Transtorno Obsessivo-Compulsivo em

Crianas
O Transtorno Obsessivo-Compulsivo existe em crianas e responsvel
pelas manias, tiques...
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Um dos maiores enganos da populao geral em relao aos problemas

psiquitricos que acometem as crianas , justamente, acreditar que as
crianas no tm problemas psiquitricos. O Transtorno Obsessivo
Compulsivo (TOC) um desses exemplos. Ele surge como a persistncia de
algumas manias, alguns tiques e, quando a criana tem liberdade para falar
sobre o que sente, de pensamentos absurdos que no saem da cabea.
Embora esse quadro, causador de grande sofrimento, tenha geralmente
incio na adolescncia ou comeo da idade adulta, ele pode aparecer na
infncia de forma to comum quanto em adultos. Cerca de 30 a 50% dos
pacientes adultos com TOC referem que o incio do transtorno foi na infncia
ou adolescncia.
Como se v na pgina sobre esse tema, as caractersticas essenciais
do Transtorno
Obsessivo-Compulsivo so
obsesses ou
compulses
recorrentes e suficientemente graves para consumirem tempo ou causar
sofrimento acentuado pessoa. Essa descrio do transtorno serve para
adultos e crianas (sugere-se ver Idias Obsessivas, no final da pg. sobre
Alteraes do Pensamento). A maioria dos pacientes tem um curso crnico
de vaivm dos sintomas, com exacerbaes possivelmente relacionadas
ansiedade, depresso e ao estresse.
Com mais freqncia o incio do TOC infantil gradual, mas em alguns
casos pode ser agudo e a mdia de idade para seu surgimento dos 6 aos
11 anos. As crianas comumente tentam ocultar seus sintomas, dificultando
assim um diagnstico mais precoce. E o tratamento precoce minimiza muito
o sofrimento e o prejuzo causado pelo TOC.
habitual e at normal existir um pequeno grau de obsesses nas crianas,
como por exemplo, no parar de contar as rvores ou postes que passam
quando viajam de carro, no pisar nos riscos das caladas, e coisas assim.
Com o amadurecimento da pessoa e de seu sistema nervoso central esses
pensamentos intrusivos vo desaparecendo, porm, no incomum alguns
adultos conservarem resqucio desses pensamentos e at de
comportamentos compulsivos, como por exemplo, verificar vrias vezes se
a porta est fechada, se o gs est aberto, etc.
O mais comum que o TOC se manifeste em pessoas com forte trao de
ansiedade na personalidade ou mesmo, que tenham um transtorno do
tipo Anancstico (obsessivo-compulsivo)
no
desenvolvimento
da
personalidade (veja em esse tipo no final da pg.Transtornos da
Personalidade na seo Personalidade). Esse trao ou, quando mais

intenso, esse transtorno obsessivo da personalidade caracterizado por

forte inclinao ao perfeccionismo, preocupao excessiva com detalhes,
regras, listas, ordens, organizao ou horrios, insistncia em impor aos
outros o seu modo de desenvolver tarefas, indeciso, excesso de
responsabilidade, inflexibilidade a respeito de regras, moral ou ticas,
extrema dificuldade para expressar sentimentos, incapacidade de desfazerse de objetos inteis.
O manual do DSM.IV recomenda como critrios para o diagnstico do
Transtorno Obsessivo-Compulsivo, tanto para adultos quanto para crianas,
a ocorrncia do seguinte:
A. Que existam obsesses ou compulses, definidas pelas caractersticas
abaixo:
1. - Pensamentos, impulsos ou imagens mentais recorrentes e persistentes,
emancipados da vontade, intrusos e inadequados, causando ansiedade ou
sofrimento. claro que a criana tem dificuldades para entender o que est
se passando com ela. Sente ansiedade por no se livrar de tais
pensamentos e, ao mesmo tempo, vergonha ou constrangimento devido ao
aspecto bizarro e absurdo dessas idias.
2. - Esses pensamentos, impulsos ou imagens no so meras preocupaes
excessivas com problemas da vida cotidiana. Isso quer dizer que a criana
pode apresentar uma idia de contaminao, de ter que fazer alguma coisa
ou no poder fazer alguma coisa completamente desvinculada de seu
cotidiano.
3. -A criana tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou
imagens, ou neutraliz-los com algum outro pensamento ou ao. s vezes
a criana passa a repetir as mesmas perguntas ou ter as mesmas atitudes
com a inteno de afastar os pensamentos intrusivos e negativos.
4. - A criana reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens
obsessivas so absurdas e produzidas por sua prpria imaginao, a qual
no consegue control-los. Essa caracterstica pode no aparecer em
crianas muito novas por falta de uma conscincia mais desenvolvida.
O contedo das obsesses muito variado, independente da cultura, ou
seja, se a idia obsessiva de contaminao, sujeira, germes, etc., ela
aparece tanto na frica quanto na Sucia. As idias podem aparecer sob
formas de pensamentos, frases, imagens ou impulsos. A criana, em geral,
tenta resistir e se livrar da idia obsessiva e quando tem sucesso, obtm
alivio temporariamente. Mas, de modo geral, a idia obsessiva sempre um
pensamento ou idia repetitiva que no sai da cabea, mesmo contra a
vontade do paciente e o grande esforo mental despendido tentando
controlar tais pensamentos pode ser exaustivo.
Normalmente isso tudo no notado pelas pessoas em volta. Entretanto,
quando a criana comea a desenvolver atitudes ou rituais para afastar tais
idias como, por exemplo, tocar metodicamente objetos, repetir atitudes

aparentemente sem propsito, negar-se a fazer coisas, passar por lugares,

vestir determinadas roupas inexplicavelmente, a sim a famlia comea
manifestar estranheza. As idias so as obsesses e as atitudes estranhas
(manias) so as compulses, da o nome obsessivo-compulsivo.
So
comuns
idias
obsessivas
dedvida,
caracterizadas
pela
dificuldade em acreditar que uma
atividade ou tarefa foi realizada de
modo adequado, ou por grande
indeciso quanto ao caminho a seguir.
Alm de essas crianas perguntarem
reiteradamente a mesma coisa (dvida
persistente), pode ser que seus
cadernos
escolares
tenham
um
nmero muito grande de sinais de
borracha, por terem que apagar e
escrever diversas vezes a mesma
coisa.
Outra idia obsessiva comum o medo patolgico de perder o controle e
realizar algum ato inadequado socialmente; envergonhar pessoas, cometer
algum vexame publicamente, engasgar, derramar comida, etc. Isso acaba
fazendo a criana retrair-se socialmente. Aqui tambm as idias obsessivas
fazem com que a criana pergunte inmeras vezes a mesma coisa, e
mesmo sabendo a resposta sua dvida, elas insistem em ouvir de novo e
seguidamente.
As idias obsessivas de sujeira e contaminao normalmente giram em
torno de temas que envolvem excrementos humanos ou de animais, p,
suor, urina, sangue, germes, doenas, toxinas, radioatividade, etc. A criana
pode ter idias obsessivas quanto sua prpria auto-estima, achando-se
suja, prostituta (se menina), homossexual (mais comum em meninos),
pecadora e assim por diante.
Podem existir temas impessoais como, por exemplo, a conferncia
ininterrupta de contas, problemas matemticos, figuras geomtricas,
soluo de quebra-cabeas e enigmas, fechaduras, ordenao no arranjo
dos mais variados objetos, cisma com determinadas palavras e nmeros. De
modo geral, bom ter em mente que as idias obsessivas so as mais
variadas possveis, chegando ao limite do bizarro, como, por exemplo, ficar
ligando mentalmente, atravs de retas imaginrias, pontos abstratos da
paisagem que se v.
As compulses, que so as atitudes igualmente obrigatrias, impositivas,
rituais necessrios ao alvio das idias obsessivas, so assim definidas pelo
DSM.IV:
1. - Comportamentos repetitivos (por ex., lavar as mos, organizar, verificar,
olhar, desviar...) ou atos mentais (por ex., orar, contar ou repetir palavras
em silncio) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a

uma obsesso ou de acordo com regras que devem ser rigidamente

aplicadas.
2. - Os comportamentos ou atos mentais visam a prevenir ou reduzir o
sofrimento causado pela obsesso, ou evitar algum evento ou situao
temida.
A compulso um comportamento sistemtico, repetitivo e intencional
executado numa ordem pr-estabelecida. As aes compulsivas no tm um
fim em si mesmo, pois so racionalmente absurdas. Elas servem para
prevenir ou aliviar a ocorrncia de um determinado evento imaginrio
(acidentes com os pais, por exemplo) ou outras situaes ameaadoras. O
ritual todo, por exemplo, pode ser assim: se eu no bater na madeira 3
vezes, algum de minha famlia ter cncer... se eu no tocar o objeto
que vou pegar 5 vezes antes de pag-lo, ele pode cair no cho e se
quebrar... se eu no rezar 2 vezes essa orao, sem dvida o capeta vir
me buscar...
O ato compulsivo precedido por uma sensao de urgncia, seguida de
alvio temporrio da ansiedade aps a realizao do mesmo. A pessoa tem
conscincia que tais atos so irracionais, apesar do ritual diminuir sua
ansiedade. Essas atitudes compulsivas das crianas podem ser mal
compreendidas pelos pais, os quais tentam corrigir com advertncias,
castigos ou agresses. difcil tambm, algumas vezes, distinguir um tique
de um comportamento compulsivo. De qualquer forma, aconselha-se aos
pais que, diante de tiques, verifiquem a possibilidade do TOC.
Nas crianas, entretanto, comum a dificuldade em relatar e descrever
seus sintomas, principalmente solicitar ajuda, o que dificulta o diagnstico e
o incio do tratamento. Compulses comuns so de limpeza e
descontaminao, como por exemplo, lavar repetidamente as mos, roupas,
objetos pessoais, limpar, lavar ou esterilizar objetos (roupas, sapatos,
cadeiras, toalhas, etc.) que tenham sido contaminados de alguma forma.
Isso se d atravs de lavagem das mos, esterilizao e assepsia com
lcool, banhos prolongados, rituais de limpeza determinados, uso
abundante desinfetantes.
A compulso de verificao diz respeito necessidade imperiosa e absurda
de testar, conferir ou examinar repetidamente, para estar seguro,
determinados atos ou circunstncias. Por exemplo, voltar inmeras vezes
para verificar se a porta est fechada, o gs desligado, a luz apagada, a
janela fechada, a gaveta fechada, etc. Os rituais de verificao so
preventivos, procurando assegurar que nenhuma catstrofe ir acontecer. O
prprio paciente sabe que a possibilidade de ocorrer aquilo que imagina
muito remota, mas mesmo assim no consegue controlar a compulso.
A compulso de repetir ou tocar tambm muito comum, uma vez que a
prpria caracterstica das compulses a repetio. Acender e apagar a luz
diversas vezes para aliviar a ansiedade da dvida de ter deixado acesa,
beijar um certo nmero de vezes uma imagem ou objeto sagrado para

aliviar a ansiedade de que pode acontecer alguma coisa de ruim, etc. Com
freqncia, a repetio implica ainda em um nmero definido de vezes.
Assim uma pessoa pode lavar as mos 13 vezes, ou repetir uma orao 18
vezes e assim por diante.
Os rituais compulsivos implicam em repetir de maneira precisa, seguindo
regras arbitrrias e mgicas, praticamente litrgicas. Antes de subir
escadas, colocar o p direito, tirar e colocar de novo ao mesmo tempo em
que aperta a mo esquerda, por exemplo. Esses atos complicados e
demorados podem limitar a vida social e ocupacional, obrigando-o a adotar
alguns disfarces e dissimulaes para que no percebam suas manias, j
que o paciente tem noo do absurdo de seu comportamento.
Compulso de simetria e ordem obriga o paciente a colocar objetos numa
ordem e simetria pr-determinadas, como por exemplo, arrumar as camisas
pela cor, simetricamente ou uma gaveta obsessivamente organizada, ou os
objetos sobre a mesa de modo pr-estabelecido.
H um tipo de comportamento compulsivo chamado de colecionismo, que
consta em juntar objetos, ter extrema dificuldade de se desfazer das coisas,
no jogar nada fora. comum encontrar na casa dessas pessoas pilhas de
revistas, embalagens de plstico, vidrinhos, etc. As crianas, entretanto,
podem juntar lascas da prpria unha, fios do prprio cabelo, e coisas assim.
Diante da suspeita do TOC os pais devem tentar identificar em seus filhos
algumas leses cutneas, tanto aquelas conseqentes da lavagem
excessiva das mos, quanto da auto-escoriao. Devem ser verificados
tambm os trejeitos e tiques, o tempo excessivo gasto para a realizao das
tarefas (de casa e da escola), buracos nos cadernos ocasionados por apagar
seguidamente, solicitao para familiares responderem a mesma pergunta
vrias vezes, medo persistente e absurdo de doena, aumento excessivo na
quantidade de roupas para lavar, tempo excessivo para preparar a cama,
medo persistente e absurdo de que algo terrvel acontea para algum,
preocupao constante com a sade dos familiares.
Pesquisas sobre as Causa de TOC
As pesquisas sobre a origem do TOC envolvem recursos da neuroimagem,
neuroqumica, neuropsicologia e estudos genticos. Em relao
neuroimagem, alguns trabalhos mostram anormalidades nas vias crticoestriatal-talmico em casos de TOC em adultos e crianas. Os estudos que
avaliam alteraes neurofisiolgicas no TOC, tais como nas imagens
funcionais, neuroimagens, nos tratamento farmacolgico e eventuais
terapias cirrgicas sugerem que o TOC estaria relacionado a anormalidades
orgnicas.
A tomografia com emisso de psitrons (SPECT) revelou aumento do
metabolismo da glicose no crtex orbito-frontal e pr-frontal, ncleo
caudado direito e giro cingulado anterior em adultos e crianas com TOC, e
o tratamento bem sucedido com frmacos inibidores da recaptao seletiva

de serotonina que normaliza o metabolismo da glicose nessas regies

atenuam tambm a sintomatologia da doena. Muitos estudos
farmacolgicos e bioqumicos sugerem que as anormalidades nas atividades
da serotonina e dos receptores serotoninrgicos do sistema nervoso central
esto fortemente relacionadas ao Transtorno Obsessivo Compulsivo.
A sustentao preliminar para a "hiptese da serotonina" origina-se da
observao que os inibidores da recaptao seletiva da serotonina (ISRS)
so bastante eficientes para o TOC infantil e adulto. Alguns pesquisadores
(Hanna, 1995) relacionam a durao e severidade de sintomas de TOC com
nveis de prolactina (hormnio elaborado pela hipfise). Apesar das
alteraes anatmicas, microscpicas, bioqumicas, etc, no existe ainda
um exame de laboratrio que confirme a doena, como ocorre na psiquiatria
em geral.
Os indivduos com o transtorno podem apresentar maior atividade
autonmica quando confrontados, em laboratrio, com circunstncias que
ativam uma obsesso. A reatividade fisiolgica diminui aps a execuo das
compulses.
Crianas com TOC exibem ndices aumentados de sinais neurolgicos leves,
incluindo dficits no raciocnio no-verbal. Muitos destes sinais quando
encontrados na infncia podem ser um fator preditivo para o TOC no adulto.
Os achados dos estudos da imagem, neurolgicos e neuropsicolgicos
implicam em um predomnio das disfunes no hemisfrio cerebral direito.
Sintomas
do
TOC
Infantil
Na infncia as idias obsessivas mais comuns tm como foco a
contaminao ou germes, seguido pelo medo de alguma coisa de mal que
possa acontecer para si ou para familiares, moralizao ou religiosidade
excessivas, incluindo pensamentos em pecados. As compulses mais
comuns incluem rituais para andar (no pisar aqui e ali), lavagem excessiva,
repetio, checagem, tocar, contar e ordenar.
Os rituais de lavagem (mos, banho, escovao) chegam a ocorrer em uma
freqncia de 85% das crianas com TOC. Com o passar do tempo a
sintomatologia do TOC infantil pode mudar mas de modo geral o quadro
clnico obedece aos sintomas relacionados na Tabela 1.
TABELA 1 - SINTOMAS DO TOC INFANTIL
Sintoma
%
de
indivduos
queixaram
OBSESSES
Pensamentos e preocupaes com sujeira, germes
Medo algo terrvel em si ou em algum amado: fogo, morte, doena
Pensamentos sobre simetria, ordem, exatido

que
%
40
24
17

Escrupulosidade excessiva, obsesses religiosas

Preocupao em perder secreo do corpo, urina, saliva
Pensamentos sobre nmeros de sorte ou azar
Medo de ter impulsos de agressividade, algo proibido, impulsos sexuais
Medo de ferir os outros ou a si prprio
Sons, palavras ou msicas intrusas que no saem da cabea
COMPULSES
Lavar as mos, escovar os dentes, tomar banhos
Rituais de repetio como abrir e fechar a porta, descer escada
Checagem de portas, travas, tarefas, luzes
Diferentes rituais (manias) de escrever, falar, se movimentar
Rituais para se livrar de contaminantes
Ter que tocar as coisas
Medidas preventivas para no machucar ningum
Arranjar as coisas, colocar em certa ordem
Contar e recontar
Empilhar ou colecionar
Rituais de limpar a casa ou objetos inanimados

13
8
8
4
4
1
%
85
51
46
26
23
20
16
17
19
11
6

* - Fonte: Snider, 2003

O declnio do rendimento escolar, conseqente diminuio da capacidade
de concentrao, pode ser uma valiosa pista para que os pais comecem a
pensar em algum problema dessa natureza. Tambm alguns problemas
dermatolgicos devem chamar ateno, sobretudo as dermatites
eczematides, geralmente ocasionadas por lavagens excessivas com gua
ou detergentes. De modo geral a criana com TOC tem crtica da estranheza
de suas atitudes e escondem essas manias, por isso elas procuram
executar seus rituais em casa e no diante de professores ou estranhos.
O TOC, tanto em adultos como em crianas, uma doena crnica, e de
dois a catorze anos depois de feito o diagnstico inicial, ainda no acontece
eliminao de todos os sintomas em 43% a 68% dos casos, porm, cerca de
30% dos pacientes apresenta remisso espontnea depois de alguns anos
de doena. Infelizmente, 10% dos pacientes tm piora progressiva e
acabam por apresentarem mltiplas obsesses e compulses, as quais
mudam em contedo e severidade com o passar do tempo.
ANEXO (perguntas frequentes)
Como possvel detectar os pacientes com TOC no atendimento
mdico?
pouco provvel que os pacientes se apresentem ao mdico queixando de
suas obsesses ou de seus rituais. Normalmente eles se queixam dos
sintomas somticos relacionados com suas condutas rituais e referem a
depresso ou ansiedade. Alguns procuram ajuda mdica em decorrncia de

temores pouco realistas sobre a sensao de estar ficando louco, ter cncer,
AIDS ou outras doenas. Apesar de no apresentarem nenhuma evidncia
dessas doenas, no parecem nunca satisfeitos ou tranqilos, a no ser que
estejam
sendo
submetidos

mltiplas
avaliaes.
Quais so os sintomas somticos que podem sugerir a existncia de
um TOC?
Dermatite. Os pacientes com TOC podem aparecer consulta com leses
nas mos ou com erupes ocasionadas por lavagem repetida. Ente os
pacientes tratados por dermatite, cerca de 36% deles tinha TOC; nenhum
deles
havia
referido
sintomas
obsessivos
ao
dermatologista.
Onicopatia (unhas). Infeces crnicas das unhas decorrentes de roer
excessivamente ou morder compulsoriamente o canto dos dedos. Alopecia
(falta de cabelos). Em pacientes com tricotilomania (arrancar cabelos).
Gengivite ou infeco gengival por escovao dental excessiva. Sintomas
somticos de depresso. A elevada concomitncia do TOC com a depresso
faz com que, em muitos casos, os pacientes procurem a consulta por
qualquer dos sintomas freqentes de depresso (fadiga crnica, transtornos
do apetite, transtornos do sono, reduo de peso, constipao, diarria,
cefalias...).
Como possvel detectar o TOC nas crianas?
sugestiva a presena de condutas repetitivas incomuns, assim como
morosidade e problemas para preparar-se para ir escola ou para realizar
outras atividades e sintomas somticos relacionados com esses
comportamentos e rituais (p.ex. dermatite). Da mesma forma que nos
adultos, as crianas apresentam obsesses em relao ordem, sobre
perigos ou doenas, que ocasionam rituais de lavagem (os mais freqentes)
ou de comprovao.

Quais so os outros transtornos psiquitricos que costumam estar

associados ao TOC?
Os sintomas obsessivo-compulsivos produzem no paciente um mal-estar
considervel. Aproximadamente um tero dos pacientes portadores de TOC
tem tambm um diagnstico de depresso. Quando se faz o diagnstico de
TOC, dois teros dos pacientes costumam ter histrico de um episdio de
depresso maior em algum momento de sua vida. mais comum que os
pacientes peam ajuda pela depresso ou pela ansiedade, que so doenas
mais aceitas socialmente, do que por suas obsesses ou rituais do TOC.
Outras patologias associadas com certa freqncia so o abuso de lcool, o
transtorno
somatoforme
ou
os
transtornos
alimentares.
Quais
so
os
tipos
de
rituais
mais
freqentes?
I) Rituais de limpeza e de lavagem. Os pacientes podem chegar a lavar as

mos 20 ou 30 vezes ao dia, ou tomar um banho durante diversas horas.

2) Rituais de recontagem. Os pacientes repetem aes um certo nmero
de vezes, a fim de prevenir sucessos indesejados. O nmero de vezes pode
ser
estabelecido
por
nmeros
mgicos.
3) Rituais de dvida. Os pacientes comprovam repetidamente se a porta
est fechada, se o fomo est apagado, se a tomada est desligada, etc. Em
outros casos, realizam-se comprovaes para segurana de no sofrerem
nenhuma
doena.
4) Comportamentos meticulosos. Os pacientes se asseguram de que os
objetos esto na ordem adequada, ou colocados de forma simtrica.