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DE LA DEPRESIN
Sidney J. Blatt
(*)
de procesos
y resultados
PSICOANALTICAS
SOBRE
EL
DESARROLLO
DE
LA
PERSONALIDAD Y LA PSICOPATOLOGA
En el Malestar en la Cultura, Freud (1930) contrapuso el hombre que es
predominantemente ertico [y da] preferencia a sus relaciones emocionales con otras
personas [con] el hombre narcisista, que est inclinado a ser autosuficiente.. [y busca]
sus principales satisfacciones en sus procesos mentales internos (pp. 83-84). Freud
tambin destac que el desarrollo del individuo pareceser producto de la interaccin
entre dos impulsos [fundamentales], el impulso hacia la felicidad, el cual solemos llamar
egosta, y el impulso hacia la unin con otros, en la comunidad, que llamamos
altruista (p. 140). Al oponer egosmo y altruismo, Freud destac que estos dos
procesos del desarrollo individual y cultural deben estar en oposicin hostil uno contra
otro y se disputan el terreno (p. 141)
Esta polaridad fundamental entre inters en uno mismo e inters en los otros
aparece frecuentemente en los escritos de Freud. Por ejemplo, Freud (1914, 1926)
distingui la libido objetal de la libido narcisista o libido yoica, y diferenci instintos
libidinales al servicio del apego, la intimidad y la tendencia a la conexin interpersonal,
de los instintos agresivos que son necesarios para la autonoma, el dominio, y la auto
definicin. Aunque no pueda hallarse la fuente para su comentario, Freud tambin llam
la atencin sobre esta polaridad fundamental de la existencia humana en la frase
frecuentemente citada acerca de que las dos principales tareas en la vida son amar y
trabajar. Freud (1926) tambin plante dos orgenes para la angustia: uno deriva de la
culpa por la agresin y la internalizacin de la autoridad en el sper yo, ambos
relacionados con los instintos del yo y cuestiones de dominio; el otro deriva de la
angustia social e involucra principalmente el temor a la prdida del amor y el contacto
con los dems. Loewald (1962), impresionado con el punto hasta el que Freud utiliz
esta polaridad, basndose muchas de sus formulaciones en ella, desde el comienzo
hasta el mismo fin de su trabajo, destac que esta distincin fundamental entre
individuacin y unin narcisista primaria, expresada en varios modos de separacin y
unin,... [identifica una] polaridad [bsica] inherente a la existencia individual... [que
influenci la] la concepcin dualista [de Freud] sobre los instintos, la naturaleza humana
y la vida misma (p. 490).
Muchos otros investigadores psicoanalistas articularon una distincin similar, y
como Freud, hicieron esta distincin central en sus formulaciones tericas. Bowlby
(1969, 1973) desde una perspectiva psicoanaltica del desarrollo y etolgica, por
ejemplo, explor los dos grupos de instintos, libido y agresin, y el modo en que se
expresan en la bsqueda de apego y separacin y proveen el sustrato emocional para
el desarrollo de la personalidad. Balint (1959), desde una perspectiva de relaciones
objetales, plante la importancia de la tendencia a la conexin y la auto definicin, o el
apego y la separacin, en sus formulaciones sobre dos tendencias fundamentales en la
personalidad: (1) la tendencia a la dependencia o conectividad
(tendencias
-entre intimidad y
autonoma.
Ellos
consideraron
la
en Bakan y la autonoma en Angyal definen un esfuerzo bsico hacia la individuacin una bsqueda de separacin de los dems y desapego del entorno, as como una
mayor diferenciacin en uno mismo. La agencia y la autonoma se refieren a una
dimensin estable del funcionamiento que enfatiza la separacin, individuacin, control,
autodefinicin, autonoma y logro- el esfuerzo por la singularidad y la expresin de las
capacidades e intereses propios. (Friedman y Booth-Kewley, 1987).
La comunin y la entrega, el nfasis en la conectividad, el apego y el movimiento
hacia un sentido de pertenencia y compartir con otros (una persona, un grupo, una
sociedad), sirven como contraparte de experiencias de soledad y alienacin que pueden
tener lugar en la agencia y la autonoma. Inversamente, la singularidad y la auto
definicin sirven como contraparte para experiencias de prdida de la individualidad que
pueden ocurrir en la entrega y la comunin.
Investigadores de una variedad de perspectivas tericas han evaluado estas
dimensiones fundamentales en estudios sobre la organizacin de la personalidad.
McAdams (1980, 1985) y otros (por ejemplo, McClelland y cols. 1953; McClelland 1980,
1986; Winter 1973), en estudios sobre narraciones de vida, encontraron que temas de
intimidad (como sentirse cerca, clido, y en comunicacin con otros) temas de poder
(como sentirse fuerte y teniendo un impacto significativo en el entorno) son cruciales en
el entendimiento de la organizacin de la personalidad. Individuos con alta motivacin a
la intimidad hablan frecuentemente de interacciones interpersonales recprocas,
armoniosas y de la participacin en grupos sociales expresando una preferencia
recurrente o disposicin para experiencias de calidez, cercana e intercambio
comunicativo (McAdams 1985, p. 76). Ellos a menudo se describen como
colaboradores, amantes, consejeros, cuidadores y amigos.
Personas con alta motivacin al poder, en contraste, hablan frecuentemente
sobre auto proteccin, auto afirmacin, y auto expansin; se separan de un contexto y
expresan la necesidad por dominio, logro, movimiento, fuerza, y accin. Esta motivacin
al poder indica una recurrente preferencia o disposicin para experiencias relacionadas
con tener impacto, sintindose fuerte y poderoso frente al entorno (McAdams 1985, p.
76). Individuos con alta motivacin al poder a menudo hablan de ellos mismos como
viajeros, maestros, padres, autoridades o sabios.
desarrollo de relaciones con otros y el desarrollo de la auto definicin puede ser quizs
mejor ilustrado por una elaboracin del modelo epigentico del desarrollo psicosocial de
Erikson.
IMPLICACIONES PARA EL DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD
Erikson desarroll sus estadios epigenticos del desarrollo psicosocial en
paralelo con las fases del desarrollo psicosexual psicoanaltico clsico. De esta forma,
deline un estadio de confianza bsica-desconfianza como paralelo de la fase oral del
desarrollo, un estadio de autonoma-vergenza como paralelo de la fase anal, un
estadio de iniciativa-culpa como paralelo de la fase flica y un estadio de laboriosidadinferioridad como el asunto psicosocial primerio de la latencia. Curiosamente, omiti
definir un estadio psicosocial que sea paralelo de la fase edpica. S, basados en las
formulaciones de Sullivan (por ejemplo, 1953), uno define un estadio de desarrollo
psicosocial de cooperacin versus alienacin alrededor del tiempo del inicio de la
resolucin de la crisis edpica y la iniciacin del juego cooperativo de pares (a los 4 o 6
aos de edad) y ubica este en el punto apropiado en la secuencia del desarrollo, entre
el estadio flico de iniciativa versus culpa y laboriosidad versus inferioridad de la
latencia (ver Blatt y Shichman 1983), entonces las formulaciones epigenticas de
Erikson sobre el desarrollo psicosocial ilustran la compleja transaccin entre tendencia a
la conexin interpersonal y autodefinicin en el desarrollo normal de la personalidad. A
pesar de que Erikson (1950) present un proceso de desarrollo bsicamente lineal, la
adicin de una fase edpica a sus formulaciones nos permite ver que implcita en ella
est la opinin de que el desarrollo normal de la personalidad involucra el desarrollo
simultaneo y mutuamente facilitador de tendencia a la conexin
interpersonal y
autodefinicin.
Erikson inicialmente enfatiza la tendencia a la conexin interpersonal en su
planteo sobre confianza versus
desconfianza,
seguido de
dos
estadios
de
en las
intelectualizacin,
hacer
deshacer,
formaciones
reactivas,
sobrecompensacin)
Al contrario que los esquemas diagnsticos ateorticos usuales basados
principalmente en diferencias en los sntomas manifiestos (por ejemplo, DSM IV), las
distinciones entre configuraciones psicopatolgicas anaclticas e introyectivas derivan
de consideraciones dinmicas incluyendo diferencias en el foco instintivo (libidinal
versus agresivo), la naturaleza de conflictos concientes e inconscientes, los tipos de
organizacin defensiva (evitativa versus la que transforman los conflictos) y estilo
predominante de carcter (p. ej. orientacin hacia el objeto vs. orientacin hacia si
mismo, nfasis en los afectos o en la cognicin) (Blatt 1991, 1995b). Conexiones entre
las varias formas de psicopatologa en las configuraciones anaclticas e introyectivas
han sido discutidas previamente en la literatura psicoanaltica. Shapiro (1965) y Marmor
antisocial,
narcisista,
obsesivo
compulsivo
pasivo
agresivo)
psicopatolgicas
anaclticas
introyectivas
-en
trminos
de
menudo consiguen grandes logros, pero con escasa satisfaccin duradera. A causa de
su intensa competitividad, tambin pueden ser crticos con los otros y atacarlos.
Mediante la sobrecompensacin, tratan de lograr y mantener la aprobacin y el
reconocimiento (Blatt, 1974, 1995a, b).
En consonancia con estas primeras formulaciones psicoanalticas de la
depresin (p. ej. Blatt, 1974; Blatt y col., 1976, 1982; Arieti y Bemporad, 1978, 1980),
Beck (1983) distingua desde una perspectiva cognitivo-conductual entre tipos de
depresin sociotrpico (socialmente dependiente) y autnomo. El tipo sociotrpico,
segn Beck, se refiere a la implicacin personal en el intercambio positivo con los
dems incluyendo deseos pasivos-receptivos (aceptacin, intimidad, comprensin,
apoyo, gua) (p. 273). Los individuos altamente sociotrpicos estn particularmente
preocupados por la posibilidad de ser desaprobados por los otros, y a menudo intentan
agradarlos y mantener sus apegos (Robins y Block, 1988, p. 848). Es ms probable
que la depresin se produzca en estos individuos como respuesta a la percepcin de
prdida o rechazo en las relaciones sociales.
La individualidad (autonoma), segn Beck (1983), se refiere a la la implicacin
[de la persona] en preservar e incrementar su independencia, movilidad y derechos
personales; libertad de eleccin, accin y expresin; proteccin de su terreno y
alcance de objetivos significativos (p. 272). Un individuo autnomamente deprimido
est impregnado del tema de la derrota o el fracaso, culpndose continuamente por
no alcanzar sus estndares y siendo especialmente autocrtico por haber faltado a sus
obligaciones (p. 276). Los individuos altamente autnomos, orientados a los logros,
estn muy preocupados por la posibilidad del fracaso personal y a menudo intentan
maximizar su control sobre el entorno para reducir la probabilidad de fallo y crtica. La
depresin se produce con mayor frecuencia en estos individuos como respuesta a la
percepcin de un fracaso para lograr algo o de una falta de control sobre el entorno.
Mientras que existen importantes diferencias entre estas cuatro posiciones
tericas, tienen mucho en comn
posiciones y sus implicaciones clnicas ver Blatt y Maroudas 1992). Cada una de estas
posiciones a pesar de estar basadas en muy diferentes presupuestos y usando trminos
de alguna manera diferentes, distinguen dos tipos principales de depresin, no sobre la
base de sntomas manifiestos, como en el DSM-IV, sino sobre la base de los conflictos
(imago
parental
idealizada
mismo
grandioso),
seal
que la
internados (para revisiones sobre esta literatura de investigacin, ver Blatt y Homan
1992; Blatt y Zuroff 1992). De esta forma, entendemos ahora ms plenamente algunas
de las experiencias tempranas y actuales que contribuyen al desarrollo de estos dos
tipos de depresin. Tambin comprendemos mejor el funcionamiento de estos
individuos, cuando estn clnicamente deprimidos y en remisin, y apreciamos mejor la
vulnerabilidad diferencial de cada uno de estos dos tipos de individuos deprimidos a
varios tipos de experiencias estresantes de la vida. (Blatt y Omn 1992; Blatt y Zuroff
19929. Tambin estamos comenzando a entender la respuesta diferencial de estos dos
grupos a diferentes tipos de intervenciones psicoteraputicas intensivas de corto y largo
plazo (Blatt 1992;Blatt y Ford 1994; Blatt y cols. 1995, 1996, 1998)
La articulacin de una depresin asociada con temticas de prdida y abandono
identifica un tipo de depresin pasado por alto en la mayora de los estudios. Estos
individuos anaclticamente deprimidos a menudo expresan su depresin mediante
quejas somticas, frecuentemente buscando el cuidado y la preocupacin de los otros,
incluyendo los mdicos. La depresin en estos pacientes a menudo se precipita por la
prdida de objeto y a menudo tienen gestos suicidas por sobredosis de la medicacin
antidepresiva prescrita (Blatt y col., 1982) La investigacin derivada de estas
observaciones y formulaciones psicoanalticas nos ha hecho concientes de que la
depresin autocrtica o introyectiva -enfocada en problemas de autovaloracin,
autoestima, fracaso y culpa- es particularmente insidiosa. Los individuos con alta
autocrtica y que se siente culpables e intiles estn en considerable riesgo de cometer
serios intentos suicidas. (Beck 1983; Blatt 1974, 1995a; Blatt y cols. 1982). Numerosos
reportes clnicos, as como informes en los medios de comunicacin1[2], ilustran el
considerable potencial suicida de individuos con mucho talento, ambiciosos y con gran
xito atormentados por un sper yosevero: autoescrutinio intenso, duda de s mismos y
autocrtica. Las poderosas necesidades de tener xito y de evitar la crtica pblica, y la
aparicin de un defecto fuerza a algunos individuos a trabajar incesantemente para
lograr triunfar. Pero siempre son profundamente vulnerables a la crtica de los otros y a
su propio juicio y escrutinio. Este superyo, severo, punitivo (Freud 1914, 1923) puede
ser una fuerza conductora para el logro, pero tambin puede derivar en que los logros
sean seguidos por una satisfaccin escas e implicar una marcada vulnerabilidad a
1[2] Blatt (1995a) present informes de tres individuos con mucho talento y xito, pero altamente
autocrticos, que se suicidaron, incluyendo a Vincent Foster, antiguo consejero de la Casa Blanca.
severidad y juzgamiento -actitudes y estndares que ahora dirigen hacia ellos mismos,
con el resultado de que lo que sea que logren no es nunca completamente suficiente
(ver por ejemplo Asch 1980; Gabbard 1995; Jacobson 1971; Meissner 1986).
De modo que, contrariamente a la afirmacin de Stone de que no hay
documentacin cientfica de ninguno de estos postulados fundamentales del
psicoanlisis, datos desde una amplia variedad de investigaciones demuestran
considerable apoyo para los conceptos psicoanalticos de depresin. No slo estas
formulaciones psicoanalticas proveen una comprensin considerable de la depresin y
los trastornos de la personalidad; sino que tambin contribuyen extensamente a un
mayor y mejor entendimiento del proceso teraputico.
IMPLICACIONES PARA EL PROCESO PSICOTERAPUTICO
Uno de los ms importantes estudios con pacientes depresivos ambulatorios es
el Treatment for Depression Collaborative Research Program (TDCRP) [Programa
Colaborativo de Investigacin en el Tratamiento de la Depresin], promovido por el
National Institute of Mental Health (NIMH) [Instituto Nacional de Salud Mental]. Esta
investigacin colaborativa multicntirca del tratamiento breve de pacientes depresivos
ambulatorios compar pacientes que fueron asignados aleatoriamente a una de cuatro
condiciones de tratamiento breve (diecisis semanas) -terapia cognitivo conductual
(TCC), terapia interpersonal (TIP), imipramina con contacto clnico limitado (IMI-CM) y
una condicin placebo (PLA-CM), tambin con contacto limitado. Los hallazgos
reportados por los investigadores en este extenso estudio indicaron que la imipramina y
la terapia interpersonal fueron ms efectivas (p < .05) que la terapia cognitivo
conductual y el placebo, especialmente para los pacientes ms severamente deprimidos
(ver por ejemplo Elkin 1994). Anlisis posteriores (Blatt y cols. 1995, 1996) desde una
perspectiva psicoanaltica de los datos de este estudio de tratamiento ambulatorio de
depresin, indicaron que, sin embargo, el tratamiento breve de la depresin, sea
farmacolgico o psicolgico, era relativamente inefectivo con los pacientes depresivos
autocrticos e introyectivos. El perfeccionismo intenso o la autocrtica, medida antes del
tratamiento, tuvo una relacin negativa significativa (p < .001) con el resultado
teraputico
en
las
investigacin.diseada
cuatro
de
modalidades
manera extensa
de
y
tratamiento
evaluado
cuidadosa.
Las
en
esta
introyecciones
de sus introyecciones
genuino en muchas altas posiciones que la mayora de la gente supona que requeriran
mucha ms experiencia que la que l posea. Mientras que l encontraba poco
significado y satisfaccin en estos logros, fue llevado al xito y al reconocimiento, y
trabaj sin fin hasta el punto de quedar exhausto. Muchos aos antes de buscar
anlisis, en la vspera de completar un proyecto largo y complejo que conllevaba gran
responsabilidad, empez a sentirse dbil y muy nervioso mientras estaba sentado en la
peluquera. El papel tis alrededor de su cuello parece estar muy apretado, y se sinti
ahogado por l. Mientras se levantaba de la silla se sinti incapaz de caminar, senta
que sus pies no estaban tocando el piso y que estaba a punto de perder el equilibrio y
caerse. Por muchos aos despus de este incidente, su funcionamiento continu
declinando, al punto de que cuando finalmente busc anlisis le era apenas posible
concentrarse en el trabajo.
Cuando el Sr. L. tena diez aos de edad, su madre muri de sobredosis de
pastillas para dormir y l asumi que se haba suicidado. La madre haba estado
hospitalizada en una institucin psiquitrica por lo menos una vez muchos aos antes,
cuando George tena alrededor de cinco aos, por lo que pareci ser una depresin
severa. l la recordaba tendida en el sof en su casa, cubierta completamente por una
manta, con anteojos de sol y en una actitud insensible e indiferente. l tena un mito
personal acerca de ser simultneamente rico y pobre porque era de una familia
adinerada que se rehus a proveerlo con fondos o ayuda. En parte, sin embargo, este
mito reflejaba sus experiencias tempranas con la madre -su alegra, su risa, y su canto,
que alternaba con periodos de marcado abatimiento y depresin.
Poco despus de que el Sr. L. busc por primera vez anlisis, su padre fue
asesinado en un accidente automovilstico, y George se desorganiz y deprimi
agudamente. Empez psicoterapia una vez por semana con otro terapeuta para lidiar
con este duelo y depresin por la muerte de su padre, y luego de muchos meses volvi
para comenzar anlisis conmigo. Sus cuatro aos y medio de anlisis fueron descriptos
por l en retrospectiva como habiendo consistido en cuatro fases. La primera fase, l
dijo, lo ayud a aferrarse a la vida, previniendo una mayor desorganizacin y un posible
suicidio. La segunda fase fue un tiempo de estabilizacin durante el cual gan fuerza y
seguridad. Caracteriz la tercera fase como el comienzo del deseo de vivir, y la creencia
de que iba a haber un futuro por el que vala la pena trabajar. La cuarta fase la describi
como la lucha para lidiar con problemas muy dolorosos y para comenzar el difcil
proceso de cambio. A pesar de que su descripcin del anlisis era de alguna manera
dramtica, pintaba adecuadamente el balance precario que posea cuando comenz el
anlisis y su progresiva integracin
Muchas horas en el primer ao fueron dedicadas al relato de sentimientos de
desesperacin, angustia, culpa, y enojo por la muerte de sus padres y la tragedia de sus
vidas. Tuvo numerosas imgenes de muerte, como verse a s mismo en una placa de
mrmol, atrapado, abandonado, sin aliento y ahogado, y un sueo en el que se senta
como un fro pulpo mecnico. Estaba intensamente interesado en Hamlet y en
Dostoyevsky, particularmente en Crimen y Castigo, y de hecho, comenz su anlisis
con el anuncio de que l era Raskolnikov. Tena intensos sentimientos de culpa en
relacin a lo que senta como su responsabilidad por la muerte de sus padres, y mucha
de esta culpa estaba asociada a sus luchas edpicas. Debido a que sus padres estaban
durmiendo juntos la noche que ella muri, el crey que el amor haba matado a su
madre. Se sinti sexualmente atrado hacia mujeres mayores que tuvieran alrededor
de la edad que su madre tena cuando muri, y estuvo particularmente interesado en
mujeres mayores que necesitaban ayuda. Era excesivamente altruista, incapaz de decir
no por miedo a lastimar, rechazar u ofender a alguien.
A travs del anlisis l habl de algo en su interior, vago e inespecfico, que
tena que salir afuera si l iba a mejorar. Cuando terminaba cada sesin,
automticamente fijaba la fecha para la prxima. Estaba temeroso de que no hubiese un
maana y de que el analista no estuviese ms all. Con esta declaracin automtica al
final de cada hora, buscaba afrontar sus sentimientos intensos y la aprehensin de que
la vida y la gente eran impredecibles e inestables.
Durante el ltimo ao de anlisis, justo despus de que l haba empezado a
considerar la posibilidad de una terminacin, empez a escuchar una voz en su
interior, una voz masculina no diferente de la de su padre, diciendo enfticamente,
Muere, chico, muere. El escuchaba esta voz como incrementndose, se sinti tentado
de saltar frente a un tren o camin o por la ventana. En el anlisis dedic un tiempo
considerable al trabajo sobre sus intensos sentimientos depresivos, sus impulsos y
comportamientos autodestructivos, su deseo de morir para reunirse con sus padres, sus
introyectos negativos (por ejemplo, la voz diciendo Muere, chico, muere), y sus
REFERENCIAS
3[2] Blatt (1995a) present informes de tres individuos con mucho talento y xito, pero
altamente autocrticos, que se suicidaron, incluyendo a Vincent Foster, antiguo
consejero de la Casa Blanca.
4[3] Estoy en deuda con los editores de Psychoanalytic Study of the Child [Estudio
psicoanaltico del nio] y a la prensa de la Universidad de Yale por su permiso para
presentar este reporte de caso