CAPTULO 3

CAPTULO 3
TRASTORNOS AGUDOS
DEL METABOLISMO DE
LA GLUCOSA

PATOGNESISLa triada caracterstica de CAD comprende:

TRASTORNOS AGUDOS DE LA GLUCOSA

Se denominan crisis hiperglucmicas o emergencias

hiperglucmicas al espectro de severas disfunciones
metablicas producidas en la cetoacidosis diabtica (CAD),
en el estado hiperglucmico hiperosmolar (EHH) y en el
sndrome de superposicin cetoacidosis hiperosmolar.
Estos sndromes ocurren en el contexto de una deficiencia
absoluta o relativa de insulina acompaada de niveles
excesivos de las hormonas contrarregulatorias, deplecin de
volumen (lquidos) y prdida de electrolitos.
La CAD es ms comn en los jvenes y el EHH se manifiesta
con ms frecuentemente en los ancianos. Sin embargo
ambos cuadros pueden aparecer en cualquier edad.

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CRISIS HIPERGLUCMICAS

Pgina55 ALTERACIONES DE LA GLUCOSA

Las dos patologas de consulta frecuente en los Servicios de

Emergencia son: las CRISIS HIPERGLUCMICAS y la
HIPOGLUCEMIA.

 CAPTULO 3

HIPERGLUCEMIA DESCONTROLADA
ACIDOSIS METABLICA MODERADA A SEVERA
INCREMENTO
DE
LA
CONCENTRACIN
DE
CUERPOS CETNICOS
Estas alteraciones metablicas resultan de factores
concurrentes que incluyen:
1) deficiencia de insulina (con o sin alteracin de la accin
de la insulina) que lleva a la hiperglucemia,
2) deficiencia de insulina que lleva a una liplisis
descontrolada, lo que produce el exceso de cuerpos
cetnicos de la CAD,
3)
incremento
de
los
niveles
de
hormonas
contrarregulatorias (glucagon, cortisol, catecolaminas y
hormona de crecimiento) lo que produce un incremento an
mayor en los niveles de glucemia y promueve la liplisis,
4) deshidratacin progresiva y prdida de electrolitos por
una glucosuria persistente, que genera importante aumento
de la diuresis o poliuria, y vmitos y
5) una disminucin en la tasa de filtracin glomerular.
La CAD puede ocurrir en pacientes con diabetes tipo 1 que
tienen dficit absoluto de insulina o en diabetes tipo 2 que
presentan dficit relativo de insulina.
El EHH se caracteriza por
HIPERGLUCEMIA SEVERA
HIPEROSMOLALIDAD Y DESHIDRATACIN
AUSENCIA DE CETOACIDOSIS SIGNIFICATIVA
La fisiopatologa de la hiperosmolalidad no es bien conocida
pero se desarrolla en el contexto de un mayor grado de
deshidratacin, con o sin exceso de cetognesis.
En el pasado se consideraba a la CAD y la EHH como
entidades distintas, hoy se reconoce superposicin (overlap)
entre ambas entidades. La cetoacidosis hiperosmolar no ha
sido estudiada tan profundamente como la cetoacidosis
clsica o el EHH.
La hiperglucemia se desarrolla como resultado de tres
procesos: incremento de la gluconeognesis, glucogenlisis
aumentada y trastornos de la utilizacin de la glucosa en los

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TRASTORNOS AGUDOS DE LA GLUCOSA

Pgina55 ALTERACIONES DE LA GLUCOSA

 CAPTULO 3

TRASTORNOS AGUDOS DE LA GLUCOSA

CLNICA Y DIAGNSTICOPara ambos cuadros la CAD y el EHH, la presentacin clsica

incluye una historia de poliuria (aumento de la diuresis),

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FACTORES PRECIPITANTESLa infeccin es la causa precipitante ms comn, y se

estima que ocurre en el 30 50 % de los casos. Otros
factores precipitantes incluyen la discontinuacin o una
terapia inadecuada con insulina, la pancreatitis aguda, el
infarto
agudo
de
miocardio
y
los
accidentes
cerebrovasculares. La diabetes tipo 1 de reciente comienzo
o la discontinuacin de la insulina en una diabetes tipo 1
habitualmente lleva al desarrollo de CAD.
Finalmente debemos destacar la CAD y el EHH relacionado a
la administracin de cocana. Se debera realizar un estudio
toxicolgico dentro de las 12 horas de presentacin de la
CAD cuando se sospecha esta causa desencadenante.
Las enfermedades subyacentes que provocan la liberacin
de hormonas contrarregulatorias o comprometen la
posibilidad de ingesta de agua pueden provocar
deshidratacin grave y EHH. En muchos pacientes con este
sndrome la restriccin del acceso al agua se debe a que el
paciente est postrado en cama, lo que se exacerba por la
alteracin de la respuesta a la sed de los ancianos. Como el
20 % de estos pacientes no tienen antecedentes de
diabetes, el retraso en reconocer los sntomas de
hiperglucemia puede llevar a deshidratacin severa.
Las drogas que afectan el metabolismo de los carbohidratos
como los corticoides, algunos diurticos (tiazidas) o los
agentes simpaticomimticos pueden precipitar el desarrollo
de CAD o EHH.

Pgina55 ALTERACIONES DE LA GLUCOSA

tejidos perifricos, pero fundamentalmente por el

incremento de la produccin heptica de glucosa.
La prdida importante de lquidos que presentan estos
pacientes y que los lleva a un estado de severa
deshidratacin, se debe fundamentalmente a diuresis
osmtica inducida por la glucosuria.

 CAPTULO 3

polidispia (aumento de la sed), prdida de peso, vmitos,

dolor abdominal (slo en la CAD), deshidratacin, debilidad,
deterioro del sensorio y eventualmente coma. El proceso del
EHH involucra varios das o semanas, mientras que la
evolucin de la CAD tiende a ser de horas o das.
Los signos fsicos pueden incluir piel turgente, respiracin de
Kussmaul (si hay acidosis), taquicardia, hipotensin arterial,
alteracin de la conciencia, shock y finalmente coma, que es
ms frecuente en el EHH. La respiracin de Kussmaul es una
respiracin rpida, profunda, laboriosa y forzada que se
presenta en la cetoacidosis diabtica. En los pacientes
jvenes con EHH, la alteracin del estado mental es comn
y en general se explica por la hiperosmolalidad.

Cetonemi
a
Osmolalid
ad srica
efectiva2
AGAP
Estado
mental

CAD
grave

EHH

>250
mg/dl
7,25 7,30
15-18
mEq/L

>250 mg/dl

>250 mg/dl

>600 mg/dl

7,00 7,24

<7,00

>7,30

10-15 mEq/L

<10 mEq/L

>18 mEq/L

Positiva

Positiva

Positiva

Positiva

Positiva

Positiva

Positiva

Variable

Variable

Variable

>10
Alerta

dbil
Positiva
dbil
>320
mOsm/L

>10
>12
Variable
Alerta/somn
Estupor/co
Estupor/co
oliento
ma
ma
1
Reaccin de nitroprusiato.
2
Osmolalidad srica efectiva: 2 [Na + + K+] + glucosa/18 +
urea/2,8. La glucosa y la urea en mg/dL. Una CAD con una
osmolalidad efectiva > 320 mOsm/L = cetoacidosis hiperosmolar.

TRASTORNOS AGUDOS DE LA GLUCOSA

pH
arterial
HCO3srico
Cetonuria

CAD
moderada

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Glucosa

CAD
leve

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LABORATORIO-

 CAPTULO 3

TRASTORNOS AGUDOS DE LA GLUCOSA

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La evaluacin inicial de laboratorio de estos pacientes

incluye la determinacin de la glucosa plasmtica, urea en
sangre, creatinina, electrolitos (con clculo de anin gap),
osmolalidad, cetonas plasmticas y urinarias, anlisis de
orina, as como la determinacin de gases en sangre y
hemograma con frmula leucocitaria.
La CAD se clasifica en leve, moderada y grave segn la
severidad de la acidosis metablica y la presencia de
deterioro de la conciencia (alteracin del estado mental).
Si bien la mayora de los pacientes con EHH tienen al
ingreso un pH > 7.30 y un bicarbonato plasmtico > 18
mEq/L, pueden presentar una cetonemia leve.
Una hiperglucemia severa con deshidratacin y alteracin
del estado mental en ausencia de una acidosis significativa
caracteriza al EHH, que se presenta clnicamente con menos
cetosis y ms hiperglucemia que la CAD.
El elemento fundamental para el diagnstico de la CAD es la
elevacin de la concentracin de cetonas en sangre. La
evaluacin de las cetonas circulantes se realiza usualmente
por la reaccin de nitroprusiato, que aporta una estimacin
semicuantitativa de los niveles de acetona y acetoacetato.
Si bien el ensayo de nitroprusiato (en orina y suero) es muy
sensible, puede subestimar la severidad de la cetoacidosis
porque el ensayo no reconoce la presencia de
hidroxibutirato, un producto metablico fundamental en la
cetoacidosis. La acumulacin de cetocidos produce un
incremento del anin gap y por lo tanto una acidosis
metablica con anin gap elevado.
La concentracin del anin gap se calcula al restar la suma
de la concentracin de cloro plasmtico ms la

Pgina55 ALTERACIONES DE LA GLUCOSA

Los osmmetros de uso habitual en los laboratorios, que

miden el descenso del punto de congelacin de una
solucin, determinan osmolalidad y no osmolaridad. Para
determinar la osmolaridad se debe utilizar la frmula:
Osmolaridad plasmtica = osmolalidad medida x 0.93
Osmolalidad y osmolaridad son ms o menos equivalentes
para las soluciones muy diluidas, pero no para el plasma.

 CAPTULO 3

TRASTORNOS AGUDOS DE LA GLUCOSA

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La hiperglucemia es un criterio clave para el diagnstico de

CAD, pero puede observarse un rango amplio de niveles de
glucosa
plasmtica
al
ingreso
del
paciente.
Aproximadamente 10 % de la poblacin de pacientes con
CAD presentan lo que se denomina CAD euglucmica, con
valores de glucosa plasmtica de < 250 mg/dL al ingreso.
Esto puede ser debido a una combinacin de factores entre
los que debemos considerar a la inyeccin de insulina
exgena previo al ingreso al hospital, el antecedente de
restriccin a la ingesta de alimentos y a la inhibicin de la
gluconeognesis.
Es habitual encontrar leucocitosis, con un recuento de
leucocitos entre 10.000 y 15.000/mm3. Esto puede no ser
evidencia de un proceso infeccioso. Sin embargo, con un
recuento leucocitario > 25.000 mm3, debemos pensar en
infeccin y el paciente debe ser evaluado en ese sentido. En
la CAD la leucocitosis se atribuye al estrs.
El sodio srico es habitualmente bajo, debido al flujo
osmtico de agua desde el intracelular al espacio
extracelular por la presencia de hiperglucemia. Esta
hiponatremia
se
denomina
HIPONATREMIA
HIPEROSMTICA.
La
osmolalidad
srica
est
incrementada, y esta hipertonicidad produce eventualmente
deshidratacin celular. Para evaluar la natremia se deben
utilizar los valores de Na corregido:
Na+ corregido = natremia + (glucemia mg/dL - 100) x
0.016
Un sodio normal o an incrementado en presencia de
hiperglucemia indica una importante prdida de agua libre.
La concentracin srica de potasio puede estar elevada por
una salida del in del intracelular al extracelular producida
por el dficit de insulina, la hipertonicidad y la acidemia.

Pgina55 ALTERACIONES DE LA GLUCOSA

concentracin de bicarbonato plasmtico a la concentracin

de sodio plasmtico: [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-]). Se considera
anin gap normal a un valor entre 7 y 9 mEq/L. Un anin
gap de 10 a 12 mEq/L indica la presencia de acidosis
metablica con anin gap aumentado.

 CAPTULO 3

El nivel de fosfato srico, al igual que el de potasio, esta

habitualmente elevado en estos pacientes, por un desvo del
fosfato intracelular al extracelular, pero esto no refleja el
dficit de fosfato corporal que existe en la CAD. El dficit de
insulina, la hipertonicidad y el incremento del catabolismo
tambin contribuyen al movimiento de fosfato desde el
interior al exterior de las clulas.

TRASTORNOS AGUDOS DE LA GLUCOSA

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EVALUACIN DE LA SEVERIDADLa presencia de uno o ms de las siguientes situaciones

puede indicar la presencia de CAD grave y requiere la
internacin del paciente en una sala de la mayor
complejidad:
a) Cetonas sanguneas de ms de 6 mmol/L
b) Nivel de Bicarbonato por debajo de 5 mmol/L
c) pH por debajo de 7.10
d) Hipokalemia al ingreso (menos de 3.5 mEq/L)
e) Alteracin del nivel de conciencia
f) Saturacin de O2 menor a 92 % (respirando aire)
g) Presin arterial sistlica < 90 mmHg
h) Frecuencia de pulso de > 100 < 60 latidos/minuto

Pgina55 ALTERACIONES DE LA GLUCOSA

TRATAMIENTOEl tratamiento exitoso de la CAD y el EHH requiere

correccin de la deshidratacin, de la hiperglucemia, de la
cetosis y del desbalance electroltico.
Existe un consenso general que las medidas teraputicas
iniciales ms importantes son el reemplazo adecuado de
lquidos seguido por la administracin de insulina. Las metas
del reemplazo de lquidos son
a) Restituir el volumen circulatorio
b) Eliminacin de cetonas
c) Corregir el desbalance electroltico

 CAPTULO 3

HIPOGLUCEMIA

TRASTORNOS AGUDOS DE LA GLUCOSA

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En los pacientes con diabetes, el exceso de teraputica

insulnica causada por el tratamiento con insulina,
sulfonilureas o glinidas (estas ltimas son dos familias de
frmacos utilizadas para disminuir la concentracin de
azcar en sangre mediante la estimulacin de la secrecin
de insulina) pueden iniciar el episodio de hipoglucemia.
Ocurre fundamentalmente en los pacientes que tienen
comprometida su defensa contra la hipoglucemia.
Estos pacientes, con diabetes tipo 1 establecida diabetes
tipo 2 avanzada, tienen fallo de sus clulas beta
deficiencia absoluta de insulina endgena. A medida que los
niveles de glucosa caen, se evidencia el compromiso de las
defensas contra la hipoglucemia. Se nota sobre todo la
incapacidad de los niveles de insulina endgena para
disminuir, la falta de la capacidad de glucagn para
aumentar y la secrecin de epinefrina inadecuada. Esta
combinacin en el compromiso de las defensas contra la
hipoglucemia, produce el sndrome clnico de TRASTORNO

Pgina55 ALTERACIONES DE LA GLUCOSA

A medida que los valores de glucosa caen, la respuesta

fisiolgica frente a la hipoglucemia se pone en marcha.
Disminuye la secrecin de insulina por las clulas beta del
pncreas,
aumenta
la secrecin
de la hormona
contrarregulatoria glucagon, secretada por las clulas alfa
pancreticas, y en ausencia de un incremento de glucagn,
aumenta la secrecin de epinefrina (hormona secretada por
la medula adrenal) que incrementa la glucemia. El
mecanismo normal de defensa es la ingesta de alimentos,
inducida por los sntomas neurognicos (autonmicos)
originados por la respuesta neural simptica.
La defensas conductuales incluyen la ingestin de
carbohidratos provocada por sntomas neurognicos. Todos
estos mecanismos de compensacin estn comprometidos
en los pacientes con deficiencia absoluta endgena de
insulina.

 CAPTULO 3

TRASTORNOS AGUDOS DE LA GLUCOSA

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DEFINICIONES DE HIPOGLUCEMIAPor razones de seguridad del paciente en general se utiliza

un nivel de glucemia < de 70 mg d/L para definir
hipoglucemia. Sin embargo la hipoglucemia real se debe
definir cuando los mecanismos de contrarregulacin se
ponen en marcha, aunque existen muchas variaciones
individuales. La liberacin de epinefrina y glucagn se
disparan a un nivel de glucemia < 70 mg d/L seguido de la
liberacin de hormona de crecimiento y cortisol a un nivel <
60 mg d/L. Los sntomas autonmicos dependientes de
hipoglucemia requieren niveles de glucemia an ms bajos:
< 50 mg d/L.
La hipoglucemia severa o grave se define por una glucemia
< 50 mg d/L o por sntomas de hipoglucemia que requieren
asistencia. Otros autores definen hipoglucemia cuando la
glucemia es < 60 mg/dL e hipoglucemia grave cuando la
glucemia es < 40 mg/dL.
En los pacientes hospitalizados se debera evitar glucemias
< 70 mg d/L. Se ha demostrado en varios estudios que la

Pgina55 ALTERACIONES DE LA GLUCOSA

DE LA CONTRARREGULACIN DE LA GLUCEMIA, que

incrementa el riesgo de hipoglucemia recurrente en 25
veces.
El compromiso de la defensa conductual, cuando los niveles
de glucosa caen, se manifiesta por la falta de ingesta de
carbohidratos
por
ausencia
de
los
sntomas
de
hipoglucemia.
La atenuacin de las defensas contra la hipoglucemia
subsecuente en personas no diabticas y diabetes tipo 1,
lleva al concepto de FALLA AUTONMICA ASOCIADA A
HIPOGLUCEMIA (HAAF) en diabetes. El o los mecanismos
que llevan a la atenuacin de la respuesta simpaticoadrenal
frente a la cada de la glucosa, la clave de la HAAF, son
desconocidos.
La hipoglucemia sobre todo en los pacientes crticos y en
Emergencias se asocia a convulsiones, coma y mayor
mortalidad. Esto se observa no slo en los pacientes
agudos.

 CAPTULO 3

hipoglucemia leve, definida por valores de glucemia < 70

mg d/L se acompaa de incremento de la mortalidad y de la
estancia hospitalaria.
SNTOMASLos sntomas de hipoglucemia se pueden dividir en dos
grandes grupos:
a) De CONTRARREGULACIN AUTONMICA: taquicardia,
temblor, diaforesis y hambre
b) De NEUROGLUCOPENIA: mareos, confusin mental,
convulsiones y coma.

TRASTORNOS AGUDOS DE LA GLUCOSA

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TIPOS DE HIPOGLUCEMIAEs importante distinguir entre hipoglucemia espontnea e

iatrognica. La ESPONTNEA ocurre en los pacientes graves
hospitalizados, con disfuncin orgnica, malnutricin o en
los
que
toman
medicaciones
predisponentes.
La
hipoglucemia IATROGNICA se origina por el tratamiento y
ocurre
fundamentalmente
como
consecuencia
de
teraputica hipoglucmica agresiva, fundamentalmente con
insulina.

Pgina55 ALTERACIONES DE LA GLUCOSA

Demos destacar que los pacientes ancianos o muy enfermos

pueden no tener sntomas de hipoglucemia.
Si bien la hipoglucemia es relativamente comn, la muerte
inducida por hipoglucemia es rara. La muerte cerebral por
hipoglucemia tambin es rara, y requiere una hipoglucemia
profunda y prolongada.