Gemelaridade

Conceito
Presena simultnea de dois ou mais conceptos.
Dupla, tripla, qudrupla, quntupla...
Gmeo cada um dos conceptos.
Incidncia
Incidncia real desconhecida mas subestimada.
Ecografias no 1 trimestre vs. gmeos nascidos
Incidncia > 20 semanas: 1/100
Gravidez Mltipla : Gravidez de Risco
1% dos nascimentos: 12% de mortalidade perinatal total
Explica 25% da mortalidade perinatal em prematuros
Risco de morte perinatal em 5x
2/3 tem restrio do crescimento
O prognstico piora se houver crescimento discordante:
o Morte perinatal: 2,5x
o Marte intra-tero: 6,5x (vs. gemelar no-discordante)
As duas grandes causas de morbi-mortalidade so a prematuridade e o CIUR.
Prematuridade pode ser devido prpria gemelaridade, j que o tero humano,
pela fisiologia e ao longo da evoluo, s aceita um feto.
A gemelaridade excepcionalidade.
freqente ocorrer pr-eclmpsia, que agrava ainda mais o quadro.
A mdia de nascimento de gmeos de 37 semanas o tempo de gestao
menor reflete se reflete em um peso tambm menor dos recm-nascidos: 2,5kg
para gmeos, 2kg para trigmeos e 1,5kg para quadrigmeos.
Outro elemento que marca o risco de desfecho ruim o crescimento discordante.
Quando a diferena de peso for maior que 20%, o risco de morte muito maior.
Prematuridade e Baixo Peso ao Nascimento Proporcional ao Nmero de Fetos
Parto extremamente prematuro (20-27 semanas):
o Trigmeos : 2x gmeos. 12x nicos
Parto muito prematuro (28-32 semanas):
o Trigemeso: 3,9x gmeos. 18x nicos
Sobreviventes desses eventos requerem cuidado ulterior, tm hospitalizaes
recorrentes e maior risco de seqelas remotas.
Paralisia Cerebral no Oeste da Austrlia (Peso da gemelaridade nos fetos)
Por 1000 nascidos vivos:
o Simples 1,6
o Gemelar 7,4
o Trigemelar 26,67
Por 1000 sobreviventes no 1 ano:
o Simples 1,60

o Gemelar 7,32
o Trigemelar 27,91
Por 1000 gravidezes:
o Simples 1,59
o Gemelar 13,54
o Trigemelear 75,95

Gravidez Mltipla: Gravidez de Risco

Maior morbidade materna:
o mese e hipermese
o DHEG mais freqente, mais precoce e mais grave.
Ocorre em 40% das duplas e 60% das triplas.
Na gestao gemelar h mais tecido placentrio, portanto maior
probabilidade de isquemia e de deflagrar fisiopatologia da preclmpsia.
o Anemia maior exigncia de reservas maternas
o Polidrmnio
o Hemorragia ps-parto maior dificuldade do tero contrair devido
maior distenso durante gravidez.
Peso da Gravidez Gemelar na Me
Hipertenso:
o Simples 5,6%
o Gemelar 12,9%
DPP:
o Simples 0,8%
o Gemelar 2,2%
Anemia:
o Simples 4,1%
o Gemelar 9,4%
ITU:
o Simples 6,7%
o Gemelar 8,7%
Caminhos para a Gemelaridade
Dizigticos ou fraternos dois vulos fecundados por dois espermatozides
(carga gentica diferente). 2/3 dos gmeos, incidncia varia com idade, raa e
uso de tcnicas de reproduo assitida.
o Incidncia variada:
Raa: negra > branca > asitica. Nveis de FSH
Idade: maior no fim da vida reprodutica (FSH)
Paridade: mais em multparas (FSH)
Nutrio: mais em mulheres bem nutridas (FSH maior em
mulheres com mais peso)
Monozigticos nico vulo fecundado por nico espermatozide que formam
um zigoto que posteriormente se divide, formando dois embries (carga gentica

idntica). 1:3 dos gmeos, incidncia constante: 1/250 nascimentos. Se a diviso

dos zigotos for tardia, pode acarretar malformaes.
Corionicidade Nmero de Placentas
Principal fator de risco fetal na gemelaridade o tipo de corionicidade.
Dizigticos so sempre dicorinicos.
Monozigticos podem ser mono ou dicorinicos, dependendo da poca em que
ocorreu a diviso.
o Diviso at 4 dias antes de formar disco corinico cada feto com sua
placenta e sua cavidade.
o Diviso entre 4-8 dias placenta j est formada, portanto, uma placenta
e duas cavidades.
o Diviso entre 8-13 dias uma placenta e uma cavidade.
o Diviso depois de 13 dias gmeos acoplados.
Tipo de Placentao e Risco
Depende do momento da diviso do ovo:
o Primeiras 72 horas dicorinico-diamnitico (1/3)
o 4-8 dias monocorinico-diamnitico (2/3)
o 9-13 dias monocorinicos-monoamniticos (1%)
o Aps 13 dia fetos acoplados ou siameses
Placentao e mortalidade:
o Freqncia:
DI-DI 35%
DI-DI 27%
DI-MO 36%
MO-MO 2%
o Mortalidade:
DI-DI 13%
DI-DI 11%
DI-MO 32%
MO-MO 44%
Monocorionicidade A Marca do Perigo
Mortalidade perinatal 3-4 vezes maior em mono do que em dicorinicos.
Em 13% dos casos, h morte de pelo menos um dos fetos antes da 24 semanas,
enquanto esse nmero cai para 2,5% em dicorinicos.
Mortalidade perinatal maior que 24 semanas de 5% em monocorinicos,
enquanto em dicorinicos de 2,8%.
Ao realizar o pr-natal de uma gravidez gemelar, a pergunta a se fazer :
o Gestao gemelar mono ou dicorinica?
Fetos Siameses
Fetos fusionados:
o Fuso cranial cranipagos
o Fuso anterior esternpagos, xifpagos,
toracpagos, onfalpagos, xifo-onfalpogos.

esterno-xifpagos,

o Fuso posterior pyppagos

o Fuso plvica isquipagos
O importante sabe que estruturas e rgos se tem em comum.

Por que a monocorionicidade to perigosa?

O conceito de corangipagos:
o Termo didtico que se refere diviso da placenta.
o O perigo da fuso no monstruosa.
o Os fetos esto acoplados pela placenta, o que extremamente perigoso.
Placenta, vasos e anostomoses:
o Placenta e feto inicialmente tem circulao independente
o Conexo posterior por vasos de formao aleatria altas chances de
anastomoeses interfetais
A (Perigosa) Placenta Monocorinica
Anastomoses vasculares interfetais (corangipagos) existe uma rea da
placenta, equador placentrio, que no se sabe a quem pertence. Nesse espao
ocorrem acidentes em que se produzem reas de anastomoses entre artrias e
veias dos 2 fetos.
Placentas monocorinicas conexes vasculares em 100%, geralmente com
poucos efeitos.
Placenta, vasos e anastomoses:
o Parnquima placentrio pode ser irrigado de forma desigual pelos fetos,
quanto ao tamanho, distribuio vascular ou sitio de insero do cordo.
o Dois tipos de anastomoses:
Superficiais
Profundas (o stio onde tudo comea):
Placenta normal uma veia drena a rea irrigada pela
respectiva artria.
rea placentria suprida pela artria de 1 feto (doador) e
drenada erroneamente pela veia de outro feto (receptor).
Diferenas de presso passagem obrigatria artria-veia.
Na ausncia de uma via de descarga, a progresso do
STFF inevitvel.
O estado de compensao (existe uma via de devoluo):
o Qualquer sobrecarga impelida ao receptor e
aliviada por um retorno compensador.
o Sempre que h uma anastomose arterio-venosa, a
passagem do sangue da artria para a veia.
o O sangue que passa de um feto para o outro tem
que ser devolvido, isso feito atravs da
anastomose compensatria (arterio-venosa).
Sndrome de Transfuso Feto-Fetal
No h anastomose de devoluo do excesso.
Feto B tem insero velamentosa e menor rea de parnquima placentrio. H
um fluxo A-V contnuo.

O incio da sndrome de transfuso invitvel.

O substrato anatmico da STFF uma placenta monocorinica com reas de
anastomoses arteriovenosas e poucas ou nenhuma anastomose superficial
compensadora.
Fisiologia:
o H uma desvantagem precoce:
Doador manifesta retardo precoce devido insero velamentosa
e uso de pouca massa placentria ( 30%).
Discordncia inicial nutricional.
Stress crnico leva a hipertenso, o que favorece a passagem
arteriovenosa, iniciando a doao.
o As cmaras amniticas:
A hipoperfusao perifrica do doador leva ao oligomnio.
Receptor compensa hipervolemia com poliria.
Polidrmnio progressivo quando clinicamente sintomtico,
abrupto e dramtico.
Desconforto materno, RPM, parto
prematuro. Poucas chances de salvar o feto.
possvel o diagnstico precoce de polidrmnio e oligmnio
iniciais, antes do quadro se tornar dramtico.
o Cascata de catstrofes:
Receptor hiperviscosidade, aumento da resistncia perifrica,
hipertrofia do VD, insuficincia cardaca, insuficincia tricspide,
hidropsia, morte.
Acesso abrupto do doador totalidade da massa placentria,
hipotenso aguda e infarto multiorgnico, incluindo crebro, rins,
bao e extremidades. Morte ou seqelas srias. Feto assume
abruptamente a totalidade de uma placenta que supera sua
capacidade orgnica. Feto sofre reas de infarto cerebral que se
manifestam clinicamente como reas de leucoencefalomalcia.
Agir antes da morte do primeiro feto.
o Morbidade sem mortalidade:
Seqelas no receptor:
Cardiopatia residual, hipertrofia macia do VD, EP,
fibroelastose endocrdica, dano cerebral.
Seqelas no doador:
Conseqncias de hipxia crnica e infartos multiorganicos.
Um tero dos sobreviventes tem seqelas serias ao nascimento.
Mesmo na ausncia de morte de um dos fetos, existe instabilidade
hemodinmica, com episdios de hipotenso que podem culminar
em danos neurolgicos de um ou ambos os fetos.
Critrios de diagnstico da STFF:
o Eurofoetus:
Monocorionicidade baseada na US do 1 trimestre e/ou massa
placentria nica com sexo concordante na US do 2 trimestre.
Polidrmnio em um dos sacos
Bexiga distendida a maior parte do tempo, sugerindo
poliria.

Oligomnio com feto encarcerado no outro saco, com maior

bolso vertical 2cm.
bexiga do feto colabada durante a maior parte do exame,
soguerindo oligria.
O polidrmnio o agravante da STFF pois comprimem anastomoses que
poderiam ser compensatrias, comprime o cordo umbilical e causa
espessamento da placenta. Se o grande volume de lquido for retirado, a presso
diminui e h descompresso das anastomoses compensatrias do cordo e
prolonga a gravidez.
Opes teraputicas:
o Amniocenteses seriadas:
Benefcios:
Reduz a presso na cavidade amnitica
Reabre anastomoses V-V
Relaxa os vasos do cordo velamentoso
Corrige a distoro da arquitetura placentria
Prolonga o tempo de gravidez.
56% de sobrevida.
Leucoencefalomalcia em 14%.
o Ablao vascular com laser (coagulao vascular):
Muito caro!!!
76% de sobrevida.
75-80% de pelo menos 1 sobrevivente
Leucoencefalomalcia em 6%

Conduo das Gestaes Gemelares

Diagnstico de gemelaridade:
o Suspeita antecedentes familiares, uso de drogas ou tcnicas de
reproduo assitida, mese, AFU grande para IG.
o Confirmao US, parto
Acompanhamento no pr-natal de alto risco
Determinao precoce da idade gestacional e da corionicidade
Preveno de anemia:
o Ferro: 60-100mg/dia
o cido flico: 1mg/dia
Maiores perodos de repouso materno:
o No previne prematuridade mas diminui ocorrncia de pr-eclampsia
Liberalidade na internao:
o til se situao social desfavorvel.
Rastreamento de pr-eclmpsia
Avaliao peridica do crescimento e bem-estar fetal:
o US mensal (dicorinicas) ou quinzenal (monocorinicas) a partir de 28
semanas
o CTB ou doppler se necessrio.
Momento do parto:
o Crescimento intra-uterino provavelmente para aps 39 semanas

o Natimortos > 40 semanas tm sinais de ps-maturidade

o Risco vs. benefcio aps 38 semanas no h vantagem em manter a
gestao e qualquer risco corrido desproporcional ao benefcio.
o Parkland Hospital considera gestaes prolongadas acima de 40
semanas.
Via de parto:
o Alta mais de dois fetos, primeiro plvico, um ou ambos transversos,
crescimento discordante, monoamniticos.
o Baixa ambos longitudinais e primeiro ceflico.
o Pode ocorrer do primeiro feto nascer por via baixa e o segundo precisar
ser por via alta, portanto centro cirrgico tem que estar sempre
preparado.
Aps parto:
o Clampear cordo
o Intervalo entre os partos de at 20 minutos
o Anestesia, neonatologista e auxiliar de obstetra na sala.
o Manuteno de via endovenosa e ocitocina nas primeiras horas
o Criao de rede de apoio familiar e social.