Professional Documents
Culture Documents
Oleh :
Edwin Reza Kusuma
Nim : 143.0020
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HERNIA INGUINALIS
LATERALIS SINISTRA DI RUANG BOUGENVIL RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. M. SOEWANDHI
SURABAYA
Tanggal 22 s/d 24 Oktober 2014
Oleh :
Edwin Reza Kusuma
Nim : 143.0020
Mengetahui,
Penguji Pendidikan
__________________
________________
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES HANG TUAH SURABAYA
Nama mahasiswa
Tgl/jam pengkajian
Diagnosa medis
Tgl/jam MRS
No. RM
: Edwin Reza Kusuma
Ruangan/kelas
: 22 Oktober 2014/19.00
No.kamar
: HIL (Hernia Inguinalis Lateral)
1. IDENTITAS
1. Nama
2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Status
5. Agama
6. Suku/bangsa
7. Bahasa
8. Pendidikan
9. Pekerjaan
10. Alamat dan no. telp
11. Penanggung jawab
:
:
:
:
22-10-2014/pkl. 14.00
28-xx-xx-xxx
Teratai/kelas II
216 C
: Tn. G
: 53 th
: laki-laki
: Menikah
: Islam
: Jawa/Indonesia
: Indonesia
: STM
: Karyawan PT.XXX
: Surabaya
: BPJS
6. Riwayat alergi :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
SMRS
1
2
3
MRS
1
2
3
:
:
:
:
:
Di rumah sakit
Frekuensi : 3-5x/hari
Jenis
: Air putih.
Jumlah
: 2000cc/24jam
3-5x/hari
Air Putih
2000cc/24jam
Tidak ada
Semua suka
5. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Di rumah
Frekuensi : 1x/hari
Konsistensi : padat
Warna
: kuning
Masalah di RS : ( ) konstipasi ( ) diare
Kolostomi
: ( ) tidak ( ) ya
Di rumah sakit
Frekuensi : 1x/hari.
Konsistensi : padat
Warna
: () kuning
( )bercampur darah
( ) lainnya, ........
( ) inkontinen
( ) gagap
( ) Jawa
( ) tidak
( ) sedang
( ) panik
( )tidak,penurunan kesadaran
( ) ya
( ) ya
:
:
:
:
: Islam
: selama di RS pasien tidak beribadat
Pantangan agama
: ()tidak ( ) ya, .......................
Meminta kunjungan rohaniawan : () tidak ( ) ya
4. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)
1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu :
36 C
lokasi : Axila
b. Nadi :
100 /menit
irama : Reguler
pulsasi : Kuat
c. Tekanan darah : 90/70 mmHg
lokasi : Arteri radialis
d. Frekuensi nafas : 20 /menit
irama : Reguler
e. Tinggi badan : 167 cm
f. Berat badan
: SMRS : 55kg
MRS: 55 kg
2. Sistem Pernafasan (Breath)
Pada inspirasi dan ekspirasi tampak normal. Frekuensi pernafasan 20x/menit, irama teratur,
gerakan cuping hidung (-), bentuk dada normochest, hidung dan trakea tidak mengalami
sumbatan dan deviasi, fremitus raba sama pada kiri dan kanan dinding dada, Adanya suara
sonor pada kedua paru, suara redup pada batas paru dan hepar, terdengar suara vesikuler di
kedua lapisan paru, suara ronkhi (-) dan wheezing tidak ada.
1. Sistem Kardiovaskuler (Blood)
Bentuk dada normochest denyut jantung pada ictus cordis 1 cm lateral medial, pulsasi
jantung tampak, Nadi 82x/menit, CRT < 2detik, tekanan darah 100/80 mmHg, perfusi
hangat, S1 S2 tunggal, S3 S4 tidak ada, irama reguler, ekstra sistole/murmur tidak ada
bendungan vena jugularis (-), tidak ada oedem.
2. Sistem Persarafan (Brain)
GCS
: E = 4, V = 5, M = 6 Total : 15
Kesadaran : composmentis
Nervus I
Nervus II
Nervus III
: Klien dapat menggerakkan bola mata ke kanan dan ke kiri, atas dan
Nervus V
: Kulit dahi dan kelopak mata atas dapat di gerakkan dengan normal.
Nervus VI
Nervus VII
Nervus VIII
Nervus IX
Nervus X
Nervus XI
Nervus XII
Babinski
:-
6. Sistem Integumen
Rambut, kulit kepala tidak ada benjolan, Warna kulit : sawo matang, tidak terdapat
dekubitus, turgor baik, akral kulit hangat
2. Sistem Penginderaan
Mata
Konjungtiva : Hiperemi
Pupil : Isokor
Hidung
Polip,sinusitis,corpus alienum, pernapasan cuping,defiasi septum hidung tidak ditemukan di
pasien (Normal)
Telinga
Corpus alienum,tuli tidak ditemukan di pasien (Normal)
7. Sistem Reproduksi Dan Genetalia
Tidak ditemukan adanya kelainan
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (23-10-2014)
Hemoglobin
13,8
(11,7-15,5 g/dL)
Jumlah eritrosit
4,87
(3,80-5,20 x 10^6/uL)
Hematokrit
41,1
(35,0-47,0 %)
Jumlah leukosit
8,79
(3,60-11,0 x 10^3/uL)
LED
23
(0-20 mm)
20
(15-37 u/L)
Kimia Darah
SGOT
SGPT
23
(12-78 u/L)
GDA
90
(mg/dL)
BUN
15
(7-22 mg/dL)
Kreatinin
1,1
(0,6-1,3 mg/dL)
2. TERAPI
No.
1
2
Nama obat
Cinam
Anbacim
Dosis
1x1,5 gr
1x 1gr
Jalur pemberian
Intra vena
Intra vena
Fungsi
Antibiotik
Pencegahan infeksi
Surabaya, .....................
Mahasiswa
ANALISA DATA
NAMA KLIEN
UMUR
NO
1
: Tn. G
: 58 th
Ruangan/kamar : 216 C
NO RM
: 38-xx-xx
DATA
PENYEBAB
MASALAH
Post operasi
herniotomi
Nyeri
Tindakan pembedahan
Q : Cenut-cenut
R : sekitar daerah inguinalis
S : 4 (1-10)
T : Saat bergerak
2
-
PRIORITAS MASALAH
NAMA KLIEN
UMUR
No.
: Ny. K
: 60 th
Masalah Keperawatan
1.
Nyeri
2.
Ruangan/kamar : 210 B
NO RM
: 38-xx-xx
Tanggal
Ditemukan
Teratasi
Paraf
(Nama Perawat
RENCANA KERPERAWATAN
No.
1
Diagnosa keperawatan
Nyeri
dengan
Intervensi
herniotomi
Rasional
kenutuhan
tanda
Kriteria hasil :
gejala
komplikasi.
b. Pasien
Berikan
nyeri.
dapat
melaksanakan 2.
4.
nonverbal
aktivitas
misalnya
hiburan
perkembangan/resolusi
perhatian
mungkin
Lakukan
tindakan
paliatif
meningkatkan
misalnya
pengubahan
posisi,
untuk menanggulangi.
kembali
kemampuan
relaksasi
Instruksikan
pasien/dorong
pasien
menggunakan 5. Meningkatkan
untuk
dapat
visualisasi/bimbingan imajinasi,
relaksasi
dan
perasaan sehat.
penurunan
nyaman,
TINDAKAN KEPERAWATAN
mengurangi demam
1. Pemantauan
tanda-tanda
infeksi
lebih
dini
akan
mengurangi penyebaran infeksi
secara meluas
2. Menghindari bersarangnya
kuman
3. Perawatn
luka
akan
mempercepat
penyembuhan
dan mengrangi resiko infeksi
4. Antibiotik akan menekan
resiko infeksi dari dalam tubuh.
No.
1,2
Waktu
Tindakan
Tgl/Jam
(22-10- Bina hubungan saling percaya dengan pasien dan
2014) keluarga
19.00
Melakukan pengkajian didampingi oleh keluarga
TT
Waktu
Tgl/Jam
20.00
20.35
1,2
Injeksi :
- Anbacim 1x 1gr
Memberikan health education pada pasien tentang
proses penyakitnya dan sering sering mengganti
celananya sert menjaga hyiegine pasien untuk
mencegah infeksi
(23-102014)
15.00
15.20
20.00
Catatan Perkembangan
20.00
19.00
Melakukan perawatan infus
TD : 100/80 mmHg N : 82x/menit S : 37,1C
RR : 22 x/menit
Memberikan health education pada keluarga pasien
tentang proses penyakit yang diidap pasien
TT
16.00
Injeksi :
- Anbacim 1 x 1gr
Penggantian infusan :
- Sanmol
Memberikan discharge planning untuk persiapan KRS
besok berupa :
1.Jangan mengangkat beban berat
2.Menjaga kebersihan luka post operasi
3.Menganjurkan untuk konsumsi makanan tinggi
protein rendah lemak
(24-102014)
14.00
Pasien pulang
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan rencana KRS besok