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ARTIGO-ARTICLE

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 42(6):682-685, nov-dez, 2009

Alteraes hematolgicas em pacientes com dengue


Hematological abnormalities in patients with dengue
veny Cristine Luna de Oliveira, Elenir Rose Jardim Cury Pontes,
Rivaldo Venncio da Cunha, ris Bucker Fres e Delso do Nascimento

RESUMO
Dengue uma doena negligenciada de alta morbidade e mortalidade em crianas e adultos, ocorrendo principalmente em regies tropicais e
subtropicais. O objetivo desse trabalho foi avaliar as alteraes hematolgicas de pacientes com quadro clnico de dengue. Foram estudados 543
pronturios de atendimentos referentes epidemia pelo vrus tipo 3, ocorrida no ano de 2007, em Campo Grande, Mato Grosso do Sul. Houve
predomnio de casos de dengue clssico (90,2%), com quadro clnico leve sem complicaes. As principais alteraes hematolgicas observadas
foram a leucopenia (68,3%), plaquetopenia (66,5%), linfocitopenia (67,2%) e presena de linfcitos atpicos (67%). A febre hemorrgica do dengue
apresentou plaquetopenia mais prolongada e maior nmero de linfcitos atpicos, as demais alteraes hematolgicas apresentaram evoluo diria
semelhante s encontradas no dengue clssico. As alteraes hematolgicas observadas no dengue apresentaram-se de acordo com a evoluo
clnica e gravidade da doena.
Palavras-chaves: Dengue. Leucopenia. Trombocitopenia. Linfocitose.

ABSTRACT
Dengue is a neglected disease with high morbidity and mortality among children and adults that occurs mainly in tropical and subtropical regions. The
objective of this study was to evaluate hematological changes in patients with clinical manifestations of dengue. Medical records relating to 543 cases
of dengue virus 3 that occurred during the 2007 epidemic in Campo Grande, Mato Grosso do Sul, were studied. Cases of classic dengue predominated
(90.2%), with mild clinical manifestations lacking complications. The main hematological findings were leukopenia (68.3%), thrombocytopenia
(66.5%), lymphocytopenia (67.2%) and atypical lymphocytes (67%). In dengue hemorrhagic fever, thrombocytopenia was more prolonged and the
number of atypical lymphocytes was higher, while the other hematological abnormalities presented daily evolution similar to those in classic dengue.
The hematological changes observed in dengue present according to the clinical course of the disease and its severity.
Key-words: Dengue. Leukopenia. Thrombocytopenia. Lymphocytosis.

O dengue uma enfermidade de importncia mundial


que acompanha a humanidade h centenas de anos, sendo,
no entanto, negligenciada e sem perspectivas de controle em
curto prazo11. Inmeras so as epidemias que ainda ocorrem
no mundo e no Brasil. Em 2007, o Estado do Mato Grosso do
Sul evidenciou sua maior epidemia de dengue, totalizando
69.378 notificaes, sendo que na Cidade de Campo Grande,
foram registrados 44.695 casos, resultando no maior nmero
de casos por habitante j visto em uma capital brasileira, com
um caso de dengue para aproximadamente 16 habitantes4 8. Na
epidemia de dengue h interferncia na economia de pases,
pois acomete grande nmero de pessoas, gera hospitalizaes
e traz prejuzos no apenas sade pblica, mas tambm

cadeia produtiva trabalhista. O espectro clnico vai desde um


quadro leve, com resoluo mdia em sete dias, at presena
de falncia hemodinmica e bito15.
Constantemente observam-se repercusses hematolgicas nos
pacientes com dengue. So comuns as alteraes no hemograma,
como hemoconcentrao, leucopenia, plaquetopenia e alteraes
de hemostasia sangunea com presena frequente de manifestaes
hemorrgicas. Algumas dessas alteraes esto relacionadas com
a gravidade da doena e indicam a necessidade de interveno
teraputica com finalidade de reduzir a mortalidade15. O objetivo
deste trabalho foi analisar as alteraes de hemogramas de pacientes
com dengue, a fim de identificar as variaes encontradas segundo
os dias de evoluo dessa patologia e o tipo de dengue.

1. Curso de Mestrado em Doenas Infecciosas e Parasitrias, Universidade Federal de


Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS. 2. Departamento de Tecnologia de Alimentos
e Sade Pblica, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS.
3. Departamento de Clnica Mdica, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul,
Campo Grande, MS.
Endereo de correspondncia: Dra. veny Cristine Luna de Oliveira. Rua Texaco
207, Jockey Club, 79080-090 Campo Grande, MS.
Tel: 55 67 3382-4541
e-mail: evenycristine@yahoo.com.br
Recebido para publicao em 05/08/2009
Aceito em 09/11/2009

MATERIAL E MTODOS

682

Foram avaliados 543 pronturios de pacientes atendidos no


Hospital-dia Professora Esterina Corsini, unidade referenciada
para o atendimento de casos de dengue, Ncleo do Hospital
Universitrio/Fundao Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
(NHU/FUFMS), Campo Grande, no perodo de janeiro a maio de 2007.
Os dados referiram-se a 10 dias de acompanhamento clnico.

Oliveira ECL cols

RESULTADOS

Dos 543 pronturios avaliados, 68,5% apresentaram nmero


de plaquetas inferior a 150.000/mm. Houve queda do nmero
de plaquetas a partir do 3 dia no DC e a partir do 1 e 2 dias na
FHD. A mediana dos valores de plaquetas foram menores na FHD
desde o primeiro dia de sintomatologia em relao DC. Porm,
evoluo diria semelhante atingindo o menor nmero no 7 dia
e recuperando-se a partir da (Figura 1).
250.000
200.000

Plaquetas

Foi definido como caso de dengue, todo indivduo com doena


febril aguda com durao mxima de sete dias, acompanhada de
pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaleia, dor retrorbital,
mialgia, artralgia, prostrao e/ou exantema. Foram considerados
os seguintes tipos de dengue: dengue clssico (DC) e febre
hemorrgica do dengue (FHD), segundo a classificao da
Organizao Mundial da Sade15.
Os critrios de excluso foram os seguintes: caso suspeito
com diagnstico laboratorial negativo para amostras IgM, caso
suspeito com diagnstico de outra entidade clnica e caso suspeito
sem confirmao laboratorial, cujas investigaes clnica e
epidemiolgica eram compatveis com outras patologias.
Foi realizada a estatstica descritiva, constando de apresentao
tabular e grfica. Para verificar a associao entre as variveis do
estudo foi utilizado o teste qui-quadrado, ao nvel de significncia
de 5%. A anlise dos dados foi realizada atravs dos programas
Microsoft Excel 1998, Bioestat e Epi-info 3.4.5. Este estudo
(protocolo n 1140) foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa
da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, no dia 24 de
abril de 2008.

150.000
100.000
50.000
0
1

5 6
Dia

9 10

dengue clssico

A populao analisada foi de 543 pacientes com predomnio


de indivduos do sexo feminino (57,1%) e na faixa etria entre
13 a 48 anos, com idade mnima de 10 anos e mxima de 87
anos. A ocorrncia de pequeno nmero de indivduos com idade
inferior a 12 anos deveu-se existncia de um centro especfico
de referncia para pediatria. Do total de pacientes, 90,2% (IC 95%
87,7 - 92,7) apresentaram DC e 9,8% (IC 95% 7,3 - 12,3) tiveram
FHD. No houve associao entre frequncia das diferentes formas
clnicas, sexo e faixa etria (Tabela 1).
No houve caso de FHD de gravidade clnica mxima (grau IV)
ou de bito. Os quadros clnicos considerados mais leves foram mais
frequentes no DC (46,9%). A prova do lao foi realizada na maioria
(no=351) dos pacientes com positividade baixa (33,3%).
Tabela 1
Nmero e porcentagem de pacientes segundo sexo, faixa etria e tipo de dengue
(classificao da OMS), Campo Grande - 2007.

Dengue

clssico

hemorrgica

Total

(no 490)

(no 53)

(no 543)

Variveis

no

Febre

no

no

p*

Sexo
feminino

279

90,0

31

10,0

310

57,1 0,944

masculino

211

90,6

22

9,4

233

42,9

Faixa etria (anos)


< 12

15

88,2

13 a 24

144

94,7

25 a 36

114

87,7

37 a 48

102

88,7

49 a 60

85

> 60

30

11,8

17

3,1 0,121

5,3

152

28,0

16

12,3

130

23,9

13

11,3

115

21,2

92,4

7,6

92

16,9

81,1

18,9

37

6,8

*p< 0,05: diferena estatisticamente significativa. Teste qui-quadrado.

febre hemorrgica do dengue


Plaquetopenia <150.000/mm3

Figura 1
Plaquetas (mediana) segundo o tipo de dengue (classificao da OMS), Campo
Grande, 2007.

Do total (no = 543) de pacientes, 191 apresentaram hemorragia.


No grupo de pacientes no qual houve sangramento, a mediana de
plaquetas foi de 95.000/mm e no sem sangramento, a mediana
foi de 135.000/mm. O principal tipo de sangramento observado
foram as petquias (64,4%), tanto no DC como na FHD.
Considerando somente os 191 pacientes que tiveram
hemorragia, dos 45 pacientes com FHD, 21 (46,7%) apresentaram
sangramento em um local, 16 (35,5%) em dois locais, 8 (17,8%)
em trs ou mais locais diferentes. Dos 146 pacientes com DC,
111 (76%) apresentaram sangramento em um local, 31 (21,2%)
em dois locais e 4 (2,7%) em trs locais. Houve diferena
estatisticamente significativa (p<0,001 - teste qui-quadrado).
Quanto ao nmero de leuccitos, observou-se que 69,8% dos
pacientes apresentaram nmero de leuccitos inferior a 4.000/mm.
A leucopenia apresentou-se mais precocemente na FHD, sendo
observada j no 2 dia de sintomatologia e recuperando-se a partir
do 8 dia. No DC, a leucopenia foi evidenciada do 3 ao 8 dia com
recuperao semelhante ocorrida na FHD (Figura 2).
Dos 543 pacientes, ocorreu linfopenia em 67,8%, sendo que
363 (66,9%) apresentaram linfcitos atpicos. A porcentagem
de linfcitos no sangue perifrico variou de 1% a 35%. Tanto

683

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 42(6):682-685, nov-dez, 2009

300

6.000

250

Linfcitos atpicos

7.000

Leuccitos

5.000
4.000
3.000
2.000

200
150
100
50
0

1.000

0
1

10

6
Dia

10

dengue clssico

Dia
febre hemorrgica do dengue
dengue clssico

Figura 4

febre hemorrgica do dengue

Linfcitos atpicos (mediana) segundo o tipo de dengue (classificao da OMS),


Campo Grande, 2007.

Plaquetopenia <4.000/mm3

DISCUSSO

Figura 2
Leuccitos (mediana) segundo o tipo de dengue (classificao da OMS), Campo
Grande, 2007.

Linfcitos

no DC, quanto na FHD, houve normalizao do nmero de


linfcitos a partir do stimo dia (Figura 3); no entanto, o nmero
de linfcitos atpicos aumentou acentuadamente a partir do quinto
dia, principalmente na FHD (Figura 4).
2.000
1.800
1.600
1.400
1.200
1.000
800
600
400
200
0
1

10

Dia
dengue clssico
febre hemorrgica do dengue
Plaquetopenia <1.000/mm3

Figura 3
Linfcitos (mediana) segundo o tipo de dengue (classificao da OMS), Campo
Grande, 2007.

684

Foi observada alta frequncia de leucopenia (69,8%) e de


trombocitopenia (68,5%) neste estudo. Esses resultados foram
similares aos de Ayyub e cols1, que mostraram a ocorrncia
de 79,5% de plaquetopenia e de 48,73% de leucopenia1. Ao
contrrio, diferem daqueles encontrados em 2008 no Par, no
qual a presena de leucopenia foi de 25,2%, de plaquetopenia
foi de 24,3% e de ambos foi de 13,3%3.
O grupo com sangramento apresentou nmero mdio
de plaquetas superior a 50.000/mm, nvel este raramente
associado clnica de hemorragia espontnea. O fato de haver
sangramento, mesmo em vigncia de nmero de plaquetas
considerado de baixo risco para hemorragia, sugere a presena
de outros fatores relacionados manifestao hemorrgica, tais
como: o comprometimento vascular, a disfuno plaquetria e
os distrbios da coagulao sangunea, como por exemplo, a
coagulao intravascular disseminada13.
O grupo FHD apresentou plaquetopenia de maior vulto e maior
nmero de pacientes com mais de um local de sangramento, o
que pode estar associado a aumento de consumo plaquetrio
em decorrncia de coagulao intravascular disseminada, maior
ocorrncia de anticorpos antiplaquetrios ou de destruio
plaquetria por complemento13.
Os sangramentos mais frequentemente observados foram os
relacionados ao comprometimento da primeira fase da hemostasia,
que propicia sangramentos preferencialmente cutno-mucosos.
Resultados similares foram relatados em estudo realizado em 105
pacientes peditricos com dengue, em Neiva, Colmbia, no qual
se verificou a ocorrncia de manifestaes hemorrgicas de pele
e mucosas em 75% dos pacientes10. No houve diferena quanto
ao tipo de sangramento no DC e na FHD, sugerindo que ambos
os grupos apresentaram como principal defeito de hemostasia o
comprometimento de primeira fase.

Oliveira ECL cols

A prova do lao recomendada pela OMS para caracterizao


do quadro de febre hemorrgica do dengue, porm tem sua
utilizao limitada pelo desconforto que provoca no paciente.
Esse mtodo no foi realizado em todos os pacientes e apresentou
positividade baixa. Isso pode indicar que acrescenta pouco ao
diagnstico de febre hemorrgica do dengue, sendo utilizado
principalmente como indicador de presena de fragilidade
vascular9.
Sabe-se que a ocorrncia de leucocitose no dengue pode
ser considerada como um fator prognstico associado ao
desenvolvimento de complicaes14. Em estudo no qual foram
avaliadas amostras de sangue de sessenta pacientes com presena
de leucopenia durante o dengue, observou-se reduo da
contagem absoluta de clulas CD8 e CD4 tanto durante fase aguda
da doena quanto em perodo de convalescena2.
Do total de 543 pacientes, houve linfopenia em 67,8%.
Conforme estudo de Liu e cols6, a maioria dos pacientes
com linfopenia apresenta reduo no nmero de linfcitos
T, principalmente CD4, sabendo-se que 80% dos linfcitos
circulantes so linfcitos T e destes, 2/3 so linfcitos CD46.
Os linfcitos atpicos so definidos como formas intermedirias
de ativao dos linfcitos T em decorrncia de estmulos
antignicos virais12. Observou-se neste trabalho, que 66,9%
dos 543 pacientes apresentaram linfcitos atpicos no sangue
perifrico, sendo esse achado mais comum na FHD. Estudo
realizado em Taiwan, demonstrou linfocitose atpica em 49% dos
pacientes com predomnio desses linfcitos nos indivduos com
FHD, alm de inverso da razo CD4/CD87.
Quando se compara o dengue com outras patologias
infecciosas virais, de quadro clnico semelhante, constata-se que
a presena de no mnimo 10% de linfcitos atpicos no sangue
perifrico bom indicador para diagnstico de dengue. Esses
resultados so consistentes com anlises de marcadores celulares
que demonstraram predomnio de linfcitos atpicos na febre
hemorrgica do dengue atravs da citometria de fluxo. Esses
linfcitos atpicos so, na maioria, linfcitos CD 19 positivos, alm
disso, so mais frequentes no dia da alta do que na admisso do
paciente, relacionando-se com o incio da fase de convalescena
da doena5.
Em concluso, as principais alteraes hematolgicas foram:
a leucopenia, a plaquetopenia, a linfopenia e a presena de
linfcitos atpicos. A febre hemorrgica do dengue apresentou
linfopenia e plaquetopenia mais acentuadas e maior nmero
de linfcitos atpicos. As alteraes hematolgicas da FHD

apresentaram evoluo diria semelhante s encontradas no


dengue clssico, exceto a plaquetopenia, que ocorreu mais
precocemente na FHD.
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