Trabalhos Originais

Viabilidade e eficcia de um programa de

reabilitao pulmonar em um setting de
hospital comunitrio
Janet A. Ward, Gill Akers, David G. Ward, Margaret Pinnuck, Sue Williams, Jayne Trott e David M. G. Halpin
RESUMO
Introduo: Os programas de reabilitao pulmonar realizados
ao nvel da ateno secundria provaram ser uma das intervenes mais efetivas para pacientes com Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC).
Objetivo: Avaliar se um programa de reabilitao pulmonar,
semelhante ao que realizado na ateno secundria, poderia
ser estabelecido em um hospital comunitrio, voltado para ateno primria. Avaliar tambm se esse tratamento conseguiria/
capaz alcanar benefcios similares em pacientes com DPOC
moderadamente severa.
Projeto do estudo: Estudo prospectivo de interveno nocontrolada.
Ambiente: Um hospital comunitrio de ateno primria
Mtodo: trinta e quarto pacientes com DPOC, entre 53 e 80
anos de idade (mdia = 70 anos), com um Volume Expiratrio
Forado (VEF1) previsto de 30 a 50% (mdia = 40%), foram
inscritos em um programa realizado na sala de atividades no
Hospital Comunitrio de Honiton. Os pacientes foram avaliados
no incio, no final e seis meses aps o trmino do programa,
usando a espirometria; a distncia obtida no teste de caminhada
com carga progressiva; e as pontuaes do Questionrio Respiratrio Crnico (QRC) e do Formulrio Curto de 36 questes
(SF-36, na sigla em ingls).
Resultados: Todos os pacientes, exceto um, completaram o
programa. Houve melhoras significativas na distncia da caminhada (em uma mdia de 100 metros), na pontuao do SF-36 e
em todos os domnios do QRC. No houve mudana significativa
no VEF1 ou na capacidade vital forada (CVF).
Concluso: Os programas de reabilitao pulmonar podem ser
realizados em hospitais comunitrios. Eles aparentam ser to
efetivos quanto aqueles que so realizados na ateno secundria e os pacientes podem considera-lo de mais fcil acesso.
Palavras-chave: DPOC; hospitais; comunitrio; testes da funo respiratria.

J. A. Ward, MRCGP, DFFP, clnico geral; D. G. Ward, clnico geral;

M. Pinnuck, RGN, enfermeira hospitalar; S. Williams, RGN, enfermeira pesquisadora, Centro Cirrgico de Honiton, em Devon;
G. Akers, Dip Grad Phys, MCSP, fisioterapeuta, Hospital de Honiton, em Devon; J. Trott, BSc, MCSP, fisioterapeuta; D. M. G. Halpin, MA, DPhil, FRCP, mdico consultado e professor snior em
medicina respiratria, Departmento de Medicina Respiratria,
Hospital Real de Devon e Exeter, em Devon.
Endereo para correspondncia
Dr D. G. Halpin, Departmento de Medicina Respiratria, Royal
Devon and Exeter Hospital, Barrack Road, Exeter, Devon EX2
5DW.
Submetido: 17 de outubro de 2001; resposta do editor: 25 de fevereiro de 2002; aceitao final: 23 de abril de 2002.
British Journal of General Practice (Jornal Britnico de Clnica
Geral), 2002, 52, 539-542.

Introduo

XITE agora um reconhecimento geral da eficcia da reabilitao pulmonar, tanto no aumento da tolerncia exerccios, quanto na reduo dos sintomas de pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). Estudos randomizados
controlados apresentaram melhoras duradouras no desempenho de caminhada e na qualidade de vida realizando tanto a
reabilitao hospitalar como a que feita em casa.1-13 Os programas esto amplamente disponveis na Amrica do Norte e
na Europa e ambas, a Associao Torcica Americana (ATS) e
a Sociedade Respiratria Europeia (ERS), publicaram declaraes oficiais descrevendo os benefcios e os componentes
essenciais de um programa de reabilitao e recomendando
critrios de seleo de pacientes. 14-15 A Sociedade Torcica
Britnica tambm publicou um declarao sobre os benefcios
da reabilitao pulmonar,16 mas uma pesquisa recente sugeriu
que ela est disponvel apenas em um quarto dos hospitais do
Reino Unido.17 Oitenta porcento daqueles que ofereciam um
programa executava-o em ambulatrios, mas 5,5% tambm
ofereciam um programa domiciliar (home-based).
A reabilitao tem como objetivo prevenir o descondicionamento fsico e permitir que o paciente lide com a sua doena. A
maioria dos programas tem base hospitalar, incluindo programas de exerccios individuais e palestras educativas, mas um
componente importante a partilha de experincias entre os
participantes e seus cnjuges. A reabilitao pulmonar pode
reduzir sintomas, aumentar a mobilidade e melhorar a qualidade de vida, 14,16 e isso tambm pode reduzir as taxas de readmisso hospitalar. A durao ideal de programas de reabilitao e a melhor frequncia para a realizao das sesses de
exerccios continuam incertas.16
Mesmo sendo eficazes, os programas com base na ateno
secundria sofrem de uma alta taxa de desistncia, e os pacientes podem ser dissuadidos de frequentar o programa por
causa das idas frequentes ao hospital.6 Aqueles com base
domiciliar podem ser menos eficientes, uma vez que os pacientes costumam no cumprir os exerccios prescritos, alm de
perderem nos aspectos da terapia de grupo, possveis nos
programas de base hospitalar. 18 Tem havido interesse em estar
realizando programas na ateno primria, porm ns no
temos conhecimento de um programa que tenha sido estabelecido em um hospital comunitrio. No Reino Unido estes hospitais so os sucessores dos hospitais rurais,19 no tendo o
mesmo significado que este termo possui na Amrica do Norte.
Os hospitais comunitrios so, agora, primariamente assistidos
por clnicos gerais (General Practioners), e um de seus papeis
a reabilitao. Os hospitais frequentemente tm boas assistncias fisioteraputicas. Tem havido um programa de reabilitao pulmonar no Hospital Real de Devon e Exeter desde 1995,
mas ns gostaramos de investigar a viabilidade de estar estabelecendo e executando um programa voltado para ateno
primria no hospital comunitrio de Honiton.

Trabalhos Originais
O programa

COMO FUNCIONA?
O que sabemos?
Os programas de reabilitao pulmonar com base na ateno
secundria mostraram ser tratamentos efetivos na melhoria da
tolerncia exerccios e na qualidade de vida de pacientes com
DPOC, mas os pacientes geralmente acham difcil ir ao hospital
e cerca de 20% dos pacientes no completam o programa.

Em que este artigo contribui?

Este estudo mostra que os programas de reabilitao pulmonar
podem ser estabelecidos em settings de ateno primria e
alcanar resultados to bons quanto os obtidos nos programas
com base na ateno secundria. As Fundaes de Ateno
Primria deveriam considerar estabelecer estes programas.

Mtodo
Honiton uma pequena cidade mercantil no leste do estado de
Devon, no Reino Unido. Ela fica a 18 milhas ( 29 km) de Exeter, cidade com o centro de ateno secundria mais prximo.
A assistncia mdica em Honiton fornecida por uma nica
equipe de sade atendendo uma populao de mais de 15.000
habitantes. A equipe tambm supervisiona pacientes internados
no hospital. Um dos membros realizou a liderana mdica do
programa.
O hospital de Honiton possui 25 leitos, um servio de urgncia e instalaes para fisioterapia, terapia ocupacional e
ambulatrios. Ele est localizado a uma pequena distncia do
centro da cidade e possui excelentes reas de estacionamento.

Caractersticas dos Pacientes

Pacientes foram identificados a partir dos seus pronturios e
foram convidados a realizar a espirometria, o teste de reversibilidade e uma entrevista com a enfermeira.
Os pacientes foram selecionados para o programa de reabilitao caso eles se encaixassem nos seguintes critrios: diagnstico de DPOC; Volume Expiratrio Forado (VEF1) previsto
de 30% a 50%; falta de ar interferindo nas atividades da vida
diria; disponibilidade de providenciar transporte prprio para o
hospital; mobilidade suficiente para se deslocar para o hospital;
e nenhuma outra condio mdica instvel. Pacientes cumprindo estes critrios foram questionados se desejavam participar.
Durante a confirmao do diagnstico, os pacientes foram
advertidos sobre o uso correto dos seus medicamentos e foram
feitas indicaes aos clnicos gerais dos pacientes para observarem possveis mudanas nos seus regimes de remdios.

Avaliao
Uma vez que tenham aceitado participar do programa de reabilitao, os pacientes foram avaliados por uma enfermeira da
pesquisa e por um fisioterapeuta, os quais aplicaram os questionrios de qualidade de vida (o Questionrio Respiratrio Crnico (QRC) e o Formulrio Curto de 36 questes (SF-36, na
sigla em ingls ))20,21, tambm foi realizado um teste de caminhada com carga progressiva. 22 Os pacientes ingressaram no
programa logo aps a avaliao. As avaliaes foram repetidas
no fim do programa e seis meses aps a sua finalizao. Ambos os questionrios, o QRC e o SF-36, produziram pontuaes
em um nmero de domnios que refletem diferentes aspectos
do estado de sade, tais como dispneia e vitalidade, assim
como um ndice de pontuao geral. Pontuaes mais elevadas
refletem um estado de sade mais debilitado.

Jornal Britnico de Clnica Geral, Julho de 2002

O programa foi baseado no programa do Hospital de Exeter, o

qual, por sua vez, foi baseado no programa de Leicester, 9 e
compreendido por um programa de exerccios de 45 minutos;
um coffe-break de 30 minutos, para permitir descanso e socializao; e uma sesso educativa de 45 minutos. Um fisioterapeuta e um assistente de fisioterapia supervisionaram cada
sesso. Os pacientes frequentavam por duas horas, duas vezes por semana, por oito semanas. Ns tnhamos o objetivo de
inscrever dez pacientes em cada programa. Trs cursos foram
executados como parte deste estudo de viabilidade. As sesses ocorram na sala de atividades do hospital de Honiton.
As sesses de exerccio comeavam com um pequeno
aquecimento e alongamento. Os pacientes, ento, realizavam
exerccios em dez diferentes estaes, em rotao. Alguns
destes exerccios trabalhavam os braos, outros trabalhavam a
parte superior do corpo, e outros as pernas. Alguns eram projetados para serem realizados de modo aerbico, enquanto outros eram mais anaerbicos. Os exerccios eram cronometrados
em 30 segundos de exploso e os pacientes registravam o
nmero de repeties em seus quadros, juntamente com suas
pontuaes de falta de ar. Os tpicos abordados nas sesses
educacionais eram semelhantes aos utilizados no programa de
Exeter, e estavam de acordo com aqueles recomendados pela
ATS e pela ERS.14,15 Os palestrantes eram pessoas que trabalhavam com sade na comunidade local, alguns dos quais j
eram conhecidos pelos pacientes, e eram tambm membros de
servios sociais locais, do centro esportivo e de grupos de autoajuda. Todos eles ofereceram seus servios voluntariamente.

Anlise Estatstica
O estudo no incluiu um grupo de controle. A significncia e a
magnitude das diferenas nas avaliaes realizadas no incio
do estudo, na finalizao e no follow up acerca dos valores
espiromtricos, das distncias caminhadas e das pontuaes
do QRC e do SF-36 foram calculados usando testes t pareados
com o auxlio do SPSS para Windows 9.0.

Resultados
Foi perguntado a trinta e quarto pacientes se eles queriam
participar do programa. Vinte e oito se matricularam: nove no
primeiro programa, dez no segundo e nove no terceiro. A mdia
de idade dos pacientes era 70,3 anos, e o intervalo foi entre 53
e 80 anos de idade. Haviam 25 homens e trs mulheres. A
linha de base dos pacientes para a funo pulmonar, as distncias de caminhada e as pontuaes do QRC e do SF-36 esto
expostos na Tabela 1. Dois dos pacientes eram fumantes.
Apenas um paciente abandonou o programa antes da sua
finalizao. Esta pessoa no estava convencida dos benefcios
potenciais do programa e falhava em participar integralmente
dos exerccios. Todos os outros pacientes completaram o programa. A um paciente foi oferecido uma vaga no programa de
Exeter, mas ele desistiu por causa de dificuldades sentidas em
viajar para Exeter duas vezes por semana e estacionar no
hospital. Ele completou o programa de base comunitria.
O efeito do programa na funo pulmonar, na distncia de
caminhada, e na qualidade de vida so mostradas na Tabela 2.
No houve mudanas significativas no VEF1 ou no CVF entre
os dados da avaliao realizada no incio do estudo os dados
da finalizao e do follow up. Houveram melhoras significativas
na distncia caminhada durante a teste com carga progressiva
e na qualidade de vida especfica para a doena, tal como
avaliado pelo questionrio respiratrio crnico. Com exceo
da funo emocional, no houve mudana significativa na qualidade de vida no acompanhamento aps seis meses. Houveram melhoras clnica e estatisticamente significantes nos domnios do SF-36 que envolvem a funo fsica, a vitalidade e a
sade mental logo aps a concluso do programa, e estas
mudanas tambm foram mantidas no follow up.

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Trabalhos Originais
Discusso
O alvo deste estudo foi determinar se um programa de reabilitao pulmonar poderia ser executado em um hospital comunitrio e se poderia produzir benefcio semelhantes aos relatados
pelos programas baseados na ateno secundria. Ele no
incluiu um grupo de controle, ento a magnitude dos benefcios
produzidos devem ser vistos com cautela, mas nossa principal
concluso que vivel executar um programa de reabilitao
pulmonar na comunidade. Os resultados sugerem que benefcios clinicamente significantes podem ser alcanados, e pareceu que executar o programa em um setting de ateno primria tambm resultou em taxas muito baixas de abandono do
estudo, ao contrrio da maioria dos programas com base na
ateno secundria.
Tab ela 1. Caractersticas da linha de b ase (n = 27).
Mean ( SEM)
VEF1 (l)

0,99 0,05

VEF1 (% previsto)

40 2

CVF (l)

2,36 0,15

CVF (% previsto)

66 4

relao VEF1/CVF (%)

44 2

Distncia no teste de caminhada (m)

199 22

Domnios do QRC
Dispneia

3,5 0,2

Fadiga

4,0 0,2

Emoo

5,1 0,2

Conhecimento Aprofundado

5,2 0,2

SF-36
Fsico

38,6 3,9

Papel fsico

27,7 6,6

Dor corporal

65,9 5,6

Sade geral

42,9 3,5

Vitalidade

47,3 3,3

Funo social

67,6 5,6

Papel emocional

57,3 8,9

Sade mental

69,5 2,6

No foi encontrada nenhuma dificuldade significativa no estabelecimento do programa, embora, inevitavelmente, ele tenha
exigido muito trabalho por parte dos mdicos que lideravam. O
hospital foi capaz de fornecer uma grande sala para acomodar
as sesses. Ns no conseguimos usar o departamento de
fisioterapia, pois o programa interromperia as atividades realizadas l. Apenas uma pequena quantidade de materiais adicionais foram necessrios, tais como pranchetas para os pacientes registrarem seus progressos. O clnico geral chefe coordenou o programa educativo e entrou em contato com outros
parceiros sobre a seleo de pacientes. Todos aqueles envolvidos com o programa relataram grande satisfao quanto a
resposta dos pacientes aos programas.
O programa foi recebido com entusiasmo pelos pacientes e
seus parceiros e ele gerou um interesse considervel na comunidade. O jornal local realizou um artigo sobre o programa e a
Liga de Amigos do hospital estava disposta a oferecer apoio
para programas futuros.
O recrutamento para o primeiro programa dependeu do entusiasmo das enfermeiras e do clnico geral chefe em explicar
aos pacientes a natureza e os potenciais benefcios de um
reabilitao pulmonar. Depois disso o recrutamento apropriado
de pacientes triados foi mais direto, j que muitos deles tinham
ouvido falar sobre o programa no boca-a-boca ou tinham lido
um artigo publicado no jornal local. Portanto, eles j sabiam um
pouco sobre o conceito do programa de reabilitao pulmonar.
Os pacientes que ingressaram neste programa aparentaram
ser semelhantes queles que entram nos programas com base
hospitalar. Os resultados de linha de base da funo pulmonar
e as distncias do teste de caminhada com velocidade controlada (shuttle walk test) dos paciente ingressantes do programa
foram semelhantes queles relatados por pacientes inscritos
nos programas com base na ateno secundria.7-9 A pontuao
na linha de base do SF-36 foi semelhante encontrada em outros grupos de pacientes com DPOC estvel, com exceo dos
domnios de funcionamento e desempenho fsico, que eram
piores.23,24 As pontuaes da linha de base do QRC tambm
foram similares s relatadas pelos pacientes ingressantes em
programas de reabilitao pulmonar. 26

EPM = erro padro da mdia

Tab le 2. Mudanas na espirometria, distncia de caminhada e domnios do QRC entre a linha de b ase e a finalizao do programa de
reab ilitao e entre a finalizao e a avaliao no follow up de seis meses
Diferena Mdia (95% CI)
Linha de base X Finalizao

Finalizao X Follow up

VEF1 (l)

0,10 (0,02 to 0,21)

0,04 (0,01 a 0,10)

CVF (l)

0,23 (0 a 0,45)

0,04 (0,21 a 0,13)

100 (61 a 139)a

25 (20 a 70)

Distncia no teste de caminhada (m)

Domnios do QRC
Dispneia

0,71 (0,21 s 1,23)b

0,11 (0,14 a 0,38)

Fadiga

0,60 (0,14 a 1,05)c

0,18 (0,50 a 0,15)

Emoo

0,63 (0,22 a 1,04)b

0,56 (0,93 a 0,18)b

Conhecimento Aprofundado

0,58 (0,18 a 0,98)b

0,12 (0,42 a 0,18)

SF-36
6,7 (0,8 a 12,5)c

0,7 (5,5 a 4,1)

Papel fsico

5,4 (13.6 a 24,4)

3,6 (30,0 a 22,9)

Dor corporal

4,0 (5,5 a 13,4)

7,0 (1,8 a 15,8)

Sade geral

1,2 (6,7 a 9,1)

1,1 (8,4 a 6,3)

Vitalidade

6,1 (1,2 a 10,5)c

1,2 (9,3 a 6,9)

Fsico

Funo
social
Jornal
Britnico
de Clnica Geral, Julho de

2,3 (5,9 a 10,5)

2002

0,8 (9,1 a 10,7)

Papel emocional

10,7 (6,1 a 27,4)

7,1 (13,1 a 27,4)

Sade mental

10,8 (6,2 a 15,5)a

2,5 (9,5 a 4,4)

a) P<0.001;

b) P<0.05;

c) P<0.01.

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Trabalhos Originais
Os benefcios alcanados no programa comunitrio so, pelo menos, to bons quanto os relatados pelos programas baseados na ateno secundria. O progresso/melhoria na distncia
caminha foi similar quela reportada em outros programas7-9 e
foi de considervel importncia clnica. As melhorias nas pontuaes de QRC foram tanto clnica quanto estatisticamente
significativas e foram semelhantes s relatadas previamente.26
As melhorias nas pontuaes do SF-36 foram semelhantes
quelas vistas em um grupo de pacientes aguardando a cirurgia de reduo do volume pulmonar, e acompanhando um
programa de reabilitao pulmonar. 25
Executar um programa de reabilitao pulmonar em hospitais comunitrios oferece vantagens sobre os programas baseados na ateno secundria em termos de acesso e apropriao local. Eles oferecem vantagens sobre os programas de
base domiciliar por manter a motivao e garantir o cumprimento do programa de exerccios, e tambm proporcionam o apoio
entre os pares. Vantagens semelhantes podem ser obtidas a
partir da execuo de programas em outros settings comunitrios, usando salas grandes o suficiente para acomodar as estaes de exerccios. Estes settings poderiam incluir centros
esportivos, escolas, centros comunitrios e sales de igreja. Na
verdade, o centro esportivo de Honiton est agora oferecendo
um programa de continuao para egressos do grupo. Programas de reabilitao com base comunitria executados por
fisioterapeutas nas suas prticas, envolvendo entre trs e quatro pacientes apenas, foram relatados na Holanda e tambm
demonstraram ser efetivos. 27
A Fundao de Ateno Primria de Devon do Leste tambm, concordou em financiar o programa de forma permanente,
como resultado do sucesso dele. Os programas sero executados rotativamente em uma srie de hospitais comunitrios de
Devon do Leste.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.
15.

16.

Agradecimentos

17.

Ns gostaramos de agradecer toda a equipe envolvida no

estabelecimento e na execuo do programa e todos clnicosgerais da Centro Cirrgico de Honiton por permitirem que recrutssemos seus pacientes para o programa. Ns gostaramos de
agradecer particularmente ao Dr. D. Seamark, clnico-geral
pesquisador chefe no Centro Cirrgico de Honiton, pelo seu
apoio, e ao Dr. R. Powell, coordenador, Unidade de Pesquisa e
Apoio de Exeter e Devon do Norte, por sua assistncia na
anlise e interpretao dos resultados.
Ns somos gratos Liga de Amigos do Hospital Honiton, e
Innovex UK Ltda. Por fazer uma concesso/subsdio educacional para apoiar o estabelecimento deste programa.

18.

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