Anestesia Pediatrica e Neonatale, Vol. 8, N.

1, Febbraio-Marzo 2010

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Fluidoterapia perioperatoria
DRA. DANIA LEN ALONSO

DRA. BEATRIZ C. GMEZ PORTIER

Introduccin
Mltiples son las complicaciones que pueden aparecer durante el perioperatorio, evitarlas
y/o tratarlas es el papel fundamental del mdico anestesilogo; muchas de ellas estn
relacionadas con las prdidas de fluidos o la incorrecta reposicin antes, durante o despus del acto anestsico-quirrgico. Si a lo anterior le aadimos un paciente con poco
tiempo de nacido, con mecanismos de ajuste o respuesta a las agresiones del medio
ambiente no bien establecidos, con vas de acceso venoso difcil y mala tolerancia a las
sobrecargas de volumen, podremos comprender que el riesgo de dichas complicaciones
se incrementa.
Ante la necesidad de suministrar lquidos y electrlitos por va intravenosa en los nios
es imprescindible conocer las diferencias anatomofisiolgicas entre el nio y el adulto y as
poder establecer pautas en la conducta de reposicin, pues considerar al nio como un
adulto pequeo es un error. Estas diferencias estn dadas por:

Mayor porcentaje de agua corporal total.

Aumento del lquido extracelular (LEC).
Rin con capacidad disminuida para diluir y concentrar la orina.
Disminucin del tejido contrctil del ventrculo izquierdo.
Predominio parasimptico.
Gasto cardaco dependiente de la frecuencia cardaca.
Reflejo barorreceptor casi ausente.
Alteracin de la coagulacin por concentraciones diferentes de factores de la coagulacin, disminucin de factores dependientes de la vitamina K, prolongacin del tiempo
de protrombina (TP), alteracin del sistema fibrinoltico, disminucin de los niveles
de ATIII.

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 Protena C y protena S.
Aumento de las prdidas por la piel.

Preoperatorio
El manejo de los lquidos en el preoperatorio comienza desde la entrevista anestsica
donde el anestesilogo evaluar clnicamente al paciente y trazar la estrategia anestsica,
teniendo en cuenta adems, el tipo de intervencin quirrgica. Debe hacerse nfasis en
cuanto a los complementarios indicados.
En el preoperatorio inmediato es donde deber garantizarse el aporte de fluidos para
reponer las necesidades basales segn el gasto calrico, siendo fundamental garantizar un
acceso venoso. Las necesidades basales segn el gasto calrico son:

4 mL/kg/h para los primeros 10 kg.

2 mL/kg/h para los segundos 10 kg.
1 mL/kg/h para los kilogramos por encima de 20 kg.
Si queremos suministrar agua solamente indicamos sueros glucosados isotnicos (5 %),
para garantizar agua endgena al metabolizarse la glucosa dentro de la clula; si queremos
provocar la expansin del espacio extracelular (EEC) indicamos sueros con alto contenido
de sodio (Na) y si queremos establecer una fluidoterapia convencional indicamos sueros
que aporten los electrlitos necesarios para corregir la situacin metablica que el nio
pueda padecer (tabla 7.1).
Tabla 7.1 Clasificacin de los sueros intravenosos
Tipo de suero

Composicin

Finalidad

Glucosado 5 %

5 g/glucosa/100
280 mOsm/L
200 kcal/L

Aporte de agua i.v.

Suero salino 0,9 %

154 mEq/L de Na y Cl
308 mOsm/L

Expansores EEC
No aporte calrico

Ringer-lactato

147 mEq/L de Na
110 mEq/L de Cl
4 mEq/L de K
6 mEq/L de Ca
Lactatos 27 kcal/L

Correctores de la acidosis

Bicarbonato 1/6 M

166 mEq/L de Na y HCO3

Accin alcalinizante

Hipotnicos SS 0,45 %

77 mEq/L de Na y Cl
154 mOsm/L

Aportes de agua con baja

cantidad de sodio

Anestesia
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En este perodo se debe reponer el ayuno patolgico (ver tema 2).

Intraoperatorio
El objetivo fundamental de la fluidoterapia intraoperatoria es mantener al paciente
isovolmico, isotnico e isoonctico; esto es posible gracias a una estrategia de reposicin y
sistemas de perfusin intravenosos.

Estrategia de reposicin
La reposicin de fluidos se lleva a cabo de la siguiente manera:
a) Necesidades basales (NB).
b) Dficit previo (DP).
c) Prdidas concurrentes (PC).
El dficit previo se determina por el clculo de las necesidades basales en las horas de
ayuno: DP = NB horas de ayuno patolgico.
Las prdidas concurrentes se determinan por:
a) Sangrado.
b) Prdidas insensibles: son las que se producen cuando se usan sistemas anestsicos sin
humidificador y reinhalacin, o cuando existen prdidas de lquidos por evaporacin
(apertura de cavidades). Clculo: 2 mL/kg/h.
c) Prdidas hacia el tercer espacio: se deben a la salida de lquido similar al plasma en
mayor cuanta en la primera hora de intervencin y va disminuyendo en la medida que
avanza la misma. Las prdidas se producen a nivel de la incisin, tejido lesionado,
msculos, pared, asas intestinales, etc. La cuanta de estas guarda relacin con la intervencin quirrgica, por ejemplo:

Trauma escaso: 1-2 mL/kg/h.

Ciruga intraabdominal: 4 mL/kg/h, hasta 15 mL/kg/h en casos de peritonitis.
Ciruga toracoabdominal: 6-8 mL/kg/h.
Ciruga abdominal mayor: 10 mL/kg/h.

Todas las prdidas insensibles como las del tercer espacio se reponen con cristaloides,
de eleccin Ringer-lactato, solucin salina al 0,9 % o combinando las mismas con dextrosa
al 5 % a partes iguales.

Sistemas de perfusin intravenosos

Microgotero con cmara volumtrica (indispensable en nios con peso inferior
a 40 kg).

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 Equipos de infusin peditricos (nios con peso superior a 40 kg).

Bomba de infusin continua.
Jeringas calibradas.
Anestesia
Anestesia
Son sistemas gravitatorios quePediatrica
tienen la desventaja
que la velocidad de infusin depende
ee
Pediatrica
de la presin venosa y de la posicin
de la venaVol.
con 8,
respecto al corazn.
Neonatale,
Neonatale,
Vol.
8,los frmacos deben administrarse lo
Independientemente de la alternativa
que
se
utilice
N. 1,
Febbraio1, sobrecargas
Febbraio- de volumen y purgar de aire el tramo
ms cerca posible de la vena para N.
evitar
Marzo
Marzo 2010
2010
del equipo.
Prdidas por sangrado: Merecen un anlisis especial la magnitud del sangrado y los
mtodos de valoracin en los pacientes peditricos, quienes pueden presentar un pequeo
volumen circulante efectivo segn la edad, por lo que la valoracin cuantitativa no resulta
conveniente; debemos valorar indicadores cualitativos como:

Tono cardaco.
Oximetra de pulso.
Frecuencia cardaca.
EKG.
Tensin arterial.
Temperatura.
Diuresis horaria.
Presin venosa central.
Gasometra.

Para calcular las prdidas sanguneas se debe conocer el volumen sanguneo efectivo (VSE)
y las variaciones segn edades peditricas:

Prematuro: 90-100 mL/kg.

Recin nacido a trmino: 80-90 mL/kg.
Menor de 1 ao: 75-80 mL/kg.
De 1-6 aos: 70-75 mL/kg.
Mayor de 6 aos: 65-70 mL/kg.
Despus se pueden determinar las prdidas sanguneas permisibles (PSP):
Peso VSE (Ho - Hi)
Donde:
Ho: igual a Hto inicial;
Hi: igual a Hto ms bajo aceptable;
H: igual a Hto promedio.
Una vez obtenidas las prdidas se valora la calidad de lquidos a infundir.

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Pautas para administrar fluidos

Prdidas sanguneas menores o iguales que un tercio del valor del sangrado previsto Cristaloides 3:1.
Prdidas sanguneas mayores que un tercio del sangrado previsto Coloides 1:1.
Prdidas sanguneas mayores que las prdidas de sangrado previsto Coloides ms
glbulos.
Las alternativas de reposicin de volumen, el desarrollo de tcnicas quirrgicas de avanzada y el conocimiento farmacolgico de las soluciones a utilizar, han hecho posible un
mejor manejo de la fluidoterapia.

Soluciones
Cristaloides
No contienen ningn componente de elevado peso molecular por lo que su presin
onctica es 0.
Rpida propagacin por el compartimento extracelular, correccin de deshidratacin
extravascular.
Menor elevacin de la presin arterial pulmonar.
Poder de llenado cuatro veces menor que los coloides.
Aumento del agua intersticial por lo que favorece al edema pulmonar y perifrico.
En disposicin para uso estn: NaCl al 0,9 % y Ringer-lactato.

Coloides

Naturales (albmina)

Sintticos

Normalizacin rpida de la hemodinamia

Duracin mayor en el espacio intravascular
Menor riesgo de edema pulmonar
Inotropos negativos
Disminuye el calcio ionizado
Disminuye la respuesta inmune
Riesgo de insuficiencia renal
Dextranos: efectos en dependencia del peso molecular.
Dextrn 40: duracin similar a las gelatinas, mayor poder onctico,
interfiere con la agregacin plaquetaria, efecto importante sobre
la reologa sangunea
Dextrn 70: duracin mayor pero menor poder onctico inicial,
efectos sobre la hemostasis, reaccin anafilctica

Dosis: 20-30 mL/kg/da.

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Gelatinas

Accin inmediata.
Duracin 2-3 h.
No dosis lmite.
Mayor porcentaje de reaccin anafilctica.

Hidroximetilalmidones
Alto PM, Hetastarch 6 %, duracin 36 h.
Bajo PM, Elohes 6 %, duracin 24 h y Hesteril 8 %, duracin hasta 8 h.
Repercusin sobre la hemostasis, reaccin anafilctica.
Dosis lmite: 20-30 mL/kg/da.

Hemoderivados

Glbulos

Indicacin: mejorar la capacidad de transporte del O2 a los tejidos en corto

perodo de tiempo
Cuidados: calentar y vigilar complicaciones de su uso como disminucin del
K, pH, Ca ionizado
Hematcrito ptimo: 0,30-0,35 %. Brinda combinacin ideal de vizcosidad
sangunea y capacidad de transporte de O2

Dosis: Recin nacidos: 20 mL/kg.

Nios: 10 mL/kg.

Plasma fresco congelado (PFC)

Indicacin: reponer factores de la coagulacin. Se indica en:
Sangrado microvascular difuso,
transfusin mayor o igual que el volumen sanguneo,
tiempo de protrombina o TPT mayor que 1,5 el valor medio normal,
cuidados: cuantificar Ca ionizado.
Dosis: 10-15 mL/kg/dosis.
Existen otras alternativas para el tratamiento de las discracias sanguneas por hemodilucin:

Plaquetas: 1 unidad por cada 10 kg.

Crioprecipitado: 1-1,5 unidad por cada 10 kg.
Sangre total: ltima opcin por alto riesgo de complicaciones entre ellas las enfermedades trasmisibles y complicaciones.
Anestesia
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Posoperatorio
En el posoperatorio el aporte de fluidos est en relacin con la naturaleza de la intervencin quirrgica, el estado de hidratacin del paciente, el comportamiento transoperatorio
y las complicaciones.
Los objetivos en este perodo estarn encaminados a:

Mantener las necesidades basales.

Reponer prdidas concurrentes.
Evaluar clnica y complementarios.
Tratamiento de las complicaciones.

Bibliografa
ALONSO, A. M. y F. RUZA: Fluidos endovenosos y diurticos de aplicacin peditrica, en Tratado de
cuidados intensivos peditricos, 1994, 63:623-630.
ALGREEN, E. W.: Rational fluid therapy for children. ASA refresher courses, in Anesthesiology, 1979,
7:1-12.
B ARN , J. F. y C. R EYES : Transfusin preoperatoria en el paciente peditrico. Tcnicas de ahorro de
sangre, 1996, 171-201.
BELL, CH. y Z. N. KAIN: Lquidos, electrlitos y teraputica transfusional, en Manual de anestesia
peditrica, 1998, 4:71-96.
BROWN, T. C. K. y G. C. FISK: El tratamiento de las anomalas hidroelectrolticas y el equilibrio
cido-bsico, en Anestesia peditrica, Barcelona, 1980, 383-396.
CHEEK, D. B.: Extracellular volumen: Structure and measurement and the influence of age and disease,
J. Pediatrics, 1961, 58:103.
FRIIS-HANSEN, B.: Body compositin during growth pediatrics, 1971, 47:264.
__________: Water distribution in the fetus and newborn infant, Act. Pediatrica Scand, 1983, 305:7-11.
__________: Water compartiments in children: Changes in body composition, Pediatrics, 1961,
28:169-181.
LIU, L. M. P. et al.: Perioperative fluid management, 1980, 383-396.
LORENZ, J. M.; L. T. KLEIMAN; V. R. KOTAGAL and M. D. RELLER: Water balance is very low birthinlight
infants, reactionship to water and sodium intake and effect on outcome, J. Pediatrics, 1982, 101.
ROCA, MARA J.: Manejo pre, peri y posoperatorio de los fluidos en pediatra. Congreso Arg.
Anestesiologa, 1996, 82.
RODRGUEZ, S. J.: Fisiopatologa del metabolismo hidrosalino en el nio, en Nutricin clnica en la
infancia, Nestle Nutrition, New York, 1988, pp. 257-262.

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