LAPORAN KASUS

MARET 2015

GANGGUAN PSIKOTIK LIR-SKIZOFRENIA AKUT

OLEH:
Ahmad Rahmat Ramadhan

Pembimbing Klinik :
dr. Patmawati, M.Kes, Sp.KJ

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2015

STATUS PSIKIATRI
Nama

Ny. NR

Jenis Kelamin

Perempuan

Usia

20 tahun

Status Perkawinan

Sudah Menikah

Warga Negara

Indonesia

Pendidikan / Sekolah :

SMK PGRI

Alamat / No. Telp.

Jl. Dayodara

Nama, Alamat, dan No. Telp keluarga dekat :

Di kirim oleh

Keluarga Pasien

Diagnosis sementara :

Gangguan Skizofrenia lainnya

Gejala-gejala utama :

Mengamuk

LAPORAN PSIKIATRIK
1. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama dan alasan MRSJ/terapi :
Mengamuk
B. Riwayat Gangguan Sekarang, Perhatikan:
Keluhan dan gejala
Pasien adalah wanita usia 20 tahun datang ke rumah sakit jiwa bagian
poliklinik karena adanya perasaan dirasuki oleh roh halus sejak 4 hari yang
lalu. Berdasarkan anamnesis dari keluarga pasien, dinyatakan bahwa pasien
pada saat itu sempat di pasung oleh keluarga pasien. Pasien sering berbicara
sendiri, bahwa melihat roh halus yang ingin memasuki dirinya dan kadang
mengakui bahwa dirinya adalah orang lain yang merasuki dirinya. Pasien
tampak sangat meluap-luap dan lebih percaya diri. Pada saat kejadian pasien
mengamuk tanpa sebab di kediaman rumahnya hingga di pasung. Pada awal
bulan Januari 2015 pasien sudah tidak dapat berkerja di grand mall palu
matahari

dengan

alasan

bahwa

pasien

merasa

khawatir

kehidupannya kelak, merasa putus asa, dan ada ide ingin bunuh diri.
Hendaya/disfungsi

dengan

o Hubungan Sosial: Tidak ingin dibantah / menentang segala

sesuatu apabila ada yang ingin mengurusinya khususnya
pada keluarganya
o Pekerjaan: Pasien tidak dapat bekerja seperti biasa akibat
adanya depresi
o Waktu Senggang: Terganggu dengan adanya rasa cemas

terkait masa depannya

Faktor stresor psikososial
Dikatakan oleh keluarga bahwa pasien mulai sangat depresi
ketika dilarang untuk menikah lagi, karena calon suaminya yang

kedua sudah memiliki istri.

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis sebelumnya
Riwayat penyakit yang sama disangkal namun, kurang lebih sejak
1 tahun yang lalu pasien sering berdiam diri dan terkesan tertutup
kepada keluarganya setelah menikah dengan suaminya.

C. Riwayat Kehidupan Sebelumnya

Riwayat psikiatri
Belum pernah mengalami gangguan psikiatri sebelumnya
Riwayat medis
Belum perah memiliki riwayat penyakit dan tidak pernah dirawat

di rumah sakit sebelumnya

Riwayat penggunaan zat
Pasien mengakui pernah mengkonsumsi heroin yang diberikan
oleh pacar pasien ke dalam air minum pasien.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

Prenatal dan Perinatal
Menurut orang tua pasien, bahwa Ny. NR lahir secara normal tanpa

ada masalah pada saat kelahiran

Usia Anak-Anak

Pasien tumbuh layaknya anak perempuan seusianya

Usia Remaja
Lulus SMK PGRI dan mulai aktif untuk bekerja, namun dinyatakan
pada usia ini pasien terkesan menjadi pendiam dan sering

berbohong.
Usia Dewasa
Pasien mulai menjalani karirnya melalui training di Makasar sebagai
kasir dan akhirnya diterima di Grand Mall Palu pada tahun 2014
akhir dan akhirnya menikah dengan seseorang yang dikenalnya.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara, hubungan pasien
dengan keluarga tidak baik sejak pasien tidak diizinkan oleh
keluarganya untuk menikah dengan seseorang yang dikenalnya namun
sudah memiliki seorang istri.
F. Situasi Sekarang
Pasien merasa dirinya telah dirasuki oleh roh halus
G. Persepsi Pasien Tentang Diri Dan Kehidupannya
Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit dan menuduh orang sekitarnya
yang sebenarnya butuh pengobatan, pasien mengaku sangat senang
dengan kehidupannya.

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan

: Seorang wanita mengenakan pakaian yang rapi

dengan rambut yang acak-acakan

2. Kesadaran
:
a. Kualitas: Komposmentis
b. Kuantitas: GCS 15
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor: Gelisah saat diwawancara
4. Pembicaraan: Bicara spontan, suara dapat didengar, dan dapat
dimengerti
5. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif

B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Empati dan Perhatian

1. Mood
2. Afek
3. Empati

: Eforia
: Tumpul
: Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Tidak sesuai
2.
3.
4.
5.
6.
7.

dengan tingkat pendidikannya

Daya konsentrasi : Cukup karena mudah teralihkan
Orientasi
: Baik
Daya ingat
: Jangka Panjang; Baik, Jangka Pendek; Baik
Pikiran Abstrak : Baik
Bakat Kreatif
: Tidak Ada
Kemampuan menolong diri
: Cukup

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi

Visual berupa melihat sosok berupa roh

halus, dan Auditorik dapat mendengar bisikan-bisikan roh

2. Ilusi
:
Tidak Ada
3. Depersonalisasi :
Tidak Ada
4. Derealisasi
:
Tidak Ada
E. Proses Berfikir
1. Arus Pikiran
a. Produktivitas

F.
G.

H.
I.

: Cukup. Pasien tidak dapat menjawab

beberapa pertanyaan
b. Kontinuitas
: Irelevan
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada hendaya berbahasa
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi
: Tidak Ada
b. Gangguan isi pikiran : Delusion of perception
Pengendalian Impuls : Dapat dikendalikan oleh pasien
Daya Nilai
1. Normo Sosial
: Terganggu
2. Uji Daya Nilai
: Cukup
3. Penilaian Realitas : Kurang
Tilikan (insight)
: Derajat 1. Menyangkal penuh bahwa dirinya sakit
Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :

Status internus

Pemeriksaan tanda vital

Tekanan darah :
140/80 mmHg
Nadi
:
80 kali/menit

Pernapasan

24x /menit

Suhu

36,3 C

Hal-hal bermakna lainnya yang ditemukan pada pemeriksaan fisik,

pemeriksaan lab
Pemeriksaan Neurologis, kesadaran komposmentis dengan GCS 15 (E4 V5
M6) serta pemeriksaan neurologi lainnya dalam batas normal.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan
o Hemoglobin (Hb)
: 10,9 gr/dl
o Leukosit
: 3.400 /mm3
o Eritrosit
: 3,8 mm3
o BSE/LED
: 34 mm3

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah wanita usia 20 tahun masuk ke rumah sakit jiwa karena

adanya perasaan dirasuki oleh roh halus sejak 4 hari yang lalu.
Pasien sering berbicara sendiri, bahwa melihat roh halus yang ingin
memasuki dirinya dan kadang mengakui bahwa dirinya adalah orang lain

yang merasuki dirinya.

Pasien sering mengamuk tanpa sebab
Pasien merasa khawatir dengan kehidupannya kelak, merasa putus asa,

dan ada ide ingin bunuh diri.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan adanya delusion of
perception dan halusinasi visual berupa melihat sosok roh halus yang
akan merasuki pasien disertai halusinasi auditorik yang tidak begitu jelas
didengar oleh pasien.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

: Berdasarkan temuan yang didapatkan bahwa pasien

memiliki gejala psikotik akut berupa adanya delusion of perception ,

halusinasi visual yang kuat, disertai halusinasi auditorik yang kurang
menonjol. Pasien merasakan hal tersebut selama kurang lebih 1 minggu,

sehingga menurut PPDJ III DSM IV-RT Pasien masuk dalam kategori

F23.2 Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia Akut.

Aksis II
: Ada tanda-tanda gangguan kepribadian
Aksis III
: Tidak ditemukannya gangguan medik umum
Aksis IV
: Masalah dengan primary support group
Aksis V
: GAF Scale 60-51 = gejala sedang (moderate), disabilitas
sedang

VI. DAFTAR PROBLEM

Organobiologi : Masalah pada neurotransmiter GABA, noradrenergik,

serotonin, dopamin.
Psikologi
: Adanya halusinasi dan delusion of perception
Sosial
: Hubungan dengan keluarga yang tidak baik

VII. PROGNOSIS

Dubia ad Bonam
Faktor Pendukung
:
o Awitan gejala psikotik aktif terjadi kurang lebih 1 minggu
o Fungsi pekerjaan dan sosial sebelumnya baik
o Tidak ada riwayat keluarga yang menderita skizofrenia
Faktor Penghambat :
o Adanya riwayat penggunaan zat
o Awitan terjadi pada usia kurang dari 30 tahun

VIII. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA:

Perjalanan penyakit skizofrenia dapat diklasifikasikan sebagai; penyakit
yang berlangsung secara terus menerus, episodik dengan atau tanpa gejala residual
di anatara episode, atau episode tunggal dengan remisi sempurna atau parsial.
Gejala-gejala cenderung tumpang tindih dan diagnosis dapat berpindah dari satu
subtipe ke subtipe lain sesuai dengan perjalanan waktu (baik dalam satu episode
atau dalam episode berikutnya).[2]
Akhirnya, setelah bertahun-tahun, gejala klinik, pada beberapa pasien,
cenderung berubah menjadi gambaran umum seperti penarikan diri dari hubungan
sosial, afek datar, pikirann idiosinkrasi, dan adanya impairmen fungsi sosial dan

personal (pada waktu yang sama, perjalanan penyakit menjadi lebih stabil, dengan
gejala-gejala akut lebih sedikit dan episode kekambuhan lebih panjang). [2]
Secara Etiologi belum didapatkan gangguan fngsional dan struktur yang
patognomik diteukan pada penderita skizofrenia. Meskipun demikian beberapa
gangguan organik dapat terlihat pada subpopulasi pasien. Misalnya, gangguan
hipokampus dikaitkan dengan impermen memori dan atropi lobus frontalis
dihubungkan dengan simptom negatif skizofrenia.[3]
Skizofrenia mempunyai komponen yang diturunkan secara signifikan,
kompleks dan poligen. Sesuai dengan penelitian hubungan darah. Semakin dekat
hubungan keluarga semakin tinggi tingkat presentase kemungkinan untuk
mengalami skizofrenia. [3]
IX. RENCANA TERAPI

Psikofarmaka:
Haloperidol 1,5 mg per hari 2 x 1

Psikoterapi:
Invidu, kelompok, dan keluarga

DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas
dari PPDGJ III. Jakarta. 2003
2. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI). Buku Ajar Psikiatri
Edisi Kedua. Jakarta: FKUI. 2013
3. Sadock, Benjamin J. Virginia A. Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri
Klinis Edisi 2. Jakarta: EGC. 2010