Hernia Inguinal

Fernando Carbonell Tatay
Hernia
inguinocrural
Hernia
inguinocrural
Director
Bajo los auspicios, la ayuda,

y en colaboracin con la
Asociacin Espaola de Cirujanos.
Valencia, 2001
Ethicon, 2001 de la 1 Edicin, 1500 ejemplares

Paseo de las Doce Estrellas, 5-7
Campo de las Naciones, 28042 Madrid
Diseo y maquetacin: MacDiego
e-mail: McDiego@McDiego.com
de las ilustraciones: Nacho Casanova
Idea y direccin: Fernando Carbonell Tatay
e-mail: fercarb@comv.es
Queda prohibida la reproduccin total o parcial,
por cualquier sistema, de los textos e imgenes
de este libro, sin permiso del editor.
Impreso por:
e-mail: grafiques@vimar.es
ISBN: 84-607-1850-6
Depsito legal: V-1374-2001
A la memoria de D.
Antonio de Gimbernat y Arbs y, con l, a
todos los cirujanos espaoles que durante
muchos aos han ejercido con dedicacin
la mayora de las veces sin publicar sus
resultados.
Agradecimientos
El captulo primero, Aproximacin histrica al conocimiento de la hernia, no se
podra haber hecho sin la extraordinaria
amabilidad, paciencia y facilidades que me
ha prodigado D. Jos Antonio Daz Rojo,
Titulado Superior Especializado del CSIC,
del Instituto de Historia de la Ciencia y Documentacin Lpez Piero y de la Biblioteca y Museo Histrico-Mdico de la Facultad
de Medicina de Valencia, de donde se ha
extrado una gran parte de la documentacin grfica y terica.
De la misma manera, la Profesora Titular del Departamento de Historia de la Medicina y Documentacin, de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Valencia,
D. M. Jos Bguena Cervellera, desde el
primer momento, nos abri las puertas de
acceso a toda la documentacin y ha tenido la extraordinaria amabilidad de leer y
supervisar todo el texto, demostrando tambin una gran paciencia, cario e inters
por este proyecto, que sin ella no hubiera
sido posible.
Desde estas lneas, mi gratitud, admiracin y amistad sincera hacia ellos.

Al equipo de maquetacin y diseo de
MacDiego, que dirige con especial elegancia Diego Ruiz de la Torre, que ha tenido una
fundamental, importantsima y desinteresada participacin desde un principio para que
este libro saliera adelante. Gracias, Diego,
amigo. Gracias, Begoa.
Mi gratitud personal a Alfredo Diego Prez, que ha soportado a un cirujano que no
sabe de presupuestos finales, defendiendo el
proyecto contra viento y marea.
A Nacho, que adems de pintar, ha colaborado en todo, aceptando con paciencia nuestras exigencias.
Al profesor Pascual Parilla Paricio por su
manifiesto apoyo a esta idea y el afecto que
me dispensa.
Al profesor Francisco Martnez Soriano,
Catedrtico de Anatoma de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Valencia, por
su amabilidad, amistad y por haber supervisado todas las figuras anatmicas de la obra.
Prefacio
Un libro-tratado sobre la hernia
presentacin complicada, motivo final de este
Algunos cirujanos en nuestro pas
inguinocrural que contuviera todo el saber
inters, pues la mayora de las veces los residentes comienzan a partir de los ltimos diez aos
actual sobre el tema era la idea que me
solo podamos operar estas pequeas cosas. a cambiar este estado de cosas, prodigando
inquietaba desde haca tiempo. Los conceptos
Los grandes hospitales, hoy llamados
reuniones y congresos sobre la hernia, midiendo
clsicos estaban cambiando muy rpidamente: terciarios o de referencia, donde se formaban
resultados con seguimientos controlados,
la llegada y aceptacin de las prtesis en la
y forman los cirujanos por el sistema MIR,
comunicndolos e interesando a muchos ms,
reparacin, de la laparoscopia y de muchas
en Espaa no reciban casi hernias
crendose en el seno de la Asociacin Espaola
tcnicas americanas con nombre propio, que
inguinocrurales, ya que se ocupaban de
de Cirujanos, la seccin de Pared Abdominal.
se aadan a los epnimos de la complicada
patologas mayores abdominales; de esta
regin anatmica, contribuan a crear ms
manera, los cirujanos del Servicio no podan
confusin a los cirujanos generales.
ensear a los ms jvenes una buena tcnica, en este tipo de patologa, as como la aceptacin
Desde siempre he tenido un especial inters ni tampoco haba inters en un seguimiento

por la hernia y probablemente hayan influido
clnico, pues no se consideraba importante
en ello muchos factores, como el descubrimiento, la publicacin de los casos. El resultado era
cuando era estudiante, de los tratados anatmico- un desconocimiento real de los ndices de
Por otro lado, la presencia ms actual de

Unidades de Ciruga sin Ingreso especializadas
general de la reparacin protsica en la hernia,
inimaginable hace unos aos, estn cambiando
el panorama quirrgico en este tema.
Muchos de estos cirujanos con inquietud,
quirrgicos del siglo XIX y principios del XX
reproduccin, muy altos en las revisiones
no todos como hubiera sido mi deseo, han
en la biblioteca de mi padre; de las primeras
que se hicieron, incluida la de mi hospital
contribuido a la redaccin de este libro que
intervenciones en que le ayudaba, mientras
durante esos aos, que llegan a la dcada de
espero les sea de utilidad. Desde estas lneas
me hablaba de los antiguos cirujanos-barberos; 1980-1990 y ms adelante. Las corrupciones mi amistad y agradecimiento personal a todos
del descubrimiento de Bassini; de las tcnicas e interpretaciones personales de la tcnica
ellos. No hubiera podido editarse sin la ayuda
de Ferguson y Halsted y del nico espaol que clsica de Bassini, as como las derivadas de
de la empresa de material quirrgico que, de
da nombre a un ligamento en la zona inguinal, ella, Mc Vay y, en los ltimos aos, Shouldice, una manera asptica, nos ha ayudado dejando
Gimbernat, hacindome tocar elligamentum
y quiz, las lagunas anatmicas por la
al editor y a los autores toda la libertad de
lacunare, ensendome el tendn conjunto,
diversidad de nombres y epnimos, fueron
eleccin y de expresin. Gracias.
el ligamento inguinal y cmo explorar bien
adems los factores que influyeron en estos
Quiero acabar dando las gracias a mi
toda la regin para no dejar hernias sin resolver. malos resultados y, desde luego, en los peores mujer Daniela y a mis hijos Fernando, Alicia,
La ligadura alta y reseccin del saco era entonces al reoperar una hernia recidivada.
Javier y Guillermo, a los que he robado nuestro
la maniobra ms importante, adems de la
tiempo, que me han soportado con enorme
Basta revisar nuestra revistaCiruga Espaola,
plastia; hoy no es as y, por otro lado, cuando
el rgano oficial de la Asociacin Espaola
paciencia y animado para que llevara adelante
un futuro cirujano empezaba su formacin
de Cirujanos (AEC), para corroborar estos
este proyecto.
hospitalaria, la hernia, que se consideraba
datos y comprobar que en los aos setenta y
como una patologa menor, era la nica que
ochenta no hay casi publicaciones ni
los cirujanos del Servicio le dejaban operar,
comunicaciones sobre el tema, ya que no
muchas veces en la urgencia, con una
interesaba.
A mis padres, por su ejemplo.

Profesor Asociado de Ciruga
Universidad de Valencia.
Sbado 23 de Septiembre de 2000
Prlogo
Vaya por delante mi agradecimiento al
ciales, hasta hace unos 15-20 aos. A lo lar-
frecuencia contradictoria y no siempre libre
doctor D. Fernando Carbonell Tatay por con-
go del siglo XX, especialmente en su segun-
de intereses bastardos. Ante esta situacin,
cederme el privilegio de prologar este mag-
da mitad, llama la atencin la escasez de
el cirujano debe alejarse de dos posturas vi-
nfico libro sobre "Hernia inguinocrural".
publicaciones referidas a esta ciruga y su es-
ciosas e igualmente peligrosas: el inmovilis-
caso protagonismo en congresos y reuniones
mo, entendido como la negativa a modificar
fermedades tributarias de tratamiento qui-
cientficas. Probablemente, porque se consi-
un milmetro los esquemas que aprendi en
rrgico est en continua evolucin, y prueba
deraba que las tcnicas al uso eran difcil-
su periodo formativo; y el esnobismo, en-
La patologa quirrgica o conjunto de en-
de ello es que los cirujanos vemos como nues- mente mejorables y tambin porque los lderes tendido como la aceptacin sin crtica de totros pacientes van cambiando con el paso del de opinin de la ciruga estaban ocupados
das las innovaciones.
tiempo. Desaparecen unas (lcera pptica
en otras tareas: desarrollo de la ciruga cavi-
En este ambiente, ciertamente confuso,
gastroduodenal no complicada, por ejemplo)
taria (craneal, torcica y abdominal), desa-
el libro que acabo de leer tiene, cuanto me-
cuando aparecen soluciones menos cruen-
rrollo de la ciruga funcional y la ciruga
nos, el don de la oportunidad. A lo largo de
tas que la ciruga (inhibidores de la bomba
experimental, puesta a punto de la circulacin 34 captulos, sus autores, todos ellos ciruja-
de protones y erradicacin del Helicobater
extracorprea y del trasplante de rganos,
nos con especial dedicacin a este campo,
Pylori) y aparecen otras (cirrosis heptica, por etc. Haba mucho "territorio por conquistar"
condensan y exponen el conocimiento ac-
ejemplo) cuando la ciruga ofrece soluciones
y las hernias inguinocrurales se considera-
tual sobre las distintas posibilidades terapu-
nuevas (trasplante heptico) a problemas que
ban "territorio ocupado".
ticas ante la hernia inguinocrural, con captulos
no tenan solucin con medidas conserva-
En los ltimos 15-20 aos, el escenario
especiales dedicados a materiales de sutura,
doras. Pues bien, en este saco abierto que
ha cambiado de forma espectacular. Por una
prtesis, anestesia local, CMA, anlisis de
contiene las enfermedades tributarias de la
parte, cuando se analiza rigurosamente el
costes y beneficios, formacin del postgrado,
ciruga, siempre estuvieron las hernias de la
porcentaje de recidivas herniarias a corto,
etc. Destaca entre ellos, el dedicado a la his-
pared abdominal que ocuparon y preocupa-
medio y largo plazo, en series con segui-
toria de esta ciruga por su rigor histrico y
ron a los cirujanos durante muchos siglos,
miento completo, se comprueba que los re-
riqueza documental. Debe destacarse, asi-
desde las civilizaciones arcaicas y primitivas.
sultados pueden y deben mejorarse. Por otra
mismo, la abundante iconografa que acom-
Sin embargo, hasta que los anatomistas del
parte, se producen mltiples innovaciones
paa toda la obra, por su claridad y su riqueza
Renacimiento, disecando cadveres huma-
con repercusin directa en este campo: per-
artstica. Si a todo lo anterior, aadimos la pa-
nos, rompen con los esquemas galnicos, la
feccionamiento de materiales protsicos, in-
sin que el director de la publicacin, el Dr.
ciruga de las hernias abdominales externas
troduccin de la ciruga laparoscpica, mejora Carbonell Tatay, ha puesto al servicio de la
no tena una base cientfica, ya que se des-
de las tcnicas de anestesia locorregional,
obra, el resultado es un libro esplndido que
conoca la anatoma humana. Mas tarde, en
aparicin de la cultura de la "eficiencia" (la
ser de gran utilidad para todos los cirujanos
el siglo XVIII nace la tcnica quirrgica, co-
solucin ms eficaz al menor costo posible)
generales y que contribuir indudablemente
mo fundamentacin anatmica precisa del
con las unidades de ciruga mayor ambula-
a mejorar la calidad de vida de los pacientes
acto operatorio, gracias al cultivo de la ana-
toria (CMA) y ciruga de corta estancia, etc.
afectos de una hernia inguinocrural. Este, y
toma topogrfica, en una poca en la que
Se cuestionan los "dogmas" y asistimos a un
no otro, es el premio que van a recibir los au-
abundan los cirujanos-anatomistas. Y no se-
aumento considerable del nmero de publi-
tores a quienes quiero felicitar y agradecer su
r hasta la segunda mitad del siglo XIX cuan-
caciones referidas a esta patologa. Son mu-
esfuerzo, en nombre de todos los cirujanos
do, vencidos el dolor (anestesia), la infeccin
chas las cuestiones abiertas: prtesis si o no? espaoles.
(antisepsia) y la hemorragia (hemostasia), se
y en qu casos; ciruga laparoscpica si o
sientan las bases del tratamiento quirrgico
no? y en qu casos; hospitalizacin si o no?
de las hernias de la regin inguinocrural, que y en qu casos; tipo de anestesia, etc. Y es

se mantienen, con pocos cambios sustan
mucha la informacin que va llegando, con
Prof Pascual Parrilla Paricio

Catedrtico de Ciruga
Presidente de la Asociacin
Espaola de Cirujanos
Sumario
Captulo 1.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Captulo 2.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Aproximacin histrica al conocimiento de la hernia.

Los mdicos que la describieron y trataron
Importancia de la hernia en nuestra especialidad.

Datos demogrficos
Jos M. Aragn Caro
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
- El periodo clsico (460-146 a. de C.): medicina Griega. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
- El periodo greco romano (146 a. de C. al 476 d. de C.).
....................
21
......................................
23
...........................................
23
- El periodo bizantino (476 - 732 d. de C.).

- El periodo rabe y judo (732 - 1200).
- El periodo medieval. La edad Media occidental (1096-1453).

Los cirujanos barberos.
- Periodo monstico (del siglo V al X).
- Periodo salerlitano (siglos XI y XII).
- Periodo de la ilustracin temporal (siglo XIII).
- La cultura rabe injertada en Occidente.
............
24
- El periodo del Renacimiento. El resurgir de la ciencia y de la ciruga.

Los cirujanos anatomistas. La diseccin (1453-1600). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
- Los cirujanos del siglo XVII. Los contemporneos de la poca de los
descubrimientos cientficos individuales. La ciruga del Barroco. . . . . . . . . . 36
- El siglo XVIII. El periodo de las teoras y los sistemas. Ciruga de la
ilustracin. El siglo de las luces. Los comienzos del siglo XIX. El
Romanticismo. Los cirujanos anatomistas de la era preanestsica y
prelisteriana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
- Los inventores de nuevas tcnicas para el tratamiento de la hernia
no estrangulada del siglo XIX. El descubrimiento de la anestesa.
Las tcnicas quirrgicas. Los tratamientos alternativos.
Las inyecciones esclerosantes o el mtodo esclergeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Captulo 3............................................................................111
Anatoma de la regin
inguinoabdominal e inguinocrural
Francisco Martnez Soriano
Regin inguinocrural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
- Lmites y referencias externas.
- Planos superficiales.
- Plano muscular, pared anterior del conducto inguinal
y orificio superficial, msculos y ligamentos.
- Planos retromusculares, pared posterior del conducto inguinal,
fascia trasversalis y tejido celular preperitoneal.
- Arterias y venas.
- Nervios.
Regin inguinocrural o femoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
- Lmites y referencias externas.
- Planos superficiales, tejido celular subcutneo, fascias, vasos,
nervios y linfticos.
- Plano muscular, anillo crural y conducto crural.
Relacin de sinnimos y epnimos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
- El positivismo de final del siglo XIX y los comienzos del XX.

El descubrimiento de la asepsia. Los cirujanos despus de Lister.
El comienzo del avance organizado de la ciencia. La era moderna de
hernioplastia, la primera curacin radical: Eduardo Bassini,
sus contemporneos y seguidores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
- El positivismo. Lister y la asepsia.
- Los cirujanos que operaban hernias con procedimientos
propios no definitivos, con el mtodo antisptico de Lister.
Contemporneos de Bassini. La reparacin por va anterior.
La aparicin en la historia de los cirujanos americanos.
- Eduardo Bassini.
- Los otros contemporneos de Bassini.
- Los cirujanos que aportaron alguna novedad efectiva a la va
anterior en la herniorrafia de Bassini.
El refuerzo con el ligamento de Cooper. Antecedentes de
abordajes posteriores.
- Un antecedente de la va transabdominal.
- El tratado de Kirschnner: operaciones para la cura
radical de las hernias.
- Los cirujanos del siglo XX. Las vas de abordaje actuales:
anterior y posterior.
La llegada definitiva de las prtesis y la ciruga laparoscpica. . . . . . . . . . . . .68
Captulo 4............................................................................127
- Las imgenes de hernia. Los atlas anatmicos del siglo XIX.

Los bragueros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70
- Los grabados de dibujos anatmicos del siglo XIX.
- Los bragueros.
- Las lminas de hernia de N.H. Jacob (Pars, 1866-1867)
Conceptos generales: Hernia congnita y adquirida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135

- Hernia primaria, reproducida, reductible, incarcerada
y estrangulada.
Clasificacin segn el contenido del saco: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136
- Hernia de Ritcher, de Littr, deslizada.
Clasificacin basada en conceptos anatmicos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138
- Oblcua externa o indirecta, oblcua interna o directa,
hernia crural.
Clasificacin especfica de la hernia crural: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139
- Conceptos anatmicos clsicos.
- Anomalas del orificio de salida, hernias prevasculares,
retrovasculares, de Velpeau, etc.
- Anomalas del trayecto, hernia pectnea,
de Cooper multisacular, etc.
Clasificaciones para la hernia inguinal con nombres propios: . . . . . . . . . . . .139
- Las plastias artificiales en la hernia, los antecedentes de las actuales

tcnicas protsicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93
- Frases y comentarios sobre la hernia a travs del tiempo.
...................
95
- Galera fotogrfica de los personajes cuyas tcnicas

se describen en
este libro.
..............................................................................
104
Etiopatogenia. ltimos avances

y conceptos actuales
J. A. Flinch Carbonell, J. Luis Ponce Marco
Teora congnita. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Factores anatmicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Factores biolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
- El colgeno.
- Desnutricin y toxinas.
- El tabaco.
- Yatrogenia.
Factores ambientales.
..............................................................
132
Captulo 5............................................................................135
Clasificacin
- Clasificacin de Corbellini.
- Clasificacin de Casten.
- Clasificacin de Mc Vay.
- Clasificacin de Gilbert.
- Clasificacin de Nyhus.
- Clasificacin de Rutkow y Robbins.
- Clasificacin de Bendavid.
- Clasificacin de Stoppa.
Clasificacin para las hernias recidivadas.
- Clasificacin de Campanelli.
....................................
Comentario personal a las clasificaciones herniarias.
......................
145
145
Captulo 6............................................................................147
Exploracin clnica
Examen de las regiones inguinal y crural.
Cmo diagnosticaremos una hernia?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147
Diagnstico diferencial.
Situaciones que nos podemos encontrar.
Examen del conducto inguinal en el hombre.
Modo de explotar al paciente y diferenciar una hernia inguinal
directa de una indirecta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148
Exploracin de la regin crural. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148
La regin inguinocrural en la mujer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149
Captulo 7............................................................................151
Exploraciones especiales: radiodiagnstico
Luis Mart Bonmat
Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151
La radiologa simple.
La herniografa.
La ecografa.
La Tomografa Axial Computerizada (TAC).
La Resonancia Nuclear Magntica (RNM).
Pautas globales y resumen.
Captulo 8............................................................................157
Las prtesis
P. Negro, D. Propsito, F. Gossetti, M. Carboni, L. DAmore
Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157
Materiales protsicos para la reparacin herniaria.
Clasificacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157
Referencias histricas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158
Clasificacin, caractersticas y propiedades
de las prtesis sintticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160
Prtesis no reabsorbibles: polister, polipropileno,
politetrafluoruroetileno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
Prtesis reabsorbibles, cido poligliclico, poliglactina, etc. . . . . . . . . . . . . .165
Prtesis compuestas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166
Captulo 9............................................................................167
Las suturas
Alfredo Diego Prez
Concepto y definicin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167
Materiales de sutura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167
Clasificacin de los materiales de sutura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168

Ventajas e inconvenientes: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169
- Suturas absorbibles frente a suturas no absorbibles.
- Suturas trenzadas frente a monofilamentos.
- Suturas naturales frente a sintticas.
Calibrado de las suturas.
Fuerza tensil.
Eleccin del material de sutura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171
Las agujas quirrgicas.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171
Partes de la aguja
Caractersticas de las agujas quirrgicas.
Las puntas.
Las suturas y la ciruga de la hernia inguinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174
Caractersticas fsicas de las suturas.
Suturas no absorbibles.
Suturas absorbibles.
Conclusiones.
........................................................................
175
Captulo 10..........................................................................177
Anestesia local aplicada por el cirujano
Concepto. Datos generales.
Mecanismo de accin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177
Recuerdo histrico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178
Clasificacin de los anestsicos locales: qumica y por la duracin
de su accin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179
Anestsicos para infiltracin y bloqueo nervioso perifrico. Los ms
utilizados hoy: concentraci, duracin y dosis mximas. . . . . . . . . . . . . . . . . .179
Conceptos generales bsicos para la anestesia local infiltrativa: la
anestesia de la piel, del tejido celular subcutneo,
de las aponeurosis, del tejido muscular,
de los huesos y del periostio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180
Anestesia local para la herniorrafia inguinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182
Bloqueo nervioso perifrico.
Infiltracin plano a plano. Mtodo de Cushing.
Tcnica mixta. Field Block.
Anestesia por planos segn el British Hernia Centre.
Anestesia local para las hernias crurales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183
Comentario personal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184
Captulo 11..........................................................................185
La anestesia en la hernia inguinal:
el punto de vista del anestesista
J. Ricart SantaCruz, J. Soliveres Ripoll
Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185
Tcnicas anestsicas: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185
- Anestesia general.
- Anestesia regional.
- Anestesia local.
- Dolor postoperatorio.
Captulo 12..........................................................................189
La reparacin al ligamento inguinal.
Tcnica de Bassini
Manuel Limones Esteban
Biografa de Bassini. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189
La tcnica quirrgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190
Cuidados postoperatorios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192
Captulo 13..........................................................................193
Captulo 17..........................................................................225
La reparacin al ligamento de Cooper.

La tcnica de Mc Vay
Hernioplastia con taponamiento de redecilla.

Tcnica de Rutkow-Robbins
Manuel Limones Esteban, A. Carabias Fernndez
Fernando Carbonell Tatay, Manuel De Juan Burgueo
Referencia histrica al ligamento de Cooper. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193

Biografa de Chester Mc Vay.
Biografa de Ira M. Rutkow y Alan W. Robbins.
Descripcin de la tcnica.
Indicaciones.
Resultados.
Conclusiones.
Objetivos que persigue.
........................................................
195
..............................
Principios fundamentales en los que se basa la tcnica.
225
...................
226
............................................................
227
Anestesia aconsejada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227
Captulo 14..........................................................................197
La tcnica canadiense. Tcnica de Shouldice.
Descripcin de la tcnica quirrgica:

- En hernias indirectas tipos I, II y III.
- En la hernia inguinal recidivada.
- En la hernia crural.
Indicaciones de la tcnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
Incidencias per y postoperatorias a corto y largo plazo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
Conclusiones y resumen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
Jose Luis Porrero Caro

Biografa de Earle Shouldice.
Introduccin.
.....................................................
197
.........................................................................
197
Principios fundamentales en los que se basa la tcnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197

Objetivos que persigue. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197
Tipo de anestesia recomendada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .198
Indicaciones.
........................................................
198
.........................................................................
200
Incidencias per y postoperatorias a corto y largo plazo.

Conclusiones.
...................
200
........................................................................
200
Captulo 15..........................................................................201
Reparacin de las hernias de la ingle por la va
preperitoneal, anterior, corta. Tcnica de Nyhus
Captulo 18..........................................................................233
Herniorrafia sin tensin.
La tcnica inguinal de Lichtenstein
Antonio Torregrosa Gallud, Cristobal Zaragoza Fernndez
Biografa de Irving L. Lichtenstein. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233
Generalidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234
Objetivos que persigue la tcnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234
Anestesia recomendada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
Descripcin de la tcnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
Indicaciones de la hernioplastia sin tensin: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237
- En la hernia inguinal primaria.
- En la hernia inguinal recidivada
- En la hernia crural
Complicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238
David Dvila Dorta, Ramn Trullenque Peris

Biografa de Lloyd Milton Nyhus. Recuerdo histrico
de la reparacin por va preperitoneal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201
Captulo 19..........................................................................239
Principios anatmicos de la va preperitoneal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202
Doble malla constituida. PHS.
Objetivos del abordaje preperitoneal.

Anestesia recomendada.
Manuel Hidalgo Pascual
Descripcin de la tcnica:
..........................................
204
........................................................
205
El sistema de Prolene para hernias
Incidencias per y postoperatorias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209
Introduccin y breve referencia histrica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239

Objetivos que persigue. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
Anestesia recomendada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .240
Incidencias per- y post operatorias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .242
Consejos y conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210
Conclusiones.
- En la hernia oblcua externa.

- En la hernia directa.
- En la hernia crural.
Indicaciones de la tcnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .208
Captulo 16..........................................................................219
242
Captulo 20.........................................................................243
Tcnica de Berliner
La reparacin sin suturas. Tcnica de Gilbert
Jose Luis Porrero Caro

Biografa de Arthur Gilbert.
........................................................................
.......................................................
219
Principios fundamentales.
.........................................................
243
Objetivos de la tcnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243
Objetivos que persigue la reparacin sin suturas.
...........................
220
........................................................
243
.........................................................................
244

Incidencias per y postoperatorias.
Conclusiones y consejos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224
Incidencias per y postoperatorias a corto y largo plazo.
Indicaciones.
...................
244
Captulo 21..........................................................................245
Reforzamiento protsico gigante
del saco visceral. Tcnica de Stoppa
Eduardo De la Morena Valenzuela, M Jose Garca Coret
Breve referencia de Ren E. Stoppa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245
Anatoma del espacio preperitoneal.
Fundamentos del abordaje preperitoneal.
Tipo de anestesia recomendado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246
Indicaciones del procedimiento de Stoppa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248
Incidencias per y postoperatorias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249
Clasificacin de la hernia femoral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269

Tratamiento quirrgico de la hernia femoral: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269
- Acceso femoral.
- Acceso inguinal.
- Acceso preperitoneal, anterior y laparoscpico.
Indicaciones aconsejadas de las diferentes tcnicas,
segn el autor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .275
Incidencias intra y postoperatorias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .276
Captulo 25..........................................................................277
La hernia inguinal recurrente
Alfredo Moreno Egea
Biografa de J. Barry Mc Kernan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251

Referencias anatmicas bsicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252
Indicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .256
Incidencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257
Coste econmico.
Curva de aprendizaje.
Resultados actuales.
Introduccin. Importancia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277

Etiopatogenia aplicada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277
Cronologa de la presentacin:
- Recurrencias tempranas.
- Recurrencias tardas.
- Prevencin de las recurrencias.
Tratamiento quirrgico de la hernia recurrente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279
Abordaje anterior.
Abordaje preperitoneal abierto:
- Tcnica de Rives.
- Tcnica de Bendavid.
- Tcnica de Read.
Abordaje preperitoneal posterior:
- Tcnica de Nyhus.
- Tcnica de Stoppa.
- Tcnica de Rigault.
- Tcnica de Wantz.
- Tcnica de Trabucco.
Abordaje totalmente preperitoneal por laparoscopia (TEP).
Recidivas tras las colocacin de prtesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .286
Indicaciones, aconsejadas por el autor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .286
Morbilidad y resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287
Conclusiones y consejos del autor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .288
Captulo 23..........................................................................261
Captulo 26..........................................................................289
Captulo 22..........................................................................251
La reparacin por va laparoscpica.
Va preperitoneal (TEP)
Javier Feliu Pal
El tratamiento de la hernia inguinal

por laparoscopia. La va transperitoneal (TAPP)
Enric Laporte Rosell, Merc Gell Garr
Biografa de Leonard S. Schultz y referencias histricas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261
Bases anatmicas de la tcnica quirrgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .262
Indicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .262
Preparacin preoperatoria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263
Complicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .265
Conclusiones y comentario personal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .265
La hernia complicada: incarceracin y estrangulacin

Joaqun Ortega Serrano
Introduccin y concepto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .289
Etiopatogenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .290
Secuencia de la estrangulacin herniaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .290
Diagnstico clnico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .290
Fases clnicas de la hernia complicada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .290
Exploraciones complementarias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291
Tratamiento: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291
- Mdico.
- Quirrgico.
Postoperatorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .294
Conclusiones.
........................................................................
294
Captulo 24..........................................................................267
La hernia crural
Alfredo Moreno Egea, Jos Luis Aguayo Albasini
Historia e importancia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267
Principios anatmicos y fisiolgicos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267
- Anatoma aplicada.
- Etiopatogenia aplicada.
- Patogenia de la hernia femoral.
Captulo 27..........................................................................295
Hernia en el lactante y en el nio
Benjamn Solsona Narbn, M Consuelo Sebastian Pastor
Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .295
Aspectos histricos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .295
Incidencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .295
Organognesis. Recuerdo embriolgico.

Patognesis.
......................................
295
...........................................................................
299
Clnica, exploracin y diagnstico.
.............................................
300
Exploracin inguinal contralateral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .304

Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .306
Tcnica de Mitchell-Banks.
Tcnica de Ferguson.
Ciruga sin ingreso en la ciruga de la hernia en el nio.
..................
adems de la hernia inguino crural.

- Anestesia utilizada.
- Protocolo de alta.
- Seguimiento del paciente operado.
Resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .332
Conclusiones.
........................................................................
332
310
Complicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310
Captulo 32..........................................................................333
Coste y beneficio del proceso herniario
Captulo 28..........................................................................311
Introduccin.
Hernias abdominales en dilisis peritoneal
.........................................................................
311
Factores favorecedores de la aparicin de hernias

en ste tipo de enfermos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .312
...........................................................................
Catteres. Tipos. Tcnicas de implantacin.
..................................
312
313
Diagnstico de hernia en los pacientes sometidos

a dilisis peritoneal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .314
Tratamiento quirrgico.
............................................................
....................................................
Tareas e instrumentos del equipo mdico directivo.
Breve recuerdo anatomo fisiolgico

de la membrana peritoneal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .311
Prevencin.
.........................................................................
El sistema de los indicadores.
Javier Alvario Herrero, Ricardo Baquero Valdelomar

Introduccin.
Dalila Patrizia Greco
315
La experiencia del Servicio de Nefrologa,

del Hospital La Fe de Valencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .315
........................
Hernia e infeccin
336
337
Captulo 33..........................................................................339
La ciruga de la hernia en la formacin del residente
Ramn Trullenque Peris, Ramn Trullenque Juan
Introduccin.
.........................................................................
Complicaciones de la ciruga de la hernia inguinal
..........................................................................
340
La experiencia tcnica de los mdicos

residentes en formacin, es suficiente? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .341
..........................................
..................
341
342
Captulo 34..........................................................................343
El consentimiento informado
de la Asociacin Espaola de Cirujanos
Conrado Herrero Bernabeu

Introduccin
................
Se han producido variaciones tcnicas

importantes en los ltimos aos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .340
Debe considerarse un rea de capacitacin especfica?
Captulo 30..........................................................................321
339
Por qu se considera una buena prueba

de la experiencia tcnica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .339
Qu se puede hacer para mejorarla?
Segundo Gmez Iglesias, Segundo Gmez Abril
335
........................................................................
Cuales son las dificultades intrnsecas de la herniorrafia?
Captulo 29..........................................................................317
334
...........
Los modelos gestionales. Rgimenes de estancia hospitalaria.

Conclusiones.
333
321
Complicaciones debidas a la anestesia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .321
A. E. C.
Documento de Consentimiento Informado para
el tratamiento quirrgico de la hernia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .343
Complicaciones debidas a la tcnica quirrgica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .322

- Peroperatorias.
- Postoperatorias.
Recurrencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .326
Documento Informado para el tratamiento

quirrgico utilizando adems la va laparoscpica
en el tratamiento quirrgico de la hernia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .346
Captulo 31..........................................................................327
Bibliografa..........................................................................349
Hernia y ciruga ambulatoria
ndice alfabtico de autores ................................................365
Cristobal Zaragoza Fernndez, Violeta Gisbert Ninet

Introduccin.
.........................................................................
327
ndice alfabtico de nombres propios y materias.................369
Concepto y definicin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327

La Unidad de Ciruga Mayor Ambulatoria del Hospital General
Universitario de Valencia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .328
- Estructura fsica.
- Seleccin de pacientes. Criterios de inclusin para ciruga
ambulatoria.
- Patologas a tratar en ste tipo de unidades
Pginas web relacionadas con la hernia y la ciruga ...........375
A veces, apenas puedo escribir una

lnea al da, sin contar que he de ir a la escuela
y correr de aqu para all a fin de ganarme la
vida, pues con mi trabajo he de hacer frente
a todo lo que mi casa y yo necesitamos
Henry de Mondeville
1260-1320
ABRACADABRA
ABRACADABR
ABRACADAB
ABRACADA
ABRACAD
ABRACA
ABRAC
ABRA
ABR
AB
A
Captulo 1
Aproximacin histrica al conocimiento de la hernia.
Los mdicos que la describieron y trataron.
Introduccin
En esta modesta aproximacin al estudio de la hernia, a travs del tiempo, somos
La hernia de la pared abdominal y, desde
conscientes de la imposibilidad de saber con
luego, la hernia inguinocrural, ha acompa-
exactitud todas las descripciones y remedios
ado al hombre desde su creacin. Es ade-
que se fueron utilizando. Nos ceiremos a
ms un defecto que se ve, que se nota
las trasmitidas por los tratados que se con-
palpndose con las manos, y que se recono-
servan y que forman parte del conocimien-
ce hoy como se hizo en la ms remota anti-
to mdico-quirrgico del mundo occidental
gedad; se trata de una patologa con una
en el que vivimos. Las imgenes de la por-
proyeccin externa, en la piel, y que cabe su- tada de algunos libros, las ilustraciones de
poner fue conocida por simple observacin
algunos instrumentos quirrgicos, dibujos
como pudieran haber sido las llagas de la piel anatmicos y los retratos en la galera de peren los leprosos, los tumores, deformidades,
sonajes, tampoco pueden ser todos los que
etc. As parece que la primera alusin cono-
fueron, s son los que hemos podido recu-
cida sobre la hernia lo fue en el papiro de
perar y que nos han parecido ms relevan-
Ebers (1560 a. de C.) un tumor en los geni-
tes en relacin con la hernia inguinocrural,
tales, en el que se mueven los intestinos.
objeto de este estudio.
La ciruga prehelnica, primitiva, est ba-
El desconocimiento y la suposicin te-
sada en la magia y el empirismo, y la opera- rica lo son hasta el desarrollo de la medicicin ms arriesgada y conocida fue la
na helenstico-romana. El nacimiento de un
trepanacin del crneo. Son numerosos los
estudio racional en la curacin de la enfer-
crneos neolticos trepanados que se conocen medad surge sin duda en la Grecia Antigua,
y la finalidad de la misma sera, segn Paul
aunque desde Homero (s. VIII a. de C.) a Hi-
Broca, antroplogo francs del siglo XIX, li-
pcrates, hay trescientos aos anteriores a la
berar los espritus malignos Quiz a algn
era cristiana en los que solo conocemos re-
hombre del neoltico con una hernia estran-
ferencias poco concluyentes del saber qui-
gulada se le perforara el crneo para curarle? rrgico, hasta que nace Hipcrates.
19
1. El periodo clsico (460-146

a. de C.): La medicina griega
ca experiencia profesional. Su obra se tradujo del griego por primera vez en 1525, la
Opera Omnia, traducida y editada en Roma
Hipcrates de Cos(460-375 a. de C.) na-
por Fabius Calvus, patrn de Rafael, auspi-
cido en la isla griega de Cos, se consider
ciado por el papa Clemente VII. Una impor-
el padre de la medicina; la aprendi al la-
tantsima traduccin en diez volmenes
do de su padre Herclides. A partir de la es-
(1831-1861) conteniendo el texto griego y la
cuela de Alejandra, desde el s.III a. de C., se
traduccin francesa es la hecha en Pars, cu-
reunieron una serie de escritos, atribuyendo
riosamente por un cirujano relacionado con
su autora a Hipcrates, el llamado Corpus
el tema de la hernia que nos ocupa: Littr. El
Hippocraticum, escrito o recopilado entre el
Juramento Hipocrtico tiene una frescura y
430-380 a. de C.; fue contemporneo de Pla- una actualidad evidente con conceptos que
tn, Sfocles, Eurpides y Scrates. En estos
Hipcrates.
Grabado en madera,
de la Opera de Par.
1582
20
Opera Omnia Hippocratis

Traduccin latina por J. Hagenbut.
Impresa en Venecia, 1737.
Tipografa Radiciana
Biblioteca y Museo Histrico - Mdico,
Facultad de Medicina de Valencia
nunca deberan olvidarse.
tratados, 70 libros, hace mencin a las her-
Posteriormente y conociendo sus trata-
nias; aparece un pasaje relativo a las rup-
dos, a partir del s. III a. de C., el auge de la
turas de la parte inferior del vientre, y segn
investigacin anatmica en Alejandra, con
cuentan Coelius Aurelianus y Praxgoras, ha- Herfilo y Erasistrato, favoreci el desarrollo

bra recomendado, en ciertos casos, abrir el
paralelo de la actividad quirrgica, de tal ma-
vientre para liberar al intestino obstruido, pro- nera que la ciruga romana comprende dos
bablemente en casos de hernia estrangula-
momentos diferenciados, el anterior y el pos-
da. Conoca perfectamente el arte de la taxis
terior a la introduccin de la ciruga alejan-
y la herniotoma. Ejerci como cirujano en
drina. La ciruga que se desarroll en la gran
el iatren(casa del mdico). La ciruga hi-
Roma desde finales del s. II a. de C. tuvo una
pocrtica refleja dos grandes novedades pa-
presencia de cirujanos formados en Alejan-
ra su poca: conforma por una parte una
dra de origen y lengua griegas. En el ao 219
consideracin tcnica y racional de la en-
a. de C. comienza el periodo llamado greco
fermedad y por otra es expresin de una ri-
o helenstico-romano.
2. El periodo grecoromano
(146 a. de C. al 476 d. de C.)
Riera, que sospechan que Celso se limit a

traducir los textos de la escuela alejandrina,
del griego al latn, pues parece imposible
El siguiente personaje que debemos mencionar es Aurelius Cornelius Celso, en el
que llegara a escribir y recopilar tanto conocimiento mdico.
ao 25-35 d. de C., ya en el siglo I de nues-
Celso menciona en su De re Mdica la
tra era, que vivi durante el reinado de Ti-
adormidera, la lechuga en agraz, la mora y
berio Csar, y escribi una conocida y gran
el puerro como plantas que excitan al sue-
obra, compuesta de varios tomos:De Re M-
o y para calmar el dolor prescriba la ador-
dica. En ella, los libros VII y VIII estn dedi-
midera, el beleo y la mandrgora, en forma
cados plenamente a la ciruga. Celso describe de ungentos o bebedizos, intentando una

por primera vez dos clases de hernia, la del
forma de anestesia en las intervenciones qui-
ombligo y la del escroto, y conoce que el in-
rrgicas.
testino o el epipln pasa o cae a travs de
Un siglo mas tarde, en el siglo II despus
una ruptura de la pared abdominal. Descri-
de Cristo y casi cinco siglos transcurridos des-
be as la intervencin como una incisin en
de la muerte de Hipcrates, al que respet
el escroto para tratar de introducir la hernia
profundamente siguiendo sus enseanzas,
en la cavidad, dejando la herida abierta des-
ejerce Galeno de Prgamo (130-210), per-
pus de la cauterizacin de la zona. Cono-
sonaje importante en la historia de la medi-
ca los vendajes-bragueros y la compresin
cina y ciruga, mdico de los gladiadores en
de las heridas y hernias con tablillas de ma-
Roma y el ms grande de los mdicos grie-
dera. No lleg a conocer bien la estrangu-
gos despus de Hipcrates, pero que se de-
lacin. Adems tena la idea errnea de que
dic, teniendo muchos conocimientos
el saco herniario era una continuacin de la
quirrgicos a la medicina terica, a pesar de
pared abdominal y su seccin muchas ve-
que nunca practic una diseccin humana,
ces iba acompaada de la pared del saco y
aunque s la hizo en cerdos y monos. Des-
la del intestino provocando la consecuente
cribi en sus escritos el concepto de ruptu-
peritonitis, que debi ser la causa de mu-
ra del peritoneo con estiramiento de la
chas muertes. Describi numerosos instru-
aponeurosis y los msculos como causa de
Aurelio Cornelius Celso
mentos quirrgicos, reconocidos por hallazgos la hernia. Sus contribuciones cientficas han
arqueolgicos, siendo el primero en hacer-
sido aceptadas como verdades definitivas has-
lo, ya que no se mencionan en el Corpus
ta la poca de Vesalio. Galeno cierra el pe-
Hippocraticum. Es entonces cuando, por pri-
riodo antiguo.
mera vez, Celso describe al cirujano como
Los cirujanos romanos posteriores a los
un especialista autnomo, con sus instru-
griegos entre los siglos II y IV no brillaron por
mentos propios, su cdigo deontolgico, su
ninguna aportacin importante.
tica y sus reglas tcnicas especficas. Su tra-
Qu conceptos generales nos deben que-
tado es el ms importante de la antigedad
dar del periodo grecoromano de la ciruga?
romana pregalnica. El manuscrito se per-
Con los griegos, la medicina y la ciruga, ocu-
di durante la Edad Media y fue recuperado
p un lugar preponderante. El genio griego
en 1443 por el futuro papa Nicols V, Toms
se caracteriz por su civismo, aprecio a la in-
de Sezanne, imprimi el trabajo de Celso y
teligencia y su desarrollo. Sin embargo, a los
no es pues hasta el Renacimiento cuando lo-
romanos les preocupaban ms los asuntos
gra su renombre pstumo. Hay algunos his-
militares y el culto a la fuerza fsica, dejan-
toriadores, criterio que comparte el Profesor
do as un poco de lado el desarrollo intelec-
Galeno.
Grabado en madera,
de la Opera de Par. 1582
21
tual; cuando desapareci la Repblica, el predominio de la aristocracia militar acentu esta tendencia y coloc en un lugar inferior a
otras profesiones en las que el estudio era necesario, principalmente a los mdicos. Esta
influencia persisti mucho tiempo incluso
an despus del acceso al poder de la Iglesia de Roma, los militares continuaban conservando un rango mayor que los propios
sacerdotes; lo primero era el soldado; segundo, el sacerdote; tercero, el jurisconsulto; cuarto, el mercader; quinto, el mdico, y,
por ltimo, casi al nivel de los ms humildes
trabajadores, le llega el turno al cirujano. As
estaban las cosas!
En cuanto al tratamiento de la hernia, se
usaban bragueros-vendajes de presin con
maderos y hierros sobre la zona herniaria,
aceites, baos calientes, reducciones y solo
Portada de la edicin
de Juan de Junta
de la obra de Galeno. Venecia, 1625.
en los casos graves (el dolor era indicacin

de ciruga, sobre todo en jvenes, pero no la
estrangulacin), intervencin con seccin en
la pared abdominal sobre el tumor herniario,
reduccin, ligadura del saco y curacin de
la herida por segunda intencin. Se procuraba aislar el saco del cordn, aunque en
ocasiones se seccionaba tambin.
Detalle de la portada del Methodus Medendi,

de Galeno, traducida por Thomas Linacre
en 1530. Facultad de Medicina, Pars
22
Una pgina del manuscrito latino

De partibus artis Medicinae
de Galeno. Siglo XII,
Biblioteca del Escorial, Madrid
3. El periodo bizantino
(476-732 d. de C.)
rojo vivo. La castracin es una mutilacin

que ha sido perpetuada por los rabes y ha
continuado en boga por los vagamundos
En este periodo hasta la Edad Media destaca Lenidas de Alejandra, de la citada escuela alejandrina que era la que ms brillaba
cirujanos-barberos de la Edad Media hasta el

siglo XVI.
Su tratado fue impreso por primera vez
en la poca. Emite opiniones juiciosas y co-
en Venecia en el 1528, siete siglos despus,
noce la estrangulacin herniaria y sus efec-
recibiendo posteriormente muchas ediciones
tos describiendo la taxis, recomendando
en ingls por Adams en 1845-47 y en fran-
despus un vendaje compresivo. Sus trata-
cs parcialmente por R. Briau en 1855, ha-
dos fueron conservados y completados por
ce muy poco tiempo.
Aetius (Aecio de Amida), mdico bizantino
Pablo de Egina fue el gran transmisor de
del siglo VI, en el 540. Aetius naci en Ami-
la ciruga de la Antigedad clsica a la me-
da, ciudad de la Alta Mesopotamia a co-
dicina de los rabes y cristianos de los siglos
mienzos del siglo VI, se form en Alejandra
ulteriores.
y ejerci en Constantinopla; fue mdico de

la corte de Justiniano y recibi de este la dignidad de comes obsequii (jefe del squito imperial). Se cree que fue cristiano. Escribi el
4. Periodo rabe y judo (732-1200)
Tetrabiblon, vasta recopilacin de carcter

prctico, diecisis Logoi o discursos que se
La ciruga rabe recoge y se basa en la
limitan a repetir el saber mdico griego. La
tradicin griega y helenstica, siendo here-
ciruga es ampliamente tratada en su Tetra-
dera directa de la obra de Pablo de Egina.
biblon y en su discurso XIV trata sobre las
Hacia mediados del siglo IX, los rabes co-
hernias y rganos sexuales. Aetius, contrario
nocen y leen a Hipcrates y a Galeno. Hay
a la quelotoma y a la castracin (Ut ne re-
un periodo de esplendor de la ciencia isl-
cidat aeger, aservandi gratia, perpetuis liga-
mica entre los aos 900-1200. En el califato
mentis utatur), recomendaba la taxis.
de Crdoba (755-1236), destaca el gran ci-
Un siglo ms tarde nace Pablo de Egina
rujano cordobs Abu-l-Qasim, llamado Al-
(625-690), en la isla de este nombre. Es la
bucasis. Vivi en el siglo XI y es el autor de
mxima figura de la medicina bizantina del
un gran tratado mdico-quirrgico llamado
siglo VII, destacando como cirujano. De sus
el Altasrif o Coleccin; consta de tres libros
obras conocemos elHypomnema o Epitome,
y est fundado en la obra de Pablo de Egina;
o Memorandum, un compendio de siete li-
el primer libro nos ilustra en el cauterio, ras-
bros, en la que otra vez se rene, pero aho-
go caracterstico de la ciruga rabe. Albu-
ra de una forma clara y ordenada, todo el
casis fue un innovador y su tratado contiene
saber mdico de la Antigedad. En el libro
lminas de instrumentos quirrgicos. Cono-
VI habla de ciruga y fue defensor de la cas-
ce la estrangulacin herniaria y su operacin,
tracin y seccin del saco con ligadura en
la castracin y el cauterio de la herida, des-
las hernias estranguladas, frotando la herida
de la piel y la fascia hasta el pubis.
con pimienta para conseguir firmes cicatri-
El impulso creador y cientfico de la cul-
ces, despus de vendarla. Pero, si consegua
tura rabe y musulmana fue tan fulgurante
reintroducir el saco en la cavidad sin rese-
como rpido y breve, pero su influencia y
carlo, quemaba y cauterizaba toda la re-
eco en el mundo occidental cristiano ha si-
gin inguinal hasta el hueso con un hierro al
do excepcional. Los rabes fueron el eslabn
Opera de Pauli Aegina

Traduccin latina por
J. Gunther von Andernach
Impresa en Lyon, 1567
por Guillaume Roville.
Traduccin latina del Colliget

de Averroes y del Theizir de Avezoar.
Impresa en Venecia,
1553 por los Giunta.
Biblioteca y Museo Histrico-Mdico,
23
o puente cultural entre la Antigedad clsi-
riodo de casi cuatrocientos aos de destruc-
ca y la Europa medieval; los textos griegos y
cin material y de decadencia intelectual.
bizantinos, que se hubieran perdido tras la
Entre la luz de la antigedad clsica y su
cada del imperio romano, como ya se ha di-
reaparicin en el Renacimiento, hay un mi-
cho, fueron traducidos al rabe a lo largo de
lenio de oscuridad y oscurantismo, lasdark
los siglos VIII y IX de nuestra era. La ciruga
ages de que hablan los ingleses, aunque en
de Abbucasis fue traducida al latn en Tole-
esa poca vivieron, pensaron y nos dejaron
do por Gerardo de Cremona en el s. XII.
sus escritos Avicena, Averroes, Arnau de Vi-
El tambin cordobs Avenzoar muerto en
lanova, Dante y Petrarca, entre otros, y des-
1192, el ms grande de los mdicos judos del de luego son algo ms que una tiniebla entre
Califato Occidental y su discpulo Averroes (1126- dos resplandores. S fue la oscuridad la que
1198) merecen aparecer en este captulo.
Avicena (sigo X) nos leg una somera des-
Avicena. Canon Medicinae.

Traduccin latina.
Venecia 1608 por los Giunta.
Biblioteca y Museo Histrico-Mdico,
cubri a la Ciruga Occidental.

En el siglo XIII la cultura rabe estaba in-
cripcin de un nuevo aparato (braguero), en
jertada en la medicina europea por medio de
el que una pelota plana es aplicada sobre el
las traducciones latinas, como hemos co-
orificio herniario; ella misma es sostenida por mentado, el dominio intelectual era esenuna placa de hierro para asegurar la conten-
cialmente escolstico y monstico y sus
cin. Es la primera aparicin histrica del me- maestros ms adelantados fueron: Santo Total en la fabricacin de bragueros y, desde
ms de Aquino, Rogelio Bacon y Alberto Mag-
este punto de vista, un dato de verdadera im-
no entre otros.
portancia en la historia del tratamiento con-
El gran error de la Ciencia Mdica Me-
servador de la hernia. Su Canon ha sido
dieval, como dijo Guy de Chaulliac, gran ci-
traducido para el estudio posterior en Europa
rujano francs del siglo XIV, ha sido el divorcio
por Gerardo de Cremona (1114-1187) de la
entre la Medicina y la Ciruga. En su discur-
Escuela de Toledo, que fue el gran centro del

movimiento de trasmisin del saber antiguo.
Los rabes dejaron de lado el bistur empleando el cauterio. Recomendaban el opio,
insistentemente para el dolor, en un intento
de anestesia.
5. El periodo medieval.
La Edad Media Occidental
(1096-1453).
Los cirujanos barberos
Comienza con la cada del imperio romano, cuando Hrulo Odoacro depuso en
Roma al emperador Rmulo Agustino y termina en 1453, fecha de la conquista de Constantinopla por los turcos.
24
Instrumentos quirrgicos
en la Ciruga de Albucasis.
Siglo XV, Oxford, Bodlian Library
Esa edad sombra, durante la cual todo

el Occidente y Europa pasa por un largo pe-
Chirurgia Magistri Rogerii

(Siglo XII) Escuela de Salerno.
British Museum, Londres
cirujanos y su prctica fueron relegados a ser

barberos-peluqueros, castradores de cerdos
y caballos, charlatanes y vagamundos, condicin que prevaleci a lo largo del tiempo
(uno de los deberes de los cirujanos del ejrcito prusiano de Federico el Grande, era afeitar a los oficiales). En el siglo XIII, el Colegio
de San Cosme, en Pars, organiz un gremio
con cirujanos barberos-clericales, de ropa
larga ms cultos, que lean latn y conocan
las obras clsicas y barberos legos o de ropa
corta; los ltimos no podan ejercer la ciruga, si no eran examinados por los primeros.
El Collge de San Cme, como gremio de cirujanos parisinos, contribuy a enaltecer la
profesin quirrgica. Carlos V de Espaa en
1372 decret que los barberos podan tratar
las heridas, no mezclndose con sus comFragmento de una obra
de Guillermo de Saliceto
paeros de ropa larga.

Podemos resumir esa poca y el saber
mdico medieval -siguiendo a Neuburguer
Miniatura de una
obra de Lanfranco.
Siglos XIV- XV.
Biblioteca Laurenciana,
Florencia.
so, Hipcrates, que era un mximo exponente en el Garrison- en cuatro periodos:

de la inteligencia griega, concibi la medicina interna en trminos de ciruga, no solo como una forma del tratamiento, sino como el
5.1 Periodo monstico (del siglo V al X).
verdadero brazo derecho de la medicina.

Los signos visibles por los que se llegaba al
diagnstico (tumor reductible o no, fstula,
Las tinieblas...a la curacin por la fe. Las oraciones, los exvotos y las invocaciones a Dios.
abceso, etc), extirpables por tanto, eran en

los que se apoyaba la medicina interna.
Por otro lado, las traducciones de las obras 5.2 Periodo salernitano (siglos XI y XII).
de Galeno, tamizadas por los rabes y las religiones orientales, dieron como idea obse-
La escuela mdica de Salerno (pequea
siva queera sucio e impo tocar el cuerpo
ciudad martima cerca de Npoles en Italia)
humano con las manos en determinadas con- despert el arte mdico-quirrgico de la dediciones. Como este dogmtico pensamiento crepitud de siglo y medio anterior. Debemos
fue siendo cada vez ms firme, las inteligen-
citar a Rogerio de Palermo, que escribi en
cias monsticas y escolsticas llegaron a la
1180 La Prctica Chirurgica, tambin llama-
errnea conclusin de que la labor intelec-
da con las palabras con que comienza el li-
tual era muy superior a la labor manual, con- bro, Post Mundi Fabbicam, y que apareci
cluyendo en el famoso edicto del Concilio
en torno a 1180; libro muy personal, rico en
de Tour en 1163, Ecclesia abhorret a san-
conceptos sintticos, fue una luz despus de
guine. Cmo lgica consecuencia de la afir-
tiempos oscuros; promueve planteamientos
macin y el poder hegemnico intelectual
modernos sostenidos an hoy en da; su pro-
de esa poca, el feudalismo y la Iglesia, los
sa es sencilla e inimitable y en ella se en-
Dibujo anatmico
que ilustra la Chirugia
de Henri de Mondeville.
Siglo XIV.
Biblioteca Nacional, Pars
25
cuentran nociones singulares, algunas de las
ergo omnis cyrurgicus est theoricus. Fue, no
cuales no desluciran hoy entre las mejores
obstante, enemigo del bistur y amigo del
enseanzas de la ciruga. Describe en el tra-
cauterio y trataba la hernia con bragueros.
tamiento de las hernias inguinales (libro III,
Contemporneo de Lafranco, amigo y conti-
cap. XXXVII) que la posicin que debe adop-
nuador de sus enseanzas, fueHenry de Mon-
tar el paciente durante la intervencin es con
deville (Mandaville, Amondavilla, Mundavila
la cabeza y los hombros bajos y las piernas
o Ermondaville, segn se escribe en diferen-
levantadas, de forma que los intestinos des-
tes cdices), que nace en torno al 1260 en
cienden hasta el pecho. Esta posicin la des-
un pueblo no precisado de Normanda. Dis-
cribir mas tarde Rolando y hoy se conoce
cpulo de Jehand Pitard, fue un divertido in-
como de Trendelenburg. La intervencin con-
novador e ingenioso cirujano, del que hemos
sista en el aislamiento del saco herniario has- recogido algunas estupendas frases en el glota el nivel de su cuello, introduccin de dos
sario del final de este captulo. Colabor en
varillas de madera (que el autor llama stili)
el tratamiento de las heridas defendiendo el
en cruz, ligadura con un hilo, extraccin del
lavado y la sutura primaria, en contra del
saco y cauterizacin; o bien, en las hernias
pus loable, la cauterizacin con aceite hir-
grandes, cauterizacin profunda de la regin
viendo y la supuracin, siendo el pionero de
inguinal. En la escuela de Salerno, se cono-
la asepsia; ms tarde, Ambrosio Par conti-
ca y utilizaba como anestsico la esponja
nu por esa lnea. Dej una sustanciosaChi-
somnfera, que contena opio, beleo, ador- rurgia (1306) inacabada por su dbil salud,
midera, etc., aunque los cirujanos tenan cier- con dibujos anatmicos en color; como l
to miedo a emplearla por su efectos peligrosos. mismo deca, se encontraba asmaticus, tussiculosus, ptisicus et consuntus. Practic la
taxis y la castracin.
5.3 Periodo de la ilustracin
temporal siglo XIII.
(Cultura rabe
5.4 Periodo del prerrenacimiento
injertada en Occidente).
(siglo XIV).
Destacan Rolando de Parma y su Chi-
Guy de Chauliac (1300-1370) fue muy
rurgia Rolandina, as como Bruno de Longo-
diferente en su forma de ser y carcter a Mon-
burgo en 1252, quien escribi la Chirugia
deville, abandonando el gran avance de es-
Magna, ambos italianos. En Francia sobresa-
te en la forma asptica y primaria del cierre
li Lafranco (de Miln), nacido en los pri-
de las heridas. Llega a ser la autoridad qui-
meros decenios del siglo XIII; nos deja su
rrgica de los siglos XIV y XV. Escribe su In-
Chirurgia Magna (acogido por el cirujano
ventarium o Chirurga Magna, publicado en
francs Jehand Pitard, cuando lleg all exi-
latn en 1363, compuesta por siete tratados
liado) dedicada al rey de Francia Felipe el
o libros, subdivididos a su vez en doctrinas
Hermoso. Fue muy contrario al cisma me-
y captulos. Fue la obra mas leda durante los
dieval que separaba a la medicina de la ci-
dos siglos que siguieron a su publicacin,
ruga y expres que el cirujano debe ser
siendo traducida a varios idiomas, entre ellos
tambin internista (pensamiento que debera- el espaol. Era de Auvernia, francs, y se for-
26
mos meditar tambin hoy en da), lo cual hi-
m en Toulouse, Montpellier y Pars, con un
zo con el siguiente silogismo: O

mnis practicus
curso especial de anatoma en Bolonia. Fue
est theoricus: omnis cyrurgicus est practicus;
adems un buen historiador de la medicina.
taba sobre todo con bragueros operando solo algunas (las ms dolorosas) acompaadas
adems de la ligadura del saco, con la castracin y aplicacin posterior de custicos o
cauterio en las heridas que cerraban por segunda intencin.
Los vagamundos herniotomistas crean
que la castracin era necesaria para conseguir la cura radical de la hernia. Pensaban
que los intestinos y los testculos estaban incluidos en el mismo saco y que este deba
ser extrado totalmente para evitar relajaciones y falsas curaciones del peritoneo.
Guy de Chauliac (1300-1370)
Las ms antiguas universidades, fundadas

durante ese periodo, han sido las de Pars
En su obra Guy cita a muchsimos autores
(1110), Bolonia (1158), Oxford (1167), Mont-
griegos, bizantinos, rabes, franceses, ingle-
pellier (1181), Palencia (1208), Padua (1222)
ses, italianos y a un espaol, entre otros: Hi-
y Salamanca (1243).
pcrates, Galeno, Albucasis, Avicena, Rhazes,
En los siguientes doscientos aos, se crea
Averroes,Constantino el africano, Rogerio,
en Espaa el Tribunal del Protomedicato (1422),
Rolando, Henri de Mondeville, Arnau de Vi-
con potestad para conceder licencias de ejer-
lanova, Guillermo de Saliceto, Lanfranco de
cicio, y se refundan las primeras universida-
Milano, Gilberto el Ingls, etc. Conoca la
des: en 1411 la de Valencia, la de Barcelona
hernia estrangulada y su operacin. Por pri-
en 1450, la de Zaragoza en 1474, la de Ma-
mera vez se establece la diferencia entre la
llorca en 1483 y en 1499 la de Alcal de He-
hernia inguinal y crural. Castraba igual que
nares, que llega a ser rival de la de Salamanca.
Guy de Chauliac. Chirugia.

Traduccin castellana
con comentarios de Juan Calvo.
Impresa en Valencia.
1596 por Pedro Patricio.
Biblioteca y Museo histrico-mdico.
Facultad de Medicina de Valencia.
sus antepasados y sustituy el cauterio de

la herida por el arsnico y la cal viva, frotando con ambos compuestos la herida in-
6. El periodo del Renacimiento.

inflamacin y supuracin. Como maestro ti- El resurgir de la ciencia y la ciruga.
co, tena un ideal de cirujano, quiz ms no- Los cirujanos anatomistas.
ble que el de Mondeville, y sus escritos dejan La diseccin (1453-1600).
guinal con el fin de provocar ms fcilmente
ver tanto al caballero como al erudito; durante la epidemia de peste de Avignon en
La invencin y conocimiento en Europa
1348 y la de 1360, permaneci con una enor- de la plvora y de la imprenta, el ms imme valenta en su puesto, mientras otros mu-
portante adelanto para la Humanidad, die-
chos colegas huan de all. Trataba las hernias ron un golpe al feudalismo imperante en todos
de diferente manera segn contuviera el sa-
los campos; estos hechos junto a otros im-
co intestinos o epipln; utilizaba tanto el bis-
portantsimos, como el descubrimiento de
tur como el cauterio, defenda la ligadura
Amrica por Colon, la vuelta al mundo de
del saco herniario. Conoca la esponja som- Magallanes, los estudios de Coprnico, el nanfera y la utilizaba con fines anestsicos
cimiento de hombres como Leonardo da Vin-
con el fin de que no sienta la incisin.
ci, Miguel Angel, Lutero, Rafael, Ticiano, etc.
Durante la Edad Media, la hernia se tra-
fueron la explosin de ingenio y de creativi-
Guy de Chauliac sentado

ante su pupitre aconseja
a unos enfermos.
Ilustracin de su Chirurgia Magna.
Siglo XV. Biblioteca Nacional, Pars
27
dad en todos los campos, que culmin en el
fue muy retrasada en el desarrollo cientfico
periodo renacentista, con el revivir de la ciende la ciruga con respecto a Italia, Francia y
cia. Junto a todos ellos, en el campo de la me- Espaa. La medicina popular era la principal
dicina y sobre todo de la ciruga, destac
forma de tratar a los enfermos, existiendo s-
Vesalio, quien destruy las teoras galnicas,
lo los cirujanos de heridas; pero hay que
comenzando as, el nacimiento cientfico de
destacar a Felix Wrtz (1510), discpulo de
la anatoma y, por tanto, de la ciruga.
Paracelso; era suizo, nacido en Zurich, aun-
La formacin del cirujano renacentista,

lgicamente, al principio se apoy en los tra-
que Suiza era polticamente independiente.

La ciruga que desarroll, se consider siem-
tados griegos y rabes traducidos al latn, edi- pre como parte de la escuela alemana. Tamciones de las obras de Celso en 1478, Pablo
bin alemn, Caspar Stromayr, que perteneca
de Egina (1528,1532 y 1538) y Albucasis
a la clase de los incisores, escribi suPrac-
(1497 y 1541) y de los textos medievales de
tica copiosa (1559); aunque olvidada, fue res-
Rolando de Parma, Saliceto, y Lanfranco con
catada en 1909 y publicada en 1925 por primera
varias ediciones de susChirugia magna y par-
vez; libro con mltiples ilustraciones, existe
va. Para hacerlos ms populares, fueron tam-
un captulo importante dedicado a las hernias
bin traducindose desde el latn al francs,
que comentaremos ms adelante.
castellano, ingls e italiano. De la misma maDurante el Renacimiento,

renacieron y fueron impresos
los tratados antiguos ms importantes.
Hippocratis Coi, edicin grecolatina
de la Coleccin Hipocrtica.
Traducida por Giorlano Mercuriale
e impresa en Venecia
en 1588 por los Giunta.
Tenemos que citar aqu como grandes
nera la obra de Guy de Chauliac se reimpri-
hombres, aunque no cirujanos, a dos espe-
me desde la primera vez en 1478 en todos
ciales anatomistas prevesalianos: Leonar-
los idiomas europeos importantes.
do da Vinci (1452-1519), fundador de la
El gran desarrollo de la ciruga en el siglo
iconografa y de la anatoma fisiolgica. Se-
XVI va unido y es fruto del auge paralelo y ver- gn William Hunter fue el ms grande de
dadero renacimiento de los estudios anat-
los Anatomistas de su poca; sus dibujos
micos; gran nmero de cirujanos en esa poca fueron descubiertos doscientos aos ms
ostentan la doble condicin de cirujanos y
tarde por William y Blumenbach en 1784 y
anatomistas: Vesalio, Fallopio, Fabrizio dAqua- 1788. Al ver sus reproducciones al clarin
pendente, Guido Guidi, Benedetti y Leonar-
de los msculos, del corazn, de los pulmo-
do Botallo en Italia. Thomas Vicary, uno de los nes, de los vasos sanguneos cervicales, tomejores cirujanos britnicos de ese siglo, fue
rcicos y de las extremidades, etc., no cabe
el autor del primer tratado de anatoma escri-
duda de que se dibujaron del natural y al pie
to en ingls y master de la unin de la Fe-
de disecciones de cadveres. El segundo en
llowsihip of Surgeons y la Barber-Surgeons
importancia fue Alberto Durero, con un tra-
Company.
tado sobre las proporciones humanas D

( e Si-
En Espaa todos los cirujanos renacentis-
metria, Nuremberg, 1532). Haban estudiado
tas incluyen en sus obras estudios anatmicos: ambos la anatoma externa e interna. Sus diAndrs Alczar, Francisco de Arceo, cuya obra
bujos son reconocidos por todos como los
De recta curandirum vulnerum ratione(1574)
primeros con relieves anatmicos que se co-
fue traducida al francs, ingls y holands;
rresponden con la realidad, como la de los
Francisco Daz, Dionisio Daza Chacny Juan
escultores griegos. El gran Leonardo dibuj
Fragoso y su Chirurgia Universal(1511) y Juan
tambin vsceras e intestinos.
Calvo, entre los ms importantes; ms ade-
La idea teolgica de la santidad del cuer-
lante los volveremos a encontrar. Francia con- po humano y de la resurreccin del mismo,
28
Escena de diseccin
del Canon de Avicena. Siglo XV.
Biblioteca Universitaria de Glasgow
tribuy con dos grandes cirujanos, Par y Franco, dificultaba enormemente la diseccin sobre
formados en campaas militares. Alemania
cadveres.
La ciruga del Renacimiento tuvo dos factores, entre otros, que propiciaron su profundo desarrollo y renovacin: por una parte,
la instauracin de la prctica de la diseccin
sobre cadveres humanos y, por otra, las continuas guerras en Europa, con sus mltiples
traumatismos y heridos a quien curar. Menuda escuela de aprendizaje!
Hay que citar, para tener una idea somera
de la poca de la Reforma, a Aureolus Theophrastus Bombastus de Hohenheim o Paracelso
(1493-1541);
aunque
fue
un
Escena de hospital.
Grabado en madera
procedente del
Opus Chirurgicum,
1566, de Paracelso
antianatomista, quem las obras de Galeno

y Avicena, separndose del galenismo y sus
cuatro humores, pero respet profundamente a Hipcrates. Es el nico aseptista que en-
Raimundo Lulio, mezclando cido sulfrico
contramos entre Mondeville y Lister y fue un
con alcohol, calentando la mezcla y con-
gran defensor de la unin de la medicina y
densando los vapores: el ter sulfrico. Para-
la ciruga. Relacion el bocio con el creti-
celso descubri la anestesia, la provoc, la
nismo y escribi suChirurga Magnaen 1536,
tuvo delante de l utilizndola en pollos, pe-
aunque parece que se apart de la ciruga.
ro no supo o no quiso extraer las ltimas con-
Fue un revolucionario cientfico en su po-
secuencias de ese hallazgo y desde luego no
ca: alquimista, charlatn, etc., pero con evi-
pas a la historia por este hecho. Amigo de
dente mrito por su rebelda fue un mdico
las bajas compaas viaj por toda Europa
capaz y un hbil cirujano. Redescubri el
conociendo a barberos, verdugos, comadro-
fluido blanco, que ya haba descubierto
nas, sanadores,vagamundos, etc., adquiriendo

grandes conocimientos prcticos. Muri en
Salzburgo a consecuencia de las heridas recibidas en una pelea tabernaria.
Retrato de Paracelso por Rubens.

Museo Real de Arte e Historia.
Bruselas
El rey Enrique VIII entregando

los estatutos al gremio de
cirujanos barberos en 1540.
Cuadro al leo
de autor desconocido
segn un original de Holbein.
Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra
29
Andres Vesalio (1514-1564)
sidad de Lovaina, aunque all solo disec ani-
La figura ms eminente de la medicina eu- males; a los 18 aos, en 1533, fue a Pars paropea despus de Galeno y antes de Harvey.
ra estudiar, como se ha dicho, con Jacobo
Su vida es una de las ms romnticas de la his- Silvio (seguidor de las doctrinas de Galeno y
toria de la medicina. Naci en Flandes, aun-
poco anatomista humano), el mismo que dio
que su origen era alemn, el 31 de diciembre nombre a la cisura cerebral; pero no es hasde 1514, mil trescientos aos despus de la
ta su paso por Italia cuando public sus ms
muerte de Galeno. Fue discpulo del ardien-
importantes obras; en 1537 recibi el ttulo
te y fantico galenista Jacobus Sylvius.
de mdico por la Universidad de Padua, don-
Han existido disectores y disecciones antes de Vesalio, pero l solo ha sido quien ha
Disec numerosos cadveres y escribi
convertido a la anatoma, en lo que es toda-
en 1543, el sexto ao de su estancia en Pa-
va: en una ciencia viva y activa.

Vesalio es un jaln, un punto de par-
Retrato de Vesalio, disecando un brazo.

Grabado por Jan Stephan van Callar
y publicado en su obra
Humani Corporis Fabrica.
Biblioteca Nacional, Pars.
de fue profesor de anatoma y ciruga.
dua, su magnfica Humani Corporis Fabrica,

escrita en latn, obra que marca un momen-
tida (Como dice James G.Mumford en su ca-
to trascendental y casi nico en la historia de
ptulo de historia, en la Ciruga de Keen), en
la medicina y ciruga. (Fbrica: construccin
nuestra profesin, porque hizo cosas nuevas
de artfice, edificacin arquitectnica). Co-
e importantes; supo ver con sus propios ojos
mo l escribi: la funcin que cumplen las
y supo descartar lo real de lo que solo era
paredes y las vigas en las casas y los msti-
tradicin. Se dice que derroc a Galeno, pe-
les centrales en las tiendas de campaa y las
ro, en realidad, fue su sucesor en la Ciencia,
quillas con las costillas en las naves, esa es
y el primero, que nosotros sepamos, que des- la de los huesos en la fbrica del hombre [...]
de esos trece siglos transcurridos utiliz las
ser una vez ms capaz de estudiar como la
prcticas y los mtodos del antiguo maestro.
verdadera Biblia, como nosotros calculamos
l perfeccion a Galeno, corrigi muchos de
ser, el cuerpo humano y la naturaleza del
sus errores y acab convirtindose en su nue- hombre. Su visin fue totalmente contraria
vo sabio; pero, son esa razones suficientes
a la de Galeno, que tena una concepcin de
para que prescindamos ya de Galeno? No-
dynamis o potencia, anatomofisiolgica. Ga-
sotros, estudiantes del siglo XX, no sabemos
leno comienza su descripcin de las partes
acaso, casos, cosas que no pudieron ni so-
orgnicas por la mano, porque as, pensaba,
ar Hunter, Rush o Drake? Generalmente no
se manifiesta funcional y operativamente ms
se cuenta a Vesalio entre los cirujanos y en
que con cualquier otra parte, al hombre lo
realidad se le suele omitir en los tratados de
que por naturaleza es; Vesalio inicia su in-
ciruga, citando ms bien a uno de sus con-
mortal obra con el estudio del esqueleto, pues
temporneos, de quien hablaremos en bre-
l es el sustento de la fbrica del cuerpo.
ve, a Ambrosio Par; y sin embargo, si hoy
Es una visin cientfica de la anatoma: la for-
viviera Vesalio sera considerado como un
ma y la estructura frente a la funcionalidad.
verdadero cirujano. En efecto, desempe
Fue tan revolucionario que hasta su propio
una ctedra de ciruga, fue un profundo in-
maestro, Silvio, se volvi contra l por criti-
vestigador, el fundador de las investigacio-
car y negar a Galeno. Su retrato nos sugiere
nes anatmicas modernas, fue, en una palabra, fortaleza y valenta. Tanto fue criticado que
30
Humani Corporis Fabrica. 1543

Frontispicio de la primera edicin
en donde, al contrario de la tradicin,
el profesor no preside desde lo alto
de su estrado, sino que l mismo
diseca y explica lo que hace.
el hombre que ha hecho posible el desarro-
en un arrebato quem su manuscritos y acep-
llo de la ciencia quirrgica.
t el cargo de mdico del emperador Carlos
Su padre era el farmacutico de Carlos V,

pas gran parte de su juventud en la Univer-
V en Espaa. Se cas y vivi muchos aos en

Madrid, pasando despus de la abdicacin
del emperador al servicio de su hijo Felipe
pectos del canal inguinal, como el ligamen-
II, abandonando la anatoma. Oper a D. Car- to inguinal o arco de Falopio. Acu tambin
los de Aragn de un empiema y resec al-
el trmino placenta.
gunas mamas cancerosas con xito en las

mujeres de la corte espaola.
Con respecto al tema de este tratado, aun- Hieroniymus Fabricius ab Aquapendente
que su obra es anatmica, describe en una
autopsia, el prolapso de omento en una hernia inguinoescrotal.
Una oscura y no conocida enfermedad le
causa la muerte, a los cincuenta aos, solita-
(1533-1619)
Discpulo avezado de Falopio y maestro
de Harvey en Padua, construy a sus expensas el anfiteatro anatmico de la Universidad. Escribi tratados de anatoma y embriologa,
rio y abandonado en la isla de Zante, a la vuel- as como un Pentateuco quirrgico. Conoci

ta de un viaje de peregrinacin a Jerusalen.
perfectamente el tratamiento de la hernia
En el palacio Pitti, de Florencia, se encuentra aconsejando la taxis con el paciente en poel retrato de Vesalio pintado por Ticiano.
sicin forzada, la que llamamos hoy deTrendelemburg, as como la quelotoma.

La herniotoma provocaba por entonces
Gabrielle Falopio (1523-1562)

Fue discpulo leal y fiel a Vesalio y suce-
Instrumentos quirrgicos de la Opera chirurgica,

de Fabrizio dAcquapendente.
casi siempre la castracin, por lo que era

rehusada por los cirujanos de prestigio y prac-
sor de su ctedra de Padua; contemporneo
ticada, como ya sabemos, por los empri-
durante la estancia de aqul en Madrid, se
cos. El primero que logr conservar la
lleg a decir:
integridad del cordn espermtico (siguien-
Vesalio, dnde est Vesalio? Este Fa-
do a Granjel y Juan Riera en el Lan de His-
lopio es quien derriba el dolo de Galeno.
toria Universal de la Medicina) fue un
Muri antes que su maestro, pero fue ms emprico espaol al que cita el siguiente
cirujano; describi las trompas que llevan su
texto de Benedetti: Yo he visto a varios en-
nombre, el ligamento redondo en la mujer,
fermos curados (...) por cierto espaol; el cual
la cuerda del tmpano, junto con algunos as-
prometiendo un tratamiento poco doloroso,

puesto que se trataba de una simple puncin
y al mismo tiempo una cura slida, atrajo a
mucha gente; consista la tcnica en ligar el
saco herniario cuidando de que la aguja portadora del hilo, pasara entre el dicho saco y
el cordn deferente; la tensin del hilo se au-
Retrato de Gabrielle Falopio
Retrato de Fabrizio dAcquapendente.
El orden descriptivo de la Fbrica de Vesalio: Sistemas animadores o impulsivos (rganos de las cavidades abdominal torcica y ceflica)
31
mentaba de modo paulatino en el transcur-
Ye le pansay, Dieu le guarit. Introdujo las
so de varios das. De ser as, fue el antece-
ligaduras de los vasos (en desuso desde Cel-
dente del point dor, un cirujano-barbero
so) regularizando la amputacin.
espaol de los que no publicaba nada, co-
Fue el primero en popularizar el uso del
mo algunos muy trabajadores actuales que
braguero en la hernia y, aunque en un prin-
hemos conocido!
cipio l haba seguido el antiguo mtodo,
Desde la baja edad Media hasta el siglo
acab con la fatdica prctica de los ciruja-
XVIII, coinciden la figura del anatomista con- nos barberos, ambulantes y vagamundos
fundida con el cirujano. Vamos a conocer a
de castrar a los pacientes en la herniotoma.
otros personajes de esa poca con una rela-
Aplicaba la intervencin conocida como fil
cin ms directa, con el tratamiento de la
dor o hilo de oro, procedente de Espaa, se-
hernia inguinocrural:
gn varios historiadores entre los que se encuentra Jrgen Thorwald y tambin atribuda
por algn otro a Gerardo de Metz, cirujano
Ambrosio Par (1510-1590)

Ambrosie Par
francs en 1412; el procedimiento se basa
La influencia directa de la obra de Vesa-
en la ligadura con hilo de oro en torno al cor-
lio en toda la ciruga del Renacimiento se
dn espermtico y al saco herniario (una vez
aprecia claramente en la vida y en la obra de
reducida la hernia) evitando la excesiva com-
Ambrosio Par, que hizo popular entre los ci- presin y lesin de los vasos sanguneos del
rujanos de entonces la Fbrica, escribiendo
mismo permitiendo as la actividad funcio-
en lengua vernacular un resumen de la mis-
nal del testculo. Emple y dise los bra-
ma. Comenz como aprendiz de barbero
gueros para el tratamiento conservador.
cuando lleg a Pars en 1529, pero, a los ocho

aos, despus de una temporada como ayu-
Fue un escritor prolfico, de verbo exagerado, segn el historiador de la medicina
dante de cirujano en el Htel de Dieu, se con- Fielding H. Garrison, a veces oscuro; sus prinvierte en cirujano militar, asistiendo a mltiples cipales obras son un tratado sobre las heribatallas, demostrando con su habilidad qui-
das por arma de fuego (1545) y otro mayor
rrgica, valor y sentido comn, ser el ciruja-
sobre ciruga (1564), junto con la Practica
no ms grande de su poca. Junto con Hunter Copiosa (1514), que haba escrito antes. Iny Lister ha sido considerado por los historia-
vent numerosos instrumentos quirrgicos.
dores como el mejor desde la antigedad al
Par reintrodujo el mundo quirrgico en Fran-
siglo XX. Tambin se le ha nominado como
cia, decadente desde haca doscientos aos
el padre de la ciruga moderna. Fue protes- en que brillaba en los siglos XIII y XIV, con
tante y el nico perdonado por mandato re-
Lanfranco, Pitard, Henry de Mondeville y
al tras su huida a Metz despus de una derrota, Guy de Chauliac.

en las batallas con los catlicos, tal era su fama y respeto entre sus compaeros. Fue un
En aquellos tiempos se lleg a tratamientos

para la hernia, muy curiosos. Se haca tra-
verdadero defensor de la asepsia, aunque uti- gar al herniado polvos de piedra-imn, des-
32
Portada de las Obras

de Ambrosie Par.
(Pars, 1628).
Real Academia de Medicina, Barcelona.
lizaba su pomada de grasa de perro peque-
pus se frotaba la ingle y la zona herniaria
o para el tratamiento de las heridas de
con miel, espolvoreando sobre ella polvo o
guerra, campo en el que destac. Es posible
limadura de hierro, manteniendo el mejun-
que fuera el primero en relacionar la trasmi-
je tiempo, con la esperanza de que la fuerza
sin de enfermedades e infeccin por las mos- magntica creara una ingle frrea. Se dio la
cas. Confiaba en el poder curativo de la
creencia en los imanes, moda antirreumti-
naturaleza; en su estatua hay una inscripcin: ca que se ha conocido hace pocos aos en
Espaa con anuncios incluso en TV.

Otro personaje, por mritos propios, apa-
domen, haciendo la incisin de acceso en el

escroto. Fue el primero en practicarla en ese
rece en la misma poca, en la historia de la
lugar, ganndose el mayor prestigio en esta
hernia:
tcnica. Como ya conocemos, hasta entonces, siguiendo la tendencia de todos los cirujanos, desde Celso, se ligaban el testculo
Pierre Franco (1503-1561)

Perteneciente a otra clase, inferior a Par, era un incisor, aun por debajo en la es-
y el cordn extirpndolos junto al saco. Franco imagin un procedimiento, en principio

aplicado a pacientes con un solo testculo:
tima y clase social que los cirujanos-barberos; separaba el saco de las estructuras del coraparece este gran cirujano provenzal, un hu-
dn como se hace hoy, lo ligaba y extirpaba,
gonote que se haba librado de la matanza
realizaba una incisin en la base del escro-
de los Valdenses en Suiza y que, segn los
to para obtener drenaje de la posibe sangre
historiadores, hizo mucho ms que Par en
acumulada y respetaba el testculo de esta
las intervenciones quirrgicas sobre la her-
manera. Entre los mtodos para la hernioto-
nia, la litotoma y la catarata. Se exili a Sui-
ma que propugn, como Par, utiliza tam-
za y ejerci en Berna y Lausana; all public
bin el point dor o punto de oro. Destaca
su primer libro,Petit trait(1556) y cinco aos
su importante contribucin en el reconoci-
ms tarde su segunda edicin Trait des her-
miento y tratamiento quirrgico inmediato
nies (1561), editado ya en Francia:Trait des
de la hernia estrangulada. Fue el primero en
Hernies contenant une ample declaration de
reconocer el peligro de la demora en la in-
toutes leurs espces et autres excellentes par-
tervencin y en dar importancia a solucionar
ties de la chirurgie asauvoir de la Pierre, des
y suprimir rpidamente la estrangulacin.
Cataractes des yeux et autres maladies, des-
Practic la quelotoma sin castracin e in-
quelles comme la cure est prilleuse, aussi
vent una especie de sonda acanalada de ma-
est-elle de peu dhommes bien exerce: avec
dera, en la que apoyaba y guiaba el bistur
leurs causes, signes, accidents, anatomie des
para cortar, sin daar nada ms, el anillo in-
parties afectes, et leur entire gurison. Es
guinal que constrea al saco herniario. Des-
claro que se esforz en hacer bastante ms
cribe de forma excelente la sintomatologa de
que una monografa sobre la hernia, aunque
la hernia estrangulada y utiliza un tratamien-
para l la hernia sera su tema fundamental.
to no quirrgico (taxis en posicin de Tren-
Los captulos primeros estan dedicados a ella, delemburg forzada), aunque indica la
describe la anatoma de la zona, con una no- intervencin inmediata, si este no era efectimenclatura aun con clara influencia de los
vo. Sir Clifford Allbutt, en su fresco y precio-
textos rabes traducidos; describe tres tipos
so libro sobre la historia de la ciruga, comenta:
de hernias, aunque no aclara bien los con-
El principal mrito de Franco consiste en ha-
ceptos; distingua entre aquellas hernias cau-
ber situado estas operaciones (herniotoma,
sadas por la rotura del peritoneo (segn los
litotoma y cataratas) dentro de los lmites de
conocimientos de la poca) y otras en las
la ciruga acreditada, elevndola de nuevo a
que este slo estaba dilatado. Practic ms
la altura de Celso y ponindola al alcance de
de 200 herniotomas sin castracin, descri-
Par y Fabricio. Lleg a ms, adelantndose
bindolas con todo detalle, rechazando las
a su tiempo, en casos en los que la estrangu-
incisiones en la ingle a causa del peligro de
lacin herniaria haba producido necrosis in-
hemorragia por lesin de los vasos y tambin
testinal; fijaba y abocaba el cabo proximal al
de la infeccin que pudiera extenderse al ab-
exterior, produciendo fstulas estercorceas.
Grabados de la Obra de Par.

Arriba, la utilizacin de un
vendaje herniario,
en un solo lado.
Abajo, el tratamiento
de una hernia bilateral.
1564.
33
Estas dos figuras, Ambrosio Par y Pierre
Juan Calvo, catedrtico de ciruga de Va-
Franco, llenan el Renacimiento francs. Vi-
lencia, que tena en su casa una academia
vieron con la influencia de finales del siglo
de ciruga y escribi la Primera y Segunda
XV y comienzos del XVI. Entonces, el inter-
parte de la Ciruga Universal y Particular del
minable conflicto entre la Facult de Mde-
Cuerpo Humano; Juan Fragoso, que publi-
cine, los cirujanos de la Cofrada de San
c su Ciruga Universal en 1601. Fueron
Cosme y el gremio de los barberos se haba
grandes anatomistas-cirujanos espaoles,
calmado. Los mdicos haban conseguido el
junto con Juan Valverde de Amusco (1523-
privilegio de supervisar y controlar a los ci-
1588), de la provincia de Palencia, anato-
rujanos menosprecindoles al elevar a los
mista discpulo de Vesalio, escribi un tratado
barberos casi al mismo nivel, dando las lec-
de anatoma Historia de la composicin del
ciones en francs, (ya que los barberos no
cuerpo humano, ilustrado con figuras basa-
conocan como los cirujanos el latn, lengua
das en su mayora en La Fbrica, dibujadas
habitual en las clases elevadas e intelectuales). por el pintor espaol Juan Becerra.
Los cirujanos se abstenan de intervenciones mayores, tales como la litotoma, la ope-
Juan Toms Porcel, nacido en 1528, en
racin de la hernia o el batido de las cataratas, Caller, hoy Cagliari, formado en universidaDionisio Daza Chacn
1503-1596. Grabado
que aparece en su obra
Prctica y Terica de Ciruga.
Valladolid 1603
dejando estas tcnicas ms arriesgadas a car-
des espaolas y dedicado al ejercicio profe-
go de especialistas itinerantes o incisido-
sional en Zaragoza, que se distingui por la
res; ellos solo trataban heridas de guerra u
prctica de autopsias en enfermos durante la
otras y cuidaban abcesos y lceras superfi-
peste de 1564.
ciales. Esta era la situacin en el Pars del si-
La Escuela de Medicina y Ciruga de Va-
glo XVI. La formacin del cirujano consista
lencia se distingue muy pronto gracias a los
primordialmente en un aprendizaje con un
trabajos de Pedro Jimeno y Luis Collado (1555),
maestro de juramento durante unos 5 7
ambos discpulos de Vesalio y, por tanto, con-
aos, tras los que se solicitaba el formar par-
trarios a las tesis galnicas. En Espaa, como
te de la Cofrada de San Cosme. La llegada
en el resto de Europa, se practicaba la her-
del Renacimiento y estos dos hombres cam-
niotoma con quelotoma, solo en la hernia
bi el panorama: los Cirujanos abordaron
estrangulada.
desde entonces las patologas relegadas a los

cirujanos-barberos siendo un hito.
Andrs Laguna (1494-1560) fue mdico

como Vesalio del emperador Carlos V, de Felipe II y de los papas Pablo II y Julio III, ex-
La edad de oro espaola

Qu pasaba en Espaa, potencia mundial, en esa centuria?
34
Retrato de Luis Collado.

Museo de Bellas Artes
de Valencia.
celente cirujano y anatomista; a l se debe

la descripcin por primera vez de la vlvula
ileocecal.
Entre los cirujanos espaoles contem-
La creacin de ctedras de ciruga en las
porneos en la edad de oro espaola, el si-
universidades europeas, en la segunda mi-
glo XVI, destacaron Francisco de Arceo
tad del siglo XVI, contribuy a dignificar la
(1493-1571); Dionisio Daza Chacn (1503-
profesin de cirujano. La consideracin so-
1596), que publica su Prctica y Terica de
cial del cirujano en el Renacimiento fue ma-
Ciruga en Valladolid, y destac como ciru-
yor en Italia y en Espaa, en relacin a la
jano en las campaas de Carlos V; Francis-
de otros pases europeos incluyendo a Fran-
co Daz, que se form en Valencia, siendo
cia, donde el propio Par hubo de elevarse
discpulo de Pedro Jimeno y Luis Collado.
desde la humilde condicin de barbier-chi-
piosa y la fecha el 4 de Julio de 1559; perdida en el tiempo, en la biblioteca de la ciudad de Lindau, no fue conocida hasta su
publicacin en 1925 gracias a los esfuerzos
del historiador de la ciruga Walter von Brunn,
por lo que no tuvo influencia en la ciruga
posterior, pero que citamos aqu por sus referencias exactas y precisas a la hernia que
nos ocupa. Perteneca a la clase de los incisores, pero no fue itinerante, ya que vivi
siempre y ejerci en Lindau, siendo contemporneo de Vesalio, Franco y Par, a los
que parece que no conoci directamente. El
libro se ocupa fundamentalmente de la hernia con un pequeo apartado a la oftalmologa. Stomayr distingue perfectamente las
Grabado en madera de una necropsia procedente

del libro de Juan Toms Porcell (siglo XVI).
hernias que siguen al cordn de las que no

lo hacen, siendo as el primero en diferenObras de Luis Collado
y Pedro Jimeno, de la Escuela
de Medicina de Valencia. Siglo XVI
ciar las hernias indirectas de las otras formas;

conoce la hernia crural, observando que es
ms frecuente en las mujeres; se da cuenta
rurgien. Los cirujanos de ropa larga o uni-
de que pueden aparecer simultneamente la
versitarios y los cirujanos de ropa corta o
inguinal y la crural. Da un enorme paso ha-
barberos, mantuvieron conflictos e invasin
cia adelante con respecto a todos los ciruja-
de fronteras en el tratamiento quirrgico; es
nos anteriores que se ocuparon de la hernia,
el intrusismo, que hoy tambin padecemos
al dar a conocer y realzar la importancia del
en algunas especilidades. Ya se ha dicho que
punto de salida de la hernia inguinal indi-
Thomas Vicary en Inglaterra uni las dos
recta, reconociendo el anillo inguinal inter-
sociedades quirrgicas y hemos explica-
no y la necesidad de extirpar el saco a ese
do los confictos de la Facultad en Francia.
nivel, junto con el cordn y el testculo. La
En Italia, con ms ctedras de anatoma-ci-
tcnica de Stromayr representa una diferen-
ruga, se cre en Venecia el Colegio de Me-
cia con respecto a la de Franco, pues la in-
dici Chirurgici, que daba las licencias para
cisin se haca en la ingle en lugar de hacerla
ejercer y en Espaa, Luis Mercado redact
en la base del escroto, teniendo as un me-
por mandato real unas instituciones para re-
jor acceso al canal inguinal y realizando la
gular el ejercicio de la ciruga, cumpliendo
amputacin a nivel del anillo abdominal pro-
este cometido el Tribunal del Protomedica-
fundo. En las hernias directas respetaba el
to (1492).
testculo, sabiendo lo intil del gesto en es-
Entre los cirujanos alemanes de la poca

destacan, como hemos comentado:
te tipo de herniacin, cuando el cordn no

guardaba relacin ntima con el saco que
protua a travs de la pared posterior. La intervencin consista en extirpar el saco a ni-
Caspar Stromayr
vel del defecto de esa pared. La obra est
Cirujano alemn de ese siglo, el XVI, es-
llena de conceptos que nos interesan: otras
cribe una importante obra, La Practica Co-
formas de hernias, que incluyen el hidro-
Quelotoma e instrumentos quirrgicos, ilustracin en

Die Handschrift des Schmitt- und Augenarztes, de
Caspar Stroymayr, (Berlin, Dr Selle & Co., A.G. 1925)
35
cele, las hernias gaseosas, etc.; se dan con-
mortalidad por las guerras y por las enferme-
sejos para la atencin postoperatoria y para
dades epidmicas, como la peste, era tan gran-
las complicaciones. Invent bragueros que
de como en la Edad Media. La ciruga, an sin
se parecen a los actuales y menos molestos
la anestesia ni la asepsia adelant muy poco,
que los diseados por Par. En resumen, uno
y solo destacaron las amputaciones.
de los autores con menos influencia poste-
Los mdicos de esa centuria, muy presu-
rior, al ser desconocida su obra, pero con
midos, y sus remedios fueron magistralmen-
grandes observaciones y descubrimientos
te retratados por Molire (1622-73) y Quevedo
y que merece un puesto importante entre
(1580-1645). Fue el siglo de las sangras te-
nuestros personajes.
raputicas, ridiculizadas tambin en el Gil

Blas de Santillana, que, aunque publicado
en 1715, es del s. XVII, donde el doctor Sangrado hace de las suyas. Por otro lado, la ci-
7. Los cirujanos del siglo XVII.

Los contemporneos de la poca de
los descubrimientos cientficos
individuales. La ciruga del Barroco.
Lart de gurir les hernies (1676).
Nicols de Blgny. Bragueros
Vendajes herniarios, diseados por l.
ruga y la anatoma tmidamente son recreadas

y estimadas por los pintores flamencos, que
las plasmaron magistralmente, hacindose
eco de una creciente estimacin social y cientfica del cirujano.
En el siglo XVII vivieron: Shakespeare,

Cervantes, Quevedo, Miguel Servet, Galileo,
Entre los cirujanos espaoles destacaAndrs de Len, que escribi un Tratado de Me-
Coprnico, Velzquez, Rembrandt, Bach, Mo- dicina, Ciruga y Anatoma(1605), que cultiv
lire, Newton, Bacon, Descartes, entre otros
la herniotoma con y sin castracin en la hernia
muchos. En Europa, los alemanes salan diez- estrangulada y la utilizacin de los bragueros.
mados tras los estragos de la Guerra de los
En la Italia quirrgica, no hemos encon-
Treinta Aos. Los descubrimientos de Har-
trado ninguna referencia importante con re-
vey o las teoras de Sydenham en cuanto a
pecto al tema que nos ocupa durante ese
la medicina clnica no encuentran equiva-
siglo, citamos como cirujano general desta-
lencia con la ciruga del Barroco; los pases
cado a Marco Aurelio Severino, con varias
que sufren ms este hundimiento de la ci-
obras escritas, gran cirujano prctico que uti-
ruga son, en primer lugar, Espaa y, sobre
lizaba la anestesia local por fro-congelacin.
todo, Italia, que pierde el puesto de primera
En Francia, tenemos que presentar en es-
potencia quirrgica. Francia mantiene el ni-
ta centuria a Barthlemy Saviard(1656-1702),
vel e Inglaterra, Holanda y Alemania dan un
cirujano del Htel de Dieu y autor de un tra-
paso adelante. La ciruga contina ense-
tado, Nouveau recueil d observations chi-
dose en la universidad y en Francia se crea
rurgicales (1702), quien de modo especial
la Ecole de Chirurgie.
colabor en el conocimiento de la estrangu-
La invencin del microscopio comenz a
lacin herniaria; en el libro se recogen casi
abrir nuevos caminos para la medicina en la
cien casos quirrgicos, denotando una gran
direccin del mundo invisible, de la misma
experiencia profesional. En el tratamiento de
manera que el telescopio de Galileo haba da- la hernia, entonces, hay que destacar, la va-
36
Grabado en Observationen
de Fabry von Hilden
1560-1624.
Braguero metlico bilateral.
do una pequea luz del extraordinario infini-
liosa aportacin del cirujano de cmara Ni-
to en Astronoma. Tambin las inyecciones
cols de Blgny (1652-1722). Es autor de un
intravenosas de medicamentos (1656) y las
importantsimo tratado sobre los bragueros,
trasfusiones de sangre (1665-67), tuvieron su
Lart de gurir les hernies (1676). Describe
origen cientfico en el s. XVII. No obstante, la los bragueros elsticos, la novedad ms im-
portante en el tratamiento conservador de la
nias: su aportacin radica en la descripcin
hernia hasta entonces, aunque otro autor tam- del saco peritoneal y el conducto de Nck.
bin francs, Nicolas Lequn (1665), fue el
Hay otro referente holands muy importante,
primero en utilizar en un herniado un bra-
Philipp Verheijen (1648-1710), profesor de
guero de resorte metlico forrado de cuero,
Anatoma y Ciruga, a quien debemos suAna-
le acus de plagiar sus hallazgos (alguna ima- toma corporis humani(1653), en la que reagen y alguna frase vienen recogidas en nues-
liza un amplio estudio sobre la hernia crural.
tro glosario final), ya que la primera edicin

de la obra de Blgny no tena figuras y solo
aparecen estas en la tercera; a pesar de todo,
8. El Siglo XVIII. El periodo

de las teoras y los sistemas.
Dos cirujanos brillan en Alemania en esa Ciruga de la Ilustracin.
poca particular de su siglo de oro,Wilhelm
El siglo de las luces.
Fabry von Hilden (1560-1634), llamado el
Los comienzos del siglo XIX.
Par alemn. Su fama lleg tan lejos que has- El Romanticismo.
ta Billroth en 1859, le daba el ttulo de echLos cirujanos anatomistas de la era
ten Chirug. Escribi adems de un tratado
preanestsica y prelisteriana.
la obra de este autor fue seguida y editada
en varias ocasiones.
importante sobre la gangrena, la Centuria de

casos quirrgicos (1606-46). Se distingui
Los grandes descubrimientos tanto fisio-
por la fabricacin y aplicacin de bragueros
lgicos, como fsicos, y sobre todo filosficos
en el tratamiento; su obra tiene varios gra-
del s. XVII (Galileo, Descartes, Newton, Pas-
bados al respecto. Tambin alemn y con-
cal, etc.), influyen en los hombres de este si-
temporneo del anterior, Johann Schultes o
glo y van a ilusionarlos con la pasin de ver
Sculetus (1595-1645), discpulo en Padua de
claro, de ampliar los conocimientos anterio-
Johann Schultes o Sculetus

Armamentarium
chirurgicum (1653),
grabado de vendaje herniario.
Fabrizio dAquapendente y de Sphigel, es au- res. Viven en el siglo XVIII hombres como
tor del famoso Armamentarium chirurgicum
Kant, Goethe, Voltaire, Diderot, Rousseau,
(1653), muy traducido y editado posterior-
Feijoo; grandes cirujanos-anatomistas como,
mente con numerosas lminas dedicadas al
Virgili, Gimbernat, Scarpa, Hunter, Petit, Rit-
instrumental quirrgico; en las lminas apa-
cher, Littr, etc. La creencia bsica del s. XVIII
recen bragueros diseados por l mismo.
es la creencia en la razn; el mdico y el
En Inglaterra destacamos en ese siglo aRi-
cirujano de finales de ese siglo han comen-
card Wiseman (1625-1686), llamado el Par
zado a ser realmente eficaces. Cul era la
ingls, Father of english surgery, aunque no
eficacia real del mdico, salvada la excep-
tuvo una especial dedicacin al tratamiento
cin que constituyen un par de frmacos y
de la hernia (como todos los cirujanos citados unas pocas intervenciones quirrgicas, antes
eran cirujanos del cuerpo humano), que evi- de la Ilustracin?
dentemente conoca y trataba segn el saber
de la poca. Fue precursor de Hunter.
En Holanda, destacaron numerosos ciru-
Fue el siglo de las disecciones, incluso

en la propia casa de los anatomistas-cirujanos, como el ingls Hunter; se tuvieron que
janos-anatomistas, elevando el escaso nivel
promulgar leyes de proteccin de los cad-
que alcanz la ciruga en Europa en el Barro-
veres, ante la protesta de familiares que lle-
co. El ms importante para nosotros esAnton
gaban a guardar durante das las tumbas de
Nck (1650-1692), al que indiscutiblemente
sus muertos. Conseguir sujetos para la di-
debemos un mejor conocimiento de las her-
seccin lleg a convertirse en un negocio,
Johann Schultes o Sculetus

Armamentarium
chirurgicum (1653)
37
producindose escenas dignas de las nove-
mejorar la formacin del cirujano militar, fun-
las de Alan Poe.
dndose en 1714, por iniciativa de Ernst Con-
El levantamiento de Rusia y de Prusia y

las revoluciones francesa y americana, fue-
rad Holtzendorff (1688-1781) el Collegium

Medicum Chirurgicum.
ron acontecimientos histricos que influye-
El siglo XVIII debe considerarse como el
ron directamente y de forma positiva en el
triunfo del cirujano moderno que llega a
desarrollo de la ciruga.
equipararse sin ninguna diferencia con el
El renacimiento social y cientfico de la

ciruga en el s. XVIII es ante todo un fen-
mdico.
Entre los cirujanos espaoles, hay que
meno francs, que coincide con la fundacin destacar a dos, aunque solo Antonio de Gimde la Academie Royale de Chirurgie, en 1731, bernat pasar a la historia de la herniologa,
por Georges Mareschal (1658-1736), tras una pero quiz l solo no hubiera sido nada, sin
reunin con cuarenta cirujanos en el Louv-
su maestro y protector:
re. Fue equiparada a las facultades universitarias de medicina por real decreto el 23 de
Abril de 1743 reinando Luis XV.
Espaa contribuye al renacer con los reales Colegios de Ciruga de Cdiz en 1748 y
Pedro Virgili (1699-1776)

Anatmico y cirujano de gran vala, escolar de Montpellier y ms tarde en Pars,
Barcelona en 1764, creados bajo la direccin donde tuvo por maestros a Winslow, Dionis
de Pedro Virgili, reinando Fernando VI, y el
y Petit, fue una vez en Espaa, Cirujano Ma-
Real Colegio de Ciruga de San Carlos de Ma- yor del Hospital de Tarragona. Fue nombradrid, creado por Antonio de Gimbernat y Ma- do despus Cirujano de la Armada (tuvo
riano Rivas en el reinado de Carlos III. En el
importantes xitos en la campaa de Gibral-
final de la centuria, en 1779, se crean en Bur- tar, en la toma de Orn y en su viaje a Amgos y Santiago, sendos colegios mdico-qui-
rica con la escuadra espaola). All conoci
rrgicos. Italia, desde la Universidad de Padua, a Juan Lacomba y concibieron la fundacin

con Scarpa, continu influyendo positivamente de un Colegio de Ciruga en Cdiz, que se
en la formacin quirrgica. Un cirujano ita-
hizo en 1748, edificio de nueva planta an
liano, Alessandro Brambilla (1728-1800), fue
en pie; un precioso cuadro da fe hoy en da
el fundador en Viena delJosephinum, centro
y se conserva en la Facultad de Medicina de
de enseanza de la Ciruga.
Cdiz. (Impuls el proyecto, la necesidad de
La seguna mitad de este siglo constituye

uno de los periodos ms brillantes de la ci-
no muy expertos, pero s superiores a los nues-
ruga inglesa, con los hermanos William y
tros; el Marqus de la Ensenada propici ge-
John Hunter, as como Percival Pott. La en-
nialmente tambin la idea).
seanza se concentraba en escuelas privadas
Una traqueotoma salv la vida de un sol-
y hospitales como el St. Georges y el Guys
dado agonizante; lo espectacular del resul-
Hospital. En Dubln se fund el Real Colegio
tado, que entonces alcanzaba ecos de milagroso,
de Cirujanos de Irlanda.
llev su fama hasta ms all de nuestras fron-
En Alemania y en la Europa Central, so-
38
la Armada, entregada a cirujanos extranjeros
teras, ya que la Real Academia de Ciruga de
bre todo, en la primera mitad del siglo, no
Pars estamp la resea de la operacin en
exista an una clara diferencia entre ciruja-
sus memorias, adems de un cumplido elo-
nos-barberos y barberos, con una manifies-
gio del cirujano, cosa inaudita por tratarse
ta hostilidad hacia ellos de los mdicos
de un espaol (cuntos buenos cirujanos es-
universitarios. Federico el Grande oblig a
paoles ven an sus trabajos sin publicar en
revistas extranjeras, en las que se aceptan tra- nivel de enseanza equivalente al ms adebajos similares o de menor inters? Parece
lantado de la poca en Europa.
que no es nueva la situacin. El mundo cientfico domina y habla ingls. Virgili dise
y defendi con eficacia la enseanza de la
anatoma y ciruga en Espaa, junto a su dis-
Antonio de Gimbernat y Arbs(1734-1816).

Fue discpulo y continuador de Virgili.
cpulo Antonio de Gimbernat. Fund tam-
Nace en Cambrils (Tarragona), donde fue bau-
bin ms tarde en 1764, el Real Colegio de
tizado el 15 de Febrero de 1734. Hijo de cam-
Ciruga de Barcelona; se consigui un alto
pesinos, estudia Filosofa en la Universidad
Retrato de Pedro Virgili

con los planos del Real Colegio
de Ciruga de Cdiz, al pie de
la imagen del Marqus de la
Ensenada (Facultad de
Medicina, Cdiz)
39
de Cervera; a los veintids aos ingresa en
de Medicina). All, en el curso de 1768, de-
el Real Colegio de Ciruga de Cdiz; es nom-
mostr por primera vez la disposicin de las
brado interno sin tener que opositar, para la
fibras del arco crural, haciendo comprender
anatoma y la diseccin tiene una buena ma-
la importancia y utilidad del descubrimien-
no, por lo que Virgili le encarga de las de-
to para la operacin de la hernia crural, que
mostraciones anatmicas an sin tener el
cuatro aos ms tarde practicaba con xito
ttulo, y en cuanto se grada lo traslada a Bar- completo en dos enfermos con hernias es-
Antonio de Gimbernat,
leo de Jos Teixidor.
Museo de Arte Moderno, Barcelona
celona para explicar anatoma en el nuevo
tranguladas. Haba disecado por aquel en-
Colegio (su mesa de diseccin preside hoy
tonces 32 cadveres, cifra fabulosa en la
el anfiteatro del Real Colegio, hoy Academia
Espaa de la poca. En 1774, cuando tena

cuarenta aos de edad y doce de profesorado, el Gobierno lo manda al extranjero, junto con Mariano Ribas, para estudiar y
perfeccionar mtodos quirrgicos modernos,
pues existe el propsito de crear un colegio
de cirujanos en Madrid, que ms tarde sera
realidad. El viaje dur cuatro aos: Pars, donde conoci a Petit y Desault, Londres, Edimburgo, Holanda, etc.
En Londres en 1777, el famoso John Hunter, explicaba un curso de Anatoma; el 25
de Abril de ese ao trataba sobre la hernia
crural, hablando de los grandes riesgos que
tena la intervencin por la proximidad de
los vasos y la necesidad de seccionar siempre el ligamento inguinal; asista Gimbernat
a la clase y, con su permiso, pudo exponer
el resultado de sus trabajos y de su procedimiento, utilizando la misma pieza anatmica seca y bien disecada que haba servido
para la leccin. Fue grande mi satisfaccin
-dice Gimbernat- al ver que, concluida mi
demostracin, respondi el propio Hunter:
You are right, Sir (seor, usted tiene razn),
aadiendo: Yo lo har pblico en mis lecciones, y as lo practicar cuando tenga ocasin de operar en el vivo. Este sencillo
episodio (seguimos a Escribano y Garca del
Real), decidi la inmortalidad de Gimbernat, pues Hunter, cumpliendo sus nobles palabras, dio ocasin en escritos y conferencias
a que el mundo supiera los trabajos del modesto espaol desconocido hasta entonces
y quiz perpetuamente ignorado de los ex-
40
traos (y hasta de los propios), sin la noto-
riedad y el inmenso prestigio del gran ciru-
ras corneales. Es nombrado en 1789 ciruja-
jano ingls. Tenemos que hacer una men-
no de Cmara y asiste el parto de la reina Ma-
cin especial a la publicacin en 1793 del
ra Cristina, que tuvo a la infanta Mara de la
pequeo libro Nuevo Mtodo de operar la
O Isabel. Durante veintitrs aos es el mejor,
hernia crural (mostramos algn fragmento)
el ms influyente en la ciruga espaola.
con un apndice y varias lminas; delicio-
Gimbernat va perdiendo la vista, tiene ca-
so, destaca tanto el anatomista como el ci-
taratas, se las ingenia para leer con un papel
rujano, y es muy curioso porque, como
enrollado que concentraba la luz; por fin lo
veremos, descubre adems otras estructuras;
opera Rives, uno de sus alumnos, pero aque-
en l describe de un modo preciso y deta-
lla misma noche se quita el vendaje y queda
llado el arco crural, con el doblez o pliegue
ciego; ya solo le queda la resisgnacin y la vi-
de su extremidad interna y su atadura a la
da de los grandes longevos. Muere a los ochen-
cresta del pubis, que es lo que hoy conoce-
ta y dos aos despus de haber visto muchas
mos como ligamento de Gimbernat.
cosas: nace en el segundo reinado de Felipe
Tambin expone muy claramente los va-
V, vi pasar los de Fernando VI, Carlos IV, la
sos espermticos, el cordn espermtico, el
Guerra de la Independencia con el efmero Jo-
anillo crural, el ganglio linftico singular, es
s I y, por ltimo, los primeros aos del rei-
decir, toda la regin que debera de nom-
nado de Fernando VII. Antonio de Gimbernat
brarse de Gimbernat. Un dato muy curioso
y Arbs, cuyas manos devolvieron la vista a
y que defendemos desde aqu, junto con el
tantos ojos, ha de morir ciego!
historiador de la medicina espaol y cate-
Su hijo public una sucinta biografa en
drtico de patologa Garca del Real: el gan- Barcelona en 1828. Hay algunos ejemplares
glio singular, que los franceses llaman de
en la Biblioteca de la Facultad de Medicina
Cloquet y los alemanes de Rosenmller, fue
de Madrid.
descrito y demostrado por Gimbernat mucho
Junto con el libro de Antonio de Gim-
antes en sus lecciones de 1768 y expuesto,
bernat (1793) sobre la hernia, pueden agru-
como se ha dicho, a Hunter en 1775, des-
parse, el de Ritcher (1777-79), Percival Pott
cribindolo con todo detalle en su libro de
(1756), Pieter Camper (1801) y el de Anto-
1793. Cloquet naci en 1787 y a los siete
nio Scarpa (1809).
aos de edad no pudo describir nada anat-
Anfiteatro del Real Colegio

de Ciruga de Barcelona (1764),
hoy Academia de Medicina
con la mesa de diseccin,
que utilizaba Antonio
de Gimbernat en sus lecciones.
Otros cirujanos menos importantes pero
mico; cuando l naci haca diecinueve aos que merecen mencin son Queralt y Rives,
que lo haba descrito Gimbernat y doce des-
profesores y catedrticos del Real Colegio de
de que lo expuso a Hunter. Lo mismo suce-
San Carlos. Los catedrticos Bonells y Laca-
de con Rosenmller, nacido en 1771.
ba publican un Curso completo de Anatoma
Gimbernat aconseja seccionar el ligamen- del cuerpo humano en 1786; tambin Velasto que lleva su nombre en la hernia estrangu-
co y Valverde, ambos alumnos del Colegio
lada en lugar de la incisin del ligamento inguinal de Cdiz, y autores de unCurso terico-prchacia arriba que poda producir hemorragias
tico de operaciones de Ciruga. Estos ejem-
(al seccionar los vasos epigstricos, sobre to-
plos dan fe del elevado listn que alcanz
do, si discurran de forma anormal).
nuestra ciruga en esa poca.
Adems Gimbernat tiene predileccin por

la oftalmologa; opera en tres aos de cataratas a cuarenta y siete pacientes, devolvien-
Una de las mximas figuras de la ciruga

francesa de la poca, junto con Georges Ma-
do la vista a cuarenta y uno; inventa un separador reschal (1658-1736) y Francois Gigot de la

de prpados y publica un trabajo sobre lce-
Peyronie (1678-1747), es Jean Louis Petit
Portada de Nuevo Mtodo

de Operar en la Hernia Crural
de D. Antonio de Gimbernat.
Madrid, Ibarra 1793.
Biblioteca Nacional. Madrid
41
Marie-Franoise-Xavier Bichat (17711802) es el creador de la anatoma descriptiva y amigo ntimo del cirujano Dessault; su
Anatomie descriptive, en cinco volmenes
(1801- 1803), abre un campo completamente
nuevo a los anatomistas, dndoles una detallada descripcin de las partes y tejidos del
cuerpo, tanto sano como enfermo; fue profesor de Henle.
Citamos tambin a su amigo Pierre Joseph Dessault (1744-1795), anatomista-cirujano, fundador del Journal de Chirurgie, y
junto con Franois Chopart (1743-1795), fundador tambin de la Ecole practique de chirurgie; contribuy con sus descripciones al
tratamiento de la hernia estrangulada, advirtiendo del grave peligro de seccionar, junto
al anillo de estrangulacin, los vasos epigstricos, en sus Oeuvres Chirurgicales. Ambos
Petit y Desault conocieron personalmente a
Gimbernat en su viaje a Pars. Otra figura ligada a la Acadmie Royale de Chirurgiey relacionada con nuestro tema fueRen Jacques
Croissant de Garengot(1668-1759); escribi
su Trait des oprations de chirurgie (Pars
1720) y el Nouveau trait des instruments de
chirurgie (Pars 1723), obras ambas posteriormente reimpresas. Describe la posible relacin de la laxitud y la obesidad con la
aparicin de una hernia, as como la intervencin, diferenciando las distintas incisiones en la inguinal y crural. Describi la hernia
lumbar y una apndice vermiforme contenida en el saco herniario. En 1700 Alexis Littr (1658-1726) informa de haber encontrado
Los dos nicos grabados
que ilustran la obra de
D. Antonio de Gimbernat
y Arbs. Uno de los ejemplares
se conserva en la
Biblioteca Nacional. Madrid
(Imgenes tomadas del original).
42
un divertculo de Meckel en un saco herniario; adems de ser un excelente cirujano hi(1674-1750), que, adems de ser famoso por
zo la mejor y ms completa traduccin de
su torniquete hemosttico, aparece en nues- las obras de Hipcrates.

tro captulo por sus trabajos sobre el cuadro
Franois Poupart(1661-1708), anatomis-
de la estrangulacin herniaria, perfeccio-
ta-cirujano, se le relaciona directamente con
nando la herniotoma. Public un Trait des
el ligamento de Poupart, epnimo del liga-
maladies chirurgicales et des oprations qui
mento inguinal, aunque previamente haba si-
leur conviennent(Pars, 1774), obra con gran
do descrito por otros como el gran Vesalio y
influjo en la ciruga francesa posterior.
Fallopio, su discpulo. Parece ser, segn von
con Pierre Dionis, que muri en 1718, ostentaba la hegemona.

En Alemania, con un nivel anatmicoquirrgico ms bajo, como ya se ha dicho,
destac, Lorenz Heister (1683 1758), nacido en Frankfurt, que se form en la Universidad de Giessen; excelente anatomista, no
fue tan famoso por sus aportaciones tcnicas como por su labor publicista; escribe su
Institutiones Chirurgicae (1739) y la Kleine
Chirurgie, que constituye un texto clsico y
una completa exposicin de la ciruga de entonces. Sus obras fueron traducidas al espaPierre Joseph Dessault (1744-1795)
y Bichat (1771-1802)
ol y en las figuras las hemos reproducido.

Describi la hernia directa parece que por
primera vez, aunque ya hemos presentado a
Haller en 1774, que public la descripcin de Stromayr (1559), que conoca las diferencias
su ligamento en 1705 en lasMmories de lAca-
con anterioridad y emple la quelotoma sin
demie des Sciences; los cirujanos espaoles
castracin. Practic con xito o al menos pu-
que trabajan en el crculo de la hernia utili- blic, resecciones intestinales en casos de

zan la denominacin deligamento inguinal.
necrosis por hernia estrangulada. En el apar-
Este elenco de cirujanos franceses, que
tado de frases y prrafos clebres hemos
se relacionan con la hernia, junto con otros
recogido algunas ms sobresalientes de su
muchos, elevaron el nivel de la ciruga eu-
obra. Hay en la poca otro cirujano modes-
ropea, continuando con la tradicin del si-
to y olvidado en la historia de la hernia, Jus-
glo anterior en el que prcticamente Francia,
tus Gottfried Gnz (1714-1754), que es aqu
Lorenzo Heister (1683-1785).
Arriba: portada de la obra de Heister, traducida

del latn al castellano por D. Andrs Garca Vzquez,
cirujano del Rey y colegial fundador del Real Colegio
de Cirujanos de Madrid. 1749 (Coleccin del autor).
Abajo: de esa misma obra de Heister,

en castellano, grabado de instrumentos quirrgicos,
destaca: [sic] (F.1, F.2), escalpelo herniario
oculto, al que los franceses llaman
bistour herniaire cachee.
(F.3) hernia intestinal. El resto de las figuras
representan los bragueros de la poca.
43
presente por su estudio sobre la hernia Ob-
Pieter Camper (1722-1789)
servationes anatomico-chirurgicae de herniis

,
Nacido en Leiden (Holanda) y discpulo
editada en Lips en 1744. Posteriormente des-
del gran anatomista Albinus. Doctor en Me-
taca por mrito propio Richter.
dicina y Filosofa en su ciudad natal, fue un

artista como dibujante; ilustraba sus propias
obras anatmicas y, como tantos otros de los
August Gottlob Richter (1742-1812)

Introductor de los avances de la ciruga
personajes citados en estas breves referencias

biogrficas, tambin gran polifactico; intro-
britnica en su patria y principal promotor de dujo el ngulo facial como criterio de raza.
Richter, Tratado de las Hernias,

traducido por D. Ramn Truxillo,
quien dedica un carioso prefacio
a D. Antonio de Gimbernat. Madrid, 1808.
Biblioteca Museo Histrico-Mdico,
la lnea de John Hunter de la unin de la ci-
Hizo estudios como naturalista y de anatoma
ruga y la medicina. Gotinga fue el principal
comparada y se ocup de la ciruga veterina-
ncleo de la ciruga alemana durante la Ilus-
ria. Descubri el proceso vaginal del perito-
tracin, sobre todo por los mritos de Ritcher
neo, motivo por el que aparece en nuestro
que all ejerci. Fue un hbil cirujano y ana-
captulo. Sus Icones herniarum(1779), publi-
tomista y, como tantos otros de nuestros per-
cados por Soemerring en 1801, son una apor-
sonajes, polifactico; saba hacer bien varias
tacin a este campo. Conocemos lafascia de
cosas a la vez; edit una importante revista
Camper desde entonces, pues Cooper se en-
de ciruga, Chirurgische Bibliothek (1771-
carg de darle este nombre, slo existe en la
1796), una buenaHistoria de la Ciruga(1782-
regin inguinal. Introdujo importantes modi-
1804), que dej inacabada, su excelente
ficaciones en el uso, diseo y fabricacin de
Tratado sobre la hernia (1777-79), traducido
los bragueros (uno de ellos viene recogido en
a varios idiomas, tambin al espaol; un fres-
la figura que acompaa el captulo). Descri-
co compendio sobre el tema que merece ser
bi por primera vez la hernia isquitica. Fue
reledo con detenimiento (su portada y algu-
un investigador genial, pero segn uno de sus
nas frases, vienen recogidas en este captulo). bigrafos, Carlo Castellani, de temperamento
En 1785, publica un caso de lo que desde en- desptico e irascible, por lo que le resultaba
tonces se llama la hernia de Richter o estran-
dficil congeniar con aquellas personas con las
gulacin parcial de un asa de intestino
que estaba en contacto; lo mismo se cuenta
(enterocele parcial);sus conocimientos sobre
de Scarpa, como veremos ms adelante.
la oftalmologa, como Gimbernat, fueron tam-
En Inglaterra van a despuntar cirujanos
bin importantes. LosAnfangsgrnde de Wur-
que cambiaran radicalmente el curso de la
dazneikunst (1782-1804) del ilustre cirujano
ciruga inglesa, elevando su nivel hasta co-
sajn constituyen el fundamento de la nueva
locarla entre los primeros de Europa. Entre
ciruga alemana y sirvieron a ulteriores libros
ellos citaremos a Percival Pott y los herma-
de texto sobre la especialidad.
nos Hunter, sobre todo por la relacin es-
Como est escrito al pie de su nombre, en pecial que tuvo John Hunter con de Gimbernat,
el famoso tratado, era por entonces Doctor
como se ha dicho.
en Filosofa y Medicina, Mdico y Consejero

ulico de S. M. Britnica, Profesor de Clnica Mdica y Quirrgica en la Universidad de
Gotinga, Presidente del Colegio de Cirujanos
44
August Gottlob Richter (1742-1812)
Percival Pott (1714-1789)

Nacido en Londres, fue cirujano del Hos-
de la misma Ciudad, Miembro de la Acade-
pital de St. Bartholomew entre 1714-1788, sir-
mia de Ciencias de Gottinga, de Stokolmo,
viendo en el mismo, segn sus propias palabras
de la Sociedad de Medicina de Copenhague
de hombre y muchacho por espacio de me-
y del Colegio de Mdicos de Edimburgo.
dio siglo. Una nota curiosa: tuvo un acci-
dente en la calle y se fractur de una forma
de Morgagni en 1761, esta ciencia no tena
especial el peron (fractura que desde enton-
realmente existencia; con Hunter, entre otros,
ces lleva su nombre); su convalecencia la emla ciruga se convierte en una rama cientfica
ple en escribir suTreatise on Rupture(1756).
de la medicina. Hunter llega a Londres en
Le siguieron otras ms: sobre las heridas de la 1748, siendo un mozalbete escocs; comiencabeza (1760), sobre el hidrocele en 1762, la za a trabajar con William, su hermano mayor,
fstula de ano en 1765, de fracturas y luxa-
un excelente cirujano-anatomista ya estable-
ciones 1768 y, al parecer, segn los historia-
cido. Empieza con las disecciones anatmi-
dores, el mejor de todos, un folleto sobre la
cas, llegando a ser un maestro. Estudia ciruga
parlisis por deformidad espinal en 1779. Su
con Cheselden y Pott. Su naturaleza era bon-
conocimiento e indicacin quirrgica para la
dadosa y generosa, con un rudo aspecto ex-
hernia estrangulada era importante y le hacen terior y si se le contrariaba empezaba a patalear

presente en este captulo.
como un caballo; al final de su vida tuvo una
Como Cheselden anteriormente, Pott te-
discusin cientfica, con su hermano sobre un
na la mayor prctica quirrgica de Londres
tema de prioridad en el descubrimiento de la
y, tambin como l, era un hombre de natu-
circulacin placentaria, que llego a la Royal
raleza bondadosa y caritativo, amigo de sus
Society. Su biografa es extenssima y est muy
amigos. Sus lecciones llevaron a muchos
bien estudiada; fue naturalista, se ocup de
alumnos extranjeros al Saint Bartholomew.
todas las ciencias relacionadas con la ciruga:
William Cheselden (1635-1754)
pionero en el trasplante de tejidos, trasplant

con xito un espoln de gallo a su cresta, inJohn Hunter (1728-1793)
tentando el trasplante de dientes. Estuvo ads-
Casi todos los cirujanos antes de Hunter eran
crito durante un periodo al St. Georges Hospital.
cirujanos clnicos, como Par o Wiseman; co- Experiment en s mismo, basando su teora
nocan muy poco de la patologa, ya que, has- en que la gonorrea y la sfilis tenan una cauta tiempo despus de la publicacin de la obra sa comn; se inocul aquella producindose
una sfilis vascularcon anginas de pecho que
precipit su muerte a la salida de una reunin con discusin incluida en el hospital;
Pieter Camper (1722-1789)
deca, conociendo su enfermedad: Mi vida

est en manos de cualquier bribn que escoja algo para molestarme o importunarme.
Public numerosos trabajos; sus cuatro obras
ms importantes son Natural History of the
Human Teetk (1771) el tratado On Venereal
Disease (1786), las Observations on Certain
Parts of the animal conomy(1786) y el Treatise on the Blood, Inflammation and Gun
Shot Wounds (1794). Ha sido uno de los grandes cirujanos con Par y Lister. Su presencia
en esta humilde obrita viene dada por sus conocimientos anatmicos de la regin inguiRetrato de Percival Pott.
Grabado de una pintura
de Reynolds. Welcome Institute
of History of Medicinae.
no-crural, conocer la naturaleza congnita

de algunas hernias inguinales indirectas al
observar la continuidad entre el proceso va-
Grabado en metal.
L. & J. Rainal,
Le Bandaje Herniarie. Pars 1899.
45
ginal (conducto de Nck) y el gubernaculum
mientos sobre la hernia y la herniotoma du-
testis en el varn o gubernaculum de Hun-
rante la Ilustracin en el s. XVIII y los comienzos
ter, as como su relacin anecdtica con de
del XIX, apuntamos cmo los cirujanos que
Gimbernat. Hunter muere treinta y cuatro
ms perfeccionaron el tratamiento quirrgico
aos antes del nacimiento de Lister.
son J. Hunter, Richter, Gimbernat y Scarpa,
Como eplogo o resumen de los conoci-
John Hunter, 1728-1793,

creador de la Patologa Quirrgica,
pintado por Sir Joshua Reynolds.
Una clase prtica

de William Hunter,
hermano de John,
en la Real Academia de Medicina.
The Royal College
of Physicians, Londres.
46
Escena anatnima de la poca,

pintada por el ingls Joseph Highmore,
entre cuyos personajes es probable que
est representado William Hunter
(Welcome Institute
of History of Medicine).
que exploraron tan minuciosamente la regin
inguinocrural. Se describieron hernias indi-
cartida y suturas de la a. ilaca en casos de
tas como la obturatriz por Arnaud, la vaginal
aneurismas femorales. Pero su fama llega, pa-
y lumbar por Garengeot, la isquitica por Cam- radojas de la vida, como en la actualidad en
per, la vesical por Verdier, la del apndice por muchos casos, al tratar al rey George IV (1762Morgagni y Helvin, la del divertculo de Mec- 1830) un quiste sebceo del cuero cabellukel por Littr, la lateral o enterocele parcial
do infectado, con xito. Fue nombrado
por Ritcher. La estrangulacin herniaria fue
cirujano-sargento del Rey y despus para Gui-
bien estudiada por Petit, Pott y Arbaud. En
llermo IV (1765-1837) y para la reina Victo-
1793 Duret practic por vez primera un ano
ria (1819-1901). En 1817 hizo la primera
contra naturapara solucionar una estrangula-
ligadura de la aorta abdominal en un aneu-
cin con oclusin.
risma, hazaa que se celebr muchsimo a

pesar de que el paciente muri posteriormente.
Public numerosos escritos comoTreatise on
Sir Astley Paston Cooper (1768-1841)
Dislocations and on Fractures of the Jointsen
Incluimos a Cooper entre los cirujanos
1822. Entre 1824-1827 publica en tres vol-
anatomistas de siglo XVIII a caballo con el
menes Lectures on the Principles and Practi-
XIX, ya que sus obras sobre la hernia se pu-
ce of Surgery,etc., pero la obra que nos interesa
blicaron en ese siglo, en 1801. Prelisteriano,
es la que escribe en dos volmenesThe anato-
conoci y convivi con John Hunter cuarenta tomy and surgical treatment of abdominal
aos mayor que l; Antonio de Gimbernat
hernia, publicadas en 1804 y 1807, antes que
era treinta y cuatro aos ms viejo y Ritcher
todas las anteriores, traducida a varios idio-
veintisis por encima de Cooper. Fue una de
mas, en la que destaca en el primer volumen
las figuras ms brillantes de la ciruga Ingle-
la anatoma y ciruga de la hernia inguinal y
sa de comienzos del XIX. Era hijo de un cl-
el segundo tomo versa sobre la crural, um-
rigo; su abuelo y su to William Cooper fueron bilical y otros tipos de hernia; aporta dibujos
cirujanos; este ltimo trabajaba en el Guys
anatmicos excelentes de Kirtland tomados
Hospital puesto que ms tarde ocupara Sir
del natural. Su legado ms importante fue la
Astley. Segn Robb H. Rutledge en una cita
descripcin de la fascia trasversalis (apo-
del propio Cooper en su artculo del Surgery
neurosis trasversal) sealando que esta capa
de 1988, Astley Cooper comenz a trabajar
y no el peritoneo o la aponeurosis del obli-
como aprendiz con el seor Henry Cline, ci-
cuo externo, es la barrera principal para evi-
rujano del St. ThomasHospital de Londres;
tar la herniacin; demostr el ligamento
en una de las conferencias del Dr. Cline so-
pectneo, tambin llamado interno superior
bre hernias, Astley se percat de que l mis-
de la snfisis del pubis o pbicum superius,
mo tena una hernia; fue a su casa, se acost
ligamento del pubis como l lo llam y que
con las piernas en alto y esper al Dr. Cline,
hoy conocemos como ligamento de Cooper.
quien le recet un braguero que llevara con
Disecaba casi todos los dias de su vida, fue
fe durante cinco aos; parece ser que este
un pertinaz trabajador, incluso en sus viajes
hecho -segn Rutledge- le despert su inte-
(pagaba muy bien los cadveres); su expe-
rs por este tema.
riencia era tal, que una vez delante de la C-
Otra vez estamos ante un cirujano ge-
mara de los Comunes, donde haba mucha
neral como todos los anteriores, que posee
gente dijo: No hay nadie entre todo el gen-
enormes conocimientos y trabaja en ciruga
to de esta plaza a quien no pudiese disecar,
vascular en el campo de los aneurismas, co-
si quisiese hacerlo. Sir Astley fue un ele-
nocindosele casos de ligaduras de arteria
gante cirujano, de aspecto corts, alto y del-
Una de las traducciones

en francs, de las obras de Cooper
que contiene: The anatomy
and surgical treatment
of abdominal hernia. Pars 1837.
Lmina III del tratado

de Cooper de 1804
47
pobres como para los ricos, a lo largo de su

vida profesional consigui una gran fortuna
personal. La vida de Cooper estuvo llena de
xitos, que podemos medir por el gran nmero de grabados sobre su figura, como dijo Bettany: Ningn otro cirujano antes de
l, ha estado tan largo tiempo ante los ojos
del pblico. (Uno de sus retratos, el pintado por sir Thomas Lawrence y algunas de sus
frases y aseveraciones vienen recogidas en
el captulo).
Entre los cirujanos italianos a caballo entre
los siglos XVIII y XIX de este periodo preanestsico y prelisteriano, presentamos como gran
personaje a:
Antonio Scarpa (1752-1832)

Naci en Motta di Livenza, en el Friuli
(Venecia), de una familia humilde. Como
otros de nuestros grandes personajes, Scarpa era un virtuoso en muchos campos: un
gran anatomista y cirujano, hbil tanto como ortopeda como oftalmlogo, irreprochable latinista, un gran maestro del sarcasmo
(a veces cruel), atractivo profesor y un excelente dibujante-grabador (trabaj con el gran
grabador italiano Faustino Andernoli) que
ilustr sus propias obras. A los quince aos
ingresa, sabiendo ya latn, auspiciado por un
to sacerdote, en la Universidad de Padua,
donde estudia con Morgagni al que le une
una sincera amistad recproca en admiraSir Astley Paston Cooper (1768-1841)
cin y respeto. Morgagni muere poco desgado, sencillo, rpido, pero no apresurado;
pues de la licenciatura de Antonio, quien lee
todo tranquilidad, todo bondad para los en-
para su anciano maestro los clsicos latinos,
fermos y procurando al mismo tiempo que
especialmente a Platn, que deleitaba a Mor-
nada se escapara de la observacin de sus
gagni. Pasa despus, cuando an no tena
discpulos; excelente anatomista-disector,
veinticuatro aos, como profesor de Anato-
con elegantes modales, una personalidad
ma a la Universidad de Mdena, no tarda
magntica, voz clara y sonrisa expresiva, a
en publicar sus primeros trabajos: De struc-
pesar de su temperamento dominante, era
tura Fenestrae Rotundae Auris, et de Tympa-
idolatrado por los estudiantes que acudan
no Secundario Anatomicae Observationes,
en gran nmero a sus lecciones. Con una uni- donde aclara y estudia el laberinto membra48
forme e inagotable cortesa, tanto para los
noso del odo interno y la dedica a Francis-
co III. En 1778 publica un trabajo sobre el
con amor es servido con fidelidad, como
sistema nervioso: Anatomicarum annotatio-
dice nuestro Quevedo); como director per-
num liber primus de gangliis et plexibus ner-
manente de la Facultad, controlaba la for-
vorum. Se embarca en un viaje de estudios
macin quirrgica, fue vengativo con algunas
entre 1778-1781, va a Francia y en Pars se
personas y cuando muri su reputacin fue
relaciona con el anatmico Vicq dAzyr; por
cuestionada y sus logros despreciados siste-
otra parte, y en Inglaterra conoce y asiste a
mticamente durante muchos aos; muere
las clases de William y John Hunter, llegan-
el 30 de Octubre de 1832, a los 84 aos de
do a ayudar a Percival Pott en intervenciones
edad, tan longevo como De Gimbernat, vc-
quirrgicas. En 1783, con la ayuda de otro
tima de una nefropata, despus de haber su-
italiano introducido en Prusia amigo de Jos
frido dolorosos trastornos urinarios durante
II, al que ya conocemos por fundar el Cole-
cinco aos: Sic transit gloria mundi.
gio Josefino en Austria, Giovanni Brambilla,
Entre los cirujanos franceses conocidos
acepta la ctedra de la Universidad de Pava.
que se ocuparon durante ese periodo, ya en
Desde all viaja con Alessandro Volta (1745-
el s.XIX, despus de la Revolucin francesa
1827) a la Europa Central, para ampliar es-
en pleno Romanticismo, al estudio de la her-
tudios. En 1794 escribe su Tabulae
nia destaca:
Neurologicae, donde describe por primera

vez los nervios del corazn; adems son conocidas sus investigaciones en oftalmologa
Grabado en metal
que representa a Scarpa.
(Cortesa Dr. P. Negro )
Jules Germain Cloquet (1790-1883), na-
inventando el procedimiento de la iridodi-
ce en Pars, entonces exista una excelente ge-
lisis; as mismo hizo un calzado para el pie
neracin de anatomistas-cirujanos, de los que
zambo que fue modelo durante aos en or-
ya hemos hablado, Dessault, Petit y sobre to-
topedia. Con las contiendas napolenicas,
do Marie-Franois-Xavier Bichat (1771-1802)
fue expulsado de la Universidad y ms tarde
amigo y ayudante de Dessault, quien public
restituido por el propio Napolen I. Escribe
en cinco volmenes su Anatomie de Lhome
y dibuja su doble folio en 1809, Sullernie
(1821-1831) y Manuel danatomie descripti-
Memorie Anatomo- Chirurgicale, con vein-
ve du corps humain (1825-35); Cloquet fue
te lminas anatmicas preciosas, que inme-
nombrado cirujano del Hospital de Saint Louis
diatamente se tradujo al francs en 1812:
y profesor de la Facultad de Medicina de Pa-
Trait practique des hernies., al alemn en
rs. Conoci en el Hpital St. Antoine a Do-
1813 y al ingls en el 1814; fue ledo as y
minique-Jean Larrey (el ms prestigioso cirujano,
reconocido por muchsimos cirujanos. Sus
mdico de Napolen, quien dijo de l en su
contribuciones ms importantes son: el trin-
testamento, despus de dejarle 100.000 fran-
gulo de Scarpa, la descripcin de la hernia
cos, que era el hombre ms virtuoso que he
deslizada y la fascia de Scarpa (lmina fas-
conocido) quien influy muy positivamente
cicular que separa en dos capas el tejido ce-
en su formacin. Su padre fue un excelente
lular subcutneo de la regin inguinocrural,
dibujante, as como el mismo Jules; su apari-
llamada por otros de Camper).
cin en este captulo se debe, por una parte,
Scarpa, quiz engreido por su xito, tam-
a su inters por el estudio de la hernia; a que
bin como tantos otros que conocemos, una
disec y bosquej en cera para su tesis doc-
vez retirado en Pava, ejerci su autoridad de
toral, previa a susanatomies: Recherches ana-
un modo desptico, despiadado y tirnico
tmiques sur les hernies de labdomen(1817),
(Malas bases son del poder obligar a miedo
345 casos de hernia y, por otra parte, por los
a sbditos o vasallos [...] Solo el que manda
epnimos que conocemos con su nombre en
Portada de la obra
Sull Ernie Memoire Anatomo-Chirurgicue.
De su primera edicin 1809.
(Cortesa Dr. P. Negro )
49
la regin inguinocrural: ganglio de Cloquet,
dial a la vena femoral, a travs del orificio de
aunque, como hemos dicho, este ganglio pre- la safena interna, que lleva su nombre -hersente en la regin crural en la capa ms pro-
nia de Bclard- es una muestra de su inters
funda del celular subcutneo por delante del
por la anatoma operatoria. Otro cirujano
anillo crural, fue descrito por Antonio de Gim- francs que tiene que ver con nuestro relato
bernat muchos aos antes; tambin hablamos es Stanislas Laugier (1799-1872), discpulo
de hernia de Cloquet, cuando nos referimos
del gran Dupuytren -el mximo cirujano fran-
a una hernia crural retrofemoral, as como a
cs del XIX-, jefe del Departamento quirr-
una fascia (tejido areolar que cierra el orificio gico del Htel-Dieu en 1845, autor de dos
crural), entre los ms importantes. Su tesis en
tratados: uno sobre cataratas y otro sobre en-
1817 fue traducida al ingls en 1817Anato-
fermedades de la uretra; su nombre perdura
mical Description of the Parts Concerned in
como epnimo en Signos de Laugier (frac-
Inguinal and Femoral Hernias; en esta tesis
tura del radio, fractura de peasco y hemo-
destacan los conocimientos y descripciones
rragia tica) y, en el tema que nos interesa,
del proceso vaginal, de la frecuencia de su
la hernia de Laugier, una hernia crural que
permeabilidad y su influencia en la aparicin sale a travs del ligamento de Gimbernat.

Retrato de Jules Germain Cloquet
(1790-1883).
(New York Academy of Medicine)
de la hernia indirecta en contra de las teora

de peritoneo roto como causa de la hernia
que se mantenan entonces. Hizo adems un
En Alemania, a caballo entre el s. XVIII y

el XIX, aparece en la historia de la hernia:
excelente atlas de anatoma, laAnatomie de

lhome (1821-31) en cinco volmenes ilustrados con 300 lminas en folio, deliciosas,
Franz Caspar Hesselbach (1759-1816)

Nacido en Hammelburg, principado de
(coincidiendo con el auge de la litografa y los Fulda, actual estado de Hesse, estudia medigrabados franceses que eran los mejores del
cina en Wrzburg, demostrando talento para
mundo en ese periodo) en la misma direccin la anatoma; siendo profesor de su sala anaque la de Bichat.
J. Cloquet, tuvo un hermano Hippolyte
tmica, fue nombrado cirujano del Hospital

Julius, donde alcanzara la jefatura del De-
Cloquet (1787-1840) tambin anatomista y
partamento Quirrgico. Lo recordamos aqu,
con un lugar quiz ms prestigioso y desta-
por sus estudios anatmicos sobre la hernia y
cado en la anatoma-ciruga del Romanticis-
por los epnimos que utilizamos aun al refe-
mo francs, miembro de la Real Academia y
rirnos a algunas de las estructuras de la ingle,
autor de un Trait danatomie descriptive
que l describi con mayor exactitud, los ms
(1815) y del Trait des odeurs, du sens et es
importantes son: ligamento de Hesselbach (li-
organes de lolfaction (1821).
gamento interfoveas que va desde la fascia
Destaca por su contribucin al tratamiento trasversalis a la espina del pubis), el tringulo

de la hernia y por sus estudios anatmicos,
de Hesselbach, que es el espacio anatmico
el anatomista y cirujano francs de la poca
limitado por el ligamento inguinal, el margen
Pierre-Augusto Bclard (1785-1825) uno de
del msculo recto y la arteria epigstrica in-
los profesores ms queridos de sus alumnos
ferior o profunda. Algunos cirujanos y anato-
hasta el punto de que a su muerte le levan-
mistas hablan de la fascia de Hasselbach o
taron un monumento costeado por ellos. Apa- fascia cribiforme sobre el orificio crural, as
50
rece en nuestro captulo, porque utiliz sus
como de la hernia de Hesselbach, hernia cru-
conocimientos anatmicos aplicados a la ci-
ral multisacular. Destaca entre sus obras un
ruga, su fin. Fue cirujano de La Piet y en la
tratado anatmico y quirrgico en tres vol-
Maison Royale de Sant, la hernia crural me-
menes: Vollstandige Anleitung zur Zergliede-
rungskunde des Meschlicher Krpes (1805-
anatmohistlogo del siglo. De padres jud-
1808). En 1806, escribe un libro de 32 pgi-
os, nacido en Frth cerca de Nremberg, fue
nas con cuatro captulos y cuatro grabados (de uno de los discpulos predilectos de JohanLaminit y Lambreis):Anatomic-Surgical Trea-
nes Mller y ms tarde profesor de anatoma
tise on the Origin of inguinal Rupturesdonde
en Zurich (1840), Heidelberg (1844) y G-
describe la anatoma completa de la hernia
tinga (1852-58). Nos ha dejado important-
inguinal y su tringulo; asi mismo publica una simas cosas interesantes para la ciencia, siendo
nueva edicin revisada con ms pginas y ms el fundador del moderno conocimiento de
lminas en 1814. Dos trabajos ms tardos en los tejidos epiteliales en el organismo; los
los que incluso aparecen instrumentos para
descubrimientos histolgicos de Henle que
ayudar en la hernia estrangulada a detener po- contienen sus dos tratados de anatoma: la
sibles hemorragias, se funden y traducen al la- Allegemeine Anatomiede1841 y la posterior
tn (siendo conocida por los ms selectos
Manual de Anatoma Sistemtica entre 1866
cirujanos que entonces lean latn, la lengua
y 1871, obras en las que dibujaba l mismo
universal y culta, hoy sustituida por el ingls
las lminas, pueden ponerse por completo al
con pocas races latinas, con las dificultades
lado de los hallazgos anatmicos de Vesalio.
que produce a muchos cirujanos de habla cas- Aparece en nuestro captulo por la descriptellana); su ttulo sugiere el contenido; Dis-
cin de la falx inguinalis, estructura lateral y
quisitiones Anatomico-Pathologicae de Ortu
vertical a la expansin del msculo recto que
et Progressu Herniarum Inguinalium et Cru-
se inserta en el pubis y el ligamento pect-
ralium, 1816. Tuvo un hijo tambin cirujano,
neo, llamado ligamento de Henle y que apa-
Adam Caspar Hesselbach (1788-1856) quien
rece en el 30-50% de los casos. Pero descubri
ejerci tambin en Wrzburg y escribi un
muchas ms estructuras: el esfinter externo
Reproduccin de la portada
del clsico de Hesselbach,
que aparece en el captulo
de Historia del libro de Nyhus.
tratado anatmico sobre las hernias, pero nun- de la vejiga, los vasos quilferos centrales, la
ca fue tan conocido como su padre, aunque
vaina interna de la raz del pelo, los tubos de
a veces se confundan.
Henle en el rion, la histologa de la crnea
Los atlas anatmicos y sobre todo los di-
o el desarrollo de la laringe, entre otras mu-
bujos de la regin inguinocrural y de la hernia chas descripciones. Escribe interesantes obras

de Cooper, Hesselbach, Scarpa y Cloquet han que se salen de nuestro objetivo. Fue un excontribuido de forma fundamental al conoci-
celente profesor que dibujaba muy bien; sim-
miento anatomoquirrgico, ya que son exce-
ptico y acogedor despertaba el cario de
lentes, aunque no se consideran como parte de sus alumnos; era no solo un hbil artista, sila era moderna en la hernia, que nace sin lu- no tambin algo poeta y excelente msico
gar a dudas con el gran Edouardo Bassini.
de cuerda. Como tantos otros hombres que
Tenemos que citar en la Inglaterra del s.
aparecen en nuestro captulo, un espritu in-
XIX a Tomas Morton (1813-1849) cirujano
quieto que saba hacer muchas cosas disfru-
anatomista que public en 1841 su Surgical
tando con ellas.
Anatomy of inguinal hernia, en la que des-
Hay que hacer notar que todos los ciru-
cribe con precisin lo que despus se llam
janos anteriores operaban sin una perfecta
tendn conjunto, tan utilizado en la repara-
anestesia (se descubre la anestesia general
cin herniaria y que los modernos anato-
en 1846 por Horace Wells, la ms importante
mistas discuten que exista realmente.
aportacin americana a la ciruga moderna),
En la Alemania romntica, aparece en
al pobre paciente herniado, lo sujetaban va-
nuestra historia de la hernia Friedrich Gus-
rios ayudantes mientras se operaba entre los
tav Jacob Henle (1809-1885), el ms grande
gritos y alaridos que cabe imaginar.
Friedrich Gustav Jacob Henle (1809-1885)
51
9. Los inventores de nuevas

tcnicas para el tratamiento de la
hernia no estrangulada del siglo XIX.
El descubrimiento de la anestesia.
hacia el orificio inguinal externo la piel del

escroto, como se hace al explorar una hernia; sirve el dedo de gua para introducir con
la mano derecha un portaagujas curvo, que
al llegar a la altura en la parte externa de la
Horace Wells,un mediocre dentista ame-
piel por encima del orificio inguinal, los hi-
ricano, culmin, al utilizar en s mismo el xi- los se anudan apoyados en dos palillos para
do nitroso para hacerse extraer una muela sin no daar la piel. De esta forma la piel del esdolor, en 1844, el descubrimiento de la anes-
croto, invaginada como un guante, forma un
tesia. A esta meta final se haba llegado des-
tapn orgnico que impide la salida de la
pus de mltiples caminos emprendidos desde hernia. Puede considerarse como el primer
la antigedad para luchar contra el dolor: la intento de tapn protsico-orgnico, desa-
Horace Wells (1815-1848)

Descubridor de
la anestesia en 1844.
mandrgora; el opio; el beleo; el vino; la
rrollado ms de un siglo despus por los ac-
esponja soporfera; el fluido blanco o ter
tuales cirujanos americanos?
sulfrico de Paracelso; el conocimiento pre-
Algo similar desarroll Bonnet de Lyon,
vio del fsico inglsHumphrey Davy,en 1800,
utilizando unos alfileres que atravesaban la
del xido nitroso o gas hilarante, que sugiri
piel a nivel del anillo inguinal, persiguiendo
como anestsico sin encontrar eco; los traba-
el mismo fin, como podemos ver en la figu-
jos que, en 1818, el granMichael Faraday, al
ra. J. Guerin utilizaba un tenotomo, que mo-
principio chico de los recados con Davy,
va en varias direcciones alrededor del orificio
hiciera describiendo los efectos del ter con-
inguinal para provocar fibrosis, colocando
tra el dolor y su accin soporfera. El descu-
una compresin externa varios das con el fin
brimiento de Wells, que se suicid siendo
de conseguir la fibrosis y la fortaleza en el
pobre, fue continuado y mejor llevado a la
orificio de salida. Valette utilizaba una pla-
prctica por Morton.
ca externa metlica, con la cara en contacto
Lister an no haba publicado su mto-
con la piel de cloruro de zinc, que fijaba a
do antisptico, empleado por primera vez en
nivel del orificio inguinal segn los principios
1865, veinte aos ms tarde del descubri-
anteriores, produciendo al retirarla escara con
miento de Wells, por lo que los cirujanos con fibrosis invaginante. M. Belmas aplicaba un
mtodos nuevos para hernias reductibles, vi- mtodo complicado con una placa compuesta
ven en la era prelisteriana, aunque conocen
la anestesia general incipiente.
por dos fragmentos similar al anterior.

En Alemania C.W. Wurtzer (1789-1858),
en Munich, utilizaba un mtodo muy similar
al de Gerdy, empleando un aparato que con-
Las tcnicas quirrgicas

Pierre Nicols Gerdy (1797-1856), otro
cirujano romntico francs que fue maestro
segua las punciones con las suturas con los

mismos fines de taponar el orificio de salida.
John Wood (1825-1891) public en The
de Paul Broca, se cita en nuestro captulo por Lancet en 1858, otro procedimiento similar
ser un precursor en el tratamiento quirrgi-
de sutura externa-interna-compresiva sin de-
co de la hernia, mediante una nueva tcni-
masiados xitos.
ca, (Lancette Franaise, 1835) escribi y dej
52
En esos tiempos, la quelotoma en la hernia
incompleto un Trait de lanatomie des for-
estrangulada continuaba siendo el tratamiento
mes. Su tcnica (de la que mostramos unas
de eleccin; posteriormente, se colocaba un
figuras) consista en que el cirujano invagi-
braguero, cuando la herida estaba curada, ya
naba con el dedo ndice de la mano izquierda, que casi todas cerraban por segunda intencin.
Figuras 1, 2 y 3,
Procedimiento de Gerdy
Figuras 4, 5 y 6,
Procedimiento de Bonnet
Manual Iconogrfico
de Medicina Operatoria
y Anatoma Quirrgica
por Bernard y Huete.
Imprenta y libreria
de Miguel Guijarro, Editor.
Madrid, 1865.
(Coleccin particular del autor).
Procedimiento de Gerdy.
Procedimientos de Valette,
Belmas, J. Guerin y W. Wurtzer.
Jacob N H, :Trait Complet
de lanatome de l home,
LAnatomie Chirurgicale
et la Medecine Operatoire,
par les doctteurs Bourgery
et Claude Bernard.
(L. Guerin editor) TVII
p. 111 Paris 1866-1868.
(Coleccin particular del autor)
...Dase el nombre de Quelotoma o Herniotoma a la operacin cruenta que tiene por

objeto abrir el saco de las hernias para destruir
la estrangulacin de los intestinos y restituirlos
a su lugar. El desbridamiento de la hernia
estrangulada fue propuesto y descrito por
Franco en 1561. Adoptado y practicado ms
tarde por Ambrosio Pareo, fue perfeccionado
y descrito como mtodo operatorio por Dionisio. El aparato instrumental debe componerse de bistures, recto, convexo y de botn
llamese bistur herniario de Pott de A. Cooper; de una sonda acanalada, un par de tijeras
obtusas y algunas pinzas de disecar. Son adems necesarias esponjas finas para limpiar la
sangre durante la operacin y en fin piezas de
apsito, lienzo agujereado, hilas, compresas,
cerato, etc....
Manual Iconogrfico de Medicina
Operatoria y Anatoma Quirrgica
por Bernard y Huete.
Imprenta y libreria
de Miguel Guijarro, Editor.
Madrid, 1865.
(Coleccin particular del autor)
Procedimiento de Gerdy: resultado final.

Procedimiento de Wurtzer, modificado por Rothmund.
Manual de Medicina Operatoria. J. F. Malgaigne. Espasa Hermanos, Barcelona, 1838 (Coleccin del autor).
53
Los tratamientos alternativos:
(1875) que inyectaba X gotas de una solucin
Las inyecciones esclerosantes
saturada de cloruro de sodio, logrando infla-
o el mtodo esclergeno.
macin sin supuracin. En Alemania, Schawalwer (1876) utilizaba alcohol hasta el
Se crea que al producir una obliteracin
70-100%, inyectando con una jeringa de Pra-
de la puerta herniaria por medio de la pro-
vaz [...] junto a los pilares de la puerta her-
vocacin de una inflamacin adhesiva, se
niaria un centmetro en cada puntura; esta
podran curar las hernias, recobrando la an-
operacin con varios pinchazos debera re-
tigua idea de las cicatrices vigorizantes; esta
petirse en intervalos de dos o tres das durante
reaccin de los tejidos se podra conseguir
varias semanas, consiguindose, segn los au-
inyectando sustancias adecuadas alrededor
tores, la curacin sobre todo en adultos j-
del orificio herniario, pues en el siglo XIX ya
venes. Una variante ms corta en la duracin
se conoca la jeringa hipodrmica. Esta nue- del tratamiento es el mtodo esclergeno

Alfred Armand Louis Marie Velpeau (1795-1867)
va y equivocada idea se convirti en isla de
descrito por Lannelongue (1896), ntese que
salvacin en el ocano de la nada. El prime-
ya se haba descubierto, varios aos antes, la
ro de quien tenemos noticia que la emplea-
anestesia general; Lister haba difundido su
ra fue el gran cirujano francs:
ciruga antisptica y el gran Bassini desarro-
Alfred Armand Louis Marie Velpeau
llado su definitivo y esplndido mtodo para
(1795-1867), que era hijo de un herrero, ofi-
la cura quirrgica radical. Practica una serie
cio al que al principio se dedic, pero lleg
de inyecciones de cloruro de zinc al 10%, X
a ser cirujano del Hospital de St. Antoine
gotas por cada punto de inyeccin, al mismo
(1828-30), de La Piet (1830-34) y de La
tiempo que con el dedo ndice protege y se-
Charit (1834-67) y profesor de la Facultad
para el cordn espermtico (se recoge en las
de Medicina de Pars (1834-67); era un ci-
figuras); este autor auguraba xitos, ya que
rujano duro, fuerte y trabajador, del que di-
deca haber curado a 41 de los 44 adultos j-
jo Oliver Wendrell. Una buena cabeza fuerte venes a los que haba tratado.
sobre un par de zuecos de madera es una
buena cantidad; mejor que una cabeza de
madera perteneciente a un propietario que
tes: Joseph Pancoast (1805-1882), quien
calza sus pies con zapatos de charol. Sus
utilizaba soluciones de lugol, llegando a es-
obras principales: Tratado de Anatoma Qui-
cribir un artculo describiendo su mtodo en
rrgica (1823) y Tratado de Ciruga Opera-
el que utilizaba jeringa y cnula especiales
toria (1832) que consta de tres volmenes
y George A. Heaton(1808-1879), quien pre-
con atlas, es importante por sus datos hist-
coniz este mtodo ms o menos parecido
ricos. Velpeau estaba orgulloso de ser hijo
con el nombre de irritacin tendinosa, ase-
de un herrador y cada vez que se presenta-
gurando la curacin, llegando a hacer pro-
ba a un nuevo grupo de estudiantes, mos-
paganda en los peridicos.
traba el dedo amputado de una de sus manos
54
Cura radical de la hernia inguinal

por el mtodo esclergeno. 1, 2, 3,
posicin de la jeringa en las inyecciones
sucesivas por dentro del cordn.
Las lneas punteadas distintas de la aguja
indican los contornos del pubis (Lannelongue).
Bergmann & Mikulicz.:
Tratado de Ciruga Clnica y Operatoria.
Tomo III. Ed. Jose Espasa. Barcelona. 1906.
(Coleccin del autor)
En los Estados Unidos de Amrica dos cirujanos emplearon los mtodos esclerosan-
Hay que tener en cuenta que estos in-
y exclamaba: Este dedo seores, lo perd
tentos en el siglo XIX, se hacan cuando no
herrando a un caballo.
se operaban an de una manera clara las her-
Velpeau inyectaba tintura de yodo, y ci-
nias reductibles, que no haban presentado
do carblico diluido provocando inflamacin complicacin; adems la asepia y la anesteperiherniaria. Los resultados eran psimos.
Junto a l, otros cirujanos - siguiendo a
Bergmann - como el tambin francs Luton
sia eran conceptos nuevos y no aplicados por

todos en aquellos das. Es obvio decir que estos mtodos son absolutamente reprochados
en la actualidad y fueron intiles a largo pla-
y Rhutherford; el desrrollo del miscroscopio
zo en su poca, sin disponer de seguimien-
y los hallazgos histolgicos de Cajal y Vir-
tos ni estadsticas fiables. Por otro lado, el
chow junto a los bacteriolgicos de Pasteur
descubrimiento de la narcosis no contribu-
y Koch, entre otros muchos e importantes ha-
y en nada al desarrollo de nuevos mtodos
llazgos y aportaciones a la ciencia.
curativos en la hernia.
En esos aos los cirujanos alcanzan la categora cientfica y social que hoy tienen; el
bistur ha sustituido al estetoscopio en la distinta consideracin que la sociedad tiene ha-
10. El Positivismo del final del siglo

XIX. Los comienzos del XX. El descubrimiento de la asepsia. Los cirujanos
despus de Lister. El comienzo del avance organizado de la ciencia. La era moderna de la hernioplastia. La primera
curacin radical: Edouardo Bassini, sus
contemporneos y seguidores.
cia sus profesionales mdicos.

Se ha vencido al dolor, la infeccin y la hemorragia, los tres escollos con los que tropezaban los cirujanos anteriores.
Joseph Lister(1827-1912)
Gran cirujano ingls, que ms tarde sera
nombrado Lord, grande de Francia, y alcanzara lo maximos honores; cuando era pro-
10.1 El Positivismo. Lister y la Asepsia.
fesor en el Hospital de Glasgow y tena 38

aos, el 12 de Agosto de 1865, trat una frac-
Este periodo (1844-1914) goza de un es-
Representa el anillo inguinal externo,

al que se dirige sobre el borde superior
del pubis la extremidad de la aguja
de la jeringa. El cordn es atrado
al exterior por una erina; p y p
son los pilares interno y externo del anillo.
Igual indicacin de las lneas punteadas
(Lannelongue). Bergmann y Mikulicz.:
Tomo III. Ed. Jos Espasa. Barcelona. 1906.
tura abierta de tibia con compresas empa-
plndido desarrollo de la ciruga y, por tanto, padas de cido carblico no diluido; fue un
del tratamiento quirrgico de la hernia; tres im- xito y la herida cicatriz por primera intenportantes etapas van a definirlo:
cin como otras muchas que operaba y tra-
1. Entre 1844-1847, se difunde la anestesia. taba. Lister conoci y fue contemporneo de

2. Desde 1865-1899, la asepsia, la anti-
Pasteur y saba del uso del fenol que este ha-
sepsia, el autoclave, los guantes quirrgicos de ba publicado utilizndolo para la desinfecalgodn primero (Mikulicz) y de goma (Hals-
cin de las alcantarillas; as mismo, se haba
ted 1890), la mascarilla y las batas quirrgicas interesado por el tema de la infeccin de las
(Mikulicz 1894).
3. A partir del s. XX es el paso de la ciru-
heridas; ms tarde comenz a operar selectivamente enfermos con patologas ortop-
ga exertica y evacuadora a una ciruga, ade- dicas (nunca invadi una cavidad abdominal);
ms, restauradora y funcional.
Es el periodo del Manifiesto Comunista
en 1870 vaporizaba cido carblico sobre el

campo quirrgico en una seudoartrosis de
de Marx y Engels; de la revolucin industrial;
radio y, posteriormente, se atrevi a abrir una
de la prdida de la hegemona de Europa y
rodilla intacta, pero patolgica por vez pri-
de la revelacin de Estados Unidos y Japn
mera, animado por el bajo ndice de infec-
como potencias mundiales; del ferrocarril;
cin que tena en todos los pacientes tratados
del libre cambio; de la burguesa activa, etc.
con su mtodo antisptico. Parece (segn
Darwin, Claude Bernard, Nietzsche, Wagner, Read) que practic su primera herniorrafia
la electricidad, el telfono, la telegrafa con
antisptica en 1869. Fue un personaje ad-
Edison, Bell y Marconi; el automvil con
mirable, tanto por la bondad de su carcter
Daimler y Ford y la aviacin con los herma-
como por su genial descubrimiento. Como
nos Wrigth; la radioactividad con los Curie
dice Raymond C. Read: La historia de la ci-
1, 2, 3, posicin de la jeringa
en las inyecciones sucesivas por fuera
del cordn. La misma indicacin
de las lneas punteadas (Lannelongue).
Bergmann y Mikulicz.:
Tratado de Ciruga Clnica y Operatoria. TomoIII
Ed. Jos Espasa.
Barcelona. 1906.
(Coleccin del autor).
55
ruga herniaria puede dividirse en dos perio-
conducto alrededor del cordn espermtico
dos, el anterior y el posterior al descubri-
con puntos sueltos. V. Bngner, comunic el
miento de la antisepsia por Lister en 1867.
91% de xitos con esta tcnica (Deustche
La introducin general de la asepsia y la

antisepsia culmina con la aceptacin del mun-
Zeitschrift fr Chrurgie, T-38. Hefib.1894 ).

En Francia, Lucas Championnire (1843-
do quirrgico y el descubrimiento por Berg- 1913) introdujo la antisepsia, como seguidor

mann del autoclave en 1886.
y alumno de Lister, dio un paso ms a la ope-
Durante las dcadas del Positivismo, la
racin de Czerny, fue el primero en 1881 en
escuela de Theodor Billrhot,en Viena, fue la
seccionar la aponeurosis del oblicuo mayor
ms importante del mundo con gran influencia en toda su extensin a ese nivel; abrir el conposterior hasta mediados del siglo XX.
ducto inguinal, evitando la formacin de un

embudo, al exponer todo mucho mejor, e incorporar e imbricar el techo de ese conduc-
Joseph Lister ( 1827-1912)
10.2 Cirujanos que operaban hernias con
to en el cierre que comienza en el anillo
procedimientos propios, no definitivos,
interno de arriba abajo; previamente, reseca
con el mtodo antisptico de Lister. Con-
y liga el saco. Pero no publica su tcnica has-
temporneos de Bassini. La reparacin por
ta 1892, despus de que lo hiciera Bassini.
la va anterior. La aparicin en la historia de
(Chirurgie Operatoire: Cure radicale de Her-
los cirujanos americanos.
nies, avec une tude statistique de deux-cents

soixante-quinze operations et cinquante fi-
En Austria, un seguidor y defensor del
gures intercales dans le texte. Ed. Rueff et
mtodo de Lister, discpulo del gran Bilroth,
cie. Pars. 1892 ). Public adems: La cure
que describi un procedimeinto para el tra-
radicale de la hernie inguinale. G. Steinhehill,
tamiento quirrgico de la hernia, en 1876,
Pars, 1909.
fue Vicent Czerny (1842-1916), de Traute-
Sutura de los pilares, segn Czerny.

Fruncimiento de la aponeurosis
del msculo oblicuo mayor.
Championnire en su primera mmoire
nau, Bohemia, profesor de ciruga en Fribur-
en 1886 da las siguientes indicaciones para in-
go; su operacin consista en disecar el
tervenir una hernia: 1 Hernias irreductibles,
saco y ligarlo en su parte ms alta, dejando
aunque no estranguladas. 2 Hernias incoerci-
que el cuello se retrajera invirtindolo has-
bles. 3 Hernias congnitas con ectopia testi-
ta el nivel del orificio inguinal interno y, pro-
cular. 4 Hernias dolorosas. 5 Herniosos que
tegiendo con el dedo, daba una sutura de los
padecen determinadas afecciones que se ex-
pilares con 3-6 suturas de catgut.Studien

(
zur
ponen a los accidentes de la hernia como: as-
Radikalbehandlung der Hernien. Wein Med
ma y enfisema.
Wschr.,27:497-500. 1877). Se le conoce tambin por su intervencin de fibromas uteri-
Dos cirujanos contemporneos le siguen,

modificando alguna maniobra:Ball, que aa-
nos por va vaginal, por la escisin de la laringe, de un detalle tcnico retorciendo el saco so-
56
Esquema de la tcnica
de Lucas Championnire,
tomada de Nyhus-Harkins,
primera edicin. 1967
del esfago y durante sus ltimos das, por la
bre su eje, al girarlo sobre una pinza puesta
investigacin del cncer en el Samariterhaus
en su extremo superior para as ligarlo con
de Heidelberg en 1906. Hubo modificacio-
mayor seguridad, y Barker, que, una vez li-
nes a la tcnica de Czerny, como la de Re-
gado y seccionado el saco, utiliza la liga-
verdin, que aconsej, en la aponeurosis del
dura del mismo haciendo salir los dos cabos
oblicuo y paralelamente al trayecto del con-
de la misma enhebrados en una aguja de Re-
ducto, incisiones relajantes con objeto de
verdin, por arriba, de dentro a fuera de la pa-
aproximar sin tensin. Kster adems cierra
red abdominal, a nivel del msculo oblicuo
estrechamente la totalidad de las paredes del
mayor, por encima del anillo profundo; es lo
que se llama maniobra de Barker (en Berg-
luego cerraba el conducto con puntos de se-
mann), donde se fija el saco en una posicin
da de la masa musculoaponeurtica al liga-
superior y distinta a su salida, (maniobra aban- mento inguinal, concibiendo as una nueva
donada en la actualidad por problemas de
tcnica para la hernia. (Sobre la cura radical
oclusin, vlvulo, necrosis, hemorragia, etc.,
de las hernias. Correspondenzblatt fr Sch-
y de la que mostramos la figura original).
weizer Aerzte, 1892. y Sobre los resultados
En Suiza, Theodor Kocher (1841-1917),
de la operacin radical de las hernias libres
seguidor de Lister y discpulo de Langenbeck
por medio del mtodo del desplazamiento.
y Billroth, ocupa la ctedra de su ciudad na-
Archiv fr Klinische Chirurgie. T-L, 1895).
tal Berna, en 1872; conocido en el mundo
(Mostramos unas figuras de la poca).
quirrgico por sus importantes y pioneras
En el ao 1909, recibi el premio Nobel
aportaciones a la ciruga del tiroides,adems
de Medicina. Kocher ha sido junto a Billroth
fue el primero en utilizar inyecciones de coa- una de las grandes figuras de la ciruga, creanguleno obtenido de las plaquetas para acelerar la coagulacin; tambin estudi a fon-
do una escuela propia.

En Escocia, Sir William Macewen (1848-
do y trat con xito las luxaciones de hombro, 1924), nacido en Rothesay (Bute), fue discla osteomielitis e invent unas pinzas qui-
pulo de Lister, profesor de ciruga de la
rrgicas que hoy llevan su nombre. En 1878
Universidad de Glasgow; ocup el cargo que
tras varios ensayos denomin a su mtodo:
dej Lister y fue cirujano de la Glasgow Ro-
emplazamiento lateral del saco herniario,hi-
yal Infirmary; en 1886, da a conocer un nue-
zo un trasplante anterolateral del saco her-
vo concepto el taponamiento del orificio de
niario fijado a una sutura que atravesaba la
salida de la hernia donde no extirpa el saco
aponeurosis del oblicuo, atribuyendo la idea
herniario, sino que lo trasforma en una almo-
Theodor Kocher (1841-1917)
a Ritcher, (parecida maniobra a la de Barker); hadilla que conducida al tejido subperitoneal

debe servir de cojinete de proteccin y contina con una sutura de la puerta herniaria. Fija el saco peritoneal almohadillado con
varias suturas de catgut alrededor del anillo
interno, de manera que acta como un tapn,
al mismo tiempo que da algunas suturas profundas para cerrar el conducto inguinal. O
n
the radical cure of oblicue inguinal hernia by
internal abdominal peritoneal pad, and the
restoration of the valved form of the inguinal
canal. Ann. Surg. 4:89, 1886. Despus de la
intervencin, los pacientes deban guardar cama durante seis semanas, con el fin de que la
almohadilla formada con el saco herniario se
estableciera firmemente en el espacio
preperitoneal y la oclusin del conducto inguinal, por la adherencia a sus bordes, se hubiera hecho ms segura. As mismo, no ordenaba
el uso de braguero posterior. Adems a Mc
Ewen, se le conoce por sus mtodos de osteVicent Czerny (1842-1916)
otoma (Osteotomy, Londres 1880) para elge-
Los dos pasos fundamentales

de la operacin de Kocher.
Bergmann y Mikulicz:
Tratado de Ciruga Clnica
y Operatoria. Tomo III.
Ed. Jos Espasa. Barcelona.
1906. (Coleccin del autor)
57
nu-valgum y por una obra sobre la ciruga del

cerebro y la mdula espinal Pyrogenic
(
Infective diseases of the brain and spinal cord. Glasgow 1893 y The Grounwth of bone. Glasgow,
1912 ) (fig.tcnica).
Parece ser que otros cirujanos como Kingstone (1890), Bishop (1890) yA. M. Phelps (A
new operation for hernia. N Y Med J 60:291,
1894) utilizaron procedimientos similares.
Este ltimo fue el precursor de las prtesis al
utilizar rollos de alambre de plata como taManiobra de Barker, en Bergmann & Mikulicz:
pones en el piso inguinal.

Otras tcnicas citadas por Bergmann y E. Graser en suCiruga Clnica,estaban englobadas tambin en la idea de taponar el orificio, aunque
en la puerta herniaria son las de Juillard, Terillon
y Fergusson las ms importantes.
Una excepcin, una rareza en ese tiempo
Robert Lawson Tait (1845-1899)
fue Robert Lawson Tait(1845-1899), nacido en

Edimburgo, cirujano muy aficionado a la gine-
cologa, contemporaneo y enemigo de Lister y JAMA, 29:295-305, 1878. Cerraba con unos
de su mtodo, se neg a ver ninguna relacin
puntos de dicho material, el orificio inguinal
entre las bacterias y las infecciones de heridas profundo y mejoraba as una parte de la opequirrgicas y operaba casi sin esta complica-
racin de Czerny. Oper as a dos pacientes
cin con gran rapidez y xito, abriendo la ca- y el que pudo conocer el seguimiento, con
Mac Ewen,
segundo tiempo operatorio
vidad abdominal para las ovariectomas,
el tiempo, reprodujo la hernia. Escribi un
colecistotomas, histerectomas y embarazos
clsico en la bibliografa americana: Hernia.
extrauterinos. El secreto de su xito fue la lim- New York. Appleton, 1892. Saba hablar itapieza y la utilizacin para los lavados de agua liano y fue el primero que inform a la sohervida. Su aparicin en nuestro captulo se de- ciedad mdica de Estados Unidos del trabajo
be a una comunicacin:A discussion on treat-
de Bassini: Nuovo mtodo per la cura radi-
ment of hernia by median abdominal section.
cale dellhernia inguinale. Atti. Congr. Assoc.
Br. Med:J. 2: 685, 1891. en la que relataba la
Med. Ital., 2:179-182. 1887 ; resumi esos
solucin de una hernia no estrangulada a tra-
principios en su propio libro de 1892, antes
vs de una va abdominal posterior, por lo que de que Halsted practicara su procedimienpodemos considerarlo como el precursor en to en diciembre de ese mismo ao.
el acceso transabdominal para la hernia.
Henry Orlando Marcy (1837-1924) de
58
Mac Ewen. Tercer tiempo operatorio

Bergmann & Mikulicz:
Todas estas tcnicas, no han tenido una

manifiesta continuidad en nuestros das, aun-
Otis, Massachusetts, en Estados Unidos, se-
que han sido el antecedente de algunas de
guidor y alumno de Lister, publica un traba-
las ideas como: los tapones con prtesis, el
jo original sobre la herniorrafia antisptica
cierre del orificio inguinal profundo, segn
A new use of carbolized Cat Gut ligature .
Marcy, como gesto aadido a una tcnica,
Boston Med. Surg. J., 85:315-316, 1871-
etc.
The radical cure of hernia by the antiseptic

use of the carbolized cadgut ligature. Trans.
En este tiempo_ siguiendo a Read_ cuando Billroth recogi la experiencia europea en
para en la dcada de 1880-90 bajar a un 5%;

si bien, Kocher en una primera serie en 1894
tuvo un 9,5%, Championnire en 652 intervenciones solo tuvo un caso de muerte.
En cuanto al ndice de reproduccin, en
1890, estaban satisfechos con un 70% de xitos (30% de recidivas), aunque el ndice de
mortalidad segua siendo significativo.
As estaban las cosas en la ciruga de la
hernia hasta que un italiano genial, Eduardo
Bassini, da a conocer su nuevo mtodo quirrgico, bajando tanto el ndice de mortalidad como el de recidiva a cifras muy inferiores;
desde entonces se puede hablar de curacin
radical, de mtodo efectivo, de autoplastia.
Por primera vez, en una pequea intervenHenry Orlando Marcy (1837-1924)
cin con fines curativos, se practican las tres

maniobras fundamentales de la ciruga mo-
1890 y Bull lo hizo con el trabajo de los Es-
derna: la diseccin, la reseccin y la plastia.
tados Unidos en 1891, los resultados fueron
Vamos a detenernos en su biografa.
alarmantes: la mortalidad por sepsis, la peritonitis, la hemorragia y otros errores operatorios eran altos (del 2 al 7%) y los ndices de 10.4 Eduardo Bassini (1844-1924)
recidiva del 40% al primer ao, alcanzando
el 100% a los 4 aos. Muchos cirujanos de-
Naci en Pava, el mismo ao en que Ho-
sanimados, como Charles Mc. Burney (1845- race Wells, descubra la anestesia general,
1913), conocido por el punto y la incisin
estudi en esa ciudad, cerca de Miln, obte-
de Mc Burney en las apendicitis, dejaban,
niendo el ttulo de doctor en Medicina en
despus de ligar el saco, cicatrizar por se-
1866. Era un entusiasta del nacionalismo ita-
gunda intencin, con el fin de conseguir un
liano y al estallar la guerra austroprusiana,
buen y fibroso techo que impidiera la re-
los italianos del lado alemn, en el Norte
cidiva y salvara la infeccin. En ese tiempo,
donde se encontraba Bassini, se unieron pa-
la inyeccin de sustancias esclerosantes pa-
ra luchar junto a Garibaldi contra los aus-
ra el tratamiento fue moda y el uso de bra-
triacos; all fue l como voluntario. Ms tarde
Tcnica de Marcy.
Ilustraciones originales de su libro:
The anatomy and surgilal
treatment of hernia.
New York: D. Appleton & Co. 1892.
gueros en el pre y postoperatorio era la norma. Garibaldi marcha sobre Roma con sus gruComo contrapunto a estas cifras, desta-
pos de voluntarios, con el fin de suprimir el
camos la estadstica publicada en el captu-
poder de los papas sobre la Ciudad Eterna y
lo sobre hernias del Bergmann, al que ya nos
convertir a esta en capital de Italia, pero la
hemos referido, que presenta, apoyndose
accin fracas y el 20 de Octubre de 1867,
en varias citas bibliogrficas, (Leisrink F.: La
Bassini fue herido por un zuavo de la guar-
moderna operacin de las hernias inguina-
dia papal en un combate cuerpo a cuerpo en
les. Un trabajo estadstico. Hamburg und
los alrededores de Villa Glori; un bayoneta-
Leipzig, 1883), resultados mucho ms alen-
zo le penetr la regin inguinal derecha; la
tadores, aduciendo que veinte aos atrs so-
herida, grande, desde la cresta iliaca hasta el
bre 1860 la mortalidad alcanzaba un 25%,
pubis, le perfor el ciego y provoc una fs-
59
Lister en Londres; tuvo responsabilidades en

anatoma y patologa quirrgica en Pava, Parma, La Spezia y Padua, donde trabaj durante 37 aos. Pens acertadamente que la solucin
quirrgica de la hernia inguinal no era conseguir cerrar el defecto con un solo plano de
tejido cicatricial, siempre debilitado por el paso del cordn, sino que lo que haba que hacer era restaurar la oblicuidad del canal inguinal,
cerrando al mximo sus orificios interno y externo con la misma pared anterior del abdomen, y dar adems un nuevo techo despus
de realizar el trasplante anterolateral del cordn. Obtena as dos nuevos orificios inguinales con las paredes anterior y posterior. En
1884 practic su primera hernioplastia con
este mtodo y, tres aos ms tarde, presentaba 42 herniorrafias con xito a la Sociedad de
Ciruga de Gnova S( ulla cura radicale dellhernia inguinale .Arch. Soc. Ital. Chir. 4,380.1887
).
De igual modo en ese mismo ao, a la Sociedad Mdica Italiana de Pava, 72 casos.
(Nuovo mtodo per la cura radicale dellhernia inguinale. Atti. Congr. Assoc. Med. Ital.,
2:179-182.1887).
En 1889, public con lminas su famoso libro sobre la hernia: Nuovo mtodo per
la cura radicale dellhernia inguinale. Prosperini, Padua. 1889. El dibujo que all se
muestra ha sido repetidamente copiado y
descrito en numerosos tratados de ciruga
posteriores. Mostramos aqu algunos de los
originales de la poca. La ciencia entonces
Eduardo Bassini
y hasta mediados del siglo XX, estaba en

tula estercorcea que evolucionaba; hecho
Alemania; haba que publicar en alemn co-
prisionero en el Hospital del Santo Spiritu,
mo hoy hay que hacerlo en ingls para ser
ms tarde pas al de Sancta Orsola y, poste-
conocido; en 1890, hace su ltima publi-
riormente, fue encerrado en el famoso Cas-
cacin sobre la hernia en esa lengua : Ue-
tillo de St. Angelo; consigue la libertad en
ber de Behandlung des Leistenbruches. Arch.
diciembre de ese ao, con un mes de evolu-
Klin. Chir., 40:429-476. 1894. Hubo muchas
cin de su fstula que cierra durante la con-
polmicas en cuanto a la primaca de la cu-
valecencia en casa de sus padres, tratado por
ra radical (sobre todo en los primeros aos
su maestro Porta.
de la segunda mitad del siglo XX, en los que
Retom sus estudios quirrgicos y visit a la ciruga reconoci otra vez la importancia
60
Billroth en Viena, a Langenbeck en Berln y a
de la hernia tras pasar por la euforia de las
grandes intervenciones intracavitarias, trasplantes, etc., al considerar la herniorrafia una

tcnica menor y dejada en manos de cirujanos en formacin ); Alemania tras la Segunda Guerra Mundial haba perdido su
puesto como adalid de la ciencia quirrgica y tanto Gran Bretaa como Estados Unidos tenan excelentes y jvenes cirujanos
empujando; incluso, algunos quisieron atribuir el mrito de la cura radical a Marcy o a
Halsted. En noviembre de 1986, se celebr
en Padua el Congreso Internacional en honor de Eduardo Bassini: La Ciruga de la hernia inguinal. En l se reforz la idea, aunque
ya cronolgicamente estaba clara, de la primaca de Bassini sobre cualquier otro. Asistieron cirujanos americanos actuales como:
Nyhus (l mismo cita el momento en la 3
edicin de su excelente clsico:Hernia), Berliner, Gilbert, etc. con gran influencia en las
publicaciones sobre la hernia junto con europeos como Stoppa.
Bassini, no public nunca ms ningun trabajo sobre la hernia ni entr en disquisiciones sobre quin fue primero. Un discpulo
y fiel amigo suyo, Attilo Catterina (1861-1944),
continu con la tcnica, describindola con
ms detalles y publicando un libro: Loperazione di Bassini per la cura radicale dellernia inguinale. L. Capelli,Bologna. Italia.1932)
,
con excelentes ilustraciones en color.
La contribucin y originalidad del mtodo de Basini se resume en los siguientes puntos: restablecimiento de la oblicuidad del
trayecto; el uso de la aponeurosis del trasverso, del tendn conjunto y la vaina del recto; movilizacin temprana del paciente;
reparaciones bilaterales; tratamiento al mismo tiempo del criptorquismo conservando
el testculo; la no utilizacin en el postoperatorio del braguero, como se haca hasta entonces (su tcnica detallada viene referida en
el captulo correspondiente).
Ilustraciones originales
de la tcnica de Bassini.
Bassini fue adems el primero en presentar un elevado nmero de casos operados
61
Operacin radical segn Bassini.

A la derecha, sutura
de los msculos al ligamento
de Poupart. A la izquierda,
sutura de la aponeurosis
del oblicuo mayor.
Samestrang (cordn espermtico),
Aponeurose des obl. extern.
(aponeurosis del msculo
oblicuo externo),
Lig. Poupart (ligamento inginal),
Obliquus int. u. transvers.
(msculo oblicuo interno y transverso),
Ausserer Leistenring (anillo inguinal externo),
Haut (piel), Aponeurose des obliquus extern.
(aponeurosis del msculo oblicuo externo)
Esta figura, con la intervencin bilateral,
y las anteriores, fueron reproducidas
repetidamente en todos los tratados
de ciruga posteriores.
y seguidos en el tiempo con ndices de mor-
ciruga de la John Hopkins University. Famoso
talidad e infeccin muy por debajo de los ob- cirujano, al que debemos entre otras cosas
tenidos hasta la fecha, con los siguientes datos: la aplicacin y el descubrimiento de los
En 1890, en 462 herniorrafias hubo 16 re- guantes de goma para operar, la mastectocidivas (3%) y 1 caso de muerte por neumona. ma radical, etc. Fue un entusiasta de la anesDespus de Bassini, ha habido numero-
tesia con cocana; l mismo fue cocainmano,
sos cirujanos que han cometido sacrilegios llegando a pasar el sndrome de abstinencon esta excelente tcnica ponindole su to-
cia y una larga cura de dehabituacin, a la
que personal; las posteriores y ms utiliza-
que haba llegado despus de ser el primero
das por eficaces en la va anterior, como la
en experimentar lo que llam anestesia de
de Mc.Vay y Shouldice, etc. son hijas de la
conduccin, tras inyectar cocana en los ner-
original.
vios conductores del dolor. Dej esta droga

y este hbito y desde su rehabilitacin utiliz la narcosis general.
10.4 Los otros contemporneos de Bassini
En nuestro captulo, aparece por haber

descrito y operado la hernia con dos tcni-
William Stewart Halsted (1852-1922)

62
De Nueva York, lleg a ser profesor de
cas propias, aunque parecidas a la de Bassini; segn algunos historiadores lo hizo sin
saber de los trabajos de este; (si bien hoy da
Alexander Hug Ferguson (1853-1912)
est demostrada la primaca de Bassini); la
Naci en Ontario, Canad, se gradu en
primera o Halsted I, que comunica en elBo-
Toronto, donde fue profesor de ciruga, via-
letn del Hospital John Hopkins en 1893

, tras-
j por Estados Unidos, Londres, conoci a
pona el cordn por encima de la aponeurosis Koch en Berln y lleg a ser cirujano jefe del
cerrada, dejndolo subcutneo y esqueleti-
Chicago Hospital desde 1894. Fue un prol-
zndolo. Esto di muchos problemas de atro- fico escritor, ms de cien artculos, cientfifia testicular; ms adelante describe la llamada cos sobre todo, referidos a la hidatidosis. En
Halsted II, (The cure of the more difficult as
1907 publica: The technic of Modern Ope-
well as the simpler inguinal ruptures, Johns
rations for Hernia. Chicago, Cleveland Press.
Hopkins Hosp Bull, 14:208, 1903), dejando
Ferguson conoca las reparaciones de Hals-
el cordn por encima de la fascia trasversa-
ted; la I, en la que trasplantaba el cordn de-
lis e imbricando colgajos de la aponeuro-
jndolo subcutneo, y la Halsted II, que ya
sis del oblicuo para el cierre; este concepto
no se haca, al darse cuenta del gran nme-
fue propuesto antes por Edward Wyllys An-
ro de atrofias testiculares que aparecan, ya
drews (1856-1927): Imbrication or lap joint
que reparar con la primera opcin requera
method: A plastic operation for hernia. Chi-
una esqueletizacin importante de dicho cor-
cago Med Rec, 9:67, 1895. y Makor and mi-
dn espermtico. Ferguson fue un enemigo
nor technique of Bassinis operation, as
del mtodo Halsted I. Insiste en reparar la fas-
performed by himself. Medical Record, 56:622. cia trasversalis y est en contra de la movili1899 y esta reparacin (Halsted II), se llam
zacin de las estructuras del cordn y, por
tambin por algunos tcnica de Ferguson-
tanto, de cualquier reparacin de la pared
Andrews.
posterior del conducto inguinal. Lo que ha-
Esquema de las dos tcnicas

descritas por Halsted,
tomada de Nyhus-Harkins,
primera edicin. 1967
ce es suturar la fascia trasversalis en posicin

lateral con relacin al anillo interno; no toca el cordn y sutura el msculo oblicuo mayor al ligamento inguinal, resecando el saco
en las hernias indirectas; despus cierra la
aponeurosis del oblicuo. En Espaa se conoca como tcnica de Ferguson la reparacin de la hernia en nios.
10.5 Cirujanos que aportaron alguna novedad efectiva a la va anterior en la herniorrafia de Bassini. El refuerzo con el ligamento
de Cooper. Antecedentes de abordajes posteriores. El tratado de Kirschner: Operaciones para la cura radical de las hernias.
Anton Wlfler (1850-1917), gran cirujano de Praga y discpulo y asistente de Billroth, propuso la incisin relajante en la
William Stewart Halsted (1852-1922).
Retrato. New York Academie of Medicine.
aponeurosis del recto en los casos en que

observ tensin para llevar el msculo recto
Alexander Hug Ferguson (1853-1912).

New York Academie of Medicine Library.
63
al ligamento inguinal (Zr Radikaloperation

des freien Leistenbruches, In T.Billroht : Beitrage zr Chirurgie. Stuttgart. 1892. pag.552.
Citado por Rutledge).
Giuseppe Ruggi (1844-1925) fue uno de
los ms notables cirujanos italianos de su
tiempo; trabaj en Bolonia siendo introductor y defensor del mtodo listeriano; emple
Ilustracin de un artculo
de Ferguson en 1899,
aproximacin del msculo
oblicuo menor al ligamento inguinal.
el ligamento de Cooper, por primera vez, suturndolo al ligamento inguinal en la reparacin de hernias crurales (Mtodo operativo
nuovo per la cura radicale dellhernia crurale. Bull Soc Med Bologna ser 7,3:223, 1892
).
Durante mucho tiempo y antes de afianzarse la denominacin de tcnica de Mc Vay
para la reparacin del ligamento de Cooper,
en Espaa se la llam: Tcnica de Ruggi-Parlaveggio.
Georg Lotheissen (1868-1935), de Viena, en 1897, fue el primero en suturar el ten-
Giuseppe Ruggi (1844-1925)
dn conjunto al ligamento de Cooper (Zr

Radikaloperation der Schenkelhernien. Cen-
cin, aunque al parecer Chester Mc Vay se-
tralb Chir 25:548, 1898). En la actualidad
gn sus propias afirmaciones, desconoca
es comn referirse a la Tcnica de Lot-
el trabajo de Lotheissen y fue en la dcada
heissen-Mc Vay, para definir esta repara-
de 1940-1950, cuando tras varios estudios

anatmicos junto con Barry Anson, comunic su estupenda reparacin para todo tipo de hernias (A fundamental error in current
methods of inguinal herniorraphy. Sur Gy-
Operacin radical segn Wlfer.

Fijacin del msculo recto
al ligamento inginal,
con la incisin relajante
de la aponeurosis.
necol Obst 74:746, 1942) e (Inguinal and

femoral hernioplsty: Anatomic Repair. Arch
Sur 57:524-530,1948).
10.6 Un antecedente
de la va transabdominal
George Paul La Roque (1876-1934) lleg a ser jefe del Departamento de Ciruga
del Medical College of Virginia. Su contribucin al tratamiento quirrgico de la hernia fue una tcnica personal (1919) que
consista en abrir el peritoneo separando las
fibras musculares por encima del orificio in64
Anton Wlfler (1850-1917)
guinal, exponiendo la hernia y el saco des-
nia a travs de una incisin media infraumbilical; con el paciente en posicin de Trendelemburg, suturaba desde arriba el anillo
interno despus de haber resecado el saco;
ms tarde cambi su incisin por una de
Pfannenstiel (An operation for inguinal hernia Br MedJ 2:1025, 1921) que contraindicaba en hernias directas. Su contribucin
tuvo mnimos efectos entre lo cirujanos y,
respecto a lo que nosotros conocemos no
tuvo seguidores inmediatos hasta ser reconocido quince aos despus por Arnol Kirpatrick Henry (1886-1962). Graduado en
Dubln y cirujano en el Richmond Hospital
de esa ciudad, ms tarde fue cirujano en la
Universidad de El Cairo en Egipto; describi una tcnica preperitoneal a travs de
una incisin media (conoca bien el espaGeorg Lotheissen (1868-1935)
cio, al tratar muchos casos de lesiones ureterales causadas por la bilharziosis); cerraba
de el interior de la cavidad, para disecarlo
en un principio el conducto crural por esta
bien y complementar despus la interven-
va en ese tipo de hernias, suturando un col-
cin, tras la ligadura del mismo, con una re-
gajo del pectneo al ligamento inguinal y
construccin de la pared posterior como
este al de Cooper tras resecar el saco (Ope-
Bassini. (The permanet cure of inguinal and
ration for femoral hernia by a midline ex-
femoral hernia: A modification of the stan-
Acceso al peritoneo, segn la ilustracin

en el trabajo original, entre los haces
musculares del oblicuo interno
y transverso abdominal y su aponeurosis,
a una distancia aproximada de 2,5 cms.
por encima de su borde inferior
y bastante por arriba del cuello del saco.
(La Roque GP: The permanet cure of inguinal
and femoral hernia: A modification
of the standard operative procedures.
Sur Gynecol Obst 29:507-511, 1919)
dard operative procedures. Sur Gynecol Obst

29:507-511, 1919). Aconsej el acceso transabdominal porque ofreca la absoluta garanta
de lograr una ligadura alta y eliminar el saco herniario, invaginndolo, desde el interior del abdomen. La tcnica de La Roque,
o el acceso intraabdominal a travs de un
acceso anterior a la hernia, fue aplicable a
las hernias deslizadas y desde luego a las
estranguladas.
La va preperitoneal en el tratamiento de
la hernia, exceptuando la aportacin curiosa
de Tait en el siglo pasado y que ya hemos
comentado, parece que empieza con George Lenthal Cheatle (1865-1951), cirujano
ingls del Kings College, quien en 1920 comunic (An operation for the radical cure
of inguinal and femoral hernia. Br Med J
2:68, 1920) su nuevo mtodo para la her-
George Lenthal Cheatle (1865-1951)
65
traperitoneal approach: With a preliminary

note on the use of this route for reducible
inguinal hernia. Lancet 1:531-533, 1936);
ms tarde se di cuenta de que poda tratar
as las hernias inguinales, cerrando el anillo interno al suturar la fascia trasversalis
con la aponeurosis del oblicuo. Tambin su
experiencia y su descripcin, aunque muy
vlida, se perdi y no fue utilizada. Posteriormente, tras la Segunda Guerra Mundial,
P. G. Mc Ewedy, en Inglaterra, modifica en
1950 la tcnica de Cheatdle-Henry. Para
ello, utiliza una incisin oblicua y unilateral en la parte externa de la vaina del recto; secciona la aponeurosis trasversa y retrae
hacia la lnea media el msculo recto, llegando bien al orificio crural y tratando las
hernias; sutura despus el tendn conjunto
al ligamento de Cooper (Femoral hernia.
Arnol Kirpatrick Henry (1886-1962)
Ann R Coll Surg, 7:484-496. 1950 ). Varios

cirujanos americanos en esa poca recomendaron esta va para la hernia crural y
Kirshner). La obra de este cirujano alemn
Mikkelsen y Berne publicaron sus resulta-
(Tratado de Tcnica Operatoria General y
dos (Femoral hernioplasty: Suprapubic ex-
Especial), en la que dedica en el tomo VI to-
traperitoneal (Cheatle-Henry) approach.
da la atencin hacia la hernia, merece nues-
Surgery 35:743-748, 1954) empleando tam-
tra atencin, ya que adems de describir su
bin la tcnica en la hernia inguinal. Todos
tcnica personal para la hernia (otra varian-
estos trabajos influyeron directamente en
te mas reforzada de la tcnica de Bassini),
Nyhus, Condon y Harkins para el desarro-
nos aporta otras tantas con figuras que se
llo y el estudio de la tcnica que hoy co-
aaden a las derivadas o inspiradas, en la
nocemos y que tiene otras aportaciones y
del genial italiano. Nunca llegaron a con-
refuerzos con prtesis, as como el acceso
solidarse, pero fueron practicadas por los ci-
laparoscpico que veremos ms adelante.
rujanos europeos durante aos y por tanto

merecen ser recordadas en este captulo, cuya pretensin es recoger el mayor nmero
10.7 El tratado del Profesor M. Kirschner:

Operaciones para la cura radical
de las hernias.
de tcnicas quirrgicas empleadas.

Una de las ms agresivas descritas en el
tratado es la de Schmieden o Mtodo de
trasposicin en la que hace salir al cordn,
66
El profesor Martin Kirshner, director de
sus elementos y el testculo por un nuevo
la Clnica Quirrgica de la Universidad de
orificio que se crea en la masa muscular del
Heidelberg, publica un excelente tratado so-
oblicuo menor y trasverso. No explicare-
bre las hernias; la traduccin al castellano
mos las diferentes tcnicas, pues son bien
en su primera edicin est datada en 1936
claras las figuras originales de la obra que
(entonces ya haba muerto recientemente
aqu reproducimos:
Operacin de la hernia inguinal

por el procedimiento de Hackenbruch.
El borde superior de la aponeurosis incindida del oblicuo mayor se fija por debajo del cordn espermtico al
ligamento de Poupart; el borde inferior se fija luego, por
encima del cordn espermtico a la superficie del lado
superior.

por el procedimiento de Girard.
La lmina muscular y el labio superior de la aponeurosis
incidida del oblicuo mayor se sutura, por encima del cordn al ligamento de Poupart; el labio inferior de la aponeurosis del oblicuo se fija sobre la superficie de la parte
superior de dicha aponeurosis.
Representacin esquemtica de la hernia inguinal,

segn Kirschner.
Desplazamiento del cordn espermtico en la regin del
anillo inguinal interno, formando dos curvas muy pronunciadad en forma de horquilla.

por el procedimiento de Brener.
Los bordes del msculo transverso y del msculo menor
se suturan al msculo cremster.
Operacin de la hernia inguinalpor

el procedimiento de Kirschner.
La aponeurosis incidida del msculo oblicuo mayor se
sutura por debajo del cordn espermtico de manera que
esta formacin quede desplazada muy lateralmente y forme una pronunciada curva retrgrada.

por el procedimiento de Schnieden
El testculo luxado, pero unido al cordn espermtico, se
hace pasar de dentro afuera a travs de un orificio practicado en los msculos oblicuos menor y transverso

por el procedimiento de Schnieden
Continuacin del acto operatorio representado en la figura anterior. El testculo y el cordn espermtico se conducen hacia fuera a travs de la hendidura muscular. Las
dimensiones de esta hendidura se reducen por medio de
puntos de sutura. La capa muscular se sutura completamente al ligamento de Poupart.
Reforzamiento dela sutura profunda de Bassini con

un colgajo aponeurtico libremente transplantado.
El colgajo cuadrangular de la fascia se aplica, por un lado, al ligamento de Poupart y, por el otro, se sutura a la
capa muscular. La incisin practicada en dicho colgajo
para hacer pasar el cordn se cierra por medio de puntos
de sutura.
Operacin de la hernia crural por via inguinal.

Procedimiento de Lotheissen-Reich.
En la regin del conducto inguinal se ha abierto el espacio subperitoneal. Se pone al descubierto y se rodea el
cuello del saco herniario que desaparece por debajo del
ligamento de Poupart, mientras el saco herniario se halla en su situacin primitiva. Mediante tracciones y presiones se luxa el saco herniario que va a ocupar la situacin
indicada en el lado izquierdo de la figura.
67
11. Los cirujanos del siglo XX.

Las vias de abordaje actuales:
anterior y posterior.
La llegada definitiva de las prtesis
y la ciruga laparoscpica.
ca en forma de tapn en el orificio de salida o de malla sustitutoria de la pared posterior del piso inguinal, no es importante que
quede fuerte la reparacin, sino que quede sin tensin, siendo insuficiente una incisin de descarga; tampoco lo son las hernias
A partir de la segunda dcada del siglo
deslizadas que se haban convertido en di-
XX, se empiezan a conocer resultados exce-
fciles, hechas por vas combinadas, ya que
lentes en el tratamiento de las hernias; los
hoy se cierra el saco y se reintroduce sin re-
estudios anatmicos de Fruchaud (1894-
secar, ni es necesaria una completa disec-
1960), as como un mejor conocimiento del
cin del canal inguinal que destroza la
mecanismo de produccin, mejores medios,
anatoma de la regin; ni la esqueletizacin
ms cirujanos y mayor nmero de centros
del cordn que reseca el msculo cremster
hospitalarios, contribuyeron a ello. Se sabe
con sus secuelas; por otro lado, la hospitali-
que se reproducen con una mayor facilidad
zacin prolongada y la incapacidad laboral
las directas y se temen las grandes hernias
han llegado hoy a ser mnimas, hablndose
deslizadas, ya que uno de los pilares funda-
de ciruga sin ingreso, de da, ambulatoria
mentales en los que se basaban todas las re-
en los ltimos aos del siglo XX.
paraciones era una buena y alta reseccin
Los conceptos de anatoma dinmica, de
del saco herniario, junto con una buena y
cierre por cizallamiento del orificio ingui-
fuerte reconstruccin de la pared poste-
nal, los principios de Pascal aplicados a la
rior que incluyera la fascia trasversalis. Dos
fuerza y la presin abdominal como causa y
accesos se comenzaban a enfrentar para
por tanto, tratamiento de la hernia, han per-
el tratamiento el anterior (Bassini, Mc Vay,
mitido desarrollar tcnicas protsicas que re-
Shouldice, etc), apoyado en los pilares que
fuerzan ese mecanismo, utilizando la fuerza
hemos comentado y utilizado por casi todos
que crea la hernia para empujar y sostener
los cirujanos en el mundo, y el posterior
las nuevas prtesis para reparar. El tratamiento
preperitoneal (Nyhus) que acceda a la her-
de las hernias reproducidas ha dejado de ser
nia por detrs, mtodo este menos utili-
un grave problema con las aportaciones de
zado; se desecharon las prtesis metlicas,
Lichtenstein, Stoppa, Wantz, etc.
as como los injertos de fascias o de piel de
Por ltimo, la revolucin laparoscpi-
la primera mitad del siglo por complicados
ca que comenz Philipe Mouret en 1987
sin obtener buenos resultados; aunque ha-
con la primera colecistectoma por esta va
ban aparecido publicaciones sobre las pr-
y que rpidamente se difundi por el mun-
tesis sintticas en Francia con Aquaviva (1949) do, as como el desarrollo de las indicacioy en Amrica con Usher(1959) con excenes laparoscpicas, que han llegado tambin
lentes resultados, no es hasta la dcada de
a la hernia, han contribuido a disminuir el
los ochenta cuando con Stoppa y Lichtens-
dolor postoperatorio, a ser una alternativa im-
tein, comienzan a implantarse en Europa y
portante a las otras opciones en las repro-
empiezan a cambiar numerosos conceptos
ducciones herniarias y que hoy en da, en el
en cuanto al xito de la reparacin. Ya no es
principio del siglo XXI, es cuestin de deba-
importante la reseccin del saco ni influye
te en las reuniones cientficas.
en la reproduccin como as se crea; si lo

devolvemos una vez disecado a la cavidad
68
abdominal ponindole una barrera protsi-
La hernia y su solucin es seguramente la patologa quirrgica que suscita ms

discusiones en su tratamiento, que ms tcnicas y ms accesos se han utilizado, inventado, modificado y comunicado, para
resolverla, entre todas las enfermedades subsidiarias de tratamiento quirrgico. Es un
campo apasionante, como lo ha sido y es su
anatoma; en una regin tan pequea existen ms ligamentos, ms orificios y ms epnimos para nominarlos, que en todas las del
cuerpo; las discusiones por este tema continuarn en el tiempo desde este siglo XXI que
comienza.
69
12. Imgenes de Hernia.

Los atlas anatmicos del siglo XIX.
Los bragueros.
Los sacos herniarios a veces adquiran
un volumen extraordinario, hacan de los
pacientes unos verdaderos impedidos y
convertan la vida de gran nmero de ellos
en un infierno.
El Barn Alibert escribi un curioso libro que public en Pars en el ao 1817:
Nosologie Naturelle ou Les Maladies du Corps
Humain. Estos grabados corresponden a la
citada obra. La representacin de las enfermedades a partir de su proyeccin exterior
que cambia la fisionoma humana, es observada y dibujada a travs del tiempo.
70
71
72
73
12.1 Los grabados de dibujos

anatmicos del siglo XIX.
Los dibujos anatmicos alcanzaron la
perfeccin en el siglo XIX con el conocimiento y desarrollo de las tcnicas de grabado en acero.
Estas lminas dibujadas al natural forman
parte del Manual Iconogrfico de Medicina
Operatoria y Anatoma Quirrgica de Bernard y Huete, traducida del francs por A.
Snchez de Bustamante, editada en la Imprenta de Miguel Guijarro en Madrid en 1865
(Coleccin del Autor).
Durante la segunda mitad del siglo XIX hubo algunas traducciones de las obras quirrgicas francesas que llegaron a nuestro pas.
74
Lmina 60
Anatoma Quirrgica de la Regin Inguinal
Figura1. La piel y el tejido subcutneo estn levantados en
toda la regin: a a, capa superficial de la fascia subcutanea; y e e, vasos superficiales que surcan las mallas i.
Figura 2. Corte profundo de la fascia superficial: sus mallas b b son anchas; d d, fibras de dartos; e e e , vasos superficiales convergentes hacia el arco crural y que pasan
por los agujeros de los que est llena la fascia superficial.
Figura 3. La fascia superficialest completamente disecada. Por debajo de esta capa se hallan en la regin abdominal el msculo oblicuo mayor a y su aponeurosis b; en la
regin crural la fascia latac c, cuya hoja superficial est llena de agujeros. Muchos gangliose f estn esparcidos en esta hoja que cubre el embudo femoral. La fascia subcutnea
del muslo d d se halla invertida, cubre los ganglios y se une
al nivel del arco crural con la fascia subcutnea abdominal. La hoja celular cribosa que se une por fuera con la aponeurosis, fascia latac, puede considerarse una prolongacin
de la fascia abdominal, cubierta por la fascia crurald, encontrandose entre estas dos hojas los gangliose f.
Figura 4. La hoja cribosa, desprendida de la fascia lata c,
est levantada con una erinad, y por debajo de ella se hallan los vasos femorales, la vena cruralf y la arteria crural
g, envueltas en una vaina celulosa oembudo femoral e e,
cuya cavidad est dividida en dos senos, uno interno y otro
externo, por un tabique que separa la arteria de la vena. En
el seno interno o de la vena se introduce la hernia crural.
75
Lmina 62
Anatoma Quirrgica del Escroto y Cordn Testicular.
Figura 1. a: pene invertido sobre el muslo izquierdo;b b b:
piel del escroto; c c c: fascia superficial que sirve de forro
a la piel; d: dartos; e: tnica fibrosa o propia del cordn; y
g: cordn testicular cortado cerca de su salida del anillo.
Figura 2. Anatoma del cordn testicular; a: fibras aponeirticas del oblicuo mayor; b b: tnica fibrosa que nace del contorno del anillo inguinal;c c: msculo cremster;
d d: fibrosa propia del cordn; e: sonda pasada por debajo de los vasos testiculares; y f: conducto deferente.
76
Figura 3. a: testculo: b b b b: tnica vaginal abierta; yc c:

fibrosa propia del cordn. La diseccin del escroto de fuera adentro presenta las cubiertas testiculares por el orden
en que vamos a describirlas. La piel del escroto(Fig. 1. b b

b) es delgada, elstica, capaz de relajarse por la accin del
calor y de contraerse bajo la influencia del fro. Est forrada por una capa de tejido celular que forma una fascia superficial (c c), que se continua con otra abdominal. La piel
y la fascia que la tapizan, componen una bolsa sola para
ambos testculos, estando surcada exteriormente por su rafe medio muy manifiesto. El dartos (d) forma en seguida
dos bolsas distintas compuestas de fibras rojizas muy retrctiles, que al parecer nacen del contorno del anillo sobre la tnica fibrosa. Latnica fibrosa(e) es una expansinde
la aponeurosis que cubre al oblicuo mayor, y deja las fibras
tendinosas de este msculo en la circunferencia del anillo
inguinal externo, suministrando al cordn y al testculo una
cubierta muy tenue. El cremster (fig.2, c c ) se halla por
debajo de la tnica fibrosa. Este delgadsimo msculo for-
mado, segn Julio Cloquet, por las fibras inferiores del

oblicuo menor llevado hacia abajo por el descenso del
testculo, constituye al cordn una cubierta compuesta de
asas musculares con concavidad superior, que nacen de
un hacecillo circular del anillo y se reunen a otro que se
inserta en el pubis. La tnica o fibrosa propia (fig. 1h y
fig. 2d) viene despus y parece ser una prolongacin de
la fascia transversal. En el centro de estas cubiertas se encuentran los vasos espermticos y el conducto deferente
(aquellos delante de este). Las paredes del conducto son
fuertes, gruesas y resistentes y, en las operaciones que tienen por objeto las ligaduras de los vasos, es necesario reconocerle y aislarle atentamente. La tnica vaginal (fig.
3, b b).
Figuras 1, 2 y 3, Procedimiento de Gerdy

Figuras 4, 5 y 6, Procedimiento de Bonnet
77
...Dase el nombre de Quelotoma o Herniotoma a la

operacin cruenta que tiene por objeto abrir el saco de
las hernias para destruir la estrangulacin de los intestinos
y restituirlos a su lugar. El desbridamiento de la hernia
estrangulada fue propuesto y descrito por Franco en
1561. Adoptado y practicado ms tarde por Ambrosio
Pareo, fue perfeccionado y descrito como mtodo operatorio por Dionisio. El aparato instrumental debe componerse de bistures, recto, convexo y de botn llamese
bistur herniario de Pott de A. Cooper; de una sonda
acanalada, un par de tijeras obtusas y algunas pinzas de
disecar. Son adems necesarias esponjas finas para limpiar la sangre durante la operacin y en fin piezas de apsito, lienzo agujereado, hilas, compresas, cerato, etc....
78
12.2 Los bragueros
dos de la Biblioteca del Museo Histrico-Mdico de la Facultad de Medicina de Valencia
Los vendajes de contencin de la hernia
(Espaa).
fueron el nico y ms empleado mtodo de
La obra, muy completa, fresca de lectura,
tratamiento. Aunque Celso dio algunas va-
hace un repaso de la historia de los bragueros
gas indicaciones de los mismos, fue Aetius,
desde la antigedad. Relata una pequea bio-
en el siglo VI, el primero en dar unas nocio-
grafa de los cirujanos que los disearon y uti-
nes racionales sobre la cuestin.
lizaron; consta de 324 excelentes figuras;
Fue tan importante el braguero para la
mostramos dos de ellas.
hernia que en Francia y en otros pases se llegaron a constituir en los siglos XIV a XVII asociaciones y gremios de fabricantes especializados
en esta materia.
Dos escudos muestran unos bragueros de
plata acompaados de una bolsa de oro sobre campo azul; era el blasn de la Communaut des Gilbeciers Faiseurs de Brayers.
Las imgenes corresponden al libro de
Leon & Jules Rainal Frres Le bandage herniaire, Autrefois-Aujourdhui(Masson et Cie,
Editeurs. Libraires de LAcademie de Mdecine. Pars. 1899) que forma parte de los fon-
79
12.3 Los grabados de dibujos
caciones entre los cirujanos europeos eran
anatmicos del siglo XIX.
lentas y difciles lo que ocurra con ms motivo en la relacin con la incipiente ciruga
El Trait Complet de LAnatomie de LHo-
americana.
me, comprenant lAnatomie Chirurgicale et
La observacin de los esplndidos grabados
la Medicine Opratoire par les docteurs Bour- nos permite tener un conocimiento exacto
gery et Claude Bernard et le Professeur-Des-
de todo el saber de aquella poca, hace tan
sinateur-Anatomiste N. H. Jacob, avec le
solo 140 aos: hernias estranguladas que evo-
concours de M.M. Ludovic Hirschfeld, Ger-
lucionaban a fstulas externas, muertes por
be, Lveill, Roussin, Leroux, Dumontier, etc. procesos de estrangulacin, la quelotoma

Ouvrage couronn par LAcademie des Scien- como casi nico y desesperado tratamiento
ces. Edition avec planches et textes suppl-
de la misma, la falta de asepsia, los procedi-
mentaires Tome Septime. Gurin Editor.
mientos quirrgicos para las hernias reduc-
Paris, 1866-1867.
tibles en aquellos que se dejaban operar sin

la certeza de la curacin, etc., pero sobre to-
Contiene unos grabados sobre la hernia, que
do llama la atencin la meticulosidad ana-
deben ser recogidos en este captulo, tanto
tmica y los acertados colores; constituye el
por su belleza y perfeccin como por la tras-
tratado una autntica joya. Algunas imge-
misin que tiene la imagen y que es el pro-
nes son copia de las reproducidas en la obra
psito de todo este libro.
de Scarpa.
En los aos de su edicin, y cabe suponer
Como ancdota, en la plancha 41, sobre los
que durante algn tiempo ms, no se haba
desbridamientos en la hernia crural estran-
publicado la comunicacin del Italiano Edoardo gulada, habla de tcnicas propias como el
Bassini (1844-1924). ya se haba descubier-
desbridamiento de Pott, de Dupuytren, de
to la anestesia por H. Wells (1844) y el tam-
Cooper; pero la hace de la siguiente mane-
bin francs Lucas Championnre (1843-1913), ra: Desbridamiento guiado sobre el dedo in-
80
aunque contemporneo, haba descrito su
dicador sobre el ligamento de Gimbernat,
tcnica sobre la cura radical. Las comuni-
cuando cita a nuestro antepasado.
Plancha 54
Aspecto exterior de las hernias
Dibujadas del natural de pacientes vivos
Figura 1. Dos hernias inguinales externas(enteroceles) en
un hombre de 46 aos.
Figura 2. Esquema de la anatoma quirrgica del canal

inguinal:
lado derecho: anatoma normal
lado izquierdo: esquema de una hernia inguinal externa
congnita, situada por debajo; las vsceras han sido retiradas para una mejor visin.
Figura 3. Hernia inguinal externa congnita(presumiblemente enteroepiplocele) en un nio de diecisiete meses.

Figura 4. Doble hernia inguinal externa.
81
Plancha 35
Aspecto exterior de las hernias
Dibujadas del natural de pacientes vivos
Figura 1: Dos hernias inguinales internas (enteroceles).
Hombre de 52 aos enviado por M. Daremberg.
Lado izquierdo: hernia inguinal interna.
Lado derecho: Hernia directa, que es ms interna que la
precedente y sale directamente por debajo del tendn externopubiano y por detrs del anillo inguinal externo.
Figura 2: Hernia crural (sospechando un enteroepiplocele). Hombre de 52 aos.
82
Figura 3: Hernia perineal (Tomada de Scarpa)
Plancha 36
Aspecto exterior de las hernias en la mujer
Dibujadas del natural en el pacientes vivos
Figura 1. Hernia inguinal externa (enterocele en una mujer de 48 aos). El tumor herniario invade el labio mayor.
Figura 2. Hernia crural voluminosa (enteroepiplocele en
una mujer de 70 aos) de fcil diagnstico debido a la
flaccidez de los tejidos.
83
Plancha 38
Anatoma quirrgica de las hernias
Las dos hernias han sido dibujadas del natural a un cadver reciente
Figuras 1 y 2, hernia inguinal en el hombre
Figura 1. Se deja ver el tumor herniario en dos porciones, una exterior o escrotal y otra interior o inguinal (Contina con la descripcin y nominacin de todas las capas
anatmicas ordenndolas de la a la g,h).
Figura 2. Interior de un saco herniario en estado de dilatacin. Las vsceras, han sido retiradas:
84
- i. Anillo inguinal externo dilatado.

- k. Anillo inguinal interno.
- l. Canal inguinal recortado por el acortamiento de dos orificios.
- m. Bolsa escrotal
- g,h. Vasos femorales y epigstricos.
Figuras 3 y 4, hernia crural en la mujer.
Figura 3. La hernia se muestra igualmente al descubierto.
El canal crural accidental est conservado y el saco herniario slo est abierto en su porcin subcutnea (Contina con la descripcin de todas las capas anatmicas
ordenndolas de la a la e).
Figura 4. Interior de un saco herniario sin las vsceras. Para poderlo ver bien y dibujarlo, hemos retirado todas las
estructuras que formaban la pard anterior de la hernia (
Contina con la descripcin de todas las capas anatmicas ordenndolas de la c la j).
Plancha 38 bis
Hernias inguinales
Tamao natural
Plancha 38 bis
Esta plancha representa dos hernias inguinales externa e interna, encontradas accidentalmente en un mismo cadver por M. Demeaux, quien las puso a nuestra
disposicin.
Figura 1. Muestra el aspecto exterior de dos hernias re-
vestidas de sus envolturas anatmicas despus de la reseccin de la fascia superficialis. A es una hernia inguinal externa poco voluminosa y B es una hernia inguinal
interna de un volumen ms considerable.
Figura 2. Representa las dos hernias aisladas en cada lado de la plancha. Los sacos herniarios estan abiertos de
manera que se muestran los trayectos con las porciones

de vsceras que los llenaban.
Figura 3. Reproduce las dos hernias en sus lugares, como
ellas son (fig. 1). Se muestran las cavidades de los sacos
heniarios estando las vsceras reducidas.
85
Plancha 39
Figura 1. (seminatural). Dos hernias inguinales externas(dibujadas de una bella pieza en cera del museo de Dupuytren).
Figura 2. Doble hernia umbilical (tamao natural, aun en
el cadver fresco del que se dibuj)
Figura 3. Hernia perineal (tamao natural, tomada de
Scarpa).
86
Plancha 39 bis
Diversos casos de hernias
Nosotros debemos los pacientes y las piezas que nos han
servido de modelo, al celo por la ciencia y a la cortesa
de M. Demeaux, interno de La Charit.
Figura1. Hernia inguinal externa en la mujer. La hernia
disecada muestra el saco herniario. Este saco bilobular,
con un anillo de estrangulacin intermedio que muestra
la zona del antiguo anillo cuando el saco era menor. Este caso que corresponde a un cadver sera el mismo en
un paciente vivo.
Figura 2. Hernia inguinal externa bilobular en un hombre de cincuenta aos. La hernia es un enteroepiplocele
con dos saco herniarios contnuos, separados por un anillo de estrangulacin.
Figura 3. Dos hernias entero-epiploicasen el mismo sujeto.

Figura 4. Orificio peritoneal de una hernia inguinal externa en el hombre, tomada de otro sujeto.
Figura 5. Canal crural accidental que ha dado paso a una
hernia y en el que se han retirado las vsceras.
87
Plancha 32
Casos variados de estrangulacin intestinal
nales por una brida del epiplon mayor adherida a su tnica peritoneal.
Figura 1. (Tomada de Scarpa). Estrangulacin de un asa

de intestino por el cuello. (Sigue con la descripcin de la
lmina).
Figura 3. Caso observado por M. Orfila y preparado por

M. Minchon (Museo de la Facultad), estrangulacin en
una mujer joven de la extremidad cecal del leon por un
apndice epiploico del ciego.
Figura 2. (Tomada de la coleccin de Dupuytren y comunicada por M.M. Marx y Teissier). Estrangulacin en
un hombre adulto de dos asas (circunvoluciones) intesti-
88
Figura 4. Hernia crural en el hombre: estrangulacin interna por un desgarro del peritoneo (tomado de la Clni-
ca del Htel Dieu y depositado en el Museo de la Facultad). La hernia crural se ha reducido, pero los efectos de
la estrangulacin continan.
Figura 5. Caso que contempla bajo diversos aspectos en
tres figuras A, B y C (pieza comunicada por M. Amussat).
Estrechamiento del intestino grueso en el ngulo de unin
del colon trasverso y descendente. Los sntomas del paciente no fueron claros hasta 39 das antes de su muerte.
Plancha 33
Casos variados de ano contra natura accidental.(Fstulas
externas como complicacin del proceso herniario).
Figura 2. (Coleccin de Dupuytren). Caso similar al anterior dibujado en estado de invaginacin de las dos bocas
del intestino en el orificio cutneo.
Figura 1. (Copiado de un dibujo de la coleccin de Dupuytren, comunicado por M. M. Marx y Teissier).Ano contra natura donde las dos bocas del intestino se abren
prximas a la ingle, cada una por un orificio cutneo; la
pared anterior del intestino ha sido obviada para dejarlo
ver en su cavidad.
Figura 3. (Coleccin de Dupuytren) Ano contra natura

que se abre en la ingle por un slo orificio fistuloso.
Figura 4. (Tomada de Scarpa) Este caso nos es dado por
Scarpa como explicacin de su teora delembudo membranoso, que se forma primitivamente por el cuello del
saco herniario.
Figura 5. Otro caso copiado de Scarpa y que el autor da

como el primer estado previo a la formacin de un embudo membranoso si la hernia estrangulada persiste y el
enfermo contina viviendo; el asa de intestino gangrenada est dando lugar a un ano contra natura accidental
(fstula externa).
Figura 6. (Caso de la Facultad de Medicina)Fstula del estmago observada por Corvisant y Leroux.
89
Plancha 40
Procedimientos para la curacin de las hernias reductibles
Figura 1. Procedimiento de M. Bonnet.Consiste en comprimir cerrando al cordn entre dos alfileres fijadas cada
una a travs de dos semiesferas de corcho.
Figura 2. Procedimieto de Gerdy.La piel conducida por el
dedo indicador es insinuada sobre el anillo externo en el
90
canal inguinal; la aguja guiada sobre el dedo perfora el doble espesor de los tegumentos con la pared anterior intermedia al canal. La operacin termina con la aproximacin
de la piel formando un pliegue con las suturas que retienen la salida de la hernia.
Figuras 3, 4 y 5. Procedimiento de Belmas con la aguja
de Belmas.
Figura 6. Almohadilla elstica de Belmas para establecer

la compresin permanente del saco.
Figura 7. Procedimeinto de Velpeau.(Muy parecido al de
M. Gerdy).
Desbridamiento de la hernia estrangulada

Herniotoma
Figura1. Apertura del saco
Figura 2. Desbridamiento
Figuras 3, 4 y 5. Hernia crural estrangulada

Figura 4.
e. desbridamiento sobre el dedo del ligamento de
Gimbernat
f. desbridamiento de Pott
g. desbridamiento de Sharp
Figura 5.
h. desbridamiento de Sabatier
i. desbridamiento de Dupuytren
k. desbridamiento de Cooper
91
Plancha 37
Reduccin de las hernias. Taxis. Bragueros.
Figura 4. Detalle la articulacin de la almohadilla mvil

vista por su cara exterior.
Figura 1. Reduccin de una hernia inguinal externa en el

hombre.
Figura 5. Almohadillas inguinales mviles de M. Houn

calculadas para comprimir el canal inguinal en toda su
extensin, comprimiendo los orificios externo e interno.
Figura 7. Braguero crural simple con almohadilla fija.

Figura 8. Superficie de la almohadilla crural
Figura 2. Reduccin de una hernia crural en el hombre.

Figura 6. Braguero inguinal simple con almohadilla fija.
Figura 3.Braguero inguinal doblecon tres almohadillas mviles.
92
Figura 9. Braguero umbilical.
13. Las plastias artificiales en la hernia. Los antecedentes de las actuales tcnicas protsicas.
Es curioso repasar la historia y ver cmo algunas de las tcnicas que hoy consideramos
sin tensin, y que nos vienen sugeridas por
cirujanos actuales, fueron hechas de una forma similar (aunque desconociendo los conceptos actuales que implican a la lnea de
tensin en la sutura con la reproduccin) en
la primera mitad del siglo XX, en los aos
50-60 por cirujanos europeos, franceses y
tambin por un grupo de americanos.
Otra vez, las figuras son retrato fiel de la his-
Placa
de Nylon (Zagdoun)
Fijacin de la placa a la espina del pubis.
toria y la placa de Nylon de Zagdoun, cirujano francs, estaba diseada en 1959; su

forma es prcticamente igual a las prefabricadas actuales (ao 2000).
Las fotografas corresponden al captulo sobre la reparacin con plastias de la hernia del
clsico Patel editado en 1972, con el que hemos estudiado muchos cirujanos en ejercicio.
Se habla en l de las plastias de piel, de los
colgajos aponeurticos y tambin de la sutura con bandas anchas de nylon, fascias, piel,
etc.
Tambin se describieron, en el mismo libro,
prtesis de nylon para el tratamiento de las
hernias crurales prevasculares.
(Dtrie, Ph. Tratado de tcnica quirrgica. Pa-
Fijacin de la placa al arco crural, al tendn conjunto, y

a ella misma por encima del cordn, para cerrar al mximo el orificio profundo.
Plano del oblicuo mayor para cubrir la placa.
Cura de la hernia prevascular (Hugun). Rechazando el

peritoneo y el saco aparecen ampliamente los vasos.
Colocacin de la prtesis.
red abdominal, suturas digestivas y laparotomas. Tomo IX, Ed. Toray-Masson; S.A.
Barcelona, 1972).
Aquaviva D. E. Bourret, P. Cure de eventrations par plaques de Nylon. Presse. Md. 53,
73, pg. 892, 18 dic. 1948.
Zagdoun,J. Lutilisation des plaques de
nylon dans la chirurgie des hernies inguinales. Mem. Acad. Chir. 85, 28-29. pgs.747754,1959.
93
Francis Usher (1908-1980)

Cirujano de Texas, fue el primero en publicar (1958 y 59) el uso de una malla prottica de polipropileno en la reparacin de las
hernias inguinales e incisionales.
Usher F. C., Hill J., Ochsner J. Hernia repair
with Marlex mesh. Surgery, 46, 718, 1959.
Usher FC, Wallace SA. Tissue reaction to plastics: a comparison of nylon, orlon, dacron, teflon and marlex. Arch Surg ; 76: 997, 1958.
Usher FC, Cogan JE, Lowry TI: A new technihernias. Arch Surg 81:847-852, 1960. etc.
Ushers illustration showing fubfascial implantation of the

mesh to bridge a tissue defect compared to the previous
standard onlay reinforcement of a suture closure. Note
the extensive underlap. Reprinted from Am J Surg, 1959,
97:630, by permission from Excerpta Medica Inc.
This illustration, reprinted from Arch Surg, 1960, 81: 848,

by permission (Copyrighted 1960, American Medical Association), demonstrates Dr. Ushers pioneering anterior
preperitoneal replacement of the floor of the inguinal canal. Note in his legend, Tension is eliminated by using
the graft to bridge the defect
Reprinted from Arch Surg, 1960, 81: 848, by permission

(Copyrighted 1960, American Medical Association), demonstrates Ushers unsplit Marlex mesh with anterior
preperitoneal suture parietalization to maintain obliquity
of the internal inguinal ring. Note the considerable underlap of this 12,5x5 cm prosthesis.
Reprinted from Arch Surg, 1961, 82: 871, by permission

(Copyrighted 1961, American Medical Association). Ushers illustration of bilaminar Marlex mesh bridging of an
incisional defect. Again, he pioneered a technique which
is esentially the same as tht employed today.
This illustration is reprinted from promotional material issued in 1972 by Davol Inc., for whom Dr Usher was a
consultant. It details his selvage technique for suture closure of abdominal or chest wall defects where mesh interposition is not indicated
que for the repair of inguinal and incisional
Francis Usher
94
Tomado de R.C. Read.

Hernia (1999) 3: 167-171
Frases y comentarios
sobre la hernia a travs del tiempo
Esta recopilacin de frases clebres o
Aecio de Amida
que a nosotros nos han parecido as, de p-
(Aetius, 540-550)
rrafos recogidos de los tratados antiguos y ac- Mdico bizantino anterior a Pablo de Egina,
tuales, encierra en s misma parte de la historia defensor de la taxis en la hernia.
de la ciruga, del conocimiento y tratamiento de la hernia por los que nos precedieron.
Ut ne recidat aeger, asservandi gratia,perpetuis ligamentis utatur.
Su repaso, lectura detenida y meditada ayu-
(As como, en verdad, el enfermo con-
dar al lector a comprender, a sentir la evo-
serva la gracia, que conserve los ligamentos
lucin del pensamiento de los cirujanos que
que posee).
durante aos y aos se han entusiasmado y

sorprendido con esta patologa externa e interna, que ha acompaado al hombre desde
Fulgencio
su creacin. Leeremos pensamientos que se
(S. VII, viajero y cronista de la poca). Rela-
adelantaron en su tiempo y otras afirmacio-
tando su viaje a Alejandra (Periodo bizantino).
nes rotas, desmanteladas por los avances de
[...] de no haber sido por la ciruga de
la ciruga. Continuarn apareciendo con-
Galeno, ms cruel que la guerra y tan denceptos nuevos y seguirn sorprendiendo a los samente anidada en las estrechas calles de
cirujanos que profundizan en la hernia, con- la ciudad, que el nmero de sus carnicesiderada hoy como una banalidad quirrgi-
ras quirrgicas es mayor que el de las vi-
ca, como una ciruga menor, cuando la
viendas.
frecuencia de presentacin, su importancia

social, su complicada y perfecta anatoma
dinmica, son tan evidentes.
Henry de Mondeville
(1260-1320)
Contemporneo de Lanfranco, cirujano
San Basilio de Caesarea. Epstola 189

Lo mas precioso de todo, la vida, se hace aborrecible y molesta si no se une a ella
la salud.
francs, fue cirujano de Felipe el Hermoso y

maestro sin duda del nombrado Guy de Chauliac. En su obraChirurgia, inacabada, escribe:
Levantad el espritu de vuestros enfer-
95
mos por medio de la msica de violas y de
No puede ser un monje desertor
psalterios de diez cuerdas o falsificndoles
ni una persona satisfecha de s misma;
cartas en las que se describa la muerte de sus no debe obrar sin madura reflexin,
enemigos o contndoles que han sido nom-
ni emprender nada a ciegas
brados obispos si pertenecen al clero.
ni desestimar pequeos incidentes.
No comis nunca con un enfermo que
No se jactar de un buen resultado
os est en deuda; id por el contrario, a co-
si no le ha precedido la experiencia;
mer a la posada; de otro modo, l desconta-
nunca se prostituir ni ensalzar
r su hospitalidad de vuestros honorarios.
y tampoco debe despreciar a nadie.
La codicia de Mondeville, respecto a los

honorarios, demuestra qu duramente andaban en esto en la Edad Media; (quiz hoy en
Pierre Franco
algunos sitios y paises tendra actualidad es-
(1503-1561)
te pensamiento).
Dios no gast toda su potencia creadora en formar a Galeno.
Cirujano francs, autor del Trait des

hernies (1561). Oper ms de 200 herniotomas sin castracin. Describi por primera
Muchos ms cirujanos saben cmo se cau- vez la quelotoma, ms tarde adoptada por
sa la supuracin que cmo se cura una herida. Ambrosio Par, quien sustituy el bastonciFue contrario alpus loable y a las doctrinas de Galeno.
llo con un canal redondo de madera por una

sonda metlica acanalada.
Utilizaremos un pequeo bastn de madera del grosor de una pluma de oca o un
Guy de Chauliac
poco ms grueso, romo y que est vaciado
(1300-1370)
por uno de sus extremos, siendo el otro redon-
Algunos, como Teodorico, prescriben

medicamentos que adormecen, con el fin de
deado. Sobre ese bastn introducido por una

pequea abertura se gua el bistur.
que no se sienta la incisin, tales como el

opio, el jugo de morera, el beleo, la mandrgora, la yedra, la cicuta, la lechuga [...] e
Ambrosio Par
impregnan de esos jugos una esponja de mar
(1510-1590)
nueva y la dejan secar al sol. Y cuando tie-
Puesto que los nios son muy propen-
nen necesidad meten esa esponja en agua
sos a las hernias, si bien no a las carnosas o
clida y la dan a olfatear hasta que el sueo
varicosas, sino a las urinosas, gaseosas y en
invade al paciente [...].
especial a las de los intestinos, en razn de

sus llantos y toses continuos y dolorosos, nos
ocuparemos entonces en primer lugar del tra-
Paracelso
(1493-1541)
96
tamiento de su curacin.
Cuando el cirujano ha sido requerido
Una conciencia tranquila,
para reducir el intestino que ha salido hasta
afn de aprender y acumular
la bolsa, situar al nio en la cama o sobre
experiencias, espritu alegre e infinita
una tabla, la cabeza hacia abajo, las piernas
tolerancia, conducta recta y sobriedad
en alto y con sus dos manos, poco a poco
en todas sus cosas. Debe apreciar ms
har la reduccin [...]despus recomendar
el honor que el dinero y considerar antes
una pocin astringente, luego aplicar un
el provecho del enfermo que el suyo propio.
emplasto contra rupturum; de estos remedios
el cirujano se servir a su voluntad, o bien
Nicolas Lequin
vendar esa parte con compresas y brague-
(1665). Cirujano herniario.
ros indicados para tal fin.
Fue el primero que sustituy el vendajebraguero de hierro por uno de resorte, mu-
Guy Patin
(1601-1672)
En el siglo XVII los mdicos se han con-
cho mas ligero, parecido a los actuales. Public

un librito al respecto, que mereci hasta un
pequeo poema.
Este libro es de un autor ilustre
vertido en estriles y presumidos, con taco-
y por causa de su renombre
nes rojos, traje largo, grandes pelucas, birretes
algunos usurpan el nombre;
cuadrados, orgullosos y desdeosos en sus
guardaros de que no os frustre.
ademanes, haciendo una vana ostentacin de
Es el ms experimentado
su latn. Los barberos laicos, no obstante ser
que se ha visto en esta ciencia;
proscritos y vagamundos, eran, desde muchos
su larga y docta experiencia
puntos de vista, los ms dignos y respetables
se reconoce en su tratado.
aun estando por debajo de los cirujanos-bar-
Se lleva fcilmente su vendaje:
beros, que queran aproximarse a los mdi-
la admirable mano que lo hace
cos. Guy Patin era decano de la Facultad de
da un saludable efecto
Pars y consideraba as a los cirujanos:
que corta y cierra el pasaje.
[...] lacayos con borcegues [...] una ra-
No tiene como objetivo
za de perversos, extravagantes presumidos,
la ganancia de una avaro;
que gastan bigote y manejan navajas de afeitar.
la comodidad del pblico
Podra trasladarse este pensamiento a
es el fin que l se propone.
la actualidad en muchos hospitales donde la

ciencia del internista mira de soslayo a los
cirujanos a quienes incluso les indica o cues-
Lorenzo Heister
tiona la intervencin?
(1749)
(Obra traducida del latn por D. Andrs Gar-
Fabrice de Hilden
(1560-1633)
Los pobres herniados que dejan de la-
ca Vazquez, cirujano de familia de su Majestad, con ejercicio y colegial fundador del

Real Colegio de Cirujanos de Madrid).
De ningn modo es necesario para su
do el braguero, se exponen a muchos y gran-
curacion lo que practican los curanderos sal-
des peligros.
timbanquis y vagamundos, instituyendo la

cruel seccin, siendo mas seguro y suave el
Nicols de Blgny
(LArt de gurir les hernies. Pars, 1679)
Lo que hay ms misterioso y ms excelente en el arte de aplicar y fabricar los vendajes, depende mucho ms de una industria
particular, de una experiencia sostenida en
mtodo propuesto, mayormente acostumbrados ellos a extraer el testculo, con grandsimo peligro de la vida, y atormentando
cruelmente a los pacientes sin ms motivo
que el aumentar su vil inters.
[...] ofreciendo milagros: y lo peor es que,
pregonando vino, venden vinagre....
el buen sentido, de saber y de reflexiones,

que de toda especie de descripcin, de enseanza y de imitacin [...].
97
John Hunter
(1728-1793)
Ramn Truxillo
(Profesor de ciruga y mdico de los Rea-
En 1774, Antonio de Gimbernat viaja a
les Hospitales de la Corte, traduce en 1808
Londres para asistir a las clases de Hunter.
del francs la obra de Ritcher Tratado de las
All le presenta, frente a una pieza anatmi-
Hernias que este haba publicado en dos to-
ca, su procedimiento personal para el trata-
mos en 1778-79. La dedica en su primera p-
miento de la hernia, describiendo la regin
gina al seor D. Antonio de Gimbernat y
que conoca perfectamente y haciendo es-
trascribimos aqu su dedicatoria como un ho-
pecial hincapi en un pliegue o doblez. A
menaje a ambos).
su trmino, John Hunter dijo:... You are rith,
Al seor D. Antonio de Gimbernat, pri-
Sir [...] Desde ahora publicar este proce-
mer Cirujano de Cmara de S.M. Primer
dimiento en mis lecciones y lo aplicar siem- miembro de la Junta Superior Gubernativa

pre que tenga oportunidad en un ser vivo...Y de los Reales Colegios de Ciruga, del Concumpli su palabra. Gracias a John Hunter,
aquel pliegue o doblez se llama ligamento
de Gimbernat.
sejo de Hacienda de S.M. &c.&c.

Al establecimiento y organizacin de los
Reales Colegios de Ciruga de Espaa, y con
particularidad del de San Carlos de Madrid
de que V.S. Fundador, y a las sabias y acer-
Antonio de Gimbernat
tadas providencias con que ha contribuido a
(1742-1790)
su mejor gobierno y mas til enseanza, de-
Solo en nuestro siglo, profesionales bien
be la Ciruga Espaola el estado de engran-
informados, se dedicaron a esta parte rele-
decimientos en que hoy se halla. Los servicios
gada de la ciruga; de ah que hayan desa-
que por este motivo ha hecho V.S. a la Na-
parecido de modo invisible la multitud de
cin, y las varias producciones y hallazgos
mdicos castradores y quelotomizadores; y
con que ha enriquecido el caudal de cono-
los cirujanos se han distinguido por el des-
cimientos quirrgicos, sealadamente con su
cubrimiento de diversas especies nuevas de
nuevo mtodo de operar la hernia crural, son
hernias y de mtodos sin riesgos para lograr
testimonios demasiado elocuentes que hon-
su curacin radical.
rarn perpetuamente la Ciruga de los Cole-
El cuerpo humano es el libro natural del
gios de Espaa, y aseguraran V.S. para siempre
que no me apartar un punto y lo preferir
el distinguido lugar que hoy ocupa en la opi-
siempre a cualquier otro.
nin pblica.
Mi autor ms favorito es el cadver humano.

El que emprenda esta hermosa carre-
Por mi parte he credo contribuir con la

presente traduccin las nobles incesantes desvelos que animan V.S. por los ade-
ra...debe ser de vista, odo, tacto, olfato, pers- lantamientos de esta ciencia. Mis miras, pues,
picaz, ambidiestro, gil en sus operaciones
se habrn cumplido, si penetrado V.S. igual-
manuales, de un genio inventivo, pronto en
mente de la utilidad de este pequeo traba-
raciocinar con acierto, buen lgico, de un
jo, se sirviese admitirlo como una prueba de
talento cultivado y de una incansable apli-
mi veneracin y respeto.
cacin; de suerte, que nicamente deberan
B. L.M. de V.S.
ser cirujanos los hombres ms perfectos e
su mas atento seguro servidor
instruidos.
98
Ramon Truxillo
Ren Jacques Croissant

de Garengot
que temer y, a excepcin de la leve inco-
(1668-1759)
a la cual se habita prontamente, lo pasa tan
modidad que al principio sufre con su uso y
Escribe en relacin a las hernias mal con- bien como si en realidad estuviese del todo
tenidas y que han provocado un acciden- curado.
te de estrangulacin:
El efecto de un buen braguero consiste
No es difcil concluir diciendo que to- en una presin igual y continua sobre el anidos los accidentes son causados por una ma- llo y la parte superior del cuello del saco herla colocacin del vendaje herniario (braguero) niario, por cuya presin se cierra el camino
y como los artesanos que se dedican a su fa- que siguen las vsceras para llegar al saco. Pabricacin no todos tienen los conocimientos
ra que un braguero produzca este efecto, de-
necesarios ni saben reducir bien las partes her- be comprimir con una fuerza suficiente y
niadas antes de hacer la aplicacin del ven- siempre igual sin incomodar nada al enfermo
daje, puede haber en la actualidad hombres
ni impedirle el que lo lleve continuamente.
y mujeres que, aun llevando braguero, pueden tener un accidente de estrangulacin.
Antonio Scarpa
(1725-1832)
August Gottlieb Richter

(1714-1812)
Hay pocas enfermedades, que sean tan
Como expresin sobre la gran diferencia

en el tratamiento de la hernia por los cirujanos antiguos y cmo se practica por los mo-
comunes, tan diversas en sus especies y con-
dernos, hay que saber, que los cirujanos antiguos
secuencias, y tan peligrosas bajo la aparien-
operaban la hernia no estrangulada quitando
cia de benignidad, como las hernias. Ninguna el testculo al mismo tiempo, sin la seguridad
de prevenir el retorno de la enfermedad y siemedad, ningn sexo ningn estado, est libre
de padecerlas. Ningn mal ofrece un campo
pre con peligro de la vida del paciente; en tan-
ms vasto a la charlatanera y en ninguno han to que los cirujanos modernos operan nicamente
sido las preocupaciones tan numerosas y tan la hernia estrangulada y la curan o la hacen
funestas. La variedad de circunstancias que
no estrangulada, sin peligro y soportable por
presentan las hernias y la de la conducta que
medio de mtodos mecnicos leves; nosotros
debe tener el cirujano en su tratamiento, es
debemos aceptar que de todos los beneficios
de tanta consideracin, que muy pocas en-
que la ciruga moderna ha conferido a la ra-
fermedades hay que exigen del prctico tan-
za humana, la invencin y perfeccin de los
ta sagacidad, tanta experiencia, tanto cuidado bragueros es uno de los ms importantes.

y destreza.
Es lcito hacer la operacin de una hernia que no est estrangulada slo con la mi-
Sir Astley Paston Cooper 1804
ra de conseguir la curacin radical? No, por
(1768-1841)
cierto. Algunas veces se logra por este medio la curacin; pero est muy distante de
Su obra sobre las hernias del abdomen

comienza as:
que se logre siempre y entonces existe el in-
Ninguna enfermedad exige ms impe-
conveniente de que se haga una operacin
riosamente que las diversas variedades de
del todo intil. Rara vez hay razones sufi-
hernias, conocimientos anatmicos precisos
cientes para realizar la operacin. El enfer-
unidos a una gran capacidad quirrgica.
mo que tiene un buen braguero no tiene nada
La causa de la hernia es la disparidad
99
mecnica entre la presin visceral y la resis-
de un modo completo y constante, debe ser
tencia de la musculatura abdominal.
operada.
Los cirujanos y mdicos del S. XIX, anteriores al descubrimiento de la anestesia y a

Eduardo Bassini solo operaban las hernias es-
Velpeau
tranguladas como urgencias, dejando las her- (1795-1867)

Hay que admitir que el dolor y el bistur
nias no complicadas, reductibles, para un
tratamiento ms conservador:
del cirujano son absolutamente inseparables.
Para este propsito se han inventado vendajes de diferentes tipos y bragueros elsticos, aunque el nico instrumento en que se
Harvey Graham
puede confiar con seguridad es el braguero
En la historia de la ciruga no hay ms que
de acero [...] todos los otros vendajes pro-
dos periodos: el anterior y el posterior a Lister.
porcionan una falsa seguridad [...] Un braguero de acero elstico, cuando est fabricado
Leon y Jules Rainal

rantiza la seguridad del paciente durante cual- (Hermanos.1899 (Autores de un excelente
de manera adecuada y es bien aplicado, gaquier grado del ejercicio moderado y no es
un impedimento para cualquiera de las ocupaciones habituales de la vida.
La hernia estrangulada es casi siempre
libro: El vendaje herniario).

No se encuentra nada sobre la contencin de las hernias en las obras de Hipcrates. La primera indicacin es, como nosotros
mortal [...] pero ahora y entonces, puede ha-
lo vemos, en Celso (siglo I); posteriormente,
ber una situacin en la que se halla esfacelo
sus principios se pierden para reaparecer con
en alguna de sus partes y abertura fistulosa que Aetius; despus se constata un nuevo eclippermanece durante toda la vida en la herida se del vendaje hasta el siglo XIII con Lanfranc
y a travs de la cual se evacuan las heces. Es- y Guy de Chauliac. Hace falta llegar hasta
ta terminacin terrible de la enfermedad deja Blgny (1676) y sobre todo a Arnaud (1749)
al paciente con un olor constante, muy desa-
para la conquista definitiva de una concep-
gradable, incapaz para hacer grandes ejercicios cin teraputica. Ritcher, Camper y Scarpa
y hace que la propia vida sea ms una carga perfecionaron, posteriormente, la fabricacin
repugnante que un disfrute prolongado.
de los bragueros.
Cuando el paciente se ha recuperado de

la operacin, todava est como antes expuesto al descenso de la hernia y de hecho
Edouardo Bassini
ms que al principio, ya que la seccin por
(1844-1924)
medio del bistur ha aumentado la apertura
He podido comprobar que de toda la
del abdomen [...] Por tanto, se vuelve abso-
superficie del cuerpo humano, la regin in-
lutamente necesario que el cirujano vea que
guinal es la que rene peores condiciones
a este paciente se le ajuste un braguero apro-
para la curacin de las heridas. Las estructu-
piado, para prevenirlo de dao futuro.
ras que circundan el canal inguinal apenas

tienen vasos sanguneos. Los tejidos mal irri-
Trelat
(1878)
Toda hernia que por medio de un bra100
guero no pueda ser contenida con facilidad
gados son excelentes portadores de bacterias. Por esto antes de cada operacin de la
zona inguinal, procedemos a una antisepsia
especialmente cuidadosa.
La curacin efectiva de la hernia inguinal solo me pareci posible mediante la neo-
Le Fort
(1900)
formacin de una slida pared detrs del
Un cirujano puede y debe curar me-
canal inguinal, pared que debera ser capaz
diante un braguero todas las hernias ingui-
de restituir este a su primitiva posicin tras-
nales en los sujetos de menos de quince aos.
versal. Tena que ser una pared que no cediera jams a la presin de los intestinos. De
ser posible, debera estar constituida por fuer-
Rusell
te tejido muscular.
(1906)
En mis primeras operaciones, provoca-
La manera definitiva y absoluta de pro-
ba fuertes ataques de tos y vmitos a mis pa-
bar el origen sacular de cualquier caso indi-
cientes despus de la sutura de los msculos.
vidual es extirpar el saco. Si la hernia no
De esta forma pona a prueba la resistencia
recidiva, debe aceptarse entonces que el sa-
de la nueva pared inguinal.
co ha sido la causa.
(El enfermo estaba bajo los efectos del

cloroformo sin intubar, y para provocarle la
hiperpresin abdominal se le excitaba la gar-
A.H. Ferguson
ganta con una pluma).
(1907)
Era contrario a las tcnicas que esqueleti-
Billroth a Vincenz Czerny

(1842-1924)
Si puderamos producir artificialmente
tejidos de densidad y resistencia de la fascia
zaban el cordn, refirindose a la de Halsted I.

Djese el cordn tranquilo, que siga por
su camino, a lo largo del cual viajan los elementos indispensables para la perpetuidad
de nuestra especie.
y del tendn, se descubrira el secreto de la

curacin radical de la hernia.
Czerny en 1877 describe su tcnica como: ligadura y escisin del saco en el anillo
Harvey Cushing
(1913)
externo y sutura de los pilares alrededor del
El profesor Cushing, en una comunica-
cordn, para reducir el tamao del anillo;
cin al Congreso Mdico Internacional en
atribuy la concepcin de la idea a Ritcher.
Londres afirmaba:
Los mtodos seguros y detallados, de los
H.O. Marcy
(1881)
que nos han dado tan notables ejemplos Kocher y Halsted, se han implantado en todas
las clnicas _ por lo menos en quellas clni-
En 1871, por primera vez, publiqu en
cas en las que quisiramos ustedes y nosotros
el Boston Medical and Surgical Journal dos

casos que haba operado el ao anterior y en
ser llevados en el caso de que tuviramos que

ser operados _. El pblico de las representa-
los que cerr el anillo (interno) con puntos
ciones teatrales del pasado, no tolera verlos
separados de catgut carbolizado; las dos
reemplazados por los procedimientos tranhernias curaron de manera permanente. Has- quilos, ms bien montonos, de que apenas
ta donde yo s, estos fueron los primeros ca- pueden enterarse ms que el operador, sus
sos corregidos con esta tcnica.
ayudantes y los inmediatamente colocados.

El enfermo en la mesa del quirfano, como el viajero en un carruaje, corre graves pe-
101
ligros, si tiene un conductor charlatn o que
Harold Edwards
quiere caminar demasiado deprisa, o produ-
(1943)
cir la admiracin.
La historia de las luchas del hombre con

la hernia es un ejemplo relevante, y se reco-
Fielding H. Garrison
(1921)
Doctor en medicina y ayudante mayor
mienda su estudio a todos aquellos que en el

pasado inmediato se han engaado a s mismos, o intentan engaarse en el futuro, al haber inventado, perfeccionado y ofrecido al
bibliotecario del Departamento General de
mundo quirrgico una nueva operacin para
Ciruga de Washington.
la curacin radical de esta deformidad sacular.
El progreso del arte quirrgico, hasta su

estado moderno (asepsia), ha requerido el genio y la influencia personal de los tres cirujanos ms grandes de la Historia: Ambrosio
Par, John Hunter y Joseph Lister.
Ogilvie
No cabe duda de que la primera aparicin del mamfero, con su inexplicable afn
de sacar al aire sus testculos fuera de su pro-
William S. Halsted
(1924)
Ha llegado el momento en que pueden
pia morada, provoc desorganizacin y confusin entre las tres capas de la pared abdominal
que haban resistido perfectamente durante
mas de 200 millones de aos en los reptiles.
operarse casi todos los casos de hernia, no
He conocido ms de un centenar de ci-
solo sin peligro para el paciente, sino tam-
rujanos, a quienes yo dejara que me extir-
bin con la casi seguridad del xito.
pasen la vescula biliar, pero solamente a uno
No he visto ninguna publicacin desde
de ellos le dejara operarme de una hernia
Bassini que haya aportado algo nuevo.
inguinal.
Atilino Catterina
Ricardo Fiochhieto
(1861-1944). (1932)
(1950)
Discpulo de Bassini. Escribi un folleto
No operar hernias sin entender el meca-
con excelentes dibujos en color de la tcni-
nismo, anatoma y teraputica del deslizamiento.
ca del genial italiano.

Nadie tiene derecho a hablar sobre la
operacin de Bassini, si no sigue sus reglas
Burtton y Blotner
fundamentales, ni atribuir a la misma recidi-
(1952)
vas debidas a errores o modificaciones del

cirujano.
Pocas situaciones existen en el abdomen que requieran ms juicio maduro y habilidad, que cuando se est frente a una gran
hernia por deslizamiento, parasacular o sin
saco [...] y como, al cabo de algunos momentos de diseccin, la actitud del cirujano
puede cambiar de forma sbita de la complacencia a la consternacin.
102
Chester Mc Vay
Ira M Rutkow
1954 (1911-1987)
(nacido 1948) 1993
En la historia de la ciruga, ningn tema
En ningn sitio son ms evidentes las
suscit tantas discusiones como la repara-
fuerzas del poder econmico que en el im-
cin de las hernias de la ingle.
pulso por propiciar la utilizacin de un criterio laparoscpico para la herniorrafia inguinal.

Por medio de relaciones pblicas ingeniosas
L. Ball
y campaas de publicidad masivas, los eje-
(1958)
cutivos de EEUU estn intentando convencer
La filigrana de alambre de plata parece
a los cirujanos y al pblico ignorante, sobre
ser el mejor mtodo para la reparacin, cuan- la necesidad de efectuar reparaciones de herdo se emplea apropiadamente, y considero que nia por va laparoscpica. Como resultado
el mtodo ha cado en cierto descrdito debi- directo, los fabricantes de equipos quirrgido a los fallos tcnicos al colocar la filigrana. cos han demostrado que el futuro de la ciruSe debe colocar en un lecho adecuadamente
ga de las hernias podr ser dirigido ms por
preparado y mantenerlo perfectamente plano. ejecutivos corporativos que por cirujanos enEl alambre de plata se desintegra con lentitud frascados en la investigacin clnica.
y por tanto es un irritante hstico leve y estimula la produccin de tejido fibroso.
Willian J. Amado
(1993)
J.H.Talbot
Anestesista del Central State Medical Center.
(1961)
New Jersey. USA
La elevada proporcin actual de cura-
Se afirma que la infiltracin del sitio
ciones debe ms al aprovechamiento de la
operatorio con anestsicos locales es la anes-
anatoma quirrgica de la ingle, que a cual-
tesia menos invasora y ms inocua para la
quier otro adelanto mdico o teraputico.
reparacin herniaria. Puede afirmarse tambin, que es la tcnica que produce con ma-
L. M. Zimmerman
(1968)
yor faciidad una experiencia lamentable para

el paciente, si no se aplica bien y de manera concienzuda.
Las prtesis, cualquiera que sea su valor,

no pueden reemplazar a un conocimiento completo de la anatoma y enfermedad de la hernia,
ni sustituir la aplicacin de principios sancio-
Frases recogidas en los Congresos

y Reuniones cientficas:
nados por el tiempo de la tcnica quirrgica.

La complicacin ms frecuente a largo pla-
Ravitch
(1969)
Aunque el cirujano no tuviera ms campo de actividad que la herniotoma; merecera la pena serlo, y dedicar toda la vida a
ese servicio.
zo de la reparacin herniaria es la recidiva.

No existe una tcnica perfecta para la
hernia. Siempre habr alguna que recidivar.
Hay una frase que nosotros hemos dicho
en alguna ocasin:
Las prtesis en la ciruga herniaria han
hecho buenos a cirujanos malos
103
13. Galera de los personajes cuyas

tcnicas se describen en este libro.
A los cirujanos, que han descrito por primera vez tcnicas originales que se emplean
en la actualidad, demostradas como eficaces en el tratamiento quirrgico de la hernia,
vamos a presentarlos en esta galera de personajes. Su sucinta biografa est escrita en
cada captulo, al que nos remitimos por el
autor espaol que lo ha escrito, por lo que
no va a ser expuesta en este.
Eduardo Bassini
104
Chester Bidwell Mc Vay
Earle Shouldice
Lloyd M. Nyhus
Rene E. Stoppa
Irving L. Lichtensteinn
Arthur I. Gilbert
Stanley D. Berliner
Ira M. Rutkow
J. Barry McErnan
Leonard S. Schultz
105
106
Captulo 2
Importancia de la hernia
en nuestra especialidad.
Datos demogrficos
Jos M Aragn Caro
La ciruga de la hernia inguinal es, sin
la constante emigracin de la poblacin desde
duda, una de las que se realizan con ms
los pases ms pobres a los ms desarrollados,
frecuencia en el mundo occidental. Este hecho, la aparicin de nuevas enfermedades y la

constatado por todas las sociedades de ciruga reactivacin de otras, el imparable desarrollo
y que est en la mente de todos los cirujanos
tecnolgico, el crecimiento del gasto pblico
generales, contrasta con la poca atencin que sanitario y las mayores demandas de la sociedad,
siempre se le ha prestado a su incidencia, su
estn obligando a los gobiernos de la UE a
prevalencia, su recurrencia una vez intervenidos, plantearse la necesidad de una reforma sanitaria.
sus costos, etc.
El Observatorio Europeo de Sistemas
ltimamente, por razones socioeconmicas, Sanitarios, a la vista de estos considerandos,

estn apareciendo trabajos en este sentido,
pregunta a los gobiernos si no sera necesario
elaborados por grupos de cirujanos dedicados incrementar los gastos en sanidad. Una respuesta
especficamente a esta patologa y que empiezan afirmativa solo sera asumible por los pases
a tener fiabilidad. Esto ha originado una mejor ms ricos y no por la mayora de los pases
comprensin del problema. En definitiva: una de la UE. La respuesta negativa obliga a los
concienciacin de los cirujanos de la necesidad gobiernos a no incrementar la oferta de servicios
de una puesta al da de sus tcnicas y de la
y, sobretodo, a una poltica de ahorro. Esto
conveniencia de tener presente cuestiones
les conduce, necesariamente, a una mejor
socioeconmicas que antes no atendan.
gestin de los recursos, a aumentar la calidad,
Ejemplo de esta nueva actitud, lo constituye lo mejor suele ser generalmente lo ms barato,
la creacin en 1998 del Observatorio Europeo a la necesidad de una mejor formacin de
de Sistemas Sanitarios en la UE.. Este organismo los especialistas, as como a su continuo
financiado por el Banco Mundial, la OMS y los reciclaje y a una mejor coordinacin entre
gobiernos noruego y espaol, aporta informacin, la asistencia primaria y la especializada. Por
tras rigurosos estudios, sobre la sostenibilidad otra parte, deben recortarse o eliminar los
de los sistemas de salud de la UE.
servicios menos demandados o de escaso
El anlisis de los cambios demogrficos inters social.

como el envejecimiento de la poblacin, el
Hay que ir haciendo pequeas reformas
cambio de la relacin trabajador-pensionista, en los subsectores sanitarios sin perder la
107
Hernia es un estado patolgico

en el que algunos rganos
contenidos en la cavidad
abdominal pueden salir fuera
de la misma a travs de alguno
de los orificios naturales
existentes en su pared,
conservndose la integridad del
peritoneo y de la piel, que para
alojar dichas vsceras se
distienden en forma de saco.
1.Piel
2. Saco herniario peritoneal
3.Contenido
4.Anillo herniario
1
2
visin global del problema, vigilando siempre la medicina basada en la evidencia y hacer
108
la efectividad de las reformas. La razn de
participar al mdico en la toma de decisiones.
esta ltima consideracin es que conocemos
Promover polticas de ahorro de recursos es,
poco de nuestros sistemas sanitarios y esta
en definitiva, el camino elegido por la mayor
no es una ciencia exacta. Hay que fomentar
parte de los gobiernos.
Trasladando estos consejos a nuestra
Esta dcada de los 90 ha ido dando
especialidad y concretamente al tratamiento
respuesta a estos problemas, con una serie
quirrgico de las hernias de la ingle, tenemos de
medidas
que
deben
incorporar
que tener presente que se trata de un proceso necesariamente en su prctica todos los
que tiene una prevalencia (proporcin de
cirujanos. En primer lugar, ha simplificado el
personas que sufrirn una determinada
acto quirrgico mediante la utilizacin de la
enfermedad en un periodo de tiempo
anestesia local o locoregional. Ha ideado
determinado) de un 5%. Esta cifra es
tcnicas quirrgicas que crean menos tensin
aproximada, deducida de numerosos estudios en la reparacin con la consiguiente

estadsticos parciales. Tngase en cuenta que confortabilidad para el paciente. Por otra
es muy complejo el grado de incidencia
parte, se han mostrado ms eficaces, ya que
(proporcin de nuevos casos de una
han reducido las cifras de recidivas al 1%.
determinada enfermedad en un grupo de
Ha creado las UCSI (Unidad de Ciruga sin
poblacin, en un periodo de tiempo
ingreso) con lo que el enfermo puede ser
determinado) de este proceso en un ao. As
intervenido e irse a su domicilio a las pocas
mismo, las fuentes de informacin son, en
horas, bajo la vigilancia de equipos de
nuestro medio, por una parte, de la sanidad
enfermera creados para esta misin. Todo
pblica, por otra, de las sociedades de seguros esto ha trado como consecuencia la
mdicos y finalmente de la sanidad privada.
disminucin de los costes del acto quirrgico.
En definitiva, numerosas fuentes que sera
Disminucin de la hospitalizacin. Reduccin
muy problemtico coordinar.
del nmero de recidivas ya comentado.
Pero dejando a un lado este problema y
Finalmente, la incapacidad laboral transitoria
centrando nuestra atencin en los costes de
se ha reducido de 3 meses a 15 das. Resulta
este proceso, debemos considerar que a los
evidente que la toma de estas medidas es
gastos del acto quirrgico, con los gastos
obligatoria por parte de todos los cirujanos
consiguientes de hospitalizacin que trae
generales que hacen este tipo de intervenciones.
consigo, hay que aadirle los costes que
Finalmente, hay que destacar la
suponen para el estado la incapacidad laboral extraordinaria importancia que esta intervencin
transitoria. Nyhus seala, al principio de la
tiene en la formacin de los nuevos cirujanos.
dcada de los 80, que la media de das de
El nmero elevado de intervenciones de este
hospitalizacin es de 5 das. La media de das tipo que se realizan en cualquier hospital,

de incapacidad laboral transitoria, alrededor
hace que sean un buen campo de aprendizaje
de 3 meses. Para la UE, tenemos similares
de la ciruga. Adems, la complejidad anatmica
costes en esas fechas. A estos hay que aadir
de la regin, es un estmulo para el estudio
el porcentaje de gastos que acarrean las
de la anatoma de esta zona. Por otra parte,
posibles recidivas de la intervencin. Estas
la variedad de maniobras quirrgicas, incisin
oscilan, segn diversas estadsticas, entre las
de diversas estructuras, diseccin de otras,
intolerables cifras de un 20% y las ms
localizacin de determinados puntos y,
aceptables de un 5%.
finalmente, el aprendizaje de numerosas
El reto de la ciruga estaba en reducir estos tcnicas de reparacin existentes, hacen que
costes, haba que disminuir los gastos de la
sea la ms importante entre todas para el
intervencin y los das de hospitalizacin.
adiestramiento quirrgico de los residentes.
Reducir igualmente la incapacidad laboral
Siempre, claro est, trabajando con cirujanos
transitoria; finalmente, lograr bajar al mnimo expertos que guen y comenten los diversos
el porcentaje de recidivas.
tiempos de la intervencin. Debe enserseles
109
que el tratamiento de este proceso no es solo
As pues, vemos que la importancia de
el acto quirrgico. Como es lgico, hay que
este tipo de intervencin en la ciruga general
atender todos los pasos que llevan a su
es fundamental. Primero, por la gran incidencia
diagnstico, as como el seguimiento del
de este proceso. Segundo, por el reto que
postoperatorio inmediato, con sus posibles
supone el abaratar sus costes. Y, finalmente,
complicaciones y soluciones y cmo no! la
por el magnfico campo de formacin que
vigilancia del paciente muchos aos despus. supone para los nuevos cirujanos.
110
Captulo 3
Anatoma topogrfica de la regin
inguinoabdominal e inguinocrural
Francisco Martnez Soriano
La anatoma de las regiones que vamos
Regin inguinoabdominal
a describir est englobada dentro de lo que

en trminos quirrgicos corresponde al
denominado tringulo u orificio miopectneo
Lmites y referencias externas

Anatmicamente, la regin inguino-
de Fruchaud,abertura de la pared abdominal
abdominal tiene una configuracin de tringulo
inferior, determinada embriolgicamente por
rectngulo cuya hipotenusa, y a la vez lmite
los mecanismos de emigracin gonadal y
inferior, es el pliegue inguinal, el cual la separa

definido por este cirujano militar francs como de la regin inguinocrural y forma con esta
el espacio circundado por el tendn conjunto un ngulo diedro. Por su porcin superior,
(falx inguinalis) en la parte superior; por la
est separada de la regin costolumbar por
rama iliopubiana (ramus superior ossis pubis)
una lnea imaginaria horizontal que se extiende
en la inferior; por el msculo recto anterior
desde la espina iliaca anterosuperior hasta el
del abdomen (m. rectus abdominis) me-
borde externo del msculo recto anterior del
dialmente y por el msculo psoas iliaco
abdomen (m. rectus abdominis). Su lmite
(m.iliopsoas) lateralmente. La pared posterior
medial lo establece con el borde lateral del
de este orificio est tapizada por la fascia
mismo msculo. En profundidad, la regin
transversal (fascia transversalis) la cual se

se extiende hasta el plano del peritoneo parietal
prolonga por delante del peritoneo y se extiende (figura 1).
en forma de fondo de saco en sentido
Como puntos de referencia de superficie
descendente hasta alcanzar el conducto
de esta regin, son fcilmente identificables
femoral (canalis femoralis), correspondiendo
la espina iliaca anterosuperior (spina iliaca
a lo que en trminos quirrgicos Fruchaud
anterior superior)en la zona lateral, y el cuerpo
denomin tunel fascial abdominofemoral
del pubis (corpus ossis pubis) y la espina del
(figura 14a, b).
mismo (tuberculum pubicum) en la zona
Este espacio quirrgico es dividido
medial, donde tras una maniobra de abduccin
anatmicamente, merced a la presencia del
de la cadera puede palparse el tendn de
ligamento inguinal(ligamentum inguinale),en
insercin del msculo aproximador mediano
dos regiones topogrficas diferentes: la regin o aductor largo(adductor longus).Precisamente,

inguinoabdominal y la regin inguinocrural. lateral y por debajo de la espina del pubis,
3
Figura 1
1. Regin inguinoabdominal.
2. Regin inguinocrural.
3. Regin anterior de la cadera.
111
es posible localizar el orificio del anillo inguinal superficiales del pene(ligamentum suspensorium
superficial (anulus inguinalis superficialis) a
penis et ligamentum fundiforme penis) y el
travs del cual se puede explorar el cordn
escroto, donde toma fuertes adherencias en
espermtico y la posible existencia de hernias. la espina del pubis y se prolonga paralela a

5
El anillo inguinal profundo,(anulus inguinalis
la rama isquiopubiana, en direccin posterior
profundus), topogrficamente y dependiendo
hacia el perin; denominndose, tambin de
de la constitucin del sujeto, se podra localizar forma impropia y equvoca, fascia de Colles.
entre 2 y 3 cm por encima del pliegue inguinal
6
Entre su insercin en la espina del pubis
y a mitad de recorrido de la distancia que
y el pubis, la fascia de Scarpadeja un espacio
separa la espina iliaca anterosuperior de la
o pasaje abdominoescrotal de los cirujanos,
espina del pubis.
a travs del cual discurre el cordn espermtico

(figura 2).
En direccin lateral, la fascia llega a tomar
Planos superficiales: Piel, tejido celular
una insercion en la cresta iliaca e, incluso, a
subcutneo y fascias superficiales
sobrepasar, en ocasiones, el ligamento inguinal
Los planos ms superficiales de la regin
Figura 2.
1. Fascia de Camper
2. Fascia de Scarpa, Cooper, imnominada...
3. Arteria epigstrica superficial
4. Ramas del nervio iliohipogstrico
5. Nervios abdominales superficiales, r. ventrales
6. Arteria pudenda externa superior, r. ascendente
y alcanzar la regin inguinocrural. Igualmente,
estn constituidos por la piel y el tejido celular y solo en sujetos muy musculados, es posible
graso subcutneo, a travs de cuyo espesor
observar tambin en el espesor de este tejido
discurren vasos, nervios superficiales y linfticos celular la fascia femoralis abdominalis de

(figura 2).
Thompson o cincha de Velpeau de la anatoma
La piel es elstica, distensible y mvil en
clsica, que consiste en una condensacin
toda su extensin, a excepcin de la zona
fibrosa que se extiende desde la lnea media
del pliegue inguinal en la que se adhiere de
suprapbica, contina en sentido lateral
una manera ms o menos ntima al borde
descendente y alcanza la aponeurosis del
anterior del arco crural.
msculo recto interno (m. gracillis). En su
El tejido celular subcutneo est constituido trayecto cubre el borde interno del anillo
por varias capas o estratos impropiamente
inguinal superficial y constituye lo que se ha
denominados fascias. La ms superficial,
venido en denominar cubierta fibrosa del
variable en espesor, y de estructura areolar,
anillo inguinal superfical.
es la que en trminos quirrgicos se ha dado

en llamar fascia de Camper. Debajo, y
La fascia imnominada, separada de la

anterior por una delgada y variable capa de
ligeramente adherida a ella, se puede diferenciar tejido graso, la cual puede no existir en sujetos
un segundo estrato, dividido a su vez en dos
delgados, se localiza recubriendo a la parte
hojas, una, ms superficial, denominada en
externa de la aponeurosis del msculo oblicuo
trminos quirrgicosfascia de Scarpao fascia
mayor (m. obliquus externus abdominis). Est
de Cooper, y otra, ms profunda, fascia
adherida a la aponeurosis superficial subyacente
imnominada.
e, incluso, a la propia aponeurosis de insercin
La fascia de Scarpa es una lmina de tejido del oblicuo mayor. Se une al ligamento inguinal
1
112
Figura 3
1. Orificio inguinal superficial.
2. Pilar lateral.
3. Pilar medial.
4. Fibras arciformes.
5. Ligamento de Gimbernat.
6. Ligamento de Cooper.
7. Ligamento inguinal.
8. Cintilla iliopectnea.
grasofibroso adherida a la piel, pero no al
y a sus inserciones en la espina iliaca antero-
plano aponeurtico muscular y que alcanza
superior y en la espina del pubis. A nivel del
su mximo y especfico desarrollo en la regin vrtice superior del orificio inguinal superficial,
inguinoabdominal, perdiendo su identidad
determina una condensacin de fibras ms
en las zonas costo iliacas y supraumbilicales.
o menos numerosas y consistentes, segn los
Suele estar adherida a la lnea alba y se contina individuos, que se conocen como fibras
con esta hacia abajo hasta unirse a las cubiertas arciformes, intercolumnarias, en bandolera
o intercrurales (fibrae intercrurales)(figura 3).
La red linftica de la regin discurre de
Un poco ms inferiormente, la fascia
forma satlite al sistema venoso y es tributaria
innominada se fusiona con el tejido que la
de los grupos de ganglios linfticos
separa de la aponeurosis del oblicuo mayor
inguinocrurales superiores (n. lynphatici
y contribuye a la formacin de la fascia
inguinales superficiales). Ocasionalmente
espermtica externa (figura 10).
(16%) ha sido descrita la presencia de un
Los elementos vasculares que se encuentran grupo de dos o tres ganglios suprainguinales.
en este plano superficial corresponden, en el
caso de las arterias, a la arteria subcutnea
Debajo de este plano se encuentra la

aponeurosis o fascia superficial, lmina
abdominal o epigstrica superficial (a. epigastrica fibrocelulosa muy delgada que se extiende
superficialis) que procedente de la femoral
6
4
sobre el msculo oblicuo mayor (figura 2).
superficial (a. femoralis) cruza el ligamento

inguinal y se extiende por la regin. Sus
ramificaciones laterales establecen conexiones Plano muscular. Pared anterior del conducto
anastomticas con ramas de la epigstrica
inguinal y orificio superficial. Msculos
inferior (a. epigastrica inferior), circunfleja
oblicuo menor y transverso del abdomen.
iliaca (a.cicunflexa iliaca profunda) y arterias
Ligamento inguinal. Tendn conjunto.
lumbares (a. lumbales); y las ramas mediales
El msculo anterior de este plano es el
e inferiores, con ramas ascendentes de la
oblicuo mayor, que en esta regin se encuentra
arteria pudenda externa superior(a. pudendae
reducido a unos fascculos que ocupan la
externae). Esta arteria tambin proviene de
parte superior y externa de la misma. Desde
la arteria femoral superficial y tiene su origen
esa parte se continan hacia dentro y abajo
al nivel de la fosa oval (hiatus saphenus).
con la fuerte aponeurosis de insercin del
Algunas de sus ramas suelen contornear el
msculo, de tal manera que, en realidad, en
borde lateral del orificio inguinal superficial.
la regin que nos ocupa no existen fibras
Todo el conjunto contribuye a formar el
musculares, sino solo la aponeurosis de
denominado circulo arterial anastomtico
insercin del msculo.
periabdominal,que se encuentra en el espesor

de todo este plano superficial.
Figura 4
1. Aponeurosis del oblicuo mayor
2. Pilar medial
3. Pilar lateral
4. Pilar posterior de Colles
5. Ligamento inguinal
6. Cordn espermtico y cremster
7. Abdominogenital mayor (iliohipogstrico)
8. Abdominogenital menor (ilioinguinal)
Las fibras de esta aponeurosis, continuando

la trayectora que seguiran las fibras musculares,
Las venas de la regin o venas tegumentarias se agrupan y distribuyen, siguiendo una direccin
constituyen una red de pequeo calibre que
oblicua descendente de lateral a medial, en
puede alcanzar mayores volmenes en el
tres fascculos principales (figura 8):
caso de trastornos cardiocirculatorios, y que
Fascculo de fibras superiores. Discurren
discurren de forma satlite a los vasos arteriales. siguiendo una direccin transversal. Pasan por
Las ms evidentes son las venas subcutneas
delante del msculo recto anterior del abdomen,
abdominales (v. epigstrica superficialis)
se unen a las hojas anteriores de las aponeurosis
visibles en la parte media de la ingle y las
de los msculos oblicuo menor (m.obliquus
venas circunflejas iliacas, (vs. circunflexas)
internus abdominis )y transverso del abdomen
en las cercanas de la cresta iliaca.
(m. transversus abdominis) y terminan en la
Los nervios superficiales son todos de naturaleza lnea blanca, formando parte de la hoja anterior
sensitiva y van a formar parte de los nervios
intercostales inferiores(n. thoracici, r. ventrales)
de la vaina del msculo recto.

Fascculo de fibras medias. Siguen una
y de los nervios abdominogenitales mayor o
direccin oblicua descendente hacia el pubis
iliohipogstrico(n. iliohypogastricus)y menor
y circunscriben una abertura triangular o anillo
o ilioinguinalis(n. ilioinguinalis) (fig. 2 y 4).
inguinal superficial a travs del cual pasa el
113
cordn espermtico. Las fibras aponeurticas inguinoabdominal (figura 4).
al circunscribir el orificio se agrupan en tres

paquetes o pilares (figura 3):
Un pilar superficial externo(crus laterale)
anterosuperior y del tercio externo del ligamento
compuesto por fibras que se insertan la ma-
inguinal. En la parte superior de la regin, y
yor parte en la espina del pubis del mismo
conforme se aproximan a la lnea media, se
lado y el resto que se entrecruzan con las
transforman en un tendn plano aponeurtico,
similares del lado contrario (figuras 8 y 3).
que, junto con los tendones similares del
Un pilar superficial interno(crus mediale)

2
Estos fascculos provienen en sentido

oblicuo descendente de la espina ilaca
oblicuo mayor y del transverso, contribuye a
un poco ms ancho y de finalizacin ms
formar la hoja anterior de la vaina de los
medial, que alcanzan la snfisis pubiana.
rectos. Ocasionalmente se pueden encontrar,
Similarmente al caso del pilar externo,
en esta porcin superior, fascculos musculares
parte de sus fibras se insertan de forma cruzada accesorios en la cara profunda del msculo.
en el lado contrario. Como se ha comentado
En la parte inferior de la regin, las fibras del
ms arriba, los pilares interno y externo estn oblicuo menor adoptan una morfologa cncava
6
Figura 5
1. Aponeurosis del oblicuo mayor.
2. Pilar posterior.
3. Pilar lateral.
4. Pilar medial.
5. Cordn espermtico.
6. Msculo oblicuo menor.
7. Nervios abdominogenitales.
8. Tendn conjunto.
9. Fascia transversalis.
reforzados en su parte superior por las fibras
que abraza la zona superior del cordn
arciformes.
espermtico y, rodendola, se dirigen hacia
Un pilar posterior o profundo, tambin
la parte posterior, donde, junto con las del
denominado de Colles (ligamentum reflexum)
trasnverso a las que se adhieren fuertemente,
que, rebasando la lnea media por detrs del
toman la insercin en la cresta pectnea,
pilar interno, se inserta en el borde superior
tubrculo del pubis y borde superior de este.
del pubis y la cresta pectnea (pecten ossis

pubis) del lado contrario.
Es de destacar que las fibras del oblicuo

menor procedentes de la zona del arco crural
Fascculo de fibras inferiores que,
prxima a la espina iliaca anteroinferior no
provenientes de las cercanas de la espina
rodean al cordn, sino que lo siguen por su
iliaca anterosuperior, se dirigen en sentido
parte ms anterior y constituyen el fascculo
oblicuo descendente, siguiendo el pliegue
externo del cremster, que se prolonga a travs
de la ingle y formando una cinta fibrosa tensa, del orificio superfical inguinal hasta el escroto.
hasta la cresta pectnea, constituyendo lo que Al atravesar el orificio superfical se le suman
se conoce como ligamento inguinal o arco
las fibras del fascculo interno del cremster
crural. En su recorrido, este fascculo de fibras, o fascculo pubiano procedentes de la zona

pasa por delante de la fascia iliaca y parte de
ms medial del arco crural (figura 10).
sus componentes se adhieren estrechamente
El msculo transverso del abdomen, con
a ella. Discurren por delante de los vasos
la excepcin de la direccin de sus fibras, se
femorales y, reflejndose en direccin antero- comporta de una manera similar al oblicuo

posterior y de abajo hacia arriba, se insertan
menor. Sus fibras mediales y superiores
en forma de abanico en la citada cresta
transformadas en tendn aponeurtico forman
pectnea, dando lugar esta insercin al ligamento parte de la vaina de los rectos y, las inferiores
de Gimbernat (ligamentum lacunare) (fig.3).
junto con las del oblicuo inferior forman el
Debajo de la aponeurosis del oblicuo
tendn conjunto (falx inguinalis) de los
mayor que forma la pared anterior del conducto anatomistas ingleses o ligamento de Henle
inguinal discurre el cordn espermtico, y
114
de la anatoma clsica (figura 5).
por encima de l los fascculos ms inferiores
Este msculo es el de mayor importancia
del oblicuo menor del abdomen, que son los
bajo el punto de vista de la ciruga herniaria.
que topogrficamente corresponden a la regin Su extensin aponeurtica y muscular es
variable y las fibras de su borde inferior forman conjunctivus) (figuras 5 y 6).

el arco transverso abdominal(linea semilunaris),
10
Siguiendo a Testut, y bajo un punto de
ms fcilmente visible desde su cara posterior vista global tradicional, el tendn conjunto
(figura 7). Es relativamente frecuente que este
es la denominacin que clsicamente se da
arco posea un considerable refuerzo
al tendn comn de insercin de los fascculos
aponeurtico que sirva para referenciar el
inferiores de los msculos oblicuo menor o
margen superior del anillo inguinal profundo
inferior y transverso del abdomen en la snfisis
9
8
(anulus inguinalis profundus).
pubiana, espina del pubis y cresta pectnea.
7
5
Entre los planos de los diferentes msculos Su borde medial se contina, por delante del
(figura 10), existen zonas de adherencias ms
msculo piramidal, con la vaina del msculo
o menos consistentes e infiltradas de tejido
recto anterior; su borde lateral, dependiendo
graso que sirven para potenciar la accin
de la constitucin del sujeto, unas veces es
muscular conjunta de la faja abdominal y, al
cortante y bien delimitado y otras est
mismo tiempo, de planos de separacin y
deshilachado y poco preciso, localizndose
deslizamiento entre las diferentes capas
siempre en las proximidades del orificio
musculares. En algunos puntos, estos planos
inguinal profundo, pero separado de l por
de deslizamiento no existen y las aponeurosis los vasos epigstricos. Por su porcin anterior,
del oblicuo menor y del transverso se encuentran el tendn conjunto est cubierto en toda su
fuertemente adheridas formando, anatmica
extensin por la aponeurosis del oblicuo
y funcionalmente, un solo plano muscular.
mayor y, en su parte inferior, por el pilar
La prolongacin de estos tejidos en el
posterior de Colles y el cordn espermtico.
canal inguinal les hace participar en la formacin Por detrs se corresponde con el piramidal
de la fascia cremasterina. Se les denominan
del abdomen, si existe; con el msculo recto
fascias interparietales y pueden ser tomadas
anterior del abdomen y con la porcin de
como puntos de referencia quirrgica.
fascia transversal que limita con el borde
Los vasos que se encuentran entre los

planos musculares de la regin son ramos de
vascularizacin muscular que provienen de
2 3
Figura 6
2. Pilar medial
3. Pilar lateral
4. Pilar posterior
5. Ligamento de Cooper
6. Fibras iliopubianas
7. Tendn conjunto
8. Fascia transversalis (tringulo de Hesselbach)
9. Vasos epigstricos
10. Pilar de Hesselbach
lateral del msculo recto.

Bajo el punto de vista estricto, esta
denominacin no es totalmente correcta, ya
los vasos lumbares y del crculo anastomtico que la insercin comn de los msculos
periabdominal. Los nervios de mayor inters
oblicuo menor y transverso no es tan frecuente
son los abdominogenitales que parte de su
y en un numeroso porcentaje de casos se da
trayecto, el ms externo, lo hacen entre los
de manera individualizada.
msculos oblicuos, hacindose medialmente

ms profundos y discurriendo, incluso, en el
interior del conducto inguinal (canalis inguinalis) Ligamento inguinal.(Ligamentum inguinale,
(figura 4).
Las redes linfticas drenan hacia los ganglios
epigstricos y hacia los ganglios iliacos.
Antes de seguir con la descripcin de los
planos retromusculares que constituyen la
arcus inguinalis)
El ligamento inguinal, arco crural, ligamento
de Falopio o ligamento de Poupart, son
denominaciones que corresponden a la insercin
inferior de la hoja anterior de la aponeurosis
pared posterior del conducto inguinal, haremos del msculo oblicuo mayor (figura 3).
algunas puntualizaciones anatmicas sobre
Desde su origen lateral, en la espina iliaca
los lmites superior e inferior del canal inguinal: anterosuperior, hasta su insercin medial en
el tendn conjunto y el ligamento inguinal.
la espina del pubis se puede sistematizar en
Tendn conjunto (falx inguinalis; tendo
tres segmentos; un primer segmento lateral
115
16
Entre unos 3 y 5 cm por fuera de la
17
eminencia iliopectnea (eminentia iliopubica),

aparentemente, se desprende del ligamento
inguinal un segmento fibroso que va a insertarse
en la citada eminencia y que se conoce como
15
cinta iliopectnea (figura 3). Algunos autores

la describen como faccin de ese ligamento,
pero en realidad corresponde a las inserciones
14
en ese punto de la fascia iliaca que recubre

al msculo psoas.
13
2
Planos retromusculares: Pared posterior

12
del conducto inguinal. Fascia

transversal. Tejido celular preperitoneal.
4
5
Fascia transversal (fascia transversalis)
6
7
La fascia transversal es la capa de tejido
fibroso y celuloadiposo que cubre la cara

posterior del msculo transverso y su
aponeurosis, separndolas del tejido
preperitoneal, y formando la pared posterior

del conducto inguinal (figuras 5, 6, 9 y 10).
Ocupa toda la extensin de la regin
prolongndose hacia las zonas vecinas. Est
10
11
muy adherida al msculo transverso mediante

pequeas fibras que atraviesan los fascculos
Figura 7
1. Arco de Douglas.
2. Ligamento de Henle.
3. Ligamento de Hesselbach.
4. Adminculo de la lnea alba.
5. Cintilla iliopubiana.
7. Arteria anastomtica obturatriz.
8. Conducto deferente.
9. Nervio obturador.
10. Vasos ilacos.
11. Vasos y nervios espermticos.
12. Msculo ilaco.
13. Orificio interno del conducto inguinal.
14. Vasos circunflejos ilacos.
15. Msculo transverso.
16. Vasos epigstricos.
17. Arco transverso abdominal (linea semilunar).
que se adhiere ntimamente a la fascia iliaca
del msculo aponeurtico del mismo, y se unen
que recubre al msculo psoas (m. ilipsoas) y
con la hoja profunda de la fascia interparietal
cierra la cavidad abdominal a ese nivel; un
que queda entre este msculo y el suprayacente,
segmento intermedio que cruza por delante
aunque su consistencia es dbil.
de los vasos femorales y forma el anillo crural
La fascia transversal se adhiere ntimamente
(canalis femoralis); y un segmento medial o
a la fascia iliaca inmediatamente por detrs
gimberntico que descansa sobre el msculo
de la lnea de fusin de esta con el arco crural.
pectneo (m. pectineus)sin formar adherencias
Se introduce por el anillo interno del conducto
con l y que se refleja hacia arriba y hacia atrs inguinal formando una bolsa de revestimiento
para buscar la insercin en la cresta pectnea, al testculo y al cordn. Siguiendo su expansin
configurando el pseudo ligamento de Gimbernat, en sentido descendente y medial, la fascia se
que no es otra cosa ms que la agrupacin de une al borde posterior del ligamento inguinal
una serie de pequeas cintas de fibras densas
y forma una especie de concavidad que sirve
y resistentes yuxtapuestas que configuran una de lecho al discurrir del cordn espermtico
porcin ms tendinosa medial, y otra fascial por el conducto inguinal. Al llegar al nivel
116
ms lateral, que a veces pueden mostrar
de los vasos femorales, la fascia transversal
dehiscencias entre ellas y permitir el paso de
se relaciona ntimamente con la vena y cierra
contenido herniario a travs de ellas.
el espacio interno de la misma, al insertarse
en la cresta pectnea formando el septum
anatmica de ligamento interfoveolar.Es una
crural (septum femorale).Finalmente, pasando
condensacin fibrosa de direccin vertical
por detrs de la espina del pubis y de la cara
que parece originarse de una manera difusa
posterior del abdomen, se contina con la
en la porcin superior de la fascia transversalis,
2 3
10
fascia del lado contrario, siendo reforzada en en las proximidades del ngulo lateral del
este punto por el adminculo de la linea alba
arco de Douglas, y se extiende por abajo hasta
(figura 14).
el arco crural o la cintilla iliopubiana (fig.6).
Fascculos de refuerzo de la fascia transversal

:
Entre los fascculos de refuerzo de la fascia
Son condensaciones fibrosas, bien horizontales, transversal descritos, queda una porcin amplia
bien verticales, que aparecen en el espesor
de la pared posterior del conducto inguinal
de la fascia transversal en determinadas zonas solo constituda por una porcin discontinua
y puntos de la regin inguinoabdominal
de la aponeurosis del transverso y por la fascia
constituyendo los ligamentos de Henle, o
transversal, siendo por tanto la parte ms dbil
falciforme, Hesselbach (ligamentum inter-
de esta pared y por donde se puede producir
foveolare) y la cintilla iliopubiana de Thompson
la ruptura de la misma, y provocar una hernia
(figuras 6 y 7).
cuyo saco se introduzca en el conducto inguinal,

en situacin posterior al cordn espermtico.
Esta zona o regin dbil de la pared posterior
Ligamento de Henle
Lo hemos mencionado ms arriba como
se le conoce en trminos quirrgicos como

tringulo de Hesselbach, el cual quedara
ligamento falciforme. Es una estructura
delimitado entre la vaina del recto y el ligamento
inconstante. Tiene forma triangular de base
falciforme de Henle, cuando exista, medialmente;
inferior y se localiza inmediatamente lateral
los vasos epigstricos inferiores, lateralmente,
al msculo recto anterior del abdomen, con
y el ligamento de Cooper por su parte inferior.
8
Figura 8
1. Cordn espermtico seccionado.
2. Orificio externo del conducto inguinal.
3. Pilar lateral.
4. Pilar medial.
5. Pilar posterior.
6. Orificios de la fascia femoral (fascia cribosa).
7. Ligamento suspensorio del pene.
8. Vasos pudendos externos superficiales.
9. Ramo abdominogenital mayor.
(fascculo de fibras superiores).
cuyo borde se contina. El borde lateral de

este ligamento es cncavo, caracterizando la
morfologa de hoz que le da nombre. La base Cinta iliopubiana de Thompson (figura 7).
se fusiona con el ligamento de Cooper
Es un pequeo fascculo de fibras
(ligamentum pectinale). La cara anterior se
transversales que se extienden desde el labio
adhiere estrechamente al tendn conjunto,
externo de la cresta iliaca y la espina iliaca
de ah el confusionismo que a veces se crea
anterosuperior hasta la cresta pectnea y espina
en torno a si es una condensacin de la fascia del pubis, fusionndose en este lugar con las
transversal o es un fascculo de insercin del
fibras del adminculo de la lnea alba. Pasa
transverso del abdomen. La cara posterior
por debajo del anillo inguinal profundo y
est claramente relacionada con el tejido
forma su borde aponeurtico inferior.
preperitoneal.
Su densidad y consistencia es variable.

Est situada en un plano posterior al ligamento
inguinal, pero siguiendo un trayecto muy
Ligamento de Hesselbach (Ligamentum
similar. Claramente independizadas en sus
interfoveolare)
extremos, en la parte intermedia y al nivel del
Aunque ms constante que el anterior,
anillo crural, ambas formaciones se fusionan,
tambin puede estar ausente. Se localiza
contribuyendo la cinta iliopubiana a reforzar
medialmente al anillo inguinal profundo,
el borde anterior de la vaina femoral. Sus fibras
entre las fositas inguinales externa y media,
inferiores y laterales se dirigen hacia abajo
de ah su denominacin en la nmina
para insertarse en la fascia pectnea y constituir
117
16
Por el espesor de la fascia celulosa de
18
Richet, discurren los vasos epigstricos y los

nervios iliohipogstrico, ilioinguinal y genitofemoral (figura 10).
Arterias y venas
3
4
19
17
7
21
8
5
6
9
15
14
La arteria epigstrica(a. epigastrica inferior)

tiene su origen en la porcin anterointerna
de la arteria iliaca externa (a. iliaca externa)
un poco por encima del ligamento inguinal
o a su mismo nivel. Desde ese punto, la arteria
epigstrica, que a veces es doble y de un
calibre considerable, tiene dos trayectos; uno,
13
inicial, horizontal y paralelo al ligamento
11
inguinal que pasa por encima de la vena iliaca
10
externa y, otro, oblicuo ascendente que, desde

el borde inferior del orificio interno del conducto
inguinal, discurre paralelo al borde lateral de
la vaina de los rectos, dentro de la cual se
12
20
introduce al alcanzar la regin externopbica

(figuras 6 y 10), formando una amplia red
arteriovenosa que puede sangrar en abundancia,
Figura 9
2. Arco de Douglas.
3. Msculo recto anterior del abdomen.
5. Tendn conjunto.
7. Anillo inguinal profundo.
8. Venas iliacas externas.
10. Urter.
11. Vasos y nervios obturatrices.
12. Arteria vesical superior.
13. Ramas arteriales pubiana, funicular y anastomtica.
de la epigstrica.
14. Anillo femoral
16. Ligamento umbilical medio.
17. Ligamentos umbilicales mediales.
18. Fascia umbilicoprevesical.
19. Pliegue umbilical lateral (vasos epigstricos).
20. Fascia iliaca.
21. Nervio femoral.
el borde medial del anillo crural, y separar a

este del ligamento de Gimbernat. Las fibras
si seccionan en esa zona.

Estas dos porciones descritas de la arteria
que se insertan en la fascia pectnea se suman epigstrica forman un asa de concavidad

a las que formarn el ligamento de Cooper.
Cruza los vasos iliacos formando la lnea
hacia arriba que es abrazada, en el caso

masculino, por el conducto deferente y la
de reflexin de la fascia transversalis hacia
arteria deferencial (a. ductus deferentis) y, en
la regin inguinocrural.
el femenino, por el ligamento redondo y la

arteria del mismo (a. ligamenti, teres uteri)
(figuras 7 y 9).
Tejido celular preperitoneal
En el primer segmento generalmente, la
El tejido celular preperitoneal es el que
arteria epigstrica da origen a otras tres arterias:
separa la fascia transversal del peritoneo
la funicular o espermtica externa (a. cremasterica),
parietal adquiriendo un gran espesor en la
la suprapbica (r. pubicus) y la anastomtica
zona de la regin que nos ocupa y dando
de la obturatriz (a. obturatoria accesoria).
soporte a la formacin del espacio de Bogros.

Este tejido se encuentra organizado en dos
La primera de ellas, despus de su origen,

discurre hacia arriba siguiendo el borde medial
estratos; uno, superficial, grueso y de predominio del anillo inguinal profundo, atraviesa la pared
graso: la capa o fascia celulosa de Richet;
posterior del conducto inguinal y se une al cordn
otro, ms profundo de estructura ms delgada espermatico por fuera del mencionado anillo.
y fibrosa, que se encuentra adherida al
118
La segunda bordea el ligamento inguinal
peritoneo, pero fcilmente despegable de l:
y, por encima del pubis, se anastomosa con
la fascia propia de Cloquet.
la del lado opuesto o con la obturatriz. En
11
este ltimo caso, la arteria, de mayor calibre

de lo habitual, corresponde a la denominada
12
anastomticade la obturatriz y mantiene una

estrecha relacin con el borde medial del
13
anillo femoral.
La arteria anastomtica de la obturatriz,
cuando es un elemento vascular independiente,

desciende verticalmente hacia la arteria que
le da nombre siguiendo la curvatura del borde
8
10
medial del anillo femoral y cruzando el

ligamento de Cooper a cuyo nivel puede dar
alguna arteriola. Es interesante, por lo tanto,

tener en cuenta las relaciones que esta arteria,
en la regin obturatriz o isquiopubiana tiene
con el anillo crural en el caso de la ciruga
herniaria de esa zona.
5
3
4
Las venas acompaan a las arterias en su

recorrido y suelen ser dobles. Las venas
epigstricas superficiales se fusionan a poco
ms o menos de 1 cm de su desembocadura
en la vena iliaca externa y, al igual que las
arterias, estn contenidas en el tejido
preperitoneal, entre los vasos ilacos y el borde
lateral del recto del abdomen, sin relacin
colocan por delante de la aponeurosis del
directa con la fascia transversal.
oblicuo mayor.
El abdominogenital mayor se divide en
ramas cutneas que atraviesan la hoja anterior
Nervios
de la vaina de los rectos e inervan los territorios
Los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal, cutneos suprapbicos.

(figuras 4 y 5)desde su inicio en las races L1
El nervio ilioinguinal o abdominogenital
y L2, discurren inicialmente atravesando el
menor se sita en un plano algo ms profundo,
msculo psoas, siguiendo una direccin
por debajo del oblicuo mayor; se introduce
descendente y hacia fuera, cruzando por
en el canal inguinal y alcanza al anillo inguinal
Figura 10
Representacin tridimendional
de las capas de la pared abdominal
en relacin con una hernia inguinal
indirecta (modificado de Netter)
2. Fascia espermtica interna.
3. Fascia espermtica externa.
4. Fascia cremasterina (fascculo lateral).
5. Anillo inguinal externo.
6. Anillo inguinal interno.
8. Tejido preperitoneal (fascias de Richet y Cloquet).
9. Peritoneo parietal.
11. Msculo transverso del abdomen.
12. Msculo oblicuo inferior.
13. Msculo oblicuo mayor y aponeurosis.
delante del msculo cuadrado lumbar (quadratus superficial, donde se divide en ramas que
lumborum) y por encima de la cresta iliaca
recogen la sensibilidad del pubis, el escroto
se sitan en el plano intermuscular del transverso superior y los labios mayores. Antes de dividirse,
y el oblicuo menor del abdomen. En este
dentro del conducto inguinal, da ramas de
plano, el nervio iliohipogstrico se divide en
inervacin sensitiva para el cordn espermtico.
una rama iliaca fundamentalmente motora y
Ambos nervios, aunque sensitivos de naturaleza,
otra hipogstrica que a veces se seu-
transportan alguna rama motora para la
doanastomosa con la 12 intercostal o con el
musculatura abdominal.
abdominogenital menor o ilioinguinal dentro
El nervio genitofemoral se localiza entre
del conducto inguinal. Ambos nervios atraviesan el psoas y el borde antero medial del fascculo
el msculo oblicuo menor del abdomen al
iliaco y, un poco antes de atravesar el anillo
nivel de la espina iliaca anterosuperior y se
profundo para penetrar en el conducto inguinal,
119
se divide en las dos ramas que le dan nombre. de adenitis, abscesos y hernias crurales. En los
La rama genital se une al cordn espermtico sujetos delgados es posible precisar los relieves
dentro del conducto inguinal, donde da una
de los msculos sartorio (m. sartorius), que
rama de inervacin a las fibras del cremster,
cruza en diagonal la regin, y recto interno
y recibe ramos de inervacin del escroto y de (m. gracillis); este ltimo en el lmite medial
las caras mediales de los muslos.
La rama femoral desciende con el psoas,
de la misma. Tambin es posible observar el

relieve del msculo tensor de la fascia lata(m.
bien englobado en la fascia iliaca o por encima tensor fascia latae) en la porcin superior y
de ella, pasa por debajo del ligamento inguinal lateral de la regin anterior de la cadera.
y se distribuye en la piel de la zona
anterosuperior del muslo. A veces, esta rama
Estos tres msculos delimitan un relieve

en forma de N que a su vez marca dos
se une al trayecto de la arteria femoral y puede tringulos, el ms interno de los cuales, de

reencontrarse o bien dentro del canal femoral vrtice inferior es conocido como tringulo
o bien fuera de la vaina del mismo.
de Scarpao tringulo inguinofemoral (trigonum

femorale) en cuya superficie es posible palpar
el latido de los vasos femorales (figura 14a).
Figura 11
1. Aponeurosis femoral.
2. Ganglios inguinales superficiales.
3. Arteria y vena epigstrica superficial.
4. Arteria pudenda externa superior.
5. Vena safena interna.
6. Ramas del nervio femorocutneo (glteo y femoral).
7. Ramas perforantes del nervio femoral.
8. Ramas perforantes del genitofemoral.
Regin inguinocrural o femoral

Planos superficiales: tejido celular subcutneo,
Lmites y referencias externas
Bajo el punto de vista de la anatoma
Los planos ms superficiales de la regin
clsica, recibe esta denominacin aquella
estn constituidos por la piel y el tejido celular
regin delimitada: por arriba, por el pliegue
subcutneo acompaado de los vasos, nervios
de la ingle, pordebajo, por una lnea horizontal
y linfticos superficiales.
resultado de la prolongacin anterior del
La piel es delgada y desplazable en toda
pliegue glteo hasta su confluencia con la
la extensin de la regin, a excepcin de la
vertical trazada desde la espina del pubis,
zona del pliegue de la ingle que se encuentra
que es a su vez el lmiteinterno de la regin,
fuertemente adherida al borde anterior del
por fuera, por otra lnea vertical trazada desde
arco crural.
la espina iliaca anterosuperior.

Esta regin se subdivide en dos mediante
una lnea imaginaria que se traza perpendicular
En el tejido celular subcutneo se pueden

detectar dos zonas diferentes:
La zona areolar, ms superficial y variable
al punto medio del pliegue de la ingle(figura
en grosor segn cada individuo. Nunca llega
1). De esta manera, la regin ms medial se
a ocupar la zona del pliegue inguinal, ya que
denomina inguinocrural propiamente y la
esta se encuentra adherida a la dermis profunda.
ms lateral, anterior de la cadera.

En profundidad quedara, en cualquier
La zona laminar o fascia superficial. Se

apoya sobre la aponeurosis y est constituida
caso, la regin isquiopubiana u obturatriz,
por dos hojas muy delgadas a travs de las
delimitada por las ramas que circunscriben
cuales discurren los vasos y nervios ms
el agujero obturador (foramen obturatum) y
superficiales.
ocupada por el msculo obturador externo
Los vasos ms superficiales son la arteria
(obturator externus), y el nervio y la arteria
subcutnea abdominal o epigstrica superficial
obturatriz (n. obturatorius et a. obturatoria).
(a. epigastrica superficialis) y las arterias
La regin inguinocrural es clnica y

120
fascias, vasos, nervios y linfticos.
quirrgicamente importante por la aparicin
pudendas externas (aa. pudendade externae),

ramas todas ellas de la arteria femoral (a.
femoralis), adems de otras pequeas arteriolas
parte superior al ligamento inguinal y se
de la piel y linfticos. Van acompaadas de
contina con las aponeurosis vecinas.Tiene
sus venas correspondientes, aparte de otras
unas caractersticas propias en la regin que
venas procedentes de territorios vecinos, entre nos ocupa.

las que destaca sin duda, la vena safena externa
(v. saphena magna) procedente de la porcin
En su porcin ms externa, entre el tendn

del msculo tensor de la fascia lata (m. tensor
lateroexterna de la regin. Esta vena constituye fasciae latae) y el msculo sartorio posee un
un cayado en la parte superior que desemboca gran espesor y resistencia. En su porcin
en la vena femoral (figura 11).
media, se encuentra acribillada por gran
En este punto, es interesante destacar que nmero de orificios por donde pasan los
la vena safena magna forma una especie de
nervios y vasos ya mencionados, siendo el
embudo o dilatacin que puede ser confundida ms importante el de la vena safena interna
con una hernia.
Los linfticos superficiales se encuentran
o magna y al que se denominafosa oval(hiatus

saphenus) situado a una distancia de unos 3
agrupados alrededor de la desembocadura de 4 cm por debajo del ligamento inguinal. El

la vena safena constituyendo una disposicin borde medial de este orificio se corresponde
triangular de base superior, ya que el mayor
con la aponeurosis pectnea, con la que se
nmero de ganglios se localiza en esa zona.
funde, mientras que su borde externo es
Estas agrupaciones se denominan inguino-
cncavo, acentuado y muy engrosado,
crurales inferiores superficiales (nodi limphatici denominndose, segn la anatoma clsica

inguinales superficiales) y su nmero oscila
3
Figura 12
1. Repliegue falciforme de Allan Burns.
2. Fosita oval con msculo pectneo
en el fondo ( ver detalles en Fig. 13).
repliegue falciforme de Allan Burns (margo
entre 10 y 15 ganglios, los cuales suelen formar falciformis). El borde inferior de este pseudodos bloques superiores, uno, medial (nodi
ligamento finaliza en la aponeurosis del
lymphatici supero mediales)y otro lateral(nodi
pectneo (figuras 12 y 13).
lymphatici supero laterales); y uno o a veces
Este amplio orificio, a travs del cual se
dos bloques inferiores dispuestos a lo largo
puede apreciar la porcin terminal de la vena
de una lnea vertical en el extremo proximal
safena interna y su desembocadura en la vena
de la vena safena magna (nodi lymphatici
femoral, est relleno de una capa de tejido
inferiores). Todos ellos van a ser receptores
conjuntivo denso que finaliza en la misma
del drenaje linftico del perin, ano, genitales pared de la vena safena y en la aponeurosis
externos, pared abdominal y todo el territorio que finaliza en el pectneo, y est constituido
superficial del muslo (figura 11).
Los nervios superficiales estn repre-
por numerosos fascculos de diferentes grosores

y consistencias. Se encuentra adherido por
sentados desde fuera hacia dentro, por ramas
su cara superior a la fascia superficial y a la
sensitivas de los troncos de los nervios
vena femoral por su cara profunda.
femorocutneo (n.cutaneus femoris lateralis),

femoral o crural (n. femoralis) genitofemoral
(n. genitofemoralis), obturador cutneo (n.
Plano muscular: Anillo crural y conducto
obturatorius; r. cutaneus) y abdominogenital
crural (figuras 3, 14, 15 y 16).
menor (n. ilio-inguinalis) (figuras 11 y 12).
En el plano subaponeurtico, vamos a
El plano siguiente al descrito corresponde encontrar los planos musculares, con el anillo
al de la aponeurosis superficial o aponeurosis crural (lacuna vasorum) y su prolongacin o
femoral que separa al plano subcutneo del
conducto femoral (canalis femoralis) junto
plano muscular.
con los vasos profundos contenidos en l.
Esta aponeurosis se encuentra fija en su
Los msculos van a estar dispuestos en
Figura 13
1. Repliegue de Allan Burns.
2. Vena femoral.
3. Aponeurosis del pectneo.
5. Arteria pudenda externa inferior.
121
11
10 2
dos planos. En el ms superficial encontraremos

desde fuera hacia dentro el sartorio, el aductor
mediano o primer aductor(m. aductor longus)
y el recto interno.
En el plano profundo, se encuentran el
msculo recto femoral o anterior (m. rectus
femoris), el vasto interno (m. vastus lateralis)
en la porcin ms lateral, y el psoas iliaco(m.
iliopsoas) y el pectneo (m. pectneus) en la
zona del tringulo inguinofemoral. Estos dos
ltimos msculos constituyen una especie de
Figura 14a
1. Sartorio.
2. Vasos femorales.
3. Msculo aductor largo
o mediano.
4. Aponeurosis del pectneo.
5. Nervio femoral.
6. Nervio safeno interno.
8. Cayado de la safena interna.
9. Msculo psoas ilaco con su
aponeurosis (fascia iliaca).
10. Arterias pudendas externas.
11. Nervio femorocutaneo.
ngulo o canal en su zona de contacto que se

orienta hacia la eminencia iliopectnea(eminentia
ilio pubica). Este canal o ngulo es el que
contiene los vasos femorales y forma parte del
conducto femoral o crural(figura 14b). Este es
una dependencia de la fascia o aponeurosis
femoral (fascia cruris). Esta aponeurosis
1
superficial, que se extiende desde fuera hacia
dentro, se desdobla en diferentes puntos

envolviendo, primero, al tensor de la fascia
lata, despus, al sartorio y, seguidamente, al
aductor mediano.
10
Desde los bordes medial del sartorio y

lateral del aductor, la aponeurosis femoral
superficial enva dos tabiques en profundidad;
uno, ms lateral(septum intermusculare femoris
laterale) que desciende en ngulo agudo hasta
el psoas y se fusiona con la fascia iliaca que
envuelve a este msculo; y otro, medial(septum
intermusculare femoris mediale) que cubre
el pectneo y se fusiona con la aponeurosis
del mismo. Estos dos tabiques se fusionan
recprocamente al nivel del ngulo diedro
que separa el pectneo del msculo psoas y
circunscriben un canal o conducto de
morfologa prismtica tringular delimitado
122
Figura 14b
Embudo del conducto femoral.
1. Msculo sartorio seccionado.
2. Vasos femorales seccionados.
3. Vaina femoral.
4. Nervio safeno interno.
5. Vasos femorales profundos.
6. Msculo recto interno.
7. Msculo aductor mediano.
8. Msculo pectneo.
9. Msculo psoas iliaco.
10. Nervio femoral.
por tres paredes, un orificio superior o anillo

femoral y un extremo inferior o vrtice.
La pared anterior no es otra que la
aponeurosis superficial, que en este punto se
llama cribosa, la pared posterior y lateral est
constituida por la hoja profunda de
desdoblamiento de la aponeurosis superfical,
2
que desde el borde medial del sartorio desciende
hasta el psoas iliaco y se funde con la fascia
todo el espacio que queda entre los vasos y
iliaca. La pared posterior y medial est formada el ligamento de Gimbernat y recibe el nombre
por la aponeurosis del pectneo que se adhiere de septum crural (septum femorale) que es
por dentro a la del aductor mediano (figuras
lo nico que en este punto cierra la
14 y 15).
comunicacin entre la cavidad del abdomen
La parte superior del conducto o anillo

femoral es el espacio que comunica la pared
y el conducto femoral. Este es a su vez el

punto dbil por donde pueden aparecer las
abdominal con el tringulo femoral o de Scarpa. hernias o las colecciones purulentas

En la delimitacin de este espacio intervienen subperitoneales procedentes de las fosas
varias estructuras diferentes (figura 3).
El lmite anteriorcorresponde a la segunda
porcin del ligamento inguinal.
La pared lateralest formada por la cintilla
iliacas (figuras 15 y 16).

El septum crural est atravesado por una
serie de pequeos orificios a travs de los
cuales pasan los vasos linfticos profundos.
iliopectnea (arcus iliopectneus) o porcin
Se encuentra tapizado en su cara superior por
de la fascia iliaca que corresponde al anillo.
el peritoneo parietal que forma una depresin
El lmite medial es el ligamento de

Gimbernat (lig. lacunare), mientras que la
a este nivel conocida como fosita crural.

El extremo inferior o vrtice del conducto
parte posterior est delimitada por un cordn femoral corresponde a la porcin en la que
fibroso, grueso y muy resistente que se conoce la vena safena desemboca en la femoral,
como ligamento de Cooper (lig. pectinale).
continundose, a partir de ese punto, con la
Figura 15
Representacin de una
seccin del anillo femoral
1. Msculo psoas iliaco.
2. Bolsa sinovial del msculo.
3. Hueso fmur.
4. Nervio femoral.
5. Arteria, vena y linftico del anillo femoral.
6. Fascia del msculo pectneo.
7. Septo femoral.
8. Msculo pectneo.
Por este anillo discurren la arteria femoral vaina de los vasos femorales.
por fuera y la vena femoral por dentro. Entre
El contenido de este extremo inferior del
esta y el ligamento lacunare, existe un espacio conducto, obviamente, son los vasos femorales;
ocupado por grasa entre la cual existen redes
el espacio de este vrtice, que queda por dentro
linfticas y el ganglio de Cloquet, de los
de la vena femoral, se le conoce comoembudo
anatmicos franceses, o de Rossenmller de
o infundbulo cruralpor ser la parte ms ancha
los alemanes (n. lacunaris medialis) que se
del mismo, la cual queda delimitada por una
apoya sobre el borde lateral del ligamento.
pared anterior que corresponde a la fascia
Ocasionalmente pueden encontrarse ganglios cribosa; una pared lateral, que es la vena
en el centro de la laguna vascular(n. lacunaris
femoral, y una pared posterior, que corresponde
intermedius) o lateralmente a los vasos
a la aponeurosis del msculo pectneo.
(n.lacunaris lateralis). Es interesante destacar
En definitiva, el infundbulo es un fondo
aqu que la inflamacin del ganglio de Cloquet, de saco cerrado por todos los lados.Ni siquiera
cuya mitad superior se localiza dentro del
existe orificio de paso de la safena interna ya
anillo y por lo tanto muy prximo al peritoneo que este se encuentra totalmente ocupado
parietal, puede producir una sintomatologa
por el paso de la vena al estar sus bordes
de tipo vegetativo que induzca a error
ntimamente adheridos a la pared venosa.
diagnstico, por su similitud con un cuadro

clnico de hernia crural estrangulada.
A este nivel medial del anillo, la fascia
Adems tabiques sagitales de tipo fibroso

y graso separan la arteria de la vena y esta,
de los linfticos.
transversal se fija a los vasos femorales sin

dejar espacio entre ellos y el ligamento
inguinal; prolongndose medialmente, la
fascia desciende hasta la cresta pectnea
(pecten ossi pubis) cubre como un diafragma
Arterias y venas
La regin inguinocrural es una regin de paso
y como tal tiene nervios y vasos profundos de gran
123
La femoral profunda es la rama ms
voluminosa. Se desprende de la femoral

superficial y se dirige a la regin femoral
anterior. Muy cerca de su origen da las
colaterales circunflejas anterior y posterior.
La primera pasa entre el psoas y el vasto lateral,
alcanzando el trocnter mayor, rodendolo
y anastomosndose con la circunfleja posterior,
la cual a su vez rodea el tendn del psoas a
unos 4 cm por encima del trocnter menor,
discurre entre el pectneo y el cuello del fmur
y alcanza la regin posterior. De la femoral
profunda o de la circunfleja anterior nace la
6
7 10
11
12
arteria del cuadriceps a unos 4 cm por debajo

del pliegue de la ingle. Penetra entre el recto
importancia no solo funcional, sino topogrfica.

Figura 16
1. Aponeurosis del oblicuo mayor.
3. Ligamento de Gimbernat.
4. Msculo pectneo y su aponeurosis.
6. Msculo psoas y fascia ilaca.
7. Cinta ilopectnea.
8. Anillo femoral.
9. Arteria y venas femorales.
11. Pilar externo del orificio superficial
del conducto inguinal.
La arteria femoral es la arteria principal

de la regin. Se extiende desde el centro del
anterior y el vasto interno y se divide en 3

4 ramas destinadas a los vientres musculares.
Entre los vasos superficiales musculares y la
arco crural hasta el anillo del tercer aproximador, femoral profunda, se establecen crculos
siguiendo una lnea que desde el punto medio anastomticos con ramas procedentes de las
del arco desciende hasta el cndilo interno
arterias obturatriz y glteas, que favorecen el
del fmur. Se relaciona medialmente con la
restablecimiento de la circulacin arterial, si se
vena femoral en toda su extensin. Lateralmente, liga la femoral por debajo del origen de las mismas.
y en su parte superior, con la cintilla iliopectnea
y un poco ms abajo con la fascia iliaca que
la separa del msculo psoas. Por detrs se
Nervios
apoya en la eminencia iliopectnea, lugar
A nivel subaponeurtico se localizan tres
donde se le puede comprimir para cohibir
pequeos troncos nerviosos: El femorocutneo
una hemorragia. Por delante, se relaciona con (n. cutaneus femoralis lateralis), la rama femoral
la fascia cribosa, nico elemento por debajo
del genitocrural (ramus femoralis, n.
de la piel y el tejido celular graso que la cubre. genitofemoralis)y el nervio femoral(n. femoralis).
Las ramas que se pueden localizar en la
regin son: las pudendas externa superior e
inferior (aa. pudendae externae superior et
Sus ramas sensitivas se distribuyen por las cara

anteroexterna del muslo (figs. 11, 12 y 14).
El primero de ellos, es el ms lateral y sale
inferior), subcutnea abdominal o epigstrica
de la regin por debajo de la espina iliaca
superficial y la arteria femoral profunda (a.
anterosuperior.
profunda femoris) con sus ramas(figs.14a, b).
La rama femoral del gnitocrural, desde
Las tres primeras arterias son superficiales, el tejido de la zona, atraviesa la fascia cribosa
atraviesan la aponeurosis superficial y se
por debajo del arco crural, se coloca delante
distribuyen por el tejido celular subcutneo.
de la arteria femoral y se dirige hacia el
La pudenda externa inferior pasa por debajo
abdomen a travs del anillo crural.
del cayado de la safena, se desliza entre el
El nervio femoral, el de mayor calibre de
pectneo y el aductor mediano y, en ese punto, la regin discurre por el lado externo de la
124
atraviesa la aponeurosis cribosa y se dirige a
femoral, separado de ella por la cintilla
la piel del escroto o labios mayores.
iliopectnea. Lleva fibras motoras destinadas
a los msculos cuadriceps, sartorio, pectneo
Espacio de Bogros: Prolongacin a nivel
y psoas y se le incorporan ramas sensitivas
inguinoabdominal del espacio existente entre
procedentes de la piel de las zonas superiores la fascia transversal y el peritoneo, ocupado

de la regin y del nervio safeno interno (n.
por tejido fibrodo y graso, y que en esta zona
saphenus).
adquiere especial desarrollo.

Fascia de Camper : Estrato subcutneo superficial
Linfticos
o fascia superficial.
Los ganglios linfticos subaponeurticos

o crurales profundos son poco numerosos (3
Fascia de Cloquet: Tejido graso superficial
4) y de pequeo volumen. Se sitan mediales profundo.

a la vena femoral en el infundbulo crural. El
de mayor volumen es el ya mencionado de
Fascia de Colles: Prolongacin de la fascia
Cloquet (figura 12).
de Scarpa en el perin.
Fascia de Cooper: Sinnimo de fascia de Scarpa.
Relacin de sinnimos y epnimos
Fascia espermtica externa: Prolongacin

inferior de la fascia imnominada que, junto
Adminculo de la lnea alba: Fascculos de
al tejido de las fascias interparietales, recubre
insercin en el pubis de la lnea alba.
el cordn espermtico en el conducto inguinal.
Anillo crural o laguna vascular: Espacio
Fascia femoral abdominal de Thompson o
delimitado por el ligamento inguinal, la cintilla Cincha de Velpeau: Condensacin en sujetos

iliopectnea, el ligamento de Gimbernat y el
musculados de la fascia de Scarpa, que se
ligamento de Cooper, por donde los vasos
extiende desde la zona suprapbica hasta la
iliacos se transforman en femorales.
aponeurosis del msculo recto interno.
Arco de Douglas o lnea arqueada: Borde inferior Fascia iliaca: Aponeurosis del msculo psoas iliaco.
de la lmina posterior de la vaina de los rectos.
Fascia imnominada: Capa de tejido graso
Cinta iliopectnea: Insercin de la fascia iliaca situada debajo de la fascia de Scarpa y encima
en la eminencia iliopectnea.
de la aponeurosis del oblicuo mayor.
Cinta iliopubiana de Thompson: Pequeo
Fascias interparietales : Planos de deslizamiento
fascculo de la fascia transversal que se extiende de tejido graso de mayor o menor desarrollo,
desde la espina ilaca anterosuperior hasta el
situadas entre los planos musculares abdominales.
pubis, paralela y posterior al ligamento inguinal.

Fascia de Richet: Tejido graso superficial preperitoneal.
Conducto femoral: Canal por donde discurren
los vasos femorales en la regin inguinocrural Fascia de Scarpa: Lmina de tejido grasodelimitado por un desdoblamiento de la
fibroso subyacente a la fascia de Camper.
aponeurosis femoral y que se extiende desde

el anillo crural hasta la desembocadura de la
Fascia transversalis: Lmina de tejido fibroso
vena safena magna en la femoral.
y cluloadiposo que recubre la cara posterior
125
del msculo transverso y su aponeurosis formando Condensacin de las fibras del borde inferior
la pared posterior del conducto inguinal.
del tendn conjunto, vistas desde su cara posterior.
Fibras arciformes, intercolumnares, en bandolera, Pilar de Colles: Fibras de la aponeurosis del

intercrurales: Condensaciones de espesor
oblicuo mayor del lado contrario que forman
variable de la fascia imnominada en el vrtice el pilar posterior del orificio superficial del
del orificio inguinal superficial.
conducto inguinal.
Fosa oval o hiato de la safena: Depresin de
Repliegue falciforme de Allan Burns: Borde
la aponeurosis superficial femoral que
externo muy engrosado de la fosa oval.
corresponde a la desembocadura de la vena

safena interna en la vena femoral.
Septum crural: Tabique que forma la fascia

transversalis al insertarse en la cresta pectnea
Infundbulo crural: Porcin ms dilatada del
y separar, de este modo, la vena femoral del
conducto femoral delimitada por la aponeurosis espacio medial del anillo crural.
femoral, la vena femoral y la aponeurosis del
msculo pectneo.
Tendn conjunto: Fibras inferiores del transverso

y, en su caso, del oblicuo inferior del abdomen
Ligamento de Cooper: Condensacin de fibras que se insertan en el pubis y en la cresta pectnea.

que se insertan en la cresta y superficie pectnea
correspondientes a la aponeurosis del msculo Tringulo de Fruchaud o espacio miopectneo:
pectneo, a la fascia transversalis, a la fascia
Espacio delimitado por el tendn conjunto,
iliaca y a la insercin de los bordes laterales
el borde lateral del msculo recto anterior
del adminculo de la lnea alba.
del abdomen, el msculo psoas iliaco y la

rama iliopubiana, cuyo fondo o pared posterior
Ligamento de Gimbernat: Fibras ms inferiores corresponde a la fascia transversal.

de la aponeurosis del oblicuo mayor que se
insertan en el pubis y en la cresta pectnea.
Tringulo de Hesselbach: Zona dbil de la

pared posterior del conducto inguinal extendido
Ligamento inguinal o ligamento de Poupart
entre el ligamento de Henle o borde medial
o ligamento o arco de Falopio o arco crural:
de la vaina de los rectos, los vasos epigstricos
Fascculo de fibras inferiores de la aponeurosis y el ligamento de Cooper.

del oblicuo mayor que se insertan en la espina
iliaca anterosuperior y el pubis.
Tringulo de Petit o trgono lumbocostal:

Espacio situado en dicha zona delimitado por
Ligamento falciforme de Henle: Condensacin la cresta iliaca, el borde posterior del msculo
inconstante de la fascia transversal y situada
oblicuo superior y el del dorsal ancho.
lateral al msculo recto anterior del abdomen.

Tringulo de Scarpa o tringulo inguinofemoral:
Ligamento de Hesselbach: Condensacin fibrosa Superficie delimitada por el plieque inguinal y
aparentemente de origen en la fascia transversal los relieves de los msculos sartorio y recto interno,
cerca del arco de Douglas que se extiende
cubierta por la aponeurosis cribosa y en la que
hasta el ligamento inguinal o cintilla iliopubiana. es posible percibir los latidos de los vasos
femorales.Tiene importancia quirrgica por la
126
Lnea semilunar o arco transverso abdominal:
incidencia en l de las heridas por asta de toro.
Captulo 4
Etiopatogenia. ltimos avances y conceptos actuales
Juan Antonio Flich Carbonell
Jos Luis Ponce Marco
Existen diversas teoras sobre el origen
con msculos bin desarrollados, msculos
de las hernias de la ingle debido a las dife-
dbiles con un orificio peritoneal totalmen-
rentes caractersticas de sus presentaciones
te obliterado, o ambos factores juntos o se-
anatmicas (hernias indirectas, directas, cru-
parados en una infinita gradacin.
rales, dobles o mixtas) y a las peculiaridades
La hernia directa, sin un saco peritoneal
de la enfermedad cuando aparece en lac-
evidente, sera secundaria a un defecto con-
tantes y nios.
gnito musculoaponeurticofascial, sobre to-
Expondremos los distintos puntos de vista, hiptesis, experiencias e investigaciones

de numerosos autores, intentando seguir un
do, del tendn conjunto y de su insercin en

el pubis.
Esta hiptesis estaba apoyada en obser-
orden cronolgico dentro de las teoras ms
vaciones realizadas por otros autores antes y
difundidas.
despus de ser presentada por Russell. As,

Cloquet, en 1817, afirmaba que el proceso
vaginal excepcionalmente se hallaba cerrado
al nacer; Hughson, en 1925, hall en un 20%
Teora Congnita
de autopsias, sacos indirectos en hombres que

no haban mostrado hernia en vida; Keith, en
A comienzos del siglo XX, en 1906, Rus-
1924, hall sacos explorando el lado opues-
sell, cirujano pediatra australiano, impuls
to en el 10-20% de pacientes con hernia uni-
la teora sacular que abogaba a favor del
lateral y se comentaban las observaciones
origen congnito de las hernias de la ingle,
sobre la existencia del conducto peritoneo va-
rechazando la posibilidad de que pudieran
ginal permeable hasta el teste, que, adems
ser patolgicamente adquiridas y aceptando
de darse en nios, tambin se aprecia en adul-
la presencia de un divertculo peritoneal pre-
tos, as como la asociacin de hernia y au-
formado desde la era fetal, como condicin
sencia de descenso testicular; y Read en 1979
previa y necesaria en todos los casos.
indic que la alteracin congnita en la in-
Respecto al desarrollo de la musculatu-
sercin del tendn conjunto puede explicar
ra de la pared abdominal, Russell indicaba
la rara forma diverticular o sacular de hernia
que: puede existir un divertculo peritoneal
directa y su tendencia a ser bilateral.
127
Sir Arthur Keith, en 1924, fue quien pre-
Cuando consideramos la cantidad de hom-
sent las primeras objeciones serias a los ar-
bres que muestran por primera vez una her-
gumentos de la teora de Russell, resaltando
nia indirecta a los 50 60 aos despus de
la observacin de que todos los animales pre- haber mantenido una vida activa, la hiptesis
sentaban el proceso vaginal durante su vida,
congnita es improbable [...] La persistencia
sin presentar por ello hernias inguinales, ex-
de un proceso vaginal ms o menos desarro-
cepto en los primates. Su explicacin sobre
llado no mostrara una predisposicin a la her-
el origen de la hernia inguinal era la tensin
nia en el futuro, si todos los elementos de
que ejerca la postura erecta sobre los ms-
contencin presentes en la pared abdominal
culos, la aponeurosis y las fascias. La nica
estuvieran tambin presentes en la pared del
excepcin a esta teora eran las hernias in-
conducto inguinal [...] Los msculos parecen
guinales en lactantes por falta evidente de
normales [...] siendo la conclusin que la cau-
cierre del conducto peritoneo vaginal, apli-
sa de la hernia indirecta es el fallo de la fas-
cando la hiptesis desde que el nio adopta
cia transversalis para soportar la presin
la bipedestacin, cuando previamente no se
intraabdominal a la cual est expuesta.
ha detectado la hernia.
Otras objeciones que se han puesto a la
El autor indicaba: Somos proclives a con- teora congnita o sacular de Russell, es

siderar los tendones, fascias y otras estructuras conectivas como estructuras pasivas muertas.
que este alegaba que:

la forma definitiva y absoluta de probar
Por el contrario, estn vivas y el hecho de que el origen sacular de cualquier caso indivilas hernias sean a veces mltiples en adultos
dual es extirpar el saco, si la hernia no reci-
y ancianos, nos hace sospechar que un cam-
diva, entonces debe aceptarse que el saco ha
bio patolgico del tejido conectivo de la cin-
sido la causa.
cha abdominal, puede convertir a algunos
Sin embargo, la experiencia ha mostra-
individuos en propensos a la hernia. Se re-
do, que, aunque la simple extirpacin del sa-
saltaba la importancia de conocer correcta-
co en adultos con hernia indirecta se sigue
mente la etiologa de la hernia inguinal: pues, de muchas curaciones, los ndices de recidisi se presenta solamente cuando existen sa-
va son inaceptablemente altos. Adems, en
cos preformados durante la vida fetal, se pue- la mayora de hernias directas no existe saden extirpar al nacer o esperar y confiar en la co que deba ser extirpado. Y, actualmente,
suerte; mientras que, si es debido a causas que se aboga a favor de que el origen de las herpodemos controlar, entonces la prevencin
nias inguinales se debe a un fallo en la fas-
es un asunto que merece un serio estudio.
cia transversalis,desde que Glassow en 1973
Otros autores tambin presentaron obje-
present 18.400 operaciones de hernias in-
ciones a la teora de Russell, como Andrews,
directas reparando lafascia transversalis(tc-
en 1924, resaltando que las fibras musculares nica de Shouldice) con un ndice de recidiva
del tendn conjunto y arcada del transverso,
menor del 1%.
se hallaban adelgazadas y elongadas por estiramiento debido a la presencia de la hernia

y no de forma congnita; Buckley, en 1924,
present su teora sacular adquirida, frente
Factores Anatmicos
a la congnita en la hernia crural; Harrison,
128
en 1922, recalc que las hernias inguinales
Actualmente, conocemos los factores ana-
se deban a un fallo de la fascia transversalis
tmicos ms destacables en la etiologa de la
y en relacin con la hernia indirecta indic:
hernia inguinal.
En la hernia indirecta, son aquellos que
minada zona dbil.
determinan el tamao del anillo profundo o
Entre los factores anatmicos que se han
abdominal y la resistencia de sus bordes. La
sealado en la etiologa de la hernia direc-
hernia indirecta se inicia con un pequeo sa-
ta destaca, en primer lugar, la alteracin en
co peritoneal en el anillo inguinal profundo o la resistencia de la fascia transversalis, que

abdominal y para su crecimiento o desarro-
puede ser debida, a su vez, a mltiples fac-
llo, debe producirse una relajacin de lafas-
tores biolgicos y ambientales que veremos
cia transversalispor debajo, y de la arcada del
ms adelante y a aquellas circunstancias
transverso por arriba.
que aumentan el tamao de la superficie
La evolucin natural de la hernia indirecta dbil; es decir, de la pared posterior del

puede ser muy variable dependiendo de ml- conducto inguinal o tringulo de Hesselbach,
tiples factores. Puede desarrollarse como una como son: la insercin del tendn conjunsimple tumoracin ocasional que provoca es- to limitada a una pequea rea adyacente
casas molestias durante aos o presentarse
al tendn del recto anterior, en lugar de ex-
de forma brusca con un episodio de incar-
tenderse 2-3 cm por encima de la rama del
ceracin o estrangulacin. Entre ambos ex-
pubis; y el nmero y desarrollo variable de
tremos pueden darse todas las posibilidades.
ligamentos y aponeurosis de refuerzo de la
En general, aparecern, o no, episodios

de incarceracin o estrangulacin depen-
pared posterior; as como la amplitud y resistencia de sus inserciones.
diendo de: el volumen de las vsceras her-
La hernia directa puede progresar, como
niadas, el tamao y resistencia de los bordes
un divertculo peritoneal que va distendien-
del orificio interno o abdominal y del tiem-
do un pequeo orificio de bordes bien de-
po de evolucin. Es decir, si la aparicin es
terminados en la fascia transversalis, como
de forma rpida en pacientes con tejidos re-
una distensin ms o menos difusa de la pa-
sistentes, en teora, es ms factible la incar-
red posterior e, incluso, mostrar ausencia o
ceracin-estrangulacin en el anillo profundo atrofia de esta fascia transversalis limitada a

ante la aparicin brusca de un contenido her- una tenue capa de tejido conectivo.
niario voluminoso. Mientras que, en pacien-
En su historia natural puede darse un am-
tes ancianos con hernias muy evolucionadas, plio abanico de posibilidades al igual que en
ha ido cediendo la fascia transversalis con el
la hernia indirecta, salvo, por la disposicin
tiempo y la amplitud del anillo abdominal
anatmica del orificio herniario, que en las
con hernia voluminosa involucra a diversas
directas est en la pared posterior del con-
porciones o a la totalidad de la pared poste-
ducto a travs, o por distensin, de la fas-
rior del conducto inguinal; en estos casos ex- cia transversalis, y, por el saco, que se sita
tremos, ambos orificios, el profundo o
adherido a la porcin profunda del msculo
abdominal y el superficial, se superponen y,
cremster, rechazando este msculo desde
entonces, la estrangulacin puede darse en-
dentro, o debajo, para buscar el anillo su-
tre la arcada del msculo transverso y el pu-
perficial. Los bordes progresivamente exten-
bis con algunos restos de fascia transversalis
sibles del anillo herniario, y la funcin ms
o en el anillo superficial formado por la apo-
o menos protectora o suspensoria del ms-
neurosis del msculo oblicuo mayor.
culo cremster y del cordn, hacen ms im-
La hernia directa se inicia como una pro-
probables los episodios de incarceracin -
tuberancia o abultamiento en la fascia trans-
estrangulacin que en los otros tipos de her-
versalis de la pared posterior del conducto
nias de la ingle.
inguinal o tringulo de Hesselbach, deno-
La hernia crural es la que aparece a tra-
129
vs de este conducto protegido, a su vez, por
otros autores: El colgeno contenido en la
tejidos que dependen anatmicamente de las aponeurosis del transverso del paciente con
capas profundas formadas por lafascia trans-
hernia directa est cuantitativa y cualitativa-
versalis y el msculo transverso.
mente enfermo. Los anlisis bioqumicos su-
Las estructuras seas y la situacin vas-
gieren un defecto en la hidroxilacin de la
cular presentan pocas alteraciones, siendo la
molcula del colgeno. El extracto seco del
variable anatmica la que puede influir en la
colgeno, en sal neutra o buffer citrato, per-
aparicin de la hernia en el escaso desarrollo
manece inalterado, indicando que los cruces
en la amplitud de insercin del ligamento in-
de conexin intra o intermoleculares no es-
guinal en el pubis, donde tapiza y protege la
tn alterados, como se ha visto en el latiris-
zona superointerna del inicio del conducto.
mo experimental o sndrome de Marfan.
En su historia o evolucin natural, caben
En el colgeno de la aponeurosis del ms-
tambin un amplio abanico de posibilidades. culo recto anterior del abdomen, se estudi
El saco herniario progresa a travs del con-
la concentracin del aminocido hidroxipo-
ducto crural atravesando o distendiendo sus
lina que, unido a otros aminocidos forma
estructuras de proteccin, y puede tambin
las protenas del colgeno, observando una
evolucionar durante aos como una peque-
disminucin importante en las cifras de este
a tumoracin, muchas veces desconocida
componente en pacientes con hernias ingui-
por el paciente; y/o ms frecuentemente,
nales; una vez comparados con sujetos con-
presentarse como un episodio agudo de in-
trol, adems, exista menor y ms lenta
carceracin y estrangulacin caracterstico
proliferacin de fibroblastos y microfibrillas
de estas hernias debido a la rigidez o inex-
irregulares en los estudios ultraestructurales.
tensibilidad, de las estructuras que componen este conducto.
Estas alteraciones en la ultraestructura del

colgeno tambin se observaron en el enfisema, deficiencia de alfa-1 antitripsina, en la
osteognesis imperfecta, en la hiperextensibilidad hereditaria en los gatos, el escorbuto,
Factores Biolgicos
las venas varicosas, y la toxicidad experimental

con nicotina.
El colgeno
La deduccin que se extrajo es que los
El aumento de presin abdominal bien
procesos bioqumicos, metablicos o txi-
tolerado en personas sanas puede provocar
cos, pueden actuar en los fibroblastos para
la aparicin de hernia inguinal en personas
producir un colgeno patolgico que no tie-
que presentan una alteracin adquirida del
ne una resistencia adecuada.
colgeno de la fascia transversalis.
Read y White, comentaron que seran ne-
Este pensamiento provoc el inters en
cesarios trabajos adicionales para determinar
el estudio de alteraciones bioqumicas y es-
si la causa del fallo del tejido conectivo es una
tructurales en el colgeno, del cual, estn for- produccin deprimida, una degradacin aumadas las fascias y aponeurosis de la ingle.
mentada o una combinacin de ambas.
Se observ que al igual que otros tejidos del

organismo, el colgeno se halla en un equilibrio dinmico de constante sntesis y degradacin paralelas.
Como comentaban Read y White en 1978
130
Desnutricin y toxinas
Las primeras observaciones se realizaron
en marineros que padecan escorbuto con
refirindose a trabajos propios anteriores y de encas sangrantes, dolores seos y debilidad
generalizada, en los que era frecuente la apa- y Read en 1981, que presentaron el enfisericin de hernias y la apertura y retraso en la
ma pulmonar por metstasis como causa de
cicatrizacin de heridas. Posteriormente, se
hernia adquirida); los pacientes que fuma-
describi el efecto especfico de la vitamina
ban tenan mayor actividad elastoltica en
C favoreciendo y estimulando la maduracin
suero circulante que los controles. Quiz pos-
del colgeno.
teriores esfuerzos previniendo fumar podr
Conner y Peacock en 1973, estudiaron ex- permitir una reduccin en las listas generaperimentalmente el latirismo, enfermedad que les de espera.
se puede producir por la ingestin de semillas de guisantes que contienen -aminopropionitrilo, el cual es un agente que impide la
Yatrogenia
maduracin del colgeno y que provoca her-
En 1976, Tobin, Clark y Peacock, aboga-
nias a algunas ratas en crecimiento, mientras
ron por un fallo del mecanismo muscular de
que no afecta a las ratas adultas; y concluan
cierre inguinal en la hernia indirecta indi-
su estudio en cuatro puntos: 1. Las hernias
cando que: Porciones especializadas del ms-
inguinales en ratas pueden ser infrecuente-
culo transverso abdominal actan en el orificio
mente producidas solo por induccin de lati-
interno y producen un mecanismo de cierre
rismo, o por incisin de la pared medial del
durante la actividad muscular abdominal vo-
anillo interno. 2. El agrandamiento del anillo
luntaria. Las contracciones musculares ab-
externo o la produccin de un patente saco
dominales pueden tener una influencia protectora
peritoneal unido al escroto, no producira una en contra del desarrollo de la hernia inguinal
hernia inguinal en ratas. 3. El mtodo ms fia- indirecta. Resulta, por lo tanto, que la lesin
ble para la produccin de una hernia ingui-
o inactivacin de este mecanismo puede ser
nal en ratas es por agrandamiento del anillo
un factor etiolgico en el desarrollo de la her-
interno cuando simultneamente se produce
nia inguinal indirecta. Una causa de altera-
un latirismo por inyeccin de -aminopro-
cin de este mecanismo es por denervacin
pionitrilo (BAPN). 4. Bajo las condiciones de
y parlisis muscular regional ocurrido duran-
estos experimentos, la produccin de hernias
te una intervencin quirrgica. Denervacin
indirectas y directas en ratas requiere con ma- quirrgica (apendicectoma) parece ser la cauyor frecuencia la combinacin de un defecto
sa de hernia inguinal indirecta en uno de los
anatmico y un defecto metablico del col-
autores. Otros autores comunicaron cierta
geno unidos simultneamente.
relacin con las apendicectomas y con operaciones vasculares sobre la regin inguinal.
As mismo, se ha asociado a la dilisis
El tabaco
Entre otras consideraciones, estos estu-
peritoneal ambulatoria, comunicndose cifras del 1 al 30%, siendo la mayor parte her-
dios indicaron que poda existir una relacin
nias inguinales y umbilicales, y raras, en el
con el hbito de fumar. As, en un editorial
lugar de implantacin del catter, diafrag-
de la revista Lancet, en 1985, se realiz una
mticas, epigstricas y de Spieghel. En estos
puesta al da de los conocimientos sobre la
casos de insuficiencia renal, as como en los
enfermedad y se revisaron algunas aporta-
de cirrosis avanzada con ascitis, adems de
ciones sobre su orgen puntualizando como
la presin intraabdominal favorecedora de la
sigue: recientemente un defecto en el teji-
aparicin de hernias, existen alteraciones nu-
do conectivo ha sido demostrado y ha sido
tricionales y metablicas que conllevan una
relacionado con el fumar (se cita a Cannon
sntesis defectuosa del colgeno y que impi-
131
den una cicatrizacin adecuada, implican-
de 421 pacientes sealando que: Los pa-
do grandes riesgos en la evolucin de los de-
cientes han sido clasificados en tres grupos
fectos herniarios y en el postoperatorio de las de acuerdo con el ejercicio fsico inherente

correcciones quirrgicas.
a su trabajo fsico pesado, fsico ligero y no

fsico. Ejemplos de ocupaciones pesadas son
los braceros y jornaleros en general y los obreros de la construccin; las ocupaciones lige-
Factores Ambientales
ras incluyen a carpinteros, panaderos,

dependientes, limpieza; el grupo sin ejercicio
Clsicamente se ha considerado que el
fsico comprende a los pacientes con una
aumento de presin endoabdominal sera la
ocupacin manual, pero sin demandar acti-
causa desencadenante de la protrusin y apa- vidad fsica (capataces, trabajadores de facricin de un saco peritoneal.
tora con trabajo ligero, sedentario, etc). De
Davis, en 1959, indicaba: La elevacin
acuerdo con esta clasificacin, 119 pacien-
de un objeto pesado es una causa bien co-
tes tenan trabajo fsico pesado, 120 ligero y
nocida de hernia en la pared abdominal an-
182 insignificante. La ocupacin laboral in-
terior y prolapso de vsceras plvicas y la
dicada en el estudio es la del paciente en el
causa inmediata parece ser una elevacin de
momento de la intervencin (muchos de ellos
presin intraabdominal; el autor estudi me- jubilados), sin tener en cuenta otras ocupadiante sonda esofgica y rectal, las presiones
en el trax y el abdomen al elevar objetos pe-
ciones previas.
En este mismo sentido, en el apartado de
sados, observando que al agarrar el obje-
cartas al editor de la revistaJAMA (28, 1982),
to del suelo, estando agachado el sujeto, se
se pregunta si: un paciente con hernia in-
produce un aumento inicial de las presiones
guinal es incapaz de elevar objetos pesados
y, despus, un aumento progresivo (con os-
deben tomarse restricciones en este senti-
cilaciones por la respiracin) que depende
do? qu referencias son vlidas para sus-
de: la velocidad de elevacin, la posicin del tentar esta posicin?

tronco y magnitud del peso elevado; se dis-
La respuesta indica: La bsqueda de la
cute su relacin con hernias de la pared ab-
literatura mdica realizada por el Occupa-
dominal anterior, prolapso visceral plvico y
tional Medical Practice Commitee no ha en-
hernia diafragmtica, sin hacer mencin ex-
contrado datos en contra (de elevar objetos
presa de las hernias inguinales.
pesados). El comit piensa que la decisin
Ciertamente, adoptar la postura erguida
de tomar medidas restrictivas debe ser hecha
en la marcha supone el traslado del peso vis-
de forma individual despus de tomar en con-
ceral desde la zona centroabdominal bien
sideracin la historia mdica y los hallazgos
protegida, hacia las ingles ms inferiores y
del exmen fsico.
dbiles. Adems, llegados a la etapa adulta
En resumen, en las dcadas pasadas re-
se elevan objetos pesados con cierta frecuencia cientes, se aceptan dos teoras en la etiolo(algunas personas todos los das), lo cual im-
ga de la hernia inguinal: la teora congnita
plica un aumento de la presin intraabdo-
por persistencia del conducto peritoneo va-
minal, y, consecuentemente, aumento de las
ginal que ocasiona aparicin de hernia indi-
fuerzas de tensin sobre las estructuras ana-
recta y quistes serosos en nios de ambos
tmicas inguinales de contencin visceral.
sexos, recin nacidos o de corta edad; y la
Ljundahl haba tenido en cuenta este pun- teora adquirida para el resto de casos.
132
to en 1973, al revisar la ocupacin laboral
Faltaba por determinar con exactitud, en
la poblacin general de pacientes con her-
De estos factores, se obtuvo un resultado
nia inguinal, y no solo en casos o grupos de
final resumido en una gradacin numrica del
pacientes determinados o anecdticos, los
(1) (ausencia o mnimo esfuerzo) al (10) (m-
factores causales implicados directa y am-
ximo esfuerzo). Se compar el grupo de po-
pliamente en la produccin de la hernia, y
blacin de casos y controles respecto al nivel
ver cmo actan, para provocar los distintos
medio (5) de esfuerzo. Los que se hallaban
tipos de hernias inguinocrurales.
por encima de este nivel presentaban un ries-
En la dcada actual, existen trabajos que
go relativo estadsticamente significativo casi
parecen indicar que la aparicin de hernia
tres veces superior a lo normal de presentar
inguinal en la poblacin tiene relacin di-
hernias inguinocrurales.
recta con el esfuerzo fsico realizado elevando
Al estudiar el riesgo de presentar estas
frecuentemente objetos pesados en la ocu-
hernias a medida que se incrementa la in-
pacin laboral habitual.
tensidad de la variable esfuerzo, se apre-
As, se han realizado estudios de casos y
cia que este aumenta de forma uniforme y
controles en la poblacin general tomando en estadsticamente significativa, hasta alcanzar

consideracin todos los factores ambientales, valores extremos en las situaciones de mayor
tanto los que aumentan la presin abdominal intensidad del factor esfuerzo estudiado.
como otros factores que pudieran estar rela-
La aparicin de los diferentes tipos de
cionados, como el consumo de tabaco, alco-
hernias en la ingle dependera de diferencias
hol, caf, constipacin, tos crnica y otras
constitucionales locales, que condicionaran
enfermedades pulmonares, etc, siendo la va-
una diferente distribucin de las fuerzas ten-
riable que considera la frecuencia de los es-
sionales en las estructuras anatmicas ingui-
fuerzos fsicos realizados durante la vida
nales. As, puede darse un aumento de tensin
elevando objetos pesados, en las diversas ocu- sobre la fascia transversalis, que puede supaciones laborales desarrolladas por los su-
perar su resistencia y provocar un desgarro
jetos, el nico factor que ha mostrado una
o, ms frecuentemente, una distensin pro-
relacin estadsticamente significativa en el
gresiva, en las zonas donde cada individuo
orgen de las hernias inguinales.
presenta menor resistencia, como en la zo-
Para llegar a esta conclusin, se estudia-
na del anillo interno o en diferentes puntos
ron grupos de sujetos equiparables y repre-
de la zona de la pared posterior del conduc-
sentativos de la poblacin, la mitad de ellos
to inguinal, determinando la aparicin de
operados de hernias inguinocrurales y la otra
cualquier tipo de hernia: indirecta, doble o
mitad sin haber presentado hernias hasta el
mixta, directa, crural.
momento de ser realizado el estudio.
As, en una poblacin de pacientes con
Se cuantificaron los esfuerzos fsicos de-
hernia inguinocrural y peso corporal similar,
sarrollados por cada uno de los sujetos con-
se apreci que las hernias indirectas tienen
siderando: el tipo de objetos manejados en
tendencia estadsticamente significativa a
su ocupacin laboral, el peso medio y m-
presentarse en los sujetos ms altos; las do-
ximo de los mismos, y con qu frecuencia
bles y directas en los de estatura media y las
horaria, diaria, semanal y/o mensual se rea-
crurales (con mayor incidencia en mujeres)
lizaban estos esfuerzos; as como los aos
en los sujetos de menor estatura.
desarrollando las distintas actividades, junto
Concluyendo con un resumen de los co-
a otros factores como deportes, partos, etc,
nocimientos que poseemos sobre el origen
que pudieran tener relacin con esfuerzos
de las hernias de la ingle, vemos que existen
y/o aumentos de la presin intraabdominal.
unos factores causales que pueden explicar
133
todas las formas de presentacin de la en-
rupcin de las capas de la pared abdominal
fermedad y que, fundamentalmente, son los
en la ingle, donde solo queda lafascia trans-
mismos de los que se viene sospechando des- versalis como elemento de proteccin y, adede hace dcadas.
Las hernias inguinales en lactantes y nios son siempre hernias indirectas congni-
al adoptar la bipedestacin y trasladar el peso visceral hacia las ingles.
tas por persistencia del conducto peritoneo
Si a estos factores asociamos los aumen-
vaginal, muchas veces asociadas a otras al-
tos de presin abdominal al elevar objetos
teraciones genitales y consecuencia, como
pesados de forma cotidiana, el riesgo de pre-
comentaba Ogilvie, de la evolucin caracte-
sentar hernias en la ingle aumenta con la in-
rstica de los mamferos con su inexplicable
tensidad y frecuencia de los esfuerzos realizados
necesidad de presentar sus genitales fuera de
y con el tiempo de exposicin a este factor.
su propio habitculo en el aire, originando
Por ltimo, el lugar de la ingle donde apa-
una alteracin de las tres capas de la pared
recer la hernia depende de la constitucin ana-
abdominal que han servido bien a los repti-
tmica de cada individuo; esta determina la
les durante 200 millones de aos.
distribucin de las tensiones en la pelvis y la
En la etapa adulta sigue actuando este

factor gentico de los mamferos, con la dis-
134
ms, desempea cierto papel el factor evolutivo,
zona de la fascia transversalisdonde con mayores probabilidades se producir la hernia.
A ro revuelto, ganancia de pescadores

Refranero espaol
Captulo 5
Clasificacin
Conceptos generales
en la hernia inguinal y crural
de persistir denominndose conducto de

Nuck; este conducto desaparece entre el sptimo u octavo mes de vida intrauterina, pero
Desde siempre, conocemos la existencia
en ocasiones persiste y permanece abierto
de hernias inguinales en los lactantes y ni-
extendindose hasta los labios mayores en la
os; por eso se hablaba de hernias congni-
mujer, que seran los homlogos del escroto
tas y hernias adquiridas si aparecan en el
en el hombre. Todas las dems estructuras
adulto, aunque estas ltimas, como hemos
involucionan a excepcin del ligamento redon-
visto en el captulo de etiopatogenia, pueden
do que ingresa en el conducto inguinal en la
estar relacionadas, si son indirectas, con las
mujer, siendo en el varn el conducto defe-
anteriores, as pues, esta es la primera divi-
rente, si se compara el proceso.
sin que debemos tener presente.
En los nios, elgubernaculum crece y pasa a travs del anillo inguinal profundo agrandando el conducto inguinal y se forma un
Hernia inguinal congnita
divertculo de peritoneo. El proceso vaginal,
Para conocerla bien es necesario profun-
que sigue al gubernaculum y a los testculos
dizar un poco en el conocimiento de la em-
por el conducto a partir del sptimo mes de
briologa. Est vinculada con el descenso de
vida intrauterina llega a su destino final, el
los testculos y la formacin del proceso va-
escroto. Este divertculo peritoneal en el 90%
ginal; a partir del tercer mes de vida intrau-
de los casos involuciona y se cierra, dejan-
terina descienden desde el retroperitoneo,
do un remanente pegado a los testculos que
siguiendo el curso marcado por el guberna-
es la tnica vaginal.
culum testis en el varn. En las nias, el me-
Las diversas situaciones de un deficiente
sonefros involuciona, por lo que hay poco
cierre de estos divertculos peritoneales en el
desarrollo del gubernaculum y tambin po-
hombre y en la mujer tendrn, como conse-
co estmulo para la entrada del conducto va-
cuencia inmediata, o con el tiempo, la apa-
ginal en la ingle; el canal inguinal es estrecho ricin de una hernia inguinal indirecta.
y un pequeo divertculo de peritoneo pue-
En muchachos jvenes hablamos de

135
hernias indirectas con persitencia del con-
Hernia incarcerada
ducto peritoneovaginal y en las jovencitas
Es aquella que no podemos reducir, pe-
nos referimos a persistencias del conduc-
ro al paciente no le produce un cuadro de
to de Nuck.
dolor agudo, al no existir compromiso vascular de ninguna de las estructuras del saco.
El anillo es lo suficientemente ancho como
Hernias adquiridas
para que no produzca isquemia alguna. No
Concepto poco utilizado en el vocabulario es una urgencia quirrgica. En ocasiones, cahabitual de los cirujanos y que engloba al resto da vez menos, por el progreso en todos los
de las hernias de la regin inguinocrural en los rdenes, en nuestro pas, se hacen volumiadultos y, sobre todo, a las hernias directas del nosas y decimos que el contenido del saco
anciano. Su mecanismo de produccin se ha co- ha perdido el derecho al domicilio en la camentado en el captulo de la etiopatogenia.
vidad abdominal.
Hernia estrangulada
Clasificacin segn la forma

de presentacin clnica
Suele aparecer bruscamente en la regin

inguinocrural, tras un pequeo o gran esfuerzo que provoca una hiperpresin abdo-
Hernia primaria
La que presenta el paciente por primera
vez, como primera manifestacin.
minal y la salida a travs del orificio del saco

herniario y su contenido: las asas intestinales, el epipln, etc., no se pueden retornar a
la cavidad tras la rpida salida; muchas veces, la dilatacin de esas asas por aire y la
Hernia recidivada o reproducida

Aquella que ya ha sido intervenida y que
contraccin muscular por el dolor impiden

la reduccin, producindose una falta de rie-
se ha vuelto a producir. Referiremos el n-
go y de retorno sanguneo con todas las con-
mero de recidivas, si las herniorrafias fueran
secuencias, como la necrosis, si se prolonga
ms de una sobre el mismo lado.
la situacin en el tiempo. Se trata de una ur-
Estas dos formas de presentacin pueden
gencia quirrgica inmediata sin dilatar la es-
tener adems variaciones y combinaciones com- pera, ya que tendramos que resecar el tramo
plementndose con otros conceptos de clasifi- intestinal afectado, aumentando la morbilicacin. De esta forma, podemos encontrar una dad a la reconstruccin herniaria.
hernia reproducida y estrangulada o una hernia primaria incarcerada, deslizada, etc.
Hernia reductible
Clasificacin segn
el contenido del saco
Se define as a toda aquella que se puede reintroducir con facilidad en la cavidad
Evidentemente solo podremos definir es-
abdominal; es libre y puede protruir y salir
ta situacin tras la apertura del saco; hoy en
sin dificultad a travs de orificio herniario,
da que parecen implantarse las tcnicas de
reintroducindose hacia dentro con mnima
reparacin protsica en la hernia y en las que
ayuda de nuestra mano y, a veces, con el sim- casi nunca se abre el saco, puede que estas
136
ple decbito supino.
definiciones parezcan antiguas, pero creemos
que es necesario su conocimiento. La resec-
cuando se presenta as en la hernia crural,
cin del saco, que durante muchos aos era
sobre todo, en una mujer obesa. La estran-
pilar fundamental en la reparacin se conver- gulacin se produce sin provocar una obsta en un autntico problema con mayor difi-
truccin y la exploracin, al principio del
cultad y morbilidad en las hernias deslizadas. cuadro puede resultar anodina.

Cualquier segmento del intestino delgado o grueso puede aparecer comprometido
Hernia deslizada
Es aquella, por lo general de mayor ta-
en una hernia de Richter (August Gottlieb

Richter, 1714-1812, cirujano alemn que la
mao, en la que el saco est unido de tal ma- describi en 1785), y el orificio herniario puenera a la vscera herniada (casi siempre intestino de estar ubicado en cualquier parte del abgrueso y en menos ocasiones vejiga, ovarios,
domen, aunque lo ms frecuente es que
trompas, etc.) que hace imposible la resec-
aparezca en el crural.
cin y ligadura del mismo con facilidad; el
Para que se trate de una hernia de este ti-
despegamiento de su contenido es difcil co-
po, solo una parte del borde antimesentri-
mo hemos comentado y se han escrito cap-
co del intestino debe estar pinzado por el
tulos aparte para su tratamiento especfico;
saco herniario y el anillo de estrangulacin,
las complicaciones, que incluan fstulas in-
sin llegar a comprometer o a estrangular la
testinales y las reproducciones eran mucho
porcin completa de la circunferencia del tu-
ms frecuentes. En la actualidad, los diag-
bo intestinal. As pues, la porcin mesent-
nsticos ms precoces y el empleo de mallas
rica del intestino herniado, lugar de mayor
han minimizado el problema; el consejo an-
aporte vascular, no participa del contenido
te la apertura de un saco deslizado es cerrar
del saco.
de nuevo, reintroducir, si se puede, y colo-
Muchas veces, el cese del espasmo mus-
car una prtesis por encima de ese peritoneo
cular, las maniobras de reduccin o de taxis
cerrado que impida su salida.
y la relajacin anestsica en el caso de la in-
Ya hemos dicho que el diagnstico de es-
tervencin, pueden ocultar esta situacin de
te tipo de hernias es intraoperatorio, pero po- pinzamiento y posible necrosis parcial, cirdemos sospechar de su presencia cuando se
cunstancia que debemos tener en cuenta a la
trata de enfermos mayores con hernias in-
hora de la valoracin clnica del enfermo.
guinales grandes y antiguas que llegan al es-
Cuadros de peritonitis postoperatorias por per-
croto, sin sntomas y no operadas por problemas foraciones parciales tardas intestinales hede obesidad, bronconeumopatas o cardio-
mos visto tras herniorrafias estranguladas en
patas acompaantes, etc.
las que pas desapercibida esta posibilidad.
Hernia de Richter
Hernia de Littre
Tanto este tipo de hernias como las de
Es de muy rara aparicin y se trata de la
Littre, vienen referidas en todos los tratados
presencia nica de un divertculo de Meckel
sobre la materia y consideramos necesaria
en el saco herniario. Hemos comentado su es-
su descripcin; ninguna definicin nueva ha
caso inters en la actualidad y hay que sumar
suplantado al nombre de quien las describi,
la mnima incidencia de este tipo de divert-
sobre todo, la de Richter que s puede tener
culo a la probabilidad de que se hernie.
una aplicacin clnica y puede enmascarar
En 1700, el cirujano francs Alexis Littre
cuadros de dolor abdominal y suboclusin
(1658-1726), anterior a Richter, describe tras
Enterocele parcial
Hernia de Richter.
137
unas auptosias, un divertculo ileal produci-
de la fascia trasversalis, siendo independiente
do por la traccin y pinzado en el saco, in-
del anillo inguinal profundo y sin formar par-
terpretndose como un enterocele parcial;
te de la envoltura cremastrica del cordn.
entonces se desconoca la existencia del di-
Esta clasificacin, para las hernias ingui-
vertculo de Meckel (Joann Meckel lo des-
nales oblicua externa e interna, ha tenido vi-
cribi como una entidad diferente en 1809);
gencia hasta la primera mitad del siglo XX,
desde entonces se conoce como hernia de
en que, tras un mayor conocimiento quirr-
Littre esta situacin.
gico y empleando los mismos conceptos de

presentacin anatmica en las inguinales, sirvieron para denominar de otra forma ms
sencilla y clara a estas hernias:
Clasificaciones basadas
en conceptos anatmicos
1. hernia indirecta (por oblicua externa).

2. hernia directa (por oblicua interna)
3. hernia inguinoescrotal (si el saco llegaba
Desde el principio del siglo XIX, cuando exis- al escroto)

tan mas conocimientos anatmicos, las hernias 4. hernia mixta, en pantaln, cuando tras
de la regin inguinocrural se clasificaron en:
la intervencin, identificamos componentes

directos e indirectos.
Cuando se tena que referir al tamao de
Hernia inguinal oblicua externa
las hernias se haca como grandes, medianas
Cuando el saco sala a travs del orificio
o pequeas.
inguinal interno introducindose en el con-
La clasificacin es sencilla y utilizada en
ducto inguinal y estaba rodeado por el ms-
la actualidad an por gran nmero de ciru-
culo cremster, poda llegar al escroto.
janos que no se dedican exclusivamente a

operar hernias, y ha permitido conocer da-
Hernia inguinal oblicua interna
tos importantes, como el mayor aumento de
La diferencia con la anterior es la salida del recidivas en las de tipo directo o en las indefecto herniario a travs de la pared posterior, guinoescrotales por sus especiales caracteHernia indirecta a traves
del orificio inguinal interno
Hernias directas que propulsan
en la pared posterior
(fascia trasversalis)
1.fascia trasversalis
2.Msculos oblicuo menor
y transversos
3.Vasos epigstricos
4.Hernia indirecta
5.Cordon espermtico
6.Ligamento inguinal
7.Hernia directa
8.Pubis
rsticas, etc. La superespecializacin de la
ciruga general y, sobre todo, el nacimiento
de centros especficos de hernia en los Estados Unidos, de cirujanos que se denominan

hernilogos dedicados slo a operar esta
patologa, junto con otros intereses, como las
asociaciones cientficas monogrficas, los registros de hernia que funcionan ya en algu-
nos pases europeos, etc. estn empujando

para poder tener y utilizar una clasificacin
universal que permita aunar conceptos, realizar estudios prospectivos con grupos homogneos, etc.
5
6
7
138
Hernia crural
Hernias crurales
1.Fascia lata seccionada borde
craneal rechazado hacia arriba.
2.Ligamento inguinal.
3.Hernia de Hesselbach
Prevascular.
4.Arteria y vena Femoral.
5.Hernia a traves del ligamento
de Gimbernat, tambin llamada
de Laugier o de Velpeau.
6.Hernia crural tpica.
7.Hernia obturatriz.
8.Hernia Femoral externa.
9.Fascia iliopectnea.
Es independiente de las anteriores, con

diferente tratamiento y con la salida del saco a travs del orificio o anillo crural.
Clasificacin especfica
de la hernia crural. Conceptos
anatmicos clsicos
En la hernia crural, se vienen describiendo clsicamente despus de las observaciones
de anatomistas y cirujanos de finales del siglo
XVIII y XIX, unas raras hernias que solo difie-
ren de la forma comn por la anomala de su

trayecto y de su orificio de salida. Es curioso
que las nuevas clasificaciones para el estudio
de la hernia de la regin inguinocrural pasen
por alto estas, y solo sea Bendavid el que las

cite en su clasificacin. Bien es verdad, que
son extremadamente raras y muy difciles de
valorar, si no existe una verdadera y completa diseccin de la regin. Son las siguientes:
Anomalas del orificio de salida
a. Hernia crural prevascular o de Hesselbach (1806). La hernia penetra por fuera de los
vasos femorales por la parte externa del anillo.
hernia obturatriz.
b. Hernia bisacular o mulitlocular o de
Astley Cooper (1804), en la que el saco principal acompaa al conducto crural, pero sus
lbulos o divertculos subsidiarios van hacia
el foramen obturador, fascia cribiformis y preperitoneo.
b. Hernia retrovascular de Serafini (1917).

Se describi tras una auptosia y es lo opuesto a la prevascular, donde el saco desciende
por detrs de los vasos femorales y por den-
Clasificaciones para la hernia

inguinal con nombres propios
tro de la vaina de la vena femoral.
Una modificacin:
o de Velpeau (1839). Sale por un orificio la-
ide una clasificacin anatmica para las her-
c. Hernias a travs del ligamento de Gim- Clasificacin de Corbellini

En 1906 el cirujano argentino Corbellini
bernat, tambin llamadas de Laugier (1833)
brado sobre el ligamento de Gimbernat o li-
nias inguinales que se public en 1907 en la
gamento lacunar.
Revue de Chirurgie. Para este autor, las her-
Anomalas del trayecto
ran llamarse intrainguinales, porque estn
nias oblicuas externas de los clsicos debe-
a. Hernia pectnea o de Cloquet (1817).
alojadas en el mismo cuerpo del cordn y su

Se produce por una anomala de la inserccin trayecto discurre en el interior del canal indel msculo pectneo; entra primero por el
guinal. A las oblicuas internas las llam reconducto crural, pero cambia su trayecto;
troinguinales, porque el peritoneo del saco

perfora la aponeurosis pectnea y se aloja en- empuja delante de s a la fascia trasversalis,
tre esta y el msculo pectneo simulando una pared posterior del canal inguinal, sin sepa-
139
rar sus paredes, sino comprimindolas una
Clasificacin de Casten
contra la otra. Fue seguida durante tiempo
Este autor publica en 1967 en el Ameri-
por los cirujanos argentinos que la conside-
can Journal Surgery una clasificacin que se
raban, propagada por Ricardo Finochietto,
basa en conceptos de anatoma funcional,
autor de un tratado sobre hernia y anestesia
valorando las tres estructuras que considera
local, excelente, pues consideraban que es-
importantes, tanto en la gnesis como en la
tableca algo ms importante que la direc-
posterior reparacin de las hernias: la fascia
cin geomtrica (oblicua externa o interna)
transversalis, la aponeurosis del msculo trans-
de la hernia: la relacin recproca entre el
verso y el ligamento inguinal. En nuestro pas
contenido (saco herniario) y continente (ca-
esta clasificacin ha tenido muy poca pre-
nal inguinal). Esta nomenclatura la encon-
sencia y en los Servicios de Ciruga que co-
tramos en los libros argentinos de la poca y
nocemos no ha sido utilizada; de la misma
siguen llamndolas as en la 1 edicin del
manera que no se encuentran trabajos con
clsico Hernia de Nyhus de 1967. No ha go-
series y resultados que la apliquen.
zado de predileccin en los cirujanos europeos actuales.
Casten defini tres estadios o etapas en

las hernias inguinales:
En los ltimos 40 aos han ido apare-
Estadio I: Hernia indirecta con anillo in-
ciendo diversas clasificaciones para las her-
guinal interno intacto. Como sucede en lac-
nias, de las que vamos a destacar, a nuestro
tantes y nios y que trataba simplemente con
juicio, las ms importantes, todas ellas basa-
la ligadura alta del saco sin ningn otro gesto.
das en conceptos de anatoma funcional y
Estadio II: Hernia indirecta con anillo in-
dinmica. La importancia de tener una cla-
terno aumentado de tamao, distorsionado.
sificacin universal bien conocida y acepta-
Estadio III: Hernias directas y femorales.
da por todos los cirujanos, es un hecho
Las operaba utilizando una reparacin al
innegable. Permitir comparar y analizar re-
ligamento de Cooper.
sultados, sobre todo de recidivas, que dependen de muchos factores. Es curioso que
se basan fundamentalmente en las hernias
Clasificacin de Mc Vay
inguinales y continan simplificando la her-
Chester Mc Vay (1911-1987) fue uno de
nia crural, excepto la clasificacin de Ben-
los ms grandes cirujanos de hernia en los
david, que la contempla de un modo ms
Estados Unidos. Su reparacin al ligamento
amplio reflejando las antiguas clasificacio-
de Cooper baj el ndice de recidivas hasta
nes que tras las disecciones anatmicas des-
un 2-3%, siendo referencia indiscutible. En
cribieron en el siglo XVIII y XIX diversos
captulo aparte se ha descrito una pequea
autores europeos; diferenciando las hernias
biografa de este importante cirujano en el
prevasculares y las relaciones del saco cru-
tema que nos ocupa.
ral con la arteria y vena femoral, etc. Proba-
Junto con su compaero Halverson en
blemente no est suficientemente clara esta
1970 en la revista Archives of Surgerydescri-
situacin por la rareza y dificultad de reco-
ben la siguiente clasificacin por estadios, que
nocimiento de muchos cirujanos de este ti-
fundamentan en conceptos tambin anato-
po de presentaciones. Todos estos intentos
micos, patolgicos y de posible reparacin:
de agruparlas vamos a describirlos por orden
1. Hernia indirecta pequea (la repara-
cronolgico de aparicin en la literatura cien- ban con una ligadura alta del saco y reconstfica. Todas pretenden ser las mejores y ca140
si todas ellas se parecen, y son las siguientes:
truccin del anillo interno).

2. Hernia inguinal indirecta mediana.
3. Hernias inguinales directas o indirectas de gran tamao.
Tipo III
Clasificacin de Gilbert
La hernia tiene un anillo interno de ms
4. Hernias femorales o crurales
de 4 cm y el saco a menudo tiene un com-
Los estadios o tipos 2, 3 y 4 los repara-
ponente de deslizamiento o escrotal que pue-
ban con su tcnica personal de herniorrafia
de incidir sobre los vasos epigstricos.
al ligamento de Cooper.
(Deberemos fijar la prtesis a los pilares o,

en su defecto, cerrar el anillo interno con 23 puntos sueltos como Marcy).
Clasificacin de Gilbert
Arthur Gilbert, cirujano con prctica ac-
Tipo IV
Tipo I
Es una hernia directa. Todo el piso del con-
tual en el Hernia Institute en Miami y del que ducto inguinal est defectuoso, formando una
se ha escrito una pequea biografa en el ca-
completa protrusin del mismo a pesar de que
ptulo sobre personajes y hernia, describe
el anillo inguinal profundo est indemne.
y publica en 1989 en la revistaAmerican Jour-
Tipo V
nal Surgery una nueva clasificacin ms de-
Tambin defecto directo, pero no de to-
tallada slo para las hernias inguinales, en la
do el piso, sino pequeos defectos diverti-
que tiene en cuenta criterios anatmicos y
culares de no ms de 1 2 cm de dimetro.
funcionales que establece peroperatoriamente
En esta clasificacin, tambin sencilla,
el cirujano (con el grado de subjetividad que
no venan contempladas las hernias mix-
se pueda derivar). Este, con su dedo introdu-
tas en pantaln (aunque podemos decir
cido a travs del orificio inguinal interno tras
hernia tipo II y IV, para definir este con-
la diseccin completa del saco en las hernias
cepto). Basndose en este criterio, Rutkow
indirectas, valora el tamao de dicho orificio
y Robbins aaden dos tipos ms, el tipo VI
y la contencin del mismo una vez reintro-
para las hernias mixtas y el VII para todas
ducido el saco con el paciente bajo aneste-
las crurales.
Tipo II
sia local o regional, hacindole toser en las

Tipo III
hernias indirectas. La valoracin del piso del

conducto inguinal, en el caso de las directas,
Clasificacin de Nhyus
permite reconocer un fallo total o pequeos
L.M. Nyhus es un cirujano americano
defectos. Contempla V tipos: las del tipo I, II
desde hace muchos aos preocupado por
y III son indirectas y las IV y V, directas.
el tema. Autor de un libro de referencia que
Tipo I
lleva 3 ediciones y de numerosos trabajos
Se trata de una hernia con un anillo inter-
junto con Condon. Impulsor de la va pre-
no pequeo, estrecho, apretado, con capaci-
peritoneal en el tratamiento quirrgico; un
dad de contencin tras la introduccin del
resumen de su biografa y de su tcnica vie-
saco y colocacin por encima de una prte-
nen relatados en otros captulos. En 1991
sis de Prolene de 6 x 11 cm plegada en for-
describe una nueva clasificacin sustenta-
Tipo IV
ma de cucurucho o paraguas plegado, a travs da por sus conocimientos del acceso posdel orificio. As las repara como describimos
terior y apoyndose en criterios anatmicos
en el captulo de tcnicas protdicas.
que comprenden, tanto el calibre del orifi-
Tipo II
cio inguinal interno como la consistencia
El anillo interno est moderadamente au-
de la pared posterior. Repara cada tipo de
mentado de tamao y no mide ms de 4 cm
una forma diferente, aplicando un criterio
y tiene an capacidad para contener la pr-
de tcnica quirrgica individualizada. Es
tesis que las soluciona.
la siguiente:
Tipo V
141
Clasificacin de Gilbert con

ampliacin de de Rutkow y Robbins
Tipo I
completa clasificacin que fundamenta en tres
Hernia inguinal indirecta con anillo interno
datos: tipo de hernia, estadio evolutivo o eta-
normal.
pa y dimensiones o tamao de la misma. Es
Tipo 2
la TSD (Type, Staging and Dimensin):
Hernia inguinal indirecta con aumento del
2
Tipo VI - Hernia Mixta
Describe cinco tipos de hernias que de-
tamao del anillo interno.
finen el trayecto de salida y a cada una de
Tipo 3
ellas, les aade tres etapas o estadios en su
Contempla a su vez tres posibilidades:
desarrollo que marcan su extensin anat-
Tipo 3 a: hernia inguinal directa.
mica. Son las siguientes:
Tipo 3 b: hernia inguinal mixta o en panta-
Tipo 1 o anterolateral (indirecta):
ln.
Estadio 1
Tipo 3 c: hernias crurales
Se extiende desde el anillo inguinal in-
Tipo 4
terno hasta el externo.
Todas las hernias recurrentes.
Estadio 2
La hernia sobrepasa el anillo inguinal externo, pero no llega al escroto
Clasificacin de Gilbert con ampliacin

de Rutkow y Robbins
En 1993, unos aos despus de la propuesta por Gilbert, los autores (tambin con-
Estadio 3
El saco herniario con su contenido llega
al escroto.
Tipo 2 o anteromedial (directa):
temporneos y cirujanos de un centro especfico Estadio 1

para hernias, como hemos referido en el captulo de personajes y hernia), aaden dos
canal inguinal sin sobrepasarlos.
tipos ms a la ya conocida de Gilbert, deno-
Estadio 2
minando:
Tipo VI
TipoVII - Hernia Crural
Hernias con componentes directos e indirectos (mixtas, en pantaln).

Hernia Mixta
1. Indirecta
2. Directa
La hernia est ubicada en los lmites del
Tipo VII
Rene a todas las hernias crurales.
LLega al anillo inguinal externo o superficial, pero no al escroto.

Estadio 3
Alcanza el escroto.
Tipo 3 o posteromedial (crural):
Estadio 1
Est ubicada en solo una parte del espa-
Hernia Crural
cio que existe entre la vena femoral y el liClasificacin de Bendavid

Tambin en 1993, Bendavid, cirujano actual del Hospital Shouldice en Toronto (Ca-
gamento de Gimbernat.
Estadio 2
Ocupa todo el espacio entre la vena fe-
nad), centro especfico en el tratamiento
moral y el ligamento de Gimbernat.
quirrgico de la hernia, destacado autor de
Estadio 3
varios captulos y publicaciones sobre el te-
Se extiende desde la vena femoral al tu-
ma e impulsor junto con anteriores cirujanos
brculo pbico, prcticamente anula o dis-
de la reparacin canadiense o tcnica de
lacera el ligamento de Gimbernat y es grande.
Shouldice, defendida porque provoca un me- Tipo 4 o posterolateral (crural prevascular):

nor nmero de recidivas y baja el ndice a un
142
Estadio 1
0,5 % en este tipo de autoplastias mejorando
La hernia est situada en la parte interna
los resultados que se obtenan con las tcni-
o medial a la vena femoral (hernia de Clo-
cas de Bassini, Mc Vay, etc. Este propone una quet y de Laugier).
Tipo
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
Clasificacin de Bendavid
Anterolateral
II
Anteromedial
III
Posteromedial
IV
Posterolateral
V
Anteroposterior
143
Estadio 2
Localizada a nivel de los vasos femora-
tamiento de algunas hernias; autor de numerosos trabajos y cuya pequea bibliogra-
les (hernia de Velpeau y Serafini).
fa hemos descrito en el captulo
Estadio 3
correspondiente; fundador, y con gran in-
Se ubica de forma lateral, externa a los va- fluencia, en el GREPA (Groupe de Rechersos femorales (hernia de Hesselbach y Patridge). che et Etude de la Paroi Abdominale Grupo
Tipo 5 o anteroposterior (inguinocrural)
de Investigacin y Estu-dio de la Pared Ab-
Estadio 1
dominal), que es una asociacin con sede
Cuando hay destruccin de una parte del
en Francia. Despus de varias discusiones
ligamento inguinal, entre el pubis y la vena
durante algunos aos en los congresos de di-
femoral, producida por la salida de la hernia
cha Asociacin, y junto a ella, describe una
a este nivel.
clasificacin que publica en el libro Hernias
Estadio 2
and Surgery of the abdominal Wall, editado
Si la destruccin ha sido total de este espa- en 1998, por lo que es la ltima, la ms recio entre la espina del pubis y la vena femoral. ciente. Est fundamentada en algunos conEstadio 3
ceptos de la clasificacin de Nyhus, pero
La destruccin del ligamento ha sido ma-
hace hincapi en los factores agravantes que
yor y sobrepasa lateralmente la vena femoral.
pudieran influir en los resultados tras la herniorrafia, tando desde el punto de vista de
los relacionados directamente con el tipo de
Clasificacin de Aachen
Schumpelick y Artl describen en 1995
hernia: su tamao, si adems es deslizada, si

es recidivada, etc, como los dependientes del
una clasificacin parecida a la de Nyhus, pe-
estado general y de la constitucin fsica del
ro con la medicin adems del tamao del
enfermo que va a ser intervenido: edad, obe-
orificio herniario as:
sidad, enfermedades de base cardiopulmo-
Tipo 1
nares, del colgena, etc. Otro apartado lo
Tamao normal del anillo inguinal inter-
constituira como factor agravante las situa-
no hasta 1,5 cm.
ciones especiales intraoperatorias, como las
Tipo 2
dificutades tcnicas, campos con riesgo de
Hernias directas e indirectas con orificio
infeccin o cualquier otro tipo de situacin
de 1,5 a 3 cm.
desfavorable para una buena evolucin del
Tipo 3
paciente desde un primer momento. Desde
Orificio mayor de 3cm.
este punto de vista, cada tipo de hernia con
Se aaden a los tipos o grados 1, 2 y 3,
sus factores condicionantes tendra un trata-
las letras C para las mixtas (combined), L miento diferente.

para la lateral o indirecta, M para la medial o directa y F para la femoral o crural.
Contempla los siguientes tipos:

Tipo 1
Hernia indirecta con anillo interno normal
continente y que mide menos de 2 cm. La en-
Clasificacin de Stoppa (Grepa, 1996-98).

Ren Stoppa, cirujano francs contem-
144
contramos sobre todo en personas jvenes.

Tipo 2
porneo, que trabaj en el Centro Hospita-
Son tambin indirectas. El anillo interno
lario de Amiens, creador de una excelente
mide ms de 2 cm. Algunas del tipo I, pero
tcnica con refuerzo protsico del piso in-
con factores agravantes, pueden entrar en es-
guinal, que supuso una revolucin en el tra-
te grupo.
Tipo 3
Corresponden a este grupo todas las her-
Distingue tres tipos a los que aade la R

de recidiva, de este modo:
nias inguinales indirectas, las directas y las cru- Tipo R1

rales que tengan una pared posterior o piso
Primera recidiva de una hernia indirecta
inguinal debilitado. Tambin se incluyen aqu (oblicua externa), alta, reductible, de dimenlas hernias del tipo 2 con factores agravantes. sin inferior a 2 cm en paciente no obeso.
Tipo 4
Recoge todas las hernias recurrentes y,
Tipo R2
Primera recidiva inguinal de una hernia
as mismo, las del tipo 3 complicada con fac- directa, baja, menor de 2 cm en paciente no
tores agravantes. Hace adems una subdivi-
obeso.
sin aplicando la clasificacin de Campanelli Tipo R3

para las hernias recidivadas :
Tipo 4 R1
Recoge todas las otras hernias recidivadas ms de una vez, las crurales, etc.
Recidiva por primera vez de una hernia
Para el tipo R1 recomienda utilizar, en es-
inguinal pequea de un paciente no obeso.
ta segunda reparacin, la tcnica de Lichtens-
Tipo 4 R2
tein o de Gilbert; en la R2, las de Wantz
Recidiva por primera vez de una hernia
(reforzamiento protsico gigante unilateral
directa pequea, con localizacin suprap-
del saco visceral) o Trabucco, y, por ltimo,
bica en paciente no obeso.
en el resto de hernias recidivadas, las del ti-
Tipo 4 R3
po R3, aconseja utilizar una tcnica de Stop-
Agrupa al resto de situaciones: hernias
pa (reforzamiento total del saco visceral) o tambin
bilaterales recurrentes, recidivas femorales,
una reparacin laparoscpica preperitoneal.
hernias recidivadas y estranguladas, detrucciones-eventraciones del piso inguinal, etc.

Adems, el GREPA recomienda el tra-
Comentario personal a
las clasificaciones herniarias.
tamiento quirrgico; la tcnica a emplear

en cada tipo de hernia, en clara oposicin
La necesidad aparente de una clasifica-
a las teoras americanas de una sla tcni-
cin nica y comn a las hernias de la re-
ca tapn y/o malla protsica para todas las
gin inguinocrural parece evidente por mltiples
hernias.
motivos.
En el ltimo decenio, se ha valorado el
problema de la hernia como una importan-
Clasificacin
para las hernias recidivadas
te parte de la ciruga, tanto por la frecuencia

de presentacin clnica como por los resultados tras el tratamiento quirrgico de esta
Clasificacin de Campanelli
anomala y, de una manera muy importante,
En 1996 G. Campanelli, cirujano italia-
por sus repercusiones socioeconmicas, que
no actual que ejerce en el Instituto de Ciru-
incluyen desde prdidas de horas de trabajo
ga General de la Universidad de Milan (Italia), a intereses de importantes empresas que venpublica en Journal de Chirurgie (Pars) una
den material protsico y laparoscpico; del
propuesta de clasificacin y de estrategia qui- mismo modo el cambio de conceptos en su

rrgica para las hernias recidivadas. Su pro-
entendimiento (tensin en la lnea de sutura,
puesta ha sido recogida por el GREPA y la
tratamiento del saco, anatoma funcional y
asimila para completar su intento de clasifi-
reparacin, ciruga sin ingreso, etc.), han da-
cacin general de las hernias.
do lugar a varias de las clasificaciones que
145
hemos reunido en este captulo, hacindo-
sociedades diferentes y, sobre todo, sistemas
nos eco de las descripciones de sus crea-
sanitarios diferentes y no superponibles. To-
dores. Todas ellas, con su nombre propio,
dos estos factores estn haciendo difcil la
se parecen entre s; todas hacen referencias
adopcin de una clasificacin universal y
a las clsicas: Tipo I, etc. por hernia indirec-
aceptada por todos, y que permitira mejo-
ta Tipo II, por directa, Tipo IIIx, por crural,
rar estudios prospectivos. Ya sabemos que el
etc.; los subtipos 1a,2bc, x, y, etc. de casi to-
ndice de recidiva es mayor en las directas
das quieren recoger otros conceptos tambin
que en las indirectas, pero se deben analizar
clsicos, como el tamao, etc.; lo que antes
ms factores.
era pequea, mediana, grande o inguinoes-
Clasificaciones muy completas por su
crotal, y desde luego, no han supuesto nin-
contenido y que contemplan casi todas las
gn adelanto en cuanto a la hernia crural,
posibilidades como las de Bendavid o las de
que sigue siendo grande o pequea. Clasifi-
Stoppa se hacen complicadas para el ciruja-
caciones como la de Nyhus o la de Stoppa-
no medio no especialista solo en hernia;
Grepa hacen referencia a la individualizacin ms prctica y asequible parece la de Gilbert
146
del tratamiento quirrgico: una tcnica para
completada por Rutkow-Robbins, aunque
cada tipo de hernia y otras, como la de Gil-
contina siendo muy operativa la clsica: di-
bert-Rutkow-Robbins, orientadas a una sola
recta, indirecta, mixta y crural, as como el
tcnica protsica que resuelve todo tipo de
concepto de inguinoescrotal. La forma de
hernias. La influencia de la vieja Europa y su
presentacin se aplica a todas las clasifica-
peso especfico, con sus intereses, en con-
ciones y los conceptos de reductibilidad, in-
traposicin a las nuevas tendencias de lo ci-
carceracin y estrangulacin no han variado.
rujanos americanos y sus centros especficos
El tiempo, juez supremo, tamizar concep-
para hernia. Son situaciones diferentes con
tos y esperemos que quede la mejor.
Los buenos o malos hechos hacen

la buena o mala fortuna.
As lo sintieron los antiguos sabios.
En Espaa decimos que la buena diligencia
es madre de la buena ventura
Quevedo
Captulo 6
Exploracin clnica
Examen de las regiones inguinal

y crural
venreas y tambin como reaccin a infecciones de piel o heridas trpidas en el miembro inferior. Si existe sospecha de hidrocele
Cmo diagnosticaremos una hernia?
y dudas de hernia inguinoescrotal, la transi-
La hernia inguinocrural es an hoy en da, luminacin de la regin con una linterna

al comienzo del siglo XXI, una patologa que potente es positiva para el primero y no vepodemos diagnosticar simplemente con la
remos traspasar la luz en la hernia, aunque
exploracin clnica, con el examen directo
algunas veces los dos procesos coexistan.
del paciente.
Muchos dolores inespecficos en esa regin o, incluso, algo ms altos son debidos
al inicio de la aparicin posterior de una her-
Qu situaciones nos podemos encontrar

Una hernia reductible es aquella en la
nia, por lo que es muy importante explorar
que el saco o su contenido puede devolver-
bien los orificios herniarios.
se a la cavidad abdominal; la hernia puede
Es el primer gesto que debe hacer un
entrar y salir; sale casi siempre con la hiper-
cirujano frente a un cuadro de oclusin in-
presin del abdomen. Una hernia irreducti-
testinal; muchos de ellos, en mujeres grue-
ble o incarcerada es la que no podemos
sas son debidos a una traicionera hernia
devolver al interior de la cavidad, pero no
crural desconocida y estrangulada.
hay inflamacin del saco o su contenido, ni

dificultad en el riego sanguneo de la misma;
generalmente est siempre fuera y solo le
Diagnstico diferencial
molesta al paciente por el bulto que aparece
Una buena exploracin nos permitir di-
en la regin; no hay compromiso en el trn-
ferenciar otras patologas de la regin como
sito intestinal y su evolucin es larga. Una
la presencia de ganglios linfticos aumenta-
hernia estrangulada es aquella irreductible,
dos de tamao que pueden aparecer en afec-
que suele presentarse de forma aguda y con
ciones hematolgicas graves, enfermedad de
dolor producido por falta de riego sanguneo;
Hodking, metstasis, algunas enfermedades
es el dolor agudo de la isquemia; se puede
147
acompaar de oclusin intestinal, si com-
del anillo inguinal externo a palpar en oca-
promete un asa y crea una situacin de ur-
siones el interno, haciendo en ese momento
gencia quirrgica a resolver de inmediato. La
que el paciente haga fuerza con su vientre;
hernia de Richter es una hernia estrangulada
notaremos sobre la punta de nuestro dedo
en la que solo est atrapado en el anillo cons- propulsar el saco y su contenido, en forma
trictor una parte de la pared de un asa intes-
de una masa alargada y elptica, si se trata
tinal; la consecuencia puede ser la gangrena
de una hernia indirecta. La hernia inguinal
sin signos de obstruccin intestinal.
directa casi nunca desciende al escroto, no
El contenido del saco herniario se puede
propulsa a travs del orificio inguinal inter-
sospechar a veces tras el examen fsico; el epi- no y la sensacin de choque con nuestro depln da un tacto plstico y nodular; sospecha- do proviene de la pared posterior. Muchas
En la ingle derecha
relieve elptico de una
hernia inguinal indirecta
que desciende al escroto.
En la izquierda protrusin
globular que corresponde
a una hernia inguinal directa.
remos presencia de un asa intestinal al palpar
veces es difcil, si no se tiene demasiada ex-
el saco o reducir su contenido, por el gas y el
periencia, diferenciar entre estos dos tipos de
ruido caracterstico peristltico de la misma.
hernia y se han descrito errores de apreciacin

en ms del 50 % de los cirujanos que las exploran (Ralphs 1980).
La reductibilidad de una hernia debe
Examen del conducto inguinal

en el hombre
comprobarse siempre con el paciente en

decbito.
Muchas veces la simple inspeccin de la

zona es suficiente para el diagnstico, relie1
ves en la piel o asimetras, que aparecen tan-
Exploracin de la regin crural
to en reposo como haciendo toser al paciente.
Conviene inspeccionar y explorar al paciente de pie.
La inspeccin de la regin nos puede orientar en pacientes delgados hacia el diagnstico de hernia crural, por el relieve que aparecer
en dicha zona tras hacer toser al paciente.
Modo de explorar al paciente
5
6
inters vienen recogidas en la figura. La regin
directa de una indirecta
crural no puede palparse tan bien como la in-
Nos ocuparemos, en primer lugar, del
148
Puntos anatmicos y de
proyeccin a la piel de una
hernia inguinal indirecta otra
directa y una crural.
1.Espina iliaca anterosuperior
2.Hernia indirecta
3.Hernia directa
4.Orificio inguinal interno
5.Lnea, ligamento inguinal
6.Vasos femorales
7.Hernia Crural
8.Pubis
Las relaciones anatmicas y referencias de
y diferenciar una hernia inguinal
guinal. El anillo externo del conducto crural
examen fsico en el hombre, que padece con
difcilmente puede percibirse por palpacin
mayor frecuencia una hernia y cuya explo-
en ausencia de hernia, pero debemos notar la
racin es ms sencilla por la constitucin
propulsin del saco en nuestros dedos con la
anatmica de la regin.
hiperpresin abdominal provocada, si la hay.
Esta maniobra resulta siempre molesta
Es ms clara la situacin cuando se trata de
para la persona que vamos a explorar y la de- hernias incarceradas o estranguladas, ya que
bemos practicar con cuidado y delicadeza.
se palpan con una mayor facilidad.
El dedo del examinador, mejor con el pa-
La localizacin exacta est en relacin
ciente de pie, aunque puede hacerse en de-
con la arteria femoral y el ligamento ingui-
cbito supino, se coloca en la parte ms baja
nal, por debajo de este e inmediatamente a
del escroto en el hombre, invaginando el mis- continuacin de la arteria hacia el escroto en

mo hacia el conducto inguinal. Si se ha invaginado lo suficiente, podemos llegar a travs
el hombre o los labios mayores en la mujer.

Para explorar bien la regin, primero hay
que delimitar el ligamento inguinal identificando la espina iliaca anterosuperior y la
espina del pubis. A medio camino aproximadamente entre estos dos puntos percibiremos
las pulsaciones de la arteria femoral inmediatamente por debajo del ligamento. Si colocamos nuestro dedo ndice de la mano
derecha encima de la arteria femoral derecha del paciente a explorar, el de enmedio
quedar encima de la vena femoral, el anular a nivel del conducto crural, encima de la
salida de la hernia.
Debemos distinguir una posible variz de
la vena safena, que aparecera en la exploTcnica para invaginar el
escroto con el fin de palpar
el conducto inguinal.
1. Espina iliaca anterosuperior
2. ligamento inguinal
3. Anillo inguinal externo
racin por debajo del anillo crural y tambin

una adenopata crural (Ganglio de Cloquet),
en ocasiones inflamado por procesos en el
miembro inferior o de vecindad; dos situaciones que se reconocen con facilidad y no
debemos confundir con una hernia crural.
La regin inguinocrural en la mujer
La posible hernia crural se puede explorar en la mujer de la misma manera que en

el hombre, como ya hemos descrito. No ocurre lo mismo con la exploracin de la regin
inguinal en el sexo femenino; no es tan fcil
como en el hombre, porque no resulta posible invaginar los labios, pero por palpacin
del ligamento inguinal y del pubis, puede localizarse exactamente el orificio inguinal externo con el dedo ndice. Cuando la paciente
tose, y tiene una hernia, se debe percibir el
saco y a veces puede seguirse hacia dentro
del conducto. Las situaciones de incarceracin o estrangulacin no deben ofrecer ninguna duda.
En la mujer, una hernia indirecta incipiente resulta muy dficil de descubrir; es til
,a veces, colocar nuestra mano abierta a nivel del anillo interno; al toser la enferma se
puede percibir en la palma de nuestra mano
Palpacin de la regin crural.

El conducto crural est situado
a dos traveses de dedo por
dentro de la arteria femoral
inmediatamente por debajo
del ligamento inguinal.
1.Espina iliaca anterosuperior
2.Arteria y vena femoral
3.Conducto crural
4.Anillo inguinal externo
5.Variz safena
149
un impulso cuando el saco herniario des-
car una herniografa ante estas situaciones.
ciende a travs del extremo superior del con-
En la actualidad no se practican en Espaa
ducto. Esta misma maniobra resulta til en el
ni se habla de ellas en ningn foro; debern
varn, cuando un anillo externo muy pequeo ser sustituidas por exploraciones menos invaimpide introducir el dedo en el conducto.
sivas como la resonancia nuclear Magntica,
como
veremos
en
el
captulo
correspondiente. Hay que pensar, frente a un

dolor en la regin inguinocrural persistente
El problema de hernias
pequeas no diagnosticables
por exploracin clnica
sin otros hallazgos, en la posibilidad de que

se trate de una hernia que aparecer y deberemos explorar muy bien los orificios herniarios, adems de solicitar las pruebas
En ambos sexos, las hernias inguinales

muy pequeas o incipientes muchas veces
radiolgicas citadas.
Otras veces, los cirujanos hemos sido re-
no las podemos percibir, como masas pro-
queridos por los traumatlogos para operar
minentes que apareceran al toser. Por este
osteopatas del pubis en deportistas jve-
motivo se emplean, sobre todo, en Estados
nes y futbolistas, sobre todo, resolvindolas
Unidos, herniografas para diagnosticarlas
con una plastia de abductores, que es en
con pacientes que presentan dolor persistente realidad una hernioplastia a lo Mc Vay. Du-
150
en la regin. Hasta donde nosotros conoce-
rante la exploracin en la intervencin he-
mos, en Espaa, en mi hospital, con los me-
mos encontrado muchas veces pequeos
dios en que nos movemos los cirujanos
sacos directos o debilidades de la pared pos-
preocupados por el problema de la hernia,
terior. Estos pacientes mejoran de su cuadro
en pacientes adultos, no es habitual practi-
doloroso inguinal tras la intervencin.
Captulo 7
Luis Mart Bonmat
Introduccin
Las hernias inguinales y crurales se

diferencian bien en el examen clnico, aunque
El diagnstico de las hernias plvicas es

clnico. Las pruebas de diagnstico radiolgico
raramente se solicitan en el protocolo
diagnstico y el seguimiento de estas hernias.
Usualmente, el examen clnico es suficiente
para realizar un diagnstico preciso y rpido.
Como en todo evento clnico, sin embargo,
existen situaciones de ambigedad diagnstica
en las que los mtodos de imagen pueden
ayudar a precisar el diagnstico y evaluar las
complicaciones asociadas. Estas dificultades
diagnsticas se encuentran principalmente
en los pacientes obesos, con ciruga previa,
o con hernias reducibles y hernias inusuales.
Tradicionalmente, la herniografa se ha
empleado con una alta rentabilidad en estas
situaciones para excluir la existencia de hernias
en pacientes con dolor de causa no aclarada.
El avance en la imagen diagnstica,
especialmente en las pruebas basadas en
planos tomogrficos, tanto en su resolucin
anatmica y rapidez como en la cantidad de
informacin disponible, hace que deba
reevaluarse el papel de estas tcnicas cuando
se quiera descartar hernias plvicas. Adems,
las pruebas de imagen son capaces de demostrar
la presencia de hernias plvicas incluso cuando
no haya sospecha clnica inicial de hernia.
en pacientes obesos la diferencia entre hernias

inguinales directas e indirectas no es siempre
posible. Los diferentes mtodos de imagen
deben ser capaces de analizar la presencia
Figura 1.
Radiografa simple de abdomen
donde se observa un hernia inguinal
indirecta por la presencia de asas
intestinales con gas con extensin
hasta los labios mayores (flechas).
151
orificio herniario. En el propio saco herniario

pueden visualizarse, cuando son voluminosas,
las asas intestinales en su interior (figura 1).
Si opacificamos la luz de las asas intestinales
(mediante la administracin oral de un medio
de contraste baritado con la suficiente
antelacin) o del colon (mediante la realizacin
de un enema opaco tras administrar el contraste
rectal), se podr observar si estas estructuras
se prolapsan al interior del saco herniario
confluyendo cuando pasan a travs del orificio
de entrada. La herniacin de asas es ms
frecuente en las hernias inguinales indirectas,
pudiendo extenderse el contenido hasta el
escroto en los varones (figura 2) y hasta los
labios mayores en las mujeres. La baja
Figura 2.
Transito baritado intestinal
en el que se demuestra la existencia
de una voluminosa
hernia inguinoescrotal
indirecta (flechas)
con un cuello muy
ancho y asas de intestino delgado
(yeyuno e leon) en su interior.
rentabilidad diagnstica de los estudios

radiogrficos convencionales hace que no se
usen rutinariamente en el manejo diagnstico
de las hernias.
La herniografa se realiza tras inyectar un
medio de contraste yodado en la cavidad
de la hernia, su relacin con el ligamento
peritoneal para examinar las regiones inguinales
inguinal y los vasos epigstricos y femorales,
y el piso pelviano. Tras inyectar el contraste

su contenido y la presencia de complicaciones (de 50 a 80 ml intraperitoneal) se realizan las
asociadas. Estas premisas se cumplen en grado radiografas en diversas proyecciones,
variable en funcin de las pruebas diagnsticas. incluyendo la posteroanterior con el paciente
A continuacin se expondrn las pruebas ms en decbito prono, oblicuas y bipedestacin,
usuales y su contribucin ms relevante.
as como durante la maniobra de Valsalva.
La radiografa simple tiene una muy baja
Estas radiografas pueden repetirse despus
sensibilidad para detectar estas hernias
que el paciente deambule, para aumentar la
pudiendo, en ocasiones, observarse una
sensibilidad de la tcnica en la deteccin de
convergencia de las asas intestinales hacia el
las hernias. El medio de contraste en la cavidad

peritoneal delimita con frecuencia las fosas
supravesical, umbilical media y umbilical
lateral, separadas por los repliegues umbilicales
(figura 3). Las hernias inguinales indirectas
se observan con un contorno lateral liso y
continuo, laterales al repliegue umbilical
lateral por donde discurren los vasos epigstricos.
152
Figura 3. Herniografa.
A. Hernia inguinal indirecta
izquierda con extensin escrotal
(flechas). Ntese las improntas normales
de los repliegues umbilicales
en el lado derecho.
Hernia inguinal
directa bilateral (flechas).
Las hernias directas presentan una muesca

lateral por la impronta de los vasos epigstricos
inferiores (figura 3). La hernia crural se origina,
usualmente por un cuello estrecho, en el
borde superior del pubis con una curvatura
en las proyecciones oblicuas directamente
Figura 4.
Hernia Inguinal Indirecta.
A. Ecografa que demuestra un asa
(H, flechas) en el conducto inguinal
alto con una pequea cantidad
de lquido libre (LP) e ingurgitacin
de los vasos espermticos en situacin
distal del conducto,
prximos al testculo (Testic).
sobre el pubis e inferior al ligamento inguinal,

proyectndose usualmente lateral a la
tuberosidad isquitica. Aunque la herniografa
es muy precisa y segura, no est exenta de
reacciones adversas, asociadas a la inyeccin
peritoneal del contraste y a la puncin accidental
de un asa, y de falsos negativos, asociados
principalmente al taponamiento del orificio
de entrada por la grasa abdominal.
B. TC donde se observa un asa

de sigma con gas en su interior
y grasa acompaante (flechas),
con cambios inflamatorios
en las paredes del conducto inguinal.
C. TC a nivel ms inferior donde
se evidencia lquido libre y grasa
en el interior del conducto inguinal
(flechas), junto a la presencia
de una pequea hernia
con distensin grasa
del conducto inguinal contralateral.
En general, cualquier tcnica tomogrfica

permite identificar los msculos y vasos de
la ingle y, por lo tanto, detectar y clasificar
las hernias a este nivel. La hernia inguinal
indirecta se observar en el anillo inguinal,
anterior a la lnea del ligamento inguinal,
lateral a los vasos epigstricos inferiores(figura
4). Se extienden por el conducto inguinal
hacia el escroto en los varones y por el curso

del ligamento redondo hacia el labio mayor
en las mujeres. Las hernias inguinales directas
se sitan mediales a los vasos epigstricos en
el anillo inguinal profundo, posterior al
conducto espermtico (figura 5). Las hernias
crurales se diferencian de las inguinales por
su situacin medial y posterior a la lnea del
ligamento inguinal, adyacentes a la arteria y
vena femoral, con una orientacin lateral

(figura 6). En estas hernias crurales el saco
protruye lateral al conducto inguinal, entre
la insercin del msculo oblicuo externo en
la rama pbica superior y este hueso. La hernia
obturatriz se sita entre los msculos pectneo
y obturador externo(figura 7), y ms raramente
entre los msculos obturadores.
Las tcnicas tomogrficas permiten observar
Figura 5.
Hernia inguinal directa recidivada.
La TC demuestra la herniacin
medial a los vasos epigstricos
inferiores.
el anillo inguinal profundo y el femoral, y sus

estructuras. Tanto la ecografa como la
tomografa computarizada (TC) y la resonancia
magntica (RM) presentan una alta sensibilidad
para detectar alteraciones en esta zona. Con
estas pruebas se define la hernia como una
dilatacin anormal del dimetro anteroposterior
del conducto inguinal o una protrusin de
grasa y/o asas intestinales a travs de las
Figura 6.
TC con contraste intravenoso
donde se observa una hernia crural
incarcerada, reversible tras la ciruga,
con un asa de intestino delgado
distendida y con discreto
engrosamiento de pliegues (flechas),
prxima a los vasos femorales.
153
A
A
Figura 7.
Hernia obturatriz.
A. La Ecografa, realizada
por la presencia de una tumoracin
palpable, demuestra un asa intestinal
dilatada con paredes normales (flechas).
El flujo vascular parietal estaba
aumentado en la imagen Doppler-color.
B. En la TC se evidencia
el asa dilatada entre los msculos
pectneo y obturador externo (flechas). B
paredes plvicas.
La ecografa es una tcnica observadora
dependiente. Cuando se realiza de forma
protocolizada, incluyendo en el estudio el uso
de Doppler-color, con el paciente tanto en

decbito supino como en bipedestacin, y
realizando las maniobras de Valsalva, permite
analizar con bastante precisin la ingle y pelvis,
dada la facilidad con la que suele detectar los
vasos sanguneos (arterias y venas epigstricas
inferiores y femorales), la musculatura relevante
(recto anterior, psoas-iliaco, oblicuo externo,
pectneo y obturadores) y las alteraciones en
esta regin. Esta exploracin permite observar
alteraciones en la ecoestructura de la grasa y
delimitar el contenido de las hernias (meso y
vasos, asas) en cualquier orientacin del espacio
(figuras 4 y 7) y durante la realizacin de la
maniobra de Valsalva.
Las imgenes transversales obtenidas con
la TC permiten detectar las hernias y clasificarlas
con una baja variabilidad entre observadores
y un alto valor predictivo positivo del 94%
(figuras 4-7). Las imgenes de TC pueden
obtenerse tras administrar agua oral al paciente,
para distender las asas intestinales, y tambin
154
despus de administrar un medio de contraste
C
Figura 8.
RM con bobina de superficie
A. Corte transversal potenciado en T1.
B. Corte coronal potenciado en T2,
donde se observa una hernia
inguinal indirecta bilateral (flechas),
con una malla de contencin
en el conducto inguinal derecho,
y asas y lquido libre
en el conducto inguinal izquierdo.
En la imagen herniogrfica
con potenciacin T2 (C)
se evidencia la malla derecha
y la hernia inguinal izquierda
con lquido y asas en su interior.
intravenoso, para observar con mayor precisin imgenes en los tres planos, transversal, sagital
los vasos epigstricos y femorales. Sin embargo, y coronal, y potenciadas tanto en T1 como
la alta calidad anatmica de la TC hace que
en T2. Estas imgenes tambin pueden obtenerse
estas medidas no sean imprescindibles.
dinmicamente mientras el paciente realiza
Asimismo, esta tcnica puede repetirse haciendo las maniobras de Valsalva. La obtencin de
que el paciente realice una maniobra de
imgenes muy potenciadas en T2, similares
Valsalva durante la adquisicin de las imgenes. a las obtenidas para analizar el rbol
Las adquisiciones volumtricas (TC helicoidal) biliopancretico, puede ser til en pacientes
disminuyen el tiempo de adquisicin de las
lquido libre intraabdominal o tras la inyeccin
imgenes, disminuyendo los movimientos

asociados a la respiracin y al mantenimiento
incorrecto de la maniobra de Valsalva (lo que
permite realizar reconstrucciones adecuadas
en cualquier plano del espacio), a la par que
optimiza la visualizacin del contraste en los
vasos. La sensibilidad (83%) y la especificidad
(67-83%) de la TC podran mejorarse, si se
realizaran sistemticamente los estudios
mientras el paciente realiza la maniobra de
Valsalva (9).
La TC tambin permite detectar las
complicaciones asociadas a las hernias como
son la isquemia y la obstruccin intestinal
(figuras 6 y 7). El empleo de un medio de
contraste oral e intravenoso se hace
imprescindible cuando se sospecha una
complicacin, dado que es importante en
estos casos valorar las alteraciones en la
perfusin de la pared de las asas y la
permeabilidad de los vasos acompaantes.
Cuando la hernia se estrangula con compromiso
del aporte vascular, se observar el
engrosamiento de las paredes de las asas, los

cambios inflamatorios en los tejidos adyacentes
y, raramente, gas extraluminal por perforacin
del asa.
La RM, dada su capacidad de analizar la
pelvis en mltiples planos y su alta resolucin
anatmica, es otra tcnica que puede emplearse
en el manejo de estos pacientes. Las imgenes
de RM tambin permiten diferenciar el tipo
de hernia, analizar su contenido y valorar las
complicaciones (figura 8). En general, deben
emplearse secuencias rpidas obtenidas con
bobinas de superficie, con la obtencin de
Figura 9.
RM con bobina de superficie
(A, corte transversal
potenciado en T1;
B, corte coronal potenciado en T2)
donde se observa una hernia crural
derecha, inferior al ligamento
inguinal, con lquido en su interior.
En la imagen herniogrfica
con potenciacin T2 se evidencia
el contenido lquido
de la hernia crural (flecha).
155
de suero salino intraperitoneal como sustituto de las maniobras de Valsalva. Estos hechos
a la herniografa yodada convencional, ya
las hacen especialmente tiles en el diagnstico
que genera un tipo de imgenes similares.
de hernias reducibles. La RM, dada su resolucin
La RM, cuando se realiza asociada a la

maniobra de Valsalva, tiene una sensibilidad
y especificidad para el diagnstico de las hernias
y eficacia, es la prueba que debe considerarse

como ms adecuada.
En resumen, aunque la exploracin fsica
inguinales muy altas (95 y 96% respectivamente), sigue siendo el mtodo empleado para evaluar
y superiores a la exploracin fsica (75 y 96%) las hernias, su diagnstico objetivo, especialy a la ecografa (93 y 82%).
Como pautas globales en el diagnstico
mente en pacientes obesos y con sntomas

oscuros y confusos en la ingle, y su correcta
radiolgico, podemos comentar las siguientes: clasificacin, pueden realizarse con los mtodos
Dado que la exploracin ecogrfica se realiza radiolgicos actuales. Dada su eficacia e
de forma incruenta, sin anestesia y con prontitud, inocuidad, la ecografa es una buena prueba
esta tcnica parece especialmente indicada
diagnstica en estas situaciones, especialmente
en pacientes peditricos, especialmente cuando en pacientes peditricos. La TC detectar estas

los hallazgos de la exploracin clnica son
hernias en situaciones en las que se realice
equvocos o normales. La ecografa y la TC
esta prueba por cualquier otro motivo. La RM,
son especialmente relevantes para diferenciar realizada en mltiples planos, sin y con la
en el postoperatorio inmediato entre recurrencia maniobra de Valsalva, y obteniendo imgenes
herniaria y hematoma o infeccin y analizar
herniogrficas, es probablemente la tcnica
las complicaciones de las hernias. Tanto la
diagnstica actual que ana una mayor eficacia
herniografa como la ecografa tienen la ventaja diagnstica al menor riesgo, por lo que su
156
de poder realizarse con el paciente en
uso probablemente se incremente en un futuro
bipedestacin y mientras se observa el efecto
prximo.
Captulo 8
Las prtesis
Paolo Negro
Delia Proposito
Manlio Carboni
Linda Damore
Francesco Gossetti
Toda la historia moderna de la ciruga es-
han utilizado y todava se utilizan en los tra-
t fuertemente influda por la evolucin de
tamientos quirrgicos (Tab. I). Solo algunos
la tecnologa. Eso es particularmente indu-
de estos constituyen los componentes de las
dable para el tratamiento quirrgico de la
prtesis usadas hoy en la ciruga de la her-
hernia inguinal, que ha sido completamente
nia inguinal.
revolucionado por la introducin y por la utilizacin cada vez ms difundida de las prtesis. Gracias a estas, el defecto herniario no
se corrige mas con tcnicas anatmicas, como la de Bassini, que contemplan suturas con
tensin, sino que se soluciona con una verdadera sustitucin de la pared.
Materiales protsicos para la reparacin de los defectos

de la pared abdominal. (*)Hernioplastia
Materiales
Biolgicos
Piel
Aponeurosis
Msculo
auto / alo / xenoinjertos

auto / alo / xenoinjertos
m. grcil pedunculado
vaina m. recto pedunculado
Materiales
Sintticos
Metales y Aleaciones
acero
titanio y aleaciones
aleaciones de cobalto
carbono
polietileno
polipropileno*
politetrafluoretileno*
cido polivinlico
poliacetato
poliamida
polietileno tereftalato*
cido poligliclico*
cido polilctico
poliglactina*
De aqu la exigencia de mejorar los conocimientos en el campo de los biomateriales, que componen las prtesis ms comunemente
usadas en la ciruga de la hernia.
La Biomaterial Consensus Conference,
en 1983, ha llegado a un acuerdo en la definicin de biomaterial como la sustancia o
combinacin de sustancias, a excepcin de
los frmacos de origen natural o sinttico,
utilizable sola o bien en combinacin y durante un lapso de tiempo variable que puede tratar, aumentar o sustituir una funcin del
cuerpo. Se pueden, por lo tanto, definir como biomateriales todas las materias primas
localizables en el mercado como metales y
aleaciones, cermicas, derivados del carbono, polmeros y tejidos biolgicos, que se
Polmeros
Tabla I
157
Referencias Histricas
moral, de dermis. A las indudables ventajas

de estos materiales, en trminos de biocom-
La primera utilizacin de los materiales
patibilidad, se oponen numerosos aspectos
protsicos en la ciruga de la hernia ingui-
negativos, entre los cuales destacan la larga
nal podra remontarse al 25 a.d.C.-50 d.d.C.
duracin de la intervencin quirrgica, el
con el uso de tiras de gasa de celulosa, an-
mayor malestar postoperatorio, la elevada
tes sumergidas en vinagre y despus coloca-
incidencia de complicaciones quirrgicas y,
das profundamente en la incisin de la hernia, en particular, para los injertos drmicos, el

para estimular la formacin de un tejido ci-
alto riesgo de carcinoma epidermoide, que
catricial que constituya un sistema de con-
han reducido considerablemente la utiliza-
tencin para la hernia.
cin y la difusin de estas tcnicas.
En los siglos siguientes en cambio, se asiste a tentativa de reparacin directa del de-
Desde 1950, se asiste al desarrollo progresivo de la investigacin y de la experi-
fecto herniario que culmina, al final de 1800, mentacin relativa de los polmeros orgnicos
con el tratamiento racional anatmico de
sintticos derivados de la industria petroqu-
Bassini. La investigacin de un material ideal mica. Entre los numerosos materiales a discapaz, como teoriz Billroth, de reemplazar
posicin en el mercado (nailon, dacrn, orln,
las estructuras tendinosas y aponeurticas,
tefln, etc.), se han impuesto en particular el
comienza en los primeros aos de 1900 en
polipropileno y el e-PTFE. El primero, sinte-
Alemania. Las primeras tentativas prevean
tizado por Natta, premio Nobel italiano, e
la utilizacin de prtesis metlicas de fili-
introducido en el mercado en 1958 por Us-
grana de plata que, con numerosas variacio-
her con la denominacin de Polipropileno
nes estructurales y tcnicas, se han utilizado
50, todava representa uno de los materiales
hasta alrededor del 1950 y se han abando-
protsicos ms usados para la reparacin de
nado por las complicaciones tardas, debi-
la hernia y del laparocele. Tambin para el
das a la rigidez y a la fragmentacin de la
e-PTFE, derivado del tefln a travs de un pro-
misma prtesis. Los estudios de Burke y de
cedimiento desarrollado en 1963 en Japn y
Koontz en los aos 40 introducen la utiliza-
ulteriormente perfeccionado por Gore en
cin de una nueva prtesis metlica, la ma-
1975 en los Estados Unidos, existen mlti-
lla de tantalio, un metal dctil y maleable
ples indicaciones especificamente vincula-
que se puede trefilar y luego tejer. En el mis-
das a sus caractersticas fsicas y estructurales.
mo periodo, partiendo de la reelaboracin
Un interesante campo de aplicacin fu-
de una idea de Goepel de 1928, Haas y Rit-
turo se abre por las posibilidades de empleo
ter describen una malla altamente flexible de
de prtesis compuestas de fibras de carbono,
anillas de acero inoxidable. Las prtesis de
biomaterial disponible desde 1980, pero li-
tantalio y de acero inoxidable se han usado
mitado a la utilizacin solo experimental por
profusamente en la ciruga de la hernia in-
una supuesta potencialidad carcinogentica.
guinal; sin embargo, progresivamente se han
158
El uso cada vez ms aceptado de los bio-
abandonado por la elevada frecuencia de
materiales en ciruga ha estimulado una in-
fragmentacin y por la excesiva reaccin fi-
vestigacin cientfica multidisciplinar, que
broblstica inducida.
desarrolla la mxima integracin entre dis-
Un sector importante de investigacin
ciplinas y competencias diversas, como la
concierne a la utilizacin de tejidos biolgi-
medicina, la ciruga, la biologa molecular,
cos, como autoinjertos de aponeurosis del
la qumica, la fsica y la bioingeniera. El r-
msculo oblicuo externo, de aponeurosis fe-
pido desarrollo tecnolgico y teraputico de
la utilizacin de las prtesis en la ciruga de
de superficie que permiten el anlisis de ca-
la hernia inguinal, ha sido paralelo al ade-
lidad del material.
lanto de los conocimientos relativos a las po-
La respuesta biolgica de los tejidos a la
sibles interacciones recprocas entre biomaterial implantacin de una prtesis sigue las etay husped. Es notorio que, de hecho, cual-
pas del proceso inflamatorio y se subdivide
quier cuerpo extrao puesto en un ambien-
en fases diferentes. En las primeras 24-48 ho-
te biolgico provoca una serie compleja de
ras despus de la intervencin, se asiste a
reacciones de intensidad variable hasta el re-
una reaccin inflamatoria aguda debida prin-
chazo, que condiciona la posterior perma-
cipalmente al acto quirrgico que, en pre-
nencia. La capacidad de producir reacciones
sencia de una prtesis, en vez de apagarse
mnimas por parte del husped podr, por
gradualmente durante los das siguientes tien-
lo tanto, establecer correctamente el mate-
de a persistir rodeando la sede de la im-
rial protsico ideal.
plantacin. La necrosis de las clulas que
La biocompatibilidad examina la capa-
circundan la prtesis y la degranulacin de
cidad de que un material interaccione ade-
las mastoclulas llevan a un estadio poste-
cuadamente con el husped. Los factores
rior caracterizado por una subida de la per-
en condicin de influirla pueden derivar,
meabilidad basal. Durante esta fase de
por lo tanto, de caractersticas inherentes al
vasodilatacin, se asiste a la progresiva for-
biomaterial o al husped. Por lo que res-
macin de una red de capilares neoforma-
pecta a las primeras, es necesario evaluar
dos y, consecuencia de la liberacin de
principalmente la toxicidad local y sistmi-
factores quimiotcticos, a la llegada de leu-
ca, la antigenicidad y la carcinogenicidad.
cocitos polimorfonucleados. Tal poblacin,
La accin del organismo contra el bioma-
que contribuye al deterioro del material ex-
terial, en cambio, se mide por medio de la
trao presente a travs de la secrecin de li-
degradacin fsica y qumica, de la resis-
sozima y otros enzimas hidrolticos, desaparece
tencia a las infecciones y de los fenmenos
en general dentro de 4-6 das, pero, en pre-
de superficie del biomaterial. La biocom-
sencia de una infeccin o de una prtesis,
patibilidad puede evaluarse con mtodos de
tiende a permanecer y la inflamacin evo-
estudio in vitro y/o in vivo.
luciona hacia una fase crnica.
Los ltimos desarrollados en animales de
En el periodo inmediatamente posterior
laboratorio presentan la mayor contribucin
llegan los macrfagos, cuyo nmero est en
a los conocimientos de las prtesis, median-
relacin con la reactividad del organismo es-
te observaciones histolgicas con microsco-
timulada por el biomaterial implantado. Tam-
pia ptica y electrnica y la ejecucin de
bin los linfocitos estn presentes en cantidad
pruebas mecnicas y de anlisis de superfi-
modesta y durante un lapso de tiempo limi-
cie. Las pruebas mecnicas miden las carac-
tado. Su persistencia puede ser ndice de la
tersticas fsicas del biomaterial a examen
activacin de una respuesta inmunitaria.
como la resistencia a la tensin, el coeficiente
La observacin de clulas gigantes que
de tensin, la carga de rotura y la carga de
derivan de la fusin de macrfagos y mono-
compresin, tanto en condiciones basales
citos, es seal de la evolucin del proceso
como despus de la corrosin, deterioro o
inflamatorio de forma crnica granulomato-
implantacin. El anlisis de superficie com-
sa. En presencia de materiales biodegrada-
prende una serie de pruebas altamente es-
bles, las clulas gigantes se consumen al
pecficas, que van de la espectroscopia de
mismo tiempo que el material. Si este es, al
superficie al estudio del potencil elctrico
contrario, poco biodegradable, el fenmeno
159
tiende a cronificarse y se une a la creacin
reaccin fibroblstica est en relacin con la
de una nueva red vascular con la activacin
porosidad del material protsico: las mallas
de los fibroblastos y deposicin de colgeno
de material poroso estimulan una reaccin
(tejido de granulacin). El comportamiento
ms pronunciada con respecto a aquellas no
de los tejidos en el rea que circunda el im-
porosas. En particular, se ha observado que,
plante de un biomaterial depende de facto-
para conseguir una rpida proliferacin del
res propios de la prtesis, como la inercia
tejido conectivo vascularizado, los poros tie-
qumica, las dimensiones, la geometra y las
nen que presentar un dimetro comprendi-
caractersticas de la superficie. Se ha obser-
do entre 50-200 micras.
vado, por ejemplo, que en el rea de los pun-
La porosidad de una prtesis no condi-
tos en los ngulos de la malla se manifiesta
ciona solo la penetracin del material prot-
una reaccin fibroblstica ms intensa que
sico, sino tambin la incidencia de la infeccin
no alrededor de otros segmentos. Se deduce
quirrgica. Esta es causa de la penetracin
de ello que cuanto ms redondeadas son las
de las bacterias por los poros y por los in-
orillas de una prtesis, ms homognea es la
tersticios de las fibras que componen la ma-
fibrosis consecuente a la implantacin. Tam-
lla, y de su anidacin. Cuando los poros son
bin la sede anatmica en que se coloca la
inferiores a 10 micras, los granulocitos y los
prtesis puede condicionar la reaccin del
macrfagos que superan tal dimensin no
husped. Un estudio experimental, por ejem- pueden neutralizar y destruir las bacterias.
Tabla II
plo, desarrollado en ratas ha probado que la
Los poros ms anchos previenen, por lo tan-
respuesta fibroblstica a una prtesis puesta
to, el crecimiento de las bacterias y, al mis-
en el espacio preperitoneal, se ha reducido
mo tiempo, permiten una rpida fibroplasia
con respecto de la reaccin despus de la
y angiognesis con ulterior incremento del
colocacin en el plano preaponeurtico. Ta-
sistema de defensa en la infeccin. En 1997,
les argumentaciones no se corresponden con
Amid, segn el dimetro de los poros y de
la experiencia clnica, como demuestran los
los intersticios, calculados en las tres di-
buenos resultados conseguidos en las inter-
mensiones, propuso una clasificacin de las
venciones quirrgicas que adoptan la im-
prtesis en 4 tipos, de los cuales los tres pri-
plantacin de la prtesis por debajo de la
meros se utilizan en ciruga herniaria (Tab.
aponeurosis (Stoppa, Wantz, hernioplastia
II). Se puede evitar la infeccin usando pr-
laparoscpica) y las conclusiones sacadas de
tesis de tipo III y, sobre todo, de tipo I, que
un estudio randomizado. La intensidad de la
favorecen tambin la mejor incorporacin

hstica. Tambin las modificaciones estruc-
Clasificacin de las prtesis sintticas (Segn Amid)

Tipo I
Prtesis totalmente macroporosas

(poros>75 micras).
Mallas de polipropileno
monofilamento
Tipo II
Prtesis totalmente macroporosas

(poros<10 micras) por lo menos
en 1 de las 3 dimensiones.
Mallas de e-PTFE
Tipo III Prtesis macroporosas

con componentes multifilamento
o microporosas
Tipo IV Prtesis con poros submicras
160
turales que una prtesis sufre con el tiempo,

constituyen importantes parmetros de estudio, por otra parte todava no bien examinados. Se ha verificado, por ejemplo, que el
polipropileno sufre con los aos una coartacin que, segn su complexin, puede alcanzar el 75%.
Mallas de polister
Mallas de polipropileno monofilamento
Mallas de e-PTFE perforado
La investigacin en el campo de la ingeniera qumica y textil ha puesto al alcance

de la mano numerosos materiales y diferentes prtesis con caractersticas profundamente
diversas, tanto por lo que respecta a los pa-
rametros fsicos y mecnicos como a los re-
les (laparoceles), sino que tambin se adap-
Propiedades de las prtesis sintticas
sultados de los estudios histolgicos. En cuanta a la ciruga de la hernia inguinal, para la

to a las caractersticas intrnsecas de las
cual algunas propiedades fsicas, como, el
prtesis, hay muchas variedades de mallas
espesor o la flexibilidad, pueden constituir,
que se diferencian por su estructura, com-
a su vez, una ventaja o un inconveniente
ponentes qumicos, morfologa y resistencia
para la ejecucin de una establecida tcni-
mecnica. En el comercio hay prtesis de
ca quirrgica. A tal propsito, Bendavid in-
materiales qumicos diferentes y cada una
troduce ulteriores requisitos para la prtesis
muestra una diversa elaboracin de malla,
ideal, como la flexibilidad, la manejabi-
trenzada o no, en mono o plurifilamento,
lidad, la resistencia a las infecciones y, si in-
con diferente orientacin de las fibras, con
fecta, la posibilidad de un tratamiento local,
diversa porosidad, diferente espesor, con su-
as como, el bajo precio.
perficie lisa o arrugada, con orillas redon-
El mercado de las prtesis, en la actuali-
deadas o no, etc. La gran variabilidad deriva
dad est en continua expansin. Por parte de
de la aspiracin de obtener una prtesis
la industria, se seala, de hecho, el continuo
ideal constituida, ante todo, de un bio-
perfeccionamiento de las propiedades de las
material ideal, as como seal Cumber-
prtesis (Tab. IV). Al cirujano se le plantea
land y Scales (Tab. III) y posteriormente de
no solo un problema de eleccin para opti-
Hamer-Hodges y Scott.
mizar los resultados de la hernioplastia (me-
Elasticidad multidireccional.
Flexibilidad.
Memoria.
Adaptabilidad.
Porosidad (amplitud de los poros).
Visibilidad de las estructuras
subyacentes.
Caractersticas de las orillas
no cortadas.
Aspereza de la superficie.
Respuesta al corte (deshilachamiento,
desgarro, deformacin.
Respuesta a la sutura (penetracin
de la aguja, retencin a la sutura).
Tabla IV
nor incidencia de recidiva, mejor confort para

el paciente), sino tambin el del conocimiento
Caractersticas del biomaterial ideal
(Segn Cumberland y Scales)
No tiene que modificarse
con los fluidos hsticos.
Tiene que ser qumicamente inerte.
No tiene que provocar reacciones
inflamatorias o por cuerpo extrao.
No tiene que ser carcinogentico.
No tiene que provocar alergias
o hipersensibilidad.
Tiene que resistir a las deformaciones
mecnicas.
Tiene que fabricarse en la forma
requerida.
Tiene que ser esterilizable.
Tabla III
de los numerosos productos disponibles(Tab.

V). El estudio de las caractersticas de las prtesis llega a ser as la premisa para un correcto empleo. La estructura qumica del
biomaterial, el tipo de textura y las caractersticas del hilado condicionan, en realidad,
las propiedades mecnicas y la biocompatibilidad de la prtesis.
Tabla V
Prtesis sintticas
Prtesis no reabsorbibles
Polister
Polpropileno
Para la ciruga herniaria hay tambin que
Politetrafluoretileno expandido (e-PTFE)
introducir el concepto de prtesis idonea,

es decir, una prtesis que, superados los re-
Prtesis reabsorbibles
quisitos requeridos a un biomaterial, sea
Poliglactina 910
adecuada para la tcnica quirrgica escogida. Eso es particularmente significativo no

solo en la ciruga de las hernias incisiona-
cido poligliclico
Prtesis compuestas
161
Prtesis no reabsorbibles.
Polister (Dacrn)
puesto que los intersticios de las fibras de polister permiten la anidacin de las bacterias;
para sus pequeas dimensiones, no consienten
El dacrn es un biomaterial enteramente
la entrada de los macrfagos (prtesis de ti-
constituido por polister, derivado del glicoe- po III, segn Amid). En caso de infecciones,
tileno y del cido tereftlico. Se utiliz por pri- sin embargo, no es necesario generalmente
mera vez en Estados Unidos en 1954 como
remover la prtesis, si se establece oportu-
prtesis en ciruga vascular y posteriormente
namente un tratamiento adecuado.
la introdujo en 1967 en Europa (Francia) Ri-
De polietileno tereftalato se constituye
ves para la ciruga de reparacin de los de-
una prtesis de polister trenzado multifila-
fectos de la pared abdominal.
mento (Parietex, Sofradim), abastecida en
Las prtesis de dacrn para la ciruga de
textura bi o tridimensional, impregnada o me-
la hernia se comercializan con denomina-
nos de colgeno bovino purificado, que sim-
ciones diferentes (Mersilene, Ethicon; Ercy-
plifica la incorporacin tisular, y con diferente
lene,
Mesh,
grado de memoria, segn el uso para que se
Meadox). En general, todas se componen de
propone (p. ej. hernioplastia laparoscpica).
Ercelab;
Ligalene,
Braun;
Lars
finsimos filamentos de fibras de polister
El proceso de fluoripasivacin del po-
trenzadas con un procedimiento mecnico
lister ha llevado, en cambio, a la creaccin
de alta precisin y cuyos nudos se termo-
de una nueva prtesis (Fluorosmesh, Sulzer
sueldan para evitar deshilachamientos en el
Vascutek) que combina las propiedades bio-
corte. La malla que resulta aparece fina, li-
mecnicas del tejido polister con la inercia
gera, blanda, flexible, levemente elstica y
y la biocompatibilidad del tetrafluoretileno.
dotada de elevada resistencia a la tensin. La
La prtesis demuestra una buena resistencia
falta de memoria plstica la hace adaptable
a la infeccin, provoca una reaccin infla-
a las diferentes situaciones anatmicas e id-
matoria aguda moderada seguida de una le-
nea, por lo tanto, a intervenciones como las
ve reaccin crnica con angiognesis y
hernioplastias de Rives, Stoppa y Wantz. La
fibroplasia. La malla se comercializa tambin
acentuada aspereza de la superficie simpli-
impregnada de gelatina que facilita el enla-
fica el anclaje a los tejidos. La estructura ma-
ce con los antibiticos.
croporosa estimula una vivaz reaccin

fibroblstica y una rpida formacin de una
cpsula periprotsica. El dacrn es un biomaterial no reabsorbible que ofrece una to-
Polipropileno
lerancia biolgica excelente y una moderada

respuesta inflamatoria, pero, en contacto con
En 1958, Usher introdujo la primera pr-
las vsceras, la intensa reaccin fibroblstica
tesis de polipropileno, un polmero sinttico
puede dar lugar a extensas y tenaces adhe-
derivado del polietileno que, con respecto a
rencias que pueden complicarse con oclu-
los otros materiales en uso en aquel tiempo
sines y/o fstulas intestinales, caractersticas
(mallas metlicas, materiales sintticos como
de menor relevancia para la ciruga de la her- nailon, orln, tefln), presentaba indudables
nia inguinal, pero de gran importancia para
ventajas, como la elevada resistencia a la ten-
la ciruga del laparocele.
sin, la tolerancia a las infecciones y a mu-
La resistencia a las infecciones resulta,

por lo menos, desde el punto de vista teri162
chas sustancias qumicas, la posibilidad de

esterilizarse, la facilidad de empleo y el con-
co, inferior a la de las prtesis monofilamento, fort para el paciente. Desde entonces el po-
lipropileno ha llegado a ser el material ms
Plug System, USSC; Premilene Mesh-Plug,
utilizado para la reparacin de los defectos
Braun-Dexon; Self-forming Plug, Atrium Ori-
de la pared abdominal, y en particular, para
gin), otras se identifican con nuevas tcnicas
el tratamiento de la hernia inguinal.
quirrgicas (PHS, Ethicon; PAD, Ethicon).
El polipropileno monofilamento (el plu-
Tambin la hernioplastia laparoscpica
rifilamento no se utiliza ms) est a disposi-
da preferencia a las prtesis de polipropile-
cin en el mercado bajo denominaciones
no, utilizando su memoria plstica, que fa-
comerciales diversas que se diferencian prin-
cilita la manipulacin vdeoasistida. Con esta
cipalmente por el tipo de trenzado y las di-
finalidad, la industria ha ideado algunos pro-
mensiones de los poros. El tejido se realiza
ductos especficos, como los introductores
con una malla mediante un procedimiento
(Endoroll, Ethicon) y las mallas preperfila-
mecnico de alta precisin. El tipo de tren-
das, anatmicas, que se adaptan ms fcil-
zado confiere a la malla sus caractersticas
mente a la pared abdominal (Mesh 3P, Bard;
mecnicas: peso, rigidez, memoria plstica,
Parietene, Sofradim) o que admiten una ma-
flexibilidad, elasticidad bidimensional, as-
yor visibilidad de las estructuras subyacentes
pereza de la superficie (efecto Velcro), di-
(Visilex, Bard).
metro de los poros. Todas las prtesis de

polipropileno comparten, adems, algunas
caractersticas, como la elevada resistencia
a la tensin, el estmulo a una rpida reaccin
fibroblstica intra y peri-protsica, la inercia
Politetrafluoretileno Expandido
(e-PTFE)
por las infecciones (prtesis de tipo I, segn

Amid). La formacin de tejido cicatricial den-
El politetrafluoretileno expandido (e-PT-
so, inducida por la reaccin fibroblstica, de- FE) es un polmero sinttico derivado del tesaconseja, sin embargo, la utilizacin, de las
fln a travs de un procedimiento descubierto
mallas de polister en contacto con las es-
en 1963 en Japn, y ulteriormente redefinido
tructuras intraperitoneales, por el elevado
durante los aos 70 por Gore en los Estados
riesgo de formacin de adherencias con po-
Unidos. El e-PTFE se ha utilizado inicialmen-
sible evolucin a erosiones y fstulas intesti-
te para la produccin de prtesis vasculares.
nales.
Soft
Desde 1983, se emplea como Gore-Tex
El uso creciente del polipropileno en la ci- Tissue Patch (STP) para la reparacin de los
ruga de la hernia inguinal ha generado, durante los ltimos aos, la proliferacin, por
defectos de la pared abdominal.

El PTFE expandido es uno de los bioma-
parte de la industria, de productos ms nu-
teriales ms inertes y biocompatibles entre los
merosos y diferenciados (Tab. VI). A las pr-
actualmente disponibles. No se absorbe, no
tesis simples de diferentes dimensiones, de las provoca alergias, provoca una respuesta incuales se puede conseguir la forma deseada
flamatoria mnima, no se altera con la accin
(handmade mesh/plug), se han aunado dis-
de los enzimas hsticos y no est sujeto a mo-
positivos preperfilados p( reshaped mesh/plug)
dificaciones por la presencia de infecciones.
de utilizacin ms sencilla y rpida, que co-
Qumicamente el Gore-Tex STP est
rresponden adems a las normativas de este-
constituido por una estructura de sustenta-
rilidad y de fabricacin segn la normativa de cin de tomos de carbono, combinados de

la CEE 93/42 (14-06-93). Algunas de estas se
manera estable con grupos fluoruro. La fuer-
equipan como kit para una hernioplastia
za de estos enlaces hace a el material extre-
plug and patch
(Perfix,
Bard; Hernia Mate
madamente inerte respecto a los tejidos y,
163
Prtesis de polipropileno
1993
Bard Davol
1994
1995
1996
1997
1998
1999
Spermatex
Polipropileno Mesh
Preshaped Patch
Mesh Dart
Perfix Plug
Ethicon
Prolene Mesh
Preshaped
PHS
PAD
Patch
Autosuture,
Surgipro Mesh
Surgipro Mesh
HerniaMate
USSC
multifilamento
monofilamento
Plug System
Meadox
Trelex Mesh
Preshaped Patch
Atrium/Origin
Mesh
Self-forming
Plug/preshaped
Patch
Surgical Sense
Kugel
Hernia Mesh
Kendall,
Surgilene
Davis & Geck
Mesh
Herniamesh
Hermesh
Plug T4-T5
Hertra
Plug T1-T3
HCT
Trelex Mesh
(Preshaped)
Altex Plug
Angiologica
RepolAngimesh
Repol Plug
SurgiMesh
Aspide
Preshaped
Patch
Braun Dexon
Premilene
Mesh-Plug
ErgonSutramed
Ergomesh
(Ciba-Geigy)
Sofradim
Parietene
Preshaped
Patch
Tabla VI
por lo tanto, biocompatible. A primera vista,
tienen un dimetro de 20 micras. La estruc-
el Gore-Tex STP muestra una superficie pa-
tura microporosa multidireccional permite la
reja y uniforme. Su estructura, en realidad,
penetracin de fibroblastos y la formacin
es microporosa, de tipo trabecular, formada
de colgeno en el interior de la malla. La in-
por micronudos de e-PTFE unidos entre ellos
corporacin del Gore-Tex STP por parte de
tridimensionalmente por microfibrillas de lar- los tejidos aparece, sin embargo, bastante
164
go no inferior a 17 micras. Los microporos
lenta (3-4 semanas). Para eludir este incon-
veniente, considerado responsable de la for-
co de la hernia por va intraperitoneal. Su ca-
macin de eventuales seromas, se ha desa-
racterstica es que presenta dos superficies
Gore-Tex
con aspecto diferente: por un lado, una es-
rrollado otra prtesis llamada
Mycromesh. Esta ltima mantiene la estruc-
tructura ondulada, microporosa similar al STP,
tura microporosa de nudos y fibrillas, pero
que garantiza el anclaje a los tejidos; por el
presenta, por aadidura, macroporos del di- otro, una superficie lisa, con poros de dimetro de 0,8 micras, equidistantes entre ellos, mensiones inferiores a 3 micras, para que se
que garantizan un rpido anclaje y una ms
minimize el arraigo tisular. Los elementos tc-
pronta incorporacin de los tejidos. Despus
nicos de Gore-Tex Dual Mesh Biomaterial,
de los 7 das de la implantacin, Mycromesh
por lo dems, se sobreponen completamen-
aparece firmemente fijada a los tejidos con
te a los de las otras prtesis de e-PTFE.
mnima reaccin de cuerpo extrao y amplia

vascularizacin.
contaminacin bacteriana y a la infeccin es
Con relacin a las pruebas mecnicas,

tanto
Gore-Tex
El comportamiento del e-PTFE frente a la
STP como Mycromesh re-
argumento de controversia (Gore-Tex Dual

Mesh: prtesis de tipo II segn Amid; Gore-
sultan extremamente resistentes a la traccin
Tex Mycromesh: prtesis de tipo III segn
y con una elevada retencin a la sutura, si-
Amid). A la afirmacin de que, por su ca-
milar a la del polipropileno monofilamento.
racterstica hidrofobicidad, el e-PTFE ralen-
Se pueden recortar y perfilar las dos prtesis
tizara la penetracin bacteriana, se contraponen
segn las exigencias y se pueden reesterili-
motivaciones tericas y resultados clnicos,
zar al vapor o al xido de etileno.
que confirmaran la escasa posibilidad de pe-
Si se colocan en contacto con las vsceras, adems, despus de 2-4 semanas de la
netracin de los granulocitos neutrfilos con

consecuente infeccin y su cronicidad.
implantacin, se revisten de una capa de c-
Tambin est a disposicin una prtesis
lulas mesoteliales, con el resultado de adhe-
de e-PTFE, en la cual se han agregado dos
rencias blandas y fcilmente disecables.
agentes antimicrbicos (diacetato de clorex-
Gore-Tex
STP y
hidrina y carbonato de plata) para inhibir la
de Mycromesh es la elevada inercia biolgi-
colonizacin bacteriana de la prtesis hasta
ca. Para que se pueda considerar biolgica-
10 das despus la implantacin (Gore-Tex
Otra caracterstica de
mente inerte, un biomaterial tiene que permitir Dual Mesh Plus).

el normal desarrollo de los procedimientos
de reparacin tisular. La complexin microporosa del e-PTFE facilita, de hecho, la migracin de los fibroblastos en el interior de
Prtesis reabsorbibles
la estructura trabecular y la formacin de un

tejido fibroso bien organizado, que se colo-
El principio de la utilizacin de las pr-
ca horizontalmente a lo largo de la superfi-
tesis reabsorbibles para la ciruga de la her-
cie de la prtesis y se ahonda perpen-
nia se fundamenta en una doble presuposicin:
dicularmente por los microporos, con una
un refuerzo provisional ofrecido de la prte-
escasa reaccin de cuerpo extrao.
sis y, simultneamente, un estmulo para la
En comercio hay tambin otra prtesis de
activacin de los fibroblastos con sucesiva de-
e-PTFE, la Gore-Tex Dual Mesh Bio-mate-
posicin de tejido conectivo, al que se enco-
rial, estudiada para la reconstruccin de los
mienda la tarea de reforzar la cicatrizacin.
tejidos blandos (laparoceles y hernias volu-
Las prtesis se constituyen de un pol-
minosas) y para el tratamiento laparoscpi-
mero de los steres del cido poligliclico
165
(Dexon, Davis & Geck), o de un copolme-
Prtesis compuestas
ro, derivado de la sntesis de este ltimo con

el cido lctico (poliglactina 910) (Vycril,
Ethicon).
La ciruga del laparocele eventracin,

en la actualidad, se acoge a prtesis que re-
Las dos se presentan tejidas con una tex-
nen las propiedades de biomateriales capatura trenzada multifilamento. La malla de De- ces de inducir una buena integracin tisular
xon es un tejido de textura ancha, con un
a las de biomateriales que evitan la formaparticular entretejido de la malla, definida a
cin de adherencias, cuando se ponen en con-
tricot, que realiza una prtesis blanda, fle-
tacto con las vsceras. Las prtesis compuestas
xible, extensible, modelable y biodegrada-
se constituyen generalmente de dos capas de
ble, que se reabsorbe gradualmente por
materiales diferentes: la superior, destinada a
hidrlisis dentro de los 90 das, con una pro-
incorporarse a la reaccin fibroblstica, est
gresiva reduccin de la masa y de la resis-
representada por una malla de polipropileno
tencia a la tensin. La prtesis de Vycril ,
o de polister; la inferior, dirigida al interior,
en cambio, es un tejido de textura profusa-
est formada por material reabsorbible (colmente trenzada, flexible pero no elstico, que geno + polister, Composite, Sofradim) o escomparte con el Dexon su propiedades fcasamente reactivo (e-PTFE + polipropileno,
sicas y de biodegradabilidad.
Composix, Bard) (poliuretano + polister,
Sin embargo, los estudios histolgicos
HI-Tex, MARP-VK). Otras prtesis se han
han probado una insuficiente aposicin de
construido con mallas de biomateriales mix-
tejido fibroso en la estructura de estas prte-
,
tos (polipropileno + poliglactina 910, Vypro
sis, antes de la terminacin de los procesos
Ethicon) (polister + TFE, Fluoromesh, Sul-
de reabsorcin. Por lo tanto, estas no se pue-
zer Vascutek). Estas prtesis no estn indica-
den utilizar para la hernioplastia prtesica.
das para la ciruga de la hernia inguinal, salvo

Tambin su uso como proteccin de una plas- para verificar sus posibles aplicaciones en las
tia anatmica (Bassini, Shouldice) o como re- tcnicas quirrgicas que prevn el contacto
fuerzo, en forma de almohadilla (Vycril
de la malla con el tronco vascular iliacofe-
Kissen, Ethicon), de la aponeurosis trasver-
moral (Stoppa, Wantz). Recientemente se ha
salis, no ha presentado ventajas en trminos
introducido en el mercado un patch pre-
de recidiva.
formado, compuesto (polipropileno + e-PT-
La prtesis de Dexon ha sido propues-
FE), con el objetivo de separar el funculo
ta por Dayton para la ciruga de reparacin
espermtico, y en particular el deferente, de
del laparocele, como alternativa temporal al
la reaccin fibrosa (Spermatex, Bard).
polipropileno en presencia de infecciones.
Cul va a ser el futuro de la ciruga pro-
El soporte abastecido de la malla reabsorbi-
tsica de la hernia inguinal? Las mallas, cons-
ble hasta la resolucin del problema sptico
tituidas de biomateriales cada vez mejores,
puede, en efecto, aumentar las probabilida-
van a alcanzar al estndar de la prtesis
des de xito de la prtesis permanente. Las
ideal? Tambin van a desarrollar una fun-
caractersticas de las prtesis reabsorbibles,
cin farmacolgica, como reservorio de

al fin, se pueden explotar favorablemente pa- analgsicos, de antibiticos, de modulado,
ra la construccin de prtesis mixtas (Vypro
res del proceso inflamatorio? Se van a dis-
166
Ethicon), particularmente tiles para la ciru-
tribuir en el mercado en forma de dispositivos
ga del laparocele.
dispuestos para la utilizacin, a bajo precio?.
Captulo 9
Las suturas
Alfredo Diego Prez
Suturas
que se pueden utilizar para el cierre de heridas.

Dicha composicin ser una caracterstica
determinante en la sutura, ya que es la

Una sutura es, en sentido amplio, una
hebra de cualquier material que, montada en responsable del comportamiento que ese
una aguja, es utilizada para aproximar tejidos. material va a presentar in vivo.
Cuando dicha hebra es utilizada sin aguja
para ocluir vasos hablamos de una ligadura.
Parece lgico pensar que la mejor situacin

sera aquella en que un solo material fuera
Las suturas son utilizadas desde hace milenios capaz de cumplir todas las expectativas, todas
para el cierre de heridas. La primera referencia las necesidades de cualquier ciruga y cualquier
a su utilizacin se encuentra en el papiro de
tejido. Este concepto, la sutura ideal, fue
Edwin Smith, fechado 1.600 aos antes de
ya expresado por Moynihan en 1912. Moynihan
Cristo, hace cerca de 3.600 aos.
pensaba que la sutura ideal debera cumplir
Pese a su antigedad, las suturas son an

el mtodo ms comn para el cierre de heridas,
tanto accidentales como quirrgicas. En la
actualidad, el desarrollo de la tecnologa de
polmeros ha puesto al alcance de los cirujanos
una gran variedad, un amplsimo arsenal de
materiales de sutura, capaces de cubrir, cada
vez con mayor satisfaccin del usuario,
cualquier necesidad.
una serie de caractersticas:
. Ser monofilamento
. Ser aplicable en cualquier intervencin
. Ser fcil de manejar
. Producir mnima reaccin tisular
. Disponer de una adecuada resistencia tensil
. Tener un anudado seguro
. Desaparecer una vez terminada su funcin
. Ser predecible en su desaparicin
. Ser estril
Se tratara, por tanto, de una sutura capaz
de satisfacer las distintas necesidades de los
Materiales de suturas
diferentes tejidos, absorbible (no permanente),

poco traumtica, fcil y segura de utilizar y
Al hablar de materiales de sutura nos

estamos refiriendo a los distintos tipos de
filamentos con sus diferentes composiciones
ser predecible. Hoy en da, la esterilidad es

una caracterstica universal.
La sutura ideal an no existe. No hay una
167
sutura inteligente capaz de adaptar su
de estas suturas es que eliminan los
comportamiento al tipo de tejido en que est
inconvenientes de un cuerpo extrao implantado
siendo utilizada. Lo que s hay es una batera
a largo plazo. Sin embargo, a menudo, y esto
de materiales capaces de cubrir todas esas
es frecuente en la ciruga de la hernia inguinal,
necesidades. Fruto de la cooperacin entre
las caractersticas de cicatrizacin de los
todos los implicados en la elaboracin y
tejidos y de la incisin, el estado del paciente
utilizacin de la sutura, los nuevos materiales u otras circunstancias (p. ej., medicacin a
Figura 1
satisfacen cada vez mejor las diferentes
que est sometido, tratamientos comple-
necesidades que plantea la ciruga moderna,
mentarios como irradiacin, etc.) imposibilitan
con unos estndares cada vez ms elevados.
el uso de este tipo de materiales, estando

indicados los no absorbibles.
La estructura de un material los divide en
Clasificacin de los materiales de sutura

Hay tres caractersticas universalmente
monofilamentos (aquellos construidos con un

nico filamento de grosor calibre- variable)
utilizadas para clasificar los materiales de
y multifilamentos (aquellos construidos con
sutura:
haces de filamentos de calibre muy pequeo
. Su origen
. Su comportamiento
. Su estructura
El origen es la procedencia de la materia
para conseguir una hebra ms gruesa, del calibre

deseado). Estos ltimos suelen tener una estructura
trenzada, es decir, los haces de monofilamentos
se trenzan para obtener la hebra final, aunque
prima del material. Por su origen, los materiales tambin existen hebras torcidas, en las cuales
Figura 2
se clasifican en naturales (la materia prima
los filamentos se retuercen consiguiendo una
es de origen natural) y sintticos (la materia
hebra del calibre deseado y con la apariencia
prima del filamento es resultado de una sntesis exterior y algunas de las caractersticas de un
qumica industrial).
Los materiales naturales son de origen
biolgico, tanto animal como vegetal. Los
monofilamento (figura1 y 2).

Todos los materiales pueden ser clasificados
atendiendo a estas tres caractersticas. He
materiales sintticos son polmeros obtenidos aqu algunos ejemplos:

por sntesis qumica industrial, diseados para
tener unas caractersticas determinadas y
cumplir con unos estndares concretos. Son,
sin duda, los ms utilizados en la actualidad,
por encima de los de origen natural.
El comportamiento de un material viene
determinado por su capacidad para ser degradado
por el organismo. Los materiales se clasifican
en absorbibles (aquellos que son degradados
y absorbidos completamente por el organismo
una vez implantados) y no absorbibles (aquellos
que permanecen por tiempo indefinido en el
cuerpo sin ser degradados).
La sutura ideal debe desaparecer del
organismo una vez cumplida su labor. Por
tanto, la sutura ideal debera ser fabricada
168
con un material absorbible. La ventaja general
. Naturales absorbibles torcidos:

Catgut simple y crmico
. Naturales no absorbibles torcidos:

Seda virgen (solo para oftalmologa)
. Naturales no absorbibles trenzados:

Seda trenzada
. Sintticos absorbibles monofilamentos:

Polidioxanona, poliglecaprona
. Sintticos absorbibles trenzados:

Poliglactina 910
. Sintticos no absorbibles monofilamentos:

Poliamida, polipropileno, etc.
. Sintticos no absorbibles trenzados:

Polister
Ventajas e inconvenientes
Como es natural, cada tipo de origen,
. Anudado ms difcil.
. Requieren anudado diferente
para mayor seguridad.
estructura y comportamiento determina unas

cualidades de las suturas que a su vez son
causa de sus ventajas e inconvenientes respecto
a los dems tipos de suturas. Vamos a hacer
Suturas naturales frente a sintticas.
un repaso de estas ventajas e inconvenientes

para cada tipo de sutura:
Ventajas
Suturas absorbibles frente

a suturas no absorbibles.
. Elevada histocompatibilidad tisular.

. Elevada resistencia a la traccin.
. Comportamiento predecible.
. Buena manejabilidad.
. Buen anudado (frente a sintticos
monofilamentos).
Ventajas
. Desaparecen.
. Mnimo riesgo de reaccin a un cuerpo
extrao a largo plazo.
. Permanentes.
. Proporcionan soporte indefinido a la herida.
Inconvenientes
. Reaccin tisular moderada/alta.

. Baja resistencia a la traccin.
. Peor anudado que los naturales
(sintticos monofilamentos).
Podemos concluir, por tanto, que la sutura
Inconvenientes
. Pierden resistencia
. Soporte de la herida limitado en el tiempo.
. No desaparecen.
. Se pueden dar reacciones tardas a un cuerpo
extrao.
ideal debera ser un sinttico absorbible

monofilamento de alta resistencia inicial,
elevada histocompatibilidad y fcil manejo
y anudado.
Conociendo estas caractersticas podemos
ahora plantearnos la eleccin de la sutura
ms apropiada.
Calibrado de la suturas
Suturas trenzadas
frente a monofilamentos.
Al hablar del calibre de la sutura nos

referimos al dimetro de la hebra.
Este se ha de ajustar a unos rangos
Ventajas
. Buena manejabilidad.
. Excelente anudado.
. Anudado muy seguro.
. Mnimo traumatismo tisular.
. Facilidad de paso por los tejidos.
predeterminados del mismo. Para ello se

emplean dos normas:
La USP o Farmacopea estadounidense
es el sistema ms extendido y conocido, el
calibrado por ceros. En este sistema el
calibre de la sutura se representa como una
secuencia de ceros en la cual un mayor nmero
Inconvenientes
. Mayor friccin y arrastre tisular.

. Mayor traumatismo tisular.
. Manejo ms difcil.
de ceros representa un dimetro menor. Por

encima del calibre 0, los calibres se representan
como nmeros enteros en sentido creciente:
a mayor grosor mayor nmero (0, 1, 2, etc.)
169
Normalmente, en calibres muy finos se evita
excepcin del catgut, en el cual el calibrado
poner una larga lnea de ceros representando esta desplazado una unidad. As, un calibre
el calibre con un cdigo convencional. As,
USP 0 que en todos los materiales, excepto
Fuerza tensil de las suturas

Calibre
convencional
Calibre
convencional
(catgut)
Catgut (nudo
de cirujano)
USP XXI (Kg)
Sintticos
absorbibles (nudo
de cirujano)
USP XXI (Kg)
No absorbibles
(hilo)
farmacopea
europea (Kg)
5/0
4/0
3/0
2/0
0
1
2
6/0
5/0
4/0
3/0
2/0
0
1
0,18
0,38
0,77
1,25
2,00
2,77
3,80
0,68
0,95
1,77
2,68
3,90
5,08
6,35
0,306
0,510
0,918
1,53
2,24
2,75
3,57
Tabla I
la expresin 10/0 10-0 representa el calibre el catgut, se corresponde con un 3 mtrico,

0000000000 y se lee diez ceros.
en este ltimo material es un 4 mtrico, o lo
Por otro lado, tambin existe la
que es lo mismo, los calibres USP del catgut
farmacopea europea que utiliza el sistema
tienen un dimetro mayor que los del resto
mtrico decimal para determinar los grosores de materiales.

de las suturas. En este caso, el calibre se indica
como el lmite inferior del rango de dimetro
admisible para ese calibre de sutura, expresado
En el siguiente cuadro se representan

ambos sistemas de calibrado:
Qu importancia tiene la correcta eleccin
en dcimas de milmetro. En un ejemplo, un
del calibre? Para empezar, no todos los
calibre 2 de la farmacopea europea tiene un
materiales tienen la misma resistencia a la
dimetro de 0,2 a 0,24 mm, lo que coincide
traccin. Ni siquiera los requisitos de la
con un calibre 3-0 de la USP.
farmacopea son los mismos para todos los
Hay que destacar que existe una

correspondencia entre estos dos sistemas
comn para todos los materiales, con la nica
materiales. La siguiente tabla muestra cules

son esos requisitos:
Es decir, se debe elegir un calibre que
Calibres de las suturas
170
Tabla II
Calibre
convencional
Calibre
convencional (catgut)
Calibre
mtrico
11/0
10/0
9/0
8/0
7/0
6/0
5/0
4/0
3/0
2/0
0
1
2
3
6/0
5/0
4/0
3/0
2/0
0
1
2
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,7
1,0
1,5
2,0
3,0
3,5
4,0
5,0
6,0
Lmites de dimetro
(mm)
0,01
0,02
0,03
0,04
0,05
0,07
0,10
0,15
0,20
0,30
0,35
0,40
0,50
0,60
0,019
0,029
0,039
0,049
0,069
0,099
0,149
0,199
0,249
0,349
0,399
0,499
0,599
0,699
ofrezca la suficiente resistencia para mantener heridas.

los tejidos unidos, incluso ante una elevacin
de la tensin (p.ej., la tos). Pero adems la
correcta eleccin del calibre tambin supone
elegir un calibre suficientemente fino. Si
Hay tres tipos de aspectos que hay que

considerar cuando se va a elegir la sutura ms
apropiada para una aplicacin:
. Factores propios del paciente: estado nutritivo,
consideramos que un material de sutura es un edad, enfermedades crnicas, etc. que pueden
cuerpo extrao implantado en el organismo y influir en la cicatrizacin.
que, por muy inerte que sea, siempre se puede
. Factores propios de la ciruga: tipo de tejido
producir una reaccin, incluso a largo plazo,
a suturar, hemostasia, daos trmicos en la
convendremos en la conveniencia de elegir el coagulacin, tensin en la herida (localizacin,

calibre ms fino posible que nos ofrezca
forma y tamao de la incisin), etc.
garantas. Hasta qu punto es esto significativo?
. Factores exgenos: tratamientos previos o
El cuadro siguiente nos da una idea de la
posteriores a la ciruga, infeccin de la herida, etc.
reduccin de volumen de sutura asociada a

una reduccin de una unidad en el calibre:
Conociendo estos y otros factores que

afectan a la cicatrizacin, es posible determinar
qu sutura es ms apropiada en cada caso,
eligiendo un material cuyo comportamiento,
resistencia, calibre y caractersticas de
histocompatibilidad se ajusten a los requisitos.
Las agujas quirrgicas

En otras palabras, una reduccin de una
Son el otro componente de la sutura.
unidad en el calibre USP de una sutura supone A menudo infravaloradas en su importancia

una disminucin del 50% de promedio en el
en la sutura, tienen dos caractersticas desde
volumen de sutura implantada, es decir, en
el punto de vista quirrgico que determinan
el cuerpo extrao implantado, lo que es ms
su importancia:
evidente en el caso de las herniorrafias,
. No permanecen en el cuerpo tras su utilizacin.
reparaciones solo con sutura.
Sirven solo para colocar la hebra de material

en el lugar deseado y luego se desechan.
Sin embargo, su correcta eleccin influye
poco en el resultado final; por el contrario,
Eleccin del material de sutura
una eleccin incorrecta determinar un mal

resultado y la complicacin del acto de la
Dadas las diferentes caractersticas de la
sutura y posiblemente su prolongacin
cicatrizacin en los distintos tejidos y pacientes innecesaria.

es evidente que no puede elegirse una nica
En otras palabras, las agujas quirrgicas
sutura que se corresponda con el concepto de influyen en un acto de suturar simple y sin
sutura ideal y que pueda ser utilizada de forma complicaciones.
universal. Es por ello por lo que se requiere
una acertada eleccin de la sutura a emplear
en cada paciente y tejido para obtener los
mejores resultados en la cicatrizacin de las
Partes de la aguja quirrgica

La aguja quirrgica tiene varias partes bien
171
diferenciadas, as como distintas dimensiones traumatismo posible. Adems, debe resistir

que se deben conocer y distinguir, ya que
varias pasadas sin perder filo ni capacidad de
influyen en la correcta eleccin de la aguja
penetracin. Caracterstica fundamental en las
ms apropiada para cada caso (figura 3).
agujas quirrgicas, especialmente en tejidos
. Punta: Es el extremo agudo de la aguja el

Figura 3
resistentes y duros. Desde el punto de vista del
que penetra el tejido, hasta donde la aguja
cirujano lo deseable es una aguja de gran poder
alcanza su mximo grosor.
de penetracin. El perfil o forma de la punta
. Cabeza: Es el extremo contrario de la aguja,
determina su poder de penetracin. Por ejemplo,
aquel en que el hilo va engarzado. Va taladrado son ms penetrantes las agujas triangulares,
para poder realizar el engarce.
con tres bordes cortantes, que las cilndricas.
final de la punta (donde la aguja alcanza su
para el cirujano. La aguja no debe doblarse
. Cuerpo: Es todo el tramo de aguja desde el
Resistencia: Otra caracterstica fundamental
mximo grosor) hasta el comienzo de la cabeza mientras se utiliza. Esto se consigue mediante
(fin del taladrado).
. Longitud: Es todo el trayecto desde el extremo
resistentes que posibilitan la aplicacin de
de la punta hasta el de la cabeza, siguiendo
fuerzas cada vez mayores a la aguja sin que
la curvatura de la aguja.
se doble, algo especialmente importante
. Cuerda: Es la distancia entre el extremo de
Figura 4
el empleo de aleaciones de acero altamente
cuando se trabaja con tejidos duros. Tambin
la punta y el de la cabeza medida en lnea
la forma de la seccin del cuerpo influye en
recta.
esta caracterstica, ya que un cuerpo cuadrado
. Radio: Es la distancia desde el centro de la
ofrece un mejor reparto de la aplicacin de
circunferencia cuyo arco es la aguja hasta el
la fuerza ejercida con el portagujas, lo que
centro del cuerpo de la misma.
redunda en una mayor resistencia al doblado.
Dimetro: Es el grosor del cuerpo de la
aguja.
Ductilidad: La aguja debe doblarse antes

que romperse. Esto suele estar en contradiccin
Curvatura: Es la longitud del arco de
con la resistencia, ya que cuanto ms resistente
circunferencia que representa la longitud de
es un material ms frgil suele ser. Para evitar
la aguja medida como fraccin del crculo:
esto, se emplean aleaciones con un contenido
fi crculo, 3/8 de crculo, etc.
en hierro relativamente bajo que combinan
La profundidad a la que hay que dar el

punto determina qu aguja es la que hay que
una gran resistencia con una elevada flexibilidad.

Flexibilidad: La aguja debe poder ser vuelta
utilizar. As, a mayor profundidad, mayor
a su forma original en caso de que se doble
curvatura requerida. Un caso especial es el
accidentalmente. Si una aguja no cumple esta
de las agujas de anzuelo, a menudo utilizadas caracterstica, en caso de doblarse durante

para dar puntos profundos al ligamento de
el acto quirrgico, hay que cambiar toda la
Cooper (figura 4).
sutura, lo que complica el acto y obliga a

eliminar suturas innecesariamente.
Fijacin en el portagujas: La aguja no
Caractersticas de las agujas quirrgicas
mueve en el portagujas no es posible obtener
para la que han sido diseadas, las agujas
un buen control de la colocacin de la sutura.
quirrgicas han de cumplir una serie de
Una buena fijacin de la aguja depende de
condiciones:
la forma del cuerpo que debe ser aplanada
Penetracin: La aguja debe penetrar bien,

172
debe moverse en el mismo. Si la aguja se
Para cumplir adecuadamente la funcin
con facilidad, pero ha de causar el mnimo
y, si es posible, debe ser estriada para mejorar

an ms el agarre.
Relacin aguja-hilo: La relacin grosor
exterior), de la longitud de la punta (agujas
de la aguja-calibre del hilo debe ser lo ms
de punta de precisin, con punta ms larga
parecida posible. De esa manera, se evita un
y cuerpo cuadrado) y de otras caractersticas.
exceso de traumatismo por la aguja que no
Las ms comunes entre las utilizadas en la
aporta nada al cierre de la herida. Esto tambin ciruga de la hernia inguinal son las triangulares
se obtiene con la incorporacin de taladrados inversas (de filo en el exterior de la curvatura)
lser a la fabricacin de agujas.
Figura 5
y de fi crculo (figuras 8 y 9).

Puntas especiales: son otros tipos de puntas
que se utilizan para aplicaciones concretas.
Puntas de agujas
Existen diversos tipos de punta de aguja,
cada uno con sus caractersticas propias.
Estas puntas quedan fuera del mbito de la

ciruga de la hernia inguinal.
Normalmente, en este tipo de ciruga, es
Cmo elegir el tipo ms apropiado para cada suficiente una aguja cilndrica dada la resistencia
ciruga? La eleccin de la aguja ms apropiada del tejido. Los resultados mejoran con agujas
Figura 6
es la combinacin de la penetracin adecuada cilndricas de punta plana, ya que la penetracin

y el mnimo traumatismo. Por tanto, hay dos
es mejor con menor traumatismo. Sin embargo,
preguntas que hay que contestarse para tomar una punta tapercut o, incluso, una triangular
la decisin correcta: qu grado de penetracin inversa son tambin utilizadas a menudo.
necesitar en este tejido? y qu grado de
traumatismo producir esta punta? Veamos
los tipos de puntas disponibles:
Las suturas y la ciruga de

es cnico. No tienen filos, por lo que toda su la hernia inguinal
Cilndricas son aquellas en las que el perfil
Figura 7
capacidad de penetracin depender de lo

aguda que sea su punta. Son menos penetrantes
que las agujas con filos, aunque tienen la
En la ciruga de la hernia inguinal las

suturas se utilizan en varias fases, aunque en
ventaja de producir menos trauma en el tejido este apartado solo vamos a hablar de las
(figura 5).
suturas utilizadas en la reparacin de la hernia,
Cilndricas de punta plana: son unas agujas bien en tcnicas de herniorrafia con sutura,
en las que la punta cilndrica es aplanada en
bien en las de hernioplastia con malla.
sus caras superior e inferior. Esto reduce la

seccin de la punta mejorando su penetracin,
y la cara aplanada mejora el control de la
posicin del punto (figura 6).
Tapercut o cilndricas de punta triangular,
Caractersticas fsicas de las suturas

Veamos, en primer lugar, cules son las
propiedades a considerar cuando hablamos
Figura 8
penetrantes, pero relativamente poco traumticas de las caractersticas de las suturas, qu influye
con la punta triangular con filos cortantes y
el cuerpo cilndrico para minimizar el dao
en su comportamiento y manejo:
Fuerza tensora es la resistencia a la traccin
al tejido (figura 7).
que tiene una sutura. Puede medirse en newton,
Triangulares, con tres filos cortantes, las de
Kg, etc.
mayor capacidad de penetracin y al mismo
Retencin de fuerza tensora es el remanente
tiempo ms traumticas. Existen varios tipos
de esta fuerza en el material de sutura al cabo
en funcin de la posicin de los filos (triangulares de un tiempo tras su implantacin in vivo.

convencionales, con un filo en el interior de
Es de aplicacin solo en suturas absorbibles
su curvatura, o inversas, con el filo en el
y determina el tiempo durante el cual la
Figura 9
173
sutura da soporte a los tejidos suturados, su

vida til.
Las suturas en la reparacin de la

hernia inguinal
Absorcin de la sutura es el proceso de

desaparicin del material degradado y absorbido Suturas no absorbibles
por el organismo. Se da solo en los materiales
Los materiales ms utilizados en la
absorbibles y ocurre por prdida de masa,
reparacin de la hernia inguinal son los no
siendo virtualmente inexistente hasta la
absorbibles. Dadas las caractersticas del
desaparicin de toda la fuerza tensora.
tejido a suturar (estado fisiolgico del tejido,
Tiempo de absorcin es el tiempo requerido
tensin que soporta, cicatrizacin), parece
para que se complete el proceso anterior. Es
lgico utilizar un material no absorbible en
el parmetro que en realidad nos importa.
la reparacin con sutura de esta patologa,
Elongacin es la capacidad de estiramiento las llamadas tcnicas con tensin. Los materiales
de una sutura ante una traccin. Se puede
expresar como porcentaje de la longitud
ms comunes son:
. Seda. El material no absorbible ms clsico.
inicial. Dado que deforma la sutura al aplicarla Es fcil de manejar y de anudar, sus principales
una traccin, es un parmetro que afecta al
ventajas, pero, por el contrario, es relativamente
anudado: al tirar de la sutura para anudarla
poco resistente y produce una considerable
tambin la elongamos y al cesar la fuerza
reaccin tisular. Adems, aunque no se absorbe,
tiende a recuperar su longitud inicial, por lo
pierde resistencia con el tiempo. Se utiliz
que si el nudo est demasiado apretado puede en las tcnicas con tensin, pero no se emplea
estrangular el tejido. Solo se elongan de manera en la actualidad.
significativa los materiales monofilamentos,
. Poliamida (nailon). Una sutura monofilamento
no los trenzados.
de superficie suave y ms resistente que la
Elasticidad es la propiedad del material

de volver a su longitud inicial una vez cesa
seda. Pierde resistencia con el paso del tiempo.

Se ha utilizado, aunque menos que el
la tensin que lo elongaba. Como hemos visto polipropileno, ya que este se adapta mejor a
afecta al anudado.
Rigidez es la resistencia del filamento al
los requisitos de la tcnica.
. Polipropileno. Este material monofilamento
doblado. Contraria a la flexibilidad, determina es el ms utilizado, tanto para suturar

la facilidad (en este caso la dificultad) de
directamente los tejidos en las tcnicas con
manejo del material: cuanto ms rgido sea
tensin como para fijar la malla en las tcnicas
peor se maneja.
sin tensin. Es poco traumtico por su superficie
Memoria es la capacidad que tiene el
suave, muy resistente, lo que lo hace apropiado
filamento de volver a adoptar la forma en que para suturar tejidos que han de soportar tensin;
estaba plegado dentro del sobre una vez se
permanente, no sufre prdida de resistencia
ha extrado del mismo y se ha estirado. Se
con el tiempo, proporcionando soporte
observa cmo la sutura forma codos o ngulos prolongado a tejidos deteriorados; inerte,
ms acusados cuanta mayor memoria tenga
produce muy poca reaccin en el tejido,
el material. Influye en su facilidad de manejo
minimizando complicaciones a largo plazo
y anudado (a mayor memoria, mayor dificultad) y, para ser monofilamento, se maneja y anuda
y se puede minimizar mediante envasados
con suficiente seguridad. Todas estas
adecuados.
caractersticas hacen del polipropileno la
Conociendo estas caractersticas, hablemos sutura ms apreciada tanto para la reparacin

ahora de los distintos materiales en la reparacin directa como para la fijacin de mallas. En
174
de la hernia inguinal.
esta ltima aplicacin, el polipropileno tiene
la ventaja de proporcionar un soporte
Sinttico absorbible trenzado de soporte
permanente a la malla, incluso cuando el
a medio plazo (45 semanas). El material
tejido cicatrizal que la coloniza se contrae,
absorbible ms comn. Es fcil de manejar
contrayendo a su vez a la malla.
y de anudar, sus principales ventajas, pero
Polister. Este material es tambin no
pierde resistencia a la traccin en un plazo
absorbible permanente, muy resistente e inerte. en que probablemente los tejidos no estn
Su diferencia fundamental con el polipropileno completamente reparados. Esto hace que su
es que su estructura es trenzada, lo que le
uso sea bastante limitado. Se utiliza en las
hace algo ms traumtico que aquel. La mayor tcnicas con tensin y tambin en la fijacin
idoneidad de un material monofilamento hace de mallas. En este ltimo caso, su uso parece
que el polister sea menos empleado que el
menos incierto, ya que, asumiendo que la
polipropileno, pese a lo cual es el segundo
malla es colonizada por tejido cicatrizal en
material ms utilizado. Con frecuencia, es
un plazo de unas dos semanas, el soporte
empleado con una aguja de anzuelo, para
proporcionado por la sutura sera suficiente.
dar puntos profundos al ligamento de Cooper, Sin embargo, persiste una cierta duda respecto
tanto en tcnicas con tensin como sin la
a su idoneidad, ya que con posterioridad el
misma.
tejido cicatrizal tiende a contraerse, lo que a
Otros materiales. Como curiosidad,
su vez implica una contraccin de la malla
podemos mencionar que hay cirujanos que
que puede no tener ya para entonces el soporte
emplean o han empleado otros materiales
de las suturas. Es, sin duda, el tipo de material
menos frecuentes en la reparacin de la hernia ms extendido para el cierre de planos tras

inguinal. Entre ellos, se cuentan el lino, hoy
desaparecido de los catlogos de la mayora
la ciruga.
Sinttico absorbible monofilamento de
de las empresas, el polivinildifluoroetileno
larga duracin. Como en el caso anterior, este
(PVDF), el politetrafluoroetileno expandido
tipo de material es relativamente poco usado
(PTFE) o, incluso, hace tiempo, el acero
para esta aplicacin.
quirrgico.
Suturas absorbibles
Conclusin
Con menor frecuencia se emplean

materiales absorbibles en la reparacin de la
En la actualidad, el arsenal de suturas
hernia inguinal. Dado que los tejidos ya estn disponibles para la reparacin de la hernia
considerablemente deteriorados al aparecer
inguinal, como de cualquier otra patologa,
la hernia, han de soportar una considerable
es muy grande y crece contnuamente,
tensin y su cicatrizacin es relativamente
ofreciendo mltiples alternativas.
lenta; el uso de materiales absorbibles es
Sin embargo, las distintas propiedades de
bastante infrecuente, no superando el 15%
los materiales de sutura hacen que no todas
del total. Entre estos materiales destacan:
las soluciones sean apropiadas o den las
Catgut. Es un material poco idneo por

su corto soporte a la herida y su baja
mismas garantas de una reparacin eficaz y

duradera. Es por eso por lo que se requiere
predictibilidad, que sin embargo ha sido usado un adecuado conocimiento de las propiedades
para la herniorrafia. En la actualidad, se utiliza de los diferentes materiales y agujas, as como
mucho menos, en todo caso para el cierre de
de las caractersticas de los tejidos que permita
planos o de piel.
la eleccin de la combinacin hilo/aguja ms
175
apropiado para cada intervencin. Podemos,
triangular, de una longitud entre 22 y 30 mm
eso s, concretar qu tipo de sutura es la ms
para poder suturar unos tejidos bastante
comn e, incluso, la ms apropiada para el
resistentes, que no alcanzarn la resistencia
caso concreto de la reparacin de la hernia
original necesaria para proporcionar adecuada
inguinal.
contencin y que estn sometidos a tensin
Resumiendo, podemos concluir que la
permanente.
sutura tipo para la reparacin de la hernia

inguinal es una sutura de material no absorbible,
176
Las opciones son, no obstante, muchas y
casi siempre polipropileno o polister, con
la sutura a emplear en cada caso podr variar
un calibre suficientemente resistente para
con el conocimiento que el cirujano tenga
soportar la tensin en la zona, casi siempre
de sus propiedades y los tejidos a aproximar,
2-0 0, armado con una aguja de fi crculo
dando cabida a otras alternativas en funcin
de punta cilndrica, con menos frecuencia
de las preferencias personales.
Se afirma que la infiltracin del sitio operatorio

con anestsicos locales es la anestesia menos invasora y
ms inocua para la reparacin herniaria. Puede afirmarse tambin que es la tcnica que produce con mayor facilidad una experiencia lamentable para el paciente, si
no se aplica bien y de manera concienzuda.
William J. Amado
1993
Captulo 10
Concepto. Datos generales.

Mecanismo de accin.
La secuencia clnica de una anestesia

local, con bloqueo de los nervios perifricos,
es la siguiente:
Local es el tipo de anestesia en la que
1. Vasodilatacin perifrica con elevacin
ms directamente acta el cirujano, la administra de la temperatura cutnea

2. Prdida de la sensibilidad trmica y dolorosa.
l mismo y necesita la colaboracin del
enfermo que va a intervenir.
La podemos definir como el conjunto de
3. Prdida de la propiocepcin.
4. Prdida del tacto y de la sensibilidad a la
actos y fenmenos fsicoqumicos que nos
presin.
llevan a conseguir la insensibilidad, la falta
5. Parlisis motora.
de dolor en la parte del organismo donde la
Los anestsicos locales son bases dbiles
aplicamos sin afectar la conciencia del individuo. cuya estructura consiste en un radical aromtico
Esta insensibilidad es de duracin variable, ligado a una amina a travs de un enlace ester
dependiendo del agente anestsico utilizado
y de su ttulo de solucin; tambin influye el
estado de los tejidos en los que se aplica,
o amida.
Bloquean la conduccin nerviosa alterando
la propagacin del potencial de accin en
pero siempre es pasajera. El tiempo de anestesia los axones. Actan como receptores especficos
vara hoy, entre los 60-90 minutos de la
de la membrana nerviosa; este receptor es el
lidocana hasta los 90-110 de la bupivacana; canal de sodio y es accesible a lo largo de

la mitad de este tiempo, si el agente se inyecta toda la neurona.
en los troncos nerviosos.
Una vez finalizada la accin del anestsico
La insensibilidad anestsica es absoluta con local, se recupera de forma rpida la

respecto al dolor y la quemadura trmica; se
sensibilidad, hacindolo antes los tejidos ms
conserva de forma torpe, disminuida la sensacin sensibles, y la zona que fue anestesiada no
de contacto, de forma que el paciente puede
notar que le tocamos. En los msculos y en los
guarda el menor recuerdo.

Para que una anestesia local sea eficaz,
nervios persiste la excitabilidad elctrica, hecho es imprescindible contar con la ayuda y

que comprobamos en la prctica al hacer uso colaboracin del paciente al que se la vamos
del bistur elctrico bajo estas circunstancias.
a aplicar; debemos educarlo preope-
177
ratoriamente , explicarle en qu consiste,

sus ventajas, etc.; habr que sedar antes al
paciente y durante la intervencin, como
veremos ms adelante; por nuestra parte,
adems, deberemos conocer exactamente la
neuroanatoma bsica de la ingle y haremos
uso de una tcnica de inyeccin-aplicacin
suave, meticulosa y progresiva para la inyeccin
del anestsico local.
Hay que decir que como medida general
es imprescindible la presencia de un
anestesista durante la herniorrafia bajo
anestesia local; la canalizacin de una vena
perifrica, por su parte, y la premedicacin,
sedacin ligera y analgesia por esa va
Paul Recls
(1847-1914)
Carl Kolle
(1857-1944)
contribuyen muy positivamente a un mejor

bienestar del enfermo en el quirfano y
mayor xito del acto quirrgico. Lo llamamos obtener la anestesia de la laringe. Puede
anestesia local ms sedacin. Las drogas
considerarse el primer paso conocido.
por va endovenosa son competencia del
La anestesia general la descubri Horace
anestesista y pueden ser variadas segn
Wells veinte aos antes, en 1844. Ms tarde,
costumbres y experiencia, por lo que no
en 1884 Carl Koller emplea la cocana tpica
citamos ninguna.La herniorrafia bajo anestesia en operaciones oftalmolgicas; un ao despus

local puede ser una experiencia lamentable
Halsted obtiene con infiltracin cocanica
para el paciente y tambin para el cirujano
troncular la anestesia del nervio maxilar
que aplica la anestesia, si no la hacemos
inferior. Fue el descubridor de la anestesia
bien y de una manera concienzuda; hecho
de conduccin y se convirti en cocainmano,
este que explicara, por la falta de experiencia, aspirndola por la nariz, tal y como se hace
William Stewart Halsted

(1852-1922)
la poca aceptacin que tiene entre algunos
ahora. (La cocana fue descubierta por Albert
cirujanos; algunos de ellos prefieren evitarla,
Niemann en 1860; fue la primera de las drogas
pues creen que se deforman los tejidos,
anestsicas y posteriormente abandonada a
que no prende bien, o prefieren anestesias
causa de su toxicidad).
generales que ofrecen un mayor grado de
Schleich en 1891 generaliza el uso de la
relajacin muscular. La anestesia local
infiltracin anestsica de cocana, quedando
inadecuada puede producir: ansiedad,
resuelto el problema de la anestesia local.
taquicardia, hipertensin, etc. La suma de

pequeos detalles y la ayuda de la
Fue Halsted quien en 1884-85 descubri

el efecto favorable de la isquemia de los
premedicacin y sedacin son fundamentales. tejidos, y la importancia de inyectar la cantidad

suficiente hasta distenderlos y hacerlos palidecer,
para conseguir un mayor efecto anestsico y
una mayor difusin.
Recuerdo histrico
En 1895 P. Recls escribe un tratado sobre

anestesia local aplicando la cocana y
178
Es en 1865 cuando Eulemburg inyecta
divulgando el mtodo en Francia y Amrica
morfina en el nervio larngeo con el fin de
latina. Casos de muerte tras la inyeccin por
sobredosis hicieron que se abandonara su
anestsicos locales como vasoconstrictor
uso como anestsico local.
influye en la absorcin, disminuyendo as los
La novocana fue descubierta por Einhorm, niveles plasmticos de estos y prolongando

en 1905, y an se emplea en la actualidad;
su duracin a nivel local. Estos efectos son
posteriormente se descubri la lidocana,
mximos para los anestsicos de accin
bupivacana y la procana, que utilizamos en
intermedia (lidocana, mepivacana, etc.) y
el ao 2000.
Duracin horas
Agente
Clasificacin
1. Qumica:
Concentracin
Sin adrenalina
Con adrenalina
Dosis mxima*
Procana
0,5-1%
0,25-0,5
0,5-1,5
hasta 60 ml
Lidocana
0,5-1%
0,25-2
1-3
hasta 50 ml
Mepivacana
0,5-1%
0,5-2
1-3
hasta 50 ml
Bupivacana
0,25-0,5%
2-4
4-8
hasta 45 ml
steres
Amidas
Cocana
Dibucana
Benzocana
Lidocana
*Dosis mxima recomendada para un individuo de 70 Kg si utilizamos la concentracin
Procana
Mepivacana
ms elevada conteniendo adrenalina. Pueden ser eficaces dosis inferiores.
Tetracana
Prilocana
Clorprocana
Bubivacana
*Las dosis por mg/Kg de peso y dosis mximas, para esas concentraciones, son las siguientes:
Procana: dosis mxima
Etidocana
500 mg. (7 mg / Kg) sin adrenalina

1.000 mg ( 14 mg / Kg) con adrenalina
Ropivacana
Lidocana: dosis mxima
200 mg (3 mg / Kg) sin adrenalina

500 mg ( 7 mg / Kg) con adrenalina
Tabla I
2. Por la duracin de su accin:
Mepivacana: dosis mxima
400 mg (5-6 mg / Kg) sin adrenalina

600 mg (6-8 mg / Kg) con adrenalina
Media
Larga
Bupivacana: dosis mxima
150 mg (2- 3 mg / Kg) sin adrenalina

200 mg (3-4 mg /Kg) con adrenalina
Prilocana
Tetracana
Lidocana
Bupivacana
Mepivacana
Etidocana
mnimos para los de accin prolongada (como
Procana
Dibucana
la bupivacana). Estas circunstancias pueden
Ropivacana
ayudar en la ciruga herniaria; no obstante,
Tabla III
hay que tomar alguna precaucin por algunos

Tabla II
efectos secundarios, pues disminuyen el Ph

de la solucin anestsica y pueden dar lugar
a crisis hipertensivas, arritmias e infarto en
Anestsicos para infiltracin

y bloqueo nervioso perifrico.
Los ms utilizados hoy segn
la concentracin, duracin
de su accin y dosis mximas.
enfermos coronarios.
No debemos utilizar anestsicos locales
con adrenalina en pacientes hipertensos ,
enfermos coronarios, con tirotoxicosis, con
feocromocitomas, con escleroermia, gestantes,
enfermos tratados con IMAO (inhibidores de
Anestsicos para infiltracin (Tabla III)

El uso de adrenalina junto con los
la monoaminoxidasa), antidepresivos tricclicos

o fenotiacinas. Nunca los emplearemos con
179
adrenalina en partes acras con vaso terminal

(dedos, oreja, nariz, pene, piel traumatizada,
Conceptos generales bsicos

para la anestesia local infiltrativa
etc); el vasoespasmo que produce puede llevar

a la necrosis.
La alcalinizacin de la lidocana al 1%
El enfermo nota la penetracin del

anestsico, con la primera puncin; repetimos
con bicarbonato de sodio disminuye el dolor
el concepto de que tienen que ser maniobras

de la inyeccin; as como tambin una solucin suaves, puncionando con seguridad y firmeza
de composicin electroltica casi fisiolgica
e inyectar distendiendo progresivamente.
(suero fisiolgico al 50% con la dosis anestsica) Conseguiremos un habn superficial en
reduce en mayor grado el malestar producido esta primera puncin y, a travs de l,
por la inyeccin.
proseguiremos dirigiendo la aguja a los lados,

arriba y abajo, para conseguir anestesiar la
mayor cantidad de tejidos desde esa primera
Caractersticas de los agentes especficos

Lidocana: Es la ms estable de todos
posicin; la prxima puncin ser, si es cercana

a la anterior, menos dolorosa al estar dormido
los anestsicos locales. Tiene un gran poder
el territorio a puncionar para continuar ganando

de difusin con un comienzo rpido de accin, terreno. Si un segundo botn habn fuera
duracin media y potencia intermedia. Baja necesario, se podr inyectar desde la capa
toxicidad. Es la de uso ms frecuente para la
profunda de la dermis, utilizando la aguja

infiltracin local. Se metaboliza en el hgado. introducida desde la primera puncin.
A concentraciones altas posee toxicidad sobre
el SNC (sistema nervioso central) y sobre el
sistema cardiovascular.
Anestesia de la piel
Es muy importante por su gran sensibilidad;
Mepivacana: Es muy parecida a la

lidocana, aunque es menos txica. Presenta
es la primera capa anatmica con la que la

aguja y, posteriormente, el bistur van a entrar
una potencia similar a la lidocana, moderada, en contacto, por lo que es importantsimo su

pero de duracin superior y tiempo de latencia completa anestesia; de esto depender un
corto. No produce vasodilatacin, por lo
buen comienzo y mayor confianza del paciente
que es la de eleccin cuando no se puede
en el mtodo que estamos empleando. Notar
usar un vasoconstrictor. Se metaboliza en el
la primera accin del cirujano no es lo ms
hgado.
aconsejable. Ya hemos explicado que, por lo

general, bastar con un primer botn, ya que
Bupivacana: Tiene una toxicidad cuatro las punciones siguientes las haremos a travs
veces mayor que la mepivacana, pero tambin de l, pudiendo cambiar de aguja y emplear
con una accin cuatro veces ms potente y
otras ms largas como las utilizadas en las
una duracin de tres veces ms. Es la ms
punciones lumbares.
cardiotxica. No debemos utilizarla en enfermos
180
Primer pinchazo en la piel.

Modo de ir progresando
e infiltrando
1-Inyeccin subcutnea
2-Inyeccin intradrmica
Para infilrar la dermis, una vez inyectado
cardipatas, o hacerlo con precaucin.Se
el primer botn, la ppula intradrmica formada
metaboliza en el hgado y se excreta por la
aumenta el espesor de la piel, lo que
bilis y el rin. Es la de eleccin en las
aprovecharemos para colocar la aguja paralela
embarazadas pese a todo, pues al unirse en
a la epidermis, reinyectar, formar una nueva
un 95% a las protenas pasa poco al feto. Lo
ppula o roncha e ir progresando sucesivamente
elegiremos cuando queramos una duracin
hasta la extensin que queramos conseguir.
prolongada del efecto.
Es innecesario en la mayora de las veces
infiltrar el trayecto de la futura incisin, a no
Infiltracin en canoa
o batea por la unin
de varios abanicos
o tridentes. El bisel
de las agujas debe
dirigirse hacia
el centro de la figura.
ser que queramos conseguir un grado de

anestesia mayor en pacientes hipersensibles;
la infiltracin en rombo o en canoa y la
del celular subcutneo ser suficiente.
Inyectando en la piel, ms que en zona
anatmica alguna, deberemos puncionar en
las zonas ya anestesiadas; las reconoceremos
por la palidez y el edema que produce el
anestsico local. Edema y palidez indican
Rombo de Hackenbruch.
1-2 punciones,
una de ellas incmoda
para el operador.
Las punciones
1,2 y 3
son todas cmodas.
que se inyect en cantidad suficiente para

anestesiar. (Es una buena regla visual).
Anestesia del tejido celular subcutneo

La infiltracin de esta capa subcutnea
es el mejor mtodo para conseguir una
insensibilizacin de la piel. Aunque el celular
subcutneo es un tejido insensible, debemos
infiltrarlo generosamente, ya que absorbe
mucho anestsico, por lo que puede ser til
utilizar uno con adrenalina.
Tcnica del bloqueo

de la regin inguinal.
Sitio y direccin
de las inyecciones
para bloquear los nervios
abdominogenitales mayor
y menor y rama cutnea
externa y crural
del nervio genitocrural.
1. Nervio abdominogenital menor
2. Iliohipogstrico
3. Ilioinguinal
Anestesia de las aponeurosis

Son insensibles a las secciones, por lo
que no requieren infiltracin, aunque las

debemos infiltrar si tenemos que traccionar
en ellas o en las cercanas de los nervios; si

las atraviesan, debemos hacerlo por encima
y por debajo del manto aponeurtico.
Anestesia de los msculos

Muy vascularizado e inervado el tejido
muscular, debe infiltrarse con generosidad;
la infiltracin de anestsicos con adrenalina
en el interior de los msculos provoca cierto
grado de relajacin.
Anestesia de los huesos y del periostio

El tejido seo pude considerarse insensible,
pero no as la mdula y el periostio que lo
Tcnica del bloqueo

Infiltracin a lo largo
de la rama del pubis
en cada lado del cordn
espermtico, teniendo
cuidado de evitar
los vasos femorales.
1. Arteria y vena femoral
2. Espina del pubis
recubre. Tanto una como otro poseen extrema

sensibilidad y son muy dolorosos a la agresin.
181
Tenemos, pues, que infiltrar todo el tejido hacia arriba y viceversa, inyectando cada vez
celular que rodea el periostio cercano a donde de 5-7 cc.
vayamos a intervenir.
3. Bloqueo de las ramas recurrentes del

nervio genitocrural inferior a lo largo del
ligamento inguinal, con cuidado de no
puncionar los vasos femorales, que palparemos
Anestesia local
para la herniorrafia inguinal
Clsicamente, se ha utilizado el bloqueo
Infiltracin
subaponeurtica
nervioso perifrico como mejor mtodo de

anestesia local en las tcnicas autoplsticas,
como el Bassini, Mc Vay, Shouldice, etc. En
la ltima dcada, con la aceptacin y puesta
en marcha de las tcnicas protsicas por va

anterior menos invasivas se ha modificado la
costumbre del bloqueo nervioso y es posible
con la misma tcnica en abanico de 3-5 cc

de solucin. Se tendr cuidado de inyectar
superficial y lateralmente la arteria femoral,
aunque por debajo del ligamento inguinal, a
fin de evitar infiltrar en el nervio crural.
4. Infiltracin ms profunda en el rea del
anillo interno.
5. Infiltracin de la piel y el tejido celular
subcutneo en el sitio elegido para la misma.
Durante la intervencin, se puede instilar
unos 3-5 cc en el peritoneo a nivel del saco.
utilizar anestesias solo por planos. Vamos a

2
describir tres modelos que denominamos as:
Tcnica mixta. Mtodo de Cushing

y Field Block
En un primer tiempo, se infiltra la piel con

Bloqueo nervioso perifrico
Descrito como mtodo de Braun, seguido
Puntos de infiltracin
en el Pubis
y en la zona muscular
(n. abdominogenital
e ilioinguinal)
1. Msculo oblcuo menor.
2. Nervio abdominogenital mayor.
3. Nervio ilioinguinal.
10 ml de lidocana al 1% diluida al 50% con

una solucin de bicarbonato sdico, en el trayecto
por Finochetto en su tratado clsico sobre
entre la espina ilaca anterosuperior y el pubis,
anestesia local, Latham, etc.
donde vayamos a hacer la incisin y en la
Los pasos son los siguientes:
extensin que decidamos (aguja larga de las
1. Bloqueo regional de los nervios
utilizadas en puncin lumbar) (tablas IV y V).
abdominogenital mayor y menor. Se consigue

puncionando a unos 5 cm por dentro de la
espina ilaca anterosuperior _ punto ilaco _.
Anestesia por planos segn

Despus de infiltrar el tejido celular subcutneo, el British Hernia Centre (figuras A, B y C)
dirigimos la aguja oblcuamente hacia fuera Utilizan lidocana al 0,5% y bupivacana al
atravesando la capa aponeurtica y el msculo 0,25%. Se aconseja este mtodo para las
(oblicuo externo) hasta llegar a la cara interna herniorrafias protsicas, como las tcnicas
del hueso ilaco e inyectamos en abanico 15
cc de la solucin anestsica.
2. Infiltracin local de la espina, el pubis
y la parte interna del anillo externo.
Se puede palpar con el dedo, al estar el
Lichtenstein y de Rutkow-Robbins.
Infiltran la piel y posteriormente utilizan
5-10 ml de la solucin anestsica por debajo
de la aponeurosis del oblcuo mayor, sin
abrirla; la llaman tcnica de inundamiento.
enfermo despierto, el anillo inguinal externo
182
Infiltracin en el
cordon espermtico
Posteriormente se inyecta el mesenterio

y el pubis, inyectando primero en el periostio del cordn, la zona del tubrculo pbico
del pubis y despus en el cordn y parte
donde vamos a fijar la malla, y despus en
interna del anillo superficial. Las inyecciones, el anillo profundo teniendo cuidado con los
desde el mismo punto, en abanico de abajo
vasos epigstricos.
Infiltracin plano a plano ( Mtodo de Cushing)

Lidocana 1% diluda
1. Infiltracin de la piel en la lnea espina ilaca anterosuperior
al pubis. Incisin cutnea (anestesiamos los racimos nerviosos
de la regin inguinal).................................................................................
10 ml.
2. A travs de la aponeurosis del oblicuo mayor a los dos lados

de la incisin que vamos a hacer y por debajo de la misma
(nervio iliohipogstrico)..............................................................................
5 ml.
3. En el cordn espermtico (cuidado con los vasos) facilita

la diseccin del cremster (nervio ilioinguinal y rama genital).................... 2-5 ml.
Fig. A
Infiltracin subcutnea con anestesia
local a todo lo largo de la herida,
antes de preparacin de la piel y de
aplicacin de campos.
(Imagen reproducida de Martin Kurzer)
4. A nivel del anillo inguinal interno (n. genital y ramas sensitivas

del pleoespermtico)................................................................................
2-5 ml.
5. En la base del saco herniario ( disminuye la sensibilidad

del peritoneo y su traccin)....................................................................
5 ml.
Tabla IV
Infiltracin tipo "Field-Block"

1. Inyeccin a nivel de la espina ilaca anterosuperior
Lidocana 1%
(anestesia los nervios en su tronco alto) .................................................
Fig. B
Instilacin de 5 a 10 ml de anestsico
local diluido debajo de la
aponeurosis del oblicuo externo no
abierto; tcnica de inundamiento.
10 ml.
2. Infiltracin a la demanda (como se ha descrito

en el mtodo plano a plano).
Infiltracin al terminar la intervencin a nivel de las espina
Bupivacana
iliaca anterosuperior (Con el fin de conseguir una mayor anestesia
0,25%
por la duracin de la bupivacana) ............................................................
5 ml.
Tabla V
Fig. C
Infiltracin de anestsico local cerca
del cuello de un saco indirecto y en
la regin del anillo profundo.
183
Hernia crural.
1, punto iliaco: abc,
infiltracin de la pared
hacia la fosa iliaca interna;
dd y ee, infiltraciones
subcutneas y subaponeurticas.
2, punto cribiforme,
desde el que infiltra
f y g, bajo la aponeurosis.
3, punto femoral, para inyectar,
profundamente, h-i, entre
los vasos y la hernia.
4, punto obturador -el ms
importante por ser menos
peligroso. j-l, inyecciones
hacia la cara posterior
de la tumoracin
y el ligamento de Gimbernat
y anillo crural.
5,k, punto hipogstrico,
hacia el espacio prevesical.
Anestesia local
para las hernias crurales
Se proceder con los conceptos generales,
aplicados a la regin; la figura muestra los
puntos de localizacin y de puncin para
la infiltracin.
Comentario personal
El buen manejo y eleccin del mtodo
ideal para la anestesia local en las
herniorrafias va a depender, como todo
en ciruga, de la experiencia en su
aplicacin por parte del cirujano. Es
conveniente comenzar con pacientes adultos
delgados, bien informados y conformes con
el procedimiento. Es desaconsejable, desde
mi punto de vista, empearse en utilizar
anestesia local en enfermos obesos o con
gran panculo adiposo.
En Espaa, y a pesar de lo que se prodiga
en las reuniones sobre ciruga ambulatoria,
son pocos los centros y cirujanos que la
utilizan, y en otros centros, como en el que
ejerce Rutkow, en Estados Unidos,utilizan
casi de forma sistemtica la anestesia epidural.
Las tcnicas protsicas, mnimas en
destruccin tisular, sin reseccin del saco,
sin tensiones, son ideales para realizarlas bajo
este tipo de anestesia. Una vez dominada por
el cirujano reporta grandes satisfacciones.
184
Captulo 11
Juan Soliveres Ripoll
Jos Ricart Santacruz
Introduccin
plicaciones, y posibilitan estancias postoperatorias de hasta 85 minutos de media y una
La hernia inguinal representa una de las
importante reduccin de costos.
patologas quirrgicas ms frecuentes y aun-
La eleccin de la tcnica anestsica es,
que no suele comportar riesgo para la vida
junto a la ciruga, el determinante de la du-
del paciente, excepto en caso de incarcera-
racin del acto quirrgico, de la estancia hos-
cin/estrangulacin, es muy molesta, pu-
pitalaria, de las posibles complicaciones, de
diendo llegar a ser incapacitante.
la comodidad del paciente, de la disminu-
La benignidad relativa del proceso, uni-
cin de la demora quirrgica e, incluso, de
do a su elevada incidencia y prevalencia y
la misma posibilidad de la realizacin de la
a la existencia de otras patologas quirrgi-
intervencin, dado que se pueden realizar
cas que precisan soluciones prontas, llevan
tcnicas anestsicas menos cruentas en pa-
a que se puede generar una larga lista de es-
cientes de alto riesgo, que en otras circuns-
pera para la solucin definitiva del proble-
tancias y, dada la benignidad del proceso,
ma: la ciruga.
podran ser rechazados para la ciruga.
Hasta hace relativamente poco tiempo,

un problema de la ciruga de la hernia ha sido la estancia hospitalaria prolongada en el
tiempo; as, en una revisin de 1986 sobre
Tcnicas anestsicas
120.000 cirugas de hernia inguinal en el Reino Unido, haba una estancia hospitalaria
media de los pacientes de alrededor de una
semana, tiempos de hospitalizacin que han
Anestesia general
Es sin duda el tipo ms comnmente utilizado en el mbito del quirfano, aunque,
ido disminuyendo (de 8, 7 das en 1990 a 4,4 si nos ceimos a patologas concretas, mudas en 1992 en Suiza).
chos pacientes se pueden beneficiar de otros
Esto ha sido posible debido a las nuevas
tipos de tcnicas, como son las locorregio-
tcnicas quirrgicas y anestsicas, en espe-
nales que, cuando estn indicadas, incre-
cial gracias a la anestesia local con la que no
mentan la comodidad y la seguridad de la
se observan diferencias en cuanto a las com-
ciruga. Como ms adelante veremos, la ci-
185
ruga de la hernia inguinal es una de estas

patologas que se pueden beneficiar de otros
tipos de anestesia.
Aunque depende del estado previo de los
Anestesia regional
Cuando hablamos de anestesia regional,
nos referimos a la anestesia epidural o intradural, siendo dos tcnicas ampliamente uti-
pacientes, se puede administrar cualquier ti-
lizadas para este tipo de ciruga. La eleccin
po de anestesia general, teniendo en cuenta
de epidural/intradural se realiza en funcin
que los objetivos que se deben perseguir,
de la habilidad del anestesilogo y la edad
aparte de la consecucin de una anestesia
del paciente, debido a la incidencia distinta
adecuada, son el disminuir la estancia hos-
de cero de cefalea postpuncin dural, sobre
pitalaria del paciente y mejorar su comodi-
todo en pacientes jvenes. Por tanto, nues-
dad. As, se recomiendan tcnicas, utilizando tra recomendacin, en caso de elegir una de
Puncin, previa anestesia de la piel

en el espacio interespinoso, a nivel
lumbar, los espacios empleados
de forma mas habitual,
son: L2-L3, L3-L4 L4-L5.
El decbito lateral
y la sedestacin, del paciente
son las dos posiciones que se
emplean con mayor frecuencia.
La colocacin del paciente
en sedestacin es til en obesos
y para realizar un bloqueo en silla
de montar (anestesia intradural
baja), una vez sentado se deben
tener elevadas las rodillas,
manteniendo los pies del enfermo
bien apyados obteniendose
as la flexin espinal mxima.
Si colocamos al paciente
en decbito lateral,
el lado afecto debe quedar
en declive y la columna vertebral
horizontal con respecto al plano
de la mesa de quirfano.
La palpacin de las crestas ilacas
es la referencia anatmica
ms importante, la linea imaginaria
que las une pasa por la apofisis
espinosa de L4 o por el espacio
intervertebral L4-L5.
frmacos de vida media corta (gases como
estas tcnicas, es la de realizar anestesia epi-
sevoflurano o desflurano, opiceos como el
dural en pacientes jvenes e intradural en pa-
remifentanilo), o recurrir a la TIVA (total in-
cientes de ms edad, quedando a criterio del
travenous anesthesia) con perfusin continua
anestesilogo responsable establecer el mar-
de propofol y remifentanilo sin utilizar gases.
gen de edad para la realizacin de una tc-
Todas estas tcnicas proporcionan una anes-
nica u otra.
tesia quirrgica adecuada con tiempos de re-
Ambas tcnicas renen la ventaja de que
cuperacin aceptables, aunque mayores que
el paciente no se somete a una anestesia ge-
en el caso de realizar anestesia local.
neral, fundamentalmente en pacientes an-
Se debe prestar especial atencin a la ci-
cianos, con lo que evitamos alteraciones
ruga laparoscpica para la reparacin de la
ventilatorias, aunque con tcnicas espinales
hernia inguinal que habitualmente se realiza
altas tambin puede haberlas.
bajo anestesia general, aunque hay alguna pu-
Entre las ventajas de la anestesia loco-
blicacin en la que se ha elegido anestesia lo- rregional destacan una mejor recuperacin
corregional con buenos resultados e, incluso, en el postoperatorio inmediato, requiriendo
se recomienda frente a la anestesia general.
La ciruga laparoscpica es igual de efec-
menos cuidados de enfermera al tratarse de

un paciente completamente despierto, me-
tiva que la abierta; se reducen los requeri-
nor estrs quirrgico, eliminacin de los in-
mientos analgsicos postoperatorios y el
convenientes de la anestesia general (sedacin
paciente puede retornar a su actividad nor-
residual, nauseas y vmitos).
mal antes que con tcnicas abiertas, aunque
Como inconvenientes, nos encontramos
no hay diferencias en cuanto a la estancia hos- con que en ocasiones la tcnica puede no
pitalaria y el retorno al trabajo cuando se com- ser totalmente efectiva, necesitando suplepara con tcnicas abiertas con anestesia general. mentar la anestesia locorregional con sedaSi hay una buena seleccin de pacientes,
cin profunda o anestesia general, ya que el
se pueden beneficiar de esta tcnica, aunque
paciente se encuentra totalmente despierto;
no est exenta de riesgos anestsicos, aa-
esto exige coordinacin del equipo quirr-
dindose a los de la anestesia general los pro- gico, evitando ruidos, comentarios impropios
pios del neumoperitoneo, como alteraciones
y situaciones que puedan alarmar al pacien-
de la compliancia respiratoria o enfisema sub- te, teniendo en cuenta que es ms estresan-
186
cutneo. Debido a ello, aparentemente una
te intervenir a un paciente despierto que a
tcnica local con ciruga abierta es ms be-
uno que est bajo los efectos de la anestesia
neficiosa que la ciruga laparoscpica para
general. Por otra parte, el paciente puede que-
la reparacin de la hernia inguinal bilateral.
rer no enterarse de nada, con lo que habr
que realizar una sedacin del mismo o re-
captulo. Nuestra recomendacin es la utili-
currir a la anestesia general; as mismo, hay
zacin de una anestesia por infiltracin pro-
que prever los efectos secundarios de los
gresiva del campo quirrgico con lidocana
anestsicos locales, la posibilidad de lesin
o mepivacana. Se ha intentado utilizar mez-
de estructuras nerviosas, la recuperacin len-
clas diferentes de anestsicos, con el fin de
ta del bloqueo y otros efectos colaterales co-
mejorar el bloqueo anestsico y disminuir los
mo la cefalea postpuncin dural, la retencin efectos secundarios posibles derivados de la

urinaria y la hipotensin ortosttica.
toxicidad propia de los mismos. Se han pro-
bado anestsicos nuevos sin observar diferencias con tcnicas clsicas o diluyendo las
Anestesia local
Cuando se plantea la ciruga de la hernia
inguinal bajo anestesia local, muchas veces
soluciones anestsicas con dextranos sin resultado e, incluso, aadiendo ketorolaco a

la solucin anestsica (sin obtener beneficios
se piensa en un paciente anciano o con gran- frente a las vas clsicas intravenosa o intrades contraindicaciones para otro tipo de anes- muscular), o aadiendo triamcinolona sin
tesia y en el que no queda ms remedio que
xito; aunque s se recomienda la utilizacin
realizar esta tcnica. Nada ms lejos de la
limitada de mezclas con adrenalina en la so-
realidad, pues cada vez ms autores reco-
lucin anestsica, debido a la taquicardia in-
miendan la anestesia local como tcnica de
ducida por la misma por absorcin sistmica
eleccin para este tipo de ciruga.
y a la posibilidad de inducir arritmias, espe-
Entre las ventajas de la anestesia local,

encontramos una reduccin en la estancia
cialmente, en pacientes susceptibles.

Sin duda, un momento de especial estrs
hospitalaria:
para el paciente es el de la infiltracin de la
recuperacin precoz
solucin anestsica, sobre todo cuando se va
mejor comodidad
infiltrando progresivamente el campo opera-
buena tolerancia
torio, segn el paciente note dolor. Se han
una mejor funcin ventilatoria
utilizado diversas tcnicas para reducir este
una disminucin del riesgo quirrgico uti-
hecho, como son la aplicacin de EMLA (un
lizable en todo tipo de hernias susceptibles
gel que se coloca por aposicin sobre la piel,
de ciruga, incluso en las bilaterales y con
aproximadamente media hora antes de la in-
poco riesgo anestsico. Todo esto lleva a es-
cisin y que proporciona anestesia de la mis-
ta a ser considerada de eleccin en pacien-
ma) con buenos resultados; aunque cada da
tes colaboradores.
ms, se aboga por la sedacin del paciente
Los inconvenientes de la anestesia local
(profunda o superficial); lo que proporciona
estriban en las complicaciones propias del
amnesia de la infiltracin y permite minimi-
anestsico (dosis elevada, mezclas anestsi-
zar la respuesta del paciente frente a posi-
La anestesia epidural, consiste

en situar a travs de una puncin
en los mismos espacios
que en la raquidea (intradural),
en el espacio epidural,
perforando nicamente
el ligamento amarillo
y no la duramadre.
Visto desde un plano transversal
el espacio epidural es un tringulo
cuya base sera la dura y su vrtice
quedaria posterior
en la misma linea media.
1.Lmina.
2.Ligamento amarillo.
3.Duramadre.
cas de eficacia dudosa o la adicin de adrena- bles zonas con anestesia no ptima, permitiendo
lina), as como el dolor de la infiltracin y la
su infiltracin con una comodidad mxima
mala colaboracin del paciente, siendo es-
para el paciente.
tas ltimas situaciones solventadas con una
Cuando se realiza anestesia local con se-
explicacin adecuada de la tcnica, de sus
dacin, se puede realizar de forma superfi-
ventajas e inconvenientes y de una sedacin
cial (sedacin consciente); es decir, con el
ligera del paciente.
paciente tranquilo, pero despierto, o una se-
Las tcnicas regionales estn ampliamente

descritas y quedan fuera del mbito de este
dacin profunda (sedacin inconsciente). Dada la farmacopea actual disponible, nosotros
187
recomendamos una sedacin profunda, so-
que se debe prestar especial atencin a la
bre todo al inicio de la intervencin quirr-
pulsioximetra, debido a la posibilidad de ad-
gica, con el objetivo de anular la respuesta
ministrar una mezcla hipxica.
del paciente a la infiltracin del anestsico

local y conseguir una adecuada amnesia. De
los frmacos disponibles, nos inclinamos por
Dolor postoperatorio
el propofol y el midazolam, siendo el pri5
mero el de primera eleccin, pudindose aa-
dir un opiceo a dosis bajas, como el fentanilo, muchos pacientes sometidos a ciruga de la
El dolor postoperatorio es un hecho en
al inicio de la intervencin o el remifentani-
hernia inguinal y se han realizado numero-
lo en perfusin continua, con el objetivo de
sos estudios al respecto para disminuir el mis-
disminuir las dosis de propofol o midazolam
mo. El dolor postoperatorio sigue siendo un
empleadas. Se debe prestar especial atencin problema, a pesar del uso intra o preopera-
al cuidado de la va area, puesto que esta-
torio de opiceos, AINES (antiinflamatorios
mos ante un paciente que tiene una inci-
no esteroideos) y anestsicos locales, y pa-
dencia ms elevada de depresin respiratoria, rece independiente de la tcnica quirrgica

pudindose utilizar una mascarilla facial con
Detalle de la entrada del catter
a travs, del fiador, que se aloja
en el espacio virtual epidural.
Esta tcnica,con respecto
a la anestesia intradural,
ofrece algunas ventajas:
Posibilidad de alargar tiempos,
al poder ir administrando las dosis;
al mismo tiempo, algn efecto
indeseable como la retencin
urinaria postoperatoria
es mucho menor con ella
que con la intradural,
por lo que para algunos
autores es la ideal
en la herniorrafia ambulatoria,
cuando se ha deshechado
la anestesia local.
1.Catter.
2.Aguja.
3.Ligamento amarillo.
4.Duramadre.
5.Espacio subdural.
6.Grasa epidural.
7.Vasos epidurales.
188
empleada.
oxgeno suplementario o unas gafas nasales.
Los pacientes jvenes puntean ms alto
Otro fenmeno con el que nos podemos en-
(refieren mayor dolor) que los ancianos en
contrar es la tos del paciente, que habitual-
las escalas de medicin del mismo.
mente revierte profundizando ligeramente la

sedacin del mismo.
La monitorizacin requerida para este ti-
Parece ser que la infiltracin con anestsico local en la zona de la incisin quirrgica
proporciona buena analgesia postoperatoria
po de anestesia es la estndar de toda ciru-
cuando se realiza anestesia general, especial-
ga: SpO2, ECG continuo y presin arterial
mente, con un anestsico local nuevo, la ro-
no invasiva, siendo opcional el uso del cap-
pivacana, as como el bloqueo del nervio
ngrafo, que se puede acoplar a la mascari-
ilioinguinal e hipogstrico, aunque no hay di-
lla facial en uno de los orificios de la misma,
ferencias cuando se usa anestesia local sola-
en el caso de disponer de un capngrafo de
mente. Incluso, se ha probado la perfusin de
tipo main streami, o colocar la sonda en di-
morfina epidural para aliviar el mismo con ma-
cha mascarilla en caso de disponer del tipo
los resultados o la administracin repetida de
side streami. Si bien es cierto que las cifras
bolos de bupivacana a travs de un catter
de EtCO2 obtenidas por estos mtodos no re-
subcutneo, tambin con pobres resultados.
flejan el nivel de CO2 del paciente, s son de
Por tanto, parece razonable la realiza-
utilidad por detectar los movimientos respi-
cin de la tcnica quirrgica con anestesia
ratorios del mismo, con lo cual nos asegura-
local o con otro tipo de anestesia, pero rea-
mos, junto con la oximetra de pulso, de
lizando una infiltracin de la herida quirr-
conocer en todo momento el estado ventila-
gica con un anestsico local y administrando
torio del paciente. Por otra parte, se puede
un rgimen analgsico postoperatorio con
utilizar una mascarilla facial en la que se ad-
AINES o metamizol, y, en caso de mal con-
ministre xido nitroso con el fin de disminuir
trol del dolor, utilizando opiceos por va
los requerimientos de otros frmacos, aun-
sistmica.
Captulo 12
La reparacin al ligamento inguinal. Tcnica de Bassini.
Eduardo Bassini (1844-1929), considera-
Una vez retomada su actividad quirrgi-
do como el padre de la ciruga herniara mo-
ca, visit a Billroth en Viena, a Langenbeck
derna, naci en Pava (Lombarda).
en Berln y a Lister en Londres, y desarroll
Hasta la presentacin de su tcnica a la
tareas docentes en Pava, Parma, La Spezia y
Sociedad Italiana de Cruga, reunida el 7 de
Padua, siendo en esta ltima ciudad cate-
Abril de 1887, el tratamiento quirgico de la
drtico de Ciruga durante 37 aos .
hernia haba consistido de manera bsica en
Hace 100 aos, en Gnova, ante la Socie-
el cierre del saco herniario en el anillo sub-
dad Italiana de Ciruga ley el trabajo titulado
cutneo.
Sulla cura radicale dellernia inguinale, ex-
Revolucion el tratamiento de la hernia
poniendo 42 hernioplastias realizadas en 38 pa-
inguinal; propuso la cura radical con avan-
cientes, de los que a 22 haba seguido el
ces en la tcnica quirrgica y en el cuidado
postoperatorio desde 6 a 28 meses sin advertir
postoperatorio. Basndose en el exacto co-
recidivas; los restantes tenan menos de 6 me-
nocimiento de la anatoma de la ingle, res-
ses desde la intervencin. El primer operado,
taura la oblicuidad del canal inguinal con las
B.N., de 24 aos de edad, presentaba una her-
aberturas internas y externas obturadas por
nia oblicua externa izquierda irreductible, in-
la pared anterior del abdomen y confeccio-
tervinindole el 23 de diciembre de 1884.
na un nuevo suelo despus de realizar el trans-
Hizo sucesivas presentaciones en sep-
plante anterolateral del cordn. De esta manera, tiembre de 1887 en Pava (102 hernias en 92
se impeda la recidiva inmediata a la opera-
pacientes) y en Npoles en 1888 (72 hernias
cin y el uso sistemtico del braguero en el
en 63 pacientes).
postoperatorio.
Bassini se gradu como Doctor en medicina en 1866. Luchando por la independencia
Su obra culmina en un libro de 106 pginas que aparece en Padua el 30 de julio de

1889, donde el mtodo es descrito detalla-
de Italia fue herido en la ingle y hecho prisio- damente e ilustrado con figuras en colores;
nero. Permaneci varios meses hospitalizado
en el mismo analiza 251 hernioplastias, con
debido a la presencia de una fstula estercor- un seguimiento de hasta 4 aos y medio y un

cea; posiblemente, el inters por la anatoma
de esa regin le vino dada por este accidente.
ndice global de recidivas del 2,8%.

La tcnica de Bassini fue ms conocida
189
despus de su artculo de 1890 publicado en
racin de la fascia transversalis hasta que fue
Alemania, siendo posteriormente traducido
publicado su segundo libro en 1892.
al italiano. Despus de un segundo artculo,
Atilino Catterina, estrecho colaborador de
tambin publicado en alemn en 1894, no
Bassini, publica en 1932 el libro titulado La
hizo publicacin alguna sobre su tcnica.
operacin de Bassini, que fue posteriormen-
A medida que los resultados de Bassini
te traducido al ingls. Desde entonces, tanto
se difundan en todos los centros, los ciruja-
la tcnica quirrgica como los cuidados pos-
nos iban conociendo su importancia. Sin em- toperatorios, se empiezan a conocer correcbargo, la difusin de su tcnica no fue lo
tamente, especialmente en Norteamrica.
suficientemente amplia, ni fielmente imitada. Bassini rehus envolverse en controversias vinculadas con la paternidad de la tcnica
y en las diferentes modificaciones introduciFig. 1
Tcnica quirrgica
das a su procedimiento.
El carcter introvertido de Bassini y su po- Exposicin
ca aficin a la escritura hace que, en sus ini-
1. Incisin de la piel, tomando como referencia
cios, la tcnica sea solo conocida por un
la espina ilaca anterosuperior y el pubis (fi-
nmero reducido de cirujanos.
gura 1).
Por otra parte, la no traduccin de sus escritos al ingls abrir una barrera en el co-
2. Diseccin del tejido celular subcutneo.

3. Incisin de la aponeurosis del oblicuo ma-
nocimiento correcto de la tcnica en los pases yor hasta el orificio inguinal superficial.
anglosajones, favoreciendo con ello la apa-
4. Diseccin de los dos colgajos de la apo-
ricin de corrupciones de la misma.
neurosis del oblicuo mayor (figura 2).
Esta situacin propicia, a lo largo de los
5. Aislamiento del cordn espermtico(fig. 3).
aos, la discusin y comparacin de resul-
6. Diseccin del msculo cremster y
tados que no siempre se corresponden con
extirpacin del mismo (figura 4).
el mtodo original, de ah la discordancia en- 7. Aislamiento del saco herniario (figura 5).
Fig. 2
tre ellos. En la actualidad, a pesar del siglo
8. Ligadura y seccin del saco herniario a ni-
transcurrido, la confusin an se encuentra
vel del orificio inguinal interno (figura 6).
presente en la literatura mdica.
9. Apertura completa de la fascia transversa-
Se ha cuestionado el hecho de que Bassini fuera el pionero en este nuevo concep-
lis desde el orificio inguinal profundo a la espina del pubis.
to de cura radical; en este sentido se ha citado

a Halsted y a Marcy. Sin embargo, el mismo
Halsted, semanas antes de su muerte ocurrida en 1922, escriba: No he visto ninguna
publicacin desde la de Bassini que haya
aportado algo nuevo. Segn Marcy, Bassini
tom la idea sobre un comentario suyo que
le hizo en agosto de 1881 en Londres, visitando a Lister, pero, por qu esper hasta diciembre de 1884 para ponerla en prctica?
Marcy, que dominaba el italiano, al resumir
el trabajo de Bassini de 1887, en su propio
190
Fig. 3
libro de texto de 1889, no describi la repa-
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 8
Fig. 11
Fig. 6
Fig. 9
Fig. 12
Fig. 7
Fig. 10
Fig. 13
191
10. Separacin de la fascia transversalis de
Estas dos modificaciones de la tcnica hi-
la grasa preperitoneal y exposicin del arco
cieron que con el paso de los aos se ge-
aponeurtico del transverso (figura 7).
neralizara el empleo del llamadopseudo-Bassini,

que consista en aproximar el tendn conjunto al ligamento inguinal, sin hacer nign
Reparacin
gesto quirrgico en la pared posterior.
1. Puntos sueltos de material irreabsorbible que
Muchos cirujanos han descrito formas
incluye la triple capa, formada por el obli-
distintas de reconstruccin del canal ingui-
cuo menor, transverso y transversalis(figura 8).
nal, utilizando de diversas formas los ele-
2. Sutura de esta triple capa al borde ex-
mentos que integran esta regin (Halsted,
terno seccionado de la fascia transversalis y
Postempski, Andrews, Ferguson, Mugnai-Fe-
el ligamento inguinal (figura 9, 10 y 11).
rrari, Ferguson-Andrews, Reinhoff, Hacken-
3. Reposicin de los elementos del cordn
bruch, Uffreduzzi, Vayre e Petit Pazos, Anson-Mc
en la pared posterior nuevamente formada.
Way, Zimmermann, Warren, Mc Arthur, Joy-
4. Sutura de la aponeurosis del oblicuo ma-
ce, Shouldice).
yor dejando el orificio inguinal supefficial pa-
La reparacin canadiense o tcnica de
ra la salida de los elementos (figura 12).
Shouldice es la herniorrafia que mejor resul-
5. Sutura del tejido celular subcutneo(fig. 13).
tados ha obtenido (recidivas del 1%). El mrito se debe a la recuperacin de las bases
Algunos detalles tcnicos
anatmicas y fisiolgicas de la operacin de
a. Utilizacin de incisiones bilaterales cuan-
Bassini, as como al uso de la anestesia local
do estn indicadas.
que permite el control de la reparacin con
b. Uso de puntos de seda separados.
exploracin de hernias acompaantes.
c. Control intraoperatorio de la reparacin
Existen trabajos siguiendo la tcnica de
(por la utilizacin de anestesia local).
Bassini con seguimiento mnimo de cinco
d. Uso ocasional de drenajes.
aos, en los que la tasa de recidiva oscila entre el 3,2% de Kapral y el 10% de Pelissiery
Tran; incluso hay estudios multicentros que
llegan a un 15% o ms. No se encuentran se-
Cuidados postoperatorios
ries mejores que la presentada por Bassini.

No obstante existen factores, que no siem-
Deambulacin temprana. Hospitaliza-
pre se consideran con rigor, y tendramos que
cin corta (entre 13 - 14 das). No utiliza bra- tener presentes para comparar recidivas: la edad,
guero postoperatorio. Bajos ndices de infeccin. tipo de poblacin, aos de seguimiento, expeSeguimiento para el control de las recidivas
(hasta el 90% en algunas de sus series).
Las principales corrupciones que sufri
riencia del cirujano y definicin de recidiva.

Es difcil evaluar correctamente los resultados obtenidos con la operacin de Bas-
la tcnica han sido la omisin de dos pasos
sini, pues en la mayora de los casos se emplean
fundamentales:
modificaciones a la tcnica que no se cien
1. Divisin y extirpacin del msculo cre-
a la descripcin original. El propio Catterina,
mster que permite la visualizacin comple-
en su libro, afirma: Nadie tiene derecho a
ta de la pared posterior del conducto y el
hablar sobre la operacin de Bassini, si no
cierre preciso del anillo inguinal profundo.
sigue sus reglas fundamentales, ni a atribuir
2. Apertura de la fascia transversalis, que es funda- a la misma recidivas debidas a errores o mo192
mental para el cierre adecuado de la pared posterior. dificaciones del cirujano.
Captulo 13
La reparacin al ligamento de Cooper. Tcnica de Mc Vay.
Alberto Carabias Fernndez
La tcnica de Mc Vay, tambin denominada reparacin mediante el ligamento de
ca, su descripcin, sus indicaciones y un comentario sobre los resultados de la misma.
Cooper, es una tcnica de herniorrafia clsica que se desarroll como respuesta a las carencias de la tcnica de Bassini para el tratamiento
de determinados tipos de hernia. De hecho,
El ligamento de Cooper
la tcnica de Bassini supuso una revolucin

en el tratamiento de la hernia inguinal a partir de su presentacin en 1887. Sin embargo,
El ligamento de Cooper o ligamento pectneo debe su nombre al clebre anatomista
no tuvo xito en el tratamiento de la hernia fe- del signo XIX Astley Paston Cooper (1768moral o en hernias inguinales en las que el li- 1841). Fue descrito por este autor en 1804
gamento de Poupart se haba destruido por
(The Anatomy and Surgical Treatment of In-
operaciones anteriores. La tcnica que aqu
guinal and Congenital Hernia. T. Cox, 1894).
describimos vino a llenar este vaco en una
Es una banda tendinosa formada por fi-
poca en la que el xito de las reparacio-
bras del ligamento lacunar y fibras aponeu-
nes herniarias se basaba exclusivamente en
rticas de los msculos oblicuo menor,
los conocimientos anatmicos y fisiolgicos.
transverso y pectneo, y a veces por el liga-
Aunque su empleo en la actualidad no
mento de Henle. Est fijo al periostio de la
est muy extendido, su descripcin nos per- rama pubiana superior y al periostio del leon
mitir acercarnos a la historia del trata-
en la parte lateral. Sus fibras tendinosas es-
miento de las hernias inguinales y a la siempre tn revestidas en la parte interna por la fasintrincada anatoma de la regin inguino-
cia transversalis. Constituye el lmite posterior
crural. Por otro lado, las aportaciones que
del canal femoral.
esta tcnica ofreci a dicho tratamiento son
Esta estructura anatmica es un lugar de
aplicables a otros tipos de reparacin her- anclaje de los puntos de sutura en la reparaniaria vigentes actualmente.
cin de Mc Vay y un punto de referencia pa-
A lo largo de este captulo realizaremos una ra la diseccin en las tcnicas preperitoneales,

revisin de la anatoma, con especial mencin as como un soporte para la fijacin de las
al ligamento de Cooper, la historia de la tcni- prtesis en estos procedimientos.
193
Historia de la reparacin
con el ligamento de Cooper
to inguinal. Estos autores puntualizaron que

las fibras ms inferiores del msculo transverso se insertaban al ligamento de Cooper,
El ligamento de Cooper fue utilizado por
a nivel de la rama pbica superior. Segn es-
vez primera en el tratamiento de las hernias
tos hallazgos, Mc Vay defendi el empleo del
por Guiseppi Ruggie, en Bolonia (1892), 88
ligamento de Cooper para el tratamiento no
aos despus de su descripcin. Este autor
solo de hernias femorales sino para todos los
realizaba la sutura del ligamento inguinal con tipos de hernias inguinales, tanto recidivadas
el ligamento de Cooper para tratar las her-
como primarias (principalmente las hernias
nias femorales.
directas o indirectas grandes).
En el ao 1897, George Lotheissen (Ins-
Mc Vay fue el difusor del empleo del li-
bruck, Austria) realiz por primera vez la su-
gamento pectneo en el tratamiento de las
tura del tendn conjunto con el ligamento
hernias inguinocrurales, por lo que la tcni-
de Cooper en una mujer de 45 aos, que ha-
ca ha adoptado su nombre, solo o en aso-
ba sido intervenida mediante el procedi-
ciacin a Lotheissen (verdadero padre de la
miento de Bassini en dos ocasiones y en la
misma). De acuerdo con la descripcin ori-
que el ligamento inguinal se encontraba par-
ginal del autor, la aponeurosis del msculo
cialmente destruido. En este caso, no era po-
transverso se sutura al ligamento pectneo
sible realizar nuevamente la tcnica de Bassini, desde el tubrculo pbico hasta la vena fecon lo que la modificacin de Lotheissen per- moral. Posteriormente, recomend la inclumiti su abordaje de una forma segura.
Este mismo procedimiento fue realizado
sin del borde inferior del msculo oblicuo

menor en las suturas. En esta tcnica no se
casi a la vez por Narat en Utrecht (Holanda).
emplea como anclaje el ligamento inguinal.
Se trata, pues, de una modificacin de la tc-
La tcnica de Mc Vay persegua, al igual
nica de Bassini, necesaria para tratar hernias com- que la de Bassini, la reconstruccin anatplicadas desde el punto de vista anatmico.
En 1914, Seelig y Tuholske (EE.UU.) pre-
mica y funcional de la regin inguinal. Ambas tcnicas coinciden al considerar el cierre
sentaron un mtodo diferente para la repa-
de la fascia transversalis como el momento
racin de la hernia femoral, y que consista
crucial en la reparacin de la hernia ingui-
en aproximar el ligamento inguinal al liga-
nal, principio que sigue vigente en la era de
mento de Cooper para cerrar el orificio fe-
las prtesis, cuyo objetivo es similar (crea-
moral, en la misma lnea de la tcnica descrita cin de una nueva pared posterior del canal
22 aos antes por Ruggie.
194
inguinal).
Chester Mc Vay y Barry J. Anson estudia-
Mc Vay indica que en las hernias ingui-
ron a fondo el empleo del ligamento de Coo-
nales indirectas grandes y en las directas y
per en el tratamiento de la hernia inguinal.
femorales hay una rotura completa de la fas-
Fruto de sus estudios anatmicos en ms
cia en la pared inguinal posterior. Es en es-
de 300 cadveres, realizados a partir de
tas hernias donde indica su mtodo.
1938, fue la publicacin en 1942 del traba-
Una parte esencial de este procedimiento
jo A fundamental error in current methos of
es la realizacin de incisiones relajantes, des-
inguinal herniorraphy. Todos los mtodos
critas en 1892 por Anton Wolfler en Viena.
de tratamiento de la hernia inguinal vigentes
Es la nica reparacin por va anterior
hasta entonces, se basaban en la teora de
que cierra todo el orificio miopectneo, ob-
que las fibras musculares del oblicuo inter-
jetivo que persiguen las reaparaciones pro-
no y transverso se insertaban en el ligamen-
tsicas preperitoneales.
Descripcin de la tcnica:
Los pasos de la tcnica son los siguientes:
1. Incisin oblicua baja.

2. Apertura de la aponeurosis del oblicuo
mayor.
3. Preservacin del nervio ilioinguinal.
4. Movilizacin del cordn espermtico.
5. Se abre la pared posterior del conducto inguinal, se controlan las venas iliopbicas y se diseca el ligamento de Cooper.
6. Identificacin de los vasos femorales y
la fascia crural anterior (figuras 1 y 2).
7. Se retiran la grasa y los ganglios linfticos del anillo femoral y se reduce un posible saco crural.
8. Seccin de las conexiones vasculares
con la circulacin obturatriz.
9. Extirpacin de la fascia transversalis adelgazada.
10. Incisin relajante a nivel del punto de
unin de la aponeurosis del oblicuo mayor
y la vaina del recto anterior, en una distancia de 10-12 cm desde el tubrculo pbico
(figura 3).
Fig. 1
Fig. 4
Fig. 2
Fig. 5
Fig. 3
Fig. 6
11. Apertura del cordn espermtico y seccin

del cremster a nivel del anillo interno(fig. 4).
12. Seccin de la arteria espermtica externa para poder retraer el cordn en sentido lateral durante la reparacin (fig. 5).
13. Diseccin del saco herniario respecto
al cordn espermtico con exploracin y
reseccin de grandes sacos indirectos. Los
sacos directos normalmente se invierten.
Los sacos mixtos se unen al seccionar los
vasos epigstricos inferiores.
14. La reparacin comienza con una capa
de puntos separados entre el tubrculo pbico y el borde medial de la vena femoral.
En las suturas se incluyen el arco abdominal transverso y el ligamento de Cooper(figura 6).
15. Cierre del anillo crural mediante tres
puntos entre el ligamento de Cooper y la
aponeurosis crural anterior.
195
Una de las series ms amplias es la de

Rutledge, con 1522 reparaciones con el ligamento de Cooper en todo tipo de hernias
y un ndice de recidivas del 2% tras un seguimiento medio de nueve aos.
Halverson y Mc Vay encontraron un ndice de recurrencias del 3,5% en una serie
de 1008 pacientes.
Barbier tiene un 4,7% de recurrencias a
5 aos en una serie de 1040 herniorrafias.
En el estudio multicntrico francs presentado por Hay, el ndice de recurrencias es
del 11,2%, ligeramente superior a las tcni-
Fig. 7
Fig.10
cas de Bassini (8,6%) y Shouldice (6,1%). Es

de destacar que los tres tipos de herniorrafia
16. A continuacin, se colocan puntos entre el arco transverso y la aponeurosis crural anterior (figura 7).
17. Al anudar los puntos, queda reconstruida la pared posterior y el nuevo anillo
inguinal profundo (figuras 8, 9 y 10).
18. El defecto producido por la incisin relajante puede cubrirse con una malla de polipropileno, de acuerdo con Rutledge(fig. 10).
clsica comparados ofrecen unos resultados

poco cercanos a los publicados por centros
especializados.
Conclusiones
Las tcnicas de herniorrafia clsicas, entre ellas la de Mc Vay, estn siendo relegadas
a un segundo plano con el empleo de materiales protsicos, tcnicas preperitoneales y
abordajes endoscpicos y laparoscpicos.
Indicaciones
Sin embargo, no hemos de olvidar que
Esta tcnica est indicada en el tratamiento estas tcnicas se basan en la aplicacin de

Fig. 8
de la hernia femoral y de la hernia inguinal,
conocimientos anatmicos muy precisos y
tanto primaria como recurrente. Es ms ade-
cuya realizacin cuidadosa puede ofrecer
cuada para hernias inguinales grandes, her-
buenos resultados, no tan alejados de las tc-
nias directas y hernias multirrecidivadas.
nicas sin tensin ms modernas. En este sentido, es importante respetar la tcnica original
para obtener resultados comparables a los de
Resultados
196
Fig. 9
los autores.
Aunque se trata de un procedimiento muy
Tampoco hemos de olvidar que el xito
criticado en la actualidad por su gran tensin
de la ciruga herniaria se basa no solo en los
en cuanto a la sutura y las molestias posto-
buenos resultados a largo plazo, sino en la
peratorias que ocasiona, existen amplias se-
mnima agresin quirrgica, la mxima co-
ries individuales con buenos resultados. Por
modidad postoperatoria y las escasas com-
otro lado, los escasos estudios prospectivos
plicaciones precoces. En este sentido, las
en que se ha incluido la tcnica de Mc Vay
tcnicas preperitoneales y endoscpicas su-
han obtenido un elevado ndice de recu-
peran a las herniorrafias clsicas, sin me-
rrencias, superior a otras tcnicas ms di-
noscabo de la seguridad en la reparacin.
fundidas en nuestros das.
Captulo 14
La tcnica canadiense. Tcnica de Shouldice.
Jos Luis Porrero Carro
Autor
Earle Shouldice naci en 1890 en Bruce
Principios Fundamentales
Esta tcnica est considerada en el mo-
County (Ontario). Estudi medicina en la Uni- mento actual como el gold standard de las
versidad de Toronto, gradundose en 1916.
tcnicas de reparacin anatmicas, y es con
Fue pionero en trabajos relacionados con la
ella con la que deber compararse cualquier
anemia perniciosa, la obstruccin intestinal
otra tcnica de reparacin. Las estructuras
y un defensor de la deambulacin precoz de
anatmicas en las que se fundamenta esta
los pacientes quirrgicos.
tcnica son:
EL Hospital Shouldice es un Hospital privado de 84 camas. Situado en Thornill, en la
a. Arco aponeurtico del transverso

del abdmen.
zona norte de la ciudad de Toronto. Este hos- b. Msculo oblicuo menor.

pital fue finalizado en 1969 y se dise de for- c. Tracto iliopbico.
ma tal que simulara mas un hotel que un hospital. d. Ligamento inguinal.
A comienzos de los aos 40, el Dr. E. Shouldice se interes por la ciruga de la hernia.
Objetivos
Introduccin
La herniorrafia de Shouldice, tambin denominada herniorrafia canadiense, fue desarrollada en Toronto por el Dr. E.E. Shouldice
1. Bajo ndice de recidivas < 2-3%

2. Deambulacin precoz
3. Rpida reincorporacin a las actividades
sociales y laborales.
y sus colaboradores los Dres. N. Obney y

E.A. Ryan. Empez a realizarse a comienzos
de los aos cincuenta, pero no sera hasta finales de la dcada cuando se dio a conocer
en la literatura quirrgica.
197
Tipo de anestesia recomendada
2. Bloqueo de los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico.
La anestesia local con sedacin I.V. a me-
Una vez incidida la piel en el tercio superior
dida, pensamos que ofrece claras ventajas en
de la herida, se aborda la aponeurosis del obli-
comparacin con los otros procedimientos
cuo externo; por debajo de esta y en diferentes
anestsicos (raqudea, epidural, general). Per- direcciones se procede a la infiltracin de unos

8-10 cc de anestesia, lo que permite bloquear
mite comprobar la idoneidad de la reparacin la deambulacin, que puede ser iniciada los nervios ilioinguinales y las ramas del iliohide forma precoz, al igual que la ingestin de pogstrico.
lquidos y alimentos; tiene una menor morbilidad (sin nauseas, sin vmitos, sin cefale-
3. Apertura de la aponeurosis del oblicuo ex-
as ni retenciones urinarias). La sedacin I.V.
terno e individualizacin del cordn.

Una vez abierta la aponeurosis del obli-
"a medida" (sedacin consciente) realizada
por un anestesilogo experto, permite un per- cuo externo se procede a su diseccin y sefecto control del paciente, al tiempo que me- paracin de las estructuras musculares
jora los ndices de tolerancia.
subyacentes (msculo oblicuo menor). Pre-
La mezcla anestsica que utilizamos en el vio a la diseccin e individualizacin del cormomento actual eslidocana (300 mg), bupivacana dn se realiza una infiltracin de unos 3 cm
(50 mg 0,25%) y adrenalna al 1:500.000. La
de anestsico a nivel de la espina del pubis.
adicin de adrenalina a la mezcla anestsica
La individualizacin del cordn se realiza en
retarda la absorcin del anestsico, a la vez que las proximidades de la espina del pubis.
alarga el tiempo de duracin del mismo, permitiendo conseguir una anestesia de la zona
4. Extirpacin de la musculatura cremastri-
durante un perodo medio de 7 horas.
ca.
Se realiza una seccin longitudinal, llegando dicha apertura hasta el orificio inguinal profundo. Se extirpan los dos colgajos
Descripcin de la tcnica
medial y lateral resultantes. Previo a la seccin del colgajo lateral se infiltrar el orifi-
Diseccin
cio inguinal profundo y la rama genital del
1. Infiltracin de la piel y del celular subcu-
nervio genitocrural que va a quedar inclui-
tneo.
do en la seccin del colgajo lateral, junto con
La intervencin se inicia con la colocacin de un pequeo habn con una aguja de
los vasos espermticos externos.

La extirpacin de la musculatura cre-
insulina en un punto situado a 2 cm por de-
mastrica permite una perfecta visualizacin
bajo y medial a la espina iliaca anterosupe-
de todos los elementos del cordn; permite
rior; a continuacin procedemos con una
visualizar e individualizar de forma correc-
aguja de puncin espinal a la infiltracin del
ta los sacos indirectos y ofrece una perfecta
plano del celular subcutneo.
visin de la pared posterior de la regin in-
El volmen de anestsico utilizado me-
guinal.
dio es de unos 20-25 cc. Esta infiltracin bloquea las ramas cutneas del nervio femoral
198
5. Actitud en los sacos indirectos.
externo y la rama femoral del genitofemoral.
En aquellos pacientes con hernias indi-
Se recomienda esperar unos 2 minutos antes
rectas tipo I, II, III de la clasificacin de Gil-
de proceder a la incisin cutnea.
bert, nuestra actitud actual se ha modificado.
Inicialmente, individualizbamos y liber-
pina del pubis, aproxima el colgajo lateral
bamos dicho saco del resto de los elementos
(tracto iliopubiano) al medial (arco aponeu-
del cordn, ligbamos y seccionbamos di-
rtico del transverso del abdomen). Esta su-
chos sacos; actualmente, no extirpamos los
tura progresa hasta llegar al orificio inguinal
sacos indirectos; creemos que la extirpacin
profundo a cuyo nivel incorpora el mun
no tiene ningn resultado en cuanto a la ta-
cremastrico realizando una corbata al cor-
sa de recidiva y s que aumenta el dolor pos-
dn, creando un verdadero esfnter muscu-
toperatorio. En aquellos pacientes con grandes lar a dicho nivel; esta sutura vuelve para
hernias indirectas inguinoescrotales, utiliza-
finalizar en el sitio donde habamos comen-
mos la maniobra de Wantz, que consiste en
zado (proximidades de la espina del pubis).
seccionar el saco en su porcin medial, dejando abandonada la parte distal y cerrando
2. Segunda lnea de sutura de ida y vuelta
la proximal con una sutura continua.
(orificio inguinal profundo, espina del pubis,

orificio inguinal profundo).
6. Exploracin de la coexistencia de una hernia crural.

Realizamos una apertura de la fascia cribiforme para descartarla.
En esta segunda lnea se aproxima el msculo oblicuo menor al ligamento inguinal. Si

bien algunos autores creen que esta sutura
puede obviarse, nosotros consideramos imprescindible su realizacin; esta sutura su-
7. Apertura de la fascia transversalis.

Incindimos la pared posterior del canal
inguinal, abriendo la fascia transversalis en
pone una segunda barrera a la reparacin,

garantizando el resultado, y permite crear
una plastia muscular, reducir el espacio muer-
todo su trayecto desde el orificio inguinal pro- to y redistribuir las lneas de fuerza.
fundo hasta las proximidades de la espina del
pubis. Separamos la grasa preperitoneal de
las estructuras subyacentes, procediendo a la
individualizacin y visualizacin del arco
aponeurtico del transverso del abdomen en
todo su trayecto. Es necesario cauterizar pe-
Comienzo de la sutura.
2. Arco aponeurtico
del transverso del abdomen.
3. Tracto iliopubiano.
5. Grasa preperitoneal.
6. Mun cremastrico.
queas ramas vasculares que van desde la

grasa preperitoneal al arco aponeurtico. En
su porcin lateral, se procede a la liberacin
de la grasa preperitoneal del tracto iliopbico, teniendo cuidado de no lesionar la vena

marginal, los vasos epigstricos y los vasos
femorales.
Reparacin
1. Primera lnea de sutura de ida y vuelta (espina pubis, orificio inguinal profundo, espina del pubis).
La reparacin se inicia con una sutura
continua de niln monofilamento de 00, que,
comenzando en las proximidades de la es-
7
4
Fig. 1
199
1
2
3. Cierre de la aponeurosis del oblicuo
c. Infeccin
1%
externo.
d. Orquitis
3%
e. Atrofia testicular
1%
Dicho cierre, se realiza comenzando la

reconstruccin del orificio inguinal externo,
procurando no constreir el cordn; a dicho
Morbilidad a largo plazo:
nivel se puede realizar una fijacin de la par- a. Recidiva

te distal del msculo cremster para evitar el b. Dolor inguinal crnico
1-3%
0,5%
descenso del testculo. Previo al cierre completo de la aponeurosis del oblicuo externo
en su tercio superior, procedemos a la instiFig. 2
lacin por debajo de la aponeurosis a presin con una jeringa y una aguja de insulina
Primera lnea de sutura

de ida y vuelta
1. Aponeurosis del oblicuo externo.
3. Arco aponeurtico
4. Mun de la musculatura cremastrica.
(flushing) del resto del anestsico sobrante.
La herniorrafia de Shouldice cumple con
Siempre dejamos el cordn en esta posicin
los criterios de excelencia exigidos en el mo-
subaponeurtica.
mento actual a cualquier tcnica de reparacin herniaria, que son:a) baja tasa de recidiva,
b) escasa morbilidad y nula mortalidad, c)
4. Cierre del celular subcutneo.

Lo realizamos con material de sutura reabsorbible de 00, hasta conseguir una buena
aproximacin del plano cutneo.
5. Cierre de la piel.
Nosotros realizamos dicho cierre con grapas; esto nos permite que el paciente pueda
ducharse diariamente al ser un material muy
bien tolerado.
Indicaciones de la tcnica
Fig. 3
a. Tratamiento de la hernia inguinal primaria del adulto con hernias inguinales tipo II,
III, IV y V de Gilbert.
b. Casos seleccionados de hernias inguinales recidivadas.
Incidencias prepostoperatorias
a corto y largo plazo
Fig. 4
200
Conclusiones
Segunda lnea de sutura

de ida y vuelta.
2. Aponeurosis del oblicuo externo.
La morbilidad relacionada con esta ciruga a

corto plazo se centra en la:
a. Incidencia de equimosis
12%
b. Incidencia de hematoma
1%
rpida recuperacin social y d) adecuado

coste -efectividad.
Captulo 15
La reparacin de las hernias de la ingle por la va
preperitoneal corta. Tcnica de Nyhus
David Dvila Dorta
Ramn Trullenque Peris
Biografa de LLoyd Milton Nyhus.

Recuerdo histrico de la
va preperitoneal.
Musgrove y McCready (1949) en EUA y

McEvedy (1950) desde Inglaterra, logran un
nuevo rescate de la tcnica, hasta el punto
que otros especialistas la emplean con xito
en prostatectomas, descompresiones ureteAunque el tratamiento de las hernias inguinocrurales por la va preperitoneal, o abor- rales, criptorquidias, etc. Mientras Shandling
y Thomson presentaban su experiencia en
daje posterior de la ingle, se le conoce
normalmente como tcnica de Nyhus, his-
Toronto (1960), Nyhus (un convencido de
tricamente no es as. Nyhus estudia, per-
ella desde varios aos antes) manifestaba su
fecciona y populariza la tcnica que Annadale sorpresa por la repetida resistencia a su acep(pionero de la misma) inicia en 1873, ligan- tacin, motivo por el que inici en 1955 una
do el saco herniario por esta va, y que Ba-
amplia investigacin que publica en 1959,
tes, en 1913, aprovecha para suturar la fascia logrando desde entonces, a travs de sus numerosas aportaciones, el rescate y la potransversalis. Ms tarde, otros cirujanos realizaron disecciones tmidas e incompletas del pularidad definitiva de la tcnica.
La utilidad y eficacia de la va de Nyhus
espacio preperitoneal, regin a la que Cheatle
accede en 1920, a travs de una incisin de
se consolida a partir de los aos 70, cuando in-
Pfanestiel (como utiliza Rignault). Por moti-
troduce, de forma selectiva, la malla de poli-
vos poco claros, la tcnica pasa casi desa-
propileno, siguiendo las ideas de Francis Usher
percibida hasta que Henry, en 1936, la retoma (1958), pionero y divulgador de la hernioplas(
para tratar las hernias crurales y algunas obli- tia por va anterior con malla y sin tensinwitcuas externas. Desde entonces se emplea y
hout tension), en las revistas ms importantes
denomina con cierta frecuencia, como tc-
de ciruga y del que se intent eclipsar su idea,
nica de Cheatle-Henry, pero durante el trans-
su tcnica y su trascendencia histrica.
curso de la II Guerra Mundial se olvida de
Pese a todo ello, la va de Nyhus (o va
nuevo su empleo, propiciado adems por el
preperitoneal corta, como la denominamos
auge y la estandarizacin de las tcnicas por
nosotros), sigue lejos de ser mayoritariamen-
la va inguinal anterior.
te aceptada, sin duda por el desconocimien201
to tcnico y docente sobre la misma (reali-
tlimos cinco aos los artculos sobre la va
zacin por cirujanos sin experiencia en ella
preperitoneal se han incrementado notable-
o por otros que no han tenido a su lado un
mente por el mayor uso y difusin del abor-
cirujano experto para el aprendizaje), por la
daje abierto y, sobre todo, por va laparoscpica.
marginacin bibliogrfica, puesta de mani-
El conocimiento de la regin inguinocrural
fiesto por descuidos u omisiones histricas
posterior es obligado e imprescindible para
en trabajos relevantes, y por la frecuente con- cualquier cirujano que quiera realizar una herfusin conceptual y solapamiento de esta va, niorrafia o una hernioplastia por va preperitoneal.
que insistimos en denominar corta de Nyhus, Y es conveniente para cualquier otro que, desrespecto a la extensa (en incisin, disec-
de la va anterior, aborde ese espacio para co-
cin y/o malla) de Stoppa, Wantz, Rignault,
locar una malla a ese nivel (Rives, Berliner).
laparoscopia, o de las realizadas desde la va
De cualquier forma, slo describiremos los as-
anterior (Rives, Berliner).
pectos anatomoquirrgicos, a nuestro juicio
Lloyd Milton Nyhus naci en Washington
ms relevantes de la va preperitoneal en la
en 1925; se form en la Universidad Luterana tcnica de Nyhus:

del Pacfico, en Parkland (Washington) y se gradu en el Colegio de Medicina de la Universi- A. Espacio preperitoneal
Es un espacio virtual al que se accede tras
dad de Alabama, pero su consolidacin quirrgica
la obtiene al lado de su maestro Henry Harkins la seccin transversal de la hoja anterior de la
en la Universidad de Washington, en Seattle, aponeurosis del msculo recto y, parcialmende la que Nyhus es alumno distinguido, y en te, la de los oblicuos, seguido de la apertura
la que ambos forman uno de los tndem ms longitudinal y paralela al borde externo del
importantes de la ciruga norteamericana e internacional, aportando numerosos trabajos, entre los que destaca la vagotoma selectiva y
gstrica prximal en la ciruga de la lcera gstrica y duodenal, y su tema favorito, la hernia. Junto con Robert Condon, escribe desde
la Universidad de Chicago la monografiaHernia, traducida a numerosos idiomas y divulga-
msculo recto hasta su insercin pubiana, de

la fascia transversalis. Apenas se abre dicha
fascia, emerge la grasa del espacio retroinguinal de Bogros. Desde este ya se observa toda la pared inguinal posterior, sus puntos o
zonas debilitadas, el o los sacos herniarios, y
el resto de estructuras anatmicas. Este espacio est delimitado por el peritoneo, la fascia
transversalis y los msculos transverso y recda por los cinco continentes. Desde 1967 hasta to con sus respectivas aponeurosis; est ocula actualidad, Nyhus desarrolla su labor cien- pado por abundante grasa, vasos sanguneos
tfica en la citada Universidad de Chicago, co- (iliacos, epigstricos inferiores, funiculares,
mo profesor emrito.
obturatrices y redes anastomticas, fundamentalmente), linfticos, nervios y otros elementos del cordn espermtico a ese nivel
Principios anatmicos
de la va preperitoneal
an sin su envoltura muscular cremastrica.
B. Anillo inguinal profundo
202
Los trabajos sobre anatoma quirrgica in-
Tras la diseccin del cordn espermtico,
guinal son numerosos y extensos, siendo ma-
o del frecuente saco herniario oblicuo exter-
yoritarios los descriptivos de las tcnicas por
no, se observa el anillo inguinal profundo,
la va inguinal anterior. Sin embargo, en los
ms o menos dilatado o deformado, en rela-
cin directa al tamao de la hernia. Est cons- ca anterosuperior hasta la rama superior del
tituido por las fibras aponeurticas del ms-
pubis y del ligamento de Cooper, proyecta-
culo transverso y tapizado en su entorno por
do en situacin paralela y posterior al liga-
la fascia transversalis; tiene un pilar ante-
mento inguinal, con el que, fcil y fre-
rior fibroso y firme, en continuidad con el res- cuentemente, se le suele confundir. Es la esto de esta capa musculoaponeurtica, y un
tructura ms importante para realizar la her-
pilar posterior de fibras aponeurticas fu-
niorrafia, pero totalmente innecesaria para la
sionadas, paralelamente, con las del ligamento hernioplastia que defendemos.

iliopubiano (cintilla de Thomson). El orificio
est ubicado en el tercio externo de la pared
inguinal posterior, y se reconstruye, sistemticamente, cuando se practica la herniorrafia;
D. Ligamento iliopectneo de Cooper

Slida conjuncin periosticoligamento-
si el saco es oblicuo externo, ajustndolo con sa entre la rama superior del pubis, la fusin
unos puntos al calibre del cordn espermti-
de la fascia transversalis y el ligamento ilio-
co, a su vez rechazado lateralmente en ese
pubiano, que soportar los puntos de sutura
lugar para conseguir una mayor oblicuidad
en la herniorrafia crural (anclados por enci-
durante el trayecto por el conducto inguinal.
ma a la cintilla iliopubiana), cerrando este
En nuestra opinin, una moderada hol-
orificio bajo una visin directa, completa y
gura de este orificio tras la herniorrafia y/o
segura, justo hasta la pared de la vena iliaca;
una calidad mediocre de la fascia transver-
maniobra que, en ocasiones, es poco preci-
salis o del msculo transverso a ese nivel, son sa o comprometida durante el cierre de difactores de recurrencia, aunque consigamos
cho orificio por va anterior. Preferimos utilizar
una adecuada oblicuidad del cordn, y aun
una malla para taparlo, porque es muy r-
siendo correcta la reconstruccin (hernio-
pido, fcil y seguro, ms que colocar unplug
rrafia), siempre se produce algo de tensin
por esta va. Este ligamento tambin soporta
en esa sutura (tanto mayor cuanto ms am-
los puntos sueltos que Nyhus coloca en el
plio es el defecto de pared suturado); por ello, borde inferior de la malla, y de los que noel refuerzo con una malla o la Nyhus, o s-
sotros solemos prescindir en la hernioplastia
lo la hernioplastia (como defendemos noso-
por innecesarios o, todo lo ms, los sustitui-
tros), ajustando la prtesis al cordn con una
mos por 1 o 2 grapas helicoidales que nos
simple escotadura (no plicatura lateral co-
servirn para el control radiolgico posterior
mo Nyhus), soluciona definitivamente estos
de la posicin de la malla.
defectos anatmicos, convirtindola en la

pretendida tcnica sin tensin ms segura
para nosotros.
E. Fascia transversalis
A ese nivel de la pared inguinal es una
estructura dbil o debilitada? La respuesta se
C. Ligamento iliopubiano
desconoce por el momento. Es densa sobre
(cintilla de Thomson)
la aponeurosis del msculo transverso pero,
Es la estructura de soporte ms importante en el resto de la pared inguinal, es delgada,

para el anclaje de los puntos de herniorrafia
frgil e incluso, a veces, inexistente. En esa
inguinal (con el msculo transverso) o en la
rea se extiende entre la arcada del transver-
crural (con el ligamento de Cooper). Consti-
so por encima, y la cintilla iliopubiana y el li-
tuye el espesamiento aponeurtico inguinal
gamento de Cooper por debajo, y constituye
del msculo transverso, desde la espina ila-
la zona de mayor predileccin herniaria.
203
La presin intraabdominal y el tono-con-
te la prtesis a dicha pared, lo que reporta
tractura muscular fisiolgica la tensan, acen-
claras ventajas: mejor posicionamiento ana-
tuando la oblicuidad del cordn y aproximando tmico de la misma y mayor adherencia, eslos pilares que cerrarn el orificio inguinal
tabilidad y seguridad, al interponerse a cualquier
profundo. Rehabilitar este mecanismo de ob-
nuevo saco herniario que intente penetrar en
turacin es sencillo y efectivo en la hernio-
la pared posterior de la ingle.
rrafia, pero innecesario en la hernioplastia.

La porcin inferointerna de la fascia trans-
3. La dcada de los 90 y los prximos aos del
versalis se fusiona al msculo transverso for-
2000 es, en palabras de Ira Rutkow (1998), la
mando una bandeleta arqueada de concavidad consolidacin de la era sin tensin y del eminferior hasta su insercin en la rama supe-
pleo definitivo de una tcnica para todo tipo
rior del pubis (arco de Douglas o arcada del
de hernias. La primera afirmacin es ya obje-
transverso), donde lo hace, conjuntamente,
tivo compartido por la mayor parte de las tc-
con otras fascias y fibras tendinosas que for-
nicas de reparacin plstica ms eficaces
man el discutido tendn conjunto y sobre la
(Usher-Lichtenstein, Gilbert, Rutkow-Robbins,
que se disponen los puntos de sutura, si se
Nyhus, Wantz, Stoppa, laparoscopia), cuyo co-
practica la herniorrafia.
mn denominador es el empleo sistemtico (y
As pues, su estructura, dbil o debilita-
creemos que irreversible) de mallas laminares,
da, la fragiliza, y la tensin la rasga fcilmente; cilndricas o cnicas, o duplicaciones y/o comas es que poco puede mejorar esta estructu-
binaciones entre ellas (polipropileno, PTFE, po-
ra, aunque se apliquen las suturas idneas y
lister). La segunda afirmacin es un objetivo
se realice una tcnica depurada; solo la her-
que hemos defendido desde hace 12 aos
nioplastia con una malla adosada a esta fas-
(1986-87) y publicado, porque hasta hoy nin-
cia conseguir rehabilitarla en su funcin
guna tcnica por la va anterior resuelve todas
de contencin.
las formas anatomoclnicas de presentacin

herniaria y en todas sus modalidades (urgentes, gigantes, multirrecidivadas), al menos con
un importante nivel de seguridad y eficacia,
Objetivos del abordaje preperitonal
como ofrece esta va posterior de Nyhus, que

proponemos pero no de forma monogrfica
1. Consigue el cierre de la pared inguinal por
(nica tcnica) para un servicio quirrgico.
detrs de los orificios inguinal profundo,

directo, crural y, en ocasiones, hasta de la ob- 4. Entre los abordajes preperitoneales (Nyhus,
turatriz, evitando que cualquier saco hernia-
Stoppa, Wantz, etc.) excluyendo por el mo-
rio o estructura anloga (lipoma, divertculo)
mento la va laparoscpica por sus frecuen-
penetre en la pared inguinal posterior. Esto se tes limitaciones de la tcnica y/o del tcnico,
consigue con la sutura anatmica (herniorra-
slo la primera (corta de Nyhus) resuelve
fia tipo Nyhus), sin o con el refuerzo de una
prcticamente el 100% de las hernias de cual-
malla, o solo con esta, como defendemos y
quier tipo o forma de presentacin: inguinal,
aconsejamos la hernioplastia.
crural u obturatriz, primaria o recidivada, multirrecurrente, bilateral o doble, compleja, o
204
2. Al colocar una malla por esta va, se apro-
complicada -en urgencias- (con reseccin del
vecha la presin intrabdominal ejercida por
asa sin recurrir a la herniolaparotoma); todo
las vsceras (efecto Pascual) sobre la pared
ello a travs de una incisin corta, una di-
inguinal posterior, pegando materialmen-
seccin limitada y una malla pequea (7x15),
con una morbilidad y eficacia (en nuestro me- complicaciones pulmonares, etc. Es aconsedio), comparable a las mejores opciones por
jable durante la etapa de rodaje tcnico y,
cualquiera de las vas. Los abordajes exten-
una vez superada la primera decena de repa-
sos prepreritoneales de Stoppa, Wantz, Rig-
raciones por esta va es, cmodamente, sus-
nault, etc. tienen, indudablemente para nosotros, tituible por la anestesia regional.
indicaciones precisas, pero muy limitadas: so-
Por ltimo, hay que subrayar que la anes-
lo en hernias multirrecidivadas con prdida
tesia general es obligada en las hernias com-
importante de la arquitectura inguinal (even-
plicadas, con probabilidad de manipulacin o
tracin inguinal). El resto de las hernias (in-
de reseccin intestinal, y tambin en los pa-
cluidas la del cirrtico, el obeso, en las
cientes que rehsan o est contraindicado el
colagenopatas, en el hiponutrido, etc.) las re- acceso raqudeo por anquilopoyesis, espondiparamos sistemticamente por la va
lolistesis, ciruga previa del sector lumbar con
preperitoneal corta de Nyhus con resulta-
injerto u osteosntesis, anticoagulacin, etc.
dos, al menos, equiparables, como hemos di-
Figura 1
cho, a los conseguidos por cualquier otra va.
Descripcin de la tcnica de Nyhus

Anestesia
A. Local
Sola no es aconsejable en este tipo de
A continuacin describiremos la tcnica

original de Nyhus, aunque ms adelante re-
abordaje por la precaria insensibilizacin de
lataremos nuestras opiniones discordantes y
la superficie peritoneal, del espacio de Bo-
modificaciones personales a esta tcnica ori-
gros y del segmento caudal del msculo rec-
ginal, que nos han permitido simplificar el
to. Es factible practicarla, si se aade una
procedimiento mejorando los resultados pu-
sedacin estndar, siempre que no exista obe- blicados por el autor.

sidad, hernia voluminosa, incarceracin o estrangulacin de un asa intestinal.
Nyhus emplea la anestesia general o re-
gional, indistintamente y, con el paciente en

decbito supino, practica una incisin trans-
B. Regional
Es la opcin ms prctica y aconsejable
versa, a unos 3 traveses de dedo por encima

de la snfisis pbica, lateralizada del lado her-
por esta va. Con ella se resuelven, prctica-
niario, de unos 5-7 cm, desde la lnea para-
mente, la totalidad de las hernias (incluidos
mediana hacia la espina iliaca(figura 1). Diseca
los obesos) sin apenas efectos secundarios,
el tejido celular subcutneo, realiza una in-
con una excelente tolerancia, capacidad de
cisin similar a la anterior sobre la aponeu-
movimiento en pocas horas y el alta hospi-
rosis del recto, prolongada unos 2 cm sobre
talaria antes de las 24 horas, en ms del 90%
la aponeurosis de los msculos oblicuo y trans-
de casos. Es la opcin tcnica que mantene-
verso, lo que permite la apertura transversal
mos, por sistema, desde hace aos.
de la fascia transversalis, la exposicin del espacio preperitoneal y de la superficie ingui-
C. General
Indudablemente es la opcin ms cmo-
nal posterior (figura 2). La grasa preperitoneal

y el peritoneo los rechaza, por diseccin ro-
da para el cirujano y, en ocasiones, para el
ma, en sentido lateral y craneal, hasta identi-
paciente por la completa relajacin muscu-
ficar el saco herniario. Los vasos epigstricos
lar, pero con su conocida servidumbre: intu-
inferiores pueden ser ligados y seccionados
bacin traqueal, leo, alteraciones inmunitarias, si con ello mejora la diseccin del saco.
Figura 2
1. Msculo recto
2. Tejido celular subcutneo
3. Msculos oblicuo menor y transverso
4. Msculo oblicuo mayor
5. Grasa preperitoneal: Espacio de Bogros
205
A. En la hernia oblicua externa
Tras disecar el saco hasta rodearlo y se-
pararlo totalmente del cordn espermtico,

lo abre slo para explorarlo o devolver su contenido a la cavidad abdominal. Si la porcin
distal es fcil de disecar, se le separa del
cordn y reseca, previa ligadura o sutura; o
bien se le abandona en el espacio preperitoneal
(figura 3). Cuando la porcin distal del saco
est muy adherida, no lo diseca, solo lo secciona y liga proximalmente cerca del peritoneo, mientras que al segmento distal del saco
9
lo abandona in situ. En la estrangulacin in-
testinal, el asa se reseca cmodamente por

Figura 3
1.Tejido celular subcutneo.
2. Msculo recto.
3. Pared inguinal posterior: Fascia transversalis.
4. Orificio inguinal interno.
6. Vasos iliacos.
8. Saco herniario: cierre.
9 . Peritoneo.
esta va, ya que el cuello del saco es ampliable hasta ms de 15 cm, permitiendo exresis amplias y, tras la anastomosis y la
reintroduccin del asa en la cavidad abdominal, cierra el saco peritoneal con una sutura continua reabsorbible. Luego repara el
defecto herniario identificando previamente
Figura 5
Hernia oblicua externa: Herniorrafia
1. Msculo recto.
2. Fascia transversalis:
Pared inguinal posterior.
3. Herniorrafia entre el msculo transverso
y la cintilla iliopubiana.
4. Ajuste rehabilitador del orificio
inguinal interno.
5. Vasos iliacos.
7. Grasa preperitoneal y peritoneo.
la cintilla iliopubiana (figura 4), casi siempre

por palpacin y referencia con pinzas de Allis, cin y lo abandona en el espacio preperitoneal,
lateraliza el cordn espermtico acentuando
y el saco lo invagina, plica o reseca segn el
su oblicuidad, e inicia la herniorrafia con pun- tamao. El cierre del defecto herniario lo practos independientes de nailon monofilamento
tica de igual forma: sutura con puntos de nai-
irreabsorbible n 0, desde la arcada del trans- lon monofilamento, desde la fascia transversalis
y el msculo transverso, a la cintilla iliopu-
desde la espina pbica hasta el anillo ingui-
biana (figura 6). La exploracin del resto de
nal profundo, justo hasta el cordn esperm-
la pared inguinal posterior es fcil y aconse-
tico, dejndolo, como se dijo, lo ms lateralizado jable para evitar supuestas recidivas inex-
verso a la cintilla iliopubiana, empezando
posible para remodelar y rehabilitar al nue-
plicables por olvido de sacos simultneos
vo orificio inguinal profundo mediante uno
oblicuos externos, crurales, o de los raros, in-
o dos puntos externos al cordn, entre las
ternos (primarios o tras recurrencias) y obtu-
mencionadas estructuras, (transverso y cinti-
ratrices. Nyhus aconseja practicar, en las
lla) (figura 5). Los pequeos defectos parieta-
grandes hernias directas, una incisin de re-
les solo necesitan un par de puntos mediales
lajacin para crear menos tensin en la her-
al cordn con el fin de reconstruir el orificio
niorrafia, incluso practica, en ocasiones, la
inguinal profundo. Para finalizar, realiza, sis-
sutura entre el msculo transverso y el liga-
temticamente, una incisin de relajacin (ti- mento de Cooper.
206
Figura 4
Herniorrafia preperitoneal
1. Cintilla iliopubiana
2. Orificio inguinal directo
3.Fascia transversalis
4. Msculo recto
5. Orificio inguinal interno
6. Cordn espermtico
po Lampe) sobre la aponeurosis del msculo

recto, antes de proceder a la herniorrafia.
C. En la hernia crural
B. En la hernia directa
ce por traccin, y lo reseca o lo abandona
El saco y su contenido tambin lo reduEl contenido del saco lo reduce por trac-
en el espacio preperitoneal. Ante la incarce-
racin o estrangulacin del epipln, o de un
Figura 6
1. Msculo recto.
3. Herniorrafia del orificio inguinal directo:
entre el msculo transverso
y la cintilla iliopubiana.
5. Vasos iliacos.
asa intestinal, practica una dilatacin del orificio crural por su borde interno, (sin o con
seccin del ligamento de Gimbernat), lo que
facilita la reduccin del saco y de su contenido. De igual forma, la exresis de un asa
isqumica por esta va es tan cmoda como
en la hernia inguinal. Finalmente, cierra el
orificio crural con puntos independientes de
monofilamento irreabsorbible n 0, fijndolos en la cintilla iliopubiana por encima y en
el ligamento de Cooper por debajo, y desde
la espina del pubis hasta la proximidad de la
7
vena iliaca (figura 7).
D. Empleo de malla
Utiliza malla de polipropileno solo en
las hernias recidivadas y en las hernias difciles o complejas. En el resto de las hernias
Figura 7
1. Msculo recto.
2. Fascia transversalis:
3. Herniorrafia del orificio crural:
entre la cintilla iliopubiana
y el ligamento de Cooper.
5. Vasos iliacos.
practica la herniorrafia simple, sin refuerzo

protsico, previamente descrita. Cuando implanta una malla, primero realiza la herniorrafia y luego aade la prtesis de polipropileno
(6 x 14 cm) como refuerzo, que fija por debajo al ligamento de Cooper con varios puntos sueltos, tambin de polipropileno del n
0. Luego confecciona otra sutura, continua,
con el mismo material, pero del n3/0, paralela y un poco por encima de la hernio7
rrafia subyacente, fijando la malla a ese nivel
de la pared posterior (a la fascia transversalis), y aade lateralmente una plicatura con

la malla, rodeando parcialmente al cordn.
Por ltimo, introduce el borde superior de
la malla por debajo de la incisin aponeurtica del msculo recto, fijndola con puntos en U de polipropileno n 0 a la porcin
craneal de dicha aponeurosis (figura 8), cu-
briendo de esta forma la salida del espacio
preperitoneal. Acabada la reparacin (her-
niorrafia simple o con malla de refuerzo),

sutura los bordes aponeurticos de la inci-
Figura 8
Hernioplastia
1. Msculo recto.
2. Malla de polipropileno adosada
a la pared inguinal posterior.
3. Corte vertical practicado en la malla que
permite el paso del cordn espermtico.
remodelado por la malla.
5. Vasos iliacos.
sin con monofilamento o seda, y finaliza

la intervencin con la sntesis del tejido celular subcutneo y de la piel.
5
207
Indicaciones
a. Indirectas pequeas
Reparacin de la fascia transversalis del ori-
1. La indicacin ms reconocida de la tc-
ficio inguinal interno por va anterior.
nica es la reparacin de la hernia recurrente, ya que el espacio retroinguinal carece de
b. Indirectas grandes
las adherencias posquirrgicas que se en-
Reparacin del tracto iliopbico por va an-
contraran al repetir el abordaje por la va anterior o

Reparacin del ligamento de Cooper con tcterior. Esta va muestra un terreno virgen
apropiado para resolver las recurrencias, por
nica de Mc Vay o
numerosas o complejas que sean.
Reparacin de Shouldice.
2. La hernia deslizada tratada por la va an-
c. Directas pequeas
terior supone, en algunas ocasiones, un se-
rio problema durante la reparacin, mientras
terior.
que por la va preperitoneal la solucin es

bastante ms simple.
d. Directas grandes
Reparacin del ligamento de Cooper y pared
3. Tambin las hernias complicadas (incar-
inguinal posterior, por va anterior o
ceradas o estranguladas) se resuelven con
Reparacin de Shouldice o
sencillez por esta va, pues el abordaje y con- Reparacin del tracto iliopbico ms malla
trol de la puerta de entrada del saco en la pa- de polipropileno por va preperitoneal.
red inguinal posterior es completo. Maniobras
como la dilatacin digital del orificio her-
e. Hernias en pantaln
niario, la prctica de una quelotoma, la ex-
Reparacin del tracto iliopbico ms repara-
ploracin y/o la reseccin del asa, o el control cin de la fascia transversalis del orificio inde los vasos y nervios inguinales, entre otras,
guinal interno por va anterior.
son ms seguras que por la va anterior.

f. Femoral
4. Para Nyhus, cuando el cirujano es exper-
Reparacin del tracto iliopbico por va
to en esta tcnica, las indicaciones abarcan
preperitoneal.
prcticamente la totalidad de las hernias de

la regin inguinal del adulto e, incluso, la uti- g. Deslizada indirecta
liza en los nios mayores de 6 aos, puesto
Reparacin del tracto iliopbico por va
que la hernia del menor se resuelve de for-
preperitoneal o
ma muy simple por va anterior. Idea y pra-
xis que compartimos totalmente.
terior o
Reparacin del ligamento de Cooper con la
5. Por ltimo, cuando solo se tiene cierta ex-
tcnica de Mc Vay o
periencia con la va preperitoneal, da indi-
caciones ms selectivas segn los tipos de
208
hernia lo que l aconseja por sus resultados
h. Indirectas o femorales estranguladas
satisfactorios, hasta el punto de que indi-
Reseccin intestinal y anastomosis, ms re-
vidualiza cada tcnica para cada tipo de her-
paracin del tracto iliopbico por va
nia, como sigue:
preperitoneal.
i. Recurrentes
Reparacin del defecto ms malla de polipropileno, por va preperitoneal.
j. Hernias gigantes irreductibles
Neumoperitoneo durante 10 das seguido de:
Reparacin del tracto iliopbico ms malla
de polipropileno por va preperitoneal o
Reparacin del ligamento de Cooper con tcnica de Mc Vay o
Incidencias intra y postoperatorias

Nyhus en 1992 seala que la mortalidad
es mucho menor cuando trata la hernia por
va preperitoneal respecto de una va ante-
Morbilidad en 926 reparaciones

preperitoneales
Seroma
23
2,4%
Hematoma
11
1,2%
Hipoestesia
45
4,8%
Hidrocele
0,7%
leo (>24h)
0,3%
Neuropata
0,2%
Infeccin herida
0,3%
Reinterv. no recidiva
0,3%
94
10,1%
Orquiectoma
0,1%
Eventracin
0,1%
69
7,4%
0%
Equimosis
Retencin urinaria
Atrofia testicular
Hemorragia mod.-grav.
0%
Fstula fetal (divertic)
0,1%
Reinterv. por recidiva
16
2%
rior, encontrando, sobre todo, menos atrofias

testiculares y neuropatas.
En cuanto a la recidiva postherniorrafia,
infeccin, y casi todos curaron pronto.

Las numerosas equimosis detectadas obe-
obtuvo el 3% en las hernias indirectas y al-
decen al minucioso registro de hematomas,
canz el 6% en las directas. Con estos re-
desde leves hasta las pequeas subfusiones
sultados satisfactorios (para l) concluye
hemorrgicas de la sutura intradrmica. Los
que por esta va, si se domina la tcnica, se
hematomas moderados, por fuera del rea
pueden tratar todos los tipos de hernia de la
inguinal, son los sealados en la tabla, y no
regin inguinal; de lo contrario aconseja que
hubo hemorragia grave que necesitase de dre-
las hernias directas sean tratadas por va an-
naje percutneo, quirrgico, transfusin o
terior salvo si se emplea una malla; entonces
reoperacin para la hemostasia.
aconseja la va preperitoneal. Tambin en-
La nica orquiectoma realizada (de ne-
cuentra el 1,5% de eventraciones a nivel de
cesidad) fue en un paciente reintervenido 3
la incisin del abordaje, cuando la malla no
veces por va anterior con malla y en el que
cubre esa zona.
coexista una atrofia testicular con un cordn
Nuestra morbilidad con la tcnica (mo-
fibroso por antigua trombosis o isquemia. Se-
dificada) de Nyhus se resume en la siguien-
guimos sin registrar atrofias de testculo por
te tabla:
esta va.
Como se observa, nuestras indicaciones
Las alteraciones de la sensibilidad en la
con la tcnica son bastantes aceptables, sin
zona inferior de la herida son relativamente
embargo creemos de inters hacer algunas
frecuentes y disminuyen con el tiempo, sal-
precisiones sobre dicha morbilidad.
vo en el 5%. Por otra parte, las dos neuro-
Todos los seromas fueron tipificados por
patas corresponden a un atrapamiento del

bacteriologa confirmando la ausencia de mi- nervio iliohipogstrico, al abarcar mucho tecroorganismos. Ningn paciente tuvo signos jido con los puntos aponeurticos; ambos caclnicos locales o generales sospechosos de
sos fueron tratados por la Unidad del Dolor;
209
el primero, resuelto (hace 8 aos) y el se-
aparece flemonizado, drenando pus con des-
gundo (3 meses), mantiene, por el momen-
bridamiento y, a los diez das, sutura secun-
to, una discreta mejora.
daria de la herida.
Hay una eventracin de la herida apo-
Las reintervenciones ajenas a las recidi-
neurtica, en una mujer de 84 aos opera-
vas fueron dos hidroceles, y la tercera, en el
da 1 ao antes de la hernia inguinal derecha
paciente de la fstula fecal diverticular, por
recidivada de va anterior y que tiene, ade-
una colostoma que mantiene en la actuali-
ms, una cicatriz pararrectal (apendicecto-
dad junto con un poro de 10 mm en la anti-
ma), otra laparohipogstrica media (his-
gua cicatriz sin rechazo de la malla ni recurrencia
terectoma) y un antiguo Pfanestiel (cesrea).
herniaria. Las reintervenciones por recidivas
La eventracin se produjo en la zona apo-
se sealan al final del captulo, aunque ya
neurtica de las confluencias laparotmicas
fueron publicadas. No hubo mortalidad hos-
al aadir la propia de Nyhus con una malla
pitalaria por causa tcnica o ajena.
adosada, que, por definicin, no alcanza

ese nivel.
Los hidroceles aparecieron en pacientes
con hernia inguinoescotal voluminosa en las
Consejos y conclusiones
que se practic la hemostasia del saco distal

abandonado, y se coloc un drenaje de Redn. En dos pacientes el volumen escrotal
oblig a la reparacin del hicrocele.
Las retenciones urinarias sealadas su-
Las tcnicas quirrgicas utilizadas en nuestro servicio para la reparacin de las hernias
de la ingle han sido limitadas desde hace al-
peraban las 8 horas de evolucin y necesi-
gunos aos, por razones operativas, solo a
taron un sondaje vesical nico y de corta
aquellas que utilizan malla y que no produ-
duracin. La mejora tcnica en la anestesia
cen tensin. Un grupo de nuestros cirujanos
regional ha disminuido considerablemente
emplea casi siempre la va anterior, concre-
estas retenciones prolongadas. En dos de es-
tamente la de Usher-Lichtenstein o de Rut-
tos pacientes el leo prolongado se prolong
kow-Robbins, con alguna modificacin, mientras
ms de 24 horas.
que el otro grupo utiliza sistemticamente la
Hubo 3 infecciones de herida: una in-
210
A. Consejos
va preperitoneal corta de Nyhus.
feccin primaria, sin fiebre ni supuracin,
Pensamos que en un servicio se deben es-
solo flemonizacin y eritema al mes de ope-
tandarizar 2 tcnicas (y no ms de 3) para ex-
rado, que se resuelve tras tratamiento anti-
traerles el mayor rendimiento, y la va de
bitico. Las otras dos infecciones son
Nyhus debe estar entre ellas. La diversifica-
secundarias: una, por fstula fecal desde el
cin de tcnicas (por tipos de hernia, enfer-
sigma (reintroducido tras resolver una hernia
mos, complejidad, bilateralidad, etc.) distrae
inguinoescrotal incarcerada y tercera recu-
la especializacin y el rendimiento de cada
rrencia de va anterior, en un obeso de 74
una, mientras que la prctica monogrfica de
aos) por perforacin divertcular tarda, y la
una sola supone el refinamiento tcnico
segunda, en un paciente de 77 aos, con se-
con resultados excelentes: principio univer-
roma que se le drena por puncin y, al 22
salmente aceptado que tambin comparti-
da, le inician lavados de la herida a travs
mos. Sin embargo, en un hospital universitario
del pequeo orificio de salida, apareciendo
conviene utilizar al menos 2 3 de las op-
a las 48 horas de estas maniobras fiebre
ciones ms cualificadas por su rendimiento
(385); dos das despus todo el subcutneo
y resultados, (como lo establecimos en el
nuestro), con el fin de conocer y manejar la
la ltima fase en la que prescindimos, defi-
anatoma quirrgica de la ingle, por delan-
nitivamente, de la herniorrafia, colocando
te y por detrs, sin posibilidad de un va-
slo una malla (hernioplastia) prcticamen-
co tcnico ante uno u otro abordaje. Basados te sin fijaciones. Desde entonces el nmero
en nuestra experiencia con el abordaje de
de recidivas se mantiene en el 0,3% en las
Nyhus (ms de un millar de reparaciones en
reparaciones primarias y en el 0%, para las
13 aos) nos permitimos aconsejar que:
recurrentes.
1. La va preperitoneal corta es, sin duda, una de las mejores tcnicas para tratar
3. En cuanto a la tcnica, la descripcin

realizada previamente es la de Nyhus. Com-
cualquier tipo de hernia inguinocrural. Si prac- partimos sus ideas pero modificamos, desde
ticamos slo la herniorrafia (como postula
nuestro punto de vista, algunas tcnicas re-
Nyhus para las hernias primarias), el por-
levantes de su procedimiento, que aconse-
centaje de recidivas se sita entre el 3% y el
jaremos ms adelante.
6% (similar al nuestro), mientras que si se aa-
Nuestra experiencia con la va preperitoneal
de una malla (herniorrafia ms hernioplastia,
corta de Nyhus es amplia y publicada a tra-
como hace Nyhus en las hernias rececurren-
vs de numerosas comunicaciones, vdeos y
tes y complejas) o slo una hernioplastia (co-
en sendos captulos de libros. En conjunto,
mo lo hacemos, sistemticamente nosotros
los resultados obtenidos mejoran, ostensi-
para reparar cualquier tipo de hernia por com- blemente, a los publicados por Nyhus, y son
pleja que sea), entonces el porcentaje de re-
explicables, a nuestro juicio, por dos moti-
currencia rara vez supera el 0,5%, elimina la
vos:
tensin y no precisa incisiones de relajacin.
la universalizacin de las indicaciones, y

la simplificacin de la tcnica: slo la
2. Nos apartamos un poco de la tctica

y tcnica ortodoxa de Nyhus, tras compro-
hernioplastia.
Para ello, nuestros argumentos y con-
bar que nuestros cambios superaron a sus re-
sejos tcticos y tcnicos diferenciales con
sultados y mejoraron, significativamente, los
el procedimiento de Nyhus (y con las de-
nuestros. As, en una primera fase (primeras
ms tcnicas preperitoneales) se exponen
doscientas herniorrafias) hubo el 5,8% de re-
a continuacin:
currencias, porcentaje estable y similar al

publicado por Nyhus, pese a nuestro pre-
A. Delimitacin conceptual
tendido perfeccionamiento y cuidado tcni-
El abordaje popularizado por Nyhus, des-
co en la herniorrafia. Ese porcentaje
crito previamente por McEvedy en 1950, con-
(satisfactorio para Nyhus) nos pareci s-
siste en una incisin suprapbica horizontal
lo aceptable, mejorndolo en una segunda
(esttica), uni o bilateral, y corta (5-7 cm)
fase, al aadir sistemticamente a la hernio-
que se presta a frecuente confusin con el
rrafia una malla de Marlex consiguiendo la
resto de los abordajes por va preperitoneal.
prctica desaparicin de las recidivas en el
Por ello la denominamos va corta o short
primer centenar de casos tratados de esta for- Nyhus, para diferenciarla de los amplios
ma, pero an haba tensin y malestar pos-
abordajes de Rives, Wantz, Rignault, Stoppa,
toperatorio debido a esa innecesaria
que normalmente superan los 10-12 cm de
herniorrafia subyacente. Esta servidumbre,
longitud y precisan de una diseccin bastante
junto al mejor conocimiento de la tcnica y
ms extensa y cruenta para poder alojar am-
del espacio preperitoneal, nos impulsaron a
pliamente una malla sobredimensionada, a
211
travs de la vieja incisin media hipogs-
realizarla de forma muy simple (1 o 2 grapas
trica de Cheatle-Henry (Stoppa), de la trans-
al Cooper), o de forma limitada (sutura por
versa de Pfanestiel (Rignault) o la ampliada
el borde superior en la malla completa y
de McEvedy-Nyhus (Wantz).
en cortina).
B. Diseccin anatomoquirrgica
D. Anestesia y antibiticos.
de la pared inguinal posterior

La descripcin tcnica de Nyhus seala-
La anestesia general slo es aconsejable

en determinadas circunstancias:
da anteriormente queda, para nosotros, li-
Durante las primeras intervenciones (eta-
mitada a tres estructuras:
pa de rodaje tcnico), por la relajacin mus-
1. El ligamento de Cooper, al que se fija,

en ocasiones, el borde inferior de la malla.
cular.
En las hernias complicadas o con necrosis
2. La cintilla iliopubiana de Thomson, s- de asa.

lo importante si se practica la herniorrafia: al
En pacientes que la rehsan o est con-
ligamento de Cooper en la hernia crural o al
traindicada la anestesia regional.
arco del transverso si la hernia es inguinal
La anestesia regional (epidural) es la ms
pero, con el empleo sistemtico de la her-
prctica, la mejor tolerada y la recomenda-
nioplastia, esta estructura es, tcnicamente
ble en ms del 95% de casos. La anestesia
inoperante, y
local es factible pero incmoda para este ti-
3. el msculo transverso (tapizado por la

fascia transversalis), sobre el que se apoya la
malla sin fijacin (malla adosada, o slo
con algn punto entre el extremo superior de
po de abordaje, salvo que se aada la sedacin, para programas de corta estancia.

En cuanto a la profilaxis antimicrobiana,
slo se administra por va venosa durante la
la misma y los bordes aponeurticos del ms- anestesia a los pacientes con factores de riesculo recto (malla completa tipo Nyhus).
go de infeccin, entre los que se incluyen las

hernias complicadas sin o con reseccin: 2
C. Nuestros objetivos con la va de Nyhus.
gr de amoxicilina-clavulnico, salvo en las
Bsicamente, compartimos los criterios de- formas spticas, en las que se contina este
fendidos por Nyhus pero, adems, incluimos
tratamiento, al menos durante 5 das. Colo-
(y subrayamos) la versatilidad y la polivalen-
car una malla pequea a travs de un abor-
cia que el propio autor, curiosamente, no ter-
daje limitado, escasamente cruento, y de poca
mina de plasmar en sus publicaciones, frente
duracin como es la va de Nyhus, no justi-
al resto de las tcnicas por va anterior o pos-
fica, en principio, la administracin sistem-
terior. Si se es experto o se tiene buen entre-
tica de antibiticos. Sin embargo, hay una
namiento en este tipo de abordaje, se puede
tendencia global a practicarla, ms por ra-
practicar en todas las hernias: principio que, zones mdico-legales que clnicas.
sorprendentemente para nosotros, no sigue ni
justifica en tal caso. Por ello aconsejamos:
Aplicarla para curar cualquier tipo de her-
E. Nuestras modificaciones tcnicas.

Como se observa, mantenemos cierta dis-
nia, por compleja que sea.
cordancia con los criterios de Nyhus en al-
No exige ninguna seleccin previa de pa-
gunos de sus puntos tcticos y tcnicos, lo
cientes ni tipos herniarios.
que justific nuestras modificaciones:
La malla preperitoneal es ms sencilla, r-
a. La exposicin del espacio preperitoneal
pida, slida y segura en su implantacin, con se consigue mediante una pelota de gasas
212
la ventaja de no necesitar fijacin alguna, o
introducida en el mismo (de unos 4 cm), que
ser rechazada junto con la grasa, en sentido
je de recidivas con otras tcnicas protsicas
craneal, con uno de los separadoresmalea-
de la va anterior: Usher-Lichtenstein, Gil-
bles; con el otro separador se retrae me-
bert, Rutkow-Robbins, Berliner, Rives.
dialmente al msculo recto hasta observar
d. Durante el abordaje aconseja la iden-
toda la superficie inguinal posterior con los
tificacin sistemtica del anillo inguinal in-
posibles sacos herniarios (oblicuos, directo,
terno colocando un dedo a travs del anillo
crural y hasta el raro obturatriz (figura 2).
inguinal externo, con el fin de realizar la in-
b. Las hernias bilaterales, primarias o re-
cisin aponeurtica inmediatamente por en-
cidivadas, gigantes o no, electivas o de ur-
cima del borde superior del mismo. Nunca
gencia, las operamos a travs de dos incisiones hemos hecho tal maniobra por creerla innecortas (bilaterales). Es un abordaje menos
cesaria, precisamente porque abrimos la apo-
traumtico, cruento y molesto, a la vez que
neurosis del recto a 2 cm. como mnimo, por
permite utilizar mallas ms pequeas y se ob- encima del orificio inguinal profundo. Cuanvian los drenajes obligados, como en la
to ms cerca se efecte una sutura de dicho
tcnica de Stoppa y similares, reservada, pa-
orificio, peor calidad del tejido y mayor ries-
ra nosotros, slo para la hernia-eventracin
go de recurrencias.
inguinal gigante recidivada con desaparicin
e. Nyhus tiene especial cuidado en no
de la arquitectura inguinal: aproximadamente, abrir el peritoneo mientras diseca el saco herel 0,1% de las hernias en nuestro medio.
c. Por qu la mayora de las tcnicas por
niario. Nosotros participamos de la misma

idea, aunque en los casos ocurridos se pue-
la va inguinal anterior y por la va preperitoneal de afirmar que todo han sido ventajas pues,
extensa utilizan, sistemticamente, una ma- el contenido en asas y/o epipln se inspeclla, y Nyhus slo la emplea de forma restrin-
ciona y devuelve fcilmente a la cavidad
gida o selectiva? l valora sus resultados como peritoneal, acortando a su vez el tiempo de
satisfactorios: 3% de recidivas en las obli-
diseccin hasta separarle del cordn esper-
cuas externas y el 6% en las directas, pero si
mtico. En el saco gigante, diramos que es
refuerza con una malla, las recurrencias se le imprescindible su apertura, porque facilita
reducen al 0% - 1%. Pensamos que los pri-
las maniobras de reduccin visceral y para
meros son porcentajes, para nosostros, slo
el tratamiento del saco.
aceptables (30-60 recurrencias / mil hernio-
f. Normalmente, no reseca el saco her-
rrafias) y distantes de los obtenidos por l con niario directo sino que lo invagina o le resu misma tcnica (los segundos) tan slo aa- corta el peritoneo redundante. Nosotros, por
diendo la malla (0-10 recurrencias / mil ma-
el contrario, mantenemos su integridad y, una
llas) en hernias complejas o en las recidivadas. vez liberado del contenido, la malla cubrir
En base a estas grandes diferencias por-
sobradamente todo el defecto de la pared.
centuales en las recurrencias nos preguntamos: Durante la herniorrafia de un orificio direcPor qu Nyhus no ha generalizado el uso to tambin subraya el cuidado con la proxide la malla? Evidentemente, defendemos el
midad de la vejiga. Nosotros aadimos la
empleo sistemtico de la malla (y sin her-
precaucin con el cordn espermtico que,
niorrafia) en la totalidad de las hernias (sal-
precisamente a ese nivel, durante el trayec-
vo en nios), ya que, con esta generalizacin
to por la zona media del canal inguinal, pue-
(hernioplastia) nuestros resultados mejoraron
de ser lesionado durante la herniorrafia, pero
significativamente (p<0,0001) frente a la her-
improbable en la hernioplastia.
niorrafia simple (an aconsejada por Nyhus),
Cuando realiza la herniorrafia entre el
guardando una equivalencia en el porcenta-
transverso y la cintilla, si sta es de mala ca-
213
lidad o la hernia directa es voluminosa, en-
aponeurtica) es una zona potencial para las
tonces aconseja fijar los puntos al ligamen-
recurrencias.
to de Cooper. Pensamos que ste no es un
Nosotros minimizamos o eliminamos la
buen consejo, porque produce an ms la
tensin en dicha zona suturando la aponeu-
tensin en la sutura, incluso con incisiones
rosis cuando ambos bordes se les puede so-
de relajacin aadidas, pues equivale a prac- lapar con facilidad, al estar separados menos
ticar un Mc Vay por va posterior y ello ex-
de 2 cm. Si, por el contrario, el solapamien-
plicara su 6% de recidivas en las herniorrafias to es escaso porque estn ms separados, endirectas. Obviamente, esto es evitable si se
tonces, o suturamos el extremo superior de
coloca una malla, tcnica muy simple, rpi-
la malla al borde inferior de la incisin apo-
da y segura por esta va.
neurtica (malla en cortina), o se introdu-
g. En las hernias indirectas, si los sacos
ce el extremo superior de la malla por debajo
son cortos los extirpa, mientras que nosotros
del borde superior aponeurtico (malla com-
los abandonamos en el espacio preperitoneal, pleta tipo Nyhus), adaptndola y fijndola

porque son inocuos cuando hay una malla
con una sutura continua de nailon monofi-
interpuesta entre l y la pared inguinal pos-
lamento n0 a dichos labios aponeurticos.
terior. Sin embargo, en los sacos inguinoes-
En caso de quedar corta la malla par alcan-
crotales seguimos su criterio: si no se muestran zar la incisin aponeurtica, se deja adosafciles de disecar, lo mejor es seccionarlos
da sin fijacin, y entre dichos bordes
en corona sin lesionar los elementos del cor-
aponeurticos se interpone un pequeo rec-
dn subyacente, cerrar el mun proximal y
tngulo de malla, suturndola a ellos (mini-
abandonar el distal, previa hemostasia cui-
prtesis preaponeurtica).
dadosa del borde de seccin y aadiendo un
i. Con nuestras aportaciones a la va de
Redn. l no ha detectado ningn hidroce-
Nyhus, ganamos tiempo (se evita la hernio-
le, nosotros s: 1%.
rrafia) y se minimiza el riesgo de una recu-
En los raros orificios oblicuos internos pri- rrencia (malla): no es preciso identificar y
marios, y no tan raros en las recurrentes, la
referenciar la cintilla, realizar la sutura pun-
malla debe ser fijada con un par de puntos
to a punto, buscar la oblicuidad del cordn,
(o mucho ms prctico y rpido con 2-3 gra-
ajustar y rehacer el anillo profundo median-
pas helicoidales) al borde interno del fallo de te puntos externos al cordn, el cuidado de
pared con el fin de que no se arrugue la pr-
no lesionar los vasos al situar los puntos ms
tesis a ese nivel por el desplazamiento late-
externos, la vejiga o al cordn. Y la malla es
ral de la vejiga a plena replecin, propiciando colocada de forma fcil y muy rpida, sin las
la recidiva.
214
fijaciones que postula Nyhus o, todo lo ms,
h. En la herniorrafia simple o con malla,
con dos grapas helicoidales al ligamento de
Nyhus realiza, sistemticamente, una inci-
Cooper y, por supuesto, lejos de la pulcritud
sin de relajacin y luego cierra el defecto
tcnica que exige la colocacin de cualquier
herniario. Esta maniobra retrae (hacia abajo)
prtesis por va anterior (Usher-Lichtenstein,
al borde caudal de la incisin aponeurtica
Gilbert, Rutkow-Robbins) o a travs de sta,
motivando cierta tensin en el cierre de la
en el espacio preperitoneal (Rives, Berliner).
misma, tensin que se distribuye entre esta
De esta forma, la duracin media de la her-
sutura y la herniorrafia subyacente. Esa rea
nioplastia con nuestras modificaciones es de
de tensin sobre la fascia transversalis y el
26 minutos, con un intervalo entre 13 y 52
msculo transverso (arco de Douglas) deli-
minutos. Las complejas, gigantes o urgentes,
mitada entre ambas suturas (herniorrafia y
excepcionalmente superan los 100 - 120 mi-
nutos por esta va preperitoneal corta, y re-
malla, sin recurrir incluso al progresivo au-
petimos: todas, a travs de una incisin cor-
mento de la pretendida seguridad en las pr-
ta, diseccin escasa y malla pequea.
tesis, a base del incremento de las dimensiones,
j. La malla adosada y la completa ti-
mallas dobles, tapones con malla, malla-ta-
po Nyhus son nuestros modelos ms emplea- pn-malla, etc. Precisamente, pero en sentidos y solucionan prcticamente el 100% de
do inverso, hace 3 aos diseamos un nuevo
las hernias. Es ms, con la segunda modali-
modelo (malla en delta) mediante el cual,
dad (malla ligeramente mayor, saturada por
una malla pequea de 7x15 es an doblada,
su borde superior a la aponeurosis, en ape-
fijndola con un punto por sus vrtices diame-
nas 5 minutos ms de tiempo operatorio) se
tralmente opuestos, quedando con una su-
pueden tratar todos los tipos de hernia. In-
perficie ms pequea, en forma de gorro
dudablemente, la utilizacin de una malla
egipcio o silueta en delta, y con gran parte
por la va preperitoneal corta de Nyhus su-
de la superficie en doble capa (doble densi-
pone seguridad y gran tolerancia a los de-
dad), que cubrir el defecto herniario, sien-
fectos del tcnico, de tcnica y de la calidad
do innecesaria una malla mayor, de cobertura
de los tejidos, sin pasarle factura fcil (re-
profilctica del resto de la pared inguinal
currencia). Esto contrasta con la malla im-
posterior cuando sta posea una slida fas-
plantada por va anterior, cualquiera que sea
cia transversalis y un consistente msculo
la tcnica: exige precisin y pulcritud en su
transverso, presente en el 35%-40% de las
confeccin, colocacin y ajuste, y no suele
reparaciones.
perdonar, incluso mnimos errores de tcnica o del tcnico. De ah que, para nosotros, en el momento actual esta tcnica podra
G. Nuestros resultados
En noviembre de 1986 iniciamos un pro-
ser, sin duda, la gold standar entre todas
tocolo prospectivo de casos consecutivos, que
las tcnicas abiertas que depositen la malla
actualmente supera el millar de reparaciones
en el espacio preperitoneal.
por esta va preperitoneal corta. Hasta diciembre de 1998 se practicaron 926 repara-
F. Nuestras indicaciones
ciones en 825 pacientes operados entre 1 y
Como se ha dicho, podemos afirmar por
12 aos. Son 781 reparaciones primarias (84%)
propia experiencia que la va preperitoneal
en pacientes con una edad media de 49 aos
corta de Nyhus es aplicable a cualquier ti-
(lmites: 8-93) y el 77% de hombres; y 145 re-
po de hernia de la regin inguinal, crural u
paraciones en recurrencias (16%), en enfer-
obturatriz, por complicada o compleja que
mos con edad media de 52 aos (lmites: 14-84)
sea, apartndonos, obviamente, de las indi-
y el 70% de hombres. En la tabla siguiente se
caciones generales propuestas por el autor.
indica la distribucin topogrfica de las her-
El manejo en urgencias es muy prctico y se-
nias segn modalidades en la presentacin.
guro, por cuanto resuelve los peores casos
En una primera etapa se practicaron 205
sin necesidad de practicar una ampliacin
herniorrafias primarias y 20 en recidivas,
de herida (herniolaparotoma) o aadir una
mientras que en una segunda etapa se reali-
laparotoma independiente.
zaron 576 hernioplastias en primarias (las pri-
Cualquier hernia reparable por va ante-
meras 106 fueron herniorrafias con malla y
rior lo es igualmente, al menos, con igual efi- el resto hasta la actualidad, slo la malla), y
cacia por esta va preperitoneal corta, con
125 en recurrentes. Nuestro porcentaje de
la ventaja aadida de la seguridad, rapidez
recidiva tras la herniorrafia es del 6,3% (13/205)
y sencillez en la colocacin de una simple
y, con la hernioplastia, del 0,52% (3/576)
215
(p<0,0001). La recurrencia en hernias reci-
1. Es realmente difcil encontrar diferen-
divadas tras una va inguinal anterior es de
cias manifiestas entre un abordaje anterior y
0/128 = 0%, mientras que 16 son las recu-
la va preperitoneal corta de Nyhus, que
rrencias (propias) aparecidas tras la va
justifiquen el empleo de una u otra va en la
preperitoneal que una vez reoperadas con
reparacin de una hernia primaria. Ello obe-
PTFE (4 casos), y el resto con malla de poli-
dece, insistimos, ms a razones de escuela
propileno (Marlex), no han aparecido nue-
que a motivos tcnicos. Sin duda, es la va
vas recidivas (0%). El total de recurrencias en
idnea para la reparacin de cualquier tipo
el estudio es de 16/781 = 2,0%, con un se-
de hernia recidivada, pero subrayamos que,
guimiento a 12 aos, del 94,6% y mediana
con esta tcnica se tratan todas las hernias
de 61 meses (11 perdidos y 6 fallecidos). No
y pacientes sin seleccin previa, como he-
hubo mortalidad hospitalaria, y la estancia
mos demostrado durante 13 aos con ms
media es de 1,1 0,6 das en las recidivas.
de un millar de reparaciones.
La morbilidad, como ya se coment, es si-
2. Identifica y trata mejor las estructuras
milar a otras tcnicas, subrayando, sobre to-
msculoaponeurticas, la fascia transversa-
do, el bajo porcentaje en atrofia testicular
lis, el orificio inguinal profundo y otros sa-
Primarias
Electivas
Inguinales
Recidivas
Urgencias
Electivas
Urgencias
549 (96.1%)
157(74.7%)
113(96.5%)
17(60.7%)
21(3.6%)
51(24.2%)
4 (3.4%)
11(39.3%)
1(0.1%)
2 (0.9%)
0 ( 0%)
0 ( 0%)
571 (73.1%)
210 (26.8%)
117 (80.6%)
28 (19.4%)
Crurales
Obturatrices
Total
(926 reparaciones)
781 ( 84.3 %)
145 ( 15.7 %)
(0%) e infeccin de herida (primaria 1 - 0,1% cos herniarios, lipomas o divertculos vesicales,
y secundaria 2 - 0,21%, total 3/926 = 0,3%).
que posibiliten una lesin inadvertida o una

recidiva insospechada.
B. Conclusiones
3. Permite una amplia y profunda disec-
El abordaje preperitoneal corto o va
cin del saco herniario hasta su cuello en la
de Nyhus posee caractersticas peculiares
misma superficie peritoneal, abandonndo-
en la diseccin, la reconstruccin y el com-
le muchas veces en el espacio preperitoneal,
portamiento que lo diferencian, como hemos sin que ello posibilite la recidiva. Maniobras
216
sealado, del resto de las tcnicas, tanto por
fundamentales antirrecidiva por la va an-
la va inguinal anterior como por la propia
terior, como el punto de Barker, la bufan-
va preperitoneal. Del anlisis de la literatu-
da con el cremster, la reseccin profunda
ra y de nuestra experiencia concluimos que:
del saco, el cierre del orificio inguinal pro-
fundo, el punto pubis-malla, etc., son ino-
te a la va anterior es, como se ha dicho, en el
perantes si se hace una hernioplastia
tratamiento de las hernias inguinales o crura-
preperitoneal por la va de Nyhus.
les recidivadas, por abordarlas a travs de un
4. En las hernias estranguladas, la identi-
terreno anatmico indemne que contrasta con
ficacin, control y manipulacin del anillo
la mayor dificultad (y ocasional peligrosa com-
de estrangulacin y del asa desde dentro,
plejidad) del abordaje por la misma va ante-
es ms seguro. El intestino se puede resecar
rior. Incluso, en la recidiva de un abordaje
cmodamente abriendo el cuello del saco
preperitoneal previo, la diseccin suele ser
peritoneal ms de 15 cm, sin recurrir a nue-
sencilla, como comprobamos en nuestras rein-
vas ampliaciones de la herida, a la herniola-
tervenciones: algunas adherencias ms o me-
parotoma o a una laparotoma independiente. nos laxas, el espacio preperitoneal es disecado

En los casos contaminados (gangrena, perfo-
con poca dificultad despus de tres recidivas
racin, absceso) permite aislar y lavar la zo-
en el mismo paciente, la diseccin del cordn
na sptica de la regin inguinoplvica, con
espermtico es menos cruenta y peligrosa, la
mayor facilidad y eficacia que por va ante-
exposicin del orificio de la recidiva o del ori-
rior, siempre que no exista una peritonitis di-
ficio inguinal profundo es ms cmoda, y la
fusa, una sepsis escrotal o una celulitis o
diseccin del propio saco herniario es ms f-
fascites necrotizante, complicaciones que ne- cil y completa, en cualquier tipo de hernia.
cesitan obligatoriamente un tratamiento tcnico asociado distinto, especfico y precoz.
5. A travs de 2 incisiones cortas e independientes, y aplicando los principios tcni-
9. Por ltimo, la ventaja global de esta

tcnica es, indudablemente, su gran versatilidad y polivalencia en el tratamiento de todas las hernias de la regin inguinocrural,
cos descritos, se repara con facilidad la hernia sin distincin de tipos ni seleccin de pabilateral primaria o recidivada, sea comple-
cientes o factores de riesgo. La universali-
ja o complicada (urgencia), sin grandes inci-
zacin de las indicaciones, en contra de lo
siones ni despegamientos cruentos y con 2
postulado por Nyhus, hacen de esta va
mallas pequeas.
preperitoneal corta con nuestras modificacio-
6. En nuestra experiencia, la hernioplastia nes, una de las opciones ms interesantes y

sla, con malla de Marlex, asegura la re-
aconsejables, si no imprescindibles, a emplear
paracin y mejora los resultados frente a los
en cualquier servicio quirrgico y an ms en
obtenidos con la herniorrafia simple, con di-
los hospitales universitarios.
ferencias estadsticamente muy significativas:

p<0.0001.
Es una tcnica que cumple con los dos

grandes criterios actuales establecidos por
7. La reparacin por esta va produce una Rutkow en 1981 para la ciruga de la hernia
morbilidad tal vez ms baja que por va an-
en la era del prximo milenio:ausencia de
terior, sobre todo en cuanto a la atrofia testi-
tensiny una tcnica para todas las her-
cular y a la neuropata se refiere. La infeccin nias. Nos permitimos completar la frase de

de herida suele estar mayoritariamente rela-
ese autor aplicndola a la va preperitoneal
cionada con el cirujano ms que con la tc-
corta de Nyhus: en todas las circunstan-
nica reparadora utilizada. De todas formas,
cias anatomoclnicas, porque sta es la prin-
en la va de Nyhus, la malla queda normal-
cipal caracterstica diferencial con relacin
mente ms alejada de una infeccin de heri-
al resto de tcnicas por cualquiera de las v-
da que en las reparaciones por la va anterior. as, que hemos defendido desde 1986-87, sal8. La ventaja tcnica reconocida e indis-
vo en la excepcin ya comentada: catstrofe
cutible de la va preperitoneal de Nyhus fren- inguinal por multirrecidivas.
217
En definitiva, creemos que, hasta el momento actual, puede ser la tcnica gold stan-
218
la tcnica y con la seleccin del tipo de hernia y de paciente.
dar entre todos los abordajes abiertos
En los prximos aos la experiencia acu-
preperitoneales y es, seguramente, una de
mulada y los resultados sedimentados de ca-
las 3 mejores opciones actuales de prestigio
da tcnica permitirn la eleccin de las mejores
que puede ofertar un servicio de ciruga jun-
opciones para tratar las hernias de la ingle. En-
to a la reparacin anatmica de Shouldice
tre tanto, pensamos que la herniopalstia por la
y a las reparaciones protsicas tipo Usher-
va preperitoneal corta de Nyhus constituye
Lichtenstein, Gilbert o Rutkow-Robbins, por
en nuestro medio un recurso eficaz y eficiente
ejemplo. La va laparoscpica despierta gran
que, junto al par de tcnicas manejadas por va
inters y los resultados son prometedores,
anterior (con malla y sin tensin), son una ofer-
pero an est limitada por factores relacio-
ta adecuada para la formacin en la ciruga de
nados con el cirujano y su aprendizaje, con
la hernia de nuestros postgraduados.
Captulo 16
La reparacin sin suturas.
Tcnica de Gilbert
El que emprenda esta hermosa carrera [...] debe

ser de vista, odo, tacto, olfato perspicaz;
ambidiestro, gil en sus operaciones manuales,
de un genio inventivo, pronto en raciocinar
con acierto, buen lgico, de un talento
cultivado y de una incansable aplicacin;
de suerte, que nicamente deberan ser cirujanos los hombres ms perfectos e instruidos.
Antonio de Gimbernat
1742-1790
Biografa
El Dr. Arthur Gilbert, nacido en 1932, dirige y trabaja en la actualidad en el Centro
de Hernia (Hernia Institute) en Miami. Es Profesor Asociado de la Universidad en la misma ciudad americana; ha publicado importantes
trabajos sobre las reparaciones herniarias y
ha promovido una sencilla clasificacin para las hernias, que ya hemos descrito en el
captulo correspondiente. Conocedor de los
trabajos de Lichtenstein, nacido en 1920, y
despus de emplear tapones cilndricos enrollados, al final de 1989-1991, da un paso
adelante en su investigaciones y es el primero
en concebir la idea de colocar por va anterior, a travs del orificio inguinal interno, en
posicin preperitoneal, un tapn para evitar
la salida de la hernia indirecta hacia el canal
inguinal y escroto. Ese tapn lo concibi como un paraguas, en forma de sombrilla
(umbrella plug), un cono-cucurucho, razonando que la configuracin de sombrilla
desplegada se adhiere a s misma al lado profundo de la pared abdominal, en una circunferencia mayor de la de un tapn enrollado,
como hace Lichtenstein.
Modo de confeccionar
el tapn-cucurucho
con una malla
de polipropileno de 6x11 cm
219
Principios de la reparacin
sin suturas
paciente tensa sus msculos abdominales,

levanta la cabeza o hace una maniobra de
Vasalva. Se mantiene, con este procedimiento,
Gilbert, como veremos al describir la ltima versin de su tcnica, la reparacin sin

suturas, se basa en unos principios de ana-
toda la anatoma funcional de la regin.

De esta manera, la reparacin de la hernia
inguinal por va laparoscpica, con la tcnica
toma funcional de la regin inguinal que po- preperitoneal, utiliza los mismos principios y
demos resumir :
persigue los mismos objetivos, pero necesita

anestesia general, es ms cara y ms compleja.
1. El anillo inguinal interno es la va de paso natural hacia el espacio retromuscular

preperitoneal.
Objetivos
2. La malla protsica se constituye, una vez
emplazada, en una eficaz barrera para este
orificio.
Qu objetivos podemos marcarnos para elegir una ideal tcnica protsica para la
hernia?
Preparacin de la segunda malla,

que Gilbert utilizaba en su primera
versin de la reparacin sin suturas.
La colocaba en la pared posterior
del canal inguinal apoyada
por debajo en el pubis, y por encima rodeando al cordon y sobre el
orificio inguinal profundo.
Cierre de la aponeurosis
del oblcuo que contiene en su sitio
a la prtesis, sin suturarla,
con lo que se finaliza la reparacin.
El cucurucho se ha dejado introducido,
una vez reducido el saco,
a travs del orificio inguinal interno
3. La presin intraabdominal (principio de Pas- Deben ser los siguientes:

cal) es suficiente para asegurar (en los tipos I
y II) con eficacia absoluta la continencia de
1. Conseguir una destruccin tisular mnima.
la hernia, haciendo innecesaria la utilizacin

de suturas. La fuerza dinmica creada por la
2. Colocar la malla en el espacio pre-peritoneal
hernia, se utiliza para su reparacin.
(lo ms profunda posible y cubierta por el
La pared posterior, a la que tanta impor-
plano aponeurtico).
tancia se ha dado en la gnesis de las hernias, funciona como un flexible trampoln
3. Reparacin sin tensiones y con conserva-
que est en movimiento constante en res-
cin de la anatoma funcional.
puesta a los cambios de presin intraabdominal. Destruir o inhibir este efecto trampoln 4. Que se trate de una tcnica fcil y repromediante una reparacin parcial de la pared ducible de inmediato por todos los cirujanos.
posterior con suturas, hasta el anillo interno,
crea reas de resistencia desigual que facili-
5. Posible bajo anestesia local.
tan la reproduccin; una debilidad progresiva e incluso una ruptura de los tejidos
adyacentes a las zonas en que se han fijado
Todos estos objetivos los cumple plenamente la tcnica de Gilbert.
(puntos de sutura) a esta capa previamente

flexible, suele acompaarse de nuevos fallos.
Hay que tener en cuenta tanto el refuerzo de la pared posterior, efecto que conseguimos con la malla, como el preservar el
ltima versin
mecanismo de cierre del eje inferior del ani-
220
Hay que disecar muy bien el saco

indirecto, llegando al cuello
y sus laterales (los hombros,
si lo comparamos con una cabeza
con cuello asomando
desde el anillo interno).
llo interno y la accin de ayuda a este cierre, de taponamiento activo del arco
Hay que tener en cuenta que Gilbert describe, en un primer tiempo, su reparacin
aponeurtico trasverso. Estos dos efectos fun- sin suturas utilizando dos mallas, un plug
cionales se observan con facilidad cuando el o paraguas que introduce plegado a travs
del orificio inguinal interno, colocando por

encima otra malla de polipropileno, elptica,
con un corte en uno de sus extremos por donde va a pasar el cordn, sin fijarla, alojada
en el canal inguinal y cerrando por encima
la aponeurosis del oblicuo mayor con una fina sutura reabsorbible. Esta tcnica ha sido
modificada por Rutkow y Robbins, quienes fijan el tapn-paraguas a los bordes del orificio
inguinal interno, con puntos sueltos de material reabsorbible, colocando la segunda malla por encima del pubis y a ambos lados del
canal; una abertura en su extremo proximal
permite crear una corbata alrededor del cordn en el orificio inguinal interno, al suturarla a ella misma con 1-2 puntos.
El procedimiento de Gilbert, que les vamos a describir, slo es vlido para la repa-
1 tiempo.
Apertura de la piel y del tejido celular
subcutneo, seccionando la fascia
de scarpa y ligando los vasos pudendos
y epigstricos superficiales.
racin de las hernias tipos I, II y III, todas ellas

indirectas. Fue la conclusin lgica a la que
llega Gilbert, tras varios aos de experiencia
con su primera versin doble. Colocando
el tapn y una segunda malla, observ que
lo fundamental en la reparacin indirecta era
el tapn preperitoneal (as lo creen tambin
Rutkow y Robbins) y que una segunda malla no tena sentido en pacientes jvenes con
un buen piso inguinal. Obtiene slo con este gesto la continencia, y respetando, como
hemos comentado, la anatoma, produce un
mnimo dao tisular en la diseccin.
Sus conclusiones son excelentes tanto
desde el punto de vista de los resultados de
la reparacin a largo plazo, como del confort del paciente y la pronta integracin en
el trabajo habitual, as como por la disminucin del nmero de incidencias inmediatas como seromas, hematomas, etc.
La tcnica, en su segunda versin, es decir, slo utilizando el tapn en forma de paraguas introducido en el espacio preperitoneal
tras la reintroduccin del saco, fue presentada por nosotros, por primera vez en Espaa, a travs de una comunicacin en vdeo
en el IV Congreso Nacional de Video-Ciru-
2 tiempo.
Diseccin del plano aponeurtico
del oblicuo mayor; localizacin
del orificio inguinal externo
y seccin medial
de la aponeurosis, hasta el mismo.
221
ga en 1995 y posteriormente con resultados

en el XXI Congreso Nacional de Ciruga, celebrado en Madrid en noviembre de 1996.
La pelcula se ha publicado en la Vdeo-revista de Ciruga. Un estudio multicntrico a
nivel nacional en el que han participado 12
Hospitales y recogido 1000 hernias corrobora los resultados publicados por el Dr. Gilbert.
Se puede practicar bajo anestesia local
en pacientes delgados, pero aconseja la anestesia epidural, si existe cierto grado de obesidad. Se aplica profilaxis antibitica siempre
y antitrombtica, si procede.
La incisin es la clsica, paralela al plie3 tiempo.
Apertura del cordn
longitudinalmente,
a travs de las fibras
del msculo cremster
para localizar el saco indirecto.
gue inguinal, aunque mucho ms pequea,

no sobrepasando los 10 centmetros. Se secciona y diseca la fascia de Scarpa y se ligan
siempre los vasos que la cruzan, rama de los
epigstricos y pudendos superficiales, con ligaduras muy finas de dos y tres ceros de vycril. Utilizaremos separadores grandes de
los llamados de Roux, identificaremos el anillo inguinal superficial con el dedo y, haciendo
toser al enfermo, seccionaremos mnimamente
la aponeurosis del oblicuo mayor, en su parte ms medial hasta el orificio inguinal externo, respetando el nervio abdominogenital.
Otra vez haremos que el paciente provoque
una hiperpresin abdominal que har resaltar hacia fuera el saco y su contenido. Abriremos el msculo cremster mnimamente y
en su porcin superior, en el sitio ms prominente que seala el ariete de la cabeza del
saco, lo disecaremos minuciosamente produciendo una hemostasia cuidadosa y resecaremos cualquier tejido graso lipomatoso
que lo acompae. Es muy importante llegar
lo ms lejos posible en la diseccin del cuello del saco, hasta llegar a sus hombros, si lo
4 tiempo.
Diseccin completa del saco,
separndolo de los lipomas
y de las estructuras que le acompaan.
No se liga, ni se extirpa.
222
comparamos, como hace Gilbert, a una cabeza con cuello y hombros que emerge a travs del orificio inguinal interno desde la cavidad
abdominal. Lo separaremos bien de los elementos del cordn: vasos y deferente.
Una vez bien expuesto, con el dedo exploraremos el suelo del canal inguinal, haciendo toser de nuevo al paciente para
cercionarnos de que no existe un fallo de la
pared posterior o que la hernia tiene un componente directo, es decir, que se trate de una
mixta. (La experiencia del cirujano es fundamental en este caso. Pacientes jvenes tendrn un buen suelo posterior y en los muy
ancianos probablemente habr que reforzarlo con otra malla por encima).
Una vez explorada la zona, con el saco
suelto (nunca se reseca), reintroduciremos el
5 tiempo.
Calibramos, una vez reducido
y reintroducido el saco
en la cavidad, el orificio inguinal
interno (tipo I, II y III).
mismo a travs del orificio inguinal interno

hacia la cavidad abdominal, palpando con el
dedo hacia arriba la fascia trasversalis y hacia abajo y afuera los vasos femorales. Previamente hemos preparado una malla de
polipropileno de 6 x 11 cm que ya existe con
estas medidas en el mercado, que seccionaremos por la mitad de su lado ms largo y hasta el medio de su superficie aproximadamente.
La plegaremos sobre s misma como indican
las figuras, confeccionando el tapn en forma de paraguas, que apresaremos con una
pinza recta sin dientes con el vrtice del cono en el extremo de la misma.
Introduciremos el dedo ndice a travs
del orificio inguinal interno, profundamente, valorando el tamao y empujando al saco hacia dentro; con este reducido, colocaremos
el paraguas, segn indican las figuras 5 y 6,
tambin profundamente, alojndolo en el
plano preperitoneal y soltando la pinza; de
nuevo haremos toser fuertemente al paciente para que se acomode al nuevo espacio
la malla, a la que tambin podemos ayudar
a desplegarse con nuestro dedo. Se comprueba con maniobras de hiperpresin abdominal la continencia de la reparacin y,
sin ms gestos, se cierra con una sutura continua, muy fina de tres ceros de Vycril, la
aponeurosis del oblicuo mayor, unos puntos
sueltos, que aproximan la fascia de Scarpa y
por ltimo la piel.
6 tiempo.
Con el tapn-cucurucho
ya fabricado, como indicamos
en el primer dibujo,
procedemos a la introduccin del
mismo,
a travs del anillo profundo
(Una vez colocado introduciremos
el dedo hasta tocar los vasos
femorales y extender la prtesis
haciendo toser al paciente).
La intervencin acaba
con el cierre con una sutura
continua de vycryl 00
de la aponeurosis del oblicuo.
223
Las hernias del tipo III se solucionan del
Conclusiones y consejos
mismo modo, pero al no ser continente el

orificio inguinal interno, hay que protegerlo,
1. Usar anestesia local o raqui en pacientes
cerrndolo con 1-2 puntos de Vycril o po-
ms obesos.
lipropileno como Marcy, medialmente.

Gilbert analiza su serie en los dos ltimos 2. Utilizar esta tcnica solo para las hernias
aos de esta ltima versin de la reparacin indirectas tipos I, II y III.
sin suturas y opera con el mtodo 787 herEn las hernias indirectas, tipo III
(en las que falla el mecanismo
de contencin del anillo inguinal
profundo, que comprobamos
cuando hacemos toser al paciente
y sale el cucurucho de polipropileno hacia fuera) Hay que dar 3-4
puntos sueltos de vycryl 00
para cerrar el orificio.
nias indirectas, 40 del tipo I, 550 del tipo II y
3. Utilizar una malla de polipropileno de
197 del tipo III, observando disminucin del
6x11 cm.
nmero de incidencias, sobre todo en cuanto a la formacin de seromas. Nunca tuvo que 4. Cerrar siempre el orificio inguinal interno
retirar una malla por rechazo e infeccin y da con 1-2 puntos como Marcy, en las del tipo
unas cifras de recidiva global en ms de 1.500 III, despus de introducir el paraguas.
hernias de 5 recidivas; 3 lo fueron mixtas, una
directa y otra indirecta.
224
La verdadera seal de la amistad

es acudir al amigo en los dolores,
tesoro de que nadie quiere ser partcipe
si no tiene parte en l.
Quevedo
Captulo 17
Hernioplastia con taponamiento de redecilla
Tcnica de Rutkow
Manuel de Juan Burgueo
Biografa
Rutkow y Robbins ampliaron la clasificacin de Gilbert con dos tipos ms: el VI que
Ira M. Rutkow (nacido en 1948) y Alan
define las hernias mixtas (en pantaln) y el ti-
W. Robbins (nacido en 1938) han trabajado
po VII, que abarca todas las hernias crurales,
juntos en el Hernia Center de Freehold en
como ya vimos en el captulo de clasificacin.
New Jersey, desde 1984. Han desarrollado
Su experiencia actual est basada en ms
una tcnica protsica que utilizan para el tra- de 3.000 reparaciones. Con esta tcnica con
tamiento de todas las hernias inguinales in-
buenos resultados, han publicado numerosos
dependientemente del tipo al que pertenecen. trabajos al respecto en importantes revistas,

Comenzaron en esa fecha practicando en su
como Surgery, colaborado en tratados sobre
centro la reparacin para la hernia con la tc- el tema, como el Nyhus, Bendavid, Cameron,
nica del ligamento de Cooper (Mc Vay) y poste- etc. El Dr. Rutkow tiene un verdadero inters
riormente, ilusionados por los trabajos de
por la hernia; dirigi en 1993 y 1998 dos n-
Lichtenstein y Gilbert, en 1989, hace once
meros monogrficos de las Clnicas Quirr-
aos, practicaron la primera reparacin con
gicas de Norteamrica, escribiendo adems
material protsico y sin tensin. En un prin-
de su tcnica personal y su nueva clasifica-
cipio, utilizaron la tcnica del taponamien-
cin, dos importantes e interesantes artculos
to con redecilla solo en los tipos I y II de la
sobre la historia selectiva de la herniorrafia.
clasificacin de Gilbert; ms tarde, animados
Tiene una preciosa coleccin de libros anti-
por los resultados y tras un razonamiento del
guos sobre el tema, con los primeros graba-
mecanismo de produccin y de contencin
dos anatmicos en color. Ha revisado en
de su tapn, que recoga o una los princi-
profundidad el tema desde sus orgenes, y ac-
pios y experiencias de Lichtenstein y Gilbert
tualmente es un cirujano muy respetado por
(de hecho, la reparacin sin suturas de Gil-
sus opiniones en los foros cientficos.
bert en su primera versin es muy parecida a
El centro de hernias en el que ejercen tie-
la tcnica que vamos a describir), repararon
ne una pgina web y, a travs de Internet, tan-
hernias tipo III, fijando el tapn en sombri-
to los pacientes que quieran informacin
llacon unos puntos y ampliaron la indica-
sobre la hernia como los cirujanos, pueden
cin a las hernias directas tipos IV y V.
consultar incluso la tcnica detallada.
225
Principios fundamentales
en los que se basa la tcnica
pus de reintroducir el saco previamente en

la cavidad, para el tratamiento de las hernias
crurales, y tambin lo utiliza en las reprodu-
Recoge los principios de Francis Usher
cidas. Publica excelentes resultados en 1974;
(1908-1980), cirujano de Texas que emple
unos aos ms tarde, en 1984 da a conocer
mallas de polipropileno en la reparacin de
el trmino herniorrafia sin tensin, pasando
hernias inguinales e incisionales en 1959. Ya
a tratar tambin las hernias primarias con una
Maloney haba utilizado las de nailon en
malla nica y plana sobre la pared posterior
1948, y publicado sus trabajos en Lancet,
o piso inguinal suturada a su alrededor y ro-
dando, en la segunda comunicacin a la mis- deando al cordn en su salida como una corma revista en 1958, un ndice de recidiva a
bata (ver captulo de su tcnica). Este autor
los cinco aos menor de un 1%. Casi al mis-
tuvo una gran influencia en el desarrollo de
mo tiempo, aunque publicados sus trabajos
la tcnica que vamos a describir y, poste-
unos aos despus, Lubin, Giraud, Vittori y
riormente, tambin influy mucho en la re-
Foucher en 1951, cirujanos franceses, utili-
flexin de los autores Arthur Gilbert, nacido
zaron placas de nailon (crinoplaques) en la
en 1932, quien mejor el dispositivo del di-
reparacin de hernias inguinales. As mismo,
seo del tapn-cigarrillo para tratar hernias
el francs Zagdoun, en 1959 publica una re-
primarias, siendo el primero en colocarlo en
ferencia sobre el tratamiento de las hernias
el espacio preperitoneal por la va anterior.
con placas o mallas de nylon (una fotografa
Introduciendo un nuevo concepto, hace una
de las mismas, muy parecida a las actuales
malla en cucurucho, en paraguas, con forma
de polipropileno ya prefabricadas, est re-
de cono (ver captulo de su tcnica), pen-
cogida en el captulo de historia de la her-
sando y aduciendo que, de esta manera, in-
niorrafia). Anteriormente, Aquaviva, tambin
troducida en el orificio herniario por su vrtice,
francs, en 1948, coincidiendo con Maloney, al desplegarse despus, se adhiere mejor al

ya haba publicado la cura de eventraciones
lado profundo preperitoneal de la pared ab-
con mallas de nylon, aunque se abandona-
dominal, paso obligado de la hernia indi-
ron por las reacciones tisulares no siempre
recta. No la sutura ni fija en las hernias
buenas que tenan. Adler y Firme compro-
pequeas tipos I y II indirectas, ya que se
baron que el nylon tenda a perder su po-
mantiene en su lugar por el mecanismo de
tencia y se deterioraba cuando se implantaba contencin normal del orificio inguinal proen tejidos, perdiendo el 80% de su resisten-
fundo. No reseca el saco y coloca, en su pri-
cia por la hidrlisis y desnaturalizacin qu-
mera versin de la tcnica, como ya se ha
mica in vivo.
dicho, una segunda malla apoyada en el pi-
Todos estos autores reforzaban la pared
so inguinal; al mismo tiempo, desde la espi-
posterior sin tener en cuenta criterios de re-
na del pubis hasta el nivel superior del anillo
paracin preperitoneal .
inguinal interno, hace una apertura para per-
Posteriormente, con la mejora de los ma-
mitir pasar el cordn. Tampoco la suturaba
teriales protsicos, con una mejor adaptacin y la contena en el sitio al suturar con una
a los tejidos y menor reaccin local, Lichtens- continua la aponeurosis del oblicuo mayor.
226
tein, nacido en 1920, en 1968 comenz a
La llam reparacin sin suturas, publicando
utilizar un tapn de malla de polipropileno
excelentes resultados con reproducciones por
de 2x20 cm enrollado en forma de cigarri-
debajo del 1% y, como comprobar el lec-
llo, que fijaba con unos puntos de sutura a
tor, es muy parecida a la tcnica que les es-
los bordes del defecto una vez insertado, des- tamos refiriendo y se sostiene en principios
de anatoma dinmica prcticamente igua-
nias recurrentes y crurales: defecto de pared
les. Es una reparacin preperitoneal por una
con bordes o pilares fuertes, colocacin del
va anterior.
tapn-sombrilla-cono-cucurucho, suficiente
Todos estos conceptos parten de los si-
para retener el saco intracavitario, y sutura
guientes postulados:
de la base del cono-malla a los bordes fuer-
a. Reparacin sin tensin.
tes del orificio herniario para fijarlo.
b. Respeto a la anatoma sin plastias.

c. Colocacin de la malla en el espacio preperitoneal.
d. Conocimiento de la anatoma dinmica
Objetivos que persigue la tcnica
e. El canal inguinal es el paso a travs del ori- 1. Menor ndice de recidivas.
ficio inguinal profundo de las hernias indi-
2. Destruccin tisular mnima.
rectas. Tapando dicho orificio se soluciona
3. Posible bajo anestesia local.
el problema.
4. Disminucin de las complicaciones de las
f. Mecanismo normal obturador de conten-
plastias clsicas.
cin del anillo interno (en los tipos I y II de
5. Mayor comodidad del enfermo en el pos-
la clasificacin de Gilbert).
toperatorio.
g. Fallo del mecanismo normal obturador del
6. Rpida incorporacin al trabajo habitual
anillo interno en las hernias tipo III; incapaz de del paciente.

contener el saco y la prtesis en paraguas, es
7. Mnima hospitalizacin y posibilidad de
incompetente. Hay adems desplazamiento de ciruga de da ambulatoria.

los vasos epigstricos hacia el espacio medial, 8. Facilidad tcnica en su realizacin y redirecto, por lo que habr que fijar la malla al
produccin inmediata por otros cirujanos sin
orificio y colocar otra por encima, plana para corrupciones.

reforzar la pared posterior o piso inguinal.
9. Reparacin nica para cualquier tipo de hernia.
h. Hernias IV y V con destruccin del piso
10. Sencillez en la confeccin del tapn pro-
inguinal y necesidad de refuerzo protsico
tsico: la configuracin en forma de sombri-
del mismo
lla de la malla se manipula con facilidad y
i. Proteger el piso del canal inguinal, colo-
forma una oclusin total del defecto.
cando una segunda pieza de malla de poli-
11. Colocar la malla en posicin preperitoneal.
propileno, sin suturarla ni fijarla a los msculos Se trata de un procedimiento preperitoneal

y aponeurosis, como hace Lichtenstein y Gil- a travs de una pequea incisin anterior.
bert, en la superficie anterior de la pared posterior del conducto inguinal, desde el tubrculo
pbico hasta arriba del anillo; una abertura
en la parte superior de la malla, a ese nivel,
Anestesia. Tcnica quirrgica
permite pasar a el cordn con los elementos;

se sutura por encima de este dicha abertura
Los autores utilizan anestesia epidural,
alrededor del mismo, confeccionando un
aduciendo menor nmero de incidencia de
pseudoanillo interno.Este parche de recubri-
retencin urinaria que en la raqui y mayor
miento se entiende como un refuerzo del es-
comodidad que con la anestesia local. No
pacio directo en una reparacin indirecta y
obstante, es una reparacin subsidiaria de
de la zona del anillo interno en una directa.
practicarse bajo anestesia local y deber ser
j. Los mismos principios presentes en las her-
la costumbre y experiencia del cirujano, la
227
que decidir el protocolo a seguir, pues no
caras laterales e inferior, separndolo de las
existe prcticamente influencia en los resul-
estructuras y teniendo mucho cuidado de no
tados a corto y largo plazo de la tcnica qui-
lesionar los vasos epigstricos que estn si-
rrgica. Estos tres tipos de anestesia permiten
tuados por debajo de el mismo y muy cerca
la colaboracin del paciente durante la in-
del anillo interno, corriendo por encima de
tervencin, y se le puede pedir que haga una
la fascia trasversalis en el piso del canal in-
maniobra de hiperpresin abdominal (toser,
guinal y que son perpendiculares a la direc-
etc.), que nos permitir una mejor valoracin
cin del cordn. Una vez disecado (es muy
del tipo de hernia y contencin del meca-
til de una forma roma pasar el dedo ndice
nismo del anillo interno, y conocer la exis-
por debajo del mismo, de manera que la ca-
tencia de otras hernias con componente directo ra anterior de nuestro dedo est tocando el
o mixto. La anestesia general es muy vlida
cordn, y la posterior, el piso del canal in-
y muchas veces preferida por los pacientes,
guinal). Podemos ya diagnosticar una hernia
y no hay tampoco inconvenientes para apli-
directa (tipos IV y V), si la hubiere. Podremos
carla si as se decide.
pedir colaboracin al paciente ordenndole
Previa preparacin de la piel, se practica
que tosa.
una incisin de 4-6 cm sobre el tercio inferior de la lnea imaginaria que une el pubis
con la espina iliaca anterosuperior, paralela
al pliegue inguinal.
Se diseca el tejido celular subcutneo y
Hernias indirectas
(Tipos I, II y III)
se cauterizan o ligan con hilos reabsorbibles

de 000 ceros (poliglactina, Vicryl), peque-
Una vez liberado y bien disecado el cor-
os vasos ramas de los pudendos o epigs-
dn espermtico, le pasaremos una cinta pa-
tricos superficiales.
ra traccionar ligeramente de l, maniobra que
Continuamos seccionando la fascia de Scar- nos va a ayudar al tensarlo, abrindolo en dipa con tijera o bistur elctrico, llegando a la
reccin de las fibras del cremster, longitudi-
aponeurosis del oblicuo mayor y, abrindola nalmente, cuanto ms prximo al orificio

muy central en el nivel medio del arco supe-
inguinal interno, mejor, puesto que el saco
rior del anillo inguinal externo, seccionamos
herniario nos viene de arriba, y lo encon-
el mismo. Hay que tener cuidado de preser-
traremos con mayor facilidad. Buscaremos en
var el nervio abdominogenital menor, que apa- su interior el saco indirecto y lo disecaremos
recer por debajo de la misma cruzando el
con mucha delicadeza, separndolo de la gra-
msculo. Utilizaremos separadores de rama
sa que a veces le acompaa en forma de li-
ancha (de Roux) para poder traccionar mejor,
pomas, de los vasos y elementos del cordn,
ya que la incisin de la piel es pequea; tam- conducto deferente con su arteria y venas. Es
bin puede utilizarse un separador ortosttico muy importante disecarlo mucho, hasta su
de los utilizados en ciruga vascular.
228
Primeros tiempos quirrgicos:

Plano celular subcutneo,apertura
de la aponeurosis, localizacin
y aislamiento del saco indirecto
tras la apertura del cordn.
cuello, y tenerlo muy libre. Se considera que
Separaremos de forma roma (es til la di-
una diseccin es completa cuando vemos la
seccin suave con la tijera o con el dedo). La
almohadilla de grasa preperitoneal, -compa-
aponeurosis que hemos abierto hemosta-
rando el saco con una cabeza,- hasta ver bien
siando pequeos puntos sangrantes, si los hu- sus hombros. Hay que hacer una perfecta hebiere con el bistur elctrico.
mostasia de los pequeos vasos de las tni-
El cordn aparece liberado del anillo ex-
cas y cremster seccionados. En este tiempo
terno, pero tendremos que disecarlo por sus
la seccin o dao de los vasos espermticos,
pueden producir problemas posteriores en el
veniente quitar algunas de las dobleces ca-
testculo y hematomas importantes.
pas del tapn prefabricado, pues el paciente
Hasta aqu hemos descrito la entrada pa- puede notarlo por palpacin desde la piel.
ra acceder a la hernia, que es comn a las her- Cabe pensar, del mismo modo, que el tapn
nioplastias clsicas por la va anterior (Bassini, confeccionado por nosotros (ver captulo de
Mc Vay, etc.). Los siguientes pasos caracteri-
la tcnica de Gilbert), se desplegar de me-
zan a la tcnica protsica e introducen nuevos jor forma, al no ser tan compacto como el
conceptos, como el de no resecar nunca el sa- prefabricado y se manejar mejor, aunque no
co, si no se trata de una gran hernia inguinoescrotal sin componente de deslizamiento.
conocemos ningn estudio que los compare.

Una vez reintroducido y reducido el sa-
La maniobra ms importante ser, pues,
co en la cavidad, se pasa, con ayuda de una
una diseccin alta del saco y no una ligadu-
pinza de hemostasia recta, el tapn a travs
ra alta. Una vez liberado el saco indirecto y
del orificio inguinal profundo con la punta
cualquier lipoma pequeo adyacente (los li-
del mismo por delante (como un paraguas
pomas muy grandes se pueden resecar), se
plegado), colocndolo por debajo y detrs de
reintroduce a travs del orificio inguinal pro-
los pilares del orificio. En este momento, si
fundo a la cavidad abdominal.
el tipo de anestesia lo permite, haremos to-
Rutkow y Robbins en una primera publicacin confeccionan y utilizan un tapn de
ser al paciente para comprobar la contencin

de la hernia o la aparicin de otras no sos-
malla de polipropileno, hacindolo de una for- pechadas. En las hernias tipos I y II, indirecma muy sencilla con un fragmento adecuado tas, pequeas, como hemos comentado, el
al tamao del orificio inguinal interno calibra- mecanismo del obturador es continente, por
do (en general, 6 x 11 cm es una medida adap- lo que no es necesario fijar el tapn con sutable a casi todos los casos), y lo enrollan en
turas a los bordes del orificio, y as lo publi-
forma cnica, de cucurucho. ltimamente
caron y hacan en un primer tiempo el Dr.
Fabricacin del cucurucho

o tapn confeccionado
con un rectngulo
de malla de polipropileno.
Sujetado con una pinza recta,
se adaptar al tamao del orificio
inguinal interno, donde
lo introduciremos,
despus de haber reducido el saco.
utilizan un tapn ya confeccionado que se pre- Rutkow y el Dr. Robbins. Estos fijaban solo si
senta comercialmente (polipropileno).
Del mismo modo, confeccionaban en sus
las hernias eran de tipo III o comprobaban

que el tapn no se contena con la hiperpre-
inicios una segunda prtesis del mismo ma-
sin abdominal, en algunas del tipo II; los
terial, plana adaptada al canal inguinal, con
puntos de fijacin son de material reabsorbi-
hendidura superior para el paso del cordn,
ble (poliglactina, Vicryl); en la actualidad,
abarcando desde la espina del pubis hasta
al utilizar un tapn prefabricado, fijan siem-
unos centmetros por encima del cordn a
pre el mismo con las mismas suturas a pun-
nivel del orificio inguinal profundo. Actual-
tos sueltos, hacindolo en las hernias pequeas
mente, utilizan una malla ya confeccionada
con 2-3 puntos a los tejidos adyacentes al ori-
de polipropileno.
ficio y sus pilares. Si las hernias son mayores
Desde nuestro punto de vista, la utiliza-
o inguinoescrotales, el tapn debe ser siem-
cin de un tapn y malla adaptada, confec-
pre fijado con mltiples puntos sueltos, a los
cionado por el propio cirujano o la utilizacin mrgenes del anillo interno.

de otros ya prefabricados, no debe tener nin-
Una vez colocado el tapn en su lugar,
gn tipo de incidencia en los resultados fina-
se coloca (tanto en las hernias indirectas co-
les. Con respecto a este punto, los mismos
mo directas) una segunda malla monofila-
autores en el ltimo artculo en las Clnicas
mento de polipropileno plana. Tambin en
Quirrgicas de Norteamricade 1998, acon-
una primera etapa, los autores la confeccio-
sejan que en individuos muy delgados es con- naban en el acto operatorio con un fragmento
De la misma manera, recortamos

el segundo fragmento elptico
y con apertura para el paso
del cordn de una malla
de polipropileno rectangular,
que ser colocada en un segundo
tiempo sobre la pared posterior .
229
de malla (6 x11 cm es un tamao bueno pa-
rial, como lo hacen los autores o segn la cos-
ra casi todos los casos) y en la actualidad uti-
tumbre personal, pues no hay diferencias.
lizan una ya prefabricada. Si el cirujano prefiere

fabricarlo l mismo, ser til medir previamente, con cualquier instrumento quirrgico que estemos manejando en ese momento
Hernias directas
(una pinza de diseccin es vlida), la distancia que hay entre el pubis y el anillo profun-
En las hernias directas tipos IV y V, el sa-
do, en la base de salida del cordn espermtico, co se levanta con una pinza y es circunscrique tendremos pasado con una cinta y trac-
to con el bistur elctrico en su base o cuello
cionando por el cirujano ayudante hacia arri- (figura 7),para exponer la grasa preperitoneal.
ba; esa distancia nos dar el lmite de la seccin El saco, junto con la fascia trasversalis debiUna vez reducido el saco,
colocacin del cucurucho
a travs del orificio
inguinal interno.
superior de la malla, creando la corbata pa-
litada y la aponeurosis del trasverso, si est
ra poder pasar el cordn; esta simple manio-
incluida, se invaginan hacia dentro, colo-
bra nos ha resultado muy prctica, ahorrndonos cndoles un tapn por encima, de la misma
posteriores alargamientos y cortes de la aper-
forma que el que introducamos en el anillo
tura una vez colocada in situ la malla.
inguinal interno para el tratamiento de las
Esta malla o parche de recubrimiento, como prefieren llamarlo los autores de la tcni-
hernias indirectas, fijando el tapn en el borde del tejido previamente disecado. En her-
ca, se coloca sin suturarlo a ninguna estructura nias en pantaln, mixtas, con defectos separados,
vecina, en la superficie anterior del canal inguinal en la pared posterior, desde el pubis
hasta arriba del anillo interno; la porcin su-
es posible colocar dos o ms tapones.

Los pasos siguientes son los mismos, con
la colocacin de la segunda malla-parche de
perior de dicho parche tiene, como ya hemos refuerzo, que en este caso actuar como seudicho, una abertura para el paso del cordn
doanillo interno protegiendo el mecanismo
espermtico. Esta seccin de la malla se su-
indirecto de una futura hernia. Por ltimo, se
tura (Vicry 000), sobre ella misma, por en-
lleva a cabo la sutura de la aponeurosis, del
cima de la salida del cordn, funcionando
tejido subcutneo, si procede, y de la piel.
como un seudoanillo interno. Es muy conveniente ajustarla bien al cordn en su medida

para que no se estrangule ni por debajo ni con
la sutura de encima.
Hernia inguinal recidivada
Esta segunda malla, ya lo hemos comentado, no se considera una parte integral de
Al operar una hernia recidivada, los au-
la reparacin, y acta como profilaxis futu-
tores recomiendan disecar lo menos posible
ra de una hernia directa.
con el fin de no daar estructuras nobles del
El tapn de redecilla y la segunda malla

ya estn colocadas en su sitio, y las estructu-
cordn, que no debemos movilizar. Los sacos directos recurrentes son liberados, bien
ras del cordn se sitan sobre la superficie an- disecados hasta su base, con delicadeza; el
terior de esa segunda malla. Se hace una sutura saco es reducido a la cavidad, no se extirpa,
continua absorbible de la aponeurosis del obli- y el tapn es introducido igual que siempre
230
Segunda malla,
colocada en su sitio,
sin suturarla y cerrado
con dos puntos, sobre ella misma,
la apertura que deja
paso al cordn espermtico.
cuo mayor. Se pueden aproximar, si hay mu-
y fijado con mltiples suturas de anclaje a
cho tejido, el celular subcutneo y la fascia
los bordes o mrgenes de tejido duro, cica-
de Scarpa, con puntos sueltos, y se cierra la
tricial competente. Actuaremos igual con los
piel con sutura subcuticular del mismo mate-
sacos indirectos y, si tenemos espacio y po-
demos liberar sin mucha dificultad el cordn, tienen un 9% de nueva recurrencia en estos
colocaremos una segunda malla a la mane-
pacientes. Se plantean tomar en cuenta otras
ra descrita, y, si no lo hay, solo colocaremos
alternativas para su solucin y aconsejan m-
un tapn de paraguas. Recordemos que
todos de abordaje preperitoneal posterior con
Lichtenstein hace lo mismo pero con un ta-
reforzamiento protsico como el Nyhus, un
pn de cigarrillo.
refuerzo gigante protsico preperitoneal anterior del saco visceral como los descritos por
Stoppa o Wantz y tambin una reparacin
por va laparoscpica preperitoneal.
Hernia crural
La diseccin del saco a travs de una incisin infrainguinal, la reintroduccin en ca-
Postoperatorio
vidad y, si no se puede, la reseccin, la

colocacin de un tapn de paraguas, y la fi-
En el Centro de Hernia citado, los pa-
jacin del mismo al ligamento inguinal y ms- cientes son dados de alta dos horas despus
culo pectneo, son gestos suficientes para
de la intervencin, con un analgsico inyec-
reparar con xito estas hernias. El tapn pue-
tado intramuscular en la misma clnica, ke-
de ser confeccionado por nosotros con ma-
torolaco (Toradol) y se les prescribe analgesia
lla de polipropileno o prefabricado. Tambin
oral en su domicilio. Se les dice que perma-
Lichtenstein hace lo mismo pero con tapn
nezcan activos, aunque se les pide que no se
de cigarrillo.
duchen ni conduzcan automviles durante
Diseccin del saco directo,

que sale a travs de la fascia
trasversalis en la pared posterior.
De la misma manera
que un saco indirecto una vez bien
liberado, se reintroduce hacia dentro
para colocar un cucurucho
a travs del anillo.
24 horas. Pueden realizar pequeas tareas

en el hogar, como preparar comida, pasear,
etc. El retorno al trabajo est en relacin con
Indicaciones
el oficio del paciente, as como el comienzo de otras actividades deportivas, que de-
Los autores indican su tcnica para todo
pender del estado del mismo. Todas las
tipo de hernias primarias y para casi todas
actividades razonables pueden ser llevadas
las recidivadas, de la misma manera que los
a cabo entre la segunda y tercera semana del
cirujanos del Hospital Shouldice aplican su
postoperatorio, y los deportes, a partir del
plastia a todo tipo de hernias y, por tanto, es-
mes. As lo hemos comprobado en nuestra
tn en contra de una reparacin diferente pa- experiencia.

ra cada tipo de hernia, como postulan Nyhus
En nuestra experiencia personal, no pu-
y otros autores. Rutkow y Robbins conside-
blicada, el ndice de pequeos hematomas
ran que los buenos resultados provienen del
en la herida y hacia escroto es de un 12 % en
perfecto conocimiento y estandarizacin de
los pacientes con profilaxis antitrombtica
la tcnica; de esta forma, los cirujanos se ha-
con heparina de bajo peso molecular.
cen muy expertos, peritos en un tipo de reparacin herniaria. Nosotros somos partidarios
de esta opinin y estamos convencidos por
nuestra experiencia de que se trata de una
Conclusiones y resumen
excelente tcnica con excelentes resultados.

Rutkow y Robbins contraindican su re-
La reparacin del tapn de redecilla,
paracin en hernias multirrecidivadas, ya que plug+mesch o tcnica de Rutkow-Robbins,
Fijacin con puntos sueltos

de la circunferencia
del cucurucho a los bordes
del anillo herniario directo.
Posteriormente se colocar
una segunda malla,
como hemos visto al tratar
las hernias indirectas.
231
como apostillan sus creadores, ha consegui-
las fstulas por intolerancia de puntos, etc. Se
do una importante disminucin de la tasa de
trata de una tcnica sencilla y reproducible
recurrencias y del nmero de otras compli-
por todos los cirujanos. Es una reparacin
caciones, habiendo desaparecido en su ex-
preperitoneal por la va anterior con las ven-
periencia las neuritis residuales, las orquitis,
tajas que ello supone en relacin a la ciruga laparoscpica en cuanto a costes, dificultad,
anestesia general, etc. o la mayor experien-
Incidencias y complicaciones a corto y

largo plazo, segn Rutkow-Robbins
Infeccin de la herida o protesis ...............0,4%
Retencin urinaria ..................................0,3%
cia en el aprendizaje de otras tcnicas con

los mismos principios, como las preconizadas por Stoppa, Wantz y Nyhus.
Dado que el elemento indispensable del
mtodo del tapn es una menor diseccin,
los cirujanos ya no tienen que trabajar sobre

Orquitis isqumica.........................................0% la concepcin errnea, engendrada por las
Complicaciones vasculares o emblicas...0%
Neuritis residual o dolor crnico .................0%
Fstulas o intolerancia de mallas.................0%
Indice de recidiva menor del 1%
reparaciones con tensin, de que cada estructura anatmica en el conducto inguinal

deba ser identificada y disecada libremente.
Este traumatismo innecesario conduce a incremento de dolor y sufrimiento, la frase
que ha hecho que la ciruga de la hernia tenga un epteto peyorativo para el pblico lego, como escriben los autores.
232
Captulo 18
Antonio Torregrosa Gallud
Cristobal Zaragoza Fernndez
Autor de la tcnica
ficiente para la reparacin herniaria; esta zona es defendida por dos guardianes que ac-
Irving L. Lichtensteinn, nacido en 1920,
tan a modo de persiana: uno, externo (la
cursa sus estudios de medicina en la Hah-
aponeurosis del oblicuo mayor) y otro, in-
nemann Medical School; es miembro del
terno, ms complejo, descrito por Cooper en
American College of Surgeons desde 1952 y
1807, y constituido inferiormente por el li-
cirujano en el Departamento de Ciruga del
gamento de Cooper y el ligamento de Pou-
Centro Mdico Cedars-Sina en Los Angeles
part y superiormente por el oblicuo menor y
(California).
el transverso; sobre eso era sobre lo que se
Fundador del Lichtenstein Hernia Institute (9201 Sunset Boulevard, Suite 505, Los
deba centrar la reparacin.

Esta debilidad ocurra por la evolucin
Angeles, CA 90069 USA), observ una mar-
de la especie humana hasta la posicin erec-
cada reduccin en el ndice de recurrencia
ta y est claro que esta fascia transversalis es
de la patologa herniaria inguinal con el uso
insuficiente; de la misma manera puede exis-
de las mallas protsicas de polipropileno, sig- tir una predisposicin gentica basada en uno
nificndolo en su artculo de 1987 sobre ms de estos tres factores:
de 6000 casos en el Lichtenstein Hernia Ins-
a. la nula o escasa introducin de fibras de
titute; sus primeros artculos no suscitaran un
colgeno desde el transverso en su fascia.
gran inters.
b. una disminucin en su turn/overo.
Lichtenstein se plante que, frente a las

tcnicas autoplsticas anatmicas (Bassini,
c. un aumento en su degradacin, contribuyndose as al desarrollo de la hernia inguinal.
Mc Vay, Shouldice, Nyhus) que intentaban
Frente a los conceptos anatomistas que
oponer estructuras que normalmente no es-
usan los propios tejidos (autoplastias) y que,
taban en el mismo plano, se deba plantear
segn Lichtenstein, provocan dos hechos con-
una tcnica diferente.
traproducentes (la aparicin de tensin en la
Determin que la zona dbil o zona ta-
linea de sutura y la aposicin de capas que
ln de Aquiles es el tringulo de Hesselbach,
normalmente estn en diferente plano), se ar-
que slo est cubierto por fascia transversa-
ticulan los partidarios del uso de biomate-
lis que tiene una mnima fortaleza y es insu-
riales (tcnicas protsicas mallas) que permiten
233
una reparacin "sin tension", la cual, piensa
lizaban malla; ms llamativo, si cabe, es que
el autor, es "la bestia negra" y el factor etio-
el porcentaje de recidiva herniaria con las
lgico primario de la recidiva en la ciruga
tcnicas autoplsticas es del 13% y con las
herniaria. De entre todas las posibles mallas
tcnicas protsicas ronda el 1%.
a utilizar (politetrafluoretileno o PTFE; malla
Como vemos, se contraponen los concep-
multifilamento de PTFE; malla multifilamen-
tos de herniorrafia y hernioplastia; durante aos,
to de polipropileno; malla monofilamento de
la valoracin de qu procedimiento de repa-
polipropileno; malla de doble filamento de
racin era mejor se llev a cabo utilizando co-
polipropileno y malla multifilamento de po-
mo nico parmetro el porcentaje de recidiva.
lister) se decantan por la malla monofilamento de polipropileno.

Esta reparacin sin tensin se puede ha-
Siguiendo a Rutkow en lo que denomina

puntos finales relevantesde un procedimiento
y aplicndolos a la reparacin herniaria, nos
cer mediante va abierta anterior, va prepe-
basamos en:
ritoneal, va laparoscpica. Nos ocupamos
a. dificultad tcnica.
en este captulo de la va abierta, tambien
b. porcentaje de complicaciones y dificultad
llamada Open Tension Free Mesh Repair
para resolverlas.
Hernioplasty o Lichtenstein Tension-Free
c. tasa de recidiva.
Hernioplasty.
d. recuperacin postoperatoria.
e. coste.
Segn esto pensamos que, en la ciruga
de la hernia inguinal primaria, la reparacin
Generalidades
herniaria de Lichtenstein" es un procedimiento de eleccin, porque es una repara-
La hernia inguinal es el problema qui-
cion eficaz, fcil de ejecutar y reproducir y,
rrgico ms atendido en el mundo occiden-
por tanto, de aprender; es poco agresiva,
tal, siendo la patologa que con ms frecuencia con un postoperatorio con mnima morbise opera en un servicio de ciruga general y
lidad, de baja estancia y coste hospitalario
digestiva; as, en EE.UU se realizan ms de
y con una mnima tasa de recidivas ya de-
500.000 reparaciones herniarias/ao; otros
mostrada.
la cifran en 650 a 700.000, de las que 50100.000 son recidivadas.

Es curioso observar el fenmeno del tratamiento quirrgico de la hernia inguinal y
Objetivos
el inters que ello ha despertado en los ltimos aos.

Llama la atencin en un estudio multi-
Los objetivos que persigue la tcnica son

los mismos que los de la ciruga herniaria
cntrico epidemiolgico (1993-1994) publi-
moderna:
cado en Ciruga Espaola por Hidalgo M. y
1. Conseguir el menor dolor postoperatorio,
cols. en mayo de 1996, que, de 3385 hernias para lo que:
234
inguinales primarias, los cirujanos espaoles
a. utiliza la anestesia local.
realizaban mayoritariamente tcnicas auto-
b. tiene como finalidad evitar la tensin en
plsticas sin malla en el 62% (2410 pacien-
la lnea de sutura, para lo que usa una malla
tes) de los que un 5% eran de Basssini; un
de 8 x 16 cm (5 x 10 cm) en la decripcin
20% de Lotheissen-Mc Vay; 7% de Shouldi-
original para cubrir el suelo inguinal.
ce) y solo en un 38% (1478 pacientes) se uti-
c. no propugna la ligadura del saco.
d. no hay que efectuar sutura sobre el tubr-
Saco indirecto disecado

y aislado antes
de su reduccin.
culo pbico o el periostio.

e. hay que evitar lesionar los nervios ilioinguinal, iliohipogstrico y genital.
f. hay que evitar eliminar fibras cremastricas.
2. Conseguir el periodo de recuperacin ms
corto posible, lo que generalmente depende
slo de evitar el dolor.
3. Conseguir la menor tasa de recurrencias
precoces y tardas posible.
4. Conseguir la menor tasa de complicaciones (infeccin, seroma, hematoma, orquitis,
atrofia testicular, diseyaculacin, etc.)
5. Conseguirlo al menor costo posible.
6. Prevenir la aparicin de nuevas reas de herniacin a nivel de otras zonas del piso inguinal.
Tcnica
Tipos de anestesia recomendados
Bajo bloqueo anestsico local subdrmico e intradrmico, as como subcutneo tras
Generalmente Lichtenstein, Shulman,
una incisin transversa suprainguinal de unos
Amid y cols., pioneros de la tcnica, utilizan
6-7 cm, abrimos el canal inguinal, tras opor-
la anestesia local preparando una mezcla al
tuna apertura de la fascia de Camper y pre-
50% de lidocana 1% (300 mg sin adrenali-
via infiltracin subaponeurtica de unos 8
na o 500 mg. con adrenalina) y bupivacana
ml de anestsico que insensibiliza los 3 ner-
0,5% (175 mg sin adrenalina, o 225 mg. con
vios (ilioinguinal, iliohipogstrico y genito-
adrenalina) a lo que aaden 1 mEq por 10
crural). Se abre la aponeurosis del oblicuo
ml de Lidocana de CO3HNa.
externo siguiendo la direccin de sus fibras

Suelen utilizar 40-45 ml de la mezcla, re- y saliendo a travs de la apertura del anillo
partidas de la siguiente manera:
superficial. El cordn espermtico con el cre- 5ml subdrmico con aguja de 25 G+.
mster individualiza y separa con un drena-
- 3 ml a lo largo de la lnea de inyeccin in-
je de Penrose, debiendo tener cuidado en
tradrmica.
incluir los vasos espermticos externos al ele-
- 10 ml en el subcutneo profundo.
var y separar el cordn del piso del canal in-
- 8-10 ml subaponeurticos.
guinal; as nos aseguramos de no daar la
- 3-5 ml en el tubrculo pbico, alrededor
rama genital del nervio genitofemoral que
del saco y dentro del saco de hernia indi-
acompaa a estos vasos. Si hay un lipoma
recta.
preherniario, se escinde. Se abren las fibras
- 10 ml en el canal inguinal al cierre.
cremastricas en sentido transversal a nivel
235
sin o ligadura, y si es amplia y directa, se

invierte con una capa simple de material reabsorbible.
Despus se usa una malla protsica de
polipropileno redondeada en el extremo que
se fijar junto al tubrculo pbico (polipropileno) de 5 x 10 cm (actualmente 8 x 16),
cuyo extremo inferior se sutura de forma continua con Novafil o polipropileno de 3/0, que
asegura la malla al ligamento lacunar hasta
1,5 o 2 cm medial y por detrs del tubrculo pbico; siendo este un paso crucial responsable de recidivas si no se efecta
adecuadamente; es adems importante, para no causar dolor, no suturarlo al mismo tubrculo pbico ni al periostio seo; despus
Diseccin y aislamiento
de un saco directo.
se contina lateralmente a lo largo del ligamento de Poupart hasta un punto lateral al

anillo interno, con lo que hemos suturado el
extremo inferior de la malla; se efecta un
corte en la parte posterior de la malla creando 2 colas, la ms amplia (2/3) arriba y la menor (1/3) abajo; siendo atrapada la superior
con una pinza hemosttica que pasa ceflicamente al cordn, con lo que se permite el
paso del cordn espermtico. Cuando el cordn es muy fino, si el nervio genitofemoral
no puede ser claramente identificado, el paquete cremastrico inferior, que contiene el
nervio y los vasos espermticos externos, puede salir a travs de una apertura medial al
anillo interno.
Retrayendo el cordn hacia abajo, la parte superior de la malla se sujeta por una sutura continua a la vaina del recto anterior y
Reduccin del saco directo

y sutura-cierre del anillo.
al tendn conjunto y su msculo superior,

debiendo tener cuidado de no lesionar o atrapar el nervio iliohipogstrico.
del anillo interno para adelgazar el cordn,
236
Una sutura simple de polipropileno apro-
sin llegar a ser necesario hacer un denuda-
xima las colas de la prtesis al ligamento de
miento amplio, e identificamos la hernia. Si
Poupart lateral externo al anillo interno, jus-
la hernia es indirecta y tras la oportuna di-
to donde haba llegado la sutura del margen
seccin, el saco se abre y se efecta una ex-
inferior de la malla. Las colas de la malla se
ploracin digital del anillo crural. Invertimos
sitan por debajo de la aponeurosis del obli-
el saco en el espacio preperitoneal sin esci-
cuo externo.
Todo ello completa la reparacin sin reconstruccin formal del suelo del canal.
La aponeurosis del msculo oblicuo externo se cierra con una sutura continua de
material reabsorbible. Finalmente, la piel se
sutura con agrafes quirrgicos.
Indicaciones de la hernioplastia
sin tension
a. En la Hernia Inguinal Primaria
Fijacin de la malla
al pubis y sutura
continua al ligamento
inguinal y masa muscular.
Tanto en las hernias directas como en las indirectas.
Basndose en la clasificacin de Gilbert

y Rutkow autores como Moreno y cols., elaboran unos criterios menores y unos criterios
mayores para el uso de esta tcnica:
Criterios menores
Representan condiciones asociadas a alteraciones o degeneracin de la regin inguinal.
1. Edad mayor de 45 aos.
2. Acusada obesidad.
3. EPOC moderada o severa.
4. Fumador y/o bebedor moderado/intenso.
5. Portador de enfermedades sistmicas, tumorales o degenerativas.
6. Tumoracin inguinoescrotal.
7. Tumoracin incoercible.
8. Hernia inguinal bilateral (defendida esta
posibilidad por los precursores de la tcnica,
por ser de menor estrs psicolgico, de me-
Malla suturada y colocada

en su sitio. Se cierra
la hendidura de la malla
que deja paso al cordn.
nor tiempo de baja laboral y de menor gasto

econmico).
Criterios mayores
Representan la valoracin local del cirujano
b. En la hernia inguinal recidivada

No contraindica para nada la realizacin
en el momento de la intervencin.
de este procedimiento; se puede realizar de
1. Hernia tipo III (Indirecta).
manera similar a la descrita.
2. Hernia tipo IV-V (Directa).

3. Hernia tipo VI y/o "en pantaln".
4. Valoracin del piso posterior: defectuoso
c. En la hernia crural
Se puede usar la tcnica delplug de Lichtens-
o ausente.
tein en este tipo de hernias, tal y como fue-
5. Distancia entre el arco del transverso y el
ron descritas en 1974 por Lichtenstein, aunque
ligamento inguinal mayor de 3 cm.
no son expuestas en este captulo.
237
Complicaciones
ocure por clampado de vasitos cremastricos y del propio nervio genitocrural al efec-
Con esta tcnica se sitan en menos del

1% y entre ellas podemos destacar:
tuar la diseccin cremastrica cerca del anillo

inguinal profundo; ms difcil es la afectacin del nervio Iliohipogstrico, ya que des-
1. Infeccin: se evitar con un manejo cui-
cansa sobre el propio cordn y es fcilmente
dadoso, adecuada hemostasia y usando pr-
identificable. Se suelen evitar fcilmente tal
tesis monofilamentadas y macropororosas
y como hemos comentado en la tcnica, de-
que a diferencia de las polifilamentadas y mi- jndolo en el paquete externo; en caso de

croporosas permiten no solo la llegada de
aparicin de estas neuralgias se suelen tratar
bacterias, sino tambien de macrfagos, lo
mediante bloqueo anestsico con bupivacana
que no incrementa el riesgo.
al 0,25% (10 ml) medial a la espina iliaca anterosuperior repetidas veces si hay mejora,
2. Seroma: se evita con manejo tisular ade-
o mediante reseccin del citado nervio, si no
cuado, correcta hemostasia, evitando exce-
hay mejora ni siquiera tras infiltraciones lle-
siva diseccin y manejo de prtesis
vadas a cabo por el anestesilogo.
macroporosas.
7. Diseyaculacin.
3. Hematoma: se evita con manejo tisular
adecuado, correcta hemostasia y evitando
8. Recidiva precoz o tarda: generalmente
excesiva diseccin.
ocurre por una mala colocacin o una colocacin sin sutura; para evitarla es necesario:
4. Orquitis y atrofia testicular: se evita no rea- a. Aponer la malla por detrs del tubrculo
lizando una completa diseccin de las fibras
pbico 1-2 cm tal y como se ha indicado al
cremastricas; incluso dejando abandonados
exponer la tcnica, que es el problema que
los segmentos distales de los sacos de las her- se ha visto que determina la aparicin de renias indirectas.
cidivas locales.
b. Colocar una malla ms all del suelo in-
5. Formacin de hidrocele.
guinal, lo que se consigue colocndola de 68 cm de amplitud.
6. Neuralgia crnica (ilioinguinal, iliohipo-
c. Colocar la malla sin someterla a tensin,
gstrica o genitocrural): es un problema in-
solo aponindola ligeramente.
frecuente de tipo causlgico y suele ocurrir
d. Crear un nuevo anillo interno por entre-
por lesin quirrgica neural (atrapamiento,
cruzamiento de las colas de la malla y fija-
seccin parcial, avulsin), pero cuando apa-
cin de las mismas al ligamento inguinal con
rece es muy incapacitante, suele ser tempo-
un punto irreabsorbible monofilamentoso.
ral y desaparece en 4-6 meses.Generalmente
238
Captulo 19
Manuel Hidalgo Pascual
La correccin de las hernias inguinales
den o sustituyen algunos de los aspectos fun-
ha seguido desde el principio del siglo XX las damentales de dicha tcnica quirrgica (Gildirectrices que los distintos autores de la Eu-
bert o Rutkow, etc.).
ropa Central (bsicamente alemanes) mar-
El procedimiento que se propone en es-
caban en sus publicaciones. De todos ellos,
te captulo (Prolene Hernia System) se basa
Bassini ha sido el que ms preponderancia
fundamentalmente en una doble correccin,
ha tenido en el devenir de la ciruga hernia-
aprovechando las ideas expuestas por Gil-
ria con gran aceptacin de su tcnica, y con
bert y Rutkow, por un lado, y la de Lichtens-
mltiples modificaciones propuestas por un
tein por otro, pero con criterios ms ambiciosos,
considerable nmero de autores, seguidores
ya que contempla aspectos de la va poste-
de la primitiva descripcin quirrgica.
rior, toda vez que la porcin circular de la
La aparicin del principio de hernio-
prtesis va a ser situada en el espacio
rrafias sin tensin est unida al descubri-
preperitoneal, mientras que la ovalada se si-
miento de materiales biocompatibles (mallas), ta por delante de la pared posterior del conque corrigen el defecto herniario mediante
ducto inguinal. Vamos, por tanto, a realizar
la utilizacin de las citadas prtesis, que se
una doble correccin al modo de un sand-
suturan a los bordes de la zona de debili-
wich en el que se sitan las dos mallas de
dad reforzando esta parte de la pared ab-
la prtesis y dentro de ambas la pared, pos-
dominal, sin crear puntos de tensin por
terior del conducto inguinal.
aproximacin de tejidos, como sucede en las

tcnicas clsicas autoplsticas.
En la ltima dcada, los avances tcnicos se han encaminado hacia la creacin de
Objetivos
nuevas mallas que, por su diseo anatmico, corrijan de una manera mas funcional el
defecto herniario.
La tcnica quirrgica propuesta est indicada en la correccin de las hernias ingui-
El Gold Standar en el momento actual
nales de cualquier tipo, si bien parece ms
es sin duda la tcnica de Lichtenstein, con
lgico su utilizacin en aquellas que com-
las modificaciones que aparecen que aa-
portan grandes sacos herniarios y en las que
239
existen defectos anatmicos considerables.

El objetivo fundamental es crear una es-
sido espectacular y ello ha condicionado la

aparicin de la anestesia regional o local con
tructura muy slida (doble), que soporte to-
sedacin que han conseguido resultados p-
da la presin abdominal y corrija el defecto
timos.
herniario.
La diferencia ms significativa respecto a
La tcnica que aqu se describe no tiene

diferencias respecto a los otros procedimientos
las tcnicas que utilizan la va anterior (Lichtens- quirrgicos en cuanto a postoperatorio, ni

tein, Gilbert, Rutkow, etc.) y utilizan prte-
morbimortalidad y, por tanto, la tcnica anes-
sis, es que estas ltimas corrigen el defecto
tsica no difiere de las utilizadas para cual-
herniario mediante la colocacin de esta l-
quier otro tipo de correccin herniaria.
tima por delante de la pared posterior del

Figura 1
Para la hernia indirecta
se realiza una diseccin
amplia en el cuello del
saco de la hernia para
acceder al espacio
preperitoneal.
Desde nuestro punto de vista, la que ofre-
conducto inguinal (fascia transversalis), fi-
ce mas ventajas es la epidural, toda vez que
jndola tanto al msculo como al ligamento
el paciente puede facilitar y ayudar a la com-
inguinal; mientras que la tcnica PHS basa
probacin de la buena correccin, con ma-
sus principios no solamente en los aspectos
niobras y gestos que permitan hacer constar
sealados en las hernias anteriores, sino que
la contencin del saco herniario.
utiliza la va preperitoneal y sita una parte

de la prtesis en este espacio.
Ello conlleva, por tanto, a la realizacin
En una serie personal de 1275 hernias inguinales con anestesia epidural, no se han
presentado complicaciones anestsicas ma-
de una diseccin muy exhaustiva del saco her- yores, sealando nicamente 2 casos de ceniario no solamente hasta su base, sino que
falea intensa de ms de 48 horas de duracin
precisa de la liberacin, y de una manera muy (0,15%) y un 5,7% de retencin urinaria que
amplia, del espacio preperitoneal, a fin de co- precisaron de sondaje vesical.
locar dentro del mismo la porcin circular de
la prtesis y que esta quede bien expandida.
1
De cualquier forma todos los procedimientos anestsicos pueden ser vlidos, si se
La creacin de una pared extremadamente realizan con criterios correctos.

slida constituye el objetivo fundamental de
esta tcnica, utilizando para ello los principios bsicos de la correccin herniaria:
1. Tcnica sin tensin.
Tcnica quirrgica
2. Utilizacin de una prtesis irreabsorbible de

garanta y con biocompatibilidad demostrada.
Una vez anestesiado el paciente se co-
3. Criterios de correccin segn la tcnica
loca en posicin de decbito supino, sin nin-
de Lichtenstein.
gn aspecto especial, siendo preceptivo que
4. Ampliacin de la seguridad y mejora de
la zona donde va a realizarse la incisin de-
resultados con la utilizacin de la va
be estar perfectamente rasurada.
preperitoneal y colocacin en este espacio

de una parte importante de la prtesis.
240
Figura 2
Malla PHS.
1. Lmina superior.
Refuerza anteriormente
la reparacin preperitoneal.
2. Conector. Une ambas piezas
y tapona el defecto.
3. Lmina inferior.
Reparacin del defecto
por via posterior
con una malla amplia
Incisin
Anestesia
Incisin de Gregoire, paralela al conducto

inguinal y en una longitud de unos 5 cm.
La evolucin de los procedimientos y tcnicas anestsicas en las ultimas dcadas ha
Uno de los puntos ms significativos de

esta tcnica quirrgica es la diseccin del
saco herniario. Este debe localizarse en la ca- quiere que la porcin circular quede extenra interna del cordn espermtico y desde el
mismo comenzar la diseccin y liberacin
hasta llegar a su base (figura 1).
Sin embargo, la liberacin no finaliza en
dida de una manera adecuada.

Para ello es preciso que la introduccin se
haga de tal forma que la propia prtesis busque su forma anatmica. Es necesario que la
este punto, sino que es preciso continuar am- colocacin sea de la misma forma que cuanpliamente en el espacio preperitoneal en va-
do ponemos un plug. El segmento circular se
rios centmetros de dimetro, puesto que en l pliega hacia la parte ovalada y as se introduva a situarse la porcin circular de la prtesis. cen conjuntamente hasta que la porcin cirPara conseguir visualizar bien este espa-
cular quede en el espacio preperitoneal. Debe
cio, ocasionalmente es til introducir en el
comprobarse digitalmente que ha quedado
orificio inguinal interno un separador de Fa-
perfectamente extendida y sin dobleces.
rabeuf que facilita las maniobras de diseccin y liberacin de este espacio.

El tratamiento del saco herniario puede
ser doble: o bien mediante reseccin con li-
El cono de unin debe colocarse por delante del cordn espermtico y sirve de gua
para la adecuada situacin de la prtesis.
La parte ovalada queda en la misma po-
gadura transfixivo en la base (seda 2/0), o me- sicin que si se realizara una correccin andiante invaginacin y reduccin del mismo
terior tipo Lichtenstein, siendo aconsejable
sin realizar su extirpacin. Si la tcnica qui-
realizar una incisin en la parte ms poste-
rrgica se realiza de una manera correcta, es
rior de la misma y realizar un orificio de 1/2
difcil pensar en una recidiva herniaria por
cm de dimetro para colocar en el mismo el
no haber realizado la reseccion del saco her-
cordn espermtico.
niario.
Otro aspecto importante en esta tcnica
Figura 3
La porcin circular
de la PHS se dobla
y se introduce a travs
del anillo interno,
permitiendo que
la malla se abra
a la posicin extendida.
Se la puede manipular
para facilitar la expansin
del implante. No es necesaria
la utilizacin de suturas
en la lmina inferior (circular).
Es fcilmente comprensible que con el uso

de esta triple prtesis, la posibilidad de movi-
quirrgica es la colocacin de la prtesis PHS, lizacin de ella es casi nula, pero de cualquier
puesto que el xito o fracaso de la misma va
forma la porcin ovalada debe fijarse mediante
a depender de que se haya instalado o no,
cuatro puntos de sutura. El primero se fija al
correctamente.
pubis y al extremo ms distal de la prtesis y
La prtesis PHS consta de una doble ca-
otros dos fijan esta ltima al ligamento y al
pa (circular y ovalada) unidas entre s por un
tendn; un cuarto cierra y fija las dos partes
cono rgido (figura 2).
de la incisin practicada en la prtesis para si-
La parte circular que va a introducirse en
tuar el cordn espermtico.
el espacio preperitoneal debe estar correcta-
La sutura utilizada es prolipropileno 2/0.
mente extendida en toda su circunferencia,
Una vez instalada la prtesis debemos soli-
aspecto muy importante para los buenos re-
citar al paciente (si la anestesia es epidural)
sultados de esta tcnica quirrgica(figura 3).
que tosa para comprobar la contencin de
El cono de unin va a suturarse por delante del cordn espermtico, formando el

nexo de unin de los dos segmentos de la
malla (figura 4).
toda la pared del conducto inguinal y que no

existe defecto en la correccin herniaria.
El cierre de la pared abdominal se realiza con los mismos criterios que cualquier
La porcin ovalada se colocar delante
otra tcnica quirrgica. Insistimos en la mi-
de la pared posterior del conducto inguinal,
nuciosidad de la coagulacin de los puntos
quedando, por tanto, esta emparedada por
sangrantes a fin de evitar hematomas escro-
ambas partes de la prtesis.
tales y utilizamos material de sutura reab-
La buena colocacin de la prtesis re-
sorbible de larga duracin.
Figura 4
Se corta la lmina superior,
diseada para cubrir
la pared posterior (suelo
del canal inguinal),
para permitir el paso
cmodo de su porcin
lateral alrededor del cordn
espermtico. Si se desea
fijar la lmina superior
pueden utilizarse suturas
(p. ej. polipropileno o sintticos
absorbibles). El cordn
queda sobre la porcin
medial de la lmina superiror.a
241
La tcnica de correccin PHS puede indicarse para cualquier tipo de hernia ingui-
Dentro del apartado de complicaciones

a largo plazo hay que hacer mencin de una
nal, si bien parece que la indicacin principal que, si bien no la hemos encontrado en ninseria para las hernias oblicuas externas o mix- guno de los ms de 125 casos operados, potas, en grandes sacos herniarios y en pacientes de edad avanzada con defectos de
pared muy significativos.
En la hernia directa su aplicacin pudiera ser mas controvertida, toda vez que la diFigura 5
Para la hernia directa,
el defecto es aislado en su base,
el contenido reducido totalmente
y el espacio preperitoneal
preparado para
la insercin de la PHS.
dra presentarse a largo plazo.

El tubo rgido de conexin entre ambas
superficies de la prtesis (circular y ovalada),
se sita por delante del cordn espermtico
que, a su vez, es abrazado por los bordes del
seccin preperitoneal pudiera estar dificultada orificio que se realiza en la porcin ovalada.
por la propia situacin del saco herniario(fi-
Ambas estructuras podran condicionar en
guras 5, 6 y 7).
algn caso la aparicin de fibrosis que provocaran neuralgias postoperatorias o atrofia

testicular secundaria, tal como estn descritas en las tcnicas de Litchenstein o Gilbert.
Incidencias per- y postoperatorias

La tcnica quirrgica no difiere de cualquier otra de las que utilizan el criterio sin
Conclusiones
tensin y utilizan prtesis. Por tanto, en este apartado no es necesario resaltar ninguna
La tcnica de hernioplastia PHS representa,
incidencia que no se pueda producir en cual- desde un punto de vista terico, la solucin
quiera de las otras.
Es preciso insistir, sin embargo, en un asFigura 6
La porcin circular de la PHS se pliega
y se introduce a travs del defecto
o del anillo interno, permitiendo
que la mallla recupere la posicin extendida.
La lmina inferior debe expandirse bajo
el defecto del piso del canal ingunal.
Se la puede manipular para facilitar
la expansin del implante.
correccin de la va anterior (Lichtenstein,
las dems tcnicas quirrgicas. Es sin duda
Gilbert, etc) y en los que utilizan una va pos-
la diseccin y liberacin del espacio
terior preperitoneal (Stoppa, etc).
preperitoneal. La posibilidad de que en el
Las caractersticas de la tcnica no di-
mismo se produzcan hemorragias debe im-
fieren de los de cualquier otra y las ventajas
poner al cirujano el examen minucioso, coa-
son innegables, tanto desde el punto de vis-
gular los puntos sangrantes y evitar que en el
ta terico como de la clnica diaria.
tomas que compliquen, tanto la tcnica en

s como la posible infeccin del hematoma
con afectacin de la prtesis .
Dado que un considerable nmero de pacientes son mayores de 50 aos, obesos y asimismo con alteraciones cardiorrespiratorias,
es de gran utilidad el uso de profilaxis tromboemblica (heparina bajo peso molecular),
hecho que condiciona an ms la realizacin de una buena coagulacin de los pun-
242
nicas sin tensin. Se basa en los criterios de
pecto significativo y que le hace diferente de
postoperatorio inmediato se produzcan hema-
Figura 7
Si se desea fijar la lmina superior,
pueden utilizarse suturas
(p. ej. Prolene o sintticos absorbibles).
mas vlida y fiable dentro del criterio de tc-
tos sangrantes que pudieran, en caso contrario,

producir hemorragias y/o hematomas en el
postoperatorio inmediato.
Captulo 20
Tcnica de Berliner
Jos Luis Porrero Carro
a. Evitar la recidiva.
b. Reincorporar al paciente lo ms rpido po-
La utilizacin de materiales protsicos en

la reparacin de los defectos de la regin in-
sible a sus actividades sociales y laborales.

c. Adecuar el coste-efectividad
guinal permite conseguir una correccin libre

de tensin, utilizando el concepto iniciado
por Usher y popularizado por I. Lichtenstein.
La aparicin de materiales protsicos cada vez
Tipo de anestesia recomendada
ms biocompatibles ha permitido el uso ms

libre de los mismos para la reparacin de los
Dado que esta tcnica nosotros la reali-
defectos de la regin inguinal. Dicha utiliza-
zamos fundamentalmente en pacientes con
cin se hace casi obligatoria cuando nos en-
hernias inguinales recidivadas, tenemos, por
frentamos con pacientes intervenidos previamente tanto, que individualizar los pacientes en funen los cuales la fibrosis y calidad de los teji- cin del tipo de recidiva que tienen y la didos obliga en la gran mayora de los casos al
ficultad para su abordaje, siendo muchos
uso de dichos materiales.
pacientes susceptibles de utilizar una anes-
La tcnica de Berliner coloca una prte-
tesia intradural. No obstante, no desechamos
sis en el espacio preperitoneal, abordando di- la anestesia local, considerndola como de

cho espacio por via inguinal y utilizando como primera eleccin en aquellos casos en que
estructuras de fijacin de la prtesis el arco
pueda ser realizada.
aponeurtico del transverso del abdomen y

el tracto iliopubiano-ligamento inguinal.
Objetivos
a. Incisin inguinal (abordaje anterior) tamao 6-7 cm.
Son similares a los que persiguen todas

las tcnicas de reparacin herniaria:
b. Abordaje de la aponeurosis del oblicuo externo. En aquellos pacientes con hernias in-
243
guinales recidivadas, aconsejamos abordar di- en las porciones perifricas de la prtesis. Una
cha aponeurosis en una zona sana por fuera
vez fijado el biomaterial, parte del sobrante
de la cicatriz de la herniorrafia previa. Esto nos se introduce a nivel del orificio inguinal propermitir utilizar dicha aponeurosis como un
fundo a modo de tapn, desplazando late-
punto de referencia a la hora de exponer to-
ralmente al cordn y haciendo que este adopte
do el rea inguinal. Se debe poner especial
una disposicin oblicua en relacin con el
cuidado en este plano, especialmente en aque- orificio inguinal profundo.

llos pacientes con reparaciones en las cuales
h. Puntos del oblicuo menor al ligamento
el cordn se ha podido dejar en posicin sub- inguinal. Se utiliza prolene 2/0 sutura dis-
Colocacin de la malla
PTFE de 10x15 cm.
en espacio peritoneal
en fijacin de la misma
al arco aponeurtico
del transverso
y al ligamento inguinal.
cutnea, a fin de evitar la lesin del mismo.
continua, desde el oblicuo menor al liga-
c. Apertura de la aponeurosis del oblicuo ex-
mento, lo que permite cubrir la prteis evitando
terno e individualizacin del cordn. En pa-
el contacto de la misma en el plano del teji-
cientes con hernias recidivadas dependiendo
do celular subcutneo, quedando el material
del grado de fibrosis, este paso puede pre-
protsico en posicin submuscular.
sentar dificultades tcnicas, ya que conlleva
i. Cierre de la aponeurosis del oblicuo ex-
el riesgo de lesionar los vasos del cordn o
terno. El cordn se deja subaponeurtico y
el conducto deferente. Se recomienda no di-
se procede al cierre de la aponeurosis del
secar ms all de la espina del pubis para no
oblicuo externo con material de sutura reab-
lesionar el plexo pampiniforme.
sorbible de 2/0.
d. Extirpacin de la musculatura cremastrica.
j. Cierre del tejido celular subcutneo con
e. Exposicin anatmica de todo el rea in-
sutura reabsorbible 2/0.
guinal. Exploracin del orificio inguinal pro-
k. Cierre de la piel con grapas.
fundo, pared posterior y rea crural. La actuacin

en relacin con el tipo de hernia es similar a
lo expuesto en la herniorrafia de Shouldice.
f. Apertura de la fascia transversalis. Se rea-
liza igual que ha sido expuesto en la tcnica

de Shouldice.
Creemos que es una tcnica til para to-
g. Tcnica de la hernioplastia de Berliner. Co- do tipo de hernia inguinal, si bien nosotros

locacin de una prtesis de politetrafluoroe-
reservamos su uso para pacientes con her-
tileno expandido (mycromesh) de 10 x 15 cm
nias inguinales recidivadas o pacientes con
y 1 mm de espesor (PTFE) no preformada. Di- hernias inguinales primarias en las que exischa prtesis se fija en su porcin medial al arte una insercin alta del arco aponeurtico
Cobertura de la malla mediante
puntos sueltos de material
irreabsorbible de 2/0
del msculo oblicuo
menor al ligamento inguinal.
co aponeurtico del transverso del abdomen
con una sutura continua de material irreabsorbible (polipropileno 00) y en su porcin

lateral se ancla al tracto iliopbico-ligamen-
Incidencias pre-postoperatorias a
nua permite una fijacin estanca de la prtesis, corto y largo plazo
to inguinal. La utilizacin de la sutura conti-
ya que el uso de puntos sueltos podra facilitar la aparicin de hernias en ojal; creemos
244
Las incidencias de esta tcnica: hemato-
que es importante la fijacin con un material
mas, infeccin, intolerancia protsica, recidi-
que permita crear una cierta reaccin como
vas, atrofia testitular. Estas complicaciones son
ocurre con el polipropileno, ya que lo que se
ms elevadas en comparacin con la ciruga
pretende es facilitar la integracin y el anclaje primaria de la hernia.
Captulo 21
Reforzamiento protsico gigante del saco visceral.
Tcnica de Stoppa.
Eduardo de la Morena Valenzuela
Mara Jos Garca Coret
Autor
tro, por el msculo recto y, abajo, por el

pubis. Este orificio es atravesado por el cor-
Ren E Stoppa es profesor de Clnica Qui-
dn espermtico y los vasos femorales y es-
rrgica en la Facultad de Medicina de Amiens. t cubierto nicamente por la fascia

Es Jefe del Servicio de Ciruga General en el transversalis. La integridad de este orificio
Hospital Universitario de Amiens, Francia.
depende, por tanto, de la fascia transversalis y la prdida de su capacidad tensil, ya

sea por disrupcin o por laxitud; permite la
evaginacin del peritoneo y su exterioriza-
de la tcnica
cin como hernia inguinal.

Segn Stoppa, la resistencia perfecta y
permanente de la fascia transversalis se pue-
Ren Stoppa describi su tcnica en 1969, de reestablecer colocando en el espacio

preperitoneal una prtesis sinttica.
como procedimiento para suprimir las hernias de la regin inguinal y aceptando la fun-
El espacio preperitoneal, espacio virtual
cin de la pared abdominal en la etiopatogenia, situado entre el peritoneo y la fascia transversalis, est ocupado por grasa y aloja el papropone el refuerzo del saco visceral colocando una prtesis no reabsorbible en el es-
quete vasculonervioso que discurre hacia la
pacio preperitoneal.
pierna, el conducto deferente y los vasos del

cordn espermtico. Para exponerlo, hay que
1. Anatoma del espacio preperitoneal

La intervencin de Stoppa se basa en
rechazar el peritoneo parietal desde la lnea

media hacia la fosa ilaca. Delimitado ante-
los estudios de Fruchaud, quien propuso
riormente por la fascia transversalis, este am-
una teora unificadora sobre el origen de
plio espacio celular, que se extiende a ambos
las hernias inguinales desde el orificio ms-
lados de la lnea media infraumbilical, reci-
culopectneo (figura 1). El rea de debili-
be los nombres de Retzius y Bogros. El es-
dad de la ingle queda delimitada, arriba,
pacio de Retzius es de situacin retropbica,
por el msculo oblicuo interno y el trans-
y el de Bogros es como la extensin lateral
verso; lateralmente, por el psoasilaco; den-
del anterior.
Figura 1
245
recidivas o de nuevas hernias, al colocar una

prtesis gigante en el espacio preperitoneal
que cubre por completo los orificios herniarios potenciales. Como segundo objetivo, pretende disminuir la atrofia testicular y las
secuelas dolorosas atribuidas a la reparacin
de las hernias de la ingle, al eludir el abordaje anterior del conducto inguinal, evitando la lesin de los nervios inguinales y la
diseccin del cordn espermtico.
Tipos de anestesia recomendado

Es recomendable una buena relajacin
de la pared abdominal inferior para la correcta visualizacin del espacio preperitoneal.
Figura 2
Disposicin anatmica
de los elementos del cordn
espermtico
1. Pedculo espermtico.
2. Pedculo iliofemoral.
Conviene conocer la disposicin anat-
Se prefiere anestesia general, si bien pueden
mica de los elementos que forman el cordn
ser utilizadas tcnicas locoregionales que per-
espermtico en su recorrido preperitoneal,
mitan tiempos operatorios prolongados me-
hasta que penetran en el orificio inguinal. Se
diante la administracin por catter de dosis
observa en la diseccin que, mientras el pe-
repetidas, si fuera necesario.
dculo iliofemoral se mantiene en posicin

parietal, el cordn espermtico atraviesa el
espacio inguinal retroparietal (figura 2).
2. Fundamentos del abordaje preperitoneal
Es descrito por Cheatle en 1920 y popu-
1. Incisin
larizado por Nyhus. Stoppa lo empez a uti-
En la descripcin inicial realizada por el

lizar desde 1969. Las ventajas de esta va son: autor, el abordaje del espacio preperitoneal lo
el fcil acceso al espacio retrocelular retrorealiza a travs de una incisin media, sin em-
4 cm.
16 cm.
fascial, el acceso directo a estructuras ingui-
bargo, la incisin de Pfannenstiel por sus be-
nales posteriores, el claro reconocimiento de
neficios estticos y la supresin del riesgo de
las lesiones herniarias y la buena exposicin
eventraciones en la lnea media, constituye la
de la apertura miopectnea.
incisin ms frecuentemente utilizada.

2. Pasos de la Tcnica
6 cm.
El paciente debe colocarse en decbito
Objetivos
24 cm.
Figura 3
Medidas y forma
que debe tener una malla
para que se adapte bien.
246
supino y en suave posicin de Trendelenburg.

El cirujano se colocar en el lado opuesto al
La tcnica de Stoppa, tambin denomi-
de la hernia que se va a tratar.
nada refuerzo protsico gigante del saco vis-
Tras la incisin de la piel, se incinde la
ceral, tras tratar la hernia existente, pretende
aponeurosis del recto anterior del abdomen
evitar de manera preventiva la aparicin de
y parte de la del oblicuo mayor. Se penetra
en el espacio preperitoneal tras abrir la fas-
lateromedial y lateral superior. Extendemos
cia transversalis, rechazndose el peritoneo
completamente la prtesis primero en el lado
parietal hasta alcanzar el pubis. La diseccin
opuesto al cirujano y luego, tras cambiar el ci-
se prosigue hasta el orificio obturador y late-
rujano de posicin, en el lado contralateral.
ralmente hasta los psoas. Es fcil separar los
Si se considera necesario, se colocaran
espacios preperitoneales de ambas ingles con drenajes frente a la prtesis. El cierre de la

diseccin roma, aunque a veces es necesa-
pared se realiza segn la tcnica habitual.
rio una diseccin cortante para liberar el peritoneo cicatricial, si ha existido ciruga previa 3. La prtesis
a ese nivel. La diseccin deja al descubierto
Las prtesis utilizadas deben ser blandas,
el espacio retropubiano de Retzius; se avan-
elsticas, adaptables y flexibles. Se deben in-
za hacia abajo, por delante de la vejiga has-
tegrar rpidamente, tolerantes a la infeccin
ta el compartimento prosttico y hacia fuera
y estar disponibles en piezas grandes. Hasta
y abajo por detrs de la rama iliopubiana en
la fecha la que ms se adecua a estos requisi-
el espacio de Bogros, aislando as el pedcu-
tos es la de Mersilene, que est compuesta por
lo herniario.
fibras multifilamentadas de polister. Las ma-
Los sacos se tratan de distinta forma se-
llas de polipropileno, ms rgidas, se manejan
gn adherencias y tamao, resecando parte
con mayor dificultad y pueden desplazarse y
del saco en hernias grandes. El saco peritoneal cuando se utilizan deben ser fijadas. Las prdistal, cuando se secciona, se deja abierto y
tesis de PTFE, con mejor comportamiento an-
abandonado unido al cordn. Cuando se tra-
te la infeccin, sin embargo, son integradas
ta de hernias deslizadas, incarceradas y vo-
lentamente por los tejidos. Modificaciones ms
luminosas, puede ser necesario para liberarlas recientes en la estructura de la prtesis de PTal acceder por va anterior. Se debe disecar
FE permiten evitar dicho problema.
hasta que ningn elemento cruce el espacio
La prtesis se orienta de forma transver-
prevesical preperitoneal. Se extirpan los li-
sal, donde el ancho de la malla es igual a la
pomas preperitoneales y del cordn.
distancia que existe entre ambas espinas il-
Se diseca el conducto deferente y los va-
acas anterosuperiores menos 2 cm, y la al-
sos testiculares del cordn espermtico, separndolos de su insercin en el peritoneo.

Esto permite parietalizar el cordn, de manera que los dos componentes: vasos espermticos y conducto deferente con trayectorias
distintas, descansen en la pared parietal de
la pelvis y que la prtesis envuelva el peri-
Figuras 4a y 4b
En la imagen superior
se aprecia como se sita
la prtesis y en la inferior,
momento de la colocacin.
(Modificado del Atlas
of Hernia Surgery, New York,
Raven Press, 1991)
toneo parietal sin tener que hendir la prtesis para su paso. No es necesario reparar el
orificio miopectneo defectuoso.
El parche se coloca primero sobre el lado
opuesto del operador y la prtesis es manejada mediante pinzas sin tocarla. El cirujano deprime el saco peritoneal con la mano izquierda,
abriendo as el espacio parietoperitoneal. Primero se coloca la parte entre el pubis y la vejiga y luego los lados lateroinferiores, zona
247
suficientemente grande. Inicialmente Stoppa

solo fijaba la prtesis con sutura absorbible
entre la fascia umbilical de Richet y el borde superior, observando que, en 7 de las 11
recurrencias que se presentaron en su primera serie publicada, ocurrieron a nivel del
borde inferior de la prtesis, por lo que introdujo una modificacin a su tcnica fijando la prtesis al ligamento de Cooper y dndole
a la prtesis la forma de jineta que permite
una mayor interposicin en la parte inferior
(figura 6 ).
Si se colocan mallas de polipropileno, hay
que fijarlas bien para evitar su desplazamiento.
Indicaciones del procedimiento

de Stoppa
Las indicaciones de esta tcnica son cualquier hernia inguinal con alto riesgo de re-
Figura 5
Fijacin de la prtesis y
colocacin definitiva
desde una perspectiva
interior
cidiva tras una reparacin clsica. Segn un

estudio aleatorizado de Stoppa se debe utilizar esta tcnica cuando el riesgo de recidiva es elevado. La nica contraindicacin
tura es igual a la distancia entre la snfisis del
formal para esta tcnica reside en la imposi-
pubis y el ombligo. En pacientes obesos, la
bilidad de control del riesgo de infeccin.
malla debe ser ms ancha y es igual a la dis-
Una laparotoma infraumbilical previa, aun-
tancia entre las espinas iliacas anterosupe-
que dificulta la tcnica, no la contraindica.
riores. Los valores medios son de 24 cm de
Las indicaciones que sugiere el autor son:
ancho y 16 cm de alto. La prtesis se corta
- Varn mayor de 50 aos.
con tijeras rectas procurando no tocarla con
- Hernias difciles (hernias bilaterales o aso-
las manos. Se corta en jineta, de forma que
ciadas a eventraciones bajas).
los lados lateroinferiores se dispongan por
- Hernias complicadas (con deslizamiento,
detrs de los orificios obturadores y el lado
recidivadas o multirrecurrentes).
convexo se acomode en la concavidad del
- Cuando se desea obtener un resultado ga-
arco de Douglas. El lado superior debe estar
rantizado en pacientes de alto riesgo, como
inclinado hacia abajo 4cm y el lado inferior
obesos, cirrticos o ancianos.
6 cm (figuras 3, 4a y 4b).
- Hernia asociada a destruccin del ligamento

de Poupart o de Cooper.
4. Fijaciones y cierre
Stoppa demostr que siguiendo los prin-
248
- Cuando existen hernias acompaadas de

alteraciones del tejido conectivo, como la
cipios hidrostticos de Pascal, no es necesa-
enfermedad de Ehler-Danlos.
rio fijar la prtesis, siempre que sea lo
- Pacientes con temor a la atrofia testicular.
Incidencias per y postoperatorias

En el postoperatorio las incomodidades
son mnimas. Se realiza una profilaxis antitromboemblica durante unos das. Si se han
dejado drenajes, estos se retiran al segundo
da.
No hay riesgos especiales por el uso de materiales protsicos grandes. Si existe supuracin, se debe considerar como una contaminacin, no como una intolerancia de la
malla; por ello, es importante usar dobles pares de guantes, manejar la prtesis con pinzas y usar antispticos con frecuencia. La
inclusin de las prtesis a las paredes no impide que se pueda volver a realizar operaciones sobre la zona. Se secciona la prtesis
con bistur y posteriormente se sutura de forma habitual al cerrar la pared.
Las recurrencias, tras utilizar esta tcnica, son inconcebibles, sin embargo, pueden
suceder. Las recurrencias se atribuyen a errores tcnicos relacionados con la colocacin
y tamao de la malla.
ms fcil utilizar estas grandes prtesis, pues
Este tipo de reparacin es anatmica, sin
sutura, sin tensin y es la herramienta para
las pequeas hay que fijarlas muy bien.
Figura 6
Colocacin de la prtesis
gigante. En el lado derecho
con parietalizacin
del cordn espermtico,
y en el izquierdo
se ha realizado seccin
de la prtesis
para usar el cordn.
Se ha visto cmo desciende el nmero
eliminar todo tipo de hernias inguinales. Es
de recurrencias por la va preperitoneal con-
la tcnica que ofrece los mejores resultados
forme los autores han dejado de suturar los
en la reparacin de hernias inguinales recu-
defectos herniarios que creaban tensin y al
rrentes o primarias. En las hernias recurren-
utilizar prtesis ms grandes. As, Stoppa, en
tes, el poder acceder a la hernia desde un
1989, publica una serie de 270 casos deher-
terreno virgen es fundamental para no pro-
nias recidivadas tratadas con esta tcnica con
vocar yatrogenia y adems permite identifi-
slo un 1,1% de recidivas.
car todas las estructuras anatmicas. Desde
Con esta tcnica se coloca una gran ma-
este abordaje, Stoppa refiere no dar impor-
lla protsica que debe mantenerse en con-
tancia al tipo de hernia tratada.
tacto con las capas que apoya y no moverse.
Stoppa utiliza grandes parches sin realiPara obtener este objetivo, debemos extender
zar un orificio para el cordn a travs de ellas, la malla ms all de la zona inguinal dbil en
evitando as que se produzca una recidiva por todas las direcciones, de forma que, cuando
este orificio (figura 5). Tambin refiere que es
el saco peritoneal es devuelto a su lugar, la
249
prtesis quede comprimida por la presin
Inicialmente nuestra actitud fue fijar la
intraabdominal contra la cara interna de la
prtesis, siguiendo los consejos del autor, al
pared pelviana a la cual se integra por la
ligamento de Cooper por abajo y a la fascia
creacin de tejido conectivo a travs de los
de Richet por arriba con el uso de la prte-
orificios de la prtesis. As se utiliza la pre-
sis de Mersilene, que permite la extensin
sin intraabdominal como fuerza para fijar
mejor de la misma, pero hemos eliminado
la malla.
este gesto.
La incisin de Pfannenstiel constituye la

incisin de eleccin para nuestro grupo. He-
250
Sistemticamente usamos dos drenajes

aspirativos que se retiran a las 48 horas.
mos utilizado indistintamente la prtesis de
En los sacos herniarios grandes, abando-
PTFE y la de Mersilene, inclinndonos por
namos la parte distal. No es infrecuente que
esta ltima en espera de obtener conclusio-
en este saco abandonado se produzca un se-
nes con el empleo de la malla modificada de
roma. Esto se puede solucionar con una pun-
PTFE.
cin aspirando el contenido.
Captulo 22
La Reparacin por va laparoscpica.
Javier Feliu Pal
Autor
de la tcnica
J. Barry McKernan ha sido el impulsor del

desarrollo y la utilizacin de la va totalmente
En la dcada de los noventa la progresi-
extraperitoneal (TEP) en el tratamiento lapa-
va evolucin de la ciruga hacia tcnicas m-
roscpico de la hernia.
nimamente invasivas culmina con el "boom"
Este cirujano del Metropolitan Hospital
de la ciruga laparoscpica. La patologa her-
de Atlanta es un experto en ciruga laparos-
niaria no escapa a este fenmeno y la lapa-
cpica, ya que fue uno de los pioneros que
roscopia aade nuevas alternativas al ya amplio
iniciaron la colecistectoma y la apendicec-
abanico de posibilidades teraputicas de la
toma laparoscpica en EE.UU.
hernia, aportando las ventajas inherentes a
Fue el primero en publicar, en 1992, la

descripcin de la tcnica y los resultados iniciales. A grandes rasgos, la TEP se basa en
los preceptos clsicos de la va preperitoneal
este tipo de ciruga: mayor confort y ms rpida recuperacin.

La ciruga laparoscpica en el tratamiento de la patologa herniaria presenta diversas
abierta protsica descrita por Stoppa, a la que ventajas sobre el abordaje convencional anse mejora el acceso con la laparoscopia, lo
terior, en especial en lo referente a las ex-
cual le confiere menor dolor y una ms r-
pectativas del paciente que hasta entonces
pida recuperacin postoperatoria.
eran poco valoradas, al reducir el dolor pos-
Presumiblemente su contribucin a la
herniologa ser el haber sabido reproducir
toperatorio y el periodo de recuperacin.

El tratamiento laparoscpico totalmente
por laparoscopia una tcnica contrastada y
extraperitoneal (TEP) se basa en dos conceptos
aceptada clsicamente por va abierta mejo-
"a priori" atractivos: pretende reducir las des-
rando y facilitando el acceso al espacio
ventajas de la va preperitoneal abierta en
preperitoneal, que era uno de los inconve-
cuanto a la incomodidad del acceso y, por
nientes que presentaba la va anterior.
otra parte, permite tratar el defecto herniario
251
donde se produce, en el plano posterior, co-
Tracto iliopbico: Tambin llamada cinti-
locando una prtesis que cubre todo el ori-
lla iliopubiana de Thomson.Es una banda to-
ficio miopectneo.
talmente aponeurtica que acta como refuerzo
En definitiva, la TEP, al reproducir los pre- fascial de la pared posterior del trayecto inceptos clsicos ampliamente divulgados por
guinal. Cruza sobre los vasos femorales des-
Nyhus y Stoppa en el acceso preperitoneal
de la arcada iliopectnea hasta la rama superior
abierto, debe considerarse una mejora de una del pubis.

tcnica clsica ms que un procedimiento
laparoscpico nuevo.
Es una referencia anatmica importante

a la hora de fijar la prtesis, ya que, si se colocan grapas por debajo de esta estructura,
pueden producirse lesiones nerviosas del nervio femorocutneo lateral o la rama femoral
Referencias anatmicas bsicas
del nervio gnitofemoral.
Msculo psoas: Su visin es importante en

Ligamento de Cooper: Estructura rgida y
la va preperitoneal, ya que delimita exter-
slida que puede considerarse como el pe-
namente el nivel de la diseccin.
riostio de la rama superior del pubis. Utili-
Una vez establecidas y conocidas las re-
zada como referencia inferomedial en la
ferencias anatmicas debemos conocer dos
diseccin laparoscpica y de gran utilidad
reas que deberemos evitar:
en la fijacin de la prtesis.
Tringulo de Doom:Fue descrito por Spaw
Vasos epigstricos inferiores: Se originan
en los comienzos de la hernioplastia lapa-
en los vasos iliacos externos y ascienden por
roscpica. Tambin llamado tringulo de la
la pared abdominal. Su visualizacin es de
condena, del peligro o zona desmilitarizada
capital importancia para la tipificacin del
por Rosser, ya que contiene la arteria y la ve-
defecto herniario en la hernia directa (pro-
na iliaca externa.
trusin interna a los vasos), en la indirecta

(protrusin externa) o mixta.
Est delimitado por el conducto deferente en su cara interna, los vasos espermticos
Algunos autores tambin los disecan y utili- en la externa y el vrtice en el anillo inguizan como elemento de sujecin de la prtesis.
Conducto deferente: Presenta un recorrido
nal interno.
Es aconsejable no disecar, usar el caute-
junto a los vasos espermticos hasta el orificio rio o fijar la prtesis en esta zona, ya que las
inguinal interno, a partir del cual serpentea re- posibles complicaciones vasculares pueden
troperitonealmente en sentido medial hasta en- ser muy graves.
trar en los ligamentos laterales de la vejiga.
Vasos espermticos: Transcurren a travs de
La rama genital del nervio gnitofemoral

atraviesa este tringulo, cercano al conduc-
la superficie anterior del msculo psoas, tam- to deferente, en busca del anillo inguinal inbin retroperitonealmente en direccin ex-
terno. Puede lesionarse, si se diseca
terna una vez separados del conducto
excesivamente el deferente.
espermtico en el anillo inguinal interno.
Zona de riesgo elctrico: La Electrical Ha-
Anillo inguinal interno: Es difcil de locali-
zard zone es el rea situada lateral y exter-
zar en ausencia de una hernia indirecta, ya
namente a los vasos espermticos. Pese a que
que solo presenta en el sujeto normal una le-
en apariencia es aponeurtica, contiene abun-
ve depresin. La unin de los vasos esper-
dantes estructuras nerviosas, en especial el
mticos y el conducto deferente alertar sobre nervio femoral, ramas lumbares y el fmoro252
su localizacin.
cutneo lateral.
Esta zona puede confundirse como una
jora de un procedimiento clsicamente acep-
continuacin del tracto iliopbico a la hora
tado. Adems, la TEP presenta ventajas res-
de fijar la prtesis en su parte inferoexterna
pecto a la TAPP:
y producir una lesin nerviosa.
1. Mantiene el concepto de "inviolabilidad
Tambin existe riesgo de lesin vascular
de la cavidad abdominal". Permite una re-
en esta zona, ya que, en su parte superior y
paracin de un defecto de la pared abdomi-
paralelo al tracto iliopbico, transcurre la ar-
nal a travs de ella, no necesitando entrar en
teria circunfleja que es rama de la arteria ilia- el abdomen para solucionar una patologa
ca externa. Su lesin puede ocasionar una
extrabdominal, lo que evita las complica-
hemorragia importante
ciones potenciales del neumoperitoneo y el

riesgo de lesiones intraabdominales .
2. Puede realizarse sin anestesia general.
Objetivos
A grandes rasgos, la TEP reproduce la
Tipo de anestesia
tcnica preperitoneal protsica divulgada por

Stoppa colocando una malla en situacin
Realizamos sistemticamente premedi-
posterior y reduciendo, mediante el acceso
cacin anestsica 2 horas antes de la inter-
laparoscpico, las desventajas de la va abier- vencin con Loracepan oral, a dosis de 1-2
ta, obteniendo una visin de la regin
mg en funcin del peso y edad. Adems, se
preperitoneal superior a aquella.
administra Ranitidina oral 150 mg.
El tratamiento laparoscpico de la pato-
Se administra profilaxis antibitica con
loga herniaria presenta potenciales ventajas
cefazolina 2 gr. i.v. y tromboemblica, si su
frente a la ciruga convencional:
edad es superior a 40 aos o presenta facto-
1. Menor dolor e incomodidad postoperatoria. res de riesgo trombtico.

2. Menor tiempo de recuperacin con una ms
La anestesia general es la usada habi-
rpida reincorporacin a la actividad habitual. tualmente en pacientes ASA I-II.

3. Fcil reparacin de la hernia recidivada al
En pacientes ASA III, a los que la aneste-
practicarse en tejidos no disecados ni mani-
sia general podra suponer un riesgo sobrea-
pulados anteriormente, con lo que disminu-
adido, se practica una anestesia espinal, ya
yen los hematomas, orquitis isqumicas e
que, al trabajar en espacio preperitoneal y
infecciones de la herida quirrgica.
no realizar neumoperitoneo, nos permite uti-
4. Permite una fcil reparacin bilateral.
lizar esta tcnica anestsica.
5. Reparacin del defecto herniario y colo-
Pese a que se han descrito buenos resul-
cacin de la prtesis en el plano posterior
tados con la anestesia locoregional en la TEP,
donde se produce el problema.
seguimos siendo partidarios de la anestesia
6. Mejor resultado esttico.
general por 2 motivos:
Si comparamos la va preperitoneal pura
1. Si el paciente ha sido sometido a una anes-
(TEP) con otra tcnica laparoscpica como
tesia locoregional y se produce una perfora-
es la preperitoneal transabdominal (TAPP),
cin peritoneal durante la realizacin de la
creemos que la TEP ha ido ganando adeptos
TEP, hecho bastante frecuente especialmen-
progresivamente al ser conceptualmente ms
te durante la curva de aprendizaje, presen-
atractiva, ya que no se trata de un procedi-
tar inmediatamente dolor e incomodidad
miento nuevo, sino que representa una me-
que requerir la administracin suplementa-
253
que no se practica sondaje urinario.

El cirujano se coloca en el lado opuesto
a la hernia a operar.
Figura 1.
Introduccin de un trocar
de diseccin preperitoneal
deslizandolo por encima
de la fascia posterior
de los rectos hasta
contactar con el pubis.
1.Incisin
Se practica a 2 cm por debajo del ombligo y a 1 cm de la lnea media infraumbilical, incisin transversa de 2-3 cm.
Con diseccin roma se visualiza la aponeurosis anterior del recto que se incide, desplazando externamente el paquete muscular
de los rectos, a fin de visualizar la aponeurosis posterior, estructura que utilizaremos
para deslizar el baln de diseccin preperitoneal
hasta la snfisis pbica.
El abordaje del plano preperitoneal tambin podra realizarse por lnea media, en la
Figura 2.
Colocacin de la ptica a travs
del trocar de diseccin
para disponer de visin directa
en la maniobra de inflado
del baln (500-700ml. de aire)
para disecar el espacio preperitoneal.
unin de los rectos, si bien el descenso del baln disector sobre el peritoneo puede producir fcilmente un desgarro peritoneal, mientras
que la vaina posterior del recto que nosotros
utilizamos tiene mayor consistencia, motivo
por el que creemos que es ms recomendable.
ria de Midazolam y Fentanilo.
2. Dado que la TEP se realiza cada vez ms
en rgimen de ciruga sin ingreso (UCSI), pre- 2. Diseccin
ferimos utilizar anestesia general y evitar las
a. Creacin del espacio preperitoneal: In-
complicaciones de la locoregional (hipoten-
troduccin de un trocar de diseccin
sin, retencin urinaria, etc.), a fin de que el
preperitoneal, de 10 mm de dimetro, des-
paciente pueda remitirse a su domicilio lo
lizndolo por encima de la fascia posterior
antes posible.
de los rectos en sentido horizontal hasta contactar con el pubis (figura1).

Esta maniobra debe realizarse sin resistencias, ya que, si se realizan maniobras forzadas,
puede producirse un desgarro peritoneal, que,

como se ha citado anteriormente, dificulta enor-
Consideramos muy importante para el

xito de la TEP respetar los principios des-
memente proseguir con esta tcnica.

Se coloca la ptica a travs del trocar de
critos por Stoppa (M) para la va preperitoneal diseccin a fin de disponer de visin directa
abierta en cuanto a la diseccin y parietali-
de la maniobra de inflado del baln (500-
zacin de los elementos.
700 ml de aire) para disecar el espacio
El paciente se coloca en decbito supi-
254
preperitoneal. Posteriormente se retira el tro-
no a 0 en la mesa quirrgica. Previamente
car disector sustituyndose por un trocar de
micciona antes de bajar al quirfano, por lo
Hasson o de sellado (figura 2).
La cavidad preperitoneal se mantiene con
insuflacin de CO2 a una presin de 10-11

mmHg.
Colocacin de 2 trocares de 5 mm. en lnea media con los que se realizar la diseccin. El primero se sita 2 cm por encima de
la snfisis del pubis, mientras el segundo se
sita entre ambos.
Cuando la hernia es bilateral este acceso nos permite reparar ambos lados, no precisando canales de trabajo suplementarios.
b. Identificacin de estructuras:El ligamento
de Cooper es el primer elemento anatmico
que reconoceremos y nos servir de referencia inicial. La diseccin seguir en sentido
lateroexterno hasta el msculo psoas, sobrepasando el anillo inguinal profundo donde se identifican los vasos epigstricos y los
elementos del cordn (conducto deferente y
vasos espermticos) y rechazando posterior-
mente el peritoneo por encima de la espina
Figura 3.
Hernia directa
1. Espacio salida hernia directa.
4. Tracto iliopbico.
6. Vasos espermticos
ilaca antero-superior.
c. Reduccin del defecto herniario:Una vez
identificadas las estructuras inguinales, procederemos a su reduccin.

Si la hernia es directa, observaremos un
defecto en la pared posterior inguinal por
dentro de los vasos epigstricos. La mayora
de las veces, el baln de diseccin preperitoneal
ha reducido completa o parcialmente este
defecto herniario (figura 3).
Cuando se trata de una hernia indirecta,
el saco debe disecarse de las estructuras del
cordn a las que est adherido. La maniobra
debe iniciarse lo ms cerca posible del anillo inguinal profundo y ser muy cuidadosa a
fin de preservar la integridad peritoneal, siendo en este punto de la intervencin donde es
ms fcil perforar el peritoneo. A fin de minimizar este riesgo, la diseccin es realizada sistemticamente por traccin con las 2
pinzas atraumticas. Una vez reducido puede seccionarse o abandonarse (figura 4).
Figura 4
Hernia indirecta
1. Saco indirecto herniario.
255
jacin de la malla con helicosutura.

Colocamos 2-3 grapas en el ligamento de
Cooper, una externa en el tracto iliopbico,
siempre con la precaucin de no ir por debajo a fin de evitar una neuralgia cutnea en
la pierna por lesin del nervio femorocutneo lateral o la rama femoral del nervio genitofemoral.
Se completa con 3 grapas fijando el borde superior.
No dejamos drenajes.
Retiramos los trocares de 5 mm bajo visin directa y posteriormente el de 10 mm,
cerrando la aponeurosis superficial del recto con un punto de material sinttico reab-
Figura 5
Protesis cubriendo el orificio
miopectneo en su totalidad.
1.Ligamento de Cooper.
2. Elementos del cordn
a los que parietaliza.
3.Msculo psoas.
sorbible y las incisiones cutneas con sutura

intradrmica de polipropileno.
3. Prtesis
La prtesis debe cubrir el orificio miopectneo en su totalidad.
Para ello utilizamos una prtesis de poli-
Somos partidarios de tratar la hernia inguinal primaria con una tcnica protsica, excepto en pacientes jvenes con hernias indirectas
o pequeos fallos de pared posterior en los
propileno de 14 x 12 cm, sin fenestraciones ni que realizamos tcnicas no protsicas.

Si en el paciente est indicada la reparahendiduras, que introducimos a travs del trocar de 10 mm y posteriormente se despliega.
cin protsica y la anestesia general no le su-
La parte horizontal descansa sobre el ms- pone un riesgo sobreaadido (ASA I-II), el
tratamiento laparoscpico extraperitoneal
culo psoas y los elementos del cordn a los
que parietaliza a fin de que la presin intra-
plantea ventajas respecto a las tcnicas pro-
abdominal no desplace la malla hacia arri-
tsicas abiertas, en cuanto a menor dolor pos-
ba y pueda producirse una recidiva. A ello
toperatorio, menor requerimiento analgsico
colabora tambin el que, en la cara infero-
postoperatorio, ms rpida recuperacin y
interna, la prtesis sobrepase 2-3 cm el liga-
reincorporacin a la vida activa y laboral con
mento de Cooper (figura 5).
un tiempo quirrgico similar.
La parte vertical se despliega contra la
La posibilidad de practicar la TEP con
pared del abdomen, siendo importante que
anestesia locoregional permite ofertar la va
se cubra lo ms cerca posible de la lnea me-
laparoscpica a pacientes de edad avanza-
dia, en especial en las hernias directas en las
da o con patologa basal compleja (ASA III),
que el defecto es muy medial.
en los que la anestesia general aumentara el

riesgo quirrgico.
4. Fijaciones
256
Cierre: Realizamos sistemticamente fi-
En la hernia primaria existen discrepancias, dado que el coste hospitalario del pro-
ceso es ms caro y su utilidad quedara res-
copia, con menor dolor (requerimiento nulo
tringida al sujeto laboralmente activo, en el
o escaso de analgesia despus de la opera-
que sera posible compensar este mayor cos-
cin) y una rpida recuperacin postoperatoria
te hospitalario con una reduccin del perio-
y reincorporacin laboral precoz, lo que per-
do de baja laboral.
mite su utilizacin con plenas garantas den-
Cuando la hernia es recidivada, la repa-
tro del contexto de ciruga de alta precoz.
racin debe ser sistematicamente protsica,
Tambin nos parecen claras las ventajas
ya que se ha demostrado que sus resultados
de la laparoscopia en el tratamiento de la
son superiores a los obtenidos con repara-
hernia inguinal bilateral, ya que la disposi-
ciones no protsicas. La TEP plantea unas ex- cin de dos trocares en la lnea antes descripectativas interesantes en el tratamiento de
ta permite una reparacin de ambos lados
la hernia recidivada, ya que presenta una
altamente confortable para el paciente, sin
morbilidad baja y todos los beneficios inhe-
necesidad de canales de trabajo accesorios,
rentes a la va laparoscpica:
por lo que indicamos la TEP como primera
1. En pacientes con reparacin primaria por
eleccin en hernias bilaterales.
va anterior, la ms comn en nuestro me-
En cuanto al tipo de hernia, creemos que
dio, el acceso al defecto herniario a travs de la TEP est especialmente indicada en las herun tejido no manipulado anteriormente faci-
nias directas, la mayora de las cuales se re-
lita la reparacin quirrgica y, en muchos ca- ducen con la diseccin producida al insuflar
sos, la anatoma est tan poco alterada que
el espacio preperitoneal, lo que permite una
presenta la misma complejidad que una her-
mnima diseccin y unos tiempos quirrgi-
nia primaria (4-16).
cos inferiores a la ciruga convencional. Las
2. Posibilidad de explorar la regin inguinal
hernias indirectas presentan mayor comple-
contralateral y practicar una herniorrafia con- jidad en la diseccin del saco y parietalizatralateral, bien sea primaria o recidivada sin
cin de los elementos, especialmente si son
variar el acceso.
de gran tamao, por lo que no consideramos
3. El uso de mallas del tamao suficiente que
aconsejable este procedimiento en hernias
cierren el orificio miopectneo en su totali-
inguinoescrotales de gran tamao.
dad evita las "hernias no visualizadas" que

podran pasar desapercibidas con otro tipo
de reparaciones. Adems, evita la aparicin
posterior de hernias crurales que pueden
Incidencias
presentarse tras reparaciones anteriores.

4. El actuar a nivel del anillo inguinal interno
La hernioplastia laparoscpica por va ex-
y la fascia transversalis evitando disecciones
traperitoneal ha ido ganando adeptos pro-
amplias del cordn y sacos inguinoescrota-
gresivamente y, en la actualidad, nadie duda
les, es de capital importancia en la reduccin de que tiene un lugar en el tratamiento de la

de las complicaciones locales (infeccin cu-
patologa herniaria, en especial en hernias
tnea y hematoma) y evita una complicacin
recidivadas, bilaterales o en sujetos laboral-
grave, indeseable y a menudo fuente de pro-
mente activos.
blemas judiciales, como son las lesiones atr-
Sin embargo, sus detractores argumentan
ficas testiculares, que tras reparacin convencional que es econmicamente ms cara, con una
de la hernia recidivada se reportan en la ma-
curva de aprendizaje larga y unos resultados
yora de series alrededor del 5%.
a largo plazo inciertos, elementos que ana-
5. Beneficio de las ventajas de la laparos-
lizaremos a continuacin:
257
Coste econmico
Es ms cara la HL? La mayora de estu-
diseccin preperitoneal, sonda uretral, electrocauterio, etc.).
dios apuntaron, desde un principio, que la
En definitiva, el tratamiento laparoscpi-
va laparoscpica, al reducir el dolor posto-
co de la hernia es ms caro para el hospital,
peratorio y las necesidades analgsicas pos-
si bien el coste total del proceso en un suje-
toperatorias, favoreca una ms rpida
to laboralmente activo resulta ms econ-
recuperacin y reincorporacin a la vida ac-
mico, si se valora en su totalidad.
tiva y laboral con un coste econmico y tiempo quirrgico similar.

Payne, en 1994, es el primero en comparar el coste econmico y demuestra que la
Curva de aprendizaje
Cualquier procedimiento laparoscpico
HL es ms cara para el hospital, si bien el
requiere en sus inicios, hasta dominar la
coste total del procedimiento es menor para
tcnica, un periodo de aprendizaje en el que
el sistema sanitario al disminuir el perodo
los resultados pueden no ser los esperados.
de baja laboral (reincorporacin al trabajo a
La curva de aprendizaje de la TEP es es-
los 9 das en el TEP y 17 das en el Lichtens-
pecialmente compleja por 2 motivos: de una
tein). Asimismo, las complicaciones tambin
parte, la elevada exigencia de la tcnica, ya
son inferiores en los intervenidos por va la-
que, si se produce una perforacin peritoneal,
paroscpica (7% en el TEP frente al 18% en
disminuyen las posibilidades de finalizar exi-
el grupo de ciruga abierta protsica).
tosamente la TEP y, por otra parte, la mayo-
Este es uno de los fundamentos en que
ra de cirujanos estbamos familiarizados con
se basa el tratamiento laparoscpico de la
el acceso inguinal anterior, teniendo poca
hernia: el mayor coste del proceso hospita-
experiencia en la va posterior.
lario se compensa con la disminucin de la

incapacidad laboral.
Liem, en un estudio multicntrico randomizado realizado por 87 cirujanos en diver-
Todo ello hace que algunos autores cuantifiquen en 50 reparaciones herniarias la curva
de aprendizaje de la TEP, que, en lneas generales, se traduce en un aumento del tiempo
sos hospitales holandeses en que compara una quirrgico, tasa de conversin y de recidiva.
tcnica laparoscpica (TEP) frente a otra abier-
La mayora de autores refieren, durante
ta no protsica, obtiene una reincorporacin
la curva de aprendizaje, recidivas precoces
laboral significativamente ms corta en el gru- atribuibles a errores tcnicos (prtesis pepo laparoscpico (14 das en vez de 21). El
quea o mal colocada) o a no identificar co-
anlisis del coste-efectividad del tratamiento
rrectamente el defecto herniario (missed
laparoscpico de la hernia frente al conven-
hernias: habitualmente no se sabe reconocer
cional obtiene resultados similares, llegando
un saco indirecto y se trata y clasifica la her-
a la conclusin de que el tratamiento lapa-
nia como directa). A medida que aumenta la
roscpico es ms barato y ms efectivo.
experiencia del cirujano, este tipo de errores
Otros autores como Ferzli son partidarios

de intentar disminuir el coste hospitalario
no ocurren, al igual que disminuye la tasa de

conversin cuando se produce perforacin
acortando el tiempo quirrgico de la HL has- peritoneal.

ta equipararlo al de la ciruga abierta y, por
otra parte, minimizar el coste del material al
dejar de utilizar instrumentos inicialmente
tiles, pero que l considera superfluos a me258
dida que aumenta la experiencia (baln de
Resultados actuales
Al analizar la literatura existente en el tratamiento de la hernia comprobamos un he-
cho histricamente constante: los resultados
algunos autores opinan que la TAPP presen-
de estudios multicntricos son siempre peo-
ta menos complicaciones que la TEP, otros
res que los obtenidos por grupos especiali-
refieren una tasa de recidiva y complicacio-
zados. La hernioplastia laparoscpica tampoco nes inferior con la TEP, aunque tcnicamenescapa a este fenmeno y, mientras en la her- te es ms compleja y con una curva de
niorrafia convencional se describe un ndice
aprendizaje ms larga. Recientemente Van
de complicaciones alrededor del 7-12%, en
Hee, en Blgica, no ha demostrado diferen-
las laparoscpicas se sita entre el 9-17% en
cias de resultados estadsticamente signifi-
estudios multicntricos y por debajo del 2%
cativos entre TAPP y TEP.
en series personales, hecho tambin descri-
En cuanto al estudio de la recidiva a lar-
to en las tcnicas clsicas anteriores con gru-
go plazo, solo existe, por el momento, un es-
pos especializados.
tudio randomizado de Champault que analiza
Probablemente es todava temprano pa-
3 tcnicas: laparoscpica extraperitoneal,
ra establecer cules son las complicaciones
Stoppa y Shouldice. As, en el primer ao, la
reales de la hernioplastia laparoscpica, ya
recurrencia es de 2%, 0% y 1% respectiva-
que la mayora de stas, includa la recidiva,
mente. Sin embargo, a los 4 aos, la recidi-
ocurren durante la curva de aprendizaje en
va es del 7% en el grupo laparoscpico, 12%
la tcnica y las series actuales pueden estar
en el Shouldice y 10% en el Stoppa. Para es-
sesgadas por este motivo.
te autor, los factores predictivos de recidiva
Recientemente Flix publica la serie ms

amplia hasta la fecha con un total de 4.890
TEP realizadas por 7 cirujanos expertos que
en la TEP son el tamao de la prtesis y la

experiencia del cirujano.
Coincidimos con Crawford en que la re-
hubieran realizado ms de 500 HL, a fin de
cidiva en el tratamiento laparoscpico de la
evitar la distorsin de la curva de aprendiza-
hernia disminuye gradualmente a medida que
je. Los resultados son espectaculares, con una aumenta la experiencia del cirujano, el corecidiva del 0,22% tras un seguimiento medio nocimiento de la anatoma preperitoneal y
de 3 aos. La fijacin inadecuada o el pequeo el tamao de la prtesis, siendo los resultatamao de la malla son la causa del 65% de
dos actuales iguales o mejores a los obteni-
estas recurrencias.
dos con ciruga convencional abierta.
Similares resultados son referidos por especialistas en TEP como McKernan y Benchetrit, con una tasa de recidiva inferior al
0,5%, mientras Ferzli, en 512 casos, refiere
una recidiva del 1,7% con un seguimiento

de 3 aos.
Estudios prospectivos randomizados com-
El tratamiento laparoscpico de la hernia

totalmente extraperitoneal (TEP) reproduce
parando la TEP con la tcnica preperitoneal
fielmente los preceptos clsicos de la va
abierta o con la herniorrafia convencional
preperitoneal abierta, ampliamente divulga-
anterior demuestran menor estancia hospi-
dos por Nyhus y Stoppa, en cuanto a disec-
talaria, dolor y complicaciones postoperato-
cin y colocacin de la prtesis cubriendo
rias y una ms rpida recuperacin en el grupo todo el orificio miopectneo. La laparoscolaparoscpico.
pia mejora la va de acceso en aras de una
En cambio, al comparar la TEP con la tc- mayor comodidad para el paciente.

nica laparoscpica transabdominal se han
Por ello, la TEP debe considerarse una
descrito resultados contradictorios: mientras
mejora de una tcnica clsica, refrendada y
259
validada, ms que un procedimiento lapa-
olvidar que en el xito de la reparacin her-
roscpico nuevo.
niaria juega un destacado papel la experien-
Respecto a otras tcnicas laparoscpicas
cia del cirujano y el perfeccionamiento
es conceptualmente ms atractiva al mante-
individual de la tcnica, lo que ha permitido
ner el concepto de "inviolabilidad de la ca-
a grupos con experiencia en esta tcnica re-
vidad abdominal" evitando las complicaciones portar magnficos resultados.

potenciales del neumoperitoneo y el riesgo
260
Creemos que la TEP es una alternativa v-
de lesiones intraabdominales, pudiendo re-
lida a tener muy en cuenta en el tratamien-
alizarse sin anestesia general.
to actual de la hernia inguinal, especialmente
Pese a que requiere un cierto grado de
en recidivadas, bilaterales y pacientes labo-
exigencia tcnica y presenta una curva de
ralmente activos que precisen una reincor-
aprendizaje nada despreciable, no debemos
poracin laboral precoz.
Captulo 23
El tratamiento de la hernia inguinal por laparoscopia.
La va transperitoneal (TAPP)
Enric Laporte Rosell
Merc Gell Garr
El empleo de la endoscopia se hace ca-
paroscopia durante una miomectoma uteri-
da vez ms general en ciruga gracias a la pona, utilizando una placa de duramadre. Schultz
sibilidad de capturar la imagen del ocular
y colaboradores publicaron en 1990 la pri-
con una cmara y seguirla en una pantalla
mera serie de reparaciones herniarias por va
de un monitor; ello permite acceder visual-
laparoscpica con una prtesis de polipro-
mente a los distintos espacios del cuerpo hu-
pileno en el espacio preperitoneal. Ese mis-
mano con precisin y minimizando el
mo ao, nosotros iniciamos la reparacin de
traumatismo quirrgico.
la hernia inguinal, segn el mismo principio,
El acceso al espacio preperitoneal no ha

escapado a esta va de abordaje, por lo que
con una malla fenestrada que dejaba paso a

los elementos del cordn espermtico.
las tcnicas del tratamiento de las hernias de

la regin inguinal que observaban el refuer-
Leonard S. Schultz es Assistant Clinical Profes-
zo de dicha zona con una prtesis, han sido
sor de la Universidad de Minnesota y trabaja en
reproducidas siguiendo esta va menos inva-
el Departamento de Ciruga del Abbott-Northwest-
siva. Ya sea mediante el acceso directo, abor- wern Hospital de Minneapolis (Minnesota). Sus
daje preperitoneal, o bien por va trans-
estudios preuniversitarios se desarrollaron en la
abdominal, laparoscpica tratada en este ca-
Universidad de Nueva York y se gradu en la
ptulo, el abordaje de esta rea resulta me-
Louisville Medical School. Realiz su interna-
nos traumtico por va endoscpica que por
do en el Mount Sinai Hospital de Nueva York y
va abierta, dado que las consecuencias y
complet su formacin como especialista en ci-
complicaciones de la herida quirrgica se
ruga en los hospitales universitarios de Minne-
ven minimizadas.
sota, en Minneapolis.
La primera referencia sobre la reparacin
Es miembro de distintas sociedades pro-
de una hernia bajo control laparoscpico es
fesionales, entre las que destacan la Minnea-
la de Ger en 1982; se trat de un cierre del
polis Surgical Society, Minneapolis Academy
defecto herniario sin reduccin del saco con
of Medicine, American College of Surgeons
un agrafe de Mitchell con el fin de aproximar y Society of American Gastrointestinal Enlos bordes del anillo herniario. Popp en 1990
inform de una reparacin herniaria por la-
doscopic Surgeons (SAGES).

En sus 25 primeros casos tratados, Schultz
261
ferencia ineludibles antes de proceder a la incisin del peritoneo son: el ligamento umbilical homolateral, los vasos epigstricos desde
su insercin con los iliacos y el orificio in-
guinal profundo con los elementos que pasan a formar: a) en el hombre, el cordn
8
7
espermtico -los vasos espermticos y el conducto deferente-; b) en la mujer, el ligamento redondo. Medialmente se puede palpar la
rama iliopubiana, que observaremos recu-
bierta por el ligamento de Cooper durante la

diseccin del espacio preperitoneal.
El esquema que presentamos (figura 1)
sirve de orientacin para la identificacin de

los elementos de la regin y para determinar
el tipo de hernia, siempre teniendo en cuen-
ta el hecho de que los vasos epigstricos pue-
den estar desplazados por el mismo cuello

del saco, hacia afuera en las hernias directas
o hacia adentro en las indirectas.
Figura 1
Visin transperitoneal
de la pared inguinal posterior.
1. Vena iliaca.
2. Arteria iliaca.
4. Orificio crural (sitio de la
hernia crural o femoral).
6. Orificio inguinal directo
(sitio de la hernia directa).
7. Vasos epigstricos inferiores.
8. Pared inguinal posterior:
Fascia transversalis
y msculo transverso.
9. Ligamento umbilical.
(sitio de la hernia indirecta).
emple una pieza de malla de polipropileno
Objetivos de la tcnica quirrgica
en el espacio preperitoneal aplicado justo alrededor del defecto herniario, una vez everti-
La experiencia actual demuestra que las
do el saco y sin ningn tipo de fijacin. Despus tcnicas laparoscpicas ms eficaces en la rede observar un ndice de recidiva del 30%,
paracin de la hernia de la regin inguinal,
decidi utilizar prtesis de mayor tamao, al
son las que observan la colocacin de una
tiempo que pudo fijarlas gracias a la aparicin malla de refuerzo en situacin preperitoneal.
en el mercado del Endopath ILS de Ethicon- La aposicin de la malla se debe llevar a caEndosurgery (Johnson & Johnson).
bo de tal forma que ocluya todos los posibles

orificios herniarios de la regin inguinal: el
espacio que conforma la pared posterior del
canal inguinal (el tringulo de Hesselbach)
Bases anatmicas
de la tcnica quirrgica
por donde protruyen las hernias directas, el

orificio crural y el orificio inguinal profundo
por donde discurren las hernias indirectas.
En el abordaje laparoscpico, resulta fundamental comenzar por identificar las estructuras de referencia situadas justo por delante
del peritoneo vistas por transparencia. Una
Indicaciones
vez incidido el peritoneo y evertido el saco

herniario, se seguir el control de las mismas
262
En general, la tcnica de la hernioplastia
durante toda la operacin. Estos puntos de re- por laparoscopia que describimos a conti-
nuacin est indicada para la reparacin de
flebotrombosis mediante la administracin
todos los tipos de hernia inguinal del adulto.
nica de una dosis de 2500 U de heparina
Las contraindicaciones vienen dadas por el
de bajo peso molecular dos horas antes de
hecho de la anestesia general, obligada en
la intervencin. A pesar de que tradicional-
todos los casos, y el tamao del saco que
mente parece recomendable, por el hecho
puede hacer engorrosa su diseccin. Las con- de usar una prtesis sinttica, no adminissecuencias de la hipertensin abdominal que tramos antibiticos de manera sistemtica.
tiene lugar durante la intervencin por lapa-
En caso de hacerlo, empleamos una sola do-
roscopia, principalmente en pacientes con
sis de cefazolina (2g) por va endovenosa en
problemas respiratorios, obliga a descartar
el momento de la induccin anestsica.
10 mm.
12 mm.
5 mm.
aquellos en que la anestesia general y la prctica del neumoperitoneo pueda representar

un riesgo aadido innecesario, ante la posibilidad de ser operados bajo anestesia local
o locorregional.
Otros casos pueden aadir dificultades
Se coloca al paciente sobre la mesa ope-
al acto quirrgico: los pacientes ms obesos
ratoria en posicin de decbito supino dorsal,
resultan muy laboriosos, al igual que ocurre
bajo anestesia general y, eventualmente, se le
Figura 2
Puertas de entrada
de los trocares
con sus referencias anatmicas.
cuando se emplea la va abierta; pero no ocu- coloca una sonda vesical que se conecta a una
rre lo mismo con los que presentan una her-
bolsa de recogida de orina para mantener la
nia recidivada, ya que el campo quirrgico
vejiga urinaria vaca durante la intervencin.
suele estar prcticamente intacto en el abor-
Se practica al neumoperitoneo de la for-
daje posterior. En cualquier caso, el abanico
ma habitual y, una vez introducida la ptica
de indicaciones viene siempre condiciona-
por la incisin umbilical, se revisa la cavidad
do por dos factores:
abdominal y se balancea la mesa en posicin
- la experiencia del cirujano
de Trendelenburg unos 10.
- la utilizacin de dispositivos para tra-
Por sendos orificios situados en los flan-
bajar a baja presin, al referirnos a pacien-
cos, se pasan dos vainas, una de 12 mm por
tes con problemas respiratorios o cardiacos,
el lado homolateral a la hernia y otra de 5 mm
para su mejor control durante la anestesia.
por el contralateral (figura 2). Una vez dis-
Por ltimo, cabe considerar aparte el tra-
puestas las vainas para el paso del instrumen-
tamiento de las hernias tipo I, e incluso el tipo tal, se baja la presin intraabdominal alrededor
II, segn la clasificacin de Nyhus. En tales ca- de los 7-8 mm de Hg, o de 4-5 mm, si se emsos, pensamos ms acertadamente reducir el
plea un suspensor de pared abdominal.
saco herniario y ajustar el orificio inguinal pro-
Una vez identificados los elementos de
fundo con un punto que no reforzar la pared
referencia del rea inguinal que nos han
con una malla. Por esto, la laparoscopia bajo
de servir como puntos de referencia du-
anestesia general no tiene clara justificacin.
rante todo el acto quirrgico, y comprobado el defecto herniario, se incinde el

peritoneo horizontalmente desde la espina iliaca anterosuperior hasta el ligamen-
Preparacin preoperatoria
to umbilical. Es conveniente llevar a cabo

la incisin unos siete cm por encima del
En la preparacin del paciente, solo lle-
orificio inguinal profundo, punto de con-
vamos a cabo una pauta de profilaxis de la
fluencia de los elementos que van a cons-
263
tituir el cordn espermtico.
El paso siguiente consiste en el abordaje
rren junto al anillo herniario por fuera del mismo, y evitar cualquier maniobra cuidado con
del saco herniario para su eversin. En el ca-
la utilizacin de la electrocoagulacin que
so de las hernias indirectas, se inicia el des-
represente un peligro para ellos.
pegamiento de su cara superoanterior con
Una vez solucionado el problema del sa-
una tijeras conectadas a la coagulacin mo-
co e identificados todos los elementos, se tra-
nopolar, siguiendo el plano de despegamiento ta de introducir una malla de polipropileno

que existe entre el mismo y el borde del ms- (PROLENE, Ethicon) de un tamao entre
2
1
8
9
Figura 3
Seccin del peritoneo,
que descubre las estructuras:
2. Canal femoral.
4. Arco del transverso.
7. Tracto iliopbico.
8. Vasos iliacos.
Figura 4
Prtesis colocada sobre
la regin inguinocrural
posterior que cubre los tres
orificios herniarios
simultneamente.
culo transverso. Identificado el fondo del sa-
7x12 a 10x15 cm, aplicndola en el rea in-
co, se sigue la diseccin en sentido retrgrado guinal y fijndola con agrafes mediante un
despegndolo de los elementos del cordn,
dispensador diseado para tal efecto. Final-
ejerciendo una discreta traccin de dicho
mente se sutura el peritoneo con una conti-
fondo con una pinza hasta la completa ever-
nua de monofilamento, a poder ser reabsorbible.
sin. La mayora de las veces, esta maniobra
Despus del lavado del campo operatorio
permite disecar simultneamente el lipoma
con suero fisiolgico, se vaca el gas de la
que suele acompaarlo. En los casos de her-
cavidad abdominal y se retiran las vainas de
nias inguinoescrotales, solemos abandonar
trabajo sin dejar drenaje alguno.
el saco despus de efectuar una incisin del
Al principio disecbamos completamen-
peritoneo que sigue el borde superior del cue- te los vasos epigstricos y los elementos del
llo herniario, rodendolo.
En el caso de las hernias directas, el pri-
cordn al confluir junto al orificio inguinal

profundo, y pasbamos una malla por de-
mer paso de la intervencin suele ser ms
lante de los primeros y por debajo de los otros.
sencillo. La incisin peritoneal es la descri-
La diseccin de los vasos epigstricos no apor-
ta al principio, y el abordaje del saco, que
taba ms ventaja que una aposicin casi per-
se inicia igualmente por su cara superior, ra-
fecta de la malla a la pared inguinal, pero su
ramente plantea problemas. Una suave trac-
diseccin resulta engorrosa en algunos casos
cin con una pinza facilita su eversin, as
por el riesgo de sangrado. Por otra parte, se
como la identificacin del anillo herniario,
favoreca la recidiva por la misma escotadu-
por dentro de los vasos epigstricos, por en-
ra, si quedaba mal ajustada. El paso siguien-
cima del ligamento inguinal, por fuera del
te fue disecar solo el cordn y pasar la lengeta
pubis y por debajo del tendn conjunto. En
de la malla recortada por debajo del mismo.
pacientes obesos, la cantidad de grasa sue-
Cerramos la escotadura en la parte interna
le ser considerable, lo cual dificulta un po-
de la regin inguinal, justo sobre el ligamento
co la diseccin.
de Cooper, en las hernias indirectas, o en la
La eversin del saco de una hernia crural
parte superoexterna del rea, en las directas
puede ser un poco ms problemtica. El ani-
(figura 3). Como ventaja tcnica, la malla se
llo crural suele ser ms pequeo que el saco
superpone perfectamente a la superficie de
y, sobre todo, que el lipoma herniario que in-
la pared, y resulta ms fcil ajustar el di-
defectiblemente lo acompaa. Por ello, se
metro de la escotadura y no hace falta des-
suele practicar una quelotoma de aproxima-
pegar demasiado el peritoneo de la cara
damente un centmetro hacia dentro, donde
superior de los elementos del cordn. A pe-
se halla el ligamento de Gimbernat, o hacia
sar de ello, decidimos optar por el uso de ma-
arriba, seccionando parcialmente el ligamento llas enteras (figura 4) para evitar riesgos de
264
inguinal. Aqu es preciso tener perfectamen-
recidiva e, incluso, en caso de hernias bila-
te localizados los vasos iliacos que transcu-
terales, utilizamos una gran malla que cubre
ambas regiones inguinales, reproduciendo la
resulta una buena intervencin en manos ex-
tcnica propugnada por Stoppa.
pertas, la sencillez de la tcnica cuando se tiene una prctica quirrgica endoscpica

consolidada, la hacen igualmente competitiva.
Sin embargo, cabe tener muy presente que se
Complicaciones
trata de una intervencin que requiere un aprendizaje por parte del cirujano, resulta algo ms
A parte de las complicaciones locales que cara y, aunque comporta un curso postopepueden suceder a cualquier herida quirrgi-
ratorio todava ms benigno que el de la tcni-
ca, la ms temida en el caso de la reparacin
ca convencional, sus ventajas no son tan evidentes
de las hernias es la recidiva, que pone de ma- como en el caso de otras intervenciones que
nifiesto la inutilidad del gesto quirrgico. Un
requieren una laparotoma.
repaso a la literatura refiere entre un 0 y un
En principio, parece lgico pensar que la
7% de recidivas en el tratamiento primario
colocacin de una prtesis preperitoneal por
de las hernias inguinales, y entre un 5 y un
va endoscpica reforzando la pared poste-
35% en las recidivadas.
rior del rea inguinal, ha de conllevar resul-
El empleo de la va de abordaje laparos-
Figura 6a
Malla con escotadura
(fijada con grapas) que permite
el paso del cordn espermtico.
tados superiores al abordaje externo al minimizar
cpico comporta la posibilidad de formacin el traumatismo provocado por la va de acde bridas y de lesin del intestino. La verdad
ceso. Con respecto a las tcnicas tradiciona-
es que al practicar la laparoscopia en los ca-
les pretende:
sos de hernias recidivadas tratadas por la va
- mejorar el diagnstico del tipo de her-
convencional, hemos constatado la presen-
nia y determinar la posibilidad de su bilate-
cia de adherencias en prcticamente todos
ralidad durante el mismo acto quirrgico.
los casos en que se haba colocado una ma-
- ser menos traumtico para el enfermo.
lla preperitoneal.
- reducir las estancias hospitalarias.
Tambin se han descrito complicaciones

derivadas de la insercin de los trocares pa-
- mantener la posibilidad de recidivas

dentro de lmites aceptables.
ra la laparoscopia, la lesin de los elemen-
- evitar la neuralgia inguinal postoperatoria.
tos de la zona durante la diseccin del conducto
- disminuir el riesgo de lesin del cordn
Figura 6b
Modo de constituir la malla.
Tamaos medios
de 7x12 cm a 10x15 cm.
deferente, vasos espermticos, vasos iliacos

vejiga urinaria, etc., y el atrapamiento de alguno de los nervios de la regin con un agrafe de fijacin. En el curso postoperatorio se
han descrito la aparicin de equimosis y hematomas inguinoescrotales, y el engrosamiento del cordn debido a su compresin por la
malla.
Comentario
El tratamiento de las hernias de la regin
inguinal no ha escapado a las influencias de la
laparoscopia y, si bien la prctica tradicional
Figura 5
Cierre del peritoneo con sutura continua,
monofilamento reabsorbible,
que impide el contacto de las asas con la malla.
Figura 7
Para evitar riesgos de recidiva
y proteger toda la regin,
se puede utilizar una gran malla,
que en el caso de hernias bilaterales
reproduce la tcnica de Stoppa.
265
espermtico, el riesgo de ocasionar una orquitis mentos es mucho ms fcil y precisa. Quiisqumica, y de lesionar la vejiga urinaria.
En la tabla I se hallan los resultados del
zs la nica objecin que se puede hacer al

respecto de la va laparoscpica para el tra-
estudio comparativo llevada a cabo por la
tamiento de las hernias inguinales, sea el em-
Seccin de Ciruga Endoscpica de la Aso-
pleo de la anestesia general. En la actualidad,
ciacin Espaola de Cirujanos, entre un gru-
gracias al cuidado del Servicio de Anestesia
po de pacientes operados por la va de Nyhus y a trabajar a baja presin, ms del 60% de

y otros operados por va laparoscpica. El
los pacientes son dados de alta el mismo da
tiempo de intervencin result parejo al que
de la intervencin siguiendo el Programa de
se invierte en la tcnica por va convencio-
Ciruga Mayor Ambulatoria.
nal cuando se trata de hernias abordadas por

primera vez, pero inferior en el caso de las
Los resultados recogidos hasta ahora, an

a falta de un seguimiento ms largo de los
recidivadas. Ello viene a representar una ven- pacientes, permiten considerar la va endostaja adicional sobre todo, si consideramos
cpica como una buena alternativa frente a
que, en este caso, la identificacin de los ele- la tradicional.

Analgesia postoperatoria
Complicaciones
Tabla 1. Estudio comparativo

sobre la hernioplastia inguinal
con prtesis de polipropileno.
El abordaje por va anterior (Nyhus)
frente a la va laparoscpica (Tapp).
266
Estancia hospitalaria
TAPP N=209
NYHUS N=183
Herida
11
46
Saco residual
Cordn
16
Neuralgia
Urinarias
Capitulo 24
La hernia crural
Alfredo Moreno Egea
Jos Luis Aguayo Albasini
Historia e importancia
2. Su diagnstico preoperatorio puede ser difcil.

3. Es una causa frecuente de abdomen agudo
1. Apuntes histricos
Para el tratamiento quirrgico de la hernia
por obstruccin intestinal, sobre todo en

mujeres, obesos y ancianos.
femoral se han descrito ms de 79 operaciones 4. Es una causa de morbimortalidad evitable.

5. Mantiene una gran controversia respecto a su
distintas. Este dato revela en cierto modo el
grado de insatisfaccin del cirujano con
tratamiento, y no existe todava un acuerdo en
respecto al uso de las tcnicas clsicas, las
cuanto al mejor acceso quirrgico y opcin tcnica.
cuales generalmente implican una gran
6. Las recurrencias son bastante altas, entre
dificultad y unos malos resultados. La
un 3.1-30%, en series con un seguimiento de
introduccin de las mallas ha supuesto un
apenas el 75% de los pacientes y a los 5 aos.
nuevo giro en el esquema teraputico de la

hernia femoral al posibilitar su correccin de
una forma ms sencilla y eficaz. En 1974
Lichtenstein describi la tcnica de hernioplastia
Principios anatmicos y fisiolgicos
sin tensin mediante un tapn de polipropileno

que cerraba el canal femoral a travs del
1. Anatoma aplicada
orificio de salida. En tan slo unos aos se
La hernia femoral es una protusin de
ha convertido en una tcnica ampliamente
grasa preperitoneal o de vsceras intrape-
utilizada por su gran sencillez, fcil aprendizaje ritoneales a travs de una debilidad de la
y buenos resultados, incluso realizndose de fascia transversalis en el anillo crural siguiendo
forma ambulatoria y con anestesia local.
el canal femoral. El canal femoral es un espacio

en forma de cono de 1,5-2 cm de longitud y
2. Importancia actual
cuyo vrtice se sita superficialmente en la
La hernia femoral mantiene una gran
fosa oval. Presenta un orificio de entrada o
importancia dentro de la ciruga por los
anillo femoral (profundo) y otro de salida u
siguientes aspectos:
orificio femoral (superficial) y un dimetro
1. Representa cerca del 10% de toda la patologa anteroposterior de 10-14 mm y otro transverso
de 12-16 mm.
quirrgica de la pared abdominal.
267
Anillo femoral (canal de entrada)

Es la abertura proximal al canal femoral
Las causas por las cuales se produce una

hernia femoral son desconocidas, mezclndose,
y se sita a nivel del tracto iliopbico. Tiene
entre los factores etiolgicos, observaciones
un dimetro de 1-3 cm y est formado por
epidemiolgicas, ideas de la cultura popular
un anillo elstico revestido por un anillo rgido. y teoras sin confirmar todava.
El primero es un crculo de fibras elsticas
cuyos lmites son: anterior y medial, el tracto
1. Aumentos de la presin intraabdominal:

Es uno de los factores etiolgicos ms
iliopbico; posterior, el msculo pectneo y
conocidos. Todas las causas que conlleven
su fascia; y lateral, la vaina femoral. El anillo
una mayor presin intraabdominal pueden
rgido externo es un crculo de fibras cuyos
predisponer a la herniacin femoral, ya que
lmites son: medial, el ligamento lacunar;
favorecen la protusin de la grasa preperitoneal
anterior, el inguinal; posterior, la rama superior en el canal femoral presionando sus estructuras
del pubis; y lateral, la vaina femoral. El lado
y separndolas (embarazo, enfermedades
compresible siempre es el borde lateral (vaina pulmonares obstructivas, estreimiento, etc.).

femoral).
Orificio femoral (canal de salida)
2. Causas yatrognicas:
Entre el 15 y el 45% de las hernias
La parte final del canal femoral se encuentra femorales son consideradas yatrognicas, es
a nivel del ligamento inguinal y termina de
decir, la consecuencia de la reparacin de
forma ciega. Slo se produce un orificio
una hernia inguinal previa. Se asocian con
verdadero cuando existe una hernia femoral
mayor frecuencia a hernias directas y recurrentes
que protuye por fuera del canal. Los lmites
que han sido reparadas con la aproximacin
del orificio de salida son: anterior, el cuerno
del msculo transverso al ligamento inguinal
superior de la fascia lata; posterior, fascia
bajo tensin. La traccin del ligamento inguinal
pectnea; lateral, la vaina femoral; y medial,
o del tracto iliopbico cranealmente abre el
el tracto iliopbico.
anillo de entrada al canal femoral favoreciendo
Canal femoral
su herniacin.
Tiene unos 2 cm de longitud y forma cnica.
3. Causas anatmicas que determinen un
Sus lmites y contenidos son:
aumento del anillo femoral:
a. Lmites.
Una insercin anormal del piso posterior
Anterior: fascia lata (cuerno superior) y
o del tracto iliopbico sobre el ligamento de
tracto iliopbico.
Cooper. Aunque es una teora lgica, se
Posterior: ligamento pectneo de Cooper
contradice con el hecho de que al operar por
Medial: tracto iliopbico y ligamento
va posterior se ha comprobado que existen
lacunar (porcin vertical)
anillos femorales grandes sin existir hernia
Lateral: cintilla iliopectnea y la vaina
asociada.
femoral
4. Envejecimiento: Se basa en los datos
b. Contenido.
epidemiolgicos que apuntan a una mayor
Tejido conectivo areolar, la arteria femoral frecuencia de esta patologa en la edad adulta.
y, en su cara ventral, la rama femoral del
La teora se fundamenta en la existencia de
nervio genitocrural, la vena femoral y el
msculos gruesos adyacentes al canal femoral.
ganglio linftico de Cloquet o de
En condiciones normales los msculos iliopsoas
Rosenmueller.
y pectneo rodean los lmites del canal femoral

y actan como una barrera al desarrollo de
268
2. Etiopatogenia aplicada.
la hernia. Cuando existe una atrofia muscular,
Etiologa
como en la vejez, el volumen del msculo
circundante es menor y permite que la presin variedades:

intraabdominal favorezca la herniacin. Esta
HF tpica: aquella que protruye lateral a la
teora explica la mayor incidencia de las
vena femoral.
hernias femorales en los viejos, indepen-
HF prevascular de Teale: cuando el saco se
dientemente del sexo. Adems en la mujer,
sita por encima de la vena femoral.
sea cual sea su edad, la masa muscular suele
HF retrovascular de Serafini:cuando el saco
ser menor, lo que puede explicar que ante
se sita por debajo de la vena.
cualquier condicin que aumente la presin
HF externa o de Hesselbach: aquella que se
intraabdominal se favorezca la aparicin de
sita superior y lateral a la arteria femoral.
hernias (embarazo, obesidad, etc.).
HF de Laugier: es aquella que protruye por

el ligamento lacunar.
HF pectnea de Callisen-Cloquet: la que
Patogenia de la hernia femoral

El conducto femoral puede encontrarse
perfora la aponeurosis pectnea y se aloja

entre esta y su msculo.
cerrado por las fibras reflejadas del ligamento HF multidiverticular de Heselbach: la que
iliopbico, que rodean la vena iliaca externa
atraviesa distintos orificios de la fascia cribiformis
antes de fijarse al ligamento de Cooper. El
con un saco con varias prolongaciones y
saco herniario se introduce por el anillo
siendo la ms simple la de Astley Cooper con
femoral, por fuera de la porcin curva del
disposicin en alforja (una parte bajo la fascia
ligamento iliopbico, pasando frente al
cribiformis y otra bajo la piel).
ligamento de Cooper, por detrs del saco y

por debajo del ligamento inguinal. Llega a la
2. En funcin del grado de penetrancia del
fosa oval, que es la solucin de continuidad
saco en el canal femoral (Berliner):
de la fascia lata destinada al paso de la vena
Estadio 1 o precursor: aquellas que son
safena interna. La fosa oval est cubierta por
hernias internas y asintomticas (situadas
la aponeurosis cribiforme, prolongacin de
dentro del canal femoral). No detectables por
la fascia innominada de la pared abdominal.
exploracin fsica.
Por tanto, cuando se desarrolla una hernia
-Estadio 2 o hernia externa, que protruyen
femoral se separa la vaina femoral de la porcin fuera del canal y son detectables clnicamente.
vertical del ligamento lacunar dando como
-Si aceptamos dicha clasificacin, el
punto de constriccin e incarceracin al canal diagnstico de una hernia de tipo 1 solo se

de salida. Para poder completar la liberacin
puede realizar abriendo la pared posterior y
del saco es preciso por tanto seccionar el
exponiendo el ligamento de Cooper y el anillo
ligamento lacunar y la porcin interna del
femoral.
tracto iliopbico. En ocasiones, la arteria

aberrante del obturador puede pasar medial
al saco herniario y hace peligrosa esta
maniobra.
Tratamiento quirrgico de la hernia

femoral
Clasificacin de la hernia femoral
para tratar la hernia femoral:
1. En funcin del trayecto y situacin de la
Acceso femoral
hernia se pueden determinar las siguientes
Ventajas: (1) precisa una diseccin mnima,
Podemos diferenciar tres vas de abordaje
269
(2) puede realizarse de forma rpida mediante diseccin inguinal. En la prctica, la reparacin
anestesia local, (3) se asocia a un mnimo
ms utilizada es la de Lichtenstein con un
dolor postoperatorio, y (4) es fcil de ensear
parche en la regin inguinal y con un tapn
y aprender (no tiene apenas curva de
en el canal femoral.
aprendizaje).
Desventajas: (1) su ejecucin con suturas
puede crear una reparacin con tensin sobre Acceso preperitoneal (o posterior)
estructuras dbiles (fascia pectnea) y asociarse Ventajas:(1) permite una mejor y ms completa
Figura 1
a una alta tasa de recurrencias.
exposicin local, (2) la exploracin y reparacin
Opciones tcnicas:
de hernias bilaterales con una misma incisin,
1. Tcnicas clsicas o herniorrafias
(3) tiene un menor riesgo de lesin vascular
Operacin de Bassini
y vesical (al visualizar directamente las
Operacin de Bassini-Kirshner
estructuras, y la posible existencia de una
2. Tcnicas protsicas o hernioplastias
arteria obturatriz anmala), y (4) puede corregir
Lichtenstein (tapn cilndrico)
con comodidad otras hernias asociadas (inguinal
Trabuco (dardo o saeta)
u obturatriz), complejas y recidivadas.
Bendavid (paraguas o sombrilla)
Desventajas: (1) no puede ser realizada con

anestesia local, (2) puede ser difcil la reduccin
de un saco incarcerado, (3) la diseccin es
Acceso inguinal
ms incomoda y en ocasiones difcil, (4) puede
Ventajas: (1) permite una mayor exposicin
repararse bajo tensin, si se utiliza una lnea
local, y (2) un mejor control y reduccin del
de sutura entre estructuras distantes, y (5)
contenido del saco herniario.
tiene una curva de aprendizaje considerable.
Desventajas:(1) precisa una mayor diseccin
Opciones tcnicas:
local con mayor traumatismo y morbilidad,
1. Tcnicas clsicas
(2) se asocia a mayor incomodidad y dolor
Operacin de Nyhus (con o sin refuerzo
postoperatorio, y (3) tambin puede dejar una protsico)

reparacin con tensin que favorezca la
Figura 2
2. Tcnicas protsicas
creacin de una hernia inguinal o la recidiva. Operacin de Trabuco

Opciones tcnicas:
Laparoscopia extraperitoneal (TEP)
1. Tcnicas clsicas
Operacin de Moschowitz (sutura del tracto
De las consideraciones anteriores podemos
iliopbico al ligamento de Cooper)
deducir las siguientes conclusiones:
Operacin de Lotheissen-Mc Vay (sutura del

arco muscular del transverso al ligamento de
Cooper)
2. Tcnicas protsicas
De los tres accesos posibles:

1. el inguinal no debe recomendarse
Operacin de Lichtenstein inguinal y femoral. nunca;

Hernioplastia combinada
2. el femoral es el ms utilizado por ser
En la actualidad no es aconsejable utilizar el ms sencillo y el que ofrece los mejores

esta va para el tratamiento de la hernia femoral, resultados globales a la mayora de los cirujanos;
270
Figura 3
debido a sus mayores desventajas respecto
3. el preperitoneal debe ser conocido y
al acceso femoral. Se utilizar nicamente
aprendido por todos los cirujanos, porque
en los casos de diagnstico errneo pre-
ofrece una va de abordaje muy til en algunas
operatorio y confirmacin intraoperatoria tras situaciones concretas. Bien indicada, puede
mejorar la morbilidad y tasa de recidivas de

la va femoral.
De las opciones tcnicas:

Las intervenciones con sutura (herniorrafias)
deben ser evitadas casi siempre (excepto en
nios, en defectos muy pequeos y en cirujanos
con un buen conocimiento anatmico regional);
la primera eleccin debe ser siempre una
reparacin protsica y la tcnica no debe ser
considerada como estndar, sino que debe
adaptarse al defecto existente y caractersticas
de los tejidos adyacentes.
Figura 4
Acceso anterior femoral

Pasos comunes a todas ellas. Incisin
Inguinal baja o supratumoral transversa
de unos 2-5 cm. Extensin de la apertura al
tejido subcutneo (figura 1).
Diseccin
-Se realiza nicamente la precisa para
realizar correctamente la reparacin.
-Diseccin y liberacin completa del
tumor herniario hasta exponer el saco.
-Identificacin de las estructuras que
conforman el orificio femoral externo.
-Liberacin de los tejidos adyacentes en
Figura 5
unos 5 mm para permitir fijar el tapn a la

periferia del defecto (figura 2).
Tratamiento del saco
No es precisa la apertura sistemtica del
saco herniario.
(a) Si no existe incarceracin, el saco se
invagina simplemente.
(b) Las hernias incarceradas o complicadas
precisan apertura del saco, identificacin del
contenido y valoracin de su viabilidad. Si
el anillo no permite movilizar el contenido,
se debe abrir el borde semilunar lateral del
ligamento de Gimbernat. Si no existe alteracin
irreversible del contenido, se reintroduce sin
maniobras bruscas. Si existe tejido no viable
Figura 6
271
o existen dudas sobre su viabilidad, se debe

proceder a su reseccin y reconstruccin
(figura 3).
(c) El saco se liga mediante un punto por
transfixin, se reseca la parte redundante y
el mun es reintroducido en la cavidad
abdominal.
(d) Se diseca el canal femoral de forma roma
hasta identificar el ligamento de Cooper(figura
4 y 5).
(e) Se elige la tcnica de reparacin adecuada.
Cierre.
Se cierra el tejido subcutneo y la piel.
Figura 7
No es preciso utilizar drenajes.
1. Herniorrafias
Suponen la reconstruccin del anillo
femoral mediante una sutura entre su borde
20 + cm
superior o techo (ligamento inguinal) y el

borde inferior o suelo, en su borde externo
(fascia pectnea) o en su borde interno (ligamento
2 cm
de Cooper) (figura 6).

Bassini (sutura del ligamento inguinal a la
fascia pectnea)
Bassini-Kirshner (sutura del ligamento inguinal
al ligamento de Cooper) (figura 7).
Figura 8
Ambas tcnicas tienen en comn la

reparacin mediante una sutura que moviliza
un elemento parcialmente inmvil (el ligamento
inguinal, fijo en sus extremos) y otro
parcialmente inextensible (la fascia pectnea
o el ligamento de Cooper). Cada uno de ellos
tiene su inconveniente: la fascia pectnea es
ms dbil; el ligamento de Cooper es rgido
e inelstico, con una direccin y profundidad
que determinan una mayor distancia respecto
del ligamento inguinal. La consecuencia final
es que a pesar de preparar adecuadamente
los tejidos, la reparacin del anillo femoral
con sutura crea siempre una tensin local.
2. Hernioplastias
1. Tcnica de Irving L. Lichtenstein
272
Figura 9
La tcnica de hernioplastia sin tensin se
basa en la colocacin de un tapn de malla

como reparacin suficiente del defecto herniario.
3. Tcnica de Robert Bendavid

Representa un bloqueo completo del
Reconstruccin con tapn.
orificio femoral (no del canal) mediante la
1. Malla.
insercin de una malla preperitoneal colocada
El tamao adecuado para la malla suele

ser de 2 x 20 cm, o superior en funcin del
en forma de paraguas por la va anterior.

Reconstruccin en paraguas.
tamao del defecto. Se configura al enrrollarse 1. Malla.

la malla recortada de forma cilndrica para
La malla se recorta en forma de disco con
dar lugar a un tapn slido y firme (debe de
un dimetro de 8 cm. Se crea un pie o vstago
ser suficiente para obliterar adecuadamente
que se anuda en el centro del disco por un
el canal femoral y los anillos de entrada y
punto. El disco se cierra sobre el pie en forma
salida) (figura 8).
de paraguas plegado y, ayudado por unas
2. Fijacin.
pinzas de Kelly, se introduce a travs del
2.1. El borde inferior del tapn se fija a la
defecto femoral.
fascia pectnea.
2. Fijacin.
2.2. El borde medial se fija al ligamento lacunar. 2.1. Posterior: el disco se fija con tres puntos
2.3. El borde superior se fija al ligamento
al ligamento de Cooper.
inguinal.
2.2. Medial: se fija con un punto al ligamento
Se utilizan puntos sueltos de un
lacunar.
monofilamento irreabsorbible. Deben evitarse 2.3. Anterior: el disco se sutura al ligamento

los puntos cerca del borde lateral para evitar
lesionar la vena femoral (figura 9 ).
inguinal.
Lateralmente, el disco debe cubrir la vena
femoral en unos 2-4 cm.
Despus de la fijacin del disco, el vstago
2. Tcnica de Ermanno E. Trabucco
o pie, que facilita el manejo de la sombrilla,
Representa una hernioplastia anterior, similar se recorta y desecha.

en su ejecucin a la tcnica de Lichtenstein,
pero el tapn se realiza en forma de flecha o
De las tres tcnicas descritas, la mayor

sencillez, seguridad, eficacia y universalidad
dardo, obliterando de forma tridimensional el (facilidad para aprenderla y ensearla) de las

canal femoral. Para su autor, esta forma facilita dos primeras (hernioplastias con tapn para
su colocacin y posterior sutura.
obliterar el canal completo), ha hecho que
Reconstruccin por tapn tipo 1 (T1).
en la actualidad sean estas modalidades las
1. Malla:
primeras opciones elegidas por la mayora
El T1 se confecciona con un cuadrado de
de los cirujanos.
malla en funcin del tamao del defecto. Se

da un punto a cada uno de los ejes del cuadrado
y se suturan. Si el defecto es grande, se anuda
el tapn en dardo a una base redondeada de
Acceso inguinal
4 cm formando el tipo 2 (T2).

2. Fijacin:
Varias suturas se sitan en los mrgenes
No se describirn las opciones quirrgicas,

por no ser tcnicas de primera eleccin para
del defecto y sobre la malla antes de colocar
el tratamiento de la hernia femoral (ver el
el tapn para facilitar su correcta situacin.
tratamiento de la hernia inguinal).
Finalmente, los puntos se anudan tras deslizar

el tapn a su lugar.
273
Acceso preperitoneal
(de Cheatle-Henry)
sobre una reparacin hecha previamente con
Pasos comunes a todas ellas:
Reconstruccin.
Incisin.
1. Reparacin formal del defecto
Corte abdominal transverso superior, a

dos dedos por encima del pubis y desde la
el tracto iliopbico.
Cierre mediante 2-3 puntos aproximando

el tracto iliopbico al ligamento de Cooper,
snfisis pbica hasta el anillo inguinal interno. desde el borde medial (pubis) al borde lateral
Diseccin.
(1) Exposicin de la vaina anterior del
(vasos iliacos). Si se considera necesario, se

puede realizar una incisin de relajacin en
msculo recto. Seccin transversal de la fascia el recto anterior del abdomen.

anterior del recto en un plano inmediatamente 2. Malla: Se utiliza una malla de 10 x 4 cm.
craneal al anillo interno.
(2) Seccin y separacin de las fascias y
3. Fijacin:
3.1. El borde inferior se fija al ligamento
msculos oblicuo externo, interno y transverso de Cooper y se extiende sobre la reparacin

hasta identificar correctamente la fascia
transversalis.
(3) Seccin de la fascia transversalis y
diseccin del espacio preperitoneal.
Tratamiento del saco.
No es preciso ligar los vasos epigstricos
fascial.
3.2. El borde superior se fija a la pared
inguinal posterior.
3.3. Finalmente, el resto de la malla se
dobla y su extremo se sutura por debajo de
la herida abdominal.
inferiores de forma rutinaria.

(4) El orificio femoral interno y el canal
femoral se exploran. Se identifica y se reducen 2. Tcnica de Ermanno E. Trabuco
los lipomas y los sacos herniarios.
(6) Bsqueda meticulosa de otras hernias
o reas dbiles.
Supone una hernioplastia preperitoneal,

donde la hernia femoral se corrige mediante
un tapn de malla. Es de eleccin en los casos
(4) Los elementos del cordn se separan
de hernias femorales de gran tamao o
del peritoneo desde las cercanas del anillo
recidivadas. A diferencia de la tcnica de
inguinal interno. Los sacos o posibles sacos
Nyhus, precisa menor diseccin, es muy eficaz
herniarios asociados (directos o indirectos) y
y se puede realizar de forma ambulatoria bajo
lipomas, se deben disecar y aislar.
anestesia local.
Cierre.
Reconstruccin por tapn tipo 2 (T2).
Antes del cierre de la herida, se debe

asegurar una correcta hemostasia y lavar
1. Malla:
El T2 se confecciona al suturar un T1 a
adecuadamente el espacio preperitoneal con
una base redondeada de 4 cm.
suero salino. La fascia transversalis no es
2. Fijacin:
necesario aproximarla. En ocasiones, se debe

considerar dejar un drenaje. Se suturan la
Los mrgenes del defecto se fijan a la

malla preferentemente con helicosutura y ,
vaina anterior del recto y la aponeurosis lateral, adicionalmente, a la pared inguinofemoral

y despus el tejido subcutneo y la piel.
posterior.
1. Tcnica de Lloyd M. Nyhus
3. Tcnicas cerradas o acceso laparoscpico
Representa una herniorrafia preperitoneal Fase 1: Colocacin de los trocares.

274
donde la malla se utiliza en caso de necesidad,
Los tres trocares se sitan en la lnea media.
1. En el rea infraumbilical se sita la

ptica (10 mm). Se incide la vaina anterior
preperitoneal que envuelve al cordn.

Se separan los elementos del mismo.
del recto y se separa el msculo, entrando en

el espacio retromuscular. Despus se introduce Fase 4: Reconstruccin con prtesis.
el trocar baln de distensin hacia la espina
del pubis. Cuando se nota el contacto con el
pubis, se mantiene fijo y bajo visin se insufla
unas 30 veces. Se deja dos minutos para
Paso 1: Preparacin y extensin de la

malla.
Se puede utilizar primero un pequeo
tapn para obliterar el canal femoral (T1). Se
favorecer la hemostasia y se retira para colocar introduce despus una malla de 6 x 8 cm

el definitivo trocar estructural. Se conecta el
referenciada y despus se despliega hasta
CO2 a una presin de 6-8 mm de mercurio. cubrir ampliamente la lnea media (pubis), el
2. Sobre el pubis se sita el segundo trocar espacio de Hesselbach completo y el espacio
(5 mm) y en el punto medio entre ambos, se
femoral, dejando unos 2 cm por debajo del
sita el tercero, tambin de 5 mm.
ligamento de Cooper.
Paso 2: Fijacin.
Fase 2: Diseccin.
Se aplican 2-3 helicosuturas: al ligamento
Paso 1: Identificacin de estructuras.
de Cooper, al pubis o ligamento de Cooper
Se identifica el pubis, el ligamento de
contralateral, al msculo recto (borde medial)
Cooper, los vasos epigstricos inferiores, el
y al arco muscular del transverso.
anillo inguinal interno y el cordn espermtico

y se valora el tipo de hernia existente.
Paso 2: Diseccin medial, lateral e inferior.
- La diseccin medial debe liberar el
Fase 5: Cierre.
El neumo se vaca bajo visin para
valorar la correcta situacin y extensin de
ligamento de Cooper, el tringulo de Hesselbach la malla. Se aproxima la piel con una sutura.
y el anillo femoral.
La diseccin lateral se inicia por detrs
La ciruga laparoscpica (TEP) permite

realizar una reparacin igual a la de cualquier
de los vasos epigstricos y por encima del
tcnica preperitoneal, pero adems aporta
tracto iliopbico entrando en el espacio de
muchas ventajas innegables: evita la cicatriz,
Bogros y alcanzando en profundidad la espina menor traumatismo, mejor visin, menor

iliaca anterosuperior.
- La diseccin inferior debe visualizar el
msculo psoas e iliaco.
morbilidad y mayor comodidad para el paciente,

posibilidad de realizarla en unidades de CMA
sin ingreso y con una menor baja laboral. Por
ello, en la actualidad, aconsejamos elegir la
Fase 3: Tratamiento de la hernia.
va preperitoneal y la ciruga laparoscpica
Paso 1: Reduccin.
extraperitoneal. Si no se tiene experiencia
Se suelen reducir tras la creacin del
con la tcnica, la reparacin anterior con
espacio con el baln.
prtesis de tapn debe ser la primera eleccin.
Si se encuentra incarcerada, se reduce de

forma cuidadosa.
Paso 2: Exploracin del cordn.
Aunque exista una hernia femoral evidente,
siempre se exploran los elementos del cordn,
Indicaciones
(aconsejadas segun el autor)
para descartar una posible hernia inguinal

asociada y para colocar la malla fcilmente.
Se identifica y se secciona la fascia
A tenor de nuestra experiencia y resultados

recomendamos:
275
Insistir en una detallada exploracin fsica la mejor opcin quirrgica. Si el defecto es

de la regin inguinocrural (incluso, apoyada
pequeo, uso un tapn cilndrico adaptado
en la ecografa, si existen dudas).
a dicho defecto. Si es grande (mayor de 2 cm),
Ciruga electiva
Diagnstico de seguridad: Hernioplastia
con tapn va femoral
Diagnstico dudoso (inguinal o
femoral?): Laparoscopia TEP
Hernia femoral bilateral u otra hernia
prefiero un tapn en flecha (tipo Gilbert o

Trabucco) porque se adapta mejor al defecto
y se coloca ms fcilmente. Con este tipo de
tapn se evita la necesidad de dejar un gran
cilindro de malla que podra condicionar
seromas, rechazos o lesiones de la vena femoral
asociada: Laparoscopia TEP
(fstulas o migraciones). En los raros casos de
Ciruga de urgencias
defectos mayores de 3 cm, para evitar dejar
Sin signos de obstruccin intestinal:

Hernioplastia con tapn va femoral.
Con signos de obstruccin o inflamacin
local: Tcnica preperitoneal abierta.
grandes tapones, es preferible usar la prtesis

T2 de Trabucco. Dado el gran contenido
linftico de la regin femoral, es fundamental
la correcta hemostasia y cierre por planos
(fascias de Scarpa y Camper) para evitar los
seromas y hematomas.
En las situaciones programadas donde el
Incidencias intra y postoperatorias
diagnstico es de hernia inguinal, prefiero la

va laparoscpica (TEP) por facilitar un mayor
Las posibles complicaciones asociadas a
campo de trabajo para todos los defectos de
la tcnica de Lichtenstein para el tratamiento
ambos lados (espacio preperitoneal), pero sin
de la hernia femoral son insignificantes, si se
la morbilidad e incomodidad de la ciruga
realiza una ciruga cuidadosa y usualmente
abierta. Si se confirma la presencia de una
son seromas o hematomas locales. En ocasiones hernia femoral, coloco siempre un tapn en
excepcionales se ha descrito la movilizacin
flecha fijado solamente al ligamento de Cooper,
del tapn por una deficiente fijacin al canal, y despus lo cubro con un parche grande.
su migracin al espacio preperitoneal, la
Para facilitar los movimientos de la malla,
vejiga o cavidad intraabdominal y la trombosis siempre coloco un punto de referencia los

o lesin yatrgena de la vena femoral. Las
dos bordes superiores con un punto de
infecciones y el rechazo de la malla son otras polipropileno dejando un cabo largo. De

posibles complicaciones tardas que se resuelven forma sistemtica exploro el anillo femoral
con el drenaje de la zona afectada sin precisar contralateral para evitar dejar una hernia no
usualmente la retirada de la prtesis. Las
diagnosticada. Este gesto no precisa diseccin
recidivas esperables son inferiores al 0.2%.
aadida.
Conclusiones y consejos del autor

La hernioplastia femoral con tapn tipo
Lichtenstein supone actualmente cerca del
70% de todas las intervenciones realizadas
por hernia femoral. Cuando la ciruga es
276
programada y el diagnstico es fiable, constituye
Capitulo 25
Alfredo Moreno Egea
Introduccin. Importancia.
- son una causa frecuente de morbimortalidad.

- las rerrecurrencias son muy frecuentes en
La introduccin de los materiales prot-
centros especializados (5%); pueden alcan-
sicos en la reparacin de la hernia inguinal
zar el 30% en centros no especializados y se
primaria ha supuesto el mayor avance desde
incrementa con cada nueva reparacin.
la descripcin de la tcnica de Bassini. Los
- muchas de las recurrencias son pacientes
ndices de recidiva en manos de cualquier
sin seguimiento clnico que ya no confan en
centro y cirujano con estas nuevas tcnicas,
resolver su problema y aceptan otras solu-
han disminuido considerablemente, alcan-
ciones alternativas (se pierden de los segui-
zando cifras muchas veces no superiores al
mientos clnicos habituales).
1%; pero en ningn caso debemos creer que
- alto coste socioeconmico.
hemos terminado con el problema de las recurrencias. En EEUU an se operan ms de

50.000 pacientes cada ao por esta causa.
Adems, se ha introducido otro problema
Etiopatogenia aplicada.
aadido para el cirujano como es la recurrencia en pacientes con reparaciones previas con malla, lo que plantea nuevos puntos
Etiopatogenia
Existen mltiples causas que pueden ex-
de discusin sobre la eleccin del mejor tra-
plicar la aparicin de las recurrencias, entre
tamiento posible. Otras consideraciones que
ellas las ms conocidas son: (1) factores indi-
explican la importancia del tema que nos
viduales como la edad, el sexo, el hbito fu-
ocupa son:
mador y etlico, la obesidad y el sedentarismo,
- cerca del 10-15% de todas las hernias in-
la bronquitis crnica y la tos crnica, el es-
guinales primarias recidivan (aunque se ha
treimiento y el prostatismo; (2) la demora en
publicado hasta un 30%).
la primera reparacin; (3) el nmero de reci-
- precisan de un enfoque individualizado y
divas previas; (4) la eleccin y realizacin de
es difcil establecer un consenso respecto a
una tcnica inadecuada para reparar la her-
su tratamiento, acceso quirrgico y opciones
nia primaria; (5) la falta de experiencia o for-
tcnicas.
macin del cirujano; (6) la creacin de suturas
277
bajo tensin; (7) un defecto metablico local
ben a factores mecnicos. Las recurrencia tar-
(alteracin en el tejido colgeno parietal; (8)
das se definen como aquellas que se mani-
la inadecuada resistencia intrnseca de los te- fiestan muchos aos despus de la ciruga
jidos; (9) la plicatura sin seccin de la fascia
inicial. La causa ms probable de estas her-
transversalis; (10) la eliminacin de la angu-
nias es una alteracin del metabolismo del te-
lacin del cordn e integridad o reseccin del jido colgeno en la fascia transversalis. Se
cremster; (11) las complicaciones posqui-
deben a un factor metablico. No hay que ol-
rrgicas (hematoma o infeccin de la herida)
vidar en este apartado que las hernias pueden
y (12) las hernias inadvertidas. Pero de todos
recurrir hasta despus de 20 aos, con lo que
estos factores, poco se conoce respecto a la
muchos de los conocimientos que tenemos
importancia de cada uno de ellos de forma in- son insuficientes todava para juzgar correcdividual, y no existen todava estudios que nos tamente y de forma definitiva las tcnicas quipuedan ayudar a conocer mejor el origen de
rrgicas que empleamos habitualmente.
las recidivas herniarias. A pesar de ello, debemos resaltar la inadecuada ciruga inicial
para conseguir el objetivo de corregir la hernia inguinal como su causa fundamental.
Recurrencias tempranas
Muchos autores han demostrado que las
reparaciones con sutura en el espacio inguinal
implican el desplazamiento de una estructura
Cronologa en la presentacin
no mvil o semirrgida (tendn conjunto o ms-
Las hernias recurrentes tienen un com-
culo transverso, fascia transversalis) a otra fija
portamiento cronolgico determinado. Du-
(ligamento inguinal o de Cooper, tracto iliop-
rante el primer mes aparecen el 5.6% de las
bico). Dichas reparaciones suponen una ten-
recurrencias; al ao el 30-56% (hasta el 66%
sin que condiciona una isquemia local y una
para Ryan en la Shouldice Clinic); a los 10
cicatrizacin anmala de la herida, favore-
aos puede aparecer otro 25% ms y hasta
ciendo el fallo de la misma. Adems, la altera-
los 25 aos, el resto de recurrencias (entre
cin morfolgica que implican (dilatacin del
un 20-40%). La introduccin de las mallas
anillo femoral) favorece la recidiva femoral.
ha modificado esta presentacin evolutiva y

se acepta que casi la totalidad de las recurrencias tras las hernioplastias protsicas apa- Recurrencias tardas
recen en los primeros dos aos de la ciruga
En aquellos pacientes en los que se asu-
(un 80% al menos). Los estudios de Glassow
me que la reparacin inicial ha sido correc-
demuestran que el 60% de las recurrencias
ta, la aparicin de una recurrencia despus
son inguinales y el otro 40% femorales.
de muchos aos parece depender de una al-
Estos datos nos obligan a pensar en la diferencia de factores que afectan a cada una
teracin en el metabolismo de la colgena.

Dicha alteracin metablica, que afecta pri-
de las recurrencias que aparecen. Por ello, po- mordialmente a la fascia transversalis, puedemos clasificarlas en tempranas o tardas. Se de ser causa de la degeneracin normal del
consideran hernias recurrentes tempranas aque- envejecimiento o consecuencia de otras enllas que aparecen en los primeros dos aos de fermedades puntuales.
la ciruga inicial. La causa de tal recurrencia
debe de ser siempre consecuencia directa de
una mala tcnica quirrgica y habitualmente
278
por una tensin en la lnea de sutura. Se de-
Prevencin de las recurrencias

De los conocimientos fisiopatolgicos
analizados podemos concretar que:
rededor de las suturas, por lo que deberemos
1. Los defectos del rea inguinal no de-
abrirnos camino en este campo para identi-
ben ser cerrados mediante estructuras fas-
ficar la hernia y los elementos del cordn; y
ciales dbiles, solamente los tejidos
esto a veces no es nada fcil. La distorsin
aponeurticos o tendinosos deben ser em-
de la anatoma hace que no existan unos pla-
pleados en la reparacin.
nos definidos por donde alcanzar el defecto,
2. La causa final de la aparicin de las re- lo que nos puede desorientar y llevarnos a
cidivas es un defecto localizado en la fascia
realizar disecciones inapropiadas e impreci-
transversalis, por tanto, no es importante el
sas, e, incluso, peligrosas. La rigidez de los
tipo de hernia que tratemos, sino que com-
tejidos postoperatorios crea una deficiencia
prendamos que debemos reparar todo el es-
de elementos fibroaponeurticos de apoyo
pacio miopectneo.
adecuados para plantear las reparaciones ha-
3. Debemos evitar cualquier tipo de ten-
bituales, precisndose una diseccin mayor
sin en las suturas. Solo una diseccin cuida- para alcanzar estructuras ms profundas indosa puede garantizar una movilidad relativa
demnes y con ciertas garantas de su com-
del arco muscular del transverso. Por ello, tan- portamiento reparador. La tcnica de
to la tcnica de Bassini como la de Shouldice Lichtenstein, tanto en tapn como en parche,
son casi imposibles de realizar sin implicar
es una buena opcin habitualmente (as co-
zonas de tensin, y en las reparaciones con
mo la de Rutkow). Sus autores encuentran
prtesis no tiene ningn sentido realizar apro- una tasa de rerrecurrencia del 1.6% con un
ximaciones con suturas por debajo de la ma-
seguimiento entre 3 y 20 aos. En muchos
lla. Esta por s misma debe ser entendida como casos, el fallo inicial es directo y pbico, sienel factor fundamental de cada reparacin (no
do la tcnica del tapn altamente aconseja-
de apoyo a una sutura reparadora?)
da, al evitar disecciones amplias, pero hay
4. La correccin de las hernias recurrentes debe plantearse sin participacin de teji-
que estar seguros siempre de no dejar otra

hernia oculta.
dos fibrosos, isqumicos o daados previamente. Apuntes tcnicos: la incisin cutnea debe
5. Si siempre puede aparecer una altera-
sobrepasar la anterior en ambos extremos con
cin metablica, sobre todo en las hernias
el objeto de llegar a los tejidos sanos a par-
multirrecurrentes, el empleo de una malla
tir de los cuales se iniciar la diseccin. La
adecuada debe ser obligatorio.
diseccin del cordn es preferible iniciarla

desde una parte muy interna, en la cara anterior del pubis. Avanzando prudentemente
de dentro afuera se pueden seccionar los te-
Tratamiento quirrgico
de la hernia recurrente
jidos situados por delante del cordn. Una

vez aislada totalmente la cara anterior del
cordn, se arrastra de l para ponerlo en ten-
Abordaje anterior
El abordaje de la recurrencia por el mis-
sin y aislar de dentro afuera la pared posterior del canal inguinal reparada anteriormente,
mo sitio de la ciruga inicial permite disecar
consiguindose valorar el nuevo defecto. Se
todos los elementos parietales, evaluar la de-
deshace la reparacin parietal previa, se se-
gradacin parietal y establecer el mecanis-
para el saco del resto de estructuras, se dise-
mo de la recidiva, pero plantea problemas
ca hasta el anillo inguinal profundo y, si es
tcnicos evidentes. Habitualmente existe una oblicua externa, se liga y se extirpa a este nivel. Si es directa, se aisla completamente y
extensa fibrosis cicatricial y granulomas al-
279
se invagina. Despus se valora adecuada-
msculo cremster persistente se divide y li-
mente la tcnica protsica a emplear. La ma-
ga cerca del AII. Todas sus fibras se eliminan
lla debe cubrir todo el defecto y los tejidos
mediante electrobistur. Los vasos esperm-
disecados y dbiles de forma amplia.
ticos externos se dividen y ligan y la rama genital del nervio genitofemoral puede ser
seccionada o separada del campo.
Abordaje preperitoneal abierto
(Figura 1)
Tcnica de Rives colocacin
de la malla, que hace la funcin
de la fascia transversalis.
Tamao medio de la malla 10x10cm
Tratamiento del saco: (3) Los sacos indi-
El abordaje preperitoneal es fisiopatol-
rectos y lipomas se disecan desde el cordn,
gicamente el adecuado para intervenir las
ligados y seccionados. Los sacos inguinoes-
hernias recidivadas. Este acceso evita lesio-
crotales se seccionan y se abandona el ex-
nar las estructuras manipuladas en la ciruga
tremo distal. El cordn debe estar libre
inicial y trata el defecto desde donde se pro-
circunferencialmente en el anillo profundo.
duce su fallo, en la propia fascia transversa-
(4) Los sacos directos que adelgazan la fas-
lis evitando toda debilidad parietal. Las tcnicas cia transversalis se resecan. (5) El orificio y
de refuerzo con prtesis gigante, como las
canal femoral se exploran. Se identifican y
de Nyhus, Wantz o Stoppa, han demostrado
reducen las posibles hernias femorales no ad-
su eficacia con una tasa de recidivas entre
vertidas. (6) La fascia transversalis se abre
un 0.6% y un 2%. La realizacin de estas tc- completamente desde el anillo inguinal innicas es ms difcil que las anteriores y pre-
terno al pubis exponiendo los vasos epigs-
cisan de una buena formacin y experiencia.
tricos inferiores. Se diseca de la grasa
Apuntes tcnicos: Algunas tcnicas ya se
preperitoneal suficientemente en profundi-
han descrito en anteriores captulos. A con-
dad. Se visualiza medialmente hasta el bor-
tinuacin describiremos algunos detalles tc-
de lateral del recto y lateralmente bajo el
nicos, de inters prctico principalmente,
cordn y el anillo profundo.
sobre la manipulacin de la malla, y siem-
Cierre: se cierra la aponeurosis del obli-
pre, siguiendo fielmente la descripcin ori-
cuo externo, la fascia de Scarpa, tejido sub-
ginal de cada autor.
cutneo y la piel.
Abordaje preperitoneal anterior: tcnicas de
Tcnica original de J. Rives
refuerzo de la fascia transversalis
Se basa en el supuesto de que la integridad de la fascia transversalis es uno de los
factores ms importantes en la prevencin
Incisin: se realiza usualmente la incisin de las hernias. La reparacin lgica debe ser
oblicua paralela al ligamento inguinal.
Menos frecuentemente se usa la incisin
suprainguinal transversa.
Diseccin: se realiza la clsica diseccin
completa de la regin inguinal descrita para
realizar la tcnica de Shouldice. (1) Inicial-
pues la creacin artificial de una nueva fascia transversalis (figura 1).

Reconstruccin.
1. Malla.
Una malla de 10 x 10 cm se coloca cubriendo el defecto en el espacio preperitoneal.
mente, si el nervio ilioinguinal se encuentra
2. Fijacin.
se libera y aisla del campo. El cordn esper-
2.1. El borde inferior se fija al ligamen-
mtico se diseca con prudencia y libera cir-
to de Cooper con 3-5 puntos sueltos, dejan-
cunferencialmente del canal y luego se separa do un faldn libre de 2 cm que cubre el espacio
280
con un drenaje de Penrose. (2) El resto del
obturador.
2.2. La prtesis se fija a los bordes medial y superior del defecto con puntos sueltos transfixivos a la cara profunda de los
cada lado. No se realiza seccin alguna

de la malla.
2.4. No se aade reparacin de Bassini.
msculos largos del abdomen (4-5 puntos).

La tensin de la malla debe ser moderada,
suficiente para contener, pero con aspecto
discretamente abombado.
2.3. Para el paso del cordn esperm-
Tcnica de R. Read
Es una tcnica que combina la reparacin de Rives (abordaje inguinal) y la de Stop-
tico se secciona la malla recortando un pe-
pa (prtesis gigante de refuerzo sin sutura)
queo botn circular lateral. Las dos
(figura 3).
lengetas formadas se fijan por separado
Reconstruccin.
a la cara profunda de los msculos largos.
1. Malla.
El nuevo anillo debe quedar oculto por el

plano muscular.
Una malla de 14 x 16 cm se corta y baa en povidona yodada. Se dobla oblicua-
2.4. Una vez concluida la colocacin de la mente para permitir que una pequea solapa
malla se aade una reparacin de Bassini ce-
se site retroperitonealmente y la porcin
rrando el piso posterior y ocultando la malla.
mayor, anteriormente.
(Figura 2)
Tcnica de Bendavid, con una mayor
superficie de malla consiguiendo
una nueva capa endofacial.
Tamao medio de la malla 10x15cm
2. Fijacin.
2.1. El pliegue creado se fija con 3 niTcnica de R. Bendavid
Representa una modificacin de la tcnica de Rives donde la malla no se secciona
cos puntos: al pubis, al ligamento de Cooper

medial a la vena femoral y, lateralmente, a la
fascia del psoas, evitando el plexo lumbar.
y cubre ms lejos del mero defecto visible,
2.2. Los 3-4 cm de la solapa inferior se
como una nueva capa endofascial (figura 2).
sitan detrs del pubis, encima de los vasos
Reconstruccin.
iliacos y parietaliza los vasos espermticos y
1. Malla.
el deferente. La solapa superior se sita de-
Una malla de 10 x 15 cm se coloca cu-
trs del msculo recto medialmente y del
briendo el ampliamente el defecto en el es-
transverso lateralmente, dejando la malla por
pacio preperitoneal.
debajo de los vasos epigstricos. Una vez ex-
2. Fijacin.
tendida la presin de las estructuras retrope-
2.1. El borde inferior se fija al ligamen-
ritoneales mantienen su posicin.
to de Cooper con 5 puntos sueltos dejando
2.3. No se corta la malla para dejar pa-
unos 2-3 cm por debajo de este ligamento.
so al cordn espermtico. Este ltimo queda
Lateralmente, se fija a la vaina femoral (2 pun- parietalizado.

tos) y despus a la cara profunda del msculo transverso.
2.4. Para concluir, se aade una reparacin de Bassini ocultando la malla.
2.2. Los bordes medial y superior se fijan con puntos sueltos transfixivos a travs
de los msculos recto y oblicuo interno-trans- Abordaje preperitoneal posterior: tcnica de
verso. Se dan dos hileras de puntos, una cer-
reconstruccin del saco visceral con prte-
ca del borde del defecto y otra lejos, en los
sis gigante
bordes de la malla.
2.3. El cordn espermtico es tuneli-
zado entre la malla y la pared abdominal
Incisin: usualmente se utiliza la inci-
en forma de zigzag situando un punto a
sin de Nyhus para las formas unilaterales:
(Figura 3)
Tcnica de Read; vista preperitoneal
de la ingle. La prtesis se encuentra
entre los elementos del cordon
por detrs y los vasos
epigstricos por delante .
281
incisin abdominal transversa superior, a dos
(Figura 4)
Tcnica de Nyhus, malla de polipropileno,
emplazada en su sitio a travs,
de una incisin transversa preperitoneal.
Tcnica original de M. Nyhus
dedos por encima del pubis y desde la snfi-
Representa una hernioplstia pre-
sis pbica hasta el anillo inguinal profundo.
peritoneal donde la malla se coloca sobre
Diseccin: (1) Exposicin de la vaina an-
una reparacin hecha previamente con el
terior del msculo recto. Insercin del dedo
tracto iliopbico. El autor no recomienda di-
ndice en el anillo inguinal externo para fa-
cha reparacin por tener una sutura sobre el
cilitar la localizacin del interno, y seccin
piso posterior, que no se considera necesa-
transversal de la fascia anterior del recto en
ria al poner una malla (figura 4).
un plano inmediatamente craneal al anillo
Reconstruccin.
inguinal interno. (2) Seccin y separacin de
1. Malla.
las fascias y msculos oblicuo externo, in-
Se utiliza una malla de 10 x 4 cm.
terno y transverso hasta identificar correcta-
2. Fijacin.
mente la fascia transversalis. (3) Seccin de
2.1. El Borde inferior se fija al ligamen-
la fascia transversalis y diseccin del espa-
to de Cooper y se extiende sobre la repara-
cio preperitoneal.
cin fascial. Cuando la reparacin es por una
Tratamiento del saco: no es preciso ligar

los vasos epigstricos inferiores de forma rutinaria. (4) El cordn y los vasos son liberados del peritoneo desde las cercanas del
anillo inguinal interno al menos en unos 10
hernia indirecta, el cordn debe ser incorporado a la malla con un punto lateral.
2.2. El borde superior se fija a la pared
inguinal posterior.
2.3. Finalmente, el resto de la malla se
cm. En ocasiones la recidiva dificulta este pa- dobla y su extremo se sutura por debajo de
so. Los sacos herniarios y lipomas son dise-
la herida abdominal.
cados de forma roma e invertidos solamente,

si es preciso, usando una sutura en bolsa de
tabaco. Los sacos inguinoescrotales en las re- Tcnica original de R . Stoppa
(Figura 5)
Tcnica de Rigault, mediante
un abordaje distinto al clsico,
por una incisin de Pfannenstiel.
cidivas es mejor seccionarlos y abandonar el
Fue descrita por primera vez en 1968 y
extremo distal. El cordn debe estar libre cir-
aport un concepto diferente, tanto por su
cunferencialmente en el anillo inguinal in-
va de abordaje (incisin media subumbili-
terno. El defecto parietal no se cierra, aunque cal) como por su planteamiento terico. Se
la protrusin de fascia transversalis puede eli- basa en la creacin de una nueva capa enminarse suturndola a la pared abdominal.
dofascial donde el gran tamao de la malla
(5) El orificio y canal femoral deben ser ex-
da estabilidad sin precisar ninguna fijacin,
plorados siempre en la recidivas. Se identifi-
cubriendo todos los espacios dbiles, inclu-
can y se reducen las posibles hernias femorales so, la propia incisin, evitando las posibles
no advertidas. (6) Bsqueda meticulosa de
recurrencias y eventraciones. La prtesis se
otras hernias o reas dbiles.
mantiene en su sitio por la presin intraab-
Cierre: antes del cierre de la herida se
282
(Figura 6)
Tcnica de Wantz,
o reforzamiento protsico
gigante unilateral del saco
visceral, es el procedimiento
de Stoppa aplicado a una sola ingle.
La malla puede ser implantada
a travs de una incisin
abdominal transversal
en el cuadrante inferior
o tambin por una incisin
anterior en la ingle.
debe asegurar una correcta hemostasia y

lavar adecuadamente el espacio preperitoneal
dominal (principio de Pascal):

Reconstruccin.
1. Malla: la malla gigante de polister
con suero salino. La fascia transversalis no
no se corta para dejar paso al cordn, se co-
es necesario aproximarla. Se suturan la vai-
loca sobre l. El tamao necesario se mide
na anterior del recto y la aponeurosis la-
en el paciente. La longitud transversal co-
teral, y despus el tejido subcutneo y la
rrecta es 2 cm menor que la distancia entre
piel.
las dos espinas iliacas anterosuperiores; la

vertical, igual a la distancia entre el ombligo
y el pubis (promedio: 26 x 16 cm). Posteriormente se recorta en forma de cabrio.
2.1 Borde superior: se fija por 3 puntos

sueltos de colchonero con aguja de Rever-
2. Fijacin: se coloca mediante pinzas
din (2-3 cm por encima de la incisin); (1)
de Kelly en cada vrtice, desplazndose la
bajo la lnea alba; (2) en la lnea de Spiegel
mayor distancia posible bajo la pared abdo-
y, (3) a travs del msculo oblicuo en las cer-
minal, desplegndose la malla y cubriendo
canas de la espina iliaca anterosuperior.
ampliamente todo el defecto. Se coloca un
2.2 Borde inferior: se sita mediante tres
nico punto de colchonero cranealmente,
pinzas largas en ambos extremos, y el centro
para fijar el borde superior de la malla al borde la malla desplegndose en lo posible: (1)
de inferior de la fascia umbilical de Richet.
el vrtice medial al espacio de Retzius bajo el

recto; (2) el central hacia la rama superior del
(Figura 7a)
pubis cubriendo el agujero obturador y los va-
Tcnica original de Rigault

Es una hernioplstia preperitoneal mediante un abordaje distinto al clsico (inci-
sos iliacos y (3) el vrtice lateral se dirige a la

fosa iliaca para cubrir el anillo; parietaliza el
cordn y alcanza el msculo iliopsoas.
sin de Pfannenstiel) (figura 4):

Reconstruccin.
1. Reparacin del defecto, cierre laxo del Tcnica original de E. Trabucco
defecto para prevenir el bulto postoperatorio
inicial.
2. Malla: Se utiliza una prtesis de polister de 10 x 12 cm.
Este describe la tcnica de correccin

preperitoneal de las hernias mediante tapones de malla, que se insertan dentro del defecto y su base se fija a los mrgenes. Si existiera
(Figura 7b)
3. Fijacin: No se utilizan suturas. La pre- una protrusin peritoneal detrs del tapn,
sin intraabdominal es suficiente para fijar la
este no podra penetrar en un defecto oblite-
malla, pero habitualmente se suelen dar dos
rado de forma tridimensional. A diferencia
puntos laterales: uno externo fijando la malla
de las tcnicas con prtesis gigantes, (1) pre-
al msculo iliopsoas y otro interno al rea del cisa de menor diseccin, (2) es muy efectiva
obturador. El cordn se pasa por una incisin
en la mayora de los defectos recurrentes que
de 5-6 cm desde la lnea media de uno de los suelen ser de pequeo tamao y (3) se puelados al centro de la malla.
de realizar de forma ambulatoria bajo anestesia local (4) (figuras 7a, 7b, 7c y 7d).
Reconstruccin:
Tcnica original de Wantz

Variacin unilateral de la tcnica de Stoppa mediante la incisin de Nyhus (figura 6):
Reconstruccin.
1. Malla.
1. Tapn tipo 2 (T2).

1.1 En un defecto recurrente directo con
(Figura 7c)
anillo inguinal interno fibroso y piso posterior intacto, se utiliza una reparacin con malla en T2. Se confecciona al suturar un tapn
La malla de mersilene se corta en forma
en cola de flecha (T1) a una base redondea-
de diamante. La anchura debe ser igual a la
da de 2 a 4 cm. Varias suturas se sitan en
distancia entre la lnea media y la espina ilia- los mrgenes del defecto y sobre la base de
ca anterosuperior, menor 1 cm en el lado su-
malla antes de la insercin del tapn, con-
perior (12 cm) y la inferior 2-4 cm mayor. La
trolando as, adecuadamente, su situacin
distancia vertical es de 14 cm medial y de 15 correcta. Luego se anudan las suturas y se

cm la lateral.
aplican otras, si se considera necesario (pun-
2. Fijacin.
tos o grapas de sutura helicoidal).
(Figura 7d)
283
1.2. Si el defecto es indirecto, tambin se
nos dolor, menor cicatriz, rpida recupera-
dialmente al cordn espermtico.
cin y menor baja laboral). Los resultados,
1.3. Si existe un defecto femoral, se repara tambin con un tapn tipo T2.
Figura 8.
Preparacin del paciente con
una hernia inguinal recurrente
bilateral y con ciruga previa
por apendicectoma
jas de una ciruga mnimamente invasiva (me-
utiliza el tipo T2, insertado lateral o me-
cuando se consigue una experiencia adecuada (50 casos), son similares a los de cual-
2. Tapn tipo 3 (T3).
quier otra tcnica preperitoneal y las recidivas
- Si existe un defecto nico o mltiple
son casi nulas (inferiores al 1%).
asociado a una debilidad del piso posterior,
Apuntes tcnicos: A continuacin de-
se usa un tapn tipo T3. Se confecciona su-
tallaremos de forma estandarizada la tcni-
turando uno o ms tapones T1 sobre una ba-
ca del autor tal y como se ha adaptado a
se amplia de 10 x 14 cm, segn la localizacin nuestro hospital de da (unidad sin ingreso

del defecto.
hospitalario).
- Se utilizan suturas alrededor del defecto y, si es preciso, se fija tambin al ligamento Fase 1: Preparacin del paciente.
de Cooper, fascia femoral y aponeurosis del
transverso.
No se precisa profilaxis antibitica ni sondaje vesical rutinario. Hay que asegurarse de
- El extremo distal de la base se secciona pa- que el paciente orina antes de su traslado al
ra dejar paso al cordn y suturarlo lateralmente. quirfano. El paciente se coloca en decbi- La porcin superior de la malla libre se
lado (sin precisar posicin de Trendelemburg).
incisin abdominal antes del cierre.
El cirujano se sita en el lado contrario al de
Indicacin: el autor aconseja esta tcni3
to supino con los brazos extendidos a cada
dobla sobre la reparacin, situndose bajo la
ca en todas las hernias inguinales recidiva-
la hernia, el ayudante en el mismo lado y el

monitor a los pies del enfermo (figura 8).
das segn el siguiente protocolo: Indirecta

aislada: T2; directa con piso posterior intacto: T2; directa con piso posterior dbil: T3;
Figura 9.
Localizacin del espacio
retromuscular tras incidir
la vaina anterior
del msculo recto anterior
1. Vaina del recto
2. Msculo recto anterior
3. Espacio preperitoneal
res se sitan 1-2 cm por fuera de la lnea me-
recurrente: T2.
dia en el lado contralateral.

1. En el rea infraumbilical, se sita la ptica (10 mm). Se incide la vaina anterior del
Abordaje totalmente preperitoneal por la-
recto y se separa el msculo entrando en el
paroscopia (TEP)
espacio retromuscular (figura 8). Despus se

R
,
introduce el trocar baln de distensin (PdB
TEP, ofrece muchas ventajas para tratar las
Origin) hacia la espina del pubis. Cuando se
hernias recurrentes con seguridad y eficacia:
nota el contacto con el pubis, se mantiene fi-
1) un acceso con una anatoma integra; 2)
jo y bajo visin se insufla unas 30 veces. Se
una visin amplia de todo el rea miopect-
deja dos minutos para favorecer la hemosta-
nea de Fuchaurd bilateral; 3) la posibilidad
sia y se retira para colocar el definitivo tro-
de explorar el lado contralateral en la misma
car estructural que se insufla 3 veces y se fija.
intervencin, defectos crurales y obturatri-
Se conecta el CO2 a una presin de 6-8 mm
ces; 4) facilidad para emplear mallas gigan-
de mercurio (figura 9).
tes que garantizan la reparacin global y
284
a) En la hernia unilateral, los tres troca-
mltiple o combinada: T3 y hernia femoral
La laparoscopia preperitoneal, tcnica
Figura 10.
Creacin del espacio
preperitoneal con el trocar
baln de distensin
Fase 2: Colocacin de los trocares.
2. Sobre el pubis y por fuera de la lnea
disminuyen la necesidad de fijacin; 5) la uti- media se sita el segundo trocar (5 mm) y, en

lizacin del trocar con baln evita amplias y
el punto medio entre ambos, se sita otro de
traumticas disecciones y 6) tiene las venta-
5 mm, tambin 1 cm desplazado de la lnea
media y del lado contrario de la hernia.

b) En la hernia bilateral, se sitan los tres
trocares directamente sobre la lnea media.
del saco cerca del anillo interno mediante
maniobras bimanuales de traccin y contratraccin. Se aisla el saco de los vasos y del

deferente. Se reduce el lipoma. Se reduce
completamente el saco (si no se puede, se
Fase 3: Diseccin.
Paso 1: Identificacin de estructuras. Se
identifica el pubis, el ligamento de Cooper,
los vasos epigstricos inferiores, el anillo in-
secciona tan distalmente como sea posible)

(figura 15).
Paso 3: Reduccin total del saco peritoneal.
ritoneo (figura 16).
Paso 2: Diseccin medial, lateral e inferior. La diseccin medial debe liberar el ligamento de Cooper, el tringulo de Hesselbach Fase 5: Reconstruccin con prtesis gigante.
y el anillo femoral. La diseccin lateral se inicia por detrs de los vasos epigstricos y por
Se amplia la diseccin del extremo del saco
guinal interno y el cordn espermtico. Se va- hasta que no exista protrusin alguna de pelora inicialmente el tipo de hernia existente.
Paso 1: Preparacin y extensin de la malla. Actualmente, utilizamos la malla anatmi-
5
Figura 11.
Diseccin lateral del espacio preperitoneal
1.Arco muscular posterior.
2.Espina iliaca anterosuperior.
3.Fascia transversalis.
4.Tracto iliopbico.
5.Peritoneo.
1
encima del tracto iliopbico (para evitar rom- ca tridimensional autoexpandible (Parietex),
per el peritoneo), entrando en el espacio de
la cual se pliega y se introduce por el trocar de
Bogros y alcanzando en profundidad la es-
10 mm, se baja hasta la pared abdominal in-
pina iliaca anterosuperior. La diseccin infe-
ferior y despus se retiran los hilos gua auto-
rior debe visualizar el msculo psoas e iliaco
expandindose. La malla cubre ampliamente
(figura 10 y 11).
todos los defectos y se refuerza a s misma en
la zona de la fenestracin, ganando en seguridad y evitando las tensiones. De su especial

Fase 4: Tratamiento de la hernia
configuracin espacial se derivan las siguien-
a. Hernias Directas.
tes ventajas: (a) la hoja inferior no es de poli-
Paso 1: Reduccin. Se suelen reducir tras
propileno lo que evita posibles irritaciones y
la creacin del espacio con el baln. Si se
erosiones por friccin sobre los vasos femora-
encuentra incarcerada, se reduce de forma
les y ramas nerviosas; (b) la unin de las dos
cuidadosa (puede contener vejiga o intesti-
hojas reproduce el ligamento de Cooper-trac-
no) (figura 12 y 13).
to iliopbico, con lo que facilita su correcta si-
Paso 2: Fijacin. En grandes defectos, el
tuacin; (c) el sistema de plegado facilita su
Figura 12.
Diseccin inferior.
Se muestra el msculo psoas iliaco
1.Tracto iliopbico.
2.Msculo iliaco.
3.Msculo psoas.
pseudosaco, se fija al pubis o al msculo rec- posterior extensin; (d) la gran superposicin
to para evitar la posibilidad de colecciones
de la hoja interna garantiza la creacin de un
en el saco.
nuevo anillo inguinal profundo a medida y evi-
Paso 3: Exploracin del cordn. Aunque
ta la tensin respecto de la hoja interna a la que
exista una hernia directa evidente, siempre se cubre manteniendo una relativa movilidad; (e)
exploran los elementos del cordn para des-
el diseo global evita la necesidad de fijar la
cartar una posible hernia indirecta asociada
malla y, por tanto, la posibilidad de lesiones
b. Hernias Indirectas.
nerviosas y de hematomas. Por norma, la ma-
Paso 1: Seccin de la fascia preperitoneal. lla siempre debe cubrir horizontalmente desSe identifica, aisla y secciona la fascia preperitoneal de la lnea media (pubis) a la espina iliaca
que envuelve al cordn(figura 14).
anterosuperior, y verticalmente, desde 2 cm por
Paso 2: Identificacin y separacin de las
debajo del ligamento de Cooper y msculo
estructuras del cordn. Se inicia la diseccin
psoas hasta la arcada de Douglas(figura 17).
Figura 13.
Localizacin de un seudosaco al reducir una hernia
directa
1.Seudosaco.
285
Paso 2: Fijacin. No es necesaria. Se apli- guiendo los elementos del cordn. Los decan dos helicosuturas al ligamento de Coo-
fectos que aparecen en el espacio directo
per y, opcionalmente, una, al msculo recto
siempre pueden explicarse por la colocacin
y, otra, por encima de la espina iliaca ante-
de una malla demasiado pequea que la ro-
rosuperior (figura 18).
dea, abrindose paso entre la malla y la pared. La reparacin debe hacerse por va
preperitoneal abierta o laparoscpica.
Fase 6: Cierre.
El neumo se vaca bajo visin para va-
Figura 14.
Reduccin de un saco directo
1.Msculo recto.
2.Hernia directa.
lorar la correcta situacin y extensin de la
Rerrecurrencias tras la colocacin de malla
malla. Se aproxima la piel con una sutura.
por va preperitoneal
Hay que advertir al paciente que es comn
Solamente pueden producirse cuando la
la presencia de lquido en la zona donde es-
malla no cubre todos los espacios dbiles,
taba la hernia simulando una falsa recurren-
porque se desplaza inmediatamente al con-
cia. Este fluido desaparece en unos das.
cluir la intervencin por una inadecuada fijacin o porque un saco se propulsa fuera de
la misma, debido a su pequeo tamao o a
una fenestracin no protegida despus. La
Recidivas tras la colocacin

de prtesis
reparacin puede plantearse por va intraabdominal abierta o mediante laparoscopia (esta es la nica indicacin donde el autor justifica
Es incorrecto pensar que la colocacin

de una malla puede protegernos definitiva-
la laparoscopia transabdominal preperitoneal

TAP- para tratar las hernias inguinales).
mente de las recurrencias. La gran diversidad
de tcnicas empleadas (algunas de ellas mi-
nuciosas) y las modificaciones propias de ca- Tratamiento quirrgico

da cirujano sobre la descripcin original hacen de las rerrecurrencias
Figura 15.
Tratamiento de las hernias indirectas,
recidivadas
Seccin de la fascia preperitoneal
1.Vasos epigstricos inferiores
2.Arco muscular
3.Fascia preperitoneal
4.Peritoneo
5.Anillo inguinal interno
6.Vasos espermticos
7.Deferente
que la colocacin de una malla no sea una
Es preciso elegir adecuadamente la va
solucin todava definitiva. Usualmente, las
de abordaje, siempre es deseable la
nuevas rerrecurrencias son precoces duran-
preperitoneal abierta o por laparoscopia (TEP).
te el primer ao de la reparacin. El conoci-
Cuando la reparacin previa fue ya por esta
miento de los mecanismos de produccin
va, el acceso es laborioso y puede plantear
puede ayudarnos a evitarlas.
riesgos de lesiones peritoneales. Es preciso

experiencia y formacin para resolver adecuadamente estos casos. Cuando se completa
Rerrecurrencias tras la colocacin de una
la diseccin y se trata el saco, se debe cubrir
malla por va inguinal
con una malla ms amplia que la previa, ge-
Los fallos a nivel del anillo inguinal pro-
neralmente con una tcnica tipo Stoppa.
fundo (recidivas oblicuas externas) pueden

responder a dos motivos: (1) a una fenestracin amplia de la malla para el paso del cordn que no ha sido cerrada adecuadamente
despus; o (2) a la colocacin de la malla en
Indicaciones
(aconsejadas segn el autor)
un plano muy superficial donde no puede

286
impedir que el saco peritoneal avance si-
A tenor de nuestra experiencia y resulta-
dos recomendamos para la mayora de ciru-
mayor. Las infecciones y el rechazo de la ma-
janos generales:
lla son otras posibles complicaciones tard-
Insistir en realizar un adecuado diagnstico preoperatorio (tipo de hernia y repara-
as que se resuelven con el drenaje de la zona

afectada, sin precisar usualmente la retirada
ciones previas, incluso, apoyado en la ecografa). de la prtesis. La malla aconsejable en la regin inguinal siempre debe ser de polipropi-
Ciruga electiva
leno por sus caractersticas de integracin.
a. Hernia recurrente del adulto
Las neuralgias crnicas son complicaciones
raras pero graves. Las rerrecidivas esperables
- Reparacin previa sin malla: (a) defecto pequeo, hernioplastia anterior y (b) de-
usualmente son inferiores al 5% en centros
fecto grande o con prdida de estructuras,
de ciruga general e inferiores al 2% en cen-
hernioplastia preperitoneal anterior.
tros con especial dedicacin. Segn Flix y
- Reparacin previa con malla premus-
Lawham las rerrecurrencias son debidas a: la
cular: Hernioplastia preperitoneal posterior
inexperiencia del cirujano, una inadecuada
o laparoscopia TEP
diseccin, el insuficiente tamao de la pr-
- Reparacin previa con malla preperitoneal: tesis, las complicaciones postoperatorias y

hernioplastia anterior o laparoscopia transab- las hernias inadvertidas.
dominal preperitoneal (TAP)
Figura 16.
Tratamiento de las hernias
indirectas, recidivadas.
Separacin de los elementos
del cordn espermtico
1.Fascia preperitoneal.
2.Peritoneo.
3.Anillo inguinal interno.
4.Vasos espermticos.
5.Deferente.
- Hernia recurrente bilateral u otra hernia asociada: laparoscopia TEP
Resultados
b. Hernia recurrente del nio o adolescente
valorar los resultados de la ciruga de las her-
(inferior a 30 aos):
nias inguinales recurrentes, como conse-
Hemos de ser muy cautos a la hora de
- Herniorrafia anterior tipo Shouldice
cuencia de la falta de estudios prospectivos

y aleatorios y por la propia variacin existen-
c. Hernia multirrecurrente: laparoscopia TEP
te en funcin del tipo y tiempo de seguimiento. Adems, cada centro e incluso cada
Ciruga de urgencias
cirujano tiene una orientacin precisa hacia
Hernioplastia preperitoneal posterior
una va de abordaje y una tcnica, lo que hace difcil comparar sus resultados con los de
otros centros o cirujanos que se han especializado en otra tcnica. De todo lo publi-
Morbilidad y resultados
cado en los ltimos aos, podemos afirmar

los siguientes hechos: (a) los resultados utili-
Morbilidad
Las posibles complicaciones asociadas
a la reparacin de las hernias recurrentes son
zando una prtesis siempre son superiores a

los de las tcnicas herniorrficas y debe ser
4
Figura 17.
Tratamiento de las
hernias indirectas, recidivadas.
Diseccin completa del saco
peritoneal evitando protusiones.
1.Anillo inguinal interno.
2.Msculo psoas.
3.Cordn.
4.Peritoneo.
ya casi obligatorio su uso en las hernias re-
similares a las que pueden aparecer en el tra- currentes; (b) la va anterior se asocia a matamiento de las hernias primarias. Cuando se
yores complicaciones locales (sobre todo
realiza un acceso anterior, se debe realizar
lesiones del cordn, hematomas y rerre-
una tcnica cuidadosa para evitar las lesio-
currencias); (c) la va preperitoneal es la que
nes del cordn espermtico que son muy
ofrece la menor tasa de rerrecurrencias y (d)
raras en la ciruga inicial y que en las recu-
el acceso laparoscopico TEP es el que se aso-
rrentes puede oscilar entre un 0.8% y un 5%. cia a una mnima morbilidad y ofrece mejor
Tambin el riesgo de hematoma o seroma es
bienestar y calidad de vida al paciente.
287
Conclusiones y consejos del autor

La hernioplastia con tapn tipo Lichtenstein puede resolver cerca del 60% de todas
las intervenciones realizadas por hernia recurrente, al ser muchos de los defectos diverticulares y pbicos. Cuando el diagnstico es
fiable, constituye para la mayora de cirujanos (sin una plena dedicacin) la mejor opcin quirrgica. Cuando se conoce el espacio
preperitoneal adecuadamente, se debe reco-
Figura 18.
Extensin correcta de la malla cubriendo
todos los espacios dbiles
1.Parietalizacin
mendar esta va y el autor aconseja siempre

la tcnica laparoscpica extraperitoneal (TEP);
adems de por facilitar un mayor campo de
trabajo para explorar todos los defectos posibles de ambos lados sin la morbilidad e incomodidad de la ciruga abierta, porque se
adapta mejor a las nuevas formulas de ciruga mayor ambulatoria sin ingreso con una alta calidad para el paciente. La malla ms
adecuada es siempre la de polipropileno. En
la ciruga laparoscpica, recomiendo la malla tridimensional autoexpandible por su configuracin espacial. En las hernias multirrecidivadas, se debe consultar con una unidad de ciruga de pared abdominal y hernias
donde puedan darle al paciente una solucin
individualizada con gran experiencia; esta se-
Figura 19.
Fijacin dela malla al ligamento de Cooper
1. Msculo recto
2. Ligamento de Cooper
288
r la nica forma de mejorar los resultados y

poder compararlos con los de otros centros
con reconocido prestigio internacional.
Captulo 26
La hernia complicada: incarceracin y estrangulacin
Joaqun Ortega Serrano
La historia natural de la hernia inguinal
alrededor de los 65 aos. Si no son tratadas
o crural no tratadas, se complica frecuentemente las hernias que aparecen en la edad adulta,
con la aparicin de un problema de espacio
presentarn una frecuencia de estrangulacin
dentro del saco herniario, que condiciona el
de alrededor del 4.5 %, si bien el riesgo es
aumento de presin en el mismo, y en
mayor en los primeros 3 meses tras el
consecuencia:
diagnstico, periodo en el que se produce la
da lugar inicialmente a un compromiso

de la luz intestinal, condicionando un cuadro
estrangulacin en un 2.8 % de los casos.

Las hernias inguinales se estrangulan con
clnico de obstruccin intestinal (incarceracin mayor frecuencia en los varones, llegando a

herniaria).
alcanzar frecuencias relativas de 10:1 respecto
ms adelante, origina un compromiso
al sexo femenino. Esta relacin se invierte en
de la luz vascular y, como consecuencia, un
las hernias crurales, ms frecuentes en mujeres
proceso de isquemia intestinal, que puede
en la proporcin 4:1. Es hasta tres veces ms
incluso evolucionar hacia la peritonitis
frecuente la estrangulacin en el lado derecho,
(estrangulacin herniaria).
lo que se explica, adems de por la mayor
Estas complicaciones son causa de un
frecuencia absoluta de hernias inguinales
empeoramiento del pronstico y constituyen
derechas, por la mayor frecuencia de existencia
la mayor parte de los casos referidos de
de contenido de instestino delgado en las
mortalidad tras el tratamiento quirrgico de
hernias del lado derecho.
las hernias de la regin inguinal.
Aunque no hay datos publicados todava
La estrangulacin herniaria se presenta
al respecto, parece que la frecuencia de
con ms frecuencia en las edades extremas
estrangulacin herniaria est disminuyendo
de la vida, pudiendo llegar a presentarse como en nuestro medio, debido a la mayor

complicacin en el 30 % de los casos
concienciacin de la poblacin que facilita
congnitos, a menudo durante los primeros
el diagnstico precoz y al acortamiento del
meses de vida. En nmeros absolutos, son
periodo de espera desde el diagnstico hasta
ms frecuentes los casos en personas mayores, el tratamiento quirrgico definitivo.

estando la media de edad de presentacin
289
Etiopatogenia
y edema de las asas, acelerando el aumento
Dado que el origen de estas complicaciones de presin, hasta que esta supera la presin
se centra en un problema de espacio, los factores arterial. En ese momento, al fenmeno
que van a favorecer su aparicin, sern:
isqumico congestivo, se le suma la isquemia
El exceso de contenido en el saco herniario. por falta de aporte y se instaura progresivamente

El tamao reducido del saco.
la necrosis visceral.
La rigidez de las estructuras adyacentes al

saco, sobre todo a nivel del cuello de la hernia.
La hernia que ms se estrangula en la
regin inguinal, ser por lo tanto la hernia
crural, que suele tener un saco pequeo, con
Diagnstico clnico
La hernia no complicada se hace sintomtica
de diferentes maneras e, incluso, puede no
un cuello rodeado de estructuras rgidas, seas presentar sntomas, diagnosticndose en

o ligamentosas.
ocasiones tan solo por la tumoracin inguinal

y la exploracin fsica. Sin embargo, la hernia
complicada tiene una presentacin tpica,
Secuencia de la estrangulacin herniaria

5
Las diferentes capas anatmicas

que atraviesa el asa intestinal
para llegar a estrangularse.
1. Orificio herniario.
2. Anillo estrangulacin.
3. Asa intestinal.
4. Saco herniario.
5. Piel
1
Cuando aparecen fenmenos que
constituyendo una de las patologas quirrgicas

clsicas que se presentan como urgencias. La
condicionan un aumento de presin abdominal, estrangulacin constituye el sntoma de

como levantamientos de peso, accesos de
presentacin de una hernia inguinal en un 10-
tos, o esfuerzos defecatorios, esta empuja a
20 % de los casos, aumentando este porcentaje
las vsceras herniadas dentro del saco y aumenta al doble en los casos de hernia crural.
el contenido de la hernia que, posteriormente,
no puede efectuar el retorno en sentido
contrario, al no tener la misma presin retrgrada Fases clnicas de la hernia complicada
y no ampliarse el cuello herniario.
La hiperpresin intrasacular colapsa la
luz intestinal y se produce una obstruccin
En un primer momento, la tumoracin

herniaria se hace irreductible, muchas veces
coincidiendo con un sobreesfuerzo, un acceso
intestinal proximal al asa herniada. Al mismo de tos, un esfuerzo defecatorio o en general

tiempo, se produce una obstruccin en el asa cualquier proceso que aumente la presin
cerrada del fragmento intestinal que se encuentra abdominal. Hay ocasiones en que anteriormente
en el saco herniario. En este momento, se
la hernia era reductible solo parcialmente,
habla de hernia incarcerada.
quedando una parte irreductible, generalmente
La fase anterior puede durar varias horas,

en las cuales se instaura a nivel general un
por adherencias viscerales al saco. En estos

casos, lo que sucede es un aumento del tamao
cuadro tpico de leo obstructivo, condicionando que no se puede reducir sobre el habitual.
una dilatacin intestinal proximal y un edema
de asas. En el interior del saco, el edema de
La tumoracin herniaria, que hasta entonces

era solo dolorosa debido a la compresin
las paredes intestinales, sumado a la secrecin profunda, se hace tambin sensible a la

de lquido intestinal intraluminal, va agravando palpacin, y van apareciendo fenmenos
3
290
Apertura del saco herniario,

para identificar su contenido.
1. Anillo estrangulacin.
2. Saco herniario abierto.
3. Asa intestinal.
el fenmeno hiperpresivo, que pronto supera
inflamatorios
la presin venosa de las asas herniadas. En
enrojecimiento y calor. Simultneamente, se
estos momentos, el compromiso vascular por
manifiesta un cuadro general de obstruccin
la obstruccin venosa marca el inicio de la
intestinal, con dolor de tipo clico intermitente,
estrangulacin.
naseas y vmitos, distensin abdominal y
La obstruccin venosa causa congestin
locales
como
edema,
cierre intestinal. Este cuadro puede mantenerse
durante horas e incluso das, sobre todo en

pacientes de edad avanzada y con dificultades
Exploraciones complementarias
Las radiografas simples del abdomen
para la comunicacin. El estado general del
suelen presentar cuadros radiolgicos tpicos
paciente se deteriora progresivamente,
de obstruccin intestinal y, en algunas ocasiones,
apareciendo un cuadro de deshidratacin
se pueden apreciar signos orientativos del
que puede llegar al shock.
origen herniario, como burbujas areas en la
Cuando se presenta el compromiso vascular, regin correspondiente a la hernia.

todo el cuadro evoluciona de forma mucho
El enema opaco puede permitir el diagnstico
ms rpida: aparece un dolor intenso
cuando la vscera herniada es el intestino grueso,
espontneo a nivel de la tumoracin herniaria sobre todo en las hernias del lado izquierdo.
que puede llegar a ser muy intenso; el dolor
La ecografa y la TAC pueden permitir la
abdominal pasa de ser de carcter clico a
confirmacin de contenido intestinal en la
ser continuo, con una exploracin muchas
tumoracin herniaria. En cualquier caso, todas
veces compatible con la peritonitis, y el estado estas exploraciones solamente estn justificadas
general del paciente evoluciona rpidamente en el estudio diagnstico de una obstruccin,
hacia el shock. En general, cuando se ha
en la cual la estrangulacin herniaria ha
producido la estrangulacin, los aumentos
pasado desapercibida o se piensa que debe
de presin como la contraccin intestinal
descartarse otra patologa concomitante.
voluntaria o la tos no se transmiten al interior
Imagen de una asa

de intestino delgado,
con signos de isquemia,
tal como aparece,
tras abrir el saco,
en una hernia estrangulada,
el color rojo-vinoso violceo,
es caracterstico.
Para ayudar en la evaluacin del cuadro
de la hernia, ni se modifica el tamao herniario. clnico, se debe practicar un estudio analtico,

En fases muy avanzadas, cuando se ha
producido la gangrena intestinal, el shock
puede ser de tipo sptico, con fiebre y
obnubilacin.
en el que resultan de inters:

Hemograma, que puede presentar leucocitosis y semiologa propia de la deshidratacin.
Niveles de iones, que pueden estar alterados
El diagnstico es fundamentalmente clnico por el cuadro obstructivo, con hiponatremia,

y en general no reviste dificultad. Sin embargo, hipopotasemia y acidosis metablica.
en pacientes de edad avanzada, sobre todo
Amilasas que pueden estar aumentadas,
si son obesos, las hernias crurales de pequeo si hay necrosis intestinal, y pueden inducir a
tamao pueden pasar desapercibidas y muchas confusiones con la pancreatitis aguda.
veces se diagnostican errneamente de
obstruccin intestinal por cncer o adherencias.
Nunca se insistir bastante en la necesidad
de explorar las regiones inguinales en todo
paciente con clnica de obstruccin, sobre
todo en pacientes ancianos.
En algunos casos, como en la hernia de
Tratamiento
Objetivos del tratamiento:
En la hernia complicada, el tratamiento
ha de ir encaminado a:
Littr (el contenido herniario es el divertculo
Recuperar el estado general del paciente.
de Meckel) o en la hernia de Richter (necrosis
Resolver las posibles lesiones de las
del borde antimesentrico del asa intestinal),

la estrangulacin puede producirse sin
vsceras estranguladas.
Tratar la hernia y prevenir su recidiva.
acompaarse de obstruccin intestinal. Sin

embargo, estos casos son realmente excepcionales y, en nuestra experiencia, todas las
hernias de Richter estranguladas se
acompaaban de cuadros obstructivos.
Tratamiento mdico
Debe procederse fundamentalmente a la
hidratacin del paciente, reponiendo lquidos
Cuando se ha liberado el asa,

seccionando el anillo
de estrangulacin, se observa
el rodete blanquecino,
que marca exactamente
el sitio de la constriccin.
El cirujano, antes de reintroducir
el asa en la cavidad, se asegurar
que retorna a su aspecto habitual.
291
por va intravenosa, hasta alcanzar una diuresis masa, en la cual se reduce la hernia con el
de por lo menos 70-80 ml/hora, controlada
saco, permaneciendo el cuello herniario
mediante sonda uretral. En los casos de pacientes presionando; o bien la hernia en W o hernia
con patologa previa cardiopulmonar, esta
de Maydl, en la cual el asa herniada es viable,
reposicin se debe hacer bajo vigilancia
estando necrosadas el asa proximal y distal
intensiva, a ser posible con control de la presin en el interior de la cavidad peritoneal. Ambas
venosa central. Si hay vmitos, se coloca SNG. situaciones son muy raras y solo aparecen
Deben emplearse antibiticos preoperatorios descritas espordicamente en series muy
que ofrezcan proteccin ante grmenes aerobios largas. Algo que s es posible, aunque no
y anaerobios, inicialmente cefalosporinas de
frecuente, es la reduccin de un asa necrosada,
amplio espectro, o aminoglucsidos asociados aunque en general, cuando hay compromiso

a clindamicina o metronidazol. Posteriormente vascular, la hernia es irreductible.
se mantienen, si hay infeccin, obteniendo
En cualquier caso, siempre que se consiga
muestras intraoperatorias y ajustando la eleccin la reduccin es conveniente mantener al

con el resultado de los antibiogramas. Si no
paciente en observacin durante 8-12 horas
hay necrosis intestinal, ni se efecta apertura
antes del alta, vigilando la aparicin de sntomas
de la luz intestinal, basta con las dosis profilcticas. peritoneales, siendo lo ideal realizar el
Las maniobras de taxis para la reduccin
del contenido herniario pueden ser tiles y,
tratamiento quirrgico definitivo de la hernia

en el mismo ingreso.
si no hay necrosis, facilitan el posterior

tratamiento quirrgico, que en este caso puede
demorarse unas horas mientras se procede a
recuperar el estado general del paciente.
Tratamiento Quirrgico
Cuando la hernia est incarcerada o
Sin embargo, para acometer la reduccin
estrangulada, constituye una urgencia quirrgica
herniaria externa mediante las maniobras de
y debe intervenirse en el menor tiempo posible.
taxis, se deben tener en cuenta una serie de

criterios:
La clnica no debe inducir a pensar en
La anestesia puede ser general, epidural

o incluso anestesia local, si la situacin del
paciente lo requiere. La anestesia general,
necrosis con ausencia de signos inflamatorios aunque no sea imprescindible, facilita la

locales, y sin llevar ms de 12 horas de evolucin reseccin intestinal en caso de ser necesaria,
desde que la hernia se hizo irreductible.
No se deben hacer intentos repetidos, ni
aplicando demasiada presin.
En primer lugar, se hace un intento suave
con expresin del contenido herniario en el
ya que las tracciones del mesenterio pueden

ser dolorosas y dar lugar a un estmulo
parasimptico bradicardizante.
La tcnica quirrgica a emplear debera
responder a varias condiciones:
sentido del canal inguinal dirigido hacia el
Que facilite la reduccin herniaria y la
orificio inguinal interno. Si no es posible la
reintroduccin del contenido en la cavidad
reduccin, se puede colocar al paciente en
peritoneal.
ligera posicin de Trendelenburg; administrar

5 mg de diazepam parenteral y aplicar fro
Que provea una buena exposicin para

realizar la reseccin intestinal, en caso de
local sobre la tumoracin. Tras una espera de que sea necesaria.

60 minutos se hace otro intento suave, pasando
al tratamiento quirrgico si este falla.
292
Que se pueda realizar una herniorrafia

con garantas a travs del mismo acceso.
Estn descritas complicaciones de la
Hoy en da, parece que las tcnicas sin
reduccin incruenta, como la reduccin en
tensin, con el uso de mallas protsicas, se
han impuesto como tcnica preferible para
se reinician movimientos peristlticos de la
la herniorrafia y los buenos resultados en
zona herniada, basta con reintroducir el
largas series, tanto en lo que respecta al ndice contenido en el peritoneo y seguir adelante
de recidivas como a comodidad del paciente, con la herniorrafia.
y van afianzando progresivamente esta opcin.
Por ello, es deseable seguir utilizando
Cuando el asa no se recupera de forma

inmediata, se puede esperar hasta 10 minutos,
estas tcnicas en los casos de hernias
resultando til el aumento de la proporcin
complicadas, intentando aplicar una prtesis
de O2 en la mezcla respirada por el paciente
sobre los orificios herniarios.
o la aplicacin de compresas empapadas en
Cuando se piensa que no hay necrosis,
suero caliente sobre las asas. Adems del color
el acceso inguinal o el crural, con una
y el aumento de temperatura, se pueden
herniorrafia sin tensin mediante las tcnicas
emplear para certificar la viabilidad de las
de Lichtenstein o Rutkow-Robbins, pueden
asas el Doppler o la fluorescencia intraoperatorios
ser la mejor eleccin, ya que son vas conocidas o, ms sencillamente, la palpacin de los
por todos los cirujanos y esta patologa se
suele operar en el quirfano de urgencias. En
pulsos en las arterias de las arcadas intestinales.

Aunque aparentemente se recupere toda
cualquier caso, aunque haya gangrena intestinal, el asa, hay que tener especial atencin con los
la reseccin y reconstruccin posterior tambin puntos correspondientes al rodete de presin
pueden hacerse por va inguinal y
del orificio herniario sobre el cuello del saco,
probablemente esto sea mejor que aadir otra que puede tener zonas de necrosis de pequeo
va de acceso a la ya realizada. Sin embargo,
tamao y ser origen de perforaciones intestinales
normalmente no se puede saber si hay
tardas, con la peritonitis consiguiente.
compromiso intestinal irreversible, y por lo
Si el intestino no es viable, se procede a
tanto, en la mayora de los casos, el abordaje
la reseccin del segmento necrosado y a la
preperitoneal (Nyhus) cumple mejor las
anastomosis termino-terminal. Ante la duda,
condiciones mencionadas anteriormente, ya
tambin es preferible resecar; siendo inferior
que se facilita mucho la reseccin intestinal.
la morbilidad debida a la reseccin, que la
Utilizar directamente la laparotoma nos
derivada de mantener un segmento intestinal
parece poco adecuado e incluso en ocasiones necrosado en el abdomen.

puede no ser suficiente y necesitar adems
acceso inguinal.
El asa necrosada puede ser el apndice,

en cuyo caso se hace una apendicectoma,
Cuando el asa intestinal herniada presenta que en ocasiones puede ampliarse a la base
signos de isquemia por congestin venosa o
por aporte arterial insuficiente, se debe hacer
lo siguiente:
de implantacin.
Si es el ciego el asa necrosada, lo indicado
es realizar una hemicolectoma derecha, que
En primer lugar, liberar perfectamente el asa ya deber hacerse a travs de laparotoma.

herniada hasta tenerla a la vista en toda la
Asimismo, si se trata del sigma, debe hacerse
extensin del rea isqumica y con un intestino una reseccin del segmento afectado y valorar
viable proximal y distal. Para ello, hay que incidir la posibilidad de lavado intraoperatorio y
sobre el anillo de constriccin hasta lograr la
anastomosis primaria, o bien realizar una
seccin completa. En las hernias crurales, esta colostoma proximal, con cierre del mun distal
incisin se debe hacer en sentido medial, hacia o fstula mucosa, para una reconstruccin posterior.
el ligamento de Gimbernat, para evitar la
De todas formas, es muy raro que el
posibilidad de lesin de los vasos femorales.
intestino grueso presente necrosis, siendo la
Si el asa recupera rpidamente el color y
complicacin ms frecuente, cuando el colon
293
forma parte del contenido, el deslizamiento
intervencin, sobre todo, si se han empleado
de la hernia. Hace unos aos, el tratamiento
tcnicas de anestesia local o locorregional.
quirrgico de las hernias deslizadas planteaba
Hay que vigilar el estado de la herida, ya
problemas, debido a la dificultad para la
que la infeccin es otra de las complicaciones
diseccin y ligadura del saco herniario. Hoy
ms frecuentes, en especial, si ha habido
en da, desde la utilizacin de los materiales
reseccin intestinal. En caso de aparecer, se
protsicos en la herniorrafia, el saco no se
debe hacer drenaje de la herida con cultivos
extirpa y prcticamente el deslizamiento no
del exudado y tratamiento antibitico acorde
supone una complicacin aadida.
al antibiograma. Aunque se haya empleado
Una vez realizada la anastomosis y

reintroducidas las asas, se procede a la
reconstruccin del canal inguinal, realizando
una prtesis, no suele ser necesario extraerla

y la herida puede cerrar por segunda intencin.
Es necesario estar atento al abdomen de estos
el tratamiento definitivo de la hernia. El hecho pacientes, vigilando la sintomatologa propia de

de que se haya hecho una reseccin intestinal la peritonitis o el absceso intraabdominal. En
no contraindica el uso de prtesis, por lo que
caso de presentarse, puede ser necesaria una
estas deben colocarse, bien por va inguinal, o laparotoma, o el drenaje percutneo de los
bien por va posterior preperitoneal, segn el abscesos mediante puncin guiada por TAC.
acceso utilizado. La polmica generada en su
Las infecciones de orina tambin son
momento, cuando se achacaba un aumento de frecuentes, favorecidas por los sondajes

las infecciones al uso de prtesis en las hernias vesicales, las alteraciones en la motilidad
estranguladas, se encuentra actualmente superada, vesical de algunos tipos de anestesia regional

y en las series publicadas no hay diferencias y la patologa urolgica concomitante propia
significativas en la morbilidad postoperatoria
derivadas del uso de material protsico.
Solo el hecho de que fuera el colon la
vscera lesionada o la existencia de peritonitis
contraindican el uso de prtesis. En estos
casos, se emplea la tcnica de herniorrafia
ms adecuada segn el tipo de hernia, la va
de la edad de los pacientes.
A pesar del control, la mortalidad no es

desdeable y se refiere entre un 3 y un 25 %.
En general, depende de la edad y la patologa
intercurrente del paciente, as como del tiempo
transcurrido desde la instauracin del cuadro
hasta el tratamiento.
de acceso y el estado de los tejidos, pudiendo

ser vlida cualquiera de las tcnicas clsicas.
Conclusiones
La incarceracin y la estrangulacin son
Postoperatorio
El postoperatorio de los pacientes debe ir
complicaciones frecuentes de las hernias de

la regin inguinal y constituyen urgencias
quirrgicas. La clnica se caracteriza por un
encaminado a prevenir las complicaciones, siendo cuadro local de dolor y tumoracin herniaria
su frecuencia de aparicin muy variable segn irreductible acompaado de un cuadro general
las series, encontrndose entre el 15 y el 50 % de obstruccin intestinal, que puede evolucionar
del total de las hernias estranguladas operadas: a peritonitis, si se produce la gangrena intestinal,
Las ms graves son las respiratorias, sobre y a shock hipovolmico o sptico. El tratamiento
todo en los pacientes con peor estado general debe ser quirrgico, siendo la tcnica de
294
antes de la intervencin. La mejor profilaxis
eleccin el acceso preperitoneal con reseccin
consiste en una deambulacin precoz que
intestinal, si hay necrosis, y posterior herniorrafia
puede ser incluso en el mismo da de la
sin tensin con aplicacin de prtesis.
Capitulo 27
Benjamn Solsona Narbn
M Consuelo Sebastin Pastor
Introduccin
de hernia directa, un caso de hernia de Spiegel,

una hernia de Aymond, un hidrocele sptico
La patologa inguinoescrotal supone
y un hidrocele intraabdominal.
aproximadamente el 50% de toda la patologa

que se ve diariamente en las consultas
hospitalarias de ciruga peditrica y, de toda
ella, el 70-75% corresponde a las hernias y
Aspectos Histricos
al hidrocele. La hernia inguinal indirecta es

la intervencin quirrgica ms frecuentemente
realizada por los cirujanos peditricos. Por
La primera referencia acerca de la hernia

inguinal nos la dan los egipcios en el ao
todo ello, consideramos que es una patologa 1552 antes de Cristo con el tratamiento de
importante en nmero, de fcil diagnstico
las mismas mediante la aplicacin de presin
clnico y con una tcnica quirrgica precisa
externa. En el ao 25 despus de Cristo, Celso
que la dota de un pronstico ptimo.
nos otorga la primera referencia acerca de la
En un porcentaje alto de hospitales infantiles, reparacin herniaria en nios, recomendando

se comenz con una incidencia de hernias
el tratamiento en casos de hernia inguinal
inguinales incarceradas del 6% del total, que
dolorosa a travs de una incisin escrotal
posteriormente, disminuy a un 2% debido
justo por debajo del pubis, resecando el saco
a la mayor experiencia de los cirujanos.
y el testculo. Galeno en el ao 176 despus
Nosotros hemos revisado 1.500 hernias
de Cristo afirma: El conducto de descenso
consecutivas intervenidas entre marzo del 91
del testculo es una simple dependencia del
y junio del 2000. Hemos podido comprobar
peritoneo en la parte inferior del abdomen
que las estadsticas varan en funcin del lugar (proceso vaginalis). Ya en la poca moderna,
geogrfico, costumbres, hbitos sociales, etc.
aproximadamente en 1540, se considera a
Hemos tenido ocho casos de Sndrome de
Ambrosio Par como el primero que realiza
Down, un sndrome de Beuren-Williams
el tratamiento quirrgico de la hernia inguinal
bilateral, un caso bilateral de Tricotiodistrofia en el nio. Percival Pott realiza en 1756 la

y un caso de Ehler-Danlos. As mismo, hemos primera descripcin de una hernia inguinal
tratado tres casos de hernia crural, un caso
congnita. En 1877, Czerny describi una
295
operacin en la cual a travs del orificio
si el peso al nacer fue inferior a 1000 gramos.
inguinal externo tiraba del saco herniario,
Edad: La incidencia es mayor en el primer
resecndolo y ligndolo. A su vez, Banks en
ao de vida con dos picos que son: durante
1884 desde Inglaterra recomienda tambin
el primer trimestre e inmediatamente despus
la ligadura del saco herniario a travs del
del ao, lo cual hace suponer que el aumento
anillo inguinal superficial. Lucas-Championnere de presin intraabdominal que supone la

en 1881 es el primero en recomendar la
defecacin y llanto y, en el segundo caso, la
incisin de la aponeurosis del oblicuo externo, influencia que podra tener el inicio de la
facilitando as una mejor exposicin del cordn bipedestacin, son factores importantes.
espermtico y la localizacin del anillo inguinal Sexo: En cuanto al sexo, hemos visto que es
interno, permitiendo la ligadura alta del saco
diferente en las distintas series siendo siempre
herniario. En 1889, Ferguson es el primer
superior en el varn; aunque vara dependiendo
autor que recomienda dejar intacto el cordn del lugar geogrfico. As en Delhi de 392
durante la intervencin. Ya a principios del
nios, solo el 4% fueron hembras, en Beijing
siglo XX Turner, Mc Lenon y Rusell coincidieron de 11.272 casos solo el 7,5% fueron hembras,
en que la curacin de la hernia requera la
en Karachi el 9%, en Dubln el 10%, en Yakarta
ligadura simple y alta del saco. Rusell, cirujano el 15%. En nuestra serie sobre 1500 casos un
peditrico australiano, nos llen de corolarios 25,4% fueron hembras.
como no existe hernia inguinal indirecta sin
Localizacin:Existe un predominio generalizado
saco, el conducto inguinal normal est
de las hernias del lado derecho. En nuestra
dotado de proteccin ms que suficiente y
serie ya mencionada, encontramos un 54%
cuando aparece una recidiva, la culpa es
de hernias del lado derecho, el 25% son
del cirujano. Gertrude Herzfeld introduce
izquierdas y un 21% son bilaterales, a diferencia
la ciruga ambulatoria para la hernia peditrica de las estadsticas amplias consultadas que
en Edimburgo en 1938. En 1941 Ladd y Gross varan entre un 55 y 70% de hernias derechas,
en Boston ven necesario el tratamiento
un 25-30% de izquierdas y un 10-15%
quirrgico temprano de la hernia, idea que
bilaterales.
ms tarde es apoyada por Potts y sus
Historia familiar: Se ha documentado un
colaboradores en Chicago. Este ltimo condena aumento de la incidencia en la hernia inguinal

el uso a su vez de los bragueros. Es a mediados congnita en gemelos y familias con pacientes
del siglo XX cuando diversos autores
con hernia inguinal o patologa inguino-
documentan una elevada frecuencia de
escrotal, as como en malformaciones urolgicas
bilateralidad, momento en el que se inicia
y de la pared abdominal. En un 11% de nios
una de las ms importantes controversias en
con patologa herniaria indirecta hay
la ciruga herniaria infantil, la exploracin
antecedentes familiares.
quirrgica de la ingle bilateral.
Organognesis
Incidencia
En los primeros estadios de la vida
La incidencia de la hernia en la infancia
embrionaria, al final de la tercera semana,
oscila entre un 0,8% y un 4,4%, aumentando, las clulas germinales primordiales (gametos
si se trata de nios prematuros de menos de
296
extraembrionarios), que estn en la pared del
36 semanas, a un 30%, y vuelve a incrementarse, saco vitelino emigran hacia las crestas gonadales
(6 semana), que se han formado a mitad de
por lo que continua siendo objeto de discusin.
la 4 semana a partir de la cara anterointerna
Podemos considerar tres factores como
del mesonefros, como una condensacin
inductores de este descenso que son:
mesodrmica recubierta de epitelio celmico.

En este estadio, la gnada indiferenciada
se encuentra unida a la pared posterior por
Factores mecnicos:
un mesoperitoneo que, cranealmente, forma
Gubernaculum: Desde la descripcin inicial
el ligamento diafragmtico y, caudalmente,
de Hunter (1762), se ha considerado que el
el ligamento inguinal (gubernaculum). Hasta
gubernaculum juega un papel activo en el
aqu la gnada indiferenciada presenta dos
descenso testicular. Beasley comprueba como
zonas, una cortical y otra medular cubierta
la denervacin del gubernaculum mediante
por epitelio celmico.
la seccin del nervio genitofemoral determina
En la 7-8 semana, los cordones sexuales
la permanencia de los testculos en el abdomen.
penetran en la medula originando los cordones
Castieras establece mediante unos estudios
testiculares que llegan hasta el mesorquio y
experimentales en ratas, cmo en los animales
forman la rete testis (red de Haller),
a los que se les secciona el gubernaculum la
transformndose posteriormente en los cordones gnada no desciende, al igual que sucede

eferentes. Si los cordones sexuales comienzan cuando el gubernaculum se extirpa totalmente.
a evaginar a la 10 semana, intuimos por este Ello hablara a favor de que la presencia del
retraso la formacin de la rete ovarii. Sin
gubernaculum es imprescindible para que se
embargo, sern los cordones sexuales
produzca el descenso testicular.
secundarios los que formarn los folculos
No parece, por tanto, que dicha estructura
primordiales. Al mismo tiempo, cuando se
ejerza un papel meramente tractor, sino que
reabsorbe el mesonefros, va adquiriendo
ms bien podra actuar dilatando el canal
mayor entidad el gubernaculum (ligamento
inguinal y la bolsa escrotal.
inguinal) que se fija distalmente al rodete
Wensing opina que el factor ms importante
labioescrotal, lo cual va a servir de eje alrededor en la ltima fase del descenso testicular sera
del cual se modela el mesodermo que dar
la regresin del gubernaculum, permitiendo
lugar al conducto inguinal.
una migracin adicional del testculo dentro
En el 3 mes de gestacin, se forma una
del repliegue peritoneal.
evaginacin peritoneal (epitelio celmico) en

la cara anteroinferior que sigue el trayecto
Crecimiento Diferencial: La teora del
del gubernaculum llegando al rodete
crecimiento diferencial acepta que el
labioescrotal llamado conducto de Nck en
crecimiento de la pared abdominal con relacin
la hembra o conducto peritoneovaginal de
a un gubernaculum relativamente inmvil
Hertwig en el varn. Le acompaan en su
determina el descenso testicular. El hecho de
trayecto todas las capas de la pared abdominal. que Wyndham comprobara que el guberA la par, en la 12 semana, hay una primera naculum incrementa su talla previamente al
fase del descenso testicular, que desde su posicin descenso, refuta dicha hiptesis.
lumbar pasa a las proximidades del OIE. Al
inicio del 7 mes, en una segunda fase, el testculo Presin Intraabdominal:El progresivo aumento
atraviesa el conducto inguinal ya formado,
de la presin intraabdominal con el crecimiento
llegando al fondo del escroto en la semana 32. ha sido propuesto como fuerza impulsora del
El fin biolgico y funcional del descenso
testculo. As mismo, la presin que ejercen
testicular sigue siendo en parte desconocido
los rganos abdominales, juntamente con la
297
tensin del gubernaculum, facilitan el paso
en el gubernaculum previo al descenso testicular
del testculo a travs del conducto inguinal
soporta la dependencia andrognica de dicho
en la tercera fase del descenso. Se ha observado descenso, siendo el gubernaculum, el rgano

una incidencia incrementada de testculos no diana de los andrgenos para el descenso. El
1
descendidos en aquellas patologas que cursan epiddimo es tambin considerado como
con defectos importantes de la pared abdominal. rgano diana de la accin andrognica.

Epiddimo:El epiddimo tambin podra jugar
un papel mecnico en el descenso testicular, Factores neurolgicos
como sugieren una serie de factores, como
Aparte de los factores mecnicos y
el hecho de que el epiddimo precede al
hormonales, se ha planteado tambin la
testculo hacia el escroto; as mismo, la
posibilidad de una modulacin neuronal del
observacin durante la diseccin de fetos
gubernaculum. As, en la espina bfida, existe
humanos postmortem y de animales muestra
una mayor incidencia de criptorquidismo
que el gubernaculum est adherido a la cola
(18%), especialmente cuando la lesin est
del epiddimo y no al testculo.
por encima de L2. La transeccin del cordn
5
Figura 1
Descenso testicular.
5o mes, 6o mes, 7o mes y 8o mes.
5o mes
1. Gnada diferenciada
2. Peritoneo
3. Gubernaculum
4. Conducto peritoneovaginal
5. Rodete escrotal
espinal en ratas neonatales parece afectar al

descenso de los testculos cuando la seccin
Factores hormonales
Numerosos hechos ponen de manifiesto
se realiza a nivel lumbar o torcico bajo, pero

no a nivel lumbosacro o sacro.
la participacin de estos factores. La
Queda establecido por tanto, cmo los
administracin de dietilestilboestrol se ha
andrgenos, un nervio genitofemoral intacto
asociado a un aumento en la incidencia de
y el gubernculum son esenciales en la fase
criptorquidismo. Gill, sobre una serie de 308
transinguinal de descenso testicular. Sin
pacientes expuestos a este agente, encuentra
embargo, el mecanismo por el que la
un 5,5% de criptorquidismo, comparado con testosterona ejerce su efecto sobre el

el 0,32% que evidencia en los controles.
gubernaculum persiste oscuro. Se ha sugerido
Raynaud inyecta estrgenos a la rata gestante
que pueda existir un ncleo en el cordn
o directamente al feto, provocando una atrofia espinal sensible a los andrgenos que mediara
del aparato gubernacular y del proceso vaginal, impulsos a travs del nervio genitofemoral
con el consiguiente descenso testicular
incompleto o nulo.
hasta el gubernaculum.
Durante el descenso, las distintas capas
De todos los factores hormonales, los que que son empujadas van a formar parte
ms se han implicado, sobre la base de
numerosos estudios, han sido las gona-
-Piel
dotropinas. Rajfer logr inducir el descenso
-Fascia subcutnea de Camper y Scarpa
testicular en la rata de forma prematura a los
-Aponeurosis del oblicuo mayor
16 das de gestacin con la administracin
-Msculo oblicuo menor cremster
de gonadotropinas.
-Fascia transversalis
Parece que la secrecin normal de
envolvente del testculo y del cordn:
-Grasa preperitoneal
testosterona por las clulas de Leydig y su
-Saco herniario.
conversin a dihidrotestosterona por la 5-alfa-
Una vez que el teste se encuentra en el
reductasa, presumiblemente en el rgano diana, escroto, el CPV (Conducto peritoneovaginal)
298
6o mes
1. Pubis
es necesaria para el descenso del testculo.
se oblitera en su zona medial, quedando dos
La elevada actividad de la 5-alfa-reductasa zonas sin obliterar, la parte ms distal que va
a formar la tnica vaginal del teste y una zona transverso. Pero al tensar el oblicuo menor, se
proximal al orificio inguinal interno.
contrae el cremster y reasciende el cordn
Habitualmente esta obliteracin es ms temprana actuando como tapn en el conducto inguinal.

en el lado izquierdo, siendo ms frecuente la
El efecto cortina que hace descender el
hernia inguinal indirecta en el lado derecho.
tendn conjunto hacia el ligamento inguinal

refuerza tambin o protege al tringulo de
Hesselbach. Cuando el msculo transverso
Patognesis
En el momento del nacimiento ya existe
se contrae, la zona en U, es decir, los pilares

externo e interno del orificio inguinal interno
una base constitucional congnita, pero sobre (OII) se desplazan hacia arriba y hacia fuera,
todo vamos a tener en un 80-90% de nios
llevndose la porcin inguinal y alargando
un conducto peritoneovaginal permeable
el trayecto. En el nio, no podemos considerar

2
(CPVP), y en el 57% persistir un ao despus. el fenmeno de la contraccin como un

En autopsias de adultos, entre un 15-37%
mecanismo de defensa y proteccin, puesto
tienen CPVP sin haber tenido una historia
que todava se encuentra en formacin.
clnica herniaria a lo largo de su vida. Desde
El aumento de la presin intraabdominal
el punto de vista anatmico, va a haber una
en el RN y lactante es muy frecuente, siendo
serie de condiciones que favorecen la
el resultado de mecanismos fisiolgicos y
posibilidad de aparicin de hernias como:
patolgicos comunes. La defecacin tan
7o
1.
2.
3.
mes
Deferente
Epiddimo
Prstata
una pelvis alta y estrecha y una insercin alta frecuente en el RN, el llanto como mecanismo
de los msculos abdominales. No valoramos
de defensa ante cualquier agresin, movilidad
las distrofias musculoaponeurticas ni el
espontnea, sobre todo de las piernas sobre
exceso de peso, puesto que se trata de
el abdomen, dolor abdominal por la adaptacin
situaciones patolgicas. En cuanto a los factores a la alimentacin, son mecanismos fisiolgicos.

dinmicos, la presin intraabdominal va a
Los mecanismos, casi patolgicos, frecuentes
ser la ms importante y es la resultante del
son: el vmito, resultado focalizado de procesos
tono, contraccin y grado de distensin de
patolgicos alejados tan distintos como la
la pared abdominal. En el paciente peditrico, infeccin urinaria, la meningitis o la amigdalitis;

no valoramos la posicin erecta puesto que
o la tos, resultado de procesos catarrales de
durante el primer ao no la tiene establecida. vas altas o bronquiales. Con esto, queremos
El aumento de la presin intraabdominal
indicar que el recin nacido pasa todo el da
conlleva una contraccin del msculo oblicuo ejercitando maniobras de Valsalva que servirn
mayor que, tensando la aponeurosis, disminuye para cerrar el CPV o para abrirlo.
el orificio inguinal externo, cerrndolo a la vez
Desde nuestro punto de vista, en el recin
que tira de la vaina del recto. A la par, se produce nacido, todo va girar alrededor del CPV, las
la contraccin de los msculos oblicuo menor caractersticas del conducto Inguinal y la
y transverso, lo que determina un desplazamiento presin abdominal. El CPV est presente,
2
3
5
del tendn conjunto hacia el ligamento inguinal, como ya hemos visto, en el 80-90% de los
excepto una pequea zona triangular con
recin nacidos. El conducto inguinal es muy
vrtice en la insercin inferior del oblicuo
corto de forma que el OII y el OIE estn casi
menor y su base en la salida del cordn
juntos, superpuestos, y, en el lactante, la
espermtico. Esta zona se encuentra tapizada distancia entre ellos es de aproximadamente

posteriormente por la aponeurosis del transverso, 1 cm.
que se inserta, por debajo, en el ligamento
inguinal y, por encima, en el borde libre del
El dimetro del mismo ser otro parmetro

que aumentar en proporcin directa la
8o mes
1. Deferente.
2.Ligamento pritoneovaginal.
3.Epiddimo.
4. Vaginal.
5. Gubernaculum.
299
posibilidad de formacin de una hernia
al nacer o demorar su presentacin semanas,
inguinal, adems de la oblicuidad del mismo
meses o aos, como se deduce de su estudio
con la pared abdominal. Todos estos factores
patognico. El signo principales la tumoracin
facilitarn que la presin abdominal despegue reductible a nivel inguinal. Frecuentemente la

o cierre esta estructura (CPV). Cuanto ms
anamnesis nos va a orientar, ya que una
perpendicular sea, el dimetro ser mayor y
tumoracin inguinal, que sale con frecuencia y
la longitud del conducto, menor, ms posibilidad se reduce con facilidad de forma espontnea o
Figura 2.
Corte a nivel del tercio inferior
del cordn espermtico
en el que se evidencia el CPV
rodeando las estructuras del cordn,
quedando las mismas extraperitoneales.
1. Deferente.
2. Saco.
3. Vasos.
1c
m.
habr de que aparezca una hernia inguinal
por la manipulacin por parte de los padres, nos
indirecta. Por el contrario, cuanto mayor sea
har sospechar del diagnstico de hernia inguinal.
la oblicuidad, menor el dimetro y mayor la
Otras veces, los padres cuentan que el
longitud del conducto inguinal, la presin
nio se encuentra irritable, con llanto
abdominal tender a colapsar las paredes del espontneo adquiriendo una postura de flexin
conducto peritoneovaginal.
Cuando existe una alteracin anatmica,
de los miembros inferiores sobre el abdomen

y con alteracin del trnsito intestinal espordico
histolgica o bioqumica, podemos decir que (vmitos y estreimiento relativo). Esta situacin
existe una base o asiento gentico que propicia clnica nos obliga a una exploracin sucinta
la aparicin de hernias. As, la presencia de
de la regin inguinal que nos ofrecer el
lquido o exudado peritoneal favorece el
diagnstico, en el caso de hallar una tumoracin
despegamiento del CPV, aunque no aumente
evidente en la regin inguinal y que reducimos
significativamente la presin intraabdominal.
con mayor o menor dificultad en el momento
Los nios con comunicacin ventrculo-
de la exploracin. Ante una manifestacin
peritoneal, ascitis o con dilisis peritoneal
clnica menos evidente, una exploracin ms
sufren mayor nmero de hernias.
detallada pondr de manifiesto los siguientes
El CPV se cierra totalmente en el nacimiento signos indirectos:

o, posteriormente, en la mayora de los nios,
2c
m.
1) Engrosamiento del cordn, 2) signo del
dejando un remanente fijado a los testculos,
roce de seda, que se muestra cuando el
la tnica vaginal. En el caso de ausencia de
explorador desliza el dedo ndice sobre las
cierre, puede desarrollarse una hernia
estructuras engrosadas del cordn y sugiere
inguinoescrotal o bien un hidrocele comu-
la presencia de saco herniario, aunque puede
nicante, que a su vez puede ser valvular
ser de poca confianza, y 3) aumento del
superior o valvular inferior. Si se produce un
dimetro del orificio inguinal externo (OIE).
cierre parcial, podemos encontrar una hernia Antes de examinar la ingle del nio, es necesario
inguinal, un hidrocele funicular, un hidrocele examinar el escroto para localizar el testculo
testicular o bien una hernia inguinal
en su sitio, evitando as la confusin de un
acompaada de hidrocele testicular e hidrocele testculo retrctil con una hernia.
funicular, dependiendo de la localizacin de
Vamos a encontrar un grado mayor de
la porcin permeable. A pesar de esto, el
dificultad en el diagnstico de un nio cuyos
CPVP puede estar presente durante toda la
padres refieren la aparicin de una tumoracin
vida sin aparicin de patologa herniaria.
en la regin inguinal una sola vez, o bien,

cuando lo refiere el mdico de un centro no
especializado, sobretodo en el caso de un
300
Figura 3.
Conducto inguinal en el lactante
1. Anillo interno
2. Anillo externo
3. Proceso vaginal
varn, ya que podra corresponder a la ascensin
Clnica, exploracin y diagnstico
de un teste retrctil. Ante este caso, la

exploracin en decbito y despus en
La hernia inguinal congnita puede aparecer bipedestacin que no evidencia signos que
justifiquen del todo la posibilidad de patologa sntomas cambiarn su orden, pero siempre
herniaria, remitimos al paciente a su domicilio. sern los que describimos. Aparece irritabilidad,
En el caso de que no se repita la aparicin
inquietud, dolor abdominal generalizado y
de la tumoracin en un plazo razonable de
progresivo, vmitos alimentarios, biliosos o
tiempo, podemos solicitar una serie de
fecaloideos y en la exploracin encontramos
exploraciones complementarias, como una
distensin abdominal y tumoracin inguinal
ecografa de la regin inguinal, funda-
irreductible. En definitiva, se va estableciendo
a.
mentalmente por la posibilidad de que pueda un cuadro de obstruccin intestinal en un

tratarse de un CPV permeable, de un saco
corto espacio de tiempo. Si el nio es pequeo,
herniario o bien de un conducto inguinal
puede practicarse un tacto rectal, lo que nos
normal, siendo todava una prueba diagnstica permite palpar el asa atrapada en el orificio
no demasiado extendida en nuestro medio.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
inguinal interno. En una radiografa simple
Tambin se puede utilizar la Eco Doppler con de abdomen, podemos objetivar aire ectpico
el fin de realizar un diagnstico diferencial
y en caso de dudas tambin podramos practicar
con lesiones en las que exista compromiso
una ecografa, pero realmente con la historia
vascular.
clnica y la exploracin fsica suele ser suficiente
As mismo podemos encontrar un lactante
para llegar al diagnstico. Una vez establecido
irritable, con llanto intenso, con alteracin
el diagnstico y dependiendo del espacio de
del trnsito digestivo y que al explorarlo
tiempo transcurrido desde que se iniciaron
observamos una tumoracin inguinal o escrotal los sntomas, se debe intentar la reduccin
irreductible, dolorosa, con afectacin de la
de la hernia por personal mdico
piel, la cual se encuentra eritematosa o, incluso, experimentado; en primer lugar, mediante

azulada, ligeramente edematosa, hallndonos reduccin espontnea con ayuda de sedacin
ante un cuadro de hemiescroto agudo, debiendo y posicin de Trendelemburg. Si as no es
realizar el diagnstico diferencial entre hernia posible, podemos intentar la reduccin mediante
Figura 4
Tipos de hernia inguinal e hidrocele.
CPV obliterado:
a. CPV parcialmente obliterado:
b. Hernia inguinal.
c. Quiste de cordn.
d. Hernia y quiste de cordn.
CPV abierto:
e. hernia inguinoescrotal.
f. hidrocele comunicante valvular superior.
g. hidrocele comunicante valvular inferior.
inguinal incarcerada, torsin testicular, torsin la aplicacin de maniobras suaves, colocando

de la hidtide de Morgagni, orquiepididimitis, el pulgar y el ndice de la mano izquierda a
hidrocele funicular o bien hematoma del
nivel del OIE para dirigir el asa, y con los
cordn testicular. Se trata de un cuadro de
dedos ndice y anular de la mano derecha
singular gravedad que se presenta sobre todo
traccionar en sentido distal para, a continuacin,
en el recin nacido y en el lactante.
empujar con el dedo pulgar la tumoracin
La hernia incarcerada es aquella en la que en sentido proximal como un mbolo. Esta

el contenido del saco no puede ser reducido
maniobra de expresin y empuje la repetimos,
en la cavidad abdominal, no presenta
deteniendo la misma en caso de observar
compromiso vascular ni de trnsito intestinal
ausencia de movilidad del contenido intestinal
y, si no se trata hay una progresin inexorable o del asa, lo cual nos obligara a una
hacia la estrangulacin.
La hernia inguinal incarcerada es ms
intervencin quirrgica urgente. En caso de

conseguir la reduccin del asa herniada,
frecuente en los seis primeros meses de vida.
vigilaremos fundamentalmente dos parmetros:
En los lactantes que manifiestan una hernia
la distensin abdominal y el reestablecimiento
antes del ao, la incidencia de incarceracin
del trnsito intestinal a las pocas horas. Una
es superior al 30%, y este porcentaje disminuye vez reducida la hernia, demoramos la

con la edad. La hernia incarcerada se da con
intervencin quirrgica 48-72 horas con el
ms frecuencia en el grupo de las nias.
nio hospitalizado, porque los tejidos, que
Dependiendo de la edad del paciente, los
en el paciente peditrico son ms friables, se
301
Hernia Incarcerada
Alteracin del trnsito
Torsin Testicular
Anormal situacin
Torsin Hidatide de
Morgagni
Punto azul
Hemiescroto Agudo
Piuria
Orquiepididimitis
No dolor
Dolor-Trauma
Hidrocele funicular
Hematoma de Cordn
Tabla I
encuentran edematosos y contundidos por el
del asa. En las series ms numerosas y en la
proceso incarcerativo y por las maniobras de
nuestra, queda fijado globalmente el porcentaje
reduccin. Si no conseguimos la reduccin,
de estrangulamiento herniario entre el 12 y
debemos establecer la indicacin del tratamiento 17% del total de hernias incarceradas, siendo
quirrgico urgente, previa estabilizacin
en el primer ao de vida muy prxima al
metablica e hidroelectroltica y descompresin 30%. Si ocurre esto, la tumoracin se hace

digestiva, mediante colocacin de sonda
ms dolorosa, tensa, enrojecida y edematosa.
nasogstrica. En el caso de que el estado del
Aparecen vmitos biliosos y fecaloideos, e
nio sea insatisfactorio, todo esto se debe
incluso deposiciones hemorrgicas y fiebre.
corregir mientras se practica la intervencin
En algunos pacientes, el testculo homolateral
quirrgica, la cual se hace inexcusable.
aparece hinchado y duro debido a la congestin
Generalmente se reducen el 75- 85% de las
venosa por la compresin de las venas
hernias incarceradas en los nios. Es conveniente espermticas a nivel del anillo herniario.
intentar primero la reduccin manual, ya que
Contrariamente a la hernia, el hidrocele
la intervencin quirrgica de urgencias tiene
es una tumoracin localizada en el trayecto
una tasa de complicaciones 20 veces mayor
del cordn espermtico que adems
que la ciruga programada, siempre que no
transilumuna. El hidrocele comunicante lo
se evidencien signos o sntomas de
describe la madre como un aumento del
estrangulacin como toxemia, fiebre, taquicardia tamao del testculo a medida que transcurre
o coloracin azulada en la regin de la
el da, vindolo reducido a su tamao normal
tumoracin, en cuyo caso estara indicada la
por las maanas, inmediatamente tras levantarse
intervencin quirrgica urgente.
de la cama. Evidentemente, en este caso, s
Si la hernia incarcerada no se trata, hay
existe una influencia de la bipedestacin. En
una progresin rpida hacia la estrangulacin. el caso de que la tumoracin se encuentre
302
Primero, aparece un edema progresivo del
en el tercio medio del cordn en el varn o
contenido herniario con aumento de la
del ligamento redondo en la hembra, estamos
compresin en el canal inguinal y posterior
ante el hidrocele funicular en el primer caso
oclusin del flujo arterial, determinando la
o quiste de Nck en el segundo.
isquemia, gangrena y, finalmente, la perforacin
Solamente nos obliga a un tratamiento
sin demora dentro de la patologa del hidrocele, o menor intensidad. En la exploracin cuidadosa
aquel que va aumentando de tamao llegando y tras tranquilizar al nio, podemos apreciar
a estar a tensin, ya que ejerce una importante que el dolor es selectivo en el polo superior
compresin sobre los vasos deferenciales con del testculo, en la unin del teste con la
riesgo de la viabilidad del testculo.
La torsin testicular produce una
cabeza del epiddimo, es decir, en el lugar

donde asienta la hidtide de Morgagni. Si
interrupcin del drenaje venoso y del aporte
adems se aprecia una pequea tumoracin
arterial debido a una rotacin del cordn
dolorosa y evidenciamos un ndulo azulado,
espermtico, produciendo un dao testicular
el diagnstico es definitivo. La torsin de la
que puede llegar a la necrosis total. Se trata
hidtide de Morgagni, en nuestra opinin, se
de un proceso agudo en el que el diagnstico debe operar en el momento agudo, y tanto

y una rpida intervencin es fundamental
ms cuanto mayor es la intensidad de los
para la viabilidad del testculo, ya que en
signos asociados, como el hidrocele reaccional
trabajos experimentales ya clsicos, se ha
y los signos inflamatorios de vecindad. En un
demostrado que las clulas de Leydig se daan porcentaje alto, el contenido de la capa vaginal
a partir de las 6 horas con lesiones irreversibles es purulento y abundante y se beneficia de
a partir de las 10 horas de isquemia.
la evacuacin quirrgica. La intervencin
Clnicamente se caracteriza por dolor agudo
consiste en practicar una pequea incisin
o progresivo en el testculo, acompaado de
de menos de un centmetro en el escroto y
otros sntomas abdominales. En la exploracin la extraccin nicamente de la hidtide

fsica encontramos un testculo extremadamente torsionada, extirpndola y evacuando el
doloroso, elevado y horizontalizado teste
redux, con el cordn engrosado, donde,
contenido del hidrocele reaccional.

La orquiepididimitis es una infeccin que
ocasionalmente, se puede palpar la zona de
habitualmente afecta al epiddimo produ-
torsin. Se acompaa adems de hidrocele
cindose por un flujo retrgrado a travs del
reaccional y signos inflamatorios a nivel
deferente o sus linfticos transmitida por una
escrotal. El paciente cuenta una historia de
infeccin de las vas urinarias. Ocasionalmente,
episodios similares anteriores, pero de corta
se produce por va hematgena. Clnicamente,
duracin que sugieren procesos de torsin
se caracteriza por un dolor agudo-subagudo
incompleta. Se han descrito numerosas pruebas y progresivo acompaado de hinchazn

complementarias para su diagnstico. En el
testicular, con hidrocele reaccional. En el
momento actual la ECO-doppler puede ser
caso de que los signos sean bilaterales, aunque
definitiva.
de distinta intensidad, el diagnstico es ms
El tratamiento quirrgico se debe realizar

con carcter urgente para evitar una lesin,
incluso, en el testculo contralateral. En caso
que probable. La muestra de orina suele dar

una piuria manifiesta.
La hernia inguinal directa es una patologa
de haber transcurrido menos de 10 horas
excepcional en el paciente peditrico. En
desde el inicio de los sntomas o la torsin
nuestra serie tenemos un caso de una nia
sea incompleta, se realiza una detorsin. Casi de un ao de edad con sndrome de Ehlercon toda seguridad se llegar a la orquiectoma, Danlos con una gran hipoplasia muscular
si ha pasado ese tiempo.
La torsin de la hidtide de Morgagni de
cualquier apndice o resto embrionario del
que no pudo ser reparada.

La hernia crural es rara tambin en la
infancia. Se manifiesta como una procidencia
testculo produce un dolor agudo con reaccin herniaria debajo del ligamento inguinal. En
inflamatoria e hidrocele reaccional en mayor
nuestra serie hemos encontrado tres casos (2
303
nias y un varn), lo que supone un 0,5% de
el 20% restante con un proceso vaginal
toda nuestra patologa herniaria. En las revisiones persistente que no desarrollar una hernia
de Fonkalsrud, 24 de 5452 hernias, y de Burke, inguinal clnicamente aparente. Esto sirvi
25 de 4567 hernias; con un total de 10019
como respuesta a la cuestin que se plante
hernias, se encuentran 21 hernias crurales,
tras analizar numerosos estudios de la poca,
lo que supone un 0,2%. Es frecuente el error
en los cuales el porcentaje de persistencias
diagnstico y la confusin con una hernia
de conductos peritoneales localizados en la
inguinal indirecta, dada la rareza de su
exploracin rutinaria contralateral en nios
presentacin en los nios.
con hernia inguinal unilateral era muy elevado,

en comparacin con el porcentaje de nios
que desarrollaban una hernia inguinal
contralateral clnica, tras la intervencin de
Exploracin inguinal contralateral
la primera hernia. Muchos autores que han

defendido la exploracin rutinaria contralateral
La exploracin de la ingle contralateral
reflejaron en sus estudios las ventajas de esta
en nios con una hernia inguinal unilateral
postura, como el elevado porcentaje de proceso
clnica es un tema controvertido desde la
vaginal persistente localizado en dicho lado,
dcada de los 50, cuando Rothenberg y Barnett siendo este ltimo un factor de riesgo para el
publican un estudio en el cual el 100% de los desarrollo de la hernia inguinal contralateral
nios menores de un ao con hernia inguinal metacrnica. Tambin se vio como ventaja,
unilateral clnica tenan realmente hernia
el hecho de que se evita una segunda
inguinal bilateral. En la dcada de los 50 la
hospitalizacin, anestesia y operacin, lo cual
mayora de autores abogaba por la exploracin causa ansiedad en el paciente, en los padres
contralateral de forma rutinaria. Desde entonces, y en el cirujano, que adems tiene que afrontar
se han publicado numerosos estudios con
incidencias de hernias inguinales contralaterales
una segunda intervencin.

Actualmente sigue siendo un tema
localizadas mediante la exploracin rutinaria controvertido, pero la mayora de autores ya

contralateral en un rango amplio, desde 5,6% aboga por no realizar la exploracin rutinaria
hasta el 73%. Estas diferencias en los estudios contralateral, al menos en todos los casos,
publicados y la razn de la controversia que
dejando esta opcin para determinados casos
todava hoy persiste, se deben a la diferente
seleccionados. Las principales razones son
consideracin por parte de los cirujanos de
el evitar una segunda cicatriz, evitar la
un proceso vaginal persistente y al estudio de exposicin del deferente y de los vasos

poblaciones con diferentes edades. Roweet
espermticos en el caso del varn, ya que la
al., ya en el ao 1969, postula que el proceso posibilidad de lesionarlos, aunque es pequea,

vaginal contralateral en lactantes se cierra
existe, y se ha visto que es mayor en el caso
justo antes del nacimiento o en los primeros
de que el cirujano manipule un cordn
meses de vida en aproximadamente el 40%
buscando un saco peritoneal que no existe.
de los casos, quedando un 60% con un proceso
Algunos autores como Kiesewetter y
vaginal persistente. En otro 20% se cierra antes Parenzan, y Boch y Sobye han sugerido que
de los dos aos, quedando despus de los dos los nios menores de un ao con hernia
aos el 40% de nios todava con persistencia unilateral tienen de 2 a 4 veces ms riesgo
de proceso vaginal, el cual ya no se va a
de desarrollar una hernia contralateral que
obliterar nunca. La mitad de ellos desarrollar los mayores de un ao, por lo que ellos
304
alguna vez en sus vidas una hernia, quedando recomiendan la exploracin contralateral en
menores de 2 aos.
Tambin ha sido tema de numerosos
estudios ver la relacin existente entre el
Casustica: localizacin y sexo
desarrollo de hernia inguinal contralateral y
Nios
1119
74,6 %
el lado inguinal donde se desarrolla la primera
Total casos
1500
100 %
hernia, el sexo del paciente, etc. Siempre
Nias
318
25,4 %
hemos visto en las estadsticas que, cuando
Derechas
810
54 %
Izquierdas
375
25 %
Bilaterales
315
21 %
Izdas. a dchas.*
24
6,6 %
hay una hernia izquierda, existe un porcentaje

mayor de desarrollar una derecha. Para ser
exactos, en nuestra serie de 1500 casos, hemos
tenido 375, de las cuales 24 desarrollaron
posteriormente una hernia derecha, lo que
supone un 6,6%. Sin embargo, de las 810
hernias
derechas,
25
desarrollaron
posteriormente una hernia izquierda, lo que
Dchas a izdas.**
25
2,7 %
*Nios con hernias izquierdas en los que posteriormente

aparece una hernia derecha.
**Nios con hernias derechas en los que posteriormente
aparece una hernia izquierda.
supone un 2,7%.
Actualmente, la mayora de autores solo
Tabla II
En 88 pacientes menores de un ao, se
recomiendan la exploracin de la ingle
realiza una laparoscopia diagnstica obteniendo
contralateral en determinados pacientes con
una sensibilidad del 71%, y una especificidad
situaciones de aumento de la presin abdominal, del 89%. Se utiliza un trocar de 5,5 mm a

como los portadores de comunicaciones
travs del saco peritoneal del lado afecto,
ventriculoperitoneales, los pacientes en dilisis introducindolo en la cavidad peritoneal. Se

peritoneal o aquellos con ascitis. Ms
induce un neumoperitoneo con 4-6 mm de
recientemente, Leslie D Tackett et al.
Hg de presin, y se utiliza una cmara de 70

!
recomiendan la exploracin rutinaria
con luz de xenn. El anillo inguinal interno
contralateral tan solo en pacientes con
contralateral se visualiza con una serie de
incarceracin y en prematuros.
maniobras auxiliares. Consideran la exploracin
La hernia contralateral se ha estudiado a
positiva, en el caso de visualizar un saco
travs de diversos mtodos de exploracin
herniario obvio o bien un proceso vaginal
complementaria para evitar la exploracin
mayor de 2 cm de longitud sin aplicar traccin.
quirrgica rutinaria, como son la herniografa
Tambin se han publicado estudios acerca
preoperatoria, mtodo en desuso actualmente, de la utilidad de la ecografa preoperatoria

quedando reservada para determinados
para prevenir la exploracin quirrgica
pacientes donde el diagnstico de hernia o
contralateral del lado asintomtico. Sus
de hernia recurrente no puede establecerse
defensores lo definen como un mtodo vlido,
de forma exacta con el examen clnico; tambin no invasivo y preciso, ya que las medidas del
se ha recurrido al sondaje transperitoneal
canal inguinal mediante ultrasonidos pueden
intraoperatorio, al neumoperitoneo intra-
discriminar de forma precisa entre un canal
operatorio y ms recientemente a la laparoscopia normal, una persistencia del conducto

y a la ecografa preoperatoria. Un estudio
peritoneovaginal y una hernia inguinal
reciente acerca de la laparoscopia en el
verdadera. Erez et al. realizan un estudio
diagnostico de la hernia contralateral lo define prospectivo mediante una ecografa

como un mtodo sencillo, seguro y preciso
preoperatoria en 200 pacientes, localizando
en la seleccin de nios que van a precisar
en 40 de ellos, una hernia inguinal contralateral.
exploracin contralateral.
En los 160 restantes en los que la ecografa
305
es negativa, ninguno de ellos desarrolla en
ante esta situacin y el estrs que supone estar
el periodo de seguimiento una hernia inguinal pensando en la incarceracin. Toda la vida

contralateral.
La exploracin contralateral se ha justificado
familiar gira alrededor de la ingle del nio.

Qu supone la intervencin al diagnstico
por los distintos autores y por distintas causas. en un centro hospitalario? (Despus de los
Siempre hemos sido muy cautos a la hora de
trmites previos, tras ser visto por el mdico
opinar y mucho ms a la hora de intervenir.
de familia, el pediatra, el cirujano general,
Pensamos que un conducto peritoneovaginal
llega al hospital). Una vez en la clnica de
obliterado es muy vulnerable a ser recanalizado ciruga peditrica, una serie de trmites
con manipulacin mecnica, neumtica,
burocrticos y una lista de espera infiere una
mediante sondaje, etc., justificando, por tanto, demora. En nuestro centro hospitalario y en
su cierre mediante sutura transfixiva, aunque
el momento actual es de uno o dos meses,
presumiblemente no hubiera desarrollado
tiempo que consideramos razonable para
una hernia. En este sentido, nuestra postura
preparar a la familia y al nio.
es no intervenir el lado contralateral en ausencia
El estudio preoperatorio estndar que se
de sntomas. Solamente vemos justificada la
aplica a todos los nios consiste en un anlisis
intervencin contralateral en aquellos nios
de sangre que incluye recuento, frmula y
que presentan lquido peritoneal libre: ascitis, bioqumica habitual, colinesterasa y un estudio
dializados y portadores de shunts ventri-
de la coagulacin. Si se detecta sintomatologa
culoperitoneales. Hemos intervenido el lado
que aconsejen otros estudios, se realizan
contralateral en nios que llegan a nuestra
durante este tiempo de espera. Se deben
clnica diagnosticados de hernia inguinal
posponer ante infecciones habituales de las
unilateral y en la exploracin hemos
vas respiratorias altas o de cualquier otro
comprobado la presencia de signos indirectos entorno, como las digestivas, las urinarias, y
claros en la ingle contralateral, aunque no se
el eritema del paal, etc. En los nios con
halla evidenciado en dicho lado una hernia.
problemas clnicos como cardiopatas,

prematuros con crisis de apnea o cualquier
otra patologa grave, en el momento actual
y una vez estabilizados en UCIP no existe
Tratamiento
grave peligro, dado el nivel de nuestros centros

hospitalarios. Rescorla y Grosfeld en 1984
La hernia inguinal no requiere una actuacin comprobaron que: 1) La hernia inguinal era
quirrgica urgente, incluso, tras desincarcerarlas, muy frecuente en nios prematuros y RN muy
sino que es mejor una intervencin electiva
enfermos. 2) Existe una alta frecuencia de
y programada. Si hay una entidad que no
incarceracin en este grupo de poblacin. 3)
ofrece duda para practicar tratamiento quirrgico El 9% de ellos tenan obstrucciones intestinales.
al diagnstico, esa es la hernia inguinal.
4) Un 2% presentaron infartos gonadales. El
El alto riesgo que presenta la misma hacia resto de los nios pueden ser intervenidos de
la incarceracin, tan frecuente en el nio como forma ambulatoria.
ya hemos visto, es el primer motivo para indicarla
En el nio, fundamentalmente, empleamos
con firmeza. En segundo lugar, mejorar la
dos tcnicas quirrgicas para la hernia inguinal
comodidad del lactante que est irritable, no
indirecta que como hemos visto, es el 95%
gana peso, con problemas digestivos, es otro
de toda la patologa herniaria. No podemos
motivo para intervenir sin demora. Por ltimo, aplicar la teora de la influencia de la
306
quitar la intranquilidad y desasosiego familiar bipedestacin en la patognesis, puesto que
Calendario Quirrgico
Hernia inguinal indirecta
Al diagnstico
Hidrocele testicular
Entre los 14 y 18 meses
Hidrocele funicular
14 meses
Hidrocele a tensin
Al diagnstico
Hidrocele comunicante
Al diagnstico
Hernia directa
En funcin de la causa
Hernia crural
Al diagnstico
Hidrocele iniciado al ao de edad
Plazo razonable de tiempo
Tabla III
no la desarrolla hasta despus del ao, siendo mascarilla larngea o un tubo endotraqueal,
el primer ao la poca de mayor incidencia
se le coloca en decbito supino y nuevamente
herniaria. Tampoco podemos aplicar la
se aplica solucin antisptica (povidona
influencia del desgaste o atrofia-hipotrofia
yodada o clorhexidina).
muscular. Sin embargo, el CPV permeable

con las caractersticas del conducto inguinal
ya vistas, hace fcil explicar la aparicin de
asas en el mismo, desarrollando conse-
Tcnica de Mitchell-Banks
cuentemente una hernia.

El nio en el quirofano: La llegada del
El principio fundamental en que se basa
nio al quirfano suele ser psicolgicamente
la tcnica consiste en extirpar nicamente el
traumtica y hay que tratar de tranquilizarlo.
CPV a nivel del OII. Esto es posible debido
Es de singular importancia la actitud del personal a la buena calidad de las estructuras que
sanitario que hace el traslado al quirfano y
forman el conducto inguinal en los nios,
del de enfermera y mdicos que reciben al
demostrndolo el escaso nmero de recidivas
nio en el mismo. El nio llega perfectamente que tenemos en la infancia.

duchado desde la sala y con la regin inguinal
La tcnica consiste en:
pintada con solucin antisptica.
Incisin transversal en el pliegue abdo-
El quirfano en s tiene una serie de
minopbico, siguiendo los pliegues cutneos
connotaciones derivadas de las necesidades
por encima del OIE donde protruye el cordn.
fisiolgicas del nio. Una de ellas es la prdida

de temperatura por lo que el nio pequeo
tras sedarlo es envuelto en vendaje de algodn
y colocado sobre una manta trmica,
monitorizando su temperatura. Tambin se le
Seccin transversal del tejido celular

subcutneo. Hemostasia cuando es necesaria.
Identificacin y seccin de la fascia de
Scarpa en el mismo sentido.
Separacin con dos separadores palpebrales
practica una monitorizacin estndar que
o de Farabeuf, dependiendo de la edad del
consiste en ECG, PA, PO2 transcutaneo. As
nio, en el ngulo inferior de la herida.
mismo, se realiza una canalizacin venosa
Exposicin del OIE e identificacin del
para la induccin anestsica ( y ocasionalmente nervio abdominogenital menor. Localizacin

arterial) y de va de acceso ante cualquier
del cordn espermtico tomndolo con la
emergencia.
pinza de Adson en la parte anteroexterna.
Una vez relajado el nio y aplicada una
Diseccin y separacin del cremster
307
apareciendo debajo la fascia espermtica
la aponeurosis del oblicuo mayor desde el
interna que contiene las estructuras del cordn OIE, siguiendo la direccin de las fibras en
y el CPV (saco herniario).
Diseccin del saco herniario separndolo
un trayecto de aproximadamente 1 cm. Se

pone al descubierto el cordn espermtico
de los elementos del cordn a nivel del cuello. tomndolo con una pinza de Adson.
No se deben tocar dichos elementos porque
6. Se diseca y separa el cremster, apareciendo
provocaramos un microtraumatismo de
debajo la fascia espermtica interna que
nefastas consecuencias. Una vez liberado el
contiene las estructuras del cordn y el CPV
saco, este se abre y secciona longitudinalmente (saco herniario).

y se abandona su porcin distal. La parte
7. Diseccin del saco herniario separndolo
proximal, a nivel del cuello, se liga por un
de los elementos del cordn a nivel del cuello.
punto transfixivo con sutura reabsorbible con Una vez liberado el saco, este se abre y
Figura 5 .
a.Incisin
4/0 a nivel del OII. Colocamos el teste en el
secciona longitudinalmente, abandonando
escroto en su posicin normal.
su porcin distal. La parte proximal, a nivel
Aproximacin de la fascia de Scarpa con
del cuello, se liga por un punto transfixivo
sutura reabsorbible de 4/0 con puntos invertidos. con sutura reabsorbible de 4/0 a nivel del OII.
Sutura intradrmica continua con material Colocamos el teste en el escroto en su posicin
irreabsorbible monofilamento de 4/0.
normal.
Esta es la tcnica que habitualmente
8. La reconstruccin del trayecto inguinal se
indicamos en nios menores de 12 aos.
realiza dejando el cordn en su ubicacin.
Se colocan uno o dos puntos de sutura

reabsorbible de 3/0-4/0 del tendn conjunto
al ligamento inguinal evitando la tensin, tan
solo poniendo en contacto las estructuras.
Tcnica de Ferguson
9. Reconstruccin de la aponeurosis del

oblicuo mayor con sutura reabsorbible de
El objetivo de la tcnica consiste en extirpar 3/0.

b. Localizacin del orificio
inguinal externo
el saco en el OII, respetando el cordn en su
10. Aproximacin de la fascia de Scarpa con
ubicacin y suturando el tendn conjunto al
sutura reabsorbible con puntos invertidos de
ligamento inguinal, con lo cual lo que se est 3/0.

consiguiendo es hacer permanente el efecto
11. Sutura intradrmica del plano cutneo
cortina de Keith.
con monofilamento de 4/0.
La tcnica consiste en:
Utilizamos esta tcnica en nios a partir
1. Incisin transversal en el pliegue abdo-
de los 12 aos y tambin en nios menores
minopbico, siguiendo los pliegues cutneos
de esa edad con hernias gigantes o conductos
por encima del OIE donde protruye el cordn. inguinales de mayor dimetro deformados
2. Seccin transversal del tejido celular
por la misma. Ante situaciones excepcionales,
subcutneo. Hemostasia cuando es necesaria. aplicamos tcnicas o sumacin parcial de las

3. Identificacin y seccin de la fascia de
Scarpa en el mismo sentido.
mismas.
Finalmente, dos cosas hay que tener muy
4. Separacin con dos separadores palpebrales claras: Uno, no tocar con las pinzas las
308
c. Localizacin
y diseccin del saco
o de Farabeuf, dependiendo de la edad del
estructuras vasculares y el deferente, ya que
nio, en el ngulo inferior de la herida.
est descrita desde hace aos la obliteracin
5. Una vez expuesto el OIE, se identifica el
completa y definitiva del mismo por los
nervio abdominogenital menor. Seccionamos microtraumatismos que produce su contacto.
Dos, no es recomendable extirpar la porcin
Para la ciruga laparoscpica de la hernia
distal del saco herniario, ya que el CPV es
inguinal en el nio, se utiliza una presin
una estructura fisiolgica.
intraabdominal entre 5 y 8 mm de Hg, bajo
La hernia por deslizamiento suele ser ms anestesia general con intubacin endotraqueal
frecuente en las nias en las cuales el porcentaje y colocacin de tres trocares; ubicando la
de hernia deslizada es del 15% de todas las
ptica a nivel umbilical, y dos trocares de 3
intervenidas. Los rganos deslizados con ms mm a 3-4 cm por debajo del ombligo a ambos
frecuencia en este grupo son los ovarios y las
lados; variando la localizacin exacta de estos
trompas de Falopio. En los nios, la vejiga,
ltimos en funcin de la edad. En las hernias
el ciego, el apndice, y el colon sigmoide
pequeas, se realiza una sutura en jareta
suelen formar parte del saco herniario.
con material reabsorbible de 3/0 alrededor
La tcnica quirrgica es variada, consis-
del orificio inguinal interno. En las hernias
te en la apertura del saco, reseccin parcial
mayores de 4-5 mm de dimetro, se realiza
del mismo evitando el rgano deslizado;
una apertura del peritoneo periorificial y a
colocacin de un punto en la bolsa de
continuacin una sutura en jareta a nivel del
tabaco a nivel del OII, y reintroduccin del
orificio inguinal interno. Este ltimo se transforma
rgano deslizado en cavidad abdominal,
en un orificio ms pequeo mediante la
cerrando la bolsa de tabaco. En la hernia
colocacin de una o ms suturas separadas
cecoapendicular, personalmente preferimos
con material irreabsorbible entre el tendn
extirpar el apndice de forma convencional
conjunto y el arco crural.
y reducir el ciego. No suele adoptarse esta
Esta va de acceso deja una herida muy
postura por el riesgo de contaminacin, sin
pequea y permite una disminucin de la
embargo, en nuestra serie se han intervenido
estancia hospitalaria. Se describen ndices de
dos hernias deslizadas con contenido
recurrencia y de complicaciones tanto
apendicular, el cual se ha extirpado no
intraoperatorias como postoperatorias muy
evidenciando problemas postoperatorios por
bajos. Esta tcnica permite una evaluacin
posible contaminacin.
contralateral sin un aumento excesivo del
d. Aislamiento
del saco herniario.
e. Seccin del mismo.
En la intervencin de una hernia incarcerada tiempo quirrgico, corrigiendo la existencia

hay que tener en cuenta fundamentalmente
de un CPVP en un solo acto quirrgico,
dos puntos: 1) Evitar la reduccin de las asas
evitando una segunda intervencin y anestesia,
herniadas en la induccin anestsica para
por lo que se reducen los costes y los riesgos
poder comprobar el estado de viabilidad de
del paciente. El tiempo quirrgico es aproxi-
las mismas. Una vez comprobada la misma,
madamente el mismo que en la ciruga abierta
se reintroducen y se procede a la reparacin
unilateral, pero, incluso, es ms rpida en el
quirrgica con las tcnicas anteriormente
caso de tener que operar ambos lados. Se
descritas.2) Cuando el edema del asa es
produce adems una disminucin significativa
suficientemente importante como para no
del dolor postoperatorio.
poder introducirla, se proceder a abrir el
En la actualidad se est investigando la
OIE, con lo que ceder el edema parietal y,
posible utilidad de una serie de sustancias
f. Colocacin de punto transfixivo

en el cuello del saco
de esta forma, ser posible pasar el contenido como el HGF (hepatocyte grow factor) y el
intestinal con una comprobacin de viabilidad FCS (fetal calf serum) a travs de las cuales
del asa previa. Cuando el asa no es viable,
acta el CGRP(calcitonin gene-related peptide),
se extirpa el segmento necrosado y se realiza
cuyos receptores se localizan en los fibroblastos
una anastomosis termino-terminal. En ambos
mesenquimales del tejido conectivo a nivel
casos, el paciente requerir profilaxis antibitica. del proceso vaginal. Parece ser que estas
g. El cordn queda ubicado

en su localizacin anatmica.
309
sustancias promueven la fusin de un proceso actual son poco frecuentes, aunque su incidencia
vaginal persistente, por lo que podra haberse va a depender de la experiencia de los cirujanos
encontrado el futuro tratamiento mdico de
de la plantilla. Las posibles complicaciones
la hernia inguinal infantil con la inyeccin a
intraoperatorias son la lesin del nervio
nivel local de estas sustancias.
abdominogenital menor que inerva la base

del pene y escroto, bien por atrapamiento del
mismo en una sutura, o bien por seccin
nerviosa. La seccin del deferente es rara,
Ciruga sin ingreso
pero posible, siendo quiz la complicacin

ms grave. Su reparacin se realiza con una
Hubiramos sido pioneros en la ciruga sin sutura monofilamento de 7/0 con ayuda de
ingreso, si los trmites burocrticos hospitalarios lentes de magnificacin. La puncin de la
nos lo hubieran permitido. Si hay un enfermo vena femoral suele resolverse con compresin
ideal para este tipo de ciruga, es el nio, ya
digital, procediendo a la sutura del punto en
que no presenta afecciones concomitantes. El caso de que no ceda el sangrado tras la

paciente peditrico estndar es un organismo exposicin adecuada del vaso.
habitualmente sano que a diferencia del adulto
Las complicaciones inmediatas que pueden
no fuma, no consume alcohol y, por lo tanto,
aparecer son las hemorragias y hematomas
no presenta problemas bronquiales crnicos,
del cordn por rotura del cremster, lo cual
hepatopatas alcohlicas, hipertensin,
tiene serias consecuencias, por lo que hay
sintomatologa ulcerosa encubierta, ni diabetes, que intentar evitarlo.

etc. Por el contrario, presenta procesos frecuentes
De forma ms tarda se ha visto
catarrales de vas altas, siendo la causa que
ocasionalmente un atrapamiento del cordn
con mayor frecuencia nos obliga a suprimir
en la cicatriz, lo cual hace ascender el testculo.
nios del parte quirrgico diario.
Con el tiempo este desciende espontneamente.
La ciruga sin ingreso ha demostrado unos Si esto no ocurre, hay que reintervenir para
ndices de seguridad, eficacia y resultados
iguales a la ciruga convencional. Reduce el
descenderlo al escroto.
Tambin se puede producir una atrofia
trauma psicolgico por el ingreso, ya que el
testicular que es ms frecuente en las hernias
nio no se separa de su ambiente habitual,
incarceradas. Se ha demostrado en algunos
y reduce tambin el trauma ante el quirfano
estudios que la atrofia testicular llega a ser
al saber que al terminar el acto quirrgico se
del 1% en los pacientes operados por hernia
va a su domicilio. Por otra parte, se reduce
inguinal; y en un 2,7% adicional, hay algn
considerablemente el coste hospitalario.
grado de disminucin del tamao testicular.

En nuestra serie no hemos evidenciado ninguna
atrofia testicular tras la ciruga electiva.
La recidiva es muy infrecuente en nios.
Complicaciones
Actualmente en las series espaolas, las

recidivas en hernias infantiles van del 0%-
Las complicaciones en la reparacin de

la hernia inguinal en el nio en el momento
310
0,12% al 0,8%. En nuestra serie de 1.500

hernias solo hemos visto una recidiva.
Captulo 28
Ricardo Baquero Valdelomar
Javier Alvario Herrero
Introduccin
necta a la pared abdominal posterior (mesenterio). La cavidad peritoneal tiene, en condi-
La dilisis peritoneal es una tcnica que
ciones normales, un carcter virtual y contiene
se viene utilizando desde hace ms de 40 aos menos de 100 ml de lquido, con una presin
en el tratamiento de la insuficiencia renal, sea que oscila entre 0,5 y 2 cm de H2O, pero pueesta aguda o crnica. Sin embargo, bajo su
de llegar a albergar cantidades de lquido muy
actual concepcin de tcnica ambulatoria y
importantes, generando presiones que lgica-
continua no se inicia hasta final de la dcada
mente estarn en relacin con la capacidad
de los setenta, alcanzando en los ltimos vein- de la cavidad y el volumen contenido.

Vascularizacin: El peritoneo visceral este aos una importante difusin, que en determinados pases llega a suponer el 50% de
ta irrigado por ramas de la arteria celiaca y
la poblacin bajo tratamiento sustitutivo de la de las mesentricas. Los vasos venosos drefuncin renal; si bien en los paises de Europa nan la vena porta. El peritoneo parietal y la
occidental supondra alrededor del 10% de
pared muscular suprayacente reciben la vas-
dicha poblacin. A finales de 1977 en Espa-
cularizacin de las arterias circunflejas, in-
a reciban tratamiento 1500 pacientes.
tercostales, epigtricas, lumbares e iliacas;

su drenaje venoso es directo a la circulacin
sistmica. La primera e importante conclusin de lo anteriormente expuesto es que las
Breve recuerdo anatomofisiolgico

de la membrana peritoneal
sustancias absorbidas a travs del peritoneo

visceral son metabolizadas en el hgado, antes de pasar a la circulacin sistmica.
El peritoneo es una fina, continua y trans-
La superficie total del peritoneo en adul-
lcida membrana serosa que recubre las vis-
tos es similar a la superficie corporal (1,73
ceras abdominales (peritoneo visceral) y la cara m2), pero probablemente la superficie funinterna de la cavidad abdominal (peritoneo pa- cional es mucho menos extensa. El peritoneo
rietal). En algunas regiones, el peritoneo est
parietal constituye, aproximadamente, el 10%
formado por una doble hoja que conecta al-
y el visceral, el restante 90%; sin embargo,
gunas visceras entre ellas (epiplones) o se co- su contribucin relativa a los intercambios
311
14
Factores favorecedores de la aparicin de hernias
1
2
3
1. Lgicamente, el aumento de presin abdominal, ocasionado por la presencia de lquido

en la cavidad peritoneal, es la causa ltima de
4
la aparicin de hernias. La constipacin y/o los
accesos de tos agravaran la situacin.
7
8
13
2. La presencia de grandes riones poliqusticos motivan igualmente una hiperpre-
sin abdominal y, por otra parte, es posible
que se acompae de defectos congnitos de

la pared abdominal.
12
3. La existencia de ciruga abdominal previa, tanto por la falta de integridad de la pa-
11
red como por la presencia de tabicaciones

que restrinjan la capacitancia de la cavidad.
4. La edad avanzada, multiparidad, tra-
10
tamiento esteroideo prolongado (frecuente

en pacientes procedentes de trasplante renal), largo tiempo en DP o cualquier otra circunstancia que pueda ser causa de atrofia del
plano muscular.
5. Defectos anatmicos, como la persisFigura 1.
Representacin por planos
de la pared abdominal:
1. Linea alba
2. Msculo recto anterior seccionado
3. Msculo oblicuo externo seccionado
4. Fascia posterior del recto
5. Vasos epigstricos
6. Linea semilunaris
7. Fascia del recto anterior seccionada
8. Msculo oblicuo interno
9. Peritoneo
10. Snfisis del pubis
11. Ligamento inguinal
12. Aponeurosis del oblicuo externo
13. Celda anterior del recto
14.Msculo oblicuo externo
durante la dilisis parece bastante diferente

como lo demuestra la escasa disminucin del
tencia del proceso vaginal en el adulto.

6. La implantacin no quirrgica del ca-
transporte peritoneal que se produce en ani-
tter (practicada a travs de la linea alba) es
males eviscerados.
causa frecuente de hernia incisional (ver pro-
Drenaje linftico: Se produce de modo
tocolos de implantacin del catter).
casi exclusivo a travs de los linfticos subdiafragmticos.

El peritoneo se comporta como una membrana que permite el paso a travs de ella de
Prevencin
agua y solutos de pequeo y mediano peso

molecular, mediante fenmenos de difusin
Un elevado porcentaje de hernias se ma-
y conveccin; es decir, se comporta como
nifiesta en los primeros das o semanas, tras
una membrana de dilisis
iniciar la dilisis como manifestacin de un de-
Las hernias pueden aparecer a nivel de
fecto previo de la pared; este tipo de hernias
cualquier debilidad anatmica de la pared
precoces deberan evitarse mediante una anam-
abdominal. La frecuencia vara de unas se-
nesis y exploracin fsica previas e incluso me-
ries a otras del 5 al 20%. Las ms frecuentes
diante exploraciones isotpicas o RNM. La
son la inguinal, umbilical e incisional. La apa- ocurrencia de una hernia incisional se minimiza
312
ricin de una hernia hiatal es excepcional,
mediante una buena tcnica de implantacin,
pero puede manifestarse sobre un hiato in-
que pasamos a describir a continuacin tras
suficiente previo.
analizar brevemente el catter peritoneal.
Catteres
La funcin del catter de DP es permitir el
flujo de lquido de la dilisis en ambos sentidos.
Los catteres utilizados en DP crnica
son tubos flexibles en los cuales podemos di-
Figura 2.
Catter de Tenckhoff
ferenciar tres partes:

A. segmento intraabdominal, multiperforado en su parte distal y que se aloja en el
fondo de saco de Douglas.
B. segmento parietal, comprendido entre
el manguito de dacron interno y el orificio
cutneo de salida (ms all de 2 cm del dacron externo).
Figura 3.
Catter de TWH-II
C. segmento externo, desde el OS hasta

la conexin al prolongador.
Requieren siempre una implantacin quirrgica.

El catter autoposicionante est dotado
en la zona distal de una pequea pieza de ti-
Tipos de catteres
Existen en el mercado una gran variedad
tanio, que tericamente le obliga a mantenerse en la zona ms declive.
de catteres, pero la mayora de ellos no son
El catter de Cruz es de mayor calibre y
sino modificaciones del primitivo catter de
est construido con poliuretano con menor
Tenckhoff de dos manguitos que pasamos a
tendencia a la formacin de biofilm, pero se
describir como catter tipo:
han descrito casos de rotura que se han re-
Material, silicona, manguitos de dacron

Longitud,40 cm(intraabdominal 20 cm,
lacionado con el uso de los antispticos.

El catter Life-cath es de diseo totalmen-
entre manguitos 10 cm,externa 10cm)
te distinto a los anteriores; la porcin intraab-
Luz, 2,6mm
dominal consiste en dos discos de poliuretano
Dimetro externo, 4,6mm
separados por mltiples columnas. Dado que
Zona multiperforada, 15 cm ltimos con
los discos son grandes, la velocidad de entra-
60 ventanas de 0,5mm.
da y salida del lquido es lenta, disminuyendo
Los catteres de cuello de cisne (Swan
la posibilidad de atrapamiento del omento. Se
Neck) se caracterizan por tener la zona ex-
fija quirrgicamente en la pared del abdomen.
terna curvada hacia abajo con objeto de que

la salida cutnea adopte una posicin caudal.
Los catteres tipocoil tienen la zona multiperforada de mayor longitud y adoptan una
Tcnicas de implantacin
Existen tres tcnicas de implantacin:
disposicin espiral, con objeto de aumentar
Tcnica percutnea
la superficie de intercambio y disminuir la
Tcnica quirrgica
posibilidad de los desplazamientos.
Tcnica laparoscpica
Los catteres TWH llevan en su extremo

distal dos discos de silicona con el propsito
El paciente debe ser evaluado previamente

con objeto de valorar otras posibles patologas
de evitar desplazamientos, y en el manguito de de carcter general o abdominal que obliguen a

dacron interno, otro disco a modo de "ala de
modificar la estrategia anestsica o quirrgica.
sombrero" que facilita la fijacin al peritoneo.
La noche anterior recibir un enema de
313
limpieza y, a la maana siguiente, permanecer en ayunas y evacuar la vejiga urinaria

inmediatamente antes de la implantacin.
La profilaxis antibitica se puede realizar
con una combinacin de cefalosporina y un
aminoglucsido por va parenteral o peroperatoriamente por va intraperitoneal.
Tcnica percutnea
Se realiza mediante el trocar desmontable de Tenchkoff. Se infunde en la cavidad
abdominal al menos 1 L de lquido, mediante
una brnula o aguja de puncin lumbar.
La zona elegida para entrar en la cavidad
est situada en la lnea alba 2 3 cm por debajo del ombligo. El procedimiento se lleva
Tcnica quirrgica
a cabo bajo anestesia local.
Se puede llevar a cabo bajo anestesia lo-
Desde el punto antes citado, se practica a
cal ms sedacin, anestesia raqudea o anes-
lo largo de la lnea media (en sentido caudal)
tesia general. Nosotros, inicialmente, utilizamos una incisin cutnea de 4 5 cm, se separa
4
Fig. 4
Corte sagital de la cavidad
abdominoplvica. Obsrvese
la zona distal del catter
en fondo de saco rectovesical.
1. Ombligo.
2. Fondo de saco rectovesical.
3. Recto.
4. Vejiga urinaria.
5. Snfisis del pubis.
la anestesia local, pero tras comprobar que
la grasa subcutnea y con el trocar en direc-
produca en el paciente una gran ansiedad,
cin levemente caudal se ejerce una "presin
antes y durante el acto quirrgico y alargaba
contenida" acompaada de un leve movi-
este, por la necesidad de continuas infiltra-
miento de rotacin, hasta que cede la resis-
ciones anestsicas, optamos por la anestesia
tencia, en cuyo momento retiraremos el mango
raqudea o general, ya que tras ms de ciento
del trocar, apreciando que sale lquido a tra-
sesenta implantaciones no hemos tenido nin-
vs de la "camisa". Introducimos el catter,
guna complicacin atribuible a la anestesia.
ayudados por la gua metlica, hasta que el
A unos dos o tres cm lateralmente, para-
manguito interno quede en posicin
medialmente y caudalmente al ombligo se rea- preperitoneal. Se retiran las dos mitades de la

liza una incisin cutnea (craneocaudal) de
"camisa" del trocar y con sumo cuidado se re-
unos 6 cm de longitud. Tras disecar el subcu- tira la gua metlica. Se realiza el tnel subtneo y la fascia anterior del recto, se separan cutneo y se sutura el plano cutneo-subcutneo.
las fibras musculares con una pinza roma y se
El catter de cruz dispone de un equipo
diseca la fascia porterior; llegados al peritoneo de implantacin desechable, cuya tcnica reparietal, se pellizca con dos pinzas de Kcher nunciamos a describir porque creemos que
y se practica una abertura de unos dos cm. Se no aporta ninguna ventaja.
realiza una revisin digital de la cavidad ab-
La tcnica laparoscpica requiere mayor
dominal con objeto de descartar la existencia infraestruuctura y en nuestra opinin ningude adherencias, confirmar la desocupacin del na ventaja sobre la tcnica quirrgica.
Fig 5.
Catetr de Tenckhoff.
Entrada por la linea alba.
fondo del saco rectovesical o rectovaginal y revisar el epipln mayor, pues su longitud "ex-
Salvo complicaciones no creemos conveniente el cambio del apsito en los 5 6
cesiva" obligara a una omentectoma subtotal primeros das.

para evitar que englobe y atrape al catter.
Con la ayuda de una gua metlica intro-
El inicio de la DP debe posponerse al menos ocho o diez das. En caso necesario, pue-
ducimos el catter TWH hasta su emplazamiento. de recurrirse a la HD o a la DPA en decbito

Se fija el "ala" del manguito interno al peritoneo y con pequeos volmenes de lquido.
mediante puntos sueltos. Tras cerrar el plano
peritoneal, se comprueba que la entrada y salida del lquido es satisfactoria y se administra periotoneal la profilaxis antibitica. Se cierran los
314
Fig 6
Catter TWW.
Entrada transrrectal
Diagnstico
planos aponeurtico y muscular. Se tunelizan

en direccin laterocaudal y cierra la piel.
Cuando el saco herniario est totalmen-
te formado, el diagnstico resulta evidente,
exploraciones con radionucletidos, RMN o
pero lo habitual (salvo en hernias preexis-
en ltimo caso a la laparotoma exploradora.
tentes al inicio de la DP) es que el proceso
Naturalmente, adems de la hernia a travs
de constitucin tenga un carcter larvado.
del proceso vaginal, se puede producir cual-
Las complicaciones de las hernias son ex-
quier otro tipo de hernia inguinal convencional.
cepcionales, pues la presencia de lquido hace difcil el compromiso vascular de las asas.
Nos referiremos por separado a los tres tipos
de hernias ms frecuentes:
Tratamiento
Hernia umbilical
sea nicamente fuga lquida, se puede recurrir a
En los casos en que la manifestacin inicial

La encontramos con una elevada frecuencia detener la dilisis peritoneal durante dos o tres
en mujeres antes de iniciar la dilisis. Se re-
semanas o recurrir a efectuar los recambios en
para quirrgicamente en el mismo acto de la
decbito y con bajo volumen.
colocacin del catter. Requiere posponer el
Esta medida solo resulta eficaz cuando la fu-
inicio de la dilisis no menos de quince das.
ga es precoz e incisional; cuando es tarda y en
Fig.7
Imagen obtenida por RMN
en la cual pueden
observarse ambos
trayectos inguinales.
todo caso cuando es inguinal la fuga recidivar.

En las hernias inguinales, utilizamos en
Hernia incisional
una primera fase la tcnica de Mac Way con
Frecuente cuando el catter se implanta
reseccin del saco herniario. Actualmente
a travs de la lnea alba (obligada con tro-
colocamos una prtesis de polipropileno se-
car); su frecuencia se minimiza hasta resul-
gn la tcnica de Lichtestein o Rutkow.
tar anecdtica cuando la implantacin es
En las umbilicales se realiza la reseccin del
quirrgica a travs del msculo recto. Se sue- saco con reparacin del plano aponeurtico
le manifestar inicialmente como una fuga l-
con puntos sueltos de cido poligliclico. Se in-
quida subcutnea que puede difundirse hasta tenta por motivos estticos conservar el ombliel hipogastrio a travs del espacio de Retzius, go y en caso preciso se realiza un neoombligo.
adquiriendo la piel del abdomen el tpico aspecto "en piel de naranja".
En la fuga-hernia incisional-pericatter realizamos nueva sutura del plano peritoneal. Excepcionalmente, (en presencia de una pared atrfica)
hemos reforzado con prtesis de polipropileno.
Hernia inguinal
Si la hernia existe o se ha detectado an-
En casos excepcionales, se produce la recidiva de una hernia intervenida; en dichos ca-
tes de la colocacin del catter, debe solu-
sos, se puede recurrir a la dilisis peritoneal
cionarse en el mismo acto, posponiendo el
automtica (en decbito y con cicladora) o se
inicio de esta al menos tres semanas.
puede transferir al paciente a hemodilisis. Si
Con frecuencia, es la manifestacin de un estas dos alternativas son inviables o el enfermo

proceso vaginal incompletamente cerrado, en as lo desea, se puede reintervenir la hernia.
cuyo caso se manifiesta precozmente como un
hidrocele con infiltracin del escroto y pene o
de los labios mayores. En ocasiones, el lugar
de inicio puede indicar la lateralidad. En todo
Nuestra experiencia
caso, si la palpacin tampoco permite localizar el trayecto herniario, se puede recurrir a
En el mes de abril de 1982 se inicia en nues-
315
tro hospital el primer programa de DPCA de la Hernias

Perodo
1982-1992 1993-2000
Catter TK
103
Catter TWH-II
43
115
Comunidad Valenciana. Posteriormente, las
No incluiremos aqu aquellos episodios
mltiples reas de trabajo en que est impli-
de fuga lquida que se han solucionado con
cado la nefrologa han impedido un desarro-
medidas conservadoras (descanso peritoneal
llo cuantitativo acorde con nuestros deseos.
o dilisis en decbito con volumen reducido), sino solo aquellas que han precisado de
Total
146
122
un tratamiento quirrgico.
Catteres
Tabla 1
Obsrvese la diferencia
en el tipo de catter
implantado en ambos perodos.
Por otra parte, debemos diferenciar las
Entre abril de 1982 y mayo de 2000 se han hernias detectadas antes de la colocacin del
incluido 201 pacientes (95 mujeres y 106 hom- catter y que lgicamente se reparan aprobres), en los cuales se han implantado 268 ca- vechando el acto quirrgico de la implantatteres peritoneales (110 Tenchkoff y 159 TWH-II). cin del mismo, de aquellas otras que surgen
Los catteres de TK se han implantado,
en el curso del tratamiento con dilisis peritoneal
en la inmensa mayora de los casos, mediante y, por tanto, pueden ser atribuidas a ella:
Pacientes
Nmero
trocar y a travs de la lnea alba.
Los catteres de TWH-II se han colocado

Mujeres
10
Hombres
17
10,5
16
siempre quirrgicamente por va transrectal.
El periodo de latencia (tiempo desde el ini-
En cuanto al tipo de catter y su coloca-
cio de la DP hasta la deteccin de la hernia)
cin, debemos diferenciar dos periodos:

Total
27
- En la primera fase, que abarca desde el
13
Tabla 2.
Tipo de hernias, su relacin
con la dilisis y tiempos
de latencia (parntesis).
Como puede apreciarse en la tabla 2 hemos tenido un total de 36 hernias.
ms corto corresponde a las hernias incisionales, seguido de las inguinales e incisionales.
inicio hasta el ao 1993, la escasa disponi-
Las 36 hernias se han producido en 27 pa-
bilidad de quirfanos haca que, salvo cir-
cientes, lo cual representa un 13% de la po-
cunstancias excepcionales (dificultad anatmica, blacin sometida a tratamiento. Como puede

necesidad de ciruga acompaante), los ca-
apreciarse en la tabla 3, la frecuencia es ma-
tteres se implantasen fundamentalmente por yor en varones (16%) que en hembras (10,5%).
va transcutnea:
Los 16 casos de hernia inguinal se han
Catteres de Tenchkoff
Catteres de TWH-II
103
43
- En el perodo 1993-2000 , los catteres utilizados han sido los TWH-II (salvo un
momento puntual en que se produjo una fal-
bilical ha sido ms frecuente en mujeres (11/15),

mientras que en la incisional se ha distribuido de manera similar en ambos sexos.
La relacin con la edad ha sido eviden-
ta de abastecimiento), lo cual ha tenido co-
te; de los 27 pacientes que han tenido algn
mo traduccin inmediata una disminucin
episodio de hernia solo 6 tenan menos de
de algunas de las complicaciones atribudas
cincuenta aos, siendo la edad media del
al catter y fundamentalmente la desapari-
conjunto de la poblacin sometida a trata-
cin de la fuga-hernia incisional:
miento de 54,5 aos.
Catteres de Tenchkoff
Catteres de TWH-II
Tabla 3.
Distribucin por sexos.
producido siempre en hombres, la hernia um-
La recidiva se ha producido en tres casos
115
de hernia umbilical (20%) y solo en un caso

de hernia inguinal (6,25%).
Inguinal
Umbilical
Incisional
Total
Con referencia a la poliquistosis renal, en

nuestra serie no hemos encontrado una ma-
Previas
En dilisis
Total
316
5
11 (12m)
16
3
12 (18m)
15
0
5 (5m)
5
8
28
36
yor incidencia que en la poblacin general.
Captulo 29
Hernia e infeccin
Segundo Gmez Iglesias
Segundo Gmez Abril
La meta de todo cirujano es curar la en-
ta ms variantes quirrgicas en busca de con-
fermedad que trata, sin que exista recurren-
seguir una rpida recuperacin del pacien-
cia de la misma, procurando la mxima
te, hasta llegar en los ltimos aos al concepto
comodidad para el paciente.
de ciruga sin tensin. Con la aparicin de
Uno de los problemas todava no resuel-
las mallas sintticas, se han experimentado
tos en la ciruga actual es el de la infeccin
importantes cambios por su sencillez de co-
de la herida operatoria, que constituye el 70% locacin, disminucin del dolor y disminude las complicaciones spticas globales. El
cion de recidivas. Sin embargo, Ia utilizacin
objetivo principal de la profilaxis antibitica
de las mallas ha aadido un elemento ms
es disminuir la incidencia de infecciones pos- de confusin a la hora de valorar la necesitoperatorias causantes de un alto ndice de
dad de realizar la profilaxis antibitica en es-
fracaso de la ciruga, por lo que su utilizacin tos pacientes, ya que la malla, al comportarse
se considera un tema de mximo inters. Por
como un cuerpo extrao, puede inducir a
no estar exento de riesgos potenciales como
una mayor respuesta inflamatoria y, por tan-
hipersensibilidad y resistencias, es necesario
to, causar una mayor susceptibilidad a la in-
valorar cuidadosamente su utilizacin rela-
feccin.
cionando los trminos riesgo-beneficio.

Aunque en la actualidad nadie discute la
El anlisis de la incidencia de infeccin

de la herida en la ciruga limpia muestra dis-
utilizacin de profilaxis antibitica en los ca-
crepancias en las diferentes series publica-
sos de ciruga potencialmente contaminada
das. El National Research Council recomienda
o sucia, el intento de ampliar su aplicacin
que las cifras se mantengan en torno al 2%;
a la ciruga limpia no es aceptado por todos
sin embargo, en estudios prospectivos con-
y constituye un motivo de controversia, con
trolados, Ias tasas reales son mayores, hasta
resultados contradictorios que se traducen en encontrar cifras del 15 al 18% en los estuun problema todava sin resolver.
La ciruga herniaria, sin ser una tcnica
de realizacin compleja, por su frecuencia,
dios de Vinton y Hayes. En la encuesta realizada por la Asociacin Espaola de Cirujanos

en 1996, las tasas de infeccin varan entre
constituye un problema de gran impacto eco- menos del 1 % y ms del 15%.

nmico y laboral; es sin duda la que presen-
La misma discrepancia encontramos al
317
analizar los resultados de la profilaxis anti-
de un 0,95% de infecciones en las heridas
bitica en la infeccin de la herida operato-
cuando no haba factores de riesgo; al 1,88%
ria. En Espaa, Vara et al. la recomiendan en
cuando haba un factor y al 5,17%, si haba
todas las hernias inguinales. Platt, en el me-
dos; de ah la importancia de ejercer un con-
taanlisis de 2587 mastectomas comprob
trol especial de estos pacientes, fundamen-
una significativa reduccin de infecciones en
talmente cuando coinciden dos o ms factores
los pacientes con profilaxis. Morales et al.
de riesgo.
en un estudio prospectivo aleatorio sobre 554
Con la aparicin de los programas de ci-
pacientes no encuentra diferencias significa-
ruga mayor ambulatoria en las ltimas d-
tivas. Gilbert y Fenton, en su anlisis pros-
cadas, parece disminuir la tasa de infecciones
pectivo de 2493 herniorrafias, encuentran un
quirrgicas. En ello puede influir el alta pre-
mayor ndice de infecciones en los pacien-
coz con un alejamiento del ambiente spti-
tes que han recibido profilaxis antibitica.
co hospitalario; el ser pacientes seleccionados
Hopkins concluye que no est justificada la
en los que no suelen existir factores de ries-
profilaxis antibitica de forma generalizada
go y quizas por ser programas de reciente im-
en la ciruga limpia.
plantacin, sean atendidos con especial
La influencia de factores de riesgo sobre
cuidado. Otro factor que ha contribuido al
la infeccin postoperatoria es un aspecto bas- descenso de la infeccin es la ciruga lapatante estudiado y, aunque hay opiniones di-
roscpica, aunque su aplicacin no est ex-
vergentes, en general se acepta que estos
tendida en el tratamiento de la hernia
pacientes conllevan un riesgo ms elevado
inguinocrural.
que obliga a unos cuidados ms exhaustivos,
A pesar de que es inevitable la entrada
en especial en lo reterente a la profilaxis an-
de bacterias en la herida operatoria, su ad-
tibitica. La edad avanzada es el factor ms
herencia posterior y la colonizacin de las
debatido, pues debido al aumento significa-
mismas pueden ser prevenidas por medio de
tivo de la expectativa de vida nos encontra-
principios que trataremos de analizar; de tal
mos un nmero importante de pacientes que
forma que, cada herniorrafia debe ser consi-
hace pocos aos eran motivo de contraindi-
derada como un ejercicio de todo el equipo
cacin operatoria y que en la actualidad de-
quirrgico frente a la infeccin. En una se-
bemos intervenir. Este grupo presenta unas
cuencia de sucesos, las bacterias primera-
particularidades que hacen que la interven-
mente entran en contacto con la herida
cin comporte un mayor riesgo, siendo la in-
quirrgica, para, una vez all, intentar la su-
feccin, cuando aparece, de una forma ms
perviviencia y reproduccin con la coloni-
larvada la que condiciona errores o retrasos
zacin de cualquier cuerpo extrao o tejido
en su diagnstico y tratamiento. Adems, en
desvitalizado presente en la herida; en el sis-
el anciano suelen concurrir enfermedades
tema inmunitario reconoce y hace frente a
concomitantes (diabetes, cardiopatas, en-
las bacterias con el proceso de inflamacin
fermedades pulmonares obstructivas crni-
que produce una infeccin clnica.
cas, alergias, etc.) que condicionan la evolucin

postoperatoria.
La ecuacin necesaria para producir una

infeccin requiere la existencia de bacterias
Aunque hay estudios que no encuentran
y algo inerte o muerto, para proporcionar el
diferencias significativas, en la mayora se ha
sustrato donde los microorganismos puedan
demostrado con nitidez la importancia de los sobrevivir despus de la contaminacin.

factores de riesgo en las complicaciones. Se318
gn Culver et al. en la herniorrafia se pas
Los tejidos sanos, que constan de clulas

vivas, contribuyen al desarrollo bacteriano.
Los tejidos sanos, que constan de clulas vi-
dad del polipropileno facilitara la coloniza-
vas cubiertas por lquido del espacio extra-
cin celular, mientras que en las prtesis de
celular, tienen una buena capacidad de
PTFE el tejido de granulacin neoformado
resistencia frente a los agentes bacterianos.
sera menor a causa de su reducida porosi-
Aunque los biomateriales se comportan

como inertes, se integran con las molculas
dad.
En la estrategia para evitar o reducir la in-
de superficie del husped, facilitando la ad-
feccin, seguiremos la secuencia de hechos
herencia, la inflamacin y las respuestas in-
antes descritos. Empezaremos con todas las
munitarias que dependen de diversos factores. medidas necesarias para disminuir la cantiUna prtesis deber tener, a nivel de las par-
dad de bacterias que llegan a la herida, cum-
tculas de superficie una morfologa que le
pliendo todos los principios de asepsia y
permita interaccionarse e integrarse con las
antisepsia bien conocidos por todos. Se pro-
clulas y lquidos del husped de una forma
ceder a la ducha del paciente y rasurado de
favorable.
la piel del campo quirrgico antes de la in-
Con el acto quirrgico se alteran algunos
tervencin. El pincelado antisptico debe so-
de los mecanismos de defensa del husped,
brepasar con amplitud los lmites de la terica
liberando radicales de oxgeno y enzimas,
incisin que se va a practicar el cepillado de
que junto con las toxinas bacterianas au-
manos y el uso de guantes, bata, campos e
mentan el dao del tejido de la herida. Ade-
instrumental quirrgico deben ser objeto de
ms, cada tipo de bacteria libera productos
una estricta supervisin.
metablicos que tienden a producir destruc-
Al aceptar el hecho de que, aun en las
cin tisular, facilitando as la adherencia mi-
mejores condiciones, las bacterias llegan a
crobiana y la colonizacin. El contacto
la herida, debemos esforzarnos en conseguir
bacteriano con biomateriales parece incre-
que el volumen del tejido muerto sea el m-
mentar su resistencia a los antimicrobianos.
nimo posible para eludir la colonizacin. Evi-
Al llegar las bacterias a la herida, se es-
taremos las maniobras de pinzamiento y
tablece una competencia entre sus macro-
separacin brusca. El uso del electrobistur
molculas de superficie y las clulas del tejido se reducir en lo posible para evitar zonas
vivo para integrarse en la pared de la prte-
de necrosis por coagulacin. La cantidad de
sis, convirtindose esta interaccin en un fac- material extrao en la herida ser el mnimo,
tor crtico en la presentacin de la infeccin.
debiendo usar suturas reabsorbibles y evi-
Las superficies del biomaterial ofrecen sitios
tando la tensin que conduce a la isquemia
de receptor para las clulas de tejido vivo o
de los tejidos. Procederemos a una hemos-
para las bacterias. Cuando las clulas de te-
tasia cuidadosa y se extirparn todas las zo-
jido sano colonizan la superficie de la pr-
nas desvitalizadas del campo quirrgico.
tesis, no es probable que exista infeccin,

pero, si se permite que las bacterias se ad-
Conseguido el objetivo de un terreno desfavorable a los agentes bacterianos que han
hieran en primer lugar, se establecer un fuer- llegado a la herida quirrgica, realizamos tote enlace con la colonizacin de la prtesis,
dos los pasos locales o sistmicos para erra-
por lo que la posibilidad de infeccin de-
dicarlas, evitando que se adhieran a la superficie
pende del conocimiento de estos hechos. Las de la herida y comiencen a reproducirse. La

diferencias entre los tejidos neoformados con mejor medida local es la irrigacin de la hecada biomaterial dependen fundamentalmente rida con una solucin antibitica, pudiendo
de la estructura de la prtesis empleada y, so- usar gentamicina disuelta en suero salino que
bre todo, de su porosidad. La mayor porosi-
proporciona una alta concentracin bacteri-
319
cida sin efectos sistmicos conocidos.
lancia durante una semana, pero, si la infec-
Para la prevencin sistmica, debemos
cin prosigue, se proceder al drenaje am-
utilizar un antibitico de amplio espectro,
plio de la herida con cultivos del exudado
con una concentracin tisular suficiente al
para adecuar el tratamiento antibitico espe-
comienzo de la intervencin. Al emplear la
cfico. Con estas medidas, se resuelve la ma-
va intravenosa, se necesitan unos 30 minu-
yora de los procesos infecciosos de las heridas.
tos para conseguir que la concentracin ti-
Sin embargo, en algunos pacientes se pro-
sular sea similar a la plasmtica, sobre todo,
duce una cronicidad con supuracin per-
si se usan antibiticos de vida media corta.
sistente y formacin de fstulas, que puede
Por tanto, se debe administrar el anti-
obligar a reintervenciones para la extraccin
biotico media hora antes del momento de la
de todos los cuerpos extraos, suturas, mate-
induccin anestsica. Aunque tradicional-
rial necrtico, con inclusin de la malla, si
mente se usa la va endovenosa, se han rea-
fuese necesario. Debido a las adherencias
lizado trabajos evaluando la va oral con
creadas, con inclusin frecuente de los ele-
resultados similares y con reduccin de cos-
mentos del cordn, Ia extraccin de una pr-
tes. El antibitico seleccionado debe poseer
tesis no suele ser un procedimiento simple.
actividad frente a todos los grmenes habi-
Como consecuencia de la retirada de la
tuales de la piel y del rea de intervencin;
prtesis, la pared inguinal posterior queda
aspectos que suelen cubrir las cefalosporinas
desprotegida, lo que suele conducir a una re-
de primera o segunda generacin, no siendo
currencia herniaria, y que obligara a una-
recomendables las cefalosporinas de tercera
nueva reparacin. Debemos asegurarnos un
generacin y otros antibiticos ms potentes
campo estril antes de insertar otra prtesis.
que deben reservarse para problemas ms se-
En la regin inguinal, cuando el primer
veros. nicamente, si existen alergias a los
abordaje se ha realizado por va anterior, es
penicilmicos, se utilizan antibiticos alter-
aconsejable realizar la reintervencin por va
nativos. La administracin de dosis nica con- preperitoneal segn tecnicas descritas por
sigue los mismos objetivos que la mltiple,
Nyhus y Stoppa.
por lo que no esta justificado el manteni-
En conclusion, la mejor prevencin de
miento de la profilaxis salvo que la inter-
la infeccin postoperatoria se consigue apli-
vencin se prolongue ms de dos horas o que cando de forma estricta las medidas de asepen el desarrollo de la misma se produzca un
sia y realizando una tcnica quirrgica
cambio de ciruga limpia a contaminada.
esmerada. La profilaxis antibitica en ciruga
A pesar de todas las medidas aconseja-
320
limpia, independientemente de la utilizacin
das, debemos estar alerta en el postoperato-
o no de prtesis, debe aplicarse fundamen-
rio ante la posibilidad de que se produzca
talmente en los pacientes que presentan dos
una infeccin de la herida. Si aparecen sn-
o mas factores de riesgo. Para poder llegar a
tomas o signos de sospecha como dolor, eri-
conclusiones definitivas, es necesario reali-
tema local, hematoma, exudado o fiebre,
zar estudios que comprendan gran nmero
emplearemos un antibitico de amplio es-
de pacientes, pues, debido al bajo ndice de
pectro durante 48 horas bajo estricto control.
infecciones, es preciso comparar grupos de
Cuando consigamos atenuar los sintomas, se
enfermos muy numerosos para encontrar di-
puede continuar con el tratamiento con vigi-
ferencias significativas.
Captulo 30
Complicaciones de la cirugia de la hernia inguinal
Conrado Herrero Bernabeu
Introduccin
niologa, creando institutos que tratan exclusivamente la ciruga de la hernia.
La ciruga de la hernia inguinal es muy
Este gran inters indudablemente ha me-
frecuente debido a la gran cantidad de pa-
jorado los resultados, tanto a nivel del pa-
cientes que padecen esta patologa y son so-
ciente, disminuyendo las complicaciones y
metidos a intervencin quirrgica.
recidivas, como a nivel econmico, ya que
es bsico conseguir un menor coste y un rDesde que, a finales del siglo XIX, Bassini present su tcnica quirrgica para el tra- pido reinicio de la actividad laboral.
No hay duda de que la aparicin de los biotamiento de la hernia inguinal, ha habido
infinidad de corrientes que han tratado con
materiales protsicos modernos y su aplicacin
sus aportaciones de mejorar los resultados
mediante tcnicas quirrgicas innovadoras (ci-
obtenidos sobre los enfermos.
ruga laparoscpica, endoscpica, preperitoneal
abierta, etc.) a la reparacin de la pared abdoA pesar de la gran frecuencia de intervenciones de este tipo efectuadas en todos los minal ha alcanzado grandes xitos, pero a pepases (actualmente en Estados Unidos se ope- sar de ello siguen existiendo unas complicaciones
ran aproximadamente sobre 500.000 pacien-
que conviene reducir al mximo.
tes cada ao, en Francia, 200.000 y en Espaa,
Algunas complicaciones son muy cono-
50.000), probablemente no se prest la debi-
cidas, otras no tanto. Nuestro objetivo va a
da atencin a una patologa base de la cien-
ser el anlisis imparcial de la existencia de
cia quirrgica, de forma que en algunas series esa morbilidad segn las diversas modalidallegaron a contabilizarse hasta un 39 % de redes quirrgicas.
cidivas, lo cual es a todas luces inaceptable
hasta en la ciruga de alto riesgo.
Por todo ello, sensibilizado el mundo quirrgico este toma conciencia del problema
y, sobre todo, a finales de los aos ochenta
Complicaciones debidas
a la anestesia
empiezan a aparecer numerosos artculos en

la prensa mdica que cristalizan en la apari-
Anestesia local: Es una de las tcnicas ms
cin de grupos superespecializados en her-
empleadas en la actualidad con el apoyo de
321
la sedacin. No es conveniente usar adrena-
sin de la vena femoral, sobre todo si se fijan
lina, ya que puede presentar aumento de la
muy lateralmente al ligamento de Cooper.
presin arterial, palpitaciones, taquicardia y
Toda maniobra para controlar la hemo-
opresin retroesternal. Sin embargo, segn
rragia se debe efectuar bajo visin directa,
la experiencia del Shouldice Hospital es la
eliminando el pinzamiento ciego para evitar
ms inocua y con la que se eliminan las po-
posteriores problemas como trombosis, es-
sibles complicaciones de la anestesia gene-
tenosis vasculares o fstulas arteriovenosas.
ral (cardiorespiratorias, sobre todo).

Anestesia raqudea:Parece ser la ms ex-
En ocasiones, se puede lesionar o seccionar la arteria espermtica interna o testicular,
tendida ltimamente, aunque, segn Urbach, rama de la aorta que pasa a travs del anillo
tiene la misma frecuencia de complicaciones inguinal profundo para alcanzar el cordn y
a nivel general que la anestesia general. A pe- es la fuente bsica de irrigacin testicular. Tamsar de su aceptacin, tiene unas tasas altas
bin la espermtica externa, rama de la epi-
de complicaciones urinarias y tromboemb-
gstrica inferior que irriga el cremster, es posible
licas. Adems se han descrito casos de hema- que sea lesionada, as como la circulacin cotomas medulares y clnica de paraplejia.
Anestesia general:Suele determinar com-
lateral de la parte superior del testculo (ramas

de la arteria vesical y prosttica con la esper-
plicaciones sitmicas (Rydell, 1963) en un
mtica interna y las ramas escrotales de las ar-
7%, de una serie de 961 intervenciones. La
terias pudendas externas e internas).
atelectasia y la neumonitis fueron muy fre-
La seccin o ligadura de la arteria prin-
cuentes, seguidas de la tromboflebitis y la in-
cipal del testculo no produce forzosamente
feccin urinaria.
atrofia o necrosis testicular, ya que, si se preserva la circulacin colateral y se evita la extraccin del testculo, probablemente se evite.
La aplicacin de los modernos biomate-
Complicaciones
debidas a la ciruga
riales protsicos hizo pensar en la posibilidad de erosiones vasculares o trombosis por

contacto directo; nada de ello ha supuesto
1.- Peroperatorias
un problema para su progreso. Solo en los
2.- Postoperatorias
casos de taponamiento con prtesis detectamos un caso en la literatura en el que tuvo
Peroperatorias:
a. Lesiones vasculares: Aunque la hemo-
En la hernioplastia por va laparoscpi-
rragia copiosa durante la intervencin es in-
ca, las lesiones vasculares ms frecuentes se
frecuente, s se pueden producir lesiones de
producen en los vasos epigstricos inferiores
vasos al colocar suturas profundas a ciegas,
profundos, espermticos y en los iliacos, ob-
tales como:
turadores y aorta; como vemos, complica-
- La rama pubiana de la arteria obturatriz
ciones mucho ms graves.
- Los vasos circunflejos iliacos profundos
b. Seccin del cordn espermtico: La
- Los epigstricos inferiores profundos al
seccin del cordn espermtico de manera
seccionar la fascia transversalis en el borde
deliberada es excepcional y cada vez ms ra-
medial del anillo inguinal profundo.
ra, pero se lleva a cabo para cerrar por com-
- El exceso de profundidad de suturas so-
322
lugar erosin y trombosis de la arteria iliaca.
pleto el orificio inguinal interno. Pero
bre la vaina femoral o la proximidad de la
generalmente se debe a una maniobra inad-
misma puede producir una lesin o compre-
vertida y no siempre conlleva una necrosis
testicular, por lo que no se aconseja la or-
caso de no poderlo evitar vale ms la pena
quiectoma siatemtica, ya que solo en la ter- seccionarlos y ligarlos para evitar el dolor
cera parte de estos pacientes tiene lugar esta
situacin.
c. Lesin del conducto deferente:Es ms
postoperatorio por atrapamiento.

En el postoperatorio, el dolor, en realidad, no es frecuente y suele desaparecer es-
frecuente en las intervenciones de hernias re- pontneamente sin secuelas. Las causas ms
currentes por va anterior. Cuando tiene lu-
frecuentes son el atrapamiento o pellizca-
gar una seccin de esta estructura anatmica, miento y el neuroma. El englobamiento puehay que repararla mediante suturas muy fi-
de producir sntomas dolorosos prolongados
nas de polipropileno, ayudndose de un tu-
con exacerbaciones crnicas en la zona co-
tor intraluminal y el uso de lupas o microscopios rrespondiente. El dolor del neuroma es el ms

que facilitan la reconstruccin (80 a 90 % de
frecuente y se produce por proliferacin de
repermeabilidad).
fibras nerviosas fuera del neurilema tras la
El traumatismo del conducto sin llegar a
seccin total o parcial del nervio y simula un
la seccin propiamente dicha por manipula-
choque elctrico. Por ltimo, las algias de to-
cin con pinzas puede ocasionar la obstruc-
pografa yuxtapbica son raras y se pueden
cin del mismo por fibrosis. Tambin despus presentar desde una semana despus de la
de la intervencin, el conducto puede for-
hernioplastia hasta tres meses ms tarde y a
mar acodamientos obstruyendo el flujo de
veces es muy difcil diferenciarla de la pe-
salida y dando lugar a la llamada diseyacu-
riostitis de la espina del pubis.
lacin, que se describi por vez primera en
Cuando en el acto operatorio se seccio-
1992 por Bendavid, y consiste en una sen-
na o lesiona el nico nervio motor de la in-
sacin dolorosa en toda la ingle que prece-
gle, que es la rama genital del nervio genitocrural
de, acompaa o sigue a la eyaculacin y se
que inerva el cremster, pueden aparecer en
debe a la distensin brusca del deferente.
el postoperatorio paresias que producen una
d. Lesin de los nervios:Despus de una
inhibicin en la suspensin del testculo as
hernioplastia inguinal, casi todos los pacientes como abolicin del reflejo cremastrico.
presentan cierto entumecimiento y pareste-
El nervio crural, aunque no es una ver-
sia a nivel inguinal y la mayora de las veces
dadera estructura de la ingle, si se lesiona
se reduce a una pequea zona triangular in-
produce la paresia de los msculos de la ca-
ferointerna segn la incisin. Afortunada-
dera; su lesin requiere intervencin quirr-
mente en la mayor parte de los casos esos
gica con neurlisis del mismo.
trastornos son temporales.

Los nervios abdominogenitales mayor y
La hernioplastia laparoscpica nos ha

conducido a un nuevo tipo de complicacin,
menor atraviesan el msculo oblicuo menor
que es el engrapamiento de los nervios in-
a nivel del tercio externo de la ingle, situn-
guinales, sobre todo la rama crural del geni-
dose entre este y la aponeurosis del oblicuo
tocrural y el femorocutneo lateral del muslo
mayor. Del menor, depende la sensibilidad
(complicacin prcticamente imposible con
de la base del pene, de la parte superior del
otro abordaje).
escroto y el muslo adyacente. Como la zona
La incidencia de las complicaciones nervio-
por donde discurre es muy vulnerable, cuan-
sas vara segn la tcnica:
do se secciona la aponeurosis no es extrao
-IPOM (malla de recubrimiento intraperito-
que se lesione y en consecuencia la sensibi-
neal): 1,2 a 2,2 %
lidad de las zonas descritas queda afectada.
-TAPP (transabdominal preperitoneal) : 0,5 a
Es conveniente, pues, preservarlos, pero en
4,6 %
323
-TEP (totalmente extraperitoneal) : 0,6 %
nosas, a pesar de producirse una hemostasia
e. Lesiones de rganos: (Intestino, vejiga
meticulosa. Se caracterizan por la aparicin
y urter). Las complicaciones relacionadas
de una coloracin prpura oscura por la ex-
con el intestino pueden deberse a:
travasacin de sangre que tiene su origen en
-Cierre de un saco herniario a ciegas sin
el conducto inguinal disecando el escroto.
detectar el atrapamiento de un asa de intes-
La equimosis no dificulta la cicatrizacin ni
tino delgado incarcerada o estrangulada, lo
produce secuelas graves y desaparece es-
que hay que evitar siempre, ya que es obli-
pontneamente en unas semanas.
gado visualizar el saco abierto y cerrarlo bajo visin directa.

-Lesin inadvertida de intestino grueso
en una hernia deslizante (colon sigmoide,
por ejemplo).
-Tambin puede tener lugar la lesin de
Afortunadamente no son frecuentes los

hematomas palpables inguinales o escrotales, pero en caso de aparecer hay que drenarlos para su resolucin.
Segn Stoppa, la aparicin de hematomas no muestra diferencias significativas en
la vejiga en una hernia deslizante cuya pa-
cuatro tcnicas utilizadas (Bassini, 2,2%; Mac
red est formada por la misma o por un di-
Vay, 2,8%; prtesis por va inguinal, 4%; y
vertculo vesical. El denominador comn para prtesis por va preperitoneal, 3,2%).

evitar ambas complicaciones se basa en que
Tumefaccin testicular.Cuando en la her-
la nueva actitud propugna la no obligada
nioplastia el cierre del conducto inguinal pro-
apertura del saco y la innecesaria ligadura
fundo es demasiado ajustado sobre el cordn
alta del mismo en caso de apertura, fomen-
espermtico, comprime el retorno venoso y
tando la simple reintroduccin del mismo en
linftico y tiene lugar un edema y engrosa-
la cavidad peritoneal.
miento testicular que cede al aparecer vas
En las grandes hernias recurrentes, sobre
colaterales de drenaje venoso y linftico de-
todo, puede lesionarse tambin el urter que
sapareciendo el edema. Para mejorar las mo-
hay que reparar en el acto mediante la colo-
lestias conviene utilizar suspensorios testiculares.
cacin de un catter en doble J o reinsertarlo en la vejiga, si est prximo a ella.

Tras la aparicin de los mtodos lapa-
Hidrocele: Su aparicin est favorecida

tras el postoperatorio de una hernioplastia
por el abandono de la parte distal de un sa-
roscpicos se detectaron laceraciones de in-
co herniario indirecto dentro del escroto. Es-
testino delgado y colon y adherencias de las
tas colecciones pueden ser evacuadas por
vsceras a las mallas (hoy, no obstante, se ha
puncin percutnea.
abandonado casi por completo la colocacin
Orquitis isqumica y atrofia testicular:
de malla intraperitoneal), fstulas enterocu-
La orquitis isqumica aparece entre las 24 y
tneas, hernias en los orificios de insercin
las 72 horas de postoperatorio de una repa-
de trcares, etc.
racin inguinal por hernia. Su cuadro clnico se caracteriza por aumento de volumen,
prdida de la elasticidad, aumento de la sen-
Postoperatorias
sibilidad y fiebre. La intensidad del cuadro
a. Locales: Tras el postoperatorio inme-
clnico y la duracin varan mucho y la evo-
diato al final del primero o segundo da des-
lucin puede oscilar entre la curacin total
pus de la intervencin es frecuente encontrar y la atrofia testicular.

varios tipos de complicaciones.
324
El mecanismo de la orquitis isqumica
Equimosis y hematomas escrotales o in-
segn Wantz es el resultado de la conges-
guinales tras la diseccin de hernias volumi-
tin venosa dentro del testculo que sigue a
una trombosis venosa de las venas del cor-
bridamiento y las profundas que pueden pro-
dn espermtico.
piciar una futura recurrencia.
La mejor forma de eliminar esta compli-
El uso de biomateriales de monofilamen-
cacin es evitar siempre que sea posible la
to (Marlex, Prolene, Trelex) ms que de bio-
diseccin del cordn espermtico distal a la
materiales trenzados (Mersilene, Surgipro)
espina del pubis, de forma que se conserve
constituye una ventaja terica. Los trenzados
la circulacin colateral. Para ello es conve-
tienen intersticios microscpicos menores que
niente dejar in situ la porcin distal del sa-
el dimetro de los macrfagos que hace que
co. Tampoco debe ser movilizado el testculo, estos se mantengan apartados lo que hace que
ya que con esa maniobra pueden traumati-
la infeccin se mantenga y sea necesario re-
zarse las venas testiculares.
tirar la prtesis.
De hecho, en casi un tercio de los pa-
La aparicin de una infeccin en una her-
cientes con orquitis isqumica, el testculo
niorrafia protsica no necesariamente impli-
sigue disminuyendo de tamao hasta con-
ca la extraccin de la malla, a menos que
vertirse en francamente atrfico. Esta situa-
est secuestrada y baada en lquido puru-
cin aparece pocos meses despus y hasta
lento (segn Bendavid, en un estudio lleva-
un ao ms tarde. La atrofia testicular es po-
do a cabo en el Shouldice Hospital, de casi
co frecuente, segn Shouldice, y en su esta-
3000 operaciones con malla solo hubo que
dstica se da en un 0,46 % en la hernia
retirarla en dos pacientes).
recurrente y en un 0,03 en las hernioplastias

primarias.
El uso profilctico de los antibiticos no

debe ser sistemtico, ya que se ha demos-
La mayor parte de los autores coinciden
trado por Gilbert y Felton que en una serie
en que la mejor manera de tratar de evitar
de 2493 pacientes no haba diferencia en la
esta complicacin es utilizar la va preperitoneal tasa de infeccin entre los que recibieron anlaparoscpica.
Infeccin de la herida: Como toda heri-
tibioterapia profilctica (0,90 %) y los que no

la recibieron (0,95 %), no existiendo dife-
da operatoria, la infeccin es una complica-
rencia entre los que fueron operados con pr-
cin posible que oscila segn caractersticas
tesis o sin ella. En cambio, en casos de riesgo,
especiales. As, por ejemplo, en la mujer la
intervenciones de urgencia o incidentes sp-
tasa de infeccin es el doble que en el hom-
ticos peroperatorios (apertura del tubo di-
bre y en los mayores tres veces ms, segn
gestivo o vejiga) es conveniente administrar
Simchen (1990), que afirma asimismo que la
antibiticos de amplio espectro que cubra
duracin del tiempo quirrgico fue un factor
gram negativos y anaerobios.
significativo como se observa en intervenciones que duraron 30 minutos o menos con
b. Generales:
tasas del 2,7% o 90 minutos con cifras del
Retencin urinaria. Se caracteriza por la
9,9%. Tambin las hernias incarceradas, re-
falta de emisin de orina despus de las pri-
currentes, umbilicales y femorales muestran
meras 6-8 horas de postoperatorio. Parece
tasas que oscilan entre 6 y 10 % respectiva-
ms frecuente despus de la anestesia raqu-
mente (Olson).
dea al utilizar drogas de accin atropnica o
A pesar de la casi total aceptacin de las
excesivas dosis de analgesia. Se da en mayor
herniorrafias protsicas, no hay que olvidar el frecuencia en pacientes aosos y con proriesgo de infeccin que oscila, segn autores, blemas de obstruccin prosttica. En los jentre un 0 a 0,6 %. Estas infecciones pueden
venes parece que se produce por un espasmo
ser superficiales y se tratan con simple des-
reflejo que se asocia con el dolor de la heri-
325
da. Cuando aparece y no se contrarresta con
las unilaterales. Las directas reaparecen con
maniobras simples, como la posicin de pie,
ms frecuencia que las indirectas. Las her-
hay que recurrir al sondaje vesical durante
nias directas recidivan como directas y las
24 horas para resolver el problema.
indirectas como indirectas. Las hernias bila-
Tromboembolismo. La vena femoral, por
terales operadas al mismo tiempo recidivan
su situacin anatmica, tiene el riesgo de ser
ms que las operadas por separado debido a
comprimida en exceso por puntos transfixi-
que la tensin que ejercen los tejidos sobre
vos dados sobre el ligamento de Cooper. Es-
las suturas es mucho mayor en las repara-
tas lesiones comportan un riesgo trombgeno ciones bilaterales simultneas.

al extenderse a las venas ilacas y cava infe-
Segn Bendavid, las recurrencias osci-
rior y posteriormente complicarse con em-
lan entre 2,3 % y 20 % para las hernias in-
bolia pulmonar. Todo ello impone la
guinales y de 11,8 % y 75 % en las femorales.
heparinizacin para evitar estos riesgos. Mard- Este altsimo ndice de recurrencias se debe
sen en 1960 encuentra de un 0,5 a 1% de
a la presencia de tejidos deteriorados, de-
mortalidad por complicaciones tromboem-
ficiencia del colgeno (Read, 2-57) y tam-
blicas en una serie de 2254 herniorrafias.
bin a la necrosis tisular consecutiva a suturas
Algunas series recientes aportan las mismas
demasiado apretadas.
tasas de mortalidad.
Complicaciones respiratorias.Estn ms
expuestos los pacientes de edades avanzadas
Pero parece ser que el factor ms importante para evitar las recurrencias es la ausencia de tensin. Tambin hay unos factores
y los insuficientes respiratorios crnicos. Tam- determinantes como son la experiencia del cibin en casos de grandes masas herniarias, tras rujano, el conocimiento de la anatoma y evireintroduccin de las mismas en cavidad ab-
tar la corrupcin de las tcnicas empleando
dominal limitando la movilidad diafragmti-
modificaciones personales de las mismas.
ca con el consiguiente problema respiratorio.

Complicaciones digestivas. Las oclusio-
Como conclusin, podramos asegurar

que las premisas citadas anteriormente deben
nes postoperatorias son desconocidas por va ser la base de la buena ciruga, empleando
inguinal, pero algn caso se ha descrito por
cualquiera de las modernas tcnicas protsi-
va laparoscpica al introducirse un asa en
cas, ya que los resultados son similares.
el cuello de la brecha peritoneal abierta.

Las peritonitis postoperatorias se dan en
En cuanto a la va laparoscpica, en la literatura se afirma que es demasiado pronto
casos de hernias estranguladas que se reintro- para valorar las recurrencias y las complicaducen sin suficiente viabilidad, perforndose
ciones que presenta son diferentes, quiz me-
dentro de la cavidad o tambin por dehiscen- nores que en la va abierta, pero algunas
cias de sutura tras resecciones intestinales.
mucho ms graves aunque afortunadamente

escasas.
Finalizamos con una de las conclusiones
del Consensus Conference on Laparoscopic
Recurrencias
Hernia Repair (Madrid, 1994): Enseignement rigoureux et cualification spcifique du
La complicacin ms frecuente de la her- chirurgien devraient faire disparatre la crain-
326
nioplastia es la recidiva. Por perfecta que sea
te que la chirurgie herniaire laparoscopique
la tcnica empleada siempre se encontrarn
ait t survalue par des chirurgiens lent-
recurrencias. Las hernias bilaterales tienen
housiasme mal contrl et aussi par les m-
ms probabilidades de sufrir recidivas que
dia et les industriels.
Captulo 31
Cristbal Zaragoz Fernndez
Violeta Gisbert Ninet
Introduccin
ral, regional o local con sedacin que requieren cuidados postoperatorios poco intensivos
En general, los criterios seguidos para la
y de corta duracin, por lo que no necesitan
estructuracin y desarrollo de la Ciruga Ma-
ingreso hospitalario y pueden ser dados de al-
yor Ambulatoria (CMA) o Sin Ingreso han si-
ta pocas horas despus del procedimiento".
do mdicos, sociales y econmicos, pero no
Ciruga de Corta Estancia:"Cuando el pa-
en el sentido de gastar menos dinero, sino de
ciente es intervenido e ingresa durante 24-
gestionarlo mejor, intentando adecuar los re-
48 horas en el centro hospitalario".
cursos sanitarios disponibles al incremento
De todas formas, pensamos que ambos
de demanda asistencial de una poblacin ca- conceptos, "ciruga ambulatoria" y "ciruga

da vez mas exigente con su salud. Diferen-
de corta estancia", responden a una misma
ciaremos:
filosofa y que cualquiera de ellos puede ser
Ciruga Ambulatoria:"Cuando el paciente
consecuencia del otro. En cualquier caso,
es intervenido sin ingresar y, por lo tanto, no
mediante una o la otra, lo que se pretende es
pernocta en el hospital, independientemen-
minimizar la hospitalizacin a favor de un
te de que la intervencin sea de ciruga ma-
mayor grado de satisfaccin de los pacientes
yor o menor y la anestesia local, regional o
y de un ahorro econmico, sin menoscabo
general". Podemos distinguir:
de la calidad asistencial.
Ciruga menor ambulatoria:"Engloba aque-
Lo evidente es que la experiencia acu-
llos procedimientos quirrgicos menores que
mulada de los centros hospitalarios en los
con anestesia local y sin ningn periodo de
que se han implantado Unidades de Ciruga
tiempo de convalecencia hospitalaria, vuelven Mayor Ambulatoria (UCMA) ha sido altaa su domicilio despus de acudir a un centro
mente positiva, no solo para el paciente, y,
sanitario o cualquier despacho mdico para
por lo tanto, para la sociedad en la que se
que le sea realizado dicho procedimiento".
ubica y desarrolla, sino, y como decimos, pa-
Ciruga mayor ambulatoria:Existen varias
ra el sistema sanitario, preferentemente en lo
definiciones, pero esta es la que mejor marca
que se refiere a la adecuada utilizacin de
su filosofia: "La atencin a procesos subsidia-
los recursos que la administracin pone al
rios de ciruga realizada con anestesia gene-
servicio del entorno social.
327
En lo que concierne al sistema sanitario,
el recinto hospitalario, independiente, mul-
con la implantacin de este tipo de unida-
tidisciplinaria y con personal, recursos y cir-
des, se produce un decremento en la lista de
cuitos propios.
espera quirrgica, una mayor disponibilidad

de camas por disminucin de estancias y una 1. Estructura fsica
reduccin del coste econmico, al menos en
Nuestra unidad posee un bloque estruc-
un 40%, en comparacin con el modelo qui-
tural autnomo ubicado en el tercer piso del
rrgico convencional.
pabelln izquierdo. Cuenta con una sala de
Uno de los procesos que con mayor fre-
espera donde el paciente y familiares per-
cuencia se intervienen en las UCMA es la pa- manecen hasta ser llamados para la intertologa herniaria inguinocrural. Esta entidad
vencin o consultas externas. Est ubicada
nosolgica quirrgica sobre la que la mayo-
fuera de la unidad pero conectada con ella
ria de cirujanos haban perdido inters, por
mediante un sistema de megafona.
considerarse un proceso "banal" que serva
En su estructura fsica propiamente dicha
como primera tcnica de aprendizaje de los
podemos distinguir dos zonas, una externa
MIR de primeros aos, ha vuelto a resurgir.
o de consultas-administracin y otra interna
Este renacimiento ha sido posible por la pre-
o quirrgica. La externa comprende:
ocupacin persistente de los cirujanos en lo
Una policlnica polivalente, donde se
relativo a las recidivas, la aparicin de pr-
realizan las visitas preoperatorias y las con-
tesis biotolerables ("mallas") que permiten la
sultas quirrgicas. El ECG se practica en ella
prctica de hernioplastias "sin tensin", la
y en la primera consulta del paciente. Los an-
gran evolucin de los anestsicos y la tcni-
lisis y radiologa preoperatorios se realizan en
ca anestsica y, sobre todo, a la aparicin e
los servicios centrales, pero a travs de cir-
implantacin de las UCMA o sin ingreso. To-
cuitos diferenciados con el fin de no ser in-
do ello est permitiendo que la mayor parte
terferidos por la dinmica general del hospital.
de los pacientes afectos de patologa herniaria de la pared abdominal sean intervenidos

con anestesia local, mediante la prctica de
hernioplastias "sin tensin" y sin necesidad
de ingreso hospitalario.
Un rea de trabajo para mdicos y personal de enfermera.

Un vestuario y aseo para pacientes .
Un vestuario para personal, con duchas,
aseos y taquillas.
Un despacho-recepcin para el personal
administrativo donde est centralizado el sistema informtico independiente donde se al-
Unidad de CMA del Hospital

General Universitario de Valencia
macenan nuestras historias y protocolos.

Estamos conectados a la red informtica general del hospital con entrada al archivo ge-
Como respuesta a la progresiva deman-
neral de historias; as mismo contamos con
da quirrgica, relacionada con la mejora de
la posibilidad de escanear documentos cl-
la calidad y expectativas de vida de la po-
nicos incorporndolos de esta forma a la his-
blacin y los avances tecnolgicos, el Hos-
toria informtica del paciente. En esta zona
pital General Universitario de Valencia estructur estn centralizados los sistemas de megafo-
328
una Unidad de Ciruga Mayor Ambulatoria.
na y msica ambiental de la unidad. Conta-
El esquema descriptivo de nuestra UCMA si-
mos con preinstalacin de audio-vdeo y con
gue los cnones de la unidad que se consi-
un sistema de televideoconferencia de alta
dera ms operativa y rentable: la ubicada en
definicin actualmente conectado con los
hospitales "Saint Eloi" (Montpellier-Francia),

"G.B. Morgagni" (Catania-Italia) y "Endolaser" (Atenas-Grecia).
Un rea de adaptacin al medio o de si-
derado tras la intervencin quirrgica.

Caractersticas del entorno social: Enfermos que cuenten con una vivienda adecuada (telfono, ascensor en caso de edificios,etc),
llones, con capacidad para ocho pacientes;
as como con la compaa de un adulto res-
es donde el paciente espera junto a su fami-
ponsable durante 24-48 horas tras la inter-
lia el momento del alta.
vencin y un vehculo disponible, para en el
La zona quirrgica o interna la conforman: caso de complicaciones poderlo trasladar al

La Unidad de Recuperacin Post-Anestsica (URPA): esta zona aunque fsicamen-
centro hospitalario.
Caractersticas de la ciruga a practicar:
te es nica, con el fin de poder ser controlada Realizamos intervenciones que no precisan
por un solo DUE, ejerce una doble funcin:
una preparacin preoperatoria compleja, no
recibir al paciente e iniciar la tcnica anes-
conllevan hemorragias importantes, no re-
tsica adecuada o prepararle para anestesia
quieren terapia intravenosa y aquellas en las
general y controlar el postoperatorio inme-
que el dolor postoperatorio es controlable
diato. La sala denominada de tcnicas tiene
con analgsicos orales.
capacidad para atender a tres pacientes de

forma simultnea y est dotada de monitordesfibrilador, respirador y toma de gases me-
Criterios de patologa asociada: Incluimos

pacientes ASA I, II y III bien compensados.
Excluimos pacientes psiquitricos, pre-
dicinales y vaco. La sala de recuperacin
sos, drogodependientes, obesos con sobre-
postanestsica propiamente dicha, es el es-
peso superior al 30% del peso terico ideal
pacio donde el paciente es controlado en el
y aquellos con patologa respiratoria grave.
postoperatorio inmediato hasta que el anestesista considera que est en condiciones de

acceder a la sala de adaptacin o de sillones. Esta sala consta de seis camillas con to-
3. Enfermedades que tratamos

En nuestra Unidad se intervienen pacientes
de diversas patologas y especialidades:
ma de aire medicinal y vaco cada una,
Ciruga general y digestiva: Hernias in-
pudiendo monitorizar cuatro pacientes si-
guinales, crurales, umbilicales, epigstricas,
multneamente.
de Spiegel y pequeas eventraciones. Quis-
Dos quirfanos polivalentes y dotados de
tes pilonidales, fisuras anales, condilomas,
la infraestructura para la prctica de las di-
plipos del canal anal, hemorroides y fstu-
versas especialidades quirrgicas (ciruga ge-
las no complejas. Tumores mamarios benig-
neral y digestiva, oftalmologa, ginecologa,
nos, biopsias de mama, exresis de adenopatas
traumatologa, ORL y ciruga plstica)
y tumoraciones benignas grandes como li-
Sala de estar del personal.
pomas, fibromas, etc. Colecistectomas la-
Sala de lavado, esterilizacin y clasifica-
paroscpicas en pacientes muy seleccionados,
cin del material.
laparoscopia diagnstica, gastrostoma endoscpica percutnea, biopsias hepticas.
2. Seleccin de pacientes
La seleccin de pacientes la realizamos
dependiendo de las:
Caractersticas del paciente: Incluimos aque-
Fstulas arteriovenosas para hemodilisis, esclerosis de varices, implantacin de catteres venosos y reservorios.
Oftalmologa: Cataratas, glaucoma, estrabis-
llos pacientes que aceptan voluntariamente el mo, afecciones palpebrales y del aparato lacrimal.
acto ambulatorio, son capaces de entender las
Otorrinolaringologa: Adenoidectoma,
indicaciones mdicas y de tolerar el dolor mo- septoplastia, timpanotoma, microciruga la-
329
rngea, tubos de drenaje, polipectomas na-
A: Anestesia general, regional y local con
sales, quiste nasogeniano, ciruga de corne-
sedacin: El paciente pasa a la URPA donde
tes, puncin de senos maxilares, quistes de
continua monitorizado y controlado por un
retencin maxilar, miringoplastias, lesiones
ATS, hasta su recuperacin anestsica, esta-
del pabelln auricular.
bilidad hemodinmica y tolerancia hdrica,
Ciruga ortopdica y traumatolgica: Hallux valgus, enfermedad de Dupuytren, gan-
que se inicia a las dos horas de finalizada la

intervencin, en el caso de anestesia gene-
gliones, quistes sinoviales de la mano, exresis ral. A continuacin el paciente pasa a la sade neuromas, artroscpias y extraccin de
material de osteosntesis.
Las especialidades de ginecologa, uro-
la de sillones acompaado de sus familiares.

B: Anestesia local: Ya intervenido, si el paciente no precisa recuperacin, pasa a la sa-
loga y ciruga oral y maxilofacial irn sien-
la de sillones donde, si mantiene constantes,
do incluidas progresivamente.
diuresis, tolera lquidos, deambula, no tiene

dolor o este es escaso y no existe ninguna com-
4. Circuito del paciente

El paciente seleccionado es enviado por
plicacin en la herida operatoria, se retira la

va y es dado de alta a los 15-20 minutos.
el especialista de las diversas reas asistenciales a la policlnica de la UCMA donde se

realiza la visita preanestsica, el ECG, la ra-
5. Protocolo de alta
Todos los pacientes son dados de alta a
diografa de trax, si es necesaria, el mismo
criterio del anestesista, cirujano y DUE, cuan-
da y el estudio analtico la maana siguien-
do existe:
te. De esta forma, en 48-72 horas se cuenta

con el preoperatorio completo. En esta visi-
-Estabilidad hemodinmica y normalidad

de constantes vitales.
ta, se firma la hoja de consentimiento infor-
- Orientacin temporoespacial.
mado y recibe informacin verbal y escrita
-Ausencia de dolor importante.
sobre forma de actuacin, as como proto-
-Tolerancia de lquidos y ausencia de nu-
colo de cuidados preoperatorios, post- ope-
seas o vmitos.
ratorios y telfono de contacto durante 24
-Miccin espontnea.
horas. Queda emplazado para el da de la in-
-Deambulacin fcil.
tervencin, mediante sistema telefnico.
-Herida en perfectas condiciones.
El da de la intervencin, el paciente es
-Cuente con un adulto responsable con ve-
recibido por la administrativa, y acomodado
hculo que le traslade a su domicilio y perma-
en la sala de espera donde se le avisa por me- nezca acompandolo durante 24-48 horas.
gafona para pasar junto a un familiar al ves-
Se le entrega un informe de alta donde consta:
tuario donde se desprender de la ropa de
- Nombre del paciente
calle, colocndose gorro, calzos y bata.
- Domicilio
En una silla de ruedas el celador lo traslada a la sala de tcnicas anestsicas, ubi-
- Nmero de historia clnica
cndole en una camilla para canalizar va,
- Nmero de SS (Seguridad Social)
monitorizarlo y proceder a la tcnica anest-
- Fecha de ingreso
sica correspondiente o premedicacin, si fue-
- Diagnstico
se anestesia general, pasando a continuacin
- Procedimiento quirrgico
a quirfano para su intervencin quirrgica.

Ya intervenido se procede de dos formas, se330
- Telfono
gn la tcnica anestsica practicada:
- Recomendaciones al alta: medicacin,

revisin, etc.
- Nmero de telfono de la UCMA 24 h.
En una bolsa debidamente detallada se les su- y menor ambulatoria, rotatorios, etc. y cuyo
ministra la medicacin (analgsicos, antinflama- objetivo final consiste, fundamentalmente,
torios, antibiticos, etc) prescrita para 48 horas.
en realizar una asistencia adecuada del paciente quirrgico ambulatorio.
6. Seguimiento del paciente
Todos los pacientes, sin excepcin, afec-
La tarde-noche de la intervencin reali-
tos de un proceso herniario de la pared ab-
zamos un control mediante llamada telef-
dominal son citados en la policlnica de la
nica al domicilio del paciente con el fin de
UCMA a los 7-8 das de la intervencin para
conocer su estado. Al da siguiente se repite
revisin de herida y retirada de puntos. Las re-
la llamada para seguir su evolucin y con-
visiones siguientes se llevan a cabo al mes, tres
trolar las posibles complicaciones, dudas o
meses, un ao y tres aos. Las siguientes revi-
proporcionar la informacin que precisen los siones se hacen mediante llamada telefnica.
pacientes para seguir con sus autocuidados.
Esta llamada es realizada por un miembro
7. Recursos humanos
del equipo de la unidad, rellenando un pro-
Uno de los aspectos ms importantes de
tocolo ya establecido. Como hemos dicho,
una U.C.M.A. es el del personal, debiendo
todos nuestros pacientes tienen informacin
ser profesionales interesados en esta moda-
escrita del nmero de telfono de contacto,
lidad quirrgica.
para posibles dudas o emergencias, as co-
En cuanto a facultativos se refiere nues-
mo un folleto explicativo de los cuidados y
tra unidad cuenta con un jefe de unidad, dos
molestias "normales" postoperatorias.
cirujanos generales y dos anestesilogos, es-
Es en el seguimiento de los pacientes in-
tando el grupo de enfermera compuesta por
tervenidos en rgimen de CMA donde los
una supervisora, seis DUE, tres auxiliares de
Centros de Asistencia Primaria-Centros de
enfermera, una administrativa y un celador.
Salud deben cobrar una relevancia especial.
El resto de facultativos que desarrollan su la-
La protocolizacin del seguimiento, realiza-
bor en la UCMA estn adscritos a sus servi-
do de forma conjunta por los especialistas de cios correspondientes y dependen funciola UCMA y los de Asistencia Primaria, con-
nalmente de la unidad el da que tienen asig-
llevar, con toda seguridad, un incremento
nados quirfanos.
de coordinacin entre estos dos eslabones

asistenciales, as como una actuacin ms
sistematizada y unificada, sobre todo ante las
posibles complicaciones postoperatorias.
En un futuro prximo esta interrelacin
8. Jornada laboral
Nuestra UCMA desarrolla su actividad laboral de lunes a viernes permaneciendo cerrada sbados, domingos y festivos, as como
deber ir aumentando, no solo por el volu-
el mes de agosto en el que todo el personal
men de pacientes a tratar mediante esta sis-
disfruta sus vacaciones reglamentarias.
temtica -mas del 60% de las entidades
El personal inicia la jornada a las ocho ho-
nosolgicas de las diversas especialidades
ras y la finaliza a las quince horas, excepto un/a
quirrgicas- y la necesidad del seguimiento
DUE y un auxiliar de enfermera que acuden
postoperatorio, sino tambin por la necesa-
a las once horas y finalizan a las diecinueve
ria colaboracin en la seleccin de pacien-
horas, horario estimado en que todos los pa-
tes y la formacin continuada bidireccional
cientes intervenidos han sido dados de alta.
UCMA-Centro de Salud, que debe estable-
En cuanto al personal mdico, un cirujano
cerse mediante sesiones clnicas conjuntas,
y un anestesista prolongan la jornada hasta las
talleres de trabajo, cursos de ciruga mayor
diecinueve horas con el fin de mantener los cui-
331
dados de los pacientes intervenidos a ltima ho- y un acto asistencial ms personalizado al ser
ra, dar las altas correspondientes, pasar las poel mismo cirujano que lo incluye en el proliclnicas de preanestesia y ciruga y atender las grama, quien le opera, le da el alta, le hace el
posibles emergencias hasta la hora sealada.
seguimiento y las revisiones posteriores.
Uno de estos facultativos quedar con el tel-
Por todo ello y a pesar de que, como dice
fono mvil de la unidad para realizar las lla-
Gil de Bernab, iniciar cualquier tipo de activi-
madas a los pacientes intervenidos y coordinar dad novedosa dentro de la rutina de funcionala asistencia de las posibles complicaciones.
miento de los grandes hospitales siempre ha sido

laborioso y supone un sobresfuerzo, por parte
de todas las personas que van a intervenir, ste
merece la pena por sus resultados, estando su
Resultados
xito garantizado por varias razones:

- La seguridad de los pacientes no est en
En los 23 meses de funcionamiento de nues- dependencia de que estn o no ingresados,

tra UCMA han sido intervenidos unos 4.900
relacionndose ms con una adecuada y cui-
pacientes, de las diversas especialidades refe- dadosa prctica quirrgica y anestsica.

ridas, con un ndice de ingresos no deseados
- Ms del 90% de los pacientes prefieren
del 0, 82%, de reingresos del 0, 36% y de can- no permanecer ingresados en el hospital pacelaciones quirrgicas del 3, 47 %, en su mara ser intervenidos quirrgicamente, siempre
yora por causas ajenas a la Unidad. Nuestra
que se les ofrezca cualquier otra modalidad
morbilidad es inferior al 10% y nuestra morta- o proceder adecuado.

lidad, por causas relacionadas con el acto qui-
- No existen argumentos para esperar ms
rrgico, nula. El porcentaje de recidivas tras el complicaciones en los pacientes ambulatotratamiento quirrgico de la patologa herniarios o de corta estancia que en los hospitaliria inguinocrural est por debajo del 2%, con
seguimientos todava inferiores a los dos aos.
zados de forma clsica.

El criterio fundamental que debe definir a
esta ciruga no es la necesidad de ingresar o
no al paciente ni el tipo de anestesia empleado, sino la filosofa tendente a practicar las in-
Conclusiones
tervenciones quirrgicas clsicas con los mximos

cuidados, reduciendo al mnimo la agresin
Para el paciente, el tratamiento quirrgi-
quirrgica e incorporando la nueva tecnolo-
co ambulatorio de su proceso herniario in-
ga mdico-quirrgica. La seguridad del en-
guino-crural, representa, fundamentalmente,
fermo no radica en la hospitalizacin, sino en
una disminucin del "impacto emocional" de la actitud ligada a la calidad asistencial.

la operacin, as como un decremento de la
Por ello, adems de los aspectos tcnicos
incapacidad al estimularle para que man-
y cientficos, es imprescindible adoptar un
tenga su entorno de vida habitual.
talante "especial" con el enfermo y trasmitir-
Desde un punto de vista tcnico-cientfi-
le una informacin personalizada, adecua-
co, parece producirse una disminucin de la
da a su nivel cultural, clara y extensa enfocada,
infeccin nosocomial, al permanecer el pa-
fundamentalmente, a reforzar la confianza,
ciente menos tiempo en el centro hospitalario, estimular la deteriorada, por diversos y ml-
332
una reduccin de la enfermedad tromboem-
tiples motivos, relacin personal sanitario-
blica postoperatoria, por la deambulacin y
enfermo y reencontrar la necesaria humanidad
desarrollo de actividad precoz que conlleva,
inherente al acto mdico o quirrgico.
Captulo 32
Dalila Patrizia Greco
Introduccin
su calidad de usuario, y del administrador en

su calidad de responsable de la gestin, or-
Todos los sistemas sanitarios, sean aque-
ganizacin y utilizacin de recursos.
llos que enfocan su filosofa en el non-profit (que tienden a confiar la mayor parte de
la introduccin de un nuevo concepto de ca-
la actividad al servicio pblico), sea aquellos
lidad y la aprobacin de los tratamientos, don-
que se basan en la iniciativa privada, viven
de se conjugan la utilizacin de los recursos,
un momento de malestar y de profunda trans- la dimensin y la calidad del bien salud.

formacin que deber afrontarse y superarse con instrumentos de anlisis idneos. Este
La conciencia de que la introduccin de
estado de malestar y cambio es tpico de to-
un concepto de calidad del tratamiento no
dos los pases industrializados, prescindien-
puede estar separado de la actividad de pro-
do de los sistemas organizativos, de las tipologas gramas destinados a un reajuste organizatide financiacin (remuneracin diaria) y de
vo de los sistemas, sea en el mbito de los
los niveles de gasto programados en el m-
recursos, o en el mbito de estructuras.
bito central con relacin al PIB nacional, y
Estas consideraciones, unidas a las apor-
se acompaan de una profunda crisis de la
taciones tecnolgicas y a los nuevos mode-
credibilidad sea del sistema sanitario, en cuan- los de organizacin, han puesto en crisis un
to tal, sea de la profesin mdica.
Las motivaciones sociales y culturales que
modelo clsico de la medicina.

Si la organizacin sanitaria, en s misma,
han puesto en crisis el sistema sanitario son
ha llegado a ser ms compleja y articulada,
mltiples, y pensamos que algunas pueden
tambin la gestin de una empresa y/o hos-
tener mayor influencia sobre el fenmeno,
pital resulta ms dificultosa y necesita de nue-
como:
vos profesionales y nuevos enfoques.
la pluralidad de los puntos de vista en el
samos en cmo el aumento y la rpida evo-
campo de la asistencia sanitaria:
lucin de las tecnologas est influyendo y
Basndonos en algunos ejemplos, pen-
- junto a la opinin de los cirujanos
estresando el poder de decisin del ejecuti-
comparece la del ciudadano-usuario, en
vo, sea ste mdico o gestor, en decidir el
333
momento obsoleto de las tecnologas. De he- una sntesis que llega a ser el punto de particho, la vida tecnolgica de una mquina o
da para una programacin coherente con las
de prestigio quirrgico, as como la vida his- expectativas y los recursos disponibles.

trica de una tcnica quirrgica es, en ge-
Puede haber mltiples maneras para de-
neral, tan breve que no llega a ser, a veces,
finir un indicador. Para Zanetti, el indicador
ni siquiera una norma cientfica basada en
es una medida de elementos cuantitativos de-
criterios incontestables e inopinables, como
rivados de una cuantificacin. Para Lo Mar-
los mencionados por la EBM (Evidence Ba-
tire, un indicador es una relacin entre dos
sed Medicine).
nmeros cuyo valor permite revelar aspectos
Entonces, el ejecutivo, en el momento

de la eleccin de la tecnologa, o el cirujano en la eleccin de la variacin de la tc-
significativos de una determinada realidad

de gestin. (Tabla 1).
Compartimos la opinin de que la rela-
nica quirrgica no son, a veces, en ningn
cin entre dos magnitudes concede mayores
momento, capaces de valorar el impacto de
informaciones que las obtenidas consideran-
la propia decisin sobre el resultado del de-
do las dos magnitudes de manera individual.
sarrollo sanitario.
Para contestar a la funcin de medicin,

un indicador ha de poseer algunas cualidades, como esmero y plenitud, reproducibilidad, validez, simplicidad en el relieve y
El sistema de los indicadores
clculo, rapidez, exactitud y fidelidad.

Los parmetros de las selecciones sani-
Los escenarios sanitarios futuros debern
tarias deben ser escogidos segn la eficacia,
ser enfocados en una mayor equidad. El fun-
la calidad de las curas o de los procesos sa-
damento base de la programacin ser, en-
nitarios en discusin.
tonces, la posesin de datos que permitan la
Entendemos la eficacia como la capaci-
descripcin de los escenarios con los cuales
dad de conseguir el objetivo prefijado, y la
se puede colaborar. Los datos obtenidos a tra- eficiencia como la capacidad de conseguir
vs de instrumentos de informacin, deno-
dicho objetivo con la mejor disponibilidad
minados indicadores son, en un momento
de recursos. Como dice Cochrane, si no hay
posterior, elaborados con oportunas metodo-
demostracin de eficacia, es absolutamente
logas de anlisis estadsticos que consienten
intil plantearse el problema de la eficacia.
Tabla 1. Caractersticas de los indicadores

Pertinencia
capacidad para medir realmente el fenmeno en examen
Especificidad
capacidad para medir solamente el fenmono en examen
Esencialidad
capacidad de captar los rasgos esenciales de un fenmonoen examen
Capacidad
Discrimonatoria capacidad de desacreditar, separar los fenmenos distintos
Sensibilidad
334
capacidad de poner en evidencia diferencias en la intensidad de un

fenmeno
Entonces los dos conceptos son independientes y consecutivos.

La calidad, sin embargo, puede ser definida o sobre la base de indicadores preconstituidos, o sobre la base de los contenidos.
Si queremos, sin embargo, entrar en los
La demanda del tipo de calidad que en

general se debe responder es la siguiente:
merece la pena realizar una determinada intervencin, servicio, programa sanitario?
Para responder a tal pregunta se deben utilizar instrumentos que nos permitan evaluar:
mritos de los contenidos, podemos definir la (Tabla 1).

calidad con los trminos de A. Donabedian:
Es de calidad adecuada aquella asistencia
sanitaria capaz de conseguir el mejor equili-
1. La eficacia de la intervencin, servicio, programa.
brio entre los beneficios producidos y riesgos

emprendidos, expresado en trminos de sa-
2. La eficacia absoluta (efficacy). La in-
lud con plena satisfaccin de quien la recibe
tervencin, servicio, programa puede fun-
y segn modalidades coherentes sea con los
cionar en condiciones ideales?; hay
principios morales de la sociedad de la cual
probabilidad de obtener el efecto deseado?
es expresin, sea con todo lo que pueda ser

disponible por el progreso econmico.
Entonces, junto a la eficacia, se unen los
3. La eficacia relativa (effectiveness). La

intervencin, servicio, programa funciona
atributos de la calidad, de lo apropiado de las efectivamente en condiciones reales?

intervenciones sanitarias, su aceptacin, la
satisfaccin que por ellos se produce, y su ac-
4. La disponibilidad (availability). La inter-
cesibilidad. Algunos de estos atributos son es- vencin, servicio, programa es realmente dispecficos de la estructura, otros, de los procesos, ponible para todos aquellos que lo necesitan?
otros, de los xitos resultantes.
La evaluacin econmica puede ser conducida a travs de mltiples modelos, teniendo como objetivo el anlisis comparativo
Tareas e instrumentos
del mdico dirigente
de acciones alternativas.
Las tcnicas de mayor uso son:
Anlisis de minimizacin de los costes.
El futuro prev que el mdico como profe-
Anlisis coste - eficacia.
sional clnico autnomo, extienda sus propias
Anlisis coste - utilidad.
competencias en el rea gerencial (mdico-di-
Anlisis coste - beneficios.
rigente), reuniendo en una nica figura, expe-
Todos estos modelos de anlisis se remiten
riencia clnica, responsabilidad en el gasto,
en realidad a algunos conceptos bsicos sobre
competencias de programacin y gestin del
la equidad distributiva de los recursos que han
presupuesto. Llega a ser, entonces, fundamental comprender los instrumentos de anlisis tiles para gestionar el problema de la relacin
Tabla 2. Esquema de una secuencia de

anlisis de eficencia de una prestacin
coste-calidad de las prestaciones distribuidas.
efficacy
Las evaluaciones que el mdico-dirigente efectuar en el curso de la propia actividad deben conducir a partir de los anlisis
tanto del nivel de calidad como del nivel econmico, conjugando ambos aspectos.
effectiviness
eficiencia
availability
lineas de direccin
335
Los modelos gestionables:

recorridos de la estancia
ten, en realidad, a algunos conceptos bsicos hospitalaria
sido descritos por Pareto en sus axiomas.
Todos estos modelos de anlisis se remi-
sobre la equidad distributiva de los recursos

que ha descrito Pareto en sus axiomas:
El anlisis coste-eficacia debe ser desglosado partiendo de:
- La eficiencia global ptima se consigue

solo cuando el proceso de organizacin global no permite una sobreposicin de recursos
a favor o beneficio de una persona sin aportar
daos a otra.
la confrontacin entre las diferentes

tecnologas.
la confrontacin entre los regmenes
de estancia.
la integracin de las relaciones
con la tecnologa
- El individuo es el mejor juez de su propio inters; la disponibilidad individual para

soportar un determinado gasto para la obtencin de un determinado servicio (willig-
Rgimen de estancia
nes to pay) es el criterio principal para la

distribucin de los recursos.
La sanidad hospitalaria en particular est pasando un momento de grandes cambios,
- Los problemas de equidad y justicia dis- cuyo motor principal es la atencin a los costributiva no interfieren con los problemas de tes. Los regmenes de estancia y los modelos
eficiencia, dado que los primeros son de per-
de organizacin, en particular en ciruga, se-
tinencia de la programacin central, mien-
rn los instrumentos bsicos para afrontar de
tras que los segundos afectan a la esfera
modo cualitativo esta transformacin. La in-
econmica-administrativa.
troduccin de nuevas tecnologas (vdeolaparoscpica protsica), la introduccin en el
Todas estas evaluaciones se revelan de
campo de la anestesia de nuevos frmacos
extrema utilidad para el anlisis de tipo cen-
que consienten el aumento de las indicacio-
tralizado, fase de la programacin que de-
nes en los tratamientos en rgimen de anes-
ben proveer lneas de direcciones a las reas
tesias locales, locorregional y de sedacin,
perifricas (unidades operativas de equipo)
permite el desplazamiento de una cuota aun
para facilitar elecciones y comportamientos.
ms amplia de la patologa de los regmenes

tradicionales a los regmenes de ciruga de
da, o de un da, o breves:
Day surgery,
One-day surgery,
Week - surgery.
El incremento de los costes tecnolgicos
puede ser equilibrado y amortiguado por el
derrumbamiento de los costes gestionables
de las estructuras de estancia.
336
Reparto porcentual
de los diferentes gastos,
comparativa entre el rgimen
ordinario y el rgimen breve.
Nace la necesidad de introducir una medicina no basada en la experiencia del individuo, sino en la evidencia cientfica actual
EBM (Evidence Based Medicine), que permita la confrontacin entre las experiencias
de los individuos y las tendencias cientficas
en la fase de las selecciones.
La optimizacin del uso de los recursos
es el blanco de actividades dirigidas a mejorar la eficacia y calidad de la intervencin
sanitaria mediante la utilizacin de las buenas prcticas clnicas y de actividades dirigidas a mejorar el nivel de eficacia de la
organizacin mediante la utilizacin de buenas prcticas gestionables.
Reparto porcentual
de los diferentes gastos
en rgimen ordinario.
La day surgery y otros regmenes breves

se insertan en el campo de las buenas prcticas de gestin, permitiendo inversiones tecnolgicas y elecciones a nivel de presidios
quirrgicos y diagnsticos modernos, a pe-
problemas relacionados
con la actividad sexual.
esterilidad.
sar de que a veces resulten costosos.
2. Procedimientos y regmenes dependientes.

Incidencias de complicaciones generales:
- infecciones de herida
Conclusiones
- infecciones de orina
- infecciones de pulmn
El futuro tiene como objetivos: equidad

en la redistribucin de los recursos y mxima relacin de eficacia/eficiencia. Qu in-
- complicaciones generales:
tromboembolismos
- mortalidad
dicadores faltan actualmente para calcular

esta relacin? Esencialmente faltan indica-
3. Duracin del periodo de reanudacin de
dores de dos categoras:
la actividad.
Indicadores de calidad percibida.
- fsica
Indicadores de outcomes globales.
- social
Por indicador de outcomes global enten-
- laboral
demos un indicador que sepa realmente me-
- deportiva
dir el impact factor (factor de impacto) en el
- sexual
paciente y en la actividad de relacin del paciente con la sociedad (actividad laboral-p-
4. Porcentaje de reanudacin de las activida-
blica de relacin) del procedimiento quirrgico des a las cuales nos referimos en el punto 6.
ejecutado.
5. Consumo de frmacos en el periodo postPara volver al ejemplo hernioplstico como resultado final tendremos:
1. Procedimientos dependientes
operatorio.
6. Nmero de extras en la estructura.
reincidentes.
7. Complicaciones del paciente en el proce-
neuralgias.
dimiento (valorado a travs de un cuestiona-
reas de anestesias residuales cutneas.
rio de opinin).
337
La confrontacin entre metodologas di-
reinsercin en la actividad laboral o social
ferentes y regmenes de estancia diferentes
del paciente-usuario, relacionando siempre
llegan a ser vlidos, solo si se confrontan to-
los resultados obtenidos con el grado de agra-
dos estos indicadores, dirigidos a evaluar la
decimiento; la compliance del paciente al
afabilidad tecnolgica del procedimiento qui- procedimiento: un mtodo de anlisis que,

rrgico y anestesiolgico adoptado; las ven-
junto al input de carcter econmico, quie-
tajas ofrecidas en el rgimen de estancia
ra tener siempre en consideracin al paciente
elegido, adems de evaluar si realmente el
como elemento central de las elecciones del
procedimiento escogido ha permitido ma-
programa.
yores ventajas en lo referente a una mayor
338
Captulo 33
La ciruga de la hernia en la formacin del residente
Ramn Trullenque Peris
Ramn Trullenque Juan
A menudo se escucha entre los cirujanos
das, en pacientes obesos, que ponen a prue-
que cuando haya que juzgar la experiencia
ba la pericia del cirujano.
tcnica de un cirujano, basta con verle ope-
2. En algunos casos hay que cambiar una
rar una herniorrafia, frase que adquiere ca-
tcnica preconcebida, porque se trata de
si la categora de axioma. Sin embargo, no
una hernia en pantaln (directa e indirec-
puede aducirse que la mayora de cirujanos
ta), porque se descubre una hernia crural o
no realizan suficiente nmero de herniorra-
porque la calidad de los tejidos es peor de
fias para alcanzar esta experiencia tcnica,
lo esperado.
y se considera una ciruga fcil, relegndola
3. Ciruga bien hecha. Una tcnica quirr-
a cirujanos jvenes y residentes de primeros
gica cuidadosa, respetuosa con los tejidos,
aos. No obstante, cuando se analizan series
con una correcta hemostasia, sin escaras por
con un seguimiento correcto y suficiente,
la electrocoagulacin, respetando los ner-
queda uno sorprendido al comprobar una ta-
vios, sin tensin, empleando material de su-
sa de recidivas que alcanza en algunos ca-
tura adecuado, constituye la mejor garanta
sos el 10%. Esta situacin paradjica nos hace para evitar complicaciones durante el posplantearnos una serie de interrogantes res-
toperatorio inmediato y recidivas o moles-
pecto a la formacin del cirujano:
tias a largo plazo.
4. Valor de la herniorrafia para la formacin del cirujano general. Los hechos anteriores no se dan exclusivamente en las
Por qu se considera una buena

prueba de la experiencia tcnica?
herniorrafias, sino que son propios de casi

todas las intervenciones quirrgicas; y el
valor de la herniorrafia radica en que se tra-
1. El grado de dificultad es muy variable,
ta de una intervencin de baja compleji-
puesto que podemos encontrar pequeas her- dad, pero que presenta todas estas
nias en pacientes jvenes y delgados, en los
caractersticas, lo que la convierte en una
que la reparacin resulta muy fcil, junto a
tcnica cuyo aprendizaje resulta crucial pa-
grandes hernias inguinoescrotales, desliza-
ra el cirujano en formacin.
339
Cules son las dificultades

intrnsecas de la herniorrafia?
siones solo se interpretan correctamente du-
1. Conocimiento de la anatoma de la regin
lo se pueden evaluar tras un correcto y pro-
inguinal. Esta es enigmtica y confusa: entre
longado seguimiento. Los pacientes deben
las diversas estructuras que intervienen en la
ser revisados a partir del alta hospitalaria 2 a
reparacin herniaria estn el tracto iliopbi-
4 semanas despus, a los 6 meses y a los dos
co, la aponeurosis del transverso del abdo-
aos o ms de la operacin. Al principio, ca-
rante el acto quirrgico.
4. Los resultados, en cuanto a recidivas, so-
men, la fascia transversalis y el canal inguinal. si todos estn bien, pero cuanto ms prolongado es el seguimiento ms deficientes son
Hoy en da persiste an, entre cirujanos y
anatmicos, una falta de acuerdo respecto a
los resultados.
la existencia, estructura y funcin de estas
El cirujano en formacin no debe limi-
entidades anatmicas. Adems, la disposi-
tarse a aprender la tcnica quirrgica, sino
cin tridimensional de la anatoma de esta
que deber tener presentes todos los facto-
regin hace que resulte difcil su representa-
res enunciados, dado que van a influir tanto
cin grfica y consecuentemente su com-
o ms que la propia tcnica quirrgica en los
presin por el cirujano en formacin.
resultados.
Condon publica un captulo precioso titulado Mtodo para demostrar la anatoma

quirrgica de la ingle en la sala de autopsia,
Se han producido variaciones tcdo cirujano en formacin, donde termina di- nicas importantes en los ltimos aos?
que debera ser de obligada lectura para to-
ciendo: Nunca resultar excesivo enfatizar

que las disecciones repetidas y las demos-
Hasta hace unos pocos aos, los recur-
traciones de la anatoma quirrgica de la in-
sos tcnicos con que contaba el cirujano eran
gle representan la forma ms segura para
escasos, generalmente una tcnica de Bassi-
comprender con exactitud la anatoma de las ni con o sin la modificacin de Mc Vay, por
lo que el cirujano en formacin se limitaba
estructuras de esta zona.
2. Conocimiento de la fisiopatologa. Los fac- a aprender estas tcnicas. Sin embargo, dutores que intervienen en la produccin de una rante los ltimos aos se han producido gran
hernia pueden ser muy variados e influir en nmero de innovaciones con distinta base y
distinta medida segn los casos: anomalas
finalidad que el cirujano debe conocer:
congnitas, defectos anatmicos, desnutri-
1. de base fisiopatolgica. Fundamentalmente,
cin, ejercicio fsico, aumentos de presin in- la gran innovacin ha venido del concepto de
herniorrafia sin tensin, objetivo que se pretentraabdominal, factores yatrgenos, etc. En
cada paciente, el cirujano en formacin deber aprender a evaluar las posibles causas y
tcnicas de refuerzo de planos, me-
a seleccionar el tratamiento ms adecuado.
diante la imbricacin de varias capas de fas-
3. Posibles errores en el diagnstico de las
cia en un intento de reforzar la reparacin
hernias. Cualquier estructura que est den-
quirrgica (tipo Shouldice).
tro o alrededor del conducto inguinal puede
empleo de prtesis con la intencin de
dar lugar a signos o sntomas que pueden si-
reforzar las suturas o de reemplazar capas de
mular los de una hernia inguinal. La mayo-
fascia ausentes o de baja calidad.
ra de estos problemas pueden ser identificados

340
de alcanzar a travs de tres grupos de tcnicas:
por un clnico con experiencia, pero en oca-
abordaje preperitoneal que permite una

reparacin desde la parte interna de la pared
abdominal, con las consiguientes ventajas
por nosotros entre los residentes de 25 hos-
para el tratamiento del contenido herniario
pitales con programa de formacin se com-
y mejor refuerzo.
prueba que el residente de ciruga opera
2. De la forma de abordaje. Como conse-
fundamentalmente en urgencias; por tanto,
cuencia de la gran revolucin de la ciruga
en caso de tener que operar hernias, se trata
laparoscpica hoy hemos de plantearnos:
de hernias estranguladas o incarceradas.
Ciruga abierta, a travs de la cual se
La introduccin de la ciruga laparos-
puede hacer cualquiera de las tcnicas an-
cpica ha hecho que, en determinados cen-
teriores.
tros, la patologa herniaria sea reclamada por
Ciruga laparoscpica, defendida por

unos y rechazada por otros que no deja de
constituir una opcin a tener en consideracin.
los cirujanos de plantilla, que precisan adquirir experiencia.

La proliferacin de las UCSI y UCMA,
con su programa de ciruga sin ingreso, obli-
3. De la planificacin quirrgica. La gran fre- ga a practicar una ciruga segura y rpida,

cuencia de las hernias hace que su repara-
evitando las complicaciones postoperatorias
cin constituya un importante porcentaje del
y, en consecuencia, la participacin de ciru-
gasto sanitario (en EEUU, un 3% del Producto janos en formacin.

Interior Bruto), por lo que se han buscado fr-
Las distintas medidas administrativas
mulas para reducir el costo, sin que se afec-
adoptadas para reducir las listas de espera han
ten los resultados, basadas en:
pasado por la concertacin cerrada de pres-
anestesia local, posible en la mayora

de los casos,
taciones, entre las cuales la ms frecuente ha

sido la herniorrafia, intervencin que casi ha
sin ingreso en unidades especializadas
desaparecido de los partes operatorios de los
(UCSI) que, como aplican unos criterios de
hospitales con programa de formacin, y las
exclusin, dejan un pequeo porcentaje de
pocas que se operan son o bien hernias com-
pacientes, si bien son los ms complejos y
plejas o bien pacientes con riesgo elevado.
de riesgos mayores.
Todo ello ha cambiado el panorama de
En consecuencia, el residente ha visto muy

reducidas sus posibilidades de adquirir ex-
la formacin del cirujano en esta patologa,
periencia en una tcnica que hasta ahora era
pues ahora es ms complejo y obliga a do-
la que practicaba con mayor frecuencia y que
minar una serie de tcnicas y a tener un cri-
an se considera bsica para su formacin.
terio que le permita sentar una indicacin

correcta y elegir la tcnica ms idnea.
Qu se puede hacer
para mejorarla?
La experiencia tcnica
de los residentes es suficiente?
Evidentemente la solucin pasa por adaptar la formacin del residente a esta nueva
Clsicamente la herniorrafia formaba par- situacin: ha de haber unidades dedicadas a

te de las intervenciones que ms practicaba
la ciruga sin ingreso, en las que la hernio-
el cirujano en formacin; sin embargo, hoy
rrafia ser una de las intervenciones ms fre-
parece que ya no es as:
cuentes, as como han de existir centros cada
Resultados de la encuesta de actividad

de los residentes. En una encuesta realizada
vez mas especializados, en los que no se operen hernias. Tanto unos como otros son ne-
341
cesarios para la formacin del residente de
un rea de capacitacin especfica para tra-
ciruga y deben aprovecharse, pero ambos
bajar en unidades sin ingreso, en las que ha-
son insuficientes para facilitar al cirujano la
ce falta no solo dominar determinadas tcnicas
formacin integral que precisa.
quirrgicas (entre las que los distintos tipos
La solucin podra venir con la implan-
de herniorrafia constituyen la parte ms im-
tacin de programas de formacin con un di- portante), sino saber aplicar unos criterios de
rector de programa, que sera un cirujano que inclusin adecuados al ambiente en que se
hubiese demostrado su inters por la docen-
trabaja; saber organizar un circuito que com-
cia, y que se ocupara de organizar las rota-
bine la seguridad y calidad con la eficiencia,
ciones necesarias por distintos centros y
y, en definitiva, ser capaz de contagiar a to-
unidades, para que el residente recibiera la
dos los miembros del equipo del entusiasmo
formacin mas completa posible.
por una forma de trabajo que no se puede
Por otra parte, la formacin del cirujano
considerar menor, puesto que toda actividad
depende del inters de los mdicos responsa- que tiene por meta el beneficio de los pables de la misma, puesto que lo importante no cientes tiene el suficiente atractivo para coles solo la cantidad de intervenciones que rea- mar las aspiraciones de un cirujano.
liza un residente, sino la intencionalidad do-
Otro aspecto distinto es el papel que la
cente de quien le ensea; el inters de los
ciruga de la hernia debe seguir jugando en
tutores en que obtenga la mejor formacin po- la formacin del cirujano. La formacin tronsible y, en definitiva, el que cumplan su com- cal en ciruga es imprescindible para cualpromiso de formar cirujanos competentes.
quier especialista quirrgico:
Por ltimo, la actitud del cirujano en for-
Algunas especialidades, porque tienen
macin no puede ser pasiva, esperando que
que tratar afecciones que estn relacionadas
le transfieran unos conocimientos y unas ha-
con esta regin anatmica, e incluso con la
bilidades, sino que el residente debe tener
propia afeccin, tales como gineclogos, ur-
una actitud activa interesndose por obtener
logos, cirujanos digestivos, etc.
el mximo provecho de todas las eventuali-
Otras, porque antes de aprender las tc-
dades, tanto adquiriendo hbitos de estudio
nicas especficas de su especialidad (ciruja-
que le permitirn en el futuro la formacin
nos torcicos, cardiacos, vasculares, otorrinos,
continuada y la bsqueda de la evidencia,
etc.), tienen que adquirir un hbito quirrgi-
como viendo y explorando enfermos para ad- co, y la ciruga de la hernia rene como ninquirir un criterio clnico, as como ayudan-
guna otra las condiciones idneas para este
do y operando enfermos para adquirir
aprendizaje.
habilidades. Como dira el profesor Cano Ivo-
El cirujano general, que no quiere es-
rra: cuanto ms te entregas a los enfermos
pecializarse en un rea de capacitacin es-
ms recibes de ellos.
pecfica, y que quiere practicar la ciruga

general, precisa una slida y amplia formacin para la que la ciruga de la hernia constituye una pieza fundamental.
Debe considerarse un rea

de capacitacin especfica?
No creo que la ciruga de la hernia justifique la formacin de un rea de capaci342
tacin especfica. Tal vez, s estara justificada
Captulo 34
El consentimiento informado
de la Asociacin Espaola de Cirujanos
Documento de Consentimiento Informado para Tratamiento Quirrgico de la Hernia

N Historia:
D./Da.: _______________________________________________________________________________ de ____________ aos de edad,
(Nombre y dos apellidos del paciente)
con domicilio en ________________________________________________________________________ y D.N.I. n _________________

D./Da.: _______________________________________________________________________________ de ____________ aos de edad,
(Nombre y dos apellidos)

en calidad de _____________________________________________________ de ______________________________________________
(Representante legal, familiar o allegado)
Declaro:
Que el/la Doctor/a D./Da.: __________________________________________________ me ha explicado que es conveniente proceder,
en mi situacin, al tratamiento quirrgico para el tratamiento quirrgico de la hernia.
1. Mediante este procedimiento se pretende reparar el defecto de la pared abdominal evitando el aumento de la hernia, las molestias
que ella le produce y la estrangulacin de la misma que obligara a una ciruga urgente. La realizacin del procedimiento puede ser
filmada con fines cientficos o didcticos.
2. El mdico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracin de anestesia y que es posible que durante o despus
de la intervencin sea necesaria la utilizacin de sangre y/o hemoderivados, de cuyos riesgos me informarn los servicios de anestesia
y de hematologa.
343
3. Se me va a reparar la hernia que es un defecto de la pared abdominal, por donde en algunos casos se desliza alguna vscera u rgano.
La operacin consiste en recolocar el contenido de la hernia y reparar el defecto. El mdico me ha advertido que, a veces, para una
reparacin segura hay que colocar un material protsico.Tambin s que cabe la posibilidad que durante la ciruga haya que realizar
modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios para proporcionarme el tratamiento ms adecuado.
4. Comprendo que a pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin pueden presentarse efectos indeseables,
tanto los comunes derivados de toda intervencin y que pueden afectar a todos los rganos y sistemas, como otros especficos del
procedimiento; poco graves y frecuentes: Infeccin o sangrado de la herida quirrgica. Flebitis. Retencin aguda de orina. Hematoma.
Dolor prolongado en la zona de la operacin, o poco frecuentes y graves: Dolor postoperatorio prolongado por afectacin nerviosa.
Rechazo de la malla. En hernias inguinales: inflamacin y atrofia testicular. Reproduccin de la hernia. Lesin vascular. El mdico me
ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento mdico (medicamentos, sueros, etc.) pero pueden
llegar a requerir una reintervencin, generalmente de urgencia, incluyendo un riesgo mnimo de mortalidad.
5. El mdico me ha indicado que para la realizacin de sta tcnica puede ser necesaria una preparacin previa, en ocasiones con
peculiaridades como . (aunque puede ser posible su realizacin sin una
preparacin completa).Tambin me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la
coagulacin, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prtesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra
circunstancia.Por mi situacin vital actual (diabetes, obesidad, hipertensin, anemia, edad avanzada... ), puede aumentar la frecuencia
o la gravedad de riesgos o complicaciones como
6. El mdico me ha explicado que en mi caso no existe ningn otro mtodo para realizar el tratamiento quirrgico de la hernia, aunque
sera posible usar un braguero o faja de por vida, pero no es seguro que con ello se eviten las complicaciones. He comprendido las
explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar
todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin
necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con
la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento. Y en tales condiciones
Consiento
que se me realice un tratamiento quirrgico para el tratamiento quirrgico de la hernia. En,
________________________________________
(Lugar y fecha)
Fdo.: El/la Mdico
344
Fdo.: El Paciente Fdo.: El representante legal, familiar o allegado
Revocacin
D./Da.: _______________________________________________________________________________ de ____________ aos de edad,

D./Da.: _______________________________________________________________________________ de ____________ aos de edad,

en calidad de _____________________________________________________ de ______________________________________________
Revoco
el consentimiento prestado en fecha ______________, y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.
En _______________________________________________
(Lugar y fecha)
Fdo.: El/la Mdico
345
Documento de Consentimiento Informado para Abordaje por Va Laparoscpica

N Historia:
D./Da.: _______________________________________________________________________________ de ____________ aos de edad,

D./Da.: _______________________________________________________________________________ de ____________ aos de edad,

en calidad de _____________________________________________________ de ______________________________________________
Declaro:
Que el/la Doctor/a D./Da.: __________________________________________________ me ha explicado que es conveniente proceder,
en mi situacin, a tratamiento mediante abordaje por va laparoscpica.
1. Mediante este procedimiento se pretende evitar una incisin mayor. El dolor postoperatorio es ms leve y la recuperacin ms
rpida. Al realizarse incisiones ms pequeas se disminuye el riesgo de hernias postoperatorias. La realizacin del procedimiento
puede ser filmada con fines cientficos o didcticos.
2. El mdico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracin de anestesia y que es posible que durante o despus
de la intervencin sea necesaria la utilizacin de sangre y/o hemoderivados, de cuyos riesgos me informarn los servicios de anestesia
y de hematologa.
3. La tcnica consiste en el abordaje de los rganos mediante la introduccin de trcares creando un espacio tras la introduccin de
aire. La intervencin quirrgica se realizar con instrumental especial. Esto evita las aperturas habituales, aunque se realizan pequeas
incisiones a travs de las cuales se introducen los instrumentos. La tcnica quirrgica no difiere de la habitual. Entiendo que en estos
casos en que tcnicamente o por hallazgos intraoperatorios no sea posible concluir la ciruga por esta va se proceder a realizar la
incisin habitual.
4. Comprendo que a pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin pueden presentarse efectos indeseables,
tanto los comunes derivados de toda intervencin y que pueden afectar a todos los rganos y sistemas, como otros especficos del
procedimiento; poco graves y frecuentes: Extensin del gas al tejido subcutneo y otras zonas. Infeccin o sangrado de la heridas
quirrgicas. Dolores referidos, habitualmente al hombro. Dolor prolongado en la zona de la operacin, o poco frecuentes y graves:
Lesin de vasos sanguneos o de vsceras al introducir los trcares. Embolia gaseosa, neumotrax, trombosis en extremidades
inferiores. El mdico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento mdico (medicamentos,
sueros, etc.) pero pueden llegar a requerir una reintervencin, generalmente de urgencia, incluyendo un riesgo mnimo de mortalidad.
346
5. El mdico me ha indicado que para la realizacin de sta tcnica puede ser necesaria una preparacin previa, en ocasiones con
peculiaridades como (aunque puede ser posible su realizacin sin una preparacin completa). Tambin me ha indicado la necesidad
de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulacin, enfermedades cardiopulmonares, existencia de
prtesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia. Por mi situacin vital actual (diabetes, obesidad,
hipertensin, anemia, edad avanzada... ), puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones como
6. El mdico me ha explicado que la alternativa al tratamiento es el abordaje mediante la incisin habitual. En mi caso, la mejor
opcin es la laparascopia.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me
ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que
ahora presto.
Por ello manifiesto que estoy satisfecho con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento. Y en
tales condiciones.
Consiento
que se me realice tratamiento mediante abordaje por va laparoscpica. En, ________________________________________
(Lugar y fecha)
Fdo.: El/la Mdico
347
Revocacin
D./Da.: _______________________________________________________________________________ de ____________ aos de edad,

D./Da.: _______________________________________________________________________________ de ____________ aos de edad,

en calidad de _____________________________________________________ de ______________________________________________
Revoco
el consentimiento prestado en fecha ______________, y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.
En _______________________________________________
(Lugar y fecha)
Fdo.: El/la Mdico
348
Bibliografa
Captulo 1
Aproximacin histrica al conocimiento
de la hernia. Los mdicos que la describieron
y trataron.
Algunas ilustraciones que aparecen en este libro se han
extrado de trabajos citados en esta bibliografa.
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Migliorare la pratica clinica di Grilli/Penna/Liberati II pensiero scientifico Editore 1995.
Il manuale della qualit di Bernard Froman Franco Angeli 1996.
Il responsabile del customer service di Lloyd Finch Franco Angeli 1998.

Lazienda Sanit di Giuseppe Lo Martire Franco Angeli
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La qualit in Sanit da progetto a sistema pubblicato da
Menarini soluzioni per il domani 1998.
Il Medico ed il Management di Mario Zanetti & Collaboratori Accademia Nazionale di Medicina 1996.
23. Il principio 80/20 di R. Koch Franco Angeli 1998.
Il sistema dei DRG raccolta decreti ministeriali prefazione della Dott.ssa Ida Salva Di Renzo Editore 1996.
Manuale di anestesia ambulatoriale di R. S. Twersky Minerva Medica 1998.
Programmazione e controllo di M. Saita Centro studi aziendali, Giuffr 1996.
Gestione e controllo dei processi produttivi di Lorenzo

Rossano Franco Angeli 1999.
Autodiagnosi organizzativa di Tito Conti Sperling & Kupfer Editori 1997.
Il controllo di gestione di gestione di Giuseppe Lo Martire Franco Angeli 1999.
Il budget di T. Dickey Franco Angeli 1997.
La qualit nellimpresa sociale di Enzo Mario Napolitano

Franco Angeli 1999.
Guida al controllo di qualit di Kaoru Ishikawa Franco

Angeli 1997.
Il sistema qualit ISO 9000 in sanit di G. Baraghini, M.
Capelli Franco Angeli 1997.
Firma digitale e sicurezza informatica di Pierluigi Ridolfi
Franco Angeli 1998.
Captulo 33
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Dal protocollo alla tariffa: un percorso per affrontare e
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363
ndice alfabtico
de autores
Alberto Carabias Fernndez. FEA. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid.

Alfredo Diego Prez. Bilogo. Jefe de Producto, Divisin mallas y suturas. Ethicon, Jhonson & Jhonson. Madrid
Alfredo Moreno Egea. Unidad de Pared Abdominal y Hernias FEA de Ciruga General. Hospital J.M Morales Meseguer. Murcia.
Antonio Torregrosa Gallud. Jefe del Servicio de Ciruga del Hospital Militar de Valencia.
Benjamn Solsona Narbn. Jefe Clnico del Servicio de Ciruga Infantil Hospital General Universitario de Valencia.
Conrado Herrero Bernabeu. Mdico Adjunto del Servicio Ciruga General y Digestivo I, Hospital La Fe, Valencia.
Cristbal Zaragoz Fernndez. Jefe de la Unidad de Ciruga Mayor Ambulatoria. Hospital General Universitario de Valencia. Profesor Asociado de Ciruga. Universidad de Valencia.
Dalila Patricia Greco. Cirujano Responsable de la Day Surgery Pizzamiglio II. Hospital Niguarda La Granda. Milano. Italia.
David Dvila Dorta. Mdico Adjunto Servicio de Ciruga General y Digestivo. Hospital General Universitario. Valencia.
Delia Proposito. Investigadora. Universita degli Studi di Roma La Sapienza.
Eduardo de la Morena Valenzuela. Jefe de Servicio de Ciruga General. Hospital General Universitario Marina Alta, Denia. Alicante
Enric Laporte Rosell. Jefe del Servicio de Ciruga. Hospital de Sabadell. Corporacin Parc Taul.
Francesco Gossetti. Profesor Asociado de Ciruga General. Universit degli studi di Roma La Sapienza. Departamento de Chiruga Generale.
Francisco Martnez Soriano. Catedrtico Anatoma Humana. Departamento Ciencias Morfolgicas. Universidad de Valencia.
Fernando Carbonell Tatay.Profesor Asociado de Ciruga Universidad de Valencia. Mdico Adjunto del Servicio de Ciruga General y Digestiva
I, Hospital Universitario La Fe. Valencia Quirrgica, Unidad de Ciruga Digestiva, Clnica Quirn.
Javier Alvario Herrero. Mdico Adjunto. Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Javier Feli Pal. Mdico Adjunto del Servicio de Ciruga General. Hospital de la Igualada. Barcelona.
Joaqun Ortega Serrano. Profesor Titular de Ciruga de la Universidad de Valencia. Mdico Adjunto del Servicio de Ciruga. Hospital Clnico
Universitario. Valencia
Jos Luis Aguayo AlbasiniI. Jefe de Servicio de Ciruga Gerneral. Hospital J.M Morales Meseguer. Murcia.
Jos Luis Ponce Marco. Profesor Titular de Ciruga Universidad de Valencia. Jefe de Seccin del Servicio de Ciruga General y Digestiva I,
Hospital La Fe.
Jos Luis Porrero Caro. Jefe del Servicio de Ciruga Hospital Canto Blanco, Madrid.
367
Jos Ricart Santacruz. Jefe Clnico del Servicio de Anestesia. Hospital General Universitario. Unidad de Anestesia. Clnica Quirn. Valencia.
Jos M Aragn Caro. Mdico Adjunto del Servicio Ciruga General y Digestiva I, Hospital Universitario La Fe. Unidad de Ciruga. Hospital
Catlico La Salud, Valencia.
Juan Antonio Flich Carbonell. Mdico Adjunto Servicio Ciruga General y Digestivo, Hospital Universitario Dr. Peset Aleixandre, Valencia.
Juan Soliveres Ripoll. Mdico Adjunto del Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia
Linda Damore. Profesor Asociado de Ciruga General. Universit degli studi di Roma La Sapienza. Departamento de Chiruga Generale.
Luis Mart-Bonmat. Jefe Clnico Servicio de Radiologa del Hospital Universitario Doctor Peset. Servicio de Resonancia Magntica de la
Clnica Quirn de Valencia.
Manlio Carboni. Director. Universit degli studi di Roma La Sapienza. Departamento de Chiruga Generale.
Manuel de Juan Burgueo.Profesor Asociado de Ciruga Universidad de Valencia. Mdico Adjunto Unidad de Ciruga y Transplante Heptico,
Hospital Universitario La Fe. Valencia Quirrgica, Unidad de Ciruga Digestiva, Clnica Quirn.
Manuel Hidalgo Pascual. Profesor Titular de Ciruga de la Universidad Complutense de Madrid. Jefe de Seccin del Servicio de Ciruga
General, Aparato Digestivo y Transplante de Organos abdominales del Hospital 12 de Octubre, Madrid.Coordinador de la Seccin dePared
Abdominal de la Asociacin Espaola de Cirujanos.
Manuel Limones Esteban. Jefe del Servicio de Ciruga. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid.
Mara Consuelo Sebastin Pastor. Mdico Residente del Servicio de Ciruga General Digestiva I, Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Mara Jos Garca Coret. Mdico Adjunto de Ciruga General. Hospital General Universitario Marina Alta, Denia. Alicante.
Merc Gell Garr. Mdico Adjunto. Hospital de Sabadell. Corporacin Parc Taul.
Paolo Negro. Profesor Asociado de Ciruga General. Universit degli studi di Roma La Sapienza. Departamento de Chiruga Generale.
Ramn Trullenque Juan. Mdico Residente. Servicio de Ciruga General. Hospital Doctor Peset de Valencia.
Ramn Trullenque Peris. Profesor Titular de Ciruga Universidad de Valencia. Jefe del Servicio de Ciruga General y Digestiva, Hospital General Universitario.
Ricardo Baquero Valdelomar. Jefe Clnico. Servicio de Ciruga General y Digestiva I, Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Segundo Gmez Iglesias. Mdico Adjunto del Servicio de Ciruga General y Digestiva I, Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Segundo Gmez Abril. Mdico Residente del Servicio de Ciruga. Hospital Doctor Peset de Valencia.
Violeta Gisbert Ninet. Alumna Interna de Ciruga UCMA, Hospital General Universitario de Valencia.
368
ndice alfabtico
de nombres propios
y materias
abordaje anterior de la hernia recurrente 279

abordaje preperitoneal abierto de la hernia recurrente 280
abordaje preperitoneal anterior de la hernia recurrente 280
abordaje totalmente preperitoneal por laparoscopia (TEP) 284
abordajes posteriores 63
adrenalina 179
Aecio de Amida 23
agujas quirrgicas 171
Albucasis 23
anlisis coste-eficacia 336
anatoma de la regin inguinal 252
anatoma del espacio preperitoneal 245
anatoma quirrgica de la regin inguinal 75
anatoma quirrgica del escroto y cordn testicular 76
anatoma topogrfica de la regin inguinal 111
anatomistas prevesalianos 28
Andrews, E. W. 63
anestesia 198; 227
anestesia de la piel 180
anestesia de las aponeurosis 181
anestesia de los huesos y del periostio 181
anestesia de los msculos 181
anestesia del tejido celular subcutneo 181
anestesia en la hernia inguinal 185
anestesia en la herniorrafia sin tensin 240
anestesia en la tcnica de Nyhus 205; 212
anestesia en la TEP 253
anestesia epidural 186
anestesia general 51; 185
anestesia local 182; 183; 187; 321
anestesia local aplicada por el cirujano 177
anestesia local infiltrativa 180
anestesia locorregional 186
anestesia por planos 182
anestesia recomendada en la tcnica de Berliner 243
anestesia recomendada en la tcnica de Lichtenstein 235
anestesia recomendada en la tcnica de Stoppa 246
anestesia regional 186
anestsicos locales 177
anestsicos para infiltracin 179
anillo crural 121
anillo femoral 268
anillo inguinal profundo 202
antecedentes de las actuales tcnicas protsicas 93
Aquapendente, H. F. de 31
arterias 118; 123
asepsia 55
aumento de presin endoabdominal 132
Avicena 24
Ball 56
barberos legos 25
Barker 56
Bassini, E. 55; 59; 61; 189
Bclard 50
beneficio del proceso herniario 333
Bichat, M. F. X. 42
biocompatibilidad 159
Blgny, N. de 36
Bonnet de Lyon 52
braguero 24
bragueros 70; 79
bragueros-vendajes 22
Broca, P. 19
Bull 59
bupivacana 180
calibrado de la suturas 169
Calvo, J. 28; 34
cambios demogrficos 107
Camper, P. 44
canal femoral 268
caractersticas de las agujas quirrgicas 172
caractersticas fsicas de las suturas 173
catteres 313; 316
catgut 175
Celso 21
cinta iliopubiana de Thompson 117
cintilla de Thomson 203
ciruga ambulatoria 327
ciruga de Corta Estancia 327
ciruga de la Ilustracin 37
ciruga de urgencias 287
ciruga del Barroco 36
ciruga del Renacimiento 29
ciruga hipocrtica 20
ciruga laparoscpica 68
ciruga prehelnica 19
ciruga sin ingreso 310
cirujanos anatomistas 27
cirujanos anatomistas de la era preanestsica y prelisteriana 37
cirujanos barberos 24
cirujanos renacentistas 28
clasificacin de Campanelli 145
clasificacin de la hernia femoral 269
clasificacin de las hernias de Aachen 144
clasificacin de las hernias de Bendavid 143
clasificacin de las hernias de Corbellini 139
clasificacin de las hernias de Gilbert 141
clasificacin de las hernias de Gilbert con ampliacin 142
clasificacin de las hernias de Mc Vay 140
clasificacin de las hernias de Stoppa 144
clasificacin de las hernias recidivadas de Campanelli 145
clasificacin de las hernias segn el contenido del saco 136
clasificacin de las hernias segn la forma de presentacin
clnica 136
clasificacin de las hernias de Nhyus 141
clasificacin de los anestsicos locales 179
Cloquet, H. 49; 50
colgeno 130
colegios de ciruga 38
complicaciones debidas a la ciruga 322
complicaciones de la ciruga de la hernia inguinal 321
complicaciones de la hernioplastia sin tensin 238
complicaciones debidas a la anestesia 321
complicaciones en la reparacin de la hernia inguinal infantil 310
complicaciones en la TAPP 265
conducto crural 121
consentimiento informado 343
Cooper, A. P. 47
coste del proceso herniario 333
coste econmico de la TEP 258
costes 109
cronologa de la hernia inguinal recurrente 278
371
cuidados postoperatorios en la tcnica de Bassini 192

cultura rabe 26
Czerny, V. 56
Championnire 56
Chopart, F. 42
cacrn 162
catos demogrficos 107
Daza Chacn, D. 34
descripcin de la reparacin sin suturas 220
descripcin de la TAPP 263
descripcin de la tcnica de Berliner 243
descripcin de la tcnica de Lichtenstein 235
descripcin de la tcnica de McVay 195
descripcin de la tcnica de Nyhus 205
descripcin de la tcnica de Shouldice 198
descripcin de la tcnica de Stoppa 246
descripcin de la TEP 254
desnutricin 130
Dessault, P. J. 42
diagnstico 25
diagnstico clnico de la hernia complicada 290
diagnstico de la hernia infantil 300
diagnstico diferencial 147
diseccin 27
diseccin humana 21
doble malla constituida 239
dolor postoperatorio 188
Durero, A. 28
ecografa 153; 154; 291
edad de oro espaola 34
eficacia 335
eleccin del material de sutura 171
e-PTFE 163
escuela de Alejandra 20
Escuela de Medicina y Ciruga de Valencia 34
escuela mdica de Salerno 25
espacio preperitoneal 202
estadios o etapas en las hernias inguinales 140
estrangulacin 21; 289
estrangulacin herniaria 23
etiologa de la hernia femoral 268
etiopatogenia de la hernia 127
etiopatogenia de la hernia complicada 290
etiopatogenia de la hernia inguinal recurrente 277
evaluacin econmica 335
examen de las regiones inguinal 147
examen del conducto inguinal 148
exploracin clnica de las hernias 147
exploracin de la ingle contralateral en nios 304
exploracin de la regin crural 148
factores ambientales en la etiologa de la hernia inguinal 132
factores anatmicos en la etiologa de la hernia inguinal 128
factores biolgicos en la etiologa de la hernia inguinal 130
factores favorecedores de la aparicin de hernias 312
factores hormonales de la hernia infantil 298
factores mecnicos de la hernia infantil 297
factores neurolgicos de la hernia infantil 298
Falopio, G. 31
frmacos 188
fascia de Scarpa 112
fascia innominada 112
372
fascia transversalis 116; 203

fascia superficiales 112
fases clnicas de la hernia complicada 290
Ferguson 63
field block 182
formacin del residente 339
Fragoso 28; 34
Franco, P. 33
Galeno de Prgamo 21
ganglio de Cloquet 50
ganglio singular 41
Garengot, R. J. C. 42
Gerardo de Cremona 24
Gerdy 52
gestin de los recursos 107
Gilbert 219
Gimbernat, A. De39
gore-Tex Dual Mesh Bio-material 165
gore-Tex Mycromesh 165
Gnz 43
Guy de Chauliac 26
Halsted 62
Heaton 54
Heister 43
Henle 51
Henry de Mondeville 26
hernia bisacular o mulitlocular o de Astley Cooper 139
hernia complicada 289
hernia crural 139; 231; 267
hernia crural prevascular o de Hesselbach 139
hernia de Littr 137
hernia de Richter 137
hernia deslizada 137
hernia en el lactante y en el nio 295
hernia estrangulada 20; 136
hernia incisional 315
hernia inguinal congnita 135
hernia inguinal oblicua externa 138
hernia inguinal oblicua interna 138
hernia inguinal recidivada 230
hernia inguinal recurrente 277
hernia no estrangulada 52
hernia pectnea o de Cloquet 139
hernia primaria 136
hernia recidivada o reproducida 136
hernia reductible 136
hernia retrovascular de Serafini 139
hernia umbilical 315
hernia a travs del ligamento de Gimbernat 139
hernia abdominales en dilisis peritoneal 311
hernia directa 230
hernia indirecta 228
herniografa 152
hernioplastia 55, 272
hernioplastia combinada 270
hernioplastia con taponamiento de redecilla 225
hernioplastia preperitoneal posterior 287
herniorrafia 193; 340
herniorrafia de Bassini 63
herniorrafia sin tensin 233
herniorrafias 272
herniorrafias sin tensin 239

herniotoma 53; 78
Hesselbach 50
Hilden 37
Hipcrates 20
historia de la anestesia local 178
historia de la hernia crural 267
historia de la hernia infantil 295
historia de la reparacin con el ligamento de Cooper 194
Hunter 40; 45
importancia actual de la hernia crural 267
incarceracin 289
incidencia de la hernia infantil 296
incidencias en la TEP 257
incidencias intra- y postoperatorias en la tcnica de Nyhus 209
incidencias per- y postoperatorias en la herniorrafia sin tensin 242
incidencias per- y postoperatorias en la tcnica de Stoppa 249
incidencias pre- y postoperatorias a corto y largo plazo en la tcnica de Berliner 244
indicaciones de la hernioplastia 237
indicaciones de la TAPP 262
indicaciones de la tcnica de Berliner 244
indicaciones de la tcnica de McVay 196
indicaciones de la tcnica de Nyhus 208
indicaciones de la tcnica de Rutkow 231
indicaciones de la TEP 256
indicaciones del procedimiento 248
indicadores econmicos 334
infeccin 317
inyecciones esclerosantes 54
Kingstone 58
Kirschner 66
Kocher 57
La Roque 64
Lafranco de Miln 26
Laguna, A. 34
Leonardo da Vinci 28
Lenidas de Alejandra 23
Lequn 37
Lichtensteinn 233
lidocana 180
ligamento de Cooper 47; 193; 203
ligamento de Gimbernat 41
ligamento de Henle 117
ligamento de Hesselbach 50; 117
ligamento iliopubiano 203
ligamento inguinal 115
ligamento pectneo 47
Lister 55
Lotheissen 64
Luton 54
Macewen 57
Marcy 58
material sinttico absorbible monofilamento de larga duracin 175
material sinttico absorbible trenzado de soporte a medio plazo 175
materiales de las suturas 167; 168
Mc Burney 59
Mc Ewedy 66
McKernan 251
Mondeville, Henry 26
medicina griega 20
membrana peritoneal 311

mepivacana 180
mtodo antisptico de Lister 56
mtodo de Cushing 182
mtodo esclergeno 54
modificaciones de la tcnica de Nyhus 212
morbilidad 287
Morton 51
Mouret 68
msculos oblicuo menor 113
msculo transverso del abdomen 113
nervios 119; 124
Nck 37
Nyhus 201
objetivos de la herniorrafia sin tensin 239
objetivos de la reparacin sin suturas 220
objetivos de la TAPP 262
objetivos de la tcnica de Berliner 243
objetivos de la tcnica de Lichtenstein 234
objetivos de la tcnica de Rutkow 227
objetivos de la tcnica de Shouldice 197
objetivos de la tnica de Stoppa 246
objetivos de la TEP 253
objetivos del abordaje preperitonal 204
opciones tcnicas en la hernia femoral 270
organognesis de la hernia infantil 296
orificio femoral 268
orificio superficial 113
Pablo de Egina 23
Pancoast, J. 54
papiro de Ebers 19
Paracelso 29
pared anterior del conducto inguinal 113
pared posterior del abdomen 116
Par, A. 32
partes de la aguja quirrgica 171
patognesis de la hernia infantil 299
patogenia de la hernia femoral 269
periodo rabe y judo 23
periodo bizantino 23
periodo del prerrenacimiento 26
periodo del Renacimiento 27
periodo grecoromano 21
periodo medieval 24
periodo monstico 25
periodo salernitano 25
Petit 41
Phelps 58
PHS 239
piel 112
plastias artificiales en la hernia 93
poliamida 174
polister 162; 175
polipropileno 162; 163; 174
politetrafluoretileno expandido 163
polticas de ahorro de recursos 108
Porcel 34
posicin del paciente durante la intervencin 26
postoperatorio de la hernia complicada 294
postoperatorio en la tcnica de Rutkow 231
Pott 44
373
preparacin preoperatoria en la TAPP 263

prevencin de las recurrencias de la hernia inguinal 278
principios anatmicos de la va preperitoneal 202
principios de la reparacin sin suturas 220
principios fundamentales de la tcnica de Rutkow 226
procedimiento de Gilbert 221
procedimiento de Bonnet 53
procedimiento de Gerdy 53
procedimiento de Valette 53
prtesis 68; 157; 247; 256
prtesis compuestas 166
prtesis no reabsorbibles 162
prtesis reabsorbibles 165
puntas de agujas 173
quelotoma 53; 78
radiodiagnstico 151
radiografa simple 152
reconstruccin con tapn 273
recurrencias 326
recurrencias tardas de la hernia inguinal 278
recurrencias tempranas de la hernia inguinal 278
referencias histricas de las prtesis 158
reforzamiento protsico gigante del saco visceral 245
regin inguinocrural en la mujer 149
regin inguinocrural o femoral 120
renacimiento francs 34
reparacin al ligamento de Cooper 193
reparacin al ligamento inguinal 189
reparacin de las hernias de la ingle por la va preperitoneal corta 201
reparacin del tapn de redecilla 231
reparacin en la tcnica de Bassini 192
reparacin en la tcnica de Shouldice 199
reparacin mediante el ligamento de Cooper 193
reparacin por la va anterior 56
reparacin por va laparoscpica 251
reparacin sin suturas 219
rerrecurrencias tras la colocacin de una malla por va inguinal 286
resonancia magntica (RM) 153
resultados actuales de la TEP 258
resultados de la tcnica de McVay 196
resultados de la tcnica de Nyhus 215
Richter 44
RM 155; 156
Ruggi 64
ruptura de la pared abdominal 21
Rutkow 225
Saviard 36
Scarpa, A. 48
Schawalwer 54
Schultes 37
Schultz 261
secuencia clnica de la anestesia local 177
secuencia de la estrangulacin herniaria 290
seda 174
Shouldice 197
sistema de Prolene para hernias 239
Stoppa, R. 245
Stromayr, G. 35
suturas 167
suturas absorbibles 169; 175
374
suturas no absorbibles 169; 174

tabaco 131
TAC 291
Tait 58
TC 154; 155
tcnica canadiense 197
tcnica de Bassini 189; 190
tcnica de Bendavid 281
tcnica de Berliner 243
tcnica de Ferguson 308
tcnica de Gilbert 219
tcnica de McVay 193
tcnica de Mitchell-Banks 307
tcnica de Nyhus 201; 274; 282
tcnica de Read 281
tcnica de Rigault 283
tcnica de Rives 280
tcnica de Ruggi-Parlaveggio 64
tcnica de Rutkow 225
tcnica de Shouldice 197
tcnica de Stoppa 245; 282
tcnica de Trabucco 273; 283
tcnica de Wantz 283
tcnica inguinal de Lichtenstein 233
tcnica quirrgica de la herniorrafia sin tensin 240
tcnica exploracin tomogrfica 153
tcnicas anestsicas 185
tcnicas cerradas o acceso laparoscpico 274
tcnicas de implantacin de catteres 313
tejido celular preperitoneal 116; 118
tejido celular subcutneo 112; 120
teora congnita 127
tipos de catteres 313
tomografa computarizada (TC) 153
toxinas 130
tratamiento de la hernia infantil 306
tratamiento de la hernia inguinal por laparoscopia 261
tratamiento quirrgico de la hernia recurrente 279
tratamiento quirrgico de la hernia complicada 292
tratamiento quirrgico de la hernia femoral 269
tumor herniario 22
ungentos 21
Unidad de CMA del Hospital General de Valencia 328
Unidades de Ciruga Mayor Ambulatoria (UCMA) 327
Usher 94
Velpeau 54
venas 118; 123
vendajes-bragueros 21
ventajas de la anestesia local 187
Verheijen 37
Vesalio, A. 28; 30
va preperitoneal (TEP) 251
va transperitoneal (TAPP) 261
Virgili 38
Wells 51
Wiseman 37
Wlfler 63
Wutzer 52
yatrogenia 131
Pginas web relacionadas

con la hernia y la ciruga
Medicina y Ciruga
Hernia
Johnson & Johnson
Asociacin Espaola de Cirujanos

http://www.aecirujanos.es/
Dedicada a la hernia
http://www.herniaweb.com/
Pgina de Johnson & Johnson, productos profesionales

http://www.jnjgateway.com/
American Academy of Surgeons

http://www.facs.org/index.html
Pgina de la European Hernia Society

http://www.herniaweb.com/ehs/index.html
Varios
Asociacin Espaola de CMA

http://www.telprof.es/asecma/
Pgina de la American Hernia Society

http://www.ahs.com/
Ministerio de Sanidad y Consumo

http://www.msc.es/
Pgina de Ciruga
http://surgery.medscape.com/
Home/Topics/surgery/surgery.html
Pgina dedicada a la hernia

http://www.herniasolutions.com/
Links de medicina y ciruga

http://www.medwebplus.com/
Pgina dedicada a la hernia

http://www.vioworks.com/
Guia Puntex online

http://www.puntex.es/
377
La idea de hacer este Proyecto surgi en enero de

1999. El libro se termin de imprimir en los
talleres de Grfiques Vimar, S.L. en la Vila
de Picanya (Valencia) el da 12 de abril
Jueves Santo, de 2001, con una primera edicin de 1500 ejemplares. Se
completa con un CD interactivo
de las pelculas sobre tcnicas
quirrgicas para la hernia y
una edicin fascmil del
libro de Antonio de
Gimbernat impreso
en 1793.
Laus Deo

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Fernando Carbonell Tatay

Bajo los auspicios, la ayuda,

Ethicon, 2001 de la 1 Edicin, 1500 ejemplares

Desde estas lneas, mi gratitud, admiracin y amistad sincera hacia ellos.

presentacin complicada, motivo final de este

Algunos cirujanos en nuestro pas

inguinocrural que contuviera todo el saber

actual sobre el tema era la idea que me

inquietaba desde haca tiempo. Los conceptos

Los grandes hospitales, hoy llamados

reuniones y congresos sobre la hernia, midiendo

clsicos estaban cambiando muy rpidamente: terciarios o de referencia, donde se formaban

resultados con seguimientos controlados,

la llegada y aceptacin de las prtesis en la

y forman los cirujanos por el sistema MIR,

comunicndolos e interesando a muchos ms,

reparacin, de la laparoscopia y de muchas

en Espaa no reciban casi hernias

crendose en el seno de la Asociacin Espaola

tcnicas americanas con nombre propio, que

inguinocrurales, ya que se ocupaban de

de Cirujanos, la seccin de Pared Abdominal.

se aadan a los epnimos de la complicada

patologas mayores abdominales; de esta

regin anatmica, contribuan a crear ms

manera, los cirujanos del Servicio no podan

confusin a los cirujanos generales.

Desde siempre he tenido un especial inters ni tampoco haba inters en un seguimiento

clnico, pues no se consideraba importante

Por otro lado, la presencia ms actual de

quirrgicos del siglo XIX y principios del XX

reproduccin, muy altos en las revisiones

no todos como hubiera sido mi deseo, han

en la biblioteca de mi padre; de las primeras

que se hicieron, incluida la de mi hospital

contribuido a la redaccin de este libro que

intervenciones en que le ayudaba, mientras

durante esos aos, que llegan a la dcada de

espero les sea de utilidad. Desde estas lneas

ellos. No hubiera podido editarse sin la ayuda

de la empresa de material quirrgico que, de

y quiz, las lagunas anatmicas por la

al editor y a los autores toda la libertad de

lacunare, ensendome el tendn conjunto,

diversidad de nombres y epnimos, fueron

eleccin y de expresin. Gracias.

el ligamento inguinal y cmo explorar bien

adems los factores que influyeron en estos

Quiero acabar dando las gracias a mi

Javier y Guillermo, a los que he robado nuestro

la maniobra ms importante, adems de la

tiempo, que me han soportado con enorme

Basta revisar nuestra revistaCiruga Espaola,

plastia; hoy no es as y, por otro lado, cuando

el rgano oficial de la Asociacin Espaola

paciencia y animado para que llevara adelante

un futuro cirujano empezaba su formacin

de Cirujanos (AEC), para corroborar estos

hospitalaria, la hernia, que se consideraba

datos y comprobar que en los aos setenta y

como una patologa menor, era la nica que

ochenta no hay casi publicaciones ni

los cirujanos del Servicio le dejaban operar,

comunicaciones sobre el tema, ya que no