1409-0090/98/12-03/105-113

Acta Peditrjca Costarricense

Copyright 1998, Asociacin Costarricense de Pediatra

Artculo de Revisin

Evolucin de la Ciruga Laparoscpica

en la Edad Peditrica
Juan Carlos Corrales (*), Cinthya Mora (*), Marcos Vargas (*), Carlos Lpez (*)

(*) Cirujano Pediatra, ServicIo de Ciruga 3, Hospital Nacional

de Nios "Dr Carlos Senz Herrera", Apartado 1654-1000,
San Jos, Costa Rica

Acta Peditrica Costarricense 1998; 12: 105-113.

Realmente, uno de los progresos ms
importantes que ha sufrido el rea de la medicina en
los ltimos aos ha sido el desarrollo de la Ciruga
Laparoscpica, tambin llamada Ciruga Mnima
Los
Invasiva tanto en adultos como en nios.
resultad~s de una gran cantidad de procedimientos
quirrgicos realizados en la pediatra, se han visto
influenciados por esta nueva tcnica de aborde
quirrgica. Trataremos en esta pequea revisin de
analizar el desarrollo de la Ciruga Laparoscpica en
nios, aplicada a la cavidad abdominal, describiendo
rpidamente
las
bases
fisiolgicas
del
. neumoperitoneo,
as
como
sus
posibles
complicaciones. Discutiremos las indicaciones y los
resultados de algunas de las condiciones quirrgicas
que con ms frecuencia se abordan con esta tcnica
en el rea peditrica, asf como un resumen de la
experiencia acumulada en el Hospital Nacional de
Nios "Dr. Carlos Senz Herrera".
La Ciruga Laparoscpica, ya ha sido
probada como una tecnologa segura, eficiente,
tcnicamente posible, y excelentemente tolerada en
la gran mayora de los nios.
Tambin se ha
comprobado por una gran cantidad de autores, que
permite un regreso mucho ms rpido a las
actividades habituales del paciente, reduce la
estancia hospitalaria, disminuye el dolor posoperatorio, puede reducir los costos de muchas
intervenciones, y produce mejores resultados
cosmticos que la ciruga abierta o convencional.

HISTORIA
La idea de contar con instrumentos que
permitieran la observacin de partes del cuerpo
humano, se puede decir que ya se mencionaba
desde pocas tan remotas como Hipcrates en
Grecia (Ao 300 A.C.), donde se refera a la
realizacin de un examen rectal. Por ese mismo
tiempo, se desarroll la confeccin del espculo
vaginal, y ya desde entonces se deca que los
principales problemas estaban relacionados con la
iluminacin, y las dificultades en la capacidad en

cuanto a la profundidad del rea examinada.

Mismos problemas que se mantuvieron y evitaron el
desarrollo de esta tcnica por los siguientes 2000
aos 1. Ya en la era moderna (1805 - actualidad) se
produjeron varios intentos al desarrollar nuevos
equipos; entre estos trabajos sobresalen los d~
Bozzini en 1805,2 Pierre Saloman Segalas en 1826,
3
y John D. Fisher en el ao de 1829. Despus de
esta poca, se entra en un periodo de 25 aos sin
ningn avance importante, hasta que en 1853
Antonin J. Desormeaux introduce un nuevo y verstil
endoscopio. 2 ,3,4.5 .Las siguientes dos invenciones que
siguen en importancia en el desarrollo de la
endoscopia, se refieren a la incorporacin de una
serie de lentes incorporados aJ cistoscopio, con el fin
de mejorar la imagen, trabajo realizado por
Maximilian Nitze en 1879,6 y la invencin del
bombillo de luz incandescente en Octubre de 1879
por Thomas A. Edison.
La primera laparoscopia propiamente dicha
fue realizada por Georg Kelling introduciendo un
cistoscopio en la cavidad abdominal de un perro vivo
en el ao de 1901, y reportndolo en Enero de
1902. 7 El primer reporte de una laparoscopa en
humanos aparece en el ao de 1910, realizada por
Hans Christian Jacobeaus de Estocolmo quien
acu el trmino utilizado hoy en da, y present la
primera gran serie de 115 procedimientos
8
laparoscpicos y toracoscpicos en el ao de 1911.
La primera laparoscopia realizada en los Estados
,Unidos de Norte Amrica se le atribuye.a Bertram M.
Bernheim de Johns Hopkins en el ao de 1911.
Durante los aos siguientes se siguieron una serie
de reportes relacionados bsicamente con la
aplicacin
de
procedimientos
diagnsticos
abdominales, as como el desarrollo de nueva
tecnologa
referente a diseo de trocares,
instauracin del neumoperitoneo, nuevos lentes,
aplicacin de transmisin de la luz por fibra ptica,
cmaras de vdeo ms eficaces, etc; hasta que
aparece el reporte de Philippe Mouret en 1987
describiendo
la
primera
colecistectomfa
laparoscpica. Es a partir de esta fecha que la
laparoscopia
ha
ampliado
sus
indicaciones
teraputicas en una forma vertiginosa, en una
variedad de patologfas que dfa a da se ampla a
gran velocidad.

CIRUGfA LAPAROSCOPICA

LAPAROSCOPIA PEDIATRICA

puede causar disminucin del retorno venoso, del

flujo esplcnico y de la perfusin renal, as como un
aumento en la presin intratorcica. 13 Asimismo, la
distensin abdominal altera la funcin pulmonar,
disminuyendo la capacidad residual funcional,
produce colapso alveolar basilar, y shunts
intrapulmonares de sangre desoxigenada. La postcarga se puede aumentar, magnificada por la
hipovolemia.
Una de las complicaciones ms
el
establecimiento
del
temidas
durante
neumoperitoneo es la hipotensin, sta puede tener
muchas causas, que el anestesilogo debe tener en
cuenta, y entre las cuales se pueden nombrar lesin
de un vaso sanguneo con sangrado profuso,
arritmias, aumento sbito de la presin del
neumoperitoneo, fallo cardaco, embolismo gaseoso
o un l1eumotrax. 14,15

La laparoscopa peditrica evolucion

detrs de la laparoscopa del adulto, y un poco ms
lenta que sta, posiblemente debido a que la
mayora de los procedimientos realizados en este
grupo etario son de corta duracin, en trminos
generales los nios evolucionan mejor y ms rpido
que los adultos, y seguramente tambin debido a
que el impacto de poder regresar a las labores
habituales en una forma ms rpida que la' ciruga
abierta, no es tan grande, tomando en cuenta la
fuerza laboral del adulto.
Tambin el cirujano
pediatra quera analizar primero los resultados que
estaban teniendo los cirujanos del adulto antes de
aplicar esta tecnologa en los nios, adems de que
el diseo de los instrumentos adecuados para la
pequea cavidad abdominal se desarroll, y contina
desarrollndose en una forma ms tarda. Tambin
el entrenamiento es mucho ms lento, ya que por
ejemplo, la colecistectoma, procedimiento que dio
origen a esta tcnica, es mucho ms frecuente en
adultos que en nios (100:2).9 Recordemos tambin
de que al inicio, no todos los cirujanos aceptaban el
procedimiento como una opcin vlida, y por mucho
tiempo lo consideraron como simplemente un "juego
de Nintendo".

Nosotros en el Hospital Nacional de Nios,

utilizamos presiones de C02 que oscilan entre los
10 mmHg en los nios pequeos y lactantes, 12
mmHg en los nios pre-escolares, y 15 mmHg en los
escolares mayores y adolescentes. Tambin es muy
importante tener en consideraci6n los efectos que el
dixido de carbono, por si mismo puede ejercer en el
paciente durante el procedimiento. Este gas se
absorbe en la superficie del diafragma y puede llevar
a
hipercapnia,
acidosis
respiratoria,
y
al
estancamiento de la sangre en los vasos
sanguneos, disminuyendo el gasto cardiaco; este
efecto es siempre controlado por el mdico
anestesilogo,
generalmente
aumentando
la
frecuencia ventilatoria en alrededor del 10 - 20%
para lograr mantener la normocapnia; recordemos
aqu que la posicin de Trendelemburg, usualmente
utilizada
durante
varios
procedimientos
laparoscpicos, asociada al uso de agentes
anestsicos voltiles pueden aumentar el espacio
muerto o disminuir la capacidad residual funcional.
Los pacientes peditricos en alto riesgo lo
constituyen aquellos con condiciones cardiorespiratorias pre-existentes que llevan a un aumento
del espacio muerto, una disminucin de la
compliance pulmonar y un aumento de la presin y
resistencia de la arteria pulmonar. Se cree que el
di6xido de carbono se acumula principalmente en la
sangre y en los alvolos debido a una disminucin
de los elementos buffer que ayudaran a neutralizar
el exceso de gas absorbido en los nios. 16 Siempre
existe un pequeo riesgo de disrritmia ventricular en
el momento de insuflar el abdomen de los nios con
dixido de carbono, y que debe hacer que el mdico
anestesilogo siempre tenga esto presente al
monitorear al nio durante cual~uier procedimiento,
por ms corto que ste sea. 9 , 17.1

Actualmente ya est demostrado que el

concepto de ciruga mnima invasiva va ms all de
la simple herida ms pequea, sino que se relaciona
directamente con una menor respuesta metablica,
endocrina y posiblemente inmunolgica, como
consecuencia a un menor trauma quirrgico;
adems la menor reaccin adherencial en el posoperatorio de la ciruga laparosc6pica hace que la
posibilidad de una obstruccin intestinal por bridas
sea significativamente mucho menor, comparada
con la ciruga abierta. 71
El establecimiento de un neumoperitoneo es
el paso inicial en la ciruga laparoscpica, y es lo que
va a permitir la creacin del espacio necesario para
poder realizar cualquier exploracin o procedimiento,
el gas actualmente utilizado es el C02 ya que sigue
considerando el ms inocuo debido a su velocidad
de difusin. Existen dos tcnicas princjpales para
desarrollar
el
neumoperitoneo,
una tcnica
percutnea cerrada utilizando una aguja de Veress~
comnmente usada en el nio mayor y el adulto,10,1
y una tcnica abierta, llamada tcnica de Hasson,
usualmente realizada en nios menores de dos
12
aos.
Aunque
el
establecimiento
del
neumoperitoneo inicial es en la mayora de los casos
un procedimiento que no produce ninguna
consecuencia, es recomendable conocer a fondo los
cambios fisiopatolgicos que conlleva, y los riesgos
potenciales que podran presentarse durante estos
procedimientos.
La insuflacin del peritoneo,
siempre lleva implfcito un aumento de la presin
intrabdominal.
Recordemos que este aumento

Entre_.las pocas contraindicaciones que se

pueden mencionar, para la realizacin de un
procedimiento laparoscpico en la edad peditrica,
est la historia de una severa condicin cardiopulmonar,
coagulopata
difcil
de
corregir,

106

CIRUGA LAPAROSCOPICA

de Mxico, iniciamos el programa de la ciruga

laparoscpica peditrica, en el mes de noviembre de
1995. Desde ese momento hasta al primero de
mayo de 1998, hemos realizado 58 procedimientos
laparoscpicos, cuyo resumen se presenta en las
tablas 1 y 2.

prematuridad, distensin abdominal severa por aire

o ascitis, y mltiples cicatrices abdominales por
18
cirugas previas.
Las
indicaciones
de
los
procedimientos
laparoscpicos en nios han aumentado en una
forma vertiginosa en los ltimos aos, y actualmente
se pueden mencionar los siguientes:

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

Diagnstica:
Biopsia
heptica
dirigida,
colangiografa, biopsia esplnica dirigida, sangrado
gastro-intestinal
bajo,
testfculo
no
palpable,
intersexo, dolor abdominal recurrente, trauma
abdominal cerrado y abierto, biopsia sero-muscular
de intestino,
staging de tumores, tumores
ginecolgicos, laparoscopa inguinal.

La
colecistectoma
laparoscpica,
es
actualmente el procedimiento de eleccin para la
extirpacin quirrgica de la vescula biliar, tanto en
adultos como en nios.
El beneficio de este
procedimiento es obvio, seguro, efectivo, bien
tolerado, adems de que conlleva una corta estancia
hospitalaria, un rpido regreso a las actividades
propias del paciente, una disminucin del dolor y las
molestias
post-operatorias
y
adems
una
9
La incidencia de
disminucin de los costos.
colelitiasis en nios ha experimentado un aumento
en las ltimas dos dcadas, y actualmente debe ser
considerada en el diagnstico diferencial del ,dolor
abdominal en todo nio y adolescente, adems
existen factores de riesgo aplicados a la edad
peditrica, y estos incluyen alimentacin parenteral
prolongada en ausencia de alimentacin enteral,
estasis biliar, resecciones intestinales, sobretodo de
leon terminal asociada a enterocolitis aguda
33
necrotizante, as como hemlisis.
Existen algunas
diferencias tcnicas en relacin a la colicistectoma
laparoscpica en adultos al compararla con los
nios, las ms importantes son una presin de
insuflacin del neumoperitoneo menor, el uso de
trocares de menor dimetro, colocados en una
disposicin ms lateral. Generalmente se utilizan
dos o tres trocares de 5 mm, y uno o dos de 10 mm
(cuatro en total), .el neumoperitoneo se realiza
usando la aguja de Veress, o bien con la tcnica
abierta de Hasson, en nuestro hospital, todos los
pacientes fueron abordados con la tcnica cerrada
Aunque algunos autores
utilizando la aguja.
prefieren la realizacin
de rutina de una
colangiografa trans-cstica antes de cualquier
diseccin del tringulo de Calot, nosotros solamente
la hemos realizado en los casos en que se sospeche
alguna anomala anatmica (ej. Pancreatitis a
repeticin), o bien cuando se sospeche de la
presencia de coldocolitiasis (dilatacin de la va
biliar).19 El manejo de la litiasis en la va biliar
extraheptica, se puede hacer de tres diferentes
maneras. Una esfinterectoma endoscpica despus
de la colecistectoma
laparoscpica;
una
coledocotoma abierta o laparoscpica; o bien con
una coledocoscopia transctica con extraccin de los
clculos.

Teraputica:
Colecistectoma, ciruga antireflujo,
apendicectoma, ciruga gstrica, piloromiotoma,
reseccin de intestino delgado, descenso abdminoperineal,
adrenalectoma,
varicocelectoma,
nefrectoma, primer tiempo del Stephen Fowler,
reseccin de quiste de ovario, enterolisis, revisin y
colocacin de derivaciones ventrculo-peritoneales,
gonadectoma, quistes hepticos no complicados.

Tabla 1 : Indicaciones para la laparoscopia en el Hospital

Nacional de Nios "Dr. Carlos Senz Herrera"

Colelitiasis
Colecistitis crnica
Apendicitis aguda
Testculo no palpable
Hepatopata crnica
Masa abdominal
Calcificacin plvica
Malrotacin intestinal
Obstruccin intestinal por bridas
Absceso intrabdominal
TOTAL

14
1

27
2
1
1

1
1
1

58

Tabla 2: Procedimientos laparoscpicos en el Hospital

Nacional de Nios "Dr. Carlos Senz Herrera" entre 19951998.

Colecistectomia
Colecistectoma + colangiografa
Apendicectoma
Diagnsticas
Diagnsticas + exploracin canal
inguinal
Diagnstica + extraccin cuerpo
extrao
Operacin de Ladd
Enterolisis
Drenaje absceso intrabdominal
Biopsias hepticas dirigidas
TOTAL

13

2
9
10
18

1
1
2
58

Los nios con problemas hemolfticos, como

por ejemplo la anemia de clulas falciformes, tienen
una alta incidencia de colelitiasis, y se benefician de
una forma importante con el aborde laparoscpico al
cursar un pos-operatorio ms corto y con una menor

En el Hospital Nacional de Nios "Dr. Carlos

Senz Herrera", un grupo de cuatro cirujanos, y
despus de completar un entrenamiento en la ciudad

107

CIRUGA LAPAROSCOPICA

morbilidad. 9 En dos estudios comparativos entre la

colecistectoma abierta versus la laparoscpica, que
incluyen 123 pacientes en total (40 abiertas y 83
laparosc6picas), Humberto Lugo y colaboradores en
Puerto Rico, demostraron en forma contundente la
superioridad del abordaje laparosc6pico reduciendo
el tiempo operatorio, estancia intrahospitalaria,
restablecimiento de la va oral, y en el uso de
medicamentos para el dolor; adems el nio se
siente ms complacido con el resultado cosmtico, y
regresa a sus actividades en un tiempo mucho
menor. Tambin se demostr en ese estudio, que
los costos de la colecistectoma laparoscpica, an
si se incluye colangiografa, se reducen si se utiliza
equipo re-usable y se indica en forma selectiva la
9
colangiografa.
Varios otros trabajos publicados
confirman las ventajas del abordaje laparoscpico
sobre la tcnica abierta, sobre todo en los aspectos
mencionados anteriormente de dolor postoperatorio,
estancia total hospitalaria, tiempo de regreso a sus
actividades, y costoS. 58 ,59,50 Adems, ya muchos
grupos la consideran como una ciruga candidata a
ser realizada en un rgimen ambulatorio, con la
disminucin de los costos que esto significa. 51 ,52

edades de los nios oscilaron entre los 2 aos y los

16 aos, con una media de 9.4 aos.
De los
pacientes a que se les practic colangiograffa, una
result normal, y en la otra haba una estenosis
distal, sin coldocolitiasis, y que fue enviada a un
hospital de adultos para la realizacin posterior de
una papilomiotoma trans-endoscpica, ya que en
nuestro hospital, por el momento no contamos con la
El
posibilidad de practicar ese procedimiento.
tiempo operatorio para la colecistectoma simple fue
de 120-210 minutos, con una media de 164.5
minutos, y para las dos colecistectomfas con
colangiograffa, fue 180 minutos en ambos casos.
Dos procedimientos se convirtieron a ciruga abierta
(13% conversin), uno debido a gran cantidad de
adherencias secundarias a una atresia duodenal
operada en etapa neonatal, y en el otro debido a
fibrosis secundaria a una colecistitis crnica. Hubo
una ruptura de la vescula biliar al momento de la
extraccin,
que
requiri
una
hospitalizacin
prolongada, y no hubo mortalidad. Solo se requiri
morfina en los pacientes que fueron convertidos, el
resto requiri solamente diclofenac 1M por 24 horas.
Todos los pacientes que no fueron convertidos
menos dos se egresaron al dfa siguiente. Uno de
ellos fue egresado al tercer da, y el otro al sexto da.
Los pacientes que requirieron convertir la ciruga a
una colecistectoma abierta (2 casos) se egresaron a
los 3 y a los 4 das PO respectivamente. (Tabla 3).

La experiencia del Hospital Nacional de

Nios en colecistectoma laparoscpica, se reduce a
15 casos operados entre Enero de 1996 y Febrero de
13 corresponden
a
1998,
de los
cuales
colecistectoma simple, (Figura 1 y 2), Y 2 se tratan
de colecistectoma ms colangiograffa trans-cstica.
(Figura 3).

TESTICULO NO PALPABLE

180
121
25
62

2d.
1.4
Mismo da
1.3 d.

No
no
no
No

11-12
5-14
1-12
1-12

73

1d.

No

13

75

12 das

recurre

Se acepta como regla general, que el 1% de

los varones a la edad de un ao se presentan con
criptorquidia,34 de stos, el 20% tienen un testculo
35
no palpable.
Hasta el momento, los mtodos
diagnsticos utilizados pa~a evaluar al nio con
testculo no palpable:
TAC, Gammagrafa, RM,
Venograffa gonadal y US, no son totalmente
confiables para demostrar la ausencia o presencia
36
de la gnada.
La laparoscopa diagnstica permite
ya sea encontrar el testculo no palpable, o confirmar
su ausencia; adems se puede combinar con otros
abordajes para completar el tratamiento quirrgico
en un solo tiempo. Los tres hallazgos principales
durante la laparoscopa diagnstica para el testfculo
no palpable revisando varias series, 18,2032 se
pueden resumir en los siguiente:

70

1 d.

No

1.

Tabla 3: procedimientos laparoscpicos: Hospital

Nacional de Nios Dr. Carlos Senz Herrera. Resultados
de laparoscopas realizadas (H.N.N. 1995-1998)
TECNICA
Colecistectoma
Colecistectomal
colangiografa
1
Apendicectoma
Diagnsticas
Diag/explor.
Canal inguinal
Dag/extraccin
Cuerpo extrao
Drenaje absceso
2
ntrabdominal.
Biopsia heptica
dirigida 3

Tiempo
Das
Complic
Qx
Egreso PO
164
1 d.

Edad
2-16

Todas egresaron en el PO 1. a excepcin de fa grado 3, que

lo hizo en el PO 5. 2 El absceso recurri y necesit drenaje
abierto. 3 Solo se pudieron recoger datos de un paciente.

Los diagsticos pre-operatorios fueron de

colelitiasis en 14 casos, de los cuales tres estaban
asociados
a
enfermedades
hematolgicas
(drepanocitosis), y un caso de colecistitis crnica.
Eran 10 nias (66.6%) y 5 varones (33.3%). Las

108

El testculo est presente, ya sea intrabdominal

(38%), o bien inguinal (12%). Los testculos
intrabdominales se pueden manejar con un
primer tiempo de la tcnica de Stephen Fowler
laparosc6pica, esto es clipando y seccionando
los vasos espermticos internos, seguido de un
segundo tiempo va inguinal de seis a nueve
meses despus, una vez que se haya producido
suficiente
vascularidad
secundaria
para
garantizar la viabilidad de la gnada.
Los
testculos localizados en la entrada del canal
inguinal se abordan con una orquidopexia

CIRUGA LAPAROSCOPICA

inguinal convencional, o con la tcnica descrita

anteriormente.
2.

3.

Fowler), para realizar orquidopexia inguinal 6 meses

despus (Segundo tiempo de Stephen Fowler). De
todos estos pacientes, 17 se manejaron en forma
totalmente ambulatoria (63%), mientras que el resto
presentaron estancias de 1 2 das debido a
problemas administrativos. No hubo complicaciones
mayores, ni mortalidad. (Tabla 3),

El testfculo est ausente, llamado tambin

sndrome del testculo evanescente, que se
confirma al encontrar una terminacin ciega de
los vasos testitulares y del cordn espermtico
(36%). En los pacientes, en que se encuentra
que los vasos y el cordn penetran el anillo
inguinal interno, se debe indicar una exploracin
inguinal con el fin de remover cualquier
remanente testicular presente en el canal
inguinal.

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
Aunque
la
primera
apendicectoma
laparoscpica se realiz en 1983 en una apndice
sana, 37 y en 1987 en una apndice inflamada, 38 la
laparoscopa ya se vena utilizando desde haca ms
de dos dcadas ell la evaluacin del dolor
abdominal. 3940 Las ventajas que se le atribuyen al
abordaje laparoscpico de la apendicitis aguda
incluyen rpida y fcil localizacin del apndice,
facilidad de explorar y lavar toda la cavidad
abdominal, disminuir la incidencia de infeccin de la
herida, una cicatriz ms pequea, un mejor resultado
cosmtico, recobrar la funcin intestinal y la
actividad completa ms rpidamente. En una serie
de 465 casos, Valla report que los pacientes tienen
menos emesis, menor dolor abdominal, y menos
morbilidad, 41 Existe una clara ventaja al realizar un
abordaje laparoscpico en el paciente obeso, en la
adolescente con dolor recurrente, en los casos en
que exista una duda diagnstica razonable, y en los
casos que califiquen para una apendicectoma
diferida. '12

El testfculo est hipoplsico, o atrfico (26%),

en cuyo caso, se debe resecar por la vfa
laparoscpica en el mismo procedimiento.

La laparoscopfa es el nico mtodo que provee

una exacta localizacin anatmica del testculo, y de
esta forma poder planear el abordaje quirrgico ms
lgico, por lo que es un mtodo efectivo y seguro
para la evaluacin de estos pacientes. La rutina
nuestra en el Hospital Nacional de Nios
actualmente, es en el nio con testculo no palpable,
enviar primero una evaluacin ultrasonogrfica, que
aunque no es muy efectiva para detectar la
presencia del testfculo intrabdominal, la deteccin de
la gnada en el canal inguinal, a veces diffcil de
palpar en algunos nios, nos orienta a un abordaje
inguinal solamente, mientras que la no deteccin del
testculo en canal, nos hace llevar a ese nio a la
laparoscopa diagnstica siempre, o teraputica en
algunos casos. En este centro, hemos evaluado un
total de 27 nios con testfculo no palpable, sus
edades estn entre el ao y los 12 aos de vida, con
una media de 3.5 aos, de stos, 9 fueron solamente
diagnsticas, con un tiempo quirrgico de 15 a 35
minutos, media de 24.7 minutos, y en 18 fueron
diagnsticas acompaadas de exploracin del canal
inguinal con orquidopexia, u orquidectoma, o bien
un primer tiempo de Stephen Fowler laparoscpico
En estos casos los tiempos quirrgicos
(n=1).
fueron de 20 a 110 minutos, media 62.2 minutos. En
10 (37%) de los casos encontramos que los
elementos entraban al anillo inguinal, por lo que se
segua con una exploracin inguinal (en los casos
que no la haban tenido previamente), con
orquidopexia o bien orquidectoma dependiendo de
los hallazgos trans-operatorios.

Analizando los resultados de algunas series

que comparan la apendicectorna laparoscpica, con
la tcnica abierta en el manejo de la apendicitis
aguda, se puede concluir que la laparosc pica no
lleva a mayores complicaciones en la sala de
operaciones, y en morbilidad post-operatoria. S
tiene un mayor tiempo anestsico o quirrg1co,
mayores costos hospitalarios, menor estancia y
dolor pos-operatorio, menor uso de drogas contra el
dolor, y una convalecencia mucho ms rpida,
Aunque las mayores desventajas se pueden ver en el
tiempo quirrgico y costos, posiblemente al ir
aumentando la curva de aprendizaje del equipo
quirrgico, y con el uso de materiales reusables,
estas desventajas no sern ms condiciones a
considerar en el futuro. La mayora de las series
publicadas que comparan el mtodo abierto con el
laparoscpico, terminan recomendando el mtodo
laparoscpico. 42,46,63

En 9 (33.3%) de los nios, el cordn y los vasos

terminaban en una forma ciega, correspondiendo
posiblemente a una torsin testicular in tero
intrabdominal (testculo evanescente), y por ltimo
en 8 (29.7%) se encontr un testculo intrabdominal,
de los cuales en 7 se practic una orquidopexia va
inguinal debido a la gran cercana de la gnada con
el anillo inguinal interno, mientras que en un caso se
seleccionaron
los
vasos
espermticos
laparoscopicamente, (Primer tiempo de Stephen

La experiencia nuestra en apendicectoma

laparoscpica son solamente 9 casos, 8 no
perforadas y una perforada, con edades que
oscilaban entre los 5 y los 14 aos, con una media
de 9.2 aos; el tiempo quirrgico vari entre 195 (En
la grado 111), y 90 minutos, con una media de 121.6
minutos. Todos los pacientes con apendicitis no
perforada fueron egresados a las 24 horas, con
requerimientos mnimos de analgsicos potentes, no

109

CIRUGA LAPAROSCOPICA

se presentaron complicaciones mayores, no hubo

mortalidad, y no se convirti ningn procedimiento.
(Tabla 3.)

anestesia, Los criterios acerca de cual grupo de

pacientes de acuerdo a edad, sexo, sitio de la hernia,
etc, deben explorarse contina
en
debate
Recientemente, el uso de la
constante. 53
laparoscopfa permite la visualizacin del lado
contralateral asintomtico. Lo que se hace es que
en el momento de disecar el saco heniario del lado
afectado, se introduce por el mismo un trocar de
3mm o de 5mm, por el cual se inicia un
neumoperitoneo, para' luego visualizar el anillo
inguinal interno del lado contralatera: con un lente,
generalmente de 3 mm de 70. De encontrar un
anillo permeable, se practica la hernioplastia
convencional vfa inguinal, mientras que al no
detec~arse
hernia, se concluye la henioplastfa
ipsilateral, y se termina el procedimiento. Esto hace
que no se requiera una incisin adicional, se evita el
riesgo de dao del conducto deferente en los
varones, es rpido, seguro y altamente eficaz en
determinar la presencia de una hernia del lado
opuesto en la hernia inguinal unilateral. 18,54,55,65,66
En el Hospital Nacional de Nios Dr. Carlos Senz
Herrera an no tenemos experiencia en este
abordaje, debido a que no contamos con los
endoscopios
necesarios
para
realizar
el
procedimiento (3 mm 70).

FUNDOPLlCATURA LAPAROSCPICA
La fundoplicatura gstrica para el manejo
de reflujo gastro esofgico sintomtico, es otra de
los procedimientos en los que el tiempo ha
demostrado las ventajas del abordaje laparoscpico
desde su descripcin inicial en 1991. 47
Las
indicaciones son exactamente las mismas que el
abordaje abierto, como ocurre en todos los
procedimientos en que se ha utilizado la ciruga
mnima invasiva, pues recordemos que en realidad
es solamente una vfa diferente de abordaje para
llevar a cabo los mismos principios quirrgicos que
se ralizan con el mtodo abierto. Los estudios
comparando la vfa laparoscpica con la abierta en la
edad peditrica, han encontrado una ventaja de la
primera en cuanto a una disminucin de la estancia
hospitalaria en general y en la estancia posoperatoria.
El procedimiento laparoscpico es
similar al convencional en relacin con la eficacia, y
tasa de complicaciones. Los costos no son ms
elevados si se toma en cuenta la reduccin en la
estancia hospitalaria, adems de que sugiere que
existe una disminucin potencial en el riesgo de
adherencias y complicaciones pulmonares y de
pared; de la misma forma se puede realizar una
gastrostoma percutnea laparoscpica simultnea
en el caso que asf lo requiera, sobre todo en los
nios afectados de problemas del SNC. 48-52 Como
regla general, ya se acept que la va laparoscpica
para realizar la operacin de Nissen, o cualquier otro
tipo de fundoplicatura gstrica para la correccin del
RGE sintomtico es la va ideal, ya que se
comprueban las mismas ventajas descritas para la
colecistectomfa
laparoscpica,
siendo
ms
acentuada la diferencia de estancias post
operatorias, y el riesgo de obstruccin intestinal por
bridas, al compararla con la vfa abierta. 64 En
nuestro hospital an no hemos iniciado nuestra
experiencia en fundoplicatura laparoscpica, ya que
a pesar de tener el entrenamiento necesario, no
contamos an con el equipo requerido, bsicamente
los endoretractores hepticos y un lente de 30.

ESPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA
Esta es otra tcnica quirrgica que se est
aplicando cada vez con mayor frecuencia, tanto en
nios como en adultos.
Las indicaciones son
generalmente las enfermedades hematolgicas
como prpura trombicitopnica
idioptica
y
esferocistosis.
Las consideraciones tcnicas del
procedimienfo se
basan
en
los
hallazgos
anatmicos, como la variabilidad del riego
sangufneo, ligamentos de fijacin, y el tamao del
bazo lesionado,
Generalmente los ligamentos
avasculares son seccionados con el cauterio, los
vasos cortos son clipados, o ligados, y el bazo se
coloca en una bolsa para su extraccin a travs del
trocar umbilical fragmentndolo o morcelndolo.
Comparada con la esplenectomfa abierta, las
ventajas del abordaje laparoscpico son una mejor
exposicin, disminucin del dolor, mejor funcin
pulmonar, menor hospitalizacin, un regreso ms
rpido a las actividades habituales, y un excelente
resultado cosmtico. Las desventajas son un mayor
tiempo operatorio, mayores costos, sobre todo si se
usa equipo descartable, y una tasa de conversin a
cirugfa abierta del 5-20% debido principalmente a
sangrado no controlado por la arteria esplnica. 56,57
Varios artfculos mencionan las ventajas dela tcnica
laparoscpica sobre la tcnica abierta en relacin
con un rpido inicio de la vfa oral, menor
hospitalizacin post operatoria, menor uso de drogas
para el dolor, y aunque los costos en la sala de
operaciones podrfan ser mayores, los costos totales
son menores en los pacientes sometidos a la
esplenectomfa laparoscpica, sobre todo debido al

LAPAROSCOPIA EN CANAL INGUINAL

Desde hace muchos aos se ha venido
discutiendo sobre la necesidad real de la exploracin
contralateral en la hernia inguinal no obvia en la
edad peditrica. Los que proponen la exploracin
contralateral de rutina alegan el alto porcentaje de
hernia real o potencial encontrados en las
exploraciones, el evitar el costo de otra
hospitalizacin, el trauma psicolgico al nio, la
ansiedad de nios y familiares en el momento de
una segunda operacin, el riesgo de incarceracin
de una posible hernia, y el riesgo de una nueva

110

CIRUGA LAPAROSCOPICA

menor 'tiempo de hospitalizacin. 67,68 En nuestro

hospital an no hemos iniciado el programa de
esplenectoma laparoscpica, consideramos que es
una cirugfa compleja, y que la podemos iniciar una
vez que completemos las curvas de aprendizaje con
tcnicas 'un poco ms sencillas, como la
fundoplicatura gstrica.

posteriormente hace que el cirujano realice el

procedimiento inclusive en un menor tiempo que la
ciruga abierta. Tal vez el problema es ms agudo
en la ciruga peditrica, ya que la cantidad de' casos
no es tan grande como en la ciruga de adulto, sobre
todo en las colecistectomas, tcnica que se ha
considerado como la principal herramienta de inicio
del aprendizaje, lo que hace que esta curva de
entrenamiento sea ms lenta.

OTROS PROCEDIMIENTOS

El otro inconveniente que se ha mencionado

es el de costos elevados; esto' se ha relacionado
bsicamente
con
los
anlisis
econmicos
norteamericanos, y que incluyen el uso material
descartable, y la utilizacin de equipo caro, como de
endo-grapeo (Endo-GIA, etc) el cual sube
enormemente los costos, y que se puede suplantar
por equipo reusable por un lado, y con el uso de
endosuturas por el otro, los costos finales se pueden
ver reducidos en una forma considerable. 9,69

Entre los otros procedimientos descritos, en

los que la utilidad de la laparoscopa est
demostrada, en el Hospital Nacional de Nios hemos
realizado dos biopsias hepticas dirigidas en
conjunto con el gastroenterlogo, sin complicaciones
y con buenos resultados, Una laparoscopa
diagnstica en un paciente con meningocele anterior
retroperitoneal en conjunto con el neurocirujano; una
nia con una calcificacin plvica cuyo diagnstico
no se aclar totalmente con TAC, ultrasonido, PIV, y
durante la laparoscopfa se encontr una masa libre
intrabdominal, asociada a una ausencia del ovario
derecho, como consecuencia posiblemente de una
torsin antigua con desprendimiento del ovario, y la
cual fue extrada laparoscpicamente. Se intentaron
dos procedimientos ms, una malrotacin intestinal
para realizarle una operacin de Ladd, y una
obstruccin por bridas para realizar enterolisis, pero
los dos pacientes terminaron convirtindose a
ciruglas abiertas por dificultades tcnicas; por
ltimo, un paciente con un absceso residual subheptico post apendicectoma se llev a sala para el
drenaje laparoscpico, el cual se realiz6 s610
parcialmente, ya que una semana despus tuvo que
ser llevado a sala de operaciones de nuevo para un
drenaje y debridacin abierta.

El inicio de esta tcnica en el Hospital

Nacional de Nios Dr. Carlos Senz Herrera ha sido
debido al aporte de cuatro mdicos que compraron
en forma privada el equipo, y lo utilizan en una forma
gratuita en los pacientes del hospital, incluyendo el
equipo "descartable", el cual se ha visto. que puede
permitir varios usos, si se maneja en forma
adecuada. Por lo tanto, el anlisis de los costos
reales en nuestro hospital no se puede hacer en una
forma adecuada, pero si se puede concluir de que a
pesar de que el tiempo operatorio en la mayora de
las intervenciones es mayor que en
los
procedimientos abiertos, el egreso del paciente a su
casa s se logra en un tiempo menor, lo que est
influyendo en una forma directa en los costos totales
de los pacientes, y esperamos que con el tiempo,
con la compra por parte del hospital de equipo
reusable por un lado, y una mayor experiencia del
grupo de cirujanos por el otro, podamos acortar
tiempos quirrgicos, y reducir costos al hospital en
una forma significativa.

CONCLUSIONES
La ciruga laparosc6pica ya se reconoce
como un mtodo seguro, eficaz, tcnicamente
realizable, y bien tolerado por los pacientes
peditricos. Las ventajas sobre la ciruga abierta o
convencional recae en un menor tiempo de
convalecencia, menor requerimiento de analgsicos
en el post-operatorio, en muchos casos mejor
exposicin de la zona quirrgica, posiblemente un
bajo ndice de adherencias posteriores, menor
respuesta inmunolgica al trauma quirrgico y en
algunos casos una disminucin de los costos
generales, sobre todo al requerir mucho menos
tiempo internado el paciente en el post-operatorio; y
adems y tal vez con una importancia relativa, un
mejor resultado esttico, Las inconveniencias que
podra representar seran un mayor tiempo
quirrgico, y un mayor costo.
Obviamente, al
tratarse de una tcnica quirrgica diferente, necesita
de un perodo de entrenamiento para poder obtener
las destrezas necesarias para realizar la ciruga en
un tiempo razonable, pero ya est demostrado que la
curva de aprendizaje es lenta al inicio, pero

Por ltimo quisiera mencionar que el futuro

de esta tcnica parece no tener lmite, los cirujanos
de adultos, los gineclogos, los ur6lgos, los
neurocirujanos, etc, etc, ya estn incursionando en
las aplicaciones que da con da crecen en una
forma acelerada, demostrando su eficacia, seguridad
y dems ventajas antes mencionadas. Desde el
punto de vista del cirujano pediatra, aparte de las
indicaciones que anotbamos al inicio de esta
revisin, se enfrenta a un nuevo reto, al existir ya
reportes del uso de esta tcnica en forma
experimental en la fetoscopia, con el fin de
diagnosticar malformaciones congnitas in tero, y
no solo eso, sino que poder actuar desde el punto de
vista teraputico, con diferentes tcnicas que
podrlan modificar la evolucin final de muchas
malformaciones, incluyendo la hernia diafragmtica
congnita, donde al lograr el bloqueo de la trquea,

111

CIRUGA LAPAROSCOPICA

20. Yu TJ. Use of pediatric laparoseopy for nonpalpable

testis. J Formos Med Assoe. 1994; 93: suppl 2: S 101-

el feto permite un desarrollo pulmonar bilateral,

evitando la hipoplasia pulmonar que es la causa
principal de fallecimiento de estos pacientes. 70 Por
lo visto, el desarrollo de esta tcnica an est en sus
inicios, y lo ms seguro es que en los siguientes
aos nos veamos inundados de bibiograffa, donde
da con dfa se reporten ms aplicaciones.

103.

21. Mus; L, D'Agostino S, Cimaglia ML, et al. Nonpalpable

22.

23.

REFERENCIAS
1.

24.

Gordon AG, Magos AL. The development of laparoscopic

surgery. Ballieres Clin Obstet Gynaceol. 1989; 3: 429-

25.

449.
2.

3.

4.

5.

6.

7.
8.

9.

10.
11.

12.
13.

14.

15.

16.

17.

18.
19.

Edmonson JM.
History of the instruments for
gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endose. 1991 ;
37: S27-S56.
Selt AE, Charnock DA. The eytoscope and its use. In:
Cabot H, ed. Modern Urology. Philadelphia: Lea &
Febiger, 1936. Pp. 15-50.
Semm K. History. In: Sanfilippo JS, Leviene RL, eds.
Operative Gyneeologic Endoseopy, New York: SpringerVerlag, 1989. pp. 1-18.
Gunning JE. The history of laparoscopy. J. Reprod.
Med. 1974; 12: 222-226.
Nitze M. Eine neue Beobachtungs- und Untersuchungsmethode fur Harnrhre, Harnblase und Rectum. Wien
Med Wochenschr. 1879; 24: 649-652.
Kelling G. Ueber Oesophagoskpie, Gastroskopie und
Klioskopie. Munch Med Wochenschr. 1902; 1: 21-24.
Jaeobeaus HC. Kurze Ubersitch ber meine Erfahrungen
mit der Laparo-thorakoskopie. Munch Med Woehenshr.
1911;58:2017-2019.
Lugo-Vicente HL. Trends in Management of Gallblader
Disorders in Children. Pediatr Surg Int. 1997; 12: 348352.
Moir CR. Diagnostie Laparoscopy and Laparoscopic
Equipment. Sem Ped 5urg. 1993; 2: 148-158.
Lobe TE. Basis Laparoscopy. In: Lobe and Schropp, ed.
Pediatrie Laparoscopy end Thoracoseopy. New York:
WB Saunders, 1994. pp. 81-93.
Hasson HM. Opeo Laparoscopy: Report of 150 cases.
J Reprod Med. 1974; 12: 234-238.
Lacey SR, Bruce J, Brooks SP, et al. The Relative Merits
of Various Methods of Indireet Measurements of
Intrabdominal Pressure as a Guide to Clorsure of
abdominal Wall Defects. J Ped'latr Surg. 1987; 22:
1207-1211.
Versichelen 1, Serreyn R, Rolly G, et al. Physiopatologie
changes during anesthesia administration for gynecologic
laparoscopy. J Reprod Med. 1984; 29: 697-700.
Hodgson C, McClelland RMA, Newton JR. Sorne effects
of the peritoneal insuflation of carbon dioxide at
laparoscopy. Anaesthesia. 1970; 25: 382-389.
Liem T, Applebaum H, Herzberger B. Hemodynamie and
Ventilatory Effects of Abdominal C02 Insufflation at
Various Pressures en the Young Swine. J Pediatr Surg.
1994; 29: 966-969.
Tobias JO. Anesthetic Consideration for Endoseopic
Proeedures in Children. Sem Pediatr Surg. 1993; 2:
190-194.
Holcomb GW 111. Laparoscopic Procedures in Children:
Thechnical Aspeets. Gaslini. 1995; 27: 47-60.
Holzman MD, SharpK, Holeomb Gw 111, et al.
An
alternative technique for laparoscopie cholangiography.
Surg Endose. 1994; 8: 927-930.

26.

27.

28.

29.
30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.
38.
39.

40.
41.

42.

43.

112

testis: Current Diagnostic and Terapeutic trends. Ped

Med Chir. 1994; 16-513-516.
Milad MF, Haddad MJ, Zein TA. et al. Laparosacopy for
the impalpable testis. Initial experienee of one eenter. Intl
Surg. 1994; 79: 163-165.
Elder JS. Laparoscopy for impalpable testis: significance
of the patent processus vaginalis. J Urol. 1994; 152 (2
Pt 2): n6-78.
Ponerau D, Homsy YL; Peloquin F, et al. The value of
laparoscopy in the diagnosis and treatment of nonpalpable
testicular cryptorchism. Prog Urol. 1994; 4: 206-213.
Perovic S, Janic N. Laparoscopyin the diagnosis of
nonplpable testis. Br J Urol. 1994; 73: 310-313.
Froeling FM, Sorber MJ, de la Rossette JJ, et al. The
nonpalpable testis and the changing role of laparoscopy.
Urology. 1994; 43: 222-227.
Moore RG, Peters CA, Bauer SB, et al. Laparoseopie
A prospective
evaluation of the non palpable testis.
assessement ef accuracy. J Urol. 1994; 151: 728-731.
Holcomb GW 111, Brock JW, Neblett WW 111, et al.
Laparoscopy for the nonpalpable testis. M Surg. 1994;
60: 143-47.
Jones C, Kern 1. Laparoscopy for lhe non palpable testis:
A review of twenty-eigth patients (1988-90). Aust N Z J
Surg. 1993; 63: 451-453.
Rappe BJ, Zandberg AR, De Vries JO, et al. The Value
of Laparoscopy in the Management 01 the Impalpable
Cryptorchid Testis. Eur Urol. 1992; 21: 164-167.
Diamaod DA, Caldamane AA. The Value of Laparoscopy
for 106 impalpable testis relative toclinical presentaton. J
Urol. 1992; 148 (2 Pt 2): 632-634.
Heiss KF, Shandling B. Laparascopy fer the Impalpable
Testes: Experjence wilh 53 testis. J Pediatr Surg. 1992;
27: 175-178.
Chalelitiasis in
Holcomb GW Jr, Holcomb GW 111.
infants, ehildren and adoleseents. Pediatr Rev. 1990; 11:
268-274.
John Radcliffe Hospital Cryptorehidism Studiy group.
Cryptorchodism:
A prospective study of 7500
consecutive male births 1984-8. Arch Ds Chil. 1992; 67:
892-899.
Moul JDW, Belman AB. A review of surgieal treatment of
undescended testes, with emphasis on anatomieal
pesition. J Urol. 1988; 140: 125-128.
FriedlandGW, ChanP.
The role of imaging in the
management af the impalpable undescended testis. Am J
Roentgenol. 1988; 151: 1107-1111.
Semm K. Endoscopic appendectomy. Endoscopy. 1983;
15: 50-64.
Schreiber JH.
Laparoscopic appendectomy.
Surg
.
Endose. 1990; 4: 100-102.
Gans SL, Berei G.
Peritaneoscopy in infantsand
children. J Pediatr Sur. 1973; 8:399-405.
Leape LL, Ramenosky ML. Laparoscopy for questionable
appendieitis. Ann Surg. 1980; 191: 410-413.
Laparoscopie
Valla JS, Limmone S, Valla V, et al.
appendectomy in ehildren. Report of 465 cases. Sur
Laparoscopy Endose. 1991; 1: 166-172.
Laparoscopic Appendectamy in
Holcomb GW 111.
Children. Lap Surg. 1993; 1: 145-153.
Reierten O, Trondsen E, Bakka a, et al. Prospective
nonrandomized study of eonventional versus laparoseopic
appendectomy. World J Surg. 1994; 18: 41 ~-415.

CIRUGA LAPAROSCOPICA

44.

45.
46.

47.

48.

49.

SO.

51.

52.
53.

54.

El Ghoneimi A, Valla JS, Limmone B, el al. Laparoscopic

appendeclomy in children: Report of 1379 cases. J
Pediatr Surg. 1994; 29: 786-789.
Naffis D. Laparoscopic appendeclomy in Children. Sem
PediatrSurg.1993; 2: 174-177.
Frazee RC, Roberts JW, Symmonds RE, et al. A
prospective randomized trial comparing open versus
laparoscopic appendectomy. Ann Surg. 1994; 219: 725728.
Dallemagne B, et al. Laparoscopic Nissen fundoplication.
Preliminary reporto Surg Laparosc Endose. 1991; 1: 138143.
Lobe TE, Schropp KP, Lunsford K. Laparoscopic Nissen
Fundoplication in Childhood. J Pediatr Surg. 1993; 28:
358-361.
Collins JB, Geoergeson KE, Vicente V, et al. Comparison
Laparoscopic Gastroslomy and
of Open and
Fundoplication in 120 Palients. J Pediatr Surg. 1995; 30:
1065-1071.
Collard JM, de Gheldere CA, Kock MD, et al.
Laparoscopic Antirefiux Surgery: What is real progress?
Ann Surg. 1994; 220: 146-154.
Weets JM, Dallemagne B, Hamoir E, et al. Laparoscopic
Nissen Fundoplication: Detailed analysis of 132 patients.
Sur Laparosc Endose. 1993; 3: 359-364.
Lobe TE.
Laparoscopic Nissen Fundoplication in
Paediatric Patients. Gaslini. 1995; 27: 73-79.
Lugo-Vicente HL. The Pediatric Inguinal Hernia: Is
Contralateral Exploration Justified ? Bol Asoc Med PR.
1995; 9: 8-11.
Chu C, Chou C, Hsu t, et al. Intraoperative Laparoscopy
in Unilateral Hernia Repair to Detect a Contralateral
Patent Procesus Vaginais. Ped Sur Intl. 1993; 8: 385-

59. Wang L, Ker CC, Chen JS, Ko VC.

Cost and
effectiveness
assessment
of
laparoscopic
chlecysleclomy. Kao Hsiung I Ko Hsueh Tsa Chino
1996; 12: 150-158.
60. Hussaini SH.
Clinical economics revlew:
the
management of gallstone disease. Alimenl Phrmacol
Ther. 1996; 10: 699-705.
61. Zegarra RF 11, Saba AK, Peschiera JL. Oulpatient
laparoscopic cholecystectomy: safe and cost effective ?
Sur Laparose Endose. 1997; 7: 487-490.
62. Prasad A, Foley RJ.
Day care laparoscopic
cholecysleclomy: a safe and cost effective procedure.
Eur J Surg. 1996; 162: 43-46.
.
63. Cox MR, McCall JL, Toouli J, Padbury RTA, Wilson TG,
Wattchow DA, Langcake M. Prospeclive randomizad
comparison of open versus laparoseopic appendeclomy in
men .. World J Surg. 1996; 20: 263-266.
64. Richards KF, Fisher KS, Flores JH, Chrislensen BJ.
Laparoscopic Nissen fundoplication: cost, morbidity, and
outcome eompared with open surgery. Sur Laparose
Endose. 1996; 6: 140-143.
65. Kaufman A, Rilchey ML, Blaek CT.
Cost-effective
endoscopie examinalion of the contralateral inguinal ringo
Urology. 1996; 47: 566-568.
66. W/kan ML, Weiner ES, VanBalen N, Vescio P.
Laparsocopy through the open ipsilaleral sac to evaluate
presenee of eontralateral hernia. J Pediatr Surg. 1996;
31: 1174-1176.
67. Farah RR, Rogers ZR, Thompson WR, Hicks BA,
Guzzetta PC, Buchanan GR.
Comparison of
laparoscopic and open spleneclomy in children wilh
hematologic disorders. J Pediatr. 1997; 131: 41-46.
68. Friedman RL, Hiatt JR, Korman JL, Facklis K, 'Cymerman
J, Phillips EH. Laparoscopic or open splenectomy for
hemalologic disease: which approach is superior? J Am
ColI Surg. 1997; 185: 49-54.
69. DesCoteaux JG, Tye L, Poulin EC. Reuse of disposable
laparoscopic inslruments: cost analysis. Can J Surg.
1996; 39: 133-139.
70. VanderWall KJ; Brueh SW, Kohl 1, et al. Fetoscopic
lracheal elip occlusion for the tratment of congenital
diaphragmalic hernia. J Ped Surg. (in press).
71. Chen Md, Teigen GA, Reynolds HT, Johnson PR, Fowler
JM. Laparoscopy versus laparotomy: an evaluation of
adhesions formation after pelvic and paaaortic
Iynphadenectomy in a porcine model. Am J Obstet
Gynecol. 1998; 178: 499-503.

388.
Holcomb GW 111.
Laparoscopic Evalualion for a
Contralateral Inguinal Hernia or a Nonpalpable Testis.
Ped Ann. 1993; 22: 678-684.
56. Janu PG, Rogers DA, Lobe TE. A Comparison of
Laparoseopic and Traditional Open Splenectomy in
Childhood. J Ped Surg. 1996; 31: 109-114.
57. Gigot JF, de Goyet JDV, Van Beers BE, et al.
Laparoscopic Spleneclomy in Adults and Children:
Experience with 31 palients. Surgery. 1996; 119: 384389.
58. Stevens HP, van de Berg M, Ruseler CH, Wereldsma JC.
Clinical and financial aspects of cholecystectomy:
laparoseopic versus open technique. World J Surg.
1997; 21: 91-96.
55.

113