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Secretaria Municipal da Sade
Edio preliminar
SMS/SP - 4 ed.
ORGANIZAO
Olga Aparecida Fortunato Caron
Patrcia Luna
ELABORAO
Ana Paula Lima Orlando
Brigida Farias
Ceclia Seiko Takano Kunitake
Cleuza Maria de Toledo Gutschow
Egle de Lourdes Pontes J Okasaki
Elizabete Monteiro Lopes
Emiko Kawata Simes Mendes
Heloisa Maria Chamma Leuzzi Lacava
Ivani dos Santos
Joyce Cavalieri
C COCLABORADORES
PARCEIROS
Equipe de Enfermeiros:
. Associao Comunitria Monte Azul
. Associao Congregao de Santa Catarina
. Associao Paulista para o Desenvolvimento
da Medicina (SPDM)
. Associao Sade da Famlia (ASF)
. Casa de Sade Santa Marcelina
. Centro de Estudos e Pesquisas Dr. Joo
Amorim (CEJAM)
. Centro Social Nossa Senhora do Bom Parto
. Congregao das Irms Hospitaleiras do
Sagrado Corao de Jesus
. Fundao Faculdade de Medicina da USP
(FFM)
. Instituto Adventista de Ensino (IAE)
. Instituto de Responsabilidade Social
Srio Libans
. Irmandade da Santa Casa de Misericrdia
. Sociedade Beneficente Israelita Brasileira
Hospital Albert Einstein
. SAS Superintendncia Ateno Sade
OSS Seconci
REDE DE PROTEO ME PAULISTANA
. Equipe Mdica e de Enfermagem
EQUIPE TCNICA DE
ENFERMAGEM DAS
SUPERVISES TCNICAS DE
SADE SMS-SP
COLABORAO ESPECIAL
Necha Goldgrub
ESCOLA DE ENFERMAGEM
EEUSP USP-SP
ENFERMAGEM SADE COLETIVA
Maria Amlia de Campos Oliveira
Maria Luiza Gonzalez Riesgo
Luiza Akiko kamura Hoga
rica Gomes Pereira
ESCOLA PAULISTA DE
ENFERMAGEM - UNIFESP
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
NA SADE DA MULHER
Mrcia Barbieri
ENFERMEIROS
Adriana Gimenez Garcia
Camila Crassia Miranda Correa
Caroline Carapi Ribas Lisboa
Cassia de Paula Paz
Clarissa Alves Gomes Bittencourt
Cleber Sampaio de Souza
Danielle Machado Lopes
Dirley Glizt
Flaviana da Silva Costa
Gabriela Bnejamim Togashi
Gislene do Nacimento
Glicinete Oliveira Barreto
Gloria Mytio Schulze
Ivonete de Cssia Barbosa
Liz Andrea Carvalho
Maria Julia Barbosa de Moraes
Paula Andrea Cesar Ferreira
Raphaela Karla de Toledo Solha
Rosa Kazuye Koda do Amaral
FOTOS
AGRADECIMENTO
Os profissionais da enfermagem Ateno Bsica SMS - SP agradecem aos Enfermeiros abaixo relacionados, pela
dedicao na construo das edies anteriores deste documento tcnico:
Cssia Regina de F. B. dos Santos; Elaine Cristina Carvalho Costa; Gergia Affonso Bernado; Glria Mityo Schulze; Ivonete Cssia Barbosa; Maria Cejane
Aires da Silva; Naira Regina dos Reis Fazenda; Patricia Luna; Vera Helena Martinez Milanezzi; Giselli Cacherick; Lais Helena Ramos; Laela Barbosa
Albuquerque; Maria Regina F. A. Lima .
Enfermagem
Ateno Bsica - SMS- So Paulo, 2012.
Edio preliminar
FICHA EDITORIAL
Todos os direitos reservados.
Ficha Catalogrfica
S241m So Paulo (Cidade). Secretaria da Sade.
Manual tcnico: sade da mulher nas Unidades Bsicas de Sade /
Secretaria da Sade, Coordenao da Ateno Bsica/Estratgia Sade
da Famlia. 2. ed. - So Paulo: SMS, 2012.
70p. (Srie Enfermagem)
1. Administrao da Sade. 2. Enfermagem. 3. Sade da mulher.
4. Servios de sade. I. Ateno bsica/Estratgia Sade da Famlia. II.
Ttulo. III. Srie.
SUMRIO
CDU 614.2
Enfermagem
Ateno Bsica - SMS- So Paulo, 2012.
Edio preliminar
Enfermagem
Ateno Bsica - SMS- So Paulo, 2012.
Edio preliminar
SUMRIO
APRESENTAO
INTRODUO
1-ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM MULHER NA GESTAO
1.
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
Atendimento Gestante
Fluxograma para diagnstico de gravidez e acompanhamento do Pr-natal
Exames de rotina para o pr-natal
Rotina para a primeira consulta de enfermagem
Imunizao
Roteiro para consulta de enfermagem de seguimento
Visita domiciliria a partir da 36 semana
Condutas perante as queixas mais frequentes na gestao de baixo risco
Tcnica de coleta para pesquisa de Streptococus B
Visita domiciliria da purpera
Aes em Relao ao Recm Nascido
ANEXOS
Pronturio Obsttrico Pr-Natal - Acompanhamento da Gestante
Pronturio Obsttrico Consulta Puerprio
3. Texto norteador para grupos de Gestao
4. Promoo e manejo da amamentao: no pr-natal, parto e puerprio
5. Sugesto de termo de declarao de aceite ou recusa do teste anti-HIV
6. Quadro de vulnerabilidade
7. Transtornos mentais Puerperais
7.1 Escala de depresso ps-parto de Edimburgo (EDPDS)
7.2 ASSIST- OMS
8. Portaria SMS. G N 295/2004, Protocolo para o fornecimento de contraceptivos reversveis na Rede de Ateno
Bsica SMS/PMSP
9. Protocolo de regulamentao de oferta de mtodos contraceptivos de barreira nos servios de ateno bsica
SMS/PMSP
1.
2.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Enfermagem
Ateno Bsica - SMS- So Paulo, 2012.
Edio preliminar
A poltica pblica municipal de sade da mulher conta com a participao efetiva dos profissionais da equipe
de enfermagem para o desenvolvimento de suas diretrizes. Dessa forma, a rea de Ateno Bsica da
SMS/SP lana a 4 edio do PROTOCOLO DE ENFERMAGEM EM SADE DA MULHER (verso
Manual).
Com a finalidade de proporcionar aos profissionais enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, um
instrumento de consulta para orientao de fluxos e atualizao de condutas em sade da mulher,
garantindo uma assistncia de enfermagem qualificada zelando pela segurana de suas clientes, esta edio
contempla todas as fases da mulher.
Aborda a assistncia no perodo da gestao com orientaes referentes ao acompanhamento da mulher
desde o pr-natal ao puerprio, contemplando os cuidados com a mulher e a criana incluindo os
transtornos mentais puerperais e amamentao.
Traz todos os fluxos e orientaes na assistncia de preveno do cncer do colo de tero e de mama.
Abrange, tambm, a atuao da equipe no aconselhamento contraceptivo incluindo a teraputica da
contracepo de urgncia, as aes de enfermagem no atendimento s profissionais do sexo e os
encaminhamentos para DST/AIDS.
Por fim, abrange a fase do climatrio, permitindo o acompanhamento da mulher ao final do ciclo reprodutivo
colaborando para melhorar a qualidade de vida das suas clientes nessa fase.
Os profissionais podero encontrar nos anexos uma srie de materiais com teor complementar dos captulos
iniciais. Importante notar que esse protocolo vlido at a prxima reviso, e que todas as atualizaes
sero divulgadas por meio de notas tcnicas na pgina da sade no portal desta Secretaria.
Agradecemos a colaborao de todos os profissionais que se envolveram nas discusses realizadas nas
diversas regies do municpio. A experincia e conhecimento desses colaboradores so de grande
importncia e contriburam para a elaborao desse contedo de modo a atender a real necessidade do
profissional que atua na assistncia direta mulher, e que efetiva a aplicao das polticas pblicas de
sade.
Esperamos ter contemplado a todos e desejamos contribuir para a melhoria constante do servio publico em
nosso municpio.
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Edio preliminar
1
ASSISTNCIA DE
ENFERMAGEM
MULHER NA GESTAO
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Enfermagem
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Acompanhamento do pr-natal
Enfermagem
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Hemograma completo
Glicemia de jejum
Sorologia para Rubola
*Sorologia para hepatite B
Sorologia para Sfilis / parceiros
Sorologia para Toxoplasmose
Sorologia para HIV com
consentimento da gestante
(ANEXO 5)
Urina tipo 1
Urocultura
Protoparasitolgico de fezes
Citologia Onctica realizar a coleta,
ou conforme rotina ginecolgica
Ultrassonografia obsttrica
preferencialmente entre 11 at a 20
semana
2 trimestre
1 Consulta
Repetir urocultura
Teste
de sobrecarga
glicmica a partir da 24
semana, nos casos com fator
de risco para Diabetes
Gestacional TOTG 75g
aps 2h de ingesto
Colpocitologia onctica: se
nunca colheu ou se colheu h
mais de 3 anos
Glicemia de jejum
Sorologia para Sfilis
Sorologia para HIV com
consentimento da gestante
(ANEXO 5)
Urina tipo 1
Urocultura
Realizar proteinria (fita)
SEMANALMENTE da 28 a 32
semanas se fator de risco, como:
alterao de PA e/ou presena de
edema.
Pesquisa de Streptococcus
agalactiae (GBS) ou Estreptococo
do grupo B entre a 35 a 37
semanas conforme protocolo.
3.
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7.
Acolher a mulher respeitando sua condio emocional em relao atual gestao, buscando esclarecer suas
dvidas, medos, angstias ou simplesmente curiosidades em relao a este novo momento em sua vida.
Aps classificao de riscos (conforme rotina), confirmao de diagnstico, adeso ao pr-natal e educao
para sade estimulando o autocuidado.
Na primeira consulta de pr-natal, seguindo-se as diretrizes do Ministrio da Sade, ser realizado o histrico
de enfermagem (coleta de dados, exame fsico). Devero ser abordados aspectos epidemiolgicos,
antecedentes (familiares, pessoais, ginecolgicos e obsttricos) questionar o uso de lcool, tabaco, outras
drogas (ANEXO 7.2) e a situao da gravidez atual.
O exame fsico dever ser completo, isto , deve incluir avaliao de cabea e pescoo, trax, abdome,
membros, inspeo de pele e mucosas, inclusive, exame ginecolgico e obsttrico.
Nas consultas seguintes, a consulta de enfermagem dever focar os aspectos do bem-estar materno e fetal.
Inicialmente, devero ser ouvidas dvidas e ansiedades da mulher, alm de perguntar sobre alimentao,
hbito intestinal e urinrio, movimentao fetal e pesquisa da presena de leucorreias, ou outras perdas
vaginais.
As anotaes devero ser realizadas tanto no pronturio (ANEXO 1) quanto no carto da gestante. Em cada
consulta, deve-se reavaliar o risco obsttrico e perinatal.
Sempre orientar sobre a importncia do acompanhamento pr-natal, rotina das consultas, atendimento
odontolgico, visita domiciliria e participao nos grupos educativos.
Enfermagem
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Edio preliminar
1.
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7.
O exame das mamas fundamental, pois por meio dele pode-se detectar situaes que exigiro maior assistncia
mulher logo aps o nascimento do beb, como por exemplo, a presena de mamilos muito planos ou invertidos e
cicatriz de cirurgia de reduo de mamas.
A preparao das mamas para a amamentao, to difundida no passado, no tem sido recomendada de rotina.
A gravidez se encarrega disso. Manobras para aumentar e fortalecer os mamilos durante a gravidez no so
recomendadas pois, na maioria das vezes, no funcionam e podem ser prejudiciais.
Nos casos de mamilos planos ou invertidos, a interveno logo aps o nascimento do beb mais importante e
efetiva do que as intervenes no perodo pr-natal.
Os mamilos costumam ganhar elasticidade durante a gravidez e o grau de inverso tende a diminuir em gravidez
subsequente.
Portanto, NO DEVEMOS:
Esticar mamilos com os dedos esfreg-los com buchas ou toalhas speras, usar conchas ou sutis com
orifcio central.
O uso de suti adequado ajuda na sustentao das mamas.
Nos casos em que a amamentao estiver contraindicada
portadoras de HIV/HTLV
orientar a mulher quanto inibio da lactao (mecnica e/ou qumica) e para a aquisio de
frmula infantil atravs do programa especfico.
Medida da altura uterina.
Ausculta dos batimentos cardacos fetais (BCF).
Palpao obsttrica e medida da altura uterina: anotar no grfico e avaliar o crescimento fetal atravs do sentido da
curva (aps 16 semana).
Inspeo dos genitais externos.
Exame especular de acordo com a necessidade, orientado pela histria e queixas da paciente e quando for realizada
coleta de material para exame colpocitolgico.
O exame fsico das adolescentes dever seguir as orientaes do Manual de Enfermagem para a Sade dos
Adolescentes.
Recomendaes
1.
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10.
Ler o pronturio (avaliar realidade socioeconmica, condies de moradia, composio familiar e atendimentos
anteriores), preferencialmente antes da gestante entrar na sala de atendimento.
Esclarecer que o pai da criana ou qualquer acompanhante pode e deve participar do atendimento, desde que
seja vontade da mulher.
Levantar as expectativas da gestante com relao ao atendimento do pr-natal e sua gestao.
Utilizao do Processo de Enfermagem:
Entrevista com preenchimento do pronturio obsttrico (ANEXO 1)
Registrar os achados, diagnsticos ou levantamento de enfermagem, plano de cuidados ou prescrio de
enfermagem.
Agendar no grupo de gestante da unidade.
Agendar a primeira consulta mdica para avaliao de risco.
Levantar o grau de vulnerabilidade da gestante (ANEXO 6).
Preenchimento do carto da gestante.
Abertura do pronturio.
Garantir o encaminhamento para CAPS do territrio das gestantes com score de abuso de substncias psicoativas
conforme ASSIST.
1.4 Imunizao
A vacina antitetnica dever ser aplicada em trs doses. A gestante que estiver com a vacina em dia, mas
recebeu sua ltima dose h mais de 05 (cinco) anos, precisar receber uma dose de reforo. Na dvida ou
ausncia de informao a gestante dever ser vacinada.
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Edio preliminar
VACINAO DA GESTANTE
Dupla Adulto (dT) e Hepatite B
Em qualquer fase da gestante
Dupla Adulto (dT)
Hepatite B
No Puerprio
Atender a mulher e a famlia no ambiente em que vivem, atravs de uma visita domiciliria (VD) previamente agendada e
com participao do maior nmero possvel de membros da famlia.
Sugere-se que a VD comece com uma reunio familiar e posteriormente passe a assumir a consulta de enfermagem no
domiclio, buscando envolver toda a famlia no pr-natal e nos cuidados com o RN e a purpera.
Avaliar o Plano de cuidado aplicado pela equipe at o momento.
Discutir com a gestante e seus familiares o plano alimentar do beb;
Ouvir suas preocupaes, mitos e crenas relacionados com o aleitamento materno;
A importncia da amamentao logo aps o parto e desvantagens do uso do leite no humano e chupetas. Muitas mulheres
idealizam a amamentao e se frustram ao se depararem com a realidade.
Encontrar estratgias onde a gestante possa explicitar o seu conhecimento sobre o banho e higiene do recm-nascido,
curativo do coto umbilical e vesturio.
Conhecer o espao fsico e ambiente familiar: quarto onde o RN vai dormir: iluminao, ventilao, umidade,
comportamento familiar frente chegada do recm-nascido.
Identificar com a famlia, possvel rede de apoio para o acompanhamento da purpera e o cuidador para os outros filhos.
Orientar sobre a maternidade de referncia
Rever, quanto aos sinais do parto, o momento em que deve procurar a maternidade e maneiras facilitadoras para realizao
do parto.
Enfermagem
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Edio preliminar
Orientar a agendar consulta mdica para avaliar a necessidade de usar medicamentos em casos de vmitos
frequentes;
Avaliar perda de peso.
Pirose (azia)
Orientar a gestante para:
Dieta fracionada, evitando frituras;
Ingerir gua gelada;
Ao dormir, manter o tronco elevado em relao ao restante do corpo;
Aps as refeies, no deitar antes de 1,ou 2h aps as refeies;
Evitar caf, ch preto, mates, doces, lcool e fumo.
Fraquezas e desmaios
Orientar a gestante para que no faa mudanas bruscas de posio e evite a inatividade;
Indicar dieta fracionada;
Explicar gestante que sentar-se com a cabea abaixada ou deitar-se em decbito lateral esquerdo, respirando
profunda e pausadamente, alivia a sensao de fraqueza e desmaio;
Evitar ambientes com pouca ventilao;
Orientar ingesto hdrica;
Avaliar Presso Arterial.
Orientar dieta rica em resduos: frutas ricas em fibras, verduras, mamo, ameixas e
cereais integrais (ex.: Farelo de trigo);
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Edio preliminar
Hemorroidas
Leucorreias
Prurido vulvar e presena de contedo vaginal com placas esbranquiadas e aderidas parede vaginal
> candidase.
Secreo vaginal abundante, cinza-esverdeada, com odor ftido > vaginose bacteriana e/ou
tricomonase.
Se for possvel, deve-se solicitar anlise microscpica da secreo vaginal com exames a fresco com KOH10%,
ou pelo mtodo de Gram.
Os seguintes achados sugerem os respectivos diagnsticos:
clue-cells (clulas-chave) ou flora vaginal escassa ou ausente -> vaginose bacteriana;
microorganismos flagelados mveis-> tricomonase;
hifas ou esporos de leveduras-> candidase.
Em outros casos, encaminhar consulta mdica;
Seguir fluxograma de tratamento sindrmico deste manual.
Queixas Urinrias
Explicar que, geralmente, o aumento do nmero de mices comum no incio e no final da gestao.
Solicitar avaliao mdica, caso exista dor ao urinar, dor suprapbica, urgncia miccional, aumento da
frequncia urinria e presena de sangramento visvel na urina.
Explicar que esses sintomas so frequentes na gestao, em decorrncia do aumento do tero ou ansiedade da
gestante;
Recomendar repouso em decbito lateral esquerdo;
Ouvir a gestante e conversar sobre as suas angstias;
Estar atento para outros achados no exame cardiopulmonar, pois pode tratar-se de doena cardaca ou
respiratria;
Solicitar avaliao mdica, se necessrio.
Recomendar o uso constante de suti, com boa sustentao, aps descartar qualquer alterao no exame das
mamas.
Dor Lombar
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Edio preliminar
Cefaleia
Varizes
Cibras
Cloasma Gravdico
Orientar o uso de bloqueador solar (fator acima de 15) conforme orientao do fabricante;
Explicar que comum na gravidez e que costuma diminuir ou desaparecer, em tempo varivel, aps o parto;
Recomendar no expor o rosto diretamente ao Sol (usar bon, chapu ou sombrinha).
Estrias
Explicar que so resultado da distenso dos tecidos e que no existe mtodo eficaz de preveno. As estrias,
que no incio apresentavam cor arroxeada, tendem, com o tempo, a ficar nacaradas (de cor perolada);
Ainda que polmica, na tentativa de preveni-las pode ser recomendada a massagem local, com creme
hidratante compatvel com a gravidez, livre de conservantes ou qualquer outro alergnico.
Edema
Atentar para a extenso do processo, principalmente em localizao diferentes dos membros inferiores (pensar
em pr-eclmpsia);
Valorizar a possibilidade de fenmenos trombticos;
Se fisiolgico, no recomendar a dieta hipossdica.
Anemia Ferropriva
S
leve e moderada:
Manter a suplementao de Sulfato ferroso 40 mg de ferro elementar/dia 1 comprimido ao dia e cido flico* 5 mg ao dia, 1 hora antes da refeio.
OBS.:
*Embora o cido flico no esteja associado anemia ferropriva, indicado 1 comprimido ao dia at a 14 semana na
preveno de m formao do tubo neural.
Enfermagem
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Edio preliminar
Preparo da gestante
Material
Coleta
- Secreo
vaginal
- Swab estril
com meio de
transporte
(Stuart ou
Amies)
Observaes e
comentrios
No refrigerar
a amostra!
ANAL
Preparo da gestante
Material
Coleta
- Secreo anal
- Swab estril com meio
de transporte (Stuart
ou Amies)
Observaes e
comentrios
No
refrigerar
a amostra!
Motivar a gestante sobre a importncia deste exame e informar o resultado verbalmente alm
de registrar no carto de PN.
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Edio preliminar
Verificar
II
Ouvir e orientar a purpera em relao s suas ansiedades, dvidas e possveis dificuldades;
Aleitamento (frequncia das mamadas dia e noite dificuldades na amamentao, satisfao do Recm
Nascido (RN) com as mamadas, condies das mamas);
no oferecer bico de borracha;
III
Condies de
Alimentao, higiene, sono, atividade fsica;
sade
Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinrias, febre;
puerperal
Planejamento familiar (desejo de ter mais filhos, desejo de usar mtodo contraceptivo, mtodos j utilizados,
mtodo de preferncia);
Verificar
Atividade sexual, informando sobre preveno de DST/Aids;
Condies psicoemocionais (estado de humor, preocupaes, desnimo, fadiga, outros);
Condies sociais (pessoas de apoio, enxoval do beb, condies para atendimento de necessidades
bsicas);
Direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas).
Examinar mamas, verificando a presena de ingurgitamento, sinais inflamatrios, infecciosos ou cicatrizes
que dificultem a amamentao;
Examinar perneo e genitais externos (verificar sinais de infeco, presena e caractersticas de lquios);
Observar estado geral: pele, mucosas, presena de edema, cicatriz (parto normal com episiotomia ou
lacerao/cesrea) e membros inferiores;
IV
Examinar abdome, verificando a condio do tero e se h dor palpao e clica;
Verificar sinais vitais, avaliar a funo intestinal e urinria;
Exame fsico
Verificar possveis intercorrncias: hipertenso, febre, dor em baixo-ventre ou nas mamas, presena de
corrimento com odor ftido, sangramentos intensos. No caso de deteco de alguma dessas alteraes,
solicitar avaliao mdica imediata;
Identificar
Observar presena de transtornos puerperais encaminhar para o mdico (ANEXO 7 e 7.1 )
Observar formao do vnculo entre me e filho;
Solicitar para que oferea a mama, observar e avaliar o sinal de boa pega e aceitao do RN. Em caso de
ingurgitamento mamrio, mais comum entre o terceiro e o quinto dia ps-parto, orientar quanto ordenha
manual e armazenamento.
V - Identificar a dinmica familiar e a rede de apoio;
VI - Avaliar situao vacinal e encaminhar a purpera, se necessrio, para receber a dupla viral e 3 dose da dT;
VII - Prescrever suplementao de ferro: 40 mg/dia de ferro elementar, at trs meses aps o parto, para mulheres sem anemia
diagnosticada;
VIII - Programar a consulta mdica de puerprio at 42 dias aps o parto.
OBS.: A equipe deve estar atenta necessidade de finalizao do registro do SISPRENATAL na unidade.
Enfermagem
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Edio preliminar
IMPORTANTE
Como conseguir uma boa pega?
1- Tocar o lbio superior do beb com o mamilo;
2- Aguardar o beb abrir bem a boca e abaixar a lngua, antes de coloc-lo no
peito;
Enfermagem
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Edio preliminar
1 INTRODUO
2
ASSISTNCIA DE
ENFERMAGEM MULHER
NA PREVENO DO
CNCER DO COLO
UTERINO E MAMAS
Enfermagem
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Edio preliminar
Enfermagem
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Edio preliminar
Divulgao
na UBS
CE
CM
Grupos
Reunies
coma
comunidade
Outros
serviosde
divulgao
VD
ACS,
Tcnicos/Aux. Enf
Enfermeira (o)
Mdico,
Outros
Nunca realizou
o exame
Apresenta apenas
um resultado
de citologia
normal,
realizado
h mais de 01 ano
Apresenta 02 ou mais
resultados consecutivos,
sendo todos de
citologia normal
Orientar
Orientarretorno
retornoa
cada 03 anos.
a cada 03 anos.
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Edio preliminar
SITUAES ESPECIAIS
Mulher grvida: no se deve perder a oportunidade para a realizao do rastreamento. Pode ser feito em
qualquer perodo da gestao, preferencialmente at o 7 ms. No est contraindicada a realizao do exame
em mulheres grvidas, a coleta deve ser feita com a esptula de Ayres e no usar escova de coleta
endocervical. A coleta deve ser realizada por enfermeiros e/ou mdicos.
Mulher com transtornos mentais ou adolescentes: solicitar a presena de um membro da famlia.
Mulheres virgens: a coleta em virgens no deve ser realizada na rotina. A ocorrncia de condilomatose na
genitlia externa, principalmente vulvar e anal, um indicativo da necessidade de realizao do exame do colo,
devendo-se ser realizado pelo mdico.
Mulheres submetidas a histerectomia:
Histerectomia total: recomendase a coleta de esfregao de fundo de saco vaginal apenas quando houver
leses ou controle de leses anteriores neoplsicas de colo.
Histerectomia subtotal: rotina normal.
IMPORTANTE!
necessrio ressaltar que a presena de
colpites, leucorreias, ou colpocervicites,
pode comprometer a interpretao da citopatologia.
Nesses casos, a mulher deve ser tratada conforme fluxos
padronizados e retornar para coleta do exame preventivo do
cncer do colo do tero.
Enfermagem
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21
Edio preliminar
ENTREVISTA
Dados de identificao, aspectos sociais e emocionais, histria familiar, antecedentes pessoais, histria
obsttrica, mtodo contraceptivo usado (encaminhar para planejamento familiar se necessrio);
informaes sobre os diversos aparelhos e estado geral da sade.
EXAME FSICO
Avaliar a cavidade bucal, mamas, abdome, identificar possveis pintas ou manchas de caractersticas
anmalas sugestivas de cncer de pele, inspeo da genitlia externa (ltimo procedimento) e coleta de
material para citologia onctica.
sobre a cabea.
Observar simetria, tamanho, contorno, forma, pigmentao areolar, aspecto da papila, sada espontnea de secreo e
caractersticas da pele: presena de achatamento, abaulamento ou espessamento da pele da mama e/ou retraes.
Diferenas na cor, temperatura, textura e padro de circulao venosa.
INSPEO DINMICA
A mulher permanece sentada e solicita-se a elevao dos braos em direo do segmento ceflico. Aps, solicitar que a
mulher coloque as mos atrs da nuca e faa movimentos de abrir e fechar os braos.
Outra tcnica pedir para que a mulher comprima as palmas das mos umas contra as outras. Alguns autores
recomendam que se faa a inspeo visual ao mesmo tempo em que se realiza a palpao das mamas.
Observar presena de retraes ou exacerbaes de assimetrias, alm de verificar comprometimento do plano muscular
em casos de carcinoma.
de encontro ao gradeado costal, de forma suave, no sentido horrio, partindo da base da mama para a papila, inclusive
o prolongamento axilar.
Observar a presena ou ausncia de massa palpvel isolada.
Enfermagem
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22
Edio preliminar
e a morfologia do Monte de Vnus (podem estar alteradas nas insuficincias hormonais ou certas afeces
cutneas);
Observar o vestbulo (sede de ulceraes de vrias naturezas), presena de hipertrofia do clitris;
Observar o meato uretral em busca de anomalias de desenvolvimento, presena de secrees;
Observar o orifcio vaginal em busca de secrees, presena de prolapso dos rgos genitais internos
(prova de esforo);
Observar presena de abscessos da glndula de Bartholin.
EXAME ESPECULAR
Inspecione o colo uterino anotando: cor, laceraes, lceras e neoformaes;
Inspecione o orifcio cervical anotando: tamanho, forma, cor e presena de secrees e ou plipos;
Inspecione as paredes vaginais (deve ser feito no momento da retirada do espculo).
2.3 Relao das principais afeces que podem ser identificadas pela inspeo da
genitlia externa e interna
PROCESSOS INFECCIOSOS
Vulvite inespecfica, foliculite, abscesso dos lbios, bartolinite, condilomas planos (lues
Vulva
secundria).
Condilomas acuminados (viral), herpes genital (viral).
Vagina
Vaginite (colpite).
Colpite senil (atrofia do epitlio).
Colo Uterino
NEOPLASIAS
Vulva
Vagina
Colo Uterino
Cncer, plipos.
MISCELNEA
Vulva
Leucoplasia.
Mudanas de posio do tero e da vagina (prolapso uterino e vaginal) com formao de
cistocele e retocele.
Colo Uterino
Laceraes.
Enfermagem
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23
Edio preliminar
5) Questionar:
6) Observar e anotar
aps coleta
N de partos normais;
Obesidade.
b) Identificar fatores que interferem na coleta:
Gestao;
Histerectomia.
a) A presena de leucorria, sangramento ou dor no procedimento;
b) Avaliar a integridade do colo, utilizando as figuras abaixo para a descrio dos achados.
7) Orientar o retorno para avaliao do resultado do exame, de acordo com a rotina do servio; deve-se convocar as
mulheres cujo os exames esto alterados ou faltosos.
10) Realizar entrevista da cliente com o preenchimento da ficha padronizada pelo Ministrio da Sade para coleta;
11) Anotar no pronturio: idade, data da coleta, DUM, se possvel, anotar o ltimo resultado do exame, descrever a
acuidade, avaliao e orientao de enfermagem e o retorno.
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24
Edio preliminar
ATENO
S
SEGUINTES
SITUAES
2) Alteraes
Celulares
Benignas Reativas
ou Reparativas
Inflamao:
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25
Edio preliminar
NO
SIM
Enfermagem
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REPETIR
26
Edio preliminar
Cocos
Chlamydia sp;
Actinomyces sp;
Herpes Vrus
Lactobacillus sp
Mulher refere
SIM
queixas ?
Candidase;
Trichomonase;
Vaginose
Bacteriana
ou Gardnerose
Orientaes
de enfermagem na
abordagem sindrmica
Enc. a Consulta mdica
NO
Seguir fluxograma de
Abordagem Sindrmica
Repetir o exame em 1 ano.
Aps 2 resultados
normais consecutivos,
orientar para realizar
a cada 3 anos
Encaminhar para
CONSULTA
MDICA
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Edio preliminar
Atipias de Significado
Indeterminado em clulas
escamosas possivelmente no
neoplsicas, ou Leso IntraEpitelial de Baixo Grau
Clulas Glandulares
Clulas de origem Indefinida
Orientaes de Leso
Intra Epitelial de Alto
Grau
CA Micro Invasor
CA Epidermide Invasor
Encaminhar
prioritariamente para
consulta mdica
Repetir o exame em
6 meses
A SOLICITAO DE COLPOSCOPIA
DEVE SER REALIZADA PELO MDICO
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Edio preliminar
Enfermagem
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29
Edio preliminar
Realizao
do Exame Especular
A mulher refere
Queixas?
NO
NO
SIM
Realizar a Consulta de
Enfermagem
Coleta de
Rotina
Secreo malcheirosa
branca acinzentada, em
geral, escassa, sem prurido
ou irritao local.
Sugestivo de
Gardnerose
Sugestivo de
Vaginose
Sugestivo de
Tricomonase
Sugestivo de
Candidase
TRATAR CANDIDASE
1 opo:
Nitrato de Miconazol 2% creme vaginal, uso
intravaginal com um aplicador de 5 g, uma vez ao dia,
por 14 dias.
2 opo:
Fluconazol 150 mg, por via oral, em dose nica apenas
para casos de candidase vaginal no complicados.
Realizar orientaes de enfermagem
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Edio preliminar
NO
SIM
NO
SIM
Enfermagem
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Edio preliminar
Verificar habilidade no manuseio do preservativo e estimular o seu uso em todas as relaes sexuais, mesmo com
parceiro nico;
Informar sobre preservativo feminino, viabilizando o seu uso;
Em caso de prurido, indicar o preparo e a utilizao do banho de assento, vrias vezes ao dia com ch de camomila;
Esclarecer os riscos de se ter vrios parceiros sem o uso de preservativos;
Orientar o uso de roupas mais folgadas e de algodo que facilitem a ventilao e a diminuio da umidade local;
Explicar os mecanismos de transmisso;
Enfatizar a importncia de convocar e tratar o parceiro e o uso correto da medicao;
Evitar a relao sexual no perodo de tratamento caso no seja possvel, fazer uso do preservativo;
Manter o tratamento se a mulher menstruar;
Importncia do retorno aps 15 dias de trmino do tratamento;
No caso de tricomonase vaginal, pode haver uma alterao da classe da citologia oncolgica.
Por isso, nos casos em que houver alteraes morfolgicas celulares e tricomonase:
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia aps 3 meses, para avaliar se as alteraes persistem.
Orientar que, diante de qualquer dvida ou reao medicamentosa, deve-se procurar algum profissional da equipe
para melhores esclarecimentos;
Orientar higiene pessoal mais frequente durante o fluxo menstrual;
Orientar a no ingerir bebida alcolica durante o tratamento e at 3 dias aps a sua concluso;
Orientar a ingesto de medicamentos s refeies;
Orientar o modo correto da higiene dos genitais;
Evitar uso de talco e outros produtos perfumados;
Evitar o uso do papel higinico perfumado, spero e colorido;
Fatores agravantes de
leucorreia:
Deficincia hormonal
Duchas vaginais
Obesidade
Doenas endcrinas como diabetes
Uso de imunossupressores
Uso de anticoncepcional
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Edio preliminar
Divulgao na
UBS
Grupos
Reunies com a
comunidade
Mulheres entre
50 69 anos
Mamografia anual
a partir dos 35 anos
Mamografia - intervalo
mnimo de 2 anos
Bi-Rads 1 e 2:
Controle de mamografia de acordo com a faixa de risco ou etria.
Caso apresente queixa mamria encaminhar para consulta mdica.
Bi-Rads 0, 3, 4, 5 e 6:
Encaminhar para consulta mdica.
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33
Edio preliminar
INTERPRETAO
Inconclusivo
Benigno (Negativa):
No h comentrio algum a ser feito nesta categoria.
As mamas so simtricas e no h massas, distoro
arquitetural ou microcalcificaes suspeitas presentes.)
Provavelmente Benigno
4 (A,B,C)
Benigno:
No h evidncia mamogrfica de malignidade.
uma avaliao considerada normal, mas descrito
o
achado
benigno
no
laudo
mamogrfico:
Fibroadenomas: mltiplas calcificaes secretrias,
leses que contenham gordura (cistos oleosos,
lipomas, galactoceles e densidade mista, hamartoma).
Todos tm caracteristicamente aparncias benignas e
podem ser classificados com confiana. Podendo,
tambm, ser descrito linfonodos intramamrios,
calcificaes vasculares, implantes ou distoro
claramente relacionada cirurgia prvia enquanto
ainda concluindo.
RECOMENDAO
Provavelmente Suspeito
Provavelmente Maligno
Leso j biopsiada e diagnosticada como
maligna, mas no retirada ou tratada.
Quadro adaptado: Breast Imaging Reporting and Data System: BI-RADS, 4 ed. American College of Radiology, 2003.
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34
Edio preliminar
3
ASSISTNCIA DE
ENFERMAGEM MULHER
NA ATENO AO DIREITO
REPRODUTIVO
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35
Edio preliminar
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36
Edio preliminar
Esta atitude diminui significativamente o nmero de mulheres que desconhece a data da ltima menstruao,
comprometendo posteriormente o clculo da idade gestacional.
Durante a consulta de enfermagem mulher, sempre realizar a aferio dos dados vitais, e do peso pr-
concepo. Aquelas que apresentarem desnutrio, sobrepeso ou obesidade e/ou alteraes dos dados vitais,
devero ser encaminhadas consulta mdica.
Orientar a importncia de realizar o exame preventivo citologia onctica.
Verificar a presena de patologias crnicas que necessitem de uso prolongado ou mesmo espordico de
medicao que possa comprometer a fertilidade, a concepo e o feto.
Ex.:
Quimioterpicos -> provocam alteraes das funes ovarianas e testiculares, menopausa prematura e
azoospermia;
Ltio -> causa ablao da tireoide fetal;
Antagonistas dos folatos -> aumentam o risco de malformaes do SNC.
Verificar a situao vacinal da mulher (rubola, ttano e hepatite B) e encaminhar se necessria atualizao.
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37
Edio preliminar
Sendo que esta prescrio medicamentosa ter a validade de somente 1 ms, onde aps este perodo a
mulher dever ser avaliada pelo mdico e ser realizada uma nova prescrio.
Frente aos altos ndices de doenas transmissveis por via sexual, torna-se imprescindvel a
abordagem da preveno das DST/HIV/Aids, dando-se nfase dupla proteo, que dada
pelo uso combinado do preservativo masculino ou feminino com algum outro mtodo
anticoncepcional, tendo como finalidade promover, ao mesmo tempo, a preveno da
gravidez e a preveno da infeco pelo HIV/Aids e outras DSTs.
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38
Edio preliminar
Ter postura tica, acolhedora e respeitosa, assegurando o sigilo e a confidencialidade das informaes sobre a intimidade,
estado de sade, atividade profissional, entre outras.
Que a ateno em sade seja ofertada sob o ponto de vista de uma abordagem integral, em que se deve considerar o
contexto de vida da pessoa e as implicaes de agravos ou condies socioeconmicas e ambientais sobre a sade sexual
e a sade reprodutiva.
Na abordagem sobre a sade sexual, consider-la tanto na dimenso da vida privada como na do exerccio profissional.
Promover o respeito orientao sexual e aos diferentes estilos de vida, na unidade de sade e junto s famlias e
comunidade.
Abordar o tema da violncia s pessoas que exercem o sexo como profisso, na unidade de sade e junto s famlias,
instituies e comunidade em geral, com o objetivo de preveni-la.
Promover o dilogo objetivo sobre sexualidade e uso de drogas.
Nos casos de consumo de lcool e outras drogas, necessrio trabalhar com as estratgias de reduo de danos,
inclusive com a integrao de redutores de danos, onde for possvel.
Desenvolver aes de promoo sade das pessoas que exercem o sexo como profisso, buscando, sempre que
possvel, a articulao com outros setores.
Buscar articulao e realizar aes de forma integrada com a sociedade civil organizada, organizaes no
governamentais e outras instituies que realizem trabalhos direcionados s pessoas que exercem o sexo como profisso.
Realizar aes educativas, preventivas e assistenciais em sade sexual e sade reprodutiva, adequadas realidade e
especificidades desse grupo.
Adequar, na medida do possvel, horrios de atendimento e a quantidade de insumos (preservativos, lubrificantes e
outros) disponibilizados, considerando as necessidades das pessoas que exercem o sexo como profisso.
Quando for necessrio e indicado, realizar encaminhamentos a unidades de ateno especializada e manter
acompanhamento sobre a situao de sade da pessoa.
Contribuir com a insero social das pessoas que exercem o sexo como profisso.
14. Ofertar a realizao do exame de citologia onctica, exame das mamas e os testes sorolgicos para sfilis, hepatite B e
HIV.
Anticoncepcionais
Orais
Combinados
(ACO)
Miniplula
Anticoncepcional
injetvel
(mensal e
trimestral)
Preservativo
masculino /
feminino
Coleta de
dados
Exame
fsico
geral
Exame
ginecolgico
Exame
de
Orientaes
PRESCRIO
mama
quanto ao
1 retorno
2 retorno
Mdico
Conforme a
necessidade ou
30 dias
3 meses
Anuais
Mdico
Conforme a
necessidade ou
30 dias
3 meses
Anuais
Mdico
Conforme a
necessidade ou
30 dias
3 meses
Anuais
uso
Investigar
condies
que contra
indiquem
ACO
SIM
SIM
SIM
Mdico
Enfermeiro
Investigar
condies
que contra
indiquem
ACO
SIM
SIM
SIM
Mdico
Enfermeiro
Investigar
condies
que contra
indiquem
ACI
SIM
SIM
SIM
Mdico
Enfermeiro
NO
NO
NO
Mdico /
Enfermeiro
Enfermeiro
NO
SIM
NO
Mdico /
Enfermeiro
Enfermeiro
SIM
SIM
SIM
Mdico
Enfermeiro
Subse-
Retorno
quentes
Verificar o
conhecimento
do mtodo e
dvidas no
retorno
Mdico
30 dias
Anuais
Verificar o
Diafragma
DIU
conhecimento
do mtodo e
dvidas no
retorno
Investigar
condies
que contra
indiquem
AOC
Mdico
Mdico
1 semana
30 dias
Anuais
Aps a primeira
menstruao
aps a insero
A cada
6 meses no
1 ano
Conduta
mdica
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Edio preliminar
Verificar se a mulher est com atraso menstrual. Se estiver, fazer teste de gravidez e,
caso venha resultado positivo, encaminhar para o pr-natal
NO NECESSRIO
Mdico / Enfermeiro
Mdico / Enfermeiro
A mulher deve tomar as plulas de anticoncepo de emergncia at 72 horas aps a
- Obs:
relao sexual desprotegida podendo ser ampliado para 5 dias, embora com
comprometimento significativo da eficcia da droga, portanto, quanto mais
precocemente se administra, maior a proteo
Encaminhar para o grupo de planejamento familiar
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Edio preliminar
4
ASSISTNCIA DE
ENFERMAGEM MULHER
NO CLIMATRIO
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Edio preliminar
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42
Edio preliminar
Alteraes no tegumento:
Hipertricose
Cabelos e pele ressecados, queda de cabelos
Alteraes psicomotoras:
Episdios taquicrdicos
Doena cardiovascular: anginas, insuficincia coronariana, IAM (Infarto agudo do miocrdio)
-Risco elevado de alteraes tromboemblicas (principalmente em obesas e/ou tabagistas)
Alteraes metablicas:
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Edio preliminar
Principais aes:
Exerccios da musculatura perineal para recuperao da presso vesical e de todo o sistema urinrio;
Aes preventivas para cncer de mama, ovrio, colo uterino, endomtrio e clon;
Deve-se levar em considerao os riscos de gestao no perodo pr-menopausa, portanto, podero ser
indicados mtodos contraceptivos conforme a necessidade de cada mulher;
Avaliaes de risco para Sndrome Metablica;
Controle de diabetes, dislipidemia e alteraes cardiovasculares;
Orientao de preveno para DST e pesquisa de DST/HIV/Hepatites;
Orientao e estmulo para atividade fsica regular e acompanhamento dos resultados de densitometria ssea.
Encaminhar para atividade fsica;
Orientao sobre a necessidade de uma dieta equilibrada: rica em clcio e o consumo reduzido de lcool, sal e
cafena. Avaliao mdica para reposio de vitamina D, se necessrio;
Orientao para a necessidade de exposio ao sol em horrios no nocivos;
Escuta qualificada e formao de grupos de apoio com reforo das orientaes sobre a vida social, atividades
de lazer e sexualidade;
Orientao para uso de lubrificantes vaginais, se necessrio.
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44
Edio preliminar
ANEXOS
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Edio preliminar
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Edio preliminar
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Edio preliminar
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Edio preliminar
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Edio preliminar
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Edio preliminar
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Edio preliminar
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54
Edio preliminar
Orientaes e informaes:
Alteraes da pele
- Hiperpigmentao (cloasma/melasma, arola
secundria, linha nigra)
- Presena de manchas e estrias (face, abdome,
mamas)
Alteraes digestrias
- Sangramento das gengivas
- Maior salivao
- Alterao da posio e funo do estmago e
intestinos
- Digesto mais lenta
- Constipao
- Flatulncia
- Pirose e emese
Orientaes:
Orientaes:
Alteraes cardiovasculares
- Aumento de 50% do volume sanguneo
- Compresso da veia cava, dificultando o retorno
venoso ao deitar
- Aumento da frequncia cardaca
- Ocorrncia de falta de ar
- Hipotenso postural (compresso da veia cava)
- Taquicardia, palpitao
- Varizes e hemorroidas
- Edemas
- Cibras
Orientaes:
Exerccios moderados
Repouso
Deitar do lado esquerdo e evitar mudanas bruscas de posio
Evitar ambientes fechados
Fazer caminhadas com moderao
Elevar os membros inferiores quando em repouso.
Alteraes urinrias
Orientaes:
Cuidados
marcha
Recomendaes
Contraes frequentes (barriga dura) em qualquer poca da gestao (mais que cinco vezes ao dia ficar alerta e comunicar ao mdico)
Sangramento vaginal
Dor que no alivia
Febre acima de 37,5C
Perda de lquido vaginal (bolsa rota)
Diminuio ou parada dos movimentos do beb
55
Edio preliminar
beb
Protege contra doenas, principalmente diarreias, alergias e infeces
Est sempre pronto e na temperatura certa
Transmite amor e carinho, fortalecendo os laos entre a me e o beb
Aps o parto, protege a me da perda de sangue em grande quantidade, diminuindo a possibilidade em desenvolver anemia
Diminui as chances da me ter cncer de mama, ovrio e tero
Evita gastos da famlia com outros leites e remdios, garantindo mais sade ao beb
Leite fraco
- O beb ao mamar deve pegar o mamilo e boa parte da arola para que o leite saia facilmente. A boa
pega dificulta o aparecimento de problemas precoces e tardios nas mamas, como por exemplo:
Fissuras, mastites, ductites, etc.;
- A me deve encontrar uma posio confortvel para amamentar. Se achar necessrio poder apoiar
os ps, braos e as costas;
- A posio do beb tambm importante, ele precisa estar de frente para o peito, bem encostado no
corpo da me, com o bumbum apoiado pelos braos da me.
Como
amamentar
- Para no tirar a proteo natural da pele da arola, no passar cremes, sabonetes, ou loes.
- Evite esfregar ou massagear os mamilos.
- Passar o prprio leite antes e aps as mamadas, objetivando limpar e proteger a arola.
-Para prevenir e evitar fissuras, o mais importante ensinar o beb abrir bem a boca ao abocanhar o
peito (atravs de uma pega correta).
Como evitar
Fissuras
- Aconselhe as mes a no oferecer chupetas, chucas ou mamadeiras, porque levam o beb a mamar
errado e podem causar alteraes fonoaudiolgicas e ortodnticas.
- Enfatize que esses bicos so de difcil limpeza e esterilizao, sendo, portanto de fcil contaminao,
podendo causar doenas como diarreia.
- Alerte a mulher que quando o beb experimenta outro bico, ele pode ficar confuso e comear a se
atrapalhar na hora de mamar, s vezes isso o leva a abandonar o peito.
Uso de bicos
artificiais
A amamentao recomendada at dois anos ou mais, aps essa idade, me e beb devem decidir se
continuaro ou no. O leite acompanha o crescimento do beb e contm protenas, vitaminas, energia
e anticorpos que protegem a criana.
At que idade
amamentar?
Rede social de
apoio
Estimule a mulher a procurar conversar com quem est passando pela mesma experincia (na
comunidade ou na unidade de sade). Envolva sua famlia nas tarefas de casa.
Leis de proteo
amamentao
** Em 2009, foi aprovada a lei Empresa Cidad, que regulamenta a licena maternidade de seis meses.
Alerte a mulher a verificar se a empresa na qual trabalha aderiu ao programa
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56
Edio preliminar
Mastites
Mastite um processo inflamatrio de um ou mais segmentos da mama (o mais comumente afetado o quadrante superior esquerdo),
geralmente unilateral, que pode progredir ou no para uma infeco bacteriana. Ela ocorre mais comumente na segunda e terceira
semanas aps o parto e raramente aps a 12 semana.
O tratamento da mastite deve ser institudo o mais precocemente possvel, pois a mastite pode evoluir para abscesso mamrio.
O tratamento inclui os seguintes componentes:
Manuteno da amamentao: est indicada por no oferecer riscos ao recm-nascido a termo sadio (AMERICAN ACADEMY
OF PEDIATRICS, 2000). A retirada manual do leite aps as mamadas pode ser necessria se no houve um esvaziamento
adequado;
Suporte emocional: esse componente do tratamento da mastite muitas vezes negligenciado, apesar de ser muito
importante, pois essa condio muito dolorosa, com comprometimento do estado geral; estimular o apoio familiar.
Outras medidas de suporte: repouso da me, lquidos abundantes; iniciar a amamentao na mama no afetada; e usar suti
bem firme.
Fonte: MINISTERIO DA SADE. Cadernos de Ateno Bsica: Aleitamento Materno e Alimentao Complementar, 2009
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Edio preliminar
Candidase (Monilase)
A infeco da mama no puerprio por Candida sp (candidase ou monilase) bastante comum e pode comprometer os ductos
lactferos.
So fatores predisponentes a umidade e leso dos mamilos, bem como o uso de antibiticos, contraceptivos orais e esteroides.
Na sua maioria a criana quem transmite o fungo, mesmo quando a doena no seja aparente.
Costuma manifestar-se por coceira, sensao de queimao e dor em agulhadas nos mamilos que persiste aps as mamadas.
Raramente se observam placas esbranquiadas no local.
Me e beb devem ser tratados simultaneamente, mesmo que a criana no apresente sinais evidentes de candidase. O
tratamento inicialmente local, com Nistatina tpica por duas semanas. Caso persista, agendar consulta mdica.
As chupetas e bicos de mamadeira so fontes importantes de reinfeco, por isso, caso no seja possvel elimin-los, eles devem
ser fervidos por 20 minutos, pelo menos, uma vez ao dia.
Fonte: MINISTERIO DA SADE. Cadernos de Ateno Bsica: Aleitamento Materno e Alimentao Complementar, 2009
Pouco leite
-
Para manter uma boa quantidade de leite, importante que a me amamente com frequncia.
A suco o maior estmulo produo do leite: quanto mais o beb suga, mais leite a me produz.
importante dar tempo ao beb para que ele esvazie bem o peito em cada mamada.
Se o beb dorme bem e est ganhando peso, o leite no est sendo pouco.
Se a me achar que est com pouco leite, deve procurar orientao no servio de sade e/ou Banco de Leite Humano da regio.
Leite fraco
- A cor do leite pode variar, mas ele nunca fraco.
- Nem todo choro do beb de fome. A criana chora quando quer aconchego ou sente
Sabendo disso, no deixe que ideias falsas atrapalhem a amamentao.
- importante acreditar que a me capaz de alimentar o filho nos primeiros seis meses s com o seu leite.
algum
desconforto.
Retorno ao
trabalho
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Edio preliminar
Adaptado. Fonte: OMS. Aconselhamento em alimentao de lactentes e crianas de primeira infncia: um curso integrado.
Com 6 meses
- A partir dos seis meses, introduza aos poucos outros alimentos, mantendo o leite materno at os dois anos de idade ou mais;
- Os alimentos complementares (verduras, legumes, arroz e outros cereais, feijo e outros gros, carnes e frutas) devem ser
dados criana na forma de papas ou purs amassados;
- Criana que mama no precisa de outro leite;
- A partir do momento que passa a comer outros alimentos deve ser oferecida gua no copo.
FONTE: MINISTRIO DA SADE.. Nutrio Infantil Aleitamento Materno e Alimentao Complementar Caderno de Ateno Bsica, 23, Braslia, 2009.
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59
Edio preliminar
Controle n: ___________
( ) Aceito
( ) Recusado
A. Declarao da Gestante Usuria do Servio
Eu, abaixo assinada, ............................................................................, inscrita no Programa de Pr-Natal,
declaro para os devidos fins, que fui informada a respeito dos benefcios da realizao do teste ANTI-HIV
durante a gestao, assim como me foi ofertada a realizao do referido teste, de forma gratuita e sigilosa.
Declaro estar ciente de que o diagnstico e tratamento do HIV durante a gestao diminui as chances de
transmisso do vrus da AIDS para o beb.
Tenho cincia da importncia do teste e declaro que autorizo a realizao.
Apesar de estar ciente destas informaes, no autorizo a realizao do teste ANTI-HIV,
responsabilizando-me pelas consequncias desta recusa.
Nome: _________________________________________________________
RG/CPF: ________________________________________________________
Endereo: ______________________________________________________
Data: __/__/__ _____________________________________
Assinatura da gestante
______________________________
*no caso da pessoa no saber ler ou assinar seu nome, esta impresso digital atesta que o formulrio de
consentimento foi lido e explicado com exatido por um membro da equipe de sade, ou por um familiar da
gestante, e que a pessoa afixou sua digital do polegar como sinal de consentimento.
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60
Edio preliminar
DEPRESSO PS-PARTO
Os sinais e sintomas de depresso puerperal so pouco diferentes daqueles caractersticos do transtorno depressivo maior no
psictico que se desenvolvem em mulheres em outras pocas da vida.
As mulheres apresentam-se com humor deprimido, choro fcil, labilidade afetiva, irritabilidade, perda de interesse pelas atividades
habituais, sentimentos de culpa e capacidade de concentrao prejudicada. Sintomas neurovegetativos, incluindo insnia e perda do
apetite, so descritos com frequncia.
- Os principais fatores de risco psicossociais relacionados depresso maior no puerprio so:
idade inferior a 16 anos, histria de transtorno psiquitrico prvio, eventos estressantes experimentados nos ltimos 12 meses,
conflitos conjugais, ser solteira ou divorciada, estar desempregada (a mulher ou o seu cnjuge) e apresentar pouco suporte social.
PSICOSE PS-PARTO
A psicose puerperal costuma ter incio mais abrupto.
Descreve-se um quadro com presena de delrios, alucinaes e estado confusional que parece ser peculiar aos quadros de psicose
puerperal.
Pode haver sintomas depressivos, manacos ou mistos associados.
No foi estabelecida nenhuma apresentao tpica. No entanto, essas mulheres costumam apresentar comportamento desorganizado
e delrios que envolvem seus filhos, com pensamentos de lhes provocar algum tipo de dano.
Sintomas depressivos, mais do que manacos, em geral esto associados aos quadros em que ocorrem infanticdio ou suicdio.
Expressar empatia
Acolher a mulher respeitando sua condio emocional em relao atual situao (gestao, humor deprimido,
euforia, irritabilidade).
Proporcionar um ambiente seguro, confortvel e agradvel.
Orientar a mulher quanto as questes de sade.
Valorizar as queixas.
Avaliar: realidade socioeconmica, condies de moradia, composio familiar e antecedentes psiquitricos.
Avaliar a autonomia e deficincias para o autocuidado.
Realizar visita domiciliria para oferecimento de apoio, conhecimento da situao socioeconmica e cultural.
Realizar aconselhamento nutricional para mulheres com transtornos alimentares associados.
Realizar atividades menos estressantes no perodo prximo ao repouso (relatos de insnia).
Estimular atividades que proporcionem prazer.
Incentivar o autocuidado valorizando a autoestima.
Proporcionar o envolvimento em atividades externas como benefcio na reduo da ansiedade e tenso.
Nas gestantes, estimular a adeso ao pr-natal e educao para sade estimulando o autocuidado.
Encaminhar ao profissional mdico, caso haja piora dos sintomas.
Articular-se com a unidade especializada na conduo do caso.
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Edio preliminar
Nome: ______________________________________________________________________________
Data de nascimento do beb: _________/________/_____________
Voc teve h pouco tempo um beb e ns gostaramos de saber como voc est se sentindo. Por favor, marque a resposta que mais se
aproxima do que voc tem sentido NOS LTIMOS SETE DIAS, no apenas como voc est se sentindo hoje.
Eu tenho me sentido feliz:
Sim, todo o tempo.
Sim, na maior parte do tempo.
No, nem sempre.
No, em nenhum momento.
Esta resposta quer dizer: "Eu me senti feliz na maior parte do tempo" na ltima semana. Por favor, assinale as questes seguintes do mesmo modo.
2. Eu sinto prazer quando penso no que est por acontecer em meu dia
a dia.
De jeito nenhum.
De jeito nenhum.
Pouqussimas vezes.
No muitas vezes.
No muitas vezes.
No muitas vezes.
No muitas vezes.
10. A ideia de fazer mal a mim mesma passou por minha cabea.
De vez em quando.
Nenhuma vez.
Questes 3, 5, 6, 7, 8, 9 e 10
Se voc marcou a primeira resposta, marque trs pontos.
Se voc marcou a segunda resposta, marque dois pontos.
Se voc marcou a terceira resposta, marque um ponto.
Se voc marcou a quarta resposta, no conte pontos.
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Edio preliminar
ANEXO 7.2
ASSIST
Atividade:__________________________________________
Sexo: (
)M ( )F
Idade:_______________
ASSIST OMS
1. Na sua vida qual(is)
dessa(s) ubstncias
voc j usou?
(somente uso no
prescrito pelo mdico)
a. derivados do tabaco
b. bebidas alcolicas
c. maconha
d. cocana, crack
e. anfetaminas ou xtase
f. inalantes
g. hipnticos/sedativos
h. alucingenos
i. opiides
j. outras, especificar
Escolaridade______________________
DE LCOOL, TABACO E OUTRAS SUBSTNCIAS.
NO
SIM
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
a. derivados do tabaco
b. bebidas alcolicas
c. maconha
d. cocana, crack
e. anfetaminas ou xtase
f. inalantes
g.hipnticos/sedativos
h. alucingenos
i. opiides
j. outras, especificar
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
Data: ____/____/________
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
a. derivados do tabaco
b. bebidas alcolicas
c. maconha
d. cocana, crack
e. anfetaminas ou xtase
f. inalantes
g.hipnticos/sedativos
h. alucingenos
i. opiides
j. outras, especificar
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
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6
6
6
6
6
6
6
6
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
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6. H amigos, parentes ou
outra pessoa que tenha
demonstrado preocupao
com seu uso de
(primeira droga, depois a segunda
droga, etc...) ?
a. derivados do tabaco
b. bebidas alcolicas
c. maconha
d. cocana, crack
e. anfetaminas ou xtase
f. inalantes
g.hipnticos/sedativos
h. alucingenos
i. opiides
j. outras, especificar
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
a. derivados do tabaco
b. bebidas alcolicas
c. maconha
d. cocana, crack
e. anfetaminas ou xtase
f. inalantes
g.hipnticos/sedativos
h. alucingenos
i. opiides
j. outras, especificar
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Nome:
Endereo:
Telefone:
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Nenhuma
interveno
Receber
Interveno Breve
Encaminhar para
tratamento
mais intensivo
0-3
0-10
0-3
0-3
0-3
0-3
0-3
0-3
0-3
4-26
11-26
4-26
4-26
4-26
4-26
4-26
4-26
4-26
27 ou mais
27 ou mais
27 ou mais
27 ou mais
27 ou mais
27 ou mais
27 ou mais
27 ou mais
27 ou mais
Cep:
E-mail:
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Edio preliminar
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Edio preliminar
Anticoncepo na adolescncia:
Em relao aos usurios adolescentes, a Lei Federal 8.069/90
Estatuto da Criana e do Adolescente reconhece-os como sujeitos de direitos, devendo ser assegurado atendimento criana e ao
adolescente por meio do Sistema nico de Sade, garantindo o acesso universal e igualitrio s aes e servios para a promoo,
proteo e recuperao da sade.
Os Cdigos de tica Mdica (art. 103) e de tica do Enfermeiro - COREN/SP (art. 29) determinam a importncia do sigilo profissional no
atendimento aos menores de idade, inclusive em relao a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de
avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios, salvo quando a no revelao possa acarretar danos aos pacientes. A
Sociedade de Pediatria de So Paulo e a Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia referendam estas recomendaes.
O Frum 2002 em Contracepo: Adolescncia e tica, organizado pela Unidade de Adolescentes do Instituto da Criana do Hospital
das Clnicas - FMUSP, reunindo profissionais de Sade, da Justia e de Comisses de Biotica, concluiu que a prescrio de
contraceptivos s meninas menores de 14 anos no constitui ato ilcito, desde que no haja situao de abuso ou vitimizao e que a
adolescente detenha capacidade de autodeterminao com responsabilidade e conscincia a respeito dos aspectos que envolvem a sua
sade e a sua vida.
Os adolescentes, estando entre a populao mais vulnervel s DSTs/AIDS, devem ser orientados para a "Dupla Proteo", ou seja,
devem usar um mtodo de barreira (Preservativo masculino ou feminino) associado a outro mtodo ( por exemplo, um mtodo
hormonal como a plula combinada ou a plula do dia seguinte ou ainda os injetveis).
Critrios Clnicos de Elegibilidade:
Aps a escolha do mtodo contraceptivo de sua preferncia, o usurio receber este mtodo de acordo com os critrios clnicos de
elegibilidade (classificados de 1 a 4 em ordem crescente de restries ao uso) preconizados pela OMS e adotados pelo Ministrio da
Sade:
Categoria 1 - Mtodo pode ser usado sem restries;
Categoria 2 - Mtodo pode ser usado com restries;
Categoria 3 - Mtodo de ltima escolha; e
Categoria 4 - Mtodo contraindicado na situao clnica encontrada, podendo o contraceptivo ser prescrito pelo Mdico ou
Enfermeiro conforme o critrio no qual o mtodo se enquadrar.
A. Mtodos Comportamentais:
o Ogino-Knaus (tabelinha);
o Temperatura basal;
o Billings (muco cervical);
o Sinto-trmico (sintomas e sinais de ovulao associados temperatura basal e muco cervical).
Enquadram-se na Categoria 1 - no existem condies clnicas que restrinjam o seu uso, podendo ser orientado e acompanhado por
qualquer Profissional de Sade bem treinado.
B. Mtodos de Barreira:
o Preservativo masculino:
Categoria 1 - no existem condies clnicas que restrinjam o seu uso, podendo ser orientado, fornecido e acompanhado por qualquer
Profissional de Sade bem treinado (*).
Exceto no caso de alergia ao ltex (no se enquadra ao preservativo de plstico), quando o mtodo muda para a Categoria 3 - Mtodo
de ltima escolha, pois os riscos decorrentes do seu uso superam os benefcios, sendo necessrio acompanhamento rigoroso pelo
mdico.
Preservativo feminino:
Categoria 1, idem ao masculino (*) - lembrar que o preservativo feminino de poliuretano, sendo mais raros os casos de alergia.
C. (*) Atuao do Profissional de Sade:
a. Primeira consulta (feita preferencialmente com o casal):
Avaliar o grau de participao masculina na prtica da contracepo. Reforar o aconselhamento.
Explicar detalhadamente e discutir com os usurios a tcnica de uso do mtodo.
Fornecer preservativos em quantidade suficiente para o primeiro ms de uso, considerando a frequncia de relaes sexuais do
indivduo e/ou do casal.
Considerar o oferecimento de outro mtodo contraceptivo, para uso associado ao preservativo (por exemplo, a contracepo de
emergncia), com vista reduo do risco de gravidez por falha de uso do mtodo nos grupos de maior risco, como nos
adolescentes.
b. Consultas de retorno:
Podem ser feitas por qualquer profissional de sade, desde que devidamente treinado.
O fornecimento sistemtico dos mtodos no precisa estar vinculado consulta com profissional de sade
.
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Edio preliminar
Diafragma:
Enquadra-se em uma das 3 Categorias:
o Categoria 1 - no existem condies clnicas que restrinjam o seu uso, pode ser orientado, dispensado e acompanhado por
Enfermeiro (**).
o Categoria 2 - mtodo pode ser usado com restries, as vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados, como nos
casos de doena cardaca valvular complicada por Hipertenso Pulmonar, Fibrilao atrial e histria de Endocardite Bacteriana subaguda e nas usurias com baixo risco para infeco pelo HIV e outras DST, podendo ser orientado, fornecido e acompanhado por
Enfermeiro (**).
o Categoria 3 - o mtodo de ltima escolha, pois os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo, nos casos de
alergia ao ltex (no se aplica ao diafragma de silicone) ou de histria de Sndrome do Choque Txico, sendo necessrio
acompanhamento rigoroso pelo mdico.
(**) Atuao do Profissional de Sade:
f. Primeira consulta:
Explicar detalhadamente a tcnica de uso do mtodo.
Determinar o tamanho adequado do diafragma.
Verificar se o tamanho escolhido est adequado.
Agendar retorno em uma semana, com o diafragma colocado em casa para verificar se est adequado.
Na ocorrncia de coito desprotegido orientar a mulher para o uso de anticoncepo de emergncia.
g. Primeiro retorno (uma semana aps a primeira consulta):
Verificar se a colocao do diafragma est correta, pelo toque vaginal.
Solicitar que a mulher retire e recoloque o diafragma. Verificar a exatido da tcnica.
Agendar novo retorno em 30 dias, recomendando que a mulher traga consigo o diafragma.
h. Demais consultas de retorno:
Retornos anuais.
Obs.: A rea Temtica de Sade da Mulher recomenda o uso do diafragma sem a Gelia espermaticida base de nonoxinol-9 pois h
trabalhos mostrando que sua eficcia no se altera e alm disso ele pode aumentar o risco de transmisso sexual do HIV e outras
DST por provocar leses (fissuras/microfissuras) na mucosa vaginal e retal.
Em relao s UBS(s) que no tiverem os medidores de diafragma, esta rea Temtica recomenda que utilizem o prprio diafragma
como medidor (um para cada numerao), tomando o cuidado de fazer uma perfurao no meio para no ser utilizado e esteriliz-lo
no autoclave.
D. Anticoncepo Hormonal Oral:
Contracepo de emergncia:
Oral apenas com progestognio (Cdigo REMUME G03AC01 ou SUPRI 11.064.009.047.0040-9 - Levonorgestrel 0,75mg)
Tomar 1 comprimido de 12 em 12 horas ou os 2 comprimidos de uma vez at 72 horas, podendo o prazo ser ampliado at 5 dias aps
a relao sexual desprotegida.
Mtodo de Yuspe:
Orais combinados (Cdigo REMUME G03AA07 ou SUPRI 11.064.009.047.009-3, contendo 0,15mg de Levonorgestrel e 0,05mg de
etinilestradiol).
Tomar 4 comprimidos de 12 em 12 horas (Total de 8) at 72 horas, podendo o prazo ser ampliado at 5 dias aps a relao sexual
desprotegida.
Enquadra-se na Categoria 1 - Qualquer mulher pode usar a contracepo de emergncia desde que no esteja grvida. Deve ser usada
apenas em situaes de emergncia, como por exemplo:
Estupro;
Ruptura de preservativo ou diafragma;
Expulso do DIU;
Esquecimento de duas ou mais plulas anticoncepcionais de progestognio;
Atraso menstrual h mais de duas semanas para usuria de acetato de medroxiprogesterona de depsito (injetvel trimestral);
Relao sexual no perodo frtil em casais usurios de abstinncia peridica (ritmo, Billings entre outros);
Pode ser prescrita, orientada e acompanhada por Enfermeiro (inclusive para as adolescentes, conforme o item contracepo na
adolescncia)
Obs.:
7. Para se coibir abusos, os casos em que a mesma usuria solicitar a contracepo de emergncia mais de uma vez em um perodo
inferior a 30 dias, devero ser encaminhados para avaliao mdica.
8. A prescrio efetuada pelo enfermeiro s ter validade para dispensao dentro da prpria UBS.
9. Depois do atendimento de urgncia, a usuria deve ser encaminhada para o trabalho educativo (em grupo ou individual).
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REFERNCIAS
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manual
tcnico.
Braslia:
Ministrio
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Sade,
2005.
Disponvel
em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_ pre_ natal_puerperio_3ed.pdf>. Acesso em: 9 fev.
2010.
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Protocolo para a preveno de transmisso vertical de HIV e sfilis: manual de bolso. Braslia:
Ministrio da Sade, 2007.
BRASIL. Ministrio da Sade. Formulrio Teraputico Nacional 2010. 2.ed. Braslia, DF: Ministrio da
Sade, 2010.
BRITISH NATIONAL FORMULARY. BNF 61. London: British Medical Association; The Royal Pharmaceutical
Society of Great Britain, 2011.
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CAMARGOS, A. F., ET all. Manaual de sobrevivncia do ginecologista e obstetra. 2 ed. Belo
Horizonte, Coopmed, 2009.
CANTILINO, A. Traduo para o portugus e estudo de validao da Postpartum Depression
Screening Scale na populao brasileira. Dissertao (Mestrado) - Universidade Federal de
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FIGUEIRA, P. et al. Escala de Depresso Ps-natal de Edimburgo para triagem no sistema pblico de sade.
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MAJERONI, B. A.: UKKADAM, S. Screening and treatment for sexually transmitted infections in pregnancy.
Am.
Fam.
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OWEN, M. K.; CLENNEY, T. L. Management of vaginitis. Am. Fam. Physician., v.70, n.11, p.2125-2132,
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