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En la primera edicin del DSM, 106 trastornos mentales y en la actual (DSM-5, 2013), 216 (Sandn,
2013).
Cambios en el DSM-V
Algunos de los cambios ms significativos que podemos encontrarnos en el DSM-5 son:
Organizacin.
El DSM-V se encuentra organizado en tres secciones. La Seccin I dirigida a proporcionar pautas
para el uso clnico y forense manual. La Seccin II donde se incluyen los criterios y cdigos
diagnsticos de los diferentes trastornos y la Seccin III, que recoge las medidas dimensionales
para la evaluacin de los sntomas, criterios sobre la formulacin cultural de los trastornos y una
propuesta alternativa sobre la conceptualizacin de los trastornos de personalidad, as como una
descripcin de las condiciones clnicas que se encuentran en situacin de estudio. Eliminndose
por tanto el sistema multiaxial y reorganizndose los captulos. Otro aspecto a destacar, en cuanto
a la organizacin, es la mayor consideracin del ciclo vital en relacin a los anteriores DSM.
Novedades en diagnsticos
-El Autismo, el sndrome de Asperger, el Trastorno Desintegrativo Infantil y el Trastorno
Generalizado del Desarrollo se encuentran unidos bajo el mismo epgrafe: Trastornos del
Espectro Autista. Los cuales, responden a una nica condicin con diferentes niveles de
gravedad en el mbito de la interaccin social y las conductas limitadas y repetitivas.
-El TDAH se ha modificado para recoger la posibilidad de su diagnstico en la edad adulta. Y en
nios, se ha cambiado la edad de aparicin para su diagnstico (ahora los sntomas deben
aparecer antes de los 12 aos, en vez de antes de los 7 aos), pero la modificacion ms
importantes es la posibilidad de realizar un diagnstico junto conjunto a un trastorno del espectro
autistas (antes incompatibles).
-En el captulo espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicticos, el cambio ms importante
es la desaparicin de los subtipos de esquizofrenia (paranoide, desorganizada, catatnica,
indiferenciada y residual).
-Los trastornos de ansiedad de DSM-V han sufrido un reagrupamiento. Siendo lo ms significativo
la exclusin del Trastorno por Estrs Postraumtico (TEPT) y del Trastorno Obsesivo-Compulsivo
(TOC), que ahora se describen en captulos propios e independientes. As, los que se incluyen en el
captulo de los trastornos de ansiedad son las fobias (social, especfica y agorafobia), el trastorno
de pnico, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de ansiedad por separacin y el
mutismo selectivo.
-El nuevo captulo del TOC y otros trastornos relacionados recoge los apartados clsicos del TOC,
del trastorno dismrfico corporal y de la tricotilomana, aadiendo algunos cuadros clnicos
nuevos como el trastorno por excoriacin (rascado compulsivo de la piel) y el trastorno de
acumulacin dificultad persistente de desprenderse de objetos, independientemente de su valor).
-Los trastornos depresivos y los trastornos bipolares se agrupan en captulos distintos. El captulo de
los trastornos depresivos, incluye adems del trastorno depresivo mayor y de la distimia, nuevos
cuadros clnicos como el trastorno disfrico premenstrual o el trastorno del estado de nimo
disruptivo y no regulado. A su vez, el duelo no excluye el diagnstico de un episodio depresivo
mayor.
-En el captulo de los trastornos por la alimentacin y de la conducta alimentaria, adems de la
anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, se integran la pica y la rumiacin y como nuevos
diagnsticos el trastorno evitativo/restrictivo de la ingesta y el trastorno por atracn. Elimindose
adems el criterio de la amenorrea como criterio diagnostico de la anorexia nerviosa.
- El trastorno por consumo de sustancias se incorpora en el DSM-5 para agrupar los trastornos
por abuso de sustancias y la dependencia de sustancias. Adems, se ha creado una nueva
categora para recoger las adicciones conductuales, donde se incluye el Juego Patolgico (antes
recogido en la categora de trastornos de control de impulsos no clasificados).
-Se incluye un nuevo captulo denominado, trastornos neurocognitivos, en los que se incluyen las
demencias y los trastornos amnsicos.
-La transexualidad deja de considerarse un trastorno mental.
Conclusiones
Aun siendo el DSM el principal referente en la salud mental mundial, se ha empezado a cuestionar
con los aos su validez. El DSM-5 se entronca en un modelo mdico categorial de enfermedad,
que en el caso de los trastornos mentales, presenta muchas limitaciones en la prctica clnica.
Siendo los lmites entre las categoras diagnsticas muchos mas permeables de lo que figura en el
texto. Por ejemplo, se han incluido nuevos trastornos que no cuentan con un apoyo emprico
slido que pueden implicar una medicalizacin de conductas normales, entre otras
consecuencias.
Las insuficiencias del DSM-5 derivan como ya hemos dicho del modelo mdico de enfermedad
mental. El sufrimiento humano es el resultado de una compleja combinacin de factores
(bilgicos, psicolgicos, sociales), lo que implica la necesidad de formulacin psicolgica y el
necesario conocimiento de las historias de vida de los pacientes,es decir, de una evaluacin y de
un tratamiento psicolgico individualizado,fundamentado en las terapias psicolgicas basadas en
la evidencia (Echebura et al 2010).
Hay que tener en cuenta, que las demandas teraputicas de la poblacin han cambiado
considerablemente en los ltimos aos. Ya que, no solo se va a consultar por los cuadros clnicos
tradicionales (depresin, trastornos de ansiedad, esquizofrenia, adicciones, etc), sino tambin
por otros problemas menores , derivados de una mayor intolerancia al sufrimiento por parte de
los pacientes, constituyendo el 20 % y el 30 % de las demandas. Entre ellos se encuentran el duelo
por la prdida de un ser querido, los conflictos de pareja o la ruptura de pareja no deseada, las
dificultades de convivencia con los hijos adolescentes, los problemas de estrs laboral, la
adaptacin a nuevas situaciones de vida o la convivencia con enfermos crnicos o incapacitados
(Echebura, Salaberra, Corral y Cruz-Sez, 2012). As, estas nuevas demandas estn relacionadas
muchas de ellas con cambios sociales y exigencias de calidad de vida por parte de los pacientes,
pero tambin con la medicalizacin de la vida diaria.
Existe una tendencia errnea por asignar a todos los problemas un nombre clnico, unos sntomas
y un tratamiento, que se ve acentuada por el marketing de la industria farmacutica. Muchas de
las consultas a los psiclogos, no se relacionan con trastornos mentales, sino con situaciones de
infelicidad y malestar emocional. Se trata de personas que se sienten sobrepasadas en su modo
de afrontarse a las diferentes situaciones y dificultades, y que pueden carecer de una red de
apoyo familiar y social vlida. As, los profesionales de la salud, en algunos casos, tienen que
adaptarse a esta nueva realidad, evitando la tendencia a establecer etiquetas, es decir,
diagnsticos psiquitricos y desarrollando unas estrategias de intervencin, como pueden ser
tcnicas de counselling o de intervencin en crisis, entre otras, que no son las mismas que han
mostrado xito en el tratamiento de los trastornos mentales. Constituyendo esta situacin, un
reto futuro importante (Echebura et al 2014).
Por lo tanto, no solo es importante qu sntomas muestra el paciente sino cules no muestra
tambin, adems de la confluencia de variables y factores que le afectan, teniendo en cuenta su
historia de vida, mucho ms all del proceso de etiquetaje categorial. Con esto no queremos decir
que la utilizacin de los manuales diagnsticos no sea importante, ya que estos pueden servirnos
como guin referencial, pero la evaluacin, la valoracin y el tratamiento de un paciente,
constituye un rea compleja y amplia que implica mucha responsabilidad y profesionalidad para
poder llevarlo a cabo. El diagnstico resultante del proceso de evaluacin psicolgica debe ir mas
all de la etiquetacin de los problemas
A grandes rasgos, algunas de las modificaciones que presenta el DSM-5 son las siguientes:.
La
incorporacin de nuevos trastornos, tales como: el Trastorno por Atracn (personas que
El
depresin a las personas que mostraban dichos sntomas tras la prdida de ser querido en los dos
meses anteriores, el DSM-5 omite esta exclusin.
que caracteriza
El
El
Los
El
Trastorno por Estrs Postraumtico incluye ahora cuatro grupos de sntomas para su
El
Trastorno Depresivo Mayor incluye dos categoras que pretenden recoger con ms
En
el futuro, vamos a apoyar los proyectos de investigacin que consideren ms ampliamente las
categoras tradicionales - o que subdividan las categoras - para empezar a desarrollar un sistema mejor
Qu significa esto para los solicitantes? Los ensayos clnicos debern tener en cuenta a todos aquellos
pacientes con estados de nimo clnicos, en vez de solamente aquellos que cumplan estrictamente los
criterios para el trastorno depresivo mayor, por ejemplo.
El fin ltimo del NIMH es el desarrollo de un nuevo sistema de clasificacin de los trastornos
mentales, que no se base en la agrupacin de sntomas por consenso de expertos (tal y como se hace
en el DSM). Para ello ha puesto en marcha el proyecto Research Domain Criteria (RDoC) que pretende
recopilar informacin procedente de la gentica, las pruebas de neuroimagen, las ciencias cognitivas y
otros datos fisiolgicos, para identificar e integrar los componentes vinculados a los sntomas de
enfermedad mental. Si bien este enfoque tambin ha sido criticado por su carcter reduccionista y por
no tener en cuenta otros factores decisivos de tipo ambiental, conductual y social, la ruptura del
NIMH con el DSM supone un importante varapalo para la Asociacin Americana de Psiquiatra, as
como marcar el inicio de una nueva etapa en la comprensin de la naturaleza de los trastornos
mentales.
Este posicionamiento reafirma an ms el rechazo de numerosas instituciones vinculadas a la
salud mental hacia las categoras diagnsticas del DSM-V. Tal es el caso de la Asociacin Americana de
Psicologa, cuya postura ha sido apoyada por ms de 50 organizaciones de salud mental en todo el
los trastornos amnsicos del DSM-IV-TR, pero incluye adems un apartado especfico (y
nuevo) para el trastorno neurocognitivo leve, que supone un deterioro de las funciones
cognitivas que no es meramente atribuible a la edad y que interfiere negativamente en la vida
cotidiana de la persona. Asimismo se especifican los trastornos neurocognitivos, ya sean
severos o leves, en funcin de subtipos etiolgicos ms amplios que en el DSM-IV-TR
(enfermedad de Alzheimer, demencia vascular, demencia frontotemporal, demencia de cuerpos
de Lewy, lesin traumtica cerebral, enfermedad de Parkinson, infeccin por VIH, enfermedad
de Huntington y encefalopata espongiforme).
El captulo de los trastornos sexuales y de la identidad sexual del DSM-IV-TR se desdobla en
tres captulos distintos en el DSM-5 (disfunciones sexuales, disforia de gnero y trastornos
paraflicos). Las disfunciones sexuales ya no se clasifican en funcin del ciclo de la respuesta
sexual, porque la distincin entre ciertas fases (por ejemplo, deseo y activacin) puede ser
artificial, sino de forma ms descriptiva y ms exigente en cuanto a la duracin y la gravedad
del trastorno. Asimismo desaparece el trastorno de aversin al sexo por su infrecuencia y se
fusionan la dispareunia y el vaginismo en el trastorno de penetracin/dolor genital. A su vez, el
captulo de la disforia de gnero, que pone el nfasis en la "incongruencia de gnero", es
nuevo en el DSM-5 y sustituye al trastorno de la identidad sexual del DSM-IV-TR. Por ltimo,
en el captulo de los trastornos paraflicos se establece una distincin entre las parafilias y los
trastornos paraflicos, que son parafilias que causan malestar a la persona afectada o cuya
satisfaccin implica dao a terceras personas. Es decir, la novedad del DSM-5 es que la
parafilia es una condicin necesaria, pero no suficiente, para diagnosticar un trastorno
paraflico.
Asimismo hay en el DSM-5 un nuevo captulo (trastornos del control de los impulsos,
disruptivos y de conducta)que supone una integracin de dos captulos del DSM-IV-TR y que
abarca los trastornos caracterizados por problemas en el autocontrol emocional y conductual.
Del antiguo captulo de los trastornos del control de los impulsos se recogen ahora el trastorno
explosivo intermitente, lapiromana y la cleptomana; y del captulo de los trastornos de la
infancia y adolescencia se incluyen ahora el trastorno negativista desafiante, el trastorno de
conducta y el trastorno de conductas disruptivas. Asimismo el trastorno antisocial de la
personalidad se incluye tanto en este captulo como en el referido a los trastornos de
personalidad. Respecto al trastorno negativista desafiante, se agrupan los criterios en tres
bloques (estado de nimo de enfado o irritable, conductas desafiantes y actitudes de
venganza) para abarcar sntomas tanto cognitivos como conductuales y se especifican criterios
de frecuencia y severidad de los sntomas. En el DSM-5 el trastorno explosivo
intermitente incluye entre los arrebatos violentos, no solo la agresividad fsica, sino tambin la
violencia verbal y especifica los criterios de frecuencia precisos para hacer el diagnstico.
Mencin aparte merece el captulo de los trastornos de personalidad (TP). La clasificacin y el
criterio categorial utilizados en el DSM-5 son los mismos que en el DSM-IV-TR, excepto que ya
no figuran en el Eje II. De este modo, se sealan tres clusters que agrupan los diez trastornos
especficos de personalidad: a) cluster A (trastornos paranoide, esquizoide y esquizotpico),
vinculado a personas con conductas extravagantes y excntricas; b) cluster B (trastornos
antisocial, lmite, histrinico y narcisista), relacionado con personas con conductas dramticas,
emocionales o errticas; y c) cluster C (evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo), referido
a personas con conductas de ansiedad.
Sin embargo, en la Seccin III del DSM-5 se presenta adicionalmente un modelo alternativo
para los TP, que est basado en el dao causado por el funcionamiento de la personalidad y en
los rasgos de personalidad patolgicos. Este enfoque agrupa un nmero de TP ms restrictivo
(antisocial, evitativo, lmite, narcisista, obsesivo-compulsivo y esquizotpico) que en el enfoque
categorial, as como un trastorno de personalidad-rasgo, referido a la presencia de un
trastorno de personalidad que no encaja en los criterios diagnsticos para los trastornos
especficos y que sustituye al trastorno de la personalidad no especificado del DSM-IV-TR.
subyacentes para la mayora de los cuadros clnicos. Por ello, se opta por limitarse a describir
de la forma ms detallada posible los criterios diagnsticos actualizados de los trastornos
mentales para que puedan ser identificados por los terapeutas y ser comunicados a los
profesionales con un lenguaje comn. En este sentido el DSM-5, como sus antecesores, es
ms un diccionario descriptivo que un manual de psicopatologa.
Sin embargo, el diagnstico resultante del proceso de evaluacin psicolgica debe ir ms all
de la etiquetacin de los problemas. Es decir, adems de responder a la pregunta de qu le
pasa al paciente?, la evaluacin debe responder a la pregunta de por qu le pasa esto al
paciente?, lo que requiere, por un lado, del anlisis topogrfico y, por otro, del anlisis
funcional de la conducta. La etiquetacin de los problemas del paciente es solo un paso en el
proceso teraputico.
Aun siendo el DSM el principal referente en la salud mental mundial, con los aos y tras
sucesivas
revisiones
se
ha
empezado
a
cuestionar
seriamente
su
validez,
basada fundamentalmente en el consenso ms que en las pruebas cientficas. El DSM-5 se
entronca en el modelo mdico categorial de enfermedad, que, en el caso de los trastornos
mentales, presenta muchas limitaciones en la prctica clnica. As, por ejemplo, hay grupos de
sntomas, relacionados especialmente con la ansiedad y la depresin, que estn presentes en
muchas categoras diagnsticas. De hecho, los lmites entre las categoras diagnsticas son
mucho ms permeables de lo que figura en el texto. Un ejemplo es el trastorno mixto de
ansiedad y depresin, que no est incluido en el manual y que, sin embargo, es uno de los
trastornos con mayor tasa de prevalencia en asistencia primaria (London School of Economics,
2006). Asimismo muchos pacientes con un mismo diagnstico presentan perfiles sintomticos
muy variados, por lo que el establecimiento de un diagnstico clnico no es siempre clarificador
del tratamiento a seguir.
Es ms, la casi inexistencia de pacientes con un nico diagnstico puro (la comorbilidad es la
norma, no la excepcin), el recurso a los diagnsticos no especificados, que pueden ser los
ms frecuentes en reas como los trastornos de la conducta alimentaria, los trastornos de
personalidad o los trastornos del espectro autista, o la falta de tratamientos especficos para
muchas categoras diagnsticas revela las imprecisiones de este sistema clasificatorio
(Echebura, Salaberra, Corral y Polo-Lpez, 2010).
En concreto, hay nuevos trastornos diagnosticados en el DSM-5 que no cuentan con un apoyo
emprico slido y que pueden implicar una medicalizacin de conductas normales, con el
consiguiente riesgo de medicacin innecesaria: a) el trastorno del estado de nimo disruptivo y
no regulado, que puede ser una variante de las rabietas temperamentales en nios y
adolescentes; b) el trastorno de la comunicacin social-pragmtica; c) el duelo por la prdida
de un ser querido como un posible trastorno depresivo mayor, que puede implicar la
psicopatologizacin de un sufrimiento normal en esas circunstancias; d) el trastorno
neurocognitivo leve, que puede ser reflejo de la prdida de memoria atribuible a la edad y que
no es necesariamente precursora de demencia; e) la extensin del diagnstico de trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad a la vida adulta, con el posible aumento de la
prescripcin de drogas estimulantes; e) el trastorno por atracn, cuya definicin puede resultar
imprecisa ("comida excesiva 12 veces en el plazo de 3 meses") para diferenciarla de la simple
glotonera; y f) las molestias y el malestar emocional peridico de la menstruacin como el
trastorno disfrico menstrual (Frances, 2013).
Respecto a los trastornos de personalidad, no se ha dado el paso decidido a un enfoque
dimensional de los TP. Se mantiene el criterio categorial del DSM-IV-TR, si bien se ha
propuesto en la Seccin III un modelo alternativohbrido como gua para la investigacin futura
y que incluye la evaluacin del funcionamiento de la personalidad y de los rasgos de
personalidad patolgicos en seis TP. El enfoque categorial de los trastornos de personalidad
presenta muchas limitaciones, tales como la comorbilidad frecuentemente registrada entre
diversos TP o la presencia de caractersticas de ms de un trastorno especfico de la
personalidad que no cumplen los criterios completos para ningn trastorno concreto y que
llevan con frecuencia al diagnstico de trastorno de personalidad no especificado (Esbec y
Echebura, 2011). Por ello, el modelo alternativo presentado en la Seccin III del DSM-5,
basado en el funcionamiento de la personalidad y en criterios basados en rasgos, entronca ms
con la investigacin en psicologa de la personalidad y dota a los trastornos descritos de una
mayor fundamentacin emprica. En cuanto a los trastornos especficos, puede resultar
trastornos. Sin embargo, surgi una controversia con respecto a la cancelacin del trmino
neurosis, un trmino relacionado con el psicoanlisis pero considerado impreciso y no
cientfico. Esta situacin gener una tremenda oposicin, al grado que no es exagerado decir
que esta versin del DSM estuvo en riesgo de no ser aprobada por la APA, a menos que el
trmino neurosis fuera incluido de una u otra manera. Se decidi entonces volver a insertar
el trmino entre parntesis, despus de la palabra trastorno en algunos casos. En la dcada
de 1980, y con un intervalo de siete aos, se publicaron la tercera edicin y su versin
revisada. En esta ltima algunas categoras fueron reorganizadas nuevamente junto con
cambios significativos en varios criterios. Diagnsticos polmicos como el trastorno dismrfico
premenstrual o la personalidad masoquista, por citar solo algunos, fueron eliminados. Aos
despus se public la cuarta versin.20 El cambio en esta edicin fue la inclusin de un criterio
clnico relevante para la esfera social y ocupacional y se incorporaron hallazgos de
investigaciones empricas de tipo epidemiolgico y clnico. 1 Una revisin de este manual fue
publicada en el ao 2000. Las categoras diagnsticas y la mayora de los criterios se
mantuvieron intactos, se actualizaron algunas secciones y cdigos para mantener el objetivo
de preservar la coherencia con la Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud. Algunos
detalles de cada una de las ediciones del DSM se describen en el cuadro 1.
DSM-5 (2013) se habla de una nica categora, el Trastorno del Espectro Autista (en
ingls, Autism Spectrum Disorder, ASD).
Vamos camino de ser una sociedad adicta a las pastillas. Allen Frances, una referencia mundial de la
psiquiatra, sabe de qu habla. Tras dirigir el DSM-IV en 1994 el manual que establece qu es un trastorno
mental y qu no, abre fuego contra quienes han elaborado la nueva edicin. Asegura que la industria
farmacutica ha ganado por goleada.
El divn del renegadoAllen Frances, nacido en Nueva York en 1942, es un psiquiatra con 47 aos de
experiencia. Fue decano de la Facultad de Psiquiatra de la Universidad de Duke y uno de los padres
de los DSM. Asume su parte de responsabilidad en todo lo que critica.
Es uno de los padres de la psiquiatra moderna, pero se ha convertido en un renegado. As ven a Allen
Frances muchos de sus colegas. Y an ms los laboratorios farmacuticos. Frances impulsa una
cruzada contra el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, el influyente DSM-5,
elaborado por la Asociacin Estadounidense de Psiquiatra y considerado como la referencia mundial