Norma y Protocolo de Atención Integral A La Violencia de Género, Intrafamiliar y Sexual Por Ciclos de Vida 2011

Normas y protocolos de atencin Integral de la
violencia de gnero, intrafamiliar

y sexual por ciclos de vida
Autoridades MSP
Dra. Caroline Chang Campos

MINISTRA DE SALUD PBLICA
Dr. Gonzalo Bonilla Pulgar
SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD
Dr. Marcelo Aguilar Velasco
SUBSECRETARIO PARA LA EXTENCIN DE LA
PROTECCIN SOCIAL EN SALUD
Dr. Ricardo Caizares Fuentes
SUBSECRETARIO REGIN COSTA INSULAR
Dra. Carmen Laspina Arellano
DIRECTORA GENERAL DE SALUD
Dra. Bernarda Salas Moreira
DIRECTORA NACIONAL DEL PROCESO
DE NORMATIZACIN DEL SNS
Autoridades CONASA
Dra. Caroline Chang Campos

Ministra de Salud Pblica
Presidenta del Directorio del CONASA
Ec. Jeannette Snchez
Ministra de Inclusin Econmica y Social
Dr. Guido Tern Mogro
Delegado Director General del IESS
Dra. Carmen Laspina Arellano
Directora General de Salud
Sr. Jonny Tern

Presidente de AME
Dr. Alfredo Borrero
Representante de Entidades de Salud
Privadas con fines de lucro
Dr. Nelson Oviedo
Representante de Entidades de Salud
Privadas sin fines de lucro
Dr. Marco Alvarez

Delegado AFEME
Ab. Marianela Rodrguez

Representante Gremios de los
Trabajadores
Dr. Ivn Tinillo

Representante de Gremios Profesionales
Ec. Ramiro Gonzlez

Presidente Consejo Directivo del IESS
Dr. Paolo Marangoni

Representante de la Honorable Junta
de Beneficencia de Guayaquil
Dr. Jorge Luis Prosperi

Representante OPS/OMS en el Ecuador
Dr. Carlos Arreaga

Representante de SOLCA
Dra. Mercedes Borrero

Representante UNFPA en el Ecuador
CPNV CSM Avc. Dr. Luis Maldonado Arteaga

Representante de la Fuerza Pblica
Seora Cristian Munduate

Representante de UNICEF en el Ecuador
Ing. Jaime Guevara Blaschke

Presidente de CONCOPE
Dr. Hugo Noboa

Director Ejecutivo CONASA
Editores
EDITORES

Lcda. Mercedes de La Torre

Dra. Eva Cevallos
Dra. Jannet Velastegu
Dra. Priscila Cabrera
Dra. Lilin Caldern Layedra.
COOPERACIN
Dra. Marcia Elena Alvarez
UNFPA
UNFPA
Dra. Viviana Ramel
UNIFEM
PARTICIPANTES
Dr. Jacobo Moreta
MSP. DNN. Salud

adolescencia
Lcda. Marlen Cadena
MSP- DCMSPSalud Mental
Dr.Enrique Aguilar
Dr. Patricio Jcome
Dra. Eva Cevallos
MSP. DPS Guayas

Salud Mental
Lcda. Carmen Garrido
MSP. DPS Pichincha
Dra. Maritza Collaguazo
MSP. DPS
Chimborazo
Dra. Mara Del Carmen

Santilln
DPS El Oro
Dra. Jacqueline Caldern
DPS Bolvar
Dra. Fabiola Arguello
Control y
Mejoramiento
MSP
Dr. Angel Neira
DPSP Hospital
Enrique Garcs Quito
Dra. Victoria Muoz
DPSP Hospital
Enrique Garcs.
Quito
Dra. Bernarda Salas
MSP. Directora
Nacional de
Normatizacion.
Lic. Mercedes de la Torre
MSP Equipo salud

de la mujer.
Responsable VIF
Dr. Eduardo Ypez
MSP. DNN. Lder de

Salud de la Mujer
Dra. Elizabeth Barona
MSP. UE Ley de
Maternidad
Gratuita y Atencin
a la Infancia
Dr. Alex Barriga
Dra. Diana Molina
MSP. DGMSSUnidad de
discapacidades
DPSP Hospital
Enrique Garcs.
Quito
Dra. Genoveva Torres
MSP. Equipo de
salud de la mujer
DPSCH. HPGD
Riobamba
Dra. Marina Galarza
MSP. DNN. Area

promocin de la
salud
DPSP Centro de
Salud No. 1 Quito
Obstetrz Mara Isabel

Salem
DPS rea de Salud

No. 2 Quito
Dra. Lorena Gmez

Dr. Vinicio Ynez
Dr. Ricardo Daz
DPSP rea de Salud

No. 2 Quito
Seor Noel Londell
Proyecto
Transgnero
Dr. Crislogo Prez
DPSP rea de Salud

No. 2 Quito
Dra. Elizabeth Vsquez
Proyecto Transgnero
Lcda. M. Concepcin
Valdiviezo
DPSP rea de Salud

No. 2 Quito
Lcda. Marjorie Lpez
CEPAM - Guayaquil
Dra. Vernica Burneo
UNIFEM
Dra. Fanny Samaniego
Jefe de rea de
Salud 2 - Quito
Dra. Aida Lafebre
APROFE
Dr. Nelson Oviedo
CEPAR
Dra. Karina Ruz
Cruz Roja
Ecuatoriana
Dra. Geovanna Collaguazo
Cruz Roja
Ecuatoriana
Dr. Francisco Guevara
Cruz Roja
Ecuatoriana
Dra. Amparito Garca
Polica Nacional.
Direccin Nacional
de Salud.
Dra. Marcela Vsconez
FFAA. Direccin de
Sanidad
Dra. Maritza Segura
Family Care
International
Dra. Liliana Durn
FORO Nacional de
la Mujer
Responsable de
gnero UNFPA
Dra. Virginia Gmez de La

Torre
Consultora
Dra. Marta Lpez Angel
Consultora
Lcda. Carina Balseca
DPSP Area de Salud No.9. Centro de

Salud de Guaman
MSP
Dra. Carina Arguello
Directora Nacional
de Gnero Ministerio de Gobierno
Dra. Ximena Abarca
Directora CONAMU
Dra. Miriam Moya
CONAMU
Dra. Miriam Emst
CONAMU
Dra. Diana Almeida
CONAMU
Ab. Mercy Lpez
CONAMU
Dra. Silvia Amores
CONAMU
Abg. Rosa Lpez
CUS El Oro
Lcdo. Juan Carlos Congo
CNNA
Dra. Mnica Paez
CNNA
Dr. Patricio Prcel
Presidente de la
Sociedad de
Pediatra Filial
Pichincha
Dra. Ins Ortega
Universidad Central
del Ecuador. Escuela
de Medicina
Seor Hugo Fabricio Vera

Ponce
Proyecto
Transgnero
ndice
I.
Presentacin
II.
Antecedentes y justificacin
III. Normativa general para la prevencin y atencin integral de la

violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclo de vida
11
IV. Enfoques y conceptualizaciones
16
V.
Modelo de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar

y sexual
22
VI. Promocin y prevencin de la violencia de gnero, intrafamiliar y

sexual en el Sistema Nacional de Salud
24
VII. Flujograma de atencin de la violencia fsica, psicolgica y sexual
30
VIII. Protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida
31
IX. Protocolos de intervencin para adultos-adultas
39
X.
67
Atencin integral de la violencia ejercida contra nias, nios y

adolescentes.
XI. Glosario
99
XII. Citas Bibliogrficas
104
XIII. Bibliografa
106
XIV. Anexos
109
I. Presentacin
Se puede prevenir la violenciaen nuestros propios pases y en todo

el mundo tenemos ejemplos relucientes de cmo la violencia se ha
contrarrestado. Gobiernos, comunidades e individuos pueden lograr
un cambio
Nelson Mandela
La violencia es un problema de derechos humanos que afecta profundamente el proyecto
de vida de las personas y repercute en el desarrollo de las comunidades y la sociedad. Ocho
de las quince principales causas de muerte en las personas de 15 a 29 aos estn relacionados con algn tipo de violencia y lesiones en la regin de la Amricas. Cada ao mueren
cinco millones de personas en el mundo por las mismas causas, cuarenta millones de nias y
de nios en el mundo y alrededor del 30 al 50% de las mujeres en Latinoamrica, sufre alguna
forma de violencia y la mayor parte de estas agresiones ocurren en el hogar (1)
Ecuador no escapa a esta realidad, los problemas de salud asociados a la violencia, aparecen entre las primeras causas de enfermedad y muerte, en casi todos los perfiles por ciclos de
vida: una de cada tres mujeres y uno de cada dos nios o nias y adolescentes, refieren haber
vivido o sufrido algn tipo de violencia intrafamiliar (VIF), sin mencionar las experiencias de violencia que se vive en otros mbitos pblicos, privados e institucionales de nuestra sociedad.
La violencia intrafamiliar contra la mujer, nios, nias y adolescentes en todos los ciclos de
vida, tiene una gnesis social relacionada con los roles de poder que histricamente se asignan y atribuyen a los hombres y de subordinacin que se espera de las mujeres. Relaciones de
poder socialmente construidas y por tanto sujetas a cambios, modificacin y transformacin.
El Estado ecuatoriano, ha realizado importantes avances en este tema, como parte de su rol
de garante de derechos de mujeres, nios, nias y adolescentes principales vctimas de la violencia basada en gnero (VBG). Varios cuerpos legales nacionales y mltiples acuerdos internacionales dan cuenta del compromiso estatal con esta epidemia silenciosa. El MSP tambin
ha hecho suya esta causa, al reconocer la violencia contra las mujeres como un problema
de salud pblica (2) y elaborar en el ao 1998, las normas y procedimientos de atencin de
salud sexual y reproductiva, que contempla un captulo dirigido a la deteccin y manejo de
la violencia o maltrato, con un enfoque social, integral e interdisciplinario, complementado
con el sistema de registros desarrollado por el Sistema de Vigilancia epidemiolgica, que ha
permitido develar una buena parte de la magnitud del problema.
El Plan Nacional de Desarrollo 2007-2010 hace explcita las garantas a una vida sin violencia y el acceso a la justicia en varios de sus objetivos y metas la misma que se explicita en
el ao 2006 con el Plan Nacional para combatir la trata, explotacin sexual, laboral y otros
medios de explotacin de personas, en particular mujeres, nios, nias y adolescentes(1rev),

y en noviembre del 2007, con el Decreto Presidencial No. 620 que Declara como Poltica
de Estado la Erradicacin de la Violencia de Gnero, para lo cual se integra una Comisin
Tcnica conformada por los Ministerios e instituciones involucradas como son el Ministerio de
Gobierno, Ministerio de Salud Pblica, Ministerio de Inclusin Econmica y Social, Ministerio
de Educacin, Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, Consejo Nacional de las Mujeres,
Consejo Nacional de la Niez y Adolescencia e INFA, quienes elaboran el Plan Nacional de
erradicacin de la violencia hacia mujeres, nios, nias y adolescentes del cual forma parte
este esfuerzo.
El plan de erradicacin de la violencia intrafamiliar incluyendo trata, trfico y explotacin
sexual de personas, las normas y protocolos y la gua de servicios que forman parte del paquete normativo en este tema, han recibido valiosos aportes de decenas de profesionales de
la salud y de funcionarios y funcionarias de otros organismos del Estado, as como de delegados de organismos de cooperacin nacional e internacional, propuesta tcnica que deber
perfeccionarse mientras avanza la implementacin en el Sistema Nacional de Salud, y que
solo alcanzarn su razn de ser, si logran generar nuevas sensibilidades y compromisos, en los
cientos de profesionales, sobre un tema de tanta importacnia para la salud pblica, la equidad de gnero y el acceso a justicia, es decir un tema sensible para medir el cumplimiento
de los derechos humanos, a travs del disfrute de una vida plena y segura desde nuestros
hogares, base sin la cual, no podemos aspirar a una sociedad segura.
Caroline Chang Campos

Ministra de Salud
II. Antecedentes
En las ltimas dcadas, los movimientos de mujeres visibilizan y logran incorporar en los marcos
legales y las polticas pblicas temas que comprometen los derechos humanos para nios, nias, adolescentes y mujeres en todos los ciclos de vida, como son: la discriminacin, la violencia
basada en gnero (VBG) y la trata, trfico y explotacin sexual de las personas. En nuestro pas,
podemos observar importantes avances especialmente en el mbito de la administracin de
justicia, con la creacin de las comisaras de la mujer y la familia en el ao 1994, y la promulgacin de la ley contra la violencia a la mujer y la familia en el ao 1995, mientras a la par,
sectores sociales como Salud y Educacin desarrollan propuestas de prevencin y atencin de
la VBG.
El Ministerio de Salud Pblica en Noviembre del 1998, declara la violencia como un problema
de salud pblica y emite con Acuerdo Ministerial No... las Normas de Salud Sexual y Reproductiva donde incorpora un captulo de Violencia Intrafamiliar y Sexual, que permite iniciar
procesos de capacitacin y sensibilizacin al personal de salud y mejorar el sistema de registros,
viabilizadas por la Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia de 1994 y su reforma de
1998 que incorpora la atencin de la Violencia Basada en Gnero (VBG) como una prestacin
de salud financiada por el Estado.
El segundo Congreso por la Salud y la Vida del 2005, aprueba la Poltica de Salud Sexual y
Derechos Reproductivos y la Creacin de la Comisin Nacional del mismo nombre en el Consejo Nacional de Salud (CONASA, 2005), quienes elaboraron el Plan de Accin de la Poltica
para el 2006 -2008 con una lnea de accin especfica sobre violencia intrafamiliar y sexual.
Mediante Registro Oficial No.375 del 12 de Octubre del 2006 se publica el Plan Nacional para
combatir la trata, explotacin sexual, laboral y otros medios de explotacin de personas,
en particular hacia mujeres, nios, nias y adolescentes y mediante Decreto Ejecutivo No.
620 del 10 de Septiembre 2007, declara la Erradicacin de la Violencia de Gnero (VBG)
como una poltica de estado, para lo cual se crea la Comisin tcnica de coordinacin
interinstitucional(2rev), quienes promulgan e implementan el Plan nacional para la erradicacin de la violencia de gnero e intrafamiliar y los homnimos planes sectoriales, mandato
que se ratifica en varios de los articulados de la actual Constitucin Poltica del Estado (CPE).
La violencia que se ejerce contra las mujeres rebasa el mbito de las diferencias y peculiaridades biolgicas para incorporar factores y construcciones sociales de gnero, que suponen,
identidades, roles, responsabilidades y poderes diferentes, que se ven reflejados en el estado
de salud. Se trata entonces, de transformar esta relacin desigual e inequitativa en sinergias
positivas y saludables entre gneros.
La violencia de manera general y la violencia basada en gnero (VBG) que se ejerce contra
la mujer en los diferentes ciclos de vida, as como en otros grupos poblacionales vulnerables
como son los nios, nias, adolescentes, adultos y adultas mayores, personas con diferentes
identidades sexuales o de gnero, y personas con discapacidades, se ha incrementado paulatinamente en nuestro pas. Las agresiones constituyen la octava causa de muerte y las lesiones autoinflingidas la dcimo cuarta(3rev). La tasa de violencia y de maltrato, se increment un 60% entre los aos 1999 y 2007 pasando de 42,19 a 70,31 x 100.000 habitantes (5).
De la misma manera, las denuncias de violencia intrafamiliar receptadas en las comisaras
de la mujer y de la familia se incrementaron en un 81 % en un perodo similar, registrndose
49.032 casos en el ao de 1999, y 60.660 registros para el ao 2006. Desagregado el dato
por tipo de violencia, debemos destacar que de un total de 24.59 casos registrados como
delitos sexuales en la polica Judicial durante el ao 2006, 50 % correspondieron a denuncias
por violacin(4rev). As mismo, las denuncias de casos de violencia hacia nias, nios y adolescentes relacionadas con acoso y abuso sexual, explotacin sexual, intento de violacin,
pornografa infantil y trata de personas, investigados por el Ministerio Pblico entre el 2003 y el
2007, pasaron de 41 a 195 casos.(5rev)
En casi todos los ciclos de vida, pero especialmente en los y las adolescentes, las primeras diez
causas de muerte estn asociadas con patologas provocadas por accidentes y violencia,
destacndose en los hombres las agresiones y en las mujeres el suicidio, los accidentes y las
causas obsttricas(6rev).
Violencia en mujeres segn grupo tnico
Segn estadsticas nacionales, a violencia se produce y se reproduce en todas las clases, grupos tnicos y sociales, cualquiera sea la religin o el nivel educativo y afecta principalmente
a las mujeres a lo largo de todo el ciclo de su vida, sin embargo, las mujeres indgenas son las
mas afectadas(7rev).
Cuadro 1
50
40
Indgenas
30
Mestizas
20
Blancas
10
0
V. Verbal
V. Fsica
V. Sexual
Fuente: Encuesta ENDEMAIN 2004
Violencia en otros grupos de poblacin o ciclos de vida

Otros grupos de la poblacin afectados por la violencia, son los adultos y adultas mayores,
personas discapacitadas o privadas de libertad, y personas de diferente orientacin sexual o
identidad de gnero, entre otros. Aunque la prevalencia de la violencia, del abuso y/o negligencia en adultos y adultas mayores es desconocida en nuestro pas, estudios internacionales
estiman rangos que oscilan entre el 1% y el 4%. Se considera que este grupo poblacional es
altamente vulnerable a situaciones de violencia debido a su situacin de fragilidad y dependencia emocional y financiera.
De la misma manera y aunque el Ecuador no posee cifras precisas de violencia en las personas
discapacitadas, segn el Consejo Nacional de Discapacidades del Ecuador (CONADIS), en
Sucumbos, Esmeraldas y Chimborazo se reportan los ms altos porcentajes de personas con
discapacidad y violencia. Aproximadamente el 12,14% de personas (1608.334) tienen alguna
discapacidad; el 6% de los hogares ecuatorianos tiene al menos un miembro con discapacidad y la relacin de discapacidad mujeres/hombres es de 51,6% y 48,4 % respectivamente.
A pesar que no disponemos de informacin nacional, mundialmente se conoce que los grupos GLBTT (Gays, lesbianas, bisexuales, transgnero y travestis) son blanco de discriminacin
y de violencia sexual debido a su orientacin sexual, en los ambientes familiares y crculos
sociales cercanos del afectado/a.
Se reconoce el impacto negativo que tiene la violencia en el estado de salud de la poblacin
y especialmente en la salud sexual y reproductiva, las enfermedades crnicas, los sndromes
psicolgicos y diversos tipos de lesiones que muchas veces tienen a la muerte como desenlace
final. La magnitud epidemiolgica de la violencia en todas sus formas demanda una mirada
acuciosa e intuitiva de parte del equipo de salud para realizar una adecuada, oportuna y
confidencial valoracin, realizar los exmenes que correspondan, recolectar pruebas para
evitar la impunidad, y brindar el apoyo y seguimiento interdisciplinario y multiprofesional que
permita recuperar el proyecto de vida de las personas violentadas y evitar daos mayores.
En la primera parte del documento se abordan aspectos generales sobre el enfoque conceptual, modelos de abordaje y flujogramas de atencin, as como actividades de promocin
y prevencin de la violencia que demandan acciones interinstitucionales. Seguido de una
amplia descripcin de protocolos de atencin por ciclos de vida que nos permitan asegurar
una atencin integral e integrada en el marco de proteccin y restitucin de derechos que
le corresponde al Estado y al Sistema Nacional de Salud como parte importante de la promocin y bsqueda de relaciones de gnero ms saludables.
Junto a la violencia de gnero encontramos otras violaciones profundas a los derechos humanos como son la trata, trfico y explotacin de personas que afectan especialmente a
grupos vulnerables como son nios, nias, adolescentes y mujeres. El Ecuador es un territorio
de origen, trnsito y destino de esta actividad especialmente en las ciudades de Quito, Santo
Domingo, Guayaquil y El Oro.
III. Marcos legales y acuerdos

internacionales
Las Normas y Protocolos para la prevencin y atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclo de vida, constituyen una gua de uso imprescindible en el mbito
intersectorial y de aplicacin obligatoria para las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud (SNS) y que proveen atencin directa a las personas afectadas por cualquier
tipo de violencia.
1. Marco Constitucional
La Constitucin Poltica del Ecuador del 2008 (CPE) en el Ttulo II, Cap, primero define como
principios de aplicacin de los derechos a la igualdad y la no discriminacin:
Art. 11.2 Todas las personas son iguales y gozarn de los mismos derechos, deberes y
oportunidades. Nadie podr ser discriminado por razones de etnia, lugar de nacimiento,
sexo, identidad de gnero, identidad cultural, estado civil, idioma, religin, ideologa,
filiacin poltica, pasado judicial, condicin socioeconmica, condicin migratoria,
orientacin sexual, estado de salud, portar VIH, discapacidad, diferencia fsica, ni cualquier otra distincin personal o colectiva temporal o permanente que tenga por objeto
menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio de los derechos.
Garantiza el derecho a la salud con un enfoque integral de derechos:
Art. 32 La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realizacin se vincula a
otros derechos. La prestacin de los servicios de salud se regir por los principios de
equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, precaucin,
biotica, con enfoque de gnero y generacin.
Destaca el derecho de las personas y grupos de atencin prioritaria debido a su condicin de
doble vulnerabilidad:
Art. 35 Las personas adultas mayores, nias, nios y adolescentes, mujeres embarazadas, personas con discapacidad, personas privadas de libertad, y quienes adolezcan
de enfermedades catastrficas de alta complejidad, recibirn atencin especializada
en el mbito pblico y privado. La misma atencin prioritaria recibirn las personas en
situacin de riesgo, las vctimas de violencia domestica y sexual, maltrato infantil.
Y protege a los grupos prioritarios de la niez, mujeres, adolescentes y adultas y adultos
mayores, personas con discapacidad y toda persona en situacin de desventaja y vulnerabilidad de:
Art. 38.4 y Art. 46.4 todo tipo de violencia, maltrato, explotacin sexual o de cualquier
otra ndole, o negligencia que provoque tales situaciones y
Art.66.b una vida libre de violencia en el mbito pblico y privado. El estado adoptar
las medidas necesarias para prevenir, eliminar y sancionar toda forma de violencia ... la
esclavitud y la explotacin sexual.
2. Otras disposiciones legales

NACIONALES
INTERNACIONALES
LEYES:
CONVENCIONES:
Ley Orgnica de Salud 2006 La Ley N 2005-2.
Convencin Interamericana para Prevenir,
Reformatoria al Cdigo penal del 23 de Junio

del 2005.
Cdigo de la Niez y la Adolescencia. (Ley

N100 del 3 de enero del 2003).
Ley 103 Contra la Violencia a la Mujer y la Familia (1995).
Ley De maternidad Gratuita y Atencin a la

Infancia 1994, y Reforma de 1998
Sancionar y Erradicar la Violencia contra la

Mujer o Convencin Belem do Par (1994)
Convencin sobre los Derechos del Nio/a

(1989).
Convencin sobre la Eliminacin de todas
las formas de Discriminacin contra la Mujer

(1979)
Convencin Americana sobre Derechos Humanos, San Jos de Costa Rica (1969)
POLTICAS:
DECLARACIONES:
Poltica Nacional de Salud y Derechos Sexuales
Declaracin Universal de los Derechos Huma-
NORMAS:
RECOMENDACIONES:
Normas de Salud Sexual y Reproductiva del
Recomendacin general No. 19 adoptada
DECRETOS EJECUTIVOS:
CONVENIOS:
Decreto ejecutivo N 620 del 11 de septiembre
Convenio para la Represin de la Trata de
y Reproductivos y su Plan de accin 20062008
MSP, 1998
del 2007. Erradicacin de la violencia hacia la

niez, adolescencia y mujeres, una poltica de
Estado.
nos (1948)
por el comit para la eliminacin de la discriminacin contra la mujer (1994).
Personas y de la Explotacin de la Prostitucin

Ajena (1949)
ACUERDOS MINISTERIALES:
REGLAS DE PROCEDIMIENTO:
Acuerdo Ministerial del MSP sobre VIF. 1998.
Reglas de Procedimiento y Prueba del Es-
Acuerdo ministerial N 3393 reformatorio al

4708 (Registro oficial 431 del 29 de septiembre
del 2004) para elaborar e implementar una
poltica de prevencin de los delitos sexuales
en el espacio educativo.
tatuto de Roma de la Corte Penal Internacional (2000)
ORDENANZAS MUNICIPALES:
ESTATUTOS:
En varios municipios del pas.
Estatuto de Roma de la Corte Penal Internacional (1998)
PROTOCOLOS:
Protocolo para Prevenir, Reprimir y Sancionar
la Trata de Personas, especialmente Mujeres y

Nios o Protocolo de Palermo (2000)
Protocolo Facultativo de la Convencin sobre

los Derechos del Nio/a relativo a la Venta de
Nios, la Prostitucin Infantil y la Utilizacin de
Nios en la Pornografa (2000).
Protocolo Facultativo de la Convencin sobre
la Eliminacin de todas las formas de Discriminacin contra la Mujer (1999).
PACTOS:
Reglas de Procedimiento y Prueba del Estatuto de Roma de la Corte Penal Internacional

(2000)
10
IV. Enfoques y Conceptualizaciones
1. Enfoque de gnero en salud

El gnero es un concepto comparativo que no se refiere a la definicin de hombres o mujeres
sino, sobre todo a las identidades construdas socialmente, las relaciones entre ellas y la construccin social de dichas relaciones. El gnero se estructura institucionalmente, y se refiere
no solo a las relaciones entre individuos en el mbito personal o familiar, sino tambin a un
conjunto complejo de normas y valores que permean los sistemas de organizacin y las estructuras sociales, tales como la salud, los sistemas legales y la religin. El gnero es un principio
fundamental en la organizacin de la sociedad que cambia en funcin del tiempo, la cultura
y el estrato socio-econmico y que afecta la salud y enfermedad de los diversos gneros.
Cualquiera que sea la cultura, la etnia o el grupo de edad, a los hombres y a las mujeres se
les asignan roles, atributos, responsabilidades e inclusive derechos diferentes. Esta asignacin
de roles sociales y familiares diferentes moldea el desarrollo de habilidades y capacidades y
dirige su aplicacin a espacios vitales y esferas de actividad distintos;
En general, las capacidades y habilidades y las esferas de actividad asociadas al concepto de masculinidad son ms valoradas que las asociadas al concepto de feminidad.
Este valor diferencial tiene implicaciones directas para el acceso a y el control de los recursos de los cuales los hombres y mujeres disponen para proteger su salud y la de sus
familias.
Es importante tener presente que:
La gran mayora de los autores de la violencia son hombres, las mujeres tiene mayor riesgo
con hombres que ya conocen.
La violencia fsica casi siempre va acompaada de maltrato psicolgico y, en muchos
casos, de abuso sexual.
La mayora de las mujeres que sufren alguna agresin fsica de su pareja por lo general
sern vctimas de mltiples actos de violencia con el paso del tiempo.
La violencia contra las mujeres traspasa los lmites de la clase socioeconmica, la religin
y el origen tnico.
El maltrato hacia las mujeres, nios, nias y adolescentes afecta el desarrollo del pas y
compromete importantes recursos financieros tanto en la procuracin de justicia como en
el gasto pblico en salud.
11
La violencia basada en gnero (VBG) es producto de construcciones histricas y sociales. La

VBG, est naturalizada en la vida de hombres y mujeres y por esta razn es complejo reconocerla como un hecho social que puede y debe transformarse. Los y las proveedores/as de
salud no estn ajenos a esta dinmica por tanto es imprescindible partir de la pregunta:
Hasta qu punto soy violento/a, y justifico o encubro la violencia en los casos que conozco?
Contestar esta pregunta, nos dar la posibilidad de iniciar un proceso de de-construccin
conceptual y re-conocimiento del problema para poder brindar el apoyo y atencin integral
que demandan las personas en nuestros servicios de salud y promover relaciones de gnero
saludables.
2. Ciclo de la violencia intrafamiliar y de gnero

El conocimiento e identificacin del ciclo y fases de la violencia intrafamiliar y de gnero, permitir al personal de salud orientar las actividades integrales e integradas de salud:
2.1.- TENSIN
FASE DE
RECONCILIACIN
ARREPENTIMIENTO
O LUNA DE MIEL
ALEJAMIENTO O
SEPARACIN
TEMPORAL
Insultos, rias, peleas, otras expresiones no consideradas violentas.

Puede durar das o meses.
FASE DE
TENSIN
2.2.- EXPLOSIN DE LA
AGRESIN
Aumenta la tensin
Incrementa la frecuencia y gravedad de actos de violencia. Es una
etapa breve pero ms daina.
Dependiendo de la fortaleza emocional, autoestima y sentimiento
de culpa o miedo, la mujer puede
paralizarse o buscar ayuda.
2.3.- ALEJAMIENTO
O SEPARACIN
TEMPORAL
FASE DE EXPLOSIN
DE LA AGRESIN
La persona busca ayuda: familia,

amigos/as, centros de ayuda,
etc.
2.4.- FASE DE RECONCILIACIN
Seales de arrepentimiento por parte del agresor.
El afecto es ms intenso entre ambos (relacin de dependencia). Si no se termina la violencia se produce el deterioro a nivel afectivo, cognitivo y conductual de todos los integrantes de la familia.
12
3. Factores desencadenantes de la violencia de

gnero, intrafamiliar y sexual
La observacin de agresiones entre el padre y la madre
(o quienes fueron los modelos de crianza).
Altos niveles de tensin y/o estrs, cuando mayor es el estrs,

mayor es la posibilidad de agresin.
El abuso del alcohol y/o drogas podran desencadenar

situaciones de violencia o exacerbarlas, pero no es la causa.
Los patrones de crianza hacia los hijos/as en los que se

confunde violencia con disciplina o autoridad.
El establecimiento de relaciones violentas en la pareja.
La aceptacin cultural que hace la sociedad de la agresin fsica,

psicolgica y sexual a la mujer.
La creencia de que la violencia es un mecanismo para resolver los conflictos.
La ausencia de valores humanos (libertad, respeto, solidaridad)

en las relaciones familiares cotidianas.
La migracin de los progenitores afecta la estructura familiar y

aumenta el riesgo de violencia en el entorno familiar y social.
La presencia de enfermedades, discapacidades, pobreza, crean ambientes familiares

de inestabilidad que favorecen situaciones de violencia.
13
4. Manifestaciones de la violencia de gnero e intrafamiliar durante el ciclo de vida de las personas

EN LA MUJER:
Indcadores Fsicos
Infecciones de transmisin sexual, incluido el
VIH/SIDA
Persistentes problemas ginecolgicos

Prcticas sexuales no consentidas
Retraso en los controles prenatales
Historia de complicaciones y abortos no especificados
Amenaza de aborto o aborto espontneo
Indicadores psicolgicos
Embarazos no deseados
Temor a las relaciones sexuales
Anorexia sexual expresada como: frigidez,
dispareumia, repulsin a la pareja, anorgasmia, sentimientos de culpa.
Psicosis puerperal transitoria

Estrs, depresin, angustia y ansiedad durante la lactancia
Historia de partos prematuros y bajo peso al

nacer
Seales de parto prematuro

Inicio temprano de relaciones sexuales obligadas despus del parto o despus de un
aborto
Lesiones en los senos, abdomen y genitales

Dolor plvico crnico
Infecciones vaginales recurrentes
Malnutricin y anemia
Mayor riesgo de contraer ITS incluyendo VIH-SIDA
Riesgo mayor de tener problemas de salud mental
EN LOS NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES:
Indcadores Fsicos
Mayor riesgo de muerte en el primer ao de vida
Bajo peso al nacer
Indicadores psicolgicos
Conductas extremas: rol de adulto/ conducta demasiado infantil para la edad
Fracturas, anemia e hipovolemia fetal
Fugas de la casa o de la escuela
Hopixia fetal aguda y crnica y/o muerte fetal
Insinuaciones sexuales
Acortamiento de la talla en las nias
Retraso en el crecimiento y desarrollo emo-
Golpes o heridas
Quemaduras
14
cional, intelectual y conductual
Bajo rendimiento escolar
Heridas o laceraciones que no concuerdan

con el relato de los hechos
Dependencia y mala relacin con otros compaeros
Vestimenta ocultando las lesiones fsicas
Comportamiento sexual inadecuado
Dificultad al caminar
Intento de suicidio
Ropa interior rota, manchada o con sangre
Trastornos y enfermedades psicosomticas

(trastornos del sueo, apetito)
Fracturas sin explicacin

Infecciones de trasmisin sexual
Agravamiento de enfermedades
Agresividad/pasividad
ADULTAS Y ADULTOS MAYORES:
Presin por entrega de herencia
Abandono
Soledad
Despojo de sus propiedades
Indiferencia dentro del hogar
Falta de afecto
Desvalorizacin
Abandono en sus problemas de salud
Administracin de sus ingresos sin consulta
Presin para que se hagan cargo del cuidado de nietos/tas
Inseguridad social y laboral
15
V. Enfoque de proteccin y atencin integral

de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual en el SNS
Para dar respuesta a un problema de salud pblica multidimensional, y brindar proteccin y

atencin integral, se acogen y adaptan las recomendaciones que propusiera la OMS(rev8),
de intervenir en diversos niveles o mbitos: individual, relaciones sociales y mbito global
donde actan los determinantes de la salud(rev9):
1. Individual
Con usuarios/as: para promover y garantizar la restitucin de derechos y recuperacin
del proyecto de vida. Para asegurar atencin integral e integrada en la red de proteccin integral que le corresponde al Estado como garante de derechos y promover la participacin social.
Con el personal de salud, para desarrollar capacidades, sensibilidades, conocimientos habilidades y destrezas para abordar integralmente y con equipos multidisciplinarios los casos de violencia.
Con agresores/as: mdiante un enfoque integral y multidisciplinario que permita
abordar las esferas afectivas, cognitiva, social, grupal y creativa para recanalizar los
comportamientos negativos.
2. Social
Con grupos sociales: familia, vecinos, escuela, trabajo, asociaciones para fortalecer
redes de apoyo mutuo.
Con el equipo de salud: para fortalecer el trabajo multidisciplinario y en equipo que
permita fomentar el respeto, la tolerancia, la horizontalidad en las relaciones interpersonales y profesionales para motivar y alcanzar el cambio institucional hacia el
buen trato.
3. Global
Poltico con autoridades y gobiernos: para participar en la formulacin, ejecucin y
evaluacin de polticas pblicas y/o en la elaboracin, reforma e implementacin
de leyes, planes, programas normas, y protocolos de atencin.
16
VI. Promocin y prevencin de la

violencia de gnero, intrafamiliar y
sexual en el Sistema Nacional de Salud
Las acciones integrales de promocin, y prevencin en el marco del modelo de atencin

radica en el trabajo conjunto entre prestadores de servicio, actores comunitarios y amplia
participacin social de la ciudadana, donde cada uno/a tiene un rol protagnico que cumplir. La red de actores incluye organizaciones comunitarias, asociaciones, servicios de salud,
justicia, educacin, ONGs locales, grupos de mujeres, gobiernos locales, entre otros.
Las acciones de la red interinstitucional deben promover la equidad de gnero, as como
la prevencin y atencin coordinada y oportuna para los casos evidentes. Es importante
mantener un alto nivel de participacin con todos los servicios mdicos, legales (polica y autoridades de proteccin a la infancia) y sociales y mantener espacios de educomunicacin
permanentes.
Las actividades de promocin y prevencin deben incluir el enfoque de derechos y pueden
realizarse en los espacios de las unidades de salud, las escuelas, el barrio, y otros espacios de
convocatoria y participacin social, considerando a los diversos actores involucrados en los
casos de violencia de gnero:
Los Hombres: para motivar y estimular una mirada profunda sobre el arquetipo de la masculinidad, comportamientos al interior de la familia, y la sociedad.
Los amigos y la familia cercana a los agresores: para ayudar a modificar el comportamiento de las/ los agresores hablndoles de la violencia y aclarando que es una accin injustificable que viola los derechos humanos.
Padres y madres: motivando la enseanza de comportamientos familiares no violentos y
de respeto.
Entrenadores de deportes: para que promuevan la igualdad, la no violencia y las conductas no sexistas entre los deportistas.
Sobrevivientes de la violencia: hacer participar a las sobrevivientes de la violencia en:
La planificacin y prestacin de servicios.
La identificacin de aliados comunitarios con los cuales elaborar estrategias de lucha contra la violencia.
Procesos de investigacin accin, donde se privilegia la transformacin o cambio
de patrones socioculturales.
Sensibilizacin y formacin de los profesionales que atienden directamente a personas
violentadas.
Grupos de ayuda para nios, nias y jvenes expuestos a situaciones de violencia.
Grupos de ayuda con mujeres que han sido vctimas de cualquier tipo de violencia.
Programas de sensibilizacin dirigidos al pblico.
17
1. Programas para reducir la violencia hacia los

Nios, Nias y Adolescentes (NNA):
Las nias, nios y adolescentes que han sufrido o que han sido testigos de la violencia familiar
tienen mayor riesgo de afecciones en el estado de salud general como en la salud mental.
Se recomienda su participacin en la elaboracin de material comunicativo sobre el tema.
Los programas ms eficaces para este grupo de edad, son los que utilizan mensajes ldicos y
creativos relacionados con el teatro, la msica y el internet.
PROGRAMAS DE LARGO PLAZO
ACCIONES
Desarrollar acciones que disminuyan los riesgos
de violencia y/o maltrato:
Ayudar a las NNA a desarrollar autoestima

Escucharlos atentamente, tomar en cuenta
sus opiniones.
Algunos programas recomendados para reducir los efectos de la violencia tanto en los
grupos expuestos como en los testigos son:
Permitirle tomar decisiones de acuerdo a su
Mtodos de deteccin y programas de in-
Ensearles formas de resolver los conflictos sin
tervencin precoz
Programas de prevencin a nivel de la poblacin que permitan ver la relacin entre

la violencia intrafamiliar y los problemas de
comportamiento de los NNA.
Programas de ayuda en la escuela.
edad.
Ayudarlos a valerse por ellos/ellas mismas.

violencia, indicarle que la fuerza y los insultos
no son aceptables en una relacin.
Ensearle que ninguna persona tiene el

derecho de ejercer dominio sobre otra.
Ensear que el odio se asocia con la inseguridad y la necesidad de dominio.
A tratar al otro con respeto.

A denunciar las actitudes y comportamientos violentos.
Dnde acudir, para ayudar a otros jvenes

que tienen dificultades.
CON LOS/LAS AGRESORES:

Las intervenciones deben de garantizar la seguridad de las vctimas potenciales. Hacer notar
que la responsabilidad de la violencia recae de manera absoluta y directa sobre la persona
que la ejecuta. Concienciar que la violencia es un problema social, que puede ser favorecida
y o influenciada por factores polticos, histricos y culturales, pero tambin es una decisin
personal.
ELABORACIN Y REPRODUCCIN DE MATERIAL EDUCATIVO, debe considerar:
La diversidad cultural y las necesidades especficas de grupos vulnerables y otros grupos
de la poblacin
Visualizar los efectos negativos del racismo y de otras formas de discriminacin
Realizar documentos dirigidos a los hombres, a fin de repensar y de-construir los significados
y valores que definen las masculinidades y las relaciones intergenricas.
Utilizar vocabulario incluyente: de clase, de etnia, de gnero e identidad sexual.
Actitud positiva a todos los grupos sociales.
18
VII. Objetivo de la Norma y protocolos
Establecer los lineamientos bsicos para la Atencin Integral, integrada, oportuna, con calidad y calidez de las personas que viven situaciones de violencia de gnero, intrafamiliar y
sexual por ciclo de Vida, para su aplicacin obligatoria en las instituciones que integran el
Sistema Nacional de Salud.
Est orientado a:
1. Facilitar el abordaje integral, interdisciplinario, e intersectorial.
2. Incorporar el enfoque de derechos humanos, gnero, generacin, interculturalidad, riesgo
y vulnerabilidad.
3. La deteccin, atencin con calidad y calidez, recuperacin y rehabilitacin de las personas afectadas por violencia de gnero e intrafamiliar y sexual.
4. Establecer las responsabilidades especficas segn niveles de atencin y subsector de salud.
5. Promover acciones de prevencin de la violencia, buen trato, promocin de derechos y
estilos de vida saludables que nos orienten hacia una cultura de paz.
1. De los servicios de salud:

Los servicios de salud, en la atencin integral debern de manera progresiva y de acuerdo a
su nivel de complejidad y capacidad resolutiva:
Ofrecer continuidad de servicios preventivos, de tratamiento, ayuda y rehabilitacion.
Dirigir su accionar hacia la defensa de los derechos, la accin social, el desarrollo de autonoma y de liderazgo.
Propiciar relaciones horizontales de respeto entre los diferentes servicios, con las redes intersectoriales, entre el personal de salud y con las usuarias y usuarios.
Promover y facilitar la capacitacin del personal de salud.
Procurar que el abordaje de casos sea a travs de equipos interdiscicplicarios y multiprofesionales (mdicos, obstetrices, enfermeras, psiclogos y trabajadoras sociales)
Adecuar un espacio que rena las condiciones de privacidad, iluminacin y ventilacin
adecuados; y que garantice un ambiente de calidez y confidencialidad.
19
Fortalecer las redes de proteccin integral con otras instituciones y actores sociales, que
permitan restitutir los derechos a las personas afectadas y minimizar el riesgo.
Contar con:
Materiales e insumos necesarios para la atencin integral, garantizando su reposicin
peridica, principalmente aquellos dirigidos a la preservacin de pruebas de valor legal,
hojas de registro y vigilancia epidemiolgica, medicamentos y anticonceptivos de emergencia, adems de los establecidos en los protocolos de atencin.
Suministro apropiado de historias clnicas para registrar de forma textual el motivo de consulta, subsecuencias, referencias y contrarreferencias, acompaamiento psicolgico y
seguimiento de las personas atendidas en la unidad de salud por violencia intrafamiliar y
sexual.
Ficha de registro nica de la violencia intrafamiliar y de gnero que a la vez sirve como
formulario de referencia y contrarreferencia.
Material educativo para ser distribuido de forma masiva entre la poblacin de manera
que contribuya a la prevencin de la violencia y promueva estilos de vida respetuosos con
equidad y afectividad.
Material informativo que contenga telfonos y direcciones que orienten acerca de los servicios que brindan otras instituciones u organizaciones de la sociedad civil y centros alternativos existentes en el territorio cercano a la unidad de salud.
Implementar mecanismos que permitan la denuncia desde la institucin

A efectos de dar respuestas adecuadas, oportunas y eficaces, los servicios de salud debern
buscar los mecanismos ms apropiados para funcionar de manera articulada en la planificacin, ejecucin y evaluacin de resultados con los dems sectores involucrados: Ministerios
de Gobierno y Polica; Educacin; Salud; Inclusin econmica y social; Consejo nacional de
la Mujeres, CONAMU; Secretara Ejecutiva del Consejo Nacional de la Niez y adolescencia,
CNNA y; El Instituto Nacional del nio y de la familia, INFA, adems de otras redes sociales que
apoyen procesos de acogida y restitucin de derechos.
El servicio de salud debe ayudar a una persona vctima de violencia a encontrar un refugio o
lugar seguro donde est protegida y/o remitirla a un servicio de asistencia jurdica.
2. Del personal de salud:

Las responsabilidades del personal de salud se basan en los deberes y responsabilidades de
las ecuatorianas y ecuatorianos contemplados en la Constitucin del 2008. Art. 83.11-12-14:
Art. 83. 11: Asumir las funciones pblicas como un servicio a la colectividad y rendir cuentas a
la sociedad y a la autoridad de acuerdo con la ley.
Art. 83.12: Ejercer la profesin u oficio con sujecin a la tica.
Art. 83.14: Respetar y reconocer las diferencias tnicas, nacionales, sociales, generacionales,
de gnero, y la orientacin sexual e identidad de gnero.
20
Y en el Art. 10 Ley 103 contra la Violencia a la Mujer y la Familia

Art.10.- Los que deben denunciar:
Estarn obligados a denunciar los hechos punibles de violencia intrafamiliar, en un plazo
mximo de cuarenta y ocho horas de haber llegado a su conocimiento, bajo pena de encubrimiento:
Los agentes de la Polica Nacional ;
El Ministerio Pblico y los profesionales de la salud pertenecientes a instituciones hospitalarias o casas de salud pblicas o privadas que tuvieren conocimiento de los
casos de agresin Plan Nacional para la erradicacin de la violencia de gnero e
intrafamiliar, MSP 2008.
Conocimientos y habilidades bsicas que debe tener el personal de salud:
Los proveedores y las proveedoras de salud, tanto el/la que recibe a la usuaria o usuario hasta
el profesional o tcnico que lo atiende, debern ser capacitados para detectar, contener y
orientar adecuadamente a una usuaria o usuario que presente algn tipo de violencia en lo
siguientes temas:
Derechos de las personas
Protocolos de atencin clnica, y dominar los aspectos especficos que les corresponden
de acuerdo a sus propias responsabilidades en el equipo
Ser capaces de actuar de acuerdo a los derechos y protocolos aun si sus creencias, valores u opiniones respecto a la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual no fuesen acordes
a ellos.
Comprender el estado emocional y necesidades de salud mental de las personas agredidas y los efectos de la violencia sobre las vctimas
Reconocer la importancia de la capacidad de autocuidado y de recuperacin de las
vctimas junto con el tratamiento mdico.
Tener dominio de la legislacin vigente relacionada con la violencia basada en el gnero,
la violencia intrafamiliar y la violencia sexual.
Ruta coordinada de proteccin integral con las redes institucionales y sociales involucradas.
21
VII. Flujograma de atencin de la

violencia
psicolgica y sexual(11)
Anlisisfsica,
de situacin
EMERGENCIA
HISTORIA CLNICA
CONSULTA EXTERNA
SOSPECHA VIOLENCIA
no
SE DESCARTA
LA VIOLENCIA
si
ATENCIN DEL CASO:
NOTIFICACIN SISTEMA
DE VIGILANCIA
EPIDEMIOLGICA:
SIVE-ALERTA
EMERGENCIA
HOSPITALIZACIN
CONSULTA EXTERNA
EVALUACIN INTERDISCIPLINARIA: Equipo de salud
TRABAJO SOCIAL
SALUD MENTAL
ENTREVISTA
FAMILIAR
VISITA
DOMICILIARIA
ENTREVISTA FAMILIAR
Y AL PACIENTE
PRUEBAS
PSICOLGICAS
SISTEMA DE INFORMACIN
LOCAL: ESTADSTICA
SNS - HCU
SERVICIOS MDICOS
INTERCONSULTA
OTRAS
ESPECIALIDADES
HISTORIA CLNICA
EVALUACIN
SE CONFIRMA LA VIOLENCIA
no
MANEJO DE LA
URGENCIA
CONTRARREFERENCIA
si
TRATAMIENTO
INDIVIDUAL Y
FAMILIAR
NOTIFICACIN A
ORGANISMOS DE
PROTECCIN
SEGUIMIENTO
22
DENUNCIA
REA LEGAL
REDES LOCALES
DE APOYO
ALTO RIESGO
VIII. Protocolos de atencin Integral

de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
23
1. La acogida
Es una ACTITUD abierta a escuchar, sanar, facilitar, y responder a la demanda de ayuda, especialmente de la mujer, nia, nio y/o adolescente violentados que acuden al servicio de
salud y demuestra respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios.
Protocolo para la acogida
NIVEL
Todo el personal de salud deber ofrecer:
II
III
1. Un recibimiento clido, atienda a la persona en un espacio privado y

seguro. Proporcione un estado de comodidad fsica.
2. Escuche con gentileza; pregunte con gentileza; hable con gentileza;

trate con gentileza.
3. Mantenga una actitud abierta a escuchar, sanar, facilitar, y responder

a la demanda de ayuda de una persona violentada que acude al
servicio de salud.
4. Promueva un ambiente de confianza, de seguridad, y de respeto a su

situacin.
5. Facilite la expresin de sus sentimientos y emociones (silencios, llanto, ira).
6. Ofrezca una comprensin humana y sincera a la persona que llega;

y, promueva una perspectiva de esperanza realista frente a los dilemas
que atraviesa.
7. Respeto, trato digno, no discriminatorio, y sin prejuicios.
8. Garantice confidencialidad en el manejo de la informacin, advirtiendo sobre los lmites de la confidencialidad de la informacin que
ella revelar (leyes que requieren que los-as proveedores-as de salud
reporten los casos de violencia).
9. Exprese claramente que nunca est justificada la violencia en las relaciones humanas.
10. Demuestre credibilidad para los hechos o comentarios vertidos.
11. No interrumpa mientras la persona est hablando, mientras est

contando su historia.
12. Mantenga en todo momento una actitud emptica y de escucha activa, de forma tal que se facilite la comunicacin (dejar que hable
libremente).
13. Informe detalladamente qu se le va a hacer, dnde y por quin: preguntas, exmenes, procedimientos para la toma de muestras, etc.
14. Realice contencin emocional, en caso de necesidad.
15. Asegure que en todo momento se respetarn todos sus derechos as

como sus valores y principios ticos y religiosos.
16. Haga sentir a la persona que ella no es culpable de la violencia que

sufre, que no sienta vergenza.
17. No emita juicios de valor; evite dar consejos descontextualizados.
24
18. Aydele a ordenar sus ideas y a tomar decisiones que favorezcan

cambios a su situacin actual.
19. No imponga sus criterios o decisiones. Respete la decisin de la usuaria.
20. No la confronte con el agresor-a.
21. No subestime las situaciones de peligro.
22. Remita adecuadamente a la red de apoyo pertinente.
2. La contencin y el manejo de la crisis

La crisis es un perodo de alto riesgo fsico y/o psquico, caracterizado por una situacin temporal de desequilibrio emocional, cognitivo y conductual, que se manifiesta por una sintomatologa variada en donde predominan niveles altos de ansiedad, que impiden al individuo
manejar determinadas situaciones con sus mecanismos psicolgicos habituales.
Manifestaciones:
Llanto fcil
Nerviosismo
Baja autoestima
Dificultad para tomar decisiones
Ante una crisis emocional, acompaada de potenciales riesgos relacionados
con conductas autodestructivas como ideaciones suicidas e intentos de suicidio, maneje el caso como una URGENCIA PSIQUITRICA (Hospitalizacin del
paciente).
La contencin es un procedimiento teraputico con el fin de tranquilizar y estimular la confianza del/la afectado/a por una crisis emocional.
Protocolo para la contencin de crisis:
NIVEL
II
III
Tranquilice y estimule la confianza de la persona afectada por una crisis

emocional.
Mantngase sereno, demuestre seguridad y una actitud clida.
Genere un ambiente de confianza, seguridad y proteccin.
Escuche a la persona, proporcione un ambiente cmodo, ofrezca un vaso

de agua.
Ponga a la persona en estado de comodidad fsica.
No juzgue a la persona, escchela y acompela.
Permtale llorar y/o desahogarse.
Todo sentimiento doloroso o triste expresado por la persona puede ser

un punto para reflexionar sobre quin tiene el control de sus emociones
y para qu sirve estar: triste, deprimida, muerta, agresiva, ausente, angustiada, entre otros.
25
Evite que la persona se lastime a si misma o a otros.
Dialogue con la persona, de forma calmada, positiva y fortalecedora.
Pdale que realice respiraciones profundas y cclicas.
Inicie un dilogo calmado en el cual usted escuchar ms, y hablar menos.
Pngale en contacto con la red de apoyo.
Superada la crisis y estabilizada emocionalmente la persona, brndele toda la

informacin necesaria. Haga una devolucin de la informacin basada en
los hallazgos encontrados sobre la problemtica de violencia y acerca del
plan de intervencin a seguir.
3. Evaluacin de riesgo
Evale conjuntamente con la persona afectada la probabilidad inminente de sufrir un evento
con riesgo para su integridad y vida, y/o la de sus hijos e hijas.
Indicadores para la evaluacin de riesgo:
Amenazas con armas o uso de las mismas
Amenazas o intentos de homicidio a ella y/o sus hijos o hijas
Amenazas o intentos de suicidio de la persona
Agresiones a hijos o hijas u otros miembros de la familia
Lesiones graves, requiriendo incluso hospitalizacin
Amenazas o acoso a pesar de estar separados
Aumento de la intensidad y frecuencia de la violencia
Agresiones durante el embarazo. Abortos provocados por violencia
Violencia sexual
Comportamiento violento fuera del hogar
Celos extremos, control obsesivo de sus actividades diarias (a dnde va? con
quin?)
Control sobre el manejo del dinero, de sus documentos de identidad y pertenencias (prendas de vestir)
Aislamiento creciente
Consumo de alcohol o drogas
Chantaje o manipulacin permanente por parte de la persona agresora
Protocolo para la evaluacin de riesgo:
NIVEL
II
III
Valore como una situacin de peligro extremo si la persona violentada

tiene una autopercepcin de riesgo inminente, tanto para ella como para
otros miembros de la familia.
26
Pregunte:
Se siente segura en su casa? Puede ir a casa ahora?
NO subvalore o minimice la sensacin de peligro expresada por la persona.
Sustente su apreciacin de riesgo en los hallazgos de la entrevista y la valoracin biopsicosocial.
Elabore conjuntamente con la persona afectada el plan de emergencia.
Estn sus hijos/as seguros? Dnde est ahora el agresor?

Esta situacin la conocen sus amistades o familiares? Le ayudaran?
4. Valoracin de la sospecha de la violencia fsica y

psicolgica
1.1 Indicadores de sospecha de violencia fsica y psicolgica
Antecedentes personales y estilos de vida
Antecedentes de haber sufrido o presenciado malos tratos en la infancia, adolescencia
Lesiones frecuentes
Abuso de alcohol u otras drogas
Abuso de medicamentos, sobre todo psicofrmacos
Sntomas psicolgicos frecuentes
Reacciones de temor o miedo
Insomnio
Depresin
Ansiedad
Trastorno de estrs postraumtico
Ideas obsesivas asociadas a intentos de suicidio
Baja autoestima
Agotamiento psquico
Irritabilidad
Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia, bulimia
Labilidad emocional
Confusin, inseguridad,
Accesos de llanto
27
Sntomas psicosomticos frecuentes

Cefalea
Acufenos
Escotomas centellantes
Desconcentracin
Insomnio y otros trastornos del sueo
Cansancio mental y agotamiento fsico
Dolor abdominal
Molestias gastrointestinales
(diarrea, estreimiento, dispepsia, vmitos, dolor abdominal)
Molestias plvicas
Dificultades respiratorias
Dermatitis, dermatosis
Signos fsicos
Lesin fsica evidente nica o mltiples y/o en diferentes estados de evolucin sean
actuales o anteriores
Incongruencia entre el tipo de lesin y la explicacin de la causa
Hematomas o contusiones en zonas sospechosas: cara/cabeza, cara interna de los
brazos o muslos
Lesiones en diferentes estadios de curacin que indican violencia de largo tiempo de
evolucin
Lesiones en genitales
Lesiones durante el embarazo en genitales, abdomen y mamas
Lesin tpica: rotura de tmpano
Lesiones indicativas de defensa, como hematomas en la cara interna de antebrazos
y lesiones en zonas no visibles
Situaciones de doble vulnerabilidad y dependencia de la mujer
Conflictos en el embarazo, noviazgo, separacin; enfermedades discapacitantes, dificultades laborales, desempleo, migracin interna y externa.
Informacin de familiares, amistades, profesionales e instituciones de que la persona est
siendo vctima de violencia o malos tratos.
28
Durante la consulta
Actitud y conducta de la mujer
Temerosa, evasiva, intranquila, nerviosa, aprensiva, se incomoda, por ejemplo al abrirse
la puerta.
Rasgos depresivos: triste, desmotivada, desilusionada, sin esperanza
Autoestima baja
Sentimientos de culpa
Estado de ansiedad o angustia, irritabilidad
Sentimientos de vergenza: retraimiento, comunicacin difcil, evitar mirar a la cara
Vestimenta que puede indicar la intencin de ocultar lesiones
Falta de cuidado personal
Desorientacin y atencin dispersa
Justifica sus lesiones o quita importancia a las mismas
Si est presente su pareja, luce temerosa en las respuestas y busca constantemente su
aprobacin
Actitud del hombre (agredido)
Irritable, exigente, demandante en la consulta...
Autoestima baja
Frustracin, actitud evasiva
Sentimientos de vergenza y culpa
Descuidado en su arreglo personal
Actitud del acompaante
Solicita estar presente en toda la visita
Muy controlador, siempre contesta l o, por el contrario, despreocupado, despectivo
o intentando banalizar los hechos
Excesivamente preocupado o solcito con ella
Algunas veces hostil o agresivo con ella o con el profesional
Utilizacin de servicios de salud
Perodos frecuentes y/o de abandono (largas ausencias) a la consulta
Incumplimiento de citas o tratamientos
Uso repetitivo de los servicios de urgencias
Acude a la consulta con la pareja cuando antes no lo haca
29
5. Plan de emergencia
Las agresiones ms violentas y, en muchos casos aquellas que acaban con la vida de una
persona, suceden cuando se estn realizando los trmites de separacin o cuando la mujer
decide abandonar el domicilio conyugal.
Si la persona no presenta un riesgo inmediato, se debe ayudar a elaborar un plan de seguridad y de acogimiento para aplicarlo cuando el caso lo amerite.
Si la persona ha decidido abandonar el hogar, recomiende:
1. Elegir un momento en que la situacin en el hogar sea tranquila.
2. No dar ningn indicio de la intencin de alejamiento y resguardo en un sitio adecuado
3. Conocer previamente los lugares donde puede acudir.
4. No difundir la direccin del lugar en el que se va a alojar.
5. Evitar los lugares donde pueda encontrarse con el agresor.
6. Cambiar constantemente las rutas para ir y venir cuando salga de casa o trabajo.
7. Informar a la escuela, la guardera, sobre quin tiene autorizacin para recoger a sus
hijos e hijas.
8. Desarrollar un plan de seguridad con los hijos e hijas para cuando no se est con ellos.
9. Identificar a uno o ms vecinos a quienes se pueda hablarles y pedirles ayuda.
10. Prepare una lista de telfonos de amigos y familiares,
11. Guarde en algn lugar de confianza:
Medicinas habituales
Ropa
Agenda de direcciones
Certificados mdicos
Cdula de identidad, y otras documentaciones de valor
Dinero para cubrir las necesidades bsicas
Duplicado de las llaves de la casa
Actas de nacimiento
Acta de matrimonio
Carn del seguro social
Certificado de votacin
Tarjeta de telfono
Directorio telefnico de las personas que puedan ayudarle
Objetos con valor sentimental
Cuando la mujer tiene hijos pequeos, es necesaria la atencin con el pediatra, debido a los
y las nios-as pueden ser vctimas directas del maltrato o por las secuelas psicolgicas que les
puede ocasionar al ser testigos de la violencia ejercida contra su madre.
30
6. Informacin
Informe que:
La violencia va aumentando con el paso del tiempo si no se toman medidas al
respecto
La violencia pone en peligro la vida de las personas violentadas y de sus familiares
ms cercanos
Que la violencia es motivo de denuncia en las comisaras de la mujer, comisaras
nacionales, tenencias polticas, fiscala y juntas cantonales
Respete las decisiones que tome la persona agredida.
Respete el inters superior del nio/nia, adolescente
Haga sentir a la persona que no est sola
Explique la situacin y los ciclos de la violencia
Informe de las alternativas legales y asegrese de ponerle en contacto con los fiscales o
administradores de justicia
Comunquele de la red de recursos y organizaciones sociales locales
7. Registro de los casos

La historia clnica es un documento legal que puede servir como prueba importante en el
proceso judicial.
Registre la situacin de violencia en:
La Historia Clnica SNS-MSP HCU. Form. 008/2007
Form. 002/2007
Formulario de Hospitalizacin Form. 003/2007
Formulario de Historia Clnica: SNS-MSP/HCU-FORM.024/2008
Ficha de registro de la violencia intrafamiliar y de gnero (Sistema de vigilancia
epidemilgica)
Formulario de informe mdico legal, psicolgico y de trabajo social
8. Referencia y contrarreferencia
FORM 053 HCU-SNS/MSP 2008
NIVEL
Referencia
II
Evale la capacidad de la persona para trasladarse de un lugar a otro
Coordine con los responsables del lugar de destino la condicin, diagnstico
probable y las necesidades especiales de la persona.
31
III
Coordine con la persona y sus acompaantes, brinde informacin y ob-
Coordine con el equipo responsable de la unidad de salud la estabili-
Llene la hoja de referencia, ponga el nombre del responsable, firma y sello.
Enve con el personal de salud y/o los acompaantes (dependiendo del caso
tenga la autorizacin para la transferencia.
zacin de la persona (emocional y clnica).
la hoja de referencia llena con el nombre del responsable, firma y sello)
PARA RECIBIR UNA REFERENCIA:

Coordine con los responsables de la unidad de origen la condicin y
Coordine con el equipo responsable de la unidad las medidas que se
Prepare la acogida, los materiales e insumos necesarios para la atencin.
Instale a la persona en un lugar que rena las condiciones de privacidad.
Lea la hoja de referencia e infrmese de los datos clnicos ms relevantes.
Coordine con los diferentes servicios de la unidad para la atencin y
diagnstico probable de la persona.

ofrecern para facilitar la atencin.
tratamientos apropiados.
Contrarreferencia
NIVEL
I
II
III
Registre la historia clnica, la fecha, las condiciones y la unidad de salud
Refiera con carcter urgente a la persona violentada a trabajo social o a
Contrarrefiera a la persona violentada a su unidad operativa de origen

cuando considere oportuno, seguro y conveniente.
Llene la hoja de contrarreferencia, ponga el nombre de manera legible,

firma y sello de responsabilidad.
u otro servivio a la que se contrarrefiri.
los servicios de apoyo de redes sociales y servicios legales.
La informacin y conocimiento del caso de violencia son obligatorios. Informe

y refiera a:
Comisaras de la Mujer y la Familia Fiscalas

Tenencias polticas
Centros de Atencin Integral a las personas afectadas por violencia
Grupos de Ayuda Mutua (GAM)
Redes Locales de Prevencin y Atencin a la Violencia
32
9. Seguimiento
El seguimiento debe ser realizado por el personal de salud que la atendi, en funcin de las
demandas de la persona y de la gravedad de la violencia diagnosticada.
NIVEL
Actividades para el seguimiento:
Programe consultas peridicas y/o visitas domiciliarias de seguimiento.
EVALE:
Si se ha producido un incremento de la violencia o si ha cambiado
el tipo de maltrato sufrido.
Si las agresiones se han extendido a otros miembros de la familia o

pareja en el mismo domicilio.
Si se ha modificado el riesgo vital por aparicin de factores estresantes no existentes en visitas previas (consumo de alcohol, drogas, prdida del trabajo).
El estado de la red social de apoyo.
El plan de emergencia.
33
II
III
X. Protocolos de intervencin
para adultos-adultas
34
34
Protocolo para la valoracin del trauma por sospecha

de violencia fsica y psicolgica
NIVEL
1.
ACOGIDA
II
III
1. Realice la entrevista con la persona afectada en un espacio privado y clido. Ponga a la persona en estado de comodidad fsica
2. Gentileza: escuchar con gentileza; preguntar con gentileza; hablar

con gentileza; tratar con gentileza.
3. Promueva un ambiente de confianza y de respeto a su situacin.
4. Garantcele confidencialidad en el manejo de la informacin, advirtiendo sobre los lmites de la confidencialidad de la informacin
que ella revelar (leyes que requieren que los-las proveedores-as de
salud reporten los casos de violencia)
5. Explquele que Ud. le har algunas preguntas sobre situaciones que

le pudieran estar ocurriendo:
Pregntele a qu atribuye su problema de salud

Si est nerviosa o intranquila, pregunte:
Qu le preocupa?
Pregunte si est viviendo alguna situacin problemtica con
la pareja, con la familia, o en el trabajo.
Dgale que le cuente su problema
Problemas en la esfera sexual (Dispareumia, dolor plvico) pregunte sobre:
Satisfaccin en las relaciones afectivas y sexuales.
Lesiones fsicas, pregunte:
Cundo aparecieron las lesiones?
Si ha recibido algn empujn, golpe, corte, puetazo
Cmo la agredieron?
En qu circunstancias la agredieron?
Quines han utilizado la fuerza fsica contra ella?
Desde cundo est siendo agredida?
Antecedentes de agresiones fsicas o sexuales
Sntomas psquicos (ansiedad, nerviosismo, tristeza, apata), pregunte:
Desde cundo se siente as?
35
A qu atribuye su malestar?
Averige si el problema o malestar guarda relacin con algo en
particular
Problema o problemas que le hagan sentirse nerviosa, triste, aptica
Problemas con la pareja, hijos, hijas, en la familia, en el trabajo
Aydele a ordenar sus ideas y a tomar decisiones que favorezcan

cambios a su situacin actual.
Alerte y evale con la persona las ventajas y los riesgos de su

eleccin. Y ratifique el compromiso del servicio para acompaarla en su proceso.
No imponga sus criterios o decisiones. Respete la decisin de la usuaria.
Exprsele claramente que nunca est justificada la violencia en

las relaciones humanas.
Mantenga en todo momento una actitud emptica y de escucha activa, de forma tal que facilite la comunicacin (djela
que hable libremente, y sin interrumpirla).
Facilite la expresin de sus sentimientos y emociones (silencios,

llanto, ira).
No la confronte con el agresor-a.
Si se confirma violencia fsica y/o psicolgica, apliqure el protocolo respectivo
Entregue folletos y afiches relacionados a la violencia y los derechos

de las personas
Proporcione informacin sobre la existencia de servicios en esta temtica en la localidad.
Estado de alerta o asustada, pregunte:

Sobre sus temores
A qu le teme
Dificultades para hablar o encontrarse a sus familiares
Qu o quin le impide hacerlo
Identifica situaciones de violencia:
Haga sentir a la persona que no es culpable de la violencia que
sufre, que no sienta vergenza.
Demustrele que le cree, no poniendo en duda los hechos o comentarios vertidos. No emita juicios, intentando neutralizar el miedo que la persona experimenta por el abuso de que es objeto.
Si no se diagnostica violencia:
Haga el cierre de la entrevista
Registre informacin en el parte diario
36
2. Atencin integral de la violencia psicolgica

VIOLENCIA PSICOLGICA O EMOCIONAL
DEFINICIN
Constituye toda accin u omisin que cause dao, dolor, perturbacin emocional, alteracin psicolgica o disminucin de la autoestima de la persona o
familiar agredido.
Es tambin la intimidacin o amenaza sobre la persona y/u otro miembro de
familia infundiendo miedo o temor a sufrir un mal grave e inminente.
Sus manifestaciones son las amenazas, insultos, humillaciones o vejaciones, la
exigencia de obediencia, el aislamiento social, la culpabilizacin, la privacin
de libertad, el control econmico, el chantaje emocional, el rechazo o el abandono, el acoso psicolgico en todos los mbitos.
Este tipo de violencia no es tan visible como la fsica o la sexual, es ms difcil
de demostrar, y en muchas ocasiones no es identificada como agresin sino
como manifestaciones propias del carcter del agresor.
CDIGO
R45
R45. 0
R45.1
R45.2
R45.3
R45.4
R45.5
R45.7
R45.8
(Y07)
(Y07.0)
(Y07.1)
(Y07.2)
(Y07.3)
(Y07.8)
(Y07.9)
CDIGO
A01
A05
Z13
P82
P99
CODIFICACIN CIE 10
Sntomas y signos que involucran el estado emocional
Nerviosismo, tensin nerviosa
Inquietud, agitacin
Infelicidad, preocupacin
Desmoralizacin y apata
Irritabilidad y enojo
Hostilidad
Tensin y estado de choque emocional, no especfica
Otros sntomas y signos involucrados en el estado emocional
Otros sndromes de maltrato
INCLUYE: violacin; abuso
Fsico
Sexual
Crueldad mental
Tortura
Por esposo o pareja
Por padre o madre
Por conocido o amigo
Por autoridades oficiales
Por otra persona especificada
Por persona no especificada
CODIFICACIN CIAP 2
Astenia, cansancio, enfermedad
Sensacin de enfermedad
Problemas con la conducta en la pareja
Stress post traumtico
Otros problemas psicolgicos mentales
37
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Factores psicosomticos que afectan al estado fsico
Trastorno por estrs postraumtico
Trastorno por estrs agudo
DIAGNSTICO DE LA VIOLENCIA PSICOLGICA

ACOGIDA E INTERVENCIN EN CRISIS
De acuerdo al caso realice acogida e intervencin en crisis. Ver Protocolo de acogida.
II
III
NIVEL
ANAMNESIS
II
III
1. Investigue: antecedentes de haber experimentado o presenciado

malos tratos en la infancia, adolescencia, etc.
2. Situacin familiar, interacciones, vnculos, formas de resolver los conflictos

en la pareja, roles, etc.
3. Situacin econmica del hogar, actividad laboral de la familia

(desempleo, ingresos, manejo del presupuesto, gastos, etc.).
4. Apoyos personales, familiares y de la red de apoyo social (organizaciones, grupos) con que cuenta.
12. Situaciones de violencia en el embarazo, noviazgo, separacin; enfermedades discapacitantes, dificultades laborales, desempleo, migracin interna y externa, etc.)
13. Evale la informacin de familiares, amistades, o de otros y otras profesionales e instituciones de que la persona est viviendo violencia.
Antecedentes personales y estilo de vida:

5. Lesiones frecuentes
6. Abuso de alcohol u otras drogas
7. Abuso de medicamentos, sobre todo psicofrmacos
Utilizacin de servicios sanitarios
8. Perodos frecuentes y/o de abandono (largas ausencias) a la consulta
9. Incumplimiento de citas o tratamientos
10. Uso repetitivo de los servicios de urgencias
11. Acude a la consulta con la pareja cuando antes no lo haca
Situaciones de mayor vulnerabilidad
38
VALORACIN DE LA SITUACIN DE VIOLENCIA
II
III
14. Tipo de violencia
15. Desde cundo est viviendo esta situacin
16. Frecuencia
17. Intensidad
18. Comportamientos de la persona agresora: contexto de la familia, del

trabajo, en las relaciones sociales; abuso de alcohol y drogas, uso
de armas, si ha habido agresiones a otras personas o miembros de la
familia
19. Mecanismos de afrontamiento y adaptacin que ha desarrollado la persona afectada frente a la violencia que vive
20. Analice con la persona afectada en qu fase del ciclo de violencia

se encuentra
VALORACIN DEL RIESGO DE LA VIOLENCIA
II
III
II
III
Realizada por el psiclogo/a, psiquiatra, trabajador/a social, psicoterapeuta, mdico/a que tenga experticia en el manejo de estos casos, de
acuerdo a la capacidad resolutiva de la unidad de salud.
22. Valoracin del estado de afectacin psquica
23. Evale la condicin anmica y la integralidad de las funciones psquicas de

la persona
24. Observe las conductas, gestos, maneras y actitudes a travs del lenguaje verbal y no verbal.
25. Valore y apyese en diversas pruebas psicolgicas estandarizadas en

el medio (segn necesidad del caso)
26. Refiera a servicio de otro nivel de complejidad, segn la necesidad

de la persona.
27. Realice entrevista.
21. Remtase a Protocolo de valoracin de riesgo.

VALORACIN DE LA SALUD MENTAL
EXAMEN FSICO GENERAL
28. Solicite el consentimiento de la persona violentada o acompaante

para realizar el examen fsico, la toma de muestra y fotografas (Form.
No. 024 autorizacin y consentimiento informado).
39
II
III
29. Ponga nfasis en los signos y sntomas que la persona refiere.
30. En el caso de lesiones fsicas, describa con detalle las lesiones de acuerdo
al protocolo de atencin de violencia fsica.
II
III
II
III
Recuerde que hay agresiones que no dejan huellas fsicas visibles.

EXAMEN GINECOLGICO
31. Cuando la violencia psicolgica se acompaa de violencia sexual se

deber aplicar el protocolo respectivo
EXAMEN MDICO LEGAL
32. El examen mdico legal deber ser realizado por un profesional

capacitado y acreditado en el Ministerio Fiscal
TRATAMIENTO DE LA VIOLENCIA PSICOLGICA

Una persona violentada psicolgicamente puede venir al servicio de salud con una demanda explcita y en estado de crisis, o acudir por otro problema de salud inespecfico.
Existen tres cuadros posibles con diagnstico de violencia:
1. Persona con diagnstico de violencia que no reconoce esta situacin
2. Persona que reconoce la situacin de violencia, sin riesgo extremo
3. Persona con diagnstico y reconocimiento de violencia, con riesgo extremo
En cualquiera de los tres casos realice valoracin del estado de afectacin psquica
1. Persona con diagnstico de violencia que no reconoce esta
situacin
NIVEL
II
III
Brndele opciones para el apoyo psicoteraputico y emocional.
Informe a la persona sobre la situacin en que se encuentra.
Pngase a su disposicin para acompaarla en el proceso de aceptacin y reconocimiento de la situacin de violencia y en la toma de
decisiones, para ello ofrzcale consultas de seguimiento.
Atienda los problemas fsicos, psicolgicos y sociales que presenta.
Remtalo a la consulta psicolgica y de trabajo social si se dispone de

estos servicios en la unidad de salud, o refiera.
40
Infrmele sobre grupos de ayuda mutua en la unidad o en alguna

organizacin cercana.
En la prxima consulta que tenga con la usuaria/o retome de manera

sutil el tema para indagar sobre su evolucin y conocer la actitud actual que tiene frente a la situacin de violencia.
Registre en la historia clnica el diagnstico (anote signos y sntomas) y

los procedimientos utilizados. Formulario 002 y 003 HCU.MSP 2008.
Llene la ficha de registro de violencia intrafamiliar y de gnero.
Registre en el parte diario.
2. Persona que reconoce la situacin de violencia, sin riesgo

extremo
NIVEL
I
II
III
Informe a la persona acerca de la problemtica y del plan de intervencin teraputico a seguir.
Programe consultas para el tratamiento de los problemas biomdicos

y psicosociales identificados.
Brinde atencin a los hijos e hijas, y otras personas dependientes, si las

hubiera.
Establezca un plan para prevenir nuevas situaciones de violencia y

apoye para la toma de decisiones que favorezcan cambios en la
situacin de violencia que vive.
Plantee y construya con la persona afectada una estrategia de seguridad ante una posible situacin de riesgo extremo.
Acompae y apoye a la persona en el afrontamiento de su situacin.
Infrmele sobre grupos de ayuda mutua en la unidad o en alguna

organizacin cercana.
Refiera al servicio de mayor complejidad con el respectivo formulario

de referencia.
En caso que se solicite interconsulta, se har en el formulario correspondiente y de manera personalizada.
Realizar seguimiento de acuerdo al nivel que corresponda.
Registre en la historia clnica los procedimientos utilizados. Formulario

002 y 003 HCU.MSP 2008.
Refiera (si se estima necesario y previo consentimiento de la persona)

a otro servicio:
Servicio psicolgico
Servicio de trabajo social
Comisaras de la Mujer y la Familia
Fiscala, otras
41
Llene la ficha de registro de violencia intrafamiliar y de gnero.
Registre en el parte diario con el respectivo cdigo del CIE-10.
3. Persona con diagnstico y reconocimiento de violencia, con

riesgo extremo
NIVEL
I
II
III
Existe riesgo extremo si la vida e integridad de la persona y su familia

estn en peligro:
Evale y analice con ella la situacin de peligro potencial en que se

encuentra, de manera conjunta planteen un PLAN DE EMERGENCIA a
seguir para salvaguardar su seguridad e integridad y la de los suyos.
Entrguele informacin detallada de los servicios pblicos y privados

a donde puede acudir, as como de las medidas de emergencia que
debe tomar.
Hgala sentir que no est sola, que existen redes de apoyo (organizaciones, personas) y que el personal de salud est a su disposicin para
apoyarla y orientarla.
Investigue sobre su situacin familiar para conocer quines dependen

de ella: hijos-as, hermanos-as, padre-madre, etc. Adicionalmente enliste con ella a las personas de quienes pueda recibir apoyo ante una
emergencia, para ello debe disponer de sus nmeros de telfonos y
direcciones.
Registre en la historia clnica los hallazgos y procedimientos utilizados,

considerando que este registro puede servir como prueba en un proceso judicial (Formulario 002 y 003 HCU.MSP 2008).
Llene la ficha de registro de casos de violencia e incorpore a la historia clnica y remtala a epidemiologa y/o estadstica.
Registre en el parte diario el tipo de violencia con el respectivo cdigo del CIE-10 y CIAP 2.
Emita el parte de lesiones e informe psicolgico y mdico legal, entregando una copia a la persona e informndole de sus implicaciones.
Convoque al equipo multidisciplinario para analizar de manera conjunta la situacin y tomar decisiones dentro de su mbito de competencia.
Refiera con carcter urgente a la persona violentada a trabajo social

o a los servicios de apoyo y servicios legales:
Comisaras de la Mujer y la Familia
Fiscalas
Tenencias polticas
Centros de Atencin Integral a las personas afectadas por violencia
42
Consultorios jurdicos
Servicios psicolgicos
Casas de Acogida
Grupos de Ayuda Mutua (GAM), otros
Redes Locales de Prevencin y Atencin a la Violencia

*
Refirase a gua de redes de servicio
Referencia y Contrarreferencia: Remtase a Protocolo pertinente.
Seguimiento: Remtase a Protocolo de Seguimiento.
3. Atencin integral de violencia fsica
DEFINICIN
VIOLENCIA FSICA
Todo acto de fuerza que cause dao, dolor o sufrimiento fsico en las personas
agredidas, cualquiera que sea el medio empleado y sus consecuencias, sin
considerar el tiempo que se requiere para su recuperacin.
La violencia fsica se manifiesta clnicamente a travs de lesiones de tejidos
cutneo, mucosas, seo, torxico abdominales, oculares, del sistema nervioso
central de diferente variedad e intensidad. Por lo general, se asocian unas a
otras y existe el antecedente de lesiones anteriores.(12)
INDICADORES DE VIOLENCIA FSICA

Trauma(s), Lesin(es) fsica(s) evidente en diferentes estados de evolucin sean actuales o anteriores
Incongruencia entre el tipo de lesin y la explicacin de la causa
Hematomas o contusiones en zonas sospechosas: cara/cabeza, cara interna de los brazos o muslos
Lesiones por defensa (cara interna del antebrazo)
Lesiones en genitales, abdomen y mamas
Lesiones durante el embarazo
Lesin tpica: rotura de tmpano
Reacciones de temor o miedo
Retraso en la demanda de asistencia de las lesiones fsicas
43
CDIGO
(T74)
(T74.1)
(T74.8)
(T74.9)
(Y04.9)
CODIFICACIN CIE 10*

Sndromes de maltrato
Abuso fsico
Sndrome (de la, del) esposo/a, nio o beb
Formas mixtas
Sndrome del maltrato, no especificado
Efecto del abuso en:
Adulto
Nio
Agresin con fuerza corporal en lugar no especificado
Fsico
(Y07)
Sexual
Crueldad mental
Tortura
(Y07.0)
(Y07.1)
(Y07.2)
(Y07.3)
(Y07.8)
(Y07.9)
(w50 w64)
W50
CDIGO
A80
A81
Z25
Por esposo o pareja

Por padre o madre
Choques y mordeduras
Aporreo, golpe, mordedura, patada, rasguo o torcedura inflingidos por
otra persona
CODIFICACIN CIAP 2
Traumatismo/lesin NE
Traumatismo/lesione mltiples
Problemas derivados de la violencia/agresiones
*Generalmente coexisten varios tipos de violencia que deben ser registrados

como tales en el diagnstico
S00 - S02, S40 - S49 Traumatismos
S03 Luxaciones, esguinces y torceduras de articulaciones y ligamentos
T00 - T07 Lesiones mltiples
44
DIAGNSTICO DE LA VIOLENCIA FSICA

NIVEL
ACOGIDA. Remtase al protocolo de acogida.
I
II
III
Registre la informacin obtenida en la Historia Clnica y llene los formularios respectivos, en forma clara y precisa
ANAMNESIS
II
III
Identifique indicadores de sospecha.
Evale el nivel de riesgo. Refirase al protocolo de indicadores de

sospecha de la violencia fsica y psicolgica.
Contine brindando durante todo el interrogatorio apoyo emocional
El tipo de agresin
Dnde esta ubicada la agresin?
Cundo ocurri?
Con qu le agredieron?
Nmero de veces
Antecedentes de agresiones anteriores
Examen mdico
Toma de muestra
Fotografas
En las agresiones sealar:
Solicite el consentimiento a la persona violentada o acompaante

para:
Form 024 SNS/MSP (autorizacin y consentimiento informado)
45
EXAMEN FSICO
II
III
7. En presencia de lesiones fsicas: Examine todo el cuerpo de la persona.
8. Realice el examen en sentido cfalo-caudal
Naturaleza de la lesin: contusin, hematoma, erosin, herida, excoriacin, mordedura, quemadura.
Origen de las lesiones: contusas, por arma blanca, arma de fuego,

quemadura.
Describa: forma, color, longitud, trayecto, fecha de las lesiones,

nmero.
Signos clnicos de patologas mdicas.
Estado emocional de la persona afectada (angustia, bloqueo

emocional, pnico, otros).
10. Suspenda la valoracin si la persona no est en condiciones

psquicas y/o emocionales para el examen y refirala a un profesional de salud mental.
11. Registre los hallazgos encontrados en la historia clnica.
12. Los casos de violencia sexual deben ser evaluados por el perito, o
personal de salud autorizado, utilizando el protocolo respectivo.
Biometra hemtica
TP, TTP, Paquetas, Grupo y factor
9. Observe, valore y registre:
13. Solicite los siguientes exmenes complementarios
Rx
Eco
TAC
X
X
TRATAMIENTO DE LA VIOLENCIA FSICA

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIOLENCIA FSICA
II
III
1. El tratamiento de las lesiones fsicas se realizar dependiendo de la

gravedad del caso y del nivel de resolucin de la Unidad Operativa.
2. En caso de crisis emocional solicite apoyo.
3. Para la valoracin y tratamiento psicolgico refirase al protocolo

de atencin integral de la violencia psicolgica.
46
4. Si no se cuenta con el profesional de salud mental, el apoyo inmediato bsico, debe ser brindado por otro profesional de la salud
(mdico, enfermera, obstetra o trabajador/a social) sensibilizado
y capacitado en el tema, y luego, ser referido para atencin psicolgica especializada.
5. Brinde informacin Refirase a Protocolo de Informacin
7. Realice la Referencia y Contrarreferencia respectiva Refirase a

Protocolo de Referencia y Contrarreferencia.
8. Realice el seguimiento del caso. Refirase a Protocolo de seguimiento
6. Registrar los casos de violencia

Historia Clnica: 002, 003, 006,008, parte Diario
Ficha de registro de violencia de gnero e intrafamiliar
Formulario de Informe Mdico Legal, psicolgico y de trabajo
social
4. Atencin integral a la violencia sexual
DEFINICIN
VIOLENCIA SEXUAL
Todo acto o accin que constituya imposicin en el ejercicio libre de la sexualidad de una persona y que la obligue a tener relaciones sexuales u otras prcticas sexuales con el agresor o con terceros, mediante el uso de fuerza fsica,
intimidacin, amenazas o cualquier otro medio coercitivo.(13)
La violencia sexual incluye lo siguiente:
Las violaciones que ocurren dentro de la relacin de pareja, en relaciones ntimas,
o que son causadas por personas extraas
Las violaciones sistemticas y/o selectivas que ocurren en los conflictos armados
Las propuestas sexuales sin acuerdo mutuo y el acoso sexual, lo que incluye las demandas de sexo a cambio de favores
Los matrimonios forzados o la cohabitacin, lo que incluye los matrimonios adolescentes y de nios
La negacin del derecho a la anticoncepcin, al acceso de medidas de proteccin contra las infecciones de transmisin sexual
Los abortos forzados

Los actos de violencia contra la integridad sexual de las mujeres (exmenes forza-
dos de virginidad, examen mdico genital -demanda de tercero-) intervenciones

mdicas sin consentimiento o autorizadas por varones para realizar procedimientos gineco-obsttricos(histerectoma, esterilizacin forzadas, inseminacin artificial
forzada)
47
El trabajo sexual forzado y el trfico humano para la explotacin sexual

La violacin es una emergencia legal, jurdica, psicolgica, mdica, social
y familiar que necesita un abordaje integral e interdisciplinario de acuerdo
con las necesidades de la persona (intergeneracional, corporal, identidad de
gnero u orientacin sexual.
Estado de Crisis en Violencia Sexual

La crisis es un estado temporal de trastorno y desorganizacin, caracterizado principalmente por la incapacidad de la persona para manejar emocional y racionalmente situaciones especiales; la exposicin a situaciones de violencia sexual sean consuetudinarias o
repentinas generan situaciones de crisis que necesitan atencin inmediata.
Atencin en Crisis/ Contencin en Violencia Sexual

Una persona en estado de crisis no puede manejarse adecuadamente. Por esta razn la
contencin busca auxiliar a la persona a dar pasos concretos para afrontar la crisis. Esto incluye el control de los sentimientos o los componentes subjetivos de la situacin, y comenzar el proceso de la solucin del problema.
CDIGO
Y05
(Y07)
CLASIFICACIN CIE -10

Agresin sexual con fuerza corporal
Fsico
Sexual
Crueldad mental
Tortura
(Y07.0)
(Y07.1)
(Y07.2)
(Y07.3)
(Y07.8)
(Y07.9)
Por esposo o pareja

Por padre o madre
Por grupo de personas
48
P24 PROBLEMAS EN LAS ETAPAS DE LA VIDA DEL ADULTO
P07 DISMINUCION DEL DESEO SEXUAL
P76 SUICIDIO/INTENTOS DE SUICIDIO
Factores psicolgicos que afectan al estado fsico
Trastorno por estrs postraumtico
Trastorno por estrs agudo
diagnstico de violencia sexual

En caso de emergencia mdica, refiera de manera inmediata a la persona a una unidad
de mayor complejidad donde reciba tratamiento integral.
Es importante destacar, que se remitir a la persona, sin que medien lavados ni cambios
de ropa.
En caso de felacin evitar la toma de lquidos o alimentos antes del reconocimiento por
el perito mdico.
NIVEL
ACOGIDA E INTERVENCIN EN CRISIS
II
III
1. Refirase a protocolo de acogida e intervencin en crsis, pg 32.

Adems de lo establecido en el protocolo:
2. Informe sobre el curso mdico legal, evaluacin psicolgica y alternativas para la prevencin de las secuelas de la violacin (POSIBLE
embarazo, transmisin de VIH y otras ITS)
Si ha llegado sola/o, ofrzcale llamar a un familiar o conocido

de confianza
Limtese a recoger los datos que la persona afectada quiera dar
Evite entrevistas y exmenes repetitivos
Brinde apoyo psicolgico: resiliencia y uso de tcnicas psicoteraputicas
II
III
ANAMNESIS
3. Transcriba los hechos referidos por la usuaria/o en relacin con la
agresin (fecha, lugar, hora, tipo de agresin sexual), los actos realizados despus de la agresin y antes de la exploracin (aseo personal,
toma de alimentos o medicacin.
49
4. Pregunte sobre:
Antecedentes de haber vivido violencia, abuso sexual y/o violacin en la infancia, adolescencia, adultez.
Antecedentes de enfermedades, intervenciones, medicaciones,
consumo asociado de alcohol y otras drogas.
5. Historia ginecolgica: menarquia, fecha de ltima menstruacin

(FUM), mtodo anticonceptivo, ltima relacin sexual; disfunciones
sexuales.
EXAMEN FSICO
II
III
6. Describa en forma detallada, todas las lesiones, desde la regin

ceflica hacia caudal (erosiones, mordeduras, excoriaciones,
contusiones equimticas, hematomas, heridas contusas o cortantes,
quemaduras, fracturas, suturas, cicatrices).
7. De ser posible, tome fotografas previo consentimiento de la persona

afectada de violencia sexual.
8. Realice examen segmentario

Cara y Crneo:
Describa la presencia de hematomas, excoriaciones, quemaduras

y lesiones cortantes a nivel de piel y/o mucosas. Especial atencin
requiere la observacin de la parte interna de la boca.

Trax:
R
ealice examen de mamas, consignando las lesiones encontradas, stas debern describirse en forma anatmica.

Abdomen:
Realice la inspeccin y palpacin:

Describa las lesiones traumticas indicando la regin
anatmica.
Describa patologas mdicas o quirrgicas, tumores, cicatrices.

Remtase al protocolo de violencia fsica para evaluar lesiones fsicas.
9. En caso de sospecha de embarazo, por palpacin de tero por

va abdominal, solicite ecosonografa o ultrasonografa.
50
EXAMEN GINECOLGICO (a realizar por el mdico legista o profesional

de salud autorizado)
II
III
10. Genitales externos:

Inspeccin de la regin vulvar: caractersticas del vello pubiano, labios
mayores y menores, descripcin de eventuales lesiones traumticas
en perin: cltoris, horquilla vulvar, observar la presencia de sangrados y secreciones.
Determine la presencia de erosiones, escoriaciones, equmosis, Hematomas, heridas cortantes, desgarros.
Descripcin del himen o sus restos, consignar su forma, elasticidad,

las caractersticas de sus bordes, eventuales lesiones traumticas recientes (erosiones, desgarros) y registre segn las manecillas del reloj.
11. Examen genito-urolgico (varn):

Describa anatmicamente: pene, prepucio, escroto y testculos,

consignando eventuales lesiones traumticas (erosiones, escoriaciones, equmosis, hematomas).
Sospeche infecciones de transmisin sexual en caso de lesiones

papulares o ulcerativas.
12. Examen Proctolgico en ambos sexos:

Use en lo posible el colposcopio para verificar:
Erosiones, escoriaciones, fisuras o desgarros, equmosis o hematomas o cicatrices antiguas.

Tonicidad del esfnter anal, (puede estar disminuida con la salida de
gases y materias fecales).
Verifique tonicidad del esfnter anal con mamometra o electromiografa
Tome muestra del contenido ano-rectal (con torundas estril humedecida con suero fisiolgico) para bsqueda de semen y espermatozoides dentro de las primeras 48 horas de ocurrida la violacin.
Si se sospecha de lesin rectal, realice tacto rectal. Verifique:
Rotura de recto o presencia de cuerpo extrao que requiera

tratamiento quirrgico de urgencia.
En presencia de lesiones papulares y ulcerativas solicite examen de
VDRL y VIH (con consentimiento informado).
Tumoracin papilomatosa sospeche condiloma acuminado.
EXAMENES DE LABORATORIO (mdico-legales)
II
III
13. Coordine con el Servicio de Medicina Legal para la toma de muestras

Dependiendo del caso se realizarn los siguientes exmenes:
Biometra Hemtica y Qumica Sangunea
51
Contenido vaginal, vulvar y perivulvar para bsqueda de semen y

espermatozoides incluyendo moco cervical.
Contenido rectal para bsqueda de semen y espermatozoides.
Contenido bucal (delante y detrs de incisivos superiores) para

bsqueda de semen y espermatozoides.
Flujo vaginal para examen bacteriolgico y parasitario (hongos, tricomonas, gardnerella, gonococo, etc.). Flujo uretral y/o anal, para
examen bacteriolgico, incluyendo gonococo y/o Chlamydia y
parasitario.
Examen de ADN en espermatozoides o medios biolgicos (pelos,

sangre, otros).
Hepatitis B, y D: inicial y a las seis semanas.
HCG para diagnstico de embarazo.
Ultrasonografa.
Colposcopa.
Estudio de manchas en ropas (bsqueda de semen, espermatozoides, sangre, estudio de ADN para fines legales).
Exmenes no concluyentes en la determinacin del delito de agresin

sexual, pero que pueden constituir pruebas en la presentacin de las
denuncias por lesiones graves:
Test para bsqueda de VIH.

Alcoholemia.
Muestra para bsqueda de drogas en orina y sangre (cocana, marihuana, opiceos, tranquilizantes, ansiolticos, herona, otros).
Para realizar los exmenes solicite el consentimiento informado.
Las muestras deben ser tomadas de acuerdo al protocolo establecido y

enviadas a los laboratorios aceptados o acreditados por el sistema de
administracin de justicia.
Para la toma de muestras coordine con el Servicio de Medicina Legal

EXAMEN MDICO LEGAL Y DEMS PERICIALES
II
El examen mdico legal deber ser realizado por un profesional capacitado y acreditado en el Ministerio Fiscal. De acuerdo a los procedimientos y normativas existentes.
VALORACIN Y TRATAMIENTO DE LA SALUD MENTAL
Refirase al protocolo de sospecha de violencia fsica y psicolgica.
Si su servicio no cuenta con pesonal capacitado, refiera otro nivel.
52
52
III
X
I
II
III
X
X
TRATAMIENTO
II
III
El tratamiento de las lesiones corresponde al mbito propio de la atencin de urgencia y debe realizarse de la manera menos traumtica que
sea posible, considerando siempre el estado emocional de la persona.
Realice acciones encaminadas a prevenir o minimizar las consecuencias de la violencia sexual.
Administre anticoncepcin de emergencia para la prevencin de

embarazo:
Prevencin del embarazo:

La eficiacia mxima para la administracin de la pldora es antes de las
72 horas, sin embargo, se puede administrar hasta 120 horas despus
de ocurrido el hecho:
Pldoras de progestina pura:
1.5 mg de levonorgestrel diarios va oral o 0.75 mg cada 12
horas.
Mtodo de Yuzpe: (estrgenos con progestgeno) Mtodo alternativo si no existe progestina pura.
Prevencin de Infecciones de Transmisin Sexual

Adultas-os administre:
a. Ceftriaxona, 250 mg por inyeccin intramuscular, en dosis nica.
En caso de no contar con Ceftriaxona se debe utilizar Ciprofloxacina
500 mg va oral (VO) por una vez.
b. Azitromicina, 1 g en dosis nica, por va oral (VO), o Doxiciclina, 100

mg VO, 2 veces al da durante 7 das.
c. Metronidazol (Secnidazol o Tinidazol) 2 g VO, en dosis nica.
d. Penicilina G Benzatnica, 2.4 millones de unidades, Intramuscular.
e. En personas con historia de hipersensibilidad a la penicilina, se puede

utilizar como alternativa la Eritromicina (estearato) 500 mg cada 6
horas, durante 15 das.
(Se recomenda revisar el Manual de Normas para el manejo sindrmico

de infecciones de transmisin sexual)
Embarazadas:

Evitar el uso de Metronidazol en el primer trimestre de embarazo.
53
a. Ceftriaxona, 250 mg por inyeccin intramuscular, en dosis nica.
b. Eritromicina, 500 mg. VO cada 6 Horas, durante 7 das.
c. Penicilina G Benzatnica, 2.4 millones de unidades, Intramuscular.

En personas con historia de hipersensibilidad a la penicilina, se puede

utilizar como alternativa la Eritromicina (estearato) 500 mg cada 6
horas, durante 15 das.
Prevencin del VIH

El uso de una terapia preventiva debe ser evaluado, en conjunto con
la persona violentada o sus representantes. En caso de violacin se recomienda suministrar profilaxis post-exposicin para exposiciones no
ocupacionales a VIH (PPENO). El tratamiento es a base de terapia
antirretroviral de gran alcance (TARGA) administrado durante 28 das,
cuando la valoracin se hace dentro de las primeras 36 horas de ocurrida
la violacin (refirase a Gua de atencin integral a Personas Viviendo
cono VIH - Sida, PVVS).
INFORMACIN
II
III
Informe que cualquier tipo de agresin sexual es un delito y que tiene

derecho a denunciarlo.
Informe sobre las leyes que protegen sus derechos e integridad, y si

desea puede solicitar una Orden de Proteccin.
Comunique sobre la red de recursos y organizaciones sociales (preferiblemente por escrito) para la atencin a las personas que sufren violencia de gnero en la localidad.
Explquele sobre:
Prevencin de embarazo con Anticoncepcin de Emergencia
Prevencin de ITS y VIH
Mecanismos para la interrupcin legal de embarazo de acuerdo a los

casos contemplados en la normativa constitucional y legal vigente.
Servicios de apoyo y terapia psicolgica.
REGISTRE LOS CASOS DE VIOLENCIA SEXUAL
II
Refirase al Protocolo de Registro.

DENUNCIA
Todos los prestatarios/ prestatarias de salud que conozcan o

sospechen de un caso de violencia sexual, tienen la obligacin de
denunciar el hecho ante el Ministerio Fiscal(14), acompaado de un
informe y formulario de EPICRISIS, No. 006.
54
54
III
II
III
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE LOS CASOS DE VIOLENCIA SEXUAL
II
III
Refirase al protocolo de referencia y contrarreferencia.

SEGUIMIENTO DE LOS CASOS DE VIOLENCIA SEXUAL
II
III
Adems de lo establecido en el protocolo, confirme la presencia de

embarazo, ITS, VIH, nuevas agresiones includa la de tipo sexual
Valore el estado psicolgico de la persona.
Refirase al protocolo de seguimiento.
55
Anlisis de situacin
XI. Atencin integral de la violencia
ejercida contra nias, nios y
adolescentes
56
56
Los nios, nias y adolescentes no suelen contar sus experiencias de violencia. Quienes los violentan son adultos, que estn en su entorno familiar o comunitario, incluyendo sus contextos
educativos, y tambin quienes tienen una relacin de poder. Los nios, nias y aelescentes
suelen acceder a los servicios de salud en compaa de quienes lo violentan, de ah que es
muy dificil que se expresen con apertura y libertad. Por esto la dificultad de hacer un diagnstico certero, ms an identificar al o los agresores.
PRINCIPALES ELEMENTOS PARA REALIZAR UN DIAGNSTICO
Existencia de factores de riesgo
Existencia de indicadores fsicos y de cambio en el comportamiento del nio, nia,
adolescente; as como en la conducta del cuidador/a
La consulta no la realizan los padres o el cuidador/a
Hay retraso en la consulta, mas todava, si existen lesiones graves.
Explicacin inadecuada y/o incongruente ante la presencia de lesiones fsicas
Existen discrepancias, reticencias o contradicciones en el relato de los hechos
Presencia de lesiones que sugieren maltrato: hematomas, contusiones, quemaduras,
heridas, excoriaciones, marcas, cicatrices, lesiones seas, oculares, craneales; trauma,
crneo enceflico y otros
Intoxicaciones
Intento de suicidio; obliga a investigar maltrato o abuso sexual subyacente.
La vctima y/o una tercera persona afirma que hay violencia o maltrato.
1. Factores de riesgo para violencia fsica y psicolgica

en nias, nios y adolescentes
Del Padre, madre o cuidadores:
Antecedentes de violencia en la familia
Padres y madres adolescentes
Maternidad forzada
Padres con discapacidad, enfermedades crnicas y mentales
Padres que mantienen expectativas poco realistas con respecto a los nios, nias y adolescentes
Hogares monoparentales
Hogar conformado por el padre o madre no biolgica del nio/a, o adolescente
57
Familias con aislamiento social o fsico

Familias con bajo nivel de educacin y comunicacin
Crisis o estrs en la familia o en el encargado del cuidado del nio
Matrimonio obligado Mujer embarazada en el posparto y/o en el post aborto
Embarazo no deseado
Antecedentes de intento de suicidio
Conducta criminal
Antecedentes de violencia o abandono cuando nios
Antecedentes de historia de abandono o violencia a otros hijos
Madre maltratada en el hogar y/o trabajo
Padres no biolgicos
Padres y madres sobreprotectores
Padres violentos y agresivos
Padres que no cumplen su rol en la crianza de sus hijos
Padres que no responden a las necesidades de sus hijos e hijas y fracasan en estimularlos
adecuadamente.
Presencia de trastornos mentales, alcoholismo y drogadiccin en los padres o cuidadores
Antecedentes de maltrato
Conflictos de pareja
De los nios/as y adolescentes:(15)
Discapacidad
Prematurez
Bajo peso al nacer o al momento de detectar la violencia
Portadores de defectos congnitos, enfermedades crnicas, retraso o alteraciones en el
desarrollo psicomotor
Retardo mental
Nios/as adoptados
Dificultades en la alimentacin o en el control de esfnteres (enuresis - encopresis)
Abandono de los progenitores o dificultades en el desarrollo del vnculo afectivo o su
interrupcin
Nios/as hiperquinticos
Trastornos o alteraciones en el aprendizaje
Edad menor al resto de nios/as o compaeros/as de aula
Bajo rendimiento escolar
Exigencia acadmicas excesivas
Trastornos en el desarrollo (hiperactividad, crisis de llanto, enfermedades crnicas,
retardo mental, etc.)
Baja autoestima
Pobre vnculo afectivo con padres
58
Sociales y culturales
Desempleo y estrs laboral
Aislamiento de la familia a recursos de apoyo (salud, educacin, recreacin, etc.)
Migracin
Pobreza y marginalidad
Cultura que estigmatiza, discrimina a nias/os y adolescentes y legitima la violencia
Violencia institucional (escuela, iglesia, servicios de salud, transporte entre otros)
Medios de informacin que promueven y legitiman la violencia
MANIFESTACIONES CLNICAS
Sospeche violencia psicolgica en nios, nias y adolescentes, ante la presencia de algunos de los siguientes signos y sntomas:
Alteraciones en el comportamiento: comportamiento disocial (robos caseros, mentiras
frecuentes, fugas escolares, portar armas, agresividad, destructividad de objetos), negativismo, demasiada movilidad o excesiva quietud
Temor en la relacin con adultos-as
Hbitos desordenados
Angustia extrema ante el llanto de otros nios-as y adolescentes
Temor luego de la escuela para volver a casa, o para ir a la escuela, bajo rendimiento escolar.
Tics, fobias
Automutilacin y tendencias marcadas a accidentes
Alteraciones en el sueo, apetito, o en el control de esfnteres
Anorexia o bulimia
Conducta regresiva (eneuresis, alteraciones del lenguaje)
Bsqueda de afecto
Conducta sexual precoz
Apego exagerado a personas desconocidas
Rechazo a recibir ayuda
Sentimientos de inferioridad, dificultades de concentracin, aislamiento social
Auto exigencias excesivas
Desconfianza hacia personas ajenas al grupo familiar
Ideas e intentos de suicidio
Retraso de crecimiento de causa no orgnica.
Retraso psicomotor y de adquisiciones madurativas (incluye a trastornos del desarrollo, psicosomticos y funcionales, psiquitricos neurticos y conductuales)
Abuso de alcohol y consumo de drogas
Trastornos del sueo (pesadillas, terrores nocturnos)
Inseguridad y bsqueda constante de aprobacin de parte de los mayores.
Cada del cabello, erupciones de la piel.
59
2. Atencin integral de la violencia psicolgica a nios,

nias y adolescentes
VIOLENCIA PSICOLGICA O EMOCIONAL
DEFINICIN
Es toda perturbacin emocional, alteracin psicolgica o disminucin de la

autoestima en el nio, nia o adolescente agredido, causada por la actitud
de un adulto-a, la cual puede enmarcarse como alejada y ajena a toda conducta con sentido constructivo, educativo o protector para con el nio - nia
y adolescentes.
Dentro de esta variante de maltrato se encuentran numerosas conductas que
padres, maestros y cuidadores realizan con los nios-as y adolescentes, por
ejemplo, el rechazo, la crtica, insultos, las constantes burlas de sus aptitudes
y errores, la ridiculizacin de sus acciones, la amenaza de abandono o dao
si no cumplen con las expectativas de los padres, las demandas y exigencias
inapropiadas para la edad del nio-a y adolescente, que terminan confirindole un papel de adulto-a, as como actitudes de sobreproteccin que
inhabilitan o limitan su desarrollo integral en el marco de sus derechos.
CDIGO
T74
T74.0
T74.1
T74.2
T74.3
T74.8
T74.9
Z61
Z61.4
Z61.5
Z61.6
Z61.7
Z61.8
CLASIFICACIN CIE -10

Negligencia o abandono
Abuso fsico
Abuso sexual
Abuso psicolgico
Sndrome de maltrato no especfico
Abuso de adulto
Abuso infantil
Problemas relacionados con eventos vitales negativos en la infancia
Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una persona del
grupo primario de apoyo
Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una persona ajena al
grupo primario de apoyo
Problemas relacionados con abuso fsico en la infancia
Exposicin a una experiencia catastrfica en la infancia
Otros eventos negativos en la infancia
Enfermedad ficticia o sndrome de Munchausen por poder, o sndrome de
Meadow (Clasificacin DSM IV = Trastorno ficticio por poderes) caracterizado
60
por la produccin intencionada de sntomas, por parte de los padres o de la

persona que tiene a su cargo el cuidado del nio o nia y adolescente.(16)
Trastorno disocial
Trastorno depresivo
Trastorno de ansiedad
Stress post traumtico
DIAGNSTICO DE LA VIOLENCIA PSICOLGICA

EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES
NIVEL
ACOGIDA
II
III
1. Promueva un ambiente clido, de confianza y respeto a la situacin

que est viviendo el nio-a y/o adolescente.
2. Ubquele en estado de comodidad fsica.
3. Explquele que usted le har algunas preguntas sobre situaciones que

le pudieran estar ocurriendo en su familia.
4. En lo posible, interrogue al nio-a a solas (los nios-as mayores de 3

aos proporcionan valiosa informacin).
5. Fortalezca su autoestima y desculpabilcele.
6. Demustrele que le cree, no poniendo en duda lo que l o ella manifiesta.
7. Facilite la expresin de sus sentimientos y emociones.
8. Mantenga en todo momento una actitud emptica y de escucha

activa, de forma tal que facilite la comunicacin (djele que hable
libremente).
9. Interprete el lenguaje corporal de los nios, nias, adolescentes y de

sus acompaantes.
10. Desarrolle actividades que faciliten la acogida de nios, nias y adolescentes.
11. Considere que los nios, nias y adolescentes tienen un apego afectivo a la persona que lo violenta.
II
III
ANAMNESIS
12. Transcriba los hechos referidos por el nio, nia o adolescente en

relacin con la agresin (fecha, lugar, hora, tipo de agresin, en qu
circunstancias, con qu le agredieron) y los actos realizados despus
de la agresin. Observe y registre las manifestaciones clnicas.
61
13. Observe incongruencia en la informacin.
14. Observe la actitud de los nios, nias o adolescentes y de los acompaantes. Los nios, nias y adolescentes violentados generalmente
estn temerosos, silenciosos, irritables, eluden la mirada de quien los
acompaa.
15. Observe y registre factores de riesgo de nios, nias, adolescentes y de

la familia.
16. Antecedentes de violencia, si hubo agresiones anteriores, se denunci,

dnde y hace qu tiempo.
17. Antecedentes de enfermedades e intervenciones, medicaciones;

consumo asociado de alcohol y otras drogas.
18. Historia ginecolgica: menarquia, ciclo menstrual, fecha de ltima

regla, mtodo anticonceptivo, ltima relacin sexual (caso de adolescentes).
19. Datos del presunto agresor-a (historia mdico legal y ficha de registro
de violencia) nombre y apellidos, edad aproximada, sexo, estado civil,
relacin con la vctima, direccin y telfono del presunto agresor.
20. Indague sobre vestigios de drogas y/o alcohol: en la vctima y en el

presunto agresor-a.
21. Antecedentes de comportamiento violento del agresor-a.
22. Registre el domicilio de manera precisa, con datos de referencia de

ser necesario.
23. Use los trminos abreviados para referirse y/o registrar el caso.
II
III
NIVEL
X
II
II
La valoracin y el tratamiento psicolgico debe ser realizado por el

mdico/a capacitado, psiclogo/a, psiquiatra.
1. Evale aspectos del desarrollo psicolgico y funciones psquicas. Grado

de afectacin de su salud mental y fsica.
24. Realice el examen fsico completo con el fin de evidenciar si existe

tambin violencia fsica y/o sexual VER PROTOCOLO DE VIOLENCIA
FSICA).
TRATAMIENTO DE LA VIOLENCIA PSICOLGICA

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA VIOLENCIA PSICOLGICA
VALORACIN Y TRATAMIENTO PSICOLGICO
62
2. Evale la necesidad de intervencin psicolgica en crisis.
3. Determine el tipo de violencia, desde cundo est viviendo esta

situacin, con qu frecuencia e intensidad se dan los maltratos o actos violentos.
4. Valore como una situacin de peligro extremo si el/la nio o adolescente agredido tiene una autopercepcin de riesgo sobre la situacin.
5. Evite subvalorar o minimizar la sensacin de peligro expresada por el

nio o nia y adolescente.
6. Pregunte sobre el comportamiento de la persona agresora en el contexto de la familia, del trabajo, en las relaciones sociales; si ha habido
agresiones a otras personas o miembros de la familia por parte del
agresor.
7. Sustente su apreciacin de riesgo en los hallazgos de la entrevista y la

valoracin biopsicosocial.
8. Exalte las cualidades del nio, nia o adolescente, y hgale sentir que
puede confiar en usted.
9. Si el nio, nia o adolescente desea hablar de lo sucedido, permtale

que se exprese con amplitud, si no desea hacerlo, hay que esperar
hasta cuando se est preparado para ello.
10. Sensibilice y concientice a la familia sobre los factores que desencadenan el maltrato y dar alternativas sobre estilos de relacionamientos saludables.
11. De acuerdo al impacto en la salud emocional de nios, nias o adolescentes oriente el plan teraputico pertinente al estadio.
12. Hospitalice al nio, nia o adolescente, en caso de que su salud fsica

o emocional se encuentre en riesgo.
II
II
Dentro de las primeras 48 horas.
13. Aplicacin de la ficha socio-familiar
14. Realice interconsulta a los diferentes servicios
15. Realice seguimiento y apoyo
16. Apoye la denuncia y seguimiento en la fiscala
17. Establezca medidas de proteccin y de acogida temporal
18. Registre en el formulario 038 de HCU.
VALORACIN Y TRATAMIENTO SOCIAL
63
REGISTRO DEL CASO
II
III
19. Refirase a protocolo de registro.
INTERVENCIN LEGAL
II
III
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE CASOS DE VIOLENCIA PSICOLGICA. Refirase a Protocolo de Referencia y Contrarreferencia.
II
III
SEGUIMIENTO
II
III
21. Para seguimiento refirase a protocolo de seguimiento.
20. Todos los prestatarios-as de salud que conozcan o sospechen de

un caso de violencia de nios-as, tienen la obligacin de denunciar el hecho ante:
Comisara de la Mujer y Familia
Junta de Proteccin del Consejo Cantonal de Nios, Nias y
Adolescentes
Fiscala
Juzgado de la Niez y adolescencia
Acompaado de un informe y del formulario de EPICRISIS, No. 006
3. Atencin integral de la violencia fsica

a nios, nias y adolescentes
DEFINICIN
VIOLENCIA FSICA
Todo acto de fuerza que cause dao, dolor o sufrimiento fsico en nias,
nios y adolescentes, cualquiera que sea el medio empleado y sus consecuencias, sin considerarse el tiempo que se requiere para su recuperacin.
(17)
64
SIGNOS Y SNTOMAS EMOCIONALES DE VIOLENCIA FSICA

Alteraciones de comportamiento: comportamiento disociado, agresividad, inhibicin,
demasiada movilidad o excesiva quietud
Temor en la relacin con adultos
Angustia extrema ante el llanto de otros nios
Temor luego de la escuela para volver a casa, o para ir a la escuela, bajo rendimiento
escolar
Tics, fobias
Automutilacin
Alteraciones en el sueo o el apetito, o control de esfnteres
Somatizaciones
Los signos y sintomas emocionales incluyen trastornos del desarrollo, psicosomticos y funcionales, psiquitricos neurticos y conductuales
Anorexia, bulimia
Conducta regresiva
Bsqueda de afecto
Comportamientos sexuales no acordes a su edad
Intentos de huidas y/o suicidio
Retraso de crecimiento, de causa no orgnica
Fallo de medro
Retraso psicomotor y de adquisiciones madurativas
SIGNOS Y SNTOMAS FSICOS

Lesiones mltiples en zonas no habituales y no anatmicamente prominentes
Lesiones en formas geomtricas que sugieren objetos (plancha, armador, cigarrillos,
correas y otros)
Lesiones en diferentes estadios evolutivos de curacin
Lesiones muco-cutneas, equimosis, hematomas, excoriaciones, cicatrices, marcasmordeduras, heridas inciso-contusas, pinchazos
Alopecia traumtica
Epistaxis frecuentes
Fracturas (fracturas sin explicacin, en crneo, nariz, escpula, esternn, fracturas costales posteriores, digitales o de mandbula, en huesos largos)
Fracturas en espiral y/o fracturas mltiples en diferentes estadios de evolucin y cualquier fractura en menores de 2 aos
Fractura metafisal con avulsin, dos o ms fracturas en diferente nivel de consolidacin
65
Lesiones oculares, (desprendimiento de retina y cristalino)

Lesiones torcicas (neumo y hemotrax)
Lesiones abdominales (ruptura de vsceras)
Sndrome del nio sacudido: hemorragia, hematomas subdural
Mordeduras, provocadas por adultos (al medir la arcada dentaria entre las impresiones
de canino a canino, la distancia es mayor a 3 cm)
Sndrome de Casi Ahogamiento (cuando sobreviven a la inmersin en agua)
Quemaduras por cigarrillo, quemaduras por inmersin en lquidos calientes, con marca
del nivel de agua en forma de guante o calcetn y a manera de pantaln respetando los
pliegues del cuerpo que no se llegan a quemar, como fosas poplteas, nalgas y talones
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
T74
T74.0
T74.1
T74.8
T74.9
Negligencia o abandono
Abuso fsico
Sndrome de maltrato no especfico
Z61.6
Z61.7
Z61.8

CDIGO
A80
A81
CODIFICACIN CIAP2
TRAUMATISMO/LESIN NE
TRAUMATISMO/LESIONES MLTIPLES
TRAUMATISMOS, HERIDAS Y QUEMADURAS ACCIDENTALES.
LESIONES DERMATOLGICAS
Mancha monglica, nevus azul, mculas caf con leche, hemangiomas,
venas prominentes.
Celulitis infecciosas.
Angioedema palpebral
Dermatitis de contacto Aplasia cutis, Sndrome de Lyell
Eritema Nodoso o Eritema Multiforme
Vasculitis
66
Imptigo, lesiones de rascado, foto-dermatitis

Lupus Eritematoso Diseminado
Epidermis bullosa, Sndrome de piel, escaldada estafiloccica, Varicela
Tricotilomana, tias, Alopecia Areata, Alopecia por permanencia en
decbito de los lactantes
LESIONES SEAS: De distinta etiologa
DIATESIS HEMORRGICAS
Prpuras, Coagulopatas, Hemopatas
Hemofilia, Enf. Von Willebrand, Hipovitaminosis k Hipoprotrombinemia, Prpura Trombocitopnica Idioptica, Intoxicacin saliclica
Sndrome urmico-hemoltico
Coagulacin Intravascular Diseminada
Sndrome de Schonlein-Henoch
NEUROLGICAS Y METABLICAS DE DISTINTA ETIOLOGA
ANTE LESIONES FSICAS GRAVES:

REALICE TRATAMIENTO MDICO Y O QUIRRGICO DE URGENCIA. HOSPITALICE O REFIERA AL NIO/A, ADOLESCENTE, INCLUSO ANTE LA SOSPECHA, PARA CONFIRMAR O
DESCARTAR LA VIOLENCIA.
DIAGNSTCO DE LA VIOLENCIA FSICA

NIVEL
ACOGIDA Y CAPTACIN DEL CASO:
II
III
1. Trato digno, respetuoso y sensible; actitud neutral, sin expresin de

juicios de valor o comentarios acerca de lo sucedido.
2. Acte con empata, para entender el caso.
3. Registre el domicilio de manera precisa, con datos de referencia de

ser necesario, para su localizacin.
4. Registre el nombre de sus progenitores y del acompaante.
67
ANAMNESIS
II
III
Realice el interrogatorio al nio/a o adolescente y a los progenitor(es)

y/o acompaante(s).
5. La entrevista debe ser tranquila y sin prisas, tratando de establecer un

vnculo de confianza entre el nio/a, adolescente y el profesional.
7. Restrinja el nmero de entrevistas al mnimo a fin de reducir la tensin del nio, nia o adolescente y, al mismo tiempo, evitar su
revictimizacin.
8. Escuche el relato del nio/a y/o adolescente en un clima de serenidad y contencin.
9. Cuente con la presencia de un adulto de confianza de la joven, en

caso de prepberes o pberes (preferentemente la madre) y en el
caso de adolescentes, dle a elegir si quiere realizar la entrevista
sola o con un adulto de su confianza.
10. Pregunte de manera general sin inducir respuestas (registrar tambin las preguntas).
11. Registre la informacin de manera textual, utilizando las palabras de

los nios, nias y adolescentes.
12. No culpabilice al nio, nia y/o adolescente, evite preguntar qu sinti ante el abuso, por qu no pidi ayuda, por qu no se defendi.
13. No culpabilice a los acompaantes.
6. Solicite el acompaamiento de otro miembro del equipo de salud.
14. Pregunte:
QUE OCURRI?
DONDE OCURRI?
CUANDO OCURRI? Fecha/s y hora,
EN QU CIRCUNSTANCIAS?
CON QU LE AGREDIERON?
QUIN LE AGREDI?
DATOS DEL PRESUNTO AGRESOR (es): (ficha de registro de violencia). Nombre y apellido, edad aproximada, sexo, estado
civil, relacin con la vctima, residencia actual, direccin y
telfono del-a presunto-a agresor/es.
15. VESTIGIOS DE DROGAS Y/O ALCOHOL: en nios, nias y adolescentes
y en l/los presunto-a agresor (es).
68
16. ANTECEDENTES DE VIOLENCIA: Si hubo agresiones anteriores: denunci? dnde? y en qu fecha?
17. Factores de riesgo individuales y familiares.
EXAMEN FSICO
II
III
La ausencia de signos fsicos no invalida el relato de la vctima.
18. Realice el examen fsico acompaado de otro profesional de la salud.
19. Solicite el consentimiento al nio, nia, adolescente o acompaante

segn el caso: examen mdico, toma de muestras, fotografas. Y registre en el Formulario de Historia Clnica: SNS-MSP/HCU-FORM.024/208.
20. Valore si el nio, nia o adolescente por su estado emocional, amerita

realizarse Intervencin Psicolgica previo al examen fsico
21. Prevea la conservacin de pruebas de violencia (ropa ntima, vestigios de pelos, plantas, otros).
22. Realice exploracin minuciosa en todo el cuerpo del nio, nia o

adolescente.
23. Realice el examen fsico de manera inmediata o dentro de las 48

horas de ocurrida la violencia.
24. Describa las lesiones fsicas, en direccin cfalo-caudal: ubicacin,

forma, tamao (mida), trayecto, color, nmero, origen de la lesin
(con objeto contundente, arma blanca, arma de fuego).
25. Describa el tipo de lesin: hematomas, eritemas, abrasiones, equimosis, contusiones, quemaduras, heridas, excoriaciones, marcas de
dientes, fracturas, cicatrices, lesiones seas, oculares, craneales;
trauma, crneo enceflico y otros.
26. Solicite interconsultas con equipos interdisciplinarios
27. Presente un informe escrito a las autoridades.
II
III
Hemograma
TP, TTP, Plaquetas, Grupo y Factor,
Otoscopa.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
69
Radiografas
Eco
TAC.
Estudios Citolgicos
Test de embarazo
Cultivo: Secreciones
Serologa: ADN, VIH, IgG e IgM para Hep. B; VDRL
Determinacin de alcohol, psicofrmacos, drogas, txicos
Preserve cadena de custodia de las muestras tomadas.
Todos los exmenes deben ir con: diagnstico, firma, cdigo y nombre

del mdico que los realiza.
TRATAMIENTO DE LA VIOLENCIA FSICA

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIOLENCIA FSICA
II
III
1. Asistencia y prescripciones mdicas inmediatas, segn pautas de

atencin del Servicio.
2. Solicite interconsulta a los diferentes servicios segn amerite
EVALUACIN PSICOLGICA
II
III
II
III
6. Realice evaluacin de trabajo social dentro de las primeras 48 horas.
7. Aplicacin de ficha de trabajo social form.038
3. Realice evaluacin psicolgica dentro de las primeras 48 horas.

4. Si no dispone de personal especializado realice y consigne usted la
evaluacin emocional:
Identifique factores de riesgo y afectaciones en los mbitos
conductuales, emocionales y cognitivos.
5. Para la evaluacin psicolgica remtase al protocolo de valoracin
psicolgica
EVALUACIN DE TRABAJO SOCIAL
70
INTERVENCIN LEGAL:
II
III
8. Coordinar a travs del trabajo social con el rea legal o autoridad

judicial competente en casos que amerite:
Tenencia Poltica
Fiscala
Juzgado de la Niez y Adolescencia
Intendencia
Defensora del Pueblo.
Tratamiento y seguimiento al agresor/a (s)
REGISTRO DEL CASO
II
III
9. Ver Registro de los Casos
INTERVENCIN LEGAL
II
III
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE CASOS DE VIOLENCIA FISICA

(REFIERASE AL PROTOCOLO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA)
SEGUIMIENTO
II
11. La periodicidad del seguimiento del caso depende de la severidad

del mismo, no obstante se deben realizar consultas de seguimiento
a la semana con visitas domiciliarias.
Evaluar la eficacia de la intervencin (atencin integral)
Evitar que se repitan las agresiones o violencia.
En este proceso de seguimiento es fundamental la participacin de los distintos actores locales integrantes de la Red
de Servicios para Atencin a la Violencia.
10. Todos los prestatarios-as de salud que conozcan o sospechen de un

caso de violencia de nios-as y adolescentes, tienen la obligacin
de denunciar el hecho a:
Tenencia Poltica
Fiscala
Adolescentes
12. Las acciones de seguimiento estn orientadas a:
71
III
4. Atencin integral de la violencia sexual

en nios, nias y adolescentes
DEFINICIN
ABUSO sexual
Sin perjuicio de lo que dispone el cdigo penal sobre la materia, constituye
abuso sexual: todo contacto fsico, sugerencia de naturaleza sexual, a los que
se somete un nio, nia o adolescente, an con su aparente consentimiento,
mediante seduccin, chantaje, intimidacin, engao, amenaza o cualquier
otro medio.
Cualquier forma de acoso o abuso sexual ser puesto en conocimiento del
agente fiscal competente para los efectos de la ley, sin perjuicio de las investigaciones y sanciones de orden administrativo que correspondan.(18)
Contacto o interaccin entre un nio, nia o adolescente y un adulto en el que
el nio, na o adolescente es utilizado para la satisfaccin sexual del adulto o de
terceros, desconociendo el desarrollo psico-sexual del nio, nia o aolescente.
El/la abusador/a puede ser un nio, nia o adolescente cuando es significativamente mayor que la vctima y tiene una posicin de poder o control sobre el
nio, nia o adolescente.(19)
Tipos de abuso sexual (20)

Por contacto fsico:
Se incluye en esta clasificacin: la violacin, el incesto, el estupro
Sin contacto fsico:
Cuando el nio, nia y/o adolescentes son usados para excitar a otros o para producir
pornografa. Expresiones de exhibicionismo y voyeurismo del agresor.
Caractersticas del abuso sexual

El abuso sexual se puede manifestar en forma directa, indirecta o con cambios de comportamiento en el nio, nia o adolescente.
La sospecha de abuso sexual puede basarse en el relato del nio, nia o adolescente
exclusivamente, ya que los nios-as no inventan dichos relatos.
Los nios que no son vctimas de abuso desconocen detalles de los encuentros sexuales.
Por lo tanto, cuando un nio-a o adolescente relata un encuentro sexual se le debe
creer.
72
Factores de riesgo de abuso sexual
Relacionados con el Nio, Nia y Adolescente:

Expuestos desde temprana edad al comportamiento sexual de los adultos
Que desconocen lo que es el abuso sexual y la manera de evitarlo
Con historias de abuso sexual, abuso psicolgico y fsico
Condicin de sometimiento y dependencia de los nios-as
Autoestima baja y pobre vnculo afectivo con padres
Con discapacidades fsicas y mentales
Relacionados con la familia:
Abusadores pasivos en la familia, dependientes y sumisos
Dependencia econmica del abusador
Trastornos mentales, alcoholismo y drogadiccin
Miembros con historias de abuso en la familia
Ausencia de expresiones afectivas positivas como la ternura, el reconocimiento y
la valoracin del otro
Hacinamiento
Familias autoritarias
Falta de comunicacin o comunicacin deficiente
Poca claridad en las normas familiares y en particular en las de comportamiento
sexual y autocuidado
Familias con niveles de disfuncionalidad, desestructuracin o con sociopatas
Padres no biolgicos
Familias con un miembro sin parentesco biolgico en el hogar
Relacionados con aspectos socioculturales:
Sobrevaloracin de la figura masculina en la familia
Sumisin de la madre e hijos hacia el padre autoritario
Tabes, mitos y creencias erradas frente a la sexualidad
Callejizacin, nios-as y adolescentes en trabajo infantil, nios-as y adolescentes
institucionalizados.
73
Indicadores de sospecha de abuso sexual

La presencia de alguno de estos signos y sntomas puede indicar sospecha de que un
nio, nia o adolescente est siendo abusado sexualmente. En estos casos se hace
necesaria la confirmacin del diagnstico por parte de un equipo interdisciplinario.
Manifestaciones Indirectas
Dificultad para caminar o sentarse; para la miccin, defecacin, disuria, dolor o prurito genito-anal
Ropa interior rasgada, manchada o ensangrentada
Dolor o escozor genitales; contusin, hinchazn o sangrado en genitales externos,
vagina o ano
Infecciones de transmisin sexual; semen en boca, genitales o ropa
Cuerpo extrao en vejiga, uretra, vagina o ano; mal control de esfnteres (enuresis,
encopresis)
Infeccin urinaria a repeticin; embarazo al inicio de la adolescencia; enfermedades
psicosomticas
Manifestaciones directas:
Traumatismos, hematomas, heridas en rea genital, anal, uretral, o en rea perineal
Desfloracin, desgarro himeneal reciente, reborde posterior himeneal, con desgarros
y adherencias o fusin irregular de labios en traumatismos sexuales antiguos
Hemorragias o inflamacin en reas genital, anal, uretral
Lesiones como chancro en boca o papilomatosis o hematomas en paladar
Dilatacin anormal en vagina, ano o uretra
Signo de la dilatacin anal refleja: en posicin genupectoral se puede apreciar el
recto a travs de la apertura anal, ya que el esfnter externo voluntario no puede ser
mantenido contrado ms de 5-9 segundos
Presencia de infeccin de transmisin sexual
Embarazo habitualmente prematuro para la edad.
Tenga presente que el coito por va anal sin violencia puede no dejar lesiones
Indicadores de comportamiento que sugieren violencia sexual

Nios, Nias y/o Adolescentes:
Excesivamente dciles o agresivas y/o rebeldes
Con conducta pseudo-madura, o provocativa
Con comportamiento regresivo
74
Depresin
Trastornos del sueo Conductas de evitacin
Sentimientos o intentos suicidas
Alteraciones en su actividad acadmica, en la asistencia a clases y en la interaccin
con sus pares
Abuso de sustancias psicoactivas
Abuso sexual a nios y nias de menos edad
Enfermedades psicosomticas
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
T74.2
Abuso sexual
(Y05)
Agresin sexual con fuerza corporal

Incluye: Violacin (intento)
Sodoma (intento)
Agresin sexual con fuerza corporal en vivienda
Agresin sexual con fuerza corporal en institucin residencial
Agresin sexual con fuerza corporal en escuelas, otras instituciones y reas
administrativas pblicas
Agresin sexual con fuerza corporal en reas de deporte y atletismo
Agresin sexual con fuerza corporal en calles y carreteras
Agresin sexual con fuerza corporal en comercio y reas de servicio
Agresin sexual con fuerza corporal en rea industrial y de la construccin
Agresin sexual con fuerza corporal en granja
Agresin sexual con fuerza corporal en otro lugar especificado
Agresin sexual con fuerza corporal en lugar no especificado
(Y05.0)
(Y05.1)
(Y05.2)
(Y05.3)
(Y05.4)
(Y05.5)
(Y05.6)
(Y05.7)
(Y05.8)
(Y05.9)
(Y07)
(Y07.0)
(Y07.1)
(Y07.2)
(Y07.3)
(Y07.8)
(Y07.9)
Z61
Z61.4
Z61.5
Z61.6
Z61.7
Z61.8

Incluye: Violacin; abuso
- Fsico, sexual, crueldad mental, tortura
Por esposo o pareja
Por padre o madre
Problemas relacionados con eventos vitales negativos en la infancia
Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una persona
del grupo primario de apoyo
Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una persona
ajena al grupo primario de apoyo
75
Alteraciones congnitas locales:
Fusin de labios, rafe prominente
Hiperpigmentacin perianal
Bandas periuretrales
Estreimiento crnico
Prolapso rectal
Hemorroides,
Celulitis perianal
Vulvovaginitis por agentes infecciosos
Sangrado genital por pubertad precoz o sndrome hemorragparo
Plipo rectal, tumores del recto
Congestin venosa perianal, diastasis anal, variacin anatmica del msculo bulbocavernoso
Problemas dermatolgicos:
Liquen Esclerosante y Atrfica,
Dermatitis de contacto o seborreica,
Psoriasis, lesiones de rascado por oxiuriasis
Penfigoide Bulloso.
Colitis ulcerosa,
Enfermedad de Behcet,
Sarcoma Botroide
Atona neurgena asociada a espina bfida o a lesin baja de la mdula
Traumatismos accidentales
DIAGNSTICO DE LA VIOLENCIA SEXUAL

En caso de violacin la nio, nia o adolescente se va a encontrar desbordado/a de sentimientos por la situacin traumtica experimentada, por lo que es necesario hacer una
contencin e intervencin en crisis, encaminada a:
Facilitar la expresin del dolor o sufrimiento a travs del lenguaje verbal, corporal u
otras manifestaciones
Brindar apoyo psicolgico
Entregar informacin sobre la prevencin de las secuelas de la violacin, como embarazo no deseado, transmisin de VIH y otras ITS
76
NIVEL
ACOGIDA E INTERVENCIN EN CRISIS.
II
III
1. Realice la acogida e intervencin en crisis de acuerdo a lo establecido

en el protocolo respectivo. Ver Protocolo de Acogida.
2. El personal de salud de Atencin Primaria o de otro nivel que no sea

una unidad hospitalaria, que reciba a un nio, nia o adolescente
con violencia sexual debe referirla cuanto antes, salvo que exista
riesgo extremo.
3. Es importante destacar, que se remitir a la vctima, sin que medien

lavados ni cambios de ropa. En caso de felacin es importante, en
la medida de lo posible, evitar la toma de lquidos o alimentos antes
del reconocimiento de la vctima en el hospital.
ANAMNESIS
II
III
4. Transcriba los hechos referidos por el nio, nia, adolescente o acompaante en relacin con la agresin (fecha, lugar, hora, la forma de
agresin, en qu circunstancias, quin (es) lo agredieron) y los hechos
ocurridos despus de la agresin.
5. Analice si hay incongruencia en la informacin.
6. Observe la actitud del nio-a o adolescente agredido-a y de los

acompaantes (el nio-a violentado generalmente est temeroso,
silencioso, irritable, elude la mirada de quien lo acompaa).
7. Investigue antecedentes de enfermedades e intervenciones, medicacin; consumo asociado de alcohol y otras drogas (adolescentes).
8. En el caso de adolescentes pregunte sobre la historia ginecolgica:

menarquia, ciclo menstrual, fecha de ltima regla, mtodo anticonceptivo, ltima relacin sexual, embarazos, abortos anteriores.
9. Si se comprueba o o sospecha agresin registre datos del presunto

agresor-a (ficha de registro de violencia) nombre y apellidos, edad
aproximada, sexo, estado civil, relacin con la vctima, direccin y
telfono del presunto agresor.
10. Pregunte sobre hallazgos de drogas y/o alcohol: en la vctima y en el

presunto agresor-a.
11. Pregunte sobre antecedentes de comportamiento violento del

agresor-a.
12. Registre el domicilio y telfono de la vctima de manera precisa, con

datos de referencia de ser necesario.
13. Registre hallazgos encontrados en el formulario SNS MSP. Form. No.

002 y 003 MSP 2008.
77
14. Sospeche agresin sexual cuando:

No hay correlacin entre la informacin que se ha obtenido en
la historia clnica y los hallazgos al examen fsico y/o a las pruebas de laboratorio
La actitud de padres/madres/cuidadores es francamente hostil

(actitud negativa)
Son demasiado solcitos frente a un nio, nia o adolescente

atemorizado y muy callado
Existe control de un padre sobre el otro
Se niegan a responder preguntas, o se han demorado en buscar

ayuda.
II
III
Muchos tipos de abuso no dejan evidencia fsica, y las lesiones mucosas

sanan rpida y completamente
15. Realice el examen fsico completo
16. El examen de reas genitales y paragenitales debe ser realizado por el

profesional especializado o por dos miembros del equipo de salud de
mayor experiencia en el tema
17. Describa las lesiones fsicas en direccin cefalo-caudal, (extragenitales, paragenitales y genitales)
18. Preste especial atencin a las lesiones ubicadas en abdomen bajo,

cara interna de los muslos, glteos.
19. Registre: ubicacin, forma, tamao (mida), trayecto, color, nmero, origen de la lesin (objeto contundente, arma blanca, arma de fuego).
20. Conserve la cadena de custodia de las pruebas (usar fundas de papel)
21. Solicite el consentimiento a la vctima o acompaante y registre en el Formulario de Historia clnica: SNS-MSP/HCU-FORM.024/2008 para: examen
mdico; toma de muestras, fotografas, segn el caso
Genitales externos femeninos:

22. Inspeccin de la regin vulvar: Describa caractersticas del vello
pubiano, labios mayores y menores, descripcin de eventuales lesiones
traumticas en perin: cltoris, horquilla vulvar.
23. Descripcin del himen o sus restos, consigne su forma, las caractersticas
de sus bordes, eventuales lesiones traumticas recientes (erosiones,
desgarros) y describa la ubicacin siguiendo las manecillas del reloj.
78
Examen de genitales externos masculinos:

24. Describa anatmicamente: pene, prepucio, escroto y testculos, consignando eventuales lesiones traumticas (erosiones, excoriaciones,
equimosis, hematomas).
25. En caso de visualizar lesiones papulares o ulcerativas debe sospecharse infecciones de transmisin sexual, sfilis, condilomas acuminados,
herpes genital.
26. Si existiera flujo uretral se deber sospechar gonorrea y tomar examen

directo y cultivo en medio de Thayer Martn.
27. Si hubiese posibilidad de tomar fotografa, video y/o realizar peneoscopa

con el colposcopio o lupa y linterna previo consentimiento escrito del
afectado y/o de su representante.
Examen proctolgico en ambos sexos:
28. Inspeccin cuidadosa, en lo posible con uso de colposcopio

29 Busque erosiones, excoriaciones, fisuras o desgarros, equimosis o hematomas o cicatrices antiguas.
30. Consigne tonicidad del esfnter anal, que puede estar disminuida,
con la salida de gases y materias fecales.
31. En caso necesario, tome muestra del contenido ano-rectal, con torunda estril humedecida con suero fisiolgico para bsqueda de
semen y espermatozoides en caso de que la denuncia sea precoz,
24 a 48 horas.
Exmenes de Laboratorio :
II
III
32. Citobacteriolgico, fresco, Gram, potasa, en secrecin vaginal.
33. Investigacin de espermatozoides en vagina (hasta 6 das), boca (12 a

14 hs), orificio anal (hasta 3 das), en la ropa hasta que la prenda sea
lavada; su ausencia no excluye la violacin.
34. Fosfatasa cida prosttica en secrecin vaginal (mas de 50 unidades

por litro confirma la agresin sexual en los tres das previos).
35. Test de glicoprotena prosttica p30 indica coito en las ltimas 48 horas.
36. Cultivo y antibiograma de secreciones gnito-anales y de boca. Se

considera el estndar de oro para diagnosticar Chlamydia trachomatis (cultivo celular) and Neisseria gonorrhoeae). Aunque en la infeccin por Clamidia las pruebas de amplificacin de cidos nucleicos
pueden ser mas sensitivos.
37. Hisopados vaginales, uretrales y anales. Hisopados vaginales son tiles

para aislar Tricomonas vaginales.
38. Exudado farngeo.
39. VDRL para detector sfilis.
79
40. HIV para virus de la inmunodeficiencia humana.
41. Marcadores para Hepatitis B-C, repetidos luego en los lapsos de positivizacin de los mismos 3 a 6 meses luego.
42. Cultivo endocervical para gonococo.
43. Test de embarazo (subunidad beta), repetido en 1 a 6 semanas (B HCG).
44. La colposcopia es ms til en casos de abuso sexual crnico.
Las lesiones genitales sospechosas de herpes deberan ser confirmadas

con cultivo para diferenciar tipos de herpes virus simple tipo 1 y 2.
45. Todos los exmenes deben ir con: diagnstico, firma, cdigo y nombre
del profesional que los realiza
DIAGNSTICO DE LA VIOLENCIA SEXUAL

PROTOCOLO PARA MANEJO DE LA VIOLENCIA SEXUAL EN NIOS, NIAS Y
ADOLESCENTES
II
III
1. Trate patologas concurrentes segn normas de atencin del servicio.
2. Anticoncepcin de emergencia. Si la paciente por su edad ya menstra,

administrar dentro de las 72hs de ocurrido el abuso: Levo norgestrel dos
tabletas 0,75 mg VO cada 12 horas.
3. Profilaxis de Infecciones de transmisin sexual (ITS) y otros.: ITS: Ceftriaxona, Azitromicina Metronidazol, AZT, Lamiduvina. Segn tabla 1
4. Actualizar vacunas antitetnicas e iniciar vacunacin de Hepatitis B, en

caso de no ser vacunados, y mayores de 2 meses de edad
Tabla 1: Profilaxis de las Infecciones de transmisin sexual

Abajo bibliog. EDADES ENFERMEDAD GERMEN
MEDICACIN
Nio/a menor
de 8 aos
Chlamydia
Trachomatis
Eritromicina 50mg/Kg/da VO c/6hs por 7 das (dosis mxima 500mg c/6hs)
Nios/as y
adolescentes
Gonorrea y Sfilis
(Neisseria gonorrhoeae
y Treponema pallidum)
Ceftriaxona 125 mg IM Dosis nica
Nio/a mayor de 8
aos y adolescente
Chlamydia
Trichomatis
Azitromicina 1g VO dosis nica

o Doxiciclina 100 mg por va oral por 7 das (no en
embarazo)
Adolescentes
Tricomoniasis y
vaginosis bacteriana
Metronidazol 2g VO dosis nica (no recomendado

durante el embarazo)
Nios/as y
adolescentes
Hepatitis B
Vacuna
Antihepatitis B
Si tiene vacunas completas no debe ser vacunado
(y si la ltima dosis recibi dentro de los ltimos 10
aos)
80
Nios/as y
adolescentes
VIH
Zidovudina AZT 200 mg VO tres veces por da o

106mg/m2 por dosis, tres veces por da, por 4 semanas
Ms Lamivudina 150mg dosis, dos
veces por da o 4mg/Kg/dosis dos veces al da por
cuatro semanas
O combinacin de 300mg de AZT/150mg de Lamivudina dos veces por da para adolescentes
* Refirase a Gua de atencin integral PVVS, 2007.

VALORACIN Y TRATAMIENTO PSICOLGICO
II
III
5. Esta valoracin debe ser realizada por psiclogo/a o psiquiatra.
6. En el primer nivel de atencin o en aquellos servicios que no cuenten

con este recurso humano, debern referir al nivel que corresponda o
a otras instituciones u organizaciones.
7. Ser valorado por otro profesional del equipo que tenga habilidades
tcnicas y facilidades para comunicarse con el nio, nia o adolescente, de forma tal que le permita restituir su autoconfianza y
seguridad.
8. Evale aspectos del desarrollo psicolgico y funciones psquicas.
9. Grado de afectacin de su salud mental y fsica
10. Evale la necesidad de intervencin psicolgica en crisis.
11. Determine el tipo de violencia, desde cundo est viviendo esta

situacin, con qu frecuencia e intensidad se dan los maltratos o
actos violentos.
12. Valore como una situacin de peligro extremo si l/la nio o adolescente
agredido tiene una autopercepcin de riesgo sobre la situacin.
13. Evite subvalorar o minimizar la sensacin de peligro expresada por el

nio o nia y adolescente.
14. Pregunte sobre el comportamiento de la persona agresora en el

contexto de la familia, del trabajo, en las relaciones sociales; si ha
habido agresiones a otras personas o miembros de la familia por
parte del agresor.
15. Sustente su apreciacin de riesgo en los hallazgos de la entrevista y

la valoracin biopsicosocial.
16. En el contexto de la valoracin psicolgica es importante exaltar sus

cualidades y hacerle sentir al nio-a que puede confiar en usted.
81
17. Si el nio, nia o adolescente desea hablar de lo sucedido, permtale

que se exprese con amplitud, si no desea hacerlo, hay que esperar
hasta cuando se est preparado para ello.
18. Se debe sensibilizar y concienciar a la familia sobre los factores que

desencadenan el maltrato y dar alternativas sobre estilos de relaciones saludables.
19. De acuerdo al impacto en la salud emocional del nio-a debe orientarse el plan teraputico.
20. Todo nia/o y adolescente violentado sexualmente debe ser hospitalizado.
21. Dar tratamiento al AGRESOR-A, persona que por lo general es altamente resistente a reconocer esta ayuda teraputica, por lo que
hay necesidad de asegurar por distintos medios la instauracin del
tratamiento.
VALORACIN Y TRATAMIENTO SOCIAL
II
III
22. Dentro de las primeras 48 horas.
23. Aplique el formulario 038 de Trabajo Social de HCU.
24. Realice interconsulta a los diferentes servicios, segn amerite caso.
25. Elabore informe social del caso.
Confirmar o descartar el abuso sexual.

26. Junto con el informe psicolgico y de servicio social, esto debe realizarse
en un lapso no mayor de 48 hs.
Condiciones de alta:
27. Si se evidencia franca recuperacin fsica, se ha asegurado la continuidad de la terapia psicolgica, se tienen condiciones de proteccin y
se define el fin del abuso para con el no, nia, la adolescente.
REGISTRO DEL CASO

28. Registre la informacin de manera clara en los formularios de la Historia Clnica: No.002 y 003.
29. En el parte Diario codifique la entidad clnica de acuerdo al cdigo

CIE10.
30. Llene la Ficha de Registro de Casos de Violencia Intrafamiliar y de Gnero, e incorpore a la HCU.
82
INTERVENCIN LEGAL
31. Todos los prestatarios-as de salud que conozcan o sospechen de un
caso de violencia de nios-as, tienen la obligacin de denunciar el
hecho dentro de las 48 horas para resguardas las evidencias y evitar
impunidad, ante:
Tenencia Poltica
Comisaria Nacional

Adolescentes
Fiscala

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE CASOS DE VIOLENCIA SEXUAL.
Remitirse Protocolo de Referencia y Contrarreferencia.

SEGUIMIENTO. Remitirse Protocolo de Seguimiento.
32. Se recomienda dar seguimiento por parte del personal de salud,

aproximadamente un ao.
33. PREVENCIN Terciaria: evitando que el maltrato se repita.
Secundaria: Tratando a la familia y a la poblacin en riesgo.
Primaria: Grandes campaas de prevencin y educacin.

Todo profesional de salud est en capacidad de ser agente de
prevencin.
83
XII. Glosario de Conceptos
Para efectos de facilitar el abordaje integral y dar una atencin integral con calidad y calidez se presentan una serie de conceptos bsicos que el profesional de salud debe manejar.
Abuso sexual infantil
Comisara de la Mujer y la Familia
Sin perjuicio de lo que dispone el Cdigo Penal sobre la materia, constituye abuso sexual:
todo contacto fsico, sugerencia de naturaleza sexual, a los que se somete un nio,
nia o adolescente, aun con su aparente consentimiento, mediante seduccin, chantaje,
intimidacin, engaos, amenazas, o cualquier otro medio.1
Las Comisaras de la Mujer y la Familia son organismos que contribuyen a la erradicacin de

la violencia intrafamiliar, funcionan en todo el
pas. Actualmente operan 30 Comisaras de la
Mujer y la Familia en el territorio ecuatoriano.
Cualquier forma de acoso o abuso sexual

ser puesta en conocimiento del Agente Fiscal competente para los efectos de la Ley, sin
perjuicio de las investigaciones y sanciones
de orden administrativo que correspondan.
Abuso financiero en el adulto/a mayor
Impedir al adulto/a mayor el acceso a sus
pensiones, jubilaciones u obligarlos a utilizarlas en beneficios de otras personas, en contra
de su voluntad o con engaos y/o fraudes.
Contravencin (Manual de Procedimiento)

Son infracciones de menor gravedad que
los delitos y se encuentran tipificadas en el
libro tercero del Cdigo Penal. Se clasifican
en contravenciones de primera, segunda,
tercera y cuarta clase. (Art. 603 y siguientes
Cdigo Penal.)
Los casos de Violencia Intrafamiliar que constituyan contravenciones de tercera o cuarta
clase debern seguir el procedimiento contravencional consignado en los artculos 390
y siguientes del Cdigo de Procedimiento Penal; estas contravenciones son:
1. Injurias no calumniosas leves.
Acoso sexual
Quien solicitare favores de naturaleza sexual,
para s mismo o para un tercero, prevalindose de una situacin de superioridad laboral, docente, religiosa o similar, con el anuncio
expreso o tcito de causar a la vctima o su
familia, un mal relacionado con las legtimas
expectativas que pueda tener en el mbito
de dicha relacin.
84
2. Heridas o golpes que causen enfermedad

o incapacidad para el trabajo personal
que no pase de tres das.
3. Ultrajes de obra con bofetadas, puntapis,
empellones, fuetazos, piedras, palazos o
de cualquier otro modo pero sin que estos
ocasionen enfermedad o lesin, ni imposibiliten para el trabajo
Delito
Felacin
El delito es una accin tpicamente antijurdica y culpable, castigada por la Ley con
una pena. Hecho antijurdico y doloso, sancionado con una pena ms o menos grave.
Jimnez de Aza lo define como acto tpico,
antijurdico, imputable, culpable, sancionado
con una pena y conforme a las condiciones
objetivas de punibilidad.
(Del lat. mod. fellatio, der. de fellare, mamar).

f. Estimulacin bucal del pene .
Denuncia
La denuncia es un modo de ejercer la accin
penal por la que se pone en conocimiento
de la autoridad el cometimiento de una
contravencin y puede ser ejercida por l/
la ofendida/o o por cualquier persona que
haya llegado a conocer el hecho. La denuncia puede ser verbal o escrita y no requiere
patrocinio de abogado/a.
Explotacin sexual
Estado o situacin en la cual una persona
menor de 18 aos es forzada a ejecutar actos que involucran partes de su cuerpo, para
satisfacer deseos sexuales de una tercera
persona o de un grupo de personas, sin que
sea necesario que este intercambio abusivo,
reporte algn tipo de remuneracin para el
nio/a o adolescente.
Familia
El artculo 67 de la Constitucin, dice Se reconoce a la familia en sus diversos tipos. El Estado la proteger como ncleo fundamental
de la sociedad y garantizar condiciones que
favorezcan integralmente la consecucin de
sus fines. Estas se constituirn por vnculos jurdicos o de hecho y se basarn en la igualdad de derechos y oportunidades de sus integrantes.
Feminicidio
Es el asesinato de la mujer por el slo hecho
de serlo. Se basa en las relaciones desiguales
de poder entre los hombres y las mujeres y
puede darse en espacios privados o pblicos.
Es la continuacin de la violencia de gnero
que se manifiesta en violaciones, torturas, mutilaciones, esclavitud sexual, incesto y abuso
sexual de nias y mujeres dentro y fuera de
la familia .
Identidad de gnero:
Se refiere a la vivencia interna e individual
del gnero tal como cada persona la siente
profundamente, la cual podra corresponder
o no al sexo al momento del nacimiento, incluyendo la vivencia personal del cuerpo
(que podra involucrar la modificacin de
la apariencia o la funcin corporal a travs
de medios mdicos, quirrgicos o de otra ndole, siempre que la misma sea libremente
escogida) y otras expresiones de gnero, incluyendo la vestimenta, el modo de hablar y
los modales . 4
Impunidad
Falta de castigo o sancin al/la causante de
un delito. La impunidad es comn en el caso
de Violencia basada en el gnero.
Intendencias, comisaras nacionales,

y tenencias polticas
Cuando no existen comisaras de la mujer y
la familia en la circunscripcin territorial, se
presentan las denuncias ante intendentes,
comisarios o tenientes polticos.
85
Interdisciplinario
Dicho de un estudio o de otra actividad que
se realiza con la cooperacin de varias disciplinas.
Intersexualidad
F. Md. Cualidad por la que el individuo muestra, en grados variables, caracteres sexuales
de ambos sexos.
Maltrato
Reintegrar al domicilio a la persona agredida disponiendo la salida simultnea del

agresor cuando se tratare de una vivienda
comn, impidindole que retire los enseres
de uso de la familia
Otorgar la custodia de la vctima menor
de edad o incapaz a persona idnea siguiendo lo dispuesto en el Art. 107 regla
6ta del Cdigo Civil y las disposiciones del
Cdigo de Menores y,
Ordenar el tratamiento al que deben
someterse las partes y los hijos menores de
edad si fuere el caso.
Ministerio Pblico
Toda conducta de accin o de omisin que

provoque o pueda provocar dao a la integridad o salud fsica, psicolgica o sexual
de un nio, nia o adolescente, por parte de
cualquier persona, incluidos sus progenitores,
otros parientes, educadores y personas a cargo de su cuidado.
Medidas de amparo
Son medidas de proteccin para las vctimas de violencia intrafamiliar, de aplicacin
obligatoria y son las que se detallan a continuacin:
Conceder las boletas de auxilio que fueren
necesarias a la mujer o dems miembros
del ncleo familia.
Ordenar la salida del agresor de la vivienda,
si la convivencia implica un riesgo para
la seguridad fsica, psquica o la libertad
sexual de la familia
Imponer al agresor la prohibicin de acercarse a la agredida en su lugar de trabajo
o de estudio
Prohibir o restringir al agresor el acceso a la
persona violentada
Evitar que el agresor por si mismo o a travs
de terceras personas realice actos de persecucin o intimidacin a la vctima o a
algn miembro de su familia
86
Es una entidad de la rama judicial del

poder pblico con plena autonoma administrativa y presupuestal, cuya funcin
est orientada a brindar a los ciudadanos
una cumplida y eficaz administracin de
justicia.
Multidisciplinario
Que abarca o afecta a varias disciplinas .
Negligencia
Hacia los adultos/as mayores, puede ser pasiva o activa. Por ejemplo, el no brindarle
la atencin mdica requerida y oportuna,
la malnutricin, la no satisfaccin de las
necesidades bsicas para la mantencin
de su salud.
Orientacin sexual
Se refiere a la capacidad de cada persona
de sentir una profunda atraccin emocional, afectiva y sexual por personas de un
gnero diferente al suyo, o de su mismo gnero, o de ms de un gnero, as como a la
capacidad de mantener relaciones ntimas y
sexuales con estas personas .5
Pornografa infantil
Es la produccin, publicacin o comercializacin de imgenes pornogrficas, materiales visuales, audiovisuales, informticos,
electrnicos o de cualquier otro soporte fsico o formato u organizacin de espectculos en vivo con escenas pornogrficas en
que participen nios, nias y adolescentes .6
tener como resultado un dao o sufrimiento

fsico, sexual o psicolgico para la mujer,
as como las amenazas de tales actos, la
coaccin o la privacin arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pblica
como en la vida privada.7
Transexual
Dicho de una persona, que se siente del
otro sexo y adopta sus atuendos y comportamientos, o que mediante tratamiento hormonal o intervencin quirrgica adquiere los
caracteres sexuales del sexo opuesto .
Trata de personas
Segn el Cdigo Penal Ecuatoriano, constituye delito de trata de personas, aunque
medie el consentimiento de la vctima, el promover, inducir, participar, facilitar o favorecer
la captacin, traslado, acogida, recepcin o
entrega de personas recurriendo a la amenaza, violencia, engao o cualquier otra forma
fraudulenta, con fines de explotacin ilcita,
con o sin fines de lucro.
Para efectos de esta infraccin, se considera
explotacin toda forma de trabajos o servicios forzados, esclavitud laboral, venta y/o
utilizacin de personas para mendicidad,
conflictos armados o reclutamiento para fines
delictuosos
Violencia intrafamiliar
Es toda accin u omisin que consista en maltrato fsico, psicolgico o sexual, ejecutado
por un miembro de la familia en contra de la
mujer o dems integrantes del ncleo familiar.8
Una de las expresiones de la violencia intrafamiliar ms frecuente y denunciada es la violencia en la relacin de pareja que existe en
todas las sociedades, culturas y niveles socioeconmicos. La violencia en la pareja incluye
agresiones fsicas, como golpes, patadas, o
golpizas, relaciones sexuales forzadas, maltratos psquicos, tales como la intimidacin y
la humillacin, y comportamientos controladores, como el aislamiento de una persona
de su familia, amigos(as), o acceso a bienes
econmicos u otros tipos de asistencia.9
Violencia fsica
Todo acto de fuerza que cause dao, dolor
o sufrimiento fsico en las personas agredidas
cualquiera que sea el medio empleado y sus
consecuencias, sin considerarse el tiempo
que se requiere para su recuperacin.
Violencia de gnero y violencia intrafamiliar

En Latinoamrica, la mayora de las leyes y
polticas emplean el trmino violencia intrafamiliar cuando se refieren esencialmente
a la violencia contra la mujer ejercida por su
pareja. La OPS utiliz este trmino durante las
primeras etapas de su labor en esta esfera,
pero luego adopt el concepto de violencia basada en el gnero o violencia contra las mujeres para aludir a la amplia gama
de acciones que asiduamente sufren mujeres
y nias, tanto por integrantes de su familia
como por extraos.
Violencia de gnero
Violencia psicolgica o emocional

Constituye toda accin u omisin que cause
dao, dolor, perturbacin emocional, alteracin
psicolgica o disminucin del autoestima de
la persona o el familiar agredido. Es tambin
la intimidacin o amenaza mediante la utilizacin de apremio moral sobre otro miembro de familia infundiendo miedo o temor a
sufrir un mal grave e inminente en su persona
o en la de sus ascendientes, descendientes o
afines hasta el segundo grado.
Todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda
87
Violencia sexual
Sin perjuicio de los casos de violacin y otros
delitos contra la libertad sexual, se considera
violencia sexual todo maltrato que constituya imposicin en el ejercicio de la sexualidad de una persona y que la obligue a tener
relaciones u otras practicas sexuales con el
agresor o con terceros, mediante el uso de
fuerza fsica, intimidacin amenazas o cualquier otro medio coercitivo.
co a un adulto mayor, por parte de uno o

ms miembros de la familia. Comprende
agresiones fsicas, trato despectivo, descuido
de la alimentacin, el abrigo, los cuidados
mdicos, el abuso verbal, emotivo y financiero, la falta de atencin, intimidacin por
parte de los hijos u otro miembro de la familia.
Son todos los actos que disminuyen su sentido
de identidad y atentan contra su dignidad
como persona.
Violencia patrimonial o econmica
Violacin
Constituye una forma ms de violencia psicolgica que, en ocasiones, coarta la libertad fsica porque impide a la mujer el ejercicio de su libertad de movimiento y accin;
consiste en privar a la persona de los medios
econmicos de subsistencia para ella y sus
hijos o de afectarla patrimonialmente. Ej.,
Vender los bienes sin el consentimiento de la
otra persona, negarle o privarle de los recursos econmicos para el sostenimiento de los
hijos, quitarle el sueldo o el dinero.
Es el acceso carnal, con introduccin total

o parcial del miembro viril, por va oral, anal
o vaginal: o, la introduccin, por va vaginal
o anal, de objetos, dedos u rganos distintos
del miembro viril, a una persona de cualquier
sexo, en los siguientes casos:
Violencia en adultas y adultos mayores

La violencia en adultas/os mayores es conceptualizada como todo acto que por accin u omisin, provoque dao fsico o psqui-
88
88
Cuando la vctima fuera menor de catorce aos;

Cuando las personas ofendidas se hallaren
privadas de la razn o del sentido, o cuando por enfermedad o por cualquier otra
causa no pudiera resistirse (no importa la
edad);
Cuando se usare violencia, amenaza o intimidacin.
XIII. Citas Bibliogrficas
1. La Comisin est integrada por los Ministerios de: Gobierno y Polica; Educacin; Salud;
Inclusin econmica y social; el Consejo nacional de la Mujeres, CONAMU; La Secretara
Ejecutiva del Consejo Nacional de la Niez y adolescencia, CNNA y; El Instituto Nacional
del nio y de la familia, INNFA.
2. Sistema Comn de Informacin del MSP, 2006.
(1rev) Plan publicado en el Registro Oficial No.375 del 12 de Octubre del 2006
(2rev) La Comisin tcnica est integrada por los Ministerios de: Gobierno y Polica; Educacin; Salud; Inclusin econmica y social; el Consejo nacional de la Mujeres, CONAMU;
La Secretara Ejecutiva del Consejo Nacional de la Niez y adolescencia, CNNA y; el Instituto
Nacional del nio y de la familia, INFA.
(3rev) Sistema Comn de Informacin del MSP, 2006
(4rev) Plan Nacional para la erradicacin de la violencia de gnero e intrafamiliar, MSP 2008
(5rev) Consejo Nacional de la Niez y adolescencia 2008.
(6rev) Instituto Ecuatoriano de Estadsticas y Censos, INEC 1990- 2006
(7rev) Ecuador tiene una poblacin indgena aproximada del 6%, concentrada principalmente en la Amazona y en el rea rural andina. Segn datos del censo del 2001, 830.418
personas se declararon indgenas.
(8rev) Modelo Ecolgico de factores asociados con la violencia basada en el gnero
(9rev) Biolgicos, Sociales, Culturales, Polticos y Ambientales
3. Instituto Ecuatoriano de Estadsticas y Censos, INEC 1990 - 2006.
4. Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del MSP.
5. Segn el Artculo 68 del Cdigo de la Niez y Adolescencia, el abuso sexual se define as.
6. La violencia basada en el gnero tambin abarca el feminicidio, la explotacin sexual,
comercial y la trata de personas.
7. Ecuador posee una cantidad considerable de poblacin indgena, el 6 % aproximadamente, concentrada principalmente en la Amazona y en el rea rural andina. 830.418
personas se declararon indgenas segn datos del censo del 2001: en Ecuador, las mujeres
indgenas reportan el mayor porcentaje de violencia fsica, psicolgica y sexual, como lo
demuestra la encuesta Endemain, 2004.
89
8. Proyecto Municipios, salud sexual, reproductiva y desarrollo local. Violencia Intrafamiliar y

de gnero, Gua de atencin para proveedores/ras de salud, Quito-Ecuador, Julio 2001.
9. Modelo Ecolgico de factores asociados con la violencia basada en el gnero.
10. Biolgicos, Sociales, Culturales, Polticos y Ambientales.
11. Adaptado del flujograma de atencin del nio maltratado. Instituto Cisalva. Universidad
del Valle, Colombia, 0ctubre 2003.
12. Violencia intrafamiliar: Ley 103 contra la violencia a la mujer y la familia.
13. Ibidem.
14. Art. 10 Ley 103 contra la Violencia a la Mujer y la Familia
Art.10.- Los que deben denunciar:
Estarn obligados a denunciar los hechos punibles de violencia intrafamiliar, en un plazo
mximo de cuarenta y ocho horas de haber llegado a su conocimiento, bajo pena de encubrimiento:
Los agentes de la Polica Nacional ;
El Ministerio Pblico ; y, Los profesionales de la salud, pertenecientes a instituciones
hospitalarias o casas de salud pblicas o privadas que tuvieren conocimiento de los
casos de agresin Plan Nacional para la erradicacin de la violencia de gnero e
intrafamiliar, MSP 2008.
15. Ludwing, S., El nio maltratado, en Fleisher E, Ludwing S (eds.), Tratado de urgencias
peditricas, Mxico, Nueva Editorial Interamericana, 1986,1088.
16. Ibidem
17. Adaptado del Cdigo Penal.
18. Art. 68 del Cdigo de la niez y adolescencia.
19. Ludwing, S., El nio maltratado, en Fleisher E, Ludwing S (eds.), Tratado de urgencias
peditricas, Mxico, Nueva Editorial Interamericana, 1986,1088.
20. Loredo Abdala, Artur, Maltrato en Nios y adolescentes, Ed. Textos Mexicanos, Mxico,
2004, pg.28, 29.
90
XIV. Bibliografa revisada
1. Carpeta informativa: Violencia contra la mujer: Un tema de salud prioritario, OPS/OMS, 1998.
2. Centre national dinformation sur la violence dans la famille, Arrter la violence envers les
femmes : les hommes peuvent contribuer aux solutions , Vis--vis, printemps, 1994.
3. Centre national dinformation sur la violence dans la famille. Rpertoire canadien des programmes de traitement pour les hommes violents envers leur conjointe, Centre canadien
de la statistique juridique, 1994
4. Centre national dinformation sur la violence dans la famille, Dcider de ragir : Les adolescents et les agressions sexuelles. De lobscurit la lumire : retrouvons notre esprit communautaire, 1995 (aussi disponible en inuktitut et en anglais), Conseil consultatif sur la situation
de la femme, Yellowknife (T.N.-O.).
5. CEPAL, Ni una ms! El derecho a vivir una vida libre de violencia en Amrica Latina y el
caribe, octubre 2007.
6. Charles Feltzen Johnson, Profilaxis de las enfermedades de transmisin sexual Pediatrics in
Review, en espaol Vol. 27 N 6 Agosto 2006 p. 218.
7. Cdigo de la Niez y Adolescencia. Ttulo IV Art. 67 , 68. Reg. Of. 737. Enero, 2003.
8. Cdigo de Menores. Artculo 145. Corporacin de Estudios y Publicaciones. Enero, 1994.
9. Consejo del Observatorio Ciudadano de los derechos de la Niez y Adolescencia. Estado
de los Derechos de la Niez y la Adolescencia en el Ecuador 2003.: 1a ed . Quito, UNICEF
Ecuador, 2003. Pp. 174.
10. Constitucin Poltica de la Repblica del Ecuador, Ttulo II, Captulo 4, seccin quinta de los
grupos vulnerables: niez y adolescencia.
11. Convencin sobre los Derechos del Nio. Artculos 1; 39. Convencin ratificada y suscrita
por Ecuador en 1990. Publicacin INNFA.
12. De lobscurit la lumire : retrouvons notre esprit communautaire, 1995 (aussi disponible
en inuktitut et en anglais), Conseil consultatif sur la situation de la femme, Yellowknife
(T.N.-O.).
13. Falcon M, Iiguez L, Pinos G, Sandoval R, Formas de Maltrato, en: Memorias de los Seminarios Contra Maltrato Infantil. Quito, INNFA, 1998. Pp. 15.
14. Fundacin de la Familia, Ministerio de Justicia de Chile. Prevencin del maltrato y el abuso
sexual infantil en el espacio escolar, Manual de apoyo para profesores, ao 2004.
15. Handbook for the documentation of interpersonal violence prevention programmes, WHO-
91
Geneva 2004.
16. Hartigan, P. (1997) Gender, environment and health: Incorporating a gender perspective in
environmenta lhealth. Washington, DC:OPS (Documento de trabajo).
17. Hartigan, P. (1998) Infectious diseases: The importante of a gender lens. Presentacin al
Congreso de Medicina Tropical, Liverpool School of Tropical Medicine, septiembre 15 de
1998.
18. Heger A, Ticson L, Velasquez O, Bernier R. Children referred for possible sexual abuse: medical findings in 2384 children. Child Abuse Negl. 2002;26 :645 659
19. Heppenstall-Heger A, McConnell G, Ticson L, Guerra L, Lister J, Zaragoza T. Healing patterns
in anogenital injuries: a longitudinal study of injuries associated with sexual abuse, accidental injuries, or genital surgery in the preadolescent child. Pediatrics. 2003;112
20. Instituto CISALVA de la Universidad del Valle, Colombia. Hogares felices: Identifica y notifica, Santiago de Cali-Colombia, Octubre 2003.
21. Kellogg ND, Menard SW, Santos A. Genital anatomy in pregnant adolescents: normal
does not mean nothing happened. Pediatrics, 2004, 113
22. Ley 103 contra la Violencia a la Mujer y la Familia.
23. Liz Hart et Wanda Jamieson, La violence faites aux Femmes, Unit de prvention de la violence familiale. Division de la sant des collectivits. Direction gnrale de la sant de la
population et de la sant publique Sant Canada, 2002.
24. Loredo Abdal A. Maltrato en Nios y Adolescentes. Mxico DF: Litogrfica Romacolor;
2004. Pp 77.
25. Ludwing Stephen, Abuso sexual, manejo en la emergencia peditrica, Uruguay 2001.
26. Manual Bsico de Diagnstico y Tratamiento del Maltrato Infantil. 2da ed., Bogot Editores
Ltda, 2002.
27. Manual de Normas para la Atencin Integral de Salud al Adolescente, Ministerio de Salud
Pblica, Ecuador, 1992.
28. Ministerio de Salud Pblica de Uruguay, Gua para el primer nivel de atencin: Violencia
domstica hacia la mujer, DIGESA-MSP Uruguay, Julio 2006.
29. Moya S. Hernn, Olivari P. Francisco, Ulloa Fresia, Gua Clnica: Maltrato Infantil, Hospital de
Nios Roberto del Ro- Chile.
30. MSP Ecuador. Norma y protocolo materno, proceso de normatizacin del SNS-MSP, agosto
2008.
31. MSP, Normas y Procedimientos para la Atencin de la Salud Reproductiva. Ministerio de
Salud Pblica, 1999.
32. MSP, Manual de Normas y Procedimientos para la Atencin Integral de los y las adolescentes, Ministerio de Salud Pblica, reimpresin 2008.
33. MSP, Normas de Atencin a la Niez, Programa de Atencin a la Niez, Ministerio de Salud
Pblica, 2003.
34. MSP, Programa Nacional de Prevencin y Control de VIH/SIDA-ITS, Gua de atencin integral
a PVVS, 2007.
35. MSP, Programa Nacional de Control y Prevencin del VIH/SIDA-ITS, Manual de Normas para el
manejo sindrmico de infecciones de transmisin sexual, 2007.
36. Ministerio de Salud Pblica de Uruguay, Direccin General de la Salud, Programa Nacional de
92
Salus de la Mujer y Gnero, Abordaje de situaciones de violencia domstica hacia la mujer,

Gua de procedimientos en el Primer Nivel de atencin de Salud. Uruguay, 2007.
37. OPS-PMS, Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud, OPS-OMS Washington DC. 20037, E.U.A.
2003
38. OPS-PMS, La violencia basada en el gnero: Un problema de salud pblica y de derechos
humanos, en la violencia contra las mujeres: responde el sector salud.
39. Pomalima, R. Rolando, Gua prctica clnica de Atencin: Abuso Sexual, Instituto especializado
de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi, Madrid, Espaa, 2006.
40. Prcel, P. Sospecha de Maltrato Infantil y Abuso Sexual, en Memorias de
Contra Maltrato Infantil, INNFA, 1998, Pp.12.
los Seminarios
41. Proyecto Municipios, salud sexual, reproductiva y Desarrollo local. Violencia Intrafamiliar y
de gnero, gua de atencin para proveedores/ras de salud, Quito-Ecuador, Julio 2001.
42. Principios de yogyakarta, principios sobre la aplicacin de la legislacin internacional de
derechos humanos en relacin con la orientacin sexual y la identidad de gnero, 2007.
43. Registro Oficial N* 711; Reglamento al Cdigo de menores. Art. 43 , Mircoles, 7 Junio
1995.
44. Registro Oficial N* 711, Reforma al Reglamento al Cdigo de Menores. Art. 43, Mircoles, 7
Junio 1995.
45. Sant Canada, les hauts et les bas de la lutte contre la violence faite aux femmes aperues
des initiatives et des ressources canadiennes 1989 - 1997.
46. Sirotnak AP, Grisby T, Krugman R., Maltrato Fsico Infantil, Pediatrics in Review en espaol,
Vol. 26 N. 2, Abril 2005.
47. Soriano F. Promocin del buen trato y prevencin del Maltrato Infantil. Guas Clnicas. 2001;
1 (15)
48. The abuse of parents by their teenager children, Captain William Spry Centre, Halifax
(N.-.).
49. Stevens Lynne, Un enfoque prctico de la violencia de gnero: Gua Programtica para
proveedores y encargados de servicios de salud, FNUAP, Edicin Piloto, 2001, Nueva York.
50. Velzeboer, M, et al., La violencia contra las mujeres: Responde el sector salud-OPS/OMS, 2003.
51. World Health Organization and International Society for prevention of child abuse and neglect,
Preventing Child Maltreatment: A guide to taking action an generating evidence, WHO 2006.
93
XV. Anexos
94
95
96
DISEO Y DIAGRAMACIN

PH EDICIONES
Santiago 627 y Venezuela
phediciones@gmail.com
(02) 255 2226
2009

Norma y Protocolo de Atención Integral A La Violencia de Género, Intrafamiliar y Sexual Por Ciclos de Vida 2011

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violencia de gnero, intrafamiliar

Dra. Caroline Chang Campos

Dra. Caroline Chang Campos

Sr. Jonny Tern

Dr. Marco Alvarez

Ab. Marianela Rodrguez

Dr. Ivn Tinillo

Ec. Ramiro Gonzlez

Dr. Paolo Marangoni

Dr. Jorge Luis Prosperi

Dr. Carlos Arreaga

Dra. Mercedes Borrero

CPNV CSM Avc. Dr. Luis Maldonado Arteaga

Seora Cristian Munduate

Ing. Jaime Guevara Blaschke

Dr. Hugo Noboa

Lcda. Mercedes de La Torre

Dra. Priscila Cabrera

Dra. Viviana Ramel

Dr. Jacobo Moreta

MSP. DNN. Salud

Lcda. Marlen Cadena

MSP- DCMSPSalud Mental

MSP- DCMSPSalud Mental

Dr. Patricio Jcome

MSP- DCMSPSalud Mental

Dra. Eva Cevallos

MSP. DPS Guayas

Lcda. Carmen Garrido

MSP. DPS Pichincha

Dra. Maritza Collaguazo

Dra. Mara Del Carmen

Dra. Jacqueline Caldern

Dra. Fabiola Arguello

Dr. Angel Neira

Dra. Victoria Muoz

Dra. Bernarda Salas

Lic. Mercedes de la Torre

MSP Equipo salud

Dr. Eduardo Ypez

MSP. DNN. Lder de

Dra. Elizabeth Barona

Dr. Alex Barriga

Dra. Diana Molina

Dra. Genoveva Torres

Dra. Marina Galarza

MSP. DNN. Area

Obstetrz Mara Isabel

DPS rea de Salud

Dra. Lorena Gmez

Dr. Ricardo Daz

DPSP rea de Salud

Seor Noel Londell

Dr. Crislogo Prez

DPSP rea de Salud

Dra. Elizabeth Vsquez

DPSP rea de Salud

Lcda. Marjorie Lpez

Dra. Vernica Burneo

Dra. Fanny Samaniego

Dra. Aida Lafebre

Dr. Nelson Oviedo