Revista SPP - 2013 - N 3

1
Revista Peruana de Pediatra
Publicacin Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatra

La Revista Peruana de Pediatra, publicacin oficial de difusin cientfica de la Sociedad Peruana de Pediatra desde 1942, tiene
como objetivo la publicacin de la produccin cientfica en el contexto peditrico en todas las reas, especialmente en trabajos de
investigacin con el fin de contribuir a mejorar la calidad de atencin del paciente peditrico en el pas. Adems propicia el intercambio
de informacin con entidades similares en el pas y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicacin de la investigacin en
salud. Los artculos son arbitrados por pares.
Est prohibida la reproduccin total o parcial de los artculos publicados en esta revista, solo se har mediante autorizacin del Consejo
Editorial. El contenido de cada artculo es de responsabilidad exclusiva del autor o autores y no compromete la opinin de la revista.
Rev. peru. pediatr. 66 (3) 2013
ISSN 1993-6826
FUNDADOR
Dr. Carlos Krumdieck Evin
DIRECTOR HONORARIO
Dr. Manuel Ytahashi Crdova
DIRECTOR

Dr. Rafael Gustin Garca

Mdico Pediatra del Grupo Peditrico.
Profesor de Pediatra de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado
Universidad Peruana Cayetano Heredia.
COMIT EDITORIAL

Dr. Luis Huicho Oriundo

Mdico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Nio. Magister y
Doctor en Medicina. Profesor de Pediatra de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos y Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Dra. Theresa Ochoa Woodell
Mdico Infectlogo Pediatra. Profesor Auxiliar de Pediatra de la Facultad
de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Profesor Asociado de Epidemiologa en la Escuela de Salud Pblica de la
Universidad de Texas Houston.
Dr. Miguel Chvez Pastor
Mdico Endocrinlogo Pediatra y Genetista del Instituto Nacional de Salud
del Nio. Profesor Asociado del Departamento Acadmico de Ciencias
Morfolgicas de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad
Peruana Cayetano Heredia.
Dra. Virginia Garycochea Cannon
Mdico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Nio. Profesor Auxilar
de Pediatra de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad
Peruana Cayetano Heredia.
Dr. Carlos lamo Sols
Mdico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Nio. Maestra en
Medicina. Profesor de Pediatra en la Universidad de San Martn de
Porres. Jefe de la Unidad de Diseo y Elaboracin de Proyectos de
Investigacin del Instituto Nacional de Salud del Nio.
Dr. Ral Rojas Galarza
Mdico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Nio. Magister en
Salud Pblica con Mencin en Gestin Hospitalaria. Auditor Mdico.
Diplomatura en Salud Ocupacional y Seguridad en el Trabajo. Docente
del Diplomado de Auditora Mdica Basada en la Evidencia (Universidad
Peruana de Ciencias Aplicadas). Revisor Cochrane. Miembro del Critical
Appraisal Skills Programme (CASP) - Per.
Dr. Daniel Torres Vela
Mdico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Nio.Maestra en
Salud Pblica. Secretario del Comit de Biotica Clnico del Instituto
Nacional de Salud del Nio.
Dr. Carlos Gonzles Saravia
Mdico Pediatra del Instituto nacional de Salud del Nio. Magister
en Nutricin Clnica. Miembro del Comit de Evaluacin, Monitoreo
y Asesora de Proyectos de Investigacin y Asesor en Valoracin y
Elaboracin de Guas de Prctica Clnica del Instituto Nacional de Salud
del Nio.
COMIT HONORARIO

Dr. Melitn Arce Rodrguez

Dr. Alejandro Castro Franco
Dr. Carlos Manuel Daz Rodrguez
Dra. Rosa Elvira Jimnez La Rosa
Dra. Rebeca Kuniyoshi Kiyan
Dr. Eduardo Balbn Luna Victoria
Dr. Roberto Rivero Quiroz
Dra. Lidia Hernndez Barba
COMIT CONSULTIVO

Dra. Nelly Valenzuela Espejo

Mdico Pediatra Nefrloga.
Magster en Salud Pblica Universidad Nacional Federico Villarreal.

Direccin

Dr. Jos Tantalen Da Fieno

Mdico Pediatra Intensivista del Instituto Nacional de Salud del Nio (INSN).
Magster en Medicina Universidad Nacional Federico Villarreal.
Dra. Elsa Chea Woo
Mdico Pediatra.
Magster en Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Dra. Angela Castillo Vilela
Mdico Pediatra del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.
Magster en Medicina.
Dr. Juan Francisco Rivera Medina
Mdico Pediatra Gastroenterlogo del Instituto Nacional de Salud del
Nio. Magister en Nutricin Infantil.
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Telefax: 51-1-4226397
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Captulo de Cardiologa
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Captulo de Gastroenterologa,
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Captulo de Infectologa
Captulo de Medicina del Adolescente
Captulo de Neumologa
Captulo de Neonatologa
Captulo de Neuropediatra
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Captulo de Oncologa
Captulo de Terapia Intensiva
Captulo de Pediatra Social
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Dra. Mara Lapoint Montes
Dra. Cecilia Bonilla Surez
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Dra. Olguita Del Aguila Del Aguila
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Dra. Clara Prez Samitier
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Ayacucho
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Dra. Lourdes Lombardi Bacigalupo
Dra. Mirtha Huayanca Navarro
Dra. Herminia Lzaro Rodriguez
Dr. scar Mendoza Sevilla

ISSN 1993-6826
Contenido
Pg.
Editorial
La Semana Mundial de la Lactancia Materna
Sarah Mara Vega Snchez.
138
Perfil Microbiolgico de los Aislamientos Bacterianos Obtenidos en Hemocultivos de Pacientes con Sepsis
Neonatal en el Hospital Nacional Ramiro Prial Prial de Huancayo.
Marjorie Caldern Lozano, Daniel Lozano Moreno.
140
Factores de Riesgo para Sepsis Neonatal Tarda en Recin Nacidos con Menos de 1500 gramos de Peso
al Nacer.
Roxana Vergara Franco, Vctor Snchez Reyna, Patricia Cabanillas Lozada.
148
Epidemiologa de la Muerte Perinatal en el Hospital Apoyo Iquitos Per 2012.

Hermann Silva Delgado, Edwin Villacorta Vigo.
154
Calidad Percibida del Servicio Educativo de los Captulos de Enfermedad Diarreica Aguda y Crecimiento
y Desarrollo de la Rotacin de Pediatra Comunitaria 2011.
Manuel Hernn Izaguirre Sotomayor, Luis Amrico Retegui Guzmn.
164
Gua de Prctica Clnica sobre el Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Bronquiolitis en el Nio

Menor de 2 Aos de Edad. Per 2013.
Carlos Gonzales Saravia, Ral Rojas Galarza, Guillermo Bernaola Aponte, Ana Li Sing, Carlos lamo
Sols, Lorena Gonzales Saravia.
172
Toma de Decisiones Compartidas con el Paciente Adolescente.

Comunicacin entre el adolescente, sus padres y el pediatra.
DILOGOS TICOS
Miguel Oliveros Donohue
201
rEGLAMENTO DE PUBLICACIN
206

ISSN 1993-6826
CONTENT
Pag.
Editorial
World Breastfeeding Week
Sarah Mara Vega Snchez.
138
Microbiological Profile of Bacterial Isolates from Blood Cultures Obtained from Patients with Neonatal Sepsis in the National Hospital Ramiro Priale Priale of Huancayo.
Marjorie Caldern Lozano, Daniel Lozano Moreno.
140
Risk Factors for Late Onset Sepsis in Neonates Less than 1500 grams Birth Weight.
Roxana Vergara Franco, Vctor Snchez Reyna, Patricia Cabanillas Lozada.
148
Epidemilogy of Perinatal Death in the Support Hospital Iquitos Peru 2012.

Hermann Silva Delgado, Edwin Villacorta Vigo.
154
Perceived Quality of Educational Service in Acute Diarrheal Disease and Growth and Development of
Community Pediatric Rotation 2011
Manuel Hernn Izaguirre Sotomayor, Luis Amrico Retegui Guzmn.
164
Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Treatment and Prevention of Bronchiolitis in Children Under
2 Years Old. Peru 2013.
Carlos Gonzales Saravia, Ral Rojas Galarza, Guillermo Bernaola Aponte, Ana Li Sing, Carlos lamo
Sols, Lorena Gonzales Saravia.
172
Shared Decisions with the Adolescent Patient.

Communication between the adolescent, his parents and the pediatrician.
ETHICAL DIALOGUES
201
PUBLICATION GUIDELINES
206
Editorial
138
La Semana Mundial de la Lactancia Materna

Desde hace ms de 20 aos, se celebra en el mes de agosto, en ms de 170 pases, la Semana Mundial
de la Lactancia Materna con el propsito de crear conciencia y fomentar la prctica de esta medida de
salud pblica infantil, que ha demostrado ser la ms efectiva para lograr el crecimiento y desarrollo ptimo
de los seres humanos. La mayora de celebraciones se realizan del 1 al 7, sin embargo en el Per, lo
hacemos a lo largo de todo el mes de agosto aunque, oficialmente, por resolucin del Ministerio de Salud,
se ha elegido la ltima semana de dicho mes.
Por decisin de la Alianza Mundial Pro Lactancia Materna/WABA, organizacin internacional que lanz
esta iniciativa en 1992, cada ao se adopta un lema caracterstico que inspira las actividades celebratorias
y busca resaltar aspectos y acciones cruciales para impulsar la lactancia, en conmemoracin de la
Declaracin de Innocenti, formulada por expertos de la OMS y UNICEF en agosto de 1990 con el fin de
proteger, promover y respaldar la lactancia materna, destacando el rol decisivo que cumplen en el mundo
moderno, los servicios de maternidad y los profesionales de salud para el apoyo a la lactancia.
En el presente ao, el lema internacional es Apoyo a las madres que amamantan: cercano, continuo
y oportuno! Los objetivos planteados son: a) crear conciencia sobre la consejera de pares, esto es de
madre a madre, para apoyarse en mantener la lactancia materna; b) informar al pblico sobre los grandes
beneficios de este tipo de consejera, para formar grupos de madres que se apoyen entre s , c) impulsar
a quienes apoyan la lactancia materna a capacitarse para apoyar a madres y bebs; d) identificar lugares
en las comunidades donde puedan acudir las madres que amamantan a recibir apoyo y e) hacer un
llamado a los gobiernos y establecimientos de salud para que cumplan con los 10 Pasos para una
Lactancia Materna Exitosa y de esta manera mejorar las tasas de de la lactancia materna exclusiva y
mejorar la duracin de la lactancia materna.

El apoyo cercano lo requieren las madres de los profesionales de salud y en especial de su mdico en
diversas etapas de la lactancia, pero muy especialmente para el contacto piel a piel que facilita el inicio
precoz de la lactancia despus del nacimiento, en el momento del retorno al trabajo y para mantener
la lactancia como lo recomienda la OMS hasta los 2 aos ms de edad. El apoyo continuo esta
referido a la necesidad de que no slo los profesionales de salud conozcamos las tcnicas correctas de
amamantamiento sino a que las personas que tienen que ver con el apoyo a madres se capaciten para
hacerlo de manera eficiente y efectiva, dejando de lado mitos y creencias errneas que atentan contra
esta saludable prctica. El apoyo oportuno pretende destacar la importancia de que las madres que
amamantan tengan lugares amigables y dignos, llamados lactarios, en el trabajo y otros establecimientos
no slo de salud donde puedan dar de lactar a sus bebs o extraerse la leche materna para mantener la
alimentacin de sus hijos con est lquido vivo, nutritivo y protector.

Recientes trabajos de investigacin vienen ratificando las innumerables bondades de la lactancia
materna, tanto para la salud en la niez como en la vida adulta, as como beneficios para las mujeres
que amamantan y para la humanidad en su conjunto, tanto en el aspecto afectivo como en la mayor
inteligencia cognitiva y verbal y en la disminucin del riesgo contra enfermedades como la diabetes y la
obesidad entre muchas otras. La Sociedad Peruana de Pediatra, es miembro de la Comisin Nacional
de Lactancia Materna y como tal est comprometida con incluir en sus eventos de capacitacin temas
que fortalezcan los conocimientos y acciones de apoyo a la lactancia materna de nuestros afiliados.
Asimismo convocamos a todos ellos para que incentiven en sus establecimientos el cumplimiento de los
10 pasos para la Lactancia Materna Exitosa, muy especialmente el contacto piel a piel, la lactancia precoz
dentro de la primera hora de vida y el alojamiento conjunto, asegurando a los nios y nias que nacen en
nuestro pas, el mejor comienzo para la vida.
Sarah Mara Vega Snchez, IBCLC
Vice-Presidenta de la Sociedad Peruana de Pediatra
139
140
Rev. Per. pediatr. 66 (3) 2013
Perfil Microbiolgico de los Aislamientos Bacterianos

Obtenidos en Hemocultivos de Pacientes con Sepsis Neonatal
en el Hospital Nacional Ramiro Prial Prial de Huancayo.
Microbiological Profile of Bacterial Isolates from Blood Cultures Obtained from Patients
with Neonatal Sepsis in the National Hospital Ramiro Priale Priale of Huancayo.
Marjorie Caldern Lozano 1, Daniel Lozano Moreno 2
RESUMEN
Objetivos: Determinar el perfil microbiolgico y la susceptibilidad antibitica de los aislamientos bacterianos
obtenidos en hemocultivos de pacientes con sepsis neonatal en el Hospital Nacional Ramiro Prial Prial
de Huancayo, durante los aos 2009-2011.
Materiales y Mtodos: Se realiz un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal en base a reportes de
hemocultivos de pacientes con sepsis neonatal durante los aos 2009-2011.
Resultados: La incidencia de sepsis neonatal fue de 47,66 x 1000 NV. Los grmenes gram positivos
fueron los agentes etiolgicos ms frecuentes, Staphylococcus coagulasa negativo (SCN) se hall en
el 71,91%; seguido de Staphylococcus aureus en el 12,36% y Burkholderia cepacia en un 4,49% de
casos. En los episodios de sepsis neonatal por gram positivos en el 100% de los casos el antibiograma
report ser sensible a Vancomicina, Tigeciclina, y Linezolid. As mismo se encontr en su gran mayora
resistencia a Ampicilina, Oxacilina y Eritromicina. En el 100% de los casos el antibiograma report ser
sensible a Ciprofloxacino para los gram negativos.
Conclusiones: El tratamiento antibitico emprico para los casos de sepsis neonatal debe basarse en las
estadsticas microbiolgicas de cada hospital.
Palabras Clave: recin nacido, sepsis, Staphylococcus coagulasa negativos, sensibilidad antibitica.
SUMMARY
Objectives: Determine the microbiological profile
and antibiotic sensitivity of the bacterial isolates
obtained from blood cultures of patients with
neonatal sepsis in the National Hospital Ramiro
PrialPrial of Huancayo, in the years 2009-2011.
Methods: Was performed a descriptive, retrospective
and transversal study; based on reports of blood
cultures from patients with neonatal sepsis during
the years 2009-2011.
Results: The incidence of neonatal sepsis was 47, 66
per 1,000 live births. The gram-positives bacteria were
the most common etiologic agents, coagulase negative
Staphylococci (CNS) were found in 71, 91%, followed
for Staphylococci aureus 12, 36% and Burkholderia

cepacia in 4, 49% of cases. In neonatal sepsis episodes
for gram-positive, in the antibiogram were reported
sensitivity to Vancomycin, Tigecycline and Linezolid
in the 100% of cases. Also in the most, were found
resistance to ampicillin, amoxicillin and erythromycin.
Were reported the sensitivity to ciprofloxacin for gram
negative in the 100% of cases.
Conclusions: Empiric antibiotic therapy for neonatal
sepsis should be based on the statistics microbiological
of each hospital.
Key Words: newborn, sepsis, coagulase negative
Staphylococci, microbial sensitivity tests.
1 Mdico Cirujano, Serumista del Batalln de Servicios N6 de la Sexta Brigada Blindada Fuerte Arica - Locumba
Correo electrnico: marjorie_163@hotmail.com
2 Mdico Pediatra, Jefe del Servicio de Neonatologa del Hospital Nacional Ramiro Prial Prial - EsSalud. Huancayo. Junn Per.
Correo electrnico: paediatrica2003@yahoo.com
Recibido: 30 de Julio del 2013
Aceptado: 23 de Setiembre del 2013
Trabajo Ganador del Segundo Lugar en la XVI Jornada Nacional de Pediatra Dr. Javier Medina Tello, Trujillo Per, Agosto 2013.
Marjorie Caldern Lozano, Daniel Lozano Moreno
INTRODUCCIN
La sepsis neonatal es una de las principales
causas de morbilidad y mortalidad infantil. La
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima
que en todo el mundo fallecen alrededor de cinco
mil neonatos por ao; 98% ocurre en pases en
vas de desarrollo y la infeccin causa de 30 a
40% de las muertes1. La epidemiologa es pobre
en las naciones del tercer mundo por lo que se cita
con frecuencia datos de pases industrializados.
La incidencia de sepsis neonatal reportada vara
entre 7,1 a 38 por 1000 nacidos vivos en Asia y
de 6,5 a 23 por 1000 nacidos vivos en frica, en
Sudamrica y El Caribe se han reportado tasas
de 3,5 a 8,9 por 1000 nacidos vivos. En contraste
a las tasas de Estados Unidos y Australia que
oscilan en un rango de 1,5 a 3,5 por 1000 nacidos
vivos2.
El aislamiento del agente etiolgico en pacientes
con sepsis neonatal, es importante, pues permite
establecer un tratamiento antibitico dirigido; siendo
el hemocultivo uno de los principales mtodos para
detectar estos microorganismos en casos de sepsis.
De los principales microorganismos aislados en
sepsis neonatal se encuentran entre los gram
negativos: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli,
Pseudomonas spp, y Salmonella; y entre los gram
positivos: Staphylococcus aureus, Staphylococcus
coagulasa negativos, Streptococcus pneumoniae, y
Streptococcus pyogenes3,4,5.
En las ltimas dcadas se han reportado cambios en
el comportamiento epidemiolgico de los principales
grmenes aislados y su perfil de susceptibilidad, por
lo que estudios peridicos repercutirn en una mejor
calidad en la atencin neonatal, un uso racional de
los principales antibiticos, y una disminucin en las
tasas de morbimortalidad5.
MATERIALES Y MTODOS
La presente investigacin fue de tipo descriptivo,
retrospectivo y transversal. La poblacin estuvo
conformada por los pacientes entre los 0 a 28 das
de vida extrauterina con diagnstico de sepsis
neonatal del Hospital Nacional Ramiro Prial Prial
de Huancayo durante los aos 2009 al 2011 con
Hemocultivos positivos (tomados en Frasco BacT/
ALERT PF: Fan Peditrico, con volumen sanguneo
a inocular entre 1-3 ml: dos frascos por muestra en
sitios separados segn Protocolo del Servicio; y
procesados automticamente en el Equipo BacT/
ALERT 3D Bio Mrieux USA). En una primera
etapa se realiz la exclusin de los hemocultivos
141
positivos considerados contaminantes: se realiz

una revisin de las historias clnicas de todos los
pacientes con diagnstico de sepsis neonatal al alta,
y se excluy aquellos casos en los que no haba
correlacin entre el agente y la evolucin clnica del
paciente (si se evidenciaba una falta de correlacin
entre el antibiograma de la bacteria aislada y la
respuesta teraputica exitosa para dicho agente).
En una segunda etapa los hemocultivos fueron
agrupados de acuerdo a la especie bacteriana
identificada en los hemocultivos y se analizaron los
porcentajes de sensibilidades y resistencias de las
especies bacterianas de mayor importancia mdica
para cada uno de los antibiticos mayormente
utilizados para su tratamiento. Dentro de los
Gram positivos analizados estn: Staphylococcus
aureus, Staphylococcus coagulasa negativo (SCN),
Enterococcus spp, Listeria monocytogenes y se
observ la frecuencia de resistencia y sensibilidad
a Penicilina, Oxacilina, Vancomicina, Gentamicina,
Ciprofloxacino, Eritromicina, Linezolid, Clindamicina,
Tetraciclina,
Nitrofurantona,
Quinupristina/
Dalfopristina, Tigeciclina. Dentro de los Gram
negativos analizados se encuentran Pseudomonas
aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Burkholderia cepacia observndose la sensibilidad
y resistencia a: Amikacina, Gentamicina, Ampicilina,
Cefazolina, Cefoxitina, Ceftazidima, Cefepima,
Imipenem,
Ciprofloxacino,
Nitrofurantona,
Cotrimoxazol.
RESULTADOS
Del total de pacientes hospitalizados por sepsis
neonatal en el periodo comprendido entre los
aos 2009-2011, se diagnosticaron 300 episodios,
de los cuales 89 de ellos fueron confirmados
por hemocultivo (excluyendo los hemocultivos
contaminantes, de acuerdo a lo citado en Material
y Mtodos), a partir de los cuales se realiz la
elaboracin de las siguientes tablas.
TABLA I. Incidencia de sepsis neonatal durante
los aos 2009-2011.
Episodios de
Sepsis
Neonatal
AO
Episodios
confirmados
por
hemocultivo
Nacidos
Vivos
Incidencia
de Sepsis
Neonatal
x 1000NV
2009
76
12
2016
37, 69
2010
135
49
2088
64,65
2011
89
28
2190
40,63
TOTAL
300
89
6294
47,66
142
La Tabla I, muestra la incidencia de sepsis

neonatal en el Hospital Nacional Ramiro Prial
Prial durante los aos 2009, 2010, y 2011.
TABLA II. Principales microorganismos aislados
en los Hemocultivos de pacientes con diagnstico
de Sepsis Neonatal.
Microorganismo Aislado
SCN
Staphylococcus aureus
Burkholderia cepacia
Pseudomonas aeuroginosa
Klebsiella pneumoniae
Listeria monocytogenes
Escherichia coli
Enterococcus faecium
Candida albicans*
64
11
4
3
2
2
1
1
1
71.91
12.36
4.49
3.37
2.25
2.25
1.12
1.12
1.12
TOTAL
89
100%
*De los aislamientos considerados patgenos, 88 de los 89 hemocultivos

correspondieron a bacterias y slo 1 hemocultivo a hongos (Candida albicans).
En la Tabla II, se aprecia el predominio de SCN como

agente causal de sepsis neonatal en ms del 70% de
los casos.
TABLA III. Frecuencia de sepsis neonatal precoz
y tarda.
Grmenes
aislados
Precoz
(<72 Horas)
Tarda
(e72 Horas)
TOTAL
GRAM +
25
96%
53
85%
78
89%
GRAM -
4%
15%
10
11%
TOTAL
26
30%
62
70%
88
100%
TABLA IV. Perfil de sensibilidad y resistencia

antibitica de SCN (n=64).
ANTIBITICO
SENSIBLE
INTERMEDIO
RESISTENTE
Penicilina
3%
0%
97%
Oxacilina
13%
0%
87%
Vancomicina
100%
0%
0%
Gentamicina
45%
8%
47%
Levofloxacino
42%
45%
13%
Moxifloxacino
92%
2%
6%
Ciprofloxacino
40%
20%
40%
Eritromicina
8%
0%
92%
Linezolid
100%
0%
0%
Clindamicina
31%
0%
69%
Tetraciclina
63%
0%
37%
Quinupristina/
98%
2%
0%
50%
0%
50%
Nitrofurantoina
92%
3%
5%
Tigeciclina
100%
0%
0%
Rifampicina
82%
8%
10%
Dalfopristina
Cotrimoxazol
La Tabla IV, muestra que el SCN es 100% sensible

a Vancomicina, Linezolid, y Tigeciclina. Sensibilidad
intermedia en el 45% de los episodios de sepsis
neonatal para Levofloxacino y 97% resistente
a Penicilina, 92% resistente a Oxacilina y 92%
resistente a Eritromicina.
TABLA V. Perfil de sensibilidad y resistencia

antibitica de Staphylococcus aureus (n=11).
ANTIBITICO
En la Tabla III, se observa la frecuencia de los

grmenes gram positivos y negativos obtenidos
en los hemocultivos, donde destaca el predominio
de los grmenes gram positivos con 78 episodios
(89%) sobre los gram negativos con 10 episodios
(11%). De forma global la sepsis tarda predomin
sobre la precoz con aislamientos bacterianos del
70% y 30% respectivamente. As mismo en los
episodios de sepsis precoz el 96% correspondieron
a grmenes gram positivos y solo el 4% restante a
gram negativos (un caso). En el caso de la sepsis
tarda el 85% de los episodios fueron causados
por gram positivos y un 15% se debieron a gram
negativos.
SENSIBLE
INTERMEDIO
RESISTENTE
Penicilina
0%
0%
100%
Oxacilina
18
0%
82
Vancomicina
100%
0%
0%
Gentamicina
55%
0%
45%
Levofloxacino
36%
46%
18%
Moxifloxacino
82%
9%
9%
Ciprofloxacino
36%
36%
27%
Eritromicina
27%
0%
73%
Linezolid
100%
0%
0%
Clindamicina
45%
9%
45%
Tetraciclina
64%
0%
36%
Quinupristina/
100%
0%
0%
Cotrimoxazol
55%
0%
45%
Nitrofurantona
100%
0%
0%
Tigeciclina
100%
0%
0%
Rifampicina
82%
9%
9%
Dalfopristina
143
La tabla V, muestra que Staphylococcus aureus

es en el 100% de casos sensible a Vancomicina,
Linezolid, y Tigeciclina, Quinupristina/Dalfopristina
y Nitrofurantona.
As mismo presenta alta
sensibilidad a Rifampicina y Moxifloxacino (82%
para ambos antibiticos). En todos los casos
fue resistente a Penicilina (100%), as mismo
Eritromicina report una resistencia en el 73% de
los hemocultivos para Staphylococcus aureus.
Tabla VI. Perfil de sensibilidad y resistencia
antibitica de Listeria monocytogenes (n=01)
ANTIBITICO
Tabla VII. Perfil de sensibilidad y resistencia

antibitica de Burkholderia cepacia (n=04)
ANTIBITICO
SENSIBLE
RESISTENTE
Ampicilina
0%
100%
Cefazolina
0%
100%
Cefoxitina
0%
100%
Ceftriaxona
0%
100%
Ceftazidima
100%
0%
Cefepime
100%
0%
Imipenem
0%
100%
Gentamicina
0%
100%
0%
100%
SENSIBLE
INTERMEDIO
RESISTENTE
Penicilina
0%
0%
100%
Amikacina
Ceftazidima
0%
0%
100%
Levofloxacino
100%
0%
Cefepime
0%
0%
100%
Ciprofloxacino
100%
0%
Imipenem
0%
0%
100%
Nitrofurantona
0%
100%
Vancomicina
100%
0%
0%
Cotrimoxazol
100%
0%
Gentamicina
100%
0%
0%
Piperacilina/Tazobactam
100%
0%
Levofloxacino
100%
0%
0%
0%
100%
Ciprofloxacino
0%
100%
0%
Eritromicina
100%
0%
0%
Linezolid
100%
0%
0%
Clindamicina
100%
0%
0%
Tetraciclina
100%
0%
0%
Quinupristina/
100%
0%
0%
0%
0%
100%
Tigeciclina
100%
0%
0%
SENSIBLE
INTERMEDIO
RESISTENTE
Rifampicina
0%
100%
0%
Ampicilina
0%
0%
100%
Amoxicilina/Ac.
0%
0%
100%
Cefazolina
0%
0%
100%
Cefoxitina
0%
0%
100%
0%
0%
100%
Ceftazidima
67%
33%
0%
Cefepime
67%
33%
0%
Imipenem
100%
0%
0%
Gentamicina
100%
0%
0%
Amikacina
100%
0%
0%
Levofloxacino
100%
0%
0%
Ciprofloxacino
100%
0%
0%
Nitrofurantona
0%
0%
100%
Piperacilina/
0%
100%
0%
0%
0%
100%
Dalfopristina
Nitrofurantona
Clavulnico
Ampicilina/
Sulbactan
La tabla VI, muestra que Listeria monocytogenes

100% sensible a Vancomicina, Gentamicina,
Eritromicina, Linezolid, Tetraciclina, Quinupristina/
Dalfopristina y Tigeciclina. Por otro lado mostr
100% de resistencia a Meticilina, Cefepime,
Imipenem y Ampicilina/ Sulbactam.
Ampicilina/Sulbactam
La Tabla VII, muestra que Burkholderia cepacia es 100%

sensible a Ceftazidima, Cefepime, Ciprofloxacino,
Piperacilina/Tazobactam, Cotrimoxazol, y es 100%
resistente a Ampicilina, Ceftriaxona, Imipenem,
Gentamicina, Nitrofurantona, Ampicilina/Sulbactam.
Tabla VIII. Perfil de sensibilidad y resistencia
antibitica de Pseudomonas aeruginosa (n=03)
ANTIBITICO
Tazobactam
Ampicilina/
Sulbactam
144
La Tabla VIII, muestra que Pseudomonas

aeruginosa es en el 100% de casos sensible
a Imipenem, Gentamicina, Ciprofloxacino.
Presenta menor sensibilidad (66%) a Ceftazidima
y Cefepime y finalmente es 100% resistente a
Ampicilina, Cefazolina, Cefoxitina, Nitrofurantona
y Ampicilina/ Sulbactam.
Tabla IX. Perfil de sensibilidad y resistencia
antibitica de Klebsiella pneumoniae (n=02)
Tabla X. Perfil de sensibilidad y resistencia

antibitica de Escherichia coli (n=01)
ANTIBITICO
SENSIBLE
RESISTENTE
Ampicilina
100%
0%
Cefazolina
100%
0%
Ceftriaxona
100%
0%
Ceftazidima
100%
0%
Cefepime
100%
0%
Imipenem
100%
0%
SENSIBLE
INTERMEDIO
RESISTENTE
Gentamicina
100%
0%
Penicilina
0%
50%
50%
Vancomicina
100%
0%
Cefazolina
50%
0%
50%
Ciprofloxacino
100%
0%
Cefoxitina
100%
0%
0%
Nitrofurantona
100%
0%
ceftriaxona
50%
0%
50%
Cotrimoxazol
100%
0%
Cefepime
100%
0%
0%
Ampicilina/Sulbactam
100%
0%
Imipenem
50%
50%
0%
Meropenem
100%
0%
0%
Gentamicina
50%
0%
50%
Ciprofloxacino
100%
0%
0%
Cotrimoxazol
100%
0%
0%
Nitrofurantona
0%
100%
0%
Piperacilina/
50%
0%
50%
50%
0%
50%
ANTIBITICO
Tazobactam
Ampicilina/
Sulbactam
La Tabla IX, muestra que Klebsiella pneumoniae

es en el 100% de casos sensible a Cefoxitina,
Cefepime, Meropenem,
Ciprofloxacino y
Cotrimoxazol, no muestra 100% de resistencia
a ningn antibitico, sin embargo muestra
sensibilidad intermedia en el 100% de episodios
Nitrofurantona.
La Tabla X, muestra que Escherichia coli es en el

100% de los casos sensible a todos los antibiticos
del antibiograma.
DISCUSIN
La incidencia de sepsis neonatal reportada en
el presente estudio fue de 47,66 x 1000 NV, lo
que significa una tasa de incidencia superior en
comparacin con pases de Asia y frica, los cuales
presentan tasas de incidencia de 7,1 a 38 por 1000
NV y de 6,5 a 23 por 1000 NV respectivamente.
Por otro lado, no existen reportes a nivel nacional
y lo ms cercano a nuestra realidad son los
reportes de pases de Sudamrica que muestran
una incidencia de sepsis neonatal entre 3,5 a 8,9
por 1000 NV2.
Probablemente estos resultados pueden ser
en parte explicados por las caractersticas
de la poblacin, pues todos los pacientes
provenan de la Unidad de Cuidados Intensivos
e Intermedios del Servicio de Neonatologa, ya
sea por prematuridad, muy bajo peso al nacer,
cardiopatas congnitas, sndrome de dificultad
respiratoria, entre otras patologas. Este hecho
hace ms susceptible al paciente a presentar
episodios de sepsis nosocomial, y como lo
mencionan los estudios la incidencia de sepsis
neonatal se ve mucho ms aumentada en los
casos de prematuridad, bajo peso al nacer con la
consecuente estancia hospitalaria prolongada y el
uso de catteres, ventilacin mecnica, nutricin
parenteral, entre otros.
La sepsis neonatal con hemocultivo positivo
(sensibilidad del hemocultivo) se encontr
en aproximadamente el 30% del total de
hemocultivos, valor que se ajusta a lo reportado

por otros estudios como el de Coronell W, donde
el 30% de los hemocultivos en pacientes con
sepsis neonatal fueron positivos5.
Hassan y cols, reportan hemocultivos positivos
en el 57% de sus casos, valor similar muestra
Puthattayil y cols, con un 41,6%6. Una realidad
ms cercana a la nuestra es la descrita por
Cifuentes, en su estudio encuentra 30% de
hemocultivos positivos de su total de muestras7.
Con lo que respecta al tipo de sepsis de acuerdo al
tiempo de inicio, la presente investigacin encontr
que el 70% de los episodios correspondieron a
sepsis de inicio tardo, lo que coincide con la gran
mayora de estudios, entre ellos la investigacin
realizada en Mxico que muestra una frecuencia
de sepsis neonatal precoz de 12,7% y 87,3 en el
caso de sepsis tarda1.
En el caso de la sepsis precoz su baja frecuencia
en el Hospital de estudio se ve favorecida en parte,
por el nivel socioeconmico de las pacientes del
servicio de Gineco-Obstetricia, lo que les permite
llevar un adecuado control de su embarazo y un
tratamiento adecuado de las infecciones durante
la gestacin.
Con respecto a la sepsis tarda, su mayor
prevalencia probablemente se deba a que
los pacientes hospitalizados en las Unidad
de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)
estn expuestos a mltiples factores de riesgo
para este tipo de sepsis como son: la nutricin
enteral temprana, la exposicin a dispositivos
intravasculares (el uso de catter venoso central,
entre otros), los procedimientos invasivos a los
cuales son sometidos para el tratamiento de las
enfermedades propias de la etapa neonatal; Otro
factor importante son las caractersticas propias
del hospital (establecimiento de referencia para la
regin central del pas).
En cuanto a la frecuencia de los microorganismos
aislados en hemocultivos de los pacientes con
sepsis neonatal, el SCN fue el ms frecuente
representando aproximadamente el 72% del
total de episodios de sepsis; sin embargo se
debe tener en cuenta que los agentes etiolgicos
causantes de sepsis neonatal difieren entre los
pases desarrollados de aquellos en vas de
desarrollo, as mismo difieren entre las ciudades
de un mismo pas. Segn estudios reportados
hace una dcada los grmenes ms frecuentes
145
para stos pases han sido los gram negativos:

(Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas
y Salmonella), seguido de organismos gram
positivos: (Streptococcus agalactiae del grupo
B, Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis o coagulasa negativos, Streptococcus
pneumoniae y Streptococcus pyogenes) 5,6. En
estudios mexicanos SCN se encontr como el
agente causal ms frecuente (48,2%), relegando
a Klebsiella pneumoniae (7,7%) y E. coli (2,3%)
a un tercer y sptimo lugar en frecuencia
respectivamente1. A diferencia de muchos otros
estudios Klebsiella pneumoniae no fue el agente
principal de sepsis neonatal, siendo encontrado
en la presente investigacin slo en el 2,25% de
los hemocultivos. En el caso del Estreptococo
del grupo B, tanto en este estudio como en
otros estudios de pases latinoamericanos no se
reportaron casos de sepsis neonatal debido a este
germen, lo que muestra una realidad muy lejana
con los pases desarrollados que lo reportan en
algunos estudios como agente etiolgico principal
de sepsis neonatal precoz8,9. Los ltimos estudios
realizados tanto en pases de Asia como de
Amrica Latina (Colombia y Mxico) confirman
el predominio de los gram positivos sobre los
gram negativos como agentes causales de sepsis
neonatal 1,7,10. En el estudio de Cifuentes en el
2005, se encontr que el 86,8% de los casos
correspondan a gram positivos, de los cuales
el 72% correspondan a SCN, seguido de S.
aureus en el 13,4% y Enterococcus en el 6,6%7.
Saltigeral y col, public en su estudio a SCN como
el germen ms frecuente en sepsis neonatal
aislandol en el 48,2% de los hemocultivos
positivos de dichos pacientes1. En contraste a
los estudios publicados por Arpita Jigar y cols,
donde los grmenes gram negativos representan
a ms del 50% de sus aislamientos, as mismo el
estudio publicado por Muller y col, muestra a los
gram negativos como los ms frecuentes: E. coli
53.7% y S. aureus 40,2% seguido de Klebsiella
pneumoniae 3,7%12. En la publicacin de Stoll se
reporta al SCN como el germen ms frecuente
con un 48,2% en los neonatos de muy bajos peso
al nacer13. En la publicacin de Bizzarro y cols, se
reporta como germen ms prevalente de sepsis
neonatal al SCN, seguido de SGB que a su vez
es el agente etiolgico ms aislado en la sepsis
precoz, y en un quinto lugar a E. coli, siendo ste
ltimo el germen gram negativo ms frecuente14.
Estudios latinoamericanos confirman a SCN como
el patgeno ms frecuente de sepsis neonatal,
principalmente en su rol en la sepsis de inicio
tardo. As como la presencia de S. aureus como
146
otro agente etiolgico importante en la sepsis

neonatal1, 7,12.
nosocomial, generalmente aislado en pacientes

sometidos a procedimientos invasivos.
La alta frecuencia de SCN encontrada en este

estudio probablemente se deba a las caractersticas
de la poblacin y del hospital (alta prevalencia
de prematuros y recin nacidos con bajo peso
al nacer con respecto a otros departamentos de
la costa peruana); pero principalmente al papel
preponderante que ha tomado SCN en las unidades
de cuidados intensivos neonatales como agente
etiolgico de sepsis neonatal nosocomial, debido
a sus propiedades intrnsecas que le permiten
adherirse con mayor facilidad a medios plsticos
encontrados en los catteres intravasculares y en
las derivaciones intraventriculares y a la capacidad
de crear una cpsula entre l y el catter,
evitando el depsito de C3 y en consecuencia su
fagocitosis15.
Klebsiella pneumoniae, a diferencia de otros

estudios no fue el germen ms prevalente
representando tan solo el 2,25% de los
aislamientos bacterianos. En contraparte a los
estudios realizados en pases de Asia, que
muestran como el patgeno ms prevalente
a Klebsiella pneumoniae6, 18, 19. En el presente
estudio se encontr dentro de los agentes
causales nosocomiales.
Listeria monocytogenes fue el responsable del

2,25% de episodios de sepsis neonatal, los
casos de sepsis por este germen se atribuyeron
a la transmisin vertical (forma ms comn
de adquisicin de Listeria monocytogenes en
el neonato). Estudios similares han reportado
la frecuencia de este germen dentro de sus
aislamientos en pacientes con sepsis neonatal14.
En el Per la nica publicacin sobre listeriosis
perinatal data de 1977. En ella se presenta 20
casos de listeriosis neonatal recolectado en la
maternidad de Lima entre 1960 y 197116.
De forma global se encontr en este estudio que

todos los casos sepsis neonatal por grmenes
gram positivos fueron sensibles a Vancomicina,
Tigeciclina, Linezolid, lo que coincide con los estudios
latinoamericanos. De igual forma se encuentran
resultados similares para Ampicilina, Oxacilina y
Eritromicina donde se observa alta resistencia, a
excepcin de Listeria monocytogenes que en todos
los casos fue sensible a Eritromicina4, 7. Las bacterias
gram positivas presentaron en casi todos los
antibiogramas la sensibilidad a Quinupristina/
Dalfopristina antibitico de ltima generacin que
debido a su uso infrecuente no ha presentado an
resistencia bacteriana, al igual que Tigeciclina y
Linezolid. Los aislamientos bacterianos gram
negativos fueron en su mayora de inicio tardo
lo que implica generalmente una sepsis de
transmisin nosocomial y/o comunitaria. En
cuanto a los gram negativos, en todos los casos
fueron sensibles a Ciprofloxacino, probablemente
al menor uso de este antibitico en los esquemas
de sepsis tarda.
Burkholderia cepacia ocup el tercer lugar en

frecuencia en el presente estudio (4,49%), sin
embargo hay pocos reportes de este germen como
patgeno causal de sepsis neonatal. Un estudio
realizado en Turqua encontr a Burkholderia
cepacia en el 9,5% de sus aislamientos con
frecuencia relativamente mayor a la hallada en
este estudio (4,76%)10. Burkholderia cepacia
tiene como reservorio el medio ambiente donde
se ubica; en el mbito hospitalario, la bacteria
puede sobrevivir en soluciones desinfectantes y
detergentes, sistemas de ventilacin, soluciones
y dispositivos intravenosos17, lo que permitira
explicar su rol como patgeno nosocomial sobre
todo en pacientes con un sistema inmunolgico
inmaduro o crticamente enfermo como son los
pacientes de las UCIN.
Pseudomonas aeruginosa fue aislada en el 3,37%
de los hemocultivos, y todos fueron despus de las
72 horas de nacido, lo que confirma una vez ms
la preponderancia de este agente como patgeno
Escherichia coli fue reportado en un episodio,

que represent el 1,12% de los casos, similares
resultados se reportan en estudios mexicanos1,
en contraste con los reportes de pases como la
India que reportan una alta incidencia de sepsis
neonatal por E. coli11, 19.
147
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Rev. per. pediatr. 66 (3) 2013
148
Factores de Riesgo para Sepsis Neonatal Tarda en Recin

Nacidos con Menos de 1500 gramos de Peso al Nacer.
Risk Factors for Late Onset Sepsis in Neonates Less than 1500 grams Birth
Weight.
Roxana Vergara Franco1, Vctor Snchez Reyna2, Patricia Cabanillas Lozada3
RESUMEN
Objetivo: Determinar si la estancia hospitalaria prolongada, la intubacin endotraqueal, el uso de
ventilacin mecnica, presin de aire positiva continua (CPAP), nutricin parenteral total, catter umbilical,
catter venoso perifrico y sonda orogstrica son factores de riesgo para sepsis neonatal tarda en recin
nacidos con menos de 1500g de peso al nacer.
Materiales y Mtodos: Se realiz un estudio observacional, analtico y retrospectivo, en recin nacidos
con menos de 1500 gramos de peso al nacer del servicio de neonatologa del Hospital Beln de Trujillo
durante los aos 2000-2012.
Resultados: el promedio de edad gestacional y peso al nacer en el grupo de los casos fue de 30,9 semanas
y de 1232g respectivamente; y en el grupo de controles fue de 31,4 semanas y de 1298g. La intubacin
endotraqueal, el uso de ventilacin mecnica, CPAP, nutricin parenteral total, catter umbilical y sonda
orogstrica fueron asociados independientemente con el incremento de sepsis neonatal tarda con OR=7,0;
OR=17,25; OR=7,36; OR=2,68; OR=3,43 y OR=10,18 respectivamente.
Conclusin: La intubacin endotraqueal, el uso de ventilacin mecnica, CPAP, nutricin parenteral total,
catter umbilical y sonda orogstrica son factores de riesgo asociados a sepsis neonatal tarda en recin
Palabras Clave: sepsis, muy bajo peso al nacer, unidad de cuidados intensivos neonatales.
SUMMARY
Objective: To determine whether prolonged
hospital stay, endotracheal intubation, use of
mechanical ventilation, continuous positive
airway pressure (CPAP), total parenteral nutrition,
umbilical catheter, peripheral venous catheter and
orogastric tube are risk factors for late onset sepsis
in neonates less than 1500g birthweight.
Methods: An observational, analytic and
retrospective study in infants less than 1500
grams birth weight at neonatology service at Belen
Hospital in Trujillo during the years 2000-2012.
Results: The mean gestational age and birth
weight in the group of cases was 30.9 weeks and
1232g respectively, and in the control group was
31.4 weeks and 1298g. Endotracheal intubation,

use mechanical ventilation, CPAP, total parenteral
nutrition, umbilical catheter and orogastric tube
were independently associated with increased late
neonatal sepsis with OR = 7.0, OR = 17.25, OR
= 7.36, OR = 2.68, OR = 3.43 and OR = 10.18,
respectively.
Conclusions: endotracheal intubation, mechanical
ventilation, CPAP, total parenteral nutrition,
umbilical catheter and orogastric tube are risk
factors associated with late neonatal sepsis in
neonates less than 1500g birth weight.
Key Words: sepsis, very low birth weight, neonatal
intensive care unit.
1 Mdico Cirujano, Universidad Nacional de Trujillo. Trujillo, Per.

Correo electrnico: rox_286@hotmail.com
2 Mdico Neonatlogo del Departamento de Neonatologa del Hospital Vctor Lazarte Echegaray de Trujillo, Per.
Correo electrnico: vasr0321@hotmail.com
3 Mdico Pediatra del Departamento de Pediatra del Hospital Beln de Trujillo, Per.
Correo electrnico: pcabanillasl@hotmail.com
Recibido: 14 de Agosto del 2013
Trabajo Ganador del Primer Lugar en la XVI Jornada Nacional de Pediatra Dr. Javier Medina Tello, Trujillo Per, Agosto 2013.
Roxana Vergara Franco, Vctor Snchez Reyna, Patricia Cabanillas Lozada
INTRODUCCIN
A nivel mundial, la tasa de mortalidad neonatal
se ha fijado en 30/1000 nacidos vivos, resultando
en 4 millones de muertes cada ao y el 95 % de
estas muertes ocurre en pases en desarrollo; las
principales causas de mortalidad neonatal son
las infecciones, seguido por asfixia y anomalas
congnitas. La sepsis neonatal es un problema de
salud pblica y una de las principales causas de
morbi-mortalidad neonatal (1).
La sepsis neonatal se define como el sndrome
clnico caracterizado por signos y sntomas de
infeccin sistmica, que se confirma al aislarse en
hemocultivos o cultivo de lquido cefalorraqudeo
bacterias, hongos o virus y que se manifiesta
dentro de los primeros 28 das de vida (2,3,4). La
sepsis neonatal tarda se manifiesta pasadas las
72 horas de vida y refleja la transmisin horizontal
de la comunidad o intrahospitalaria (4,5).
La sepsis neonatal tarda es inversamente
proporcional a la edad gestacional y al peso al
nacer (6); a nivel internacional se reporta una
incidencia de 25% en recin nacidos con muy bajo
peso al nacer (1500g - 1000g; RNMBP) (7).
Tradicionalmente, los neonatlogos atribuyen
la alta prevalencia de sepsis neonatal tarda en
las unidades de cuidados intensivo neonatales
a una combinacin de factores ambientales y
del husped, incluyendo, pero no limitado a
la inmadurez del sistema inmune neonatal, de
las funciones de barrera de la piel, del tracto
respiratorio y gastrointestinal, sumado a ello la
necesidad de procedimientos invasivos tales como
la colocacin de tubos endotraqueales, catteres
venosos centrales, ventilacin mecnica, estancias
hospitalarias prolongadas y el empleo de algunos
medicamentos como corticoesteroides, hacen de
los RNMBP un grupo altamente susceptible a las
infecciones (8,9, 10). Por tanto el objetivo de este
estudio fue determinar si la estancia hospitalaria
prolongada, la intubacin endotraqueal, el uso de
ventilacin mecnica, CPAP, nutricin parenteral
total, catter umbilical, catter venoso perifrico y
sonda orogstrica como factores de riesgo para
sepsis neonatal tarda en recin nacidos con
menos de 1500g de peso al nacer.
MATERIALES Y MTODOS
Se realiz un estudio observacional, analtico,
retrospectivo, casos y controles de los registros de
pacientes egresados del Servicio de Neonatologa
del Hospital Beln de Trujillo durante el periodo
2000-2012.
149
Se incluyeron las historias clnicas los de recin

nacidos con menos de 1500g de peso al nacer
hospitalizados en las Unidades de Cuidados
Intermedios e Intensivos del Servicio de
Neonatologa que fueron dados de alta o fallecidos
con (casos) y sin (controles) diagnstico de sepsis
neonatal tarda seleccionados aleatoriamente.
De ellos, se excluyeron las historias clnicas de
los neonatos con malformaciones congnitas
incompatibles con la vida, con diagnstico de
sepsis neonatal temprana y con datos incompletos.
Se defini sepsis neonatal tarda como el
aislamiento de microorganismos patgenos en
hemocultivo obtenido despus de las 72 horas de
vida, acompaado de signos clnicos de sepsis y/o
exmenes de laboratorio anormales, adems con
tratamiento antibitico obligatorio por lo menos
durante siete das (8, 11).
Para el clculo del tamao de la muestra se tom
en cuenta un alfa de 0.01 y un beta de 0.10 a
una razn de 2 controles por caso. Se registr la
edad gestacional segn el mtodo Capurro, sexo,
peso al nacer y la presencia o no de las variables
en estudio, as como los das de permanencia
de estas. La estancia hospitalaria prolongada se
consider mayor a 14 das (12).
El anlisis estadstico se llev a cabo con el
programa SPSS versin 20.0. Para determinar
la asociacin entre las variables en estudio y
sepsis se hizo un anlisis bivariado empleando
la distribucin Chi cuadrado con un nivel de
significancia de 5% y para determinar si son
factores de riesgo se calcul los odds ratios (OR)
y los intervalos de confianza al 95%.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio se registraron un total
de 898 recin nacidos con menos de 1500 gramos
de peso al nacer. Se estudiaron 210 historias
clnicas, 70 casos y 140 controles.
La edad gestacional media en el grupo de casos
fue de 30,9 1,71 mientras que en los controles fue
31,44 1,91. Con respecto al peso al nacer, el grupo
de casos tuvo un peso medio de 1232,49 168,04g
mientras que en los controles fue de 1298,12 161,31g.
En cuanto a los factores de riesgo (Tabla 1), el 93,3%
del total de la muestra present estancia hospitalaria
prolongada, siendo su frecuencia de 97,1% para
los casos y 91,4% para los controles (OR=3,188;
IC 95%: 0,69314,655) y en relacin a la ventilacin
mecnica su frecuencia fue de 20,0% para los casos
y 1,4% para los controles.
El 79,0% (166 recin nacidos) del total de la muestra
Factores de Riesgo para Sepsis Neonatal Tarda en Recin Nacidos con Menos de 1500 gramos de Peso al Nacer.
150
present nutricin parenteral total. La frecuencia

de nutricin parenteral total fue de 88,6% para los
casos y 74,3% para los controles (OR=2,683; IC
95%: 1,172 6,141). Con respecto a la duracin de
las variables en estudio, como se observa en la tabla

2, es mayor en el grupo de casos con respecto al
grupo de controles.
TABLA 1: FACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS NEONATAL TARDA EN RECIN NACIDOS CON
MENOS DE 1500 GRAMOS DE PESO AL NACER
SEPSIS NEONATAL TARDA

VARIABLE
EHP
IT
VM
CPAP
NPT
CU
CVP
SO
CASOS
CONTROLES
TOTAL
70
140
210
PRUEBA
2
ODDS RATIO
(X )
( OR )
SI
68
97,1
128
91,4
196
93,3
2,449
3,188
NO
2,9
12
8,6
14
6,7
P = 0,118
IC: (0,693 14,655)
SI
19
27,1
5,0
26
12,4
21,092
7,078
NO
51
72,9
133
95,0
184
87,6
P < 0.001
IC: (2,808 17,846)
SI
14
20,0
1,4
16
7,6
22,867
17,250
NO
56
80,0
138
98,6
194
92,4
P < 0.001
IC: (3,796 78,382)
SI
59
84,3
59
42,1
118
56,2
33,668
7,364
NO
11
15,7
81
57,9
92
43,8
P < 0.001
IC: (3,563 15,217)
SI
62
88,6
104
74,3
166
79,0
5,750
2,683
NO
11,4
36
25,7
44
21,0
P = 0,016
IC: (1,172 6,141)
SI
50
71,4
59
42,1
109
51,9
16,033
3,432
NO
20
28,6
81
57,9
101
48,1
P < 0.001
IC: (1,851 6,365)
SI
70
100
123
87,9
193
91,9
9,249
0,637
NO
0,0
17
12,1
17
8,1
P = 0,002
IC: (0,573 0,709)
SI
69
98,6
122
87,1
191
91,0
7,407
10,180
NO
1,4
18
12,9
19
9,0
P = 0,006
IC:(1,330 77,918)
EHP: Estancia Hospitalaria Prolongada, IT: Intubacin Endotraqueal, VM: Ventilacin

Mecnica, CPAP: continuous positive airway pressure, NPT: Nutricin Parenteral Total, CU:
Catter Umbilical, CVP: Catter Venoso Perifrico, SO: Sonda Orogstrica
151
TABLA 2: DURACIN DE LAS VARIABLES SELECCIONADAS EN EL GRUPO DE CASOS Y

CONTROLES
DURACIN (das)
VARIABLE
CASOS (70)
CONTROLES (140)
Mnimo
Mximo
Media DE
Mnimo
Mximo
Media DE
EHP
82
52,37 17,484
79
30,86 12,318
Intubacin Endotraqueal
32
1,13 4,156
0,07 0,391
VM
32
1,06 4,166
0,04 0,348
CPAP
27
5,16 5,496
1,01 1,399
NPT
30
4,37 4,563
1,59 1,493
Catter Umbilical
20
5,61 5,229
14
2,80 3,732
CVP
65
29,37 13,795
37
9,00 5,935
Sonda Orogstrica
74
37,46 18,770
72
16,57 13,477
DISCUSIN
El Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP)
ha demostrado que en Latinoamrica el 78% de las
muertes perinatales ocurre en los recin nacidos de
bajo peso y que el 48% corresponde a los RNMBP,
siendo una causa importante de morbimortalidad en este grupo la sepsis neonatal tarda (7, 13).
La duracin de la estancia hospitalaria es significativamente mayor en los recin nacidos que desarrollan
sepsis neonatal en comparacin con aquellos que no
desarrollan sepsis (14), esto concuerda con el estudio
realizado por Perlman y col. (15), quienes reportaron
mayor longitud media de estancia hospitalaria en
los RN con sepsis neonatal tarda en comparacin
con los RN que no desarrollaron sepsis (62,3 vs
14,3 das respectivamente; P < 0,001); menor a
lo reportado por Makhoul y col.(16) (81 45 vs 54
28 das; P < 0,001). Sin embargo, en esta investigacin la estancia hospitalaria prolongada no se
asoci significativamente con la aparicin de sepsis neonatal tarda (X2 de 2,449; P = 0,118), esta
variante puede estar determinada por el diseo del
estudio y tamao de la muestra o por protocolos
en el cuidado de neonatos pretrmino y sobre todo
de los RNMBP; quienes suelen requerir mayor estancia hospitalaria para llegar a la madurez que
les permita su adaptacin al ambiente familiar (17).
En cuanto a los factores, intubacin endotraqueal,
uso de ventilacin mecnica y CPAP, se encontr
una asociacin altamente significativa con la frecuencia de sepsis neonatal tarda, con odds ratios
de: (OR = 7,078; OR = 17,250 y OR = 7,364) respectivamente. Ramrez y col. (18) reportaron una
asociacin similar a nuestro estudio entre la intubacin endotraqueal y sepsis nosocomial (OR =
6.98; IC 95%: 2.94 - 16.57, P < 0.001). Por otro
lado Perlman y col.(15) reportaron que los RN que
estuvieron conectados a ventilador mecnico fueron 3,7 veces ms propensos a presentar sepsis
(IC 95%: 1.87 - 7.48); mayor a lo observado por
Makhoul y col. (16) (OR = 1.69; IC: 1,37 2,08; P <
001), quienes adems informaron que los RNMBP
con sepsis neonatal tarda tenan mayor duracin
de ventilacin mecnica en comparacin con los
que no presentaron sepsis (19,8 29,3 vs 9,6
15,4 das p < 0.001). En otro estudio realizado
por Graham y col.(19) encontraron asociacin significativa entre el uso de CPAP y sepsis neonatal tarda por Gram negativos en RNMBP (OR =
6,2; IC 95% 1,6 - 24,5; P = 0,009). Respecto a la
duracin del CPAP, Perlman y col.(15) informaron
que los recin nacidos con sepsis neonatal tarda
tienen mayor duracin de CPAP en comparacin
con los que no presentan sepsis (8,0 9,5 vs
3,5 9,0 das); mayor a lo reportado en el presente estudio (5,16 5,496 vs 1,01 1,399 das)
La nutricin parenteral total present una asociacin significativa con la frecuencia de sepsis
neonatal tarda (OR = 2,683; IC 95%: 1,172
6,141; P < 0.05), al igual que con el uso de sonda
orogstrica (OR = 10,18; IC 95%: 1,330 77,918;
P < 0.05). En el trabajo realizado por Perlman y
152
Factores de Riesgo para Sepsis Neonatal Tarda en Recin Nacidos con Menos de 1500 gramos de Peso al Nacer.
col.(15) reportaron que los recin nacidos que recibieron nutricin parenteral total fueron 4,7 veces
ms susceptibles a presentar sepsis neonatal tarda que los que no recibieron nutricin parenteral
total (IC 95%: 2,22 - 9,87), menor a lo observado
por Ramrez y col.(18) (OR = 16.54; IC 95 %: 6.30 43.39; P < 0.001). Con respecto a la duracin de
la nutricin parenteral total se encontr una duracin media mayor en los recin nacidos que
desarrollaron sepsis neonatal tarda (4,37 4,563
vs 1,59 1,493 das), menor a lo reportado por
Perlman y col.(15) (16,1 13,8 vs 4,7 14,4 das).
En otro estudio, Stoll et al (20) informaron que el riesgo de infeccin incrementa al aumentar los das de
duracin de nutricin parenteral total: de 8 a14 das
(OR = 2,8; IC 95 %: 2,2 3,6; P < 0.001) vs ms de
29 das (OR = 5,6; IC 95 %: 4,2 7,5; P < 0.001).
una asociacin significativa (P < 0,05) entre el uso

de catter venoso perifrico y sepsis neonatal
tarda en recin nacidos con menos de 1500g de
peso al nacer; pero el OR = 0,637 no es significativo, debido a que el 100% de los casos usaron
catter venoso perifrico. En el estudio realizado
por Ros y col (22) no encontraron asociacin significativa entre el uso de catter venoso perifrico y sepsis, contrario a lo reportado por Stoll y
col.(20) quienes informaron que los RNMBP con
catter venoso perifrico por ms de 15 das son
2,7 veces ms susceptibles de desarrollar sepsis.
Disponer de un acceso vascular en el recin

nacido ingresado a una UCIN es de gran importancia (10). El cateterismo umbilical, ya sea arterial
o venoso, es ms utilizado en los prematuros, la
frecuencia de su empleo es por la relativa facilidad
de canalizarlos (21). El cateterismo umbilical present una asociacin altamente significativa y un
OR de 3,432 (IC 95%: 1,851 6,365; P < 0.001),
similar a lo reportado por Stoll y col.(20), quienes
adems observaron que el riesgo de presentar
sepsis incrementa con el aumento del nmero de
das de permanencia del catter umbilical; multiplicndose por 1,7 luego de los 7 das, por 2,1
despus de 14 das y por 2,8 luego de 21 das.
Por todo lo mencionado, es importante considerar la prevencin de infecciones mediante el

incremento de medidas de vigilancia de infecciones, esterilizacin de equipos, educacin del
personal promoviendo el lavado de manos, la
mnima manipulacin del paciente, el uso prudente de los antibiticos y procedimientos invasivos,
valorando el riesgo/beneficio respecto a su uso.
En cuanto al catter venoso perifrico, tras realizar el anlisis estadstico se determin que existe
Respecto a la distribucin de microorganismos patgenos reportados en los hemocultivos

positivos las bacterias Gram positivas representaron el 72,5% de los episodios de sepsis tarda.
CONCLUSIONES
La intubacin endotraqueal, el uso de ventilacin
mecnica, CPAP, nutricin parenteral total, catter
umbilical y sonda orogstrica son factores de riesgo asociados a sepsis neonatal tarda en recin
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154
Epidemiologa de la Muerte Perinatal en el Hospital Apoyo

Iquitos Per 2012.
Epidemilogy of Perinatal Death in the Support Hospital Iquitos Peru 2012.
Hermann Silva Delgado 1, Edwin Villacorta Vigo 2
RESUMEN
Objetivo: Analizar la mortalidad perinatal del Servicio de Neonatologa del Hospital Apoyo Iquitos (HAI)
durante el ao 2012.
Materiales y mtodos: estudio
epidemiolgico y retrospectivo al 2012. Se analizan factores
sociodemogrficos y epidemiolgicos de los 4578 recin nacidos en el 2012.Se determinan las probables
causas de muerte fetal y neonatal y se establecen las tasas de mortalidad.
Resultados: En el 2012 se registraron en el HAI 4578 nacimientos, de ellos 39 fueron bitos y 59 fallecieron
en el perodo neonatal. La tasa de mortalidad perinatal (TMP) por sexo fue en varones 25,34/1000RN y
en mujeres 16,45/1000RN. Segn el peso, en < de 1000g la TMP fue 900/1000RN y entre 1001 y 1500g
de 461,5/1000RN. En recin nacidos de menores de 28 semanas la TMP fue de 1000/1000RN. En los
hijos de madres mayores de 36 aos la TMP fue de 37,97/1000RN. En los portadores de anomalas
congnitas mayores la TMP fue de 357,1/1000RN. Las causas de bitos fetales fueron, la hipoxia fetal
extrauterina (1:228,9 nacimientos) y las anomalas congnitas mayores (1:508,6 nacimientos) las ms
comunes; y las causas de mortalidad neonatal fueron la asfixia al nacer en el 35,6% de los fallecidos y las
anomalas congnitas mayores en el 23,7%.
Conclusiones: La mortalidad perinatal en el HAI es ms frecuente en el sexo masculino, en menores
de 1,500g al nacer, en hijos de madres mayores de 36 aos y en portadores de anomalas congnitas
mayores. La hipoxia fetal y la asfixia al nacimiento son las primeras causas de muerte fetal y neonatal
respectivamente.
Palabras Clave: Epidemiologa, mortalidad fetal, mortalidad neonatal y mortalidad perinatal.
SUMMARY
Objective: Analyze the perinatal mortality of
Neonatology Service in the Support Hospital of
Iquitos (SHI) during the 2012.
Methods: epidemiological and retrospective study
in 2012. Socioeconomics and epidemiological
factors of 4578 newborns in 2012 are analyzed.
Determined the probably causes of fetal and
neonatal death and established the mortality rates.
Results: In the 2012 born 4578 in the Support
Hospital of Iquitos (SHI), 39 of them were stillbirths
and 59 deaths in the perinatal period. The
perinatal mortality rate (PMR) of sex was in males
25,34/1000NB and in female 16,45/1000NB.
According the weight in less than 1000g the PMR
was 900/1000NB and between 1001 and 1500g
was 461,5/1000NB. In newborns less than 28
weeks the PMR was 1000/1000NB. In mothers

above 36 years old the PMR was 37,97/1000NB.
In patients with major congenital anomalies the
PMR is 357,1/1000NB. The cause of stillbirths was
the extrauterine fetal hypoxia (1:228,9 births) and
the major congenital anomalies (1:508,9 births)
the most common; and the neonatal mortality
causes was birth asphyxia in 35,6% of the deaths
and major congenital anomalies in 23,7%.
Conclusions: The perinatal mortality in the SHI, is
more common in males, newborn under 1,500g at
birth, in newborn of mothers above 36 years and in
patients with major congenital anomalies. The fetal
hypoxia and birth asphyxia are the most common
causes of fetal and neonatal death respectively.
Keywords: Epidemiology, fetal mortality, neonatal
mortality and perinatal mortality
1 Jefe de Servicio Neonatologa del Hospital Apoyo Iquitos. Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de La Amazona Peruana.
Correo electrnico: silvahermann@hotmail.com
2 Jefe Departamento Pediatra del Hospital Apoyo Iquitos. Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de La Amazona Peruana.
Correo electrnico: evillitaz@yahoo.com
Recibido: 23 de Abril del 2013
155
Hermann Silva Delgado, Edwin Villacorta Vigo
INTRODUCCIN
La muerte fetal y neonatal es evaluada por la
tasa de mortalidad perinatal, la cual resulta ser un
indicador de calidad de la atencin hospitalaria,
que se brinda a las gestantes y a sus recin
nacidos, as mismo nos permite el anlisis de
riesgos de tipo ambiental y niveles de desarrollo
sociocultural y econmico1.
En el ao 2007, el Ministerio de Salud promulga
la Norma Tcnica en Salud (NTS) No078,
donde se establece el Subsistema de Vigilancia
Epidemiolgica Perinatal y Neonatal, dentro
de una serie de polticas de estado como el
presupuesto por resultados, mediante la cual, el
pas se propone la reduccin de la morbimortalidad
perinatal y neonatal en el Per. En la NTS se
establece una serie de definiciones operativas
como caso centinela (caso poco frecuente pero
relevante); recin nacido o neonato (nacido de
una gestacin); muerte fetal (defuncin antes
de la expulsin) entre otros conceptos. Tambin
considera los casos de vigilancia epidemiolgica
universal, como muerte fetal y neonatal. Adems
Tabla 1:
AO
2000
2001
2002
2007
2008
2009
2010
2011
2012
en ella se seala a los hospitales centinela, donde

se vigila una serie de patologas prevalentes en
recin nacidos como recin nacidos de bajo peso
al nacer, recin nacidos prematuros, asfixia al
nacimiento, dificultad respiratoria neonatal, sepsis
neonatal y sus tasas respectivas2.
El Hospital Apoyo Iquitos (HAI), del Ministerio de
Salud (MINSA), de nivel II- 2, cuenta con 140 camas
hospitalarias y 3 unidades de cuidados intensivos:
la unidad de shock trauma en emergencia, la
unidad de cuidados intensivos adulto peditrica y
la unidad de cuidados intensivos neonatales. En
dicho hospital se atiende un promedio de 4600
partos al ao. La tasa de mortalidad perinatal del
hospital en el ao 2000, fue de 45/1000 recin
nacidos (RN), descendiendo a 30/1000 RN en el
ao 2005 y 18,8/1000 RN en el 2011 (Tabla 1).
El propsito del presente estudio, fue llevar a cabo
el anlisis de la muerte perinatal del HAI durante
el ao 2012, determinando aquellos factores
sociodemogrficos y epidemiolgicos, asociados
a la muerte fetal y neonatal.
Tasa de Mortalidad Fetal, Neonatal y Perinatal

Hospital Apoyo Iquitos-2000-2011
RECIEN
NACIDOS
3385
3471
3661
4927
5312
5442
5122
4732
4578
TMF
N/1000
16,00
17,28
11,19
11,36
12,23
8,63
11,90
9,93
8,51
MATERIALES Y MTODOS
Se lleva a cabo un estudio epidemiolgico y
retrospectivo al 2012, se prepar una ficha para la
recoleccin de datos del servicio de neonatologa
del HAI que fue validada por expertos locales. Para
recolectar la informacin se utiliz la base de datos
del servicio de neonatologa y las historias clnicas
de los 59 recin nacidos fallecidos en los primeros
28 das de vida y de los 39 recin nacidos fallecidos
en el perodo fetal o durante el parto. Desde el
punto de vista epidemiolgico se calcularon las
tasas de mortalidad fetal, neonatal y perinatal y
se analizaron factores de riesgo asociados a la
TMN
N1000
29,00
23,33
19,12
18,06
18,63
13,04
12,67
8,87
12,88
TMP
N/1000
45,00
40,62
30,31
29,42
30,87
21,68
24,27
18,80
21,39
mortalidad perinatal en los 4578 recin nacidos.

De igual forma se lleg a determinar la causa
bsica de muerte, mediante reuniones tcnicas
del servicio donde se analizaron dichas muertes.
La edad gestacional fue valorada mediante el
Test de Capurro en los recin nacidos vivos, y por
fecha de ltima regla o ecografa en los bitos.
En los diagnsticos empleados, se utiliz la
clasificacin de enfermedades codificadas segn
la Clasificacin Internacional de Enfermedades,
dcima edicin (CIE-10)3.
156
Epidemiologa de la Muerte Perinatal en el Hospital Apoyo Iquitos Per 2012
RESULTADOS
Durante el ao 2012, en el Hospital de Apoyo de Iquitos, se registraron 4578 nacimientos, de ellos 39
fueron bitos, de los 4539 recin nacidos vivos, 59 fallecieron en los primeros 28 das (Tabla 2).
En la tabla 2 se muestran los factores de riesgo asociados a muerte perinatal durante el ao 2012 en el
Hospital de Apoyo de Iquitos.
De los recin nacidos fallecidos, el 62,71% fueron de sexo masculino y de los bitos el 56,4%. La tasa de
mortalidad perinatal en el sexo masculino fue de 23,54/1000RN y en el sexo femenino de 16,45/1000RN
con un RR de 0,58 (IC95%: 0,33 1,03).
La tasa de mortalidad neonatal en recin nacidos menores de 1000g fue de 633,3/1000RN y la tasa de
mortalidad fetal fue de 266,6/1000RN. Las tasas van disminuyendo a medida que el recin nacido tiene
mayor peso al nacer.
La mortalidad perinatal en relacin a la edad gestacional alcanza hasta el 100% en menores de 28
semanas. En prematuros entre 28 y 36 semanas la tasa de mortalidad perinatal es de 147/1000RN,
siendo an menor en los recin nacidos a trmino.
Los recin nacidos fallecidos cuyas madres tenan edades entre 36 y 43 aos presentaban una tasa de
mortalidad neonatal tres veces mayor que aquellos cuyas madres tenan menos de 37 aos, y si tenan
ms de 43 aos, la tasa era cinco veces mayor. En cuanto a la tasa de mortalidad fetal, se observa que
los bitos cuyas madres tenan edades mayores de 43 aos, tenan una tasa entre 6 a 9 veces mayor
que en edades menores.
En relacin al Apgar al minuto, se observa que los RN con Apgar 3 al minuto tenan una tasa de
mortalidad cinco veces mayor que en RN con Apgar de 4 a 6 y diez veces mayor si nacan con Apgar 7 a
10; de los 59 RN fallecidos, el 61,06% tenan Apgar 3 al minuto.
En relacin al Apgar a los 5 minutos, se observa que los nacidos con Apgar 3 presentaban una elevada
tasa de fallecimiento.
Las tasas de mortalidad neonatal y fetal asociadas a anomalas congnitas mayores resultaron ser cerca
de veinte veces ms a las que no presentaron dichas anomalas.
157
Tabla 2:
FACTORES DE
RIESGO
Factores de Riesgo Asociados a Mortalidad Perinatal- HAI 2012

N RN
TOTAL
N
N
BITOS
N
NRN
FALLECIDOS
N
%
TMF
N/1000
TMN
N/1000
TMP
N/1000
N/1000
N/1000
N/1000
9,45/1000
7,11/1000
500/1000
15,89/1000
9,34/1000
500/1000
25,34/10001
16,45/1000
1000/1000
SEXO
Masculino
Femenino
Ambiguo
2328 50,85
2248 49,10
2 0,04
22
16
1
56,4
41,0
2,5
37
21
1
62,71
35,59
1,69
19
11
12
17
0
32,2
18,6
20,3
28,8
0,0
PESO (g)
<1000
1001-1500
1501-2500
2501-4000
>4000
30 0,65
39 0,85
363 7,92
4014 87,68
132 2,88
8
7
12
12
0
20,5
17,9
20,3
30,7
0,0
266,6/1000
179,4/1000
33,0/1000
2,9/1000
0
633,3/1000
282,0/1000
33,0/1000
4,2/1000
0
900,0/1000
461,5/1000
66,1/1000
7,2/1000
0
EDAD GESTACIONAL (semanas)

Inmaturidad
<28semanas
Prematuridad
28-36semanas
Trmino
37-41semanas
PostTrmino
42semanas
15
0,30
12,8
10
16,9
333,3/1000
666,6/1000
1000/1000
374
8,16
20
51,2
35
59,3
53,47/1000
93,58/1000
147,0/1000
4177 91,24
13
33,3
14
23,7
3,11/1000
3,35/1000
6,46/1000
12 0,26
1
6
28
2
2
2,56
15,38
71,79
5,12
5,12
1
10
36
10
2
0,69
16,94
61,06
16,94
3,38
6,62/1000
5,83/1000
9,19/1000
6,32/1000
54,05/1000
6,62/1000
9,71/1000
11,82/1000
31,64/1000
54,05/1000
13,24/1000
15,54/1000
21,01/1000
37,97/1000
108,1/1000
EDAD MATERNA ( aos)

15
16-19
20-35
36-43
43
151
3,29
1029 22,47
3045 66,51
316
6,90
37
0,80
APGAR AL MINUTO
3
4-6
7-10
132 2,88
239 5,22
4207 91,89
36 61,06
12 20,33
11 18,64
272,2/1000
50,20/1000
2,61/1000
APGAR AL 5to MINUTO

3
4-6
7-10
59 1,28
63 1,37
4461 97,44
19
16
24
32,20
27,11
40,67
16
43
27,11
72,88
322/1000
253,9/1000
5,37/1000
ANOMALAS CONGENITAS MAYORES

SI
NO
70 1,52
4508 98,47
9
30
23,07
76,92
128,5/1000
6,65/1000
228,5/1000
9,53/1000
357,1/1000
16,19/1000
En relacin al desarrollo pulmonar (Tabla 3), no se registraron fallecimientos en los recin nacidos en la
fase natal (42 semanas o ms), en cambio, en la fase alveolar (37-41 semanas) la tasa de mortalidad fue
de 3,82/1000RN, en la fase sacular (28-36 semanas) fue de 77,54/1000RN y en la fase canalicular (21-27
semanas) fallecieron el 100%, con una tasa de 1000/1000RN.
158
Tabla 3:
Desarrollo Pulmonar Asociados a la Muerte Neonatal-HAI 2012
DESARROLLO PULMONAR
Y EDAD GESTACIONAL
RN SEGN
DESARROLLO
PULMONAR
FASE NATAL
>42 semanas
FASE ALVEOLAR
37-41 semanas
FASE SACULAR
28-36 semanas
FASE CANALICULAR
21-27 semanas
RN
FALLECIDOS
SEGN
DESARROLLO
PULMONAR
%
N
TMN SEGN
DESARROLLO
PULMONAR
N
2
%
0,04
4188
91,48
16
27,11
3,82/1000
374
8,16
29
49,15
77,54/1000
14
0,30
14
23,72
1000/1000
N/1000
0
De acuerdo a la edad (Tabla 4), el 76,26% fallecieron antes de las 48 horas de vida y el 93.2% antes del
7 da.
Tabla 4:
Recin Nacidos Fallecidos Segn el Nmero de Das de Sobrevivencia

Tiempo de vida
< 1da
1-2 das
3-7das
7-28das
26
19
10
4
44,06
32,20
16,94
6,76
TOTAL
59
100,0
N RN FALLECIDOS
%
%
76,26%
93,20%
Por otro lado, ms del 50% de los bitos (Tabla 5) se debieron a hipoxia fetal extrauterina, y dentro de
las patologas de las gestantes asociadas a hipoxia fetal, en ms de la mitad de los casos (55%), fue la
enfermedad hipertensiva del embarazo, pre eclampsia y eclampsia la responsable (Tabla 6).
Tabla 5:
Causa Bsica de Muerte Fetal-HAI 2012

CAUSA DE OBITO
Hipoxia Fetal extrauterina

Anomalas Congnitas y
Cromosomopatas
Infecciones ascendentes
Traumatismos del parto
Enfermedades maternas(Otros)
TOTAL
20
9
51,28
23,07
6
3
1
39
15,38
7,69
2,56
100,00
Tasa
/1000
512,8/1000
230,7/1000
Caso/1000
nacimiento
1:228,9
1:508,6
153,8/1000
76,.9/1000
25,6/1000
1:763
1:1,526
1:4,578
159
Tabla 6:
Patologas de la Gestante Causantes de Hipoxia Fetal Extrauterina-HAI 2012
PATOLOGAS DE LA GESTANTE
ASOCIADAS A OBITO FETAL
Enfermedad hipertensiva del embarazo;
pre eclampsia; eclampsia
Infarto Placentario
Inmaturidad: <28 semanas o <750g
Infecciones maternas:
Leptospirosis
Les
VIH
Patologa cordn: 6 vueltas alrededor
del cuello y ajustado
Apendicitis materna 5 das anteparto
11
55,00
TASAS
N/1000
550/1000
3
1
15,00
5,00
76,92/1000
25,64/1000
1
1
1
1
5,00
5,00
5,00
5,00
25,64/1000
25,64/1000
25,64/1000
25,64/1000
5,00
25,64/1000
TOTAL
20
100,00
Con respecto a las anomalas congnitas mayores en los fallecimientos fetales (Tabla 7), los sndromes
dismrficos caracterizados por anomalas crneo faciales, implantacin baja de orejas, labio leporino,
paladar hendido, lneas simeanas y clinodactlea estuvieron presentes en el 33,33% de los bitos y el
22.22% tenan diagnstico clnico de Sndrome de Turner.
Tabla 7:
Anomalas Congnitas Mayores/Cromosomopatas Asociadas a bitosHAI 2012
ANOMALAS CONGNITAS MAYORES/

CROMOSOMOPATAS
Dismorfismo, Anomalas crneo faciales,
lneas simeanas, implantacin baja de
orejas, labio leporino, paladar hendido
Sndrome de Turner (clnico)
Mielomeningocele e Hidrocefalia
Hidranencefalia
Hidrocefalia
Anencefalia
TOTAL
TASAS
33,33
N/1000
0,65/1000
2
1
1
1
1
9
22,22
11,11
11,11
11,11
11,11
100,00
0,43/1000
0,21/1000
0,21/1000
0,21/1000
0,21/1000
1,96/1000
Caso/1000
nacimientos
1: 1,526
1: 2,289
1: 4,578
1: 4,578
1: 4,578
1: 4,578
1: 508,6
Dentro de las causas de fallecimiento de los recin nacidos (Tabla 8), la asfixia al nacimiento representa
el 35,6% de los casos, las anomalas congnitas el 23,7%, la prematuridad el 22%, el Sndrome de
Distrs Respiratorio (Enfermedad de Membrana Hialina, Sndrome de Aspiracin Meconial) el 11,8% y la
sepsis el 6,7%.
Tabla 8:
Causas bsicas de muerte de recin nacido fallecidos. HAI 2012
CAUSA BSICA DE FALLECIEMIENTO

Asfixia al nacimiento
Anomalas congnitas/cromosomopatas
Inmaturidad/prematuridad
SDR (EMH, SAME)
Sepsis neonatal/shock sptico
TOTAL
N
21
14
13
7
4
59
%
35,6
23,7
22,0
11,8
6,7
100,00
160
El Sndrome de Down asociado a anomalas congnitas cardiovasculares y/o renales se present en

el 21,42% de los recin nacidos fallecidos (Tabla 9). Las cardiopatas congnitas se diagnosticaron
mediante estudios ecocardiogrficos.
Tabla 9:
Anomalas congnitas mayores y cromosomopatas como causa de fallecimiento de recin
nacidos en el HAI 2012
ANOMALAS CONGNITAS /
CROMOSOMOPATAS
Sndrome de Down asociado a
anomalas congnitas
Cardiovasculares y renales
Cardiopata congnita cianotizante:
drenaje venoso anmalo, insuficiencia
tricuspdea, hipertrofia VD e hipotrofia
de VI
Cardiopata congnita cianotizante;
cardiomegalia, displasia renal y
pulmonar
Cardiopata congnita cianotizante,
labio leporino y paladar hendido
Cardiopata congnita cianotizante y
Sndrome de Marfn
Situs inverso: Dextrocardia
Sndrome de Turner
Acondroplasia
Holoprocencefalia
Hidrancefalia
Atresia esofgica
Onfalocele , hipoplasia pulmonar y
sexo ambiguo
TOTAL
%
21,42
TASA POR
1000 RN
0,65/1000
NACIMIENTOS
POR CASO
1: 1,526
3
1
7,14
0,21/1000
1: 4,578
7,14
0,21/1000
1: 4,578
7,14
0,21/1000
1: 4,578
7,14
0,21/1000
1: 4,578
1
1
1
1
1
1
1
7,14
7,14
7,14
7,14
7,14
7,14
7,14
0,21/1000
0,21/1000
0,21/1000
0,21/1000
0,21/1000
0,21/1000
0,21/1000
1: 4,578
1: 4,578
1: 4,578
1: 4,578
1: 4,578
1: 4,578
1: 4,578
14
100,00
3,05/1000
1: 327
DISCUSIN
Cada ao a nivel mundial hay cerca de cuatro
millones de mortinatos que constituyen alrededor
del 40% de los nios que mueren antes del primer
ao de vida, por ello, la comunidad internacional
plante los Ocho Objetivos del Desarrollo del
Milenio, en los que se incluyeron al 4 y 5 como
reducir la mortalidad materna e infantil y promover
la inversin en la salud de la madre, recin nacido
(RN) y nio4.
Frente a este compromiso internacional, la regin
Loreto deber implementar polticas regionales
para disminuir las altas tasas de mortalidad
perinatal local. Por otro lado, existe un alto
porcentaje de neonatos invisibles para el estado,
nacidos en el extenso territorio de Loreto, donde
cerca de 250,000 personas viven en comunidades
pequeas a lo largo de los extensos ros amaznicos
y alejadas de centros de salud. Por ejemplo, si es
necesario trasladar un neonato en estado crtico
por los ros desde la zona del Putumayo frontera
con Colombia hacia alguno de los hospitales de la
ciudad de Iquitos, este viaje tomara cerca de dos
a tres semanas, por lo que la muerte de muchos

neonatos en estas comunidades no se registran, y
el subregistro de nacidos y fallecidos en el perodo
neonatal es alarmantemente alto, superior al 60%5.
En la regin Loreto nacen aproximadamente
alrededor de 23,000 nios al ao. En el HAI, en el
2012, nacieron 4578, es decir aproximadamente el
20% de los nacidos en la regin6. El 50,85% fueron
varones y el 49,10% mujeres.
El sexo masculino estuvo asociado a mayor
mortalidad perinatal. Los bitos varones fueron el
56,4%, y los recin nacidos varones fallecidos en
el perodo neonatal el 62,71%. Alan Dever afirma
que las tasas de mortalidad intrauterina y neonatal
son ms altas para el sexo masculino7. Lawn J.E.,
en relacin a la mortalidad neonatal segn el sexo,
describe que las nias tienen una ventaja biolgica
de supervivencia en el perodo neonatal4, tambin
describe que la necesidad de atencin mdica
es menor en las nias que en los nios, y ello se
traduce en la esperanza de vida al nacer, que es
entre 5 a 7 aos mayor en el sexo femenino que
en el masculino.
La salud materna y el acceso a los servicios de

salud proporcionan a la madre gestante seguridad
y menor riesgo de complicaciones durante el parto
y mayor posibilidad de sobrevivencia neonatall4.
Salas, en Chile, report en el quinquenio 20002004, que los menores de 1000g fueron el 0,34% de
los nacidos en dicho pas8, en el HAI, los menores
de 1000g constituyeron el 0,65% en el 2012 y el
0,50% en el 2011. La diferencia de la incidencia con
Chile estara relacionada con los mayores niveles
de pobreza en Loreto que alcanza al 30% de la
poblacin. Por otro lado, otro factor a considerar
es la alta tasa de embarazos en adolescentes al
cercana a 27% y un incremento de embarazo en
pberes menores de 15 aos con una incidencia de
0,5% en el ao 2001 a 3,29% en el 20126.
En el 2012 se registraron 4578 nacimientos de
los cuales 389 fueron prematuros (incidencia de
8,49%), fallecieron 45 de ellos, conformando una
tasa de mortalidad perinatal de 115,68/1000RN
pre trminos, frente a una tasa de 3,34 /1000 RN
a trmino. Szot de Chile en el 2002, reporta que
la prematuridad era la tercera causa de muerte
infantil21. .Juliao y colaboradores en Colombia, en
el perodo 2001 - 2006, describen una mortalidad
neonatal en prematuros de 83,63/1000RN en la
UCI neonatal de la Clnica Reyna Sofa de Bogot9.
Ovalle y colaboradores en el Hospital San Borja
Arriarn de Santiago de Chile, describen una tasa
de mortalidad perinatal en prematuros de 23 a 34
semanas de gestacin de 29,97/1000RN, el 71%
de los fallecidos ocurri en prematuros menores
de 30 semanas de gestacin10. Fernndez y
colaboradores afirman que es indiscutible que el
peso al nacimiento, es importante en la prediccin
de la morbilidad y mortalidad perinatal11. En el
HAI, los neonatos con peso entre 1000 y 1500g,
presentaron una tasa de mortalidad perinatal de
461,5/1000RN. Osorio en Mxico, en el 2005,
reporta el bajo peso como factor asociado a
la muerte perinatal, reportando en el Hospital
General Dr. Gustavo Rovirosa Ruiz de Tabasco,
una mortalidad neonatal de 18,9/1000 RN12.
Las mayores tasas de mortalidad perinatal en
menores de 1500g en el HAI, estn relacionadas
a la menor capacidad resolutiva y a las limitaciones
estructurales y de recursos humanos calificados en
el manejo de recin nacidos crticos, administracin
de surfactante, y manejo de ventiladores.
En nuestro estudio la edad materna result ser un
factor predictor de la morbimortalidad perinatal.
Madres entre 36 a 43 aos, muestran una TMN
2 a 5 veces ms altas que madres menores de
36 aos. As mismo, madres de 43 aos o ms
una TMN 2 a 9 veces mayores que de madres
161
de menor edad. Osorio en Mxico, afirma que la

edad materna menor a 15 aos es un factor de
riesgo asociado a mortalidad perinatal12, pero en
este estudio las madres con 15 o menos aos, que
constituan el 3,29% de las gestantes , muestran
una TMN inferior que de aquellas madres con
edades mayores, con un OR: 0,61, IC95%: 0,15
2,44. En ENDES 2011, se reporta que la edad
materna menor de 19 aos, con una TMN de
13,0/1000nv, entre 20 y 29 aos de edad con
8,0/1000nv y en madres de 30 a 39 aos con una
tasa de 7,0/1000nv16. Ticona en el 2005 publica un
estudio sobre mortalidad perinatal hospitalaria en el
Per, demostrando que ser madre adolescente era
un factor de riesgo para mayor tasa de mortalidad
perinatal. Con relacin a madres mayores de 35
aos, estas se asociaban a mayor gravedad en
las complicaciones que se presentaban13. Por otro
lado, la edad materna mayor de 36 aos, es un
predictor de muerte neonatal tal como lo describen
Lawn y colaboradores, como factores de riesgo
tomados de estudios poblacionales4. Arrieta y de
la Vega de los hospitales de EsSalud (Seguridad
Social), muestra que la muerte perinatal se asocia
a edades maternas mayores de 35 aos14. ENDES
2011, reporta una elevada mortalidad perinatal en
madres mayores de 40 aos (34/1000)16.
La edad gestacional al momento de nacer es un
predictor importante de muerte perinatal. Los
fallecidos intratero y los recin nacidos fallecidos
en el perodo neonatal menores de 28 semanas,
presentaban una tasa de mortalidad perinatal muy
elevada, alcanzando 1000/1000RN. Siendo la
inmaturidad un factor predictor de muerte, como lo
sostiene Lawn y colaboradores, quienes afirman
que 28% de las muertes en el mundo, se atribuyen
directamente al nacimiento antes de trmino4.
Con relacin al tiempo de sobrevivencia al momento
de nacer, apreciamos que 24,06% de los recin
nacidos, fallecieron en la primeras 24 horas de vida.
El 76,26% fallece antes de las 48 horas de nacido.
y el 93,20% muere en los primeros 7 das de vida.
En el Per y en el mundo, aproximadamente cerca
del 75% de las muertes neonatales ocurren en la
primera semana de vida13,15,20.
Los RN con Apgar 3 en el primer minuto de
vida presentan una tasa elevada de muerte frente
aquellos neonatos, sea con Apgar 4-6, con una tasa
moderada de muerte neonatal de 50,20/1000RN y
aquellos otros con Apgar entre 7 y 10, con una
baja tasa de mortalidad neonatal de 2,37/1000RN,
tal como lo describen Fernndez y colaboradores,
quienes afirman que el riesgo de morir debido a
asfixia durante el nacimiento es 8 veces ms altos
en aquello pases (regiones) con tasas muy altas
162
de mortalidad neonatal11. Se considera al Apgar 3

como predictor de muerte neonatal; en el presente
estudio, se observa que el 61,06% de los fallecidos
tenan una Apgar 3 al minuto de vida.
Con relacin al Apgar a los 5 minutos, se observa
que los nios con Apgar 3 presentan una tasa
de mortalidad de 323/1000RN, los nios con
Apgar de 4 a 6 presentan tasas de 253/1000 y
los nios con Apgar entre 7 y 10 de 56/1000RN.
Los nacidos con Apgar <6 presentan mayor tasa
de mortalidad neonatal que los nacidos con Apgar
entre 7 y 10. Fernndez y colaboradores afirman
que las puntuaciones bajas del Apgar tanto al
minuto como a los 5 minutos de vida se relacionan
estrechamente con la muerte del neonato11.
Por otro lado, las anomalas congnitas mayores y
cromosomopatas constituyen un factor predictor de
muerte fetal y neonatal, mostrando cifras 25 veces
ms elevadas que los no portadores. Diversos
autores22,23, entre ellos Ovalle y colaboradores,
sostienen que las anomalas congnitas como el
Sndrome de Turner, trisoma 18 y trisoma 21, son
las causas ms frecuentes de muerte neonatal10.
Daz Ledesma y colaboradores del Hospital
Edgardo Rebagliati Martins de EsSalud, describen
a las anomalas congnitas severas como causa
del 27,4 % de muertes perinatales17. Arrieta y
colaboradores indican que, en la red hospitalaria
de EsSalud, las anomalas congnitas, constituyen
el principal factor de riesgo asociado a la mortalidad
perinatal; nacer con anomalas congnitas en un
hospital de primer nivel, hay 31 veces ms riesgo
de morir durante la etapa perinatal que los que no
lo tienen, y en hospitales de III y IV nivel, con mayor
capacidad resolutiva, el riesgo es de 15,3 veces,
ello probablemente asociado a la mayor capacidad
de resolucin quirrgica de anomalas congnitas
mayores14. Oliveros atribuye a las malformaciones
congnitas como causa de mortalidad del recin
nacido de bajo peso18.En el ao 2000 en la mayora
de pases de Latinoamrica, las malformaciones
congnitas ocuparon el segundo lugar como causa
de muerte en menores de 1 ao de edad23.
Al analizar la mortalidad neonatal asociada al
desarrollo pulmonar, pudimos observar que los
14 recin nacidos entre las 21 y 27 semanas de
gestacin, cursaban la fase canalicular de desarrollo
pulmonar, que es un perodo caracterizado por la
formacin de bronquiolos respiratorios y de sculos
primitivos con presencia de clulas epiteliales tipo
I y II, capilarizacin del tejido pulmonar e inicio de
la produccin de lquido pulmonar, los mismos que
fallecieron en su totalidad (Tabla 10); por otro lado,
los nacidos entre las 28 y 36 semanas de gestacin
mostraron mayor sobrevivencia, con una TMN de
77,54/1000RN, en esta fase se forman los sculos

de transicin y aparecen los verdaderos alveolos19.
Ovalle y colaboradores en un estudio antomo
patolgico, reporta que la prematurez extrema de
neonatos entre 16 y 24 semanas y que cursan la
fase canalicular, muestran signos morfolgicos de
hipoxia fetal aguda10.
Dentro de las causas de muerte fetal, las ms
frecuente fueron por hipoxia fetal extrauterina en el
51,28% de los casos, a este diagnstico se lleg
luego de reuniones clnicas, donde se discutan
los casos de muerte fetal. En otros casos, las
manifestaciones clnicas como las anomalas
congnitas o los antecedentes epidemiolgicos
existentes eran evidentes. Dentro de las causan
de hipoxia fetal extrauterina, la enfermedad
hipertensiva del embarazo, pre eclampsia y
eclampsia, fueron las ms frecuentes, con una
tasa de 550/1000RN, seguido por el infarto
placentario con una frecuencia de 128,20/1000RN.
La segunda causa de muerte fetal fueron las
anomalas congnitas con 23,07%, aqu destacan
los casos de dimorfismos, con anomalas crneo
facial, implantacin baja de orejas y/o labio leporino
como los ms frecuentes, seguidos por Sndrome
de Turner, mielomeningocele ms hidrocefalia,
hidranencefalia, anencefalia e hidrocefalia.
La asfixia neonatal fue la causa ms frecuente
de muerte en el perodo neonatal con 35,6% de
frecuencia, seguidas por las anomalas congnitas
con 23,7% y la prematuridad como la tercera causa
de muerte. Dentro de las anomalas congnitas ms
frecuentes se tuvo al Sndrome de Down asociado
a cardiopatas congnitas y/o anomalas renales.
Bronberg en un estudio epidemiolgico de muerte
perinatal por malformaciones congnitas, describe
a las anomalas congnitas cardiovasculares y del
sistema nervioso central como las ms frecuentes23.
CONCLUSIONES
En el HAI ha ido disminuyendo la TMP de 45/1000RN
en el ao 2000 a 21,38/1000RN en el 2012.
El 8,46% de los nacidos en el HAI fueron
prematuros y el 7,92% de bajo peso al nacer.
La hipoxia fetal extrauterina fue causa de
bito en 51,28% y las anomalas congnitas y
cromosomopatas en el 23,07%.
La asfixia al nacimiento fue causa de fallecimiento
de los recin nacidos en el 35,6%, las anomalas
congnitas en el 23,7% y la prematuridad en el
22%.
Dentro de los factores de riesgo de mayor impacto
asociados a la mortalidad perinatal en el HAI, se
describe el peso al nacer 1000g, la prematuridad,
el Apgar 3 al minuto y a los cinco minutos, la edad
163
materna 43 aos y las anomalas congnitas

mayores.
RECOMENDACIONES
Las autoridades regionales deben promover
polticas regionales de promocin de la salud
materno perinatal y de prevencin de muerte y
complicaciones neonatales.
Las autoridades sanitarias de la regin Loreto
deben procurar la formacin de recursos humanos
altamente capacitados, sobre todo mdicos
neonatlogos y enfermeras con especialidad o
capacitacin en neonatologa
El sistema de salud regional y el HAI en particular
deben implementar unidades de manejo de recin
nacidos prematuros, de muy bajo peso al nacer
y extremadamente bajo peso al nacer en los
hospitales de la localidad.
Se deben implementar unidades de cuidados
intensivos neonatales con procedimientos bsicos
como administracin de surfactantes en prematuros
y uso de ventilacin mecnica, unidades de ciruga
neonatal y unidades de estudios genticos.
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164
Calidad Percibida del Servicio Educativo de los Captulos de

Enfermedad Diarreica Aguda y Crecimiento y Desarrollo de la
Rotacin de Pediatra Comunitaria 2011
Perceived Quality of Educational Service in Acute Diarrheal Disease and Growth
and Development of Community Pediatric Rotation 2011
Manuel Hernn Izaguirre Sotomayor1 , Luis Amrico Retegui Guzmn2
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la calidad de servicio educativo en la asignatura de enfermedad diarreica aguda y crecimiento
y desarrollo de la rotacin de Pediatra Comunitaria desde la perspectiva del estudiante. Materiales y mtodos:
El estudio fue transversal, descriptivo, de diseo cuantitativo. La muestra estuvo integrada por estudiantes de
los captulos enfermedad diarreica aguda y crecimiento y desarrollo. El instrumento utilizado fue el SERVQUAL
modificado. Las dimensiones consideradas fueron clases, profesores, instalaciones, vida social, personal
administrativo, informacin, comunicacin con la universidad, situacin financiera y entorno institucional,
estimndose la satisfaccin global y la satisfaccin media. La tcnica utilizada fue la encuesta cara a cara aplicada
antes y despus de recibir el servicio. Los datos se procesaron en el software SPSS versin 15 y se determinaron
proporciones y medias de satisfaccin.
Resultados: El nivel de satisfaccin global de los alumnos encuestados respecto al servicio educativo fue de 63%
para satisfaccin y de 34% de insatisfaccin. En las dimensiones profesores, vida social, personal administrativo,
informacin y situacin financiera se observ que la mayora de alumnos se encuentran satisfechos con la
importancia que se le da al servicio educativo. En las dimensiones clases, instalaciones, comunicacin con la
universidad y entorno institucional, la mayora de alumnos present una insatisfaccin severa-moderada. La
mayora de los alumnos encuestados se encontraron satisfechos con su permanencia en el pas despus de
finalizar sus estudios .Los atributos a los cuales los alumnos les dieron mayor importancia fueron calidad de las
clases y capacidad de los profesores por la enseanza.
Conclusiones: La mayora de los alumnos encuestados se encontraron satisfechos con el servicio educativo,
con la eleccin de la rotacin, con el funcionamiento de la rotacin y con su permanencia en la rotacin.
Palabras clave: Calidad de servicio. Dimensiones de la calidad. ServQual.
SUMMARY
Objective: To evaluate the quality of educational
service in the sharp diarrhea illness subject and
growth and development of the Community
Pediatrics rotation from the student perspective.
Methods: The study was cross-sectional, descriptive,
quantitative design. The sample was composed of
students of the subject of acute diarrheal disease
and growth and development. The instrument used
was the modified SERVQUAL. The dimensions
considered were classes, teachers, facilities, social,
administrative, information, communication with the
university, financial and institutional environment,

estimating overall satisfaction and satisfaction
average. The survey technique was applied face
to face before and after receiving the service. The
data were processed using SPSS software version
15 and determined proportions and means of
satisfaction.
Results: The global satisfaction level of the polled
students about to the educational service was 63%
for satisfaction, and 34% for dissatisfaction. In
the professors, social life, administrative workers,
information and financial situation dimensions it
1 Doctor en Educacin. Profesor Principal, Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina San Fernando, Universidad Nacional Mayor
de San Marcos. Lima, Per.
Correo electrnico: manuel.izaguirre@gmail.com
2 Maestro en Salud Pblica. Profesor Asociado, Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina San Fernando, Universidad Nacional
Mayor de San Marcos. Lima, Per.
Correo electrnico: reategui.asesores.salud@peru.com
Recibido: 14 de Febrero del 2013
Aceptado: 30 de setiembre del 2103
Manuel Hernn Izaguirre Sotomayor, Luis Amrico Retegui Guzmn
was observed that the majority of students were

found satisfied with the importance that is given to
the educational service. In the classes, installations,
university
communication
and
institutional
environment dimensions, the majority of students
presented a severe-moderate dissatisfaction.
The attributes to which the students gave greater
importance were to classes quality and to the
professors teaching capacity.
Conclusions: The majority of the polled students
were found satisfied with the educational service,
the rotation election, the operation of the rotation
and with their continuance in the rotation.
Key Words: Quality of Service, Dimensions of
quality, ServQual.
Introduccin
El objetivo de la presente investigacin fue evaluar
la calidad del servicio educativo en los temas
enfermedad diarreica aguda y crecimiento y
desarrollo en la rotacin de Pediatra Comunitaria
en el 6 ao de estudios de medicina de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos desde la perspectiva del
estudiante que contribuya a la comprensin de las
percepciones de los estudiantes de la calidad del
servicio en el sector de la educacin superior. Por
lo tanto, la presente investigacin intenta poner a
disposicin de las autoridades universitaria una
herramienta que les permita medir y gestionar la
calidad del servicio percibido por sus estudiantes.
El mundo globalizado de hoy, demanda a las
instituciones educativas, productos y servicios de
calidad que otorguen beneficios a los estudiantes,
en el contexto de una cultura de la calidad total,
como estrategia fundamental para dar respuesta
a los estudiantes que demandan cada vez ms
calidad, menor precio, menor tiempo de respuesta
y respeto al paciente. Hoy, la excelencia de servicio
es el arma estratgica clave para toda organizacin
dedicada a la prestacin de servicios educativos,
dado que es el gran diferenciador de la oferta al
atraer y mantener la atencin del estudiante.
En algunos pases se han implementado sistemas
de gestin de la calidad bajo la norma ISO 9001:
2000 (1), que exige el cumplimiento de una serie de
criterios, incluyendo el monitoreo de la satisfaccin
del cliente, la evaluacin de la informacin relativa
a las percepciones del estudiante y al cumplimiento
de las demandas del estudiante (ISO 9001:2000),
donde la percepcin de la calidad del servicio
educativo por parte del estudiante es un elemento
ms de sus estndares exigidos.
165
Asimismo, la calidad del servicio educativo que las

universidades brindan a los estudiantes es el factor
determinante del xito de las mismas. Sin embargo
los estudios referidos a la calidad percibida del
servicio educativo en la Universidad Nacional de
San Marcos en general y de la rotacin de Pediatra
Comunitaria en particular son inexistentes.
Las universidades en su afn por ser competitivos
en el sector de la educacin superior estn siendo
obligadas a considerar la calidad percibida de
los servicios educativos prestados desde la
perspectiva de los estudiantes. Ms an cuando
el foco principal fue la calidad del producto
acadmico y no la calidad del servicio percibido de
la educacin superior (2) (3) (4).
Ahora bien, medir la calidad de un bien
manufacturado es muy diferente que medir
la calidad de los servicios educativos que las
universidades brindan a los estudiantes toda vez
que son intangibles adems de ser influenciada por
las funciones de servicios mltiples que contribuyen
a la percepcin de la calidad en general, y no
pueden ser completamente inspeccionados antes
de ser consumidos (5).
Por otro lado, al ser la calidad del servicio un
concepto multifactico y no haber un consenso claro
en la literatura sobre el nmero de dimensiones y
atributos as como sobre su interrelacin, segn
Hill (6) deberan incluirse la centralidad del cliente,
la relacin entre sus expectativas y percepciones
de la prestacin del servicio, y la importancia que
los clientes atribuyen a las diferentes dimensiones
y atributos del servicio.
Las investigaciones publicados sobre la calidad
de servicio de la educacin superior universitaria
se ha concentrado en el contenido del curso y su
entrega, pero debido a la alta competividad del
sector en el contexto de un mundo globalizado
ha obligado a las universidades a enfocarse en
la calidad de los servicios que ofrecen (3). Varios
investigadores han tratado adaptar o mejorar el
modelo SERVQUAL ampliamente reconocido al
mbito de la educacin superior universitaria con
diferentes niveles de xito (7) (8) (9) (10).
Por ltimo, Torres, E. & Araya, L. (11) construyeron
una escala de medicin de la calidad del servicio
de las universidades contextualizadas a la realidad
chilena como herramienta que les permita medir
y gestionar la calidad percibida del servicio.
Mansejn, Martnez & Prez, (12) analizaron las
166
Calidad Percibida del Servicio Educativo de los Captulos de Enfermedad Diarreica Aguda y Crecimiento y Desarrollo de
la Rotacin de Pediatra Comunitaria 2011
percepciones que tuvieron los estudiantes sobre

distintos atributos de la calidad de la enseanza
que recibieron en los centros de educacin
secundaria espaoles, encontrando diferencias
estadsticamente significativas en la percepcin de
la calidad de los centros pblicos y privados.
Algunos investigadores (13) precisan haber
desarrollado, evaluado y aplicado una escala
de medida de la calidad de servicio en el mbito
universitario a partir de las percepciones de
estudiantes, demostrando resultados satisfactorios
tanto en lo que se refiere a la fiabilidad como a
la validez. As mismo, se identificaron cinco
dimensiones distintas comprobndose que cada
una de ellas tena efecto positivo y significativo
sobre la calidad global de la enseanza. Otras
investigaciones (14) abordaron el estudio de la
medicin de la calidad del servicio universitario
en la Universidad de Mlaga, utilizando el modelo
ServQual.
Investigadores venezolanos (15) publicaron una
experiencia en la educacin superior de su pas
basndose en el modelo ServQual determinando
una alta consistencia interna y pertinencia de la
aplicacin del Anlisis de Factores dndole validez
y fiabilidad. Caetano, (16) investig los factores
de calidad del servicio aplicados a la enseanza
superior de marketing en instituciones pblicas
y privadas adaptando el modelo ServQual para
el mbito en el que se desarrolla la enseanza
superior de Marketing. Moreno (17) dise el
SoftPerf basndose en el modelo ServPerf
(18), para la medicin de la calidad percibida, el
mejoramiento y control de los servicios.
MATERIALES Y MTODOS
El estudio fue transversal, descriptivo, de diseo
cuantitativo. La muestra estuvo conformada
por la totalidad de estudiantes de la asignatura
de enfermedad diarreica aguda y crecimiento y
desarrollo de la rotacin de Pediatra Comunitaria
entre los meses de Enero a Diciembre del 2011. Las
unidades de anlisis estuvieron conformadas por los
estudiantes de la asignatura de enfermedad diarreica
aguda y crecimiento y desarrollo de la rotacin de
Pediatra Comunitaria entre los meses de Enero a
Diciembre del 2011.
Al no haberse utilizado mtodos invasivos que
pongan en peligro la salud fsica y mental de los
estudiantes no existieron problemas ticos es este
aspecto. Sin embargo se respet los principios
ticos aceptados por la sociedad y los estipulados
por el Comit de tica de la universidad, as como la

propiedad intelectual. La identidad de los estudiantes
fue reemplazada por cdigos al procesar y reportar
los resultados.
El instrumento que se utiliz fue el SERVQUAL
modificado, el cual ha sido ampliamente empleado
para la evaluacin de la calidad de los servicios
en el Per y el mundo. Las dimensiones de la
calidad consideradas para el estudio fueron: clases,
profesores, instalaciones, vida social, personal
administrativo, informacin, comunicacin con la
universidad, situacin financiera y entorno institucional.
Cada dimensin de la calidad estuvo conformada por
atributos.
Para valorar la calidad percibida se tomaron en
cuenta la satisfaccin global basado en la distribucin
de los encuestados segn los niveles de la calidad
(satisfaccin amplia, satisfaccin, insatisfaccin levemoderada y insatisfaccin severa) y la satisfaccin
media basado en el promedio de las puntuaciones
asignados a cada atributo conformante de cada
dimensin de la calidad.
La interpretacin de las diferencias entre expectativas
y percepciones (grado de satisfaccin de los usuarios)
se realiz considerando los siguientes parmetros:
Satisfaccin amplia
Satisfaccin
Insatisfaccin leve/moderada
Insatisfaccin severa
(-4 a -1)
(0)
(1 a 2)
(3 a 4)
Los parmetros empleados estuvieron basados en

los establecidos por Parasuraman y colaboradores y
posteriormente adaptados por diversos autores para
la encuesta SERVQUAL modificada.
La tcnica utilizada fue la encuesta directa cara
a cara. El instrumento utilizado para el recojo de
los datos fue aplicado por un encuestador ajeno al
servicio y capacitado en el manejo y procedimiento de
su aplicacin. El instrumento SERVQUAL fue aplicado
en dos momentos; la primera parte de la encuesta:
datos generales y preguntas de expectativas, se aplic
antes de que el usuario reciba los servicios educativos
y la segunda parte despus de recibir el servicio.
Los datos obtenidos se ingresaron en Microsoft
Office Excell 2000 y tabulados mediante software
SPSS versin 15. Finalmente se realiz el anlisis
descriptivo de todas las variables, a travs de la
determinacin de proporciones de las variables
sociodemogrficas y medias de satisfaccin de
expectativas y percepciones.
En la ejecucin de la investigacin no se presentaron
limitaciones importantes al desarrollo del estudio,
salvo las inasistencias de los alumnos a uno de las
dos intervenciones, lo que determin la exclusin del
estudio de varios estudiantes.
167
RESULTADOS
Los datos socio demogrficos revelaron que los alumnos encuestados de la asignatura de enfermedad
diarreica aguda y de crecimiento y desarrollo de la rotacin de Pediatra Comunitaria fueron
mayoritariamente varones, con edades comprendidas entre 21 a 25 aos y la mayora procedan de Lima.
La media de la satisfaccin amplia del servicio educativo en el dictado de los temas EDA-CRED fue para
las dimensiones instalaciones y personal administrativo, correspondindole a ambas dimensiones una
satisfaccin media de -0.39.
La satisfaccin media ms alta para los atributos de las dimensiones de la calidad educativa fue para las
dimensiones instalaciones para el atributo disponibilidad de instalaciones de deportes y para la dimensin
personal administrativo para el atributo buena voluntad del Departamento para apoyar iniciativas de los
estudiantes correspondindole a ambos una satisfaccin media de -0.55 y para el valor medio positivo en
la dimensin situacin financiera le correspondi para el atributo honorarios de matrcula en la universidad
correspondindole una satisfaccin media de 0.11.
Las dimensiones que le siguieron fueron la dimensin clase para el atributo nmero de alumnos por
aula y la dimensin instalaciones para el atributo disponibilidad de sitios tranquilos para estudiar,
correspondindole para ambos una satisfaccin media de -0.49. (Figura 1a y Figura 1b)
El nivel de satisfaccin global de los alumnos respecto al servicio educativo en general fue de 64% y de
36% para insatisfaccin.
Mientras que el nivel de satisfaccin global de los alumnos respecto al servicio educativo para la dimensin
clases, profesores, instalaciones y vida social fue de 62%, 52.8%, 68% y 51%. En cuanto a la dimensin
personal administrativo, informacin, comunicacin con la universidad, situacin financiera y entorno
institucional fue de 62%, 54,7%, 53%, 40% y 49% respectivamente. (Figura 2a y Figura 2b)
100%
100%
90%
90%
80%
80%
51%
52.8%
62%
62%
68%
60%
Satisfaccin
50%
40%
5.7%
6%
Insatisfaccin
leve-moderada
24.5%
Insatisfaccin
severa
9%
36%
39.6%
32%
19%
10%
0%
15%
2%
30%
20%
Satisfaccin
amplia
0%
Clases
1.9%
Profesores
70%
% de alumnos
% de alumnos
70%
40%
54.7%
Satisfaccin
amplia
13%
50%
40%
5.7%
30%
20%
41%
37.7%
6%
Satisfaccin
41%
Insatisfaccin
leve-moderada
17%
26%
Insatisfaccin
severa
10%
4%
2%
Instalaciones
Vida social
7.5%
Personal
administrativo
Figura 2 a: Nivel de satisfaccin global del servicio educativo cursos EDA-CRED
Pediatra Comunitaria. EDA-CRED UNMSM - 2011
49%
60%
0%
1.9%
Informacin
6%
4%
Situacin financiera
Entorno institucional
4%
Comunicacin con la
universidad
Dimensiones
Dimensiones
Fuente: Elaboracin propia
53%
Figura 2 b: Nivel de satisfaccin global del servicio educativo cursos EDA-CRED

168
La investigacin tambin revel que el 40% de los alumnos se encontraron satisfechos de su permanencia
en la rotacin. Mientras que el 24% presentaron insatisfaccin.
En cuanto al nivel de satisfaccin global de los alumnos con su eleccin de la asignatura de enfermedad
diarreica aguda y crecimiento y desarrollo la investigacin evidenci que fue de 45%. Mientras que el 30%
presentaron insatisfaccin. Con relacin al funcionamiento de la asignatura se pudo comprobar que el
40% se encontraron satisfechos y el 19% insatisfechos.
Con referencia al deseo de quedarse en el pas al finalizar sus estudios el 40% de los alumnos manifestaron
que no lo haran y definitivamente no deseaban quedarse en el pas al finalizar sus estudios. En referencia a
los motivos por los que los alumnos quieren dejar el pas al finalizar sus estudios fueron especializacin de
la carrera, poco reconocimiento del estado por la profesin seguido de mejores oportunidades econmicas
y mejores oportunidades de trabajo. (Figura 3)
14
12
12
10
8
fi
5
4
2
0
1
0
Mejores oportunidades
econmicas
Mejores oportunidades
de trabajo
Especializacin de la
carrera
Adquirir mayor
conocimiento
Especializacin y/o
adquirir mayor
conocimiento
Por la problemtica que Poco reconocimiento del Nacionalidad extranjera

afronta el pas y las
estado por la profesin
universidades
MOTIVOS
Expectativa
Percepcin
Figura 3: Motivos de los alumnos para abandonar el pas despus de finalizar sus estudios
Pediatra Comunitaria-EDA-CRED. UNMSM - 2011
En lo referente al nivel de satisfaccin de los alumnos de su permanencia en el pas despus de finalizar

sus estudios el 55% se encontraron satisfechos y el 46% insatisfechos. Por otro lado, el estudio revel
que el 76% se encontraron satisfechos y el 24% insatisfechos con la situacin financiera durante su
permanencia en la universidad.
En lo referente al orden de prioridad que los alumnos le dan a los atributos de la calidad percibida por
el servicio educativo la investigacin evidenci que el atributo calidad de las clases es el atributo al cual
el 50,9% de los alumnos le dieron la prioridad 1 y el 41,5% le dieron la prioridad 2. Mientras que a la
capacidad de los profesores para la enseanza el 41.5% le asignaron la prioridad 1 y el 45.3% le dieron
la prioridad 2. (Figura 4)
169
60%
52.8%
50.9%
50%
40%
45.3%
43.4%
41.5%
41.5%
34%
43.4%
35.8%
30%
28.3%
24.5%
20%
13.2%
11.3%
9.4%
10%
5.7%
1.9%
0%
5.7%
0%
0%
Calidad de las clases
3.8%
1.9%
1.9%
1.9% 1.9%
0%
Capacidad de los profesores Aspecto, comodidad y entorno Claridad de donde conseguir

para la enseanza
de los salones de clase
informacin (las fuentes)
Informacin sobre Medicina

Comunitaria en Internet
Atributos
Orden 1
Orden 2
Orden 3
Orden 4
Orden 5
Figura 4: Orden de prioridad de los atributos de la calidad percibida del servicio educativo cursos EDA-CRED
DISCUSIN
Gracias a la diferencia de los promedios de los
puntajes de las expectativas y de las percepciones
de los alumnos por el servicio educativo durante
el dictado de los temas enfermedad diarreicas
aguda y crecimiento y desarrollo, en cada una
de las dimensiones de la calidad percibida fue
posible obtener la satisfaccin media, que cuando
son valores negativos, representan satisfaccin
por el servicio educativo brindado. Se puede ver
que en la dimensin clases, el nivel de la calidad
percibida del servicio fue de satisfaccin, hecho
que se explicara por la seleccin y la capacitacin
del profesorado.
De igual manera sucede en las dimensiones
profesores, instalaciones, vida social, personal
administrativo, informacin, comunicacin con
la universidad y entorno institucional. Slo en
el caso de la dimensin situacin financiera
el promedio obtenido en la percepcin de los
alumnos se mantiene igual al promedio obtenido
en la expectativa de los alumnos. En general se
puede ver que en casi todas las dimensiones, las
expectativas de los alumnos respecto al servicio
educativo que se brinda, fueron superadas por la
institucin. Lo cual se refleja en los promedios de
satisfaccin obtenidos, los cuales son favorables,
porque son negativos.
Para los dos tercios de los alumnos el nivel de
satisfaccin global respecto al servicio educativo
fue de satisfaccin amplia y satisfaccin y para
un tercio fue de insatisfaccin. Mientras que en
todas las dimensiones de la calidad percibida se
observ que la mayora de alumnos (superan el

50%) se encontraron satisfechos y satisfechos
ampliamente, con el servicio educativo. As
tambin se pudo ver que los porcentajes en el nivel
insatisfaccin severa son mnimos (no superaron
el 8%).
Se pudo ver que el puntaje promedio (3.27)
de la expectativa de los alumnos, acerca de la
importancia que tiene el servicio que se brinda
en clases, es menor al puntaje promedio (3.53)
de la percepcin de los alumnos acerca de la
importancia que se le da a este servicio. As
tambin, sucede en las dimensiones profesores,
instalaciones, vida social, personal administrativo,
informacin, comunicacin con la universidad,
situacin financiera y entorno institucional.
Si bien las diferencias entre los promedios de
expectativa y percepcin, son en algunos casos
mnimas, se observa que la percepcin que
tienen los alumnos respecto a la importancia que
la institucin da al servicio educativo, supera sus
expectativas. Lo cual se refleja en los promedios
de satisfaccin, que tienden a ser menores a
cero (negativos) en todos los casos expresando
satisfaccin. Recordemos que el resultado
respecto a los promedios de satisfaccin media por
el servicio educativo fue favorable a la institucin,
lo cual est en relacin al resultado respecto a la
satisfaccin media por la importancia que se le da
al servicio educativo que se brinda.
170
Por tanto, los niveles de insatisfaccin encontrados

se explicara por las posibles causas que pudieron
intervenir en la percepcin de los alumnos, por
ejemplo, amerita preguntarse si existe una buena
difusin a la comunidad universitaria, de las
acciones que la universidad realiza con el fin de
brindar un servicio educativo de calidad, aspecto
que en el presente trabajo no se tom en cuenta.
En las dimensiones profesores, vida social,
personal administrativo, informacin y situacin
financiera se observ que la mayora de alumnos
(superan el 50%) se encuentran satisfechos
y satisfechos ampliamente con la importancia
que se le da al servicio educativo. Es importante
mencionar tambin que en cada una de las
dimensiones, no figura porcentaje de alumnos con
insatisfaccin severa.
Por tanto la mayora (ms del 70%) de los alumnos
se encontraron satisfechos y ampliamente
satisfechos con el servicio educativo y con su
permanencia en la rotacin. As mismo la mayora
(ms del 60%) de los alumnos se encontraron
satisfechos y/o ampliamente satisfechos con la
eleccin de la rotacin, como la mayora (ms del
80%) de los alumnos se encontraron satisfechos
y ampliamente satisfechos del funcionamiento de
la rotacin.
En lo referente al orden de prioridad que los
alumnos de la asignatura de enfermedad diarreica
aguda y crecimiento y desarrollo de la rotacin
de Pediatra Comunitaria, le dan a los atributos
de la calidad percibida por el servicio educativo
la investigacin evidenci que el atributo calidad
de las clases es el atributo al cual ms del 90%
de los alumnos, le dieron una prioridad de 1 a 2,
como al atributo capacidad de los profesores para
la enseanza ms del 80% se asign una prioridad
de 1 a 2.
Finalmente, los atributos a los cuales los alumnos
les dieron mayor importancia fueron calidad de
las clases y capacidad de los profesores por la
enseanza, mientras que los atributos claridad
de donde conseguir informacin e informacin
sobre Pediatra Comunitaria en Internet, fueron los
que tuvieron menor relevancia para los alumnos.
Toda vez que se tendra que dar importancia en
la seleccin de los docentes tanto a su calidad
profesional como a su calidad pedaggica, dado
que la calidad de las clases est fuertemente
vinculada a la capacidad pedaggica del docente
para trasmitir sus conocimientos y experiencia en
el tema de la clase que imparte.
CONCLUSIONES
La calidad del servicio educativo en el desarrollo
de los temas y para todos los atributos estudiados
fue satisfactoria, sin embargo el porcentaje de
estudiantes insatisfechos obliga a la mejora
constante del servicio educativo. Finalmente
los atributos a los cuales los alumnos les dieron
mayor importancia fueron calidad de las clases y
capacidad de los profesores por la enseanza.
171
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172
Gua de Prctica Clnica sobre el Diagnstico, Tratamiento

y Prevencin de la Bronquiolitis en el Nio Menor de 2
Aos de Edad. Per 2013.
Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Treatment and Prevention of
Bronchiolitis in Children Under 2 Years Old. Peru 2013.
Carlos Gonzales Saravia1, Ral Rojas Galarza1, Guillermo Bernaola Aponte2, Ana Li Sing1, Carlos lamo
Sols1, Lorena Gonzales Saravia3
En el Per, una de las principales causas de consulta peditrica son las infecciones respiratorias agudas
(como la bronquiolitis) que afectan a un gran nmero de pacientes, causando un alto costo en la atencin,
directa (atencin al paciente) e indirecta (recursos destinados a la familia del paciente y su entorno familiar
y laboral).
La metodologa ADAPTE, es el proceso de adaptacin de guas de prctica clnica que permite desarrollar
guas de buena calidad metodolgica a partir de las existentes en otro mbito de aplicacin. Con ello, se
optimiza el empleo de recursos econmicos y humanos.
El problema de la atencin en salud est asociado a la gran variabilidad y heterogeneidad del manejo del
paciente. Por ello, el objetivo principal de la presente gua es disminuir la variabilidad en el proceso de
diagnstico, tratamiento y prevencin en la atencin de la bronquiolitis.
Palabras Clave: bronquiolitis, nios, infeccin, gua
In Peru, principal causes of pediatric attention are
acute respiratory infections (e.g. bronchiolitis) that
affect to many patients, resulting in direct (patient
care) and indirect (family resources for the patient and
family and work environment) expensive care.
The ADAPTE methodology is the adaptation process of
clinical practice guidelines to develop methodological
high quality guidelines from another scope. Thus, will
optimize the use of financial and human resources.
Health Care problem is associated to high variability
and heterogeneity in treatment. Therefore, primary
objective of guideline is to reduce variability in
diagnosis, treatment and prevention of bronchiolitis.
Keywords: bronchiolitis, children, infection, guideline
1. RESUMEN
DEFINICIN
Para efectos del desarrollo de la presente gua
y basado en la definicin de McConnochie,

la bronquiolitis es el primer episodio agudo,
de dificultad respiratoria, con signos de
obstruccin
bronquial
con
sibilancias
bilaterales y difusas, precedido por un cuadro
catarral de las vas respiratorias altas (rinitis, tos,
con/sin fiebre), que afecta a nios menores de 2
aos (D).
ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
En los pacientes con bronquiolitis, cules son
los agentes etiolgicos ms frecuentes?
La bronquiolitis es causada por infecciones
virales, principalmente por el Virus Respiratorio
Sincicial (VRS), pero tambin asociada a otros
virus
(parinfluenza,
adenovirus,
influenza,
metapneumovirus,
rhinovirus,
enterovirus,
bocavirus) o por el Mycoplasma pneumoniae.
Tambin se han descrito coinfecciones.
1 Mdico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Nio (Lima Per)
2 Mdico Pediatra del Hospital Surez-Angamos, EsSalud (Lima Per)
3 Mdico Cirujano del Puesto de Salud El Carmen Olivo (Ica Per)
Correos electrnicos: Carlos Gonzales Saravia: cg_saravia@yahoo.com, Ral Rojas Galarza: ralroga@yahoo.es,
Guillermo Bernaola Aponte: guiber0307@hotmail.com, Ana Li Sing: Alls_1904@hotmail.com,
Carlos lamo Solis: alamosolis@yahoo.com, Lorena Gonzales Saravia: meli_aivaras@hotmail.com.
Carlos Gonzales Saravia, Ral Rojas Galarza, Guillermo Bernaola

Aponte, Ana Li Sing, Carlos lamo Sols, Lorena Gonzales Saravia
DIAGNSTICO
Cules son los criterios diagnsticos de
bronquiolitis? Cul es el cuadro clnico de
bronquiolitis?
El diagnstico es eminentemente clnico: rinorrea y
fiebre de 38oC no ms de 3 das que remite cuando
se presentan sntomas respiratorios bajos; signos/
sntomas de dificultad respiratoria (sibilancias,
retracciones, quejido y aleteo nasal, taquipnea,
hipoxia/cianosis, subcrepitantes, tos) y dificultad
para la alimentacin y/o deshidratacin secundaria
a insuficiencia respiratoria.
En los pacientes con bronquiolitis aguda, Las
escalas de valoracin de enfermedad son de
utilidad para la toma de decisiones? Si es as
Qu escalas debemos utilizar?
No existe suficiente evidencia sobre la validez
de escalas especficas para bronquiolitis (D). Sin
embargo, en la prctica cotidiana se emplea la
Escala de Bierman y Pierson modificada por Tal
y la escala de Wood y Downes modificada por
Ferrs.
En los pacientes con bronquiolitis, Qu
criterios pueden ser de utilidad para evaluar
la derivacin desde la posta y/o centro de salud
a los centros hospitalarios?
Se recomienda referir a un centro hospitalario a
los pacientes con bronquiolitis si presentan (D):
rechazo de alimento o intolerancia oral (ingesta
aproximada inferior al 50% de lo habitual);
deshidratacin; letargia; apnea; historia de
prematuridad (menor de 35 semanas); taquipnea
para su edad o Frecuencia Respiratoria (FR)
mayor de 70 X o quejido, aleteo nasal; dificultad
respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo
nasal, tiraje o cianosis); saturacin de oxgeno,
menor de 91% en aire ambiente; enfermedad grave
segn la escala utilizada; cuando el diagnstico
sea dudoso.
Se recomienda tener en cuenta los siguientes
factores para referir a un paciente a un centro
hospitalario (D): edad (menor de 3 meses);
la presencia de comorbilidades; inicio de la
sintomatologa menor de 72 h por el riesgo de
empeoramiento; situacin socioeconmica del
entorno, factores geogrficos y dificultad de
transporte; capacidad de los padres o cuidadores
para evaluar la gravedad del nio/a.
criterios pueden ser de utilidad para evaluar la
necesidad de ingreso hospitalario?
Se recomienda el ingreso hospitalario en los
173
pacientes con bronquiolitis (D): menores de 4-6

semanas de edad, con rechazo de alimento o
intolerancia digestiva, deshidratacin, letargia,
apnea, taqupnea de acuerdo a su edad, dificultad
respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo
nasal, tiraje o cianosis), saturacin de oxgeno
menor al 91% en aire ambiental. Adems,
presencia de las siguientes comorbilidades, pero no
exclusivamente: cardiopata hemodinmicamente
significativa, hipertensin pulmonar, enfermedad
neuromuscular,
neumopata
dependiente
de oxgeno e inmunodeficiencia y cuando el
diagnstico es dudoso.
Se recomienda adems tener en cuenta los
siguientes factores para decidir el ingreso
hospitalario (D): historia de prematuridad,
sndrome de Down, el inicio y evolucin rpida de la
sintomatologa (24-48 h), situacin socioeconmica
del entorno, factores geogrficos y dificultad de
transporte, capacidad de los padres o cuidadores
para evaluar la gravedad del nio/a.
En los pacientes con bronquiolitis, Cundo
es necesaria la solicitud de exmenes
de laboratorio? Cundo es necesaria la
realizacin del hemograma, protena C reactiva
(PCR), procalcitonina (PCT) y/o hemocultivo?
Se
recomienda
que
las
exploraciones
complementarias no se realicen de forma rutinaria
en los pacientes con bronquiolitis aguda tpica
(C) porque su diagnstico es clnico y porque
presentan una menor incidencia de enfermedades
bacterianas que los pacientes con fiebre de otra
etiologa.
es necesaria la realizacin de un anlisis de
orina y/o urocultivo?
Se recomienda descartar infeccin urinaria, en
los lactantes febriles menores de 60 das con
sospecha de bronquiolitis (C).
En los pacientes con bronquiolitis, Cundo es
necesaria la realizacin de la gasometra?
Se recomienda no realizar gasometras en forma
rutinaria a los pacientes con bronquiolitis, y ms
bien basar el diagnstico y la determinacin de la
gravedad por criterios clnicos (D).
En los pacientes con bronquiolitis, Cundo es
necesaria la realizacin de una radiografa de
trax?
No se recomienda realizar la radiografa de trax de
manera rutinaria, en los pacientes con bronquiolitis
aguda tpica (A).
174
Se recomienda reservar la radiografa de trax

para aquellos pacientes en los que existen dudas
diagnsticas, o en aquellos con presentacin clnica
atpica, procesos graves o con mala evolucin (D).
es necesaria la investigacin de los virus
asociados?
No se recomienda la investigacin rutinaria de virus
asociados, pues aportan poco en cuanto al manejo
diagnstico-teraputico de estos pacientes (D).
En los pacientes con bronquiolitis en los que se
investigue la infeccin por VRS, Qu tcnica de
laboratorio es la ms recomendada?
Se recomienda realizar estudios moleculares para
la investigacin de infecciones por VRS, debido a
su mejor rendimiento (sensibilidad y especificidad)
(C). En lugares donde estas pruebas no puedan
realizarse o no estn disponibles, se recomienda las
pruebas basadas en la deteccin de antgenos, a
pesar de su menor sensibilidad y especificidad (D).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
En los pacientes con bronquiolitis, Cul es el valor

lmite de la saturacin arterial de oxgeno, medido
mediante pulsioximetra, necesario para indicar la
administracin de oxgeno suplementario?
Se recomienda administrar oxgeno suplementario a

los pacientes con saturaciones menor de 91% a nivel
del mar (A).
En los pacientes con bronquiolitis, Son de
utilidad las medidas de soporte como la
aspiracin de secreciones, la humidificacin
y las medidas posturales para mejorar el cuadro
clnico o la evolucin?
Se recomienda, como medidas auxiliares de soporte
la aspiracin de secreciones pues, por s misma,
puede mejorar el cuadro clnico de los pacientes
con bronquiolitis, sobre todo si existe obstruccin
nasal; esto podra mejorar tambin la eficacia de los
tratamientos inhalados. A manera de optimizar esta
prctica se pueden aplicar gotas de solucin salina
va nasal antes de la aspiracin (D).
No se encuentra informacin sobre la utilidad de la
humidificacin y medidas posturales, aunque es
recomendacin del panel mejorar la permeabilidad de
la va area a travs de maniobras de permeabilizacin
de la va area (posicin neutra en menores de 1 ao
y de olfateo en mayores) y manipulacin mnima en
los pacientes con bronquiolitis (D).
Gua de Prctica Clnica sobre el Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la

Bronquiolitis en el Nio Menor de 2 Aos de Edad. Per 2013.
En los pacientes con bronquiolitis, Cules

son las recomendaciones generales de
alimentacin?
En los pacientes que toleran la alimentacin enteral,
se recomienda el fraccionamiento de las comidas o
la alimentacin por sonda orogstrica o nasogstrica,
como medida para mantener la hidratacin (D).
En los pacientes con bronquiolitis, Es til
la fisioterapia respiratoria para mejorar el cuadro
clnico o la evolucin?
No se recomienda la fisioterapia respiratoria rutinaria
en los pacientes con bronquiolitis (A).
En los pacientes con bronquiolitis, cundo est
indicada la determinacin de la saturacin de
oxgeno mediante pulsioximetra de forma
continua o puntual?
Se recomienda monitorizar la saturacin de
hemoglobina en todos los pacientes que acuden a
un establecimiento de salud dado que la valoracin
clnica es insuficiente para evaluar el estado de
oxigenacin en nios con patologa respiratoria (D).
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
En los pacientes con bronquiolitis Son tiles los
broncodilatadores tales como el salbutamol,
la terbutalina, la adrenalina o el bromuro de
ipratropio administrados por nebulizacin?
Los broncodilatadores no se recomiendan, de
manera rutinaria, en el tratamiento de la bronquiolitis
(A).
Evaluar la realizacin de una prueba teraputica con
broncodilatadores, y no continuar el tratamiento si no
se demuestra una mejora (D).
En los pacientes con bronquiolitis, Es til la
nebulizacin con solucin salina hipertnica?
Se recomienda la nebulizacin con Solucin Salina
Hipertnica del 3 al 5% en los pacientes con
bronquiolitis (A).
En los pacientes con bronquiolitis, Son tiles la
administracin de mucolticos, antitusgenos y
descongestionantes para mejorar el cuadro
clnico y la evolucin del paciente?
No se recomienda el uso de descongestionantes,
antihistamnicos, mucolticos o vasoconstrictores,
cualquiera sea la va de administracin, para el
tratamiento de la bronquiolitis (B).
En los pacientes con bronquiolitis, Es til la
administracin de antibiticos para mejorar el
cuadro clnico o la evolucin del paciente?
No se recomienda el uso de antibiticos de manera
Carlos Gonzales Saravia, Ral Rojas Galarza, Guillermo Bernaola Aponte, Ana Li Sing,
Carlos lamo Sols, Lorena Gonzales Saravia
rutinaria, en el tratamiento de la bronquiolitis (B).

En los pacientes con bronquiolitis, La terapia
con glucocorticoides mejora el cuadro clnico y
la evolucin del paciente?
No se recomienda la administracin de
glucocorticoides en forma rutinaria, cualquiera
sea la va de administracin, en los pacientes con
bronquiolitis (A).
En los pacientes con bronquiolitis, Son tiles
los antivirales para evitar el contagio, mejorar la
clnica o la evolucin del paciente?
No se recomienda el empleo de antivirales en los
pacientes con bronquiolitis (B).
En los pacientes con bronquiolitis, El uso de
montelukast mejora el cuadro clnico o la
evolucin del paciente?
No se recomienda el empleo de montelukast en los
pacientes con bronquiolitis (A).
EVOLUCIN
Cul es la duracin habitual de los signos y
sntomas en los pacientes con bronquiolitis?
Qu porcentaje de pacientes con bronquiolitis
ingresan en el hospital? De stos, cuntos
ingresan en la UCIP?
Se describe que en el primer ao de vida un 65%
de los nios presentan una infeccin respiratoria y
que un 13% presenta un cuadro de bronquiolitis.
Una cohorte reporta que en el primer ao de vida, un
13,3% de los nios consulta ambulatoriamente por
bronquiolitis, un 6,2% consulta en urgencias, y un
5,5% son hospitalizados. Otra cohorte, encuentra
una tasa de ingreso ms baja, 1,7%. Por otro lado,
Mansbach afirma que un 40% de los pacientes
que consultan en urgencias son finalmente
hospitalizados , y describe una tasa de ingreso
en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos
(UCIP) del 3% (C).
En una revisin sistemtica sobre la solucin salina
hipertnica, se describe que acortara la duracin
de hospitalizacin.
En los pacientes con bronquiolitis, qu criterios
clnicos se pueden considerar de gravedad para
la evolucin de la bronquiolitis?
En casos de bronquiolitis, se consideran los
siguientes criterios clnicos de gravedad (A): La
incapacidad para alimentarse o intolerancia oral, la
presencia de letargia, apnea, cianosis, la taquipnea
de acuerdo a su edad, aleteo nasal, tiraje grave y
la presencia de quejido. Se recomienda realizar la
exploracin fsica tras la aspiracin nasal, dado que
un paciente con la va respiratoria superior obstruida
175
por la mucosidad podra presentar aumento de los

signos de dificultad respiratoria.
Se consideran factores de riesgo para la evolucin
grave de la bronquiolitis (C): edad menor de 12
semanas, presencia de algunas comorbilidades
(cardiopata
congnita
hemodinmicamente
significativa,
inmunodeficiencia,
enfermedad
pulmonar crnica, prematuridad), tiempo de
evolucin menor de 72 h; presencia de tabaquismo
en el entorno, mayor nmero de hermanos, el acudir
a una guardera, hacinamiento y pobreza, falta de
lactancia materna, sndrome de Down, enfermedad
neuromuscular, peso al nacimiento menor de 2.500
G, tener una madre adolescente, menor edad al inicio
de la estacin de baja temperatura e incapacidad del
encargado para cuidar al nio.
En los pacientes con bronquiolitis que requieren
ingreso hospitalario, Qu criterios pueden
ser de utilidad para evaluar la necesidad de
ingreso en UCIP?
Se recomienda indicar el ingreso en UCIP si el
paciente presenta alguno de estos signos, solo o
en combinacin (D): Incapacidad para mantener la
saturacin de oxgeno mayor de 90% a nivel del mar
o presin arterial de oxgeno < 60 mmHg, a pesar
de oxigenoterapia en aumento a FiO2 mayor o igual
a 40%; presin arterial de dixido de carbono > 65
mmHg; pH 7,20 de origen respiratorio o mixto;
presencia de un deterioro general con signos
de distrs respiratorio en aumento o signos de
agotamiento; llanto dbil; quejido intenso; cianosis
generalizada, o la presencia de apnea recurrente
bradicardia.
criterios pueden ser de utilidad para establecer
el alta hospitalaria?
Se recomienda considerar los siguientes criterios
de alta segura desde el servicio de urgencias
mdicas (D): Edad mayor de 2 meses, ausencia
de antecedente de intubacin, historia de eccema,
frecuencia respiratoria segn edad: menor de 45
rpm (0-1,9 meses), menor de 43 (2-5,9 meses) y
menor de 40 (6-23,9 meses), tiraje leve o ausente,
saturacin inicial mayor de 91% a nivel del mar,
bajo nmero de nebulizaciones o inhalaciones
con salbutamol o adrenalina, empleadas en el
tratamiento de rescate en la primera hora, ingesta
oral adecuada, ausencia de requerimiento de
oxgeno suplementario [4], encargados del cuidado
del menor capaces de realizar una adecuada
limpieza de la va area [4], recursos familiares
adecuados y padres confiables en el cuidado del
menor[4].
176
PREVENCIN
En los nios/as menores de 24 meses con
bronquiolitis, Es til la administracin de
anticuerpos monoclonales anti-VRS para
reducir el estado de gravedad? Para evitar
la hospitalizacin? Estn especialmente
indicados en alguna poblacin determinada o de
mayor riesgo?
Se recomienda la administracin de palivizumab
(preferible) o inmunoglobulina anti-VRS, para
disminuir la posibilidad de hospitalizacin en los
pacientes de riesgo (A). No han demostrado
utilidad en reducir la gravedad. Existen poblaciones
en riesgo en las cuales estn recomendadas su
administracin (A).
Qu medidas son tiles para evitar la
transmisindel VRS y otros virus respiratorios
en la comunidad?
Se recomienda el lavado de manos antes de
ingerir los alimentos, limitar el nmero de visitas
(especialmente de aquellas con cuadro respiratorio),
evitar la asistencia a guarderas y a los cuidadores
de los nios, no fumar (D).
transmisin hospitalaria del VRS y otros virus
respiratorios?
Se recomienda el lavado de manos (antes y despus
de manipular al paciente) y evitar compartir fmites
entre pacientes (A).
relacin tiene el tabaquismo materno durante la
gestacin (y por ende, la exposicin pasiva de los
nios al humo del tabaco) con la incidencia y la
gravedad de la enfermedad?
Se recomienda evitar el tabaquismo materno
para disminuir la incidencia y la severidad de la
bronquiolitis, sobre todo durante la gestacin (B).
En los pacientes con bronquiolitis, Qu relacin
tiene la lactancia materna con la incidencia y la
Se recomienda fomentar la lactancia materna en
los menores de dos aos, pues se asocia a menor
frecuencia de tener bronquiolitis y de presentarse, a
una mejor evolucin (B).

NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE

RECOMENDACIONES
(SEGN EL SIGN)
NIVEL DE EVIDENCIA:
1++
1+
12++
2+
23
4
NIVELES DE EVIDENCIA
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de
ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy
poco riesgo de sesgo.
Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de
ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con muy
poco riesgo de sesgos.
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o
ensayos clnicos con alto riesgo de sesgo.
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de
cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de
casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta
probabilidad de establecer relacin causal.
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados
con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad
de establecer relacin causal.
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo
de sesgo y riesgo significativo de que la relacin no sea
causal.
Estudios no analticos, como informes de casos y series de
casos.
Opinin de expertos.
GRADO DE RECOMENDACIN
GRADO DE RECOMENDACIN
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o
ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacin diana de la gua; o un
volumen de evidencia cientfica compuesto por
estudios clasificados como 1+ y con gran
consistencia entre ellos.
Un volumen de evidencia cientfica compuesto por
estudios clasificados como 2++, directamente
aplicable a la poblacin diana de la gua y que
demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
cientfica extrapolada desde estudios clasificados
como 1++ 1+.
Un volumen de evidencia cientfica compuesto por
estudios clasificados como 2+, directamente aplicable
a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia cientfica
extrapolada desde estudios clasificados como 2++.
Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia
cientfica extrapolada desde estudios clasificados
como 2+.
Los estudios clasificados como (1-) y (2-) no

deben usarse en el Proceso de elaboracin de
recomendaciones por su alto Potencial de sesgo
2. INTRODUCCIN Y DEFINICIN
Las referencias estn entre parntesis y en
superndice. El nivel de evidencia en corchetes y
el grado de recomendacin est entre parntesis
y se designa por letras maysculas.
La bronquiolitis es la infeccin ms frecuente de
las vas respiratorias inferiores en los menores de 2
aos(1-3). Tiene una incidencia anual del 10% en los
lactantes y una tasa de ingreso hospitalario de entre

el 2 y el 5%(4), con un incremento importante en los
ltimos aos(4,5).
En 1993, McConnochie estableci algunos criterios
clnicos para definir la bronquiolitis: primer episodio
agudo de sibilancias en un nio/a menor de 24
meses, disnea espiratoria y existencia de prdromos
catarrales(6). Pero existe una gran variabilidad en
cuanto a los criterios que utilizan los diferentes centros
e incluso los distintos profesionales para definir
esta entidad (algunos autores limitan los criterios
diagnsticos a lactantes menores de 12 meses, otros
incluyen tambin episodios sucesivos en un mismo
paciente).
La bronquiolitis supone una importante demanda
asistencial, no slo en el mbito de la atencin primaria,
donde genera un importante nmero de consultas,
sino tambin a nivel hospitalario, con un importante
nmero de ingresos y grandes requerimientos de
asistencia en el rea de urgencias mdicas. Un
5-16% de ellos, a su vez, requerirn ingreso en la
unidad de cuidados intensivos peditricos (UCIP)(7).
En un estudio realizado en Espaa en el 2003, esta
entidad era la responsable del ingreso hospitalario de
37 por 1.000 lactantes menores de 6 meses y de 25
por 1.000 si consideramos a los lactantes menores
de 12 meses(8).
DEFINICIN
Para efectos del desarrollo de la presente gua
y basado en la definicin de McConnochie, la
177
bronquiolitis es el primer episodio agudo, de

dificultad respiratoria, con signos de obstruccin
bronquial con sibilancias bilaterales y difusas,
precedido por un cuadro catarral de las vas
respiratorias altas (rinitis, tos, con/sin fiebre), que
afecta a nios menores de 2 aos (D).
3. ALCANCE Y OBJETIVOS
ALCANCE
La Gua de Prctica Clnica (GPC) tratar sobre la
etiologa, epidemiologa, cuadro clnico, diagnstico,
tratamiento y prevencin de la bronquiolitis, en
pacientes peditricos menores de 2 aos, en el mbito
de atencin primaria y a nivel hospitalario.
OBJETIVO GENERAL:
Establecer recomendaciones basadas en evidencia
para un adecuado diagnstico y manejo de la
bronquiolitis en el paciente menor de 2 aos.
OBJETIVOS ESPECFICOS:
Optimizar la interpretacin de los signos y sntomas
clnicos
Favorecer el uso apropiado de los mtodos de ayuda
diagnstica
Fomentar la adecuada categorizacin de la gravedad
Mejorar la seleccin de la terapia
Disminuir el empleo inadecuado de antibiticos
Disminuir el porcentaje de pacientes con admisiones
hospitalarias innecesarias
Acortar los tiempos de estancia hospitalaria
POBLACIN OBJETIVO:
Inclusiones
Exclusiones
Primariamente propuesto para su uso en:
La gua NO EST DIRIGIDA para tratar las
siguientes condiciones clnicas:
Nios menores de 2 aos de edad.
Con signos, sntomas u otros hallazgos sugestivos Apariencia txica o que requiera cuidados
intensivos.
de bronquiolitis
Infecciones respiratorias complicadas con
Neumona,
neumotrax,
enfisema,
neumomediastino, los cuales sern tratados con la
gua pertinente.
Persistencia de un desorden cardiaco o pulmonar
neonatal.
Antecedente de hospitalizacin reciente con
sospecha de infeccin intrahospitalaria con
exposicin a flora nosocomial.
Probable aspiracin de un cuerpo extrao o
contenido gstrico.
Depresin inmunolgica congnita, adquirida o
inducida por drogas.
Condiciones crnicas, tales como fibrosis qustica.
Paciente con desnutricin severa.
Paciente con 3 o ms episodios de sibilancias que
mejoran al tratamiento de rescate con betaagonistas y que no cumple criterios de
hospitalizacin.
178
USUARIOS OBJETIVO:
Personal Profesional y No profesional que
atienden pacientes en los siguientes mbitos:
Nivel Primario: Puestos y centros de salud
Nivel Hospitalario: Consulta ambulatoria,
consulta de emergencia y hospitalizacin
4. METODOLOGA
DESCRIPCIN DEL PROCESO DE ADAPTACIN
Se denomina Adaptacin a la aceptacin parcial
(adecundola al mbito a ser empleado) de
las guas de prctica clnica (GPCs) de calidad,
producidas en otro contexto (otros pases o
regiones) y la Adopcin a la aceptacin tal
como est de las mismas(9). As, en pases
donde los limitados recursos son un obstculo
para el desarrollo de GPCs, una gran opcin es
la adaptacin de GPCs conservando su calidad
metodolgica, evitando duplicidad de esfuerzos
en el mismo tema y destinando los recursos
disponibles a la gran labor de implementacin de
las mismas.
Se decidi por la adaptacin de una GPC de
gran nivel metodolgico y aplicable a otro mbito
de salud, para respetar y conservar su calidad
metodolgica y obtener un material de calidad. En
el proceso de adaptacin, la metodologa se bas
en el material proporcionado por la Colaboracin
ADAPTE, siendo el documento principal Resource
Toolkit for Guideline Adaptation Version 2.0 que
gui el desarrollo del proceso de adaptacin(10).
PREGUNTAS DE SALUD
Para realizar las preguntas clnicamente
relevantes, nos basamos en las sugerencias
del documento ADAPTE. El acrnimo PIPOH
(Acrnimo de P, Poblacin; I, Intervencin; P,
Profesionales objetivo; O, Outcomes o Resultados
esperados; H, Health Care Setting, mbito clnico
de aplicacin), orient para el desarrollo de las
mismas. Se consider el significado de cada
LETRA de la siguiente manera:
POBLACIN: Pacientes con bronquiolitis (Edad:
menores de 2 aos, gnero: ambos sexos,
condicin clnica: pacientes con bronquiolitis sin
insuficiencia respiratoria, caractersticas clnicas:
criterios de inclusin y exclusin descritos).
INTERVENCIONES:
Diagnstico:
clnico,
radiolgico, exmenes de laboratorio, pronstico:
exmenes de laboratorio como PCR, hemograma,
etc., oximetra, tratamiento: medidas generales,
oxigenoterapia, medicamentos, prevencin.

PROFESIONALES-PACIENTES: Asistenciales:
mdico general, pediatra, neumlogo pediatra,
infectlogo pediatra, mdico residente de pediatra,
pacientes: diagnosticados con bronquiolitis y sin
criterios de exclusin y sus padres o familiares
y/o representantes, otros interesados: directores
de hospitales, jefes de departamento de salud
pblica, etc.
RESULTADOS: Pacientes: cura clnica, disminuir
la morbilidad, evitar complicaciones, uso racional
de exmenes auxiliares, mejorar la adherencia
al tratamiento, sistema: disminuir la variabilidad
en la prctica clnica, optimizar costos, mejorar
la calidad de atencin, salud pblica: disminuir
la incidencia, disminuir la morbilidad, disminuir la
mortalidad.
MBITO: Nivel de atencin: primario, consulta
externa, hospitalizacin, emergencia, contexto:
nacional.
Las preguntas (31) se agruparon en 5 reas
principales para trabajar con las tres guas y
plantear las respuestas a las mismas:
1. Etiologa/Epidemiologa
2. Diagnstico
3. Tratamiento
4. Evolucin
5. Prevencin
(01)
(10)
(12)
(03)
(05)
Preguntas planteadas segn rea de competencia:

1. En los pacientes con bronquiolitis, cules
son los agentes etiolgicos ms frecuentes?
DIAGNSTICO
2. Cules son los criterios diagnsticos de
bronquiolitis? Cul es el cuadro clnico de

bronquiolitis?
3. En los pacientes con bronquiolitis, Las
escalas de valoracin de enfermedad son
de utilidad para la toma de decisiones? Si
es as Qu escalas debemos utilizar?
4. En los pacientes con bronquiolitis, Qu
la derivacin desde la posta y/o centro de
salud a los centros hospitalarios?
la necesidad de ingreso hospitalario?
Carlos Gonzales Saravia1, Ral Rojas Galarza1, Guillermo Bernaola Aponte2, Ana Li Sing1,
Carlos lamo Sols1, Lorena Gonzales Saravia3
6. En los pacientes con bronquiolitis, Cundo
es necesaria la solicitud de exmenes

de laboratorio? cundo es necesaria la
realizacin del hemograma, protena C
reactiva (PCR), procalcitonina (PCT) y/o
hemocultivo?
es necesaria la realizacin de un anlisis de
orina y/o urocultivo?
8. En los pacientes con bronquiolitis,
Cundo es necesaria la realizacin de la
gasometra?
9. En los pacientes con bronquiolitis,
Cundo es necesaria la realizacin de una
radiografa de trax?
asociados?
11. En los pacientes con bronquiolitis en los
que se investigue la infeccin por Virus
Respiratorio Sincicial (VRS), Qu tcnica
de laboratorio es la ms recomendada?
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
12. En los pacientes con bronquiolitis, Cul
es el valor lmite de la saturacin arterial de

oxgeno, medido mediante pulsioximetra,
necesario para indicar la administracin de
oxgeno suplementario?
13. En los pacientes con bronquiolitis, Son
de utilidad las medidas de soporte como la
aspiracin de secreciones, la humidificacin
y las medidas posturales para mejorar el
cuadro clnico o la evolucin?
14. En los pacientes con bronquiolitis, Cules
alimentacin?
15. En los pacientes con bronquiolitis, Es til
la fisioterapia respiratoria para mejorar el
cuadro clnico o la evolucin?
16. En
los pacientes con bronquiolitis
Cundo est indicada la determinacin
de la saturacin de oxgeno mediante
pulsioximetra de forma continua o puntual?
FARMACOLGICO
17. En los pacientes con bronquiolitis Son
tiles los broncodilatadores tales como el

salbutamol, la terbutalina, la adrenalina o
el bromuro de ipratropio administrados por
nebulizacin?
179
18. En los pacientes con bronquiolitis, Es
til la nebulizacin con solucin salina

hipertnica?
tiles la administracin de mucolticos,
antitusgenos
y
descongestionantes
nasales para mejorar el cuadro clnico y la
20. En los pacientes con bronquiolitis, Es
til la administracin de antibiticos para
mejorar el cuadro clnico o la evolucin del
paciente?
21. En los pacientes con bronquiolitis, La
terapia con glucocorticoides es segura y
eficaz para mejorar el cuadro clnico y la
tiles los antivricos para evitar el contagio,
mejorar el cuadro clnico o la evolucin del
paciente?
23. En los pacientes con bronquiolitis, El uso
de montelukast mejora el cuadro clnico o la
EVOLUCIN
24. Cul es la duracin habitual de los
signos y sntomas en los pacientes con

bronquiolitis? Qu porcentaje de pacientes
con bronquiolitis requieren hospitalizacin?
De stos, cuntos ingresan en la UCIP?
25. En los pacientes con bronquiolitis que
requieren ingreso hospitalario, Qu
la necesidad de ingreso en UCIP?
criterios pueden ser de utilidad para
establecer el alta hospitalaria?
PREVENCIN
27. En los nios/as menores de 24 meses con

indicados en alguna poblacin determinada
o de mayor riesgo?
28. Qu medidas son tiles para evitar
la transmisin del VRS y otros virus
respiratorios en la comunidad?
29. Qu medidas son tiles para evitar la
transmisin hospitalaria del VRS y otros
virus respiratorios?
relacin tiene el tabaquismo materno
180
durante la gestacin (y por ende, la

exposicin pasiva de los nios al humo del
tabaco) con la incidencia y la gravedad de la
enfermedad?
31.En los pacientes con bronquiolitis, Qu
relacin tiene la lactancia materna con la
incidencia y la gravedad de la enfermedad?
La respuesta a cada una de las preguntas
planteadas, se inicia con el mejor nivel de
evidencia y se expresa como el GRADO DE
RECOMENDACIN.
BSQUEDA Y RECUPERACIN DE GUAS DE
PRCTICA CLNICA
Las guas recuperadas fueron seleccionadas
teniendo en cuenta los siguientes criterios:
Criterios de inclusin: Se seleccionaron
guas basadas en la evidencia, nacionales o
internacionales, publicadas en los ltimos 3 aos
(excepto se trate de una gua de buena calidad
metodolgica y con buena presentacin de la
informacin) escritas en cualquier idioma.

Criterios de exclusin: Se excluyeron guas

escritas por un solo autor as como guas
publicadas sin referencias bibliogrficas.
La bsqueda de GPC se inici el 13 de Noviembre
del ao 2011 y termin el 20 de Agosto del ao
2012.
Estrategia de bsqueda:
1. Determinacin de las palabras claves y
de los trminos MeSH. Las palabras claves
que se emplearon fueron: bronchiolitis, children,
infections. Los trminos MeSH empleados fueron:
bronchiolitis, child, infection, viral, respiratory
tract infection, respiratory syncytial viruses,
pneumovirus infections, adenoviridae infections,
paramyxoviridae, virus diseases, acute bronchitis,
lower respiratory tract,
2. Seleccin de base de datos de Guas de
Prctica Clnica. La bsqueda se bas en
el: SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines
Network), NICE (National Institute for Health and
Clinical Excellence), PubMed y Tripdatabase
(Turning Research Into Practice).
3. Cuadro resumen de registros hallados.
Bsqueda en PUBMED
(("Bronchiolitis, Viral"[Mesh] OR bronchiolitis [tw]) NOT Animal) OR (("Respiratory

Tract Infections"[Mesh] AND "Respiratory Syncytial Viruses"[Mesh]) OR
(("Pneumovirus Infections"[Mesh] OR "Adenoviridae Infections"[Mesh] OR
"Paramyxoviridae"[Mesh] OR "Virus Diseases"[Mesh]) AND (Bronchopneumonia [tw]
OR acute bronchitis [tw] OR lower respiratory tract* [tw])))
Limits: All Infant: birth-23 months, Publication Date from 2012/08/01 to
("Respiratory Syncytial Virus Infections/epidemiology"[Mesh] OR "Respiratory
Syncytial Virus Infections/prevention and control"[Mesh] OR palivizumab[tw])
Limits: All Infant: birth-23 months, Publication Date from 2012/08/01 to
Filtros de tratamiento:
((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms] OR

clinical trial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract] OR random
allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading] OR "Steroids"[Mesh]
OR "Bronchodilator Agents"[Mesh] OR "Anti-Infective Agents"[Mesh] OR "Antiviral
Agents"[Mesh] OR "Antibacterial Agents"[Mesh])
Filtros de Revisiones Sistemticas:
(systematic[sb] OR "Meta-Analysis "[Publication Type]), Limits: All Infant: birth-23

months
Filtros de guas de prctica clnica:
462441
7668
1983
753
4284861
114
("Guideline"[Publication Type])
SIGN, NICE, GUA SALUD
Guas de Prctica Clnica Manual
181
4. Bsqueda en las bases de datos. Basados

en las palabras clave y los trminos MeSH.
La bsqueda se inici en el SIGN (http://www.sign.
ac.uk/) y en el NICE (http://www.nice.org.uk/). Se
emplearon los trminos descritos.
5. RECOMENDACIONES
La bsqueda en PubMed, Tripdatabase, adems

de la bsqueda manual mostr:
La bronquiolitis es causada por infecciones

virales,
principalmente
por
el
Virus
Respiratorio Sincicial (VRS), pero tambin
asociada a otros virus (parinfluenza,
adenovirus, influenza, metapneumovirus,
rhinovirus, enterovirus, bocavirus) o por el
Mycoplasma pneumoniae(3,5). Tambin se han
descrito coinfecciones
La prevalencia del VRS en relacin a la estacin
del ao en los climas templados se confirma
en un estudio epidemiolgico(11) realizado
en los EE.UU., encontrando en otros climas
otros patrones (climas clidos y hmedos,
actividad constante con aumento en verano y
otoo, y actividad constante en los climas con
temperaturas fras).
Kim y Lee(12) presentan un estudio en pacientes
peditricos con infeccin respiratoria inferior, y
afirma que en su serie, el metapneumovirus, es
el virus ms frecuentemente aislado seguido del
VRS. En este estudio, la presentacin clnica de los
pacientes con metapneumovirus no fue diferente
a la de los otros pacientes con infeccin por otros
virus, los nios coinfectados no mostraron mayor
gravedad, se observaron picos de incidencia en
otoo y primavera (estudio realizado en Corea), la
relacin hombre-mujer fue de 2:1 y un 58% de los
infectados eran menores de 2 aos.
En un estudio realizado en EE. UU. se concluy
que los pacientes con bronquiolitis asociada a
rinovirus presentaron ms sibilancias, recibieron
ms corticoides, y su estancia media hospitalaria
fue ms corta(13). Otro estudio realizado en Grecia
encontr que el rinovirus era el segundo agente
causal de infecciones respiratorias bajas despus
del VRS, y que los pacientes infectados por
rinovirus ingresaban antes en la evolucin de la
enfermedad y parecan mostrar ms gravedad(14).
1. Ttulo: Scottish Intercollegiate Guidelines Network

(SIGN). Bronchiolitis in children. Edinburgh
(Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines
Network (SIGN); 2006.
Enlace
web:
http://www.sign.ac.uk/guidelines/
fulltext/91/index.html
2. Ttulo: Diagnosis and management of bronchiolitis.
American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics.
2006 Oct;118(4):1774-93.
Enlace web: http://aappolicy.aappublications.org/cgi/
reprint/pediatrics;118/4/1774.pdf
3. Ttulo: Wheeze and Chest Infection in Infants under 1
year. New Zealand Guidelines Group. April 2005.
Enlace web: www.paediatrics.org.nz/files/guidelines/
wheezeendorsed.pdf
4. Ttulo: Evidence based clinical practice guideline
for medical management of bronchiolitis in infants
less than 1 year of age presenting with a first time
episode. Cincinnati Children's Hospital Medical Center.
Cincinnati (OH): Cincinnati Children's Hospital Medical
Center; 2010 Nov.
Enlace
Web:
http://www.cincinnatichildrens.org/
assets/0/78/1067/2709/2777/2793/9199/edf8f1941a56-48f7-8419-7c5e0a168b5d.pdf
5. Ttulo: Gua de Prctica Clnica sobre Bronquiolitis

Aguda. 2010
Enlace web: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_475_
Bronquiolitis_AIAQS_compl.pdf
En las preguntas donde las GPC no permitieron

dar una respuesta, se opt por la bsqueda de una
revisin sistemtica o meta-anlisis, o en su defecto
un estudio primario que responda la pregunta
clnica planteada. La fuente inicial para la bsqueda
de revisiones sistemticas y meta-anlisis fue la
biblioteca de la Colaboracin Cochrane y cuando
las revisiones no se hallaron en la Colaboracin
Cochrane, la bsqueda se continu en PubMed,
donde se emplearon los siguientes lmites:
published in the last 3 years, Humans, Meta-Analysis,
Randomized Controlled Trial, Review, English,
Systematic Reviews, Infant: birth 23 months.
1. En los pacientes con bronquiolitis, Cules son

los agentes etiolgicos ms frecuentes?
DIAGNSTICO
2. Cules son los criterios diagnsticos de

bronquiolitis? cul es el cuadro clnico de
bronquiolitis?
El diagnstico es eminentemente clnico, se

basa principalmente en una adecuada historia
clnica de los signos y sntomas que presenta
un lactante menor de 2 aos. Generalmente es
el primer episodio de obstruccin bronquial (B).

182
El diagnstico de bronquiolitis debe basarse en la

anamnesis y el examen fsico. La amplia gama de
sntomas clnicos combinado con la gravedad del
caso pueden hacer el diagnstico difcil, pero este
incluye caractersticas constantes(1,3,5) [2+]:
El cuadro se inicia con sntomas respiratorios
superiores, como rinorrea y cornaje, adems de
fiebre de 38oC. Estos sntomas por lo general
duran alrededor de 3 das y tienden a remitir
cuando se presentan los sntomas respiratorios
bajos.
Signos/sntomas de dificultad respiratoria:
Sibilancias
Retracciones
Quejido y aleteo nasal
Taquipnea
Hipoxia/cianosis
Subcrepitantes
Tos
El paciente puede presentar dificultad para la
alimentacin y deshidratacin secundaria a
insuficiencia respiratoria
La historia clnica debe incluir(1,3,5):
Antecedentes: prematuridad, bajo peso al nacer,
hacinamiento, exposicin a tabaco prenatal,
nmero de hermanos, tiempo de lactancia
materna, asma en uno/los padre(s)
Antecedentes patolgicos: enfermedad pulmonar,
cardiopata, inmunodeficiencia, eccema atpico,
sntomas de rinitis alrgica, sndrome de distrs
respiratorio del recin nacido con/sin ingreso a la
UCIP, nmero de hermanos
Antecedente epidemiolgico: contacto con
personas con cuadro respiratorio
Examen fsico: estado general, temperatura,
frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca,
esfuerzo respiratorio y saturacin de oxgeno.
Examen por sistemas poniendo nfasis en el
aparato respiratorio y cardiovascular. Evaluar
tambin el estado de hidratacin del paciente.
Inicialmente, el lactante presenta sntomas y

signos de una infeccin de va respiratoria alta,
caracterizada por cornaje, rinorrea y estornudos,
estado que dura alrededor de 48 a 72 horas y
puede acompaarse de poco apetito y fiebre de
hasta 38 C en menos del 10 % de los enfermos.
Posteriormente, aparece en forma gradual
accesos de tos y dificultad respiratoria progresiva,
por lo general con presencia de sibilantes, como
expresin del cuadro de obstruccin bronquial,
con irritabilidad y dificultad para alimentarse.
En los casos leves, los sntomas tienden a
desaparecer entre tres a siete das, aunque en
algunos los sntomas leves pueden persistir por
mayor tiempo. En los casos ms graves, los
sntomas pueden aparecer en pocas horas y su
evolucin puede ser ms insidiosa y prolongada
dado por la tos excesiva, la dificultad respiratoria
de aparicin rpida, el rechazo a la alimentacin y
en algunos casos, cianosis y crisis de apnea(1,3,5).
3. En los pacientes con bronquiolitis, Las escalas

de valoracin de enfermedad son de utilidad
para la toma de decisiones? Si es as Qu
escalas debemos utilizar?
No existe suficiente evidencia sobre la validez

de las escalas de valoracin de la gravedad
en caso de bronquiolitis (D). Sin embargo,
en la prctica cotidiana se emplea la Escala
de Bierman y Pierson modificada por Tal y
la escala de Wood y Downes modificada por
Ferrs (D).
El uso de diferentes escalas en los estudios
sobre tratamiento de la bronquiolitis dificulta su
comparacin(15).
En la prctica cotidiana se emplea la escala de
Bierman y Pierson modificada por Tal, adems
de la escala de Wood y Downes modificada por
Ferrs.
ESCALA DE BIERMAN Y PIERSON-TAL*

PUNTAJE
0
1
FRECUENCIA RESPIRATORIA
<6m
>6m
< 40/min
< 30/min
41 45/min
31 45/min
SIBILANCIAS
CIANOSIS
RETRACCIN
No
Fin de espiracin
No
Perioral al llorar
No
(+)
46 70/min
46 60/min
Inspiracin y espiracin
Perioral en reposo
( ++ )
> 70/min
> 60/min
Audibles
Generalizada en reposo
( +++)
* Tal A; Bavilski Y, Bearman JE, et al. Dexamethasone and Salbutamol in the Treatment of Acute Wheezing in Infants. Pediatrics
1983,71(1):13-18.
183
De acuerdo al puntaje obtenido se clasifica al proceso en:

Leve
Moderado
Grave
: menor de 5 puntos
: 6 a 8 puntos
: 9 a 12 puntos
La medicin de la saturacin de oxgeno con el oxmetro de pulso es un mtodo eficaz para estimar la
severidad y su evolucin:
Leve
Moderada
Grave
: mayor de 95%
: entre 93 y 95%
: menor de 93%.
ESCALA DE WOOD-DOWNES MODIFICADA POR FERRS*
ESCALA
SatO2
Leve: 1 - 3
> 94%
Moderada: 4 - 7
91 94%
Sibilantes
Tiraje
FR
FC
No
No
< 30
< 120
Grave: 8 14
< 91%
Ventilacin
Buena
simtrica
Regular
simtrica
Muy
disminuida
Final
Subcostal
31 45
> 120
espiracin
Intercostal
Toda
+ supraclavic.
46 60
2
espiracin
+ aleteo nasal
Inspiracin
+ supraesternal
Trax silente
3
Espiracin
* Ferres J. Comparison of two nebulized treatments in wheezing infants. Eur Respir J 1988; 1 (suppl): 306.
1
Cianosis
No
Si
Wood DW, Downes JJ, Lecks HI. A clinical scoring system for the diagnosis of respiratory failure. Am J Dis Child. 1972;123:227228

derivacin del paciente desde la posta y/o centro
de salud a los centros hospitalarios?
Se recomienda transferir al paciente a un

centro hospitalario en caso de (5,15) [3] (D):
Rechazo de alimento o intolerancia oral (ingesta
aproximada inferior al 50% de lo habitual)
Deshidratacin
Letargia
Apnea
Taquipnea para su edad o frecuencia respiratoria
mayor de 70/min o quejido, aleteo nasal
Dificultad respiratoria moderada o grave
(quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis)
Saturacin de oxgeno, menor de 91% en aire
ambiental a nivel del mar
Enfermedad grave segn la escala utilizada
Diagnstico dudoso
Historia de prematuridad (menor de 35 semanas)
o peso menor de 2500 al nacer

factores para transferir a un paciente a un
centro hospitalario(5,15) [3] (D):
Edad (menor de 3 meses)
Presencia de comorbilidades
Rpido inicio de la sintomatologa, menor de 72
horas por el riesgo de empeoramiento.
Situacin socioeconmica del entorno, factores
geogrficos y dificultad de transporte,
Capacidad de los padres o cuidadores para
cumplir el tratamiento mdico y asegurar el
seguimiento del caso.
necesidad de hospitalizacin?
Se recomienda el ingreso hospitalario en los

siguientes casos(16, 17, 18) [3] (D):
Menores de 4-6 semanas de edad
Con rechazo de alimento o intolerancia digestiva
(ingesta aproximada inferior al 50% de lo
habitual)
184
Deshidratacin
Letargia
Apnea
Taquipnea de acuerdo a su edad
Dificultad respiratoria moderada o grave
(quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis)
Saturacin de oxgeno, menor del 91% en aire
ambiental a nivel del mar
Presencia de comorbilidades: Cardiopata
hemodinmicamente significativa, hipertensin
pulmonar,
enfermedad
neuromuscular,
neumopata dependiente de oxgeno e
inmunodeficiencia
Diagnstico dudoso
factores para decidir el ingreso hospitalario(16, 17, 18)
[3] (D):
Presencia de otras comorbilidades: cardiopata,
enfermedad pulmonar crnica, historia de
prematuridad, sndrome Down
Antecedentes de Sndrome de Distrs
Respiratorio neonatal
Inicio y evolucin rpida de la sintomatologa,
entre 24-48 horas y la evolucin rpida de la
sintomatologa
Situacin socioeconmica del entorno, factores
geogrficos y dificultad de transporte
Capacidad de los padres o cuidadores para
asegurar el tratamiento y seguimiento de la
enfermedad del menor
es necesaria la solicitud de exmenes de
laboratorio? Cundo es necesaria la realizacin
del hemograma, protena C reactiva (PCR),
procalcitonina (PCT) y/o hemocultivo?
Se recomienda que las exploraciones

complementarias no se realicen de forma
rutinaria en los pacientes con bronquiolitis
tpica(2,3,5) [3] (C). Esta recomendacin se basa
en el hecho de que el diagnstico de bronquiolitis
es bsicamente clnico y por el hecho que
presentan una menor incidencia de enfermedades
bacterianas que los pacientes con fiebre de otra
etiologa.
En una revisin sistemtica(19) se afirma que
hay pocos datos sobre la utilidad del recuento
leucocitario en la bronquiolitis [1++].
En dos estudios en los que se evalu la incidencia
de infeccin bacteriana potencialmente grave en
lactantes febriles menores de 3 meses, con o sin
bronquiolitis, con una poblacin de estudio de 3.066 y

448 respectivamente, se encontr que los pacientes

con bronquiolitis tenan una incidencia de infeccin
bacteriana grave significativamente menor que los
que no tenan bronquiolitis (0 versus 2.2%)(20-21)) [2-].
As, las GPC recomiendan no realizar hemograma
en los pacientes con bronquiolitis tpica (A).
7. En los pacientes con bronquiolitis, Cundo es
necesaria la realizacin de un anlisis de orina
y/o urocultivo?
Se recomienda descartar infeccin urinaria, en

los lactantes febriles menores de 60 das con
sospecha de bronquiolitis (C).
Se ha observado que los lactantes menores de
60 das con bronquiolitis y fiebre presentan una
incidencia significativa de infeccin urinaria,
la cual deber ser tratada en base a la gua
correspondiente. Por ello, se recomienda descartar
infeccin urinaria en este grupo especfico de
pacientes(5) [2-].
Purcell(22) presenta un trabajo retrospectivo de
pacientes con infeccin del tracto respiratorio
bajo por VRS (n=1.920), con y sin fiebre, y los
compara con las cifras de leucocitos y cultivos
positivos. En aquellos que presentaban fiebre
(n=672), la tasa de cultivos positivos fue del 5%
(94% infecciones urinarias). No se encontraron
diferencias estadsticamente significativas entre
las cifras de leucocitos y la tasa de cultivos
positivos. Slo se encontraron 3 casos de
hemocultivo positivo, de los cuales uno de ellos
no presentaba infeccin urinaria, en el caso de
una nia de 6 meses con fiebre de 38,5 C y
leucocitos de 38.200/Ul [2-].
necesaria la realizacin de la gasometra?
Se recomienda no realizar gasometras

de forma rutinaria a los pacientes con
bronquiolitis, y ms bien basar el diagnstico
y la determinacin de la gravedad por criterios
clnicos(3,5) (D).
En la GPC Escocesa(5) se sugiere que la
gasometra podra tener un papel en la evaluacin
de pacientes con dificultad respiratoria grave;
as aquellos que presenten tiraje podran estar
iniciando un fallo respiratorio. El conocimiento
de los niveles arteriales de CO2 en estos casos
podra indicar la necesidad de traslado a UCIP [4].
No se encuentran estudios sobre la utilidad de
la gasometra, ni sobre qu tipo de gasometra
utilizar en los pacientes con bronquiolitis. En un
trabajo sobre la eficacia del uso de presin positiva
continua en la va respiratoria (CPAP) con heliox

versus con aire-oxgeno(23) se utiliz la medicin
del CO2 y la SpO2 [1-].
necesaria la realizacin de una radiografa de trax?
No se recomienda realizar la radiografa de

trax de manera rutinaria, en los pacientes con
bronquiolitis tpica(19) (A).
Se recomienda reservar la radiografa de trax
para aquellos pacientes en los que existen
dudas diagnsticas(3), o en aquellos con
presentacin clnica atpica(5), procesos graves
o con mala evolucin(2) (D).
Esta recomendacin se basa en el hecho de
que la radiografa de trax, a pesar de presentar
anormalidades en muchos de los pacientes con
bronquiolitis, no ha demostrado ser eficaz en
diferenciar un proceso viral de un bacteriano, ni en
demostrar la gravedad de la afectacin pulmonar;
en cambio, cuando se realiza, aumenta el empleo
inadecuado de antibiticos y otros tratamientos
prescritos(1,2) [1++].
asociados?
No se recomienda la investigacin rutinaria de

virus asociados, pues influyen muy poco en
cuanto al manejo diagnstico-teraputico de
estos pacientes(1,2,15) (D).
En las GPCs(2,5,15) se comenta la utilidad del
test para VRS para agrupar a los pacientes
hospitalizados cuando no es posible aislarlos en
habitaciones individuales(2,5,15).
Las GPCs y la revisin sistemtica de Bordley(19)
describen principalmente la determinacin de
VRS, y no de otros virus, a pesar que se comenta
que otros virus pueden provocar bronquiolitis
[1++].
En la revisin de Bordley(19) se sugiere que en
lactantes pequeos la determinacin de un test
positivo podra reducir el nmero de exploraciones
complementarias
[1++].
11. En los pacientes con bronquiolitis en los que se
investigue la infeccin por VRS, Qu tcnica de
laboratorio es la ms recomendada?
Se recomienda realizar estudios moleculares

para la investigacin de infecciones por VRS,
debido a su mejor rendimiento (sensibilidad
185
y especificidad) (C). En lugares donde estas

pruebas no puedan realizarse o no estn
disponibles, se recomienda las pruebas
basadas en la deteccin de antgenos, a pesar
de su menor sensibilidad y especificidad (D).
Dos estudios (24,25) y una revisin de la literatura
cientfica(26) coinciden en que las tcnicas ms
sensibles son los estudios moleculares en
comparacin con los test rpidos. Henrickson(26)
comenta que la elevada sensibilidad y especificidad
de los estudios moleculares est desplazando al
cultivo celular como referencia para el diagnstico
de las infecciones virales [2+].
Estas tcnicas son ms caras, algo ms lentas
que los test rpidos (aunque mucho ms rpidas
que el cultivo celular) y no estn disponibles en
todos los centros sanitarios. Los test basados en
deteccin de antgenos suelen estar disponibles,
son fciles de usar, dan resultados rpidos y son
baratos, pero menos sensibles y especficos que
otras tcnicas [4].
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
12. En los pacientes con bronquiolitis, Cul es el

valor lmite de la saturacin arterial de oxgeno,
medido mediante pulsioximetra, necesario
para indicar la administracin de oxgeno
suplementario?
Se
recomienda
administrar
oxgeno
suplementario a los pacientes con saturaciones
menor de 91 % a nivel del mar(2,3,5,15 27) (A).
La Oxigenoterapia para las infecciones de las
vas respiratorias inferiores en nios de entre
tres meses y 15 aos de edad, incluye estudios
de bronquiolitis, donde el punto de corte para la
indicacin de oxigenoterapia es saturacin de
oxigeno menor de 91% a nivel del mar, los puntos
de corte son diferentes en la altura(27) [1+]. Una
revisin sistemtica encuentra que una saturacin
de oxgeno menor de 85% sera el umbral ms
apropiado para administrar oxgeno suplementario
a altitudes mayores a 2500 msnm.(28)
En una GPC(3) se concluye que el rango de
normalidad de la saturacin de oxgeno es variable
y especfico de cada paciente . Se recomienda
discontinuar la oxigenoterapia cuando la
saturacin de hemoglobina es mayor del 90%. En
la GPC de la Academia Americana de Pediatra
(AAP)(2), adems, se explica el porqu de esta
variabilidad, ya que la curva de disociacin de la
hemoglobina se modifica por diversos factores [4].
186
15. En los pacientes con bronquiolitis, Cules

alimentacin?
No se recomienda la fisioterapia respiratoria

rutinaria en los pacientes con bronquiolitis (A).
Perrota(31) concluye que la fisioterapia del tipo
vibracin o percusin en los pacientes con
bronquiolitis, no consigue un efecto beneficioso
en la puntuacin clnica, ni en la saturacin ni en
la estancia hospitalaria [1++].
est indicada la determinacin de la saturacin
de oxgeno mediante pulsioximetra de forma
continua o puntual?
Se recomienda monitorizar la saturacin de

oxgeno en todos los pacientes que acuden
a un establecimiento de salud dado que la
valoracin clnica es insuficiente para evaluar el
estado de oxigenacin en nios con patologa
respiratoria(32, 33) (D).
Se recomienda monitorizar la saturacin pero no
de forma continua, sino intermitente, con excepcin
de los pacientes con patologa de base (cardiopata
clnicamente significativa, hipertensin pulmonar,
enfermedad
neuromuscular,
neumopata
dependiente de oxgeno e inmunodeficiencia) en
los cuales si hay que intensificar la monitorizacin,
dado su mayor riesgo de gravedad(2,3,5,15) [4].
Un estudio retrospectivo(34) encuentra que el
porcentaje de nios que necesita oxgeno a las
6 horas de ingresar es superior que al ingreso,
y se atribuye a que la monitorizacin continua
favorece que se detecten saturaciones bajas en
algn momento que motiven la administracin
de oxgeno. Tambin se encuentra una fuerte
correlacin entre la duracin de la oxigenoterapia
y la duracin del ingreso. La duracin media de la
estancia hospitalaria desde la resolucin del resto
de problemas hasta la retirada de la oxigenoterapia
es de 66 horas [3].
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
17. En los pacientes con bronquiolitis Son tiles

los broncodilatadores tales como el salbutamol,
la terbutalina, la adrenalina o el bromuro de
ipratropio administrados por nebulizacin?
Los broncodilatadores no se recomiendan,

de manera rutinaria, en el tratamiento de la
bronquiolitis (A).
Evaluar la realizacin de una prueba teraputica
con broncodilatadores, y no continuar el

tratamiento si no se demuestra una mejora (D).

En muchos estudios, estos frmacos no han
demostrado eficacia, y en los estudios en los que
s se ha demostrado efecto ste ha sido moderado
y transitorio (mejora en la escala clnica o la
oximetra), sin modificar el curso global de la
enfermedad, ni reducir la tasa de ingreso ni la
estancia hospitalaria(1,2,3,5,15,35,36) [1++].
La adrenalina o epinefrina, parece ser ligeramente
superior al salbutamol y al placebo, y slo en los

pacientes no hospitalizados(36). Adems, se deben
evaluar los posibles efectos secundarios de estos
frmacos y sus costos [1+].
La adrenalina o epinefrina versus placebo en los
pacientes ambulatorios, mostr una reduccin
significativa de los ingresos en el Da 1 (cociente
de riesgos [RR] 0,67; intervalo de confianza [IC] del
95%: 0,50 a 0,89) pero no en el Da 7 despus de la
visita al servicio de urgencias. No hubo diferencias
en la duracin de la estancia hospitalaria para los
pacientes hospitalizados. La epinefrina versus
salbutamol no mostr ninguna diferencia entre los
pacientes ambulatorios en cuanto a los ingresos
en el Da 1 o 7. Los pacientes hospitalizados
que recibieron epinefrina tuvieron duraciones
de la estancia hospitalaria significativamente
ms cortas en comparacin con el salbutamol
(diferencia de medias [DM] -0,28; IC 95%: -0,46
a -0,09). No hubo diferencias importantes en los
eventos adversos(36).
La combinacin de nebulizacin de adrenalina
2 veces ms dexametasona, en un Ensayo
Clnico Aleatorizado (ECA) de 400 pacientes
con bajo riesgo de sesgos, mostr una tasa de
ingresos significativamente menor en el Da 7
para la combinacin de L-epinefrina (3mg) y
dexametasona (1mg/kg dosis inicial seguida
por una dosis de mantenimiento de 0.6 mg/kg/
da x 5 das) versus placebo [RR 0,65; IC 95%:
0,44 a 0,95; Nmero necesario a tratar (NNT) 11
IC 95%: 7 a 76, para un riesgo basal de 26%](36).
Sin embargo, a pesar del nmero elevado de
pacientes estudiados, las diferencias clnicas
encontradas entre los que recibieron adrenalina
y dexametasona son muy pequeas, por lo que
no justifica su indicacin como parte del manejo.
Los estudios realizados en nios hospitalizados
con bronquiolitis tampoco han demostrado
claramente que la adrenalina y los corticoides
tengan un efecto clnicamente importante y
consistente. Una limitacin de este estudio es
que el objetivo clnico marcado fue el ingreso
hospitalario, y en l, adems de la gravedad
de la insuficiencia respiratoria, pueden influir
187
otros factores como la edad, factores de riesgo

asociados y caractersticas familiares y sociales.
Por otra parte, la respuesta individual de los nios
con bronquiolitis al tratamiento es muy variable.
Por ese motivo, puede estar justificado realizar
un tratamiento de prueba con broncodilatadores
y mantenerlo solamente si se demuestra una
mejora clara de la insuficiencia respiratoria.
As como lo recomendado por tres GPCs(1,2,3)
luego que se haya demostrado ocasionalmente
ciertos efectos beneficiosos. [2+].
Por otro lado las GPCs(5,15) coinciden en no
recomendar el uso de anticolinrgicos en la
bronquiolitis [4].
para los tratados con Suero al 5%, y de 4,12 (DT

1,11) para los tratados con Solucin Salina al
0,9%, diferencia de 0,43 (IC 95%: 0,02 a 0,88).
La media de puntuacin para los tratados con
Solucin Salina Hipertnica al 3% fue de 4 (DT:
1,22). El resto de las variables fueron similares
en los tres grupos. No hubo reacciones adversas
durante el tratamiento(38) [1+].
18. En los pacientes con bronquiolitis, Es til la

nebulizacin con solucin salina hipertnica?
antihistamnicos, mucolticos o vasoconstrictores,

cualquiera sea la va de administracin, para el
tratamiento de la bronquiolitis (B).
No hay evidencia de que estos frmacos sean
tiles para reducir la tos o la congestin en nios
con infecciones respiratorias de vas altas o bajas
y podran ser perjudiciales para los humanos.
Los
antitusgenos
(dos
estudios),
los
antihistamnicos (dos estudios), las combinaciones
de descongestivos y antihistamnicos (dos
estudios) y de antitusgenos/broncodilatadores (un
estudio) no fueron ms eficaces que el placebo(39).
Se recomienda la nebulizacin con solucin salina

hipertnica del 3% al 5%, en los pacientes con
bronquiolitis (A).
Los estudios que han estudiado la eficacia del

suero salino al 3% nebulizado son consistentes
y se recogen en una revisin sistemtica(37) que
muestra su eficacia en la reduccin de la estancia
media de los pacientes con bronquiolitis (en
aproximadamente un da). Es el nico tratamiento
que ha conseguido mostrar dicho efecto [1++].
Se incluyeron en esta revisin cuatro ensayos con
254 lactantes con bronquiolitis viral (189 pacientes
hospitalizados y 65 pacientes ambulatorios).
La duracin media de la estancia hospitalaria
de los pacientes tratados con solucin salina
nebulizada al 3% fue significativamente ms corta
comparada con la de los pacientes tratados con
solucin salina nebulizada al 0,9% (diferencia de
medias [DM] -0,94 das, IC 95%: -1,48 a -0,40;
p = 0,0006). El grupo con solucin salina al 3%
tambin tuvo una puntuacin clnica despus de
la inhalacin significativamente menor que la del
grupo con solucin salina al 0,9%, en los tres
primeros das de tratamiento (da 1: DM -0,75,
IC del 95%: -1,38 a -0,12; P = 0,02; da 2: DM
-1,18, IC 95%: -1,97 a -0,39; P = 0,003; da 3: DM
-1,28, IC 95%: -2,57 a 0,00; P = 0,05). La mejora
de la puntuacin clnica con la solucin salina
hipertnica nebulizada fue mayor en los pacientes
ambulatorios que en los hospitalizados. No se
describieron eventos adversos relacionados con
la inhalacin de solucin salina al 3% [1++].
En un ECA la aplicacin precoz de nebulizacin
con solucin salina hipertnica al 5%, es segura
y de eficacia superior al tratamiento habitual;
la media de la puntuacin de gravedad a las 48
horas fue de 3,69 (desviacin tpica [DT]: 1,09),
19. En los pacientes con bronquiolitis, Son tiles

la administracin de mucolticos, antitusgenos
y descongestionantes para mejorar el cuadro
clnico y la evolucin del paciente?
No se recomienda el uso de descongestionantes,
20. En los pacientes con bronquiolitis, Es til la

administracin de antibiticos para mejorar el
No se recomienda el uso de antibiticos

de manera rutinaria, en el tratamiento de la
bronquiolitis (B).
En caso de infeccin bacteriana hay que tener
en consideracin el patrn de resistencia,
los costos para el paciente y los efectos
secundarios (D).
Se individualiza por cada una de estas potenciales
coinfecciones eso quiere decir que cuando existe
infeccin bacteriana se debe tratar igual que
sin la presencia de la bronquiolitis: enfermedad
bacteriana potencialmente grave o EBPG (sepsis,
meningitis, infeccin del tracto urinario [ITU],
neumona) en los menores de 60 das, otitis media
aguda (OMA) o neumona(40) [1+].
Esto justificara estudiar la presencia de ITU en
los menores de 60 das y en los menores de 28
das realizar el estudio de la fiebre igual que si no
presentaran bronquiolitis(7,8,41) [1+].
Sobre la OMA se comenta que puede ser
producida por el propio VRS, que es altamente
frecuente en los pacientes con bronquiolitis
y que en caso de presentarse, en un nmero
188
importante de los cultivos del lquido obtenido por

timpanocentesis se aslan bacterias. Por tanto, se
debera manejar las otitis igual que si el paciente
no presentara bronquiolitis. Se afirma que la OMA
en los pacientes con bronquiolitis no altera su
curso clnico ni analtico(2,3,41) [1+].
21. En los pacientes con bronquiolitis, La terapia
con glucocorticoides mejora el cuadro clnico y
la evolucin del paciente?
No se recomienda la administracin de
glucocorticoides en forma rutinaria, cualquiera
sea la va de administracin, en los pacientes
con bronquiolitis (A).
Dos revisiones sistemticas(42,43) coinciden en
no encontrar efecto en la administracin de
glucocorticoides en cualquiera de sus vas
de administracin, ni en la fase aguda de la
enfermedad, ni para prevenir las sibilancias
recurrentes posteriores [1++].
Un ensayo clnico(44) doble ciego, multicntrico
(datos recogidos en 20 centros), y de gran tamao
(n=598), en el que se compara la administracin de
una dosis nica de dexametasona oral comparada
con placebo, tampoco encuentra diferencias
significativas en cuanto a necesidad de ingreso,
puntuacin en la escala severidad, FR aislada,
duracin de la estancia hospitalaria y la necesidad
de ingreso en los 7 das siguientes [1+].
22. En los pacientes con bronquiolitis, son tiles
los antivirales para evitar el contagio, mejorar el
No se recomienda el empleo de antivirales en

los pacientes con bronquiolitis (B).
Una revisin sistemtica(45) aborda la eficacia de la
ribavirina para el tratamiento de la bronquiolitis por
VRS y concluye que no se debe recomendar su
uso, ya que no se encontr diferencia significativa
contra placebo [1+].
23.
En los pacientes con bronquiolitis, el uso
de montelukast mejora el cuadro clnico o la
No se recomienda el empleo de montelukast

en los pacientes con bronquiolitis (A).
Un ECA multicntrico de Bisgaard(46), con un
nmero considerable de pacientes (n=979), a los
que se administra montelukast (4 mg/da vs 8 mg/
da vs placebo) durante dos perodos (4 semanas
y 20 semanas, respectivamente) desde el inicio
de los sntomas, no encuentran diferencias

significativas ni en cuanto a das sin sintomatologa

diurna o nocturna, das de tos, sibilancias
recurrentes, uso de broncodilatadores, uso de
corticoides o consultas mdicas con ninguna de
las pautas de administracin(7). Otro ECA doble
ciego(47) tambin de montelukast versus placebo
administrados durante la hospitalizacin, coincide
en que no encuentra diferencias significativas ni
en la duracin de la estancia hospitalaria, ni en la
puntuacin en la escala clnica utilizada, ni en los
niveles de citoquinas en el aspirado nasal [1+].
EVOLUCIN
24. Cul es la duracin habitual de los signos y

sntomas en los pacientes con bronquiolitis?
Qu porcentaje de pacientes con bronquiolitis
requieren hospitalizacin? De stos, cuntos
ingresan en la UCIP?
Se describe que en el primer ao de vida un 65%

de los nios presentan una infeccin respiratoria(48)
(descriptivo) y que un 13% presenta un cuadro
de bronquiolitis(49) (cohorte). Carroll(50) (cohorte)
reporta que en el primer ao de vida, un 13,3%
de los nios consulta ambulatoriamente por
bronquiolitis, un 6,2% en Urgencias y un 5,5% fueron
hospitalizados. Koehoorn(49) (Cohorte) encuentra
una tasa de ingreso ms baja, 1,7%. Por otro
lado, Mansbach(51) (cohorte) afirma que un 40% de
los pacientes que consultan en urgencias son
finalmente hospitalizados, y describe una tasa
de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos
Peditricos (UCIP) del 3% [3] (C).
En los pacientes hospitalizados, se describe
una duracin media de la oxigenoterapia
de 56 horas(34) (descriptivo). En una revisin
sistemtica(37) sobre la solucin salina hipertnica,
se describe una duracin de la hospitalizacin
de entre 3,5 y 4 das en el grupo placebo, y de
2,6 a 3 das en el grupo tratamiento. Regamey(48)
(descriptivo) describe que el 20% de los pacientes
presentan test virolgicos positivos a las 3
semanas del inicio de una infeccin respiratoria
[2+] (B).
En los pacientes con bronquiolitis, qu
criterios clnicos se pueden considerar de
gravedad para la evolucin de la bronquiolitis?
En las diferentes GPCs(1,2,3,5,15,50,52,53,54) se
consideran criterios clnicos de gravedad [1+]
(A):
Incapacidad para alimentarse o intolerancia oral
Presencia de letargia
189
Apnea
Cianosis
Taquipnea de acuerdo a su edad
Aleteo nasal
Tiraje grave
Presencia de quejido
Se recomienda realizar la exploracin fsica tras la
aspiracin nasal, dado que un paciente con la va
respiratoria superior obstruida por la mucosidad
podra presentar aumento de los signos de
dificultad respiratoria.
era la corta edad (menor de 6 semanas), por lo que

quiz se debera tener en cuenta este factor a la
hora de decidir el ingreso en esta unidad(5,15) [3].
Se consideran factores de riesgo para la

evolucin grave de la bronquiolitis(1,2,3,5,15,50,52,53,54)
[2-] (C):
Edad menor de 12 semanas
Presencia de las siguientes comorbilidades:
cardiopata congnita hemodinmicamente
significativa, inmunodeficiencia, enfermedad
pulmonar crnica, prematuridad
Tiempo de evolucin menor de 72 h
Presencia de tabaquismo en el entorno
Mayor nmero de hermanos
Acudir a guardera
Hacinamiento y la pobreza
Falta de lactancia materna
Sndrome de Down
Enfermedad neuromuscular
Bajo peso al nacimiento (menor de 2.500 G)
Hijo/a de madre adolescente
Menor edad al inicio de la estacin de baja
temperatura
Incapacidad del encargado para cuidar al nio
Edad mayor de 2 meses

Ausencia de antecedente de intubacin
Historia de eccema
Frecuencia
respiratoria
menor
de
45
respiraciones por minuto (rpm) (0 1,9meses),
menor de 43 rpm (2 5,9meses) y menor de 40
rpm (6 23,9meses)
Tiraje leve o ausente
Saturacin inicial mayor de 91% a nivel del mar
Bajo nmero de nebulizaciones o inhalaciones
con salbutamol o adrenalina, empleadas en el
tratamiento de rescate en la primera hora
Ingesta oral adecuada
Respiracin sin oxgeno suplementario(3) [4].
Encargados del cuidado del menor capaces de
realizar una adecuada limpieza de la va area(3) [4]
Recursos familiares addos y padres confiables
en el cuidado del menor(3) [4]
25. En los pacientes con bronquiolitis que requieren

ingreso hospitalario, Qu criterios pueden ser
de utilidad para evaluar la necesidad de ingreso
en UCIP?
Se recomienda indicar el ingreso en UCIP si

el paciente presenta alguno de estos signos,
solo o en combinacin (D): incapacidad para
mantener la saturacin de oxgeno mayor de
90% a nivel del mar o presin arterial de oxgeno
(PaO2) < 60 mmHg, a pesar de oxigenoterapia
en aumento a FiO2 mayor o igual a 40%; presin
arterial de dixido de carbono (PCO2) > 65
mmHg, pH 7,20 de origen respiratorio o mixto,
presencia de un deterioro del estado general
con signos de distrs respiratorio en aumento
o signos de agotamiento; llanto dbil; quejido
intenso, cianosis generalizada o la presencia de
apneas recurrentes; bradicardia (D).
Un estudio realizado en Espaa(7) encontr que el
principal factor de riesgo para el ingreso en UCIP
26. En los pacientes con bronquiolitis, qu criterios

pueden ser de utilidad para establecer el alta
hospitalaria?
Se recomienda considerar los siguientes criterios

de alta segura desde el servicio de urgencias
mdicas(51) (D):
PREVENCIN
27.
En los nios/as menores de 24 meses con
indicados en alguna poblacin determinada o de
mayor riesgo?
Se recomienda la administracin de palivizumab

(preferible) o inmunoglobulina anti-VRS, para
disminuir la posibilidad de hospitalizacin en
los pacientes de riesgo (A). No han demostrado
utilidad en reducir la gravedad.
Una revisin sistemtica(55), afirma que el
palivizumab, pero tambin las inmunoglobulinas
anti-VRS, han demostrado reduccin de la tasa
de hospitalizacin en los pacientes de riesgo.
No ha demostrado reducir la incidencia de la
enfermedad; ni la duracin de la hospitalizacin,
de la oxigenoterapia o de la ventilacin mecnica;
ni reducir la mortalidad. La ventaja del palivizumab
es que la inmunoglobulina anti-VRS interfiere en
el calendario vacunal, requiere hospitalizacin,
190
su administracin comporta riesgo de transmisin

de enfermedades, y no se puede administrar en
pacientes con cardiopata porque podra aumentar
su mortalidad. En cambio, la inmunoglobulina
ofrece como ventaja que previene no slo la
infeccin VRS, sino tambin el total de infecciones
respiratorias y las otitis. Y aade un comentario
sobre la importancia de informar a las familias de las
medidas de prevencin: lavado de manos, y evitar
las aglomeraciones, el tabaco y las guarderas [1+].
Tres revisiones sistemticas(56-58) sobre la eficacia
econmica de la inmunoprofilaxis del VRS.
Kamal-Bahl(56) evala tanto el palivizumab como
la inmunoglobulina anti-VRS y encuentra que
los dos tratamientos slo demuestran costoefectividad en algunas subpoblaciones de entre los
pacientes con riesgo alto. Las otras dos revisiones
sistemticas(57,58) slo evalan el palivizumab, y
concluyen tambin que slo es coste-efectivo
administrado en subgrupos de los pacientes
de riesgo, concretamente(58) en aquellos con
enfermedad pulmonar crnica que tienen dos o
ms factores de riesgo adicionales [1+].
Se considera recomendable la profilaxis con
palivizumab en:
Nios menores de 2 aos con displasia
broncopulmonar que han requerido tratamiento
(suplementos de oxgeno, broncodilatadores,
diurticos o corticoides) en los 6 meses anteriores
al inicio de la estacin del VRS o que son dados
de alta durante sta.
Nios menores de 2 aos con cardiopata
congnita
con
alteracin
hemodinmica
significativa (no corregida o con ciruga paliativa),
en tratamiento por insuficiencia cardaca,
hipertensin pulmonar moderada o grave o
cardiopatas ciangenas.
Nios prematuros nacidos a las 28,6 semanas
de gestacin o menos, que tengan 12 meses de
edad o menos al inicio de la estacin del VRS o
sean dados de alta durante sta.
Nios prematuros nacidos entre las 29,0 y 32,0
semanas de gestacin, que tengan 6 meses de
edad o menos al inicio de la estacin del VRS, o
sean dados de alta durante sta.
Nios prematuros nacidos entre las 32,1 y 35,0
semanas de gestacin y menores de 6 meses
al comienzo de la estacin o dados de alta
durante sta, que presenten dos o ms factores
de riesgo para sufrir hospitalizacin por infeccin
VRS: edad cronolgica inferior a 10 semanas al
comienzo de la estacin, ausencia de lactancia
materna o de duracin inferior a 2 meses (por
indicacin mdica), tener al menos un hermano

en edad escolar (menor de 14 aos), asistencia a

guardera, antecedentes familiares de sibilancias,
condiciones de hacinamiento en el hogar (4
personas adultas) o malformaciones de vas
areas o enfermedad neuromuscular.
28.
transmisin del VRS y otros virus respiratorios
en la comunidad?
Se recomienda el lavado de manos antes de

ingerir los alimentos, limitar el nmero de
visitas especialmente de aquellas con cuadro
respiratorio, evitar la asistencia a guarderas, a
los cuidadores de los nios, no fumar y tener en
cuenta que las partculas del tabaco adheridas
a la ropa tambin pueden perjudicar al nio (D).
El VRS, es altamente infectivo, se transmite
mediante secreciones y fmites (como la ropa,
manos y otros vehculos mecnicos) donde
puede permanecer viable hasta 12 horas; tras un
estornudo o la tos se han encontrado partculas
con virus hasta a 2 metros del paciente; penetra
en el husped a travs de las mucosas (ojos, nariz
y boca); se destruye con agua y jabn o geles
alcohlicos y los nios inmunocomprometidos
pueden eliminarlo durante ms de 3 semanas(3,5) [3].
29. Qu medidas son tiles para evitar la transmisin
hospitalaria del VRS y otros virus respiratorios?
Se recomienda el lavado de manos (antes y

despus de manipular al paciente) y evitar el
compartir fmites entre pacientes. Es la medida
ms importante para disminuir la transmisin
nosocomial del VRS [1+] (A).
Se recomienda establecer cohortes hospitalarias
en funcin de si el paciente presenta infeccin por
VRS, si no es posible disponer de habitaciones
individuales.
En consistencia con lo mencionado, Simon(59)
observ un descenso de la densidad de incidencia
de infeccin nosocomial de 1,67 a 0,18 por
1.000 pacientes ingresados y un descenso de la
incidencia de infeccin nosocomial del 1,1 al 0,1%,
tras aplicar unas medidas de control (informar al
personal sanitario de las vas de transmisin, aislar
o establecer cohortes hospitalarias, identificar
a los pacientes VRS realizando test para VRS,
aplicar medidas de contacto: desinfeccin de
manos y de material mdico, uso de batas,
mascarillas y guantes, y desinfeccin diaria
de las superficies de contacto de la habitacin
del paciente). Estas medidas se supervisaron dos
veces por semana(59) [2+].
El rea destinada para cada cama de hospitalizacin

peditrica ser: Lactantes (de 0-1 ao): 2.50 m por
cuna; Pre escolares (de 1 a 6 aos) ser de 3.50 m
por cuna y Escolares (de 6 a 14 aos) ser de 5.00
m por cama peditrica, considerando la divisin de
ambientes por sexo(60).
30.
relacin tiene el tabaquismo materno durante la
gestacin (y por ende, la exposicin pasiva de
los nios al humo del tabaco) con la incidencia y
la gravedad de la enfermedad?
Se recomienda evitar el tabaquismo materno

para disminuir la incidencia y la severidad de la
bronquiolitis, sobre todo durante la gestacin
(B).
Existen trabajos(50,52,54) que confirman que la
exposicin al humo de tabaco incrementa
la incidencia y la severidad de bronquiolitis,
encontrando mayor riesgo de tener y mayor
191
riesgo de hospitalizacin por una infeccin VRS

en aquellos cuyas madres fumaron durante la
gestacin [2++].
31. En los pacientes con bronquiolitis, qu relacin
tiene la lactancia materna con la incidencia y la
Se recomienda fomentar la lactancia materna

en los menores de dos aos, pues se asocia
a menor frecuencia de tener bronquiolitis y de
presentarse, a una mejor evolucin (B).
En un estudio de cohortes(52) se encuentra que
los pacientes que no recibieron lactancia materna
presentan mayor riesgo de tener una bronquiolitis
[2+].
Dornelles(61) encuentra que la duracin de
la lactancia materna (exclusiva o mixta) se
asocia a mejor evolucin (menor duracin de la
oxigenoterapia y la hospitalizacin) [2+].

192
2. ALGORITMO DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Inclusin: edad < 2 aos primer

episodio de bronquiolitis.
Historia Clnica, Exmen

Fsico y Evaluacin
respiratoria
Inicio
No elegible para la Gua.

Tratar de Emergencia
SI
Exclusin: FQ, DBP,

inmunodeficiencias,
Comorbilidades severas.
NO
Txico o con Distres

Respiratorio severo?
Cumple
criterios de
elegibilidad?
NO
VM,
UCI,
No elegible para la Gua.

Tratamiento adecuado para
diagnstico y condicin
SI
Aspirar Fosas nasales.
Evaluar Distres Respiratorio.
Iniciar O2 si Sat. < 90%
Nebulizar con Solucin salina

Hipertnica.
Evaluar el uso de Epinefrina o
salbutamol
(Considerar
en
Historia familiar de alergia, asma
o atopia).
Evaluar
respuesta clnica
Manejar sin
medicamentos
SI
Considerar la posibilidad de
repetir Nebulizacin
Mejor
a
NO
OBSERVACIN
NO
Estable y/o
Mejora?
NO
Cumple
Criterios de
Hospitalizacin?
SI
1.
2.
3.
Admisin.
Manejo de Distres Respiratorio.
Monitorear
Frecuencia
Cardiaca,
Frecuencia Respiratoria y saturacin de
oxgeno.
SI
NO
Cumple
Criterios de
Alta?
SI
Alta y educacin a Padres.

Seguimiento en Atencin
Prehospitalaria.
FIN
Evolucin favorable,
Cumple Criterios de Alta.
Abreviaturas: FQ: Fibrosis Qustica;

DBP: Displasia Broncopulmonar; VM:
Ventilacin Mecnica; UCI: Unidad de
Cuidados intensivos.
193
6.1 TABLA DE FRMACOS
Terapia
Frmaco
Formas de
dosificacin
Costo
relativo
Solucin (por 10mL):

5 mG/mL
Medio
Nebulizar con flujo de

oxigeno de 6 8 L /min
Ampolla (por 1mL):

1 mG/1mL (1:1000)
Bajo

Ampolla (por
0.5mL): 0.5 mG/1mL
Alto

Dosis
Comentarios
Nebulizacin
Broncodilatadores
Salbutamol en
Solucin para
Nebulizacin
Adrenalina
Levgira
Adrenalina
Racmica(*)
0.15mG / K / dosis
Dosis min. 2.5 mG/dosis
Dosis mx. 5 mG /dosis
0.5mG / K / dosis
Dosis Max. 5mG/dosis
Dosis recomendadas fluctan
entre 3 -5 mG/dosis, diluidos
en 3 mL NaCl 3-5%
0.5 mG /dosis
Diluido en 3 mL NaCl 3-5%
(*) No figura en el Petitorio Nacional de Medicamentos MINSA (2012)
6.2 PREPARACIN PRACTICA DE LA SOLUCIN SALINA HIPERTNICA

a. NaCl al 3% (Solucin Salina Hipertnica al 3%):
b. NaCl al 5% (Solucin Salina Hipertnica al 5%):
Material a emplear:
Solucin Salina al 0.9%
Solucin Salina al 20%
4.5
0.5
mL
mL
Material a emplear:
Solucin Salina al 0.9%
Solucin Salina al 20%
4.0
1.0
mL
mL
Solucin Salina Hipertnica al 3%
5.0
mL
Solucin Salina Hipertnica al 5%
5.0
mL
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8. ANEXOS
8.1 EVIDENCIA E INFORMACIN DE APOYO PARA LAS
RECOMENDACIONES
197
8.3 PLAN PARA LA REVISIN PROGRAMADA Y

ACTUALIZACIN
La etapa de evaluacin se basa en dos etapas:
Para el proceso de toma de decisiones se tom como

gua la metodologa de Tcnica de Grupo Nominal,
un proceso de consenso formal que incorpora las tres
vertientes de la evidencia: Investigacin, experiencia
clnica y situacin de Salud(62).
Los participantes del panel fueron seleccionados
basados en los criterios recomendados por la bibliografa:
Opinin aceptada en neumona, conocimiento en la
investigacin base y el inters en participar.
Identificacin de la evidencia reciente. Bsqueda en la

literatura sobre los diferentes temas de inters.
Determinacin s esa nueva evidencia garantiza una
actualizacin. Si requiere actualizacin de la GPC,
depender de cunto la nueva evidencia variar las
recomendaciones.
Como es planteado en el documento ADAPTE, la GPC

puede rechazar la totalidad de la GPC, aceptar la totalidad
de la GPC, aceptar las evidencias pero rechazar las
interpretaciones derivadas, aceptar recomendaciones
especficas y modificar recomendaciones especficas.
Descontinuar el uso de la GPC.

Descontinuar / retirar algunas de las recomendaciones,
pero no la totalidad de la GPC.
Realizar nuevamente revisin sistemtica.
Reescribir slo aquellas recomendaciones que
necesitan actualizacin mientras la validez de la GPC
no se comprometa.
En el caso del proceso de adaptacin de la presente

Gua, se acept recomendaciones especficas y otras
se modificaron a la luz de los conocimientos actuales,
las caractersticas propias del mbito de adaptacin y
opinin sustentada con elementos bibliogrficos por los
integrantes del panel.
En temas en los cuales las GPC recuperadas no
aportaron la respuesta, se procedi a la bsqueda
de revisiones de gran valor metodolgico, en fuentes
autorizadas (Cochrane), pero si a pesar de ello no se
encontr la bibliografa adecuada, se procedi a buscar
la literatura primaria respectiva y su valoracin (Medline,
Embase, CINAHL).
Las recomendaciones se modificaron teniendo en
cuenta tres criterios:
Vigencia del tema
Actualidad de la informacin sobre el tema
Relacin con el mbito de adaptacin
8.2 REVISIN EXTERNA Y PROCESO DE CONSULTA
Para la revisin externa se cont con la opinin de:
Dr. Fernando Contreras, Neumlogo Pediatra (Espaa)
Dr. Luis Coronado, Pediatra, Especialista en Terapia
Intensiva (Panam)
Dr. Pablo Huaman, Pediatra, Especialista en Terapia
Intensiva (Per)
Dr. Rafael Li, Pediatra (USA)
Dr. Rubn Arons, Pediatra Emergencia (Per)
Dr. Yhuri Carreazo, Pediatra Terapia Intensiva (Per)
Dra. Alena Valderrama, Pediatra, Salud Pblica y
Medicina Preventiva Materno Infantil (Qubec Canad)
Dra. Isabel Reyes, Pediatra (Per)
Dra. Nelly Alcntara, Mdico General (Per)
Dra. Ruth N. Moro, Mdico Epidemilogo (Atlanta,
Georgia USA)
Todos recibieron el material respectivo para el anlisis.
As, la actualizacin, depender de los resultados de la

revisin en los siguientes puntos:
La fecha de actualizacin se decidir conjuntamente con

la revisin de la GPC ADAPTADA. Inicialmente, segn el
SIGN (http://www.sign.ac.uk/), se describe que la revisin
y actualizacin de la GPC se realizar cada 3 aos.
La planificacin de las actividades posterior a la dacin
de la GPC queda a cargo de las autoridades rectoras de
las polticas de salud.
8.4 CONSIDERACIONES DE IMPLEMENTACIN
El grupo elaborador en su totalidad acord adoptar el
Plan de Implementacin, Seguimiento y Actualizacin
sugerido tanto por el SIGN (http://www.sign.ac.uk/,
revisado el 20 Agosto 2012) como por el instrumento
ADAPTE.
Identificacin de las barreras para su implementacin.
Se identificarn las barreras propias de la GPC
(Internas) y las barreras relacionadas al mbito de
aplicacin y las circunstancias particulares. Estas
ltimas pueden ser: Factor estructural (Financiero),
Factor organizacional (Inadecuadas habilidades,
Prdida de equipos), Grupo similar de uso (Estndar
local de cuidados no afines), Factores individuales e
Interaccin Paciente-profesional.
SIGN determina que tanto la identificacin como la
superacin de las barreras internas, se da a travs de
una metodologa de calidad. Por ello, la importancia
que las barreras externas se identifiquen y planificar la
forma de superarlas.
Las reuniones previas con el equipo de gestin y los
usuarios objetivo de aplicacin, ayudan a plantear
estrategias para una implementacin y aceptacin de
la GPC.
198
rganos de apoyo como comits de auditora y rganos

de control interno, pueden contribuir a su correcta
implementacin y generalizacin de empleo. Hay 6
pasos prcticos de implementacin:
Paso 1. Definir coordinador e identificar representantes
para el grupo de implementacin. Debe ser compuesto
de manera multidisciplinario.
Paso 2. Determinar el diagnstico situacional.
Paso 3. Preparar a los usuarios y el mbito para la
implementacin de la GPC.
Paso 4. Decidir tcnicas de implementacin a usar
para promover el uso de GPC in la prctica.
Paso 5. Trabajo sincrnico.
Paso 6. Evaluar el progreso a travs de auditoria y
revisin regular con retroalimentacin del equipo.
8.5 GLOSARIO (PARA TRMINOS NO FAMILIARES)
Aplicabilidad es la capacidad de una gua para ser
utilizada por los usuarios diana. Esto puede estar influido
por factores tales como a) la complejidad de la gua, b)
la necesidad de nuevos conocimientos o habilidades,
c) la necesidad de cambios organizativos o recursos
adicionales, d) la compatibilidad con normas existentes
y valores en prctica y e) la aceptabilidad de la gua por
los pacientes.
Aplicacin es el uso de las guas en la prctica clnica.
Para ser efectiva, la aplicacin depende de las estrategias
de diseminacin e implementacin. Herramientas para
la aplicacin son ayudas para mejorar la efectividad de
la aplicacin, tales como guas referenciales rpidas,
software de ordenador y folletos para los pacientes.
Auditora es el anlisis crtico y sistemtico de la calidad
de los cuidados en salud, incluyendo los procedimientos
empleados para diagnstico y tratamiento, el empleo de
recursos, y el consiguiente resultado y calidad de vida
para el paciente.
Calidad de las guas de prctica clnica es la confianza
en que los posibles sesgos en la elaboracin de la gua
han sido controlados de forma adecuada y que las
recomendaciones son vlidas interna y externamente y
son factibles en la prctica.
Consenso es un proceso que sintetiza el conocimiento
colectivo y la informacin para establecer una
recomendacin cuando existe un grado de incertidumbre.
En el contexto de la elaboracin de una gua el consenso
puede ser obtenido por diversos mtodos.
Diseminacin es la comunicacin de las guas a los
usuarios diana de cara a mejorar su conocimiento y
habilidades. Se pueden emplear diferentes medios tales
como: revistas profesionales, medios de comunicacin,
conferencias, cursos de formacin u opiniones de lderes
locales.
Evaluacin puede ser definida como una estimacin
del valor o la equivalencia de algo juzgado sobre
criterios apropiados definidos y justificados, para realizar
decisiones informadas.
Gua de prctica clnica es un conjunto de
recomendaciones desarrolladas de forma sistemtica
para ayudar a los profesionales y a los pacientes en
la toma de decisiones sobre cul es la asistencia ms

apropiada en las circunstancias clnicas especficas

(adaptado de IOM, 1992)(63). Los trminos guas
de prctica clnica y gua clnica son considerados
sinnimos.
Implementacin es la introduccin estructurada y
esquemtica de las guas con el objetivo de lograr
una utilizacin efectiva y sostenida de las guas en la
prctica clnica. Se combinan frecuentemente una serie
de estrategias con un programa funcional, el cual debe
contener intervenciones dirigidas a los profesionales
(Ej., Visitas programadas, auditorias y comentarios,
recordatorios), e intervenciones organizativas y
econmicas.
Implicados sirve para definir a los individuos o grupos de
individuos que tienen un inters directo en las guas de
prctica clnica y que estn implicados de alguna forma
en el proceso de elaboracin de la gua (adaptado de
NZMJ, 2004)(64).
Poblacin diana es el grupo de pacientes al que se
intentan aplicar las recomendaciones de la gua.
Recomendaciones clave son las recomendaciones
que responden a las principales preguntas clnicas que
pretende cubrir la gua.
Revisin externa es el proceso en el que el borrador
de la gua es analizado por expertos independientes
antes de su publicacin. Los comentarios recibidos de
los revisores son discutidos por el grupo elaborador y
como resultado se pueden hacer correcciones a la gua.
Este proceso asegura la validez de la gua y aumenta
la probabilidad de que los pacientes se beneficien de la
misma.
Test piloto es el proceso de pre test del borrador de
la gua y la aplicacin de sus recomendaciones en la
prctica local antes de su publicacin. Los problemas
al utilizar la gua (Ej. Complejidad, falta de capacidades,
barreras organizativas, reacciones negativas de los
pacientes) se reflejan y discuten por el grupo elaborador
lo cual conduce a modificaciones de la gua. Este proceso
valora la validez y factibilidad de la gua final y aumenta la
probabilidad de que la gua sea implementada con xito
en la prctica para el beneficio de los pacientes.
8.6 LISTADO DE LOS MIEMBROS DEL PANEL Y
CREDENCIALES
Comit Redactor
El grupo de adaptacin est compuesto por un equipo
multidisciplinario:
Conocimiento clnico del rea: Carlos Gonzales, Ral
Rojas, Carlos lamo y Ana Li, Pediatras.
Subespecialista Pediatra: Guillermo Bernaola,
Neumlogo Pediatra.
Mdico General: Lorena Gonzales.
Panel de Expertos:
Pediatras: Luis Huicho, Irma Cabrejos, Rafael
Gustin, Virginia Villanueva, Silvia Fernndez, Liliana
Rebolledo, Omar Galds, Deborah Eskenazi, Ernesto
Egoavil, Carlos Chvez, Mario Cruz
Subespecialistas Pediatras: Juan Carlos Torres Salas,

Neumlogo Pediatra.
Experiencia personal en el rea: Carlos lamo,
Carlos Gonzles, Ana Li y Ral Rojas, Pediatras.
Subespecialistas pediatras: Guillermo Bernaola,
Neumlogo Pediatra.
Experiencia metodolgica: Carlos Gonzales; Guillermo
Bernaola y Ral Rojas, miembros del Grupo CASP
Per (Medicina Basada en Evidencia), Revisores
Cochrane.
Experiencia en recuperacin de informacin:
Carlos Gonzales; Guillermo Bernaola y Ral Rojas,
miembros del Grupo CASP Per (Medicina Basada en
Evidencia), Revisores Cochrane; Carlos lamo, autor y
responsable de metaanlisis.
Habilidades de director: Carlos Gonzles.
Habilidades de facilitador: Carlos Gonzles.
8.7 APLICABILIDAD DE LA GUA CLNICA
La GPC es aplicable por su diseo y sobretodo porque
est dirigida a mltiples sectores, quienes han participado
en el proceso de elaboracin de la misma.
Se debe coordinar con las autoridades locales de salud
el plan de implementacin.
8.8 DERECHOS Y REPRESENTATIVIDAD DE LOS
PACIENTES
Se realiz una evaluacin de la Gua por la representante
de los pacientes Sra. Juana Ros. Se entreg una copia de
la Gua y una hoja, planteando sus dudas y presentando
sus sugerencias. Todas ellas fueron resueltas en su
totalidad, antes de realizar el piloto de la aplicacin de la
Gua en los usuarios objetivos.
8.9 CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno declarado por los autores de la presente gua.
8.10 AUSPICIADORES
Hospital de Emergencias Peditricas Lima, Per.
Instituto Nacional de Salud del Nio (INSN) Lima, Per.
Sociedad Peruana de Pediatra (SPP) Lima, Per.
8.11 FORTALEZAS Y LIMITACIONES DE LAS EVIDENCIAS
Las fortalezas del grupo de la evidencia son:
Basadas en la mejor evidencia disponible y seleccionadas
y mejoradas por un panel.
Adaptadas a la realidad nacional.
Actuales y relevantes para la patologa que trata.
199
Resumen de las recomendaciones y algoritmo

diagnstico teraputico para ayudar a la difusin y
seguimiento.
Las limitaciones del grupo de la evidencia son:
Cuando no existi evidencia sobre un tema, la
recomendacin fue elaborada por el panel que contribuy
con el grupo elaborador de la gua.
Representatividad
mayoritaria
nacional,
pero
instituciones como las Fuerzas Armadas y Policiales y
algunas regiones del pas, no tuvieron representatividad,
a pesar de ser convocadas.
8.12 INDICADORES DE SEGUIMIENTO DE LAS
RECOMENDACIONES
1. Nmero de pacientes diagnosticados de bronquiolitis
Nmero de pacientes diagnosticados de Infeccin
Respiratoria Aguda (IRA)
tratados con la Gua
Nmero de pacientes diagnosticados con bronquiolitis
que reciben antibiticos
Nmero de pacientes diagnosticados de bronquiolitis
4. Diferencia de pacientes diagnosticados de bronquiolitis
(2014 2013)
5. Diferencia de uso de antibiticos en IRA baja (2014
2013)
6. Diferencia de uso de Corticosteroides en bronquiolitis
(2014 2013)
7. Diferencia de uso de beta-agonistas aerosol en
bronquiolitis (2014 2013)
8. Diferencia de uso de Solucin Salina Hipertnica en
bronquiolitis (2014 2013)
9. Diferencia de hospitalizaciones por bronquiolitis (2014
2013)

200
REPRESENTANTE
ESPECIALIDAD
FILIAL SPP* / HOSPITAL
Arellano S, William
Bejarano M, Rosa
Burgos Z, Jos
Caballero A, Csar
Candela H, Jorge
Capar M, Ivn
Chvez B, Carlos
Chuy C, Otto
Daz P, Javier
Escudero L, Milagros
Gamarra V, Jhon
Gustin G, Rafael
Gutierrez J, Freddy
Jimenez G, Hubert
Kawano K, Jorge
Lzaro R, Herminia
Llaque Q, Patricia
Lozano M, Daniel
Nombera L, Jos
Prado C, Judith
Privat C, Regina
Rioja P, Viviana
Rondinelli Z, Juan
Rosales G, Jorge
Schult M, Sandra
Sumalavia P, Fernando
Torres C, Margarita
Tukazan I, Ins
Yllescas C, Juan
Zeta Z, Mao
Pediatra
Pediatra
Pediatra
Pediatra
Pediatra Infectlogo
Pediatra
Pediatra
Pediatra
Pediatra Infectlogo
Md. Resid, Pediatra
Pediatra
Pediatra
Pediatra
Pediatra
Pediatra Neonatlogo
Pediatra
Md. Resid. Neumologa Pedit.
Pediatra
Pediatra
Pediatra
Mdico de Familia
Pediatra
Pediatra
Pediatra Neonatlogo
Md. Resid. Pediatra
Pediatra
Pediatra
Pediatra
Pediatra
Pediatra
Huancayo
Huancayo
Trujillo
Tacna
INSN (**)
Huancayo
Trujillo
Ica
INSN
INSN
Piura
Lima
Chimbote
Cuzco
Trujillo
Trujillo
EsSalud (Rebagliatti)
Huancayo
Trujillo
Arequipa
Cl. AngloAmericana
Piura
Ayacucho
Huancayo
INSN
Lima
Piura
Cuzco
Bagua
Piura
( * ) SPP: Sociedad Peruana de Pediatra

( ** ) Instituto Nacional de Salud del Nio
NOTA: Estas recomendaciones son el resultado de la revisin de la literatura y prctica actual al momento
de su formulacin. La GPC no excluye el uso de modalidades de cuidado, de probada eficacia en estudios,
publicados posterior a la revisin actual de este documento. Este documento no pretende imponer estndares
de cuidado evitando las discrepancias selectivas de la gua en encontrar los requisitos especficos y nicos de
pacientes individuales. La adherencia a este formato es VOLUNTARIA. El mdico, a la luz de las circunstancias
individuales que presenta el paciente, debe hacer el anlisis final respecto a la prioridad de cualquier
procedimiento especfico.
201

DILOGOS TICOS
Shared Decisions with the Adolescent Patient.
Communication between the adolescent, his parents and the pediatrician.
ETHICAL DIALOGUES
Miguel Oliveros Donohue1
El dilogo y las decisiones deben reposar en la tica de la confianza y la tica de la virtud
RESUMEN
El adolescente como paciente est viviendo un proceso de madurez y deben darse con ellos la mano la tica y el
cuidado de su salud. El pediatra debe pensar en brindarle lo mejor para conseguir su bienestar, pero priorizar la
confidencialidad, incentivar la autonoma y proteger sus derechos, tropieza muchas veces con la patria potestad
paterna y con la exigencia de libertad del adolescente. Es recomendable tomar decisiones compartidas con el
adolescente y sus padres, buscando soluciones equilibradas, reflexionando y hacindoles entender que el camino
del xito se alcanzar con el esfuerzo tripartita.
Palabras clave: decisiones compartidas, adolescente
SUMMARY
The adolescent as a patient is living a maturing
process, where ethics and the health care should
work together. The pediatrician will do his best for
him to reach welfare, but it is important to consider
confidentiality, autonomy and rights protection.
Sometimes parental authority and adolescent
freedom complicate handing the problem. Taking
shared decisions with the adolescent and his
parents is recommendable, seeking for equilibrated
solutions, thinking that the successful way only will
be reached with a tripartite effort.
Key Words: shared decisions, adolescents
La adolescencia es una etapa difcil y conflictiva de
la vida humana, existe mayor riesgo de problemas
de conducta por la participacin en actividades
que pueden comprometer la salud fsica y mental.
Muchas de estas conductas se inician slo por
carcter exploratorio o por influencia de sus
pares, sin embargo, si la conducta de riesgo no
se identifica tempranamente, estas actividades
pueden convertirse en hbitos de vida, con serias
consecuencias individuales, para la familia y la
sociedad.
El adolescente vive un perodo de incertidumbre,

su relativa madurez lo hace distanciarse de los
criterios morales que ha recibido del entorno en
que vive (familia, profesores, compaeros, usos y
costumbres sociales) sin que todava tenga otros
de recambio. Este distanciamiento supone un
evidente signo de madurez, pero esta no llega a
ser una alternativa clara todava (1).
A travs del tiempo la atencin del adolescente
tuvo un modelo esencialmente paternalista, y la
autoridad en la toma de decisiones estuvo a cargo
del pediatra, siendo este el que determinaba lo
que era o no beneficioso para el paciente, pero
sin contar con la voluntad de este. El modelo
actual es diferente, la relacin es ms participativa,
llegndose a culminar el acto mdico con una
decisin compartida. En este nuevo modelo, el
adolescente tiene derecho a tomar sus propias
decisiones y a decidir lo que es ms beneficioso para
su salud segn sus propios valores personales. La
responsabilidad fundamental del mdico es cuidar
la vida del paciente y valorar los riesgos para su
salud y para los que lo rodean (2).
1 Director del Instituto de tica en Investigacin. Facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional Mayor de san Marcos. Lima Per.
Correo electrnico: drmigueloliveros@hotmail.com
Aceptado 22 de Setiembre del 2013
202
Elementos fundamentales en la relacin

Adolescentes Pediatra
- Priorizar la confidencialidad
- Incentivar la autonoma
- Proteger sus derechos
La obligacin de confidencialidad genera
desacuerdos cuando se aprecia la relacin entre
las tres partes: el estado moral del adolescente vs
sus padres, la relacin pediatra-padres y la relacin
pediatra-adolescente (3).
Cules son los derechos bsicos de los
padres con respecto a conocer la salud de sus
hijos adolescentes?
Cules son los derechos de los adolescentes
respecto a confidencialidad?
Son diferentes las obligaciones concernientes
a confidencialidad entre el pediatra y el que
practica medicina del adolescente?
1. Relacin adolescentes-padres
Los padres merced a la patria potestad son
legalmente responsables para tomar las decisiones
con sus hijos menores. En situaciones serias
el adolescente necesita soporte financiero y
emocional de su familia. Factores a considerar son
la gravedad de la situacin mdica, la madurez
del adolescente, la relacin entre padre - paciente
y considerar si es portador de enfermedades
infecciosas susceptibles de ser transmitidas.
Locke defiende la autoridad paterna, seala que
los padres tienen derecho de restringir la libertad
de sus hijos por tener obligaciones con la sociedad
para conseguir nios educados, y que para llenar
estos vacos es necesario tener autoridad sobre
ellos.
La confidencialidad debe ser dejada de lado por
los padres cuando se necesita buscar la seguridad
y bienestar de ellos. Agrega que la guardiana
parental es para nutrir los poderes racionales y
autonoma de los nios, de manera que se sientan
libres de supervisin parental en la adultez. Esto
implica una relacin inversa entre madurez,
obligaciones parentales y supervisin,
Los padres deben establecer una lnea gua de
confidencialidad relacionada con la madurez del
hijo/a. Los adolescentes pueden sentirse resentidos
y desear que los padres y el pediatra respeten sus
derechos. Este a su vez debe valorar si respeta o
no la confidencialidad que solicita el adolescente,
la que depender de sopesar los riesgos existentes
pensando en el bienestar de su paciente.

DILOGOS TICOS
2. Relacin Pediatra-Padres
Existen dos posibilidades, aliarse con los padres o
con el adolescente. Aliarse con los padres implica
contarles detalladamente la informacin recibida
del adolescente sin pensar en la evolucin de su
madurez. El riesgo estriba en perder la confianza del
paciente, comprometer el cuidado mdico e ignorar
las repercusiones psicolgicas y emocionales.
El brindar una confidencialidad total cualquiera
que sea el motivo de consulta impedir cuidar del
bienestar del adolescente y se dejar de lado los
derechos de los padres a decidir la conducta que
crean conveniente.
Es recomendable tomar decisiones compartidas,
honestas, buscando el equilibrio entre ambas
posiciones,
buscar
los
llamados
grises,
reflexionando y cuidando el lenguaje a emplear.
3. Relacin Pediatra-Adolescentes
La asistencia espordica, con frecuencia forzada,
condicionada por la tendencia a identificar la figura
del profesional sanitario con la autoridad paterna,
genera rechazo en el adolescente al considerarlo
otra figura autoritaria. Nuestra actuacin es un
reto estimulante pero hay que recordar que su
salud est condicionada por hbitos, conductas y
conflictos que surgen en la adolescencia.
Al ser trado el adolescente por sus padres, manejar
la confidencialidad necesita de mucho cuidado.
Diversos factores a considerar son la seriedad de
la situacin mdica, la madurez del adolescente,
considerar el efecto que producira en la relacin
padre adolescente romper la confidencialidad,
o conocer a la familia por haber sido siempre su
pediatra.
Recordar que en esta relacin a la que no es ajena
la confidencialidad, existen 4 actores en el contexto
biotico: pediatra, adolescente, padres y sociedad.
En los principios bioticos que entran en juego se
consideran (4):
Pediatra: defiende la beneficencia protegiendo al
adolescente.
Adolescente: defiende su autonoma exigiendo
libertad.
Padres: defienden su autonoma basados en la patria
potestad.
Sociedad: defiende la justicia social buscando
equidad.
El acto mdico es reto si tratamos de ofrecer una

atencin integral, detectar riesgos asociados
a conductas y hbitos nocivos o resolver las
ansiedades que con frecuencia acompaan a
esta poca de la vida. Gran parte de esta labor,
reposa en las habilidades verbales y no verbales
desarrolladas para encontrar una comunicacin
fructfera, que facilite el diagnstico y la solucin
de sus problemas. Se sugiere en el manejo de
adolescentes buscar un espacio para tratar con
ellos personalmente, sin la presencia de sus padres,
hecho que marcar un inicio de confidencialidad.
Los adolescentes nos observan, nos juzgan y nos
necesitan. La relacin mdico-paciente adolescente
presenta una oportunidad nica para ayudar a los
jvenes a reflexionar acerca de las circunstancias
que confrontan y los correspondientes problemas
morales que se les presentan a diario. El proceso
de maduracin de los adolescentes incluye la
elaboracin de su propio sistema de valores y esto
puede ser apoyado por el clnico que sabe escuchar
y sabe preguntar. Los jvenes entonces descubren
que el mdico no solamente posee habilidad verbal
y en el manejo de los problemas, sino que tambin
puede ser un ser humano (5, 6).
El Pediatra especialista en Adolescencia
A diferencia del pediatra general que tiene
obligaciones con el adolescente y sus padres,
el mdico de adolescentes tiene una relacin
exclusiva con ellos. Esto permite una relacin
diferente al estar los padres ausentes del problema
y el mdico se concentrar en buscar lo mejor
para el bienestar de su paciente. Cuando surgen
problemas que reclaman confidencialidad los
resolver de la misma manera que maneja los
problemas de confidencialidad con los adultos. El
pediatra de adolescentes valorar si existe riesgo
para otras personas y har tambin uso de la
persuasin y la negociacin.
El menor Maduro
Ellos tienen una categora legal especial, y

sus necesidades van a depender del grado de
madurez y de la independencia de padres o
tutores. Ellos son menores de 18 aos, no viven
con sus padres y trabajan, estn casados o en el
servicio militar, son madres solteras o emancipadas
por los padres. Ellos consienten el tratamiento
mdico sin consentimiento o conocimiento de sus
padres. Los estudiantes universitarios aunque no
llenan totalmente estos requerimientos pueden
203
ser considerados emancipados para dar su

consentimiento.
Es conveniente incluir al menor maduro si el mdico
acepta el consentimiento bajo ciertas exigencias: si
el menor con 15 aos o ms, es capaz de entender
los procedimientos y riesgos inherentes al firmar el
consentimiento; si el tratamiento considerado de
bajo riesgo lo beneficiar, o si es imposible obtener
el consentimiento de los padres. El mdico debe
determinar la competencia del paciente bajo los
estndares usualmente empleados con adultos
para obtener el consentimiento informado.
El mayor problema en la toma de decisiones lo
constituyen sin lugar a dudas, el menor maduro
y el adolescente emancipado, trminos
empleados para designar menores de edad que
con informacin adecuada poseen la competencia
y voluntad para ejercer su autonoma. Se debe
anotar que ante la duda acerca de la competencia
de un paciente para ser autnomo al tomar
decisiones, se debe buscar el apoyo de comits de
tica o la valoracin por psiquiatra (9).
Qu hacer cuando los padres y el pediatra no
estn de acuerdo?Cul es la solucin tica?
Esta situacin debe ser evitada, pero se observa
cuando el adolescente presenta un cuadro que
puede afectar su vida, sea por la presencia de
factores de riesgo, por accidentes o enfermedades
de curso impredecible, las que pueden deteriorar
su calidad de vida (11). En estos casos los padres
ejercen su autonoma con autoridad para opinar
sobre el tratamiento que segn ellos brinda mejor
inters a su hijo, aunque algunas veces no sea
esta compartida por el mdico como el mejor
inters para su paciente. Tanto los padres como
el mdico creen que estn actuando en el mejor
inters del paciente aunque estn en desacuerdo.
Despus de conocer el fundamento de los padres,
el pediatra tratar de determinar los motivos de falta
de acuerdo, reflexionando y preparndose para el
dilogo (7).
El pediatra conoce que el principio tico de
beneficencia seala que su labor debe contribuir
al mejor inters y bienestar del adolescente. Es
conveniente que explique a los padres que el
principio tico de no maleficencia exige evitar hacer
dao a los pacientes. Otra rea sostenida en la
conversacin puede sealar educada y gentilmente
la experiencia ganada y dejar abierta la posibilidad
de aceptar una segunda opinin.
204
El respeto a la persona, la beneficencia y la justicia

social conforman una trada, columna vertebral de
la humanizacin de la medicina.
En el paciente incompetente, por edad o estado
mental, son los padres o tutores legales quienes
asumen las decisiones. Es difcil saber a qu edad
alcanza el nio la autonoma personal, cundo y
cunto se le debe informar, en qu grado y cundo
debe ser l quien tome las decisiones, por lo que
cada caso debe ser valorado individualmente.
Adems, el paciente an el peditrico, tiene
derecho a la confidencialidad, es decir a que
el mdico slo informe a sus familiares o a las
personas encargadas de su cuidado.
Caso Clnico
Pedro es un menor de 14 aos de edad que padece
una enfermedad crnica desde los 7 aos, la cual
se encuentra en fase terminal. Sus padres desean
que se contine con medidas teraputicas, pero el
menor quiere que se apliquen nicamente aquellas
que alivien su sufrimiento pero que no prologuen
innecesariamente su vida (3, 12).
Qu decisiones respecto de la salud pueden
tomar los padres de adolescentes?
Qu lmites tienen esas decisiones?
Cundo un menor de edad es autnomo para
tomar decisiones sobre su salud?
Se puede ayudar a un adolescente a desarrollar
su capacidad de autonoma?
Cmo resolver el pediatra ese conflicto de
inters con los distintos actores en la toma
de decisiones: los padres, el equipo de salud,
el nio?

DILOGOS TICOS
consideran correcto. Las personas con disminucin

de la autonoma tienen derecho a proteccin.
Un adolescente requiere, para ejercer la
autonoma de: capacidad, pleno uso de
facultades intelectuales, razonamiento sobre las
consecuencias relacionadas con sus decisiones:
libertad, capacidad para ejercer sus derechos
y elegir sin coercin, manipulacin o persuasin
adems de conocer los riesgos, beneficios y
alternativas que contemplan su decisin.
El adolescente adquiere la capacidad de ser
autnomo al desarrollar su capacidad cognitiva
y voluntad, hacindolos capaces de superar la
voluntad de sus progenitores, y el miedo a tomar
decisiones
El modelo de la relacin pediatra-adolescente ha
cambiado de un paternalismo basado en el principio
de beneficencia a una relacin ms horizontal en
la que se incentiva la autonoma y se respetan las
decisiones del adolescente acerca de su salud
orientada a la bsqueda de bienestar, en este caso
en particular dirigida a la limitacin de las medidas
teraputicas.
Consentimiento Informado
El consentimiento informado en adolescentes exige
competencia, voluntad e informacin (2, 7-9).
La competencia reside en entender el estado de
salud, las consecuencias de no recibir tratamiento,
y ser capaz de defender su decisin. Se refiere
a la aptitud que tiene un paciente para tomar una
decisin clnica correcta.
Las respuestas no son fciles y reposan en la

revisin de temas puntuales como Autonoma,
Consentimiento
informado,
Asentimiento,
Profesionalismo, Humanizacin de la Medicina y
Menor maduro.
La voluntad est relacionada con actuar con

libertad, sin coaccin. Considerar que la familia
y tambin el personal de salud pueden utilizar
mecanismos coactivos sutiles y obligar al paciente
a una determinada pauta de actuacin.
Autonoma
La informacin que el pediatra brinda al paciente,

los padres o representante legal debe ser honesta,
clara, en lenguaje comprensible, compasiva,
sealando los riesgos y consecuencias tomadas
por el paciente.
Cul es la autonoma del adolescente y el

joven?.Cules son sus derechos? En qu
momento se alcanza la responsabilidad? Est
normada la autonoma por la edad cronolgica?
La autonoma es la capacidad que tienen las
personas racionales, como sujetos morales, para
deliberar o razonar sobre sus fines o proyecto
de vida y obrar de conformidad con lo que ellos
La Academia Americana de Pediatra plantea que

en el caso de adolescentes una parte de la consulta
debe efectuarse sin la presencia de los padres (8).
205
Asentimiento
En nios a partir de los 8 aos de edad, un aspecto
bsico en la toma de decisiones en la prctica
peditrica es tratar de obtener la aceptacin
antes del acto mdico. Es necesario acercarnos
a su nivel de entendimiento, explicarle lo que se
espera conseguir con el procedimiento, evaluar
la comprensin clnica de lo que se va a hacer y
obtener su acuerdo (2, 8).
Profesionalismo en Pediatra
El concepto de profesionalismo en pediatra es
similar al de otras especialidades en el campo de
la medicina, excepto que trabajar con nios crea
circunstancias nicas que merecen consideracin
especial. El consentimiento informado en la
prctica peditrica exige ofrecer al nio, una
conversacin de acuerdo a su nivel de desarrollo
y apoyarlo para que haga su decisin a pesar de
su maduracin incompleta. El American Board of
Pediatrics ha establecido unas guas especficas
para la enseanza y evaluacin del profesionalismo

como parte del curriculum de entrenamiento de
residentes en pediatra. Estos principios son:
honestidad e integridad, responsabilidad, respeto
por los otros, compasin y empata, comunicacin
y colaboracin, altruismo y abogaca (10).
La integracin de los valores enfatiza no slo los
derechos individuales y la libertad sino tambin el
trabajo en equipo que es esencial en la prctica
de la medicina y la llave para alcanzar las metas
profesionales en el campo de la pediatra.
Humanizacin de la Medicina
Es necesario cultivar un marco filosfico, basado
en un enfoque humanista que enfatice la dignidad
de la persona y priorice los derechos humanos.
La apertura moral, el apoyo mutuo, entender al
doliente, cumplir rigurosamente con los principios de
la biotica, respetar la presencia de la enfermedad
y de la muerte, as como cultivar el humanismo,
forman parte de la nica lnea axiolgica susceptible
de llevar al hombre por el camino de la verdad (11).
1. Gracia D, Jarabo Y, Espldora NM, y Rs J. Toma de
decisiones en el paciente menor de edad. Med Clin
(Barc)2001;117:179-190
2. Tejedor Torres J.C, Hervas Crespo D y Rez Nirio E.
Consentimiento y Confidencialidad en medicina del
nio y del adolescente. Med Clin (Barc) 1996;111:105111
3. Norman E.N, Ekman Ladd R. Ethical dilemmas in
Pediatrics. A case study Approach. Edit University
Press of America.New York, London, 1995
4. Martinez Delgado D. Aspectos ticos en Pediatra.
Rev Cubana Pediatr 2011;83(2): 173-181
5. Silber T.J. Aspectos ticos de la atencin del
adolescente. Rev Med Clin Condes 2011;22(1):10-113
6. Martinez Gonzales C y Jacob Sanchez M. Biotica,
pediatra y medicina basada en los valores An Pediat
Contin 2011,5(6):397-402
7. Gmez Crdoba A.I. Dimensiones del consentimiento
informado en Pediatra. CCAP 2008;5(4):35-46

8. American Academy of Pediatrics. Committee on
Bioethics. Informed consent, parental permission and
assent in practice pediatrics. Pediatrics 1995;95(2):314317
9. Gmez Cordoba A.I. Consentimiento Informado en
Pediatra. Aplicaciones en Psiquiatra. Rev Colomb
Psiquiat 2010;39(4):758.770
10. American Academy of Pediatrics. Committee on
Bioethics. Professionalism in Pediatrcs : Statement of
Principles. Pediatrics 2007;120:895-897
11. Oliveros M. tica y Enfermedades de pronstico
incierto. Rev peru pediat 2008; 61(2):139-142
12. Oliveros M, Chirinos J. Dilema tico: Limitacin del
esfuerzo teraputico, Eutanasia pasiva o Ensaamiento
teraputico en problemas neonatales?. Rev peru pediat
2012;65(2): 101-105

DILOGOS TICOS
206
Reglamento de publicacin
1. DE LA REVISTA
La Revista Peruana de Pediatra es la publicacin oficial de la Sociedad
Peruana de Pediatra, destinado a divulgar y propagar los conocimientos
sobre Medicina Preventiva y Asistencial entre los mdicos pediatras
y profesionales interesados. Dicha accin la ejerce a travs de la
publicacin de trabajos cientficos de sus asociados y profesionales
mdicos no asociados, nacionales e internacionales, que por su calidad
y rigor cientfico merezcan su publicacin para ser difundidos dentro y
fuera del pas.
2. DE LAS SECCIONES DE LA REVISTA

La Revista Peruana de Pediatra cuenta con las siguientes secciones:
2.1. EDITORIAL

Destinada a aspectos doctrinarios de la Sociedad Peruana de
Pediatra o a temas que por su trascendencia y actualidad requieren
su publicacin.
2.2. TRABAJOS ORIGINALES

Comprende la seccin de trabajos originales e inditos de las
diversas reas de la Pediatra o ciencias afines. No exceder de 15
pginas. Para considerar su publicacin deben reunir los siguientes
requisitos:
El ttulo debe estar en espaol e ingls.

RESUMEN: En el que se expondr en forma precisa la esencia del

trabajo y deber incluir los siguientes subttulos: Objetivo, Material
y mtodos, Resultados y Conclusiones, y tendr su respectiva
traduccin al ingls, la cual no deber exceder las 200 palabras. Al
final se escribirn las palabras clave en nmero no mayor de cinco
(http://www.nlm.nih.gov).
INTRODUCCIN: Que incluye la exposicin de motivos del trabajo
y una breve referencia de la literatura, que debe ser clara, explcita y
concisa.
MATERIAL Y MTODOS: Se describen las caractersticas del
material empleado en el trabajo y la metodologa usada en el estudio
en forma concreta y precisa.
RESULTADOS: Debern ser de carcter objetivo, con el anlisis
estadstico en los casos pertinentes, sin interpretacin personal y
sern acompaados de las tablas y/o figuras respectivas (figuras,
radiografas, fotografas).
DISCUSIN: Comprender la interpretacin de los resultados
comparndolos con los trabajos realizados por otros autores y las
conclusiones que se derivan de ello cuando sea apropiado.
AGRADECIMIENTOS (si viene al caso).
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: Se harn de acuerdo a las Normas
de Vancouver y sern presentadas en el orden como aparecen en el texto.
Todas las referencias debern estar citadas ya sea en el texto o en las
ilustraciones con un nmero arbigo entre parntesis, en superndice. Estas
llamadas de cita precedidas de un espacio, se colocan antes del punto,
coma u otro signo de puntuacin. El mximo de referencias bibliogrficas
permitidas es de 40.
2.3. TEMAS DE REVISIN

Son trabajos de actualizaciones sobre temas de la especialidad, en
particular de trabajos originales o acadmicos o mdicoquirrgicos,
no exceder de 12 pginas. Deber acompaarse de un resumen
con su respectiva traduccin en ingls y palabras clave no ms de
200 palabras.
2.4. CASOS O REPORTES CLNICOS

Se considera para su publicacin nicamente aquellos casos que
signifiquen inters diagnstico, anomala de evolucin, rareza de
observacin, evidente inters por la respuesta teraputica. Deber
acompaarse de un resumen con su respectiva traduccin en ingls
y palabras clave. No exceder de 6 pginas.
Se tomarn en cuenta los siguientes puntos:
a) Introduccin
b) Reporte del caso clnico
c) Comentario
c) Bibliografa
2.5. SALUD MENTAL

Se publicarn artculos sobre algn aspecto de salud mental del nio
y el adolescente. No exceder de 4 pginas. Deber acompaarse de
un resumen con su respectiva traduccin en ingls y palabras clave.
2.6. TICA

Se considera en esta seccin algn tema de inters sobre tica
mdica. No exceder de 3 pginas.
2.7. CULTURAL

Se consideran para esta seccin artculos de inters en el rea
cultural. No exceder de 3 pginas.
3. NORMAS PARA SU PUBLICACIN

Se refiere a los aspectos generales de los trabajos.
3.1. Los trabajos se reciben en el local de la Sociedad Peruana de
Pediatra: Calle Los Geranios N 151, Urb. Jardn, Lince, Lima 14
Per; de lunes a viernes de 10 a.m. a 5 p.m. Telfono N 4226397,
correo electrnico: pediatria@rednextel.com.pe. Al entregar el
trabajo recibir una constancia de recepcin.
3.2. El artculo debe estar acompaado por una Carta de Presentacin
dirigida al presidente del Comit de Publicaciones solicitando la
evaluacin de dicho artculo para su publicacin y debe certificarse
mediante una Declaracin Jurada que no ha sido publicado en otra
revista y estar firmada por el autor y coautores.
3.3. La Revista Peruana de Pediatra acepta la solicitud de publicacin de
contribuciones nacionales y extranjeras de la especialidad siempre
que se ajusten a los requerimientos del presente Reglamento.
3.4. La Revista Peruana de Pediatra se reserva el derecho de aceptar
los trabajos que se presenten y de solicitar las modificaciones que
considere necesarias para poder cumplir con las exigencias de la
publicacin.
3.5. La publicacin de trabajos en la Revista Peruana de Pediatra, en sus
diferentes secciones, no obliga necesariamente a solidarizarse con
las opiniones vertidas por l o los autores.
3.6. Los trabajos presentados para su publicacin en la revista son
evaluados por rbitros externos.
3.7. El trabajo deber enviarse en original impreso y en forma electrnica
debidamente grabado en un disquete o CD en el programa Word
para Windows 97 o posterior, letra Arial, tamao de fuente 10 puntos,
espacio sencillo.
3.8. El artculo debe usar el Sistema Internacional de Medidas.
3.9. Las ilustraciones (tablas, figuras, fotografas y otros documentos
similares) no excedern de 10 y deben estar insertadas dentro del
artculo en Word, con el ttulo correspondiente y en el orden de
aparicin, con letra tipo oracin. Ejemplo: Tabla 1. ndices de salud.
3.9.1 Las tablas, grficas, radiografas, fotografas, etc., deben tener un
ttulo breve y claro, escrito en letra arial y sern numeradas segn
el orden de llamada que aparece en el texto. Precisar nmero de
fuente en negrita. Ejemplo:

Tabla 1. Letalidad de acuerdo al grado de hemorragia intraventricular.
3.9.2 Las tablas y las ilustraciones sern considerados para el
entendimiento del texto y no debern ser reiterativos entre s o con
relacin al texto (no trace lneas horizontales ni verticales en el
interior de los cuadros).
3.9.3 Las figuras, radiografas, fotografas, etc. deben tener leyenda.
3.9.4 Las publicaciones de reproducciones a color deben consultarse
con el director responsable.
3.10. En la primera pgina del trabajo debe anotarse.

Ttulo: breve, que represente el contenido del articulo, en espaol y
en ingls.

Nombre y los dos apellidos del autor y coautores.

Grado acadmico y afiliacin institucional.

Nombre del Departamento y/o institucin en que se realiz el trabajo.

Direccin del autor, adonde se le dirigir la correspondencia, as
como telfono y direccin de correo electrnico.
3.11. Los autores que hayan presentado artculos recibirn una carta
de la Secretara de Comit de Publicacin y Biblioteca, sealando
la aceptacin o no aceptacin de dichos trabajos en un plazo
mximo de 60 das. Los originales de los trabajos no aceptados
sern remitidos con la carta de no aceptacin.
3.12. Una vez aceptado y publicado el artculo, los derechos pertenecen
a la Revista Peruana de Pediatra, y sern reproducidos por
terceros slo con la autorizacin correspondiente.
207
208

Revista SPP - 2013 - N 3

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Revista Peruana de Pediatra

Publicacin Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatra

Dr. Manuel Ytahashi Crdova

Dr. Rafael Gustin Garca

Dr. Luis Huicho Oriundo

Dr. Melitn Arce Rodrguez

Dra. Nelly Valenzuela Espejo

Dr. Jos Tantalen Da Fieno

Gratuita a nivel nacional

Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N 2007-01985

SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRA

Dr. Jos Alberto Tantalen Da Fieno

Dr. Jos Gereda Solari

Dra. Maritza Ramos Medina

Revista Peruana de Pediatra

Publicacin Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatra

Epidemiologa de la Muerte Perinatal en el Hospital Apoyo Iquitos Per 2012.

Gua de Prctica Clnica sobre el Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Bronquiolitis en el Nio

Toma de Decisiones Compartidas con el Paciente Adolescente.

Revista Peruana de Pediatra

Publicacin Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatra

Epidemilogy of Perinatal Death in the Support Hospital Iquitos Peru 2012.

Shared Decisions with the Adolescent Patient.

La Semana Mundial de la Lactancia Materna

Rev. Per. pediatr. 66 (3) 2013

Perfil Microbiolgico de los Aislamientos Bacterianos

for Staphylococci aureus 12, 36% and Burkholderia

Marjorie Caldern Lozano, Daniel Lozano Moreno

positivos considerados contaminantes: se realiz

La Tabla I, muestra la incidencia de sepsis

*De los aislamientos considerados patgenos, 88 de los 89 hemocultivos

En la Tabla II, se aprecia el predominio de SCN como

TABLA IV. Perfil de sensibilidad y resistencia

La Tabla IV, muestra que el SCN es 100% sensible

TABLA V. Perfil de sensibilidad y resistencia

En la Tabla III, se observa la frecuencia de los

Marjorie Caldern Lozano, Daniel Lozano Moreno

La tabla V, muestra que Staphylococcus aureus

Tabla VII. Perfil de sensibilidad y resistencia

La tabla VI, muestra que Listeria monocytogenes

La Tabla VII, muestra que Burkholderia cepacia es 100%

La Tabla VIII, muestra que Pseudomonas

Tabla X. Perfil de sensibilidad y resistencia

La Tabla IX, muestra que Klebsiella pneumoniae

La Tabla X, muestra que Escherichia coli es en el

Marjorie Caldern Lozano, Daniel Lozano Moreno

hemocultivos, valor que se ajusta a lo reportado

para stos pases han sido los gram negativos:

otro agente etiolgico importante en la sepsis

nosocomial, generalmente aislado en pacientes

La alta frecuencia de SCN encontrada en este

Klebsiella pneumoniae, a diferencia de otros

Listeria monocytogenes fue el responsable del

De forma global se encontr en este estudio que

Burkholderia cepacia ocup el tercer lugar en

Escherichia coli fue reportado en un episodio,

Marjorie Caldern Lozano, Daniel Lozano Moreno

13. Stoll B, Late-onset sepsis in very low birth weight

Rev. per. pediatr. 66 (3) 2013

Factores de Riesgo para Sepsis Neonatal Tarda en Recin

31.4 weeks and 1298g. Endotracheal intubation,

1 Mdico Cirujano, Universidad Nacional de Trujillo. Trujillo, Per.