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FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACIN
UNIVERSIDAD NACIONAL DE
PIURA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
HISTORIA CLINICA
CURSO
CIRUGA I
DOCENTE
DR..
ALUMNA
CICLO
VI
PIURA-PER
HISTORIA CLNICA
I.- ANAMNESIS:
1. DATOS:
1.1._________________________________________________________________________________
Fecha de la anamnesis:
1.2._________________________________________________________________________________
Hora:
1.3._________________________________________________________________________________
Centro de salud:
1.4._________________________________________________________________________________
Servicio:
1.5._________________________________________________________________________________
Cama:
1.6._________________________________________________________________________________
Condicin:
2. FILIACIN
2.1.___________________________________Nombre y Apellidos:
2.2.__________________________________Edad:
2.3.__________________________________Sexo:
2.4.__________________________________Raza:
2.5.__________________________________Estado civil:
2.6.__________________________________Ocupacin:
2.7.__________________________________Lugar de nacimiento:
2.8.___________________________________Fecha de nacimiento:
2.9.___________________________________Procedencia:
2.10.__________________________________Domicilio:
2.11.__________________________________Religin:
2.12.__________________________________Grado de instruccin:
2.13.__________________________________Persona responsable:
3. ENFERMEDAD ACTUAL
3.1.________________________________________________________________________________
Fuente del interrogatorio:
3.2.________________________________________________________________________________
Molestia principal:
3.3.________________________________________________________________________________
Tiempo de enfermedad:
3.4.________________________________________________________________________________
Forma de comienzo:
3.5.________________________________________________________________________________
Evolucin:
3.6.________________________________________________________________________________
Relato cronolgico:
3.7.________________________________________________________________________________
Tratamientos recibidos:
3.8.______________________________________________________________________
Funciones biolgicas
3.8.1.__________________________Apetito:
3.8.2.__________________________Sed:
3.8.3.__________________________Orina:
3.8.4.________________________________Deposiciones:
3.8.5.________________________________Sueo:
4. ANTECEDENTES
4.1.______________________________________________________________________
ANTECEDENTES GENERALES
4.1.1._________________________________________________________________________
Nivel socioeconmico
4.1.1.1. Nivel socioeconmico:
4.1.1.2. Ingreso familiar aproximado:
4.1.2. De la vivienda
4.1.2.1. Residencias anteriores:
4.1.2.2. Vivienda actual
Material:
Servicios:
Habitaciones:
Nmero de habitantes:
ANTECEDENTES FISIOLGICOS
4.2.1. Antecedentes prenatales
4.2.1.1. Patologa en la gestacin:
Talla al nacer:
ANTECEDENTES PATOLGICOS
4.3.1. Enfermedades de la infancia:
4.3.2. Enfermedades:
4.3.3. Alergias:
4.3.4. Intervenciones quirrgicas:
4.3.5. Traumatismos:
4.3.6. Inmunizaciones:
4.3.7. Transfusiones:
4.4.
ANTECEDENTES FAMILIARES
4.4.1. Abuelos maternos y paternos:
4.4.2. Padres:
4.4.3. Hermanas y hermanos:
4.4.4. Hijos e Hijas:
5.
5.1.4._________________________________________________________________________
Variaciones de la sed:
5.1.5._________________________________________________________________________
Fiebre y escalofros:
5.2.______________________________________________________________________
PIEL Y ANEXOS
5.2.1._________________________________________________________________________
Cambios color:
5.2.2._________________________________________________________________________
Cambios de textura:
5.2.3._________________________________________________________________________
Cambios de humedad:
5.2.4._________________________________________________________________________
Prurito:
5.2.5._________________________________________________________________________
Prpura:
5.2.6._________________________________________________________________________
Lesiones primarias y lesiones secundarias: Macula, papula,
placa, vegetacion, ndulo, tubrculo o nodulo superf, gomas,
tumor, vesicula, ampolla, pstula, escamas, queratosis, costra,
escara, fisura o grieta, prdida de sustancia, atrofia, esclerosis,
liqunificacin, cicatriz,
5.2.7._________________________________________________________________________
Cambios en el pelo y uas:
Pelo: Canicie, Hirsutismo, Hipertricosis, Alopecia.
Uas: onicolisis, onicomadesis, onicosquizia, hoyuelos o uas
punteadas, Surcos transversales de Beau, Melanoniquia,
Paroniquia o perionixis, Anoniquia, Leuconiquia, En vidrio de
reloj, Coiloniquia, Platoniquia, Paquioniquia, Onicogrifosis,
Onicorrexis.
5.3.______________________________________________________________________
LINFTICOS:
Linfadenomegalias.
5.4.________________________________________________________________________________
CABEZA:
Cefalalgia:
Mareos:
Vrtigo:
Traumatismos:
5.5.________________________________________________________________________________
OJOS:
Dolor, Fotofobia, Prurito, Lagrimeo, Epifora, Exoftalmos, Pterigin,
leucomas,
5.6.________________________________________________________________________________
ODOS:
Acfenos. Dolor, audicin alterada, secreciones.
5.7.______________________________________________________________________
NARIZ:
Obstruccin nasal, secreciones, epistaxis.
5.8.________________________________________________________________________________
BOCA, FARINGE Y LARINGE:
Dolor, Ulceraciones, Gingivorragia, Halitosis, Sequedad.
Dientes:
Abscesos, Cambios de voz
5.9.________________________________________________________________________________
CUELLO:
Dolor, Tumoraciones, Bocio.
5.10._______________________________________________________________________________
MAMAS:
Dolor, Tumoraciones.
5.11._______________________________________________________________________________
APARATO RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR:
Tos, Sibilancias, Disnea, Claudicacin intermitente. Calambres. Dolor
torcico, Esputo, Hemoptisis, Ortopnea, Cianosis, Palpitaciones,
Soplos cardiacos, Edema, Vrices.
5.12._______________________________________________________________________________
APARATO DIGESTIVO:
Aerofagia, Distencin abdominal, Regurgitacin, Pirosis y
Estreimiento, Disfagia, Intolerancia alimentaria, Vmitos,
Flatulencias, Hematemesis, Melena, Prurito anal, Emisin parasitaria,
Ictericia
5.13._______________________________________________________________________________
APARATO URINARIO:
SIGNOS VITALES:
1.1.
TEMPERATURA:
1.2.
PRESIN ARTERIAL:
1.3.
FR:
1.4.
FC:
1.5.
TALLA:
1.6.
PESO:
PIEL Y ANEXOS
3.1.
PIEL:
Inspeccion: topografa de lesiones( simetra.zonas exp a sol),
distribucin (local o generalizada), forma(oval, anular, ssil),
tamao, bordes, contornos, limites, superf, color y aspecto
(polimorfo, monomorfo o seudomorfo)
Palpacin: profundidad de la lesin, textura, extensin y
fijacin o movilidad.
3.2.
3.3.
6. CABEZA
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
7. BOCA Y FARINGE:
7.1.
7.2.
LABIOS
LENGUA
: simtricos, resecos.
:
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
8.
VULA
:
DIENTES
:
AMGDALAS
FARINGE:
CUELLO
INSPECCIN: Simtrico cilndrico, no se aprecian lesiones
8.1.
TRAX Y PULMONES
10.1. INSPECCIN: Forma, dimetro anteroposterior y transverso,
frecuencia. Amplitud y ritmo respiratorio. Retraccin
inspiratoria. Circulacin colateral. Latidos.
10.2. PALPACIN:
10.3. PERCUSIN: Sonoridad
10.4. AUSCULTACIN: Murmullo vesicular, Frotes, roncantes,
sibilancias, crepitos, subcrpitos.
11.
CARDIOVASCULAR
11.1. INSPECCIN:
11.2. PALPACIN:
11.3. PERCUSIN:
11.4. AUSCULTACIN: Ruidos cardacos, frmitos, ruidos agregados,
soplos.
12.
ABDOMEN
12.1. INSPECCIN:
12.2. AUSCULTACIN:
12.3. PALPACIN:
-
SUPERFICIAL:
PROFUNDA:
12.4. PERCURSION:
13.
GINECOLGICO-OBSTTRICO
13.1. INSPECCIN
13.2.
13.3.
13.4.
13.5.
13.6.
13.7.
13.8.
13.9.
ESPECULOSCOPIA
TACTO VAGINAL
EXPLORACIN VAGINAL
EXPLORACIN DEL CUELLO
EXPLORACIN DEL TERO
EXPLORACIN DE ANEXOS
EXPLORACIN DE FONDO DE SACO
MOVILIZACIN DEL CUELLO
14.
REGIN INGUINO-FEMORAL
14.1. GANGLIOS Y HERNIAS
15.
RECTO Y ANO
15.1. INSPECCIN:
15.2. PALPACIN:
esfnter
anal
(canal,
ampolla
rectal,
tumoraciones) y prstata (tamao, consistencia, superficie,
dolor)
SISTEMA NERVIOSO
16.1. ESTADO DEL SENSORIO: Escala de Glasgow:
16.2. NIVEL DE CONCIENCIA:
16.3. CONTENIDO DE CONCIENCIA:
16.4. FUNCIONES COGNITIVAS
16.4.1.
Atencin:
16.4.2.
Orientacin:
16.4.3.
Memoria:
16.4.4.
Lenguaje:
16.5. FUNCIONES AFECTIVA:
16.6. FUNCIN MOTORA
16.6.1.
Motilidad activa y fuerza muscular:
16.6.2.
Motilidad pasiva y tono muscular:
16.6.3.
Movimientos involuntarios:Reflejos profundos
16.6.4.
Nasopalpebral o glabelar :
16.6.5.
Bicipital:
16.6.6.
Reflejo rotuliano: Reflejos superficiales
16.6.7.
Plantar:Reflejos patolgicos:
16.7. SENSIBILIDAD
16.7.1.
Superficial
- Sensibilidad dolorosa:
- Sensibilidad trmica:
16.7.2.
Profunda
- Sensibilidad a la presin (barestesia):
- Sensibilidad dolorosa profunda:
16.8. PARES CRANEALES
16.8.1.
I par:
16.8.2.
II par:
16.8.3.
III par:
16.8.4.
IV par:
16.8.5.
V par:
16.8.6.
VI par:
16.8.7.
VII par:
16.
16.8.8.
16.8.9.
16.8.10.
16.8.11.
16.8.12.
VIII par:
IX par:
X par:
XI par:
XII par:
III.-PLAN DIAGNSTICO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
IV.-PLAN TERAPUTICO:
V.-NOTAS DE EVOLUCIN
VI.-HOJAS DE FLUJO