1

SECRETARA DE SALUD

PREVENCIN Y MANEJO DEL

PIE DE PERSONAS
CON DIABETES MELLITUS

EQUIPO TCNICO
DRA. BLANCA ESTELA FERNNDEZ GARCA
DRA. VIRGINIA MOLINA CUEVAS
DRA. MARA ELENA RIVERA MONTIEL
LIC. GUADALUPE CASALES HERNNDEZ
L. N. NELY M. GONZLEZ SERRANO
M. P. MARTHA A. CAVAZOS MILANES
DRA. MA. TERESA GARRIDO LOZADA
DR. ENRIQUE BIBRIESCA TAMEZ

SECRETARA DE SALUD
DR. JOS NGEL CRDOVA VILLALOBOS
Secretario de Salud

DR. MAURICIO HERNNDEZ AVILA

Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

DR. MIGUEL NGEL LEZANA FERNNDEZ

Director General
Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica
y Control de Enfermedades

DR. CARLOS H. ALVAREZ LUCAS

Director General Adjunto de Programas Preventivos

DR. CUAUHTMOC MANCHA MOCTEZUMA

Director del Programa de Salud en el Adulto y en el Anciano

DRA. VIRGINIA MOLINA CUEVAS

Coordinadora de Gestin Clnica

DRA. BLANCA ESTELA FERNNDEZ GARCA

Coordinadora del Programa de Diabetes

COLABORADORES
DRA. MARA ELENA RIVERA MONTIEL
LIC. GUADALUPE CASALES HERNNDEZ
L. N. NELY M. GONZLEZ SERRANO
M. P. MARTHA A. CAVAZOS MILANES
DRA. MA. TERESA GARRIDO LOZADA
DR. ENRIQUE BIBRIESCA TAMEZ

INDICE
Presentacin

Pgina

I.

Introduccin

II.

Objetivo

III.

Cmo se conforma el pie?

IV.

Cules pueden ser las alteraciones dermatolgicas presentes en el pie

de las personas con diabetes mellitus?
9

V.

Cules son las posibles alteraciones seas en el pie de las personas

que padecen diabetes mellitus?
14

VI.

Cules pueden ser las alteraciones vasculares que afecten el pie de

las personas que padecen diabetes mellitus?
16

VII.

Cules son las alteraciones neurolgicas que pueden afectar el pie de

las personas con diabetes mellitus?
18

VIII.

Cmo se realiza una revisin de pies?

23

IX.

Cmo explorar los pulsos de los pies?

25

X.

Cmo explorar la sensibilidad de los pies?

27

XI.

Cmo explorar reflejos del pie?

30

XII.

Qu deben hacer los integrantes del GAM EC para prevenir las

complicaciones del pie?

31

XIII.

Qu sntomas o lesiones deben alertar a los pacientes del GAM EC?

34

XIV.

Anexos (Formato de valoracin podolgica del pie diabtico e

instructivo)

35

XV.

Glosario de trminos

38

XVI.

Bibliografa

40

I. Introduccin.
En las distintas etapas de la vida, los pies se ven sometidos a diferentes estmulos
que predisponen a cambios anatmicos y funcionales, cuya expresin clnica es
modulada por la carga gentica de cada individuo, durante estas etapas se
presentan cambios que involucran las estructuras que constituyen a los pies.
Los pies desempean un papel importante y complejo para mantener la postura
erecta y poder caminar. Las alteraciones de los pies afectan en forma directa o
indirecta los mecanismos de locomocin, disminuyendo la capacidad y
originndose alteraciones funcionales, las cuales se originan a lo largo de la vida,
acentundose con mayor frecuencia en adultos o en personas con padecimientos
crnicos, dentro de estos aspectos en ocasiones se asume que estas alteraciones
forman parte del proceso natural de la edad o la enfermedad.a
Una de las complicaciones de la diabetes como lo es el pie diabtico, tiene
repercusiones importantes en el estilo de vida, la disminucin del estado ptimo de
salud y el desequilibrio en la economa familiar, los costos por tratamiento resultan
sumamente elevados.
En el pie diabtico, la neuropata autonmica tiene varias manifestaciones.
Primero, la denervacin de estructuras drmicas que llevan a la disminucin en la
sudoracin. Esto causa piel seca y formacin de fisuras, que predisponen a
infecciones en la piel. En pacientes vascularmente competentes, existe un
aumento en el flujo sanguneo, el cual es un factor etiolgico en el desarrollo de
enfermedad de Charcot y deformidad severa del pie.
La discapacidad asociada a la diabetes es un problema sumamente importante y
con perspectivas an ms graves. La incapacidad es predictora de prdida de
calidad de vida, de mayor tasa de ingresos hospitalarios y de un incremento en la
carga de cuidados; adems, es un excelente ndice de prediccin de muerte a tres
aos, incluso ms que los propios diagnsticos. La expectativa de vida depende
del grado funcional, de tal modo que a igual edad una persona con mejor funcin
tiene mayor supervivencia.
El llamado pie diabtico constituye una causa importante de morbilidad en los
pacientes afectados con diabetes pudiendo llegar a ocasionar situaciones
francamente invalidantes como consecuencia de las teraputicas quirrgicas que
a veces son necesarias aplicar. Tampoco hay que olvidar la mortalidad que estos
procedimientos y las estancias hospitalarias prolongadas pueden ocasionar,
cobrando especial relevancia en aquellos pacientes que presentan adems de
forma simultnea otras complicaciones de la diabetes1.

Recomendaciones de manejo para neuropata y pie diabtico, enfermeras 2008

Es importante sealar que cada 30 segundos se hace una amputacin en el

mundo; el 70% de todas las amputaciones de los miembros plvicos son
ocasionadas por la DM. Los problemas de los pies son la causa ms comn de
admisin hospitalaria en los pacientes con DM, esto implica un gasto del 40 % de
los recursos, en los pases en vas de desarrollob.

II.- Objetivo

Este manual tiene como objetivo principal proporcionar las herramientas

necesarias al personal de salud para la revisin y exploracin del pie de
los integrantes de los Grupos de Ayuda Mutua de Enfermedades Crnicas
GAM EC.
Que el personal de salud conozca y considere en la revisin y exploracin
del pie de los integrantes de los GAM EC los siguientes elementos:
-Dermatolgicos (piel y uas)
-seos (por anormalidades de presin y sobrecarga del pie)
-Alteraciones vasculares
-Alteraciones neurolgicas (neuropatas)
Que el personal de salud involucrado en los GAM EC conozca que en cada
cita se debe realizar a los integrantes revisin de pies y anualmente una
exploracin para identificar oportunamente lesiones y prevenir
complicaciones.
Dar a conocer los signos o sntomas que alerten a los integrantes del GAM
EC respecto al cuidado de los pies y detectar oportunamente alteraciones.
Interesarse por la calidad de vida de los pacientes con un compromiso de
fomentar la salud, prevenir la enfermedad y aliviar el sufrimiento 2.

El pie diabtico es la afeccin de los miembros inferiores, donde se produce deformidad,

infeccin, ulceracin y destruccin de los tejidos profundos

International Working Group on the Diabetic Foot

III. Cmo se conforma el pie?

El pie es una estructura biolgica utilizada para la locomocin, es una compleja
estructura de huesos, msculos y otros tejidos conectivos. Consta de 29
articulaciones, 26 huesos y 42 msculos para realizar funciones de movimiento,
soporte, marcha y equilibrio. La piel plantar posee un estrato crneo queratinoso
que responden normalmente a las demandas corporales, en las reas de mayor
presin aumenta la queratinizacin, generando riesgos de fragmentacin y
ulceracin.
Para su manejo de revisin se manejan tres partes del pie:
La parte plantar, talar y dorsal

PARTE DORSAL

PARTE PLANTAR

PARTE TALAR

Falanges (huesos de los dedos)

Las falanges del pie son huesos largos, en nmero de tres para cada dedo
(excepto el primero, que tiene slo dos).
Primer dedo
Quinto dedo

Generalmente el pie se apoya en 3 puntos, debajo de la tuberosidad del calcneo;

en la cabeza del primer metatarsiano y en la cabeza del quinto metatarsiano. Esta
presin se incrementa con el uso de calzado no adecuado (talla incorrecta) a.
a

Recomendaciones de manejo para neuropata y pie diabtico, enfermeras 2008

IV.- Cules son las alteraciones dermatolgicas que pueden presentarse en

el pie de las personas con diabetes mellitus?

Una de ella es la hiperqueratosis y se refiere al aumento del grosor de la

epidermis (capa de la piel). Las lesiones por lo comn se conocen como callos.
Estos se forman por la presin ejercida por las estructuras seas contra la piel y
de la friccin de est con la superficie de los zapatos o por estmulos imitativos
como la aplicacin de medicamentos tpicos, humedad o infecciones micticas. La
prevalencia de estas lesiones en adultos mayores se reporta entre 48 y 68%.
Los callos que se presentan en los dedos tienen caractersticas muy particulares;
por ejemplo, el tipo de callo ms comn es el duro; este se caracteriza por tener
forma de cuerno que termina en punta roma y cuyo centro es seco y firme; los
lugares sonde aparece con ms frecuencia son la regin dorsal y lateral externa
del quinto dedo; ocurre con menor frecuencia en la parte dorsal de las
articulaciones interfalngicas del segundo, tercero y cuarto dedos del pie. El callo
blando ocurre cuando deformidades en la cabeza de los metatarsianos o base de
las falanges proximales ocasionan friccin de los tejidos interdigitales o por el roce
constante interdigital secundario a uso de zapatos muy angostos; debido a la
humedad proveniente de la transpiracin y sudor, la lesin se observa como
maceracin de tejidos interdigitales; a menudo son confundidas con lesiones
micticas; por lo general aparecen entre el cuarto y quinto dedo y son muy
dolorosas, en particular al caminar.
Los callos duros pueden tratarse con la aplicacin de almohadillas
sobre su superficie. En los callos blandos se pueden colocar
cojinetes de gel o lminas de algodn, siempre y cuando estas
articulaciones sean reductibles. Esto disminuir la friccin entre los
dedos al momento de incorporarse y caminar. Los zapatos deben
ser lo bastante amplios en su tercio anterior, ajustar en forma
correcta al largo del pie y tener tacn bajo.

Alteraciones ungueales (uas)

La Onicomicosis es una infeccin por tia en las uas corresponden a una clase
de hongos (dermofitos). Tanto la humedad como el zapato cerrado promueven su
transmisin. Puede presentar infeccin bacteriana secundaria a una infeccin
prolongada y severa por hongos.

Los factores asociados al desarrollo de la onicomicosis

incluyen: historia de tinea pedis; historia familiar de
onicomicosis, edad mayor de 60 aos, gnero
masculino, trauma previo de la ua, enfermedad arterial
perifrica. La onicomicosis puede coexistir con otras
enfermedades de las uas ( psoriasis, liquen plano).

El tratamiento debe explicrsele al paciente, ya que la terapia tpica no siempre

erradica la onicomicosis subungueal distal. La terapia sistmica puede requerir
hasta seis meses en las uas de las manos y de 12 a 18 meses en los dedos de
los pies; si es reinfeccin o recurrencia puede recurrir ms de un tratamiento. La
decisin teraputica debe realizarse individualizado al paciente, a las expectativas
y necesidades de ste.
La onicocriptosis, o ms comnmente llamadas uas enterradas, es producto de
corto inadecuado de uas; por lo general cuando estas se cortan muy cortas y hay
que diferenciarlas de la onicofosis, en la cual hay hipertrofia de tejidos blandos
que rodea a la ua. Ambas condiciones pueden producir
oniquia, es decir, inflamacin o paroniquia, inflamacin e
infeccin.

La Onicogrifosis es una deformidad grave de las uas,

que afecta con mayor frecuencia a las uas del primer
dedo del pie. La ua afectada se engrosa y curva de
forma importante, con una forma en garra. La
onicogrifosis puede deberse al trauma y presin
permanente por un zapato.

10

Otras alteraciones localizadas

La Bullosis son lesiones ampollosas recidivantes, indoloras y que desaparecen

sin dejar cicatriz. Son estriles y pueden contener lquido seroso o hemorrgico

La lcera del pie en las personas diabticas es una llaga o herida abierta que en
general se produce en la planta del pie en aproximadamente el 15% de los
pacientes con diabetes
Cules son los factores de riesgo para desarrollar ulceras en pies?

El riesgo de ulceracin aumenta de 2 a 4 veces a mayor edad y a mayor

tiempo de evolucin de la diabetes.
Gnero: son ms frecuentes en el sexo masculino.
Ulceras previas y edema: compromete la irrigacin local.
Hiperqueratosis: disminuyen la sensibilidad.
Deformidad: aumentan los puntos de presin.
Otras complicaciones microvasculares por diabetes: retinopata e
insuficiencia renal

11

Para detectar tempranamente lceras el personal de salud del GAM EC, deber
tener especial cuidado en buscar los datos que conforman el siguiente diagrama.
Diagrama 1
Vas hacia la ulceracin del pie diabtico
Diabetes

Neuropatas
sensorimotora

Disminucin del
dolor,
temperatura y
sensibilidad

Neuropata
Somtica motora

Neuropata
autonmica

Desgaste de msculos
pequeos

Deformidad del
pie

Altas presiones en el pie

Revisin de pies, en cada cita por

personal de enfermera

Exploracin de pies anual por

personal mdico

Exploracin fsica:

______________

_______________
_______________
_______________
Piel seca
_______________
_______________
_______________
_______________
Hiperqueratosis
_______________
_______________
_______________
PIE EN
RIESGO __
Resultado de los
instrumentos de
valoracin:
Monofilamento de
lcera del pie
nylon:
_______________
_______________
_______________
_______
Diapasn:
_______________

Enfermedad
vascular perifrica

Flujo sanguneo
alterado

Venas varicosas

12

Existe alguna clasificacin de las lceras?

La mayora de los sistemas de clasificacin utilizados inicialmente solo
proporcionaban el enfoque en la profundidad de la lcera sin mencionar el proceso
infeccioso o vascular; actualmente existen varias clasificaciones pero la que en
este modulo se debe transmitir al personal del GAM EC es la de Wagner, que es
una de las ms comnmente utilizadas por los expertos.
Clasificacin de Wagner c
GRADO

LESIN
Ninguna, pie de riesgo

0
1
2
3
4
5

lceras superficiales
lceras profundas
lceras profundas ms
absceso
Gangrena limitada
Gangrena extensa

CARACTERSTICAS
Callos gruesos, cabezas metatarsianas
prominentes, dedos en garra,
deformidades seas
Destruccin total del espesor de la piel
Penetra en la piel, grasa, ligamentos
pero sin afectar hueso, infectada
Extensa, profunda, secrecin y mal olor
Necrosis de parte del pie
Todo el pie afectado, efectos sistmicos.

Todas las lesiones Wagner 1 y 2 se pueden manejar en el domicilio del enfermo,

siempre y cuando los familiares y el propio paciente se involucren en el manejo, con lo
que se disminuye el gasto hospitalario.

La necrosis es la degeneracin de un tejido por la muerte de sus clulas, la

necrosis se puede producir por un traumatismo o por un insuficiente aporte de
sangre al tejido afectado; una vez producida la necrosis es irreversible.
Cuando la muerte del tejido afecta un rea considerable se habla de gangrena, en
mltiples casos las extremidades son las afectadas y pueden llegar a la
amputacin.
La anhidrosis o disminucin de sudor es un trastorno de la funcin de las
glndulas sudorficas o una obstruccin mecnica de los conductos y poros del
sudor, esto a nivel de los pies, produce: piel seca, uas partidas, secas y a veces
engrosadas, los surcos ungueales se hacen callosos y en los talones pueden
aparecer grietas.
Para mejorar las grietas de los pies se aconseja lavar
los pies diariamente con un jabn suave y no usar agua
salada caliente. Es conveniente el uso local de
ungentos estimulantes o de agentes humidificantes.
Para mantener la humedad de los pies se debe usar
calcetines de algodn suaves o de hilo, que no tengan
elsticos que compriman.
c *Recomendaciones de manejo para neuropata y pie diabtico, enfermeras 2008

13

En los casos de grietas leves de los talones mejoran con la aplicacin de aceite
de almendras y para posteriormente cubrir los pies con unas bolsas de plstico,
por ejemplo, en la noche mientras duerme.
La Tia peds tambin conocida como pie de atleta, es una infeccin mictica. En
el caso de los adultos mayores los cambios en la piel como la xerosis y la
formacin de fisuras, junto con la prdida de capacidad del cuidado de los pies,
favorecen el desarrollo de estas lesiones. Se trasmite por medio de escamas de
piel infectadas con estos agentes a travs de ambientes hmedos como baos,
albercas, tinas, etc. El calor, la humedad, el uso de zapatos con mala ventilacin y
la hiperhidrosis son factores de riesgo para desarrollarlas.

V.- Cules son las posibles alteraciones seas en el pie de las personas
que padecen diabetes mellitus?

Los dedos de martillo son alteraciones anatmicas en

los dedos de los pies caracterizadas por presentar
contracturas en flexin de las articulaciones
interfalngicas proximales e hipertensin de las
articulaciones interfalngicas dstales que pueden o no
acompaarse de mala alineacin en los dedos. Cuando
se acompaa de contracturas en extensin de
articulaciones metatarsofalngicas no reductibles, se le
da el termino de dedos en garra, siendo esta condicin
la mxima expresin de esta deformidad anatmica.
El problema puede ser incapacitante, sobre todo por el dolor ocasionado al rozar
la parte dorsal del dedo con la parte interior del zapato, favoreciendo el desarrollo
de zonas de hiperqueratosis; si la lesin es constante puede incluso llegar a
desarrollar inflamacin o infeccin. La contractura en la parte posterior de las
cpsulas articulares interfalngicas proximales condiciona disminucin de los
rangos de movimiento articular y atrofia de los msculos intrnsecos.
En forma inicial el tratamiento va encaminado al alivio del dolor y curacin de las
zonas de hiperqueratosis.
Los zapatos a recomendar deben ser anchos en el tercio distal
del pie y la superficie que los recubra de cuero flexible con
tacn bajo. Los cojines de espuma, ltex y gel, en forma de
masas, cpsulas o tubos, colocados en la porcin dorsal de los
dedos pueden aliviar y amortiguar la presin ejercida por los
mismos contra el zapato. Una plantilla con cojines a nivel de
metatarsianos puede mejorar la extensin de las articulaciones
metatarsofalngicas.

14

Cuando el tratamiento conservador ha fallado, se debe valorar el tratamiento

quirrgico para valorar realizar artroplasta dirigida a realinear y estabilizar
articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas proximales.
El Hallux valgus se reporta entre 20 al 51% en los individuos mayores de 60
aos. Es ms frecuente en mujeres y en especial en aquellas que son obesas.
Se caracteriza por la desviacin lateral externa del primer y segundo metatarsiano
con protrusin medial de la cabeza del primer metatarsiano.
Aunque las primeras etapas de este padecimiento se dejan ver en adultos jvenes
sus manifestaciones clnicas suelen presentarse hasta la etapa adulta o en la
senectud. Las personas tiene dificultad para realizar actividades en las que esta
implicada la flexin de esta falange, como puede ser caminar en superficies
inclinadas, ponerse en cuclillas, pararse de puntas o bien correr, trotar o usar
tacones altos.

Infraducto o Supraducto
El dedo se ubica por encima o debajo del dedo vecino
ocasionando una alteracin muscular que ocasiona
malformacin. Su tratamiento es mdico y podolgico en
las formas sintomticas; quirrgicas cuando es
incapacitante y el dolor no remite.

15

Las Hipercargas metatarsianas se manifiestan con el dolor que ocurre debajo de

la cabeza de los metatarsianos. Este dolor puede originarse en uno o ms de los
metatarsianos: lo habitual es que se presenten entre el segundo y tercer
metatarsiano; se manifiesta cuando el tercio anterior del pie entra en contacto con
el suelo durante la marcha o al estar de pie.
Las lesiones pueden ser tan intensas que desarrollen eritema e inflamacin debajo
de la cabeza de los metatarsianos; suele acompaarse de zonas de
hiperqueratosis. El arco del pie muy pronunciado ocasiona que los puntos de
apoyo del pie se desplacen.
El tratamiento va encaminado a utilizar materiales flexibles y acojinados en los
zapatos, en especial a nivel de los metatarsianos, ya que estos permiten absorber
el impacto de la fuerza durante la marcha; esto tambin se puede lograr utilizando
cojines de apoyo en la base de los metatarsianos, tratando de sustituir la funcin
fisiolgica del tejido celular subcutneo atrfico.
El uso de plantillas permite corregir el pie cabo y disminuir la presin transmitida a
los metatarsianos, se recomienda que los zapatos no sean angostos para permitir
que los dedos de los pies puedan extenderse de manera uniforme y distribuyan de
forma equitativa las fuerzas de presin a lo ancho de todo el metatarso.
Pie de Charcot
El pie de Charcot esta asociado a las lesiones nerviosas diabticas y tiene como
resultado que la forma del pie cambie debido a la destruccin no infecciosa de los
huesos y articulaciones. Esta afeccin aparece en personas que han perdido la
sensacin de dolor. El pie de Charcot en la fase aguda es difcil de detectar ya que
el pie solo presenta un rea con edema y enrojecida y suele tratarse como
infeccin. Si la afeccin no se detecta a tiempo puede tener consecuencias
desastrosas, incluida la amputacin.3

VI.- Cules son las alteraciones vasculares que pueden afectar el pie de las
personas que padecen diabetes mellitus?
La enfermedad arterial perifrica que en los pacientes con diabetes se presenta
como una estenosis u oclusin de las arterias y en particular de las arterias de las
extremidades, lo que ocasiona una disminucin de la perfusin, en los pacientes
con diabetes la regin inferior de las arterias poplteas son las ms afectadas. El
decremento de la perfusin resulta en la disminucin o ausencia de los pulsos
perifricos. La ateroesclerosis es la causa principal de la enfermedad arterial
perifrica en adultos mayores de 40 aos; la mayor prevalencia se observa en
personas mayores de 60 aos.

16

El dao que sufren las arterias, es similar al dao que se presenta en pacientes
sin diabetes, pero la evolucin que se presenta en los pacientes con diabetes es
ms rpida e incluye procesos isqumicos tempranos.
La combinacin de factores de riesgo con traumatismos menores es lo que lleva a
la ulceracin, ya que las lesiones pequeas y la infeccin secundaria incrementan
la demanda del aporte sanguneo, el cual ya se encuentra disminuido,
sobreviniendo el dao isqumico.
Es poco frecuente que la enfermedad arterial perifrica sea el evento precipitante
de las lceras del pie diabtico; sin embargo, juega un papel primordial en la
curacin de la herida y el desarrollo de la gangrena, adems que es un factor
contribuyente para la mitad de las amputaciones.
Los datos clnicos que se presentan en la enfermedad arterial perifrica, en
pacientes con diabetes pueden ser atpicos ya que se encuentra asociada a
neuropata; dolor muscular que se presenta en las extremidades inferiores al
realiza actividad o ejercicio, secundario a la incapacidad del sistema arterial de
proporcionar sangre y oxgeno (isquemia).
Cuando existe enfermedad arterial perifrica a la exploracin fsica se puede
encontrar: piel brillante, delgada, fra, seca (anhidrosis), pulsos disminuidos o
ausentes, palidez a la elevacin de la extremidad, retardo en el vaciamiento
venoso al elevar la extremidad, atrofia de la grasa subcutnea, perdida de
vello, uas quebradizas.

Dentro de los estudios de gabinete auxiliares no invasivos para el diagnstico se

encuentra el ultrasonido Doppler (ndice de presin tobillo brazo); ultrasonografa
dplex y angiografa estos estudios permiten localizar el segmento arterial
afectado y sobre todo permiten establecer las estrategias teraputicas para cada
caso.4

La insuficiencia venosa crnica tiene una alta prevalencia en la poblacin. A

diferencia de las arterias, las venas son de paredes delgadas, de baja presin. El
reflujo venoso se observa cuando la destruccin o disfuncin valvular estn
presentes. El reflujo valvular provoca un aumento de la presin venosa y con ello
se desencadena una cascada de acontecimientos patolgicos que se manifiestan
clnicamente como varices, edema de extremidades inferiores, dolor, prurito,
decoloracin de la piel, y en la forma ms severa ulceracin venosa. Estos signos
y sntomas clnicos en bloque se refieren a trastornos venosos crnicos,
manifestaciones especficas de la funcin venosa anormal que se conoce como
insuficiencia venosa crnica (IVC).

17

Las venas varicosas no complicadas se asocian a sntomas como dolor,

pesadez, calambres, hormigueos y prurito; ningn sntoma es patognomnico.
Estos sntomas suelen aumentar durante el transcurso del da y con la
situacin prolongada.
La presencia de edema, alteraciones de la piel y ulceracin se considera una
manifestacin grave de la enfermedad venosa crnica, en un inicio se presentan
hiperpigmentacin de la piel, lo que es resultado de la acumulacin de
hemosiderina, por la extravasacin de la sangre a la dermis.
Posteriormente el tejido subcutneo se convierte en tejido fibrtico,
manifestndose como rigidez cutnea, descamacin, eritema. Estas alteraciones
afectan tambin los movimientos articulares del tobillo y son potenciados por la
presencia de neuropata,
La ulceracin es la etapa ms avanzada de la enfermedad venosa crnica. El
diagnstico diferencial de las lceras de la extremidad inferior incluye la
enfermedad venosa crnica, enfermedad arterial, enfermedades vasculares del
colgeno, trastornos metablicos, y vasculitis.
La presencia de edema retrasa la curacin de las lceras del pie. El edema puede
deberse a la insuficiencia venosa o secundaria a la presencia de otras
comorbilidades, entre las ms importantes la insuficiencia cardiaca.

VII.- Cules son las alteraciones neurolgicas que pueden afectar el pie de
los enfermos con diabetes mellitus?
La neuropata diabtica es una de las complicaciones crnicas de la diabetes
ms frecuente y se debe a las alteraciones morfolgicas y funcionales del sistema
nervioso perifrico.
La neuropata diabtica se presenta de diversas formas, las ms comunes son: la
polineuropata diabtica sensitivo motora, distal y simtrica (con frecuencia
autonmica), la mononeuropata o radiculopata diabtica y las neuropatas por
atrapamiento.
La prdida sensitiva comienza en los dedos para extenderse
a pies y piernas (distribucin en calcetn). Una vez que se
establecida la prdida sensitiva en las piernas, se pueden
afectar las extremidades superiores con distribucin en
guante. La diabetes pude afectar el sistema nervioso
autnomo.

18

La neuropata diabtica puede afectar a tres grupos diferentes de nervios:

Nervios sensores, permiten sentir dolor, temperatura y otras sensaciones.
Nervios motores, controlan los msculos, les dan resistencia y tono.
Nervios autonmicos, permiten realizar ciertas funciones involuntarias.
Cuando se afectan las fibras motoras pueden causar: cada del arco
transverso del pie con dedos en garra, callosidad en la parte media del arco
transverso; dificultad para caminar por debilidad para levantar la punta del
pie; cadas con facilidad por debilidad muscular. Si se alteran las fibras
autonmicas de los nervios de los miembros inferiores causan: sequedad de
los pies, hipotensin postural por defecto de la vasoconstriccin normal.5

Fisiopatologa de la Neuropata diabtica. (6, 7, 8, 9)

Existen mltiples teoras que tratan de explicar los eventos fisipatolgicos de la
neuropata diabtica, van desde el antecedente de la persistente hiperglucemia
hasta el conocimiento de la va de los polioles, aunado a lo anterior la presencia
de un gran nmero de productos de la glucosilacin que pueden ejercer un efecto
daino a los tejidos susceptibles, como las neuronas, as mismo la protena kinasa
C como un marcador de inflamacin, la va de la hexosamina y la de la
superproduccin de superxidos (aumento de radicales libres y aumento del
estrs oxidativo). Esto da como resultado un incremento en la actividad
inflamatoria y de la actividad angiognica, as como la muerte celular acelerada.
La neuropata diabtica afecta las neuronas sensitivas, motoras y autonmicas del sistema
nervioso perifrico, con las mltiples manifestaciones clnicas.

Hiperglucemia
Acido
linoleico

Isquemia
Hipoxia

AGE. RAGE. NFKb

Polioles, liplisis
Cinasa proteica C
Autooxidacin

Factores
de
Crecimiento

Inflamacin
Inmunidad
Peroxidacin de lpidos
dao DNA ganglionar,
Clulas de Schwann y clulas terminales nerviosas
Disfuncin mitocondrial, apoptosis neuronal, gentica

Neuropata sensorial distal

19

El dolor pude ser de tipo espontneo o evocado mediante estmulos tanto

superficiales como profundos. Los hallazgos de la exploracin neurolgica deben
ser detallados y descritos en la historia clnica para poder obtener una mejor forma
de decisin de tratamiento.
Las manifestaciones del dolor neuroptico deben ser evaluados en cada paciente
en particular y debe de tenerse en cuenta que el mismo paciente puede cursar con
dolor de tipo nociceptivo como una co-morbilidad. Situacin que permite definir las
alternativas de medicamentos que se requieren para cada caso en particular.
Descripcin de sntomas sensitivos primarios en pacientes con dolor neuroptico
Diagrama 2
Asociacin frecuente con parestesias y disestesias
Sntomas relacionados a dolor neuroptico

Dolor espontneo

Permanente

Superficial
quemadura
Profunda
compresin

Paroxstico

Choque elctrico
Como disparo
Agudo

Dolor evocado

Alodinia

Dinmica
(cepillado piel suave)

Hiperalgesia

Caliente
Fro
Alfilerazo

Esttica
(presin ligera)
Temperatura
(caliente, fro)

En las fases tempranas de la neuropata diabtica las manifestaciones clnicas no

las percibe fcilmente el paciente, por lo que requiere de un interrogatorio y
exploracin clnica bien dirigido y de manera intencionada para ser diagnosticado,
de lo contrario evoluciona a estadios mas avanzados y el padecimiento se vuelve
de difcil control y el dao neuroptico puede ser irreversible. En caso de ser
diagnosticado tempranamente las opciones de tratamiento se limitan a
tratamientos como el acido tictico o acido alfa lipoico, cuya evidencia se
mencionara ms adelante.

20

Cuando el diagnstico de la neuropata diabtica es tardo y la sintomatologa ms

frecuente es el dolor de difcil manejo el abordaje teraputico se lleva a cabo con
mltiples medicamentos con diferentes mecanismos de accin, que se pueden
utilizar para controlar la sintomatologa, antidepresivos tricclicos (amitriptilina,
imipramina), anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina, carbamazepina),
Otros son los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
desgraciadamente en el primer nivel de atencin se suelen usar como primera
lnea teraputica y no tienen indicacin para el dolor neuroptico. Otro
medicamento es la capsaicina lamentablemente la evidencia es escasa para
respaldar sus efectos pues los datos bibliogrficos para evaluar su uso en la
clnica resultan insuficientes.
Acido tictico es una sustancia natural del organismo que posee actividad
biolgica en el metabolismo energtico a nivel de la mitocondria. Tiene funcin
como coenzima en los complejos piruvato deshidrogenasa, alfa-cetoglutarato
deshidrogenasa y en las ramas de las cadenas del complejo del cido alfa-ceto
deshidrogenasa. Es tambin un potente antioxidante, puede neutralizar una gran
variedad de diferentes radicales libres los cuales daan las clulas, es un miembro
importante de la red de antioxidantes, del organismo consistente en vitamina E,
ascrbico y glutatin, entre otros, el acido tictico tambin tiene la propiedad de
regenerar otros antioxidantes como el glutatin, con lo cual se fortalecen los
mecanismos antioxidantes naturales, pudiendo restablecer el equilibrio roto por la
enfermedad.
El cido tictico reduce los sntomas y dficits neuropticos como hormigueo,
ardor y dolor punzante, alteracin de la sensibilidad, debilidad y atrofias
musculares, entre otras; adems brinda mejora en la funcin nerviosa, y presenta
efectos benficos adicionales en los procesos metablicos de la diabetes, como
son la hiperglucemia, sin los efectos adversos de otros frmacos.
En estudios clnicos, como el SIDNEY (Symptomatic Diabetic Neuropathy),
demostr que el cido tictico puede restaurar el flujo sanguneo de los nervios
afectados y reducir el estrs oxdativo de las clulas, optimizando con ello la
velocidad de conduccin nerviosa. De tal manera que, al disminuir los sntomas y
retrasar la progresin de la enfermedad, reduce el riesgo de evolucionar a pie
diabtico y por ende a la amputacin, logrando con esto una mejora importante en
calidad de vida del paciente.
El riesgo de lceras o amputaciones es mayor en personas que tienen los
siguientes factores de riesgo:
Amputacin previa
Antecedentes de lcera en pie
Neuropata perifrica
Deformidad del pie
Enfermedad vascular perifrica con discapacidad visual
Neuropata diabtica (especialmente personas que reciben dilisis).
Glicemias descontroladas
Tabaquismo

21

Diagrama 3
Algoritmo para el manejo del paciente con neuropata diabtica10

22

VIII. Como se realiza una revisin podolgica?

De primera instancia es importante mencionar cual debe ser el personal de salud
involucrado en los GAM EC, las funciones a desempear
as como la
periodicidad; recordando que existe la revisin y la valoracin podolgica.
ACCIONES

QUIN LO
REALIZA

CUNDO SE
REALIZA

REVISIN PODOLGICA
1.- Realizar un buen interrogatorio en bsqueda
de alguna lesin o molestia en los pies del
paciente diabtico (dolor, ardor, adormecimiento,
hormigueo, calambres)
2.-Observacin de pie:
Tipo de calzado
Personal de
Estado de la piel: color, grosor, sequedad, fisuras, Enfermera o
grietas, araazos
Mdico
Sudoracin
Infeccin
Ulceracin
Deformidad
Forma del pie
Marcha
3.-Realice lavado de manos mecnico antes de la
revisin
4.-Explicar el procedimiento que se realizar y
pida a la persona que tome asiento en la sillacama, que retire el calzado y que deje ambos pies
al descubierto
5.-Colocarse los guantes desechables, para
iniciar la valoracin
6.-Revisar cada uno de los pies de la persona,
incluyendo el rea interdigital, en busca de
lesiones en tejido blando, sequedad, piel
agrietada, cambios de color o temperatura,
durezas o callos

7.-Valorar cada uno de los pies, en busca de la

deformidad de dedo de martillo, ya que esto se
debe a un debilitamiento del msculo del dedo y
acortamiento del tendn a consecuencia de
neuropatas. Esta deformidad aumenta el riesgo
de lesiones cutneas.

En cada cita

VALORACIN PODOLGICA
Los 7 puntos anteriores y AGREGAR:
8.-Medir en segundos el llenado capilar en la
punta del primer dedo del pie, con el fin de
identificar tempranamente alteraciones de la
perfusin tisular en personas sin problemas
aparentes de circulacin o bien poner en marcha
las medidas necesarias para evitar
complicaciones de isquemia, neuropata, etc., el
nivel normal de llenado capilar debe ser menor a
3 segundos (calificacin para el formato VIDA de
cero), llenado de 3 a 5 segundos (calificacin de
1) mayor de 5 segundos (calificacin de 2).
Personal
Mdico
9.-Con la ayuda de reloj segundero, tomar el
pulso del dorso del pie, (pedial) durante un
minuto, con los dedos ndice y medio, sin ejercer
demasiada presin para percibir adecuadamente
El pulso Indica el flujo sanguneo a travs de los
vasos, mediante su deteccin se puede valorar
frecuencia, intensidad o ausencia del mismo. Los
pulsos localizables en extremidades inferiores,
siendo los ms importantes de distal a medial:
pedio, tibial posterior, poplteo y femoral. (ver
exploracin de pulsos)

Visita de 1 vez
Semestral

10.-Identificar el grado de sensibilidad tctil con

ayuda de un monofilamento de nylon (ver
exploracin de la sensibilidad)
11.- Realizar la valoracin de sensibilidad
profunda, utilizando un diapasn de 128hz (ver
exploracin de la sensibilidad)
12.- Valorar el reflejo osteotendinoso rotuliano
(ver exploracin de reflejos)

En cada revisin y valoracin podolgica siempre se debern tomar las siguientes

acciones:

Autodirigir a la persona a observar sus pies diariamente en busca de uas

encarnadas, puntiagudas o rotas, hiperemia reactiva (ulceras por presin),
signos de traumatismos en el pie, callos, durezas y juanetes
Educar a la persona y a su familiar sobre el adecuado cuidados de los pies
Llenar el formato de Valoracin Podolgica del Paciente Diabtico (VER
ANEXO) e integrarlo al expediente clnico, Registro mensual de metas de
tratamiento y seguimiento de complicaciones as como a la tarjeta de
registro y control de enfermedades crnicas.

24

IX.- Cmo explorar los pulsos del pie?

Pulso pedio, en el dorso de los pies. Habitualmente se palpa medial al tendn
extensor del primer dedo, pero en algunos casos es necesario abarcar un rea un
poco ms lateral.

Pulso tibial posterior, detrs de los malolos internos de cada tobillo.

Pulso poplteo. Palpacin estando el paciente en decbito dorsal y la rodilla

ligeramente flexionada, tambin puede hacerse en decbito prono (boca abajo)

Si el pulso se percibe de forma rtmica y adecuada intensidad la calificacin

para el formato VIDA ser de cero, si es un pulso dbil la evaluacin ser de
1, si es un pulso que no se percibe se calificar con cero.

25

Evaluacin del riesgo para el pie de integrantes del GAM EC con Diabetes
Mellitus mediante la medida de Presin Arterial Sistlica con Doppler en el
brazo y el tobillo.
La permeabilidad de la circulacin puede establecerse mediante la determinacin
de la presin arterial sistlica (PAS) en brazos y tobillos utilizando un Doppler.
Indicaciones:

DM Tipo 1 de ms de 35 aos de edad o con ms de 20 aos de evolucin.

DM Tipo 2 con ms de 40 aos de edad.

Mtodo: La PAS se medir en ambos brazos, utilizando la sonda de Doppler.

Debe utilizarse la medida ms alta de las dos.
El transductor de Doppler debe colocarse en ngulo de 60 con respecto a la
arteria que va a ser testada, para obtener mejor la seal. El test puede realizarse
sobre la arteria pedia dorsal o la tibial posterior.
El manguito debe ser hinchado al menos 20 mmHg por encima de la PAS obtenida
en el brazo, para asegurarse el completo colapso de las arterias, pedia y tibial
posterior. Se infla para obliterar el pulso tibial posterior y despus se deshincha
suavemente.
La PAS ser la obtenida en el punto donde el Doppler detecta el retorno de flujo.
El deshinchado debe ser lento (2 mmHg/seg.) para asegurar el punto exacto.
Dividir la presin sistlica obtenida en el tobillo por la ms alta de las dos PAS
obtenidas en el brazo para obtener el ndice tobillo/ braquial (ITB)

Interpretacin de los resultados:

Calcificacin arterial:
La PAS del tobillo es superior a
300 mmHg.

La PAS del tobillo es superior en

75 mmHg a la obtenida en el
brazo.
La relacin T/B es >13.

26

Insuficiencia arterial:
RELACIN
T/B

ALTERACIN

< 05

Enfermedad vascular grave (afectacin

multisegmentaria)

> 05 y < 08

Enfermedad vascular moderada (afectacin

segmentara)

< 09

Sospecha de enfermedad vascular. Debe evaluarse

cada 3 meses

>09 y < 13

Rango aceptable

X.- Cmo explorar la sensibilidad del pie?

La exploracin neurolgica sensorial predice de manera temprana la presencia de
neuropata, pudiendo encontrar dolor, prdida de la sensibilidad y debilidad
muscular.11
Existen tres pruebas para identificar la sensibilidad en el pie de los pacientes:

Sensibilidad vibratoria con diapasn de 128 Hz

La sensibilidad tctil con el monofilamento de 10gr.
Prueba de discriminacin trmica.

27

Los auxiliares del diagnstico que se utilizarn para el llenado de Valoracin

Podolgica de este manual son las dos primeras pruebas.
1) La sensibilidad vibratoria es una medicin que se hace para amplificar la
intensidad del estmulo y evaluar la funcin de las fibras largas.
El instrumento ms utilizado para valorar la sensibilidad vibratoria es un diapasn.
Por acuerdo internacional, se utiliza un diapasn de 128 MHz. Se aplica en la base
del primer metatarsiano (epfisis) del primer dedo, sobre la cara dorsal del pie, el
malolo externo y la cara dorsal del primer dedo. El paciente, con los ojos
cerrados, debe describir si percibe la vibracin y el momento en que deja de
sentirla. A continuacin se coloca el diapasn en el dorso de los dedos. Se
considera una respuesta normal si el paciente percibe durante ms de 10
segundos la vibracin del diapasn. Las categoras de respuesta a la vibracin
son (despus de que el paciente deja de percibir la vibracin): mayor a 10
segundos, normal y se otorgara calificacin de cero en el formato VIDA;
menor a 10 segundos, anormal y se calificar con 1; si no hay percepcin de
vibracin, calificar con 2. d

2) Los monofilamentos son fibras de nylon de diferentes dimetros y calibres

correspondientes a una fuerza determinada. Se aplican a la superficie de la piel
con suficiente fuerza para plegarse y generan una sensacin de presin que
puede ser percibida por el paciente, lo que los hace ideales para evaluar la
sensibilidad fina. Los filamentos de Semmes-Weistein son confiables,
tcnicamente sencillos y permiten una evaluacin rpida.
El nylon con calibre N57 corresponde a una fuerza de 10 grs. y es ideal para
ejercer la presin suficiente para explorar la neuropata sensitiva, lo cual es de
gran ayuda para la evaluacin predictiva.
El estudio se realiza con el enfermo en decbito supino sobre la mesa de
exploracin. Se pide al paciente que cierre los ojos. El clnico presiona con el
filamento de 1 a 1.5 segundos de manera perpendicular a la piel hasta que el
filamento se doble ligeramente, sobre la superficie del dorso del primer dedo, entre
el borde de la ua y la articulacin interfalngica distal y en la planta del pie en los
28

sitios de presin. El enfermo debe responder afirmativa o negativamente sobre la

percepcin del contacto y decir si percibe el monofilamento.
El nmero de sitios de exploracin vara mucho; en general para el llenado
del formato VIDA, se considera una respuesta normal si el paciente identifica
correctamente el monofilamento en 7 ms de 10 veces, y se calificar con
cero; y anormal si lo detecta de 5 a 7 de 10 veces y se calificar con 1,
anormal si se detecta en menos de 5 puntos y se calificar con 2. d

Puntos a valorar con el monofilamento

8

La mayora de los autores proponen como mnimo la exploracin en:

1. Primer dedo (falange distal)
2. Tercer dedo (falange distal)
3. Quinto dedo (falange distal)
4. Cabeza del primer metatarsiano
5. Cabeza del primer metatarsiano
6. Cabeza del tercer metatarsiano
7. Cabeza del quinto metatarsiano
8. Base del quinto metatarsiano
9. Taln
10. La base en la cara dorsal entre el primer y segundo dedo

d.- Gua Prctica. Exploracin del pie en paciente con neuropata diabtica. Bayer HealthCare

29

XI.- Cmo explorar el reflejo rotuliano?

Se explora con el paciente sentado o acostado con la rodilla
flexionada y relajada. Se percute con el matillo de reflejos el
tendn del cuadriceps femoral inmediatamente debajo de la
rtula, se espera la extensin de la rodilla con contraccin del
cuadriceps. Se lleva a cabo generalmente con el paciente
sentado, el muslo apoyado sobre el contra lateral, no se debe
utilizar ms fuerza de la necesaria.
El reflejo Aquileo se explora dando un golpe en el tendn de
Aquiles para producir una flexin plantar.

Tambin se puede buscar el signo de Babinski que consiste en frotar sobre el

borde externo de la planta desde el taln hacia los dedos tomando una curva a
nivel metatarsiano, la respuesta normal es una flexin plantar de dedos, si el signo
es positivo ser una flexin dorsal o extensin del primer dedo y una apertura en
abanico del resto de dedos, lo que sealara Sndrome de Neurona Motora
Superior.

Dorsiflexin del pie

Solicitar a la persona que se esta revisando o explorando que flexione el pie hacia
el dorso (arriba). Si el pie se queda en ngulo de 90 se calificar con 2, si logra
una flexin de 5 se calificar con 1, si logra flexin de ms de 5 se calificar con
cero.

30

XII.- Qu deben hacer los integrantes del GAM EC para prevenir las
complicaciones del pie?
Autoexamen diario de los pies
Examinarse los pies como parte de la rutina diaria para determinar si hay lesiones
cutneas, enrojecimiento, cortaduras, heridas, manchas rojas, hinchazn, cambios
de coloracin en los dedos, callosidades, uas enterradas o infeccin en la uas y
deformaciones.
Los pies se deben ver y tocar en el empeine, las plantas, los dedos (atrs, los
lados, y en medio); esto tomar tiempo, por lo que es mejor realizarlo por la noche.
Si cuesta trabajo agacharse para verse lo pies la persona se puede ayudar de un
espejo de plstico o pedir ayuda a un familiar.
Higiene de los pies
Los pies se deben lavar todos los das con agua tibia, no caliente y utilizando
jabn neutro. Evitando el bao de inmersin de los pies para prevenir la sequedad
de la piel.
Antes de tomar un bao o ducha asegurarse de que el agua no est demasiado
caliente probando la temperatura con el codo.
Secar bien los pies con una toalla suave, asegurndose especialmente de que no
quede agua en los espacios interdigitales.
Lubricacin de la piel
Humectar la piel reseca con una fina capa de locin o crema humectante sin
alcohol, o con aceite de almendras dulces o con vaselina dando un masaje del
taln a los dedos, excepto cuando exista sudoracin excesiva.
Evitar lubricar entre los dedos porque se puede provocar infeccin.
Uso de talco
El talco tambin se coloca en el calzado un da antes de usarlos retirando
previamente el exceso de talco. Se debe utilizar talcos que no contengan perfume;
evitar usar en pies resecos.
Corte adecuado de uas:
Las uas de los pies deben cortarse cuidadosamente cuando sea necesario,
siguiendo la forma de los dedos (en lnea recta) y cuidando de no rebasar el
borde del dedo para evitar que la ua se encarne; si existe alguna dificultad que
no permita el corte adecuado lo ideal es que una segunda persona lo realice.
Es recomendable limpiar ua por ua para evitar la humedad. Se sugiere cortar
las uas despus de lavarse y secarse los pies.
Si el paciente no puede ver bien, si no puede doblarse hasta alcanzar los pies, si
las uas de los pies son gruesas o si estn amarillentas, encorvadas o
encarnadas, estas deben ser cortadas por un especialista.

31

Inspeccin del calzado

Revisar de forma visual y manual el interior de los zapatos antes de usarlos, con el
fin de detectar irregularidades, cuerpos extraos, puntos salientes, duros o
asperezas que pudieran lesionar la piel.
Es importante que el forro del zapato este liso para evitar la formacin de
ampollas.
Uso de zapatos adecuados
Usar un calzado cerrado, de piel blanda o tenis, con suela gruesa y horma ancha y
que calcen bien.
Los zapatos atlticos o para caminar son buenos para el uso diario ya que
sostienen bien los pies y los dejan ventilar bien.
Nunca usar zapatos de vinil o de plstico porque no ceden ni dejan respirar los
pies.
Al comprar zapatos, asegurarse de que sean cmodos desde el principio y de que
tengan suficiente espacio para los dedos.
Es recomendable comprar los zapatos al final del da cuando los pies estn ms
hinchados.
Evitar el uso de zapatos puntiagudos o de tacn muy altos, ya que ejercen
demasiada presin sobre los dedos.
Uso de calcetines y/o medias con las siguientes caractersticas
Hechos de un material que absorba la humedad tales como algodn, lana o de
nylon.
Limpios, ligeramente acolchonados que se ajusten bien a los pies.
Sin la costura gruesa en la punta para evitar ampollas y heridas.
Preferir calcetines de colores claros.
Proteccin de los pies del calor y fro
Utilizar zapatos en la playa o en el pavimento caliente.
Aplicarse locin con filtro solar en la parte superior de los pies para evitar quemaduras
de sol.
Mantener los pies alejados de los radiadores y de las llamas del fuego.
No usar bolsas de agua caliente o cojines elctricos para calentar los pies.
Si los pies se enfran durante la noche usar calcetines.
Las botas con forro son ideales para mantener los pies calientes durante el
invierno.
Examinar los pies con frecuencia en el clima fro para evitar el congelamiento.
Mantener activa la circulacin de la sangre a los pies
En los momentos y lugares ideales subir los pies cuando est sentado
Mover los dedos de los pies durante 5 minutos dos a tres veces en el da, as
como mover hacia arriba y abajo, hacia adentro y afuera para mejorar el flujo de
sangre a los pies y las piernas.

32

No usar medias que queden demasiado ajustadas debajo de la rodilla, ni bandas

de material elstico o de caucho ni ligas en las piernas.
No cruzar las piernas por periodos prolongados.
Mantenerse activo todos los das.
No fumar. Fumar reduce el flujo de la sangre a los pies.
Evitar dao a los pies:
No caminar sin zapatos (en calcetines o descalzo) ni siquiera dentro de casa para evitar
heridas en sus pies.
Cambiar diariamente los zapatos, preferentemente dos veces al da.
Evitar el empleo de antispticos, astringentes y otras sustancias qumicas no
prescritas.
Planear periodos de descanso.
No lijar los callos y las asperezas
Los callos, juanetes, callosidades o uas enterradas no deben sean removidos.
Si hay presencia de callos o asperezas consultar al mdico o a un podiatra para
determinar la mejor manera de cuidarlos.
Control metablico:
Tratar de mantener los niveles de glucosa lo ms cercano a lo normal, ya que as se
disminuyen las posibilidades de adquirir complicaciones de la diabetes, y si ya hay
presencia de complicaciones se pueden mantener sin que empeoren o reducir su
avance. Con niveles de glucosa en sangre cercanos a lo normal, ser menos probable
que se desarrolle el dao en nervios o mala circulacin.
El exceso de peso corporal afecta los pies y no slo para personas con diabetes, ya que
a mayor peso mayor estrs se transmite a los pies, adems las personas obesas tienen
una forma diferente de caminar de aquellas que no lo son: colocan sus pies ms
separados de lo normal porque sus muslos sostienen sus piernas hacia fuera. Esto
coloca el peso del cuerpo ms hacia la parte interna del pie, cambiando completamente
la mecnica de la caminata. Hay incremento de stress en los tendones, ligamentos y
articulaciones de los pies.6

El cuidado de los pies es muy importante en toda persona con diabetes, especialmente si
tiene:
-

Prdida de la sensibilidad
Cambios en la forma del pies
lceras o heridas que no sanan.

33

XIII.- Qu sntomas o lesiones deben alertar a los pacientes del GAM-EC?

Los siguientes puntos son avisos para hacer que el paciente revise los pies ms a
menudo:
- Cambios de coloracin de la piel: palidez a la elevacin, rubor al colgar la
pierna.
- Dolor en reposo, sensacin de hormigueo, pie fro (alteraciones de la
sensibilidad).
- Hinchazn o aumento de temperatura.
- Cambios en la morfologa del pie (tamao o forma del pie o del tobillo).
- Dolor en las piernas estando descansando o caminando.
- Piel adelgazada o atrofia de grasa subcutnea.
- Heridas abiertas con o sin que drenen, sin importar el tamao.
- Heridas que no se curan.
- Uas enterradas o quebradizas.
- Callos o callosidades con decoloracin de la piel.
- Presencia de lesiones cutneas, por pequeas que sean.
- Inexplicables niveles elevados de la glucosa en sangre.4

34

XIV.- ANEXO
FORMATO DE VALORACIN PODOLGICA DEL PIE
DIABTICO

Realiz: mdic@ ( ) enfermer@ ( ) otr@: ( )______________________

35

INSTRUCTIVO DEL FORMATO DE VALORACIN PODOLGICA DEL PIE DIABTICO

36

37

XV.- Glosario de trminos

Alodinia: Dolor secundario a un estimulo que generalmente no genera dolor.
Apalestesia: Falta de sensibilidad a las vibraciones (al utilizar el diapasn).
Arteriosclerosis: Grupo de enfermedades en las que se engruesan y endurecen las
paredes arteriales. En un tipo de arteriosclerosis, se acumula grasa dentro de las paredes,
lo cual lentifica el flujo sanguneo. Estas enfermedades atacan a los que sufren de
diabetes por largo tiempo.
Artoplastia: Sustitucin de tejidos de articulacin de forma quirrgica.
Aterosclerosis. En esta variedad de artersclerosis hay acumulacin de grasa en la
pared de las arterias medianas y grandes. Esta acumulacin de grasa reduce el calibre de
los vasos con la consecuente disminucin o suspensin del flujo sanguneo. Esta
alteracin puede presentarse con el envejecimiento y puede ocurrir prematuramente en
los que sufren de diabetes.
Atrofia: Disminucin de peso y volumen de un rgano por defecto de nutricin o por
cualquier otro motivo.
Callosidades (Clavus): Lesiones hiperqueratsicas formadas en respuesta a la presin
sobre una prominencia sea adyacente, la piel puede macerase y asociarse una infeccin
bacteriana, se asocia al uso de calzado estrecho.
Dermis: Capa profunda de la piel, donde se encuentran ubicados vasos, nervios y
glndulas
Distal. Alejado del centro del cuerpo.
Dolor de taln: El estrs que se genera a nivel del tubrculo calcneo ocasiona dolor y
estimula la formacin de espolones que es una forma muy frecuente de dolor de taln en
los ancianos; la atrofia del cojinete graso subcalcneo predispone a magnificar las
manifestaciones clnicas, en especial el dolor.
Edema: Es la acumulacin del lquido en zonas declives, como en tobillos en personas de
pie o en zona sacra en aquellos que permanecen en decbito.
Epidermis: Capa superficial y avascular de la piel.
Eritema: Enrojecimiento en manchas o difuso de la piel producido por la congestin de
capilares, que desaparece momentneamente con la presin.
Especificidad: La posibilidad de presentar un resultado negativo en una prueba si no se
tiene una enfermedad.
Factor de riesgo: Todo lo que aumenta la posibilidad de que se padezca una
enfermedad.
Glucosa: Un azcar simple presente en la sangre.

38

Glucosuria: Presencia de azcar en la orina.

Hiperalgesia: Exacerbacin a la sensibilidad del dolor.
Hiperhidrosis: Sudoracin excesiva.
Hiperpigmentacin: Pigmentacin excesiva.
Hiperqueratosis: Aumento del grosor de la epidermis. Las lesiones comnmente se
conocen como callos. Estos se forman por la presin ejercida por las estructuras seas
contra la piel y de la friccin de esta con la superficie de los zapatos o por estmulos
irritativos como la aplicacin de medicamentos tpicos, humedad o infecciones micticas.
Hipopalestesia: Poca sensibilidad a las vibraciones.
Isquemia: Disminucin transitoria o permanente del riego sanguneo de una parte del
cuerpo, producida por una alteracin normal o patolgica de la arteria o arterias aferentes
a ella.
Maleolo: Cada una de las partes que sobresalen de la tibia y del peron en el inicio del
pie. Son las dos protuberancias semicirculares que coloquialmente llamamos tobillo.
Micosis: Infeccin causada por hongo
Neuropata: Enfermedad del sistema nervioso perifrico. Que afecta diferentes partes del
cuerpo principalmente en pies y/o piernas (con hormigueo y/o entumecimiento, neuropata
perifrica), visin doble, diarrea, parlisis de la vejiga, impotencia sexual (neuropata
autonmica).
Onicoclavus: Es el traumatismo repetido de la ua por el uso de un mal zapato puede
manifestarse por hiperqueratosis subungueal.
Paroxstico: Exacerbado
Pedis: Referente a los pies
Pie cavo: Cuando el arco que va desde los dedos del pie hasta el taln est demasiado
elevado.
Proximal: Cercano al centro del cuerpo
Psoriasis: Enfermedad (no contagiosa) inflamatoria crnica de la piel que produce
lesiones escamosas engrosadas e inflamadas, con una amplia variabilidad clnica y
evolutiva.
Tia: Enfermedad mictica de la piel
Ulceras Por Presin (UPP): Cualquier ulcera causada por presin constante dada por la
posicin del paciente con dao del tejido subyacente
Xerosis: En este manual se refiere a la sequedad de la pie

39

XVI.- Bibliografa
1.- Secretara de Salud. Estadsticas de mortalidad en Mxico: muertes registradas en el
ao 2000. Salud Publica Mex 2002;44:266-282

2.- Garca Gonzlez M. El proceso de enfermera y el modelo de Virginia Henderson.

Mxico: Progreso; 1997.

3.- Federacin Internacional de Diabetes, Empecemos con buen pie, Diabetes Voice. Nov
2005 Vol 50 . 20,22 pp.
4.-Carlos dHyver, Luis Miguel Gutirrez Robledo, Geriatra, Editorial Manual Moderno,
Mxico DF 2006, pp. 666.

5.- Aguilar, R. Francisco, Neuropata diabtica, Alfil, Mxico, D.F. 2da. Ed. 2008. 435 p.p.

6.-Prez Pastn Lucio, E. Educacin en el automanejo de la diabetes. Gua para el

paciente y el educador en diabetes. 4ta edicin. Mxico D.F. 2008: 213 244.

7.-Ametov A, Barinov A, Ziegler D, et al. The Sensory Symptoms of Diabetic

Polyneuropathy Are Improved With

Lipoic Acid. The Sydney Trial. Diabetes Care,

2003, Volume 26, Number 3: 770-776.

8.-Reljanovic M, Reichel G, Rett K. et al. Treatment of Diabetic Polyneuropathy with the

antioxidant Thioctic Acid (

Lipoic Acid): A two year multicenter randomized double-blind

placebo-controlled trial (ALADIN II). Free Rad. Res. 1999, Volume 31, 171-179.

9.-Ziegler D, Nowak H. et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the

antioxidant

Lipoic Acid: a meta-analysis. Diabetic Medicine 2003, 21, 114-121

10.-Gua prctica en el manejo de la Polineuropata Diabtica. NEURALAD 2010

Rev. ALAD, VOL. XVIII - Suplemento N 1 - Ao 2010

11.-Maraes JP, Pallardo DR, Mubark A. Atlas de la diabetes y sus complicaciones.

40

41

42