Generaldades Del Paciente PDF

PROLOGO
La Unidad Sectorial de Normalizacin es el organismo tcnico definido por el Decreto

1011 de 2006 como una instancia tcnica para la investigacin, definicin, anlisis y
concertacin de normas tcnicas y estndares de calidad de la atencin de salud en el
Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud de Colombia.
El Decreto 3257 de 2008, estableci la independencia del Subsistema Nacional de
Calidad del Sistema Nacional de Competitividad, y el Sistema Obligatorio de Garanta de
Calidad de la Atencin en Salud (SOGC), pero prev que estos dos sistemas deben
actuar de manera coordinada en donde hayan aspectos comunes. La Unidad Sectorial de
Normalizacin en Salud (USN) es el organismo que tiene la funcin de articular
tcnicamente a los dos sistemas.
Esta Gua Tcnica luego de su discusin y aprobacin en el Comit de Buenas Prcticas
de la Unidad Sectorial de Normalizacin (USN), en donde participaron 291 profesionales
de 111 instituciones, provenientes de 44 ciudades del pas, fue entregada al Consejo
Tcnico de la USN el da 13 de noviembre de 2009, y luego de surtir el proceso de
consulta pblica fue aprobada como la Gua Tcnica en Salud 001 el da 4 de marzo de
2010.
El documento que sirvi de base para esta gua tcnica fue cedido al Ministerio de la
Proteccin Social por el Centro Mdico Imbanaco y ha sido mejorado, adicionado y
transformado a travs del Comit de Buenas Prcticas de la Unidad Sectorial; con el
soporte del equipo tcnico de la Direccin General de Calidad de Servicios del Ministerio
de la Proteccin Social y los aportes en de la Alianza Mundial para la Seguridad del
Paciente a travs de su programa Pacientes por la Seguridad del Paciente en lo
relacionado con al apartado de involucrar los pacientes y sus allegados en su
seguridad.
Al igual que los procesos de seguridad del paciente en Colombia, este es un paso inicial
que deber ir evolucionando en el tiempo, incorporando la creciente experiencia de
nuestras instituciones, la evolucin del conocimiento cientfico en el tema e incluyendo
nuevas prcticas y relaciones con otros sistemas que le son afines como la
tecnovigilancia y farmacovigilancia entre otros.
A continuacin se relacionan por orden alfabtico las instituciones de donde provinieron

los profesionales que colaboraron en el desarrollo de esta gua tcnica a travs de su
participacin en el Comit de Buenas Prcticas para la Seguridad del Paciente de la USN:
1. A & R GESTIN
2. ASOCIACIN COLOMBIANA DE
HOSPITALES Y CLNICAS. ACHC
3. ACODIN
4. ANGIOGRAFA DE OCCIDENTE
BACTERIOLOGA
FISIOTERAPIA
RADIOLOGA.
8. BANCO DE SANGRE CLNICA
COLSANITAS
9. CAFAM
10.CALISALUD EPS
11.CAPRECOM EPS
12.CEDIT LTDA
13.CENDEX U. JAVERIANA
14.CENTRO FEDERICO LLERAS
15.CENTRO POLICLNICO OLAYA
16.CIUDADELA SALUD S. A
17.CLNICA CHA S.A
18.CLNICA COLSANITAS
19.CLNICA COLSUBSIDIO ORQUDEAS
20.CLNICA DE OCCIDENTE
21.CLNICA JUAN N CORPAS
22.CLNICA PARTENN
23.CLNICA SAN RAFAEL
24.CLNICA SHAIO
25.CLNICA TELETN
26.CLNICA UNIVERSIDAD
COOPERATIVA DE COLOMBIA
27.CLNICA UNIVERSITARIA CARLOS
LLERAS RESTREPO
28.COATER O.C.
29. COLEGIO NACIONAL DE
BACTERIOLOGA
30.CONSAUDIT
31.COOMEVA EPS S.A
32.CRUZ ROJA COLOMBIANA
33.CUIDARTE TU SALUD S. A
34.EDUMEDIC LTDA. ASESORAS Y
CONSULTORAS DE GESTIN EN
SALUD.
35.EPS SANITAS.
36.E.S.E HOSPITAL DEL ROSARIO
37.E.S.E HOSPITAL MARCO FIDEL
SUREZ
38.ESE HOSPITAL SAN MARTIN DE

PORRES DE CHOCONTA
39.ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO
ERASMO MEOZ
40.E.S.E. ORIENTE CALI
41.E.S.E ROSARIO CAMPOALEGRE
HUILA.
42.E.S.E. HOSPITAL SAN VICENTE DE
PAL SANTA ROSA DE CABAL
(RISARALDA)
43.EPS SEGURO SOCIAL
44.FUNDACIN CARDIOINFANTIL
45.FUNDACIN CARDIOVASCULAR DE
COLOMBIA
46.FUNDACIN HOMI-HOSPITAL DE LA
MISERICORDIA
47.FUNDACIN LATINOAMERICANA
AVEDIS DONABEDIAN
48.FUNDACIN SANTAF DE BOGOT
49.FUNDACIN UNIVERSIDAD DEL
VALLE
50.GRUPO EMPRESARIAL DE LA
SALUD Y OTROS SERVICIOS E.U
51.HOSPITAL CENTRAL DE LA POLICA
52.HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE
VILLAVICENCIO
53.HOSPITAL DEL SUR
54.HOSPITAL. EL TUNAL
55.HOSPITAL INTERNACIONAL DE
ALTA TECNOLOGA HIAT. S.A
56.HOSPITAL MARIO GAITN
YANGUAS
57.HOSPITAL OCCIDENTE KENNEDY
58.HOSPITAL RAFAEL URIBE URIBE
59.HOSPITAL PABLO TABN URIBE
60.HOSPITAL REGIONAL DE
CHIQUINQUIRA
61.HOSPITAL SAN BLAS II NIVEL
62.HOSPITAL SAN JOS
63.HOSPITAL SAN RAFAEL TUNJA
64.HOSPITAL SIMN BOLIVAR
65.HOSPITAL UNIVERSITARIO CLNICA
SAN RAFAEL
66.HOSPITAL UNIVERSITARIO LA
SAMARITANA
67.HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN
JORGE DE PEREIRA
68.HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN
JOS INFANTIL
69.HOSPITHABITAT LTDA
70.HUMANAVIVIR EPS
71.ICONTEC
72.INVIMA
73.INSTITUTO DE ORTOPEDIA
INFANTIL ROOSEVELT
74.INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
75.INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGA
76.IPS ARTE SANO ORAL
77.I.P.S CORPORACIN CORVESALUD.
COODONTOLOGOS
78.J.G.C. MEDISERVICIOS LTDA.
79.HOSPITAL UNIVERSITARIO MAYOR
MEDERI
80.MDICOS ASOCIADOS
81.MEDICINA INTENSIVA DEL TOLIMA
82.METROSALUD
83.NUEVA EPS
84.ORTODONCISTAS ASOCIADOS
85.OXGENOS DE COLOMBIA
86.PONTIFICIA UNIVERSIDAD
JAVERIANA CALI
87.PONTIFICIA UNIVERSIDAD
JAVERIANA - BOGOT
88.PROCURADURA DE BOGOT
89.PRATT LTDA
90.PRAXXIS
91.PROCURADURA DE BOGOT
92.PROGER LTDA.
93.REDIMED
94.SALUD TOTAL E.P.S
95.SECRETARIA DE SALUD DE
CUNDINAMARCA
96.SECRETARIA DE SALUD HUILA
97.SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD
98.SECRETARA SECCIONAL DE
SALUD DEL META
99.SOCIEDAD COLOMBIANA DE
ANESTESIOLOGA Y REANIMACIN
SCARE
100. SOCIEDAD DE ANESTESIOLOGA
DEL COUNTRY
101. TARGET SALUD PEREIRA

(RISARALDA)
102. UNIANDINOS
103. UNIVERSIDAD ANTONIO NARIO
104. UNIVERSIDAD DEL BOSQUE
105. UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE
COLOMBIA
106. UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
107. UNIVERSIDAD JUAN N CORPAS
108. UNIVERSIDAD MANUELA BELTRN
109. UNIVERSIDAD SAN
BUENAVENTURA CARTAGENA
110. UNIVERSIDAD SAN MARTIN SEDE
CALI
111. UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE
CALI
PROFESIONALES DEL MINISTERIO DE LA
PROTECCIN SOCIAL QUE
PARTICIPARON EN EL DESARRROLLO DE
LA GUIA
MARITZA ROA G.
Coordinadora del Grupo de Garanta de Calidad
Direccin General de Calidad de Servicios.
FRANCISCO RAL RESTREPO P.

Consultor de la Direccin General de Calidad de
Servicios
Miembro del Consejo Tcnico de la USN.
MARIA ISABEL RIACHI G

Consultora de la Direccin General de Calidad
de Servicios
Secretara Tcnica de la USN.
JORGE ALBERTO ORDOEZ S.

Profesional Especializado Grupo Garanta de
Calidad
Direccin General de Calidad de Servicios.
LORENZA OSPINO R.
Consultora Direccin de Salud Pblica
PRESENTACIN
Colombia impulsa una Poltica de Seguridad del Paciente, liderada por el Sistema
Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud SOGC, cuyo objetivo es
prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de
ser posible eliminar la ocurrencia de eventos adversos para contar con instituciones
seguras y competitivas internacionalmente1; as, desde junio de 2008, el Ministerio de la
Protecin Social expidi los Lineamientos para la implementacin de la Poltica de
Seguridad del Paciente.
La Seguridad del Paciente es una prioridad de la atencin en salud en nuestras
instituciones, los incidentes y eventos adversos son la luz roja que alerta sobre la
existencia de una atencin insegura. Los eventos adversos se presentan en cualquier
actividad y son un indicador fundamental de su calidad. En nuestro pas existe una slida
decisin por parte del Gobierno, prestadores y aseguradores de desarrollar procesos que
garanticen a los usuarios una atencin segura en las instituciones de salud.
El propsito de esta gua es brindar a las instituciones recomendaciones tcnicas, para la
operativizacin e implementacin prctica de los mencionados lineamientos en sus
procesos asistenciales, recopila una serie de prcticas disponibles en la literatura mdica
que son reconocidas como prcticas que incrementan la seguridad de los pacientes, bien
sea porque cuentan con evidencia suficiente, o porque aunque no tienen suficiente
evidencia, son recomendadas como tales por diferentes grupos de expertos.
Se complementa con el desarrollo de paquetes instruccionales que apoyan la
implementacin de sus recomendaciones en los procesos internos de las instituciones, los
cuales estn publicados en el Observatorio de Calidad de la Atencin en Salud2, cuentan
con una herramienta de e-learning para la autoinstruccin3 y un aula virtual para la
formacin de instructores.
El Ministerio de la Proteccin Social a travs de la Unidad Sectorial de Normalizacin en
Salud entrega a disposicin de todos los profesionales de la salud de nuestro pas sta
herramienta, que si es implementada e internalizada en los procesos de atencin,
contirbuir al mejor cumplimiento del mandato constitucional de proteger la vida y la salud
de los ciudadanos de nuestro pas.
Consejo Tcnico
Unidad Sectorial de Normalizacin en Salud
Bogot, 4 de marzo de 2.010
Lineamientos para la implementacin de la Poltica de Seguridad del Paciente

www.minproteccionsocial.gov.co/OCS
3 http://www.ocsav.info/paquetes.html
1
2
INTRODUCCIN
La elaboracin de las recomendaciones de esta gua tcnica en salud se basa en las

siguientes premisas:
- La responsabilidad de dar seguridad al paciente es de todas las personas en la

institucin.
- Para brindar atencin en salud segura es necesario trabajar proactivamente en la
prevencin y deteccin de fallas de la atencin en el da a da, las cuales cuando
son analizadas, ensean una leccin que al ser aprendida previene que la misma
falla se repita posteriormente.
- Para aprender de las fallas es necesario trabajar en un ambiente educativo no
punitivo, pero a la vez de responsabilidad y no de ocultamiento.
- El nmero de eventos adversos reportados obedece a una poltica institucional que
induce y estimula el reporte, ms no al deterioro de la calidad de atencin.
- El riesgo para un paciente de sufrir eventos adversos mientras se le atiende existe
en todos los Instituciones prestadoras de servicios de salud del mundo.
El principal objetivo, es guiar a todas las instituciones cobijadas por el Sistema Obligatorio
de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud para que implementen la poltica
institucional de seguridad del paciente, aunque las recomendaciones de esta gua
tambin pueden ser implementadas por las instituciones de salud que estn exentas del
SOGC en Colombia, as como cualquier otra institucin en el mundo que la considere de
utilidad para sus propios procesos de seguridad del paciente.
CONTENIDO
Pag
1. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIN .................................................................................................................... 7

2. REFERENTES: ..................................................................................................................................................... 8
3. MODELO CONCEPTUAL Y DEFINICIONES: ......................................................................................................... 9
4. PRACTICAS SEGURAS ...................................................................................................................................... 10
4.1 PROCESOS INSTITUCIONALES SEGUROS ..................................................................................................... 10
4.1.1 Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que provea una adecuada caja de herramientas para
la identificacin y gestin de eventos adversos. ........................................................................................................... 10
4.1.2 Brindar capacitacin al cliente interno en los aspectos relevantes de la seguridad en los procesos a su
cargo .............................................................................................................................................................................. 12
4.1.3 Coordinar procedimientos y acciones recprocas de los programas de seguridad del paciente entre
asegurador y prestador.................................................................................................................................................. 12
4.1.4 Estandarizacin de procedimientos de atencin .................................................................................................. 13
4.1.5 Evaluar la frecuencia con la cual ocurren los eventos adversos ......................................................................... 14
4.1.6 La institucin debe monitorizar aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente ............................ 14
4.1.7 Utilizacin y/o desarrollo de software para disminuir riesgo en la prestacin del servicio .................................. 15
4.1.8 Seguridad en el ambiente fsico y la tecnologa en salud .................................................................................... 15
4.2. PROCESOS ASISTENCIALES SEGUROS ........................................................................................................ 16
4.2.1 Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin en salud................................. 16
4.2.2 Mejorar la seguridad en la utilizacin de medicamentos, ................................................................................... 17
4.2.3. Procesos para la prevencin y reduccin de la frecuencia de cadas ................................................................ 19
4.2.4 Mejorar la seguridad en los procedimientos quirrgicos ..................................................................................... 20
4.2.5. Prevenir ulceras por presin, ............................................................................................................................... 20
4.2.6 Prevenir las complicaciones anestsicas ............................................................................................................ 21
4.2.7 Asegurar la correcta identificacin del paciente en los procesos asistenciales ................................................. 21
4.2.8 Garantizar la correcta identificacin del paciente y las muestras en el laboratorio ............................................ 22
4.2.9. Implementar equipos de respuesta rpida ......................................................................................................... 22
4.2.10. Reducir el riesgo de la atencin en pacientes cardiovasculares ...................................................................... 23
4.2.11. Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la
transfusin sangunea ................................................................................................................................................. 23
4.2.12. Reducir el riesgo de la atencin del paciente crtico ......................................................................................... 24
4.2.13. Mejorar la Seguridad en la obtencin de ayudas diagnsticas......................................................................... 24
4.2.14. Reducir el riesgo de la atencin de pacientes con enfermedad mental ........................................................... 26
4.2.15. Prevencin de la malnutricin o desnutricin .................................................................................................... 26
4.2.16. Garantizar la atencin segura del binomio madre hijo ................................................................................... 27
4.3. INCENTIVAR PRCTICAS QUE MEJOREN LA ACTUACIN DE LOS PROFESIONALES ................................ 29
4.3.1. Gestionar y desarrollar la adecuada comunicacin entre las personas que atienden y cuidan a los
pacientes29
4.3.2. Prevenir el cansancio del personal de salud ...................................................................................................... 29
4.3.3. Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de Consentimiento Informado ............................................. 29
4.3.4 Establecer pautas claras para el proceso docente asistencial definiendo responsabilidades ticas y legales
entre las partes. ............................................................................................................................................................. 30
4.4. INVOLUCRAR LOS PACIENTES Y SUS ALLEGADOS EN SU SEGURIDAD ........................................................ 31
4.4.1 Ilustrar al paciente en el autocuidado de su seguridad ....................................................................................... 31
4.4.2 Facilitar las acciones colaborativas de pacientes y sus familias para promover la seguridad de la atencin: 31
ANEXO A: EVALUACION DE RIESGO DE CAIDAS DE PACIENTES ........................................................................ 32
ANEXO B: LISTA DE CHEQUEO QUIRRGICO ...................................................................................................... 34
ANEXO C: PREVENCIN DE LAS COMPLICACIONES ANESTSICAS ................................................................. 35
ANEXO D: PREVENIR COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA DISPONIBILIDAD Y MANEJO DE SANGRE Y
COMPONENTES Y A LA TRANSFUSIN SANGUNEA................................................................................... 39
ANEXO E: SEGURIDAD DEL PACIENTE EN NUTRICIN ....................................................................................... 43
ANEXO F: PAQUETES INSTRUCCIONALES ........................................................................................................... 44
ANEXO G: LISTADO DE REFERENCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES DEL ANEXO TCNICO DE LA
RESOLUCIN 1446 DE 2006 ........................................................................................................................ 45
ANEXO H: BIBLIOGRAFA.................................................................................................................................................. 47
UNIDAD SECTORIAL DE
NORMALIZACIN EN SALUD
Comit de Buenas prcticas en seguridad
del paciente
GUA TCNICA BUENAS PRACTICAS

PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN
LA ATENCIN EN SALUD
GUA N:
001
Versin Versin final
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1. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIN

La presente Gua Tcnica en Salud establece las recomendaciones que pueden tener en
cuenta las Instituciones para incentivar, promover y gestionar la implementacin de
prcticas seguras de la atencin en salud, incluye cuatro grupos que buscan:
-
Obtener procesos institucionales seguros

Obtener procesos asistenciales seguros
Involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad
Incentivar prcticas que mejoren la actuacin de los profesionales
Ilustracin 1: Conceptualizacin grfica de la Gua Tcnica de Buenas

Prcticas para la Seguridad del paciente.
Las buenas prcticas contenidas en esta Gua Tcnica en Salud son aplicables a:
-
Prestadores hospitalarios.
Prestadores ambulatorios.
Prestadores independientes.
Entidades administradoras de planes de beneficios en relacin con sus propios
procesos operativos, administrativos y con su red de prestadores.
UNIDAD SECTORIAL DE
NORMALIZACIN EN
SALUD
Comit de Buenas prcticas en
seguridad del paciente

LA ATENCIN EN SALUD
Versin
Se considera que una institucin que implemente las recomendaciones de sta gua
tendr una alta probabilidad de proteger a sus pacientes, de acuerdo al perfil de riesgo del
pas; lo cual no la exime de profundizar en los riesgos originados por sus caractersticas
particulares
Las recomendaciones de esta Gua se consideran recomendaciones tcnicas de
voluntaria aplicacin por los actores del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de
la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, no obstante
cuando el Ministerio de la Proteccin Social expida las correspondientes normas que
adoptan total o parcialmente algunas de estas recomendaciones como estndares de
habilitacin o como estndares de acreditacin, segn el caso; precisando el formato de
acuerdo con las especificaciones en cada uno de estos componentes del SOGC, tendrn
el grado de obligatoriedad que la norma determine, de acuerdo a lo establecido por el
artculo 2 del Decreto 1011 de 2006.
2. REFERENTES:
Para la elaboracin de sta Gua Tcnica en Salud, se han tomado en consideracin los
lineamientos para la implementacin de la Poltica de Seguridad del Paciente, los
desarrollos hechos en las instituciones acreditadas del pas y las recomendaciones de la
entidad acreditadora en salud (ICONTEC) como consecuencia del aprendizaje durante los
procesos de acreditacin; as como las recomendaciones producidas por las
organizaciones y/o grupos tcnicos reconocidos en el mundo que trabajan el tema de
seguridad del paciente.
Los principales documentos en los cuales se basan las recomendaciones de est gua
son:
1.
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Lineamientos para la implementacin de la Poltica de Seguridad del Paciente

del
Ministerio de la Proteccin Social de Colombia. 2008
2. El informe final del Estudio IBEAS: Prevalencia de Efectos Adversos en Hospitales de
Latinoamerica
3. The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety, Version 1.1,
FINAL TECHNICAL REPORT, January 2009 de la Alianza Mundial por la Seguridad del
Paciente de la Organizacin Mundial de la Salud
4. Los documentos y retos globales propuestos por la Alianza Mundial para la Seguridad del
Paciente: Atencin limpia es una atencin ms segura y Cirugas Seguras: The Second
Global Patient Safety Challenge Safe Surgery Saves Lives.
5. La investigacin de practicas seguras hechas por la Universidad de Stanford
6. Las prcticas seguras sugeridas por el grupo Leapfrog (LF)
7. Las prcticas seguras consensuadas por el National Quality Forum, (NQF)
8. Las prcticas recomendadas por la campaa 5K del Institute for Healthcare Improvement IHI.
9. Las metas en Seguridad del Paciente de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations de los Estados Unidos.
10. The Accuraccy in patient sample identification; propose guideline, GP33P, Subcomit de
seguridad del paciente del CLSI (Clinical Laboratory Standars Institute (el cual durante el
perodo de elaboracin de esta Gua Tcnica se encontraba en fase de consulta pblica).
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NORMALIZACIN EN
SALUD

LA ATENCIN EN SALUD
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3. MODELO CONCEPTUAL Y DEFINICIONES:

Para efectos de esta gua, el modelo conceptual y las definiciones son los establecidos
por los Lineamientos para la implementacin de la Poltica de Seguridad del Paciente
expedidos por el Ministerio de la Proteccin Social de Colombia.
Ilustracin 2: documentos publicados que soportan las recomendaciones contenidas en la gua

tcnica: Buenas Prcticas para la Seguridad del Paciente en la Atencin en Salud
FORMATO DE PRESENTACIN DE LA BUENA PRCTICA:
La Buena Prctica corresponde al texto que est en negrilla, precedido de una

numeracin.
El texto que sigue a continuacin, corresponde a la recomendacin acerca de la mejor
manera de alcanzar el propsito hacia el cual est dirigida la buena prctica, de acuerdo
con la evidencia cientfica, las tendencias mundiales en seguridad del paciente y/o el
consenso obtenido en el Comit Sectorial de Normalizacin, sin embargo la
recomendacin no es exhaustiva ni excluyente y podran existir otros medios que
posibiliten la consecucin de dicho propsito.
En las notas de pie de pgina en cada prctica se encuentra referenciado el vinculo con
el cual se puede acceder al paquete instruccional correspondiente, o a la pgina del
Observatorio de Calidad en donde puede encontrarse alguna herramienta o ayuda para la
implementacin de la recomendacin dada por la gua.
UNIDAD SECTORIAL DE
NORMALIZACIN EN
SALUD

LA ATENCIN EN SALUD
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4. PRACTICAS SEGURAS
4.1 PROCESOS INSTITUCIONALES SEGUROS4
4.1.1 Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que provea una adecuada
caja de herramientas para la identificacin y gestin de eventos adversos.
Se deben identificar las situaciones y acciones que puedan llegar a afectar la seguridad
del paciente durante la prestacin del servicio y gestionarlas para obtener procesos de
atencin seguros. El programa de seguridad del paciente debe contemplar al menos los
siguientes elementos:
4.1.1.1 Poltica institucional de Seguridad del Paciente.
debe:
Establecer, implementar y armonizar la poltica de Seguridad del Paciente con el

direccionamiento estratgico de la institucin.
Establecer la prioridad que para la institucin representa la seguridad del paciente.
Socializar y evaluar su conocimiento por parte de los funcionarios de la institucin.
Promover un entorno no punitivo.
4.1.1.2 Promocin de la cultura de seguridad

La cultura de seguridad es el producto de valores, actitudes, percepciones, competencias
y patrones de comportamiento individuales y grupales que determinan el compromiso, el
estilo y el desempeo de una institucin. Se debe caracterizar por:
-
Una comunicacin interpersonal adecuada basada en la confianza mutua

Percepcin compartida de la importancia de la seguridad
Confianza de la eficacia de las medidas preventivas.
Enfoque pedaggico del error como base, que lleve al aprendizaje organizacional y
se origine de la conciencia del error cometido.
La existencia de un plan de capacitacin y recursos
En el resultado final de este proceso, los colaboradores de la institucin no deben sentir

miedo de hablar libremente de sus fallas y por ende el auto-reporte de los incidentes y
eventos adversos que suceden se debe hacer evidente.
Una estrategia fundamental para avanzar en esta direccin consiste en favorecer al
interior el desarrollo de un clima organizacional educativo, ms que en encontrar
culpables para imponer castigo.
El paquete instruccional correspondiente a esta prctica se puede consultar en el vnculo http://ocsav.info/021.html
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UNIDAD SECTORIAL DE
NORMALIZACIN EN
SALUD

LA ATENCIN EN SALUD
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Es importante conocer, caracterizar y cuantificar los factores que determinan la cultura de

seguridad en una institucin; una forma de obtener la informacin necesaria para
direccionar las acciones tendientes a promover este clima cultural y evaluar el impacto de
este proceso es la aplicacin de la Encuesta de clima de seguridad5
4.1.1.3. Sistema de reporte de eventos adversos y aprendizaje colectivo6:
Debe contemplar mecanismos para la identificacin de eventos adversos, insumo
necesario para la gestin de la seguridad del paciente en la institucin. La institucin debe
tener claridad sobre lo que debe y no debe esperar de cada una de las metodologas.
4.1.1.3.1 Reporte:
Los resultados de un sistema de reporte de eventos adversos son muy tiles para la
identificacin de las causas que han favorecido la ocurrencia de estos y que por lo tanto
originan atenciones inseguras. El reporte no es la metodologa a travs de la cual se
puede inferir cual es la frecuencia o el perfil de los eventos adversos en una institucin.
Un sistema institucional de reporte de eventos adversos implica la definicin de:
-
Proceso para el reporte de eventos adversos

Qu se reporta
A quien se le reporta
Cmo se reporta
A travs de que medios
Cuando se reporta
Como se asegura la confidencialidad del reporte
Si se trata de solo auto reporte o puede existir el reporte por otros
El proceso de anlisis del reporte y retroalimentacin a quien report
Cmo se estimula el reporte en la institucin
4.1.1.3.2 Anlisis y gestin

Para que el reporte sea til es necesario que se desarrolle un anlisis de las causas que
favorecieron la ocurrencia del evento adverso (EA), el Protocolo de Londres es la
metodologa utilizada ampliamente en Colombia y recomendada para el anlisis de los
EA.
Se debe precisar cual ser el manejo dado a la leccin aprendida, como se establecern
barreras de seguridad, cuales procesos inseguros debern ser rediseados, y el apoyo
institucional a las acciones de mejoramiento.
5
6
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La encuesta de clima de seguridad se puede consultar en el vnculo http://ocsav.info/023.html

Una descripcin orientativa de estas herramientas se puede encontrar el la pgina de herramientas para la seguridad del paciente del Observatorio de
calidad en el vnculo http://www.minproteccionsocial.gov.co/ocs/public/her_calidad/herra_seguridad.aspx
UNIDAD SECTORIAL DE
NORMALIZACIN EN
SALUD

LA ATENCIN EN SALUD
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4.1.2 Brindar capacitacin al cliente interno en los aspectos relevantes de la

seguridad en los procesos a su cargo7
Orientado al riesgo que genere para la seguridad del paciente el proceso de

atencin en salud a cargo del trabajador de la salud.
Ilustrado en lo posible con ejemplos de la cotidianeidad de la institucin.
La forma en que se presenten los contenidos al trabajador de la salud debe ser
sencilla y concreta.
4.1.3 Coordinar procedimientos y acciones recprocas de los programas de

seguridad del paciente entre asegurador y prestador
4.1.3.1. Procedimientos de referencia de pacientes:
Definir, implementar y realizar seguimiento a los procedimientos que aseguren que los
pacientes que requieren atencin de manera urgente, no sean referidos a otros centros
sin que stos garanticen, previamente su atencin.
4.1.3.2. Procedimientos para la autorizacin de servicios:
Definir implementar y realizar seguimiento a los procedimientos que garanticen la
realizacin oportuna de procedimientos y hospitalizacin en la IPS solicitante.
4.1.3.3 Anlisis y medicin de los tiempos de espera relacionados con la seguridad del
paciente
Medir, analizar y tomar acciones con respecto a los tiempos de espera en la prestacin de
los servicios de salud que afecte la seguridad de los pacientes.
4.1.3.4 Seguridad en la entrega de medicamentos POS y no POS:
Elaborar, implementar y hacer seguimiento de los procedimientos que aseguren la
oportunidad de entrega de medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, as
como la disponibilidad de los incluidos en el POS.
4.1.3.5. Estrategia de seguridad en los paquetes de servicios:
Acordar mecanismos que garanticen la continuidad y la seguridad en la atencin, durante
los diferentes momentos de transicin de responsabilidad entre los prestadores de
servicios.
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El paquete correspondiente al modelo pedaggico en que se basan los paquetes instruccionales sobre las buenas prcticas recomendadas en esta
gua se puede consultar en el vnculo http://ocsav.info/024.html
UNIDAD SECTORIAL DE
NORMALIZACIN EN
SALUD

LA ATENCIN EN SALUD
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4.1.4 Estandarizacin de procedimientos de atencin

4.1.4.1. Disear y auditar procedimientos de puerta de entrada que garanticen la
seguridad del paciente:
Se ha identificado como riesgo para la seguridad del paciente, los procedimientos iniciales
de atencin en las instituciones de salud.
Se debe disear, implementar y realizar seguimiento de la efectividad de:
- Procedimientos que garanticen que el paciente sea atendido de acuerdo con la
prioridad que requiera su enfermedad o condicin.
- Procedimientos que eviten la no atencin del paciente con remisin a otros centros
sin estabilizacin de sus condiciones clnicas.
- Procedimientos que eviten las esperas prolongadas para la evaluacin de los
pacientes (en salas de espera o en ambulancias), p.ej. interconsultas en el servicio
de observacin.
- Procedimientos que prevengan los errores en la determinacin de la condicin
clnica del paciente y que puedan someterlo a dilaciones o manejos equivocados.
4.1.4.2. Desarrollar o adoptar las guas de prctica clnica basadas en la evidencia:
Entendidas como la estandarizacin en forma cronolgica y sistemtica del proceso de
atencin del paciente durante su estada en la institucin.
- Para su diseo y desarrollo deben tenerse en cuenta no solo las patologas ms
frecuentes, sino un amplio numero de patologas posibles.
- Realizar evaluacin de la gua, previamente a su adopcin, con instrumentos
diseados para tal efecto (p.e.: instrumento AGREE o equivalentes)
- Incluir las guas de procedimientos de enfermera, de instrumentacin quirrgica y
de todas aquellas disciplinas que intervienen en la atencin (protocolizacin de la
gua).
- Verificar la adherencia del personal a las guas implementadas.
4.1.4.3. Definir por parte de la institucin los procedimientos que un profesional puede
desarrollar, segn estndares 8
Desde la gerencia de las instituciones se debe crear un direccionamiento, bien sea por un
comit de credenciales o un grupo especifico que dentro de la institucion defina las
prerrogativas que se entregarn a los profesionales de acuerdo con sus competencias y
habilidades. Para tal definicin se debe tener en cuenta no solamente el ttulo otorgado
por la institucin universitaria, sino tambin el volumen de procedimientos hechos con
anterioridad y la curva de aprendizaje. Incluye aquellos profesionales y mdicos
entrenados en procedimientos de especialidades sin suficiente oferta en la ciudad sede
de la IPS. Esto permite el aseguramiento de competencias del personal en salud
Recomendada por el grupo Leapfrog (LF)
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4.1.4.4. Identificar, analizar y definir conductas en procesos administrativos que pueden

poner en riesgo la seguridad de los pacientes:
Al menos en:
-
Seguridad de los Neonatos.

Procedimientos para la oportuna entrega de suministros a las reas.
Protocolos de atencin a pacientes motivados en razones administrativas y no
clnicas: ej. La induccin a maternas solamente durante el da por razones de
disponibilidad de personal y no por la condicin clnica de la paciente.
4.1.5 Evaluar la frecuencia con la cual ocurren los eventos adversos9

La institucin debe tener claro que la finalidad del reporte de eventos adversos es generar
insumos para el anlisis y la gestin. El conocimiento de la frecuencia y el perfil, se
desarrolla a travs de estudios de incidencia o de prevalencia, para el caso de las
instituciones latinoamericanas se recomienda la utilizacin de estudios de prevalencia en
capa, basados en la metodologa IBEAS10
4.1.6 La institucin debe monitorizar aspectos claves relacionados con la seguridad
del paciente11
Siempre en cumplimiento del principio de eficiencia, de acuerdo con el perfil de la
institucin se recomienda la medicin de indicadores:
al menos
- Gestin de eventos adversos
- Reporte de eventos adversos
- De acuerdo con los riesgos que se generen; Indicadores que evalen impacto en:
cadas, neumona asociada a ventilador ventilador, etc12.
- Deteccin de riesgos del ambiente fsico
- Vigilancia de eventos adversos en prestador, asegurador, una red o en una regin.
- Gestin en educacin en prestador, asegurador.

IBEAS estudio de prevalencia de efectos adversos proyecto promovido por la Organizacin Mundial de la Salud, la Organizacin Panamericana de
la Salud y el Ministerio de Sanidad y Poltica Social de Espaa en colaboracin con los Ministerios de Salud de Argentina, Costa Rica, Per, la
Secretaria de Salud de Mxico y el Ministerio de la Proteccin Social de Colombia. Se pueden encontrar los instrumentos utilizados y los resultados
obtenidos en la sala temtica centro de seguridad del paciente del observatorio de calidad en el vnculo
http://www.minproteccionsocial.gov.co/ocs/public/seg_paciente/Default.aspx
11 El paquete instruccional correspondiente a esta prctica se puede consultar en el vnculo http://ocsav.info/001.html
12 Pueden encontrarse las fichas tcnicas de algunos indicadores de seguridad del paciente para los niveles de monitoria interna y monitoria externa en
la
sala
temtica
de
indicadores
de
calidad
del
Observatorio
de
Calidad
en
el
vnculo
http://www.minproteccionsocial.gov.co/ocs/public/ind_calidad/Default.aspx
9
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4.1.7 Utilizacin y/o desarrollo de software para disminuir riesgo en la prestacin

del servicio
La literatura soporta el efecto benfico de esta prctica en la reduccin de la frecuencia de
los errores de medicacin, los cuales incluyen daos serios a los pacientes:
Orden mdica hecha por computador en toda la institucin13.
Generacin de alarmas a travs de sistemas que detectan aparicin de Eventos
Adversos o indicios de atencin insegura.
Incluir aplicativos para la atencin del paciente, como historia clnica electrnica,
(preferiblemente) de manera segura y controlada. Definir planes de contingencia para la
reduccin de riesgos en el caso de tener historia clnica electrnica y fsica a la vez.
Vigilancia permanente a las alarmas de alergias y dems riesgos de atencin en la
historia clnica.
4.1.8 Seguridad en el ambiente fsico y la tecnologa en salud
Debe incluir:
Ambiente fsico seguro
-
Evaluar las condiciones de localizacin segura.

Evaluar las condiciones de vulnerabilidad (estructural y funcional).
Evaluar las condiciones de suministro de agua potable, fluido elctrico y plan de
contingencia acorde con las condiciones de seguridad establecidas por las
Normas Nacionales.
Evaluar las condiciones ambientales a cada uno de los servicios de tal manera que
se minimicen los riesgos de Infeccin Intrahospitalaria
Equipamiento tecnolgico seguro

-
13
Implementar procesos de evaluacin del equipamiento (industrial, biomdico,

administrativo) incorporando desde el inicio la determinacin de especificaciones
tcnicas de los insumos a utilizar en las Instituciones de salud.
Elaborar e implementar un modelo de seguridad del equipamiento.
Evaluar si la tecnologa existente satisface la seguridad de los pacientes y es
acorde con las necesidades de la institucin.
Realizar anlisis a partir de los reportes de tecnovigilancia
Recomendada como prctica segura por Nacional Quality Forum NQF y el grupo Leapfrog (LF)
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4.2.

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PROCESOS ASISTENCIALES SEGUROS
En la primera versin de sta gua tcnica se incluyeron entre otros los siguientes aspectos:
4.2.1
Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la
atencin en salud14
Los estudios de prevalencia de eventos adversos en Latinoamrica sealan a la infeccin
intrahospitalaria como el evento adverso ms frecuente y fue el primer reto declarado por
la Alianza Mundial para la Seguridad de los Pacientes
Deben considerarse los procesos asistenciales para asegurar:
-
La prevencin de infecciones de sitio operatorio (ISO)

La prevencin de endometritis
La prevencin de neumonas nosocomiales y en especial la asociada a ventilador.
La prevencin de infecciones transmitidas por transfusin (ITT).
La prevencin de flebitis infecciosas,qumicas y mecnicas.
La prevencin de infecciones del torrente sanguneo (bacteremias) asociadas al
uso de dispositivos intravasculares (catteres centrales y perifricos ).
- La prevencin de infeccin de vas urinarias asociada al uso de sondas.
- La prevencin de infecciones del sitio operatorio superficial,profundo y de rgano o
espacio.
Se deben desarrollar adems acciones encaminadas a :
14
- Desarrollar profilaxis a travs del uso de alcohol en la higiene de manos.

- Lograr cumplimiento (adherencia) del personal del lavado higinico de las manos.
- Estandarizar procesos y verificar mediante lista de chequeo las medidas de
prevencin validadas para la prevencin de Infecciones asociadas a la atencin
salud, priorizando por las de mayor frecuencia en cada institucin
- Involucrar a los pacientes y sus familias en la prevencin de la infeccin asociada
a la atencin en salud.
- Realizar aislamiento de pacientes que lo requieren.
- Involucrar a todo el personal de salud en la implementacin de las medidas pre,
intra y postquirrgicas para la prevencin de infeccin en sitio quirrgico (p.e
Profilaxis antibitica, asepsia y antisepsia de la piel, comportamiento en las salas
de ciruga, manejo de la herida, entre otros).
Vacunar a todos los miembros del equipo de Salud para los bioriesgos prevenibles
por este medio, de acuerdo al Panorama de Riesgo Biolgico definido por
institucin y rea geogrfica.
Gestionar la disposicin de desechos hospitalarios
Optimizar el lavado y desinfeccin de reas
Promover la prevencin de infecciones a travs del medio ambiente (manejo de
aire, agua, circulacin de personas)
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Asegurar el adecuado manejo de equipos de terapia respiratoria

Garantizar la implementacin de medidas de bioseguridad en todos los
procedimientos.
Se deben impulsar los cinco momentos promovidos por la OMS/OPS:

1. Lavado15 de manos antes de entrar en contacto con el paciente.
2. Lavado de manos antes de realizar un procedimiento limpio asptico.
3. Lavado de manos inmediatamente despus de un riesgo de exposicin a lquidos
corporales y tras quitarse los guantes.
4. Lavado de manos despus de tocar a un paciente y la zona que lo rodea, cuando
deja la cabecera del paciente.
5. Lavado de manos antes de tocar cualquier objeto o mueble del entorno inmediato
del paciente, cuando lo deje, incluso aunque no haya tocado al paciente.
4.2.2 Mejorar la seguridad en la utilizacin de medicamentos16,17
Las acciones para disminuir al mnimo posible y ojala evitar los eventos adversos
asociados al uso de medicamentos, se inician desde la seleccin prudente del
medicamento, administracin y se extienden hasta el seguimiento (monitoreo) del efecto
del medicamento en el paciente.
Algunos procedimientos que se han evidenciado como tiles para incrementar la
seguridad del paciente y prevenir la ocurrencia de eventos adversos asociados a
medicamentos son:
-
Participacin del Qumico o farmacutico en los procesos de dispensacin y

administracin de medicamentos de acuerdo con el grado de complejidad.
Asegurar la dispensacin correcta de los medicamentos y los procesos de
reempaque y reenvase de los mismos si aplica dentro del sistema distribucin de
medicamentos en dosis unitaria; realizar controles para el abastecimiento oportuno
de los medicamentos y dispositivos mdicos; controles en la recepcin de la orden
mdica electrnica, y en la elaboracin y/o adecuacin y ajuste de
concentraciones de dosis de medicamentos.
Definir mecanismos para prevenir errores en la administracin de los
medicamentos (manejo incorrecto o administracin errnea).
Asegurar la calidad del proceso de nutricin parenteral (TPN) incluyendo el uso de
guas e instructivos estandarizados y controles microbiolgicos18.
Identificar y definir los medicamentos con efectos secundarios importantes y
molestos para los pacientes y realizar la advertencia correspondiente antes de su
administracin.
Implementar procesos de vigilancia activa del uso de los antibiticos y de la
Se entiende por lavado: higiene (con agua o con base en alcohol)

17 Recomendada por Nacional Quality Forum (NQF), Institute for Healthcare Improvement IHI (campaa 5K) y el grupo Leapfrog (LF)
18 Ver prctica 4.2.15
15
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informacin y educacin que se realiza a la comunidad asistencial sobre el uso

adecuado de medicamentos.
Identificar los medicamentos de alto riesgo.
Definir procesos de marcaje adicional de los medicamentos de alto riesgo clnico
para que sean fcilmente identificados por el personal de enfermera y se extreme
el cuidado en su uso.
Definir procesos de marcaje adicional a los medicamentos de alto riesgo de
confusin con otro por tener presentaciones fsicas muy parecidas.
Definir procesos para evitar errores asociados al uso de electrolitos como el
potasio, el sodio y el calcio.
Implementar procesos para el manejo de medicamentos que son de uso frecuente
y que pueden tener efectos secundarios severos. (Ej.: dipirona y la vancomicina).
Definir mecanismos para prevenir dao a los pacientes con terapia anticoagulante.
Incluir en la recepcin de los medicamentos la verificacin de las rdenes de
compra; incluir mecanismos que eviten la recepcin de medicamentos
y
dispositivos mdicos defectuosos a travs de la verificacin del estado fsico,
cantidad, fechas de vencimiento, nmero del lote, vigencia del registro sanitario del
INVIMA y verificacin del cumplimiento adecuado de la cadena fro.
Asegurar que en el proceso almacenamiento de los medicamentos, se incluya
protocolo de gestin del riesgo, respetar la cadena de fro, realizar custodia a los
medicamentos de control especial y hacer seguimiento a las farmacias satlites.
Asegurar que el proceso de seleccin de los proveedores incluya visitas y
evaluacin peridica; se debe seleccionar solo aquellos que tienen respaldo legal
y que realizan un manejo adecuado de sus medicamentos.
Definir mecanismos de compra que eviten adquirir medicamentos que no cuenten
con Registro Sanitario Vigente del INVIMA y para el uso que pretende drseles; de
origen fraudulento, de calidad no certificada y verificable. Deben incluir los
conceptos tcnicos de los responsables de las reas asistenciales.
Tomar en consideracin la informacin que proviene de la frmaco vigilancia.
Definir mecanismos para vigilancia activa en la deteccin, identificacin y
resolucin de los problemas relacionados con medicamentos (PRM);
especialmente en pacientes polimedicados y/o con estancia hospitalaria mayor a
tres das.
4.2.2.1. Conciliacin de medicamentos en todas las fases de la atencin:

Procesos que aseguran la verificacin de los medicamentos que el paciente recibe
corrientemente de cualquier procedencia (paciente proveniente de la consulta externa, de
otro servicio dentro de la institucin o de otra institucin)
4.2.2.2. Implementacin del sistema de distribucin de dosis unitaria:
Involucra la compra de dosis unitarias preelaboradas por un proveedor o el reempaque o
reenvase y marcaje adicional del medicamento a utilizar. Aunque la evidencia para la
efectividad de esta prctica es modesta, ha sido generalmente bien aceptada y
ampliamente implementada en todo el mundo, pues la mayora de estudios publicados
han mostrado efecto en la disminucin de errores, bien sea por comisin como de omisin
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con el uso de medicamentos en este sistema.

4.2.2.3. Identificacin de alergias en los pacientes.
La institucin debe asegurar en los pacientes que no haya confusin de un efecto
secundario del medicamento con una alergia.
La institucin debe definir listas de chequeo que garanticen que se conoce a lo largo de
todo el proceso de atencin la posibilidad de alergias y reacciones similares.
4.2.3. Procesos para la prevencin y reduccin de la frecuencia de cadas19
4.2.3.1 Clasificar el riesgo de cadas de los pacientes que se internan en la institucin.
(Ver Anexo A)
Que contemple la siguiente informacin como mnimo:

-
Antecedentes de cadas.
Identificacin del paciente:
Que est agitado
Funcionalmente afectado
Necesita ir frecuentemente al bao
Tiene movilidad disminuida
Pacientes bajo sedacin
4.2.3.2 Implementar procesos para la minimizacin de riesgos derivados de la condicin

del paciente
-
Lactante que se encuentra sobre una camilla en cualquier servicio de la institucin sin
supervisin de un adulto.
Paciente con compromiso neurolgico o agitacin por otra causa que no le permita
atender rdenes.
Paciente bajo efecto de alcohol o de medicamentos sedantes o alucingenos.
Pacientes que por su condicin fsica y/o clnica deben caminar con ayuda de
aparatos o de otra persona que los sostenga en pie.
4.2.3.3 Implementar procesos para la mejora de los procesos que potencialmente pueden
generar riesgos al paciente:
19
No fue considerado el riesgo de cada en el diseo de los procesos.

Ausencia de superficie antideslizante en el piso
Ausencia de bandas antideslizantes y soportes en baos y duchas.
Camillas sin barandas.
Iluminacin inadecuada.
Obstculos en los pasillos y reas de circulacin.
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4.2.4 Mejorar la seguridad en los procedimientos quirrgicos20

(
Entre otros:
4.2.4.1 Asegurar la ciruga correcta, al paciente correcto y en el sitio (rgano o lado)

correcto:
A travs de mecanismos que aseguran la ciruga correcta, en el paciente correcto y en el
sitio correcto desde el momento mismo en que se programa el procedimiento y el mdico
lo consigna en la historia clnica. Debe considerar las siguientes etapas:
-
La verificacin en el quirfano mediante la utilizacin de la lista de chequeo para la

Ciruga Segura sugerida por la OMS.(Anexo B)
Cuando el paciente es valorado por el personal de enfermera encargado de la
instruccin pre quirrgica al paciente.
Al momento de diligenciar el consentimiento informado.
El estndar del smbolo con el cual se marca y la utilizacin de marcadores
indelebles.
Hacer partcipe al paciente si sus condiciones fsicas y mentales lo permiten y a su
familia en caso de menores o discapacitados
4.2.4.2. Prevencin del fuego en ciruga

Mediante revisin y verificacin de los equipos e instalaciones elctricas antes de la
ciruga y durante la realizacin de sta.
4.2.4.3. Prevencin de quemaduras en ciruga
-
Colocacin adecuada de placas electro quirrgicas

Monitoreo durante la utilizacin de equipos que pudieran representar riesgo de
quemaduras
4.2.5. Prevenir ulceras por presin21,22

Las escaras son lesiones causadas por presin, friccin o cizalla, o por combinacin de
estos tres tipos de fuerzas, que afectan a la piel y tejidos subyacentes. Aunque la piel, la
grasa y el tejido muscular pueden resistir presiones importantes por breves periodos de
tiempo, la exposicin prolongada a una cierta cantidad de presin ligeramente superior a
la presin de llenado capilar (32 mm Hg) puede originar necrosis de la piel y ulceracin.
Tan slo dos horas de presin ininterrumpida pueden originar los cambios mencionados;
su clasificacin va desde el enrojecimiento de la piel a la presencia de lesiones con
cavernas y lesiones en el msculo o hueso (estadio IV).
La prevencin debe considerar la identificacin de personas con riesgo de desarrollar
22 Trmino equivalente en esta gua a escaras o lceras por decbito
20
21
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lceras por presin, no solo en las reas de contacto con protuberancias seas, sino
tambin en los sitios de contacto permanente con sondas de drenaje o de alimentacin.
La identificacin del riesgo de lceras por presin se realiza mediante diferentes
actividades como son la valoracin de la movilidad, de incontinencia, de dficit sensorial y
del estado nutricional; se debe llevar a cabo una valoracin de la integridad de la piel, de
la cabeza a los pies, en los pacientes en riesgo en el momento del ingreso, y a partir de
ah diariamente.
Adicionalmente, esta valoracin debe combinar el juicio clnico y los instrumentos
estandarizados (p.e.: escala de Braden, o escala de Norton). Se debe reevaluar a los
pacientes con regularidad y documentar los hallazgos e incrementar la frecuencia de las
valoraciones especialmente si se deteriora el estado del paciente, (p.e.: verificar que no
exista contacto con materiales de limpieza o la placa de electrocauterio).
4.2.6 Prevenir las complicaciones anestsicas

Las complicaciones anestsicas pueden ser prevenibles y no prevenibles. Las estrategias
para lograrlo comprenden mltiples acciones combinadas que al aplicarse logran el
resultado seguro para el paciente. Una de ellas es la creacin de una lista de chequeo
para el acto anestsico por parte de la institucin (Ver Anexo C)
4.2.7
Asegurar la correcta identificacin del paciente en los procesos
asistenciales23,24
La correcta identificacin del paciente debe iniciar desde el ingreso. Los datos de
identificacin obligatorios para el registro de un paciente estn conformados por los
nombres y apellidos completos del paciente (dos, si los tiene), el tipo de documento de
identificacin y el nmero, el sexo, la fecha de nacimiento, la edad, el lugar de residencia
habitual y su nmero telefnico. Todos los datos deben corroborados verbalmente y
diligenciados bien sea en papel o en el sistema electrnico cuando aplica (chips, cdigos
de barras). En el proceso de la identificacin deben ser tenidos en cuenta las siguientes
opciones de pacientes:
-
23
24
Adulto con documento de identidad (CC o CE o PA NU)

Adulto sin documento de identidad.
Recin nacidos y menores de edad sin numero de identificacin
Para el parto normal o cesrea de un solo bebe.
Para parto normal o cesrea de embarazo mltiple
Identificacin en la atencin y cuidado del paciente correcto

Sugerida por el grupo Leapfrog
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4.2.8 Garantizar la correcta identificacin del paciente y las muestras en el

laboratorio
Es necesario que los procesos pre-analticos, analticos y post-analticos se articulen
tanto en las instituciones hospitalarias como en las ambulatorias, para generar resultados
seguros y confiables. En este marco, la identificacin del paciente es crtica y debe
desarrollarse acorde con los lineamientos nacionales e internacionales. Algunas
organizaciones como el College of American Pathologist CAP ha identificado como unos
de los primeros errores cometidos en el laboratorio, durante la fase analtica y postanaltica, corresponde a la identificacin del paciente, durante los procesos de control de
calidad externa desarrollados por esta institucin.25
Para este efecto los procesos organizacionales deben incluir elementos esenciales para
la identificacin correcta y segura del paciente, como se menciona a continuacin:
1. La definicin de los procedimientos de identificacin correcta y segura del paciente, la
cual se inicia desde su registro en la institucin, seguida del proceso de marcacin de la
muestra para el desarrollo de los procedimientos preanalticos, analticos y postanalticos.
Este procedimiento debe ser conocido y adoptado por todos quienes intervienen en el
proceso de atencin.
2. La participacin activa del paciente durante los procesos de identificacin y validacin
de la informacin del paciente. En este caso, es de importancia relevante la utilizacin de
un lenguaje culturalmente accesible.
3. La comunicacin oportuna y eficaz entre el equipo de salud involucrado.
4. Entre los datos bsicos de identificacin del paciente, se recomienda incluir al menos
dos de los siguientes:
-
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Nombre Completo.
Nmero de Identificacin: Cdula, Tarjeta Identidad, Pasaporte, Licencia de
conduccin.
Nmero de identificacin adicional: record, consecutivo, otro.
Fecha de nacimiento.
Fotografa.
Bandas de identificacin por colores (menores, alergias, etc.).
Otros
4.2.9. Implementar equipos de respuesta rpida26

Desarrollar un proceso para que el personal asistencial reconozca tempranamente el
empeoramiento de la condicin clnica de un paciente y se dispare la pronta y eficaz
atencin que rescata al paciente del paro cardiorrespiratorio.
25 Pathology and Laboratory Medicine: Errors in Laboratory Medicine: Practical Lessons to Improve Patient Safety. Howanitz P.J. 2005 Vol. 129. No.
10, pp. 1252- 1261
26 Institute for Healthcare Improvement IHI (campaa 5K)
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Implementar mecanismos para que las alertas generadas por el paciente sean
escuchadas y tenidas en cuenta con oportunidad. (Semaforizacin de pacientes.
clasificacin del riesgo, rondas cortas de seguridad, entrega y recibo de turnos)
4.2.10. Reducir el riesgo de la atencin en pacientes cardiovasculares27
4.2.10.1. Atencin del infarto agudo de miocardio basado en la evidencia.
4.2.10.2. Tratamiento profilctico con betabloqueadores para pacientes de alto riesgo de
evento isqumico cardiaco agudo durante una ciruga electiva:
Consiste en la administracin de una dosis teraputica de un betabloqueador previo a la
induccin de la anestesia, seguida por el monitoreo del efecto betabloqueante (FC de 70 x
min. o menos) durante la ciruga y en el periodo postoperatorio. Esta prctica es
recomendada dado que los estudios de ensayos clnicos bien diseados han mostrado
que el uso de betabloqueadores en el periodo perioperatorio est asociado con una
reduccin significante en la morbi-mortalidad del paciente cardiaco.
4.2.11. Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y
componentes y a la transfusin sangunea28
Las acciones para ofrecer seguridad transfusional dependen al menos de 2 aspectos
importantes: la disponibilidad y oportunidad de la sangre y componentes sanguneos y la
seguridad de estos.
Las complicaciones asociadas a la disponibilidad, oportunidad y manejo de sangre y
componentes y de la transfusin sangunea pueden ser prevenibles y no prevenibles.
Prevenir la mortalidad materna contando con sangre y componentes disponibles
oportunamente debe ser una meta al igual que evitar su aplicacin incorrecta o los
eventos adversos asociados a su uso. Disminuir al mnimo posible y ojala evitar los
eventos adversos asociados al aspecto transfusional comprenden mltiples aspectos y
van desde la seleccin del donante de sangre y se extienden hasta la transfusin con el
monitoreo del efecto del componente en el receptor o paciente, as mismo requieren una
interaccin entre el personal del banco de sangre o servicio transfusional y el personal
mdico y de enfermera que al aplicarse logran el desenlace seguro para el paciente.
(Anexo D)
- Garantizar la conservacin de las caractersticas fsicas y biolgicas de las muestras y el
componente sanguneo.
- Garantizar la aplicacin de un sistema de control de calidad
- Desarrollar procesos para la prevencin de Eventos Adversos
- Desarrollar programas que incluyan identificacin, notificacin, anlisis y acciones
correctivas de Eventos Adversos
27
28
El paquete instruccional correspondiente a esta prctica se puede consultar en el sitio web http://ocsav.info/016.html
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- Establecer procesos que garanticen custodia y confidencialidad de resultados de

paciente y donante
- Desarrollar mecanismos para garantizar suficiencia, oportunidad y disponibilidad de
sangre y componentes sanguneos.
- Adelantar acciones dirigidas a reducir los eventos adversos e incidentes asociados a
transfusin
- Fortalecer los comits transfusionales para garantizar el desarrollo, implementacin y
control del sistema de Seguridad Transfusional.
4.2.12. Reducir el riesgo de la atencin del paciente crtico
4.2.12.1. Prevencin de la hemorragia digestiva en pacientes crticos
4.2.12.2. Prevencin de la neumona asociada al ventilador
4.2.12.3. UCI con equipo mdico cerrado especializado en la atencin del paciente crtico:
A pesar que los estudios no han mostrado evidencia estadsticamente significativa para
un solo tipo cerrado de UCI, si muestran que la mortalidad ajustada disminuye vs.
Modelos de atencin abierta o compartida.
4.2.13. Mejorar la Seguridad en la obtencin de ayudas diagnsticas
Los estudios radiolgicos y de imgenes diagnsticas deben contar con los siguientes
elementos:
-
Nombre.
Nmero de identificacin o nmero de historia clnica.
Gnero.
Fecha de nacimiento o edad.
rgano objeto del estudio
En Radiologa:
Prevencin de la extravasacin:
-
Identificacin y verificar acceso vascular.

identificar pacientes de alto riesgo.
Prevencin de fibrosis sistmica nefrognica:

- Identificar pacientes con insuficiencia renal.
- Asegurar el procedimiento correcto y el paciente correcto en los departamentos de
imgenes diagnsticas.
Reduccin de infecciones en departamentos de radiologa e imgenes diagnsticas:
-
Adherirse a normas de higiene y bioseguridad.
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Reduccin de cada de pacientes:

-
Implementar medidas para reducir cadas en pacientes de alto riesgo
Radioproteccin a pacientes.
Capacitacin y reentrenamiento de los tcnicos en el manejo de nuevos equipos. Se debe
evitar el uso de radiaciones mdicas innecesarias, como son:
-
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Repetir exmenes que ya se haban realizado.

Pedir exmenes complementarios que seguramente no alteraran la atencin al
paciente.
Pedir exmenes con demasiada frecuencia
Pedir exmenes inadecuados
No especificar en la orden mdica la informacin clnica necesaria
exceso de exmenes complementarios.
Cumplir con las normas de radioproteccin:
El mdico remitente debe tener un conocimiento claro de los estudios por
modalidad, sus indicaciones, contraindicaciones as como las limitaciones y
complicaciones de los mismos, para un uso racional y con la pertinencia debida.
Conocer la posibilidad del dilogo del mdico tratante y el radilogo que permita
tener criterios claros para la solicitud y la evaluacin de los exmenes.
En nuestro pas se debe cumplir con la legislacin en cuanto todo estudio
radiolgico y debe realizarse previa orden mdica escrita (Resolucin 9031 de
1990)
4.2.13.1. Implementacin de un protocolo estndar para evitar errores en la lectura e

interpretacin de las imgenes diagnsticas:
Utilizada bsicamente para servicios donde no radilogos o radilogos en entrenamiento
interpretan en primera instancia las imgenes. Consiste en la reinterpretacin de las
imgenes por un radilogo certificado, aunque genera problemas de costo y logsticos que
cada institucin debe sopesar.
4.2.13.2 Prevencin de dao inducido por medios de contraste
La nefropata inducida por medios de contraste representa una causa comn creciente de
falla renal relacionada con el cuidado mdico e incrementa la mortalidad independiente de
otros factores de riesgo. La prctica consiste en el uso de medios de contraste de baja
osmolaridad en vez del uso de los de alta osmolaridad. Todos los estudios que han
evaluado este efecto han coincidido en mostrar el efecto benfico de la misma. Se
requiere:
- Conocimiento de niveles de creatinina en sangre.
- Conocer los factores de riesgo, edad del paciente (mayor de 65 aos), diabetes
mellitus, funcin renal disminuida, insuficiencia cardiaca, toma de sustancias
nefrotxicas, analgsicos, antiinflamatorios, algunos antibiticos, deshidratacin,
dislipidemia, hiperuricemia y mieloma mltiple.
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- evitar el uso de medio de contraste yodado repetido antes de las 72 horas.

4.2.13.3. Prevencin de eventos adversos en el rea de resonancia magntica nuclear
- Identificar los elementos ferromagnticos o dispositivos intrnsecos o extrnsecos al
paciente que pueden interferir en el estudio o generar evento adverso.
- consultar contraindicaciones especficas.
4.2.13.4. Prevencin de aspectos relacionados con los riesgos asociados con la sedacin
de pacientes para la realizacin de procedimientos.
4.2.13.5 Prevencin de aspectos relacionados con la definicin de prioridades de
atencin para evitar riesgos relacionados con la espera de la realizacin de
procedimientos
4.2.14. Reducir el riesgo de la atencin de pacientes con enfermedad mental29
La institucin debe desarrollar procesos para:
-
Identificacin del riesgo.

Clasificacin del riesgo al ingreso y egreso del paciente
Prevenir suicidio
Prevenir agresin fsica
Prevenir violacin
Prevenir consumo de cigarrillo y psicoactivos
Prevenir prdida de pacientes
Implementar protocolos de internacin (sedacin, suplencia alimentaria que le puede
producir dao, barreras de infraestructura)
4.2.15. Prevencin de la malnutricin o desnutricin30

Se ha identificado que las fallas en la atencin relacionadas con los procesos
nutricionales, tanto ambulatorios como hospitalarios, pueden ser frecuentes y llevar a
manejos nutricionales inadecuados, insatisfaccin del paciente e incremento en los costos
de la atencin. (Ver anexo E).
En lo hospitalario: existen varias vas para proveer soporte nutricional a los pacientes, la
nutricin enteral puede ser administrada va oral, nasal, gstrica o yeyunal. La nutricin
parenteral debe ser usada cuando la enteral no es posible o su uso est contraindicado.
Debe prestarse atencin al tiempo de uso de la nutricin parenteral y no prolongarla si el
paciente ya no la necesita. Igualmente es importante asegurar el correcto clculo de
nutrientes
29
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En lo ambulatorio: deben desarrollarse procedimientos para garantizar que la dieta sea

individual, balanceada y equilibrada que asegure el mejoramiento del paciente evitando
dietas generalizadas. Y garantizando que sea el profesional en nutricin quien explique la
dieta al paciente
Se debe promover:
- Asegurar que la informacin en la historia clnica sea completa y correcta.
- Verificar que los tratamientos nutricionales estn acordes con las guas de prctica
clnica pertinentes.
- Asegurar la educacin continua al personal de nutricin y diettica.
- Asegurar la coordinacin con el equipo multidisciplinario.
- Verificar con el servicio de alimentacin que la dieta suministrada era la ordenada por
la nutricionista.
- Verificar aporte de nutrientes por kilo.
- Evitar las prescripciones nutricionales estereotipadas y no adaptadas a las
necesidades individuales de cada paciente.
- Incluir medidas relacionadas con la definicin de condiciones mnimas nutricionales
para la realizacin de procedimientos quirrgicos.
4.2.16. Garantizar la atencin segura del binomio madre hijo31
4.2.16.1 Atencin segura e integral del evento obstetrico
El Estado Colombiano ha orientado diversas estrategias y esfuerzos para reducir el
nmero de muertes en mujeres, originadas por el embarazo, el parto y el puerperio, pero
no ha logrado impactarlas en el nivel deseado, probablemente porque se enfocan en parte
del problema, y no en todo el problema.32
La Muerte Materna se comporta como la mortalidad en general, las dos estn
relacionadas con determinantes como la riqueza y su distribucin, el nivel educativo, la
organizacin social y poltica, la organizacin de los servicios de salud y su distribucin
geogrfica. Al mirar las causas, la mayor parte de las muertes maternas en el mundo y en
Colombia,33 se deben a prdida excesiva de sangre, infecciones, trastornos de
hipertensin, la obstruccin en el parto, o las complicaciones por abortos en condiciones
inseguras, causas de emergencias difciles de prever.34 En el caso de la muerte materna,
la excesiva medicalizacin de la atencin, desmotiva a las mujeres a utilizar los servicios
de salud especialmente en reas dispersas y en grupos especiales. Estas prcticas
adems contribuyen a la tasa elevada de cesreas y otros procedimientos quirrgicos
innecesarios en la atencin materna.35 La atencin segura e integral requiere:

Caractersticas de la Mortalidad Materna en Colombia. Ministerio de Proteccin Social - UNFPA. Documento Interno, Abril 2009
33 Ibid (1)
34 Population reference bureau. Mejorar los servicios de emergencia para evitar muertes maternas. Yvette Collymore, redactora jefe en el PRB.
35 B Chalmers, Overmedicalization and appropriate Technologies. Presentacin en la Consulta Tcnica sobre Maternidad sin riesgo en Sri Lanka, 18 al
23 de Octubre de 1997.
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4.2.16.1.1 Mejoramiento del Acceso a servicios de salud materno perinatales.

Definir un paquete de atencin integral al evento obsttrico materno perinatal, para la
atencin a la mujer durante el embarazo, el parto, el recin nacido y el puerperio y la
deteccin precoz de las complicaciones asociadas para realizar la derivacin al nivel de
complejidad requerido. Incluye:
-
Atender a la gestante independientemente de las dificultades administrativas.
Asegurar la atencin del parto y el puerperio por persona calificada; reconociendo

que todos los embarazos estn expuestos a potenciales riesgos
Toda institucin que atiende mujeres durante la gestacin, el parto y el puerperio

debe disponer, conocer y utilizar de acuerdo a las guas de atencin basadas en la
evidencia, de insumos crticos bsicos como:
1.
2.
3.
4.
Antibiticos
Anticonvulsivantes
Oxitcicos
Lquidos
5. Hemoderivados y sustitutos
Toda institucin que atienda mujeres durante la gestacin, el parto y el puerperio,

debe asegurar previamente que tenga la capacidad para resolver complicaciones que
requieran sala de ciruga y equipos quirrgicos completos. Igualmente, manejo
adecuado de hemorragias y procedimientos de transfusin y garanta de remisin
oportuna y segura.
A nivel comunitario o domiciliario ofrecer la atencin de un parto limpio y seguro por

personal calificado. Identificar y capacitar en alternativas no institucionales para la
atencin segura del parto dentro del respeto cultural36, facilitar el adecuado desarrollo
de propuestas de atencin obsttrica provista de forma responsable por una mayor
diversidad de actores.
Toda institucin que atiende mujeres durante la gestacin, el parto y el puerperio,

debe asegurarse previamente, que tenga un sistema funcional de comunicaciones y
transporte, con el que pueda responder de manera oportuna y segura cuando se
presenta la emergencia obsttrica no predecible y que no puede ser resuelta en ese
nivel.
36 Ministerio de la Proteccin Social. Resolucin 3039 de 2007, Estrategias para mejorar la SSR. Lnea de Lneas de poltica nmeros 2 y 3. Prevencin
de los riesgos y recuperacin y superacin de los daos en la salud, literal d.
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4.3. INCENTIVAR PRCTICAS QUE MEJOREN LA ACTUACIN DE LOS

PROFESIONALES
4.3.1. Gestionar y desarrollar la adecuada comunicacin entre las personas que
atienden y cuidan a los pacientes37
Debe incluir:
- Definir e implementar procesos de mejora y estandarizacin de la comunicacin
cuando los pacientes no estn bajo el cuidado del personal de salud o bajo la
responsabilidad de alguien.
- Definir mecanismos de comunicacin en los registros de la historia clnica.
- Definir los acrnimos o abreviaturas que no sern usadas.
- Tomar acciones para mejorar la oportunidad del reporte de exmenes al personal
que recibe la informacin.
- Asegurar la efectiva comunicacin durante los cambios de turnos y el traslado de
pacientes intra e interinstitucionalmente.
4.3.2. Prevenir el cansancio del personal de salud38
El cansancio en el personal de Salud se ha identificado como uno de los factores que
afectan la Seguridad de pacientes. Debe incluir:
- Adecuada proporcin de pacientes en relacin al personal de Salud que presta
servicios
- Asignacin de horas de jornada laboral.
- Prevencin del trabajo en jornadas continuas entre instituciones que superen los
lmites mximos recomendados.
- Propiciar espacios y tiempos de descanso del personal de salud.
4.3.3. Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de Consentimiento

Informado39
-
Promover la cultura del consentimiento informado

Garantizar que el consentimiento informado sea un acto profesional de comunicacin
con el paciente.
Asegurar su registro en la historia clnica
Garantizar que es entendido y consentido por el paciente.
Garantizar mecanismos para verificar el cumplimiento de consentimiento informado.

39 El paquete instruccional correspondiente a esta prctica se puede consultar en el sitio web http://ocsav.info/013.html
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4.3.4 Establecer pautas claras para el proceso docente asistencial definiendo

responsabilidades ticas y legales entre las partes.
-
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Precisar en el convenio como se involucraran los procesos de seguridad del

paciente
Verificar el cumplimiento del convenio docente- asistencial
Gestionar un programa de induccin sobre Seguridad del Paciente a los docentes
y estudiantes. Incluir condiciones de asepsia y antisepsia y de uso de ropa como
uniformes, batas de ciruga y dems elementos con los cuales se afecten los
protocolos de seguridad de las instituciones.
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4.4. INVOLUCRAR
SEGURIDAD40
-

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LOS
PACIENTES
SUS
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ALLEGADOS
EN
SU
Se debe considerar que entre ms est el paciente comprometido con su salud, ms

ayudara a prevenir que sucedan los eventos adversos.
Deben ser tenidos en cuenta los diferentes tipos de pacientes (intervenidos
quirrgicamente de manera ambulatoria, los que se encuentran hospitalizados, o
aquellos que asisten a una consulta ambulatoria)
Se deben considerar los pacientes o sus allegados que en el pasado han sido objeto
de la ocurrencia de un evento adverso y que se involucran de manera proactiva en
los procesos de seguridad del paciente.
Se deben realizar entre otras las siguientes acciones:
4.4.1 Ilustrar al paciente en el autocuidado de su seguridad

En particular se debe ensear a interrogar sobre aspectos como:
-
Cul es mi problema principal? (Qu enfermedad tengo?)

Qu debo hacer? (Qu tratamiento debo seguir?)
Por qu es importante para m hacer eso, qu beneficios y riesgos tiene?
A quin acudir cuando hay sospecha de riesgos para la atencin?
Ilustrar sobre la importancia de la identificacin y el llamado por su nombre.
Ilustrar sobre la importancia del lavado de manos de los profesionales antes de
ser atendido
Ilustrar sobre la vigilancia y participacin en el proceso de administracin de
medicamento
Ilustrar sobre la importancia del consentimiento informado
Ilustrar sobre lo que es un evento adverso y la comunicacin que debe dar el
equipo de salud en caso de ocurrencia del evento.
4.4.2 Facilitar las acciones colaborativas de pacientes

promover la seguridad de la atencin:
y sus familias para
Para sta buena prctica se tienen, en cuenta, entre otros, las acciones promovidas por la
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente a travs de su programa Pacientes por la
Seguridad del Paciente.
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ANEXO A
EVALUACION DE RIESGO DE CAIDAS DE PACIENTES
La escala de Morse se basa en factores de riesgo y es ms que un puntaje total. Sirve para
determinar factores de riesgo de cada y, en consecuencia, disear intervenciones especficas para
reducirlos. Debe diligenciarse en el momento de la hospitalizacin y cuando haya cambios de
condicin, transferencia a otra unidad y despus de una cada.
Herramienta 4. Escala de cadas de Morse
Variables
Historia de cada(s)
Diagnsticos secundarios
Ayuda para deambular (marque slo una)
Venoclisis (incluye heparin lock)
Marcha
Estado mental
Puntaje
No
25
No
25
Ninguna/reposo en cama/asistencia
Bastn, muletas, caminador

Silla de ruedas
No
S
15
25
0
25
Normal/reposo en cama/silla de ruedas
Dbil
Limitada
10
20
Reconoce sus limitaciones
Se sobreestima u olvida sus limitaciones
15
Total
Factores de seguridad:
Mantenga la cama en posicin baja, y alarma en la cama cuando se necesite.
Timbre de llamada, no alcanza el orinal y el agua (ofrecer asistencia con las necesidades
excretorias de rutina).
Manilla de identificacin.
No deje desatendido en transferencias o al ir al bao.
Mantenga aseguradas la cama, las ruedas de la cama y la mesa de noche.
Evaluacin:
Evale la habilidad del paciente de comprender y seguir instrucciones.
Evale el conocimiento del paciente en el uso apropiado de dispositivos de adaptacin.
Necesidad de barandas: arriba o abajo.
Hidratacin: monitorizar para cambios ortostticos.
Revise los medicamentos para riesgo potencial de cada (betabloqueadores, bloqueadores
de canal de calcio).
Evale el tratamiento para el dolor.
Educacin al paciente y a la familia:

Incorporar a la familia con pacientes obnubilados.
Cuidadores.
Instruya al paciente y a la familia con relacin a las actividades fuera de la cama.
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Ejercicio y nutricin.
Seguridad en el hogar (incluye plan de emergencia y procedimientos de notificacin de
cada).
Entorno:
Cuarto cerrado a la estacin de enfermera.
Fortalecer la orientacin sobre el entorno a necesidad.
Aseo y orden del cuarto.
Adecuada iluminacin.
Considere el uso de tecnologa.
Grfico Algoritmo de riesgo de cadas
P aciente adm itido en el hospital
Evaluacin de riesgo de cada de M ors e completada en las primeras 24

horas
Bajo ries go de cada
M edio riesgo de
cada
Alto riesgo de cada
Cuidados bsicos de enfermera

Buenos
Cama en la posicin ms
baja excepto cuando s e
realicen cuidados en
enfermera
As egrese de que el
paciente tiene los objetos
necesarios al alcance
Evale el entorno
P romueva la rutina de bao
Reevaluacin
cada 72 horas
Com it de
evaluacin
E strategias adicionales :
Reoriente pacientes con
confusin
Evale al paciente con
relacin al uso de barandas
Eduque los pacientes en
seguridad
E strategias adicionales :
Pos icin del paciente en un
rea de f cil obs ervacin
Considere el us o de alarm as
de sensor
Considere la opcin de
enfermera uno a uno
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Reevaluacin
cada 48 horas
Reuniones del
equipo de salud para
discutir alternativas
de cuidado
Reevaluacin
cada 24 horas
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ANEXO B
LISTA DE CHEQUEO QUIRRGICO
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ANEXO C:
PREVENCIN DE LAS COMPLICACIONES ANESTSICAS
Las estrategias para lograrlo comprenden mltiples acciones combinadas que al aplicarse logran el desenlace seguro
para el paciente. Una de ellas es la creacin de una lista de chequeo para el acto anestsico por parte de la institucin:
Evaluacin Preanestsica: Es mandataria en todo paciente. En ella el mdica anestesilogo debe establecer el estado
clnico del paciente, su estado fsico segn la clasificacin del estado fsico de la American Society of Anesthesiologist
(ASA) y las pautas de manejo que consideren pertinentes. Debe consignarse explcitamente todo lo referido a
continuacin:
Consulta preanestsica: El da de la ciruga, el especialista a cargo del caso debe revisar que la informacin anterior est
completa y consignada en el registro anestsico. Se debe informar al paciente o a sus familiares sobre el riesgo del acto
anestsico y se debe obtener el consentimiento informado
Consulta preanestsica intrahospitalaria: En ella debe establecerse el estado clnico actual. informar al paciente, si no se
ha hecho previamente, sobre el riesgo del acto anestsico, obtener el consentimiento informado.
Evaluacin de Urgencias: El paciente de urgencia debe ser sometido a la evaluacin preanestsica (inmediata) que su
condicin y las circunstancias permitan.
Preparacin Perianestsica:
Lista de chequeo: El anestesilogo debe colaborar con el cirujano y el resto del equipo quirrgico para completar una
lista de chequeo global del paciente con al menos los tems de la lista de chequeo recomendada y validada por la
OMS/OPS.
Antes de iniciar el acto anestsico, el anestesilogo debe hacer una revisin que incluya lo siguiente:
Mquina de Anestesia:
- Adecuada presin de oxgeno y de otros gases a utilizar
- Presencia de bala de oxgeno de emergencia
- Buen funcionamiento del dispositivo para administracin de oxgeno de flujo rpido. (flush)
- Buen estado de flujmetros, vaporizados, circuitos (sin fugas), vlvulas unidireccionales, vlvula de
sobrepresin y absorbedor de CO2.
- Buen funcionamiento del ventilador.
Monitoreo Bsico: fonendoscopio, monitoreo electrocardiogrfico, tensimetro, oxmetro, capngrafo y termmetro
cutneo/esofgico o timpnico, electrodos con adhesividad y que garantice el trazado durante el monitoreo del paciente
en el procedimiento quirrgico..
Paciente:
- Verificar y anotar si hay cambios respecto a la evaluacin preanestsica,
- Los exmenes paraclnicos requeridos.
- Consentimiento informado
- Cavidad oral: dificultad para la intubacin o prtesis
- Va venosa.
Posicin del paciente: se deben conocer las necesidades de posicionamiento del paciente durante el procedimiento.
Deben disponerse de los elementos para proteger al paciente en los puntos de presin y en las posiciones no
anatmicas.
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Materiales, medicamentos y equipo:

-
equipo bsico para el manejo de la va area

medicamentos a utilizar
succin
en el rea quirrgica debe haber disponible un desfibrilador y un equipo para manejo de la va area difcil.
Hipertermia maligna: Es altamente deseable que todo sitio con ofrecimiento de servicios anestesiolgicos tenga
estrategias explcitas para la obtencin urgente de dantrolene para el manejo de una crisis de hipertermia maligna.
Registro anestsico: debe incluir:
-
Aspectos clnicos relevantes para el procedimiento anestsico.

Monitoreo del paciente
Medicamentos administrados
Lquidos administrados
Tcnica empleada
Estado del paciente al final del acto anestsico
Monitoreo bsico intraoperatorio
estrategias de control del dolor postoperatorio.
Siempre debe haber un mdico anestesilogo responsable del acto anestsico durante todo momento en la sala de
ciruga. En el quirfano debe haber personal entrenado para colaborar en el monitoreo y en la ejecucin del acto
anestsico.
Todo procedimiento anestesiolgico invasivo deber realizarse previo lavado de manos.
Cuidado Perianestsico: Durante el acto anestsico se debe evaluar permanentemente la oxigenacin, la ventilacin y
la circulacin del paciente.
Oxigenacin:
-
Debe medirse la saturacin del oxgeno en sangre mediante un oximetro de pulso

Debe medirse la concentracin de oxgeno en el gas inspirado mediante un analizador de oxgeno.
Ventilacin:
-
Cuando se utilicen mtodos para controlar la va area, se deben auscultar los ruidos respiratorios, evaluar la
excursin de trax y observar el baln reservorio.
Cuando se practique intubacin endotraqueal, se debe verificar la posicin del tubo a travs de la auscultacin.
Si la ventilacin es mecnica se debe contar con alarmas que indiquen fallas en el circuito o su desconexin
Si hay intubacin endotraqueal o algn otro dispositivo que controle la va area (mscara larngea o cnula
oro farngea COPA- cuffed oropharyngeal airway- o afn), se deber tener alarma de presin alta de la va
area.
La capnografa es un elemento de monitoreo bsico en todo paciente sometido a anestesia general.

Durante anestesia regional se debe evaluar permanentemente la ventilacin mediante signos clnicos.
Si la mquina de la anestesia est provista de ventilador, ste debe tener los siguientes parmetros mnimos:
-
Control de frecuencia respiratoria

Control para fijar volumen corriente y volumen minuto
Control para relacin inspiracin / espiracin
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Alarmas de presin inspiratoria mxima y de desconexin
Circulacin: El paciente debe tener monitoreo electrocardiogrfico permanente. Se deben hacer tomas de tensin arterial
y frecuencia cardiaca por lo menos cada cinco minutos. Cuando lo considere necesario, el anestesilogo recurrir a la
palpacin del pulso o a la auscultacin de los ruidos cardiacos.
Temperatura: Es mandataria en ciruga cardiaca, en trauma moderado o severo, en ciruga de neonatos y de infantes
menores, en cirugas de ms de tres horas y en aquellas en la que se prevean prdidas sanguneas superiores a la
volemia que haya posibilidad de monitorizar la temperatura.
Es altamente deseable disponer de mtodos para evitar el enfriamiento, y/o calentar al paciente.
Sistema Nervioso Central: Es recomendable el uso del anlisis biespectral o similares, en pacientes bajo anestesia total
intravenosa o con tcnicas basadas en opioides.
Gases Anestsicos: Altamente deseable el monitoreo de gases inspirados y espirados
Otros elementos de monitoreo: Cuando las condiciones del paciente o el tipo de ciruga lo requieran, se deber
monitorizar la diuresis, la presin arterial invasiva, la saturacin venosa de oxigeno, el gasto cardiaco, presin venosa
central, la presin de arteria pulmonar y otros parmetros segn necesidad.
Es altamente deseable monitorizar la relajacin muscular mediante el estimulador de nervio perifrico.
Alarmas y Monitores: Durante todo el tiempo que dure el procedimiento anestsico, los monitores deben permanecer
prendidos, con las alarmas activadas y con el volumen adecuado para que puedan ser escuchadas. Se considera
prctica muy peligrosa desconectar o silenciar las alarmas sin una justificacin expresa, tanto en el quirfano como en la
UPCA, mientras el paciente est bajo el cuidado de un anestesilogo.
Disponibilidad para RCCP: En el rea en el cual se administre anestesia, debe disponerse siempre de todos los
elementos necesarios para practicar reanimacin cerebro-cardio-pulmonar (RCCP), incluyendo las drogas pertinentes y
el desfibrilador cuyo funcionamiento debe verificarse peridicamente. El anestesilogo es por definicin experto en
RCCP.
Equipo mnimo para el Manejo de la va area: Toda institucin hospitalaria que cuente con servicios de anestesiologa,
debe tener disponible las 24 horas un carro de va area, mvil con los siguientes elementos:
-
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Hojas de laringoscopio curvas y rectas de diferentes tamaos incluidas peditricas.

Bujas o guas.
Mscaras larngeas de diferentes tamaos, incluidas peditricas.
Equipo para practicar cricotiroidectoma por puncin percutnea.
Es altamente recomendable disponer de una mscara larngea tipo Fastrach
Adems en hospitales de tercer o cuarto nivel, tambin es deseable disponer de elementos para practicar
intubacin retrograda.
Entrega de pacientes: Cuando un anestesilogo tiene que entregar su paciente a otro anestesilogo, debe informarle la
condicin previa del paciente, el manejo realizado, eventos relevantes y plan inmediato.
En el registro anestsico, el anestesilogo que entrega debe dejar constancia de la entrega y de las condiciones del
paciente en ese momento.
Normas especficas para la anestesia obsttrica: Ningn procedimiento anestsico debe practicarse hasta que la
paciente y el feto hayan sido evaluados por la persona acreditada para ello.
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En la sala de ciruga debe haber una persona calificada, diferente al anestesilogo, para atender al recin nacido.
Ante la ausencia del pediatra, la responsabilidad del anestesilogo es primero para la madre; si esta no corre ningn
peligro, el anestesilogo podr asistir al recin nacido.
Despus de un procedimiento diferente a la analgesia obsttrica con peridural, todas las pacientes.
Cuidado Postanestsico: En toda institucin hospitalaria debe existir un sitio en donde se haga el cuidado postanestsico
de todos los pacientes que hayan recibido anestesia general o regional, llamado Unidad de Cuidado postanestsico
(UCPA), bajo la responsabilidad de un anestesilogo cuyo nombre debe estar inscrito en la UCPA, mientras exista un
paciente ah. Debe establecerse por escrito en la UCPA, un mecanismo gil de contacto con este anestesilogo
responsable (celular, walkie-talkie o similares).
El paciente que sale de sala de ciruga debe ser transportado a la UCPA o a la Unidad de Cuidados Intensivos, por el
anestesilogo que administr la anestesia, con el monitoreo requerido y oxgeno suplementario, si es necesario. El
paciente debe llegar a la UCPA con un control adecuado de la va area, hemodinmicamente estable y con un nivel de
conciencia cercano al que tena antes del acto anestsico.
Todo lo referido abajo debe estar consignado en un formato especfico de UCPA.
En la UCPA se debe hacer la entrega del paciente al personal responsable de la Unidad. Debe incluir condiciones
preoperatorios, manejo anestsico y el puntaje de Aldrete modificado en ese momento, el cual debe ser mnimo de 7,
salvo limitaciones previas del paciente. Todo lo anterior debe quedar consignado en la Historia Clnica o en el registro
anestsico. El cuidado en la UCPA debe ser realizado por personal aprobado por el Departamento de Anestesia, con
entrenamiento en reanimacin bsica (personal auxiliar) y reanimacin avanzada (profesionales).
En la UCPA, el paciente debe tener el monitoreo y soporte necesario acorde a su condicin, similar al de la sala de
ciruga, por el tiempo que sea necesario, bajo la supervisin del anestesilogo encargado. Se prestar especial atencin
a la oxigenacin (oximetra de pulso), a la ventilacin y a la circulacin. El dolor debe ser medido, y deben establecerse
medidas para controlarlo de manera adecuada.
En la UCPA debe haber un promedio de 1.5 camilla por cada sala de ciruga del hospital. Cada paciente que se
encuentre en recuperacin debe contar permanentemente mnimo con los elementos para monitorizar de Tensin
arterial, trazado electrocardiogrfico y oximetra de pulso.
Cada cubculo debe contar con dos tomas elctricas conectadas a la red de emergencia del hospital, una fuente de
oxgeno, una fuente de succin. Debe haber:
-
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Un auxiliar por cada tres pacientes quirrgicos de alta complejidad.

Un auxiliar por cada cinco pacientes de complejidad baja o media.
Una enfermera profesional independiente del rea quirrgica cuando superan 6 salas de ciruga funcionando.
La UPCA debe contar con los elementos adecuados para practicar reanimacin cerebro-cardio-pulmonar, incluyendo
desfibrilador, cuyo funcionamiento debe verificarse peridicamente.
Los egresos deben ser autorizados por escrito en la Historia o en el registro anestsico por en anestesilogo
responsable. El puntaje de Aldrete modificado para el egreso debe ser de 10 salvo que el paciente tenga una limitacin
previa por la cual no puede alcanzar dicho puntaje. Es altamente deseable registrar las condiciones de regresin de los
bloqueos neuroaxiales especialmente en casos ambulatorios usando una escala como Bromage.
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ANEXO D:
PREVENIR COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA DISPONIBILIDAD Y MANEJO DE SANGRE
Y COMPONENTES Y A LA TRANSFUSIN SANGUNEA
Implementar acciones oportunas y seguras en los procedimientos de abastecimiento, manejo de

sangre y componentes:
- Definir mecanismos de abastecimiento de productos sanguneos considerando aspectos como
acceso geogrfico, tiempo de entrega y de recarga del inventario de productos sanguneos, tipos
de banco de sangre que ofrezca oportunidad y disponibilidad permanente, normalmente se
recomienda en contacto y convenio con 2 bancos de sangre debido a que la disponibilidad
depende tambin de los grupos sanguneos.
- La recepcin de los componentes sanguneos debe incluir la verificacin de las solicitudes de
sangre y componentes, verificacin del estado fsico, sello de calidad, cantidad, fechas de
vencimiento, tipo de componente, identificacin inequvoca de unidad de componente sanguneo
para asegurar la trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la sangre y verificacin del
cumplimiento adecuado de la cadena fro.
- En el proceso almacenamiento de los componentes sanguneos, se debe incluir manejo de
inventario para evitar un desabastecimiento, almacenamiento FIFO, evitar prdidas por
vencimiento, respetar la cadena de fro, y hacer seguimiento al despacho y manejo de unidades
de sangre fuera del servicio transfusional.
- Definir procesos de identificacin de los componentes sanguneos de manejo especial (paquete
de urgencia), para donantes autlogos o para pacientes especficos (unidades peditricas) para
que sean fcilmente identificados por el personal del servicio y enfermera y se haga adecuado
manejo y uso.
- Asegurar la entrega correcta y oportuna de los componentes sanguneos; controles en la
recepcin de la orden mdica, en la toma de la muestra y su marcaje y entrega al servicio
transfusional) y en la preparacin de la sangre y componentes (pruebas de compatibilidad)
identificacin correcta de la unidad indicando tipo de componente sanguneo, identificacin
inequvoca de unidad de componente sanguneo y del paciente a quien va dirigido para asegurar
la trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la sangre para su entrega a enfermera.
- Definir procesos de identificacin de los componentes sanguneos para evitar la confusin de las
unidades y su administracin a paciente diferente al que le fue solicitado.
Las acciones para disminuir al mnimo posible y ojala evitar los eventos adversos asociados
a la transfusin:
Comunicacin efectiva entre los mdicos, enfermera y el banco de sangre o servicio transfusional:
El personal mdico y de enfermera involucrado en la prescripcin y administracin de sangre debe
saber cmo funciona el banco de sangre o servicio transfusional y seguir los procedimientos
acordados para la solicitud, recoleccin y administracin de productos sanguneos.
El personal debe estar capacitado para seguir estos procedimientos y todos los elementos bsicos
de un sistema de calidad necesitan estar implementados y en especial estar familiarizado con los
siguientes aspectos del abastecimiento de sangre y productos sanguneos seguros.
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Como el banco de sangre o el servicio transfusional del hospital obtiene sangre, incluyendo
los diferentes tipos de donantes de sangre, como la procesa, almacena y transporta
respetando la cadena de fro.
Conocer los riesgos potenciales de transmisin de infecciones en la sangre disponible para
transfusin y las posibles reacciones adversas.
La responsabilidad para apoyar al personal del banco de sangre o del servicio transfusional
para asegurar que la sangre sea proporcionada en el momento correcto y en el lugar
correcto:
Completando el formulario de solicitud de sangre para cada paciente que requiera
transfusin
Manejo de reservas de sangre, cuando sea posible (cirugas programadas)
Proporcionando informacin clara acerca de:
- Los productos que estn siendo solicitados
- El nmero de unidades requeridas
- Los motivos para la transfusin
- La urgencia de la necesidad de transfusin en el paciente
- Cuando y donde se requiere la sangre
- Quien enviar o retirar la sangre del banco o servicio.
La importancia de los principales grupos sanguneos (ABO y Rhesus) y de otros anticuerpos de

grupos sanguneos peligrosos que pueden ser detectados en el paciente antes de la
transfusin.
Las responsabilidades del personal del banco de sangre o del servicio transfusional en
asegurar que la sangre utilizada para transfusin sea compatible con el paciente, de manera
de que no exista riesgo de reacciones peligrosas o fatales causadas por anticuerpos contra los
glbulos rojos.
Su responsabilidad en asegurar que los productos sanguneos administrados a un paciente
son compatibles y en particular, la vital importancia de:
-
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Completar todos los detalles requeridos en el formulario de solicitud de sangre

Identificar cuidadosamente los tubos con muestras de sangre
Chequear formalmente la identidad del paciente, el componente sanguneo y la
documentacin al lado de la cama del paciente antes de la transfusin.
La importancia del almacenamiento correcto de la sangre y productos sanguneos en el banco
de sangre o servicio transfusional y en el rea clnica para preservar su funcin y prevenir la
contaminacin bacteriana, que puede ser fatal para el paciente.
La importancia de descartar una bolsa de sangre que ha permanecido ms de 4 horas a
temperatura ambiente (o el tiempo que se haya especificado institucionalmente) o si la bolsa
ha sido abierta o muestra cualquier signo de deterioro.
La importancia del correcto registro de las transfusiones en la historia del paciente, en
particular:
La razn para la transfusin
El producto y volumen que fue transfundido
La hora de la transfusin
Cualquier efecto adverso.
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El personal del banco de sangre o servicio de transfusin debe adems

siguientes aspectos:
-
entender los
Las presiones a las que estn sometidos los mdicos cuando estn al cuidado de
pacientes muy enfermos que necesitan transfusin en forma urgente.
La vital importancia de las buenas prcticas de laboratorio y registros precisos en el banco
de sangre o el servicio.
La necesidad, en una emergencia, de usar procedimientos de laboratorio que sean
apropiados a la urgencia de la situacin. Asumiendo que se administra sangre ABO
incompatible es una hemorragia mayor es ms probable que se cause la muerte que un
anticuerpo contra los glbulos rojos encontrado en las pruebas de compatibilidad. Debe
responderse inmediatamente teniendo como presente la seguridad y bienestar del
paciente. Si es necesaria la investigacin y resolucin de la causa del problema que caus
la urgencia o emergencia debe manejarse despus de que esta haya pasado.
Solicitudes de sangre urgentes:

Es muy importante asegurar que exista un acuerdo comn y entendimiento acerca del lenguaje
usado por ambos clnicos y personal del banco de sangre para evitar cualquier mala interpretacin
de palabras como inmediato, urgente o lo ms rpido posible. Es preferible llegar a un acuerdo
en categoras de urgencia, como:
-
Extremadamente urgente: dentro de 1015 minutos

Muy urgente: dentro de 1 hora
Urgente: dentro de 3 horas
El mismo da.
En la fecha y hora requeridos.
El personal clnico y el personal del banco de sangre o servicio deben decidir quin
es
responsable de asegurar que una vez lista, la sangre sea transportada al paciente lo ms
rpidamente posible.
Prevencin de errores en la administracin y transfusin de sangre y componentes:
-
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La institucin debe asegurar en los pacientes que no haya confusin al momento de la

aplicacin de la sangre y para facilitar los procesos de compatibilizacin de sangre. Definir
mecanismos para prevenir errores en la administracin de los componentes sanguneos
(manejo incorrecto o administracin errnea). Es necesaria la verificacin de la identificacin
correcta de la unidad indicando tipo de componente sanguneo, identificacin inequvoca de
unidad de componente sanguneo y del paciente a quien va dirigido para asegurar la
trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la sangre. Uso de brazaletes para la
identificacin de pacientes que requieran sangre.
Mecanismos definidos por la institucin para vigilancia activa (Hemovigilancia) en la deteccin,
identificacin y manejo de los eventos adversos o reacciones transfusionales adversas,
monitoreo de pacientes poli transfundidos.
Procesos de auditoria sobre el uso adecuado de la sangre y los componentes sanguneos, del
ceimiento a guas institucionales de indicacin transfusional y de la informacin y educacin
que se realiza a la comunidad asistencial (mdicos, enfermeras y bacterilogos) sobre el
manejo, administracin y uso adecuado de la sangre y los componentes sanguneos.
Realizar la advertencia correspondiente a los pacientes o sus familiares antes de la transfusin.
(consentimiento informado).
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Implementacin de estrategias para situaciones especiales como solicitudes de emergencia,

paquete de urgencias o cdigo Rojo para el manejo de la hemorragia obsttrica.
La creacin de una lista de chequeo para el proceso transfusional por parte de la institucin y de
seguimiento por parte del personal del banco o servicio y del personal mdico y de enfermera:
-
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Evaluar la necesidad clnica de sangre o componentes sanguneos del paciente y el momento

en que sta es requerida. La mejor transfusin a veces es la que no se hace.
Informar al paciente y/o sus familiares acerca de la terapia transfusional propuesta y registrar
en la historia del paciente que lo ha hecho.
Registrar los motivos de la transfusin en la historia del paciente.
Seleccionar el producto sanguneo y la cantidad requerida. Use la gua de uso y
requerimientos transfusionales para procedimientos quirrgicos comunes.
Complete la solicitud de sangre en forma cuidadosa y legible. Escriba la razn para la
transfusin, de manera que el banco de sangre pueda seleccionar el producto ms apropiado
para las pruebas de compatibilidad.
Si la sangre se requiere urgentemente, contacte el banco de sangre o al servicio por telfono
inmediatamente.
Obtenga e identifique correctamente la muestra de sangre para las pruebas de compatibilidad.
Enve el formulario de solicitud y la muestra de sangre al banco de sangre.
El laboratorio efecta la deteccin de anticuerpos y pruebas de compatibilidad pretransfusionales y selecciona las unidades compatibles.
Envo de los productos sanguneos desde el banco de sangre o recoleccin por el personal
clnico.
Almacene los productos sanguneos en condiciones correctas de almacenamiento si no son
requeridos inmediatamente para transfusin. Verifique identidad de:
- Paciente
- Producto sanguneo
- Documentacin del paciente.
Administre el producto sanguneo.
Registre en la historia del paciente:
- Tipo y volumen de cada producto transfundido
- Nmero nico de donacin de cada unidad transfundida y nmero del sello de
calidad de sangre
- Grupo sanguneo de cada unidad transfundida
- Hora de comienzo de la transfusin de cada unidad
- Firma de la persona que administra la sangre.
Monitoree al paciente antes, durante y al trmino de la transfusin.
Registre el trmino de la transfusin.
Identifique y responda inmediatamente a cualquier efecto adverso.
Registre cualquier evento o reaccin transfusional en la historia del paciente y su manejo,
tratamiento o seguimiento.
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ANEXO E:
SEGURIDAD DEL PACIENTE EN NUTRICIN
TIPO DE FALLA
Error en la prescripcin del
tratamiento nutricional (dieta,
frmula lctea y nutricin
forzada)
EFECTOS
-
La dieta entregada al paciente

no corresponde a la prescrita
por el mdico y calculada por
la nutricionista dietista (Adultos
y nios)
Clculo inadecuado de la dieta

prescrita
por
parte
del
profesional en Nutricin.
Clculo
inadecuado
en
nutricin parenteral enteral en
adultos y nios.
BARRERAS DE SEGURIDAD
Manejo
nutricional
inadecuado.
Complicacin del paciente.
Aumento
en
estancia
hospitalaria
Aumento de costos de no
calidad
Insatisfaccin del paciente.
Manejo
nutricional
inadecuado.
Aumento de la estancia
hospitalaria.
Aumento de la insatisfaccin
del paciente.
Manejo
inadecuado.
nutricional
Insatisfaccin del paciente.
Aumento
hospitalaria
Verificar en la historia clnica la

determinacin del rgimen nutricional oral
que comprende asistencia hospitalaria
por Nutricin y diettica para establecer el
tipo de dieta adecuada al estado del
paciente de acuerdo con el diagnstico, la
orden mdica, tolerancia y estado
nutricional igual que la programacin de
frmulas lcteas. Si existen dudas
aclararlas con el mdico tratante.
Verificar con el servicio de alimentacin si
la dieta suministrada al paciente
corresponde a la prescrita.
Constatar el nombre y nmero de cama

del paciente.
Constatar que todas las preparaciones

estn correctamente marcadas con el tipo
de dieta.
Asegurar la internacin completa y
correcta en la Historia Clnica.
Verificar las guas de prctica clnica

basada en evidencia que contenga los
diagnsticos y tratamientos nutricionales.
estancia
Asegurar la educacin continua para el

profesional en Nutricin y diettica
Aumento en costos de no
calidad.
Coordinar con el equipo multidisciplinario

de soporte nutricional para determinar la
cantidad de nutrientes de la alimentacin
parenteral y enteral, adems de
determinar cmo debe iniciarse la va
oral.
Verificar aporte de nutrientes por kilo de

peso y verificar los productos a utilizar
con osmilaridad final de la mezcla.
en
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ANEXO F:
PAQUETES INSTRUCCIONALES
Generales:
1. Procesos institucionales seguros
2. Monitorizacin de aspectos relacionados con la Seguridad del Paciente
3. Modelo pedaggico
Buenas prcticas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
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44 de 48
Asegurar la correcta identificacin del paciente en los procesos asistenciales

Atencin segura del binomio madre hijo
Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin
Evaluacin de la frecuencia con la cual ocurren los eventos adversos
Garantizar la correcta identificacin del paciente y las muestras de laboratorio
Garantizar la funcionalidad de los procesimientos de consentimiento informado
Ilustrar al paciente acerca del autocuidado de su seguridad
Mejoramietno de la comunicacin entre las personas que atienden y cuidan a los
pacientes
9. Mejorar la seguridad en la utilizacin de medicamentos
10. Mejorar la seguridad en los procesos quirrgicos
11. Prevencin de escaras o lceras por presin (decbito)
12. Prevencin de la malnutricin o desnutricin
13. Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad de sangre y componentes y
a la transfusin sanguinea
14. Prevenir el cansancio del personal de salud
15. Procesos para la prevencin y reduccin de la frecuencia de cadas
16. Reducir el riesgo de la atencin de pacientes con enfermedad mental
17. Reducir el riesgo de la atencin del paciente crtico
18. Reducir el riesgo de la atencin en pacientes cardiovasculares
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ANEXO G:
LISTADO DE REFERENCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES DEL ANEXO
TCNICO DE LA RESOLUCIN 1446 DE 2006 CLASIFICADOS SEGN LA
TERMINOLOGA PROPUESTA POR LOS LINEAMIENTOS PARA LA
IMPLEMENTACIN DE LA POLTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
INDICIO DE ATENCIN INSEGURA
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cirugas o procedimientos cancelados por factores atribuibles al desempeo de la organizacin o de los

profesionales
Pacientes con trombosis venosa profunda a quienes no se les realiza control de pruebas de coagulacin
Ingreso no programado a UCI luego de procedimiento que implica la administracin de anestesia
Reingreso al servicio de urgencias por misma causa antes de 72 Horas
Reingreso a hospitalizacin por la misma causa antes de 15 das
Utilizacin inadecuada de elementos con otra indicacin
Entrega equivocada de reportes de laboratorio
Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
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Usuarios detectados por suplantacin

Afiliados duplicados
Quejas por no prestacin de servicios POS
Quejas interpuestas por reconocimiento de copago o cuota moderadora
Pacientes a los cuales se les reconoce servicio inicialmente rechazado
Servicio negado por inadecuado proceso de afiliacin
Devoluciones de liquidacin de aportes por inadecuado diligenciamiento y liquidacin
Pacientes insatisfechos por lo que consideran injustificadas barreras de acceso a la atencin
Solicitud de traslado antes del perodo mnimo legal
Pacientes que mueren encontrndose en lista de espera para la autorizacin o realizacin de alguna ayuda
diagnstica o procedimiento relacionado con la enfermedad
Tutelas por no prestacin de servicios POS
Tutelas o quejas por registro incorrecto de perodos mnimos de cotizacin
Demora en suministro de insumos o medicamentos por trmites administrativos
Pacientes que son remitidos repetidas veces a instancias equvocas o errneas antes de ser referidos al punto
definitivo de atencin.
Notorias colas o congestin de pacientes y/o acompaantes en las taquillas o estaciones de asignacin de
citas
Pacientes en lista de espera por mas de tres meses
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EVENTO ADVERSO
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Pacientes con neumonas broncoaspirativas en pediatra o UCI neonatal

Pacientes con lceras de posicin
Distocia inadvertida
Shock hipovolmico post - parto
Maternas con convulsin intrahospitalaria
Ciruga en parte equivocada o en paciente equivocado
Pacientes con hipotensin severa en post - quirrgico
Pacientes con infarto en las siguientes 72 horas post quirrgico
Entrega equivocada de un neonato
Robo intra institucional de nios
Fuga de pacientes siquitricos hospitalizados
Suicidio de pacientes internados
Consumo intra - institucional de sicoactivos
Cadas desde su propia altura intra institucional
Retencin de cuerpos extraos en pacientes internados
Quemaduras por lmparas de fototerapia y para electrocauterio
Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos
Flebitis en sitios de venopuncin
Ruptura prematura de membranas sin conducta definida
Revisin de reemplazos articulares por inicio tardo de la rehabilitacin
Luxacin post - quirrgica en reemplazo de cadera
Accidentes postransfusionales
Asalto sexual en la institucin
Neumotrax por ventilacin mecnica
Asfixia perinatal
Deterioro del paciente en la clasificacin en la escala de Glasgow sin tratamiento
Secuelas post - reanimacin
Prdida de pertenencias de usuarios
Pacientes con diagnstico que apendicitis que no son atendidos despus de 12 horas de realizado el
diagnstico
Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB)

1.
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Pacientes con diagnstico de Enfermedad de Pompe en los cuales transcurri ms de seis meses entre la
aparicin de los sntomas y la confirmacin del diagnstico.
2. Sfilis Congnita en nacimientos en la EAPB
3. Pacientes con Insuficiencia Renal Crnica terminal a causa de enfermedad obstructiva
4. Pacientes con transmisin vertical de VIH
5. Deteccin de Cncer de Crvix en estadios avanzados
6. Deteccin de Cncer de colon en estadios avanzado
7. Complicaciones atribuibles a no disponibilidad de insumos o medicamentos
8. Complicaciones de los pacientes o fallas en la continuidad de los tratamientos atribuibles a tiempos de espera
prolongados
9. Reacciones por medicamentos vencidos
10. Complicaciones relacionadas con oxigenoterapia atribuibles a monitorizacin, seguimiento o suministro del
oxgeno
11. Paciente en estado critico sin asistencia.
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47 de 48
ANEXO H:
BIBLIOGRAFA
1. Lineamientos para la implementacin de la Poltica de Seguridad del Paciente del
Ministerio de la Proteccin Social de Colombia. 2008.
2. Estudio IBEAS: Prevalencia de Efectos Adversos en Hospitales de Latinoamerica Informe
final. Octubre 2008.
3. The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety, Version
1.1, FINAL TECHNICAL REPORT, January 2009 de la Alianza Mundial por la Seguridad
del Paciente de la Organizacin Mundial de la Salud.
4. Los documentos y retos globales propuestos por la Alianza Mundial para la Seguridad del
Paciente: Atencin limpia es una atencin ms segura y Cirugas Seguras: The Second
Global Patient Safety Challenge Safe Surgery Saves Lives.
5. Investigacin de practicas seguras hechas por la Universidad de Stanford.
6. The Accuraccy in patient sample identification; propose guideline, GP33P, Subcomit de
seguridad del paciente del CLSI.
7. Report of the WHO World Alliance for Patient Safety Meeting with Spanish and Latin
American Technical Experts.
8. Revisin bibliogrfica nacional e internacional de la terminologa en seguridad del
paciente (convenio 353 de 2006).
9. Err Is Human: Building a Safer Health System
10. International Classification for Patient Safety (ICPS) de la Alianza Mundial por la
Seguridad del Paciente de la Organizacin Mundial de la Salud.
11. Metas en Seguridad del Paciente de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations de los Estados Unidos.
12. Technical Especification ISO/TS 19218/05: Medical devices Coding structure for adverse
event type and cause.
13. Accuraccy in patient sample identification; propose guideline, GP33P, Subcomit de
seguridad del paciente del CLSI.
14. Prcticas seguras sugeridas por el grupo Leapfrog (LF)
15. Prcticas seguras consensuadas por el National Quality Forum, (NQF).
16. Prcticas recomendadas por la campaa 5K del Institute for Healthcare Improvement IHI.
17. Caractersticas de la Mortalidad Materna en Colombia. Ministerio de Proteccin Social UNFPA. Documento Interno, Abril 2009Population reference bureau. Mejorar los servicios
de emergencia para evitar muertes maternas. Yvette Collymore, redactora jefe en el PRB.
18. Chalmers, Overmedicalization and appropriate Technologies. Presentacin en la Consulta
Tcnica sobre Maternidad sin riesgo en Sri Lanka, 18 al 23 de Octubre de 1997.
19. MPS. Resolucin 3039 de 2007, Estrategias para mejorar la SSR. Lnea de Lneas de
poltica nmeros 2 y 3. Prevencin de los riesgos y recuperacin y superacin de los daos
en la salud, literal d.
20. Pathology and Laboratory Medicine: Errors in Laboratory Medicine: Practical Lessons to
Improve Patient Safety. Howanitz P.J. 2005 Vol. 129. No. 10, pp. 1252- 1261.

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PROLOGO

La Unidad Sectorial de Normalizacin es el organismo tcnico definido por el Decreto

A continuacin se relacionan por orden alfabtico las instituciones de donde provinieron

38.ESE HOSPITAL SAN MARTIN DE

101. TARGET SALUD PEREIRA

FRANCISCO RAL RESTREPO P.

MARIA ISABEL RIACHI G

JORGE ALBERTO ORDOEZ S.

Lineamientos para la implementacin de la Poltica de Seguridad del Paciente

La elaboracin de las recomendaciones de esta gua tcnica en salud se basa en las

- La responsabilidad de dar seguridad al paciente es de todas las personas en la

1. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIN .................................................................................................................... 7

GUA TCNICA BUENAS PRACTICAS

1. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIN

Obtener procesos institucionales seguros

Ilustracin 1: Conceptualizacin grfica de la Gua Tcnica de Buenas

GUA TCNICA BUENAS PRACTICAS

Lineamientos para la implementacin de la Poltica de Seguridad del Paciente

GUA TCNICA BUENAS PRACTICAS

3. MODELO CONCEPTUAL Y DEFINICIONES:

Ilustracin 2: documentos publicados que soportan las recomendaciones contenidas en la gua

FORMATO DE PRESENTACIN DE LA BUENA PRCTICA:

La Buena Prctica corresponde al texto que est en negrilla, precedido de una

GUA TCNICA BUENAS PRACTICAS

Establecer, implementar y armonizar la poltica de Seguridad del Paciente con el

4.1.1.2 Promocin de la cultura de seguridad

Una comunicacin interpersonal adecuada basada en la confianza mutua

En el resultado final de este proceso, los colaboradores de la institucin no deben sentir

El paquete instruccional correspondiente a esta prctica se puede consultar en el vnculo http://ocsav.info/021.html

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Es importante conocer, caracterizar y cuantificar los factores que determinan la cultura de

Proceso para el reporte de eventos adversos

4.1.1.3.2 Anlisis y gestin

La encuesta de clima de seguridad se puede consultar en el vnculo http://ocsav.info/023.html

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4.1.2 Brindar capacitacin al cliente interno en los aspectos relevantes de la

Orientado al riesgo que genere para la seguridad del paciente el proceso de

4.1.3 Coordinar procedimientos y acciones recprocas de los programas de

GUA TCNICA BUENAS PRACTICAS

4.1.4 Estandarizacin de procedimientos de atencin

Recomendada por el grupo Leapfrog (LF)

GUA TCNICA BUENAS PRACTICAS

4.1.4.4. Identificar, analizar y definir conductas en procesos administrativos que pueden

Seguridad de los Neonatos.

4.1.5 Evaluar la frecuencia con la cual ocurren los eventos adversos9

El paquete instruccional correspondiente a esta prctica se puede consultar en el vnculo http://ocsav.info/022.html

GUA TCNICA BUENAS PRACTICAS

4.1.7 Utilizacin y/o desarrollo de software para disminuir riesgo en la prestacin

Evaluar las condiciones de localizacin segura.

Equipamiento tecnolgico seguro

Implementar procesos de evaluacin del equipamiento (industrial, biomdico,

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PROCESOS ASISTENCIALES SEGUROS

La prevencin de infecciones de sitio operatorio (ISO)

- Desarrollar profilaxis a travs del uso de alcohol en la higiene de manos.

El paquete instruccional correspondiente a esta prctica se puede consultar en el vnculo http://ocsav.info/002.html

GUA TCNICA BUENAS PRACTICAS

Asegurar el adecuado manejo de equipos de terapia respiratoria

Se deben impulsar los cinco momentos promovidos por la OMS/OPS:

Participacin del Qumico o farmacutico en los procesos de dispensacin y

Se entiende por lavado: higiene (con agua o con base en alcohol)

GUA TCNICA BUENAS PRACTICAS

informacin y educacin que se realiza a la comunidad asistencial sobre el uso