JOURNAL READING

RHINITIS ALERGIK PADA ANAK

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan

Klinik Departemen Telinga, Hidung dan Tenggorok
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
Periode 24 November - 27 Desember 2014

Disusun oleh :
Putri Ayu Puspasari 1410221002

Pembimbing :
dr. M. Setiadi, Sp. THT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU TELINGA, HIDUNG, TENGGOROK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

2014

LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING
ALLERGIC RHINITIS IN CHILDREN
Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Bagian Ilmu THT Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
Periode 24 November 27 Desember 2014

Disusun Oleh:
Putri Ayu Puspasari

1410221002

Telah disetujui oleh Pembimbing:

Nama pembimbing

Tanda Tangan

Tanggal

dr. M. Setiadi, Sp. THT-KL

.............................

.............................

Mengesahkan:
Koordinator Kepaniteraan Ilmu THT
dr. M. Setiadi, Sp. THT-KL

KATA PENGANTAR
Assalammualaikum Wr.Wb.
Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT karena atas rahmat
dan karunia-Nya, kami dapat menyelesaikan journal reading ini dengan baik dan
tepat waktu. Makalah ini merupakan hasil laporan penulis untuk memenuhi syarat
mengikuti ujian kepaniteraan klinik departemen Telinga, Hidung, Tenggorok
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing, dr. M,
Setiadi, Sp.THT yang telah memberikan bimbingannya kepada penulis, dan tak
lupa kepada semua pihak yang berada dalam departemen Telinga, Hidung,
Tenggorok Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa.
Tujuan dari pembuatan jurnal reading ini adalah sebagai laporan setelah
penulis melakukan proses pembelajaran di departemen Telinga, Hidung,
Tenggorok.
Penulis menyadari bahwa jurnal reading ini masih sangat jauh dari
kesempurnaan, maka dari itu penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang
membangun agar kami dapat lebih baik lagi untuk ke depannya. Terima Kasih.
Wassalammualaikum Wr.Wb.

Ambarawa , 5 Desember 2014

Penulis

Daftar Isi

Rinitis Alergik Pada Anak..............................................................................

Definisi ..........................................................................................................

Tanda dan Gejala dari Rinitis Alergik ...........................................................

Anamnesis .....................................................................................................

Rhinitis Alergik Juga Berhubungan Dengan Penyakit Penyerta Seperti

Sinusitis, Otitis Media, Memburuknya Asma dan Konjungtivitis Alergi ......

Investigasi ......................................................................................................

Penatalaksanaan Rinitis Alergi ......................................................................

Menghindari Alergen .....................................................................................

Farmakoterapi ................................................................................................

RINITIS ALERGIK PADA ANAK

Ahmed Ismail Manjra, MB ChB, FCPaeds (SA), Diploma in
Allergology (SA), FAAAAI, MclinPharm (UKZN)
Didapatkan

prevalensi data rinitis alergi meningkat pada anak-anak di

afrika selatan. Prevalensi tersebut meningkat dari 30.4% menjadi 38.5% antara
tahun 1995 sampai dengan 2002. Tidak ada satu alasanpun yang dapat
menjelaskan peningkatan ini, atau mungkin terdapat sebuah alasan yang belum
dapat dipercaya hingga saat ini. Rinitis alergi biasanya sering diremehkan karena
dianggap tidak mengancam jiwa atau kehidupan. Hal ini mungkin masih bisa
dianggap benar, dimana di afrika sendiri memiliki problema terbesar yang sampai
saat ini belum ada penyelesaiannya yaitu AIDS, TB dan malnutrisi.
Bagaimanapun juga, rinitis alergi memiliki efek yang signifikan dalam
mempengaruhi kualitas hidup seseorang. Pada anak-anak hal ini sangat
berpengaruh, mulai dari proses belajar dan mungkin sampai kedalam kualitas
kesehatan seperti sinusitis, otitis media, asma berat dan konjungtivitis alergi.
Definisi
Klasifikasi pembagian rinitis alergi terdahulu, membagi rinitis alergi
menjadi dua tipe, yaitu rinitis alergi musiman dan menetap, dimana sekarang telah
mengalami pembaharuan yang telah di adopsi dari WHO (gambar 1). Hal ini
berdasarkan frekuensi dan tingkat keparahan dari gejalanya.

Gambar 1 Revisi Klasifikasi Rhinitis oleh Organisasi Kesehatan Dunia.

Tanda dan Gejala dari Rinitis Alergik

Anak dengan rinitis alergi biasanya menunjukkan gejala bersin, rinore,
obstruksi nasal dan gatal pada hidung. Kebanyakan dari pasien dengan rinitis
alergi juga memiliki gejala okular yaitu mata merah dan kadang disertai dengan
discharge kekuningan. Banyak dari pasien dengan rinitis alergi mengalami facial
alergi juga, meliputi kantung pada bawah kelopak mata (daerah sinus maksila),
wajah pucat, lipatan pada hidung dan sering menggosok hidung (gambar 2).

Gambar 2 Khas Allergic Salute.

Anak-anak dengan usia lebih muda biasanya juga menunjukkan gejala
mendengkur dan gangguan pada pola tidur. Pada anak yang tidak mendapatkan
pengobatan pada rinitis alerginya dapat menyebabkan sindrom pemanjangan
wajah dengan penyakit ortodontik yang disebabkan oleh pernafasan mulut yang
berkepanjangan. Pada percobaan hidung didapatkan adanya edema pada turbin
inferior dan discharge bening pada nasal yang terkadang dapat berubah menjadi
kuning (gambar3), dimana hal tersebut ditemukan pada mulai dari mereka
didiagnosa sampai dengan tidak melakukan pengobatan. Riwayat lingkungan dan
sosial ekonomi dapat dijadikan catatan tambahan.

Gambar 3 Edema Pada Bagian Inferior.

Anamnesis
Diagnosis rinitis alergi didasarkan pada latar belakang yang baik,
pemeriksaan klinis dan anamnesis yang tepat. Hal ini sangat esensial apabila telah
dilakukan tes alergi pada pasien yang dicurigai rinitis alergi, karena pada hipertopi
adenoid, benda asing di hidung, sinusitis kronis dan polip hidung biasanya dapat
menunjukkan tanda dan gejala seperti rinitis alergi.
Rhinitis Alergik Juga Berhubungan Dengan Penyakit Penyerta Seperti
Sinusitis, Otitis Media, Memburuknya Asma dan Konjungtivitis Alergi.
Sejumlah besar anak-anak dengan rhinitis alergi pengalaman komorbiditas
kondisi seperti otitis media, sinusitis infeksi, asma tidak terkontrol, alergi
konjungtivitis, masalah belajar di sekolah dan gangguan tidur. Kondisi
komorbiditas ini harus secara aktif dicari karena mereka sering kurang didiagnosis
dan diobati. Sebuah masalah yang dari dulu yang harus diperhatikan.
Investigasi
Diagnosis rinitis alergi didasarkan pada anamnesis yang baik, klinis
pemeriksaan dan penyelidikan yang tepat. Hal ini sangat penting bahwa tes alergi
dilakukan pada pasien yang dicurigai rinitis alergi karena kondisi seperti hipertrofi
adenoidal, benda asing di hidung, sinusitis dan polip hidung infeksi kronis dapat
meniru tanda-tanda dan gejala rhinitis alergi.

Tes kulit tusuk adalah tes alergi pilihan pada pasien dengan dicurigai alergi
inhalansia ( Gambar 4 ). Tes ini aman, murah, sensitif dan sangat spesifik. Tes ini
mungkin harus dibedakan pada pasien yang diberikan antihistamin oral. Hal ini
tidak bisa dilakukan pada pasien dengan luas eksim atopik atau dermatographism.

Gambar 4 Skin-prick test.

Pada pasien rinitis alergi pada bayi atau anak kecil dengan derajat alergi
yang tinggi dapat dilakukan tes RAST (Radio Immuno Sorbent Test). RAST uji tes
in vitro yang sensitif, spesifik tetapi mahal. Permintaan individu yang mengalami
rinitis alergi pada pengujian RAST harus didasarkan pada lingkungan pasien serta
di wilayah geografis pasien. Inilah sebabnya mengapa penting untuk mengetahui
lebih rinci lingkungan di sekitar pasien. Tes-tes lain yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi alergi adalah pewarnaan hansel pada mukus di hidung, Pada
pemeriksaan jumlah sel inflamasi seperti eosinofilia pada hitung darah lengkap
atau tes phadiatope juga berguna untuk mengetahui faktor spesifik dari alergen.
Tes ini memang sangat spesifik dan tidak membantu dalam menegakkan diagnosis
alergi tertentu. Kebanyakan pasien dengan rinitis alergi akan memiliki gejala
okular dengan mata merah dan gatal disertai lakrimasi.
Penatalaksanaan Rinitis Alergi
Penatalaksanaan rinitis alergi melibatkan kombinasi terapi lingkungan,
farmakoterapi dan imunoterapi.

Menghindari Alergen
Aero alergen di geografis yang berbeda wilayah afrika selatan tercantum
dalam Tabel 1. Pengendalian lingkungan harus didasarkan pada hasil tes alergi.
Hal ini tidak harus dilakukan secara sewenang-wenang. Ada bukti yang baik
bahwa menghindari alergen menyelesaikan gejala rhinitis alergi. Masalahnya
adalah alergen yang penghindaran sangat sulit untuk diterapkan. Ada sejumlah uji
coba debu rumah tungau langkah-langkah menghindari dan efeknya pada
rhinitis.3 alergi Hasil telah mengecewakan. Masalahnya adalah bahwa langkahlangkah menghindari tidak sepenuhnya menghilangkan paparan alergen. Namun,
ketika alergen dihindari tunggal dihapus dari lingkungan pasien, misalnya kucing
alergen, penurunan yang signifikan dalam gejala mungkin alami. Dalam
prakteknya ini mungkin terbukti menjadi sangat sulit.
Tabel 1 Aero - alergen di wilayah geografis yang berbeda dari Afrika Selatan.
Aero-allergens in different geographical areas of South Africa
All regions of South Africa House dust mites, Bermuda grass,
perennial rye grass, mould allergens
Western Cape
Add: oak and plane tree pollen,
Blomia tropicalis, Eficaciuim fungal
spores
Gauteng
Add: tree pollen (cypress)
Farming areas
Add: Zea mays, horse, Blomia
tropicalis

Farmakoterapi
Ada kelas yang berbeda dari obat yangdigunakan untuk mengobati rinitis alergi,
yaitu :
steroid intranasal ( INS )
antihistamin lisan
antihistamin intranasal
dekongestan intranasal
chromones intranasal
antikolinergik
antagonis reseptor leukotrien .

Efek dari obat ini tercantum dalam Tabel 2.

Tabel 2. Efek Dari Obat
Gejala

Sneezing

Rhinorrhoea

Obstruksi

Gatal

Nasal

Gejala
Okular

Intranasal Steroid

+++

+++

+++

+++

++

Antihistamin Oral

+++

+++

+++

Intranasal

Intranasal

+++

Dekongestan
Antikolinergik

+++

Leukotrin Reseptor

++

++

Antihistamin

Antagonis
Intranasal Steroid
Intranasal Steroid adalah pengobatan paling efektif yang tersedia untuk
mengobati rinitis alergi.4 Intranasal steroid memiliki efek anti inflamasi yang kuat
dan oleh karena itu memiliki pengaruh yang signifikan obstruksi pada hidung,
bersin, rhinorrhoea, gatal dan gejala okular. Ada banyak berbagai jenis steroid
intranasal tersedia di afrika selatan yaitu beclomethasone dipropionat (beclate),
budesonide (rhinocort, budeflam), triamcinolone (nasacor), flutikason dipropionat
(flixonase, flomist), mometason (nasonex) dan fluticasone furoat (avamys).
Mereka semua memiliki efek yang sama untuk gejala pada hidung, tapi
mometason dan fluticasone furoat memiliki efek signifikan juga pada gejala
okular. Beklometason dipropionat harus dihindari pada anak-anak karena potensi
untuk menyebabkan pertumbuhan terganggu. Efek samping ini tidak terlihat
dengan yang lain seperti INS (Intranasal Steroid). Umumnya Intranasal steroid
memiliki profil keamanan yang sangat menguntungkan, hanya kadang-kadang
menyebabkan epistaksis. Intranasal steroid bekerja sangat cepat dan mengurangi
gejala dalam beberapa jam. Dosis intranasal steroid tercantum dalam Tabel 3.
Sejumlah besar anak-anak dengan rinitis alergi pada kondisi komorbiditas seperti
otitis media, sinusitis infeksi, asma tidak terkontrol, konjungtivitis alergi, masalah
belajar di sekolah dan tidur gangguan.

Table 3. Dosis Pemberian Intranasal Steroids

Beclomethasone (Beconase, Beclate)
<6 years: Not established
6 - 11 years: 1 - 2 sprays/nostril bid
>12 years: administer as in adults
Budesonide (Rhinocort, Budeflam)
4 - 11 years: 1 spray/nostril once daily; may increase to 2
sprays/nostril once daily if needed
>12 years: administer as in adults
Fluticasone propionate (Flixonase, Flomist)
<4 years: not established
>4 years: 1 spray/nostril once daily; may increase to 2
sprays/nostril if needed
Fluticasone furoate (Avamys)
<2 years: not established
2 - 11 years: 55 g intranasally qd (i.e. 1 spray each nostril
daily)
>12 years: administer as in adults
Mometasone (Nasonex, Nexomist)
<2 years: not established
2 - 11 years: 1 spray (50 g/spray) each nostril once daily
>12 years: administer as in adults
Triamcinolone (Nasacort AQ )
<4 years: not established
6 - 11 years: Nasacort AQ: 1 - 2 sprays/nostril/day; titrate to

Antihistamin Oral
Antihistamin umumnya digolongkan sebagai penenang atau bukan
penenang . Klasik atau antihistamin generasi pertama juga memiliki antikolinergik
dan efek antiserotonin. Mereka juga melintasi darah dan otak. Generasi pertama
antihistamin termasuk dalam banyak produk kombinasi untuk batuk, pilek dan
alergi. Mereka sering ditemukan di kombinasi dengan dekongestan oral. Ini
termasuk

brompheniramine

(dimetapp),

klorfeniramin

(allergex),

dan

diphenhydramine (benalyn). Generasi pertama antihistamin tidak boleh digunakan

pada anak-anak karena efeknya menenangkan dan ada efek samping lainnya.
Antihistamin generasi kedua yang loratadine (clarityne), desloratadine (deselex),
fexofenadine (telfast), levocetirizine dihidroklorida (xyzal) dan certirizine
(zyrtec). Obat-obat ini aman untuk digunakan pada anak-anak (5 - 6 tahun).
Mereka selektif menghambat perifer reseptor histamin H1 dan oleh karena itu
tidak menyebabkan sedasi. Antihistamin adalah perawatan yang sangat efektif
untuk rinitis alergi dan memiliki efek yang sangat baik pada rhinorrhoea, bersin

dan gatal. Beberapa dari generasi yang lebih baru (desloratadin), antihistamin juga
dapat mengurangi sumbatan hidung. Tabel 4 daftar antihistamin dan dosisnya.
Tabel 4 Antihistamines dan Dosis.
Cetirizine (Zyrtec)
Available as a syrup (5 mg/5 ml) and 10 mg tablets
6 - 12 months: 2.5 mg po od; not to exceed 2.5 mg/d
12 - 24 months: 2.5 mg po qod; may increase to 2.5 mg po bid, if needed
2 - 5 years: 2.5 - 5 mg po od or divided bid; not to exceed 5 mg/d
>6 years: 5 - 10 mg po od or divided bid
Levocetirizine (Xyzal)
An active enantiomer of cetirizine
Available as a 5 mg breakable (scored) tablet
<6 years: not established
6 - 11 years: 2.5 mg (half tab) po od in evening
>12 years: administer as in adults
Loratadine (Clarityne)
Available as syrup (5 mg/5 ml) and tablets (10 mg)
<2 years: not established
2 - 5 years: 5 mg po qd
>6 years: administer as in adults
Desloratadine (Deselex)
Major metabolite of loratadine which, after ingestion, is extensively
metabolised to active
metabolite 3-hydroxydesloratadine. Relieves nasal congestion as well.
Available as syrup (0.5 mg/ml), or tablet 5 mg
6 - 11 months: 1 mg (2 ml syrup) po od
1 - 5 years: 1.25 mg (2.5 ml syrup) po od
6 - 11 years: 2.5 mg po od
>12 years: administer as in adults
Fexofenadine (Telfast)
Available in 120 mg and 180 mg tablets
<6 years: not established
6 - 11 years: 30 mg po od

Intranasal Antihistamin
Hanya ada satu intranasal antihistamin tersedia di afrika selatan
(Azalestine). ini tidak seefektif steroid intranasal dan memiliki efek anti inflamasi
yang sangat lemah dan oleh karena itu tidak sangat efektif dalam mengobati gejala
rinitis alergik.
Intranasal Dekongestan
Yang termasuk dalam intranasal dekongestan yaitu Oxymetazoline
hidroklorida (Drixine, Iliadin). Mereka tersedia dalam sediaan tetes atau
semprotan hidung. Obat-obat ini adalah agen yang sangat ampuh yang dapat
menyebabkan vasokonstriksi. Sangat efektif terhadap sumbatan hidung, namun

efeknya pendek. Penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan rinitis

medikamentosa. Oleh karena itu dapat digunakan untuk jangka waktu yang sangat
singkat hanya (jangka waktu maksimum 5 hari pada satu waktu).
Intranasal Cromomes (Rhinocrome)
Obat-obatan anti inflamasi ini sangat lemah dan saat ini tidak tersedia di
afrika selatan. Obat ini sering digunakan dan sangat tidak efektif dalam
menyelesaikan sebagian besar gejala rinitis alergi.
Intranasal Antikolinergik (Ipratopium Bromida)
Ini tidak tersedia di afrika selatan di formulasi hidung. Namun, MDI bisa
melekat pada adaptor hidung dan digunakan sebagai nasal semprot. Hal ini dapat
menyebabkan sedikit rasa terbakar saat digunakan intranasal. Antikolinergik
intranasal ini sangat efektif dan meredakan sekresi hidung tapi sangat singkat cara
kerjanya. Obat ini bekerja terutama pada beberapa jenis vasomotor rinitis.
Leukotrien Antagonis Reseptor (Montelukast)
Obat ini memiliki efek anti inflamasi pada paru-paru serta hidung dan bisa
sangat efektif dalam mengobati saluran nafas atas dan saluran udara yang lebih
rendah secara bersamaan. Namun, banyak studi yang menguji efek leukotrien
antagonis reseptor pada rinitis alergik pada anak-anak. Studi ini menunjukkan
bahwa meskipun montelukast lebih baik dari pada plasebo dalam mengontrol
gejala rinitis alergik, antihistamin secara signifikan lebih efektif dari pada
montelukast.7
Imunoterapi
Imunoterapi alergen adalah obat tambahan yang efektif dalam pengobatan
rinitis alergik. Imunoterapi alergi ini memiliki efek imunomodulator untuk rinitis
alergi.8

Rhinitis Alergi

Ada dua jenis alergen immunotherapi yang tersedia, yaitu subkutan (SCIT)
atau sublingual (SLIT). Kedua jenis imunoterapi telah ditemukan untuk menjadi
efektif pada pasien yang monosensitif terhadap tungau debu rumah atau serbuk
sari rumput.
Ringkasan
Rinitis alergi merupakan masalah yang berkembang di anak-anak afrika
selatan. Hal ini perlu didiagnosis dan diobati karna dapat menyebabkan penurunan
yang signifikan pada kualitas hidup pasien. Ada banyak perawatan yang sangat
efektif tersedia yang benar-benar dapat mengontrol gejala rinitis alergi. Pasien
harus dengan baik di berikan edukasi tentang penyakit dan penggunaan obat yang
benar untuk memastikan kepatuhan minum obat.

Allergic Rhinitis In Children

There are good data suggesting that the prevalence of allergic rhinitis is
increasing in South African children.1 The prevalence has increased from 30.4% to
38.5% between 1995 and 2002. No single reason explains this increase, and there
may be a multitude of reasons. Allergic rhinitis is often trivialised because it is not
associated with any significant mortality or morbidity. This may be true in the
context of South Africa, where we face major challenges such as AIDS, TB and
malnutrition. However, allergic rhinitis significantly affects the quality of life of
patients. It affects children in the form of learning problems and is also associated
with co-morbidities such as sinusitis, otitis media, worsening of asthma and
allergic conjunctivitis.
Definition
The old classification of allergic rhinitis which divided it into two types, i.e.
seasonal and perennial allergic rhinitis, has now been replaced by a new
classification adopted by the World Health Organization (Fig. 1). It is based on the
frequency and severity of symptoms.

Fig. 1. Revised classification of rhinitis by the World Health Organization.2

2

Symptoms and signs of allergic rhinitis

Children with allergic rhinitis present with sneezing, rhinorrhoea, nasal
obstruction and an itchy nose. Most patients with allergic rhinitis will also have
ocular symptoms with red and itchy eyes often associated with a yellow discharge.
Many of these patients will have allergic facies which may include allergic
shiners, facial pallor, a nasal crease and the allergic salute (Fig. 2).

Fig. 2. Typical allergic salute.

Younger children may also present with snoring and disturbed sleep
patterns. In untreated children allergic rhinitis may cause long face syndrome
with associated orthodontic problems caused by prolonged mouth breathing.
Examination of the nose reveals marked oedema of the inferior turbinates, and a
clear watery nasal discharge, which sometimes turns yellow (Fig. 3).

Fig. 3. Marked oedoma and swelling of the inferior turbinates.

A significant number of children with allergic rhinitis experience comorbid
conditions such as otitis media, infective sinusitis, uncontrolled asthma, allergic
conjunctivitis, learning problems at school and sleep disturbances. These comorbid conditions must be actively looked for since they are often underdiagnosed and untreated. A detailed environmental history must also be taken.
Investigations

The diagnosis of allergic rhinitis is based on a good history, clinical

examination and appropriate investigations. It is absolutely essential that allergy
testing is done in patients with suspected allergic rhinitis since conditions such as
adenoidal hypertrophy, foreign body in the nose, chronic infective sinusitis and
nasal polyps may mimic the signs and symptoms of allergic rhinitis. The skinprick test is the allergy test of choice in patients with suspected inhalant allergy
(Fig. 4).

Fig. 4. Skin-prick test.

It is safe, inexpensive, sensitive and very specific. The test may have to be
differed in patients who are on oral antihistamines. It cannot be done in patients
with extensive atopic eczema or dermatographism. In these patients a RAST test
can be done. The RAST test is an in vitro test that is sensitive, specific but
expensive. Requesting large panels of inhalant allergens for RAST testing is
inappropriate. The request for individual allergens on RAST testing must be based
on the patients indoor and outdoor environment as well the prevalent allergens in
the patients geographical area. This is why it is important to take a detailed
environmental history. Other tests that may be used to confirm allergy are
Hansels staining of nasal secretions, demonstration of eosinophilia on a full blood
count or a Phadiatope test, which is a screening test for fourteen inhalant
allergens. These tests are very nonspecific and not helpful in precisely diagnosing
a specific allergy.
Management of allergic rhinitis
The management of allergic rhinitis involves a combination of
environmental therapy, pharmacotherapy and immunotherapy.
Allergen avoidance

Aero-allergens in the different geographical areas of South Africa are listed

in Table 1. Environmental control should be based on the results of the allergy
test. This must not be arbitrarily done. There is good evidence that avoidance of
allergens resolves symptoms of allergic rhinitis. The problem is that allergen
avoidance is very difficult to implement. There have been a number of trials of
house dust mite avoidance measures and their effect on allergic rhinitis.3 The
results have been disappointing. The problem is that avoidance measures do not
completely eliminate allergen exposure. However, when a single avoidable
allergen is removed from the patients environment, e.g. cat allergen, a significant
reduction in symptoms may be experienced. In practice this may prove to be very
difficult.
Table 1. Aero-allergens in different geographical areas of South Africa
Aero-allergens in different geographical areas of South Africa
All regions of South Africa House dust mites, Bermuda grass,
perennial rye grass, mould allergens
Western Cape
Add: oak and plane tree pollen,
Blomia tropicalis, Eficaciuim fungal
spores
Gauteng
Add: tree pollen (cypress)
Farming areas
Add: Zea mays, horse, Blomia
tropicalis
Pharmacotherapy
There are different classes of medications used to treat allergic rhinitis. These are:
intranasal steroids (INS)
oral antihistamines
intranasal antihistamines
intranasal decongestants
intranasal chromones
anticholinergics
leukotriene receptor antagonists.
The effects of these medications are listed in Table 2.

Table 2. Effect of medications on symptoms of allergic rhinitis

Gejala

Sneezing

Rhinorrhoea

Obstruksi

Gatal

Nasal

Gejala
Okular

Intranasal Steroid

+++

+++

+++

+++

++

Antihistamin Oral

+++

+++

+++

Intranasal

Intranasal

+++

Dekongestan
Antikolinergik

+++

Leukotrin Reseptor

++

++

Antihistamin

Antagonis
Intranasal steroids
This is the most effective form of treatment available to treat allergic
rhinitis.4 They have potent anti-inflammatory effects and therefore have a
significant effect on nasal obstruction, sneezing, rhinorrhoea, itching and ocular
symptoms. There are many different types of intranasal steroids available in South
Africa. These are beclomethasone dipropionate (Beclate), budesonide (Rhinocort,
Budeflam), triamcinolone (Nasacor), fluticasone dipropionate (Flixonase,
Flomist), mometasone (Nasonex) and fluticasone furoate (Avamys). They all have
very similar effects on nasal symptoms, but mometasone and fluticasone furoate
have significant effects on ocular symptoms as well. Beclomethasone
Beclomethasone (Beconase, Beclate)
dipropionate
should be avoided in children because of its potential to cause
<6 years: Not established
- 11 years:
- 2 sprays/nostril
growth 6
stunting.
This1side-effect
has not bid
been seen with the other INS. Generally
>12 years: administer as in adults

Budesonide
(Rhinocort,
INS have
a very favourable
safetyBudeflam)
profile, only occasionally causing epistaxis.
4 - 11 years: 1 spray/nostril once daily; may increase to 2

They work
very fast and
provide
symptom
sprays/nostril
once
daily if
needed relief within a few hours. The dosages
>12 years: administer as in adults

of INS are
listed in Table
3.
Fluticasone
propionate
(Flixonase, Flomist)

Table

<4 years: not established

>4 years: 1 spray/nostril once daily; may increase to 2
sprays/nostril if needed
Fluticasone furoate (Avamys)
3.<2
Dosages
internal
steroids
years:of
not
established
2 - 11 years: 55 g intranasally qd (i.e. 1 spray each nostril
daily)
>12 years: administer as in adults
Mometasone (Nasonex, Nexomist)
<2 years: not established
2 - 11 years: 1 spray (50 g/spray) each nostril once daily
>12 years: administer as in adults
Triamcinolone (Nasacort AQ )
<4 years: not established

Table III. Dosages of intranasal steroids

Oral antihistamines
Antihistamines are generally classed as sedating or non-sedating. The
classic or first-generation antihistamines also have anticholinergic and
antiserotonin effects. They also cross the blood-brain barrier. These characteristics
are responsible for their considerable side-effects. First-generation antihistamines
are primarily over-the counter preparations and are included in many combination
products for cough, colds and allergies. They are often found in combination with
oral

decongestants.

These

include

brompheniramine

(Dimetapp),

chlorpheniramine (Allergex), and diphenhydramine (Benalyn). The firstgeneration

antihistamines should not be used in children because of their sedating effects and
other side effects. Second-generation antihistamines are loratadine (Clarityne),
desloratadine (Deselex), fexofenadine (Telfast), levocetirizine dihydrochloride
(Xyzal) and certirizine (Zyrtec). These are safe to use in children (5 - 6 years).
They selectively inhibit peripheral histamine H1 receptors and therefore do not
cause sedation. Antihistamines are very effective treatments for allergic rhinitis
and have very good effects on rhinorrhoea, sneezing and itching. Some of the
newer generation (Desloratadine) antihistamines may also reduce nasal
obstruction. Table 4 lists the antihistamines and their dosages.

Table 4. Antihistamines and dosages

Cetirizine (Zyrtec)
Available as a syrup (5 mg/5 ml) and 10 mg tablets
6 - 12 months: 2.5 mg po od; not to exceed 2.5 mg/d
12 - 24 months: 2.5 mg po qod; may increase to 2.5 mg po bid, if
needed
2 - 5 years: 2.5 - 5 mg po od or divided bid; not to exceed 5 mg/d
>6 years: 5 - 10 mg po od or divided bid
Levocetirizine (Xyzal)
An active enantiomer of cetirizine
Available as a 5 mg breakable (scored) tablet
<6 years: not established
6 - 11 years: 2.5 mg (half tab) po od in evening
>12 years: administer as in adults
Loratadine (Clarityne)
Available as syrup (5 mg/5 ml) and tablets (10 mg)
<2 years: not established
2 - 5 years: 5 mg po qd
>6 years: administer as in adults
Desloratadine (Deselex)
Major metabolite of loratadine which, after ingestion, is
extensively metabolised to active
metabolite 3-hydroxydesloratadine. Relieves nasal congestion as
well.
Available as syrup (0.5 mg/ml), or tablet 5 mg
6 - 11 months: 1 mg (2 ml syrup) po od
1 - 5 years: 1.25 mg (2.5 ml syrup) po od
6 - 11 years: 2.5 mg po od
>12 years: administer as in adults
Fexofenadine (Telfast)
Available in 120 mg and 180 mg tablets
<6 years: not established

Intranasal antihistamines
There is only one intranasal antihistamine available in South Africa
(Azalestine). These are not as effective as intranasal steroids and have very weak
anti inflammatory effects and are therefore not very effective in treating the
symptoms of allergic rhinitis.
Intranasal decongestants
These are oxymetazoline hydrochloride (Drixine, Iliadin). They are
available as drops or nasal sprays. They are very potent agents that work by
causing potent vasoconstriction of the vessels of the turbinates. They are
extremely effective against nasal obstruction; however their effects are short

lasting, causing a rebound phenomenon. There may be a tendency to abuse them.

Prolonged use can cause rhinitis medicamentosa. They should therefore be used
for very short periods only (maximum period 5 days at a time).
Intranasal cromomes (rhinocrome)
These are very weak anti-inflammatory drugs and are not currently available
in South Africa. They need to be used frequently and are not very effective in
resolving most of the troublesome symptoms of allergic rhinitis.
Intranasal anticholinergics (ipratopium bromide)
These are not available in South Africa in nasal formulation. However, the
MDI can be attached to a nasal adapter and used as a nasal spray. This may cause
slight burning when used intranasally. They are very effective and relieve nasal
secretions but are very short acting. They work primarily in some types of
vasomotor rhinitis.
Leukotriene receptor antagonists (montelukast)
This class of drugs has anti-inflammatory effects on the lung as well as the
nose and can be very effective in treating the upper and lower airways
simultaneously. However, there have been many studies examining the effects of
leukotriene receptor antagonists on allergic rhinitis in children. These studies
showed that although montelukast was better than placebo in controlling the
symptoms of allergic rhinitis, antihistamines were significantly more effective
than montelukast.7
Immunotherapy
Allergen immunotherapy is an effective adjunct for the treatment of allergic
rhinitis.8 It has an immunomodulatory effect and therefore offers the possibility of
a significant alteration of the natural history of allergic rhinitis. There are two
types of allergen immunotherapy available, i.e. subcutaneous (SCIT) or sublingual
(SLIT). Both these types of immunotherapy have been found to be effective in
patients who are monosensitive to house dust mites or grass pollens.

Summary
Allergic rhinitis is a growing problem in South African children. It is underdiagnosed and under-treated. It causes significant impairment of the quality of life
of patients. There are many very effective treatments available which can
completely control the symptoms of allergic rhinitis. Patients must be well
educated about the disease and the correct use of the medication to ensure
compliance.

DAFTAR PUSTAKA

1. Broide DH. Allergic rhinitis: Pathophysiology. Allergy Asthma Proc

2010;31:370-4
2. Kim D, Baraniuk JN. Neural aspects of allergic rhinitis. Curr Opin
Otolaryngol Head Neck Surg 2007;15:268-73.
3. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N, Aria Workshop Group, World
Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy
Clin Immunol 2001;108:S147-334.
4. Levocetirizine (Xyzal) for allergic rhinitis and urticaria. Med Lett Drugs
Ther 2007;49:97-9. 16. Ciprandi G. Treatment of nonallergic perennial
rhinitis. Allergy 2004;59 Suppl 76:16-23.
5. Milgrom H, Biondi R, Georgitis JW, Meltzer EO, Munk ZM, Drda K,
Wood CC. Comparison of ipratropium bromide 0.03% with beclomethasone
dipropionate in the treatment of perennial rhinitis in children. Ann Allergy
Asthma Immunol 1999;83:105-11.
6. Kaliner MA, Farrar JR. Consensus review and definition of nonallergic
rhinitis with a focus on vasomotor rhinitis, proposed to be known henceforth
as nonallergic rhinopathy: part 1. introduction. World Allergy Organiz J
2009;2:97.
7. Scarupa MD, Kaliner MA. Nonallergic rhinitis, with a focus on vasomotor
rhinitis: clinical importance, differential diagnosis, and effective treatment
recommendations. World Allergy Organiz J 2009;2:20-5.
8. Blom HM, Van Rijswijk JB, Garrelds IM, Mulder PG, Timmermans T,
Gerth van Wijk R. Intranasal capsaicin is efficacious in non-allergic, noninfectious perennial rhinitis. A placebo-controlled study. Clin Exp Allergy
1997;27:796-801.