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Aumento horizontal de rebordo maxilar anterior com enxerto de osso de

origem bovina
Horizontal augmentation of anterior maxillary alveolar ridge using bovine bone graft
Clia Maria Braga1
Juliana de Oliveira Souza2

Resumo
A reabsoro do rebordo alveolar muitas vezes deixa volume sseo insuficiente para a
instalao de implantes osseointegrveis. Poucos estudos tm investigado a quantidade e a
qualidade da formao ssea em humanos aps o aumento do rebordo alveolar horizontal. A
tcnica de aposio utilizando um biomaterial de origem bovina (Bonefill Bionnovation So
Paulo) em combinao com osso autgeno para o aumento horizontal do rebordo alveolar
antes da colocao do implante, est em crescente uso devido preocupaes referentes
morbidade associada com reas doadoras intra e extraorais, pois h a necessidade de intervir
cirurgicamente em mais de uma regio. Este caso clnico relata o aumento de volume anterior
em maxila utilizando enxerto bovino em grnulos em mistura com 30% de osso autgeno
colhido da paciente durante o ato cirrgico. Aps 180 dias, cinco implantes osseointegrveis
foram instalados e estes receberam uma prtese de carga imediata em resina 48 horas aps o
procedimento cirrgico. A paciente optou por trocar a prtese em resina por uma prtese fixa
em cermica aps 180 dias da instalao dos implantes. No houve registro de complicaes
protticas ou perda de implantes em 5 anos de acompanhamento.
Descritores: Biomaterial, aumento horizontal de rebordo, enxerto sseo.

Abstract
The alveolar ridge resorption often leaves a contour bone insufficient for the installation
of osseointegrated implants. Few studies have investigated the quantity and quality of human
bone formation after increasing alveolar ridge height. The utilization of technique combining
animal origin biomaterial and autogenous bone to augment the alveolar ridge before implant
installation has become more frequent due to the concerns regarding morbity of intra and
extra-oral donor sites since surgical intervention is required in more than one region. The present paper presents a clinical case of horizontal augmentation of maxillary alveolar ridge, using
bovine graft in grains mixed with 30% of autogenous bone removed from the patient during
surgery. After 180 days, five osseointegrated implants were installed and received immediate
load resin prosthesis 48 hours after the surgical procedure. The patient has chosen to substitute the resin prosthesis for a metal-ceramic prosthesis after 6 months. In a 5 years follow-up,
no complication or loss of prosthetic implant was observed.
Descriptors: Biomaterial, alveolar ridge augmentation, bone transplantation

1
2

Prof. de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, Prof. dos Cursos de Cirurgia Avanada em Implantodontia - Universidade Cruzeiro do Sul.
CD, Graduada UNIMES, Supervisora de Tecnovigilncia da empresa Fabricante de Biomateriais - Bionnovation Produtos Biomedicos.

E-mail do autor: juoliveirasouza@hotmail.com

Recebido para publicao: 01/10/2013
Aprovado para publicao: 11/10/2013
Como citar este artigo:
%UDJD&06RX]D-2$XPHQWRKRUL]RQWDOGHUHERUGRPD[LODUDQWHULRUFRPHQ[HUWRGHRVVRGHRULJHPERYLQD)XOO'HQW6FL

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Introduo
tipo fendas, fissuras e reabsores sseas que impedem ou impossibilitam a implantao ideal ou que venham a interferir na qualidade da osseointegrao.
Baseado nos conhecimentos de induo e regenerao ssea, indicamos nos casos de necessidade de
ganho volumtrico de osso em largura ou altura, a utilizao de biomateriais onde a rea doadora intraoral
no seja suficiente.
Esses enxertos devem ser acompanhados de substrato autgeno, ou seja, de matriz orgnica contendo
Bmps, para que ocorra o fenmeno da osteognese.
Nos casos de enxerto com o Bonefill (Bionnovation
So Paulo Brasil), por ser um biomaterial de origem
bovina, desproteinizado e descalcificado, indicamos a
hidratao com soro fisiolgico por cinco minutos antes de sua utilizao. Misturamos com o osso autgeno retirado do paciente no ato cirrgico, podendo ser
raspado ou fragmentado e em uma proporo de no
mnimo 30% do necessrio para o volume total do enxerto.
Na ativao da rea receptora realizamos perfuraes corticomedulares com broca de pequeno dimetro e irrigadas com soro fisiolgico para exposio do
osso medular. Este procedimento favorece a angiognese e a liberao de fatores de crescimento e clulas
precursoras osteognicas, atravs do sangue medular
de encontro ao material do enxerto.
O Bonefill por ser um biomaterial de origem bovina
forma uma matriz mineral com poros adequados para
a proliferao celular. No primeiro estgio da reparao favorece a migrao de clulas formadoras de osso
que sofrem diferenciao pelo contato com a apatita,
poro mineral do osso, em fases de conduo e osseoinduo.

Reviso de literatura
Von Arx8 (2006) analisou a evoluo clnica de
aumento do rebordo horizontal utilizando enxertos
autgenos em bloco coberto com um biomaterial
particulado de origem bovina e uma membrana de
colgeno bioabsorvvel. Utilizaram 42 pacientes com
severa atrofia ssea horizontal onde a colocao dos
implantes foi realizada 5,8 meses aps o procedimento
de enxerto. Um enxerto de bloco foi colhido a partir da
snfise ou rea retromolar e fixada no local escolhido
com parafusos de fixao. O bloco foi recoberto por
biomaterial particulado bovino, e o conjunto protegido
por uma membrana de colgeno. Foram realizados 58
procedimentos de enxertia, sendo 41 em maxila anterior. A largura da crista mdia de ganho em espessura
horizontal calculada foi de 4,6 mm. A tcnica utilizada
demonstrou aumento da espessura horizontal com alta
previsibilidade.
Pieri et al.6 (2008) avaliaram os parmetros clni-

Braga CM, Souza JO.

A incorporao dos enxertos sseos um processo de integrao do tecido doador com o novo osso
produzido pelo leito receptor, atravs de mecanismos
de osteoconduo, osteoinduo e, por fim, a osteognese.
O enxerto sseo autgeno o nico que oferece
ao leito receptor clulas com capacidade de neoformao ssea, fatores de crescimento, arcabouo sseo
imunologicamente idntico ao leito receptor, tendo,
portanto, a capacidade de restaurar a estabilidade estrutural esqueltica original, garantindo com isso a resistncia mecnica.
Os materiais de aumento de volume sseo tambm so classificados pelo modo de ao em condutores, indutores e osteognicos.
Nos osteocondutores o enxerto comporta-se como
arcabouo, facilitando a migrao de capilares e clulas
do leito receptor que se diferenciam dentro desta estrutura calcificada (material de enxerto).
Nos osteoindutores, medida que o enxerto vascularizado e remodelado pelas clulas oriundas do leito
receptor, ocorre a liberao de fatores de crescimento
(Bmps) da matriz do osso enxertado, portanto, osso
autgeno. As Bmps (bone morphogenetic proteins)
secretam clulas indiferenciadas do tecido sseo do
hospedeiro diferenciando-se em osteoblastos, sendo
estas as clulas precursoras do osso. Este perodo tem
a durao de 02 a 06 semanas. Para que ocorra a osteoinduo h necessidade de fornecer Bmps autgenas, por mistura ou por exposio da matriz orgnica.
Nos osteognicos, o crescimento sseo derivado
de clulas viveis, transferidas dentro do enxerto imediatamente. A caracterstica osteognica somente
encontrada no enxerto autgeno. O novo osso regenerado pelos osteoblastos endsseos e pelas clulas
orgnicas medulares sobreviventes e transferidas com
o enxerto. Promovero a formao de novo osso em
08 semanas.
O mtodo de reconstruo de rebordos com enxertos vem sendo muito utilizado em decorrncia de
sua praticidade e facilidade de obteno. Sabemos que
o uso crescente de implantes e sua exigncia esttica,
funcional ou fontica, leva o profissional a procurar
meios que garantam as necessidades de aumento de
volume sseo com qualidade adequada para a instalao de implantes e com suporte biomecnico quando
colocado em funo mastigatria.
Do ponto de vista da estabilidade e rigidez, uma
proporo reduzida de osso cortical levar a uma reteno menos favorvel do implante aps sua osseointegrao.
Podemos reabilitar adequadamente muitos pacientes com implantes, porm algumas vezes durante o ato
cirrgico nos deparamos com defeitos anatmicos do

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cos e radiogrficos de implantes colocados em defeitos

sseos vestibulares utilizando uma mistura 70:30 de
osso autgeno e biomaterial de origem bovina particulado em associao com uma malha de titnio durante
um perodo de 2 anos. Foram captados 16 pacientes
desdentados que exigem aumento de osso vestibular
horizontal com posterior instalao de implantes. A
tomografia computadorizada do rebordo alveolar pr
e ps-reconstruo demonstrou significativo aumento
vertical de 3,71 + / - 1,24 mm e a mdia de aumento horizontal de 4,16 + / - 0,59 mm. A reabsoro
ssea mdia em torno dos implantes foi de 1,37 + /
- 0,32 mm durante o perodo de dois anos. Apenas
trs implantes demonstraram reabsoro ssea mm>
2, enquanto que 41 implantes foram considerados clinicamente bem-sucedidos, o que resulta em uma taxa
de sucesso de 93,1%. Este estudo demonstrou que os
implantes colocados em regio enxertada atravs de
mistura de autgeno com biomaterial bovino exibiram estabilidade peri-implantar com alta sobrevivncia
(100%) e sucesso (93,1%).
Urbano et al.7 (2011) avaliaram o uso de uma
membrana sinttica reabsorvvel com osso autgeno
somente, ou em combinao com biomaterial inorgnico particulado de origem bovina, para o aumento do
rebordo horizontal e subsequente colocao de implante. Foram colocados 58 implantes em 22 pacientes com 25 stios cirrgicos em rebordo de lmina de
faca. Medies clnicas revelaram uma mdia de 5,56
mm ( 1,45 milmetros) de aumento de rebordo horizontal, aps uma mdia de 8,12 meses ( 2,32 meses) de cicatrizao do enxerto. Clinicamente, todos
os sulcos de reabsoro tratados foram suficientes de
largura para a posterior colocao do implante. Todos os implantes obtiveram sucesso com um perodo
de acompanhamento mdio de 45,88 meses ( 12,43
meses). A anlise histolgica dos stios enxertados mostrou a formao de osso novo e boa incorporao das
partculas minerais do osso bovino. A elevada taxa de
sucesso do implante e do baixo ndice de complicaes
mostra o potencial dessa tcnica para o tratamento de
aumento horizontal de cristas laterais.
Cordaro et al.2 (2011) avaliaram se o uso de enxerto desproteinizado de origem bovina e membranas
de colgeno, em combinao com enxertos em bloco
de origem mandibular poderia reduzir a reabsoro do
enxerto sseo bloco durante a cicatrizao. Vinte e dois
sulcos apresentando deficincia alveolar horizontal (largura da crista <4 mm) e de pelo menos dois dentes adjacentes foram includos no estudo. No grupo de controle, somente os blocos mandibulares foram utilizados
para obter o aumento horizontal do rebordo. No grupo
teste, os grnulos de enxerto bovino foram adicionados nos espaos vazios ao redor do bloco. O conjunto
foi recoberto por duas camadas de membrana de colgeno e 55 implantes foram colocados 4 meses aps a

enxertia. A diferena na reabsoro mdia do enxerto

entre os grupos foi estatisticamente significativa (0,25
mm para o grupo de teste e 0,89 mm no grupo de
controle). Os resultados deste estudo mostraram que
a adio de mineral de osso bovino e uma membrana
de colgeno ao redor de um enxerto em bloco de osso
mandibular poderia minimizar a reabsoro do enxerto
durante a cicatrizao.
Khamees et al.3 (2012) avaliaram 16 defeitos sseos alveolares divididos em dois grupos: grupo controle
com osso autgeno da snfise coberto por malha de
titnio e o grupo de teste com osso autgeno da snfise
misturado com biomaterial de origem bovina particulado tambm recobertos por uma malha de titnio. As
medidas clnicas mostraram que o ganho de osso horizontal foi de 3,44 0,54 mm e 2,88 0,57 mm, em
mdia, para o grupo controle e grupo de teste, respectivamente. Embora a absoro do enxerto foi de 2,66
0,98 mm (43,62%) e 1,67 1,00 mm (36,65%), em
mdia, para o grupo controle e grupo de teste, respectivamente. No grupo de teste, as partculas de osso bovino foram identificveis por anlise histolgica, porm
cercados completamente ou em parte por osso neoformado. Todas as diferenas entre os grupos controle e
de teste no foram significativas (P> 0,05). Este estudo
sugere que o aumento do rebordo horizontal com malha de titnio e osso autgeno sozinho ou misturado
com osso bovino particulado so previsveis e os rebordos sseos foram ampliados, at mesmo se a exposio
da malha de titnio ocorreu.
Bloco et al.1 (2012) avaliaram em 12 pacientes a
estabilidade do aumento horizontal da maxila anterior
utilizando partculas de biomaterial de origem bovina
sob uma membrana. A hiptese a ser testada foi a de
que o material de enxerto bovino particulado eficaz
para aumentar o rebordo sseo estreito da maxila anterior e pode manter a sua dimenso de aumento de
menos de 1 mm ao longo do tempo. A regio mais
coronal da crista teve o aumento mnimo da largura. A
regio mediana e regio apical obtiveram as maiores
alteraes de largura (P <0,001). Dentro do tamanho
da amostra, no foram observadas diferenas estatisticamente significativas na largura ao longo do tempo aps o enxerto ser realizado. Dentro das limitaes
deste exemplo, o aumento do rebordo horizontal usando material particulado bovino sob uma membrana se
apresenta estvel ao longo do tempo na maxila anterior.
No mesmo ano, Lee et al.4 (2012) avaliaram os
resultados histomorfomtricos e clnicos de elevao
do assoalho do seio maxilar utilizando biomaterial
desproteinizado bovino. Seios maxilares com uma altura vertical residual <5 mm foram enxertados com o
biomaterial bovino nove meses antes da colocao do
implante. No momento da cirurgia de implante, algumas amostras sseas de 25 pacientes foram colhidas e

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Relato de caso
Paciente do sexo feminino, 42 anos, procurou tratamento odontolgico para restaurao prottica fixa
de regio superior anterior edntula. Em tomografia
inicial solicitada paciente (Figura 1), verificou-se reabsoro vestibular e lingual da maxila, sendo necessrio
o procedimento de enxertia previamente instalao
de implantes odontolgicos osseointegrveis.
Em exame clnico possvel visualizar o aspecto de
reabsoro do rebordo sseo (Figura 2), formando sulcos em face vestibular do rebordo. Foi realizada uma
inciso linear na crista do rebordo gengival (Figura 3)
para descolamento do retalho mucoperiostal, permitin-

do a visualizao do aspecto cncavo de reabsoro

do rebordo (Figura 4). Com o auxlio de uma broca 1,9
mm, a cortical vestibular ssea do rebordo foi perfurada (Figuras 5 e 6) com a finalidade de fornecimento
de BMPs do tecido medular sseo da paciente para o
material de enxertia.
O material para enxertia selecionado foi o Bonefill
(Bionnovation So Paulo Brasil) (Figura 7), sendo
este um biomaterial em grnulos de origem bovina.
Para que ocorra a neoformao ssea no local, necessrio que haja a mistura dos grnulos do biomaterial
com uma poro de osso autgeno raspado do rebordo da paciente (Figura 8). O biomaterial foi inserido
sobre o rebordo sseo previamente perfurado (Figura
9) e uma membrana reabsorvvel foi adaptada entre
o retalho mucoperiostal e o material enxertado (Figuras 10 e 11). Todo o conjunto foi estabilizado atravs
de sutura dos retalhos (Figura 12). Os mesmo procedimentos foram realizados na hemiarcada superior direita (Figuras 13-15). Aps a sutura e estabilizao dos
retalhos mucoperiostais, uma prtese provisria foi instalada (Figura 16). Esta prtese deve ser aliviada para
que o contato em excesso com a regio enxertada no
atrapalhe a neoformao ssea no local.
Aps 180 dias uma nova radiografia panormica
foi solicitada paciente, onde se observou aspecto sseo saudvel no local enxertado (Figura 17). Foi realizada uma inciso linear na crista do rebordo gengival
para descolamento do retalho mucoperiostal, permitindo a visualizao do aspecto macrolgico do osso neoformado (Figura 18). As perfuraes foram realizadas
at a broca de dimetro 3,2 mm (Figura 19) e cinco
implantes de Torque Direto (Bionnovation So Paulo
Brasil) de 3,75 x 10,0 mm foram instalados (Figuras
20 e 21).
Para concluir a reabilitao imediata da paciente,
uma prtese fixa de resina sobre implantes foi instalada
48h aps o procedimento cirrgico (Figura 22). Aps
180 dias a paciente optou por confeccionar uma prtese de cermica fixa sobre os implantes (Figura 23).

)LJXUD$& A)7RPRJUDDLQLFLDOB)WRPRJUDDLQLFLDOHYLGHQFLDQGRUHDEVRUomRYHVWLEXODUHOLQJXDOGDPD[LODC)WRPRJUDDLQLFLDOHYLGHQFLDQGR

mm de altura do rebordo sseo.

Braga CM, Souza JO.

submetidas anlises histolgicas e histomorfomtricas. As porcentagens de osso regenerado e de material

de enxerto residual eram de 19% e 40%, respectivamente. Os implantes colocados em osso neoformado
exibiram taxa de sobrevivncia de 100% aps acompanhamento mdio de 3 anos. A altura vertical mdia
obtida foi de 7,9 mm. O uso de biomaterial de origem
bovina na elevao do assoalho do seio maxilar um
mtodo previsvel para ganhar altura ssea vertical na
maxila posterior.
Lindgren et al.5 (2012) compararam um enxerto de fosfato de clcio bifsico (BCP) com enxerto de
osso inorgnico bovino (DBB) para o levantamento
do assoalho de seio maxilar em um mesmo paciente.
Os pacientes parcial ou totalmente desdentados que
requeriam aumento bilateral do seio foram includos
no estudo. Oito meses aps a enxertia, os implantes
dentrios foram colocados. Aps trs anos de cicatrizao do enxerto as amostras de bipsia foram obtidas
a partir das reas enxertadas para anlises histolgica
e histomorfomtrica. Depois de 3 anos, uma quantidade similar de osso neoformado estava presente, independentemente do biomaterial utilizado. A escolha do
biomaterial no parecem influenciar as taxas de sobrevivncia de implantes.

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Relato de caso / Case report

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)LJXUD Aspecto clnico do rebordo gengival remanescente.

)LJXUD Inciso linear na crista do rebordo alveolar.

)LJXUD Aspecto cncavo da reabsoro do rebordo.

)LJXUD Perfurao da cortical vestibular.

)LJXUD Aspecto clnico das perfuraes.

)LJXUD(Q[HUWRyVVHRERYLQR%RQHOO%LRQQRYDWLRQGHJUDQXODomR

mdia.

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)LJXUD   Mistura de enxerto sseo bovino previamente hidratado em

VRURVLROyJLFRFRPRVVRDXWyJHQRUDVSDGRGRUHERUGRGDSDFLHQWH

)LJXUD Adaptao dos grnulos de enxerto sseo bovino.

)LJXUD Membrana reabsorvvel.

)LJXUD   Adaptao da membrana entre o retalho mucoperiostal e o

enxerto.

)LJXUD Sutura com a membrana em posio.

)LJXUD Aspecto cncavo da reabsoro do rebordo.

Braga CM, Souza JO.

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)LJXUD Perfurao da cortical vestibular.

)LJXUD Sutura recobrindo todo o enxerto e membrana.

)LJXUD Instalao de prtese provisria aliviada.

)LJXUD$VSHFWRUDGLRJUiFRDSyVGLDVGRSURFHGLPHQWRGHHQxertia.

)LJXUD Exposio do rebordo para observar o aspecto macrolgico

do osso neoformado.

)LJXUDPerfurao com fresa cnica 3,2.

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)LJXUD Instalao de Implante TD (Torque Direto Bionnovation) de

3,75 x 10,0.

)LJXUD Implantes instalados.

)LJXUD Instalao da prtese de resina com carga imediata aps 48h

da instalao dos implantes.

)LJXUD Prtese cermica aps 180 dias da instalao dos implantes.

A tcnica de enxertia de aposio pode ser realizada em pacientes com severa atrofia de rebordo sseo horizontal, onde a altura vertical se mantm apta
instalao de implantes1,3,6,7,8, sendo a maxila anterior
o local de maior incidncia de reabsoro ssea horizontal2,3,6,7,8. A instalao de implantes odontolgicos
osseointegrveis neste tipo de tcnica deve ser tardia
ao procedimento do enxerto, ou seja, aps a neoformao ssea do local previamente enxertado6,7,8. O
enxerto bovino particulado tambm pode ser utilizado
em tcnicas de aumento horizontal atravs de blocos
autgenos, tendo a funo de preencher espaos vazios entre o bloco e o osso receptor2,8. Outra utilizao
para este tipo de biomaterial em tcnicas de elevao
do assoalho do seio maxilar, onde estudos alcanam
at 7,9 mm de ganho de altura de rebordo sseo para

posterior instalao de implantes4,5.

A quantidade mdia de osso neoformado alcanado utilizando a tcnica de aposio varia de 2,8 mm3,
4,16 mm6, 4,6 mm7 e 5,5 mm8, dependendo de cada
autor e da forma como os seus estudos foram conduzidos. Em relao reabsoro do material enxertado,
tambm h variaes entre os autores: 1 mm1, 1,37
mm6 e 1,67 mm3, todos avaliados entre 5 a 24 meses
aps o procedimento de enxertia de aposio.
A proporo mnima utilizada de material de enxertia para a obteno de sucesso nesta tcnica deve
ser 70% de biomaterial particulado de origem bovina
e 30% de osso autgeno raspado do rebordo sseo
do paciente6. A regio mais coronal da crista tem o aumento mnimo da largura. A regio mediana e regio
apical obtm as maiores alteraes de largura1. Aps

Braga CM, Souza JO.

Discusso

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5 meses, a anlise histolgica evidencia formao de

osso novo e boa incorporao das partculas do osso
bovino envoltos por osso neoformado2,3,4,5,7.
A partir desses resultados pode-se afirmar que a
tcnica de aposio tem alta previsibilidade de sucesso3,6,7,8.

Concluso
A utilizao de biomaterial de origem bovina, liofilizado e particulado para a tcnica de enxertia de aposio, uma tcnica com resultados previsveis e positivos para aumento de rebordo horizontal com posterior
instalao de implantes osseointegrveis. A neoformao ssea alcanada aps a utilizao do biomaterial
com a tcnica de enxertia correta promove um suporte
sseo adequado a receber carga mastigatria atravs
de uma prtese implantossuportada.

Referncias bibliogrficas
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Relato de caso / Case report

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