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de Terapia Comportamental
e Cognitiva
ISSN 1982-3541
2014, Vol. XVI, no. 3, 34 - 49
Resumo
Este artigo tem o objetivo de realizar uma reviso histrica e conceitual da terapia de aceitao e compromisso (ACT). Esta uma terapia cognitivo-comportamental baseada (a) no contextualismo funcional, filosofia
que visa predio e influncia do comportamento com preciso, escopo e profundidade; e (b) na teoria dos
quadros relacionais, uma abordagem ps-skinneriana da linguagem e da cognio. A ACT prope um modelo
de mudana do comportamento denominado flexibilidade psicolgica, que explica o funcionamento saudvel
e psicopatolgico por meio da interao de processos psicolgicos normais. As evidncias de efetividade e
processo sinalizam que a ACT um sistema teraputico promissor, diretamente orientado para a identificao
de mecanismos de mudana do comportamento humano.
Palavras-chave: terapia de aceitao e compromisso; contextualismo funcional; teoria dos quadros relacionais; flexibilidade psicolgica; terapia cognitivo-comportamental.
Abstract
The objective of this study is to present a historical and conceptual review of Acceptance and Commitment
Therapy (ACT). It is a cognitive-behavioral therapy based (a) on functional contextualism, a philosophy ai-
* leopfq@gmail.com
**
giardini@unb.br
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ming to predict and influence behavior with precision, scope, and depth, and (b) on relational frame theory, a
post-skinnerian approach of language and cognition. ACT proposes a model of behavior change, psychological flexibility, which explains healthy and psychopathological functioning through interaction of normal psychological processes. Process and effectiveness research evidence signal that ACT is a promising therapeutic
approach openly guided to identify human behavior mechanisms of change.
Keywords: acceptance and commitment therapy; functional contextualism; relational frame theory; psychological flexibility; cognitive-behavioral therapy.
Histria
A ACT uma terapia comportamental; portanto, derivada dos princpios bsicos das teorias de aprendizagem (Hayes, Villatte, Levin, & Hildebrandt, 2011)
elaboradas desde a primeira metade do sculo XX.
Watson enfatizava a considerao de fatos observveis publicamente, pois no havia mtodos vlidos
para estudar eventos acessveis apenas ao prprio
indivduo. Skinner ampliou a abrangncia do campo ao priorizar o manejo das contingncias ambientais sobre a natureza pblica ou privada dos eventos.
Aps quase 50 anos de estudos empricos e desenvolvimento da pesquisa bsica, os princpios clssicos e
operantes de aprendizagem estavam suficientemente
elaborados para compor a base da terapia comportamental. No entanto, o rigor experimental dessa primeira fase, ou primeira onda (Hayes et al., 2011), das
terapias comportamentais tambm limitou o estudo
de questes humanas menos objetivas, que foram relegadas para tradies menos empricas.
A cognio humana representava uma dessas questes complexas que os princpios de condicionamento clssico e operante no podiam explicar adequadamente. Essa lacuna estimulou o desenvolvimento das
abordagens cognitivistas mais abrangentes que predominaram na segunda onda das terapias comportamentais. O foco do tratamento passou da modificao
do contedo do comportamento para a modificao
do contedo de pensamentos e sentimentos. Sem um
modelo cognitivo bsico, no entanto, as novas intervenes se basearam em modelos clnicos. A nfase
na validao emprica foi mantida, mas, devido ausncia de conexo com princpios bsicos, gerou-se
um modelo de produo do conhecimento com uma
sria limitao: as intervenes eram definidas estruturalmente, permitindo a validao de pacotes teraputicos aparentemente distintos, mas possivelmente baseados nos mesmos mecanismos teraputicos
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modificao direta do comportamento ou a influncia de sentimentos e pensamentos sobre o comportamento. A construo da ACT o desenvolvimento de
uma abordagem que enfatiza a relao do indivduo
com os eventos psicolgicos, e no dos eventos em si
(Hayes, 2008).
A histria da ACT pode ser dividida em trs perodos
(Zettle, 2005). No primeiro, ocorrido entre as dcadas de 70 e 80 do sculo passado, a ACT foi chamada de distanciamento compreensivo, indicando uma
extenso e elaborao da terapia cognitiva. Seu desenvolvimento foi motivado pela sensao de que
o papel que o comportamento verbal e a linguagem
desempenhavam na iniciao, manuteno e tratamento do comportamento anormal (Zettle, 2005, p.
78) era essencial para uma clnica comportamental
mais efetiva, levando aplicao dos princpios do
comportamento verbal a outras abordagens clnicas.
Segundo Zettle, aps 15 anos de estudos de reinterpretao, tanto a concepo comportamental da cognio quanto as abordagens cognitivas se mostraram
modelos de funcionamento cognitivo insatisfatrios.
O segundo perodo da ACT ocorreu entre 1985 e
1999, quando foi desenvolvida a teoria dos quadros
relacionais (TQR; Hayes, Barnes-Holmes, & Roche,
2001), um enfoque comportamental ps-skinerianno
da cognio e da linguagem humanas. A TQR expandiu as concepes de Skinner sobre comportamento
verbal e seguimento de regras e fundamentou o modelo e as intervenes da ACT. Ainda nesse perodo,
o nome distanciamento compreensivo foi substitudo
por terapia de aceitao e compromisso. Essa mudana visou diferenciar a ACT do cognitivismo o
termo distanciamento foi emprestado da teoria de
Aaron Beck e da conotao dissociativa do seu
nome original.
A terceira e ltima onda compreende o perodo entre o ano 2000 e a atualidade. O marco inicial dessa
fase de disseminao foi a publicao do livro Terapia de Aceitao e Compromisso: Uma Abordagem
Experiencial Mudana do Comportamento (Hayes,
Strosahl, & Wilson, 1999). Desde ento, a ACT tem
sido investigada e reconhecida como uma abordagem
contextualista baseada na TQR. At o ano de 2012, a
produo cientfica sobre ACT contava com mais de
60 livros, publicados em mais de 10 lnguas, e pelo
menos 63 estudos clnicos aleatorizados abrangendo
temas diversos, como ansiedade, manejo da diabetes, preconceito, enfrentamento do cncer, transtorno
de personalidade borderline e desempenho esportivo
(Hayes, Pistorello, & Levin, 2012).
Contextualismo Funcional
A terapia comportamental desistiu do behaviorismo muito facilmente (Jacobson, 1997, p. 437). No
fim do sculo, Neil Jacobson acreditava que apenas a retomada e a elaborao das razes filosficas
poderiam resgatar o vigor da anlise do comportamento. Seria preciso restabelecer as bases do behaviorismo em uma filosofia da cincia abrangente e
capaz de unificar intervenes ento desconectadas. O caminho sugerido por Jacobson era o contextualismo.
A ACT est fundamentada em uma filosofia da cincia chamada contextualismo funcional (Hayes &
Hayes, 1992; Pepper, 1942), que visa predio e
influncia do comportamento com preciso, escopo e profundidade (Hayes, Hayes, & Reese, 1988) e
amplia o fundamento funcionalista do behaviorismo
radical. Predio e influncia so um objetivo nico:
o cumprimento de apenas uma dessas atividades no
configura uma anlise funcional.
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O modelo unificado de mudana da ACT denominado flexibilidade psicolgica. Esse construto resume a habilidade de estar em contato com o
momento presente e manter ou mudar de comportamento em funo dos valores escolhidos (Hayes
et al., 2006). O construto inverso, a inflexibilidade
psicolgica, caracteriza o comportamento controlado principalmente pela linguagem e pouco orientado por valores. Esses processos complementares
explicam tanto o comportamento funcional como o
disfuncional; por isso, o modelo da ACT tambm
considerado um modelo de sade mental e psicopatologia (Hayes et al., 2011).
A flexibilidade o resultado da interao entre
seis processos psicolgicos normais, como mostra
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de curto, mdio e longo prazo. Para isso, a coerncia entre o comportamento e os valores continuamente reavaliada (Hayes et al., 2012). Padres de
inao, impulsividade ou evitao persistente representam uma ameaa vida com sentido, pois no
so orientados para valores (Hayes et al., 2011). As
tcnicas de promoo do comprometimento envolvem mtodos comportamentais tradicionais, representando o ncleo eminentemente comportamental
do tratamento.
= 0,27, em relao a tratamentos ativos. Por fim, Levin, Hildebrandt, Lillis e Hayes (2012) analisaram
66 estudos de componentes baseados em laboratrio, mostrando que os processos da ACT apresentam g = 0,68, quando comparados a controles inativos, e g = 0,48, quando comparados a componentes
de outras abordagens.
Alm desses resultados favorveis, a ACT tambm
consta como um tratamento baseado em evidncias
no Registro Nacional de Programas e Prticas Baseados em Evidncias americano (NREPP, 2013), com
base em estudos sobre TOC, preveno reospitalizao de pacientes psicticos e manejo do estresse no
trabalho. Alm disso, a Diviso de Psicologia Clnica
da Associao de Psicologia Americana (APA, 2013)
recomenda a ACT como um tratamento efetivo para
dor crnica, depresso, ansiedade mista, transtorno
obsessivo-compulsivo e psicose.
Os resultados dos estudos sobre ACT so ainda mais
significativos quando se consideram seus objetivos.
A reduo da forma, frequncia e intensidade de
sintomas diagnsticos principal critrio utilizado
para avaliao de efetividade dos tratamentos um
efeito secundrio do modelo. Seu objetivo primrio
favorecer o aumento da flexibilidade psicolgica
por meio dos seis componentes bsicos. Em todos os
estudos mencionados, seus efeitos so ainda maiores
quando se considera apenas o impacto das intervenes sobre os componentes previstos no modelo de
flexibilidade psicolgica.
Listas de tratamentos com suporte emprico, como as
da Associao de Psicologia Americana e da Administrao de Abuso de Substncias e Servios de Sade Mental, so resultado do movimento de Prticas
Baseadas em Evidncias (PBE; Sackett, Rosenberg,
Gray, Haynes, & Richardson, 1996). Apesar de facilitarem o acesso ao conhecimento cientfico atualizado, no entanto, estas listas apresentam uma limitao
sria. O processo de validao de intervenes baseia-se apenas em resultados e exclui avaliaes de
processo, impossibilitando identificar porque um tratamento funciona. Embora o rol de tratamentos efetivos seja cada vez maior, nosso conhecimento sobre
os mecanismos de mudana avana pouco (Barlow,
Bullis, Comer, & Ametaj, 2013; Kazdin, 2007).
Evidncias de validade do processo de mudana,
contudo, so indispensveis para alcanar os objetivos da ACT (Hayes et al, 1992). Por isso, a abordagem enfatiza a realizao de testes de mediao
(Baron & Kenny, 1986), que avaliam o trajeto entre a interveno e o resultado, havendo mais de 50
estudos que permitem avaliar mediao no modelo
de flexibilidade psicolgica. Na reviso de Hayes et
al. (2006), 10 estudos mostram que os processos de
flexibilidade psicolgica, defuso, aceitao e valores medeiam resultados diversos, como a reduo
de pensamentos depressivos, burnout, e sofrimento
em pacientes com cncer ou psicticos. Uma reviso mais recente (Ruiz, 2010) mostra que os efeitos
da ACT ocorrem por meio dos processos descritos
em teoria, mesmo em fenmenos to variados como
dor crnica, funcionalidade, ansiedade, depresso,
aprendizagem e desempenho profissional, adaptao ao parto, preocupaes, tricotilomania, transtorno de personalidade borderline, estresse ps-traumtico, qualidade de vida, convulses epilpticas,
zumbido, comportamentos de autocuidado da diabetes, estigma por obesidade e emagrecimento.
Entre os estudos relatados por Ruiz (2010), e considerando apenas aqueles ausentes na reviso de
Hayes et al. (2006), 26 mostram o papel mediador
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Limitaes
Apesar da disponibilidade crescente de evidncias
favorveis, pesquisadores respeitados apontam limitaes importantes da ACT. Um problema a
competio com a TCC, resultado da divulgao
da ACT em contraponto a intervenes cognitivas e
comportamentais tradicionais (Kanter, 2013), como
se o objetivo fosse deslocar a TCC como abordagem psicoterpica dominante (Hofmann, 2008).
Outra crtica questiona as contribuies da ACT em
relao TCC tradicional: em geral, os tratamentos so mais semelhantes do que diferentes (Arch
& Craske, 2008), permanecendo a dvida sobre a
suposta novidade da ACT e do seu mecanismo de
mudana proposto em relao a abordagens j existentes (Hofmann, 2008). Neste caso, a efetividade
das tcnicas da ACT seria melhor entendida com
base na teoria cognitivo-comportamental tradicional (David & Hofmann, 2013).
Os crticos tambm afirmam que a ACT no deriva diretamente da TQR (Arch & Craske, 2008),
pois as tcnicas que divergem dos protocolos
tradicionais no esto diretamente ligadas aos
fundamentos tericos e filosficos da ACT (Hofmann, 2008). Por fim, h preocupaes antigas
Concluso
Depois de um sculo de psicologia clnica e mais
de 500 abordagens teraputicas (Kazdin, 2000),
ainda no temos uma nica interveno bem explicada (Kazdin, 2007). Depois de 60 anos do Manual
Estatstico e Diagnstico de Transtornos Mentais
(American Psychiatric Association, 2013) e mais
de 300 transtornos classificados, ainda no temos
uma nica sndrome com marcador laboratorial
especfico (Kupfer, First, & Regier, 2002). Muitos
anos de pesquisa e resultados insatisfatrios: parece um bom momento para reavaliar o modelo de
pesquisa utilizado na rea da psicoterapia.
O diagnstico conhecido h muito tempo: sabemos que muitas de nossas intervenes funcionam,
mas no sabemos como (Barlow et al., 2013; Paul,
1967; Rosenzweig, 1936). A discusso de conceitos gerais, aliada nfase na validao de procedimentos, resultou em teorias sem suporte emprico
e na desconexo entre aplicao e princpios bsicos (Hayes, 2008). H evidncia abundante sobre
a efetividade de diversos tratamentos, mas pouca
informao sobre mecanismos bsicos de mudana
do comportamento.
O desenvolvimento da terapia de aceitao e compromisso representa uma mudana de direo.
Quando Neil Jacobson props que o contextualismo seria uma soluo para a terapia comportamental (Jacobson, 1997), David Barlow afirmou que
essa era uma questo emprica que apenas o tempo
poderia responder (Barlow, 1997). Depois de 15
anos, a ACT se mostra uma alternativa vivel.
uma abordagem contextualista fundamentada em
pressupostos filosficos explcitos e em um modelo
bsico da cognio e linguagem humanas. Apresenta um modelo de mudana do comportamento
que abrange o funcionamento saudvel e patolgico, com evidncias slidas e campo de aplicao
cada vez mais abrangente. Por fim, est integrada
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Arch, J. J., & Craske, M. G. (2008). Acceptance and commitment therapy and cognitive behavioral therapy for anxiety disorders: Different treatments, similar mechanisms?
Clinical Psychology: Science and Practice,
Os bons resultados apresentados pela pesquisa sobre a ACT, aliados inexistncia de estudos nacionais de desenvolvimento ou adaptao de instrumentos de avaliao dos componentes da ACT,
sugerem que a construo de medidas no pas pode
ser uma forma de estimular a elucidao de intervenes psicolgicas. Disponibilizar escalas locais
o primeiro passo para investigar se os construtos
dessa abordagem tambm desempenham um papel
importante na mudana de comportamento na nossa
cultura. Em caso de resultado positivo, esses instrumentos seriam fundamentais para o desenvolvimento e aplicao de intervenes baseadas no modelo
da flexibilidade psicolgica.
As contribuies e o reconhecimento atual da ACT representam bons frutos do contextualismo. Se os novos
estudos iro consolidar ou apontar falhas no modelo
da flexibilidade psicolgica uma questo secundria.
Considerando que o ponto da jornada cientfica no
gerar idias corretas, mas desenvolver meias verdades mais teis, cujas limitaes possam ser conhecidas
mais rpida e claramente (Hayes et al., 2013, p. 180),
a ACT j est cumprindo sua funo.
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