Professional Documents
Culture Documents
S DENGAN POST
SC INDIKASI KPD HARI 1 DI RUANG BOEGENVILE
RSUD SUKOHARJO
Disusun Oleh :
1.
2.
3.
4.
5.
(2012015)
(2012006)
(2012069)
(2012033)
(2012092)
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari Minggu 7 September 2014 di ruang Boegenvile.
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama
Ny. S
Umur
36 tahun
Alamat
Agama
Islam
Pekerjaan
IRT
Pendidikan
SMP
Tanggal masuk
6 September 2014
No. RM
255121
Dx. Medis
Ny. S
Umur
34 tahun
Alamat
Pekerjaan
Wiraswasta
Pendidikan
SMP
Saudara
21
2. Keluhan Utama
Pasien menyatakan nyeri pada abdomen pada luka jahitan
P : Nyeri dirasakan saat beraktivitas
Q : Nyeri seperti tertusuk
R : Nyeri di abdomen bekas jahitan post sc,
S : Skala nyeri 6
T : Muncul 5 menit hilang timbul
22
kiri simetris puting susu menonjol areola hitam kecoklatan bersih dan ASI
sudah keluar, lochea rubra jumlah banyak bau amis, terdapat luka jahitan
kurang lebih 12 cm pada abdomen pada ekstremitas kiri atas terpasang
infus RL 20 tpm, ektremitas bawah tidak ada oedem.
4. Riwayat Kesehatan yang lalu
Pasien mengatakan belum pernah di operasi, pasien tidak mempunyai
riwayat penyakit hipertensi, DM, jantung dan asma.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit DM, jantung, asma tetapi
ada yang menderita penyakit hipertensi yaitu ayahnya.
6. Riwayat Obsetrik
a. Riwayat Menstruasi
-
Monarche : 12 th
Siklus
: 28 hr
Lama
: 3-4 hr
b. Riwayat Kehamilan
No Anak ke Lahir di Lahir dengan Penolong Jenis berat Keterangan
1
1
RS
SC
Pr
/3000 gr Hidup sehat
Pengkajian bayi jenis kelamin laki-laki, BB 3000 gram, panjang 49 cm,
lingkar kepala 34 cm.
c. Riwayat Menikah
Pasien menikah 1 kali selama 1 tahun
d. Riwayat KB
Pasien belum pernah KB
7. Pola Kebiasaan Sehari-hari
23
a. Nutrisi
Sebelum operasi : pasien mengatakan nafsu makan normal, 3 x sehari,
makanan terdiri dari nasi, sayur, lauk, minum 8
gelas/hari turgor kulit baik, mukosa bibir lembab.
Setelah operasi
b. Istirahat tidur
Sebelum operasi : pasien mengatakan tidur 6-7 jam/hari kadang tidur
siang 2 jam/hari.
Setelah operasi
c. Personal hygiene
Sebelum operasi : pasien mengatakan mandi 2 x/hari dan gosok gigi 2
x/hari, keramas 2 hari 1x.
Setelah operasi
d. Eliminasi
Sebelum operasi : Pasien mengatakan BAB 1 x/hari dengan konsistensi
lembek warna kuning, BAK 6-7 x/hari, warna
kuning jernih, bau khas.
Setelah operasi
24
pada saat ini pasien berada pada tahap taking hold dimana pasien sudah
mempunyai keinginan dan belum bisa merawat bayinya dan pasien sudah
bisa memberi ASI pada bayinya.
f. Spiritual
Pasien mengatakan beragama Islam atau menjalankan sholat
dengan tertib tetapi setelah operasi pasien hanya mampu berdoa saja.
g. Keselamatan
Pasien dalam beraktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat, pasien
mengatakan hanya bisa miring kanan miring kiri meskipun masih sakit.
h. Pola keamanan
Sebelum operasi : Pasien mengatakan merasa nyaman dengan kehamilanya, karena kehamilan pertama dan diharapkan.
Setelah operasi
25
d. Harga diri
Pasien mengatakan senang dengan kelahiran anak pertama.
e. Gambaran diri
Pasien mengatakan sedikit terganggu dengan adanya luka SC, tapi
pasien bisa menerima pasien mengatakan aktivitas dibantu perawat dan
keluarga.
9. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 07 September 2014
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran
: composmentis
c. Tanda vital
: TD : 110/80 mmHg
N : 86 x/menit
S : 366 0C
Rr : 20 x/menit
d. Kepala
Rambut
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Wajah
e. Dada
26
Jantung
Paru
: IC tidak tampak
: IC kuat angkat
: Fremitus seimbang
: Sonor
: Bunyi vesikuler
Payudara
f. Abdomen
g. Genetalia
: Tidak kembung
: tidak ada oedem lochea rubra (merah) dalam jumlah
100 cc
h. Ektremitas
Atas
Bawah
i. Turgor kulit
27
Hematologi
Hemoglobin : 10,0
Angka Normal
11,7- 15,5
Satuan
g/dl
3,80-5,20
mm3
3,6-11,0
mm3
Hematokrit : 30
35-47
150-450
mm3
MCV : 94
80-100
FL
MCH : 32
26-34
PG
MCHC : 34
RNF
G/DL
RDW-CV : 14,0
11,5-14,5
PDW : 16,2
FL
MPV : 12,5
FL
1. Asam Mefenamat
28
b.
c.
d.
DO:
a. P :
Q :
R :
S :
Skala nyeri 6
T :
: 73 x/menit
: 36,5 0C
Rr
: 20 x/menit
B. Analisa Data
No Tanggal
Data Fokus
1
DS : - Pasien mengatakan nyeri
29
Etiologi
Terputusnya
Problem
Nyeri
Ttd
No Tanggal
Data Fokus
pada abdomen pada luka
Etiologi
kontiunitas
jahitan
jaringan
Problem
akut
timbul
DS : - Pasien mengatakan belum Kelemahan
banyak bergerak dan
fisik
Gangguan
pemenuhan
ADL
kiri
- Pasien mengatakan masih
lemas dan aktivitas masih
dibantu keluarga dan
perawat.
DO : - Pasien mandi 2 x/hari
dengan disibin perawat
dan dibantu oleh keluarga
di tempat tidur.
30
informasi
Kurang
pengetahu
Ttd
No Tanggal
Data Fokus
benar dan perawatan tali
Etiologi
Ttd
tekhnik
Problem
an tentang
menyusui
dan
perawatan
tali pusat
tali pusat
DS : -
Efek
Resiko
DO : - S : 36,5 0C
Sekunder
tinggi
infeksi
KH
Intervensi
31
- Observasi KU pasien
- Kaji skala nyeri
- Berikan suasana yang nyaman dan tenang
- Ajarkan tekhnik relaksasi
- Berikan terapi sesuai program.
Dx. II
Tujuan
KH
Intervensi
Dx. III
Tujuan
KH
Intervensi
Dx. IV
32
Tujuan
KH
Intervensi
D. Implementasi
No
I
Hari/tgl/jam
Implementasi
07-09-14
- Mengkaji tanda-tanda vital
07.15
Respon
S : pasien mengatakan
- Observasi KU pasien
O : TD : 120/80 mmHg
S : 36,50C
N : 73 x/menit
R : 20 x/menit
IV
Ekspresi wajah
pasien tegang
S : pasien mengatakan
33
Ttd
No
Hari/tgl/jam
Implementasi
Respon
nyeri pada luka
jahitan
O : luka bersih tidak ada
tanda infeksi dan
kasa kering, tidak
IV
09.00
ada pus
- Berikan injeksi cefotaxime dan S : ketorolax
III
O : obat masuk
S : pasien mengatakan
sudah mengetahui
11.00
S :O : pasien mau
mendemonstrasikan
cara yang diajarkan
34
Ttd
No
Hari/tgl/jam
11.30
Implementasi
-Memberikan suasana yang
nyaman dan tenang
Respon
perawat
S : pasien mengatakan
merasa tenang
O : pasien dapat istirahat
dengan tenang
II
13.00
S : pasien mengatakan
masih sakit untuk
gerak
O : ekspresi wajah
mringis kesakitan
08-09-2014
I
14.15
- Observasi KU pasien
S : Pasien mengatakan
nyeri di perut
O : TD : 120/80 mmHg,
N : 72x/menit
II
14.30
16.00
S : pasien mengatakan
masih nyeri pada
35
Ttd
No
Hari/tgl/jam
Implementasi
Respon
abdomen
S : TD : 120/80 mmHg
S : 360C
N : 72 x/menit
R : 20 x/menit
Ekspresi wajah
tampak meringis
saat beraktivitas
II
17.00
IV
17.15
S :O : pasien belajar
beraktivitas secara
bertahap, dan
duduk
tampak duduk
- Mendemonstrasikan pasien
minum obat oral sesuai advis
dokter asam mefenamat
09-09-14
07.15
- Mengkaji KU pasien
- Mengkaji skala nyeri pasien
36
S : pasien mengatakan
nyeri berkurang
Ttd
No
Hari/tgl/jam
Implementasi
Respon
O : KU baik;
Ekspresi wajah rileks;
Skala nyeri 3
IV
08.00
S : pasien mengatakan
nyeri berkurang
O : luka bersih tidak ada
tanda infeksi dan kasa
kering, tidak ada pus
II
09.00
IV
09.15
S : pasien mengatakan
sudah bisa
O:-
S : pasien mengatakan
mau kontrol sesuai
jadwal
O:-
37
Ttd
No
Hari/tgl/jam
Implementasi
Respon
Ttd
E. Evaluasi Formatif
Hari/tgl/jam
Minggu
No. Dx
Evaluasi
I
S : Pasien mengatakan nyeri pada perut
07-09-14
bekas jahitan
13.00
R : 20
II
38
Ttd
Hari/tgl/jam
No. Dx
Evaluasi
Ttd
sebagian
P : lanjutkan Intervensi
-Bantu pasien dalam pemenuhan ADL
-Dekatkan alat yang dibutuhkan pasien
-Motivasi
pasien
untuk
imobilisasi
mandiri
-Kolaborasi dengan fisioterapi tekhnik
ADL yang benar
III
IV
39
Hari/tgl/jam
No. Dx
Evaluasi
tidak ada pus
Ttd
Hari/tgl/jam
Senin
08-09-14
13.15
No. Dx
Evaluasi
I
S : Pasien mengatakan nyeri pada perut
bekas jahitan
O : wajah pasien tampak meringis kesakitan
TTD : 120/80 mmHg N : 73 x/menit
S : 36,50C
R : 20 x/menit
40
Ttd
Hari/tgl/jam
No. Dx
Evaluasi
II
S : Pasien mengatakan sudah bisa miring
kanan dan kiri, dan duduk
O : Pasien tampak masih dibantu
keluarganya
A : Gangguan pemenuhan ADL teratasi
sebagian
P : lanjutkan Intervensi
-Bantu pasien dalam pemenuhan ADL
-Dekatkan alat yang dibutuhkan pasien
-Motivasi
pasien
untuk
imobilisasi
mandiri
-Kolaborasi dengan fisioterapi tekhnik
ADL yang benar
IV
41
Ttd
Hari/tgl/jam
Selasa
No. Dx
Evaluasi
I
S : Pasien mengatakan nyeri pada perut
09-09-14
13.25
R : 20 x/menit
II
42
Ttd
Hari/tgl/jam
No. Dx
-Motivasi
Evaluasi
pasien untuk
Ttd
imobilisasi
mandiri
III
IV
43
E. Evaluasi Sumatif
Hari/tgl/jam
Selasa
No. Dx
Evaluasi
I
S : Pasien mengatakan nyeri pada perut
09-09-14
13.25
R : 20 x/menit
44
pasien
untuk
imobilisasi
Ttd
Hari/tgl/jam
No. Dx
IV
S :-
Evaluasi
45
Ttd
DAFTAR PUSTAKA
46