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Alonso-Cerezo C et al. La utilizacin de las pruebas de laboratorio en la hipercolesterolemia: una nueva metodologa
en la evaluacin de la prctica clnica
original
g
OBJETIVO. Evaluacin de la utilidad del sistema de informacin del laboratorio (SIL) para evaluar la solicitud
de las pruebas de laboratorio en la hipercolesterolemia en
Atencin Primaria y su adecuacin a los estndares de prcticas nacionales e internacionales.
MATERIAL Y MTODO. Se trata de un estudio transversal realizado en el ao 2000 y en el ao 2003 junto con un
seguimiento no concurrente. Se incluyen todos los individuos con una o dos extracciones de colesterol en el ao 2000
(17.815) o 2003 (12.743) y al menos una determinacin de
colesterol total en el primer trimestre. Se miden la frecuencia, el porcentaje y el intervalo de confianza (IC) para una
probabilidad del 95,0% de los niveles del colesterol total y de
las pruebas lipdicas utilizadas tanto en la primera como en
la segunda extraccin, as como el intervalo de tiempo transcurrido entre la primera y la segunda extraccin.
RESULTADOS. En el ao 2000, el 65,2% (IC = 64,5-65,9)
de los pacientes tena una cifra de colesterol mayor de 200
mg/dl. En el ao 2003 este porcentaje fue del 50,1% (IC =
49,3-51,0). La prueba ms solicitada en la segunda extraccin fue el colesterol total y se registr una disminucin significativa en la utilizacin combinada de colesterol total, triglicridos y colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad
en el ao 2003 con respecto al ao 2000. El intervalo de
tiempo entre la primera y la segunda solicitud de pruebas lipdicas fue mayor de 89 das del 86,43% (IC = 85,1-87,6) en
el ao 2000 y del 83,24% (IC = 80,9-85,4) en el ao 2003.
CONCLUSIONES. El SIL puede ser un instrumento til
para medir la prctica clnica de los mdicos de Atencin Primaria y para comparar su conducta en relacin con las guas
de prctica clnica.
Palabras clave: colesterol total, dislipemia, sistema de informacin del laboratorio, prctica clnica.
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Madrid. Espaa.
SEMERGEN. 2008;34(5):224-9
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Alonso-Cerezo C et al. La utilizacin de las pruebas de laboratorio en la hipercolesterolemia: una nueva metodologa
en la evaluacin de la prctica clnica
INTRODUCCIN
En Espaa, los mdicos de Atencin Primaria (AP) prestan una gran variedad de servicios, de forma que abordan
no slo aspectos curativos y paliativos, sino tambin actividades de prevencin y promocin de la salud. Su decisin clnica respecto al cribado, diagnstico y seguimiento de los pacientes se basa en los resultados de las
determinaciones de laboratorio, entre otras pruebas. Por
ello, la utilizacin apropiada del laboratorio clnico es
una piedra angular para una prctica mdica ptima1.
Por otro lado, las guas de prctica clnica (GPC) sobre
dislipemia se emplean como una estrategia para la mejora de la calidad asistencial con el fin de estandarizar
la prctica mdica y aumentar su eficiencia y efectividad.
La introduccin de los sistemas de informacin en el laboratorio (SIL) ofrece un enorme potencial para mejorar la
asistencia a los pacientes, ya que nos permite tener un
acceso rpido y fiable a los resultados de las pruebas diagnsticas individuales, de grupos de enfermos y de patologas. Adems, puede relacionar los datos clnicos, administrativos y financieros de los pacientes1.
El SIL se utiliza para la gestin de todas las fases del proceso analtico, facilitando la gestin de los datos, de las tareas administrativas y del proceso de trabajo. En estas extensas bases de datos se incluye informacin sobre los
enfermos, los mdicos prescriptores, los procesos de trabajo y los resultados de las pruebas realizadas. En gran
medida, la informacin contenida es utilizada por el laboratorio para sus procesos de gestin interna y todava es
muy reducido el uso que se hace de estos datos en la medicin del impacto de los servicios del laboratorio en la
asistencia a los pacientes1.
En los ltimos aos el SIL se ha utilizado en AP para conocer, entre otros, los siguientes aspectos: la solicitud de
las diversas pruebas de laboratorio2,3, los efectos de las intervenciones en la mejora de la utilizacin de las pruebas
de laboratorio4,5 y el apoyo en el seguimiento y en el control de los programas de actuacin sobre determinadas enfermedades6,7.
En el presente trabajo se plantea como objetivo la utilizacin del SIL para evaluar la solicitud de las pruebas de
laboratorio en la hipercolesterolemia en AP y su adecuacin a los estndares de prcticas nacionales e internacionales.
MATERIAL Y MTODOS
Diseo
Con la finalidad de conocer el patrn que siguen las peticiones realizadas por los mdicos de AP para el diagnstico de la dislipemia, se han seleccionado slo aquellos pacientes cuyas determinaciones de CT se realizaron durante
el primer trimestre del ao 2000 y que cumplan adems
los siguientes criterios: que en el ao 1999 no se les hubiera realizado ninguna determinacin de CT y que slo
tuvieran una o dos determinaciones de CT en el ao 2000.
En la primera extraccin se estudia qu pruebas son las
que los mdicos de AP utilizan ms frecuentemente para
evaluar la posibilidad de que los pacientes presenten una
dislipemia (CT, triglicridos o c-HDL), as como cules son
los niveles de CT que se obtienen (menores, o bien mayores o iguales de 200 mg/dl). En los pacientes clasificados
como hipercolesterolmicos en la primera determinacin
se investiga en la segunda extraccin qu pruebas se utilizan (CT, triglicridos o c-HDL) y cul es el intervalo de solicitud entre la primera y la segunda extraccin (7 das o
menos, 8-56 das, 57-89 das o ms de 89 das).
Este mismo estudio se ha realizado en el primer trimestre del ao 2003 para comprobar si existe un cambio en la
conducta de prescripcin de los mdicos de AP del rea
sanitaria.
Mtodos de laboratorio
Para cada variable se calculan las frecuencias relativas y absolutas y su correspondiente intervalo de confianza (IC) al
95,0%.
RESULTADOS
Durante el primer trimestre del ao 2000, el laboratorio
llev a cabo 19.636 determinaciones de CT, de ellas
13.677 (76,8%) correspondieron a pacientes a los que se
les realiz una nica extraccin en ese ao y 4.138
(23,2%) pertenecan a pacientes a los que se les realizaron
dos extracciones en ese ao. Durante el primer trimestre
del ao 2003 se realizaron 19.549 determinaciones de CT.
Se estudiaron 12.743 individuos procedentes de AP, de los
cuales a 11.191 (87,8%) se les realiz una extraccin en el
ao y a 1.552 (12,2%) se les efectuaron dos extracciones.
La poblacin estudiada se representa en la figura 1. De
los individuos analizados en el ao 2000, 11.613 (65,2%,
IC = 64,5-65,9) tenan unas cifras de CT iguales o superiores a 200 mg/dl. De los individuos analizados en el ao
2003, 6.378 individuos (50,1%, IC = 49,3-51,0) tenan
unas cifras de CT iguales o superiores a 200 mg/dl. Durante el ao 2000 se realiz una segunda medicin de CT
a 4.138 pacientes (23,2%, IC = 22,6-23,8). De ellos, 3.066
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Sistema de informacin
del laboratorio
30.588 individuos
de Atencin Primaria
Ao 2000
17.815 individuos
Individuos
hipercolesterolmicos
11.613 (65,2%
IC = 63,4-67,0)
Ao 2003
12.743 individuos
Individuos
normocolesterolmicos
6.202 (34,8%
IC = 33,6-35,9)
Individuos
hipercolesterolmicos
6.378 (50,1%
IC = 48,1-52,0)
Individuos
normocolesterolmicos
6.365 (49,9%
IC = 48,2-51,5)
Individuos
con una extraccin
8.547 (73,6%
IC = 72,8-74,4)
Individuos
con una extraccin
5.130 (82,7%
IC = 81,8-83,7)
Individuos
con una extraccin
5.471 (85,8%
IC = 84,9-86,6)
Individuos
con una extraccin
5.720 (89,9%
IC = 89,1-90,6)
Individuos
con 2 extracciones
3.066 (26,4%
IC = 25,6-27,2)
Individuos
con 2 extracciones
1.072 (17,3%
IC = 16,3-18,2)
Individuos
con 2 extracciones
907 (14,2%
IC = 13,4-15,1)
Individuos
con 2 extracciones
645 (10,1%
IC = 9,4-10,9)
Figura 1. Esquema general del estudio: se realiza un estudio transversal en el ao 2000 y otro en el ao 2003 junto con un seguimiento no concurrente. Se
extraen los registros y las pruebas lipdicas del Sistema de Informacin del Laboratorio de los aos 2000 y 2003. Se estudia en la primera y segunda
extraccin qu pruebas utilizan para evaluar y confirmar la dislipemia, los niveles de colesterol total obtenidos y el intervalo de solicitud de la segunda
extraccin respecto a la primera. IC: intervalo de confianza.
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DISCUSIN
La prevalencia de la dislipemia es alta entre los pacientes
atendidos en las consultas ambulatorias del Sistema Nacional de Salud, ya que uno de cada cuatro pacientes est
diagnosticado de este factor de riesgo cardiovascular9.
nicamente el 30% de la poblacin presenta concentraciones de CT inferiores a 200 mg/dl.
Se siguen las GPC ms utilizadas a nivel internacional10-13 como referencia de las pautas de prescripcin de
los mdicos de AP en la dislipemia, que adems han sido
la base para la elaboracin de las guas espaolas14-16. La
justificacin del uso de estas guas se debe a que en el ao
2000 los equipos de AP del rea de Salud de Madrid no
disponan de una GPC propia para las dislipemias17.
La exclusin de los pacientes con determinaciones lipdicas previas realizadas en aos anteriores permite suponer razonablemente que la poblacin objeto del estudio se
corresponde con pacientes de prevencin primaria.
Existen unas limitaciones en este estudio: la primera es
que los mdicos de AP hayan solicitado a algn paciente el
CT por otra patologa o condicin clnica y no por cribado de dislipemia; la segunda es que en ocasiones la introduccin de peticiones en el SIL se realiza mediante perfiles analticos de pruebas que incluyen determinaciones
lipdicas sin que est justificada su solicitud clnicamente;
la tercera viene determinada por el hecho de no haber encontrado ningn estudio semejante que nos permita comparar nuestros resultados con los datos existentes en otros
trabajos.
El nmero de determinaciones de CT realizadas en AP
durante el primer trimestre es similar entre los dos aos
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Tabla 1. Niveles de colesterol total en la primera extraccin obtenidos en la poblacin total durante el primer trimestre del ao 2000 y del 2003
Ao 2000
Niveles de colesterol total (mg/dl)
< 100
100-159
160-199
200-220
221-250
> 250
Total
Frecuencia
34
1.625
4.542
3.401
4.367
3.845
17.815
Porcentaje
0,19
9,13
25,5
19,09
24,51
21,58
Ao 2003
Intervalo de confianza
0,13
8,7
24,85
18,51
23,87
20,97
0,26
9,56
26,14
19,67
25,14
22,19
Frecuencia
Porcentaje
32
2.010
4.323
2.371
2.465
1.542
12.743
0,25
15,77
33,92
18,61
19,34
12,1
Intervalo de confianza
0,17
15,13
33,09
17,93
18,65
11,53
0,35
16,41
34,74
19,29
20,03
12,67
Frecuencia
Colesterol
Colesterol y triglicridos
Colesterol, triglicridos y c-HDL
Total pacientes
5.860
1.175
10.780
17.815
Porcentaje
32,89
6,59
60,51
Ao 2003
Intervalo de confianza
32,19
6,22
59,77
33,58
6,96
61,22
Frecuencia
Porcentaje
4.369
923
7.451
12.743
34,28
7,24
58,47
Intervalo de confianza
33,44
6,79
57,60
35,10
7,70
59,32
Tabla 3. Pruebas utilizadas en la segunda extraccin en los aos 2000 y 2003 en los pacientes hipercolesterolmicos en la primera y segunda
extraccin
Ao 2000
Pruebas utilizadas
Colesterol
Colesterol y triglicridos
Colesterol y triglicridos y c-HDL
Total pacientes
Frecuencia
567
82
2.417
3.066
Porcentaje
18,49
2,67
78,83
Ao 2003
Intervalo de confianza
17,09
2,13
77,28
Frecuencia
19,87
3,29
80,22
212
23
672
907
Porcentaje
23,38
2,53
74,09
Intervalo de confianza
20,95
1,62
71,56
25,88
3,75
76,57
Tabla 4. Intervalo de solicitud entre la primera y la segunda extraccin en los aos 2000 y 2003
Ao 2000
Intervalo de tiempo
< 7 das
8-56 das
57-89 das
> 89 das
Total pacientes
Frecuencia
4
205
207
2.650
3.066
Porcentaje
0,13
6,69
6,75
86,43
Ao 2003
Intervalo de confianza
0
5,86
5,91
85,1
0,33
7,6
7,66
87,57
Frecuencia
0
78
74
755
907
Porcentaje
0
8,38
8,16
83,24
Intervalo de confianza
0
6,71
6,51
80,9
0
10,27
10,03
85,44
2 = 7,5707; p = 0,0558.
investigados; sin embargo, el nmero de pacientes estudiados en el ao 2003 es un 28% menor que el del ao
2000. Esta reduccin en el nmero de nuevas determinaciones en el primer trimestre del ao 2003 podra deberse
a que en dicho ao los mdicos de AP realizaron el seguimiento de un mayor nmero de individuos a los que se les
haban realizado pruebas lipdicas en los aos previos. Este incremento en el cribado ya ha sido demostrado por
Kanstrup et al7, quienes estudiaron el uso de la prescripcin del colesterol en la poblacin adulta de Dinamarca. El
estudio demostr que desde agosto de 1995 hasta agosto
de 2000 el cribado de dislipemia aument en casi un cuarto de la poblacin.
Respecto a los niveles de CT obtenidos, es necesario resaltar la disminucin de los individuos hipercolesterolmicos en el ao 2003 con respecto al ao 2000. Estos datos
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