PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL

ECUADOR
FACULTAD DE MEDICINA
HOSPITAL DEL DIA SANGOLQUI

IRM. Santiago Lascano Gallegos

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO
1. HIPERTENSION GESTASIONAL
INTRODUCCIN Es una de las diversas causas de la hipertensin en mujeres
embarazadas. Se presenta en aproximadamente el 6 % de los embarazos alrededor del
mundo.
DEFINICIN - Presin arterial sistlica 140 mmHg y / o presin arterial diastlica
90 mmHg en una mujer embarazada previamente normotensa 20 semanas de
gestacin y sin proteinuria o signos de disfuncin de rganos diana. Las lecturas de la
presin arterial se deben documentar por lo menos en dos ocasiones, por lo menos
cuatro horas de diferencia. Se considera grave cuando las elevaciones en presin
arterial sistlica 160 mmHg y / o diastlica 110 mmHg, presentes durante al menos
cuatro horas.
La hipertensin gestacional es un diagnstico temporal para las mujeres embarazadas
hipertensas que no cumplen con los criterios para la preeclampsia o hipertensin
crnica. El diagnstico se cambia a:
La preeclampsia, si hay proteinuria o signos de disfuncin de rganos diana
La hipertensin crnica, si la elevacin de la presin arterial persiste 12 semanas
despus del parto
Hipertensin transitoria del embarazo, si la presin arterial vuelve a la normalidad a
las 12 semanas despus del parto
Por lo tanto, la reevaluacin de hasta 12 semanas despus del parto es necesario
establecer un diagnstico definitivo final.
Primiparidad es un fuerte factor de riesgo para la preeclampsia, pero no para la
hipertensin gestacional.
El riesgo de recurrencia de la hipertensin gestacional es varias veces mayor que el
de preeclampsia (20 a 47 por ciento en comparacin con el 5 por ciento para la
preeclampsia a trmino)
Las mujeres con la aparicin temprana de la hipertensin gestacional son ms
propensas a desarrollar preeclampsia que las mujeres con inicio tardo.
EVALUACIN DE DIAGNSTICO - El diagnstico de hipertensin gestacional es
CLNICO.

Los principales objetivos en la evaluacin inicial de las mujeres embarazadas con

hipertensin de reciente desarrollo son para distinguir la hipertensin gestacional de
preeclampsia, que tiene un curso y pronstico diferente.
Adems, se debe realizar la siguiente evaluacin:
Medir la excrecin de protenas La presencia o ausencia de proteinuria es el criterio
clave que determina si el paciente se le dar un diagnstico de hipertensin gestacional
o preeclampsia.
Incluso despus de esta evaluacin, puede ser difcil excluir concluyentemente la
preeclampsia. Cuando la hipertensin se acompaa de cualquiera de los signos y
sntomas de disfuncin de rganos diana, el paciente debe ser manejado como un
paciente con preeclampsia, incluso si la proteinuria no est presente.
Evaluar por signos / sntomas de preeclampsia severa - Los pacientes deben ser
interrogados sobre los signos y sntomas de caractersticas graves de preeclampsia,
como alteraciones cerebrales o visuales, inicio o dolor en el hipocondrio derecho o
epigastrio.
Lleve a cabo una evaluacin de laboratorio - La evaluacin de laboratorio ayuda a
determinar si hay afectacin de rganos diana, lo que ocurre con la preeclampsia, la
hipertensin, pero no gestacional. Cambios consistentes con preeclampsia incluyen
trombocitopenia, aumento de la concentracin de creatinina a > 1,1 mg / dl, y la
duplicacin de las transaminasas hepticas.
Determinar la gravedad de la hipertensin - La hipertensin se considera grave
cuando la presin arterial sistlica es 160 mmHg y / o presin arterial diastlica es
110 mmHg.
Evaluar el bienestar fetal - Al igual que con todos los embarazos hipertensos, el
bienestar fetal debe ser evaluado con un perfil biofsico o prueba sin estrs con la
estimacin de lquido amnitico. Tambin obtenemos una estimacin ecogrfica del
peso fetal.
TRATAMIENTO
Hipertensin gestacional no grave - La mayora de los pacientes pueden ser
manejados con seguridad como pacientes ambulatorios con visitas prenatales
semanales. El reposo en cama parece reducir el riesgo de empeoramiento de la
hipertensin, pero ni el reposo en cama ni el uso de dosis bajas de aspirina puede
prevenir la progresin de la preeclampsia grave. El Colegio Americano de Obstetras y
Gineclogos (ACOG) sugiere el monitoreo de la presin arterial, una o dos veces por
semana y la evaluacin semanal de la proteinuria, recuento de plaquetas, y las enzimas
hepticas.
Educacin y orientacin del paciente - Instruimos a los pacientes a reportar
cualquier sntomas sugestivos de enfermedad grave (fuerte dolor de cabeza, cambios
en la visin, dolor epigstrico o en el cuadrante superior derecho). Realizamos una
revisin de signos sugerentes de una posible malformacin fetal / placentaria, como el
movimiento fetal disminuido y sangrado vaginal y signos de trabajo de parto prematuro.
Evaluacin fetal - Le pedimos a los pacientes con hipertensin gestacional no grave
para monitorear el movimiento fetal diario y llamar si se reduce o no existen. Tambin

realizamos exmenes de ultrasonido de serie para controlar el crecimiento fetal cada

tres o cuatro semanas
No tratamiento antihipertensivo - Abstenerse de utilizar agentes antihipertensivos,
a menos que la hipertensin sea severa ( 160 mmHg sistlica o diastlica 110
mmHg).
Momento del parto Una recomendacin aprobada por el Colegio Americano de
Obstetras y Gineclogos (ACOG) sugiri el parto a las 37 a 38,6 semana para todas las
mujeres con cualquier grado de hipertensin.
Manejo intraparto - No administramos sulfato de magnesio a menos que el paciente
desarrolle sntomas o anomalas de laboratorio asociadas con preeclampsia severa
grave.
Hipertensin gestacional grave. Se trata con agentes antihipertensivos para reducir
el riesgo de un evento cerebrovascular materno

2. PREECLAMPSIA
INTRODUCCIN - La preeclampsia es un trastorno multisistmico caracterizado por la
aparicin nueva de hipertensin y proteinuria o disfuncin de rgano diana en la
segunda mitad del embarazo, estos embarazos corren mayor riesgo de mortalidad
materna y / o fetal o grave morbilidad.
DEFINICION.- Se refiere a la nueva aparicin de hipertensin y proteinuria o disfuncin
de rganos diana tras 20 semanas de gestacin en una mujer previamente normotensa.
En 2013, el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos elimino proteinuria como
criterio esencial para el diagnstico de la preeclampsia. Tambin elimino proteinuria
masiva (5 gr/24 horas) y la restriccin del crecimiento fetal como posibles
caractersticas de una enfermedad grave. La oliguria tambin fue eliminada como una
caracterstica de la enfermedad severa.
PREVALENCIA - La preeclampsia ocurre en hasta el 7,5 por ciento de los embarazos en
todo el mundo. La enfermedad de aparicin tarda ( 34 semanas) es ms frecuente
que la enfermedad de aparicin temprana (< 34 semanas)
CARGA DE LA ENFERMEDAD - Las mujeres con preeclampsia tienen un mayor riesgo
de acontecimientos que amenazan la vida, incluyendo el desprendimiento de placenta,
insuficiencia renal aguda, hemorragia cerebral, insuficiencia heptica o ruptura, edema
pulmonar, coagulacin intravascular diseminada, y avance a eclampsia. A nivel
mundial, del 10 al 15 por ciento de las muertes maternas directas estn asociadas con
la preeclampsia / eclampsia
FACTORES DE RIESGO
Un antecedente de preeclampsia aumenta el riesgo de desarrollar preeclampsia en
un embarazo posterior de siete veces en comparacin con las mujeres sin este historial

 Primer embarazo (nuliparidad) Una teora es que estas mujeres pueden haber tenido
contacto reciente limitada a los antgenos paternos, que puede desempear un papel
en la patognesis de la enfermedad.
Un historial familiar de preeclampsia en un pariente de primer grado, lo que sugiere
un mecanismo hereditario en algunos casos.
Condiciones mdicas preexistentes:
Diabetes pregestacional, un efecto que probablemente est relacionado con una
variedad de factores, como la enfermedad renal subyacente o vascular, los niveles de
insulina altos en plasma / resistencia a la insulina y el metabolismo anormal de lpidos
La presin arterial 130 /80 mm Hg en la primera visita prenatal
Los anticuerpos antifosfolpidos.
ndice de masa corporal 26,1
La enfermedad renal crnica (ERC )
Los embarazos gemelares, embarazo de trillizos triplica el riesgo de preeclampsia en
comparacin con embarazo gemelar.
La edad materna avanzada (edad materna 40 y menor a 18 aos. Las mujeres
mayores tienden a tener otros factores de riesgo, como la diabetes mellitus y la
hipertensin crnica.

MANIFESTACIONES CLNICAS
En la mayora de las mujeres, estos hallazgos primero se hacen evidentes despus de
34 semanas de gestacin, incluso cuando la mujer est en trabajo de parto (es decir, "
la preeclampsia de inicio tardo "). En alrededor del 10 por ciento de las mujeres, la
preeclampsia se desarrolla antes de las 34 semanas de gestacin (es decir, " la
preeclampsia de inicio temprano "), y en un 5 por ciento, la preeclampsia se reconoci
por primera vez despus del parto (es decir, " la preeclampsia posparto "),
generalmente dentro de 48 horas despus del parto.
La mayora de los pacientes tienen la presin arterial entre 140 /90 y 160/110 mm Hg y
proteinuria generalmente acompaada de edema perifrico. Alrededor del 25 por ciento
desarrollan una o ms de los siguientes hallazgos inespecficos, que indican la presencia
de una enfermedad grave y la necesidad de considerar terminacin del embarazo:
Signos y sntomas:
La hipertensin grave ( presin arterial sistlica 160 mm Hg o diastlica
110 mm Hg en dos ocasiones por lo menos cuatro horas de diferencia o slo una
vez si se trata )
Dolor de cabeza persistente y / o grave
Alteraciones visuales (escotomas, fotofobia, visin borrosa o ceguera temporal
[raro])
Dolor abdominal o epigstrico superior

 Nuseas, vmitos
Disnea, dolor torcico retroesternal
Alteracin del estado mental
Las anormalidades de laboratorio:
Anemia hemoltica microangioptica (frotis anormal perifrica, bilirrubina
elevada o baja de haptoglobina srica)
La trombocitopenia (< 100.000 / microL)
Elevada concentracin de creatinina en suero (> 1,1 mg / dl)
Enzimas hepticas elevadas (dos veces el lmite superior de la normalidad)
Presentacin atpica
El inicio de los signos / sntomas a < 20 semanas de gestacin
La hipertensin o proteinuria (pero no ambos) con o sin signos y sntomas de
preeclampsia severa caractersticos
Retraso en la aparicin de posparto o la exacerbacin de la enfermedad (> 2
das despus del parto)
DIAGNSTICO - Las directrices internacionales en general de acuerdo en que el
diagnstico de la preeclampsia se debe hacer en una mujer previamente normotensa
con la nueva aparicin de hipertensin y proteinuria o disfuncin de rganos diana tras
20 semanas de gestacin. Criterios para el diagnstico son:
Presin arterial sistlica 140 mmHg o diastlica 90 mm Hg de la presin arterial,
y
Proteinuria 0,3 gramos en una muestra de orina de 24 horas o protena: creatinina
0,3, o
Los signos de disfuncin de rganos diana (recuento de plaquetas < 100.000 / micro
litro, creatinina srica > 1,1 mg / dL o duplicacin de la creatinina srica, transaminasas
sricos elevados de concentracin doble de lo normal)
MANEJO
PRINCIPIOS GENERALES - Un aspecto clave de la atencin prenatal de rutina es
supervisar el embarazo para detectar signos y sntomas de preeclampsia. Si se hace el
diagnstico, el tratamiento definitivo es el parto para prevenir el desarrollo de
complicaciones maternas o fetales de progresin de la enfermedad.
En los metaanlisis de ensayos aleatorios en mujeres con eclampsia, el sulfato de
magnesio fue ms seguro y ms eficaz para la prevencin de las crisis recurrentes que
la fenitona, diazepam o cctel ltico (por ejemplo, clorpromazina, prometazina y
petidina).
Dosificacin - Aunque los regmenes de dosificacin publicados para sulfato de
magnesio varan ampliamente (dosis de carga de 4 a 6 gramos por va intravenosa y
dosis de mantenimiento de 1 a 3 gramos por hora), el rgimen ms comn, y el que se

utiliza, es una dosis de carga de 6 gramos por va intravenosa durante 15 a 20 minutos,

seguido de 2 gramos por hora como infusin.
La duracin del tratamiento - Sulfato de magnesio suele continuarse durante 24
horas despus del parto.
Las complicaciones y efectos secundarios - La infusin rpida de sulfato de
magnesio provoca sudoracin, enrojecimiento y calor, probablemente relacionados con
la vasodilatacin perifrica y una cada en la presin arterial. Las nuseas, tambin se
pueden producir vmitos, dolor de cabeza, debilidad muscular, alteraciones visuales, y
palpitaciones. La disnea o dolor torcico puede ser sntomas de edema pulmonar, que
es un efecto secundario poco frecuente.
El tratamiento antihipertensivo - Todos los frmacos antihipertensivos atraviesa la
placenta.
La eleccin del frmaco depende de la agudeza y la gravedad de la hipertensin y de si
se utiliza o no el tratamiento parenteral u oral
Metildopa - Metildopa ha sido ampliamente utilizado en mujeres embarazadas y su
seguridad a largo plazo se ha demostrado. Muchas mujeres no van a alcanzar las metas
de presin arterial en este frmaco por va oral o se molesta por su efecto sedante en
dosis altas.
Los beta-bloqueantes - En una revisin sistemtica 2013 de 13 estudios caso-control
o de cohortes de base poblacional que examinaron el riesgo de malformaciones
congnitas asociadas con el primer trimestre de la exposicin betabloqueante oral en
comparacin con ninguna exposicin, hubo un aumento global de malformaciones
congnitas mayores.
El labetalol tiene tanto alfa - y actividad de bloqueo beta-adrenrgico, y puede
preservar el flujo sanguneo tero-placentario a un mayor grado que los betabloqueadores tradicionales. Tiene un inicio ms rpido de accin que la Metildopa
(dentro de dos horas, frente a tres a seis horas). El labetalol se puede administrar por
va oral o parenteral.
Antagonistas del calcio - los bloqueadores de los canales de calcio parecen ser
seguros para su uso en el embarazo.
La hidralazina - hidralazina intravenosa se ha utilizado ampliamente en la
configuracin de la preeclampsia para el tratamiento agudo de la hipertensin severa.
Sin embargo, causa taquicardia refleja y la retencin de lquidos, que limitan su utilidad
en el embarazo.
Los diurticos tiazdicos - El papel de los diurticos tiazdicos ha sido una fuente de
controversia, aunque algunas pautas sugieren que estos frmacos se pueden continuar
en las mujeres con hipertensin crnica que estaban tomando ellos antes del embarazo.
Los diurticos no se utilizan generalmente en las mujeres con preeclampsia a menos
que se desarrolle edema pulmonar.
Clonidina - La clonidina tiene el mismo mecanismo de accin que la metildopa y puede
ser un frmaco eficaz para el tratamiento de la hipertensin leve en el embarazo. Sin
embargo, tiene efectos secundarios molestos y la posibilidad de hipertensin de rebote
si se detuvo de repente, as que se prefieren otros agentes.

Medicamentos a evitar en el embarazo

Los inhibidores de la ECA, ARA II, inhibidores directos de la renina - ya que
estn asociados con anomalas renales fetales significativas cuando la exposicin
materna ha estado en la segunda mitad del embarazo, y la exposicin en el primer
trimestre se ha asociado con anomalas cardacas fetales.
El nitroprusiato - Limitado experiencia clnica y la posibilidad de envenenamiento por
cianuro fetal han restringido el uso de nitroprusiato en el embarazo. El nitroprusiato (0,5
a 10 mcg / kg / min) es el agente de ltimo recurso para el control urgente de la
hipertensin severa refractaria.
Objetivo de presin arterial - Nuestros presiones sanguneas diana son 130 a 150
mm Hg sistlica y de 80 a 100 mm de Hg diastlica. La rapidez con la que la presin
arterial debe ser llevada a niveles seguros es controvertida. Isquemia o infarto cerebral
o de miocardio pueden ser inducidos por el tratamiento antihipertensivo agresivo si la
presin de la sangre cae por debajo del rango en el que la perfusin de tejido se puede
mantener por la autorregulacin. Por lo tanto, la reduccin de la presin arterial media
por no ms de 25 por ciento durante 2 horas y la consecucin de un objetivo de 130 a
150 mm Hg sistlica y de 80 a 100 mm Hg diastlica parece razonable.
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