Reforma Psiquitrica e Epistemologia

Paulo Amarante
A dimenso epistemolgica refere-se ao conjunto de questes que se situam no
campo terico-conceitual e que dizem respeito produo de conhecimentos que
fundamentam e autorizam o saber/fazer mdico-psiquitrico. Aqui se incluem a reviso
do prprio conceito de cincia como produo de Verdade, ou de neutralidade das
cincias, quanto dos conceitos produzidos pelo referencial epistmico da psiquiatria, tais
como o conceito de alienao/doena mental, isolamento teraputico, degenerao,
normalidade/anormalidade, teraputica e cura, dentre outros. Neste empreendimento
epistemolgico, dois conceitos tm sido fundamentais para o processo. O primeiro o
de desinstitucionalizao na tradio basagliana que, superando quele da experincia
norte-americana, passou a designar as mltiplas formas de tratar o sujeito em sua
existncia e em relao com as condies concretas de vida. Nesta tradio, a clnica
deixaria de ser o isolamento teraputico ou o tratamento moral pinelianos, para tornarse criao de possibilidades, produo de sociabilidades e subjetividades. O sujeito da
experincia da loucura, antes excludo do mundo da cidadania, antes incapaz de obra ou
de voz, torna-se sujeito, e no objeto de saber.
Neste sentido, desinstitucionalizao no se restringe reestruturao tcnica, de
servios, de novas e modernas terapias: torna-se um processo complexo de recolocar o
problema, de reconstruir saberes e prticas, de estabelecer novas relaes. Por isso,
acima de tudo, um processo tico-esttico, de reconhecimento de novas situaes que
produzem novos sujeitos, novos sujeitos de direito e novos direitos para os sujeitos.
Enfim, se o conceito de doena colocado em discusso, desconstrudo - assim
como muitos outros conceitos produzidos pela psiquiatria - transformam-se as relaes
entre as pessoas envolvidas; transformam-se os servios, os dispositivos, os espaos;
mudam-se tambm os conceitos e as prticas jurdicas que eram informadas por aqueles
conceitos. O sujeito, no mais visto como alteridade incompreensvel possibilita outras
formas de conhecimento, que produzem novas prticas. A superao do internamento
manicomial transforma as vidas das pessoas, transforma o que seria o curso natural da
doena, em um ciclo complexo que se retro-alimenta.
No contexto terico das cincias naturais e do sensitivismo, inspirado tanto em
Lineu e Buffon quanto em Locke e Condillac, Philippe Pinel produziu seu Trait
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mdico-philosophique sur l'alination mentale ou la manie, no qual nos ofereceu o

conceito de alienao mental e consolidou a prtica sistemtica do internamento da
loucura. Embora o conceito de alienao no significasse ausncia abstrata da Razo,
mas somente contradio na Razo, como atentava Hegel, essa contradio
impossibilitaria a Razo Absoluta. Portanto, quele em cuja Razo existisse tal
contradio seria um alienado, o que o tornaria incapaz de julgar, de escolher; incapaz
mesmo de ser livre e cidado, pois a Liberdade e a cidadania implicavam no direito e
possibilidade escolha.
Em conseqncia, em uma dimenso tcnico-assistencial, podemos argir: qual
o modelo assistencial decorrente de um conceito que pressupe tal contradio na
Razo, tal falta de Juzo? No seria o seqestro deste no-mais-sujeito ou ainda-nosujeito? A resposta seria bvia: o manicmio, como expresso de um modelo que se
calca na tutela, na vigilncia panptica, no tratamento moral, na disciplina, na
imposio da ordem, na punio corretiva, no trabalho teraputico, na custdia e
interdio. Enquanto alienado (alheio, ausente), ele estaria incapaz at mesmo de decidir
pelo seu tratamento, motivo este que justificaria que fosse tomada tal deciso em seu
lugar. O tratamento, no caso, deveria ser realizado numa instituio fechada, tanto
porque o isolamento favoreceria a observao do objeto em seu estado puro - sem as
indesejveis interferncias da vida social -, quanto porque o isolamento seria, em si,
teraputico, pois as mesmas interferncias que prejudicavam a observao,
contribuiriam tambm para as causas da loucura.
O asilo, este espao cientificamente ordenado, como insistiam Pinel e Esquirol
seria, portanto, o lugar ideal para o exerccio do tratamento moral, da reeducao
pedaggica, da vigilncia e da disciplina. Tratado, o alienado perderia esta condio
miservel e, somente ento poderia ser considerado cidado, homem livre, pleno de
direitos e deveres. Passamos assim dimenso jurdico-poltica do processo: rediscutir
e redefinir as relaes sociais e civis em termos de cidadania, de direitos humanos e
sociais.
Numa dimenso cultural do processo de Reforma Psiquitrica, poderamos
resumir da seguinte forma: o objetivo maior deste processo no a transformao do
modelo assistencial (que, como vimos, um elemento apenas de uma de suas
dimenses), mas a transformao do lugar social da loucura, da diferena e da
divergncia.

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As representaes sociais associam tais comportamentos incapacidade social;

impossibilidade de estabelecer trocas sociais. Assim, a dimenso estratgica diz
respeito ao campo cultural, ao conjunto de intervenes e estratgias que visam
transformar o lugar da loucura no imaginrio social. Neste campo existem associaes
de usurios e familiares, associaes de amigos e voluntrios, as cooperativas sociais
(regulamentadas com uma lei do Congresso Nacional), alm de muitas outras formas de
trabalhos, atuaes com a comunidade, projetos, festas, rdios, vdeos, camisetas, que
vem marcando os ltimos tempos deste processo. Um exemplo importante pode ser o
da criao do Dia Nacional da Luta Antimanicomial. Desde o primeiro ano em que foi
comemorado, 1988, a data comemorada em todos os estados, em praticamente todas
as capitais, nas principais cidades. Mais ainda, a data j no se comemora mais em
apenas um dia, mas em uma semana ou em at um ms.
Umberto Maturana, Ilya Prigogine, Isabelle Stengers, Edgar Morin, Henri Atlan,
para citar apenas alguns poucos, so exemplos de autores que, com freqncia, nos
auxiliam nas reflexes sobre Reforma Psiquitrica, no desafio presente e fundamental
de recolocar a dimenso das relaes entre conhecimento e objeto. Da advm um outro
conceito fundamental neste processo tem sido o de complexidade. Por exemplo, se
adotamos a noo de complexidade para lidar com o conceito de doena, este deixa de
ser um objeto naturalizado, reduzido a uma alterao biolgica ou de outra ordem
simples, para tornar-se um processo sade/enfermidade.
A noo de complexidade no deve ser confundida com a de complicao; ou
seja, complexo no sinnimo de complicado. Isabelle Stengers (1990, 150) utiliza a
noo de complexidade como uma questo que pe em jogo e explica os riscos que o
conceito corre em relao ao observador. Para a autora, a noo de complexidade
aponta para a necessidade eventual de inventar novos tipos de problematizao, que o
operador no autorizava" (idem,151). Outro esclarecimento: no existe um paradigma
da complexidade, pois esta to-somente uma atitude de "nova aliana" entre as
cincias naturais e humanas. Do ponto de vista construtivista, a complexidade aponta
para a superao do paradigma clssico inaugurado com a dualidade cartesiana da
causa-efeito, do conhecer o objeto em sua Verdade, das solues definitivas - na
medida, tambm, em que o prprio problema construdo a partir da soluo -, e traz
luz mais problemas que solues. A noo de complexidade atende ao desafio de
resgatar a singularidade da operao que o conceito oculta, sem que esse

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desmascaramento signifique "descobrir" a verdadeira realidade do objeto, mas sim

reabrir a possibilidade de sua recomplexificao. Esta operao surge como tentativa de
superao do "especialismo" dos saberes e da hegemonia da cincia na apreenso do
real. Da que a complexidade "no , ento, nem nova viso do mundo, nem novo tipo
de teoria, mesmo se ela implica novas vises dos saberes e se refere a teorias. A questo
da complexidade prtica: ela se coloca quando um novo encontro emprico (...) impe
um novo questionamento do poder atribudo a um conceito e atualiza uma dimenso da
interrogao prtica que tal conceito ocultava." (idem, 171-172). Finalmente, a noo de
complexidade teria como objetivo pr em cena e problematizar a posio do sujeito que
coloca as questes nas cincias. Os mitos da neutralidade, do distanciamento crtico, da
autonomia da cincia, so assim colocados em discusso no questionamento das
relaes entre cincia e poder, na medida em que, a impresso de que as cincias tm
uma identidade , em si mesma, um efeito de poder, assim como um efeito de poder a
aceitao do fato de que as cincias sejam uma construo neutra no associada
histria.
Portanto, no bojo mais profundo do processo de Reforma Psiquitrica existe uma
importante e contempornea discusso, que sobre as cincias. A psiquiatria foi
fundada num contexto epistemolgico em que a realidade era um dado natural, capaz de
ser apreendido, mensurado, descrito e revelado. Num contexto em que a cincia
significava a produo de um saber positivo, neutro e autnomo: a expresso da
verdade!
A partir de ento a psiquiatria vem contribuindo de forma importante, tanto no
aspecto conceitual (com a construo de tantos outros conceitos - degenerao,
cretinismo, idiotia), quanto no aspecto de suas prticas (pela inveno do manicmio,
do tratamento moral, das terapias de choque), para a consolidao de um imaginrio
social no qual a diferena seja associada anormalidade.
A estratgia da desinstitucionalizao, tal como proposta por Franco Basaglia
inscreve-se neste contexto de superao paradigmtica, com a conseqente abertura de
um novo contexto prtico-discursivo sobre a loucura e o sofrimento humano. Isto
significa que, ao possibilitar um processo de recomplexificao das experincias
denominadas loucuras, contribui com algumas estratgias cognitivas e prticas para o
campo da teoria das cincias e do conhecimento. Ainda com este propsito se inscreve a
discusso iniciada j em Gorizia, ao desenvolver uma crtica e uma ao poltica sobre o

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papel e a funo dos tcnicos na produo e reproduo das prticas e conceitos

tradicionais.
E A doena e seu duplo (Basaglia & Basaglia, 1982b) ou em A maioria
desviante (Basaglia & Basaglia, 1982a) Franco e Franca aprofundam a idia de doena
entre parnteses a reduo analgica de Edmund Husserl - que significa a suspenso
do conceito e implica na possibilidade de novos contatos empricos com o fenmeno em
questo. A psiquiatria colocou o sujeito entre parnteses para ocupar-se da doena; para
Basaglia a doena que deveria ser colocada entre parnteses para que pudssemos
ocupar-nos do sujeito em sua experincia.
Colocar a doena entre parnteses no significa a sua negao; a negao de que
exista algo que possa produzir dor, sofrimento, diferena ou mal-estar. Significa a
recusa explicao psiquitrica; capacidade de a psiquiatria dar conta do fenmeno
com a simples nomeao abstrata de doena. A doena entre parnteses , ao mesmo
tempo, a denncia social e poltica da excluso, e a ruptura epistemolgica com o saber
naturalstico da psiquiatria.
Para Rotelli , o mal obscuro da psiquiatria est em haver separado um objeto
fictcio, a doena, da existncia global e complexa dos utentes e do corpo social. Sobre
esta separao artificial se construiu um conjunto de aparatos cientficos, legislativos,
administrativos (precisamente a instituio) todos referidos doena. (Rotelli, 1990,
28).

Este tem sido um princpio importante no mbito da Reforma Psiquitrica, pois

representa uma ruptura fundamental.

O resultado prtico da psiquiatria clssica, ao considerar a loucura doena, erro
absoluto, distrbio da razo, perda do juzo, incapacidade civil, irresponsabilidade social
e jurdica, foi criar para o louco um lugar de excluso, um lugar zero de trocas sociais
(Rotelli, 1990), cuja expresso mais radical o manicmio.
Como atentei no incio, e muito comum ouvir que a Reforma Psiquitrica no
considera a dimenso clnica. Ou ainda que, embora a experincia italiana inaugurada
por Franco Basaglia, tenha sido muito importante enquanto fato e denncia poltica, a
mesma "se descuidou da clnica. Franco Basaglia, ao concluir o seu ltimo livro, pouco
antes de falecer, dizia que seu maior desejo seria o de que a histria de todo o
movimento por ele liderado no fosse contada com base em datas, portarias, atos
oficiais , etc., mas sim pelas histrias de pessoas, de muitas pessoas cujas vidas
tivessem sido transformadas pelo seu trabalho. Desde j, no parecer ter havido um
descuido da clnica. Basaglia preocupava-se concretamente com os sujeitos e no com
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suas doenas: esta uma preocupao rigorosamente clnica, mas como veremos, de
uma outra forma de pensar e fazer a clnica.
A primeira questo trazida por Basaglia foi quanto ao prprio conceito e
prpria constituio da clnica. Ou seja, o que e como nasceu a clnica? Ora, a clnica
foi tambm um produto do mtodo de conhecimento empiricista/sensitivista - observar,
descrever, comparar, classificar - cujo objetivo seria o de conhecer a doena, fato
natural.
A necessidade epistemolgica do isolamento (isolar para conhecer), possibilitou
que o mdico e o alienista tivessem disponveis para sua observao sistemtica e
contnua, todas as modalidades de doenas e sintomas, em um s lugar, por todo o
tempo do mundo. Esta relao com a doena - e no com os sujeitos ao lado do leito,
no dia a dia da instituio, fundou a clnica. Sabemos que clnica vem do grego
klinus que significa leito ou cama e contm o sentido de inclinar-se, por extenso,
estar ao leito no dia-a-dia da evoluo da doena. Mas este inclinar-se ocorreu no
espao da internao: a clnica nasceu de uma relao com a doena enquanto fato
objetivo e natural, e da doena enquanto fenmeno institucionalizado, e por isso
mesmo, enquanto fenmeno produzido e transformado pela prpria institucionalizao.
A loucura internada, institucionalizada, passaria a ser moldada pela prpria ao
da institucionalizao: s um demente precoce! o que afirmava o alienismo. E, aps
alguns longos anos de institucionalizao, a demncia nele se assentava. Em analogia
Stengers tratar-se-ia do fenmeno da testemunha fidedigna: o efeito produzido tanto
pela teoria quanto por sua ao prtica.
Sabemos ainda que Pinel no foi apenas um dos responsveis pela fundao da
clnica psiquitrica, mas tambm da moderna clnica mdica, conforme nos
demonstraram Michel Foucault em O nascimento da clnica (1977), ou Bercherie
(1989), para quem Pinel fundou a tradio da clnica como orientao consciente e
sistemtica.
A clnica tem, pois, esta questo originria, que a de valorizar a relao do
observador com o objeto natural denominado doena. O objetivo seria o de perceber os
sintomas mais fundamentais e verdadeiros; captar a essncia desta natureza deformada
que seria a doena. Por tais motivos que no cenrio da Reforma Psiquitrica, se a
doena questionada, colocada entre parnteses, a clnica tambm deve ser
desconstruda, transformada em sua estrutura, pois a relao a ser estabelecida no
com a doena, mas com o sujeito da experincia.
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Neste sentido, atentamos para o fato de que, antes de tudo, preciso pensar a
diferena no necessariamente inserida em um processo mais ou menos linear de
adoecimento. Deslocando a base de nosso pensamento, conduzimo-nos criao de
novas prticas, de novas estratgias de ao. E, nesse sentido, no estaremos apenas
inovando, estaremos produzindo descontinuidades, discursivas e no-discursivas. E
ainda: O referencial clnico, se insiste na representao de doena, mesmo sendo
alternativo ou de boa vontade, pode acabar operando um nico sentido e um nico
tempo e excluindo potencialidades de criao de formas instituintes (ou por que no
dizer revolucionrias) de relao. (Carvalho & Amarante, 2000, 50).
Enfim, a reconstruo do conceito e da prtica clnica tem sido um aspecto
fundamental da Reforma Psiquitrica, para que a relao tcnico-instituio-sujeito, no
seja a reproduo daquela clnica da medicina naturalista. preciso reinventar a clnica
como construo de possibilidades, como construo de subjetividades, como
possibilidade de ocupar-se de sujeitos com sofrimento, e de, efetivamente,
responsabilizar-se para com o sofrimento humano com outros paradigmas centrados no
cuidado, na tomada de responsabilidade como proposto em DellAcqua (1991), e na
cidadania enquanto princpio tico. Uma clnica que no seja uma estratgia de
normalizao e disciplinamento - e Deleuze (1990) atenta para o fato de que mesmo a
psicanlise pode aspirar tais projetos.

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