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Qu es la malaria?
La malaria, tambin denominada paludismo, es la enfermedad parasitaria ms importante del ser
humano. Est causada por diversas especies de un gnero de protozoos llamado Plasmodium
que se transmite de un husped humano a otro a travs de la picadura de hembras de mosquitos
del gnero Anopheles. Se producen entre 200 y 300 millones de casos cada ao en todo el mundo
y alrededor de un milln de muertes anuales, el 90% en frica subsahariana y en nios menores
de cinco aos.
Plasmodium falciparum es el parsito que causa casi todos los casos de malaria grave y
complicada. La malaria es una de las principales causas de mortalidad infantil, y en los pases en
los que todava es endmica constituye uno de los grandes factores que contribuyen al
subdesarrollo. Adems, y sobre todo en frica subsahariana, es una de las principales causas de
morbilidad en forma de anemias crnicas en nios y embarazadas, abortos, bajo peso al nacer y
secuelas neurolgicas, entre ellas retraso psicomotor. Todo esto, junto con el absentismo escolar y
laboral durante las crisis febriles en pases donde no existen sistemas de proteccin social hace
que la malaria est ntimamente ligada con la pobreza.
En reas hiperendmicas, como consecuencia de las repetidas picaduras infectantes de los
mosquitos Anopheles, los adultos desarrollan un estado de inmunidad en la que los individuos
estn infectados crnicamente y solo ocasionalmente sufren episodios de malaria. Este estado de
inmunidad parcial es incompleto, pues no impide nuevas infecciones, pero protege frente al
desarrollo de manifestaciones clnicas graves. Pero esa semiinmunidad se va perdiendo cuando
las personas abandonan las reas endmicas, como ocurre con los inmigrantes.
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Los nios menores de cinco aos y las mujeres embarazadas son quienes corren ms riesgo de
tener una malaria grave y complicada y, por lo tanto, de morir. Esto es as por que los nios
pequeos no tienen an una respuesta inmune adecuada frente al parsito y en las mujeres
embarazadas esta respuesta inmune se debilita transitoriamente. A estos habra que aadir las
personas con infeccin por el VIH/SIDA y a los viajeros de pases en los que no existe la
enfermedad (los cuales no tienen inmunidad alguna) y que visitan reas endmicas,
fundamentalmente viajeros especiales como son los inmigrantes (y dentro de stos sus hijos
nacidos en reas no endmicas) que retornan a sus pases de origen para visitar a sus familiares y
amigos (VFR: visit friends and relatives) los cuales tienen mucho ms riesgo de adquirir la infeccin
que un viajero turista estndar.
Cmo se transmite la
malaria
Existen algo ms de 20 especies de plasmodios que afectan a los primates, y, hasta hace poco, se
pensaba que tan solo cuatro eran las especies que afectaban al hombre, pero, ltimamente, se ha
descrito una quinta especie. Las cuatro especies clsicas son Plasmodium falciparum, P. malariae,
P. vivax y P. ovale. La ltima especie implicada es el P. knowlesi, que fue descrito por primera vez
como infeccin natural en el hombre en 1965 en EE.UU., en un viajero que regresaba de Malasia.
Desde entonces, son varias las comunicaciones de casos humanos sobre esta nueva especie y en
la actualidad est bien establecida su transmisin de hombre a hombre a travs del vector en
diversos zonas del sudeste asitico.
El parsito se transmite, generalmente, por la picadura de mosquitos infectados del gnero
Anopheles (lo que se conoce como transmisin vectorial). Existen otras vas de transmisin,
aunque son mucho menos frecuentes: la va vertical (madre a hijo, durante el embarazo) y la
transfusional (transfusin sangunea, accidente de laboratorio, jeringuillas en los adictos a drogas
intravenosas). Este tipo de transmisiones suelen ser ms habituales en muchos pases de frica
subsahariana, donde muchas mujeres sufren episodios de malaria durante el embarazo que
agravan la anemia y que requieren transfusiones de sangre muchas veces de donantes con
infeccin malrica (en la mayora de estos pases las transfusiones son muy inseguras y a los
donantes solamente se les hacen las pruebas del VIH).
En el caso de la transmisin vectorial, en el momento de la picadura, la hembra anofelina infectada
inocula los parsitos al hombre. Los mosquitos machos no se alimentan de sangre, sino de plantas,
por lo que no estn implicados en la transmisin de la malaria. Los parsitos que son inoculados
por la hembra de Anopheles van a localizarse al hgado, en el que sufren una serie de
transformaciones hasta que pasan a la sangre e infectan los hemates o glbulos rojos.
Epidemiologa de la
malaria
P.
falciparum
predomina
en frica,
Nueva
Guinea y
Hait;
P. vivax es
ms
frecuente
en Amrica
Central y el
subcontine
nte indio.
La
prevalencia
de estas
dos
especies
es
aproximad
amente
similar en
Amrica
del Sur,
Asia
Oriental y
Oceana.
P. malariae
se
encuentra
en la
mayor
parte de
las reas
endmicas,
especialme
nte en todo
el frica
subsaharia
na, aunque
su
frecuencia
es mucho
menor.
P. ovale es
relativame
nte
infrecuente
fuera de
frica. Se
identifican
zonas de
alta
transmisin
en muchas
partes del
frica
subsaharia
na, en la
regin
amaznica
y en el Asia
sudoriental
(Tailandia e
Indonesia).
Existen cada vez ms problemas de resistencia farmacolgica del parsito y de resistencia de los
vectores a los insecticidas. La enfermedad por P. falciparum resistente a cloroquina aparece en
muchas zonas tropicales de ambos hemisferios. En Papua-Nueva Guinea se ha detectado P. vivax
resistente a cloroquina. Cada ao la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) publica informacin
actualizada sobre los focos de paludismo resistente a los medicamentos.
La malaria y la pobreza
La malaria est ntimamente ligada a la pobreza, siendo a la vez causa y consecuencia de ella.
Junto con el sida y la tuberculosis, la malaria es uno de los tres retos ms importantes de salud
pblica que estn socavando el desarrollo de los pases ms pobres del mundo. En pases con
transmisin intensa y permamente, la lucha contra esta enfermedad puede llegar a significar
hasta el 40% del presupuesto destinado a salud pblica.
La malaria deteriora constantemente, aunque de modo lento, la vitalidad de una comunidad. En los
nios produce defectos congnitos y de desarrollo y trastornos de la nutricin, facilita otros
procesos infecciosos y retrasa su desarrollo mental, lo que impide la asistencia a la escuela y el
desarrollo educativo y cultural de la poblacin. Los adultos con paludismo crnico son poco
productivos e incapaces de ganarse un salario o de cultivar la tierra. En los pases endmicos no
hay un solo aspecto de la vida que no est afectado directa o indirectamente por esta enfermedad,
que supone una importante carga para el desarrollo econmico y social.
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Sntomas de la
malaria
Diagnstico de la
malaria
Las cuatro formas de paludismo humano pueden ser tan semejantes respecto a sus sntomas que
es prcticamente imposible diferenciarlas por especie si no se hacen estudios de laboratorio.
Adems, el patrn febril de los primeros das de la infeccin se asemeja al que se observa en las
etapas incipientes de otras enfermedades vricas, bacterianas o parasitarias.
La confirmacin del diagnstico se hace por la demostracin de los parsitos del paludismo en
frotis de sangre y en gota gruesa. Pueden ser necesarios los estudios microscpicos repetidos
cada 12 a 24 horas, por la variacin del nmero de parsitos en sangre perifrica, sobre todo en la
infeccin por P. falciparum. Incluso, a veces, no se puede demostrar la presencia de parsitos en
los frotis de pacientes que han sido tratados en fecha reciente o que estn bajo tratamiento.
Existen mtodos de diagnstico muy sensibles como las tcnicas de amplificacin de cidos
nucleicos (PCR) o mediante la deteccin de antgenos circulantes del plasmodio (tests rpidos de
inmunocromatografa, tiles sobre todo para el paludismo por P. falciparum). Los anticuerpos,
demostrables por inmunofluorescencia u otras tcnicas, pueden aparecer despus de la primera
semana de infeccin y persistir durante aos por lo que pueden indicar slo una infeccin previa y,
por lo tanto, no son tiles para el diagnstico de la enfermedad actual.
Tratamiento de la
malaria
El tratamiento de las personas infectadas de malaria es indispensable para evitar que acten
como fuente de infeccin para los mosquitos y de esta forma interrumpir la cadena epidemiolgica.
En las zonas endmicas es de especial importancia, adems del tratamiento, tomar medidas para
evitar que los mosquitos piquen a los enfermos (mosquiteros, repelentes, etctera). Cuando un
paciente que reside o procede de una zona paldica tiene fiebre, es necesario preparar y estudiar
una gota gruesa y un frotis de sangre teidos con Giemsa para confirmar el diagnstico e identificar
la especie del parsito.
Los pacientes con paludismo grave y los que no pueden tomar medicacin por va oral deben
recibir tratamiento antipaldico por va parenteral. Cuando existen dudas acerca de la posible
resistencia del parsito infectante, se debe administrar quinina o quinidina. Actualmente se
recomiendan las terapias combinadas con artemisina (TCA). Los derivados de la artemisina son
los antimalricos ms potentes y con menos efectos adversos que existen en la actualidad. Su
eficacia aumenta al combinarlos con otros frmacos, con lo cual se disminuye, adems, la
aparicin de resistencias al tratamiento.
En la actualidad hay 109 pases con malaria endmica, 45 de ellos en la Regin de frica de la
OMS. La malaria endmica ya no se observa en muchos pases templados y en zonas
desarrolladas de los pases tropicales, pero constituye una causa importante de enfermedad en
muchas zonas tropicales y subtropicales donde el desarrollo socioeconmico es deficiente.
Tambin se identifican zonas de alta transmisibilidad en la Amazona y en el Sudeste asitico.
Adems, existen cada vez ms problemas de resistencia farmacolgica del parsito y de
resistencias de los vectores a los insecticidas. El paludismo sigue siendo hoy da, como lo ha sido
durante siglos, una pesada carga para las poblaciones de los trpicos y un peligro para las
personas que viajan a estas zonas.
En la mayor parte de las zonas tropicales no es posible la erradicacin del paludismo debido a la
amplia distribucin de las zonas de cra del mosquito Anopheles, al gran nmero de personas
infectadas y a la falta de recursos, infraestructuras y programas de control. Siempre que sea,
posible, la enfermedad se debe contener mediante la utilizacin prudente de insecticidas para
eliminar el mosquito vector, el diagnstico rpido y tratamiento adecuado del paciente, y la
administracin de quimioprofilaxis a grupos de alto riesgo.
Entre los medios disponibles para prevenir y combatir la malaria destacan:
Los mosquiteros tratados con insecticidas de larga duracin (sobre todo con
piretroides).
PALUDISMO.
Paludismo
Nota descriptiva N94
Marzo de 2013
Datos y cifras
Segn las ltimas estimaciones, en 2012 se produjeron 207 millones de casos de paludismo
(con un margen de incertidumbre que oscila entre 135 millones y 287 millones) que
ocasionaron la muerte de unas 627 000 personas (con un margen de incertidumbre que
oscila entre 473 000 y 789 000). La tasa de mortalidad por malaria se ha reducido en ms
de un 45% desde el ao 2000 a nivel mundial, y en un 49% en la Regin de frica de la
OMS.
La mayora de las muertes se producen entre nios que viven en frica, donde cada minuto
muere un nio a causa del paludismo. En frica, la tasa de mortalidad por paludismo en
nios se ha reducido desde 2000 en un porcentaje estimado del 54%.
El paludismo es causado por parsitos del gnero Plasmodium que se transmiten al ser
humano por la picadura de mosquitos infectados del gnero Anopheles, los llamados
vectores del paludismo, que pican sobre todo entre el anochecer y el amanecer.
Hay cuatro tipos de paludismo humano:
Transmisin
Sntomas
El paludismo es una enfermedad febril aguda. Los sntomas aparecen a los 7 das o ms
(generalmente entre los 10 y los 15 das) de la picadura del mosquito infectivo. Puede
resultar difcil reconocer el origen paldico de los primeros sntomas (fiebre, dolor de
cabeza, escalofros y vmitos). Si no se trata en las primeras 24 horas, el paludismo por P.
falciparum puede agravarse, llevando a menudo a la muerte. Los nios de zonas endmicas
con enfermedad grave suelen manifestar una o ms de las siguientes presentaciones
sindrmicas: anemia grave, sufrimiento respiratorio relacionado con la acidosis metablica
o paludismo cerebral. En el adulto tambin es frecuente la afectacin multiorgnica. En las
zonas donde el paludismo es endmico, las personas pueden adquirir una inmunidad
parcial, lo que posibilita la aparicin de infecciones asintomticas.
En los casos de paludismo por P. vivax o P. ovale pueden producirse recidivas clnicas
semanas o meses despus de la infeccin inicial, aunque el paciente haya abandonado la
Los nios pequeos de zonas con transmisin estable que todava no han
desarrollado inmunidad protectora frente a las formas ms graves de la enfermedad.
Los nios pequeos son el grupo que ms contribuye a la mortalidad mundial por
paludismo.
Diagnstico y tratamiento
Farmacorresistencia
La resistencia a los antipaldicos es un problema recurrente. La aparicin de resistencia de
Plasmodium falciparum a generaciones anteriores de medicamentos como la cloroquina y
la sulfadoxina-pirimetamina, se generaliz durante los decenios de 1970 y 1980, socavando
los esfuerzos por controlar el paludismo y revirtiendo la tendencia progresiva de la
supervivencia infantil .
En los ltimos aos, la resistencia del parsito a la artemisinina ha sido detectada en cuatro
pases de la subregin del Gran Mekong: Camboya, Myanmar, Tailandia y Viet Nam. Si
bien hay muchos factores que, probablemente, contribuyan a la aparicin y propagacin de
la resistencia, se cree que la aplicacin de monoterapias de artemisinina oral, es un factor
importante. Cuando son tratados con monoterapia a base de artemisinina, los pacientes
pueden abandonar el tratamiento de forma prematura, tras la rpida desaparicin de los
sntomas, pero este tratamiento parcial permite que sigan teniendo parsitos en la sangre. Si
no se les administra conjuntamente un segundo frmaco (cosa que s se hace en el
tratamiento combinado basado en la artemisinina), los parsitos resistentes sobreviven y
pueden transmitirse a otros mosquitos, y de estos a otras personas.
En el plan mundial de contencin de la resistencia a la artemisinina (Global Plan for
Artemisinin Resistance Containment), puesto en marcha en 2011, figuran recomendaciones
ms amplias.
Prevencin
La lucha antivectorial es el medio principal de reducir la transmisin del paludismo en la
comunidad. Se trata de la nica intervencin que puede reducir la transmisin de niveles
muy elevados a niveles cercanos a cero. A nivel individual, la proteccin personal contra las
picaduras de los mosquitos es la primera lnea de defensa en la prevencin del paludismo.
Hay dos formas de control de los vectores que son eficaces en circunstancias muy diversas:
Los mosquiteros tratados con insecticidas
Los mosquiteros tratados con insecticidas de accin prolongada son los preferidos en los
programas de distribucin de salud pblica. La OMS recomienda la cobertura de todas las
personas en riesgo; y en la mayora de los lugares, la forma ms rentable de conseguirla
consiste en suministrar mosquiteros tratados con insecticidas de accin prolongada, de
modo que todos los residentes en zonas con gran transmisin duerman cada noche bajo esos
mosquiteros.
Fumigacin de interiores con insecticidas de accin residual
alternativos es muy prioritario, sobre todo para utilizarlos en los mosquiteros, y hay varios
productos prometedores en fase de desarrollo.
La deteccin de la resistencia a los insecticidas debe ser un componente esencial de todos
los esfuerzos nacionales por controlar el paludismo, con el fin de garantizar que se estn
utilizando los mtodos ms eficaces de lucha antivectorial. La eleccin del insecticida de
accin residual utilizado en la fumigacin debe basarse siempre en datos locales y recientes
sobre la susceptibilidad de los vectores a los que se dirige.
Con el fin de garantizar una respuesta mundial rpida y coordinada frente a la amenaza de
la resistencia a los insecticidas, la OMS ha colaborado con un amplio espectro de partes
interesadas para elaborar el Plan mundial para el manejo de la resistencia a insecticidas en
los vectores de malaria, que se puso en marcha en mayo de 2012. Ese plan propone una
estrategia basada en cinco pilares y pide a la comunidad internacional que adopte las
medidas siguientes para combatir el paludismo:
Vigilancia
El seguimiento de los progresos realizados en la lucha antipaldica plantea serias
dificultades. Los sistemas de vigilancia del paludismo nicamente detectan alrededor del
10% del nmero estimado de casos habidos en el mundo. Se necesitan, pues, con urgencia
sistemas de vigilancia del paludismo ms slidos que permitan dar una respuesta rpida y
eficaz frente a la enfermedad en zonas donde esta es endmica, con el fin de evitar brotes y
reapariciones, hacer un seguimiento de los progresos realizados, y lograr que los gobiernos
y la comunidad internacional rindan cuentas. En abril de 2012, la Directora General de la
OMS present nuevos manuales de vigilancia mundial para la lucha contra el paludismo y
su eliminacin, e inst a los pases donde la enfermedad es endmica a que fortalecieran sus
sistemas de vigilancia. Esa peticin se inscribe en un llamamiento de mayor alcance para
ampliar las pruebas de diagnstico, tratamiento y vigilancia del paludismo, conocido como
la iniciativa T3 de la OMS: Test (pruebas diagnsticas), Treat (tratamiento) y Track
(vigilancia).
Eliminacin
La eliminacin del paludismo se define como la interrupcin de la transmisin local de la
enfermedad por mosquitos en una determinada zona geogrfica; es decir, una incidencia
nula de casos contrados localmente. A su vez, la erradicacin se define como una
incidencia nula en todo el mundo de la infeccin paldica por una determinada especie de
plasmodio.
De acuerdo con los casos notificados en 2012, 52 pases estn en camino de reducir sus
tasas de incidencia de casos de paludismo en un 75%, de conformidad con las metas fijadas
por la Asamblea de la Salud para 2015. La utilizacin a gran escala de las estrategias
recomendadas por la OMS y los instrumentos disponibles, el compromiso firme de los
pases y los esfuerzos coordinados de todos los asociados permitirn incrementar el nmero
de pases que avancen hacia la eliminacin del paludismo, especialmente aquellos en los
que la transmisin es baja e inestable.
En los ltimos aos, la Directora General de la OMS ha certificado la eliminacin del
paludismo en cuatro pases: Emiratos rabes Unidos (2007), Marruecos (2010),
Turkmenistn (2010) y Armenia (2011).
Respuesta de la OMS
El Programa Mundial sobre Malaria de la OMS es el encargado de marcar el rumbo en el
control y la eliminacin de la enfermedad, para lo cual:
El Programa Mundial sobre Malaria acta como Secretara del Comit Asesor en Polticas
sobre el Paludismo, un grupo de 15 expertos mundiales en esta enfermedad nombrados tras
un proceso de candidatura abierto. El Comit se rene dos veces al ao y brinda
asesoramiento independiente a la OMS para que elabore recomendaciones de poltica
acerca del control y la eliminacin del paludismo. En mandato del Comit consiste en
proporcionar asesoramiento estratgico y tcnico, y abarca todos los aspectos del control y
la eliminacin de la enfermedad, como parte de un proceso transparente, sensible y creble
de formulacin de polticas.
La OMS es tambin cofundadora y anfitriona de la Alianza para Hacer Retroceder el
Paludismo, que constituye el marco mundial para la aplicacin coordinada de medidas
contra el paludismo. La Alizanza, que moviliza acciones y recursos y propicia el consenso
entre los asociados, consta de ms de 500 miembros entre los que se encuentran los pases
donde el paludismo es endmico, asociados para el desarrollo, el sector privado,
organizaciones no gubernamentales y comunitarias, fundaciones, e instituciones
universitarias y de investigacin.