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PARA ENTENDER A
SADE NO BRASIL 3
Eduardo Bueno da Fonseca Perillo
(organizadores)
PARA ENTENDER A
SADE NO BRASIL 3
So Paulo
2009
LCTE Editora
2009
Eduardo Bueno da Fonseca Perillo
Maria Cristina Sanches Amorim
Para entender a sade no Brasil 3 / Eduardo Bueno da Fonseca Perillo, Maria Cristina Sanches Amorim
(organizadores) -- So Paulo : LCTE Editora, 2009.
Vrios autores
Bibliografia
ISBN 978-85-98257-89-1
1. Instituies de sade - Brasil 2. Poltica mdica Brasil 3. Servios de sade Administrao Brasil 4. Sistemas de sade Agncias - Brasil I. Perillo, Eduardo
Bueno da Fonseca.
II. Amorim, Maria Cristina Sanches.
09-12078
CDD-362.10981
LCTE Editora
Em 2007 organizamos o primeiro volume da coletnea Para entender a sade no Brasil. Em 2008, o segundo, e em 2010, apresentamos aos leitores o volume 3. O trao de unio entre os trs trabalhos
a diversificao dos contedos e de posicionamento, estratgia para
mostrar o grau de complexidade do setor dos bens e servios de sade
no Brasil.
A coletnea resulta das atividades regulares do grupo de pesquisa sobre economia e gesto de sade do programa de ps-graduao
da PUC/SP, inserido no ncleo de estudos em regulamentao econmica e estratgias empresariais. Ao longo dos ltimos quatro anos,
mestrandos, doutorandos, mestres, doutores e profissionais destacados
(das organizaes governamentais e privadas) participaram das atividades de descrio e anlise do setor sade. Os artigos expressam as
especificidades dos vrios segmentos: farmacutico, hospitais privados,
instncias regulamentadoras, gerenciamento do benefcio de farmcia
(conhecido como PBM, do ingls, pharmacy benefit management), fontes pagadoras privadas, SUS e programas de preveno e promoo
de sade.
A descrio exaustiva de qualquer fenmeno impossvel: a realidade altera-se muito rapidamente, os dados primrios so sempre
parciais e, o mais importante, o olhar do observador posicionado, inevitavelmente. Conscientes dos limites inerentes natureza da pesquisa
(iniciada em 2006), nossa coletnea no busca compreender todos os
aspectos do setor sade no Brasil, mas capturar os debates considerados relevantes e explorar as diferentes vises e posicionamentos.
Apresentao
Na coletnea lanada em 2007, exploramos dois eixos analticos
do setor, no Brasil: o acirramento da competio entre as organizaes
da sade suplementar e a falsa ideia de crise permanente no setor. Em
2007, a poltica macroeconmica ainda era intencionalmente recessiva
(juros e impostos elevados, reduo dos gastos pblicos para aumento
do supervit primrio). A mdia anual do PIB (pelo deflator implcito) foi
de apenas 3,43% para o perodo de 2003/06, os gastos pblicos com
sade seguiram a mesma tendncia, de 3,7% (no mesmo perodo) (DATASUS/SIOPS, 2008). Como termo de comparao, basta lembrar que
a projeo de crescimento do PIB, para 2010, est acima de 5,5%, apesar da crise econmica mundial de 2008. Em 2006, estvamos diante
de um movimento geral de modestas taxas de crescimento econmico
e consequente aumento da competio entre os agentes pelo PIB setorial, e no de crise especfica do setor sade.
No trabalho de 2008, os eixos de anlise foram a inovao nos
processos gerenciais e as reaes das organizaes (governamentais
e privadas) regulamentao econmica. O contexto macroeconmico caracterizava-se pelos juros altos e cmbio desvalorizado, pois o
primeiro causava o segundo. Premido pelo alto custo da dvida interna
e manuteno do supervit primrio, o governo intensificou controles
econmicos, na tentativa de conter gastos sem reduzir significativamente a oferta de servios. As organizaes privadas por sua vez,
redesenharam processos para reduzir custos e buscaram por novas
formas de financiamento junto aos bancos e bolsa de valores.
Em Para entender a sade no Brasil 3, selecionamos as reflexes sobre a regulamentao econmica; o papel do Estado no fomento
pesquisa de frmacos; os vinte anos do SUS; as ferramentas de gesto de processos, de marketing e o controle dos impactos ambientais
nas atividades hospitalares; as atividades das empresas gerenciadoras do benefcio de farmcia (PBM); as experincias surgidas no Reino
Unido para compartilhamento do risco da inovao; a importncia dos
programas de preveno e promoo de sade nas organizaes privadas. Em 2009, a poltica econmica adquiriu tons desenvolvimentistas, o BNDES ampliou a oferta de crdito (por exemplo, o PROFARMA,
Sustentabilidade da medicina
Reynaldo Andr Brandt
11
ndice
10
Inovaes tecnolgicas em neonatologia - estudo dos casos de dois
hospitais paulistanos
Lutufyo W. Mwamakamba e Paola Zucchi
121
133
163
181
201
225
233
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Introduo
Uma das maiores preocupaes da humanidade no incio do sculo XXI a da sustentabilidade do planeta. Ao atingirmos 6,4 bilhes
de habitantes, tornou-se patente o fato dos recursos naturais serem insuficientes para a manuteno dos hbitos de vida dos pases ricos e a
vontade de atingi-los pelas populaes pobres. A prtica dos excessos e
dos desperdcios, a globalizao sob inmeros aspectos, o surgimento
de graves alteraes climticas consequentes ao aquecimento ambiental e de pandemias, levam necessidade de uma reviso sistmica dos
modos de vida sob os princpios da sustentabilidade.
A sade das pessoas est sendo afetada pela degradao do
ambiente, razo pela qual os profissionais da sade esto intimamente
envolvidos nessa questo (MCMICHAEL, 1993; LEAF, 1989). Acreditase que atualmente 25% dos problemas de sade estejam diretamente
relacionados s alteraes ambientais (CHEN, 1996). Vrios fenme-
Sustentabilidade da
medicina
12
nos naturais, que influem positivamente sobre a qualidade de vida dos
humanos, so afetados pela destruio do ambiente, como o caso do
clima, da purificao da gua, da renovao do solo, da polinizao, da
decomposio dos dejetos, da disperso de sementes, da manuteno
da biodiversidade, da proteo contra os raios solares e do controle das
epidemias (DAYLE, 1997).
Sustentabilidade prover o melhor para as pessoas e para o ambiente, tanto agora como para um futuro indefinido. Em outras palavras,
sustentabilidade suprir as necessidades da gerao presente sem afetar a habilidade das geraes futuras de suprir as suas. fcil perceber
que o conceito de sustentabilidade muito mais amplo do que, frequentemente, tem sido utilizado. No se trata simplesmente de garantir a
sobrevivncia econmica de um empreendimento, independentemente
dos interesses da sociedade como um todo ou uma gerao.
Para que uma atividade humana seja considerada sustentvel,
deve preencher quatro requisitos fundamentais: ser culturalmente aceita, socialmente justa, economicamente vivel e ecologicamente correta.
Analisaremos a medicina, desde os seus primrdios at os dias atuais,
sob a ptica destas quatro vertentes.
Culturalmente aceita
A medicina uma atividade culturalmente aceita desde os seus
primrdios. No s aceita, como considerada essencial para a qualidade de vida dos povos (LYONS; PETRUCELLI, 1978). A partir dos
conceitos mgicos e mticos do homem pr-histrico, a medicina rapidamente evoluiu com a incorporao de conhecimentos sobre anatomia,
as caractersticas das doenas, a relao de algumas destas com fatores ambientais e o efeito de medicamentos obtidos a partir de plantas.
No Egito antigo a medicina era praticada tanto por sacerdotes,
mgicos e feiticeiros como por mdicos, de acordo com evidncias de
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achados arqueolgicos de 2.500 a 1.500 anos antes da era crist. Vrias doenas eram relacionadas a causas extranaturais ou a seres espirituais, sendo tratadas com poes e rituais. Papiros do Egito antigo
do conta do conhecimento de rgos como o corao, os pulmes, o
crebro, entre outros, possivelmente pela prtica do embalsamento de
mortos.
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o, documentao e raciocnio clnico para o entendimento das causas
das doenas. Separou a prtica da medicina da sacerdotal. Defendeu a
existncia de causas naturais das doenas, a existncia de caractersticas constantes passveis de observao e classificao das mesmas.
A Roma antiga herdou os conhecimentos da medicina grega, bem
como os mitos de Asclpio, que nessa cultura passou a ser chamado de
Esculpio, e de suas filhas. Santurios erigidos a Esculpio tornaramse sanatrios. Os romanos desenvolveram os princpios de higiene e
sade pblica como fundamentais para a preveno de doenas. Criaram cidades prximas a fontes de gua potvel e, com seu crescimento, construram aquedutos para o seu fornecimento populao, assim
como sistemas de esgotos. Consideraram a sade mental to importante
quanto a sade fsica. Criaram banhos pblicos para que todos os cidados pudessem manter hbitos de higiene. As grandes cidades tinham
banheiros pblicos e muitas das casas tinham seus prprios banheiros.
Os romanos evitavam instalar acampamentos militares nas proximidades de pntanos, temendo as doenas transmitidas por vapores
venenosos e organismos invisveis que os habitavam. Galeno, que viveu no segundo sculo da era crist, tratou seus pacientes com medicamentos cujo efeito estudou metodicamente, criando uma classificao
racional e sistemtica dos mesmos. Sugeriu que os medicamentos deveriam ter propriedades opostas s das causas das doenas. As propriedades seriam o seco, o mido, o quente e o frio. Os medicamentos
deveriam ser prescritos segundo um conjunto de fatores que incluam a
idade, a raa, a personalidade do paciente, bem como a natureza dos
humores do seu organismo.
Na medicina chinesa antiga, os conceitos de Yin e Yang foram
expressos pelo menos desde 200 anos antes da era crist. Yin correspondia ao feminino, lua, terra, gua, noite, ao frio, ao escuro e
ao nebuloso. Yang correspondia ao masculino, ao sol, ao cu, ao dia,
ao fogo, ao calor, ao seco e ao brilhante. Essas duas foras estariam
ligadas aos elementos fundamentais como o fogo, a gua, a madeira, o
metal e a terra. A harmonia entre o Yin e o Yang corresponderia sade, enquanto que o seu desequilbrio levaria doena e morte. Aos
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cas, levando disseminao do conhecimento, pesquisa e a publicaes especializadas. William Harvey descreveu o sistema circulatrio.
Leewenhoek introduziu o uso do microscpio e descobriu as hemcias
e as bactrias. Jenner desenvolveu a vacina contra a varola. Foram
descobertas as vitaminas e sua importncia na preveno e tratamento
de doenas como o escorbuto e o raquitismo.
No sculo XIX surgiram as bases da chamada medicina cientfica, bem como dos currculos bsicos das escolas mdicas. Pasteur
desenvolveu a microbiologia a partir dos estudos sobre a raiva e a bacteriologia a partir dos trabalhos de Koch sobre a tuberculose e o antraz.
Joseph Lister comprovou a importncia da desinfeco dos instrumentos cirrgicos e das mos para a reduo das complicaes infecciosas
das cirurgias. William Morton desenvolveu tcnicas anestsicas que tornaram as cirurgias indolores.
O incio do sculo XX assistiu ao aparecimento dos raios-X, dos
primeiros antibiticos para o tratamento da sfilis e da tuberculose, do
tratamento das doenas mentais e da quimioterapia. A sua segunda metade foi caracterizada por um extraordinrio desenvolvimento da medicina tcnica, do crescimento das especialidades e subespecialidades,
do surgimento de tecnologia cada vez mais refinada para diagnstico e
tratamento das doenas.
No incio deste sculo a medicina est presente em cada momento da vida das pessoas. Sua aceitao cultural provavelmente maior
do que em qualquer outra poca, sob as mais diversas formas. Manifesta-se atravs da automao e maior acesso a exames laboratoriais,
da preciso de sistemas de diagnstico por imagens como a ressonncia magntica, a tomografia por emisso de psitrons e tantos outros,
da possibilidade de abordagens cirrgicas minimamente invasivas, da
facilidade de obteno de informaes pela internet, ou mesmo pela
sinergia entre o marketing e os meios de comunicao. O fato que a
medicina deixou de ser uma atividade solo e de relao direta entre o
mdico e o paciente.
A transformao da medicina artesanal em uma atividade altamente tecnolgica, hospitalocntrica, multiprofissional e sob forte in-
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fluncia de um gigantesco complexo industrial (TOKARSKI, 2004; PERILLO; AMORIM, 2008), ao lado de muitas vantagens criou tambm
uma srie de desafios para a sociedade contempornea. Entre estes
esto os da despersonalizao e massificao do atendimento mdico,
da fragmentao dos cuidados e da valorizao exagerada da tecnologia em detrimento do raciocnio clnico. De qualquer modo, pode-se afirmar a presena constante de temas mdicos na vida contempornea,
com todas as suas virtudes e fraquezas.
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seu trabalho. Nesta viso, cabe a cada um prover as suas necessidades
de assistncia sade. Esta no um direito individual e a sociedade
no tem o dever de prover assistncia mesma.
Na viso socialista, a equidade um valor intrnseco e que justifica a limitao da liberdade individual se esta se contrapuser ao direito
coletivo. Nesta viso, cabe aos governos garantir o acesso aos servios
de sade, uma vez que a vida de cada um igualmente importante. A
sociedade deve garantir tratamento s doenas que impeam a atividade, afetem o bem estar e que causem sofrimento, sendo que apenas
os governos podem faz-lo com equidade, ao contrrio de empresas
mdicas que visam lucro.
A viso liberal procura um equilbrio entre as duas anteriores:
aqueles que possuem mais tm o dever moral de ajudar os necessitados. As instituies devem garantir as liberdades fundamentais, como a
da expresso, e a satisfao das necessidades bsicas dos cidados,
incluindo as da sade. Os seus limites, no entanto, no so claros nesta
viso. No Brasil, por exemplo, o sistema pblico de sade convive com
o sistema suplementar intermediado por empresas seguradoras, cooperativas e administradoras de planos de sade, com prestadores de
servios mdicos pblicos, filantrpicos e empresariais. O artigo 195 da
Constituio Federal afirma que a sade um direito de todos e dever
do Estado (BRASIL, 1988).
Em essncia, nos pases capitalistas e em especial nos Estados
Unidos da Amrica, a sade um negcio, enquanto que na maioria dos
pases socialistas um direito do cidado. No primeiro caso predomina
o conceito do indivduo tendo a liberdade de escolha e deciso, inclusive
para a compra ou no de servios mdicos, enquanto no segundo predomina o conceito do coletivismo como base do bem estar social (PEREIRA, 1990). De todo modo, no h como negar que as necessidades
de saneamento e de sade pblica devem ser supridas pelos governos,
independentemente das filosofias que os norteiam.
A crescente complexidade da medicina contempornea e os seus
custos crescentes fazem com que nenhum dos dois principais sistemas
sociais seja satisfatrio na funo de distribuir equitativamente os recur-
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sos dos servios de sade aos cidados (PERILLO; AMORIM, 2008). Nos
pases social-democratas, os governos j no conseguem atualizar os recursos humanos e tecnolgicos e dar acesso em tempo adequado a todos
os que buscam os servios de sade, como tambm no conseguem tratar adequadamente os pacientes idosos e os com doenas crnicas. Nos
pases capitalistas, em especial nos Estados Unidos, h o grave problema
de uma parcela considervel da populao no ter acesso aos servios de
sade, apesar da existncia de programas especficos para pobres e idosos. Ao mesmo tempo, pelo custo crescente da medicina contempornea,
muito acima da inflao mdia em seus pases, parcelas crescentes da
populao esto sendo alijadas do acesso mesma (POWERS; FADEN,
2007; DHALLA, 2007).
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e os diversos terapeutas, os professores e estudantes das vrias profisses mdicas e paramdicas, os gestores e os prestadores de servios,
os polticos responsveis pelos programas de sade, os profissionais
das indstrias de materiais e medicamentos, entre tantos outros. Na
dependncia de diferentes sistemas de sade, vrios desses personagens so afetados, positiva ou negativamente, pelas polticas de sade
e as distintas formas de sua gesto. Frequentemente as insatisfaes
ganham as pginas dos jornais, sites e revistas, transformam-se em
grupos ou organizaes sociais e, por vezes, chegam s ruas sob a
forma de protestos formais.
Conclumos que o requisito de ser socialmente justa apenas
parcialmente preenchido pela medicina contempornea, independentemente do pas ou sistema de sade considerado. Sabe-se que os ndices mais significativos de melhoria do padro de sade esto diretamente relacionados aos ndices de desenvolvimento econmico dos
pases (WORLD BANK, 1993). A qualidade da sade e a expectativa de
vida so maiores naqueles em que o crescimento industrial e tecnolgico leva estabilidade no fornecimento de alimentos, processamento
adequado dos dejetos, fornecimento de gua potvel, de vacinas, educao adequada, controle e preveno das doenas e uso correto da
tecnologia mdica (MCKEOWN, 1976). Nos pases em que a medicina
socializada, h melhor distribuio dos recursos mdicos e hospitalares, assim como maior garantia de acesso ao atendimento das necessidades bsicas de sade.
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Investimento
(% do PIB)
(% do PIB)
1960
2004
Estados Unidos
5,2
15,3
Alemanha
4,8
10,6
Canad
5,4
9,8
Sucia
4,7
9,1
Reino Unido
3,9
8,1
Japo
3,0
7,8
Pas
Nos ltimos anos, os gastos em sade no Brasil corresponderam a aproximadamente 8,3% do PIB, sendo 41% pblicos e 59%
privados. O quadro 2 mostra os investimentos em sade de alguns
pases da Amrica Latina, em dlares norte-americanos, como porcentagem do PIB, em 2000 (MDICI, 2005). Os dados permitem concluir que no suficiente considerar apenas a proporo dos investimentos em sade em relao ao PIB para avaliar o seu valor para
ses e constituem uma elevao real dos mesmos. Inmeros fatores contribuem para esse fenmeno, como o envelhecimento populacional, a maior
e melhor distribuio dos recursos de diagnstico e tratamento, a melhoria
dos nveis de informao e expectativa das pessoas, a incorporao de
novos medicamentos e tecnologias, independentemente da comprovao
de maior eficcia, alm de custos administrativos crescentes (PORTER;
TEISBERG, 2006; FERRAZ, 2008).
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a populao. A Argentina, por exemplo, investiu em 2000 quase a
mesma proporo do PIB comparada com o Brasil, porm os valores absolutos corresponderam a quase o dobro do investimento por
habitante. H, tambm, diferenas importantes nas propores dos
gastos pblicos e privados nos diversos pases.
No Brasil, a proporo de gastos privados s menor do que
a do Uruguai, sendo os gastos pblicos proporcionalmente menores
do que os da Argentina, Uruguai, Cuba, Panam, Colmbia e Bolvia.
Por outro lado, no h relao direta entre as propores dos gastos
em sade com a expectativa de vida das respectivas populaes.
Segundo dados da Organizao das Naes Unidas, a expectativa de vida no Japo de 78 anos para homens e 85 anos para
mulheres, praticamente a mesma da Sucia, da Noruega, da Itlia,
da ustria, da Alemanha que apresentam expectativa de vida de 7576 anos para homens e de 81-83 anos para mulheres. A expectativa
nos Estados Unidos de 74 anos para homens e 80 anos para mulheres.
Percebe-se que pases desenvolvidos que destinam propores muito menores do seu PIB sade apresentam resultados semelhantes ou at melhores do que os dos Estados Unidos, possivelmente por apresentar sistemas de gesto dos seus recursos mais
eficientes. No Brasil a expectativa de vida de 64 anos para homens
e 73 anos para mulheres.
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Gasto
Pas
per capi-
Gasto p-
Gasto pri-
blico
vado
Gasto total
(% do PIB)
PIB
per capita
ta (US$)
(% do PIB)
(% do PIB)
Argentina
1.091
4,7
3,9
8,6
12.686
Uruguai
1007
5,1
5,8
10,9
9.238
Chile
697
3,1
4,2
7,3
9.548
Brasil
631
3,4
4,9
8,3
7.602
Colmbia
612
5,3
4,0
9,3
6.581
Mxico
477
2,5
2,8
5,3
9.000
Trinidad
468
2,3
2,2
5,5
8.509
Panam
464
4,8
2,1
6,9
6.580
Paraguai
323
3,0
4,9
7,9
4.089
Venezuela
280
2,7
2,0
4,7
5.957
Peru
238
2,8
2,0
4,8
4.958
Cuba
193
6,1
1,0
7,1
2.718
Bolvia
145
4.3
1,8
6,1
6.410
Equador
78
1,2
1,2
2,4
3.250
(US$)
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ficaes no sistema de sade nos Estados Unidos, os gastos devero
atingir 25% do PIB em 2025 e 49% em 2082 (ORZAG, 2008). No Brasil
verifica-se o mesmo fenmeno da inflao dos gastos com sade ser
significativamente maior do que a inflao geral, sendo que no perodo
de 1995 a 2005 a inflao do setor sade foi 2,6 vezes maior (FERRAZ,
2008).
A distribuio dos gastos em sade nos Estados Unidos em 2007
foi a seguinte: 31% para hospitalizaes, 21% para mdicos e clnicas,
13% para medicamentos e produtos, 10% para outros servios profissionais, 7% para administrao e o restante para cuidados domiciliares,
cuidados paliativos e outros. evidente que esta distribuio contrasta
fortemente com a de algumas dezenas de anos atrs, quando os maiores custos eram os dos honorrios mdicos e a tecnologia diagnstica
se resumia a alguns exames laboratoriais e de imagens como radiografias e ultrassonografias.
No Brasil, em 2009, cerca de 40% a 45% das receitas de hospitais privados correspondem a materiais e medicamentos, 12,5% a exames complementares de diagnstico e 24,5% a dirias e taxas, segundo
a Associao Nacional de Hospitais Privados (ANAHP, 2009). Os custos
dos recursos humanos correspondem a 46% do seu total, nesses hospitais. Essas propores mostram a importncia dos recursos tecnolgicos utilizados na prtica mdico-hospitalar atual, do ponto de vista
econmico, bem como a desproporo dos custos com pessoal para a
realizao desta atividade.
importante avaliar o valor dos investimentos para a melhoria do
nvel de sade e como estes evoluram com o passar do tempo. Na publicao The Role of Medicine, McKeown (1976) atribuiu um aumento de um
a dois anos no tempo de vida das pessoas como consequncia dos avanos da medicina na primeira metade do sculo XX, perodo em que esse
teria aumentado 23 anos no total. Os demais seriam devidos a melhor
distribuio de alimentos, processamento adequado dos dejetos, fornecimento de gua potvel, vacinaes e melhoria nos nveis de educao.
Segundo John Bunker (2001a, 2001b), de 1900 a 1950 a expectativa de vida aumentou 30 anos, sendo cinco devidos a intervenes
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Alteraes comportamentais como abandono do tabagismo, manuteno do peso e atividade fsica regular aumentaram a expectativa
de vida de 6 a 20 meses. Uma srie de outras intervenes devem ser
consideradas pelo fato de melhorar a qualidade de vida, mesmo sem
influrem sobre o tempo de vida das pessoas tratadas. So os casos das
cirurgias para catarata, transplantes de crneas, tratamentos da dor e
das doenas mentais, entre outras. Deve-se considerar tambm a morbidade e a mortalidade consequentes iatrogenia e a outros erros mdicos e que representam, nos Estados Unidos, uma reduo de 6 a 12
meses na expectativa de vida. O princpio hipocrtico de no prejudicar
o paciente ainda no observado universalmente.
Os dados acima expostos reforam o conceito de que a melhoria
das condies sociais interferem de maneira expressiva na expectativa
e na qualidade de vida das pessoas, em geral com melhores resultados
e custos inferiores aos das intervenes mdicas. Os investimentos em
medicina curativa devem ser considerados em relao aos aplicados
medicina preventiva, saneamento bsico, educao, alimentao e habitao, entre outros. A maneira de alocar os recursos finitos a cada uma
dessas reas e como sero distribudos entre os membros da sociedade
tarefa dos governantes e representantes dessa sociedade.
A economia da sade dedica-se ao estudo da alocao dos recursos rea da sade, avaliando as alternativas que competem pelos
mesmos. Preocupa-se com a eficincia das alternativas existentes e
com a equidade na distribuio dos recursos. Para tanto, considera as
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evidncias cientficas, por um lado, e as preferncias da sociedade, por
outro. Infelizmente, muitas vezes as evidncias em medicina no tm a
preciso das cincias exatas, dada a variao dos eventos biolgicos.
Do mesmo modo, as preferncias so prprias de cada sociedade ou de
grupos sociais, variando com o local e a poca considerados. O nmero
de atores ou de elos da cadeia de ateno sade, cada vez maior e
mais complexo, torna a gesto adequada dos recursos um gigantesco
desafio para as sociedades contemporneas. A complexidade aumenta pela grande influncia dos recursos de marketing de empresas de
tecnologia mdica, de equipamentos, de insumos e de frmacos, que
atuam diretamente sobre as pessoas como consumidoras de servios e
produtos mdicos, bem como sobre os prprios profissionais da sade.
Aos economistas da sade compete analisar as opes e facilitar
as escolhas a partir das evidncias, dos recursos disponveis, das preferncias e dos valores da sociedade. Compete-lhes, igualmente, avaliar
as intersees desses parmetros, como os custos de oportunidade, os
custos-efetividade e as preferncias sociais. Os gestores dos sistemas de
sade so os responsveis pelas tomadas de deciso quanto a alocao
correta dos recursos e a sua fiscalizao, dentro de estratgias de mdio
e longo prazo previamente determinadas (FERRAZ, 2008).
As decises estratgicas relativas ao direcionamento dos recursos podem sem resumidas em duas: racionamento e racionalizao.
Estas, por sua vez, tm macro e micro-alocaes. A macro-alocao
refere-se s decises dos governos, das companhias de seguros, das
fundaes ou organizaes privadas etc. A micro-alocao refere-se especificamente a hospitais e clnicas, bem como individualmente a mdicos e outros profissionais da sade.
O racionamento de recursos pode ser necessrio em situaes especficas, quando esses so escassos e devem ser dirigidos a quem puder
receber o maior benefcio dos mesmos, ainda que em detrimento de outros cujo benefcio seria restrito ou duvidoso. A racionalizao na alocao
dos recursos prefervel e possvel em muitas circunstncias. Atualmente
h diversas propostas nesse sentido, como as que se seguem.
Investimentos em tecnologia da informao podem levar cons-
27
truo de pronturios mdicos eletrnicos que permitam adequar a escolha dos melhores exames de diagnstico, evitar sua repetio desnecessria, as melhores terapias para os pacientes pelos diversos profissionais, assim como conhecer e controlar os seus resultados.
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notificao voluntria de eventos adversos; (4) proteo dos sistemas
de reviso pelos pares e dos dados relativos a segurana dos pacientes; (5) estabelecimento de padres de performance institucionais e de
mdicos, com foco na segurana dos pacientes; (6) ateno especial
aos processos de liberao do uso e dos processos de ps-venda de
produtos e frmacos; (7) estabelecimento de programas de segurana dos pacientes nos hospitais e pelas empresas de planos de sade
(KOHN, 2000).
A seguir, o Institute of Medicine formulou os seis princpios que
devem reger a prtica da medicina no sculo XXI (COMITEE ON QUALITY HEALTH CARE IN AMERICA, 2001).
Segura - as intervenes mdicas, feitas com o objetivo de ajudar os pacientes, devem evitar leses ou danos aos mesmos.
Eficaz - os servios devem ser prestados com base no conhecimento cientfico a todos os que podem beneficiarse
dos mesmos e devem ser evitados queles que no o seriam;
deve-se evitar tanto a subutilizao como a super-utilizao de
recursos.
Foco no paciente - os cuidados ao paciente devem respeitar e
corresponder s suas preferncias, necessidades e valores, com
a garantia de que todas as decises clnicas sero guiadas pelos
valores do paciente.
Adequada no tempo - atendimento no tempo adequado, reduzindo os perodos de espera ou de adiamento prejudiciais tanto
para quem recebe como para quem fornece os cuidados mdicos.
Eficiente - eliminao do desperdcio, inclusive de equipamentos, insumos, ideias e energia.
Equitativa - os cuidados de sade no podem variar em qualidade com caractersticas pessoais como sexo, etnia, localizao
geogrfica e status scio-econmico.
A esses princpios foram agregadas recomendaes, relativas ao
acesso aos servios de sade.
29
A cobertura para cuidados de sade deve ser contnua.
A cobertura para cuidados de sade deve ter custo compatvel
com as possibilidades das pessoas e famlias.
A estratgia de seguro-sade deve ser acessvel e sustentvel
para a sociedade.
O seguro-sade deve melhorar a sade e o bem-estar pela promoo do acesso a cuidados de alta qualidade que sejam efetivos, eficientes, seguros, adequados no tempo, com o foco no
paciente e equitativos.
A importncia da participao dos profissionais mdicos para a
satisfao desses princpios e para a efetiva racionalizao na utilizao
dos recursos existentes bvia. As iniciativas que procuraram racionlos, em geral, resultaram em prejuzo tanto para pacientes como para os
profissionais da sade. Suas consequncias muitas vezes foram desastrosas e levaram a um aumento dos custos, ao invs de sua reduo.
Cabe aos profissionais da sade liderar os processos que garantam
a agregao de valor s intervenes mdicas, dentro de um sistema
saudvel de competio pelos melhores resultados ou pela melhor performance. Trs princpios devem reger a transformao dos atuais sistemas de sade a fim de torn-los compatveis com as necessidades
e possibilidades da sociedade contempornea (PORTER; TEISBERG,
2006; 2007).
O objetivo a agregao de valor para os pacientes.
A prtica mdica deve ser organizada em funo das alteraes
das condies de sade e os respectivos ciclos e processos de cuidados.
Os resultados devem ser medidos e conhecidos, ajustados aos
riscos e custos.
Em suma, h enormes desafios medicina contempornea para
satisfazer o requisito da sustentabilidade econmica. A sua complexi-
30
dade exige o melhor de todos os envolvidos com a mesma, desde os
governantes, passando pelos gestores das empresas de planos ou seguros-sade e dos diversos prestadores de servios, at os profissionais
diretamente ligados prestao dos mesmos. O papel desses ltimos,
particularmente dos mdicos, comea a ser novamente valorizado como
sendo fundamental para que os princpios da agregao de valor ao ato
mdico, bem como os voltados s necessidades e preferncias dos pacientes, sejam adequada e corretamente satisfeitos.
31
Nos Estados Unidos, 62 metrpoles, com 41 milhes de habitantes, consomem gua considerada potvel contendo antibiticos, ansiolticos, antidepressivos, antiepilpticos e hormnios sexuais, entre
outros resduos. Um estudo sobre resduos de medicamentos nos esgotos, na gua tratada e nas fontes naturais de gua no Rio de Janeiro
identificou a presena de agentes redutores de lpides, anti-inflamatrios e outros metablitos de medicamentos (STUMPF et al, 1999). Os
rios mais importantes da Alemanha contm elevadas concentraes de
anti-inflamatrios, analgsicos, agentes redutores de lpides, alm de
diversos antisspticos e desinfetantes (SACHER et al, 1998; TERNES
et al, 1999). Hospitais tambm produzem resduos txicos slidos, infecciosos, radioativos e so potenciais poluidores do ar e da gua (JAMETON; PIERCE, 2001).
Alguns problemas relacionados poluio por hospitais so bem
conhecidos e devidamente regulados em vrios pases. o caso do tratamento dos esgotos hospitalares e o descarte de materiais e tecidos
infectantes, bem como de agentes prejudiciais como metais pesados e
radioistopos. No entanto, h vrias outras fontes de poluio no regulamentadas, como o caso do PVC, cuja incinerao leva a liberao de
dioxinas carcinognicas, assim como de embalagens plsticas de soros e
medicamentos que podem ser txicas para o organismo humano (TICKNER, 2001). Hospitais e centros oncolgicos so fontes de contaminao
do ambiente por platina, a partir da excreo de drogas antineoplsicas
(KMMERER; HELMERS, 1997).
O maior risco ambiental, a partir dos resduos hospitalares, representado pelo chamado lixo infectante. Caracteriza-se pela presena
de agentes biolgicos como sangue e derivados, secrees e excrees
humanas, tecidos, partes de rgos, peas anatmicas, fetos, resduos
32
de laboratrios de anlises e de microbiologia, de reas de isolamento,
de terapias intensivas, de unidades de internao, assim como materiais perfurocortantes. O lixo infectante deve ser separado do restante
do lixo hospitalar, sendo o treinamento de funcionrios para esta funo
uma exigncia do Conselho Nacional do Meio Ambiente no Brasil. No
entanto, desconhece-se a efetiva separao e destinao desse lixo
pelos milhares de hospitais brasileiros, assim como pela maioria dos
hospitais no mundo.
A incinerao de lixo infectante prtica comum, porm o transforma em cinzas contaminadas com substncias nocivas na atmosfera,
como as dioxinas e os metais pesados, que aumentam a poluio do
ar. O processo gera emisses que podem ser mais txicas do que os
produtos incinerados. Os incineradores so responsveis por 60% das
emisses de dioxina na atmosfera em todo o mundo. A incinerao de
plsticos, como o PVC, gera os chamados poluentes orgnicos persistentes (POPs). Esses plsticos so utilizados na fabricao de materiais
descartveis, embalagens, tubos, conexes e muitos outros utenslios.
Os POPs so relacionados a um grande nmero de efeitos deletrios ao
meio, em particular a animais e seres humanos. Afetam negativamente
os sistemas imunolgico, reprodutor e nervoso, alm de causar cncer.
Tais poluentes mimetizam hormnios, como os sexuais. Atuam sobre
neurotransmissores e sobre a imunidade, podem provocar abortamentos por morte fetal, reduo do peso e tamanho de recm-nascidos,
alteraes do comportamento e da inteligncia de crianas.
A esterilizao, ao invs da incinerao, uma alternativa vlida
e importante. No entanto, o seu elevado custo faz com que seja pouco utilizada. A colocao desse lixo em valas asspticas considerada
uma opo igualmente vlida, porm o espao necessrio s mesmas
e a devida fiscalizao limitam o seu uso. Infelizmente, a maioria dos
hospitais descartam esses resduos, sem separ-los corretamente, juntamente com o restante do lixo hospitalar, para o sistema de coleta dos
respectivos municpios e que acabam sendo lanados em lixes.
H evidncias crescentes de que os prprios edifcios sejam fontes de degradao ambiental e de doenas. A poluio do ar no interior
33
A partir de um relatrio da Organizao das Naes Unidas sobre a necessidade de garantir desenvolvimento sustentvel, em 1987,
entendido como sendo a satisfao das necessidades atuais juntamente com o compromisso de garantir a satisfao das necessidades das
geraes futuras, o referido termo passou tambm a ser objeto de ateno de arquitetos e engenheiros civis, no planejamento e construo dos
chamados edifcios verdes, como sinnimos de projetos sustentveis.
Surgiu uma entidade voltada para a regulamentao e criao de um
sistema de avaliao desse tipo de projetos e construes, o Leadership
in Energy and Environmental Design (LEED) e que atualmente serve de
referncia para as construes, inclusive de novos hospitais e clnicas.
As estratgias de construo de novos hospitais e clnicas abrangem cinco reas principais: planejamento do local, consumo de energia,
gua, materiais e qualidade do ambiente interno. Cada projeto deve garantir a sustentabilidade desses fatores e a sua interao. Na definio
do local da construo, devem ser considerados os meios de transporte
necessrios ao seu acesso por parte dos usurios, buscando diminuir
a utilizao de transportes individuais e a consequente emisso de gs
carbnico.
Os projetos desses edifcios consideram, desde o incio, a prote-
34
o do ambiente em torno dos mesmos. Devem garantir a proteo ambiental, no produzir poluio luminosa, acstica, trmica ou atmosfrica
no seu entorno. Reduzem o consumo da gua, atravs de sistemas de
restrio racional do seu uso, como em descargas de peas sanitrias,
reduzem o volume de esgoto, com aproveitamento integral das guas
pluviais e reutilizao das guas servidas. A criao de jardins nas coberturas dos edifcios permite reduzir o calor no seu interior, diminuir o
volume de guas pluviais levadas ao sistema de esgotos, sendo estas
filtradas, armazenadas e utilizadas para irrigao de plantas, limpeza
de pisos, resfriamento de sistemas de ar condicionado e reserva para
combate a incndios.
A implantao dos edifcios feita de modo a controlar a incidncia dos raios solares, reduzir o aquecimento no seu interior e a utilizao
do sistema de climatizao. Este controlado de acordo com a presena ou no de pessoas, assim como a iluminao ambiental. A qualidade
do ar garantida por sistemas de controle dos nveis de gs carbnico
e da frequncia e intensidade de trocas dos gases de acordo com os
nveis de ocupao dos ambientes. Luminrias e lmpadas so projetadas de modo a reduzir o consumo de energia eltrica e a produo de
calor. O calor gerado pelo sistema de climatizao aproveitado para
o aquecimento da gua utilizada, levando a ganho energtico. Janelas
e esquadrias com vidro duplo protegem o meio interno das variaes
externas de temperatura. O mesmo conseguido pela utilizao de cermicas especiais para revestimento das fachadas. As tintas utilizadas,
assim como isolantes, adesivos, selantes, portas, no contm compostos orgnicos volteis, que so carcinognicos e desencadeadores de
asma. Ambientes potencialmente poluidores, como reas de expurgo,
de resduos txicos e depsitos de materiais de limpeza so isolados
por portas de abertura e fechamento automticos.
Alm dos benefcios ambientais obtidos com os edifcios verdes,
h ganhos importantes na manuteno dos mesmos. Em geral aceitase que haja uma relao de 1:10 entre o custo do investimento para
a construo de um edifcio hospitalar e o custo de sua manuteno
durante 30 anos. Nos Estados Unidos considera-se tambm a relao
35
36
improvvel que seja encontrada uma resposta adequada necessidade de reduo desse consumo elevado e insustentvel pela tecnologia, desafiando a capacidade desses pases manterem o atual nvel
de cuidados sade para as geraes futuras. J comeam a surgir
conflitos entre a tica mdica, que garante a autonomia das pessoas e
os direitos individuais aos recursos da medicina, com a tica ambiental.
Esta ltima afirma o direito das futuras geraes ao bem-estar e a responsabilidade da gerao atual pela garantia desse direito. A gerao
atual j responsabilizada pelo declnio de 30% dos recursos naturais
em relao a 1970 e pelo fato de 80% destes recursos serem utilizados
por 20% da populao mundial (LOH; RANDERS et al, 1998).
Concluses
A medicina contempornea satisfaz apenas parcialmente os requisitos da sustentabilidade. Certamente aceita culturalmente, em praticamente todo o mundo e nas vrias pocas consideradas, independentemente das enormes diferenas da prtica mdica no correr dos
sculos. A aceitao cultural da medicina contempornea est intimamente ligada aos recursos tecnolgicos de que dispe. Porm, a utilizao exagerada e muitas vezes indevida desses recursos leva crise
social, econmica e ambiental insustentvel. Pela mesma razo, entre
outras, a medicina contempornea est longe de ser socialmente justa,
tanto nos pases ricos como nos pobres, pois h grande inequidade no
acesso aos servios de sade. A viabilidade econmica tambm est em
cheque, especialmente nos pases desenvolvidos. A medicina no pode
ser considerada uma atividade ecologicamente correta, pois contribui de
maneira importante para a poluio e degradao ambiental, apesar de
transformaes recentes, como a construo de hospitais verdes, que
respondem apenas parcialmente ao desafio da preservao ambiental.
Para atingir equilbrio entre as preocupaes ambientais e a responsabilidade de garantir cuidados adequados aos pacientes, h a ne-
37
38
sistemas eficientes no tratamento dos pacientes e, ao mesmo tempo,
reduzir significativamente o consumo de recursos naturais e eliminar
a poluio ambiental? Ser que, no futuro prximo, pacientes com doenas agudas graves, que atualmente exigem a utilizao de recursos
teraputicos complexos e caros, sero privados dos mesmos? Sero os
responsveis pelos sistemas de sade pblica capazes de garantir as
melhores condies de pureza do ar e da gua, de higiene, de educao e de alimentao?
Os profissionais da sade, em geral, e os mdicos, em particular,
devem ser capazes de assumir a liderana na defesa das prticas mdicas que respeitem tanto os pacientes como o ambiente. A pesquisa
mdica deve buscar as respostas para a garantia de uma biosfera sustentvel ao mesmo tempo em que todos os profissionais da sade devem incluir a sustentabilidade ambiental as suas obrigaes ticas. Esta
deve ser includa no ensino mdico e fazer parte dos debates cientficos
em congressos e seminrios profissionais. As necessidades individuais
e as limitaes da natureza devero ser consideradas em conjunto nas
decises bioticas e na formulao das polticas de sade de todas as
naes (JAMETON; PIERCE, 2001).
imperiosa a necessidade de grandes mudanas na prtica mdica, com a incorporao dos conceitos de preservao ambiental, bem
como o envolvimento dos profissionais mdicos na formulao de novos
conceitos ticos que visem proteo tanto dos pacientes como do ambiente e da natureza.
39
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40
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41
Opinio: a
sustentabilidade do setor
de sade e o incentivo da
capacitao profissional
42
o incentivo certo para o comportamento sustentvel e a capacidade de
selecionar as prioridades corretas.
Podemos destacar trs pilares fundamentais no desenvolvimento
sustentvel do setor: financeiro, ambiental e social. Do ponto de vista
financeiro, imprescindvel que as instituies e empresas de sade
possuam solvncia que garanta a prtica e a melhoria do setor, de forma perene. Em nossa definio, o conceito de sustentabilidade amplo, envolvendo todos os atores e incidindo tambm na educao dos
usurios. A sustentabilidade financeira tambm resulta da definio de
estratgias de gesto para situaes potencialmente geradoras de crise
no setor, como o envelhecimento da populao, o controle de doenas
crnicas, o surgimento de epidemias e pandemias (como o caso recente da Gripe A ou H1N1). Os acidentes climticos dos ltimos anos
somam-se para alertar sobre a necessidade de nos prepararmos para
as situaes de crise.
As estratgias sustentveis vo desde o planejamento financeiro at as discusses de utilizao de protocolos de sade, incluindo
programas de preveno e adoo de mudanas na infra-estrutura dos
hospitais. Alm da criao de garantias financeiras para sustentar o setor, os servios de sade tambm devem ter foco na reduo do desperdcio e em maneiras de diminuir o custo da assistncia sade, sem
prejudicar a qualidade do atendimento da nossa populao.
Nesse cenrio de sustentabilidade, determinadas medidas contribuem muito mais para a manuteno da sade dos pacientes, alm de
provocar uma transformao na cultura do cuidado, tanto dos prestadores de servio, quanto da populao. A medicina preventiva, por exemplo,
traz em seu bojo a necessidade de mudanas dos hbitos de vida, contando com melhora na alimentao, prtica de exerccios fsicos e abandono de vcios prejudiciais sade (como o consumo de lcool e tabaco).
O acompanhamento permanente das condies de sade do paciente
reduz a incidncia de doenas graves ou a piora do quadro crnico.
A adoo de medidas verdes nas instituies pode contribuir para
oferecer ambiente mais seguro aos pacientes e recuperao mais rpida.
Nesse contexto, surge o conceito dos hospitais verdes, aqueles com
preocupao ambiental e respeito ao meio ambiente em todos os aspectos, a comear pela arquitetura e construo, baseada na ideia do Green
Building padres internacionais do Leadership in Energy and Environmental Design (LEED).
43
Quanto aos demais insumos, devemos considerar o uso de lmpadas fluorescentes para reduo do consumo de energia eltrica; aproveitamento da luz solar para produo de energia; tratamento adequado
dos resduos gerados (inclusive em estaes de tratamento de efluentes);
uso de energia de geradores nos horrios de pico; consumo consciente
de insumos naturais; recuperao da gua da chuva para utilizao de
diversos fins; diminuio do consumo de plsticos; e cuidados especiais
com o material hospitalar e seu aproveitamento, entre outros.
A reestruturao da arquitetura hospitalar j aponta benefcios.
Pesquisa realizada pelo Mackenzie Health Sciences Centre, no Canad,
registrou que pacientes acomodados em quartos com acesso luz solar
recuperam-se 15% mais rpido do que os expostos somente iluminao artificial. E em outro estudo, realizado pelo Inha University Hospital,
da Coria, verificou-se a reduo de 41% no tempo de internao de pacientes da ginecologia acomodados em quartos com iluminao natural,
e de 26% no tempo de internao de pacientes do ps-cirrgico.
A implantao de um programa ambiental nos estabelecimentos
de sade deve, ainda, envolver todos os colaboradores, mdicos, visitantes, pacientes, acompanhantes, fornecedores e a comunidade. O
engajamento de todos fundamental.
Quando cuidar do futuro da sociedade faz parte do negcio, as
aes sociais no podem ficar de fora das medidas sustentveis. Nesse
sentido, o projeto da Confederao Nacional de Sade (CNS) com a
proposta de criao do sistema S da sade Servio Social da Sade
(SESS) e o Servio Nacional de Aprendizagem em Servios de Sade
(SENASS) pretende desenvolver junto aos trabalhadores aes educativas para condutas que valorizem a sustentabilidade. O tema j
objeto de um projeto de lei, em tramitao no Senado.
44
A Confederao Nacional de Sade (CNS) ser a responsvel
pela conduo da organizao e administrao do Sistema S da sade, na forma de gesto tripartite e paritria contando com nmeros
iguais de representantes dos empresrios e trabalhadores. Dessa forma, pretende-se que todos os setores tenham condies democrticas
de representao, atingindo o objetivo das instituies, isto , a formao e qualificao dos trabalhadores da sade, com transparncia e
tica no relacionamento entre as partes.
Essa composio proporciona a possibilidade de direcionar os recursos para o desenvolvimento dos treinamentos previstos e necessrios,
de forma contnua, para proporcionar melhor qualificao profissional aos
colaboradores que, com certeza, prestaro uma assistncia de melhor
qualidade aos pacientes. Dito de outra forma, os recursos no sero utilizados para a construo de prdios ou escolas (as instituies de sade
participantes do sistema j possuem infra-estrutura para os cursos).
Conforme o projeto, o SESS dever desenvolver, executar e
apoiar programas voltados promoo social e humana dos trabalhadores em estabelecimentos de servios de sade; e o SENASS dever
organizar, manter e administrar escolas de aprendizagem e centros de
treinamento para os trabalhadores em estabelecimentos de servios de
sade, alm de aperfeioamento e capacitao desses profissionais.
Com esse foco, o sistema S da sade propiciar melhor remunerao aos trabalhadores. Os profissionais do setor tero oportunidade
de reciclagem e expanso do conhecimento, desenvolvendo viso socialmente sustentvel, essencial para a nossa realidade. O sistema S
da sade manter uma fora de trabalho qualificada e profissionalizada,
tendo, como resultado, profissionais mais abertos s mudanas culturais, comprometidos com a sustentabilidade, contribuindo com a reduo do desperdcio, adotando uma conscincia ambiental mais ampla e
atuando de forma responsvel para o bem da sociedade.
A extenso de tais medidas e da disponibilidade da base do conhecimento global so instrumentos decisivos para fazer avanar a proposta do sistema S da sade. A ateno especial combinao da
segurana do paciente e mentalidade verde o grande desafio dos
servios de sade. Ser sensvel aos desafios da mudana climtica o
primeiro passo para avanar, mas o progresso ser feito somente quando os incentivos forem bem alinhados.
45
Introduo
Este artigo apresenta a possibilidade de aplicao de um modelo de gesto para as organizaes de sade como forma de contribuir para sua permanncia e sustentabilidade; a sua assimilao pelas
Vide Leituras sugeridas ao final; partes deste artigo foram publicadas com o ttulo
Modelo de gesto para organizaes de sade, na Revista de Administrao em
Sade, Vol.9, N 37, Out.-Dez.,2007.
Modelos de gesto
importncia para a
continuidade e qualidade das
organizaes de sade
46
pessoas que nelas trabalham e como contribui para sua legitimao e
institucionalizao. Ele tambm descreve como se aplicam os conceitos
do chamado movimento da qualidade aos servios de sade (clnicas,
hospitais, etc.)
A qualidade no deve ser entendida isoladamente nos servios
de sade, aplicada apenas em parte dos servios; consequncia de
ao gerencial sistmica, integrada e coerente, para criar condies
ao assistencial de excelncia em todo o hospital, com a interao
entre os diversos servios. consequncia do equilbrio entre o modelo
gerencial e o modelo assistencial, e por isso no se recomenda falar
em departamento da qualidade ou gerncia da qualidade, como se ela
pudesse ser atribuio exclusiva de um setor do hospital. Qualidade tem
que ser entendida como preocupao de todos na empresa e no s de
um departamento ou gerncia. Tambm no se deve falar em programa de qualidade como atividade isolada com comeo, meio e fim.
Em sntese, a qualidade consequncia de um modelo de gesto
(juntamente com o modelo assistencial) que evite, previna ou minimize as no conformidades ou erros do sistema. Deve permitir a efetiva
identificao de problemas e riscos potenciais, a avaliao objetiva de
suas causas, implementao de aes para elimin-los e monitoria que
assegure a busca constante pela sua eliminao (embora se saiba que
se trata de uma luta interminvel; de uma corrida sem linha de chegada,
na qual o que interessa o processo de busca constante pela melhoria
contnua). O objetivo principal da aplicao do modelo garantir a prestao do melhor atendimento possvel. A melhoria contnua da qualidade
implica na busca incessante por novos patamares; em essncia, sempre existiro formas melhores de realizar o trabalho, bem como sempre
haver algum que possa realizar a atividade profissional melhor do que
ns. uma jornada contnua pela procura da excelncia.
A abordagem utilizada neste artigo deriva da metodologia proposta pelo CQH (Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar). Trata-se de modelo de avaliao que tambm modelo de gesto,
pois os critrios de avaliao so vistos como elementos do modelo de
gesto: o uso do modelo leva sistematizao dos servios, facilitando
sua execuo, avaliao e correo. Um modelo de gesto (que deve
Programa mantido pela Associao Paulista de Medicina e pelo Conselho Regional
de Medicina do Estado de So Paulo para contribuir com a melhoria contnua da
qualidade nos hospitais brasileiros. O CQH existe desde 1991 e envolve atualmente
mais de 300 hospitais gerais e especializados, pblicos e privados, de pequeno, mdio
e grande portes, das capitais dos estados e de cidades do interior.
47
Liderana;
Estratgia e planos;
Clientes;
Sociedade;
Informao e conhecimento;
Pessoas;
Processos;
Resultados.
Os critrios listados acima devem constituir-se nas preocupaes
do gestor para alcanar a qualidade e devem estar definidos nos documentos da organizao, tais como: regulamentos; manuais de rotinas e
procedimentos, protocolos etc.
Conforme apresentado no frontispcio deste artigo, qualidade no
novidade e no pode ser confundida com modismos do mundo das
organizaes atuais. Aristteles, a seu modo, j falava do tema h 2.300
anos. No h novidade nesta rea, apenas novas roupagens para apresentar os mesmos velhos e bons conceitos tradicionais. Muitas pessoas consideram importante demonstrar erudio deblaterando sobre
supostas novidades, que na verdade, so as formas antigas de fazer as
coisas. Talvez, antes de novas novidades antigas apregoadas pelos
gurus das novas eras, sejam necessrias as velhas e boas praticas
de gesto, nas quais conceitos e definies das tarefas bsicas do administrador sejam claros: planejar, executar, avaliar resultados, fazer a
gesto das pessoas e dos processos, entender a insero da organizao na sociedade e a relao com seus clientes e ter informaes para
acompanhar tudo isso.
Para continuar a discusso sobre modelos de gesto no setor da
sade, apresentaremos primeiramente a reviso da literatura sobre os
aspectos relativos legitimao, criao social da realidade e institucionalizao das organizaes.
48
Legitimao
Legitimao o processo no qual uma organizao justifica seu
direito de existir a um sistema de avaliao, por seus prprios pares ou
por uma estrutura superior existente (MAURER, 1971). Consiste em uma
percepo generalizada que represente as reaes dos observadores
que vm e reconhecem o valor implcito de uma organizao, para o contexto no qual ela est inserida (AIDAR, 2003). Tratam de observaes
objetivas de uma realidade construda subjetivamente (RUEF; SCOTT,
1998). Esses autores enfatizam ainda a necessidade de entendermos
a legitimidade no como um recurso a ser possudo ou trocado entre
organizaes, mas sim como condio que reflita o alinhamento com
prescries normativas, reguladoras ou regras e crenas prevalentes na
sociedade como um todo. Legitimidade uma percepo generalizada
ou assumida de que as aes de uma entidade so desejveis, boas ou
apropriadas dentro de um sistema social de normas, valores, crenas
e definies (SUCHMAN, 1995). Suchman destaca a existncia de trs
tipos de legitimao organizacional: pragmtica, cognitiva e moral.
A pragmtica a legitimidade concedida pelos interesses mais
imediatos dos grupos envolvidos com a organizao;
A cognitiva pode envolver ou um apoio explcito. ou a mera aceitao da organizao como um fato inquestionvel pela cultura local;
A moral reflete uma avaliao normativa e positiva da organizao, no reconhecimento de que esta faz a coisa certa, para o
interesse do avaliador.
Scott (2000) ainda acrescenta que a legitimao moral pode ser reconhecida em uma das seguintes formas (de certa forma repetindo
os conceitos de Suchman), oferecendo a tipologia apresentada a
seguir.
Legitimidade de procedimentos, na qual so identificados processos que se justificam cientificamente, em contraste com processos justificados apenas pela experincia no sistematizada.
49
50
tm caractersticas especficas, enquanto que na realidade, objeto de
estudo da ontologia, os fenmenos independem da volio dos agentes
(at se pode desejar que eles no existam, mas isto no os far deixar
de existir). A observao objetiva da realidade legtima corroborada
pelo conhecimento de que ela existe.
Pode-se perceber que a realidade e o conhecimento so conceitos
impregnados de relatividade social: o que real para algumas pessoas pode no o ser para outras; da mesma maneira o conhecimento de
uma pessoa diferente do conhecimento das outras, ambos fenmenos
dependentes do contexto social. Nessas condies, talvez os agentes
possam necessitar da segurana dada por modelos que, se no eliminam
as ambiguidades do ambiente, ajudam a enfrent-las com algum grau de
certeza. A maioria dos esforos feitos para racionalizar o comportamento
humano tende a coloc-lo em um contexto de calculada racionalidade, o
que pode ser alcanado por meio de modelos organizacionais, os quais
podem ser determinantes causais da ao. Isto pode ser entendido no
que os autores chamam de racionalidade contextualizada; o modelo agiria como forma de melhorar a deciso, pois haveria racionalidade implcita na sua coerncia interna.
Berger e Luckmann (1985), em seu tratado de sociologia do conhecimento, A construo social da realidade, dizem que as afirmaes fundamentais do raciocnio do livro consistem em declarar que a realidade
construda socialmente e que a sociologia do conhecimento deve analisar
o processo em que este fato ocorre. A sociologia do conhecimento trata
dos processos pelos quais qualquer corpo de conhecimento chega a ser
socialmente estabelecido como realidade. (SCHELER, 1960, citado por
BERGER e LUCKMANN, 1985).
Um modelo de gesto (conhecimento) contribui para estabelecer
a legitimao (realidade) e, consequentemente, um processo de institucionalizao daquele conhecimento. Logo, o processo de implantao
de um modelo de gesto precisa ser visto como um processo continuado
de criao social de uma nova realidade nas organizaes que vai adquirindo significado pouco a pouco, na medida em que a linguagem se torne
inteligvel para os agentes participantes.
SCHELER, M. Die Wissensformen und die Gesellschaft (1925) apud BERGER, P.L.;
LUCKMANN, T. A construo social da realidade, 7 ed.; Petrpolis, Vozes, 1985.
51
Institucionalizao
52
Analisando as origens da institucionalizao, Berger e Luckmann
(1985) dizem que toda atividade humana pode se transformar em um
hbito e que qualquer ao frequentemente repetida se transforma em
um padro que pode ser repetido com economia de esforo. Este ser
aprendido pelo executante como um padro, podendo ser novamente repetido no futuro da mesma forma e com a mesma economia de esforo.
importante destacar a diferena que autores fazem entre instituies e organizaes. Em North, por exemplo, instituies so um
sistema de regras, e embora reconhea que ambas criam condies
para a interao humana, a instituio prov as regras do jogo com as
quais as organizaes atuam (NORTH, 1989).
A seguir, apresentamos em detalhes os elementos (critrios) do
modelo de gesto; sua aplicao pelas organizaes de sade dever
fortalec-las a ponto de transform-las em instituies.
I - Liderana
No elemento liderana, o gestor dever preocupar-se com trs
itens: o sistema de liderana, a cultura da excelncia e a anlise crtica
do desempenho global do hospital.
1 - O sistema de liderana define o aspecto formal da liderana,
ou seja, como est distribudo o poder e como esto organizados os grupos operacionais e de interesse dentro da organiza-
53
2 - A cultura da excelncia focaliza-se o aspecto informal da liderana. So estabelecidos os valores e as diretrizes organizacionais, necessrios promoo da cultura da excelncia e ao
atendimento das necessidades de todas as partes interessadas.
Estas diretrizes so os valores, a misso, viso e polticas bsicas. A misso da organizao deve responder s perguntas: o
que faz a organizao? Como faz? Para quem faz? Com que
objetivo (ou impacto) maior?
Os valores referem-se s crenas da organizao, dando-lhe um
norte, bem como orientao e senso de direo em caso de dvida sobre como agir. A adoo de valores visa erradicar a anomia
das organizaes e recuperar o comprometimento dos profissionais com o alto desempenho e a produtividade. Os lderes devem
estabelecer um exemplo baseado em valores mediante palavras
e atos a isto se chama de liderana baseada em valores.
A viso a grande meta a ser alcanada, a inspirao a todos na busca do ideal imaginado. Ela deve conter desafios para
alcanar novos patamares e metas ousadas. Trata-se de definir
onde a organizao quer/deseja/deve estar no futuro. A misso
descreve o que o servio no presente, enquanto que a viso
descreve o que ele quer/deseja/deve ser no futuro. Por fim, as
polticas bsicas definem as normas da casa para ser cumpridas
por todos; ou seja, como as coisas so feitas por aqui.
Desenvolver e manter uma cultura organizacional tendente excelncia na organizao se constitui no grande desafio para os lideres.
3 - A anlise crtica do desempenho global considerar as necessidades de todas as partes interessadas para avaliar o progresso
em relao s estratgias e aos planos de ao realizados.
uma das funes bsicas da liderana a avaliao do desempenho global, e para isso definir as informaes qualitativas, as
54
informaes comparativas e as variveis do ambiente externo a
considerar na anlise. Ver-se- mais adiante, isso se far em sintonia com o elemento relativo s informaes e conhecimento e,
principalmente, com os resultados. Tambm funo da liderana comunicar as concluses da anlise s partes interessadas,
mencionando os principais indicadores de desempenho ou as informaes qualitativas utilizadas.
II - Estratgias e planos
No elemento estratgias e planos so considerados os seguintes
itens: a formulao das estratgias, a sua operacionalizao e o planejamento da medio do desempenho global.
1 - Por formulao das estratgias entendemos a descrio das
realizaes necessrias do servio para caminhar em direo
viso. uma atividade dinmica, que pressupe consideraes
sobre o passado, presente e futuro. Trata-se de uma definio de
intenes que levar em conta os itens abaixo listados:
As necessidades dos clientes/pacientes;
As necessidades da comunidade, as leis e regulamentaes
aplicveis;
O ambiente competitivo e suas eventuais mudanas;
Os aspectos econmicos;
As necessidades de capacitao e de movimentao de pessoas;
As capacidades e necessidades operacionais, a disponibilidade de
recursos e as concluses das anlises crticas do desempenho global;
As necessidades de desenvolvimento dos fornecedores.
O resultado dessa anlise constitui a identidade da organizao,
ou seja, define-se o que o servio no momento, como pr-requi-
55
56
Tabela I
Foco estratgico
Aes estratgicas
Treinamento constante dos profissionais
57
III - Clientes
Nos servios de sade, aes de marketing esto relacionadas
epidemiologia, instrumento pelo qual possvel conhecer os clientes,
suas necessidades e expectativas, para depois satisfaz-las. E importante para o gestor acompanhar como a organizao (clnica) monitora
e se antecipa s necessidades dos clientes, como se relaciona com eles
e como mede e intensifica satisfao e fidelidade. necessrio organizao definir exatamente quem so seus clientes, os quais podem ser
definidos em grupos mais frequentes: os pacientes e seus familiares;
os planos de sade (convnios) ou outros pagadores, etc. O elemento
clientes compreende dois itens: a imagem e o conhecimento que os
clientes tem da organizao, e como ela se relaciona com os clientes.
1 - O item imagem e conhecimento do mercado inclui os critrios adotados para segmentar e agrupar os clientes; quem so
os clientes-alvo e os demais; como as necessidades dos clientes
atuais e potenciais so identificadas, analisadas, compreendidas
e monitoradas; os diferentes enfoques necessrios para cada
grupo de clientes; como os atributos dos servios prestados pela
organizao so identificados e como sua importncia relativa ou
58
valor para os clientes divulgada; como as aes de melhoria
so divulgadas de forma a criar credibilidade, confiana e imagem positiva; e, por fim, como so identificados e analisados os
nveis de conhecimento dos clientes sobre os servios prestados
pela organizao.
2 - No relacionamento com os clientes enfatizamos a forma como
a organizao (hospital, clnica etc.) seleciona e disponibiliza canais de acesso e trata as sugestes e outras solicitaes dos
usurios; como assegurado que as reclamaes sejam pronta
e eficazmente atendidas e/ou solucionadas; como a organizao
avalia o grau de satisfao, fidelidade e, principalmente, o grau
de insatisfao dos clientes, comparando-o com outros servios;
como as informaes obtidas dos clientes so utilizadas para intensificar o grau de satisfao e obter referncias positivas, incluindo as prticas utilizadas para torn-los fieis.
IV - Sociedade
Neste ponto, examinamos as contribuies da organizao para o
desenvolvimento econmico, social e ambiental de forma sustentvel, na
busca pela reduo dos impactos negativos potenciais dos servios (ou
produtos) e na interao com a sociedade de forma tica e transparente.
1 - Responsabilidade scio-ambiental significa a preocupao em
identificar os impactos reais e potenciais da atividade da organizao
na sociedade, na comunidade local ou no meio ambiente de modo
geral. Como exemplos de aes de responsabilidade scio-ambiental, citamos as campanhas contra o desperdcio de gua e energia, a
coleta e destinao adequada dos resduos hospitalares, etc.
2 - tica e desenvolvimento social tm como foco as aes da organizao em favor das comunidades locais que extrapolem a sua
misso. Para que essas aes sejam efetivamente compreendidas
59
V - Informaes e conhecimento
Quanto s informaes e conhecimento, enfatizamos a gesto e
a utilizao das informaes, as informaes comparativas pertinentes,
bem como as formas de proteo do capital intelectual da organizao.
1 - Na gesto das informaes, preocupamo-nos com o sistema
de informaes, propriamente dito. Como so determinadas as
necessidades de informaes, os critrios de seleo, mtodos
de obteno, armazenamento e acesso de dados. Esto englobadas a preocupao com a utilizao das informaes na gesto e
das atividades de rotina. Nela se incluem os procedimentos e as
tecnologias para apoiar as estratgias e satisfazer as necessidades dos usurios, no que se refere a confidencialidade, integridade, disponibilidade e nvel de atualizao dessas.
Cada aspecto do atendimento deve estar associado com a habilidade de medi-lo quantitativa e qualitativamente. Por exemplo,
no s deve existir um registro das aes, como padres definidores dos contedos. Cada servio deve definir o que e como
os indicadores devem medir, desde que eles dem a informao
necessria para avaliar se o escopo est sendo alcanado. Cada
indicador deve vir acompanhado de um valor mnimo que, quando ultrapassado, chama ateno para a necessidade de ao
corretiva. Porm, preciso ter cuidado com o excesso de dados
inteis para o processo de avaliao, congestionando os siste-
como aes para a comunidade, importante evidenciar o alcance das mesmas para alm dos clientes da organizao. Tambm
esto aqui contempladas as questes relativas ao comportamento
tico no relacionamento com as partes interessadas. Exemplos
de aes pautadas pela tica so a existncia de comisses de
tica, disseminao dos cdigos de tica das profisses atuando
no hospital, realizao de eventos sobre o tema, etc.
60
mas de informao. Recomenda-se definir um painel de controle
para monitorar todas as etapas do atendimento e a satisfao dos
diversos grupos de interesse nele.
O painel de controle, tal como no painel da cabine de comando de
um avio moderno, registra os dados utilizados pelo piloto e pelo
computador de bordo para correo de desvios na qualidade do
vo. Tambm no painel de controle da organizao, o gestor poder
monitorizar os desvios de qualidade. Para finalizar, a importncia
dos sistemas de informao est na capacidade de comunicar resultados s partes interessadas, permitindo-lhes a gesto das informaes comparativas.
2 - Quanto gesto das informaes comparativas, interessa-nos
as informaes utilizadas para apoiar a anlise critica do desempenho global, bem como para a deciso, melhorias e inovaes
das prticas de gesto. Enfatizamos os principais tipos de informaes utilizadas e como elas se relacionam aos processos assistenciais e s metas organizacionais. Os principais tipos de informao podem ser colhidos atravs de estgios, cursos e visitas
a outros servios, relatrios de outras organizaes, contratao
de consultores ou especialistas, palestras, participao em associaes profissionais, pesquisas, intercmbio de informaes;
participao em congressos, feiras e exposies no pas ou no
estrangeiro, livros, revistas, peridicos e websites; etc. Uma forma
que est se tornando comum entre empresas (extensivo a organizaes da rea da sade) a prtica do benchmarking, comparao entre as melhores prticas ou referenciais de excelncia.
As principais etapas da prtica do benchmarking so identificar
servios de referncia, coletar as informaes, analisar as informaes e agir. A gesto das informaes comparativas muito til
para os ciclos de controle, onde so feitas as comparaes com
padres de trabalho estabelecidos e os principais indicadores de
desempenho. Tambm fornece subsdios para os ciclos de aprendizado, onde a nfase est na determinao dos principais indicadores de desempenho ou informaes qualitativas utilizadas.
61
O modelo de gesto em pauta considera a importncia do compartilhamento das inovaes tecnolgicas e dos conhecimentos adquiridos coletivamente na instituio. Da recomendar a esta ltima
cultivar o capital intelectual, incentivando o pensamento criativo e
inovador nos padres de trabalho e nas principais prticas assistenciais e de gesto do servio. Em nossa avaliao, sempre h
um compromisso coletivo entre pessoas e organizaes, por mais
individualizada que possa parecer qualquer prtica de servio. O
indivduo necessita de outros na instituio para praticar o seu ofcio e, portanto, o capital intelectual adquirido pelo indivduo tem
dimenses institucionais e deve ser protegidos pela instituio.
VI - Pessoas
Nesse ponto, enfatizamos as condies para o desenvolvimento
e utilizao plena do potencial das pessoas, bem como, dos esforos
para criao e manuteno de um clima organizacional compatvel com
a excelncia do desempenho e plena participao. Para tanto so necessrios sistemas de trabalho para gerir as relaes das pessoas com
a organizao, a preocupao com a capacitao e o desenvolvimento
e aes visando a melhoria da qualidade de vida.
62
1 - O sistemas de trabalho volta-se para a organizao do servio, ou seja, a elaborao das escalas de plantes e rotinas,
manuteno da cobertura dos setores, recrutamento, admisso
e integrao das novas pessoas ao grupo, diviso das responsabilidades e remunerao, avaliaes de desempenho, aplicao
de punies e incentivos; competncias necessrias para ocupar
posies, e assim por diante.
2 - Capacitao e desenvolvimento consistem em treinamento,
capacitao, desenvolvimento e educao das pessoas dentro
da organizao. O treinamento deve alinhar-se s estratgias,
criando competncias e contribuindo para melhor desempenho
das pessoas e realizao da misso da empresa/clnica/hospital. A avaliao do desempenho determinar as necessidades de
treinamento, considerando as diferenas entre escolas de formao e suas consequncias na conduta, consumo de materiais,
eficincia e qualidade.
Recomenda-se avaliar a influncia da cultura de excelncia sobre
treinamento e como os indicadores qualitativos e quantitativos de
desempenho, padres de trabalho, mtodos de controle e as informaes comparativas pertinentes afetam o desenvolvimento do
servio. Mtodos de orientao ou aconselhamento, empregabilidade e desenvolvimento de carreiras so temas pertinentes gesto de pessoas e particularmente, a reflexo sobre as formas mais
comuns de treinamento praticadas: participao em congressos e
cursos a eles vinculados, acesso s informaes veiculadas em
revistas especializadas ou na Internet e o treinamento em servio.
A manuteno de biblioteca com acesso garantido a textos bsicos e de especialidades, bem como de revistas para atualizao
ainda so recursos adequados para a manuteno de programas
regulares de educao continuada, independentemente das caractersticas ou do status das pessoas.
3 - A qualidade de vida tem estreitas relaes com a gesto de
pessoas e a busca da excelncia organizacional. A rotina estressante e longas jornadas de trabalho comprometem a qualidade de
63
VII - Processos
Gesto de processos consiste na padronizao de condutas assistenciais baseadas em evidncias clinicas e condutas gerenciais. Padronizao se traduz, materialmente, em manuais de rotinas e procedimentos, registros dos agentes responsveis pelas atividades desenvolvidas, as sequncias de execuo das atividades e seus respectivos fluxogramas, as polticas especficas e normas dos servios, etc. Quando
se fala de gesto de processos o modelo registra a gesto dos processos fins, ou seja, a aplicao da assistncia, a gesto dos processos de
apoio administrativo, de higiene-limpeza, segurana informtica, etc.
1 - A gesto de processos relativos aos servios fins comea com
a definio dos principais processos relativos aos servios fins,
bem como das principais etapas e sub-processos desses servios. Citamos parte dessas etapas e/ou sub-processos: as consultas, cirurgias, aes de reabilitao, etc. Para cada uma destas
etapas/sub-processos haver uma definio de normas, rotinas,
procedimentos, atividades, agentes executores, fluxo de sequncia, baseados nos requisitos das partes interessadas (pacientes,
familiares, fontes pagadoras, fornecedores, etc.) e descritas nos
manuais de rotinas e procedimentos. Esses manuais devero ser
aprovados, no s pelos chefes dos servios, mas tambm por
64
seus superiores imediatos, sendo revisados periodicamente e,
mais importante, seguidos por todos os membros das equipes.
Esses manuais devero conter tambm os padres mnimos de
qualidade esperados nos servios: auditoria peridica dos pronturios para comprovao da existncia dos registros dos atos
profissionais e da qualidade desses atos, bem como de acidentes
ocorridos; auditoria peridica dos equipamentos utilizados, etc.
2 - A Gesto dos processos de apoio comea com a definio das
principais etapas/sub-processos existentes e a partir delas, quais
normas, rotinas, procedimentos, atividades, agentes e fluxos so
necessrios. Nos processos de apoio tambm esto principalmente includos os processos administrativos.
3 - A gesto de processos relativos aos fornecedores considera
fornecedores externos tradicionais e internos do hospital (laboratrio de anlises clinicas; servio de hemoterapia ou banco de
sangue; enfermagem e outros profissionais; centros/unidades de
terapia intensiva, etc.) As relaes dessas unidades/profissionais
internas devem ser reguladas por meio de normas, rotinas, procedimentos, atividades, seus agentes e fluxo de sequncia, etc.
A regulamentao dessas relaes dever constar dos manuais
de rotinas e procedimentos dos processos de apoio. Contudo,
quando o fornecedor externo, o grande instrumento de gesto
o contrato, no qual esto delineados os direitos e deveres das
partes. O contrato faz, neste caso, as vezes do manual de rotinas
e procedimentos internos. medida que aumentam as terceirizaes nos hospitais, a gesto de processos relativos aos fornecedores tambm aumenta de importncia, uma vez que o fornecedor atua dentro da organizao, e emergem questes devidas
convivncia de duas culturas organizacionais diferentes.
4 - A gesto financeira utilizada para apoiar as estratgias e os
planos de ao, incluindo como selecionar as melhores opes
de captar recursos, investimentos e aplicaes de ativos financeiros para viabilizar as operaes da organizao.
65
Os resultados so avaliados em funo: da satisfao dos pacientes e seus familiares; do mercado comprador de servios hospitalares;
da satisfao das pessoas/organizaes financiadoras da organizao
(administrao/donos do hospital, governo no caso de hospitais do Estado, etc.) que tm interesse em indicadores financeiros dos resultados;
das pessoas que trabalham na organizao; dos fornecedores; da sociedade; dos processos relativos aos servios de atendimento e dos resultados relativos aos processos de apoio e organizacionais. So os resultados que realmente indicam ou no o grau de satisfao das partes
interessadas. Eles devem ser expressos por meio de tabelas e grficos
construdos a partir de dados e indicadores. Quando acompanhados
de referenciais de excelncia ou de mercado, permitem comparaes
teis, e quanto dispostos em sries histricas permitem avaliar tendncias. Dados comparados se transformam em informaes e estas, analisadas, transformam-se em conhecimento com relao organizao.
1 - Resultados relativos aos clientes e mercado apontam o grau
de satisfao dos pacientes, familiares e das fontes pagadoras. A
forma mais comum por meio de pesquisas.
2 - Os resultados financeiros mostram a eficincia no uso dos
recursos colocados disposio da organizao. Podem ser utilizados indicadores de receita bruta, lucratividade, rentabilidade,
produtividade, custo do ato anestsico etc.
3 - Os resultados relativos s pessoas podem avaliar o grau de
satisfao das pessoas na organizao; costuma-se usar anlise
de clima organizacional, nmeros de horas de treinamento; investimento em treinamento dividido pela receita; doenas atribudas
s atividades profissionais; frequncia e gravidade dos acidentes
de trabalho, percentual varivel sobre a remunerao total, etc.
4 - Resultados relativos aos fornecedores consideram tempo de
espera para manuteno/reparo de equipamentos; demora na
VIII - Resultados
66
entrega de medicamentos, percentual de no conformidades na
entrega de medicamentos/materiais, percentual de fornecedores
participantes de eventos promovidos pelo servio, percentual de
acidentes/efeitos adversos devido a material entregue por determinado fornecedor, atrasos/complicaes no fornecimento, incompatibilidades clinicas com resultados de exames de laboratrio,
diferenas no controle de psicotrpicos, etc.
5- Resultados dos processos relativos aos servios apresentam o
nmero de acidentes divididos pelo numero total de procedimentos feitos ou pelo nmero de horas de atendimento, nmero de
acidentes com bito, nmero de reaes adversas, tempo mdio
de cirurgia dividido pelo tempo mdio de anestesia, tempo de procedimentos com monitoramento crdio-circulatrio, etc.
6 - Resultados relativos sociedade apontam a frequncia da organizao na mdia de mensagens (visando esclarecer a opinio
pblica com relao aos servios prestados pela clnica), nmeros de participao voluntria em pesquisas cientficas, nmeros
de apresentao voluntria de trabalhos cientficos em congressos e/ou revistas, atos mdicos realizados gratuitamente, etc.
7 - Resultados dos processos de apoio e organizacionais relacionam nmero de aes preventivas divididos pelo nmero de
aes corretivas por equipamentos, horas de procedimento por
equipamento, percentual de planos/oramentos/escalas executados/cumpridos, custo real dos procedimentos dividido pelo custo
ideal, percentual de correo no preenchimento das folhas de dbito, percentual dominado das tecnologias necessrias.
Modelos similares ao apresentado neste artigo j esto em prtica em organizaes brasileira, entre eles, Santa Casa de Porto Alegre
(vencedor do PNQ em 2002), Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo, hospitais participantes do programa CQH, em So Paulo, entre outros. Tendo em vista contribuir com
estudos futuros, apresentamos nas pginas finais deste artigo sugesto
de leituras sobre o tema.
67
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Petrpolis: Vozes; 1985.
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REferncias bibliogrficas
68
Leituras sugeridas
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BLAZEY, M. L. Insights to performance excellence 2005. Milwaukee, WI:
American Society for Quality Press, 2005.
BROWN, M. G. Baldrige award winning quality: how to interpret the Baldrige
criteria for performance excellence. 14th ed. Milwaukee, WI: American Society for Quality Press, 2006.
BURMESTER, H.; PEREIRA, J. C. R; SCARPI, M. J. Modelo de gesto para
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__________Manual de gesto hospitalar livro de casos prticos. 2 ed.
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__________Manual de indicadores de enfermagem NAGEH. So Paulo,
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e reviso de uma estratgia de auto-avaliao nas organizaes. Brussels:
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71
Introduo - A inovao,
a moda, o modismo
A rea da sade gosta de se ver como inovadora, atribuindo muito de seus custos crescentes justamente a essa inovao, alm do fato
que todos os estudiosos do setor o sabem e o repetem a inovao
no chega para substituir o anterior, mas para se somar a ele. No entanto, talvez fosse possvel questionar o que se costuma tratar sob o tema.
Inovao uma coisa, novidade outra, moda ainda uma terceira.
No geral, consideramos dois tipos de inovao, a radical e a incremental. A radical assume uma ruptura com o anterior, trata-se de
algo novo, poderamos falar de um novo paradigma (KUHN, 2003).
Como exemplo de incremental na rea da sade, podemos considerar
a possibilidade de ver claramente o interior do corpo humano, sem necessidade de cort-lo. A inovao incremental respeita modificao
Com os mais sinceros agradecimentos aos amigos (em ordem alfabtica) professores
Ana Carolina Spolidoro Queiroz, Gonzalo Vecina Neto, Lucila Pedroso da Cruz e Maria
Laiz Zanardo, por terem usado seu tempo para ler, dar sugestes relevantes e corrigir
gafes. Certamente o texto saiu melhor do que estava em suas verses anteriores,
devido a suas intervenes.
Inovao e a rea
da sade
72
em uma parte de um processo ou de um produto (LEMOS, 1999), como
a introduo de aparelhos de ultrassonografia que permitem ver as imagens coloridas e em terceira dimenso, ou at dos equipamentos de
mamografia digitais.
Temos clareza em perceber que a transformao da economia
depende da inovao. Ainda no esto claras, porm, as possveis origens da inovao, ou seja, de onde ela vem. A definio mais comum
para o termo a de Dosi, apresentando-a como busca, descoberta,
experimentao, desenvolvimento, imitao e adoo de novos produtos, processos, tcnicas, mesmo que sejam novos apenas no mbito da
organizao que os adota (DOSI, 1988).
No presente texto, utilizamos um dos conceitos do Manual de
Oslo (OCDE/EUROSTAT/FINEP, 2005), segundo o qual, o conhecimento cada vez mais percebido como um condutor central do crescimento
econmico e da inovao, embora ainda no se saiba como esses fatores a afetam. Ainda nesse documento aparece a noo de que, alm
de compreender as atividades de inovao desenvolvidas por meio dos
conhecidos programas de P&D (pesquisa e desenvolvimento), necessrio estar preparado para perceber aquelas no includas nesses programas, as interaes entre os atores e os fluxos relevantes de conhecimento. Segundo o manual, em uma organizao possvel observar
quatro grandes tipos de inovao: de produto, de processo, organizacionais e de marketing.
Novidade, por sua vez, algo novo, algo que no estava disponvel, mas respeita substituio do anterior por um semelhante. Por
exemplo, a substituio de um automvel, por um mais novo ou simplesmente por outro. Isto pode corresponder ao que o Manual de Oslo chama
de novo para a firma, como um requisito mnimo da inovao. A adoo
de inovaes envolve um fluxo de conhecimento, com muita frequncia
provindo da difuso de inovaes iniciais por outra organizao.
Finalmente, aparece a moda, entendida como aquilo que se usa ou
que se faz (ou se gostaria de usar ou de fazer) em determinada poca.
Uma de suas distores pode ser o modismo, cuja caracterstica ser
efmero e que, com muita frequncia, adotado de maneira menos crtica
73
74
danas incrementais que podem, juntas, constituir mudana significativa
(o que acontece com uma organizao que se prope a informatizar-se
e o faz paulatinamente).
Assim, preciso cautela quando falamos de inovao em sade.
O argumento do presente texto discutir processos do setor, estudados
em diferentes circunstncias, e interrog-los, para saber como, de fato,
a rea se caracteriza como inovadora.
75
Na rea de anestesiologia, portanto, voltada para cirurgia, os frmacos so absorvidos com muito mais rapidez pelos pacientes, quimioterpicos podem ser utilizados fora de ambiente hospitalar, o tratamento
da dor pode ser realizado em domiclio. Os medicamentos genricos
existem e foram criados para aumentar o acesso da populao a essa
nova tecnologia. A tcnica cirrgica permite a realizao de cirurgias
de maneira no invasiva (no sempre, no para tudo, mas quando a
indicao adequada, os processos costumam transcorrer de maneira
bastante satisfatria). Procedimentos e equipamentos permitem atender
o paciente em domiclio. Em alguns casos realmente mais indicado realizar o tratamento fora de hospitais de pacientes agudos.
76
Sade e a Secretaria de Vigilncia em Sade. Alm desses rgos
diretamente ligados ao Ministrio, ainda a compem a ANVISA e a ANS
(Agncia Nacional de Sade Suplementar). Seu objeto a incorporao
de tecnologias, mas eventualmente tambm a sua retirada do mercado e
da listagem dos itens financiados pelo Ministrio, bem como a reviso de
protocolos assistenciais.
No entanto, esses esforos ainda so recentes e no tem sido
possvel atender todos os pedidos de maneira oportuna (os fabricantes
querem mais velocidade nos processos, a populao tem conhecimento
crescente a respeito do que ocorre no resto do mundo e deseja acessar
o que lhe parece adequado e que consegue identificar). No entanto, para
dar nexo s polticas de sade nacionais (de qualquer pas), preciso
estudar as reais necessidades, as evidncias cientficas (apesar de terem
se tornado um bordo quase sem sentido, so indispensveis para melhorar a assistncia) e, finalmente, a disponibilidade de recursos.
No sistema de sade brasileiro (SUS), h uma promessa de acesso
universal sade, entendida como acesso a todos os bens e servios eventualmente existentes no mundo. Tal situao no o possvel (em qualquer
sistema, tendo em vista as limitaes de recursos) ou o desejvel para os
pacientes, por muitas vezes implicar em procedimentos ou outros insumos
mais invasivos, menos seguros e de necessidade no mnimo, discutvel. J
se tentou, no Brasil, disseminar ou descentralizar as atividades de anlise
econmica, de custo-benefcio, custo-eficcia ou de custo-efetividade, mas
no h quadros suficientes, no se verifica real interesse do Estado nesse
sentido e no certo que tal descentralizao seja o modelo mais adequado. O modelo tanto no setor pblico quanto no privado demanda todos
os servios, tudo o que h de mais novo, sempre. Os profissionais se dizem prejudicados, por no conseguirem seguir as chamadas boas prticas,
quando no tm disposio o ltimo lanamento; os demais atores, populao, fabricantes e outros interessados lutam, cada um para resguardar a
sua posio (FERRAZ, 2008).
Embora haja, idealmente, cincia e conhecimento por trs das diferentes decises tomadas, acaba prevalecendo um jogo de opinies e
de vontades. A resultante a manuteno daquilo que Porter chama de
77
78
em 2006, no mesmo hospital analisado em 2003, mostrou trs pontos
pouco coerentes com a imagem de inovador que a organizao tem:
1 - praticamente todas as inovaes consideradas relevantes no
primeiro estudo (trs anos antes) foram abandonadas;
2 - os funcionrios eram os mesmos (houvera demisses e diversos treinamentos, mas o mix de competncias no fora alterado
substantivamente, ou seja, o resultado dos treinamentos realizados para as inovaes h trs anos estava sendo sub-utilizado,
e cada vez havia menos tempo suficiente para a realizao de
novos treinamentos embora o hospital em questo fosse um
grande investidor na modalidade de educao continuada), e
3 - em entrevistas com decisores de nvel estratgico, um deles
atribuiu a um fator externo (orientaes de avaliador externo), a
introduo das inovaes mais relevantes. (QUEIROZ; MALIK;
STAL, 2007). A mesma preocupao com os avaliadores externos orientou decises quanto gesto de contratos em hospitais
(VELOSO; MALIK, 2007).
Estudo realizado em 2007 mostrou que hospitais privados vinham
negociando valores de reembolso diretamente com operadoras sem ouvir seus mdicos, contratados ou no, embora no se verifique muita
literatura a respeito de quem leva pacientes para os hospitais. H 10
ou 15 anos, creditava-se o mrito aos mdicos, vistos como os clientes
preferenciais dos hospitais, principalmente os privados, contrariando
a literatura sobre qualidade, patient based service e valor (BERWICK,
2009). Em 2010, presumimos pela percepo dos profissionais, os pacientes chegam para utilizar os servios por indicao, orientao ou
em funo das operadoras, o interlocutor privilegiado, deixando o paciente mais uma vez para segundo plano (SCHOUT et al, 2009). Difcil
dizer se certificados de avaliao externa tm alguma influncia de fato
na quantidade de doentes.
Finalmente, estudos de 2005, 2006 e de 2008 evidenciam que as
organizaes de sade no sabem ou tm pouco interesse/consideram
79
Nos anos 1980/90, os processos de gesto da qualidade comearam a ser bastante comentados no setor sade do Pas, muito s custas
de viagens de visitas que gestores pblicos e privados fizeram principalmente aos EUA. O fato dos processos serem comentados no necessariamente os tornou realidade, ficaram mais prximos de uma novidade.
Em um segundo momento, comeou o perodo de validar processos de
avaliao, de reconhecer a existncia de muitos interessados nesse tipo
de atividade, cada um com seu interesse e com sua percepo. A seguir,
veio o tempo do conhecimento sobre os processos de avaliao externa,
dentre os quais o mais comentado a acreditao hospitalar, inspirada
na ento JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations), inspirando a Organizao Panamericana da Sade a tentar
disseminar a atividade como moda nos hospitais da Amrica Latina e do
Caribe (SCHIESARI, 1999).
O processo de implantao da qualidade persiste em nosso Pas,
mas seus resultados realmente so, at agora, incipientes. Uma das
primeiras atividades necessrias foi a de tornar o termo acreditao conhecido e palatvel. Interessante que, depois de isso ter ocorrido, a
Frana, onde a acreditao hospitalar obrigatria e tem uma organizao responsvel por ela (a HAS Haute Authorit de Sant), chama
esse processo de certificao. No Brasil e em uma srie de outros pases, certificao se refere a outros tipos de avaliao externa. Entre as
justificativas encontradas por servios para se submeterem a avaliaes externas esto sua imagem pblica (marketing), sua diferenciao
perante os seus semelhantes, mediante um atestado de cumprimento
pouco prioritrio lidar com sua cultura. Assim, fica difcil mudar, inovar,
aprender. (ARRUDA, 2006; CLINCO, 2007; STEUER et al, 2009). As
mudanas dependem das pessoas estarem dispostas a questionar as
verdades dentro das organizaes. H locais nos quais a inovao
um pressuposto (SCHEIN, 2006), em tese ocorrendo em organizaes
nas quais se realiza e se trabalha com os resultados de pesquisa. No
entanto, na rea da sade isso mais perceptvel na assistncia do
que na gesto (inclusive na gesto da assistncia), nos processos mais
intervencionistas do que nos cuidados.
80
de requisitos (e que servem, portanto, para receber pacientes de operadoras privadas, nacionais e internacionais) e sua capacidade em obter
recursos com base nesses atestados.
Em tese, os processos de avaliao dizem como os servios precisam funcionar para atingir algum padro de qualidade definido por organizaes com credibilidade. Assim, as avaliaes/acreditaes dizem
quais so as respostas certas, cabendo aos servios envolvidos fazer a
lio de casa.
E ainda, mesmo considerando que no estado de So Paulo uma
srie de hospitais deixa as prescries da acreditao (nacional ou internacional) tomarem decises por eles, conforme estudo de Queiroz, Malik
e Stal (2007), o nmero de hospitais acreditados no Pas, por acreditadoras nacionais ou internacionais, ainda extremamente pequeno. Em
dezembro de 2009, cerca de 10 anos aps o incio formal dos processos de acreditao no Pas (SCHIESARI, 1999, 2003), so 115 hospitais
pela acreditao nacional (ONA). Por acreditaes internacionais, so
21 pela JCI/CBA, muitos deles parte de outras organizaes (e algumas
no so hospitais), e quatro pela AC/IQG.
Considerando-se todos como se fossem independentes, seriam
140, ou seja, 2% dos hospitais brasileiros. E contrariando a tendncia
internacional de fechamento de leitos com vistas a racionalizao de
recursos, no Brasil, mesmo frente inequvoca realidade da existncia
de hospitais que colocam em risco a vida e a segurana dos pacientes,
no se fecham tais servios (CORREA, 2009). Ou seja, falar em acreditao no Brasil mais um modismo do que uma tendncia ou uma
moda (diferentemente do que ocorre nos EUA, pelo menos na primeira
dcada do sculo).
Algumas organizaes de sade brasileiras conhecem tecnologias de gesto contemporneas, porm, quando ocorreu um black out
em novembro de 2009, quase uma dcada aps o incio do sculo, a imONA Organizao Nacional de Acreditao.
JCI/CBA Joint Commission International, representada no Brasil pelo Consrcio
Brasileiro de Acreditao.
AC/IQG Accreditation Canada, representada no Brasil pelo Instituto Qualisa de
Gesto
81
Informatizao tem sido citada como um dos fatores para monitorar a qualidade, a segurana e o valor para os pacientes das organizaes de sade. Embora j se observe a presena de computadores em
grande porcentagem das organizaes, difcil dizer que elas estejam
de fato informatizados. CRM (customer relationship management ou
gesto do relacionamento com o cliente) ainda identificado na grande
maioria dos servios com os Conselhos de Medicina. O mesmo pode
ser dito de diversas das siglas ou das ferramentas existentes, embora
muitas delas sejam mais modismos relacionados a necessidades reais,
como por exemplo o seguimento das relaes com os pacientes e os
sistemas de informao, para citar apenas dois exemplos, assumindo
que impossvel ser exaustivo.
82
para a residncia do paciente pouco aceita pelos profissionais, mesmo
sendo uma poltica dita prioritria no mbito governamental e acompanhada de financiamento especfico (CAMPOS; MALIK, 2008). A regulamentao da assistncia domiciliar, da qual se fala h dcadas, tem no
Brasil menos de cinco anos (ANVISA, RDC N11, 2006). A discusso de
gesto de casos e de gesto de doenas ainda interpretada, sem que
salvo raras excees tenha revertido para melhorar as condies
de vida e sade dos doentes ou dos cidados com as doenas (ou em
risco de contra-las). No se pode dizer que nos casos aqui mencionados se esteja falando em gesto.
Nas organizaes de sade, no Brasil, as atividades administrativas apenas recentemente tm recebido algum tipo de valorizao, tanto
em formao quanto relativamente remunerao. O senso comum,
que assume que administrao em geral s bom senso, transfere seu
raciocnio para a sade. Bancos, que lidam com dinheiro, claro, devem
ser bem administrados. Mas organizaes de sade necessitam apenas de bons profissionais tcnicos (CALDAS, 2008). E estes, ainda com
muita frequncia, assumem que os gestores e administradores esto
presentes para constrang-los, ditando normas e negando liberao de
recursos. Novidades em fluxos e em rea fsica so ignoradas, considera-se que os equipamentos venham com manuteno embutida (cujos
contratos deixam as organizaes merc dos fabricantes).
O conservadorismo um problema. O mesmo pode ser dito da adeso a todas as modas, transformando os gestores de sade em fashion victims10. S o conhecimento pode permitir que a inovao seja analisada e,
quando necessrio, incorporada de maneira sustentvel e a partir de processos de governana responsveis, colocando todos os envolvidos como
parte das diferentes solues buscadas (VECINA NETO; MALIK, 2007). A
rea da sade to conservadora quanto as pessoas que nela trabalham,
dispostas (ou no) a pensar de forma diferente daquilo que lhes ensinaram
ou que sempre lhes pareceu confortvel.
Estamos falando das chamadas vtimas da moda, que usam qualquer coisa, mesmo
que no lhes caia bem, para estar como os outros.
10
83
Concluir preciso
84
um sistema de comunicao eficaz no to grande quanto se desejaria. A premissa que comunique-se, e a partir da tudo ser naturalmente compreendido e aceito. Como se pode verificar, a premissa falsa.
As pessoas, nas organizaes, podem obedecer a ordens, o que no
significa interiorizar as mudanas trazidas pelas inovaes.
Things do not change, we change
(Coisas no mudam, pessoas mudam)
(Thoreau, in Walden )
85
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87
88
89
Introduo
Nosso objetivo apresentar conceitos relativos ao marketing aplicado ao segmento hospitalar e ressaltar a importncia crescente do relacionamento e atendimento ao cliente11. No nossa inteno esgotar o assunto, mas proporcionar uma reflexo sobre os desafios da gesto com o
foco no cliente e indicar os caminhos para estudos futuros sobre o tema.
O segmento hospitalar constitudo por diversas organizaes
que interagem e influenciam as decises e estratgias de marketing,
como por exemplo, os hospitais pblicos, comunitrios e privados, as
operadoras de sade, empresas de seguro-sade, clnicas, laboratrios, indstria farmacutica, farmcias, entre outras, interagindo direta
Entendemos por cliente os diversos pblicos de interesse das empresas que
compem o segmento hospitalar, como o paciente, seu acompanhante ou, do ponto
de vista de um hospital, a operadora de sade.
11
Marketing e o
gerenciamento do
relacionamento com o cliente
no segmento hospitalar
90
ou indiretamente nesse mercado. Destacamos ainda, o mdico, o elo
entre todas estas organizaes e, do ponto de vista de marketing atua,
tambm, como um elemento do front-office12.
Historicamente, o setor de servios hospitalares vem desenvolvendo uma gesto administrativa baseada fortemente no conhecimento
dos mdicos. Mas, com a evoluo dos mercados e aumento na competitividade, aumenta a preocupao, das empresas do segmento hospitalar na utilizao adequada de novas tcnicas e prticas administrativas
e mercadolgicas.
Marketing e relacionamento
com o cliente
Alm das transformaes do mercado, o paciente j no mais
to paciente assim, conhece seus diretos como cliente e consumidor
e busca informaes sobre suas necessidades. Um mdico, at alguns
anos atrs, em mdia, levava 20 minutos para consultar um paciente, atualmente pode levar o dobro. Isto porque o paciente vem para a consulta
com informaes sobre o seu problema, obtidas na internet, em sites de
pesquisa redes sociais das quais participa. Apenas para ilustrar, quando
digitamos a palavra doenas na rede social Orkut, aparecem mais de mil
comunidades tratando de diversos temas como doenas raras, problemas
no fgado, degenerativas, entre muitas outras.
Esse paciente no busca apenas informaes sobre seu problema, mas, tambm, quais so as opes disponveis para resolver o problema da maneira mais adequada. Ele pesquisa os servios oferecidos,
a qualidade do atendimento prestado pela empresa, alternativas para
tratamento, entre outras informaes. A empresa que desconsiderar
este novo perfil de cliente (paciente) estar fadada falncia, em virtuO Front-office a porta de entrada para o processo de fidelizao e de relacionamento
no segmento hospitalar, sendo responsvel pelas primeiras impresses do paciente. O
conjunto dos elementos do front-office (mdicos, enfermeiros, equipe da recepo, Internet
etc) devem ser preparados para atender os desejos e necessidades do pblico-alvo.
12
91
O atendimento deve ser tratado como um fator decisivo e estratgico na gesto hospitalar. Os hospitais, clnicas especializadas, laboratrios,
farmcias, entre outras empresas, tm se preocupado crescentemente em
agradar seus clientes para mant-los. Segundo Boeger (2005), diversos
servios adicionais so incorporados infra-estrutura dessas empresas,
oferecendo banco 24 horas, restaurante, fraldrio, fitness center, lojas de
convenincia, etc., formando o conceito de hotelaria hospitalar.
Assim, a hotelaria hospitalar :
(...) a reunio de todos os servios de apoio, que associados aos servios especficos, oferecem aos clientes internos e externos conforto, segurana e bem-estar
durante seu perodo de internao.
(BOEGER, 2005)
92
o atendimento e o relacionamento com o cliente transformam-se em
elementos estratgicos e fundamentais para atuar nesse mercado cada
vez mais competitivo, como o segmento hospitalar.
93
94
atendimento na clnica ou consultrio, hospital, laboratrio, etc. Por isso,
alm do tratamento mdico formal (clnico e humanitrio), ser exigido
um valor a mais a cada consulta. Este valor a mais em terminologia de
marketing chamado valor agregado.
Os aspectos tcnicos e humanitrios da medicina ambulatorial j
foram extensamente analisados, estruturados e legislados na forma de disciplinas das faculdades de medicina, livros, resolues do Conselho Regional de Medicina e Agncia de Vigilncia Sanitria. Pelo contrrio, apesar de
bem estabelecido em outros negcios, o marketing dentro de uma clula
empresarial representada pelo consultrio privado, pouco estudada.
Quando refletimos sobre a concepo de atender as necessidades do cliente/paciente, como um recurso indispensvel e uma correta
gesto administrativa das empresas do segmento da sade como uma
atividade essencial da dinmica organizacional, percebemos que tratamos do apenas da conjuno de vrios fenmenos destes tempos
considerados modernos. A importncia de ouvir o cliente/paciente, desde seus questionamentos quanto as suas necessidades, desejos, sugestes e elogios, coloca a empresa (hospitais, clinicas, laboratrios,
operadoras de sade, etc.) na condio de responsvel por satisfazer
suas necessidades. Talvez, como consequncia da ao de ouvir, o alto
desenvolvimento dos produtos e servios, da tecnologia, do sistema de
informao e dos recursos humanos dever gerar o crescimento dessas
empresas, tornando o processo de atendimento ao cliente/paciente um
desafio para atingir o sucesso.
95
Nos ltimos anos, a prestao de servios na rea da sade associou-se diretamente ao pensamento estratgico, tornou-se mais segregada e especfica, objetivando atender as necessidades dos clientes/pacientes. Com o aumento da competitividade aumenta tambm,
proporcionalmente, a necessidade das empresas agregarem servios
adicionais durante o relacionamento. Quando uma empresa agrega
valor ao relacionamento, o preo para o cliente/paciente no consiste
apenas no valor pago, mas, tambm nos custos de tempo, energia e
desgaste psicolgico agregados na aquisio do servio. Para uma estratgia de servios na rea da sade eficiente necessrio identificar
as necessidades e oportunidades de servios adicionais oferecidas aos
clientes/pacientes, principalmente aes que no esto sendo desenvolvidas pelo seu concorrente, ou seja, oferecer valor agregado ao servio oferecido como diferencial competitivo.
Em todo o mundo, existe carncia de servios que atendam ou
excedam as necessidades e expectativas dos clientes. As empresas j
estabelecidas encontram dificuldades em manter o cliente fiel diante de
vrios fatores: surgimento rpido de novos produtos; melhor desempenho das atuais tecnologias; sistemas mais eficientes de atendimento ao
cliente e principalmente, servios diferenciado por nicho de mercado. A
partir dos anos 90, evidenciou-se um movimento de modernizao das
tcnicas gerenciais, sendo ressaltados os efeitos da entrada de novas
tecnologias. Essas novas tecnologias foram percebidas pelos gestores
como oportunidades de obteno de lucros, com reduo dos custos.
Diante disto, ampliou-se a profissionalizao e modernizao das organizaes, incorporando a prestao de servios, tcnicas e modelos
gerenciais tecnolgicos que possibilitem melhor qualidade e otimizao
dos processos. A posse de informaes precisas e no momento apropriado constitui recurso crtico para o xito das organizaes da sade, condio para sobreviver no mercado cada vez mais competitivo.
O atendimento e satisfao do cliente/paciente mais eficaz e eficiente
96
passaram ser um ganho na competitividade. Essa tecnologia aplicada
ao relacionamento entre as empresas os clientes/ pacientes pode, sem
dvida, levar uma gesto hospitalar mais eficiente.
Quando falamos em gesto hospitalar mais eficiente, estamos indicando a necessidade de agregar valor ao cliente/paciente com custos reduzidos e com melhora na qualidade dos servios prestados. Para atingir
esse objetivo a tecnologia entra em cena. Para alm da viso conceitual,
indicamos quatro possibilidades de aplicao da tecnologia na gesto do
relacionamento na rea da sade, apresentadas abaixo.
1 - Um paciente, ao dar entrada em um hospital, pode ser monitorado por sistema de rdio frequncia (RFID) durante sua permanncia. Desta forma, tanto mdicos como enfermeiros podem
controlar melhor onde o paciente est e quais procedimentos mdicos foram adotados.
2 - A tecnologia tambm pode ser utilizada para aumentar a segurana. Um beb recm-nascido pode ser monitorado pelos pais
e pelo hospital, que podem acompanh-lo quanto localizao,
ou, se cruza algum limite do hospital, levando necessidade de
interveno por parte da segurana.
3 - Troca de informaes, diagnsticos e anlises entre profissionais
da rea de sade, em tempo real, permitindo agilidade no processo
e de acompanhamento de vrios profissionais quanto s decises
relativas ao paciente. Alm disso, agilizam-se, tambm, os procedimentos administrativos, registrando todos os servios executados.
4 - Registrar e arquivar todos os procedimentos e diagnsticos de
cada paciente, levando a identificao de um perfil, acompanhamento da evoluo do tratamento e analisar a eficincia de determinada ao, etc.
Esses so exemplos das possibilidades que podem ser incorporadas na gesto da sade com o uso da tecnologia. As possibilidades so
muitas, cabe ao gestor utilizar os recursos adequados ao pblico-alvo
que se deseja atingir e, desenvolver uma estratgia criativa a inovadora.
97
Se de um lado aumenta a importncia do marketing, do outro ainda existe muita resistncia sobre sua prtica na rea hospitalar. Talvez,
muitos gestores acreditem que os servios desenvolvidos so de necessidade bsica, sobre as quais as atividades de marketing so dispensveis, ou simplesmente, por no terem conhecimento do verdadeiro
papel do marketing nas organizaes.
Lentamente esta realidade vem mudando e podemos verificar
prticas de marketing de referncia como, por exemplo, o Hospital So
Luiz (SP), cujas aes mercadolgicas so pautadas a partir de pesquisas de mercado e como foco no atendimento. No site do hospital13
se percebe a preocupao com o atendimento e o relacionamento dos
diversos pblicos de interesse, como pacientes, imprensa, mdicos, interessados a trabalhar na empresa, entre outros. Atravs de diversos
meios de comunicao, como propaganda e publicidade a empresa
apresenta seus diferenciais competitivos como centro cirrgico altamente equipado, um dos ndices mais baixos de infeco do pas, referncia
em maternidade, referncia em neonatologia e UTI neonatal, enfim, o
atendimento diferenciado. Diariamente, o So Luiz fala sobre sade nas
rdios BandNews FM e Bandeirantes AM e FM, destacando formas de
preveno e diagnsticos de doenas, tratamentos disponveis, novas
unidades inauguradas, dvidas em relao a determinados termos utilizados na rea mdica e muitas outras informaes.
Alm disso, nos ltimos anos o Hospital So Luiz patrocina a
corrida de Frmula 1 em Interlagos. Esse grande evento do esporte
internacional permite s pessoas se aproximarem da marca do hospital e perceber os principais atributos oferecidos pela empresa. Segundo Patrcia Suzigan14, superintendente de marketing e atendimento ao
Informaes extradas do site do Hospital So Luiz: <http://www.saoluiz.com.br>
acesso em 08 de dezembro de 2009.
14
Debates GVSade, Primeiro Semestre de 2008, nmero 5. <http://www.eaesp.fgvsp.br/
subportais/gvsaude/Pesquisas_publicacoes/debates/05/58.pdf>. Acesso em 25 nov. 2009.
13
98
cliente do Hospital So Luiz, nessa ao est embutida a informao
subliminar: se o hospital So Luiz uma das marcas que patrocina o
Grande Prmio Brasil de Frmula 1, e se esto prontos e preparados
para atender os pilotos que podem se acidentar a 300 km/h, tambm
esto preparados para atender seus clientes em qualquer outra situao. A empresa refora esse conceito atravs de outro meio de comunicao: a propaganda inteligente, mostra quo capaz e importante
e a instituio, sem falar em hospital, doena ou equipamentos.
No hospital Albert Einstein15, o cliente/paciente tem a sua disposio atendimento personalizado e humanizado durante toda a sua estada,
at o acompanhamento completo da alta mdica. Entre os servios oferecidos pela hospitalidade podemos destacar manicura e pedicuro, cabeleireiro, maquiador, massagista, farmcia, lavanderia, locao de DVD e
notebook, cartrio, despachante, servios religiosos, entre outros. A palavra agregar valor j faz parte da linguagem da gesto hospitalar. O
quarto do hospital parece mais o de um hotel cinco estrelas, tendo todos
os equipamentos especficos embutidos e que s aparecem no momento
do uso, contribuindo para tornar o ambiente mais acolhedor. O mobilirio
tem um design mais parecido com o domstico, com o objetivo de tornar
mais agradvel a permanncia e permitir ao paciente sentir-se em casa,
embora mantenha as especificidades facilitadoras do atendimento mdico. Quadros, televiso de LCD e luminrias fazem parte da decorao.
No Hospital Mater Dei16, em Belo Horizonte, os familiares podem
gravar e capturar imagens digitais do beb diretamente do berrio. Antes da chegada da criana, os pais recebem uma senha para compartilhar com parentes e amigos que podero ter acesso s imagens do
beb via internet.
H hospitais nos quais o cliente tem a sensao de chegar no
em um hospital, mas em um shopping center. No lobby do hospital esto
localizadas loja de convenincia e floricultura, e o espao usado, muitas vezes, para apresentao de msica ao vivo e exposies de arte,
contribuindo para transformar o ambiente hospitalar em algo aprazvel.
Informaes extradas do site do Hospital Albert Einstein. <http://www.einstein.br/
Hospital/comodidades/Paginas/hospitalidade.aspx>. Acesso em 08/12/2009.
16
Informaes extradas do site do Hospital Mater Dei. <http://www.materdei.com.br/
bercario/index.jsp>. Acesso em 08/12/2009.
15
99
A gesto do relacionamento e o
atendimento ao cliente/paciente
A partir da perspectiva do cliente, uma compra ou utilizao de um
servio o incio de um relacionamento. A interao continuada ps-venda parte muito importante do ps-marketing e to necessria quanto
a venda, se a organizao deseja contar com oportunidades continuadas
de negcios com o mesmo cliente no futuro. O marketing deve, ento,
mudar a mentalidade de completar uma venda para a de iniciar um
relacionamento; de fechar um negcio, para construir lealdade.
O marketing de relacionamento deriva dos princpios do marketing tradicional. Para uma perspectiva de ps-marketing ou marketing
de relacionamento, o composto de marketing deve ser repensado, considerando os itens abaixo listados.
Informaes extradas do site do Hospital Santa Joana. <http://www.hmsj.com.br/
central_relacionamento.php>. Acesso em 08/12/2009.
17
A comunicao com os clientes fator essencial quando a organizao objetiva oferecer qualidade no atendimento e criar forte imagem
positiva no mercado. No Santa Joana17, por meio da central de relacionamento (canal aberto de comunicao com o hospital) possvel
esclarecer dvidas, enviar sugestes, elogios, reclamaes ou mesmo
agendar visitas para conhecer a maternidade. No servio de atendimento ao cliente (SAC), o cliente ser atendido e receber um retorno. Esse
servio tambm se encarrega do ps-atendimento, ou seja, faz o contato com o cliente aps a alta mdica, para saber como ele est e como
foi o atendimento enquanto esteve hospitalizado, ou seja, uma fonte
importante de pesquisa. O SAC tem sido um elemento de marketing de
fundamental importncia no hospital.
100
Produto/Servio: o marketing de relacionamento, quando apropriadamente implementado, resulta em produtos e servios cooperativamente projetados, desenvolvidos, orientados, fornecidos,
instalados e aprimorados. Os produtos no so desenvolvidos
pelo mtodo histrico, no qual a empresa concebe os conceitos
dos produtos. Em vez disso, o marketing de relacionamento envolve uma interao em tempo real entre empresa e cliente buscando agregar valor a partir da necessidade do consumidor.
Preo: o marketing tradicional estabelece um preo para um produto ou servio oferecendo-o ao mercado. Com o marketing de
relacionamento, o preo varia conforme as preferncias e os preceitos dos clientes, e o custo muda proporcionalmente.
Distribuio (place): o raciocnio atual de marketing se concentrava na praa como um mecanismo para transferir um produto
do fornecedor para o consumidor. Em vez disso, o marketing de
relacionamento considera a distribuio a partir da perspectiva do
cliente que decide onde, como e quando comprar a combinao
de produtos e servios que compem a oferta total do vendedor,
portanto, a perspectiva e de convenincia.
Promoo: o marketing tradicional enviava sinais para que todos
dentro de um segmento especfico o vissem. Comprem-me, diziam os sinais. O marketing de relacionamento, pro sua vez, oferece ao cliente individual uma oportunidade de decidir como ele
deseja se comunicar, por meio de quais sinais, com que frequncia e com quem. A promoo/comunicao de massa torna-se
ferramenta para aumentar o valor da empresa ou da marca, e no
meio para influenciar diretamente a compra.
A nova maneira de visualizar o composto de marketing reconhece plenamente o valor das atividades de reteno dos clientes. Gordon
(1998) destaca as vantagens mais importantes que o conceito pode oferecer s empresas, tais como: desenvolver a fidelidade entre a empresa
e os clientes, dispor de ambiente favorvel s solues inovadoras, estabelecer local propcio para testar novas ideias e alinhar a empresa com
os clientes que valorizam o que ela tem a oferecer.
101
A fidelizao de clientes em sade, especialmente na rea hospitalar e de planos de sade, com o objetivo de perenidade dos relacionamentos e da carteira de clientes, ou seja, aqueles fiis que no tm
dvida de retornar e recomendar os servios, faz-se com credibilidade,
respeito, segurana e depende do encantamento desses clientes.[...] A
fidelizao aqui colocada no diz respeito apenas ao vnculo financeiro
de desconto e bonificao, to bem colocado pelas companhias areas
com seus cartes fidelidades, mas essencialmente sobre a customizao (sic) e lealdade desses clientes. [...] As organizaes de sade, por
se tratarem de organizaes de servios essenciais, tm a credibilidade
construda atravs da eficincia, do cumprimento das promessas, da retido do comportamento tico e dentro da lei, da prestao segura com
mtodos e tcnicas comprovados e com baixo risco (BORBA, 2004).
102
O marketing de relacionamento funciona quando aquele que o gerencia pode oferecer benefcios suficientes ao cliente para fazer com que
ele valha a pena e responda; uma interao contnua entre comprador
e vendedor, na qual o vendedor melhora permanentemente sua compreenso das necessidades do comprador, e o comprador torna-se mais leal
ao vendedor, pois suas necessidades esto sendo to bem atendidas.
O marketing de relacionamento nas organizaes hospitalares
prope que, alm de tratar os problemas relacionados a sade dos
clientes, o hospital possa ampliar a satisfao dos mesmos, tornando
qualquer procedimento mdico aliado a um tratamento diferenciado fruto das decises mercadolgicas. Esse diferencial no tratamento podese dar, por exemplo: utilizando instalaes aconchegantes no hospital,
semelhantes s de hotis; utilizando-se chefs de cozinha orientados por
nutricionistas, os quais produzem no s as refeies balanceadas e
adequadas s condies dos clientes, mas tambm pratos vistosos e
apetitosos; cultivar ambientes internos coloridos e bem decorados, promovendo maior bem-estar do cliente; ou tambm atravs de solues
no dispendiosas, mas altamente criativas e que provocam encantamento dos pacientes como: equipes de trabalho humanamente treinada; criao de grupos de apoio, com reunies de frequncia determinada, que proporcionam orientaes, auxilio e troca de experincias a
determinados tipos de doentes que sempre frequentam o hospital, como
cardacos, diabticos, dialisados e outros; formao de equipes de animao, compostas por voluntrios que se dispem a realizar atividades
de recreao e animao junto aos doentes, amenizando os seus momentos dolorosos e angustiantes (BORBA, 2004).
Partindo de tal conceituao, possvel dar aos clientes individuais ou grupos lgicos de clientes o valor demandado ou desejado,
utilizando a tecnologia adequadamente e por meio de toda a cadeia de
valor. Isto significa afastar os processos de negcios existentes e inserir
a tecnologia da informao em seus processos. Dessa forma, h potencial no apenas para maior aproximao dos clientes individuais, mas
tambm para ganhar vantagem competitiva, uma oportunidade nica
para uma empresa inovadora.
103
1 - A integrao do cliente no processo de planejamento dos produtos ou servios, para garantir que os mesmos sejam desenvolvidos, no somente em funo das necessidades e desejos do
cliente, mas tambm de acordo com a estratgia do cliente.
2 - O desenvolvimento de nichos de mercado nos quais o conhecimento da empresa sobre canais de distribuio e identificao
de segmentos leva a ganhos de mercado.
3 - Desenvolvimento da infra-estrutura de fornecedores, vendas,
parceiros, governo, e clientes, nos quais o relacionamento ajudar
criar e sustentar a imagem da empresa e o seu desenvolvimento
tecnolgico.
Dessa maneira, o marketing de relacionamento pode ser visto
como uma cadeia de relacionamentos criada pela empresa, em seu
nome e no do cliente, e mantida e desenvolvida pela empresa. Quanto aos aspectos de experience-based, o marketing de relacionamento
enfatiza a interatividade, conectividade e criatividade, significando trs
aes bsicas.
1 - A empresa despender esforos mercadolgicos e tempo com
os seus clientes, monitorando constantemente as mudanas do
ambiente competitivo, atravs de sistema de suporte a decises
(SSD)18 mercadolgicas, possuindo um afinado sistema de inteligncia de marketing integrado a toda a empresa.
Sistemas de Suporte a Deciso (SSD) so sistemas interativos composto de software
e hardware; servem para modelagem e anlise de dados e so utilizados como apoio
ao processo de deciso a partir de dados compilados de fontes internas e externas.
Esses sistemas conectam vrios aplicativos com grande poder de sntese, integrando
funes para o planejamento, a previso e o controle das tarefas gerenciais.
18
O marketing de relacionamento desenvolve-se com o conhecimento adquirido junto ao cliente e sua transformao em valor agregado
(knowledged-based) e com a experincia adquirida na gesto organizacional (experience-based) As principais caractersticas do marketing de
relacionamento relacionadas com o paradigma de knowledge-based,
so descritas a seguir.
104
2 - Haver monitoramento constante da concorrncia. A anlise
da concorrncia importante ponto de partida na preveno das
condies futuras da indstria. Os provveis movimentos de cada
concorrente e capacidade de respostas s mudanas podem determinar a perda ou ganho de vantagem competitiva da empresa.
3 - Haver desenvolvimento de um sistema de anlise mercadolgica, que pelo feedback, (principalmente pela mensurabilidade)
retorna a informao sobre mercado, concorrncia, e comportamento dos clientes, fornecedores e outros intermedirios, para o
sistema de suporte deciso (SSD), aperfeioando o prprio sistema e permitindo deciso gil e consistente, em processo contnuo
de adaptao s condies mutantes do ambiente competitivo.
Portanto, no basta organizao o desenvolvimento de uma
estratgia de relacionamento com o cliente. necessrio estar atento
s informaes do mercado e garantir que estas dem inputs ao processo organizacional, transformando conhecimento em aes da empresa.
O relacionamento o fator-chave de sucesso para a diferenciao na
prestao de servios ao mercado, uma vez que a oferta de valor s
possvel por meio do conhecimento adquirido. A estratgia de marketing
de relacionamento, portanto, possibilita a oferta contnua de valor superior, trazendo um grande potencial de benefcios tanto para as empresas
que compem o segmento hospitalar quanto para o cliente/paciente.
105
Referncias bibliogrficas
106
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107
Os 20 anos do SUS
avaliao das escolhas
de Estado entre avanos
polticos e fragilidades
financeiras
108
Convm sempre lembrar que antes do SUS, at o final da dcada de 1980, mais da metade da populao brasileira, que no era
vinculada aos institutos de previdncia com origem nas categorias profissionais, dependia, exclusivamente, da caridade das Santas Casas
de Misericrdia para assistncia de sade. Vale lembrar tambm que
as camadas mdias, que aderiram aos planos privados de assistncia
mdica tambm utilizam o SUS para transplantes, procedimentos complexos, medicamentos de alto preo, sempre em complementaridade
aos planos privados, sem os plenos reembolsos ao sistema pblico de
sade (SILVA, 2009).
As crticas ao sistema, por sua vez, tambm so contundentes.
Em manifesto divulgado em novembro de 2008, em referncia aos 20
anos do SUS, o Centro Brasileiro de Estudos da Sade (Cebes) reafirma
a queixa de que at hoje a ateno bsica no seja o eixo estruturante
de todo o sistema, reclamando que partidos polticos se apropriam de
iniciativas da sade. A entidade, fundada em 1976, alerta com muita
nfase para os riscos de tentar desafogar os hospitais desvalorizando
aes preventivas e incentivando aes laboratoriais, porque
inaceitvel que na reorganizao da ateno seja dada
prioridade s Unidades de Pronto-Atendimento (UPA) e
Assistncia Mdica Ambulatorial (AMA), modelo ultrapassado e imediatista de instalao focada de unidades.
(MANIFESTO CEBES, 2008)
O receio do Cebes o desvirtuamento do SUS, com o investimento em pronto-atendimento desviando o incentivo ateno bsica
praticada por postos de sade e pelo Programa de Sade da Famlia
(PSF), responsveis diretos por todos os atos e procedimentos de medicina preventiva. O ex-presidente do Conselho Nacional de Secretrios
da Sade, Marcus Pestana, ponderou que um dos maiores problemas
do SUS sua fragmentao, com a abertura de vrias portas de entra-
109
110
as equipes de sade da famlia atingem apenas 9,2% dos seis milhes
de habitantes da cidade, provocando ao do Ministrio Pblico Federal
para obrigar na Justia o gestor municipal a aumentar o nmero de equipes, cumprindo as metas assumidas com o Ministrio da Sade. Em
abril de 2009, a 2 Vara Federal do Rio de Janeiro obrigou a prefeitura
a assinar mais um compromisso para o cumprimento dessas metas.
A questo central no convencer o gestor municipal da importncia
estratgica do PSF, porque na maioria dos casos esse gestor est bem
convencido desse fato; o problema outro e diz respeito m distribuio dos mdicos pelo pas, inclusive, ou principalmente, nas grandes
cidades. O ministro da Sade, Jos Gomes Temporo reconheceu que
manter mdicos em regies remotas difcil, mas isso tambm ocorre
na periferia das grandes cidades (SANTANNA, 2009).
Esse um ponto muito relevante, a distribuio geogrfica do
profissional de sade, em qualquer anlise sobre a evoluo do SUS.
O Ministrio da Sade, por meio do DATASUS trabalha com o dado,
referente a 2007, mas consolidado em julho de 2009, de que o Brasil conta com 329.041 mdicos, o que representaria um profissional a
cada 560 habitantes, um nmero que pouco mais que a metade do
limite definido pela Organizao Mundial de Sade, de um mdico a
cada mil habitantes. Porm, mais da metade dos mdicos brasileiros
concentram-se em apenas trs estados da Federao; So Paulo, com
94 mil profissionais, Rio de Janeiro, com 53 mil e Minas Gerais com 33
mil mdicos, isto , esses trs estados contam com 180 mil dos quase
330 mil mdicos do Pas. Os dados do DATASUS tambm mostram que
o Paran com 16 mil profissionais, Santa Catarina com 10 mil e o Rio
Grande do Sul com 22 mil agravam essa concentrao, porque com as
excees de Bahia com 14 mil e de Pernambuco com 11 mil, todos os
demais estados da Federao contam com menos de 9 mil mdicos.
(DATASUS, 2009).
Um dos motivos dessa alta concentrao que nesses mesmos
trs estados (SP, RJ e MG) localizam-se tambm 60% das vagas das
residncias mdicas no Pas. bem conhecido o fato de que o local
em que o mdico faz sua residncia fator de permanncia para esse
111
Esse equilbrio entre oferta de formandos e demanda de residentes no ocorre na prtica. O primeiro problema est na carncia
de formao suficiente do profissional mdico em algumas faculdades,
obstculo efetivo para aprovao em um programa de residncia de
todos os recm formados. A concentrao das melhores oportunidades
profissionais agrava o deslocamento para os maiores centros de formao mdica no Sudeste. As especialidades mais requeridas pela sade
pblica, pediatria, por exemplo, so as que apresentam menor procura.
Se abrir faculdades de medicina pelo interior do Pas no resolveu o
problema, tentar multiplicar a m formao abrindo residncias mdicas nos estados mais carentes, sem qualquer infra-estrutura, apenas
agravaria ainda mais o mesmo problema. Convm no esquecer, como
mostrou estudo da Universidade Federal de Minas Gerais, divulgado na
reunio de novembro de 2008 da Global Health Workfare Alliance em
Ouro Preto, que 455 dos 5.565 municpios brasileiros no contam com
um nico mdico durante os 365 dias de cada ano. At mesmo em 111
cidades da Regio Sudeste faltam profissionais de sade. No Nordeste,
42% dos hospitais pblicos declaram que no aumentam o quadro porque no conseguem contratar pediatras e anestesistas, as duas especialidades das quais mais precisam (sem autor, O ESTADO, 2008).
H, portanto, uma bvia desconexo entre o sentido que tem a
formao de mdicos no Brasil e as necessidades mais efetivas da sade pblica. A anlise do processo evolutivo do SUS no pode prescindir
da observao dessa realidade desconexa entre o perfil da oferta e as
caractersticas da demanda do trabalho mdico mais necessrio para a
maioria da populao brasileira. Nesse aspecto, a origem do SUS exige lembrana: naquele momento, 1988, toda a conjuntura internacional
no era favorvel qualquer ampliao da lgica do Estado do Bem
112
Estar Social. Porm, de algum modo, a consolidao do preceito constitucional de que sade era direito de todos e dever do Estado s ocorreu porque o novo sistema incorporou a lenta evoluo da medicina de
origem pblica no Brasil (SOUZA CAMPOS, 2009). preciso lembrar
que desde o incio dos anos 80, o Pas adotou um modelo de sade pblica baseado em uma reforma sanitria que comeava por reconhecer
a excluso da maioria da populao brasileira dos direitos assistenciais
de sade (PAIM, 2008). A redemocratizao do Pas incluiu a lembrana do direito sade, uma luta muito mais bem sucedida do que a do
direito educao, apesar de todas as carncias e ineficincias que a
implantao do SUS acumulou.
Por outro lado, como observou Minayo (2001), a histria da construo do SUS comporta dois estgios que so complementares; o primeiro, diz respeito a toda insistncia tcnica e poltica de que o artigo constitucional fosse realmente respeitado e, depois, processo bem diferente,
o que representou todo o longo caminho de implementao e gesto de
um sistema nico de sade em uma sociedade to diversificada como
a brasileira. Sem esquecer que o SUS exigia uma forte integrao entre
as trs instncias de poder do Estado brasileiro, a federal, a estadual e
a municipal, com forte preponderncia desta ltima, um processo indito
na centralizadora histria poltica brasileira. O municpio era o principal
executor do sistema e foi o desenvolvimento das unidades bsicas de
sade (que j eram 40 mil em 2004) que mostrou a possibilidade da
gesto descentralizada do recurso pblico (SILVA, 2009).
Rigorosamente, o carter pedaggico do SUS se consolidou a
partir de suas diretrizes gerais, base de toda a reorganizao polticoadministrativo do setor de sade no Brasil. Se bem observadas, universalizar a ateno sade, garantir a equidade no atendimento (indistinto para qualquer grupo populacional), tornar integral todas as aes
de sade descentralizando a deciso e forando a participao da sociedade, com gesto colegiada, incluindo representao legtima dos
profissionais da sade, e de todos os segmentos interessados, eram
fatos inditos na histria brasileira. Heranas coloniais, mais o peso do
patrimonialismo ibrico marcaram por sculos um modo inconveniente
113
114
destinada sade. bastante conhecida a definio de que o gasto pblico de sade deve ser superior a 6% do PIB. H uma constante repetio de que o Brasil gasta mais de 7% do PIB com sade. Apresentao
de Gilson Carvalho, citada em artigo do professor Slvio Fernandes da
Silva (p. 44), informa que no ano de 2007 o Brasil gastou 7,4% do PIB
com sade (SILVA, 2009); porm, Carvalho decompe esse dado oferecendo um quadro muito mais preciso sobre a natureza desses gastos:
3,6% do PIB so gastos pblicos e 3,8%, R$ 94,4 bilhes e R$ 98,4
bilhes, respectivamente. Decompostos, observa-se que os gastos federais nesse ano foram de 1,7%, os estaduais de 0,95% e os municipais
de 0,99%, sempre em referncia ao PIB. J os gastos privados foram
de 1,94% do PIB com planos de sade, 0,8% com desembolso direto e
1,1% com a compra privada de medicamentos. Na prtica os gastos nacionais com sade so apenas 49% gastos pblicos e 51% so gastos
privados que saem dos oramentos das famlias brasileiras.
Os gastos nacionais com sade dos pases da Organizao de
Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE) , que rene as 30
economias mais industrializadas do planeta, correspondem sempre em
mais de 70% na referncia gastos pblicos. Na Alemanha essa porcentagem de gastos pblicos com sade representou em 2004, 76,8% dos
dispndios totais com sade, na Inglaterra, 86,3%, na Espanha 70,9%,
na Itlia, 75,1% e em Portugal 73,2% (SILVA, 2009 e OECD, 2008).
preciso repetir que no Brasil, que deve cumprir o preceito constitucional
de que sade dever do Estado e direito de todos, os gastos pblicos
foram de apenas 49% do total em 2007. O argumento de que o Brasil
est na elite dos pases que gastam quase 8% do PIB com sade, omite
o fato de que gasto pblico menos da metade disso, quando na maioria dos pases com economia semelhante ao porte da brasileira, os gastos do Estado representam dois teros e no a metade dos gastos totais
com sade. A omisso desse dado torna injusta qualquer avaliao da
eficincia do SUS.
Esse dado, por outro lado, no desconhecido do Estado brasileiro. O estudo Economia da Sade: uma Perspectiva Macroeconmica
2000 - 2005, publicado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
115
O estudo do IBGE tambm mostrou certo recuo nos gastos do setor: as atividades ligadas sade no Brasil apresentaram queda entre os
5,7% gastos em 2000 e os 5,3% gastos em 2005, sempre em relao ao
percentual do PIB. Apesar dessa retrao, o IBGE mostrou que esses
gastos contm forte efeito multiplicador na economia brasileira, em especial no que diz respeito gerao de emprego. O estudo Economia da
Sade: uma Perspectiva Macroeconmica 2000-2005 tambm mostrou
que em 2005, as atividades de sade respondiam por 3,9 milhes de empregos, ou 4,3% do total do pas. De 2000 a 2005, as atividades de sade
foram diretamente responsveis, em mdia, por mais de 4% do total de
postos de trabalho no Pas.
Os dois setores com maior nmero de ocupaes so tambm os
de maior valor adicionado: sade pblica gerando 1,3 milho de postos
de trabalho e outras atividades vinculadas ateno sade com 1,0
milho de empregos abertos. A terceira atividade com mais ocupaes
o comrcio de produtos farmacuticos, mdicos e odontolgicos que
somou 681 mil postos de trabalho. O IBGE tambm informou no estudo
que a maior parte das vagas geradas no setor de sade foi de vnculo
formal (total de 2,6 milhes) com rendimento mdio anual de R$ 15,9 mil.
As atividades com maior rendimento por ocupao foram a fabricao de
116
produtos farmacuticos (alcanando a mdia de R$ 36,3 mil anuais), as
atividades de atendimento hospitalar (R$ 33,1 mil anuais) e a assistncia
mdica suplementar, os planos e seguros de sade, com o rendimento
mdio anual de R$ 23,8 mil (IBGE, 2008).
Apesar de todos os avanos a anlise da evoluo da poltica de
sade pblica no Brasil, no entanto, quase sempre marcada por avaliaes e questionamentos desfavorveis. Uma ponderao essencial
para compreender tais questionamentos, alm dos aspectos financeiros, so as difceis condies sociais do Pas. Nesse aspecto, merece
lembrana o Relatrio Final da Comisso Nacional sobre Determinantes
Sociais da Sade (CNDSS, 2008), com ttulo especfico e esclarecedor
As causas sociais das iniquidades em sade no Brasil, que define bem
limites e dificuldades para a avaliao das conquistas do SUS sobre
todo o quadro da poltica de sade no Brasil. preciso perceber que at
mesmo quando se recorre a indicadores h dificuldades devido justamente complexidade da determinao social (MARQUES, 2009).
Esse relatrio importante por mostrar como as condies socioeconmicas, culturais e ambientais de toda sociedade, isto , os determinantes mais gerais provocam uma estratificao econmico-social
dos indivduos e grupos da populao, conferindo-lhes posies sociais
distintas, que provocam diferenciais de sade. O relatrio demonstra que
a distribuio da sade e da doena em uma sociedade no aleatria,
estando associada posio social, que por sua vez define as condies de vida e trabalho dos indivduos e grupos. O modelo adotado no
relatrio procura mostrar as relaes entre a posio social e diversos
tipos de diferenciais de sade. Neste modelo, o processo segundo o qual
cada indivduo ou grupo ocupa uma dada posio social resultado de
diversos mecanismos sociais, como o sistema educacional e o mercado
de trabalho. De acordo com a posio social ocupada pelos diferentes indivduos aparecem diferenciais, como o diferencial de exposio a riscos
que causam danos sade, o diferencial de vulnerabilidade ocorrncia
de doena frente exposio a esses riscos e o diferencial de consequncias sociais ou fsicas com a evoluo da doena (CNDSS, 2008).
A evoluo e a eficincia do SUS no podem ser julgadas, portan-
117
118
aceitar a incluso em modesto seguro pblico de sade a parcela de
40 milhes de carentes absolutos (13% da populao americana), um
sinal muito convincente das conquistas do Sistema nico de Sade e
sua cobertura de assistncia sade para trs quartos da populao
brasileira.
A evoluo do SUS foi, e permanece, uma obra em construo.
E qualquer julgamento sobre as duas ltimas dcadas de sade pblica
no Brasil no pode prescindir do padro comparativo do quanto mais
difcil era a assistncia sade dos mais carentes antes do desenvolvimento do conceito de rede de sade contida na lgica de construo
do SUS.
119
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121
Lutufyo W. Mwamakamba - Mdico neonatologista, ps-graduando no mestrado em economia da sade da Universidade Federal de
So Paulo.
Paola Zucchi - Mdica, doutora em medicina, professora doutora e vice-coordenadora do Centro Paulista de Economia da Sade
- CPES/UNIFESP.
Introduo
O objetivo do nosso trabalho demonstrar o impacto clnico e
econmico das inovaes tecnolgicas nos cuidados neonatais. Comparamos a evoluo de dois casos clnicos de instituies hospitalares
distintas, com o uso de tecnologia em cuidados neonatais, na cidade de
So Paulo, Brasil. Nossos resultados, no primeiro caso, mostraram um
enorme impacto negativo clinico e econmico, apesar dos investimentos
em tecnologia na rea de cuidados neonatais; no segundo caso clnico,
Inovaes tecnolgicas
em neonatologia - estudo
dos casos de dois hospitais
paulistanos
122
a tecnologia foi considerada um complemento aos cuidados neonatais,
com resultados positivos para o paciente e a sociedade. Analisando os
dois casos clnicos, notamos que: (1) os investimentos em tecnologia
precisam ser sempre bem avaliados quanto sua eficincia; (2) a importncia do uso de protocolos definidos e de considerar o paciente de
forma global, condio para obter sempre os melhores resultados.
O mundo moderno est associado a constantes avanos tecnolgicos em sade, com elevados custos aos nveis individual e governamental. Esses avanos tm contribudo enormemente para melhorar
a sade da maioria da populao global. Em neonatologia, nos ltimos
150 anos, temos visto mudanas dramticas nos cuidados neonatais,
evidenciadas nas estatsticas de mortalidade e morbidade (ROGOWSKI,
2003; PETROU, 2003).
Entretanto, apesar dessas aquisies no campo da tecnologia e
dos indicadores de morbidade--mortalidade, h recm-nascidos (RN)
sob riscos de complicaes, provocando gastos para a famlia, sociedade e Estado, sejam tangveis ou intangveis (JEANNETTE, 2003;
KHOSHNOOD et al, 1996; STAVROS, 2000). Assim, importante buscar progressos e melhorias contnuas no atendimento desses pacientes,
porm equilibrando os recursos dados pelas inovaes tecnolgicas e
cuidados clnicos do dia a dia o desequilbrio pode gerar consequncias catastrficas.
John F. Kennedy disse uma vez s vezes voc tem que parar e
ver de onde voc vem para saber para onde voc est indo. Recapitulando, na neonatologia notamos vrias conquistas. A tabela 1 mostra as conquistas associadas a ganhos na sade devidos tecnologia,
como apresentado em estudo de unidades de terapia intensiva neonatal
(UTIN), em Boston, Massachusetts, EUA, entre 1975 e 1994: houve um
aumento da sobrevida para RN menores de 1.000g e 1.500g, respectivamente, de 24% para a 80%, e de 56% a 90% (CLOHERTY; STARCK,
2000).
123
Data
Inovao
Sculo
XIX
1900s
1910s
Novos debates - Debate sobre mtodos de transporte e alimentao nasal entre obstetrcia e
pediatria; inaugurao de registro de RN nos EUA.
1930s
1940s
1950s
1960s
Nova era - Medicina compreensiva e cientifica; neonatologia como ramo da medicina; uso de ventiladores e classificao do RN.
1970s
1980s
1990s
LUSSKY, R. C. A Century of Neonatal Medicine. Minn. Med. Assoc., Dec 1999/Vol. 82.
124
A introduo de novas tecnologias aumentou no s a complexidade nos cuidados dos pacientes, mas tambm os custos. E muitas vezes, a anlise fragmentada do paciente impediu a visualizao global do
mesmo, aumentando ainda mais esses custos. A viso global do paciente
depende de inmeros fatores inter-relacionados, os quais atuam de forma simbitica para maior ganho em sade (PORTER; TEISBERG, 2006).
Apresentamos abaixo os fatores, tal como mencionados pelos autores:
1 - Resultados mdicos baseados em qualidade versus custo com
viso de longo prazo.
2 - Condies mdicas com foco nos cuidados de alta qualidade
e na eficincia.
3 - Experincia com equipes especializadas em poucos procedimentos de excelncia.
4 - Viso global, conscincia da importncia da educao continuada.
5 - Informaes sobre anlise de custos e preos.
6 - Inovaes eficazes custo-efetivas.
A perspectiva brasileira
A histria dos avanos nos cuidados neonatais no Brasil recente, mas de evoluo acelerada. A resposta rpida aos avanos tem sido
atribuda habilidade do Pas em se adaptar aos avanos tecnolgicos
e conhecimentos tcnicos provenientes do exterior, evidenciado pela
queda nas taxas de mortalidades neonatal (ARAGO et al, 2004; RODRIGUES; OLIVEIRA, 2004).
De acordo com o Ministrio da Sade, houve em 2006 3.030.211
partos, dos quais 7,79% eram prematuros. O custo total com prematuridade foi de R$ 101.980.492,92, com valor mdio de internao de R$
2130,14; dependendo da gravidade, tais valores foram de 304% a 679%
acima da mdia dos valores pagos no Pas, apontando para a maior
complexidade e alto custo desses pacientes (BRASIL, 2006).
125
Retomando nossas consideraes iniciais sobre inovaes tecnolgicas (custos, cuidados neonatais e viso global do paciente), apresentaremos dois casos clnicos, de dois hospitais pblicos na cidade de So
Paulo. Localizados na periferia da cidade, com cerca de 10 milhes de
habitantes, so considerados referncia para as gestaes de alto risco,
com uma mdia de 580 partos por ms. Os casos nos auxiliam a compreender o significado das inovaes tecnolgicas nos cuidados neonatais.
1. Caso Clnico
Paciente do sexo feminino, nascida de parto normal expulsivo,
26 semanas de gestao e bolsa rota de 12 horas, peso ao nascer 800
gramas, Apgar19 6 e 8, evoluindo com desconforto respiratrio precoce,
sendo entubada na sala de parto.
Histria materna
Dezessete anos de idade, primigesta, solteira, 1grau incompleto,
afastada da escola e desempregada. A parturiente nega tabagismo, alcoolismo, uso de drogas e outras patologias importantes.
A paciente procurou a unidade bsica de sade (UBS) em quatro
ocasies para acompanhamento da gravidez. Em duas ocasies no foi
atendida por ausncia do profissional de sade. Na 3 consulta foram
solicitados sorologias de pr-natal HIV, VDRL, toxoplasmose, hepatite,
rubola e exame da urina devido sintomatologia sugestiva de infeco
do trato urinrio. Na 4 consulta, sem resultados de exames solicitados
A escala ou ndice de Apgar, criado em 1952 pela mdica anestesiologista inglesa
Virginia Apgar, consiste na avaliao de cinco sinais do recm-nascido no primeiro, no
quinto e no dcimo minutos de vida: frequncia cardaca, esforo respiratrio, cor, tnus
muscular e irritabilidade reflexa. Para cada item atribui-se uma nota de 0 a 2, somando-se
os resultados, sendo possvel obter-se uma nota de 0 a 10. Um Apgar de 8 a 10 indica que
o recm-nascido est em timas condies, e uma nota de 0 a 3 indica grave dificuldade.
19
126
na consulta previa, foi marcado novo retorno, mas por falta de recursos
financeiros a paciente no retornou, e em poucos dias entrou em trabalho de parto prematuro.
Condies hospitalares
Trata-se de hospital com prestao de servio de neonatologia,
com vrios equipamentos de ltima gerao e tecnologia de alto custo, contando com incubadoras, monitores multi-paramtricos, gasmetros, ventiladores a eco-cardiograma, etc. Paradoxalmente, o material
de uso dirio como cnulas de entubao orotraqueal (COT), cateteres,
equipamento para infuso de lquidos endovenosos, etc. so de baixa
qualidade. No h protocolos para o tratamento de recm nascido, os
servios de apoio como oftalmologia, psicologia, cardiologia, neurologia
e fonoaudiologia, fisioterapia so irregulares, oferecidos somente por 12
horas diurnas, durante os dias teis da semana.
2 caso clnico
Paciente do sexo feminino nascida de parto normal, 26 semanas
de gestao pela data da ultima menstruao, bolsa rota de 48 horas,
peso ao nascer 750 gramas, Apgar 7 e 8, evoluiu com desconforto respiratrio precoce, sendo entubada na sala de parto.
Histria materna
Dezessete anos de idade, primigesta, solteira, 1grau incompleto,
afastada da escola e desempregada. A parturiente nega tabagismo, alcoolismo, uso de drogas e outras patologias importantes.
Paciente vinculada ao Programa da Me Paulistana (PMP), procurou a Unidade Bsica de Sade - UBS em cinco ocasies para acompanhamento da gravidez. Em todas as ocasies foi atendida. Sorologias de controle pr-natal negativas com ultra-som de controlenormal.
Na quinta consulta paciente apresentava sintomas de infeco urinria,
confirmada com exame da urina; iniciou-se terapia com ampicilina. No
127
Condies hospitalares
Trata-se de hospital integrado no Programa Me Paulistana - MP,
associado ao Projeto Canguru, com vrios equipamentos de uso bsico e funcional, tais como ventiladores e ultrassonografia. O material de
uso dirio de tima qualidade, tais como COT siliconada com marcas
adequadas e olho de Murphy, cateteres de PICC siliconada, cateter umbilical de duplo lmen, equipo para infuso de lquidos endovenosos
fotossensveis. O tratamento organizado com protocolos definidos,
psicloga e fonoaudiloga atendem 12 horas por dia, fisioterapeuta por
24 horas. Notamos tambm interao entre os profissionais de sade,
que discutem os casos clnicos, alm de mdicos distncia tais como
oftalmologista, neurologista, nefrologista e cardiologista.
Discusso
Quanto mais curta a gestao, maiores so os riscos de complicaes para o RN, com provveis sequelas a longo prazo. At poucos
anos, essas complicaes no eram tratveis. Os avanos tecnolgicos,
especialmente no campo da medicina, trouxeram reduo na mortalidade neonatal, que por sua vez, resultaram, de um lado, em fluxo maior de
prematuros admitidos nas unidades, e de outro, impactos econmicos
insustentveis decorrentes dos custos elevados dos tratamentos. O preo para salvar vidas tomou grandes propores. H muita presso para
se reduzir os gastos, mantendo a mesma eficincia, ou seja, alcanar
resultados favorveis com o menor custo possvel (PETROU, 2000 e
2003; ONEIL et al, 2003; MUSCI et al, 2001).
Amniorrexe prematura ou rotura prematura das membranas - ruptura das membras
corioamniticas antes do incio do trabalho de parto, com perda do lquido amnitico
que envolve o feto.
20
stimo dia de tratamento a paciente entrou em trabalho de parto prematuro com amniorrexe20 precoce. Foi internada por 48 horas, para monitorizao, antibioticoterapia e recebeu dois ciclos de corticide.
128
No primeiro caso clnico, podemos ver que o hospital tem viso parcial do paciente. Com investimentos altos em tecnologia, mas pouco retorno na sade, enquanto que no segundo caso a tecnologia est voltada
para um retorno maior de sade, o que significa suprir as necessidades
com bom funcionamento, considerando custo, qualidade e beneficio. Alem
disso, o hospital possui outros pilares que ajudam a ter uma viso completa
do paciente para obter resultados positivos: estamos nos referindo ao Programa Me Paulistana e Projeto Me Canguru.
O primeiro pilar ao qual nos referimos consiste em uma rede de
proteo me paulistana, no municpio de So Paulo, voltado para o
desenvolvimento de aes e servios de promoo, preveno e assistncia sade da gestante e do RN, com foco desde o pr-natal, parto
e puerprio (PMSP, 2008). O segundo pilar um programa que proporciona contato mais prximo entre a me e o beb prematuro, durante o
perodo no qual a criana permanece internada no hospital; o objetivo
do programa Me Canguru aumentar o vinculo entre a me e o beb,
resultando em diminuio de dias de internao, custo e mais qualidade
de vida para ambos (FUNDAO ORSA, 2008).
A tabela 2 resume a evoluo dos dois casos clnicos, com prognsticos diferentes (preocupantes e assustadores), associados a tratamentos teraputicos distintos, apesar das inovaes tecnolgicas estarem presentes nos dois casos.
129
Primeiro caso clnico
Diagnsticos
de internao
Dias de internao
5 meses e 27 dias
Intercorrn-
cias
piratria
2 meses e 7 dias
Nenhuma
Ictercia da prematuridade,
subsequentes
distrbios metablicos
Tratamentos
uma vez.
meses.
130
Consideraes FINAIS
Nas ltimas dcadas, a reduo significativa da mortalidade neonatal tem sido atribuda aos grande avanos na tecnologia mdica. Entretanto, apesar do aumento de sobrevida, esses neonatos apresentam
riscos de complicaes ao longo prazo. Por isso necessrio traduzir
as tecnologias emergentes em avanos e solues clinicamente viveis, com protocolos e viso global do paciente, condio para atingir
ganhos em sade. Paralelamente, julgamos importante considerar os
itens relativos economia, lembrando que economia de custos em curto
prazo podem levar a aumento de custos no longo prazo, resultando em
baixa eficcia no uso dos recursos.
131
Referncias bibliogrficas
132
PORTER, Michael E.; TEISBERG, Elizabeth O. Redefining health care:
creating value-based competition on results. Boston: Harvard Business
School Press; 2006.
PREFEITURA DA CIDADE DE SO PAULO. Programa Me Paulistana.
Disponvel em: <http://ww2.prefeitura.sp.gov.br/secretarias/saude/mae_
paulistana>. Acesso 10/10/2008.
RODRIGUES, Renata G.; OLIVEIRA, Isabel S. Os primrdios da assistncia aos recm-nascidos no exterior e no Brasil. Revista Eletrnica
de Enfermagem. 2004; 6:286-291 <http://www.fen.ufg.br/revista/revista6_2/pdf/R3_primordio.pdf>. Acesso: 14/12/2008.
ROGOWSKI, Jeannette A. et al. Economic implications of neonatal intensive care unit collaborative quality improvement. Pediatrics. 2001;
107(Suppl 1): 23-29.
ROGOWSKI, Jeannette A. Using economic information in a quality improvement collaborative. Pediatrics. 2003; 111 (Suppl 4): 411- 418.
133
Maria Cristina Sanches Amorim - Economista, professora titular e coordenadora do Ncleo de Pesquisa em Regulao Econmica
e Estratgia Empresarial da PUC/SP.
Eduardo Bueno da Fonseca Perillo - Mdico, mestre em administrao, doutor em histria econmica, vice-coordenador do ncleo
de pesquisa em regulao econmica e estratgias empresariais da
PUC/SP.
Ferno Almeida - Economista, assessor da presidncia em
grandes corporaes.
Introduo
Nos pases da OCDE (organizao que rene as principais economias industrializadas do mundo) e Amrica Latina, exceto Cuba, a
prestao de servios de sade ofertada pela iniciativa privada com
fins lucrativos e servios governamentais, com diferentes graus de con-
Reflexes sobre a
regulamentao dos preos
dos medicamentos no Brasil
134
trole impostos pelo Estado. Nos pases da OCDE, a mdia dos gastos
pblicos de 70% do total; na Argentina, de 58% e no Brasil, 44%,
enquanto nos EUA, cujo sistema majoritariamente privado, de 45%.
Os pases da OCDE tm os melhores indicadores de sade do mundo,
exceo feita aos EUA (OECD, 2009).
O total dos gastos governamentais com os servios de ateno
sade no Brasil, abaixo da mdia dos pases industrializados, particularmente preocupante, tendo em vista a distribuio da renda aproximadamente 60 milhes de pessoas recebem at dois salrios mnimos
(IBGE, 2003; IBGE, 2006). Quanto aos medicamentos, 79,3% dos gastos totais so realizados pelo consumidor, enquanto na Espanha e Itlia,
os percentuais so de 28% e 50%, respectivamente (OECD, 2009). Os
gastos governamentais brasileiros com medicamentos cresceram acima dos gastos totais com sade e do produto nacional; entre 2002 e
2007, o gasto total com sade variou 134, o gasto com medicamentos
variou 167 e a variao do PIB foi de 114, em ndices ano base 2002
(IBGE/DATASUS/SIOPS, 2009). Ainda assim, para grandes parcelas da
populao o acesso continua problemtico, portanto, continuam necessrias as consideraes sobre as aes do Estado relativas ao acesso
aos medicamentos.
No Brasil, causas econmicas e polticas historicamente constitudas acirram o debate sobre o papel e o limite das intervenes econmicas governamentais no setor sade. No incomum a ocorrncia
de discursos extremados, advogando menor interveno ou, total estatizao dos servios de ateno sade. No campo terico, a compreenso da origem e motivos da interveno estatal ajuda a pensar em
solues para as dificuldades do acesso aos medicamentos.
O debate sobre a legitimidade da interveno do Estado na sociedade tema superado. Definies como Estado mnimo e Estado do
bem-estar j no expressam os dilemas da sociedade do sculo XXI,
particularmente aps a crise econmica mundial de 2008. A questo relevante qual o desenho adequado de polticas pblicas e como essas
se efetivam no modelo possvel de Estado.
Em nosso pas, temos vrios modelos em operao: do Estado
135
mnimo das polticas macroeconmicas monetaristas-fiscalistas (arrefecidas desde a crise econmica mundial de 2008, mas ainda preservando suas estruturas operacionais), ao Estado empreendedor da prospeco de petrleo, e ainda o incentivador das competncias dos agentes,
representado pelos rgos de regulao do mercado. Um dos muitos
desafios da nossa sociedade justamente conseguir compatibilizar as
polticas originrias dos vrios Estados, por sua vez loteados nos diferentes ministrios e demais rgos da administrao direta e indireta.
136
to pelas relaes sociais estabelecidas pelo regime de acumulao do
capital (POSSAS, 2009). Nesse sentido, a teoria da regulao foge ao
nosso escopo de trabalho.
Usamos a expresso regulamentao para qualificar a interveno governamental na economia, por setores, na tradio terica de Stigler, Peltzman, entre outros (FIANI, 1998). Assim, tratamos de setores
regulamentados, como a sade, especificamente. Uma ltima advertncia, regulamentao econmica entendida como interveno do Estado
no mercado amplia o significado da expresso, abrangendo inclusive,
polticas de desenvolvimento ou polticas industriais como as financiadas pelo BNDES. Nosso trabalho ocupa-se apenas da regulamentao dos preos dos medicamentos.
O modelo de controle dos preos dos medicamentos em vigor de
2003, imposto na forma da lei, para determinar o percentual de reajuste.
A frmula para o clculo do percentual pretende promover a assistncia
farmacutica por meio do estmulo oferta e competitividade do setor,
fazendo uso dos elementos de regulamentao de mercado. O exame
preliminar das variveis componentes e da frmula levantam perguntas
quanto teoria subjacente ao modelo, base de dados quantitativos e,
fundamentalmente, quanto ao alcance do modelo: como calcular a produtividade do setor, o custo mdio de produo e do market share (fatia
ou parcela de mercado).
137
() estabelece normas de regulao do setor farmacutico, com a finalidade de promover a assistncia farmacutica populao, por meio de mecanismos que
estimulem a oferta de medicamentos e a competitividade do setor.
A CMED teve sua criao, competncias e funcionamento regulamentados por meio do Decreto N 4.766, de 26 de junho de 2003, e em
27 de fevereiro de 2004 emitiu sua Resoluo N 1/2004, a qual Estabelece os critrios de composio de fatores para o ajuste de preos de
medicamentos, cuja expresso matemtica :
VPP = IPCA X + Y + Z
Sendo,
VPP = variao percentual do preo do medicamento
X = produtividade do setor farmacutico
Y = fator de reajuste de preos entre setores
Z = fator de reajuste de preos intra-setor
A lei e a resoluo citadas configuram o instrumento do price cap,
imposio do limite mximo para o aumento anual dos medicamentos.
O price cap atinge apenas parte dos medicamentos comercializados, ou
seja, h medicamentos cujos preos esto fora da regulamentao.
Em linhas gerais, a frmula do price cap oferece indstria o
direito de correo monetria (por meio do IPCA), desconta a produtividade (repassada ao consumidor na forma de preos menores, como
138
presumivelmente aconteceria em mercados concorrenciais), considera
a eventual variao de custos de produo, e desconta o grau de concentrao do mercado.
Os componentes da frmula
A Resoluo N 1 da CMED, de 25/02/2005 trata do detalhamento da frmula para o ajuste de preos dos medicamentos.
O ajuste de preos de medicamentos, (), ser baseado
em um modelo de teto de preos calculado com base em
um ndice, um fator de produtividade, uma parcela de fator
de ajuste de preos relativos intra-setores e uma parcela
de fator de ajuste de preo relativos entre setores.
A anlise de cada um dos componentes da frmula levanta pontos importantes acerca da capacidade do controle dos preos atingirem
os objetivos expressos na Lei, quais sejam, promover a assistncia
farmacutica populao, por meio de mecanismos que estimulem a
oferta de medicamentos e a competitividade no setor. Analisamos a
seguir cada um deles.
O IPCA
O ndice utilizado para a correo monetria dos preos o
IPCA (ndice Nacional de Preos ao Consumidor Amplo), calculado pelo
IBGE. O IPCA considera a variao mdia dos preos dos bens e servios consumidos pelas famlias com renda entre um e oito salrios mnimos. A forma, a periodicidade e as ponderaes dos itens de consumo
produzem resultados de inflao mdia diferentes. Nossos perodos de
hiperinflao levaram construo de vrios ndices, especficos para
capturar as informaes sobre o comportamento dos preos.
Os preos, medidos pelo consumo das famlias com renda entre
139
140
da concorrncia, prev a interveno do Estado para proibir medidas
que possam causar concentrao (fuses e aquisies) e, ainda que
sob controvrsia, admite controle de preos (SANTACRUZ, 1999).
Como se ver adiante, calcular a produtividade no tarefa fcil,
e atribuir um nico percentual de produtividade para uma estrutura de
produo to heterognea como a indstria farmacutica, traz problemas adicionais. Como a produtividade descontada do IPCA, a medida
governamental oferece um ndice de ajuste dos preos dos medicamentos sempre abaixo da inflao medida pelo consumo das famlias.
O clculo da produtividade origina-se na teoria do valor, e a cincia econmica apresenta duas explicaes para a criao de valor, ambas aliceradas em princpios filosficos e no em evidncias: a teoria
do valor-trabalho e a teoria do valor-utilidade. A teoria do valor-trabalho
admite que o trabalho humano aplicado produo de bem ou servio
a nica fonte de valor esta mxima da obra seminal de Adam Smith
(1983), A riqueza das naes, publicada no sculo XVIII. Nessa concepo, a expresso mquinas mais produtivas uma impropriedade; o
trabalhador torna-se mais produtivo quando opera mquinas ou processos mais eficazes. Com esses pressupostos, o clculo da produtividade
sempre o da produtividade do trabalho, obtido pela razo entre horas
trabalhadas e volume produzido.
A frmula aparentemente simples traz muitas dificuldades tericas e prticas. A primeira delas o clculo das horas trabalhadas, que
no feito pelos rgos brasileiros de pesquisa com abrangncia nacional. O IBGE d o nmero de trabalhadores ocupados, enquanto outras
fontes, como a RAIS, oferecem a mesma informao. O nmero de trabalhadores ocupados no expressa a intensidade do trabalho humano
aplicado, mas a variao do nvel de emprego, por sua vez, resultante
de variveis alheias ao esforo do trabalhador. De qualquer forma, na
ausncia de dados melhores no Brasil, tem-se aceitado o nmero de
trabalhadores empregados para o clculo da produtividade.
A segunda dificuldade a unidade de medida da produo fsica
da indstria farmacutica toneladas, unidades, litros? O clculo exige
a utilizao de unidade de conta nica, mas, qual a pertinncia de somar
unidades de elevado valor agregado (como os produtos oncolgicos, de
141
A outra explicao para a produtividade a teoria do valor-utilidade, segundo a qual o valor de um produto dado pela utilidade que
lhe confere um consumidor potencial; esse valor d a medida de quanto
o indivduo est disposto a pagar pelo produto. No lado da oferta, os
custos de produo e a pretenso de remunerao do capital investido
do o preo do produto; a interao entre os diversos produtores e os
diversos consumidores d o preo de venda. O clculo da produtividade
feito a partir do cmputo de todos os fatores de produo, dividido pela
produo fsica, ou pelo total de vendas expresso em unidades monetrias. Na prtica, o cmputo de todos os fatores produtivos s pode ser
feito em unidades monetrias, portanto, s pode ser comparado pelo
total das vendas ou da produo, expressas em moeda.
As dificuldades de clculo consistem na determinao dos fatores
de produo a computar, nas variaes de preos tpicas dos mercados
dinmicos, e nas dificuldades apontadas no clculo da produtividade do
trabalho, a qual tambm faz parte dos fatores de produo. Do exposto,
no h respaldo terico para se impor o clculo da produtividade pela
ptica do trabalho, ou pelo custo total de produo, mas h interesses
polticos na escolha de uma ou outra teoria. Quanto mais intensiva em
capital (equipamentos, tecnologia, etc.) for a indstria, menor a produtividade, se considerada pelo custo total dos fatores. No caso da indstria
farmacutica, menor o desconto sobre o IPCA, maior o ndice do reajuste dos preos dos medicamentos.
142
exemplo). No caso especfico do fator Y, o governo considera o preo da
energia eltrica e do dlar, expresso indiretamente por meio da variao
dos preos dos insumos e produtos importados pelo setor. A frmula
garante um comportamento de ajuste endgeno ao fator Y, isto , se
os preos relativos entre setores variarem abaixo do IPCA, haver um
saldo a ser descontado.
Parmetros para o clculo do fator Y:
1 - Peso dos produtos importados na estrutura de custos do setor
farmacutico;
2 - Peso da energia eltrica na estrutura de custo do setor farmacutico;
3 - Peso dos produtos importados na estrutura de custos da economia;
4 - Peso da energia eltrica na estrutura de custos da economia.
As variveis independentes so as taxas de variao dos produtos importados e da energia eltrica; as variveis dependentes so as
taxas de variao dos ndices do setor farmacutico e dos ndices da
economia. A economia representada pelos 31 setores da Matriz de
Relaes Interindustriais do IBGE, de 1995. A relao de produtos importados constituda pelas 360 NCMs da FUNCEX. O fator Y sensvel variao cambial, isto , quanto mais valorizado o real relativamente ao dlar, menor o ndice de reajuste de preos dos medicamentos.
143
Eg(t=2)3
Sendo:
HHI = ndice de HerfindahlHirschman
t = 2 o perodo transcorrido entre o 1 e o 2 reajustes
E = elasticidadepreo mdia da demanda por produtos
do mercado g
g = mercado relevante
Para a aplicao da frmula imperativo esclarecer trs pontos:
(1) qual o mercado relevante? O detalhamento do clculo de Z afirma
que () as elasticidades (sero calculadas) com base em dados mensais e trimestrais de vendas e prescries de 2000 a 2004 (para 2005).
(2) Qual a qualidade da informao contida na apurao de elasticidade-preo em mercado com preos controlados? Se a identificao do
mercado relevante no dever ser feita no nvel da marca, dever haver
mais de um mercado relevante, dependendo da classificao adotada;
(3) se h pelo menos mais de um mercado relevante, como atribuir um
nico Z para o mercado como um todo?
A funo do fator Z na frmula , presumivelmente, descontar do
percentual de ajuste da suposta prtica de abusos de preos tpica dos
produtores operando em concorrncia monopolstica e/ou oligoplica. O
nmero varia entre zero e um, ento quando o mercado perfeitamente
concorrencial, o resultado seria zero, e o inverso quando for monopolista.
Dadas as dificuldades para o clculo de Z, cabe outra indagao:
a funo de Z , ao lado do fator X (produtividade), levar a um percentual de ajuste abaixo da inflao medida pelo IPCA?
Diante das dificuldades de clculo dos elementos da frmula,
desde 2003 o governo desconsidera a frmula prevista pela Resoluo
CMED N 1. Em 2005, por exemplo, produziu os seguintes nmeros: Z
Z = HHIg(t=2)
144
foi considerado zero, Y tambm foi considerado zero, e a verso definitiva da frmula foi P = IPCA X, sendo X = produtividade. Esta ltima
assumiu valores de 0,0; 0,75 e 1,5, dependendo da presena de medicamentos genricos no setor (DOU, 30/01/05).
145
146
Na teoria econmica, h amplo conhecimento sobre a formao
de preo dos produtos em mercados concorrenciais e monopolistas.
Mesmo economistas das mais diversas escolas tericas concordam, os
mercados concorrenciais prescindem de interferncias, so auto-regulveis, na tradio da mo invisvel smithiana (Adam Smith, economista
do sculo XVIII) (SMITH, 1983). Quando o assunto a formao de preos nos setores oligopolizados, a situao outra: h vrias teorias, ora
excludentes, ora complementares, cujos pressupostos simplificadores
no descrevem com o mesmo rigor, a realidade das empresas oligopolistas (CARLTON, D.; PERLOFF. J., 2000 qualquer outro manual
de economia industrial pode atestar o mesmo). Referncias ao regime
de Cournot, ou, de Bertrand, ou de Stackelberg so evidncias da diversidade e parcialidade terica na explicao da formao dos preos
(CARLTON, D., PERLOFF, J., 2000).
A utilizao do conhecimento disponvel sobre a formao de preos nos setores oligopolizados serve apenas para organizar preliminarmente pesquisas sobre a realidade objetiva de cada empresa vale
lembrar, toda cincia, inclusive a econmica, no um conjunto de leis
absolutas ou conhecimentos definitivos, ponto de partida para anlise
de realidades complexas e dinmicas (MORIM, 1991).
147
148
149
Unidades
comercializadas
(ano base 1997)
1997
11,46
1998
11,04
1999
10,64
2000
10,64
2001
9,50
2002
9,21
2003
8,41
2004
9,27
2005
8,78
2006
8,91
2007
9,49
150
tificar e medir a concentrao, para compreender se e como os agentes
econmicos apresentam comportamento dominante em determinado
mercado. O percentual de participao de cada empresa nas vendas
totais do setor a primeira medida do grau de concentrao, indicativo
por sua vez, do poder potencial de controlar o preo de venda do produto. H dois ndices costumeiramente utilizados para medir a concentrao: o de Herfindahl-Hirschman (HHI) e o de Lerner.
O HHI (HerfindahlHirschman Index) calculado pela somatria
dos quadrados das participaes individuais (market share) das empresas que competem no mercado.
Assim,
HHI = Pi
Sendo:
= somatria
Pi = participao de cada empresa no mercado (market
share)
O ndice considera o nmero de empresas em uma indstria e
as diferenas de porte. Se uma empresa controlar todo o mercado (monoplio), com 100% de participao, o ndice ser igual a 10.000. Se o
mercado tiver 100 empresas de igual porte, o ndice ser igual a 100. Se
existirem quatro empresas de igual porte dividindo o mercado (possvel
oligoplio), o ndice ser 2.500. Quanto mais concorrencial o segmento,
menor ser o HHI; mercados nos quais o HHI encontra-se entre 1.000 e
1.800 pontos so considerados moderadamente concentrados e, acima
de 1.800, pontos considera-se o mercado concentrado. Note-se, elevar
cada parcela de mercado ao quadrado implica atribuir peso maior s
empresas relativamente maiores.
O uso do HHI particularmente adequado para avaliar oligoplios
homogneos em competio de Cournot, isto , quando as empresas
151
152
A mensurao da concentrao um indicador do poder de mercado, isto , da capacidade potencial de uma empresa causar danos ou
obstculos concorrncia. A Lei 10.742/03 declara por objetivo promover a assistncia farmacutica populao, supondo a ocorrncia de
uma taxa particular de elasticidade-preo dos medicamentos. No entanto, o clculo da variao entre preo e quantidade consumida tem
significado econmico se o mercado livre, no sentido da existncia de
compradores e produtores escolhendo autonomamente as quantidades
ofertadas e as quantidades demandas. O segmento dos produtos farmacuticos para uso humano no entanto, no apresenta tais caractersticas: o preo dos medicamentos controlado h dcadas, as quantidades ofertadas desvinculam-se do preo mdio e os consumidores no
tm, muitas vezes, autonomia para a deciso da compra. Realizar o clculo da elasticidade-preo de medicamentos possvel, mas esse dado
no expressa suficientemente a elasticidade do produto, no carrega a
informao da sensibilidade entre a variao de preos e quantidades.
153
A indstria farmacutica no Brasil apresenta, primeira vista, todos os elementos definidores de estruturas concentradas nas quais os
produtores podem exercer poder de mercado e obter lucro extraordinrio, s expensas dos consumidores e do nvel de bem-estar geral:
market share elevado das classes teraputicas, existncia de barreiras
entrada, assimetria de informaes entre produtor e consumidor, essencialidade do produto e demanda inelstica ao preo (a ideia de que
aumentos de preos no provocaro significativas redues no volume
consumido). A existncia de bens substitutos de difcil identificao,
seja pela natureza do produto, pela fidelidade do mdico s marcas, ou
pelos questionamentos ticos em torno da substituio. A essencialidade do produto sugere demanda inelstica ao preo, particularmente no
segmento dos remdios consumidos a partir de prescrio mdica. A
intermediao do mdico torna mais aguda a assimetria de informaes
entre o produtor e o consumidor. Elementos econmicos e o aparato
legal-institucional produzem um mercado com barreiras entrada (porte
do capital, acesso tecnologia e investimento em pesquisa, fidelidade
do mdico s marcas, proteo patentria e custos elevados para a obteno da permisso para comercializao).
Convm, no entanto, refletir sobre a anlise acima com mais cuidado. S possvel identificar o grau de concentrao se antes for definido
o mercado relevante. De acordo com Romano e Bernardo (2001), ()
a avaliao do poder de mercado dos laboratrios transcende uma simples anlise dos marketshares. Ainda de acordo com os autores, ()
diversos cortes analticos podem ser considerados para fins de anlise da
estrutura da indstria, da diviso entre produtos comercializados com ou
sem prescrio, s diferentes classes teraputicas, dos produtos de uso
contnuo aos que no o so, dos genricos aos de marca, etc. Na prtica,
a definio de mercado relevante muito complexa, ainda faltam estudos
para defini-lo, e mesmo o governo no apresentou uma definio suficiente, apenas um estudo sobre o tema, a despeito da Resoluo CMED
relativa Lei 10.742/03 tratar explicitamente de mercado relevante.
154
Apesar dos limites apresentados pelo indicador, o clculo do HHI
(ndice de concentrao setorial) para a indstria farmacutica mostra a
tendncia desconcentrao, conforme apresentado na tabela abaixo.
Entre 2001 e 2007, as classes teraputicas cuja produo considerada menos concentrada aumentou de 31,4% para 52,2% (HHI <
1.800); simetricamente, a produo das classes teraputicas consideradas concentradas caiu de 68,5% para 47,8% (HHI > 1.800). Em 2008
e 2009 ocorreram muitas fuses no setor, e a tendncia do HHI desse
perodo pode ter sido alterada.
Dadas as particularidades do segmento farmacutico, recomenda-se no supor a existncia de padro nico de demanda por medicamentos; essa varivel deveria ser analisada mais detalhadamente,
pois no podemos esperar o mesmo comportamento da demanda para
os medicamentos vendidos com ou sem prescrio, de marca ou genricos, de uso contnuo ou no, recm-lanados ou com frmulas mais
antigas, etc. Tambm no h estudos suficientemente abrangentes para
descrever as preferncias do consumidor, pois, entre outro fatores, os
preos dos medicamentos, exceto por um breve perodo na dcada de
90, sempre foram controlados, dificultando o conhecimento da elasticidade-preo real.
155
Embora no paire dvidas sobre a importncia da atuao governamental em um setor como o de medicamentos, a utilizao dos instrumentos clssicos de regulamentao no setor farmacutico brasileiro
apresenta dificuldades importantes. A despeito de todos os problemas
tericos e prticos quanto regulamentao do mercado farmacutico,
o governo, por meio da Lei 10.742/03 (seguida de decreto e resoluo),
instituiu uma frmula a partir da qual definido o reajuste anual dos preos dos medicamentos. Em tese, esse percentual precisamente aquele que propiciaria o acesso da populao aos remdios e incentivaria a
competio entre as empresas.
156
Consideraes finais
A interveno estatal no setor sade e, em particular, no segmento
farmacutico est fortemente associada defesa dos direitos constitutivos
da cidadania e a melhores indicadores de sade, em todos os pases industrializados. O debate sobre interveno ou Estado mnimo no intervencionista j est superada h dcadas, superao reforada pela crise
econmica mundial de 2008, aps a qual todos os governos elevaram os
gastos para recuperar as empresas, o nvel de emprego e a renda nacional
combalidos. A discusso necessria trata das formas da regulamentao
econmica e idealmente, deveria discutir a eficcia das aes regulatrias.
A instituio da regulamentao dos preos dos medicamentos no
Brasil marcada por muitos problemas. Identificamos um problema na origem do modelo: o uso de regulamentao de preos para ampliar o acesso aos medicamentos e a competio entre as empresas. A Lei 10.742/03
mistura objetivos de polticas de renda (ampliar o acesso da populao
aos medicamentos) e de regulao de mercado (preservar a competitividade do setor), e na prtica, utiliza apenas os instrumentos de regulao.
H dificuldades conceituais relevantes para a utilizao da regulamentao dos preos dos medicamentos nos moldes do price cap: a
escolha da teoria do valor trabalho para o clculo da produtividade,
a determinao do mercado relevante e o uso de ndices de concentrao de mercado como HHI e Lerner. H tambm problemas importantes
no clculo das variveis da frmula do price cap determinados pelos
limites dos dados disponveis sobre quantidade de horas trabalhadas,
elasticidade-preo, custos marginais do setor, padro de consumo de
medicamentos por grupos (uso contnuo, isentos de prescrio, recmlanados, genricos, de referncia, etc.). As dificuldades conceituais
se propagam circularmente pelo modelo: ainda que as dificuldades de
clculo fossem superadas, persistiriam as fragilidades analticas; ainda
que as fragilidades analticas fossem resolvidas, restariam as inconsistncias provocadas pela baixa qualidade dos dados.
Em nosso entendimento, instrumentos de controle de preo no
157
promovem aumento do acesso, dados os limites dos conceitos e instrumentos da regulamentao econmica, a concentrao da renda e
a estrutura da indstria farmacutica instalada no Brasil. A frmula da
regulamentao dos preos revela as inconsistncias entre instrumento
e objetivos.
158
que retirar o controle reproduziria o efeito expansivo nos preos. Posto
nesses termos, difcil apostar na extino do controle de preos, ainda
que se abandone o price cap por outro modelo.
A taxa de lanamento dos novos produtos uma das principais
alegaes da indstria para justificar o fim ou reduo da regulamentao dos preos: sem preos considerados adequados, no haveria
estmulos para comercializar ou produzir novos produtos, para prejuzo
dos consumidores. Examinar o volume dos novos lanamentos desde
2003 foge ao propsito do nosso artigo. Mas vale considerar, o quanto
o preo determinante nas decises estratgicas das empresas, particularmente das multinacionais cujas estratgias de negcios pautam-se
pela inovao, e quanto o governo brasileiro est tambm ocupado com
um outro tema, o controle da incorporao de inovao tecnolgica nos
servios e produtos de ateno sade. Exemplos mundiais demonstram, a inovao um dos determinantes relevantes no aumento dos
gastos com sade; o price cap, mesmo no resultando em maior acesso
e competitividade entre as empresas, se dificultar a entrada de novos
produtos, poderia auxiliar no controle da incorporao de tecnologia.
Os impactos do price cap no preo mdio dos medicamentos podem
ter sido relevantes: a mdia dos preos dos medicamentos est abaixo da
inflao, medida pelo IPCA, de 2000 a 2007 (IBGE, 2009). A relao entre
as mdias (medicamentos e IPCA) deve ser vista com cuidado, outros fatores, como os genricos, impostos, etc. tambm alteram potencialmente
os preos dos medicamentos. De todo modo, os dados sugerem, o consumidor que j tem acesso aos medicamentos teve menores desembolsos
com os medicamentos controlados, e apenas com esses.
O controle preo dos medicamentos, particularmente nos segmentos concentrados e protegidos por patentes, atinge negativamente
o lucro das indstrias; quanto atinge, no informao disponvel. Parte
dos medicamentos no est sobre controle, seria oportuno pesquisar o
comportamento dos preos desse grupo, por classe teraputica e por
empresa, para avaliar se h transferncia de aumento de preos dos
produtos controlados para os sem controle. Comprovado o fenmeno,
os consumidores (pblicos e privados) dos segmentos sem controle financiariam, indiretamente, os consumidores dos produtos controlados.
159
PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3
Como ltimo elemento de reflexo, fora das anlises quantitativas, o comportamento do preo dos medicamentos um tema muito importante para a sociedade, em particular para as parcelas organizadas
que no se beneficiam dos programas de distribuio gratuita do governo. compreensvel o empenho deste em no deixar tais produtos fora
de controle, ainda que a forma adotada tenha muitos problemas.
160
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162
163
Maria Cristina Sanches Amorim - Economista, professora titular e coordenadora do Ncleo de Pesquisa em Regulao Econmica
e Estratgia Empresarial da PUC/SP.
Introduo
A indstria farmacutica pesquisa, desenvolve, comercializa e
distribui drogas farmacuticas, substncias ou associao de substncias com propriedades curativas ou preventivas de doenas ou dos seus
sintomas (CEIF, 2009).
O objetivo do nosso trabalho chamar a ateno do leitor para
as relaes entre investimento em pesquisa e desenvolvimento (P&D) e
incentivos governamentais no setor farmacutico. De acordo com nossos dados, o investimento em P&D foi significativamente ampliado, nos
EUA, quando do aporte indireto de investimento governamental; quando
A indstria farmacutica:
investimento em pesquisas e
incentivos governamentais
164
esse modelo se esgotou, houve reduo no nmero de pesquisas e no
lanamento de novos produtos.
As primeiras indstrias farmacuticas surgiram no final de sculo
XIX e inicio do sculo XX. No sculo XXI, as atividades do setor envolvem desde a pesquisa e desenvolvimento de novas molculas, at a
comercializao e acompanhamento dos efeitos do consumo dos produtos.
No sculo XIX, as primeiras drogas foram produzidas artesanalmente a partir de plantas e substncias de origem animal. No inicio do
sculo XX, nos anos 30, surgiram instituies cientficas que pesquisavam e produziam medicamentos, vacinas e soros, dando incio sntese qumica e fermentao como processo de maior elaborao e mais
tecnologia.
A indstria farmacutica global fenmeno dos 40 e 50, associado expanso do mercado e hegemonia poltico-econmica dos EUA
no ps-guerra. Como se ver adiante, o Estado continuar um agente
fundamental para o desenvolvimento dos laboratrios farmacuticos nos
EUA. No final dos anos 50 e incio dos 60, destacam-se os lanamentos
dos psicotrpicos e novos antibiticos. As estratgias organizacionais
so mais agressivas, buscam aumento de participao nos mercados
mundiais, com forte atuao do marketing.
Foi tambm nos anos 60 que estourou o horror do sedativo e
anti-inflamatrio talidomida, aprovada em 1962 pelo FDA - Food, Drug
and Cosmetic Administration, rgo do governo norte-americano para
controlar alimentos e medicamentos. Como uma das consequncias no
campo regulatrio, o Congresso dos EUA aprovou a emenda KefauverHarris, exigindo maior rigor na comprovao de eficcia e segurana
dos medicamentos, estudos clnicos mais exigentes e extinguindo a regra, para o FDA, de apresentar seu parecer sobre novas drogas em 60
dias. Indiscutivelmente imprescindvel, o aumento do rigor na permisso
para novos produtos provocou aumento nos custos com pesquisa, desenvolvimento e estudos clnicos de comprovao de eficcia e segurana (ANGELL, 2007).
165
166
Componentes fundamentais da
indstria farmacutica: incentivos
governamentais, pesquisa e patentes
Os investimentos em pesquisa so feitos primariamente nos pases de origem das empresas, constitudos por diversas fases: descoberta e desenvolvimento da molcula, pr-clnica de testes em laboratrios
e animais, testes em pacientes voluntrios sadios e enfermos e testes
em um nmero maior de pacientes voluntrios. Aps a ltima fase, os
investimentos chegam a outros pases.
De acordo o Tufts Center for the Study of Drug Development (CSDD,
2003) o valor mdio por entidade representativa da indstria farmacutica
para desenvolver um novo medicamento de US$ 897 milhes, compreendida as fases de descoberta, anlise e aprovao para comercializao do medicamento, despendidos ao longo de 12 a 15 anos.
Os valores de investimentos apresentados pelos laboratrios
farmacuticos na pesquisa e desenvolvimentos devem ser vistos com
cuidado. Angell (2007), por exemplo, afirma que pesquisa e desenvolvimento so partes relativamente pequenas dos oramentos das grandes
empresas do setor, um valor nfimo comparativamente s despesas com
marketing. De estilo agressivo, o marketing consome elevados recursos
para o contato direto com o consumidor, patrocnio de grupo de defesa
de pacientes e aes para influenciar os mdicos propaganda mdica, pagamentos de congressos de interesse do prprio laboratrio, etc.
(ANGEL, 2007).
O aumento do prazo para aprovao de novas drogas (nos EUA e
Europa) reduziu o nmero de novas patentes, de lanamento e as vendas cresceram pouco entre 1960 e 1980 claramente, a indstria estava se adaptando nova regulamentao. A partir de 1980, as patentes,
os lanamentos e as vendas tiveram crescimento exponencial at 2000.
Os investimentos em pesquisa e desenvolvimento saltaram de 2 bilhes
de dlares em 1980, para 4 bilhes de dlares em 1985 e 8,4 bilhes de
dlares em 1990 (UNIEMP, 2004).
167
Entre as leis aprovadas no Congresso norte-americano, destacamos a Lei Bayh-Dole (1980), permitindo aos pesquisadores das universidades norte-americanas patentear medicamentos descobertos
mediante pesquisa financiada pelos National Institutes of Health. A lei
tambm concedeu licena compulsria aos laboratrios farmacuticos
para usar as pesquisas produzidas nas universidades. Pesquisas anteriormente de domnio pblico, que poderiam levar vrias empresas a
produzir medicamentos novos, foram comercializadas apenas por multinacionais norte-americanas (ANGEL, 2007).
A figura abaixo apresenta a evoluo das patentes nos EUA, uma
das consequncias da Lei Bayh-Dole. As patentes produzidas pelas universidades saltam de 295 em 1984, para 1.557 em 1992.
168
Na figura a seguir, pode ser visualizada a evoluo das concesses de licenas aps a lei Bayh-Dole: de 106 licenas em 1984, o nmero cresceu para 1.510 em 1990.
169
170
A figura abaixo mostra a opo da indstria em recombinar elementos, ao invs de criar novos.
Ano
Teraputica potencial -
Teraputica potencial -
reviso prioritria
reviso normal
Total de
Nova
entida- Novo sal
de
mole-
ou outros derivados
Nova
Nova
enti-
Novo sal
formu- Total
dade
tros deri-
lao
molecular
cular
ou ouvados
aprovados
Nova
formu-
Total
lao
1999
19
27
16
32
50
77
2000
19
18
48
66
85
2001
17
23
41
50
2002
10
10
44
56
66
2003
13
12
31
48
61
2004
17
21
14
59
74
95
171
As doenas com o maior nmero de pesquisas tambm correspondem s classes teraputicas mais rentveis. De acordo com a figura
acima, todos os tipos de cncer reunidos contam com 682 novas entidades moleculares em pesquisa no ano de 2008. Em recente relatrio
da PhRMA (Pharmaceutical Research and Manufacturers of America),
o nmero de entidades moleculares em pesquisa chegam a 861 em
2009. O cncer a classe teraputica mais rentvel, tendo faturado em
2007, 41,4 bilhes de dlares, representando 6,2% do faturamento da
indstria farmacutica. A classe de problemas cardiovasculares conta
com 303 novas entidades moleculares em pesquisa, sendo a segunda
em faturamento, 33,7 bilhes de dlares em 2007, com participao de
5,1% do mercado farmacutico global (PHRMA, 2009).
A figura adiante sumariza essas informaes.
172
Vendas em
2007 (US$
bilhes)
Participao de
mercado (%)
Mundo
663,5
100%
Oncolgicos
35,2
5,8%
Reguladores de lipdios
34,6
5,7%
Agentes respiratrios
24,6
4,0%
24,1
4,0%
Antidiabticos
21,2
3,5%
Antipsicticos
20,6
3,4%
Antidepressivos
18,2
3,0%
Antagonistas de angiotensina
16,5
2,7%
Anti-epilticos
13,9
2,3%
10
Agentes auto-imunes
13,1
2,1%
TOTAL
241,6
32,9%
Os produtos no necessariamente medicamentos tambm representam rea importante para o investimento das grandes corporaes
farmacuticas. Constituindo parcela considervel do mercado farmacutico mundial, so produtos voltados para condies diferentes das
puramente mdicas (como celulite, calvcie, rugas, dietas, estresse e
problemas de adaptao a fuso horrio), mas que correspondem a um
segmento de mercado altamente lucrativo nos pases ricos.
173
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
365
392
428
499
560
605
649
712
11,5%
11,8%
9,5%
10,3%
8,0%
7,3%
7,1%
6,4%
Total do mercado
mundial
(US$ bilhes)
Crescimento do
mercado
174
Os Estados Unidos continuam sendo o maior, com faturamento
de US$ 286,5 milhes, representando 40% de todo mercado farmacutico, contribuindo com 25,5% do crescimento do mercado global, ainda
que o mais baixo nvel de contribuio no crescimento da histria (IMS
HEALTH, 2007).
Em 2008, das 47 indstrias relacionadas na revista Fortune 500,
a indstria farmacutica era a quarta mais lucrativa, superada pela minerao, produo de petrleo bruto e bancos comerciais. Com lucratividade mdia de 16%, posiciona-se acima da indstria de tabaco (11%)
(FORTUNE 500, 2008).
A excelente lucratividade da indstria farmacutica est associada
a investimentos em pesquisa e desenvolvimento (P&D). De acordo com
a PhRMA, as indstrias nos EUA investem em mdia 4% do faturamento
em P&D; as de telecomunicaes investem 5%, a indstria automotiva
por volta de 4%, a eletrnica 6% (altamente dependente de tecnologia)
e a indstria farmacutica cerca de 21% em desenvolvimento de novos
produtos para se manter na ponta (ALIGIERI, 2007). Lembramos que os
dados sobre investimentos em P&D devem ser vistos com cuidado.
At o final dos anos 90, os grandes laboratrios farmacuticos investiam na pesquisa e desenvolvimento de medicamentos fitoterpicos.
Nos ltimos anos, empresas predominantemente indianas, coreanas
e chinesas produzem esses mesmos medicamentos (descobertos por
grandes empresas europias e americanas) como genricos e similares, com custos e preo inferiores, aps o vencimento da patente ou em
pases sem legislao para patentes farmacuticas (PHRMA, 2009).
As empresas de grande porte, por sua vez, partem para a produo de medicamentos de biotecnologia, extremamente sofisticados,
sintetizados pela manipulao gentica de clulas e destinados ao tratamento de doenas complexas. Atualmente, 50% dos medicamentos
em pesquisa so biotecnolgicos (PHRMA, 2009).
A figura a seguir mostra o crescimento das pesquisas totais, representado pelas empresas filiadas PhRMA, comparativamente aos
investimentos exclusivos em biotecnologia.
175
176
5 - Demanda por drogas lifestyle, com foco na qualidade de vida,
impotncia, etc.
6 - Rpida evoluo da biotecnologia.
7 - Distribuio e comunicao de novos produtos em nvel global e
incentivo governamental para atingir consumidores de baixa renda.
Mesmo impulsionadas pelos recursos pblicos, as pesquisas
precisam ser protegidas, ou no traro os lucros desejados pelos investidores. Da a funo das patentes. O conjunto de pesquisas em
andamento e o grau de profundidade em que se encontram compem
o denominado pipeline da empresa, um dos elementos determinantes
da composio acionria quando das fuses entre empresas farmacuticas ou aquisio de empresas menores com elevada capacidade de
gerar pesquisa.
A pesquisa patenteada, a capacidade e expertise em produo
dos princpios ativos e o desempenho no mercado determinam, em
grande medida, o valor das empresas. Assim, a maioria esmagadora
dos fabricantes de medicamentos, capazes de gerar pesquisa de novas
molculas, tambm grande produtora de frmacos e mantm sua condio de independncia de suprimentos por meio no s de produo
cativa, mas tambm com contratos com terceiros, assegurando em primeiro plano o segredo envolvido na fabricao em srie das molculas
e as caractersticas dos compostos.
O processo de patenteamento de uma molcula um intrincado
processo para esconder informaes importantes, sem perder de foco a
meta de obter o privilgio. Os pases tm estruturas particulares de concesso de patentes, porm, quando h acordos comerciais, respeitam a
patente recebida no pas de origem. O regime de direitos de propriedade
intelectual caminha em direo a crescente fortalecimento dos direitos
e lucros das grandes corporaes acopladas rea de medicamentos.
Esse fato influencia a produo, em particular aquela que vive fora dos
pases de primeiro mundo. (BERMUDEZ et al, 2000).
177
Consideraes finais
178
mercado mundial, obtida com a transformao de conhecimento originariamente socializvel, em molculas patenteadas.
Nosso dados tambm mostram o caminho dos investimentos em
P&D, associados aos segmentos mais lucrativos: produtos para tratamento de cncer, de problemas neurolgicos e voltados para o lifestile
lideram o ranking dos novos produtos em desenvolvimento. Ainda sobre
o investimento, ressaltamos a importncia da biotecnologia para a ampliao das vendas e do faturamento.
O negcio do setor farmacutico pode ser resumido em grandes
categorias. Do lado da oferta, a estratgia das empresas parte do tipo
de produto: medicamentos inovadores, cpias originais ou genricos e
similares. O investimento em P&D foco das empresas cujos produtos inovadores so a condio para ampliar ou preservar participao
no mercado. Fuses e aquisies so alternativas ao investimento em
P&D. Do lado da demanda, as empresas perseguem os segmentos mais
lucrativos, determinados pelas alteraes demogrficas e econmicas e
pelas polticas pblicas de sade.
O governo brasileiro, desde 2004, com o lanamento do PROFARMA, incentiva o desenvolvimento do complexo industrial-farmacutico
constitudo por empresas localizadas no Brasil (isto , inclui as multinacionais). Os recursos destinam-se ampliao e renovao de plantas
fabrs e produo de cpias criativas (ou, me-too) desenvolvimento
de molculas similares com mesmo efeito de medicamentos desenvolvidas por grandes multinacionais (BNDES, 2009). Para o gestor da poltica industrial, a estratgia uma alternativa para a solidificao do setor
farmacutico. Em pesquisas futuras, valeria investigar os impactos dos
subsdios governamentais (financiamento concedidos pelo BNDES) na
competitividade do setor farmacutico brasileiro.
179
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181
Jorge Andr Rocha de Sousa - Administrador, mestre em administrao pela PUC/SP, diretor da Vidalink do Brasil.
Introduo
O presente artigo objetiva discutir o gerenciamento do benefcio
farmcia e as anlises decorrentes das informaes de consumo de
medicamentos, em especial do consumo de anti-hipertensivos. A pesquisa se baseia na necessidade de aes preventivas direcionadas
aos usurios portadores de patologias crnicas. Existe forte concordncia que esta populao especfica, quando no tratada adequadamente, tende a apresentar complicaes que pem em risco a vida
do indivduo. A escolha das anlises de pacientes com tendncia teraputica para hipertenso arterial sistmica (HAS) baseia-se no fato
de que entre as doenas do aparelho cardiovascular, esta apresenta
elevada taxa de mortalidade, sendo tambm, na faixa acima dos 50
Gerenciamento do
benefcio em medicamentos
instrumento de
informaes para preveno
e promoo de sade
182
anos, responsvel por parte das internaes registradas (CISS-MS,
2007).
A complexidade do mercado de sade pode ser observada pela
variedade de anlises existentes sobre sua dinmica, pelas particularidades das pesquisas e por pactuar a necessidade de manuteno
da vida simultaneamente necessidade de recursos que viabilize as
organizaes. O gestor de sade, pblico ou privado, depara-se com
distintas abordagens e necessidades quando das decises para equilibrar o capital envolvido na manuteno (ou evoluo) das estruturas
dedicadas a manter a sade da populao atendida. Idealmente, as
polticas de sade deveriam buscar equilbrio entre os vrios agentes
do mercado, tendo em vista o estado de completo bem-estar, como
definido pela Organizao Mundial da Sade - OMS (SOUZA, 2009).
O impacto das despesas estruturais, os custos com internaes,
investimentos, expanso da rede pblica, sade da famlia e da sade
suplementar, entre outros, ampliam a necessidade de aes no apenas curativas, mas preventivas. No desafio fundamentar de equilibrar
financeiramente investimentos e oferta de servios de sade, a busca
pela informao qualificada condio sine qua non. Mesmo com o
aumento dos investimentos em tecnologia, a melhor capacidade de processamento de dados e a organizao do saber, as informaes sobre
sade no podem ser tratadas como um sistema binrio, estatstico e
previsvel. A ideia de imprevisibilidade norteia muitas decises, gerando
a necessidade de modelos que contemplem a sinistralidade, sempre
indesejada, pois fere a definio de sade.
O gerenciamento de consumo de
medicamentos no Brasil
Na busca por anlises geradoras de certa previsibilidade, que
possam contribuir para a estruturao de tendncias, tem se desenvolvido nos ltimos anos os programas de benefcios em medicamentos,
183
184
um todo tendem a compor a rastreabilidade e a capacidade na definio de perfis de risco que possibilitam a antecipao dos eventos e sua
preveno, conforme proposto pela regulamentao. A rastreabilidade
do paciente pode gerar segregao, permitindo rotular usurios como
mais propensos a esses ou outros problemas; da ser imperativo preservar, nos processos de obteno da informao para fins preventivos,
os limites do relacionamento entre mdico e paciente e os direitos dos
paciente sobre posse e sigilo de suas informaes de sade.
O aumento dos programas de promoo/preveno de sade podero ser ferramentas indispensveis (tais como GMDC gerenciamento mdico de doenas crnicas) principalmente para patologias como a
doena cardiovascular, diabetes, asma/DPOC (doena pulmonar obstrutiva crnica), depresso e obesidade. Alm da monitorao dos pacientes crnicos, o uso e racionalizao na incorporao tecnolgica
contribuem para o uso das estruturas de sade com base nos conceitos
de utilidade, crescentemente necessria para lidar com a oferta e demanda por inovao nos servios de sade. No lado da demanda, o beneficirio melhor informado pressiona os prestadores de servios para
ter acesso aos servios inovadores: busca opinies quanto aos servios
e produtos, questiona quando no lhe do acesso s inovaes. Sua
conduta pode inflacionar o mercado.
A ANS uma dos principais agentes quanto necessidade de
informaes sobre os usurios do sistema de sade privado. A implantao de programa de qualificao da sade suplementar, imposto s
operadoras de planos, constitudo por quatro itens: (1) qualidade de
ateno; (2) qualidade econmico-financeira; (3) qualidade da estrutura
da operao; (4) satisfao dos beneficirios. explcita a inteno da
ANS em direcionar as operadoras para as aes preventivas e para a
qualidade, transformadas em parmetros para a evoluo do mercado
(MINISTRIO DA SADE, 2007).
Os itens acima listados tm pesos distintos na avaliao total da
operadora, mas representam real possibilidade de reduo dos volumes
de reservas tcnicas obrigatrias. No item relativo s medidas de educao e preveno, benefcios voltados para ampliao da qualidade de
185
O estudo
O estudo foi conduzido analisando o consumo de anti-hipertensivos entre 42.145 usurios de trs empresas localizadas nos estados de
So Paulo e Paran, com polticas de subsdios em medicamentos que
variaram de 35% a 90% do preo de venda. A metodologia utilizada foi a
investigao direta do banco de dados de todos os registros de vendas
do ano de 2008; comparamos os resultados do nmero de usurios identificados, consumindo os produtos para hipertenso, com as estimativas
sobre os ndices da prevalncia de hipertenso arterial e a incidncia de
eventos adversos. De acordo com nossos dados, usurios com maior nvel de subsdio tendem a seguir mais corretamente as prescries tera-
vida dos usurios (RN 94/05), a ANS prope a troca da prorrogao dos
prazos para a integralizao da cobertura com ativos garantidores da proviso de risco, pela adoo de programas de promoo da sade e preveno de doenas pelas operadoras de planos de sade. Alm dessa
possibilidade, a Instruo Normativa 10/05 estabelece os critrios para a
avaliao dos programas de promoo da sade e preveno de doenas, propostos pelas operadoras de planos de sade para a obteno do
benefcio descrito na RN 94/05 (MINISTRIO DA SADE, 2007).
186
puticas e podem reduzir o risco de sinistralidade a partir da diminuio
potencial da exposio a riscos de agravamento do estado de sade.
Os 42.145 usurios representavam a totalidade dos usurios
para os quais o benefcio da assistncia farmacutica fora disponibilizado, cabendo a eles a utilizao dentro do modo normal de operao desse tipo de benefcio, no sendo executado nenhum estmulo ao
uso do benefcio devido a pesquisa. Os usurios foram acompanhados
de acordo com as compras dos medicamentos adquiridos atravs do
sistema PBM. Todos os produtos so classificados de acordo com as
classes teraputicas estabelecidas pela OMS (Organizao Mundial
da Sade), a ATC (anatomic, therapeutic, chemical classification); estabeleceu-se como indicador de um potencial marco de identificao as
classes teraputicas que estariam diretamente ligadas a patologias que
poderiam indicar a formao de grupos de risco para doenas crnicas.
As doenas crnicas, quando bem monitoradas e controladas, podem
propiciar melhor qualidade de vida para o paciente e melhor gesto financeira para o patrocinador do benefcio ou administrador de sade. O
monitoramento dos crnicos tambm permite a anlise da utilizao dos
produtos com indicao teraputica para hipertenso arterial, os quais
geraram os resultados deste trabalho.
Como pressuposto, assumimos que o mapeamento precoce de
usurios que podero apresentar, no futuro (caso no estejam em pleno
controle de suas patologias), agravamento do estado de sade e piora
dos ndices de sinistralidade, pode representar uma economia real das
despesas oriundas de usurios no corretamente tratados, ou simplesmente com incapacidade de adeso ao tratamento prescrito.
A presena do medicamento, dependendo do caso especfico, pode
ser considerada como terapia base para a manuteno do estado de sade do paciente. Ribeiro (2005) indica a importncia de se estabelecer polticas e formas de subsidiar ou reduzir os preos dos frmacos prescritos
para os casos de doena arterial coronariana, como forma de assegurar a
assistncia ambulatorial desses pacientes crnicos.
O exemplo dos casos de doena arterial coronariana serve como
parmetro para o estabelecimento de polticas de benefcio de assis-
187
As polticas de benefcio de assistncia farmacutica devem considerar esses quadros de potencial abandono de tratamento, casos
como os de hipertenso arterial, assintomticos e incurveis, em que
pacientes, quando no adequadamente tratados, podem gerar custos
administrativos adicionais, devido ao uso da estrutura de sade e, portanto, apresentam-se com fortes candidatos a consumir os recursos
destinados sade. Kannel (1970), no The Framingham Study, estabeleceu as primeiras etapas do relacionamento entre hipertenso arterial e risco do infarto do miocrdio (IM) e doenas cardiovasculares.
As relaes entre os nveis de morbidade-mortalidade motivados por
doena coronariana, agravada pela hipertenso arterial, alm de serem
multifatoriais, oferecem grande risco para a populao. Esses estudos
estabeleceram a relao das doenas coronarianas com a hipertenso,
e seus riscos serviram como base para o estabelecimento de novas
estratgias e teraputicas capazes de prevenir os riscos inerentes ao
agravamento do estado de sade.
Em nosso estudo, efetuamos a correlao entre os nveis de elevao da presso arterial e o aumento do risco de doena isqumica.
Para indivduos entre 40 e 69 anos, pequenas elevaes de 10 e 20
mmHg da presso podem elevar o risco relacionado s doenas coronarianas e derrame cerebral. A correlao pretendida o estabelecimento de prticas que minimizem a exposio da populao assistida
sob a responsabilidade do administrador, a ponto de potencializar medidas que maximizem a utilizao dos recursos.
De acordo com os indicadores de morbidade e fatores de risco
do IDB (2006), no relatrio D.27, a taxa de prevalncia de hipertenso
arterial apresenta os seguintes ndices.
tncia farmacutica, com foco em grupos que apresentem efetivo risco para a gesto, seja na qualidade de vida do beneficirio, seja no
quesito financeiro. Exemplos da importncia de garantir o acesso aos
medicamentos, como forma de evitar a no-adeso, so encontrados
em estudos especficos para grupos de pacientes crnicos, indicando
como ausncia de recursos financeiros um dos principais motivos de
abandono de tratamento (STEIN, 2001).
188
Idade
Idade
40 a 59 anos
60 anos ou mais
30,93%
48,56%
Portanto, de acordo com esses indicadores, para essas faixas etrias, de se esperar que se encontre parcela de potenciais usurios considerados hipertensos. Ainda de acordo com as V Diretrizes Brasileiras
de Hipertenso Arterial, publicadas pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (2007), existe a indicao de taxas de prevalncia entre 22,3% e
43,9%, porm sem indicar as faixas etrias da populao pesquisada.
Outro importante fator na avaliao de risco populacional, e consequentemente de sinistro, a incidncia de derrames cerebrais e doenas cardiovasculares em populaes hipertensas. De acordo com o
HiperDia, sistema de cadastramento e acompanhamento de hipertensos
e diabticos do Ministrio da Sade (MS, 2009), as doenas do aparelho circulatrio representam um importante problema de sade pblica,
sendo, h algumas dcadas, a primeira causa de morte no Brasil. Em
2000, corresponderam a mais de 27% do total de bitos (DATASUS,
2008). A elevao da presso arterial representa um fator de risco independente, linear e contnuo para doena cardiovascular (SBC, 2006).
A hipertenso arterial apresenta custos mdicos e socioeconmicos elevados, decorrentes principalmente das suas complicaes, tais
como doena crebro-vascular, doena arterial coronariana, insuficincia cardaca, insuficincia renal crnica e doena vascular de extremidades. Ainda, de acordo com o HiperDia (2009), as taxas de coronariopatia e acidente vascular cerebral atingiram o ndice de 10,03%, quando
pesquisados nas populaes hipertensas:
A falta de avaliaes scio-financeiras sobre o custo da sade
189
Com essas consideraes, construmos a proposta de modelagem de avaliao potencial de risco de no adeso ao tratamento nas
populaes avaliadas. Quando organizamos indicadores de sade na
forma de tabelas, propomo-nos avaliar os potenciais riscos de no adeso, e no apontar aes definitivas em uma rea na qual a imprevisibilidade deve constar da construo dos cenrios, quando da gesto de
sade da populao assistida.
A construo do modelo partiu dos fatores apresentados abaixo.
1 - Em uma populao normal, estima-se a prevalncia para hipertenso arterial por faixa etria de 40 a 59 anos em 30,93% e
acima de 60 anos em 48,56%, nas cidades pesquisadas.
2 - Em uma populao normal, o custo da doena arterial coronria, no adequadamente tratada, tende a apresentar agravo no
estado de sade e com isso representar um custo anual estimado
em R$ 9217,24 (RIBEIRO, 2005).
3 - Em uma populao normal, a incidncia desse agravo estimada em 10,03% dos usurios no adequadamente tratados.
4 - Os investimentos em subsdios para a populao assistida
variou de: empresa A, de 35% a 50% entre produtos de marca e
genricos, respectivamente; empresa B, de 70% para produtos
de marca e genricos; e empresa C, de 60% a 90% entre produtos de marca e genricos, respectivamente.
190
O enquadramento desses fatores permitiu avaliar o total de usurios identificados utilizando produtos para o tratamento da hipertenso
arterial contra a prevalncia esperada na mesma populao. Os resultados esto demonstrados no quadro a seguir.
Empresa A
Empresa B
Empresa C
18.470
1.524
2.191
7.705 (42%)
465 (31%)
1.006 (46%)
7.115,71
414,78
921,72
1.029 (13%)
103(22%)
789(78%)
6.166,33
322,60
193,26
159,71
30,26
315,50
789,67
61,91
414,96
768,45
597,38
493,26
N de usurios em potencial
de risco para HAS
(prevalncia por faixa etria,
nas cidades de origem)
Custo potencial anual
estimado do agravamento
do estado de sade (R$ 000)
Usurios identificados com
aquisio de anti-hipertensivos (coorte)
Custo anual estimado para
usurios no identificados
(R$ 000)
Investimento em subsdios
na HAS (R$ 000)
Potencial economia com
medidas de gerenciamento
em subsdios (R$ 000)
Economia estimada por
usurio acompanhado (R$)
191
Empresa A
Empresa B
Empresa C
Genricos 50%
Marca - 35%
70% Linear
60 a 90% por
faixa salarial
mado com o
ficadas (%)
37,9
13,4
20,2
70,0
22,2
49,2
88,6
78,4
80,6
192
sariamente, outros parmetros de avaliao que no apenas a capacidade de compra dos medicamentos prescritos pelo mdico assistente.
A mortalidade cardiovascular, atribuda a HAS, corresponde a
quase 6% do total de mortes ocorridas no mundo atualmente (KEARNEY et al, 2005). Mesmo com ndice elevado, o tratamento e o acompanhamento da HAS sofrem a interferncia de vrios fatores. Souza
(2006), ao acompanhar pacientes hipertensos, indica que fatores como
visita ao mdico podem sofrer interrupes devido a falta de tempo,
entendimento por parte do paciente como ao desnecessria, dificuldades de locomoo e dificuldades financeiras. Assim, avaliaes do
potencial de resultado esperado com iniciativas que coloquem no centro
da discusso a assistncia farmacutica podem no surtir o efeito desejado, por se tratar de ao multifatorial, e no simplesmente do acesso
ao tratamento prescrito.
A abordagem dos temas ligados a adeso ao tratamento se baseia no entendimento de que os usurios foram corretamente diagnosticados, e possuem prescries adequadas para as patologias que apresentam. O controle de doenas, no foco estudado das doenas crnicas, deve abordar o tema do acesso em sua totalidade e complexidade.
A prpria questo do acesso tende a apresentar outras facetas, como o
acesso logstico ao tratamento e a questo financeira, pois, dependendo
da patologia, o custo pode ser um impeditivo ao tratamento adequado.
A negligncia do usurio quanto sade, a falta de informao
e tambm efeitos colaterais no reportados podem comprometer a
qualidade do tratamento. A observao no desenvolvimento do estudo das nuances apresentadas por cada empresa, e o comportamento relativo dos usurios ao utilizarem o benefcio de medicamentos
propiciou referncias que indicam um tipo de comportamento e um
potencial de ganho na gesto so merecedores de maior ateno.
Polticas de benefcios que permitam melhor adeso ao tratamento prescrito favorecem a identificao dos usurios portadores de
patologias crnicas. A anlise dos resultados deve considerar o carter
muitas vezes assintomtico dos quadros de hipertenso arterial, fator
193
A identificao dos usurios do benefcio da assistncia farmacutica pode tambm ser encarada como ferramenta de segmentao e
orientao aos usurios elegveis ao benefcio. Se por um lado estimase que a populao em determinada faixa etria tende a ser usurio de
medicamentos para hipertenso arterial, no se deve descartar que o
fato da no identificao tambm permite uma ao direcionada para
aqueles usurios no identificados e potenciais portadores do perfil de
risco. Esse ngulo, que permite a segmentao, j exclui da amostra os
usurios identificados e direciona os esforos educacionais e de acompanhamento para aqueles no filtrados pela ao de acompanhamento.
Perfis de risco para doenas cardiovasculares tais como: idade, sexo,
etnia, fatores socioeconmicos, consumo de sal, obesidade, consumo de
lcool e sedentarismo (V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial), so
tambm importantes fatores a observar nos grupos de usurios estudados.
Esses fatores podem representar teraputicas medicamentosas adicionais
que permitiriam, em anlise conjunta, a indicao da presena, no apenas
de produtos com a indicao no tratamento da hipertenso arterial, mas
tambm o uso concomitante de produtos para o tratamento de outras patologias, como diabetes e dislipidemias, permitindo o estabelecimento de
nveis de risco dentro da populao consumidora de medicamentos. Nesse
sentido, a definio dos perfis de anlise dos usurios de produtos para a
hipertenso arterial representou apenas um ngulo possvel de anlise dos
consumidores de medicamentos. O risco inerente ao agravamento de cada
estado de sade representa diretamente um novo custeio para o gestor.
O estabelecimento de riscos cruzados potencializa novos perfis
que devem ser pesquisados com o cuidado de se estabelecer uma perspectiva cuidadora dos usurios identificados. A validao da identificao de um fator que permita inserir meta de cobertura ainda ser matria
de estudos, pois no est bem explicado se os valores encontrados nos
42.145 usurios do benefcio de medicamentos durante o ano de 2008
representam uma mdia setorial, e se os resultados encontrados entre
as empresa B e C, com elevados subsdios, podem ser considerados
potencializador do no tratamento de usurios, podendo manter os nmeros de usurios identificados abaixo dos valores estimados de portadores de hipertenso arterial.
194
melhores quanto ao nmero total de hipertensos estimados e encontrados. Como fato relevante deve ser considerado certa proporcionalidade
entre os valores de subsdios, vidas encontradas na estimativa e retorno
dos valores investidos. A falta de acesso aos valores reais de sinistro representa um desafio que, para o gestor com acesso direto aos dados de
consumo da infra-estrutura de sade, significaria um passo importante,
quando possibilitada a comparao entre os dois fatores: consumo de
estrutura como consultas e internaes, exames e procedimentos, e o
perfil de consumo dos usurios de risco.
A pesquisa buscou a indicao de metodologia e modelao para
auxiliar os gestores na anlise e observao do impacto de polticas que
minimizem, ou permitam minimizar, o custo inerente a sinistralidade e, de
forma potencial, melhor qualidade de vida aos usurios dos planos de benefcios. A correlao entre empresas de perfis diferentes permitiu traar uma
primeira anlise e as particularidades dos grupos analisados devero considerar possveis particularidades existentes e objetivos claros na adoo de
estratgias de benefcios que compactuem com o estudo apresentado.
Limitaes do estudo
Os dados utilizados neste estudo so provenientes de uma base
de compras dos medicamentos utilizada por trs empresas com polticas de subsdios diferentes e com potenciais estmulos ao uso dos
servios de PBM. A nica forma de ter acesso ao subsdio fornecido
pelas empresas foi a utilizao dos sistemas, portanto, ao no utilizar
os servios da PBM, o usurio no teria o subsdio disponibilizado pela
empresa, constituindo, dessa forma, um importante direcionamento ao
usurio e um indicador de que as informaes coletadas podem significar o comportamento dos usurios elegveis ao programa. Dessa maneira, valores observados no passado servem apenas como indicadores
e na projeo de investimentos esses fatores devem ser considerados.
O custo do agravamento de sade reportado tem como base o trabalho
apresentado em Ribeiro (2005), sendo necessria a atualizao mo-
195
Concluso
A gesto da informao de consumo de medicamentos apresentou-se como uma ferramenta de entendimento para o gestor de sade,
por demonstrar a capacidade de potencializar a antecipao do conhecimento sobre os riscos de sade que a populao atendida pode apresentar. O conhecimento prvio dos grupos que podem ser considerados
como de risco indicou que aes de preveno podem ser implantadas
de forma mais segmentada, atuando na populao que necessita de
aproximao do agente gestor e o fomento de uma utilizao medicamentosa adequada, racional. Pode, tambm, representar uma forma de
economia tangvel na aplicao de polticas de subsdio ao potencializar
a supresso de eventos adversos.
A regulao no mercado de sade suplementar no apresentou
uma poltica especfica para a atuao dos agentes de sade na questo dos medicamentos ambulatoriais. Ela prope uma atuao voltada preveno, com medidas educacionais submetidas pelos prprios
agentes e no definidas pelo agente regulador.
De acordo com nosso estudo, o consumo de medicamentos no
define sozinho um controle adequado de usurios potencialmente crticos, como hipertensos, diabticos ou dislipidmicos, e no os define
como portadores dessas patologias, apenas indicam tendncias que podem ser observadas com ateno. O uso concomitante de medicamentos com indicaes para patologias crnicas tambm pode representar
um importante identificador do nvel de risco potencial desses usurios.
Porm, como o estudo apresenta, informaes adicionais devem ser coletadas para que uma anlise conclusiva seja realizada sobre o perfil de
cada usurio inscrito nos programas de benefcios em medicamentos.
196
A evoluo da forma de gerir o benefcio em medicamentos, de
um convnio farmacutico para uma gesto integrada, como a proposta
apresentada pelas PBMs, pode representar um caminho para um entendimento detalhado do uso dos servios de sade. A associao das
informaes da sade suplementar, com a padronizao da nomenclatura utilizada e centralizada no TISS, com a integrao das informaes
de consumo de medicamentos, separando as classes teraputicas indicadas ao tratamento de patologias crnicas, pode tambm representar uma nova forma de antecipao dos riscos e sinistralidade para as
aes de preveno. A identificao dos usurios crnicos encontrada
apresentou-se mais prxima das estimativas da prevalncia esperada
na empresa com maior nvel de subsdio, porm a realizao de novos
estudos seria necessria para a confirmao desse indicador.
ndices de sinistralidade representam anlises globais e financeiras, e atuam como fatores de reajustes de contratos. Eventos que possam ser precocemente identificados podem atuar como redutores desses
ndices, fazendo com que a gesto da informao seja uma ferramenta
estratgica e importante no direcionamento dos negcios de sade.
As informaes de sade circundam a esfera financeira, e a anlise detalhada do uso da estrutura de sade pode ser um fator para
melhor entendimento do perfil de sade de grupos de usurios. O consumo de medicamentos pode antecipar essa viso, pois, ao atuar fora
do radar dos grandes sinistros, servem como uma novo indicador, contribuindo, assim, para o gerenciamento de sade.
Os resultados encontrados nas empresas pesquisadas tendem a
direcionar as aes para categorias de usurios que podem representar um nvel de sinistro elevado, usurios esses que, ao se analisarem
as vrias categorias de medicamentos consumidos, revelam um perfil
de uso, algumas vezes, dentro do esperado, referenciando as medicaes indicadas a cada patologia observada. Os subsdios aparentam
ser importantes ferramentas de gesto no uso de medicamentos, e o
percentual mais elevado, das empresas B e C, de acordo com os nossos dados, surte um maior efeito sobre os usurios na busca pelos medicamentos prescritos.
O estudo props uma metodologia de avaliao dos investimen-
197
tos em subsdios de medicamentos, centralizou a anlise em um grupo teraputico especfico, a hipertenso arterial, sendo possvel uma
avaliao mais abrangente com outras classes teraputicas. Possveis
estudos vindouros, nesse sentido, devero considerar os nveis de risco
apresentados por patologia, para que seja possvel o estabelecimento de polticas de sade direcionadas s necessidades de cada grupo
populacional, cabendo ao gestor de sade definir o melhor escopo e o
nvel de ateno farmacutica dispensado aos usurios do benefcio.
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a assistncia sade livre iniciativa privada. (Art. 199) (BRASIL,
1988). No deixa de soar como paradoxo a assuno do dever como
estatal e a permisso para a explorao privada da atividade. quase
que uma heresia essa admisso antecipada da incapacidade do primeiro; pior, a confisso da necessidade de um outro sistema para servir
a determinada parcela da populao que possa pagar por ele. Talvez
seja muito forte registrar como constatao o fato de que o prprio texto
constitucional oficializa a desigualdade do acesso assistncia sade
no Brasil, mas no h como no faz-lo.
Ao analisarmos a questo do financiamento do sistema de sade
brasileiro, observamos primeira vista divergncias importantes em relao a outros pases. A poro pblica do nosso sistema, por exemplo,
aplica recursos do PIB em percentual inferior ao investido pelos pases
desenvolvidos, em especial os da Europa Ocidental e o Canad (que de
fato assumem a sade como dever do Estado, mas tambm reclamam,
de forma cada vez mais acentuada, do problema da alocao crescente
de recursos na rubrica da ateno sade). Se mesmo pases desenvolvidos se ressentem desse problema, evidencia-se a necessidade de
estudar as causas e explicaes do desequilbrio, a partir da discusso
do modelo de assistncia adotado, diretamente associado ao modelo de
financiamento, como buscaremos mostrar neste texto.
Ainda sobre a realidade do pblico e privado nos sistema de sade do nosso Pas, importa destacar, a participao do setor pblico no
gasto nacional em sade de apenas 44% (UG; SANTOS, 2005), ou
seja, com os outros 56% o setor privado atende apenas 25,5% (46,9
milhes) da populao total (ANS, 2008), estimada em 183,9 milhes
de pessoas (IBGE, 2008), restando ao Estado a assistncia aos demais 75,5% (137 milhes de pessoas). Apenas por esse comparativo
dos grandes nmeros possvel detectar o motivo principal da diferena
dos problemas de cada um dos subsistemas. Mais, possvel entender
a razo da desigualdade resultante da alocao de recursos relativamente semelhantes para populaes to dspares.
203
Seria possvel supor, a partir dessa constatao que o setor privado, com muito mais recursos alocados per capita, fosse menos afetado
pelas dificuldades relativas ao financiamento. No isso que se verifica.
Muito pelo contrrio, o setor marcado por vrias batalhas econmicas
entre operadoras, prestadores de servios (em especial os profissionais
mdicos e os hospitais) e entidades representativas de consumidores,
sob o olhar e a tentativa de arbtrio da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). O mote das batalhas o mesmo, econmico, representado pela busca de maior participao no montante das receitas do setor.
204
Ainda que sendo detentor de um PIB consideravelmente menor
do que o dos Estados Unidos, o modelo assistencial adotado pelo setor
privado no Brasil decalcado do sistema privado norte-americano. O
mesmo modelo marcado pelo livre acesso aos servios mdicos, pelo
consumo pouco racional dos recursos, pela medicina marcadamente
exercida por especialistas e pela nfase na tecnologia, entre outros aspectos, caracteriza o sistema brasileiro na sua poro privada. Mas o
fundamento comum principal entre as duas realidades o fenmeno da
mercantilizao da assistncia sade, que distorce ainda mais esse
que j considerado um mercado imperfeito.
Embora espelhado no modelo americano, que em termos de financiamento apresenta uma curva de gastos tendendo ao infinito, h
ainda agravantes importantes no sistema brasileiro, como o caso da
dependncia da importao tecnolgica, que no se verifica nos pases
desenvolvidos, como constata Maria Ins Azambuja (s/d):
Os norte-americanos (e mais recentemente os europeus)
vem o setor sade como altamente lucrativo. Na verdade, ele o maior empregador nos EUA, e gera riqueza
tanto como setor servios como, indiretamente, na produo e comercializao de insumos e produtos acabados da indstria de medicamentos e equipamentos (...).
Em decorrncia da atvica dependncia de importao de tecnologia, esse aspecto positivo no se verifica no setor industrial da economia brasileira.
Registradas essas consideraes sobre os subsistemas pblico
e privado, vamos a partir de agora ter como foco a anlise do segmento
privado da assistncia sade no Brasil. Avaliaremos aspectos inerentes ao modelo assistencial adotado e forma de organizao do sistema, que apontam para a falncia do modelo de financiamento e para a
premente necessidade da construo de alternativa. Os fatores a seguir
analisados em subttulos buscam demonstrar a ineficcia do sistema, a
provocar gastos crescentes e insuportveis da assistncia sade.
205
Ainda em Alosio Teixeira, citando lvaro Hidalgo Veja e seus coautores, quanto s falhas desse mercado:
(...) existncia de processos com custos muito elevados e rendimentos crescentes a escala, impedindo
a determinao dos preos atravs de mecanismos
competitivos e gerando uma tendncia a processos
de monopolizao ou oligopolizao; presena de fortes externalidades na proviso da assistncia sade,
combinada com baixa conscincia de seus benefcios
sociais; informao assimtrica entre mdico e paciente, acarretando o surgimento de incerteza.
(TEIXEIRA, s/d)
Mercado imperfeito
206
da imperfeio do mercado: mercantilizao de uma atividade voltada
para um bem no sempre tangvel, como a sade.
Quando admitimos que um agente econmico obtenha resultados financeiros por intermdio da prestao da assistncia sade,
no sempre os interesses do paciente determinaro o procedimento
adotado. Com certa frequncia, o resultado almejado pelo agente econmico acaba prevalecendo sobre os interesses do paciente. o caso
de uma internao hospitalar por vezes decidida em funo de um leito
vago (e da necessidade de preench-lo para viabilizar economicamente
determinado empreendimento) e no motivada pelo quadro clnico do
paciente. Se existe um leito hospitalar vazio, existe uma tendncia a
preench-lo (JEKEL, 2008).
207
s vezes, ocorre a necessidade, existe a demanda, mas no existe a oferta. Um exemplo desse quadro grave o transplante heptico,
causado principalmente pela carncia de doadores de rgos. Quadro
dramtico: necessidade premente, demanda imediata e inexistncia da
oferta. Em outros casos, encontra-se disponvel a oferta, existe a necessidade, mas no ocorre a demanda. o caso dos exames ginecolgicos tipo Papanicolau. Embora sejam importantes como preveno do
cncer do colo do tero, no sempre essa tecnologia buscada pelas
mulheres. nessa situao que se apresentam as oportunidades de
implantao de aes preventivas.
208
dente do Sindicato dos Hospitais, Clnicas e Casas de Sade do Municpio do Rio de Janeiro (SINDHRIO) demonstram com muito realismo
esse fenmeno.
Segundo a SBHCI Sociedade Brasileira de Hemodinmica e
Cardiologia Intervencionista (2003), dados citados por Londres no II
Congresso de Regulao e Auditoria em Sade da UNIDAS Unio Nacional das Instituies de Autogesto em Sade (So Paulo, novembro
de 2003), de 1992 a 2003 o nmero de servios de hemodinmica saltou, no Rio de Janeiro, de 10 para 28 no setor privado. De acordo com
parmetros da prpria SBHCI, 1 servio de hemodinmica suficiente
para o atendimento de 500.000 pessoas. Considerando a populao beneficiria de planos privados no Rio de Janeiro, em torno de 4,8 milhes,
seriam portanto, suficientes dez servios dessa especializao para
atendimento daquela populao. A existncia de quase o triplo de servios acaba resultando em baixa rentabilidade, endividamento do setor
e, pior, a realizao de procedimentos desnecessrios, pressionadores
do custo assistencial. Esse mesmo raciocnio vlido para grande parte
dos outros servios apoiados em equipamentos e tecnologias de ponta.
Os exemplos do comportamento da oferta, demanda e necessidade em sade fazem parte de contexto de consumo no sempre criterioso
de aparatos tecnolgicos e de servios mdicos, que mal do resposta
aos episdios de doena e muito menos promovem a sade da populao, mas tm impactos importantes nos custos assistenciais.
209
210
A medicina das poucas reas (seno a nica) na qual o avano
tecnolgico no reduz custo, produzindo o fenmeno da acumulao tecnolgica: uma nova tecnologia no substitui a antiga. No incomum a utilizao de recursos sofisticados na busca de diagnstico que poderiam ser
realizados por meio da tecnologia precedente mais simples.
Em 1994, Rettig descreveu a maneira pela qual a tecnologia afetava os custos em sade. Os mecanismos descritos compreendiam o
desenvolvimento de: (1) novos tratamentos para patologias anteriormente consideradas terminais ou incurveis (como AIDS e insuficincia renal
crnica); (2) novos tratamentos para patologias agudas (ex. angioplastias
e revascularizao do miocrdio); (3) novos procedimentos para descoberta e tratamento de patologias secundrias a uma patologia principal
(ex. eritropoetina para o tratamento da anemia em pacientes submetidos
dilise); (4) ampliao de indicaes de uma tecnologia para outras
patologias (ex. laser desenvolvido para aplicaes em oftalmologia e
dermatologia, utilizado em gastroenterologia, ginecologia e outras especialidades) (RETTIG, 1994).
A aberrao maior, no entanto, no captulo das novas tecnologias,
o uso perdulrio e acrtico dos recursos, fenmeno comprometedor
das finanas do sistema, associado negligncia quanto a integridade
fsica do paciente. Os procedimentos, muitas vezes, so prescritos a
partir do assdio permanente da indstria produtora de tecnologia sobre
os profissionais de sade, ferindo, no mnimo, a tica mdica e no raro,
configurando relao promscua entre indstria e prestadores de servios. Nesse contexto, no o quadro clnico do paciente que determina
o procedimento adotado.
A Avaliao Tecnolgica em Sade (ATS), ainda no institucionalizada em nosso pas, pode ser utilizada com a finalidade de promover
acesso a tecnologias seguras, eficazes e custo-eficcia, ou com o intuito de desencorajar o acesso a tecnologias indesejveis (GOODMAN,
1998).
Em 1998, o economista em sade Michael Chernew, professor da
Universidade de Michigan, nos Estados Unidos, publicou estudo concluindo aps uma reviso das evidncias que causam o crescimento
211
Em 2001, Cutler e Mac Clellan descreveram o fenmeno da expanso teraputica, segundo o qual uma nova tecnologia em sade, que
teoricamente reduziria o custo unitrio ou o desconforto do paciente, acabaria por induzir ou estimular maior taxa de utilizao (CUTLER; MAC
CLELLAN, 2008). O exemplo mais conhecido o das cirurgias minimamente invasivas, mais especificamente as colecistectomias videolaparoscpicas. Elas reduziriam 25% nos custos unitrios (principalmente pelo
menor tempo de permanncia hospitalar). Porm, sua introduo aumentou os custos agregados (materiais especiais) e a taxa de utilizao (nos
EUA, houve aumento de 60% no nmero de procedimentos realizados)
(LEGURRETA, 1993).
inegvel a importncia do surgimento de novas tecnologias, em
todas as suas formas. A longevidade e a melhor qualidade de vida da
populao so influenciadas em alto grau pelas novidades cientficas.
Mas no h como negar tambm que preciso saber decidir por quais
prticas incorporar, elegendo aquelas que de fato tragam benefcio
sade das pessoas e que encerrem uma avaliao custo-efetiva positiva para o sistema.
212
Envelhecimento da populao
O processo de envelhecimento populacional resulta do declnio
da fecundidade combinado com o aumento da longevidade. Iniciado no
final do sculo XIX em alguns pases da Europa ocidental, no Brasil, o
fenmeno adquire maior expresso a partir do final dos anos 60, com
acentuada queda da fecundidade, resultando no clere envelhecimento
da populao.
De se destacar que os pases da Europa vivenciaram
lentamente o processo de envelhecimento de sua populao. H quem afirme que a Europa enriqueceu para
depois envelhecer, enquanto o Brasil est envelhecendo to rpido que no ter tempo de melhorar a sua
condio econmica .
(KANAMURA, 2003)
213
Nos prximos 20 anos, a populao idosa do Brasil poder ultrapassar os 30 milhes de pessoas e dever representar quase 13% da populao ao final desse perodo. Em 2000, segundo o censo, a populao de 60
anos ou mais de idade era de 14.536.029 pessoas, contra 10.722.705 em
1991. O peso relativo da populao idosa no incio da dcada representava 7,3%, enquanto, em 2000, essa proporo atingia 8,6%.
A proporo de idosos vem crescendo mais rapidamente que a
proporo de crianas. Em 1980, existiam cerca de 16 idosos para cada
100 crianas; em 2000, essa relao praticamente dobrou, passando para
quase 30 idosos por 100 crianas. A queda da taxa de fecundidade ainda
a principal responsvel pela reduo do nmero de crianas, mas a longevidade vem contribuindo progressivamente para o aumento de idosos
na populao. Um exemplo o grupo das pessoas de 75 anos ou mais de
idade que teve o maior crescimento relativo (49,3%) nos ltimos dez anos,
em relao ao total da populao idosa.
O envelhecimento da populao significa uma conquista para a humanidade, mas representa um grande peso para o sistema de sade. A
mesma motivao que se observa para resolver o problema do sistema
previdencirio, objeto de mobilizao do Executivo, Legislativo, Judicirio
e da sociedade no se verifica com relao assistncia sade, embora
esta seja to ou mais afetada pelo fenmeno.
A proporo da populao mais idosa, ou seja, a de 80 anos e
mais, tambm est aumentando, alterando a composio etria dentro
do prprio grupo, isto , a populao j considerada idosa tambm est
envelhecendo. Esse tem sido o segmento populacional que mais cresce, embora ainda apresente um contingente pequeno no Brasil.
A qualidade de vida ou sobrevida dos idosos, em termos de sade, tema muito presente nos estudos de gerontologia. Existem do-
214
enas crnicas que, antes de representar um risco de vida, constituem
uma ameaa autonomia e independncia do idoso. Estudos epidemiolgicos da OMS, em 1984, estimavam que 75% dos indivduos que
sobrevivem aos 70 anos, cerca de um tero deles sero portadores
de doenas crnicas e pelo menos 20% tero algum grau de incapacidade associada. A populao idosa acometida de doenas crnicas
e degenerativas, a demandar tratamento e tecnologias cada vez mais
onerosos uma combinao explosiva para o segmento da sade,
pressionando de forma significativa os custos assistenciais.
possvel imaginar que em 30 ou 40 anos um pas sem meninos, mas velhinhos de rua, como consequncia da impossibilidade ou
vontade das famlias para cuidar de seu idosos e da incapacidade do
Estado para tratar deles.
Alm dos aspectos at ento analisados, outros fatores tornam
complexa a equao do financiamento da sade em nosso pas, como
o caso da acumulao epidemiolgica (doenas infecto-contagiosas,
j eliminadas em pases desenvolvidos, como a reemergncia da tuberculose, dengue e mais recentemente da febre amarela, convivendo
com as doenas crnico-degenerativas e emergentes como a AIDS). Na
mesma linha, a formao do mdico, principal demandador dos recursos
disponveis, a medicalizao da sociedade (que abdica do auto-cuidado
e terceiriza aos aparatos mdicos a responsabilidade sobre a prpria
condio de sade) e a cultura do paciente, presa fcil do marketing das
novas tecnologias, igualmente constituem em fenmenos merecedores
de estudado. Ainda, o pagamento por procedimento (fee-for-service) e
a pouca valorizao do trabalho mdico (ensejam desvios de conduta e
formas artificiais e no sempre ticas de remunerao por fontes indevidas) e os produtores de tecnologias.
Para buscar superar as dificuldades desse quadro complexo e
responder ao desafio de oferecer assistncia sade com qualidade,
a um custo que a sociedade possa pagar, defendemos a mudana do
modelo assistencial.
215
Adequar oferta, necessidade e demanda em sade o pressuposto norteador da concepo de um modelo assistencial mais eficaz e
eficiente. O modelo pede investimentos em elementos estruturantes do
sistema (hierarquia do acesso e referenciamento da rede), em programas preventivos, em educao tcnica da equipe e educao em sade
dos usurios do sistema.
1 - Hierarquia do acesso. Para substituir o laissez-faire caracterstico da relao usurio-prestador de servio, no qual o acesso
aos recursos ocorre desorganizadamente (diretamente a mdicos
especialistas ou a pronto-atendimento dos hospitais), preciso
investir em servios prprios compostos por equipe multidisciplinar e profissionais mdicos generalistas.
Os servios devem oferecer atendimento caracterizado por elementos qualitativos fundamentais: acolhimento, vnculo, responsabilizao e resolutividade. Investindo em profissionais mdicos
que dem um passo atrs e enxerguem o paciente e no apenas
a sua poro doente; que passem a conhecer e acompanhar o
histrico de vida e de sade do paciente e que tenham condies
de dar resposta a um percentual significativo de seus episdios
de doena. A abordagem multidisciplinar (enfermagem, psicologia, assistncia social e nutrio) suporte complementar de importncia crucial, para auxiliar na anlise das vrias dimenses
de vida das pessoas, peculiar formao tcnica de cada uma
dessas categorias profissionais.
Tal organizao evita a ocorrncia da triagem leiga (uma dor de
cabea que sugestiona as pessoas a buscar um neurologista no
exemplo incomum) e farta realizao de exames desnecessrios. De uma maneira geral, a formao mdica no modelo flexneriano, que d prioridade formao do especialista em detrimento
216
da abordagem integral do indivduo, trouxe a prtica, no sempre
eficaz, da busca do diagnstico por descarte de hipteses (comumente apoiada em recursos tecnolgicos), ao invs da investigao diagnstica a partir do histrico de vida do paciente.
Quando houver a necessidade de acesso ao mdico especialista,
ser a partir da orientao do mdico de famlia ou clnico geral,
referncia principal do paciente at o restabelecimento de sua
condio de sade. Da a necessidade, tambm, de rede referenciada de atendimento secundrio (especialidades mdicas) e
tercirio (hospitais e servios especializados de maior complexidade).
2 - Rede referenciada. Diferente do apregoado pelos defensores do
credenciamento universal, propomos uma rede referenciada de especialistas, que jamais deixaro de ter papel de significativa importncia nos modelos assistenciais. Ocorre que, no Brasil, em 2009,
h um nmero excessivamente elevado desses profissionais, mal
formados, desatualizados, atuando individualmente e desconectados de um projeto assistencial. No promovem a sade e mal conseguem dar resposta a episdios de doena. preciso identificar
entre tantos aqueles profissionais com excelncia tcnica e comprometidos com o sistema de sade, e que aceitem atuar dentro de
uma nova lgica, em conjunto com os mdicos generalistas. Desses profissionais tambm espera-se que sejam acolhedores, que
estabeleam vnculo, responsabilizem-se pelos pacientes e tenham
capacidade de resposta aos problemas.
Um novo compromisso deve ser pactuado com os profissionais
escolhidos, que passariam a receber a demanda dos servios
prprios e que seriam merecedores de uma remunerao diferenciada. Esse novo contrato elaborado sob o pressuposto da
confiana, no mais se estruturaria apenas em controles, seja
atravs de pr-autorizaes ou de auditorias em todas as suas
formas. O gestor do sistema teria a convico de que os recursos buscados, tanto pelos generalistas como pelos especialistas,
seriam de fato necessrios ao tratamento, pois amparados por
217
218
precisa de mais ateno. Isto jamais deixar de ser um objetivo
dos mais legtimos.
Da a necessidade do desenvolvimento de programas para atuar
nos trs nveis da preveno: primrio, secundrio e tercirio. No
primeiro, para evitar que as doenas se instalem; no segundo,
para que eventual desequilbrio identificado no se transforme
em patologia; e no terceiro para evitar complicaes do quadro
clnico daqueles j acometidos por doenas. A utilizao de protocolos e de tcnicas adequadas para a eliminao de fatores de
risco (individual, social ou ambiental) beneficiar a um s tempo
os indivduos, a economia e os interesses coletivos do sistema.
A epidemiologia aplicada ser um recurso poderoso a auxiliar no
cumprimento desse desafio.
4 - Educao tcnica continuada. Um dos grandes dilemas atuais,
fator de sucesso para o modelo que defendemos, dotar os profissionais de sade, especialmente os mdicos, de atualizao tcnica
permanente, para que de fato tenham capacidade resolutiva. Para
valorizar o generalista, antes preciso ajudar a form-lo, responsabilidade no apenas da academia ou do Estado, mas tambm das empresas e entidades do setor privado. No entanto, como fazer frente
verdadeira exploso de informaes, disseminadas com facilidade
jamais vista pela rede mundial de comunicao? Mais do que isso,
como saber selecionar as melhores fontes acadmicas, em especial
no ambiente no qual os produtores de tecnologia so os principais
financiadores das pesquisas no campo mdico e cientfico?
Em dissertao de mestrado defendida na Universidade de Braslia
(UNB), Oscar Csar Brando (2004), prope como resposta necessidade de atualizao do conhecimento mdico: (1) utilizao do
ferramental da cincia da informao j utilizado pelos pases desenvolvidos, via web, a partir de estruturas inteligentes de suporte,
(2) utilizao de profissionais da cincia da informao estruturados
em rede de computadores e de profissionais e servios digitais de
referncia.
Brando evoca, na epgrafe de seu trabalho, citao instigante de
219
220
Simples ou no o encontro de uma soluo, o desafio da atualizao do conhecimento, que assume propores superlativas
quando tratamos da cincia mdica, deve merecer prioridade da
pauta dos temas que estruturam um modelo eficaz de assistncia sade. As mais de cem diretrizes mdicas desenvolvidas
pelas sociedades de especialidades, sob coordenao da Associao Mdica Brasileira (AMB), so um incio promissor. Resta
assumi-las como importantes pelos profissionais e entidades de
assistncia sade e definir estratgias de disseminao de sua
utilizao.
5 - Educao em sade. Os usurios do sistema privado de ateno sade so presas fceis das aes de marketing do setor.
Alm da terceirizao do prprio cuidado, como mencionado,
h uma crena acrtica na medicina apoiada em tecnologia, resultado da propaganda agressiva, no apenas dos produtores de
tecnologia, mas tambm de operadoras de planos, que no raro
associam proteo sade com hospitais de grife, acesso a exames high tech e servios de transporte areo dotados de unidade
de terapia intensiva.
O resultado que os pacientes no se sentem consultados quando o mdico no solicita um exame ou no prescreve um medicamento. Bernard Lown (1998), cardiologista americano, em seu
livro A arte perdida de curar descreve o fenmeno infelizmente
to comum:
Sinto-me por vezes desanimado quando vejo que, aps
investir muito tempo na coleta de detalhada histria mdica que me diz exatamente o que h, o paciente se
mostra incrdulo. Mas, quando o levo para minha sala
de exames, onde tenho a um canto um antiquado fluoroscpio com intensificador de imagens, mquina cujo
painel de instrumentos se assemelha ao de um avio, o
paciente fica impressionado e posso imagin-lo dizendo
com seus botes: Ah, que bom estar num consultrio
221
Reflexes finais
Buscamos avaliar aspectos do setor privado da assistncia sade derivado de modelo assistencial que consideramos falido, tendo em
vista os gastos insuportavelmente crescentes e consequente impossibilidade de financiamento.
Em nosso entendimento, no h estratgia que d conta do modelo atual, injusto na alocao dos insumos mdicos, desigual no acesso, perdulrio na utilizao dos recursos e pouco efetivo na gesto, no
custo e na qualidade. Alm disso, aprofunda as desigualdades j presentes no setor privado, assumindo propores inaceitveis quando o
foco o setor pblico.
Enquanto um novo modelo e novas estratgias assistenciais no
forem adotadas, o sistema atual continuar patrocinando um cenrio
de desentendimento, no qual todos os atores continuaro insatisfeitos
to bem equipado. Ou talvez: O doutor vai usar comigo essa mquina maravilhosa? A f pueril na magia da
tecnologia uma das razes pelas quais o pblico vem
tolerando a desumanizao da medicina.
222
e colecionando perdas. No h como ser outro o resultado de curto
prazo: menor nmero de operadoras atuando, de oferta de leitos e de
menos beneficirios assistidos pelo setor suplementar; mais mdicos
sub-remunerados e mais brasileiros dependentes do Sistema nico de
Sade.
Com essas consideraes, enfim, quisemos fazer ver que o financiamento da assistncia sade razo direta do modelo assistencial
adotado, que deve ser estruturado a partir da regulao entre oferta,
demanda e necessidade, unindo o melhor dos dois mundos: melhorar a
qualidade da assistncia a um custo que a sociedade possa pagar.
223
Referncias Bibliogrficas
224
KANAMURA, Alberto. H. Dilemas e desafios do financiamento da sade. In: II Congresso de Regulao e Auditoria em Sade, promovido
pela UNIDAS - Unio Nacional das Instituies de Autogesto em Sade, So Paulo, novembro, 2003.
KANAMURA, Alberto. H. Gastos elevados na assistncia mdico-hospitalar de um plano de sade. Dissertao apresentada Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo para a obteno do ttulo de
Mestre em Cincias. So Paulo, 2005.
LEGURRETA, A. P. et al. Increased cholecystectomy rate after the introductio of laparoscopic cholecystectomy. Journal of the American Medical
Association v. 270, P. 1429-1432. 1993.
LONDRES, A. II Congresso de Regulao e Auditoria em Sade da UNIDAS Unio Nacional das Instituies de Autogesto em Sade. So
Paulo, novembro de 2003
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TEIXEIRA, A. Mercado e imperfeies de mercado: O Caso da assistncia suplementar. Rio de Janeiro, s/d .
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distribuio eletrnica.
UG, M. A. D.; SANTOS, I. S. Relatrio de pesquisa Uma anlise de
equidade do financiamento do sistema de sade brasileiro, 2005, p.10.
Disponvel em <http://www.ans.gov.br>, acesso em 27/03/2008.
225
Reembolso condicional e
compartilhamento de risco
(risk sharing) na adoo de
novas tecnologias em sade
226
Embora haja evidncias de que o aumento da utilizao do sistema de sade seja o principal direcionador dos custos principalmente
no que concerne ao uso de medicamentos (UNITED KINGDOM OFFICE OF FAIR TRADING, 2009; DUBOIS at al, 2000; COOK at al, 2008)
grande foco dado ao preo das novas tecnologias.
Para chegar ao mercado, uma nova tecnologia passa por um longo, rigoroso e caro processo de aprovao (que inclui o desenvolvimento de evidncias clnicas) e ainda assim, h um alto grau de incerteza
sobre as caractersticas da nova tecnologia. A pergunta persistente
se essa tecnologia se comportar, no mercado, na vida real, como nos
estudos clnicos. H tempos, os economistas reconhecem, as tecnologias mdicas, por exemplo, as drogas, so bens experimentais, ou
seja, o efeito no indivduo ou em uma populao especfica pode ser de
previso (COOK, 2008; ARROW, 1963). Assim, a demanda por novas
tecnologias mdicas, a incerteza inerente efetividade e a capacidade
de pagar leva a enorme presso de custo na maior parte das instituies
governamentais e privadas ao redor do mundo, inclusive do Brasil. A
resposta presso de custo tem privilegiado alguma forma de alterao
ou conteno de custos, ou a eficincia do sistema de sade.
Mecanismos puros de controle de custos incluem descontos forados e referenciamento de preos, ambos j conhecidos em nosso
mercado de sade. Medidas de eficincia incluem o estabelecimento
de barreiras maiores para a demonstrao do valor teraputico adicional incluindo-se a necessidade de evidncias farmaco-econmicas
bem como diretrizes de tratamento crescentemente especificas para
orientar os mdicos nas alternativas mais custo-efetivas, para pacientes
especficos.
As avaliaes farmaco-econmicas em sade podem tanto conduzir aceitao ou recusa do reembolso ou cobertura da nova tecnologia, porm mais frequentemente resultam em aceitao com restrio
de acesso, por exemplo, uso somente como terceira linha de tratamento,
somente pacientes positivos ao teste de determinado biomarcador, etc.
As avaliaes, alm dos critrios farmaco-econmicos, geralmente esto embasadas nos resultados de eficcia das tecnologias em estudo e tambm objetivam gerenciar os custos e incertezas associados
227
228
Em 2007, durante a fase de avaliao da droga pelo National Institute of Clinical Excelence (NICE), um acordo no qual o fabricante garantia
um desfecho especfico foi firmado por meio da mensurao de um biomarcador tumoral especfico (protena monoclonal ou protena M) aps
quatro ciclos de tratamento (NICE, 2009). Da mesma forma, o sistema
de sade ingls deveria assegurar, todo paciente que j realizou pelo
menos uma terapia anterior, esteja em recidiva e recebeu ou candidato
a transplante de medula ssea, tenha acesso a droga (NICE, 2009). O
fabricante deve reembolsar ao sistema de sade o custo de tratamento
para os pacientes que no responderem ou tiverem uma resposta parcial, segundo o desfecho especfico estabelecido entre ambos.
A apresentao deste caso pode provocar duas reaes antagnicas: empolgao e temor. Empolgao por apresentar a possibilidade de um meio termo entre fabricantes e fontes pagadoras, no qual
so estabelecidos parmetros de avaliao em comum acordo e a nova
tecnologia de sade ter a oportunidade de mostrar suas qualidades.
Temor por haver a possibilidade da descontinuidade de tecnologias ou
no introduo de novas, caso no haja um acordo entre as partes e,
assim, pacientes elegveis para tratamento e com grande possibilidade
de se beneficiar seriam prejudicados.
Outros exemplos de compartilhamento de risco tambm advindos
do Reino Unido, abaixo descritos.
Ranibizumab para degenerao macular (NICE, 2008) se o
paciente precisar de mais de 14 injees no olho em tratamento,
fabricante cobre o custo adicional.
Erlotinib para cncer de pulmo pequenas clulas (NICE, 2008)
se o custo global de tratamento do paciente exceder o custo que
o mesmo teria utilizando o docetaxel, o fabricante do erlotinib assume os custos adicionais.
Aparentemente, o compartilhamento de risco poder ser uma opo
para introduo de novas tecnologias no sistema de sade, principalmente para tratamento de doenas crnicas durante as quais o paciente tem
poucas opes teraputicas, com a evoluo e agravamento da doena.
229
1 - A poca de preos livres para as tecnologias mdicas est rapidamente chegando ao fim.
2 - Em ambiente de desenvolvimento tecnolgico sem precedentes
e com demanda crescente de tecnologias mdicas, surge grande
presso de custos nos sistemas de sade.
3 - H, de fato, grande incerteza, inerente as tecnologias mdicas,
no que concerne ao desempenho fora de ambientes controlados.
4 - O compa rtilhamento de risco surge como possibilidades de melhor integrao dos interesses dos principais participantes do mercado: os pacientes, os provedores de servio, os pagadores e os
fabricantes de insumos.
5 - O compartilhamento de risco no contexto de melhor gerenciamento da eficincia do sistema do interesse de todos os participantes do sistema de sade, e mais interessante que uma abordagem de simples conteno de custos.
6 - Haver dificuldades no delineamento dos acordos de compartilhamento de risco associadas ao monitoramento de custos e ao consenso
sobre quais sero os desfechos relevantes a alcanar no tratamento.
7 - Os parmetros clnicos estabelecidos para a mensurao dos
resultados devero ser significativos para a doena em questo.
8 - Os acordos devem ser desenvolvidos individualmente por tecnologia, respeitando os parmetros clnicos, epidemiolgicos, culturais, as limitaes do sistema de sade e condutas mdicas locais.
9 - Os contratos devem ser estabelecidos em bases legais factveis
no pas onde ocorre a negociao as legislaes so diferentes
em cada pas.
10 - A fonte pagadora precisa criar esquema de acesso ao tratamento, garantindo a disponibilidade do mesmo.
230
11 - O controle dos pacientes incorporados no tratamento deve
ser individualizado e constante, garantindo-se de um lado, a confidencialidade do paciente e de outro, a mensurao da resposta
ao tratamento e custos associados.
12 - O fabricante disposto a realizar proposta de compartilhamento de risco deve em primeiro lugar analisar de forma criteriosa e
crtica os dados da nova tecnologia, uma vez que se as mesmas
no estiverem devidamente estabelecidas, podem provocar reaes futuras na negociao e adoo da tecnologia.
13 - As fontes pagadoras e fabricantes podem e devem estabelecer relaes de confiana mtua, baseada em evidncias slidas
e parmetros comuns a ambos.
14 - No Brasil, temos uma questo adicional: o art. 196 da Constituio Federal dispe expressamente que prover sade dever
do Estado e direito do cidado, porm no estabelece bases de
deciso sobre a reduo do risco de doena e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua
promoo, proteo e recuperao, conforme o prprio artigo determina. Assim, no caso de alguma fonte pagadora ou fabricante iniciar algum trabalho para estabelecer consensos, reembolso
condicional e compartilhamento de risco, deve considerar a peculiaridade legal, de tal forma que a Constituio no se torne
entrave ao estabelecimento desse tipo de reembolso.
Por fim, sistemicamente, considerar com ateno o estabelecimento de acordos de compartilhamento de risco que preservem a capacidade e o potencial de investimento das empresas fabricantes de
inovaes e ao mesmo tempo, protejam o pagador, seja ele privado ou
governamental, contra o pagamento por tecnologias que no retornem
real valor aos pacientes.
Este um assunto efervescente no cenrio mundial e em nosso
pas, ainda uma novidade. Dessa forma, temos que estar atentos aos
movimentos nos outros pases que j decidiram, ao menos temporariamente, sobre a adoo do sistema de compartilhamento de risco.
231
Referncias bibliogrficas
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233
Jin Whan Oh - Economista e advogado, ps-graduado em economia, scio da Pluricare Health & Insurance.
Introduo
A gesto de sade e preveno de acidentes no trabalho um desafio para as organizaes. O objetivo do artigo estabelecer relaes
entre desempenho e competitividade econmica das organizaes. Nos
limites de presente artigo, gesto da sade corporativa entendida em
sua dupla acepo: de processo voltado ateno da sade dos recursos humanos e, tambm, como aluso maximizao da sade econmica da instituio.
Na discusso das diretrizes estratgicas das grandes organizaes, a produtividade e a valorizao dos recursos humanos esto entre as mais relevantes. Considerando os crescentes custos vinculados
gesto das relaes de trabalho, a capacidade da empresa em implantar programas e processos eficientes na gesto do capital humano
confunde-se com sua capacidade competitiva. Por esse motivo, conceituamos a qualidade da gesto da sade corporativa como um fator de
A Nova Economia
Institucional e a gesto da
sade corporativa
234
sucesso ou fracasso econmico da empresa. Economista e apoiado em
minha experincia profissional como principal executivo da Medial Sade S/A (operadora de plano de sade) e de empresa de tele-servios
(Grupo CSU), abordo aspectos crticos inerentes s relaes da gesto
da sade do trabalhador.
Apresento inicialmente reflexes sobre a relevncia do setor empresarial (principal financiador do sistema de sade suplementar) para
alm de sua inerente responsabilidade pela medicina ocupacional, incluindo o reverso da medalha, pois o ambiente de trabalho um dos
principais focos de adoecimento e acidentes.
Para a avaliao dos determinantes centrais dos resultados, riscos e recompensas das empresas nas aes de ateno sade do
trabalhador, analiso o ambiente institucional, as motivaes dos agentes econmicos, as metodologias e os processos adotados. Por fim,
analiso os principais desafios e dificuldades das empresas com grande
nmero de funcionrios e dos prestadores de servios mdicos e assistenciais. No final do artigo, apresento minha viso sobre programas
de ao especializados para o equacionamento e controle dos custos e
contingncias, para criao de valor para a organizao, para a busca
da diferenciao competitiva, e consequente sucesso corporativo, em
mercados crescentemente concorrenciais.
O advento de majorao de custos e riscos (decorrentes das recentes mudanas no contexto regulatrio e inspirada no conceito de
bonus versus malus, do qual trataremos adiante) e os crescentes
dispndios assistenciais com os colaboradores impuseram aos empregadores ir alm das aes voltadas para agravos j instalados. Essas
empresas so compelidas a investir adicionalmente em preveno de
adoecimento e na segurana dos trabalhadores, sob risco de incorrer
em pesados encargos financeiros.
A teoria econmica fornece o subsdio para entender o motivo das
decises de investimentos e o modelo de prioridade das aes empresariais. O critrio econmico se apia na racionalidade da maximizao
do valor da empresa, traduzida, de forma simples, como o valor presente do fluxo previsto de gerao de caixa para os acionistas, ao longo da
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236
beneficirios em assistncia mdica (com ou sem assistncia odontolgica) e 12,3 milhes de beneficirios em assistncia exclusivamente
odontolgica (ANS, 2009). Quanto forma de contratao dos planos
de assistncia mdica (no exclusivamente odontolgicos), cerca de
74% dos beneficirios registrados na ANS esto vinculados a planos
coletivos, acima de 77% na proporo dos novos planos comercializados aps a regulamentao do setor, em 1998 (ANS, 2009).
Excetuando pequena parcela de planos coletivos sem patrocinador,
a grande maioria dos beneficirios de planos de sade brasileiros tem cobertura garantida por planos coletivos patrocinados pelas empresas que
empregam o titular beneficirio. O montante empenhado pelas empresas
equivale a cerca de 25% da soma dos lucros das 500 maiores empresas do
pas e a 45% do oramento anual do ministrio da sade. (ANS, 2009).
Da perspectiva dos trabalhadores, considerando a situao absolutamente precria do sistema pblico de sade, a assistncia mdica
um dos itens mais valorizados dos benefcios oferecido pelas empresas
e item decisivo na atrao e reteno de talentos. Porm, subsidiar a
cobertura de funcionrios e dependentes prtica crescentemente mais
preocupante, levando o mundo empresarial encruzilhada: a tendncia
de contnuo crescimento dos custos (resultado da combinao dos fatores demogrfico, maior longevidade e da evoluo tecnolgica da medicina, introdutora de procedimentos mais caros). Tal realidade remete
a um quadro preocupante, a perspectiva que o segmento empresarial
assuma sobrecarga ainda maior. Algum poderia indagar se a orientao poltica que acomoda e de certa forma condiciona o modelo
justa e coerente com a racionalidade econmica. Na questo da justia,
podemos avaliar em perspectiva mais restrita, de acordo com a responsabilidade das empresas que, afinal, contribuem para a incidncia de
doenas ou acidentes, conforme abordarei na seo seguinte. Ampliar
a perspectiva a responsabilidade primria cabe ao poder pblico
uma reflexo alheia ao objetivo do artigo.
No campo da racionalidade econmica compelir as empresas a
gasto maior com a ateno sade e segurana dos trabalhadores o
aperfeioamento dos processos e maior integrao da sade ocupacio-
237
O adoecimento na empresa
O estilo de vida, os hbitos dos indivduos, o meio no qual vivem,
os fatores hereditrios e os acasos da vida, determinam de forma decisiva a sade ou doena fsica e mental. E, na medida em que despendemos o maior perodo de nossos dias no trabalho, est estabelecida a
relao entre trabalho, sade e doena. O ambiente de trabalho foco
patognico para os trabalhadores, assim, considero justo que as empresas financiem os gastos de ateno sade dos trabalhadores, cuidando da medicina ocupacional e provendo cobertura de planos de sade.
O ritmo crescente dos processos laborais, as inovaes tecnolgicas e novas formas de organizar e gerenciar o trabalho impem a
todos ns um maior desgaste fsico e mental. No mundo contemporneo da globalizao, o ambiente empresarial obedece lgica da busca
contnua por maior eficincia, cultivando-se a produtividade e a competitividade, sem conseguir afastar o fantasma permanente do desemprego
e frustrao pelas metas no alcanadas.
No complexo objetivo de conciliar a eficincia empresarial com
a sade e conforto dos trabalhadores, resta claro, as condies de setores e empresas em particular, bem como as aes de preveno e
programas efetivos de ateno aos seus colaboradores so diferentes
e produzem resultados diferentes. A situao dos mdicos do trabalho
difcil. De um lado, o cdigo de conduta mdica visa essencialmente
promoo da sade dos trabalhadores e informao a empregadores
e empregados sobre os riscos do ambiente de trabalho; de outro, so
pressionados (quanto independncia profissional e moral) pela fora
econmica de seus empregadores.
238
Tradicionalmente, as doenas geradas pelo trabalho em ambientes considerados insalubres eram reconhecidas sem muita polmica. O
fenmeno recente a crescente ocorrncia de queixas relativas fadiga mental e fsica, relacionadas, por exemplo, patologias steo-musculares e psiquitricas, apontando para condies de trabalho desfavorveis vinculadas organizao do processo de trabalho. Entre esses,
a presso pelo cumprimento de prazos estritos, restries ao dilogo,
forte solicitao da ateno e da memria, monitorao e estmulos
competio submetem os trabalhadores a sobrecargas fsicas, psquicas e cognitivas.
A racionalidade de maximizao dos lucros no entanto, dificulta a
compreenso do custo-benefcio financeiro da ateno e do investimento necessrios para prevenir casos de difcil diagnstico e tratamento
(tais como os casos de sofrimento mental e DORT). Como consequncia, os programas e processos empregados na sade tm at hoje seu
foco nos agravos j instalados, sendo raros os exemplos consistentes
de investimentos preventivos.
239
No limite da racionalidade da empresa, a motivao para a investigao e o esforo em aprimorar programas preventivos so prejudicados pela ausncia de instrumento que atribua o nexo epidemiolgico
da patologia organizao, que no ser responsvel pelo desenvolvimento de doenas o custo do tratamento provavelmente recair para
terceiros e para a sociedade. Dessa forma, h a possibilidade de que
empresas faltosas, que no investem na ateno sade e segurana
do trabalhador, venham em ltima instncia, beneficiar-se dos investimentos de outras organizaes mais responsveis. Assim, entende-se
o motivo das empresas para gerir apenas os agravos instalados. Tal
prtica, quando ampla e geral, evidentemente pior do que a adoo de
medidas preventivas por todas as empresas. Alteraes na legislao
trabalhista e previdenciria vm para corrigir o equilbrio entre as aes
curativas e preventivas.
A legislao positiva, busca evitar o prejuzo para sade do trabalhador, o elevado absentesmo, o aumento dos custos assistenciais,
as dificuldades cotidianas de gerenciamento, a deteriorao do clima
organizacional e o baixo desempenho operacional da empresa. Em ltima instncia, a lei pode ter reflexos positivos na capacidade competitiva
das organizaes.
Para entender como motivar as empresas a investir em aes
preventivas, apesar de seus custos, devemos analisar se o conjunto
das regras institucionais est disposto de forma a produzir convergncia
entre interesses e os incentivos para que os agentes colaborem, no
apenas pelos referidos princpios e valores morais, mas como resultado
da maximizao de seus interesses econmicos sob as restries impostas pelas regras do jogo. De acordo com a teoria, a motivao das
240
empresas para colaborar atingida por meio da maximizao de valor,
pela minimizao dos custos das sanes e das penalidades pela no
colaborao (NORTH, 2009).
241
242
243
244
situao favoreceu a criao de conscincia, por parte das empresas,
quanto necessidade de implantao de sistemas de gesto integrada
de sade do trabalhador.
Mesmo aceitando que dificilmente qualquer doena tenha uma
nica causa, a noo de presuno adotada pela Previdncia Social no
Brasil, e presente na legislao de diferentes pases, visou beneficiar os
trabalhadores e evitar discusses interminveis sobre essas relaes.
Alm disso, ao atribuir a responsabilidade pelas doenas s empresas
especficas s quais os trabalhadores estavam vinculados, ao estabelecer
o nexo presumido, a previdncia pblica transferiu ao capital privado parte
relevante dos custos sustentados antes pela sociedade.
Foi aprovada, com vigncia a partir de janeiro de 2010, nova metodologia para aumentar ou diminuir as alquotas de contribuio das
empresas ao seguro de acidente de trabalho (SAT), com a introduo
do fator acidentrio de preveno (FAP), que utilizar como referncia
a acidentalidade total de cada empresa ocorrida aps 2007, conforme
nexo tcnico epidemiolgico (NTEP) (CNPS, 2009).
Mais do que calcada na metodologia cientfica da epidemiologia
clnica, a deciso quanto existncia de relao entre uma doena diagnosticada ou suspeita e uma situao de trabalho ou ambiental foi sustentada por ferramentas da estatstica e da informtica, que estabelecem
correlao por evidncias de frequncia de ocorrncias, permitindo a presuno de relao, sem a existncia de prova absoluta. Como medida
precedente, disposies legais do ltimo trinio na legislao trabalhista
e previdenciria apresentaram sensveis incrementos de custos vinculados a padres mais exigentes de ergonomia do ambiente de trabalho.
Desde o ano base de 2009, com a reclassificao das empresas nas alquotas do seguro de acidente de trabalho (SAT), a maioria das empresas
com grande contingente de mo-de-obra teve custo majorado.
A lei, analisando as ocorrncias estatsticas, conforme a frequncia e gravidade dos eventos nos diversos segmentos de atividade econmica, redistribuiu os setores em cada um dos patamares de alquotas
do SAT (seguro de acidentes do trabalho), a saber, de 1%, 2% ou 3% da
folha de pagamentos de cada empresa, de acordo com o enquadramen-
245
246
tos com nexo presumido trazem enormes riscos de processos cveis em
virtude do grande nmero de colaboradores afastados por doenas que,
mesmo no claramente decorrentes das atividades do trabalho, agora
sero presumidamente atribudas organizao empregadora (B91 na
classificao do NTEP). Haver relevante e crescente passivo sade,
de riscos com aes cveis (criando contingncias que, por sua origem de
causa, denominamos de passivo sade).
Ao se atribuir a causa do adoecimento ao trabalho, os funcionrios afastados por doenas do trabalho passam a contar com a continuidade dos benefcios dos quais dispunham durante o perodo de atividade, contando tambm com um ano de estabilidade quando do retorno
ao trabalho. Os efeitos da lei aumentaro sensivelmente os custos no
produtivos dos empregadores.
No mesmo diapaso, a empresa sofrer potencial reduo ou incremento de aes judiciais com crescente dificuldade para a defesa/contestao de aes de reivindicao de natureza sindical, de intervenes
do Ministrio Pblico do Trabalho, e potencial desgaste ou melhoria de
imagem institucional, com todos os impactos no valor de longo prazo.
Entendemos ento, porque os indicadores da qualidade de vida e
condies de sade dos colaboradores assumiro a condio de fatores
crticos para a competitividade das organizaes, sobretudo comparadas s empresas concorrentes no mesmo segmento de negcios, pois
competiro na avaliao da sade de seus colaboradores.
247
24
Por ao de alterao do SAT (de 1% para 3%), j sofreu incremento de R$ 16,8 milhes/ano, havendo um espao de variao
de at R$ 37,8 milhes/ano no recolhimento do SAT em funo
da eficincia de gesto e de seus resultados sobre o FAP;
248
O monitoramento efetivo da condio de sade dos colaboradores (e particularmente da legio de afastados, com aes efetivas para
o retorno ao trabalho) e as aes para minimizar a probabilidade dos
trabalhadores adoecerem e se afastarem do trabalho configuram a gesto estratgica, essencial para o controle e reduo de custos no curto
prazo e tambm de riscos, no mdio e longo prazos. De forma sinttica,
o objetivo de promoo da sade e tratamento de doenas compreende
as recomendaes abaixo.
1 - Para os trabalhadores saudveis: mant-los saudveis e evitar o desenvolvimento de patogenias.
2 - Para os portadores de condies patognicas e doenas: auxili-los na manuteno do controle sobre suas condies e doenas.
3 - Para os portadores de agravos e descompensaes: traz-los
de volta situao de controle.
So necessrios programas formais de controle de sade e adoecimentos no trabalho, os quais, como exigncia legal, devem ser acordados e validados com a representao sindical e, em funo de sua
complexidade, exigem acompanhamento da plena aderncias s normas e legislao do setor critrios de compliance.
Para setores de negcio relevantes no contingente de empregados, tal como o setor de tele-servios adotado nos exemplos, igualmente importante a misso de formular o desenho de plano de cobertura
assistencial ajustado s peculiaridades do segmento de negcios e, por
vezes, s condies especficas de uma grande empresa. Eventualmente, necessrio negociar a criao de um novo produto especfico junto
a uma operadora/seguradora de sade renomada, para interromper as
sucessivas e mal sucedidas experincias de tentativa e erro na contratao desses servios.
Todos esses fatores conjugados passam a ter dramtica importncia e reflexos determinantes no sucesso ou fracasso corporativo.
249
250
odontolgico, atendimento pr-hospitalar, orientao mdica telefnica, etc.).
2 - Formulao das polticas do projeto de sade corporativa
Documentao formal das polticas de sade da instituio. Evidencia o compromisso com a sade dos trabalhadores e institui
as boas e desejadas prticas de sade.
3 - Sistema de gesto integrada sade corporativa passos
para a implantao.
Integrao entre os setores e processos da organizao, para
difundir e nivelar o conhecimento da sade e segurana no trabalho. Ao preliminar necessria implantao de programas de
qualidade de vida dos trabalhadores.
Norma de compromisso;
Definio de polticas de sade;
Definio dos indicadores de sade;
Integrao das sades (ocupacional, previdenciria e assistencial);
Gesto pr-ativa da regulao (estabelecimento de indicadores).
4 - Gesto dos afastados
Estratgias de reintegrao precoce, com foco na reduo dos
afastamentos, do passivo sade e do absentesmo.
Acompanhamento de todo processo de afastamento com confeco de rotina de resposta em tempo hbil, para os casos de
converso de doena comum em doena profissional (desqualificao de nexo tcnico previdencirio indevido).
Desenho personalizado dos exames ocupacionais;
Controles NTEP / FAP.
5 - Gerenciamento trabalhista-previdencirio
Com foco no NTEP, identificao dos grupos de risco correlatos
s atividades de trabalho. Busca da identificao do passivo de
251
Poltica de contrataes;
Gesto do absentesmo e de outros indicadores de sade;
Qualificao da rede;
Controles NTEP / FAP.
6 - Gerenciamento assistencial
Interfaces entre assistncia mdica e sade do trabalhador na
busca de indicadores de sade, objetivando estabelecer utilizao
mais eficiente dos recursos empregados, contribuindo com maior
controle da sinistralidade do plano e eficincia no planejamento e
execuo das aes de promoo da sade do trabalhador;
Estudo de mercado para avaliao dos melhores fornecedores;
Avaliao do modelo assistencial luz das necessidades dos
colaboradores e expectativas da organizao;
Elaborao de estudos e anlises estatsticas da utilizao do
plano de sade como ferramenta bsica para a manuteno / reduo dos patamares de sinistralidade;
Uso de ferramentas estatsticas (SPSS/SAS) para identificao
de casos crnicos e catastrficos e, em parceria com a operadora de plano de sade, criao de mecanismos para reduo dos
riscos inerentes a essas patologias.
Interfaces benefcio sade;
Avaliao atuarial para projeo da sinistralidade com base no
modelo assistencial e perfil de utilizao atual e proposto;
Estudo da necessidade de manuteno dos benefcios correlatos atuais e proposta de incluso de novos;
Anlise de viabilidade de busca por operadora parceira que
possa desenvolver produto especfico para atender as reais necessidades assistenciais e de custo.
7 - Inteligncia de dados e gesto por resultados
252
Uma slida estrutura de inteligncia de dados da sade dos colaboradores da empresa fundamental para o correto entendimento dos problemas da organizao e estabelecimento de prioridades de ao.
O passo inicial deve ser o da construo de uma base integrada de dados (Data Warehouse) que permita aglutinar de forma estruturada todas as informaes de sade por funcionrio/paciente, obtidas
dos planos de sade (dados de utilizao/sinistros), dos ambulatrios e
da medicina ocupacional, dos programas de preveno e qualidade de
vida, e questionrios e levantamentos populacionais.
Tal estrutura deve resultar de levantamento e formatao de informaes, baseadas em critrios tcnicos especializados e de sua correta
anlise e interpretao, por meio do uso de tcnicas atuariais e estatsticas
de identificao de tendncias, modelagem matemtica e cincia mdica.
A determinao de indicadores claros e mensurveis aliados aos
modelos mencionados possibilitam efetuar projees futuras em diferentes cenrios, importante ferramenta de apoio s decises para gesto eficiente baseada em resultados.
Concluso
O artigo tratou do debate sobre a importncia da gesto da sade
corporativa como determinante do sucesso ou fracasso econmico das
empresas, e sobre a necessidade de modelos de gesto mais eficazes.
Analisei a abrangncia das responsabilidades sociais e econmicas das empresas, os comportamentos empresariais geradores de valor
de longo prazo para a organizao e, ao mesmo tempo, promotores da
qualidade de vida dos funcionrios e da sociedade.
Tradicionalmente, o alinhamento de interesses entre os agentes
econmicos no era evidente, dada a dificuldade no desenvolvimento de sistemas de avaliao e mensurao de resultados das aes
preventivas. A interveno dos agentes reguladores (Estado) mudou os
253
A justificativa para o maior envolvimento e crescente investimento das empresas em programas de gesto de sade dos colaboradores est em evitar penalizaes pelas novas regras institucionais, alm
da oportunidade de melhorar a produtividade, a lucratividade e competitividade organizacional. Nas empresas, o desafio da continuidade,
compreende profunda reviso das prticas correntes e concepo de
novo modelo de gesto integrada de sade corporativa, mais eficaz e
racional, para obter retornos aos crescentes investimentos aos quais se
viram compelidas.
Sucesso ou fracasso? No ambiente competitivo do mundo contemporneo, depender do grau de conscincia de cada empresa quanto relevncia e urgncia de agir estrategicamente sobre a sade
corporativa.
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