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INTEGRALIDADE
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Conselho Editorial
Aluisio Gomes da Silva Jnior (UFF)
Andrea Caprara (UECE)
Isabel Brasil Pereira (Fiocruz)
Jos Ricardo de C. M. Ayres (USP)
Kenneth Rochel de Camargo Jr. (UERJ)
Lilian Koifman (UFF)
Madel Therezinha Luz (UERJ)
Maria Elisabeth Barros de Barros (UFES)
Mary Jane Spink (PUC-SP)
Paulo Henrique Novaes Martins de Albuquerque (UFPE)
Roseni Pinheiro (UERJ)
Ruben Araujo de Mattos (UERJ)
Yara Maria de Carvalho (USP)
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Roseni Pinheiro
Ruben Araujo de Mattos
Organizadores
Os Sentidos da
INTEGRALIDADE
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CATALOGAO NA FONTE
UERJ / REDE SIRIUS / CBC
S478
Impresso no Brasil
Direitos exclusivos para esta edio dos editores-autores. Todos os direitos
reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou duplicada sem
autorizao expressa dos editores.
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PREFCIO 8 EDIO
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indcio, portanto, de que o desafio da integralidade no est passando despercebido pela comunidade acadmica, tcnica e poltica da Sade Coletiva,
o que um poderoso alento.
Mais do que um desafio poltico, econmico ou administrativo, trata-se
aqui tambm de um desafio tecnolgico, de arranjar, criar e recriar aes de
modo a produzir, de modo universal e equitativo, no apenas tratamento,
preveno ou recuperao da sade, mas, por meio de todos e cada um
destes recursos, produzir cuidado.
Presente j no ttulo do livro, a referncia ao cuidado d-nos bem a
dimenso das ambies do princpio da integralidade. Alerta-nos da riqueza
das necessidades, finalidades, articulaes e interaes implicadas num trabalho em sade que se entende no apenas como produtor de bens ou
valores de uso, mas como precioso recurso das e para as pessoas em busca
de sua realizao como sujeitos na plenitude do termo. Cuidar participar
da construo, sempre socialmente compartilhada, dos projetos de felicidade
que no cessam de criar e nascer de nossos encontros no mundo, produzindo
a cada vez novos horizontes para novos encontros possveis. Cuidar ver
que cada experincia que se apresente como obstculo quilo que queremos
fazer de nossa vida nossa na polis e da polis em ns seja compreendida
e transformada do modo que nos parea mais justo, produtivo e belo. Seja
negativamente, como crtica e resistncia a prticas que nos afastam de
nossas legtimas aspiraes, seja na proposio positiva de alternativas, cuidado
e integralidade so idias congneres em suas vastas ambies, generosas
at o limite da utopia, mas, por isso mesmo, imprescindveis.
No parece acidental, portanto, que cuidado integral e integralidade
do cuidado sejam expresses to presentes e fortes hoje em nosso campo.
como se uma palavra reclamasse a outra: a integralidade do cuidado,
como o cuidado s pode ser integral. E essa mtua referncia guarda na sua
intimidade a complexa pliade de aspectos a que nos referimos acima, necessariamente envolvida na concretizao dos valores emancipatrios em
tecnologias a serem operadas no cotidiano das prticas de sade.
Sob a tica da integralidade, as necessidades de sade precisam ser
entendidas de um modo a que muitos chamam de mais amplo, querendo
se referir no-restrio leitura biomdica dessas necessidades, traduzidas
em entidades antomo-fisio-patolgicas, atuais ou potenciais (riscos). Mas
amplitude talvez no seja o modo mais adequado de se referir ao tipo de
mudana que a integralidade busca imprimir compreenso das necessida-
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Apresentao
Ruben Mattos aborda o tema da integralidade como um valor, mostrandoo, em primeiro lugar, como um diferenciador claro de propostas como as que
inspiraram o arcabouo jurdico que deu origem ao SUS no Brasil, caracterizadas pela universalizao do acesso aos servios de sade como dimenso da cidadania, em contraste com o vis economicista tipificado pelas
propostas do Banco Mundial, que prope a focalizao da assistncia pblica
sade isto , a criao de barreiras de acesso como mais eficaz.
A partir de um rastreamento histrico do desenvolvimento da idia de
integralidade bandeira de luta polissmica, uma imagem-objetivo, conforme a expresso resgatada dos clssicos do planejamento em sade passa
a explicitar o conjunto de valores a ela associado, bem como a ilustrar como
estratgias variadas da assistncia sade se inspiraram e transformaram
essa idia-fora, evidncia clara de sua fertilidade.
O texto seguinte traz uma perspectiva mais transversal, baseada num
estudo de caso sobre a implantao de um sistema de sade local. Tomando
as prticas do cotidiano como base de desenvolvimento de sua argumentao, Roseni Pinheiro aborda os desafios colocados s tentativas de integrao,
nos seus vrios sentidos, pela assistncia sade nos servios pblicos.
A sua exposio deixa claros, em particular, os equvocos da concepo
tecnocrtica do planejamento em sade, vistos como a aplicao da
racionalidade de experts sobre uma populao tomada como receptora passiva. Quanto a esta ltima, o estudo aborda, de forma inovadora, a articulao das concepes populares sobre questes fundamentais para a assistncia sade com a prpria determinao de demanda entendida na sua
dialtica com a oferta, vendo-se ambas como resultado de processos dinmicos e no simplesmente um retrato congelado no tempo definido a priori.
No mbito da oferta, desenvolve-se a idia de que a mesma condicionada
e enquadrada por um determinado modelo de racionalidade a da biomedicina
o que por sua vez determina um claro desafio para a mudana de seus
padres. Na composio final do mosaico apresentado, fica clara a dimenso propriamente poltica da luta pela implantao de servios de sade que
garantam de fato o que consta como direito na letra da lei: o servio de
sade de qualidade e de acesso universal.
Luiz Carlos de Oliveira Cecilio, membro de um dos mais ativos grupos
de pesquisa voltados para a questo da assistncia na rea de Sade Coletiva, prope a discusso das necessidades de sade como eixo estruturante
da discusso, no apenas sobre a integralidade, mas sobre a poltica de
sade de um modo geral. No entender de Cecilio, esse enfoque permitiria
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O Estado neoliberal nos tem governado e dominado nos ltimos dez anos,
e temos cincia do que tem sido sua poltica de sade: corte de verbas,
desmonte do setor pblico, desvio de verbas destinadas sade para outros
gastos etc. No pretendo deter-me nesses aspectos, ampla e cotidianamente
debatidos e denunciados por economistas, cientistas polticos, sanitaristas e
pela mdia. Limito-me a analisar, ainda que brevemente, o que essa poltica
implica em relao s questes centrais destas pginas, isto , a questo da
polaridade centralizao/descentralizao, da cidadania e das prticas em
sade na sociedade civil.
Em aparente paradoxo, o Estado neoliberal tende a favorecer a
descentralizao. Digo aparente porque, no plano financeiro, os governos
neoliberais tendem a centralizar os recursos da Unio, que passam a ser
controlados por sua equipe econmica, atravs da concentrao dos
mesmos nos ministrios ligados economia, e a exercer sobre as unidades
da federao (estados e municpios) um controle frreo, estabelecendo um
conjunto de regras contbeis para o repasse dos recursos provenientes dos
impostos a essas unidades. No desenvolvimento desta lgica de repasses,
a partir de um certo ponto, o poder central passa a agir como um agente
financeiro em relao a essas unidades, emprestando-lhes os recursos
necessrios para obras de investimento, custeio, folha de salrios etc. Como
conseqncia, os estados e municpios no apenas passam a depender do
poder central para desempenhar a contento suas atividades, como tendem a
endividar-se para alm do que permitiriam as receitas provenientes de suas
unidades5, criando um crculo vicioso semelhante ao que enfrenta o prprio
Estado nacional face aos organismos financeiros internacionais. Deste ponto
de vista, o Estado neoliberal o mais centralista de todos os que a Repblica
brasileira pde conhecer.
Do ponto de vista da concentrao do poder poltico, esse tipo de centralizao enseja formas de manipulao e corrupo tambm inditas no
pas, pois, atravs do controle dos recursos, o poder central negocia, desvia,
cerceia ou libera as verbas em princpio destinadas a setores sociais bsicos,
como sade e previdncia social, chegadas ao nvel da emergncia. Os
poderes Legislativo e Executivo, nos nveis estadual e municipal, acabam
tornando-se refns dessa poltica, assistindo o pas atnito e deprimido ao
balco de negociaes corporativas das verbas pblicas em que se transformaram as relaes entre os poderes da Repblica. Por outro lado, o
ncleo central do Estado faz o que pode para se livrar do nus poltico, social
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e econmico que representam sade e previdncia, transferindo para unidades perifricas as funes e, sobretudo, as responsabilidades concernentes
a essas funes. Esta delegao, prevista num instrumento de
descentralizao de poltica pblica, como o SUS, torna-se uma forma de
o Estado central desincumbir-se de funes que lhe so constitucionalmente atribudas.
Entretanto, o repasse dos recursos necessrios para o desempenho
dessas funes no se faz no mesmo ritmo nem com a mesma presteza com
que so repassadas as obrigaes. Desta forma, se quisesse resumir numa
formulao clara e simples a poltica de descentralizao da sade dos
governos neoliberais da ltima dcada, poderia dizer que esta tem consistido
em transferir (delegar) funes para unidades estatais territorialmente
menores (estados, municpios e locais), no sentido de delas poder cobrar
responsabilidades referentes s funes delegadas com o menor dispndio
poltico e financeiro possvel. Esta tem sido basicamente a estratgia de
descentralizao do Estado neoliberal. Evidentemente, esta uma das perspectivas polticas envolvidas na questo da descentralizao da poltica de
sade, embora seja a que mais pesa em termos de conseqncias para a
sociedade civil e para a nao como um todo, considerada a importncia do
ator poltico envolvido nessa perspectiva. Mas h tambm as perspectivas de
outros atores, presentes em conjunturas anteriores, como os profissionais e
as burocracias da rea de sade, e a sociedade civil, que merecem ser
analisadas. Alm disso, novos atores que crescem na conjuntura dos anos
90 precisam ser colocados em exame para que se tenha uma viso mais
global e ntida da complexidade do problema. Em primeiro lugar, cabem
algumas palavras sobre os atores tradicionais da discusso do processo
centralizao/descentralizao nas polticas de sade.
Refiro-me aqui aos profissionais (mdicos, enfermeiros, psiclogos,
nutricionistas e assistentes sociais) e a certos setores da burocracia da rea
de sade (Ministrio da Sade e da Previdncia Social). Creio que esses
atores evoluram de uma viso corporativa estrita (portanto particularista)
para uma viso mais democratizante (portanto mais universalista) durante os
anos 90, na medida em que passaram a ter uma interlocuo com a sociedade civil organizada (associaes, organizaes, sindicatos, setores de
partidos etc.) e advogaram muitas vezes sua participao no planejamento
e na gesto (controle social) dos servios de ateno primria sade,
atravs de conselhos integradores de sua representao. Mais que isso:
foram em geral esses atores o que no quer dizer sempre, pois
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sanitria e gera uma constante busca de cuidado das pessoas num conjunto
de atividades, todas vistas como de sade, dentre as quais sobressaem as
teraputicas ditas alternativas.
A universalidade atual do paradigma ou utopia da sade pode ser constatada no apenas na quantidade e na diversidade das atividades e prticas
atualmente designadas como de sade, mas sobretudo na tendncia a
ressignificar atividades sociais vistas na cultura como atividades ldicas de
jogo ou lazer, esporte ou recreao, estticas, ou mesmo erticas, como
atividades de sade. O esporte, a dana, o namoro, as relaes sexuais,
o alimentar-se, o dormir, o caminhar, o trabalhar, tudo pode e deve ser visto
como prtica de sade. Ou de risco de doena, dependendo da inteno,
da intensidade, da freqncia e da quantidade com que feito. Pois todas
as atividades devem ser praticadas com equilbrio, comedidamente, isto ,
sem excessos.
Quero chamar a ateno para a questo do comedimento como uma das
representaes fundamentais da sade, embora no nica, na cultura contempornea, originria da prpria sociedade moderna burguesa9. Todo excesso visto, nesse contexto, como um risco sade, porque desequilibra,
e o desequilbrio gera o adoecimento, isto , a chegada da doena. Entre
pacientes da rede pblica de sade, por exemplo, encontra-se com muita
freqncia uma representao autoculpabilizante dos excessos no comer,
beber, ou em outros hbitos, como origem do seu adoecimento. A medida do
agir, do comportar-se ou do controlar-se est nos sujeitos, pois so eles os
responsveis por no danificar sua sade com excessos. A questo da
falta, por outro lado, sempre vista pela perspectiva do excesso de alguma qualidade vital negativa: a falta de exerccios, por exemplo, sempre
vista em funo da vida sedentria, em que sobra descanso ou inatividade
fsica e assim por diante. O equilbrio, neste caso, fruto no de
balanceamento entre foras ou pesos opostos, mas de conteno, e a conteno supe o autocontrole dos sujeitos.
A conteno dos excessos, entretanto, no o nico modelo de
comedimento presente na cultura contempornea. Outros modelos de equilbrio no se reduzem ao paradigma da normalidade / doena, fugindo ao
modelo do comedimento ligado ao controle mdico. Existem representaes
afirmativas de equilbrio em grupos e coletividades na sociedade civil, associadas vitalidade e sua conservao, ao aumento da energia (sinnimo
de vitalidade, neste modelo), vista como fora, juventude e beleza, ou har-
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monia, vistas, por sua vez, como sinnimo de sade. Manter a sade em
forma , neste caso, manter a forma, no sentido mais esttico da palavra
forma10. Um conjunto muito importante de atividades de sade, com um
nmero crescente de adeptos, decorre desse modelo.
Interessa assinalar aqui que a esttica, mais que a racionalidade mdica
e seus modelos (normalidade / patologia ou vitalidade / energia), o critrio
sociocultural de enquadramento dos sujeitos para determinar se realmente
so saudveis, ou se precisam exercer alguma atividade de sade, atravs do estabelecimento de padres rgidos de forma fsica. O verdadeiro
mandamento da sade est mais ligado boa forma do que ao modelo
doena / preveno / cura. As representaes e prticas atuais relativas
sade, tanto as ligadas biomedicina, como as que se ligam s propostas
mdicas vitalistas, ou mesmo s conhecidas como naturistas, esto profundamente atravessadas por representaes estticas do corpo, as quais esto,
por sua vez, ancoradas nos valores individualistas dominantes na cultura
contempornea. Deriva dessa interpenetrao simblica entre sade, influenciada pela ordem mdica, pela esttica e pelo individualismo, uma srie de
conseqncias interessantes em termos de representaes, prticas e estratgias de incluso / excluso de indivduos e grupos sociais.
Chamo a ateno para atividades de sade que se organizam na sociedade civil atual, destinadas a lidar, de acordo com os diferentes extratos
sociais, sua mentalidade e insero na estrutura de produo ou na cultura,
com os processos de incluso ou, mais freqentemente, de excluso social
que decorrem da interpenetrao mencionada acima. Essas atividades tendem a se tornar estratgias e tticas de resistncia a esses processos, ou de
criao de novos valores e prticas de sociabilidade. As atividades de
sade podem ser vistas, nesse contexto, como um tipo de estratgia de
sobrevivncia social, de rompimento com o isolamento provocado pela cultura individualista e narcisista que predomina na sociedade capitalista atual.
A meu ver, elas manifestam a presena da diversidade das representaes
de sade na cultura atual e o desenvolvimento de valores atuais concernindo
a relaes sade / doena, corpo / mente, fora / juventude, beleza / sade,
sade / juventude etc.
Abordarei o conjunto de atividades ou exerccios de sade mencionadas h pouco, que so mais presentes nos grandes centros urbanos. Tratase das atividades fsicas praticadas coletivamente no espao das academias
de ginstica, com predominncia das faixas etrias mais jovens (18-35 anos)
mas com tendncia de expanso para faixas etrias mais avanas (40-60
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Tem incio nesse momento uma fase de mobilizao e organizao popular em torno
da questo da sade que no parou de crescer na dcada de 90 e que tem servido como
uma das alavancas principais poltica municipalizante do SUS.
Deve ser assinalado que o Brasil se tornou, na ltima dcada, uma das dez primeiras
economias em volume e dinamismo, o que o situa muito longe de economias esgotadas
ou em escombros, como as da Rssia e Leste Europeu, ou esqulidas como as da frica.
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Esse empobrecimento e seu ritmo tm sido tema dominante de discusses de organismos internacionais, de livros e artigos de cientistas sociais e economistas, de
organizaes no-governamentais, da grande imprensa diria e hebdomadria, no
importando sua tendncia de opinio. Tornou-se um impasse para o avano do
capitalismo no longo prazo, definindo-se aqui a expresso longo prazo como poucas
dcadas.
Ver, a este propsito, a matria Deficit atinge 55,53% das prefeituras, da Folha de
So Paulo, de 31/01/2000, onde se assinala, com base em levantamento feito pelo
IBAM e dados do Banco Central, o endividamento de mais de 50% das prefeituras
brasileiras, acentuando o papel da descentralizao e da financeirizao do repasse
de verbas aos municpios nesse processo.
Desde o incio dos anos 90, com o Governo Collor, os responsveis pela poltica de
sade no pas tornaram-se homens da mdia, comparecendo sob a luz de refletores
de televises a servios hospitalares, maternidades, berrios etc. para dar flagrantes
de mau atendimento em unidades totalmente abandonadas de recursos pelo poder
pblico, onde os profissionais desempenham suas funes como numa frente de batalha. Intil mencionar a manipulao da opinio pblica no sentido de isentar os
governos de suas responsabilidades, transformando os profissionais em bodes expiatrios
da poltica de sade. No pode, por esse motivo, deixar de mencionar que, nos anos
90, o Estado tratou sua fora de trabalho na rea de sade ou recursos humanos
em sade, para empregar o jargo institucional de forma predatria, pela defasagem
crescente de salrios, pela quase inexistncia de recursos para atender ao crescimento
da demanda por ateno mdica, ou ao menos para repor o contingente de profissionais, em funo de mortes e aposentadorias, e pela exigncia de uma crescente
produtividade desacompanhada de condies mnimas de trabalho adequadas para o
desempenho de suas funes. O reflexo dessa situao na sade dos profissionais tem
sido dramtico, sobretudo entre os mdicos (mas tambm em enfermeiros e auxiliares
de enfermagem), como atestam dados recentes sobre morbidade em profissionais de
sade.
Este processo vem sendo expresso em ingls pelo termo medical commodification,
designando a absoro da medicina pela economia de mercado.
O comedimento da sociedade burguesa no deve ser visto como sinnimo da prudncia grega, aristotlica, ou do caminho do meio da doutrina zen chinesa. O
comedimento , em nossa cultura, uma tentativa de controlar o medo do desvio dos
indivduos pelo excesso, e a perda conseqente de limites que pe em perigo a ordem.
Medo que ronda sociedades excessivamente normalizadas e disciplinadas como a nossa... necessrio assinalar que o comedimento um processo educativo que se inicia
em nossa cultura no sculo XVII, com a disciplina dos sentidos e das paixes.
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Uma verso em ingls dessa concepo o termo fitness, to em voga nas revistas
de moda e sade, e nas academias de atividades fsicas.
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Esta uma forma mdica de evitar os excessos nos exerccios que podem levar a
tendinites, estiramentos musculares, deslocamentos ou luxaes de vrtebras, ou, pior
ainda, a enfartes ou derrames nessas faixas etrias.
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No Brasil existe uma gria para designar atualmente esses corpos: sarados, que
originalmente tanto pode representar curados, sadios.
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impressionante a criao de eventos ou de oportunidades para reunies de confraternizao, excurses, passeios ou festas que os grupos de atividades de sade, independentemente de seu modelo ou paradigma, propiciam. uma forma de insero no
grupo mas ao mesmo tempo um modo de sociabilidade prprio dessas atividades. Na
entrada de tradicional academia de dana pode ser lido: "Aprenda a danar e faa novos
amigos".
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Referncias
CANEVACCI, M. Sincretismos uma explorao das hibridaes
culturais. So Paulo: Studio Nobel, 1996.
CASANOVA, P. G. Globalidade, neoliberalismo e democracia.
In: FERREIRA, L. C. (Org.). A sociologia no horizonte do sculo XXI. So Paulo:
Boitempo Editorial, 1997.
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Introduo
O que integralidade? Poderamos dizer, numa primeira aproximao,
que uma das diretrizes bsicas do Sistema nico de Sade (SUS), institudo pela Constituio de 1988. De fato, o texto constitucional no utiliza a
expresso integralidade; ele fala em atendimento integral, com prioridade
para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais
(BRASIL, 1988, art. 198). Mas o termo integralidade tem sido utilizado
correntemente para designar exatamente essa diretriz.
A Constituio de 88, que se tornou conhecida como a Constituio
Cidad, tem como uma de suas marcas o reconhecimento de muitos direitos
de cidadania. A sade, por exemplo, reconhecida como direito de todos e
um dever do Estado. De acordo com o texto constitucional, deveria caber
ao Estado a tarefa de garantir a sade para todos, atravs de polticas
sociais e econmicas voltadas tanto para a reduo do risco de doena e
de outros agravos, quanto ao acesso universal e igualitrio s aes e
servios para sua promoo, proteo e recuperao. nessa segunda
perspectiva que a Constituio reconhece a relevncia pblica das aes e
servios de sade, e delineia um sistema nico (o SUS), integrado pelas
aes e servios pblicos de sade, mas do qual tambm podem participar,
em carter complementar, instituies privadas. O que caracteriza esse Sistema nico de Sade (que de modo algum o nico sistema de sade no
Brasil) seu financiamento pblico. Esse sistema nico de sade estaria
organizado em torno de trs diretrizes: a descentralizao, com direo nica
em cada esfera de governo; o atendimento integral; e a participao da
comunidade.
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, pois, evidente o contraste entre a posio brasileira e a posio defendida, por exemplo, pelo Banco Mundial. Mas no deixa de ser interessante
registrar que, embora concebidas com perspectivas contraditrias, a proposta
universalista expressa na Constituio brasileira e algumas propostas mais
restritivas (como as defendidas pelo Banco Mundial nos anos 90) partilham de
algumas diretrizes comuns: a defesa da descentralizao e da participao
popular. Isso nos leva a pensar que muitas das suas diferenas girem em torno
da adeso ou no ao princpio da integralidade. Exatamente por essa hiptese
que talvez seja oportuno refletir sobre os sentidos atribudos integralidade,
com vistas a identificar as marcas especficas das polticas e das prticas que
relacionamos integralidade. E, desta forma, contribuir para o debate sobre
a existncia de uma certa especificidade na reforma sanitria brasileira e no
projeto societrio que a move.
Mas o texto constitucional no seno um marco num processo mais
amplo de lutas polticas travadas na arena nacional, pelo menos desde a
dcada de 70. A concepo de sade como direito de todos no Brasil no
simplesmente uma abordagem tradicional, como parece insinuar aquele
trecho do Banco Mundial. Ela, assim como o arcabouo institucional do
SUS, deriva das reivindicaes postas pelo movimento sanitrio desde a
dcada de 70, quando, no contexto da luta pela redemocratizao do pas e
da construo de uma sociedade mais justa, um conjunto expressivo de
intelectuais e militantes se engajou no esforo de construir uma crtica ao
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que julgamos desejveis no nosso sistema de sade? Ela ainda segue sendo
um bom indicador da direo que desejamos imprimir ao sistema e suas
prticas e, portanto, segue indicando aquilo que criticvel no sistema e nas
prticas de sade que existem hoje?
Uma resposta afirmativa a essas questes a hiptese deste trabalho.
Hiptese entre aspas, porque no se pretende aqui demonstr-la de uma vez
por todas. O que se far argumentar em sua defesa. E buscaremos os
argumentos numa anlise dos vrios sentidos da integralidade. Sem a preocupao de fazer uma histria do conceito, como um Bachelard ou um
Canguilhem recomendariam, procuraremos identificar alguns dos diversos
matizes que compuseram essa imagem-objetivo, procurando reconhecer o
que implicitamente cada um deles criticava na realidade, e em que sentido
tentavam superar as mazelas que viam. Trata-se, pois, de uma reflexo
sobre os sentidos da integralidade.
Essa reflexo no toma como ponto de partida uma definio do que
integralidade. Ao contrrio, toma como ponto de partida alguns dos usos do
termo e, portanto, dos sentidos do termo. Analisando o contexto desses usos,
procura-se aqui reconstruir a crtica que a eles subjaz, para refletir sobre a
atualidade e a pertinncia dessa crtica.
Este trabalho se aproxima mais de um positional paper do que um
trabalho tipicamente acadmico. No se procedeu a um inventrio completo
dos usos do termo integralidade; tomei a liberdade de abordar os usos que
me parecem ser os mais relevantes na construo do amlgama da
integralidade. Em no tendo feito tal inventrio, no temos plena conscincia
dos vieses dessa escolha. De mesmo modo, a reflexo que se faz aqui tem
forte marca pessoal. Portanto, o texto , antes de qualquer coisa, um convite
para que o leitor se engaje, com sua crtica, no processo de construo
coletiva de uma reflexo acerca dos potenciais e limites da noo de
integralidade no contexto da construo de polticas, sistemas e prticas de
sade mais justas.
Da medicina integral prtica da integralidade: integralidade como
um trao da boa medicina
Um primeiro sentido de integralidade relaciona-se com um movimento
que ficou conhecido como medicina integral. Suas origens remontam s
discusses sobre o ensino mdico nos Estados Unidos. Em linhas gerais, a
medicina integral criticava o fato de os mdicos adotarem diante de seus
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pacientes uma atitude cada vez mais fragmentria. Inseridos num sistema
que privilegiava as especialidades mdicas, construdas em torno de diversos
aparelhos ou sistemas antomo-fisiolgicos, os mdicos tendiam a recortar
analiticamente seus pacientes, atentando to-somente para os aspectos ligados ao funcionamento do sistema ou aparelho no qual se especializaram.
Isso significava ao mesmo tempo a impossibilidade de apreender as necessidades mais abrangentes de seus pacientes. Alm de fragmentria, aquela
atitude freqentemente adotada por mdicos era vista como reducionista,
pois o conhecimento mdico nas diversas especialidades ressaltava as dimenses exclusivamente biolgicas, em detrimento das consideraes psicolgicas e sociais.
A indignao diante da atitude freqentemente reducionista e fragmentria dos mdicos no levava os adeptos da medicina integral a antagonizar
a medicina. Eles concebiam tais atitudes como sendo produzidas nas escolas
mdicas, atravs de um currculo que privilegiava o laboratrio e o hospital
como locus privilegiado de aprendizagem. A crtica da medicina integral se
voltava, portanto, para os currculos de base flexneriana. Tais currculos
eram dicotmicos: tinham um ciclo chamado de bsico, voltado para o aprendizado do conhecimento das chamadas cincias bsicas, feito predominantemente no laboratrio, e no qual tambm se aprendia uma certa noo de
cincia; e um ciclo profissional, voltado para o aprendizado da clnica, no
qual se aprendia tambm um certo modo de lidar com os pacientes.
A crtica da medicina integral a esse arranjo curricular levou-a a propor
reformas curriculares. A idia era criar novos currculos, transformando as
escolas mdicas em produtoras de mdicos com atitudes menos reducionistas
e menos fragmentrias, mdicos que fossem capazes de apreender seus
pacientes e suas necessidades de modo mais integral. As propostas de
reforma curricular da medicina integral tomaram dois eixos bsicos. De um
lado, tratava-se de modificar radicalmente a acepo do que era bsico, quer
pela introduo de outros conhecimentos relativos ao adoecimento e relao mdico paciente, bem como relativos sociedade e aos contextos culturais, quer pela valorizao da integrao desses conhecimentos bsicos na
prtica mdica. De outro, tratava-se de enfatizar o ensino nos ambulatrios
e nas comunidades, lugares que, ao contrrio das enfermarias, permitem
mais facilmente o exerccio de apreenso do contexto de vida dos pacientes.
E lugares que, quando comparados a um hospital de clnicas, talvez sejam
menos plasmados pelos recortes das especialidades.
Portanto, para a medicina integral, integralidade teria a ver com uma
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atitude dos mdicos que seria desejvel, que se caracterizaria pela recusa
em reduzir o paciente ao aparelho ou sistema biolgico que supostamente
produz o sofrimento e, portanto, a queixa desse paciente. Atitude essa que
deveria ser produzida nas escolas mdicas. Relacionava-se, deste modo,
com a boa medicina, ou melhor, com a boa prtica mdica.
Mas a medicina integral no Brasil ganhou traos peculiares, relacionados
em parte a suas inseres institucionais. Aqui, o movimento de medicina
integral no se consolidou como um movimento institucionalmente organizado2,
mas associou-se num primeiro momento medicina preventiva, locus privilegiado da resistncia ao regime militar e um dos beros do que seria posteriormente chamado de movimento sanitrio. Podemos facilmente reconhecer traos da discusso tpica da medicina integral em algumas reformas
curriculares de escolas mdicas nos anos 70 e 80, assim como no desenvolvimento de experincias como internatos rurais. Tambm podemos reconhecer as marcas deixadas pela medicina integral em alguns programas de
medicina preventiva dos anos 80, nos quais os residentes se engajavam em
prticas assistenciais.
Mas essa proximidade com os departamentos de Medicina Preventiva
tambm propiciou uma renovao terica. Nos anos 70 estava nascendo no
Brasil a Sade Coletiva, campo de conhecimento que se construa a partir
de uma crtica sade pblica tradicional, medicina preventiva tal como
proposta nos Estados Unidos, e a partir das contribuies do movimento de
medicina social. Uma das premissas bsicas da sade coletiva era a de
considerar as prticas em sade como prticas sociais e, como tal, analislas. Ao faz-lo, a sade coletiva foi reconfigurando o eixo de interpretao
tpico da medicina integral: os comportamentos dos mdicos (e suas atitudes
fragmentrias e reducionistas) no deveriam ser atribudos exclusivamente
s escolas mdicas. Quer atravs de uma matriz de base no pensamento
marxista, que ressaltava as mudanas nas relaes de trabalho a crise de
uma medicina tipicamente liberal e o crescente assalariamento dos mdicos
, quer atravs de uma leitura das articulaes entre Estado, servios de
sade e indstrias farmacuticas e de equipamentos mdicos cristalizada
na noo de complexo mdico-industrial , o peso atribudo s escolas mdicas
na produo daquela fragmentao e naquela postura reducionista foi sendo
relativamente minimizado. Em conseqncia, para bem ou para mal, a transformao da escola mdica deixou de ser uma estratgia privilegiada de
transformao no movimento sanitrio.
Por outro lado, ainda quando a Sade Coletiva dava seus primeiros pas-
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ltimas eram demandadas diretamente pela populao, enquanto as primeiras eram apreendidas inicialmente pelos tcnicos. Do ponto de vista da
formulao de polticas e propostas de ao3, parecia aos defensores do
antigo SNS que seria melhor dispor de um corpo de tcnicos diferenciado
para tratar de cada um desses tipos de necessidade de servios de sade.
Assim, os tcnicos da Previdncia deveriam processar a demanda por atendimento mdico, buscando viabilizar seu atendimento. J os tcnicos do
Ministrio da Sade deveriam identificar as necessidades mais tpicas da
sade pblica, no diretamente demandadas pela populao, e organizar
propostas de interveno. Estas, seguindo uma tradio secular, eram pensadas de modo centralizado: isto , os tcnicos do Ministrio da Sade
definiam as estratgias de enfrentamento de um problema de sade pblica
e elaboravam normas sobre as atividades que deveriam ser empreendidas.
Tais atividades eram executadas em servios de sade pblica, e no no
conjunto de servios pblicos de sade.
Essa estrutura dicotomizada do sistema de sade foi criticada em pelo
menos duas perspectivas. A primeira resultava da impresso de que a prioridade da poltica de sade vigente era a assistncia mdica da Previdncia,
em detrimento da sade pblica. Impresso, alis, superficial. Melhor seria
afirmar que, at a criao do SNS, no havia uma poltica de sade na qual
pudessem ser colocadas lado a lado a sade pblica e a assistncia mdica.
A sade pblica disputava seus recursos com todas as demais reas de
interveno estatal, sendo sua prioridade evidentemente pequena. A assistncia mdica tampouco era a prioridade no mbito da poltica trabalhista ou
previdenciria na qual se inseria, embora tivesse maior magnitude se comparada sade pblica. O resultado dessa tal dicotomia era que a assistncia mdica e a sade pblica eram pensadas independentemente. A crtica
ao SNS era que, mesmo se criando um local para a formulao de uma
poltica de sade que pudesse articular a assistncia e sade pblica4, consolidava-se a distino entre a poltica de sade pblica e a da assistncia mdica. Assim surgiu a bandeira de luta pela unificao, construda
formalmente na criao do SUS, e consolidada pela incorporao (e posterior extino) do INAMPS pelo Ministrio da Sade.
Mas o arranjo institucional dicotomizado tinha conseqncias sobre a
organizao e as prticas dos servios de sade, que deu origem segunda
perspectiva de crtica. Tornou-se senso comum indicar que o arranjo dos
servios de sade estava centrado nos hospitais. Alis, ainda corrente o
uso do adjetivo hospitalocntrico para designar um dos traos do modelo
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Note-se que aqui a integralidade no mais uma atitude, mas uma marca
de um modo de organizar o processo de trabalho, feita de modo a otimizar
seu impacto epidemiolgico. A equipe no servio de sade definia para
segmentos da populao (geralmente divididos em faixas etrias) quais seriam as atividades programadas, priorizando algumas doenas e agravos
freqentes na populao e passveis de aes preventivas e/ou de controle.
As diretrizes programticas deveriam guiar o trabalho dos diversos profissionais e incidiam sobre a recepo da unidade, o agendamento de atividades,
o elenco das atividades realizadas e o protocolo de realizao das atividades.
Grandes avanos foram dados integralidade por essa perspectiva das
aes programticas horizontalizadas. Podemos aprofundar um pouco mais
a reflexo sobre os sentidos da integralidade ligados organizao dos
servios e das prticas de sade, a partir de duas crticas. A primeira incide
sobre o peso dado epidemiologia. E a segunda, sobre o risco da restrio
no mbito dos servios ofertados.
No se trata de questionar a validade do princpio de que as aes e
servios de sade devam ter impactos epidemiolgicos positivos. Ao contrrio,
cabe afirmar tal princpio e ir alm disso. Se a melhoria no quadro epidemiolgico
um dos objetivos dos servios de sade, no o nico. Analogamente, no
h dvidas de que a epidemiologia oferece timas ferramentas para uma das
percepes das necessidades de servios de sade de uma populao, mas de
modo algum ela oferece a nica forma de caracterizar tais necessidades, nem
tais necessidades apreendidas epidemiologicamente so mais reais do que, por
exemplo, aquelas outras manifestas atravs da demanda espontnea. Algumas
necessidades simplesmente no podem ser apreendidas pela dimenso
epidemiolgica, e h aes que se justificam independentemente do impacto
epidemiolgico que porventura produzam. Por sua vez, a demanda espontnea
pode ser vista como a expresso de uma outra forma de percepo das
necessidades de sade que de modo algum pode ser ignorada quando se
discute a organizao de servios de sade. E a demanda espontnea no se
reduz a um perfil de morbidade, pois outras podem ser as razes dos que
buscam os servios de sade.
Reconhecer isso nos remete a um outro sentido de integralidade: no
aceitvel que os servios de sade estejam organizados exclusivamente para
responder s doenas de uma populao, embora eles devam responder a
tais doenas. Os servios devem estar organizados para realizar uma
apreenso ampliada das necessidades da populao ao qual atendem.
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Por outro lado, cada vez que uma equipe, a partir de uma certa apreenso das necessidades de sade da populao, estrutura seu trabalho, definindo as aes prioritrias, ela corre o risco de romper a integralidade, por
restringir suas aes ao institudo, deixando de responder s necessidades
que lhes escaparam no momento da estruturao do servio. Voltando a um
exemplo j referido, se um gestor municipal implementa um programa que
oferece leite e leo para crianas com carncias nutricionais menores de 24
meses, e organiza os servios de modo que agentes comunitrios ativamente
captem as crianas sob risco nutricional na faixa etria estabelecida,
municiando-os da balana que permite pesar as crianas nessa mesma faixa
etria, provavelmente obter resultados positivos. Mas a integralidade s
estar realizada se o treinamento desses agentes os capacitar para identificar, mesmo sem pesar, crianas desnutridas fora da faixa etria prioritria,
de modo a encaminh-las ao servio de sade. Nesse sentido, a integralidade
se apresenta como um modo de organizar os servios sempre aberto a
assimilar uma necessidade no contemplada na organizao anteriormente
dada.
Nesse contexto, a integralidade emerge como um princpio de organizao contnua do processo de trabalho nos servios de sade, que se caracterizaria pela busca tambm contnua de ampliar as possibilidades de apreenso das necessidades de sade de um grupo populacional. Ampliao que
no pode ser feita sem que se assuma uma perspectiva de dilogo entre
diferentes sujeitos e entre seus diferentes modos de perceber as necessidades de servios de sade. Nesse sentido, a articulao entre a demanda
espontnea e a demanda programada desde o servio expressa o dilogo
necessrio entre dois modos privilegiados de se apreender as necessidades
de um grupo populacional. Dilogo que serve como ponto de partida para
outras tantas ampliaes, que ainda esto por ocorrer.
Integralidade e polticas especiais
Um outro conjunto de sentidos do princpio de integralidade relativo s
configuraes de certas polticas especficas, chamadas aqui de polticas
especiais. So polticas especificamente desenhadas para dar respostas a
um determinado problema de sade, ou aos problemas de sade que afligem
um certo grupo populacional. Poderamos falar que esse terceiro conjunto de
sentidos da integralidade trata de atributos das respostas governamentais a
certos problemas de sade, ou s necessidades de certos grupos especficos.
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O termo assistncia integral procurava indicar essa ampliao do horizonte na qual os problemas de sade da mulher deveriam ser pensados.
Integralidade aqui quer dizer uma recusa, por parte dos que se engajam na
formulao de uma poltica, em reduzir o objeto de suas polticas, ou melhor,
de reduzir a objetos descontextualizados os sujeitos sobre os quais as polticas incidem.
So inegveis os avanos na integralidade da assistncia produzidos pelo
PAISM. Mas tambm so inegveis seus limites, postos em grande parte
pela forma que a poltica assumiu, a de um programa. Como os programas
tm repercusses institucionais e, portanto, mbitos delimitados no confronto
com outros programas, a perspectiva de integralidade proposta pelo movimento feminista teve que ser delimitada. Isso implicou que alguns dos ideais
da assistncia integral sade da mulher fossem abdicados (pelo menos
temporariamente). Assim, o programa se ocupou dos problemas de sade da
mulher diretamente relacionados com o tero (gravdico ou no) e com as
mamas, assim como ao planejamento familiar. As eventuais especificidades
do adoecimento feminino, produzidas no pelas especificidades biolgicas,
mas pelas culturalmente ligadas ao gnero, no puderam ser abordadas
adequadamente (o que segue sendo um grande desafio para a construo de
uma assistncia integral). Tal delimitao, embora compreensvel no bojo das
lutas entre os diversos programas verticalmente construdos (que ainda prevaleciam poca), no era nem aceitvel. Nesse sentido, deveramos
talvez seguir aprendendo algo com o movimento feminista, e seguir lutando
pelo seu ideal de uma assistncia integral sade da mulher.
At aqui destacamos um sentido de integralidade aplicvel a certas propostas de respostas governamentais aos problemas de sade, que se configura fundamentalmente pela recusa em objetivar e recortar os sujeitos sobre
os quais a poltica de sade incide, e que, portanto, amplia o horizonte de
problemas a serem tratados pela poltica.
Mas h um outro sentido de integralidade tambm aplicvel s respostas
governamentais na rea de sade. Ele tambm diz respeito ao elenco de
aes contempladas numa poltica especial, mas enfatiza um aspecto: em
que medida a resposta governamental incorpora aes voltadas preveno
e aes voltadas assistncia. Nesse sentido, a noo de integralidade
expressa a convico de que cabe ao governo responder a certos problemas
de sade pblica, e que essa resposta deve incorporar tanto as possibilidades
de preveno como as assistenciais.
Nesse sentido, poderamos criticar um programa de preveno do cncer
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alguns dos sentidos, pelos quais vale a pena lutar. Subjacente a todos os
sentidos da integralidade que aqui exploramos (e possivelmente a outros aqui
no ventilados) esteja um princpio de direito: o direito universal ao atendimento das necessidades de sade. A partir desse direito, o princpio da
integralidade talvez nos oriente na busca da resposta seguinte pergunta:
como ns podemos oferecer respostas abrangentes e adequadas s necessidades de sade que se nos apresentam?
Notas
1
Reencontramos aqui uma distino anloga a que foi discutida na seo anterior: a
distino entre as atividades assistenciais, cuja necessidade experimentada pelo
paciente, e as atividades de preveno, cujas necessidades discrepam das experincias
dos prprios pacientes. Mas a distino tal como pensada pelos formuladores do
sistema de sade no coincide exatamente com aquela primeira. As necessidades da
sade pblica incluem medidas tipicamente preventivas, mas tambm medidas voltadas
assistncia de pacientes com problemas especficos. A distino neste ltimo caso
reside, por exemplo, num certo grau de discordncia entre profissionais e usurios
sobre a necessidade de um certo tipo de acompanhamento. De qualquer modo, a
necessidade das aes no decorre diretamente da experincia de sofrimento do paciente.
O reconhecimento dessa possibilidade a de que o SNS teria sido pensado para criar
um lugar que tornasse possvel pensar articuladamente a assistncia mdica previdenciria
e a sade pblica bastante tardio entre ns. Isso talvez se deva em parte porque
tal articulao no se faria no mbito de um ministrio, mas no mbito do Conselho
de Desenvolvimento Social. Tal reconhecimento no implica reconhecer alguma virtude na configurao do SNS. Sobre esse tema, veja-se o esclarecedor trabalho de Vater
(1996).
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sabidamente capaz de provocar malformaes, cujo uso s pode ser feito em mulheres
quando os profissionais esto seguros de que a paciente no tem risco de engravidar
durante o tratamento.
6
Uma apresentao mais sistematizada dessa distino foi feita por mim em outro
trabalho (MATTOS, 1999).
Referncias
AYRES, J. R. C. M. Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade. Cincia & Sade
Coletiva, v. 6, n. 1, p. 63- 72, 2001.
BANCO MUNDIAL. Relatrio sobre o desenvolvimento mundial 1993: Investindo
em Sade. Rio de Janeiro: FGV, 1993.
BRASIL. Congresso Nacional. Constituio da Repblica Federativa do Brasil.
Promulgada em 5 out. 1988.
MATTOS, R. A. Sobre os limites e as possibilidades dos impactos das polticas
pblicas relativas epidemia de HIV/Aids: algumas reflexes metodolgicas feitas
a partir do caso brasileiro. In: PARKER, R.; GALVO, J.; BESSA, M. Sade, desenvolvimento e poltica. Respostas frente Aids no Brasil. So Paulo: Editora 34,
1999. p. 29-87.
SANTOS, B. S. A crtica da razo indolente: contra o desperdcio da experincia.
So Paulo: Cortez, 2000.
VATER, M. C. A proposta de poltica de sade do Governo Geisel. Dissertao
(Mestrado em Sade Coletiva) Instituto de Medicina Social da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro, 1996.
WORLD BANK. Financing health services in developing countries:
an agenda for reform. Washington: World Bank, 1987.
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Introduo
O objetivo principal deste trabalho levantar questes sobre os limites e
possibilidades de construo da integralidade nos servios de sade, a partir
da anlise da relao entre demanda e oferta no cotidiano dos atores em
suas prticas em servios de sade. Diferentemente de outros estudos que
trabalham com essas categorias oferta e demanda , esta anlise visa a
identificar seus elementos constitutivos, a fim de reconstru-los na prpria
relao/interao existente entre os atores em suas prticas no dia-a-dia das
instituies de sade.
Iniciamos pela construo conceitual sobre as definies utilizadas nesta
anlise cotidiano, oferta e demanda , explicitando os nexos constitutivos
existentes entre esses termos e a integralidade, para em seguida observ-los
numa dinmica relacional de construo de distintos significados e sentidos
que so atribudos pelos atores nas suas prticas nos servios. Em que pese
o termo integralidade possuir um carter polissmico no mbito das polticas de sade no pas, a integralidade assumida aqui como sendo
uma ao social resultante da permanente interao dos atores na
relao demanda e oferta, em planos distintos de ateno sade
(plano individual - onde se constroem a integralidade no ato da ateno individual e o plano sistmico onde se garante a integralidade
das aes na rede de servios), nos quais os aspectos subjetivos e
objetivos sejam considerados.
O cotidiano ser a primeira definio a ser abordada. Por cotidiano
entende-se o locus onde se expressam no somente as experincias de vida,
na perspectiva individual que o termo possa conter, mas contextos de relaes distintas que envolvem tanto pessoas, como coletividades e instituies,
em espaos e tempos determinados.
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se estabelece sempre uma relao entre atores governamentais e os cidados, no de forma dicotmica, mas num processo contnuo e at mesmo
independente da fase da poltica (VIANA, 1996)1. Esse conceito pode ser
ampliado com a definio de ao social, dada por Weber, que entende a
ao como sendo o fundamento de toda estrutura social: a ao geradora
de situaes e estruturas2 que organizam o edifcio social. Uma vez considerando a definio de Weber sobre ao social, baseada na reflexo sobre
a cultura religiosa3, a dimenso cultural pode ser includa no escopo de
anlise de uma poltica pblica em sade.
Desta perspectiva das polticas de sade, o estudo sobre a relao entre
demanda e oferta em programas ou servios locais, com nfase na
integralidade das aes, ganha notoriedade e pertinncia para o campo da
Sade Coletiva. Isto implica a ampliao do escopo da anlise de estudos
destinados compreenso da integralidade, enquanto termo e princpio doutrinrio, ao privilegiar a participao dos diversos atores sociais e suas prticas no cotidiano dos servios de sade. Entendemos ser este o espao
onde as aes polticas ganham materialidade social e expressam as formas
de criao e apropriao da produo e reproduo da vida coletiva. Portanto, o cotidiano se presta aqui como campo de observao de prticas
institucionais. Isto no quer dizer que os fenmenos estruturais e as questes relacionadas ao poder sejam desconsiderados do contexto de anlise,
como se cada fato constitusse um mundo social independente.
Ao contrrio, pretende-se situar essas questes no espao-tempo da dinmica dos atores nos servios de sade, pois se entende que, no cotidiano, os
conhecimentos de distintos campos (economia, poltica e cultura) se encontram em permanente interao.
Para atender ao objetivo proposto neste artigo, sero apresentados alguns
dos resultados de um estudo de caso4 realizado sobre o sistema de sade
local (Volta Redonda), situado na regio do Mdio Paraba no Estado do Rio
de Janeiro. Esses resultados surgiram do levantamento de questes em dois
planos distintos, mas complementares entre si: o primeiro, que trata da
dinmica de construo da oferta e demanda nos servios de sade, na
perspectiva dos atores envolvidos na prestao direta do cuidado em sade;
e o segundo, que analisa o Programa de Sade da Famlia nessa localidade,
pois considerada uma iniciativa inovadora de gesto do cuidado em sade,
por apresentar-se como alternativa de reorganizao das prticas de sade
e medicina voltadas para ateno integral ao indivduo e famlia.
A dinmica da oferta no cotidiano de servios de sade: atores,
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algum modo isto se repete nos seus discursos, o primeiro eixo sendo representado pela necessidade de o mdico acertar, e o segundo, pelo requisito
da pacincia e da ateno (CAMARGO JR., 1997, p. 7).
Com efeito, nos relatos dos atores entrevistados em Volta Redonda
possvel perceber que, ao se proceder ao exame clnico, bem como ao
inqurito sobre suas queixas, estabelece-se no paciente-usurio a esperana
do vnculo, do cuidado e da ateno. De outra parte, no existe uma definio precisa, dada pelos pacientes-usurios, do que seja doena, que tem
sido observada recorrentemente como algo que desconhecem, mas que de
alguma forma precisar de tratamento, sendo os mdicos e os servios os
agentes responsveis em dar solues para resolv-los.
A coerncia entre as percepes e concepes dos profissionais e usurios, sobretudo entre mdicos e pacientes, resulta de uma viso da medicina
convencional ocidental, que tem estreita relao com os referenciais mais
gerais da cultura ocidental, sendo condicionada por estes, mas tambm integrando-os [...] a viso dos pacientes sobre doena e adoecer , mutatis
mutandis, a viso do doutrina mdica (CAMARGO JR., 1997, p. 8)10.
Reconhecer a coerncia entre a viso do mdico e a do paciente sobre
doena admitir a existncia de um universo simblico compartilhado, que
no cotidiano das instituies de sade tem obstaculizado, ainda que de maneira
implcita, as mudanas nas prticas sanitrias no interior das instituies,
como a interdisciplinaridade nas equipes de sade. justamente a implantao de equipes interdisciplinares no campo da sade que tem constitudo
um dos maiores desafios, que o projeto poltico institucional proposto pela
Secretaria Municipal de Sade de Volta Redonda prima em defender como
estratgia de mudana das prticas de ateno sade do indivduo. A
secretaria concentra esforos para estabelecer condies que possibilitem
aes interdisciplinares11 nas unidades, com ampla abertura para o exerccio
profissional estimulando a integrao entre os mesmos. Entretanto, a atuao ou mesmo a importncia desses profissionais na ateno sade tem
sido timidamente percebida pelos usurios que utilizam os servios de sade
ainda que os prprios profissionais mdicos tentem convencer os usurios
a mudar a permanente preferncia pelo seu atendimento nos servios de
sade.
O resultado que, ao final das discusses, a preferncia dos usurios
pelos profissionais mdicos no se restringe s unidades. Ela chega aos
fruns institucionais de participao e controle social de sade isto , o
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Notas
1
Viana (1997) destaca que existem vrios estudos sobre a avaliao das polticas
pblicas que tentam superar a tendncia de se realizar anlise que dicotomize governo
e cidado, de que o sujeito da ao governamental so os atores governamentais, e
os cidados apenas objetos desse tipo especfico de ao, isto , o fazer poltica.
Viana, em resenha sobre uma srie de estudos metodolgicos sobre police making,
destacou que as polticas pblicas so desenvolvidas por meio de quatro fases: construo da agenda, formulao de polticas, implementao de polticas e avaliao de
polticas. Ver Viana (1996).
A reflexo desse autor tem como campo de estudo a cultura, numa posio de no
refutar as demais abordagens, sobretudo a abordagem econmica de Marx, justificando
a necessidade de se ultrapassar os limites do tratamento econmico na anlise do
capitalismo, por meio da compreenso da histria e da vida das pessoas. Afirma que
no adianta discutirmos somente sobre o econmico em si, pois no tem significado
algum se no tiver esprito. Ver Weber (1996).
Weber, na sua obra clssica tica protestante e o esprito capitalista, tematiza essas
questes e elabora a Teoria da Ao Social. Nela o autor analisa o papel da tica
religiosa e sua relao no processo de produo do capitalismo. Uma de suas interpretaes que o esprito, entendido como tica social (ethos), ir determinar as
formas como as pessoas sero inseridas e avaliadas no processo. a tica do trabalho.
O trabalho entendido como valor dignifica, voltado para determinados fins que orientariam determinadas aes.
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Classificao retirada do uso recorrente desses termos, ao se referir aos usurios que
so inscritos em programas e os usurios que procuram espontaneamente a unidade
de sade para serem atendidos.
Travassos et al. (1999) atribuem trs subfatores relacionados ao mix pblico e privado:
1) o setor pblico, com servios financiados e prestados pelo Estado, nos seus diversos
nveis, incluindo-se os servios prprios, e as Foras Armadas; 2) o setor privado
(lucrativo e no-lucrativo), financiado atravs de sistemas de reembolso, que podem
ser recursos privados ou pblicos; 3) o setor dos seguros privados, financiados diretamente pelo consumidor e as empresas (em geral de forma parcial), com diferentes
nveis de preos e subsdios.
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Segundo Chau (1993), as formaes partidrias caracterizam-se pelo menos por trs
tipos de representao: o primeiro a representao de estilo medieval e conservador,
onde a representao praticada sob forma de favor ou excluso dos representados
nas decises polticas globais, trao que prevalece no partido clientelista; o segundo
um misto de estilos o estilo conservador e o estilo iluminista, sendo que neste
a relao com os seus representados de tutela, caracterstica dos partidos populistas.
Por ltimo, o estilo socialista, que trata a idia de representao como delegao e
mandato imperativo, rotativo e revogvel, de modo que o representante no representa um poder em geral e nem uma razo mais geral, mas reivindica direitos concretos
de classes e grupos. A representao ganha aqui o significado de expresso poltica de
universalidade, como direito de decidir e controlar a coisa pblica em nome dos
direitos dos excludos, concepo que (talvez) caracterizaria os partidos participativos.
15
Viana (1998) cita que esses dispositivos eram operados na forma de seguros ocupacionais
ou nacionais, entre eles a previdncia social estatal e caixas beneficentes de categorias
funcionais pblicos e privados.
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18
Cecilio (1996) define projetos polticos como sendo formas particulares de diferentes
atores pensarem a organizao dos servios, bem como a alocao de recursos financeiros e tecnolgicos. Cada um com uma viso de mundo. As diversas formas de ver
o mundo seriam decorrentes das diferentes inseres desses autores, tanto na sociedade
como no espao singular das organizaes de sade.
Referncias
ARRETCHE, M. O mito da descentralizao como indutor de maior democratizao
e eficincia das polticas pblicas. In: GERSCHMAN, S.; VIANA, M. L. W. A
miragem da ps-modernidade. Democracia e polticas sociais no contexto da
globalizao.
Rio
de
Janeiro:
Fiocruz,
1997.
p. 127-154.
ARRUDA, D. Sistemas de informaes e alocao de recursos. Dissertao
(Mestrado em Sade Coletiva) Instituto de Medicina Social da UERJ, 1998.
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Introduo
Universalidade, integralidade e eqidade da ateno constituem um conceito trplice, entrelaado, quase um signo, com forte poder de expressar ou
traduzir de forma muito viva o iderio da Reforma Sanitria brasileira. A
cidadania, a sade como direito de todos e a superao das injustias resultantes da nossa estrutura social esto implcitas no trplice conceito-signo.
Neste texto, destaco e trabalho mais especificamente os temas da
integralidade e da eqidade, sem desconsiderar que no h integralidade e
eqidade possveis sem a universalidade do acesso garantida. Dou nfase a
esses dois conceitos porque creio que a integralidade e a eqidade, enquanto
objetivos da ateno em sade, vo alm do simples consumo ou acesso
a determinados servios e nos remetem ao campo da(s) micropoltica(s) de
sade e suas articulaes, fluxos e circuitos. Estes, afinal, configuram uma
macro poltica de sade que, por conveno (e inrcia) temos chamado de
sistema de sade.
E ainda, acho que pensar a eqidade e a integralidade da ateno nos
obriga a enxergar como o micro est no macro e o macro no micro,
e que essa recursividade, mais do que uma formulao terica, tem importantes implicaes na organizao de nossas prticas. A luta pela eqidade
e pela integralidade implica, necessariamente, repensarmos aspectos importantes da organizao do processo de trabalho, gesto, planejamento e construo de novos saberes e prticas em sade.
Para orientar estas reflexes, vou tomar como analisador as necessidades de sade, em particular a potencialidade que tm de ajudar os trabalhadores/equipes/servios/rede de servios a fazer uma melhor escuta das
pessoas que buscam cuidados em sade, tomando suas necessidades como
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e/ou reconhecidas em duas dimenses. Numa dimenso mais coletiva, privilegiadamente nos espaos geral e particular, estudos epidemiolgicos ou as
demandas e disputas de atores sociais nas vrias arenas polticas nos revelariam grupos excludos, com mais dificuldade de acesso ou que precisam de
cuidados especiais. No entanto, a no-integralidade e a no-eqidade s
podero ser escutadas ou apreendidas, mas tambm enfrentadas, superadas
ou reduzidas, com radicalismo, se conseguirmos capt-las na sua dimenso
individual, subjetiva, singular, ali no espao de cada servio, no encontro de
cada usurio com suas necessidades de sade nicas e os profissionais e/
ou a equipe de sade.
3. Concluses
Indaga Stotz (1991, p. 159): como possvel pensar a adequao, a
correspondncia entre necessidades (de sade) e sistema institucional-administrativo voltado para satisfaz-las?. Creio que, para respondermos a essa
indagao, temos que lanar mo tanto de todo o instrumental disponibilizado
pela epidemiologia para o reconhecimento de grandes grupos mais excludos
do acesso s riquezas produzidas pela sociedade e dos servios de sade,
como pensar formas de gesto e reorganizao da micropoltica de sade.
O leitor h de ter notado que passei, nas ltimas linhas, a tratar simultaneamente os temas da (no-)integralidade e da (no-)eqidade. Uma quase imposio decorrente da lgica e dos conceitos que adotei para organizar
minha reflexo. Estas duas dimenses da ateno, junto com a universalidade, compem o que denominei de trplice signo da reforma sanitria, e s
podero ser implementadas de forma plena se trabalhadas a partir da apropriao e reconceitualizao das necessidades de sade pelos trabalhadores
em suas prticas, nos mais variados servios, e pelos gestores, na construo da lgica mais macro da ateno. Trabalhadores de sade, gestores
locais, distritais, municipais e regionais solidrios na construo da integralidade
e da eqidade no macro e no micro, de forma recursiva e dialtica. O
tempo todo. Novas formas de coordenao, implementao e avaliao do
trabalho em sade.
H vrias possibilidades de se trabalhar na prtica e com as equipes de
sade os temas da integralidade e da eqidade. Creio que a adoo de uma
taxonomia de sade o primeiro passo para isso, mesmo que enquadrar
um tema to complexo em alguma forma de classificao acabe tendo,
sempre, um risco de reducionismo ou simplificao excessiva. De novo Stotz
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(1991, p. 135-136):
Decorre dessas diferenas que no se possa recusar, conceitualmente, a
taxonomia de necessidades de sade. Ou seja, de que se deva utilizar um
conceito normativo que seja traduzvel em descritivo e operacional. Isto
porque necessidades de sade so necessidades individuais e humanas, mas
concretamente consideradas, so tambm necessidades distorcidas e ocultadas, no reconhecidas, justas e injustas, porque o so assim em uma sociedade historicamente dada.
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tes necessidades de consumo de determinadas tecnologias de sade, diferentes necessidades ligadas s condies de vida e diferentes necessidades de
construo da autonomia no modo de andar a vida. A busca da integralidade,
se levada s ltimas conseqncias, revelaria as diferentes iniqidades vividas por cada um que busca os servios de sade. Da mesma forma, a
integralidade seria impensvel sem a garantia de universalidade do acesso.
Recompe-se assim o signo: universalidade, eqidade e integralidade.
Signo produzido pela Reforma Sanitria brasileira que fala de uma utopia, no
limite projeto irrealizvel; quimera; fantasia (AURLIO, 2000) por tudo
que est em jogo: a infinita variabilidade das necessidades humanas e
as finitas possibilidades que temos, at mesmo, de compreend-las.
Referncias
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Campinas, 2001.
MATUS, C. Poltica, planificacin y gobierno. Caracas: Fundacin Altadir, s/d.
MATSUMOTO, N. F. A avaliao do impacto do PAS ao nvel de um centro de
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Introduo
O presente estudo examina alguns pontos de inflexo da trajetria histrica do modelo de Ateno Bsica Sade, no mbito do movimento da
Reforma Sanitria. Salientou-se o perodo das ltimas dcadas (80/90) que
influenciaram diretamente o quadro atual, na tentativa de demarcar (amplamente) a evoluo da Ateno Bsica Sade. Procurou-se olhar o setorial
como parte integrante de uma realidade mais abrangente e realizar a diferenciao entre a integrao na gesto de programas verticais e a integralidade
na execuo de suas aes por equipes de sade.
O texto percorre uma trajetria de anlise que abrange dois perodos
distintos. O primeiro corresponde fase de implantao do SUS, onde foram
examinadas as bases do seu arcabouo jurdico-legal. Compreende desde a
promulgao da Constituio Federal (1988), as Leis Orgnicas de Sade
LOS n. 8.080/90 e 8.142/90, at as Normas Operacionais Bsicas NOBSUS 01/91, 01/92, 01/93, 01/96 e NOAS SUS 01/2001. A segunda inflexo
foi realizada durante a fase considerada por alguns analistas Reforma
Incremental do SUS (a Reforma da Reforma), que ocorreu na segunda
metade dos anos 90, com nfase nas principais mudanas relativas
implementao de programas que tinham como objetivo central contribuir
para a (re)organizao das prticas assistenciais em sade.
Dentre os vrios aspectos que poderiam ser abordados nesta discusso
temtica, optamos por privilegiar a questo do financiamento das polticas e
programas que perpassam as vrias estratgias, na rea de Ateno Bsica
Sade. Nesse sentido, analisaremos o modelo PAB fixo/varivel na
implementao de aes concretas desenvolvidas no PACS/PSF/PCCN, por
serem propostas que tm na integralidade das aes e na integrao
institucional, seu eixo articulador.
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As AIS constituem, portanto, uma das medidas implantadas como recomendao do Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria
(CONASP/MPAS, 1981). Apresentavam como objetivos a expanso da rede
de servios e o repasse de recursos do INAMPS para as Secretarias de
Sade, como uma forma de implementar a integrao institucional dos programas. Implicou a criao de Comisses Interinstitucionais de Sade (CIS) em
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O PAB constituiu, portanto, um mecanismo direto e automtico de repasse de recursos financeiros federais para os municpios, no desenvolvimento
de aes bsicas de sade. Mudou a lgica de pagamento por procedimentos (tradicional desde a poca da Assistncia Mdica da Previdncia, nos
anos 70), atravs da substituio do pagamento por produo pelo financiamento per capita.
A partir da edio dessa NOB, da criao do Piso de Ateno Bsica
(PAB) e da implementao acelerada do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e do Programa Sade da Famlia (PSF), tem incio
nova fase de um processo de reforma do SUS, que alguns analistas vm
como de carter incremental12 do sistema, na qual o governo central
privilegiou a consolidao do municpio como gestor sade.
Quanto a sua constituio, o Piso de Ateno Bsica (PAB) foi formado
por um componente fixo, destinado assistncia bsica, e outro varivel,
relativo a incrementos para o desenvolvimento de aes estratgicas
em sade.
O componente fixo do PAB, baseado na remunerao per capita e na
idia de expanso progressiva, tem seus recursos transferidos do Fundo
Nacional de Sade (FNS) para os Fundos Estaduais e Municipais de Sade
(FES e FMS), destinados ao cumprimento de aes bsicas, tais como:
consultas mdicas em especialidades bsicas, atendimento odontolgico bsico, vacinao, assistncia pr-natal, atividade de planejamento familiar
pequena cirurgia, atividades do agente comunitrio de sade, orientao
alimentar e nutricional, ambulatorial e comunitria, assistncia ao parto domiciliar por mdico do Programa de Sade da Famlia e atividades de prontoatendimento.
A parte fixa calculada pela multiplicao entre o valor per capita
nacional (R$ 10,00 a 18,00/hab/ano) e a populao de cada municpio
(fornecida pelo IBGE). O valor per capita varia de acordo com negociaes
entre os municpios e a Comisso Intergestores Bipartite (CIB) e deve ser
ainda aprovado na Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e votado no
Conselho Nacional de Sade (CNS).
J no seu componente varivel esto previstos incentivos que variam de
acordo com a implementao de cada uma das aes adicionais. Dentre
essas aes, destacamos aquelas que mantm uma integrao, legalmente
prevista, a saber: Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS),
Programa Sade da Famlia (PSF) e Programa de Combate s Carncias
Nutricionais (PCCN).
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Notas
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De acordo com Haq (1996), Ateno Primria em Sade o campo da medicina onde
acontece o contato inicial entre o paciente e o servio, atravs de uma oferta de
ateno integral (curativa e preventiva) desenvolvida por membros de uma equipe
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multidisciplinar de sade.
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Conforme Viana & Dal Poz (1998), a habilitao do municpio em Plena de Ateno
Bsica significou a gesto de todos os recursos para a assistncia bsica, enquanto a
Plena de Sistema Municipal de Sade implica gesto de todos os recursos para a
assistncia sade. Para ambas as modalidades, o gestor municipal o responsvel pela
contratao, auditoria e pagamento dos servios de sade.
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Segundo Viana & Dal Poz (1998), a Reforma Incremental do SUS significou pequenos e sucessivos ajustes no seu funcionamento: no desenho e operao da poltica, nas
formas de organizao dos servios, nas modalidades de alocao de recursos, nas
formas de remunerao das aes de sade e no modelo de prestao de servios.
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C =
C =
casa
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Segundo Pereira (1995), a aferio da qualidade pode ser compreendida como o grau
de adequao alcanado na execuo de aes e servios de sade.
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Referncias
ARRETCHE, M. T. S. O mito da descentralizao como indutor de maior democratizao e eficincia das polticas pblicas. In: GERSCHMAN, S.; VIANNA, M. L. W.
(Orgs.). A miragem da ps-modernidade, democracia e polticas sociais no contexto da globalizao. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1997. p. 127-152.
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Poltica
Nacional
de
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Comunitrios
de
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Sites consultados
www.saude.gov.br/programas
www.ibge.gov.br
www.datasus.gov.br
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Introduo
Este artigo d seguimento a algumas das idias iniciadas em trabalho
anterior (ACIOLI, 2000). Tambm faz parte das reflexes de um projeto de
doutorado inserido na linha de pesquisa Racionalidades Mdicas, do Instituto de Medicina Social da UERJ1. Neste trabalho, aponta-se para a importncia de voltarmos nossa ateno para as estratgias e tticas da populao, no enfrentamento de seus problemas de sade, para o desenvolvimento de propostas de ao mais efetivas no campo da Sade Coletiva.
Parte-se do pressuposto de que a populao vem desenvolvendo movimentos muitas vezes invisveis, que se constituem em experincias
construdas a partir de suas lgicas de ao. Nesse sentido, identificada
a existncia de redes de movimentos, as quais so o locus das prticas
cotidianas desses sujeitos. Uma das questes centrais do trabalho a necessidade de percebermos as maneiras de fazer desses grupos, referidas nos
contextos em que se inserem, identificando as prticas relacionadas direta e
indiretamente s suas experincias com a sade e com a doena. Parece
que esse pode ser um caminho para a incorporao de outros olhares
lgica dos servios de sade.
Pretende-se identificar aqui os diferentes sentidos do termo prtica,
relacionando-os s aes de grupos populares da sociedade civil voltadas
para a sade e para a doena. Interessa examinar o que as pessoas fazem
para enfrentar seus problemas, como percebem a sade e a doena. Prope-se um movimento de fora para dentro, da lgica dos servios e das
racionalidades mdicas.
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As prticas que grupos populares da sociedade civil desenvolvem apresentam uma diversidade na homogeneidade. Bourdieu (1994) aponta para
isso, ao perceber essa mesma caracterstica nos habitus singulares de pessoas de um mesmo grupo social. Existem, portanto, vrios sentidos nas
prticas. H que se tentar perceber o que se manifesta nelas e o que se
esconde em sua interioridade.
Apresenta-se, neste trabalho, um levantamento inicial das questes percebidas tanto nas entrevistas quanto na observao participante, com relao s prticas voltadas para a sade e para a doena. Inicialmente, buscouse identificar os sentidos de sade, doena e de problemas de sade.
Sero chamadas prticas de sade as atividades desenvolvidas pelas
pessoas identificadas como atividades que contribuem para que se sintam
saudveis. Portanto, estas so atividades que podem ou no incluir aes
tradicionalmente entendidas como de preveno ou promoo sade. Como
prticas voltadas para a doena, so entendidas as atividades realizadas no
sentido de enfrentar os problemas de sade ou as experincias com doenas.
A sade foi identificada como estar bem, sentir-se bem, no ter problemas, mas tambm como estar feliz ou compartilhar com outros pequenos
acontecimentos. Essas percepes indicam uma associao com um sentido
de vida e de bem-estar individual e coletivo.
Ah, quando eu me sinto feliz, que eu t fazendo alguma coisa pr algum
eu no t sentindo nada e assim eu me sinto que eu t com a sade completa
(Entrevista 01).
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No existem profissionais de sade integrais ou servios de sade integrais; no entanto, a forma como as pessoas vivem seus problemas integral.
A concretizao de aes de sade integrais implica manter canais de interao
entre servios, profissionais e populao. Mas como manter esses canais se
os servios so organizados sem destinar tempo para a conversa, para a
convivncia? Outro aspecto que se apresenta a no-valorizao das experincias e prticas da populao.
Se por um lado deve-se estudar prticas de sade desenvolvidas pelos
profissionais, deve-se tambm estudar prticas desenvolvidas pela populao. Parece que esse movimento de mo dupla se faz necessrio, para que
as trajetrias dos sujeitos, suas estratgias e tticas de cuidado e cura
possam ganhar sentido junto lgica das prticas de sade dominantes.
Para desenvolver prticas de ateno integral sade faz-se necessrio
falar em uma aproximao integral tambm entre os sujeitos que cuidam e
os sujeitos que so cuidados. Essa aproximao passa pelo reconhecimento
de um saber prtico e de uma possibilidade de articulao entre esse saber
prtico e o saber dos profissionais e planejadores do campo da sade.
Notas
1
Essa linha de pesquisa desenvolvida no IMS desde 1992, coordenada pela profa.
Madel T. Luz. O projeto de doutorado encontra-se em fase de trabalho de campo.
Para aprofundar o conceito de prxis e sua relao com o materialismo histrico, ver
Lefbvre (1994) e Kosik (1976).
O termo comunidade, neste trabalho, usado apenas por ser a forma usual como
os moradores dessa localidade denominam seu lugar de moradia.
Para aprofundar o tema, ver Cohn (1999), Campos (1994) e Bodstein (1993).
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Referncias
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Pressupostos
Servio
At os anos 70
Preventivismo
Especializao
Simplificado
Hospcios
Anos 70 80
Especializao
Setorizao
Hospcios ou AMB
Especializados
Anos 80 90
Racionalidade
Regionalizao
Hierarquizao
Intensidade
Porta de entrada
Rede servios regionais
Referncia / contra-referncia
Anos 90
Territrio
Diversificao
Complexidade
Responsveis regionais
nico / integral
Rede social
Tendncia no
ano 2000
Inverso modelo
Cidade saudvel
PSF / PACS
Sem servio
Internao domiciliar
Por essa sistematizao, observa-se que as premissas s quais nos referimos, tais como seleo e conseqente excluso, permeiam as polticas para
a rea de Sade Mental, desde a incorporao da loucura como objeto da
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medicina, ocorrida no sculo XVIII, at o incio dos anos 90. Vejam como
as palavras de ordem so: especializao, racionalidade, hierarquizao dos
problemas, intensidade.
A partir da dcada de 90, j sob forte influncia dos postulados da Psiquiatria Democrtica italiana e de sua ento estimulante experincia de substituio dos hospitais psiquitricos, outros pressupostos definem as polticas: noo
de responsabilidade territorial / regional e oferta diversificada de programas,
entendendo que os problemas so complexos e diversos. Tornaram-se assim
ultrapassadas, em tese, as premissas de seleo e excluso.
Para entender melhor a necessidade dessa ruptura, levada a cabo inicialmente na j referida exitosa experincia italiana, deve-se mencionar, mesmo que de maneira superficial e sucinta, o surgimento da Psiquiatria enquanto especialidade da medicina. Como j foi dito, deu-se no sculo XVIII, no
auge do Positivismo e da influncia da recente identificao da bactria por
Pasteur.
Jean Tenon, influente terico das Humanidades, onde se inclua a Medicina de ento, aplicou aos portadores de transtornos mentais a mesma mxima
aplicada s bactrias: preciso isolar para conhecer e conhecer para intervir. Estava fundado o hospcio e com ele a Psiquiatria.
As diversas iniciativas, a partir do ps-guerra, no Ocidente, de substituir
ou diminuir o papel do hospital psiquitrico, passaram pela antipsiquiatria,
pelo preventivismo, pelas comunidades teraputicas e finalmente pelos pressupostos da reforma italiana, que sinteticamente poderiam ser assim colocados: a incapacidade da Psiquiatria, enquanto campo do conhecimento, de dar
conta isoladamente, da questo da loucura; da inadequao do hospital psiquitrico enquanto dispositivo da interveno tcnica e o direito dos portadores de transtornos mentais de terem cidadania reconhecida (opinar no
tratamento, negar-se a procedimentos violentos e administrar seu destino).
Esse novo paradigma configurou as polticas de sade mental de vrios
pases ocidentais a partir da dcada de 80, e na Amrica do Sul exerceu
forte influncia, manifestada na Conferncia Regional para Reorientao da
Assistncia Psiquitrica no Continente, patrocinada pela Organizao PanAmericana da Sade e realizada em Caracas, em novembro de 1990.
O seu produto mais conhecido e importante foi a Declarao de Caracas,
uma conclamao aos governos e demais atores do campo da sade mental
a promoverem radicais mudanas na assistncia, condenando o papel
segregador e iatrognico do modelo tradicional de tratamento, denunciando
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os freqentes martrios no interior dos hospcios e as legislaes incompatveis com o grau de avano das conquistas de vrias minorias no campo do
Direito Civil.
Essas recomendaes da OPAS tiveram conseqncia em diversos pases, dentre eles o Brasil, que alm de j vir passando por recentes experincias inovadoras, teve novo ordenamento jurdico do setor sade, a partir
de 1990, com a promulgao da Lei Orgnica da Sade.
E onde entra a questo da integralidade? Entram aqui questes de natureza ideolgica e de natureza tcnica. A primeira diz respeito condenao
da segregao, por ferir direitos convivncia e ao livre arbtrio, e a segunda, ao negar o isolamento como instrumento teraputico, paradigma essencial sobrevivncia do hospcio.
A negao do papel do isolamento, aliada compreenso de que o que
deve ser cuidado o indivduo e seus problemas e no somente o seu
diagnstico, determinam um olhar integral da situao. A pergunta que se
segue : que modelo adotar para atender integralidade?
Temos acompanhado a formulao proposta por Benedetto Saraceno,
diretor do Departamento de Sade Mental da OMS, segundo a qual ele
insiste na necessidade de se superar a idia de modelos e trabalhar com
premissas. A que melhor define a qualidade de um programa ou projeto em
sade mental a decorrente do conceito de acessibilidade, que ele assim
sistematiza:
Geografia
local; fluxo virio; barreiras fsicas ou outras
ACESSIBILIDADE
Turnos de funcionamento
servio nico ou integrado
Menu de programas
assistncia; reinsero; lazer;
hospitalidade; trabalho
A integralidade est implcita nos trs indicadores propostos por ele, com
destaque no menu de programas, onde assistncia apenas um dos itens
obrigatrios de qualquer proposta abrangente, cidad e tica.
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Sugestes de Bibliografia
1 - Reabilitao Psicossocial no Brasil. Editora Hucitec, organizado pela
professora Ana Pitta, da USP, 1996. Contm o relato de vrias experincias
nos diversos estados do pas. O livro foi resultado de um seminrio realizado
em So Paulo em 1995. Naquela poca tnhamos cerca de 60 servios
comunitrios, que hoje somam mais de 260.
2 - Psiquiatria Social e Reforma Psiquitrica. A primeira edio de
1994, a segunda de 1998. Organizado pelo professor Paulo Amarante, da
ENSP. Editora Fiocruz, Rio de Janeiro.
3 - O Campo da Ateno Psicossocial. Rene vrios artigos do 1 Congresso de Sade Mental do Estado do Rio de Janeiro, realizado em 1996.
Editado por Te Cor e Instituto Franco Basaglia, organizado pelos professores da UFRJ Pedro Gabriel Delgado, Ana Venancio e Erotildes Leal.
4 - Libertando Identidades. Benedetto Saraceno, atual Diretor do Departamento de Sade Mental da OMS. 1 edio em 1999 e a 2 em 2001.
Editora Te Cor e Instituto Franco Basaglia, Rio de Janeiro.
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ESTA OBRA TEVE SEUS FILMES GERADOS PELO BUREAU HUGUENA COLOR E FOI
IMPRESSA PELA EDITORA LIDADOR LTDA. EM OFFSET SOBRE PAPEL PLEN BOLD
DA COMPANHIA SUZANO EM NOVEMBRO DE 2001
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