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Os Sentidos da

INTEGRALIDADE

na ateno e no cuidado sade

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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO


Reitor: Ricardo Vieiralves de Castro
Vice-reitora: Maria Christina Paixo Maioli
INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL
Diretor: Cid Manso de Mello Vianna
Vice-diretor: Michael Eduardo Reichenheim
LABORATRIO DE PESQUISAS SOBRE PRTICAS DE INTEGRALIDADE EM SADE
Coordenadora: Roseni Pinheiro
Coordenador adjunto: Ruben Araujo de Mattos
CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISA EM SADE COLETIVA
Presidente: Cid Manso de Mello Vianna
ASSOCIAO BRASILEIRA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA
Presidente: Jos da Rocha Carvalheiro (USP)

Conselho Editorial
Aluisio Gomes da Silva Jnior (UFF)
Andrea Caprara (UECE)
Isabel Brasil Pereira (Fiocruz)
Jos Ricardo de C. M. Ayres (USP)
Kenneth Rochel de Camargo Jr. (UERJ)
Lilian Koifman (UFF)
Madel Therezinha Luz (UERJ)
Maria Elisabeth Barros de Barros (UFES)
Mary Jane Spink (PUC-SP)
Paulo Henrique Novaes Martins de Albuquerque (UFPE)
Roseni Pinheiro (UERJ)
Ruben Araujo de Mattos (UERJ)
Yara Maria de Carvalho (USP)

Centro de Estudos e Pesquisa em Sade Coletiva - CEPESC


Rua So Francisco Xavier, 524 7 andar
Maracan - Rio de Janeiro RJ CEP 20550-900
Telefones: (xx-21) 2334-0504 ramal 152 (cepesc)
Fax: (xx-21) 2334-2152
URL:www.lappis.org.br / www.ims.uerj.br/cepesc
Endereo eletrnico: lappis.sus@ims.uerj.br

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Roseni Pinheiro
Ruben Araujo de Mattos
Organizadores

Os Sentidos da
INTEGRALIDADE

na ateno e no cuidado sade

CEPESC IMS/UERJ ABRASCO


8 Edio

Rio de Janeiro 2009

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Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade


Roseni Pinheiro e Ruben Araujo de Mattos (org.)
8 Edio - 2009
Capa: Erica Fidelis
Preparao de originais: Roseni Pinheiro
Reviso: Ana Silvia Gesteira
Editorao eletrnica: Mauro Corra Filho
Acompanhamento editorial: Ana Silvia Gesteira
Copyright 2008 by Roseni Pinheiro e Ruben Araujo de Mattos
Ficha catalogrfica elaborada por UERJ/REDE SIRIUS/CBC
Esta publicao contou com apoio de CNPq, FAPERJ e CEPESC/ IMS-UERJ

CATALOGAO NA FONTE
UERJ / REDE SIRIUS / CBC
S478

Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade /


Roseni Pinheiro e Ruben Araujo de Mattos, organizadores.
Rio de Janeiro: UERJ, IMS: ABRASCO, 2006.
184p.
ISBN 978-85-89737-52-4
1. Poltica de sade - Brasil. 2 Servios de sade - Brasil. 3.
Poltica de sade mental - Brasil. 4. Sade - Planejamento Brasil. I. Pinheiro, Roseni. II. Mattos, Ruben Araujo. III.
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Instituto de
Medicina Social. IV. Associao Brasileira de Ps-Graduao
em Sade Coletiva.
CDU 614.008.1

Impresso no Brasil
Direitos exclusivos para esta edio dos editores-autores. Todos os direitos
reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou duplicada sem
autorizao expressa dos editores.

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A David Capistrano Filho (in memoriam), idealizador e


realizador da prtica poltica de sade como um direito e como
servio, que insistia em nos dizer que temos uma dvida muito
grande com os desassistidos e eles tm pressa...

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AGRADECIMENTOS

A Eduardo Levcovitz, amigo e professor do Instituto de Medicina Social,


que na qualidade de ator ativo na formulao e implementao do SUS, nos
introduziu o tema, apresentando suas idias e inquietaes sobre os desafios
e a ousadia de fazer cumprir a lei.
s alunas Ana Emlia, Ana Auler, Eneida, Grasiele, Helena, Maria Helena, Monia e Regina, pelas intensas discusses e crticas desenvolvidas na
disciplina Os Sentidos da Integralidade, ministrada no IMS-UERJ, as quais
contriburam para a sistematizao de nossas reflexes sobre os diferentes
sentidos e significados atribudos ao princpio da integralidade.

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SUMRIO

Prefcio 8a. Edio


JOS RICARDO C. M. AYRES .................................................................................
Apresentao .....................................................................................................................
KENNETH ROCHEL DE CAMARGO JR.

11
15

Polticas de Descentralizao e Cidadania:


novas prticas de sade no Brasil atual ......................................................................
MADEL T. LUZ

21

Os Sentidos da Integralidade: algumas reflexes acerca


de valores que merecem ser defendidos ........................................................................
RUBEN ARAUJO DE MATTOS

43

As Prticas do Cotidiano na Relao Oferta e Demanda dos Servios


de Sade: um campo de estudo e construo da integralidade ..................................
ROSENI PINHEIRO

69

As Necessidades de Sade como Conceito Estruturante na Luta


pela Integralidade e Eqidade na Ateno em Sade ..................................................
LUIZ CARLOS DE OLIVEIRA CECILIO

117

Da Integrao de Programas Integralidade de Aes de Sade:


algumas reflexes preliminares .......................................................................................
ANA EMLIA LEITE GUEDES

131

Os Sentidos das Prticas Voltadas para Sade e Doena:


maneiras de fazer de grupos da sociedade civil ..........................................................
SONIA ACIOLI

161

Integralidade nas Polticas de Sade Mental ................................................................


DOMINGOS SVIO ALVES

171

Sobre os autores ..............................................................................................................

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PREFCIO 8 EDIO

JOS RICARDO C. M. AYRES

motivo de grande alegria poder prefaciar esta nova edio de Os


sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade.
Em primeiro lugar, uma alegria pessoal. Isto porque, repetindo o que
disse Ricardo Bruno Mendes Gonalves em outro prefcio, est j estabelecido, entre o prefaciador e o trabalho que visar, um amplo arco de
simpatias e cumplicidades... de modo que o pequeno esforo que um
faz ser sempre solidrio de um grande esforo que outro fez, e de cujo
brilho quer compartilhar. Os autores desta obra, a comear por seus
organizadores, so mestres, colegas, interlocutores com quem tenho tido
oportunidade de aprender, trocar idias, estabelecer parcerias. So pares da
Sade Coletiva por quem nutro no apenas amizade e afinidades acadmicas, mas por quem tenho grande admirao. Ver esta obra chegar a esta
significativa marca editorial s confirma o valor e a fecundidade das contribuies que estes valorosos companheiros tm trazido a nosso campo.
Em segundo lugar, a alegria de perceber que um tema a um s tempo to
complexo e relevante para as prticas de sade est recebendo destacada
acolhida em nosso meio. Entre os princpios que tm norteado a reconstruo do sistema de sade brasileiro, a integralidade talvez o mais difcil de
definir e, no entanto, aquele sobre o qual repousam os maiores desafios para
a efetiva consolidao do SUS e de suas elevadas misses. Como j disse
em outro lugar: o princpio da universalidade nos impulsiona a construir o acesso para todos, o da equidade nos exige pactuar com todos
o que cada um necessita, mas a integralidade nos desafia a saber e
fazer o qu e como pode ser realizado em sade para responder
universalmente s necessidades de cada um. O sucesso deste livro um

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indcio, portanto, de que o desafio da integralidade no est passando despercebido pela comunidade acadmica, tcnica e poltica da Sade Coletiva,
o que um poderoso alento.
Mais do que um desafio poltico, econmico ou administrativo, trata-se
aqui tambm de um desafio tecnolgico, de arranjar, criar e recriar aes de
modo a produzir, de modo universal e equitativo, no apenas tratamento,
preveno ou recuperao da sade, mas, por meio de todos e cada um
destes recursos, produzir cuidado.
Presente j no ttulo do livro, a referncia ao cuidado d-nos bem a
dimenso das ambies do princpio da integralidade. Alerta-nos da riqueza
das necessidades, finalidades, articulaes e interaes implicadas num trabalho em sade que se entende no apenas como produtor de bens ou
valores de uso, mas como precioso recurso das e para as pessoas em busca
de sua realizao como sujeitos na plenitude do termo. Cuidar participar
da construo, sempre socialmente compartilhada, dos projetos de felicidade
que no cessam de criar e nascer de nossos encontros no mundo, produzindo
a cada vez novos horizontes para novos encontros possveis. Cuidar ver
que cada experincia que se apresente como obstculo quilo que queremos
fazer de nossa vida nossa na polis e da polis em ns seja compreendida
e transformada do modo que nos parea mais justo, produtivo e belo. Seja
negativamente, como crtica e resistncia a prticas que nos afastam de
nossas legtimas aspiraes, seja na proposio positiva de alternativas, cuidado
e integralidade so idias congneres em suas vastas ambies, generosas
at o limite da utopia, mas, por isso mesmo, imprescindveis.
No parece acidental, portanto, que cuidado integral e integralidade
do cuidado sejam expresses to presentes e fortes hoje em nosso campo.
como se uma palavra reclamasse a outra: a integralidade do cuidado,
como o cuidado s pode ser integral. E essa mtua referncia guarda na sua
intimidade a complexa pliade de aspectos a que nos referimos acima, necessariamente envolvida na concretizao dos valores emancipatrios em
tecnologias a serem operadas no cotidiano das prticas de sade.
Sob a tica da integralidade, as necessidades de sade precisam ser
entendidas de um modo a que muitos chamam de mais amplo, querendo
se referir no-restrio leitura biomdica dessas necessidades, traduzidas
em entidades antomo-fisio-patolgicas, atuais ou potenciais (riscos). Mas
amplitude talvez no seja o modo mais adequado de se referir ao tipo de
mudana que a integralidade busca imprimir compreenso das necessida-

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Apresentao

des de sade. De um lado, porque algo caracterstico da leitura biomdica


justamente sua amplitude, sua capacidade de criar identidades para fenmenos que se estendem ad infinitum, na medida mesma em que tendem ao
infinito os desdobramentos lgicos da sua linguagem cientfica. No de
amplitude que se trata, portanto. O que no se quer restringir a leitura das
necessidades linguagem das cincias biomdicas. O que interessa no
que sejam mais amplas, seno mais particularizadas e significadas. No se
quer falar de esferas no alcanveis pela biomedicina, mas de fazer falar
de outras formas as experincias que s as cincias biomdicas tm sido
autorizadas a descrever. Quais linguagens podem falar das situaes ou
condies que relacionamos concretamente com nossa experincia de sade
e doena de forma pragmaticamente operante no cuidado? esse enriquecimento na traduo das necessidades que se busca com a integralidade.
Falar de outras formas das necessidades no mbito das tecnologias ,
imediatamente, produzir de modo diverso, fazer mais e fazer diferente. A
particularizao significada de experincias de potncia ou a limitao para
os projetos de felicidade definir mais ricos objetos e instrumentos para
nossas aes de sade. Assim, as finalidades se enriquecem com o enfoque
da integralidade, reclamando de ns a integrao de diversas esferas e
recursos de trabalho em sade. Integrao horizontal, porque reclamam
aspectos de promoo, proteo e recuperao da sade que se implicam
mutuamente nas situaes concretas de sade-doena-cuidado. Integrao
tambm vertical, entre ateno primria, secundria e terciria, porque a
realizao de tais finalidades reclama, em cada situao, diversos e dinmicos arranjos entre distintas espcies de tecnologias.
Finalidades enriquecidas reclamam, por sua vez, que as linguagens e
aes de instruo biomdica construam articulaes entre si e com
outras linguagens e aes capazes de realiz-las como tecnologias efetivas. Assim, a multiprofissionalidade, a interdisciplinaridade e a
intersetorialidade so as decorrncias esperadas dos processos de trabalho
em sade orientados integralidade.
Finalmente em nossa argumentao, mas primeiro no mundo vivido
preciso ter claro que se a linguagem ato, encontro, no haver reconstruo de expresses de necessidade, redefinies de finalidades e de articulao de recursos sem transformaes nas interaes entre os sujeitos.
No h busca de integralidade que no chegue, por um caminho ou por
outro, necessidade de enriquecer o dilogo entre os sujeitos implicados nas

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Jos Ricardo C. M. Ayres

prticas de sade: entre profissionais e usurios e de profissionais entre si.


Por isso, no se consegue pensar em integralidade sem considerar o contexto de intersubjetividade em que se d o cuidado, sem considerar o dilogo
como seu fundamento, em qualquer plano em que se o analise, da macroesfera
da constituio do Estado microesfera do ato teraputico.
Neste livro, j um clssico da Sade Coletiva brasileira, o leitor encontrar preciosos recursos para instruir-se e refletir sobre cada um desses
eixos da integralidade do cuidado, assim como poder verificar as profundas
relaes entre eles. Na verdade, encontrar esses aportes no apenas neste
livro, mas nos diversos volumes que compem uma j vasta coleo produzida sob a coordenao do Laboratrio de Pesquisas sobre Prticas de
Integralidade em Sade (LAPPIS), do Instituto de Medicina Social da UERJ.
Some-se, ento, minha alegria o forte desejo de que o dilogo proposto
pelos organizadores e autores desta e demais publicaes do LAPPIS no
cesse de inspirar a comunidade sanitria, criando, a partir dos encontros
neles realizados, renovadas possibilidades de construir o cuidado integral,
equitativo e universal sade.

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APRESENTAO

As Muitas Vozes da Integralidade


KENNETH ROCHEL DE CAMARGO JR.

A rea de Sade Coletiva no Brasil, e possivelmente na Amrica


Latina, tem um carter mais abrangente do que o que apresenta na Amrica
do Norte ou Europa. Sob esta designao curricular, abrigam-se
epidemiologistas, planejadores, gestores, profissionais das vrias profisses
da rea assistencial da sade, pesquisadores de vrias tradies disciplinares
nas Cincias Humanas. Essa multiplicidade de inseres e pontos de vista,
por si s um indicador da vitalidade do campo, traz, contudo, uma responsabilidade ampliada. Por um lado, a multiplicidade e a diversidade demandam
a preciso dos enunciados, para que o debate seja de fato possvel. Por
outro, este um campo desde sempre militante.
No nosso pas, em particular, a luta pela construo de um sistema de
sade universal, acessvel e de qualidade se confunde num primeiro momento com a prpria luta pela redemocratizao do pas, e assume no presente
contornos de resistncia guinada conservadora com relao s polticas
pblicas da ltima dcada. Ou seja, as propostas do campo tm efeitos
bastante concretos na esfera poltica, e mesmo no cotidiano mais amplo da
populao. Sendo assim, a possibilidade de esclarecimento e construo de
acordos quanto a princpios organizadores da assistncia, longe de ser meramente acadmica, no sentido pejorativo da palavra, interessa a amplas
audincias idealmente, a todos os cidados.
A discusso sobre a integralidade das aes de sade, essa miragem
fugidia e ao mesmo tempo central para o sistema de sade que queremos,
assume de maneira exemplar essa caracterstica. Sua conceituao e
implementao podem definir, num certo sentido, a essncia mesma de uma
poltica pblica de sade veja-se, por exemplo, o texto de Luiz Carlos de
Oliveira Cecilio nesta coletnea. O modo concreto de articular aes

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Kenneth Rochel de Camargo Jr.

assistenciais, dizendo-as integrais no cuidado, define o patamar tico e


tcnico de programao e avaliao da qualidade da assistncia, dimenses
situadas no ncleo duro do planejamento e gesto em sade.
O curioso que integralidade uma palavra que no pode nem ao
menos ser chamada de conceito. Na melhor das hipteses, uma rubrica
conveniente para o agrupamento de um conjunto de tendncias cognitivas e
polticas com alguma imbricao entre si, mas no completamente articuladas. Pode-se identificar, grosso modo, um conjunto de tradies
argumentativas que desembocam nesse agregado semntico: por um lado,
um discurso propagado por organismos internacionais, ligado s idias de
ateno primria e de promoo de sade; por outro, a prpria demarcao
de princpios identificada em pontos esparsos da documentao oficial das
propostas de programas mais recentes do Ministrio da Sade em nosso
pas; por fim, nas crticas e proposies sobre a assistncia sade de
alguns autores acadmicos em nosso meio. A inexistncia de uma definio
de fato sobre o que seria a tal integralidade ao mesmo tempo uma
fragilidade e uma potencialidade, sendo ambas caractersticas apontadas,
ainda que nem sempre simultaneamente, em vrios dos textos aqui reunidos.
Essa no-definio talvez explique, ainda, mesmo que parcialmente, a clara
escassez de bibliografia sobre o tema, o que torna a publicao deste volume
mais que oportuna, verdadeiramente estratgica do ponto de vista das possibilidades que abre para a qualificao do debate sobre a integralidade.
A variedade de abordagens e propostas fica evidente ao olharmos o
conjunto dos textos que esto sendo publicados. Os dois primeiros trabalhos
desta coletnea tm em comum o recurso histria como apoio para o
desenvolvimento de suas anlises. No primeiro deles, Madel Luz situa histrica, social e politicamente o momento atual da poltica de sade, assinalando alguns de seus paradoxos, como a descentralizao de responsabilidades com centralizao de recursos financeiros, num contexto de ajuste ao
modelo globalizado que jamais se completa, para explicitar no plano simblico uma certa concepo de sade, utilitarista e mercantilizada, que permeia
a nossa sociedade. Isto se traduz, por um lado, na busca da esttica dos
corpos jovens e potentes como sinnimo de sade e, por outro, na proliferao de um mal-estar difuso que carreia cada vez mais pessoas para os
consultrios dos servios de sade. A idia do cuidado e a solidariedade se
mostram contra-estratgias eficazes na construo de uma resistncia ao
individualismo em suas vrias manifestaes.

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Apresentao

Ruben Mattos aborda o tema da integralidade como um valor, mostrandoo, em primeiro lugar, como um diferenciador claro de propostas como as que
inspiraram o arcabouo jurdico que deu origem ao SUS no Brasil, caracterizadas pela universalizao do acesso aos servios de sade como dimenso da cidadania, em contraste com o vis economicista tipificado pelas
propostas do Banco Mundial, que prope a focalizao da assistncia pblica
sade isto , a criao de barreiras de acesso como mais eficaz.
A partir de um rastreamento histrico do desenvolvimento da idia de
integralidade bandeira de luta polissmica, uma imagem-objetivo, conforme a expresso resgatada dos clssicos do planejamento em sade passa
a explicitar o conjunto de valores a ela associado, bem como a ilustrar como
estratgias variadas da assistncia sade se inspiraram e transformaram
essa idia-fora, evidncia clara de sua fertilidade.
O texto seguinte traz uma perspectiva mais transversal, baseada num
estudo de caso sobre a implantao de um sistema de sade local. Tomando
as prticas do cotidiano como base de desenvolvimento de sua argumentao, Roseni Pinheiro aborda os desafios colocados s tentativas de integrao,
nos seus vrios sentidos, pela assistncia sade nos servios pblicos.
A sua exposio deixa claros, em particular, os equvocos da concepo
tecnocrtica do planejamento em sade, vistos como a aplicao da
racionalidade de experts sobre uma populao tomada como receptora passiva. Quanto a esta ltima, o estudo aborda, de forma inovadora, a articulao das concepes populares sobre questes fundamentais para a assistncia sade com a prpria determinao de demanda entendida na sua
dialtica com a oferta, vendo-se ambas como resultado de processos dinmicos e no simplesmente um retrato congelado no tempo definido a priori.
No mbito da oferta, desenvolve-se a idia de que a mesma condicionada
e enquadrada por um determinado modelo de racionalidade a da biomedicina
o que por sua vez determina um claro desafio para a mudana de seus
padres. Na composio final do mosaico apresentado, fica clara a dimenso propriamente poltica da luta pela implantao de servios de sade que
garantam de fato o que consta como direito na letra da lei: o servio de
sade de qualidade e de acesso universal.
Luiz Carlos de Oliveira Cecilio, membro de um dos mais ativos grupos
de pesquisa voltados para a questo da assistncia na rea de Sade Coletiva, prope a discusso das necessidades de sade como eixo estruturante
da discusso, no apenas sobre a integralidade, mas sobre a poltica de
sade de um modo geral. No entender de Cecilio, esse enfoque permitiria

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Kenneth Rochel de Camargo Jr.

romper com vrias dicotomias como a dissociao entre os nveis macro


e micropoltico que paralisam a discusso crtica e, possivelmente, mesmo
a ao inovadora. Seu texto prope uma viso ampliada da idia de
integralidade, que no seu entender subsumiria as propostas de integralidade
(tal como correntemente entendida), eqidade e universalidade.
A seguir, Ana Emlia Guedes retoma a chave histrica como recurso
metodolgico, e aborda o discurso das aes bsicas de sade como
explicitador de tenses internas presentes nas sucessivas abordagens sobre
integralidade. Retomando alguns dos pontos assinalados por Luz no texto
que abre a coletnea, mostra a contradio entre as intenes universalistas
do chamado movimento sanitrio, presentes nos textos legais de regulamentao do SUS, e as tentativas de restrio mais ou menos disfaradas
embutidas em mais uma proposta de modernizao conservadora da esfera
pblica no Brasil. Nesse texto ficam claros os limites criados pela indefinio
conceitual da idia de integralidade: a pactuao em torno de prticas concretas fica dificultada pelo que a autora chama de carter amorfo de sua
definio.
Sonia Acioli retorna perspectiva do campo, como Roseni Pinheiro,
porm centrada ainda mais no ponto de vista da sociedade civil, mais especificamente de um grupo urbano dos mais desfavorecidos, no que diz respeito conceituao nativa sobre sade. De modo inovador, seu estudo
procura associar essa conceituao s prticas de sade da mesma populao, prticas estas entendidas dentro de um conceito ampliado, j enunciado por Madel Luz no primeiro texto deste livro.
Uma questo recorrente na discusso sobre a integralidade das aes de
sade diz respeito aos programas especficos, orientados por grupos
populacionais e/ou categorias diagnsticas. Domingos Svio Alves mostra a
possibilidade no apenas da reflexo sobre o tema integralidade no interior
de uma rea especfica a sade mental de onde extrai importantes lies
sobre a indissociabilidade entre a idia de integralidade e a possibilidade de
acesso aos servios de sade. Adicionalmente, fecha o texto com uma
interessante especulao sobre a possibilidade (ou mesmo necessidade) de
incorporao dos programas de sade mental a uma perspectiva mais ampla
nominalmente, a de sade da famlia.
Roseni Pinheiro e Ruben Mattos tm coordenado um programa de pesquisas sobre integralidade no Instituto de Medicina Social da UERJ.
O I Seminrio do Projeto Integralidade, realizado nesse Instituto em agosto
de 2000, reunindo professores e alunos, pesquisadores e gestores, agentes do

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Apresentao

aparelho de Estado e da sociedade civil, procurou demonstrar a vitalidade e


a urgncia do debate sobre a integralidade, deixando em aberto um leque de
potenciais a explorar, tanto do ponto de vista da assistncia quanto da pesquisa. Como parte do mesmo esforo de reflexo, os organizadores da
presente coletnea ministraram a disciplina Os Sentidos da Integralidade,
no Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva, tambm no Instituto de
Medicina Social. Os textos aqui apresentados retratam as questes suscitadas no primeiro seminrio, assim como a reflexo desenvolvida ao longo
daquela disciplina. Escrevo a apresentao deste material pouco aps a
realizao do segundo seminrio do mesmo programa no espao aproximado
de um ano, o que mostra, por si s, a vitalidade do mesmo.
neste ponto que encerro minha participao neste volume, convidando
o leitor a compartilhar com os autores dos textos que se seguem suas
indagaes, dvidas e hesitaes porque neles no encontraro propostas
fechadas. Como pesquisador, acredito que esse o maior tributo que se
pode prestar ao seu trabalho.
Rio de Janeiro, novembro de 2001.

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Polticas de Descentralizao e Cidadania:


Novas Prticas em Sade no Brasil Atual
MADEL T. LUZ

O projeto de descentralizao em sade surgido no Brasil nos anos 50


retomado, em termos de poltica pblica, no incio da dcada de 80, com a
crise das polticas sociais do Estado militar autoritrio, que durou duas dcadas.
Aqui se fala em retomada, porque os atores so essencialmente os
mesmos do perodo anterior (burocracia e profissionais da rea de sade e
previdncia) e o modelo basicamente o mesmo sanitarista e
desenvolvimentista, embora atualizado. A novidade, em termos polticos,
que a nova descentralizao incorpora aos poucos o projeto dos servios
locais de sade (SILOS), elaborado pelos organismos internacionais da
ordem sanitria (OMS/OPS) nos anos 70. Tambm cresce a idia de participao em direo sociedade civil, aos usurios dos servios, em vez
da idia de comunidade, to cara aos anos 60. Programas de
descentralizao municipal de servios so estruturados na primeira metade
dos anos 80, em acordo com prefeituras simpatizantes das idias de
descentralizao e de priorizao dos servios bsicos de sade.
Essas experincias continuam aps o perodo de transio democrtica
(1975), com a poltica de sade da Nova Repblica e a criao do Servios
Unificados e Descentralizados de Sade (SUDS), e sero o laboratrio do
projeto Sistema nico de Sade (SUS), que chegar praticamente pronto
VIII Conferncia Nacional de Sade, em Braslia, em 1986, para onde
convergiram mais de trs mil pessoas, fato indito na histria dessas conferncias. necessrio esclarecer que a dcada de 80 foi palco de uma
progressiva movimentao social em torno das polticas pblicas, principalmente a de sade, que passou a ser vista pela sociedade civil organizada
(associaes, organizaes civis, sindicatos e partidos) como direito de
cidadania. Houve a formao de movimentos populares em torno das

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Madel T. Luz

questes centrais das polticas de sade (universalizao, hierarquizao e


acessibilidade em relao aos servios), bem como grande participao de
grupos organizados locais (comunitrios) nas Conferncias de Sade (estaduais, municipais), fruto da importncia que toma essa questo na poltica
da conjuntura1.
importante ressaltar que a movimentao da sociedade civil teve papel
inegvel na aceitao poltica das propostas da VIII Conferncia Nacional
de Sade, em grande parte consubstanciadas no SUS. Pela primeira vez, se
pode falar numa poltica pblica no pas, que busca, ao menos no seu discurso, a descentralizao e a desconcentrao, em proveito de instncias
intermedirias de poder institucional e sob controle social do cidado, atravs de participao em conselhos (estaduais, municipais e locais) destinados
a este fim. A sade tornou-se a vanguarda das polticas pblicas nessa
questo. Entretanto, grande parte desse instrumento de descentralizao
poltica ficou sem regulamentao at o fim dos anos 80. Quando se iniciou
a dcada de 90, os ventos polticos sopraram a favor do neoliberalismo, com
a eleio de Collor de Mello. Comeava ali um processo de desmonte de
polticas pblicas construdas no apenas na dcada anterior mas em outras,
recuando-se at o governo de Getlio Vargas e a poltica previdenciria dos
anos 30.
inegvel a complexificao dos contrastes e problemas crnicos da
sociedade brasileira na ltima dcada, em todos os nveis econmico,
social, poltico e cultural , resultante no apenas do estilo de crescimento
econmico e desenvolvimento social do pas2, mas tambm do processo
conhecido como globalizao. A endmica concentrao de riqueza, aliada
ao crescente desemprego, piorou sensivelmente com a poltica econmica de
ajuste fiscal adotada pelos governos da dcada, passando a economia brasileira, como a de outras do continente, a ser monitorada por organismos
financeiros mundiais, como o FMI e o Banco Mundial. Foram implantadas
nas economias perifricas polticas econmicas internacionais monetaristas
centradas no setor externo, para as quais a expanso interna da produo
e do emprego nas naes foradas a adot-las tm pouca significao frente
ao controle da dvida externa, do equilbrio fiscal, da balana de pagamentos
e da fora da moeda. O processo de implantao desse modelo em nosso
pas, iniciado no Governo Collor, ampliou-se e consolidou-se nos dois perodos do Governo FHC.

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Polticas de descentralizao e cidadania: novas prticas em sade no Brasil atual

A conseqncia dessas polticas tem sido o empobrecimento dos povos


dos pases ditos de Terceiro Mundo ou emergentes, que acontece numa
escala e com uma rapidez jamais presenciada no capitalismo3. Multides de
pobres so continuamente jogadas nas ruas desses pases, pelo desemprego,
pelo encarecimento da moradia, pelas doenas, pela velhice sem amparo
devido a uma aposentadoria insuficiente. So populaes vistas como
descartveis, como acentuaram estudiosos da questo da transformao
do regime de trabalho e das condies sociais no capitalismo mundializado,
inaugurando uma triste nomenclatura incorporada pela mdia. A perda de
status e de capacidade de consumo, com inevitvel declnio econmico e
social das camadas mdias tradicionais (pequenos comerciantes, comercirios,
profissionais liberais, bancrios, funcionrios pblicos civis e militares)
outro subproduto inegvel do processo de mudana na economia em plano
nacional e internacional, conhecido como globalizao.
Nesse contexto, os jovens dificilmente encontram lugar no ncleo dinmico do sistema de produo, independentemente de sua qualificao (evidentemente, quanto menos qualificado o jovem, ter menor probabilidade de
ter um emprego e ser mais atrado para o mundo do crime e do trfico de
drogas); os maduros so expulsos de seus empregos pelo encolhimento dos
postos de trabalho, sobretudo na indstria; os que perdem o emprego tm
grande dificuldade em voltar para o sistema. Como conseqncia, a economia informal acaba atingindo praticamente 50% do volume da atividade
econmica. Todos esses fatos, conhecidos no apenas dos estudiosos das
condies de vida da sociedade brasileira, mas da opinio pblica, so
mencionados aqui para chamar a ateno para a importncia que tero
como resultado final em termos de aumento de demanda de ateno mdica,
uma vez que atingem duramente a populao, sobretudo em termos de sade
mental, motivando uma verdadeira crise na estrutura de atendimento da
sade pblica.
A proposta do Estado neoliberal, como estratgia, encolher-se ao nvel
mnimo, deixando em mos privadas, filantrpicas ou voluntrias, s quais faz
apelos constantes de participao e parceria, atividades concernentes ao
setor social, secularmente definidas como funes pblicas essenciais. Tambm por isso essa forma de Estado tem sido denominada entre ns de
neoliberal, como aluso ao Estado liberal clssico do fim do sculo XIX e
da Primeira Repblica, ou Repblica Velha, no incio do sculo XX4.

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Madel T. Luz

O Estado neoliberal nos tem governado e dominado nos ltimos dez anos,
e temos cincia do que tem sido sua poltica de sade: corte de verbas,
desmonte do setor pblico, desvio de verbas destinadas sade para outros
gastos etc. No pretendo deter-me nesses aspectos, ampla e cotidianamente
debatidos e denunciados por economistas, cientistas polticos, sanitaristas e
pela mdia. Limito-me a analisar, ainda que brevemente, o que essa poltica
implica em relao s questes centrais destas pginas, isto , a questo da
polaridade centralizao/descentralizao, da cidadania e das prticas em
sade na sociedade civil.
Em aparente paradoxo, o Estado neoliberal tende a favorecer a
descentralizao. Digo aparente porque, no plano financeiro, os governos
neoliberais tendem a centralizar os recursos da Unio, que passam a ser
controlados por sua equipe econmica, atravs da concentrao dos
mesmos nos ministrios ligados economia, e a exercer sobre as unidades
da federao (estados e municpios) um controle frreo, estabelecendo um
conjunto de regras contbeis para o repasse dos recursos provenientes dos
impostos a essas unidades. No desenvolvimento desta lgica de repasses,
a partir de um certo ponto, o poder central passa a agir como um agente
financeiro em relao a essas unidades, emprestando-lhes os recursos
necessrios para obras de investimento, custeio, folha de salrios etc. Como
conseqncia, os estados e municpios no apenas passam a depender do
poder central para desempenhar a contento suas atividades, como tendem a
endividar-se para alm do que permitiriam as receitas provenientes de suas
unidades5, criando um crculo vicioso semelhante ao que enfrenta o prprio
Estado nacional face aos organismos financeiros internacionais. Deste ponto
de vista, o Estado neoliberal o mais centralista de todos os que a Repblica
brasileira pde conhecer.
Do ponto de vista da concentrao do poder poltico, esse tipo de centralizao enseja formas de manipulao e corrupo tambm inditas no
pas, pois, atravs do controle dos recursos, o poder central negocia, desvia,
cerceia ou libera as verbas em princpio destinadas a setores sociais bsicos,
como sade e previdncia social, chegadas ao nvel da emergncia. Os
poderes Legislativo e Executivo, nos nveis estadual e municipal, acabam
tornando-se refns dessa poltica, assistindo o pas atnito e deprimido ao
balco de negociaes corporativas das verbas pblicas em que se transformaram as relaes entre os poderes da Repblica. Por outro lado, o
ncleo central do Estado faz o que pode para se livrar do nus poltico, social

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Polticas de descentralizao e cidadania: novas prticas em sade no Brasil atual

e econmico que representam sade e previdncia, transferindo para unidades perifricas as funes e, sobretudo, as responsabilidades concernentes
a essas funes. Esta delegao, prevista num instrumento de
descentralizao de poltica pblica, como o SUS, torna-se uma forma de
o Estado central desincumbir-se de funes que lhe so constitucionalmente atribudas.
Entretanto, o repasse dos recursos necessrios para o desempenho
dessas funes no se faz no mesmo ritmo nem com a mesma presteza com
que so repassadas as obrigaes. Desta forma, se quisesse resumir numa
formulao clara e simples a poltica de descentralizao da sade dos
governos neoliberais da ltima dcada, poderia dizer que esta tem consistido
em transferir (delegar) funes para unidades estatais territorialmente
menores (estados, municpios e locais), no sentido de delas poder cobrar
responsabilidades referentes s funes delegadas com o menor dispndio
poltico e financeiro possvel. Esta tem sido basicamente a estratgia de
descentralizao do Estado neoliberal. Evidentemente, esta uma das perspectivas polticas envolvidas na questo da descentralizao da poltica de
sade, embora seja a que mais pesa em termos de conseqncias para a
sociedade civil e para a nao como um todo, considerada a importncia do
ator poltico envolvido nessa perspectiva. Mas h tambm as perspectivas de
outros atores, presentes em conjunturas anteriores, como os profissionais e
as burocracias da rea de sade, e a sociedade civil, que merecem ser
analisadas. Alm disso, novos atores que crescem na conjuntura dos anos
90 precisam ser colocados em exame para que se tenha uma viso mais
global e ntida da complexidade do problema. Em primeiro lugar, cabem
algumas palavras sobre os atores tradicionais da discusso do processo
centralizao/descentralizao nas polticas de sade.
Refiro-me aqui aos profissionais (mdicos, enfermeiros, psiclogos,
nutricionistas e assistentes sociais) e a certos setores da burocracia da rea
de sade (Ministrio da Sade e da Previdncia Social). Creio que esses
atores evoluram de uma viso corporativa estrita (portanto particularista)
para uma viso mais democratizante (portanto mais universalista) durante os
anos 90, na medida em que passaram a ter uma interlocuo com a sociedade civil organizada (associaes, organizaes, sindicatos, setores de
partidos etc.) e advogaram muitas vezes sua participao no planejamento
e na gesto (controle social) dos servios de ateno primria sade,
atravs de conselhos integradores de sua representao. Mais que isso:
foram em geral esses atores o que no quer dizer sempre, pois

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resistncias houve e ainda hoje h muitas que propuseram e fizeram


implantar tais Conselhos nas Secretarias de Sade nos diversos nveis (local,
municipal e estadual).
Profissionais e burocratas, incluindo os gestores, so, portanto, uma fora
poltica que tem atuado no interior do Estado (nas instituies estatais de
sade) ou na periferia do Estado (nas instituies corporativas de sade),
no sentido de produzir um movimento de desconcentrao do poder estatal
de dentro para fora, num processo de descentralizao atravs do
favorecimento da co-gesto institucional em todos os nveis territoriais (local,
municipal, estadual e central), confirmando mais uma vez a teoria de que as
instituies, mais que simples reproduo do Estado, so contraditrias e
funcionam como campo de luta poltica. Neste sentido, devem-se considerar profissionais e burocratas da rea de sade como vanguarda da
descentralizao e da desconcentrao institucional no interior das polticas
pblicas brasileiras, nos ltimos 15 anos. Sua estratgia tem servido de
modelo para outras reas sociais, como a educao.
Em seguida, cabe considerar o efetivo avano de movimentos populares
e de organizaes da sociedade civil, desde a segunda metade da dcada de
80, no sentido de reivindicar participao no planejamento e na gesto (controle social) dos servios de sade. Esse avano tem caminhado da periferia para o centro, em termos territoriais e polticos, isto , do local para o
central. Os municpios e localidades so o grande eixo de mobilizao pela
descentralizao em direo s Secretarias Estaduais de Sade e ao poder
central, no Ministrio da Sade. Alm das organizaes e associaes locais
comunitrias, atuantes desde o incio dos anos 80, cabe assinalar, na dcada
de 90, o surgimento e desenvolvimento participativo das organizaes nogovernamentais (ONGs) e dos agentes comunitrios de sade, ambos com
impacto na movimentao poltica civil que envolve a questo da sade.
Assim, a participao efetiva da sociedade civil nas polticas de sade,
resultante do entrosamento entre organizaes civis e setores institucionais
(profissionais, burocratas e gestores) tem variado de acordo com a cultura
poltico-partidria dominante nos governos de nvel municipal ou s vezes
estadual, e tem sido um elemento concreto de desconcentrao do poder
estatal atuando de baixo para cima, embora ainda limitado a poucos estados e municpios. Poder-se-ia dizer que esse entrosamento produtivo de
participao constitui fator de democratizao da poltica de sade. Evidentemente essa presso democratizante pode encontrar reao mais ou
menos positiva, com maior ou menor intensidade da parte do poder pblico.

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Polticas de descentralizao e cidadania: novas prticas em sade no Brasil atual

No que concerne ao governo central, essa reao tem sido praticamente


nula, em funo da natureza das polticas pblicas restritivas vigentes no
governo neoliberal, que no ultrapassam o nvel de assistncia, emergencial
aos mais necessitados.
No que concerne ao Estado, visto como conjunto de esferas de governo, preciso assinalar sua grande diversificao interna em direo ao
local, operada na dcada de 90, com a expanso dos municpios e o crescimento do peso dos governos municipais, atravs da expanso das prefeituras (e de suas secretarias). Um dado significativo desse crescimento a
organizao dos prefeitos em nvel de associao nacional, bem como das
cmaras legislativas, dando origem ao que se poderia denominar de um
associativismo pblico indito no pas.
Os municpios necessitam se unir na atualidade, em termos de poder
pblico, para fazer face ao poder central, no sentido de obter recursos
oramentrios para suas atividades e evitar o colapso fiscal por endividamento.
Quero acentuar aqui que um novo ator poltico consolidou-se na dcada de
90 em relao questo da centralizao x descentralizao das polticas
pblicas, e esse ator tende a ganhar importncia, na medida em que cresce
seu peso na balana poltica, atravs das eleies. Neste sentido, afirmo que
tambm o poder municipal tende a ser nos prximos anos uma esfera de
governo que pressiona o Estado central de baixo para cima, no sentido da
descentralizao/desconcentrao das polticas pblicas em geral, e em especial das polticas de sade, em funo do dispositivo descentralizador
representado pelo SUS, fortalecendo direitos sociais de cidadania e a incluso da sociedade civil no Estado.
Entretanto, devem-se levar em considerao as foras polticas que atuam em sentido contrrio a essa tendncia. Alm da prpria estrutura do
Estado na conjuntura atual e das polticas que dela decorrem, existem os
interesses de privatizao, organizados desde os anos 70, transformados em
lobbies, nos anos 80, e em poderoso ator poltico nos anos 90: laboratrios
farmacuticos, corporaes mdico-hospitalares, seguros e servios privados
de sade, chegados ao nvel de atividade financeira, em geral cartelizados.
Essas foras sociais tm forte presena em todos os nveis e esferas
governamentais e pressionam fortemente o Estado no sentido de seus interesses. O Estado, por sua vez, tende a privatizar seus servios e a limitarse a ser apenas um regulador do mercado em relao a preos e qualidades
de servios e produtos oferecidos populao na rea de ateno mdica.

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Desta forma, as foras socialmente dominantes tendem a se complementar


e a tensionar as foras que atuam no sentido da descentralizao e
desconcentrao das polticas de sade.
Deve-se assinalar, entretanto, o forte interesse do Estado central em
transferir funes e servios para sua periferia, em termos territoriais e de
esferas de governo (servios de sade em nvel local), o que tem tido
efeitos descentralizadores em relao poltica de sade. Foram criadas
regulamentaes assegurando a efetiva transferncia, inclusive em plano
financeiro, dentre as quais se destacam as Normas Operacionais Bsicas
(NOB), editadas durante a dcada de 90. A regulamentao de Conselhos
de Integrao de gesto institucional, em nveis municipal e estadual, iniciada
nos anos 80 sem grande adeso, tambm se desenvolveu nesse perodo,
superando aos poucos o tradicional isolamento institucional no plano da gesto
e do desenvolvimento de programas.
Deste modo, pode-se dizer que na dcada de 90 houve descentralizao
na poltica de sade brasileira, se entendida como delegao de funes ou
transferncia de aes (e sua gesto) para nveis territoriais menores e
perifricos do sistema (municpios e localidades). Mas, se considerada a
concentrao dos recursos na esfera central de governo, o frreo controle
contbil exercido sobre os nveis perifricos e a priorizao de determinados
programas verticais no necessariamente coerentes com os escolhidos
como prioritrios em nvel municipal , pode-se dizer que se trata at o
momento de uma descentralizao incompleta, que s vezes chega a
inviabilizar, por insuficincia de recursos, o funcionamento de programas
e servios locais, sobrecarregando os profissionais de sade e responsabilizando-os, s vezes de maneira espalhafatosa6, pelas falhas resultantes do
estrangulamento do sistema de ateno sade.
Finalmente, se houve descentralizao na poltica de sade brasileira na
dcada encerrada, no houve e nem poderia haver, considerando-se a
composio atual do Estado e sua poltica dominante desconcentrao.
A presso de setores da sociedade civil, profissionais e burocracia, bem
como do poder pblico em nvel municipal, entretanto, constante e tende
a crescer com o papel do local na poltica estatal nos anos vindouros. Isso
pressionar o Estado no sentido de implantar descentralizao com
desconcentrao institucional de poder, forando a poltica de sade a
avanar no sentido das demandas da sociedade.

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Polticas de descentralizao e cidadania: novas prticas em sade no Brasil atual

Quando se avana, alis, na direo das prticas e representaes de


sade da sociedade civil brasileira isto , dos indivduos, grupos e coletividades que a compem , deve-se mencionar a multiplicidade e a diversidade de modelos, discursos, prticas e representaes presentes, ligados a
saberes tradicionais ou atuais, a sistemas mdicos complexos (como os
sistemas tradicionais indgenas) ou a terapias descoladas de uma racionalidade
mdica especfica e justapostas a outras, originrias de contextos culturais
diferentes dos da colagem efetuada.
Diversidade, fragmentarismo, colagem (ou, se preferirmos a expresso
cunhada por Lvi-Strauss, bricolage), hibridismo e sincretismo, caractersticas culturais atribudas ps-modernidade, esto seguramente presentes no
grande mercado social da sade contempornea. Aqui a positividade da
representao de sade ganhou fora nos ltimos 30 anos, face a uma viso
at ento dominante de sade como normalidade / ausncia de doena, ou
capacidade / incapacidade de trabalhar ou de desempenhar atividades7. Voltarei
a esse tema mais adiante. No momento, creio ser mais importante discutir
o porqu da unanimidade da sade. Por que a sade to importante
na cultura atual, a ponto de podermos nos referir a ela como a nova
utopia?
Acredito que se pode comear pelo custo social que a sade passou a
representar para os indivduos, as famlias, o Estado e a sociedade civil nos
ltimos 20 anos. Adoto essa hiptese, macroanaltica, como uma hiptese
interpretativa com funo de elemento terico de contextualizao
socioeconmica. Ela no suficiente, entretanto, para explicar a pluralidade
de sentidos e significados, de representaes sociais e prticas sintetizados
na categoria sade presentes na sociedade atual. Pluralidade que remete
complexidade do universo simblico presente na cultura atual. Nele a diversidade de atribuies de sentidos e significados, de representaes, adoo
de identidades individuais e coletivas no campo da sade gera o que denomino monlito simblico da sade. No universo simblico contemporneo
h um conjunto de representaes relativas aos valores dominantes na sociedade, como o individualismo (a compreenso dos sujeitos como unidades
pontuais autnomas), a competio entre os indivduos como regra bsica
do relacionar-se, o consumismo como afirmao de ser, o corpo (e seu
cuidado) como unidade central muitas vezes nica delimitadora do indivduo em relao aos outros, bem como as estratgias de valorizao do
corpo, com o sentido de obter dinheiro, status e poder. As estratgias
referentes a essa valorizao so basicamente estticas e incluem

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representaes e imagens de juventude, beleza e fora. Essas estratgias,


dominantes na cultura, permeiam as representaes e prticas de sade,
subsumindo-as e dirigindo-as no sentido da ratificao e do fortalecimento
dos valores centrais da sociedade mencionados.
Por outro lado, a questo das condies de vida, emprego, trabalho,
qualidade de vida, no sentido social e psicossocial da expresso, ressurge,
neste contexto, como lugar privilegiado no apenas terico mas simblico, na
definio do que sade. Para muitos, atualmente, ter sade poder
trabalhar, mas agora no mais no sentido de ter disposio ou fora fsica
para o trabalho, mas no sentido de estar empregado e, na melhor das hipteses, de ter estabilidade no emprego. Este o sentido socioeconmico mais
amplo a que me referi, acima, do custo social da sade. Esse sentido est
tambm ligado a outro, ao de custos do cuidado mdico (dos seguros e
planos de sade) no contexto atual de tecnificao da medicina e de sua
absoro pela economia de mercado capitalista. Nesse contexto, a medicina
vem-se transformando numa atividade de produo de bens (enquanto
ofertante de servios mdicos) e em instncia social de consumo de bens
(pelo lado da demanda de servios pelo paciente, reduzido a cliente)8.
Deste ponto de vista, ter sade significa, muitas vezes, no mais poder
adoecer, no ter mais esse direito. Na verdade, adoecer significa, para
muitos indivduos e famlias, atualmente, seja na Amrica do Norte ou na
Europa, na Amrica Latina ou na sia, perder o emprego, abrir falncia, cair
abaixo da linha da pobreza e de l provavelmente no sair. Cuidar da sade,
ou manter a sade em forma, implica cuidar tambm do emprego
portanto, da prpria sobrevivncia.
A situao de insegurana e instabilidade torna-se, por sua vez, fonte dos
constantes desconforto, inquietao e perturbao, designados como stress,
que por sua vez gerador de adoecimento em grandes faixas da populao.
Alm disso, a mudana econmica acelerada vem ocasionando acentuada
desagregao de valores culturais, atingindo relaes sociais e setores da
vida social considerados estveis at recentemente. A subverso de valores
relativos a geraes, gneros, sexualidade, formas de socializao baseadas
na educao e no trabalho, alm da tica das relaes interpessoais, profissionais e polticas, tem gerado perturbao e agravos sade fsica e mental
em parcela crescente de indivduos na sociedade atual. Um grande mal-estar
psicossocial est em curso, produzindo sintomas e sndromes indefinidos,
muitas vezes no identificveis pela medicina, responsveis pela perda de
milhes de horas de trabalho em todo o mundo. Configura uma grave crise

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Polticas de descentralizao e cidadania: novas prticas em sade no Brasil atual

sanitria e gera uma constante busca de cuidado das pessoas num conjunto
de atividades, todas vistas como de sade, dentre as quais sobressaem as
teraputicas ditas alternativas.
A universalidade atual do paradigma ou utopia da sade pode ser constatada no apenas na quantidade e na diversidade das atividades e prticas
atualmente designadas como de sade, mas sobretudo na tendncia a
ressignificar atividades sociais vistas na cultura como atividades ldicas de
jogo ou lazer, esporte ou recreao, estticas, ou mesmo erticas, como
atividades de sade. O esporte, a dana, o namoro, as relaes sexuais,
o alimentar-se, o dormir, o caminhar, o trabalhar, tudo pode e deve ser visto
como prtica de sade. Ou de risco de doena, dependendo da inteno,
da intensidade, da freqncia e da quantidade com que feito. Pois todas
as atividades devem ser praticadas com equilbrio, comedidamente, isto ,
sem excessos.
Quero chamar a ateno para a questo do comedimento como uma das
representaes fundamentais da sade, embora no nica, na cultura contempornea, originria da prpria sociedade moderna burguesa9. Todo excesso visto, nesse contexto, como um risco sade, porque desequilibra,
e o desequilbrio gera o adoecimento, isto , a chegada da doena. Entre
pacientes da rede pblica de sade, por exemplo, encontra-se com muita
freqncia uma representao autoculpabilizante dos excessos no comer,
beber, ou em outros hbitos, como origem do seu adoecimento. A medida do
agir, do comportar-se ou do controlar-se est nos sujeitos, pois so eles os
responsveis por no danificar sua sade com excessos. A questo da
falta, por outro lado, sempre vista pela perspectiva do excesso de alguma qualidade vital negativa: a falta de exerccios, por exemplo, sempre
vista em funo da vida sedentria, em que sobra descanso ou inatividade
fsica e assim por diante. O equilbrio, neste caso, fruto no de
balanceamento entre foras ou pesos opostos, mas de conteno, e a conteno supe o autocontrole dos sujeitos.
A conteno dos excessos, entretanto, no o nico modelo de
comedimento presente na cultura contempornea. Outros modelos de equilbrio no se reduzem ao paradigma da normalidade / doena, fugindo ao
modelo do comedimento ligado ao controle mdico. Existem representaes
afirmativas de equilbrio em grupos e coletividades na sociedade civil, associadas vitalidade e sua conservao, ao aumento da energia (sinnimo
de vitalidade, neste modelo), vista como fora, juventude e beleza, ou har-

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monia, vistas, por sua vez, como sinnimo de sade. Manter a sade em
forma , neste caso, manter a forma, no sentido mais esttico da palavra
forma10. Um conjunto muito importante de atividades de sade, com um
nmero crescente de adeptos, decorre desse modelo.
Interessa assinalar aqui que a esttica, mais que a racionalidade mdica
e seus modelos (normalidade / patologia ou vitalidade / energia), o critrio
sociocultural de enquadramento dos sujeitos para determinar se realmente
so saudveis, ou se precisam exercer alguma atividade de sade, atravs do estabelecimento de padres rgidos de forma fsica. O verdadeiro
mandamento da sade est mais ligado boa forma do que ao modelo
doena / preveno / cura. As representaes e prticas atuais relativas
sade, tanto as ligadas biomedicina, como as que se ligam s propostas
mdicas vitalistas, ou mesmo s conhecidas como naturistas, esto profundamente atravessadas por representaes estticas do corpo, as quais esto,
por sua vez, ancoradas nos valores individualistas dominantes na cultura
contempornea. Deriva dessa interpenetrao simblica entre sade, influenciada pela ordem mdica, pela esttica e pelo individualismo, uma srie de
conseqncias interessantes em termos de representaes, prticas e estratgias de incluso / excluso de indivduos e grupos sociais.
Chamo a ateno para atividades de sade que se organizam na sociedade civil atual, destinadas a lidar, de acordo com os diferentes extratos
sociais, sua mentalidade e insero na estrutura de produo ou na cultura,
com os processos de incluso ou, mais freqentemente, de excluso social
que decorrem da interpenetrao mencionada acima. Essas atividades tendem a se tornar estratgias e tticas de resistncia a esses processos, ou de
criao de novos valores e prticas de sociabilidade. As atividades de
sade podem ser vistas, nesse contexto, como um tipo de estratgia de
sobrevivncia social, de rompimento com o isolamento provocado pela cultura individualista e narcisista que predomina na sociedade capitalista atual.
A meu ver, elas manifestam a presena da diversidade das representaes
de sade na cultura atual e o desenvolvimento de valores atuais concernindo
a relaes sade / doena, corpo / mente, fora / juventude, beleza / sade,
sade / juventude etc.
Abordarei o conjunto de atividades ou exerccios de sade mencionadas h pouco, que so mais presentes nos grandes centros urbanos. Tratase das atividades fsicas praticadas coletivamente no espao das academias
de ginstica, com predominncia das faixas etrias mais jovens (18-35 anos)
mas com tendncia de expanso para faixas etrias mais avanas (40-60

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Polticas de descentralizao e cidadania: novas prticas em sade no Brasil atual

anos), conforme reportagens e noticirios da imprensa escrita e televisiva.


Tais atividades no procuram mais, como em perodos clssicos, equilibrar
mente e corpo na busca do equilbrio / sade, mas fortalecer e tornar
aparentes certos tecidos do corpo, desenhando msculos, levantando
seios e ndegas, tornando fortes msculos e tendes, modelando, assim, uma
imagem de sade que associa fora, juventude e beleza. A prtica sistemtica de exerccios repetidos sob ritmos variados, freqentemente acompanhados por msica coerente com tais ritmos, visando a pr em forma o
corpo, caracteriza esse conjunto de exerccios fsicos como um movimento
regido pela esttica na cultura atual. Existem variadas formas de exerccios
coletivos, conhecidos sob o ttulo de atividades fsicas, praticados s vezes
no mesmo espao, isto , na mesma academia, que incluem diversos
modelos e distintos paradigmas de prticas, do mais biomecnico ao mais
bioenergtico, que absorveram movimentos da yoga, da dana, das artes
marciais etc. H, no Rio de Janeiro, demanda de pblico para a prtica de
todas essas categorias de atividades. A demanda de pblico para a prtica
de todos esses tipos de atividades crescente nas metrpoles atuais.
O resultado esperado pela maioria dos praticantes dessas atividades
normalmente esttico, e no propriamente de sade. Entretanto, considera-se nesse meio que indivduos no-praticantes esto fora de forma e no
so, conseqentemente, saudveis. Como a busca da beleza / juventude o
grande empenho nessa atividade, muitas vezes h um excesso nas prticas
mais hard do fisiculturismo, o que acaba danificando a prpria sade.
freqente o uso de esterides anabolizantes e outras substncias qumicas
pelos praticantes de modalidades, como musculao, sobretudo os de sexo
masculino, no sentido de fazer crescer os msculos, torn-los mais aparentes e evitar o cansao para poder praticar mais exerccios. A busca de
sucesso, status e dinheiro, assim como o consumismo associado ao corpo
em forma, entre os jovens de classe mdia das academias, perceptvel,
embora esses no sejam os nicos valores presentes. O corpo representado como um capital potencial, um investimento que pode
(e deve) ter retorno. Fica patente, nesse contexto, que o corpo individual
o centro do universo simblico desse pblico, independentemente at de
gnero11. Relaes sociveis de cooperao que ultrapassem os umbrais do
salo da academia, se existentes, so desconhecidas.
claro que essa caracterizao grosseira e est restrita s faixas mais
jovens dos praticantes das atividades fsicas mais hard. Todas as atividades
fsicas praticadas coletivamente em espaos fechados (ou mesmo abertos,

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como parques, praas e jardins pblicos) acabam levando a atividades de


cooperao e de identidade de grupo, como passeios, excurses, festas de
aniversrios dos praticantes etc., mesmo nas academias de malhao.
Entre as atividades fsicas hard incluem-se as formas de ginstica aerbica,
em geral acompanhadas de tecnomusic ou ritmos semelhantes, conhecidas
entre os brasileiros como malhao.
As prticas mais suaves de exerccios fsicos, como o alongamento, a
hidroginstica, a yoga, a biodana e outras danas praticadas como ginstica
(inclusive a capoeira) comportam outras representaes de corpo e de sade, em que energia, harmonia e equilbrio aparecem como base da vitalidade. O prprio ritmo dos exerccios (e da msica que os acompanha), com
sua concepo implcita de tempo mais lento e mais singularizado (individualizado) dos movimentos, exclui a busca de produtividade, entendida
como resultado imediato, que caracteriza a fisicultura.
necessrio ressaltar, entretanto, que a prtica continuada das atividades
fsicas tem como resultado corrente o fato de ampliar os limites corporais,
o desempenho de atividades fsicas e mentais, bem como a auto-estima dos
praticantes. Como conseqncia, h a aquisio de progressiva autonomia
face a medicamentos, prteses, aparelhos e outros procedimentos tecnolgicos
caractersticos da teraputica mdica ocidental. Os professores e instrutores
de ginstica, alongamento, hidroginstica, dana, ioga, tai-chi etc. insistem,
independentemente de seus paradigmas, na necessidade de os praticantes
buscarem superar seus limites, indo sempre um pouco mais alm, no
sentido de adquirir mais vitalidade e autonomia. Essa contnua busca de
superao representa uma competio cotidiana do indivduo consigo prprio, o qual deve adquirir, com a prtica, a percepo desses limites, evitando
danos sade.
No contexto das academias de aerbica e musculao, entretanto, os
indivduos tm pressa em adquirir um corpo saudvel, isto , modelado,
que possa ser utilizado como instrumento de ascenso ou promoo social,
ou para a conquista de pares com mesmo nvel de beleza e sade no
mercado sexual. E tambm para conseguir insero no setor do mercado de
trabalho baseado na forma esttica do corpo, com as profisses de modelo,
ator etc. A procura da juventude ou do rejuvenescimento atravs do
exerccio fsico a forma fsica vista como sade, e esta como decorrncia da beleza, fora e juventude caracterizam o paradigma dessas atividades, bem como as representaes que lhes so associadas. So paradigmas
e representaes enraizados na cultura de corpo dominante entre jovens de

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classe mdia das grandes cidades, associadas a uma florescente indstria de


vesturio, cosmticos, alimentos e frmacos, totalmente voltada para a
conservao ou recuperao da juventude, isto , para a forma ou fitness.
Sob a gide desse paradigma, um nmero crescente de adolescentes
dessa classe faz apelo s cirurgias plsticas, no sentido de corrigir defeitos
da natureza: a remodelao de orelhas de abano (descoladas) ou narizes
grandes, a reduo ou o aumento de tamanho dos seios configuram um
conjunto de intervenes mdicas visando a restituir a auto-estima ou a
retirar do isolamento os jovens discriminados por suas imperfeies face
ao rgido padro atual de beleza, geralmente custa de grande sofrimento
fsico e psicolgico.
medida que se avana em faixa etria e se desce em estratificao
social, a nfase nesses valores diminui. A freqncia de mulheres de meia
e terceira idades aparece como majoritria, como alis em quase todas as
atividades de sade da atualidade. Uma suavizao dos valores individualistas pode ser notada em aulas de academias freqentadas sobretudo por
mulheres nessas faixas etrias. Aparentemente elas buscam, atravs do
cuidado com a sade (e de uma sonhada recuperao da juventude), a
ruptura do isolamento em que caem com freqncia as maduras e idosas,
em nossa cultura, vtimas dos valores do corpo jovem e belo como critrio
de aquisio de status e de ascenso social.
Mas uma minoria de mulheres maduras ou idosas que deseja fazer a
ginstica aerbica, praticada geralmente pelos jovens. Nos espaos das
academias, essas mulheres tendem a se sentir deslocadas e inferiorizadas,
em funo da depreciao de seu corpo. Alm disso, os mdicos
desaconselham esse tipo de exerccios para pessoas acima de 40 anos, a no
ser sob estrito acompanhamento12. As mulheres maduras e idosas que desejam praticar exerccios fsicos coletivos buscam modalidades mais leves,
como a hidroginstica, a antiginstica e o alongamento. Uma parte crescente
delas, sob influncia da mdia, vem buscando os exerccios ligados s medicinas alternativas, como tai-chi-chuan, ioga, hidroginstica, biodana ou
dana de salo. Neste caso, o paradigma da vitalidade / energia est presente, sendo a sade representada como equilbrio / harmonia. O corpo
representado como uma dimenso do sujeito, concebido como unidade bioespiritual. A busca da beleza e da forma associa-se recuperao da
sade, flexibilidade ou rejuvenescimento. A cordialidade e a cooperao
entre as praticantes so muito freqentes, assim como as atividades comuns
de congraamento, incentivadas pelas academias, possivelmente para man-

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ter a unidade e a permanncia das turmas.


Desejo ressalvar, entretanto, que no so apenas as mulheres maduras e
idosas que sofrem o isolamento na cultura dos corpos jovens, belos e fortes,
isto , dos corpos saudveis13. Tambm os homens de meia ou terceira
idade embora com menor freqncia que as mulheres, porque raramente
esto ss os obesos, os deficientes fsicos e mentais em menor ou maior
grau, e os jovens desprovidos de dinheiro e beleza esto, quando no discriminados, situados em lugares inferiores da escala social, onde o capital
corpo est, por deteriorao ou incapacitao, depreciado.
A separao entre juventude e beleza possibilitada no apenas por
critrios estticos, em que a diferena vista como anormalidade ou anomalia (orelhas de abano, nariz ou seios grandes, excesso ou falta de altura
etc.) mas tambm raciais. Freqentemente um jovem negro ou mulato, maioria
no pas, pode ser visto como feio, j que o padro internacional de beleza
estabelece, ainda hoje, o branco de olhos azuis ou verdes como medida
esttica a partir da qual os indivduos jovens so avaliados. O problema
social grave que esse cultivo de valores estticos tende a acentuar o
isolamento progressivo de um nmero crescente de pessoas, com a perda de
sentido e horizonte para suas vidas, o surgimento do pessimismo e da desesperana, do medo e da desconfiana, com a conseqente incomunicabilidade
com outros seres humanos, e a presena crescente de angstia e depresso,
que acabam levando ao adoecimento fsico e mental.
compreensvel, portanto, que uma parte considervel dos atendimentos
em ambulatrios da rede pblica das metrpoles brasileiras acredito mesmo que de todo o mundo contemporneo estimada s vezes em cerca de
80%, seja motivada por queixas relativas ao que poderia ser designado como
sndrome do isolamento e pobreza. Acentuo a palavra pobreza para salientar sua importncia no momento atual da sociedade capitalista mundializada,
com as conseqncias graves e duradouras que tem sobre as condies de
sade das classes assalariadas do planeta. Quero ressaltar que a situao
socioeconmica vem sobredeterminar o isolamento j propiciado pela cultura
individualista, piorando a situao de excluso e de perda de horizonte vital
dessas classes. Acentuo tambm que pobreza psicolgica e cultural onde
vivem vem juntar-se a pobreza material, com seu cortejo de privaes, de
humilhaes e de violncia cotidiana crescente.
Velhos e velhas, aposentados de ambos os sexos, desempregados de
todas as idades e qualificao profissional, jovens empobrecidos pelo noacesso ao emprego ou por remunerao vil, menores abandonados, mulheres

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ss ou com famlia a seu cargo, configuram atualmente a populao mundial


majoritria. Tambm essa populao quer ter sade, ou ao menos escapar
do fatalismo da doena e da morte precoce. Aqueles que no esto nas filas
de atendimento dos servios pblicos despojados de autonomia em relao
a sua sade, irreversivelmente medicalizados14, buscam tambm cuidar de
sua sade.
Para essa imensa parcela da sociedade, que inclui estratos mdios e
baixos da escala social, obter sade significa, em grande parte, ser cuidado.
A sade , neste caso, representada como preservao da dor, do sofrimento, do envelhecimento e, na medida do possvel, da morte precoce15.
Por outro lado, estar saudvel poder ter alegria, disposio para a vida,
recuperar o prazer das coisas cotidianas e poder estar com os outros (com
a famlia, com os amigos). Deste ponto de vista, ter sade poder romper
com o isolamento provocado pelas situaes a que a sociedade contempornea relega uma parte importante de seus componentes, devido idade,
doena, ao desemprego, pobreza, considerando-se as principais fontes de
isolamento. A sade representa, neste caso, uma vitria contra a morte
social.
Em outras palavras, a conquista da sade no deixa de ser, muitas
vezes, fruto de uma vitria contra a cultura atual. na faixa da populao
mencionada que se encontra uma parcela considervel da clientela das
medicinas alternativas e naturalistas. tambm nessa faixa que a representao de tratamento mais perceptvel como cuidado. Tambm aqui que
se pode encontrar com freqncia a busca de sade como autocuidado, e
mesmo como troca de cuidados, sobretudo na camada mdia com formao
educacional universitria, acessvel e sensvel s doutrinas esotricas, naturalistas, psicolgicas e morais dos manuais de autocura new age em moda
na cultura contempornea. A busca contnua e constante de cuidado
parte de uma estratgia de ruptura com o isolamento, imposto pelo individualismo e pela constante ameaa de perda de status e de pobreza a que essa
populao est exposta.
Considero importante ressaltar aqui o papel de ressignificao da sade,
do adoecimento e da cura que essas prticas ou terapias representam para
seus doentes, e a contribuio que aportam para retir-los do isolamento
social da pobreza, do envelhecimento e da doena. As prticas ou atividades
de sade propiciadas por esses sistemas, sejam coletivas ou no, favorecem
o estabelecimento da comunicao, de interaes sociais, a formao de

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grupos, redes e mesmo movimentos ainda que muito localizados pela


sade, ou ao menos pela cura.
Relaes de solidariedade, ou de cooperao e apoio mtuo, ainda que
localizadas, restritas ao espao onde se desenvolvem as atividades de sade,
tendem a se estabelecer, tornando-se o ponto de partida para a renovao
da sociabilidade, para a constituio de novos amigos, de trocas (de
informaes, experincias, conselhos e orientaes) que vo aos poucos
restaurando o tecido social comunicativo, com a criao e extenso de
atividades para fora do mbito das prticas de sade16. O isolamento aos
poucos vencido pelas atividades, e ressurgem nos indivduos o otimismo e a
esperana, com o restabelecimento da confiana no outro, mesmo que no
restrito grupo onde a atividade exercida. Junto com esses sentimentos
ressurge a sade, ou a melhora.
So essas formas de exerccio focais de solidariedade que se tornam
pequenos e mltiplos pontos de resistncia ao individualismo dominante,
colocando a amizade e a cooperao no lugar da competio. Embora esse
tipo de relaes seja especialmente favorecido pelas atividades mencionadas
como parte da sociedade civil, isto no significa que no apaream tambm
em atividades e programas desenvolvidos em instituies mdicas, como o
hospital ou o ambulatrio, ou em servios pblicos locais de sade. No
sistema brasileiro de sade descentralizado (SUS) h vrios desses programas, onde tais relaes tendem a aparecer. Podem aparecer at mesmo em
filas de espera de atendimento17. importante assinalar, finalmente, que a
tendncia a incluir tais prticas na rede pblica de servios ascendente,
sendo propiciada pela poltica de sade descentralizadora vigente no pas. A
tendncia ao crescimento dessa incorporao est estreitamente ligada, a
meu ver, ao papel que a cidadania poder representar na descentralizao
das polticas pblicas nos prximos anos.
Notas
1

Tem incio nesse momento uma fase de mobilizao e organizao popular em torno
da questo da sade que no parou de crescer na dcada de 90 e que tem servido como
uma das alavancas principais poltica municipalizante do SUS.

Deve ser assinalado que o Brasil se tornou, na ltima dcada, uma das dez primeiras
economias em volume e dinamismo, o que o situa muito longe de economias esgotadas
ou em escombros, como as da Rssia e Leste Europeu, ou esqulidas como as da frica.

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Esse empobrecimento e seu ritmo tm sido tema dominante de discusses de organismos internacionais, de livros e artigos de cientistas sociais e economistas, de
organizaes no-governamentais, da grande imprensa diria e hebdomadria, no
importando sua tendncia de opinio. Tornou-se um impasse para o avano do
capitalismo no longo prazo, definindo-se aqui a expresso longo prazo como poucas
dcadas.

Outro sentido do termo neoliberal refere-se s polticas pblicas da fase ps-fordista


no capitalismo internacional, com o advento das polticas sociais tatcherianas.

Ver, a este propsito, a matria Deficit atinge 55,53% das prefeituras, da Folha de
So Paulo, de 31/01/2000, onde se assinala, com base em levantamento feito pelo
IBAM e dados do Banco Central, o endividamento de mais de 50% das prefeituras
brasileiras, acentuando o papel da descentralizao e da financeirizao do repasse
de verbas aos municpios nesse processo.

Desde o incio dos anos 90, com o Governo Collor, os responsveis pela poltica de
sade no pas tornaram-se homens da mdia, comparecendo sob a luz de refletores
de televises a servios hospitalares, maternidades, berrios etc. para dar flagrantes
de mau atendimento em unidades totalmente abandonadas de recursos pelo poder
pblico, onde os profissionais desempenham suas funes como numa frente de batalha. Intil mencionar a manipulao da opinio pblica no sentido de isentar os
governos de suas responsabilidades, transformando os profissionais em bodes expiatrios
da poltica de sade. No pode, por esse motivo, deixar de mencionar que, nos anos
90, o Estado tratou sua fora de trabalho na rea de sade ou recursos humanos
em sade, para empregar o jargo institucional de forma predatria, pela defasagem
crescente de salrios, pela quase inexistncia de recursos para atender ao crescimento
da demanda por ateno mdica, ou ao menos para repor o contingente de profissionais, em funo de mortes e aposentadorias, e pela exigncia de uma crescente
produtividade desacompanhada de condies mnimas de trabalho adequadas para o
desempenho de suas funes. O reflexo dessa situao na sade dos profissionais tem
sido dramtico, sobretudo entre os mdicos (mas tambm em enfermeiros e auxiliares
de enfermagem), como atestam dados recentes sobre morbidade em profissionais de
sade.

A representao, entre indivduos das classes trabalhadoras ou assalariados em geral,


da sade como capacidade ou incapacidade de trabalhar em outras palavras, como
fora de trabalho continua dominante, mas outras, como disposio (no sentido
de motivao para as atividades cotidianas), alegria, ausncia de dor so tambm
freqentes.

Este processo vem sendo expresso em ingls pelo termo medical commodification,
designando a absoro da medicina pela economia de mercado.

O comedimento da sociedade burguesa no deve ser visto como sinnimo da prudncia grega, aristotlica, ou do caminho do meio da doutrina zen chinesa. O
comedimento , em nossa cultura, uma tentativa de controlar o medo do desvio dos
indivduos pelo excesso, e a perda conseqente de limites que pe em perigo a ordem.
Medo que ronda sociedades excessivamente normalizadas e disciplinadas como a nossa... necessrio assinalar que o comedimento um processo educativo que se inicia
em nossa cultura no sculo XVII, com a disciplina dos sentidos e das paixes.

10

Uma verso em ingls dessa concepo o termo fitness, to em voga nas revistas
de moda e sade, e nas academias de atividades fsicas.

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O padro de beleza das academias bastante indiferenciado em termos de gnero, a


ponto de levar o escritor Tom Wolfe a referir-se, em entrevista a Revista Veja, em
1998, s mulheres praticantes de exerccios fsicos dessas academias como rapazes
de seios.

12

Esta uma forma mdica de evitar os excessos nos exerccios que podem levar a
tendinites, estiramentos musculares, deslocamentos ou luxaes de vrtebras, ou, pior
ainda, a enfartes ou derrames nessas faixas etrias.

13

No Brasil existe uma gria para designar atualmente esses corpos: sarados, que
originalmente tanto pode representar curados, sadios.

14

Uma grande parte da populao de idosos, aposentados, e mesmo de homens e


mulheres trabalhadores que formam a clientela dos servios pblicos de atendimento
mdico considerada dependente de frmacos.

15

Uma representao freqente e tradicional de tratamento e cura em classes populares


alvio da dor, eliminao ou diminuio do sofrimento do doente, sendo este
representado como um sofredor (um sofre-dor).

16

impressionante a criao de eventos ou de oportunidades para reunies de confraternizao, excurses, passeios ou festas que os grupos de atividades de sade, independentemente de seu modelo ou paradigma, propiciam. uma forma de insero no
grupo mas ao mesmo tempo um modo de sociabilidade prprio dessas atividades. Na
entrada de tradicional academia de dana pode ser lido: "Aprenda a danar e faa novos
amigos".

17

Um mdico, chefe de servios de atendimento no interior de Minas Gerais, que realizou


estgio na pesquisa Racionalidades Mdicas, conduziu um survey durante um ano
sobre as filas de espera de atendimento em sua cidade, Juiz de Fora. Descobriu, atravs
de observao participante e de entrevistas, que as filas representavam um locus de
sociabilidade para os pacientes (e no-pacientes) que ali esperavam, muitas vezes
fugindo do isolamento de suas casas. Houve grande movimentao do pblico contrria
ao fim das filas devido racionalizao do horrio das consultas.

Referncias
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culturais. So Paulo: Studio Nobel, 1996.
CASANOVA, P. G. Globalidade, neoliberalismo e democracia.
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Boitempo Editorial, 1997.

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KURZ, R. Os ltimos combates. Petrpolis: Vozes, 1997.
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Os Sentidos da Integralidade: algumas reflexes


acerca de valores que merecem ser defendidos1
RUBEN ARAUJO DE MATTOS

Introduo
O que integralidade? Poderamos dizer, numa primeira aproximao,
que uma das diretrizes bsicas do Sistema nico de Sade (SUS), institudo pela Constituio de 1988. De fato, o texto constitucional no utiliza a
expresso integralidade; ele fala em atendimento integral, com prioridade
para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais
(BRASIL, 1988, art. 198). Mas o termo integralidade tem sido utilizado
correntemente para designar exatamente essa diretriz.
A Constituio de 88, que se tornou conhecida como a Constituio
Cidad, tem como uma de suas marcas o reconhecimento de muitos direitos
de cidadania. A sade, por exemplo, reconhecida como direito de todos e
um dever do Estado. De acordo com o texto constitucional, deveria caber
ao Estado a tarefa de garantir a sade para todos, atravs de polticas
sociais e econmicas voltadas tanto para a reduo do risco de doena e
de outros agravos, quanto ao acesso universal e igualitrio s aes e
servios para sua promoo, proteo e recuperao. nessa segunda
perspectiva que a Constituio reconhece a relevncia pblica das aes e
servios de sade, e delineia um sistema nico (o SUS), integrado pelas
aes e servios pblicos de sade, mas do qual tambm podem participar,
em carter complementar, instituies privadas. O que caracteriza esse Sistema nico de Sade (que de modo algum o nico sistema de sade no
Brasil) seu financiamento pblico. Esse sistema nico de sade estaria
organizado em torno de trs diretrizes: a descentralizao, com direo nica
em cada esfera de governo; o atendimento integral; e a participao da
comunidade.

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Ruben Araujo de Mattos

Esse arcabouo no refletia as posies que poca ganhavam destaque


no debate internacional sobre como deveriam ser as polticas de sade,
sobretudo nos pases em desenvolvimento. Pelo contrrio, aps quase uma
dcada de propostas de ajustes estruturais, de avano das idias neoliberais,
o debate internacional parecia sugerir fortemente a reduo da presena
governamental, tanto na economia como em algumas questes sociais. Postura que ao final da dcada de 80 chegava s propostas de reduo da
participao do Estado na sade, revertendo as expectativas suscitadas pela
conferncia de Alma-Ata. Assim, em 1987, o Banco Mundial publicava um
texto provocativo, no qual afirmava categoricamente que
a abordagem mais comum para os cuidados de sade nos pases em desenvolvimento tem sido trat-lo como um direito do cidado e tentar prover
servios gratuitos para todos. Essa abordagem geralmente no funciona
(WORLD BANK, 1987, p. 3).

, pois, evidente o contraste entre a posio brasileira e a posio defendida, por exemplo, pelo Banco Mundial. Mas no deixa de ser interessante
registrar que, embora concebidas com perspectivas contraditrias, a proposta
universalista expressa na Constituio brasileira e algumas propostas mais
restritivas (como as defendidas pelo Banco Mundial nos anos 90) partilham de
algumas diretrizes comuns: a defesa da descentralizao e da participao
popular. Isso nos leva a pensar que muitas das suas diferenas girem em torno
da adeso ou no ao princpio da integralidade. Exatamente por essa hiptese
que talvez seja oportuno refletir sobre os sentidos atribudos integralidade,
com vistas a identificar as marcas especficas das polticas e das prticas que
relacionamos integralidade. E, desta forma, contribuir para o debate sobre
a existncia de uma certa especificidade na reforma sanitria brasileira e no
projeto societrio que a move.
Mas o texto constitucional no seno um marco num processo mais
amplo de lutas polticas travadas na arena nacional, pelo menos desde a
dcada de 70. A concepo de sade como direito de todos no Brasil no
simplesmente uma abordagem tradicional, como parece insinuar aquele
trecho do Banco Mundial. Ela, assim como o arcabouo institucional do
SUS, deriva das reivindicaes postas pelo movimento sanitrio desde a
dcada de 70, quando, no contexto da luta pela redemocratizao do pas e
da construo de uma sociedade mais justa, um conjunto expressivo de
intelectuais e militantes se engajou no esforo de construir uma crtica ao

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ento sistema nacional de sade, s instituies de sade e s prticas de


sade ento hegemnicas. Crtica que alimentou o sonho de uma transformao radical da concepo de sade predominante, do sistema de servios
e aes de sade e de suas prticas. Na tentativa de realizar esse sonho
foram forjados os princpios e diretrizes que mais tarde seriam acolhidos no
texto da Constituio.
Voltando pergunta inicial, diramos que a integralidade no apenas
uma diretriz do SUS definida constitucionalmente. Ela uma bandeira de
luta, parte de uma imagem-objetivo, um enunciado de certas caractersticas do sistema de sade, de suas instituies e de suas prticas que so
consideradas por alguns (diria eu, por ns), desejveis. Ela tenta falar de um
conjunto de valores pelos quais vale lutar, pois se relacionam a um ideal de
uma sociedade mais justa e mais solidria.
Ainda no respondemos pergunta inicial. O que fizemos foi to-somente explicitar um dos contextos de uso da expresso, que exatamente aquele
que nos interessa neste trabalho.
Colocar a integralidade como parte de uma imagem-objetivo que nos
moveu e nos move tem uma srie de implicaes para este trabalho. A
noo de imagem-objetivo tem sido usada na rea de planejamento para
designar uma certa configurao de um sistema ou de uma situao que
alguns atores na arena poltica consideram desejvel. Diferencia-se de uma
utopia pelo fato de que os atores que a sustentam julgam que tal configurao pode ser tornada real num horizonte temporal definido.
Enuncia-se uma imagem-objetivo com o propsito principal de distinguir
o que se almeja construir, do que existe. Toda imagem-objetivo tenta indicar
a direo que queremos imprimir transformao da realidade. De certo
modo, uma imagem objetivo (pelo menos as imagens-objetivo construdas
nas lutas por transformaes sociais) parte de um pensamento crtico, um
pensamento que se recusa a reduzir a realidade ao que existe, que se
indigna com algumas caractersticas do que existe e almeja super-las. Os
enunciados de uma imagem-objetivo sintetizam nosso movimento. Ao enunciar aquilo que, segundo nossa aspirao, existir, a imagem-objetivo tambm fala, embora sinteticamente, daquilo que criticamos no que existe, e que
nos levou a sonhar com uma outra realidade.
Mas a imagem-objetivo nunca detalhada. Ela no se confunde com um
projeto altamente especfico, que indica as nuanas que a configurao
futura sonhada ter. Ao contrrio, ela sempre expressa atravs de enunciados gerais. Por exemplo, voltando para a imagem-objetivo que moveu o

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Ruben Araujo de Mattos

movimento sanitrio, ela prope a descentralizao, sem se preocupar em


detalhar se ela assumiria a forma de uma municipalizao radical, ou se
chegaria ao nvel dos servios; ela fala em participao popular, sem especificar as formas pela qual tal participao se constituiria. As imagensobjetivo funcionam como tal exatamente por abarcarem vrias leituras distintas, vrios sentidos diversos. Exatamente por isso ela pode, num certo
momento, aglutinar em torno dela atores polticos que comungam de indignaes semelhantes, mesmo que tenham projetos especficos distintos.
Dito de outra forma, toda imagem-objetivo polissmica, ou seja, tem
vrios sentidos. Sentidos correlatos, sem dvida, posto que forjados num
mesmo contexto de luta e articulados entre si. Mas sentidos distintos, que
permitem que vrios atores, cada qual com suas indignaes e crticas ao
que existe, comunguem nessas crticas e, pelo menos por um instante, paream comungar os mesmos ideais. Mais importante do que isso, uma imagem-objetivo no diz de uma vez por todas como a realidade deve ser. Ela
traz consigo um grande nmero de possibilidades de realidades futuras, a
serem criadas atravs de nossas lutas, que tm em comum a superao
daqueles aspectos que se criticam na realidade atual (que almejamos transformar).
Integralidade, no contexto da luta do movimento sanitrio, parece ser
assim: uma noo amlgama, prenhe de sentidos. Nessa perspectiva, aquela
pergunta inicial o que integralidade? talvez no deva ter resposta
unvoca. Talvez no devamos buscar definir de uma vez por todas a
integralidade, posto que desse modo poderamos abortar alguns dos sentidos
do termo e, com eles, silenciar algumas das indignaes de atores sociais
que conosco lutam por uma sociedade mais justa.
Mas deve-se dizer de imediato que a luta pela construo de um sistema
de sade justo e que concretize o iderio expresso no texto constitucional
no se encerrou. Certamente temos caminhado muito ao longo desses pouco
mais de dez anos que nos separam da sua promulgao. O SUS hoje uma
realidade. O acesso aos servios e aes de sade ampliou-se muito quando
comparamos dcada de 70. Construiu-se um arcabouo institucional para
dar conta da diretriz da participao popular, com a criao de conselhos e
conferncias de sade, e a descentralizao tambm tem avanado, embora
gradualmente. Em geral, o processo poltico em sade envolve hoje um
conjunto de atores muito mais amplo do que outrora. E, mais recentemente,
tm sido implementadas propostas que visam diretamente a modificar o

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modo de organizao dos servios e das prticas assistenciais.


No h dvidas de que caminhamos muito na direo que sonhvamos, mas
h muito mais a caminhar, e ainda h riscos de que num futuro, pressionados
pelo estrangulamento de recursos pblicos e/ou pela difuso das idias
ofertadas por algumas agncias internacionais, os caminhos do SUS se afastem da concepo originria de garantir o acesso universal, igualitrio e
gratuito aos servios e aes de sade. A luta, portanto, continua e travada
cotidianamente no interior dos servios de sade, nas reunies de tcnicos
e gestores do SUS nos seus diversos nveis, nas novas arenas de negociao
e pactuao entre gestores e nos debates nas instncias que contam com a
participao popular.
Queremos neste trabalho refletir sobre a noo de integralidade, ou melhor,
sobre as noes de integralidade no contexto do debate sobre os rumos do
SUS. Mas, se os ideais que perseguimos desde os anos 70 parecem ser os
mesmos ainda hoje (pelo menos continuamos a usar as mesmas bandeiras
de luta), o lugar no qual debatemos bastante distinto. As noes de
integralidade, assim como os demais princpios e diretrizes do SUS, foram
forjadas num lugar de oposio, a partir de uma crtica radical s prticas,
s instituies e organizao do sistema de sade. Entretanto, os que
defendem o SUS hoje o fazem de um lugar hbrido de situao / oposio.
Como defensores do SUS, so por vezes instados a defend-lo frente a
ataques crticos, ao mesmo tempo em que tm o compromisso de seguir
criticando as imperfeies do SUS para super-las. Difcil tarefa para nossa
cultura, na qual nos habituamos a criticar os adversrios mais do que os
aliados ou a ns mesmos.
compreensvel que, desde esse lugar hbrido, a fora da crtica e da
indignao com aspectos do que existe, que subjazem nos princpios
orientadores do SUS, tende a perder sua intensidade, ou sua centralidade. E
que pode esvaziar os significados desses mesmos princpios. Uma das formas desse esvaziamento exatamente a banalizao do uso, ou seja, o uso
de uma expresso de tal modo que todos a defendam, mas o faam sem
saber exatamente o que defendem. Desse modo, as noes deixam de ser
capazes de diferenciar aspectos e valores presentes em diferentes configuraes do sistema, das instituies ou das prticas nos servios de sade,
perdendo, assim, sua utilidade na luta poltica.
Caberia pois perguntar: integralidade segue sendo uma noo, ou um
conjunto de noes teis para discriminar certos valores e caractersticas

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que julgamos desejveis no nosso sistema de sade? Ela ainda segue sendo
um bom indicador da direo que desejamos imprimir ao sistema e suas
prticas e, portanto, segue indicando aquilo que criticvel no sistema e nas
prticas de sade que existem hoje?
Uma resposta afirmativa a essas questes a hiptese deste trabalho.
Hiptese entre aspas, porque no se pretende aqui demonstr-la de uma vez
por todas. O que se far argumentar em sua defesa. E buscaremos os
argumentos numa anlise dos vrios sentidos da integralidade. Sem a preocupao de fazer uma histria do conceito, como um Bachelard ou um
Canguilhem recomendariam, procuraremos identificar alguns dos diversos
matizes que compuseram essa imagem-objetivo, procurando reconhecer o
que implicitamente cada um deles criticava na realidade, e em que sentido
tentavam superar as mazelas que viam. Trata-se, pois, de uma reflexo
sobre os sentidos da integralidade.
Essa reflexo no toma como ponto de partida uma definio do que
integralidade. Ao contrrio, toma como ponto de partida alguns dos usos do
termo e, portanto, dos sentidos do termo. Analisando o contexto desses usos,
procura-se aqui reconstruir a crtica que a eles subjaz, para refletir sobre a
atualidade e a pertinncia dessa crtica.
Este trabalho se aproxima mais de um positional paper do que um
trabalho tipicamente acadmico. No se procedeu a um inventrio completo
dos usos do termo integralidade; tomei a liberdade de abordar os usos que
me parecem ser os mais relevantes na construo do amlgama da
integralidade. Em no tendo feito tal inventrio, no temos plena conscincia
dos vieses dessa escolha. De mesmo modo, a reflexo que se faz aqui tem
forte marca pessoal. Portanto, o texto , antes de qualquer coisa, um convite
para que o leitor se engaje, com sua crtica, no processo de construo
coletiva de uma reflexo acerca dos potenciais e limites da noo de
integralidade no contexto da construo de polticas, sistemas e prticas de
sade mais justas.
Da medicina integral prtica da integralidade: integralidade como
um trao da boa medicina
Um primeiro sentido de integralidade relaciona-se com um movimento
que ficou conhecido como medicina integral. Suas origens remontam s
discusses sobre o ensino mdico nos Estados Unidos. Em linhas gerais, a
medicina integral criticava o fato de os mdicos adotarem diante de seus

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pacientes uma atitude cada vez mais fragmentria. Inseridos num sistema
que privilegiava as especialidades mdicas, construdas em torno de diversos
aparelhos ou sistemas antomo-fisiolgicos, os mdicos tendiam a recortar
analiticamente seus pacientes, atentando to-somente para os aspectos ligados ao funcionamento do sistema ou aparelho no qual se especializaram.
Isso significava ao mesmo tempo a impossibilidade de apreender as necessidades mais abrangentes de seus pacientes. Alm de fragmentria, aquela
atitude freqentemente adotada por mdicos era vista como reducionista,
pois o conhecimento mdico nas diversas especialidades ressaltava as dimenses exclusivamente biolgicas, em detrimento das consideraes psicolgicas e sociais.
A indignao diante da atitude freqentemente reducionista e fragmentria dos mdicos no levava os adeptos da medicina integral a antagonizar
a medicina. Eles concebiam tais atitudes como sendo produzidas nas escolas
mdicas, atravs de um currculo que privilegiava o laboratrio e o hospital
como locus privilegiado de aprendizagem. A crtica da medicina integral se
voltava, portanto, para os currculos de base flexneriana. Tais currculos
eram dicotmicos: tinham um ciclo chamado de bsico, voltado para o aprendizado do conhecimento das chamadas cincias bsicas, feito predominantemente no laboratrio, e no qual tambm se aprendia uma certa noo de
cincia; e um ciclo profissional, voltado para o aprendizado da clnica, no
qual se aprendia tambm um certo modo de lidar com os pacientes.
A crtica da medicina integral a esse arranjo curricular levou-a a propor
reformas curriculares. A idia era criar novos currculos, transformando as
escolas mdicas em produtoras de mdicos com atitudes menos reducionistas
e menos fragmentrias, mdicos que fossem capazes de apreender seus
pacientes e suas necessidades de modo mais integral. As propostas de
reforma curricular da medicina integral tomaram dois eixos bsicos. De um
lado, tratava-se de modificar radicalmente a acepo do que era bsico, quer
pela introduo de outros conhecimentos relativos ao adoecimento e relao mdico paciente, bem como relativos sociedade e aos contextos culturais, quer pela valorizao da integrao desses conhecimentos bsicos na
prtica mdica. De outro, tratava-se de enfatizar o ensino nos ambulatrios
e nas comunidades, lugares que, ao contrrio das enfermarias, permitem
mais facilmente o exerccio de apreenso do contexto de vida dos pacientes.
E lugares que, quando comparados a um hospital de clnicas, talvez sejam
menos plasmados pelos recortes das especialidades.
Portanto, para a medicina integral, integralidade teria a ver com uma

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atitude dos mdicos que seria desejvel, que se caracterizaria pela recusa
em reduzir o paciente ao aparelho ou sistema biolgico que supostamente
produz o sofrimento e, portanto, a queixa desse paciente. Atitude essa que
deveria ser produzida nas escolas mdicas. Relacionava-se, deste modo,
com a boa medicina, ou melhor, com a boa prtica mdica.
Mas a medicina integral no Brasil ganhou traos peculiares, relacionados
em parte a suas inseres institucionais. Aqui, o movimento de medicina
integral no se consolidou como um movimento institucionalmente organizado2,
mas associou-se num primeiro momento medicina preventiva, locus privilegiado da resistncia ao regime militar e um dos beros do que seria posteriormente chamado de movimento sanitrio. Podemos facilmente reconhecer traos da discusso tpica da medicina integral em algumas reformas
curriculares de escolas mdicas nos anos 70 e 80, assim como no desenvolvimento de experincias como internatos rurais. Tambm podemos reconhecer as marcas deixadas pela medicina integral em alguns programas de
medicina preventiva dos anos 80, nos quais os residentes se engajavam em
prticas assistenciais.
Mas essa proximidade com os departamentos de Medicina Preventiva
tambm propiciou uma renovao terica. Nos anos 70 estava nascendo no
Brasil a Sade Coletiva, campo de conhecimento que se construa a partir
de uma crtica sade pblica tradicional, medicina preventiva tal como
proposta nos Estados Unidos, e a partir das contribuies do movimento de
medicina social. Uma das premissas bsicas da sade coletiva era a de
considerar as prticas em sade como prticas sociais e, como tal, analislas. Ao faz-lo, a sade coletiva foi reconfigurando o eixo de interpretao
tpico da medicina integral: os comportamentos dos mdicos (e suas atitudes
fragmentrias e reducionistas) no deveriam ser atribudos exclusivamente
s escolas mdicas. Quer atravs de uma matriz de base no pensamento
marxista, que ressaltava as mudanas nas relaes de trabalho a crise de
uma medicina tipicamente liberal e o crescente assalariamento dos mdicos
, quer atravs de uma leitura das articulaes entre Estado, servios de
sade e indstrias farmacuticas e de equipamentos mdicos cristalizada
na noo de complexo mdico-industrial , o peso atribudo s escolas mdicas
na produo daquela fragmentao e naquela postura reducionista foi sendo
relativamente minimizado. Em conseqncia, para bem ou para mal, a transformao da escola mdica deixou de ser uma estratgia privilegiada de
transformao no movimento sanitrio.
Por outro lado, ainda quando a Sade Coletiva dava seus primeiros pas-

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sos, desenvolveu-se um corpo de conhecimentos particularmente crtico s


instituies mdicas e s prticas mdicas. Autores como Foucault e Illich,
crticos mordazes da medicina, e a ampla circulao dos trabalhos de
Canguilhem, permitiram formular crticas medicalizao da sociedade e
ofereceram subsdios para uma crtica ao saber mdico e sua racionalidade.
Uma das conseqncias dessas contribuies para a verso brasileira da
medicina integral que a atitude fragmentria e reducionista pareceu a
muitos ser decorrente da prpria racionalidade mdica e do projeto de
cientificidade dos mdicos, tipicamente moderno. Ou seja, para se produzir
uma postura integral seria necessrio superar alguns limites dessa medicina
antomo-patolgica e, portanto, dessa racionalidade mdica, que, diga-se de
passagem, no se produz, mas se reproduz na escola mdica.
Essa leitura, entretanto, no foi homognea; ela, ao contrrio, produziu
posies polares. De um lado, alguns julgavam ser a medicina ocidental
moderna essencialmente no-integral. Estes transitaram ora pela tentativa de
subordinar os mdicos a uma racionalidade sanitria (ou epidemiolgica), ora
pela defesa do reconhecimento e incorporao de racionalidades mdicas
alternativas, supostamente mais amistosas integralidade. De outro lado
estavam os que, mesmo partilhando daquela crtica ao saber e prticas
mdicas, apostavam na desconstruo interna, feita de dentro das instituies mdicas. Estes continuavam a perseguir o ideal da medicina integral,
a defender as mudanas curriculares. claro que entre essas posies
polares existiam muitas posies hbridas.
interessante notar que, como resultante dessas posies polares, foi
sendo construdo um certo afastamento da Sade Coletiva dos temas relativos prtica mdica propriamente dita e, portanto, uma reduo relativa da
importncia da noo de integralidade como uma atitude mdica desejvel,
ou como caracterstica da boa medicina. Isso se deu no tanto por rejeitar
os valores intrnsecos, mas por incluir certos graus de ceticismo nas possibilidades de produzir socialmente tais atitudes no contexto das instituies
mdicas. A transformao das polticas, dos servios e das prticas de sade
parecia passar por outras coisas alm da boa medicina.
Como cone desse afastamento, podemos recordar os intensos (e densos)
debates ocorridos na residncia em medicina preventiva nos anos 80. Primeiramente, ainda na primeira metade dos anos 80, o caloroso debate que
resultou numa mais clara diferenciao entre as residncias de medicina
geral e comunitria (mais diretamente voltadas para o desenvolvimento de
uma forma de praticar a medicina alternativa prtica fragmentria e

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reducionista tradicional), das residncias de medicina preventiva, estas


abrigadas no mbito da sade coletiva, e cada vez mais sanitrias.
Em segundo lugar, o debate, tambm caloroso, agora no mbito interno das
residncias de medicina preventiva, acerca da importncia da prtica mdica, ou melhor, do atendimento mdico na formao dos residentes. Nesse
aspecto, consolidou-se uma tendncia de abolir o atendimento mdico da
formao em medicina preventiva. As residncias pareciam se tornar cada
vez mais residncias em sade pblica, ou em sade coletiva, e cada vez
menos em medicina.
Quanto ao ltimo aspecto, cabe registrar algumas resistncias, como a
exercida pela residncia da USP, que ousou caminhar num sentido diverso
do da maioria dos programas de residncia em medicina social, ao defender
a importncia de treinar e refletir sobre a boa prtica mdica. Mas aqui a
integralidade j no era vista como uma atitude a ser desenvolvida exclusivamente na escola, mas algo que se produz na organizao do processo de
trabalho em sade. Voltaremos a esse aspecto mais adiante.
O que importa destacar por ora a tendncia geral de afastamento da
sade coletiva da medicina, e da discusso acerca dos atributos da boa
prtica mdica, contexto no qual emergiu o primeiro sentido de integralidade
que destacamos neste trabalho.
Mas isso no deve obscurecer a fora desse sentido. A postura mdica
que se recusa a reconhecer que todo o paciente que busca seu auxlio bem
mais do que um aparelho ou sistema biolgico com leses ou disfunes, e
que se nega a fazer qualquer coisa a mais alm de tentar, com os recursos
tecnolgicos disponveis, silenciar o sofrimento supostamente provocado por
aquela leso ou disfuno, absolutamente inaceitvel. Nesse sentido, cabe
defender a integralidade como um valor a ser sustentado e defendido nas
prticas dos profissionais de sade, ou seja, um valor que se expressa na
forma como os profissionais respondem aos pacientes que os procuram.
Mas podemos aprofundar um pouco mais nossa reflexo sobre esse
sentido de integralidade. Olhando a posteriori, podemos reconhecer marcas
deixadas por essa dmarche da medicina integral em vrios sentidos de
integralidade sutilmente distintos, sentidos que podem hoje ser revisitados de
outra forma, a partir dos conhecimentos de que hoje dispomos.
Comecemos pelo aspecto mais biomdico. No podemos aceitar que um
mdico responda apenas ao sofrimento manifesto do paciente. fato que as
pessoas em geral procuram mdicos e profissionais de sade por apresentarem um sofrimento. A razo da medicina, da qual extrai sua legitimidade

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social, a capacidade de responder ao sofrimento humano. A biomedicina,


na forma como se estruturou em nossa cultura, se ocupa dos sofrimentos
atribuveis s doenas. Ela desenvolveu um amplo conjunto de conhecimentos e tcnicas voltados para reconhecer as doenas que produzem sofrimentos, e um conjunto de conhecimentos sobre as formas de enfrentar tais
doenas. Mas o conhecimento da doena, em alguns casos, permitiu que a
medicina se antecipasse ao sofrimento e, at mesmo, doena. Surgiram
muitas tcnicas capazes de reconhecer a doena antes que a mesma produza o sofrimento, e de reconhecer alguns fatores de risco que aumentam
a probabilidade de adoecimento. A aplicao de tais tcnicas, chamadas
usualmente de tcnicas de diagnstico precoce, e das medidas que podem
reduzir os riscos de adoecimento no demandada pela experincia individualizada do sofrimento. A atitude do mdico, que, diante de um encontro
com o paciente, motivado por algum sofrimento, aproveita para apreciar
fatores de riscos de outras doenas que no as envolvidas no sofrimento
concreto daquele paciente, e/ou investigar a presena de doenas que ainda
no se expressaram em sofrimento, ilustra um dos sentidos de integralidade.
Note-se que nesse sentido especfico se articula preveno com assistncia, mas no moda histria natural da doena, modelo adotado pela velha
medicina preventiva, que tentava suprimir a distino entre preveno e
assistncia pelo simples enunciado de que tudo preveno. Ao contrrio,
aqui se reconhece uma distino fundamental na experincia do sujeito que
se relaciona com o servio de sade: as atividades preventivas, posto que
no derivadas diretamente da experincia individual de sofrimento, so profundamente distintas das experincias assistenciais, estas diretamente demandadas pelo usurio.
Exatamente porque no demandadas pelo paciente, as prticas de diagnstico precoce e demais prticas de preveno devem ser exercidas com
enorme prudncia. Elas tipificam o processo de medicalizao, pois o profissional deve sempre ter boas razes para aplic-las. O termo medicalizao
utilizado aqui para indicar um processo social atravs do qual a medicina
foi tomando para si a responsabilidade sobre um crescente nmero de aspectos da vida social. Nesse sentido, a medicina preventiva altamente
medicalizante, pois estende as possibilidades de aplicar com certa eficcia
tcnica os conhecimentos sobre a doena, para regular aspectos da vida
social. Atravs dela, a medicina no s trata doentes; ela recomenda hbitos
e comportamentos. Ela invade a vida privada para sugerir modos de vida
mais saudveis, ou seja, supostamente mais capazes de impedir o adoecimento.

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Reconhecer que as aes preventivas diferem radicalmente das


assistenciais, posto que no so demandadas pelos usurios (pelo menos no
antes que um amplo processo de medicalizao inculque a necessidade de
aes e servios de sade na populao), implica que no basta simplesmente defender a utilizao de tecnologias de diagnstico precoce ou incentivar
comportamentos supostamente mais saudveis de modo articulado com as
aes assistenciais. H que se diferenciar um uso dessas formas de intervenes preventivas que simplesmente expande o consumo de bens e
servios de sade ou integra os dispositivos de sustentao da ordem social
(atravs da regulao dos corpos) do uso judicioso e prudente dessas mesmas tcnicas de preveno, feito na perspectiva de assegurar o direito dos
beneficirios sade. Integralidade e prudncia andam, pois, juntas.
Note-se que, nesse sentido, integralidade uma caracterstica da boa
prtica da biomedicina, ou seja, da medicina que tem como objeto privilegiado de conhecimento e como eixo de suas intervenes a doena. Defender
a integralidade aqui no implica deixar de lado todo o caudal de conhecimentos sobre as doenas que tem permitido tanto medicina como sade
pblica alguns significativos sucessos. O que significa, isso sim, um uso
prudente desse conhecimento sobre a doena, mas sobretudo um uso guiado
por uma viso abrangente das necessidades dos sujeitos de que tratamos.
A atitude de um mdico que, diante de um paciente, busca prudentemente
reconhecer, para alm das demandas explcitas relacionadas a uma experincia de sofrimento, as necessidades de aes de sade como as relacionadas ao diagnstico precoce ou reduo de fatores de risco, ilustra um
sentido da integralidade profundamente ligado aos ideais da medicina integral. Sentido que pode ser facilmente estendido para alm das tcnicas de
preveno. A abertura dos mdicos para outras necessidades que no as
diretamente ligadas doena presente ou que pode vir a se apresentar
como a simples necessidade da conversa tambm ilustra a integralidade.
Podemos facilmente reconhecer que as necessidades dos que buscam servios de sade no se reduzem perspectiva de abolir o sofrimento gerado
por uma doena, ou perspectiva de evitar tal sofrimento. Buscar compreender o conjunto de necessidades de aes e servios de sade que um
paciente apresenta seria, assim, a marca maior desse sentido de integralidade.
Contudo, na forma como concebidos originalmente pela medicina preventiva, esses sentidos especficos incidem sobre o exerccio da medicina, ou
melhor, sobre o encontro do mdico com seu paciente. Mas deriva da um
limite para a medicina integral, que de fato, analogamente psicologia mdica,

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d nfase prtica mdica e ao encontro com o paciente, deixando de


abordar com a mesma intensidade o concurso de outros profissionais e de
outras formas de encontro com os usurios do servio de sade. Com efeito,
a mesma preocupao prudente com o uso das tcnicas de preveno e com
a identificao mais abrangente das necessidades dos cidados no que diz
respeito sua sade deve ser defendida para o conjunto de profissionais dos
servios de sade. E o encontro entre mdico e paciente to-somente um
dos lugares nos quais tal preocupao pode se realizar.
Quando um agente comunitrio que segue rumo a suas visitas domiciliares se defronta com o convite de um morador para uma prosa sobre um
problema que o aflige, ele pode aplicar no a medicina integral, mas a
integralidade. Quando esse mesmo agente, no cumprimento de suas funes
de pesar as crianas com menos de 24 meses, busca ativamente nas crianas maiores da casa (que no podem ser pesadas com a balana porttil que
leva) os indcios de carncia nutricional, tambm pe a integralidade em
prtica. Ou quando um funcionrio de um pronto-socorro se preocupa em
informar a um acompanhante que ficou fora da sala de atendimento a
evoluo de um paciente... A integralidade, mesmo quando diretamente ligada aplicao do conhecimento biomdico, no atributo exclusivo nem
predominante dos mdicos, mas de todos os profissionais de sade.
Seria integralidade uma atitude de certos profissionais, ou uma marca das
prticas desses profissionais? A noo de atitude pode trazer consigo, por
um lado, uma idia individualista, pois as atitudes seriam atributos de indivduos. O desenvolvimento de atitudes se faria atravs de processos que
tambm incidem sobre indivduos. Mas nesse modo de pensar sobra pouco
espao para a organizao do trabalho de uma equipe, de modo a garantir
a integralidade, como os dois ltimos exemplos sugerem. Com efeito, se
verdade que a postura dos profissionais fundamental para a integralidade,
em muitas situaes a integralidade s se realizar com incorporaes ou
redefinies mais radicais da equipe de sade e de seus processos de trabalho.
Assim, retomando um exemplo citado h pouco, a equipe de um prontosocorro pode se organizar de modo a ter algum pronto a oferecer uma
informao para os acompanhantes que trouxeram pacientes para o atendimento. Do mesmo modo, a equipe de uma enfermaria de crianas, compreendendo que as crianas tm a necessidade de brincar, pode organizar seu
processo de trabalho de modo que as atividades recreativas tenham grande
espao, fazendo com que a enfermaria se assemelhe a uma creche com

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cuidados diferenciados. H nisso tambm algo da viso mais abrangente da


percepo das necessidades que configuram a integralidade.
Nesse sentido, talvez fosse mais til falar da integralidade como uma
dimenso das prticas. Quando a configurao dessas prticas assume a
forma de um encontro entre o profissional (mdico, enfermeiro, psiclogo ou
agente de sade) com um usurio, caber quase que exclusivamente a esse
profissional (e, portanto, a suas posturas) a realizao da integralidade. Mas,
mesmo nesses casos limites, h que se reconhecer que a maneira como as
prticas esto socialmente configuradas pode propiciar ou dificultar a realizao da integralidade. Por exemplo, as cobranas de produtividade podem,
tanto no caso de consultas mdicas ou no caso das visitas domiciliares de
um agente comunitrio (para citar dois exemplos entre tantos possveis),
impedir que se preste um atendimento integral.
Discutimos at agora um conjunto de sentidos da integralidade que incidem
sobre as prticas dos profissionais de sade. Eles tm em comum a preocupao de discernir de modo abrangente as necessidades dos usurios
desses servios, buscando, de um lado, gerar e aproveitar as oportunidades
de aplicao das tcnicas de preveno e, de outro, levar em conta as
necessidades que no se reduzem preveno e ao controle das doenas.
Diga-se de passagem, a integralidade assim concebida um valor que merece
ser defendido em relao a todas as prticas de sade, e no apenas em
relao s prticas de sade do SUS.
Mas ao discutir tais sentidos ligados s prticas dos profissionais, convergimos para um outro conjunto de sentidos da integralidade, ligados organizao do trabalho nos servios de sade.
Dos programas verticais aos programas integrais: a integralidade
como modo de organizar as prticas
Um segundo conjunto de sentidos da integralidade que gostaramos de
destacar se relaciona mais diretamente com a organizao dos servios e
das prticas de sade. A criao, na dcada de 70, do antigo Sistema
Nacional de Sade (SNS), consolidou uma antiga diviso entre as instituies
responsveis pela sade pblica e pela assistncia mdica a primeira era
pensada como sendo da alada do Ministrio da Sade, enquanto a segunda
ficava na alada do Ministrio da Previdncia Social. Uma das razes para
tal dissociao era o reconhecimento de que as necessidades das prticas
de sade pblica e das prticas assistenciais eram bastante distintas. As

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ltimas eram demandadas diretamente pela populao, enquanto as primeiras eram apreendidas inicialmente pelos tcnicos. Do ponto de vista da
formulao de polticas e propostas de ao3, parecia aos defensores do
antigo SNS que seria melhor dispor de um corpo de tcnicos diferenciado
para tratar de cada um desses tipos de necessidade de servios de sade.
Assim, os tcnicos da Previdncia deveriam processar a demanda por atendimento mdico, buscando viabilizar seu atendimento. J os tcnicos do
Ministrio da Sade deveriam identificar as necessidades mais tpicas da
sade pblica, no diretamente demandadas pela populao, e organizar
propostas de interveno. Estas, seguindo uma tradio secular, eram pensadas de modo centralizado: isto , os tcnicos do Ministrio da Sade
definiam as estratgias de enfrentamento de um problema de sade pblica
e elaboravam normas sobre as atividades que deveriam ser empreendidas.
Tais atividades eram executadas em servios de sade pblica, e no no
conjunto de servios pblicos de sade.
Essa estrutura dicotomizada do sistema de sade foi criticada em pelo
menos duas perspectivas. A primeira resultava da impresso de que a prioridade da poltica de sade vigente era a assistncia mdica da Previdncia,
em detrimento da sade pblica. Impresso, alis, superficial. Melhor seria
afirmar que, at a criao do SNS, no havia uma poltica de sade na qual
pudessem ser colocadas lado a lado a sade pblica e a assistncia mdica.
A sade pblica disputava seus recursos com todas as demais reas de
interveno estatal, sendo sua prioridade evidentemente pequena. A assistncia mdica tampouco era a prioridade no mbito da poltica trabalhista ou
previdenciria na qual se inseria, embora tivesse maior magnitude se comparada sade pblica. O resultado dessa tal dicotomia era que a assistncia mdica e a sade pblica eram pensadas independentemente. A crtica
ao SNS era que, mesmo se criando um local para a formulao de uma
poltica de sade que pudesse articular a assistncia e sade pblica4, consolidava-se a distino entre a poltica de sade pblica e a da assistncia mdica. Assim surgiu a bandeira de luta pela unificao, construda
formalmente na criao do SUS, e consolidada pela incorporao (e posterior extino) do INAMPS pelo Ministrio da Sade.
Mas o arranjo institucional dicotomizado tinha conseqncias sobre a
organizao e as prticas dos servios de sade, que deu origem segunda
perspectiva de crtica. Tornou-se senso comum indicar que o arranjo dos
servios de sade estava centrado nos hospitais. Alis, ainda corrente o
uso do adjetivo hospitalocntrico para designar um dos traos do modelo

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assistencial predominante. Contudo, se verdade que a assistncia mdica


previdenciria estava centrada nos hospitais, tambm era verdade que havia
uma marcante distino entre servios de sade pblica e servios
assistenciais. E a sade pblica estava centrada principalmente nos centros
de sade, modelo de unidade existente entre ns desde a segunda dcada
do sculo passado. A populao precisava dirigir-se a unidades diferentes
conforme suas necessidades dissessem respeito assistncia mdica ou s
prticas da sade pblica. Na maioria dos centros de sade, por exemplo,
os atendimentos prestados eram relativos a aes tipicamente preventivas,
como a imunizao, ou s aes de alguns dos programas verticais do
ministrio, como o da tuberculose ou o da hansenase. Esses programas
verticais existiam nas unidades como prticas dissociadas umas das outras.
nesse contexto que se forja a proposta de um modo de organizao
voltado para a articulao entre assistncia e prticas de sade pblica. O
princpio de integralidade, em um dos seus sentidos, corresponde exatamente
a uma crtica da dissociao entre as prticas de sade pblica e prticas
assistenciais. Articular prticas de sade pblica com assistenciais significava, em primeiro lugar, borrar as distines ento cristalizadas entre servios
de sade pblica e servios assistenciais. Isso foi feito principalmente pela
transformao das antigas unidades de sade pblica. Transformaes de
duas ordens. A primeira, inerente ainda s prticas dos programas verticais,
dizia respeito superao da fragmentao das atividades no interior da
unidade. A introduo de pronturios unificados nessas unidades ilustra esse
tipo de mudana. A segunda ordem de transformaes consistiu na introduo de prticas assistenciais tpicas, de atendimento da demanda espontnea
nessas antigas unidades de sade pblica.
Dito de outra forma, o princpio da integralidade aqui se aplica a partir
da indignao com certas caractersticas das prticas ento existentes. Indignao que permanece atual. No parece admissvel, por exemplo, que
uma mulher com hansenase seja acompanhada por um mdico que no
saiba como est se dando o acompanhamento ginecolgico e vice-versa5.
Como no admissvel que um homem diabtico, com tuberculose e hrnia
inginal tenha que dar entrada em trs pontos distintos do sistema de sade
para ter encaminhada a resoluo de seus problemas.
Para responder a essas crticas, a noo de integralidade exigia uma
certa horizontalizao dos programas anteriormente verticais. As equipes
das unidades deveriam passar a pensar suas prticas sobretudo desde o
horizonte da populao a que atendem e das suas necessidades, e no mais

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do ponto de vista exclusivo de sua insero especfica nesse ou naquele


programa do ministrio.
Ao borrar as diferenas entre servios de sade pblica e servios
assistenciais, as equipes de sade se defrontaram com novas questes, como
as tenses entre a demanda espontnea por consultas e a criao, pelos
servios de sade, de uma demanda programada para responder s necessidades no to claramente sentidas pelos usurios.
Em algumas experincias concretas, a introduo das atividades
assistenciais simplesmente deslocou as aes pensadas desde a lgica voltada para a preveno e para a sade pblica: sob a presso da demanda
por atendimentos mdicos (quando no por pronto-atendimentos mdicos),
pareciam sucumbir os esforos de acompanhamento de gestantes, de crianas, de hipertensos e diabticos etc... claro que isso no correspondia ao
ideal de integralidade. interessante notar que, no debate instaurado com
vistas a preservar um certo espao para as aes de sade pblica, nem
sempre o princpio da integralidade foi evocado como argumento principal.
Um outro argumento teve grande importncia: o princpio de que as aes
e servios de sade deveriam produzir impacto positivo sobre a sade da
populao e o reconhecimento de que tal impacto no poderia ser alcanado
exclusivamente no plano da assistncia mdica, por maiores apelos polticos
que essa tivesse. Assim surgiram propostas de organizar o trabalho nos
servios de sade a partir da epidemiologia, entendida como disciplina privilegiada para apreender quais seriam as reais necessidades de sade da
populao. Ou seja, a necessidade de articulao entre uma demanda espontnea e uma demanda programada desde o servio advinha de que tal
articulao elevaria a efetividade do servio em termos epidemiolgicos, e
no por ser um valor em si.
O que foi sendo forjado nesse processo foi uma outra concepo de
programao dos servios de sade, horizontalizada, posto que pensada desde
o plano de um servio de sade que tem certa populao-alvo. Programao
que consistia em organizar o trabalho nesse servio, de modo a responder
mais adequadamente s necessidades de sade dessa populao, apreendidas epidemiologicamente. As questes postas iam desde as formas de aproveitar as oportunidades geradas pela demanda espontnea para aplicar protocolos de diagnstico precoce e de identificao de situaes de risco para
a sade, at o desenvolvimento de conjuntos de atividades coletivas junto
comunidade.

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Note-se que aqui a integralidade no mais uma atitude, mas uma marca
de um modo de organizar o processo de trabalho, feita de modo a otimizar
seu impacto epidemiolgico. A equipe no servio de sade definia para
segmentos da populao (geralmente divididos em faixas etrias) quais seriam as atividades programadas, priorizando algumas doenas e agravos
freqentes na populao e passveis de aes preventivas e/ou de controle.
As diretrizes programticas deveriam guiar o trabalho dos diversos profissionais e incidiam sobre a recepo da unidade, o agendamento de atividades,
o elenco das atividades realizadas e o protocolo de realizao das atividades.
Grandes avanos foram dados integralidade por essa perspectiva das
aes programticas horizontalizadas. Podemos aprofundar um pouco mais
a reflexo sobre os sentidos da integralidade ligados organizao dos
servios e das prticas de sade, a partir de duas crticas. A primeira incide
sobre o peso dado epidemiologia. E a segunda, sobre o risco da restrio
no mbito dos servios ofertados.
No se trata de questionar a validade do princpio de que as aes e
servios de sade devam ter impactos epidemiolgicos positivos. Ao contrrio,
cabe afirmar tal princpio e ir alm disso. Se a melhoria no quadro epidemiolgico
um dos objetivos dos servios de sade, no o nico. Analogamente, no
h dvidas de que a epidemiologia oferece timas ferramentas para uma das
percepes das necessidades de servios de sade de uma populao, mas de
modo algum ela oferece a nica forma de caracterizar tais necessidades, nem
tais necessidades apreendidas epidemiologicamente so mais reais do que, por
exemplo, aquelas outras manifestas atravs da demanda espontnea. Algumas
necessidades simplesmente no podem ser apreendidas pela dimenso
epidemiolgica, e h aes que se justificam independentemente do impacto
epidemiolgico que porventura produzam. Por sua vez, a demanda espontnea
pode ser vista como a expresso de uma outra forma de percepo das
necessidades de sade que de modo algum pode ser ignorada quando se
discute a organizao de servios de sade. E a demanda espontnea no se
reduz a um perfil de morbidade, pois outras podem ser as razes dos que
buscam os servios de sade.
Reconhecer isso nos remete a um outro sentido de integralidade: no
aceitvel que os servios de sade estejam organizados exclusivamente para
responder s doenas de uma populao, embora eles devam responder a
tais doenas. Os servios devem estar organizados para realizar uma
apreenso ampliada das necessidades da populao ao qual atendem.

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Por outro lado, cada vez que uma equipe, a partir de uma certa apreenso das necessidades de sade da populao, estrutura seu trabalho, definindo as aes prioritrias, ela corre o risco de romper a integralidade, por
restringir suas aes ao institudo, deixando de responder s necessidades
que lhes escaparam no momento da estruturao do servio. Voltando a um
exemplo j referido, se um gestor municipal implementa um programa que
oferece leite e leo para crianas com carncias nutricionais menores de 24
meses, e organiza os servios de modo que agentes comunitrios ativamente
captem as crianas sob risco nutricional na faixa etria estabelecida,
municiando-os da balana que permite pesar as crianas nessa mesma faixa
etria, provavelmente obter resultados positivos. Mas a integralidade s
estar realizada se o treinamento desses agentes os capacitar para identificar, mesmo sem pesar, crianas desnutridas fora da faixa etria prioritria,
de modo a encaminh-las ao servio de sade. Nesse sentido, a integralidade
se apresenta como um modo de organizar os servios sempre aberto a
assimilar uma necessidade no contemplada na organizao anteriormente
dada.
Nesse contexto, a integralidade emerge como um princpio de organizao contnua do processo de trabalho nos servios de sade, que se caracterizaria pela busca tambm contnua de ampliar as possibilidades de apreenso das necessidades de sade de um grupo populacional. Ampliao que
no pode ser feita sem que se assuma uma perspectiva de dilogo entre
diferentes sujeitos e entre seus diferentes modos de perceber as necessidades de servios de sade. Nesse sentido, a articulao entre a demanda
espontnea e a demanda programada desde o servio expressa o dilogo
necessrio entre dois modos privilegiados de se apreender as necessidades
de um grupo populacional. Dilogo que serve como ponto de partida para
outras tantas ampliaes, que ainda esto por ocorrer.
Integralidade e polticas especiais
Um outro conjunto de sentidos do princpio de integralidade relativo s
configuraes de certas polticas especficas, chamadas aqui de polticas
especiais. So polticas especificamente desenhadas para dar respostas a
um determinado problema de sade, ou aos problemas de sade que afligem
um certo grupo populacional. Poderamos falar que esse terceiro conjunto de
sentidos da integralidade trata de atributos das respostas governamentais a
certos problemas de sade, ou s necessidades de certos grupos especficos.

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Preferimos aqui o termo poltica ao termo programa, para ressaltar a


dimenso mais abrangente da resposta governamental a certos problemas
pblicos. fato que muitas das respostas governamentais a certos problemas de sade assumiram (e assumem) formas denominadas programas, e os
tradicionais programas verticais exemplificam isso. Contudo, neste trabalho
reservamos o termo programa a um conjunto de aes organizadas com
vistas ao enfrentamento de um problema pblico qualquer, tendo geralmente
expresso institucional (e portanto oramentria) e uma perspectiva de atuao no limitada temporalmente6.
Talvez devamos ao movimento feminista no Brasil a construo desse
tipo de uso da noo de integralidade. Sabemos que o movimento feminista
influenciou muito a elaborao do Programa de Assistncia Integral Sade
da Mulher, no mbito do Ministrio da Sade. Subjacente a esse programa
estava uma densa crtica ao modo como as questes e os problemas de
sade da mulher vinham sendo tratados nas polticas e nos servios de
sade.
Talvez o aspecto mais central dessa crtica pudesse ser resumido da
seguinte forma: os problemas de sade da mulher eram pensados de forma
reducionista, sem levar em conta os contextos culturais e as diversas formas
de dominao que conferiam especificidades ao adoecimento das mulheres.
Em conseqncia, as respostas governamentais no respondiam adequadamente, quer a essas especificidades do adoecimento da mulher brasileira,
nem tampouco se inscreviam numa perspectiva de emancipao, ou seja, da
superao das diversas dominaes.
Dessa crtica nasce um ideal de construir polticas voltadas para a assistncia mulher. Sem dvida, as mulheres j eram consideradas parte de
uma populao-alvo prioritria: a populao materno-infantil. Mas h uma
ruptura radical entre essa noo de grupo materno-infantil e a de mulher que
integrar a populao-alvo do PAISM.
Tal ruptura pode ser apreendida a partir de uma distino bastante bvia:
a mulher integrava o grupo materno-infantil mediada por sua funo
reprodutora. O movimento feminista travou uma grande luta contra o
reducionismo implcito nessa acepo. No era aceitvel que a sade da
mulher fosse vista apenas em funo da perspectiva de ela se tornar me.
A sade da mulher deveria ser pensada desde a perspectiva de sua vida, que
deveria ter na maternidade uma de suas muitas opes.
Compreende-se assim a importncia que temas como o planejamento familiar adquiriro no PAISM.

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O termo assistncia integral procurava indicar essa ampliao do horizonte na qual os problemas de sade da mulher deveriam ser pensados.
Integralidade aqui quer dizer uma recusa, por parte dos que se engajam na
formulao de uma poltica, em reduzir o objeto de suas polticas, ou melhor,
de reduzir a objetos descontextualizados os sujeitos sobre os quais as polticas incidem.
So inegveis os avanos na integralidade da assistncia produzidos pelo
PAISM. Mas tambm so inegveis seus limites, postos em grande parte
pela forma que a poltica assumiu, a de um programa. Como os programas
tm repercusses institucionais e, portanto, mbitos delimitados no confronto
com outros programas, a perspectiva de integralidade proposta pelo movimento feminista teve que ser delimitada. Isso implicou que alguns dos ideais
da assistncia integral sade da mulher fossem abdicados (pelo menos
temporariamente). Assim, o programa se ocupou dos problemas de sade da
mulher diretamente relacionados com o tero (gravdico ou no) e com as
mamas, assim como ao planejamento familiar. As eventuais especificidades
do adoecimento feminino, produzidas no pelas especificidades biolgicas,
mas pelas culturalmente ligadas ao gnero, no puderam ser abordadas
adequadamente (o que segue sendo um grande desafio para a construo de
uma assistncia integral). Tal delimitao, embora compreensvel no bojo das
lutas entre os diversos programas verticalmente construdos (que ainda prevaleciam poca), no era nem aceitvel. Nesse sentido, deveramos
talvez seguir aprendendo algo com o movimento feminista, e seguir lutando
pelo seu ideal de uma assistncia integral sade da mulher.
At aqui destacamos um sentido de integralidade aplicvel a certas propostas de respostas governamentais aos problemas de sade, que se configura fundamentalmente pela recusa em objetivar e recortar os sujeitos sobre
os quais a poltica de sade incide, e que, portanto, amplia o horizonte de
problemas a serem tratados pela poltica.
Mas h um outro sentido de integralidade tambm aplicvel s respostas
governamentais na rea de sade. Ele tambm diz respeito ao elenco de
aes contempladas numa poltica especial, mas enfatiza um aspecto: em
que medida a resposta governamental incorpora aes voltadas preveno
e aes voltadas assistncia. Nesse sentido, a noo de integralidade
expressa a convico de que cabe ao governo responder a certos problemas
de sade pblica, e que essa resposta deve incorporar tanto as possibilidades
de preveno como as assistenciais.
Nesse sentido, poderamos criticar um programa de preveno do cncer

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de mama, que deixe de levar em conta as necessidades de restaurao de


mamas das mulheres que realizam mastectomias em funo da doena.
Uma resposta coerente com o princpio da integralidade da assistncia, nesse
sentido, deveria viabilizar o acesso s tcnicas de diagnstico precoce, assegurando a todas as mulheres que fazem o diagnstico (mesmo as que o
fazem tardiamente) o acesso s formas de tratamento de que necessitam.
Alis, como a preveno do cncer de mama se faz atravs de diagnstico
precoce, a oferta desse diagnstico desacompanhada do pronto acesso de
todas ao tratamento adequado no s uma transgresso ao princpio da
integralidade, como algo totalmente inaceitvel do ponto de vista tico.
No Brasil talvez seja a resposta governamental Aids a que mais se
aproxima do princpio da integralidade nesse ltimo sentido (o de abarcar
tanto a perspectiva preventiva quanto a assistencial). A resposta governamental brasileira destoou de uma srie de recomendaes emanadas de
agncias internacionais, como o Banco Mundial, sobre as polticas frente
Aids. Em geral, tais recomendaes defendiam que os governos deveriam
se empenhar na oferta das intervenes preventivas, consideradas altamente
eficazes em termo de custo, deixando de financiar ou prover algumas intervenes, como o uso de anti-retrovirais. A resposta brasileira, entretanto,
norteou-se pelo princpio da integralidade, de modo que o governo assumiu
a responsabilidade de distribuir gratuitamente os anti-retrovirais aos pacientes com a doena, sem descuidar das prticas preventivas.
Esse aspecto merece um comentrio adicional. Com efeito, tm-se difundido no debate sobre as polticas de sade as teses que advogam o uso de
critrios de eficincia, como a chamada eficcia em termos de custo. Podemos, entretanto, vislumbrar pelo menos dois modos de uso desse critrio
de eficincia no que diz respeito escolha do elenco de atividades contempladas por uma certa poltica especial. O primeiro, ilustrado pelo documento
Investindo em sade, elaborado pelo Banco Mundial em 1993, analisa a
eficcia de intervenes isoladas. A idia presente naquele documento era
a de utilizar esses indicadores de intervenes isoladas para constituir um
pacote de intervenes a ser financiado pelos governos. desta forma que
se torna possvel, por exemplo, recomendar aos governos que distribuam
camisinhas e que no distribuam anti-retrovirais.
O segundo modo de uso dos critrios de eficincia j era ilustrado pelo
velho mtodo CENDES/OPAS, publicado em 1965. A diferena que as
unidades de anlise no eram intervenes isoladas, mas conjuntos de intervenes combinadas de forma a responder a um certo problema de sade.

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Apenas esse segundo modo de uso compatvel com o princpio da


integralidade, pois exige que as diferentes combinaes de atividades preventivas e assistenciais sejam apreciadas em seu conjunto.
A resposta governamental brasileira Aids sempre se pautou pelo respeito aos direitos dos que vivem com essa doena. Concebendo a Aids como
um mosaico de epidemias, envolvendo diversos modos de transmisso, a
resposta brasileira abarcou um elenco abrangente de estratgias e intervenes. H aqui outra nuana do sentido de integralidade aplicado ao desenho
das polticas: a capacidade de abarcar os diversos grupos atingidos pelo
problema, respeitando suas especificidades. Mas, para faz-lo inteiramente,
pode ser necessrio transgredir os espaos das polticas setoriais. Como
responder adequadamente Aids nos presdios, por exemplo, sem uma
perspectiva de integralidade que v muito alm dos recortes da sade?
Consideraes finais
No incio deste texto advertamos ao leitor sobre sua natureza: trata-se
de um positional paper, que visa a suscitar o debate, despertar reflexes
crticas e abrir mais uma rodada de conversas. Nele procuramos refletir
sobre trs grandes conjuntos de sentidos do princpio de integralidade. Eles
incidem sobre diferentes pontos: o primeiro conjunto se refere a atributos das
prticas dos profissionais de sade, sendo valores ligados ao que se pode
considerar uma boa prtica, independentemente de ela se dar no mbito do
SUS; o segundo conjunto refere-se a atributos da organizao dos servios;
o terceiro, aplica-se s respostas governamentais aos problemas de sade.
possvel reconhecer alguns traos de semelhana, algumas analogias,
alguns fios de ligao que articulam todos esses sentidos. Quer tomemos a
integralidade como princpio orientador das prticas, como princpio orientador
da organizao do trabalho, quer da organizao das polticas, integralidade
implica uma recusa ao reducionismo, uma recusa objetivao dos sujeitos
e talvez uma afirmao da abertura para o dilogo.
Um paciente no se reduz a uma leso que no momento lhe causa
sofrimento. No se reduz a um corpo com possveis leses
ainda silenciosas, escondidas espera de um olhar astuto que as descubra.
Tampouco se reduz a um conjunto de situaes de risco. O profissional que
busque orientar suas prticas pelo princpio da integralidade busca sistematicamente escapar aos reducionismos.
Analogamente, quando se busca orientar a organizao dos servios de

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sade pelo princpio da integralidade, busca-se ampliar as percepes das


necessidades dos grupos, e interrogar-se sobre as melhores formas de dar
respostas a tais necessidades. As necessidades de servios assistenciais de
uma populao no se reduzem s necessidades de atendimento oportuno de
seus sofrimentos. Como tambm no se reduzem s necessidades de informaes e de intervenes potencialmente capazes de evitar um sofrimento
futuro. As necessidades no se reduzem quelas apreensveis por uma nica
disciplina como a epidemiologia, ou como a clnica. Novamente, o princpio
da integralidade implica superar reducionismos.
Tambm nas polticas, a busca de uma viso mais abrangente daqueles
que sero os alvos das polticas de sade que configura a integralidade
numa de suas acepes. Em outra, a recusa em aceitar um recorte do
problema que o reduza a uma ou algumas de suas dimenses, desconsiderando
as demais. As respostas aos problemas de sade devem abarcar suas mais
diversas dimenses. Analogamente, devem oferecer respostas aos diversos
grupos atingidos pelo problema em foco.
Talvez parte do reducionismo que contrasta com muitos dos sentidos de
integralidade que defendemos resulte de uma certa incapacidade: a incapacidade de estabelecer uma relao com o outro a no ser transformandoo em objeto (SANTOS, 2000, p. 83). Podemos perceber traos dessas
objetivaes nas formas reducionistas que acabamos de criticar: h profissionais que, impossibilitados de tratar com sujeitos, tratam apenas das doenas. Lidam com os sujeitos como se eles fossem apenas portadores de
doenas, e no como portadores de desejos, de aspiraes, de sonhos. H
modos de organizar os servios que tomam certas percepes de necessidades (percepes necessariamente subjetivas) como se fossem reais.
Reificando suas prprias percepes, tornam-se insensveis aos desejos e
aspiraes de outros sujeitos, quer estejam como pacientes, usurios, ou
como profissionais. H formuladores de poltica que concebem os sujeitos
que sofrero as conseqncias das polticas que formulam como objetos,
alvos das intervenes.
Se h alguma razo no argumento anterior, ento integralidade talvez
s se realize quando procuramos estabelecer uma relao sujeito-sujeito, nas
nossas prticas nos servios de sade, nos debates sobre a organizao dos
servios, ou nas discusses sobre as polticas. Isso talvez envolva uma
abertura para o dilogo com o outro, que sempre resiste aos nossos projetos,
do mesmo modo como resistimos aos seus projetos7.
No so esses certamente os nicos sentidos da integralidade. Esses so

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alguns dos sentidos, pelos quais vale a pena lutar. Subjacente a todos os
sentidos da integralidade que aqui exploramos (e possivelmente a outros aqui
no ventilados) esteja um princpio de direito: o direito universal ao atendimento das necessidades de sade. A partir desse direito, o princpio da
integralidade talvez nos oriente na busca da resposta seguinte pergunta:
como ns podemos oferecer respostas abrangentes e adequadas s necessidades de sade que se nos apresentam?

Notas
1

Dedico este trabalho memria de Piquet Carneiro, mdico, professor e homem de


viso, que sempre soube defender, praticar e ensinar a integralidade.

Consideramos signos de uma organizao institucional: a criao de departamentos nas


escolas e universidades, o desenvolvimento de ps-graduaes ou especializaes, a
criao de instituies de mbito nacional com o recorte temtico, ou o desenvolvimento de publicaes especficas. No caso da medicina integral, tais signos no so
evidentes.

Reencontramos aqui uma distino anloga a que foi discutida na seo anterior: a
distino entre as atividades assistenciais, cuja necessidade experimentada pelo
paciente, e as atividades de preveno, cujas necessidades discrepam das experincias
dos prprios pacientes. Mas a distino tal como pensada pelos formuladores do
sistema de sade no coincide exatamente com aquela primeira. As necessidades da
sade pblica incluem medidas tipicamente preventivas, mas tambm medidas voltadas
assistncia de pacientes com problemas especficos. A distino neste ltimo caso
reside, por exemplo, num certo grau de discordncia entre profissionais e usurios
sobre a necessidade de um certo tipo de acompanhamento. De qualquer modo, a
necessidade das aes no decorre diretamente da experincia de sofrimento do paciente.

O reconhecimento dessa possibilidade a de que o SNS teria sido pensado para criar
um lugar que tornasse possvel pensar articuladamente a assistncia mdica previdenciria
e a sade pblica bastante tardio entre ns. Isso talvez se deva em parte porque
tal articulao no se faria no mbito de um ministrio, mas no mbito do Conselho
de Desenvolvimento Social. Tal reconhecimento no implica reconhecer alguma virtude na configurao do SNS. Sobre esse tema, veja-se o esclarecedor trabalho de Vater
(1996).

A indignao tem aqui razes tcnicas: de um lado, entre os estigmas da hansenase


est a idia equivocada que suprime o direito reprodutivo das mulheres com a doena.
De outro, h interferncias medicamentosas entre as substncias utilizadas no tratamento e a eficcia dos anticoncepcionais orais. Por fim, entre as medicaes potencialmente teis no manuseio dos quadros reacionais est a talidomida, substncia

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sabidamente capaz de provocar malformaes, cujo uso s pode ser feito em mulheres
quando os profissionais esto seguros de que a paciente no tem risco de engravidar
durante o tratamento.
6

Uma apresentao mais sistematizada dessa distino foi feita por mim em outro
trabalho (MATTOS, 1999).

Sobre a noo de subjetividade implcita nesse pargrafo, vide Ayres (2001)

Referncias
AYRES, J. R. C. M. Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade. Cincia & Sade
Coletiva, v. 6, n. 1, p. 63- 72, 2001.
BANCO MUNDIAL. Relatrio sobre o desenvolvimento mundial 1993: Investindo
em Sade. Rio de Janeiro: FGV, 1993.
BRASIL. Congresso Nacional. Constituio da Repblica Federativa do Brasil.
Promulgada em 5 out. 1988.
MATTOS, R. A. Sobre os limites e as possibilidades dos impactos das polticas
pblicas relativas epidemia de HIV/Aids: algumas reflexes metodolgicas feitas
a partir do caso brasileiro. In: PARKER, R.; GALVO, J.; BESSA, M. Sade, desenvolvimento e poltica. Respostas frente Aids no Brasil. So Paulo: Editora 34,
1999. p. 29-87.
SANTOS, B. S. A crtica da razo indolente: contra o desperdcio da experincia.
So Paulo: Cortez, 2000.
VATER, M. C. A proposta de poltica de sade do Governo Geisel. Dissertao
(Mestrado em Sade Coletiva) Instituto de Medicina Social da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro, 1996.
WORLD BANK. Financing health services in developing countries:
an agenda for reform. Washington: World Bank, 1987.

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As Prticas do Cotidiano na Relao Oferta e


Demanda dos Servios de Sade: um Campo de
Estudo e Construo da Integralidade
ROSENI PINHEIRO

Introduo
O objetivo principal deste trabalho levantar questes sobre os limites e
possibilidades de construo da integralidade nos servios de sade, a partir
da anlise da relao entre demanda e oferta no cotidiano dos atores em
suas prticas em servios de sade. Diferentemente de outros estudos que
trabalham com essas categorias oferta e demanda , esta anlise visa a
identificar seus elementos constitutivos, a fim de reconstru-los na prpria
relao/interao existente entre os atores em suas prticas no dia-a-dia das
instituies de sade.
Iniciamos pela construo conceitual sobre as definies utilizadas nesta
anlise cotidiano, oferta e demanda , explicitando os nexos constitutivos
existentes entre esses termos e a integralidade, para em seguida observ-los
numa dinmica relacional de construo de distintos significados e sentidos
que so atribudos pelos atores nas suas prticas nos servios. Em que pese
o termo integralidade possuir um carter polissmico no mbito das polticas de sade no pas, a integralidade assumida aqui como sendo
uma ao social resultante da permanente interao dos atores na
relao demanda e oferta, em planos distintos de ateno sade
(plano individual - onde se constroem a integralidade no ato da ateno individual e o plano sistmico onde se garante a integralidade
das aes na rede de servios), nos quais os aspectos subjetivos e
objetivos sejam considerados.
O cotidiano ser a primeira definio a ser abordada. Por cotidiano
entende-se o locus onde se expressam no somente as experincias de vida,
na perspectiva individual que o termo possa conter, mas contextos de relaes distintas que envolvem tanto pessoas, como coletividades e instituies,
em espaos e tempos determinados.

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Roseni Pinheiro

Milton Santos amplia essa viso, afirmando que o cotidiano representa


os aspectos de um lugar, que compartilhado entre as mais diversas
pessoas, firmas e instituies, em uma relao dialtica de cooperao e
conflito, sendo essas as bases da vida comum (SANTOS, 1999, p. 258).
Cada qual exerce uma ao prpria, a vida social se individualiza, e porque
a contigidade criadora de comunho, a poltica se territorializa, com o
confronto entre organizao e espontaneidade. Portanto, estudar os atores,
seus discursos e prticas no cotidiano das instituies fundamental, pois
possibilita a localizao de elementos objetivos e subjetivos, por meio dos
quais os atores sociais constroem suas percepes referentes vida social,
que inclui a vida institucional. No caso das instituies de sade, o cotidiano dos atores representa um espao de lutas, de exerccio de poder, aqui
entendido no como um objeto natural, uma coisa, mas como prtica
social, influenciada pelas prticas sanitrias e polticas.
Outros autores se aproximam dessa questo, ao defenderem que a viso
exclusiva dos processos polticos, sociais e institucionais em nvel
macroestrutural no basta; a ela deve associar-se o desvelamento do cotidiano dos atores envolvidos (COHN et al., 1999). Para esses autores, no
caso especfico da sade, o desvelamento do cotidiano deve abarcar o verdadeiro significado do direito sade e o conjunto de representaes populares a respeito da doena e da sade, das instituies e servios, de forma
de repensar a relao entre o chamado direito positivo e o quadro de notrias desigualdades no campo sanitrio ao qual essa populao est
submetida. Portanto, as relaes mantidas entre gestores, profissionais e
usurios nas instituies que compem o sistema de sade local no se
revestem de significados apenas tcnicos, mas se inscrevem numa prtica
pluridimensional, entre as quais se destaca a dimenso poltica.
nessa perspectiva que oferta e demanda, e suas relaes nos servios
de sade, so utilizadas como categorias de anlise capazes de apreender
essa prtica, que no somente assistencial e tecnolgica, mas tambm
poltica. Mais uma vez, devemos frisar que o uso das categorias de oferta
e demanda no se presta, neste trabalho, como um estudo de cunho econmico ou somente funcionalista, no sentido do uso recorrente desses termos,
mas corresponde a um tipo de marcador contnuo que permite identificar os
limites, possibilidades, e mesmos os desafios, de se garantir a integralidade
nos servios de sade. Essa idia parte do pressuposto de que a integralidade
nesses servios tem nas categorias oferta e demanda as principais ferramentas de sua observao, quando analisadas relacionalmente, as quais so

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construdas de maneira dinmica, resultante de uma ao social, que tanto


pode incluir a objetividade e/ou a subjetividade de seus atores, quanto suas
falas e prticas no interior das instituies.
Continuemos, ento, na discusso sobre os conceitos, pois existem vrias
formas de se conceituar demanda e oferta nos servios de sade. Por
exemplo, Travassos et al. (1999) tratam do conceito de oferta de servios
de sade relacionando-o disponibilidade, ao tipo e quantidade de servios
e recursos (financeiros, humanos e tecnolgicos) destinados ateno
sade. influenciado por sua localizao geogrfica, cultura mdica local
dos profissionais que realizam esses servios e pela ideologia do prestador,
isto , o estilo poltico adotado pelas instituies formais que integram os
sistemas de sade. J o conceito de demanda a atitude do indivduo de
procurar servios de sade, obter acesso e se beneficiar com o atendimento
recebido. No entanto, Arruda (1998) acrescenta que a demanda nem sempre ser a expresso de necessidade, seja pelo desconhecimento das pessoas daquilo de que precisam (males assintomticos), pela desinformao
sobre a existncia da soluo de seus problemas, sua indisponibilidade de
pagar pelos servios ou mesmo pela ausncia de oferta dos servios desejados.
Essa peculiar diviso entre demanda e oferta faz com que sua relao
no seja vista, o que imprime um carter dicotmico e at mesmo esttico
s duas categorias. Com isso, os estudos realizados sob esse prisma tendem
a analisar os seus componentes separadamente, de modo que a demanda
seja relacionada apenas aos usurios ou consumidores, e a oferta seja ligada
somente aos profissionais e gestores dos servios propriamente ditos.
H nessa forma de elaborao terica uma estreita ligao com os conceitos econmicos clssicos, que, assentados no mercado via consumo, acabam
por manter uma distino entre as categorias demanda e oferta, pela qual
o consumidor ou usurio vai para um lado e o prestador e seus agentes vo
para outro, numa ao descolada do contexto em que esto inseridos. Esse
contexto se refere ao cotidiano das instituies, aqui entendido no sentido de
Castoriadis (1982), que as define como uma autocriao da sociedade, devendo portanto reproduzir, ao menos em sntese, os mecanismos mais gerais
de funcionamento das relaes entre sociedade e Estado, que neste caso
a relao entre demanda e oferta nos servios de sade.
Por outro lado, no campo da avaliao das polticas pblicas, a utilizao
da expresso ao social, no caso de se montar modelos explicativos de
uma poltica, serve para designar o ato de fazer polticas, na medida em que

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se estabelece sempre uma relao entre atores governamentais e os cidados, no de forma dicotmica, mas num processo contnuo e at mesmo
independente da fase da poltica (VIANA, 1996)1. Esse conceito pode ser
ampliado com a definio de ao social, dada por Weber, que entende a
ao como sendo o fundamento de toda estrutura social: a ao geradora
de situaes e estruturas2 que organizam o edifcio social. Uma vez considerando a definio de Weber sobre ao social, baseada na reflexo sobre
a cultura religiosa3, a dimenso cultural pode ser includa no escopo de
anlise de uma poltica pblica em sade.
Desta perspectiva das polticas de sade, o estudo sobre a relao entre
demanda e oferta em programas ou servios locais, com nfase na
integralidade das aes, ganha notoriedade e pertinncia para o campo da
Sade Coletiva. Isto implica a ampliao do escopo da anlise de estudos
destinados compreenso da integralidade, enquanto termo e princpio doutrinrio, ao privilegiar a participao dos diversos atores sociais e suas prticas no cotidiano dos servios de sade. Entendemos ser este o espao
onde as aes polticas ganham materialidade social e expressam as formas
de criao e apropriao da produo e reproduo da vida coletiva. Portanto, o cotidiano se presta aqui como campo de observao de prticas
institucionais. Isto no quer dizer que os fenmenos estruturais e as questes relacionadas ao poder sejam desconsiderados do contexto de anlise,
como se cada fato constitusse um mundo social independente.
Ao contrrio, pretende-se situar essas questes no espao-tempo da dinmica dos atores nos servios de sade, pois se entende que, no cotidiano, os
conhecimentos de distintos campos (economia, poltica e cultura) se encontram em permanente interao.
Para atender ao objetivo proposto neste artigo, sero apresentados alguns
dos resultados de um estudo de caso4 realizado sobre o sistema de sade
local (Volta Redonda), situado na regio do Mdio Paraba no Estado do Rio
de Janeiro. Esses resultados surgiram do levantamento de questes em dois
planos distintos, mas complementares entre si: o primeiro, que trata da
dinmica de construo da oferta e demanda nos servios de sade, na
perspectiva dos atores envolvidos na prestao direta do cuidado em sade;
e o segundo, que analisa o Programa de Sade da Famlia nessa localidade,
pois considerada uma iniciativa inovadora de gesto do cuidado em sade,
por apresentar-se como alternativa de reorganizao das prticas de sade
e medicina voltadas para ateno integral ao indivduo e famlia.
A dinmica da oferta no cotidiano de servios de sade: atores,
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falas e prticas (I)


A oferta de servios de sade em Volta Redonda se assenta no modelo
tecnoassistencial, portador de um projeto poltico institucional denominado
Em Defesa da Vida, cuja idia-fora a definio da poltica de sade
como fortalecimento do poder pblico no sistema de sade local. Assumir
essa definio significou, na prtica do processo de construo do SUS em
Volta Redonda, retomar o papel do Estado no provimento das aes de
sade, entendido como o primeiro passo para constituio de um sistema que
lograsse os princpios organizativos estabelecidos para a reforma do setor.
Desde o incio, a retomada do papel do Estado vem consistindo na inverso da relao entre pblico e privado, no que diz respeito gesto dos
servios prestados populao. Na prtica, a implementao da proposta
Em Defesa da Vida, em Volta Redonda, resultou na adoo de medidas
voltadas para a extenso da cobertura, com aumento da participao do
setor pblico na prestao dos servios de sade. Foram medidas que
se baseavam nos princpios doutrinrios do projeto reformista para o setor
sade, que tem na descentralizao e na universalizao das aes de
sade o mote para o surgimento do nvel local como principal responsvel
pelas aes de sade promovidas pelo Estado junto sociedade.
No obstante a pauta reformista, a proposta de Volta Redonda avanava
com o firme propsito de que a rede bsica deveria ser o principal eixo
estruturante das aes de sade no municpio. Isto significava no apenas
a ampliao do nmero de unidades, mas a transformao da rede de servios bsicos de sade em porta de entrada do sistema. Esse entendimento
foi considerado estratgico pelo corpo dirigente da SMS-VR, para lograr o
projeto poltico-institucional do SUS na localidade. Os prprios tcnicos alegaram que essa concepo sobre o funcionamento da ateno bsica em
sade viabilizava a proposta em pelo menos trs dimenses: a) assistencial
e institucional, mediante sua explcita responsabilizao para garantir o direito constitucional sade, enquanto servio; e b) poltica, na medida em que
a proposta j previa a construo dos espaos de participao dos usurios
na gesto de unidades e servios.
Haja vista a criao de espaos institucionais de participao, tais como os
conselhos gestores de unidades bsicas de sade, que, junto com os espaos
formais determinados pelo arcabouo jurdico-institucional do SUS (os conselhos de sade) formariam uma verdadeira rede de canais de vocalizao de
demandas no mbito do sistema de sade local. Nessa formulao se percebe

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que concepes antigas so revisitadas e reatualizadas. Isso porque a idia de


se constituir a rede bsica como porta de entrada do sistema antecede a pauta
reformista da dcada de 90, pois desde a Conferncia de Alma-Ata j se
criticava a dicotomia tcnica e institucional existente entre as aes de sade.
Mais do que isso, pois deveria ser adotada como estratgia de mudana desse
quadro a criao de servios regionalizados e hierarquizados, de acordo com
os nveis de complexidade tecnolgica dessas aes.
Resgatar as concepes que originaram o conceito de porta de entrada
importante para se saber que muitos dos conceitos utilizados no campo das
polticas de sade vm sendo amplamente discutidos ao longo de trs dcadas. Entretanto, quando so postos em prtica, revelam limites e obstculos
para sua concretizao, no que diz respeito a sua eficcia social o que
coloca em xeque as transformaes exigidas com a implantao do SUS.
Tais limites podem ser percebidos em vrios estgios do processo organizativo
das instituies que integram o sistema de sade e que so constitutivos da
categoria oferta de servios de sade, por conseguinte, tambm importante
para discutir a integralidade, entre os quais destacamos: a organizao do
atendimento, o uso dos servios, referncia e contra-referncia e nveis de
ateno.
Organizao do atendimento
No caso de Volta Redonda, a organizao do atendimento da rede bsica
de servios se d por meio do agendamento da clientela, com forte influncia
dos tradicionais programas institucionais do Ministrio da Sade. Com uma
lgica de atendimento voltada para um agendamento diferenciado, os usurios so classificados, j no primeiro contato com as unidades, como demanda programada e demanda referida5. Essa diferenciao resulta de duas
formas de encaminhamento feitas na prpria unidade: a) pode ser mediante
a consulta com mdico clnico, ou b) por indicao de outra unidade onde
a doena j foi detectada.
Embora a Secretaria Municipal de Sade de Volta Redonda tenha reunido
esforos para garantir a interdisciplinaridade, mediante medidas para disponibilizar
profissionais no-mdicos, tais como psiclogos, fonoaudilogos e enfermeiros,
nas unidades bsicas de sade, a lgica do atendimento nesses servios est
centrada, em sua grande maioria, no atendimento individual realizado pelo

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mdico. Isto refora a tese de que, para garantir a interdisciplinaridade, no


basta compor equipes com profissionais de outras reas, mas reconhecer a
realidade expressa em termos de acesso a bens em sade, um conjunto de
valores, crenas e idias calcado na racionalidade mdica contempornea.
pautada na figura do mdico, com incorporao de alta tecnologia como ferramenta de ateno e cuidado em sade. Outra questo freqentemente
apontada pelos usurios o tempo de espera demasiadamente longo. A prestao dos servios pblicos vem sendo caracterizada como lenta e ineficaz,
o que tende a imprimir uma imagem depreciativa do atendimento oferecido
populao que utiliza esses servios.
Tal afirmao pode ser constatada quando se compara o atendimento
realizado pelos servios pblicos com aquele provido por meio de planos e
seguros privados. Travassos et al. (1999), ao realizarem estudo sobre a
utilizao dos servios de sade em duas regies do pas, identificaram que
o tempo de espera para atendimento de pessoas cobertas por planos ou
seguros em mdia a metade do tempo de espera de pessoas no cobertas.
Segundo esses autores, tal variao estaria relacionada com a diversidade de
tipos de servios ofertados e consumidos pelos grupos sociais estudados,
sejam servios pblicos ou privados, na medida em que o tempo de espera
no o mesmo em todos os estabelecimentos em mdia meia hora nas
clnicas e consultrios privados, e mais de uma hora nos outros estabelecimentos. Um dos fatores considerados determinantes desse quadro foi o nvel
de renda, pois, dependendo do poder aquisitivo do indivduo, o mesmo poder
adquirir um plano de sade que tenha uma cesta mais ou menos diversificada
de tipos de servios e estabelecimentos de sade, o que seguramente influenciar na utilizao e consumo desses servios.
Contudo, no cotidiano dos servios de sade estudados na localidade de
Volta Redonda, a questo do tempo de espera no atendimento do usurio, ao
menos do ponto de vista dele (usurio), no se relaciona com a natureza
(pblica ou privada) dos nveis que oferecem esses servios, pois nas duas
situaes, segundo os depoimentos, eles "esperam muito tempo, mas sabem
que sero atendidos". Na verdade so as filas o que mais afeta o acesso dos
servios ofertados pelo sistema. Portanto, ao esperar determinado tempo
para ser atendido, j se parte do pressuposto que o acesso efetivo est
garantido o problema est em ficar na fila, esperar, para talvez no ser
atendido.
Essas dificuldades so reconhecidas pelo corpo tcnico da Secretaria e

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profissionais de sade como um aspecto negativo dos servios prestados


populao. Alm do mais, sua existncia contribui para reforar a preferncia da populao em procurar, primeiro, as instituies do sistema que funcionem 24 horas, com uma disponibilidade maior de recursos diagnsticos,
que so os postos de pronto-atendimento e os hospitais.
O uso nos servios de sade: rede bsica x hospital
No que diz respeito ao uso dos servios, a preferncia individual das
pessoas pelo atendimento hospitalar faz parte da histria passada e presente
das polticas de sade no pas, que tem no itinerrio da busca da populao
pela cura a representao de que o hospital o lugar que rene todas as
possibilidades de solucionar seu problema de sade (PINHEIRO, 1986;
CANESQUI, 1992; COHN et al., 1991).
Haja vista as constataes de Travassos et al. (1999), ao examinarem a
estrutura do consumo de servios de sade no pas, antes e depois da
implantao do SUS: entre outros comportamentos verificados no uso dos
servios, destaca-se o expressivo aumento da participao dos hospitais no
consumo dos servios de sade em pelo menos duas regies do pas, Nordeste e Sudeste, sendo mais evidente na primeira, com quase 62% do consumo total dos servios de sade.
Da possvel afirmar de antemo que tal comportamento se deve a uma
forte caracterstica do sistema de sade brasileiro, que, independentemente
de sua pluralidade (mix pblico ou privado)6, o modo como foi historicamente
construdo tem na assistncia mdica e no atendimento hospitalar seus eixos
estruturantes.
Por outro lado, existem variveis subjetivas que tambm determinam o
tipo de servio que ser utilizado pela clientela. Em alguns estudos realizados
sobre o perfil da populao que usa exclusivamente os servios pblicos,
constatou-se que os usurios j fazem uma hierarquizao parcial na escolha
entre unidades bsicas e de retaguarda (unidades especializadas, incluindose aqui o hospital), com base na prpria experincia de uso desses servios7.
Talvez isso no ocorra no caso dos servios oferecidos pelos planos de
sade, porque os servios especializados e hospitalares tendem a aumentar,
como j dito, os custos dos mesmos junto s operadoras. Essa situao pode
afetar o acesso, pela reduo desses servios na cesta oferecida pela
modalidade do plano de sade que foi adquirido.
Em Volta Redonda, a preferncia da populao na busca por servios de
sade tambm tem sido relacionada s unidades mistas, policlnicas e insti76

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tuies hospitalares. Segundo relato do representante dos usurios no CMS/


VR, essa questo foi identificada no mbito do conselho de sade, e vem
sendo freqentemente discutida. No entanto, procura-se conscientizar a
populao sobre suas implicaes, no sentido de tentar modificar esse
quadro. Mais que a conscientizao dos usurios, o representante dos usurios alerta para a necessidade de se considerar outras questes sobre o
acesso no mbito do SUS, relativo principalmente cultura poltica local e
sua relao com a sade. Entre elas destacam-se a poltica do clientelismo
e medicalizao dos problemas de vida da populao, com forte apelo
hospitalizao da ateno sade prestada, em detrimento de uma maior
nfase na preveno com a integralidade das aes no ato em que o indivduo atendido.
A saturao da rede citada no depoimento do representante dos usurios endossada pelos depoimentos dos tcnicos e profissionais, sendo que
estes apontam como uma das principais causas para essa situao o fato de
o sistema de sade de Volta Redonda servir de referncia no somente para
seus muncipes, mas para as populaes das demais localidades da regio.
Parece que ter servios resolutivos significa um nus para a estrutura municipal
de sade, o que gera dificuldades internas na organizao e na resolutividade
dos servios, ainda mais se os sistemas de sade de outras localidades
da regio estiverem em fase de reorganizao de suas redes de servios.
No caso de Volta Redonda, essa situao vem provocando expressivo aumento no volume da demanda por servios de sade em seu prprio sistema,
o que vem rebatendo diretamente no funcionamento do sistema de referncia e contra-referncia local. So condies que devem ser abordadas quando se pensa em implementar os sistemas de referncia e contra-referncia.
Com isso, cada vez mais se torna evidente a necessidade de se estabelecer pactos intermunicipais que tratem de outras questes tambm importantes, tais como programao integrada de procedimentos e alocao de
recursos financeiros. Uma vez esses sistemas organizados, possibilita-se o
acesso da populao oferta dos servios relacionados aos nveis secundrios e tercirios (qui quaternrio), na medida em que constituem a retaguarda das demandas assistenciais provenientes da rede bsica de ateno
sade.
Referncia e contra-referncia
Muitos relatos de experincias8 tm apontado para as dificuldades de se

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estabelecer um sistema de referncia e contra-referncia no mbito do


municpio. No caso de Volta Redonda, verificou-se a existncia de um sistema de referncia e contra-referncia bastante atuante, mas com pontos de
estrangulamento de suas funes, o que resulta na demora do atendimento
das solicitaes realizadas pela rede bsica de ateno sade. Outras
dificuldades foram identificadas durante a pesquisa de campo, que escapam
racionalidade dos procedimentos operacionais de organizao do sistema,
como o comportamento dos profissionais mdicos nos servios de referncia
no funcionamento do sistema como um todo. Seguramente, esse aspecto,
que foi identificado no cotidiano dos servios de sade, impe desafios
concretizao dos princpios de regionalizao e hierarquizao dos servios
de sade no mbito do SUS.
Mendes (1993, p. 149) define a hierarquizao como sendo a garantia
de resolubilidade que se deve dar de acordo com cada nvel e ao nvel do
sistema como um todo. Nesse sentido, a suficincia ou insuficincia da
capacidade tecnolgica de cada nvel de ateno vai depender tambm da
capacidade resolutiva do nvel que o antecede, isto , o nvel que convencionalmente se denominou como porta de entrada do sistema: a rede bsica.
Portanto, a capacidade resolutiva dos nveis de ateno estar
diretamente relacionada com a eficincia das tecnologias desenvolvidas no
primeiro nvel de ateno (ateno primria), sendo o profissional, em particular o mdico, o principal vetor dessas aes.
Isto implica considerar que, ao se criar um sistema de referncia e
contra-referncia que funcione, necessrio muito mais que o estabelecimento de um fluxo e contrafluxo de pacientes e de informaes gerenciais
e tecnocientficas, mas sobretudo reconhecer que nesse sistema devero ser
difundidos conhecimentos necessrios para a melhoria da qualidade do atendimento realizado pelo sistema de sade local no qual est situado. Uma
dificuldade apontada no depoimento do gestor sobre sistema de referncia
e contra-referncia revela uma importante contradio da consolidao de
reformas do sistema. Essa contradio est na relao entre servios e
profissionais no funcionamento do sistema, o que em certa medida limita o
alcance efetivo das reformas do sistema, ou de qualquer outro projeto ou
proposta que se destine a mudar as prticas sanitrias no interior das instituies de sade.
Pode-se afirmar que, no caso de Volta Redonda, existe um ponto de
inflexo no projeto poltico-institucional desse sistema de sade, no qual o
profissional mdico se destaca como foco de questionamento do modelo a

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ser mudado, provocando tenses na relao entre servios, profissionais e


usurios. Talvez isso possa estar acontecendo por desconhecimento, ou mesmo pela no-incorporao, por parte desse profissional, da racionalidade
poltica a que o projeto se prope. Se analisarmos o processo de consolidao da reforma do sistema de sade brasileiro (o SUS), pode-se verificar
que essas dificuldades so vistas na organizao de todo o sistema, apresentando, apesar de todos os avanos de sua construo, restritas mudanas
naquilo que ele considera essencial: a organizao da rede regionalizada e
hierarquizada das unidades, capaz de garantir acesso universal e eqitativo
da populao a todos os nveis de complexidade de servios e a relao
entre esses profissionais e esses servios e os usurios (LEVCOVITZ,
1997).
Todavia, no que concerne gesto da assistncia no sistema de sade
em Volta Redonda, no se pode negar a existncia de significativos avanos.
A gesto da oferta de servios, com seus respectivos nveis de complexidade em Volta Redonda, tem-se dado numa concepo de gesto democrtica
das unidades, com o estabelecimento de estratgias que procuram dar mais
consistncia relao entre servios, profissionais e usurios. Entre os
servios que constam da referncia e contra-referncia em Volta Redonda,
destaca-se o Hospital So Joo Batista, que vem apresentando iniciativas de
melhoria da qualidade do atendimento prestado populao. Nessa direo
foram implantados os seguintes programas: PID (Programa de Internao
Domiciliar) e PAD (Programa Ambulatorial Domiciliar), que tiveram como
mote a humanizao do atendimento, sobretudo da faixa etria idosa.
Iniciativas como estas, de humanizao do atendimento e melhoria dos
servios hospitalares, atravs de prticas de acompanhamento domiciliar,
trazem tona a necessidade de se refletir sobre os nveis de complexidade
e nveis de ateno, porque esses nveis so comumente assim relacionados:
baixa, mdia e alta complexidade, que correspondem aos nveis primrio,
secundrio e tercirio, respectivamente. Na prtica, essa tendncia pode ser
desmistificada, ao se observar que na prpria ateno primria podem ser
exigidas habilidades e prticas de alta complexidade, reunindo conhecimento
de diversos campos, tais como antropologia, economia,
sociologia, comunicao social e a prpria medicina.
Nveis de ateno: tecnologias x complexidade

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Para definir nveis de ateno em sade, o conceito de Mendes parece


til na medida em que estabelece os nveis de ateno formados por diferentes composies tecnolgicas referidas por sua densidade, custo e viabilidade, para soluo de conjuntos especficos de problemas de sade de
diferentes naturezas. O autor parte do pressuposto que os problemas de
sade ocorrem com freqncias relativas diferentes, variando de intervalo
terico de problemas mais raros at os problemas mais comuns (MENDES,
1996, p. 268). Da se associa o termo densidade tecnolgica, pelo qual os
problemas menos freqentes correspondem a composies tecnolgicas mais
densas e, portanto, mais custosas. Se os princpios da regionalizao e
hierarquizao dos servios de sade no mbito do SUS forem assim concebidos, isto , sob a tica da densidade tecnolgica e complexidade
assistencial, ser necessrio adotar lgicas organizativas que estruturem os
sistemas de sade municipais em nveis de ateno, de maneira a dispor de
uma escala de procedimentos tcnicos, em conformidade com a responsabilidade de cada esfera de governo na conduo e execuo das aes
assistenciais de sade.
Por exemplo, as aes relacionadas ateno bsica ou primria so de
responsabilidade municipal, devendo ser estruturadas de maneira descentralizada, fazendo com que o planejamento e a organizao dos nveis secundrio e tercirio tenham uma lgica capaz de disponibilizar os procedimentos
tcnicos de diagnstico e tratamento com diferentes gradaes e recursos
disponveis para serem ordenados. Isto tender a concentrar estruturas mais
complexas nesses nveis de ateno no sistema local, gerando uma elevao
expressiva nos custos da assistncia prestada. De qualquer maneira, praticamente invivel que todos os municpios do pas sejam capazes de estruturar
e manter os trs nveis de ateno dentro de seus limites territoriais, como
por exemplo os ambulatrios especializados, ateno hospitalar e sistemas de
apoio diagnstico e terapias de alto custo.
A Secretaria Municipal de Sade de Volta Redonda adotou como
estratgia de organizao dos nveis de ateno secundria e terciria a
implantao do Consrcio Intermunicipal de Sade, com o objetivo de
reordenar de maneira mais efetiva as atividades dentro e fora dos limites dos
sistemas municipais de sade que integram a Regio do Mdio Paraba.
Entretanto, parece que a materializao dessa proposta de consrcio depende do compromisso espontneo de cada membro integrante com pouca (ou

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nenhuma) articulao com o estado do qual faz parte.


Analisando essa situao, pode-se perceber uma articulao dbil entre as
instncias municipal e estadual, ocasionada pela ausncia de uma ao coordenada que vise ao fortalecimento dessa poltica em nvel estadual. Dessa
forma, o xito do Consrcio Intermunicipal de Sade est condicionado s
afinidades poltico-partidrias, com pouca vinculao com as polticas de sade
estadual e federal.O papel do governo estadual torna-se importante, tanto no
apoio tcnico especializado e na diviso das responsabilidades sanitrias junto
a seus municpios, quanto na sustentabilidade financeira do CIM, por meio de
fomento de suas aes de custeio e investimentos.
ntida a importncia que essas concepes acerca da organizao dos
nveis de ateno sade assumem na regionalizao e hierarquizao dos
servios de sade. No entanto, h de se ver claro que so formulaes de
carter sistmico e no-estrutural. A diferenciao dos nveis de ateno por
densidade tecnolgica e complexidade assistencial deve partir de uma deciso
poltica e institucional, que pode passar despercebida no cotidiano dos profissionais e tcnicos da sade no interior das instituies de sade. Alis,
comum a definio, por parte de profissionais e tcnicos das aes de sade,
se caracterizar como preventiva e curativa, sendo a primeira desenvolvida pela
rede ambulatorial e a segunda pelas instituies hospitalares. Vale destacar
essa questo, pois as aes de maior complexidade tecnolgica do o status
da alta competncia tcnica do mdico. Isso faz com que as atividades desenvolvidas no ambulatrio sejam desvalorizadas, do ponto de vista social e
institucional, por aqueles que prestam e recebem o cuidado.
Enfim, esses elementos constitutivos identificados na relao entre oferta
e demanda caracterizam em parte o universo onde habitam limites e possibilidades inerentes garantia da integralidade nos distintos nveis de sua
atuao. Mas como seria ver essa relao do ponto de vista da demanda?
Os limites e possibilidades concentram-se em quais aspectos de sua construo nas falas e prticas dos atores no cotidiano?
A demanda no cotidiano das instituies de sade:
atores, falas e prticas (II)

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A demanda por servios de sade ser aqui examinada a partir das


percepes e interpretaes que o termo assume no cotidiano dos atores e
de suas relaes com a oferta no mbito das instituies de sade do
sistema local. Neste estudo, a discusso no se destina a definir um padro
ou perfil de consumo dos servios de sade da localidade, mas ressaltar os
elementos de uma dinmica inter-relacional entre atores envolvidos, que
aliceram a categoria demanda nos servios de sade, face ao projeto
poltico-institucional adotado pela Secretaria Municipal de Sade de Volta
Redonda.
No material emprico coletado nas entrevistas com os atores, foi possvel
perceber que os elementos constitutivos da demanda encontram-se relacionados a vises distintas, mas coerentes, entre sade, doena e cura. Esses
elementos foram observados no atendimento realizado pelos profissionais e
tcnicos no contato dirio com os pacientes usurios, quando aqueles relatam os limites e as dificuldades de se oferecer servios que de fato sejam
capazes de solucionar os problemas de sade da populao. Uma questo
evidente nos depoimentos dos atores envolvidos com a demanda relacionase com: a) a natureza das causas dos problemas de sade referidos pela
populao na busca por servios de sade; e b) a forma de resolv-los. A
natureza das causas dos problemas de sade possui fatores bastante complexos que cruzam campos de conhecimento distintos do campo biomdico.
Todas as respostas dos atores entrevistados apontaram para uma clara diferenciao de solues a serem adotadas, sendo denominadas de solues
teraputicas e solues sociais, como se ambas fossem excludentes e
confinadas em reas de conhecimento isoladas.
Parece que o modelo explicativo para os problemas de sade apresentados pela populao no possui similaridade com os modelos utilizados para
elucidar as doenas ao mesmo tempo em que esta constitui o elemento
central da racionalidade da prtica mdica, que hegemonicamente exercida
nos servios de sade9. Haja vista a existncia de um consenso entre profissionais e tcnicos sobre os sintomas e sinais apresentados pelos pacientes que, embora considerem como verdadeiros e que de fato geram
desconforto e incapacidade, no caracterizam na maioria dos casos uma
doena , o que deveria ser o real motivo para procura dos servios.
nesse sentido que Camargo Jr. (1993) apresenta importante contribuio,
quando analisa a racionalidade da medicina ocidental contempornea, ou
biomedicina, a qual realiza na sua prtica diria um esforo sistemtico em
objetivar a doena do sujeito, destacando-a da pessoa enferma.

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Por outro lado, a forma como os tcnicos e profissionais da localidade de


Volta Redonda caracterizam os problemas de sade e definem suas causas
traz tona a importncia de se discutir as polticas de sade, assim como
as prticas mdicas e sanitrias, no que se refere s suas abordagens e
propostas de enfrentamento dos problemas apresentados pela demanda no
dia-a-dia dos servios. Isto significa dizer que: para se pensar em sade, ou
mesmo fazer uma poltica de sade pblica, necessrio incluir nos modelos
de interveno os aspectos inerentes a outros contextos tais como o
econmico, social e cultural pois o limite de suas aes acaba por influenciar tanto a organizao da oferta dos servios de sade como a construo das demandas que buscam esses servios.
Para melhor compreender as questes aqui colocadas as percepes
e concepes de doena, sade e cura dos atores envolvidos com a demanda nos servios de sade, a relao entre mdico-paciente e a participao
do Conselho Municipal de Sade como canal de vocalizao de demandas
tm-se evidenciado importantes elementos para compreender os limites, as
possibilidades e os desafios a serem enfrentados na luta pela garantia da
ateno integral.
Percepes dos atores sobre doena, sade e cura
As concepes sobre doena nas falas dos usurios, profissionais e tcnicos entrevistados relacionam-se a fatores biolgicos e no sociais. J a
concepo de sade no seria apenas a ausncia de alteraes biolgicas,
ou mesmo a existncia de uma patologia classicamente descrita nos compndios mdicos, mas resultante de fatores socioeconmicos e culturais
relativos garantia de acesso a oportunidades tanto de trabalho como de
moradia e lazer.
Questes como violncia e desemprego so freqentemente relatadas
pelos usurios nas consultas, sendo percebidas pelos profissionais de sade
e tcnicos como um dos principais determinantes dos problemas de sade
das pessoas que buscam atendimento naquelas unidades. A associao dessas
questes s condies de vida a que a populao local est exposta foi
recorrente na consolidao das entrevistas realizadas com os atores, que
desde j consideraram como precrias e, portanto, de difcil soluo, no
mbito de sade, mas especificamente por meio da interveno mdica.
Tecendo-se em detalhes esses determinantes, pode-se perceber que

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questes caracterizadas como sociais, como por exemplo a violncia, no


devem ser excludas da discusso sobre polticas de sade. Minayo destaca
que a violncia no propriamente um objeto da sade. Todavia, a violncia
surge como preocupao para o setor, por um lado, dentro de um conceito
ampliado de sade, pois tudo aquilo que resulta no agravo s condies de
vida, de trabalho, de relaes interpessoais e toda superao de tais condies diz respeito ao campo da sade coletiva; de outro, a violncia num
sentido mais estrito, afeta a sade dos indivduos, pois ela representa um
risco maior para a realizao do processo vital humano: ameaa a vida,
altera a sade, produz enfermidade e provoca a morte como realidade ou
como possibilidade prxima (MINAYO, 1997, p. 252).
Da mesma forma pode ser analisada a questo do desemprego, mesmo
porque as condies precrias de vida da populao tm como uma das
principais causas a falta de renda, o que seguramente contribui para o
agravamento do quadro sanitrio no pas. Mais que isso, poder verificar
que, semelhana dos grandes centros urbano-industriais, Volta Redonda
vem, ao longo da dcada de 90, sofrendo os efeitos deletrios das polticas
macroeconmicas de ajustes, implementadas pelo Governo federal nos ltimos anos. A reduo progressiva do nvel de emprego tem afetado substancialmente as condies de vida da populao, sobretudo as relaes de
trabalho. Com isso, o impacto na populao negativo, seja pela insuficincia dos mecanismos para o reaproveitamento da mo-de-obra excluda dos
setores produtivos, principalmente nas cidades em que a base produtiva a
indstria, seja pela incapacidade das polticas pblicas em compensar tais
efeitos, devido, em grande parte, reduo de recursos financeiros para
sustent-las. Portanto, quando esses aspectos so mencionados nos relatos
dos atores entrevistados, na verdade explicitam a existncia de um cotidiano
precrio, sendo que a percepo predominante a sade como resultante da
concomitncia de fatores sociais, relacionados principalmente possibilidade
de garantias de trabalho, isto , de condies salariais e empregatcias mais
justas.
Esse quadro precrio e de profundas carncias caracterstico da demanda daqueles que procuram os servios de sade em Volta Redonda, que,
assim como o restante da populao do pas, vm sendo freqentemente
referidos por diversos grupos sociais, em maior ou menor grau, tanto por
homens, como mulheres, crianas, jovens ou idosos empregados e desempregados, que buscam no atendimento mdico a soluo de seus problemas.

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Ressalta-se que esse fato social no se restringe aos limites territoriais


de Volta Redonda, haja vista que o nmero de pessoas atendidas nos servios de sade do sistema local chega a ser maior do que a prpria demanda
da localidade. interessante notar que, no cotidiano das instituies de
sade em Volta Redonda, a procura recorrente por parte dos usurios por
servios de sade, em particular do mdico, segundo depoimentos dos profissionais e tcnicos de sade, resulta da cultura popular que designou
socialmente o mdico como aquele habilitado a resolver as queixas, problemas fsicos ou emocionais, ainda que sua origem no esteja relacionada a
alguma doena especfica ou a um caso cientificamente descrito.
Do consolidado de depoimentos foi possvel perceber que, embora os
profissionais mdicos assumam os determinantes sociais como elementos
fundamentais compreenso do processo de adoecimento das pessoas, sua
anlise no se reduz objetivao exigida pela racionalidade mdica contempornea, da forma como habitualmente o saber mdico define a
doena, devendo ser este, segundo os mdicos, o real motivo para a procura
da populao por servios. Da mesma forma que em outros estudos sobre
as percepes e representaes dos profissionais e usurios sobre doena,
sade e seu cuidado na clientela de servios ambulatoriais da rede pblica
(CAMARGO JR., 1997), tambm foi observada em Volta Redonda a
centralidade da categoria doena nas prticas mdicas no atendimento oferecido nas unidades de sade.
Embora haja uma distino entre doenas e doentes, por parte dos profissionais, percebe-se certa coincidncia entre o que se oferta nos servios
de sade e o que se demanda deles. De acordo com Camargo Jr. (1993),
essa coincidncia de objetivos se deve ao modus operandi dos mdicos no
desempenho de suas funes nas unidades de sade, que, na prtica, tem
sido diversificado, na medida em que se ancora na cincia enquanto um
componente que favorece a objetivao do que ser investigado, ao mesmo
tempo que se apia em elementos subjetivos como mecanismo de aproximao e convencimento do paciente sobre suas condutas.
Destaca-se aqui a coexistncia de uma multiplicidade de modos de operao da racionalidade mdica ocidental contempornea, que polariza sua
forma de funcionamento em duas modalidades, isto , como cincia e
como arte. Para os mdicos, essa polarizao se d com uma tenso mal
disfarada mantida entre as duas: de um lado, a valorizao do estudo, da
exatido e da objetividade; por outro, a nfase na experincia, na sensibilidade e no carinho. Situao semelhante acontece com os pacientes, pois de

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algum modo isto se repete nos seus discursos, o primeiro eixo sendo representado pela necessidade de o mdico acertar, e o segundo, pelo requisito
da pacincia e da ateno (CAMARGO JR., 1997, p. 7).
Com efeito, nos relatos dos atores entrevistados em Volta Redonda
possvel perceber que, ao se proceder ao exame clnico, bem como ao
inqurito sobre suas queixas, estabelece-se no paciente-usurio a esperana
do vnculo, do cuidado e da ateno. De outra parte, no existe uma definio precisa, dada pelos pacientes-usurios, do que seja doena, que tem
sido observada recorrentemente como algo que desconhecem, mas que de
alguma forma precisar de tratamento, sendo os mdicos e os servios os
agentes responsveis em dar solues para resolv-los.
A coerncia entre as percepes e concepes dos profissionais e usurios, sobretudo entre mdicos e pacientes, resulta de uma viso da medicina
convencional ocidental, que tem estreita relao com os referenciais mais
gerais da cultura ocidental, sendo condicionada por estes, mas tambm integrando-os [...] a viso dos pacientes sobre doena e adoecer , mutatis
mutandis, a viso do doutrina mdica (CAMARGO JR., 1997, p. 8)10.
Reconhecer a coerncia entre a viso do mdico e a do paciente sobre
doena admitir a existncia de um universo simblico compartilhado, que
no cotidiano das instituies de sade tem obstaculizado, ainda que de maneira
implcita, as mudanas nas prticas sanitrias no interior das instituies,
como a interdisciplinaridade nas equipes de sade. justamente a implantao de equipes interdisciplinares no campo da sade que tem constitudo
um dos maiores desafios, que o projeto poltico institucional proposto pela
Secretaria Municipal de Sade de Volta Redonda prima em defender como
estratgia de mudana das prticas de ateno sade do indivduo. A
secretaria concentra esforos para estabelecer condies que possibilitem
aes interdisciplinares11 nas unidades, com ampla abertura para o exerccio
profissional estimulando a integrao entre os mesmos. Entretanto, a atuao ou mesmo a importncia desses profissionais na ateno sade tem
sido timidamente percebida pelos usurios que utilizam os servios de sade
ainda que os prprios profissionais mdicos tentem convencer os usurios
a mudar a permanente preferncia pelo seu atendimento nos servios de
sade.
O resultado que, ao final das discusses, a preferncia dos usurios
pelos profissionais mdicos no se restringe s unidades. Ela chega aos
fruns institucionais de participao e controle social de sade isto , o

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Conselho Municipal de Sade e as Conferncias Municipais de Sade


como uma reivindicao constante, representada pela solicitao de
contrataes de mais mdicos com conseqente ampliao dos postos de
sade12.
A Secretria Municipal de Sade reconhece essa reivindicao, que
considera concreta e freqente, mas atribui como principal causa a prpria
concepo que os usurios tm sobre sade e doena. O projeto polticoinstitucional do SMV/VR se depara com esse limite da subjetividade e, ainda
que esteja empenhado em reverter tal quadro, acaba cedendo e incluindo em
suas metas institucionais a disponibilizao de um contingente maior de
mdicos, com a ampliao das unidades de sade. Com isso se estabelece
um paradoxo: como propor alternativas tcnico-polticas de organizao das
prticas em sade, com vistas ao melhor atendimento das demandas por
servios de sade, quando os princpios que norteiam a proposta no so
plenamente reconhecidos no seu sentido poltico como uma proposta que
pretende inverter o modelo medicalizante e hegemnico de prestar servios
de sade? Parece que o conceito de qualidade do atendimento no o
mesmo para os tcnicos e usurios dos servios de sade.
Ao menos se pode concluir que as concepes e representaes sobre
sade e doena dos atores entrevistados tendem a ser independentes e que
a sade no o inverso da doena. Os fatores so as situaes, os contextos favorveis sade, no sendo da mesma natureza que os mecanismos
de diagnstico, tratamento e at mesmo preveno das doenas especficas.
Relao mdico-paciente: o desencontro entre razo,
tcnica e emoo
A relao mdico-paciente foi apontada por unanimidade pelos atores
entrevistados como um dos principais problemas na difcil equao entre
demanda e oferta nos servios de sade prestados nas instituies.
A gnese dessa problemtica reside no fato de as relaes pessoais
serem pouco valorizadas nas aes de sade, seja como recurso teraputico
no processo de cura dos pacientes, seja como elemento de interseo nas
relaes entre usurio/profissional, usurio/servio e profissional e servio.
Essa situao no nova, tampouco particular aos servios dessa localidade,
pois constatou-se em outros estudos que as relaes pessoais entre usurios/
pacientes e profissionais de sade nos servios so bastante valorizadas pelos
primeiros, sendo identificadas como um potente indicador de qualidade

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(CANESQUI, 1992; COHN et al. 1991; CAMARGO JR., 1997; SABINO,


1997; CONTE e MARTINEZ, 1997), o que no visto da mesma forma
pelos profissionais mdicos.
Aqui o ponto em questo a freqente desvalorizao do trabalho
ambulatorial, que malvisto pelos profissionais mdicos e usurios dos servios pblicos de sade. As explicaes que originaram essa argumentao
giraram em torno da monotonia representada pelos casos ambulatoriais
repetitivos (porque sempre limitados a um conjunto restrito de doenas e
pouco desafiadores do ponto de vista profissional) e a falta de pacincia, por
parte dos mdicos, que no tolerariam ouvir o que os pacientes tm a dizer
(CAMARGO JR., 1997, p. 6). O autor antecipa que esse comportamento dos
profissionais mdicos tem razes na prpria estruturao do campo mdico, no
sentido que Bourdieu d a essa palavra, pois a possibilidade de acumulao
de capital simblico a partir deste, das variedades mais concretas de
capital est, como em qualquer outro campo correlato, vinculada atribuio
de importncia dada pelos prprios pares (CAMARGO JR., 1997, p. 6).
Assim, a competncia tcnica na medicina e seu reconhecimento, pelos
colegas de profisso e sobretudo pela sociedade, estariam na justa medida
do grau de conhecimentos especficos acumulados na operao de um determinado instrumental tecnolgico, cada vez mais sofisticado. Da mesma
forma, da destreza em manusear tcnicas de diagnstico e teraputica, capazes
de habilitar o profissional a propor solues de casos difceis, tornando-o
assim apto a conquistar posies mais elevadas na escala social. Com isso
possvel explicar, ao menos em boa parte, o destaque do hospital e das
tecnologias de ponta, no meio mdico, pois no ambulatrio, ainda mais no
no-especializado, a ocorrncia de casos raros bastante reduzida, principalmente se considerarmos que, ao contrrio das enfermarias dos hospitais, o atendimento ambulatorial oferece ao mdico poucas oportunidades
para uma interao sistemtica com os colegas, sendo inadequado funo
de vitrine para exposio da competncia (CAMARGO JR., 1997, p. 7).
Afinal, o hospital uma instituio mdica e de sade, na medida em que
carrega uma dupla funo: primeiro, como principal difusor de conhecimento
cientfico e estruturador do saber mdico e, segundo, de campo para
o exerccio de prticas que enaltecem e incentivam a incorporao crescente de tcnicas com alto grau de sofisticao, imprimindo um carter
indispensvel a sua utilizao nas instituies mdicas e de sade
(BOLTANSKI, 1993; LUZ, 1986).
De outra parte, o representante dos usurios no CMS/VR afirma que a

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desvalorizao, por parte do mdico, na relao com o paciente, se deve em


grande medida falta de uma formao especfica voltada para a comunidade,
o que considera fundamental para o estabelecimento do vnculo. Mas a percepo desse representante, no cotidiano dos atores nos servios de sade,
parece ganhar outros contornos. Isto porque foi verificado que o ato de realizar um exame ou o fato de o mesmo ser solicitado pelos mdicos no momento da consulta tende a ser compreendido como tratamento atribui-se ao
exame diagnstico uma funo teraputica. E mais fcil observar isso em
determinadas reas de atuao dos servios de sade: no caso de Volta
Redonda, mais especificamente na rea materno-infantil, o exame tem um
significado distinto, mais importante, da mesma forma que a teraputica. Sem
contar que a utilizao do exame complementar como recurso diagnstico vem
assumindo carter essencial no estabelecimento de vnculos entre pacientes e
mdicos, atribuindo critrio de qualidade aos servios ofertados.
Na opinio dos profissionais, essa situao tem gerado muitas distores.
A importncia dada pelo paciente ao exame complementar assume significado interessante na relao mdico-paciente, sobretudo no processo de
cura dos pacientes. Da mesma forma que Luz (1997), verificou-se que a
realizao de um exame ou mesmo a ateno dada pelo profissional foram
consideradas pelos pacientes como parte do tratamento. Para ilustrar a
questo sobre o exame diagnstico, interessante retomar o exemplo da
ultra-sonografia gestacional (USG), que amplia a anlise realizada pela autora. No caso de Volta Redonda, foi possvel observar que esse exame, para
as gestantes, possua um significado distinto daqueles tecnicamente definidos
pelos profissionais e tcnicos. Esse significado simbolizava o alargamento da
vida de seu beb, quando antes no existia essa possibilidade concreta,
sendo limitada a visualizao do beb ao nascimento propriamente dito. Por
outro lado, no toa que a USG tem sido freqentemente utilizada pela
mdia como um componente qualitativo do atendimento pr-natal, sobretudo
como spot de divulgao nos meios de comunicao dos tipos de servios
oferecidos pelos planos e seguros de sade privados.
Assim, a tnica da discusso sobre a relao mdico-paciente redunda
sobre o eixo competncia mdica e ateno, sendo esta, na grande maioria
dos casos, referida como sensibilidade e carinho que o profissional tem, ao
dedicar-se medicina como arte de curar.
Por ltimo, existe um aspecto inerente ao processo de trabalho mdico
e suas prticas no interior das instituies de sade, que diz respeito s
caractersticas institucionais de organizao e administrao dos profissio-

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nais, ou seja, lgica dos vnculos trabalhistas na rea de sade. Um dos


motivos que contribuem para a degradao da prtica clnica e sanitria
a generalizao, no pas, do costume de mdicos e enfermeiras trabalharem
em regimes de turnos (planto), reduzindo-se bastante a disponibilidade de
profissionais diaristas, pessoas que estejam mais presentes nos servios (centros de sade, enfermarias) durante a maior parte dos dias da semana
(CAMPOS, 1999; MACHADO, 1996 apud CAMPOS, 1999). Machado
(1996, apud CAMPOS, 1999) constatou, numa pesquisa nacional, que 48,8%
dos postos de trabalho para os mdicos estruturam-se em forma de planto,
quando seriam previstos no mximo 20%, se esse tipo de vnculo se restringisse ao turno da noite e aos servios de emergncia.
por referncia a essa relao funcional-laboral que as formas
organizacionais da fora de trabalho em sade so componentes fundamentais na relao da demanda com a oferta, no que concerne ao estabelecimento de vnculos entre profissionais e usurios, e destes com os servios.
A fragmentao das jornadas de trabalho em turnos, os baixos salrios e
reduzidas oportunidades de reciclagem de conhecimentos j so de longe
velhos conhecidos dos formuladores de polticas e de gesto em servios,
como inibidores de mudanas nas prticas no interior das instituies. Portanto, se no houver modificaes organizativas que garantam a fixao do
profissional e proporcionem condies de atualizao de seus conhecimentos, um novo rearranjo institucional no conseguir auxiliar na superao dos
limites e desafios de mudanas de prticas capazes resgatar a relao mdicopaciente, num contexto mais amplo de teraputica.
Conselho Municipal de Sade: a institucionalizao da demanda
social ou da demanda poltica?
Os Conselhos de Sade devero constituir-se como instncias de ao
poltica, com a finalidade de ampliar o controle e a participao social na
gesto do SUS, juntamente com outros instrumentos participativos. Mais do
que atender a esse preceito jurdico-institucional, os Conselhos de Sade
foram criados, no mbito do SUS, tambm para servir de canal de vocalizao
de denncias e demandas populares por sade nas localidades.
O CMS/Volta Redonda foi criado no bojo do projeto poltico institucional
Em Defesa da Vida, para a implantao do SUS na localidade, numa
perspectiva de reestruturao poltico-administrativa da Secretaria Municipal
de Sade, estando calcado na proposta de gesto participativa dos servios

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de sade locais. A composio do Conselho mista e paritria, conforme os


moldes estabelecidos pelas Leis nos 8.080/90 e 8.142/90, que institucionalizam
e regulamentam a participao e o controle social da sociedade no mbito
do SUS. A representao dos usurios deve ser de 50% em relao ao total
dos membros, sendo que os profissionais de sade e os prestadores de
servios (incluem-se aqui os representantes do governo municipal) representariam 25% cada um, respectivamente.
Diferentemente de outros Conselhos Municipais de Sade existentes no
pas, as entidades que compem o CMS/Volta Redonda no so definidas a
priori por legislao municipal. As indicaes dos membros do Conselhos
so renovadas nas Conferncias Municipais de Sade, que ocorrem a cada
dois anos. Uma forma que foi definida consensualmente pelos usurios na
opinio deles, esta garantiria a renovao dos quadros e que ajudaria a
impedir a cristalizao de interesses. histrica a organizao do movimento popular no municpio de Volta Redonda, o que d um carter plural s
representaes dos segmentos populares em fruns polticos e institucionais,
tais como o Conselho Municipal de Sade. Cabe assinalar que a dinmica
do funcionamento desse conselho vem conjugando prticas polticas muitas
vezes distintas, evidenciando uma estreita relao entre mobilizao popular
e sistema institucional, isto , os partidos polticos. til lembrar que a
proximidade dos movimentos populares e associativistas com o sistema
institucional de representao poltica, os partidos polticos, no recente.
Desde os anos 80, vem ganhando cada vez mais espao o entendimento
que se reporta a uma contigidade com o processo de institucionalizao da
participao via direitos sociais, percurso no qual se opera, por conseqncia, uma aproximao com os partidos [...] que tm nas lutas sociais pelos
direitos, sendo este o substrato para elaborao de pautas polticas
(RUSCHENSKI, 1999, p. 16).
Mais do que isso, perceber a existncia de uma ntida influncia dos
partidos polticos na rea da sade, via fruns institucionais, como os Conselhos de Sade. No estudo realizado sobre a dinmica do funcionamento
dos Conselhos Municipais de Sade foram mapeadas essas relaes, constatando-se a grande interferncia que os discursos partidrios exercem no
processo decisrio sobre a poltica e a gesto dos servios de sade locais
(PINHEIRO, 1995). A forma de atuao dos partidos polticos se relaciona,
em grande medida, com o estilo de representao13 adotado, que variar de
acordo com as caractersticas da cultura poltica local, que nada mais do
que a expresso da cultura poltica nacional.

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Nos municpios que adotaram estilos participativos de gesto, tais como


Angra dos Reis e Volta Redonda, ocorreu uma disseminao de fruns
institucionais de participao popular em diversos nveis de governo, tendo
a sade um nmero maior de instncias no-jurdicas de participao e
controle social (PINHEIRO, 1995). Com efeito, Ruschenski (1999) destaca
que, sob os auspcios de governos com propostas de participao na gesto
das polticas, tem-se verificado um intento maior de institucionalizao de
mecanismos intermedirios, como conselhos, fruns, oramento participativo,
entendidos como canais de escuta das aspiraes populares e implementao
governamental equalizadora para o atendimento das demandas sociais.
Contudo, existem crticas, por parte dos prprios movimentos populares,
sobre essa questo. Qualquer forma de institucionalizao dos movimentos
sociais ou de lutas pelos direitos sociais pode vir a comprometer a autonomia
do prprio movimento, o que configuraria uma estratgia de cooptao por
parte dos governos. No se quer dizer com isso que os partidos no tenham
importncia histrica ou social. Os partidos polticos e outros agentes, assim
como o patamar da conscincia social e o contexto histrico, desempenham
um importante papel para ecloso das lutas sociais, pois refletem uma dimenso dos conflitos entre classes e grupos cuja causa est na desigualdade
social engendrada pela forma como a sociedade ocidental se organizou por
meio do capitalismo. Afinal, a partir dos conflitos sociais que se articulam
carncias, demandas, contradies, nveis de conscincia, graus de organizao e condies histricas. No entanto, a questo que se coloca aqui, de
difcil definio, so as fronteiras que nem sempre se apresentam distintas,
entre ator poltico e ator social, especialmente pela caracterstica da dupla
militncia, que, por exemplo, os representantes nos Conselhos de Sade tm,
sobretudo em atender s demandas, tanto dos movimentos/associativismos
como dos partidos polticos. Seria uma espcie de metamorfose da cidadania, que concebe a possibilidade do exerccio do ator social como ator
poltico e vice-versa, na defesa dos direitos sociais (RUSCHENSKI, 1996b).
Com a inscrio dos direitos constitucionais, os governos que primam por
sua legitimidade e elegilibilidade na disputa eleitoral se vem diante da necessidade no somente de ampliar seus canais de escuta das demandas
populares, como de diversificar suas estratgias de interveno, por meio da
negociao. Isso implica uma composio interna da prpria diversidade, de
programas sociais pertinentes e de formulao de propostas mais adequadas
aos patamares de cidadania (RUSCHENSKI, 1999).
Na prtica poltica, a negociao pode significar alianas com distintos

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partidos polticos, mas que compartilham iderios e compromissos polticos


assumidos frente populao. Por exemplo, em Volta Redonda, a chapa
eleita uma coligao de partidos de esquerda (PSB-PT), a Secretaria
Municipal de Sade filiada ao Partido dos Trabalhadores e adotou um estilo
participativo de governar prprio daquele partido. Todavia, a implementao
de polticas pblicas equnimes, capazes de atender s demandas sociais
apresentadas pela populao, tem sido um desafio dirio para dirigentes,
tcnicos e profissionais dos servios de sade, mesmo para esse projeto
poltico-institucional. Da pode-se perceber que as transformaes obtidas,
em particular por esse estilo de gesto participativa, tm criado condies de
melhor visibilidade para as contradies e conflitos, to necessrios dialtica
dos atores envolvidos no cotidiano das instituies de sade. Alm do mais,
o funcionamento dos Conselhos tem possibilitado a difuso de um certo
entendimento da vida poltica e do poder, sobretudo do processo decisrio no
mbito das polticas pblicas.
Talvez a maior dificuldade da institucionalizao da participao, enquanto poltica, seja a ausncia de uma anlise mais crtica e esclarecedora das
implicaes das decises que legitimam certas demandas apresentadas. Os
aspectos da cultura poltica local, bem como os aspectos sociais e econmicos, devem ser includos nas discusses. Caso contrrio, estar-se-ia diante
de uma armadilha institucional, que reitera e reafirma traos marcantes da
histria das polticas de sade no pas, como por exemplo a tendncia
medicalizante da oferta de servios de sade.
Programa de Sade da Famlia: os desafios para construo da
integralidade nos servios de sade
Durante a trajetria de anlise das falas e prticas enunciadas pelos
atores envolvidos na relao entre oferta e demanda, pode-se perceber
a persistncia de antigos problemas e limites, que no cotidiano das instituies de sade tm dificultado em grande medida as transformaes das
prticas sanitrias e da medicina, numa perspectiva de mudana efetiva do
modelo assistencial de sade. Evidente est que tais problemas e limites se
relacionam com contextos desiguais, nos quais habitam distintas percepes
e concepes sobre o processo sade e doena, o que tem gerado
descompasso ou mesmo desencontro entre os objetivos e aspiraes dos
atores envolvidos. Esses contextos se referem s dimenses econmica,
cultural, social e poltica, nos quais a ao em sade se apresenta como um

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espao de representao de interesses, desejos e sentidos. O cotidiano das


instituies de sade o lugar comum onde, por um lado, se vivenciam
conflitos e constatam limites e dificuldades, e que, de outro, pode transformar os atores em autores de projetos inovadores de construo de novas
realidades em sade. Desse modo, parte-se do pressuposto de que a
estruturao, o funcionamento organizacional e a ordenao especfica dos
processos de trabalho no interior das instituies de sade podem ser
desconstrudos e recriados cada vez e de novo, todos os dias, pois so
socialmente produzidos (CAMPOS, 1999; MARX e ENGELS, 1996).
Nesse sentido, este item se reporta anlise do PSF, obedecendo s
dimenses anteriormente citadas relao demanda e oferta nos servios de
sade. Como se disse no incio, o PSF apresenta objetivos institucionais que
tratam de um compromisso explcito de mudana no modelo de ateno
sade prestada populao. Segundo os tcnicos da SMS-VR, a opo pela
implantao dessa iniciativa na rea da ateno bsica de sade tinha como
objetivo a inverso da lgica dominante do modelo vigente na rede bsica de
sade, pois o corpo tcnico da Secretaria reconhece que as transformaes
realizadas no sistema municipal de sade no foram suficientes para enfrentar
os problemas e limites postos no dia-a-dia das instituies de sade.
Sade da Famlia em Volta Redonda: uma estratgia de inverso do
modelo para defender a vida
Nos depoimentos dos entrevistados (usurios, profissionais e tcnicos),
verificou-se a existncia de um consenso: o PSF uma estratgia que rene
os elementos habilitadores para a construo de um modelo assistencial,
capaz de romper com a hegemonia do modelo vigente, isto , um modelo
marcado por uma forma de atuao de natureza predominantemente hospitalar, centralizado no atendimento mdico e com uma viso biologicista do
processo sade-doena. O principal resultado disso j sabido pela maioria:
o uso de procedimentos com maior densidade tecnolgica e a conseqente
elevao dos recursos necessrios para sustent-la.
O primeiro elemento que se destaca nessa estratgia de interveno a
mudana do objeto de atuao dos atores envolvidos com ateno sade,
que desloca o foco de sua ateno, procurando centralizar as aes no
somente no cuidado individual, mas no cuidado da famlia, ncleo que o
locus para as atividades de planejamento, gesto da assistncia e de prticas

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em sade. essa centralidade na famlia, objeto de atuao dos profissionais


e gestores de servios, que tem na associao indivduo / espao / domiclio,
de acordo com os formuladores do programa em nvel nacional (o Ministrio
da Sade), a idia que melhor retrata o contexto scio-histrico em que os
indivduos esto inseridos (BRASIL, 1996).
Na prtica, essa dimenso tende a ganhar visibilidade a partir de diretrizes operacionais, que se iniciam com a realizao de um mapeamento das
comunidades, diferenciadas de acordo com o grau de risco de sade na
populao adscrita. Tal mapeamento consiste no cadastramento das famlias,
que visa a reunir informaes sobre os aspectos sociais, culturais, sanitrios
e econmicos do modo de vida de uma populao delimitada. Esse procedimento operacional teria o objetivo de subsidiar as equipes de Sade da
Famlia com os elementos considerados por elas como bsicos no exerccio
das responsabilidades a elas atribudas, entre as quais o restabelecimento de
um novo tipo de relacionamento entre usurios, profissionais e servios isto
, entre a oferta e a demanda.
De fato, em Volta Redonda, para as equipes de Sade da Famlia, o
momento de realizao do cadastramento das famlias possibilitou o acesso
a conhecimentos mais sistematizados sobre os problemas sanitrios e sociais
da comunidade, alm de permitir o delineamento do perfil de indivduos no
seu espao familiar, to necessrio formulao das intervenes a serem
realizadas pelo programa. importante observar esse procedimento, pois
dele resultar a adscrio da clientela diretriz operacional do PSF, pela
qual se pretende organizar a oferta e definir a demanda. Por sua vez, a
questo do acesso dos usurios a esse tipo de servio tambm se encontra
delimitada, o que tem ocasionado, no cotidiano dos atores nas instituies
de sade, restries demanda em nome da primazia da qualidade das
aes a serem prestadas. Segundo documentos oficiais, o acesso dos usurios ao PSF deve ser garantido ao conjunto de famlias que habitam uma
rea delimitada, pelas quais devero ser responsveis as equipes de Sade
da Famlia, no sendo permitido o atendimento de outras famlias que no
faam parte daquela jurisdio ou que pertenam a outra equipe do programa. Portanto, as famlias que estiverem em rea no destinada ao funcionamento dos mdulos do programa sero encaminhadas aos postos e
servios da rede bsica de sade. E assim que funciona a adscrio da
clientela do PSF em Volta Redonda.
Com isso evidencia-se uma tenso entre os conceitos e princpios do

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sistema, nos quais a definio de adscrio pode conflitar, em certa medida,


com o princpio da universalidade, devido colocao de fronteiras pelas
diretrizes operacionais do programa. No entanto, na percepo dos
formuladores e implementadores de polticas locais e nacional (PMVR/SMS,
1997; BRASIL, 1996) e dos membros das equipes, esse conflito pode ser
relativizado pela busca do equilbrio. Portanto, deve ser negado o carter de
excluso que a radicalidade da utilizao desses termos (adscrio e universalidade) possa vir a trazer. Para os profissionais, a priorizao e mesmo
focalizao da ateno nada mais so do que uma estratgia de enfrentamento
de problemas emergenciais, que afetam determinadas faixas da populao
mais expostas a fatores de risco, seja por questes econmicas, sociais ou
mesmo culturais. essa caracterstica do programa que os profissionais e
tcnicos apontam como sendo um aspecto positivo, pois o nmero de famlias determina a qualidade dos servios prestados pela populao. Por outro
lado, parece que os tipos de servio organizados e oferecidos no apresentam diferenciao entre as unidades bsicas de sade e mdulos do PSF.
bem verdade que podem existir situaes de famlias cadastradas procurarem outros servios, diferentes daqueles oferecidos pelos mdulos do PSF,
no sendo portanto controlados por este. Isto implica afirmar que os instrumentos operacionais (por que no gerenciais?) de organizao da oferta e
definio da demanda no so suficientes para garantir a adeso das famlias-usurias ao programa.
Ao contrrio, talvez a delimitao das fronteiras na prestao do cuidado,
seja pelo agendamento ou pela captao, pode no atender ou mesmo satisfazer a essas famlias, na busca por servios de sade. Na verdade, a
questo do acesso diz respeito disponibilidade, ao tipo, localizao geogrfica dos equipamentos sociais destinados a atender s demandas sociais
da populao, o que certamente em reas com tantas deficincias acaba por
se conciliar com as diretrizes do programa. A fixao dos profissionais nas
reas delimitadas e a oferta de servios de sade no domiclio dos familiares
usurios constituem elementos-chave para implantao e funcionamento do
programa. No por acaso, a implantao dos mdulos de sade em Volta
Redonda tem-se dado em reas de grande concentrao populacional, com
enormes carncias sanitrias e sociais, nas quais as questes sobre acessibilidade aos servios de sade possuem estreita relao com o deslocamento
da famlia, sobretudo com malha viria existente nessas comunidades, pois
atravs dos transportes coletivos que se d a busca por equipamentos

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sociais neste caso, a sade.


Se claro que as preferncias dos usurios que demandam servios de
sade enveredam para aquelas unidades com nvel de complexidade maior,
ou seja, hospitais e ambulatrios especializados, a busca nas capitais passa
a ser mais intensa e exponencialmente mais complexa do que em localidades
que apresentam outro perfil. Assim, o PSF tende a concorrer com os
demais servios, aqueles de maior complexidade, numa competio desigual,
na qual os resultados podem restringir sua eficcia social. Afinal, j foi
discutido que a demanda significa a busca de um servio pelo indivduo;
reside na sua procura por instituies que garantam o atendimento, se possvel prximo a sua moradia, ao mesmo tempo em que deve ser resolutiva
em suas aes, pois j reconhecido o fato de que a populao sabe o que
quer e escolhe o bem ou servio que deseja adquirir.
importante observar tais pressupostos, pois essas definies operacionais
podem, na prtica, comprometer o cumprimento efetivo dos objetivos dos
programas, entre os quais o principal deles, garantir a integralidade como
eixo condutor das prticas em sade. Em Volta Redonda, verificou-se nos
depoimentos dos entrevistados que o nmero de famlias estabelecido pelo
Ministrio para implementao do PSF nos municpios excessivo, devendose repensar a proporcionalidade entre usurios famlias e equipes de PSF.
Todos os mdicos, na sua maioria, assim como os demais membros das
equipes, disseram realizar um enorme esforo pessoal para garantir condies mnimas de atendimento demanda dimensionada. Ainda que se
realize a captao da clientela pelos agentes comunitrios, parece ser insuficiente o nmero de profissionais destinados a cobri-la. Vale destacar que
a problemtica apresentada pelo depoimento desse mdico remete discusso, citada anteriormente, sobre a influncia de outros contextos (sociais,
culturais e econmicos), que so perfeitamente percebidos pelas prprias
caractersticas do programa (indivduo no espao domiciliar) como um dado
concreto da realidade a ser enfrentada no cotidiano dos atores na relao
entre demanda e oferta por servios de sade.
Por exemplo, o fluxo migratrio de pessoas de outras regies e estados,
que buscam emprego ou, melhor dizendo, mudar de vida com as oportunidades que supostamente so oferecidas pela cidade-smbolo da industrializao do pas, que Volta Redonda tem contribudo para a instalao
desse quadro. No cotidiano isso tem surtido efeitos perversos: um nmero

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reduzido dessas pessoas ter acesso a oportunidades de trabalho ou mesmo


de moradia; por sua vez, aqueles que forem excludos do acesso a essas
oportunidades acabam ficando em condies piores do que se encontravam
antes, sem dinheiro para retornarem aos locais de origem, sendo obrigados
a se alojar na prpria cidade.
Os locais de alojamento dessas pessoas, na maioria das vezes, so residncias de parentes e amigos que tiveram a mesma iniciativa, que por um
motivo ou outro tambm foram excludos ou viram suas oportunidades de
ascenso ou manuteno de seus vnculos laborais completamente cerceadas ou destrudas. Justamente nesses locais, geralmente mais populosos, se
instalaram alguns dos mdulos de Sade da Famlia em Volta Redonda. Na
verdade eles no so somente populosos, mas carentes, e as equipes de
Sade da Famlia convivem com toda ordem de agravos, em grande parte
originados pelas precrias condies de vida a que as pessoas esto submetidas. Mesmo com todas essas dificuldades, parece que o programa tem
logrado resultados positivos, que so reconhecidos pelos profissionais e usurios da localidade.
bem verdade que as estratgias de organizao da oferta dos servios
prestados pelos profissionais do PSF possuem semelhanas com a da rede
bsica. O agendamento utilizado como recurso operacional para ordenamento
das demandas apresentadas pela populao, sendo, da mesma forma que as
UBS, pautado em programas de controle de doenas crnico-degenerativas
(hipertenso e diabetes). Porm, possvel perceber que as diferenas
qualitativas entre as UBSs e os mdulos do PSF residem na multiplicidade
de relaes e interaes entre os atores envolvidos com a oferta e demanda
por servios de sade. A principal delas consiste no estreito e intensivo
contato do profissional com a comunidade, no qual a participao do agente
comunitrio tem sido fundamental para o fortalecimento da relao equipe
/ servio / usurio.
Para explicitar essa questo, Schraiber (1999) pode nos auxiliar com sua
afirmao de que a interao dos agentes permite construir um projeto
assistencial com a equipe de trabalho, onde e como pode atuar no que se
refere s necessidades de sade dos usurios. O carter multidisciplinar que
marca a estruturao das equipes do PSF tende a convergir para a idia da
autora de complementaridade e interdependncia, do eixo estruturante do
saber em sade, isto , a prtica mdica, pela qual so circunscritas s
relaes de poder e evidenciam sua desigualdade face autonomia profissional legado histrico e socialmente atribudo aos mdicos. Ao mesmo

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tempo, verifica-se que muitas atitudes tomadas pelos usurios se relacionam


com uma descrena dos servios pblicos de sade oferecidos populao.
A disponibilizao do mdico passa a ser o principal indicador de eficcia
dos servios prestados, seja por sua presena permanente na unidade, seja
por sua disponibilidade de realizar um atendimento humanizado e capacidade
resolutiva dos problemas de sade apresentados no dia-a-dia.
interessante perceber que, como foi registrado no dirio de campo, os
profissionais da equipe de Sade da Famlia realizam esforos, organizando
e promovendo aes que visam mudana da relao profissional, usurios
e servios, sobretudo na relao mdico-paciente. Para os membros da
equipe, a mudana na relao deve fazer parte da convivncia diria desses
atores, pela qual vo sendo construdos e reconstrudos tantos os vnculos
institucionais como os teraputicos. No entanto, existem algumas contradies, identificadas nos depoimentos dos profissionais, no que diz respeito
filosofia do programa. Esta descrita por meio de concepes, percepes e termos tradicionais, tais como ir em busca dos doentes, fazer o
diagnstico da patologia de cada pessoa, o retorno dos hipertensos e
diabticos, o que traz tona toda a discusso sobre a representao de
sade, doena e cura, pela qual se evidencia um imaginrio simblico, portador de significados limitadores de novas formas de abordar a ateno
sade.
Mais do que isso, observar que essas representaes e percepes
tendem a ser relativizadas pelas relaes interpessoais no cotidiano dos
atores, em funo do objeto de atuao, isto , a famlia e o modo de
operao, por meio da participao da comunidade no planejamento e gesto
das atividades realizadas pelas equipes do PSF. No caso de Volta Redonda,
parece que a humanizao das prticas de sade e a busca da satisfao
do usurio, atravs do estreito relacionamento das equipes com as comunidades, tm contribudo em grande medida para a ocorrncia dessa
relativizao. Os instrumentos operacionais do planejamento e gesto ganham outros contornos na sua definio, pois deixam de ser justificados
como objetos estanques sem conexo da realidade e passam a ser politizados,
vistos como mecanismos organizacionais de grande utilizao para a difuso,
promoo e produo das aes de sade, o que, para os profissionais das
equipes de Sade da Famlia, tem ajudado de maneira substancial na organizao da oferta e do relacionamento com a demanda.
De fato, a boa receptividade da clientela aos servios oferecidos pelo
PSF relaciona-se no somente com a empatia entre membros da equipe e

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usurios da comunidade, mas tambm com a busca pelo restabelecimento de


vnculos de confiana pelo processo de trabalho em sade, sendo os agentes
comunitrios os principais responsveis por essas aes. Assinala-se que
esses aspectos foram vistos como positivos no material emprico estudado,
no somente pelos membros das equipes, mas principalmente pelos usurios,
tendo sido registrados nas observaes de campo como um elemento fundamental na construo de uma nova relao servio / profissional / usurio.
Isto no quer dizer que as relaes interpessoais, em que pese sua importncia como indicador de qualidade do atendimento, no inibem os conflitos
que porventura possam surgir na correlao de foras entre os atores.
Mesmo porque esses conflitos tendem a ser mediados e intermediados em
espaos institucionais participativos, tais como o conselho gestor de unidade,
que busca a permanente atualizao das prioridades e equao dos problemas existentes no cotidiano desse servio.
interessante notar que essas relaes (interpessoais) tendem a legitimar,
social e politicamente, o projeto como uma estratgia positiva e renovadora de
novas posies no enfrentamento da problemtica na rea da sade. No
entanto, sua confirmao pode ser questionada, na medida em que essas
relaes e seus efeitos no podem ser mensurados e mesmo atestados por
metodologias economtricas. Pelos motivos j expostos, existem questes no
cotidiano do atores na relao entre oferta e demanda que no so redutveis
racionalidade econmica, base do planejamento e gesto convencional. Isto
autoriza dizer que a gesto participativa inova e d condies para a realizao de avaliaes mais prximas da realidade cotidiana.
Todavia, as percepes sobre doente e doenas no se modificaram
nos discursos dos atores, com a implantao do programa. Embora a filosofia e o objeto de atuao dos profissionais e servios sejam distintos dos
servios tradicionalmente oferecidos nas UBS, o material simblico que
carregam os atores envolvidos na relao entre oferta e demanda no se
distingue de seus conceitos e percepes sobre doena e sade ou seja,
uma racionalidade mdica centrada na categoria doena, com forte apelo s
definies oriundas do campo da biologia. Apesar das contradies entre
as percepes biologicistas do processo sade e doena, por parte dos
profissionais e usurios, e a humanizao das prticas em sade desenvolvidas pelo programa, consta nos depoimentos que a relao entre esses
atores parece ser satisfatria para todos. Mais uma vez confirma-se a correspondncia entre aquilo que se oferece e o que se demanda, agora de uma
maneira talvez mais totalizante. Essa viso mais totalizante se d na busca

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da unio da prtica clnica com a prtica sanitria, por meio da nfase da


sade nos aspectos de promoo e preveno, pelos quais so enaltecidos
e transformados em falas e prticas, que buscam reconhecimento da sade
como um direito de cidadania e que se traduz em qualidade de vida. Nada
mais representativo desse reconhecimento do que a incorporao de membros da comunidade na deciso das prioridades em sade no seu bairro, ou
at mesmo sua participao direta na prestao do cuidado, como o caso
dos agentes comunitrios.
Mais do que isso, o firme propsito de alguns profissionais mdicos s
equipes de Volta Redonda, de resgatar a relao mdico-paciente, pela reconciliao de saberes historicamente considerados opostos: a medicina social
/ preventiva (leia-se sade pblica) e medicina assistencial / curativa (leiase clnica para outros, a arte de curar). Nos depoimentos da representao dos usurios do CMS/Volta Redonda, essa postura se deve ao fato
de a equipe, em particular os mdicos, ter uma formao comunitria e no
empresarial das questes concernentes ao objeto sade. A sustentao e
a manuteno da proposta do PSF esto na razo direta do perfil dos seus
profissionais. Isso coloca a questo dos recursos humanos como o segundo
elemento de destaque a ser analisado na defesa do PSF como uma estratgia de modificao de prticas e gesto da ateno sade da populao.
No caso de Volta Redonda, realizou-se uma detalhada pesquisa, que os
profissionais denominaram de caracterizao do perfil do profissional do
PSF, atravs da qual foram estabelecidos alguns atributos habilitadores dos
profissionais para a formao das equipes de Sade da Famlia. O primeiro
deles diz respeito ao local de moradia dos membros das equipes.
Assim como o local de moradia, a disponibilidade e dedicao exclusiva
dos profissionais tambm foram exigidas como pr-condies para entrada
dos profissionais no programa, o que nos seus depoimentos se justifica por
sua diferenciao salarial perante os demais profissionais da rede. No caso
de Volta Redonda, chega a ser o triplo do salrio-base. De modo semelhante,
observa-se que na diviso de tarefas e de atividades no processo de trabalho, segundo relatos dos entrevistados, a organizao desse processo
realizada de acordo com os atributos pessoais e profissionais de cada um dos
membros da equipe. Como diz a coordenadora do mdulo do PSF em Volta
Redonda: a grande diferena aqui, da UBS, que tudo organizado em
reunies de equipe.
Muitos relatos foram realizados, apontando como principal mote para
levar a cabo o modo de organizao e realizao das atividades pelo PSF,

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o fato de as equipes terem sido submetidas aos treinamentos prestados pela


SMS-VR, o que permitiu aos profissionais conhecerem o sistema e o funcionamento dos nveis de complexidade existentes na rede de servios de
sade como um todo. E mais, deu condies para o estabelecimento de
intercmbios e trocas de experincias profissionais, sobretudo a construo
de relaes interpessoais entre os membros das equipes, no sentido da
unificao dos objetivos em torno do programa. Embora fossem prerrogativa
institucional prevista para a adeso dos municpios ao programa, inclusive
para repasse de recursos financeiros desse modelo de atendimento, no caso
de Volta Redonda, os contedos e as atividades promovidas na capacitao
das equipes foram realizados com apoio exclusivo da Secretaria Municipal
de Sade e Prefeitura Municipal, sem participao de outras instncias de
gesto do sistema.
No que concerne participao da comunidade na implementao e
funcionamento do programa, pode-se dizer que desde o incio a SMS-VR
apresentou, nas reunies realizadas em diversos fruns de participao no
sistema municipal de sade, discusso sobre a implantao desse modelo de
atendimento na localidade. Segundo depoimentos do representante dos usurios para implantao do PSF em Volta Redonda, foi necessrio realizar
vrios debates e discusses, por entender ser um novo modelo de atendimento provido pelos servios pblicos de sade, item de pauta de inmeras
reunies no CMS/VR.
Nota-se que h uma oposio entre novo e velho modelo, citada pelo
representante dos usurios, que parece estar relacionada s concepes e
percepes embutidas nos modelos de assistncia sade, cujas prticas
desenvolvidas pelos atores no cotidiano dos servios tendem a ser reproduzidas
na oferta de servios de sade e correspondidas pela demanda por esses
servios.
Mais uma vez, trata-se de concepes e percepes sobre sade, doena
e cura, que no caso do velho isto , do velho modelo de assistncia
sade tende reafirmao da idia do processo sade e doena numa
viso biologizante, com intervenes altamente especializadas e tecnificadas.
Mas esse modelo que a populao conhece e demanda, e com ele se
identifica, ainda que sua eficincia e eficcia social sejam reduzidas. Haja
vista que o padro de reivindicao das demandas apresentadas nas instncias de participao do programa continua caminhando para a reiterao do
velho modelo. Para alm das relaes interpessoais dos atores envolvidos
com a oferta e demanda no PSF, nas quais se advogam conflitos e desejos,

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existem problemas bastante objetivos que incidem de maneira decisiva no


grau de resolutividade do PSF. Destaca-se aqui a garantia de funcionamento
do sistema de referncia e contra-referncia para os usurios pacientes
adscritos e que, mais uma vez, o mdico especialista citado como responsvel pela ineficincia do sistema.
Contudo, vale lembrar que o problema de se estabelecer um sistema de
referncia e contra-referncia que atenda s demandas oriundas do PSF,
assim como quelas encaminhadas pela rede de ateno bsica, no uma
exclusividade da localidade de Volta Redonda, mas dos sistemas municipais
de sade como um todo. Na verdade, as causas desse n institucional no
sistema so complexas, pois lidam com questes de carter cultural, econmico e social, historicamente determinadas pelas formas de fazer polticas.
Suas principais dificuldades consistem na difcil disponibilizao de determinadas especialidades, normalmente aquelas de grande densidade tecnolgica
e manipuladoras de instrumental de alto custo; e tambm na falta de conhecimento (ou compromisso), do prprio profissional mdico, da sua importncia para o funcionamento do sistema na sua totalidade. Afinal, um dos
principais problemas verificados na garantia da integralidade das aes nos
servios de sade.
Em certa medida, a discusso acerta em cheio na capacidade de
resolutividade, no do programa, mas do sistema, fazendo surgir o seguinte
questionamento: a reduo do nmero de encaminhamentos ao sistema de
referncia e contra-referncia pelos mdicos do PSF (sendo este considerado um fator positivo de resolutividade) decorre da elevada capacidade
tcnica das prprias equipes em resolver os problemas, ou pelo conhecimento antecipado de que o sistema de referncia ineficiente ou inexistente? A
discusso no objeto deste trabalho, mas no se pode negar a urgncia de
estudos que revelem os meandros dessa problemtica, tendo em vista sua
relevncia no funcionamento do sistema e na organizao de suas aes em
sade.
No que diz respeito ao tratamento, pode-se perceber que o medicamento
o principal recurso teraputico das equipes da Sade da Famlia, mas no
o nico, pelas prprias caractersticas defendidas pelos objetivos do programa. Essa observao no nova. Camargo Jr. (1997) constatou, nas anlises dos aspectos comparativos entre as diferentes racionalidades, que na
biomedicina ou, melhor dizendo, na medicina convencional, o medicamento

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amplamente valorizado como instrumento teraputico. Sem contar que a


resolutividade foi freqentemente apontada pelos entrevistados como fator
preponderante na obteno de resultados junto ao programa, que no caso de
Volta Redonda parece no constituir um problema. No por acaso que tem
crescido cada vez mais a incorporao do uso de fitoterpicos pelas equipes
do PSF no pas, como o caso no modelo de Cuba. No entanto, os mdicos
dessa localidade acham que sua aplicabilidade no pas no se concretiza na
prtica, sobretudo pela cultura existente, na qual compartilham, profissionais
e usurios, da representao do medicamento enquanto recurso nico e
universal.
guisa de concluso
Este trabalho partiu da premissa que, no cotidiano dos atores nas instituies de sade, encontram-se os elementos constitutivos das categorias
oferta e demanda. Estas foram conceitualmente reconstrudas para verificar,
na dinmica do funcionamento dos servios, os avanos e limites do processo de reformas dos sistemas de sade, no mbito local, assim como permitir
a identificao das tradues que assumem nos modelos de assistncia
sade e as prticas ali desenvolvidas. Nesse sentido, utilizar as prticas no
cotidiano dos atores em sua atuao na relao oferta e demanda como
campo de estudo sobre os sentidos, limites e possibilidades de construo da
integralidade til e pertinente para avanarmos sobre o entendimento desse
termo na ateno e no cuidado em sade.
Mais do que isso, perceber que existem obstculos concretos construo de um SUS legal, que representam verdadeiros desafios de garantir
a integralidade nos servios de sade. O primeiro deles refere-se s precrias condies de vida da populao que busca os servios de sade. Pelo
menos at a primeira metade da dcada de 70, a sociedade ocidental se
assentava no trabalho fabril / industrial, o que imprimiu, nas relaes sociais,
valores, sentidos e desejos. A figura do homem trabalhador e chefe de
famlia torna-se central na cultura, ocupando lugar de destaque no conjunto
das polticas de Estado, sendo ele, portanto, rodeado de dispositivos de proteo social. Esses dispositivos14 asseguravam uma renda familiar mnima
quando em situaes de risco, como aquelas provocadas pelos acidentes de
trabalho, doenas e envelhecimento (VIANA, 1998).
Nos anos 90, o cenrio se diferencia; o plano econmico torna-se o

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assoalho das aes e polticas do Estado, que, sob o signo da eficincia,


estabelece como lema a maior resolutividade dos servios com custos mnimos (VIANA, 1998; FLEURY, 1995). Parece claro o surgimento de uma
nova pobreza, agora urbana, no cenrio nacional. Se antes a pobreza era
relacionada s imagens da misria das populaes residentes nos sertes
nordestinos, hoje a sua imagem vem servindo de carto postal para as
grandes cidades, partidas pela desesperana, por sua vez causada pelo medo
e pela insegurana financeira.
Ainda assim, observadas as devidas propores, do ponto de vista da
oferta de servios de sade possvel dizer que a SMS-VR tem obtido
alguns avanos na reorganizao dos servios de sade da regio do Mdio
Paraba. Alm de alcanar a condio de gesto mxima relacionada com
o seu nvel (Plena do Sistema Municipal, atendendo aos requisitos da Norma
Operacional Bsica 01/96, para adeso ao SUS), proporcionou condies
que favorecem a integrao regional, por meio do estabelecimento de mecanismos de controle e avaliao das aes desenvolvidas, redimensionando
a oferta com racionalizao de recursos, desde j considerados escassos15.
A notoriedade de tal condio, no caso de Volta Redonda, consiste na
busca persistente, por parte do corpo poltico e tcnico municipal, de continuidade das metas polticas implementadas ao longo da histria de sua construo. Mais do que isso, o entendimento de que a poltica de sade deva
ser constituda de aes voltadas para o fortalecimento do setor pblico, nas
quais a figura do gestor municipal do sistema de sade tem papel fundamental, assim como nas decises sobre a oferta de servios a serem prestados
populao. Todavia, quando observados os meandros do cotidiano dos
atores nas instituies de sade, percebe-se que existem limites e obstculos
para efetivar as transformaes ocorridas no sistema municipal de sade
como um todo. Desde a organizao do atendimento, at a busca pela
integralidade das aes de sade, foi possvel apreender aspectos que inibem
ou mesmo anulam as conquistas obtidas. Tais aspectos se referem em grande medida a culturas polticas e institucionais historicamente determinadas,
em contextos adversos queles vivenciados com a construo poltica e
ideolgica, e que formaram as bases de estruturao do SUS.
No que diz respeito aos elementos constitutivos da demanda, os aspectos
concernentes s percepes e representaes dos atores sobre sade, cura
e doena mostraram-se importante condicionante, tanto na relao mdicopaciente como no padro de reivindicaes dos usurios. Nos percursos de

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cura da populao ainda so as instituies hospitalares que possuem maior


participao no uso dos servios, sendo a figura do mdico central na soluo dos problemas de sade apresentados. No por acaso que h mais
de dez anos vm sendo desenvolvidos estudos sobre a utilizao dos servios
de sade, os quais invariavelmente constatam nos percursos de cura da
populao o predomnio do uso da medicina, de suas instituies e seus
agentes, valorizados como meio de manuteno e recuperao da sade
(CANESQUI, 1992; BOLTANSKI, 1984; COHN et al., 1993). Afinal, manter e recuperar a sade por meio de intervenes assistenciais, principalmente aquelas realizadas pela assistncia mdica, fazem parte de um conjunto
de representaes que tm sido freqentemente associadas, no imaginrio
das classes trabalhadoras, com a concepo de sade e doena, pois estar
doente significa a incapacidade de realizar suas atividades produtivas.
Coerentes com esses aspectos subjetivos da demanda, os modelos de
interveno estatal em sade no pas se organizam, pelo menos desde os
anos 1970, em dois eixos estruturantes: a assistncia mdica e as instituies
hospitalares. Tambm no por coincidncia que se identificou um consenso
nos depoimentos dos atores envolvidos com a relao entre demanda e
oferta nos servios de sade de Volta Redonda: existe uma incompatibilidade
entre os servios oferecidos e as demandas apresentadas, no que concerne
quantidade e qualidade. uma incompatibilidade por fatores objetivos,
sobretudo subjetivos, que esbarram nos limites dos conhecimentos de que
tratam as aes de sade. Na maioria das vezes ocorre uma reduo do
escopo da anlise, tanto daquele que planeja como daquele que presta o
cuidado em sade, o que implica rever a organizao das prticas em sade
e medicina numa dimenso ampliada, pela qual se torna necessrio reconhecer outros contextos econmicos, sociais e culturais na construo da
demanda, sobretudo na organizao da oferta. E isso no uma tarefa
trivial.
Com efeito, Contandriopoulos (1998) discute essa questo, apontando
para a complexidade das relaes entre contextos socioeconmicos, ambientais
e de sade da populao. So necessrios estudos capazes de apreender os
condicionantes dessas relaes, para se definir as modificaes necessrias
para melhoria, de fato, da sade da populao. O autor acrescenta que, se
as doenas e a sade no so fenmenos independentes, elas no so
irredutveis uma outra. Ressalta que os modelos utilizados para explicar a

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sade das populaes so distintos daqueles destinados a elucidar a doena.


Enquanto os modelos explicativos para sade lanam mo de conhecimentos das cincias sociais e do comportamento que se destinam compreenso do homem na sociedade, as doenas so elucidadas por meio de
conhecimentos das funes biolgicas dos indivduos, da partindo para seu
diagnstico, preveno e tratamento. Nesse sentido, vale lembrar Canguilhem,
no seu clssico livro O normal e o patolgico, quando trata dessa questo,
ao constatar que a forma de identificar, prevenir e tratar a doena obedece
ao conjunto de interpretaes das funes biolgicas, que tem no
esquadrinhamento do corpo humano, nos seus aspectos anatmicos e fisiolgicos (rgo, tecidos, clulas, molculas, gens etc.) a maneira cientfica de
compreender a vida e o patolgico isto , a doena.
Tais consideraes sobre os modelos explicativos das doenas permitem
mostrar os seus limites para incorporar os elementos constitutivos do ambiente social16, que tambm so os da demanda, do qual fazem parte. So
esses modelos extensivamente utilizados na organizao da oferta e, de
maneira paradoxal, para identificar as demandas.
Pode-se constatar que as intervenes relacionadas prtica mdica
ocidental se baseiam em conceitos normativos do funcionamento do corpo
humano, tratando o indivduo doente como objeto de interpretao e comparaes de normas da vida e normas cientficas, no sentido de atestar e
classificar aquelas anormalidades que o fazem doente, para a partir de ento
intervir na sua possvel soluo. Uma coisa porm certa: essas prticas
tm sido produzidas e reproduzidas pelos rgos formadores, cujos currculos
de medicina se apresentam absolutamente fechados, sem incluir conhecimentos de campos distintos da biologia e ramos correlatos.
diante dessas constataes que se advoga aqui a ampliao do escopo
das abordagens e prticas em medicina e sade nos servios pblicos, com
a incluso de outros campos de conhecimento, tais como Antropologia e
Sociologia, para que os elementos constitutivos da demanda possam ser
contemplados na formulao e gesto das polticas de sade, a partir da
prpria formao dos profissionais de sade. Afinal, muitas das dificuldades
identificadas na relao entre demanda e oferta relacionam-se organizao
das prticas em sade, que no esto circunscritas apenas no campo especfico da sade, mas inscritas nos campos poltico, econmico, cultural e
social.
Por ltimo, quando se colocam os problemas relativos s categorias
demanda e oferta, a partir da organizao das prticas em sade, sobretudo

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dos campos de conhecimento a que esto referidos, surge outra questo


deste trabalho: a relao profissional x usurios x servios.
A importncia dada a essa questo se deve ao fato de que a relao
entre profissional e servios e destes com usurios envolve necessariamente
intermediaes e mediaes de conhecimentos distintos, por meio dos quais
os atores se orientam diferentemente nos espaos institucionais. Na verdade,
esses espaos institucionais so locus de deciso que no cotidiano se revelam como espaos de poderes e interesses, que evidenciam projetos polticos
diferentes. Isto pode ser observado nas instituies de sade, ao menos em
duas situaes: a) na relao mdico-paciente, na adversidade entre autonomia mdica x autonomia do paciente; e b) na relao entre usurios e
servios, que instaura uma superioridade dos conhecimentos tcnicos, em
contraposio aos dos leigos.
Tais situaes revelam a diversidade de projetos17 polticos individuais,
nos quais se observam, de um lado, os dirigentes municipais com as responsabilidades de controlar os recursos financeiros e articular a estrutura de
poder decisrio da organizao (na definio de prioridades, poltica de pessoal,
etc.) e, de outro, os profissionais de sade que controlam os recursos do
saber, que tambm poder, e a principal fora de trabalho (CECILIO,
1996). Evidente est a condio de desigualdade dos usurios frente a esses
atores, no que concerne ao grau de conhecimentos especficos que eles tm
sobre os aspectos organizacionais dos servios de sade. A desigualdade
ser tanto maior quanto a insuficincia de informaes e mecanismos
esclarecedores capazes de prepar-los (usurios) para o exerccio do direito
sade, como um exerccio de cidadania18.
No caso de Volta Redonda, verificou-se que o Programa de Sade da
Famlia apresentou transformaes significativas na reorganizao das prticas do trabalho em sade, em pelo menos quatro direes: a primeira diz
respeito mudana do objeto de atuao em sade, sendo o fio condutor
a famlia em seu espao domiciliar; segundo, o resgate das aes de preveno e promoo, numa concepo ampliada, pela qual a sade concebida
como um bem imprescindvel qualidade de vida e um direito de cidadania
a ser garantido pelo Estado e por seus representantes nas esferas de governo correspondentes; terceiro, a priorizao dos recursos humanos, no que
concerne a sua formao, capacitao e remunerao, com estabelecimento
de novos vnculos profissionais e de servios; e quarto, a busca da satisfao
do usurio, pelo estreito relacionamento da comunidade e participao efe-

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tiva no planejamento e gesto das aes realizadas pelo programa.


Desse modo, o PSF assume uma dimenso poltica e assistencial de
promoo de prticas em sade que interfere na lgica da oferta e da
demanda, pelas quais a humanizao do atendimento, a satisfao da clientela e a democratizao e politizao de conhecimentos relacionados ao
processo sade e doena atuam de maneira concreta na organizao e
produo de servios em sade, conforme previsto por Cordeiro (1996). No
se quer dizer que todas as questes levantadas sobre a relao entre demanda e oferta no estejam presentes na implementao desse tipo de programa; ao contrrio, constituem o pano de fundo das polticas que evidencia a
quase impossibilidade de cumprir os objetivos por ele propostos, entre os
quais a integralidade, que funciona como eixo norteador.
Diante do exposto, pode-se dizer que a construo da relao entre oferta
de servios de sade no se coloca como uma tarefa trivial, mas resultante
de embates, conflitos e contradies que permeiam o cotidiano de tcnicos,
profissionais e usurios no dia-a-dia das instituies. So estabelecidas interaes
com intermediaes complexas que muitas vezes no so somente explicitadas
por palavras, mas em intenes e gestos dos atores envolvidos no funcionamento do sistema de sade local. E justamente nesses aspectos que residem
as questes mais prementes sobre os limites e as possibilidades de garantir o
princpio da integralidade. At mesmo porque existe um nexo recproco entre
a oferta e demanda, no que diz respeito s prticas exercidas pelos atores nas
instituies de sade, que desnuda, por um lado, a situao e o contexto que
vivem e, de outro, pe em relevo os problemas estruturais que envolvem as
instituies de ao social.
Mais do que isso, perceber nesse nexo a existncia no somente de
limites estruturais inerentes s instituies de sade, mas identificar as possibilidades de se construir um agir em sade, capaz de renovar e recriar
novas prticas de sade a partir da incluso de diferentes conhecimentos,
frutos de uma mesma interao, construda na relao entre usurio, profissional de sade e gestor.
Essas prticas so nada menos que estratgias concretas de um fazer
coletivo realizado por indivduos em defesa da vida. Na verdade, construir
um SUS legal, eqitativo com integralidade nos diferentes planos de sua
atuao, visando a uma cidadania do cuidado, cuja cidadania no seja
apenas uma forma de ofertar cuidado em sade a uma populao que
constantemente se v violentada nos seus direitos. Mas uma cidadania que

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busca, na ampla participao e controle social da sociedade civil, incorporar


a solidariedade como princpio, meio e fim de uma poltica social neste
caso, a sade.
ntida a linha divisria entre as transformaes ocorridas no sistema e
as mudanas que faltam acontecer nas estruturas que sustentam esses sistemas: as instituies de sade. Para essas instituies, tm sido desenhados
modelos assistenciais em sade que mais parecem externos a elas, com
pouca ou nenhuma interlocuo com a realidade concreta. Racionalmente
pensados, os modelos assistenciais tm-se mostrado pouco eficientes no
cumprimento de seus objetivos, o que refora a idia de que as prticas
podem ser mais eficazes quando postas como potentes ferramentas de construo do SUS e por que no? , da materializao da integralidade
como direito e como servio.

Notas
1

Viana (1997) destaca que existem vrios estudos sobre a avaliao das polticas
pblicas que tentam superar a tendncia de se realizar anlise que dicotomize governo
e cidado, de que o sujeito da ao governamental so os atores governamentais, e
os cidados apenas objetos desse tipo especfico de ao, isto , o fazer poltica.

Viana, em resenha sobre uma srie de estudos metodolgicos sobre police making,
destacou que as polticas pblicas so desenvolvidas por meio de quatro fases: construo da agenda, formulao de polticas, implementao de polticas e avaliao de
polticas. Ver Viana (1996).

A reflexo desse autor tem como campo de estudo a cultura, numa posio de no
refutar as demais abordagens, sobretudo a abordagem econmica de Marx, justificando
a necessidade de se ultrapassar os limites do tratamento econmico na anlise do
capitalismo, por meio da compreenso da histria e da vida das pessoas. Afirma que
no adianta discutirmos somente sobre o econmico em si, pois no tem significado
algum se no tiver esprito. Ver Weber (1996).

Weber, na sua obra clssica tica protestante e o esprito capitalista, tematiza essas
questes e elabora a Teoria da Ao Social. Nela o autor analisa o papel da tica
religiosa e sua relao no processo de produo do capitalismo. Uma de suas interpretaes que o esprito, entendido como tica social (ethos), ir determinar as
formas como as pessoas sero inseridas e avaliadas no processo. a tica do trabalho.
O trabalho entendido como valor dignifica, voltado para determinados fins que orientariam determinadas aes.

Este estudo deriva dos desdobramentos e continuidade da pesquisa realizada na tese


de doutorado da autora, intitulada Da defesa da vida defesa do ao: o cotidiano
dos atores em suas prticas nos servios de sade o caso de Volta Redonda 92/
99, defendida em maro de 2000, no Instituto de Medicina Social da UERJ. Para

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construir a proposta analtica desse estudo, partiu-se dos seguintes pressupostos: a) a


relao entre demanda e oferta nos servios de sade se situa no processo de construo de uma poltica de sade o SUS; b) os elementos constitutivos da demanda
e oferta, que as definem enquanto relao, encontram-se no cotidiano dos atores nas
instituies de sade, onde os interesses so postos, prticas so desenvolvidas e
percepes so construdas e consolidadas; e c) esses elementos constitutivos auxiliam
na compreenso dos limites e possibilidades de garantir os princpios doutrinrios do
SUS, entre os quais se destaca aqui a promoo da integralidade das aes nos servios
de sade.
6

Classificao retirada do uso recorrente desses termos, ao se referir aos usurios que
so inscritos em programas e os usurios que procuram espontaneamente a unidade
de sade para serem atendidos.

Travassos et al. (1999) atribuem trs subfatores relacionados ao mix pblico e privado:
1) o setor pblico, com servios financiados e prestados pelo Estado, nos seus diversos
nveis, incluindo-se os servios prprios, e as Foras Armadas; 2) o setor privado
(lucrativo e no-lucrativo), financiado atravs de sistemas de reembolso, que podem
ser recursos privados ou pblicos; 3) o setor dos seguros privados, financiados diretamente pelo consumidor e as empresas (em geral de forma parcial), com diferentes
nveis de preos e subsdios.

Ver Canesqui (1995); Nunes et al. (1991); Tanaka e Resenburg (1990).

Ver Pinheiro (1995, 1999 e 2000).

10

Segundo Camargo Jr. (1993), comum, na medicina ocidental, ao se analisar uma


doena, pressup-la como preexistente, pelo modelo explicativo que utiliza, segundo
o qual a doena caracterizada como processo, possuindo uma ou mais causas e uma
histria natural. Em certa medida o autor alerta para a armadilha conceitual que
utilizar a doena como unidade de anlise, pois veda a possibilidade de conceber outros
aspectos que no as alteraes biolgicas do ser humano, como valores, imagens e
desejos, que abarcariam conceitos distintos e conseqentemente modos diferenciados
de identificar a doena, e at mesmo combat-la. Ver Camargo Jr. (1993).

11

Segundo Camargo Jr. (1993), a doutrina mdica um suporte comum no enunciado


que se apia, por um lado, na forma consensual da prtica mdica e, por outro, num
grupo de representaes que desempenha o papel de uma doutrina geral. Tais representaes so no seu conjunto coerentes com a cosmologia mecanicista que alicera,
ainda que de modo dissimulado, o saber mdico (...). Esse grupo de representaes pode
ser assim resumido em um nmero bem pequeno de proposies, tais como: as
doenas so coisas, de existncia concreta, fixa e imutvel, de lugar para lugar e de
pessoa para pessoa; as doenas se expressam por um conjunto de sinais e sintomas,
que so manifestaes de leses, que devem ser buscadas por sua vez no mago do
organismo e corrigidas por algum tipo de interveno concreta (CAMARGO JR.,
1993, p. 34).

12

A SMS-VR tem organizado, ao longo de duas gestes consecutivas, conferncias

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municipais de recursos humanos, com objetivo de formular uma poltica municipal de


recursos humanos voltadas para o estmulo profissional com incentivo remunerado ao
desempenho, alm de promover atividades de interao institucional. Nos anos de
1994 e 1996 foram realizadas contrataes de profissionais no-mdicos enfermeiros, psiclogos nutricionistas e fonoaudilogos para o desenvolvimento de atividades
assistenciais e de ateno sade.
13

SMS-VR Relatrios da IV e V Conferncia Municipal de Sade, realizadas em Volta


Redonda (1995 e 1997).

14

Segundo Chau (1993), as formaes partidrias caracterizam-se pelo menos por trs
tipos de representao: o primeiro a representao de estilo medieval e conservador,
onde a representao praticada sob forma de favor ou excluso dos representados
nas decises polticas globais, trao que prevalece no partido clientelista; o segundo
um misto de estilos o estilo conservador e o estilo iluminista, sendo que neste
a relao com os seus representados de tutela, caracterstica dos partidos populistas.
Por ltimo, o estilo socialista, que trata a idia de representao como delegao e
mandato imperativo, rotativo e revogvel, de modo que o representante no representa um poder em geral e nem uma razo mais geral, mas reivindica direitos concretos
de classes e grupos. A representao ganha aqui o significado de expresso poltica de
universalidade, como direito de decidir e controlar a coisa pblica em nome dos
direitos dos excludos, concepo que (talvez) caracterizaria os partidos participativos.

15

Viana (1998) cita que esses dispositivos eram operados na forma de seguros ocupacionais
ou nacionais, entre eles a previdncia social estatal e caixas beneficentes de categorias
funcionais pblicos e privados.

16

Ressalta-se que esse fato no aconteceu isoladamente; outros municpios tambm


alcanaram a condio mxima vigente no sistema, apresentando alguns pontos (positivos) de interseo nesse processo (HEIMANN, 1997).

17

Segundo Contandrioupolos (1998), entende-se por ambiente social os valores ou uma


cultura de uma dada sociedade e suas formas de organizao, isto , suas estruturas
econmicas, suas instituies polticas e o nvel de desenvolvimento econmico.

18

Cecilio (1996) define projetos polticos como sendo formas particulares de diferentes
atores pensarem a organizao dos servios, bem como a alocao de recursos financeiros e tecnolgicos. Cada um com uma viso de mundo. As diversas formas de ver
o mundo seriam decorrentes das diferentes inseres desses autores, tanto na sociedade
como no espao singular das organizaes de sade.

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WEBER, M. A tica protestante e o esprito capitalista. So Paulo: Pioneira, 1996.

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As Necessidades de Sade como Conceito


Estruturante na Luta pela Integralidade e
Eqidade na Ateno em Sade
LUIZ CARLOS DE OLIVEIRA CECILIO

Introduo
Universalidade, integralidade e eqidade da ateno constituem um conceito trplice, entrelaado, quase um signo, com forte poder de expressar ou
traduzir de forma muito viva o iderio da Reforma Sanitria brasileira. A
cidadania, a sade como direito de todos e a superao das injustias resultantes da nossa estrutura social esto implcitas no trplice conceito-signo.
Neste texto, destaco e trabalho mais especificamente os temas da
integralidade e da eqidade, sem desconsiderar que no h integralidade e
eqidade possveis sem a universalidade do acesso garantida. Dou nfase a
esses dois conceitos porque creio que a integralidade e a eqidade, enquanto
objetivos da ateno em sade, vo alm do simples consumo ou acesso
a determinados servios e nos remetem ao campo da(s) micropoltica(s) de
sade e suas articulaes, fluxos e circuitos. Estes, afinal, configuram uma
macro poltica de sade que, por conveno (e inrcia) temos chamado de
sistema de sade.
E ainda, acho que pensar a eqidade e a integralidade da ateno nos
obriga a enxergar como o micro est no macro e o macro no micro,
e que essa recursividade, mais do que uma formulao terica, tem importantes implicaes na organizao de nossas prticas. A luta pela eqidade
e pela integralidade implica, necessariamente, repensarmos aspectos importantes da organizao do processo de trabalho, gesto, planejamento e construo de novos saberes e prticas em sade.
Para orientar estas reflexes, vou tomar como analisador as necessidades de sade, em particular a potencialidade que tm de ajudar os trabalhadores/equipes/servios/rede de servios a fazer uma melhor escuta das
pessoas que buscam cuidados em sade, tomando suas necessidades como

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centro de suas intervenes e prticas. O desafio, ento, seria conseguirmos


fazer uma conceituao de necessidades de sade que pudesse ser apropriada e implementada pelos trabalhadores de sade nos seus cotidianos. Algo
que nos permitisse fazer uma mediao entre a incontornvel complexidade
do conceito (necessidades de sade) e sua compreenso e apropriao pelos
trabalhadores, visando a uma ateno mais humanizada e qualificada.
As concluses e indicaes de Stotz (1991) tm desempenhado papel
muito importante na discusso que aqui apresento, e em vrias investigaes
acadmicas e intervenes institucionais que tenho acompanhado. Entre tantas
contribuies do autor, destaco duas. A primeira aquela que reconhece que,
se as necessidades de sade so social e historicamente determinadas/
construdas, elas s podem ser captadas e trabalhadas em sua dimenso
individual. A outra indicao de Stotz que tenho adotado e desenvolvido que
seria quase inevitvel a adoo de alguma taxonomia de necessidades de
sade, ou seja, de que se deva utilizar um conceito normativo (de necessidade
de sade) que seja traduzvel em descritivo e operacional [...]. Por outro lado,
o conceito descritivo e operacional precisa ser reconceitualizado para poder
exprimir a dialtica do individual e do social (STOTZ, 1991, p. 136).
A taxonomia que tenho adotado (CECILIO, 1999; MATSUMOTO, 1999)
trabalha com a idia de que as necessidades de sade poderiam ser apreendidas, de forma bastante completa, numa taxonomia organizada em quatro
grandes conjuntos. O primeiro diz respeito a se ter boas condies de vida.
A reconceitualizao necessria aqui, tal como apontado por Stoz, seria no
sentido de reconhecer que boas condies de vida poderiam ser entendidas tanto no sentido mais funcionalista, que enfatiza os fatores do ambiente, externos, que determinam o processo sade-doena (Leavell e Clark
so paradigmticos com sua Histria natural da doena), como nas formulaes de autores de extrao marxista (Berlinguer, Castellanos, Laurell
e Breilh, por exemplo), que enfatizam os diferentes lugares ocupados por
homens e mulheres no processo produtivo nas sociedades capitalistas como
as explicaes mais importantes para os modos de adoecer e morrer (insero na fbrica, no escritrio, mas tambm acesso a gua tratada, condies
de moradia e hbitos pessoais). Ecletismo nos pontos de partida conceituais,
mas um consenso: a maneira como se vive se traduz em diferentes necessidades de sade.
O outro conjunto de necessidades de sade que constitui a taxonomia
fala da necessidade de se ter acesso e se poder consumir toda tecnologia
de sade capaz de melhorar e prolongar a vida. A reconceitualizao

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necessria aqui , partindo-se dos conceitos de tecnologias leve, leve-dura


e dura (MERHY, 1997), abandonar qualquer pretenso de hierarquizar essas
tecnologias. Questiona-se, assim, a idia prevalente de que as tecnologias
duras, baseadas na produo de procedimentos dependentes de equipamentos, seriam mais complexas, e aquelas mais relacionais, do tipo leve, seriam menos complexas. Trabalho com a idia de que o valor de uso
(CAMPOS, 1992) que assume cada tecnologia de sade sempre definido
a partir da necessidade de cada pessoa, em cada singular momento que vive.
O diagnstico precoce de uma hipertenso arterial, para determinada pessoa,
em determinado momento de sua vida, to crucial quanto o acesso a um
exame de cineangiocoronariografia para outro, que vive outro momento.
A hierarquia de importncia do consumo das tecnologias, no a estabelecemos unicamente ns, tcnicos, mas tambm as pessoas, com suas necessidades reais.
Um terceiro conjunto de necessidades diz respeito insubstituvel criao
de vnculos (a)efetivos entre cada usurio e uma equipe e/ou um profissional
vnculo enquanto referncia e relao de confiana, algo como o rosto do
sistema de sade para o usurio. A reconceitualizao aqui reconhecer que
o vnculo, mais do que a simples adscrio a um servio ou a inscrio
formal a um programa, significa o estabelecimento de uma relao contnua
no tempo, pessoal e intransfervel, calorosa: encontro de subjetividades.
Um quarto e ltimo conjunto de necessidades diz respeito necessidade
de cada pessoa ter graus crescentes de autonomia no seu modo de levar a
vida. A reconceitualizao dessa necessidade que informao e educao
em sade so apenas parte do processo de construo da autonomia de
cada pessoa. A autonomia implicaria a possibilidade de reconstruo, pelos
sujeitos, dos sentidos de sua vida e essa ressignificao teria peso efetivo no
seu modo de viver, incluindo a a luta pela satisfao de suas necessidades,
da forma mais ampla possvel.
Uma definio ampliada de integralidade da ateno a partir das
necessidades de sade
possvel adotar a idia de que a integralidade da ateno precisa ser
trabalhada em vrias dimenses para que seja alcanada da forma mais
completa possvel. Numa primeira dimenso, a integralidade deve ser fruto
do esforo e confluncia dos vrios saberes de uma equipe multiprofissional,
no espao concreto e singular dos servios de sade, sejam eles um centro

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de sade, uma equipe de Programa de Sade da Famlia (PSF) ou um


hospital. Poderamos denomin-la integralidade focalizada, na medida em
que seria trabalhada no espao bem delimitado (focalizado) de um servio
de sade.
Nesse encontro do usurio com a equipe haveriam de prevalecer, sempre, o compromisso e a preocupao de se fazer a melhor escuta possvel
das necessidades de sade trazidas por aquela pessoa que busca o servio,
apresentadas ou travestidas em alguma(s) demanda(s) especfica(s). Poderamos trabalhar com a seguinte imagem: quando algum procura um
servio de sade, est trazendo uma cesta de necessidades de sade e
caberia equipe ter sensibilidade e preparo para decodificar e saber atender
da melhor forma possvel. Toda a nfase da gesto, organizao da ateno
e capacitao dos trabalhadores deveria ser no sentido de uma maior capacidade de escutar e atender s necessidades de sade, mais do que a adeso
pura e simples a qualquer modelo de ateno dado aprioristicamente.
A demanda o pedido explcito, a traduo de necessidades mais
complexas do usurio. Na verdade, demanda, em boa medida, so as necessidades modeladas pela oferta que os servios fazem. A demanda pode ser
por consulta mdica, consumo de medicamentos, realizao de exames
(as ofertas mais tradicionalmente percebidas pelos usurios...); as necessidades podem ser bem outras.
As necessidades de sade, como vimos, podem ser a busca de algum tipo
de resposta para as ms condies de vida que a pessoa viveu ou est
vivendo (do desemprego violncia no lar), a procura de um vnculo (a)efetivo
com algum profissional, a necessidade de ter maior autonomia no modo de
andar a vida ou, mesmo, de ter acesso a alguma tecnologia de sade disponvel, capaz de melhorar e prolongar sua vida. Est tudo ali, na cestinha
de necessidades, precisando ser, de alguma forma, escutado e traduzido,
pela equipe. Assim, a integralidade da ateno, no espao singular de cada
servio de sade, poderia ser definida como o esforo da equipe de sade
de traduzir e atender, da melhor forma possvel, tais necessidades, sempre
complexas mas, principalmente, tendo que ser captadas em sua expresso
individual.
O resultado dessa integralidade focalizada h de ser o resultado do
esforo de cada um dos trabalhadores e da equipe como um todo. Cada
atendimento, de cada profissional, deve estar compromissado com a maior
integralidade possvel, sempre, mas tambm ser realizado na perspectiva de
que a integralidade pretendida s ser alcanada como fruto do trabalho

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solidrio da equipe de sade, com seus mltiplos saberes e prticas. Maior


integralidade possvel na abordagem de cada profissional, maior integralidade
possvel como fruto de um trabalho multiprofissional. Duplo desafio que h
de ser tratado no processo de gesto dos servios, em particular nos processos de conversao e comunicao entendimento para ao que se
estabelecem entre os diferentes trabalhadores de sade. A (mxima)
integralidade (possvel) da ateno, pautada pelo (melhor) atendimento (possvel) s necessidades de sade portadas pelas pessoas: uma sntese das
pretenses da integralidade no espao da micropoltica de sade.
Por outro lado, necessrio ter em conta que a integralidade nunca ser
plena em qualquer servio de sade singular, por melhor que seja a equipe,
por melhores que sejam os trabalhadores, por melhor que seja a comunicao entre eles e a coordenao de suas prticas. Em particular, a batalha
pela melhoria das condies de vida e pelo acesso a todas as tecnologias
para melhorar e prolongar a vida, por mais competente e comprometida que
seja a equipe, jamais poder ser plenamente bem-sucedida no espao singular dos servios.
Tal constatao nos remete, ento, a uma segunda dimenso da
integralidade da ateno, qual seja, a integralidade da ateno como fruto de
uma articulao de cada servio de sade, seja ele um centro de sade, uma
equipe de PSF, um ambulatrio de especialidades ou um hospital, a uma rede
muito mais complexa composta por outros servios de sade e outras instituies no necessariamente do setor sade. A integralidade pensada no
macro. A (mxima) integralidade da ateno no espao singular do servio integralidade focalizada pensada como parte de uma integralidade
mais ampliada que se realiza numa rede de servios de sade ou no. A
integralidade da ateno pensada em rede, como objeto de reflexo e de
(novas) prticas da equipe de sade e sua gerncia, em particular a compreenso de que ela no se d, nunca, num lugar s, seja porque as vrias
tecnologias em sade para melhorar e prolongar a vida esto distribudas
numa ampla gama de servios, seja porque a melhoria das condies de vida
tarefa para um esforo intersetorial.
Dependendo do momento que vive o usurio, a tecnologia de sade de
que necessita pode estar em uma unidade bsica de sade ou em algum
servio produtor de procedimentos sofisticados. Pode haver um momento
em que a garantia do consumo de determinadas tecnologias mais duras
(MERHY, 1997), mais baseadas em procedimentos e consideradas mais
complexas, produzidas em lugares especficos, que funcionam como refe-

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rncia para determinado nmero de servios, seja essencial para se garantir


a integralidade da ateno. Sem esse acesso, no haveria integralidade possvel: finalizao do cuidado, resolutividade mxima, dentro dos conhecimentos atuais disponveis, para o problema de sade que a pessoa est vivendo.
A garantia dessa integralidade do cuidado tem que ser uma responsabilidade
do sistema de sade e no fruto da batalha individual, muitas vezes desesperada, de cada usurio individual.
Em outro momento, a simples participao num grupo de hipertensos ou
de diabticos pode ser a tecnologia que melhor responde a determinadas
necessidades, tendo alto grau de impacto na qualidade de vida daquelas
pessoas. So necessrios novos fluxos e novas possibilidades de captao de
clientes na vrias portas de entrada do sistema de sade e, mais do que
isso, uma reconceitualizao do que seja servio de referncia (CECILIO,
1997). Assim, muitas vezes, a referncia de que o paciente necessita um
atendimento ambulatorial regular e vinculante, que d conta de suas necessidades atuais. Por isso necessrio pensar o sistema de sade menos
como pirmide de servios racionalmente organizados de forma
hierarquizada e mais como uma rede com mltiplas entradas, mltiplos fluxos, para cuja construo as representaes e necessidades individuais so
muito importantes.
Por outra parte, necessrio considerar, ainda, que essa imagem de um
sistema de sade organizado como uma pirmide, por nveis de complexidade
crescente, hierarquizado, d conta, apenas em parte, da discusso sobre
integralidade que se est fazendo aqui, porque os servios mais complexos,
de referncia, tm sido entendidos como lugares de finalizao, da ltima
palavra, de atendimento de demandas pontuais, superespecializadas e especficas e, por isso mesmo, descompromissados com a integralidade. No mximo, a integralidade entendida como uma boa contra-referncia para o servio que encaminhou. O que no pouco, no contexto atual, mas no basta.
Defendo que a lgica da integralidade, tal como desenvolvida no que
chamei de primeira dimenso da integralidade, a integralidade focalizada,
como preocupao de cada profissional e da equipe de cada servio, deve
estar presente em todos os servios, mesmo nos superespecializados, seja
ele um servio de emergncia ou uma enfermaria de hospital, por exemplo.
Precisamos deslocar nosso foco de ateno da ateno primria como
lugar privilegiado da integralidade. Alis, integralidade no se realiza nunca
em um servio: integralidade objetivo de rede. Temos desconsiderado que
h espao para (e necessidade de) escuta das necessidades singulares de

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sade das pessoas e a criao de novas estratgias de qualificao e defesa


da vida dos usurios, mesmo naqueles servios pelos quais esto apenas de
passagem, para consumo de um atendimento bem especializado.
Poder-se-ia argumentar que exigir demais que os servios
superespecializados se dediquem a fazer uma escuta mais cuidadosa, bastando a eles cumprir sua parte de oferecer o atendimento especializado
necessrio naquele momento. A integralidade, por esta viso, seria conseguida
por uma boa articulao entre os servios, cada um cumprindo sua parte.
Pode ser. Ou, pelo menos, os paradigmas de ateno que temos trabalhado,
entre outras coisas, pela formao que a academia continua produzindo, no
nos permitem pensar de outra forma.
Mas creio que temos que nos ocupar de pensar novas maneiras de
realizar o trabalho em sade. Por exemplo, um episdio de internao hospitalar pode ser uma situao privilegiada para se estabelecer vnculos, mesmo
que temporrios, e se trabalhar a construo da autonomia do paciente. O
atendimento num servio de emergncia pode ser um momento crucial para
a escuta da necessidade de consumo de certas tecnologias para melhorar e
prolongar a vida e que esto disponveis em outros servios e no naquele
pronto-socorro. Um paciente hipertenso, que esteja sem seguimento contnuo
ou vnculo com um servio ambulatorial, no pode deixar o pronto-socorro
sem essa orientao e, de preferncia, sem sair com uma consulta marcada.
Uma consulta mdica, por mais especializada que seja, no pode deixar de
fazer uma certa escuta de outras necessidades do paciente que vo alm da
demanda referenciada que o traz ao consultrio.
A interveno do especialista no pode alcanar sua eficcia plena se
no tiver uma boa noo do modo de andar a vida do paciente, inclusive seu
vnculo com outra equipe ou profissional, seu grau de autonomia e a interpretao que faz de sua doena. Simples como idia, muito difcil de
implementar na prtica. Seguimos trabalhando de forma muito fragmentada,
respondendo a demandas pontuais com o que temos em mos, ou seja, no
temos nos ocupado com a questo da integralidade de forma mais completa, pelo menos do ponto de vista da pessoa concreta que, naquele momento,
busca alguma forma de assistncia.
Chamemos, pois, de integralidade ampliada esta articulao em rede,
institucional, intencional, processual, das mltiplas integralidades focalizadas que, tendo como epicentro cada servio de sade, se articulam em
fluxos e circuitos, a partir das necessidades reais das pessoas a integralidade
no micro refletida no macro; pensar a organizao do macro que

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resulte em maior possibilidade de integralidade no micro. Radicalizar a


idia de que cada pessoa, com suas mltiplas e singulares necessidades, seja
sempre o foco, o objeto, a razo de ser de cada servio de sade e do
sistema de sade. A integralidade ampliada seria esta relao articulada,
complementar e dialtica, entre a mxima integralidade no cuidado de cada
profissional, de cada equipe e da rede de servios de sade e outros. Uma
no possvel sem a outra. O cuidado individual, em qualquer servio de
sade, no importa sua complexidade, est sempre atento possibilidade e
potencialidade de agregao de outros saberes disponveis na equipe e de
outros saberes e prticas disponveis em outros servios, de sade ou no.
A eqidade na ateno sade trabalhada nos espaos singulares
dos servios de sade
Adoto, para as reflexes deste texto, uma definio de eqidade que
pode ser considerada consensual entre os que pensam e militam na construo SUS, tal qual apresentada por Malta (2001, p. 135-136):
A eqidade entendida como a superao de desigualdades que, em determinado contexto histrico e social, so evitveis e consideradas injustas,
implicando que necessidades diferenciadas da populao sejam atendidas por
meio de aes governamentais tambm diferenciadas [...]. Subjacente a este
conceito est o entendimento de que as desigualdades sociais entre as pessoas
no so dadas naturalmente, mas sim criadas pelo processo histrico e pelo
modo de produo e organizao da sociedade.

Tambm para essa autora, as duas formas de aferir a (no-)eqidade


seriam a avaliao dos diferentes padres de sade de diferentes grupos
populacionais, atravs da utilizao de instrumental proveniente do campo da
epidemiologia e o reconhecimento do acesso desigual de segmentos da
populao aos recursos tecnolgicos de cura e preveno das doenas.
Na tradio do pensamento crtico sanitrio brasileiro e latino-americano,
a discusso e os encaminhamentos sobre a (no-)eqidade tm sido tratados
no campo de conhecimento onde planejamento e epidemiologia se encontram
e, at mesmo, se sobrepem. Para fazer esta reflexo, vou ousar dizer que
o debate em torno do planejamento enquanto teoria e mtodo se faz em
torno de dois grandes paradigmas: o planejamento/programao e o planejamento/poltica. O exemplo acabado do primeiro paradigma o CENDES/

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OPS; o segundo, inaugurado pelo Formulacin (de Polticas de Salud), em


1975, abarca uma ampla gama de documentos, formuladores e autores, do
prprio Formulacin, passando pelas elaboradas reflexes e proposituras de
Mario Robirosa, na dcada de 1970, do Planejamento Estratgico Situacional
(PES), de Carlos Matus, e a viso estratgica desenvolvida por Mario Testa.
No planejamento/programao, o instrumental propiciado pela epidemiologia
a base para a construo de sua teoria e mtodo. Que coisa mais se
destaca no CENDES/OPS, para alm da sua evidente adeso a uma lgica
eficientista, de forte inspirao economicista, do que o tema da eqidade?
Uma eqidade que se pode configurar muito perversa para ns, hoje, porque
no toma a universalidade do atendimento como um contraponto para a
quase excluso que criaria, se levada s ltimas conseqncias. De qualquer
forma, a idia de que a epidemiologia capaz de nos fornecer indicaes,
tal como dito acima, para diagnosticarmos a iniqidade, tem suas razes na
utilizao da informao e uso de indicadores tal qual apregoado pelo
Programacin en Salud e permanece, ainda, com muita atualidade para
orientar polticas de sade.
O paradigma planejamento/poltica, como o nome bem o indica, incorpora
a poltica, a idia de atores em disputa e defesa de interesses e projetos
distintos, o conflito e o poder na construo de sua teoria e na formulao
de mtodos concretos de interveno. Assim, a explicao da iniqidade e
a luta pela eqidade passam, necessariamente, pelo reconhecimento de atores com maior ou menor capacidade de reconhecer, formular e batalhar na
defesa de seus interesses. Creio que o planejamento/programao, ou pelo
menos boa parte do seu instrumental analtico, poderia ser e tem sido, de
fato, perfeitamente subsumido pelo planejamento/poltica, como parte da caixa
de ferramentas que atores reais, em disputa no jogo social, podem utilizar
para aumentar seu poder de luta, barganha e conquista de seus objetivos.
O Programa Nacional de Controle da Aids, em particular a poltica de
distribuio dos medicamentos que compem o coquetel de anti-retrovirais,
poderia ser lembrado como um bom exemplo para ilustrar esta discusso,
mostrando como possvel, na prtica, uma aproximao dos dois paradigmas.
As reconhecidas extenso e generosidade do programa poderiam ser creditadas tanto presso de inmeros grupos organizados muito combativos e
com forte poder de lobby, atores na batalha em defesa de grupos da populao que tm necessidade de ser amparados por polticas governamentais
diferenciadas, como a cabal demonstrao, atravs de indicadores
epidemiolgicos, da existncia de grupos de risco e mais vulnerveis.

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Mas, principalmente, a comprovao da dramtica economia de recursos


financeiros (e impactos) quando se compara a utilizao de instrumentos
(tal como definido no Programacin...) com composies tecnolgicas diferentes, quais sejam, o leito-dia para o paciente portador de Aids e a
consulta ambulatorial com coquetel includo, para os mesmos pacientes.
Creio que a iniqidade pode ser trabalhada em vrios espaos, tal como
conceituado por Matus (s/d), tanto para se compreender suas determinaes, como para se pensar estratgias de sua superao: o geral, o particular
e o singular. Podemos considerar como espao geral aquele no qual so
formuladas as macropolticas econmicas que, afinal, resultam no valor dos
salrios, nos nveis de emprego, na distribuio da riqueza em sntese, nos
maiores acesso/excluso dos brasileiros s/das riquezas produzidas no nosso
pas. Podemos dizer que a eqidade/iniqidade que existem em um dado pas
so o resultado final do que se define nesse espao geral. Espao de forte
determinao.
Situo o Ministrio da Sade nesse espao geral, por seu enorme poder
de definir diretrizes da poltica de sade, em particular atravs da utilizao
de mecanismos de financiamento como orientador de prticas e formas de
organizao da prestao da assistncia nos nveis municipal e local. O grau
de constrangimento imposto pela NOAS/2001 (Norma Operacional de Assistncia Sade) na organizao dos servios de mdia e alta complexidade, nas regies de sade, um bom exemplo disso. O espao particular
poderia ser situado, na atual configurao do SUS, nos municpios, em particular nas Secretarias Municipais de Sade, os gestores locais do sistema.
O espao singular seria aquele dos servios de sade.
A iniqidade pode ser enfrentada, com diferentes graus de governabilidade,
nesses diferentes espaos. Adoto a idia de que, se por um lado h uma
forte relao de determinao do espao geral para o particular e deste para
o singular, por outro importante reconhecer que o espao singular, aquele
dos servios, pode trabalhar e trabalha, com alto grau de autonomia, podendo
gerar contravetores com capacidade de determinao das polticas definidas
nos espaos superiores, em particular se for capaz de escutar e fazer
ressoar as necessidades trazidas pelos usurios. Mais do que isto, entendo
que tanto eqidade como integralidade s podero ser trabalhadas com
o necessrio radicalismo se forem tomadas como temas dos processos
de gesto dos espaos singulares, lugares de encontro dos usurios e dos
trabalhadores de sade.
Desta forma, a no-integralidade e a no-eqidade podem ser captadas

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e/ou reconhecidas em duas dimenses. Numa dimenso mais coletiva, privilegiadamente nos espaos geral e particular, estudos epidemiolgicos ou as
demandas e disputas de atores sociais nas vrias arenas polticas nos revelariam grupos excludos, com mais dificuldade de acesso ou que precisam de
cuidados especiais. No entanto, a no-integralidade e a no-eqidade s
podero ser escutadas ou apreendidas, mas tambm enfrentadas, superadas
ou reduzidas, com radicalismo, se conseguirmos capt-las na sua dimenso
individual, subjetiva, singular, ali no espao de cada servio, no encontro de
cada usurio com suas necessidades de sade nicas e os profissionais e/
ou a equipe de sade.
3. Concluses
Indaga Stotz (1991, p. 159): como possvel pensar a adequao, a
correspondncia entre necessidades (de sade) e sistema institucional-administrativo voltado para satisfaz-las?. Creio que, para respondermos a essa
indagao, temos que lanar mo tanto de todo o instrumental disponibilizado
pela epidemiologia para o reconhecimento de grandes grupos mais excludos
do acesso s riquezas produzidas pela sociedade e dos servios de sade,
como pensar formas de gesto e reorganizao da micropoltica de sade.
O leitor h de ter notado que passei, nas ltimas linhas, a tratar simultaneamente os temas da (no-)integralidade e da (no-)eqidade. Uma quase imposio decorrente da lgica e dos conceitos que adotei para organizar
minha reflexo. Estas duas dimenses da ateno, junto com a universalidade, compem o que denominei de trplice signo da reforma sanitria, e s
podero ser implementadas de forma plena se trabalhadas a partir da apropriao e reconceitualizao das necessidades de sade pelos trabalhadores
em suas prticas, nos mais variados servios, e pelos gestores, na construo da lgica mais macro da ateno. Trabalhadores de sade, gestores
locais, distritais, municipais e regionais solidrios na construo da integralidade
e da eqidade no macro e no micro, de forma recursiva e dialtica. O
tempo todo. Novas formas de coordenao, implementao e avaliao do
trabalho em sade.
H vrias possibilidades de se trabalhar na prtica e com as equipes de
sade os temas da integralidade e da eqidade. Creio que a adoo de uma
taxonomia de sade o primeiro passo para isso, mesmo que enquadrar
um tema to complexo em alguma forma de classificao acabe tendo,
sempre, um risco de reducionismo ou simplificao excessiva. De novo Stotz

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(1991, p. 135-136):
Decorre dessas diferenas que no se possa recusar, conceitualmente, a
taxonomia de necessidades de sade. Ou seja, de que se deva utilizar um
conceito normativo que seja traduzvel em descritivo e operacional. Isto
porque necessidades de sade so necessidades individuais e humanas, mas
concretamente consideradas, so tambm necessidades distorcidas e ocultadas, no reconhecidas, justas e injustas, porque o so assim em uma sociedade historicamente dada.

A construo, uma quase pactuao mesmo, com boa participao dos


trabalhadores, de um conceito mais operacional de necessidades de sade j
, em si, um bom dispositivo para qualificar e humanizar os servios de
sade (CECILIO, 2000). Instrumento de conversao, de comunicao, de
coordenao de prticas e de gesto; momento de se revelarem necessidades distorcidas e ocultadas.
Os indicadores tradicionais de cobertura de determinados grupos, de oferta
(ou no) de determinadas aes para grupos mais vulnerveis, so apropriados
de forma mais viva e apaixonada pelas equipes e pelos vrios nveis de
gerncia, quando referenciados discusso das necessidades de sade. H
outros dispositivos que podem facilitar a discusso e a compreenso, pelos
trabalhadores, sobre o quanto as necessidades de sade esto sendo contempladas. A anlise de pronturios de um centro de sade, por exemplo, nos
permite interrogar quanto a equipe tem considerado o grau de autonomia, as
condies de vida e mesmo a garantia de acesso a todas as tecnologias para
uma determinada pessoa. Mil possibilidades de escuta se abrem quando o
conceito de necessidade de sade incorporado pela equipe.
Por fim, e radicalizando minhas reflexes, creio que o tema da integralidade,
se tomado em toda a sua expresso, na perspectiva aqui trabalhada, seria
capaz de subsumir a eqidade. Explico melhor: se fossem possveis formas
de se organizar a ateno, no micro e no macro, que, no limite, conseguissem escutar e atender, da maneira mais completa possvel, as necessidades das pessoas, no sentido de buscar a mxima integralidade (possvel)
da ateno (integralidade ampliada), a iniqidade haveria de ser reconhecida
naturalmente, expressa em singulares necessidades de sade no atendidas.
Podemos trabalhar com a idia de que h necessidades diferentes de vnculos para diferentes pessoas em diferentes momentos, assim como diferen-

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As Necessidades de Sade como Conceito Estruturante

tes necessidades de consumo de determinadas tecnologias de sade, diferentes necessidades ligadas s condies de vida e diferentes necessidades de
construo da autonomia no modo de andar a vida. A busca da integralidade,
se levada s ltimas conseqncias, revelaria as diferentes iniqidades vividas por cada um que busca os servios de sade. Da mesma forma, a
integralidade seria impensvel sem a garantia de universalidade do acesso.
Recompe-se assim o signo: universalidade, eqidade e integralidade.
Signo produzido pela Reforma Sanitria brasileira que fala de uma utopia, no
limite projeto irrealizvel; quimera; fantasia (AURLIO, 2000) por tudo
que est em jogo: a infinita variabilidade das necessidades humanas e
as finitas possibilidades que temos, at mesmo, de compreend-las.

Referncias
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CECILIO, L. C. O. Modelos tecnoassistenciais: da pirmide ao crculo, uma possibilidade a ser explorada. Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro, v. 13, n. 3,
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MATSUMOTO, N. F. A avaliao do impacto do PAS ao nvel de um centro de

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Luis Carlos de Oliveira Cecilio

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Da Integrao de Programas Integralidade de


Aes de Sade: algumas reflexes preliminares
ANA EMLIA LEITE GUEDES

Introduo
O presente estudo examina alguns pontos de inflexo da trajetria histrica do modelo de Ateno Bsica Sade, no mbito do movimento da
Reforma Sanitria. Salientou-se o perodo das ltimas dcadas (80/90) que
influenciaram diretamente o quadro atual, na tentativa de demarcar (amplamente) a evoluo da Ateno Bsica Sade. Procurou-se olhar o setorial
como parte integrante de uma realidade mais abrangente e realizar a diferenciao entre a integrao na gesto de programas verticais e a integralidade
na execuo de suas aes por equipes de sade.
O texto percorre uma trajetria de anlise que abrange dois perodos
distintos. O primeiro corresponde fase de implantao do SUS, onde foram
examinadas as bases do seu arcabouo jurdico-legal. Compreende desde a
promulgao da Constituio Federal (1988), as Leis Orgnicas de Sade
LOS n. 8.080/90 e 8.142/90, at as Normas Operacionais Bsicas NOBSUS 01/91, 01/92, 01/93, 01/96 e NOAS SUS 01/2001. A segunda inflexo
foi realizada durante a fase considerada por alguns analistas Reforma
Incremental do SUS (a Reforma da Reforma), que ocorreu na segunda
metade dos anos 90, com nfase nas principais mudanas relativas
implementao de programas que tinham como objetivo central contribuir
para a (re)organizao das prticas assistenciais em sade.
Dentre os vrios aspectos que poderiam ser abordados nesta discusso
temtica, optamos por privilegiar a questo do financiamento das polticas e
programas que perpassam as vrias estratgias, na rea de Ateno Bsica
Sade. Nesse sentido, analisaremos o modelo PAB fixo/varivel na
implementao de aes concretas desenvolvidas no PACS/PSF/PCCN, por
serem propostas que tm na integralidade das aes e na integrao
institucional, seu eixo articulador.

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Reflexes: da integrao de programas integralidade


de aes de sade
Examinaremos tambm alguns elementos centrais do processo de construo terico-conceitual da integrao de programas verticais e da
integralidade de suas aes, no mbito da Ateno Bsica Sade1.
Esse esquema interpretativo guarda estreita coerncia com a perspectiva
terica central deste trabalho: olhar o setorial como parte de uma realidade
mais abrangente, enquanto poltica social, com seus determinantes de natureza poltica e econmica.
Neste sentido, optou-se por privilegiar a dimenso poltica do emblemtico
processo reformador do setor sade brasileiro, conhecido como o movimento
da Reforma Sanitria, que neste texto ser reconstitudo em dois perodos
distintos.
importante destacar que utilizamos a trajetria da construo da noo
de programa2, bem como as suas respectivas ondas de utilizao, verificando
que foram gerados marcas e contedos distintos. No perodo inicial, que
correspondeu ao final dos anos 70, os programas verticais eram pensados
como formas de enfrentamento de problemas, atravs da utilizao de recursos tecnolgicos. caracterstico desse perodo o Programa de Tuberculose.
No mbito internacional, em 1978 aconteceu, na Repblica do Cazaquisto,
a Conferncia Internacional sobre Ateno Primria em Sade (Declarao
de Alma-Ata). Ao final desse evento, promovido pela Organizao Mundial
da Sade (OMS) e pelo Fundo das Naes Unidas para a Infncia e Juventude (UNICEF), os pases participantes assumiram compromisso com a
promoo da sade, envolvendo uma ampla mudana social (considerada de
suma importncia para o desenvolvimento econmico e social das comunidades e pases).
Os governos deveriam formular estratgias que modelassem os seus
sistemas nacionais de sade e a implementao da ateno primria3, por
intermdio de programas e servios essenciais, ampliao da cobertura e do
acesso, estruturao de um sistema de referncia e participao comunitria; os programas passaram ento a ser definidos como tecnologias ofertadas
para a difuso de uma determinada tcnica considerada como de grande
eficcia.
Ainda na ordem internacional, nos anos 80, o UNICEF sofreu
uma desvinculao da OMS e, a partir desse momento, passou a defender
a universalizao do acesso da populao aos servios de sade, com

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Da Integrao de Programas Integralidade de Aes de Sade

introduo de novos atores e incorporao do conceito de conjunto.


Nesse sentido, torna-se relevante a leitura da Declarao de Alma Ata
(realizada no Brasil), que passou ento a ser considerada, pela comunidade
cientfica, como um divisor de guas entre o antigo e o moderno campo da
Sade Pblica.
ainda desse perodo a construo do conceito de vigilncia sade
como uma interveno aos danos e riscos causados sade, voltados para
a organizao de servios e centrada em trs pilares bsicos: territrio,
problema e intersetorialidade.
Nessa perspectiva, a nova agenda mundial apresentava como principais
marcas: constituio de sistemas e ateno primria em sade,
descentralizao, participao e controle social. Enquanto isso, o conceito de
sade assumia o sentido de um estado de pleno bem-estar fsico, mental
e social; posteriormente (j nos anos 80), se consolida na sua viso ampliada de determinao social da doena.
Esse movimento mundial fortaleceu o clima nacional de redemocratizao,
havendo uma grande mobilizao da sociedade, com formao de uma
frente democrtica, impulsionadora de vrios movimentos sociais (sindical,
empresariado, partidos polticos). Estes causaram rupturas na ordem autoritria vigente, consolidando um grande projeto de reformas para o Brasil.
Na direo de um olhar setorial para a sade, Paim (1993) afirma que:
[...] vrias proposies do projeto reformista de oposio foram incorporadas ao programa de Aes Integradas de Sade AIS (1983-1986),
primeira grande onda reformista na sade que, crescentemente ampliado nas
suas perspectivas iniciais, foi percebido como estratgia-ponte em direo
a um novo Sistema Nacional de Sade que integrasse as aes e servios de
sade, ainda fortemente dicotomizados entre o Ministrio da Sade e o
Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (atravs do antigo Instituto
Nacional de Assistncia da Previdncia Social INAMPS).

As AIS constituem, portanto, uma das medidas implantadas como recomendao do Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria
(CONASP/MPAS, 1981). Apresentavam como objetivos a expanso da rede
de servios e o repasse de recursos do INAMPS para as Secretarias de
Sade, como uma forma de implementar a integrao institucional dos programas. Implicou a criao de Comisses Interinstitucionais de Sade (CIS) em

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diferentes estratos governamentais (CRIS regional; CIMS municipal;


e CLIS - local). Estas representaram as formas iniciais de gesto e
participao social, uma vez que os conselhos comunitrios eram ento
incipientes.
Ainda no plano poltico mais ampliado e contando com ampla participao
da sociedade, realizou-se, em 1986, a VIII Conferncia Nacional de Sade,
marco histrico na rea de sade. Considerando o processo democrtico
(claramente) em curso, contou com a realizao prvia das Conferncias
Estaduais e Municipais de Sade. No evento nacional foram consolidadas,
ainda no plano virtual, as transformaes propostas pela Frente Sanitria
para a criao do SUS. No plano real e operacional foi implantado, atravs
do Decreto n 94.657, de 20 de julho de 1987, o novo Sistema Unificado e
Descentralizado de Sade (SUDS), atravs da integrao das estruturas
administrativas do INAMPS nos estados, com as Secretarias Estaduais de
Sade e, posteriormente, com a extino das Superintendncias Regionais e
substituio por Escritrios Regionais do INAMPS. O SUDS representou a
segunda onda reformista da sade, bem como um significativo reforo ao
processo de estadualizao da sade.
Mediante o estabelecimento de convnios entre o MPAS (INAMPS)/
MEC/ MS e as SES, essa instncia de poder estadual assumiu a coordenao do processo de descentralizao, com atribuies de unificao da rede
pblica, credenciamento, estabelecimento de contratos e convnios com a
rede privada, gesto de unidades assistenciais do INAMPS e municipalizao
de servios de sade. Essa experincia inovadora, desenvolvida nos anos de
1987/1989, incrementou fortemente a compra dos servios pblicos, em
detrimento dos servios privados.
Foi durante o perodo de vigncia do SUDS que surgiu a idia de estruturao
de um modelo assistencial4 constitudo por sistemas integrados de sade abrangendo a ateno bsica (Distritos Sanitrios) e a estrutura hospitalar.
O projeto de reforma no setor sade configurou um modelo de transio,
na organizao dos servios, entre o antigo padro (fortemente) centralizado
e a nova proposta de descentralizao.
Dado o aprofundamento do debate acerca da ateno bsica, em 1986
aconteceu a Primeira Conferncia Internacional de Promoo Sade, em
Ottawa, no Canad, da qual resultou um dos mais importantes documentos
da Sade Pblica Moderna a Carta de Ottawa subscrito por 38 pases
(inclusive o Brasil). Foi uma resposta crescente demanda por uma nova

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Da Integrao de Programas Integralidade de Aes de Sade

concepo de sade pblica no mundo e visava a alcanar a meta Sade


para todos no ano 2000. Nela so privilegiados os princpios de eqidade
e justia social, ressaltando-se a importncia de pensar a sade como uma
ao coletiva (trabalhada com os entornos) e baseada na transformao
poltica, social e ambiental. A Educao para a Sade assume a perspectiva
de empowerment, ou seja, de mudana de comportamento da sociedade
(poder de deciso e cidadania). Dessa forma, a Carta amplia o conceito de
sade, delineando para ele alguns critrios e pr-requisitos: A paz, a educao, a habitao, a alimentao, a renda, um ecossistema estvel, a conservao de recursos, a justia social e a eqidade so requisitos fundamentais para a sade (BRASIL/MS, 2001).
No contexto internacional, foi desse perodo a ascenso do Banco Mundial, com uma agenda de reforma que estimulou a hegemonia neoliberal,
evidenciada atravs da adoo de fortes instrumentos da poltica econmica
(programas de ajustes, emprstimos e dvidas). A sade passou a ser ento
compreendida como mercadoria (mbito privado) e no como um direito
social (mbito pblico), havendo necessidade de proceder a sua adequao
ao ajuste fiscal.
ainda na dcada de 80 que ocorre a implementao dos primeiros
programas de ateno bsica sade definidos com o sentido de integrais.
Porm, pelo fato de sua formulao pelo Ministrio da Sade (atravs da
utilizao de tcnicas de programao bem simplificadas e severamente
criticadas pelo padro de planejamento CENDES/OPAS) ter ocasionado
uma forte fragmentao interna de modelo, propiciou cobertura apenas s
populaes-alvo e no guardou correspondncia com as idias preconizadas
pelo movimento da Reforma Sanitria. Nessa concepo, destacamos como
os mais significativos do perodo os dois programas que contemplavam o
binmio me-filho, representados pelo Programa de Ateno Integral Sade
da Criana (PAISC) e Programa de Ateno Integral Sade da Mulher
(PAISM).
No perodo intermedirio (1986/88), a Comisso Nacional da Reforma
Sanitria (CNRS) trabalhou no sentido de aprofundar aspectos institucionais
e financeiros relativos reforma proposta, bem como a integrao da estrutura administrativa do Ministrio da Sade.
Nesse sentido, enfrentou dificuldades no tocante ao padro
medicalocntrico privatista excludente, ao financiamento prprio do setor
(ambos com acentuada oposio do setor privado) e ao conceito de Seguridade
Social. Constatou-se que dos trs problemas detectados apenas o conceito

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de Seguridade Social foi contemplado na Carta Magna de 1988 e mesmo


assim desvirtuado e compreendido (erroneamente) como Seguro Social.
Com a promulgao da Constituio Federal, em 1988, que montou o
arcabouo jurdico-legal para a implantao da Seguridade Social e do Sistema nico de Sade, foi legalmente prevista uma diversificao das fontes
de financiamento, para cobrir as novas demandas sociais. Naquela oportunidade foi delegado aos estados e municpios o papel de reguladores na
compra de servios. No que diz respeito sade, estava oficializado o SUS,
com seus princpios doutrinrios essenciais: universalidade, eqidade e
integralidade, alm daqueles organizacionais, referentes descentralizao,
universalizao, ao comando nico, hierarquizao e regionalizao.
Essa dcada, portanto, presenciou a crise e os estertores finais do
regime militar, uma transio democrtica conflituosa e ambgua, a elaborao da Constituio Cidad, contendo as mais amplas garantias democrticas e sociais j expressas num texto constitucional brasileiro, terminando
com as primeiras eleies diretas para Presidente da Repblica em 30 anos,
situao bem assinalada por Noronha & Levcovitz (1994).
Na mesma direo, Kornis & Rocha (1996) mostram que o novo contexto social e poltico do pas em transio democrtica promoveu o surgimento
de propostas reformistas de carter universalizante, inscritas na Constituio
brasileira de 1988: uma inovadora estruturao da Seguridade Social (Sade,
Previdncia e Assistncia Social - artigo 194) e o entendimento de que a
sade um direito de cidadania, a ser atendido pelo Estado e, complementarmente, pela iniciativa privada (artigo 196).
A sociedade civil organizada, acompanhando o processo de democratizao da sociedade brasileira, comeou a assumir um posicionamento mais
crtico no que se refere a essa interveno setorial, passando a compreender
a Sade enquanto Direito de Cidadania.
O inovador sentido de sade implicou a necessidade de um replanejamento
das relaes existentes entre profissionais de sade, usurios e servios.
Foram delineadas ento transformaes em vrios estratos da sociedade,
envolvendo favorecidos e pobres, educao de profissionais de sade e
assistncia aos usurios.
Em suma, o perodo histrico da Nova Repblica (Governo Sarney, 1985/
89) caracterizou-se pelo avano de foras reformistas na sociedade, que, no
setor sade, se concentravam em torno da Reforma Sanitria, com propostas de descentralizao, com vistas racionalizao de recursos e democratizao (autonomia) das polticas e aes de sade. A Constituio Federal

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de 1988, a conhecida Constituio Cidad, pela ampla pauta de direitos


reservados aos cidados, definiu a sade como Direito de Todos e Dever
do Estado.
Em contrapartida, constata-se que durante o perodo de transio democrtica e na Constituio Federal, o processo de formulao do inovador
sistema de sade priorizou a negao da tipologia anterior, em detrimento
da configurao de um novo modelo terico (abstrato). Esse fato ocasionou
srias dificuldades no tocante implantao das atividades de construo de
um sistema funcional que contemplasse, alm da integrao de programas,
a integralidade das aes de sade propostas.
Em 1989, ocorreu a eleio de Fernando Collor, cuja agenda de governo
estava baseada em reformas, visando reconstruo nacional. Defensor da modernidade e do mercado livre, durante o seu mandato (1990/92)
houve de imediato um acentuado decrscimo no financiamento pblico do
setor sade, com recrudescimento das foras polticas conservadoras a
Reforma Sanitria sofreu um perodo de retrocesso poltico. Ao mesmo
tempo, avanou a municipalizao dos servios de sade, que, naturalmente,
surgiu acompanhada de acordos e solues locais, com conseqente perda
de espao de atuao de outros nveis de governo.
O choque neoliberal ao Estado brasileiro levou a uma reduo dos gastos
pblicos, privatizao dos servios, demisses e cortes salariais, e
desregulamentao da economia. As polticas sociais universalizantes (conforme a Constituio Federal de 1988) tornaram-se seletivas e voltadas para
o alvio da pobreza.
O Brasil registrou como principais marcas o ajuste econmico neoliberal
e o (des)ajuste social, a compensao social implementada atravs do processo de americanizao seletiva e a intensificao de uma poltica neoliberal
conservadora de Fernando Collor (salve-se quem puder) a Fernando
Henrique Cardoso (empurrar para frente), tambm com fortes repercusses no setor sade.
Se empreendermos um olhar analtico para o setor sade nacional,
veremos que a dcada de 90 se caracterizou por longa e contnua crise de
financiamento ocasionada pela ruptura do conceito de Seguridade Social5.
Essa crise condenou o setor sade a ser financiado pelas contribuies
sociais, cuja arrecadao no rendeu os valores estimados pelos experts da
rea econmica. Acrescente-se a isto os mltiplos e sucessivos confiscos

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realizados em prol da estabilidade econmica, alm da forte instabilidade das


instituies e polticas setoriais, com predomnio do imediatismo e/ou orientaes polticas de protelao (empurrar para frente).
Portanto, a crise se expressou, no limite, pela captao de recursos e foi
tratada com uma melhor definio de fontes, quer pela criao de fontes
alternativas (CPMF)6, quer por sua diversificao, com exigncia de maior
contrapartida oramentria dos estados e municpios (EC 29/2001)7.
Tornado dispositivo constitucional, o Sistema nico de Sade (SUS)8 foi
regulamentado ao final de 1990 pelas Leis Orgnicas de Sade (LOS) n.
8.080/90 e 8.142/90; e suas diretrizes de operacionalizao surgiram com a
NOB-SUS 01/91 (e sua reedio NOB-SUS 01/92).
Enquanto a Lei n. 8.080/90, de 19 de setembro de 1990, dispunha sobre
as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade e a organizao e o funcionamento dos servios, a Lei n. 8.142, de 28 de dezembro
de 1990, tratava da participao da comunidade na gesto do SUS Conferncias de Sade e Conselhos de Sade e sobre as transferncias
intergovernamentais de recursos financeiros na rea.
A edio das LOS ocorreu em uma conjuntura poltica e econmica
desfavorvel, o que acarretou uma srie de obstculos implementao do
SUS. A Lei n. 8.080 sofreu 25 vetos, efetuados pelo ento Presidente Collor,
logo aps a sua aprovao pelo Congresso Nacional, com prejuzos (principalmente) aos itens referentes ao controle e participao social, financiamento do SUS e estruturao organizacional do Ministrio da Sade
(LEVCOVITZ, 1997). Porm, com a Lei Complementar n. 8.142 foram
repostas, em parte, essas questes.
Alm disso, apreende-se que a publicao da NOB-SUS 01/91 (bem como
as NOB-SUS 01/93 e 01/96) com vida mdia de trs anos, tinha seu foco
centrado no processo de municipalizao, e no na conformao de um sistema,
na sua organizao. Dado o estabelecimento de relaes conveniais diretas
entre a Unio e os municpios, o papel da esfera estadual foi secundarizado,
apresentando pouco poder de interveno nos critrios utilizados.
Esta organizao do sistema contribuiu com uma lgica de organizao
do SUS, baseada na concepo de sistemas municipais isolados e sem a
articulao e integrao imprescindveis organizao de redes
hierarquizadas e regionalizadas de servios de sade, como preconiza o
artigo 198 da Constituio Federal.

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Porm, j a partir da NOB-SUS 01/93 e do emblemtico documento


Descentralizao das aes e servios de sade. A ousadia de cumprir
e fazer cumprir a lei (BRASIL/MS, 1993), a descentralizao do setor
sade passou a ser feita por etapas e a ser compreendida como um processo
cuja evoluo se encontrava atrelada a pr-condies institucionais dinmicas, adquirindo um carter formativo em relao aos estados.
Foram normalizadas novas formas de gesto descentralizada do sistema
e de transferncia de recursos federais do SUS, constituindo os mecanismos
fundo a fundo. Nessa oportunidade, foram criados trs tipos de habilitao
para os municpios incipiente, parcial e semiplena , e duas formas distintas para os estados parcial e semiplena. Para fins de transferncia de
recursos entre as instncias governamentais do SUS (do Governo Federal
para os estados e municpios), era exigida a habilitao em um dos tipos de
gesto previstos na NOB-SUS 01/93.
Vale ressaltar, tambm, que para o SUS a descentralizao era definida
na concepo federalista (do exerccio da pactuao), uma vez que coube
prpria Constituio Federal de 1988 tornar os municpios integrantes da
Federao. Essas unidades subnacionais (inicialmente) adotaram um desenho de atuao peculiar, com profunda opo pela individualizao e fragmentao da rede de servios.
Esse foi um processo muito importante de descentralizao, que no
aconteceu (com tamanha envergadura) em nenhum outro sistema latinoamericano e talvez europeu. Com altos e baixos, alcanou um grande nmero de municpios (os mais importantes na geopoltica) e deu um forte suporte
para a sustentao do SUS.
Ao mesmo tempo, observou-se a predominncia de uma indefinio de
papis e poderes entre as diferentes esferas governamentais, o que dificultou
sobremaneira a unificao do comando do SUS (presente apenas nos seus
princpios e diretrizes).
Em sntese, pode-se afirmar que as NOB-SUS constituem instrumentos
jurdico-institucionais, bem como estratgias de implementao, que tentam
responder ao desafio da operacionalizao do SUS nos anos 90, buscando
dar continuidade ao processo de descentralizao e estruturao do sistema. Nesta perspectiva, esto voltadas para a regulamentao das relaes
entre as esferas de governo, no tocante a mecanismos de financiamento,
administrao dos conflitos e possibilidades do exerccio da funo indutora
e regulatria pela gesto nacional do SUS.

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Desta forma, e na busca de um modelo assistencial mais aperfeioado,


a NOB-SUS 01/96 conseguiu redefinir os seguintes itens como os mais
relevantes na operacionalizao do SUS:
promoo e consolidao do pleno exerccio do poder municipal,
quanto funo de gestor sade e conseqente redefinio das
competncias dos estados, do Distrito Federal e da Unio;
descrio da responsabilidade sanitria e dos respectivos instrumentos gerenciais de cada instncia na prestao de servios e aes ou
na garantia da referncia;
garantia de uma maior participao em mecanismos de transferncia
direta, regular e automtica (fundo a fundo) de recursos financeiros
federais a municpios, reduzindo a transferncia por remunerao de
servios prestados;
fortalecimento da gesto pactuada entre as instncias gestoras do
SUS, atravs de Comisses Intergestores Bipartites (CIBs)9 e Comisso Intergestores Tripartites (CIT);
incentivo ao de acompanhamento, controle e avaliao no SUS,
na perspectiva de um melhor desempenho de rede de servios. Para
atingir esse objetivo, o sistema deveria promover a sobreposio de
dois eixos: 1) o aperfeioamento de mecanismos j existentes focalizados no faturamento por produo de servios; 2) a criao de
mecanismos inovadores que tenham como centro os resultados oriundos de uma programao efetuada a partir de critrios epidemiolgicos;
estabelecimento de vnculos entre usurios e o SUS, enaltecendo as
unidades familiares e comunitrias, bem como criando condies para
a ampla e significativa participao e controle social.
Segundo Levcovitz (1997), o processo de edio da NOB-SUS 01/96
teve um longo perodo de negociao e formulao, que durou doze meses
e contou com a participao de vrios segmentos da sociedade, alm de
vrios eventos do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS)
e do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS).
Foram ainda, a partir da NOB-SUS 01/96, criadas para os estados e
municpios duas condies de gesto diferenciada: Avanada do Sistema Estadual
e Plena do Sistema Estadual. Para os municpios, as condies de gesto
foram: Plena em Ateno Bsica e Plena do Sistema Municipal de Sade10.

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Resultado de intensas discusses que buscavam compatibilizar os trs


princpios organizativos do SUS (descentralizao, regionalizao e
hierarquizao), foi publicada em 31 de janeiro de 2001, atravs da Portaria
GM/MS n 95, a Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS-SUS
01/2001).
A nova legislao infraconstitucional estabeleceu diretrizes voltadas para
o processo de regionalizao da assistncia, fortalecimento da capacidade
gestora do sistema e ampliao dos critrios de habilitao de estados e
municpios. Nesse sentido, ampliou as responsabilidades dos municpios e
atualizou os critrios de habilitao (em estados e municpios). Torna-se
importante salientar que o processo de regionalizao, a ser implementado
com a NOAS, deve se constituir como um elemento integrante do Plano
Estadual de Sade.
O padro de financiamento e a implantao das aes:
inovando o sistema?
O modelo PAB fixo/varivel
Com a edio da NOB-SUS 01/96, atravs da Portaria n. 2.202, de 5 de
novembro de 1996, foi criado o Piso de Ateno Bsica (PAB fixo/varivel),
o novo modelo de financiamento da ateno sade11. Foi regulamentado
atravs da Portaria/GM/MS n. 1.882, de 18 de dezembro de 1997, estando
em vigor desde fevereiro de 1998. O seu componente varivel teve o montante de recursos definidos atravs da Portaria/GM/MS n. 1.885, de 18 de
dezembro de 1997.
Surgiu como um aperfeioamento do modelo de financiamento at ento
existente (pagamento por produo de servios) do SUS e representou uma
proposta de transio efetiva em direo a um novo padro baseado em
dados epidemiolgicos, nosolgicos, necessidades e oportunidades de sade
(como referncia de planejamento e oferta de servios) dos distintos grupos
populacionais e comunidades, e no somente nos equipamentos (e sua produo) j existentes. Isto assume um significado singular, ao compreendermos que a diversidade desses padres decorrente tanto do contexto
socioeconmico e cultural, do perfil demogrfico, do meio ambiente e das
disparidades regionais, quanto da qualidade e acesso oferta de aes e
servios de sade.

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O PAB constituiu, portanto, um mecanismo direto e automtico de repasse de recursos financeiros federais para os municpios, no desenvolvimento
de aes bsicas de sade. Mudou a lgica de pagamento por procedimentos (tradicional desde a poca da Assistncia Mdica da Previdncia, nos
anos 70), atravs da substituio do pagamento por produo pelo financiamento per capita.
A partir da edio dessa NOB, da criao do Piso de Ateno Bsica
(PAB) e da implementao acelerada do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e do Programa Sade da Famlia (PSF), tem incio
nova fase de um processo de reforma do SUS, que alguns analistas vm
como de carter incremental12 do sistema, na qual o governo central
privilegiou a consolidao do municpio como gestor sade.
Quanto a sua constituio, o Piso de Ateno Bsica (PAB) foi formado
por um componente fixo, destinado assistncia bsica, e outro varivel,
relativo a incrementos para o desenvolvimento de aes estratgicas
em sade.
O componente fixo do PAB, baseado na remunerao per capita e na
idia de expanso progressiva, tem seus recursos transferidos do Fundo
Nacional de Sade (FNS) para os Fundos Estaduais e Municipais de Sade
(FES e FMS), destinados ao cumprimento de aes bsicas, tais como:
consultas mdicas em especialidades bsicas, atendimento odontolgico bsico, vacinao, assistncia pr-natal, atividade de planejamento familiar
pequena cirurgia, atividades do agente comunitrio de sade, orientao
alimentar e nutricional, ambulatorial e comunitria, assistncia ao parto domiciliar por mdico do Programa de Sade da Famlia e atividades de prontoatendimento.
A parte fixa calculada pela multiplicao entre o valor per capita
nacional (R$ 10,00 a 18,00/hab/ano) e a populao de cada municpio
(fornecida pelo IBGE). O valor per capita varia de acordo com negociaes
entre os municpios e a Comisso Intergestores Bipartite (CIB) e deve ser
ainda aprovado na Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e votado no
Conselho Nacional de Sade (CNS).
J no seu componente varivel esto previstos incentivos que variam de
acordo com a implementao de cada uma das aes adicionais. Dentre
essas aes, destacamos aquelas que mantm uma integrao, legalmente
prevista, a saber: Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS),
Programa Sade da Famlia (PSF) e Programa de Combate s Carncias
Nutricionais (PCCN).

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A partir da (real) implementao da NOAS-SUS 01/2001, no mbito de


estados e municpios, novos procedimentos sero acrescidos Ateno Bsica
Sade, dentre os quais destacamos: Controle de Diabetes Mellitus, Hipertenso, Tuberculose, Erradicao da Hansenase, Aes da Sade da Criana, da Mulher (de Sade Bucal e Vigilncia Nutricional). Isso far com que
tanto a sua forma de gesto quanto o seu modelo de repasse de recursos
federais (Plena em Ateno Bsica e PAB) sejam ampliados e passem a
constituir a Gesto Plena em Ateno Bsica Ampliada (GPABA) e o Piso
de ateno Bsica Ampliado (PABA).
As estratgias de sade e nutrio: PACS, PSF, PCCN
O Programa de Agentes Comunitrios de Sade foi inspirado em experincias anteriores de preveno de doenas, atravs de informaes e
orientaes sobre cuidados de sade e grupos de risco. Foi criado em 1991
e implementado, assim como o PSF (1993), na Regio Nordeste, em reas
situadas abaixo da linha da pobreza e includas no Mapa da Fome, traado
pelo Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA), com elevadas taxas
de mortalidade infantil e sem acesso aos servios de sade. Alm desse
critrio, houve ainda, por parte do nvel federal, uma forte induo inicial
para a priorizao de municpios inseridos tambm no Programa Comunidade Solidria (CS), no Programa de Reduo da Mortalidade na Infncia
(PRMI) e no Polgono da Seca (PS).
Inicialmente, entre 1991 e 1993, o PACS foi financiado atravs de
uma modalidade convenial estabelecida entre o Ministrio da Sade e os
municpios. Esse mecanismo de repasse de recursos financeiros exigiu a
instituio do Fundo e do Conselho Municipal de Sade, previsto nas Leis
Orgnicas de Sade (n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, e da sua Lei
Complementar n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990) e a sua normalizao
atravs da NOB-SUS 01/91. O mesmo critrio era exigido para os convnios do PSF.
A partir de 1993 e at a implantao do PAB, em fevereiro de 1998, o
PACS13 passou a ser remunerado pela tabela de procedimentos ambulatoriais
do SIA/SUS (Sistema de Informao Ambulatorial do SUS). Vale ressaltar
que durante longos cinco anos o padro de financiamento da sade continuava atrelado ao modelo de produo de servios (e do seu respectivo
faturamento), com as suas inegveis repercusses (negativas) sobre as
caractersticas do sistema de ateno sade.

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O PACS foi considerado, pelo gestor federal (BRASIL/MS, 2000), como


uma estratgia-ponte para o Programa de Sade da Famlia (PSF), por
aglutinar elementos, tais como: concepo ampliada de sade, demanda por
busca ativa, enfoque centrado na unidade familiar e articulao com a comunidade.
Atualmente, conforme a Portaria n. 3.122, de 2 de julho de 1998, do
Ministrio da Sade, o repasse de recursos federais para o PACS tem como
base de clculo o valor de R$ 2.200,00/agente/ano, onde cada agente assiste
em mdia a 550 pessoas. Alm desse valor, o municpio receber recursos
adicionais do PAB, de acordo com os seguintes critrios de cobertura
populacional:
acrscimo de 1% sobre o valor do PAB para cada 5% da populao
coberta, at atingir 60% da populao total do municpio;
acrscimo de 2% para cada 5% da populao coberta entre 60%
e 90% da populao total do municpio;
acrscimo de 3% para cada 5% da populao coberta entre 90%
e 100% da populao total do municpio.
Segundo Sousa (2000), at o final do ano 2000 estava presente em 27
estados, no Distrito Federal e em 4.610 municpios, contando com 145.299
ACS distribudos em todo o territrio nacional, o que permite uma cobertura
populacional a 50,96% dos brasileiros. Vale ressaltar que os principais atores
do programa apresentam uma postura de verdadeiros agentes polticos, o
que torna o processo de mudana de modelo assistencial (teoricamente)
irreversvel.
Isso guarda estreita relao com o fato de que, alm de os ACS pertencerem prpria comunidade, eles residem no local de trabalho e apresentam
(fortes) articulaes com as associaes de bairro. Por outro lado, se
fizermos um contraponto com o PSF, vamos observar que enquanto os ACS
apresentam um significativo enraizamento na comunidade, profissionais
das equipes de sade da famlia apresentam um elevado grau de transitoriedade. As aes dos ACS devem ser acompanhadas e orientadas por um
instrutor lotado na unidade de sade.
Quanto sua vinculao institucional, tanto o PACS quanto o PSF foram
inicialmente gerenciados pela Fundao Nacional de Sade (FNS). Em 1995,
ambos foram transferidos para a Secretaria de Assistncia Sade (SAS/
MS), adquirindo status de programas de concepo integral e integrados na

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sua organizao interna.


Porm, em fevereiro de 2000, ambos os programas foram remanejados
para o Departamento de Ateno Bsica (DAB), vinculado Secretaria de
Polticas Pblicas de Sade (SPS). Esta mudana representa outra modalidade
de institucionalizao. Por outro lado, e talvez seja o ponto central, passa a ser
a menina dos olhos do Ministrio da Sade (e do atual ministro).
O Programa de Sade da Famlia (PSF) tem ainda como objetivo a
reorganizao da prtica assistencial, com a ateno centrada na famlia
entendida e percebida a partir de seu ambiente fsico e social a principal
estratgia de organizao da ateno bsica. Foi incorporado ao Ministrio
da Sade em 1993, institudo atravs da Portaria n. 692, e vem sendo
operacionalizado pelas Secretarias Municipais de Sade.
uma estratgia organizada a partir de uma Unidade (Pblica) de Sade
da Famlia que prioriza as aes de promoo da sade e preveno de
doenas, tratamento e reabilitao de agravos, atravs de uma equipe
multiprofissional, responsvel por uma determinada populao. Formada por
(no mnimo) um mdico generalista, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e quatro a seis ACS (de acordo com a populao coberta), cada equipe
engloba de 2.400 a 4.500 pessoas. Outros profissionais, como odontolgo,
nutricionista, assistente social, fisioterapeuta ou psiclogo, podero ser incorporados s equipes de sade da famlia ou formar equipes de suporte, de
acordo com as necessidades e possibilidades dos municpios. O PSF, portanto,
reafirma e incorpora os pressupostos bsicos do SUS referentes
universalizao, descentralizao, integralidade e participao da comunidade.
O financiamento dessas estratgicas envolve, alm de recursos federais,
as contrapartidas estaduais e municipais. Durante os anos de 1994 e 1995,
os recursos foram repassados atravs de convnios firmados entre o Ministrio da Sade e os municpios. Porm, a partir de 1996 e at 1998, passou
a ter os seus servios remunerados pela tabela de procedimentos ambulatoriais
do SIA/SUS, que inclui: visita domiciliar por tcnico de nvel superior, consulta e atividade de enfermagem, visita domiciliar por tcnico de nvel mdio
e por ACS, bem como atividade de educao em sade (e at de promoo
sade).
De acordo com a Portaria n. 3.122, de 2 de julho de 1998 / MS, o PSF
teve como base de clculo o valor de R$ 28.000,00/equipe/ano. Alm deste
valor bsico, o municpio poder ainda receber outros recursos adicionais,
conforme os critrios abaixo descritos:
acrscimo de 3% sobre o valor do PAB para cada 5% da populao

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coberta, at atingir 60% da populao total do municpio;


acrscimo de 5% para cada 5% da populao coberta entre 60%
e 90% da populao total do municpio;
acrscimo de 7% para cada 5% da populao coberta entre 90%
e 100% da populao total do municpio.
Os acrscimos relativos ao PAB varivel no podem exceder 30% do
valor do PAB fixo do municpio. Vale a pena ressaltar que os percentuais
no so cumulativos quando a populao recebe assistncia simultnea do
PACS e PSF.
Em 12 de novembro de 1999, atravs da Portaria n. 1.329/GM/MS, foi
criada outra frmula14 para o clculo desse incremento adicional financeiro.
Essa frmula normalizou e tornou fixo um nmero menor de pessoas atendidas por cada equipe de Sade da Famlia. A reduo de 4.500 para 3.450
pessoas/equipe ocasionou, em regies de aglomerados urbanos, um decrscimo na cobertura e no valor do incentivo financeiro.
A determinao do valor do incentivo financeiro passou a ser calculada
pela cobertura populacional das equipes de sade da famlia num determinado municpio. Esse incentivo apresentou uma variao entre R$ 28.000,00
a R$ 54.000,00 por equipe/ano, caso a cobertura populacional fosse menor
que 5% ou maior que 70%.
Porm, a partir da Portaria n. 1.013, de 8 de setembro de 2000, ocorreram modificaes nessa metodologia. Ficou determinado que para o clculo
da faixa de cobertura seriam utilizados os dados da populao cadastrada no
Sistema de Informao em Ateno Bsica (SIAB), sendo criada uma nova
frmula15 para o referido clculo. A partir de 2001, cada equipe sade da
famlia passou a receber um kit com medicamentos bsicos, enviados (diretamente) pelo MS.
Alm desses mecanismos de incentivos propostos pela NOB-SUS 01/96,
o PSF ainda contemplado com recursos do Projeto de Reforo Reorganizao do SUS (REFORSUS)16, destinados aos investimentos nas unidades
assistenciais e na criao de Plos de Capacitao, Formao e Educao
Permanente de Pessoal para Sade da Famlia, nos estados, atravs de
articulaes entre as Secretarias de Sade e instituies de ensino superior.
Os Plos de Capacitao tm como objetivo principal contribuir com a
Poltica de Recursos Humanos em Sade, incluindo novos saberes e prti-

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cas, necessrios efetivao do programa.


Atuam em trs momentos distintos no processo de capacitao de pessoal para sade da famlia: 1) treinamento introdutrio, no momento em que
ocorre a insero dos profissionais nas equipes; 2) educao permanente em
servio, com introduo de temas tcnicos que satisfaam as realidades
epidemiolgicas e nosolgicas, bem como as necessidades das equipes; 3)
nvel de formao profissional, seja de graduao ou de ps-graduao (especializao e residncia em Sade da Famlia).
Em decorrncia da forte induo realizada nos ltimos meses pelo Ministrio da Sade, o PSF vem sofrendo uma rpida e singular expanso. Segundo Sousa (2000), ao final do segundo semestre de 2000, o PSF estava
implantado em 3.090 municpios, contando com 10.473 equipes e beneficiando 22,04% da populao brasileira, o que corresponde a uma cobertura
populacional de cerca de 27 milhes de pessoas.
Outro elemento tcnico importante na discusso do PSF diz respeito
prtica do planejamento local, que exige a organizao de uma base municipal de um Sistema de Informaes de Ateno Bsica (SIAB) nas Unidades de Sade da Famlia e que, de acordo com o Manual para a Organizao da Ateno Bsica do MS, constitui um sistema gerencial estratgico no monitoramento das aes do PSF. O SIAB apresenta os seguintes dados de alimentao obrigatria: 1) dados cadastrais das equipes de
sade da famlia; 2) dados cadastrais das famlias acompanhadas pelo PSF.
Caso no haja alimentao dos sistemas de informao Sistema de
Informao de Ateno Bsica (SIAB), Sistema de Informao sobre Agravos
de Notificao (SINAN), Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos
(SINASC), Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema
de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN) por um perodo de dois
meses consecutivos ou trs alternados durante o ano, acontecer a suspenso do programa17.
No perodo compreendido entre 1997/1999, foram apurados indicadores
de morbidade (prevalncia de diarria em menores de dois anos, incidncia
de baixo-peso ao nascer, prevalncia da desnutrio em crianas menores
de um ano e de 12 a 23 meses) e de mortalidade (taxa de mortalidade
infantil, proporcional, por diarria, por IRA, proporcional de mulheres de 10
a 49 anos) que, ao serem submetidos a uma mensurao, a partir de aes
no mbito do MS e dos municpios, revelaram significativas alteraes (positivas) no perfil sanitrio das populaes assistidas, com destaque para a
atuao de Equipes de Sade da Famlia, segundo alguns autores, como

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Viana (2000) e Sousa (2000).


Como uma estratgia de ao da rea de sade e nutrio voltada para
o combate desnutrio energtico-protica (DEP) e s carncias nutricionais
especficas, foi criado, atravs da Portaria Ministerial GM/MS n. 2.409, de
23 de maro de 1998 (modificado pela Portaria n. 709, de junho de 1999),
o Programa de Combate s Carncias Nutricionais (PCCN). Sucedneo do
Programa de Apoio aos Desnutridos e s Gestantes em Risco Nutricional,
mais conhecido como o Programa Leite Sade18, tem como objetivo
prestar uma ao integral sade de crianas menores de 24 meses, filhos
de mes soropositivas para HIV com idade inferior a 6 meses, gestantes e
idosos em risco nutricional e crianas de 24 e 59 meses (BRASIL/MS/
PCCN, 2000).
O PCCN , portanto, constitudo por dois eixos:
1) suplementao alimentar de crianas de 6 a 23 meses (grupo-alvo
prioritrio), mediante o fornecimento de um litro de leite integral em
p (ou fluido pasteurizado, com um mnimo de 3% de gordura) por dia
e uma lata de leo de soja por ms;
2) atividades de promoo, preveno e recuperao nutricional para
os demais grupos (j descritos anteriormente).
Assim, alm da distribuio do leite e leo de soja19, destinada s recuperaes nutricionais, esto ainda previstas atividades no mbito da promoo sade e preveno de doenas, dentre as quais destacam-se: incentivo
ao aleitamento materno exclusivo (at o 6 ms de vida) ou misto (at os 2
anos), com incluso de orientao tcnica adequada de amamentao;
orientao alimentar e nutricional, com base nos princpios da alimentao
saudvel, durante o perodo da amamentao e na introduo de alimentos
complementares no esquema alimentar da criana e no desmame (aps o 6
ms); reforo importncia de cumprimento do calendrio de consultas e de
vacinao para a promoo do estado nutricional da criana e gestante,
assegurando o registro de dados (corretos) nos seus respectivos cartes;
reforo aos cuidados com a higiene corporal da me, da criana, dos alimentos e do ambiente, alm da sade bucal; controle e monitoramento do estado
nutricional (no caso de crianas, atravs do CD e de gestantes, do prnatal); aes educativas de preveno da desnutrio e das carncias de
micronutrientes (ferro, vitamina A e iodo).
Alm dessas aes de promoo sade, esto ainda previstas, no

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mbito do programa, as distribuies de medicamentos para o combate s


deficincias de ferro e vitamina A e as aes de combate s carncias
nutricionais especficas para os filhos de mes soropositivas para HIV com
idade inferior a 6 meses.
Essas aes deveriam assegurar a qualidade biolgica, sanitria e
tecnolgica dos alimentos e seu aproveitamento, estimulando prticas alimentares e estilos de vida saudveis.
Para o recebimento de incentivos financeiros adicionais (ICCN - Incentivo s Aes de Combate s Carncias Nutricionais), previstos para o
financiamento do programa, h exigncias adicionais do MS, a serem cumpridas pelos municpios: integrar o Sistema de Vigilncia Alimentar e
Nutricional (SISVAN) e elaborar o Plano Municipal de Combate s Carncias Nutricionais, em consonncia com o seu Plano Municipal de Sade.
O financiamento do ICCN apresenta dois componentes bsicos:
1) o fixo, calculado a partir do nmero estimado de crianas de 6 a
23 meses em risco nutricional20 x custo previsto para a recuperao
nutricional (R$ 180,00/criana/ano)21;
2) o varivel ou adicional, que se destina ao financiamento de outras
atividades de promoo, proteo e recuperao, e cujo valor ir at
50% dos custos calculados para essas atividades de recuperao
nutricional no municpio.
Os dados antropomtricos destinados ao SISVAN so ento produzidos
a partir de indicadores preconizados pelo MS e utilizados como referncias
municipais:
1) para crianas, a relao utilizada corresponde ao peso x idade
(P x I), padro de classificao do National Center for Health
Statistics (NCHS/OMS) e distribuio em percentis;
2) para as gestantes, a avaliao realizada atravs da Classificao
de Pedro Rosso e da relao curva de peso x altura, desenhada a
partir da representao expressa em percentual de peso em relao
idade gestacional.
Neste sentido, o combate s carncias nutricionais especficas (deficincia de ferro e vitamina A), voltadas para os grupos de maior vulnerabilidade
desnutrio energtico-protica, passou a ser prioridade na agenda da
poltica de sade. A Coordenao de Alimentao e Nutrio/MS a unidade responsvel pela implantao do incentivo no nvel federal do governo.
H, porm, parcerias com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade,
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com centros e ministrios colaboradores.


A liberao dos recursos depender da sua aprovao pelo Conselho
Municipal de Sade (CMS) e pela Comisso Intergestores Bipartite (CIB),
considerando parecer da Secretaria Estadual de Sade (SES), da aprovao
tcnica da Secretaria de Polticas de Sade do MS, da deliberao favorvel
da Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e da homologao em Portaria
pelo MS.
A captao da clientela beneficiria deve ser realizada por intermdio de
agentes comunitrios de sade, demanda espontnea, SISVAN e outros
servios prestados pelas unidades de sade, com destaque para os Programas de Pr-natal e Crescimento e Desenvolvimento.
Aos agentes comunitrios de sade cabe realizar a busca ativa da clientela, a ser encaminhada ao servio de sade (SISVAN), assim como realizar
visitas aos faltosos e orientar e divulgar o programa.
Os dados fornecidos pelo PACS e PSF servem de base para os clculos
de populao coberta e, portanto, dos valores destinados a cada municpio.
O acompanhamento e o controle desse incentivo so realizados atravs de
relatrio semestral de prestao de contas dos municpios, por tcnicos da
rea de alimentao e nutrio, Secretaria Estadual de Sade, devendo
contemplar aspectos relativos compra, armazenamento e distribuio do
produto adquirido. J em nvel nacional, o INCC recebe a colaborao do
Conselho Nacional de Sade, Tribunais de Contas e Secretarias do Ministrio da Sade. A prestao de contas dever ser aprovada no respectivo
Conselho Municipal de Sade e no Tribunal de Contas do estado e municpio.
Segundo dados do MS (BRASIL/MS, 2000), o PCCN est presente em
88,5% dos municpios brasileiros e beneficia 92,5% da sua clientela-alvo.
Sua cobertura vem-se dando na direo dos municpios definidos como
prioritrios pelos programas de Reduo da Mortalidade Infantil (PRMI)
e Comunidade Solidria (CS), alm de privilegiar os municpios do Polgono
da Seca. O PCCN apresenta, portanto, um certo grau de integrao
institucional e de organizao interna com o PACS e o PSF, e constitui outra
iniciativa do Ministrio da Sade, no sentido de alcanar a integralidade de
aes de sade.
Significa uma convergncia entre as Polticas de Sade e a de Alimentao e Nutrio e, de forma conjunta com o PACS/PSF, constitui aes
estratgicas de sade (e nutrio) que visam a contribuir para o fortalecimento (em termos de resolutividade) da Ateno Bsica Sade e conseqente reduo de gastos com a mdia e alta complexidade. Acreditamos

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que as contrapartidas financeiras estaduais e municipais, aliadas prioridade


e ao poltica local, sejam importantes na garantia de uma ateno integral
sade da populao, propiciando uma forma hierarquizada e regionalizada
de organizao da rede, e procurando garantir aos cidados (e no usurios)
a referncia e contra-referncia aos servios assistenciais. Isso tudo na
perspectiva da promoo sade e qualidade de vida dos indivduos.
Nesta perspectiva, acredita-se que as razes de ordem econmica se do
pelo fato de que, apesar de ser consensual a necessidade de maiores investimentos na rea da sade (e nutrio), estes so limitados pela falta de
prioridade poltica oramentria. A isso se acresce a concorrncia com
outras reas governamentais e a insatisfao dos cidados, para pagarem
mais impostos para obteno de to modestos resultados.
Desta forma, o financiamento pblico passa a ser expresso de um
pacto de solidariedade entre o Estado e a sociedade, explicitado atravs
da poltica de sade e materializado por intermdio de aes, projetos e
programas voltados para a assistncia sade da populao.
No cenrio constatou-se que os desejos de mudanas dos anos 80 se
defrontaram com a dura realidade do ataque ao SUS nos anos 90. O fato
por si s configura desafios no debate sanitrio contemporneo relativo a
globalizao econmica, polticas sociais, polticas de sade (SUS) e crise
(poltica) do Estado brasileiro. Alm disso, da inteno dessas polticas
pblicas para a sua real implementao h uma distncia to grande quanto
a do discurso para a prtica no mbito de instituies de sade, verdadeiros
plos de lutas e contradies.
Deve-se considerar tambm que aos problemas no resolvidos em tempos pretritos acrescentaram-se novos questionamentos, desvelados (de forma
inicial) neste texto. Tal fato nos levou a concluir que h uma premente
necessidade da descoberta de frmulas inteligentes (e de lacunas legais)
que possibilitem a implementao de projetos alternativos locais para o futuro, imbudos da conscincia do ressignificado da travessia que representa o momento atual. Nessa direo, ressalta-se a premente necessidade da
real adoo, pelo governo, de medidas de carter mais abrangente, permanente e duradouro voltadas rea da sade.
Portanto, o desafio brasileiro consiste no enfrentamento de uma dupla
jornada: assumir o seu subdesenvolvimento e viver a modernidade. E, ainda,
assumir que determinados conceitos do SUS, presentes no mbito de dife-

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rentes polticas de sade (e de seus modelos assistenciais) no conseguiram


ainda atingir algumas questes centrais e pouco resolvidas, como aquelas
relacionadas qualidade22, efetividade23 e integralidade na oferta de aes
e na prestao de servios de sade de natureza pblica.
Consideraes finais
Diante do processo de transio democrtica de construo e desenvolvimento do SUS e frente avalanche neoliberal sobre a sade, torna-se
necessrio ressaltar alguns conceitos do SUS presentes nas distintas polticas e pouco resolvidos at o presente momento.
Em primeiro lugar, o fato de a sade no Brasil ter sido americanizada
fez com que o princpio da eqidade no se cumprisse (integralmente),
estando em processo de transio. Constata-se que o sistema pblico
usado (predominantemente) pelos pobres, carentes de voz e de canais condutores de suas reivindicaes. Enquanto isso, aqueles que mantm uma
insero formal no mercado de trabalho possuem um plano privado (ou noestatal).
Quanto integralidade apesar de sua conformao ter sido iniciada no
contexto reformista e de ter sofrido influncia de elementos marcadores,
como racionalizao (entendida como a nova ordem das necessidades de
sade), uso privado da noo do pblico, autoritarismo na medicina e excluso esta no foi ainda (plenamente) concebida enquanto princpio do SUS.
Seu peculiar carter amorfo tem dificultado a concepo de prticas integrais e integradas ao sistema. Neste sentido restrito, torna-se equivalente
integralidade ao bsico, cujo conceito tem sido apropriado (indistintamente)
como elemento justificador de polticas e prticas de sade.
Torna-se ainda imprescindvel considerar que no campo da macropoltica
o SUS levou a mudanas decorrentes do nascimento de novos atores poltico-institucionais: o municpio e as Secretarias Municipais de Sade (instituies permanentes e contnuas).
Alm disso, permitiu o estabelecimento de mecanismos de gesto social
(Conselhos Nacional, Estadual e Municipal de Sade, Comisses Intergestores
Bipartites e Comisses Intergestores Tripartites), o que levou a uma maior
democratizao nas relaes Estado/sociedade e Unio/estados/municpios;
ao surgimento de novos atores polticos (conferncias e plenrias); ao
aumento da base tcnica setorial (reciclagem e treinamento de recursos

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humanos em tcnicas de gesto e oramento); ao desenvolvimento de


experincias e de modelos alternativos e capacidade de convivncia do velho
com o novo padro de sistema de sade, propiciando (naturalmente) a tendncia integrao da cultura institucional.
Na tentativa de fazer uma tessitura entre os campos macro e micro,
no mbito das polticas de sade e das instituies, torna-se necessrio
identificar a presena de atores concretos, institucionais, nos servios, programas e projetos, os quais de alguma forma influenciam os avanos e entraves24 do processo reformador. Acredita-se que a interao cooperativa entre
esses atores permita a implementao da poltica de sade.
Desta forma, para uma maior eficcia na sua implementao, deve-se
considerar tanto o plano histrico-estrutural quanto o microinstitucional (subjetividades do cotidiano). E, numa ltima instncia, ser a conjuno entre
esses dois campos que permitir aos analistas apreenderem as mediaes
existentes ao longo do processo.
A partir desse prisma, torna-se imprescindvel identificar as distintas
estratgias de implementao de polticas, projetos, programas e aes de
sade, com o intuito de distinguir as regras do jogo do poder que se movimentam nas diferentes arenas, envolvendo uma grande complexidade de
questes, atores (prestadores privados de servios, atores pblicos federais
e subnacionais e entidades civis ligadas sade, defensores dos direitos dos
cidados) e interesses.

Notas
1

Ateno Bsica Sade corresponde a um conjunto de aes individuais ou coletivas,


localizado no primeiro nvel de ateno dos sistemas de sade. Objetiva a promoo
da sade, preveno dos agravos, tratamento e reabilitao. Tem como base os
pressupostos do SUS presentes na LOS n. 8.080/90.

Segundo Mattos (1997), programa um conjunto de aes formuladas e propostas por


uma agncia institucional, na tentativa articulada de enfrentar um problema pblico
ou alguns de seus aspectos. Deve ser compreendido como um indutor do processo de
formulao de polticas.

De acordo com Haq (1996), Ateno Primria em Sade o campo da medicina onde
acontece o contato inicial entre o paciente e o servio, atravs de uma oferta de
ateno integral (curativa e preventiva) desenvolvida por membros de uma equipe

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multidisciplinar de sade.
4

Segundo Paim (1993), Modelo Assistencial corresponde a combinaes tecnolgicas


conformadas a partir dos danos e riscos sade, que caracterizam o perfil e
as necessidades sociais de sade, historicamente construda, de uma determinada
populao.

De acordo com Levcovitz (1997), foi a supresso unilateral pelo Ministrio da


Previdncia Social (MPS), com o apoio do Ministrio da Fazenda (MF), da transferncia dos recursos da fonte de Contribuio sobre Folha de Salrios ao Fundo Nacional
de Sade (e a sua substituio pelos valores arrecadados atravs das Contribuies
Sociais COFINS e CLLS), sob o argumento da premncia de um montante adicional
para a cobertura de benefcios pecunirios da Previdncia Social o que ocasionou a
ruptura do conceito de Seguridade Social e a crise do financiamento da sade.

Segundo Rocha (1997), a Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira


(CPMF) aprovada pelo Congresso Nacional, em 1996, a partir de um Projeto de
Emenda Constitucional (PEC n. 256/95), foi criada como uma fonte adicional e
alternativa de receita para o setor sade, que j apresentava profundas deficincias de
carter oramentrio e financeiro.

A Emenda Constitucional da Sade (EC n. 29/2000), de 13 de setembro de 2000,


previu progressivas contrapartidas oramentrias e financeiras da Unio, estados e
municpios, para o setor sade, e tramitou no Congresso Nacional como a conhecida
e referenciada Proposta de Emenda Constituio (PEC n. 169/93).

Segundo Viana (2000), o SUS constitui um modelo pblico de prestao de servios


e aes de sade em nvel nacional. Tem como objetivo integrar os subsistemas de
sade pblica (medicina preventiva) e de assistncia previdenciria (medicina curativa), alm dos servios pblicos e privados, em regime de convnio ou de contrato,
em um sistema nico e nacional.

As CIBs se constituram como novos espaos de conflitos e pactuaes regionais.

10

Conforme Viana & Dal Poz (1998), a habilitao do municpio em Plena de Ateno
Bsica significou a gesto de todos os recursos para a assistncia bsica, enquanto a
Plena de Sistema Municipal de Sade implica gesto de todos os recursos para a
assistncia sade. Para ambas as modalidades, o gestor municipal o responsvel pela
contratao, auditoria e pagamento dos servios de sade.

11

Neste texto, Ateno Bsica Sade corresponde a um conjunto de aes individuais


ou coletivas, localizadas no primeiro nvel de ateno dos sistemas de sade e apresenta como objetivos a promoo da sade, preveno de agravos, tratamento e
reabilitao. Tem como base os pressupostos do SUS presentes na LOS n. 8.080/90.

12

Segundo Viana & Dal Poz (1998), a Reforma Incremental do SUS significou pequenos e sucessivos ajustes no seu funcionamento: no desenho e operao da poltica, nas
formas de organizao dos servios, nas modalidades de alocao de recursos, nas
formas de remunerao das aes de sade e no modelo de prestao de servios.

13

O PACS teve suas normas e diretrizes aprovadas atravs da Portaria n. 1.886/GM/


MS, de 18 de dezembro de 1997, sendo ainda estabelecidos, atravs da Portaria n. 157/
GM/MS, de 12 de fevereiro de 1998, os critrios de qualificao dos municpios aos

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incentivos do PACS e PSF.


14

C =
C =
casa
E =
P =

15

C = (Pc/Pt) X 100, onde:


C
= faixa de cobertura, em percentual arredondado para uma casa decimal;
Pc = populao cadastrada no SIAB;
Pt = populao total do municpio.

16

O Projeto de Reforo Reorganizao do SUS (REFORSUS) constitui um projeto de


investimento de iniciativa do MS e que conta com o apoio e financiamento do Banco
Interamericano de Desenvolvimento (BID) e do Banco Mundial, alm dos Ministrios
da Fazenda e do Planejamento. Suas aes foram organizadas em torno de dois eixos
bsicos: 1) apoio melhoria da capacidade e da eficincia do SUS; 2) promoo de
inovaes na administrao do setor sade.

17

Segundo MS, Art. 12 da Portaria n. 157, de 12/02/1998.

18

O Programa Leite Sade, apesar de apresentar o mesmo objetivo do PCCN, tinha


o seu repasse de recursos realizado atravs de convnio.

19

O leo de soja recomendado como suplemento alimentar energtico e importante


fonte de cidos graxos essenciais ao organismo humano, alm de servir de transporte
para as vitaminas lipossolveis A, D, E e K.

20

O MS utilizou o modelo estatstico de predio do estado nutricional elaborado pelo


NUPENS/USP para estimar o nmero de crianas em risco nutricional em todos os
municpios do pas. Considerou tambm a evoluo regional da prevalncia da desnutrio entre os anos de 1989/1996 e um fator de correo entre as relaes
antropomtricas estatura/idade e peso/idade. So consideradas como criana em risco
nutricional aquelas encontradas abaixo do percentil 10, da relao peso x idade, de
acordo com o Carto da Criana utilizado na rotina dos servios pblicos de sade.

21

O custo previsto para a recuperao nutricional (R$180,00/criana/ano ou R$ 15,00/


criana/dia) foi realizado pelo MS, em 1988, e tomou como base a mdia nacional
de preos (3,6 Kg de leite em p e uma lata de leo de soja), fornecida pela Secretaria
de Acompanhamento de Preos/MF. Atualmente, foi facultada aos municpios a opo
entre o ICCN e a Bolsa-Alimentao (incentivo social direto).

22

Segundo Pereira (1995), a aferio da qualidade pode ser compreendida como o grau
de adequao alcanado na execuo de aes e servios de sade.

23

Neste texto, o termo efetividade definido como a capacidade de produzir o efeito


desejado, quando em uso rotineiro, ou seja, a relao entre o impacto real e o
potencial.

24

Desmonte da concepo de Seguridade Social, desvios de recursos destinados


poltica social, agravamento da situao sanitria, expanso descontrolada dos planos
e seguros de sade; modelo de financiamento (compra e venda de servios) influenciando negativamente o modelo de ateno (hospitalocntrico) e reformas constitucionais (legais) em curso.

[(E * 3.450) /P] * 100, onde:


Cobertura populacional do programa em percentual, arredondada para uma
decimal;
Nmero de equipes de sade da famlia;
Nmero de habitantes, segundo a Portaria n.05/99 IBGE.

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Ana Emlia Leite Guedes

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Da Integrao de Programas Integralidade de Aes de Sade

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Ana Emlia Leite Guedes

Sites consultados
www.saude.gov.br/programas
www.ibge.gov.br
www.datasus.gov.br

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Os Sentidos das Prticas Voltadas para


Sade e Doena: Maneiras de Fazer de
Grupos da Sociedade Civil
SONIA ACIOLI

Introduo
Este artigo d seguimento a algumas das idias iniciadas em trabalho
anterior (ACIOLI, 2000). Tambm faz parte das reflexes de um projeto de
doutorado inserido na linha de pesquisa Racionalidades Mdicas, do Instituto de Medicina Social da UERJ1. Neste trabalho, aponta-se para a importncia de voltarmos nossa ateno para as estratgias e tticas da populao, no enfrentamento de seus problemas de sade, para o desenvolvimento de propostas de ao mais efetivas no campo da Sade Coletiva.
Parte-se do pressuposto de que a populao vem desenvolvendo movimentos muitas vezes invisveis, que se constituem em experincias
construdas a partir de suas lgicas de ao. Nesse sentido, identificada
a existncia de redes de movimentos, as quais so o locus das prticas
cotidianas desses sujeitos. Uma das questes centrais do trabalho a necessidade de percebermos as maneiras de fazer desses grupos, referidas nos
contextos em que se inserem, identificando as prticas relacionadas direta e
indiretamente s suas experincias com a sade e com a doena. Parece
que esse pode ser um caminho para a incorporao de outros olhares
lgica dos servios de sade.
Pretende-se identificar aqui os diferentes sentidos do termo prtica,
relacionando-os s aes de grupos populares da sociedade civil voltadas
para a sade e para a doena. Interessa examinar o que as pessoas fazem
para enfrentar seus problemas, como percebem a sade e a doena. Prope-se um movimento de fora para dentro, da lgica dos servios e das
racionalidades mdicas.

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Sonia Acioli

Luz (2000) acompanhou diferentes representaes e prticas de atores


voltadas para atividades de sade ou atividades fsicas concebidas como
de sade2, junto a grupos de classe mdia da sociedade civil. Foi identificada
a presena simultnea de dois paradigmas nas prticas e representaes
voltadas conservao ou ampliao da sade.
o paradigma da normalidade/patologia, epistemologicamente ancorado no
saber biomdico do ltimo sculo [...], hegemnico em nossa cultura e dela
dependente, e o paradigma da vitalidade/energia, ligado a tradies e saberes
mdicos e no-mdicos, ocidentais e no-ocidentais (LUZ, 2000).

Nesse sentido, a hiptese deste trabalho que seja possvel identificar


tambm nas prticas voltadas para a sade / doena de grupos populares da
sociedade civil, alm das representaes baseadas no modelo biomdico
hegemnico, estratgias ratificadoras de outros valores sociais diferentes dos
da ordem mdica. Pensa-se que possam prevalecer os esforos de integrao,
em contraposio aos valores dominantes voltados para a competio e o
sucesso, que favorecem direta e indiretamente sade. Essas prticas e
estratgias podem apontar ainda para outros sentidos da integralidade na
ateno sade.
Prticas: mapeando significados
Inicialmente, entende-se como importante explicitar o conceito de prtica
a que o trabalho se refere. A tentativa de identificar alguns dos sentidos
utilizados na referncia a prticas sociais aproximou outros dois termos, aos
quais se relaciona: prtico e prxis.
Prxis significa ao, em grego; um termo referente a uma ao
voluntria voltada para uma razo prtica, um agir prtico. O materialismo
dialtico concebe a prxis como uma ao transformadora das condies
concretas da existncia. A prxis engloba tanto a ao objetiva do homem
quanto suas produes subjetivas, articulando aes e intenes.
Assim, a prxis compreende alm do momento laborativo tambm
o instante existencial: ela se manifesta tanto na atividade objetiva do homem,
que transforma a natureza e marca com sentido humano os materiais naturais,
como na formao da subjetividade, na qual os momentos existenciais, como

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Os Sentidos das Prticas Voltadas para Sade e Doena

a angstia, a nusea, o medo, a alegria, o riso, a esperana etc., no se


apresentam como experincia passiva, mas como parte da luta pelo reconhecimento, isto , do processo de realizao da liberdade humana
(KOSIK, 1976, p. 224 grifos do autor).

O termo prtico, tanto para a filosofia quanto para o senso comum,


indica o que ao ou o que diz respeito atividade humana concreta. No
uso comum, refere-se ao que pode ser objetivado e traduzido em ao.
Certaud (1997, p. 40) chama de prtico aquilo que decisivo para a
identidade de um usurio ou de um grupo, na medida em que essa identidade lhe permite assumir o seu lugar na rede de relaes sociais inscritas
no ambiente.
Bourdieu (1994, p. 19) define prtica como produto da relao dialtica
entre uma situao e um habitus, isto , o habitus, enquanto sistema de
disposies durveis, matriz de percepo, de apreciao e de ao, que
se realiza em determinadas condies sociais. No sentido proposto por
Bourdieu, as prticas e suas representaes so estruturadas a partir do
habitus. As prticas so ainda fruto de uma srie de condies relacionadas
ao contexto social, poltico, econmico e a aspectos da ordem do desejo e
da convenincia dos grupos envolvidos. Enquanto produto de uma relao
dialtica, a prtica expresso da relao entre as condies sociais de
produo do habitus e as condies do exerccio desse habitus (BOURDIEU,
1994, p. 65). Na relao tambm dialtica entre as disposies e um acontecimento, apresenta-se como a conjuntura capaz de transformar as prticas
em ao coletiva.
Este trabalho no pretende esgotar o debate filosfico e sociolgico implcito
na discusso das categorias em questo; deseja apenas indicar o campo
terico de onde parte o tema a ser desenvolvido3. Portanto, a prxis articula
o projeto terico com a deciso da ao, supondo uma prtica.
Falar em prticas implica pensar de que forma e em que campo essas
prticas acontecem. No sentido de qualificar as prticas, optou-se por utilizar
duas outras categorias: estratgias e tticas4. Para Certaud, as estratgias
fariam parte de uma lgica de ao atrelada a uma estrutura de poder,
indicando aes que estariam presas a um espao definido e a um tipo de
saber. As tticas, por outro lado, so as aes desenvolvidas no campo de
viso do outro, mas no subordinadas estrutura de que so provenientes.

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Sonia Acioli

Interessa discutir aqui as prticas que indicam iniciativas voltadas para


experincias e situaes relacionadas sade e doena das pessoas.
As prticas podem ser ento percebidas como maneiras de fazer, que implicam estratgias e tticas de pessoas e grupos desenvolvidas em determinados contextos. H, portanto, uma combinao entre as prticas ou maneiras de fazer, e elementos presentes nos contextos da vida cotidiana das
pessoas e do lugar que ocupam nos grupos sociais em que se inserem.
O lugar das prticas: contextos e situaes
A partir de um processo de observao participante iniciado neste ano,
alguns momentos da vida de uma localidade foram acompanhados, alm de
terem sido realizadas conversas informais e trs entrevistas.
O lugar onde esto sendo acompanhadas as prticas de sade e de
doena de algumas pessoas e grupos a comunidade5 do Alto Simo,
localizada em Vila Isabel. A opo por esse local se deve insero da
autora nesse campo desde 19976, fator que criou situao favorvel de
interao para uma proposta de investigao desse tipo. No processo de
aproximao com alguns moradores, tem-se buscado o que Bourdieu (1997)
chama de uma comunicao no violenta, na medida em que h inevitavelmente uma situao de intruso na vida das pessoas e uma distncia
social entre pesquisador e pesquisado. Neste sentido, procurou-se estabelecer uma escuta ativa e metdica.
A histria do Alto Simo bastante recente e inicia-se quando, em 1988,
aps fortes chuvas de vero, ocorreu um desmoronamento no Morro dos
Macacos (situado no bairro da Tijuca). Cento e vinte famlias ficaram
desabrigadas, sendo ento deslocadas para uma rea prxima, localizada
num morro, na rua Ernesto Nazar s/n, com acesso pela Rua Jorge Rudge,
em Vila Isabel.
O assentamento foi realizado pela Prefeitura, que construiu casas de
alvenaria de um cmodo com pouco espao interno para abrigar o grande
nmero de pessoas de cada famlia (mdia de 4 a 6 pessoas por casa),
banheiros e tanques comunitrios e rede de esgotamento sanitrio. Atualmente, as condies de manuteno do sistema de esgotamento sanitrio
nesses blocos so precrias, e dentre os principais problemas percebidos
identificam-se: presena de lixo nas encostas e ruas e muitos animais soltos,
que circulam entre as casas (tais como porcos, ces, galinhas, gado).

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Os Sentidos das Prticas Voltadas para Sade e Doena

De acordo com alguns levantamentos realizados no Alto Simo7, moram


no local 164 famlias, o que significa uma populao que varia entre 800 e
1.000 moradores. Dentre os problemas de sade mais comuns referidos pela
populao esto: hipertenso arterial, problemas respiratrios e doenas de
pele.
Atualmente, alguns moradores vivem em blocos de apartamentos cuja
construo se deu em regime de mutiro parcial uma parte do trabalho
foi remunerada pela Prefeitura e outra foi realizada diretamente pelos moradores. Essa obra foi iniciada na poca em que as famlias se mudaram
para o local, h cerca de oito anos, e somente em 1999 foi finalizada.
O Alto Simo um dos locais onde se est implantando o Programa de
Sade da Famlia cuja gerncia realizada pelo Plo de Capacitao,
Formao e Educao Permanente de Pessoal em Sade da Famlia do Rio
de Janeiro / Ncleo UERJ. O servio de sade que serve de referncia ao
Programa a Policlnica Piquet Carneiro.
O Alto Simo uma rea rural dentro da cidade e tem uma linda vista
de Vila Isabel. Possui uma associao de moradores, quatro bares e trs
igrejas. A relao com o Morro dos Macacos intensa, sendo vrios os
moradores que vieram de l e outros que tm parentes que moram do outro
lado.
As prticas ocorrem em lugares, so relaes que acontecem em um
espao, no qual preciso conviver e reconhecer as aes do grupo. Como
aponta Certaud (1997, p. 47), a prtica de um bairro uma conveno tcita,
no escrita, mas entendida por todos os usurios atravs dos cdigos da
linguagem e do comportamento. Pode-se dizer que o lugar onde acontecem,
semelhana dos bairros, facilita uma relao entre necessidades e convenincias. O Alto Simo tambm possui os seus cdigos e conseguir decifrlos parte do objetivo da pesquisa que informa este trabalho.
Os sentidos das prticas
O espao cotidiano se apresenta como o mundo da intimidade, da confiana, da familiaridade. Por conta disso, d-se uma naturalizao das prticas a desenvolvidas, o que dificulta a percepo da complexidade e
interdependncias existentes nas aes desenvolvidas regularmente pelas
pessoas.

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Sonia Acioli

As prticas que grupos populares da sociedade civil desenvolvem apresentam uma diversidade na homogeneidade. Bourdieu (1994) aponta para
isso, ao perceber essa mesma caracterstica nos habitus singulares de pessoas de um mesmo grupo social. Existem, portanto, vrios sentidos nas
prticas. H que se tentar perceber o que se manifesta nelas e o que se
esconde em sua interioridade.
Apresenta-se, neste trabalho, um levantamento inicial das questes percebidas tanto nas entrevistas quanto na observao participante, com relao s prticas voltadas para a sade e para a doena. Inicialmente, buscouse identificar os sentidos de sade, doena e de problemas de sade.
Sero chamadas prticas de sade as atividades desenvolvidas pelas
pessoas identificadas como atividades que contribuem para que se sintam
saudveis. Portanto, estas so atividades que podem ou no incluir aes
tradicionalmente entendidas como de preveno ou promoo sade. Como
prticas voltadas para a doena, so entendidas as atividades realizadas no
sentido de enfrentar os problemas de sade ou as experincias com doenas.
A sade foi identificada como estar bem, sentir-se bem, no ter problemas, mas tambm como estar feliz ou compartilhar com outros pequenos
acontecimentos. Essas percepes indicam uma associao com um sentido
de vida e de bem-estar individual e coletivo.
Ah, quando eu me sinto feliz, que eu t fazendo alguma coisa pr algum
eu no t sentindo nada e assim eu me sinto que eu t com a sade completa
(Entrevista 01).

Essa percepo de sade se afasta da viso predominante de que sade


no ter doenas. Luz (2000) chamou de verso positiva da sade. Nessa
verso, a sade vista como vitalidade, como bem viver com a vida ou
como forma de aumentar a longevidade com qualidade de vida atravs de
hbitos sadios, exerccios, regimes alimentares, sentimentos positivos (evitar
o stress, a competio, a inveja, mgoas e ressentimentos etc.).
A idia de estar com a sade completa volta-se para uma compreenso
de sade integral. No entanto, este um sentido de integralidade voltado
para a forma como a pessoa se sente, e no para a forma como um
determinado problema de sade ou deve ser atendido.
J o estar doente difere do ter problema de sade. A doena est
relacionada patologia, mas tambm mgoa e relao com o grupo
social de referncia. Aparentemente, estar doente mais grave e se
relaciona a ficar de cama, sentir dor e ter passado por uma etapa inicial

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Os Sentidos das Prticas Voltadas para Sade e Doena

de tentar resolver o problema. O problema de sade est relacionado aos


problemas do cotidiano passveis de serem resolvidos sem a procura do
mdico ou do servio de sade. Quando h um problema de sade, ou seja,
uma situao menos grave, a alternativa tomar remdio ou chs.
As alternativas identificadas at esse momento da pesquisa indicam, de um
lado, a automedicao como expresso do reconhecido processo de
medicalizao existente em nossa sociedade e, por outro, a permanncia na
utilizao de ervas e chs, como a expresso em reas urbanas da chamada
medicina popular. Como ressalta Luz (1997, p. 23), nos centros urbanos
podem-se identificar paralelamente indcios de uso de plantas medicinais,
busca por prticas teraputicas no-convencionais e a continuidade na procura do modelo biomdico. Pensa-se que, no desenvolvimento da pesquisa,
possam ser identificados nas prticas de sade relatadas e/ou observadas,
elementos presentes em outras racionalidades mdicas.
Conforme desenvolve Certaud (1994), as prticas capazes de alterar os
processos dominantes so tticas; j as estratgias seriam prticas atreladas
a uma lgica de ao relacionada a uma estrutura de poder.
As prticas apresentadas como de sade indicam tticas, pois constroem
possibilidades de ao diversas e no subjugadas estrutura de que provm.
Algumas dessas prticas esto relacionadas ginstica, idia de movimento
no sentido de se mexer, possibilidade de viajar, estudar, busca de isolamento dentro da prpria casa como forma de fugir dos problemas. H portanto
diversas tticas que fazem parte dos recursos usados pela populao no sentido de viver melhor, relacionadas direta e indiretamente sade. So prticas que apresentam a possibilidade de acesso a bens sociais, indicam a
incorporao do modelo de manuteno da sade em forma, mas tambm
traduzem um sentido de busca de vitalidade e no de valores cuja nfase
a valorizao do corpo e da beleza dominantes na nossa sociedade.
As prticas voltadas para a doena dependem de estratgias, ou seja, so
aes desenvolvidas a partir da lgica do outro e aos elementos que constituem essa lgica. Esse outro pode ser o mdico, o terapeuta ou as equipes
de sade. As prticas voltadas para o enfrentamento dos problemas de
sade so: ficar em casa, realizar atividades domsticas, pensar em outras
coisas, fazer outras coisas, trabalhar e freqentar a igreja.
A doena quase inevitavelmente associada prtica mdica logo,
ao paradigma da normalidade/patologia. Na busca do atendimento mdico,
as pessoas geralmente preferem os especialistas, o que modifica a lgica de
organizao dos servios de sade. Este um aspecto que envolve a discusso
do acesso aos servios de sade, que no ser desenvolvida neste trabalho8.
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Sonia Acioli

Seria possvel falar em prticas voltadas para o espao pblico e para o


espao privado. A maior parte das prticas identificadas est direcionada
para o espao privado, acontecendo nas casas das pessoas e envolvendo sua
intimidade. No entanto, tambm existem prticas voltadas para o espao
pblico. Um exemplo foi a realizao de uma festa j tradicional e que
ocorre em vrias comunidades do complexo de favelas da Tijuca. A festa
que acontece anualmente, sempre no ms de setembro, tem como caracterstica principal oferecer comida e bebida de graa. o momento em que
os vrios grupos residentes naquele local se organizam para o evento, que
dura trs dias. Segundo relato de um morador, essa festa para eles mais
importante do que o Carnaval. Parece que esse um exemplo de uma
prtica incomum, em que a expresso do coletivo e do reconhecimento do
outro se faz presente.
Conforme dito anteriormente, este trabalho reflete um estudo preliminar
que dever ser ampliado. Neste momento, foi identificada a relao entre
algumas das prticas desenvolvidas por grupos da sociedade civil e algumas
das prticas e representaes de sade presentes em nossa cultura. Algumas dessas prticas reafirmam valores e representaes baseadas no modelo biomdico hegemnico, mas outras indicam a emergncia de outros
valores sociais diferentes dos da ordem mdica. Podem emergir valores de
integrao em contraposio aos valores dominantes voltados para a competio e o sucesso. Essas prticas e estratgias podem apontar, ainda,
outros sentidos da integralidade na ateno sade. Pode-se falar em uma
sabedoria prtica, onde se articulariam a experincia dos sujeitos a partir de
suas necessidades de cuidado e acolhimento.
Ainda que a natureza das prticas das pessoas acompanhadas neste
estudo parea estar voltada tanto para o cuidado quanto para a cura, h uma
nfase no cuidado, pois a cura o espao do mdico. Existe ainda a relao
entre cura e teraputica, cuja funo, ainda que exercida informalmente
pelas pessoas, tida como funo legtima do mdico.
Este um campo relacional, j que as pessoas so sujeitos que ora
cuidam, ora so cuidados. As pessoas parecem preferir cuidar, j que ser
cuidado indica no estar bem, ou ainda uma posio de fragilidade perante
a vida. H, no entanto, uma relao de tempos e lgicas diferentes entre os
sujeitos envolvidos nas prticas institucionalizadas e nas prticas da sociedade civil. Essas diferenas se refletem na compreenso do que seja uma
ateno integral sade.

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Os Sentidos das Prticas Voltadas para Sade e Doena

No existem profissionais de sade integrais ou servios de sade integrais; no entanto, a forma como as pessoas vivem seus problemas integral.
A concretizao de aes de sade integrais implica manter canais de interao
entre servios, profissionais e populao. Mas como manter esses canais se
os servios so organizados sem destinar tempo para a conversa, para a
convivncia? Outro aspecto que se apresenta a no-valorizao das experincias e prticas da populao.
Se por um lado deve-se estudar prticas de sade desenvolvidas pelos
profissionais, deve-se tambm estudar prticas desenvolvidas pela populao. Parece que esse movimento de mo dupla se faz necessrio, para que
as trajetrias dos sujeitos, suas estratgias e tticas de cuidado e cura
possam ganhar sentido junto lgica das prticas de sade dominantes.
Para desenvolver prticas de ateno integral sade faz-se necessrio
falar em uma aproximao integral tambm entre os sujeitos que cuidam e
os sujeitos que so cuidados. Essa aproximao passa pelo reconhecimento
de um saber prtico e de uma possibilidade de articulao entre esse saber
prtico e o saber dos profissionais e planejadores do campo da sade.
Notas
1

Essa linha de pesquisa desenvolvida no IMS desde 1992, coordenada pela profa.
Madel T. Luz. O projeto de doutorado encontra-se em fase de trabalho de campo.

Neste trabalho a autora examinou atividades como tai-chi-chuan, ioga, ginstica


localizada, hidroginstica, alongamento e dana de salo.

Para aprofundar o conceito de prxis e sua relao com o materialismo histrico, ver
Lefbvre (1994) e Kosik (1976).

Essas categorias so utilizadas por Certaud (1994) e foram tematizadas em artigo


anterior (ACIOLI, 2000).

O termo comunidade, neste trabalho, usado apenas por ser a forma usual como
os moradores dessa localidade denominam seu lugar de moradia.

A autora professora na Faculdade de Enfermagem da UERJ e desenvolve desde 1997


um projeto de extenso no Alto Simo.

Dentre os levantamentos realizados, existem diagnsticos parciais das turmas de


primeiro perodo da graduao da FENF/UERJ desde 1996, e o Diagnstico de Sade
da Comunidade, realizado pela equipe assistencial do Programa de Sade da Famlia.

Para aprofundar o tema, ver Cohn (1999), Campos (1994) e Bodstein (1993).

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Sonia Acioli

Referncias
ABBAGNANO, N. Dicionrio de Filosofia. So Paulo: Martins Fontes.
ACIOLI, S. Novas prticas em sade: estratgias e prticas de grupos populares
no enfrentamento de questes cotidianas. Rio de Janeiro:
IMS/UERJ, 2000 (Srie Estudos em Sade Coletiva, 202).
________. Projeto Aprendendo e Ensinando com o Alto Simo. Projeto de extenso do Departamento de Enfermagem em Sade Pblica da FENF/UERJ. Setembro
1997 (mimeo).
BLACKBURN, S. Dicionrio Oxford de Filosofia. Consultoria da edio brasileira
por Danilo Marcondes. Rio de Janeiro: Zahar, 1997.
BODSTEIN, R. (Org.). Servios locais de sade: construo de atores e polticas.
Rio de Janeiro: Relume-Dumar, 1993.
BOURDIEU, P. Esboo de uma teoria da prtica. In: ORTIZ, R. (Org). Pierre Bourdieu
- sociologia. So Paulo: tica.1994.
BOURDIEU, P. et al. A misria do mundo. Petrpolis: Vozes, 1997.
CAMPOS, G. W. Sade pblica e a defesa da vida. So Paulo: Hucitec, 1994.
CERTAUD, M., GIARD, L., MAYOL, P. A Inveno do cotidiano: 2. Morar, cozinhar.
Petrpolis: Vozes, 1996.
CERTAUD, M. A Inveno do cotidiano.1. artes de fazer. Petrpolis: Vozes,1994.
COHN, A. A sade como direito e como servio. So Paulo: Cortez, 1999.
KOSIK, K. Dialtica do concreto. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1976.
LEFEBVRE, H. A praxis: a relao social como processo. In: FORACCHI, M. M.,
MARTINS, J. S. (orgs.). Sociologia e Sociedade (Leituras de introduo Sociologia). Rio de Janeiro: Editora LTC, 1994.
LUZ, M. T. As novas formas da sade e a sade em forma: prticas e representaes e
valores culturais em Sade Coletiva. So Paulo: Hucitec 2000.
MARTINS, J. S. A sociabilidade do homem simples: cotidiano e histria na
modernidade anmala. So Paulo: Hucitec, 2000.
SILVA, B. (Coord.). Dicionrio de Cincias Sociais. Rio de Janeiro:
Editora FGV, 1986.

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Integralidade nas Polticas de Sade Mental


DOMINGOS SVIO ALVES

Abordaremos a integralidade no contexto do que chamamos de os novos


paradigmas da ateno em sade mental. Ao discutir a integralidade, levando em conta o referencial acima delineado, vamos trabalhar a natureza do
cuidar e duas questes que obrigatoriamente compem essa natureza: oferta/seleo e incluso/excluso.
Iniciaremos exemplificando a prtica usual a ser superada, pois nela a
seleo o critrio bsico da oferta de programas: at h pouco tempo, para
ser atendido no Instituto dos Cegos, qualquer outra incapacidade adicional
(por exemplo, ser portador de deficincia auditiva ou ser paraplgico) era
impeditivo de incluso nos programas daquela instituio, pois para eles
existem o Instituto de Surdos e a ABBR. Se o paciente psictico e, alm
disso, est em cadeira de rodas, conseqentemente no tem possibilidade de
acompanhar os diversos programas existentes nos ambulatrios em geral
estes tm escadas ou no tm banheiros adaptados, pois, afinal, um servio
para psicticos. Ou seja, a presena de vrias deficincias ou desvantagens
torna o cliente no selecionvel para o programa e ainda hoje o critrio
de excluso o hegemnico, pois a premissa de poltica pblica aplicada
durante vrias dcadas somente leva em conta um problema.
Essas prticas tm como base a forte determinao nosolgica ou
taxonmica das intervenes em sade, sobretudo a partir da influncia
norte-americana na formao dos profissionais de sade, o chamado modelo
flexneriano, implantado a partir dos anos 40 do sculo passado. Portanto,
seleo e excluso caminham juntas.
No final dos anos 1980 e incio dos 90, trabalhamos com outros paradigmas
relacionados com ateno aos portadores de transtornos mentais, substituindo
intencionalmente a palavra tratar, que sempre pressupe uma nomeao
diagnstica, por cuidar, termo mais adequado e que incorpora

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Domingos Svio Alves

vrios problemas a serem superados, negando, a princpio, critrios habituais


de seleo e/ou excluso. A integralidade, portanto, lida necessariamente com
os seguintes conceitos: incluso, excluso, seleo e cobertura.
A Sade Mental o primeiro campo da medicina em que se trabalha
intensiva e obrigatoriamente com a interdisciplinaridade e a intersetorialidade.
Quando falarmos das experincias inovadoras, esses dois conceitos estaro
juntos. Para entendermos como chegamos at este ponto, colocaremos uma
sistematizao, menos preocupados com o rigor cientfico, mas com elementos conceituais e prticos que determinaram uma ou outra organizao dos
servios e suas conseqentes formas de interveno:
Assistncia Psiquitrica Modelos de Ateno
Perodo

Pressupostos

Servio

At os anos 70

Preventivismo
Especializao

Simplificado
Hospcios

Anos 70 80

Especializao
Setorizao

Hospcios ou AMB
Especializados

Anos 80 90

Racionalidade
Regionalizao
Hierarquizao
Intensidade

Porta de entrada
Rede servios regionais
Referncia / contra-referncia

Anos 90

Territrio
Diversificao
Complexidade

Responsveis regionais
nico / integral
Rede social

Tendncia no
ano 2000

Inverso modelo
Cidade saudvel

PSF / PACS
Sem servio
Internao domiciliar

Por essa sistematizao, observa-se que as premissas s quais nos referimos, tais como seleo e conseqente excluso, permeiam as polticas para
a rea de Sade Mental, desde a incorporao da loucura como objeto da

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Integralidade nas Polticas de Sade Mental

medicina, ocorrida no sculo XVIII, at o incio dos anos 90. Vejam como
as palavras de ordem so: especializao, racionalidade, hierarquizao dos
problemas, intensidade.
A partir da dcada de 90, j sob forte influncia dos postulados da Psiquiatria Democrtica italiana e de sua ento estimulante experincia de substituio dos hospitais psiquitricos, outros pressupostos definem as polticas: noo
de responsabilidade territorial / regional e oferta diversificada de programas,
entendendo que os problemas so complexos e diversos. Tornaram-se assim
ultrapassadas, em tese, as premissas de seleo e excluso.
Para entender melhor a necessidade dessa ruptura, levada a cabo inicialmente na j referida exitosa experincia italiana, deve-se mencionar, mesmo que de maneira superficial e sucinta, o surgimento da Psiquiatria enquanto especialidade da medicina. Como j foi dito, deu-se no sculo XVIII, no
auge do Positivismo e da influncia da recente identificao da bactria por
Pasteur.
Jean Tenon, influente terico das Humanidades, onde se inclua a Medicina de ento, aplicou aos portadores de transtornos mentais a mesma mxima
aplicada s bactrias: preciso isolar para conhecer e conhecer para intervir. Estava fundado o hospcio e com ele a Psiquiatria.
As diversas iniciativas, a partir do ps-guerra, no Ocidente, de substituir
ou diminuir o papel do hospital psiquitrico, passaram pela antipsiquiatria,
pelo preventivismo, pelas comunidades teraputicas e finalmente pelos pressupostos da reforma italiana, que sinteticamente poderiam ser assim colocados: a incapacidade da Psiquiatria, enquanto campo do conhecimento, de dar
conta isoladamente, da questo da loucura; da inadequao do hospital psiquitrico enquanto dispositivo da interveno tcnica e o direito dos portadores de transtornos mentais de terem cidadania reconhecida (opinar no
tratamento, negar-se a procedimentos violentos e administrar seu destino).
Esse novo paradigma configurou as polticas de sade mental de vrios
pases ocidentais a partir da dcada de 80, e na Amrica do Sul exerceu
forte influncia, manifestada na Conferncia Regional para Reorientao da
Assistncia Psiquitrica no Continente, patrocinada pela Organizao PanAmericana da Sade e realizada em Caracas, em novembro de 1990.
O seu produto mais conhecido e importante foi a Declarao de Caracas,
uma conclamao aos governos e demais atores do campo da sade mental
a promoverem radicais mudanas na assistncia, condenando o papel
segregador e iatrognico do modelo tradicional de tratamento, denunciando

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Domingos Svio Alves

os freqentes martrios no interior dos hospcios e as legislaes incompatveis com o grau de avano das conquistas de vrias minorias no campo do
Direito Civil.
Essas recomendaes da OPAS tiveram conseqncia em diversos pases, dentre eles o Brasil, que alm de j vir passando por recentes experincias inovadoras, teve novo ordenamento jurdico do setor sade, a partir
de 1990, com a promulgao da Lei Orgnica da Sade.
E onde entra a questo da integralidade? Entram aqui questes de natureza ideolgica e de natureza tcnica. A primeira diz respeito condenao
da segregao, por ferir direitos convivncia e ao livre arbtrio, e a segunda, ao negar o isolamento como instrumento teraputico, paradigma essencial sobrevivncia do hospcio.
A negao do papel do isolamento, aliada compreenso de que o que
deve ser cuidado o indivduo e seus problemas e no somente o seu
diagnstico, determinam um olhar integral da situao. A pergunta que se
segue : que modelo adotar para atender integralidade?
Temos acompanhado a formulao proposta por Benedetto Saraceno,
diretor do Departamento de Sade Mental da OMS, segundo a qual ele
insiste na necessidade de se superar a idia de modelos e trabalhar com
premissas. A que melhor define a qualidade de um programa ou projeto em
sade mental a decorrente do conceito de acessibilidade, que ele assim
sistematiza:
Geografia
local; fluxo virio; barreiras fsicas ou outras
ACESSIBILIDADE

Turnos de funcionamento
servio nico ou integrado
Menu de programas
assistncia; reinsero; lazer;
hospitalidade; trabalho

A integralidade est implcita nos trs indicadores propostos por ele, com
destaque no menu de programas, onde assistncia apenas um dos itens
obrigatrios de qualquer proposta abrangente, cidad e tica.

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Integralidade nas Polticas de Sade Mental

Desde 1991, os regulamentos da Poltica Nacional de Sade Mental


Portarias n. 189/91 e 224/92 definem claramente a integralidade como
componente obrigatrio dessa poltica e, mais recentemente, a Lei Federal
que reorienta a assistncia psiquitrica n. 10.216, de 06/04/2001, em seu
artigo 4, 2o determina que: O tratamento em regime de internao ser
estruturado de forma a oferecer assistncia integral pessoa portadora de
transtornos mentais, incluindo servios mdicos, de assistncia social, psicolgicos, ocupacionais, de lazer e outros.
Um exemplo bem claro do que entendemos como integralidade o que
acontece no Projeto de Volta Cidadania, compartilhado entre o Instituto
Franco Basaglia e a Funlar, rgo da Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social do Rio de Janeiro. So 34 crianas portadoras de graves
deficincias fsicas e mentais, com graus variados de dependncia de cuidados, morando em trs casas no Graja e que participam de oficinas na
Funlar, em Vila Isabel, ou em outras instituies; freqentam ambientes com
atividades recreativas, culturais e/ou esportivas na Mangueira; algumas estudam e outras no. Esto matriculadas em escolas comuns, pois no as
colocamos em escola especial. Para ns, especial a criana; no consideramos a escola especial, em princpio, como lugar adequado para qualquer tipo de pessoa. A escola normal que dever criar uma atividade
especial. Se valorizarmos a opo pela escola especial, vamos ter escola
para todo tipo de problema (mais detalhes nas Sugestes de Bibliografia).
Consideramos componentes indissociveis da integralidade: a
intersetorialidade e a diversificao. Se nos propusemos a lidar com problemas complexos, h que se diversificar ofertas, de maneira integrada, e
buscar em outros setores aquilo que a sade no oferece, pois nem sempre
lhe inerente.
Por isso, o dispositivo estratgico mais eficiente de substituio do hospital psiquitrico tm sido os Centros ou Ncleos de Ateno Psicossocial
(CAPS/NAPS), tambm chamados de Servios Comunitrios de Sade
Mental, que, por e para serem comunitrios, tm que atender aos postulados
de acessibilidade e, portanto, de qualidade, sugeridos por Saraceno. Se estes
so comunitrios, se inserem em determinada cultura, em territrio definido,
com seus problemas e suas potencialidades, arena onde as crises devem
ser enfrentadas, resultado que so, geralmente, de fatores do indivduo, de
sua famlia, eventualmente de seu trabalho, e seguramente de seu meio
social.

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Domingos Svio Alves

A diversificao de programas fundamental para se acolher algum de


forma integral, j que, com um menu variado e diversificado de possibilidades, reduz-se muito a tentao da seleo.
Aqui os maiores problemas so, alm da forte influncia do modelo
tradicional de cuidado, a grande dificuldade dos profissionais para renunciarem a um papel especfico afinal so especialistas, e compartilhar
saberes exerccio contnuo e muito difcil.
As principais estratgias para superar esse desafio tm sido a disseminao de cursos de especializao em sade mental, tentando suprir aquilo
que no se aprende comumente na graduao e nas ps-graduaes de
formato clssico, alm da superviso permanente e sistematizada nos servios comunitrios de sade mental, locais privilegiados para incorporao de
um conhecimento de fato coletivo.
O que temos de novo e de mais radical, no especificamente na sade
mental, mas no campo das polticas pblicas de sade, a implantao do
Programa de Sade da Famlia. Por isso a referncia, em nossa sistematizao dos perodos e respectivos modelos de ateno inverso de modelo e ausncia de servios, tendncia imaginada para este sculo. De
fato, prope-se aquilo que desde o final da dcada de 80 era consenso entre
os sanitaristas: a mudana da lgica do modelo assistencial, do coletivo para
o individual.
No podemos cair na tentao de considerar que os problemas agora
equacionados, do ponto de vista da sade pblica pois apesar de ser um
modelo defensvel, justo socialmente, dirigido aos mais carentes e de financiamento decente, tanto no que se refere aos insumos, como farmcia bsica, quanto valorizao profissional devem ser entendidos como estratgia de reorganizao da assistncia.
Qualquer simplificao em relao a esse Programa, uma expectativa
demasiado otimista, ou sua cristalizao como modelo e no como estratgia,
pode lev-lo a um retumbante, caro e frustrante fracasso. Seria tambm
ingnuo apegar-se terminologia do Programa, pois h que se lembrar
sempre que essa famlia nem sempre existe, ou, quando existe, seu ncleo
pode estar esfacelado, mas isto deve ser compreendido e no pode se
constituir em empecilho, mas em desafio a ser superado. Os resultados
das experincias mais duradouras do PSF mais de dois anos j so
visveis, mudando para melhor vrios indicadores sanitrios (ver Sugestes
de Bibliografia).

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No campo da Sade Mental, alguns sanitaristas e especialistas ainda


divergem quanto pertinncia e eficcia do Programa. O consenso dificilmente ser atingido, mas h um significativo avano de sua compreenso
enquanto estratgia, e que, para a rea de sade mental no h nenhuma
contradio com os postulados, hoje hegemnicos, entre os formuladores da
poltica da Reforma Psiquitrica. No PSF esto contempladas, de forma
quase insupervel, pois inerentes a ele, a integralidade e a noo do problema enquanto conjunto, a includos o indivduo, sua famlia e seu meio social.
Ento, onde esto as divergncias?
Aqui temos dois tipos de problema: o primeiro, e mais importante, diz
respeito ao formato como se organiza o PSF: tende a repetir o j tradicional
modelo mdico biolgico, com uma hierarquia na relao de conhecimento
e mando to nefasta prtica da sade pblica. E, no campo da Sade
Mental, a superao dessa prtica conquista relativamente recente e nos
muito cara, pois compartilhar saberes, renunciar ao mandato mdico,
naquilo que ele tem de pior, e trabalhar de fato em equipe multiprofissional,
tm sido a marca do cuidar nos servios comunitrios de sade mental.
Portanto, no propriamente uma divergncia, mas uma desconfiana
legtima.
Pensamos que uma questo supervel: haver PSFs e PSFs e, em
alguns, prevalecer, de fato, o modelo tradicional, hierrquico e biolgico. O
Programa, no entanto, , como concebido e formulado pelo Ministrio da
Sade e vivido nos diversos municpios, uma estratgia de agregao de
conhecimentos. Alm disso supe, para seu sucesso, que tenha um olhar
integral do problema, do contrrio no faria sentido ser local, territorial e
portanto, comunitrio.
Um segundo problema tem sido levantado e nos parece, salvo grande
engano, irrelevante: a possibilidade de se criar uma demanda impossvel de
ser atendida, pois ao se entrar nas famlias, problemas psicolgicos de toda
ordem sero encontrados, e do ponto de vista tico, devero ser atendidos.
Inicialmente, este no tem sido o relato da maioria das experincias em
curso (ver Sugestes de Bibliografia) e, por outro, h diversas formas de se
lidar com os chamados problemas menores, pois o conhecimento da
Psicanlise, da Farmacologia e de outro instrumental no quer dizer que
somente estes possam e devam ser usados. H que se ter grande cuidado
para no se psicologizar o cotidiano, tentao que vem sendo vencida nos
ltimos anos.

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Cabe novamente uma sugesto de Benedetto Saraceno: ao se organizar


um programa de sade pblica, h que se priorizar recursos, na lgica, de
que quem mais precisa quem deve receber primeiro. Isto quer dizer que
a avaliao dos problemas tem que ser feita a todo momento, mas que
alguns eventos devem merecer, por sua gravidade e custos social e financeiro, prioridade. Cita, nesta ordem: psicoses, dependncia qumica, grave
dependncia institucional e deficincia mental.
Est ento colocado para ns um bom desafio: nos incorporarmos ao
PSF, valendo-nos do que ele tem de inovador e reorganizador da assistncia
e contamin-lo com nossa prtica exitosa de compartilhar saberes e olhar os
problemas no conjunto, para cuidar de forma integral.

Sugestes de Bibliografia
1 - Reabilitao Psicossocial no Brasil. Editora Hucitec, organizado pela
professora Ana Pitta, da USP, 1996. Contm o relato de vrias experincias
nos diversos estados do pas. O livro foi resultado de um seminrio realizado
em So Paulo em 1995. Naquela poca tnhamos cerca de 60 servios
comunitrios, que hoje somam mais de 260.
2 - Psiquiatria Social e Reforma Psiquitrica. A primeira edio de
1994, a segunda de 1998. Organizado pelo professor Paulo Amarante, da
ENSP. Editora Fiocruz, Rio de Janeiro.
3 - O Campo da Ateno Psicossocial. Rene vrios artigos do 1 Congresso de Sade Mental do Estado do Rio de Janeiro, realizado em 1996.
Editado por Te Cor e Instituto Franco Basaglia, organizado pelos professores da UFRJ Pedro Gabriel Delgado, Ana Venancio e Erotildes Leal.
4 - Libertando Identidades. Benedetto Saraceno, atual Diretor do Departamento de Sade Mental da OMS. 1 edio em 1999 e a 2 em 2001.
Editora Te Cor e Instituto Franco Basaglia, Rio de Janeiro.

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5 - De Volta Cidadania. Editora Te Cor e Instituto Franco Basaglia. O


livro relata uma experincia singular no Brasil. Em 1998, o Juiz da 1 Vara
da Infncia e da Adolescncia do Rio de Janeiro determinou o fechamento
de um depsito de crianas no bairro da Usina, chamado Instituto Educacional Deolindo Couto. O Instituto tinha 54 crianas vivendo em condies
muito precrias. A Prefeitura, atravs da Funlar, convidou o Instituto Franco
Basaglia para compartilhar o programa e formulamos o Programa de Volta
Cidadania, cuja base a seguinte: todas as famlias que queriam receber
as crianas iriam ter o apoio da Funlar, que o brao operacional da
Secretaria de Desenvolvimento Social. A famlia receberia cesta bsica,
visitas domiciliares e ajuda de R$ 360,00 mensais. Comeamos assim o
programa conseguindo colocar 14 crianas nas suas famlias; elas tm visitas
semanais da equipe do programa. As outras 30 crianas foram morar em
casas alugadas no Graja.
6 - Divulgao em Sade para Debate, n. 21. Rio de Janeiro, dezembro
de 2000. Publicao do Centro Brasileiro de Estudos em Sade (Cebes)
sobre o Programa de Sade da Famlia, com relatos de experincias de
diversos municpios. Destaque para o relato Uma Lio de Vida.
7 - Relatrio Final da Oficina de Trabalho para Discusso sobre o Plano
Nacional de Incluso das Aes de Sade Mental na Ateno Bsica.
Secretaria de Polticas de Sade / Ministrio da Sade. 20 a 22 de maro de
2001 (mimeo). Documento final da referida Oficina, da qual participaram
vrios gestores estaduais, municipais e formuladores de polticas pblicas.
8 - Apresentao do Programa de Sade Mental do Projeto Qualis / PSF.
So Paulo, 1998 (mimeo). Autoria de Antonio Lancetti, Coordenador do Programa. Expe as premissas e diretrizes da incluso das aes de sade mental
no referido projeto, da Secretaria de Sade do Estado de So Paulo.
9 - Legislao em Sade Mental. Ministrio da Sade. Srie Legislao
em Sade, n. 4. Braslia DF. Conjunto de Leis Estaduais, Decretos,
Deliberaes e Portarias que, nos ltimos dez anos, regulamentaram a
reestruturao da assistncia psiquitrica no pas. Est na 2 edio e pode
ser acessada no endereo: www.saude.gov.br/biblioteca/textointegral.

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10 - Lei n. 10.216, de 06/04/01. Publicada no D.O.U. de 09/04/01. a Lei


Federal que regulamenta a mudana do modelo assistencial, baseada no
projeto original do Deputado Paulo Delgado, apresentado na Cmara Federal
em 1989.
11 - Sade Mental e Sade da Famlia. Coleo Sade & Loucura, n.
7. De Antonio Lancetti. Editora Hucitec, So Paulo. Apesar de ter sido
lanada no incio de 2001, a primeira edio j est esgotada. Leitura obrigatria, com relato de varias estratgias de sade mental no PSF.

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SOBRE OS AUTORES

Ana Emilia Leite Guedes


Doutora em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS-UERJ). Professora adjunta no
Departamento de Nutrio da Universidade Federal do Rio de Grande do
Norte. Endereo eletrnico: aeleiteguedes@globo.com
Domingos Svio Alves
Mdico sanitarista, com Especializao em Psiquiatria Social (ENSP) e em
Organizao de Servios de Sade (ENSP), ex-coordenador de Sade Mental
do Ministrio da Sade e presidente do Instituto Franco Basaglia do Rio de
Janeiro. Integrante do LAPPIS. Endereo eletrnico: dsn.alves@terra.com.br
Kenneth Rochel de Camargo Jr.
Mdico, doutor em Sade Coletiva pelo IMS-UERJ; professor adjunto no
Departamento de Planejamento e Administrao em Sade do IMS-UERJ.
Endereo eletrnico: kenneth@uerj.br
Luiz Carlos de Oliveira Cecilio
Mdico sanitarista, doutor em Sade Coletiva e professor convidado no
Departamento de Medicina Preventiva e Social da Unicamp. Endereo eletrnico: cecilioluiz@uol.com.br
Madel Therezinha Luz
Sociloga, doutora em Cincia Poltica pela USP, professora titular no Departamento de Polticas e Instituies de Sade do IMS-UERJ, pesquisadora
1B do CNPq, coordenadora do Grupo de Pesquisa Racionalidades Mdicas,
no IMS-UERJ. Endereo eletrnico: madelluz@superig.com.br
Roseni Pinheiro
Sanitarista, doutora em Sade Coletiva pelo IMS-UERJ, professora adjunta
no Departamento de Planejamento e Administrao em Sade do IMS-

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UERJ; coordenadora do Laboratrio de Pesquisas sobre Prticas de


Integralidade (LAPPIS). Endereo eletrnico: rosenisaude@uol.com.br
Ruben Araujo de Mattos
Mdico, doutor em Sade Coletiva pelo IMS/UERJ, professor adjunto no
Departamento de Planejamento e Administrao em Sade do IMS/UERJ;
coordenador adjunto do LAPPIS. Endereo eletrnico: ruben@ims.uerj.br
Sonia Acioli
Doutora em Sade Coletica pelo IMS-UERJ, professora adjunta no Departamento de Enfermagem em Sade Pblica da Faculdade de Enfermagem
da UERJ; integrante do LAPPIS. Endereo eletrnico: soacioli@uol.com.br

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ESTA OBRA TEVE SEUS FILMES GERADOS PELO BUREAU HUGUENA COLOR E FOI
IMPRESSA PELA EDITORA LIDADOR LTDA. EM OFFSET SOBRE PAPEL PLEN BOLD
DA COMPANHIA SUZANO EM NOVEMBRO DE 2001

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