La profilaxis antibitica en la ciruga del tercer molar ha sido desde hace mucho

un factor de controversia en la prctica clnica dental.

Los principales cuestiones estn relacionados con si prescribir antibiticos pre y
postoperatorios o no La mayor controversia se gira en torno a la prescripcin o la
no prescripcin de antibiticos pre y postoperatorios; sin embargo, se conocen
debates sobre la definicin del trmino "profilaxis antibitica,", teniendo en cuenta
que el trmino se refiere a la dosis administrada antes o despus de ciruga, esto
podra extenderse a la profilaxis de bacterias endocarditis, infecciones instaladas,
y problemas afines. Sin embargo, encontramos en indicaciones en la literatura de
pacientes libres de infecciones aparentes, prevencin de la etapa postoperatoria.
Desde la dcada de 1980, las encuestas clnicas se intensifico el cuestionamiento
de la eficacia de la profilaxis antibitica en esta categora quirrgica. Adems de
las consultas constantes sobre la necesidad de prescripcin sistmica en la ciruga
del tercer molar, las principales variaciones se confirman en la literatura en
relacin con el tiempo, el tipo de medicamento, modos de administracin, y la
duracin del tratamiento.
Mientras que algunos autores defienden categricamente la eficacia de la
profilaxis para los terceros molares. Varios otros hacen hincapi en las discusiones
sobre su oposicin a esta opcin teraputica, aunque principalmente el
cuestionamiento radica en torno a la eficacia de la profilaxis, el potencial alrgico,
el riesgo de shock Anafilactico, y la resistencia a los antibiticos que se produzca,
se sabe que los clnicos no abandonan la prctica de la prescripcin
postquirrgica, porque puede prevenir diversas complicaciones postoperatorias
debido a que la ciruga oral se realiza es un entorno potencialmente contaminado
con una gran cantidad de bacterias, y las principales complicaciones
postoperatorias son causada por estos microorganismos, la prescripcin de
antibiticos se considera razonable para la prevencin y reduccin de la
frecuencia de complicaciones postoperatorias. Sin embargo, debido a la baja
incidencia de estas complicaciones, no se observa un consenso en la eleccin o no
de la administracin de estos antibiticos.
Estas investigaciones muestran que hoy en da, los antibiticos profilcticos son
eleccin del cirujano y se apoya principalmente en las discrepancias respecto a
muchas variables, como la seleccin de los casos, el tipo de procedimiento
quirrgico, la experiencia del cirujano, criterios de diagnstico, y el rigor cientfico
en la ejecucin de los estudios.
DISEO DEL ESTUDIO
El presente estudio aleatorizado fue centralizado, prospectivo y con la
participacin de 3 grupos aislados entre s. Fue aprobado por el Comit de tica
en Investigacin Clnica en Medicina sobre Seres Humanos en la Facultad de
Odontologa de la Escuela de la Universidad de Sao Paulo (N 40/07) y cada uno
de los pacientes voluntarios que participan en la encuesta han recibido, ledo y
firmado el libre consentimiento y se les esclarecido el plazo.
Los pacientes voluntarios del Centro de Odontologa de la Polica Militar del Estado
de Sao Paulo se incluyeron en el estudio, siendo seleccionados 71 adultos, con
edades entre 18 y 45 aos, de ambos sexos, con 49 hombres y 22 mujeres,
clasificadas en el grupo I en la Sociedad Americana de Anestiologa, con indicacin
de exodoncia de impactado en los terceros molares superiores o inferiores.
Los pacientes excluidos del estudio fueron aquellos que consumen analgsicos o
medicamentos antiinflamatorios dentro de un mximo de 12 horas antes de la
ciruga; con condiciones de hipersensibilidad a los frmacos; registros anteriores
de hemorragia gastrointestinal, lcera pptica, problemas hepticos y renales;
trastornos cardiovasculares no controlados; diabetes, embarazo y lactancia; y
perfiles de pericoronaritis o absceso periodontal en los terceros molares.

En cuanto a la asignacin, se dividieron a los pacientes al azar por sorteo

computarizado, y los cirujanos recibieron un sobre marrn estandarizada con la
medicacin y el nmero de identificacin de su paciente. Los pacientes del grupo
A recibieron 500 mg de amoxicilina cada 8 horas durante 7 das, el grupo B de 300
mg clindamicina cada 6 horas durante 7 das, y el grupo C no recibi antibitico.
Como una rutina del servicio, los pacientes eran todos medicados con un frmaco
antiinflamatorio postoperatoria (50 mg de diclofenaco sdico cada 8 horas
durante 3 das), siguiendo la indicacin clsica postoperatorio en la que la
expectativa de respuesta inflamatoria es de menor intensidad y la orientacin la
prevencin del edema excesivo.
Tambin se les instruy, a travs de una prescripcin especfica y estandarizada,
sobre la aparicin de un intenso dolor postoperatorio severo para lo cual se us
medicamentos para el dolor, 750 mg de paracetamol,> 1 hora despus del inicio
de la ciruga, cada 6 horas y tan a menudo como sea necesario para aliviar el
dolor, con la anotacin obligatoria por el paciente de la cantidad y el momento de
la ingestin del analgsico.
Para el diagnstico de infeccin postoperatoria, los participantes utilizaron el
anlisis de un solo operador calibrado e informado acerca de los criterios
aceptados por la literatura, incluyendo temperatura corporal> 37,8 C sin otra
causas, absceso intraoral con punto flotante de drenaje, alveolitis, dolor intenso o
persistente se intensificaron 48 horas despus de la ciruga y acompaado por
inflamacin y / o eritema, y dolor severo despus de que el da sptimo
acompaado de inflamacin.
La inflamacin, eritema, edema, y dolor eran medido cualitativamente (presencia
o ausencia), con una escala de dolor medida a travs de la escala analgica visual
de 10 cm (VAS) y edema por la escala visual de edema (VSE) adaptado por el
Departamento de Medicina Clnica Integrada de la Escuela de Odontologa de la
Universidad de Sao Paulo.
Tambin se analizaron otras variables, como el trismo, presencia de la infeccin, la
duracin de la ciruga. Segn la clasificacin de Pell y Gregory, las dosis de
analgsicos de alivio, osteotoma y odontoseccin.
Todas las cirugas se realizaron con procedimientos de asepsia estndar utilizando
un 0,2% de solucin de gluconato de clorhexidina (extraoral) y 0,12% de solucin
durante 1 minuto (intraoral), la tcnica anestsica convencional (lidocana al 2%
clorhidrato con epinefrina 100.000) con 2 cartuchos estandarizados para los
dientes superiores y 3 cartuchos para los dientes inferiores, y la tcnica quirrgica
estandarizada y llevada a cabo por un solo operador especializado en bucociruga
maxilofacial, con la ayuda de un asistente dental.
Cuando sea necesario, la odontoseccin u osteotoma pueden ser consideradas
variables para estar ausentes o presentes y realizadas con un motor de alta
rotacin Kavo estril.
Despus de la ciruga, todos los pacientes recibieron un sobre que contiene la
cantidad exacta referida a su grupo de medicamentos, o si pertenecan al grupo C,
slo el frmaco antiinflamatorio y analgsicos en caso de dolor. Ni el paciente ni el
cirujano tenan identificacin de los medicamentos que se utilizan para este
propsito se exhiban en el mismo color, textura, forma, y tipo.
Todos los pacientes fueron evaluados en lo el periodo postoperatorio inmediato,
donde recibieron orientacin, entrenamiento e informacin estandarizada para
completar la historia clnica del paciente. Por otra parte, los pacientes eran
tambin observado en el sptimo da del postoperatorio, en el momento de retirar
la sutura. Si se observaban signos de infeccin, el paciente fue puesto en contacto
con el cirujano dental por telfono o con el equipo dental de guardia en el Centro
de Odontologa de la

Policia Militar. Los dentistas de los equipos de guardia fueron capacitados para
actuar de una manera estandarizada, con reapertura alveolar, irrigacin con
solucin salina, y medicacin intraalveolar con xido de zinc-eugenol.
Los pacientes que no cumplan las recomendaciones del operador durante el
postoperatorio y la conclusin de la historia clnica del paciente se eliminaban
automticamente del estudio. Sus instrucciones para llenar la ficha postoperatoria
continu con la VAS de dolor y la VSE.
(Figura 1).
Se realiz el anlisis estadstico considerando el sexo y la edad del paciente,
escala visual de dolor, la necesidad de medicacin de alivio, la escala visual de
edema, cantidad de cartuchos de anestsico, la clasificacin de Pell y Gregory
sobre osteotoma y odontoseccin, duracin de la ciruga, y distancia interincisal
(ID).
Las siguientes variables clnicas o subjetivos eran registrada por el paciente real
en un formulario desarrollado para la recopilacin de datos en los perodos
postoperatorios especificadas de 1, 2, 3, 4 y 48 horas y 7 das para la VAS y la 1,
6, 12 y 24 hora despus de la ciruga para la VSE.
Una regla marcada en milmetros se utiliz para medir la ID, y el investigador
tom 3 medidas: preoperatoria, postoperatorio inmediato, y en el sptimo da;
registrando los resultados en el formulario de recogida de datos. Las variables de
la presencia local de la infeccin, duracin de la ciruga, necesidad y cantidad de
analgsico de alivio utilizado, PeU de la Clasificacin Gregory, y necesidad de la
osteotoma y la odontoseccin tambin se registraron apropiadamente por el
cirujano.
Para evaluar la existencia o no existencia de relacin entre la clasificacin,
odontoseccin y osteotoma entre los grupos, se aplic la prueba de Pearson. Las
otras variables eran cuantitativas, y sus comparaciones entre los grupos se
llevaron a cabo por el test no paramtrico de Kruskal-Wallis.
Un modelo del anlisis no paramtrico de los datos con medidas repetidas fue
aplicado a la escala VAS de dolor, distancia interincisal y edema para nosotros
para evaluar los efectos del tiempo, el grupo y la interaccin entre el grupo y el
tiempo, porque el distribucin normal en estos casos fue rechazada.
RESULTADOS
La muestra estaba formada por 71 pacientes entre 18 y 45 aos de edad (27,1
aos de edad media), con el 33,8% (24) del grupo A, 32,4% (23) del grupo B, y
33,8% (24) del grupo C. Las siguientes variables fueron evaluadas en relacin a
los 3 grupos: clasificacin de posicin dental segn Pell y Gregory, duracin de la
ciruga, odontoseccin, osteotoma, VAS, ID, y edema.
El anlisis estadstico no mostr ninguna evidencia de diferencias significativas
(F> 0.05) entre los grupos de duracin de la ciruga, VAS, ID, y edema, y tampoco
mostro evidencia de asociacin significativa entre clasificacin, odontoseccin y
osteotoma entre los grupos.
De acuerdo con la Tabla I, el comportamiento general de la VAS estuvo marcado
por un aumento desde el comienzo con valores mximos alcanzados entre 3 y 6
horas y la posterior disminucin de 48 horas, volviendo a los valores cerca de los
iniciales en el sptimo da, con una media de VAS de 0.1845 pero sigue siendo
diferente prdida de inters por 0. Entre la mayor parte del
pciioperaii \ iisies cb; er% -eii la diferencia de VAS.
jienfe cc. suttsucji;> sprifcam iP <.vi ".
excepto 'xcwecR el directorio c: Gurs AAI rida 1 hoiir

entre 6 horas y 3 horas.

Se encontraron diferencias significativas respecto al tiempo y el ID {P <0,001). A
travs de los mediciones de efectos y contrastes, se concluye que los valores de
ID al final de la ciruga fueron ms bajos de lo que eran al principio. Aunque los
valores se haban incrementado en el da 7, todava eran menores que los valores
al principio (Tabla II).
El anlisis del Edema no mostr diferencias significativas con el tiempo (P> 0,05).
A travs de los contrastes y mediciones de efectos, se verific que en todo
momento los valores de edema fueron ms altos de lo que eran en un principio,
presentando los valores ms altos en 48 horas. Los valores de
edema a las 24 horas fueron inferiores a las 48 horas y ms alta que en el sptimo
da (Tabla III). Tanto en el tercera como en el sptimo da, los valores fueron
similares a las de las primeras 48 horas, y en el sptimo da los valores fueron
inferiores que en 3 das, pero an ms altos que los valores iniciales
(Tabla III).
En presencia de odontoseccin, osteotoma, y duracin de la ciruga, el edema
continu exhibiendo cambios significativos a travs del tiempo. Los grupos no
mostraron evidencia de las diferencias entre unos y otros, y por lo tanto las
comparaciones entre los tiempos se pueden observar en general,
teniendo en cuenta un solo grupo. El efecto de la duracin de ciruga tambin fue
significativa y positiva: Un aumento de 10 minutos en la duracin de la ciruga
aumento el edema en un promedio de 0.07.
DISCUSIN
El objetivo de este estudio fue demostrar la necesidad de prescripcin antibiticos
postoperatorios en la ciruga del tercer molar, basado en una comparacin de la
utilizacin de amoxicilina y clindamicina, 2 antibiticos de eficacia probada en la
literatura, cuya administracin es la que ms se disemina en todo el mundo para
la profilaxis en la ciruga del tercer molar.
El estudio demostr que en la profilaxis postoperatoria no hay ninguna diferencia
con respecto a la indicacin de antibitico de espectro extendido (amoxicilina), de
antibitico de amplio espectro (clindamicina), o ningn antibitico para prevencin
del dolor, edema, trismo y complicaciones postoperatorias en la ciruga del tercer
molar comprometido o retenido.
Los procedimientos con indicaciones para antibitico profilctico en ciruga dental
se publicaron recientemente en una declaracin de consenso en Espaa. Estos
incluyen cirugas periapicales, cirugas seas, cirugas de implantes dentales,
injertos seos, extirpacin de tumores benignos, y exodoncia
de dientes comprometidos. Por lo tanto, nuestro inters y preocupacin en la
revisin de la literatura y la tendencia actual de tcnicas quirrgicas globales se
justifica.
El uso y los beneficios de la profilaxis antibitica en la ciruga del tercer molar son
controvertidos, y no hay recomendaciones stiles respecto a esta categora
profilctica. Hay discusiones sobre el uso de antibiticos con respecto a la
extraccin de tejido blando, total o parcial, la extraccin del hueso, el tiempo ideal
de uso, dosis, duracin y vas de administracin.
A pesar de que, paradjicamente, la mayora de cirujanos britnicos y > 50% de
los cirujanos americanos prescriben sistmicamente antibiticos para la ciruga
del tercer molar, esta tendencia mundial debe ser investigada, cuestionada, y
demostrada para una prctica clnica adecuada.
En el presente estudio, hemos utilizado las escalas de dolor y edema, debido a
que la VAS se ha establecido para algunos tiempos como una valiosa herramienta
para la evaluacin del dolor. Para
La evaluacin del edema, decidimos usar una escala visual caricaturizada,
desarrollada por la Facultad de Odontologa de la Universidad de Sao Paulo,
porque los anlisis de los trabajos piloto revel fcil adaptacin a comportamiento

ms intimo de los pacientes con la visualizacin natural de las 4 imgenes (no,

shght, promedio, y swelhng).
Al igual que en Mnaco, no existe diferencia estadsticamente significativa en
cuanto al dolor entre los
grupos que utilizaron antibiticos (amoxicilina o clindamicina) y el grupo que no
recibi antibitico. Sobre el pico de dolor se concentr entre 3 y 6 horas despus
de la ciruga (Figura 2).
Por otro lado, nos encontramos con una diferencia estadsticamente significativa (f
<0,05) en todo el tiempo postoperatorio, en los que en todos los tiempos los
valores de la EVA fueron superior a los valores iniciales, alcanzando los ms altos
valores entre 3 y 6 horas despus de la ciruga, que coincide con el pico del
proceso inflamatorio descrito en la literatura. La reduccin significativa de edema
se inici despus de 48 horas.
En cuanto a edema, no se encontr diferencias estadsticamente significativas
{P> 0.05) entre los grupos A, B, y C, con predominancia del edema leve y medio.
Los resultados muestran que no haba diferencia significativa estadsticamente
(F> 0.05) entre los 3 grupos para el anlisis de identificacin, con una disminucin
de la medicin de ID en los 3 grupos al final de cirujia.
En cuanto a complicaciones e infecciones, no se verificaron infecciones en el
anlisis del sptimo da postoperatorio, y ninguno de los pacientes tena que
utilizar el canal de comunicacin con el operador o investigador para notificar de
cualquier tipo de complicacin.
La frecuencia de la utilizacin de medicamentos debe ser considerada, debido a
que muchos autores no estn de acuerdo con el uso indiscriminado de antibiticos
de forma profilctica, la incidencia de infecciones postoperatorias siendo
demasiado baja para justificar este enfoque. La tasa estimada de infeccin tras
exodoncia del tercer molar es <1%, lo que justifica este cuestionamiento. Este
hecho se reafirma por los datos obtenidos en el presente estudio, porque a pesar
del grupo en cuestin, ni un solo caso de infeccin postoperatoria se encontr, ni
siquiera con los pacientes del grupo que no tomaba antibiticos.
En cuanto a la existencia de reacciones adversas a medicaciones, se estima que el
6% y el 7% de los pacientes que reciben antibiticos tienen algn tipo de
reaccin. En nuestra muestra, ningn caso de reaccin comunicado o confirmado
era verificado. La duracin media de la ciruga fue estadsticamente similar entre
los grupos A (17,17 min), B (17,74 min), y C (13,0 min), que est en HNE con
descripciones informaron en la literatura para la exodoncia de un solo tercer molar
(15-25 min).
Por otro lado, debido a la existencia de diferentes grados de dificultad quirrgica
en nuestra muestra,
adems de cirugas que requiere duraciones encima del promedio, consideramos
que de la experiencia del cirujano el anlisis de tiempo o quirrgico dificultad se
superpone. Segn el anlisis comparativo, no existe diferencia significativa (P>
0,05) entre la presencia de molares inferiores o superiores entre los grupos.
La comparacin de la frecuencia de odontoseccin entre los grupos A, B, y C
demostraron un equilibrio
entre ellos y una diferencia no significativa (P> 0,05), que no compromete el
postoperatorio inmediato. En osteotoma, tambin encontramos una diferencia no
significativa entre los grupos {P> 0,05). El predominio de la ejecucin de esta
maniobra quirrgica se estableci en los 3 grupos. Verificacin a travs de la
comparativa de anlisis para los 3 grupos mostr que el grupo A presentado un
mayor porcentaje, donde 83,30% delas cirugas se realizaron con la necesidad de
osteotoma.
Sin embargo, la comparacin entre los grupos no presenta ninguna diferencia
estadsticamente significativa (P> 0,05).Independientemente de la verificacin
radiogrfica o clnica de dificultad quirrgica, todos los pacientes recibieron
antinflamatorios durante 3 das, adems de la indicacin de analgsico de alivio.

Respecto al uso de paracetamol (750 mg) en nuestra muestra, encontramos bajo

la ingestin media de la necesidad de analgsico: 3,21 dosis (grupo A), 3,57
dosis(Grupo B), y 2,92 dosis (grupo C).
Tanto el modelo no paramtrico (anlisis no paramtrico de la varianza) y el
modelo ajustado a odontoseccin, osteotoma, dientes, y la duracin de la ciruga
(generalizada estimacin de la ecuacin) sugieren que las medidas de VAS, ID, y
edema presentado diferencias en el tiempo, pero diferencias entre los grupos no
fueron evidentes. El modelo generalizado identific un efecto significativo de la
duracin de ciruga en edema, donde un aumento en la duracin de la ciruga de
aumento de edema.
Por consiguiente, este estudio demostr que los antibiticos profilaxis no debe
estar indicada en todos los casos de tercera ciruga molar. La evaluacin de
factores, tales como condiciones sistmicas del paciente, habilidad del operador, y
contaminacin del medio ambiente quirrgico donde debe ser llevado a cabo
correctamente.

Cesar hay tres lneas donde no se entiende el texto y estn resaltados en amarillo,
solo eso falta, ya aadi lo que me mandaste