HOSPITAL CENTRAL SAN CRISTOBAL

RESUMEN DE INGRESO
MEDICINA INTERNA
DATOS DEL PACIENTE.
Fecha de ingreso a emergencia: 29/10/14
Fecha de ingreso a hospitalizacin: 30/10/14
Nombre: Mara silva Daz
Historia clnica: 125.87.40
C.I. 23.155.014
Edad: 74 aos
Fecha de nacimiento: 26/01/1940
Lugar de nacimiento: Colombia
Direccin actual: puente real, calle 14 # 13 - 83. San Cristbal
Acompaante: sin acompaante
Telfono: sin dato
Estado civil: soltera
Ocupacin actual: zapatera
Religin: catlica
Nacionalidad: venezolana
MOTIVO DE CONSULTA
Edema miembros inferiores
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina de 74 aos de edad natural de Colombia y procedente la
localidad quien cursa con cuadro clnico de 3 meses de evolucin de edema en
miembro inferior derecho con ulceracin en pierna, recibiendo curacin ambulatoria
sin conseguir mejora, aumentando el tamao de la ulcera y su profundidad,
tambin el edema, asociado a eritema peri-lesional y a salida de gusanos, con
abundante secrecin purulenta y olor ftido, y desde hace 15 das lesin ulcerada
en pierna izquierda, por lo cual decide consultar a la emergencia del HCSC dejando
manejo antibitico sistmico, curacin de herida, y hospitalizan para manejo. Niega
episodios de fiebre.
ANTECEDENTES PERSONALES
Patolgicos: niega HTA, niega DM, niega tumores
Quirrgicos: niega
Alrgicos: niega
Medicamentos: niega ingesta de medicamentos
ANTECEDENTES FAMILIARES.
Madre fallecida de edad y causa desconocidas.
Padre fallecido, edad no conocida, complicaciones de problemas gastrointestinales
4 Hermanos, 2 alcohlicos, 2 fallecidos como complicacin de consumo pesado
alcohol
Hijos: 0.
HABITOS PSICOBIOLOGICOS.
Niega Habito OH, tabquico, chimoico o consumo de drogas
Habito de sueo: refiere dormir 8 horas continuas en las noches
Ocupacin: zapatera
Nivel educativo: segundo grado
Alimentacin: desayuno: arepa, caf, almuerzo: arroz, pollo ocasional,
ensalada ocasional, papa o yuca o pltano, cena: arepa o requesn.
Meriendas: pan, galletas, jugo
Vivienda de localizacin urbana, cuenta con servicios pblicos agua, luz y
alcantarillado.

EXAMEN FUNCIONAL
General: prdida de peso en los ltimos 6 meses 34 kg
Niega Cefaleas
cada de cabello moderado desde hace 1 ao
niega alteracin reciente de la Agudeza visual
niega alteracin de Agudeza auditiva desde hace 7 aos
Niega cambios de coloracin, equimosis, y dems lesiones en piel.
Boca: edentula total con prtesis dentaria
Olfato y gusto sin alteraciones
Respiratorio: niega tos o expectoracin persistentes, niega hemoptisis, niega
disnea de esfuerzos
Cardiovascular: niega disnea paroxstica nocturna u ortopnea, refiere Edema
de miembros inferiores vespertino. Niega claudicacin intermitente
Trax: sin traumatismos, niega alteraciones
Gastrointestinal: deposiciones cada da blando, sin moco o sangre
Genitourinario: niega disuria o polaquiuria
Extremidades: edema en miembros inferiores recurrente
Neurolgico: niega alteracin en la conducta o en lenguaje, niega paresias o
plejias.
EXAMEN FSICO

Signos vitales

Tensin arterial sentado

Brazo derecho: 115/62
Brazo izquierdo: 115/60
ndice tobillo/brazo:

tensin arterial acostado

brazo derecho: 112/63
brazo izquierdo: 110/62

Frecuencia respiratoria: 18/min

Frecuencia cardiaca 85 lpm
Temperatura axilar 36,5
SO2 por oximetra de pulso: 96%
Talla 155 cm

Peso 54.5 kg IMC: 22

General: Paciente en Regulares condiciones generales, afebril, hidratada,

Consiente, orientada, colaboradora.
Piel: Tez blanca, de humedad, turgencia, hidratacin y untuosidad disminuida,
Normo-trmica al tacto, Uas de Manos y pies: placas ungueales lisas, adherida a
lecho ungueal, de borde regulares, lnula presente blanca en todos los dedos, de
buena higiene, llenado capilar <2 seg. Ulcera varicosa en pierna izquierda cara
externa tercio medio, superficial sin signos de sobreinfeccin, en pierna derecha se
encuentra lesin de 20 cm x 7 cm en cara externa tercio medio e inferior, bordes
irregulares rosados, hay tejido necrtico, salida de secrecin sero-purulenta ftida,
conducto de comunicacin entre orificio tercio medio e inferior.
Cabeza: Normo-cfalo, Cabello blanco escaso, corto, normo-implantado, cuero
cabelludo mvil, no doloroso, sin aumento de volumen, sin presencia de
ectoparsitos, ni tumoraciones, pulsos temporales palpables simtricamente de
amplitud conservada.
Ojos: campimetra sin alteracin, cejas normo-implantadas, Parpados simtricos,
indemnes, apertura y oclusin sin problemas, pestaas normo-implantadas escasas,
Conjuntiva bulbar y palpebral rosada, Esclertica blanca, crnea sin presencia de
opacidades, iris de color marrn claro, pupilas isocricas, normo-reactivas a la luz,
cmara anterior indemne, sin fotofobia, Fondo de ojo: opacidad blanca bilateral de
cristalino
Odos: Pabellones auriculares normo-implantados, simtricos, normo-configurados,
de movilidad conservada, conductos auditivos externos sin presencia de lesiones,
permeables con escaso cerumen, membrana timpnica indemne, cono luminoso
presente, sin abombamiento. Prueba de susurro conservada, Prueba de Weber y
Rinne sin alteracin, Romberg negativo.

Nariz: normo-implantada, simtrica, sin presencia de lesiones, fosas nasales

permeables, sin presencia de secreciones o estigmas de sangrado, mucosa no
congestiva, con abundantes vibrisas, cornetes no hipertrofiados, Senos Paranasales:
no doloroso a la palpacin, ni percusin con prueba de trans-iluminacin positiva en
senos maxilares y frontales.
Boca: labios finos, rosados sin lesiones, sin desviacin de comisura labial, pliegues
nasogenianos simtricos, de movilidad conservada, maxilar superior e inferior de
apertura y clausura conservada, mucosa yugal hmeda, sin presencia de lesiones,
encas sin sangrados, sin lesiones, edentula total, usuaria de protesis, Oro-faringe
no congestiva, vula indemne, amgdalas no hipertrofiadas, lengua de movilidad y
forma conservada, reflejo nauseoso +, gusto conservado.
Cuello: de movilidad y fuerza conservada, sin presencia de puntos dolorosos a la
digito-presin, trquea y anillos traqueales en lnea media, indemnes, tiroides no
visible, palpable sin nodulaciones, sin adenomegalias en cadena ganglionar preauricular, retro-auricular, tonsilar, submaxilar, sub-mentoniano, cadena cervical
anterior y posterior, ni cadena supraclavicular e infra-clavicular, pulsos carotideos
palpables simtricamente de amplitud conservada, sin soplos.
Trax: Simtrico, predominio de dimetro transverso, sin circulacin colateral, de
expansibilidad y elasticidad conservada, frmito vocal conservado, pectoriloquia
fona ausente, resonante a la percusin, ruidos respiratorios simtricos sin
agregados, senos sin lesiones palpables, areola y pezn marrn oscuro sin lesiones,
ni secreciones.
Cardiovascular: pex no visible, palpable en 5to espacio intercostal izquierdo lnea
medio-clavicular, Ruidos cardiacos rtmicos, no ausculto soplos, No S3, No S4, sin
reflujo yugular o hepato-yugular, pulsos perifricos palpables en miembros
superiores simtricamente de amplitud conservada en miembros inferiores,
femorales y poplteos conservados de buena amplitud simtricos, los tibiales se
encuentran ligeramente disminuidos de amplitud.
Abdomen: plano, blando, no se palpa masas o meglias, peristaltismo presente, sin
signos de irritacin peritoneal, puo percusin negativa bilateral.
Genitales Externos: sin lesiones ni secreciones.
Tacto Rectal: No explorado
Osteomuscular: Marcha con limitacin por edema y dolor en miembro inferior
derecho; Postura en decbito supino extremidades asimtricas gran edema grado
III en pierna derecha. Movimientos voluntarios coordinados, miembros superiores
5/5, miembros inferiores 5/5 segn escala de Oxford, Prominencias seas visibles,
no dolorosas a la movilizacin, sin signos
de inflamacin, ni presencia de
chasquidos.
Neurolgico: Consiente, colaboradora con realizacin de historia clnica. Orientada
en persona, tiempo y espacio, juicio indemne, Memoria reciente, de corto plazo y
largo sin alteraciones. Nervios craneales:
I Par, olfatorio: Olfato conservado, percibe y distingue entre diferentes olores usados
(chocolate y caf).
II Par, ptico: Agudeza visual presente disminuida por catarata bilateral
III Par, Motor Ocular comn, IV Par pattico y VI Par motor ocular externo:
Movimientos extra-oculares simtricos, coordinados, en todos los ejes cardinales,
sin dificultad ni dolor.
V Par, Trigmino: Sensibilidad de todo el rostro y lengua conservada, reflejo corneal
presente, movimientos de la mandbula indemnes en los tres planos; tono y fuerza
muscular adecuada.
VII Par, Facial indemne, pliegues nasogenianos simtricos, cierre de parpados contra
resistencia
VIII Par, estato-acstico: Funcin auditiva (descrita en evaluacin de odo).
Equilibrio: prueba de Romberg No explorable.
IX Par, Glosofarngeo: Reflejo nauseoso presente, elevacin del paladar blando y la
vula de forma simtrica, sin lateralizaciones. Sensibilidad gustativa del tercio
posterior de la lengua conservada.
X Par, vago: Capacidad para deglutir y fuerza de los msculos trapecios conservada.
XI Par, Espinal: Gira la cabeza y encoje los hombros sin dificultad, ni dolor y con
tono muscular conservado.

XII Par, hipogloso: Realiza movimientos de la lengua en todos los ejes, sin dificultad,
ni dolor, ni temblor; buena fuerza muscular.
Sensibilidad superficial: termo-algesia y tctil conservada, sensibilidad profunda:
propiocepcin y vibratoria conservada, sensibilidad discriminativa: discriminacin
entre 2 puntos, ROT Aquilino ++/++, rotuliano, bicipital, tricipital, estilo-radial
bilateral y mentoniano ++/++, respuesta plantar flexora bilateral Glasgow: RO: 4/4
RV:5/5 RM:6/6 15/15 pts.
DIAGNOSTICOS:
1. INFECCION DE PIEL Y PARTES BLANDAS
1.1. ULCERA VARICOSA SOBREINFECTADA EN PIERNA DERECHA COMPLICADA
CON MIASIS
1.2. ULCERA VARICOSA PIERNA IZQUIERDA SOBREINFECTADA
2. EDENTULA TOTAL
3. CATARATA BILATERAL
COMENTARIO:
Paciente con lesin importante en miembro inferior derecho, abundante secrecin
purulenta y con miasis, que requiere de lavado exhaustivo y de manejo antibitico
endovenoso, esto a causa de insuficiencia venosa, la paciente niega otras
patologas medicas de importancia, en la emergencia la encuentran en ritmo de
fibrilacin auricular, pero clnicamente al ingreso a piso est en ritmo sinusal,
afebril, hidratada, si signos de dificultad respiratoria, sin leucocitosis o neutrofilia,
sin anemia, sin trombocitosis, pruebas de funcin renal y glicemia normales. Se
realizara vigilancia cardiovascular y de signos de respuesta inflamatoria sistmica.
TRATAMIENTO
Antibitico-terapia emprica dirigida a grmenes de piel
Curacin 2 veces al da de lesiones ulceradas en piel
EVOLUCION MEDICINA INTERNA
DATOS DEL PACIENTE.
Fecha de ingreso a emergencia: 29/10/14
Fecha de ingreso a hospitalizacin: 30/10/14
Nombre: Mara silva Daz
Historia clnica: 125.87.40
C.I. 23.155.014
Edad: 74 aos
FECHA: 31/10/14
DIAGNOSTICOS:
1. INFECCION DE PIEL Y PARTES BLANDAS
1.1. ULCERA VARICOSA SOBREINFECTADA EN PIERNA DERECHA COMPLICADA
CON MIASIS
1.2. ULCERA VARICOSA PIERNA IZQUIERDA SOBREINFECTADA
2. EDENTULA TOTAL
3. CATARATA BILATERAL
S/ paciente refiere dolor moderado en ulceras
O/ TA 130/77, FC 81, FR 16, mucosas rosadas y hmedas, cuello central mvil sin
adenopatas, no se palpa masas, sin ingurgitacin yugular, ruidos cardiacos rtmicos
sin soplos, ruidos respiratorios simtricos sin agregados, abdomen blando sin signos
de irritacin peritoneal, peristaltismo presente, no se palpa masas o meglias,
miembro inferior derecho con gran edema, con ulcera profunda sucia abundante
secrecin purulenta ftida, en pierna izquierda lesin de menor tamao. Alerta,
orientada, no focalizada, sin reflejos patolgicos
A/ paciente con proceso infeccioso en miembros inferiores que cursa con proceso
infeccioso sobre-agregado bacteriano y con miasis, realizndose cura exhaustiva 2

veces al da, cobertura antibitica contra grmenes de piel, sin episodios febriles,
hidratada, tolera la va oral. Se contina terapia instaurada