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I.
DATOS DE FILIACIN
Nombre y Apellidos: MERCEDES CATALINA MUOZ RODELO
Documento de identidad: CC. 22.846.174
Edad: 88 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado civil: Casada
Lugar de nacimiento y procedencia: Barranquilla
Lugar de residencia: Malambo
Religin: Catlica
Ocupacin: Ama de casa
Escolaridad: Secundaria completa
Rgimen de seguridad social: NUEVA EPS SA
Fuente de informacin: Directa
Credibilidad: Buena
Iniciativa de consulta: Voluntaria
II.
MOTIVO DE CONSULTA :
DOLOR
III.
ENFERMEDAD ACTUAL :
Paciente femenina de 88 aos de edad quien consulta por presentar hace
4 das dolor en la regin precordial tipo opresivo, de 7/10 en la escala
anloga del dolor, acompaado de disnea en reposo, no irradiado, por lo
que inicialmente ingreso a la Clnica Bautista, en donde se encuentras
cifras tensinales elevadas, iniciando vasodilatadores venosos con mejora
de cifras tensinales, se decide remitir a la Clnica de la Costa para
valoracin por Cardiologa y realizacin de cateterismo cardiaco.
IV.
ANTECEDENTES
A. Personales patolgicos
por
obstruccin
B. Personales No patolgicos
intestinal
(2014),
Ginecobstetricos:
Menarqua: 13 aos
Fecha de ltima menstruacin: 45 aos
Ciclos: Regular
Gestacin: 2
Partos: 2
Cesrea: 0
Abortos: 0
Inicio de vida marital: 21 aos
C. Antecedentes familiares
Niega
D. Antecedente hematolgico
Grupo sanguneo: O+
Donacin de sangre: Niega
V.
VI.
EXAMEN FSICO
Signos vitales:
PA: 120/70 mmhg
FR: 21 x
FC: 75 x
Pulso: 75 x
T: 37
INSPECCIN GENERAL: Paciente alerta, orientada en las tres esferas,
actitud compuesta en decbito dorsal, habito leptosomico, fascie lgida,
afebril, estado nutricional regular, hidratada, edad real concuerda con la
cronolgica.
CABEZA Y CUELLO: A la inspeccin, normocefalica, con implantacin
ginecoide. Pupilas isocoricas, isorreactivas, escleras anictericas,
conjuntivas rosadas. Uso de prtesis dental, en regulares condiciones
generales, mucosas normohidricas y normocoloreadas Nariz y odo
permeables. Cuello mvil, simtrico, sin adenopatas, tiroides no palpable,
pulsos carotideos presentes, sin soplos. Sin ingurgitacin yugular.
VII.
DIAGNOSTICO
1.
2.
3.
4.
VIII.
PLAN DE MANEJO:
Farmacolgico:
1. Losartn 50mg v.o c/12h
2. Carvedilol 6.25mg v.o c/12h
3. ASA 100mg v.o c/24h
4. Clopidrogrel 75mg v.o c/24h
5. Enoxaparina 40mg v.s c/12h
6. Bisacodilo 5mg v.o c/24h
7. Alprazolan 0.25mg v.o c/24h
No farmacolgico:
1. Reposo absoluto en cama
2. Monitoreo continuo
IX.
EVOLUCIN