PARTE 1

INTRODUO AO EQUILBRIO CIDO-BASE

OBJETIVOS: Descrever a importncia da concentrao do on hidrognio
nos lquidos do organismo. Analisar os principais mecanismos de regulao
da concentrao do on hidrognio para a preservao das funes
celulares.

CONCEITOS GERAIS
A regulao dos lquidos do organismo compreende a manuteno de
concentraes adequadas de gua e eletrlitos e a preservao da concentrao de
ons hidrognio dentro de uma faixa estreita, adequada ao melhor funcionamento
celular.
A manuteno da quantidade ideal de ons hidrognio nos lquidos intracelular e
extracelular depende de um delicado equilbrio qumico entre os cidos e as bases
existentes no organismo, denominado equilbrio cido-base.
Quando a concentrao dos ons hidrognio se eleva ou se reduz, alteram-se a
permeabilidade das membranas e as funes enzimticas celulares; em
consequncia, deterioram-se as funes de diversos rgos e sistemas.
Os pacientes com disfuno de rgos frequentemente apresentam alteraes no
equilbrio cido-base. Nos pacientes graves, especialmente os que necessitam de
terapia intensiva, aquelas alteraes so mais manifestas e, no raro, assumem a
primazia do quadro clnico. O diagnstico e o tratamento dos desvios do equilbrio
cido-base, geralmente, resultam em reverso do quadro geral do paciente e
garantem a sua sobrevida.
A frequente determinao dos parmetros que avaliam o equilbrio cido-base do
organismo parte importante da monitorizao do paciente grave, em qualquer
protocolo de terapia intensiva. Um grande nmero de doenas ou condies podem
ser melhoradas ou curadas, se o paciente puder ser mantido vivo por um tempo
mais prolongado.
Determinados procedimentos teraputicos ou de suporte vital, como a ventilao
mecnica e o uso intensivo de diurticos, podem produzir alteraes do equilbrio
cido-base, o que refora a necessidade da sua monitorizao criteriosa e da
deteco precoce das suas alteraes.

METABOLISMO
A funo normal das clulas do organismo depende de uma srie de processos
bioqumicos e enzimticos do metabolismo celular. Diversos fatores devem ser
mantidos dentro de estreitos limites, para preservar a funo celular, como a
osmolaridade, os eletrlitos, os nutrientes, a temperatura, o oxignio, o dixido de
carbono e o on hidrognio.
Um dos fatores mais importantes para o metabolismo celular a quantidade de
hidrognio livre existente dentro e fora das clulas. As variaes da concentrao
do hidrognio podem produzir grandes alteraes na velocidade das reaes
qumicas celulares.
O metabolismo o conjunto das transformaes de matria e energia que ocorrem
nos sistemas biolgicos. Como resultado do metabolismo, as clulas preservam a

capacidade de reproduzir, crescer, contrair, secretar e absorver. As transformaes

da matria so produto das reaes qumicas que ocorrem no organismo e se
acompanham da produo ou consumo de energia. Existem quatro grandes formas
de energia nos organismos vivos: as energias qumica, mecnica, eltrica e
trmica. A energia qumica pode ser transformada em energia mecnica, eltrica e
trmica; entretanto, essas transformaes so irreversveis. Isto significa que as
energias mecnica, eltrica ou trmica no podem ser transformadas em energia
qumica. Portanto, a energia qumica resultante do metabolismo a nica fonte da
energia utilizada pelo organismo, para a manuteno da vida e para as suas
diversas atividades.

EFEITOS DO ON HIDROGNIO NO ORGANISMO

A unidade de medida da concentrao dos ons hidrognio nos lquidos do
organismo denominada pH. A reduo do pH denominada acidose, enquanto o
seu aumento chamado de alcalose. Ambos, acidose e alcalose, so consequncias
de alteraes da concentrao do on hidrognio no organismo. A ocorrncia de
acidose ou de alcalose reduz a eficincia de uma srie de reaes qumicas
celulares, das quais depende a funo dos rgos e sistemas.
O metabolismo intracelular exige uma faixa estreita da concentrao de on
hidrognio (pH), para que os processos enzimticos e bioqumicos possam ocorrer
eficiente e apropriadamente.
Os cidos e as bases afetam o comportamento qumico da gua; alteraes na
concentrao de cidos ou bases, em consequncia, interferem nas reaes
qumicas que ocorrem nas solues do organismo, nas quais a gua o solvente
universal.
Os ons hidrognio so partculas extremamente mveis; as alteraes da sua
concentrao afetam a distribuio celular de outros ons, como sdio, potssio e
cloretos e modificam a atividade das proteinas, em especial das enzimas.
Diversas atividades fisiolgicas so afetadas pela concentrao dos ons hidrognio.
Variaes do pH podem produzir alteraes significativas no funcionamento do
organismo, tais como:

Aumento da resistncia vascular pulmonar;

Reduo da resistncia vascular sistmica;
Alteraes da atividade eltrica do miocrdio;
Alteraes da contratilidade do miocrdio;
Alteraes da atividade eltrica do sistema nervoso central;
Alteraes da afinidade da hemoglobina pelo oxignio;
Modificao da resposta a certos agentes qumicos, endgenos e exgenos,
como por exemplo, hormnios e drogas vasoativas.

Desvios importantes do pH, especialmente se ocorrem em curtos intervalos, so

mal tolerados e podem ameaar a vida. Os pacientes que permanecem em acidose
severa e prolongada, geralmente morrem em estado de coma; os pacientes que
permanecem em alcalose severa e prolongada, geralmente morrem por convulses
ou leses neurolgicas irreversveis.
A concentrao do hidrognio livre no organismo depende da ao de substncias
que disputam o hidrognio entre s. Essas substncias so as que cedem hidrognio
e as que captam o hidrognio. As substncias que podem ceder hidrognio em uma
soluo, so chamadas de cidos, enquanto as substncias que podem captar o
hidrognio nas solues, so as bases. A concentrao final do hidrognio livre nos
lquidos orgnicos, resulta do equilbrio entre aqueles dois grupos de substncias,
cidos e bases.
Na presena de oxignio (metabolismo aerbico), o principal produto final do
metabolismo celular o cido carbnico, prontamente eliminado nos pulmes,

durante os processos de ventilao pulmonar. Na ausncia ou na insuficincia de

oxignio (metabolismo anaerbico) os principais produtos finais do metabolismo
so cidos no volteis, principalmente o cido ltico, cuja eliminao mais lenta
e requer metabolizao adicional no fgado para excreo pelos rins.

CIDOS DO ORGANISMO
O metabolismo celular produz cidos, que so liberados continuamente na corrente
sangunea e que precisam ser neutralizados, para impedir as variaes do pH.
O principal cido do organismo o cido carbnico, um cido instvel, que tem a
propriedade de se transformar facilmente em dixido de carbono e gua. O dixido
de carbono transportado pelo sangue e eliminado pelos pulmes, enquanto o
excesso da gua eliminada pela urina.
Os demais cidos do organismo so fixos, ou seja, permanecem em estado lquido
e so, principalmente, os cidos alimentares, o cido ltico e os ceto-cidos; o
metabolismo das proteinas tambm produz alguns cidos inorgnicos. O cido
ltico, em condies normais, produzido, em pequena quantidade pelas hemcias,
pelo crebro e pela contrao dos msculos estriados. Quando a oxigenao dos
tecidos inadequada (hipxia), o metabolismo passa a produzir energia utilizando
vias qumicas que no dependem do oxignio e, ao invs de produzir o cido
carbnico, os tecidos passam a produzir cido ltico, como produto metablico
final. O lactato em excesso, dentro de certos limites, metabolizado no fgado.
Quando a ingesto de alimentos insuficiente para a oferta de glicose, o organismo
lana mo de outras vias de metabolizao, as chamadas vias alternativas, nas
quais o produto final so ceto-cidos. Se a glicose no pode ser utilizada devido
falta de insulina, como acontece com os diabticos, o mesmo fenmeno ocorre; a
ceto-acidose resultante chamada de ceto-acidose diabtica.

BASES DO ORGANISMO
A principal base do organismo o bicarbonato, produzido partir do metabolismo
celular pela combinao do dixido de carbono com a gua. As demais bases so os
fosfatos, numerosas proteinas e a hemoglobina. As bases do organismo no atuam
livremente mas em associao com cidos da mesma natureza qumica, com os
quais formam "pares" ou "duplas" de substncias denominadas "tampo", cuja
finalidade impedir variaes bruscas do pH.

REGULAO DOS CIDOS E BASES DO ORGANISMO

A manuteno do pH dos lquidos orgnicos dos tecidos, dentro da faixa compatvel
com o funcionamento celular timo, exige a regulao da quantidade de cidos e
das bases livres nos compartimentos intra e extracelular. Essa regulao depende
da participao de um conjunto de pares de substncias chamadas sistemas
tampo, que existem nos lquidos intracelular e extracelular, principalmente no
sangue. Depende tambm dos pulmes, que eliminam o cido carbnico produzido
pelo metabolismo celular e dos rins que promovem a eliminao de ons hidrognio
e bicarbonato.

Figura 1. Representa
esquematicamente a
atuao dos principais
mecanismos
reguladores do
equilbrio cido-base,
na defesa do organismo
contra as variaes do
pH.
O sangue, por
intermdio dos sistema
tampo, promove a
regulao rpida da
concentrao de ons
hidrognio dos tecidos.
O esquema ilustra
ainda a interao com
os pulmes e os rins,
para a eliminao ou a
reteno de
substncias
reguladoras da
concentrao do on
hidrognio. A
frequncia respiratria
regulada pelo centro
respiratrio, em
resposta ao estmulo da
concentrao dos ons
hidrognio no sangue.

O mecanismo de neutralizao qumica no lquido extracelular imediato; a

neutralizao atravs da eliminao respiratria rpida, sendo eficaz em 1 a 15
minutos, enquanto o mecanismo de regulao renal, apesar de bastante eficiente,
mais lento, tardando horas ou dias, para ser completamente eficaz. A disfuno de
qualquer desses sistemas de regulao, pode produzir ou agravar as alteraes do
equilbrio cido-base do organismo.
O mecanismo respiratrio funciona com a intermediao do centro respiratrio do
crebro. Quando a concentrao dos ons hidrognio no sangue se eleva, o centro
respiratrio estimulado e emite impulsos que aumentam a frequncia e a
profundidade das respiraes (hiperpnia), para aumentar a eliminao do CO2
pelos pulmes e, em consequncia, diminuir a quantidade de cido carbnico no
sangue. Quando a concentrao do CO2 est baixa, o centro respiratrio reduz a
frequncia respiratria, para favorecer a normalizao do CO2.
O mecanismo renal consiste, principalmente, em eliminar ons hidrognio em troca
por outros ctions, para manter estvel o nmero de bases do organismo ou,
quando necessrio, eliminar os ons bicarbonato, que tornam a urina alcalina,
retendo os cloretos e outros radicais alcalinos.

RESUMO DA PARTE 1
A regulao dos lquidos do organismo inclui a regulao da concentrao
do on hidrognio, para assegurar o ambiente timo para as funes
celulares. A energia para todos os processos celulares e orgnicos, provm
da energia qumica produzida pelo metabolismo celular.
A concentrao dos ons hidrognio nos lquidos do organismo medida

pela unidade denominada pH. A reduo do pH denominada acidose e o

seu aumento constitui a alcalose. Ambos, acidose e alcalose, podem
diminuir acentuadamente a eficincia das reaes qumicas celulares; o
metabolismo celular exige um estreito limite para a concentrao do on
hidrognio.
O metabolismo celular produz cidos que devem ser neutralizados, a fim
de preservar o pH ou, em outras palavras, manter estvel a concentrao
do on hidrognio.
A principal base do organismo o on bicarbonato, produzido partir da
combinao do dixido de carbono com a gua. O bicarbonato e as demais
bases do organismo atuam em associao com cidos da mesma natureza
qumica, formando pares de substncias chamadas sistema tampo.
A regulao do equilbrio entre os cidos e as bases do organismo depende
de um mecanismo imediato, representado pelos sistema tampo e de um
mecanismo respiratrio rpido, que elimina ou retm o dixido de carbono
e, portanto, reduz ou aumenta o cido carbnico. Depende tambm do
mecanismo renal, mais lento, que elimina on hidrognio e retm ou
elimina o on bicarbonato, moderando a quantidade de bases disponveis
no organismo.

PARTE 2
CONCEITOS DE CIDO, BASE E pH
OBJETIVOS: Descrever o conceito de cidos e bases. Analisar a
concentrao dos ons hidrognio nos lquidos do organismo e a
determinao do pH. Descrever os mecanismos de regulao do pH. Definir
acidose e alcalose.

CONCEITOS GERAIS
O metabolismo celular produz cidos que so lanados, continuamente, nos lquidos
intracelular e extracelular e tendem a modificar a concentrao dos ons hidrognio.
A manuteno da concentrao dos ons hidrognio dentro da faixa tima para o
metabolismo celular, depende da eliminao do cido carbnico nos pulmes, da
eliminao de ons hidrognio pelos rins e da ao dos sistemas tampo intra e
extracelulares.
O modo como o organismo regula a concentrao dos ons hidrognio (H+) de
fundamental importncia para a compreenso e a avaliao das alteraes do
equilbrio entre os cidos e as bases no interior das clulas, no meio lquido que as
cerca (lquido intersticial) e no sangue (lquido intravascular).

CONCEITO DE CIDO E BASE

Os elementos importantes para a funo celular esto dissolvidos nos lquidos intra
e extracelular. Sob o ponto de vista qumico, uma soluo um lquido formado
pela mistura de duas ou mais substncias, homogeneamente dispersas entre s. A
mistura homognea apresenta as mesmas propriedades em qualquer ponto do seu
interior e no existe uma superfcie de separao entre os seus componentes. A
soluo, portanto, consiste de um solvente, o composto principal, e um ou mais

solutos. Nos lquidos do organismo a gua o solvente universal; as demais

substncias em soluo, constituem os solutos.
Em uma soluo, um soluto pode estar no estado ionizado ou no estado no
ionizado. Nos lquidos do organismo, os solutos existem em ambas as formas, em
um tipo especial de equilbrio qumico.
Quando um soluto est ionizado, os elementos ou radiciais qumicos que o
compem, esto dissociados uns dos outros; a poro da substncia que existe no
estado ionizado chamada on. O soro fisiolgico, por exemplo, uma soluo de
gua (solvente) contendo o cloreto de sdio (soluto). Uma parte do cloreto de sdio
est no estado dissociado ou ionizado, constituida pelos ons Cl- (cloro) e Na+
(sdio), enquanto uma outra parte est no estado no dissociado, como NaCl
(cloreto de sdio); ambas as partes esto em equilbrio qumico.
Existem substncias, como os cidos fortes, as bases fortes e os sais, que
permanecem em soluo, quase completamente no estado ionizado. Outras
substncias, como os cidos e as bases fracas, ao contrrio, permanecem em
soluo em graus diversos de ionizao. A gua tem sempre um pequeno nmero
de molculas no estado ionizado.
Os ons combinam-se entre si conforme a sua carga eltrica. Os ctions so os ons
com carga eltrica positiva, como o hidrognio (H+) e o sdio (Na+). Os nions so
os ons com carga eltrica negativa, como o hidrxido ou hidroxila (OH-) e o cloreto
(Cl-). Para ser um cido, necessrio que a molcula da substncia tenha, pelo
menos, um hidrognio ligado ionicamente. O hidrognio ionizado, simplesmente
representa um prton.
Um cido uma substncia que, em soluo, capaz de doar prtons (H+). Uma
base uma substncia que, em soluo, capaz de receber prtons. Em outras
palavras, os cidos so substncias que, quando em soluo, tem capacidade de
ceder ons hidrognio; as bases so substncias que, quando em soluo, tem
capacidade de captar ons hidrognio.
Um cido forte pode doar muitos ons hidrognio para a soluo, porque uma
grande parte das suas molculas se encontra no estado dissociado (estado inico).
Do mesmo modo, uma base forte pode captar muitos ons hidrognio de uma
soluo.

CONCEITO DE pH
A atividade dos ons hidrognio em uma soluo qualquer, depende da quantidade
de hidrognio livre na soluo. Para a avaliao do hidrognio livre nas solues,
usa-se a unidade chamada pH. O termo pH significa potncia de hidrognio e foi
criado para simplificar a medida da concentrao de ons hidrognio (H+) na gua e
nas solues. A gua a substncia padro usada como referncia, para expressar
o grau de acidez ou de alcalinidade das demais substncias. A gua se dissocia em
pequena quantidade em ons hidrognio (H+) e hidroxila (OH-).

Figura 2 ilustra a dissociao da gua

e as diversas formas de expressar a
concentrao dos ons hidrognio
dissociados.

A gua considerada um lquido neutro por ser o que menos se dissocia ou ioniza.
A quantidade de molculas dissociadas ou ionizadas na gua muito pequena, em
relao ao total de molculas, bem como so pequenas as quantidades de ons H+
e OH-, em soluo. Para cada 1 molcula de gua dissociada em H+ e OH-, h
10.000.000 de molculas no dissociadas. A concentrao do H+ na gua,
portanto, de 1/10.000.000 ou seja 0,0000001, conforme representado na figura
2.
Para facilitar a comparao dessas pequenas quantidades de ons, foi adotada a
frao exponencial, ao invs da frao decimal. Assim, pela frao exponencial o
valor de 0,0000001 expresso como 10-7, chamada "potncia sete do hidrognio",
e significa a sua concentrao na gua. Para evitar a utilizao de fraes
exponenciais negativas, foi criada a denominao pH, que representa o logartmo
negativo, ou seja, o inverso do logartmo, da atividade do on hidrognio. O pH de
uma soluo, portanto, representa o inverso da sua concentrao de ons
hidrognio. Esta forma de representao permite que os valores da atividade do
hidrognio nas solues, sejam expressos com nmeros positivos.
Como as quantidades dos ons nas solues se equivalem, a gua tem partes iguais
do ction (H+) e do nion (OH-), ou seja, a concentrao de (H+) de 10-7 e a
concentrao de (OH-) tambm de 10-7. A gua, portanto, tem o pH=7. H2O
H+ (10-7) + OH- (10-7)
A gua considerada uma substncia neutra. Isto equivale a dizer que a gua no
cido nem base e serve de comparao para as demais solues.
Um cido forte, em soluo, libera uma quantidade de ons hidrognio (H+), muito
maior que a gua. O seu pH, portanto ser inferior ao da gua. Ao contrrio, uma
base forte, por aceitar muitos prtons ou ons hidrognio da soluo, permitir que
apenas uma pequena parte dos ons fique livre, em comparao gua. O pH da
base forte, portanto, ser superior ao pH da gua.
O pH expresso por uma escala numrica simples que vai de 0 (zero) a 14. O
ponto 7 da escala o ponto de neutralidade e representa o pH da gua. As
solues cujo pH est entre 0 e 7 so denominadas cidas; as que tem o pH entre
7 e 14 so denominadas bsicas ou alcalinas.
Quanto maior a concentrao de hidrognio livre em uma soluo, tanto mais baixo
ser o seu pH.

REGULAO DO pH NO ORGANISMO
Quando se adiciona cido gua, mesmo em pequenas quantidades, o pH da
soluo se altera rapidamente. O mesmo fenmeno ocorre com a adio de bases.

Pequenas quantidades de cido ou de base podem produzir grandes alteraes do

pH da gua.
Se adicionarmos cido ou base ao plasma sanguneo, veremos que h necessidade
de uma quantidade muito maior de um ou de outro, at que se produzam
alteraes do pH. Isto significa que o plasma dispe de mecanismos de defesa
contra variaes bruscas ou significativas do pH. O balano entre os cidos e as
bases no organismo se caracteriza pela busca permanente do equilbrio; o plasma
resiste s alteraes do pH, por meio de pares de substncias, capazes de reagir
tanto com cidos quanto com bases, chamadas sistemas "tampo". Os mesmos
mecanismos de defesa existem nos lquidos intracelular e intersticial.

Figura 3. Representa os trs

mecanismos que regulam o equilbrio
cido-base do organismo.

Trs mecanismos regulam o pH dos lquidos orgnicos, conforme demonstra a

figura 3. O mecanismo qumico representado pelos sistemas tampo, capazes de
neutralizar cidos e bases em excesso, dificultando as oscilaes do pH. O
mecanismo respiratrio, de ao rpida, elimina ou retm o dixido de carbono do
sangue, conforme as necessidades, moderando o teor de cido carbnico. O
mecanismo renal de ao mais lenta e, fundamentalmente, promove a poupana
ou a eliminao do on bicarbonato, conforme as necessidades, para, semelhana
dos demais mecanismos, assegurar a manuteno do pH dentro dos limites
normais.

VALORES NORMAIS DO pH
A gua o solvente universal dos lquidos orgnicos; a sua concentrao de
hidrognio livre ou ionizado utilizada como valor de comparao para as demais
solues. O pH normal da gua, considerada um lquido neutro 7. As solues
com pH inferior a 7 so consideradas cidas e as solues com pH superior a 7 so
consideradas alcalinas.
Os lquidos orgnicos so constituidos de gua contendo uma grande quantidade de
solutos de diversas caractersticas qumicas e inicas. A soluo orgnica padro
para a avaliao do pH o sangue. O pH normal do sangue varia dentro da
pequena faixa de 7,35 a 7,45. Em comparao com a gua, portanto, o sangue
normal tem o pH levemente alcalino. Essa alcalinidade do sangue representa a
atividade inica de numerosas substncias incluindo-se os sistemas tampo.
O sangue arterial o padro habitual para avaliao do pH; seu valor se situa na
poro mais alcalina da faixa normal, entre 7,4 e 7,45. O sangue venoso tem maior
concentrao de hidrognio livre, recebido do lquido intersticial pelos capilares

venosos. Em consequncia, o pH do sangue venoso se situa na faixa menos alcalina

do pH normal, geralmente entre 7,35 e 7,40.

Figura 4. Representa a faixa do pH

normal do sangue e as suas
principais alteraes.

As principais alteraes do pH do sangue esto representadas na figura 4. Quando

o pH do sangue est abaixo de 7,35 existe acidose; se o pH do sangue superior a
7,45, existe alcalose. Quando a acidose severa e o pH alcana valores abaixo de
6,85, em geral as funes celulares se alteram de tal forma que sobrevm a morte
celular; o distrbio irreversvel. Do mesmo modo, nas alcaloses severas e
persistentes, os valores de pH superiores a 7,95 so incompatveis com a
normalidade da funo celular. O distrbio irreversvel e, em geral, ocorre a
morte celular.

pH INTRACELULAR
O interior das clulas reflete uma realidade metablica diferente do plasma
sanguneo. A atividade celular gera permanentemente subprodutos cidos como
resultado de numerosas reaes qumicas. Em consequncia, o pH habitual do
lquido intracelular mais baixo que o pH do plasma. O pH intracelular de
aproximadamente 6,9 nas clulas musculares e pode cair a 6,4 aps um exerccio
extenuante. Nas clulas dos tbulos renais, o pH de cerca de 7,3, de acordo com
a predominncia de substncias alcalinas, podendo se alterar com as necessidades
do organismo. Em geral, as clulas dos tecidos com maior atividade metablica tem
um pH levemente cido, em relao ao pH do sangue.

RESUMO DA PARTE 2
O metabolismo celular produz cidos que tendem a modificar a
concentrao dos ons hidrognio nos lquidos do organismo. A
manuteno da concentrao ideal de ons hidrognio depende da ao de
cidos e bases existentes nos lquidos, da eliminao de cido carbnico
pelos pulmes e da eliminao de ons hidrognio pelos rins.
Os cidos so as substncias que podem ceder ons hidrognio para uma
soluo; bases so as substncias que podem receber ons hidrognio em
uma soluo.
A quantidade de ons hidrognio livres nas solues quantificada pelo pH.
Quanto maior a quantidade de ons hidrognio nas solues, tanto mais
baixo ser o seu pH; ao contrrio, as solues com baixa concentrao de
ons hidrognio, tem o pH mais elevado. A gua a substncia padro para
comparao com as demais substncias. A dissociao da gua
desprezvel; apenas uma molcula, em cada 10 milhes, se dissocia. A
gua , portanto, uma substncia neutra, ou seja no cido nem base.
O pH da gua 7; a gua ocupa o ponto neutro da escala do pH, que vai de
0 a 14. As solues com pH inferior ao da gua, so consideradas cidas;
as solues cujo pH superior a 7, so consideradas bases.
O pH do sangue reflete a atividade inica de numerosas substncias e

ligeiramente maior que o pH da gua. O sangue normal tem o pH que varia

entre 7,35 e 7,45. O sangue normal, portanto, levemente alcalino, em
relao gua.
Quando o pH do sangue est abaixo de 7,35 dizemos que existe acidose;
quando o pH do sangue supera o valor de 7,45, dizemos que h alcalose.

PARTE 3
SISTEMAS "BUFFER" OU TAMPO
OBJETIVOS: Descrever o sistema de defesa contra as variaes
importantes do pH dos lquidos do organismo. Analisar a composio,
propriedades e mecanismo de ao dos sistemas tampo. Descrever a
composio dos principais tampes do organismo.

CONCEITOS GERAIS
O organismo dispes de trs importantes mecanismos reguladores do pH, que
atuam em sincronia, com a finalidade de preservar as condies timas para as
funes celulares. O mecanismo respiratrio, de ao rpida, o mecanismo renal,
de ao lenta e o mecanismo qumico, de ao imediata, representado por pares de
substncias chamados sistemas "tampo", que podem reagir com cidos ou com
bases em excesso nos lquidos do organismo.

SISTEMAS TAMPO
Os tampes, denominao traduzida do original ingls "buffer" (amortecedor), so
as substncias que limitam as variaes do pH do sangue e demais lquidos
orgnicos, ao se combinarem com os cidos ou as bases que alcanam aqueles
lquidos. As substncias que constituem os tampes agem aos pares ou, menos
comumente, em grupos, constituindo um sistema protetor.
Um sistema tampo constitudo por um cido fraco e o seu sal, formado com uma
base forte. O cido fraco e o sal do sistema tampo, em condies normais,
existem em uma relao constante, que o organismo tende a preservar. Se
gotejarmos continuamente cido clordrico em gua durante um intervalo de 90
minutos, verificamos que o pH da gua passa de 7 para 1,84. Se administrarmos
proporcionalmente, a mesma quantidade de cido clordrico a um co no mesmo
perodo de tempo, verificamos que o pH do sangue do animal passa de 7,44 para
7,14. A diferena de comportamento diante da mistura com o cido clordrico
reflete a atuao dos sistemas tampo do plasma do animal, que impedem a
variao mais acentuada do pH.
O sistema tampo do bicarbonato e cido carbnico corresponde a cerca de 64% do
total de tampes. Esse sistema essencial regulao do equilbrio cido-base,
porque o metabolismo celular gera muito cido como produto final, sob a forma de
cido carbnico.
Composio do Sistema

Percentual

Bicarbonato/cido Carbnico

64%

Hemoglobina/Oxihemoglobina

28%

Proteinas cidas/Proteinas
bsicas

7%

Fosfato monocido/Fosfato
dicido

1%

A Tabela da figura 5 (acima) lista os sistemas tampo que existem no sangue

(lquido intravascular), nos tecidos (lquido intersticial) e no interior das clulas
(lquido intracelular).
Quando um cido se acumula em maior quantidade no organismo, neutralizado
no sangue, no lquido intersticial e no interior das clulas, em partes
aproximadamente iguais, ou seja, 1/3 do cido neutralizado no sangue, 1/3
neutralizado no lquido intersticial e 1/3 no lquido intracelular. O processo
intracelular mais lento e pode demorar cerca de duas horas, para compensar uma
alterao.
Figura 6. Composio do principal
sistema tampo do organismo. O
sistema tampo bicarbonato/cido
carbnico o mais importante na
regulao do pH. O cido fraco do
sistema o cido carbnico e a base
forte o bicarbonato. A relao
constante desse sistema tampo de
20:1, conforme representado na figura.

Quando um cido adicionado ao sangue, o bicarbonato do tampo prontamente

reage com ele; a reao produz um sal, formado com o sdio do bicarbonato e
cido carbnico. Essa reao diminui a quantidade de bases e altera a relao entre
o bicarbonato e o cido carbnico. O cido carbnico produzido pela reao do
bicarbonato do tampo, se dissocia em CO2 e gua; o CO2 eliminado nos
pulmes, recompondo a relao de 20:1 do sistema protetor.
Quando uma base invade o organismo, o cido carbnico prontamente reage com
ela, produzindo bicarbonato e gua. O cido carbnico diminui. Os rins aumentam a
eliminao de bicarbonato ao invs do on hidrognio, reduzindo a quantidade de
bicarbonato no organismo, para preservar a relao do sistema tampo.
Todos os sistemas tampo do organismo atuam da mesma forma que o sistema
bicarbonato/cido carbnico. O sistema neutraliza o excesso de cidos ou de bases
e em seguida o organismo tenta recompor a relao normal do tampo. O princpio
fundamental da regulao do equilbrio cido-base a manuteno da relao
constante entre o numerador e o denominador do sistema tampo.
O bicarbonato total disponvel no organismo de aproximadamente 1.000 mEq,
dos quais cerca de 450 mEq. esto imediatamente disponveis, distribuidos em 15
litros de lquido extracelular, sendo 3 litros de plasma e 12 litros de lquido
intersticial.
Nas alcaloses o organismo tolera a reduo dos ons hidrognio em cerca da
metade do seu valor normal, at alcanar o pH incompatvel com a vida celular.
Nas acidoses, o organismo tolera a elevao dos ons hidrognio 3 vezes acima do
normal, at alcanar o pH incompatvel com a vida.

INTEGRAO DA DEFESA CONTRA VARIAES DO pH

Os sistemas de defesa que mantm o pH dos lquidos orgnicos dentro de uma
faixa estreita, atuam perfeitamente integrados em suas funes.
Todos os lquidos do organismo possuem sistemas tampo, para impedir alteraes
significativas da concentrao dos on hidrognio ou, em outras palavras, do pH. Se
a concentrao do on hidrognio aumenta ou diminui significativamente, o centro
respiratrio imediatamente estimulado, para alterar a frequncia respiratria e

modificar a eliminao do dixido de carbono. As variaes da eliminao do

dixido de carbono, tendem a retornar o pH aos seus valores normais. Quando o pH
se afasta da faixa normal, os rins eliminam urina cida ou alcalina, contribuindo
para o retorno da concentrao dos ons hidrognio aos valores normais.

O TAMPO BICARBONATO/CIDO CARBNICO

O sistema tampo constituido pelo bicarbonato e pelo cido carbnico tem
caractersticas especiais nos lquidos do organismo. O cido carbnico um cido
bastante fraco e a sua dissociao em ons hidrognio e ons bicarbonato mnima,
em comparao com outros cidos. Em cada 1.000 molculas de cido carbnico,
cerca de 999 esto em equilbrio sob a forma de dixido de carbono (CO2) e gua
(H2O), do que resulta uma alta concentrao de dixido de carbono dissolvido e
uma baixa concentrao de cido.
O sistema tampo do bicarbonato/cido carbnico muito poderoso porque os seus
componentes podem ser facilmente regulados. A concentrao do dixido de
carbono regulada pela eliminao respiratria e a concentrao do bicarbonato
regulada pela eliminao renal.

OUTROS SISTEMAS TAMPO

Alm do principal sistema tampo, o bicarbonato/cido carbnico, outros sistemas
so importantes na manuteno do equilbrio cido-base. No lquido intracelular,
cuja concentrao de sdio baixa, o tampo do cido carbnico consiste
principalmente de bicarbonato de potssio e de magnsio.
O sistema tampo fosfato, formado pelo fosfato de sdio e cido fosfrico eficaz
no plasma, no lquido intracelular e nos tbulos renais onde se concentra em
grande quantidade.
O sistema tampo das proteinas muito eficaz no interior das clulas, onde o
sistema mais abundante.
O tampo hemoglobina exclusivo das hemcias; colabora com a funo de
transporte do CO2 e com o tampo bicarbonato.
Os sistemas tampo no so independentes entre s, mas cooperativos. Qualquer
condio que modifique um dos sistemas tambm influir no equilbrio dos demais;
na realidade, os sistemas tampo auxiliam-se uns aos outros.
RESUMO DA PARTE 3
O organismo dispe de trs mecanismos reguladores do pH, que funcionam
em sincronia, para preservar as condies timas para o metabolismo
celular: o mecanismo respiratrio, de ao rpida, que elimina o dixido de
carbono, reduzindo a quantidade de cido carbnico; o mecanismo renal,
de ao lenta, que elimina ou economiza ons hidrognio e bicarbonato e o
mecanismo qumico, de ao imediata, constitudo pelos sistemas tampo,
que neutralizam cidos ou bases que se acumulam no organismo.
O sistema tampo bicarbonato/cido carbnico o mais importante e
corresponde a 64% do poder tamponante do plasma.
A principal caracterstica do sistema tampo a relao constante que
deve existir entre o sal (numerador) e o cido (denominador) do sistema.
Quando um cido produzido no organismo, o sal do sistema tampo
reage com o mesmo, produzindo um novo sal de sdio e cido carbnico ou
dixido de carbono e gua. O dixido de carbono em excesso eliminado
pelos pulmes.
Quando uma base produzida no organismo, o cido do sistema tampo
reage com a mesma, produzindo bicarbonato de sdio e gua. O
bicarbonato em excesso eliminado pelos rins.

O princpio fundamental da regulao do equilbrio cido-base a

manuteno da relao constante entre o sal e o cido do sistema tampo.
O organismo tenta preservar a relao, para manter sempre disponvel o
seu sistema de defesa.
Alm do sistema bicarbonato/cido carbnico, existem os sistemas tampo
fosfato, da hemoglobina e das proteinas.

PARTE 4
REGULAO RESPIRATRIA DO pH
OBJETIVOS: Descrever a ventilao pulmonar, a produo e o transporte
de dixido de carbono para os alvolos pulmonares. Analisar a presso
parcial do dixido de carbono e a eliminao pulmonar na regulao do pH
do sangue. Descrever o mecanismo de ao do centro respiratrio.

CONCEITOS GERAIS
Os principais mecanismos reguladores do equilbrio cido-base do organismo so os
sistemas tampo, a regulao respiratria e a regulao renal. Esses mecanismos
atuam em conjunto e, em circunstncias normais, mantm inalterada a
concentrao de ons hidrognio dos lquidos orgnicos, assegurando as condies
ideais para a funo celular. A alimentao e a atividade fsica produzem desvios do
pH que so prontamente compensados, quando as funes respiratria e renal so
adequadas.
Em determinados estados patolgicos ou em certas alteraes pulmonares ou
renais, a produo de cidos ou a reteno de bases no organismo, podem ser to
intensos que os mecanismos de compensao tornam-se incapazes de manter o
equilbrio adequado. Nessas condies, o sistema regulador colapsa e o pH dos
lquidos orgnicos se altera; as funes celulares deterioram e quando a condio
persiste, em geral, ocorre a morte do indivduo.
Os sistemas tampo e os mecanismos respiratrios so os principais reguladores do
pH dos lquidos do organismo diante de alteraes bruscas do equilbrio entre os
cidos e as bases.

VENTILAO PULMONAR
O pulmo humano possui cerca de 300 milhes de alvolos, que equivalem a uma
superfcie de aproximadamente 70 metros quadrados, destinada a trocar gases com
o ar atmosfrico. A funo respiratria se processa mediante trs atividades
distintas, mas interrelacionadas e coordenadas:

ventilao, que consiste no processo atravs do qual o ar atmosfrico

alcana os alvolos, para as trocas gasosas;
perfuso, que consiste no processo pelo qual o sangue venoso alcana
os capilares dos alvolos, para as trocas gasosas;
difuso, o processo pelo qual o oxignio da mistura gasosa alveolar
passa para o sangue, ao mesmo tempo em que o dixido de carbono
(CO2) contido no sangue passa para o gas dos alvolos.

O sistema respiratrio pode ser representado simplificadamente, por uma

membrana com enorme superfcie em que, de um lado existe o ar atmosfrico e do
outro lado o sangue venoso. Atravs desta membrana, ocorrem as trocas gasosas.
A enorme superfcie disponvel para as trocas gasosas permite que em um minuto o
organismo possa eliminar at 200 mL de dixido de carbono (CO2). Por esta grande
capacidade de eliminar o CO2 do sangue, o pulmo o mais importante regulador
do equilbrio cido-bsico do organismo. O mecanismo regulador respiratrio pode
manter o pH na faixa normal, variando a quantidade de dixido de carbono
eliminada nos alvolos.

PRODUO DO DIXIDO DE CARBONO (CO2)

Figura 7. Representa o dixido de

carbono produzido pelo metabolismo,
a sua pequena dissociao em ons e
o equilbrio sob a forma de CO2
dissolvido e gua.

As etapas terminais do metabolismo celular consistem na combusto da glicose e

de outros metablitos, com liberao de energia qumica e produo de dixido de
carbono e gua. O dixido de carbono formado no organismo difunde-se para os
lquidos intersticiais e destes para o sangue. O dixido de carbono (CO2) combinase com a gua (H2O), para formar o cido carbnico (H2CO3); uma pequena parte
se dissocia nos ons bicarbonato (HCO3-) e hidrognio (H+), conforme
esquematizado na figura 7. A maior parte do cido carbnico existe no sangue
como CO2 dissolvido e gua, em equilbrio.
O dixido de carbono transportado pelo sangue venoso para os capilares
pulmonares, sob trs formas:

Gs dissolvido - Cerca de 5% do CO2 transportado simplesmente

dissolvido na gua do plasma.
on bicarbonato - Cerca de 75% do total de CO2 transportado sob a
forma de on bicarbonato, produto da reao com a gua das hemcias,
catalizada pela enzima anidrase carbnica, que torna a reao 5.000
vezes mais rpida. O on hidrognio resultante da reao captado
pela hemoglobina (sistema tampo das hemcias).
Combinado hemoglobina - Os restantes 25% do CO2 ligam-se
hemoglobina em local diferente do que se liga o oxignio, mediante
uma ligao qumica facilmente reversvel, para transporte pelo sangue
(carbamino hemoglobina).

ELIMINAO DO DIXIDO DE CARBONO

Figura 8.
Represent
aa
elimina
o do CO2,
muito
voltil, ao
nvel da
membran
a alvolocapilar.

A produo dria de dixido de carbono elevada e depende da atividade

metablica dos indivduos. O ndice metablico o fator determinante da produo
do CO2 e, portanto, da sua eliminao pelos pulmes.
Os gases tem um comportamento especial quando esto em soluo. A quantidade
de gs existente em uma soluo medida pela sua presso parcial, ou seja, a
presso ou a tenso exercida pelo gs na soluo, independente da presena de
outros gases. A presso parcial proporcional quantidade de gs existente na
soluo. Por essa razo, a quantidade de CO2 existente no sangue medida pela
sua presso parcial. A presso parcial do dixido de carbono representada pelo
smbolo PCO2.
Nos capilares alveolares, o dixido de carbono do sangue venoso se difunde para o
gas dos alvolos. A difuso do CO2 para os alvolos comandada pela diferena de
presso parcial (PCO2) entre o sangue venoso e o gas alveolar; esta difuso
rpidamente equilibra a pCO2 do sangue com a PCO2 do gas dos alvolos
pulmonares. A eliminao do CO2, reduz a quantidade de cido carbnico,
conforme representado na figura 8. A reduo do CO2 do sangue, elimina cido e
eleva o pH.
O aumento da quantidade de dixido de carbono no sangue, altera o pH para o lado
cido; a reduo da quantidade (ou da tenso parcial) do dixido de carbono no
sangue, altera o pH para o lado alcalino. com base nessa relao que o sistema
respiratrio modifica o pH.

MECANISMO DA AUTO-REGULAO DO ph

Figura 9. Mecanismo de regulao

respiratria do pH, atravs da
variao da eliminao do CO2.

A concentrao de ons hidrognio do sangue ou, em outras palavras, o pH do

sangue, modifica a ventilao alveolar, atravs do centro respiratrio. Esta
estrutura do sistema nervoso central se comporta como um "sensor" do pH do
sangue. Quando a concentrao de ons hidrognio do sangue est elevada (pH
baixo) o centro respiratrio aumenta a frequncia dos estmulos respiratrios,
produzindo taquipneia. Com o aumento da frequncia respiratria, aumenta a
eliminao do CO2 do sangue; a reduo dos nveis sanguneos do CO2 eleva o pH.
A concentrao de H+ no sangue permanentemente acompanhada pelo centro
respiratrio, que regula seus estmulos de acordo com ela, conforme demonstra o
diagrama da figura 9. Ao contrrio, quando a concentrao de ons hidrognio (H+)
est baixa (pH elevado), o centro respiratrio diminui a frequncia dos estmulos
respirao e ocorre bradipneia, que reduz a eliminao do CO2 tentando corrigir o
pH do sangue.
Na realidade, a regulao respiratria do pH, por estmulos do centro respiratrio,
no normaliza o pH do sangue, porque, medida que a concentrao do on
hidrognio se aproxima do normal, o estmulo que modifica a atividade respiratria
vai desaparecendo. Apesar disso, a compensao respiratria extremamente
eficaz para impedir grandes oscilaes do pH.
RESUMO DA PARTE 4
A funo respiratria se processa mediante trs mecanismos interligados:
a ventilao pulmonar, atravs da qual o ar atmosfrico alcana os
alvolos; a perfuso pulmonar, atravs da qual o sangue venoso alcana os
capilares alveolares para as trocas gasosas e a difuso pulmonar, atravs
da qual o dixido de carbono do sangue eliminado para os alvolos e o
oxignio do ar inspirado captado pelo sangue venoso.
O dixido de carbono (CO2) o produto final do metabolismo aerbico. O
CO2 alcana o lquido extracelular e o sangue para eliminao nos
alvolos. A quantidade de CO2 expressa pela sua presso parcial,
representada pela sigla PCO2. Como a PCO2 do sangue venoso maior que
a PCO2 do gas alveolar, o CO2 se difunde do sangue para os alvolos.
Quando o CO2 deixa o sangue, diminui a quantidade de cido carbnico e
em consequncia o pH tende a se elevar. Se, ao contrrio, a eliminao do
CO2 for reduzida, haver acmulo de cido carbnico no sangue, com
consequente reduo do pH.
A concentrao do on hidrognio no sangue ou, em outras palavras, o pH
do sangue, modifica a ventilao pulmonar, atravs de estmulos do centro
respiratrio.
Quando o pH do sangue est baixo (acidose), o centro respiratrio
aumenta a frequncia respiratria e, desse modo, acentua a eliminao do
CO2.
Quando o pH do sangue est elevado (alcalose), o centro respiratrio

diminui a frequncia respiratria e, desse modo, acumula CO2 no sangue,

reduzindo a sua eliminao.

REGULAO RENAL DO pH
OBJETIVOS: Descrever a funo renal e o mecanismo de eliminao
atravs da secreo tubular. Analisar os mecanismos de eliminao do on
hidrognio e de eliminao do on bicarbonato na regulao tardia do pH.

CONCEITOS GERAIS
Os principais mecanismos reguladores do equilbrio cido-base do organismo so os
sistemas tampo, a regulao respiratria e a regulao renal. A regulao
respiratria de ao rpida, capaz de controlar a eliminao do dixido de
carbono e dessa forma, moderar a quantidade de cido carbnico e a concentrao
de hidrognio livre no plasma sanguneo.
Quando a concentrao de ons hidrognio se afasta do normal, os rins eliminam
urina cida ou alcalina, conforme as necessidades, contribuindo para a regulao da
concentrao dos ons hidrognio dos lquidos orgnicos. O mecanismo renal de
regulao faz variar a concentrao de ons bicarbonato (HCO3-) do sangue,
mediante reaes que se processam nos tbulos renais. o mecanismo definitivo
de ajuste na maioria dos desequilbrios cido-bsicos de origem metablica.

FUNES RENAIS
Os rins podem excretar diariamente cerca de 50mEq. de ons hidrognio (H+) e
reabsorver 5.000 mEq. de on bicarbonato (HCO3-).
Os rins eliminam material no voltil que os pulmes no tem capacidade de
eliminar. A eliminao renal de incio mais lento, torna-se efetiva aps algumas
horas e demora alguns dias para compensar as alteraes existentes. A eliminao
de bases e seus ctions feita exclusivamente pelos rins. Os rins tem a capacidade
de reabsorver o sdio (Na+) e o potssio (K+) filtrados para a urina, eliminando o
on hidrognio (H+) em seu lugar; o sdio reabsorvido pode ser usado para
produzir mais bicarbonato e reconstituir a reserva de bases do organismo.
Alm de influir na restaurao do equilbrio cido-base, os rins reagem
desidratao, hipotenso, aos distrbios da osmolaridade e eliminam cidos fixos.
Os rins desempenham fundamentalmente duas funes no organismo:
1. eliminao de produtos terminais do metabolismo, como uria, creatinina e cido
rico e,
2. controle das concentraes da gua e de outros constituintes dos lquidos do
organismo como sdio, potssio, hidrognio, cloro, bicarbonato e fosfatos.
A unidade funcional dos rins o nfron. Existem cerca de 2.400.000 nfrons nos
dois rins. Cada nfron formado de um novelo de capilares para filtrao do
sangue, chamado glomrulo e um conjunto de tbulos que recebem o filtrado dos
glomrulos, reabsorvem a sua maior parte e eliminam substncias na sua luz para
a formao da urina. Os rins cumprem as suas funes no organismo atravs de 3
mecanismos principais:

Filtrao gromerular - O sangue que alcana os glomrulos filtrado

para os tbulos renais. O lquido filtrado chamado filtrado glomerular

e corresponde a aproximadamente 180 litros por dia. O filtrado

transformado em urina medida que atravessa os tbulos renais.
Reabsoro tubular - Cerca de 99% do filtrado glomerular so
reabsorvidos para o sangue. O restante, cerca de 1,8 L constitui a
urina, que representa um concentrado do filtrado glomerular.
Secreo tubular - A secreo tubular atua em direo oposta
reabsoro tubular. As substncias so transportadas do interior dos
capilares sanguneos para a luz dos tbulos para mistura com a urina e
subsequente eliminao. Esse transporte ativo de substncias, a
secreo tubular, desempenhado pelas clulas dos tbulos renais. A
secreo tubular fundamental manuteno do equilbrio cido-base.

REGULAO RENAL DO pH
Os rins regulam a concentrao de on hidrognio (H+), promovendo o aumento ou
a diminuio da concentrao dos ons bicarbonato (-HCO3), nos lquidos do
organismo. Essa variao dos ons bicarbonato ocorre em consequncia de reaes
nos tbulos renais, s custas do mecanismo da secreo tubular.

Figura 10. Representa o

mecanismo renal de
reteno de bicarbonato e
eliminao de ons
hidrognio (H+).

O dixido de carbono do lquido extracelular penetra nas clulas tubulares e, com o

auxlio da anidrase carbnica, combina-se com a gua, para formar cido
carbnico, que se dissocia em ons bicarbonato e hidrognio, conforme a reao:

O hidrognio assim formado secretado para a luz do tbulo renal, sendo

misturado ao filtrado glomerular. As clulas dos tbulos renais absorvem sdio do
filtrado glomerular e o combinam ao on bicabonato, produzindo o bicarbonato de
sdio, que devolvido ao lquido extracelular. A formao do bicarbonato depende
da produo e secreo de H+ pelas clulas tubulares e mantm a reserva de bases
do organismo. A figura 10 representa a atividade de uma clula tubular, nas trocas
de ons hidrognio (H+) pelos ons sdio (Na+) do filtrado glomerular, para a
formao de bicarbonato.
O excesso de on hidrognio no filtrado tubular neutralizado pelos tampes do
lquido tubular, principalmente o fosfato, a amnia, os uratos e citratos.
O resultado final da excessiva secreo de ons hidrognio nos tbulos renais o
aumento da quantidade de bicarbonato de sdio no lquido extracelular. Isso
aumenta a quantidade de bicarbonato do sistema tampo bicarbonato/cido

carbnico, que mantm a normalidade do pH.

Quando a quantidade de bicarbonato no sangue est aumentada, a sua proporo,
em relao ao cido carbnico, maior e o pH est acima do normal. Nestas
circunstncias, aumenta a filtrao renal dos on bicarbonato, em relao aos ons
hidrognio secretados.
A concentrao mais baixa de dixido de carbono, diminui a secreo de ons
hidrognio. Maiores quantidades de ons bicarbonato que de ons hidrognio
passam a penetrar nos tbulos. Como os ons bicarbonato no podem ser
reabsorvidos sem antes reagir com o hidrognio, todo o on bicarbonato em
excesso passa urina, carregando com ele ons sdio e outros ons positivos. Deste
modo o on bicarbonato removido do lquido extracelular.
A perda de bicarbonato diminui a sua quantidade no sistema tampo
bicarbonato/cido carbnico o que desloca o pH dos lquidos do organismo na
direo cida. A urina eliminada contm maior quantidade de bicarbonatos e se
torna alcalina.
RESUMO DA PARTE 5
O mecanismo renal de compensao do equilbrio cido-base o mais lento
e demorado, embora o definitivo. Quando o pH do sangue se altera, os rins
eliminam urina cida ou alcalina, conforme as necessidades, contribuindo
para regular a concentrao de ons hidrognio do sangue e demais
lquidos orgnicos.
Os trs principais mecanismos funcionais do sistema renal so a filtrao
glomerular, a reabsoro tubular e a secreo tubular.
Atravs o mecanismo de secreo tubular, os rins transformam o dixido
de carbono em cido carbnico ionizado. O on hidrognio eliminado para
a urina em troca por sdio ou potssio que combinando-se ao on
bicarbonato, retorna ao lquido extracelular, para alcanar a corrente
sangunea.
Quando h bicarbonato em excesso no sangue, os rins eliminam o on
bicarbonato em conjunto com o on hidrognio, o que torna a urina alcalina
e contribui para a regulao das bases existentes.

Distrbios do equilbrio cido-base

OBJETIVOS: Descrever as principais alteraes do equilbrio cido-base.

Analisar os desvios do pH. Descrever os distrbios de origem respiratria e
os de origem metablica. Conceituar acidose e alcalose.

CONCEITOS GERAIS
Os desvios da concentrao de ons hidrognio so ocorrncias relativamente
comuns nos pacientes graves, nos pacientes sob regime de terapia intensiva,
especialmente quando a ventilao depende de respiradores mecnicos e nos que
apresentam doena significativa pulmonar ou renal, devido interferncia com os
mecanismos reguladores naturais. So ainda comuns em pacientes com doenas
sistmicas severas, de qualquer natureza, em que haja comprometimento das
funes metablicas ou respiratrias.

DESVIOS DO pH
O pH o indicador do estado cido-base do organismo. Os desvios do equilbrio
cido-base refletem-se nas alteraes do pH do sangue.
O pH normal do sangue, situa-se entre 7,35 e 7,45. Quando o pH est abaixo do
valor mnimo normal, existe acidose. Se o pH est acima da faixa normal, existe
alcalose.
A prtica tem demonstrado que o organismo humano tolera um certo grau de
alcalose, melhor que graus idnticos de acidose.
A severidade dos distrbios do equilbrio cido-base pode ser apreciada pelo grau
de alterao do pH. Quanto mais baixo o pH, mais severa a acidose; do mesmo
modo um pH muito elevado, indica a presena de alcalose grave.

Figura 11. Representa o

pH na acidose e na
alcalose. Demonstra
tambm os limites de
tolerncia do organismo
aos desvios do pH.

Desvios extremos do equilbrio cido-base, em geral se acompanham de alteraes

profundas da funo dos rgos vitais e podem determinar a morte do indivduo.
Em geral, o valor mnimo do pH, compatvel com a vida nas acidoses de 6,85; nas
alcaloses, o valor mximo de pH, tolerado pelo organismo de aproximadamente
7,95, conforme representado na figura 11.
As variaes da concentrao dos ons hidrognio no organismo podem ser de
origem interna (endgena) ou externa (exgena).
O acmulo de cidos no organismo pode ser consequncia da reteno do CO2 no
sangue por dificuldade de eliminao nos alvolos pulmonares, pode ocorrer em
consequncia do aumento da produo de cido ltico e por incapacidade de
eliminao de cidos fixos pelos rins (causas endgenas). Pode tambm ocorrer,
em consequncia da ingesto acidental de grande quantidade de cidos, como o
cido acetil-saliclico (aspirina) ou outros agentes de natureza cida (causas
exgenas).
A reduo dos cidos no organismo pode ser consequncia da eliminao excessiva
do CO2 (causa endgena), da perda de cidos fixos ou da administrao excessiva
de bases, como o bicarbonato de sdio, por exemplo (causa exgena).
Sempre que h tendncia a desvios do equilbrio cido-base, o organismo

intensifica a atuao dos mecanismos de compensao, na tentativa de impedir

grandes desvios do pH. Nestas circunstncias os desvios podem ser parcialmente
compensados. A compensao completa do desvio, entretanto, depende da
remoo da sua causa primria.

CLASSIFICAO DOS DESVIOS DO EQUILBRIO CIDO-BASE

Figura 12. Classificao dos distrbios do

equilbrio cido-base, conforme o seu
mecanismo de produo.

Os distrbios do equilbrio cido-base so classificados conforme os seus

mecanismos de produo. Dessa forma, as alteraes podem ter origem
respiratria ou metablica. Esses desvios correspondem, portanto, a quatro tipos
de alteraes, relacionadas na figura 12.
Os desvios do tipo respiratrio devem-se alteraes da eliminao do dixido de
carbono. Os desvios do tipo metablico no sofrem interferncia respiratria na sua
produo.
Conforme a durao, os desvios do equilbrio cido-base podem ser agudos ou
crnicos. Os distrbios crnicos, em geral, acompanham doenas crnicas do
sistema respiratrio ou dos rins. Os distrbios crnicos costumam ser de
intensidade mais leve, parcialmente compensados e melhor tolerados.

ACIDOSES
Ocorre acidose quando a concentrao de ons hidrognio livres nos lquidos do
organismo est elevada; em consequncia, o pH, medido no sangue arterial, est
abaixo de 7,35. As acidoses podem ser de dois tipos: acidose respiratria e acidose
metablica.
A acidose respiratria ocorre em consequncia da reduo da eliminao do dixido
de carbono nos alvolos pulmonares. A reteno do CO2 no sangue que atravessa
os capilares pulmonares, produz aumento da quantidade de cido carbnico no
sangue, com consequente reduo do pH, caracterizando a acidose de origem
respiratria.
A acidose metablica ocorre em consequncia do aumento da quantidade de cidos
fixos, no volteis, no sangue, como o cido ltico, corpos cetnicos ou outros. O
pH do sangue se reduz, devido ao acmulo de ons hidrognio livres; no h

interferncia respiratria na produo do distrbio.

As acidoses, como distrbio primrio do equilbrio cido-base, so encontradas na
prtica clnica, mais frequentemente que as alcaloses.

ALCALOSES
Ocorre alcalose quando a concentrao de ons hidrognio livres, nos lquidos do
organismo est reduzida. Em consequncia, o pH medido no sangue arterial est
acima de 7,45.
Conforme o mecanismo de produo, as alcaloses podem ser de dois tipos, alcalose
respiratria e alcalose metablica.
A alcalose respiratria ocorre em consequncia do aumento da eliminao de
dixido de carbono nos alvolos pulmonares. A eliminao excessiva do CO2 do
sangue que atravessa os capilares pulmonares, produz reduo da quantidade de
cido carbnico no sangue, com consequente elevao do pH, caracterizando a
alcalose de origem respiratria.
A alcalose metablica ocorre em consequncia do aumento da quantidade de bases
no sangue, como o on bicarbonato. O pH do sangue se eleva, devido reduo de
ons hidrognio livres; no h interferncia respiratria na produo do distrbio.
As alcaloses como alteraes primrias do equilbrio cido-base, so encontradas
na prtica clnica, com menos frequncia que as acidoses.
RESUMO DA PARTE 6
Os desvios da concentrao de ons hidrognio so ocorrncias
relativamente comuns nas prticas de emergncia, terapia intensiva e
grandes cirurgias.
O pH indica o estado cido-base do organismo. O pH normal do sangue
oscila dentro da faixa de 7,35 a 7,45. Quando o pH do sangue inferior a
7,35, existe acidose; quando o pH superior a 7,45 existe alcalose.
Os valores de pH abaixo de 6,85 ou acima de 7,95 indicam acidose e
alcalose extremas, respectivamente e, de um modo geral, so
incompatveis com a vida.
Os distrbios do equilbrio cido-base podem ser produzidos por alteraes
respiratrias ou por alteraes metablicas.
Os desvios do tipo respiratrio devem-se alteraes da eliminao do
dixido de carbono. Os desvios do tipo metablico no sofrem interferncia
respiratria na sua produo; correspondem produo excessiva de
cidos, dificuldade de eliminao de cidos, perda excessiva de bases do
organismo ou perda de cidos.
As acidoses (pH inferior a 7,35), portanto, podem ser: respiratria ou
metablica. As alcaloses (pH superior a 7,45), tambm podem ser
respiratrias ou metablicas, conforme a natureza da sua produo.

Fundamentos do Equilbrio cido-Base

PARTE 7
AVALIAO DO EQUILBRIO CIDO-BASE
OBJETIVOS: Descrever os exames que indicam o estado do equibrio cidobase. Detalhar a coleta da amostra de sangue arterial e os cuidados na
realizao do exame. Analisar o significado dos resultados do exame.

CONCEITOS GERAIS
A normalidade do pH, da PCO2 e das bases do sangue e demais lquidos do
organismo representada por faixas, ao invs de um valor simples e absoluto, por
duas razes principais:
1. As medidas de parmetros biolgicos em uma grande quantidade de indivduos
so semelhantes, mas no so exatamente iguais. Um mesmo exame, realizado em
um grande nmero de indivduos, mostrar uma curva de distribuio de
resultados. O valor encontrado o maior nmero de vzes representa o ponto mdio
da curva. Os valores encontrados em 95% dos indivduos, formam um segmento
simtrico da curva, acima e abaixo do ponto mdio e constituem o desvio padro. A
faixa de normalidade nessa curva abrange o ponto mdio e o desvios padro
inferior e superior.
2. Os valores do equilbrio cido-base refletem a atividade metablica das clulas e
a atividade qumica de um grande nmero de substncias existentes no sangue e
nos lquidos intracelular e intersticial, onde ocorrem intercmbio e reaes qumicas
muito rpidas. O conceito de normalidade e seus valores numricos, portanto,
devem ser abrangentes e devem considerar as variaes individuais.

AVALIAO DO EQUILBRIO CIDO-BASE

A avaliao do estado cido-base do organismo, na prtica clnica, feita pela
anlise de quatro parmetros principais, determinados em amostras de sangue
arterial. Esses parmetros so o pH, a PCO2, o bicarbonato e a diferena de bases
(excesso ou dficit).
Gasometria o exame que fornece os valores que permitem analisar os gases
sanguneos e o equilbrio cido-base; os aparelhos utilizados para a determinao
dos gases sanguneos e do pH so os analisadores de gases, dos quais existem
vrios tipos e modelos, disponveis no mercado. Os aparelhos mais sofisticados
fazem correes automticas para o valor da hemoglobina e da temperatura e
emitem os resultados j impressos em formulrios prprios.
Por se tratar da anlise de gases, inclusive o CO2, muito voltil, diversos cuidados
so essenciais em relao coleta das amostras de sangue, transporte ao
laboratrio e realizao imediata do exame, para assegurar a fidelidade dos
resultados.
A velocidade com que as condies do equilbrio cido-base podem se modificar,
principalmente na terapia intensiva, requer a imediata anlise dos resultados do
exame, que refletem as condies do paciente, no momento da coleta da amostra.

AMOSTRAS DE SANGUE
A amostra de sangue deve ser colhida por meio da puno cuidadosa de uma
artria perifrica, geralmente a artria radial ou a femural. A puno da artria
femural usada, quando a palpao dos pulsos radiais difcil, devido hipotenso
arterial ou baixo dbito cardaco.
Em pacientes com instabilidade cardio-respiratria, frequentemente se usa um
cateter intra-arterial para a monitorizao contnua da presso arterial e anlise
seriada da gasometria arterial. Nesses casos o procedimento da coleta da amostra
fica simplificado. Isso comum nas unidades de terapia intensiva, durante
procedimentos cirrgicos de grande porte, como na cirurgia cardiovascular ou nos
laboratrios de hemodinmica, durante o cateterismo cardaco.
A amostra deve ser coletada com anticoagulante (heparina), para manter a fluidez
do sangue. A tcnica recomendada para a coleta consiste em aspirar cerca de 1 mL
de heparina sdica (1.000 U/mL) e movimentar o lquido na seringa, apenas para
"lavar" as paredes internas; logo aps, desprezar todo o conteudo. O resduo que

fica no espao morto do bico da seringa e na agulha de cerca de 0,15mL.. Essa

quantidade de heparina suficiente para anticoagular cerca de 2 a 4 mL. de
sangue. O volume mnimo da amostra deve ser de 2 mL., para manter a heparina
bem diluida. Esse cuidado importante, porque a heparina cida (pH em torno de
6,8). Heparina em excesso, na amostra, pode falsear a determinao do pH. Na
prtica, 0,05 mL. de heparina sdica so suficientes para anticoagular 1 mL. de
sangue.
As amostras de sangue devem ser isentas de ar. As bolhas de ar porventura
existentes, devem ser imediatamente removidas. Quando a amostra contm ar,
ocorre o equilbrio gasoso com o sangue. A PCO2 da amostra ser mais baixa
enquanto a PO2 poder ser mais alta e o resultado pode no refletir as condies
reais do paciente.
Quando o laboratrio distante do local da coleta, a amostra dever ser
transportada em gelo. O metabolismo do sangue da amostra continua; h consumo
de oxignio e produo de CO2. Este cuidado importante, quando o transporte
produz demora na anlise da amostra de sangue.
Decises clnicas importantes so baseadas nos resultados da gasometria arterial;
fundamental, portanto, que os resultados do exame sejam absolutamente
confiveis.

TCNICA DA PUNO ARTERIAL

A tcnica da puno radial simples mas requer alguma experincia, para ser
realizada com sucesso.
* A artria radial puncionada na altura do punho. Devemos inicialmente palpar a
artria para assegurar a sua perfeita localizao; a mo do paciente posicionada
mantendo o punho em extenso ampla, para facilitar a palpao da artria. A
posio mantida com apoio sobre uma compressa dobrada ou enrolada, conforme
demonstra a figura 13;
* A pele no local da puno limpa e desengordurada com algodo embebido em
lcool ou soluo de lcool iodado;
* Faz-se um pequeno boto anestsico no local da puno, com agulha 25, que
permite vrias tentativas sem produzir dor no local;

Figura 13. Ilustra a tcnica da puno

da artria radial, no punho do paciente.

* A artria palpada com uma das mos, enquanto a outra empunha a seringa
com agulha 20 ou 21;
* A agulha deve fazer um ngulo de trinta graus com a pele, para perfurar a artria
em posio oblqua, que facilita a hemostasia natural pelas fibras musculares da
parede arterial;
* Ao ser alcanada a luz da artria, observa-se o fluxo sanguneo no interior da
seringa que em geral impulsiona o mbolo. Esta manobra mais fcil com as
seringas de vidro que com as de plstico. Nestas ltimas, em geral, necessrio

puxar levemente o mbolo para estabelecer o fluxo sanguneo para o interior da

seringa;
* Se a puno transfixa a artria, a agulha deve ser retirada vagarosamente, at
que a sua ponta alcance a luz do vaso, quando se estabelecer o fluxo sanguneo;
* A aspirao vigorosa com o mbolo favorece a entrada de ar na amostra e deve
ser evitada. Quando necessrio, aspirar o sangue suavemente;
* Aps remover 2 mL. de sangue, retirar a agulha e comprimir o local da puno
com algodo embebido em lcool ou lcool-iodado, por trs minutos, para evitar a
formao de hematomas no local da puno.
* A puno em crianas pequenas deve ser feita com um escalpe fino (calibre 21),
no adaptado seringa, para permitir o livre fluxo do sangue. Um auxiliar deve
conectar a seringa e aspirar a amostra quando o escalpe estiver cheio. A puno
em crianas requer mais experincia com a tcnica, embora as linhas gerais do
procedimento sejam as mesmas.

ANALISADORES DE GASES
Os analisadores de gases sanguneos utilizam eletrodos especiais para a
determinao do pH, da presso parcial de dixido de carbono (PCO2) e da presso
parcial de oxignio (PO2). A presso parcial de oxignio determinada ao mesmo
tempo que os demais parmetros; contudo, sua anlise no tem implicaes nos
mecanismos do equilbrio cido-base. A PO2 do sangue arterial nos informa sobre a
eficincia da oxigenao realizada nos alvolos pulmonares.
Os eletrodos de pH, pCO2 e de pO2 so contidos em um pequeno reservatrio, cuja
temperatura controlada. O aparelho requer calibrao prvia para uso, que
obtida por comparao com solues padronizadas.
Os aparelhos modernos calculam os parmetros que no so diretamente medidos
pelos eletrodos e so de grande preciso.
A taxa de hemoglobina do sangue do paciente deve ser informada, para a correo
do valor das bases em excesso ou em dficit. Estes clculos consideram a presena
do sistema tampo da hemoglobina.

INTERPRETAO DO EXAME
A interpretao da gasometria arterial, para a identificao de distrbios do
equilbrio cido-base feita em etapas sucessivas:
* Verificao do pH;
* Verificao da PCO2;
* Verificao das bases (bicarbonato);
* Verificao da diferena de bases (excesso ou dficit).

VERIFICAO DO pH
O valor do pH da amostra indica o estado do equilbrio cido-base. Um pH normal
demonstra a ausncia de desvios ou sua completa compensao. Se o pH est
abaixo de 7,35, dizemos que existe acidose; quando o pH est acima de 7,45,
dizemos que existe alcalose, conforme representado na figura 14.

Figura 14. Comportamento do pH nos distrbios do equilbrio

cido-base.

A anlise do pH demonstra, simplesmente, a existncia de acidose ou alcalose.

Podemos, com base na experincia clnica, estimar a gravidade dos distrbios pelos
nveis do pH. Um pH igual ou inferior a 7,25 indicativo de acidose severa,
enquanto que um pH, igual ou superior a 7,55 indicativo de alcalose severa.
A avaliao isolada do pH, obviamente, no oferece qualquer indicao sobre a
origem do distrbio, que pode ser respiratria ou metablica.

VERIFICAO DA PCO2
Aps determinar a presena de acidose ou alcalose, devemos investigar a origem
do distrbio. O passo seguinte avaliar o componente respiratrio do equilbrio
cido-base.

Figura 15. Comportamento da pCO2, nos distrbios de

natureza respiratria.

O componente respiratrio avaliado pela quantidade de cido carbnico existente

no sangue. O cido carbnico existe quase completamente sob a forma de CO2 +
H2O. A sua quantidade, portanto, pode ser determinada pela presso parcial do
dixido de carbono (PCO2).
A presso parcial do CO2 no sangue arterial normal oscila entre 35 e 45mmHg. Um
valor anormal da PCO2, acima de 45mmHg ou abaixo de 35mmHg, indica a origem

respiratria do distrbio.
Quando a PCO2 est acima de 45mmHg significa que h reteno de CO2 no
sangue, o que, em consequncia reduz o pH. Existe, portanto, acidose respiratria.
Quando, ao contrrio, a PCO2 est abaixo de 35mmHg significa que h excessiva
eliminao de CO2 do sangue e, em consequncia, o pH se eleva. Nessas
circunstncias, estamos diante de um quadro de alcalose respiratria. A figura 15
ilustra o comportamento da PCO2 que origina os dois distrbios de natureza
respiratria.
NOTA: Embora na prtica, o termo PCO2 seja de uso corrente, a expresso da
presso parcial de gases, deve respeitar a seguinte conveno:
PACO2: refere-se presso parcial do CO2 no gas alveolar (com A maisculo).
PaCO2: refere-se presso parcial do CO2 no sangue arterial (com a minsculo).
PvCO2: refere-se presso parcial do CO2 no sangue venoso (com v minsculo).

VERIFICAO DAS BASES

A quantidade de bases disponveis no sangue, indica o estado do componente
metablico do equilbrio cido-base. As bases disponveis no organismo para a
neutralizao dos cidos, no so medidas diretamente na amostra do sangue,
como acontece com o pH e a pCO2; na realidade, a medida das bases derivada
das medidas anteriores. Os analisadores de gases de uso corrente calculam aqueles
valores.
A relao entre o bicarbonato plasmtico, controlado pelos rins, e o cido
carbnico, controlado pelos pulmes, determina o pH. Esse princpio permite o
clculo das bases, em funo da sua relao com o pH e a PCO2.

Figura 16. Comportamento do bicarbonato real (BR), nos

distrbios de natureza metablica.

Existem diversos modos de expressar as bases existentes no sangue. Os dois

parmetros mais correntemente utilizados na prtica, so o bicarbonato real e o
base excess.
No analisador de gases, a amostra de sangue colocada em presena de uma
soluo padronizada, cuja PCO2 de 40mmHg. Aps o equilbrio, a PCO2 da
amostra ser de 40mmHg, independente do seu valor inicial.
O bicarbonato real existente no sangue calculado partir do pH e do CO2. Os
valores das bases so expressos em miliequivalentes por litro ou, mais comumente
em milimols/litro (mM/L).
O valor normal do bicarbonato real (BR), oscila de 22 a 28mM/L. A figura 16 ilustra
o comportamento do bicarbonato real nos distrbios metablicos do equilbrio
cido-base.
Quando o bicarbonato real (BR) est baixo, inferior a 22mM/L, significa que parte

da reserva de bases foi consumida; em consequncia o pH do sangue se reduz,

configurando o quadro de acidose metablica. Quando, ao contrrio, o bicarbonato
real (BR) est elevado, acima de 28mM/L, significa que h excesso de bases
disponveis no sangue. O excesso das bases eleva o pH, configurando o quadro da
alcalose metablica.

VERIFICAO DA DIFERENA DE BASES

Figura 17. Comportamento da diferena de bases nos

distrbios metablicos do equilbrio cido-base.

O clculo do bicarbonato ignora o poder tamponante do fosfato e das proteinas

(principalmente a hemoglobina) do sangue e, portanto, no permite quantificar o
distrbio com preciso. A capacidade total de neutralizao das bases melhor
refletida pelo clculo da diferena de bases (excesso ou dficit de bases existentes).
Este parmetro calculado partir das medidas do pH, da PCO2 e da hemoglobina.
O resultado expressa o excesso de bases existentes nas alcaloses metablicas ou o
dficit de bases existentes nas acidoses metablicas. O valor aceito como normal
para a diferena de bases de 2mEq/L ou, em outras palavras: a diferena de
bases oscila entre um dficit (BD) de -2,0mEq/l e um excesso (BE) de +2,0mEq/l.
Usa-se o termo excesso de bases, do ingls "base excess" (BE) para exprimir o
resultado positivo e o termo dficit ou deficincia de bases, "base deficit" (BD) para
exprimir o resultado negativo.
Um dficit de bases indica a existncia de acidose metablica, enquanto o excesso
de bases indica alcalose metablica. O comportamento da diferena de bases est
representado na figura 17.
A diferena de bases calculada, na realidade, representa o nmero de
miliequivalentes de bases que faltam ou que excedem para que o pH do sangue
seja normal (7,40).

DISTRBIOS COMPENSADOS
Os distrbios do equilbrio cido-base ativam os mecanismos de compensao.
Dessa forma, se o distrbio se prolonga, os exames podero mostrar tambm o
resultado da ao dos mecanismos compensadores.
O resultado dos exames laboratoriais representa o distrbio primrio e as tentativas
de compensao do organismo. Por essa razo, quando a alterao primria tem
durao suficiente, os exames podem expressar a resultante da compensao do
distrbio. Esses distrbios so chamados compensados ou parcialmente
compensados. Nas fases agudas, mais comum nas unidades de terapia intensiva, a

compensao raramente ocorre, pelo menos ao ponto de mascarar o resultado dos

exames.
RESUMO DA PARTE 7
Os valores normais dos parmetros biolgicos so representados por
faixas, que representam pelo menos 95% dos indivduos.
A avaliao do equilbrio cido-base feita pela determinao do pH, da
PCO2, do bicarbonato e da diferena de bases em amostras de sangue
arterial. Para que o resultado seja confivel, a amostra de sangue deve ser
coletada em heparina, em condies anaerbicas, refrigerada e
imediatamente analisada.
A verificao do pH indica o estado do equilbrio cido base. Um pH abaixo
de 7,35 indica a existncia de acidose, enquanto o pH superior a 7,45
indica a presena de alcalose.
A verificao da PCO2 demonstra o estado do componente respiratrio do
equilbrio cido-base. Se a PCO2 est anormal, a origem do distrbio
respiratria. A PCO2 acima de 45mmHg significa reteno de CO2 no
sangue e indica acidose de origem respiratria. A PCO2 est abaixo de
35mmHg, significa que h excessiva eliminao de CO2 do sangue e indica
alcalose de origem respiratria.
A verificao do bicarbonato demonstra o estado do componente
metablico do equilbrio cido-base. Se o bicarbonato est anormal, a
origem do distrbio metablica. Se o bicarbonato real inferior a
22mM/L, significa que parte das bases foram consumidas e indica acidose
de origem metablica. Se o bicarbonato real superior a 28mM/L, significa
que h excesso de bases no sangue e indica alcalose de origem metablica.
A verificao da diferena de bases permite avaliar a severidade do
distrbio metablico. Uma deficincia de bases (BD) indica a existncia de
acidose metablica. Quanto maior o dficit de bases, tanto mais severa a
acidose. Um excesso de bases (BE) indica alcalose metablica. Quanto
maior o excesso de bases, tanto mais severa a alcalose.
A diferena de bases representa o nmero de miliequivalentes de bases
que faltam ou que excedem para que o pH do sangue seja normal.

Fundamentos do Equilbrio cido-Base

PARTE 8
ACIDOSE RESPIRATRIA
OBJETIVOS: Descrever a acidose de origem respiratria e suas principais
causas. Analisar as consequncias do acmulo de dixido de carbono e
cido carbnico no sangue. Analisar os resultados da gasometria arterial
na acidose respiratria.

CONCEITOS GERAIS

Os quatro grandes distrbios do equilbrio cido-base so de origem respiratria ou

metablica. Os distrbios de origem respiratria decorrem de alteraes da
eliminao do dixido de carbono (CO2) do sangue, ao nvel das membranas
alvolo-capilares.
A reduo da eliminao do dixido de carbono nos pulmes, faz elevar o seu nvel
no sangue; em consequncia, eleva-se o nvel do cido carbnico. H maior
quantidade de ons hidrognio livres no organismo e o pH cai. O distrbio resultante
a acidose respiratria.
A quantidade aumentada de dixido de carbono no sangue, em consequncia da
reduo da sua eliminao denominada hipercapnia.
A acidose respiratria , portanto, consequncia de alteraes da ventilao
pulmonar, caracterizadas por hipoventilao pulmonar e insuficincia respiratria.
A acidose respiratria pode estar relacionada a alteraes de diversas naturezas
que comprometem a adequada eliminao do dixido de carbono produzido pelo
organismo. As alteraes podem ser do sistema nervoso central, da caixa torcica
ou do parnquima pulmonar. As alteraes do sistema nervoso que deprimem a
funo respiratria so relativamente comuns nas unidades de emergncia e, em
geral, so de fcil identificao.

CAUSAS DE ACIDOSE RESPIRATRIA

A acidose respiratria consequncia da insuficiente eliminao do dixido de
carbono nos alvolos pulmonares. Como a eliminao do dixido de carbono
depende fundamentalmente da ventilao pulmonar, as condies que geram
hipoventilao pulmonar, so causas de acidose respiratria.
A hipoventilao pulmonar pode ser produzida por diversos tipos de alteraes,
como:
Alteraes do sistema nervoso que podem dificultar a respirao:

traumatismos crnio-enceflicos,
intoxicaes exgenas,
comas de qualquer natureza,
resduo de drogas depressoras,
leso medular,
leso do nervo frnico,
bloqueadores neuromusculares.

Alteraes traco-pulmonares:

obstruo das vias areas altas,

atelectasias,
pneumonias extensas,
derrame pleural,
pneumotrax extenso ou hipertensivo,
afogamento,
traumatismo torcico,
hipercapnia permissiva.

Os traumatismos crnio-enceflicos, o coma barbitrico e outros tipos de coma

podem produzir insuficincia respiratria por alteraes do controle neuromuscular
da respirao ou por interferncia com a funo do centro respiratrio.

ALTERAES DA FISIOLOGIA

O distrbio primrio da acidose respiratria a reduo da eliminao do dixido de

carbono ao nvel das membranas alvolo-capilares dos pulmes. O CO2 acumulado
no sangue mantm elevada a quantidade de cido carbnico e de ons hidrognio
livres. O hidrognio tende a penetrar nas clulas em troca pelo potssio, que
aumenta seu valor no plasma nas primeiras horas do incio da alterao. Os rins
procuram eliminar o mximo de ons hidrognio, que tornam a urina
excessivamente cida.

QUADRO LABORATORIAL

Figura 18. Representa as alteraes

laboratoriais da acidose respiratria.

Os resultados da gasometria arterial permitem o diagnstico da acidose

respiratria:
1. O pH est baixo (inferior a 7,35);
2. A PCO2 est elevada (acima de 45mmHg).
A associao daquelas alteraes do pH e da pCO2, permitem o diagnstico da
acidose respiratria, conforme ilustra a figura 18.
Em geral, nos distrbios agudos a reserva de bases (bicarbonato real) normal.

COMPENSAO DA ACIDOSE RESPIRATRIA

A acidose respiratria em geral um distrbio agudo que pode ser grave e
rapidamente fatal. Casos de enfisema pulmonar e outras doenas crnicas do
parnquima pulmonar, podem desenvolver graus leves de acidose respiratria
crnica, cuja durao permite compensao relativamente eficaz. A reteno
crnica de dixido de carbono, aumenta o teor de cido carbnico do organismo. Os
rins eliminam ons hidrognio e retm os ons bicarbonato, o que aumenta a
reserva de bases e mantm o pH nos limites normais ou muito prximo deles.
Infeces respiratrias podem descompensar estes pacientes levando-os a grandes
aumentos da PCO2 e grandes quedas do pH resultando em acidose respiratria
crnica agudizada.

TRATAMENTO DA ACIDOSE RESPIRATRIA

O tratamento da acidose respiratria depende da causa e da severidade do
distrbio. Em linhas gerais, contudo, o tratamento consiste de medidas para
estimular a ventilao pulmonar que vo desde o incentivo tosse e eliminao de
secrees bronco-pulmonares at a entubao traqueal e ventilao mecnica.
Um plano adequado de toilete bronco-pulmonar e fisioterapia respiratria so
importantes medidas auxiliares que, em certas circunstncias podem contribuir

para reduzir a necessidade de ventilao mecnica.

A ventilao mecnica, quando utilizada, deve ser cuidadosamente conduzida e
monitorizada. A ventilao mecnica inadequada tambm pode ser causa de
hipoventilao e reteno de dixido de carbono, com produo de acidose
respiratria.
RESUMO DA PARTE 8
Os distrbio do equilbrio cido-base podem ser de origem respiratria ou
de origem metablica. A eliminao respiratria do dixido de carbono o
grande regulador da concentrao do cido carbnico no organismo.
Quando a eliminao do dixido de carbono nos alvolos pulmonares est
reduzida, o CO2 se acumula no sangue e, em consequncia, aumenta a
quantidade de cido carbnico e de ons hidrognio livres. Estas
circunstncias originam a acidose de natureza respiratria.
Devido maior quantidade de ons hidrognio livres o pH se reduz. Os
valores do pH inferiores a 7,35 caracterizam a existncia da acidose.
O acmulo do dixido de carbono no sangue representado pela elevao
da sua presso parcial (PCO2). Quando a PCO2 supera 45mmHg, configura
a natureza respiratria da acidose.
Em geral os quadros de acidose respiratria so de instalao rpida; no
h tempo para que os mecanismos de compensao sejam eficazes.
O tratamento da acidose respiratria consiste de medidas destinadas a
estimular a ventilao pulmonar e inclui estmulo tosse, toilete broncopulmonar, fisioterapia respiratria e ventilao com respiradores
mecnicos.
Quando a acidose respiratria leve e causada por doena pulmonar
crnica, a compensao renal consiste em reter ons bicarbonato,
aumentando a reserva de bases e normalizando o pH.

Fundamentos do Equilbrio cido-Base

PARTE 9
ALCALOSE RESPIRATRIA
OBJETIVOS: Descrever a alcalose de origem respiratria e suas principais
causas. Analisar as consequncias da excessiva reduo do dixido de
carbono e do cido carbnico no sangue. Analisar os resultados da
gasometria arterial na alcalose respiratria.

CONCEITOS GERAIS
Os quatro grandes distrbios do equilbrio cido-base so de origem respiratria ou
metablica. Os distrbios de origem respiratria decorrem de alteraes da
eliminao do dixido de carbono (CO2) do sangue, ao nvel das membranas
alvolo-capilares.
A eliminao respiratria regula a quantidade de dixido de carbono no sangue e,
dessa forma, regula o nvel de cido carbnico. Quando a eliminao do dixido de
carbono nos pulmes elevada, o nvel sanguneo de cido carbnico se reduz; h
menor quantidade de ons hidrognio livres.
A quantidade reduzida de dixido de carbono no sangue, em consequncia da
hiperventilao denominada hipocapnia.

O distrbio resultante a alcalose respiratria. A alcalose respiratria , portanto,

consequncia da hiperventilao pulmonar.

CAUSAS DE ALCALOSE RESPIRATRIA

A alcalose respiratria sempre consequncia da hiperventilao pulmonar, tanto
na sua forma aguda como na crnica. A hiperventilao pulmonar pode ser
secundria a doena pulmonar ou no. A hiperventilao pode tambm ser devida
resposta quimioceptora do organismo em consequncia de hipoxemia, disfuno do
sistema nervoso central ou mecanismo de compensao ventilatria, na presena
de acidose metablica.
A hiperventilao que acompanha certos quadros de agitao psico-motora pode
produzir alcalose respiratria aguda que leva a tonteiras ou desmaios.
Na terapia intensiva a alcalose respiratria frequentemente produzida pelo uso da
ventilao artificial com respiradores mecnicos. Nessas circunstncias um leve
grau de alcalose, com PCO2 entre 30 e 34mmHg contribui para reduzir o estmulo
respiratrio e manter o paciente ligeiramente sedado com menores doses de
tranquilizantes. Outras causas de alcalose respiratria como subproduto da
hiperventilao podem ser enumeradas como: angstia, dor, febre elevada com
calafrios, insuficincia heptica, meningoencefalites, sepsis e hipertireoidismo.
Hiperventilao intencional, com nveis de PaCO2 entre 28 e 30 mmHg so
utilizados clinicamente objetivando reduzir a presso intracraniana.

ALTERAES DA FISIOLOGIA
O distrbio primrio da alcalose respiratria a eliminao excessiva de dixido de
carbono ao nvel das membranas alvolo-capilares dos pulmes. A tenso parcial
do CO2 no sangue se reduz, bem como reduz-se a quantidade de cido carbnico e
a quantidade de ons hidrognio livres. H o deslocamento de ons hidrognio do
interior das clulas para o interstcio, em troca pelo potssio, cujo teor no sangue
se reduz.

QUADRO LABORATORIAL
Os resultados da gasometria arterial mostram os principais achados que permitem
o diagnstico da acidose respiratria:
1. O pH est elevado (acima de 7,45);

Figura 19. Representa as alteraes

laboratoriais da alcalose respiratria.

2. A PCO2 est baixa (abaixo de 35mmHg).

A existncia dessas duas alteraes permitem firmar o diagnstico da alcalose
respiratria, conforme ilustra a figura 19.

COMPENSAO DA ALCALOSE RESPIRATRIA

A alcalose respiratria um distrbio menos severo que a acidose respiratria.
Frequentemente induzida por terapia respiratria que inclui ventilao mecnica.
Quando o distrbio se prolonga, os rins diminuem a absoro de on bicarbonato do
filtrado glomerular, promovendo maior eliminao pela urina, que se torna
excessivamente alcalina.

TRATAMENTO DA ALCALOSE RESPIRATRIA

Em geral os quadros de alcalose respiratria so leves e de baixa gravidade. O
tratamento em todos os casos consiste em remover a causa da hiperventilao. Nos
casos mais severos pode ocorrer hipopotassemia, capaz de gerar arritmias
cardacas, pela entrada rpida de potssio nas clulas em troca pelos ons
hidrognio.
Os casos mais frequentes de alcalose respiratria severa so secundrios
ventilao mecnica prolongada; o tratamento consiste em ajustar os controles do
aparelho adequando a ventilao s necessidades do paciente.
RESUMO DA PARTE 9
Os distrbios do equilbrio cido-base podem ser de origem respiratria ou
de origem metablica. A eliminao respiratria do dixido de carbono o
grande regulador da concentrao do cido carbnico no organismo.
Quando a eliminao do dixido de carbono nos alvolos pulmonares
excessiva, a quantidade de CO2 e, em consequncia, a quantidade de cido
carbnico do sangue esto diminuidos. Estas circunstncias originam a
alcalose de natureza respiratria.
Devido menor quantidade de ons hidrognio livres, o pH se eleva. Os
valores do pH superiores a 7,45 caracterizam a existncia da alcalose.
A reduo do dixido de carbono no sangue representada pela queda da
sua presso parcial (PCO2). Quando a PaCO2 inferior a 35mmHg.,
configura-se a natureza respiratria da alcalose.
Em geral os quadros de alcalose respiratria ocorrem em pacientes sob
ventilao mecnica nas unidades de terapia intensiva. So de instalao
rpida e no h tempo para que os mecanismos de compensao sejam
eficazes. O tratamento consiste em remover as causas da hiperventilao.
Quando o distrbio leve e persistente a compensao renal consiste em
reduzir a absoro dos ons bicarbonato do filtrado glomerular, mantendo
a relao do sistema tampo constante. A urina se torna alcalina.

Fundamentos do Equilbrio cido-Base

PARTE 10
ACIDOSE METABLICA
OBJETIVOS: Descrever a acidose de origem metablica e suas principais
causas. Analisar as consequncias do excesso de cidos no volteis no

sangue. Analisar os resultados da gasometria arterial na acidose

metablica.

CONCEITOS GERAIS
Os quatro grandes distrbios do equilbrio cido-base so de origem respiratria ou
metablica. Os distrbios de origem metablica so produzidos pelo acmulo de
cidos fixos (acidose metablica) ou de bases (alcalose metablica) nos lquidos do
organismo.
Ocorre acidose metablica quando h predomnio da quantidade de cidos fixos em
relao s bases disponveis para a sua neutralizao. Estas circunstncias podem
ser consequncia do aumento da produo de cidos, da ingesto de cidos fixos
ou da perda excessiva de bases pelo organismo.

CAUSAS DE ACIDOSE METABLICA

A acidose metablica um distrbio bastante comum nas unidades de emergncia,
de ps-operatrio e de terapia intensiva. um distrbio srio, capaz de produzir
complicaes severas ou mesmo levar morte.
A acidose metablica, de um modo geral, ocorre em quatro circunstncias:
1. Aumento da produo de cidos no volteis, que supera a capacidade de
neutralizao ou de eliminao do organismo;
2. Ingesto de substncias cidas;
3. Perdas excessivas de bases do organismo;
4. Dificuldade de eliminao de cidos fixos.
A acidose metablica mais frequente nas unidades de terapia intensiva
consequncia do aumento da produo de cidos ltico e pirvico. A causa mais
comum do acmulo de cido ltico a hipxia dos tecidos. Em condies de baixa
oxigenao, os tecidos so forados a recorrer ao metabolismo anaerbico para
manter a produo de energia. A via anaerbica tem como produtos finais os cidos
fixos, principalmente o cido ltico. A reduzida perfuso dos tecidos que ocorre nos
quadros de choque ou de baixo dbito cardaco a causa da hipxia tissular.
Nos casos de parada cardio-respiratria em que a recuperao no muito rpida,
sempre ocorre acidose metablica. Esta, por sua vez, reduz a qualidade da resposta
s medidas de recuperao.
A entrada e a combusto da glicose nas clulas, requer a presena da insulina e do
potssio. Quando a insulina falta ou insuficiente, como no caso do diabetes
mellitus, a glicose no corretamente utilizada; a via metablica alternativa produz
corpos cetnicos como produto final, que tem carter cido. A acidose metablica,
produzida pelo acmulo dos corpos cetnicos corresponde a um tipo especial,
conhecida como ceto-acidose diabtica.
A ingesto acidental de grande quantidade de aspirina, comum em crianas, produz
acidose metablica por absoro macia do cido acetil saliclico.
Quando ocorre reduo da funo tubular renal ou do nmero de nfrons
funcionantes, h grande limitao na capacidade do organismo eliminar cidos fixos
originrios do metabolismo. Isto o que ocorre na insuficincia renal. A quantidade
total de bases do organismo pode ser reduzida em certas condies que se
acompanham de perda importante de bases. As diarrias das crianas que levam
desidratao, podem gerar acidose metablica por perda excessiva de bases; a
diarria da clera, tambm se acompanha de distrbios da mesma natureza.
As acidoses metablicas mais frequentemente encontradas so produzidas por:
choque e hipotenso arterial, diabetes descompensado, cirurgias prolongadas,
insuficincia renal, diarrias e obstruo intestinal alta.

ALTERAES DA FISIOLOGIA

Os ons hidrognio liberados pela dissociao do cido em excesso reduzem o pH.

Os radicais dos cidos fixos em excesso nos lquidos do organismo e no sangue
reagem com o bicarbonato do tampo, do que resulta maior produo de sais de
sdio (lactato, por exemplo) e cido carbnico que, sob a forma de CO2 eliminado
pelos pulmes. Como o bicarbonato do sistema tampo consumido pelo cido em
excesso, a sua quantidade diminui; altera-se a relao normal do sistema tampo e
h dficit de bases.
Quando a causa da acidose a perda excessiva de bases, o bicarbonato total est
diminudo e a relao normal do sistema tampo, igualmente se altera, com
predomnio de cido e aumento dos ons hidrognio.

QUADRO LABORATORIAL
Os resultados da gasometria arterial permitem o diagnstico da acidose metablica:

Figura 20. Representa os resultados da

gasometria arterial nas acidoses
metablicas.
1. O pH est baixo, inferior a 7,35;
2. A PCO2 est normal;
3. O bicarbonato real est baixo, inferior
a 22mEq/l;
4. H dficit das bases disponveis. O
dficit de bases (BD) calculado sempre
superior a -2mEq/l, frequentemente
ultrapassando o valor de -5mEq/l.,
conforme representado na figura.

COMPENSAO DA ACIDOSE METABLICA

O mecanismo mais imediato de compensao do aumento exagerado dos cidos no
organismo consiste na sua neutralizao pelas bases do sistema tampo.
O cido em excesso ao reagir com o bicarbonato forma cido carbnico que
eliminado pelos pulmes, sob a forma de dixido de carbono. O pH baixo estimula o
centro respiratrio que aumenta a frequncia respiratria produzindo a taquipnia
compensatria, reduzindo a PaCO2.
A compensao renal, mais lenta, pouco importante na fase inicial das acidoses
severas e consiste em aumentar a reabsoro de bicarbonato e a eliminao de
ons hidrognio, em troca por sdio e potssio.

TRATAMENTO DA ACIDOSE METABLICA

O tratamento das acidose metablicas variado; consiste fundamentalmente na
eliminao das causas de hipxia que, em geral inclui a reposio hdrica e
volmica, normalizao do dbito cardaco e correo da hipotenso arterial.
A administrao de bicarbonato de sdio pode corrigir a acidose do sangue e
minimizar os seus efeitos ao nvel do interstcio e do espao intracelular. A reverso
do processo contudo, depende da correo das causas bsicas da acidose. A
resposta do sistema circulatrio aos agentes vasoativos e inotrpicos depende da
manuteno do pH na faixa normal. Quando h excesso de ons hidrognio livres, a
funo das membranas celulares se deteriora, a contratilidade miocrdica fica
deprimida e o corao deixa de responder adequadamente ao estmulo dos

inotrpicos, como a dopamina e dobutamina.

A dose de bicarbonato de sdio para a correo da acidose metablica pode ser
estimada, partir do dficit de bases (BD).
Considera-se que a acidose consome as bases do lquido intravascular (plasma) e
do lquido intersticial, cuja soma corresponde a aproximadamente 30% do pso
corporal.
O dficit de bases (BD) representa a quantidade de bases necessrias para elevar o
pH at o valor mdio de 7,40 para cada litro de lquido do espao extravascular
(30% do peso corporal).
A seguinte frmula:
mEq = Pso (Kg) x 0,3 x BD
permite o clculo da quantidade de miliequivalentes de bases a ser reposta, para
elevar o pH a 7,40. Os clculos acima so apenas aproximaes; o uso da frmula
admite que h equilbrio entre o lquido intracelular e o extracelular, o que nem
sempre verdadeiro em todos os instantes. Por estas razes, na prtica
recomenda-se administrar a metade da dose calculada e repetir o exame aps 15
minutos, para nova reavaliao. Esta prtica evita a sobrecarga de sdio e a
possibilidade de originar alcalose metablica por administrao de bicarbonato de
sdio em excesso.
Se usamos para a correo da acidose metablica, o bicarbonato de sdio a 8,4%
(mais comum no mercado), em que cada 1mL da soluo contm 1mEq, a frmula
completa a ser usada passa a ser:
V (ml)= Pso (Kg) x 0,3 x BD
V = representa o volume de bicarbonato de sdio a 8,4% a ser administrado.
Peso = representa o peso do indivduo, expresso em Kg.
0,3 = representa a constante para o lquido extracelular (30% do peso corporal), e
BD = representa o dficit de bases obtido na gasometria arterial.
O produto do clculo inicial dividido por 2 para administrar apenas a metade da
dose.
Nos casos de parada cardio-respiratria, podemos administrar 1 a 2mEq de
bicarbonato de sdio a 8,4% por quilo de pso do paciente, a cada 15 ou 30
minutos ou mais frequentemente, se necessrio, at que se consiga realizar a
gasometria arterial ou haja a recuperao dos batimentos cardacos. A acidose inibe
a resposta do miocrdio ao estimulo da adrenalina e outras drogas inotrpicas e
antiarrtmicas.
A tendncia atual limitar muito ou mesmo abolir o uso de bicarbonato de sdio
nesta situao. H diversos estudos mostrando aspectos negativos do uso de
bicarbonato na recuperao da contrao miocrdica. O bicarbonato administrado
neutraliza o cido lctico produzido pelo metabolismo anaerbico e o cido
carbnico resultante se dissocia em CO2 e gua. O CO2 se acumula no sangue e,
sendo extremamente difusvel, penetra nas clulas causando acidose respiratria
intracelular, o que dificulta muito a recuperao do miocrdio.
Nos casos de insuficincia renal podem ser indicados os mtodos de depurao
extrarrenal: dilise peritoneal ou hemodilise.
RESUMO DA PARTE 10
Os distrbios do equilbrio cido-base podem ser de origem metablica ou
respiratria.
A acidose metablica ocorre em uma de quatro circunstncias:
1. Quando h excesso de produo de cidos fixos,no volteis, como o
cido ltico ou cidos cetnicos, por exemplo.
2. Quando h ingesto de substncia cida.
3. Quando os cidos fixos no podem ser eliminados devido insuficincia
renal.
4. Quando h perda excessiva de bases, como na obstruo intestinal alta
e nas diarrias intensas, por exemplo.

A acidose metablica acompanhante comum dos quadros de hipotenso

arterial severa, choque de todos os tipos e parada cardio-respiratria.
Pode ocorrer ainda nas diarrias severas, no diabetes descompensado e na
obstruo intestinal alta.
Os ons hidrognio liberados pela dissociao do cido em excesso
reduzem o pH; os radicais negativos dos cidos fixos reagem com o
bicarbonato, produzindo sais de sdio e cido carbnico.
Na insuficincia de bases, o bicarbonato total est diminuido, com
predomnio dos cidos e aumento dos ons hidrognio livres.
A gasometria arterial mostra o pH abaixo de 7,35, caracterizando a
acidose. A PaCO2 normal e o bicarbonato padro ou standard baixo,
inferior a 22mEq/L. H tambm um dficit de bases, maior que -2mEq/L.
O principal tratamento da acidose metablica consiste na remoo das
causas do distrbio.
A administrao de bicarbonato de sdio pode controlar a acidose
metablica, enquanto as medidas dirigidas remoo da causa primria
so providenciadas ou tornam-se eficazes.
Nos casos de parada cardio-respiratria podemos administrar 1 a 2 mEq.
de bicarbonato de sdio por quilograma de peso a cada 15 ou 30 minutos.

Fundamentos do Equilbrio cido-Base

PARTE 11
ALCALOSE METABLICA
OBJETIVOS: Descrever a alcalose de origem metablica e suas principais
causas. analisar as consequncias do excesso de bases no sangue. Analisar
os resultados da gasometria arterial na alcalose metablica.

CONCEITOS GERAIS
Os principais distrbios do equilbrio cido-base so de origem respiratria ou
metablica. Quando h acmulo de bases no organismo, em relao quantidade
de cidos a serem neutralizados, configura-se o quadro da alcalose metablica. Isto
pode ocorrer em consequncia de ganho real de bases ou em consequncia da
perda de cidos. Este distrbio no muito frequente na prtica mdica; a alcalose
metablica , frequentemente, produzida pela administrao vigorosa ou
intempestiva de lcalis, como o bicarbonato de sdio, com a finalidade de tamponar
acidoses pr-existentes.

CAUSAS DE ALCALOSE METABLICA

A alcalose metablica pode surgir em duas circunstncias principais:
1. Ganho excessivo de bases. Em geral as bases em excesso so administradas aos
pacientes, sob a forma de bicarbonato de sdio, com o intuito de tamponar acidose
pr-existentes. Com o manuseio adequado dos demais distrbios do equilbrio
cido-base, essa causa de alcalose metablica se torna cada vez mais rara.
2. Perda de cidos ou ons hidrognio. A perda de on hidrognio mais comum
ocorre na estenose pilrica, onde os vmitos produzidos pela dilatao do estmago
eliminam grande quantidade de cido clordrico. O uso imoderado de diurticos
tambm acentua a eliminao de ons hidrognio pela urina e pode produzir
alcalose metablica.

Nas alcaloses os ons hidrognio e potssio so trocados pelos ons sdio; pode,
portanto, ocorrer hipopotassemia associada nas alcalose metablicas.

ALTERAES DA FISIOLOGIA
Quando ocorre um excesso de bases, estas captam os ons hidrognio, cuja
concentrao fica menor; o pH se eleva. As bases em excesso reagem com o cido
carbnico, produzindo bicarbonato e outros. O bicarbonato total e o bicarbonato
standard se elevam.
A perda de ons hidrognio tambm eleva o pH. O bicarbonato deixa de ser
reabsorvido do filtrado glomerular e a urina se torna mais alcalina.

QUADRO LABORATORIAL
Os resultados da gasometria arterial permitem o diagnstico da alcalose
metablica:

Figura 21.
Representa os
resultados da
gasometria arterial
nas alcaloses
metablicas.

1. O pH est elevado, superior a 7,45;

2. A PaCO2 est normal; no h interferncia respiratria na produo do distrbio;
3. O bicarbonato real est elevado, acima de 28mM/L;
4. H um excesso de bases (BE), superior a +2mEq/L.

COMPENSAO DA ALCALOSE METABLICA

O mecanismo de compensao respiratria pouco expressivo, nas alcaloses
respiratrias. A reduo da eliminao de dixido de carbono produziria hipxia
concomitante; como o centro respiratrio extremamente sensvel ao teor de CO2,
esta compensao limitada.
Os rins diminuem a produo de amnia e trocam menos in hidrognio por sdio,
para permitir sua maior eliminao. A reabsoro tubular do on bicarbonato
tambm fica deprimida. A urina resultante bastante alcalina.

TRATAMENTO DA ALCALOSE METABLICA

De um modo geral a alcalose metablica leve ou moderada e no requer
tratamento especial a no ser a remoo da sua causa, quando possvel. A
reposio lquida nos casos de estenose pilrica, com frequncia contribui para
normalizar o total das bases. O uso mais moderado dos diurticos e a
administrao de cloreto de potssio tendem normalizar os demais quadros.

Em casos excepcionais, a alcalose metablica to severa que pode justificar a

necessidade de se administrar solues de cidos por via venosa. Nesses raros
casos usam-se solues de cido clordrico. Essas solues, contudo, no existem
em nosso mercado.
RESUMO DA PARTE 11
Os distrbios do equilbrio cido-base podem ser de origem metablica ou
respiratria.
A alcalose metablica um distrbio pouco frequente, na prtica clnica,
em relao aos demais distrbios. Em geral, a alcalose metablica ocorre
em uma de duas circunstncias:
1. Quando h excesso de bases, geralmente por administrao
intempestiva de bicarbonato de sdio, para corrigir acidose pr-existente;
2. Quando h perda de cidos fixos, como pode ocorrer na estenose
pilrica em que o cido clordrico do estmago perdido atravs os
vmitos.
As bases em excesso nos lquidos captam os ons hidrognio; o pH se
eleva. O bicarbonato real est elevado e o excesso de bases supera o valor
de +2mEq/L.
A eliminao acentuada de ons hidrognio por uso de diurticos, tambm
pode causar alcalose metablica.
A gasometria arterial mostra o pH acima de 7,45, o bicarbonato real
superior a 28mM/L e um BE maior que +2.
O tratamento da alcalose metablica consiste em atuar sobre as causas
primrias do distrbio.

Fundamentos do Equilbrio cido-Base

PARTE 12
ESTUDO DE CASOS SELECIONADOS
OBJETIVOS: Estudar uma srie de casos clnicos representativos dos
distrbios do equilbrio cido-base. Descrever os casos clnicos incluindo a
etiologia, o diagnstico e o tratamento dos distrbios. Analisar os
resultados da gasometria arterial, comentar o diagnstico do distrbio e
discutir a conduo do tratamento.

CASO 1.
Paciente de 30 anos chega ao Setor de Emergncia em estado de coma, apenas
respondendo aos estmulos dolorosos. Sua respirao superficial e com frequncia
normal. Familiares encontraram prximo a ela diversas caixas de tranquilizantes
vazias. Gasometria arterial: pH= 7,20; PaCO2= 80mmHg; BR= 23 mM/L; BE= 1,2. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), seu(s)
mecanismo(s), causa mais provvel, outros exames a serem solicitados e
tratamento ?
Como o pH est menor que 7,35 trata-se de uma acidose. A PaCO2 maior que 45
mmHg mostra que existe um importante componente respiratrio. O BR normal
mostra que no h compensao metablica. Portanto o distrbio cido-bsico
acidose respiratria aguda.
O mecanismo do distrbio nesta paciente a diminuio da eliminao de CO2 por
reduo da ventilao alveolar; insuficincia respiratria aguda, tipo hipoventilao.

A causa provvel, em funo da histria, depresso do centro respiratrio por

excesso de tranquilizantes. Dois outros exames a serem solicitados so: 1 radiografia de trax a fim de verificar se no h outras causas para o distrbio ou a
complicao mais frequente em intoxicaes deste tipo - pneumonia por aspirao
de conteudo gstrico; 2 - Anlise toxicolgica no sangue para confirmar o tipo de
medicamento ingerido e orientar o tratamento definitivo.
Neste caso o tratamento inicial o suporte da vida: estabelecer vias areas
permeveis atravs de intubao traqueal e normalizar a ventilao alveolar com
uso de ventiladores mecnicos. S ento indica-se a lavagem gstrica para retirada
de resduos de medicamentos. Dependendo do(s) agente(s) ingerido(s) o
tratamento definitivo pode se dirigir para o uso de antagonistas especficos, para
retirada do agente do organismo atravs de hemofiltrao ou dilise ou
simplesmente aguardar a metabolizao, mantendo o suporte ventilatrio.

CASO 2.
Aps 24 horas de tratamento no CTI, a paciente do caso 1 ainda se encontra
torporosa e submetida a ventilao artificial. Gasometria arterial: pH= 7,52;
PaCO2= 26 mmHg; BR= 25,6 mM/L; BE= +1,2. Qual(is) o(s) distrbio(s) cidobsico(s) apresentado(s), seu mecanismo, a causa provvel e o tratamento?
Como o pH est maior que 7,45, trata-se de uma alcalose. A PaCO2 est menor
que 35 mmHg, sugerindo um componente respiratrio. O BR normal mostra no
haver componente metablico, nem tentativa de compensao. Em funo disto o
distrbio cido-bsico alcalose respiratria aguda.
O mecanismo mais provvel neste caso ventilao alveolar excessiva, que
aumenta a eliminao de CO2, embora a diminuio da produo de CO2 pelo
organismo tambm tenha que ser considerada, com uso de tranquilizantes
potentes.
A causa mais provvel a regulagem inadequada do ventilador mecnico, gerando
ventilao alveolar muito elevada.
O tratamento se baseia no ajuste do ventilador, usando volume corrente em torno
de 7 - 8 mL/kg e frequncia respiratria entre 8 e 12 por minuto. Caso ainda
persista a alcalose, pode-se adicionar espao morto entre o ventilador e a via area
da paciente.

CASO 3.
Paciente de 50 anos chega ao Setor de Emergncia torporoso, desidratado, com
respirao profunda, pausa inspiratria e aumento da frequncia respiratria. Ao
exame clnico nota-se hlito cetnico. Gasometria arterial: pH= 7,10; PaCO2= 20
mmHg; BR= 5 mM/L; BE= -18. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s)
apresentado(s), seu mecanismo, sua causa, outros exames a serem solicitados e
tratamento?
A anlise do pH muito menor que 7,35 sugere acidose importante. A PaCO2 menor
que 35 mmHg exclui causa respiratria, sugerindo ao contrrio, ser uma
compensao. O BR muito baixo confirma ser de origem metablica. O distrbio
uma acidose metablica com tentativa de compensao respiratria. Este padro
gasomtrico e o exame clnico so tpicos de pacientes diabticos descompensados
com cetoacidose. Nestes casos h uma grande produo de cidos fixos cetocidos - responsveis pelo enorme consumo de bicarbonato e pelo hlito
cetnico. A acidose primariamente metablica e ativa o centro respirtorio bulbar
que, tentando normalizar o pH, aumenta a ventilao alveolar eliminando CO2 em
excesso, mas sem conseguir compensar o distrbio. Se no houvesse a
participao respiratria, o pH estaria muito mais baixo.
Outros exames importantes neste caso so: glicemia, glicosria, cetonria e
dosagem de eletrlitos no sangue, principalmente potssio e fosfato.

O tratamento visa a correo da causa, ou seja, reduzir a produo de cetocidos

atravs da utilizao da glicose pelo metabolismo, fornecendo-se insulina ao
paciente. Esta deve ser feita inicialmente por via venosa comeando com 0,15 U/kg
em bolo e mantendo-se infuso contnua de 0,1 U/kg/h com controle glicmico
frequente. Paralelamente e igualmente importante a reidratao do paciente com
volumes generosos de soro fisiolgico com potssio e fosfato.
Este um dos casos de acidose metablica em que o bicarbonato de sdio somente
necessrio quando o baixo nvel de pH coloca a vida do paciente em risco (abaixo
de 7,00).

CASO 4.
Atleta de 20 anos est sendo submetido a avaliao funcional respiratria em
repouso. Aps ser colhida amostra de sangue arterial, verifica-se que o analisador
de gases sanguneos est com defeito e leva-se a amostra a outro laboratrio.
Gasometria arterial: pH= 7,30; PaCO2= 50 mmHg; BR= 19 mM/L; BE= -3,5.
Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), causa provvel e
conduta?
O pH menor que 7,35 indica acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg sugere
componente respiratrio. O BR menor que 22 aponta para causa metablica. O
distrbio cido-bsico acidose mista (respiratria e metablica).
Por se tratar e pessoa assintomtica, com bom preparo fsico e em repouso no se
espera nenhuma alterao cido-bsica. A histria sugere demora no
processamento da amostra, o que pode ter permitido a produo de CO2 e de
cidos fixos pelas clulas do sangue, principalmente pelos leuccitos, alterando o
resultado do exame.
Nos casos em que a amostra no puder ser rapidamente analizada, sugere-se
guard-la e transport-la em recipiente trmico com gelo, para reduzir a atividade
metablica do sangue.

CASO 5.
Paciente jovem chega ao Centro Cirrgico com histria de traumatismo abdominal
h duas horas. No local do acidente foi encontrado lcido, hipocorado e com sinais
de choque hipovolmico. Foi reposto rapidamente com soluo fisiolgica, albumina
humana e bicarbonato de sdio. Chegou Emergncia estvel e equilibrado, o que
permitiu avaliao adequada e pronta indicao cirrgica. Gasometria arterial: pH=
7,55; PaCO2= 35 mmHg; BR= 32 mM/L; BE= +5,8. Qual(is) o(s) distrbio(s)
cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismo provvel e conduta ?
O pH est maior que 7,45 configurando alcalose. A PaCO2 est normal, mostrando
no haver componente respiratrio. O BR est aumentado, indicando componente
metablico. O distrbio cido-bsico alcalose metablica pura.
Nos casos de choque hipovolmico a alterao cido-bsica esperada acidose
metablica com compensao respiratria devida hipoperfuso sistmica levando
a metabolismo celular anaerbico. Quando se restaura a perfuso com reposio
volmica adequada, ocorre rpida normalizao cido-bsica. Neste caso houve
desnecessria administrao de bicarbonato de sdio, o que acarretou excesso de
bicarbonato circulante que, enquanto no for eliminado pelos rins leva alcalose
metablica. Neste distrbio normalmente no h compensao respiratria.
No h necessidade de nenhuma conduta teraputica, a no ser manter perfuso
renal adequada para permitir a eliminao do excesso de base.

CASO 6.
Paciente de 23 anos est no CTI com quadro de choque stico consequente a
peritonite e insuficincia respiratria grave, tipo sndrome de angstia respiratria

aguda (SARA) em fase avanada. Suporte circulatrio com aminas vasoativas,

reposio de volume e suporte respiratrio com ventilador mecnico esto sendo
empregados. Gasometria arterial: pH= 7,21; PaCO2= 54 mmHg; BR= 19 mM/L;
BE= -6,5. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismos e
conduta?
O pH menor que 7,35 indica acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg sugere
componente respiratrio. O BR menor que 22 mM/L sugere componente
metablico. O distrbio cido-bsico acidose mista (respiratria e metablica).
Nos casos de choque circulatrio, as clulas do organismo no recebem a
quantidade de oxignio necessria ao seu metabolismo, transformando-o em
anaerbico, o que causa acmulo de cido lctico (cido fixo). Este o mecanismo
do componente metablico desta acidose. Na SARA s costuma ser observada
reteno de CO2, responsvel pelo componente respiratrio nas fases mais
avanadas, quando a complacncia pulmonar est muito diminuida ou quando se
usa a tcnica de hipercapnia permissiva. Esta uma tcnica ventilatria em que se
empregam pequenos volumes correntes (3-5 mL/kg) para evitar leso pulmonar
pelo ventilador, comum nesta sndrome.
A conduta quanto parte metablica melhorar ao mximo a perfuso para
normalizar o metabolismo, utilizando o tipo de suporte j empregado e lanando
mo do bicarbonato de sdio apenas em nveis muito baixos de pH (menor que
7,20) ou quando a acidose estiver impedindo o funcionamento das aminas. Quanto
parte respiratria, se for necessrio normalizar a PaCO2, ser preciso aumentar a
ventilao alveolar.

CASO 7.
Paciente de 70 anos em ps-operatrio de cirurgia abdominal queixa-se de
caimbras e prostrao. Ao exame clnico minucioso observam-se abalos musculares
e drenagem elevada pela sonda nasogstrica (2.000mL/24 h). Gasometria arterial:
pH= 7,62; PaCO2= 40 mmHg; BR= 36 mM/L; BE= +8,0. Qual(is) o(s) distrbio(s)
cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismo, outros exames importantes e conduta?
O pH maior que 7,45 indica alcalose. A PaCO2 normal exclui componente
respiratrio. O BR aumentado sugere componente metablico como o responsvel.
O distrbio alcalose metablica pura.
Quando ocorre drenagem alta pela sonda gstrica ocorre grande perda de cido,
potssio e cloreto, componentes do suco gstrico. Ocorre alcalose metablica por
perda de cido fixo, elevao do bicarbonnato secundria perda de cloreto (para
manter a eletroneutralidade) e perda de potssio causando dor muscular. Alcalose
reduz os nveis de clcio ionizado, ocasionando contraturas musculares.
Outros exames necessrios para confirmar o diagnstico da alcalose hipocalmica e
hipoclormica e para acompanhar o tratamento so as dosagens de potssio, cloro
e clcio ionizado no sangue.
A conduta aumentar a reposio de potssio e cloreto sob a forma de soluo
fisiolgica de cloreto de sdio 0,9% com cloreto de potssio, alm de determinar a
causa da drenagem excessiva. Normalmente no preciso repor clcio.

CASO 8.
Criana de 7 anos chega ao hospital com histria de reduo do volume urinrio e
edema de membros inferiores. H histria prvia de vrios episdios de amigdalite.
Gasometria arterial: pH= 7,30; PaCO2= 28 mmHg; BR= 18 mM/L; BE= -6,5.
Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismo, causa e
conduta?
O pH menor que 7,35 indica acidose. A PaCO2 menor que 35 mmHg, sugere que a
causa da acidose no seja respiratria e que haja tentativa de compensao. O BR
diminuido sugere que a causa seja metablica. O distrbio acidose metablica

com compensao respiratria parcial.

Neste caso h dificuldade de eliminao pelos rins de cidos fixos produzidos pelo
metabolismo. A reduo de pH estimula o centro respiratrio, aumenta a ventilao
alveolar e reduz a PaCO2, tentando normalizar o pH.
A causa da alterao nesta criana insuficincia renal aguda, secundria a
provvel glomerulonefrite aguda de etiologia estreptoccica.
O tratamento agudo visa melhorar a funo renal, se ainda for possvel, ou lanar
mo de mtodos extrarrenais de depurao como a dilise (hemo ou peritoneal)
nos casos de acidose grave, hipervolemia, hiperpotassemia, uremia sintomtica etc.
O controle da doena de base pode reverter a insuficincia renal.

CASO 9.
Paciente de 80 anos com septicemia secundria a pneumonia de aspirao est
sendo ventilada artificialmente. Ocorre queda sbita do nvel de conscincia
sugestiva de acidente vascular cerebral. Gasometria arterial: pH= 7,42; PaCO2= 36
mmHg; BR= 27,6 mM/L; BE= +1,3. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s)
apresentado(s), mecanismo e conduta?
O pH normal, bem como a PaCO2 e o BR. No h distrbio cido-bsico. O exame
normal.
Embora seja uma paciente muito grave e instvel, seu quadro cido-bsico est
sendo mantido normal pelo suporte oferecido. O exame em nada contribuiu para a
avaliao do episdio agudo.

CASO 10.
Paciente de 65 anos, fumante, procura o ambulatrio queixando-se de dispnia,
cansao e tosse acompanhada por secreo clara. O exame clnico revela aumento
do dimetro ntero-posterior do trax, baqueteamento digital e alguns sibilos
esparsos. Gasometria arterial: pH= 7,40; PaCO2= 58 mmHg; BR= 34 mM/L; BE=
+7,2. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismo, causa
e conduta?
O pH normal. A PaCO2 est elevada indicando acidose respiratria. O BR tambm
est elevado indicando alcalose metablica. Em funo da histria e do exame fsico
o diagnstico acidose respiratria com compensao metablica completa.
Neste caso o distrbio inicial foi a reteno de CO2 pela doena pulmonar. Face
sua cronicidade, os rins baixaram seu limiar de reabsoro de bicarbonato a fim de
normalizar o pH, conseguindo com uma alterao secundria compensar totalmente
a primria.
A causa dos distrbios a doena pulmonar obstrutiva crnica que inclui enfisema
e bronquite crnica, levando a alteraes de trocas gasosas pelos pulmes que
ativam alteraes renais, hematolgicas, cardcas, sseas etc. A conduta, neste
caso, dirigida causa e no ao distrbio cido-bsico.

CASO 11.
O paciente anterior (caso 10) apresentou, aps dois meses, quadro de tosse
produtiva, secreo amarelada e febre. A dispnia piorou, fazendo com que fosse
levado Emergncia. Gasometria arterial: pH= 7,20; PaCO2= 75 mmHg; BR= 30
mM/L; BE= +5,0. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s), mecanismo, causa e
conduta?
O pH muito reduzido indica acidose. A elevada PaCO2 evidencia componente
respiratrio. O BR, embora elevado, no mais suficiente para compensar
completamente o desequilbrio primrio. O distrbio acidose respiratria com
tentativa de compensao metablica.
Neste caso aumentou muito a dificuldade de eliminao de CO2, acumulando cido

carbnico e reduzindo muito o pH. A reteno renal de bicarbonato j no

suficiente para normalizar o pH.
A causa provvel pneumonia, descompensando a insuficincia respiratria crnica
deste paciente, levando-o agudizao.
O tratamento inclui suporte respiratrio precoce, drenagem da secreo brnquica
e tratamento do broncoespasmo e da infeco. A eliminao da secreo e a
reduo do broncoespasmo facilitam a melhora da ventilao e eliminao de CO2.

CASO 12.
Paciente em ps-operatrio de cirurgia de aneurisma de aorta abdominal
desenvolveu insuficincia renal aguda. Embora estvel do ponto de vista
hemodinmico e respiratrio, est dependente de hemodilise em dias alternados.
Avaliaes cido-bsicas dirias mostram acidose metablica compensada. A ltima
gasometria arterial foi: pH= 7,14; PaCO2= 30 mmHg; BR= 19 mM/L; BE= -2,5.
Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismo e conduta?
O pH est extremamente baixo, sugerindo acidose metablica grave. A PaCO2 est
levemente diminuida, sugerindo tentativa de compensao respiratria. O BR est
levemente diminuido, revelando pequeno dficit de bicarbonato. Os dados do
exame so incompatveis entre si, sugerindo erro na sua realizao. A gasometria
deve ser repetida.

CASO 13.
Paciente de 55 anos com infarto agudo do miocrdio est na Unidade Coronariana
em choque cardiognico. Apesar de suporte farmacolgico com dobutamina,
dopamina e adrenalina, a perfuso inadequada, apresentando extremidades frias,
cianose perifrica, anria e sonolncia. Gasometria arterial: pH= 7,10; PaCO2= 35
mmHg; BR= 12 mM/L; BE= -15. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s)
apresentado(s), mecanismo, causa e conduta?
O pH baixo sugere acidose grave. A PaCO2 est normal no havendo alterao
respiratria. O BR est baixo indicando distrbio metablico. O distrbio acidose
metablica sem tentativa de compensao.
O mecanismo da acidose metablica o mesmo dos outros tipos de choque;
metabolismo celular anaerbico com acmulo de cido lctico e dificuldade de
eliminao de cidos fixos em decorrncia da hipoperfuso renal. interessante
observar, neste caso, a falta de compensao respiratria de uma acidose to
grave. O motivo provvel hipoperfuso dos msculos respiratrios limitando sua
atividade.
Embora este paciente esteja recebendo suporte adequado do ponto de vista
farmacolgico, a gasometria mostra que a perfuso est severamente
comprometida. Possibilidade a ser aventada uma eventual inibio da ao das
catecolaminas decorrente da acidose grave. Impe-se, ento, a correo parcial
com bicarbonato de sdio calculado segundo o peso do paciente e o nvel de dficit
de bases.

CASO 14.
Paciente de 17 anos chega Emergncia sem falar, apresentando batimento
palpebral e frequncia respiratria de 50 incurses por minuto. Gasometria arterial:
pH= 7,63; PaCO2= 18 mmHg; BR= 26 mM/L; BE= -5,9. Qual(is) o(s) distrbio(s)
cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismo, causa e conduta?
O grande aumento do pH indica alcalose. A PaCO2 reduzida sugere componente
respiratrio. O BR normal, no indicando alterao metablica. O distrbio
alcalose respiratria pura.
O mecanismo hiperventilao de origem central aumentando muito a eliminao

de CO2, reduzindo a PaCO2 e aumentando o pH.

Distrbios de origem psicolgica, alm de algumas leses do sistema nervoso
central so causas frequentes de alcalose respiratria aguda. Se o distrbio se
mantiver por tempo suficiente, pode-se observar compensao metablica atravs
de eliminao renal de bicarbonato.
A conduta nestes casos deve ser simplesmente sedar a paciente e observar a sua
evoluo.
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