Borang Portofolio

Nama Peserta

dr. Rini Afrina

Nama Wahana

RSUD Puri Husada Tembilahan Indaragiri Hilir

Topik

Asma Bronkial

Tanggal Kasus

01 Januari 2015

Nama Pasien

Tn. Riki Sanjaya

Nomor RM

25. 38. 26

Tanggal Presentasi

Pendamping

dr. Dianti Aswita

Tempat Presentasi

Objek Presentasi
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus Bayi

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

bumil

Seorang pasien laki-laki berumur 28 tahun datang ke UGD RSUD Puri Husada
dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari SMRS karena kehujanan. Sebelumnya
pasien sering sesak nafas jika suasana dingin dan kelelahan. Pasien menyangkal
sering sesak nafas sejak kecil. Pasien mulai sering sesak nafas saat usia 18 tahun.
Awalnya sesak nafas hanya timbul satubulan sekali tapi lama kelamaan frekuensi
sesak nafas makin sering terutama 1 tahun terakhir ini.
Deskripsi

Dan sejak tiga bulan terakhir, sesak nafas datang setiap hari. Sesak nafas
dirasakan memberat pada malam hari atau saat suasana dingin atau jika pasien
kelelahan dan juga mengeluh batuk berdahak bersamaan dengan sesaknya.
Selama tiga bulan terakhir ini pasien rutin meminum obat dari hasil kontrol ke
praktek dokter. Pasien dapat 4 jenis obat namun pasien tidak ingat nama obatnya.
Demam (-), mual (-), muntah (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal.

Tujuan
Bahan
Bahasan

Menegakkan diagnosis dengan keluhan sesak nafas dan penatalaksanannya

Tinajuan Pusataka

Riset

Kasus

Audit
1

Cara

Diskusi

Membahas

Data Pasien

Presentasi dan Diskusi

Nama

Nama Ruanagan : Perawatan Anak

Tn. Riki Sanjaya

Email

Pos

No. Reg.

25. 38. 26

No. Telp : -

Masuk RS : 01 Januari 2015

Data Utama Untuk Bahan Diskusi :

1.

Diagnosis / Gambaran Klinis :

sesak nafas
batuk berdahak
Demam (-),
mual (-),
muntah (-)
BAK (+) normal
BAB (+) normal.

2.
Riwayat Kesehatan Dan Penyakit :
Riwayat sakit seperti ini sejak usia 18 tahun
3.
Riwayat Pengobatan :
Pasien rutin kontrol ke praktek dokter
4.
Riwayat keluarga :
Riwayat sakit seperti ini pada keluarga (+), ibu pasien
5. Riwayat pekerjaan : pasien bekerja sebagai karyawan bank
6.

Riwayat lingkungan sosial dan fisik : baik

7. Riwayat kebiasaan pasien : Daftar Pustaka

Daniati, K.S Soewarta. Patogenesis Asma Diagnosis Dan Klasifikasi Asma Bronkial. Uj

Jurnal, Jakarta. 2004

BKPM Semarang. (2009). Mengenal Penyakit Asma Bronkial. Semarang : BKPM
Suurajanto, Eddy. Diagnosis Dan Klasifikasi Asma, Dalam Temu Ilmiah Respirologi
2001. Surakarta : Solo

Hasil Pembelajaran :
1. Pemeriksaan fisik dan penunjang pada pasien asma bronkial
2. Penegakkan diagnosis pada pasien asma bronkial
3. Penatalaksanaan pada pasien asma bronkial

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjektif :

Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 2 hari ini

Sesak nafas semakin sering sejak 3 bulan ini
Sesak nafas timbul bila cuuaca dingin dan kelelahan
Batuk (+) dahak (+) warna dahak putih
Demam (+)
Mual (-)
Muntah (-)
Makan dan minum baik
BAK normal, BAB normal.

Objektif :
Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 110/70mmhg

Nadi

: 100 x/menit, regulaer dan kuat angkat

Nafas

: 36 x/menit

Suhu

: 36,9 C

Status generalisata
Kepala
Mata

: normocephal
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), palpebra edema (-/-),
ptosis (-/-), pupil isokor (+/+).

Telinga

: dalam batas normal

Hidung

: dalam batas normal

Mulut

: dalam batas normal

Wajah

: edema (-)

Leher

: bentuk simetris, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tyroid (-),

peningkatan JVP (-), deviasi trakea (-)

Thoraks
Inspeksi

:
: simetris kanan = kiri, gerakan dada tertinggal (-), iktus kordis (-),
retraksi (-), pelebaran sela iga (-)

Palpasi

: vocal fremitus kanan = kiri, nyeri tekan dada (-), tidak teraba massa
dan tidak teraba iktus kordis

Perkusi

: sonor di seluruh lapangan paru, batas paru hepar dalam batas normal,
batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: Suara pernafasan bronkial, suara tambahan wheezing inspirasi dan

ekspirasi (+), ronki (-), bunyi jantung I/II reguler, BT (-)

Abdomen
Inspeksi

:
: dinding perut tampak lebih tinggi dari dari dinding dada,, pergerakan
dinding perut simetris

Auskultasi

: peristaltik usus (+), kesan normal, tidak ada bising aorta abdominalis

Perkusi

: timpani

Palpasi

: hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan abdomen (-)

Genitalia

: tidak ada kelainan

Ekstremitas

: ekstremitas atas : akral hangat, edema (-), deformitas (-)

Ekstremitas bawah : akral hangat, edema (-), deformitas (-)

Laboratorium
Parameter
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit

Hasil
13 gr/dl
10. 900 mm
253.000 mm
40 %

Asassement
Asma didefinisikan menurut ciri-ciri klinis, fisiologis dan patologis. Ciri-ciri klinis
yang dominan adalah riwayat episode sesak, terutama pada malam hari yang sering
disertai batuk. Pada pemeriksaan fisik, tanda yang sering ditemukan adalah mengi. Ciriciri utama fisiologis adalah episode obstruksi saluran napas, yang ditandai oleh
keterbatasan arus udara pada ekspirasi. Sedangkan ciri-ciri patologis yang dominan adalah
inflamasi saluran napas yang kadang disertai dengan perubahan struktur saluran napas.
Asma dipengaruhi oleh dua faktor yaitu genetik dan lingkungan, mengingat
patogenesisnya tidak jelas, asma didefinisikan secara deskripsi yaitu penyakit inflamasi
kronik saluran napas yang menyebabkan hipereaktivitas bronkus terhadap berbagai
rangsangan, dengan gejala episodik berulang berupa batuk, sesak napas, mengi dan rasa
berat di dada terutama pada malam dan atau dini hari, yang umumnya bersifat reversibel
4

baik dengan atau tanpa pengobatan. Karena dasar penyakit asma adalah inflamasi, maka
obat obat antiinflamasi berguna untuk mengurangi reaksi inflamasi pada saluran napas.
Kortikosteroid merupakan obat antiinflamasi yang paten dan banyak digunakan dalam
penatalaksanaan asma. Obat ini dapat diberikan secara oral, inhalasi maupun sistemik.
Diagnosis asma yang tepat sangatlah penting, sehingga penyakit ini dapat ditangani
dengan baik, mengi (wheezing) berulang dan/atau batuk kronik berulang merupakan titik
awal untuk menegakkan diagnosis. Asma pada anak-anak umumnya hanya menunjukkan
batuk dan saat diperiksa tidak ditemukan mengi maupun sesak. Diagnosis asma didasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis klinis asma sering
ditegakkan oleh gejala berupa sesak episodik, mengi, batuk dan dada sakit/sempit.
Pengukuran fungsi paru digunakan untuk menilai berat keterbatasan arus udara dan
reversibilitas yang dapat membantu diagnosis. Mengukur status alergi dapat membantu
identifikasi faktor risiko. Pada penderita dengan gejala konsisten tetapi fungsi paru
normal, pengukuran respons dapat membantu diagnosis. Asma diklasifikasikan menurut
derajat berat, namun hal itu dapat berubah dengan waktu.
Plan :
Diagnosis
Asma Bronkial Persisten Sedang
Penatalaksanaan

Bed Rest
O2 liter/menit
Ventolin Nebulizer / 8 jam
IVFD RL + aminofilin 1 amp 20 gtt/menit
Dexamthasone 1 amp/ 12 jam (IV)
Cefotaxime 1 gr / 12 jam (IV)
Ranitidine 1 amp/ 12 jam (IV)

Pendidikan
Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga pasien bahwa penyakit pasien disebabkan
oleh banyak faktor dan berhubungan dengan alergi dan kelelahan sehingga pasien perlu
mejaga asupan makan dan nutrisi dan tidak kekambuhan pada pasien seperti menghindari
pencetus yang membuat pasien menjadi kambuh seperti faktor cuaca yang dingin dan
kelelahan.
5

Konsultasi
Menjelaskan secara keseluruhan tentang kondisi penyakit pasien dan cara pengobatannya
agar pasien memahami, sehingga pasien memiliki pronosis yang lebih baik.