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Agradecimentos

Professora Doutora Helena Neto Ferreira


Obrigada por ter aceitado orientar este meu percurso e pela generosidade com que
partilhou comigo os seus conhecimentos.

Doutora Fernanda Teixeira


minha amiga incondicional m uito obrigada pela disponibilidade p ermanente para
me ajudar.

Famlia
Obrigada minha querida famlia, meu suporte fsico e emocional, pai Ben, me N,
irmo Pedro, filhos Zz e Jojo, destacando-se a ajuda indispensvel e constante
do meu marido Jonas.

Resumo

As Enterobacteriaceae produtoras de beta-lactamase d e espectro al argado t m si do


consideradas importantes agentes patognicos hospitalares durante as ltimas dcadas.
Hoje em dia a disseminao da resistncia na comunidade uma verdadeira ameaa,
nomeadamente em nichos especficos, como os lares para idosos. A colonizao fecal de
pessoas saudveis, pr incipalmente co m e nzimas do t ipo C TX-M, um a r ealidade qu e
pode co mprometer o co ntrolo de infeco nos cu idados de sa de h ospitalares e na
prestao

de

cuidados

continuados. A ssim,

o r astreio d e p ortadores

de

Enterobacteriaceae produtoras de beta-lactamases de espectro alargado na admisso


hospitalar de gr

ande i mportncia na d

eteco d e su rtos nas enfermarias,

particularmente, nas de m aior r isco. O utros genes de r esistncia s o t ambm


disseminados horizontalmente sendo a m ultirresistncia uma realidade nesses isolados.
A contribuio de animais, domsticos e selvagens, para a disseminao outra ligao
que j foi a bordada n a t ransmisso e ntre espcies de est irpes multirresistentes de
humano para animal e vice-versa. Outra contribuio para a disperso pode ser os
produtos alimentares.
A co lonizao fecal de cr ianas com Enterobacteriaceae produtoras de b eta-lactamase
de espectro alargado uma realidade j relatada em Portugal que pode comprometer a
admisso peditrica hospitalar e o tratamento das infeces por estas estirpes.
Esta r ealidade deve se r t omada em co nta n a pr tica cl nica n a co munidade, co m
consequncias nos tratamentos empricos adequados, nomeadamente nas infeces do
tracto urinrio, por estas estirpes, devido limitao teraputica. Tambm na admisso
hospitalar de grupos especficos da populao deve-se ter em conta a probabilidade de
colonizao f ecal por Enterobacteriaceae produtoras de be ta-lactamase d e es pectro
alargado. Isto u m novo desafio d a s ade pblica para os m dicos, l aboratrios d e
microbiologia, hospitais e servios de sade em geral.
Palavras-chave: Resistncia aos antibiticos, beta-lactamases de espectro alargado, disseminao.

ii

Abstract

Extended-spectrum beta-lactamase producing Enterobacteriaceae have been considered


important nos ocomial pathogens during the l ast dec ades. Nowadays community
dissemination of this resistance t hreat i s a r eality namely in p articular ni ches, a s old
people ca re se ttings. F ecal co lonization of healthy p eople, m ostly with CT XM-type
enzymes, is a reality that might compromise effective infection control in acute care
hospitals and long term care facilities and in that way, extended-spectrum beta-lactamase
producing Enterobacteriaceae carriers

screening on hospital admission, might be of

importance in detection of outbreak installation in particular wards. Other resistance genes


are also dispersed most of the times horizontally and multi-resistance is a reality in these
isolates. Contribution of animals, domestic and wild, for dissemination is another link that
has already been addressed showing inter-species transmission of these multiresistant
strains from human to animal and vice versa. Another contribution for dispersion might be
food products.
Fecal colonization of children with Extended-spectrum beta-lactamase producing
Enterobacteriaceae is a reality already reported in Portugal that might compromise
paediatric hospital admission and treatment of infection by these strains.
This reality should b e a ddressed i n c ommunity cl inical pr actice w ith c onsequences in
terms of adequate empirical treatment namely in urinary tract infections, by these strains,
because of restriction of active antibiotics. Also hospital admission of particular population
settings should consider the probability of Extended-spectrum beta-lactamase producing
Enterobacteriaceae fecal colonization. This is a new Public health challenge for clinicians,
microbiology laboratories, hospitals and in general the health care setting.
Keywords: Antibiotic resistance, extended-spectrum beta-lactamases, dissemination.

iii

ndice

Agradecimentos ............................................................................................................................................ i
Resumo ....................................................................................................................................................... ii
Abstract ...................................................................................................................................................... iii
ndice .......................................................................................................................................................... iv
Lista de Abreviaturas e Smbolos .................................................................................................................. v
Introduo ....................................................................................................................................................1
Contribuio do Laboratrio de Microbiologia para a deteco de Enterobacteriaceae produtoras de betalactamases de espectro alargado..................................................................................................................2
Contributos para a disseminao de resistncia ............................................................................................6
Contributo dos alimentos e da produo animal para a disseminao de estirpes produtoras de ESBLs ....... 15
Contributo dos animais selvagens para a disseminao de estirpes produtoras de ESBLs ........................... 25
Contributo dos animais de estimao para a disseminao de estirpes produtoras de ESBLs ...................... 30
Contributo de diversos ambientes para a disseminao de estirpes produtoras de ESBLs ............................ 31
Disseminao de Enterobacteriaceae produtoras de ESBL na comunidade ................................................. 35
Unidades prestadoras de cuidados de sade e hospitais, a maior origem de ESBLs .................................... 46
Rastreio na admisso Hospitalar................................................................................................................. 51
Disseminao de Enterobacteriaceae produtoras de ESBL nas crianas...................................................... 56
Tratamento ................................................................................................................................................ 63
Concluso .................................................................................................................................................. 78
Referncias Bibliogrficas........................................................................................................................... 79

iv

Lista de Abreviaturas e Smbolos


ACF
AmpC
ATCC
bla
CB
CFU
CLSI
CM
CMY
CRATAS
CSF
CTX
CTX-M
DNA
E. coli-MDR
EGNR
ERIC-PCR
ESBL
ESBLEC
ESBL-KP
EUCAST
FDA
HB
HCF
HSF
ICBAS
ICs
ICU
IFs
intI1
intI2
LTCF
LTCF-B
MBLs
MDR
MIC
MIC50
MIC90
MRSA
NAG

Cuidados intensivos
Beta-lactamase do tipo AmpC
American Type Culture Collection
Genes de beta-lactamase
Bacteremia da comunidade
Unidades formadoras de colnias
Clinical and Laboratory Standards Institute
Amostras de carcaas de galinha no cozinhadas
Beta-lactamase do tipo CMY
Centro de Recepo, Acolhimento e Tratamento de Animais Selvagens
Lquido cefalorraquidiano
Cefotaxima
Beta-lactamase do tipo CTX-M
cido desoxirribonucleico
Escherichia coli produtoras de ESBLs resistentes a fluoroquinolonas
Bacilos entricos de gram negativo
Enterobacterial repetitive intergenic consensus polymerase
Extended-spectrum beta-lactamase
Escherichia coli produtoras de beta-lactamase de espectro alargado
Klebsiella pneumoniae produtoras de ESBLs
European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing
Food and Drug Administration
Bacteremia hospitalar
Amostras de fezes de galinhas saudveis
Amostras de fezes de sunos saudveis
Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar
Casos ndice
Unidade de cuidados intensivos
Formulas Infantis
Integron Integrase intl1
Integron Integrase intl2
Instituies de cuidados de sade por tempo prolongado
Bacteremia d e i nstituies prestadoras de c uidados de sa de por t empo
prolongado
Metalo-beta-lactmicos
Enterobacteriaceae resistentes a multidrogas
Concentrao mnima inibitria
Concentrao mnima inibitria para 50% dos isolados
Concentrao mnima inibitria para 90% dos isolados
Staphylococus aureus meticilina resistente
N-acetilglucosamina

NAL
NAM
NICU
NIs
OXA
PBPs
PCR
PCR-RFLP
PFGE
QSNICH
RAPD
RAPD
SHV
ST
TEM
TMP-SXZ
UTI
L
mg
mL
g

cido nalidxico
cido N-acetilmurmico
Unidade de cuidados intensivos neonatais
Infeces nosocomiais
Beta-lactamase do tipo OXA
Penicillin-binding proteins
Polymerase chain reaction
Restriction Fragment Length Polymorphism
Pulsed-field gel electrophoresis
Queen Sirikit National Institute of Child Health
Random amplified polymorphic DNA analysis
Anlise aleatria amplificada de DNA polimrfico
Beta-lactamase do tipo SHV
Tipo de sequncia
Beta-lactamase do tipo TEM
Trimetoprim-sulfametoxazol
Infeco do tracto urinrio
Litro
Miligrama
Mililitro
Micrograma

vi

Introduo

A resistncia bacteriana aos antibiticos uma realidade preocupante nos ltimos


tempos, particularmente em relao a determinados agentes patognicos como so as
Enterobactericaeae produtoras de beta-lactamases de espectro alargado. A realidade da
disseminao d esta ameaa de Sade P blica t em vi ndo a m erecer a a teno da
comunidade cientfica i nternacional de forma a c onhecer a r ealidade d a s ua disperso.
Neste sentido, foi objectivo deste trabalho a recolha da informao internacional
publicada recentemente que possa contribuir para a explicitao das vrias contribuies
para a disseminao comunitria deste tipo de isolados, quer provocando infeco quer
colonizando a populao.

Contribuio

do

Laboratrio

de

Microbiologia

para

deteco

de

Enterobacteriaceae produtoras de beta-lactamases de espectro alargado


No L aboratrio de M icrobiologia s o processados vrios pr odutos, bi olgicos,
alimentares e de outras origens, para identificar e d eterminar o p erfil de susceptibilidade
aos a ntibiticos d o(s) a gente(s) patognico(s) i solados. D os est udos m icrobiolgicos
pretende-se que os resultados obtidos in vitro sejam o m ais prximo possvel do que se
passa in vivo, n o es quecendo q ue falta a i nteraco d o m icrorganismo co m o
hospedeiro que m uito c omplexa e e st l onge de s er co mpletamente co mpreendida e
no pos svel ser simulada laboratorialmente. O que se sabe q ue a i nteraco entre
estas duas entidades vivas desempenha um importante papel na prtica do diagnstico
microbiolgico e no controlo de doenas infecciosas. O Laboratrio de Microbiologia
fornece dados sobre resistncias as quais s vezes no so as esperadas. Os resultados
obtidos permitem aos clnicos a seleco da teraputica mais adequada ao tratamento,
substituindo os agentes de largo espectro e de alto custo, por vezes seleccionados
empiricamente, qu e t m co nsequncias indesejveis quando us ados por p erodos de
tempo prolongados. A relao das bactrias com o hospedeiro no de agr esso, mas
sim de sobrevivncia e reproduo e alguns conceitos devero ser clarificados. Um
microrganismo comensal o que vive no/ou com outro organismo no qual tem benefcio
sem causar dano. A colonizao a presena contnua de bactrias durante um perodo
de tempo, se m agresso nem invaso d os tecidos; infeco co ntrolada, hospedeiro e
microrganismo desenvolvem uma relao de comensalismo. A infeco provocada por
qualquer microrganismo que causa doena; a maioria dos agentes deriva da prpria flora
comensal e /ou co lonizante, h avendo m ultiplicao, i nvaso e

persistncia do s

microrganismos no hospedeiro podendo co nduzir a si tuao d e d oena do h ospedeiro


(Murray et al., 2003).
Os bacilos entricos de gram negativo compreendem um grande nmero e gnero
de bac trias muito semelhantes quanto ao seu habitat, estrutura e biologia mas que
diferem su bstancialmente q uanto su a vi rulncia, qu adros de doena qu e ca usam e
perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos. A necessidade de uma identificao
correcta das estirpes isoladas pois fundamental para avaliar o prognstico da doena e
orientar a t eraputica. A s semelhanas entre o s diversos bacilos entricos tm co mo
consequncia a quase i nexistncia de ca racteres exclusivos d e gr upo ( marcadores)
obrigando portanto necessidade de recorrer ao estudo de um grande nmero de
caracteres bioqumicos e outros para a sua caracterizao. Os bacilos de gram negativo
2

entricos partilham um grande nmero de caractersticas: so bacilos de gram negativo


no esp orulados, cu jo habitat o i ntestino, po uco exi gentes nutricionalmente, i sto ,
crescem em m eios simples. D entro d os bacilos ent ricos a famlia E nterobacteriacea
compreende importantes bactrias patognicas, patognicas oportunistas e comensais
distingue-se dos outros grupos por algumas caractersticas fundamentais:
-metabolismo energtico fermentativo;
-a maior parte so anaerbios facultativos crescendo em aerobiose e anaerobiose e
fermentam a glicose com ou sem a produo de gs;
-possibilidade de utilizao dos nitratos como aceitadores finais de electres na
cadeia respiratria reduzindo-os a nitritos ou azoto molecular;
-ausncia de citocromo oxidase (reaco de pesquisa das oxdases negativa);
-quando so mveis possuem flagelos pertricos (Texto de Apoio s Aulas Tericas
de Microbiologia Mdica do ICBAS, 1993/ 1994).

O t ratamento das i nfeces b acterianas c ada ve z m ais complicado p orque as


bactrias

desenvolvem r esistncia

aos a gentes a ntimicrobianos. E stes

so

frequentemente cl assificados de ac ordo c om o se u m ecanismo de aco pr incipal. O s


principais mecanismos de resistncia aos antimicrobianos so:
- interferncia com a sntese da parede celular (betalactmicos e glicopeptdeos);
- inibio da sntese proteica (macrlidos e tetraciclinas);
- interferncia com a sntese dos cidos nucleicos (fluoroquinolonas e rifampicina);
- inibio de uma via metablica (trimetoprim-sulfametoxazol);
- desorganizao da estrutura da membrana citoplasmtica (polimixinas e
daptomicina) (Tenover et al., 2006).

Os antibiticos beta-lactmicos tm uma utilizao teraputica generalizada dada a


sua fraca toxicidade, caractersticas farmacocinticas e actividade antimicrobiana. Sendo
dos agentes antimicrobianos mais usados em todo o mundo, no de estranhar que, nas
ltimas dcadas aps a i ntroduo d e antibiticos de l argo espectro a ntibacteriano, se
tenha

observado r esistncia a c

efalosporinas

de t erceira e q

uarta g erao,

monobactamos e carbapenemos, o que constitui actualmente, e p ara futuro, um enorme


problema. A s ce falosporinas p odem di vidir-se em geraes de ac ordo c om o s eu
desenvolvimento no tempo e de espectro de aco, fruto da necessidade de ultrapassar a
resistncia que foi surgindo ao longo do tempo devido evoluo das beta-lactamases.
Assim, medida que se alarga o espectro de aco contra bacilos gram negativo, perdese actividade contra bactrias gram positivo. Alguns exemplos de cefalosporinas:
- 1 gerao: cefadroxil, cefalexina, cefatrizina, cefradina
- 2 gerao: cefaclor, cefeprozil, cefonicida, cefoxitina (cefamicina), cefuroxima
- 3 gerao: cefixima, cefodizima, cefotaxima, ceftazidima, ceftibuteno, ceftriaxona
- 4 gerao: cefepime, cefpiroma
Os antibiticos beta-lactmicos englobam quatro grandes grupos: as penicilinas, as
cefalosporinas, os m onobactamos e os carbapenemos. T odos t m em co mum o anel
beta-lactmico. Os radicais alteram o espectro de aco, a resistncia ao suco gstrico
(via oral ou parenteral) e a farmacocintica. Os antibiticos beta-lactmicos tm como
alvo de aco a parede celular bacteriana. A parede bacteriana envolve a c lula, dando
corpo ao m icrorganismo, e l ocaliza-se e xternamente m embrana ci toplasmtica. N as
bactrias de gram positivo esta parede constituda por uma camada grossa de
peptidoglicano. Nas bactrias de gram negativo esta ca mada mais fina e com uma
membrana externa. Esta membrana apresenta canais formados por protenas, qu e se
denominam porinas, e por onde entram os compostos hidroflicos, como os antibiticos
beta-lactmicos. No caso de bactrias de gram positivo a barreira da membrana externa
lipoflica n o se co loca. O p eptidoglicano um a m olcula qu e s exi ste n as clulas
bacterianas. constitudo por unidades repetidas de N -acetilglucosamina (NAG) e cido
N-acetilmurmico (NAM), a que est ligada uma cadeia de aminocidos. Um aminocido
liga-se com o outro da cadeia adjacente, formando uma rede que envolve a bactria. As
enzimas que catalisam este cross-linking so denominadas penicillin-binding proteins
(PBPs), e so elas o alvo especfico dos beta-lactmicos. A inactivao das PBPs leva
4

inibio da sntese do peptidoglicano, induzindo a lise celular, por isso os beta-lactmicos


so considerados bacterioltico (http://www.farbeira.pt/Portals/farbeira/documentos/Artigo
%20Plural%20 GJ%20Silva%20Resist%C3%AAncia.pdf).

Contributos para a disseminao de resistncia


Os genes de r esistncia a dquirida podem tornar a bactria ca paz d e pr oduzir
enzimas que destroem o frmaco antibacteriano, capaz de expressar sistemas de efluxo
que evitam que o frmaco alcance o alvo, capaz de modificar o alvo de aco do frmaco
ou produzir um caminho metablico alternativo que contorna a sua aco. A resistncia
bacteriana a ant ibiticos beta-lactmicos pode dever-se a t rs m ecanismos principais:
impermeabilidade, pr oduo de b eta-lactamases e al terao d o l ocal d e ac o. A
resistncia a os antibiticos

beta-lactmicos nos

bacilos de gr am n egativo

maioritariamente m ediada p or b eta-lactamases. E stas

inactivam os

agentes

antimicrobianos por hidrlise do anel beta-lactmico. As carboxipeptidases so enzimas


elaboradas por um grande nmero de microrganismos, particularmente bactrias, e tm
como m isso r omper, d e forma t ransitria, a prpria p arede bacteriana para permitir
intercalar blocos de murena necessrios para o crescimento e multiplicao. Por outro
lado exi stem gr andes analogias entre as beta-lactamases e as protenas fixadoras de
penicilinas (PBPs) o que su gere a existncia de um a or igem co mum. F oram des critas,
at

data, centenas de be ta-lactamases diferentes. A s mais importantes so as

cefalosporinases plasmdicas e as ESBLs - extended-spectrum beta-lactamases (Forbes


et al., 2007).
As beta-lactamases de espectro alargado (ESBLs) so classificadas geralmente de
acordo co m d ois esquemas: a cl assificao m olecular (estrutural) de A mbler e

classificao funcional d e B ush-Jacoby-Medeiros. O esquema de Ambler divide as


ESBLs em quatro classes, de A a D. Esta classificao baseia-se na homologia proteica
e no nas caractersticas fenotpicas. Na classificao de Ambler, as beta-lactamases da
classe A, C , e D s o b eta-lactamases de se rina. A s beta-lactamases de cl asse B s o
metalo-enzimas. A

classificao de B ush-Jacoby-Medeiros d e acordo co m a

semelhana funcional ( substrato e perfil i nibidor); est e esquema d e m aior r elevncia


para os mdicos ou microbiologistas no diagnstico laboratorial porque so considerados
relevantes clinicamente os

inibidores de b eta-lactamases e os

substratos beta-

lactmicos. No h consenso na d efinio das ESBLs. A comummente usada q ue as


ESBLs so b eta-lactamases capazes de c onferir r esistncia s penicilinas e s
cefalosporinas de pr imeira, s egunda e t erceira gerao, e a o az treonamo ( mas no s
cefamicinas ou aos carbapenemos) por hidrlise destes antibiticos, e so inibidas pelo
cido clavulnico, isto , degradam os oxiimino-beta-lactmicos e so inibidas pelo cido
clavulnico. E sta pr opriedade di ferencia as ESBLs das beta-lactamases tipo A mpC
6

(grupo 1)

produzidas p or or ganismos tais como Enterobacter cloacae em q ue as

cefalosporinas de terceira gerao so o seu substrato mas no so inibidas pelo cido


clavulnico. As cefalosporinas de quarta gerao, por exemplo o cefepime, so usadas
no tratamento contra organismos produtores de beta-lactamases AmpC, mas so menos
usadas no tratamento de organismos produtores de ESBLs pois podem ser degradadas
pelas ESBLs. E xistem v rios tipos de E SBLs: SHV, T EM, C TX-M, O XA e out ras. A s
ESBLs do t ipo SHV ( varivel s ulfidril), hi drolisam m elhor a c efotaxima do q ue a
ceftzidima. As primeiras beta-lactamases t ipo T EM ( doente grego chamado T emoniera)
no so ESBLs, como por exemplo as TEM-1, TEM-2, e TEM-13, mas uma mutante, a
TEM-3, uma ESBL porque tem actividade sobre a cefotaxima. As ESBLs tipo CTX-M
tm uma potente act ividade h idroltica s obre a ce fotaxima e al ta eficincia hidroltica
sobre o cefepime sendo actualmente as mais espalhadas mundialmente. O tazobactamo
tem um a act ividade inibidora so bre est as enzimas dez vezes maior do qu e o ci do
clavulnico. A s ESBLs tipo O XA hi drolisam a o xacilina; as primeiras no eram E SBLs
mas apareceram m utantes como as OXA-11, -14, -16 em q ue el as tm um a forte
resistncia cefotaxima e, s vezes, ceftazidima e ao aztreonamo (Paterson and
Bonomo, 2005).
A a ctual v erso da cl assificao das b eta-lactamases atingiu um alto nvel de
complexidade, t ornando-se menos ac essvel aos mdicos, pr ofissionais do controlo de
infeco e da gesto hospitalar. Do ponto de vista clnico, uma reviso do esquema de
nomenclatura torna-se necessria. A designao beta-lactamases de espectro alargado
atingiu um pblico mais amplo ao longo do tempo, mas actualmente est restrita classe
2be funcional /classe A molecular, enzimas inibidas pelo cido clavulnico com actividade
contra as cefalosporinas de espectro alargado. Uma nova classificao proposta amplia a
definio de ESBL para outras beta-lactamases importantes adquiridas clinicamente com
actividade co ntra c efalosporinas de es pectro alargado e /ou ca rbapenemos. A cl asse A
clssica de E SBLs foi d esignada n esta classificao por ESBLA, enquanto as ESBLs
OXA e Amp C mediadas por pl asmdeos so classificadas como ESBLs miscelnea
(ESBLM). P or l timo, as carbapenemases foram desi gnadas por E SBLCARBA, a s E SBLs
com actividade hidroltica contra os carbapenemos. Esta classificao simplificada pode
incentivar novos grupos de profissionais de sade a participarem no esforo para impedir
a pr opagao d e be ta-lactamases adquiridas. O nm ero cr escente d e be ta-lactamases
altamente eficientes desafia t odos os profissionais de sa de d e v rias m aneiras. Os
problemas decorrentes da complexidade da actual terminologia cientfica poderia ter uma
7

soluo relativamente simples atravs do estabelecimento de uma terminologia de betalactamases simplificada para u so cl nico e co ntrolo de i nfeco. N a v erdade, est a foi
recentemente sugerida por Livermore, que lanou uma ampla definio de ESBL, em que
se deve mencionar sempre a famlia da enzima, por exemplo TEM-ESBL ou OXA-ESBL.
Embora est a s eja um a es tratgia a dequada para as publicaes ci entficas, e sta
abordagem ainda exige que os grupos de diversos profissionais de sade necessitem de
se r elacionar co m os nomes de um gr ande n mero d e famlias de enzimas. D eve se r
considerado q ue

a r esposta d o c ontrolo d e i nfeco se r se melhante,

independentemente do t ipo de bet a-lactamase. A ssim, poderia ar gumentar-se qu e,


mesmo c om t ermos mais simplificados n ecessria uma definio m ais alargada d e
ESBL. Parece ser prudente preservar a designao ESBL uma vez que j muito
utilizada. Um certo nvel de discriminao seria necessrio na nova classificao de betalactamases. Para a maioria das classes de ESBL, falta um consenso internacional sobre
os testes fenotpicos e genotpicos apropriados e deve ser uma tarefa prioritria nacional
e i nternacional qu e as comisses de m etodologia t rabalhem em cr iar or ientaes. A s
opes de tratamento de isolados que tm vrias categorias de beta-lactamases com
beta-lactmicos, podem variar substancialmente entre as diferentes variantes de enzimas
em cada um dos grupos. Geralmente, isolados que tm ESBLA e ESBLM so resistentes
maioria dos

beta-lactmicos, exc epto aos carbapenemos, e nquanto i solados co m

ESBLCARBA em muitos casos, so resistentes a todos os beta-lactmicos. No entanto, h


uma srie de excepes a esta regra geral, e os autores acreditam que a seleco da
terapia no deve ser determinada pela enzima ESBL detectada, mas sim pelo resultado
dos testes de sensibilidade aos antimicrobianos. Possivelmente, o agrupamento de betalactamases num esquema de classificao si mplificada pode excl uir diferenas
importantes entre as vrias categorias das enzimas dentro dos grupos. Contudo, esta
proposta dum esquema pr agmtico n o se de stina a substituir a classificao act ual,
mas sim a co mplement-la para o b enefcio d os pr ofissionais de s ade que n o e sto
directamente env olvidos na pesquisa das

beta-lactamases. O esq uema seria um a

poderosa ferramenta para os profissionais do controlo de infeco e para os cientistas da


sade pblica, visando determinar o impacto clnico e econmico de transmisso das
beta-lactamases. P ara os

clnicos de d oenas infecciosas, a cl assificao po deria

fornecer uma e strutura para m elhorar a co mpreenso das inter-relaes entre as betalactamases clinicamente i mportantes co m o g rande i mpacto das terapias empricas e
rotinas de t ratamento, q ue no de vem se r co mbatidas s pel o pes soal do co ntrolo d e
8

infeco. A credita-se que a nova classificao incentivar novos grupos, a f im de tentar


evitar maior disseminao destes determinantes de resistncia (Giske et al., 2009).
No final de 2 009, o n mero d e s equncias pr oteicas exclusivas para b etalactamases excedeu 890. Assim, i mportante ser estabelecido um processo sistemtico
para m onitorizar estas enzimas. A cl assificao d as beta-lactamases tem si do
tradicionalmente baseada tanto nas caractersticas funcionais das enzimas como na sua
estrutura primria. A forma mais simples de classificao por sequncia proteica, em
que as beta-lactamases so classificadas em quatro classes moleculares, A, B, C e D,
com base na conservao e na distino dos aminocidos. As classes A, C e D incluem
enzimas que hi drolisam os substratos, formando um a enzima aci l a travs da se rina,
enquanto as beta-lactamases da classe B so metalo-enzimas que utilizam pelo menos
um io de zinco para facilitar a hi drlise de beta-lactmicos. E mbora um a ab ordagem
estrutural se ja a m ais fcil e m enos controversa d e cl assificar est a di versidade de
enzimas, um a classificao funcional permite r elacionar es ta v ariedade d e e nzimas n o
seu papel clnico, ou seja, proporcionando resistncia selectiva para diferentes classes de
antibiticos beta-lactmicos. Os grupos funcionais, podem ser mais subjectivos do que as
classes est ruturais, m as auxiliam o m dico e o m icrobiologista n a relao das
propriedades duma enzima especfica com o perfil de resistncia observado num isolado
clnico. Historicamente, a funcionalidade tem sido o elemento essencial na definio do
papel de uma beta-lactamase em particular em ambientes clnicos. Assim, parece
adequado c ontinuar a a grupar es tas diferentes enzimas de a cordo c om as

suas

propriedades hidrolticas e de inibio. Idealmente, uma relao forte estrutura - funo


deve ser observada entre os diversos grupos de beta-lactamases. O resultado ideal seria
um esq uema d e ca tegorizao que co loca t odas as beta-lactamases numa grelha de
classificao nica e al inha a estrutura e funo. E ste t ipo d e r elacionamento es t a
comear a ser realizado com os metalo-beta-lactmicos. No entanto, no momento actual,
muitas beta-lactamases so d escritas a penas co m bas e numa se quncia de protenas,
com pouco da descrio funcional. Portanto, um conjunto de critrios foi proposto para a
descrio de uma nova beta-lactamase, incluindo as informaes estruturais e funcionais.
As razes para a diversidade das beta-lactamases so muitas. Pelo menos as variedades
baseadas na serina so enzimas antigas, estimando-se que vm evoluindo h mais de 2
bilhes de a nos a partir d o m omento an terior se parao das bactrias em gram
negativo e gram p ositivo. E las so encontradas em bac trias que vi vem n uma grande
variedade de ambientes e, portanto, esto sujeitas a diferentes presses selectivas.
9

Estas enzimas esto b em est udadas uma ve z que t m at rado a ateno d e m uitos
investigadores desde q ue foram des critas h 7 0 an os. S o e nzimas adaptveis que
evoluram para e vitarem os co mpostos i nibidores e destinam-se ao at aque d os
antibiticos beta-lactmicos concebidos para resistir su a aco. Finalmente, os genes
bla tm lucrado com os diversos mecanismos de transferncia horizontal de genes entre
as bactrias que se espalharam p ara novos hos pedeiros e t ornaram-se par te de
plasmdeos multirresistentes hoje co muns em i solados clnicos resultantes da
disseminao promscua. Tendo em conta estes factores, uma previso segura que
as beta-lactamases continuaro a evoluir, assim como os sistemas de classificao para
a sua descrio (Bush and Jacoby, 2010).
Algumas bactrias so n aturalmente r esistentes a alguns antibiticos, m as a
resistncia bacteriana nor malmente associada resistncia adquirida pelas bactrias.
Esta pode se r a dquirida atravs de m utaes que o correm n uma b aixa frequncia.
Contudo, se a mutao for favorvel sobrevivncia da bactria, aquela manter-se- nas
geraes seguintes. Este tipo de resistncia adquirida ocorre, por exemplo, no bacilo da
tuberculose. No entanto, a forma mais comum de adquirir resistncia aos antibacterianos
atravs da aquisio de DNA exgeno, a que se chama transferncia horizontal de
genes referida p or B ush and J acoby. Os mecanismos so: i ) a t ransformao, em q ue
bactria adquire D NA d o m eio-ambiente; i i) a transduo, em q ue fagos (vrus que
infectam bactrias) ao recombinar o seu material gentico com o DNA bacteriano
adquirem ge nes de resistncia bac terianos, t ransportando-os no seu genoma e
transferindo-os para outras bactrias quando as infectam; iii) a conjugao, transferncia
de pl asmdeos entre estirpes ou esp cies bacterianas diferentes. Estes so pequenas
molculas de DNA, no pertencentes ao cromossoma, com replicao autnoma, que
podem conter vrios genes de resistncia aos antibiticos e de factores de virulncia. Os
plasmdeos so co nsiderados elementos genticos mveis, q ue p or su a v ez podem
integrar o utros elementos m veis como i ntegres e/ou transposes contendo g enes de
resistncia. Estes podem existir tambm no cromossoma. Com estes elementos
possvel que genes contidos em plasmdeos possam saltar para o cromossoma, e ser
definitivamente i ntegrados no D NA cr omossmico b acteriano, e vice-versa, alm d e
terem a capacidade de integrar novos genes de resistncia. A mobilidade gentica um
assunto c omplexo, m as deveras interessante par a se c ompreender co mo f eita a
seleco de diversos genes. Estes elementos genticos mveis contm nor malmente
genes que codificam a resistncia a diversos grupos de antimicrobianos. Este facto pode
10

significar que a restrio do uso de um dado antimicrobiano nem sempre leva


erradicao da estirpe resistente, se no mesmo elemento mvel existirem outros genes
de r esistncia a o utras classes de a ntibiticos. P or exe mplo, os integres integram
frequentemente genes de resistncia a diversos grupos de beta-lactmicos e de
aminoglicosdeos. Os genes de resistncia aos antibiticos beta-lactmicos encontram-se
em todos estes elementos genticos mveis, o que permite explicar o elevado aumento
da resistncia a estes antibiticos e disseminao por variadas espcies bacterianas ao
longo dos anos. (http://www.farbeira.pt/Portals/farbeira/documentos/Artigo%20Plural%20
GJ%20Silva%20Resist%C3%AAncia.pdf)
Os plasmdeos so el ementos g enticos ca pazes de r eplicao autnoma, q ue
podem c odificar funes m uito di ferentes, l ocalizados n o ci toplasma bacteriano,
constitudo por DNA, de tamanho muito varivel. A maioria dos plasmdeos transferida
por conjugao (pelo contacto atravs do pili sexual ou ponte de unio entre a bactria
dadora e a receptora). Com o objectivo da clula dadora no perder o plasmdeo, este
duplica-se antes do fenmeno de conjugao, ficando as duas bactrias portadoras do
plasmdeo. A lgumas bactrias possuem p equenos plasmdeos capazes de s erem
transferidos por fagos (transduo). G eralmente co dificam b eta-lactamases i ndutveis.
Tambm est descrita a exi stncia de plasmdeos de maior t amanho que codificam a
sntese de be ta-lactamases e a resistncia a outros antibiticos. Uma bactria pode ter
mais de um pl asmdeo se mpre q ue e stes per tenam a di

ferentes grupos de

compatibilidade, visto que, ao competirem pela mesma funo bioqumica um deles ter
que ser segregado. Os transposes so tambm determinantes de resistncia bacteriana
aos antibiticos. O material gentico (DNA) que codifica estas propriedades capaz de
saltar de um plasmdeo para outro plasmdeo, de um plasmdeo para o cromossoma ou
do plasmdeo para um bacterifago. A sua replicao no precisa de h omologia entre a
clula dadora e receptora. O transposo no s cria o seu prprio lugar de insero como
o se u desprendimento de um m aterial gentico e p osterior ligao a o utro qu e es t
seguramente catalisado por enzimas codificadas pelo prprio transposo. Ao contrrio da
resistncia bacteriana a antibiticos adquirida por mutao, que pontual e dificilmente
transfervel, a resistncia adquirida por um plasmdeo ou transposo pode ser mltipla a
vrios antibiticos e transfervel, fundamentalmente por conjugao, a outras bactrias
da mesma ou de diferente espcie. A resistncia cromossmica, no transfervel, s se
expressar m ediante pr esso se lectiva d o an tibitico que, ao

eliminar as

clulas

sensveis, pe em evidncia a populao resistente. Genes de resistncia a antibiticos,


11

antes associados a plasmdeos ou cromossomas, em forma no transfervel, podem unirse a um pl asmdeo t ransfervel. I gualmente, um d eterminante de r esistncia
transposvel pode ser unido a um genoma de bacterifago e di spersar-se desta forma
(Forbes et al., 2007).
A E. coli, um m embro da F amlia Enterobacteriaceae, um ha bitante comum do
intestino dos humanos e a nimais. o m ais comum d os bacilos de gr am negativo
causadores de i nfeces nosocomiais e ad quiridas na co munidade. A di fuso d a
resistncia a os antibiticos tem si do r econhecida em i solados de E. coli de origem
humana, animal e ambiental. Embora a t axa de pr evalncia de est irpes de E. coli
resistentes seja significativamente distinta em vrias populaes e ambientes, o impacto
da resistncia aos antimicrobianos uma realidade (von Baum and Marre, 2005).
O microrganismo resistente o que adquire resistncia a antibiticos aos quais era
anteriormente sensvel. A heterogeneidade da expresso da resistncia causa problemas
na deteco de estirpes resistentes e dificulta a execuo da teraputica adequada. Cada
antibitico ca racterizado p or um espectro n atural d e actividade a ntibacteriana. E ste
espectro co mpreende as

espcies bacterianas que,

no es tado n ativo, t m o se u

crescimento inibido por concentraes de antibiticos susceptveis de serem atingidas in


vivo (naturalmente sensveis). A resistncia natural um carcter constante de todas as
estirpes de uma mesma espcie bacteriana que permite prever a inactividade e ajudar a
identificao. A resistncia adquirida uma caracterstica prpria de certas estirpes, no
seio de um a espcie b acteriana s ensvel, cu jo pa trimnio g entico foi alterado pe la
mudana ou aq uisio de um

gene. Contrariamente s resistncias naturais, so

evolutivas e a sua frequncia , por vezes, dependente da utilizao dos antibiticos. A


concentrao m nima i nibitria ( MIC) de um agente a ntimicrobiano t raduzida como a
menor co ncentrao do a gente qu e i nibe o c rescimento do organismo ( visual e /ou
automtico). O conhecimento da MIC do agente antimicrobiano, a via de administrao e
os nveis clinicamente atingveis do agente antimicrobiano no local da infeco permitem
a classificao do organismo como susceptvel (S), intermedirio (I) ou r esistente (R) ao
agente microbiano em questo (Brochura Tcnica do Sistema ATB).
A aquisio de novo material gentico pelas bactrias sensveis aos antibiticos a
partir das estirpes bacterianas resistentes, pode ocorrer por conjugao, transformao,
ou t ransduo, co m t ransposes ou pl asmdeos que frequentemente facilitam a
incorporao de genes de resistncia mltipla no genoma. O uso de agentes
12

antimicrobianos cria pr esso selectiva p ara o a parecimento d e estirpes resistentes. O s


nveis de r esistncia s o n ormalmente altos para penicilinas de l argo es pectro e
trimetoprim, e baixos para cefalosporinas de 3 gerao e nitrofurantona. O
aparecimento de resistncia s fluoroquinolonas e a pr oduo d e beta-lactamases de
espectro alargado ( ESBL) p or est irpes de E. coli multirresistentes tem l evado ao
aumento, n a ltima d cada, d e l imitaes de o pes teraputicas. U m d os factores de
risco predominantes para a disseminao dos genes e bactrias resistentes a presso
selectiva d e a ntibiticos por uso ( abuso) d e ant ibiticos nos humanos, a nimais,
alimentao e agricultura. A maioria dos antibiticos usados na clnica consumida fora
do hospital o que levou a um impacto substancial no desenvolvimento da resistncia nos
patognicos bacterianos. A grande utilizao de antimicrobianos na medicina veterinria
e como promotores de crescimento animal (actualmente banida) originou o aparecimento
de estirpes resistentes a antibiticos na microflora endgena dos animais. A populao
humana pode ter ficado colonizada e/ou infectada via contacto, exposio ocupacional ou
pela cadeia al imentar, a dquirindo os genes de resistncia da flora b acteriana r esidente
nos animais. A bactria pode ser intrinsecamente resistente a uma ou mais classes de
agentes antimicrobianos, ou pode adquirir resistncia por nova mutao ou por aquisio
de genes de resistncia de outros organismos (Tenover, 2006).
A epi demiologia a ci ncia q ue es tuda, qu antitativamente, a di stribuio d os
fenmenos sade/doena e os factores condicionantes nas populaes humanas. O
conhecimento actualizado dos padres epidemiolgicos fundamental, possibilitando
ajustar as intervenes de preveno/diagnstico a subgrupos populacionais de maior
risco.
A presso selectiva refere-se a condies ambientais, incluindo no apenas o uso
de antibiticos mas tambm a qualquer outro factor ambiental tal como, a forma como os
pacientes esto relacionados por caractersticas epidemiolgicas, outras drogas usadas,
ou poluentes ambientais (Baquero et al., 1998). um co nceito geral que s e r efere a
muitos factores e q ue cr ia um p anorama ambiental p ermitindo, a os organismos com
mutaes

novas

ou ca ractersticas

recentemente

adquiridas, so breviverem e

proliferarem. A pr esso selectiva por ant ibiticos o pr incipal f actor para ex plicar o
aumento da resistncia. A prevalncia actual da resistncia deve ser monitorizada
continuadamente cada ano. O impacto da resistncia a um antibitico e o seu mecanismo
especfico, i ncluindo a

transmisso, d eve ser est udado c uidadosamente. T ais


13

informaes podem ajudar na orientao das estratgias a seguir para maximizar o


sucesso teraputico e minimizar o aparecimento de resistncia (Siu, 2002).
A resistncia embora classicamente atribuda a mutaes cromossmicas, est
mais associada a

elementos extracromossmicos adquiridos de o utra bactria do

ambiente. Estes incluem diferentes tipos de s egmentos mveis de DNA, tais como os
plasmdeos, os

transposes e os

integres. C ontudo o s mecanismos intrnsecos

normalmente no es pecificados por elementos mveis tais como as bombas de e fluxo


que expulsam vrios tipos de antibiticos, so agora reconhecidos como dos principais
contribuidores para a multiresistncia bacteriana. Uma vez estabelecida, os organismos
resistentes a multidrogas persistem e espalham-se pelo mundo, causando falhas clnicas
no tratamento de infeces e crises de sade pblica (Alekshun and Levy, 2007).
A diferenciao entre enzimas mediadas por plasmdeos e cromossomas pode ser
difcil devido possibilidade de translocao de genes entre plasmdeos e cromossomas.
A importncia epidemiolgica da r esistncia cromossmica e pl asmdica , sem dvida,
muito di ferente se ndo a pl asmdica a

que o rigina m aior di fuso das resistncias

bacterianas o que d l ugar a numerosos surtos epidmicos por bac trias resistentes
(Forbes et al., 2007).
A t ransferncia horizontal p arece s er o m

ecanismo pr incipal para a dquirir

resistncia aos antibiticos. Os antibiticos alm de se lectores da resistncia bacteriana


so t ambm pr omotores da r esistncia. A aplicao d e n ovas tecnologias levou a o
desenvolvimento d e nov os antibiticos. C ontudo a ca pacidade d estas novas molculas
para originar resistncia nos microrganismos tem sido largamente ignorada. Talvez seja
tempo d e i ncluir um novo p asso n o d esenvolvimento e est udo das propriedades dos
novos antibiticos: a s ua capacidade de produzir resistncia. Este estudo deve ser feito
usando todo o conhecimento di sponvel so bre a f isiologia e ge ntica bac terianas. Os
novos antibiticos devem se r avaliados pela su a ca pacidade de s eleccionar va riantes
mutantes, de a umentar as taxas de m utao, e de pr omover t rocas genticas. A s
molculas devem se r estruturalmente m odificadas para r eduzir, s e possvel, estas
capacidades sem di minuir as propriedades antimicrobianas. F inalmente, usando os
conhecimentos mais actualizados sobre as bases genticas da mutao e recombinao
e do seu papel na aquisio da resistncia aos antibiticos, pode-se ento tirar partido
das estratgias que as bactrias utilizam para ultrapassar a aco dos antibiticos, para
melhorar os frmacos anti-infecciosos (Blzquez et al., 2002).
14

Contributo dos alimentos e da produo animal para a disseminao de estirpes


produtoras de ESBLs
A resistncia aos antibiticos um pr oblema i mportante d e sa de p blica a q ual
acaba num surto causado por bactrias patognicas que no se eliminam por antibiticos
conhecidos. A maioria dos genes que confere resistncia adquirida horizontalmente das
bactrias comensais ou d as bactrias ambientais. A co ntaminao al imentar p or
bactrias resistentes pode se r um a fonte si gnificativa de g enes de r esistncia para as
bactrias humanas mas no t em si do r igorosamente ava liada, n em co nhecido se h
diferenas entre pr odutos bi olgicos e os de pr oduo c onvencional. N um es tudo em
trezentos e n oventa e n ove produtos verificou-se q ue, i ndependentemente do m odo de
produo, os vegetais e frutos crus estavam muito contaminados por bactrias de gram
negativo r esistentes a m ltiplos antibiticos. A m aior par te d estas bactrias so
originrias do solo e do ambiente. Este estudo focou-se em bactrias de gram negativo
resistentes a c efalosporinas de t erceira g erao, q ue ca usam um gr ande i mpacto na
sade humana. Entre elas, existem raras espcies potencialmente patognicas para
hospedeiros imunocompremetidos. Dos produtos testados, treze por cento tinham
bactrias produtoras de beta-lactamases de espectro alargado, todas identificadas como
Rahnella spp agrupadas em dois filotipos e todas portadoras do gene bla(RAHN). Deste
modo, vegetais e frutos de produo biolgica ou convencional constituem uma fonte de
bactrias resistentes e de genes de resistncia (Ruimy et al., 2009).
Os alimentos de pr oduo a nimal s o os principais reservatrios de p atognicos
zoonticos, e a deteco de produtores de ESBL em estirpes de E. coli e Salmonella tem
aumentado nos

ltimos anos. A s ESBLs so ext ensamente de tectadas em v rias

instituies de sade mas no so assi m to f requentes na po pulao b acteriana d os


animais, podendo indicar que estas enzimas so menos prevalentes nos animais que nos
humanos, mas tambm no tm sido to procuradas. O aumento da ocorrncia de
produtores de E SBLs nos animais tem-se destacado e di scutido d evido ci rculao
destes factores de resistncia entre os patognicos humanos (Carattoli, 2008).
Durante a monitorizao de amostras de leite no pasteurizado de vacas saudveis
para a pr esena de bac trias resistentes aos antibiticos, um isolado de Klebsiella
pneumoniae era resistente s oxiimino-cefalosporinas e aztreonamo. Descobriu-se uma
beta-lactamase de espectro alargado, codificada cromossomicamente, que f oi descrita
15

anteriormente, chamada SHV-60. de esperar que esta estirpe se dissemine entre


animais de produo alimentar e assim constitua um reservatrio desta estirpe resistente
e que o gene de resistncia possa ser transferido causando problemas para o tratamento
dos humanos. Este estudo confirma a hiptese de que alguns dos novos antibiticos a
que as

bactrias zoonticas patognicas so r esistentes apareceram em a nimais

destinados alimentao e foram referenciados pela primeira vez no Japo. Colonizao


das tetas de v acas saudveis com patognicos zo onticos resistentes a m ulti-drogas
durante a lactao ou perodos de seca um dos maiores perigos afectando no s a
indstria leiteira mas tambm a sade pblica. Recentemente, populaes de pases em
desenvolvimento foram mal informados atravs de sesses em muitos sites na internet
que di ziam q ue o l eite em br uto m ais nutritivo e t em m elhor s abor q ue o l eite
pasteurizado. Fez-se um estudo para monitorizar bactrias resistentes a multi-drogas no
leite em bruto d e v acas saudveis da C alifrnia t endo em c onta q ue no r eceberam
nenhum a ntibitico n a comida e que no foram tratadas com antibiticos pelo menos
durante trs meses. s estirpes identificadas foram feitos testes de susceptibilidade aos
antibiticos pelos mtodos de difuso em disco e determinao da MIC, de acordo com
as guidelines de 2005, do CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute). A estirpe
identificada co mo Klebsiella pneumoniae, KPH UF-100, t em um fentipo p ouco co mum,
sugerindo a presena d e um a b eta-lactamase de esp ectro al argado qu e degrada as
oxiimino-cefalosporinas e aztreonamo. A determinao da MIC na presena de uma
concentrao fixa de cido clavulnico, 4g/mL, confirma que este isolado uma
produtora de ESBL e excluiu a possibilidade da resistncia ser devida presena de uma
beta-lactamase do tipo AmpC ou a efeitos de permeabilidade resultantes de alteraes
nas p orinas d a m embrana ext erna. A Klebsiella pneumoniae est e ntre os b acilos de
gram negativo mais encontrados pelos mdicos em todo mundo e t em sido considerada
patognica pulmonar desde que foi descoberta h mais de 100 anos; contudo, a razo
para a preponderncia geogrfica de manifestaes severas de infeces por Klebsiella
pneumoniae, incluindo bacteremias e meningites adquiridas na comunidade, na sia, so
desconhecidas. No Japo, tem havido um aumento de infeces causadas por Klebsiella
pneumoniae resistente a m ulti-drogas constituindo um a am eaa n o s por se t ornar
mais difcil se leccionar os antibiticos eficazes para o t ratamento d os pacientes, m as
tambm por ser uma causa frequente de surtos nosocomiais nos hospitais. Contudo, a
origem de sta b actria de sconhecida. E stes r esultados sugerem que s ob ce rtas
condies, as

tetas de animais saudveis podem se r co lonizadas por bac trias

resistentes a multi-drogas e suscita uma pergunta: Quais so os mecanismos envolvidos


16

na seleco de bactrias resistentes a multi-drogas nas tetas dos animais saudveis?


Assumiram que a seleco ocorre fora da teta, que a invaso feita atravs do esfncter
da teta e que estas bactrias permanecem num estado latente. Alm disso, as fezes e a
urina dos animais contm quer as bactrias resistentes quer os resduos de antibiticos
que f icam acu mulados no so lo ha bitado por estas vacas leiteiras. possvel qu e este
ambiente de presso com antibiticos seleccione alguns grupos de bactrias para
mutaes pontuais. Este tipo de ambiente favorece a resistncia, transferncia de genes
e amplificao de estirpes resistentes que podem colonizar, durante meses, o canal da
teta e a

cisterna, dur ante a lactao ou perodos de seca, sendo um reservatrio

daquelas bactrias no l eite br uto, m esmo e m ani mais saudveis. A dicionalmente,


microrganismos resistentes tm sido encontrados em quintas de produo convencional
ou orgnica, o que demonstra que o fenmeno de disseminao de bactrias resistentes
est nas quintas. necessria vigilncia para avaliar se isto uma situao nica, numa
quinta, ou se a resistncia devida a ESBL est presente entre outras populaes animais,
no Japo (Hammad et al., 2008).
Poucos estudos tm d emonstrado a presena de Escherichia coli resistentes,
expressando ESBL em alimentos e animais de produo alimentar. Num estudo espanhol
de 2003, a prevalncia de resistncia de E. coli que expressam ESBL foi de 2,8% nos
isolados testados em ani mais doentes e os genes identificados foram d o t ipo CTX-M,
SHV e TEM. Num estudo dinamarqus de 2000-2002 em isolados de E. coli e Salmonella
spp no foram detectadas ESBLs. Num estudo na Holanda de 2001 a 2002 em isolados
de aves, de produtos de aves e de pacientes (34 isolados de Salmonella spp produtores
de ESBL) havia uma alta prevalncia de bla(TEM-52), e E SBLs do tipo CTX-M da cl asse C
de Ambler entre os isolados testados de origem de animal. Nove isolados no
relacionados de origem animal, uma Salmonella spp e oito E. coli do Reino Unido eram
produtores de ESBL. Todas as E. coli tinham mutaes de AmpC e na Salmonella spp foi
detectada uma enzima de classe C de Ambler, CMY-2. Como parte de vigilncia contnua
de r esistncia antimicrobiana n os animais de produo al imentar, n os alimentos e nos
seres humanos foram obtidos isolados de E. coli a partir de ca rne vendida a retalho na
Dinamarca num t otal de 732 amostras de aves, de ca rne bovina e de c arne d e por co,
sendo identificado p ela primeira ve z em 2004 o primeiro i solado d e E. coli produtor d e
ESBL. Esta E. coli resistente foi isolada de carne cortada importada da Alemanha e foi,
tambm, r esistente s q uinolonas, s su lfonamidas, t etraciclina e ao t rimetoprim.
Utilizando primers previamente concebidos para os genes do tipo TEM, foi obtido um
17

amplico de E. coli e por sequenciao foi identificado como bla(TEM-52). Anteriormente, a


bla(TEM-52) foi encontrada com alta prevalncia em E. coli nos pacientes hospitalizados em
hospitais canadianos. R ecentemente, i solados bacterianos contendo bla(TEM-52) foram
detectados em Salmonella enterica s erovares Blockley, T homsen, L ondon, E nteritidis,
paratyphi B, Virchow e Typhimurium de aves de capoeira e em pacientes na Holanda e
em pacientes na Esccia. Estes resultados mostram a importncia da monitorizao da
prevalncia da resistncia antimicrobiana no s dos animais de produo alimentar, mas
tambm em ca rne ve ndida a r etalho. P rogramas nacionais para l imitar a s eleco d a
resistncia tero de ser co mbinados com medidas internacionais e regulamentos para
assegurar que os consumidores no esto expostos a riscos desnecessrios de bactrias
resistentes a antimicrobianos em alimentos comprados a retalho. Alm disso, os genes
de r esistncia, i dentificados neste es tudo, es to l ocalizados em el ementos de DNA
mveis e a resistncia po de ser t ransferida e ntre as estirpes no intestino hum ano,
originando a reduo de op es de t ratamento antimicrobiano e pr olongamento da
hospitalizao (Jensen et al., 2006).
As Escherichia coli produtoras da enzima CTX-M-15 espalharam-se rapidamente no
Reino Unido por volta de 2003, mas outros tipos tambm apareceram, especialmente a
CTX-M-14. Examinaram-se peitos de galinha criados no Reino Unido (n=62) e importadas
(n= 27), como po tencial f onte de E. coli resistentes s quinolonas co m g enes bla(CTX-M).
Foram examinadas mais quarenta amostras em que o pas de criao no foi possvel
identificar. Durante 2006, 1 29 filetes de p eito de g alinhas frescos e congelados foram
comprados em West Midlands. Foram cultivados em meio de CLED contendo 8mg/L de
ciprofloxacina e co m di sco d e 10

g d e ce fpodoxima. I solados resistentes foram

identificados e tipados por RAPD (random amplified polymorphic DNA analysis); bla(CTX-M)
foi identificada por PCR (polymerase chain reaction) e sequenciao. O pas de criao
foi identificado pela embalagem para 89 das 129 amostras compradas. Apenas uma das
62 amostras de galinhas criadas no Reino Unido era portadora de E. coli produtora da
enzima CTX-M-1, enquanto 10 de 27 amostras criadas noutros pases tinham E. coli com
enzimas CTX-M, especificamente, 4/10 Brasileiras, 3/4 Brasileiras/Polacas/Francesas, e
2/2 Alems tm E. coli com enzimas CTX-M-2. Seis das 40 amostras em que o pa s de
criao no conhecido tm enzimas CTX-M e 5 so CTX-M-14. As E. coli resistentes s
quinolonas co m vrias b eta-lactamases C TX-M, as q uais so c omuns em i nfeces
humanas em t odo o m undo, foram e ncontradas em p eitos de g alinha i mportada,
indicando uma possvel fonte para colonizao intestinal. O tipo dominante de CTX-M em
18

infeces h umanas no R eino U nido n o foi encontrado n os isolados de g alinhas,


sugerindo q ue galinhas criadas neste pas no so um r eservatrio de C TX-M-15. F oi
posta como hiptese que os produtos de galinha importados fossem a grande fonte de
colonizao intestinal p or estirpes avirias de E. coli portadoras de genes de E SBLs
bla(CTX-M). C ozinhar os al imentos no i mpede a

colonizao d os intestinos pelos

microrganismos das g alinhas cruas, q uando manuseadas e c ozinhadas em l ocais


domsticos. A c olonizao i ntestinal, quando se guida d e uma ca teterizao urinria o u
problemas de hi giene pes soal, po de explicar a epidemiologia ac tual dos produtores de
ESBLs, os quais aparecem particularmente nos idosos, nos hospitais e na comunidade
do Reino Unido. As estirpes avirias podem transferir resistncia ou factores de virulncia
para os h umanos por E. coli patognicas, embora isto n o exp lique a di sseminao
clonal m ultifocal. A C TX-M-15 t em si do ag ora descr ita na ca rne d e f rango ve ndida a
retalho nos EUA em simultneo com as primeiras descries de casos na comunidade
com este gentipo. Embora estirpes de E. coli com a enzima dominante CTX-M-15 no
tenha sido encontrada em amostras de carne de galinha no Reino Unido, no se pode
ignorar a possi bilidade d a su a or igem t er co mo f onte os gneros alimentcios. O utra
explicao que estirpes com CTX-M-15 apareceram devido emigrao ou imigrantes
da ndia, onde a enzima est extremamente disseminada. Contudo vrios epicentros de
E. coli clonal c om CT X-M-15, por exemplo U lster ( Irlanda) e S hrewsbury (Inglaterra), e
que n o t m gr ande populao i migrante, contrariam o ar

gumento de que a

disseminao m ediada p elos viajantes. Devido e norme presena d e es tirpes de E.


coli com r esistncia a q uinolonas e c om g enes CTX-M n os peitos de frango cr us
necessrio um a vi gilncia s ustentada paralela, d as fontes d e c omida cr ua i mportada e
infeces nos humanos, para estabelecer se h uma relao, ou uma mudana gradual
na prevalncia de tipos de CTX-M e se genes de resistncia e p lasmdeos nos isolados
de comida crua so os progenitores das mudanas na epidemiologia clonal nos isolados
das enzimas CTX-M. Embora a epidemiologia molecular no tenha demonstrado que a
carne crua de aves domsticas uma fonte das infeces correntes no Reino Unido, esta
carne pode s er uma fonte de colonizao fecal com E. coli produtoras de E SBLs por
infeces extra-intestinais (Warren et al., 2008).
Em 200 6 n a T unsia foi a valiada a ocorrncia de be ta-lactamases de es pectro
alargado em i solados de Escherichia coli em quarenta amostras de fezes animal e em
trinta e oito amostras de alimentos, para caracterizar o tipo de ESBLs, os seus ambientes
genticos e os genes de r esistncia ass ociados. O s isolados de E. coli produtores de
19

ESBLs foram de tectados em dez d e t rinta e oito amostras de al imentos e n o foi


detectada nenhuma nas amostras de fezes animal. A diferena observada nos isolados
de E. coli ESBL positivos em amostras de alimentos em relao s amostras de fezes de
animais pode ter vrias razes; as amostras de alimentos e as amostras de fezes foram
obtidas de qui ntas diferentes e, p or out ro l ado, a c ontaminao po de oc orrer no
matadouro e durante os processos de t ransformao o u co mercializao alimentar. O s
genes encontrados nos isolados foram os seguintes: bla(CTX-M-1) em cinco, bla(CTX-M-1) mais
bla(TEM-1b) em um, bla(CTX-M-14) mais bla(TEM-1b) em dois, bla(CTX-M-8) em um e bla(SHV-5) em um.
Todos os isolados com ESBLs mostraram padres no relacionveis por PFGE (pulsedfield gel electrophoresis). As ESBLs da classe CTX-M foram detectadas pela primeira vez
em estirpes de E. coli de origem alimentar em frica (Jouini et al., 2007).
Recentemente, tem sido referida uma alta diversidade de ESBLs na Escherichia coli
em qui ntas de av es domsticas na B lgica sendo as

enzimas CTX-M a f amlia

predominante. As estirpes de Salmonella entrica serovar Virchow e Salmonella entrica


serovar Infantis produtora de TEM-52 tm sido tambm isoladas de aves domsticas na
Blgica. A presena de ESBLs nos animais de produo alimentar pode representar um
perigo p ara a s ade humana um a vez que e stas bactrias podem r epresentar um
reservatrio de genes d e r esistncia d e patognicos causando doena n os humanos e
nos animais. Portanto para demonstrar o conjunto de genes comuns de ESBLs existentes
entre os i solados dos diferentes hospedeiros, ca racterizaram-se os

plasmdeos,

determinaram a localizao e a pos sibilidade de t ransferncia de E SBLs bla(TEM-52),


bla(CTX-M-2)

bla(CTX-M-15)

presentes

nos

isolados

Enterobacteriaceae de h umanos, d e frangos e

das

diferentes

estirpes

de

de sunos. C atorze es tirpes n o

relacionadas clonalmente, portadoras de bla(TEM-52), bla(CTX-M-2) ou bla(CTX-M-15) foram


usadas n este es tudo. A s es tirpes d e E. coli humana f oram isoladas em pacientes do
Hospital Universitrio de Ghent. Todos os isolados de aves domsticas foram obtidos de
fezes de frangos saudveis mas os 2 isolados de E. coli eram de sunos com diarreia. A
resistncia pl asmdica qu e co difica as ESBLs parece m over-se r apidamente ent re os
diferentes microrganismos e os diferentes ecossistemas. O s organismos portadores de
TEM-52, d e C TX-M-2 ou C TX-M-15 r esistentes s c efalosporinas, podem se r
transmitidos dos alimentos de produo animal para os humanos ou vice-versa, contudo,
permanece pouco claro, principalmente devido ao desconhecimento da maleabilidade e
velocidade de evoluo dos plasmdeos que as transportam (Smet et al., 2009).

20

As ESBLs, principalmente as da famlia CTX-M, tm sido associadas com estirpes


de Escherichia coli de or igem animal na E uropa. U ma ex perincia foi r ealizada in vivo
para e studar os

efeitos de dr ogas beta-lactmicas em ve terinria n a se leco e

persistncia de E. coli produtora de ESBL na flora intestinal de sunos. Vinte sunos foram
aleatoriamente distribudos em trs grupos de tratamento e um grupo de controlo. Todos
os sunos foram i noculados intragastricamente c om 1 010 CFU ( unidades formadoras d e
colnias) de mutantes resistentes ao cido nalidxico derivados de estirpes de E. coli
produtoras de C TX-M-1 de su nos. O s tratamentos com a am oxicilina, a ce ftiofur
(cefalosporina d e 3 gerao), ou a ce fquinoma ( cefalosporina d e 4 g erao) foram
iniciados imediatamente ap s inoculao b acteriana. A s fezes foram co lhidas antes da
inoculao e nos dias 4, 8, 15, 22 e 25 aps o incio do tratamento. O total de coliformes
resistentes foram contados em meio de MacConkey com e se m cefotaxima (CTX). Para
alm disso, MacConkey com CTX e cido nalidxico (NAL) foi usado para contar o
nmero de CFU da estirpe inoculada. Foram observadas contagens significativamente
mais altas de coliformes resistentes ao CTX nos trs grupos de tratamento vinte e dois
dias aps a d escontinuao do t ratamento qu e no gr upo de c ontrolo. A ce ftiofur e a
cefquinoma exercem um maior efeito selectivo que a am oxicilina, e os efeitos persistem
para alm do tempo de tratamento recomendado para estas cefalosporinas. As estirpes
inoculadas foram detectadas em apenas nove animais no dia 25. O aumento do nmero
de co liformes resistentes ao CTX f oi pr incipalmente devido pr oliferao de e stirpes
produtoras de CTX-M nativas e possibilidade de outras estirpes adquirirem genes CTXM por transferncia horizontal. O tratamento com amoxicilina, ceftiofur, ou cefquinoma
resulta numa seleco de E. coli produtora de CTX-M na flora intestinal dos sunos. Com
a excepo da cefquinoma, observou-se um aumento na contagem de E. coli produtora
de CTX-M que no foi devida estirpe inoculada mas s estirpes de E. coli presentes na
flora nativa dos sunos. A maioria dos sunos (19/20) era portadora de E. coli produtora
de CTX-M ant es da inoculao, incluindo as variantes CTX-M-1 e C TX-M-14. E mbora
no haj a i nformao di sponvel ac erca da co ntribuio d e factores seleccionadores de
patognicos especficos oriundos de quintas, esta descoberta sugere que pode ser difcil
controlar o r isco d a co lonizao animal c om E. coli produtoras de ESBL. A s estirpes
produtoras de CTX-M nativas tm uma predominncia ecolgica sobre a estirpe
inoculada observada na contagem das placas contendo NAL e por caracterizao
gentica dos isolados obtidos no fim da experincia. Vrios factores podem ter
contribudo para este resultado, tais como factores do hospedeiro ou um possvel
enfraquecimento da estirpe inoculada devida mutao que condiciona a resistncia
21

quinolona, a qual pode ter reduzido a capacidade da estirpe para colonizar os sunos. Foi
observado, anteriormente, q ue um cl one d e E. coli predominante es t n ormalmente
associado co m um a flora i ntestinal e a co lonizao co m estirpes externas dificultada
devido competio com a flora nativa adaptada. Em mdia, a diferena estimada entre
a contagem de

E. coli produtoras de C TX-M nas fezes de sunos tratados com

cefalosporinas e das do grupo de controlo foi cerca de cem vezes mais alto no primeiro
grupo e p ersistiu p elo menos durante vinte e dois dias aps o fim do tratamento. Da
mesma forma, os efeitos selectivos exercidos por ceftiofur e cefquinoma persistem para
alm do fim do tratamento (o tempo requerido para assegurar que os resduos da droga
estejam a baixo d o l imite do r esduo m ximo disponvel no s tecidos), q ue s o n ove e
cinco dias r espectivamente. O t ratamento co m a

amoxicilina i nduz um a umento

significativo na contagem de coliformes resistentes a CTX, existindo uma diferena dez


vezes inferior relativamente contagem do grupo de controlo, sendo o tempo de
eliminao desta droga de t rinta dias e portanto o r isco d a co ntaminao d a c arne n o
matadouro p arece s er m enor p ara est e m edicamento. E ste estudo in vivo indica
claramente que as cefalosporinas de uso veterinrio seleccionam as E. coli produtoras de
ESBLs na flora intestinal dos sunos e isto produz um efeito selectivo que persiste por um
perodo longo, maior que o tempo de tratamento necessrio com estes antimicrobianos.
O t ratamento dos animais com cefalosporinas deve ser limitado e apenas quando os
antimicrobianos de espectro mais estreito no se podem usar devido s resistncias ou
por falta de eficcia clnica por drogas antimicrobianas alternativas (Cavaco et al., 2008).
Em vi nte e nov e isolados de E. coli de uma amostragem de oi tenta qui ntas
produtoras de sunos distribudos em treze pr ovncias espanholas demonstraram
reduzida susceptibilidade ou r esistncia a cefalosporinas de es pectro alargado. Foram
encontradas as seguintes ESBLs: SH V-12 em 12 i solados, C TX-M-1 em t rs i solados,
CTX-M-9 em trs isolados e CTX-M-14 em trs isolados; os restantes oito isolados no
eram fenotipicamente E SBLs. D iferentes ESBLs e out ros mecanismos associados
resistncia a cefalosporinas de espectro alargado esto muito disseminados em E. coli de
origem fecal de matadouros de sunos em Espanha (Escudero et al., 2010).
Num es tudo r ealizado em ci nco q uintas produtoras de frangos, em I tlia, foram
caracterizados

sessenta e s

ete i solados

de

Escherichia

coli

com r eduzida

susceptibilidade c efotaxima ou ce ftiofur. F oram i dentificados os genes das betalactamases bla(CTX-M-1), bla(CTX-M-32) e bla(SHV-12). Detectou-se uma considervel diversidade
gentica entre os isolados produtores de ESBLs, e foram identificadas estirpes iguais em
22

diferentes quintas e plasmdeos iguais em estirpes geneticamente distintas. A deteco


de plasmdeos com alta mobilidade sugere um potencial reservatrio para genes de betalactamases (Bortolaia et al., 2010).
Em Portugal, foi feito um estudo em setenta e seis amostras de fezes de f rangos
obtidas num matadouro. F oi d eterminada a susceptibilidade a dezasseis antibiticos e
oitenta e cinco por cento dos isolados apresentavam um fentipo multirresistente a pelo
menos quatro famlias de a ntimicrobianos. A s ESBLs dos grupos TEM e C TX-M f oram
detectadas em trinta e um isolados de E. coli. O resultado deste estudo demonstra que o
tracto intestinal de aves domsticas saudveis um reservatrio de isolados de E. coli
com ESBLs (Costa et al., 2009).
Para investigar a diversidade de integres e beta-lactamases de espectro alargado
entre Enterobacteriaceae de g alinhas e d e s unos, em Portugal, e a nalisar a r elao
clonal entre os isolados produtores de ESBLs portugueses de origem animal e humano,
analisaram-se amostras de fezes de sunos saudveis (HSF, n= 35) carcaas de galinha
no co zinhadas (CM, n=

20) e f

ezes de g alinhas saudveis (HCF, n=

20). A s

Enterobacteriaceae produtoras de E SBLs foram i dentificadas nas seguintes amostras:


60% d e C M, 10% de H CF e 5, 7% d e H SF, a m aioria co rrespondente a E. coli dos
filogrupos A, D e D 1. As ESBLs TEM-52, S HV-2 e C TX-M-1 foram detectadas em
amostras de galinha e SHV-12 em amostras de sunos. Foi observada alta diversidade
clonal e a maioria d as ESBLs foi transferida ( 67%). N as amostras foram i dentificados
integres de classe 1 e classe 2, 80% nas CM, 10% nas HCF e 63 % nas HSF, sendo a
classe 1 m ais frequente que a c lasse 2. Este estudo o pr imeiro de E SBLs e integres
de galinhas e sunos em Portugal e destaca as bactrias resistentes aos antibiticos e/ou
genes de r esistncia q ue o s humanos podem a dquirir at ravs da ca deia al imentar. O s
isolados com susceptibilidade di minuda a cefalosporinas de esp ectro al argado f oram
encontradas em todas as amostras de carne de galinha, em duas amostras de HCF e em
trs amostras HSF. Um total de cento e quarenta e nove isolados representativos de
colnias com diferentes morfotipos foi determinada a susceptibilidade aos antibiticos nas
HSF (n=48), nas HCF (n=33) e nas CM (n=68). A resistncia a pelo menos um antibitico
foi o bservada em 1 13 i solados sendo r esistentes estreptomicina 65%, s sulfamidas
51% e ao trimetoprim 40%. A maioria dos isolados portadores de ESBLs tem resistncia
a est es antibiticos que so us ados na produo animal i ntensiva. A s taxas de
resistncia para as sulfamidas e para o trimetoprim foram semelhantes entre isolados de
galinhas e sunos (50% versus 54% para su lfamidas e 43% versus 35% par a
23

trimetoprim). As taxas de resistncia para os antibiticos no beta-lactmicos so mais


frequentemente en contradas entre produtores de E SBLs do qu e ent re isolados no
produtores de ESBLs: estreptomicina (83% versus 63%), sulfamidas (67% versus 49%) e
trimetoprim ( 61% ve rsus 31%). As ESBLs frequentemente i dentificadas nos humanos,
associadas com os hospitais ou a comunidade dos pases europeus, tm sido cada vez
mais encontradas entre os animais. A frequente deteco de Enterobacteriaceae
produtoras ESBLs e/ou portadoras d e i ntegres de cl asse 1 e /ou d e c lasse 2 nas
amostras de fezes de g alinhas e su nos para produo al imentar, am bos de m arcas
comerciais diferentes, e g alinhas criadas em diferentes quintas de Portugal, c onfirma o
papel dos animais como possvel reservatrio para a disseminao de genes resistentes
na comunidade. A presena de ESBLs entre amostras de galinha de marcas comerciais
diferentes e de galinhas criadas em diferentes quintas pode ser a razo da contaminao
de algumas linhas g enticas d e gr ande nmero de r eproduo q ue s o ve ndidos pelo
mesmo pr odutor. A s ESBLs s o m ais frequentemente o bservadas entre E. coli
principalmente p ertencendo a o gr upo filogentico A ( 58,3%), a q ual ass ociada c om
estirpes comensais de E. coli animal ou humana, de acordo com outros estudos. Contudo
tambm f oi d etectado E. coli produtora de ESBL do grupo filogentico D , o qual est
associado a infeces humanas extra-intestinais. Todos os genes de ESBL identificados
neste estudo j foram identificados nos hospitais portugueses, e as ESBLs mais comuns
entre o s animais, T EM-52 e S HV-12, s o tambm os t ipos mais frequentes e ntre os
humanos. A bla(TEM-52) tambm t em si do detectada entre pr oduo al imentar e a nimais
selvagens, animais domsticos e humanos saudveis da Blgica, da Frana, da Grcia,
de Portugal ou de Espanha e associada a um plasmdeo epidmico conjugativo entre
amostras de a nimais em r eas com al ta pr evalncia d este t ipo d e E SBLs. Os outros
genes de E SBL e ncontrados, bla(CTX-M-1), bla(SHV-2) ou bla(SHV-12), es to l argamente
disseminados entre Enterobacteriaceae de diferentes continentes por di sseminao
plasmdica e cl onal e tm si do r ecentemente detectados em Portugal. A diversidade
clonal dos isolados portadores destes genes sugere que a transmisso horizontal pode
ser a responsvel pela recente e rpida disseminao destas variantes no pas. Algumas
das ESBLs e integres que foram encontrados j tinham sido detectados entre
Enterobacteriaceae de diferentes nichos ecolgicos em Portugal e n outros pases,
sugerindo qu e as suas estruturas genticas mveis esto di sseminadas. necessria
uma poltica mais restrita do uso de antibiticos em veterinria (Cavaco et al., 2008), para
prevenir o ap arecimento e a di sseminao destas estirpes entre a nimais e h umanos,
limitando os futuros problemas de falha teraputica (Machado et al., 2008).
24

Contributo dos animais selvagens para a disseminao de estirpes produtoras de


ESBLs
Num estudo, de 2006 a 2008, na Repblica Checa e Eslovquia para determinar a
presena de E. coli resistentes aos antibiticos nas fezes de populaes de mamferos
selvagens, e ncontraram n as fezes de j avalis cinco i solados de E. coli multirresistentes
produtores de ESBLs : um isolado com bla(CTX-M-1) e bla(TEM-1), trs com bla(CTX-M-1) e um
com bla(TEM-52b). Este estudo demonstra o impacto dos mamferos selvagens como
reservatrios de estirpes produtoras de ESBLs (Literak et al., 2009).
As E. coli produtoras de ESBLs foram isoladas em oito amostras de setenta e sete
amostras de fezes de javalis em Portugal. Os tipos de ESBLs sequenciados e
identificados por PCR f oram bla(CTX-M-1) em 6 i solados e bla(CTX-M-1) + bla(TEM1-b) em 2
isolados. A dicionalmente foram d etectados genes de r esistncia t etraciclina em 3
isolados, e streptomicina em 3 i solados, a o cl oranfenicol em 1 i solado e em t odos os
isolados foram detectados genes de resistncia sulfonamida. O gene intl 1 que codifica
a integrase da classe 1 foi detectado em todos isolados de E. coli. Este estudo evidencia
que os javalis podem ser um reservatrio de genes de resistncia antimicrobiana (Poeta
et al., 2009).
As ESBLs tm si do l argamente distribudas nas bactrias d e diferentes
ecossistemas, em bora se ja n ecessria m ais

informao, es pecialmente p ara

ecossistemas selvagens. O estudo de Poeta e colaboradores tem como objectivo analisar


os isolados de E. coli portadores de ESBLs em amostras de fezes de gaivotas das Ilhas
Berlengas e tambm caracterizar o tipo de ESBLs e o grupo filogentico dos isolados. As
Ilhas Berlengas so uma parte da reserva natural das Berlengas, localizada a 5,7 milhas
da costa Portuguesa, e pertencem a uma rede nacional de reas protegidas. No passado
pescadores habitaram na ilha, que agora desabitada, embora haja visitas tursticas e
poucas pessoas permanecem nas frias. Diversas espcies de gaivotas fazem os seus
ninhos nesta i lha; n estes ltimos anos a p opulao de g aivotas tem aum entado
significativamente e c onsiderada um a v erdadeira pr aga. A mostras fecais frescas de
cinquenta e sete gaivotas foram obtidas em diferentes reas das Ilhas Berlengas durante
o ms de Setembro de 2007 e foram testadas para a presena de ESBLs em isolados de
E. coli. Os genes de be ta-lactamases detectados foram os seguintes: bla(TEM-52) em 8
isolados, bla(CTX-M-1) mais bla(OXA-1) em um isolado, bla(CTX-M-14a) em um isolado, e bla(CTX-M25

32)

em um isolado. interessante que 73% dos isolados com ESBL tm o gene bla(TEM-52)

e 27% tm o gene bla(CTX-M). A alta prevalncia de TEM-52 tem sido recentemente


observada em i solados de E. coli de a nimais sa udveis para pr oduo al imentar e
produtos de c arne d e frango de Portugal. importante realar a alta prevalncia e a
diversidade m oderada d e ESBLs d etectadas n as E. coli das fezes das gaivotas que
habitam numa reserva natural. No caso das Ilhas Berlengas, que no so muito longe da
costa portuguesa, no est excluda a possibilidade destes animais comerem os restos
dos alimentos das pessoas. Este estudo d um a n ova evidncia para a l arga
disseminao de ESBLs nos isolados de E. coli de animais selvagens, como o caso das
gaivotas (Poeta et al., 2008).
Infeces com bacilos resistentes a multidrogas no ocorrem s nos hospitais mas
tambm na comunidade. Estudos anteriores demonstraram resistncia a multidrogas em
aves selvagens. A costa do Porto em Portugal, incluindo a baixa do Porto, tem uma larga
populao de gaivotas (Larus fuscus, Gaivota-d'asa-escura, e L. cachinnans, gaivota de
pernas amarelas). As gaivotas tm si do d escritas como um pr ovvel r eservatrio d e
bactrias resistentes a m ultidrogas. D urante a dca da passada, beta-lactamases de
espectro

alargado

com

importante

crescimento

epidemiolgico,

cefotaximasas ( CTX-M), f oram r elatadas mundialmente em

as

enzimas

Enterobacteriaceae de

humanos; f oram encontradas maioritariamente na Escherichia coli. As razes para o


rpido a parecimento de enzimas de C TX-M em i solados de humanos permanecem
desconhecidas. A dicionalmente E. coli CTX-M posi tivas foram i dentificadas em av es
domsticas, em qui ntas de outros animais, e ani mais selvagens (aves de r apina,
raposas). As estirpes de E. coli podem ser classificadas em quatro grupos f ilogenticos
(A, B 1, B 2 e D ). Os isolados extra-intestinais virulentos pertencem m aioritariamente a o
grupo B 2, se ndo o de menor extenso o do gr upo D , enquanto a m aioria d as estirpes
comensais pertencem aos

grupos A e B 1. O obj ectivo deste estudo

avaliar a

disseminao e os tipos de E. coli produtoras de ESBLs nas fezes de aves selvagens nas
praias do P orto. O t ipo d e be ta-lactamases CTX-M a E

SBL em cr escente

predominncia. Este estudo forneceu uma pista adicional de que as gaivotas selvagens
so p ortadoras de E. coli produtoras de E SBLs, em bora num a m enor t axa do que a
referida anteriormente. Os determinantes de ESBLs so TEM-52, CTX-M-1, CTX-M-14a e
CTX-M-32. Outro estudo em aves domsticas referia que a principal CTX-M identificada
era do grupo CTX-M-1 (CTX-M-1, CTX-M-15, C TX-M-32) como f oi enc ontrado pel os
autores. A CTX-M-15 era o principal tipo de CTX-M identificada entre as aves residentes
26

na maioria das praias do Porto, o q ue est de acordo com o facto de a C TX-M-15 ser a
mais prevalente nas E. coli nos pacientes hospitalizados no P orto. E sta obs ervao
contrria ao estudo de Poeta et al., 2008, em que a m aioria dos animais selvagens era
produtor de TEM-52 numa reserva perto do Porto onde o contacto com os humanos era
menor. Estudos anteriores demonstraram a associao de isolados de E. coli do grupo
B2 e D com infeces extra-intestinais. Os resultados mostram que 37% de t odos os
isolados com E SBLs pertencem a o filogrupo B2 ou D , c om um a t axa su perior
anteriormente encontrada (27% de todas ESBLs) e esta descoberta pode ser um assunto
de i nteresse para a sa de h umana. C ontudo, f oi d emonstrado que o t ipo ST131
conhecido c omo o m ais frequentemente isolado nos humanos e f requentemente
associado com produo de CTX-M-15 muito raro (9%). Os resultados sugerem que as
praias, desta forma, podem ter um papel fundamental na disseminao de determinantes
de resistncia e podem ser a fonte de CTX-M-15 relacionadas com as infeces
adquiridas na comunidade. As aves migratrias, tais como as gaivotas que atravessam
grandes extenses da costa europeia entre Portugal e a Escandinvia, podem ser os
reservatrios do aparecimento destes determinantes de resistncia (Simes et al., 2010).
No nordeste da Repblica Checa analisou-se a superfcie da gua de uma lagoa,
procura d e Escherichia coli e Salmonella resistentes aos antibiticos, com gaivotas
jovens ( Laurus Ridibundus) qu e a ni dificam. U m t otal de 16% ( n= 87) d e am ostras de
gua e 24% (n= 216) de amostras de f ezes de gai votas revelaram Salmonella. A s
Salmonella resistentes a os antibiticos foram i soladas em 12% ( n= 14) n a gua e 2 8%
(n=51) nas gaivotas. As Escherichia coli foram isoladas em 83 (95%) amostras de gua
da lagoa e 213 (99%) amostras de fezes gaivotas. Os isolados de E. coli num total de
18% ( n= 83) da gua e 2 8% ( n= 213) d as gaivotas eram r esistentes a os agentes
antimicrobianos testados. O s isolados de E. coli resistentes aos antibiticos co m
integres de classe 1 foram encontrados em 21% (n= 14) na gua e 15% (n= 60) n as
gaivotas. Nos isolados de E. coli das gaivotas com integres de classe 2 e produtores de
beta-lactamases de espectro alargado c om bla(CTX-M-1), bla(CTX-M-15), bla(SHV-2) e bla(SHV-12)
dos quais 13% eram resistentes aos antimicrobianos. Foram encontrados isolados de E.
coli resistentes aos antibiticos com padres idnticos (PFGE) nas gaivotas ou na gua.
As Salmonella do mesmo sertipo e perfil de PFGE foram encontradas nas gaivotas e na
gua. As gaivotas e a gua da superfcie da lagoa foram analisadas como importantes
reservatrios de E. coli e Salmonella resistentes aos antibiticos, i ncluindo i solados
produtores de beta-lactamases de espectro alargado (Dolejsk et al., 2009).
27

Existem apenas alguns estudos anteriores em que as ESBLs foram detectadas em


estirpes de E. coli nas fezes de animais selvagens, mas no do conhecimento que
estirpes de E. coli tenham sido isoladas nas fezes de btios (Buteo buteo). T rinta e t rs
amostras de fezes de btios de Portugal foram obtidas de Setembro de 2007 a Fevereiro
de 2 008 e foram es tudadas quanto presena de estirpes de E. coli produtoras de
ESBLs. T odas as amostras de fezes foram o btidas com a co laborao do C RATAS
(Centro de Recepo, A colhimento e T ratamento de Animais Selvagens). Este ce ntro
est l ocalizado n a U niversidade de T rs-os-Montes e Alto D ouro e r ecebe animais
feridos. Nenhum dos btios tinha sido previamente alimentado por seres humanos ou
tratado com antibiticos. A maioria dos animais habitava no Parque Natural da Peneda
Gers ou noutras reas rurais protegidas de Portugal. As amostras de fezes foram
seleccionadas para a presena de ESBLs utilizando o meio de Levine agar suplementado
com 2 m g / L ce fotaxima (Levine-CTX). D uas colnias com m orfologia tpica de E. coli
foram seleccionadas e identificadas por mtodos bioqumicos clssicos (Gram, catalase,
oxidase, indol, Metil Red-Voges-Proskauer, citrato e ur ease) e p elo sistema API 20E de
cada am ostra fecal. A su sceptibilidade a 16 antibiticos (ampicilina, am oxicilina / ci do
clavulnico, ce foxitina, ce fotaxima, ce ftazidima, azt reonamo, i mipenemo, gentamicina,
amicacina, t

obramicina,

estreptomicina, ci

do n

alidxico, ci

profloxacina,

trimetoprim/sulfametoxazol, t etraciclina e cl oranfenicol) f oi d eterminada p elo m todo


difuso em a gar r ecomendado pelo C LSI par a todas as estirpes d e E. coli. A E. coli
ATCC 25922 f oi ut ilizada como um a est irpe d e controlo de qualidade. O s isolados
resistentes s cefalosporinas de t erceira gerao (cefotaxima ou ceftazidima) f oram
seleccionados para est udos posteriores (um por am ostra de f ezes, ou doi s se
apresentassem diferentes fentipos de resistncia aos antibiticos). O teste de difuso de
duplo disco ( cefotaxima, c eftazidima e

aztreonamo n a pr esena o u a usncia d e

amoxicilina / cido cl avulnico) foi r ealizado p ara detectar a pr oduo de ESBL. A


presena de genes que codificam beta-lactamases do tipo TEM, SHV, OXA e CTX-M f oi
estudado p or P CRs especficos, e am plices posi tivos foram se quenciados para
determinar o g ene es pecfico do t ipo d e be ta-lactamase. F oram est udados por P CR o
ambiente gentico dos genes bla(CTX-M) e sequenciados em todos os isolados que tinham
bla(CTX-M), os genes de resistncia a ant ibiticos, a presena dos genes intI1 e intI2 que
codificam as integrases de classe 1 e 2, e a deteco dos grupos filogenticos de
estirpes de E. coli. As colnias de E. coli foram isoladas em 5 d as 33 (15,2%) amostras
fecais n o m eio de L evine-CTX. F oram o btidos 2 i solados de E. coli de cada amostra
quando mostraram diferentes perfis fenotpicos e genmicos. Os 10 isolados exibiram um
28

fentipo de resistncia para a cefotaxima e/ou ceftazidima, e o t este d e pr oduo de


ESBL f oram positivos. O s genes de be ta-lactamase detectados nos isolados f oram os
seguintes: bla(CTX-M-32) + bla(TEM-1) (sete isolados) e bla(CTX-M-1) + bla(TEM-1) (trs isolados). A
alta prevalncia de bla(CTX-M-32) nos isolados de E. coli comensais dos btios neste estudo
notvel (15,2%), porque este gene no frequentemente encontrado em isolados de
animais, tendo sido referido em poucos estudos anteriores. Os isolados contendo CTX-M
eram todos multirresistentes. Todos os isolados produtores de bla(CTX-M-1) pertenciam ao
filogrupo B1. Os isolados produtores de bla(CTX-M-32) pertenciam aos filogrupos: B2 (quatro
isolados), A (dois isolados) ou B1 (um isolado). O filogrupo B2 foi associado em estudos
anteriores com i solados mais virulentos e t ambm t em si do r elacionado co m al guns
mecanismos especficos de resistncia, como o caso da beta-lactamase CTX-M-15. A
possvel associao em isolados bla(CTX-M-32) do filogroupo B2 deve ser monitorizada no
futuro. E sta a pr imeira ve z que i solados de E. coli produtores de CTX-M f oram
detectados nos btios. O s btios so p ssaros carnvoros, e p odem vo ar l ongas
distncias pr ocura d e c omida e territrio. possvel que estes hbitos al imentares
possam exp -los ao m aterial f ecal de a nimais de quintas ou m esmo de humanos. I sto
poder explicar a aquisio e di sseminao de bactrias com genes de resistncia aos
antibiticos na populao d e b tios, m esmo na ausncia d a presso directa p or
antibiticos. Este estudo d estaca q ue as E SBLs so encontradas em ecossistemas
mesmo n aqueles que n o es to r elacionados de per to co m os seres humanos ou q ue
contenham uma presso selectiva por antibiticos. Mais estudos devem ser realizados,
com diferentes tipos de animais selvagens para confirmar a disseminao de ESBLs em
outros ecossistemas e populaes animais (Radhouani et al., 2010).

29

Contributo dos animais de estimao para a disseminao de estirpes produtoras


de ESBLs
Existem alguns dados disponveis de epidemiologia molecular de isolados de
Escherichia coli produtoras de ESBLs de animais de estimao, na China. A deteco e
caracterizao dos genes de ESBLs bla(CTX-M), bla(SHV), e bla(TEM) foram realizadas entre
duzentos e quarenta isolados de E. coli, de animais domsticos, saudveis e doentes, no
sul da China, entre 2007 e 2008. O parentesco clonal das E. coli foi avaliado por PFGE.
Os genes codificadores de ESBLs foram identificados em noventa e sete dos duzentos e
quarenta isolados de E. coli e noventa e seis tinham CTX-M. O tipo mais comum de CTXM foi CTX-M-14 e CTX-M-55 e em trs isolados foi identificada a CTX-M-64. Os isolados
produtores de CTX-M-27, 1 5, 65, 2 4, 3, e 9 foram t ambm i dentificados. D ez isolados
tinham dois ou trs tipos de CTX-M, sendo a combinao mais frequente a de CTX-M-14
e CTX-M-55. A alta prevalncia de ESBLs em E. coli em animais de companhia
demonstra a importncia da vigilncia molecular na monitorizao de estirpes de E. coli
produtoras de CTX-M nestes animais (Sun et al., 2009).

30

Contributo de diversos ambientes para a disseminao de estirpes produtoras de


ESBLs
O trabalho de Machado e colaboradores descreve a oc orrncia de E SBLs e
integres e ntre Enterobacteriaceae de ambientes aquticos portugueses e analisa a
relao clonal entre os isolados produtores de ESBL do ambiente, de origem humana e
animal. Foram identificadas 16 Enterobacteriaceae produtoras de ESBL (11 de Klebsiella
pneumoniae, 4 de Escherichia coli e 1 de Enterobacter aerogenes) em oito amostras
ambientais obtidas em Portugal. As amostras foram: (i) de guas residuais urbanas
directamente d e l inhas de esg oto a j usante d e qu atro h ospitais localizados na r ea do
Porto (n=5; 2001-02); (ii) de gua do rio Sousa, no norte da Portugal (n=1; 2003) e (iii) de
gua d o m ar do Porto (n= 2; 2003- 04). As guas do rio e do mar foram co lhidas de
pontos d e descarga cl andestinos d e fluxos d e gua c ontaminada p or c oliformes fecais.
As amostras foram c olhidas em frascos esterilizados e processadas no m esmo di a d a
colheita. As amostras do rio ou marinhas foram submetidas a um processo de filtrao e
os filtros foram colocados em placas de M acConkey agar suplementadas com
ceftazidima ( 1 m g/L) o u ce fotaxima ( 1 m g/L). A s amostras de g uas residuais foram
directamente aplicadas nestas placas (0,1 mL). A caracterizao de ESBL foi realizada
pelo teste de sinergismo d e duplo di sco, amplificao e sequenciao d e g enes bla. A
relao clonal foi estabelecida pela anlise (randomly amplified polimorphic DNA
fingerprints) RAPD-PCR e / ou PFGE. A relao clonal foi determinada entre as estirpes
ambientais do es tudo e estirpes produtoras de ESBL ext remamente di sseminadas no
hospital (regies do Norte e Centro, 2002-04) e na comunidade portuguesa (regio Norte,
2003-05). O s grupos filogenticos de E. coli foram i dentificados por P CR m ultiplex. O s
integres de classe 1, 2 e 3 foram caracterizados por (restriction fragment length
polymorphism) PCR-RFLP e

sequenciao. As caractersticas epidemiolgicas dos

isolados produtores das ESBL incluem resultados de tipagem e padres d e r esistncia


aos antibiticos no beta-lactmicos. A diversidade das ESBLs foi identificada a partir de
cinco am ostras de es gotos dos diferentes hospitais evidenciando a presena de T EM116, de di ferentes estirpes de K. pneumoniae colhidas em todos os cinco efluentes
hospitalares, produtoras de SHV-12 ou TEM-10/SHV-27 e T EM-52 de E. coli. A partir do
Rio Sousa, identificaram E. aerogenes produtor de TEM-24 e E. coli produtora de TEM52. A s estirpes produtoras, d e C TX-M-14 e C TX-M-32, as quais so c omummente
recuperadas de am bientes da co munidade e h ospitalares no S ul da E uropa, t ambm
foram i dentificadas em du as amostras de g uas marinhas costeiras. N enhuma d as
31

ESBLs, excepto TEM-116, detectada na Ria de Aveiro, tinha sido previamente


recuperada a par tir de am ostras ambientais. A K. pneumoniae foi a pr odutora da ESBL
mais encontrada (69%, 11/16). No foram encontradas relaes clonais entre
Enterobacteriaceae produtoras de ESBL de origem animal e aqutica. Dois isolados de E.
coli pertencentes ao filogrupo D eram produtores de ESBL (um isolado produtor de CTXM-14 e um d e T EM-52). O s outros dois isolados pertenciam a o filogrupo A ou B1. Em
31% das estirpes (5 / 16) foram transferidos por conjugao os genes bla(ESBL). E mbora
as E. coli produtoras de CTX-M-14 r ecuperadas das guas costeiras no t enham sido
relacionadas cl onalmente co m o utras es tirpes produtoras de C TX-M -14 de hospitais
portugueses ou de voluntrios saudveis, um plasmdeo de bla(CTX-M-14) foi detectado em
amostras a partir das trs origens. A maioria das estirpes estudadas continha intI1 e/ou
intI2 (n= 14 / 16 isolados), embora regies variveis correspondentes a integres de
classe 1 ou 2 s tenham sido detectados em cinco isolados. A transferncia conjugativa
simultnea de i ntegres e dos genes das ESBL s foi de tectada em est irpes de K.
pneumoniae com bla(TEM-10), bla(SHV-27) e bla(VIM-2). A ocorrncia de estirpes em ambientes
aquticos e/ou el ementos genticos ass ociados com ESBLs e M BLs amplamente
disseminados nos h ospitais portugueses m otivo d e preocupao e su gere
contaminao am biental p or e fluentes hospitalares, em bora a origem co munitria n o
possa ser descartada. Os resultados sublinham a importncia do ambiente aqutico para
a disseminao de patogneos multirresistentes (Machado et al., 2009).
Para determinar a presena de beta-lactamases de espectro alargado produzidas
pelas Enterobacteriaceae em diferentes ambientes, r ecolheram-se diversas amostras
clnicas e amostras de fezes de animais de quintas, gua de esgoto e fezes de humanos
portadores e a ps infeco de origem al imentar. F izeram-se su bculturas em m eios de
MacConKey suplementados com cefotaxima para a deteco das ESBLs. A identificao,
padro de su sceptibilidade e ( enterobacterial r epetitive i ntergenic co nsensus e lements)
ERIC-PCR foram utilizados para a delineao do clone em cada amostra. O consumo de
antibiticos pela co munidade t ambm f oi registado. Foi obs ervada um a prevalncia de
1,9% de Enterobacteriaceae produtoras de ESBLs em infeces humanas. A vigilncia
transversal d e hum anos portadores fecais na c omunidade r evelou um a pr evalncia d e
6,6% co m uma di stribuio s azonal. O e levado uso de antibiticos no inverno coincide
com uma menor prevalncia nos portadores. As Enterobacteriaceae produtoras de
ESBLs foram detectadas em 5 amostras de gua de esgoto humano, em 8 de 10
amostras em quintas de sunos, 2 em 10 em quintas de coelhos, em todas as 10 quintas
32

de av es domsticas e em 3 d

e 7 38 a mostras de co mida est udadas. A s

Enterobacteriaceae produtoras de E SBLs, p esquisadas nos portadores fecais, foram


detectadas em 19 de 61 amostras de surtos de origem alimentar, todos devidos a
enteropatognicos, sendo a pr evalncia de 4,4% a 66 ,6%. Esta di sseminao de
Enterobacteriaceae produtoras de E SBLs sugere q ue a c omunidade po de s er um
reservatrio e a c omida pode se r um c ontributo par a a pr opagao destas estirpes.
Relatrios de infeco ou colonizao com estirpes de Enterobacteriaceae produtoras de
ESBLs incidiram principalmente em pacientes hospitalizados ou centros de cuidados de
sade. Contudo, as Enterobacteriaceae produtoras de ESBLs, tambm tm sido descritas
em animais e pacientes na comunidade, com e sem doenas crnicas. O pouco que se
sabe ace rca dos mecanismos de di sseminao das ESBLs foi at ravs de um a a nlise
epidemiolgica extensiva para determinar a presena de estirpes de Enterobacteriaceae
produtoras de ESBLs em diferentes ambientes: infeces humanas e portadores fecais,
portadores fecais humanos num contexto de su rto d e or igem al imentar, c omida
cozinhada e no cozinhada, quintas de animais para a produo de alimentos, e gua de
esgoto humano em Barcelona. As Enterobacteriaceae produtoras de E SBLs so
raramente r elatadas em h umanos em am bientes que n o estejam r elacionados com o
quadro clnico. Este estudo permite avaliar a prevalncia dessas estirpes em ambientes
relacionados com os humanos dentro d e um a nica r ea ge ogrfica. A pr evalncia de
ESBLs nas estirpes com relevncia clnica varia de ano para ano, de regio para regio e
mesmo de ho spital para hos pital. Em relao aos portadores fecais humanos na
comunidade existe uma distribuio sazonal de Enterobacteriaceae produtoras de ESBLs
sendo a prevalncia maior entre Julho e Novembro e a menor entre Fevereiro e Maio. A
gua de esgoto humano usa da como um rpido mtodo de triagem par a det ectar
estirpes resistentes que so representativas das existentes na comunidade. Na realidade,
as 5 amostras analisadas continham Enterobacteriaceae produtoras de E SBLs,
constituindo um reservatrio destas estirpes. Os animais, incluindo a produo animal
para a al imentao e os animais domsticos, s o c ada ve z mais reconhecidos como
reservatrios

de es tirpes

produtoras

de E SBLs. A valiou-se a pr

esena

de

Enterobacteriaceae produtoras de ESBLs em amostras de material fecal, do cho como


representativo dum a qui nta na c omunidade e os resultados demonstraram qu e est as
estirpes estavam mais presentes nas quintas de criao de aves domsticas e sunos do
que nas quintas de criao de coelhos. Os dados disponveis sugerem que os alimentos
podem contribuir para a disseminao de Enterobacteriaceae resistentes na comunidade.
A incidncia foi baixa neste estudo mas deve-se salientar que 79% dos alimentos deste
33

estudo eram c ozinhados. E ste o primeiro r elatrio d e uma es tirpe de K. pneumoniae


produtora de ESBL isolada de alimentos. Observou-se que um aumento do uso de
antibiticos entre O utubro e Dezembro coincide com a di minuio da pr evalncia d e
ESBL, que p ode se r devida a dministrao de

amoxicilina/cido cl avulnico, um

antibitico qu e a ctivo s obre algumas estirpes produtoras de E SBL. C ontudo exi stem
outras variveis como por exemplo hbitos alimentares no vero, em que h um maior
consumo de alimentos crus, que deve tambm ser tida em considerao. A prevalncia
de Enterobacteriaceae produtoras de E SBLs f oi n otvel em t odos os ambientes
estudados, sugerindo uma expanso global destas enzimas (Mesa et al., 2006).

34

Disseminao de Enterobacteriaceae produtoras de ESBL na comunidade


A rpida e extensa disseminao de E. coli produtoras de ESBLs na comunidade
um f enmeno i ntrigante na e pidemiologia co ntempornea, em qu e os componentes
principais (reservatrios e meios de transmisso) ainda no foram explicados. Enquanto
vrias descobertas indirectas sugerem que a aquisio de isolados com ESBLs pode ser
mediada pelos alimentos, sabe-se pouco da dinmica como estas enzimas se espalham
entre os humanos, um problema que interessa para efeitos de controlo. A prevalncia de
portadores fecais de Enterobacteriaceae produtoras de E SBLs em p acientes da
comunidade ( estudados na m aioria dos casos em am ostras fecais de pacientes com
diarreia aguda) e em pessoas saudveis, tem sido investigada em vrios estudos. Nestes
estudos, a E. coli foi a es tirpe m ais encontrada nos isolados (Rodrguez-Bao et al.,
2008b)).
Na Arbia saudita, foram avaliados portadores fecais de organismos produtores de
ESBLs em 2 72 pacientes internados, 1 62 p acientes do am bulatrio e 4 26 i ndivduos
saudveis assintomticos. Das 860 culturas de f ezes, 15 2 (17,7%) t inham or ganismos
produtores de ESBLs. Dos isolados com ESBLs 71 (26,1%) eram de pacientes
internados, 25 (15,4%) de pacientes do ambulatrio e 56 (13,1%) de indivduos saudveis
o que sugere que a comunidade pode ser um reservatrio de organismos produtores de
ESBLs (Kader et al., 2007).
Os organismos produtores de beta-lactamases de espectro alargado so
emergentes como uma causa de infeco nos pacientes da comunidade em muitas reas
do m undo. A m aioria d estes envolve i nfeces do t racto ur inrio ca usadas por
Escherichia coli tendo ESBLs do tipo CTX-M. Os factores de risco para estas infeces
incluem i dade av anada e uso prvio de quinolonas e c efalosporinas. A s alternativas
para o tratamento oral para estas infeces esto limitadas. Estes organismos tambm
podem causar algumas infeces graves adquiridas na comunidade que causam risco de
vida, t ais como b acteremia p or i nfeco inicial do t racto ur inrio ou i nfeco i ntraabdominal. Os pacientes com estas infeces tm a probabilidade de receber um
tratamento emprico inadequado. So necessrios mais estudos que abordem os factores
de risco e as opes teraputicas para estas infeces (Rodrguez-Bao a nd N avarro,
2008c)).
Os dados relativos a

factores d e r isco, ca ractersticas clnicas e

opes

teraputicas so escassos para as infeces por Escherichia coli produtoras de beta35

lactamases de espectro alargado adquiridas na comunidade. Um estudo de controlo foi


feito para investigar os factores de risco para todos os tipos de infeces adquiridas na
comunidade, causadas por E. coli produtoras de ESBL, em 11 hospitais de Espanha, de
Fevereiro de 2002 a Maio de 2003. Os controlos eram escolhidos aleatoriamente entre os
pacientes do ambulatrio em que as amostras clnicas no tinham E. coli produtoras de
ESBL. A s caractersticas clnicas dessas infeces foram i nvestigadas nos casos dos
pacientes. F oi es tudado um t otal d e 1 22 ca sos. Foram se leccionados factores de r isco
que incluram: idade superior a 60 anos; sexo feminino; diabetes mellitus; infeces do
tracto urinrio recorrentes; prvios procedimentos invasivos do tracto urinrio;
seguimento cl nico d os pacientes no am bulatrio; pr via utilizao de aminopenicilinas,
de cefalosporinas, e de f luoroquinolonas. Noventa e t rs por cento do s casos eram
infeces do tracto urinrio em que 6% dos pacientes tinham bacteremia e 10%
precisavam d e hospitalizao. A t axa de c ura dos pacientes com ci stite foi 9 3% c om
teraputica por fosfomicina ( todos os isolados eram su sceptveis); e ntre os pacientes
tratados com amoxicilina/cido clavulnico, a taxa de cura foi de 93% para os isolados
susceptveis (MIC
8g/mL) e 56% para os isolados resistentes

ou intermdio

(MIC16g/mL). Nos pacientes com E. coli produtoras de ESBLs que so a grande causa
de infeces adquiridas na comunidade, particularmente de infeces do tracto urinrio
(UTIs), a f osfomicina e a amoxicilina/cido clavulnico foram efectivos no tratamento de
cistites causadas por isolados susceptveis. Os objectivos deste estudo multicntrico
foram: fornecer uma viso abrangente das caractersticas epidemiolgicas, a relevncia
clnica das infeces adquiridas na comunidade causadas por E. coli produtoras de
ESBLs e analisar a eficcia teraputica do tratamento de UTIs causadas por estes
organismos. O nze h ospitais pblicos es panhis, l ocalizados em 5 reas di stintas
geograficamente, mesma distncia uns dos outros (Barcelona, Madrid, Maiorca, Sevilha
e Valncia) participaram neste estudo. Os laboratrios de microbiologia destes hospitais
recebem am ostras dos doentes hospitalizados, de se rvios de ur gncia, d e cl nicas
especializadas no ambulatrio e d e centros de cuidados primrios. No total, foi atendida
uma populao superior a 4 m ilhes de pessoas. Cada laboratrio analisa mais de 90%
das amostras dos centros de sade das respectivas reas. Os factores de risco para as
infeces causadas por E. coli produtoras de ESBLs em pacientes do ambulatrio foram
investigados num conjunto de pacientes estabelecido previamente para constiturem o
caso-controlo em que se suspeitava terem uma infeco adquirida na comunidade. As
amostras podiam se r obtidas em ce ntros de cu idados primrios em cl nicas do
ambulatrio ou em servios de urgncia. Um caso ndice foi definido como uma pessoa
36

em que a amostra clnica tinha E. coli produtora de ESBL. Para cada caso ndice foram
escolhidos 2 controlos aleatoriamente (por computador) daqueles pacientes do
ambulatrio em que a amostra clnica foi analisada durante a semana seguinte e que no
tinham E. coli produtora de E SBL. A s seguintes variveis foram obtidas de todos os
casos ndice e dos controlos usando um questionrio estruturado: dados demogrficos,
doenas de b ase, histria d e U TI r ecorrente, a dmisso pr via em qualquer c entro de
cuidados de sade de longo termo (incluindo instituies de convalescena) ou unidade
de c uidados intensivos, co nsultas especializadas no ambulatrio, presena d e
dispositivos mdicos (cateteres, urinrio ou va scular), dilise, recurso a ce ntro
especializado em cuidados de sade, terapia intravenosa no ambulatrio, procedimentos
invasivos, ci rurgias, antimicrobianos usados nos l timos 3 m eses. F oram co nsideradas
infeces associadas aos cuidados de sade se preenchessem qu alquer um dos
seguintes critrios: h ospitalizao n os cuidados intensivos m ais de 4 8 horas durante o
ltimo ano; residncia numa instituio de convalescena ou num centro de cuidados de
longo prazo; tratamento de hemodilise, quimioterapia antineoplsica, terapia intravenosa
em ca sa ou n um ce ntro d e c uidados especializados nos ltimos 3 m eses e ci rurgia de
ambulatrio ou pr ocedimento e ndoscpico r ealizados nos 3 m eses anteriores. O
significado clnico de E. coli produtora de ESBLs foi investigado no caso dos pacientes. O
tipo de infeco foi classificada usando dados laboratoriais e clnicos. Os pacientes com
culturas positivas de urina e sinais clnicos de UTI foram considerados como tendo UTI; a
localizao d a U TI f oi d efinida p or cr itrios cl nicos. A e ficcia do t ratamento
antimicrobiano foi avaliada nos pacientes com cistites causadas por E. coli produtoras de
ESBL usando os critrios descritos anteriormente; os pacientes foram seguidos durante 4
semanas depois de terminada a terapia. Os isolados produtores de beta-lactamases de
espectro alargado foram estudados nos centros participantes de acordo com as
recomendaes do CLSI. Todos os isolados foram enviados para um laboratrio de
referncia o nde i dentificaram at espcie e a produo de ESBLs foi confirmada por
microdiluio em caldo; a susceptibilidade aos antibiticos foi avaliada por microdiluio
de acordo com as guidelines do CLSI sendo a susceptibilidade da fosfomicina avaliada
por E-test. As infeces adquiridas na comunidade causadas por estirpes produtoras de
ESBLs tm sido reportadas mundialmente, incluindo os Estados Unidos, e continuam a
aumentar, embora se verifiquem diferenas regionais nas taxas. Este o primeiro estudo
multicntrico q ue in clui uma detalhada i nvestigao cl nica e e pidemiolgica e p ode
fornecer uma viso abrangente para os problemas colocados pelas E. coli produtoras de
ESBLs como p atogneos co munitrios. E mbora o parentesco cl onal d os i solados n o
37

tenha sido investigado neste estudo, estudos anteriores mostraram que a maioria das E.
coli era produtora de ESBLs isoladas em pacientes da comunidade em Espanha e eram
clonalmente n o r elacionadas durante aquele p erodo. Estes dados confirmam alguns
dos factores de risco enc ontrados em estudos prvios, tais como a idade av anada,
diabetes mellitus, U TIs recorrentes, uso prvio de fluoroquinolonas o u c efalosporinas.
Aqui, reportaram pela primeira vez, o conhecimento de que anteriores tratamentos com
aminopenicilinas so tambm um factor de risco como referido por Cavaco et al., 2008,
num estudo in vivo no uso da amoxacilina em sunos. O incluir as aminopenicilinas nos
factores de risco est relacionado com o f acto de qu e todas as E. coli produtoras de
ESBLs so, por d efinio, r esistentes am picilina; em E spanha, a frequncia de U TIs
causadas por E. coli resistentes ampicilina e amoxicilina/cido clavulnico so
aproximadamente 60% e 9% respectivamente. Assim, a aminopenicilina usada em
pacientes previamente co lonizados pode s eleccionar no s estirpes resistentes
aminopenicilina mas tambm produtores de ESBLs. O perfil de susceptibilidade dos
isolados confirma que as alternativas orais para tais infeces esto consideravelmente
limitadas; alm d as cefalosporinas, p ara as quais estes isolados so i nerentemente
resistentes, a resistncia ciprofloxacina e ao trimetoprim-sulfametoxazol ocorre em 64%
e 57% r espectivamente. Apenas a fosfomicina mostrou actividade consistente in vitro.
Estes resultados e dos estudos anteriores sugerem que a fosfomicina pode ser a terapia
preferida. De acordo com os dados in vitro, a nitrofurantona pode ser uma opo porque
aproximadamente 70% dos isolados so susceptveis, embora o frmaco no seja bem
tolerado por alguns pacientes e no deva ser usado em doentes com insuficincia renal.
Outra opo pode s er a am oxicilina/cido clavulnico; neste estudo, apenas 29% dos
isolados foram resistentes in vitro. C ontudo, a eficcia cl nica da s combinaes betalactmico/inibidor de bet a-lactamase t em si do questionada. O s dados obtidos sugerem
que p ode se r til p ara ci stites causadas por i solados com va lores de MIC 8g/mL.
Infelizmente, a resistncia amoxicilina/cido clavulnico en tre E. coli produtoras de
ESBLs frequente em algumas reas. Este estudo confirma que, os pacientes
predispostos a infeces adquiridas na comunidade, a principal causa a E. coli
produtora de ESBL. Caso este mecanismo de resistncia se propague na E. coli, a ESBL
da c omunidade pode t ornar-se uma preocupao para a sade pblica nos prximos
anos (Rodrguez-Bao et al., 2008a)).
O objectivo do estudo de Arpin e colaboradores avaliar na comunidade a
prevalncia d e Enterobacteriaceae produtoras de ESBLs em Frana, durante 2006. Os
38

isolados de todas as Enterobacteriaceae de am ostras de ur ina d e p acientes com um a


diminuio de s usceptibilidade p ara as cefalosporinas d e l argo espectro, foram
analisadas

para a

presena de b

isoelectrofocagem, t ransferncia

eta-lactamases

por c onjugao,

(testes

de si

nergismo,

amplificao p or P CR, e /ou

experincias de cl onagem e s equenciao). Adicionalmente, co -resistncias foram


investigadas por P CR, se quenciao e/ ou cl onagem. A r elao epi demiolgica foi
estudada p or P FGE p ara todas es pcies e, a dicionalmente, p ara a Escherichia coli
determinou-se o grupo filogentico, o t ipo d e s equncia m ultilocus ( ST) e o antignio
O25b. A s ca ractersticas dos portadores de E. coli produtora d e CTX-M f oram
comparadas com outros portadores de ESBLs. Setenta e duas Enterobacteriaceae
produtoras de E SBLs foram ob tidas de 7 1 p acientes. A m aioria expressa uma e nzima
CTX-M (n=42 compreendendo 40 E. coli), com uma predominncia de CTX-M-15 (n=24);
10 E. coli produtoras de CTX-M-15 pertencem ao m esmo clone (filogrupo B2, ST131,
sertipo O25b). As restantes 30 estirpes possuem um tipo ESBL TEM ou SHV. Os
factores de risco para a aquisio de E SBL eram menos frequentes quando a ESBL foi
do tipo CTX-M, excepto quando houve terapia prvia antimicrobiana. Dezoito por cento
dos pacientes tinham uma verdadeira ESBL adquirida na comunidade, sendo a maioria
das E. coli produtora de CTX-M. Este primeiro estudo francs relata uma prevalncia de
ESBL de 1,1% na comunidade francesa durante 2006, principalmente relacionado com a
presena de estirpes de E. coli produtoras de CTX-M (Arpin et al., 2009).
O est udo de C ekanov e c olaboradores tem co mo obj ectivo de terminar a
prevalncia de enterobactrias com ESBLs positivas no tracto gastrointestinal de pessoas
da c omunidade da R epblica C heca. A s zaragatoas r ectais foram analisadas e as
enterobactrias foram identificadas por sistema automtico. Os resultados foram
confirmados por PCR e sequenciados os amplices positivos de CTX-M. Um total de 579
zaragatoas rectais foram a nalisadas e a pr oduo de E SBLs foi fenotipicamente e
genotipicamente confirmada em 7 isolados. A prevalncia de ESBLs positiva foi de 1,2%.
Todos os casos foram de estirpes de E. coli produtoras de ESBLs do tipo C TX-M. A
enzima CTX-M-15 foi o tipo mais prevalente neste grupo de isolados. Os resultados esto
de acordo com outros estudos e sugerem que o perfil epidemiolgico de enterobactrias
com ESBLs positiva, na Repblica Checa, idntico a outros pases europeus
(Cekanov et al., 2009).
No es tudo de V inu e c olaboradores, no a no de 2 007, em d uas ci dades
espanholas, foram detectadas 7 Escherichia coli produtoras de ESBLs em 105 isolados
39

de am ostras fecais de pessoas saudveis. O s isolados com ESBLs tinham CTX-M-14


(n= 2), C TX-M-1 ( n= 2), C TX-M-32 ( n= 1), C TX-M-8 ( n= 1) e T EM-52 ( n= 1). N este es tudo
foram identificadas as variantes bla(CTX-M-14a) e bla(CTX-M-14b). Esta foi a primeira vez que o
gene bla(CTX-M-8) e as ESBLs do gr upo C TX-M-8 f oram e ncontradas na E uropa e em
Espanha respectivamente. A s E. coli fecais nas pessoas saudveis constituem um
reservatrio de ge nes bla(CTX-M) com diferentes elementos genticos circundantes (Vinu
et al., 2009).
No est udo d e R odrguez-Bao et al., 2 009, foram co mparadas as caractersticas
epidemiolgicas das Escherichia coli produtoras de beta-lactamase de espectro alargado
(ESBLEC) pr odutoras de C TX-M e S HV ca usadoras de i nfeces adquiridas na
comunidade. F oi r ealizado um e studo m ulticntrico incluindo t odas as infeces
adquiridas na c omunidade por E SBLEC em quatro reas geogrficas de Espanha. A
caracterizao das ESBL foi feita por focagem isoelctrica, PCR e sequenciao. Todos
os pacientes foram investigados relativamente dem
anteriores, c omorbilidade, us o de

ografia, c uidados mdicos

antibiticos, pr ocedimentos invasivos e t ipo d e

infeco. Foram estudados cento e vinte e dois casos e 95% eram infeces do tracto
urinrio. A s E SBLs isoladas nos 1 12 ca sos foram ca racterizadas: 77 i solados er am
produtores de enzi mas CTX-M, 36 i solados eram pr odutores d e e nzimas SHV e 7
isolados eram produtores de enzimas TEM (8 isolados eram produtores de mais do que
uma E SBL). F oram co mparados os pacientes com i solados produtores s d e enzi mas
CTX-M (grupo CTX-M, n=70) com pacientes com isolados produtores s de enzimas SHV
(grupo SHV, n=31). No houve diferenas quanto doena de base, a prvios cuidados
mdicos, a procedimentos invasivos, ao uso de antibiticos ou ao tipo de infeco mas as
comorbilidades estavam associadas a isolados com SHV enquanto a idade superior a 60
anos estava associada a isolados com CTX-M. As ESBLEC produtoras de SHV so uma
causa significativa de infeces adquiridas na comunidade, em Espanha; a epidemiologia
clnica destes isolados parece ser muito semelhante das ESBLEC produtoras de CTXM (Rodrguez-Bao et al., 2009).
Em trs reas diferentes de Espanha estudaram a prevalncia de portadores fecais
que a umentou si gnificativamente nos ltimos anos, a tingindo t axas entre 5 ,5% e 8 ,1%
durante 2 002 e 2 004. A prevalncia d e p ortadores fecais foi d e 1 ,4% em Y ork (Reino
Unido) em 2 003, 2,4% n o Lbano e 7 ,0% na ndia. U ma t axa el evada de 1 5,4%, foi
encontrada na Arbia Saudita. Ben-Ami et al., 2006, detectaram que 10,8% dos pacientes
estudados na admisso no hospital em Israel eram portadores fecais. Um aumento
40

significativo na prevalncia de portadores fecais (0,1% em 2 001 para 1, 7% em 2005)


tambm f oi obs ervado em crianas saudveis na B olvia e Peru. A prevalncia de
portadores fecais entre p acientes atendidos e m uni dades d e urgncia n este e studo
(7,4%) foi se melhante

dos outros estudos esp anhis. O i nteressante, qu e a

prevalncia de portadores fecais significativamente maior nos parentes dos pacientes


diagnosticados com UTI adquirida na comunidade causada por E. coli produtora de
ESBLs (23,8%) e ser parente desses pacientes no foi associado ao aumento do risco
para ser um portador. O risco era maior nos membros do agregado familiar do que nos
outros parentes indicando a aquisio de uma f onte comum ou transmisso pessoa-apessoa dentro das famlias. Foi feito um estudo para determinar os portadores fecais de
E. coli produtora de ESBLs em 53 pacientes da comunidade com UTI devida ao mesmo
organismo, 73 membros de agregados familiares, 32 pacientes sem agregado familiar e
54 pacientes independentes. A relao clonal dos isolados foi investigada usando PCR e
PFGE, e as ESBLs foram ca racterizadas por P CR e se quenciao. A prevalncia d e
portadores fecais foi de 67,8% nos pacientes com UTI, 27,4% nos membros do agregado
familiar, 15,6% nos pacientes sem agregado familiar e 7, 4% nos pacientes sem relao.
Entre os parentes, os que comeram a refeio principal fora de casa durante um perodo
superior a 15 dias no m s anterior t inham m enos probabilidade de se rem portadores
fecais. Os isolados fecais dos pacientes com UTI eram produtores de CTX-M em 66,6% e
produtores de SHV em 33,3% dos casos, enquanto as percentagens dos outros grupos
de po pulao est udada f oram 40, 0% a 55 ,5% e 50 ,0% a 75,0%, r espectivamente.
Dezanove famlias tinham mais que um membro portador, 8 famlias tinham 2 membros
com isolados relacionados clonalmente, 8 f amlias tinham 2 membros portadores de
diferentes clones produtores das m esmas enzimas e em 3 famlias todos os membros
tinham uma enzima diferente. Este estudo tem vrias limitaes. Primeiro, no tem um
estudo de relao molecular dos plasmdeos das ESBLs que podia ajudar na
compreenso da dinmica da disseminao das ESBLs. Segundo, o extenso contacto de
pessoa-a-pessoa entre p arentes no foi investigado aprofundadamente e logo no foi
possvel avaliar se diferentes tipos de contacto esto associados com diferentes riscos de
transmisso; t ambm n o foram r ecolhidos certos dados acerca do agregado familiar
como partilhar casas de banho e hbitos de higiene, o que pode ser determinante para a
condio de portador fecal. T erceiro, o es tudo p ode n o t er p oder estatstico s uficiente
para detectar alguns factores de risco devido ao nmero baixo de pessoas colonizadas
em alguns subgrupos e nem todos os parentes foram estudados. Os dados sugerem que
as UTI ad quiridas na c omunidade p or E. coli produtora de E SBLs so uma i nfeco
41

endgena em cerca de metade dos pacientes; a prevalncia de portadores fecais com E.


coli produtora de ESBLs mais frequente nos parentes dos pacientes com UTI que nas
pessoas se m parentesco; a t ransmisso p essoa-a-pessoa e a aquisio p ela m esma
fonte, esto provavelmente relacionadas com os al imentos ou h bitos alimentares, q ue
pode contribuir para a disseminao das ESBLs no agregado familiar (Rodrguez-Bao et
al., 2008b)).
De Abril de 2004 a J unho de 2005, recorreram ao H ospital Universitrio Ramn e
Cajal em M adrid 29 9 paci entes com um a i nfeco ou c olonizao d evidas a um
organismo pr odutor de

ESBLs. C inquenta e se is por ce nto eram p acientes da

comunidade, dos quais 95% tinham uma UTI. Foram estudadas 40 amostras clnicas de
40 pacientes (casos ndice-ICs) com infeces adquiridas na comunidade (37 infeces
do t racto ur inrio, 2 ca sos de b acteremia e u ma i nfeco d e t ecido m ole) de vido a
estirpes de E. coli (n= 39) ou Klebsiella pneumoniae (n= 1) pr odutoras de E SBLs e
tambm foram estudadas amostras de fezes (uma am ostra d e fezes por IC). Trinta e
quatro d os 40 p acientes er am d o s exo feminino, dos 2 a os 96 a nos d e i dade.
Adicionalmente, 54 amostras fecais de 54 contactos domicilirios de 29 pacientes foram
tambm estudadas; o nmero dos contactos domicilirios por cada paciente variou de um
a sete. Setenta e dois por cento (21 de 29) dos pacientes tinham uma estirpe clnica de E.
coli com o mesmo tipo de PFGE como as das suas amostras fecais. Alm disso, anlises
de PFGE revelaram padres indistintos entre os isolados de E. coli produtores de ESBLs
dos pacientes (amostra cl nica o u am ostra fecal) e se us correspondentes contactos
domicilirios para 66% (6 em 9) dos isolados. A caracterizao das ESBLs revelou um
predomnio de C TX-M-14 ( 57%) e S HV-12 ( 18,6%), o a parecimento d e E SBLs
pertencentes ao grupo CTX-M-1 (7,1%) e uma pequena representao das enzimas TEM
(5,7%). E sta di stribuio est de ac ordo c om a si tuao e pidemiolgica d as estirpes
produtoras de E SBLs na c omunidade, n o m omento d este est udo. de n otar qu e 2
pacientes e 2 contactos domicilirios estavam co lonizados com 2 est irpes diferentes
produtoras de E SBLs. Este est udo d emonstra um a al ta t axa ( 70%) de c olonizao
intestinal de pacientes com infeces adquiridas na comunidade devido a organismos
produtores de ESBLs. A presena destes patogneos nos intestinos considerada um
factor de risco para infeces com estas bactrias. Alm disso, isto pode explicar a alta
taxa de i solamento d estes organismos em ce rtos locais anatmicos (infeces
abdominais e do tracto urinrio) em comparao com as taxas observadas noutros locais
onde no h uma indicao clara da presena da microbiota endgena. de notar que
42

este resultado de 70% semelhante ao observado nos pacientes hospitalizados sob alta
presso selectiva antimicrobiana. Cerca de 50% dos pacientes recebeu tratamento
antimicrobiano (18 pacientes) ou assistncia mdica fora do hospital (22 pacientes) pelo
menos 2 meses antes de terem infeces por organismos produtores de ESBLs; essas
condies tm sido definidas como factores de risco para a colonizao com estes
patogneos. Uma importante descoberta foi a alta taxa de colonizao intestinal (16,7%)
nos membros do agregado familiar d os pacientes com i nfeces adquiridas na
comunidade com organismos produtores de ESBLs. Este valor maior que o encontrado
anteriormente na mesma rea geogrfica e noutros pases para indivduos saudveis e
ainda maior (42,1%) nos subgrupos dos contactos domiciliares dos pacientes portadores
fecais. E stes resultados revelam a i mportncia da c

olonizao fecal co mo um

reservatrio para a t ransmisso d e b actrias resistentes e o s eu potente p apel co mo


disseminador de genes de resistncia aos antibiticos. Este assunto tem sido estudado
em am bientes nosocomiais, n os quais sa bido q ue para c ada paci ente co m uma
infeco clinicamente grave devido a um organismo produtor de ESBL, pelo menos outro
paciente com colonizao intestinal por um produtor de ESBL est na mesma unidade.
Em resumo, f oram obs ervadas taxas altas de co lonizao intestinal co m or ganismos
produtores de E SBLs em paci entes da co munidade i nfectados com est as estirpes. O s
contactos do agregado familiar destes pacientes tm taxas altas de colonizao intestinal
com organismos produtores de ESBLs, como referiu Rodrguez-Bao et al., 2008b), e que
maior que a dos pacientes da comunidade e da populao em geral. Esses resultados
destacam o facto dos pacientes da comunidade e os contactos do seu agregado familiar
representarem um reservatrio para estes organismos e genes correspondentes bla(ESBL).
Este facto a umenta o r isco d e disseminao de stes or ganismos para as pessoas
saudveis e facilita a aquisio de mecanismos de resistncia por bactrias susceptveis
(Valverde et al., 2008).
No exi stem da dos abrangentes disponveis sobre a pr evalncia dos factores de
risco e dos gentipos produtores de ESBLs dos residentes na comunidade da China.
Amostras rectais de 270 pessoas de idade foram colhidas em 4 comunidades. A
prevalncia d e portadores r ectais de E. coli produtores de ESBL f oi de 7% . Dezanove
isolados produziram ESBLs do tipo CTX-M incluindo CTX-M-14 (11 estirpes), CTX-M-22
(3 e stirpes), C TX-M-79 ( 3 es tirpes), C TX-M-24 ( 1 est irpe) e C TX-M-24 + C TX-M-79 ( 1
estirpe). A E SBL C TX-M-79 foi p ela pr imeira vez detectada n o m undo. A s estirpes
produtoras de ESBL eram clonalmente independentes. O aparecimento de produtores de
43

ESBL est fortemente as sociado co m o uso d e ant ibiticos nos ltimos 3 m eses na
comunidade chinesa (Tian et al., 2008).
Na Turquia investigaram os factores de risco para infeces do tracto urinrio
adquiridas na comunidade devido a Escherichia coli ou Klebsiella pneumoniae produtoras
de beta-lactamases de espectro alargado em 62 pacientes que foram seguidos de Agosto
de 2003 a Setembro de 2006. Foi usado um grupo de controlo de 60 pacientes reunindo
as m esmas ca ractersticas m as cu jas estirpes no er am pr odutoras de E SBLs. F oram
investigados como factores de r isco: a i dade, o sexo, o c ancro d a bexiga, a hipertrofia
benigna d a pr stata, o ca ncro d a pr stata, a urolitiase, o c ateter ur etral, a ci rurgia
urolgica anterior, a diabetes mellitus, o uso de antibiticos e a hospitalizao durante os
ltimos 3 meses. O conhecimento dos factores de risco para infeces do tracto urinrio
adquiridas na co munidade c ausadas p or E. coli ou K. pneumoniae de g rande
importncia na antibioterapia emprica (Yilmaz et al., 2008).
O o bjectivo d o estudo a se guir r eferido foi d eterminar os factores de r isco para
infeces d o t racto urinrio a dquiridas na co munidade c ausadas por Escherichia coli
produtoras de ESBLs e a distribuio do tipo de ESBL. Foram pr eenchidos inquritos
para fazer o di agnstico dos pacientes com U TI adq uirida na c omunidade em 4 l ocais
geogrficos diferentes da T urquia. O s isolados f oram envi ados para um l aboratrio
central, a susceptibilidade aos antibiticos foi determinada de acordo com os critrios do
CLSI. F oram us ados PCR e se quenciao de DNA p ara c aracterizar os genes bla(TEM),
bla(CTX-M) e bla(SHV). Um total de 510 pacientes com UTI causadas por bactrias de gram
negativo foi i ncludo n este est udo. F oram de tectadas ESBLs em 1 7 de 269 ( 6,3%)
isolados de E. coli de UTIs no complicadas e 34 de 195 (17,4%) de i solados de E. coli
de U TIs complicadas. Mais de 3 i nfeces do t racto urinrio n o a no anterior, o us o de
antibiticos beta-lactmicos nos ltimos 3 meses e doena prosttica foram associados
com a presena de ESBL. As percentagens de isolados com resistncia simultnea ao
trimetoprim-sulfametoxazol, ciprofloxacina e gentamicina foram encontradas em 4,6%
num grupo de ESBL negativo e 39,2% no grupo de ESBL positivo. Quarenta e seis de
cinquenta e um i solados com ESBL positivo ( 90,2%) t inham C TX-M-15. As alternativas
teraputicas para a s UTI, par ticularmente na co munidade, es to l imitadas (Azap et al.,
2010).
As infeces causadas por Enterobacteriaceae produtoras de ESBLs so cada vez
mais frequentes e es to ass ociadas com altas taxas de m ortalidade. A ci rculao d e
44

ESBLs do t ipo C TX-M na co munidade um a par ticular pr eocupao p orque pode


confundir as medidas standard do controlo da infeco. Foram analisados os resultados
de estudos epidemiolgicos de infeces causadas por Enterobacteriaceae produtoras de
ESBLs em paci entes no h ospitalizados de 6 c entros na E uropa, sia e A mrica d o
Norte. Um total de 983 isolados de pacientes especficos foi revisto: 890 (90,5%) eram E.
coli, 68 (6,9%) eram Klebsiella spp e 25 (2,5%) eram Proteus mirabilis; 339 (34,5%) dos
isolados produziram ESBLs. O tipo mais frequente de ESBL foi CTX-M (65%). As taxas
de co-resistncia p ara a ciprofloxacina en tre os isolados produtores de ESBL foi alta,
superior a 70%, mas foi observada uma variao significativa nas taxas, entre os centros,
para a r esistncia g entamicina, amoxacilina/cido cl avulnico e ao t rimetoprimsulfametoxazol. O s factores d e r isco eram semelhantes para as i nfeces com
organismos produtores d e ESBL n os diferentes ce ntros p articipantes. Os factores d e
risco mais importantes foram o recente uso de antibiticos, a permanncia em instituies
de cuidados de sade de tempo prolongado, a recente hospitalizao, a idade igual ou
superior a 65 anos e o sexo masculino. Contudo, 34% dos isolados produtores de ESBL
(115 de 336 i solados) foram ob tidos de p acientes que no t iveram n enhum t ratamento
recente. Novas abordagens so necessrias para responder a questes como o
tratamento emprico de infeces graves adquiridas na comunidade e para o controlo da
infeco (Ben-Ami et al., 2009).

45

Unidades prestadoras de cuidados de sade e hospitais, a maior origem de ESBLs


Para avaliar a prevalncia e os factores de risco de portadores fecais de
Escherichia coli produtoras de ESBLs resistentes a f luoroquinolonas (E. coli-MDR) entre
os residentes de Lares para Idosos no norte da I rlanda, fez-se um estudo entre Janeiro
de 2 004 e M aio de 2 006, em qu e se l evantaram d ados sobre os
hospitalares, os tratamentos com a ntimicrobianos e as

internamentos

comorbilidades. F izeram-se

culturas das amostras fecais para E. coli-MDR e os isolados e os genes das ESBLs foram
tipados por um laboratrio de referncia. Dos 294 pacientes includos no estudo, 119 das
amostras fecais (40,5%) eram E. coli-MDR. A variao de portadores nos diferentes lares
foi de 0% a 7 5%. A est irpe epidmica A , p ertencente a o S T131 e ao s ertipo O 25:H4
com a enzi ma CTX-M-15, foi encontrada em 58 (49%) isolados; houve uma variao de
0% a 100% entre os lares. Cinquenta e um por cento dos portadores no tinham histria
de internamento hospitalar recente e apenas 13,5% tinham infeco ou colonizao por
Escherichia coli produtoras de E SBLs. O s dias de u so d e fluoroquinolonas e os dados
sobre infeces urinrias foram as variveis associadas com o risco de portadores de E.
coli-MDR. O al to n vel de por tadores fecais com E. coli-MDR nos residentes de Lares
para Idosos demonstra a sua importncia como uma populao reservatrio. Medidas de
sade pblica devero atender s necessidades para combater a disseminao desses
organismos neste grupo (Rooney et al., 2009).
Para determinar a eficcia da higiene das mos em locais de prestao de
cuidados de sade, com a finalidade de reduzir as infeces nosocomiais (NIs), os
autores fizeram um estudo prospectivo medindo as taxas de NIs numa enfermaria de
urologia em Ho Chi Minh City, Vietname, antes e depois da implementao do programa
de higiene das mos com um descontaminante de base alcolica. As taxas adeso da
higiene das mos da equipa mdica e de cu idadores foram registadas em f olhas de
observao normalizada. A incidncia das NIs diminuiu 84%, de 13,1% para 2,1%, aps
a implementao do programa de higiene das mos. A produo de beta-lactamase de
espectro alargado foi det ectada em 38, 2% a 5 0% das Enterobacteriaceae isoladas de
amostras clnicas. A ps a i mplementao do programa d e hi giene d as mos foram
reduzidos o tempo de internamento do paciente e o uso dos antibiticos. O programa de
higiene das mos foi eficaz na reduo da incidncia de NIs, di minuindo o tempo de
internamento hospitalar e reduzindo o custo dos tratamentos. Estes programas com
resultados

quantificveis

podem se r i mplementados

a um

cu sto m nimo no
46

desenvolvimento dos cuidados de sade e devem ser promovidos em todos os ambientes


de sade (Nguyen et al., 2008).
Nos anos 90, p ublicaes de E SBLs relatavam va riantes bla(SHV) ou bla(TEM), a s
quais eram esp ecialmente de tectadas em i solados de Klebsiella pneumoniae nas
unidades de cuidados intensivos. A situao tem-se alterado nos ltimos anos com o
aparecimento dum

mecanismo de

resistncia das

beta-lactamases

CTX-M,

principalmente entre isolados de E. coli (Cantn et al., 2008; Rossolini et al., 2008). Mais
de 65 beta-lactamases di ferentes p ertencentes a 6 gr upos di ferentes foram n otificadas
at d ata ( Rossolini et al., 2008). Os diferentes ambientes genticos podem estar
envolvidos na mobilizao dos genes bla(CTX-M). O objectivo deste trabalho foi realizar a
caracterizao d as beta-lactamases de todos os isolados de E. coli resistentes a
cefalosporinas de es pectro al argado durante um ano ( Abril de 2 003 a M aro de 20 04)
num hospital espanhol, para determinar o ambiente gentico dos genes bla(CTX-M) e a su a
possvel incluso nos integres. Os resultados deste estudo foram comparados com os
dados obtidos anteriormente para os isolados de E. coli no mesmo hospital em 20 02
(Brias et al., 2005), com a finalidade de acompanhar a evoluo das ESBLs e outros
mecanismos de resistncia a cefalosporinas de espectro alargado. A origem e o nmero
dos isolados foram os seguintes: urina (37), ferida cirrgica e exsudato (10), sangue (4),
aspirado t raqueobrnquico ( 5), p s (3), b lis (1) e l iquido ce falorraquidiano ( 1). O s
resultados mostraram um importante aumento na prevalncia de ESBLs nos isolados de
E. coli relativamente ao estudo anterior, sendo as ESBLs mais prevalentes as da classe
CTX-M, especialmente as do grupo CTX-M-9 e, em pequena quantidade, tambm foram
detectadas CTX-M-15 e C TX-M-32. A dicionalmente, as ESBLs do tipo SHV tm
aumentado de importncia r epresentando 25% do total d as ESBLs, estando a ocorrer
uma di versidade das variantes SHV, co mo a identificao de uma nova variante S HV102. M ais estudos devem se r r ealizados no futuro p ara acompanhar a evoluo das
ESBLs nos isolados de diferentes ambientes, pases e continentes (Vinu et al., 2008).
Foram estudadas as variveis clnicas associadas com o isolamento de Klebsiella
pneumoniae expressando diferentes beta-lactamases de espectro alargado. Os relatrios
clnicos de pacientes com isolados de K. pneumoniae com ESBL positiva, entre os anos
de 1989 e d e 2003 (n=80), foram revistos retrospectivamente. Pacientes com ESBLs do
tipo S HV e T EM f oram i dentificadas mais frequentemente na u nidade de cu idados
intensivos (ICU) (67% e 78%, respectivamente), enquanto CTX-M foram encontradas em
enfermarias (52,2%) ou em pacientes na comunidade (17,4%). A ausncia de cateteres
47

urinrios ou centrais est associada com CTX-M-10. As infeces relacionadas com


cateter central e bacteremia secundria foram associadas mais frequentemente com
ESBLs dos tipos SHV e T EM, enq uanto i nfeces do t racto ur inrio foram ass ociadas
com C TX-M-10. O uso pr vio de aminoglicosdeos foi asso ciado par ticularmente co m
ESBLs do t ipo SHV, en quanto o de am oxacilina/cido clavulnico e de cefalosporinas
orais foi ass ociado c om C TX-M-10. A f requncia do t ratamento em prico ade quado foi
baixa (22%) e 61% dos pacientes foram tratados de acordo com os resultados dos testes
de s usceptibilidade aos antibiticos. N este es tudo c onstatou-se q ue as caractersticas
epidemiolgicas dos pacientes diferiam de acordo com o tipo de ESBL, ou seja, ESBLs
do tipo T EM foram e ncontradas principalmente em p acientes jovens na I CU, enquanto
ESBLs do tipo CTX-M-10 foram i soladas de pacientes adultos do ambulatrio ou que
haviam sido internados em enfermarias. Os resultados clnicos e a taxa de mortalidade
foram semelhantes aos relatados anteriormente e no foram observadas diferenas entre
os tipos de E SBLs. A evoluo co ntnua dos diferentes tipos de E SBL pode a fectar a
epidemiologia f utura e as variveis clnicas associadas s ESBLs da K. pneumoniae
(Garcia San Miguel et al., 2007).
Khanfar e co laboradores fizeram o pr imeiro es tudo da R egio d o G olfo A rbico
descrevendo a de teco d e E SBLs em Enterobacteriaceae isoladas em t odo o t ipo de
amostras, de diferentes pacientes com i nfeces n osocomiais e adquiridas n a
comunidade. Dentro da R egio do G olfo Arbico, existe uma alta prevalncia de ESBLs
(31,7%) no Kuwait e (41%) nos Emirados rabes Unidos que foram isoladas em
pacientes hospitalizados. Na Arbia Saudita, as taxas de ESBLs variam de 8,5% a
38,5%. A ssim, em co mparao co m o s dados r egionais, os isolados produtores de
ESBLs (6%) encontrados neste est udo est no extremo inferior do espectro. Esta
concluso semelhante aos dados obtidos dos inquritos em alguns pases da Europa e
da sia. Para avaliar a prevalncia de estirpes de Escherichia coli e Klebsiella spp
produtoras de E SBLs em i nfeces adquiridas na co munidade e nos ocomiais foi
realizado um es tudo num l aboratrio d e m icrobiologia ce ntralizado n uma provncia
oriental da Arbia Saudita. Os relatrios laboratoriais foram avaliados de Janeiro de 2004
a Dezembro de 2005 e foi determinada a resistncia associada ao perfil de antibiticos.
Um total de 6750 organismos de gram negativo foi avaliado para o fentipo-ESBL e as
ESBLs foram detectadas em 6% dos isolados, em que a maioria foi E. coli (83%).
Verificou-se que idade superior a 60 anos era um factor de risco para ter um patogneo
produtor de ESBL. Os produtores de ESBLs foram significativamente mais elevados nos
48

isolados dos pacientes hospitalizados (15,4%) do q ue n os pacientes da c omunidade


(4,5%). A urina foi a principal fonte de isolados de ESBLs nos pacientes hospitalizados
(46,1%) e n os pacientes da co munidade ( 74,4%). O n mero de i solados na ur ina
produtores de E SBLs foi m ais alto nos pacientes hospitalizados (10,4%) do q ue nos
pacientes da co munidade ( 4,4%). E ntre os pacientes hospitalizados, 60 % de i nfeces
associadas a ESBLs eram nosocomiais, sendo todos os isolados sensveis ao imipenemo
mas apresentando al tos nveis de r esistncia g

entamicina, am

icacina,

amoxacilina/cido clavulnico e ciprofloxacina. Este o primeiro relatrio com dados da


distino entre infeces nosocomial e adquirida na comunidade por ESBLs, baseados
em cr itrios definidos internacionalmente, na Arbia Saudita. O s autores defendem o
aumento da vi gilncia bem c omo os estudos globais multicntricos/multinacionais para
resolver es te pr oblema em ergente de i nfeces asso ciadas a E SBLs (Khanfar et al.,
2009).
O objectivo do estudo de Mumtaz e colaboradores foi determinar a prevalncia dos
bacilos de gr am n egativo pr odutores de E SBLs nos isolados clnicos. E ste est udo
decorreu num hospital do Paquisto durante um perodo de dois anos (de Maro de 2004
a Abril de 20 06). Os isolados de 60 9 baci los ent ricos de gr am ne gativo de vrias
amostras foram testadas quanto produo de ESBLs pelo teste de sinergismo de duplo
disco. F oram analisados 1 76 i solados produtores de E SBLs em amostras d e pacientes
hospitalizados e pacientes do ambulatrio. Em 165 isolados produtores de ESBLs foram
analisados o g nero dos pacientes e a i dade dos trs meses aos oitenta a nos. O s
isolados produtores de ESBLs foram mais isolados nos pacientes hospitalizados (88,1%)
do que nos pacientes da comunidade (11,9%). A Escherichia coli foi o organismo mais
frequente nos pacientes hospitalizados enquanto a Klebsiella pneumoniae foi a m ais
prevalente nos pacientes da comunidade. As ESBLs foram mais frequentes nos
pacientes do sexo feminino (64,3%), das quais 45,1% eram infeces do tracto urinrio,
do que nos pacientes do sexo masculino (35,7%) nos quais foram mais frequentes nas
amostras de pus (54,2%). Os bacilos entricos de gram negativo (EGNR) produtores de
ESBLs so m ais isolados em p acientes com i dade mais avanada por volta d os 61-70
anos (27,9%) seguida dos 41-50 anos (20%). Outro pico (13,3%) foi tambm observado
no grupo etrio mais jovem entre 11-20 anos. A menor prevalncia de 5,5% foi observada
em doi s grupos etrios (0-10 e 31-40 an os). No caso dos pacientes femininos, EGNR
produtoras de ESBLs foram mais frequentemente isoladas (29,2%) num grupo etrio de

49

meia-idade ( 41-50 an os) se guido por gr upos com m ais idade ( 51-60 e 6 1-70 an os),
(15,1% e 25,5%) (Mumtaz et al., 2007).

50

Rastreio na admisso Hospitalar


Para d eterminar as taxas dos factores de r isco dos portadores e a aq uisio de
Enterobacteriaceae produtoras de ESBLs durante a hos pitalizao, f ez-se u m est udo
num hospital de ensino em Jerusalm, com 550 camas, durante um perodo de 5 meses,
de 1 de Fevereiro a 30 de Junho de 2004. Dos 1985 pacientes admitidos para medicina
geral, naquele perodo, 167 (8%) foram includos neste estudo, dos quais foram obtidas
amostras por zaragatoa rectal na admisso e de 2 em 2 dias ou de 3 em 3 dias at alta
hospitalar ou morte. Os isolados de Enterobacteriaceae foram testados para ESBLs
positivas, tendo-se identificado 13 (8%) portadores de Enterobacteriaceae produtoras de
ESBLs na admisso. Os factores de risco para os portadores incluram o se xo feminino,
ser residente em lares e tratamento recente com antibiticos. Durante a hospitalizao,
35 ( 21%) dos 167 paci entes ficaram por tadores de Enterobacteriaceae produtoras de
ESBLs. Dos 12 pacientes que ainda estavam no hospital 2 semanas aps a admisso, 4
(33%) t ambm ficaram p ortadores de Enterobacteriaceae produtoras de E SBLs. O s
factores de r isco par a a a quisio d e est irpes produtoras de E SBLs incluram a i dade
superior a 65 anos, ser residente em lares, as alteraes cognitivas, o tratamento recente
com antibiticos, a r espirao assistida e a ho spitalizao prolongada (Friedmann et al.,
2009).
As Enterobacteriaceae produtoras de beta-lactamases de espectro al argado ( EESBL) esto a aumentar em todo o mundo, mas existem poucos dados acerca da
transmisso paciente-a-paciente e da prevalncia entre grupos de risco, na Sua.
Um estudo prospectivo dum coorte foi realizado com os seguintes objectivos:
1-avaliar a prevalncia de E-ESBL, na admisso, entre grupos de risco;
2-avaliar as transmisses nosocomiais cruzadas nos cuidados intensivos
(ACF) versus unidades de cuidados continuados (LTCF);
3-avaliar a prevalncia de mutaes nos genes das beta-lactamases detectadas.
Foram predefinidos grupos de risco rastreados na admisso ou aps estarem em
contacto com pacientes diagnosticados com E-ESBL.

51

Distinguiram-se trs categorias de pacientes:


Categoria I - pacientes j identificados como portadores de E-ESBL
Categoria II - pacientes vindos de pases com alta prevalncia de E-ESBL e,
portanto, provveis portadores de E-ESBL
Categoria III - companheiros de quarto dos pacientes ndice
Foi identificado um total de 93 pacientes com E-ESBL: 62% (31/50) dos pacientes
da categoria I; 18%(22/124) dos pacientes da categoria II; 8 de 177 (4,5%) dos pacientes
da categoria III 5 t inham estirpes idnticas de E-ESBL ou partilhavam o mesmo gene de
beta-lactamase d o se u c aso ndice. A de nsidade de i ncidncia da t ransmisso foi de
0,9/1000 dias de exposio na ACF que superior da LTCF (0,4/1000). A CTX-M-15 foi
a beta-lactamase predominante (60%) entre os pacientes ndice. O estudo mostra que EESBL so mais encontradas em grupos predefinidos de alto risco para ser portador de EESBL. A maioria dos pacientes (62%) conhecidos como portadores de E-ESBL foi ainda
positiva na readmisso. O tempo mdio de intervalo da confirmao de E-ESBL foi quase
de 5 m eses, em bora houvesse c onsidervel va riao do t empo e ntre o pr imeiro e o
ltimo iso lamento de E-ESBL. A ssim, j ustifica-se co locar os portadores de E -ESBL e m
isolamento na admisso. A maioria das estirpes de E -ESBL t em o ge ne da betalactamase CTX-M-15 que se tornou o tipo mais comum na parte ocidental da Sua. Em
estudos na A lemanha dos ltimos trs anos, os autores obtiveram resultados
semelhantes aos deste estudo para a taxa de incidncia de E-ESBL. Enquanto a alta taxa
de pacientes colonizados permanece positiva na readmisso, confirmando as concluses
de K ola et al., 2 007, ( 70%), ta xas mais baixas de co lonizao foram encontradas nos
EUA. Os factores de risco para os portadores de E-ESBL foram amplamente descritos na
literatura. Os critrios predefinidos de rastreio, baseados em resultados anteriores,
estabelecidos para a a dmisso d os pacientes co nfirmaram qu e c ertos grupos de
pacientes tm maior risco de serem portadores de E-ESBL. Esta observao
consistente com outros resultados descritos de taxas elevadas de E-ESBL em pacientes
repatriados de pases com elevada prevalncia de E-ESBL. Foram documentadas 5
transmisses cruzadas entre 31 casos ndice e os seus 1 77 co mpanheiros de quarto.
Enquanto o nmero parece alto (5/31; 16%), a densidade de incidncia de transmisso
baixa ( 0,9/1000 di as de exposio) se o t empo de exposio for tido em co nta. A
probabilidade d e t ransmisso n osocomial cr uzada m uito d ebatida na l iteratura. F oi
52

confirmada por PFGE que transmisses de E-ESBL na ICU so raras, especialmente por
E. coli produtora de ESBL. Por isto, alguns autores especulam que o aumento de E. coli
produtora de ESBL no est relacionado com a transmisso cruzada, uma vez que a
transmisso horizontal de E. coli produtora de ESBL rara fora de uma situao de surto.
Contudo, a transmisso paciente-a-paciente foi considerada importante para a aquisio
de K. pneumoniae. A transmisso de genes de beta-lactamases de espectro alargado por
elementos genticos mveis de r esistncia p ode oco rrer m esmo se os padres PFGE
aparecem policlonais. D este m odo, anlises p or P FGE p odem su bestimar a ve rdadeira
taxa de transmisso de ESBL que pode ser muito mais importante para a E. coli do que
para outras Enterobacteriaceae. A densidade de incidncia de transmisso cruzada neste
estudo foi mais alta na ACF do que na LTCF embora o tempo de exposio seja maior na
LTCF. Isto um tanto inesperado e no facilmente explicvel. Uma possvel explicao
pode ser a frequente partilha das casas de banho, uma vez que a maioria das casas de
banho s o p artilhadas por m uitos pacientes da instituio. P ortanto, n a A CF h m aior
risco de t ransmisso di recta paciente-a-paciente do q ue na LTCF, o nde os pacientes
esto m ais acamados e t m ca sa de banho pr ivada. M as os pacientes na A CF est o
expostos a mais intervenes, o que exige vrias lavagens e desinfeces das mos dos
cuidadores, correndo m ais riscos de transmisso das ESBLs. Novos estudos tero de
confirmar esta hiptese e o ideal seria incluir amostras ambientais. O controlo nosocomial
de E-ESBL ainda um assunto de debate. Certos autores defendem o rastreio na
admisso, o i solamento dos pacientes positivos e a i ntroduo de boa administrao de
antibiticos. Porm, outros tm levantado preocupaes sobre a eficcia dessas medidas
l uz de um r eservatrio d e i mportncia co munitria. D e m omento, no h d ados
suficientes para justificar o completo abandono das medidas do controlo de infeco no
hospital, dado que as E-ESBL podem causar infeces graves e efeitos adversos. No foi
feita a triagem universal das E-ESBL na admisso mas puseram em isolamento todos os
casos novos e foi implementado isolamento preventivo entre os pacientes da categoria I.
Ao faz-lo foram estabelecidas precaues de contacto em quase 100% dos casos. Para
reduzir a necessidade de precaues de contacto entre pacientes nas LTCFs, podem ser
realizadas culturas de vigilncia ao l ongo d o t empo. U ma q uesto em d ebate se o
rastreio deve s er r ealizado ou n o quando os paci entes esto a ser t ratados com
antibiticos, um a ve z que v rios agentes podem se leccionar E -ESBL ( penicilinas,
cefalosporinas) aumentando assim a sensibilidade da triagem ou ter como resultado
falsos negativos (carbapenemos). Alm disso, no h evidncias de qual o intervalo de
tempo ideal entre os testes de despistagem (Fankhauser et al., 2009).
53

A m elhor es tratgia p ara c ombater a propagao d e E SBL positivos


desconhecida m as o r astreio de pacientes de r isco po de s er b enfico. E mbora um
mtodo i deal d e r astreio ai nda n o t enha si do e ncontrado, o r astreio t em si do l imitado
aos organismos produtores de ESBL. Em 2 006, o C entro Mdico da Universidade de
Friburgo enfrentou um aumento dramtico no nmero de pacientes com infeces
devidas a Enterobacteriaceae produtoras de ESBL. Portanto, introduziu-se o rastreio na
admisso em 4 unidades de cuidados intensivos (Intensive Care Units-ICUs) para
determinar a prevalncia de pacientes com ESBL positivo nestas unidades de alto risco.
O Centro Mdico da Universidade de Friburgo um hospital universitrio de 1600 camas
com todas as especialidades clnicas. Aproximadamente 60.000 pacientes so internados
por ano, representando um total de 440.000 pacientes por dia. Acrescentando s
precaues standard, as

precaues de contacto ger almente so recomendados

apenas para paci entes infectados com b actrias ESBL posi tivo. E stas precaues de
contacto incluem a estadia do paciente num quarto individual ou fazendo um coorte com
outros pacientes infectados o u c olonizados, a

utilizao d e l uvas e batas p or

trabalhadores de sade e o rastreio rectal de produtores de ESBL nos companheiros de


quarto. Durante o perodo de estudo (Agosto a Dezembro de 2007), as 4 ICUs cirrgicas
(referidas como ICUs A, B, C e D) foram orientadas para rastrear os pacientes portadores
de Enterobacteriaceae ESBL positiva atravs de culturas de amostras rectais. Os
pacientes que f oram s ubmetidos a um transplante d e r go s o i nternados na I CU A ,
aqueles que se submeteram a cirurgia cardiovascular so admitidos na ICU B, aqueles
que tenham sido submetidos a cirurgia ortopdica ou visceral so internados na ICU C e
os pacientes traumatizados s o admitidos n a I CU D . A s cu lturas foram r ealizadas n um
meio cromognico para rastrear Enterobacteriaceae ESBL positiva para todas as
amostras de z aragatoa r ectal. A s colnias que er am produtoras de E SBL foram
confirmadas pelo mtodo de di sco que continha cefotaxima, ceftazidima e cefpodoxima
com ou sem cido clavulnico e pela utilizao de um teste de sinergismo de duplo disco
que continha ceftriaxona e amoxicilina-cido clavulnico. A s amostras dos v rios
produtos biolgicos foram cultivadas e os testes de r esistncia aos antibiticos foram
realizados de acordo com os procedimentos laboratoriais standard. De acordo com os
critrios do C LSI se foi detectada r eduzida s usceptibilidade s ce falosporinas nas
Enterobacteriaceae foram pesquisadas as ESBLs nos isolados. O rastreio na admisso
foi realizado em 755 (45%) dos 1.674 pacientes recm-admitidos nas 4 ICUs durante o
perodo do estudo. A maioria dos pacientes que no foram rastreados esperava-se que
permanecessem na ICU por poucas horas. A taxa de de portadores de ESBL detectada
54

na admisso foi entre 3,0% a 9,0% dos pacientes por ICU. Globalmente, 35 (5%) dos 755
pacientes examinados apresentaram colonizao intestinal, mas apenas 6 (17%) dos 35
pacientes j er am co nhecidos como p ortadores de or ganismos de ESBL posi tivos.
Cinquenta e dois (7%) dos 755 pacientes rastreados estavam infectados ou colonizados
com patogneos produtores de ESBL e 9 (25,7%) de 35 pacientes com colonizao rectal
desenvolveram uma i nfeco ( 5 i nfeco urinria, 2 i nfeco de f erida cirrgica, 1
pneumonia e 1 empiema pleural). As directrizes para o tratamento de doentes infectados
com bactrias produtoras de ESBL variam e no incluem necessariamente o rastreio para
organismos produtores de ESBL. Analisaram a situao em 4 ICU num hospital tercirio
Alemo e encontraram uma taxa mdia de 5% de portadores de ESBL durante o rastreio
de admisso, que uma taxa semelhante relatada recentemente nos Estados Unidos.
Nesse estudo, o segundo maior dos Estados Unidos por Reddy et al., 2007, envolvendo
cerca de 1 7.000 p acientes de 4 I CUs, um aumento pr ogressivo na i ncidncia da
colonizao por Enterobacteriaceae produtoras de ESBL foi relatado durante um perodo
de estudo de 6 anos. Dados de Israel e da Arbia Saudita indicam taxas de colonizao
superiores a 10%, at 26%. A colonizao intestinal um conhecido factor de risco para
infeces por Enterobacteriaceae produtoras de ESBL. Reddy et al., 2007, relataram que
35 (8,5%) dos 413 pacientes colonizados com Enterobacteriaceae produtoras de ESBL
desenvolveram uma bacterimia. Devido alta colonizao, o risco de desenvolver uma
infeco considervel e defenderam a introduo do rastreio na admisso de pacientes
com doena grave subjacente por exemplo, para pacientes que tiveram graves traumas,
que se submeteram a cirurgia de grande porte ou a um transplante e/ou que tenham sido
admitidos numa unidade de hematologia, porque so os pacientes que frequentemente
desenvolvem infeces nosocomiais e nos quais um tratamento antibitico emprico
vital (Meyer et al., 2009).

55

Disseminao de Enterobacteriaceae produtoras de ESBL nas crianas


Um t otal de 90 am ostras alimentares base d e l eite ( Frmulas I nfantis-IFs) f oi
obtido de uma cozinha de leites de um hospital universitrio, durante um perodo d e 4
meses, em 1 999. As condies sanitrias das IFs foram a nalisadas e foi feita a
caracterizao fisiolgica e os testes de susceptibilidade antimicrobiana dos isolados de
bacilos de gram negativo. As contagens de colnias foram consideradas inaceitveis para
a maioria das

amostras e as taxas de contaminao f oram relacionadas com o

manuseamento inadequado das IFs. Foram detectados coliformes (crescimento a 35C e


45C) na maioria das IFs testadas. Klebsiella pneumoniae, Citrobacter freundii, Cedacea
davisae, Klebsiella planticola e Enterobacter cloacae foram os isolados mais frequentes.
Os testes de su sceptibilidade aos a ntimicrobianos demonstraram t axas de r esistncia
significativa, particularmente amoxacilina/cido clavulnico, cefoxitina, c efalotina ou
am picilina. T ambm foi i solada uma es tirpe de K. pneumoniae produtora d e b etalactamase de espectro alargado (Carneiro et al., 2003).
Em duas cidades distantes do Brasil, entre 2003 e 2004, em dez isolados de
amostras clnicas e de av es domsticas foram identificadas Salmonella entrica serovar
Typhimurium produtora de ESBLs CTX-M-2. Dois isolados so de pacientes peditricos e
oito d e ave s domsticas ou d o se u am biente. T odos os isolados eram r esistentes a
antibiticos no beta-lactmicos incluindo a tetraciclina e o trimetoprim-sulfametoxazol. O
gene CTX-M-2 est localizado num plasmdeo transfervel que tambm transporta outros
determinantes de resistncia em alguns isolados. Por PFGE, a semelhana gentica dos
isolados das amostras clnicas e as das aves de ca poeira v ariou de 8 9% a 1 00%
(Fernandes et al., 2009b)).
Foi i nvestigada a t axa d e r esistncia in vitro para v rios antibiticos em 17 9
isolados de Salmonella spp dos serogrupos D (109), B (52), C1 (10) e C2 (8) isoladas em
crianas. A produo de ESBLs foi estudada em i solados resistentes ampicilina. As
taxas de resistncia para a ampicilina e a amoxicilina/cido clavulnico foram de 26,3% e
10,6% r espectivamente. A r esistncia para a c eftriaxona e a ce ftazidima foi 3,3%. A s
taxas de resistncia para o cloranfenicol, o trimetoprim-sulfametoxazol e a ciprofloxacina
foram 4 0,7%, 31,3%, e 2,2%, r espectivamente. A pr oduo d e beta-lactamases foi
detectada em 42 i solados e 2 i solados de S. paratyphi B produziam ESBLs. Um isolado
com ESBLs SHV-2 e TEM-1 e o out ro com ESBLs SHV-2a, SHV-5a (SHV-9) e TEM-1.

56

Este o primeiro relatrio de SHV-2a e S HV-5a (SHV-9) e m S. paratyphi B na T urquia


(Budak et al., 2009).
Um inqurito realizado em 2005 a crianas saudveis na Bolvia e Peru revelou um
aumento significativo das portadoras fecais de estirpes de Escherichia coli resistentes a
cefalosporinas de espectro alargado comparado com um estudo de 2002 (1,7% em 2005
e 0, 1% em 2 002). E ste t rabalho dem onstra que est e aum ento es t r elacionado,
principalmente, com a di sseminao de determinantes de ESBL do tipo CTX-M entre as
estirpes comensais de E. coli. D os 50 i solados produtores de E SBL em 2 005, 4 4 t m
CTX-M e 6 t m SHV (SHV-2 ou SHV-12). Foi detectada uma nova variante de CTX-M-2
denominada CTX-M-56. A caracterizao molecular dos isolados produtores de CTX-M e
experincias de genes transferidos su geriram que diferentes mecanismos p odem es tar
envolvidos na disseminao de di ferentes determinantes do grupo CTX-M e r evelaram
que determinantes adicionais de resistncia para antibiticos no beta-lactmicos foram
preferencialmente transportados por plasmdeos codificadores de certas variantes CTX-M
(CTX-M-15 e v ariantes do gr upo C TX-M-2). T rs isolados peruanos com plasmdeos
codificadores conjugativos de CTX-M-15 eram portadores de novos genes de resistncia
s fluoroquinolonas. Os resultados deste est udo mostraram que os determinantes de
ESBL em geral e em particular os CTX-M se disseminaram rapidamente entre estirpes de
E. coli comensais em pessoas saudveis em ambientes de poucos recursos. Na rea do
estudo, incluindo ambientes urbanos na Bolvia e Peru, a prevalncia de crianas
saudveis portadoras de estirpes de E. coli ESBL-positiva na s ua m icrobiota co mensal
sofreu um a umento dr amtico ( 17 ve zes) ao longo de um perodo de 3 anos e os que
mais contriburam foram determinantes do tipo CTX-M. Este fenmeno um assunto de
preocupao, uma v ez que os comensais podem se r um r eservatrio de genes de
resistncia, enquanto a colonizao intestinal por isolados produtores de ESBL pode ser
uma fonte d e e ntrada d e d eterminantes de ESBL em ambiente hospitalar e r epresenta
um factor de r isco para a i nstalao de i nfeces causadas por est irpes produtoras d e
ESBL em p acientes hospitalizados. E mbora os dados de consumo de antibiticos no
estejam disponveis, natural assumir que os portadores de ESBL comensais, crianas
saudveis de i dade pr -escolar, r eflectem na m aioria dos

casos a ex posio

contaminao no ambiente f amiliar em ve z de um aumento da ex posio di recta s


cefalosporinas

de

espectro

alargado

ou

outros

agentes

conhecidos

como

seleccionadores de produtores de ESBL. Para esclarecer melhor este assunto era


interessante avaliar a populao adulta nestas mesmas reas geogrficas. O aumento da
57

prevalncia de isolados produtores de E SBL foi tambm associado a um aumento da


diversidade de determinantes circulantes de ESBL, embora o uso de ceftriaxona como o
nico agente de rastreio de ESBL limitado para a deteco de ESBLs com actividade
especfica de ceftazidimase. Em c omparao com o levantamento inicial r ealizado em
2002, m embros do gr upo C TX-M-1 (C TX-M-15) t ambm a pareceram n a B olvia,
enquanto membros do grupo de CTX-M-9 (CTX-M-14 e CTX-M-24) apareceram no Peru.
Alm do mais as ESBLs produtoras do tipo SHV apareceram nos 2 pases. a primeira
deteco de um gene em 3 isolados peruanos com CTX-M-15 resistentes s
fluoroquinolonas em b actrias comensais de humanos sa udveis e tambm o pr imeiro
relatrio da presena deste determinante de resistncia na Amrica Latina (Pallecchi et
al., 2007).
A ocorrncia e a diversidade de enzimas ESBLs foram investigadas em isolados de
Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae resistentes aos antibiticos em fezes humanas.
Todos os isolados ESBL positivos foram caracterizados a nvel molecular por PCR,
sequenciao e PFGE. Oito isolados de 46 de E. coli resistentes aos antibiticos (6 de
crianas e 2 de adultos) e 4 isolados de 8 K. pneumoniae (todos de adultos) tinham ESBL
positiva pelo teste de sinergismo de duplo disco. Dos 7 isolados que tinham CTX-M-14, 2
tinham CT X-M-24 e CTX-M-28, e 1 t inha CTX-M-9. A dicionalmente, 8 i solados er am
portadores de TEM-1b o u T EM-1c. N enhuma enzima do t ipo S HV foi e ncontrada e ntre
estirpes de E. coli. Em 9 est irpes, os determinantes do plasmdeo bla(CTX-M) eram
transferveis para a E. coli, por conjugao. Anlises por PFGE demonstraram evidente
disseminao clonal e n o clonal. O estudo mostra a exi stncia de portadores fecais de
organismos produtores de determinantes de bla(CTX-M) e evidencia o papel dos comensais
como um reservatrio para a sua disseminao. Tambm documenta a ocorrncia de
determinantes de CTX-M entre comensais resistentes aos antibiticos transportados por
crianas e adultos no hospitalizados. Relativamente s crianas jovens, as anlises das
amostras de fezes mostraram se r p ortadoras de E. coli resistentes s fluoroquinolonas
(44/189, 23,3%) e um a p oro significativa destes isolados ( 6/44, 13,6%) eram
produtores de ESBL. Este ltimo valor est de acordo com os dados de resistncia entre
os isolados clnicos. Em Hong Kong, os dados do laboratrio do hospital mostram que 1020% dos isolados de E. coli resistentes s fluoroquinolonas eram ESBL positivas. Entre
os isolados de E. coli produtores de ESBL nas amostras clnicas, aproximadamente 2/3
foram resistentes s fluoroquinolonas. Uma vez que as fluoroquinolonas no so usadas
em crianas jovens a f onte de resistncia s fluoroquinolonas e isolados positivos de
58

CTX-M no clara. A aquisio pela cadeia alimentar e os portadores adultos so alguns


meios possveis de transmisso. O s resultados realam a e ndemicidade d os alelos d o
grupo CTX-M-9 nesta regio. E m estudos anteriores, alelos do mesmo gr upo f oram
predominantes entre isolados de portadores nas amostras clnicas e em animais de
produo alimentar. Este estudo demonstrou que a maioria dos determinantes de CTX-M
estavam l ocalizados em pl asmdeos transferveis e al gumas estirpes eram t ambm
portadoras de outros elementos mveis de resistncia, incluindo a sequncia de insero,
a transposase e o integro. C omo su gerido previamente, est es elementos tiveram um
papel importante na translocao e disseminao das CTX-M. Apesar do nmero limitado
de isolados comensais testados, interessante que o alelo mais frequente foi o CTX-M14, o qual foi semelhante si tuao dos isolados clnicos com ESBL positivo. Uma vez
que os voluntrios adultos eram am igos e co nhecidos, a pos sibilidade d e t ransmisso
pessoa-a-pessoa de bactrias comensais ou de determinantes de resistncia no deve
ser excluda. So necessrios estudos epidemiolgicos detalhados para abordar a
transmisso de CTX-M em diferentes ambientes escolares e sociais (Ho et al., 2008).
Em doi s hospitais de T aip r eviram da dos retrospectivamente dum p erodo d e 5
anos de crianas com r efluxo vesicoureteral. O o bjectivo d o e studo de C heng e
colaboradores foi a nalisar a r esistncia a ntimicrobiana das infeces do t racto urinrio
nas crianas a receber profilaxia antibitica por causa de refluxo vesicoureteral primrio.
Os pacientes receberam tratamento profiltico com o cotrimoxazol, a cefalexina, o
cefaclor ou uma profilaxia com uma sequncia de diferentes antibiticos (monoterapia
alternativa). Foram registados os dados demogrficos, o grau do refluxo vesicoureteral, a
antibioterapia profiltica, os resultados da sensibilidade aos antibiticos da pr imeira
infeco ur inria e o a parecimento d as UTIs seguintes. T rezentos e vi nte e qu atro
pacientes foram submetidos a profilaxia antibitica (109 com cotrimoxazol, 100 com
cefalexina, 44 com cefaclor e 71 com monoterapia alternativa) num hospital e 96 crianas
foram s ubmetidas pr ofilaxia c om c otrimoxazol noutro hospital. A i nfeco por
Escherichia coli foi muito menos frequente nas crianas que fizeram antibitico profiltico,
comparado co m os seus episdios iniciais de i nfeco d o t racto ur inrio, n os dois
hospitais. A susceptibilidade antimicrobiana para a maioria dos antibiticos diminuiu com
a pr ofilaxia co m c efalosporinas em i nfeces urinrias recorrentes. A di minuio d a
susceptibilidade t ambm foi gr ande p ara a pr ofilaxia co m uma se quncia d e diferentes
antibiticos. Contudo, a susceptibilidade antimicrobiana diminuiu muito pouco nos grupos
que fizeram pr ofilaxia c om co trimoxazol. Este est udo p e em evi dncia q ue o
59

cotrimoxazol a propriado p ara a pr ofilaxia en quanto as cefalosporinas no o so. A s


crianas que receberam cefalosporinas de 1 ou 2 gerao como antibioterapia
profiltica tm uma maior tendncia para ficarem infectadas com organismos produtores
de ESBL ou com um uropatogneo resistente, que no a E. coli. Embora a prevalncia da
resistncia endmica esteja aumentada entre a flora de gram negativo, o cotrimoxazol
ainda o a gente pr eferido para a pr ofilaxia para r efluxos vesicoureterais (Cheng et al.,
2008).
As infeces p editricas co m b actrias produtoras de E SBLs tm si do p ouco
descritas. P rocurou-se determinar a pr oporo de i solados produtores de E SBLs e a
incidncia de i nfeco ou c olonizao c om es tes organismos no h ospital p editrico
tercirio, em Salt Lake City, durante 5 anos e adicionalmente avaliou-se as caractersticas
das crianas infectadas. Identificaram-se todas as Escherichia coli ou Klebsiella spp de
crianas mais novas do que 18 anos entre Janeiro de 2003 e Dezembro de 2007. Foram
revistos os relatrios mdicos d as crianas i nfectadas; das culturas d e 2 967 E. c oli, K.
pneumoniae e K. oxytoca, 26 i solados produtores de E SBLs eram de 1 6 cr ianas. A s
taxas de produo de E SBL entre os isolados aumentaram significativamente de 0,53%
na pr imeira metade par a 1,4% n a segunda metade do est udo. A incidncia de um a
infeco pr imria co m E SBL t ambm a umentou si gnificativamente d e 0,14/10000
pacientes para 0 ,31/10000. A m aioria d as crianas infectadas ou co lonizadas por
organismos produtores de ESBL eram doentes crnicos, frequentemente hospitalizados,
ou c om um a hi stria de i nfeco r ecorrente. Contudo, 4 cr ianas infectadas t inham
menos de 5 meses de idade e foram avaliadas num ambiente de ambulatrio. Enquanto a
maioria do s pacientes pertenciam a grupos de r isco par a i nfeces resistentes aos
antibiticos, t ambm foram a fectados lactentes em am biente d e am bulatrio. O s
lactentes no tinham sido considerados, anteriormente, co mo uma populao de risco
(Blaschke et al., 2009).
Nas enfermarias peditricas num hospital em Istambul foi detectada uma alta taxa
(48,6%) de Klebsiella pneumoniae produtora de ESBLs (ESBL-KP) dos isolados clnicos.
Implementaram m edidas reforadas do c ontrolo de i nfeco e i nstituram um programa
prospectivo de vigilncia com um estudo de caso-controlo para determinar os factores de
risco de colonizao intestinal por ESBL-KP. Fizeram culturas durante um perodo de 1
ano d e z aragatoas rectais dos p acientes, de a mostras do am biente e d as mos dos
trabalhadores de sade. Os isolados de ESBL-KP foram tipados por PFGE. As
caractersticas clnicas d os pacientes q ue foram co lonizados c om E SBL-KP du rante a
60

permanncia no hospital foram comparadas com as dos pacientes que no tinham ESBLKP. Quarenta (18,5%) de 216 pacientes ficaram colonizados com ESBL-KP. Os factores
de risco mais frequentes para a colonizao foram a ventilao mecnica e uma
hospitalizao su perior a 1 4 di as. A g enotipagem dos

isolados indicava pr ovvel

transmisso paci ente-a-paciente; contudo, no se pde determinar a rota desta


propagao. Durante o perodo do est udo, a t axa de 1, 6% de infeces clnicas por
ESBL-KP por 500 pacientes admitidos teve uma diminuio em comparao com a t axa
de 7% do ano anterior. As medidas reforadas do controlo de infeco, a administrao
antimicrobiana e o r astreio d e por tadores rectais foram asso ciados com a di minuio
substancial de colonizao por ESBL-KP nas unidades peditricas (Demir et al., 2008).
Na frica O cidental i nvestigaram a disseminao d e pr odutores de E SBLs nos
indivduos que vivem em locais remotos que, at agora, parecem ter sido poupados. No
Senegal, procurou-se a aldeia mais remota e isolada para avaliar os portadores fecais de
Enterobacteriaceae produtoras de ESBLs, nas crianas em que a probabilidade de terem
tomado a ntibiticos fosse n ula. K agnoube, um a al deia n o S enegal O riental, foi o l ocal
escolhido p elos i nvestigadores p orque er a a m ais inacessvel d urante a es tao d as
chuvas. Tinha 60 habitantes vivendo nas suas cabanas tradicionais e partilhando a gua
do poo por no haver nenhum rio perto. O centro de sade mais prximo estava a 100
km de di stncia. O s habitantes tomavam, ocasionalmente, a penas drogas alopticas.
Neste estudo incluram-se 20 crianas saudveis, 11 r aparigas e 9 rapazes com idades
de 1 a 11 anos. Foram obtidas amostras de fezes que foram imediatamente inoculadas
em meios de co nservao e envi adas para F rana. Duas das 20 crianas eram
portadoras fecais de um clone de E. coli multirresistente produtora de CTX-M-15,
demonstrando a di sseminao d e beta-lactamases de espectro al argado, mesmo nas
comunidades isoladas (Rupp et al., 2009).
Num hospital do Egipto onde a Klebsiella pneumoniae produtora de ESBL era uma
importante causa de infeces nosocomiais na unidade de cuidados intensivos neonatais
(NICU), efectuaram um estudo com o objectivo de determinar a i ncidncia da Klebsiella
pneumoniae produtora de ESBL na NICU. A frequncia da aquisio de g enes SHV-1 e
SHV-2 nos isolados, os factores de risco associados e os resultados clnicos dos bebs
infectados, foi realizado por um estudo prospectivo de vigilncia durante o perodo de um
ano. Em todos os recm-nascidos admitidos na NICU obtiveram-se amostras de sangue,
de urina, de lquido cefalorraquidiano, de zaragatoas de feridas e da garganta e amostras
de aspirados de tubos endotraquiais de recm-nascidos em que nunca houve suspeita de
61

sepsis. Os isolados bacterianos foram identificados morfologicamente, por colorao de


Gram e t estes bioqumicos standard. A susceptibilidade antimicrobiana foi determinada
por mtodos de difuso em agar com disco e a confirmao fenotpica de pr oduo de
ESBL foi feita por teste de sinergismo de duplo disco e E -test. A deteco gentica dos
genes S HV-1 e SHV-2 n os isolados de Klebsiella pneumoniae foi f eita por P CR e
sequenciao. Um total de 980 culturas foi obtido de 380 recm-nascidos e 372 amostras
colhidas do ambiente. Em vinte e sete culturas (7%) isolaram-se Klebsiella pneumoniae,
sendo 18 (67%) produtoras de ESBL. Os 18 isolados (100%) tinham SHV-2 e ap enas 8
isolados (44%) tinham o gene SHV-1. Os factores de risco para a Klebsiella pneumoniae
produtora de ESBL foram a ventilao mecnica, o peso inferior a 1500g, a
hospitalizao superior a 15 di as, a nutrio parenteral total e o uso prvio de oxiiminobeta-lactmicos. As culturas ambientais (n=372) tinham Klebsiella pneumoniae produtora
de ESBL em 9 i solados: 4 de tubos de suco, 2 de incubadoras e 3 das mos dos
prestadores de cuidados de sade. A Klebsiella pneumoniae produtora de ESBL estava
associada ao aumento da mortalidade e hospitalizao prolongada nos recm-nascidos
que sobreviveram (Abdel-Hady et al., 2008).
Foi realizado um estudo para det erminar a prevalncia de Escherichia coli e
Klebsiella pneumoniae produtoras de ESBL nos cuidados intensivos neonatais (NICU) na
ndia e para identificar os factores de risco associados com aquisio destes organismos.
Foi avaliado o estado dos 253 recm-nascidos admitidos, tendo 238 ficado num sistema
de vi gilncia act iva. A Klebsiella pneumoniae produtora d e ESBL foi r esponsvel p or 7
infeces e 5 1 c olonizaes, e nquanto a Escherichia coli produtora de E SBL f oi
responsvel p or 9 i nfeces e 88 c olonizaes. O s isolamentos dos dois organismos
verificaram-se em t rinta r ecm-nascidos. O pr olongamento da estadia na NICU f oi u m
factor d e r isco i mportante. O i mipenemo e a amicacina podem s er su geridos como os
frmacos de escolha para o tratamento (Shakil et al., 2009).

62

Tratamento
As taxas de r esistncia esto a aum entar e ntre os vrios patogneos de gr am
negativo problemticos que frequentemente so responsveis por graves infeces
nosocomiais, i

ncluindo

Acinetobacter

spp,

Pseudomonas

aeruginosa

Enterobacteriaceae produtoras de ESBL. A presena de estirpes multirresistentes destes


organismos tem sido associada com o internamento hospitalar prolongado, o aumento de
custos dos cuidados de sade e o aum ento d a mortalidade especialmente quando a
terapia a ntimicrobiana i nicial n o act uou so bre o pat ogneo ca usador d a i nfeco.
Inversamente, co m al tas taxas de t erapias antimicrobianas iniciais apropriadas, as
infeces causadas por patogneos de gram negativo multirresistentes no influenciam
negativamente os

resultados dos tratamentos dos

pacientes ou os

custos. E stas

observaes, demonstram a importncia de uma rpida e eficaz abordagem para tratar


as infeces graves nosocomiais, p articularmente quando s e s uspeita d e p atogneos
multirresistentes. E las tambm a pontam p ara a

necessidade de um

esforo

multidisciplinar par a co mbater a r esistncia, qu e dev e i ncluir o m elhoramento d a


administrao a ntimicrobiana, o aumento dos recursos para o co ntrolo d e i nfeco e o
desenvolvimento de novos agentes antimicrobianos com actividade contra os patogneos
de gr am n egativo m ultirresistentes. O s estudos clnicos pem em evi dncia que os
pacientes infectados por est irpes resistentes de pa togneos de gr am negativo t m
aumentado a mortalidade, o tempo de internamento hospitalar e os custos hospitalares.
Esta evidncia ressalta a necessidade para que os hospitais comecem a reagir de forma
pr-activa para combater as crescentes taxas de resistncia. Embora a resistncia seja
um factor importante, necessrio reconhecer que outros problemas tambm contribuem
para r esultados ineficazes e cu stos altos. P rimeiro e m ais importante, a s eleco d a
terapia antimicrobiana i nicial a ntes d os resultados dos t estes d e s usceptibilidade. O s
pacientes que n o r ecebem terapia i nicial adequada tm piores resultados clnicos, os
internamentos so mais prolongados e os custos so mais elevados. Em segundo lugar,
os laboratrios cl nicos esforam-se para d ar os

testes de se nsibilidade o m ais

rapidamente p ossvel. F inalmente, os esforos dos administradores hospitalares para


diminuir os custos podem levar dispensa de pessoal chave envolvido na superviso do
controlo d e i nfeco dirio. ne cessria a co operao entre os
administradores hospitalares, os patrocinadores, os

mdicos, os

legisladores e as empresas

farmacuticas para encontrar formas de evitar novos aumentos de resistncia aos


antibiticos e limitar os custos associados (Slama, 2008).
63

Os organismos produtores de E SBL t m fascinado os cientistas e frustrado os


mdicos e os microbiologistas h mais de 20 anos. Em muitos casos de ESBLs, a sua
estrutura tem sido deduzida e foi adquirido um grande conhecimento na relao entre a
estrutura e a funo destas enzimas. No entanto, do ponto de vista clnico ainda se pode
ver surtos de infeco nos hospitais ou noutras unidades de cuidados de sade.
amplamente relatado, que tambm h importantes problemas em relao aos organismos
produtores de E SBL n a co munidade. E ste um pr oblema ext remamente i mportante a
partir de uma perspectiva global que ameaa o uso de muitos antibiticos pelos pacientes
da comunidade. Diestra et al., 20 08, f oram reconhecidos pela sua avaliao da
epidemiologia molecular da Klebsiella pneumoniae e da Escherichia coli produtoras de
ESBL em onze hospitais es panhis. A pesar de n o d ar um q uadro c ompleto, a
perspectiva suficientemente am pla par a f ornecer algumas informaes interessantes.
As infeces por K. pneumoniae que esto normalmente limitadas a uma nica instituio
mas que, dados relatados previamente, sugerem que pode ocorrer a disseminao de K.
pneumoniae produtoras de ESBL a nvel inter-hospitalar, inter-regional e at mesmo intercontinental. Num estudo numa nica instituio, Harris et al., 2007, tentaram quantificar a
importncia da t ransmisso de paciente-a-paciente n a aquisio d e K. pneumoniae
produtora de E SBL. N as unidades de cu idados i ntensivos, dos p acientes q ue ficaram
colonizados com K. pneumoniae produtoras de ESBL, 52% foi por transmisso pacientea-paciente co mprovado por se melhantes PFGE e i nternamento si multneo h ospitalar.
Este estudo utilizou culturas perianais e os resultados demonstraram a necessidade de
mais estudos para avaliar a utilidade e a relao custo-eficcia da vigilncia activa para a
K. pneumoniae produtora de ESBL e a preveno de contaminao por contacto. Pelo
contrrio, D iestra et al., 2 008, encontraram m aior di versidade cl onal de E. coli. E ste
resultado n o i nesperado, p orque exi stem es tudos pontuais que d emonstraram que
podem ocorrer surtos hospitalares por E. coli produtoras de ESBL. A razo pela qual a K.
pneumoniae produtora de ESBL origina mais surtos de infeces do que a E. coli no foi
totalmente explorada. Enquanto dezenas de estudos de cientistas se debruam sobre a
patognese bacteriana, a ateno da comunidade cientfica deve ser orientada para as
razes pelas quais algumas estirpes so mais adaptadas ao hospital do qu e outras. A
capacidade de di minuir a colonizao bacteriana das mos, das superfcies inanimadas
dentro do am biente hospitalar e d os utenslios mdicos ser um i mportante p asso na
reduo de infeces hospitalares adquiridas. A ltima informao interessante adquirida
deste estudo foi o tipo de espectro de ESBL. Como j foi observado em todo o mundo, o
tipo CT X-M de E SBLs claramente predominante. I sto parece s er ve rdade d entro d os
64

hospitais e na comunidade. Alguns tipos de SHV dominantes continuaro a ser


importantes como a SHV-12 enquanto as ESBLs do tipo TEM so quase inexistentes nos
hospitais espanhis. Um dos impactos dos organismos produtores de E SBL o seu
efeito no uso de an tibioterapia em prica. Normalmente, um a resposta individual e
institucional aos produtores de ESBL leva ao a umento do u so de carbapenemos ou das
combinaes de bet a-lactmicos/inibidor de
aconselhvel co

mplementar a vi

gilncia da

beta-lactamase. F uturamente, se ria


epidemiologia m

olecular

de

Enterobacteriaceae produtoras de E SBL co m a vigilncia das K. pneumoniae e d as E.


coli resistentes aos carbapenemos e aos inibidores de beta-lactamase (Paterson, 2008).
Este est udo de C hazan e c olaboradores avaliou 1 546 episdios de bacteremias
durante dois perodos, de 2001 a 2002 e de 2005 a 2006, num hospital comunitrio em
Israel. Foram avaliadas trs situaes e comparadas para cada perodo: bacteremia da
comunidade (CB), bacteremia hospitalar (HB) e bacteremia de instituies prestadoras de
cuidados de sade por tempo prolongado (LTCF-B). Como era de esperar, os isolados
das CB foram, em geral, mais susceptveis aos antimicrobianos do que os das HB. Foi
observado um l igeiro aumento na t axa d e m ortalidade nas H B pr ovavelmente
relacionadas a comorbilidades e a doenas graves de base. O tracto urinrio continuou a
ser a pr incipal ca usa d e bacteremia e a E. coli o principal agente patognico isolado
durante o est udo, e xcepto para as HB n o pr imeiro per odo em q ue h ouve um l igeiro
predomnio de Staphylococcus aureus (surto esp ordico). N o foi su rpresa que as
bacteremias primrias e as relacionadas com catteres foram as fontes de maior
importncia n as HB. O s bacilos de gr am n egativo ( 60%) f oram um a c ausa m ais
frequente de bacteremia d o q ue os cocos de gram p ositivo ( 29%), ao c ontrrio d o
constante a umento d e c ocos de gram positivo no s isolados de b acteremias a nvel
mundial. E stas diferenas devem-se pr ovavelmente s caractersticas do hospital: s er
perifrico, estar or ientado para a c omunidade e a falta da co mplexidade terciria q ue
normalmente so a causa do aumento de organismos de gram positivo. Outra descoberta
interessante foi o aum ento da susceptibilidade para o t rimetoprim-sulfametoxazol (TMPSXZ) ob servado entre os

isolados de Klebsiella spp (HB); no en tanto, devido

susceptibilidade ao T MP-SXZ da E. coli permanecer em 75% ( nas trs situaes


estudadas) per mite o s eu us o n o t ratamento emprico na su speita de i nfeco p or
microrganismo de gram negativo. Entre as E. coli no produtoras de ESBLs foi observada
uma di minuio si gnificativa n as taxas de su sceptibilidade c efalotina ( LTCF-B),
amoxicilina/cido clavulnico, piperacilina (CB e HB) e piperacilina/tazobactamo (HB).
65

O ltimo resultado preocupante e esperado porque levanta dvidas acerca da eficcia


da piperacilina/tazobactamo n o t ratamento em prico das b acteremias nosocomiais por
gram negativos, mesmo nos pacientes sem factores de risco para estirpes produtoras de
ESBLs. Pelo contrrio, um resultado positivo foi a diminuio nas taxas de resistncia de
Klebsiella spp no produtoras de ESBLs para as cefalosporinas de segunda e de terceira
gerao e ao aztreonamo nas CB e HB no segundo perodo do estudo. As E. coli e as
Klebsiella spp produtoras de ESBLs so ag ora relativamente frequentes em locais de
prestao d e cu idados de sa de b em co mo na co munidade. H ouve um a r eduo n a
prevalncia de E. coli e de Klebsiella spp produtoras de E SBLs, r elativamente s
encontradas anteriormente. E st so b gr ande su perviso n o hos pital o uso

de

antimicrobianos em g eral e em particular os agentes de l argo es pectro. Um f ormulrio


detalhado de antibiticos d e ac ordo c om o s protocolos l ocais faz parte da poltica d o
controlo d e i nfeco e

foi apl icada s em al teraes durante o per odo d o est udo.

Adicionalmente, o uso d a ce ftazidima m uito l imitado; est e facto p ode se r um a d as


razes para a baixa observada na taxa de ESBLs. Este estudo forneceu uma descrio
completa e detalhada de todos os episdios de bacteremia que ocorreram na instituio.
Os resultados, co ntudo, devem se r i nterpretados no co ntexto d as diversas limitaes.
Primeiro, n o foram ava liadas as comorbilidades nem a se veridade da d oena na
admisso. A ssim, no po demos explicar o a umento d a m ortalidade n as HB de 2005 a
2006. A segunda limitao foi a falta de dados dos pacientes LTCF-B c omo um grupo
separado quando hospitalizados e a he terogeneidade dessas instituies em termos de
nmero de camas, tipo de pacientes e polticas de tratamento. Terceiro, o hospital est
localizado na periferia de Israel e a falta de enfermarias de alta complexidade torna os
resultados no representativos da situao do pas. De acordo com os dados, concluiu-se
que nesta regio as bactrias de gram negativo so as mais isoladas nas hemoculturas.
preocupante o aumento da resistncia s quinolonas, mesmo se no momento no tem
significado estatstico. Se a prevalncia de organismos resistentes continua a aumentar
como o pr evisto, o

tratamento em prico com antibiticos, a f alha t eraputica e

mortalidade a umentam, m esmo nos p acientes admitidos da co munidade. A vi gilncia


contnua da e pidemiologia l ocal e d a r esistncia a ntimicrobiana i ndispensvel para
infeces tratadas empiricamente bem como a implementao de medidas de controlo da
resistncia (Chazan et al., 2009).
Num hospital peditrico na Coreia do Sul com uma alta prevalncia de produo de
ESBL en tre Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae foi r ealizado um est udo p ara
66

examinar o impacto da mudana da poltica de antibiticos na prevalncia das ESBLs. O


uso de cefalosporinas de espectro alargado foi restringido e o uso de combinaes betalactmicos/inibidor de beta-lactamase foi encorajado a partir de 2002. Todas as estirpes
de Escherichia coli e de Klebsiella pneumoniae isoladas de lquidos biolgicos estreis de
1999 a 20 05 f oram an alisadas para a deteco de b eta-lactamase e a prevalncia d e
produo de ESBL. Foram comparadas em 3 per odos: pr -interveno ( 1999-2001),
perodo transitrio (2002-2003) e ps-interveno (2004-2005). Num total de 252 estirpes
de Escherichia coli (n= 128) e de Klebsiella pneumoniae (n= 124), a pr evalncia de
produtoras de ESBL diminuiu de 39,8% (41/103) para 22,8% (18/79). Esta diminuio da
produo de ESBL foi mais evidente para a Klebsiella pneumoniae (64,1% para 25,6%)
do que para a Escherichia coli (25% para 19,4%). As taxas de mortalidade de doenas
invasivas ca usadas p or Escherichia coli ou po r Klebsiella pneumoniae mantiveram-se
inalteradas. A

substituio d as ce falosporinas d e

espectro al argado p or

piperacilina/tazobactamo diminuiu grandemente a prevalncia da produo de ESBLs das


Escherichia coli e das Klebsiella pneumoniae neste hospital de cr ianas onde as ESBLs
eram endmicas. O impacto da mudana da poltica de antibiticos foi mais evidente na
Klebsiella pneumoniae do que na Escherichia coli (Lee et al., 2007).
Nos isolados clnicos de bactrias de gram negativo resistentes s cefalosporinas
obtidos de p acientes de Q ueen S irikit N ational I nstitute of C hild H ealth ( QSNICH),
Banguecoque, Tailndia, de 2006 a 2007, foram avaliados os perfis de susceptibilidade
aos antimicrobianos para determinar in vitro a a ctividade de v rios agentes incluindo o
ertapenemo, o i mipenemo, o m eropenemo, a fosfomicina, a n etilmicina, a c olistina e a
piperacilina/tazobactamo. Aqueles que eram resistentes a todas as cefalosporinas foram
avaliados por t estes de susceptibilidade em disco e por E-test. Foram testadas as 55
estirpes de E. coli e de Klebsiella pneumoniae produtoras de ESBL. Os resultados
mostraram uma ex celente ac tividade in vitro dos frmacos estudados contra Klebsiella
pneumoniae produtoras de ESBL com uma percentagem de susceptibilidade de 100 para
o er tapenemo, d e 1 00 p ara o i mipenemo, de 1 00 p ara o m eropenemo, d e 8 9,8 p ara a
fosfomicina e de 9 2,7 para a co listina. A pi peracilina/tazobactamo i nibiu 6 8,2% de
isolados de K. pneumoniae. Todos os frmacos, excepto a netilmicina, tiveram uma boa
actividade co ntra E. coli produtoras de E SBL co m 10 0% d e se nsibilidade p ara os
carbapenemos, a fosfomicina, a co listina e 95,8% par a a pi peracilina/tazobactamo. O s
carbapenemos, a f osfomicina e a co listina exibiram um a ex celente act ividade in vitro
contra as

E.

coli

ea s

Klebsiella

pneumoniae

produtoras

de

ESBL. A
67

piperacilina/tazobactamo exibiu uma boa actividade in vitro contra as E. coli produtoras


de ESBL, mas no para as Klebsiella pneumoniae produtoras de ESBL (Punpanich et al.,
2008).
As estirpes de bacilos de gram negativo produtoras de ESBLs so, frequentemente,
a principal causa de septicemia com evoluo clnica e t eraputica complicadas. Este
estudo f oi realizado na ndia par a investigar a prevalncia das ESBLs nas bactrias
isoladas de septicemias neonatais e o padro de sensibilidade aos antimicrobianos.
Foram co lhidas 243 amostras de s angue de paci entes que se su speitava t erem
septicemia. Alm dos testes de susceptibilidade aos antimicrobianos todos os isolados de
gram negativo foram submetidos a testes fenotpicos de produo de ESBLs e entre 115
amostras positivas, 84 eram de bacilos de gram negativo e foram detectadas ESBLs em
26 ( 32%). D os isolados de gram n egativo n enhum er a r esistente ao imipenemo ou
piperacilina/tazobactamo, e m ais de 80% eram susceptveis cefoperazona/sulbactamo
e ne tilmicina independentemente da pr esena de ESBLs ser positiva ou negativa. Foi
observado anteriormente que a taxa de prevalncia das ESBLs varia com a l ocalizao
geogrfica dentro do mesmo pas. A produo de ESBL nos casos de septicemia neste
hospital (hospital de r eferncia tercirio) foi mais alta do q ue num estudo feito no sul da
ndia (13,5%) mas foi muito mais baixo do que um estudo feito em Lucknow, no centro da
ndia ( 86,6%). C omo m enos de 39% do s isolados produtores de E SBLs foram
susceptveis gentamicina, o uso emprico de amicacina nestes casos prefervel.
Tambm foi o bservado q ue um n mero c onsidervel d e pr odutores de E SBL era
sensvel a uma ou mais cefalosporinas quando testadas in vitro. Este estudo demonstra
que a d eteco d e E SBLs deve se r feita por r otina e que o uso de c efalosporinas de
terceira gerao deve ser desencorajado (Bhattacharjee et al., 2008).
Os relatrios mdicos de r ecm-nascidos admitidos de J aneiro de 2 002 a
Dezembro de 2003 no hospital Chris Hani Baragwanath na frica do Sul que tiveram
culturas positivas de sa ngue e/ ou l quido ce falorraquidiano ( CSF), p or Klebsiella spp
produtora de E SBL ( Klebs-ESBL), foram r evistos por ca usa da cl nica, da gesto e d a
informao sobre o xito do tratamento, para determinar os factores associados com a
mortalidade e avaliar se o uso emprico selectivo do meropenemo est associado com a
alta m ortalidade. C erca de um a c entena de pacientes teve hemocultura positiva (n=97)
e/ou C SF p ositiva ( n= 9) p or K lebs-ESBL. A t axa de mortalidade f oi de 30% e ent re
aqueles que comearam empiricamente com a pi peracilina/tazobactamo e a am icacina
(n=48), com o m eropenemo (n=40) e aq ueles que no comearam com o meropenemo
68

ou com a pi peracilina/tazobactamo e a

amicacina foi de 25%, 32% e

42%

respectivamente. Os no sobreviventes eram os mais jovens e tinham problemas cardiorespiratrios ou necessitaram de ventilao inicial assistida, e no lhes administraram os
antibiticos como o meropenemo ou a piperacilina/tazobactamo e a amicacina. Enquanto
o us o emprico d os carbapenemos nas se psis nosocomiais p ode se r apropriado n as
reas onde as Klebs-ESBL so prevalentes, a sua utilizao pode ser restrita a pacientes
com compromisso cardio-respiratrio ou sepsis severa sem um aumento da mortalidade
(Velaphi et al., 2009).
Um est udo n a r egio norte da c osta ocidental por tuguesa ( Minho) teve c omo
finalidade d eterminar o p erfil m olecular e a s usceptibilidade aos antimicrobianos de
estirpes produtoras de ESBLs. Durante um perodo de 2 anos, nas bactrias isoladas de
pacientes hospitalizados e no ho spitalizados foram de terminadas as concentraes
mnimas inibitrias (MICs) por m todos de m icrodiluio de ac ordo c om o C LSI. A lm
disso, a identificao f enotpica das ESBLs foi co nfirmada por E-test. Foram ut ilizados
vrios mtodos de i dentificao m olecular dos

genes de beta-lactamase (bla),

envolvendo P CR e es tratgias de se quenciao. As estirpes produtoras de E SBLs


(n= 193) foram isoladas de urina (n= 127), de expectorao (n = 42), de lavado
broncoalveolar (n= 14), de sangue (n= 7) e de lquido asctico (n= 3). Os isolados
produtores de E SBL mais frequentes f oram de E. coli (67,9%; n= 131) se guida p or
Klebsiella pneumoniae (30,6%; n= 59) e de 0, 5%; n= 1 par a a Klebsiella oxytoca, o
Enterobacter aerogenes e o Citrobacter freundii. As ESBLs detectadas foram do tipo TEM
(40,4%), CTX-M (36,8%) e SHV (22,8%). As TEM-52 e TEM-24 foram as mais frequentes
(20,2% e 12,9%, respectivamente) mas tambm foram detectadas as TEM-10 (4,1%) e
TEM-116 (2,1%). Dentro da famlia CTX-M, o grupo CTX-M-9 estava representado pelo
CTX-M-9 ( 13,5%) e C TX-M-14 ( 8,4%). No grupo C TX-M-1, o t ipo C TX-M-15 foi o m ais
frequente (12,4%), seguido de CTX-M-1 (2,1%), CTX-M-3 (0,5%) e CTX-M-32 (0,5%).
Quanto aos tipos CTX-M, parece que a CTX-M-14 est muito difundida no noroeste da
Pennsula Ibrica. A Klebsiella pneumoniae tem uma enzima CTX-M-15 que foi descrita
pela primeira vez em Portugal na rea de Lisboa em 2005, mas esta enzima CTX-M-15
tambm foi recentemente encontrada no norte de Portugal, noutro membro de
Enterobacteriaceae, i solada d e i nfeces da c orrente sa ngunea d e se te p acientes em
dois hospitais diferentes. Esta foi a primeira vez que C. freundii foi descrito como produtor
de C TX-M-32 em P ortugal. D as enzimas SHV a m ais frequente foi a SHV-12 ( 12,4%),
seguida por SHV-5 (8,8%) e SHV-2 (2,1%). Alguns isolados produziram mais de um tipo
69

de ESBL: TEM-52/CTX-M-14 (0,5%); TEM-116/CTX-M-14 (0,5%) e TEM - 116/CTX-M-15


(0,5%). A s MICs m ostraram qu e os isolados produtores de E SBLs foram na m aioria
susceptveis aos carbapenemos (100%) e

am icacina ( 99,5%), pel o co ntrrio,

apresentaram t axas baixas de s usceptibilidade ao ce fepime e s quinolonas. De f acto,


98,9% das estirpes produtoras de ESBLs foram resistentes ao cefepime e 85,4% eram
resistentes quinolonas (ciprofloxacina e n orfloxacina). No geral, a alta r esistncia s
quinolonas foi mais evidente nos membros da famlia CTX-M (98,1%) do que nos tipos
TEM ou SHV (80,8% e 72,1%, respectivamente). A literatura recente refere que o inculo
afecta o comportamento do c efepime, no e ntanto n o deve ser apontada como nica
explicao uma ve z que a d eterminao d a M IC r ealizada co m c oncentraes de
inculo standard de 0,5 de McFarland. Neste estudo, apenas duas K. pneumoniae com
SHV-2 er am su sceptveis ao ce fepime. I sto parece i nteressante por que um es tudo
recente mostrou que o cefepime foi administrado com sucesso a t rs pacientes (dois do
sexo feminino e um masculino) com idade entre 47 anos e 87 anos tendo uma estirpe de
gram negativo produtora de ESBL. Contudo, outros estudos em todo o mundo descrevem
a alta resistncia ao cefepime entre os gram negativos produtores de ESBL. O trabalho
mostrou uma grande diversidade de enzimas ESBL que ocorrem no norte de Portugal e o
tipo m ais prevalente ai nda o T EM, m as o C TX-M est em r pido cr escimento. O
surgimento de produtores de ESBL resistentes ao cefepime em Portugal um motivo de
preocupao. O descontrolado us o d e ce falosporinas pode t er um papel i mportante na
aquisio de m ecanismos de r esistncia, p articularmente na produo d e E SBL. O
estabelecimento de polticas para monitorizar a utilizao de antimicrobianos nos
hospitais e farmcias comunitrias, bem como a implementao de estratgias de defesa
da sa de p blica e preveno d e r esistncia aos antimicrobianos parece se r ur gente
(Fernandes et al., 2009a)).
Durante a ltima dcada, bactrias produtoras de ESBL adquiridas na comunidade
e em par ticular a Escherichia coli produtora de ESBL d o t ipo C TX-M di sseminaram-se
mundialmente. Este or ganismo m ais frequentemente i solado d o t racto urinrio m as
tambm t em si do i solado d e h emoculturas. Os tratamentos com ce falosporinas e
fluoroquinolonas so os m aiores factores d e r isco para o a parecimento d e estirpes
produtoras de E SBLs. A dicionalmente, a r esistncia associada a ou tras classes de
agentes antimicrobianos f requentemente o bservada nos produtores de

CTX-M,

limitando as opes teraputicas. Os carbapenemos devem ser escolhidos para tratar as


infeces sistmicas graves causadas por ba ctrias produtoras de E SBL, m as a
70

preveno da disseminao e a a dequada gesto destas infeces continua a ser difcil


(Zahar et al., 2009).
A disseminao de ESBL nas enterobactrias nosocomiais e adquiridas na
comunidade um gr ande desafio para os m dicos devido ao facto de as o pes
teraputicas para estes organismos estarem limitadas. O surgimento de Escherichia coli
produtora de ESBL na comunidade, associada com a disseminao da E SBL CTX-M,
uma das mais significativas mudanas epidemiolgicas nas doenas infecciosas nos
ltimos anos. A epidemiologia destas infeces complexa e combina a exp anso de
elementos genticos mveis com a disseminao cl onal. U ma t eraputica em prica
inadequada para infeces severas causadas por est es organismos est associada a o
aumento da m ortalidade. O s carbapenemos so as drogas escolhidas para i nfeces
graves causadas por organismos produtores de ESBL mas o seu uso em excesso causa
preocupao (Rodriguez-Bao and Pascoal, 2008).
Estudos de epidemiologia molecular sugeriram que o sbito aumento mundial de E.
coli produtoras de CTX-M-15 pr incipalmente d evido a um nico clone ( ST131) e q ue
viajar para reas de alto risco, tais como a ndia, po de des empenhar um pa pel na
disseminao deste clone em diferentes continentes. Um tratamento emprico com
antibiticos para estes organismos resistentes deve se r c onsiderado para os pacientes
com sepsis na comunidade envolvendo o tracto urinrio, especialmente se o paciente
viajou r ecentemente para r eas de al to r isco. Se esta am eaa d e s ade pblica for
ignorada, p ossvel qu e num futuro pr ximo os mdicos sejam forados a us ar na
comunidade os carbapenemos como pr imeira e scolha par a o t ratamento em prico de
infeces se veras associadas a i nfeces do t racto ur inrio originrias da c omunidade
(Peirano and Pitout, 2010).
O er tapenemo es t i ndicado p ara o t ratamento de i nfeces complicadas intraabdominais, da pel e e do t racto urinrio, bem como d a pn eumonia adquirida na
comunidade, para a qual existem antibiticos mais baratos e de espectro mais estreito.
activo co ntra b actrias de gram negativo pr odutoras de E SBL, m as ai nda no e xistem
relatrios da s ua e ficcia cl nica. Avaliou-se o

uso do er tapenemo em i nfeces

bacterianas durante 1 3 m eses e a t axa d e r esposta cl nica foi de 9 2%. Assim, o


ertapenemo tem um p apel n o t ratamento d e pr imeira l inha n estas infeces. O
ertapenemo um carbapenemo com actividade antibacteriana de largo espectro mas no
act ivo co ntra Enterococcus spp, Staphylococcus aureus metacilina r esistentes,
71

Acinetobacter baumannii e Pseudomonas aeruginosa. Houve uma excelente eficcia do


ertapenemo n o tratamento d as bacteremias por gr am n egativo pr odutores de E SBLs,
comparado com o imipenemo ou o meropenemo. Noutro estudo retrospectivo 20% dos
pacientes com bacteremia p or K. pneumoniae no r esponderam a o i mipenemo. N o
entanto, d ada a p ossibilidade de r esistncia ao er tapenemo, es pecialmente n a K.
pneumoniae, a s ua actividade in vitro deve se r co mprovada por t estes de l aboratrio
antes do u so cl nico. A lm di sso, co mo o e rtapenemo n o act ivo co ntra a

P.

aeruginosa, um patognico nosocomial virulento, a sua utilizao na terapia emprica das


infeces hospitalares deve ser desencorajada. Este estudo retrospectivo no conseguiu
provar qu e o ertapenemo pr edisps infeco bacteriana se cundria ou colonizao
porque 11 dos 14 casos foram tratados com antibiticos de espectro mais estreito antes
do us o do ertapenemo. A lm di sso, se is casos recidivaram ap s o t ratamento de
infeces urinrias mas havia, alm da antibioterapia, outro factor adicional em metade
dos casos que era a presena de cateter urinrio. A substituio do imipenemo ou
meropenemo pelo ertapenemo, sem comprometer o tratamento do paciente em infeces
bacterianas comprovadas, uma vantagem devido reduo de custos, em virtude de o
ertapenemo s er m uito m ais barato. E ste estudo r etrospectivo n o permitiu c omparar o
ertapenemo co m o i mipenemo ou m eropenemo por que o ertapenemo f oi usado par a
substituir o imipenemo ou meropenemo aps o resultado do antibiograma. Alm disso, o
nmero de pacientes com bac teriemia p or gram negativo pr odutores de E SBL er a
pequeno (33%) enquanto 41% tinham UTIs. Um grande estudo envolvendo mais casos
de bacteremia e pacientes com doenas de grande severidade vai ajudar a esclarecer a
eficcia cl nica d a er tapenemo. Este o primeiro r elatrio so bre a eficcia cl nica do
ertapenemo p or i nfeces de b actrias de gr am n egativo produtoras de E SBL. O
ertapenemo t em um papel c omprovadamente til no tratamento d e pr imeira l inha de
infeces por bactrias de gram negativo produtoras de ESBL (Teng et al., 2007).
Foram i niciados estudos retrospectivos de p acientes co m b acteriemia por bacilos
de gr am ne gativo pr odutores de E SBLs, tratados com er tapenemo. Q uarenta e s ete
pacientes com b acteriemia p or gr am n egativos resistentes a m ultidrogas (79%
produziram ESBL das quais 53% eram Klebsiella pneumoniae e 26% eram Escherichia
coli) foram tratados com ertapenemo por um perodo mdio de 11 dias em que a idade
mdia dos pacientes era de 70 anos; o choque sptico ocorreu em 19% e a ventilao
mecnica foi necessria em 17%. A infeco urinria representou 61% e a hepatobiliar
15%. A resposta clnica favorvel ocorreu em 96% e a mortalidade foi de 4%. A terapia
72

com ertapenemo promissora na bacteremia por gram negativos produtores de ESBLs e


com o uso crescente de carbapenemos no hospital de Singapura, a bacteremia por E. coli
foi de 22% e por K. pneumoniae 12%. O imipenemo e o meropenemo so o tratamento
de escolha para bacteriemias por gram negativo produtores de ESBLs. Este estudo pe
em evi dncia que o er tapenemo foi e ficaz em 47 e pisdios de b acteremia p or gr am
negativo resistentes a multidrogas. O ertapenemo f oi o nico antibitico eficaz em 38%
dos casos e pode ser prefervel ao i mipenemo ou ao meropenemo por ser mais barato,
ter viabilidade no am bulatrio em an tibioterapia parenteral e o be nefcio de di minuir a
resistncia aos carbapenemos do A. baumannii e da P. aeruginosa (Lye et al., 2008).
A tigeciclina um antimicrobiano de largo espectro e a primeira glicilciclina a ser
comercializada no Reino Unido. activa contra algumas bactrias resistentes, incluindo
Staphylococus aureus meticilina resistente (MRSA) e bactrias que produzem ESBLs. A
tigeciclina f oi licenciada par a tratamentos intravenosos nos adultos com infeces do
tecido mole e pele e infeces intra-abdominais complicadas, sendo um complemento til
para os agentes antibacterianos disponveis para tratar tais infeces. A tigeciclina um
derivado da tetraciclina estruturalmente relacionada com a minociclina. O grupo das
tetraciclinas, i nibe a s ntese proteica b acteriana ao n vel d o r ibossoma b acteriano. E m
estudos experimentais, em comparao com a minociclina ou a tetraciclina, a tigeciclina
ligou-se c om m aior a finidade s subunidades ribossomais 30S e 70S o q ue i nibiu a
sntese proteica mais eficientemente. A tigeciclina um antibacteriano de largo espectro
com actividade bacteriosttica contra muitos patogneos clinicamente relevantes. Este
frmaco n o v ulnervel a d ois mecanismos de r esistncia que l imitam o es pectro de
actividade das tetraciclinas, ou seja, as protenas de proteco ribossomais Tet (M) e as
bombas de e fluxo activas T et ( A) - (E) ( bombas q ue s o difundidas em
Enterobacteriaceae) ou T et ( K) ( bombas de e stafilococos). A t igeciclina m ais activa
contra cocos de gram positivo do que contra bacilos de gram negativo. As espcies de
gram positivo susceptveis incluem o S. aureus, MRSA, o S. agalactiae, o S. pyogenes, o
S. pneumoniae penicilina-resistente e os enterococos vancomicina resistentes. P ara a s
bactrias de gr am negativo, a si tuao co mplicada, t anto pela m aior va riabilidade n a
susceptibilidade das bactrias, como pelas diferentes concentraes mnimas inibitrias
usadas para d efinir e sta s usceptibilidade, n a E uropa e nos EUA. Os organismos
susceptveis i ncluem a E. coli, a Klebsiella oxytoca e a K. pneumoniae mas agentes
patognicos, t ais como o Proteus spp, a Morganella spp e a Providencia spp, s o
geralmente

menos

susceptveis

tigeciclina

do

que

outros

membros

das
73

Enterobacteriaceae. A resistncia adquirida tem sido detectada em poucos organismos,


incluindo a K. pneumoniae, o Enterobacter aerogenes e o Enterobacter cloacae. A
tigeciclina tambm activa contra os Bacteroides fragilis e os organismos de gram
negativo produtores de ESBLs. A Pseudomonas aeruginosa inerentemente resistente
tigeciclina. Aps a administrao intravenosa, a tigeciclina liga-se s protenas (71-89%)
e bem distribuda na maioria dos tecidos; fica concentrada na blis, na vescula biliar, no
clon e nos pulmes. A t tulo de c omparao, as concentraes sricas so b aixas
(cerca de 0,6 a 0,7 mg / L), o que pode limitar o uso da droga na suspeita ou presena de
bacteriemia. A pe netrao d a t igeciclina n o l quido ce falorraquidiano pobre, p elo q ue
esta droga est contra-indicada no tratamento da meningite. Menos de 20% da droga
metabolizada antes da excreo, que principalmente na blis. Os efeitos indesejveis da
tigeciclina, mais frequentemente relatados em ensaios publicados, foram gastrointestinais
(nuseas, vmitos, diarreia), ocorrendo em cerca de 20% dos pacientes. Entretanto, as
taxas de abandono devido a efeitos indesejados foram semelhantes para a tigeciclina e
as terapias comparveis ( 4,9% vs 4 ,2%). T al c omo acontece com as tetraciclinas, a
tigeciclina p ode i nterferir co m o des envolvimento sse o o u de ntrio, e assim dev e se r
evitada, s e possvel, em cr ianas e n as mulheres grvidas. A t igeciclina t ambm po de
compartilhar outros efeitos indesejveis co muns s tetraciclinas. A ex perincia su gere
que a droga to e ficaz como a associao da vancomicina com o aztreonamo, em
doentes com i nfeces complicadas da p ele e t ecidos moles, e c omo a a ssociao d o
imipenemo com a cilastatina, nos pacientes com infeces intra-abdominais complicadas
(BMJ Group, 2008).
A ac tividade in vitro da tigeciclina foi avaliada em isolados de patogneos de
pacientes com pneumonia adquirida na comunidade, em 29 pases. Neste estudo 2
isolados de K. pneumoniae produtores de E SBL foram su sceptveis t igeciclina. A
excelente actividade in vitro da tigeciclina contra estes isolados clnicos confirma a sua
grande utilidade contra patogneos associados a pneumonias adquiridas na comunidade
(Bradford et al., 2008).
As enterobactrias que produzem mais de uma ESBL so pouco frequentes, mas j
comearam a se r m ais descritas. Estes isolados so geralmente r esistentes s
fluoroquinolonas e so frequentemente resistentes a outros antibiticos como o
trimetoprim / s ulfametoxazol ( cotrimoxazol) e aos aminoglicosdeos. F oi e studada a
actividade in vitro da tigeciclina, usando o mtodo de E-test, em 2 8 i solados de
enterobactrias epidemiologicamente no-relacionadas determinado por PFGE (18 de E.
74

coli, 9 de Klebsiella pneumoniae e 1 de Klebsiella oxytoca) que produziram duas ou mais


ESBLs. As ESBLs foram inicialmente detectadas de acordo com os critrios fenotpicos
recomendados pelo CLSI e foram caracterizadas por focagem isoelctrica, PCR e
sequenciao. As actividades do imipenemo, da ciprofloxacina, da gentamicina e do
cotrimoxazol tambm foram testadas pelo mtodo de diluio em agar de acordo com as
orientaes do CLSI. A maioria dos isolados foi obtida a partir de amostras de urina (18
isolados; 6 4,3%), d e i nfeces do t racto r espiratrio ( 5 i solados; 17,9%), d e feridas (3
isolados; 10,7%) e de sangue (2 isolados; 7,1%). As combinaes de ESBL estudadas
foram as seguintes: CTX-M-14 + TEM-116, 8 de E. coli e 1 de K. pneumoniae; SHV-12 +
TEM-116, 3 de E. coli; CTX-M-15 + TEM-116, 2 de E. coli; CTX-M-14 + SHV-12, 1 de E.
coli; CTX-M-9 + TE M-116, 1 de E. coli; S HV-2 + T EM-4, 1 de K. pneumoniae; S HV-5 +
TEM-116, 1 de K. pneumoniae; CTX-M-13 + SHV-12, 1 de K. oxytoca; CTX-M-14 + TEM116 + SHV-2, 4 de K. pneumoniae; CTX-M-14 + TEM-116 + SHV-12, 1 de E. coli e 1 de
K. pneumoniae; CTX-M-9 + TEM-116 + SHV-5, 1 de E. coli e 1 de K. pneumoniae e CTXM -15 + TEM-116 + SHV-12, 1 de E. coli. Os resultados da susceptibilidade de acordo
com os

critrios da F ood a nd D rug A dministration ( FDA) ( susceptvel,


2g/mL;

intermedirio, 2 -8g/mL; r esistente, 8g/mL), e com os critrios do European


Committee o n Antimicrobial Susceptibility Testing ( EUCAST) ( susceptvel,
1g/mL;
intermedirio, 1-2g/mL; resistentes,> 2g/mL). A actividade da tigeciclina contra E. coli
foi a seguinte: concentrao mnima inibitria para 50% dos isolados (MIC50), 0,25 mg/L;
MIC para 90% dos isolados (MIC90), 1 mg /L; intervalo da MIC 0,25-2 mg/L; e taxa de
susceptibilidade, 94,4% (EUCAST) /100% (FDA). A sua actividade contra K. pneumoniae
foi a seguinte: MIC50, 1 mg/L; MIC90, 4 mg/L; intervalo da MIC 0,5 - 4mg/L; e taxa de
susceptibilidade, 55,6% (EUCAST) /66,7% (FDA). A MIC da tigeciclina para o isolado da
K. oxytoca foi de 0,5 mg / L. Estes resultados so semelhantes aos publicados por outros
autores sobre a E. coli e a Klebsiella spp produtoras de CTX-M ou outras ESBLs. No
houve diferenas nas MICs da tigeciclina entre os isolados produtores de duas ou trs
ESBLs. A resistncia aos aminoglicosdeos manteve-se em cerca d e 1 0%, m as quase
20% d os isolados foram r esistentes amoxicilina/cido cl avulnico. A r esistncia ao
cotrimoxazol foi de 39,9% e ciprofloxacina foi superior a 60%. Estudos anteriores sobre
a act ividade da t igeciclina co ntra as e nterobactrias produtoras de E SBLs mostraram
resultados de su sceptibilidade se melhantes tigeciclina ( 97,5%), am oxicilina/cido
clavulnico ( 81%) e

ao i mipenemo ( 100%), m as a t axa d e su sceptibilidade

ciprofloxacina f oi m uito m aior ( 64,9% vs 36,9% nest e est udo). A ssim, a t igeciclina
mantm bo a a ctividade co ntra enterobactrias com m ais de um a ESBL. Segundo os
75

critrios da FDA, no teriam encontrado nenhum isolado resistente. Segundo os critrios


da EU CAST, a E. coli iria m ostrar uma pr oporo m uito b aixa de i solados r esistentes,
mas cerca de 50% de K. pneumoniae seriam resistentes. A tigeciclina pode ser uma boa
alternativa co ntra a s infeces em que as enterobactrias podem estar env olvidas, em
reas com alta prevalncia de isolados produtores de ESBLs, tendo em conta a elevada
proporo de co

-resistncia a o

utros

antibiticos

habitualmente us ados, as

fluoroquinolonas e os aminoglicosdeos. N o e ntanto, d eve-se t er em co nta q ue a s


infeces em que as bactrias produtoras de ESBL esto envolvidas so infeces
principalmente do tracto urinrio bem como os isolados com mais de uma ESBL (quase
65% n este estudo), uma v ez q ue a excr eo da t igeciclina pr incipalmente biliar, c om
baixas concentraes urinrias. Alm disso, embora a E. coli apresente uma taxa muito
elevada de susceptibilidade, as estirpes de K. pneumoniae ou de Enterobacter spp
mostram uma maior proporo de isolados resistentes (Vzquez et al., 2008).
Kelesidis e colaboradores procuraram rever a eficcia de actividade microbiolgica
e clnica da tigeciclina para Enterobacteriaceae resistentes a m ultidrogas ( MDR),
incluindo a quelas resistentes aos b eta-lactmicos devido m anifestao de b etalactamases de esp ectro al argado (ESBLs), enzi mas AmpC e carbapenemases. Foram
identificados 2 6 es tudos m icrobiolgicos e 1 0 estudos cl nicos. O grau d e a ctividade
microbiolgica da tigeciclina contra 576 isolados de Enterobacter spp MDR foi moderado.
Em estudos clnicos, 69,7% de 33 pacientes tratados com tigeciclina houve eficcia
contra a i nfeco ca usada p or Enterobacteriaceae resistentes a o c arbapenemo o u
produtoras de ESBL ou MDR. A tigeciclina activa microbiologicamente contra a maioria
dos isolados de E. coli produtoras de E SBL ou M DR e par a a gr ande m aioria de
Klebsiella spp produtoras de ESBL ou MDR. A sntese dos dados de estudos relevantes
mostrou que a tigeciclina tem actividade in vitro, de acordo com a F DA, contra mais de
90% d e i solados de E. coli ou de Klebsiella spp caracterizados co mo M DR ou p ela
produo d e ESBLs, por b eta-lactamases AmpC ou p or di minuio d a su sceptibilidade
aos carbapenemos. No caso dos isolados de Klebsiella spp, as taxas de susceptibilidade
foram mais baixas segundo as orientaes da EUCAST. Os relatrios clnicos disponveis
sobre a ut ilizao da tigeciclina para o tratamento de infeces causadas por
Enterobacteriaceae resistentes referem-se a um nmero limitado de pacientes. Uma vez
que a t igeciclina pode se r um d os poucos agentes activos microbiologicamente c ontra
Enterobacteriaceae MDR, so necessrios estudos sobre a eficcia clnica da tigeciclina

76

nas infeces causadas por estes patogneos, em especial nas bacteremias e infeces
complicadas do tracto urinrio (Kelesidis et al., 2008).

77

Concluso
A disseminao comunitria de Enterobacteriaceae produtoras de beta-lactamases
de espectro alargado, uma realidade que tem vindo a ser descrita a nvel internacional
e na cional, co ndicionando a t eraputica d as infeces da c omunidade, fazendo-a
aproximar da realidade anteriormente tpica do ambiente hospitalar.
A colonizao f ecal de

populaes pertencentes a ni chos particulares da

comunidade, particularmente a populao idosa, cria novos desafios, em termos de


controlo d e i nfeco em i nstituies de cu idados a i dosos, bem co mo poder di tar a
necessidade de r astreio pr-admisso hospitalar aquando de agudizaes de patologias
crnicas tpicas desta faixa et ria da p opulao. A s situaes de al tas precoces,
caractersticas da act ual organizao d a pr estao d e c uidados de sa de, co m
recuperao posterior em unidades de cuidados continuados, tero o consequente
impacto de p ortadores fecais de Enterobacteriaceae produtoras de be ta-lactamases de
espectro al argado, na ec ologia b acteriana de stas unidades e na di sseminao
comunidade em geral.
Esta realidade dev er se r tida em conta na or ganizao ger al da pr estao de
cuidados de sade, nomeadamente na preveno de instalao e controlo de surtos de
infeces nosocomiais por bactrias multirresistentes aos antibiticos, bem como na sua
posterior disseminao comunitria.
Esta j considerada uma nova ameaa em termos de Sade Pblica, nos nossos
dias.

78

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