Problemas Frecuentes Del Aparato Locomotor PDF

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
ASOCIACIN COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA -ASCOFAME-
PROBLEMAS FRECUENTES
DEL APARATO
LOCOMOTOR
AVO MALAGON LONDOO, M.D.
CON LA COLABORACIN DE.
NELSA BEATRIZ REY DE ASTAIZA
soluciones en el nivel primario
ORGANIZACIN PANAMERICANA
DE LA SALUD
OPS
ASOCIACIN COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA
ASCOFAME
Soluciones de Problemas
Frecuentes
del Aparato Locomotor
EN EL NIVEL PRIMARIO
Doctor Gustavo Malagn Londoo

Asesor Asociacin Colombiana de Facultades
de Medicina -ASCOFAMEProfesor Titular Ortopedia y Traumatologa
Universidad Militar Nueva Granada de Bogot
Miembro de Nmero Academia Nacional
de Medicina Bogot.
Con la colaboracin de
la Doctora Nelsa Beatriz Rey de Astaza
Directora
Centro de Desarrollo Educacional - ASCOFAME
Miembro Junta Directiva de Educacin Comparada - ASCUN
Este libro est especialmente destinado a los estudiantes de

ciencias de la salud de Amrica Latina y se publica dentro
de los programas de educacin de la Organizacin Panamericana de la Salud, organismo internacional constituido por los
pases de las Amricas, para la promocin de la salud de sus
habitantes. Se deja constancia que este programa est siendo
ejecutado con la cooperacin financiera del Banco Interamericano de Desarrollo.
ISBN 958-9189-01-6
Copyright Organizacin Panamericana de la Salud. 1990
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin
puede ser reproducida o transmitida en ninguna forma y por ningn
medio electrnico, mecnico, de fotocopia, grabacin u otros, sin
permiso previo por escrito de la Organizacin Panamericana de la Salud.
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
525 Twenty-Third Street, N.W.
Washington, D.C. 20037, E.U.A.
Diagramacin, Juan E. Camargo M.

Impreso n Colombia - Camargo Editores.
Bogot, Colombia - Amrica del Sur
CONTENIDO
Pgina
Prlogo
Introduccin
Unidad No. 1.
Unidad No. 2.
Unidad No. 3.
Unidad No. 4.
g
12
19
31
45
Conocimiento Bsico Integral

Examen Semiolgico del Aparato Locomotor . .
Biogentica del Aparato Locomotor
Malformaciones Congnitas ms Comunes.
Luxacin Congnita de Cadera
55
Unidad No. 5. Deformaciones Congnitas ms Comunes.
Pie Equino Varo (Piechapn)
65
Unidad No. 6 . - Parlisis Obsttricas del Piejo Braquial
73
Unidad No. 7. Trastornos Metablicos del Aparato
Locomotor. Raquitismo
81
Unidad No. 8 . - Afecciones Metablicas ms Frecuentes
del Aparato Locomotor. Osteoporosis
89
Unidad No. 9 . - Afecciones Metablicas ms Frecuentes
del Aparato Locomotor. Deslizamiento
Epifisiario del Fmur
99
Unidad No. 1 0 . - Trastornos Circulatorios del Hueso.
Osteocondrosis
107
Unidad No. 11. Tumores seos

119
Unidad No. 12. Infecciones del Aparato Locomotor.
Manejo de Heridas
131
Unidad No. 13. Infecciones Frecuentes del Aparato
Locomotor. Osteomielitis, Gangrena Gaseosa,
Artritis Sptica
143
Unidad No. 14. Dolores Cervicales y Cervicobraquiales
157
Unidad No. 15. Hombro Doloroso
165
Unidad No. 16. Codo Doloroso. Epicondilitis
173
Unidad No. 17. Afecciones Dolorosas de la Mano.
Sndrome del Tnel Carpiano
181
Unidad No. 18. Tenosinovitis del Abductor del P ulgar
(Tenosinovitis de De Quervain)
189
Unidad No. 1 9 - Dolor Lumbar
197
Unidad No. 20. Dolor Ceflico y Cervical por Alteraciones
Miofasciales
209
Unidad No. 21. Enfermedades P aralticas del Aparato
Locomotor
217
Unidad No. 22. Traumatismos de la Mdula que P roducen
Parlisis
231
Unidad No. 2 3 . - Gota
243
Unidad No. 24. Artritis Reumatoidea
251
Unidad No. 2 5 . - Osteoartritis
261
Unidad No. 2 6 . - Artritis Sptica del Adulto
269
Unidad No. 2 ? . - El Shock Traumtico
277
Unidad No. 28. Atencin del Traumatizado en el lugar
del Accidente
287
Unidad No. 29. Traumatismos de Crneo
299
Unidad No. 30. Traumatismos de Columna
309
Unidad No. 3 1 . - Fractura Costal
317
Unidad No. 32. Traumatismos del Hombro
325
Unidad No. 33. Fracturas de la Difisis del Hmero
337
Unidad No. 34. Traumatismos del Codo
345
Unidad No. 35. Fracturas del Antebrazo :
355
Unidad No. 36. Traumatismos de la Regin Carpiana
363
Unidad No. 37. Traumatismos de Metacarpianos y Falanges
371
Unidad No. 38. Traumatismos de Pelvis y Cadera
381
Unidad No. 39. Fracturas de la Difisis del Fmur
393
Unidad No. 40. Traumatismos de Rodilla
401
Unidad No. 41. Fracturas de la P ierna
411
Unidad No. 42. Traumatismos del Cuello de! Pie
419
Unidad No. 43. Traumatismos del P ie
429
P R E S E N T A C I N
Dr. Abel Dueas Padrn
Director Ejecutivo Asociacin
Colombiana de Facultades de
Medicina -ASCOFAME-.
La Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina, con el apoyo

de la Fundacin Kellogg y la Organizacin Panamericana de la Salud, ha
venido en estos ltimos seis aos trabajando con nfasis en el diseo y
ejecucin de una serie de programas cuyo objetivo fundamental ha sido
el de impulsar y desarrollar la atencin primaria.
Para ello, ha sido clara en mantener desde el punto de vista conceptual la directriz de que la atencin primaria es una estrategia que busca
el desarrollo del Sistema Nacional de Salud, el desenvolvimiento articulado de los tres niveles de atencin, la concertacion de los diferentes
sectores y la intervencin concreta y decidida de la comunidad, para
lograr que los servicios de salud lleguen con equidad y calidad a todos
los habitantes de Colombia.
La Educacin Mdica es factor determinante e imprescindible para
alcanzar el objetivo anotado y para contribuir a que este marco conceptual se incorpore en una praxis que supere los aspectos tericos que ya
han llegado a su agotamiento.
En concordancia con lo anterior, la Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina ha partido del principio, que ha convertido en
axioma, de que la plataforma fundamental para desarrollar el objetivo
mencionado reside en dar un viraje al proceso de articulacin docente-asistencial, ubicado tradicionalmente en el nivel terciario de atencin,
con abandono de los otros.
He all la razn de este libro, fruto de la experiencia de quienes

desean que la formacin del mdico sea el producto de un enlace entre
lo cientfico y tecnolgico con lo comunitario, social, humanitario,
humanstico y tico.
El documento define espacios en el nivel primario para mostrar
cmo all, prioritariamente con la metodologa del "aprendizaje basado
en problemas" y la educacin orientada hacia la comunidad, realizando mdulos inteligentemente concebidos, se abren verdaderos horizontes para colocar al alcance del estudiante el enfoque bio-sico-social de
la medicina.
La capacidad de resolucin y remisin del nivel primario, el adoctrinamiento del futuro mdico para trabajar concertadamente con las
otras disciplinas de la salud y los otros sectores sociales y la racionalizacin de aspectos de la medicina general y la salud familiar, para incorporarlos con tecnologas apropiadas en el quehacer del mdico, constituyen guas interesantes de esta obra.
El autor, doctor Gustavo Malagn Londoo y su colaboradora
inmediata, Nelsa de Asta iza, y quienes con l han cooperado en nombre
de ASCOFAME, tienen el mrito de dar con esta obra un paso ms en
lo que respecta a la formacin del mdico general en el nivel primario.
Es un buen ejemplo para que ahora todas las otras reas de aprendizaje
acepten el reto con la misma proyeccin, tratando por supuesto de mejorar el proceso. Se llegar as al futuro deseado de ver en el nivel primario al igual que en el secundario y terciario, converger todas las ramas
de la medicina, en una labor de enseanza-aprendizaje focalizada hacia
la solucin de problemas de nuestra comunidad, en una articulacin
pertinente con el desarrollo de la ciencia y de la tecnologa.
La Organizacin Panamericana de la Salud -OPS-, interesada en
dar a la concepcin de la atencin primaria una aplicacin realista, honra
con su contribucin a ASCOFAME, dando a la publicacin este libro,
que no dudamos constituir una obra de referencia para la formacin
del mdico general dentro de una temtica de singular importancia, como
es la del sistema msculo esqueltico.
PROLOGO
Hemos pretendido disear este texto dentro de un enfoque de solucin
d problemas, con el propsito de obtener del estudiante un aprendizaje
ms significativo y activo, y ubicarlo en situaciones que va a tener que
afrontar en su vida profesional.
Una caracterstica fundamental del aprendizaje es la actividad. Solamente
se aprende si el estudiante participa activamente. El alumno no puede
ser pasivo frente al aprendizaje; es decir, contentarse con recibir y
acumular informacin sin tomar parte dinmica en lo que aprende. La
forma ms completa de actuar se logra cuando el estudiante se enfrenta
a un problema real relacionado con su vida profesional.
Por esta razn, este texto toma ante todo, los problemas prevalentes
relacionados con el aparato locomotor, identificados a travs de estudios
estadsticos y luego, destina una unidad para cada problema prevalente
cuyo estudio se inicia con la presentacin de un caso tomado de la vida
real que permita introducir al alumno en un proceso de anlisis de la
situacin. No parte como todo texto tradicional, del desarrollo de
contenidos, sino que ubica al estudiante frente a un problema real para
analizarlo, estudiarlo y buscarle alternativas de solucin, mediante un
adecuado manejo de la informacin.
El texto arroja luces sobre el tipo de capacidades que es preciso desarrollar en el estudiante para responder a cada problema especfico: las
habilidades intelectuales en trminos del manejo de conceptos, aplicacin
d normas, tcnicas, procedimientos y fundamentalmente, de propuestas
de solucin al problema planteado. Se destaca tambin el aspecto
actitudinal y las disposiciones favorables para abocar la situacin; as
mismo, las destrezas motoras requeridas y la informacin bibliogrfica
pertinente, que permita la profundizacin sobre el tema y el fomento
de la investigacin.
Se incluye adems, un aporte creativo por parte de estudiantes y
docentes, para educar a la familia y a la comunidad en relacin con la
problemtica de cada unidad y orientaciones metodolgicas para el
docente, con el propsito de facilitar los logros de aprendizaje en forma
dinmica y participativa.
Consideramos que este enfoque de solucin de problemas, trae varias
ventajas para el profesional de la salud:
El aprendizaje puede ser recordado y asimilado ms ampliamente si
se parte de una vivencia real.
Se enfrenta al reto de aplicar sus conocimientos.
Ejercita el pensamiento hipottico-deductivo, al desmenuzar una
gama de posibilidades para dar respuesta al problema. Esta actividad
permite al estudiante ejercitar el razonamiento y la capacidad para
analizar, pensar y crear.
El aprendizaje se torna ms significativo cuando tiene relacin con la
vida real; por consiguiente, genera una mayor motivacin.
Le acostumbra a cambiar situaciones deficitarias por situaciones
deseables; es decir, se evita la brecha entre un estado actual y una
situacin deseable.
Aprende a tomar decisiones en forma inmediata, lo cual es necesario
en el campo de la salud, donde muchas veces se decide entre la vida
y la muerte del paciente.
Participa en un proceso de cambio y afronta tareas reales de! medio
ambiente.
Se acerca a un enfoque holstico que le permite establecer relaciones

y captar la realidad en toda su complejidad y multicausalidad.
Desarrolla valores de solidaridad humana y comportamiento responsable.
Al tomar las anteriores ventajas como punto de referencia para justificar
la metodologa empleada en el texto, se busc tambin el objetivo de
esparcir una semilla que partiendo de la experiencia lograda en el
aparato locomotor, germine en otras reas del conocimiento y d frutos
para una mejor preparacin del mdico general, de la familia o de la
comunidad, que llene las expectativas de solucin a sus problemas.
INTRODUCCIN
Sin lugar a dudas, las Escuelas de Medicina deben mantener sus programas,
adecuadamente conformados con el objetivo de formar un Mdico
General, de la comunidad, o de la familia, como quiera llamarse, que sea
capaz de suministrar atencin calificada a quien lo solicite. Pero adems,
que eduque a la comunidad en general, a la familia en particular, en
todos los aspectos relacionados con la conservacin de la salud y la
prevencin de la enfermedad; debe ser el orientador de la rehabilitacin
del paciente y tiene la responsabilidad de su propia actualizacin, que
permita asimismo, la evolucin de los programas que adelante con la
poblacin a su cuidado.
Reiteradamente, se ha discutido si el Mdico General integral debe ser
el producto natural de las escuelas de formacin o el resultado de programas especiales de postgrado. Entre las mltiples controversias, ha
surgido robustecida la conclusin que el papel de las facultades de hoy
no puede ser otro que formar un mdico general integral con capacidad
de responder a las expectativas, necesidades y demandas de la comunidad y la familia para las cuales, en la mayora de los casos, l representa el nico recurso calificado. Se ha planteado la sana suposicin,
adaptable casi siempre a la realidad, que el mdico as formado, va a
actuar en reas apartadas o marginadas del pas, como exclusivo responsable de las acciones de salud; no es difcil prever que en Colombia
as ocurre, si revisamos con juicio imparcial las experiencias que se viven
INTRODUCCIN
13
en los denominados territorios nacionales, en las reas rurales o zonas

marginadas del pas. Al sentar la premisa de nico recurso calificado en
un determinado lugar, de ninguna manera se pretende desconocer el
ingente esfuerzo de los gobiernos por preparar auxiliares de salud,
promotores, o elementos para apoyar programas de atencin primaria,
pero es justo reconocer tambin, que el mdico tiene un campo de
accin con actividades asistenciales circunscritas al rea de su competencia, y que l con lente tridimensional, fruto natural de su formacin
universitaria/debe mirar la familia, el individuo y el sistema para dirigir
hacia ellos su esfuerzo como educador, mdico y rehabilitador psicof sico.
El pas tiene aproximadamente 32 millones de habitantes, de los cuales,
22 residen en reas urbanas. De esta cifra, 13 millones viven alrededor
de las siete principales capitales consideradas los centros con mayores
posibilidades de cobertura de servicio de salud; el resto en ciudades
menores, reas apartadas o rurales, la mayora sumidas en dificultades
para la atencin en salud y no pocas carentes de todos los recursos.
Se puede afirmar en general, que la provisin de recursos materiales
y humanos para la atencin en salud, guarda relacin inversa con las
demandas de la poblacin, al punto que el mayor fortalecimiento lo
ha recibido el nivel terciario que para los efectos prcticos, absorbe el
mayor presupuesto, a sabiendas que los habitantes con acceso a dicho
nivel representan un menor porecentaje de poblacin. En general,
los recursos presupustales para salud, se canalizan en direccin a los
siete principales ncleos de atencin, representados en las primeras
siete capitales del pas, que renen el 40% de la poblacin total. Si se
toma el famoso esquema de K. Withe, con plena vigencia actual, como
punto de referencia para establecer que solamente el 1% de la poblacin
puede requerir de atencin hospitalaria, se encuentra la razn para
aceptar que el 60 o ms por ciento que requiera de algn tipo.de
servicio de salud, debe ser atendido en los niveles primario o secundario
del esquema de sectorizacin.
Desde el punto de vista de la problemtica de salud, se puede destacar
que los accidentes ocupan el sexto lugar, despus de los tumores malignos,
enfermedades isqumicas, enfermedades cerebrovascuiares, otras
enfermedades del corazn y los homicidios. Sin embargo, el trauma
ocupa el primer lugar en la escala de morbimortalidad.
La Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina efectu para el
presente Mdulo un anlisis sobre mayor incidencia de patologas en
el nivel primario y encontr problemas relacionados con los nueve factores siguientes:
14
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
EL APARATO LOCOMOTOR
Desnutricin,
Trastornos metablicos.
Genotipias.
Displasiasen general.
Neoplasias.
Infecciones.
Accidentes de trabajo.
Accidentes de trnsito.
Otros accidentes.
Las patologas de mayor ocurrencia en muestras de 15 diferentes lugares

son:
Heridas de piel
Hematomas
Fracturas cerradas de:
Clavcula
Antebrazo
Codo - puo
Hmero
Metacarpianos y falanges
Pierna
Cuello de pie
Metatarsianos y artejos
Costillas
Maxilares
Columna vertebral
Esguinces en general
Luxaciones de:
Hombro
Columna cervical
Cadera
Cuello de pie
Fracturas abiertas de:
Pierna
Antebrazo
Manos
Pies
Secciones tendinosas de:
Aparato f lexoextensor de mano
Tendn de Aquiles
Lesiones nerviosas de:
INTRODUCCIN
15
Nervio radial
Nervio cubital
Nervio citico pop teo externo
Dolor lumbar
Infecciones hematgenas
Infecciones secundarias
Parlisis obsttricas
Secuelas de polio
Paraplejias traumticas
Tibias varas
Pies planos
Displasias de cadera
Escoliosis
Cifosis
Osteocondritis de cabeza femoral y
tuberosidad anterior de tibia
Neoplasias
Artropatas
Complicaciones de:
Shock
Lesiones vasculares
Lesiones viscerales
Lesiones neurolgicas.
Se identificaron las siguientes alternativas de manejo de los problemas:
1. No atencin por inseguridad del profesional respecto al manejo del
problema.
2. No atencin por falta de recursos materiales bsicos.
3. Referencia sistemtica de pacientes a otros niveles.
4. Carencia de preparacin mnima de la comunidad para primeros
auxilios, actividades de fomento y prevencin.
5. Atencin adecuada en nmero reducido de casos.
Con base en la problemtica anterior, la Asociacin hizo un estudio de
las principales responsabilidades que el mdico debe estar en condiciones de asumir, desde el punto de vista del aparato locomotor.
Estas responsabilidades son las siguientes:
16
En lo relacionado con Aparato Locomotor, el mdico debe ser capaz de:

Dirigir o prestar la atencin calificada en caso de accidentes.
Movilizar el paciente al lugar adecuado:
Prevenir las complicaciones.
Aliviar el dolor.
Contener la hemorragia.
Prestar primera atencin a las heridas.
Inmovilizar provisionalmente, pero en forma racionaren caso de
lesiones seas o articulares.
Aplicar venoclisis adecuadas.
Establecer un orden de prioridades para el manejo del paciente.
Referir adecuadamente, tanto a la institucin como a las interconsultas profesionales que excedan de su competencia.
Ordenar exmenes de laboratorio y de imgenes diagnsticas.
Aislar adecuadamenteên caso necesario.
Dirigir todas las acciones del equipo auxiliar.
Suministrar y autorizar informaciones prudentes.
Instruir sobre medidas de prevencin para enfermedades esquelticas.
Prevenir complicaciones generales.
Educar sobre prevencin de neoplasias; establecer signos de alarma;
sospechar dichas lesiones, tratarlas o referirlas adecuada y oportunamente.
Dirigir programas de inmunizacin.
Adelantar estudios de morbilidad, mortalidad.
Practicar reducciones de luxaciones y fracturas ms frecuentes.
Practicar limpieza quirrgica,bajo anestesia, de heridas traumticas.
Tratar el shock.
Prestar atencin inicial, adecuada, a las lesiones vasculares.
Prestar atencin inicial a lesiones neurolgicas y tendinosas.
Reparar la piel y los tegumentos.
Tratar la infeccin.
Suministrar atencin de emergencia a complicaciones viscerales.
Practicar resecciones o amputaciones de emergencia.
Tomar y referir bipsias.
Interpretar principales ayudas de diagnstico.
Para lograr esta capacidad del Mdico General en el rea del aparato
locomotor, es necesario conformar un programa conveniente de pregrado, que le garantice al estudiante los conocimientos, las destrezas
y habilidades necesarias para el manejo de os problemas de mayor
incidencia; programa de actividades terico-prcticas suficientes.
INTRODUCCIN
17
convenientemente preparado y ojal ejecutado detalladamente en los

escenarios reales de la prctica hospitalaria o en el dispensario.
El presente Manual apunta a ofrecer algunas estrategias metodolgicas
que permitan el desarrollo de un programa pertinente al perfil del
mdico, desde el punto de vista del Aparato Locomotor, teniendo en
cuenta que el Mdico General, familiar o de la comunidad no puede
limitar sus acciones a la parte asistencial, considerada sta como la
medicina curativa propiamente dicha, sino que adems de la anterior
funcin debe cubrir otras ms, que exige la condicin ideal de mdico
integral: debe ser educador de la comunidad en lo relacionado con la
conservacin de la salud, la importancia de sta y su necesidad fundamental como factor de progreso individual y desarrollo familiar y social.
Debe adiestrar continuamente sobre medidas de prevencin que apunten
a los aspectos de nutricin bsica, a garantizar los recursos ideales del
medio ambiente, a lo relacionado con vivienda, vestido, educacin
sexual, riesgos laborales; a las medidas de inmunizacin, a la forma de
afrontar las inclemencias del medio, los accidentes naturales, las catstrofes. Debe dar normas para prestar primeros auxilios. Como cabeza
natural de una comunidad o grupos familiares, debe orientar sobre
planificacin familiar, huerta casera, frmacodependencia, fumigantes,
etc.
Debe promover acciones permanentes de integracin multisectorial
para lograr: vas y mecanismos de comunicacin; suministro de vveres
con garanta de calidad; mejoramiento del nivel sociocultural y econmico
de su regin, etc.
En la parte relacionada con el Aparato Locomotor, el Mdico General,
debe estar capacitado para la solucin de los problemas que con mayor
frecuencia presente la comunidad a la cual debe educar, dirigir, tratar
y rehabilitar. En este orden de deas, a partir del planteamiento real
o hipottico de una determinada alteracin de salud, la ubicar dentro
del rea morfofisiolgica del esqueleto, medir sus implicaciones
inmediatas y tardas de todo orden, la identificar, prevendr sus
complicaciones, utilizar medidas de atencin inmediatas y tardas, en
una palabra,se enfrentar a la situacin o problema con el nico objetivo
de ofrecer una solucin oportuna, adecuada y lgica.
La metodologa de Solucin de Problemas, aplicada dentro del esquema
que parte de la integracin de los conocimientos bsicos para cada caso
18
y en lnea ascendente, lleva hasta la decisin de una conducta, que en

ninguna circunstancia puede descartar la educacin de la comunidad,
en aspectos de prevencin de alteraciones o complicaciones, la aplicacin
de medidas de rehabilitacin, pero sobre todo, la preparacin sobre
primeros auxilios en toda circunstancia.
ATENCIN DEL APARATO LOCOMOTOR

EN EL NIVEL PRIMARIO
Gua Metodolgica
OBJETIVO TERMINAL
10
Aplicar la metodologa de Solucin de Problemas

del Aparato Locomotor en el Nivel Primario.
8
Utilizar estrategias
preventivas
Utilizar estrategias
de tratamiento.
Utilizar tcnicas
de rehabilitacin.
L.
Decidir conducta.
Decidir sobre Primera Atencin del paciente

con lesiones/del Aparato Locomotor.
Identificar y decidir sobre manejo de

Promocin de la Salud y prevencin
de enfermedades del Aparato Locomotor.
Realizar reconocimiento semiolgico
3
del Aparato Locomotor a partir del anlisis de casos.
Dados varios casos, analizar la biognesis

del Aparato Locomotor.
Mediante ei anlisis de casos, identificar
la constitucin del Aparato Locomotor.
Unidad 1
Conocimiento
Bsico
Integral
UNIDAD No. 1
CONOCIMIENTO BSICO INTEGRAL
OBJETIVO GENERAL
Dado un caso, integrar los conocimientos bsicos para
la toma de decisiones, manifestando inters en el manejo de las diversas alternativas pertinentes a la situacin planteada.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Identificar hiptesis frente al caso dado.
Determinar prioridades en el manejo del caso.
Autoevaluar las acciones seleccionadas.
- Analizar los componentes de formacin que requiere el mdico
para manejar el caso previsto.
- Identificar proceso metodolgico pertinente al tema abordado.
- Mediante la bibliografa recomendada, investigar el tema en
diversas fuentes.
22

Un hombre cae de un andamio de 3 metros donde trabajaba, queda
consciente, con gran dolor, no puede ircorporarse porque una de sus
piernas, traumatizada intensamente, no le obedece; sangra por una gran
herida a nivel del muslo. A los 3 minutos de caer y cuando un compaero de trabajo trataba de prestar los primeros auxilios, llega el mdico,
quien luego de un rpido vistazo, sospecha que puede presentar una
lesin sea (aprecia deformidad del muslo), que hay lesin vascular
(sangra profusamente), existe herida de la piel, que hay compromiso de
las partes blandas (edema, aumento de tensin). Pero adems, aprecia
que presenta palidez facial, leve sudoracin, sequedad de los labios; se
queja de dolor intenso...
Ante el imperativo de que debo hacer algo lgico, inmediato y efectivo

como mdico, veo pasar ante mi mente, como una veloz pelcula, toda
clase de interrogantes que debo contestar sin dilacin:
Se trata de una fractura... abierta o cerrada? Hay deformidad

del muslo ?
Pero sangra...
Por qu un edema local tan grande... ?
Sufrieron los tejidos blandos...?
Ah... El hombre est plido y sudoroso...
se queja de dolor intenso...
Recapacito en segundos y para actuar me planteo
hiptesis inmediatas:
Hay algo ms que una lesin de huesos?
SK
NO(
Hay una lesin vascular seria?
SI(
NO(
La deformidad de los fragmentos seos

promueve el dolor?
SI(
NO(
Hay factores de shock?
SI(
NO(
Puedo sectorizar el problema a un tejido?

A un sistema o aparato?
23
SI ( )
NO ( )
SI ( )
NO ( )
Debo concretarme de inmediato al problema

de hueso?
SI ( )
NO ( )
O por el contraro,de&o encauzarme a la

lesin vascular?
SI ( )
NO ( )
O considero que debo tomar el cuerpo

humano como un todo integrado y no como
un acumulado de partes?
SI ( )
NO ( )
Hasta aqu slo han transcurrido unos segundos, el paciente no puede

esperar ms, debo producir una accin mdica: lgica, inmediata y
efectiva:
Fijo un orden de prioridades (pongo ^n orden mis prioridades):
Cubro la herida
Instalo venoclisis para paso de lquidos
Aplico frula de inmovilizacin
Aplico vendaje elstico compresivo
Suministro analgsicos
Aflojo ropas
Coloco a la sombra
Intento maniobras de reduccin
Escribo en el espacio siguiente el orden de prioridades
24
El orden de prioridades puede ser el siguiente:
Aflojo ropas
Coloco a la sombra
Cubro la herida
Aplico vendaje elstico compresivo
Suministro analgsico
Permeabilizo vena
Aplico frula de inmovilizacin
No olvido que estoy prestando la primera atencin dentro de una lgica...
y dentro de un tiempo muy limitado, y que no puedo equivocarme...
Tengo los conocimientos bsicos para saber sobre qu y por qu estoy
actuando...
Si termino con satisfaccin mi primera accin, tomo unos segundos

y me pregunto:
Tom el cuerpo humano como un todo

integrado?
SI ( )
NO ( )
SI ( )
NO ( )
Pens en algn momento en centrar toda

mi atencin al hueso?
Di la prioridad necesaria a la lesin vascular? SI ( )

Identifiqu los elementos lesionados?
NO ( )
SI ( )
NO ( )
Pens en prevenir adecuadamente un estado

deshock?
si ( )
Tom el concepto bsico de preservar la
homeostasia?
SI( )
NO ( )
NO ( )
25
CONOCIMIENTO BSICO I N T E G R A L
Cuando coloqu el miembro lesionado

dentro de una frula, siguiendo un eje
anatmico, tuve un objetivo ?
NO(
NO(
Cuando apliqu lquidos parenterales, actu

dentro de un criterio definido?
SI {
NO(
Al cubrir la herida, inici una accin de

prevencin?
NO(
NO(
Quitar el dolor significa para m, slo eliminar

una molestia?
SI (
NO(
O al quitar el dolor, previne algo importante? SI (
NO( )
Actu como un mdico integral?
SI (
NO(
SK
NO(
Cuando apliqu vendaje compresivo para

detectar la hemorragia, actu con criterio
preventivo?
Pens en la significacin del hecho de

aflojar las ropas del paciente?
Perd tiempo por falta de algunos

conocimientos bsicos?
SI (
SI (
SI (
SI (
Analizo mis respuestas, soluciono mis dudas, reviso mi libro de "Atencin

Integral" y estoy seguro de una mayor satisfaccin en mi prximo
caso...
Grabo en mi mente para seguir adelante, que:
Debo actuar como un mdico, no como un emprico.

Que la medicina es un arte, pero ante todo es una ciencia.
Que mi obligacin fundamental es salvar la vida de mi paciente.
Que en toda accin mdica debo proceder con serenidad, con
lgica, con prontitud y con efectividad.
Que mi cabilacin para actuar es fruto de mi deficiente preparacin.

Que no puedo ocultarle nada a mi conciencia.
Que para actuar con seguridad debo actualizarme diariamente.
Que no puedo posponer la solucin de mis dudas para evitar
nuevas sospresas.
COMPONENTES DE FORMACIN
Para poder desarrollar en forma ptima casos similares presentados en
esta Unidad, es pertinente identificar los conocimientos, habilidades y
actitudes que requiere el estudiante o el mdico que va a tratar el caso.
os conocimientos.
quieren.
Enuncian los contenidos fundamentales que se re-
Las habilidades y destrezas. En primer lugar, las habilidades son los actos
mediante los cuales, el alumno maneja la informacin, y en segundo
lugar, las destrezas hacen alusin a las ejecuciones que debe realizar el
estudiante o el mdico. El componente de actitudes se refiere a todas
aquellas manifestaciones afectivas que se esperan del estudiante o futuro
mdico.
A continuacin, se presentan los conocimientos, habilidades, destrezas
y actitudes que requiere nuestro futuro mdico para el desarrollo de
esta Unidad.
CONOCIMIENTO BSICO I N T E G R A L
27
UNIDAD No. I
CONOCIMIENTOS
El organismo
como un todo.
humano
HABILIDADES
DESTREZAS
ACTITUDES
Explicar la conformacin
del cuerpo humano.
Inters para profundizar

sobre componentes del
tema.
Estructura general
esqueltica.
Diferenciar tejidos
fundamentales.
Conformacin del
organismo.
Explicar su conformacin.
- Clula, elemento
fundamental.
-
El tejido.
El rgano.
El sistema.
El aparato.
--
Las protenas y los

mucopol i sacar idos.
Analizar estructuras y
funciones.
Explicar la biognesis del
ser humano.
Explicar el metabolismo
tisular.
Diferenciar funciones de
nervios, vasos, msculos.
Equilibrio interno del

organismo humano.
Homeostasia.
- Oxgeno. Temperatura
- Lquidos. Energa P.H.
Coordinacin del
organismo.
Explicar la homeostasia y
factores fundamentales.
El trauma.
Explicar la coordinacin
general del organismo.
Definicin.
Explicar el trauma y tipos

diferentes del mismo y
formas de atencin.
Clasificacin.
Actuar frente al trauma.
- Atencin inmediata.
Prevencin.
Utilizar medidas de
prevencin.
Inters por analizar

diversas alternativas
en el manejo de cada
una de las fases del
caso.
Movilizar adecuadamente
al paciente.
Asegurar permeabilidad
de vas respiratorias.
Permeabilizar vena,
suministrar lquidos y
medicamentos.
-
Curacin.
Proteger herida.
Aplicar vendaje
compresivo.
Aplicar inmovilizacin
adecuada.
Actitud humana y tica

frente al paciente.
Diligencia para la accin
inmediata.
Contener la hemorragia.
-
Recuperacin.
Volumen
hdroelectroltico.
Suministrar cuidados
generales.
Tomar decisiones.
Economizar energas.
Efectividad en la toma
de decisiones.
28
ORIENTACIONES METODOLGICAS
Es pertinente determinar algunas pautas metodolgicas indicadas para
el desarrollo de los componentes de formacin previstos en esta Unidad.
El mtodo propuesto es inductivo; es decir, se parte del estudio de
un caso para orientar el conocimiento del mdico. De esta manera, el
proceso estimula la capacidad de anlisis y toma de decisiones. Luego,
puede llevarse al alumno al anfiteatro para repasar y analizar la conformacin del cuerpo humano, su estructura y funcin. Al alumno se le
puede estimular seguidamente a una revisin bibliogrfica.con el recurso
de una gua y la bibliografa recomendada en esta Unidad. Cuando el
docente tenga la certeza de que los estudiantes dominan el tema, es
conveniente rotarlos por urgencias para que el estudiante tenga la
oportunidad de practicar las destrezas previstas en la Unidad, con la
debida retroinformacin del docente. Posteriormente, se efectuarn
reuniones para evaluar los tratamientos efectuados y analizar casos
especficos.
Estas son algunas sugerencias metodolgicas enriquecidas y complementadas luego, por la creatividad e iniciativa de cada docente.
EDUCACIN A LA COMUNIDAD
Se pueden aprovechar las esperas en las consultas y las visitas a diversas
instituciones, jardines, escuelas, juntas de accin comunal, para realizar
prcticas de prevencin y cuidado del Aparato Locomotor, con presentacin de pelculas, son-visos, carteleras, afiches y juegos portadores
de mensajes educativos.
ENSEANZA-APRENDIZAJE
El docente debe ordenar con el estudiante los aspectos de manejo de
cada Unidad, destacando la parte de fomento, prevencin, recuperacin
y rehabilitacin.
29
BIBLIOGRAFIA
Ayala, Francisco; Kiger, John A. Gentica Moderna, 1984.
Baylis, L.E. Fisiologa General. 2 ed., Londres: Longman, 1979.
Berna! Villegas, Jaime. Gentica Clnica Simplificada. Bogot, Ed. Catlogo Cientfico, 1986.
Francone, Jacob. Anatoma y Fisiologa Humana. 3 ed.. Ed. Interamericana.
Ham, A.W. Histologa., 8 ed., Filadlfia, Ed. Interamericana, 1983.
Jackson, S.F. Conectiva Tissue Cells. New York, vol. 6,1964.
Lpez Antunez, Luis. Atlas de Anatomia Humana. Mxico, Ed. Interamericana, 1984.
Mahlon, H. Delp.; Manning, Robert J. Propedutica Mdica. 8 ed.. Ed. Interamericana, Mxico,
1982.
Robbins, Stanley. Patologa Estructural y Funcional. Mxico, Ed. Interamericana, 1987.
Testut, L.; Jacob, O. Compendio de Anatomia. Ed. Interamericana, 1983.
Unidad 2
Examen
Semiolgico
\
V
/
\
UNIDAD No. 2
EXAMEN SEMIOLGICO DEL APARATO LOCOMOTOR
OBJETIVO GENERAL
Frente a varios casos planteados, lograr que el estudiante
establezca metodologas para reconocimiento semiolgico del paciente y defina orden de prioridades para
manejo.
Integrar conocimientos bsicos.
Aplicar iniciativas en el manejo de casos simulados.
Practicar exmenes a compaeros de clase.
Ordenar exmenes complementarios de diagnstico.
Realizar pruebas diagnsticas en el paciente.
Establecer orden de prioridades para manejo.
34
R ealizar hiptesis de manejo de problemas.

Prestar atencin a las condiciones del paciente y a sus inquie
tudes.
Establecer dilogo amable y prudente con familia y personas
interesadas en el caso.
Investigar el tema mediante la revisin de la bibliografa.
CASO 1
Vctima de accidente de trnsito,es trada una mujer con severo trauma
sobre la regin plvica. Adems de dolor intenso^resenta severa hema
tria.
- Tengo poco tiempo para lucubraciones innecesarias... "El dolor

es intenso".
Organizo mi mente y luego de colocar el paciente en posicin
adecuada, suministro analgsicos parenterales.
Establezco los procedimientos de primera atencin que he aprendido
y luego,
Sin prdida de tiempotprocedo al reconocimiento semiolgico, que
me define qu debo hacer en adelante:
Continuar atencin calificada de emergencia.
Responsabilizarme del manejo total.
Referir a un nivel adecuado.
Ordeno mis ideas y procedo dentro de una lgica:
a. En los datos bsicos de identificacin del pacjenteûedo omitir
algn detalle por considerarlo innecesario frente a la emergencia,
cul?
Nombre
SI ( )
NO ( )
Edad
SI(
NO(
35
Sexo
SI(
NO( )
Oficio
Sl(
NO( )
Procedencia
SI ( )
NO ( )
Peso
SI(
NO( )
(Por qu omit... ?)
b. No puedo esperar que me sealen explcitamente la causa de
consulta:
0 El polica me dice: "la recog en la calle ".
La amiga que la acompaa: "la atropello un bus y no pudo
pararse del suelo ".
La auxiliar que la vio antes que yo: "ha manchado la ropa
interior con sangre''.
Yo digo:
- El antecedente de accidente es muy importante.
- De ah en adelante me explico porqu he sido llamado:
El dolor.
La incapacidad para caminar.
La hematria...
Los 3 factores anteriores me llevan a revisar la paciente dentro de una
lgica:
Debo comenzar por alguna parte en especial
SI ( )
NO ( )
O practico primero una revisin general
SI ( )
NO ( )
"No olvido que el organismo es un conjunto

integral y no una agrupacin de partes aisladas".
36
Practico el examen:
9 Inspecciono
9 Palpo
* Establezco la funcin.
Luegotconcreto una lista de problemas:
9 Signos...
Sntomas...
9 Resultados anormales de pruebas...
Asigno un orden de prioridades para los problemas:
RETROALIMENTACION
Los signos y sntomas positivos son evaluados en orden d preminencia.
El dolor agudo obedece a una causa: fractura, trauma directo de partes
blandas, lesin visceral.
37
La incapacidad para caminar me dice que hay lesiones esquelticas de

continuidad: fractura de pelvis, fractura de cadera, fractura de columna.
Pero, la hematria aguda me habla de lesin por estallido de algunos de
los componentes genitourinarios.
La hemorragia por estallido puede precipitar el shock por hipovolemia.
De acuerdo con lo anterior, las prioridades son:

1. Hemorragia
2. Dolor.
3. Incapacidad para caminar; lo que quiere decir que mi primera preocupacin debe encauzarse a debelar la hemorragia.
Defino un plan diagnstico en el espacio siguiente:
RETROINFORMACION
La complicacin ms grave de los traumatismos de la pelvis es la hemorragia por estallido de alguno de los componentes viscerales intraplvicos.
La fractura sola da tiempo. La lesin visceral puede ser mortal.
.
Y procedo a una accin "lgica, efectiva e inmediata" utilizando

un orden de prioridades:
38
Las prioridades son:
Aplico analgsicos.
Inicio paso de lquidos parenterales.
Procedo a clasificacin de grupo sanguneo.
Afronto la complicacin visceral directamente con mis conocimientos^ busco el concurso inmediato del especialista.
Practico inmovilizacin de pelvis.
CASO 2
Adulto con lumbago intenso y asociado con dolor irradiado hacia un
miembro inferior. Iniciado sin causa traumtica desencadenante.
Asi no sea perentorio actuar como en el caso anterior, debo

proceder con cautelosa prontitud al reconocimiento semiolgico.
Contesto si debo o no, hacer nfasis sobre algunos factores de
examen:
EXAMEN SEMIOLGICO DEU APARATO LOCOMOTOR
RAZONES
Edad
SI( ) NO ( )
Actividad
SK ) NO( )
Antecedentes
SI( ) NO( )
Hbitos
Alguna causa relacionada
por paciente
Dolor localizado
o generalizado en columna
SI( ) NO( )
SI( ) NO( )
Alivio postural
SI( ) NO( )
Irradiacin
SK ) NO( )
Espasmo muscular
SK ) NO( )
Fiebre
SI( ) NO( )
Angustia
SI( ) NO( )
si.()
NO( )
(Si todos merecen especial atencin, al terminar el examen, para efectos

de retroalimentacin puedo explicarme la razn de cada punto del
listado).
Contino con el reconocimiento semiolgico, tomando todos los

puntos de la metodologa de examen que he adoptado. Me pregunto,
cul metodologa?
40
- Para llegar a un primer diagnstico y proceder a la atencin inicial

del problema, el examen practicado es suficiente?
SK ) NO( )
S; si se trata de un primer "diagnstico, para una atencin de
emergencia "; los resultados de radiografia y laboratorios complementarios me llegarn despus de varias horas y el paciente me
busca para un alivio inmediato.
CASO 3
Nio con tumoracin sobre tercio superior de la tibia, dolor permanente
que aumenta a la marcha.
Qu datos debo considerar de mayor importancia?

Edad
SI ( ) NO ( )
Tiempo de evolucin
SI ( ) NO ( )
Antecedentes
SI ( ) NO ( )
Temperatura
SI ( ) NO ( )
Todos son fundamentales...
Porque hay tumores caractersticos de los nios.

La evolucin rpida orienta el pronstico.
Algunos antecedentes aclaran el diagnstico.
La prdida de peso inclina a pensar en mal pronstico.
La temperatura orienta el diagnstico.
Para mayor informacin, leo nuevamente el captulo de Tumores.
41
Contino mi metodologa de examen y ordeno pruebas aclaratorias;

mientras obtengo resultados, procedo a prestar una primera atencin...
Terminado mi examen, cuando ya he prestado una primera atencin,
consigno los datos en el formato de Historia Clnica, documento con
el cual sustento mi diagnstico y es tan claro que cualquiera que lo
revise, puede verificar o discutir mi diagnstico.
Reviso a continuacin los componentes de formacin que requiere el
mdico para el desarrollo de esta Unidad.
COMPONENTES OE FORMACIN
CONOCIMIENTOS
Formato
CI mica.
de
Historia
HABILIDADES
DESTREZAS
ACTITUDES
Practicar el diligenciamiento de una historia

clnica.
Disposicin
favorable
para interrogatorio y
examen.
Conocimientos bsicos
sobre anatoma y fisiologa de superficie.
Tomar la presin arterial.

Tomar la temperatura.
Tomar peso y talla.
Inters hacia una rpida

aclaracin de la situacin
del paciente.
Nociones bsicas sobre

el trauma.
Realizar prcticas de
arcos de movimientos
de los miembros.
Inters para precisar

causa de una limitacin
funcional.
Interpretar exmenes de
laboratorio.
Afn
por
clarificar
diagnstico y conducir
adecuadamente la
atencin inicial.
Nociones bsicas sobre

tumores y su relacin
con la edad.
Fisiopatologa de los
sndromes ms
frecuentes.
Propedutica.
Interpretar radiografas
comunes.
Realizar balance
hidroelectroltico.
Actividad preventiva.
Cateterizar una vena.

Pasar una sonda vesical.
Tomar muestras para
examen de sangre.
Practicar inmovilizacin
provisional.
Aplicar y controlar otar
transfusiones.
Seleccionar medicacin
analgsica.
Tomar muestra para
biopsia.
Aplicar traccin.
Dirigir la movilizacin
adecuada del paciente.
Preparar el equipo auxiliar adecuado paia el
translado del paciente
Evitar complicaciones.
42
Con base en los componentes de formacin, se pueden aplicar diferentes
estrategias metodolgicas conducentes al logro de habilidades, destrezas
y actitudes. Para adquirir la habilidad en el diligenciamiento de una
historia clnica, puede organizarse un taller, con el fin de elaborar varias
historias y sugerir luego a los estudiantes la aplicacin de la historia
con interrogatorios para los compaeros. De esta manera, cuando el
estudiante se enfrente a una situacin real, ya tiene la habilidad para su
elaboracin.
Seguidamente, se facilitan al estudiante diversas prcticas para la toma
de venas o venodiseccin, paso de sonda vesical, inmovilizacin simplificada, etc. Al mismo tiempo, se aprovechan los casos para fijar
prioridades, realizar exmenes complementarios de diagnstico y el
manejo de la informacin.
Finalmente, se elaboran guas que faciliten la revisin bibliogrfica del
tema y se organizan grupos de discusin para despejar dudas y aclarar
conceptos.
Este tema se presta para desarrollar un programa con la comunidad
sobre prevencin de accidentes y cuidados en el trfico con la metodologa del juego, el arte y el trabajo. Se puede por ejemplo, inventar un
juego de loteras ilustradas para el manejo de las seales de trnsito
con los nios y las madres.
Al finalizar este juego, se aspira que los nios y las madres conozcan
y apliquen las diferentes normas de trfico y prevencin de accidentes.
y rehabilitacin.
E X A M E N SEMIOLGICO DEL APARATO LOCOMOTOR
43
BIBLIOGRAFIA
Feintstein, A. Clinicai Judgment. Baltimore, William and Wilkins, Co., 1967.
Gartland, J.J. Fundamentos de Ortopedia. 2 ed., Filadlfia, Saunders, 1975.
Guy'ton. Fisiologa Mdica. 5 ed.. Ed. Interamericana.
Gerstner B., Jochen. Manual de Semiologa del Aparato Locomotor. 4 ed.. Cali, 1985.
Mac. Bride, CM.Signs
andSymptoms.
Philadelphia, J.B. Lippincott, Co., 1970.
Mahion, H.; Delp, Robert; Maning T . Propedutica Mdica. 8 ed.. Ed. Interamericana, 1982.
Malagn C , Valentn; Arango Sam'n, Roberto. Ortopedia Infantil. 2 ed., 1987.
Salter, R. Trastornos y Lesiones del Sistema Msculo-esqueltico. 2 ed., Barcelona, Ed. Salvat,
1985.
Unidad 3
Biogentica
del Aparato
UNIDAD No. 3
BIOGENETICA DEL APARATO LOCOMOTOR
"El desarrollo musculoesqueletico depende de factores genticos,
hereditarios, cromosomicos, endocrinologicos, nutricionales, ambientales
y de alteraciones sistmicas, que en una u otra forma influyen en l".
OBJETIVO GENERAL
A travs del anlisis de casos, obtener que el estudiante
adquiera destreza para sospechar y conducir desrdenes
biogenticos en el desarrollo del aparato locomotor.
Aplicar iniciativas en el manejo de casos simulados.
Practicar un buen interrogatorio.
Practicar un buen reconocimiento semiolgico.
48
- Realizar hiptesis sobre tipos de herencia.

- Realizar hiptesis sobre cambios en el gen y repercusiones
metablicas.
- Establecer dilogo amable y prudente con la familia.
- Investigar el tema mediante revisin de la bibliografa.
CASO 1
La madre un tanto preocupada, me lleva su nio de talla muy corta,
genu valgum, trax en carena, cuello corto, giba dorsal; lo ve diferente
fsicamente a los dems nios... Se consuela porque le va bien en los
estudios.
El nio tiene 8 aos y su famlia,aunquesin grandes recursos econmicos,

no sufre de dificultades para suministrarle una alimentacin normal...
Pasan por mi mente: problemas del embarazo y parto de la madre,

heredosfilis, nutricin, alteraciones del tiroides, vicios pastrales
pasajeros, neurosis, secuelas de trauma...
-- Pero, he aprendido que slo puedo aclarar mi sospecha despus de
un cuidadoso reconocimiento semiolgico y una buena historia
clnica.
Pero adems, no desconozco que los factores genticos juegan un
papel fundamental en el desarrollo musculoesqueltico del ser
humano; de ah que deba encauzar mi historia para aclarar si el
problema depende o no de ellos...
Qu debo agregar a una historia clnica de rutina para aclarar mis

dudas?
49
Recuerdo que en el interrogatorio:
Los antecedentes familiares deben ser aclarados...

Que la edad de los padres juega un papel
importante...
Que el antecedente de abortos, mortinatos u otros hijos con algo

parecido al caso, juegan papel importante...
Que debo indagar sobre consanguinidad de los padres...
Pero,recuerdo tambin que hay anomalas aisladas...
Lo anterior me obliga a un buen reconocimiento semiolgico, a una
completa historia clnica, a desarrollar un buen criterio investigativo,
porque despus de todo, debo hacer algo... debo referir el caso si mis
capacidades me fijan un lmite... debo dar un buen consejo a la madre...
Sobre la base de mis conocimientos bsicos bien aplicados, sospecho

con fundamento que se trata de un problema congnito... y,
Recuerdo que un crecimiento normal y adecuado implica una
diferencia y multiplicacin celular correcta.
Que el crecimiento est determinado por la accin coordinadora
de varios genes; es decir, que la estatura final de un individuo es
producto de la interaccin de todos ellos; o sea, es una herencia
polignica.
Que hay diferentes mecanismos de herencia: mendelianos o
unignicos y polignicos o multifactoriales.
50
Que existe la herencia autosmica dominante y herencia autosmica recesiva.

Que slo podra llegar a aclarar plenamente mi diagnstico con un
examen del cariotipo, lo que implica buscar el concurso adecuado...
Finalmente, tengo presente que cuando uno se enfrenta a un nio,
joven o adulto, con baja talla, es importante determinar si se trata
de talla baja constitucional, o si ms bien se trata de una displasis
esqueltica... Esto puedo actualizarlo al leer lo pertinente a la Biogentica
CASO 2
Madre preocupada porque su hijo de 14 aos tiene una talla desproporcionadamente alta para la edad, pero adems, le nota ginecomastia.
No puedo actuar con criterios diferentes a los empleados en el primer

caso.
- Practico cuidadosa historia y procedo a un buen examen.

Adems del motivo de consulta,encuentro que presenta genitales
ex temos muy pocos desarrollados con ausencia de caracteres
sexuales secundarios.
Para complementar mi examen,ped una radiografa de uno de
los miembros con longitud exagerada y encontr una sinostosis
radiocubital.
No olvido que debo confirmar mi diagnstico con un examen de cariotipo

y cromatina sexual.
Pero, antes de la confirmacinâ estoy sospechando una importante anormalidad cromosmica.

Tengo presente que cuando un paciente tiene talla alta anormal
para su edad, debo examinar cuidadosamente para buscarle otras
anomalas asociadas.
51
CASOS
Madre joven me lleva su nio recin nacido porque presenta seis dedos
en una mano.
Como en los dems casos, practico un cuidadoso examen.

Y recuerdo que las anormalidades de las extremidades, especialmente de los dedos, pueden ocurrir en forma aislada, o bien pueden
heredarse dentro de una gama de anomalas, conformando algn
sndrome gentico.
Estoy obligado a aclarar si se trata de una anomala menor aislada
o investigar otras manifestaciones sistmicas,que me lleven a
sospechar un sndrome gentico:
Reviso otras articulaciones
SI ( )
NO ( )
Examino sistema cardiovascular
SI ( )
NO ( )
Reviso tejido conectivo

Todos
SI ( )
NO ( )
SI( )
NO( )
Pero, debo contentarme con hacer un posible diagnstico?, o pensar

en algo ms?
52
Los padres quieren saber si el problema se puede repetir en prximo

embarazo... Si pueden evitarei problema... Si hay una causa infecciosa...
o relacionada con alcoholismo... o con trauma.
Los padres estn en su derecho de aclarar la recurrencia del problema y
sus implicaciones, para tomar as sus propias decisiones... Para esto,
necesariamente busco el concurso del genetista.
Finalmente: "Debo tener conocimientos slidos sobre biogentica ante
los innumerables problemas que me van a llegar a la consulta... Los
padres angustiados van a buscar siempre que yo diga la ltima palabra
y si es posible, solucione por completo su pesadumbre"...
CONOCIMIENTOS
Aspectos que influyen en

desarrollo musculoesqueltico.
HABILIDADES
DESTREZAS
Elaborar rbol genealgico.

Elaborar pedigres en
diferentes entidades.
Enfermedades genticas
de origen metablico.
Practicar examen general.

Practicar interrogatorio a
la familia.
Diferentes niveles en los

que pueda presentarse
alteracin gentica.
Identificar grandes
alteraciones radiolgicas.
Alteraciones de huesos
largos, crecimiento
excesivo.
Realizar dilogos con la

familia y la comunidad.
Anomalas menores de
manos y pies como manifestaciones genticas.
ACTITUDES
Inters por el conocimiento de la familia y la

comunidad.
Inters por orientar sobre

aspectos de herencia.
53
Para lograr los componentes de formacin, debe organizarse un taller
con los alumnos para adquirir destrezas en la elaboracin de la historia
familiar. Adems, sera interesante organizar visitas a instituciones de
nios diferentes para la observacin de alteraciones genticas. Los
alumnos pueden realizar investigaciones con el fin de profundizar en
el tema y organizar luego mesas redondas, que permitan discutir los
casos observados en las visitas y los puntos pertinentes de las revisiones
bibliogrficas.
Se pueden hacer charlas con audiovisuales a los maestros de las escuelas
y padres de familia, sobre psicologa evolutiva y tratamiento de nios
diferentes. Adems, sera interesante elaborar cartillas con ilustraciones
y explicaciones sobre el desarrollo del nio.
y rehabilitacin.
BIBLIOGRAFIA
Barrera, Luis Alejandro. Enfermedades Genticas de Origen Metablico. Biogentica del Aparato Locomotor: Manejo Integral. Bogot, ASCOFAME, 1988.
Bernal Villegas, Jaime E. Gentica Clnica Simplificada. Bogot, Ed. Catlogo Cientfico, 1984.
Id. Gentica Inmunolgica. Bogot, Ed. Norma, 1982.
Laignelet, Roberto. Malformaciones Congnitas del Miembro Superior. ASCOFAME, Bogot,
1988.
Smith, David W. Recognizable Patterns of Human Malformation. 3 ed., 1982.
Tamayo F., Martha Luca; Bernal Villegas, Jaime. Biogentica del Aparato Locomotor:
Integral, ASCOFAME, Bogot, 1988.
Manejo
Unidad 4
Malformaciones
Congnitas
ms Comunes
Luxacin Congnita
I de Cadera
UNIDAD No. 4
MALFORMACIONES CONGNITAS MAS COMUNES
LUXACIN CONGNITA DE CADERA
El trmino "congnito" implica que esa anomala existe durante el nacimiento o antes del mismo.
OBJETIVO GENERAL
A travs del anlisis de casos, obtener que el estudiante
adquiera destrezas para sospechar y conducir las
malformaciones congnitas ms comunes.
Aplicar conceptos de morfof isiologa para el examen.
Practicar examen de pacientes.
Establecer interrogatorios conducentes.
58
EL A P A R A T O LOCOMOTOR
Ordenar pruebas complementarias de diagnstico.

Establecer hiptesis de diagnstico.
Analizar hiptesis de manejo.
Establecer dilogo amable y prudente con la familia.
Investigar el tema, mediante revisin de la bibliografa.
CASO 1
La madre ha odo que cuando los pliegues glteos de la nia son asimtricos, es por algn defecto de la cadera; pero adems, le preocupa que
a su nia de un mes no le "abre" bien una pierna cuando va a ponerle el
paal.
Puedo con estos datos decirle a la madre que se quede tranquila?

Sl( )
NO(
Si contest NO ( ), estoy sospechando algo importante que debo

aclarar sin prdida de tiempo...
Si contest SI ( ), estoy asumiendo una actitud muy riesgosa... En
otras palabras, estoy omitiendo la posibilidad de encontrarme frente a
una luxacin congnita de cadera... y desconozco que:
Entre ms demore el diagnstico, los resultados de tratamiento son
menos satisfactorios.
Estuvo en mis manos evitar al paciente una cojera permanente.
La deformidad o incongruencia de la articulacin va a conducir a

una artritis degenerativa de la cadera.
Pero, contest NO y asumo una posicin de profesional integral.
M A L F O R M A C I O N E S CONGNITAS L U X A C I N DE CADERA
59
Entonces:
Practico un buen interrogatorio a la madre,con especial nfasis en:

Antecedentes familiares
Antecedentes
obsttricos
Presentacin del nio al nacer

Drogas durante el embarazo
Maniobras del parto
Realizo un buen reconocimiento semiolgico:
Asimetra de pliegues glteos
Acortamiento del miembro
Prominencia del trocnter mayor
Limitacin de la abduccin
Prueba de la cadera inestable (Prueba de Barlow)
Prueba del clic de Ortolani
Prdida de la contractura normal en flexin
Prueba del telescopio
Si el nio ya camina, prueba de Trendelenburg positiva
Si el nio ya camina, hiperlordosis (problema bilateral).
Estos signos fsicos positivos inclinan mi diagnstico y con ellos he

puesto en juego mi competencia...
Como ejercicio de retroalimentacin,me detengo unos segundos para
dar su explicacin:
60
Estoy satisfecho de mi actuacin como mdico integral, pero debo

confirmar mi sospecha clnica para definir si debo referir el caso a un
nivel de mayor competencia.
Me faltan unas radiografas de pelvis con los miembros en posicin
neutra y en abduccin.
Para interpretarlas debo recordar:

- La poca de la osificacin.
- El ndice acetabular promedio.
- El desarrollo de la cabez" y del acetbulo.
- La posicin de la cabeza en relacin con el acetbulo.
Como ejercicio de retroalimentacin/eviso:
- La lnea de Hilgenreiner o lnea en " Y "
- La lnea de Perkins
- El ndice acetabular
- El ngulo CE de Weiberg
- La lnea de Shenton.
Estoy seguro de una luxacin congnita de la cadera: SI ( ), NO ( );

si es SI,
Con mi diagnstico efectivo he puesto a prueba mi capacidad

profesional, pero sobre todo,
He permitido iniciar un tratamiento oportuno al paciente.
He evitado a la nia una artritis degenerativa prematura... (la
luxacin congnita se presenta con mayor frecuencia en las nias
que en los nios: relacin 6 a 1).
MALFORMACIONES CONGNITAS. L U X A C I N DE CADERA
61
De aqu en adelante, qu debo hacer?
.Es un problema de manejo sencillo
SI ( )
NO ( )
Es un problema de manejo especializado
SI ( )
NO ( )
NO, es un problema sencillo...

SI, es de manejo especializado...
Pero, como mdico, estoy obligado a diagnosticarlo oportunamente... y
advertir a la madre la urgencia de iniciar un pronto tratamiento.
CONOCIMIENTOS
DESTREZAS
HABILIDADES
Formato historia clnica. Practicar una historia

clnica.
Encauzar el interrogatorio.
sobre embriologa.
gentica, morfofisiologa,
bioqumica.
Practicar pruebas clnicas
sobre anatoma
especficas.
radiolgica.
ACTITUDES
Disposicin favorable
para interrogatorio
y examen.
Disposicin para la
realizacin de pruebas
clnicas.
Inters por establecer
diagnstico oportuno.
Disposicin favorable
para el dilogo con la
familia.
Actividad preventiva.
62
Para introducir a los alumnos en este tema se pueden llevar para realizar
visitas de casos de malformaciones. A partir de stas, se facilitan explicaciones pertinentes y se remiten los alumnos a revisiones bibliogrficas
relacionadas con los conocimientos bsicos sobre embriologa y gentica,
mediante el recurso de un gua muy puntual^con preguntas referentes
al tema especfico de la Unidad. Luego, se debe organizar un club de
revistas para discutir los temas investigados y sesiones grupales para el
anlisis de casos similares.
Finalmente, los alumnos debern elaborar otros casos parecidos a los
presentados en la Unidad, con el procedimiento a seguir.
EDUCACIN FAMILIAR Y COMUNITARIA

Por medio de fotografas o diapositivas referentes a malformaciones
congnitas ms comunes, debo explicar a las familias los signos ms
notorios que permiten identificar estos problemas en los nios y resaltar
la colaboracin oportuna que se debe prestar en relacin con cada caso.
Debe hacerse nfasis sobre la importancia para el nio de un problema
como la luxacin congnita de cadera.
y rehabilitacin.
M A L F O R M A C I O N E S CONGNITAS. L U X A C I N DE CADERA
63
BIBLIOGRAFIA
Lpez Antunez, Luis; Amendola G., Luis. Atlas de Anatoma Humana. Mxico, Interamericana, 1970.
Malagn Londoo, Gustavo. Atencin Integral del Aparato Locomotor. Bogot, ASCOFAME,
1988.
Malagn C , Valentn; Arango Sann, Roberto. Ortopedia Infantil. 2ed.. Editorial Jims, 1987.
Tachdian, Mihran O. Ortopedia Peditrica. Interamericana, 1982.
Testut, L.; Latarjet, A. Tratado de Anatoma Humana. Buenos Aires, Salvat Editores, 1979.
Unidad 5
Deformaciones
Congnitas
ms Comunes
Equino Varo
(Pie chapn)
UNIDAD No. 5
DEFORMIDADES CONGNITAS MAS COMUNES
PIE EQUINO VARO (PIE CHAPN)
"Las cuatro deformidades primarias del pie y del tobillo se describen
as:
Vara cuando el taln est invertido y la parte distai del pie se encuentra
en aduccin e inversin; valga, cuando el taln est en eversin y la
parte distai del pie se encuentra en abduccin y eversin .equina, cuando
el pie se encuentra en flexin plantar y los dedos estn a nivel ms bajo
que el taln; calcnea, cuando el pie se encuentra en dorsiflexin y el
taln est a un nivel ms bajo que los dedos". El pie chapn ocurre
aproximadamente en uno de cada 1.000 nios nacidos vivos.
OBJETIVO GENERAL
Frente a un caso que sirve de ejemplo, lograr que el
estudiante establezca reconocimiento de una patologa
frecuente y defina forma de manejo.
68

Realizar hiptesis sobre aspectos biogenticos.
Aplicar conocimientos de anatoma radiolgica.
Establecer planes de manejo.
Investigar el tema mediante revisin bibliogrfica.
CASO 1
El nio tiene un mes y la madre,que vena observando los pies de su
hijo, nota que el derecho est muy volteado hacia adentro, mientras el
izquierdo no. Cada da, a medida que crecerse lo ve peor.
Recuerdo los conceptos bsicos de biogentica... pero adems no

pierdo de vista la morfofisiologa normal...
Aplico mis destrezas para un buen examen y un completo interrogatorio.
Con lo anterior, estoy autorizado para decirle a la madre que no se
preocupe, que espere a que el nio est ms grande para volver a verlo
y definirle algn plan?
SI ( )
NO ( )
Si contest SI ( ), olvid que:
Las deformidades congnitas manejadas temprano pueden ser

corregidas.
Que mi actitud, si es responsable, no permite detenerme ante una
sospecha fundada... y que debo hacer algo ms...
Si contest NO ( ), simplemente actu como un profesional integral y:
Apliqu las metodologas aprendidas para examen, formulacin de

hiptesis y establecimiento de prioridades.
DEFORMACIONES CONGNITAS. PIE EQUINO VARO (PIECHAPIN)
69
Record que el pie chapn (talipes equino varo) es una de las

deformidades congnitas ms comunes y antiguas del pie.
Pero, que hay posiciones fisiolgicas de desarrollo del pie semejantes
al talipes equino varo.
Que hay una frecuencia mayor entre los varones.
Que parece heredarse, como rasgo autosmico dominante con una
penetrando aproximada de 40 por 100.
Que puede asociarse con lesiones de otras articulaciones o sistemas.
Que la deformidad tiene estos componentes: inversin y aduccin
de la parte distai del pie; inversin del taln; fijacin equina del pie
en flexin plantar.
Que si se deja sin tratar la deformidad, aumentar de manera
progresiva y las contracturas se harn ms rgidas.
Que hay una deformidad de tipo rgido difcil de manejar y otra
de tipo flexiblejcil de tratar.
Soy el nico mdico del pueblo, debo hacer o aconsejar algo. La familia
no cuenta con recursos en el momento para referir el caso al nivel
adecuado.
Como nica actitud prctica, busco el momento oportuno para referir
el caso?
SI O
NO ( )
NO. Debo hacer algo...

El tratamiento debe iniciarse de inmediato:
Manipular con suavidad y firmeza el pie para sacarlo de la aduccin de
su parte distai, de la inversin del taln y parte proximal,y de la posicin
equina.
Debo ensear esta maniobra a la madre para que la haga al nio

2a 3 veces al da;hubiera sido ms efectiva antes.
70
Puedo mantener la correccin lograda con venda adhesiva o molde

enyesado... Pero de todas maneras,debo enviar al nivel especializado
cuanto antes; mientras tanto, con mi actitud positiva adelant
mucho en favor del nio.
Y algo ms importante: evit que lo manejara el emprico (sobandero del pueblo) quien con maniobras forzadas, mecnicas, sin
fundamento, hubiera complicado el problema por fractura de los
huesos tarsianos o lesin de las epfisis inferiores de la pierna.
CONOCIMIENTOS
HABILIDADES
DESTREZAS
ACTITUDES
Aspectos que influyen en Practicar examen general.

desarrollo musculoesqueltico.
Morfofisiologa del pie.
Practicar interrogatorio a
la familia.
Inters por identificar el

problema.
Ensear maniobras de
correccin pasiva a la
Metodologa de examen familia.
del aparato locomotor.
Manejar el problema.
Inters por lograr un

mejor nivel de atencin.
Enfermedades genticas.
Disposicin para
enseanza a la familia
y a la comunidad.
Con base en situaciones simuladas, ejercitar a los alumnos previamente
para el interrogatorio de la familia y desarrollar luego la capacidad de
observacin, mediante la presentacin de los casos,con preguntas bien
dirigidas, que puntualicen en los aspectos pertinentes de cada situacin.
Siguiendo con la tcnica de la pregunta, orientar a los alumnos para
identificar los aspectos que influyen en el desarrollo musculoesqueltico
y las caractersticas de las enfermedades genticas. Finalmente, procuro
que los estudiantes tengan las mximas oportunidades para realizar el
examen del aparato locomotor en diferentes pacientes.
DEFORMACIONES CONGNITAS. PIE EQUINO VARO (PIECHAPIN)

Sera muy ilustrativo elaborar afiches con las enfermedades congnitas
ms comunes. Tambin, se puede aprovechar la consulta para proporcionar a los padres explicaciones amplias sobre las maniobras de correccin pasiva y elaborar dibujos explicativos acerca de los principales pasos
de cada una de las maniobras.
BIBLIOGRAFIA
Bernal Villegas, Jaime E. Gentica Clnica Simplificada. Ed. A. Catlogo Cientfico, 1984.
Tamayo, Martha Luca; Bernal Villegas, Jaime. Biogentica del Aparato Locomotor. Manejo
Integral, ASCOFAME, Bogot, 1988.
Tachdjian, Mihran O. Ortopedia Peditrica. Ed. Interamericana, 1987.
Unidad 6
Parlisis Obsttricas
del Pleio Braquial
UNIDAD No. 6
PARLISIS OBSTTRICAS DEL PLEJO BRAQUIAL
OBJETIVO GENERAL
Que a travs del anlisis de casos, el estudiante
identifique esta patologa del recin nacido y fije
pautas de manejo.
Aplicar conocimientos de neuroanatoma y fisiologa nerviosa.
Practicar un correcto interrogatorio.
Realizar completo examen semiolgico.
Establecer procedimientos de manejo.
Investigar el tema mediante revisin de bibliografa.
/ b
CASOI
La madre muy angustiada consulta al mdico porque su beb recin
nacido no mueve el bracito derecho; por lo dems, lo ve normal.
- Me sito frente al caso como un mdico integral...

Conduzco el interrogatorio.
El nio movi el brazo en algn momento?
El parto fue difcil?
Hubo maniobras para extraccin del nio?
El nio se present al parto de cabeza o de pelvis, o sali primero
un brazo?
Si hubo maniobras de extraccin, stas fueron forzadas?
Por qu mi nfasis en las anteriores preguntas?
PARLISIS OBSTTRICAS D E L PLEJO B R A Q U I A L
77
Pens en el estiramiento forzado de uno o ms componentes del piejo

braquial del nio...
Record que la lesin de los nervios, por exceso de traccin, puede variar
variar desde estiramiento ligero (neurapraxia oaxonotmesis) hasta rotura
completa (neurotmesis). Esto me define el pronstico.
Termino el interrogatorio y examino al nio: referente a la queja de la
madre, observo su extremidad derecha a un lado del tronco con el codo
en extensin; faltan movimientos activos al practicar el reflejo de Moro
(cul es ste? ...). La movilidad pasiva del brazo en abduccin le produce llanto... (qu pudo pasar?...).
...Antes de terminar mi examen, palpo cuidadosamente el hombro
y el brazo... (Por qu?...)
Confirm la queja de la madre, pens en una parlisis del piejo braquial
producida por alguna de las causas establecidas en el interrogatorio,
pero adems, record que:
"Las parlisis del piejo braquial, llamadas obsttricas, son de tres clases:
1. La de Erb-Duchenne, de la parte superior del brazo, en la que estn
afectadas de preferencia las races quinta y sexta cervicales. 2. La de
Klumpke, de la parte baja del brazo, en la que se afectan las races octava cervical y primera dorsal. 3. Parlisis total del brazo, que afecta todos
los componentes del piejo".
... Como ejercicio de retroalimentacin,reviso los msculos afectados
en cada clase de parlisis.
No olvido que "la parlisis ms frecuente es la de la parte alta del
brazo". Y ahora, qu sigue? Ya hice el diagnstico; entonces,debo
actuar:
... Inicio un tratamiento conservador, dirigido a prevenir las deformidades? SI ( ) , o pienso en alguna ciruga? NO ( ) ; inicio
tratamiento conservador... Para ste s puede colocar el brazo del
nio en abduccin y rotacin extema, con ayuda de un paal,
evitando cualquier tipo de presin. Tan pronto sea posible,se hace
una frula muy suave, que sostenga el hombro en 70 grados de
abduccin, 10 de flexin hacia adelante y 90 de rotacin extema
con el codo en flexin de 60 grados y el antebrazo en pronacin
media,y la mueca en posicin neutra.
78
...Enseo a os padres que deben retirar la frula 3 veces al da y

ejecutar ejercicios suaves de todas las articulaciones comprometidas.
A los 3 meses, recomiendo la frula para la noche y en el da
3 sesiones de ejercicios.
Y recuerdo que:
... Puedo esperar recuperacin completa en las lesiones leves, donde

hay estiramiento simple de las fibras nerviosas y edema y hemorragia perineurales.
...Es ms demorada e incompleta la recuperacin en las lesiones moderadas, en las cuales, algunas fibras nerviosas se estiran y otras se
desgarran con hemorragia intra y extraneural.
...En las lesiones graves por rotura de los troncos del piejo o arrancamiento de las races, no hay recuperacin o sta es muy pobre.
...Las anteriores consideraciones me dan una pauta para esperar
resultados y para el dilogo con la familia.
CONOCIMIENTOS
HABILIDADES
DESTREZAS
Morfofisiologi'ade
columna cervical,
hombro y miembro
superior.
Practicar interrogatorio
a la familia.
Principios bsicos para

atencin del parto.
Configuracin del piejo

braquial.
Inters por investigar

y reconocer el problema.
Metodologa de examen Ensear a la familia sobre

del Aparato Locomotor. cuidados.
Pruebas de conduccin
nerviosa.
ACTITUDES
Disposicin para dialogar

y ensear a la familia y
a la comunidad.
Inters por estudiar los
aspectos inherentes al
problema.
PARLISIS OBSTTRICAS DEL PLEJO B R A Q U I A L
79
Los alumnos pueden observar inicialmente cmo se examina al recin
nacido y atender a las explicaciones del docente sobre el procedimiento
a seguir en la atencin del parto. Finalmente, los alumnos debern tener
la posibilidad de realizar prcticas en el examen del aparato locomotor
del recin nacido. En sntesis, primero el alumno observa cmo se
realiza la destreza y luego, tiene la oportunidad de practicar y actuar en
diferentes situaciones. Despus de la prctica, sera pertinente profundizar en el tema y analizar diferentes casos hipotticos.
Se puede aprovechar la consulta de la madre embarazada para realizar
reuniones de parejas,con el propsito de ilustrarlas sobre cuidados del
parto y el recin nacido.
BIBLIOGRAFIA
Lawen, EW.Neuroanatomy,
1969.
Montes D., Bernardo; Rivera P., Benjamin. Atencin Integral del Aparato Locomotor, Manejo
de los Problemas de Nervio Perifrico. ASCOFAME, Bogot, 1988.
Mora R., Jos; Gutirrez, Miguel. Atlas de Neuroanatoma.
Bogot, 1983.
S. Williams and Wilkins Co. Nervesand Nerve Injuries. Sudertand, 1968.

Tachdjian, Mihran O. Ortopedia Peditrica. Ed. Interamericana, 1987.
Testut, L.; Latarjet, A. Tratado de Anatoma Humana. Ed. Salvat, 9 ed., 1986.
Unidad 7
Trastornos Metablicos
del Aparato
Locomotor
UNIDAD No. 7
TRASTORNOS METABLICOS DEL APARATO LOCOMOTOR
RAQUITISMO
"El hueso no slo provee el soporte estructural del cuerpo, sino que es
el sitio de almacenamiento del 99% de calcio corporal, el 80% de fosfato y de cantidades importantes de magnesio, sodio y bicarbonato...
la enfermedad sea metablica puede considerarse como un trastorno
corporal generalizado".
OBJETIVO GENERAL
Que el estudiante, mediante el anlisis de casos, identifique trastornos metablicos frecuentes del aparato
locomotor y fije pautas de manejo. (Prevencin,
diagnstico y tratamiento).
Aplicar conocimentos sobre homeostasia del calcio y el fsforo.
84
- Aplicar conocimientos sobre el papel de la hormona paratiroidea.

- Fijar conceptos sobre la biosntesis de la vitamina D.
- Realizar interrogatorio y examen semiolgico completo.
- Establecer
comunes.
procedimientos diagnsticos de problemas ms
- Determinar pautas de manejo.

- Investigar el tema mediante revisin bibliogrfica.
CASOI
Me llevan un nio de 4 aos, a quien la madre ha notado perezoso,
aletargado, nada deportista, pero sobre todo,con un abdomen protuberante y "el trax de paloma".
Inicio la historia clnica con un buen interrogatorio:
Adems del interrogatorio de rutina, qu preguntas son fundamentales
para aclarar mi diagnstico?
TRASTORNOS METABLICOS. RAQUITISMO
85
Puedo explicar la razn de esas preguntas?
(No paso al texto siguiente sin haber llenado los renglones anteriores).
Desde luego no omit:
...Lo relacionado con nutricin de la madre durante la gestacin.

... Rgimen nutricional del nio, exposicin al sol.
...Ni tampoco antecedentes de otros problemas, especialmente renales.
"La enfermedad sea metablica puede tener su origen en una excesiva
o deficiente secrecin hormonal, en resistencia a la accin de las hormonas o en alteraciones nutricionales o heredadas".
Procedo luego al examen cuidadoso; detengo mi atencin en crneo,

dientes, trax, muecas, tobillos, rodillas...
"La traccin del diafragma sobre la caja costal produce una depresin
horizontal que se denomina Surco de Harrison; la deformidad en trax
de paloma es producida por la proyeccin del esternn hacia adelante;
el crneo puede ablandarse, aplanarse o hacerse asimtrico; hay prominencias en crneo por engrosamiento del parietal y el frontal; se afecta
la denticin; los huesos largos tienden a arquearse por el peso corporal y
dan deformidades como genu varum o genu valgum. En raquitismo
grave,puede ocurrir coxa vara con marcha de pato y hasta cifoescoliosis".
Hecho un cuidadoso examen, tengo casi definido el diagnstico?

SI()
NO()
86
En caso afirmativo, en qu entidad estoy pensando?
Qu falta para confirmar mi diagnstico?
Las radiografas son tiles?
SI ( )
NO ( )
Si son tiles y caractersticas en Raquitismo muestran:

"Ensanchamiento de los cartlagos epifisiarios en crecimiento; las
metfisis estn ensanchadas e irregulares; la corteza diafisiaria es
delgada; a veces,se encuentran unas lneas delgadas, radiodensas
adyacentes a las metfisis (Lneas de Harris) ".
. Tengo todo para pensar en Raquitismo; ahora debo actuar, claro
est que con un alto criterio profesional; para aplicarlo, debo
recordar:
Que el raquitismo es un trastorno caracterizado por falta de
mineralizacin de los cartlagos epifisiarios de crecimiento...
Que en su etiologa intervienen trastornos nutricionales, anormalidades en el metabolismo de la vitamina D, trastornos en la
homeostasia de los minerales...
87
TRASTORNOS METABLICOS. RAQUITISMO
Que la falta de ingesta de los alimentos ricos en vitamina D y la

exposicin inadecuada a la luz, son factores predisponentes.
Que el uso excesivo de anticonvulsivantes aumenta la demanda de
vitamina D.
Que esta enfermedad puede ser aislada o la complicacin de una
enfermedad subyacente...
Tengo elementos suficientes para actuar, utilizar el concurso de la
familia y para hacer, con la buena observacin del caso, un formidable ejercicio de actualizacin sobre el tema...
CONOCIMIENTOS
HABILIDADES
DESTREZAS
ACTITUDES
Histologa sea.
a la familia.
Inters por integrar

conocimientos bsicos.
Funciones del esqueleto.
Practicar anlisis de
rgimen diettico.
Disposicin para dilogo

y enseanza a la familia.
Metabolismo, calcio,
fsforo.
Practicar examen general. Actitud positiva para

aplicar los conocimientos.
Funciones de la hormona
tiroidea.
Funciones de la
parathormona.
Ensear a la familia.
Funciones de la
vitamina D.
Funciones de la
calcitonina.
Las enfermedades
metablicas del hueso.

problemas del paciente
y la familia.
88
Previa una lectura pertinente al tema, los alumnos pueden explicar
con sus propias palabras, las funciones de la hormona tiroidea, de la
parathormona, de la vitamina D y de la calcitonina. Se podra organizar
una especie de panel,donde cada alumno ponente explique una funcin.
Como actividad prctica, los estudiantes pueden posteriormente proponer
diferentes regmenes dietticos frente a diversos casos simulados.
Sera muy beneficioso asesorar a las familias en la organizacin alimenticia con estudios de costo-beneficio, teniendo en cuenta el presupuesto
familiar. Trabajar permanentemente en el cambio de hbitos alimenticios, tratando de convencer a las familias de los beneficios de las dietas
balanceadas. Las propagandas por medios masivos causan impacto con
frecuencia en las costumbres hogareas.
y rehabilitacin.
BIBLIOGRAFIA
Ausbach, S.D.; Marx, S.J. Metabolic Bone Disease. William Test Book of Endocrinology, Sawnders, 1985.
Boichman, A.S. Manual of Endocrinology and Metabolism. Disorders of Mineral
in Adult. Boston, 1986.
Metabolism
Garca Linares, Jorge; Garca Linares, Carlos. Afecciones Metablicas del Aparato
ASCOFAME, Bogot, 1988.
Locomotor.
Ham. Histologa. 8 ed., 1983.

Singer, F. Endocrinologa y Metabolismo, Enfermedades Metablicas. New York, 1987.
Unidad 8
Afecciones Metablicas
ms Frecuentes del
Aparato Locomotor
Osteoporosis
UNIDAD No. 8
AFECCIONES METABLICAS MAS FRECUENTES
DEL APARATO LOCOMOTOR
OSTEOPOROSIS
"La forma ms comn de osteoporosis es la conocida como senil,
posmenopusica o primaria; las formas causadas por factores como el
exceso de cortisol, el sndrome de Cushing o los tratamientos con
glucocorticoides, son las conocidas como secundarias".
OBJETIVO GENERAL
Que a travs del anlisis de casos, el estudiante adquiera
destrezas para sospechar y conducir las alteraciones
metablicas ms frecuentes del aparato locomotor.
practicar un buen interrogatorio.
92
- Establecer un plan diagnstico.

- Definir un programa de manejo.
- Establecer dilogo prudente, oportuno y amable con la familia.
- Estudiar el tema, mediante revisin bibliogrfica.
CASO 1
Soy consultado porque seora de 65 aos cay al suelo desde sus
propios medios, sin mayor intensidad; con dificultad, la trasladaron
hasta su cama y se queja de dolor intenso en una cadera, con imposibilidad de mover la pierna de ese lado.
... Una buena historia clnica va a ser fundamental.

Y el cuidadoso examen me hace sospechar fractura de la cadera;para
pensar en sta, los signos fsicos positivos fueron:
Para retroalimentarme, confronto los que escrib con los que me

acaba de dar el profesor.
Dolor intenso al palpar profundamente sobre la regin; asimismo
dolor al mover pasivamente la pierna.
Imposibilidad funcional para movimientos activos de la pierna.
Muslo, pierna y pie recostados sobre su cara extema.
TRASTORNOS METABLICOS. OSTEOPOROSIS
93
Bien, es una fractura de la cadera producida por mecanismo leve, en

donde no se aprecia clara influencia de trauma; es decir, sospecho
una "fractura,patolgica"producida por osteoporosis.
La osteoporosis es la nica causa de fractura patolgica?
SI ( )
NO ( )
... Por supuesto que NO ...
Conozco otras causas:

tumores
infecciones
fatiga sea, entre otras.
...Pero,la osteoporosis constituye una de las causas ms frecuentes

de fracturas, especialmente en mujeres de ms de 50 aos. "Las
estadsticas de Estados Unidos muestran que 5 a 6 millones de
personas estn afectadas de osteoporosis, con un milln de fracturas
por ao, en mujeres por encima de los 50 aos de edad. La morbilidad y mortalidad en caso de fracturas de cadera,es considerable
y los costos mdicos se han estimado en un billn de dlares por
ao".
... Sin embargo, son muy frecuentes tambin las fracturas por colapso
vertebral, especialmente en la 12a. dorsal y la. lumbar.
.Pareciera como si el problema fuera exclusivo para la mujer:
SI( )
NO( )
Por supuesto que NO... pero s es ms frecuente en ellas en proporcin

de 2 a 1, con respecto a los hombres.
La historia clnica y la circunstancia de la fractura me hicieron el

diagnstico.
De la historia saqu unos datos de importancia.que fueron significativos:
94
- Antecedentes familiares.
- La baja ingesta de calcio por deficiencia de lactasa... Nunca le gust
la leche.
- La vida sedentaria.
- El hbito de fumar.
- La ingesta de alcohol.
- El consumo elevado de caf o de grandes cantidades de protenas,
que por sus efectos hipercalciricosûeden predisponer a la prdida'
de hueso.
- La ingesta de ciertos medicamentos.
- Fue tambin muy llamativo el dolor articular desde varios aos atrs...
...Pero el dolor no es una constante... muchos pacientes osteoporticos han pasado asintomticos por muchos aos.
"No puedo olvidar que muchos pensaron obsesivamente en osteoporosis
en un cuadro como ste y no practicaron una lectroforesis de las
protenas,que les hubiera evidenciado un mieloma,confundible por la
edad, por las radiografas y por los sntomas".
... He practicado una buena revisin del problema; ahora, sin prdida
de tiempo, aplico las medidas de proteccin para mi paciente fracturada por osteoporosis; le suministro analgesia, una buena traccin
y busco el concurs de mi colega calificado para la osteosntesis ideal
...Me queda un mensaje positivo: Cul es el tratamiento ideal para
la osteoporosis?
"La prevencin ".
Restaurar la prdida de masa sea, "es inalcanzable" en casos avanzados,
...Pero estabilizar la masa sea o disminuir la rata de prdida de

hueso, "esposible".
...Debo revisar el captulo correspondiente a las medidas especficas
de manejo de la osteoporosis.
TRASTORNOS METABLICOS. OSTEOPOROSIS
CONOCIMIENTOS
DESTREZAS
HABILIDADES
ACTITUDES
Aspectos que influyen

en la homeostasia de
calcio-fsforo.

Identificar aspectos que
influyen en la homeostasia completo interrogatorio
y buen examen general.
calcio - fsforo.
Acciones biolgicas de
la partohormona.
Determinar acciones
biolgicas de la
parathormona.
Elaborar historia clnica.
Biosntesis de la
Vitamina D.
Acciones biolgicas de
la calcitonina.
Enfermedades
metablicas del hueso.
Interpretar resultados
de laboratorio.
Inters por alcanzar

diagnstico.
Inters por aplicar
efectivos procedimientos
de emergencia.
Preocupacin para educar
al individuo y la familia
en aspectos de prevencin.
Identificar alteraciones
radiolgicas.
Preocupacin para lograr

tratamiento efectivo.
Realizar dilogo con

el paciente y la familia.
Inters por practicar

una buena investigacin
bibliogrfica.
Se puede iniciar con la lectura y discusin de algunos textos referentes
a los aspectos que influyen en la homeostasia calcio-fsforo, las acciones
biolgicas de la partohormona, la biosntesis de la vitamina D y las
acciones biolgicas de la calcitonina.
Se podra efectuar luego un ejercicio de concordar y discordar. Este
consiste en elaborar 10 frases controvertidas acerca del tema. En el
margen derecho de las frases, deben aparecer tres columnas para que los
estudiantes marquen A, si aceptan la frase; R, si la rechazan, y C, si la
aceptan con la condicin de que se efecte algn cambio.
Esta tcnica puede aplicarse primero en forma individual y luego,en
pequeos grupos para fomentar la discusin.
96
FRASES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Despus de este ejercicio conceptual, los alumnos pueden analizar

varios casos similares a los de la Unidad y finalmente, llevarlos a prcticas
directas,con el fin de adquirir destrezas en la elaboracin de la historia
clnica, la interpretacin de resultados de laboratorio y la identificacin
de alteraciones radiolgicas.
Se puede organizar una campaa en el rea de influencia de la institucin,
sobre un mejor estilo de vida y hbitos de autocuidado: una buena
alimentacin, ejercicio y deporte, control del cigarrillo, prevencin de
drogadiccin, cuidados con el alcoholismo, etc. La campaa puede ser
con afiches, snovisos, pelculas y formacin de lderes promotores
de la salud en la comunidad.
97
TRASTORNOS M E T A B L I C O S . OSTEOPOROSIS
BIBLIOGRAFIA
Aurbach, S.D.; Marx, S.J. Metabolic
Sawnders, 1985.
Bone Disease. Williams
Boichman, AS. Manual of Endocronology

in Adults. Boston, 1986.
and Metabolism.
Charnley, R.M.; Bickerstaff, D. The Measurement
Test Book of
Endocronology,
Disorders of Mineral
of Osteoporosis.
Metabolism
J . Bone Joint Surg, 71-B:
661,1989.
Garca Linares, Jorge; Garca Linares, Carlos. Afecciones
ASCOFAME, Bogot,-1988.
Ham. Histologa.,
Metablicas del Aparato
Locomotor.
8 ed., 1983.
Singer, F. Endocrinologa
y Metabolismo,
Enfermedades Metablicas.
New Y o r k , 1987.
Unidad 9
Afecciones Metablicas
ms Frecuentes del
Aparato Locomotor
Deslizamiento
Epifisiario del Fmur
UNIDAD No. 9
AFECCIONES METABLICAS MAS FRECUENTES
DEL APARATO LOCOMOTOR
DESLIZAMIENTO EPIFISIARIO DEL FMUR
"Durante el crecimiento rpido de la adolescencia, el debilitamiento
de la placa epifisiaria, mas el peso corporal, pueden hacer que la cabeza
femoral se desplace desde su relacin normal con el cuello femoral".
OBJETIVO GENERAL
destrezas para sospechar y conducir las alteraciones
metablicas ms frecuentes del aparato locomotor.
Practicar un buen examen semiolgico.
Establecer un plan diagnstico.
- Definir un programa de manejo.
102
Establecer dilogo prudente, oportuno y amable con la familia.

Profundizar en el tema mediante revisin bibliogrfica.
CASO 1
Adolescente de 13 aos, grande y obeso,es llevado a mi consulta por
dolor sbito en la ingle, que se irradia hacia la cara anterointerna del
muslo y la rodilla con bastante cojera.
...Practico un cuidadoso interrogatorio...

...Procedo a un completo examen semiolgico...
La extremidad inferior se sostiene en rotacin externa durante la
marcha.
Existe limitacin para los movimientos de la cadera.
La marcha se acompaa de cojera.
Los movimientos pasivos forzados de la cadera son dolorosos.
Pero ciertas circunstancias de la historia no pueden omitirse:
a. Edad: el trastorno pertenece a edades entre los 13 y los 16 aos.
b. Sexo: los varones son afectados cuatro veces ms que las mujeres.
c. Peso y talla: los obesos y grandes son afectos con mayor frecuencia.
d. Examen de las dos caderas: la afeccin es bilateral en un 25% de
los casos.
... Pero, estoy seguro que este problema es de origen metablico?
SI( )
NO(
103
La respuesta es SI y me explico: se ha demostrado que la hormona del

crecimiento de la hipfisis anterior estimula en forma directa la proliferacin de clulas cartilaginosas en la placa epifisiaria, que por esta razn
aumenta el grosor. Es decir, la estructura de la placa vara segn la concentracin de hormona.
Igualmente, se dice que el cambio que acompaa a la deformidad ocurre
en el cartlago epifisiario, el cual, en vez de producir hueso encondral,
se transforma en tejido fibroso.
Se habla que existe realmente una "discondroplasia" ...
Adems del examen, unas radiografas anteroposterior y lateral me
aclaran el diagnstico.
Qu debo hacer en adelante? Estoy ante una urgencia real? SI
Por qu? ... Porque en la medida que demore el tratamiento de
reduccin, es mayor el riesgo de necrosis y ms altas las posibilidades
de artrosis como secuela...
Entonces, en primer lugar debo impedir la carga de peso sobre el lado

lesionado.
Coloco una traccin cutnea con ms de 5 kilos de peso.
Protejo el miembro en rotacin interna... y as inmovilizado, refiero al
nivel adecuado, cuanto antes para una buena reduccin y fijacin...
CONOCIMIENTOS

en el crecimiento y
desarrollo esqueltico.
DESTREZAS
HABILIDADES
Evolucin del crecimiento Interpretar radiografas

seo.
esquelticas de
alteraciones epif isiarias
de cadera.
Aplicar tracciones
Accin de las hormonas
en el crecimiento.
cutneas de miembros
inferiores.
Proteger miembros
Enfermedades
metablicas
afectados para evitar
del hueso.
contracturas.
Principios generales
de anatoma radiolgica.
Realizar dilogos con

el paciente y la familia.
ACTITUDES

completo interrogatorio
y buen examen general.
Inters por alcanzar
diagnstico.
Inters por aplicar

efectivos procedimientos
de emergencia.
Preocupacin para educar
al individuo y la familia
en aspectos de
prevencin.
Preocupacin para lograr
tratamiento efectivo.
Inters por practicar
una buena investigacin
bibliogrfica.
Los estudiantes podran observar en la consulta externa la manera de
realizar controles de crecimiento y desarrollo, y organizar luego sesiones
para estudiar casos crticos, en relacin con el desarrollo esqueltico
y evolucin del crecimiento seo. Luego, sera interesante revisar algunas
lecturas, con un cuestionario que puntualice sobre aspectos pertinentes
a la accin de las hormonas en el crecimiento y enfermedades metablicas del hueso. Una vez que estn firmes en el conocimiento, pueden
practicar, con las orientaciones dei docente, en la elaboracin de las
historias clnicas, la interpretacin de radiografas y en la aplicacin de
tracciones cutneas de miembros inferiores, con especial cuidado en
cuanto a los procedimientos tcnicos utilizados para tal efecto.
105

Se podra aprovechar el tema para orientar a las familias en tcnicas
de desarrollo psicomotriz del nio, con sencillas demostraciones y
explicaciones, mediante actividades de juego y ejercicios propios de la
edad del nio. Asimismo, sobre signos de alerta en problemas como ste.
BIBLIOGRAFIA
Aurbach, S.D.; Marx, S.J. Metabolic Bone Disease, Williams Test Book of
Sawnders, 1985.
Endocrinology,
Boichman, A.S. Manual of Endocrinology and Metabolism. Disorders of Mineral Metabolism in

Adult. Boston, 1986.
Garca Linares, Jorge; Garca Linares, Carlos. Afecciones Metablicas del Aparato
Locomotor.
ASCOFAME, Bogot, 1988.

Ham. Histologa. 8 ed., 1983.
Singer, F. Endocrinologa y Metabolismo. Enfermedades Metablicas. New York, 1987.
Tachdjian, Mihran. Deslizamiento de la Epfisis Femoral, Trastornos Metablicos. Ed. Interamericana, 1987.
Unidad 10
Trastornos
Circulatorios
del Hueso
Osteocondrosis
UNIDAD No. 10
TRASTORNOS CIRCULATORIOS DEL HUESO
OSTEOCONDROSIS
"Las osteocondrosis son alteraciones en las cuales los centros primarios
o secundarios de osificacin experimentan necrosis asptica, con
resorcin gradual del hueso muerto y restitucin por tejido nuevo".
OBJETIVO GENERAL
Que a travs del anlisis de casos se adquieran las
destrezas para sospechar y conducir los trastornos
circulatorios ms frecuentes del hueso.
Aplicar conocimientos sobre circulacin sea.
110

Establecer un plan de diagnstico.
Definir un programa de manejo.
Establecer un dilogo prudente, oportuno y amable con el
paciente y la familia.
Estudiar el tema mediante revisin bibliogrfica.
CASO 1
Nio de 6 aos cojea desde hace das y se queja de dolor en la ingle
el muslo y la rodilla, que le aumenta con la actividad y se alivia con e
reposo.
.. Yo atendi algo similar antes...

Ah, s. Cuando llegu a sospechar un deslizamiento de la epfisis
femoral en la Unidad 9.... Se tratar del mismo problema?
Debo levar a cabo un correcto interrogatorio y practicar una buena

historia clnica:
Son importantes:
La edad
SI( )
NO( )
El sexo
&( )
NO( )
La forma del dolor
SI ( )
NO ( )
La poca de iniciacin de los sntomas
Si ( )
NO ( )
Los antecedentes patolgicos
SI ( )
NO ( )
Los antecedentes familiares
SI ( )
NO ( )
TRASTORNOS CIRCULATORIOS DEL HUESO. OSTEOCONDROSIS
- Evidencia de trastornos metablicos
SI ( )
111
NO ( )
Despus de marcar SI o NO en los puntos anteriores, procedo a

una explicacin de cada respuesta, lo cual me llevar a una mayor
claridad:
Evidentemente,para contestar SI o NO n cada punto, apliqu conocimientos adquiridos sobre:

La importancia de la edad; una osteocondrosis hace su aparicin
entre los 4 y 9 aos, comnmente...
La misma que estoy sospechando es mucho ms frecuente en los
nios que en las nias...
El dolor apareci en forma espontnea, con alivio por reposo y
aument con el ejercicio (casi nunca hay antecedentes de traumatismo); est localizado en la cadera y se irradia por el territorio del nervio
obturador; produce limitacin para la aduccin y la rotacin interna
de cadera.
La poca de iniciacin es importante para deducir la etapa de lo que
estoy sospechando, pero ms que para esto, para definir el pronstico
pues, entre ms pequeo el nio, la cabeza es cartilaginosa, si es
mayor, la cabeza es sea, por tanto, ms susceptible de deformarse.
Los antecedentes patolgicos se deben determinar, por ejemplo, en
una antigua sinovitis transitoria de cadera, donde el aumento de la
112
presin hidrosttica, producida por aqulla, taponar los vasos reticulares y producir necrosis avascular de la cabeza femoral.
Se conocen informes sobre ocurrencia familiar.
Recientes estudios niegan la relacin del problema con trastornos
endocrinolgicos o metablicos.
...Concluyo mis disquisiciones y sospecho por los datos positivos

encontrados, una enfermedad de Legg-Perthes...
... Cules fueron los datos positivos?
Bien, slo falta comprobar mi sospecha, lo cual puedo lograr con

unas buenas radiografas anteroposteriores y laterales de la cadera; para
interpretarlas no olvido que:
La enfermedad de Perthes tiene 4 etapas,que suman aproximadamente
2 aos: Incipiente o de sinovitis, de necrosis vascular, de fragmentacin, de reparacin. En la etapa ncal,generalmente slo se aprera
engrosamiento de las partes blandas y a vecesêsmineralizacin de ia
metfisis del cuello; en la de necrosis, hay opacidad aumentada de la
cabeza y aplanamiento subcondral; en la de fragmentacin, la cabeza
est fragmentada y comprimida; en la de reparacin, se aprecian
trabculas seas normales.
Confirmo el diagnstico y luego:
...Debo hacer lo correspondiente:

Por dolor, ordeno reposo en cama. Para disminuir la presin, aplico
traccin cutnea; suministro analgsicos antiinflamatorios y
113
advierto a la familia sobre la necesidad de llevar el nio al nivel

adecuado para el manejo especializado.
CASO 2
Adolescente de 12 aos con dolor al ejercicio sobre las rodillas. Se ha
observado una tumefaccin por debajo de las rtulas.
No sin razn la madre es presa del pnico, porque ha odo de los
tumores seos de los jvenes... y claro est, despus de mi examen
su primera pregunta es: Se trata de un tumor? ... Debo estar en
capacidad para contestarle...
... Un buen interrogatorio, un juicioso examen y unas radiografas

complementarias me van a permitir una respuesta acertada.
El joven es deportista...
Bien nutrido...
Ha habido un impulso rpido de crecimiento por los das de iniciacin de los sntomas...
El dolor le aparece con el deporte o baja presin directa al arrodillarse...
La regin de mayor sensibilidad est en la insercin del tendn
rotuliano sobre la tibia...
Al inspeccionarlo y palparlo a ese nivel, noto un engrosamiento...
En reposo el dolor disminuye o desaparece...
El problema es bilateral...
La mayor parte de las caractersticas anteriores corresponden a un
adolescente saludable, y un tumor sintomtico no es compatible con:
(Describa 4 caractersticas en contra de tumor maligno).
114
Si planteo la hiptesis de que no es un tumor, tengo fundamentos para

sospechar una entidad.determinada. Cules?
Enfermedad de la adolescencia
Sl{
NO( )
Estado general saludable
Sl(
NO( )
Actividad deportiva
SI (
NO{ )
Dolor sobre tuberosidad anterior de la tibia
SI (
NO ( )
Tumefaccin sobre tuberosidad anterior de la tibia
SI (
NO( )
Antecedente traumtico
Sl(
NO( )
Problema bilateral
Sl(
NO( )
Medito sobre mis respuestas y para afianzarme en el las, recuerdo que:

"Una tendonitis muy frecuente de la porcin distai del tenn rotuliano, asociada con formacin sea heterotpica del tubrculo tibial,
que aquej'a a los adolescentes deportistas activos, que se manifiesta
con dolor al ejercicio y mejora con el reposo, es la enfermedad de
Osgood Schlatter, considerada un trastorno circulatorio por estiramiento excesivo del tubrculo tibial proximal".
- Es una lesin frecuente de la adolescencia^minentemente benigna,
que cura sola y desaparece cuando el tubrculo tibial se fusiona con
la difisis.
Qu hacer frente al problema?
.. .Pienso en una ciruga
SI ( )
NO ( )
...O en procedimientos sofisticados de manejo
SI ( )
NO ( )
...O en referirlo necesariamente a nivel

especializado para su manejo
SI()
NO()
...La respuesta es NO ... con algunas explicaciones.

...La biopsia NO se justifica si en las radiografas, especialmente en
la lateral^se aprecia la tumefaccin de partes blandas y prominencia
116
de la tuberosidad tibial. La reseccin quirrgica NO es aconsejable

en la actualidad.
...NO se requieren procedimientos sofisticados de manejo, pues
basta casi siempre con suspender la actividad deportiva por 4 a 5
meses y aplicar unos antiinflamatorios para suspender el dolor.
Si ste es persistente, un yeso circular por cuatro a seis semanas
da muy buen resultado, previa aplicacin de hidrocortisona
disuelta en xilocana.
...NO se requiere, excepto frente a alguna duda importante, referir
a otro nivel.
CONOCIMIENTOS
en el crecimiento y
Evaluacin del
crecimiento seo.
DESTREZAS
HABILIDADES
de rodilla y cadera.
ACTITUDES
buen examen y completo
interrogatorio.
Inters por aclarar
diagnstico.
Histologa del hueso.
Aplicar inmovilizaciones
de rodilla.
Inters por aplicar

medidas adecuadas
de proteccin.
Morfofisiologfa de
la rodilla.
Aplicar traccin de
miembros inferiores.
Inters por explicar

el problema a la familia
y al paciente.
de anatoma radiolgica.
Realizar dilogos con

paciente y familia.
Preocupacin por
practicar una buena
investigacin
bibliogrfica.
Identificar aspectos
que influyen en el
crecimiento y
Determinar formas de
evaluar el crecimiento
seo.
Identificar morfologa
de la rodilla.
116
Se podra solicitar a los estudiantes, investigar cules son los aspectos
que influyen en el crecimiento y desarrollo esqueltico, mediante
entrevista a expertos o revisiones bibliogrficas, con el fin de sacar
luego conclusiones y recomendaciones en la educacin de los nios.
Para la histologa del hueso, la evaluacin del crecimiento seo y la
morfofisiologa de la rodilla, sera conveniente utilizar la observacin
del esqueleto y de cadveres que permitan ver la forma y el funcionamiento de esta parte del cuerpo humano. Luego vendran prcticas
directas donde los estudiantes puedan, con la orientacin del docente,
interpretar radiografas de rodilla y cadera^ aplicar inmovilizaciones
y traccin de miembros inferiores.

Para continuar con las actividades educativas de la Unidad anterior, el
mdico puede aprovechar la consulta para orientar a la familia sobre
la forma como debe actuar, con el fin de manejar estos trastornos
circulatorios frecuentes del hueso y ofrecerle tranquilidad frente a
estos problemas.
117
BIBLIOGRAFIA
Camargo, F.P. Revascularizacin del Cuello del Fmur en Enfermedad de Perthes. Clinic Orthop,
1957.
Campbell. Ciruga Ortopdica. 7 ed.. Ed. Md. Panamericana, 1987.
Compere, Edward L. Ciruga Ortopdica. Ed. Interamericana, 1977.
Etiologa y Tratamiento de Enfermedad de Legg Perthes. J. Bone Joint Surg. 45-A, 1963.
Etiologa y Tratamiento de Enfermedad de Osgood Schlatter. Clnica Ortopdica, 1969.
La Etiologa de la Enfermedad de Perthes. Fiev. Fac. Medie. Univ. Nal., Bogot, 1956.
Salter, Robert B. Textbook of Disorders and Injuries of Musculo-skeletal System. Williams and
Wilkins, Boston, 1982.
Traumatologa. American College of Surgeons, Ed. Interam., 1977.
Unidad 11
Tumores seos
UNIDAD No. 11
TUMORES SEOS
"Del diagnstico oportuno de los tumores depende el pronstico".
CLASIFICACIN DE LOS TUMORES
(Universidad de Rochester, Estados Unidos)
ORIGEN
TIPO DE CLULAS
BENIGNO
MALIGNO
Osteosarcoma
Medular y
Parostal
Sarcoma de la
enfermedad de
Paget's
Sarcoma por
irradiacin
Osteoclastoma
(Tumor maligno
de clulas
gigantes)
Huesos en
formacin
Osteoblastos
Osteoclastos
Osteoblastomas
Osteoclastomas
(Tumor benigno
de clulas
gigantes)
Cartlago
Condroblasto
Condroblastoma
Fibroma
condromixoide
Encondroma
Osteocondroma
(Este es considerado hoy como
un defecto del
desarrollo)
Condrosarcomas
primario y
secundario
Fibroso
Fibroblasto
Fibroma
desmoplstico
Fibrosarcoma
Sarcoma de
clulas gigantes
Medular
Clulas
retculoendoteliales
Vascular
Vasos sanguneos
Angioma
Glomus
Neural
Nervio
Neurilemoma
(Schwanoma)
Neurofibromatosi)S
Ganglioneuroma
Mieloma mltiple
Retculo Cell Sarcoma
Sarcoma de
Ewing's
Angiosarcoma
Adamantinoma
de huesos largos
OBJETIVO GENERAL
destrezas para sospechar y conducir las lesiones
tumorales de hueso ms frecuentes.
Practicar buen examen semiolgico.
Practicar buen interrogatorio.
Establecer plan diagnstico.
Definir programa de manejo.
Establecer criterio de referencia adecuado.
Establecer dilogo prudente, oportuno y amable con la familia.
Profundizar en el tema,mediante revisin bibliogrfica.
TUMORES SEOS
123
CASO 1
Joven de 12 aos es llevado a.consulta porque incidentalmente descubri
una masa sobre la porcin superior, parte interna de la tibia; nunca le
ha dolido, ni le ha interferido para sus actividades.
La historia clnica, con un cuidadoso examen, son fundamentales,
pero, hay unos datos de la historia que son bsicos:
La edad...
Forma de aparicin...
Localizacin de la lesin...
Evolucin de la masa...
Presencia del dolor...
Estado general...
Por qu la importancia de los datos anteriores?
Recuerdo que:
"Hay tumores benignos y malignos de muy alta incidencia en nios.
La alta incidencia favorece la presuncin de que las neoplasias del
sistema esqueltico se originan en las reas de crecimiento rpido. Se
ha establecido en adolescentes un ndice de 3 casos por 100.000
habitantes. La incidencia decrece en edades entre 30 y 35 aos y
vuelve a aumentar notablemente entre los 50 y los 60 aos". (Debo
revisar el Captulo de Tumores seos y Relacin con la Edad).
124
"La deteccin temprana de los tumores de hueso es difcil, ya que

rara vez se presentan como un hallazgo incidental. Cuando se descubren
sin dolor por hallazgo incidental, casi siempre son benignos".
"'La localizacin es un factor importante en el diagnstico; cada
tumor reacciona en el hueso segn la fisiologa de crecimiento del
rea sea donde se origina: epfisis, placa de crecimiento, metfisis,
difisis, mdula o periostio. Por ejemplo, una lesin ltica solitaria
de epfisis, tiene significado diferente a la misma lesin en metfisis
o difisis; tal ocurre.por ejemplo,con el condroblastoma de la epfisis,
el quiste seo de la metfisis o la displasia fibrosa de la difisis".
"Una masa de crecimiento lento, imperceptible, no dolorosa al
palpar, generalmente corresponde a tumor benigno; lo contrario casi
siempre es indicio de malignidad".
"El dolor es caracterstico del tumor maligno; por el contrario, el
tumor benigno es indoloro, a menos que est determinando compresin o produciendo dificultades mecnicas, o determine fractura
patolgica; en las lesiones malignaS/el dolores persistente y aumenta
con la actividad; puede ser muy intenso y con frecuencia empeora
durante el sueo".
"El estado general no se altera en los tumores benignos, ni en la fase
inicial de los tumores malignos; en estos ltimos se compromete el
estado general en etapa avanzada, cuando hay metstasis casi siempre".
Con el cuidadoso examen semiolgico del nio y aplicando mis conocimientos, deduzco que se trata de un tumor benigno. Cul?
Si la protrusin sea es nica, pienso en un osteocondroma, lesin muy
frecuente de la regin metafisiaria.
Pero para confirmar mi diagnstico, tomo radiografiasen las cuales
encuentro una lesin de contomos bien definidos; la protuberancia
sea tiene una corteza y una esponjosa que se continan sin interrupcin
con las del hueso afectado.
Estoy seguro de un osteocondroma, lesin benigna, no obstante lo
cual, debo vigilar con alguna frecuencia al nio e instruir a l y a su
familia para que no le hagan masajes ni aplicaciones empricas que
podran complicar un problema sencillo.
TUMORES SEOS
125
Requiere, adems de vigilancia, de algn procedimiento quirrgico? Generalmente NO... a menos que est produciendo compresin
sobre nervios y vasos perifricos o interfiriendo con los movimientos articulares o el osteocondroma pediculado se haya fracturado.
Si debo resecarlo, lo envo al patlogo para examen y una mayortranquilidad.
El nio puede continuar sus actividades sin limitaciones y la
familia, recuperar su tranquilidad...
CASO 2
Nio de 13 aos con dolor intenso y constante sobre la extremidad
inferior del fmur, con tumefaccin local, a la presin acusa gran
sensibilidad y se le han limitado los movimientos de la rodilla.
Procedo a un buen interrogatorio y un completo examen...

Edad...
Antecedente traumtico...
Forma del dolor...
Tiempo de evolucin...
Aparicin y progreso de tumefaccin....
Temperatura local...
Estos datos son importantes por:
126
El cuidadoso examen que practico me dar datos para sospechar benignidad o malignidad de la lesin...
Sospecho lesin maligna
SI ( )
NO ( )
Como ejercicio recuerdo que:

"La edad entre 10 y 25 aos es la de mayor ocurrencia para los tumores
malignos del hueso".
"Puede haber antecedente traumtico,que produjo malestar a nivel del
tumor, pero no se puede decir que el trauma mismo fue el origen del
tumor".
"El dolor de los tumores malignos comienza intermitente, pero en
pocas semanas se vuelve intenso y constante, con frecuencia de aparicin nocturna y aumenta con los movimientos articulares".
"La evolucin de los tumores malignos es rpida en lo que hace relacin
al aumento del tamao, progreso del dolor y la incapacidad funcional".
"Con frecuencia hay aumento de temperatura local en los tumores
malignos, lo cual los hace confundibles con problemas infecciosos
agudos".
...Pero adems, recuerdo que: "el osteosarcoma representa el 28% de

todos los tumores seos y afecta preferencialmente a los varones
jvenes".
"La localizacin ms frecuente es la regin metafisiaria de los
huesos largos y los sitios ms comunes son la extremidad inferior
delfmury superior de la tibia (50% de los casos); le siguen el extremo superior del hmero y del fmur".
En sntesis, tengo en este caso los siguientes datos positivos a favor de
tumor maligno:
TUMORES SEOS
127
Y entre los malignos, sospecho un sarcoma osteogenico, el ms frecuente en los jvenes, que excepcionalmente puede presentarse en individuos mayores y es el ms maligno de los tumores seos primarios.
Me esfuerzo por un diagnstico inmediato, sin alarmar a la familia
antes de tiempo, convencido que un tratamiento oportuno me puede
dar mayor supervivencia...
~ Pero, evitar alarmar a la familia no significa que yo omita mi

accin efectiva... Entre otras cosas, mientras completo el diagnstico debo impedir manipulaciones del tumor que pueden causar
metstasis...
Me faltan unas buenas radiografas anteroposterior y lateral y una
biopsia.
Para las radiografas recuerdo que:

"Los tumores primarios del hueso lo destruyen en 3 formas
bsicas: geogrfica (crecimiento lento), apolillada (crecimiento
intermedio), penetrante (crecimiento rpido)".
"La radiografa en sarcoma osteogenico se caracteriza por cambios
destructivos y osteoblsticos. La neoplasia se inicia de manera
excntrica en la metfisis de un hueso largo; la destruccin se
manifiesta como prdida del patrn trabecular normal y aparicin
de efectos radiolcidos mal definidos; la corteza se encuentra
invadida; la formacin de espculas de hueso nuevotprecipitadas
perpendicularmente a la difisis a lo largo de los vasos sanguneos
da el aspecto de explosin solar y el hueso reactivo subperistico
nuevo, da el tringulo de Codman, de base perpendicular a la difisis, que se puede encontrar tambin en algunas osteomielitis y en
el sarcoma de Ewing".
La biopsia me dar un diagnstico exacto si la relaciono con la radiografa. Esta debe hacerse con cuidado, evitando manipuleos de tejidos que
pueden fomentar metstasis y tomando la muestra de la parte ms
tpica de la lesin.
Los exmenes de laboratorio son tiles en pocos tumores. En sarcoma
osteogenico avanzado pueden darme valores altos de fosfatasa alcalina
y altos ndices de calcio srico y excrecin elevada de calcio urinario.
128
...El diagnstico de tumor maligno slo puedo hacerlo en asocio con

el radilogo y el patlogo... Confirmado ste, o ante la sospecha
fundada ya, debo motivar a la familia para el traslado del nio al
nivel adecuado sin prdida de tiempo... La decisin de tratamiento
la debe tomar el nivel especializado...
CASO 3
Varn de 55 aos con dolor lumbar crnico resistente a tratamientos
convencionales. El dolor ha progresado intensamente y se acompaa
de dolores en otras estructuras seas, tiene anemia inexplicable asociada
con fatiga. Me trae unas malas radiografas de columna en las que slo
aprecio notable osteoporosis.
No puedo conformarme con el diagnstico de osteoporosis, menos
ante un dolor progresivo a esta edad...
...Recuerdo las causas del dolor lumbar... Sin embargo, releo el

capitulo correspondiente...
...El paciente ha paseado por todos los medicamentos imaginables
sin resultado...
...De acuerdo con la historia que le hice, el dolor no mejora con el
reposo... Le produce incapacidad progresiva para el trabajo.
...Pero encuentro en los antecedentes cierta predisposicin tambin a
las infecciones respiratorias... Lo mismo que tendencia hemorrgica
anormal...
... Cmo es de importante una buena historia clnica...
...Dentro de mi curiosidad cientfica, pregunto al paciente si su
prstata est bien; le conduzco adecuadamente esta parte de la
informacin... Por qu esta insistencia?
TUMORES SEOS
129
Contino mi examen y por mi mente pasa la posibilidad de una neoplasia frecuente a esta edad... Cul?
"La incidencia aproximada de mieloma mltiple en mayores de 45 aos

es de 3 casos por 100.000 habitantes por ao''.
"Es el mieloma, una proliferacin neoplsica de clulas plasmticas,
caracterizado por lesiones osteol ticas, anemia y elevacin de una
globulina homognea en sangre y/o en orina".
Pienso en mieloma, pero no puedo asegurarlo sin lograr estos elementos
de juicio fundamentales: "Lesiones osteol ticas, asociadas con plasmocitosis en los tejidos o en la mdula sea, ms concentraciones crecientes
de globulinas sricas o urinarias; a veces adems, anemia normocrmica
y normoctica".
Entonces, debo ordenar de inmediato unas buenas radiografas, no
slo de columna, sino de pelvis, huesos largos, crneo; ordenar un
examen de inmunoelectroforesis y una proteinuria de Bence
Jones...
Con mi sospecha de mieloma mltiple debo enviar al nivel adecuado
sin prdida de tiempo; el tratamiento oportuno del mieloma da actualmente muy buenos ndices de supervivencia...
Se podra iniciar el proceso de enseanza-aprendizaje con la observacin
de radiografas con tumores y orientar la observacin hacia puntos
crticos. Luego analizar los casos previstos en la Unidad y organizar un
taller para que los alumnos redacten casos similares. Sera conveniente
despus un club de revistas para revisar temas referentes a la histologa
esqueltica, principios generales sobre qumica sangunea, anatoma
radiolgica y fisiopatologa de las pruebas de laboratorio. Finalmente,
los alumnos pueden visitar organismos de salud para practicar directamente en consultas y tratamiento de tumores.
130
CONOCIMIENTOS
HABILIDADES
DESTREZAS
ACTITUDES
Histologa esqueltica.
a paciente y a la familia.

y reconocer problemas.
Metodologa de examen
sobre Qumica
Sangunea.
Interpretar exmenes
de laboratorio.
Anatoma radiolgica.
Identificar signos
radiolgicos frecuentes
de neoplasia sea.
Inters por aligerar

procedimientos de
diagnstico.
Inters por referir
oportuna y adecuadamente cuando sea
necesario.
Disposicin para
dialogar y ensear
a la familia.
Fisiopatologa de las
pruebas del laboratorio.
Ensear cuidados a la
familia.

Una actividad preventiva til sera que grupos de comunidad observaran
fotografas sobre diversos casos de tumores, factibles de ocurrir y a raz
de la observacin proporcionarles explicaciones tiles sobre cuidados
de la familia y procedimientos a seguir cuando se presentan estos
tumores seos. Lo ms importante es que la familia y la comunidad
tengan claridad sobre signos de alarma para la consulta oportuna.
BIBLIOGRAFIA
Ackerman, L.V., SpJut. Tumors of Bone and Cartilage. Washington: Armed Forces Institute
of Pathology, 1971.
Aegerter, E. and Kirkpatric, J.A. Orthopaedic Disease. Philadelphia: WB Saunders, Co., 1968.
Bergsagel, D. The Treatment of Plasma CellMyeloma. Brit. J. Harmatol, 1976.
Dahlin, D.C. Bone Tumors. 2 ed., Springfield: ce. Thomas Co., 1967.
Lichtenstein, L. Bone Tumors. St. Louis, C.V. Mosby, Co., 1981.
Oncologa Clnica. Un Enfoque Teraputico Multidisciplinaro. Universidad de Rochester
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Rubin, P. The Decisin Making Steps in Bone Tumors: Front of Rad. Ther and One vol I O S
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' '
Schjowicz, F.; McGuire, M.H. Osteosarcomas Arsing on the Surfaces of Long ones J. Bone
and Joint Surg. 70-A, april 1988.
Unidad 12
Infecciones
de Aparato Locomotor
Manejo de Heridas
UNIDAD No. 12
INFECCIONES DEL APARATO LOCOMOTOR
MANEJO DE HERIDAS
"El tiempo transcurrido entre el momento de sufrir las heridas y el
desarrollo de la infeccin, representa el perodo de incubacin durante el cual, las bacterias se aclimatan al medio de la herida y desarrollan la habilidad para reproducirse".
"La ciruga temprana y adecuada es el paso ms importante en la
profilaxis contra la infeccin de las heridas".
"La terapia con antibiticos no es una medida teraputica primaria,
sino complementaria a una ciruga adecuada".
OBJETIVO GENERAL
Que a travs del anlisis de casos, el estudiante identifique estas patologas, defina sus causas y establezca
los mecanismos de prevencin y de manejo.
134
Aplicar conocimientos de bacteriologa.

Aplicar conocimientos de morfof siologa de tejidos superficiales.
Practicar correcto interrogatorio.
Realizar completo reconocimiento semiolgico.
Establecer procedimientos de manejo.
CASO 1
Llevan a la consulta trabajador que al caer de un andamio, sufri herida
penetrante profunda de la piel y de partes blandas en cara posterior del
codo.
...Procedo a examinarlo: ...la herida no ha sido cubierta; ocurri

hace 15 minutos, sangra profusamente, se aprecia contaminada
con tierra, no parece comprometido el hueso.
Ante todo se trata de una herida superficial? SI ( )
NO ( )
El tiempo transcurrido tiene importancia?
NO ( )
La hemorragia de codo implica uso de

torniquete?
Hay factores que estn determinando
gravedad de la herida?
En caso afirmativo, cules?
SI ( )
Si ( )
SI ( )
NO ( )
NO ( )
INFECCIONES. MANEJO DE HERIDAS
135
Slo debe preocuparme la contaminacin con

el piso para pensar en posibilidad de infeccin SI ( )
NO ( )
En caso negativo, hay otros factores. Cules?
Recuerdo los factores generales etiolgicos de

infeccin (enumerarlos).
Cmo debo proceder de inmediato?
Qu equipo bsico requiero para tratar

esta herida?
Debo pensar en inmunizar contra algn

problema en especial? '
En caso afirmativo,contra cul?
SI ( )
NO ( )
136
Cmo hago la inmunizacin?
Debo aplicar antibiticos?
SI ( )
NO ( )
SI ( )
NO ( )
En caso afirmativo, cules?
Debo inmovilizar el codo?
. Recuerdo los principios generales, a modo de respuesta para los

interrogantes anteriores y deduzco si se maneja bien o mal el
problema...
Herida traumtica superficial es la que compromete piel, tejido
celular subcutnea y msculo sin atravesarlo.
El tiempo transcurrido s tiene mucha importancia; entre mayor
tiempo transcurrido menos posibilidades de debelar la infeccin.
El tiempo transcurrido s tiene mucha importancia; entre mayor
tiempo transcurrido menos posibilidades de debelar la infeccin.
Hay hemorragias por lesin vascular y otras por traumatismos en
capa de los tejidos; las primeras exigen alguna medida para conte
nerlas. Generalmente, se detienen con un vendaje elstico compre
sivo, pero cuando ste no es suficiente, pueden requerir de un tor
niquete que slo deben aplicar manos expertas que estn dispuestas
a aflojarlo cada 40 minutos y volver a ponerlo con el miembro en
alto... Ac, en herida superficial de cara posterior de codo, se requie
re torniquete, SI ( ) NO ( ) ; seguramente NO, pues los vasos
principales a este nivel no toman la cara posterior del codo.
137
Los factores que determinan la gravedad de una herida son: la

localizacin, la profundidad, la contaminacin; en el caso de mi
paciente, la contaminacin con el piso juega papel importante...
No puedo olvidar los factores etiolgicos generales de una infeccin:
1. Demora en el tratamiento quirrgico.
2. Debridamiento inadecuado.
3. Hemostasis inadecuada durante la ciruga inicial.
4. Retencin de cuerpos extraos en la herida.
5. Drenaje inadecuado.
6. Vendajes o yesos apretados.
7. Cierre de la herida bajo tensin.
8. Inmovilizacin inadecuada del rea afectada.
9. Falla en reconocer la lesin de un vaso grande.
10. Infeccin iatrognica por tcnicas no aspticas.
11. Falla en reconocer un rgano hueco perforado.
12. Contaminacin por bacterias resistentes a antibiticos.
13. Exceso de confianza en profilaxis con antibiticos.
14. Contaminacin secundaria con personal portador de bacterias.
... Todo lo anterior es un formidable ejerciio de retroalimentacin
que debo poner en prctica con mi paciente:
. ..Ahora debo hacer algo... Qu?
Lavar la herida con abundante agua.
'
Rasurar alrededor de la herida.

Lavar el rea alrededor de la herida con abundante solucin jabonosa
yodada.
Colocar campos estriles.
Aplicar anestesia local.
Lavar la herida con abundante solucin salina.
Debridar la herida.
Resecar los tejidos necrosados.
Hacer hemostasis.
Suturar la piel sin tensin.
Colocar apositos estriles.
Colocar inmovilizacin adecuada.
Esto es todo?
SI ( )
NO ( )
Olvid algo?
SI( )
NO ( )
SI, tomar una muestra del fluido de los tejidos antes de lavar para
cultivo y antibiograma...
...Pero adems de la intervencin misma, debo pensar en otras cosas:
En proteger a mi paciente contra el riesgo de infeccin tetnica;

cmo lo hago? (Reviso las inmunizaciones activa y pasiva contra
el ttano).
En cubrir con antibiticos ideales: Penicilina cristalina. Penicilina
Procaina, ProstafUna, Dicloxacilina, Cefalosporinas, siendo las
dos primeras las ideales, previa prueba de. sensibilidad.
139
Qu me resta ahora? Controlar el estado general de mi paciente

y controlar la herida cada tres das hasta el 12o. en que retiro
punios, si todo va bien.
CASO 2
Me llevan un adulto quien n ria callejera recibi cortada sobre mitad
externa de la cara palmar del puo que sangra profusamente...
;.Aplico los principios generales de examen y tambin utilizo los

principios generales de atencin de las heridas...
Pero as como el caso No. 1 no le represent complicaciones,
aqu hay problemas mayores: hemorragia pulstil, abundante de
la herida; el vendaje compresivo apenas logra disminuirla...
Pero adems, anestesia de la regin palmar de los dedos pulgar,
ndice, medio y mitad extema del anular; hay prdida de la
oposicin del pulgar.
- Qu elementos pudieron lesionarse?

La arteria cubital
SI ( )
NO ( )
Posiblemente la arteria radial
SI ( )
NO ( )
El nervio cubital
SI ( )
NO ( )
El nervio mediano
SI ( )
NO ( )
El nervio radial
SI ( )
NO ( )
Por los datos de mi examen, sin duda fueron el nervio mediano y

la arteria radial.
Fijo un orden de prioridades para el manejo del problema: (nmero
en orden de prioridad)
Torniquete
( )
140
Hemostasis
( )
Tratamiento de la herida
( )
Manejo de arteria seccionada
( )
Neurorrafia del Mediano
( )
El orden es:
Torniquete
Tratamiento de herida como en caso 1
Hemostasia
Manejo de arteria seccionada
(1)
(2)
(3)
(4)
La neurorrafia del mediano puede diferirse y mejor la refiero al

nivel adecuado.
Se podra inicialmente organizar un seminario investigativo donde
cada estudiante profundice sobre aspectos como:
Morfologa del codo
Morfofisiologa del puo
Principios generales de Infectologa
Inmunizacin antitetnica
Farmacologa de los antibiticos.
El estudiante investiga un tema y luego en clase lo presenta y genera
una dinmica de discusin del mismo. Se nombra un relator para que
efecte una sntesis de los comntanos fundamentales. Despus se
141
trabaja en anlisis de casos similares a los de la Unidad y finalmente,

los estudiantes se desplazan a servicios de urgencias para observar y
practicar en relacin con:
a. Conduccin oportuna del paciente herido.
b. Cuidado para que la herida no se contamine.
c. Aplicacin tcnica del torniquete.
d. nfasis en la necesidad de un diagnstico mejor.
e. nfasis en la importancia de la herida.
CONOCIMIENTOS
DESTREZAS
HABILIDADES
ACTITUDES'
Principios bsicos de
Bacteriologa.
Hacer buen
reconocimiento
semiolgico
de la herida.
Disposicin para examen

adecuado del paciente.
Morfofisiologadel
codo.
Practicar examen
general del paciente.
Actitud positiva para

practicar procedimiento
quirrgico oportuno.
Morfofisiologa del
puo.
Tomar muestras para

cultivo.
Estado de nimo para

vigilar evolucin del caso.
de Infecto logia.
Aplicar inmunizaciones
activa y pasiva.

con el paciente y la
familia.
Inmunizacin
antitetnica.
Practicar pruebas de
sensibilidad a
antibiticos.
Farmacologa de los
antibiticos.
Practicar limpieza
quirrgica a heridas.
Inmovilizar articulaciones.
Seleccionar
adecuadamente
. los antibiticos.
142

Sera interesante elaborar un corto boletn ilustrado sobre los cuidados
primarios que debe prestar la familia a un paciente con heridas y de los
pasos en el manejo de inmunizaciones. Tambin se puede dar educacin
en el momento mismo del accidente, con orientaciones pertinentes a
las familias. A travs de videos en las salas de urgencia se pueden presentar
casos de heridas y el comportamiento adecuado de las familias en esos
casos.
BIBLIOGRAFIA
Brown, P.V. The Prevention o Infection in Open Wounds. Clinicai Orthopaedics and Relatad
Research, Oct. 1973.
Ciruga de Emergencia en Guerra. Manual de la Otan, 1967.
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Gonzlez, A.; Gerstner, J. Tratamiento de las Heridas de las Extremidades. Universidad del
Valle, Cali, 1987.
Lechter, Abraham. Manejo de las Heridas Vasculares. ASCOFAME, Bogot, 1988.
Lpez Antunez. Atlas de Anatoma.
Ed. Interamericana, Mxico, 1970.
Unidad 13
Infecciones Frecuentes
Osteomielitis, Gangrena
Gaseosa, Artritis
Sptica
UNIDAD No. 13
INFECCIONES FRECUENTES DEL APARATO LOCOMOTOR
OSTEOMIELITIS - GANGRENA GASEOSA
ARTRITIS SPTICA
" U n conocimiento adecuado de la fisiopatologa sea, de los microorganismos etiolgicos y de las diferentes manifestaciones el nicas, permitirn
un diagnstico precoz de las infecciones agudas,, lo cual mejorar el
pronstico de las mismas".
OBJETIVO GENERAL
la habilidad para el manejo de las infecciones ms
frecuentes del aparato locomotor.
Practicar completo examen fsico.
Aplicar conocimientos bsicos.
146
Aplicar conocimientos de morfofisiologa e histologa sea.

Integrar conocimientos farmacolgicos y teraputicos.
Aplicar conocimientos sobre conservacin de estado general.
Aplicar conocimientos quirrgicos bsicos.
Realizar investigacin bibliogrfica sobre el tema.
CASO 1
Llevan a mi consultorio nio de 4 aos, quejoso desde hace dos das, en
forma persistente, de dolor en regin metafisiaria superior de tibia, con
limitacin para la marcha y dificultad dolorosa para flejar la rodilla.
...Aqu la historia clnica y un buen examen fsico son fundamentales. ..

En el interrogatorio qu datos son de vital importancia?
Recuerdo que son especialmente importantes:

Forma del dolor
Antecedente traumtico
Antecedente febril reciente
Sudoracin nocturna
Anorexia
INFECCIONES FRECUENTES
147
Y entre los datos positivos de mi examen:

Aumento del dolor al movimiento pasivo de la rodilla
Aumento del dolor a la presin local
Aumento de temperatura local
Edema de los tejidos
A veces eritema local.
Despus de un examen cuidadoso y de reunir signos y sntomas positivos, sospecho una osteomielitis aguda de la tibia o una artritis sptica de
la rodilla... Ciertas circunstancias me inclinan ms a favor de la primera:
suavemente, puedo mover la rodilla del nio sin aumentar el dolor. El
dolor al palpar est ms localizado sobre la tibia.
Con un rpido ejercicio mental, doy ms fuerza a mi sospecha:
Recuerdo que una infeccin sea aguda frecuente en los nios es

la osteomielitis hematgena.
Que la osteomielitis hematgena est causada por una bacteremia
secundaria a infeccin distante reconocida o no reconocida:
faringitis estreptocccica, forunculosis estafilocccica, etc. Un
trauma localizado que produce trastornos en los tejidos, agregado
a mala nutricin y debilidad por enfermedad crnica pueden ser
factores predisponentes.
Que las metfisis de los huesos largos en crecimiento son las ms
frecuentemente comprometidas.
Que se configura en la osteomielitis un cuadro clnico general a
partir de un foco infeccioso con asiento local.
.Lo anterior explica parte de la sintomatologia general y lo relacionado con algunos signos locales, pero, por qu el dolor intenso
y progresivo?...
148
No puedo olvidar que la infeccin producida por las bacterias que

llegan hasta la mdula sea, toma las venas sinusoidales metafisiarias,
se detiene por la placa de crecimiento, diseminndose lateralmente
a travs de la cortical hasta llegar a la regin subperistica en
donde forma un absceso. Durante el progreso de la infeccin a
partir de los vasos medulares hay un proceso supurativo que
aumenta la presin intrasea y va produciendo necrosis, que puede
ser mayor si la infeccin no se combate en forma agresiva. Los
vasos se tapan por mbolos de la misma infeccin y sta propicia
an ms la necrosis. Si el proceso contina sin control, el hueso
necrosado, aislado incluso del periostio por el absceso subperistico,
forma el involucro o el secuestro. El dolor intenso realmente
constrictivo corresponde a un proceso supurativo progresivo,
bastante enclaustrado, que busca su salida....
Trados a mi memoria los conocimientos anteriores, pienso con ms
fuerza que no es infundada mi sospecha... Faltan unas radiografas?
Pero en la fase aguda no puedo esperar imagen osteoltica, si acaso un
levantamiento peristico... una gamagrafa podra darme hipercaptacin
local...
Ahora, qu debo hacer?:
Aconsejar analgsicos y esperar?

Utilizar analgsicos e inmovilizar?
Utilizar analgsicos, antibiticos
e inmovilizacin y prontamente remitir
a mdico especializado?
SI ( )
SI( )
NO ( )
NO ( )
SI ( )
NO ( )
Utilizar analgsicos, descomprimir

quirrgicamente a travs de ventana cortical,
tomar muestra para cultivo, usar antibiticos,
inmovilizar?
SI ( )
NO ( )
La ltima respuesta es acertada para manejo del problema, si por las

circunstancias de la familia, la distancia del lugar, debo asumir la
responsabilidad del caso como mdico integral... La penltima respuesta
es muy buena si hay las posibilidades que garanticen una atencin
inmediata...
149
Cuatro circunstancias juegan un papel definitivo para el pronstico del

problema:
a. Diagnstico oportuno
b. Tratamiento quirrgico inmediato
c. Antibitico adecuado
d. Buenas condiciones generales.
Pero adems, tomo en cuenta los siguientes principios:

1. Un antibitico apropiado es efectivo antes de formarse el pus.
2. Un antibitico no puede esterilizar tejidos avasculares y remover pus.
3. Si el pus es removido, los antibiticos pueden prevenir que se forme
nuevamente.
4. Al remover el pus y abrir el hueso isqumico, se restaura el flujo
sanguneo y ms se facilitar la penetracin de los antibiticos.
Si llegu al manejo del caso dentro de los parmetros anteriores, trat
adecuadamente una osteomielitis aguda y evit que se volviera crnica,
lo cual implica un serio problema para el futuro.
CASO 2
Un paciente adulto sufri herida por arma de fuego (escopeta) en el
muslo, hace 3 das y slo ahora pudieron trarmelo desde el campo;
estuvo bien hasta ayer; hoy est con dolor intenso y aprensin, ansiedad,
fiebre. Hace un rato tuvo vmito, No perdi mucha sangre por la
herida. Le practicaron curaciones caseras y le dieron calmantes para el
dolor.
Lo noto ansioso, atemorizado, sudoroso, con palidez alrededor

de los labios; se queja de dolor intenso en el muslo. Le encuentro
el pulso acelerado. Le tomo la temperatura y zst en 38C y la
tensin arterial moderadamente baja.
150
Puedo tomar el caso como de menor

importancia?
SI ( )
NO ( )
Hay serios indicios de lesin severa y urgente, que NO mepermiten tomar

el caso como de menor importancia...
Pero, an no he examinado la herida...
Noto que el pao blanco que la cubre est empapado de un

lquido serosanguinolento; lo retiro con cuidado y encuentro unas
heridas que drenan el lquido serosanguinolento; una de las heridas,
la central ms amplia, permite ver un msculo rojo ladrillo, edematizado, que al tocarlo con una pinza no se contrae y al tratar de
separar sus fibras no sangra; al ejercer presin sobre l salen
burbujas de aire. La piel que rodea las heridas toma color plido
a la presin y en general, tiene apariencia de mrmol con pequeas
ampollas.
... Podr tratarse de gangrena gaseosa con slo 3 das de producidas
las heridas? Claro que SI...
La aparicin usual ocurre entre 1 y 5 das...
Ha habido situaciones predisponentes para una gangrena? SI,
todas: la herida por municin de arma de fuego, cuerpos extraos
en la herida, contaminacin con tierra, mala atencin inicial de
la herida...
Pero no haba olor caracterstico de las gangrenas... NO. El olor
depende de la especie de bacteria presente: puede no haber olor
cuando la infeccin es causada por clostridium novi (edematiens)
el cual produce gas tardamente y en poca cantidad. El olor a
carne podrida es marcado con clostridium welchi en el que hay
gran produccin de gas...
Sospecho la gangrena gaseosa, mi paciente adems de los signos locales
evidentes, comienza a presentar signos caractersticos de una toxemia
que en cualquier momento progresar espectacularmente con deshidratacin, anemia hemoltica, hipotensin severa, falla renal, shock... no
puedo dilatar mi accin, debo proceder de inmediato: Qu debo hacer?
INFECCIONEIS FRECUENTES
151
Recapacito sobre lo propuesto y defino:

Iniciar paso de lquidos y electrolticos intravenosos.
Iniciar altas dosis de Penicilina G intravenosa (2 a 3 millones cada
3 horas), asociada con cloranfenicol o algn aminoglucsido.
Iniciar transfusin de sangre en cantidad necesaria.
Puedo descartar la aplicacin de antitoxina, pues su uso es dada vez
ms discutido.
Proceder cuanto antes a la ciruga a travs de una incisin amplia en
las condiciones de mayor asepsia para desbridar, resecar tejidos
necrosados, remover cuerpos extraos; todo msculo descolorido,
que no sangre o que no se contraiga al cortarlo, debe ser removido.
La herida quirrgica no debe suturarse, deben dejarse drenes convenientes, cubrirse con apositos y curarse diariamente con solucin,
salina y agua oxigenada.
Los cuidados generales del paciente deben ser extremos hasta sacarlo
de peligro.
Se usa con muy buenos resultados el oxgeno hiperbrico en infecciones difusas, pero no es sustitutivo de los dems procedimientos.
No puedo perder de vista en ningn momento que la infeccin puede
ser mortal y que de mis cuidados dependen la vida del miembro afectado
y la vida del paciente.
Hay afecciones muy similares a la gangrena gaseosa: la celulitis anaerbica y la miositis estreptocccica que requieren cuidados parecidos.
CASO 3
Nio con dolor sbito intenso en una cadera que le produce gran
limitacin para mover y cojera al caminar.
152
El interrogatorio y el examen como en los dems casos, son de funda

mental importancia...
Investigo traumatismo reciente, infecciones como otitis, amigda

litis, forunculosis. (No olvido que en el recin nacido puede presen
tarse algo similar sin relacin con estos antecedentes...).
Al palpar hay dolor sobre la cadera, igual que al moverla pasiva
mente.
Descubro tambin aumento de temperatura local.
Y si ordeno un examen de laboratorio, frecuentemente estn
aumentadas la eritrosedimentacin y la cifra de leucocitos.
Sospecho una infeccin articular, muy frecuente en los nios y muy
grave si se aplaza su tratamiento, pues puede luxar la cabeza femoral,
necrosarla y a veces llevar a una septicemia (similares efectos puede
producir cuando se presenta en otras articulaciones). P ara comprobar
mi diagnstico qu falta por hacer?
Una radiografa... mirada con cuidado puede mostrarme en la

fase inicial una distensin de la cpsula por liquido, o un desplaza
miento de la cabeza por razn del mismo lquido e incluso una
luxacin.
Pero lo fundamental es la puncin de la articulacin bajo estrictas
condiciones aspticas, introduciendo bajo anestesia local o general
una aguja nmero 18, perpendicular a la piel de la ingle, 1.5 cm
por fuera de la arteria femoral y 1.75 cm por abajo del ligamento
de Poupart; inyecto 2 cm de solucin salina hipertnica en la
articulacin y aspiro; el lquido obtenido me da la confirmacin
del diagnstico.
153
Estoy con estos datos frente a una artritis sptica de la cadera...

Qu debo hacer? Proceder de inmediato: coloco ante todo una
traccin cutnea, luego...
Si puedo obtener la presencia del especialista (sera ideal), solicitarla cuanto antes; si no, abrir la articulacin, drenar el absceso,
lavar con solucin salina hipotnica y solucin de penicilina,
aplicar Penicilina G a altas dosis, 1 a 3 millones cada 4 horas, a no
ser que el resultado del cultivo y antibiograma me demuestre que
debo usar otro antibitico.
Ante casos como ste, no puedo olvidar "que todas las articulaciones infectadas deben drenarse tan pronto como se establezca
el diagnstico ".
"Si no se descomprime la cadera, la presin intraarticular aumentada
producir taponamiento de los vasos retinaculares y necrosis
avascular de la cabeza femoral".
Con base en el anlisis de los casos presentados, se puede inicialmente
organizar una mesa redonda referente a los principios generales de
microbiologa, farmacologa de los antibiticos, balance hidroelctrico
y conocimientos de anatoma radiolgica y luego determinar su aplicacin al tema especfico de la Unidad. Despus, los estudiantes podran
redactar casos similares, clarificando el procedimiento a seguir y finalmente, como trabajo de sntesis, se les puede solicitar un corto ensayo
sobre las infecciones frecuentes del aparato locomotor.
Este tema se presta para muchas actividades preventivas con las familias
para evitar las infecciones. Se podra, por ejemplo, aprovechar las
visitas domiciliarias para orientar al ncleo familiar sobre la prevencin
y riesgo de las infecciones en todas las edades y los primeros auxilios
154
en caso de que stas ocurran. Se podran seleccionar colaboradores en

salud de los barrios del rea de influencia de la facultad, para dictarles
cursos ms completos sobre este aspecto y de pronto, organizar simulaciones de desastres para desarrollar iniciativa y clarificar procedimientos
con el propsito de prevenir las infecciones.
CONOCIMIENTOS
HABILIDADES
DESTREZAS
ACTITUDES
Morfofisiologadel
aparato locomotor.
de pacientes.
Disposicin para un buen

examen e interrogatorio.
Tcnicas de examen
semiolgico de
pacientes.
Histologa sea.
Realizar examen general

de pacientes.

un diagnstico oportuno.
de laboratorio.

obtener inmediatos
recursos de diagnstico.
Disposicin para dialogar
con el paciente, la familia
y la comunidad.
Conocimientos generales
de qumica sangunea.
Reconocer
microorganismos
causantes de infecciones
frecuentes.
de microbiologa.
Identificar problemas
infecciosos ms
frecuentes.
Voluntad decidida
para enfrentarse al
manejo del caso.
Farmacologa de los
antibiticos.
Utilizar antibiticos
adecuados.

investigar.
Balance
hidroelectroltico.
Adelantar procedimientos
de emergencia.
Conocimientos de
anatoma radiolgica.
Instruir a paciente,
familia y comunidad
sobre prevencin y
riesgos.
155
BIBLIOGRAFIA
Attemeier, W.A.; Fullen, W.D. Prevention and Treatment of Gas Gangrene. JAMA, 217, 1971.
Brucha Leibovich De Lzala. Infecciones dei Aparato Locomotor. Atencin Integral dei Aparato Locomotor. ASCOFAME, Bogot, 1988.
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Curtiss, P.H. Jr. The Pathophysiology ofJoint Infections. Clinic Orthop., 96: 129, 1973.
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JAMA, 1982.
Nade, S. Acute Septic Arthritis in Infancy and Chilhood, J. Bon Joint Surg, 65-B, 1983.
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Ed. Salvat, Barcelona, 1984.
Stetson, J.W.; De Ponte, P.J. and South Wick, W .O. Acute Septic Arthritis ofthe Hip in Children
Clinic Orthop, 56, 1968.
Wheat, J. DiagnosticStrategies in Osteomyelitis, Am. J. Med., 78, 1985.
Unidad 14
Dolores Cervicales
y Cervicobraquiales
UNIDAD No. 14
DOLORES CERVICALES Y CERVICOBRAQUIALES
"Un problema muy frecuente es el dolor cervical que merma notablemente la capacidad laboral. Gran parte de las cervicalgias deben tratarse
a la vez como trastorno estructural y manifestacin de tensin nerviosa".
OBJETIVO GENERAL
la habilidad necesaria para identificar y diferenciar
las neuralgias .cervicales o cervicobraquiales y proponer
soluciones adecuadas de manejo.
Practicar un buen examen semiolgico.
Aplicar conocimientos de morfofisiologa de columna cervical
y miembro superior.
160
Aplicar conocimientos orientados a definir causalidad de los

problemas.
Definir pautas de manejo.
Establecer criterios para educar al paciente, la familia y la
comunidad.
Promover investigacin bibliogrfica del problema.
CAS0 1
Un oficinista de 40 aos me consulta por dolor intenso de varios das
de duracin sobre el cuello, que le impide voltear la cabeza y se irradia
hasta el hombro. La aparicin fue espontnea.
La historia clnica sin duda es fundamental... cuando se trata de

un dolor, una buena anamnesis me puede aproximar al diagnstico.
La historia clnica me permite establecer una buena relacin con
el enfermo al mostrarme acogedor, corts y comprensivo y al
demostrarle mi afn por solucionarle el problema.
Leriche deca que "el mdico que realmente desea investigar el
dolor y hallar algn medio de suprimirlo, debera prestar mucha
atencin a las quejas del enfermo; debera escuchar la historia
de sus sufrimientos por larga y aburrida que pueda resultar''.
En el interrogatorio no puedo omitir las circunstancias que alivian
o agravan el dolor; el efecto que ejercen los trastornos circulato
rios, la movilizacin de la parte enferma, el ejercicio, la presin
local, el calor o el fro, la tos, los esfuerzos, los estornudos; en qu
momento del da el dolor es menos intenso.
En el examen fsico, as como practico cuidadosa exploracin
general de mi paciente, le realizo una muy detallada de la regin
dolorosa para establecer si hay o no, alteraciones sensitivas.
DOLORES CERVICALES Y CERVIBRAQUIALES
161
...Aprecio en mi paciente que la limitacin de la movilidad est ms

acentuada en uno de los lados; hay contractura de la parte superior
del trapecio y del msculo elevador de la escpula. El dolor se
irradia al hombro, aunque en oportunidades tambin se ha presentado a nivel occipital.
...No hay en el paciente trastornos sensitivos o motores de los
miembros superiores...
...Investigo un poco ms... Escribe a mquina muchas horas al da
con el cuerpo y los brazos en mala posicin. Pero adems, descubro
que lleva varios das con gran tensin nerviosa...
...Practico una completa exploracin neurolgica de cada una de las
races cervicales, no obtengo datos positivos; ahora estoy listo
para un diagnstico...
SI( )
NO()
Por supuesto que NO... me faltan unas radiografas de columna cervical

anteroposteriores, laterales y oblicuas para excluir metstasis, lesiones
traumticas o artrosis; stas ltimas muy frecuentes despus de los
50 aos.
...Con estas radiografas ya completo mis razones para decirle al paciente que presenta una cervicobraquialgia.
Ahora los objetivos son: aliviar el dolor, recuperar la movilidad
del cuello y evitar recadas a mi paciente; qu debo hacer?
Aplico una a tres infiltraciones de xilocana al 1% con corticoide
sobre la regin dolorosa en espasmo; antinflamatorios orales,
miorrelajantes, masaje de presin en los msculos, calor local y
ejercicios activos y pasivos de cuello y hombros.
Para prevenir recidivas, le doy instrucciones sobre las posiciones
que debe adoptar en el trabajo; le aconsejo la almohada bajita y
cama dura. Lo ayudo psicolgicamente o lo refiero al psicoterapista
y le formulo un antidepresivo o tranquilizante.
Para terminar, no olvido que la cervicobraquialgia puede ser
producida tambin por: 1. Lesiones del sistema nervioso central
162
(tumores, trauma, trastornos vasculares). 2. Lesiones de las

races nerviosas (discopatas, tumores, inflamacin, arrancamiento
traumtico). 3. Lesiones del piejo braquial (especialmente el
sndrome del escaleno). 4. Mononeuritis de causa txica, infecciosa,
metablica. 5. Irritacin de articulaciones o ligamentos.
Tampoco olvido que estos dolores pueden irradiarse a la regin
occipital (neuralgia de Amold) o a la regin cervical y temporal
con mareos y trastornos de visin (sndrome de Barr-Lieou).
CONOCIMIENTOS
DESTREZAS
HABILIDADES
Morfofisiologia de la
columna cervical.
Practicar completo
examen fsico.
Constitucin piejo
braquial.
Practicar exploracin
neurolgica.
Examen clnico
adecuado.
Realizar adecuado
interrogatorio.
Interrogatorio del
paciente.
Practicar infiltracin
con esteroides.
Exploracin nerviosa
del miembro superior.
Practicar o prescribir
terapia fsica.
Interpretacin radiolgica
general de columna
cervical.
Formular medicamentos
adecuados.
Farmacologa de los
analgsicos.
Ensear ejercicios
fsicos adecuados.
de terapia fsica.
Ensear posiciones
adecuadas para el trabajo.
ACTITUDES
Disposicin para prctica

de interrogatorio amable
y efectivo.
Estado de nimo para
prctica de completo
examen.
ayuda psicolgica.
ensear ejercicios de
columna.
ensear medidas
preventivas.
Disposicin para hacer
investigacin bibliogrfica
sobre el tema.
Mediante explicaciones y observaciones dirigidas del cuerpo humano,
se busca que los alumnos entiendan la morfofisiologia de la columna
cervical. Es preciso utilizar tambin lminas o diapositivas sobre la
DOLORES CERVICALES Y C E R V I B R A Q U I A L E S
163
columna cervical; luego los alumnos pueden observar, imitar y practicar

la exploracin neurolgica, el interrogatorio y las infiltraciones con
esteroides. Finalmente, se les puede proporcionar otros casos hipotticos
parecidos a los de la Unidad para que expliquen los procedimientos a
seguir y hacer la demostracin sobre ejercicios y posiciones adecuadas
para el manejo de la columna.
EDUCACIN A LA FAMILIA Y A LA COMUNIDAD
Se pueden aprovechar nichos educativos como las escuelas, los colegios,
las fbricas, las salas de espera, para realizar demostraciones sobre
ejercicios fsicos indicados para prevenir las enfermedades de la columna,
sacar artculos en revistas y programas por los medios masivos: televisin,
radio, etc. Este tema tambin podra integrarse en cursos de salud
ocupacional.
BIBLIOGRAFIA
Bonica, John J . Tratamiento
del Dolor. Ed. Salvat, Barcelona, 1982.
Delp, Mahlon H.: Manning, Robert T. Propedutica Mdica. Ed. Interamericana, Mxico, 1977.
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Nathan, P.W. Causalgia in Peripheral Nerve Injuries, Brain. 1947.
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Testut. L.; Latarjet, A. Anatoma
Ed. Alhambra. Madrid, 1960.
Humana. Salvat Ed., 9 ed., Barcelona. 1987.
Vischer, Thomas L. Dolor Cervical y del Miembro Superior. Grass Ed., 1987.
Unidad 15
Hombro Doloroso
UNIDAD No. 15
HOMBRO DOLOROSO
Bursitis sbacromial (llamada tambin Bursitis subdeltoidea o tendinitis
calcrea).
Es la causa ms frecuente de dolor en el hombro; aparece entre los 35
y 55 aos y es ms frecuente en hombres que en mujeres.
OBJETIVO GENERAL
Que a travs del anlisis de casos el estudiante adquiera
la destreza para identificar problemas dolorosos frecuentes del hombro y manejarlos en forma conveniente.
Aplicar metodologa de interrogatorio y examen clnico.
Aplicar conocimientos sobre bases teraputicas.
168
- Aplicar conocimientos sobre defectos posturales.

- Utilizar informacin bibliogrfica para investigar sobre el tema.
- Promover propuestas de solucin al problema.
CASOI
El paciente de 45 aos llega a la consulta con el brazo pegado al cuerpo,
a consecuencia de dolor intenso en el hombro, casi intolerable que le
impide el reposo y el sueo.
Me refiere que se acost bien, que no present traumatismo previo;

no sabe si durante el sueo se apoy excesivamente sobre el
hombro.
Al examinarlo cuidadosamente, observo que la abduccin y la
rotacin del brazo son muy dolorosas, que si acaso son posibles
os movimientos hacia adelante y atrs.
Al palpar el vrtice del hombro se pone de manifiesto una sensibilidad intensa.
...Pienso en una bursitis subacromial aguda, especialmente por su
curso corto y fulminante. Al hablar de aguda planteo la posibilidad de otras formas?
SI ()
NO ()
SI. Hay una forma subaguda de comienzo lento e insidioso y sntomas

leves y una forma crnica de sntomas ligeros, con sensibilidad aumentada, contractura muscular y limitacin funcional; sta ltima puede
persistir durante perodos largos de tiempo sin aparente incapacidad.
...Sospecho que mi paciente presenta una Bursitis aguda, para

confirmar la cual, frecuentemente las radiografas no me aportan
signos de importancia.
"En menos del 40% de los casos, puedo encontrar en las radiografas una irregularidad en la tuberosidad mayor del hmero, calci-
HOMBRO DOLOROSO
169
fcacin del tendn supraespinoso o de la bolsa subacromial; estos

signos corresponden ms bien a la forma crnica"
A manera de informacin anoto que los traumas repetidos y el
desgaste figuran entre los principales factores etiolgicos; a stos
se agregan depsitos de calcio que se forman en el piso de la bolsa
por trastornos metablicos. Un trauma agudo o crnico o el uso
excesivo del brazo, provocan la ruptura de algunas fibras de manguito tendinoso, bien del supraespinoso o de los rotadores cortos,
con formacin de hematoma, que se convierte luego en depsitos
calcreos.
Pero, no puedo olvidar que as en una gran mayora de casos un
cuadro doloroso del hombro, con las caractersticas de ste, corresponda a una Bursitis, hay circunstancias causantes de cuadros similares, que no debo desconocer: 1. Trastornos vertebrales o paravertebrales, discopatas, artritis, tumores, tuberculosis. 2. Trastornos
directos del hombro, los traumas, las tensinovitis, las artritis, las
osteomielitis, los tumores.
...Cmo doy alivio a mi paciente?...

En la fase aguda, doy reposo a la articulacin mediante un cabestrillo que soporte el antebrazo, con el codo en flexin de 90
grados.
Aplico 1 a 3 infiltraciones con intervalos de 8 das, con xilocana
al 1 % y un corticoide, o superxido de dismutasa, sobre la regin
dolorosa o indurada; formulo analgsicos antinflamatorios, calor
local.
...Para prevenir recadas: Doy instrucciones sobre posiciones que
debe adoptar para evitar trastornos pastrales. Promuevo la
disminucin del stress psquico y el control de comidas a base de
mariscos, carnes rojas y licores.
...Pero el problema contina, se sale de mis manos. En este caso, debo
referirlo al nivel competente...
170
CONOCIMIENTOS
HABILIDADES
DESTREZAS
ACTITUDES
Morfofisiologa del
hombro.
Practicar un completo
examen clnico.
Disposicin de nimo
para identificar el
problema.
Morfofisiologa de la
columna cervical.
Hacer un buen
interrogatorio.

establecer medidas
prcticas y rpidas
de solucin.
El piejo braquial.
Hacer pruebas de funcin

articular del hombro.

aplicaciones de frmacos
locales.
Metabolismo general
de los minerales.
Formular la medicacin
adecuada.
Farmacologa de los
analgsicos y
miorrelajantes.
Fisiopatologa general
del hombro.
Establecer plan de
terapia fsica.

ensear al paciente y a la
familia ejercicios de
rehabilitacin y medios
fsicos.
Estado de nimo para
efectuar investigacin
bibliogrfica sobre el
tema.
Ensear al paciente y a
la familia ejercicios
activos para rehabilitacin
de funcin articular.
l
Se les pueden dar inicialmente guas de trabajo a los estudiantes sobre

temas relacionados con la morfofisiologa del hombro, la morfofisiologa cervical, el piejo braquial y el metabolismo general de los minerales, para que aquellos repasen estos aspectos. A cada grupo se le puede
dar una gua diferente. Con base en el desarrollo de las guas, se puede organizar un grupo de discusin sobre estos temas con una sntesis realizada por el profesor. Luego sera pertinente analizar ios casos de la
Unidad u otros similares, con el fin de iniciarlos en la solucin de este
tipo de problemas. Finalmente, si las circunstancias lo permiten, se
puede atender consulta externa para efectuar prcticas en pruebas de
funcin articular del hombro, en la formulacin de los medicamentos
y en el establecimiento de planes de terapia fsica.
HOMBRO DOLOROSO
171

Se pueden aprovechar las consultas externas o las visitas a la familia,
empresas e instituciones, para ensear ejercicios activos benficos
en la rehabilitacin de la funcin articular mediante demostraciones
y explicaciones pertinentes.
BIBLIOGRAFIA
Bonica, John J. Tratamiento del Dolor. Salvat Ed., Barcelona, 1982.
Caldwell, G.A.; Unkauf, B.M. Results of Treatment of Subacromial Bursitis in 430 Cases. J.
Bone and J. Joint Surg., 1946.
Campbell's Operativa Orthopaedics. 7 ed., Mosby, 1986.
Coventy, M.B. Problem of PainfuIShoulder.
JAMA, 1953.
De Palma, A . F . Ciruga del Hombro. Suescn. Barcelona, Buenos Aires, 1953.

Delp, Mahion H.; Manning, Robert T. Propedutica Mdica. Ed. interamericana, Mxico, 1977.
Esteve, Rafael; Otal, Alejandro. Rehabilitacin en Ortopedia y Traumatologa. Jims, Barcelona,
1963.
Lewis, T . Pain. The Macmillan Co., N.Y., 1982.
Nathan, P.W. Causalgia in Peripheral Nerve Injuries. Brain. 1947.
Nigst, Henry. Ciruga de Nervios Perifricos. Edit. Alhambra, Madrid, 1960.
Smith, G.; Covino, B.G. Dolor Agudo. Ed. Salvat, 1988.
Testut, L.; Latarjet, A. Anatoma Humana. Salvat Ed., 9 ed., Barcelona, 1987.
Unidad 16
Codo Doloroso
Epicondilitis
UNIDAD No. 16
CODO DOLOROSO - EPICONDILITIS
Problema muy frecuente, propio del trabajador manual de fin de
semana, o del jugador de tenis.
OBJETIVO GENERAL
Que a travs del anlisis de casos el estudiante adquiera
las destrezas necesarias para identificar una afeccin
frecuente y para promover frmulas de solucin.
Aplicar conocimientos sobre morfofisiologa del codo.
Aplicar conocimientos sobre interrogatorio y examen de pacientes.
Conducir un plan preventivo.
Promover un programa de rehabilitacin funcional.
176
Identificar problemas frecuentes del codo.

Promover la investigacin bibliogrfica.
CASOI
Paciente de 35 aos, ejecutivo, el domingo pasado comenz a sentir
dolor intenso del codo derecho, que le ha ido progresando al punto de
no permitirle ciertos movimientos del antebrazo.
..-.Qu importantes van a ser los datos que obtenga a travs de un

interrogatorio...
Es el primer episodio doloroso del codo?
Desarroll alguna actividad manual, no usual?
Se golpe?
Ingiri gran cantidad de alcohol?
Practic algn tipo de deporte?
Entre muchas otras cosas conducentes, que puedo preguntarle.
Por qu la importancia de los puntos anteriores?
RECUERDO:
Que un episodio agudo corresponde a una causa inmediata.

Que ciertas actividades no usuales, como armar los mdulos de la
biblioteca, atornillando durante horas, o el ejercicio de tenis despus
de varios das sin practicarlo, son frecuentes factores desencadenantes.
177
CODO DOLOR OSO. EPICONDILITIS
Que obviamente, ciertos traumas directos, as no hayan tenido

mayor repercusin inmediata, pueden ocasionar dolor.
Que ciertas neuritis perifricas son frecuentes por abuso usual de
alcohol, lo mismo que no son extraas ciertas manifestaciones
gotosas a ese nivel.
...Practico un buen examen: encuentro un codo con aceptable
flexoextensin activa, aunque dolorosa los ltimos grados; con
dolor epicondileo intenso a la presin; con imposibilidad para la
supinacin. El paciente dice que el dolor se le irradia hasta la mano
y a veces lo siente hasta el hombro. No hay signos de infeccin
local, ni edema traumtico.
- Mi paciente trabaj toda la tarde del sbado clavando unos chazos
de madera en la pared y fijando los tomillos para colgar unos
cuadros... El domingo se despert con el dolor que l localiza y
yo compruebo sobre la regin epicondilea, intenso a la presin,
con imposibilidad para la supinacin; el paciente dice que el dolor
se irradia hasta la mano y a veces lo siente hasta el hombro. No
hay signos de infeccin local, ni edema traumtico.
Recuerdo:
- Que la epicondilitis lateral se caracteriza por dolor sobre el punto
de insercin de los msculos epicondiles externos o laterales...
Cules son stos?
1. Palmar mayor
SI ( )
NO ( )
2. Cubital anterior
SI ( )
NO ( )
3. Extensor comn de los dedos
SI ( )
NO ( )
4. Supinador largo
SI ( )
NO ( )
5. Pronador redondo
SI ( )
NO ( )
6. Primero y segundo radiales externos
SI ( )
NO ( )
Obviamente que NO son el 1, 2, 5; son los dems de la lista.
178
El 1,2, 5, adems de los flexores y pronador redondo estn comprometidos en la epitrocieitis o epicondilitis medial y el problema de mi
paciente es de epicondilitis lateral. (Vale la pena la disquisicin as una
y otra se manejen lo mismo.)
Los microtraumatismos, bien por contracturas frecuentes o

tracciones a nivel del ramillete tendinoso, ocasionan este estado
inflamatorio local tan doloroso.
El problema es fcilmente identificable, sin perder de vista que
ocasionalmente un cuadro como ste puede corresponder a lesiones
irradiadas de columna, o a primera manifestacin de una artrosis
del codo.
Cmo manejo el problema agudo?

Aplico infiltracin local con corticoides y xilocana.
Recomiendo al paciente evitar los movimientos extremos del codo
por unos das.
Suministro analgsicos miorrelajantes.
Doy instrucciones al paciente, a fin de evitar la reincidencia en las
causas del problema.
Si guardo alguna duda al respecto o se me vuelve crnico el problema,
no dudo en referir el caso al nivel competente.
Se podra establecer un dilogo inicial con los estudiantes para analizar
frecuentes factores desencadenantes y realizar luego, demostraciones
sobre los arcos de movimiento del codo y en general, sobre aspectos
pertinentes referentes a su morfofisiologa. Seguidamente, se puede
estimular el anlisis de diversos casos simulados, similares al de la
Unidad, teniendo en cuenta posibles tratamientos y orientacin de
medidas fsicas de proteccin. Despus se puede organizar un corto
seminario investigativo en relacin con la constitucin del piejo braquial
y las afecciones metablicas del aparato locomotor.
179
CODO DOLOROSO. EPICONDILITIS
CONOCIMIENTOS
DESTREZAS
HABILIDADES
ACTITUDES
Normas sobre
interrogatorio y
elaboracin de
examen clnico.
Morfofisiologa del codo.
conducente.

interrogatorio.
Hacer correcto examen

clnico.
Constitucin del piejo

braquial.
Evaluar arcos de
movimiento del codo.
Afecciones metablicas
Indicar medicacin
analgsica.

elaboracin de examen
general y articular.
Estado de nimo para
explicar al paciente el
mecanismo del factor
desencadenante.
Disposicin para
recomendar medidas
de prevencin.
Aplicar medidas fsicas

de proteccin.
Aplicar infiltraciones
locales con corticoides.
El seminario investigativo, como su nombre lo indica, es un semillero

donde todos siembran y cosechan. Generalmente, el docente asigna
tareas entre los participantes. Todos investigan el tema con una gua
previa, dada por el profesor, pero se responsabiliza una persona para
que profundice ms en el tema. Esta persona expone el tema, el secretario
hace el resumen y luego se abre la discusin.
Sera til elaborar una cartilla ilustrada sobre medidas preventivas para
evitar estos factores desencadenantes y repartirla en la comunidad,
organizando pequeos grupos para entablar un dilogo sobre este tpico
especialmente en fbricas y empresas.
180
BIBLIOGRAFIA
Bonica, John J. Tratamiento del Dolor. Salvat Ed., 1980.
Campbell's Operative Orthopeadics, 7 ed., The C.V. Mosby Co., Washington, 1987.
Gann, D.S. Endocrine and Metabolic Responses to Injury. Principies of Surgery N Y
1979.
Lpez Antunez.,4f/3cte/lnaron;a Humana. Ed. Interamericana, Mxico, 1978.
Testut, L.; Latarjet, A. Anatomia Humana. Salvat Ed., 9 ed., Barcelona, 1987.
3 ed
Unidad 17
Afecciones Dolorosas
de la Mano
Sndrome
del Tnel
Carpiano
UNIDAD No. 17
AFECCIONES DOLOROSAS DE LA MANO
SNDROME DEL TNEL CARPIANO
El sndrome del tnel carpiano es problema frecuente por encima de
los 40 aos, originado por comprensin del nervio mediano.
OBJETIVO GENERAL
Que mediante el anlisis de casos, el estudiante adquiera
la destreza necesaria para el manejo de un sndrome
frecuente del puo.
Aplicar metodologa de examen clnico e interrogatorio.
Aplicar conocimientos sobre piejo braquial.
Integrar conocimientos sobre problemas metablicos del aparato
locomotor.
184
Aplicar conocimientos sobre morfofisiologa del puo.

Aplicar conocimientos farmacolgicos.
Aplicar medidas preventivas.
Educar al individuo y a la comunidad.
Promover la investigacin sobre el tema.
CASOI
Paciente menopusica se queja de que ya no puede coser por dolores
en los dedos de la mano, que le aumentan por la noche y se le alivian
transitoriamente cuando agita la mano.
...La historia clnica y un riguroso examen de la mano son fundamentales.

La paciente presenta dolor en los tres primeros dedos de la mano con
sensacin de adormecimiento superficial; ese dolor le pasa al antebrazo.
Hay torpeza para la abduccin del pulgar.
Estas molestias estn presentes desde hace dos meses y tienden a aumentarle en los ltimos das, con limitacin para su trabajo.
Dice que ha tomado medicinas que le han aconsejado, sin obtener
mejora; inclusive fue al "sobandero", con lo cual los dolores aumentaron
notablemente.
... Y" ha observado prdida de la sensibilidad en los pulpejos de los

dedos pulgar, ndice y medio... Sospecho que est comprimido:
El nervio cubital
SI ( )
NO ( )
El nervio mediano
SI ( )
NO ( )
El nervio radial
SI( )
NO()
185
SNDROME D E L T N E L CARPIANO
...Con los datos anteriores confirmo que el nervio mediano est

sufriendo en el tnel del carpo, a causa de:
Diabetes
Hiperuricemia
Traumatismos
Vicios pastrales de la mueca
Sinovitis
Otras, como tumores o malformaciones...
...Es interesante estudiar la causa, porque de su eliminacin depende
en gran parte el xito del tratamiento...
Para confirmar mi diagnstico, adems del completo examen
clnico, ciertos datos de laboratorio pueden ayudarme:
Cuadro hemtico
SI ( )
NO ( )
Sedimentacin
SI ( )
NO ( )
Uricemia
SI()
NO ( )
Glicemia
SI()
NO ()
Los dos ltimos posiblemente... pero adems, una prueba para

comprobar la conduccin en forma efectiva, es el electromiograma.
...El signo de percusin del mediano a travs del ligamento del
carpo (signo de Tinel) que se interpreta positivo cuando produce
dolor irradiado a los dedos o sensacin de corrientazo, y el signo
de hiperflexin o hiperextensin de la mueca durante un minuto,
que se traducen en aparicin de la sintomatologia por compresin
del nervio en el tnel, son de indiscutible valor.
Cmo soluciono el problema a mi paciente?
186
Adopto medidas preventivas, paleativas y correctivas.

Preventivas. Controlo /o? factores de aumento de la glicemia y uricemia. Elimino posiciones viciosas (hiperflexin o hiperextensin)
de la mueca durante el sueo, mediante utilizacin de una frula
nocturna en posicin neutra de la mueca.
Paleativas. Suministro analgsicos generales, aplico 2 3 infitraciones con corticoides y xilocana, con intervalos de 10 15 das.
Correctivas. Elimino la compresin del nervio mediano, ampliando
mediante ciruga el espacio del tnel carpiano... Para este procedimiento, si no tengo buea habilidad, prefiero referir el caso a un
especialista experimentado.
CONOCIMIENTOS
DESTREZAS
HABILIDADES
ACTITUDES
Morfofisiologa de la
columna cervical y
piejo braquial.
Morfofisiologa
del puo.
Practicar interrogatorio.
Actividad positiva para

interrogatorio.
Practicar correcto
examen clnico.

Dinmica articular
del puo.
Evaluar arcos de
movimiento en el puo.
Estado de nimo para

explicar al paciente
el mecanismo del factor
desencadenante.
Alteraciones metablicas
Explorar los nervios

a nivel de puo y mano.
Relacin de los elementos

anatmicos en la mueca.
Aplicar medidas de
proteccin en puo.
Disposicin para
recomendar medidas
de prevencin.
Interpretacin de
bioqumica sangunea.
Aplicar medidas
preventivas.
a nivel del puo.
Practicar acceso
quirrgico a nivel
de puo para exponer
nervio mediano.
SNDROME D E L T N E L CARPIANO
187
Despus de estudiar esta Unidad, los alumnos pueden dar diversos
ejemplos de casos parecidos con las diferentes alternativas de solucin.
Seguidamente, pueden revisar bibliografa para repasar la morfofisiologa
del puo, la dinmica articular del puo y la relacin de los elementos
anatmicos en la mueca. El profesor solicita la elaboracin de un
resumen referente a estos tpicos y luego facilita repetidas prcticas
con los pacientes para evaluar los arcos de movimiento en el puo,
explorar los nervios a nivel de puo y mano, aplicar infiltraciones a
nivel del puo. Hacer demostracin y luego permitir prctica por parte
del alumno.
Sera interesante aprovechar las reuniones con grupos para explicarles
estos problemas e indicarles el procedimiento a seguir. Para tal efecto,
se podran elaborar carteleras explicativas del fenmeno; inclusive, de
las consecuencias cuando no se acude a la persona indicada y se buscan
sobanderos carentes de la experiencia requerida.
BIBLIOGRAFIA
Bonica, John J. Tratamiento del Dolor, Salvat Ed., 1980.
Campbell's Operative Orthopaedics. 7 ed., The C.V. Mosby Co., Washington, 1987.
Gann, D.S. Endocrine and Metabolic Responses to Injury. Principies of Surgery, N.Y., 3 ed.
1979.
Jackson, Ruth, F.A.C.S. El Sndrome Cervical, Ortopedia Clnica. De Palma, Ed. Interamericana, 1957.
Lpez Antunez. Atlas de Anatoma Humana. Ed. Interamericana, Mxico, 1978.
Unidad 18
Tenosinovitis del
Abductor del Pulgar
(Tenosinovitis de De
Quervain)
UNIDAD No. 18
TENOSINOVITIS DEL ABDUCTOR DEL PULGAR
(Tenosinovitis de De Quervain)
"Problema frecuente en masajistas, ornamentadores, meseros, pianistas,
por irritacin traumtica dolorosa del abductor largo del pulgar y
extensor corto en su vaina tendinosa".
OBJETIVO GENERAL

la habilidad necesaria para el manejo de este problema.
Practicar un completo examen semiolgico.
Integrar los conocimientos bsicos.
192

Definir plan preventivo.
Establecer un programa de tratamiento.
Profundizar sobre el tema mediante revisin bibliogrfica.
CASOI
Paciente de 40 aos, masajista, consulta por gran dolor sobre la apfisis
estiloides del radio, que se extiende hasta la base del primer metacarpiano con limitacin para su actividad.
...El interrogatorio es definitivo:

Se inici el dolor a partir de un trauma local?
Apareci espontneamente en forma aguda?
Se inici con intensidad leve y fue progresando con el tiempo?
Hay antecedentes de hiperuricemia?
Actividad con sobrecarga de movimientos de abduccin o traccin
del pulgar?
Se inici suavemente y progres por abuso de masaje local?
Se trata del primer episodio de dolor local?
Existen antecedentes de lesin vertebral cervical?
Hay antecedentes de alcoholismo crnico?
.. .Los puntos anteriores tienen importancia fundamental para definir
el problema.
...El examen clnico va a aclararme el diagnstico.
TENOSINOVITIS DEL ABDUCTOR DEL PULGAR
193
Debo mirar con detencin, como en todo reconocimiento semiolgico, pero no puedo esperar manifestacin alguna visible cuando
se trate de una simple tenosinovitis.
La palpacin puede permitirme apreciar un engrosamiento de la
vaina tendinosa del abductor largo y extensor corto del pulgar; a
veces tambin, una crepitacin. Al palpar sobre la apfisis estiloides
del radio o al forzar la abduccin del pulgar, aumenta el dolor;
pero aumenta tambin con la flexin activa. La mueca presenta
movilidad normal.
Los exmenes complementarios, tanto de laboratorio como
radiolgicos, pueden dar resultados normales; no obstante, puede
existir mayor predisposicin al problema en diabticos o hiperuricmicos.
. ..Sintetizo los signos fsicos positivos para mi diagnstico:

Antecedentes de sobrecargas de abduccin o traccin del pulgar.
Dolor sobre estiloides del radio irradiado hasta la base del primer
metacarpianoyque aumenta a la abduccin intensa o a la flexin.
Engrosamiento de la vaina tendinosa del abductor y el extensor corto
del pulgar; a veces crepitacin.
...Se trata de una tenosinovitis del abductor largo y extensor corto

del pulgar (tenosinovitis de De Quervain). Qu debo hacer ahora?
Dos cosas fundamentalmente: 1. Disminuir la inflamacin. 2. Restablecer el libre deslizamiento de los tendones dentro del tnel;
para lograr esto:
Infiltro con corticoides dentro del tnel.
Inmovilizo por dos semanas el pulgar mediante un yeso en posicin
adecuada.
Suministro antinflamatorios.
194
Para evitar recidivas, instruyo a mi paciente sobre las causas predisponentes.

Si no obstante los cuidados, recidiva el problema, refiero al nivel
adecuado para liberacin quirrgica.
CONOCIMIENTOS
DESTREZAS
HABILIDADES
ACTITUDES
Tcnicas de interrogatorio
y examen de pacientes.
del paciente.
Actividad positiva para

interrogatorio.
Morfofisiologa del
puo.
Realizar examen del

paciente.
sobre bioqumica
sangunea.
Interpretar exmenes
de laboratorio.

Estado de nimo para
explicar al paciente el
mecanismo del factor
desencadenante.
Farmacologa de los
analgsicos y
antiinflamatorios.
Identificar acciones
musculares y nerviosas
en mueca.
Disposicin para
recomendar medidas
de prevencin.
Aplicar medidas
teraputicas generales.
Aplicar infiltraciones.
Instruir a paciente sobre
medidas preventivas.
Aplicar yesos para
proteccin.
Inicialmente el docente hace una introduccin sobre problemas frecuentes en masajistas, ornamentadores, meseros, pianistas, por irritacin
traumtica dolorosa del abductor largo del pulgar y extensor corto en
su vaina tendinosa. Los estudiantes responden con soluciones acertadas
y conductas a seguir, estableciendo los programas de tratamiento
indicados. Focaliza la atencin en la identificacin de acciones musculares y nerviosas en mueca y finalmente, se realizan demostraciones
sobre aplicacin de infiltraciones y yesos para proteccin.
TENOSINOVITIS DEL ABDUCTOR D E L PULGAR
195

Se puede aprovechar la consulta externa para instruir a los pacientes
sobre las causas predisponentes en este tipo de problemas y escribir
en revistas populares recomendaciones en el manejo de estas irritaciones
traumticas.
BIBLIOGRAFIA
Bonica, John J . Tratamiento
del Dolor, Salvat Ed., 1980.
Campbell's Operative Orthopaedics.

Gann, D.S. Endocrine
1979.
7 ed., The C V . Mosby Co., Washington, 1987.
and Metabolic
Jackson, R u t h , F.A.C.S. El Sndrome

cana, 1957.
Lpez Antunez. Atlas de Anatoma
Testut, L.; Latarjet, A. Anatoma
Responses to Injury.
Cervical, Ortopedia
Principies of Surgery, N.Y., 3 ed.
Clnica.
De Palma, Ed. Interameri-
Humana. Ed. Interamericana, Mxico, 1978.
Humana. Salvat Ed., 9 ed., Barcelona, 1987.
Vischer, Thomas L. Dolor Cervical y del Miembro Superior.
Grass Ed., 1987. .
Unidad 19
Dolor Lumbar
UNIDAD No. 19
DOLOR LUMBAR
OBJETIVO GENERAL
Que a travs del anlisis de casos el estudiante de
medicina est en capacidad de identificar y manejar
las causas ms frecuentes del dolor lumbar.
Integrar los conocimientos de morfofisiologa.
Integrar los conocimientos bsicos de histopatooga y bioqumica.
Aplicar la metodologa de examen del paciente.
Practicar un buen interrogatorio al paciente.
Realizar investigacin bibliogrfica sobre el caso.
200
Las causas de dolor lumbar son:

1. Posturales. 2. Degenerativas. 3. Congnitas. 4. Traumticas. 5. Infecciosas. 6. Miofasciales con mecanismos gatillo. 7. Reflejas (generalmente viscerales). 8. Psicgenas.
CASO 1
Paciente de 35 aos consulta porque a partir de movimiento brusco del
tronco al levantar objeto pesado del suelo, experiment dolor intenso
lumbar que le impide flejar el tronco o erguirlo hacia atrs y que lo ha
contracturado hacia uno de los lados, obligndolo a caminar inclinado.
Slo experimenta reposo transitorio acostado en decbito lateral, con
las caderas y rodillas f lejadas.
...Un completo interrogatorio me aclara otros antecedentes, me

establece si es el primer episodio, la intensidad del trauma. Puede
ayudarme a descartar lesiones reflejas.
Un buen examen clnico con la espalda, regin gltea y muslos
desnudos, lo mismo que pies descalzos, ser de fundamental
importancia...
En relacin con el problema, qu busco en la inspeccin?
.Obesidad
si()
NO ( )
2. Tipo postural
SI ( )
NO ( )
3. Presencia de curvas exageradas
SI ( )
NO ( )
4. Contracturas del tronco
SI ( )
NO ( )
5. Actitudes de flexin de rodilla y cadera

en el lado afectado, al cargar peso del cuerpo
SI ( )
NO ( )
6. Deformidades, como escoliosis, cifosis,

prominencia de apfisis espinosas
SI ( )
NO ( )
7. Asimetra en el nivel escapular
SI ( )
NO ( )
201
DOLOR LUMBAR
8. Inclinaciones plvicas y sacras
SI ( )
NO ( )
9. Prominencia del sacro
SI ( )
NO ( )
...Descartara usted alguna de las anteriores en un buen reconocimiento semiolgico, por no tener importancia? Seguramente NO.
...Pero, para el caso de dolor lumbar agudo, sin otros antecedentes
distintos al esfuerzo brusco accidental, solamente concedo importancia a las siguientes, y por qu?
La palpacin cuidadosa, con el paciente acostado y cargando el peso del

cuerpo si lo permite el dolor, es de definitiva importancia. Debe hacerse
sobre las apfisis, la regin paravertebral, la regin gltea. Las lesiones
mecnicas suelen localizarse con una cuidadosa palpacin de arriba
hacia abajo. La percusin sobre las vrtebras, con el paciente inclinado
hacia adelante, causa gran dolor cuando hay lesin destructiva, pero
no ocurre cuando hay lesin mecnica. Cuando la percusin sobre
la prominencia del sacro es muy dolorosa, debe sospecharse lesin
intraplvica.
Las mediciones son tiles para determinar una atrofia, que puede sugerir
neuritis o menor empleo de un miembro; sirven para medir asimetra
de miembros por inclinacin de sacro. Las mediciones de arcos de
movimientos sirven para establecer limitaciones articulares.
El examen neurolgico es indispensable para definir compresin radicular
por alguna de las causas; el reflejo del tendn de Aquiles, disminuido
o ausente, es expresin por ejemplo, de lesin del quinto disco lumbar;
el reflejo rotuliano disminuido o ausente, puede ser indicio de discopata del cuarto lumbar; el reflejo de Babinski positivo o el clono del
tobillo, pueden mostrar lesin de neuronas motoras superiores; una
debilidad del extensor largo del dedo gordo, indica protrusin del
cuarto disco lumbar; la debilidad de los gemelos indica protrusin del
quinto disco lumbar.
202
...Pero en el caso que estoy atendiendo, los nicos signos fsicos

positivos son: agudo e intenso dolor lumbar, con limitacin para
movimientos del tronco, espasmo de msculos paravertebrales,
inclinacin del tronco por contractura muscular.
Estos signos fsicos positivos excluyen la posibilidad de un problema
compresivo serio y conducen a pensar en una lumbalgia postural leve
de causa musculoesqueltica y que as sea muy dolorosa, tiene buen
pronstico.
Este tipo de lumbalgia, tambin conocida como lombocitica

aguda, es muy frecuente y resulta de un esfuerzo con distensin
sobreagregada casi siempre; aunque no pocas veces un problema
psicgeno puede desencadenarla. El trauma puede ocasionar un
cuadro similar.
Qu hacer ante la lumbalgia aguda de causa postural?
El dolor intenso exige un alivio inmediato, para lo cual ordeno
reposo en cama sobre colchn duro; las lesiones miofasciales
exigen de 7 a 21 das de reposo para curarse. Prescribo analgsicos
potentes, miorrelajantes. El calor local es un complemento excelente; si logro establecer un punto gatillo, el bloqueo analgsico
con xilocana y con corticosteroide, puede producir un alivio
completo del dolor, especialmente en pacientes con problema
miofascial. Advierto adems al paciente que debe evitar movimientos bruscos del tronco; le doy instrucciones sobre ejercicios
dinmicos progresivos, que debe practicar para fortalecer el tono
de sus estructuras paravertebrales.
Si el dolor no mejora con los cuidados anteriores, el caso amerita
remisin a especialista en la materia.
CASO 2
Paciente de 60 aos con dolor progresivo lombosacro que lo despierta
a la madrugada, le calma a veces al ponerse de pie o cambiar de posicin.
En el da se intensifica el dolor a medida que desarrolla alguna actividad
fsica.
DOLOR LUMBAR
203
Un buen interrogatorio y un completo examen fsico me llevarn

a identificar el problema y a buscarle una propuesta de solucin.
Recuerdo que adems de las causas pastrales, traumticas,
congnitas, infecciosas, reflejas y psicgenas, existen las degenerativas muy frecuentes a partir de la quinta dcada de la vida. Puede
presentarse degeneracin de los discos intervertebrales en las
reas de mayor movimiento o desgaste y cambios reactivos en las
superficies articulares; fenmenos de comn ocurrencia, como la
osteoporosis, pueden presentarse en la edad postmenopusica.
Los problemas degenerativos no pueden desligarse de las otras
causas de dolor lumbar, pudiendo ser el resultado de trastornos
pastrales o malformaciones congnitas, o cualquiera de las dems
enunciadas. La regin lombosacra resulta la ms corriente y
precozmente afectada por alteraciones degenerativas, entre las
cuales deben mencionarse las lesiones hipertrficas, las artritis
atrficas, la enfermedad de Paget, la acromegalia, la osteoporosis
senil, la ostetis fibrosa qustica, el mieloma mltiple, las metstasis
neoplsicas, entre otras. La osteoartritis es la ms frecuente de
estas lesiones.
Realizo el examen cuidadoso del paciente y una vez me decida
por la posibilidad de un trastorno degenerativo como causa del
dolor, qu debo hacer?
Confirmo el diagnstico con radiografas de la columna, que en el

caso de lesiones de algn tiempo de evolucin podrn mostrarme
destruccin del cartlago articular, hipertrofia y formacin de
espolones en los bordes articulares; para un mejor acierto pido
exmenes de laboratorio, como los sealados cuando sospech
mieloma en otra unidad; exmenes de orina, qumica sangunea.
...Complemento mis disquisiciones sobre el tema, ms adelante;
por ahora es importante considerar que el paciente presenta un
gran "lumbago" que debo aliviar; que acusa adems contractura
muscular incapacitante; no es raro que presente ya signos de
compresin de races nerviosas...
...Est a mi alcance colocarlo en reposo absoluto en cama sobre un
colchn rgido. A veces una traccin cutnea bien aplicada es til
204
para aliviar la contractura muscular. El calor local en forma de

compresas puede ayudarme a vencer la contractura. Un buen
analgsico general y un miorrelajante son fundamentales. Si hay un
punto especfico de dolor a la palpacin, punto de gatillo, aplico
una infiltracin con anestsico y un corticosteroide. Todo esto me
ayudar para vencer el dolor agudo y devolver la capacidad funcional... Pero, lo ms importante es establecer un plan preventivo
para evitar frecuentes episodios como el actual; para esto, un
plan de ejercicios y un buen programa de terapia fsica sern de
incalculable valor...
.Ante la evidencia del problema ya estatuido de artritis degenerativa, debo buscar para un mejor manejo, la consulta del profesional
adecuado; mientras tanto, he logrado un buen alivio a mi paciente.
CASOS
Paciente joven sufri accidente al estrellarse en una motocicleta. Pudo
levantarse del suelo, caminar, pero a partir del trauma presenta dolor
intenso lumbar, con severa limitacin para mover el tronco.
.Aqu, como en los dos casos anteriores, debo practicar riguroso

interrogatorio y completo examen clnico...
.Pero, ante el antecedente de trauma debo ir cauteloso y no perder
de vista en ningn momento la posibilidad de una lesin de los
tejidos musculoesquelticos que puede ir desde una contusin
simple, un esguince muscular o una distensin ligamentosa, hasta
una fractura de cuerpo vertebral, o lo que puede ser ms grave,
una luxacin intervertebral con grave riesgo de compromiso
medular.
-Actuando dentro de gran prudencia, acuesto a mi paciente sobre
una superficie rgida, manteniendo su columna en extensin. Le
evito cualquier movimiento forzado del tronco y procedo a
examinarlo, no sin antes suministrarle un potente analgsico
general... Slo un cuidadoso examen y unas buenas radiografas,
protegiendo la columna de cualquier movimiento brusco, podrn
evidenciarme la lesin.
DOLOR LUMBAR
205
...Ante la sospecha de fractura o luxacin, busco de inmediato

el apoyo de un nivel superior; mientras tanto, aplico las medidas
de reposo, analgesia adecuada, proteccin de la columna y los cuidados generales necesarios. Si debo transportar el paciente a un medio
diferente, coloco su columna en extensin, en camilla adecuada y
doy instrucciones de manejo hasta el lugar de destino.
Si el paciente muestra signos de compromiso neurolgico, luego de
suministrar analgsicos y miorrelajantes y aconsejar los cuidados
del caso, no vacilo en referirlo al medio adecuado...
CONOCIMIENTOS
DESTREZAS
HABILIDADES
ACTITUDES
y examen del paciente
con problema de columna.
Practicar interrogatorio.

interrogatorio y examen
clnico.
Morfofisiologa de
columna.
Realizar examen del

paciente.
Estado de nimo para

manejo cauteloso del
paciente.
Neuroanatoma de los
piejos nerviosos.
Interpretar valor de
pruebas funcionales de
nervios perifricos.
Disposicin para ensear

movimientos dinmicos.
ejercicios y terapia
fsica.
Pruebas funcionales
de nervios perifricos.
de problemas ms
recientes de columna.
Disposicin para ensear

medidas de prevencin.
Farmacologa de
analgsicos y
miorrelajantes.
Aplicar medidas
teraputicas generales.
Terapia fsica para

columna.
Aplicar infiltraciones.
Aplicar tracciones.
Aplicar medios fsicos.
Instruir sobre medidas
preventivas.
Aplicar medidas de
proteccin.
206
Sera motivante iniciar el manejo de esta Unidad con un torbellino de
ideas sobre las alternativas de solucin a los casos presentados. La
lluvia de deas, como su nombre lo indica, "tiene que ver con la generacin de deas sin evaluarlas en ese momento. Una dea, aunque pueda
parecer extrema o simple, puede generar otras ms interesantes. La
evaluacin de las deas no se hace sino en una etapa posterior, porque
de lo contrario se dificulta o anula la generacin de deas, especialmente
de las ms creativas, para resolver un problema". 1
Cuatro reglas son importantes para la orientacin acertada del torbellino
de deas: No se permiten crticas, la libertad de expresin es bienvenida,
mientras ms deas, mayores son las posibilidades de llegar a mejores
productos, los estudiantes pueden combinar las deas y contruir nuevas
con las deas de los otros?
El docente va registrando las ideas de los alumnos. Cuando se termine
la produccin de deas se puede entrar, entonces, a la etapa de anlisis
para llegar luego, a una explicacin amplia por parte del profesor. La
explicacin la puede acompaar de transparencias con la utilizacin de
un retroproyector. De esta manera, se van fijando las deas fundamentales
con las respectivas ilustraciones.
Posteriormente, se puede entrar a la fase de interpretacin de valor de
pruebas funcionales de nervios perifricos y radiografas de problemas
ms recientes de la columna. Para conducirlos luego a prcticas de aplicacin de medidas teraputicas, infiltraciones y tracciones.
El tema se presta para enfocar la temtica de la respuesta de la familia
al estrs. El estrs que en un momento afecta a uno de los miembros
de la familia a consecuencia del dolor, puede ser analizado y abordado
por todo el ncleo familiar con la orientacin acertada del docente y
los estudiantes.
Para tal efecto, se puede aprovechar la visita domiciliaria con el fin de
estimular un conocimiento mutuo, que permite realizar acciones preventivas con el paciente y su contexto familiar. " A travs de la visita
domiciliaria, se puede realizar toda una labor educativa en combinacin
con la entrega de diversos servicios".3
DOLOR LUMBAR
207
1. Sketchley John, Meja Alfonso y otros. Taller de estudio del trabajo para mejores decisiones.
Ginebra, 1986.
2. Ibid. p. 5.
3 . Organizacin Panamericana de la Salud. "Manual de tcnicas para una estrategia de comunicacin en salud". Washington, 1985.
BIBLIOGRAFIA
De Palma, Anthony F. Dolor de Espalda y Lumbar. Ed. Interamericana, Mxico, 1967.
Lewis, T . Pain. The Macmilllan Co., N.Y., 1962.
McMennel, John. Manipulaciones y Tratamiento de Algias Lombosacras Ortop. Clnica. Ed.
Interamericana, 1957.
Nigst, Henry. Ciruga de Nervios Perifricos. Ed. Alhambra, Madrid, 1960.
Testut, L.; Latarjet, A. Anatoma Humana. Salvat Ed., 9 ed., Barcelona. 1987.
Unidad 20
Dolor Ceflico
y Cervical por
Alteraciones
Miofasciales
UNIDAD No. 20
DOLOR CEFLICO Y CERVICAL
POR ALTERACIONES MIOFASCIALES
OBJETIVO GENERAL
Que a travs del anlisis de casos, el estudiante de
medicina adquiera la destreza necesaria para sospechar
y manejar un problema frecuente, doloroso, del cuello.
Aplicar conocimientos sobre morfofisiologa del cuello.
Aplicar conocimientos bsicos sobre psicosomatizacin.
Practicar interrogatorio y examen clnico completo.
Establecer plan diagnstico.
Fijar pautas de manejo.
212
Investigar y establecer posibles causas de esta sintomatologia.

Determinar plan preventivo.
"El dolor miofascial es uno de los problemas corrientes con que se

enfrenta el mdico. Los dolores por causa miofascial incluyen mialgias,
miositis, fibrositis, fibromiositis, miofascitis, reumatismo muscular,
tendinitis, esguinces y contusiones musculares".
"El mecanismo de este dolor implica interferencia de los procesos
oxidativos en el msculo por dficit de oxgeno, enzimas y otras
substancias indispensables para el metabolismo muscular".
CASOI
Secretaria de 28 aos, aprensiva, consulta por dolor intenso de aparicin
gradual sobre el cuello y parte posterior del crneo, que desde ayer le
impide trabajar.
El interrogatorio es fundamental para establecer la causa del

dolor...
El examen clnico cuidadoso va a mostrarme, presencia o ausencia
de compromiso radicular; presencia o ausencia de deformidades
esquelticas; existencia o no de tumoraciones; presencia o ausencia
de contracturas musculares...
...La paciente me refiere que el dolor y la rigidez de la nuca generalmente son ms pronunciados al despertar y despus de perodos
de inactividad... Pero me relata tambin que ha estado fatigada,
ansiosa, angustiada desde hace unos das.
Cuando le insisto sobre antecedente traumtico, es enftica en su
negativa y dice que se acost muy cansada y al da siguiente al
levantarse, casi no puede hacerlo por dolor.
Podrn ser la tensin emotiva y la
ansiedad, factores predisponentes del dolor?
SI ( )
NO ( )
DOLOR CEFLICO Y CERVICAL
213
.La respuesta es SI.

Muchos autores as lo demuestran y afirman que la inestabilidad
emotiva, los defectos musculoesquelticos, el metabolismo defi
ciente, los trastornos del equilibrio cidobsico, el aumento de
la presin hidrosttica intersticial, los trastornos endocrinos y las
variaciones de la presin osmtica, debida a cambios atmosfricos,
representan los factores predisponentes que provocan una excita
cin mecnica, bioqumica y bioelctrica de los nervios sensitivos
de las formaciones miofasciales.
Tiene alguna importancia la actividad
de la paciente?
SI ( )
NO ( )
La respuesta es SI.
...Hay un hecho importante que debo considerar: las posiciones

viciosas prolongadas durante el sueo o el trabajo pueden provocar
zonas de descarga que permanecen asintomticas durante un
tiempo, pero que bajo la accin de un factor desencadenante,
como lesin, enfriamiento o fatiga, pueden hacerse sintomticas.
Adems, la mala posicin puede interrumpir la circulacin o
disminuirla, impidiendo la adecuada absorcin de exudados,
residuos hsticos, o el intercambio de lquidos, lo cual contribuye
a reacciones fibropticas bioqumicas.
La queja de mi paciente y el examen practicado, me llevan a pensar
en un dolor de origen miofascial, problema ste muy frecuente causado
por trauma, estmulo mecnico, infeccin, fatiga, hiperactividad, meta
bolismo deficiente, trastorno psicognico.
Puede tratarse de una fibrositis...
...Pero slo estoy autorizado a pensar en fibrositis cuando por un

cuidadoso estudio haya descartado otras causas, como hernias
de discos intervertebrales, espondilolistesis, tumores, osteomielitis,
artritis.
214
...Los antecedentes y la forma de iniciarse el dolor, me ayudarn

fundamentalmente...
...Ya orientado por fibrositis, qu debo hacer?
El tratamiento activo, adems de buscar una posicin adecuada del
cuello, debe llevar al reposo, a la proteccin contra el fro. Suministro
analgsicos, miorrelajantes, terapia fsica, especialmente calor hmedo,
recomiendo cama adecuada; si hay punto de gatillo, aplico infiltracin
local con un corticoide y xilocana.
Para prevenir nuevos episodios recomiendo evitar los traumas, enfriamientos, tensiones emotivas. Doy instrucciones sobre posicin de la
cabeza y cuello durante el trabajo y el sueo, recomiendo algunas
medidas de proteccin si es necesario, como un collar cervical para
jornadas largas de trabajo y conduccin prolongada de vehculos. Advierto a mi paciente que muchas veces el problema se corrige solamente
con el cambio de ocupacin.
Despus de asignar lecturas alusivas a la morfofisiologa del cuello,
influencia psicolgica en problemas somticos, metabolismo de las
substancias qumicas a nivel muscular y medios fsicos a nivel de
circulacin y tejidos blandos, se puede organizar un interesante foro
con manejo adecuado de la tcnica de la pregunta. El foro se presta
para organizar la discusin del grupo despus de que ha pasado por una
experiencia comn, como: haber realizado una lectura, escuchado
una conferencia, un cassette, un video o un acontecimiento.
La habilidad en el manejo de la tcnica de la pregunta es fundamental
para:
Motivar a los estudiantes.
Focalizar la atencin.
Identificar debilidades y fortalezas.
Capacitar la comprensin de los alumnos.
Relacionar conceptos y hechos.
DOLOR CEFLICO Y C E R V I C A L
215
Discutir ideas fundamentales.

Analizar e integrar ideas fundamentales.
Despus del foro se puede conducir el trabajo al anlisis de casos
similares al de la Unidad, enfatizando en la toma de decisiones para las
alternativas de solucin y llevarlos luego, a la observacin y prcticas
pertinentes.
Este tema se presta para dar educacin en salud ocupacional con
diferentes mtodos y medios: televisin, radio, reuniones informales,
boletines y folletos acerca de terapias fsicas y posiciones adecuadas
que eviten este tipo de patologas.
La radio, por ejemplo, es un medio de comunicacin masiva muy
utilizado por toda la poblacin. En los carros, cafeteras, puestos de
mercado, negocios y hogares, la gente realiza sus actividades, escuchando
la msica y las palabras de un transistor. Existen radioemisoras de largo
alcance que cubren todo el territorio nacional y tambin en mayora
de las zonas rurales existen pequeas emisoras que cubren una extensin
ms limitada. Es muy factible, por esta razn, que el personal de salud
a nivel comunitario, tenga acceso a la transmisin radial y pueda dar
informacin sobre campaas de salud ocupacional.
216
CONOCIMIENTOS
DESTREZAS
HABILIDADES
ACTITUDES
y examen de pacientes.
del paciente.
Morfoflsiologa del
cuello.
Practicar correcto
examen clnico.

e identificar problemas
del cuello.
Disposicin para
interrogatorio y examen.
sobre influencia
psicolgica en problemas
somticos.
sobre metabolismo
de las sustancias qumicas
a nivel muscular.
Conocimiento bsico
sobre accin de los
medios fsicos a nivel
de circulacin y tejidos
blandos.
Integrar conocimientos
bsicos.

medidas preventivas.
Aplicar conocimientos
de morfofisiologa.
Disposicin para iniciar

inmediatas medidas
teraputicas y de
proteccin.
de orientacin psicolgica.
Aplicar medidas
teraputicas.
Aplicar conceptos de
prevencin.
Aplicar conceptos sobre
proteccin de columna
cervical.
Diferenciar grandes
patologas del cuello.
BIBLIOGRAFIA
Crile, G. Local Analgesia, Operativa Surgery. Saunders Co., Filad., 1972.
Delp, Mahion H.; Manning, Robert T. Propedutica Mdica, Ed. Interamericana, Mxico, 1977.
Jackson, Ruth. The Cervical Syndrome. Dallas, M.J., Clinic Orthop., De Palma, 1957.
Lpez Antunez. Atlas de Anatoma Humana. Ed. Interamericana, Mxico, 1978.
Unidad 21
Enfermedades
Paralticas
UNIDAD No. 21
ENFERMEDADES PARALITICAS DEL APARATO LOCOMOTOR
OBJETIVO GENERAL
Que a travs del anlisis de casos el estudiante est
en condiciones de identificar y manejar las parlisis
neuromusculares ms frecuentes.
Realizar interrogatorios y examen clnico completos.
Establecer conceptos epidemiolgicos y patognicos.
Definir pautas de manejo de los problemas.
Establecer criterios de referencia.
Fomentar investigacin sobre el tema.
220
CASO 1. POLIOMIELITIS
"La Poliomielitis es una enfermedad contagiosa causada por virus, los
cuales afectan el sistema nervioso central, ocasionando destruccin de
clulas motoras. Se caracteriza por las secuelas de parlisis flcidas, que
producen impotencia funcional y severas deformidades esquelticas".
Por las campaas profilcticas efectivas emprendidas por las autoridades
de la salud, el terrible flagelo ha disminuido notablemente en el mundo.
Pero ante su virulencia y agresividad no se puede bajar la guardia un
solo momento. En Colombia entre 1966 y 1980, se atendieron 22.022
pacientes en primera consulta. En 1986, hubo slo 2 casos.
CASO
Me llevan un nio de 4 aos por estado febril moderado, gripa, dolor
muscular^ y articular, malestar general. La madre observ desde ayer
que el nio no mueve la pierna izquierda.
...Ante un cuadro gripal corriente, agravado por parlisis muscular,

sospecho un grave problema viral.
...Pregunto si el nio haba sido vacunado contra poliomielitis y
cundo...Esta respuesta a mi interrogatorio es de suma importancia. ..
No olvido que a enfermedad no tiene tratamiento curativo y la nica
forma de evitarla es la vacunacin. La inmunizacin con la vacuna de
Sabin se recomienda para los nios de 2 meses a 15 aos. La vacuna
brinda una efectividad del 98% .
...En el examen del nio, adems de la irritacin farngea, la gripa
y la parlisis muscular flcida, descubro al reconocimiento cuidadoso, irritacin menngea con rigidez de nuca y espalda; los
signos de Keming y Babinsky son positivos, hay parlisis muscular
con prdida de reflejos osteotendinosos en miembro izquierdo...
...Lo anterior quiere decir que la enfermedad ingres en la segunda
fase o fase paraltica...
221
ENFERMEDADES PARALITICAS
Cul es la primera fase?

...Debo recordar que esta primera fase est representada en tres,
sndromes: el respiratorio, el gastrointestinal y la forma de gripe,
durante los cuales pueden presentarse manifestaciones como
fiebre, dolores musculares, angina,' diarrea, debilidad muscular,
pero no hay prdida de reflejos, ni signos menngeos...
... Como ejercicio acadmico, recuerdo las manifestaciones msculoesquelticas de estos signos menngeos:
Despus de un completo examen, sin dudas concluyo que estoy frente

a una Poliomielitis Aguda Paraltica, lesin muy grave y de secuelas
posiblemente irreparables...
Habl de poliomielitis aguda paraltica...

Hay otras formas?
ST ( )
NO ( )
SI. Existe la forma inaparente, y la enfermedad no paraltica.

No olvido que la forma inaparente corresponde a familias en donde
un miembro ha sufrido la enfermedad y los dems presentan la
virosis oculta, solamente demostrable por aislamiento del virus en
orofaringe, materias fecales, aun en la sangre, pero sin alguna manifestacin clnica. Estos desarrollan anticuerpos; se considera que
cerca del 90% de las poliomielitis ocurren en esta forma.
La enfermedad no paraltica, en la que se presentan los sndromes respiratorios, gripas o gastrointestinal, pero sin invasin del sistema nervioso.
La forma paraltica es la ms terrible y puede afectar la mdula, el bulbo,
el encfalo. Es ms frecuente la afeccin espinal, que puede comprometer la mdula cervical, dorsal o lumbar, o hacer combinaciones de stas.
Un muestreo del Instituto Franklin D. Rooseveit de Bogot, sobre 150
222
casos, mostr 61 paraplejias, 40 monoplejias, 7 triplejias, IScuadriplejias y 24 afecciones del tronco. Las formas paralticas con compromiso
de la musculatura respiratoria o las formas de polioencefalitis, son
mortales.
...Qu debo hacer ante la evidencia diagnstica de poliomielitis

aguda?
Aplico medidas sintomticas generales, como reposo, analgesia,
control de signos vitales para evitar complicaciones. Tengo presente
que no existe droga que atene la virulencia o el avance de la
enfermedad
Mantengo la hidratacin del nio y estoy atento para reconocer
afecciones que puedan afectar el sistema respiratorio.
Aplico, si es posible con ayuda de fisioterapista, medios fsicos
y terapias para combatir el espasmo muscular y retracciones de
faseias y tendones.
Tan pronto termine la fase aguda busco la forma de que el nio sea
sometido a fisioterapia constante que le evite deformidades de tronco
y extremidades.
Ms adelante, el mdico experto en el manejo de secuelas establecer
el plan adecuado de tratamiento.
Me cuido de no crear falsas expectativas en la familia del paciente.

Promuevo un plan preventivo en familiares y comunidad en general
del lugar, para lo cual utilizo motivacin contundente...
CASO 2. SNDROME DE GU1LLAIN BARRE
"Enfermedad neurolgica aguda caracterizada por poliradiculoneuritis
motora sensitiva, simtrica, con compromiso de pares craneanos,
disautonoma y disociacin albmino-citolgica en el lquido cefalorraqudeo". Su incidencia es de un caso por 100.000 habitantes aproximadamente. Hoy se acepta su naturaleza inmunolgica.
223
CASO
Me llaman a ver un paciente joven que ayer en forma sbita present
dolores musculares en miembros inferiores con parestesias, luego gran
debilidad muscular al punto de que hoy no puede pararse.
... Practico un cuidadoso examen clnico del paciente, descarto por

interrogatorio trauma o ejercicio muscular excesivo de miembros
inferiores u otras causas del problema muscular.
La forma de aparicin del dolor, acompaado de disestesias, es muy importante, quizs va a ser una caracterstica que me va a orientar; pero
adems, pocas horas despus hubo debilidad muscular progresiva, al
punto de impedir la marcha.
... El hecho de que se trate de un paciente joven

tiene alguna importancia?
SI ( )
NO ( )
Puedo contestar que SI; estadsticas mundiales establecen que el

sndrome de Guillain Barr es ms frecuente en nios y adultos
jvenes, aun cuando puede presentarse en edades mayores.
... El sexo del paciente me aclara algo?
SI ( )
NO ( )
La respuesta es NO, pues afecta lo mismo a hombres que a mujeres.

... Los antecedentes de trauma o infeccin juegan algn papel?
En lo que respecta a trauma la respuesta es NO. Sobre el papel
de la infeccin, a pesar de que se ha observado que la enfermedad
ha seguido a afecciones de tipo viral, contina investigndose esa
relacin sin conclusiones concretas; un estudio del Instituto F.D.
Roosevelt de Bogot confirm esa relacin en el 27% de los casos.
En la actualidad, se defiende la naturaleza inmunolgica de la enfermedad con argumentos como el de la analoga que presenta con
la Neuritis Alrgica Experimental.
224
... La simetra de los sntomas musculares es

importante para el diagnstico?
SI ( )
NO ( )
La respuesta es afirmativa, pues es sta una de las caractersticas del

sndrome de Guillain Barr, que lo diferencian de la poliomielitis.
... El proceso de los sntomas musculares en
forma ascendente tiene alguna importancia?
SI ( )
NO ( )
La respuesta es afirmativa, pues el Sndrome de Guillain Barr progresa en forma caracterstica, de manera ascendente o descendente.
... El aumento progresivo de los sntomas
en pocas horas significa algo?
SI ( )
NO ( )
La respuesta es afirmativa y es una caracterstica del sndrome que

progresa en pocas horas o das hasta la estabilizacin de las parlisis hacia la tercera semana generalmente, para luego iniciar lenta
mejora tanto de la funcin motora como de los reflejos osteotendinosos. Cuando hay compromiso respiratorio, la enfermedad suele
ser mortal
... El examen neurolgico de los miembros
es de algn valor?
SI( )
NO ( )
La respuesta es SI. Los reflejos osteotendinosos estn o disminuidos,

o abolidos desde el principio de la enfermedad; al igual que se presentan parestesias, hiperalgias o hipoestesias.
Otros signos y sntomas pueden presentarse, como sudoracin,

fiebre, hipertensin, taquicardia, incontinencia de esfnteres; cuando se presentan estos en forma persistente, el pronstico suele ser
fatal.
...Para confirmar mi diagnstico en la fase aguda, debo practicar
estudio de lquido cefalorraqudeo?
SI( )
NO ( )
La respuesta es NO, pues las alteraciones del lquido cefalorraqudeo
slo se observan despus de la segunda semana.
225
Como ejercicio mental de retroalimentacin, anoto que debo

revisar algunos problemas que pueden confundirse con Guillain
Barr: Poliomielitis, Mielitis Transversa, Tumores de Raquis,
Abscesos, Intoxicaciones por metales pesados, etc.
...Pienso que se trata de un Guillain Barr en su perodo inicial;
Qu debo hacer?
El sndrome se maneja en esta fase con cuidados generales y vigilancia estricta: analgsicos, sedantes, soporte nutricional, uso de betabloqueadores (propanolol) cuando hay compromiso neurovegetativo.
La plasmafresis precoz acorta el curso clnico de la enfermedad. Se
hace cuidadosa vigilancia respiratoria, se dan celosos cuidados de enfermera, se da proteccin contra posiciones viciosas de los miembros.
... Y qu medida de prevencin puedo y debo aplicar?

No se conocen medidas para prevenir la enfermedad. Para evitar
complicaciones, aplico estricta vigilancia del paciente. Para liberarlo de secuelas msculo-esquelticas, le aplico medidas de proteccin para impedir contracturas articulares o deformidades. Establezco con fisioterapista entrenada, plan de fisioterapia constante
durante toda la evolucin de la enfermedad.
Se podra iniciar el proceso con la observacin y anlisis de casos de
secuelas y deformidades esquelticas, con el fin de discutir los resultados
de la falta de vacunacin para poliomielitis. Luego orientar el aprendizahacia las alternativas de tratamiento en los diferentes casos expuestos
y sobre todo, hacia las acciones preventivas. Para reforzar los conocimientos bsicos, se puede elaborar un ejercicio de seleccin mltiple
sobre conocimientos referentes a:
Neuroanatoma.
Composicin de lquido cefalorraqudeo.
Principios generales de epidemiologa
Principios generales de inmunologa.
226
Normas generales de fisioterapia y rehabilitacin.

Bases generales de farmacologa y teraputica.
El ejercicio de seleccin mltiple, como bien se sabe, plantea 5 respuestas probables, de las cuales solamente una es verdadera o definitivamente mejor que las otras. Se pueden dar de diversas categoras:
De definicin: En este caso la definicin puede estar en la premisa
y el trmino correcto, dentro de las 5 alternativas.
De causa Esta categora consiste en buscar entre varias causas, aquella
que se considere correcta.
De efecto. Lo contrario de la anterior. La causa se presenta en la
premisa y el resultado debe seleccionarse dentro de las alternativas.
De diferencia. La premisa solicita una distincin entre dos trminos o
fenmenos y una alternativa da la respuesta indicada.
De similitud. En este caso, se pide encontrar los rasgos parecidos y la
semejanza se encuentra en una de las alternativas.
De ordenamiento. Como su nombre lo indica, la premisa solicita identificar una secuencia, por ejemplo, de un tratamiento; una de las alternativas presenta el ordenamiento correcto.
Este tipo de ejercicio tiene algunas reglas claves:

La respuesta correcta generalmente deber ser de la misma longitud que los distractores.
La respuesta correcta debe ser diferente de los distractores solamente por su significado y no por una sutileza verbal.
Las respuestas en la prueba deben estar distribuidas al azar.
Se debe presentar un solo problema central en cada pregunta.
El vocabulario con el cual se expresa la premisa debe ser conciso.
227
La informacin dada en la premisa debe ser completa, suficiente

para recibir una respuesta justificable.
Los distractores deben ser atractivos.
El vocabulario debe ser apropiado al grupo en el cual se va a
aplicar el ejercicio.
Las preguntas deben ser de utilidad.
Se deben evitar las estructurad gramaticales confusas.
La actividad ms indicada para esta unidad es la organizacin de una
campaa de vacunacin contra el polio en el rea de influencia de la
institucin, acompaada de una distribucin masiva de folletos relacionados con las implicaciones fsicas, sociales y morales de las enfermedades paralticas del aparato locomotor y el caso especfico, de
la Poliomielitis.
Los folletos "son materiales educativos impresos que se utilizan para
desarrollar, en forma sinttica, consejos y recomendaciones en materia
de salud. Son de uso muy frecuente y pueden confeccionarse con distintos formatos y diagramaciones que abarcan desde los plegables
hasta los folletos engrapados. Los escritos deben ser breves, indicando
en forma precisa la idea y comportamiento que se quiere resaltar.
Generalmente, van acompaados de dibujos o imgenes que refuerzan
el mensaje" 1 .
1 Organizacin Panamericana de la Salud, Guia para el diseo, utilizacin y evaluacin de materiales educativos de salud. Washington, 1984, Pg. 39.
228
CONOCIMIENTOS
Morfofisiologa
esqueltica.
Neuroanatoma.
Composicin del lquido
cefalorraqudeo.
Normas para
clnicotiel paciente.
DESTREZAS
HABILIDADES
ACTITUDES
bsicos.
sobre neuroanatoma.

examen y rpido
reconocimiento de los
problemas.
Interpretar cifras del

laboratorio.
y examen clnico
de pacientes.
epidemiolgicos.
de epidemiologa.
Orientar programas de
vacunacin
para poliomielitis.
de inmunologa.
Dirigir programas de
prevencin de
contracturas y
deformidades
esquelticas.
Normas generales
de fisioterapia y
rehabilitacin.
Bases generales de
farmacologa y
teraputica.
Educar la comunidad
sobre graves implicaciones
fsicas, sociales y morales
de los problemas y
medidas de cooperacin
de la familia y el propio
paciente.

sobre los temas.
Disposicin para actuar
en forma inmediata.
Disposicin para dirigir
programas, tanto
de prevencin de
poliomielitis como
de prevencin de
deformidades de las dos
entidades.
Inters por educar a la
comunidad.
Inters por buscar el
apoyo necesario de otros
niveles.
229
BIBLIOGRAFIA
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Turek. Ortopedia, Principios y Aplicaciones. Salvat Ed., 1982.
Unidad 22
Traumatismos de
la Mdula
UNIDAD No. 22
TRAUMATISMOS DE LA MEDULA QUE PRODUCEN PARLISIS
OBJETIVO GENERAL
Que el estudiante de medicina mediante el anlisis de
casos adquiera la destreza para manejar inicialmente
las lesiones de la mdula espinal.
- Integrar conocimientos bsicos.
- Aplicar conocimientos sobre interrogatorio y examen de pacientes.
- Atesorar en el menor tiempo posible todos los signos y sntomas
de lesin paraltica.
- Conducir un plan para prevenir complicaciones.
- Dirigir todos los pasos iniciales de manejo del paciente.
- Promover un plan de rehabilitacin.
234
Promover y dirigir la movilizacin oportuna al nivel adecuado,

de los pacientes con lesin medular.
Dar informacin adecuada y considerada a la familia y al paciente.
Promover investigacin bibliogrfica del problema.
Las lesiones de la mdula se dividen etiolgicamente en:
1. Lesin directa a la mdula, a las races o a ambas simultneamente,
por proyectiles o estallido de fragmentos seos.
2. Lesin indirecta de la mdula en que se comprometen por proyectiles y otros elementos, tejidos vecinos y aquella sufre las consecuencias de hemorragia, hematoma, o edema.
3. Lesiones cerradas con compromiso parcial o total de la continuidad de la mdula por cadas o accidentes, con aplastamientos o
fracturas y/o luxaciones vertebrales.
"Mientras ms pronto estn los pacientes con parlisis traumtica
de mdula, bajo el cuidado experto del profesional, mejores las
posibilidades fsicas y mejor ser el pronstico psicolgico para
l y su familia."
CASO
Traen de emergencia, acostado en colchoneta a joven de 20 aos, quien
media hora antes sufri accidente de trnsito que le ocasion parlisis
completa de miembros superiores e inferiores; no presenta heridas.
.Sin retirarlo de la colchoneta, con los cuidados del caso, lo hago

trasladar de la camioneta en que lo traen hasta la mesa de examen;
no se queja de dolor; est consciente pero muy angustiado, plido
y sudoroso.
. Por la imposibilidad motora, ms prdida total de la sensibilidad
en miembros inferiores y parcial en miembros superiores sospecho
una lesin muy grave de mdula alta ...
TRAUMATISMOS DE LA MEDULA
235
Sin prdida de tiempo antes de un colapso vascular por shock,

procedo a pasarle lquidos intravenosos; lo tranquilizo con mis
palabras, sin crearle una falsa expectativa, pero tambin sin tentarle el pesimismo; si est muy nervioso, le suministro sedante
suave que me permita un buen examen,
A continuacin inicio mi examen con un buen interrogatorio:
Cmo ocurri el accidente?
Qu sinti de inmediato?
Pudo mover las manos y los pies despus del accidente?
Pudo caminar despus del accidente?
Siente sus miembros?
Pudo orinar bajo control?
Pero tambin pregunto a los acompaantes:
Cmo lo recogieron del lugar del accidente?
Si le vieron mover los miembros superiores o los inferiores;
si camin?
Si le oyeron durante el transporte expresiones como: se me
estn durmiendo las manos o los pies, o puedo mover las manos
o los pies, o deseo orinar, etc.
Por qu la importancia de todas las preguntas?
Porque de la magnitud del impacto depende la gravedad de las
lesiones.
Porque si present parlisis inmediata la lesin debi ser grave en
mdula y seguramente irreparable.
Mientras una parlisis de aparicin demorada o una complicacin
neurolgica gradualmente creciente puede indicar hemorragia o
236
edema, lo cual deja alguna esperanza luego de laminectoma practicada por un experto en esta ciruga.
Porque en muchas oportunidades el impacto inicial no produjo
inmediatamente la parlisis, sino que sta se debi a ulterior
movimiento brusco de la cabeza o el tronco en lesiones ms bajas.
En esto, un adecuado primer auxilio pudo ser factor decisivo.
Porque en caso de hematomas o edema, pueden presentarse los
sntomas en forma progresiva, lo cual es un parmetro para la
urgencia con que debe decidirse una descompresin.
...De mi examen cuidadoso inicial puede resultar, adems de la
certeza diagnstica de problema tan grave, la decisin de conducta
inmediata, que es casi siempre definitiva para el futuro del paciente.
A manera de ejercicio mental traigo a mi mente los siguientes datos en

relacin con el nivel de la lesin y las implicaciones inmediatas de tipo
musculoesqueltico:
Lesin de C2 y C3:
Parlisis respiratoria completa, flacidez y arreflexia completas. Muerte
en pocos minutos.
Lesin C5 y C6:
Parlisis de respiracin intercostal. Cuadriplejia. Prdida de poder motor
en manos, tronco y extremidades inferiores. Anestesia que comienza
por debajo de las clavculas. Falta de reflejos tendinosos profundos a
excepcin a veces del reflejo del bceps. Retencin urinaria e intestinal;
priapismo.
Lesin D i 2 L i
Paraplejia, anestesia en las piernas, faltan los reflejos tendinosos profundos en miembros inferiores, faltan reflejos cremasterino y plantar;
pueden conservarse los reflejos abdominales; retencin urinaria e intestinal.
237
Lesin L. 4 L. 5
Paraparesia flcida parcial especialmente alrededor del tobillo. Entumecimiento de las partes laterales de los pies, faltan los reflejos del tobillo;
retencin urinaria y esfnter anal relajado.
... El rpido examen neurolgico sin mover el raquis del paciente, me

indicar la lesin de la mdula espinal,., concluyo que se trata de
una cuadriplejiapor lesin cervical de la mdula...
Qu debo hacer de inmediato?
Con el paciente acostado en decbito supino en cama dura,
aplico una traccin cervical con una fronda de cabeza y peso de
5 a 10 kilos con el cuello en posicin neutra para evitar cualquier
movimiento de la columna cervical. ESTA DEBE SER LA PRIMERA MEDIDA. Ojal hubiera podido aplicarla en el sitio mismo
del accidente.
Me aseguro del paso de lquidos parenterales.
Aplico sonda vesical.
Las radiografas para comprobacin de lesin esqueltica deben practicarse con la traccin del cuello y la vigilancia del mdico que asegure
no se va a someter el paciente a movimientos inconvenientes del raquis.
La puncin raqudea no debe intentarse, pues el manipuleo para su
ejecucin puede agravar las lesiones medulares.
Me aseguro de una buena ventilacin pulmonar del paciente.

No debo crear falsas esperanzas en el paciente o su familia, pero
tampoco debo alentar su indiferencia o pesimismo...
Debo proceder luego, sin dilacin a poner al paciente bajo los
cuidados del neurocirujano experimentado, quien organizar
con su equipo el manejo en adelante. El Neurocirujano, el Urlogo, el Ortopedista, el Rehabilitador y la Enfermera jugarn importantsimo papel...
238
Bajo el cuidado adecuado del equipo, seguramente se cumplirn los

siguientes principios esenciales:
1. El papel de la enfermera experta ser definitivo en los cuidados

generales, higiene de la piel, prevencin de lceras de decbito.
2. El manejo de la vejiga neurognica prevendr contra infecciones
urinarias y clculos.
3. El balance lquido y la buena nutricin jugarn papel importante.
4. Los amagos de infeccin ser debelados con los medios adecuados.
5. Sobre la base de evaluacin radiolgica y neurolgica, el equipo
decidir intervenciones inmediatas o no, para descompresin o
6. El plan de rehabilitacin ser establecido tan pronto sea posible.
...Mientras lo toma bajo su responsabilidad el equipo calificado, yo

he debido cumplir las medidas asignadas a mi nivel, consciente
de la importancia trascendental de la primera atencin en estos
casos; mientras no lo entregue a los expertos, debo vigilar permanentemente para evitar complicaciones una de las cuales muy
frecuente es el Shock.
Sera enriquecedor iniciar la experiencia con una revista de servicio por
un pabelln de minusvlidos, con el fin de analizar diversos casos de
parlisis y sacar las conclusiones que se consideren pertinentes. Luego,
se puede organizar una mesa redonda sobre aspectos fundamentales
relacionados con la neuroanatoma de la mdula, los principios generales de manejo del shock y normas de movilizacin de pacientes
traumatizados de columna, como tambin, normas de proteccin de la
columna. Se podran luego organizar diversas demostraciones sobre
movilizacin de pacientes traumatizados, examen neurolgico y manejo
del shock. Para terminar el proceso, los alumnos pueden dar ejemplo
de casos similares a los presentados en la unidad y elaborar un corto
ensayo sobre medidas rpidas de prevencin del shock.
239

Si se considera factible, se podra elaborar un sonoviso sobre la prevencin de accidentes, consistente en la "combinacin de una serie de
diapositivas y de cassette o cinta grabada. La imagen de la diapositiva
es sincronizada con un comentario oral grabado. Es relativamente
fcil de producir y de bajo costo en comparacin con otros audiovisuales como el cine y la televisin. Es un instrumento efectivo de 2
tipos de estmulo: el visual y el auditivo. El sonoviso tiene mayor
flexibilidad que la pelcula, el video o la radio. Puede usarse en grupos
grandes o pequeos, se puede mostrar muchas veces, alterar y adaptar
fcilmente y su elaboracin no requiere una tcnica demasiado elevada".
"Con una cmara fotogrfica, rollos de pelcula para dispositivos y una
grabadora de cassette, se puede comenzar a preparar sonovisos sencillos.
A medida que el personal de salud adquiere experiencia, tanto en fotografa como en grabacin, la calidad tcnica ir mejorando. Tambin en
muchas comunidades ser posible encontrar un fotgrafo profesional o
aficionado, quien se podra integrar al equipo" 1 .
El sonoviso puede tener mltiples propsitos:
Orientar a la comunidad en la prevencin de accidentes.
Explicar la forma de movilizar un accidentado.
Explicar medidas de rehabilitacin en caso de parlisis.
La familia y la comunidad en general, despus de ver el sonoviso puden
entablar un dilogo con el educador en salud para sacar conclusiones
y planes de accin concretos en beneficio de la comunidad.
1. Organizacin Panamericana de la Salud. Gua para el diseo, utilizado y evaluado de materiales educativos de salud. Washington, 1984.
CONOCIMIENTOS
HABILIDADES
DESTREZAS
ACTITUDES
Morfofisiologadel
raquis.
adecuado.
Disposicin para prctica

de interrogatorio
adecuado.
Neuroanatoma de
mdula.
Realizar examen clnico

general.
Disposicin para realizar

examen general y
reconocimiento
neurolgico.
Metodologa del examen

general del paciente.
Practicar examen
neurolgico.

aplicar todas las medidas
de emergencia.
Examen neurolgico del

paciente.
Aplicar medidas de
proteccin de columna.
.Disposicin de nimo
para aplicar medidas de
proteccin.
Principios generales de
manejo del shock.
Aplicar rpidas medidas

de prevencin del shock.

instruir equipo auxiliar.
Normas de movilizacin
de pacientes
traumatizados de
columna.
Normas de proteccin
de la columna.
Dar informacin
adecuada a familiares y
paciente.
Disposicin para
movilizar oportunamente
a medio adecuado.
Dirigir la movilizacin
a medio adecuado.

informar al paciente y
a su familia.
Proveer las instrucciones

al equipo auxiliar.
Investigar sobre el caso.
Disposicin para instruir

sobre aplicacin de las
medidas preventivas de
complicacin.
Disposicin para
promover plan inmediato
de rehabilitacin integral.
Disposicin para
suministrar informacin
adecuada a equipo
especializado.
T R A U M A T I S M O S DE LA MEDULA
241
BIBLIOGRAFIA
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De Castro Korgi, Silvia. Aspectos Psicolgicos del Paciente Politraumatizado. Escuela Militar de
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Turek, S.L. Ortopedia, Principios y Aplicaciones. 3 ed., Salvat Ed., 1987.
Unidad 23
Gota
UNIDAD No. 23
GOTA
Desde 460 aos antes de Cristo, Hipcrates la defini como "afeccin
terriblemente dolorosa que hace imposible caminar". Hieron de Siracusa, en el siglo V antes de Cristo la asocia con la "presencia de piedras en
la'vejiga". En el Papirus de Ebers, del ao 1500 antes de Cristo se mencionan como remedio para la gota el Crocus y las hierbas de Safron,
de las cuales se deriva la Colchicina. En todas las descripciones se asocia
con los abusos en la comida que alteran el metabolismo orgnico. Se
ha demostrado su naturaleza hereditaria con altos porcentajes de
historia familiar, establecidos en los grandes centros del mundo. La
afeccin tiene especial predileccin por el sexo masculino. Es una
enfermedad de cualquier edad a partir de la niez.
La regulacin en la excrecin renal de uratos y el aumento del cido
rico en la sangre son factores importantes para la produccin de gota.
Se han apreciado importantes variaciones en la excrecin del cido
rico con la dieta esencialmente libre de purinas.
OBJETIVO GENERAL
Que a partir del anlisis de casos, el estudiante adquiera los conocimientos, habilidades y destrezas
para la identificacin y manejo de la gota.
246
OBJETIVOS ESPECFICOS.
Aplicar los conocimientos bsicos.
Utilizar metodologa adecuada para examen clnico.
Practicar correcto interrogatorio al paciente.
Integrar conocimientos sobre biologa, qumica, metabolismo,
morfofisiologa, gentica, clnica y farmacologa.
Establecer parmetros de diagnstico.
Fijar pautas de manejo y tratamiento.
Establecer planes de educacin a paciente, familia y comunidad.
Promover la investigacin sobre el tema.
CASO
Paciente varn de 35 aos consulta por ataque doloroso agudo del dedo
gordo del pie, que se inici a la madrugada y le ha progresado en in
tensidad pocas horas despus, al punto de incapacitarlo para caminar.
... Un buen interrogatorio y un completo examen clnico me permi

tirn un oportuno diagnstico y una terapia adecuada.
...Los antecedentes familiares de cido rico elevado y ataques
similares ofrecen gran ayuda.
...El tipo usual de alimentacin y algunos abusos en comida y
bebida me encaminan hacia el diagnstico; especialmente comidas
o bebidas ricas en nitrgeno y purinas. Algunas drogas, como la
tiamina, la vitamina B,2, la insulina, la ergotamina, la vitamina C,
la clorotiazida, son predisponentes.
...Antecedentes artrticos son de gran importancia, al igual que los
traumticos o algn tipo de sobre esfuerzo fsico.
GOTA
247
...El examen fsico determina que hay una nica zona articular
doloroso, muy sensible a la presin, congestiva, edematizada; la
del grueso artejo del pie. Esto no significa desde luego que la
gota s manifiesta con exclusividad en esta regin; aun cuando es
frecuente la afeccin en el grueso artejo, pueden presentarse ata
ques en las manos, los hombros, los codos, las rodillas o a nivel
de cualquier otra articulacin.
Los tofos gotosos corresponden a hiperuricemia crnica de larga du
racin.
De acuerdo con modernas teoras sobre patognesis de los sntomas,

los depsitos microscpicos de cido rico en los espacios arti
culares, en el cartlago, en las bursas o en las vainas tendinosas
preceden de inmediato el ataque inicial.
...Pero hay algo definitivo que me orienta el diagnstico: es el
ataque agudo e inesperado. Sydenham describi as su expe
riencia personal: "El paciente va a la cama y concilia el sueo
en buena salud, pero pasada la media noche es despertado sbi
tamente con agudo dolor del dedo gordo..."
En muchos pacientes el stress es factor desencadenante.

La concentracin de cido rico en la sangre por encima de
7 mg por 100 mi. es caracterstica en el paciente gotoso.
Hago el diagnstico de ataque de gota... Luego qu hacer? El
paciente me exige un alivio inmediato: Ordeno una dosis inicial
de 600 mg. de Buntazolidina o Indometacina, 50 mg., o Piroxicam
40 mg en inyeccin intramuscular que podr repetirse si es
necesario a las 12 horas. Colchicina tabletas de 0.5 mg., 2 tabletas
cada 4 horas por dos das. Dosis de mantenimiento de colchicina,
2 tabletas al da por 10 das para continuar luego con una diaria
por un mes. En casos de gota crnica o con tofos, se recomienda
el alopurinol entre 100 y 300 miligramos diarios en forma perma
nente. L a dieta libre de purina, la abstencin de alcohol, son
factores definitivos.
248
CONOCIMIENTOS
Morfofisiologa articular.
HABILIDADES
DESTREZAS
bsicos.
endocrinolgicos.
ACTITUDES
Caractersticas de los
uratos.
Practicar un correcto
examen clnico.
Disposicin para integrar

ios conocimientos.
practicar un buen
clnico.
Disposicin para iniciar
un tratamiento inmediato.
clnico.
Hacer un buen
interrogatorio.
Disposicin para educar

sobre medidas preventivas.
Bases farmacolgicas
de la teraputica.
Establecer un buen
diagnstico de la lesin.

investigar sobre el tema.
patologa articular.
Prescribir un buen
tratamiento del problema.
Metabolismo de las
purinas. Especialmente
de adonina y guanina.
Se puede orientar inicialmente la observacin de pacientes con gota
para analizar diferentes casos y sacar conclusiones en relacin con los
tratamientos a seguir. Despus sera conveniente realizar investigaciones
acerca del metabolismo de las purinas, las caractersticas de los uratos y
en general, la morfofisiologa articular.
Finalmente, se podra organizar una discusin de grupo en relacin
con la gota para intercambiar, compartir o confrontar ideas y experiencias. "La discusin en grupo permite la presentacin y anlisis de
deas, la expresin de dudas, la bsqueda de respuestas a interrogantes a
travs de una retroalimentacin inmediata de los participantes". (Organizacin Panamericana de la Salud, 1985). En efecto, en la discusin
de grupo los estudiantes pueden reaccionar en forma inmediata a la
informacin recolectada en relacin con la gota, aclarar dudas y discutir los procedimientos efectuados en diversos casos.
GOTA
249

El tema se presta para dar una buena educacin a la familia y a la comunidad sobre las dietas y en general, sobre, nutricin. En este aspecto, es
pertinente recibir primero informacin sobre los hbitos, las creencias
y prcticas tradicionales de la familia y comunidad. El educador en
salud, puede de esta manera, identificar los aspectos positivos de
estas creencias y prcticas para incorporarlos al programa y modificar
o superar los aspectos negativos. Una vez analizados los problemas, se
sigue un plan de accin de comn acuerdo con el pacent, la familia
y la comunidad.
BIBLIOGRAFIA
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Arnorff, A. A cute Arthrtis Precipitated by Chlorothiazide, 1982.
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Passmore, R.; Robson, J.S. Enseanza Integrada de la Medicina. Edit. Cientfica Mdica, Barcelona, 1982.
Unidad 24
/ Artritis
Reumatoidea
UNIDAD No. 24
ARTRITIS REUMATOIDEA
"Enfermedad sistemtica de origen desconocido, caracterizada por
poliartritis simtrica crnica, que afecta generalmente pequeas articulaciones de manos y pies".
Es considerable la incidencia en nuestro medio, aunque menor que
en los Estados Unidos, donde alcanza un 3% de la poblacin adulta, y
un promedio aproximado de tres mujeres por cada hombre.
OBJETIVO GENERAL
Que a partir del anlisis de casos, el estudiante adquiera las destrezas y habilidades necesarias para la identificacin oportuna y manejo de pacientes con artritis
reumatoidea.
Aplicar los conocimientos bsicos.
Utilizar la metodologa para examen de pacientes.
Practicar interrogatorio adecuado.
254
- Integrar conocimientos de morfofisiologa, histologa, bioqumica,

gentica, endocrinologa, patologa.
- Aplicar criterios de evaluacin de reas de movimiento articular.
- Establecer criterios respecto a exmenes de diagnstico.
- Establecer plan de tratamiento.
- Determinar programa de educacin a la familia y al propio paciente.
-Promover investigacin sobre el tema.
CASO
Mujer de 35 aos consulta por dolores articulares intensos en manos,
muecas, pies, iniciados en forma insidiosa hace dos meses y que le
han aumentado en intensidad, acompaados de cierta rigidez articular.
...Un buen interrogatorio es importante: La sintomatologia estuvo

precedida por fatiga, anorexia, prdida de peso, dolores generalizados del cuerpo.
El dolor articular era ms intenso en las primeras horas de la
maana; as mismo, era simtrico. Presentaba tambin una rigidez
matinal, que se ha intensificado con el tiempo.
...Los datos anteriores del interrogatorio crean una sospecha bien
clara de que se trata de una artritis reumatoidea:
0 El dolor de artritis reumatoidea es ms intenso en las horas de
la maana, mientras que en osteoartritis puede empeorar en el
curso del da. En artritis reumatoidea el dolor afecta las articulaciones grandes y pequeas por igual, en forma simtrica, mientras que en osteoartritis se localiza de manera asimtrica en las
articulaciones de mayor funcin o que soportan peso. La rigidez
matinal es tpica de artritis reumatoidea, mientras que la rigidez aguda y severa, siguiente a la inactividad, es caracterstica de
la osteoartritis.
ARTRITIS RfUMATOIDEA
255
.Pero tambin son muy importantes en el interrogatorio los antecedentes de fiebre, prdida de peso, insomnio, nerviosismo que
adems de la fatiga, la anorexia, las mialgias y los edemas, acompaan frecuentemente a la artritis reumatoidea.
.El examen fsico que comienza desde la dificultad para caminar
y para incorporarse del asiento, contina con la inspeccin cuidadosa de las articulaciones. En las de las manos, los dedos de
aspecto fusiforme; el edema simtrico de las articulaciones metacarpofalngicas de los dedos ndice y medio. La sinovitis de la
mueca En las rodillas los quistes de Baker son dicientes en
favor de artritis reumatoidea. Los nodulos subcutneos son tambin muy frecuentes.
"La Asociacin Americana de Reumatismo fij los siguientes criterios

para diagnstico de Artritis reumatoidea precoz:
1. Rigidez articular matinal.
2. Dolor al movimiento por hipersensibilidad en una articulacin
por lo menos.
3. Edema de tejidos blando en por lo menos una articulacin.
4. Edema articular simtrico.
5. Nodulos subcutneos.
6. Factor reumatide positivo.
7. Signos radiogrficos tpicos.
8. Cogulo de mucina deficiente en el anlisis de lquido sinovial.
9. Cambios histolgicos caractersticos en la membrana sinovial.
10. Cambios histolgicos caractersticos en nodulos subcutneos.
La Asociacin establece que los sntomas articulares deben estar presentes en forma continua por lo menos seis semanas. As mismo, defi-
256
ne que con 3 de los 10 criterios hay artritis reumatoidea probable;

con 5, artritis reumatoidea definitiva y con ms de 5, artritis reumatoidea clsica"
... Antes de definirme por el diagnstico de

Artritis Reumatoidea, puedo asegurar que "NO
hay posibilidad de confusin con otras
patologas"?
SI( )
NO ( )
La respuesta es que SI se puede confundir con otras patologas. Cules

son?
Como ejercicio intelectual reviso:

Trauma articular
Osteoartritis
Lupus
Fiebre reumtica
Sndrome de Reiter
Gota
Artritis Sptica
Mieloma
Debo esperar que los exmenes de laboratorio

me confirmen el diagnstico de
artritis reumatoidea?
SI ( )
NO ( )
NO, en general, los resultados de laboratorio no ofrecen significativos

aportes para la identificacin de la artritis reumatoidea precoz; la base
del diagnstico la ofrecen la anamnesis y el examen fsico. La velocidad de sedimentacin suele ser normal en artritis reumatoidea precoz..
257
El factor reumatoideo no siempre se encuentra. Los anticuerpos antinucleares estn presentes en el 30% de estos pacientes. Las radiografas suelen ser normales en las fases iniciales, pero son tiles las de las
manos y pies para descartar otras enfermedades que producen dolor
seo o articular.
, Cmo debo proceder una vez hecho el diagnstico de artritis

reumatoideo:
Los objetivos del tratamiento son:
Control del dolor y de la rigidez, suprimir la inflamacin, preservar la funcin.
Los frmacos de eleccin son los salicilatos, salvo en pacientes
hipersensibles al cido acetil saliclico, con problemas gastrointestinales, o con tendencia grave a hemorragias. La dosis inicial es
de 3 g. diarios, distribuidos en tres tomas sobr las principales
comidas.
Quienes no toleran los salicilatos, aun los protegidos con cubierta entrica o de liberacin en forma no acetilada, pueden ser
tratados con antinflamatorios no esteroides, como Ibuprofen,
Naproxen, Indometacina, Piroxicam, Acido Mefenmico o Sulindac en dosis de ataque. Los corticosteroides Sistmicos son
los ms potentes antinflamatorios, pero ante sus numerosos
efectos secundarios, su uso debe reservarse para pacientes con
enfermedad activa y fulminante. En pacientes con sintomatologia persistente, se deben considerar adicionalmente la Hidroxicloroquina, las Sales de Oro, el metrotexate o la penicilamina.
La educacin al paciente y a su familia es definitiva para lograr
la dosificacin del reposo y el ejercicio;para la proteccin de las
articulaciones; para el manejo de los medicamentos y la aceptacin de sus riesgos y alternativas; para preservar los arcos de
movimiento; para economizar articulaciones; para reorientacin
profesional si es necesario, pero sobre todo, esta educacin debe
ir encaminada a ayudar psicolgicamente al paciente, quien
debe saber que aun cuando no se logre la curacin definitiva de
la enfermedad, s se podrn controlar el dolor y la rigidez.
258
COMPONENTES DE FORMACIN.
CONOCIMIENTOS
Morfofisiologa
articular
Metodologa de
interrogatorio o examen
clnico.
Interpretacin de
resultados de laboratorio.
Patologa articular.
Farmacologa de los
analgsicos y
antinflamatorios.
Tcnicas educativas para
pacientes y familiares.
Medidas de proteccin
articular.
DESTREZAS
HABILIDADES
ACTITUDES
Integrar conocimientos.
Disposicin para
interrogar y
examinar al paciente.
Practicar correcto examen Actitud positiva para
e interrogatorio
establecer un diagnstico
precoz.
Elegir pruebas de
Disposicin para
laboratorio para
investigar
comprobacin diagnstica sobre el tema.
Interpretar resultados de Estado de nimo para
emprender plan educativo
exmenes.
a paciente y familia.
Establecer diagnstico
diferencial.

establecer un plan de
consejera al paciente.
Establecer plan de
proteccin y
de tratamiento.
Establecer programa de
educacin al individuo
y comunidad.
Para motivar la profundizacin en el tema, se le podra repartir a los
alumnos diversos artculos sobre la artritis reumatoidea e iniciar el
proceso con un panel donde se presenten diversos tpicos alusivos al
tema. Para tal efecto, se puede distribuir el tema para que cada estudiante prepare, un aspecto de acuerdo con sus intereses. Cuando se
vaya a iniciar el panel, se nombra un moderador, quien es la persona
que cede la palabra, fija el tiempo de presentacin y permite las preguntas del auditorio despus del panel.
Seguidamente, el docente puede conducir a los alumnos a los campos
de prctica para examinar pacientes con problemas de artritis. All
los alumnos tendrn la oportunidad de interrogar, realizar examen
clnico, interpretar resultados de laboratorio, analizar la patologa
articular y aplicar farmacologa de los analgsicos y antinflamatorios.
259
El docente puede tambin, organizar reuniones peridicas para orientar

diversas estrategias de rehabilitacin articular y establecer planes de
proteccin y de tratamiento.
Se pueden elaborar pequeos boletines informativos con ilustraciones
referentes a los sntomas reumticos: antecedentes de fiebre, prdida
de peso, insomnio, nerviosismo, anorexia, mialgias, etc. y repartir en
los sitios de consulta con las diversas indicaciones sobre los procedimientos que debe seguir el paciente. Sera conveniente, adems organizar diversos foros para contestar preguntas y dudas por parte de los
pacientes.
BIBLIOGRAFIA
Beetham, W.P. Physical examination of the Joints, Saunders, Filadlfia, 1965.
Bland, J.H. Symposium on rheumato'id arthritis. Medical Clinics of North America, 52,
1968.
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North Am., 1977.
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Ruep, E. Treatment of collagen diseases. Saunders, 1976.
Unidad 25
Osteoartritis
UNIDAD No. 25
OSTEOARTRITIS
"Enfermedad caracterizada por alteraciones en el cartlago articular,
acompaadas de cambios en el hueso subcondral, mrgenes articulares,
sinovia! y estructuras yuxtrarticu lares. Su sintomatologia se agrava por
traumas severos y microtraumas repetidos, exceso de actividad, inactividad y obesidad".
2
OBJETIVO GENERAL
Que mediante el anlisis de casos el estudiante adquiera
los conocimientos, las habilidades y destrezas necesarias para la identificacin y manejo mdico de las
osteoartritis.
Aplicar conocimientos de morfofisiologa, histologa, bioqumica,
semiologa, patologa
Aplicar metodologa para examen de pacientes.
- Practicar correcto interrogatorio del paciente.
264
Establecer diagnstico oportuno.

Determinar plan de tratamiento.
Adoptar un esquema de educacin al paciente y a la familia.
CASO
Paciente de 50 aos se queja de dolor en rodilla izquierda, aparecido
espontneamente hace unos 6 meses, que en principio fue soportable
y actualmente es muy intenso, acompaado de edema y dificultad
para la funcin articular. Le aumenta con la marcha.
...Aqu como en todos los casos, un buen interrogatorio es definitivo

para el diagnstico:
Dolor en una sola articulacin?
Se acompaa de rigidez articular?
Hay edema de articulacin?
Se asocia con espasmo muscular?
Desaparece con el reposo?
Aumenta con el ejercicio?
Elpaciente tiene el cido rico alto?
Present traumatismo articular?
Hay antecedentes familiares de osteoartritis?
Por qu la importancia de un interrogatorio?

Una caracterstica de la osteoartritis es la asimetra de la localizacin.
La rigidez intensa consecutiva a la inactividad es un rasgo prominente de osteoartritis.
OSTEOARTRITIS
265
La inflamacin de la membrana sinovial es la causa del dolor.

Esta puede deberse a alteraciones mecnicas o a cambios qumicos,
como liberacin de colgeno, protoglicanos o enzimas, por el cartlago lesionado.
El estiramiento de ligamentos, tendones y msculos, especialmente
a nivel de sus inserciones, produce espasmos musculares.
El reposo articular disminuye el dolor.
Segn investigadores muy autorizados, "La falta de actividad
articular es tan nociva como la actividad excesiva".
La artritis gotosa se asocia con elevacin de cido rico.
Finalmente, el antecedente de trauma prximo o remoto es
muy importante para definir en favor de artritis post-traumtica o de simple artralgia post-traumtica, en caso de trauma
reciente.
El examen de la articulacin con osteoartritis puede mostrar crecipitacin al movimiento activo; disminucin del arco de movimiento. A
veces, dt f ornnidad de los tejidos duros de las articulaciones nterfalngicas distales indulos de Heberden). En algunos casos, deformidad e
inflamacin de los tejidos blandos de las articulaciones interfalngicas
proximales (nodulos de Bouchard).
Se descubren con frecuencia signos de derrame sinovial en las rodillas.
El laboratorio no aporta datos de importancia en osteoartritis. Las
radiografas de casos crnicos aportan cambios a nivel de cartlagos
articulares, disminucin de espacios articulares, formacin de osteofitos.
Confirmo con todos los signos y sntomas un posible diagnstico de
osteoartritis.
Qu debo hacer para aliviar el dolor de mi paciente?
Los objetivos del tratamiento son reducir el dolor y mejorar el funcionamiento; entonces, mi actitud debe encauzarse hacia ellos.
Para el dolor utilizo antinflamatorios, entre los cuales el cido acetilsaliclico da buenos resultados, pero presenta las desventajas de irritar
266
el estmago en pacientes con predisposicn ulcerosa o producir hemorragia cuando se usan altas dosis. Estas molestias del frmaco suelen
obviarse con el uso de salicilatos no acetilados o con la denominada
cubierta entrica. Los llamados antinflamatorios no esteroides son
tambin usados por su accin mejor que la del cido acetilsaliclico. Los
antiespasmdicos brindan un buen apoyo al resto de drogas. Los corticosteroides de depsito en inyeccin intraarticular dan excelente resultado. Los analgsicos del tipo de las endorfinas y encefalinas son usados
con positivos efectos. Los corticosteroides locales en infiltracin brindan
excelente alivio. Para proteger la articulacin, se usan aparatos, muletas,
corsets, zapatos y gran cantidad de elementos ortsicos.
La fisioterapia y los ejercicios pueden conservar el arco de movimiento.
Se han ideado procedimientos especializados para reorientacin dinmica de las articulaciones, implantes y remplazos articulares para pacientes
con empeoramiento de la osteoartritis, en los cuales el aumento del
dolor y la limitacin articular producen imposibilidad para el movimiento. Estos procedimientos corresponden al especialista.
La educacin al paciente es fundamental en aspectos como el de control
peso, para evitar sobrecarga articular; la forma de realizar las actividades cotidianas; el uso de sillas, colchones; los ejercicios fsicos que puede
realizar. Tambin sobre la forma de sentarse, agacharse, acostarse. Para
estos pacientes es bsica la consejera mdica y la buena asistencia psicolgica.
Se podra comenzar con un ejercicio de complementacion de historias
clnicas referentes a problemas de Osteoartritis. Es decir, se les da a los
estudiantes historias incompletas para que ellos aporten los datos que
hacen falta. Este podra ser un interesante ejercicio de induccin al
tema, que luego puede ampliarse con explicaciones del profesor y discusin del trabajo desarrollado por los alumnos. Seguidamente, el profesor
puede aplicar un ejercicio de seleccin mltiple para repasar conceptos
sobre la morfofisiologa articular, la histologa del tejido conjuntivo, la
bioqumica de fluidos articulares y los principios generales de patologa
articular. Despus de comentar las respuestas acertadas, se pueden facilitar a los alumnos diversas prcticas con pacientes afectados por problemas de Osteoartritis.
OSTEOARTRITIS
267

El tema se presta para organizar reuniones educativas con grupos de
diferentes edades; sobre todo, de la tercera edad para ofrecer orientaciones referentes al mejoramiento del estilo de vida, con el fin de evitar
este tipo de patologas. Orientar sobre: organizacin de las actividades
diarias, ejercicios de fisioterapia, movimientos del cuerpo, el deporte y
en general, sobre los hbitos que inciden en el equilibrio fsico de la
persona.
CONOCIMIENTOS
DESTREZAS
HABILIDADES
bsicos.
Histologa de tejido
conjuntivo.
Practicar correcto
interrogatorio y buen
reconocimiento
semiolgico.
Bioqumica de fluidos
articulares.
del paciente.
Ordenar e interpretar
exmenes adecuados
para comprobacin
diagnstica.
Seleccin e interpretacin.
de exmenes de
Establecer un diagnstico
laboratorio.
oportuno.
ACTITUDES
Estado de nimo
para integrar
Disposicin para
practicar un buen
interrogatorio.
Disposicn para
practicar completo
examen fsico.
un diagnstico
oportuno.
patologa articular.
Farmacologa de los
analgsicos y
antinflamatorios.
Definir un plan de
tratamiento.

establecer un plan de
tratamiento integral.
sobre metodologa
educativa
Establecer un programa
educativo.
Disposicin para un
programa educativo.
Dar buena consejera

y asistencia psicolgica
al paciente.
Disposicin para
Conocimientos sobre
rehabilitacin y
proteccin articular.
268
BIBLIOGRAFIA
Altman Roy D. Osteoartritis. Universidad de Miami. 1988.
Brandt K'D' Pathogenesis of osteoarthritis. Marris Ed. Textbook of rheumatoloqv 2a ed WB
Saunders, 1984.
Crenshaw, A. H. Campbell's operativa orthopaedics, 7th.edition,The C.V. MosbyCo. Washington
1987.
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Gardner, D . L
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Kelly, W.N., et. al. Textbook of Rheumatology, Philadelphia to osteoarthritis of the knee Clin
Orthop., 1973.
Lewis, R.C. Home care of arthritis, Lippincott, Filadlfia, 1975.
Passmore R. y Robson J.S. Enseanza integrada de la medicina. Edit. Cientfico Mdica Barcelona. 1975.
Unidad 26
Artritis Sptica
del
Adulto
UNIDAD No. 26
ARTRITIS SPTICA DEL ADULTO
"Es una urgencia quepuede ocasionar grave destruccin de la articulacin
si no es diagnosticada y tratada oportunamente". Los cocos Gram
positivos y la neisseria gonorrhoeae producen la mayora de los casos;
ha aumentado el porcentaje de infecciones por Gram negativos. Hoy
es muy frecuente en individuos con prtesis articulares. En el 85% de
los casos es hematgena; el 15% por contaminacin de herida infectada
vecina, por artrocentesis o diseminacin de osteomielitis adyacente.
OBJETIVO GENERAL
Que a travs del anlisis de casos.el estudiante adquiera
las destrezas y habilidades necesarias para la identificacin y manejo adecuado de la artritis sptica aguda.
Integrar conocimientos bsicos de la carrera.
Aplicar conocimientos especficos de morfofisiologa articular,
histologa del hueso y el cartlago, bacteriologa, patologa articular y farmacologa.
Utilizar metodologa para examen del paciente.
272
Utilizar metodologa para interrogatorio del paciente.

Definir plan de tratamiento.
Establecer plan de educacin a paciente, familia y comunidad.
Promover investigacin bibliogrfica sobre el tema.
CASO
Paciente de 40 aos consulta por dolor intenso en una rodilla, limitacin para los movimientos articulares, edema, aumento de temperatura
local, aumento de temperatura general, malestar. Presenta las molestias
desde hace 4 das.
.. Un buen interrogatorio es importante; sobre qu aspectos especialmente?
Sin duda considero los siguientes aspectos:

Atrocentesis reciente.
Heridas por puncin.
Frecuentes inyecciones de insulina en el muslo.
Diabetis mellitus.
Alcoholismo.
Artritis reumatoidea.
Prtesis articulares.
ARTRITIS SPTICA DEL ADULTO
273
Terapia inmunosupresora
Artropata subyacente
Inyecciones intravenosas en farmacodependientes.
Cualquiera de los anteriores puede ser factor predisponente.
La aparicin sbita del dolor articular y el progreso rpido del
dolor, me llevan a pensar en un proceso agudo.
...El examen cuidadoso de la articulacin dolorosa, caliente, edematizada, limitada en su funcin me ponen en sospecha del diagnstico que confirmo al practicar una puncin articular para extraer
lquido sinovial que someto a coloracin de Gram y a cultivos,
usando los medios corrientes para cultivos y para determinacin de
la sensibilidad a los antibiticos, as como Agar de chocolate para
N. gonorrhoeae. Se ha comprobado que en el 75% de los casos, el
stafilococo aureus es el germen patgeno. En general, el lquido
extrado es amarillo, turbio y un poco opaco.
El bacterilogo que hace el examen del lquido sinovial me informa que la viscosidad del lquido est disminuida y es deficiente la
formacin del cogulo de mucina. Los leucocitos estn por encima
de 50.000 por milmetro cbico, con predominio de clulas polimorfonucleares, pero adems, el cultivo muestra cocos Gram positivos.
Con los datos del interrogatorio, del examen y del estudio del lquido sinovial, confirmo mi diagnstico de artritis sptica. Un cuadro
hemtico puede mostrar leucocitosis y aumento de la velocidad de
sedimentacin, pero valores normales no descartan la presencia
de artritis sptica.
Las radiografas en el caso agudo, si acaso me reportan edema de
tejidos blandos periarticulares.
...Ante el posible diagnstico, qu debo hacer?...
274
Ante todo, no debo perder tiempo y actuar de inmediato para no

exponer la articulacin a su destruccin.
El tratamiento inmediato se basa en drenaje y lavado articular y
antibioticoterapia. El drenaje debo practicarlo en condiciones quirrgicas y mediante tcnica de exposicin amplia, que me permita
desbridar y lavar con solucin salina y penicilina; una vez tomada
la muestra para cultivo, debo iniciar la antibioticoterapia intravenosa. En caso de pacientes con prtesis intrarticular, debo buscar el
concurso inmediato del especialista.
Mientras llega el resultado del antibiograma, debo cubrir a mi paciente con penicilina resistente a la Penicilinasa si sospecho estafilococo, o Penicilina B si sospecho Gonococo, o un aminoglucsido
si sospecho pseudomonas o Escherichia Coli. No debo olvidar que
algunas infecciones articulares se deben a anaerobios, en cuyo caso
los cuidados son ms inminentes.
La duracin del tratamiento lo define la remisin total de los sntomas. Mientras dura el tratamiento, debo inmovilizar la articulacin con una frula posterior que me permita el control visual de
la rodilla. Una vez concluido el tratamiento con la satisfaccin
profesional de que salv la articulacin de su destruccin, procedo
a rehabilitarla funcionalmente, para lo cual juega papel definitivo
la educacin a mi paciente.
Los estudiantes pueden inicialmente observar la forma de practicar
la puncin, el examen de lquido sinovial y el drenaje articular. Despus de la observacin, el docente debera organizar un foro con los
estudiantes, alusivo a los casos observados. En el foro se permiten las
preguntas, el planteamiento de diferentes puntos de vista y el debate de
las tcnicas y procedimientos empleados. Luego se les puede dar un
corto manual referente a las tcnicas quirrgicas para drenaje articular,
los procedimientos de inmovilizacin articular y las tcnicas de rehabilitacin.
Una vez estudiado el manual, los alumnos pueden practicar, previa
demostracin del profesor.
Sera muy til organizar un curso de rehabilitacin para este tipo de
problemas con colaboradores de la comunidad. Para los estudiantes es
275
A R T R I T I S SPTICA D E L A D U L T O
una buena experiencia educativa el que puedan seleccionar en el rea

de influencia de la facultad, lderes con espritu de cooperacin, a quienes orientan en el conocimiento y tcnicas bsicas para ayudar a sus
familias en este tipo de patologas y en general, sobre tpicos referentes
a la salud del adulto; lo mismo, sobre planeas de recreacin para pacientes inmovilizados. De esta manera, se fomenta la solidaridad entre las
personas de la comunidad.
COMPONENETES DE FORMACIN
CONOCIMIENTOS
DESTREZAS
bsicos.
Disposicin de nimo
para establecer pronto
diagnstico del
Aplicar metodologa
de interrogatorio y
examen del paciente.
problema.
Histologa articular.
Semiologa articular.
Patologa general.
Bioqumica de los fluidos
articulares.
Establecer permetros
de diagnstico.
Tcnica de coloracin
de Gram.
Tcnica con Agar de
chocolate.
Practicar puncin y
examen de lquido
sinovial.
Fundamentos generales
de bacteriologa.
Farmacologa de los
antibiticos.
Tcnica quirrgica
para drenaje articular.
Procedimientos de
inmovilizacin
articular.
ACTITUDES
HABILIDADES
Practicar drenaje
articular.
Aplicar antibioticoterapia
adecuada.
Aplicar cuidados
generales.
Aplicar frula de
inmovilizacin funcional.
Tcnicas de rehabilitacin Dirigir plan de

rehabilitacin.
de la movilidad articular.

realizar tratamiento
adecuado.
vigilancia del caso.
sobre medidas de
rehabilitacin.
Disposicin para
erradicar posibles focos
predisponentes.
investigar el tema.
276
EL APARATO LOCOMOTOR *
BIBLIOGRAFIA
Crenshaw A.H., Campbell's operative orthopaedics. 7th. edition. The C.V. Mosby Co. Washington,
1987.
Evanchik Christine E., Davis Duane E. et. al. Artritis Sptica. Centro Mdico Geisinger, Danville, Penn. 1988.
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Goldenberg D. L. Cohen A. S. Acute infections arthritis. Am. J. Med. 60, 1976.
Goodman y Gilman. Bases farmacolgicas de la Teraputica, 7th Ed. Interamericana, 1988.
Unidad 27
El Shock
Traumtico
UNIDAD No. 27
EL SHOCK TRAUMTICO
"El shock es el resultado de un desequilibrio fisiopatolgico entre las
fuerzas de tensin o estmulo y los mecanismos de defensa del organismo". Para otros "es el sndrome producido por un metabolismo
celular alterado, secundario a un inadecuado aporte de nutrientes".
Se consideran tres clases de shock: Neurognico (por estmulos sobre
el sistema nervioso central), Hipovolmico (por prdida de fluidos),
Txico (por accin de toxinas).
El organismo se defiende del shock por los siguientes mecanismos:
La secrecin de hormonas suprarrenales, las cuales pueden producir vasoconstriccin, aceleracin cardiaca y contraccin espinica.
Un aumento del metabolismo de- los carbohidratos a travs de
estmulos de hipotlamo con liberacin y utilizacin de glicgeno.
El shock puede ser fatal por descuido en el manejo inicial. En muy corto
tiempo por hipotensin sostenida, puede incurrirse en grave falla heptica y renal, o por prdida progresiva de sangre, disminuir la cantidad
de sta en cada ciclo cardiaco, con anoxia de tejidos vitales.
280
OBJETIVO GENERAL
Que el estudiante mediante el anlisis de casos adquiera, la destreza necesaria para prevenir el shock o
manejarlo una vez se presente.
Aplicar conocimientos sobre equilibrio cido bsico.
Aplicar conocimientos bsicos sobre gasto cardiaco.
Aplicar conocimientos sobre funcin renal.
Aplicar conocimientos sobre funcin respiratoria.
Realizar examen semiolgico completo.
Establecer oportunas pruebas de diagnstico.
Realizar aplicacin de soluciones parenterales.
Disecar venas.
Aplicar y vigilar transfusiones.
Establecer pautas de manejo.
CASO
Llamado de urgencia para atender paciente politraumatizado, plido,
sudoroso y fro, quien sufri quince minutos antes fuerte accidente de
trnsito; est consciente aunque un poco confuso. Se queja de intenso
dolor. Salvo diferentes escoriaciones superficiales no muestra herida
sangrante de importancia.
No pierdo de vista un solo momento, que me encuentro ante un problema muy grave no tanto por la magnitud del trauma o la repercusin
EL SH0CK TRAUMTICO
281
esqueltica del mismo, sino por la probabilidad de iniciarse un estado de

shock.
Adems de la palidez, sudoracin, frialdad corporal, confusin mental,
dolor intenso, descubro en un rpido examen la presin sistlica por
debajo de 100 mm. de mercurio y 110 pulsaciones por minuto. Lo ausculto y est taquicrdico.
Aprend que debo practicar un minucioso examen clnico, pero

no puedo perder de vista por un momento el fantasma del shock,
que me obliga a medidas inmediatas:
Sin cavilar procedo:
A protegerlo del fro y la humedad.
A mantener la permeabilidad de sus vas respiratorias.
A obtener una va venosa adecuada para paso de lquidos.
A inmovilizar extremidades lesionadas.
A colocarlo en posicin y sitio adecuados.
No olvido que un gran nmero de factores predisponen y agravan el
shock.
El temor, la fatiga, el dolor.
La falla en inmovilizar extremidades lesionadas.
Los movimientos inadecuados de las partes lesionadas.
Los cambios bruscos de posicin o el manejo brusco durante la
evacuacin.
0 El vmito, la diarrea, el excesivo sudor, que trastornan el equilibrio electroltico.
El ambiente caliente y hmedo.
282
Las dosis excesivas de opiceos, relajantes musculares y otros

medicamentos.
Cirugas traumticas, prolongadas o en las cuales se usa anestesia
inadecuada.
Contaminacin infecciosa, entre otros factores.
Por las caractersticas clnicas del paciente: palidez, sudoracin, frialdad
corporal, hipotensin sistlica, taquicardia, aumento en la frecuencia
del pulso, pienso en Shock Neurognico?
SI ( )
NO ( )
Shock Hipovolmico?
SI( )
NO ( )
La respuesta es SI para Shock Hipovolmico. En el Neurognico el
pulso es lento por debajo de 60; la hipotensin es mayor; es notable la
declinacin de la conciencia; hay respiraciones profundas y anhelantes.
...Pero, puedo pensar en shock Hipovolmico con

escoriaciones superficiales tan leves, es decir con
mnima prdida visible de sangre?
SI ( )
NO ( )
La respuesta es SI; pues no puede descartarse una hemorragia interna,

frecuente en estos casos... Esto me lleva a un examen general cuidadoso
y rpido.
Si aumentan la palidez, la sequedad de la boca, el fro de las extremidades, hay desasosiego, hay mayor hipotensin y el pulso aumenta su
frecuencia pero su presin y volumen disminuyen, el shock se est agravando; si a lo anterior se agregan respiraciones rpidas, irregulares y
estertreas, con evidencia de xtasis capilar, el shock se est haciendo
irreversible.
.No puedo esperar a las manifestaciones de shock irreversible, sino

antes debo proceder a medidas salvadoras, mientras obtengo el
concurso del cirujano general con quien debo evaluar en conjunto
la posibilidad de lesiones toracoabdominales sangrantes.
Medidas Salvadoras:
EL SHOCK T R A U M T I C O
283
Mantengo la permeabilidad de la va area.

Obtengo una va venosa adecuada, si es preciso mediante la
diseccin de una vena del brazo (ceflica, baslica, etc.).
Tomo muestras de sangre para hemoglobina, hematocrito,
hemoclasificacin, nitrogenados y electrolitos.
Inicio la infusin de cristaloides (solucin salina normal o
lactatos) con monitoria de la presin venosa central.
Aplico catter vesical con toma de muestra de orina y medicin de la diuresis.
Tan pronto obtenga resultados de hemoclasificacin, inicio
transfusin de sangre total fresca.
Si no logro mantener la presin arterial media por encima de
70 mm. de mercurio, con presin venosa central elevada,
inicio la aplicacin de inotrpicos, de los cuales el ms utilizado es la Dopamina a dosis que oscilan entre 5 - 20 microgramos
por kilo de peso, utilizando las dosis ms bajas para mantener
una buena perfusin renal y perifrica.
Con el anterior procedimiento, estoy dando un manejo adecuado
al problema, mientras los especialistas se apersonan del caso para
detener la hemorragia en un medio quirrgico apropiado.
Sera motivante plantearles a los estudiantes una serie de casos hipotticos referentes al Shock traumtico para que ellos contesten cul
debera ser la conducta a seguir y el procedimiento indicado en cada
situacin. Luego se podran confrontar respuestas y discutirlas para
llegar finalmente, a conclusiones vlidas.
Posteriormente, el docente puede realizar diversas demostraciones sobre
las tcnicas de:
Respiracin artificial.
284
Medicin de la presin venosa.

Equilibriq hidroelectroltico.
. Diseccin de venas.
Aplicacin de catter vesical.
Los estudiantes deben tener luego, la posibilidad de practicar todas
estas tcnicas con la prudente orientacin del profesor.
Finalmente, para reforzar conocimientos se puede abrir un concurso
sobre la elaboracin de artculos alusivos- al "Shock traumtico" y
efectuar la publicacin del mejor artculo en la revista de la Facultad.
De esta manera, se estimula la investigacin y la produccin cientfica.
El tema se presta para explicarle a la familia y a la comunidad la influencia de los estados emocionales en la salud y en las enfermedades
y en general, sobre conocimientos sencillos relacionados con la Medicina Psicosomtica, la cual destaca como principio fundamental la
integracin entre la mente y el cuerpo y las relaciones entre los estados, procesos y eventos psicolgicos y los eventos biolgicos que
ocurren en las personas.
Dentro de este aspecto, conviene revisar "algunos datos acerca de las
emociones, dado el papel central que se les atribuye en los desrdenes
corporales".
Qu son las emociones? Son estados subjetivos, respuestas conductuales y patrones de cambios fisiolgicos, hormonales y qumicos que
ocurren en la totalidad del organismo, mediados por el sistema nervioso
y el sistema endocrino. Algunas emociones, como el gozo, la ternura,
la alegra, etc. son placenteras y suaves y en general, promueven el
buen funcionamiento orgnico; en cambio, las que estn biolgicamente
relacionadas con las reacciones primarias de fuga y ataque, tales como
el miedo, la angustia, la clera, la hostilidad, etc, son displacenteras.
El desaliento, la impotencia, y la desesperanza, son capaces de alterar
la funcin de un sistema o de un rgano, cuando se vuelven reiteradas
o persistentes". (Ramn de la Fuente, 1988).
EL SHOCK TRAUMTICO
285
CONOCIMIENTOS
Morfofisiologa general
del organismo.
DESTREZAS
HABILIDAD
bsicos.
Aplicar metodologa
de bioqumica, histologa de examen clnico.
Metodologa de examen.
Interpretacin de signos
y sntomas.
Tcnicas de respiracin
artificial y permeabilizacin de vas respiratorias.
Tomar muestras para

laboratorio.
de laboratorio.
Mantener permeable
va area.
Tcnicas para medicin

de presin venosa
central y presin arterial.
Tomar signos vitales.
Equilibrio
hidroelectroltico.
Conservar equilibrio
hidroelectroltico.
Tcnicas para aplicacin

de catter vesical.
Farmacologa de
cristaloides, coloides.
inotrpicos.
Tcnicas para tomas de
muestras de sangre,
de orina.

integrar conocimientos
bsicos.
Disposicin para examen
clnico gil y oportuno.
Disposicin para asegurar
entrada de lquidos
parente rales.
aplicar procedimientos
slvatenos.
Disposicin para toma

de muestras.
Interpretacin de
resultados de laboratorio.
Tcnica para diseccin
de venas.
ACTITUDES
Disecar una vena.

Pasar cate'ter vesical.
Controlar transfusin.
Aplicar inmovilizaciones
adecuadas.
Evacuar adecuadamente..

seguimiento directo.
Disposicn para
evacuacin adecuada
del paciente.
a familia, comunidad y
equipo auxiliar.
Disposicin para
286
ELAPARATO LOCOMOTOR
BIBLIOGRAFIA
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Unidad 28
Atencin
del Traumatizado
en el lugar del Accidente
UNIDAD No. 28
ATENCIN DEL TRAUMATIZADO EN
EL LUGAR DEL ACCIDENTE
La aplicacin adecuada de los primeros auxilios en el lugar del accidente puede salvar la vida del paciente y previene serias complicaciones.
Las medidas ms sencillas deben ser enseadas a la mayor cantidad
posible de personas.
Los cuidados excesivamente celosos de voluntarios impreparados, casi
siempre resultan perjudiciales.
Los estudiantes de medicina y los mdicos deben ser expertos en las
tcnicas de primeros auxilios; son ellos quienes deben liderar la atencin
del traumatizado.
La delicadeza en el manejo del paciente traumatizado debe ser una
norma, especialmente si se sospecha lesin de columna o crneo.
El trauma, definido como la lesin de los tejidos por agentes mecnicos
generalmente externos, representa una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en el mundo moderno. La industrializacin acelerada
290
de los pases, la velocidad de los vehculos, la afluencia del trfico

automotor en todas las vas, la profusin de espectculos con concurrencia masiva,, la proliferacin de los deportes y la intensidad de la
actividad fsica en muchos de ellos, la creciente oleada de violencia, el
abuso alcohlico y la farmacodependencia, entre los principales factores,
significan el aumento considerable del trauma, al punto que ste concentra la atencin primordial de autoridades de la salud. Las incapacidades
producidas por este mecanismo representan uno de los factores que inciden con mayor significacin en la fuerza laboral y por ende, en la economa de los pueblos.
Colombia pag en 1986, 15.000 millones de pesos por concepto de
incapacidades ocasionadas por trauma, adems d 25.000 millones de
pesos por atencin hospitalaria de pacientes traumatizados, por diferentes causas.
En el Seminario sobre Prevencin de Accidentes de Hogar, Trabajo y
Trnsito, celebrado en 1987 bajo los auspicios del Ministerio de Salud,
sa presentaron los siguientes datos estadsticos sobre accidentalidad
en la ciudad de Bogot durante 1986:
3.250 casos de muerte por trauma y accidentalidad, lo que significa
que 7 de cada 1.000 muertes en esta ciudad ocurrieron por esta causa.
El 4.8% de estas muertes ocurrieron en menores de 4 aos.
Dentro de las 10 primeras causas de consulta a los Servicios de Urgencias aparece el trauma, as:
La primera causa laceraciones, heridas y traumatismos en vasos sanguneos, 13.460 casos.
La sexta causa, trauma superficial representado en contusiones y magulladuras.
El total de casos por trauma en el ao fue de 25.226.
En cuanto a egresos hospitalarios, dentro de las 10 primeras causas
aparecen las fracturas de los miembros, el trauma intracraneano y torcico abdominal.
En 1986, de cada 1.000 habitantes, 4 se hospitalizaron por accidentalidad.
ATENCIN DEL TRAUMATIZADO
291
Egresos hospitalarios por trauma, 19.510, de los cuales el 25% ocurrieron en menores de 15 aos.
Se comprob que el 10% de la mortalidad de la ciudad ocurri a consecuencia del trauma.
En la segunda ciudad de Colombia, Medelln, se produjeron en el mismo
ao 15.000 colisiones de vehculos, 5.134 accidentes varios, 6.258 lesionados en agresin o ria, con un total de 463 muertes.
El Instituto Nacional de Trnsito y Transporte (INTRA) registr en
1981 un total de 59.100 accidentes automoviliarios en el pas y 71.000
para 1986.
El programa "Bienestar sin Accidentes" inform en 1981 los siguientes
datos:
Nmero de accidentes en Colombia 6.707.506.
Accidentes de trnsito
1.811.506
Accidentes del hogar
2.213.477
Accidentes de trabajo
2.683.002
- Consultas hospitalarias
826.870
Egresos hospitalarios
109.414
T- Defunciones
11.937
El estudio Nacional de Salud en el mismo ao, publica la siguiente

informacin sobre causas de muerte en Colombia por milln de habitantes:
Por homicidios
1.130
Por otros accidentes
450
Por accidentes automoviliarios
390
292
OBJETIVO GENERAL
Que a travs del estudio de casos el estudiante de
medicina adquiera los conocimientos, habilidades y
destrezas que lo capaciten para el manejo adecuado
del paciente traumatizado.
Aplicar metodologa de examen e interrogatorio.
Establecer normas de primera atencin en el lugar del accidente.
Determinar plan que debe cumplir el equipo auxiliar.
Adquirir la destreza necesaria para realizar cada uno de los procedimientos salvatorios.
Establecer plan de educacin a la comunidad.
Establecer programa de educacin a equipo auxiliar.
Establecer plan de terapia inicial.
CASO
Soy llamado de emergencia porque cerca del dispensario acaba de ocurrir
la colisin de dos vehculos y hay un herido grave. Acudo de inmediato
al sitio del accidente; all se me informa que el conductor de uno de los
carros est grave; los dems ocupantes sufrieron contusiones menores.
...Sin prdida de tiempo me dirijo hacia el paciente grave, al cual

sin titubeos procedo a atender.
...Est tendido en la calle (ya lo haban sacado del vehculo), semicomatoso, con ojos semicerrados, plido, sangra profusamente
por el cuero cabelludo, nariz y por una herida submentoniana.
...Me dicen que lo sacaron del vehculo tomndolo por debajo de los
brazos, mientras alguien lo levant por las piernas.
293
Le aflojo rpidamente las ropas, lo acomodo en decbito dorsal; como

pudo sufrir lesin de columna cervical, le coloco cuidadosamente la
cabeza con el cuello en moderada extensin; esta posicin me ayudar
a ventilarlo mejor. Responsable de que debo ser el lder del momento,
organizo el traslado a lugar sombreado y adecuado, mantenindole siempre la cabeza en extensin. As instalado provisionalmente, puedo continuar con los primeros auxilios mientras llega el vehculo apropiado
para el traslado al hospital.
... Recuerdo y aplico de inmediato las medidas indicadas para estos
casos, cules? Conteste SI o NO.
1. Tratar de darle lquidos orales?
SI (
2. Instarlo a que conteste preguntas?
SI (
3. Hacer masaje cardiaco?
SI (
4. Buscar un analgsico para inyectarlo?
SI (
5. Proceder a practicar minuciosos exmenes

fsicos?
SI (
6. Detener hemorragia incontrolada?
SI (
7. Asegurar permeabilidad de vas

respiratorias? Si es necesario,
aplicar respiracin boca a boca?
SI (
8. Colocar el paciente en posicin adecuada? SI (

9. Colocar inmovilizacin provisional
en miembros fracturados?
10. Disponer y dirigir el rpido
traslado al hospital?
11. Si hay demora para el traslado, tomar
una vena e iniciar paso de
lquidos parenterales?
SI(
SI (
SI(
294
Slo son positivas las respuestas 6- 7- 8- 9-10-11; las dems respuestas son negativas.
RESPUESTAS NEGATIVAS
1. Es negativa, especialmente si se prevee una intervencin inmediata.
Si el paciente no est candente es muy peligroso suministrarle
lquidos orales que pueden ser aspirados.
2. Si preveo un estado de inconciencia, debo limitarme a los estmulos
fsicos para los efectos clnicos y no excederme en pruebas innecesarias. Si el paciente est confuso, no debo abusar en rdenes o
preguntas que puedan excitarlo.
Para los efectos de describir el estado de conciencia, usar la
siguiente terminologa:
Consciente.
Que est alerta y orientado en el tiempo y en el espacio.
Confuso.
Que est alerta, pero desorientado y excitado.
Semicomatoso.
Que responde a estmulos dolorosos, pero no ejecuta

movimientos espontneos.
Comatoso.
Que no hay reaccin a ningn estmulo.
3. El masaje cardiaco slo tiene justificacin si confirmo paro cardiaco.

4. En general, no debo aplicar analgsicos en primeros auxilios;
estos pueden deprimir la respiracin; adems pueden obnubilar la
conciencia y hacer ms difcil el reconocimiento del paciente;
slo tienen justificacin cuando tarda desmedidamente la movilizacin al hospital del paciente traumatizado, grave, con dolor
intenso y que est consciente.
5. En caso de trauma grave por accidente, no tienen razn los prolijos exmenes de reconocimiento semiolgico, en el lugar del
accidente. Debo realizar un reconocimiento rpido y certero para
definir la gravedad del paciente.
295
RESPUESTAS POSITIVAS
6. Detener la hemorragia es positivo e inminente para prevenir un
estado de shock. En el sitio del accident el mejor mecanismo es
a base de apositos firmes a presin con el material ms limpio que
se pueda obtener. En donde sea posible, usar vendajes compresivos, que son ideales; el torniquete slo tiene justificacin frente a
grandes hemorragias siempre y cuando pueda controlarlo directamente. Si la hemorragia es muy grande, debo pensar en transfusin,
cuanto antes. El descenso inicial transitorio de la presin arterial,
el espasmo vascular y los trombos son mecanismos de defensa
natural de organismo.
7. Asegurar la buena permeabilidad respiratoria, es fundamental;
para esto en el lugar del accidente me aseguro de la limpieza de las
vas respiratorias, de la posicin adecuada, de aflojarle las ropas,
de dar la respiracin artificial si se requiere, continundola sin
interrupcin hasta que el paciente comience a respirar naturalmente. Para esta respiracin no debo esperar hasta que se lleve al
lugar del accidente un respirador mecnico, sino que debo iniciarla
sin demora. El mtodo preferido para dar respiracin artificial
es el de "boca a boca". Si no se logra la respiracin con estas
maniobras, presumo la obstruccin de las vas respiratorias altas;
como no cuento con una sonda endotraqueal, debo practicar
traqueostoma de emergencia que puede ser salvadora. Para sta,
coloco al paciente con el cuello en hipertensin y le hago incisin de 3 a 4 cms. de larga a un dedo por debajo del cartlago
cricoides. Le abro la trquea por debajo del anillo cricoides;
introduzco un tubo plstico o de caucho en la trquea o se mantiene abierta con una pinza, hasta tanto consiga la cnula ideal
para traqueostoma. Este procedimiento debo practicarlo, solamente ante imposibilidad de lograr respiracin por otros mecanismos.
8. La posicin adecuada es fundamental para preservar la columna
cervical si preveo lesin; lo mismo para facilitar la ventilacin.
Hubiera sido ideal una direccin mdica para sacar al paciente
del vehculo pues a veces movimientos incoordinados de personas
no entrenadas, pueden causar cuadriplejias u otras graves complicaciones que no produjo el accidente mismo.
296
9. Si hay deformidades de piernas, brazos o columna, debo proceder

a inmovilizar provisionalmente con elementos a la mano. La pierna
sana puede servir de frula a la pierna lesionada. El tronco para
el miembro superior fracturado, asiendo contra l el miembro
con el codo en flexin. El cuello puede ponerse en traccin longitudinal en extensin, mediante una pequea jquima improvisada
con una media de mujer a cuyos extremos se cuelgan 4 5 kilos
de peso. La inmovilizacin provisional, adems de evitar las complicaciones de las fracturas, disminuye el dolor.
10. Debo lograr el traslado al hospital lo antes posible, bajo mi vigilancia y responsabilidad.
11. Para prevenir elshock, debo iniciar cuanto antes el paso de lquidos
y electrolitos parenterales. Le estoy ganando tiempo al colapso
vascular perifrico, tomando una vena oportunamente.
Sera adecuado empezar la unidad con un trabajo sobre los primeros
auxilios en casos de accidentes. De no.ser factible el acercamiento a
situaciones reales, se podran simular casos de accidentes para atender el
trauma. El profesor puede guiar la prctica demostrando la forma de
interpretar la temperatura, tomar el pulso, reconocer los signos y
reacciones pupilares, los aspectos neurolgicos y en general, el manejo
del shock. Los alumnos pueden luego, realizar una sntesis de los procedimientos y redactar casos similares.
EDUCACIN A LA FAMILIA Y A LA COMUNIDAD
Sera interesante poder presentarle a la familia y a la comunidad diversas
pelculas sobre accidentes y primeros auxilios. De esta manera se motivan
las audiencias de todas las edades. El movimiento, el dilogo, la msica,
la ambientacin y el paisaje son elementos que constituyen poderosos
instrumentos de comunicacin capaz de captar y mantener la atencin
de la comunidad. Los grupos pueden luego, inventar escenas teatrales
sobre diferentes situaciones de accidentes en la calle, en el hogar, en
la escuela etc., y hacer nfasis en la forma de prevenirlos. Finalmente,
el educador puede dejar algunos mensajes educativos con explicaciones
cortas, mediante la ayuda de diferentes carteleras, con nfasis en los
aspectos fundamentales de primeros auxilios.
297
DESTREZAS
HABILIDAD
ACTITUDES
y reconocimiento del
paciente.
Aplicar tcnicas de
examen e interrogatorio
de pacientes.
Actitud positiva para un

rpido reconocimiento.
del paciente.
Interpretacin de
temperatura, pulso
respiracin, presin
arterial.
Interpretar signos y
sntomas ms
frecuentes.
Disposicin de nimo
para entrenar a
comunidad en aspectos
de suministro de
primeros auxilios.
CONOCIMIENTOS
Significado y reconocimiento de los signos

y reacciones pupilares.
Signos neurolgicos e
interpretacin.
Signos y sntomas
de shock.
Formas de manejo
del shock.
Medidas para
prevencin de complicaciones.
Aplicar medidas de
proteccin.
Aplicar elementos de
inmovilizacin.

aplicar mtodos del
examen.
Practicar y vigilar
transfusiones.
Disposicin para realizar

tcnicas de resucitacin.
Practicar respiracin
boca a boca.

utilizar efectivos y
urgentes procedimientos.
tanto para contener
hemorragia como para
inmovilizar y prevenir
el shock.
Practicar masaje
cardiaco.
Practicar
traqueostoma.
Mtodos de inmovilizacin Educar equipo auxiliar.

Tcnicas de respiracin.
La homeostasia del
organismo.
Balance hidroelectroltico.
Entrenar comunidad y
familia para prctica de
primeros auxilios.

trasladar oportunamente
a medio hospitalario.
298
BIBLIOGRAFIA
Crenshaw, A . H . Campbell's Operative Orthopaedics. 7 ed., C.V. Mosby Co., Washington, 1987.
Ellis, M. Casualty Officers Handbook, Ja, 5 ed., Londres, 1978.
Hermida D., Fabio; Malagn Londofto, Gustavo. Primera Atencin del Paciente
Ascofame, Bogot, 1988.
Pacy Road accidents. Aferf/caM/ds, Churchill Livingstone, Edimb., 1971.
Rockwood, Charles A . Fractures. Lippincoot Co., 1975.
Traumatizado.
Unidad 29
Traumatismos
de Crneo
UNIDAD No. 29
TRAUMATISMOS DE CRNEO
"En las ciudades, la causa fundamental de los traumatismos del crneo
son los accidentes de trnsito y un factor determinante es el alcohol.
Un alto porcentaje de traumas craneanos se asocia con lesiones maxilofaciales".
El trauma craneano no siempre representa un estado de gravedad; en la
mayora de los casos evoluciona favorablemente; sin embargo, la vigilancia debe ser estrecha durante los primeros das. El cerebro puede sufrir
desde una simple contusin hasta un gran desgarro o un destrozo mayor.
El dao cerebral conduce a hemorragias que conforman hematomas,
los cuates generan compresin de elementos intracraneanos; pero
adems, alrededor del rea lesionada se origina edema que puede ser
progresivo, llegando a afectar ambos hemisferios. Las fracturas lineales
simples de la bveda sin manifestaciones neurolgicas, son de mnima
importancia. Las fracturas lineales de la base del crneo son de mximo
cuidado. Las fracturas conminutas pueden implicar el desplazamiento
de fragmentos punzantes, que pueden desgarrar la duramadre y el
cerebro mismo.
La lesin con ruptura de una arteria menngea puede producir rpido
hematoma en el espacio extradural. Si la lesin ocurre en una arteria
302
cerebral mayor, suele ser fatal. Si ocurre en arterias menores, la pequea

hemorragia continuada puede producir un hematoma progresivo.
Cuando aumenta rpidamente la presin intracraneal:
a) El pulso se hace lento.
b) La frecuencia respiratoria es lenta.
c) La presin arterial se eleva.
d) La temperatura se eleva.
Cuando la oxigenacin cerebral es baja por dificultad circulatoria:
a) La conciencia se deprime progresivamente.
b) El pulso se hace rpido.
c) La respiracin es acelerada.
d) La temperatura es alta.
"El nivel de inconciencia es la medida ms importante del estado del
paciente".
OBJETIVO GENERAL
Que a travs del anlisis de casos el estudiante est en
condiciones de identificar el trauma craneano, evaluar
su gravedad y proporcionar el cuidado inicial adecuado y oportuno.
Interpretar conocimientos bsicos.
Aplicar conocimientos sobre morfofisiologa general del crneo.
Aplicar metodologa de examen general del paciente.
T R A U M A T I S M O S DEL CR NEO
303
Aplicar metodologa de examen neurolgico para definir estado

de gravedad.
Establecer diagnstico presuntivo de lesiones.
Definir plan de atencin inmediata.
Definir plan de educacin a comunidad.
Promover investigacin sobre el tema.
CASO
Debo atender a individuo de 25 aos accidentado hace media hora
cuando conduca un vehculo a alta velocidad. Sufri trauma cranea
no intenso. Me informan que cuando lo recogieron en la carretera
estaba consciente. Al examinarlo lo encuentro confuso y estuporoso.
El reconocimiento semiolgico es urgente... El interrogatorio

a quienes lo recogieron y si es posible al propio paciente, resulta
de gran importancia...
El examen de las pupilas es fundamental; encuentro dilatacin ipso
lateral y reaccin perezosa a la luz.
La presin arterial est moderadamente alta, el pulso y el ritmo
respiratorio son lentos.
Adems aprecio confusin y estupor progresivos.
Las personas que lo recogieron en la carretera me informan sobre

la gran intensidad del accidente sufrido... Tambin me relatan
que estaba consciente al principio...
El hecho de que inicialmente estuviera consciente y que antes
de media hora de transcurrido el accidente presente confusin
y estupor progresivos, tiene para m gran significacin... Porqu?
304
"Porque el estado inicial de alerta, seguido de prdida de

conocimiento sugiere compresin que aumenta por hemorragia o edeYna".
En Ja misma forma que si desd el momento del accidente hubiera
presentado falta continua de conocimiento esto me significara gran
contusin o desgarro iniciales del cerebro.
...Me informan los testigos que fue muy grave la intensidad del
accidente, as que tengo razn para presumir una lesin cerebral
importante.
...En el examen fsico encuentro una pupila dilatada, con reaccin
perezosa a la luz...sto me est significando lesin de cerebro
progresiva y grave. Lo anterior sumado al aumento de la tensin
arterial, a la disminucin de la frecuencia del pulso y del ritmo
respiratorio, a la hipereflexia, me configura una situacin de alarma que debo atender de inmediato...
En la revisin general, que debo hacer en todos los casos, no
descubro indicios de otras lesiones....
Si hubiera encontrado hipotensin
y pulso rpido, pensara en lesin
cerebral agravada?
SI ( )
NO ( )
La respuesta es NO, pues estos son signos de shock por hemorragia

que pueden corresponder ms bien a ruptura visceral, hemotrax o
lesin medular.
Me llama tambin la atencin en el examen fsico que el paciente
mueve ms los miembros de un lado que los del otro y que hay
hiperreflexia mayor en un lado...
Tengo razn suficiente para pensar en una lesin cerebral progresiva urgente de que exige mi accin inmediata... Ahora, qu debo
hacer?
Aplico analgsicos?
SI ( )
La respuesta es NO; ms bien estn contraindicados.
NO ( )
TRAUMATISMOS DEL CRNEO
Aplico lquidos a travs de venoclisis?
305
SI ()
NO ( )
La respuesta es NO, pues no voy a prevenir: shock oligohmico

y ms bien tengo hipertensin por hemorragih o edema cerebral.
Con la ayuda de personal entrenado organizo la evacuacin inmediata

del paciente al medio adecuado; mientras tanto,
Le aseguro una buena ventilacin pulmonar.
Si hay heridas aplico vendajes compresivos.
Aflojo ropas apretadas.
Vigilo sus signos vitales.
Si progresa la prdida de conocimiento, debo urgir el traslado al
hospital adecuado, sin prdida de tiempo.
Si el conocimiento se recupera rpidamente la urgencia es menor,
pero sto no me libera de las medidas cautelosas.
Mi historia clnica con todos los datos del examen inicial y siguientes,
ser de gran valor para el manejo futuro del paciente...
Se podra iniciar el proceso con una visita al hospital en el pabelln de

accidentados para analizar diversos casos. Luego sera interesante
organizar una mesa redonda sobre las diferentes clases de accidentes, sus
causas y estrategias para disminuir la frecuencia de los mismos. Seguidamente se podran organizar demostraciones relacionadas con el
reconocimiento del shock, los procedimientos de ventilacin pulmonar
y las tcnicas de resucitacin en caso de paro cardiaco. Para tal fin, es
pertinente tener en cuenta los siguientes aspectos:
Desarrollar por escrito el plan de la demostracin.
306
Localizar y arreglar todos los instrumentos y equipos necesarios

para la demostracin.
Organizar el ambiente de aprendizaje: distribucin de los estudiantes, seleccin del sitio, disposicin adecuada de los equipos.
Chequear el procedimiento a seguir.
Planear los mtodos de prctica por parte del estudiante.
Dar las explicaciones que se consideren pertinentes.
Motivar a los estudiantes en relacin con los tpicos de la demostracin.
Establecer objetivos claros, medibles y observables.
Desarrollar las experiencias de aprendizaje.
Chequear continuamente si los estudiantes estn entendiendo.
Dar a los estudiantes diversas oportunidades para practicar las
mismas destrezas.
Finalmente, los estudiantes podran investigar diversos aspectos relacionados con la unidad, tales como:
Los signos y sntomas de la lesin cerebral.
l metodologa para el examen neurolgico.
La ventilacin pulmonar.
La morfofisiologa de crneo, etc.

En las consultas externas, en las escuelas, colegios, fbricas y otros
nichos educativos se podran organizar, entre otras, las siguientes actividades:
TRAUMATISMOS DEL CRNEO
307
Recortar en revistas y peridicos artculos relacionados con

accidentes y fomentar la discusin y comentarios alrededor de los
mismos.
Realizar demostraciones sobre primeros auxilios en casos de
accidente.
Organizar peridicos murales en los centros de salud, hospitales y
escuelas, referentes a la prevencin de accidentes.
Utilizar los medios masivos de comunicacin, tales como la radio y
la televisin para emitir mensajes relacionados con la prevencin
de accidentes y primeros auxilios.
308
DESTREZAS
HABILIDADES
CONOCIMIENTOS
Morfof siologa de
crneo.
bsicos.
Metodologa para
examen neurolgico.
Practicar examen
ACTITUDES
Actitud positiva y gil

para practicar examen
general y neurolgico.
neurolgico.
Tcnica de interrogatorio.
Metodologa para
examen general del
paciente.
Signos y sntomas de
lesin cerebral.
Reconocimiento del
shock.
Practicar examen
general.
Realizar interrogatorio
a testigos del
accidente y al propio
paciente.
Disposicin para
dilogo con testigos
y familiares.
Manejar la informacin
a la familia.
Disposicin para instruir

equipo auxiliar.
Definir estado de
gravedad.
Procedimientos de
ventilacin pulmongr.
Aplicar procedimientos
de respiracin.
Tcnica de resucitacin en caso de paro

cardiaco.
Practicar masaje
cardiaco.

practicar procedimientos salvatorios.
Dirigir equipo auxiliar.

Manejar la hemorragia.
Transportar a nivel
adecuado.
Disposicin para
movilizacin oportuna a
lugar adecuado.
BIBLIOGRAFIA
Crenshaw, A . H . Campbell's Operative Orthopaedics.
Willis, M. Casualty Officers Handbook.
7 ed., C.V. Mosby Co., Washington, 1987.
5 ed., Londres, 1978.
Lewin.W. The Management of Head Injuries. Bailliere, Londres, 1986.

Pacy, H. Road Accidents.
Medical Aid. Churchill Livingstone, Edimb., 1971.
Rockwood, Charles A . Fractures,
Lippincott Co., 1975.
Unidad 30
Traumatismos
de Columna
UNIDAD No. 30
TRAUMATISMOS DE COLUMNA
La gravedad de los traumatismos de columna depende del compromiso
medular o de las raices.
La frecuencia de los accidentes de trnsito ha significado una alta
incidencia de estos problemas. La luxacin vertebral es la causa ms
frecuente de la lesin medular.
El mal manejo inicial de los pacientes traumatizados de columna
produce frecuentemente peores estragos medulares que el accidente
mismo.
La lesin medular por encima de la 5a. vrtebra cervical, casi siempre es
mortal debido a falla respiratoria por parlisis de los msculos intercostales y el diafragma. La lesin de la mdula cervical baja, puede producir cuadripleja. La lesin medular dorsal y lumbar produce paraplejia. Las lesiones de la cola de caballo siguen el patrn de las correspondientes dermatomas.
312
OBJETIVO GENERAL
Que a travs del estudio y manejo de casos el estudiante adquiera las destrezas v habilidades necesarias
para dispensar la atencin inicial adecuada a los
traumatismos de columna.
Integrar los conocimientos bsicos de la carrera.
Aplicar los conocimientos de morfof isiologa vertebral.
Aplicar la metodologa para examen e interrogatorio de pacientes.
Practicar examen neurolgico.
Aplicar inmovilizacin adecuada de pacientes.
Utilizar tcnicas de proteccin de columna.
Aplicar tcnicas de instruccin a comunidad sobre primeros
auxilios para traumatizados de columna.
Establecer programas para prevencin de accidentes.
CASO
Me llevan a la consulta individuo joven, quien momentos antes fue
atropellado fuertemente en la calle por una motocicleta, que le produjo
trauma cervicodorsal intenso muy doloroso al intentar mover el cuello.
...Afortunadamente en el momento de mi examen pudo caminar,

mover los brazos y manos, y no hay alteraciones de la sensibilidad.
... Pero el dolor es intenso en la base del cuello, con inclinacin lateral
de la cabeza.
313
Procedo a practicar un cuidadoso examen, con nfasis en los aspectos

neurolgicos. No debo forzarlo a mover la cabeza y ms bien debo
proceder a acostarlo en decbito dorsal en camilla o en una tabla, traccionando su cabeza en direccin longitudinal con mis manos, buscando
la extensin moderada del cuello; esta posicin seguramente alivia
el dolor. Me aseguro de mantener la posicin lograda con una pequea
almohada. Improviso con una media de mujer una fronda que debe
apoyarse circunferencialmente bajo las mandbulas y el occipital; los
dos extremos de la media deben continuarse con cuerda, de la cual
debo suspender 6 a 8 kilos de peso que me aseguren una traccin provisional sostenida en eje longitudinal y en extensin del cuello. As
inmovilizado debo transportarlo hasta el nivel indicado en el cual unas
buenas radiografas con la traccin, van a aclararme la lesin. El hecho
de que el paciente caminara al llegar y pudiera mover sus brazos, no me
autoriza para menospreciar el problerra o intentar bruscos movimientos
para correccin de la inclinacin lateral de la cabeza. Puedo estar frente
a una fractura o luxacin interfacetaria de las vrtebras cervicales, que
se conserv engranada y a punto de producir estragos medulares.
Suministro analgsico y miorrelajantes para el dolor.

Slo el concepto autorizado del especialista dir la ltima palabra sobre
la lesin. Mientras l ve el caso, debo mantener el paciente sedado en
traccin cervical, con el cuello en extensin, acostado en una cama
dura. Si debo trasportarlo a otra ciudad, debo hacerlo preservando la
traccin. El experto perfeccionar la traccin si es necesario o seguir
otros procedimientos; mientras tanto, yo he hecho lo que me corresponde.
Pero si el problema hubiera comprometido la columna a nivel ms bajo,
el ideal sera mantener acostado el paciente en decbito dorsal, sin almohadas, sobre cama dura, con sedantes para el dolor mientras se despejara su situacin. El transporte a otro lugar debe hacerse conservando
esa posicin.
314
CONOCIMIENTOS
DESTREZAS
HABILIDADES
ACTITUDES
Morfofisiologa
de columna.
bsicos.
Disposicin para
integrar conocimientos.
Metodologa general
para examen de
pacientes.
Practicar adecuado
examen e interrogatorio.
Actitud positiva
para practicar
examen semiolgico.
Tcnicas de examen
neurolgico.
Procedimientos para
proteccin e inmovilizacin.
Normas generales de
primeros auxilios.
Semiologa general
radiolgica de columna.
Practicar examen
neurolgico.
Aplicar tracciones y
otros mtodos de
inmovilizacin.
Practicar primeros
auxilios.
Identificar nivel y tipo
de lesin medular o
radicular.
Signos de compromiso
medular o radicular.
Aplicar tcnicas de
instruccin a
comunidad en
Metodologa para
aspectos preventivos
preparacin a comunidad. y de manejo.
Investigar sobre el
tema.
Disposicin de nimo
para aplicar inmovilizaciones y tracciones.
Disposicin para
de primeros auxilios
en general.

programar actividades
con la comunidad.
adelantar investigacin
bibliogrfica
sobre el tema.
Sera interesante iniciar el proceso con la revisin de radiografas
referentes a la semiologa de la columna y tipos de lesiones medulares
o radiculares. Igualmente, se podran emplear transparencias. Estas son
lminas cuadradas de acetato, u otro material transparente, sobre el
cual se escribe o dibuja con marcadores o plumones de base alcohlica.
Para su utilizacin se requiere de un retroproyector.
315
La observacin de las transparencias o radiografas se podra acompaar

de las respectivas explicaciones. Igualmente, sera conveniente realizar
un repaso por medio de preguntas sobre la morfologa y fisiologa de
la columna y los signos de compromiso medular o radicular.
Seguidamente, se podran facilitar prcticas referentes a la proteccin
e inmovilizacin, identificacin de lesiones medulares y el examen
neurolgico.
Finalmente, se les pedira a los alumnos la redaccin de otros casos
similares al de la unidad con sus respectivos tratamientos.

Sera interesante organizar simulaciones sobre casos de accidentes de
trnsito para dar orientaciones educativas. Esta tcnica tiene diversos
nombres: dramatizaciones, simulacros, juegos de simulacin, etc.
"Un sociodrama es la representacin espontnea, en forma dramatizada, de una situacin o tema definido como parte de un esfuerzo educativo. Aunque puede parecer muy divertido, el propsito del sociodrama
es ensear o practicar habilidades y conocimientos y no slo entretener.
En l, los participantes hacen el papel de actores, simulando situaciones
de la vida real". (Organizacin Panamericana de la Salud, 1985). En los
sociodramas, los participantes actan en forma espontnea, sin necesidad de guiones previos. El sociodrama refleja situaciones de la vida real;
problemas, necesidades, sucesos y hechos, en este caso, relacionados
con los accidentes. Se facilita el desarrollo de destrezas aprendidas. Permite la expresin de actitudes y valores. Brinda la oportunidad de evaluar
lo aprendido en cuanto a conocimientos, actitudes y hbitos.
316
BIBLIOGRAFIA
American College of Surgeons. Traumatologia. 2 ed.. Ed. Interamericana, 1979.
Bosch, A.; Stanffer, E.S. and Nickel, V . L . Incomplete
Amigos, Hospital Downey.Calif., 1969.
Traumatic Quadriplegia, Rancho Los
Crenshaw, A . H . Campbell's Operativo Orthopaedics, Wash, 1987.

Guttmann, L. Initial
Treatment of Traumatic Paraplegia. Spinal Injuries. Edimburgh, 1963.
Healey, John E. Anatomia Clnica. Ed. Interamericana, 1985.

Lpez Antunez, Luis. Atlas de Anatomia Humana. Ed. Interamericana, Mxico, 1984.
Pasmore, R. y Robson, J.R. Tratado de Enseanza Integrada de la Medicina. Ed.Cientf. Med.,
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Sicard, Andr. Chirurgie du achis, Masson et Cie, Paris, 1959.
Stanffer, E.S. Orthotics of Spinal Cord Injuries. Cl n. Orthop. 9, 1975.
Unidad 31
Fractura
Costal
UNIDAD No. 31
FRACTURA COSTAL
Los traumatismos de la caja torcica que comprometen con exclusividad
la pared costal, no revisten gravedad y son en general de favorable evolucin. Exigen cuidado especial del mdico y pueden ser graves cuando
se acompaan de problema pleuropulmonar.
Las fracturas costales en los individuos robustos deben vigilarse mis de
cerca por la tendencia a congestin pulmonar. En estos, es fundamental
la gimnasia respiratoria, as resulte incmoda por el aumento del dolor.
Las fracturas de una o dos costillas son las ms frecuentes y requieren
solamente sedacin del dolor con medicacin local o general. Cuando
hay fracturas de varias costillas con notable angulacin o gran desplazamiento, debe prevenirse el dao pleural o pulmonar mediante procedimientos que debe practicar el especialista experimentado, lo antes
posible.
OBJETIVO GENERAL
Que mediante el anlisis de casos el estudiante adquiera las destrezas y habilidades posibles para la identificacin y manejo de las fracturas costales.
320
Aplicar conocimientos de morfofisiologa.
Aplicar metodologa para examen general de pacientes;
Aplicar tcnicas de interrogatorio.
Conducir programas de educacin a comunidad en aspectos de
prevencin.
Aplicar procedimientos de sedacin del dolor.
Aplicar procedimientos de terapia respiratoria.
Fomentar estudios de investigacin sobre el tema.
CASO
Llevan a mi consulta individuo de 40 aos quien la noche anterior
bajo la influencia del licor se golpe intensamente la reja costal al
caer reclinado sobre una mesa.
...Aprecio un individuo con apariencia robusta, quejoso de dolor

intenso en trax, que le impide respirar y le aumenta con la tos, al
intento de agacharse, al rer, al levantar los brazos.
En el interrogatorio que le practico me dice que recuerda haberse
golpeado al irse de medio lado contra el filo de una mesa. Despert a la madrugada con dolor intenso que contina en aumento.
Me seala un sitio de dolor sobre la lnea axilar izquierda a la
altura del 8o. arco costal. La palpacin moderada que le practico
le aumenta el dolor... Cuando lpido que trate de toser, lo intenta
a costa de gran dolor...
En el examen cuidadoso que practico, descarto enfisema debajo
de la piel y encuentro pulmones normales.
FRACTURA COSTAL
321
No aprecio crepitacin en el lugar de mayor dolor.

Por los datos del interrogatorio y mi examen cuidadoso, deduzco
que el paciente presenta posiblemente urip fractura costal, problema ste muy doloroso, as no haya desplazamiento de fragmentos
y se trate slo de una costilla.
Qu debo hacer?
El problema fundamental es el dolor al rer, toser, al mover los brazos,
palpar sobre el sitio, en fin, a cualquier movimiento... Entonces, debo
combatir enrgicamente el dolor con analgsicos fuertes parenterales y
relajantes orales. Una infiltracin local con xilocana al 1% da buenos
resultados. Las compresas locales con agua caliente, cada 4 horas, son
tiles. Los costilleros hechos con venda elstica ayudan a controlar el
dolor. Para prevenir congestin pulmonar, enseo al paciente ejercicios
respiratorios de tos suave, alternados con otros de inflar una goma de
caucho cada dos horas. Le recomiendo moverse frecuentemente. Ordeno unas radiografas de reja costa para evidenciar mejor el problema.
Advierto al paciente sobre la insistencia del dolor por 10 o ms das,
as logre disminuir su intensidad con frmacos. As mismo, lo instruyo
sobre causas especiales de alarma para consulta inmediata.
Si presumo indicios de complicacin respiratoria, refiero a nivel adecuado.
CONOCIMIENTOS
Morfofisiologa torcica.
Tcnica de examen e
interrogatorio de
pacientes con trauma
costal.
Teraputica del dolor.
Prevencin de
complicaciones.
DESTREZAS
HABILIDADES
ACTITUDES
Practicar reconocimiento de nivel de

la lesin.
Disposicin para
examen e interrogatorio de paciente.
Detectar complicaciones.

adecuados de
analgesia.
Manejar analgesia.
locales.
Aplicar medios fsicos
locales.
Tcnicas de terapia
respiratoria.
costal.
Metodologa educativa
del paciente y la
familia con fines
preventivos.
Instruir a familia y
paciente sobre medidas
preventivas de
complicaciones.
Fomentar investigacin
sobre el tema.
Disposicin para
aplicar medidas de
terapia respiratoria
y local.
instruir a paciente
y comunidad sobre
medidas preventivas
de complicaciones.
Disposicin para
Se puede iniciar la sesin con demostraciones referentes a la tcnica de
examen e interrogatorio de pacientes con trauma costal y tcnicas de terapia respiratoria, con prcticas sucesivas por parte de los alumnos.
Luego los alumnos, mediante una gua de parte del profesor, podran
profundizar sobre tpicos referentes a la morfofisiologa torcica y
registrar procedimientos referentes a la aplicacin de infiltraciones
locales, inmovilizacin costal y en general, sobre pautas de reconocimiento a nivel de la lesin.
Finalmente, los alumnos podran tener la oportunidad de revisar otros
casos de fracturas costales con los respectivos tratamientos.
F R A C T U R A COSTAL
323

Se puede aprovechar el tema para educar a la familia y la comunidad
sobre aspectos referentes al aparato respiratorio, tales como:
Inmunizaciones.
Semiologa cardorrespiratoria bsica.
Identificacin de los grados de la infeccin respiratoria aguda.
Insuficiencia respiratoria y alto riesgo.
Implicaciones de las fracturas costales.
Para tal efecto, es pertinente tener en cuenta, en primera instancia,
una fase de exploracin, de los conocimientos y vivencias de la comunidad sobre el tema y fomentar un ambiente de dilogo con todos los
miembros de la comunidad. Es necesario determinar de manera participativa, los medios que se requieren para la prevencin, diagnstico y
tratamiento de problemas referentes a las fracturas costales y las complicaciones respiratorias.
BIBLIOGRAFIA
Cambell's operativa orthopeadics. Edit. A . H . Crenshaw, seventh Ed. U.S.A., 1987.
Comit de traumatologa del American College of Surgeons. " T r a u m a " , 2a. Edicin, 1977,
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Unidad 32
Traumatismos
del
Hombro
UNIDAD No. 32
TRAUMATISMOS DEL HOMBRO
La tendencia instintiva de colocar los miembros superiores en defensa

del cuerpo determina el alto porcentaje de lesiones del hombro en
accidentes de toda ndole.
As como es en general de buen pronstico el trauma del hombro bien
manejado, las complicaciones, entre ellas la rigidez articular, son muy
frecuentes cuando se presta una mala atencin inicial.
Las lesiones traumticas ms frecuentes del hombro son:
1. La fractura de clavcula.
2. La luxacin acromioclavicular.
3. La luxacin glenohumeral.
4. La fractura del cuello del hmero o subcapital.
5. La fractura de la escpula.
6. La rotura completa del manguito rotador.
328
OBJETIVO GENERAL
Que a travs del anlisis de casos el estudiante adquiera las destrezas y habilidades que Ib capaciten
para prestar la primera atencin adecuada a los pacientes traumatizados del hombro.
Aplicar los conocimientos de morfof isiologa del hombro.
Aplicar la metodologa de examen de pacientes.
Aplicar sistema de interrogatorio.
Identificar signos fsicos positivos de lesin de hombro.
Practicar una inmovilizacin adecuada.
Realizar investigacin bibliogrfica sobre el tema.
CASO
Paciente joven consulta porque hace 2 horas cay de una bicicleta,
apoyando al caer el miembro superior derecho. A partir de la caida
experimenta dolor en hombro con dificultad para levantar el brazo.
... La forma de apoyar el brazo al caer es importante, pues determina

un mecanismo de lesin. El paciente menciona que al caer coloc
el brazo en abduccin y soport el peso del cuerpo con la palma
de la mano sobre el piso.
...Refiere dolor intenso al mover el brazo en abduccin, pero con
algn esfuerzo puede llevar activamente el brazo hasta 90.
...Al palpar aprecio que puede tratarse del tercio extemo de la
clavcula, elevada por luxacin acromioclavicular. La presin tra-
TRAUMATISMO DEL HOMBRO
329
tando de colocar en su sitio la clavcula, desencadena intenso

dolor.
Observo que el paciente trae su mano asida con la otra, conservando el codo en flexin.
El mecanismo de la lesin y la sintomatologia del paciente me llevan
a pensar en:
1. Rotura del mango rotador
SI ( )
NO ( )
2. Luxacin acromioclavicular
SI ( )
NO ( )
3. Fractura del tercio externo de la clavcula
SI ( )
NO ( )
4. Luxacin glenohumeral
SI ( )
NO ( )
La respuesta es NO para 1 y 4; es afirmativa para 2 y es posible para 3

si la fractura del tercio extemo signific gran desplazamiento hacia
arriba del fragmento proximal, con ruptura de ligamentos trapezoide
y conoide, que son los que precisamente se rompen tambin en luxaciones acromioclaviculares muy desplazadas. Pero el cuadro clnico es
ms caracterstico de la luxacin aislada, la cual, en el ms alto porcentaje de casos, no se acompaa de fractura.
Qu debo hacer?
El propio paciente me est indicando, al tomar con su mano la
del lado enfermo y buscar la flexin del codo, que es sta la posicin para aliviar el dolor; entonces, de emergencia coloco un
cabestrillo, para lo cual me sirve una paueleta de seora o una
bufanda, llevando el codo a 90 de flexin o un poco menos.
Aplico analgsicos fuertes. Como la protuberancia de la clavcula
es notable, presumo que el paciente debe ser manejado por el
especialista. Para remitrselo y lograr que no tenga dolor durante
el desplazamiento, manteniendo los 90 o menos de flexin del
codo, fijo el brazo contra el cuerpo con el denominado vendaje de
Velpeau. Si existe la posibilidad de radiografas, las ordeno para
confirmar el diagnstico.
330
CASO
Me llevan un paciente joven, quien con intenso dolor del hombro derecho, soporta el antebrazo de este lado corri impidiendo que se le caiga.
Relata el paciente que acaba de caer de un caballo.
.El interrogatorio sobre la forma de colocar el brazo al caer y el

tipo de trauma me sugieren la posibilidad de una lesin frecuente
del hombro. El paciente me dice que cay con el brazo en abduccin y rotacin extema.
.Al examen clnico, observo que el acromion se nota prominente
y hay prdida visible y palpable de la plenitud que normalmente
se aprecia debajo del acromion, producida por la cabeza humeral.
El hombro puede moverse muy poco; el codo no puede pegarse
al trax; tampoco la mano se puede aproximar contra el hombro
opuesto (a menos que tenga fractura asociada del hmero).
Qu ms debo buscar en la exploracin?
...Es obvio que debo practicar examen neurolgico y vascular,

pues ocurren lesiones del piejo braquial o vasculares por oclusin o estiramiento en este tipo de accidentes.
Con los signos anteriores, tengo fundamentos para pensar en:
1. Fractura de clavcula
$1 ( )
NO ( )
2. Fractura de acromion
SI ( )
NO ( )
3. Luxacin glenohumerai
SI ( )
NO ( )
4. Fractura sub capital del hmero
SI ( )
NO ( )
331
La respuesta es SI para el nmero 3, luxacin glenohumeral. Aun cuando tengo altas probabilidades del diagnstico, no debo intentar la
reduccin por manipulacin sin tomar radiografas, pues con frecuencia
hay fracturas asociadas del cuello del hmero o de la tuberosidad mayor,
que implican complicacin que debe ser manejada por el especialista.
Tomadas las radiografas y descartadas otras complicaciones, procedo a
reducir la luxacin. Muchas veces puedo lograrlo sin anestesia o mediante la sedacin con analgsico potente; pero lo ideal es con anestesia
general, que me proporciona formidable relajacin con lo cual, es menor
el riesgo de fractura humeral iatrognica u otras lesiones.
La traccin sostenida siguiendo el eje longitudinal del cuerpo, tomando
la mueca con el antebrazo extendido o el codo con el antebrazo flexionado, reducen la mayora de las luxaciones recientes. Un ayudante
debe hacer contraccin, tirando de una sbana doblada que pasa por
debajo de la axila. Mientras conservo la traccin, llevo el brazo a ligera
aduccin e intento rotacin extema e interna suaves. Si no logr la reduccin, utilizo la maniobra de Kocher en 4 tiempos, as:
1. Traccin como en la maniobra anterior. 2. Rotacin externa
conservando la traccin; 3. Llevo el brazo a aduccin forzada,
manteniendo la traccin. 4. Llevo la mano sobre el hombro opuesto manteniendo el codo contra el cuerpo. Lograda la reduccin,
para evitar luxaciones recidivantes, protejo con un vendaje de
Velpeau, durante 3 a 4 semanas.
CASO
Nio de 4 aos cay de un columpio. Acusa dolor intenso al mover el
brazo derecho que l mismo toma con la mano. Cay sobre el brazo
derecho en extensin y abduccin.
Al examinar, aprecio aumento del dolor al intentar movimientos

del hombro.
Al palpar, descubro protuberancia sobre el tercio medio de la
clavcula.
332
Pienso en una lesin muy frecuente de los nios por cada con el
brazo en abduccin y extensin: en una fractura de clavcula.
La angulacin es moderada, no hay lesin vascular ni nerviosa.
Las radiografas me confirman el diagnstico.
Qu debo hacer: ...En nios menores de seis aos no se requiere
reduccin de fracturas desplazadas de clavcula. Aplico al nio un
vendaje en "8", muy bien acolchonado con algodn o fieltro. Lo
vendaje en "8" muy bien acolchonado con algodn o fieltro. Lo
mantengo as por un mnimo de tres semanas, vigilando la circulacin. Para esto, doy instrucciones a los padres. Para el dolor, que
debe desaparecer a los seis u ocho das, formulo gotas analgsicas.
Advierto a los padres sobre la instrascendencia de la protuberancia, la cual se va a palpar por un tiempo y que en aos se va a remodelar.
CASO
Anciana rod por las escaleras y a partir del trauma experimenta dolor
intenso del hombro derecho con imposibilidad para mover el brazo.
.El trauma pudo ocurrir con el brazo derecho en abduccin o en

aduccin.
.El dolor es intenso al moverei brazo. Aprecio equimosis en cara
anterointema del mismo.
No hay deformidad del hombro y con discreto dolor, puedo hacer
ligeros movimientos pasivos del brazo.
Los exmenes neurolgico y vascular son normales.
Pienso en una lesin muy frecuente de los viejos: en fractura
impactada del cuello quirrgico del hmero. Sin embargo, slo las
radiografas me confirman el diagnstico.
Una vez establecido el diagnstico, qu debo hacer?... En fracturas impactadas del cuello quirrgico, no se recomiendan esfuerzos
333
para separar los fragmentos o mejorar su posicin. Los mejores resultados desde el punto de vista funcional, se obtienen si se acepta
la impactqcin de los fragmentos. El dolor se alivia sosteniendo la
extremidad en una fronda o cabestrillo, con el codo en flexin,
fijando el miembro afectado al trax con vendaje. Esta inmovilizacin se mantendr por dos semanas; luego el paciente iniciar
ejercicios progresivos de circunduccin, manteniendo la mayora
del tiempo el antebrazo en un cabestrillo hastafinalizadala tercera semana despus del accidente. Los ejercicios de rehabilitacin
se deben continuar en forma dirigida hasta la recuperacin de la
movilidad articular. Si la fractura no es impactada, requerir tratamiento ortopdico diferente, que debe efectuar el especialista.
La utilizacin de fotografas, diapositivas y filminas sobre traumatismos
del hombro, facilitar la introduccin al tema.
A travs de estos medios se captan personas, patologas, ambientes,
situaciones y casos que reflejan la realidad, tal como es.
"Permiten:
a) Mostrar los diversos aspectos de salud y enfermedad y los procedimientos y tcnicas de cuidado y atencin; b) estimular la discusin de problemas sociales y de salud". (Organizacin Panamericana de la Salud, 1985).
Luego los alumnos pueden analizar los casos de la unidad y otros similares, fruto de la experiencia del profesor. Finalmente, los alumnos
pueden practicar en situaciones reales, el diagnstico radiolgico de
lesiones traumticas ms comunes del hombro; identificar clnicamente
lesiones traumticas y aplicar inmovilizaciones para las lesiones del
hombro.
El tema se presta para orientar sobre aspectos preventivos y de rehabilitacin, referentes a los traumatismos del hombro. Se podran grabar
cassettes alusivos al tema y repartirlos a la comunidad. La gran difusin
de las grabadoras porttiles, de costo relativamente bajo y sin necesidad
de electricidad, permite que los mensajes educativos lleguen a todas
partes. Los cassettes pueden tener varios usos:
334
Se pueden utilizar para grabar charlas de especialistas, en condiciones tcnicas ptimas y luego, transmitirlas a un grupo por
medio de un promotor.
Se pueden emplear para obtener retroalimentacin de una discusin u otra situacin de aprendizaje coordinada por un educador
en salud. Esto se hace de la siguiente manera: se entrega un mensaje educativo por un lado y en el otro, se le pide al facilitador o
educador que, despus de escuchado el lado grabado, d vuelta al
cassette y grabe la discusin.
CONOCIMIENTOS
DESTREZAS
HABILIDADES
Morfofisiologa del
hombro.
bsicos.
de hombro.
de morfofisiologa.
ACTITUDES
Disposicin para aplicar

conocimientos bsicos
de la carrera.
practicar examen de
pacientes.
Tcnicas de interrogatorio. Aplicar tecnologa de

examen e interrogatorio
Examen neurolgico y
de pacientes.
vascular del miembro
definir diagnstico
superior.
Practicar diagnstico
oportuno.
radiolgico de lesiones
Anatoma radiolgica del traumticas ms comunes Disposicin para aplicar
hombro.
del hombro.
procedimiento adecuado
en cada problema.
Mtodos de
Identificar clnicamente
inmovilizacin
lesiones de hombro.
Disposicin para
del miembro superior.
preparar personal auxiliar.
para lesiones del hombro.
Farmacologa de los
analgsicos y
miorrelajantes.
Tcnicas de rehabilitacin del hombro.
Tcnicas de educacin
a la familia en aspectos
de prevencin y
rehabilitacin.
Practicar tcnica de
reduccin manual de
luxacin glemohumeral.
Realizar y dirigir
procedimintos de
rehabilitacin.

dirigir rehabilitacin.
Disposicin para
T R A U M A T I S M O DEL HOMBRO
335
Generalmente, la atencin en los centros de salud obligan a la

comunidad a esperar por mucho tiempo; este momento se podra
emplear para que escuchen mensajes educativos.
BIBLIOGRAFIA
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Unidad 33
Fracturas
de la Dilisis
del Hmero
UNIDAD No. 33
FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL HUMERO
Las fracturas de la difisis del hmero suelen producirse por choque

directo, trauma indirecto, por torsin excesiva del brazo, o fuerza de
palanca. Los potentes msculos producen los desplazamientos de los
fragmentos a que estn unidos: el pectoral mayor puede causar aduccin y el deltoides abduccin; los msculos de la epitrclea o el epicndilo pueden angular el fragmento inferior en las fracturas bajas. La
proximidad del nervio radial al hueso, a nivel de la gotera radial o surco
musculoespiral, facilitan su lesin en fracturas desalojadas a ese nivel,
con puntas agudas o cortantes; esto constituye muy grave complicacin.
Las fracturas de difisis humeral en nios son raras en comparacin
con las que ocurren en el adulto.
OBJETIVO GENERAL
las destrezas y habilidades necesarias para dar una
buena atencin inicial a las fracturas de la difisis
humeral.
340
Aplicar conocimientos de morfof isiologa.
Utilizar una buena metodologa de examen.
Reconocer la lesin a travs de signos y sntomas
Reconocer complicaciones neurovasculares.
Aliviar el dolor.
Aplicar un buen mtodo de inmovilizacin inicial.
CASO
Adulto de 25 aos jugando ftbol cae bruscamente de lado, apoyando
al caer el cuerpo sobre el brazo. El dolor que experiment desde el
primer momento en el brazo, le impidi levantarse del suelo. Llega
hasta mi consulta tomando el antebrazo con la otra mano, fijndolo
contra el trax.
Ac, como en todos los casos de trauma, el interrogatorio me trae
una buena orientacin; el examen clnico me aproxima al diagnstico
de la lesin y me pone en evidencia complicaciones vasculares y nerviosas.
...Encuentro en el examen,deformidad local en la unin del tercio

medio con el inferior de difisis; tumefaccin e intenso dolor al
palpar o al intentar el ms mnimo movimiento del brazo.
Esto me pone en evidencia una fractura de la difisis.
...Pero en examen ms cuidadoso descubro anestesis sobre el dorso
de la mano entre el primero y segundo metacarpianos e impotencia para la extensin de la mueca y dedos, y para la supinacin
del antebrazo...Esto me significa inequvocamente una lesin
del nerivio radial...
FRACTURAS DE LA DIFISIS DEL HUMERO
341
Posiblemente se comprimi entre los fragmentos, o lo peor, se

seccion por algn borde cortante.
Qu debo hacer... ?
Ante todo no alarmar al paciente, pero s advertirlo sobre la posibilidad de una complicacin, sin crearle falsas expectativas. Luego
procedo a inmovilizar, para lo cual llevo el codo a 90 y suspendo el
antebrazo con un cabestrillo; fijo el brazo suavemente, sin presinf
contra el trax para impedir movilidad de los fragmentos que podran
producir una peor lesin del nervio radial. De inmediato aplico analgsicos potentes para combatir el dolor, que ya debe ser menor con la
inmovilizacin aplicada. Luego, as manejado inicialmente el caso,
lo evaco al medio especializado ms prximo.
Lstima que se hubiera presentado la lesin radial, pues sin ella,
idealmente hubiera colocado a mi paciente un yeso colgante con
el codo en ngulo recto y la mano con la palma hacia el trax,
suspendindolo al cuello mediante un cmodo cabestrillo.
Como fase introductoria del proceso, los alumnos podran traer como
tarea el mximo nmero de casos referentes a las fracturas de la difisis
del hmero para ser analizados en sesin plenria. Este anlisis se puede
complementar con una corta explicacin por parte del profesor sobre
los puntos fundamentales referentes a los sistemas de inmovilizacin,
medidas de prevencin de complicaciones y procedimientos bsicos de
rehabilitacin. Seguidamente, los alumnos pueden atender pacientes
con fracturas de la difisis del hmero con la oportuna orientacin del
profesor, terminando en una reunin evaluativa de los casos atendidos,
El tema facilitara un proceso educativo referente a la utilizacin
adecuada del deporte especialmente, para el adulto. Sera interesante
organizar una campaa para incentivar el deporte en el adulto, con
las indicaciones pertinentes sobre medidas de prevencin de las fracturas, especialmente las de difisis humeral. Al mismo tiempo, se
pueden aprovechar las reuniones de los grupos comunitarios para
realizar demostraciones sobre inmovilizaciones provisionales y medidas
preventivas para evitar complicaciones.
342
DESTREZAS
CONOCIMIENTOS
HABILIDADES
ACTITUDES

integrar y aplicar
Morfofisiologi'a del
aparato locomotor.
Integrar y aplicar conocimientos bsicos.
Sistemas de inmovilizacin.
Practicar adecuado
interrogatorios y examen. Disposicin para examen
del paciente.
Aplicar inmovilizacin.
Disposicin amable para
informar a paciente, diagOrdenar analgsico
nstico y posibles
adecuado.
complicaciones.
Proteger la mano cada
por lesin radial.
aplicar mtodos de
inmovilizacin y
Evitar movimientos de
proteccin.
fragmentos.
Farmacologa de los
analgsicos.
Medidas para prevencin

de complicaciones.
Procedimientos bsicos
de rehabilitacin.
Educar a comunidad
sobre medidas preventivas.

a comunidad sobre
inmovilizaciones
provisionales y medidas
preventivas de
complicaciones y
gravedad de las mismas.
Disposicin para
FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL HUMERO
343
BIBLIOGRAFIA
Campbell's Operativa Orthopaedics. Ed. A . H . Crenshaw, 7 ed., USA, 1987.

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USA, 1984.
2 ed
Unidad 34
Traumatismos
del
Codo
UNIDAD No. 34
TRAUMATISMO DE CODO
Las lesiones traumticas ms frecuentes del codo, adems de los esguinces y contusiones menores, son: las fracturas supracondleas del codo,
las fracturas del olcranon, las fracturas de la cabeza y cuello del radio,
las luxaciones del codo.
Los msculos de la parte anterior del codo van fuertemente adosados
contra el periostio por una aponeurosis rgida que rodea toda el rea.
Cuando hay fractura desalojada, se desgarran periostio y msculos con
produccin de hemorragia, que puede producir compresin sobre los
vasos sanguneos y hasta supresin de la circulacin; este es el inicio de
la parlisis isqumica de Volkmann, lesin temible cuando no se aboca
de inmediato mediante descompresin quirrgica de los vasos por fasciotomas y epimisiotomas.
del codo en nios y adolescentes (55% de las fracturas del codo). Predomina en menores de 10 aos, varones. En estas las complicaciones
neurovasculares del tipo de la isquenia de Volkmann son muy temidas.
348
OBJETIVO GENERAL
Que a partir del anlisis de casos, el estudiante adquiera los conocimientos y habilidades necesarias que lo
capaciten para el manejo inicial de los problemas traumticos ms frecuentes del codo.
Aplicar adecuadas metodologas de interrogatorio y examen de
pacientes.
Utilizar adecuados medios de diagnstico.
Proveer inmovilizacin conveniente.
Calmar el dolor.
Proveer adecuada vigilancia del paciente.
Instruir a familiares, auxiliares de salud, sobre medidas preventivas
y signos de alarma de complicaciones.
Aplicar procedimientos de emergencia para descompresin.

Referir oportunamente al nivel adecuado.
CASO
Nio de 9 aos cay de un caballo sobre la mano, con el codo en hiperextensin. El accidente ocurri hace una hora; en el sitio le dieron algn
analgsico; no obstante, presenta intenso dolor en el codo, con imposibilidad para cualquier movimiento. Trae una gotera de cartn para inmovilizacin de la articulacin en flexin.
Al descubrir el codo, lo aprecio deformado y edematizado. Este

hecho me hace pensar en desplazamiento de fragmento; es decir,
se trata de un caso grave.
TRAUMATISMO DEL CODO
349
... Por el interrogatorio establezco que la cada ocurri con el codo

en extensin; esto me sugiere la posibilidad de una fractura supracondlea del tipo "en extensin". (Estas constituyen el 95%de las
fracturas supracondleas). El tipo en flexin es muy raro: el 5% de
los casos.
Exploro el pulso radial e investigo el estado neurolgico de la extremidad lesionada. La arteria humeral puede estar atrapada por los
fragmentos o comprimida por accin del hematoma subaponeurtico. Los nervios radial y mediano pueden estar igualmente lesionados.
Si aprecio prdida del pulso e incapacidad para mover los dedos,
adems de la hinchazn y el dolor intenso del codo, me encuentro
frente a una situacin alarmante y grave: se ha iniciado una isquemia de Volkmann...
... Y la nica medida potencialmente eficaz contra la isquemia es eliminar la compresin...
Tan pronto retire completamente la gotera de inmovilizacin,
hago traccin sostenida, disminuyendo la flexin en forma suave
y progresiva. Verifico el estado del pulso que con la disminucin
de la flexin, debe reaparecer. Si hay posibilidades de que el especialista contine la atencin del paciente en el lugar, mientras
llega, aplico una traccin cutnea con esparadrapo puesto en
antebrazo y 2 a 3 kilos de peso, verificando la existencia del pulso
radial y buscando que el brazo est ms alto que el cuerpo. Si debo
evacuar de urgencia el paciente a otro lugar, por imposibilidad del
tratamiento local, inmovilizo suavemente el codo con frula posterior acolchada que va desde el tercio proximal del brazo hasta
la mano con el antebrazo en pronacin, en la posicin del codo
que me garantice buen pulso radial. Debo oponerme a toda costa
a manipulaciones innecesarias de la articulacin, as sea para
examen radiolgico, que debe hacerse bajo mi control, en incidencias anteroposterior y lateral, en la posicin de moderada extensin, que me garantiz el pulso radial y el alivio del dolor.
Como en fractura supracondlea, el mtodo ideal para evitar complicaciones es lograr la reduccin inmediata y el establecimiento
de la alineacin normal, procedo cuanto antes a la evacuacin del
paciente al lugar adecuado, vigilando en todo momento su pulso
radial.
350
Si por desgracia y pese a las medidas aplicadas, mientras preparo la

evacuacin del paciente aumenta el dolor, hay mayor incapacidad
para mover los dedos, palidez de la mano, prdida del pulso, se
constituy una franca parlisis de Volkmann que de no mejorar
con extensin completa del codo y eliminacin de vendajes apretados, requerir de descompresin quirrgica mediante fasciotoma y epimisiotoma, antes de 12 horas, so pena de necrosis musculares que dejarn fibrosis y contracturas, muchas veces irreversibles.
CASO
Individuo adulto sufri trauma directo sobre cara posterior del codo al
apoyarlo en flexin en momento de caer al suelo.
El dolor es intenso y el edema es notorio y progresivo.

El codo est limitado para los movimientos activos y pasivos por
dolor.
El pulso radial es satisfactorio, igualmente son normales los movimientos de los dedos.
Al llevar el codo a flexin de 90, con el antebrazo en pronacin,
se alivia el dolor y se hace m nimo si suministro analgsico.
... Seguramente el paciente presenta una fractura de olcranon, o de
epicndilos o intercondilea, o de la cabeza o cuello del radio. Cualquiera de estas son posibles en traumatismos directos de codo, de
alguna intensidad.
Mientras son posibles las radiografas que aclaran el diagnstico,
aplico una frula posterior, con el codo en flexin y el antebrazo
en pronacin. Aseguro la proteccin con un cabestrillo al cuello.
Las radiografas no muestran fractura ni luxacin; fijo la inmovilizacin por 2 3 semanas, lo cual ser suficiente para tratamiento de esguince.
Si las radiografas muestran fractura, evaco al paciente, as inmovilizado al nivel adecuado.
351
CASO
Adolescente sufre cada sobre la palma de la mano, con el antebrazo en
supinacin y el codo en semiflexin o extensin. Experimenta dolor intenso e imposibilidad para flejar el codo.
... El interrogatorio aclar el mecanismo de la lesin y el examen cuidadoso permite palpar el olcranon desplazado de su posicin
normal, detrs del plano del epicndilo y la epitrclea. (Cuando se
extiende el codo normal, epicndilo, olcranon y epitrclea constituyen 3 puntos sobre una lnea recta). Tambin encuentro un
codo bloqueado en semiextensin. El paciente soporta el antebrazo con la mano opuesta.
El examen vascular y neurolgico son normales.
Las radiografas confirman mi sospecha diagnstica de luxacin posterior del codo.
La reduccin de esta luxacin generalmente es fcil, inmediatamente
despus de sufrida la lesin, con el suministro al paciente de un analgsico potente. Despus de una o dos horas, es mayor la dificultad, por
lo cual es recomendable la anestesia general que permite una completa
relajacin muscular. La reduccin se logra con traccin sostenida del
antebrazo en supinacin, con contratraccin del hmero. Cuando se
considera que han descendido los huesos del antebrazo y se han enfrentado anatmicamente, sin disminuir la traccin llevo el codo a flexin,
la cual debo lograr fcilmente. Una prueba de reduccin es la fcil
flexin del codo.
Inmovilizo luego el codo en 90 o menos y suspendo el antebrazo al
cuello, con cabestrillo, durante dos o tres semanas.
Formulo analgsicos y antinflamatorios. Controlo el pulso radial y el
movimiento de los dedos. Inicio rehabilitacin funcional tan pronto
retire la inmovilizacin.
352
CONOCIMIENTOS
Morfofisiologa del codo.

Anatoma radiolgica
del codo.
Examen semiolgico del
codo.
vascular y nervioso del
miembro superior.
Mtodos de
inmovilizacin del
miembro superior.
Maniobras de reduccin
de luxacin reciente de
codo.
Tcnica quirrgica para
fasciotom a y
epimisiotoma.
Metodologa para educar
en aspectos de
prevencin y primeros
auxilios.
DESTREZAS
HABILIDADES
bsicos.
Aplicar metodologa de
examen articular.
Practicar examen
neurolgico y vascular
de miembro superior.
Inmovilizar adecuadamente traumatismos de
codo.
* Reducir luxaciones
recientes de codo.
Realizar fasciotom a y
epimisiotoma para descompresin.
Efectuar programas
educativos para
prevencin y primeros
auxilios.
Establecer programas de
rehabilitacin funcional.
Investigar sobre el tema.
ACTITUDES

conocimientos bsicos de
la carrera.
A c t i t u d positiva para
practicar examen
articular, vascular y
nervioso.
A c t i t u d positiva
para aplicar medidas para
prevencin de
complicaciones.
Disposicin para
inmovilizar
adecuadamente y calmar
el dolor.
maniobras de reduccin
de luxacin reciente.
evacuar oportunamente
cuando sea necesario.
Disposicin para encauzar
plan de rehabilitacin
funcional.
353
Despus del sonoviso o las diapositivas, los alumnos pueden examinar
pacientes con traumatismos del codo, mediante la ayuda del profesor y
practicar el examen neurolgico y vascular del miembro superior, las
inmovilizaciones del codo, la reduccin de luxaciones. Practicarn en
cadver fasciotomas y epimiosiotomas para descompresin.
Se puede continuar con la educacin para prevencin de accidentes
con explicaciones y demostraciones cortas y la utilizacin de ayudas
audiovisuales. Estas permiten llamar la atencin de la audiencia, reforzar las explicaciones y ayudar a recordar procedimientos e indicaciones.
Adems, lograr:
Facilitar a las personas los procesos de aprendizaje y recordacin.
Ayudar a las personas a ver cosas que normalmente no pueden ver
(anatoma interna).
Permitir comparaciones entre objetos e ideas.
Ilustrar acciones y consecuencias.
Preparar informacin y evaluar la comprensin.
Atraer, interesar y entretener.
Facilitar la discusin.
Cuando se disean estas ayudas, es pertinente efectuar preguntas como
las siguientes:
Para quin se elabora el material?

Cmo se puede comunicar apropiadamente la informacin con
ilustraciones cercanas a las caractersticas de la audiencia?
"Un reciente estudio ha demostrado que se recuerda un promedio de
slo el 20% de lo que uno escucha. Si las personas escuchan la informacin y ven la ayuda audiovisual, recuerdan el doble (40% ). Los mtodos ms efectivos de enseanza utilizan la explicacin con la ayuda
visual, seguida de la experiencia personal. De esta manera, un promedio del 80% de la informacin es retenida". (INTRAH, 1984, p. 121).
354
Para que las ayudas visuales sean didcticas, se requieren algunas indicaciones, tales como:
Simplificar la ilustracin y evitar ios detalles extraos.
Utilizar expresiones, actividades, ropa, artificios y otros elementos
familiares a la audiencia.
Emplear primordialmente objetos y situaciones reales.
Contextualizar los dibujos.
Evitar dibujos estilizados.
Utilizar los colores adecuados.
BIBLIOGRAFIA
Campbell's Operativa Onhopaedics. Ed. A.J. Crenshaw, 7 ed., USA, 1987.
D'Ambrosia, R.D. Supracondilar Fractures of Humerus. J. Bone Joint Surg., pg. 52-A, 1970.
Key, J.A. and Conwell, H.E. 77je Management of Fractures, Dislocations and Sprains. 6 ed.,
CR.Mosby.
McGrahan, J.P. Fractures of the Scapula. J. Trauma, 1980.
McLaughlin, H.L. Trauma, Philadelphia, W.B. Saunders, 1959.
Malagn Castro, Valentn; Arango Sann, Roberto. Ortopedia Infantil. Ed. J.I.M.S., 1987.
Neer, CS. Displaced Proximal Humeral Fractures. J. Bone Joint Surg., p-ag. 52-A, 1970.
Newell, R. L.M. Olecranon Fractures in Children, Injury, 1975.
Salter, Robert B. Texbook of Disorders and Injuries of the Musculo-skeletal System. 2 ed.,
USA. 1984.
353
Despus del sonoviso o las diapositivas, los alumnos pueden examinar
pacientes con traumatismos del codo, mediante la ayuda del profesor y
practicar el examen neurolgico y vascular del miembro superior, las
inmovilizaciones del codo, la reduccin de luxaciones. Practicarn en
cadver fasciotomas y epimiosiotomas para descompresin.
Se puede continuar con la educacin para prevencin de accidentes
con explicaciones y demostraciones cortas y la utilizacin de ayudas
audiovisuales. Estas permiten llamar la atencin de la audiencia, reforzar las explicaciones y ayudar a recordar procedimientos e indicaciones.
Adems, lograr:
Facilitar a las personas los procesos de aprendizaje y recordacin.
Ayudar a las personas a ver cosas que normalmente no pueden ver
(anatoma interna).
Permitir comparaciones entre objetos e ideas.
Ilustrar acciones y consecuencias.
Preparar informacin y evaluar la comprensin.
Atraer, interesar y entretener.
Facilitar la discusin.
Cuando se disean estas ayudas, es pertinente efectuar preguntas como
las siguientes:
Para quin se elabora el material?

0 Cmo se puede comunicar apropiadamente la informacin con
ilustraciones cercanas a las caractersticas de la audiencia?
"Un reciente estudio ha demostrado que se recuerda un promedio de
slo el 20% de lo que uno escucha. Si las personas escuchan la informacin y ven la ayuda audiovisual, recuerdan el doble (40% ). Los mtodos ms efectivos de enseanza utilizan la explicacin con la ayuda
visual, seguida de la experiencia personal. De esta manera, un promedio del 80% de la informacin es retenida". (INTRAH, 1984, p. 121).
354
Para que las ayudas visuales sean didcticas, se requieren algunas indicaciones, tales como:
Simplificar la ilustracin y evitar los detalles extraos.
Utilizar expresiones, actividades, ropa, artificios y otros elementos
familiares a la audiencia.
Emplear primordialmente objetos y situaciones reales.
Contextualizar los dibujos.

Evitar dibujos estilizados.
Utilizar los colores adecuados.
BIBLIOGRAFIA
Campbell's Operativa Orthopaedics. Ed. A.J. Crenshaw, 7 ed., USA, 1987.
O'Ambrosia, R.D. Supracondilar Fractures of Humerus. J. Bone Joint Surg., pg. 52-A, 1970.
De Palma, Antony F. 77ie Management of Fractures and Dislocations. W. Saunders, 1961.
Key, i A. and Conwell, H.E. The Management of Fractures, Dislocations and Sprains. 6 ed.,
C.R.Mosby.
McGrehan, J.P. Fractures of the Scapula. J. Trauma, 1980.
McLaughlin, H.L. Trauma, Philadelphia, W.B. Saunders, 1959.
Neer, C.S. Displaced Prxima! Humeral Fractures. J. Bone Joint Surg., p-ag. 52-A, 1970.
Newell, R. L.M. Olecranon Fractures in Children, Injury, 1975.
Salter, Robert B. Texbook of Disorders and Injuries of the Musculo-skeletal System. 2 ed.,
USA, 1984.
Unidad 35
Fracturas
del Antebrazo
,s
UNIDAD No. 35
FRACTURAS DEL ANTEBRAZO
Son muy frecuentes las fracturas de uno o los dos huesos del antebrazo.
Segn la mayora de autores, el 75% de las fracturas de radio y cubito
ocurren en el tercio distai.
Para el manejo de las fracturas de antebrazo, deben tomarse en cuenta
el origen, insercin y accin de los msculos del antebrazo.
En fracturas del tercio superior, por encima de la insercin del pronador
redondo, el fragmento proximal del radio est en supinacin y flexin a
causa de la accin del bceps braquial y supinador corto, sin resistencia
en contra. El fragmento distai est en pronacin por accin de pronador
redondo y pronador cuadrado.
En fracturas del tercio medio, por debajo de la insercin del pronador
redondo, se mantiene en rotacin neutra el fragmento proximal del
radio, debido a que la accin de los supinadores es contrarrestada por el
pronador redondo. El fragmento proximal va a flexin por accin del
msculo bceps. El fragmento distai va a pronacin por accin del pronador cuadrado.
358
En fracturas de tercio inferior.el fragmento distai del radio va a pronacin y hacia adentro por accin del pronador cuadrado.
Por la alta frecuencia de desplazamiento de fragmentos, estas fracturas
deben ser tratadas por el especialista.
OBJETIVO GENERAL
Que a partir del anlisis de casos, el estudiante est en
capacidad de brindar una primera atencin adecuada
a las fracturas recientes de antebrazo.
Aplicar conocimientos de morfof isiologa.
Aplicar metodologa para examen e interrogatorio de pacientes
con trauma de antebrazo.
Reconocer lesiones vasculares y nerviosas del miembro superior.
Aplicar metodologa para inmovilizacin racional.
Utilizar metodologa para educar a familia y comunidad en aspectos de primeros auxilios y prevencin de complicaciones.
CASO
Joven sufri traumatismo directo sobre antebrazo durante actividad deportiva. Soy llamado a atenderlo por gran dolor y angulacin visible y
palpable sobre el tercio medio.
... El antecedente de trauma directo, intenso, me orienta sobre la posible lesin.

... El examen,que comienza con la inspeccin y culmina con las radiografas en incidencias anteroposterior y lateral, confirma el diagnstico.
359
... Desde el lugar del accidente, el paciente soporta su antebrazo con

la mano opuesta... Presenta intenso dolor que se agudiza al menor
movimiento... Hubieran podido proporcionarle buena inmovilizacin provisional con una gotera de cartn, o un peridico doblado,
asegurados con cualquier faja, paueleta o corbata sin presin y
colgando el antebrazo del cuello mediante cabestrillo con el codo
en 90... pero falt iniciativa de sus compaeros, quizs por falta
de elemental preparacin sobre primeros auxilios en estos casos...
... Procedo a inmovilizarlo con el antebrazo en posicin neutra y el
codo en flexin de 90, mediante frula de yeso bien acolchonada, que va desde el brazo hasta la mano. Si no dispongo de yeso,
utilizo una gotera de cartn y suspendo el antebrazo cmodamente
al cuello, mediante cabestrillo; aplico analgsicos. El dolor ceder
y podr tomar tiempo para radiografas si son posibles en el lugar,
y evaco en forma inmediata al medio especializado... Sin experiencia na debo intentar maniobras que dejo al especialista experimentado... Pero la inmovilizacin adecuada provisional presta una primera atencin calificada.
" N o olvido, que las fracturas desalojadas del antebrazo exigen experiencia para su manejo".
CASO
Anciana se resbala y cae al suelo, soportando el peso de su cuerpo sobre
la mano, con el puo en hiperextensin. La levantan del sitio con gran
dolor, deformidad del puo y dificultad para mover.
Sospecho por el examen y mecanismo de la lesin, una fractura muy
frecuente en las personas mayores... La fractura de Colles. La protuberancia dorsal con el puo en flexin moderada orienta el diagnstico.
. Se habla de fractura de Colles cuando se fracturan el extremo distai

del radio y la apfisis estiloides cubital. El fragmento distai se desplaza dorsalmente. Ocurre por hiperextensin del puo. Cuando
ocurre por hiperflexin, la fractura se llama de Colles invertida o
de Smith; en sta el fragmento distai se desplaza hacia la superficie
palmar de la mueca. La de Colles pura es ms frecuente que la de
Smith. Las dos requieren atencin inmediata por el experto.
360
Mi obligacin como mdico del nivel primario es brindar una primera atencin, que consiste en inmovilizar, como en el caso anterior, y aplicar analgsicos. Si est desplazado el fragmento distai,
as inmovilizada, la refiero al nivel adecuado; si no, inmovilizo con
la mano en flexin palmar moderada y desviacin cubital, manteniendo el antebrazo en pronacin y el codo en 90, con yeso muy
bien almohadillado, que va desde el brazo hasta la base de los
dedos. Mantengo este yeso por 4 semanas en los viejos (6 en los
adultos) e inicio luego rehabilitacin funcional.
CONOCIMIENTOS
DESTREZAS
HABILIDADES
Morfofisiologa del
antebrazo.
Integrar
Metodologa para
examen fsico e
interrogatorio.
de morfofisiologa.
Anatoma radiolgica.
Procedimientos para
inmovilizacin de
antebrazo.
Farmacologa de los
analgsicos.
ACTITUDES
Disposicin para
practicar examen e
interrogatorio.
Aplicar
inmovilizaciones de
antebrazo.
Ordenar y dirigir
procedimientos de
rehabilitacin.
Tcnicas para
rehabilitacin
funcional.
Aplicar metodologa
para educacin a
de fomento y
prevencin.
Metodologa para
educacin a la
comunidad.
Realizar
investigacin sobre
el tema.

practicar
inmovilizaciones.
Disposicin para
evacuar
oportunamente.
Actitud positiva
para educar equipo
auxiliar y
comunidad en
prevencin y
primeros auxilios.
361
Se podra iniciar con una charla referente al valor del deporte en la educacin universitaria, para comentar luego la incidencia de fracturas durante la actividad deportiva y su forma de tratarlas. Seguidamente, se
pueden Hacer inmovilizaciones de antebrazo y tcnicas para rehabilitacin funcional. Luego, sera conveniente efectuar ejercicios de complementacin sobre anatoma radiolgica, farmacologa de los analgsicos
y morfofisiologa del antebrazo. Estos se construyen utilizando una
serie de oraciones o frases donde ciertas palabras o signos importantes
se hayan omitido, con el propsito de que los estudiantes las complementen, llenando los espacios correspondientes.
Sera pertinente aprovechar la ocasin para ofrecer orientacin sobre el
ciclo vital de la familia: la formacin de la pareja y comienzo de la familia) etapa inicial de los hijos, los pre-escolares, los escolares, adolescentes
y el perodo medio y terminal de la familia. Al mismo tiempo, ilustrar
sobre los peligros de fracturas en todas las edades y su forma de prevenirlas.
362
BIBLIOGRAFIA
Campbell's Operativo Orthopaedics. Ed. A.H. Crenshaw, 7 ed., USA, 1987.
Comit de Traumatologa del American College of Surgeons. Trauma. 2 ed., Mxico, 1977.
D'Ambrosia, R.D. Supracondilar Fractures of Humerus. J. Bone Joint Surg., pg. 52-A, 1970.
De Palma, Antony F. 77?e Management of Fractures and Dislocations. W. Saunders, 1961.
Key.J.A.andConwell, H.E. The Management of Fractures, Dislocations and Sprains. 6 ed., CR.
Mosby.
McGrahan, J.P. Fractures of the Scapula. J. Trauma, 1980.
McLaughlin, H.L. Trauma. Philadelphia.W.B. Saunders, 1959.
Neer, C.S. Displaced Proximal Humeral Fractures. J. Bone Joint Surg., pg. 52-A, 1970.
Newell, R. L.M. Olecranon Fractures in Children, Injury. 1975,
Saltar, Robert B. Texbook of Disorders and Injuries of the Musculo-skeletal System. 2 ed.,
USA, 1984.
Unidad 36
Traumatismos
dela
Regin
Carpiana
UNIDAD No. 36
TRAUMATISMOS DE LA REGIN CARPIANA
Son frecuentes los esguinces del carpo y si estos no son asintomticos a
los 15 das, muy seguramente existe una fractura asociada que pas
inadvertida.
La fractura del escafoides ofrece la mayor incidencia entre las fracturas
del carpo.
Las luxaciones del semilunar siguen en orden de frecuencia a las fracturas de escafoides.
Menos frecuentemente ocurren fracturas de los restantes huesos del
carpo y algunas luxaciones como la transescafoperilunar y la perilunar.
OBJETIVO GENERAL
Que a travs del anlisis de casos el estudiante adquiera los conocimientos y destrezas para sospechar y manejar los problemas ms frecuentes del puo.
366
Utilizar metodologas de examen e interrogatorio a pacientes.

Identificar clnicamente lesiones ms comunes.
Aplicar inmovilizaciones adecuadas.
Referir oportunamente los pacientes con sospecha de lesin com
plicada.
Establecer programas de rehabilitacin.
CASO
Varn deportista joven, cae apoyando el peso del cuerpo sobre la mano
hiperextendida; se queja de dolor intenso en la mueca, con notable
hipersensibilidad en la regin de la tabaquera anatmica.
. Un buen examen y los datos del interrogatorio me orientarn hacia

un posible diagnstico, cul? Observo:
. Cada sobre puo en hiperextensin; aqu el radio se ve impulsado
hacia adelante y todo el peso del cuerpo se puede transmitir a
travs del escafoides hasta la palma de la mano. L a fuerza tiende,
por lo tanto, a fracturar el escafoides precisamente por su parte
central, que es la ms estrecha y la cual se apoya contra el trapecio
por uno de sus lados y contra la concavidad del radio por el otro.
. Adems del dolor intenso, hay limitacin para movimiento, espe
cialmente de dorsiflexin y abduccin.
Sospecho por lo anterior, una fractura de escafoides; las radiogra
fas simples no me permiten ver a veces la lnea de fractura; esto
no me autoriza para insistir en simple esguince, se requieren radio
grafas oblicuas especiales, que no estn frecuentemente al alcance
de mi nivel, pero ante la sospecha y si dispongo de yeso, inmovi
lizo desde el tercio inferior del brazo con el codo en 90 hasta el
pliegue palmar proximal e incluyo la articulacin metacarpofaln
gica del pulgar en abduccin moderada, con el puo en dorsi
flexin de 15 y leve inclinacin radial... Con esta inmovilizacin.
367
adems de quitar el dolor, habr colaborado para la unin de los

fragmentos y para evitar incapacidades funcionales que dejan las
inmovilizaciones tardas. En el medio adecuado, el especialista aclarar el diagnstico si es necesario, y continuar el tratamiento por
tres meses ms como mnimo, hasta la completa consolidacin.
CASO
Deportista cae con el puo en hiperextensin sobre el suelo. Acusa
dolor intenso, edema, limitacin para movimientos de dorsificacin y
palmiflexin.
No hay limitacin para mover los dedos.
... Despus de cuidadoso examen y de los datos negativos de exploracin dirigida a escafoides y semilunar, me inclino a creer que se
trata de un simple esguince, muy frecuente y generalmente doloroso.
El esguince adems de los analgsicos orales, requiere de una inmovilizacin prudente de dos semanas para lograr la reposicin de las partes
blandas distendidas o desgarradas. Un buen yeso desde la parte superior
del antebrazo, por la cara anterior, hasta la base de los dedos, con el
puo en dorsificacin de 15, cumplir el objetivo deseado.
CASO
Individuo cae al suelo apoyando el peso del cuerpo sobre la mano en
extensin forzada. Hay dolor intenso, limitacin de los movimientos.
...Un cauteloso examen pone de manifiesto, adems del dolor y limitacin de la mueca, gran tumefaccin de la cara anterior de
sta, inmovilidad de los dedos y adormecimiento y hormigueo en
la zona de distribucin del nervio mediano.
i Qu pudo ocurrir en este caso ?
1. Una fractura desplazada del escafoides
SI ( )
NO ( )
368
2. Una fractura de Calles invertida
SI { )
NO ( )
3. Un simple esguince
SI ( )
iSTO ( )
4. Una luxacin del semilunar
SI )
NO ( )
La respuesta es S para el nmero 4. El semilunar est alojado en una

cavidad de la extremidad inferior del radio; cuando se extiende la mueca, su cara anterior queda sin proteccin por los dems huesos del carpo.
En cadas en extensin forzada, la intensidad del golpe puede propulsarlo hacia adelante. Al romperse la cpsula anterior del semilunar, es
expulsado hacia adelante y el hueso grande viene a descansar contra el
radio o resbala ste sobre la superficie del semilunar y se produce la
luxacin perilunar del carpo. Al ocurrir la luxacin anterior del semilunar (puede ser posterior por el mecanismo inverso) el hueso queda bajo
el ligamento transverso del carpo, en la cara anterior de la mueca y
ocupa el espacio que corresponde normalmente al nervio mediano y a
los tendones flexores. Lo anterior me explica la sintomatologia...
... Si tengo facilidades para evacuar de inmediato el paciente para el

manejo por el especialista indicado, sera lo ideal.
No debo olvidar que esta luxacin no es fcil de reducir una semana despus, adems de que la demora puede llevar a la necrosis del
hueso.
... Si no es posible la evacuacin inmediata, realizo la maniobra de
reduccin, llevando la mueca del paciente a extensin, con traccin continua. Mi pulgar ejerce presin sostenida sobre el semilunar. Manteniendo la traccin sostenida y presin sobre el semilunar, llevo la mueca a flexin. Prueba de la reduccin es la fcil
flexin activa.
... Pero as como deb tomar radiografas diagnsticas, debo efectuar
las de comprobacin de la reduccin, si es posible.
...Un yeso con la mueca en flexin durante 10 das, luego en posicin funcional por 2 semanas, me asegurar la reduccin.
369
CONOCIMIENTOS
DESTREZAS
HABILIDADES
Morfofisiologadel
puo.
bsicos.
Metodologa de
interrogatorio y
examen.
Practicar examen
clnico e
interrogatorio.
Metodologa para
aplicar
inmovilizaciones
del puo.
Aplicar
inmovilizaciones
adecuadas de puo.
Tcnica para
reduccin cerrada
de luxaciones.
Metodologa de
educacin a equipo
auxiliar y a
comunidad.-
Practicar tcnica de
reduccin cerrada
de luxaciones.
Educar a comunidad
y equipo auxiliar.
Promover estudio de
investigacin.
ACTITUDES

bsicos.
Inters por utilizar
adecuada y oportuna
metodologa de
examen.
Actitud positiva
para aplicar
procedimientos de
inmovilizacin y
tratamiento cuando
sea necesario.
Motivacin para
educar en aspectos
preventivos y de
rehabilitacin.
El docente puede hacer una corta presentacin de la morfofisiologa del
puo, ayudado por unas transparencias o radiografas y demostrar luego
la metodologa de interrogatorio, examen y aplicacin de inmovilizaciones. Los alumnos deben tener ahora las posibilidades para practicar inmovilizaciones adecuadas del puo y tcnicas de reduccin cerrada de
luxaciones. Finalmente, los alumnos pueden leer y discutir artculos referentes al tema.
La unidad se presta para continuar con un proceso educativo relacionado con la prevencin de accidentes y primeros auxilios en caso de fracturas. Los alumnos al respecto, pueden visitar familias, explicarles medidas de prevencin y auxilios bsicos en caso de accidentes. Para tal
efecto, podran llevar afiches, lminas y pancartas.
370
"El afiche, por lo general, contiene una idea e informacin nica. Su

mensaje es breve y directo, y se apoya en el impacto visual que produce.
Como es empleado en lugares donde l pblico est de paso, se debe
buscar que una sola lectura sea suficiente para captar el mensaje".
"Las lminas son empleadas para lustrar una charla o para ser fijadas en
salas de espera de los centros de salud o locales comunitarios; por lo
tanto, el pblico a quien el mensaje est destinado dispone de ms tiempo para observarlas y entenderlas. Debido a esto, la lmina permite
explayarse ms acerca del tema a transmitir. Se suelen utilizar varias lminas para desarrollar o presentar una idea; en este caso, deben ser fijadas juntas y en orden correlativo. Con un conjunto de lminas se puede
confeccionar n rotafolio". (Organizacin Panamericana de la Salud,
1985).
BIBLIOGRAFIA
Campbell's Operativa Orthopaedics. Ed. A.H. Crenshaw, 7 ed., USA, 1987.
Comit de Traumatologa del American College of Surgeons. Trauma, 2 ed., Mxico, 1977.
Grace, T.G. Forearm Fractures. J. Bone Joint Surg., pg. 62-A, 1980.
Hughston, J.C Fracture of the Distai Radial Shaft. i. Bone Joint Surg., pg. 39-A, 1957.
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Unidad 37
Traumatismos
de Metacarpianos
y Falanges
UNIDAD No. 37
TRAUMATISMOS DE METACARPIANOS Y FALANGES
El propsito del tratamiento de los traumatismos de mano es recuperar

al mximo la funcin de los dedos lesionados; a la vez, preservar la de
los dedos no lesionados.
Por ningn motivo puede comprometerse la funcin de los dedos normales bajo el pretexto de intervenciones o inmovilizaciones prolongadas de
los dedos lesionados.
Pueden ocurrir ms frecuentemente:
Lesiones de partes blandas, incluyendo vasos y nervios.
Fractura de la base del primer metacarpiano. N
Fractura de Bennett (fractura de la base con luxacin del metacarpiano).
Fractura de la difisis del primer metacarpiano.
Luxacin de la articulacin metacarpofalngica del pulgar.
374
Fractura de las falanges del pulgar.

Fractura de los falanges de los cuatro dedos restantes.
Luxaciones metacarpofalngicas.
Luxaciones interfalngicas.
Mallet de los cinco dedos; ms frecuente en el quinto. (Por arrancamiento del tendn extensor de la base de la falange distai, con o sin
fractura.
" A excepcin del cerebro, la mano es el legado ms importante del
hombre. Con ella domina el ambiente para su supervivencia y felicidad".
OBJETIVO GENERAL
Que a partir del anlisis de casos, el estudiante de medicina adquiera las habilidades y destrezas para el manejo de los traumatismos ms frecuentes de la mano.
Aplicar conocimientos de morfofisiologa de la mano.
Aplicar conocimientos sobre anatoma radiolgica.
Utilizar metodologa de interrogatorio y examen.
Aplicar procedimientos de inmovilizacin.
Establecer planes de rehabilitacin.
CASO
Paciente con intenso traumatismo abierto de la mano derecha, sufrido
minutos antes, al quedarle atrapada por un torno metlico.
T R A U M A T I S M O S DE METACARPIANOS Y FALANGES
375
... As sea suficientemente visible y espectacular la lesin de la mano,

no debo omitir una exploracin fsica completa... para la historia,
el anlisis del antecedente traumtico es muy importante, pero lo
son tambin datos como si es diestro o zurdo, si realiza una determinada actividad manual que requiera especial destreza o sufre alguna lesin subyacente, o tiene antecedentes de lesin nerviosa o
vascular.
...La inspeccin cuidadosa de la mano me pondr en evidencia el
compromiso de los tejidos y la gravedad del problema.
... El examen vascular y neurolgico definirn el compromiso de
vasos y nervios. Ante la presencia de estas lesiones y la herida intensa de piel, se debe agilizar al mximo el traslado del paciente al
medio especializado. Cuando se ha controlado la hemorragia, se ha
efectuado una limpieza adecuada de heridas, se ha protegido el
miembro lesionado contra lesiones adicionales e inmovilizado, se
ha controlado el dolor, puede efectuarse la evacuacin sin tanta
prisa, pero nunca dilatarse indefinidamente.
Si es inevitable una demora para evacuar al paciente, debo adelantar las siguientes medidas fundamentales.
1. Remover relojes, anillos; lavar completamente la mano con agua y
jabn; limpiar y cortar las uas.
2. Escindir pedazos de tejidos necrticos, lo mismo que cuerpos extraos. Tomar muestras para cultivos de grmenes y antibiograma.
3. Evitar al mximo la amputacin de los dedos, no importa su estado;
si sta es indispensable, puede llevarse a cabo ms tarde despus de
una evaluacin y planeamiento adecuados.
4. Controlar la hemorragia de superficie con vendaje elstico colocado a
prudente presin.
5. Inmovilizar la mano en posicin funcional, mediante un molde anterior de yeso, bien acolchonado con la mueca en dorsiflexin de 30,
los dedos flexionados a 30 en todas las articulaciones y el pulgar flejado ligeramente en oposicin a la palma de la mano.
6. Colgar el antebrazo y mano al cuello con el codo en 90.
376
7. Aplicar analgsicos potentes.

8. Aplicar toxoide tetnico intramuscular, como dosis inicial de inmunizacin o como refuerzo en el caso ya inmunizado.
9. Iniciar antibioticoterapia a dosis altas de penicilina sdica o penicilina G. procanica, previa prueba de sensibilidad.
La reparacin de los daos de la mano deben confiarse al experto;

pero los primeros auxilios, que yo suministre en forma oportuna
previenen un alto grado de disfuncin en lesiones leves y graves.
... Tengo presente siempre que una lesin de la mano nunca debe tomarse a la ligera, as el trauma parezca menor... "Si los mdicos
somos conscientes de los errores que pueden cometerse en el tratamiento de las lesiones, heridas y traumatismos de las manos,
se podr evitar que ciertas lesiones revistan mayor gravedad despus de tratadas".
CASO
Paciente adulto dio fuerte puetazo en una ria; a partir de ese momento present dolor intenso en la mano, con leve deformidad del dorso en
el 5o. metacarpiano.
El antecedente traumtico me orienta hacia una lesin frecuente

en este tipo de accidentes: la fractura cerrada del cuello del metacarpiano. Es una lesin dolorosa y parcialmente incapacitante. Se
llama "fractura de puetazo". A veces est impactada con muy
aceptable angulacin. En este caso, basta con aplicar una frula
posterior con flexin de 30 de todas las articulaciones del dedo
lesionado y un cabestrillo durante 3 semanas para calmar las molestias. En otros casos, la angulacin es grande con borramiento
del nudillo del dedo y gran dolor. Entonces requieren reduccin
por manipulacin bajo anestesia local o general e inmovilizacin
con todas las articulaciones del dedo, flexionadas en 40 durante
3 semanas. Cesado el dolor, dirijo la rehabilitacin funcional.
TRAUMATISMOS DE METACARPIANOS Y FALANGES
377
CONOCIMIENTOS
Morfofisiologade
la mano y miembro
superior en general.
Metodologa de
interrogatorio y
examen de pacientes.
Reconocimiento
semiolgico de
lesiones vasculares
y nerviosas.
Tcnica de limpieza
quirrgica de heridas.
Procedimientos para
control de hemorragia.
Procedimientos de
inmovilizacin del
miembro superior.
Farmacologa de los
antibiticos.
Profilaxis del ttano
en manejo de las
heridas.
Metodologa de
docencia a personal
auxiliar y comunidad
en general sobre
primeros auxilios en
lesiones de mano.
DESTREZAS
HABILIDADES
bsicos.
Practicar adecuados y
oportunos
interrogatorio y
Realizar manejo
inicial de lesiones
de mano.
Aplicar
inmovilizaciones de
miembro superior.
ACTITUDES
Inters por integrar

y aplicar
conocimientos bsicos
de la carrera.
Actitud positiva
para practicar examen
del paciente.
Disposicin para
aplicar primera
atencin.
Actitud positiva
para evacuar
oportunamente.
Proporcionar analgesia
adecuada.
Proteger contra la
infeccin.
Realizar inmunizacin
antitetnica.
Hacer docencia sobre
primeros auxilios en
caso de lesiones de
mano.
Promover
investigacin
bibliogrfica sobre
el tema.
Inters para
seguimiento del caso.
Inters por
investigar sobre
el tema.
378
Sera interesante organizar inicialmente un seminario investigativo sobre
la morfofisiologa de la mano y miembro superior en general, tambin
sobre el reconocimiento semiolgico de lesiones vasculares y nerviosas.
El seminario investigativo se caracteriza por ser un grupo de "aprendizaje activo, pues los participantes no reciben la informacin ya elaborada
por otro, como en clase, sino que la buscan, la indagan por los propios
medios en un clima de recproca colaboracin". (Navarro Nstor, 1988).
El seminario tiene la ventaja de integrar la docencia con la investigacin
al mismo tiempo. Es distinto a la clase magistral, en la cual la actividad
se centra en el docente y el estudiante cumple un rol pasivo.
En el seminario el alumno sigue siendo discpulo, pero comienza tambin a cumplir el rol de ser maestro, l mismo. Tiene la ventaja, adems,
de que estimula el trabajo en equipo, el estudio personal y los mtodos
de investigacin.
"El seminario no busca inmediatamente la formacin de la ciencia, sino
la del cientfico; no le interesa llegar a soluciones verdaderas y originales, sino que all se enseen y se ejerciten los mtodos para llegar a obtenerlas; no supone investigadores ya hechos, sino precisamente, lo que
quiere es formarlos". (Nstor Navarro, 1988).
Despus del seminario, los alumnos pueden observar la forma de manejo
inicial de mano y la manera como se aplican inmovilizaciones del miembro superior.
Seguidamente, se les debe dar la oportunidad de practicar ampliamente
el reconocimiento semiolgico de lesiones vasculares y nerviosas, la tcnica de limpieza quirrgica de heridas, el control de la hemorragia, la
inmovilizacin del miembro superior y la profilaxis del ttano en el manejo de las heridas.
Para motivar a la familia y la comunidad en aspectos relacionados con
los primeros auxilios referentes al cuidado de la mano, se puede iniciar
con la narracin de historias cortas de la vida real referente a problemas
de accidentes de la mano. En este tipo de metodologa, la narracin
puede plantear el problema y la solucin y en otras ocasiones, dejar
aspectos abiertos sobre los cuales se puede discutir posteriormente. El
relato puede finalizarse con conversaciones entre los miembros de la
T R A U M A T I S M O S DE METACARPIANOS Y FALANGES
379
familia que restauren la unidad familiar o dejarse abierto para propiciar la discusin sobre diferentes formas de abordar la situacin planteada en relacin con los problemas del cuidado de la mano.
"En la elaboracin de la historia es necesario tener en cuenta el libreto,
las imgenes, el color y el papel en que se imprime. Despus de escoger
el tema, se escribe un resumen del asunto central, luego se describen las
situaciones donde se suceden los hechos; se procede a detallar consecutivamente los dilogos y comentarios, despus se selecciona qu tipo
de fotos o dibujos puede representar cada mensaje" (Organizacin Panamericana de la Salud, 1984).
BIBLIOGRAFIA
Abadir, A. Anesthesia for HandSurgery, Orthop Clin. North A m . , 2 , 1 9 7 0 .
Brunner, J.M. Safetty Factors in the Use of the Neumatic
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Unidad 38
Traumatismos
de Pelvis y Cadera
UNIDAD No. 38
TRAUMATISMOS DE PELVIS Y CADERA
Los problemas ms frecuentes de pelvis y cadera son:
Fracturas simples del iliaco, especialmente de rama isquiopbica.
Fracturas del cuello del fmur.
Luxaciones de la cadera.
En los nios son muy raras las fracturas y luxaciones traumticas de
cadera.
En los adultos son frecuentes las luxaciones de cadera producidas por
accidentes automoviliarios.
En los viejos son frecuentes las fracturas del cuello del fmur.
Los objetivos del tratamiento de los traumas de cadera y pelvis deben
ser:
Que el individuo soporte el peso corporal sin dolor y que recupere
la capacidad de caminar.
384
Las fracturas del cuello femoral pueden ser:

De la parte prxima! del cuello, subcapitales.
De la parte media del cuello, transcervicales.
De la parte distai del cuello, basicervicales.
Entre los dos trocnteres, pertrocantricas.
Las luxaciones traumticas de la cadera pueden ser:
a) Posterior. Iliaca. La cabeza femoral se encuentra por detrs y por
arriba, a nivel de superficie externa del leon.
Isqutica. La cabeza femoral se encuentra hacia atrs y abajo, junto
a la escotadura citica mayor.
b) Anterior. Obturatriz. La cabeza femoral se encuentra en la regin
de la membrana obturatriz.
Pbica. La cabeza femoral est desplazada hacia adelante y hacia
arriba.
c) Central. Hay fractura conminuta de la porcin central del acetbulo,
con proyeccin de la cabeza femoral hacia el interior de la pelvis.
OBJETIVO GENERAL
Que a partir del anlisis de casos, el estudiante adquiera los conocimientos y destrezas para resolver los problemas ms frecuentes de pelvis y cadera.
Aplicar conocimientos sobre morfofisiologa de pelvis y cadera.
Aplicar metodologa para interrogatorio y examen de pacientes.
Utilizar metodologa docente para aspectos de fomento y prevencin.
Emplear conocimientos sobre manejo inicial de los problemas.
Utilizar medidas para inmovilizacin.
385
Emplear tcnicas de reduccin cerrada cuando sea necesario.

Emplear procedimientos de evacuacin adecuada.
Promover la investigacin bibliogrfica sobre el tema.
CASO
Adulto de 40 aos sufri accidente de trnsito hace una hora y lo traen
al centro de salud en una camilla, acostado en decbito dorsal y con el
miembro inferior izquierdo en rotacin interna, aduccin y moderada
flexin de la cadera, la cual es muy dolorosa a cualquier intento de movilizacin.
... El antecedente traumtico es muy importante y orientador... Iba

como pasajero en el puesto delantero de un automvil y la rodilla
choc contra el tablero en el momento del impacto. Duele tambin la rodilla, pero no se aprecia deformada o edematizada.
... Un buen examen general y regional del paciente y un interrogatorio bien dirigido son fundamentales: el paciente est consciente,
quejoso de intenso dolor, plido; no refiere molestia diferente a
la de su segmento inferior izquierdo. La extremidad afectada, con
cadera en flexin, aduccin y rotacin interna, con rodilla y pie en
descanso sobre la pierna normal, me orientan hacia:
Luxaxin anterior
SI
NO
Luxacin central
SI
NO
Luxacin posterior
SI
NO
La respuesta es SI para la luxacin posterior. La cabeza femoral afuera

y atrs del acetbulo, entre ste y la escotadura citica, llevan a la posicin caracterstica. Si observo con detencin al paciente, aprecio acortamiento aparente y real de la extremidad. La extensin, abduccin y
rotacin externa de la cadera estn muy restringidas. (La tensin del ligamento en " Y " de Bigelow, llevan a la flexin y contractura en rotacin interna).
386
. Qu debo hacer de inmediato ? Los analgsicos pueden aminorar

transitoriamente el dolor, pero lo fundamental luego de comprobar radiolgicamente mi sospecha, es reducir la luxacin posterior
de la cadera lo antes posible. Cuanto ms se retrase la reduccin
mayor ser la dificultad de lograrlo y mayor el riesgo de dao articular por isquemia de los tejidos.
. Pero no debo intentar maniobra alguna de reduccin, si no tengo
el suficiente conocimiento de la tcnica aconsejada. Es preferible
en este caso referir cuanto antes el paciente al medio adecuado,
luego de aplicarle un analgsico potente. Si conozco bien alguno
de los mtodos, bajo anestesia general y para garantizarle la ptima relajacin, procedo a reducir la luxacin posterior. Puedo utilizar el mtodo de gravedad de Stimson, con el paciente en posicin prona sobre una mesa y las extremidades inferiores suspendidas libremente en un extremo de sta. Un ayudante fija la pelvis
contra la mesa, mientras con mi mano izquierda sujeto el tobillo
hasta llevar la rodilla a 90 de flexin. Con mi mano derecha aplico
presin sostenida y progresiva de la pierna hacia abajo, justamente
por debajo de la rodilla doblada. La sensacin de chasquido de la
cadera y la movilidad libre en abduccin y rotacin externa confirman la reduccin. "Por ningn motivo debo hacer manipulaciones
forzadas que pueden complicar con fracturas". O la maniobra de
Bigelow, con el paciente en posicin supina sobre el piso. Mientras
un ayudante aplica contratraccin por presin sostenida sobre las
espinas iliacas anteriores y superiores, sujeto la extremidad afectada a nivel del tobillo con una mano y coloco el brazo opuesto por
debajo de la rodilla. As colocado, inicio traccin sostenida, llevando el muslo a flexin de 90 y rotacin interna. Con la traccin
conservada, paulatinamente llevo luego el muslo a abduccin, rotacin extema y extensin suave. Una sensacin de chasquido y los
movimientos libres en abduccin y extensin detectarn la reduccin. Las radiografas confirmarn la reduccin. Si la he logrado a
satisfaccin, con la prudencia necesaria busco la intervencin del
especialista avezado para descartar lesiones complementarias y continuar el manejo del paciente,al cual idealmente debo mantener en
cama con traccin cutnea del miembro en abduccin durante dos
semanas y completamente sin apoyo, durante ocho semanas.
387
CASO
Paciente anciano refiere que resbal y cay al suelo, sin poderse levantar despus, con dolor intenso en una cadera al intentar hacerlo.
... El antecedente traumtico, ciertos datos del interrogatorio y un

cuidadoso examen me llevan al diagnstico del problema.
A la inspeccin observo el miembro doloroso en rotacin extema.
El pie descansa por su borde extemo sobre la cama.
Si palpo por debajo de la parte media del arco crural, el paciente
experimenta recrudecimiento del dolor. El enfermo se queja de
dolor espontneo en la ingle, que se irradia a veces hasta la rodilla
o ala cara interna o anterior del muslo.
La movilidad activa del miembro lesionado est abolida. La movilidad pasiva est limitada a causa de contractura muscular.
A veces se aprecia tumefaccin de consistencia dura en regin inguinal por prominencia sea o por hematoma. As mismo, puedo
observar en algunos casos acortamiento del miembro lesionado.
La edad del paciente, adems de los datos clnicos, me llevan a sospechar:
Luxacin traumtica de cadera
SI ( )
NO ( )
Fractura del cuello del fmur
SI ( )
NO ( )
La respuesta es NO para luxacin traumtica de cadera por el mecanismo descrito; adems, porque en los ancianos se presenta por rareza. En
el adulto con otro tipo de traumatismo, slo cabra pensaren luxacin
pbica que tambin se acompaa de extensin del muslo, acortamiento
y rotacin externa.
La respuesta es SI para fractura del cuello del fmur, frecuente en los
ancianos por mecanismos como el descrito.
... Estas fracturas del cuello del fmur son siempre gravsimas lesiones, tanto para la vida como para la funcin de los ancianos. Por
388
permanencia prolongada en cama, no pueden expectorar con facilidad, por lo cual hacen funestas bronconeumonas hipostticas.
Tampoco pueden moverse por dolor y presentan lceras por decbito, que los llevan a infeccin general. Hacen retencin de orina,
presentan tromboembolias.
Mal manejadas estas fracturas, pueden conducir a pseudoartrosis, a
rigideces articulares, a claudicacin o a invalidez.
... Qu debo hacer en este caso?
Ante todo, debo tomar en cuenta que estos pacientes, por el riesgo
de complicaciones, requieren pronta solucin que debe ser decidida en el nivel adecuado. Mientras logro la evacuacin, vigilo el estado general; protejo contra escaras, buscando que la pelvis descanse sobre un anillo neumtico. Coloco el miembro lesionado en
traccin continua, en posicin de abduccin y rotacin interna,
con 7 kilos de peso, lo cual permite que el paciente pueda incorporarse con facilidad y expulsar sin trabajo sus exudados bronquiales y practicar gimnasia espiromtrica. Con la traccin bien aplicada, puedo transportarlo en ambulancia hasta el sitio adecuado de
tratamiento, en donde un especialista experimentado se debe hacer
cargo de l para realizar la fijacin quirrgica de la fractura, que
permita una movilizacin precoz.
389
DESTREZAS
HABILIDADES
ACTITUDES
Morfofisiologi'a de la
cadera.
Integrar
Disposicin para
integrar
Arcos de movimiento
de los miembros
inferiores.
Aplicar metodologa
de examen articular.
CONOCIMIENTOS
Metodologa de
interrogatorio y
examen fsico.
Sistemas de
inmovilizacin de
pelvis y caderas.
Manejo de los
analgsicos.
Metodologa para
educacin en aspectos
de fomento y
prevencin.
Metodologa para
educar al personal
auxiliar sobre cuidados
especiales.
Practicar adecuados
interrogatorio y
examen clnico.
Aplicar tracciones y
otros mtodos de
inmovilizacin de
Manejar el dolor.
Prevenir
complicaciones.
Reducir luxaciones
cuando sea necesario.
Evacuar
oportunamente a
nivel adecuado.
Inters para practicar

examen clnico
adecuado.
Inters para
suministrar primera
atencin calificada.
Disposicin para
aplicar mtodos de
traccin o
inmovilizacin.
Disposicin para
prevenir
complicaciones.
aplicar maniobras de
reduccin de
luxaciones.
Disposicin para
movilizar oportuna
y adecuadamente a
nivel adecuado.
Disposicin para
investigacin sobre
el tema.
390
Sera interesante iniciar el proceso con una pelcula o video geritrico
para analizar posteriormente los peligros y luxaciones frecuentes en la
tercera edad. Luego, se puede proponer una mesa redonda referente a
las caractersticas del adulto y los ancianos y los frecuentes accidentes a
los cuales estn expuestos. Esta introduccin sirve para ampliar la explicacin sobre la morfofisiologia de la cadera y demostrar los sistemas de
inmovilizacin de pelvis y caderas. Despus de seguidas prcticas en la
aplicacin de tracciones y otros mtodos de inmovilizacin de miembros
inferiores, sera conveniente distribuir diversos casos, similares a los de
la unidad, para que los estudiantes amplen la informacin y propongan
mtodos de tratamiento.
Se percibe una creciente preocupacin por la calidad de la atencin que
recibe el anciano. "Muchos consideran que mejorar el conocimiento
sobre la salud, alentar a las personas a que se ocupen ms de su propia
salud y convencerlas de que el anciano es un ser humano capaz, constituyen aspectos importantes,que pueden contribuir al mejoramiento de
la salud del anciano" (Organizacin Panamericana de la Salud, 1985).
Los casos de luxaciones y fracturas en los ancianos y las estrategias de
autocuidado, pueden ser temas motivantes de educacin familiar y comunitaria con los ancianos, que los motive a practicar la autoatencin y
mejorar sus procesos de interaccin con los sistemas de servicios sociales.
Para tal efecto, se pueden emplear diversos medios de comunicacin,
visuales e impresos, para transmitir especialmente el mensaje de la autoasistencia.
391
BIBLIOGRAFIA
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Unidad 39
Fracturas
dela
Difisis
del Fmur
UNIDAD No. 39
FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL FMUR
Las fracturas de la difisis del fmur son muy frecuentes; pueden presentarse en todas las edades, sobre todo en hombres adultos.
Se requieren violencias muy grandes para que se produzcan estas fracturas, pues la difisis del fmur es una de las regiones ms resistentes
del esqueleto; esto explica la concomitancia de severas lesiones de
partes blandas.
Las fracturas del tercio medio son las ms frecuentes de todas, producidas por trauma directo o indirecto por cada sobre los pies, cuando la resistencia del piso transmitida por el calcneo, astragalo y tibia
al fmur, aumenta bruscamente la curvatura anatmica del hueso y
con fuerza superior a la resistencia del fmur rompe la difisis. La
lnea de fractura es transversa generalmente por trauma directo, u
oblicua por trauma indirecto en cadas con la rodilla en flexin y
movimiento forzado de rotacin.
Las fracturas de la difisis por la magnitud del impacto, los destrozos
de partes blandas y el compromiso frecuente de grandes vasos pueden
conducir a estado de shock, por lo cual estos pacientes deben ser atendidos con prontitud, cautela y efectividad.
396
OBJETIVO GENERAL
Que a partir del anlisis de casos, el estudiante de medicina est en capacidad de prestar, primera atencin
calificada a fracturas de la difisis del fmur.
Aplicar metodologa para examen e interrogatorio de pacientes.
Emplear mtodos de inmovilizacin adecuados.
Aplicar tracciones de miembros inferiores.
Conducir programas de rehabilitacin.
Prevenir complicaciones.
Educar a comunidad en aspectos de primeros auxilios y prevencin de complicaciones.
CASO
Hombre de 30 aos acaba de ser atropellado intensamente por un vehculo. Est plido, con intenso dolor sobre el muslo derecho. La cadera de
ese lado est en moderada flexin, lo mismo que la rodilla. La pierna y
el pie estn en marcada rotacin externa.
El examen general que le practico de inmediato, me muestra solamente la lesin del miembro inferior derecho. Hay palidez de la
cara, la tensin arterial est moderadamente baja.
Al retirarle el pantaln, el eje del muslo est deformado con protuberancia anteroextema sobre el tercio medio, no hay herida. Observo que el paciente no puede realizar ningn tipo de movimiento
del miembro lesionado. El dolor es muy intenso al palpar el tercio
medio del muslo.
397
... El diagnstico se hace casi por s solo... Debo evitar maniobras

bruscas de comprobacin de la fractura de difisis del fmur, que
van a ser muy dolorosas y pueden complicar el problema del shock
o producir lesin vascular o nerviosa.
... Debo proceder de inmediato a disminuir el dolor y evitar complicaciones... Cmo?
Ante todo, tengo en cuenta que el dolor no disminuye mientras
no se aplique una inmovilizacin adecuada; los analgsicos potentes por s solos no quitan el dolor en estos casos. Entonces realizo
una traccin suave pero sostenida del miembro lesionado en el sentido del eje longitudinal, corrigiendo gradualmente la rotacin extema del pie hasta llevarlo a su posicin neutra. Ato el miembro
lesionado al miembro sano con venda elstica, mientras un ayudante me sostiene la traccin. As inmovilizado, con una almohada
sobre la camilla para evitar la rotacin externa del pie, transporto
el paciente al lugar adecuado en donde le aplico una traccin cutnea formal de la pierna con 8 a 10 kilos de peso; le tomo radiografas comprobatorias si es posible; le aplico analgsicos y lo evaco
al nivel de tratamiento adecuado. Sera ideal aplicar al paciente la
llamada frula de Thomas con traccin sostenida, con la cual se
lograra el transporte sin dolor y sin peligro de complicaciones.
398
CONOCIMIENTOS
DESTREZAS
HABILIDADES
ACTITUDES
Morfofisiologa de
miembro inferior. .
Integrar
Inters por aplicar

Metodologa para
interrogatorio y
Practicar
interrogatorio y
examen adecuados.
Actitud positiva
para realizar
interrogatorio y
examen clnico.
sobre inmovilizacin
de pacientes con
lesiones de miembro
inferior.
Aplicar
inmovilizacin de
emergencia en lesiones
de miembro inferior.
Inters por aplicar

inmovilizaciones de
emergencia.
Prevencin de
complicaciones en
fracturas de miembro
inferior.
Tcnica para traccin
Aplicar traccin de
miembro inferior.
Farmacologa de los
analgsicos.
Utilizar medidas
preventivas de
complicacin.
Movilizar
oportunamente a
nivel adecuado.

instalar traccin de
Inters por evacuar
oportunamente a
nivel adecuado.
Motivacin para
investigar sobre el
tema.
399
Podramos iniciar el proceso con una simulacin organizada de la siguiente manera:
Se divide el grupo en subgrupos de 5 6 estudiantes. En cada grupo se
nombra un coordinador y un relator, y se le entrega a cada subgrupo un
caso de fracturas de la difisis del fmur,sin el diagnstico ni tratamiento, para que ellos escriban en carteleras las alternativas de solucin aconsejables para cada caso. Se rotan las carteleras con el fin de que los otros
grupos lean el trabajo realizado por los compaeros y evalen las alternativas planteadas. Si est muy buena la alternativa, se le califica con 5, y
se califica con 2 aquellas que segn opinin del grupo, no sean aconsejables, y con 3 las alternativas regulares. Cuando terminen de rotar las carteleras, vuelven al grupo que las elabor para analizar los puntajes y las
observaciones dadas por los otros grupos, con el propsito de sacar conclusiones. Posteriormente, se realiza una plenria para comentar la forma
como se trat cada caso para concluir luego, con una sntesis del profesor referente a la morfofisiologa del miembro inferior, principios generales sobre inmovilizacin de pacientes con lesiones de miembro inferior,
prevencin de complicaciones en este tipo de fracturas y las tcnicas para
la traccin.
Posteriormente, sera conveniente facilitar diversas prcticas en la aplicacin de inmovilizaciones y tracciones del miembro inferior en sitios
de urgencias o unidades de salud.
Proyeccin de un video
Cmo manejar el dolor, sera un caso interesante para la educacin de la
familia y la comunidad. Se podra inicialmente pasar en salas de consulta y nichos educativos. Por este medio, se pueden pasar mensajes sobre
temas alusivos a la prevencin del dolor, en caso de fracturas de la difisis del fmur, presentando hechos reales alusivos al tema y con el aporte
de la familia y la comunidad en cada situacin. Pero, ms importante
an, es insistir sobre mtodos de inmovilizacin y transporte.
Igualmente, sera indicado visitar las salas de fracturados e invlidos
relacionados con este tipo de situaciones para colaborar en actividades de
rehabilitacin y recreacin, para una mejor adaptacin a la vida futura.
400
BIBLIOGRAFIA
Anderson, R.L. Conservative treatment of fractures of the fmur. J. Bone Joint Surg. 49-A,
1967.
Crenshaw, A . H . Campbell's operativa orthopaedics, seventh ed., 1987.
Gallagher, J.C. Epidemiology of fractures of the proximal fmur in Rochester, Minn. Clin.
Orthop., 150, 1980.
Karlstrom, G. and Orlerud, S. Ipsilateral fracture of the fmur and tibia. J. Bone Joint Surg,
59, 1977.
Montgomery, S.P. and Mooney V. Fmur fractures: treatment with roller traction and early
ambulation. Clin. Orthop., 456, 1981.
Snchez Czar, Juan. Fracturas del miembro inferior. Salvat Edit., 4a. Ed., 1964.
Stewart, M.J. and Wllace, S.L. Fracture of the distai third of the fmur, J . Bone Joint Surg.
40-A, 1958.
Zettas, J.P. Ipsilateral fractures of the femoral shaft. Clin. Orthop. 160, 1981.
Zickel, R.E. Fractures of the adult fmur. Clin. Orthop. 147, 1980.
Unidad 40
Traumatismos
de Rodilla
402
Aplicar conocimientos de morfofisiologa articular.
i

Emplear metodologa de examen general y articular.
Utilizar principios generales de inmovilizacin y proteccin articular.
Aplicar conocimientos generales sobre primeros auxilios.
Emplear tcnicas para artrocentesis en casos de hemartrosis.
CASO
Jugador de ftbol sufri traumatismo intenso en rodilla, que le impidi
seguir jugando por gran dolor e imposibilidad funcional.
Lo veo en consulta una hora despus... No omito un rpido reconocimiento general y un buen interrogatorio...
Examino la rodilla, que aprecio bastante aumentada de tamao. Al
palparla es dolorosa. Al intentar movimientos pasivos, desencadeno, aumento del dolor. El paciente dice que no puede flejarla activamente por la misma razn. El signo de la tecla o choque rotuliano es positivo por derrame intrarticular. Con gran dificultad por el
dolor intenso del paciente, logro realizar los signos de bostezo articular y cajn... Culesson estos?
y qu busco con ellos? ..
UNIDAD No. 40
TRAUMATISMOS DE RODILLA
Los traumatismos de la rodilla ocupan los primeros lugares en frecuencia entre todos los traumatismos del aparato locomotor en jvenes y
adultos varones.
En el 80% de los casos las lesiones corresponden a esguinces por distensin o ruptura de uno o ms elementos de unin (ms graves las lesiones de ligamentos colaterales o cruzados). Adems de esguinces, pueden
ocurrir: luxaciones, fracturas de los componentes articulares (entre estos
ms frecuente la fractura de rtula), desgarros de cartlagos semilunares.
Por la dinmica activa de la rodilla, cualquier lesin de esta articulacin
resulta incapacitante. La restauracin ptima de la funcin y la ausencia
del dolor, son las metas definitivas del tratamiento de estas lesiones.
OBJETIVO GENERAL
Que a partir del anlisis de casos, el estudiante adquiera los conocimientos y destrezas necesarias para identificar y manejar los traumas ms frecuentes de la rodilla.
404
Aplicar conocimientos de morfofisiologa articular.
Emplear metodologa de examen general y articular.
Utilizar principios generales de inmovilizacin y proteccin articular.
Aplicar conocimientos generales sobre primeros auxilios.
Emplear tcnicas para artrocentesis en casos de hemartrosis.
CASO
Jugador de ftbol sufri traumatismo intenso en rodilla, que le impidi
seguir jugando por gran dolor e imposibilidad funcional.
Lo veo en consulta una hora despus... No omito un rpido reconocimiento general y un buen interrogatorio...
Examino la rodilla, que aprecio bastante aumentada de tamao. Al
palparla es dolorosa. Al intentar movimientos pasivos, desencadeno aumento del dolor. El paciente dice que no puede flejarla activamente por la misma razn. El signo de la tecla o choque rotuliano es positivo por derrame intrarticular. Con gran dificultad por el
dolor intenso del paciente, logro realizar los signos de bostezo articular y cajn... Culesson estos?
y qu busco con ellos? ..
TRAUMATISMOS DE RODILLA
405
Los signos de bostezo y cajn practicados bajo la accin del dolor,

no permiten resultados definitivos, por lo cual en caso de sospecha
de lesin ligamentosa, se deben realizar estos exmenes bajo anestesia del paciente. El especialista calificado ser quien establezca en
definitiva si el examen es positivo o no y en qu grado.
No hay facilidades para estudiar radiografas inmediatas, lo cual
puede transferirse a otro nivel, una vez se haya suministrado la
primera atencin.
Si puedo garantizar asepsia de mis manos, lo mismo que de la piel
de la rodilla del paciente y dispongo de jeringas y aguja estriles
practico la artrocentesis para extraccin de la gran cantidad de
sangre detectada por el examen de tecla o choque rotuliano. Utilizo la tcnica aprendida.
El procedimiento alivia extraordinariamente el dolor, por disminucin de la presin interna de la rodilla.
Luego inmovilizo el miembro con frula posterior de yeso y vendaje .elstico a moderada presin. La rodilla debe quedar inmovilizada a 20 de flexin. Si no dispongo de yeso, una canal de cartn,
acolchonada con algodn puede reemplazarlo.
Aplico analgsicos parenterales y evaco el paciente al nivel indicado para radiografas y completo examen articular y tratamiento
de lesin ligamentosa.
Si no hubiera presentado el paciente indicios de lesin ligamentosa, sumados a la severa hemartrosis, hubiera bastado con la inmoutilizacin en el yeso por 3 semanas y la aplicacin de analgsicos, para manejar el posible esguince simple de la rodilla. Despus
de ls 3 semanas, sigue la rehabilitacin articular dirigida y posible reincorporacin al deporte despus de 5 semanas. Los ejercicios
de cuadrceps durante todo el tiempo, a partir del cese del dolor,
son de gran importancia para la rehabilitacin del paciente.
406
CONOCIMIENTOS
DESTREZAS
HABILIDADES
ACTITUDES
Morfofisiologade
rodilla.
Integrar
Metodologa de
examen general e
interrogatorio del
paciente.
Practicar examen
general e
interrogatorio de
pacientes.
Metodologa para
reconocimiento
articular de la rodilla.
Practicar examen
articular de rodilla.
Tcnica para
artrocentesis de
rodilla.
Realizar artrocentesis.
Inters por realizar

artrocentesis dentro
de condiciones
adecuadas.
Procedimientos de
inmovilizacin
articular.
Inmovilizar
articulacin de
rodilla.
Disposicin para
suministrar
inmovilizacin dentro
de los recursos
existentes.
Farmacologa de
analgsicos y
antinflamatorios.
Aplicar analgsicos y
antinflamatorios
adecuados.
Anatoma radiolgica
de rodilla.
Interpretar
radiografas de
rodilla.
Procedimientos para
rahabilitacin
articular.
Dirigir rehabilitacin
funcional de la
articulacin.

aplicar conocimientos
bsicos.
Disposicin para
realizar examen
general y articular
del paciente.
Inters por ordenar

e interpretar
radiografas de
rodilla.
conducir
rehabilitacin del
paciente.
Disposicin para
investigar sobre el
tema.
T R A U M A T I S M O S DE R O D I L L A
407"
Sera motivante iniciar el proceso con la observacin de la forma como
se practican el examen de choque rotuliano y la artrocentesis. Luego, se
pueden analizar diversos casos similares al de la unidad para discutir las
conductas a seguir y realizar una corta conferencia sobre la morfofisiologa de la rodilla, el reconocimiento articular, las tcnicas para artrocentesis de rodilla y los mtodos de inmovilizacin.
La conferencia es una estrategia muy empleada por el profesor y consiste en hacer una exposicin oral sobre el tema que se pretende ensear.
Como toda metodologa, tiene sus ventajas y desventajas. Se pueden
identificar estas ventajas:
Permite clarificar temas.
Se pueden atender grupos grandes.
Cumple cuando es bien dictada una funcin motivadora.
Facilita la presentacin de esquemas e ideas generales.
Facilita el enriquecimiento de informacin.
Existe abono de tiempo.
Como desventajas se evidencian:
Actitud pasiva de los alumnos con un rol de simples receptores.
Todos reciben los mismos contenidos, a un mismo ritmo de aprendizaje.
La integracin entre alumnos y profesor es mnima.
Dificulta el control del aprendizaje.
Se estudia a travs de apuntes.
Sin embargo, cuando se emplea debe incluir por lo menos tres partes;
la introduccin, el desarrollo y la conclusin.
La introduccin puede incorporar:
Un panorama de los aspectos ms importantes que se van a desarrollar.
408
Los objetivos de la conferencia.

El marco de referencia para ubicar la exposicin.
Motivacin hacia el tema e importancia del mismo.
El desarrollo puede tener:
Opiniones de expertos.
Crticas de trabajos realizados.
El planteamiento del problema.
Presentacin de esquemas y diagramas.
Clarificacin de los principales conceptos.
Seleccin de ios hechos ms representativos.
Comparaciones con otros esquemas conceptuales.
La conclusin cumplir con los siguientes propsitos:
Ofrecer un resumen sucinto de lo expuesto.
Resaltar los puntos de mayor importancia.
Plantear interrogantes que inquieten al auditorio.
Evaluar eJ logro de objetivos.
Adems de la organizacin de la conferencia, es pertinente:
Controlar y regular el inters del auditorio, evitando hablar por s
mismo o suprimiendo la agresividad en opiniones contrarias.
Manifestar franqueza, honestidad, sentido del humor, apertura del
dilogo, aceptacin a la crtica, serenidad y equilibrio emocional.
Utilizar variedad de tonalidades, versatilidad, claridad en la articulacin, buen uso de las pausas y equilibrio en los movimientos.
Por otra parte, se debe evitar la apata, la presuncin, el egosmo intelectual, el nerviosismo incontrolado, la monotona, e! empleo de muletillas, el amaneramiento, etc.
TRAUMATISMOS DE R O D I L L A
409

Se podran organizar en los centros de salud "collages" o peridicos
murales, con mensajes de educacin en salud sobre prevenciones de
lesiones de la rodilla, partiendo de temas de inters, como el ftbol.
Los collages son "materiales elaborados con recortes de revistas, peridicos o fotocopias superpuestos simtrica o asimtricamente. Los temas
representados dan lugar a amplia participacin. El collage puede exhibirse como afiche".
"En la elaboracin de un collage pueden participar todos los integrantes
del personal de salud. Una alternativa es solicitar un recorte sobre una
imagen o escrito de un tema especfico^'.
"Las carteleras o diarios murales son materiales para ser colocados en un
lugar visible y de fcil acceso al pblico. Contienen informaciones escritas que pueden o no estar acompaadas de grficos, dibujos o fotos. Son
muy tiles para mantener informado al personal de un servicio de salud
o al pblico en general, sobre las actividades que se estn desarrollando
o que han sido programadas para los das venideros" (Organizacin Panamericana de la Salud, 1984).
BIBLIOGRAFIA
Adams, J.C. Outhline of Fractures. Edinburgh, E. and S. Livingstone, 1968.
Aegerter, E. and Kirkpatrick, J.A.
Orthopaedic Diseases. Philadelphia, W.B. Saunders, 1958.
Bohler, L. The Treatment of Fractures. Supplementary
Volumen. N.Y. Grue and Stratton,
1966.
Crenshavw, A . H . Campbell's Operative Orthopaedics. C.V. Mosby, Wash, 7 ed., 1987.
De Palma, A. The Management of Fractures and Dislocations. Philadelphia, W.B. Saunders,
1959.
Harris, W.H.; Jones, W.N. and Aufranc, O.E. Fracture Problems. St. Louis, C.V. Mosby, 1965.
O'Donoghue, D.H. Treatment of Injuries to Athletes. Philadelphia, W.B. Saunders, 1962.
Ralston, E.L. Handbook of Fractures. St. Louis, C.V. Mosby, 1987.
Rockwood, Charles A. and Green, David P. Fractures, J.B. Lippincott Co., Philadelphia, 1987.
Sarmiento, A. Functional Bracing of Tibial and Femoral Shaft Fractures. Clin. Orthop., pg.
82,1972.
Unidad 41
Fracturas
de la Pierna
UNIDAD No. 41
FRACTURAS DE LA PIERNA
Las fracturas de la difisis de ambos huesos de la pierna, constituyen
aproximadamente el 20% de todas las fracturas y el 50% de las del miembro inferior. La mayor-frecuencia corresponde a edades entre los 20 y
los 35 aos, lo cual es explicable por la actividad deportiva, los abusos
de la velocidad y el alcohol en esas edades.
Las fracturas de tercio medio e inferior prevalecen en frecuencia sobre
las de tercio superior.
Las fracturas del extremo superior, por el frecuente compromiso articular, revisten especial gravedad.
La consolidacin de las fracturas del tercio inferior es ms demorada,
frecuentemente, que la del resto de la tibia, por menor afluencia circulatoria.
CASO
Adulto joven fue atropellado por un vehculo que le produjo grave traumatismo de una pierna, con deformidad de la misma, dolor intenso e
impotencia para moverla. En medio de gran dolor fue levantado del
suelo y llevado hasta el dispensario.
414
... No es difcil hacer el diagnstico a simple vista... La angulacin

de la pierna es notable; hay una herida de la piel sobre el tercio
medio, por donde se asoma un fragmento seo. El pie est apoyado sobre su borde externo. El paciente est plido y sudoroso
por el dolor intenso.
No puedo omitir un cuidadoso examen general, pues en accidentes
como el que acaba de sufrir el paciente, suele haber otros traumas
asociados, que sin la espectacularidad del de la pierna, suelen ser
ms graves que ste. Descartadas lesiones asociadas, me concreto
a la lesin de la pierna, una fractura abierta del tercio medio.
Sin prdida de tiempo, fijo un orden de prioridades frente al problema:
1.
2.
3.
4.
Manejar el dolor.
Prevenir el shock.
Prevenir la infeccin.
Asegurar la reposicin de los fragmentos en su alineacin y localizacin ideales.
El punto 4 es el menos urgente y lo puede planear con calma el especialista calificado. La accin prioritaria se dirige a los 3 primeros, entre
los cuales "la inmovilizacin de los fragmentos", buscando el eje longitudinal, de la pierna, "es el factor fundamental para disminuir el dolor".
Adems de que con la inmovilizacin evito mayor desplazamiento, que
pueda aumentar los destrozos de los tejidos y vulnere vasos y nervios.
Para esta inmovilizacin, utilizo idealmente una frula posterior de yeso,
que debe tomar desde la parte superior del muslo hasta los dedos del
pie, con la rodilla en flexin de 20 y el cuello del pie en ngulo recto.
Mientras aplico esta frula de inmovilizacin, un ayudante debe hacer
traccin sostenida del pie en eje longitudinal. Si no tengo yeso a la mano,
habilito una gotera de cartn debidamente acolchonada, que supla la
funcin del yeso.
La herida de la piel representa prioridad mxima. El hueso est expuest o ; est abierta una gran puerta de entrada para una temible infeccin.
La primera accin debe ser el cubrimiento adecuado de esa herida con
una gasa estril o un pao muy limpio; luego, sin prdida de tiempo,
una vez garantice un buen estado general del paciente, haya controlado
el dolor y dado una adecuada inmovilizacin de los fragmentos, progra-
415
mo la limpieza quirrgica de la herida dentro de las condiciones aspticas ideales y conforme a una tcnica que asegure:
Toma de muestra de lquidos de la herida para cultivo y antibiograma.
Limpieza completa del rea vecina.
Lavado exhaustivo de la herida con agua estril.
Debridamiento de la herida.
Reseccin de tejidos necrticos.
Remocin de cuerpos extraos.
Hemostasia adecuada.
Proteccin de todo fragmento seo.
Instalacin de dren de succin si es necesario.
Cierre de tejidos superficiales sin tensin.
El procedimiento debe adelantarse bajo anestesia general o regional del
paciente.
Cuanto antes, debo iniciar el paso de lquidos parenterales que de un
lado, van a mantener una vena permeable, de otro, van a permitir la
aplicacin de antibiticos de preferencia a altas dosis, una vez se hayan
tomado las muestras de la herida para cultivo y antibiograma. No olvido
la inmunizacin antitetnica.
La inmovilizacin aplicada de emergencia, debe retirarse durante el procedimiento, pero mientras dura ste, debe protegerse el eje del miembro.
Concluido el procedimiento de limpieza, debo aplicar la inmovilizacin
ms adecuada. "Por ningn motivo, debo retrasar la limpieza quirrgica
de una herida ms all de 12 horas, pues con cada momento que transcurra son mayores las probabilidades de infeccin"
Una vez manejado inicialmente el problema, dentro de los parmetros
anteriores, procedo a evacuar al paciente al nivel adecuado de tratamiento, en donde el especialista calificado definir los pasos o procedimientos a seguir. Para la evacuacin, debo insistir en los cuidados del estado
general.
416
CONOCIMIENTOS
Morfofisiologi'a de
miembro inferior.
sobre infeccin.
Metodologa para
interrogatorio y
Metodologa para
reconocimiento
semiolgico integral
Tcnica para
inmovilizacin de
miembro inferior.
DESTREZAS
HABILIDADES
ACTITUDES
Integrar
Inters por integrar

sobre manejo de
heridas y prevencin
de infeccin.

prevenir la infeccin.
Realizar completo
reconocimiento
semiolgico, local
y general.
Aplicar
inmovilizaciones.
Tcnica para
manejo de heridas.
sobre manejo del
dolor.
Normas para
prevencin de
complicaciones.
Metodologa para
educar a comunidad
en aspectos de
primeros auxilios.
fomento y
prevencin.
Manejar el dolor.
Disposicin para
manejar el dolor y
prevenir el shock.
Estado de nimo
para inmovilizar
oportuna y
adecuadamente.
Disposicin para el
manejo oportuno de
las heridas.
Practicar limpieza
quirrgica de heridas.
Prevenir el shock.
Evacuar
oportunamente a
nivel adecuado.
Realizar investigacin
bibliogrfica sobre
el tema.
Inters por educar

en aspectos de
fomento, prevencin
y rehabilitacin.
sobre el tema.
417
Sera til entregarle a los alumnos una gua previa para investigar aspectos referentes a la morfofisiologa del miembro inferior, los principios
generales sobre infeccin y el reconocimiento semiolgico integral del
miembro inferior. Con base en el desarrollo de la gua, se puede organizar una plenria para aclarar puntos, ampliar explicaciones y en general,
para puntualizar en aspectos pertinentes.
Seguidamente, se pueden organizar prcticas referentes al reconocimiento integral del miembro inferior, tcnicas de inmovilizacin del miembro inferior, tcnica del manejo de heridas, aplicacin de inmovilizaciones y prcticas de limpieza quirrgica.
El tema se presta para reiterar sobre medidas preventivas referentes a los
accidentes de trnsito, utilizando inicialmente audiovisuales sobre accidentes para despertar la motivacin en el estudio de este tpico y luego,
diversas demostraciones alusivas a los primeros auxilios en la prevencin
de accidentes, destacando fundamentalmente, que la vida de los accidentados depender en muchos casos de los primeros auxilios que se
presten.
Es pertinente destacar adems, que las personas ms afectadas por accidentes de trnsito son los nios y los ancianos. En los nios contribuye
la curiosidad, la desobediencia y el desconocimiento. En los ancianos,
las deficiencias en los sentidos (ceguera o sordera), la debilidad muscular, la mala coordinacin de los miembros, etc. Sin embargo, los adultos
tambin estn continuamente expuestos a peligros debido a descuidos,
negligencias, irritacin nerviosa, prisa, pereza, mal genio, exceso de velocidad, alcoholismo, etc.
Se les puede ensear sobre tipos de accidentes en el hogar, en la va pblica y en el trabajo, con las prevenciones indicadas para cada caso y
organizar simulacros sobre todo este tipo de cuidados primarios, para
favorecer el aprendizaje por parte de la familia y la comunidad.
418
BIBLIOGRAFIA
Aegerter, E. and Kirkpatric, J.A. Orthopaedic Diseases. Philadelphia, W.B. Saunders, 1958.
1966.
Volumen. N.Y. Grune and Stratton,
Grenshaw, A . H . Campbell's Operative Orthopaedics. C.V. Mosby, Wash, 1987.

De Palma, A. The Management of Fractures and Dislocations. Philadelphia, W.B. Saunders,
1959.
Harris, W.H.; Jones, W.N. and Aufranc, O.E. Fracture Problems. St. Louis, C.V. Mosby, 1965.
Ralston, E.L. Handbook of Fractures. C.V. Mosby, St. Louis, 1987.
Rockwood, Charles A. and Gren David, P. Fractures. J.B. Lippincott Co., Philadelphia, 1987.
Sarmiento, A. Fuctional Bracing of Tibial and Femoral Shaft Fractures. Clin. Orthop., pg.
82,1972.
Unidad 42
Traumatismos
del Cuello del Pie
UNIDAD No. 42
TRAUMATISMOS DEL CUELLO DEL PIE
Los traumatismos del cuello del pie estn colocados en los grupos de
mayor incidencia entre los traumatismos del aparato locomotor.
Los esguinces corresponden al 70% de los casos.
Los problemas del cuello del pie, resultan generalmente de la exageracin de los movimientos de aduccin y abduccin del pie, combinados con la rotacin interna y supinacin, y la rotacin externa y pronacin.
La articulacin tibioastragalina es una trclea; por lo tanto, slo realiza movimientos de flexin y extensin en sentido anteroposterior.
Los movimientos de abduccin, aduccin, rotacin interna (supinacin) y rotacin externa (pronacin) se hacen a expensas de las articulaciones subastragalina o mediotarsiana.
Los ligamentos juegan papel fundamental para la estabilidad del tobillo. Los ligamentos tibioperoneos inferiores son factores definitivos
para conservar la mortaja, o sea la armazn de los malolos alrededor
del astragalo. El poderoso ligamento deltoideo en la parte interna y el
calcneo peroneo y los astragalo peroneos en la parte externa tienden
a conservar el astragalo en la mortaja y evitar los movimientos laterales anormales.
422
No puede omitirse en lesiones del cuello del pie, la accin de los ligamentos, ni dejar de considerarse su estado, al punto de que una lesin
del ligamento deltoideo, por ejemplo, es ms importante que la misma
fractura del malolo interno.
Cuando se fuerzan los movimientos del cuello del. pie, ms all de
los lmites fisiolgicos, se distienden los ligamentos al mximo o se
rompen, estallando la mortaja (fractura de malolos); pero suele suceder que la gran resistencia de los ligamentos puede ms que la agresin
del trauma y estos as se distiendan exageradamente o se rompan parcialmente, preservan ntegra la mortaja, constituyendo la lesin ms
frecuente del tobillo, que es el esguince.
Las fracturas del cuello del pie ms frecuentes se producen por la exageracin de los movimientos de aduccin y abduccin del pie, en
combinacin con rotacin interna o externa (supinacin o pronacin)
exageradas, ms all de la capacidad de contencin de los ligamentos.
Las fracturas por abduccin (fractura de Dupuytren) es ms frecuente que la de aduccin.
OBJETIVO GENERAL
Que a partir del anlisis de casos, el estudiante adquiera los conocimientos y habilidades necesarias para el
manejo de los problemas ms frecuentes del cuello
del pie.
Aplicar conocimientos de morfofisiologa del cuello del pie.
Aplicar metodologa de interrogatorio y examen de pacientes.
Medir arcos de movimiento del cuello del pie.
Aplicar inmovilizaciones adecuadas.
Prevenir complicaciones.
Conducir programas de rehabilitacin.
Educar a la comunidad en aspectos de fomento y prevencin.
423
CASO
Joven en prcticas de ftbol, por altibajos en el piso, volte bruscamente el pie en aduccin interna (supinacin). Experiment de inmediato
dolor intenso con impotencia funcional.
Es muy importante el interrogatorio que adems de ubicarme en el

sitio por el mecanismo de produccin, me orienta hacia el tipo de
lesin.
El dolor es difuso en la cara externa del tobillo y se acompaa de
tumefaccin y equimosis. El paciente manifiesta que puede apoyar
el pie en el suelo sin aumentar el dolor, pero cualquier movimiento
del tobillo lo exacerba al mximo.
- El mecanismo de aduccin forzada y supinacin presupone alta
tensin del ligamento lateral externo, que pudo romper sus fibras,
generando un gran esguince, que bien puede corresponder a las sintomatologia descrita; o pudo suceder que el ligamento resisti y
entonces se fractur el vrtice del malolo peroneo; o la traccin
del ligamento se asoci a la presin del malolo sobre la porcin
tibial, entonces se rompi la base del malolo externo. Si el movimiento de supinacin se detuvo, se origin solamente la fractura
del malolo peroneo; pero si se forz ms, el estrgalo aument su
desplazamiento, rotando y dirigiendo su cara interna hacia arriba,
colocndole oblicuamente en la mortaja tibioperonea y forzando
el dimetro transversal de sta hasta hacerla estallar, produciendo
la fractura del mololo interno por flexin hacia adentro o por
cizallamiento transversal. Pero el mecanismo descrito por el paciente, el hecho de que pudo seguir caminando aun cuando con dolor,
el dolor sobre la cara externa del pie y el gran edema localizado en
este sector, me llevan a pensar en esguince del ligamento lateral externo o si acaso, en fractura del malolo peroneo, que slo con radiografas puedo comprobar; pues los signos del edema, equimosis, dolor en regin maleolar se presentan lo mismo en el esguince
severo o en la fractura maleolar externa. Toda mi investigacin la
encauc a las fracturas por aduccin, debido al mecanismo de la
lesin que establec por el interrogatorio del paciente. No pens en
fractura por abduccin o de Dupuytren, pues las hallazgos y el mecanismo hubieran sido diferentes.
424
Cmo debo proceder para prestar una atencin adecuada?...

Mi primera preocupacin es el dolor. Para combatirlo, suministro
analgsicos y de inmediato aplico una frula posterior de yeso desde
abajo de la rodilla hasta los artejos, bien acolchonada con algodn,
sostenido el cuello del pie en ngulo recto y en posicin neutra, en
lo que hace relacin a valgo o varo. Si no tengo yeso a la mano,
puedo lograr los mismos resultados con una gotera de cartn moldeada y bien acolchada, que me garantice el ngulo de 90 para el
cuello del pie;elyeso o la gotera se aseguran idealmente con vendas
elsticas. Para el transporte al lugar de las radiografias o a otro
nivel de atencin, el paciente debe llevar el pie en alto. Si el examen
clnico y las radiografas concuerdan en que se trata de un esguince severo, la frula posterior mientras dura el edema y luego un
yeso circular bien acolchonado, en la misma posicin propuesta,
harn la proteccin necesaria para la reposicin de los tejidos en
tres o cuatro semanas, despus de las cuales, debo instruir sobre
medidas de rehabilitacin. Igual procedimiento de tratamiento con
el doble de tiempo de inmovilizacin se requerir si hay fractura
del malolo sin desplazamiento. Pero si la clnica y las radiografas
me demuestran lesin ms severa, con desplazamiento de fragmentos o luxacin, evaco el paciente al nivel correspondiente con la
inmovilizacin adecuada.
425
CONOCIMIENTOS
DESTREZAS
HABILIDADES
Morfofisiologa del
cuello del pie.
Integrar
Metodologa del
interrogatorio y
examen general del
paciente.
Practicar correcto
interrogatorio y
examen.
Procedimientos de
inmovilizacin de
Anatoma radiolgica
del cuello del pie.
Aplicar
inmovilizaciones de
miembro inferior.
Interpretar
radiografas de
cuello de pie.
Manejo del dolor.
Prescribir analgesia
adecuada.
Procedimientos de
rehabilitacin.
Prescribir y dirigir
la rehabilitacin
funcional.
Metodologa para
educar a paciente y
de primeros auxilios.
foment y prevencin.
Educar a comunidad
y personal auxiliar en
lo relacionado con
primeros auxilios.
fomento y prevencin.
Investigar sobre el
tema.
ACTITUDES
Inters por integrar

conocimientos
bsicos.
Disposicin para
practicar adecuado
reconocimiento
semiolgico.
Inters por el
diagnstico.
manejar el dolor.
Disposicin para
de inmovilizacin.
sobre el tema.
426
Se podran organizar subgrupos con tareas concretas de investigacin
para cada uno. As por ejemplo, un subgrupo podra estudiar la morfofisiologa del cuello del pie, otro los procedimientos de inmovilizacin
de miembros inferiores, otro grupo, la anatoma radiolgica del cuello
del pie. Posteriormente, se puede organizar una plenria para la presentacin de los trabajos y terminar con una sntesis por parte del profesor.
Seguidamente, es necesario facilitar una serie de prcticas para que los
estudiantes puedan aplicar inmovilizaciones del miembro inferior y
orientar la rehabilitacin funcional.
Teniendo en cuenta que toda fractura produce estrs, sera muy til
dar orientacin a los accidentados sobre la forma de manejar el estrs.
"El mtodo estrs se refiere a la experiencia de un organismo que confronta una situacin persistente en tensin. El conocimiento de las
consecuencias de estas tensiones se inici con los experimentos de
Cannon, quien estudi las reacciones neurovegetativas a las amenazas.
Aos despus, Selye (51) demostr experimentalmente que ante una
variedad de factores que causan estrs factores traumticos, txicos,
infecciosos o emocionales los organismos reaccionan de una manera
general e inespecfica. Esta reaccin, que tiende a aumentar la resistencia del organismo ante el agente ofensor, fue designada por Selye "Sndrome general de adaptacin". Animales sometidos a estrs presentan
en una primera fase, denominada "de alarma", hipertrofia de la corteza
suprarrenal, atrofia aguda del tejido timolinftico y ulceraciones gstricas e intestinales.
Esta reaccin depende de mecanismos cerebrales, neuroendocrinos y
diencfalo-hipofisiarios. Si el estrs contina, le sigue a la reaccin de
alarma una fase adaptativa y compensatoria, a la que Selye denomin
"fase de defensa". Durante ella, la resistencia del organismo llega a su
mximo. Esta fase depende de mecanismos diencfalo-hipofisiarios y
tambin corticosuprarrenales. Si el estrs se mantiene, la capacidad de
adaptacin del organismo es sobrepasada, y se sigue una fase de agotamiento o descompensacin. La puesta en juego de mecanismos de adaptacin, puede ocasionar "enfermedades de adaptacin". El organismo
puede llegar a lesiones por exceso de sus propias defensas.
El trmino estrs psicosocial se refiere a las situaciones sociales y estados psicolgicos, tales como conflictos, frustraciones, prdidas, amena-
TRAUMATISMOS DEL CUELLO UEL PIE
427
zas, que pueden activar emociones y producir cambios fisiolgicos. Esta

forma de estrs acta a travs de la actividad simblica de las emociones
que suscita, pudiendo ser tan daina como las temperaturas extremas,
los micro-organismos patognicos y los traumatismos fsicos; los efectos
sobre la salud dependen de la capacidad de la persona para superar la
situacin estresante y del.apoyo social con que cuente.
Para que un estmulo psicolgico, dice Lazarus (34), sea estresante, necesita ser experimentado por el individuo como una amenaza grave a su
bienestar. Es entonces cuando se ponen en juego mecanismos encaminados a reducirlo y eliminarlo. Un conjunto de experiencias afectivas, manifestaciones motoras y reacciones fisiolgicas son intentos defensivos
del individuo en una condicin de estrs". (Ramn de La Fuente, 1987).
BIBLIOGRAFIA
Adams, J.C. OuthUne of Fractures. Edinburgh, E. and S. Livingstone, 1968.
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Siegler, Sorin; Block, John. Mechan cal Characteristics of the Collateral Ligaments of the Human
Ankle Joint. Food and Ankle, april, 1988.
Unidad 43
Traumatismos
del Pie
UNIDAD No. 43
TRAUMATISMOS DEL PIE
En los ancianos la osteoporosis senil predispone a las fracturas del pie.
Los trabajadores y deportistas adultos jvenes y de edad media estn
expuestos a los riesgos ocupacionales. Los atletas con frecuencia presentan fracturas espontneas por stress.
En los nios la osificacin incompleta aumenta las probabilidades de
fracturas epifisiarias y por arrancamiento.
La contraccin espasmdica sbita de un msculo puede ocasionar fracturas por arrancamiento, como suele suceder en la base del quinto metatarsiano o en el calcneo.
Las fracturas del calcneo, producidas frecuentemente por cadas sobre
los pies (mecanismo de compresin) cuando alteran el ngulo de Bhler,
son graves desde el punto de vista funcional.
Las fracturas del astrgalo, igual que las anteriores, deben ser manejadas
con extrema cautela por las complicaciones funcionales que pueden acarrear. No deben minimizarse las fracturas de metatarsianos o falanges o
las luxaciones frecuentes de estas, as demuestren ligeros desplazamientos, pues, tratndose del principal aparato de sustentacin, los dolores
durante la marcha o edemas residuales, pueden ser incapacitantes por
largo tiempo.
432
OBJETIVO GENERAL
Que a partir del. anlisis de casos, el estudiante est en
capacidad de identificar y manejar las lesiones traumticas ms frecuentes del pie.
Emplear metodologa de interrogatorio y examen.
Aplicar procedimientos de inmovilizacin.
Aplicar metodologa de docencia a personal auxiliar y comunidad
sobre primeros auxilios y aspectos de fomento y prevencin.
Evacuar oportunamente a nivel superior cuando sea necesario.
CASO
Individuo joven cay sobre los talones desde una altura aproximada de 2
metros. El dolor en el pie derecho es intenso al caminar. Esto ocurri
hace dos das y no disminuye el edema. El paciente puede realizar
flexoextensin del pie; los dems movimientos no son posibles, ni puede
apoyar para la marcha.
... El examen general y local cuidadoso son fundamentales para un

buen diagnstico.
... Al interrogatorio el paciente insiste en su gran molestia dolorosa
del pie, pero al examinar otras articulaciones, descubro que.la columna lumbosacra es igualmente dolorosa, con molestia que ha ido
progresando d un da para otro. No recuerda traumatismo directo
sobre columna... Pero yo aplico los conocimientos adquiridos y
asocio el dolor con un frecuente problema, en cadas sobre los talones desde considerable altura: la fractura con acuamiento de cuerpos vertebrales, de mayor incidencia sobre la 4a. y 5a. vrtebras
lumbares.
TRAUMATISMOS DEL PIE
433
Sm perder de vista esta posibilidad, que debo enfrentar con rigu

roso examen neurolgico, complementado con radiografas, y apli
car luego las medidas correspondientes de proteccin de columna,
procedo a continuar lo relacionado con la queja principal del pie:
el taln est ensanchado; hay equimosis que se propaga por la
regin plantar, taln, partes laterales y dorso del pie; por el gran
edema que borra los relieves y anfractuosidades, se dificulta la
exploracin de los malolos. Al hacer presin debajo del malolo
externo y en la planta del pie, hay dolor intenso. El taln est en
sanchado transversalmente en comparacin con el lado sano.
Con la sintomatologia descrita, sumada al antecedente de cada
sobre el taln, sospecho algo ms que un esguince del cuello del
pie; pienso en una fractura del calcneo, que debo confirmar con
dos radiografas: una lateral y otra como recomienda Bhler, colo
cando la pelcula bajo el tendn de Aquiles, con el enfermo en
decbito dorsal, con flexin dorsal mxima del pie y con el foco
inclinado 45 y dirigido a la parte anterior del calcneo.
Aplico al paciente analgsicos, inmovilizo con frula posterior de
yeso bien acolchonada, que va desde abajo de la rodilla hasta los
dedos, con el cuello del pie en ngulo recto y adosada por venda
elstica; el pie debe colocarse en alto'. Adems, lo acuesto en cama
dura por la posible lesin vertebral. Tan pronto sea posible, evaco
al nivel adecuado para tratamiento del especialista; mientras tanto,
aplico las medidas para combatir el dolor y el edema.
CASO
Obrero recibi trauma directo en pie al caerle un ladrillo sobre los dedos.
El dolor es intenso sobre el dedo grueso, el cual est edematizado y
equimtico. Al examen se aprecia la ua parcialmente levantada de su
lecho proximal; el dedo es muy sensible al palpar.
Sospecho una de las lesiones ms frecuentes de los artejos, que es la
fractura del dedo grueso, ms expuesto que los dems por ser el ms vo
luminoso y estar apoyado directamente sobre la suela del zapato, mien
tras los restantes pueden escapar a la accin del traumatismo.
Despus de la limpieza cuidadosa de la herida y de cubrirla adecuada
mente, aplico venda suave elstica, manteniendo la inmovilizacin del
434
artejo contra los otros. El paciente no debe calzarse y permanecer en

reposo con su pie en alto. Las radiografas confirmarn el diagnstico.
Frecuentemente, las fracturas no estn desalojadas; cuando se producen por compresin sobre la falange distai, casi siempre son conminuti-,
vas y slo requieren vendaje, no apoyo del antepi y reposo por treinta
das. Cuando pertenecen a la primera falange, frecuentemente se angulan con abertura dorsal; en este caso, requieren de manejo por el especialista.
CONOCIMIENTOS
DESTREZAS
HABILIDADES
Morfofisiologa del
pie.
Integrar
Metodologa de
examen.
Aplicar metodologa
de examen.
Sistemas de
inmovilizacin.
Aplicar
inmovilizaciones
adecuadas.
Tcnica de manejo
de heridas.
Metodologa para
educacin a
comunidad en
primeros auxilios.
fomento y prevencin.
Educar a comunidad
en aspectos de
primeros auxilios.
prevencin y
rehabilitacin.
Promover
investigacin sobre
el tema.
ACTITUDES
Disposicin para
bsicos.
A c t i t u d positiva
para aplicar
mtodo logi'a de
examen.
*
A c t i t u d positiva "~
para suministrar
atencin adecuada.
Inters por educar
a comunidad en
aspectos de primeros
auxilios, prevencin
y rehabilitacin.
T R A U M A T I S M O S D E L PIE
435
BIBLIOGRAFIA

Aegerter E. and Kirkpatrick, J.A. Orthopaedic
Bohler, L. The Treatment
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Joint.
Food and
Siegler, Sorin; Block, John. Mechanical Characteristics of the Collateral Ligaments of the Human
Ankle Joint. Food and Ankle, april, 1988.
Esta obra publicada por la Organizacin Panamericana

de la Salud y la Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina
-ASCOFAME-, se termin de imprimir en enero de 1990,
por Camargo Editores. Primera Edicin, 2.000 ejemplares.
Cha, Cundinamarca - Colombia S.A.
Apartado Nacional 130
Este libro est especialmente destinado a los estudiantes de

ciencias de la salud de Amrica Latina y se publica dentro
de los programas de educacin de la Organizacin Panamericana de la Salud, organismo internacional constituido por los
pases de las Amricas, para la promocin de la salud de sus
habitantes. Se deja constancia que este programa est siendo
ejecutado con la cooperacin financiera del Banco Interamericano de Desarrollo.

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ASOCIACIN COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA -ASCOFAME-

NELSA BEATRIZ REY DE ASTAIZA

soluciones en el nivel primario

Doctor Gustavo Malagn Londoo

Este libro est especialmente destinado a los estudiantes de

Diagramacin, Juan E. Camargo M.

Conocimiento Bsico Integral

Unidad No. 11. Tumores seos

La Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina, con el apoyo

He all la razn de este libro, fruto de la experiencia de quienes

Se acerca a un enfoque holstico que le permite establecer relaciones

en los denominados territorios nacionales, en las reas rurales o zonas

Las patologas de mayor ocurrencia en muestras de 15 diferentes lugares

En lo relacionado con Aparato Locomotor, el mdico debe ser capaz de:

convenientemente preparado y ojal ejecutado detalladamente en los

y en lnea ascendente, lleva hasta la decisin de una conducta, que en

ATENCIN DEL APARATO LOCOMOTOR

Aplicar la metodologa de Solucin de Problemas

Decidir sobre Primera Atencin del paciente

Identificar y decidir sobre manejo de

Dados varios casos, analizar la biognesis

CONOCIMIENTO BSICO INTEGRAL

Ante el imperativo de que debo hacer algo lgico, inmediato y efectivo

Se trata de una fractura... abierta o cerrada? Hay deformidad

Hay algo ms que una lesin de huesos?

Hay una lesin vascular seria?

La deformidad de los fragmentos seos

Hay factores de shock?

CONOCIMIENTO BSICO INTEGRAL

Puedo sectorizar el problema a un tejido?

Debo concretarme de inmediato al problema

O por el contraro,de&o encauzarme a la

O considero que debo tomar el cuerpo

Hasta aqu slo han transcurrido unos segundos, el paciente no puede

El orden de prioridades puede ser el siguiente:

Si termino con satisfaccin mi primera accin, tomo unos segundos

Tom el cuerpo humano como un todo

Pens en algn momento en centrar toda

Di la prioridad necesaria a la lesin vascular? SI ( )

Pens en prevenir adecuadamente un estado

Cuando coloqu el miembro lesionado

Cuando apliqu lquidos parenterales, actu

Al cubrir la herida, inici una accin de

Quitar el dolor significa para m, slo eliminar

O al quitar el dolor, previne algo importante? SI (

Actu como un mdico integral?

Cuando apliqu vendaje compresivo para

Pens en la significacin del hecho de

Perd tiempo por falta de algunos

Analizo mis respuestas, soluciono mis dudas, reviso mi libro de "Atencin

Debo actuar como un mdico, no como un emprico.

Que mi cabilacin para actuar es fruto de mi deficiente preparacin.

Enuncian los contenidos fundamentales que se re-

Inters para profundizar

Las protenas y los

Equilibrio interno del

Explicar el trauma y tipos

Actuar frente al trauma.

Inters por analizar

Actitud humana y tica

CONOCIMIENTO BSICO INTEGRAL

R ealizar hiptesis de manejo de problemas.