Professional Documents
Culture Documents
I DI BPS
NY. SUKAENI , Amd.Keb MUHARTO MALANG
Asuhan Kebidanan ini disusun untuk Memenuhi Tugas
Praktek Klinik Kebidanan III Semester VI
Oleh:
Aulia Yuniarti S
B0B008449
Pembimbing Akademik
Pembimbing Klinik
(Sukaeni, Amd.Keb )
LEMBAR KONSULTASI
Ditulis Oleh
NIM
Judul
: Aulia Yuniarti S
: B0B008449
: ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF PADA NY. I
DI BPS NY. SUKAENI, Amd.Keb MUHARTO MALANG
Pembimbing
: Chatarina Galuh S, SST, M.Kes
Tanggal
Rekomendasi
TTD
Ditulis Oleh
NIM
Judul
: Aulia Yuniarti S
: B0B008449
: ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF PADA NY. I
DI BPS NY. SUKAENI, Amd.Keb MUHARTO MALANG
Pembimbing Akademik
Pembimbing Klinik
(Sukaeni,Amd Keb )
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT karena rahmat dan hidayah-Nya penulis
dapat menyelesaikan laporan Asuhan Kebidanan Komprehensif pada Ny. I di
BPS Ny. Sukaeni Muharto Malang dengan baik dan tepat waktu.
Penulis menyadari asuhan kebidanan praktek individu kebidanan ini tidak
dapat tersusun dengan baik tanpa bantuan dan dorongan dari berbagai pihak. Pada
kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada :
1. dr. Mulyohadi Sungkono, SpOG (K) selaku Pembina Yayasan
Kendedes Malang.
2. drg. Suharwati selaku Ketua Yayasan Kendedes Malang.
3. Edi Murwani, Amd.Keb, SPd, MMRS selaku Ketua STIKES Kendedes
Malang.
4. Indah Mauludiyah, SST, MPH selaku Ketua Program studi D III
Kebidanan STIKES Kendedes Malang.
5. Sukaeni, Amd Keb selaku Pembimbing Lapangan Kebidanan
6. Chatarina Galuh,SST.M.Kes selaku Pembimbing Akedemik Kebidanan
Kendedes Malang.
7. Orang tua dan semua pihak yang telah banyak membantu baik moril
maupun spiritual sehingga laporan ini terselesaikan.
Februari 2011
Penulis
DAFTAR ISI
LEMBAR JUDUL.......................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN............................................................................ ii
LEMBAR KONSULTASI.............................................................................. iii
KATA PENGANTAR...................................................................................... vi
DAFTAR ISI.................................................................................................... v
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang.......................................................................... 1
1.2 Tujuan ..................................................................................... 3
1.3 Manfaat..................................................................................... 3
1.4 Metode Penulisan...................................................................... 3
1.5 Sistematika Penulisan............................................................... 4
BAB II TINJAUAN TEORI
2.1 Konsep Kehamilan.................................................................... 5
2.2 Konsep Persalinan.................................................................... 12
2.3 Konsep Nifas............................................................................ 17
2.4 Konsep Bayi Baru Lahir........................................................... 24
2.5 Konsep KB................................................................................ 30
2.6 Konsep Manajemen Kebidanan Varney.................................... 31
BAB III TINJAUAN KASUS
3.1 Ny. I GI P0000 Ab000 Umur Kehamilan 20-22 Minggu
Janin T/H/I dengan Kehamilan Normal................................... 41
3.2 Ny. I GI P0000 Ab000 Umur Kehamilan 36-37 Minggu
Janin T/H/I dengan Kehamilan Normal................................... 48
3.3 Ny. I GI P0000 Ab000 Umur Kehamilan 38 - 39 Minggu
Janin T/H/I dengan Inpartu Kala 1 Fase Aktif......................... 57
3.4 By. Ny I usia 0 hari dengan bayi baru lahir normal........... 74
3.5 Ny. I P1001 Ab000 dengan post partum normal hari ke 7...... 80
3.6 Ny. I P1001 Ab000 dengan akseptor baru KB pil....................... 86
BAB IV PEMBAHASAN............................................................................... 92
BAB V PENUTUP
5.1 Kesimpulan............................................................................... 94
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kehamilan adalah masa dimulainya dari konsepsi sampai janin lahir
waktu hamil 280 hari atau 9 bulan 7 hari yang dihitung dari hari pertama haid
terakhir, persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup
dari dalam uteri (Wiknjosastro, 2005: 125). Masa nifas dimulai setelah
plasenta lahir dan berakhir setelah alat-alat kandungan seperti keadaan
sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu (Saifuddin,
2002: 23). Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir antara 2500 gram
sampai 4000 gram (Manuaba, 1999: 98). Kontrasepsi adalah upaya untuk
mencegah terjadinya kehamilan (Wiknjosastro, 2005: 905).
Tingginya angka kematian maternal dan neonatal masih menjadi prioritas
agenda pelayanan kesehatan di Indonesia berdasarkan SDKI (Survey
Demografi dan Kesehatan Indonesia) menyebutkan bahwa tahun 2002
kematian ibu saat melahirkan sebesar 307/100.000 KH, kematian bayi baru
lahir sebesar 20/1000 KH. Di Jawa Timur tahun 2004 kematian ibu
79/100.000 KH, (LB KIA Kota/ Kabupaten), Penyebab kematian ibu antara
lain perdarahan (29%), eklampsia (27%), infeksi (5%), komplikasi puerperium
(10%), partus lama (5%), trauma obstetrik (5%), embolik obstetrik (3%),
komplikasi abortus (11%), sedangkan kematian bayi adalah sebanyak (47%),
meninggal pada masa neonatal (usia dibawah 1 bulan) setiap 5 menit terdapat
satu neonatus meninggal, berat badan lahir rendah (29,3%), asfiksia (27%),
tetanus neonatorum (10%), infeksi (5%), masalah pemberian makan (10%),
gangguan hematologik (6%), dan lain-lain (13%) (Anonim, 2007).
Berbagai upaya untuk mengatasi masalah diatas diantaranya dengan
meningkatkan mutu pelayanan yang dimulai dari pemeriksaan kehamilan,
persalinan, perawatan bayi baru lahir, perawatan nifas dan pelayanan
kontraseppsi. Dengan pelayanan yang berkualitas serta berkesinambungan
diharapkan sedapat mungkin bisa mendeteksi adanya komplikasi yyang
membahayakan kesejahteraan ibu maupun janin, sehingga tidak terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan. Serta mendukung terwujudnya Indonesia Sehat 2010.
Berdasarkan hal tersebut penulis tertarik untuk memberikan Asuhan
Komprehensif pada Ny. I di BPS Ny. Sukaeni Muharto Kota Malang.
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Setelah melakukan Asuhan Kebidanan secara komprehensif mahasiswa
mampu menggunakan pengetahuan dan teknologi dengan menerapkan
konsep women centered care dan berperspektif gender berdasarkan
evidence based.
1.2.2 Tujuan Khusus
Studi Dokumen
Asuhan kebidanan ini dibuat dengan melihat rekam medik klien yang
meliputi catatan kesehatan dan terapi yang diberikan kepada klien.
1.4.5 Studi Pustaka
Asuhan kebidanan ini dibuat dengan melihat teori-teori yang
mengacu pada kasus yang relevan.
1.5 Sistematika Penulisan
Penyusunan asuhan kebidanan ini terbagi dalam bab berikut:
BAB I : Pendahuluan
Berisi latar balakang, tujuan, metode penulisan dan sistematika
penulisan.
BAB II : Tinjauan Teori
Berisi konsep yang meliputi pengertian nifas, pembagian masa
nifas, peran dan dukungan bidan dalam masa nifas, adaptasi
psikologi nifas, kebutuhan dasar ibu nifas. Perdarahan post
partum dan proses penting dimasa nifas serta managemen
kebidanan Varney.
BAB III : Tinjauan Kasus
BAB II
TINJAUAN TEORI
2.1 KONSEP KEHAMILAN
2.1.1
2.1.2
Pengertian
Kehamilan adalah pertemuan sel sperma dengan ovum yang
diikuti dengan nidasi atau konsepsi yang diikuti dengan nidasi (Mochtar,
1998).
Kehamilan adalah masa mulai dari hasil konsepsi sampai
lahirnya janin, lamanya 280 hari (40 minggu/ 9 bulan 7 hari) dihitung
dengan hari pertama haid terakhir (Abdul Bari, 2001).
Kehamilan adalah masa mulai dari ovulasi sampai partus
yaitu kira-kira 280 hari (40 minggu) dan tidak lebih dari 300 hari (42
minggu) (Wiknjosastro, 2005).
Etiologi
Setiap bulan wanita melepaskan 1 atau 2 sel telur (ovum) dari
indung telur (ovulasi), yang ditangkap oleh umbai-umbai (fimbrae) dan
masuk ke dalam saluran telur. Waktu persetubuhan, cairan semen tumpah
ke dalam vagian dan berjuta-juta sel mani (sperma) bergerak memasuki
rongga rahim lalu masuk ke saluran telur. Pembuahan sel telur oleh sperma
biasanya terjadi di bagian yang menggembung dari tuba falopii.
Disekitar sel telur, banyak berkumpul sperma yang mengeluarkan
ragi untuk mencairkan zat-zat yang melindungi ovum. Kemudian pada
tempat yang paling mudah untuk dimasuki, masuklah 1 sel mani dan
kemudian bersatu dengan sel telur. Peristiwa ini disebut pembuahan
(konsepsi = fertilisasi).
Ovum yang telah dibuahi ini segera membelah diri sampai bergerak (oleh
rambut getar tuba) menuju ruang rahim, kemudian melekat pada mukosa
rahim untuk selanjutnya bersarang di ruang rahim, peristiwa ini disebut
nidasi (implantasi). Dari pembuahan sampai dengan nidasi diperlukan
waktu 6-7 hari. Untuk menyuplai darah dan zat makanan bagi mudgah
dan janin, dipersiapkan plasenta. Jadi dapat dikatakan bahwa untuk setiap
kehamilan harus ada ovum (sel telur), spermatozoa (sel mani), pembuahan
(konsepsi = fertilisasi), nidasi dan plasentasi (Wiknjosastro, 2005).
Keterangan:
KPR : Kehamilan Resiko Rendah
KRT : Kehamilan Resiko Tinggi
KRST : Kehamilan Resiko Sangat Tinggi
2.1.6 Beberapa Cara Untuk Menentukan Tuanya Kehamilan dan BB Janin
Dalam Kandungan
1. Dihitung dari tanggal haid terakhir
2. Ditambah 4,5 bulan dari waktu ibu merasa janin hidup feeling life
(quickening)
3. Menurut Spiegelberg dengan jalan mengukur TFU dari simfisis, maka
diperoleh:
22-28 minggu
24-25 cm diatas simpisis
28
minggu
26,7 cm diatas simfisis
30 minggu
29,5-30 cm diatas simfisis
32 minggu
29,5-30 cm diatas simfisis
34 minggu
31 cm diatas simfisis
36 minggu
32 cm diata ssimfisis
38 minggu
33 cm diatas simfisis
40 minggu
37,7 cm diatas simfisis
4. Menuru MC Donald adalah modifikasi Spiegelberg yaitu jarak fundussimfisis dalam cm dibagi 3,5 merupakan tuanya kehamilan dalam
bulan (Mochtar, 1998).
2.1.7 Cara Menghitung TBJ (Taksiran Berat Janin)
1. Kepala belum masuk PAP
TBJ = (TFU 13) x 155
2. Kepala merapat PAP
TBJ = (TFU 12) x 155
3. Kepala sudah masuk PAP
TBJ = (TFU 11) x 155
2.1.8 Jadwal Pemeriksaan Kehamilan
Setiap wanita hamil menghadapi resiko komplikasi yang bias
mengancam jiwanya. Oleh karena itu, setiap wanita hamil sedikitnya
memerluka 4 kali kunjungan selama periode antenatal:
- Satu kali kunjungan selama trimester I (sebelum 14 minggu)
- Satu kali kunjungan selama trimester II (antara minggu 14-28)
- Dua kali kunjungan selama trimester III (antara minggu 28-36 dan
sesudah minggu ke 36) (Saifuddin, 2002: N1).
2.1.9 Diagnosa Kehamilan
G__ P__ __ __ __ Ab__ __ __
1
2 3 4
Keterangan:
1 : Gravida
2 : Aterm
3 : Prematur
4 : Imatur
5 : Hidup
6 : Abortus
7 : Mola Hidatidosa
8 : Kehamilan ektopik
2.2 KONSEP PERSALINAN
2.2.1
2.2.3
a.
Definisi
2.2.4
d)
Kala II
1)
a)
b)
c)
3)
4)
a)
b)
c)
5)
a)
b)
c)
d.
2.3.4
2.3.6
a.Fase Taking In
Berlangsung 1-2 hari. Pada fase ini perhatian ibu terutama
kebutuhan dirinya masih pasif tergantung. Ibu menginginkan
kontak dengan bayinya bukan berarti tidak memperhatikan.
b. Fase Taking Hold
Perhatian terhadap kemampuan fungsi tubuhnya, misalnya: bayi
BAB atau BAK, melakukan berbagai aktivitas seperti duduk,
jalan-jalan, ingin belajar perawatan diri sendiri dan bayinya
sering timbul rasa kurang percaya diri.
c.Fase Letting Go
Terjadi peningkatan kemandirian dalam perawatan dirid an
bayinya,
merasa
bayi
terpisah
dari
dirinya
(www.wanita.com/yang_berubah_setelah_ melahirkan/. 2006.
diakses pada 22 Maret 2009).
2.3.5 Kebutuhan Masa Nifas
1 Fisik
Seperti istirahat, makan makanan bergizi, udara segar, lingkungan
yang bersih.
2 Psikologis
Distress pada waktu persalinan segera distabilkan dengan sikap
bidan atau keluarga yang menunjukkan rasa simpati, mengakui,
menghargai sebagaimana adanya.
3 Sosial
a.
Menemani ibu bila ibu kesepian
b.
Ikut menyayangi anaknya
c.
Menanggapi bila memperhatikan kebanggaannya
d.
Menghibur bila terlihat sedih
4 Pendidikan atau KIE
Terutama kepada ibu-ibu yang belum berpengalaman mempunyai
anak atau merawat anak (Mochtar. Edisi 2,1998:117).
Perawatan Post Partum
Perawatan post partum dimulai sejak kala uri dengan
menghindarkan
adanya
kemungkinan-kemungkinan
perdarahan
postpartum, dan infeksi. Bila ada laserasi jalan lahir atau luka bekas
episiotomi, lakukan penjahitan dan perawatan luka dengan sebaik-baiknya.
Penolong persalinan harus tetap waspada, sekurang-kurangnya 1 jam
postpartum.umumnya wanita sangat lelah saat setelah melahirkan. Lebihlebih bila partus berlangsung agak lama. Karenanya ia harus cukup
istirahat. Delapan jam postpartum wanita tersebut harus tidur telentang
untuk mencegah terjadinya perdarahan postpartum. Sesudah 8 jam ia boleh
miring ke kiri atau ke kanan, untuk mencegah terjadinya trombosis. Ibu
dan bayi dapat ditempatkan dalam satu kamar bersama disebut rooming in,
atau pada kamar terpisah. Pada hari kedua bila perlu, telah dapat dilakukan
latihan-latihan senam. Umumnya pada hari ketiga ia dapat duduk, pada
hari keempat berjalan, dan pada hari kelima dapat dipulangkan
(Wiknjosastro, 2005).
Diet yang diberikan harus bermutu tinggi dengan cukup kalori,
cukup protein, cairan serta buah-buahan karena wanita tersebut mengalami
2.4
2.4.1
2.4.2
2.4.3
2. Panjang badan : 48 - 52 cm
3. Lingkar Kepala : 33 - 35 cm
4. Lingkar dada : 30 - 38 cm
5. Bunyi jantung dalam menit-menit pertama kira-kira 180 x/menit
kemudian menurun sampai 120-140 x/ menit
6. Pernapasan pada menit-menit pertama cepat kira-kira 80 x/menit
kemudian menurun setelah tenang kira-kira 40 x/menit.
7. Kulit kemerahan dan licin karena subkutan cukup terbentuk dan diliputi
verniks casiosa
8. Rambut lanugo tidak terlihat, rambut kepala biasanya telah sempurna
9. Kuku panjang dan lurus
10. Genetalia wanita labia mayora sudah menutupi labia minora dan lakilaki testis sudah turun.
11. Reflek hisap dan menelan terbentuk dengan baik
12. Reflek moro sudah baik
13. Eliminasi baik, urin dan mekonium akan keluar dalam 24 jam pertama.
Mekonium berwarna hitam kecoklatan( FKUI, 2000 ).
Perubahan yang Terjadi pada BBL
1.
Perubahan Metabolisme Karbohidrat
Dalam 2 jam setelah lahir terjadi penurunan kadar gula darah.
Untuk menambah energi pada jam-jam pertama diambil hasil
metabolisme asam lemak karena sesuatu hal perubahan glukosa
menjadi glikogen meningkat atau adanya gangguan pada meabolisme
asam lemak yang tidak dapat memenuhi kebutuhan neonatus, maka
kemungkinan besar bayi akan menderita hipoglikemia.
2.
Penurunan Suhu Tubuh
Suhu normal bayi yaitu 36,5oC, ketika bayi baru lahir berada pada
suhu lingkungan yang lebih rendah dari pada suhu rahim Ibu.
Bayi bisa kehilagan panas melalui :
Konveksi : Proses hilangnya panas tubuh melalui kontak dengan
udara dingin disekitarnya.
Konduksi : Proses hilangnya panas tubuh melalui kontak langsung
dengan benda-benda yang mempunyai suhu lebih rendah
Radiasi
: Proses hilangnya panas tubuh bayi bila diletakkan dekat
dengan benda yang suhunya lebih rendah dari suhu
tubuhnya.
Evaporasi : Proses hilangnya panas tubuh bila bayi dalam keadaan
basah.
3.
Perubahan Pernafasan
Pernafasan pertama pada bayi normal dalam waktu 30 detik
sesudah kelahiran. Tekanan rongga dada bayi pada waktu melalui jalan
lahir pervaginam mengakibatkan bahwa paru-paru yang ada pada janin
normal cukup bulan mengandung 80-100 ml cairan, kehilangan 1/3
cairan ini. Sesudah bayi lahir yang hilang diganti dengan udara. Paruparu berkembang sehingga rongga dada kembali pada bentuk semula.
4.
Perubahan situasi
Dengan berkembangnya paru-paru oksigen didalam alveoli
meningkat. Sebaliknya tekanan karbon dioksida menurun. Hal ini
2.4.4
2.4.5
Penanganan BBL
Aspek-aspek penting dari asuhan segera BBL :
1. Klem dan potong tali pusat
2. Jagalah bayi agar tetap hangat dan kering
3. Pastikan bayi tersebut tetap hangat dan terjadi kontak kulit antara bayi
dan Ibu.
4. Gantilah handuk/kain yang bawah dan bungkus bayi tersebut dengan
selimut dan jangan lupa memastikan bahwa kepala telah terlindungi
dengan baik untuk mencegah keluarnya panas tubuh.
5. Pastikan bayi tetap hangat dengan memeriksa telapak bayi setiap 15
menit :
a. Apabila telapak bayi terasa dingin, periksalah suhu aksila bayi
b. Apakah suhu bayi kurang dari 360C, segera hangatkan bayi tersebut
6. Usahakan adanya kontak kulit bayi dengan kulit Ibu segera setelah
lahir, untuk :
a. Kehangatan - mempertahankan panas yang benar pada bayi baru
lahir
7.
2.4.8
2.4.9
2.4.10
Tidak ada
Respiration
(pernafasan)
Tidak ada
Badan merah,
ekstremitas
biru
Kurang
dari
100
Sedikit
gerakan mimic
(gimace)
Ekstremitas
dalam sedikit
fleksi
Lemah/tidak
teratur
Seluruh tubuh
kemerahmerahan
Lebih dari 100
Batuk/bersih
Gerakan aktif
Baik/menangis
Catatan :
1) 0 - 3
: Aspeksia berat
2) 4 - 6
: Aspeksia sedang
3) 7 - 10 : Aspeksia ringan/normal
2.4.7
Perawatan Mata
Obat mata dritolsin 0,5 % dan tetrasiklin 1% dianjurkan untuk
mencegah penyakit mata karena klimidia (PMS). Obat mata perlu
diberikan pada jam pertama setelah persalinan. Yang lazim dipakai adalah
larutan perak nimas atau Nsospofin dan langsung diteteskan pada mata
bayi segera setelah bayi lahir.
Pemberian vitamin K
Untuk mencegah terjadinya perdarahan karena diferensiasi vitamin K
pada BBL dilakukan hal-hal berikut :
a. Semua BBL normal dan cukup bulan perlu diberi vitamin K perorap
1mg/hari selama 3 hari.
b. Bayi resiko tinggi diberi vitamin parenteral dengan dosis 0,5-1 mg IM
Rawat Gabung (Rooming -in)
Bila keadaan Ibu dan bayi mengizinkan, bayi dirawat bersama Ibu
dalam satu kamar. Bayi ini pada waktu-waktu tertentu dikumpulkan dalam
ruangan bayi yang berada di dekat kamar Ibu, supaya Ibu dapat
beristirahat dan dapat tidur dengan tenang tanpa diganggu oleh tangis bayi.
Kontak dengan para pengunjung perlu dihindari.
Tanda-tanda Bahaya yang Harus Diwaspadai pada Bayi Lahir
1. Pernafasan - sulit atau lebih dari 60 kali per menit
2. Kehangatan - terlalu panas ( >38oC atau terlalu dingin < 36oC)
3. Warna - kuning (terutama pada 24 jam pertama), biru atau pucat,
memar.
4. Pemberian makan-hisapan lemah, mengantuk berlebihan, banyak
muntah.
2.4.11
5.
6.
7.
8.
9.
1.
2.
3.
4.
Sangat kuning
Berat badan lahir < 1500 gr
2.5 KONSEP KELUARGA BERENCANA
2.5.1
Pengertian Kontrasepsi
Kontrasepsi adalah alat, obat, atau efek tindakan yang dimasukkan
untuk mencegah kehamilan, secara halus, kontrasepsi juga di istilahkan
sebagai Keluarga Berencana (Saifuddin, 2003).
2.5.2
Tujuan
1. Tujuan Umum
Pemberian dukungan dan pemantapan penerimaan gagasan KB yaitu
dihayatinya NKKBS.
Tujuan Pokok
Penurunan angka kelahiran yang bermakna, guna mencapai tujuan
tersebut maka di tempuh kebijaksanaan mengkategorikan tiga fase
untuk mencapai sasaran yaitu:
1. Fase penunda perkawinan/kesuburan
2. Fase menjarangkan kehamilan
3. Fase menghentikan (Hartanto, 2004).
2.5.3 Macam-macam Alat Kontrasepsi
Kontrasepsi mekanik meliputi
a. Kondom
b. Diafragmas
c. Alat kontrasepsi dalam rahim
d. Spermisida
kontrasepsi sederhana meliputi
a. Kontrasepsi kelender
b. Konrasepsi koitus interuptus
Kontrasepsi hormonal
a. Pil atau tablet
b. Suntikan
c. Susuk
Kontrasepsi mantap
a. Vasekstomi
b. Tubektomi (Hartanto, 2004).
2.5 Konsep Managemen Kebidanan Varney
I. PENGKAJIAN
Tanggal
: Untuk mengetahui kapan mulai dilakukan pengkajian
pada klien.
No. Reg
: Untuk dapat membedakan antara pasien satu dengan
pasien yang lain dalam suatu ruangan.
A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama
: nama ibu dan suami untuk mengenal, memanggil,
dan menghindari terjadinya kekeliruan. (Christina,
2000 :41)
Umur
: ditanyakan untuk mengetahui umur ibu, dimana kehamilan normal terjadi pada saat ibu berusia lebih
dari 16 tahun dan kurang dari 35 tahun.
Agama
: ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan pengaruhnya terhadap kebiasaan kesehatan pasien / klien.
Dengan diketahuinya agama pasien, akan
memudahkan bidan melakukan pendekatan di dalam
melaksanakan asuhan kebidanan. (Depkes RI,
2002:14)
Suku
: untuk mengetahui dari suku mana ibu berasal dan
menentukan cara pendekatan serta pemberian
asuhan.
Pendidikan : untuk mengetahui tingkat pengetahuan sebagai dasar
dalam memberikan asuhan.
Pekerjaan : untuk mengetahui bagaimana taraf hidup dan sosial
ekonomi klien dan apakah pekerjaan ibu / suami
dapat mempengaruhi kesehatan klien / tidak.
Penghasilan : untuk mengetahui status ekonomi penderita dan mengetahui pola kebiasaan ynag dapat mempengaruhi
kesehatan klien.
Alamat
: untuk mengetahui tempat tinggal klien dan menilai
apakah lingkungan cukup aman bagi kesehatannya
serta mempermudah untuk melakukan kunjungan
ulang.
2. Alasan Datang
Apa alasan ibu sehingga datang untuk memeriksakan diri.
3. Keluhan Utama
Ditanyakan untuk mengetahui keluhan ibu yang dirasakan saat
pengkajian. Keluhan yang disampaikan ibu pada kunjungan sangat
penting untuk mengontrol kehamilan ibu.
4. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Ditanyakan untuk mengetahui penyakit yang pernah diderita ibu
sebelumnya apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti
TBC, hepatitis, malaria ataupun penyakit keturunan seperti:
jantung, darah tinggi, ginjal, kencing manis, juga pernahkah ibu
menderita kanker ataupun tumor, serta untuk mengetahui apakah
ibu pernah dirawat di rumah sakit atau tidak.
-
a.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
: Baik/cukup/lemah.
Kesadaran
: Composmentis/apatis/samnolen.
Tinggi badan
: Normal > 145 cm, ibu hamil dengan tinggi
badan kurang dari 145 cm kemungkinan
panggul sempit (Rochjati Poedji, 2003:64).
BB sebelum hamil : Mengetahui perubahan berat badan sebelum
hamil dan saat hamil adakah penambahan
berat badan atau penurunan berat badan.
BB sekarang
: Selama kehamilan TM II dan III pertambahan berat badan 0,5 kg perminggu.
Hingga akhir kehamilan pertambahan BB
yang normal sekitar 9-13,5 kg (Hamilton,
2001:67).
Lingkar lengan atas : Normal > 23,5 cm, bila kurang merupakan
indikator kuat untuk status gizi ibu yang
kurang baik / buruk, sehingga ia beresiko
untuk melahirkan BBLR (Depkes RI, 2002:
62).
Tekanan darah
: 110/70- 130/90 mmHg
Pernapasan
: 16-24 x/menit (Doenges, 2002:43)
Nadi
: 60-80 x/menit (Pusdiknakes, 2000:160)
Jika denyut nadi ibu 100 x/menit atau lebih,
mungkin ibu mengalami salah satu atau
lebih keluhan sbb:
- tegang, ketakutan atau cemas akibat
masalah tertentu
- perdarahan hebat
- anemia
- sakit/demam
- gangguan tyroid
- gangguan jantung
- penggunaan obat
Temperatur
: 36,1-37,6oC (Doenges, 2002:43)
2. Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Rambut : Untuk mengetahui bersih, berwarna hitam, tidak
mudah rontok. Rambut yang mudah dicabut
menandakan kurang gizi/ kelainan tertentu.
Kepala
: Untuk mengetahui kebersihan, adakah benjolan
yang abnormal.
Wajah
: Untuk mengetahui apakah ibu pucat, terdapat
cloasma gravidarum , tidak oedema.
Mata
: Untuk mengetahui sklera tidak kuning,
konjungtiva tidak pucat. Konjungtiva normal
warna merah muda, bila pucat menandakan
anemia. Sklera berwarna putih, bila kuning
condilomata
Anus
: Bersih, tidak ada haemoroid.
Ekstermitas :
- Atas : Simetris, pergerakan bebas, tidak terdapat oedema,
tidak pucat pada kuku jari.
- Bawah : Simetris, pergerakan bebas, tidak ada oedema,
tidak terdapat varices.
Integumen : Bersih, lembab, turgor kulit baik.
b.
Palpasi
Kepala
Leher
Auskultasi
Dada
: Tidak terdengar ronchi, tidak terdengar wheezing.
Abdomen :
- Terdengar bising usus, normal 15-35 x/menit.
- Terdengar denyut jantung janin, frekuensi normal 120-160
x/menit, terdengar di sebelah mana ibu.
d.
Perkusi
-
BAB III
TINJAUAN KASUS
3.1 Dx : Ny. I GI P0000 Ab000 Umur Kehamilan 20-22 Minggu
Janin T/H/I dengan Kehamilan Normal.
I. PENGKAJIAN
A.
Hari/tanggal
: Senin, 14 Februari 2011
Jam
: 15.00 WIB
Subyektif
Biodata
Nama klien
: Ny I
Nama suami
: Tn P
Umur
: 24 tahun
Umur
: 24 tahun
Suku
: Jawa
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
Pekerjaan
: Swasta
Penghasilan
: Rp. 1.000.00,Penghasilan
:Rp. 1.000.000,Alamat
: Muharto
Alamat
: Muharto
Alasan Datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
3.
Keluhan Utama
Ibu mengatakan tidak ada keluhan apa - apa
Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan bahwa ia tidak pernah menderita penyakit menular seperti
TBC, hepatitis maupun PMS serta tidak pernah menderita penyakit
menurun seperti jantung, tekanan darah tinggi maupun kencing manis.
5. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan bahwa ia tidak sedang menderita penyakit menular seperti
TBC, hepatitis maupun PMS serta tidak pernah menderita penyakit
menurun seperti jantung, tekanan darah tinggi maupun kencing manis.
Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan bahwa di dalam keluarganya baik dari pihak ibu maupun
suami tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis
maupun PMS serta tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti
jantung, tekanan darah tinggi maupun kencing manis.
Riwayat Haid
Menarche
: 13 tahun
Lama
: 7 hari
Siklus
: 28 hari
Jumlah
: 2 3 pembalut/hari, encer dan tidak bergumpal
Fluor albus
: Tidak ada
HPHT
: 12 September 2010
Riwayat pernikahan
Umur pertama kali menikah
: 23 tahun
Menikah
: 1 kali
Lama menikah
: 1 tahun
Jumlah anak
:Riwayat kehamilan yang lalu
KEHAMILAN
No
Sua Hamil
mi
Ke
UK
PERSALINAN
Peno
long
Cara
ANAK
Peny
ulit
Sex
BBL
H/P/I/
A
NIFAS
Mati
Hidup
Umur
Menyu
Hari
sui
KET
1.
Hamil ini
Rekreasi
- Ibu nonton TV
- Ibu nonton TV
a.
Data Obyektif
Pemeriksaan umum
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
Tinggi Badan
: 158 cm
BB bulan lalu
: 53 kg BB sekarang : 54 kg
TD
: 120/ 80 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
RR
: 20 x/mnt
Suhu
: 36,5 0C
Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Kepala
:
Rambut hitam, bergelombang, bersih, tidak
berketombe.
Muka
: Tidak pucat, tidak bengkak, tidak ada kloasma
gravidarum.
Mata
:
Simetris, tidak ada polip, tidak ada secret.
Telinga
:
Bersih, simetris, tidak ada serumen.
Mulut
: Bersih, simetris, bibir lembab, tidak ada stomatitis,
tidak ada caries gigi.
Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada
pembesaran kelenjar limfe serta tidak ada pembesaran
vena jugularis.
Payudara
: Simetris, putting susu menonjol, ada hyperpigmentasi
areola dan papilla mamae.
Perut
: Bentuk normal, tidak ada luka bekas operasi, tidak
terdapat strie albikan
Genetalia :
Bersih, tidak ada varises, tidak ada oedema.
Anus
:
Bersih, tidak ada hemoroid.
Ekstremitas :
Atas
: Simetris tidak cacat, tidak odema, kuku tidak pucat,
gerak aktif.
Bawah
: Simetris, tidak cacat, tidak oedema, kuku tidak pucat,
gerak aktif.
b. Palpasi
Leher
II.
III.
Sua Hamil
UK
mi
Ke
1
Hamil ini
PERSALINAN
Peno
long
Cara
ANAK
Peny
ulit
Sex
BBL
H/P/I/
A
NIFAS
Mati
Hidup
Umur
Hari
KET
Menyu
sui
Personal
Hygiene
Eliminasi
Aktifitas
b.
c.
d.
e.
Kepala
:
Rambut hitam, bergelombang, bersih, tidak
berketombe.
Muka
: Tidak pucat, tidak bengkak, tidak ada kloasma
gravidarum.
Mata
:
Simetris, tidak ada polip, tidak ada secret.
Telinga
:
Bersih, simetris, tidak ada serumen.
Mulut
: Bersih, simetris, bibir lembab, tidak ada stomatitis,
tidak ada caries gigi.
Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada
pembesaran kelenjar limfe serta tidak ada pembesaran
vena jugularis.
Payudara
: Simetris, putting susu menonjol, ada hyperpigmentasi
areola dan papilla mamae.
Perut
: Bentuk normal, tidak ada luka bekas operasi, tidak
terdapat strie albikan
Genetalia :
Bersih, tidak ada varises, tidak ada oedema.
Anus
:
Bersih, tidak ada hemoroid.
Ekstremitas :
Atas
: Simetris tidak cacat, tidak odema, kuku tidak pucat,
gerak aktif.
Bawah
: Simetris, tidak cacat, tidak oedema, kuku tidak pucat,
gerak aktif.
Palpasi
Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe.
Payudara
: Tidak terdapat benjolan abnormal, tidak ada nyeri
tekan, kolostrum sudah keluar.
Abdomen :
Leopold I : TFU 3 jari bawah prosessus xifoideus (30 cm) dan
teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong).
Leopold II : Teraba panjang, keras, seperti papan di perut ibu sebelah
kanan (PUKA) dan teraba bagian kecil janin disebelah
kiri.
LeopoldIII : Teraba bulat, keras, melenting di tepi atas simfisis
(kepala), sudah masuk PAP
Leopold IV: Divergen / Bagian terdahulu sudah masuk panggul 1/5
bagian.
TBJ
: 2945 gram
Ekstremitas :
Atas
: Tidak odema
Bawah
: Tidak odema
Auskultasi
DJJ
: 140 x/menit (regular)
Perkusi
Reflek patella : Positif
Data penunjang
TP
: 19-06-2011
IDENTIFIKASI MASALAH/DIAGNOSA
Dx
: Ny. I GI P0000 Ab000 umur kehamilan 36-37 minggu janin T/H/I
dengan kehamilan normal.
DS
: Ibu mengatakan terlambat haid sejak bulan juni, dan ini
kehamilannya yang pertama dan ibu mengatakan usia kehamilannya
8 bulan dan Ibu mengatakan janinnya sering bergerak dan ibu
mengatakan perutnya sudah sering terasa kenceng kenceng selain
itu ibu juga mengatakan sering kencing.
DO : Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
TD
: 120/ 80 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
RR
: 20 x/mnt
Suhu
: 36,5 0C
Tinggi Badan : 158 cm
BB sebelum hamil
: 50 kg BB sekarang: 57 kg
Leopold I
:TFU 3 jari bawah prosessus xifoideus (30 cm) dan
teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong).
Leopold II
: Teraba panjang, keras, seperti papan di perut ibu
sebelah kanan (PUKA) dan teraba bagian kecil
janin disebelah kiri.
Leopold III : Teraba bulat, keras, melenting di tepi atas simfisis
(kepala), sudah masuk PAP
Leopold IV : Divergen / Bagian terdahulu sudah masuk panggul
1/5 bagian.
DJJ
: 140 x/menit (regular)
TBJ
: 2945 gram
IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
INTERVENSI
DX
: Ny. I GI P0000 Ab000 umur kehamilan 36-37 minggu janin T/H/I
dengan kehamilan normal.
Tujuan
: Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan kehamilan
berjalan normal tanpa disertai komplikasi
Kriteria hasil: Keadaan ibu tetap baik dan perkembangan janin dapat optimal,
serta ibu dapat bersalin secara normal tanpa adanya komplikasi.
Intervensi
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
R/ dengan mengetahui kondisi dirinya dan janin, akan mengurangi
kekhawatiran ibu.
2. Berikan KIE pada ibu tentang semua perubahan yang terjadi pada
kehamilan trimester III.
R/ agar ibu paham dan tidak merasa khawatir dengan perubahan yang
terjadi pada diriny
3. Jelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya yang mungkin terjadi pada trimester
4.
5.
6.
7.
8.
III.
R/ agar ibu mengerti dan bisa cepat mendapat pertolongan jika ternyadi
tanda- tanda bahaya pada trimester III
Anjurkan pada ibu untuk makan makanan yang bergizi.
R/ Ibu hamil memerlukan nutrisi untuk kebutuhan ibu dan janin
Anjurkan pada ibu untuk menjaga personal hygienenya.
R/ mikroorganisme penyebab infeksi berasal dari bakteri yang biasanya
berada pada traktus genitalis dan traktus interstitionalis
Anjurkan pada ibu untuk berolah raga ringan seperti senam hamil
R/ senam hamil dapat melatih otot otot panggul dalam persiapan
persalinan
Beritahu pada ibu tanda-tanda persalinan
R/ agar ibu bisa cepat datang ke petugas kesehatan dan mendapat
pertolongan
Beritahu pada ibu untuk melakukan kunjungan ulang (kontrol 1 minggu
lagi) atau jika ada keluhan
R/ untuk mengetahui perkembangan dari janin dan mendeteksi adanya
komplikasi dalam kehamilan serta membantu penanganan komplikasi
atau kelainan tepat waktu
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal
: 14 Mei 2011
Dx
: Ny. I GI P0000 Ab000 umur kehamilan 36-37 minggu janin T/H/I
dengan kehamilan normal
1. Memberitahu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan:
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran
: Komposmentis
Tekanan darah : 120/80
Suhu
: 36,7oC
Nadi
: 88x/menit
Pernafasan
: 20x/menit
Payudara
: Simetris, putting susu menonjol, ada hyperpigmentasi
areola dan papilla mamae, kolostrum sudah keluar.
Abdomen
Leopold I
: TFU 2 jari bawah prosessus xifoideus (30 cm) dan teraba
bulat, lunak, tidak melenting (bokong).
Leopold II
: Teraba panjang, keras, seperti papan di perut ibu sebelah
kanan (punggung) dan teraba bagian kecil janin disebelah
kiri.
Leopold III : Teraba bulat, keras, melenting di tepi atas simfisis
(kepala), sudah masuk PAP
Leopold IV : Divergen / Bagian terdahulu sudah masuk panggul 1/5
bagian.
DJJ
: 140 x/menit (regular)
TBJ
: 2945 gram
Ekstremitas :
Atas
: Simetris tidak cacat, tidak odema, kuku tidak pucat, gerak
aktif.
Bawah
3.3 Dx
KEHAMILAN
PERSALINAN
ANAK
NIFAS
KET
1.
Sua Hamil
UK
mi
Ke
1
Hamil ini
Peno
long
Cara
Peny
ulit
Sex
BBL
H/P/I/
A
Mati
Hidup
Umur
Hari
Menyu
sui
Pola
kebiasaan
tidak sehat
Rekreasi
1.
2.
B. Data Obyektif
Pemeriksaan umum
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
TD
: 110/ 70 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
RR
: 20 x/mnt
Suhu
: 36,5 0C
Tinggi Badan
: 158 cm
BB sebelum hamil : 50 kg BB sekarang : 58 kg
Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Kepala
:
Rambut hitam, bergelombang, bersih, tidak
berketombe.
Muka
: Tidak pucat, tidak bengkak, tidak ada kloasma
gravidarum.
Mata
:
Simetris, tidak ada polip, tidak ada secret.
Telinga
:
Bersih, simetris, tidak ada serumen.
Mulut
: Bersih, simetris, bibir lembab, tidak ada stomatitis,
tidak ada caries gigi.
Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada
pembesaran kelenjar limfe serta tidak ada pembesaran
vena jugularis.
Payudara
: Simetris, putting susu menonjol, ada hyperpigmentasi
areola dan papilla mamae.
Perut
: Bentuk membesar sesuai usia kehamilan, tidak ada luka
bekas operasi, terdapat strie grafidarum
Genetalia :
Bersih, tidak ada varises, tidak ada oedema.
Anus
:
Bersih, tidak ada hemoroid.
Ekstremitas :
Atas
Bawah
b. Palpasi
Leher
II.
TD
: 110/ 70 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
RR
: 20 x/mnt
Suhu
: 36,5 0C
Tinggi Badan : 158 cm
BB sebelum hamil
: 50 kg BB sekarang: 58 kg
Leopold I
:TFU 3 jari bawah prosessus xifoideus (29 cm) dan
teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong).
Leopold II
: Teraba panjang, keras, seperti papan di perut ibu
sebelah kanan (PUKA) dan teraba bagian kecil
janin disebelah kiri.
Leopold III : Teraba bulat, keras, melenting di tepi atas simfisis
(kepala), sudah masuk PAP
Leopold IV : Divergen / Bagian terdahulu sudah masuk panggul
1/5 bagian.
DJJ
: 140 x/menit (regular)
TBJ
: 2790 gram
Pemeriksaan dalam
Vulva vagina : Lendir darah
Pembukaan
: 5 cm
Efficement
: 60 %
Ketuban
: Positif (+)
Bagian terdahulu : Kepala
Bagian terendah : UUK di jam 2
Tidak teraba bagian kecil janin disekitar bagian terdahulu.
Penurunan
: Hodge II
Tidak ada molase
III.
IV.
INTERVENSI
Tanggal : 16 Juni 2011
Dx
: Ny. I GI P0000 Ab000 umur kehamilan 38 - 39 minggu janin T/H/I
dengan inpartu kala 1 fase aktif
Intervensi
Beri tahu hasil pemeriksaan pada ibu
R/ agar ibu tau dan tidak khawatir akan keadaannya
Anjurkan pada keluarga untuk memberikan dukungan pada ibu
R/ agar ibu merasa termotifasi dan semangat untuk melahirkan secara
normal
Anjurkan ibu untuk makan dan minum
R/ agar nanti ibu kuat jika sudah waktunya untuk meneran
4.
Anjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB
5.
6.
7.
8.
2.
Tensi
110/70
Suhu
36,3
Nadi
88
His
3.10.40
DJJ
138
Periksa dalam
v/v : Blood slem
: 2cm
eff : 25%
ketuban (+)
bagian terdahulu kepala
bagian terendah UUK
jam 2
tidak teraba bagian
kecil janin di sekitar
bagian terdahulu
penurunan H II
tidak ada molase
17.30
18.00
18.30
19.00
19.30
36,7
-
84
84
88
88
84
3.10.40
3.10.45
3.10.45
3.10.45
4.10.45
140
144
142
142
144
Urin
Ket
20.00
110/70
36,5
84
4.10.45
144
20.30
21.00
21.30
22.00
36,5
-
84
88
88
88
4.10.45
4.10.45
4.10.45
4.10.45
144
144
144
144
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal : 16 Juni 2011
Jam
: 22.00 WIB
DX
: Ny. I GI P0000 Ab000 umur kehamilan 38 - 39 minggu janin T/H/I
dengan kala 2
A
P
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal
: 16 Juni 2011
Jam : 22.30 WIB
DX
: Ny. I P1001 Ab000 dengan kala III
S : - Ibu merasa senang karena bayinya telah lahir, tetapi ari-arinya
belum lahir.
- Ibu merasa perutnya mules
O : - Keluar semburan darah tiba-tiba dari vagina
- Talipusat semakin memanjang
- Uterus globuler
- TFU setinggi pusat
- Keadaan umum baik
- Kesadaran komposmetis
- Bayi lahir normal, saat lahir langsung menangis kuat, bergerak aktif,
kulit kemerahan. Jenis kelamin bayi perempuan.
A : Ny. I P1001 Ab000 dengan kala III
P :
1 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan yaitu tentang cara
mengeluarkan plasenta: hasilnya ibu mengetahui cara melepaskan
plasenta sehingga ibu menjadi kooperatif saat tindakan dilakukan.
2 Memindah klem 5-10 cm dari vulva, kemudian menegangkan
talipusat dan melakukan dorsokranial ketika ibu merasa mules:
hasilnya keluar semburan darah tiba-tiba.
3 Melahirkan plasenta dengan cara mengeluarkan plasenta
bagian kemudian menangkapnya dengan kedua tangan dan
melahirkannya perlahan-lahan dengan cara memutar searah dengan
jarum jam: hasilnya plasenta lahir jam 22.45 WIB.
4 Melakukan masase fundus selama 15 detik: hasilnya uterus
berkontraksi dan teraba keras.
5 Melakukan cek plasenta: hasilnya plasenta lahir lengkap.
6 Mengecek apakah ada laserasi: hasilnya ada laserasi di perineum
derajat 2.
7 Melakukan heacting: hasilnya perineum selesai di heacting jam
23.00 WIB.
8
9
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal
: 16 Juni 2011
Jam : 23.00 WIB
Dx
: Ny. I P1001 Ab000 dengan kala IV
S :-
Ibu merasa senang karena bayinya telah lahir dan ari-arinya sudah
lahir lengkap.
O : - Keadaan umum
: baik
Kesadaran
: komposmetis
TTV
:
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 80x/ menit
Suhu
: 36,8oC
Pernafasan
: 18x/ menit
TFU
: 2 jari bawah pusat
Kontraksi
: Baik
Kandung kemih : Kosong
Perdarahan
: 75 cc.
A : Ny. I P1001 Ab000 dengan kala IV
P :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Jam
Tensi
Suhu
Nadi
TFU
Kontraksi
Kandung kemih
Perdarahan
23.30
23.45
24.00
00.15
00.45
01.15
110/70
110/70
110/70
110/70
110/70
110/70
36,8
36,5
-
88
88
88
84
84
84
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Kosong
Kosong
Kosong
Kosong
Kosong
Kosong
75 cc
75cc
100cc
100cc
100cc
100cc
3.4
I.
A.
Umur
Suku
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat
2.
4.
1.
: 24 tahun
Umur
: Jawa
Suku
: Islam
Agama
: SMA
Pendidikan
: Swasta
Pekerjaan
: Rp. 1.000.00,Penghasilan
: Muharto
Alamat
: 24 tahun
: Jawa
: Islam
: SMA
: Swasta
:Rp. 1.000.000,: Muharto
Keluhan Utama
Tidak ada keluhan pada bayi
3.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
menular seperti TBC, penyakit kuning, dan tidak ada yang menderita
penyakit menurun seperti jantung, darah tinggi, asma, penyakit gula.
Riwayat Perinatal dan Neonatal
a. Kehamilan
Trimester I
Ibu mengatakan bahwa Ibu merasa tidak enak makan, mual dan
kadang muntah juga sering pusing. Ibu periksa ke bidan setiap
bulan dan mendapat terapi vitamin. Ibu juga sering kencing pada
saat hamil muda.
Trimester II
Ibu mengatakan sudah mulai senang makan, sudah tidak sering
kencing lagi, sudah mulai beradaptasi dengan kehamilannya yang
semakin membesar dan Ibu mengatakan masih memeriksakan
kandungannya kepada bidan. Pada saat Ibu periksa Ibu diberi obat
penambah darah dan vitamin. Pada saat umur kehamilan 4 bulan
Ibu sudah merasakan gerakan janin.
Trimester III
Ibu mengatakan pada usia kehamilan yang semakin tua Ibu
mengalami sering kencing. Ibu mengatakan masih sering
memeriksakan kehamilanya di bidan. Ibu mengatakan sangat
menantikan kelahiran bayinya ini dan Ibu merasa senang dengan
kehamilan ini.
b.
Persalinan
Ibu mengatakan saat persalinan berjalan dengan normal, pada
tanggal 16 Juni 2011 pukul 22.30 WIB, jenis kelamin perempuan
dengan berat badan 2700 gram, PB 48 cm, bayi langsung menangis
kuat, ari- ari lahir lengkap.
c. Nifas
Ibu mengatakan merasa lega telah melahirkan bayinya dengan
selamat,bayi sudah mendapatkan ASI walaupun sedikit.
d. Neonatal
Ibu mengatakan jenis kelamin anaknya perempuan, berat
badannya 2700 gram, panjang badan 48 cm, bayi lahir langsung
menangis kuat.
B. Data Obyektif
Pemeriksaan Umum
2.
Keadaan umum :
baik
Tanda-tanda Vital :
Pernafasan
:
42 x / menit
o
Suhu
:
36,5 C
Nadi
:
124 x/menit
Pemariksaan Antropometri
PB
: 48 cm
BBL
: 2700 gram
LIDA
: 34 cm
LIKA
: 32 cm
LILA
: 10 cm
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Kepala : Simestris, tidak tampak benjolan abnormal, rambut hitam
tipis, ubun-ubun normal tidak cekung maupun menonjol,
tidak tampak adanya cepal hematoma, tidak ada caput
succedaneum
Wajah : Tidak terlihat pucat dan kebiruan, wajah tampak kemerahan
Mata
: Simestris, sklera tidak kuning ( putih ), kunjungtiva merah
muda ( tidak pucat )
Hidung : Bersih, tidak ada sekret
Mulut : Bibir warna merah, tidak ada labio skizis maupun
labiopalato skizis, lidah bersih
Telinga : Bersih, simestris, tidak ada pengeluaran serumen.
Leher
: Tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid, tidak tampak
pembesaran kelenjar limfe, dan tidak tampak pembesaran
vena jugularis
Dada
: Simestris, tidak tampak retraksi dada
Abdomen :Tidak tampak benjolan abnormal, tali pusat belum kering
masih terbungkus kasa steril.
Genetalia: Bersih,labia mayora sudah menutupi labia minora
Ekstremitas
:
Atas
: Gerakan normal, aktif, tidak polidaktil dan tidak sindaktil,
kuku tidak pucat
Bawah : Gerakan normal, aktif, tidak polidaktil dan tidak sindaktil,
kuku tidak pucat
Palpasi
Kepala : Tidak teraba benjolan yang abnormal
Leher
: Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid, tidak teraba vena
jugularis dan dan tidak teraba pembesaran kelenjar limfe.
Abdomen :Tidak teraba benjolan abnormal, tidak teraba pembesaran
hepar
Auskultasi
Dada
: Tidak terdengar suara whenzing maupun ronchi
Perkusi
Abdomen : Tidak kembung
3. Reflek
Moro
: (+)
III.
Rooting
: (+)
Reflek menelan
: (+)
Reflek menggenggam : (+)
Reflek menghisap
: (+)
Tonic neck reflek
: (+)
Babynsky
: (+)
II.
IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH
Dx
: By. Ny I usia 0 hari dengan bayi baru lahir normal
Ds
: Ibu mengatakan melahirkan secara normal tanggal 16 Juni 2011
pukul 22.30 WIB jenis kelamin perempuan BB : 2700 gram, PB :
48 cm
Do
: Keadaan umum : Baik
Tanda-tanda Vital :
Pernafasan : 42 x / menit
Suhu
: 36,5oC
Nadi
: 124 x/menit
Pemeriksaan Antropometri
PB
: 48 cm
BBL
: 2700 gram
LIDA
: 34 cm
LIKA
: 32 cm
LILA
: 10 cm
Bayi menangis kuat
Reflek
Moro
: (+)
Rooting
: (+)
Reflek menelan
: (+)
Reflek menggenggam : (+)
Reflek menghisap
: (+)
Tonic neck reflek
: (+)
Babynsky
: (+)
ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
IV.
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
V. INTERVENSI
Dx
: By. Ny I usia 0 hari dengan bayi baru lahir normal
Tujuan : Setelah dilakukan Asuhan Kebidanan diharapkan bayi sehat tidak
terjadi komplikasi
Kriteria hasil :
Keadaan umum : baik
TTV dalam batas normal
Pernafasan
: Normal (40 - 60x/menit)
Suhu
: Normal (36,5oC - 37,5oC)
Nadi
: Normal (100 160 x / menit)
Berat badan
: Normal ( 2500 4000 )
Panjang badan : Normal ( 48 52 cm )
Intervensi :
VI.
5.
Nifas
Ibu mengatakan tidak ada keluhan apa apa, ibu mengatakan
mengeluarkan darah dari kemaluannya seperti orang Pola kebiasaan
sehari-hari.
10. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah ikut KB dan rencana KB selanjutnya masih
belum tahu.
11. Pola kebiasaan sehari - hari
No.
Pola
Kebiasaan
1
Nutrisi
Makan 3x sehari, dengan porsi sedang
Minum 5-6 gelas/hari air putih dan teh
2
Eliminasi
BAK 4-5x/hari, warna kuning jernih,
BAB 1x/hari, warna kuning, konsistensi
lembek.
3
Kebersiha Mandi 2x/hari, gosok gigi tiap mandi, keramas
n
2 hari sekali, ganti celana dalam dan ganti baju
setiap habis mandi.
4
Istirahat
Aktifitas
Personal
Hygiene
Kebiasaan
Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmetis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah
: 120 / 80 mmHg
Nadi
: 80 kali/ menit
Suhu
: 36,8 oC
Pernafasan : 20 kali/menit
2. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Kepala
: Rambut bersih tidak ada ketombe
Wajah
: Tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum dan tidak
oedama
Mata
: Sklera tidak kuning , konjungtiva tidak pucat
Telinga
: Simetris , tidak ada pengeluaran serumen
Hidung
: Tidak ada secret / bersih, tidak ada polip
Mulut
: Bibir tidak sianosis, lidah bersih, gigi tidak karies
Leher
: Tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe
maupun vena jugularis
Dada
: Simetris, payudara tegang, hiperpigmentasi areola
mammae, putting susu menonjol.
Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, terdapat linea nigra
Genetalia : Keluar sedikit lochea serosa ( hari ke 8 ),luka perinium
sudah hampir sembuh ( kering ).
Anus
: tidak ada hemoroid.
Ekstiemitas
Atas
: Tidak oedema, kuku jari tidak pucat
Bawah
: Tidak oedema, kuku jari tidak pucat
b. Palpasi
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe
maupun vena jugularis
Payudara : Asi sudah keluar
Abdomen
TFU
: 2 Jari bawah pusat
Kontraksi : Baik
Massa
: tidak ada
c. Auskultasi
Dada
: Tidak terdengar bunyi ronchi maupun whezing
d. Perkusi
Reflek patella : +/+
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
Dx
: Ny. I P1001 Ab000 post partum normal hari ke 7
Ds
: Ibu mengatakan ini hari ke 7 setelah ibu melahirkan buah hatinya
dan ibu tidak mengeluh apa apa
Do
: Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Komposmentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah
: 120 / 80 mmHg
Nadi
: 80 kali/ menit
Suhu
: 36,5 C
Pernafasan
: 20 kali/menit
Dada
Abdomen
TFU
: 2 jari di bawah pusat
Kontraksi
: Baik
Massa
: Tidak ada
Genetalia
: Bersih, keluar sedikit lochea alba
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
IV. INDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
V. INTERVENSI
Dx
: Ny. I P1001 Ab000 post partum normal hari ke 7
Tujuan
: Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan masa nifas
berjalan normal
Kriteria hasil
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Composmetis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah
: Normal (90/70-130/90 mmHg)
Nadi
: Normal (60 100 kali/menit)
Suhu
: Normal (36,5 37,5 C)
Pernafasan
: Normal (16 24 kali / menit )
TFU
: 2 jari di bawah pusat
Lokhea
: Lokhea alba
Laktasi
: ASI sudah keluar
intervensi
1. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemerikasaan
R/ agar ibu mengerti tentang keadaan dirinya dan bisa lebih kooperatif
2. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
R/ istirahat yang cukup dapat membantu dalam pemulihan tenaga
3. Anjurkan ibu makan makanan bergizi terutama tinggi kalori dan tinggi
protein
R/ dengan diit TKTP dapat membantu pemulihan tenaga ibu dan
mempercepat penyembuhan luka
4. Mengajarkan pada ibu cara meneteki yang benar
R/ ibu mengerti cara meneteki yang benar dan ibu / bayi ketika menyusui /
menyusu merasa nyaman.
5.
Anjurkan pada ibu untuk terus memberikan bayinya ASI ekslusif
R/ pemberian ASI esklusif dapat memberikan kekebalan pada bayi
6. Berikan KIE tentang personal hygiene
R/ personal nygiene yang buruk dapat memungkinkan masuknya bakteri /
kuman kedalam tubuh yang memungkinkan terjadinya infeksi
VI. IMPLEMENTASI
1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemerikasaan dan hasilnya ibu dalam
keadaan baik
Keadaan umum : baik
Kesadaran
: komposmentis
TTV
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Nadi
: 80x/ menit
Respirasi
: 20x/menit
Suhu
: 36,5 C
TFU
: 2 jari di bawah pusat
Kontraksi
: baik
Lokhea
: keluar lochea alba
2. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
3. Menganjurkan ibu untuk makan makanan bergizi terutama tinggi kalori dan
tinggi protein seperti telur, ikan laut, daging, sayur-sayuran, buah dan susu
4.
Mengajarkan pada ibu cara meneteki yang benar yaitu minimal
2 jam sekali atau setiap bayi membutuhkan
5.
menganjurkan pada ibu untuk memberikan ASI ekslusif pada
bayinya.
6.
memberikan KIE tentang personal hygiene seperti mencuci
tangan sebelum dan sesudah menyusui bayinya.
VII.EVALUASI
Tanggal : 23 Juni 2011
Jam
: 16.30 WIB
Ibu mengatakan sudah mengerti dengan penjelasan yang diberikan petugas
1. Ibu mengerti tentang kondisi dirinya
2. Ibu mengatakan akan melakukan apa yang dianjurkan petugas
kesehatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Kehamilan
Persalinan
Anak
Nifas
Ma
sal
ah
1.
Hamil
Ke
UK
Penolon
g
Cara
penyu
lit
Sex
BBL
H/P
/I/A
M
a
ti
9
bulan
bidan
norma
l
2700
gram
Hdp
Umur
30
hari
Hari
ASI
25
hari
10. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah ikut KB dan rencananya sekarang mau
mengikuti KB pil Yang khusus untuk ibu menyusui
11. Pola kebiasaan sehari - hari
No.
Pola
Kebiasaan
1
Nutrisi
Makan 3x sehari, dengan porsi sedang
Minum 5-6 gelas/hari air putih dan teh
2
Eliminasi
BAK 4-5x/hari, warna kuning jernih,
BAB 1x/hari, warna kuning, konsistensi
lembek.
3
Kebersiha Mandi 2x/hari, gosok gigi tiap mandi, keramas
n
2 hari sekali, ganti celana dalam dan ganti baju
setiap habis mandi.
4
Istirahat
Tidur siang 2 jam 12.00-14.00 WIB, tidur
malam 6 jam mulai pukul 21.00 WIB 04.00
WIB.(bayi tidak rewel )
5
Aktifitas
Mengerjakan pekerjaan ibu rumah tangga
seperti menyapu, masak, mencuci dan
pekerjaan IRT lainnya
6
Personal
Mandi 2 x/hr, gosok gigi 2 x/hr, ganti baju &
Hygiene
celana dalam 2x/hr, keramas 2 x/minggu
7
kebiasaan
Ibu tidak pernah minum jamu jamuan
12. Riwayat Sosial dan Budaya
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada pantangan untuk ber KB
13. Riwayat Spiritual
Ibu beragama islam,dan ibu tidak sholat karena masih dalam keadaan
nifas namun ibu selalu berdoa kepada Allah.
B. Data Obyektif
Pemeriksaan umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran
: Composmetis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah
: 120 / 80 mmHg
Nadi : 80 kali/ menit
Suhu
: 36,8 oC
Pernafasan
: 20 kali/menit
Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Kepala
: Rambut bersih tidak ada ketombe
Wajah
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Leher
Dada
Abdomen
Genetalia
Anus
Ekstiemitas
Atas
: Tidak oedema, kuku jari tidak pucat
Bawah
: Tidak oedema, kuku jari tidak pucat
b.
Palpasi :
- Leher
IDENTIFI
KASI KEBUTUHAN SEGERA
-
V.
INTERVE
NSI
Diagnosa
Tujuan
VII.
meminum pil KB, efek samping dan cara penanganannya dan masalah
kesehatan yang timbul dan mengharuskan klien dating ke
klinikMenanyakan kembali apakah masih ada hal-hal yang kurang jelas.
6. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 bulan lagi saat pil
hampir habis atau jika ibu mengalami keluhan.
7.
EVALUASI
Jam
: 16.30 WIB
Dx : Ny I P1001 Ab000 dengan akseptor Baru KB Pil
Ibu Mengerti Tentang Kondisinya
2. Ibu mengatakan ingin mengatur jarak kehamilan karena anaknya masih
berumur 1 bulan dan ibu menyusui anaknya.
3. Ibu mengetahui dan paham dengan penjelasan yang kita berikan dan ibu
memilih kontrasepsi pil.
4. Ibu tidak menderita penyakit tekanan darah tinggi maupun tumor
payudara.
5. Ibu mengerti tentang penjelasan yang telah diberikan.
6. Ibu sudah cukup mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan.
7. Ibu mengerti dan akan segera datang ke klinik jika pil KB hampir habis
atau ibu mungalami keluhan.
BAB IV
PEMBAHASAN
Kehamilan adalah masa dimulainya konsepsi sampai janin lahir. Waktu
hamil adalah 280 hari atau 9 bulan 7 hari yang dihitung dari hari pertama haid
BAB V
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Dari Asuhan Komprehensif pada Ny I di BPS Ny. Sukaeni,
Amd.Keb Muharto Malang Periode Februari 2011 Juni 2011 dapat ditarik
kesimpulan bahwa Asuhan yang diberikan menggunakan 7 langkah Varney.
Asuhan dilaksanakan berdasarkan hasil pengkajian data dan keluhan ibu.
Mulai dari pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, penanganan bayi
baru lahir, penanganan nifas dan KB pil. Dengan metode pendekatan dan
kerjasama yang baik, asuhan dapat berjalan lancar.
1.
Ante Natal Care : Pada kehamilan trimester II ibu tidak mengalami
keluhan dan kehamilan berjalan normal akan tetapi perhitungan usia
kehamilan ibu tidak sesuai dengan usia kehamilan sebenarnya. Hal ini
mungkin terjadi karena ibu lupa hari pertama haid terakhir sehingga
perkiraan usia kehamilan berbeda. Keluhan lain yang didapatkan adalah
pada trimester III ibu merasa kadang kenceng-kenceng hal ini terjadi
karena adanya his palsu (Braxton Hicks) dimana his palsu ini wajar terjadi
pada kehamilan trimester III. Ibu bisa mengerti dengan keadaannya setelah
menerima penjelasan.
2.
Intra Natal Care : Membutuhkan waktu 6 jam, pertolongan APN
dengan menggunakan 58 langkah dan dilaksanakan Inisiasi Menyusui
Dini.
3.
Bayi Baru Lahir : Penilaian segera, perawatan tali pusat dan pencegahan
hypotermi serta pemberian suntikan vitamin K, salep mata, dam imunisasi
HB uniject.
4.
Post Natal Care : Keluhan mules pada perut yang dikarenakan proses
5.
involusi dan masih dalam batas normal, dengan penjelasan yang diberikan
oleh petugas yaitu mulesnya dikarenakan kembalinya kandungan ibu
seperti sebelum hamil. Ibu bisa memahami dan dapat beradaptasi.
Pelayanan KB pil : Ibu masih menyusui anaknya dan ingin mengatur jarak
kehamilan sehingga ibu memilih kontrasepsi pil. Ibu juga sudah
mengetahui cara meminum pil KB yang benar.
5.2 Saran
1.
Tenaga Kesehatan
a. Dalam memberikan asuhan diharapkan dapat meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan sehingga dengan pelayanan yang tepat dan cepat
maka komplikasi tidak sampai terjadi dan bisa teratasi.
b. Dalam memberikan asuhan kebidanan komprehensif hendaknya
petugas kesehatan dapat melakukan sesuai dengan kebutuhan klien dan
sesuai dengan standar pelayanan.
2. Klien dan Keluarga
Diharapkan dengan pemberian penjelasan dari petugas, klien dan keluarga
dapat menerapkan baik di tempat kesehatan maupun di rumah, serta
melaksanakan jadwal kapan harus kontrol dan apa yang harus dilakukan
bila ada keluhan, segera datang ke pelayanan kesehatan.
DAFTAR PUSTAKA
Manuaba, Ida Bagus. 1998. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga
Berencana. Jakarta : EGC
Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. Jakarta : EGC
Prawirohardjo, Sarwono. 2002. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
Jakarta : YBPSP
Wiknjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBPSP
POGI. 2006. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi. Jakarta : YBPSP
Varney, Helen. 2007. Perawatan Maternal. Jakarta : EGC