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URGENCIAS
Guias de Practica clnica resumidas fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
PARO CARDIORESPIRATORIO ..................................................................................................................................................................... 3
Consideraciones Previas al Evento ........................................................................................................................................................ 3
Evaluacin clnica del paciente con inminencia de paro Cardiaco ........................................................................................................ 3
Consideraciones Durante el Evento ....................................................................................................................................................... 5
Efectividad de la aplicacin de medicamentos va endotraqueal vs. Colocacin de catter central durante el paro cardiaco o
para cardiorespiratorio ...................................................................................................................................................................... 5
Secuencia CAB vs ABC en el manejo del paciente en paro Cardiorespiratorio .................................................................................. 5
Utilidad de la Desfibrilacin temprana en el paciente con para cardiorespiratorio .......................................................................... 6
FIBRILACIN AURICULAR ........................................................................................................................................................................... 8
Diagnstico ............................................................................................................................................................................................ 8
Tratamiento ........................................................................................................................................................................................... 8
Estadificacin ..................................................................................................................................................................................... 8
Meta teraputica ............................................................................................................................................................................... 9
Tratamiento de la Arritmia por control de la Frecuencia. ............................................................................................................... 10
Anticoagulacin con antagonistas de la vitamina K. ........................................................................................................................ 18
Tratamiento Farmacolgico. Seleccin del Antiarrtmico En Algunas cardiopatas Especficas. ..................................................... 19
Criterios de Referencia ........................................................................................................................................................................ 22
CRISIS HIPERTENSIVAS ............................................................................................................................................................................. 23
PREVENCIN PRIMARIA ....................................................................................................................................................................... 23
PROMOCIN DE LA SALUD .............................................................................................................................................................. 23
PREVENCIN SECUNDARIA .................................................................................................................................................................. 24
EVALUACIN Y ESTRATIFICACIN DE RIESGO CARDIOVASCULAR .................................................................................................. 24
PREVENCIN SECUNDARIA FSICA ................................................................................................................................................... 24
tratamiento .......................................................................................................................................................................................... 25
TRATAMIENTO GENERAL ................................................................................................................................................................. 25
TRATAMIENTO ESPECFICO ENCEFALOPATA HIPERTENSIVA ......................................................................................................... 26
ESCENARIOS COMUNES DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ........................................................................................................ 28
DISECCIN DE AORTA ..................................................................................................................................................................... 28
PACIENTES CON ENFERMEDAD CORONARIA E INSUFICIENCIA CARDACA ...................................................................................... 28
FEOCROMOCITOMA ........................................................................................................................................................................ 29
HIPERTENSIN ARTERIAL AGUDA POR DROGAS Y MEDICAMENTOS ............................................................................................. 29
COR PULMONARE .................................................................................................................................................................................... 29
Prevencin PRIMARIA .......................................................................................................................................................................... 29
Prevencin ....................................................................................................................................................................................... 29
Diagnstico clnico ............................................................................................................................................................................... 30
Pruebas diagnsticas ....................................................................................................................................................................... 30
Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 30
Tratamiento farmacolgico ............................................................................................................................................................. 30
Tratamiento no farmacolgico ........................................................................................................................................................ 31
Criterios
de
referencia
.........................................................................................................................................................................
31
Vigilancia
y
seguimiento
......................................................................................................................................................................
31
Tiempo
estimado
de
recuperacin
y
das
de
incapacidad
...............................................................................................................
32
FASCITIS
NECROSANTE
............................................................................................................................................................................
32
FACTORES
DE
RIESGO
..........................................................................................................................................................................
32
DIAGNSTICO
......................................................................................................................................................................................
33
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
............................................................................................................................................................
34
TRATAMIENTO
.....................................................................................................................................................................................
35
TRATAMIENTO
MDICO
...................................................................................................................................................................
35
TRATAMIENTO
QUIRRGICO
...........................................................................................................................................................
36
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
Y
CONTRAREFERENCIA
.............................................................................................................................
37
VIGILANCIA
Y
SEGUIMIENTO
...............................................................................................................................................................
37
PARO
CARDIORESPIRATORIO
CONSIDERACIONES
PREVIAS
AL
EVENTO
El
papel
del
trabajo
en
equipo,
la
comunicacin
efectiva,
y
el
comportamiento
de
liderazgo
es
crucial
en
la
gestin
de
situaciones
de
emergencia.
Es
necesario
realizar
investigacin
adicional
en
el
desempeo
de
los
equipos
de
reanimacin
tanto
para
delimitar
el
efecto
de
las
interacciones
del
equipo
sobre
su
rendimiento
en
el
manejo
del
evento.
De
esta
manera,
a
travs
de
investigaciones
adicionales,
se
lograra
determinar
la
influencia
de
factores
individuales,
factores
de
equipo
y
factores
externos
sobre
el
rendimiento
del
equipo
en
situaciones
de
reanimacin.
Aun
cuando
existe
evidencia
contradictoria,
el
consenso
de
expertos
recomienda
la
evaluacin
sistemtica
de
los
pacientes
en
riesgo
de
paro
cardiaco,
una
respuesta
organizada
para
estos
eventos
y
la
evaluacin
de
resultados
que
fomenten
la
mejora
continua
de
la
calidad
en
la
reanimacin.
Los
componentes
del
sistema
que
son
potencialmente
importantes
en
la
reduccin
de
la
incidencia
de
mortalidad,
y
mejora
de
la
supervivencia
son
los
equipos
de
respuesta
rpida
y
los
equipos
mdicos
de
emergencia.
Los
equipos
de
respuesta
rpida
y
los
equipos
Mdicos
de
emergencia
responden
a
los
pacientes
que
se
estn
deteriorando
en
reas
no
crticas
del
hospital
y
representan
una
pieza
del
sistema
de
respuesta
rpida.
El
sistema
de
respuesta
rpida
tiene
varios
brazos
identificados,
uno
de
ellos
es
el
brazo
aferente
que
corresponde
al
equipo
de
deteccin
de
eventos
y
quien
activa
la
respuesta;
un
brazo
eferente,
que
corresponde
a
un
equipo
de
respuesta
bien
planificada
que
puede
corresponder
al
equipo
medico
de
emergencia;
un
brazo
que
monitoriza
la
calidad
de
la
reanimacin
y
un
brazo
de
apoyo
administrativo.
Algunos
estudios
han
demostrado
una
reduccin
en
el
rango
de
paro
cardiaco
para
el
paciente
adulto
despus
de
implementar
uno
o
varios
componentes
del
sistema
de
respuesta.
La
implementacin
de
equipos
de
respuesta
rpida
se
asocia
con
una
reduccin
sustancial
en
la
presentacin
de
pacientes
con
paro
cardiorrespiratorio
en
pacientes
tratados fuera de unidad de cuidados intensivos hasta
33.8% en pacientes adultos.
El personal que detecta el evento de paro
habitualmente no activa la cadena de vida ni inicia el
RCP, retrasando la atencin y manejo del paro hasta la
llegada de un experto en atencin cardiovascular de
emergencia. En un evento de paro presenciado la
sobrevida disminuye de 7 al 10% por cada minuto que
transcurre sin administrar RCP y 4% por minuto cuando
se administra RCP de alta calidad.
Los servicios mdicos de emergencia que activan
correctamente la cadena de vida y presencian un
evento de paro para Fibrilacin Ventricular (FV) tienen
una tasa de supervivencia de hasta el 50%.
Se recomienda la realizacin en secuencia de los pasos
para cadena de supervivencia con identificacin de paro
y activacin del sistema de emergencia, RCP bsica de
calidad, desfibrilacin hasta la obtencin de RCP
avanzado
Los enlaces individuales de la cadena de vida son
interdependientes y el xito de cada enlace depende de
la efectividad del que precede.
Se recomienda la verificacin de cada paso de la cadena
de supervivencia.
El papel del trabajo en equipo, la comunicacin efectiva,
y el comportamiento de liderazgo es crucial en la
gestin de situaciones de emergencia.
Es necesario realizar investigacin adicional en el
desempeo de los equipos de reanimacin tanto para
delimitar el efecto de las interacciones del equipo sobre
su rendimiento en el manejo del evento. De esta
manera , a travs de investigaciones adicionales, se
lograra determinar la influencia de factores individuales,
factores de equipo y factores externos sobre el
rendimiento del equipo en situaciones de reanimacin
Se recomienda la implementacin de equipos de
respuesta inmediata en cada unidad de salud
independientemente del nivel de atencin.
EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE CON
INMINENCIA DE PARO CARDIACO
En un estudio descriptivo (n=50942) pacientes adultos
hospitalizados se encontr que 29% presentan
anormalidades fisiolgicas documentadas 8 horas antes
de la muerte. Un tercio present alteraciones en
constantes fisiolgicas, 48 horas antes de la muerte, las
ms frecuentes fueron hipotensin y taquipnea. Entre
11 y 25% de los familiares de los pacientes expresaron
su preocupacin sobre la condicin de su paciente 8
horas antes de la muerte.
Todo paciente que se encuentra en unidades no crticas
con alteraciones de sus constantes fisiolgicas debe ser
valorado por el equipo de respuesta inmediata.
Debe considerarse la preocupacin del familiar sobre la
condicin del paciente como parmetro para activar el
equipo de respuesta inmediata.
La reanimacin no debe de ser realizada si existe
evidencia clara de que los esfuerzos sean intiles o
vayan contra los deseos expresos del paciente.
Un estudio prospectivo demostr que la terminacin
del Soporte vital bsico (SVB) acorde con la regla de
ritmo no desfibrilable, paro no presenciado, y no
regreso a la circulacin espontanea, es predictor de
muerte cuando se da apoyo solo con RCP y Desfibrilador
automtico externo (DAE).
Un estudio de 12 regiones urbanas y rurales de Canad
atendidas por 24 sistemas de emergencia
mdica(SEM)que involucro pacientes mayores de 18
aos (n=1240)., considero las siguientes variables para
no iniciar la reanimacin; a) ritmo no desfibrilable al
momento de la primer valoracin, b) paro no
presenciado por primer respondedor, c) no regreso a la
circulacin espontnea con SVB; con sensibilidad=
64.4(IC95% 61.6-67), especificidad 90.2(IC95% 88.4-
91.8), VPP 99.5(IC95%98.9-99.8), VPN 8%(IC95%6.6-
9.7).
Quien debe decidir terminar la reanimacin debe
adecuarse a cada contexto; pre hospitalario
hospitalario, y vara acorde a la legislacin o la cultura.
En el contexto hospitalario la decisin usualmente se
realiza por el mdico ms experimentado o el lder del
equipo de reanimacin cuando se necesita.
Usualmente la reanimacin es intil en casos de lesin
mortal como decapitacin, rigor mortis, lividez
dependiente y maceracin fetal.
Las decisiones sobre iniciar o terminar la RCP deben de
realizarse siempre en base a caractersticas individuales
y no debe de realizarse en base a criterios descriptivos o
categricos como la edad, invalidez o diagnstico.
En general la reanimacin debe de continuarse tanto
tiempo como la fibrilacin ventricular persista.
El paciente con Fibrilacin ventricular tiene un OR de
sobrevida de 5 (IC99) % 2.1-12.3) en comparacin al
paciente sin fibrilacin ventricular.
Se acepta generalmente como criterio de abandono de
la reanimacin si se encuentra el paciente con asistolia
por ms de 20 minutos y ausencia de causa reversible.
El paciente adulto en el que se logra el regreso a la
circulacin espontnea dentro de los primeros 5
minutos aumenta la posibilidad de sobrevida en 32
veces (IC95% 10-99). La mayora de los supervivientes
se presentaron dentro de los primeros 20 minutos de
iniciado el manejo. Con excepcin de los casos de
pacientes con FV/TV persistentes, ningn paciente
adulto logr regreso a la circulacin espontnea mas
all de los 25 minutos de iniciado el apoyo vital
avanzado.
En el contexto hospitalario se recomienda la suspensin
de la reanimacin despus de 20 minutos de soporte
vital avanzado (SVA) si el ritmo de paro no es
desfibrilable y se han revertido todas las posibles causas
de paro.
En toda hospitalizacin de pacientes con enfermedad
terminal debe considerarse la declaracin de voluntad
anticipada.
En todo caso deben salvaguardarse los cuidados
paliativos que son el cuidado activo y total e aquellas
enfermedades que no corresponden a un tratamiento
curativo e incluyen el control del dolor, el manejo de
otros sntomas as como la atencin psicolgica social y
espiritual del paciente
Bajo la premisa de ley de voluntad anticipada no se
faculta bajo ninguna circunstancia la realizacin de
conductas que tengan como consecuencia el
acortamiento intencional de la vida
CONSIDERACIONES DURANTE EL EVENTO
Un estudio de dos meses n=20, 3 paro respiratorio y 17
cardiorespiratorio. La pulsioximetra fue precisa en los 3
pacientes con paro respiratorio, pero con respuesta
errtica en los de paro cardiorespiratorio.
No se recomienda de rutina el uso de pulsioximetra
como parmetro para determinar la calidad de la RCP
Estudio Fase I, al momento de demostrar las
concentraciones de frmaco por va intersea (IO)
contra lnea venosa central (LVC) no se demostr
diferencia significativa (9717 seg vs 7012 seg,
p=0.17). Los tiempos para alcanzar la dosis efectiva 50
no mostr diferencia (364 IO Vs 304 seg por LVC,
p=0.06).
Ningn estudio ha demostrado el impacto del
ultrasonido en el pronstico del paro cardiaco en forma
especfica, aunque algunos han demostrado el valor
pronstico de la presencia o ausencia de movilidad
cardiaca durante el paro.
30 estudios indican que mayores niveles de CO2
predicen regreso a la circulacin espontnea.
7 estudios han demostrado que valores de CO2 <
10mmHg obtenidos despus de la intubacin y durante
los esfuerzos de la RCP se asocian con baja probabilidad
de supervivencia del paro cardiaco.
2 estudios prospectivos demostraron que el CO2 se
incrementa cuando ocurre el regreso a la circulacin
espontnea.
La medicin cuantitativa de C02 al final de la expiracin
durante la RCP es una medida no invasiva y puede ser
usada para determinar la efectividad de la misma.
EFECTIVIDAD DE LA APLICACIN DE
MEDICAMENTOS VA ENDOTRAQUEAL VS.
COLOCACIN DE CATTER CENTRAL DURANTE EL
PARO CARDIACO O PARA CARDIORESPIRATORIO
Un estudio observacional, prospectivo, aleatorizado,
encontr diferencia significativa del 25% en el xito de
la colocacin intrasea (IO) en comparacin con el
acceso vascular central (CVC) (p = 0,02). La tasa de xito
en el primer intento fue de 85% para el acceso IO en
comparacin con 60% para CVC. Se demostr diferencia
en tiempo de colocacin de 6,0 min en la va IO en
comparacin con CVC (p <0,001, IC95%5,0- 7,0min).
El proveedor puede considerar la colocacin de una va
central (yugular interna o subclavia) durante paro
cardaco, a menos que existan contraindicaciones.
La evidencia muestra que la mediana de tiempo para la
colocacin de acceso intraseo fue de 2 minutos, para
catter venoso central fue de 8 minutos, con una
p<0.01
Un ensayo clnico no demostr diferencia en los picos
de distribucin de epinefrina por va endotraqueal
usando mascarilla larngea y va IV a los dos minutos de
administrarse.
Se recomienda en los casos en los que no se pueda
obtener un acceso venoso perifrico para la aplicacin
de medicamentos; como primera opcin el acceso
intraseo, como segunda opcin la colocacin de
catter venoso central y como tercera la ruta
intratraqueal.
SECUENCIA CAB VS ABC EN EL MANEJO DEL
PACIENTE EN PARO CARDIORESPIRATORIO
Las compresiones efectivas son esenciales para proveer
flujo sanguneo adecuado durante la RCP, por esta
razn todos los pacientes en paro cardiorespiratorio
deben de recibir compresiones torcicas
Se ha demostrado que se pierde tiempo en la bsqueda
de pulso entre los proveedores de salud y los legos. No
se demostr diferencia en la capacidad para detectar
pulso entre los que acaban de tomar el curso de SVA y
aquellos que no. (p=0.5) El tiempo en el que los
proveedores detectan pulso es superior a 10 segundos,
contra lo que se sugiere en las recomendaciones.
En pacientes que no respiran o no respiran con
normalidad y no es posible identificar pulso central en
el lapso de 10 segundos deben iniciarse compresiones
torcicas.
El sitio de bsqueda de pulso debe ser : pulso Carotdeo
Un estudio observacional comparativo con una n=
23437 de pacientes adultos divididos en 3 grupos, a los
que no se les dio RCP, solo compresiones torcicas y
RCP convencional, los resultados mostraron pronstico
clnico similar entre el grupo con RCP convencional (OR
1.74 IC95% 1.12-2.71) versus solo compresiones (OR
1.70 IC95% 1.02-2.84). El retorno a la circulacin
espontnea fue igual entre ambos OR 1.03 (IC95% 0.85-
1.24), en el grupo con solo compresiones Vs
convencional OR 1.03 (IC95% 0.88-1.22). La sobrevida a
la semana, al mes y al ao fue similar en ambos grupos.
Se debe de comprimir fuerte y rpido para proveer
compresiones torcicas efectivas. Es razonable para los
proveedores de salud comprimir en el adulto a una
frecuencia de por lo menos 100 compresiones por
minuto. La profundidad de las compresiones debe de
ser de por lo menos 5 cms. Los reanimadores deben de
permitir la re-expansin torcica completa para permitir
el llenado cardiaco antes de la siguiente compresin
Se deber maximizar el nmero de compresiones que se
realizan por minuto.
La relacin descompresin: ventilacin de 30: 2 es la
recomendada.
El nmero de compresiones por minuto es importante
ya que determina el regreso a la circulacin espontnea
y la supervivencia sin alteraciones neurolgicas. Un
estudio demostr que con 80 compresiones por minuto
existe asociacin con mayor regreso a la circulacin
espontnea.
Existe evidencia que mejora la supervivencia cuando se
dan por lo menos entre 68 y89 compresiones por
minuto y que la sobrevida ocurre cuando se dan
aproximadamente 120 compresiones por minuto
Es razonable que los rescatadores den por lo menos 100
compresiones por minuto con una relacin de 30
compresiones por dos ventilaciones.
Se recomienda que la relacin compresin ventilacin
en el paciente no intubado sea de 30 compresiones por
2 ventilaciones por cinco ciclos.
Estudio
con
17
voluntarios
profesionales
de
la
salud,
donde
se
dieron
ciclos
de
compresiones:
ventilaciones
a
ciclos
de
15:2,
30:2,
50:2
demostr
aumento
en
la
tensin
arterial
sistlica
de
los
participantes
de
8.52mmHg
(p=0.11)
cuando
son
30:2
de
9.23mmHg
(p=0.07)
y
50:2
de
13.94
(p=0.01).
No
existi
diferencia
en
la
TAD.
Se
demostr
cambio
en
la
frecuencia
cardiaca
previa
y
post
RCP
de
11.41
latidos
en
la
secuencia
15:2
(p=0.01),
16.05
en
la
secuencia
30:2
(p<0.01)
y
12.52
en
la
secuencia
50:2
(p=0.01).
Existi
diferencia
en
la
percepcin
y
el
nivel
de
fatiga
entre
los
ciclos
de
2.2
para
el
de
15:2,
2.76
para
el
de
30:2
y
de
3.67
para
el
de
50:2.
Un
estudio
con
voluntarios
miembros
del
equipo
de
respuesta
inmediata
(n=23)
dieron
compresiones
torcicas
por
2
minutos
en
maniques,
se
midi
frecuencia
cardiaca
y
saturacin
de
los
participantes
antes,
al
minuto
y
a
los
dos
minutos
posterior
a
la
compresin.
Existi
aumento
de
la
FC
entre
el
primero
y
segundo
minuto,
ninguno
de
los
participantes
aument
a
mas
del
80%
de
la
frecuencia
cardiaca
permitida,
se
encontr
recuperacin
a
los
2
minutos
de
las
frecuencias
basales.
Durante
la
RCP
el
reanimador
encargado
de
compresiones
debe
intercambiar
funciones
cada
2
minutos
para
garantizar
una
adecuada
calidad
de
las
compresiones
torcicas.
Empezar
la
RCP
con
30
compresiones
antes
que
las
dos
ventilaciones
lleven
a
tener
menor
retraso
para
la
primera
compresin.
Cada
ventilacin
debe
de
durar
1
segundo
y
debe
de
tener
suficiente
volumen
tidal
para
producir
elevacin
visible
del
trax.
UTILIDAD
DE
LA
DESFIBRILACIN
TEMPRANA
EN
EL
PACIENTE
CON
PARA
CARDIORESPIRATORIO
Cuando
se
inicia
la
RCP
con
desfibrilacin
dentro
de
los
primeros
tres
a
5
minutos
desde
el
evento
de
paro
se
tiene
una
tasa
de
supervivencia
hasta
del
75%.
Por
cada
minuto
de
retraso
en
la
desfibrilacin
desde
el
inicio
de
la
RCP
se
reduce
la
probabilidad
de
supervivencia
hasta
15
%.
La
desfibrilacin
temprana
dentro
de
los
primeros
3
minutos
del
evento
ha
demostrado
mejorar
la
supervivencia
debido
a
que
el
ritmo
inicial
ms
frecuente
en
un
evento
de
paro
es
la
FV,
el
tratamiento
de
la
FV
es
la
desfibrilacin
elctrica,
la
probabilidad
de
xito
de
la
desfibrilacin
disminuye
rpidamente
con
el
tiempo
que
transcurre
y
la
FV
progresa
a
asistolia
dentro
de
pocos
minutos
despus
del
paro.
A
nivel
hospitalario
no
se
cuenta
con
suficiente
evidencia
para
soportar
o
refutar
iniciar
RCP
antes
del
uso
de
la
desfibrilacin.
Existe
mayor
sobrevida
con
el
uso
de
protocolo
de
una
sola
descarga
elctrica
seguida
de
RCP
para
manejo
de
la
FV
en
relacin
al
protocolo
de
tres
descargas
elctricas
continuas.
La
realizacin
previa
de
RCP
por
personal
capacitado
de
1
minuto
a
tres
minutos
previos
a
la
desfibrilacin
no
mejora
la
sobrevida
en
pacientes
con
FV
comparada
con
la
desfibrilacin
inmediata
en
el
contexto
extra
hospitalario.
No
debe
retrasarse
la
desfibrilacin
cuando
se
cuenta
con
el
recurso.
Las
compresiones
torcicas
deben
reiniciarse
inmediatamente
despus
de
cada
desfibrilacin
en
la
secuencia
30:2.
Para
la
evaluacin
de
los
sntomas
relacionados
con
FA
debe
de
ser
incluida
la
clasificacin
EHRA.
DIAGNSTICO
Todos
los
pacientes
deben
someterse
a
examen
fsico
y
hacer
una
historia
clnica
cardiolgica
y
de
las
arritmias.
El
ECG
es
la
base
del
diagnstico
objetivo
de
la
FA.
Se
observa
un
registro
auricular
generalmente
desorganizado
y
de
muy
alta
frecuencia
(ms
de
400
Lpm)
que
caractersticamente
da
origen
a
las
denominadas
ondas
"f".
Por
lo
irregular
del
ritmo
se
origin
el
trmino
"arritmia
completa".
La
nica
excepcin
a
esta
regla
es
cuando
existe
bloqueo
AV
completo,
en
cuyo
caso
el
ritmo
ventricular
ser
regular
y
lento
(la
frecuencia
depender
del
marcapaso
de
rescate:
el
nodo
AV
o
el
miocardio
ventricular).
Los
complejos
ventriculares
generalmente
son
de
duracin
normal.
Las
excepciones
son:
cuando
existe
aberrancia
de
conduccin,
bloqueo
de
rama
o
sndrome
de
preexcitacin.
El
monitoreo
ECG
continuo
y
ambulatorio
(estudio
Holter
y
/o
monitor
de
eventos)
puede
ser
til
para
documentar
episodios
de
FA
paroxstica
y
en
los
casos
de
FA
crnica
sirve
para
valorar
la
frecuencia
ventricular.
Esta
informacin
puede
servir
para
hacer
ajustes
al
tratamiento
cuando
se
realiza
la
terapia
de
"control
de
la
frecuencia".
La
prueba
de
esfuerzo
o
caminata
de
6
minutos
se
puede
realizar
cuando
se
desea
conocer
la
respuesta
ventricular
al
ejercicio.
Esta
informacin
tambin
puede
servir
para
hacer
ajustes
al
tratamiento
cuando
se
realiza
la
terapia
de
"control
de
la
frecuencia".
La
prueba
de
esfuerzo
no
es
un
mtodo
til
en
la
investigacin
de
isquemia
miocrdica
en
aquellos
pacientes
bajo
tratamiento
con
digital,
debido
al
efecto
de
ste
frmaco
sobre
el
segmento
ST
(efecto
digitlico).
FIBRILACIN
AURICULAR
Son
dos
las
indicaciones
para
realizar
ecocardiograma
en
la
FA:
para
valorar
la
presencia
de
patologa
cardaca
estructural
y
para
valorar
la
presencia
de
trombos
intracavitarios.
Para
lo
primero
puede
ser
suficiente
un
ecocardiograma
transtorcico,
mientras
que
para
descartar
trombos
es
necesaria
la
valoracin
transesofagico
(ETE).
Siempre
es
conveniente
contar
con
un
ETE
cuando
se
quiere
cardiovertir
a
un
enfermo.
Son
indicadores
ecocardiogrficos
de
riesgo
tromboembolico:
una
fraccin
de
expulsin
<
45%,
la
presencia
de
contraste
espontneo
en
aurcula
izquierda,
un
tamao
de
aurcula
izquierda
>
45
mm.
TRATAMIENTO
Actualmente
se
acepta
incluso
cardiovertir
a
un
enfermo
con
FA
de
reciente
instalacin
(menos
de
48
horas),
aunque
no
este
anticoagulado,
siempre
y
cuando
un
ETE
demuestre
la
ausencia
de
trombos
intracavitarios.
La
velocidad
del
flujo
en
la
orejuela
izquierda
<
20cm/segundo
predice
disminucin
del
xito
de
la
cardioversin,
su
mantenimiento
en
ritmo
sinusal
y
mayor
riesgo
tromboembolico.
En
la
actualidad,
el
enfoque
que
se
ha
dado
al
manejo
de
los
pacientes
con
FA
est
centrado
en
2
aspectos
bsicos
fundamentales,
el
primero
engloba
la
prevencin
del
tromboembolismo
sistmico
y
el
segundo
el
manejo
de
la
arritmia.
Esta
recomendado
el
tratamiento
antitrombotico
en
todos
los
pacientes
con
FA,
excepto
los
que
tengan
bajo
riesgo
o
tengan
alguna
contraindicacin.
ESTADIFICACIN
En la actualidad la estratificacin del riesgo de
tromboembolismo en pacientes con FA se ha centrado
en la clasificacin de acuerdo al puntaje CHA2DS2-
VASc.
La realizacin de puntaje de acuerdo al sistema de
Puntaje CHA2DS2- VASc en donde:
C: Asignar 1 punto si hay insuficiencia cardiaca o
disfuncin sistlica ventricular izquierda (Fraccin de
expulsin 35%) Riesgo relativo 1.4.
H: Asignar 1 punto si hay hipertensin arterial. Riesgo
relativo 1.6.
A: Asignar 2 puntos si la edad es de 75 aos o mayor.
Riesgo relativo 1.4.
D: Asignar 1 punto si hay diabetes mellitus. Riesgo
relativo 1.7
S: Asignar 2 puntos si hay historia de EVC o isquemia
cerebral transitoria o tromboembolismo perifrico.
Riesgo relativo 2.5.
V: asignar 1 punto si hay enfermedad vascular (Infarto
del miocardio previo, enfermedad arterial perifrica
aorta calcificada) .
A: Asignar 1 punto si tiene 65-74 aos.
S: Asignar 1 punto si es mujer.
Se recomienda utilizar el score de sangrado HAS-BLED
para valorar el riesgo de sangrado con el tratamiento
anticoagulante en los pacientes con FA. Una puntuacin
>3 indica riesgo elevado e implica revisiones
peridicas del esquema de coagulacin.(ver tabla 4)
META TERAPUTICA
En pacientes con FA no valvular con puntuacin
CHA2DS2-VASc >2, se recomienda anticoagulacin oral
crnica con antagonistas de la vitamina K (ACO AVK), la
meta teraputica INR 2-3.
En pacientes con FA < 65 aos sin ningn factor de
riesgo, CHA2DS2-VASc = 0, se recomienda 75-325 mgr
de aspirina diarios o ningn tratamiento (se deber
privilegiar no usar nada, mayor ndice de sangrado en
pacientes sin riesgo). En pacientes con FA y riesgo
cardiovascular CHA2DS2- VASc de 1 se recomienda
anticoagulacin oral o antitrombotico. ACO AVK
Aspirina 75-325 mgr diarios. Preferir ACO en lugar de
aspirina. La aspirina ofrece solo una modesta proteccin
para evitar las tromboembolias cerebrales en pacientes
con FA al compararla con placebo, se reduce el riesgo
solo 22%.
En pacientes con FA y riesgo cardiovascular
CHA2DVASC2 > 2 la combinacin de aspirina ( 75-100
mg diarios) con clopidogrel ( 75mg diarios) es inferior a
los anticoagulantes orales en prevencin de
embolismos y tienen mayor riesgo de sangrado.
En pacientes con FA y vlvulas mecnicas, se
recomienda que el nivel de la anticoagulacin con AVK
sea INR 2.5 en posicin mitral y 2 en posicin aortica.
La dosis de ACO AVK debe ser ajustada con TP. Para
mantener INR en limites teraputicos (2.0-3.0). INR < de
2 no previene tromboembolismo y > 3 aumenta el
riesgo de sangrado.
El antdoto de los ACO AVK es la vitamina K si INR 5.0-
9.0 administrar 1-2.5mg, para INR> 9.0 usar 3.0-5.0 mg
de vitamina K.
En caso de sangrado por sobredosis de anticoagulantes
utilizar plasma fresco congelado de 10-20 ml/ kg.
En pacientes con FA, estenosis mitral reumtica,
vlvulas mecnicas, historia de tromboembolismo y
trombo auricular persistente por ETE se recomienda
que el nivel de la anticoagulacin con AVK sea INR 2.5-
3.5.
En pacientes con FA y estenosis valvular mitral con alto
riesgo de tromboembolismo se recomiendan los
anticoagulantes orales AVK.
Se recomienda el mismo tratamiento antitrombotico
para pacientes con flutter auricular que en FA.
El criterio de tratamiento antitrombotico debe hacerse
independiente del patrn de FA (paroxstica, persistente
o permanente).
Se debe de considerar el riesgo de sangrado con
aspirina y ACO AVK, debido a que se considera el mismo
riesgo de sangrado con AVK y aspirina, ms evidente en
ancianos.
Se
recomienda
evaluar
a
intervalos
regulares
los
beneficios,
los
riesgos
y
la
necesidad
de
utilizar
tratamiento
antitrombotico.
Se
debe
considerar
el
tratamiento
combinado
de
75-
100mg
de
aspirina
ms
75
mg
de
clopidogrel
diarios
para
la
prevencin
de
ACV
cuando
el
paciente
rechace
el
tratamiento
con
ACO
o
tenga
dificultad
para
el
control
de
la
coagulacin.
Se
recomienda
el
uso
de
Dabigatran
(bloqueador
directo
de
trombina,
factor
IIa),
como
una
alternativa
al
empleo
de
cumarinicos
en
pacientes
con
FA
paroxstica
y
permanente
sin
enfermedad
valvular,
para
prevenir
ECV
y
tromboembolismo
sistmico
en
pacientes
con
riesgo
de
tromboembolismo
sin
insuficiencia
renal
severa
(depuracin
de
creatinina<
15
ml/minuto)
y
enfermedad
heptica
avanzada.(trastorno
de
coagulacin)
En
pacientes
con
FA
de
origen
no
valvular
y
dao
renal,
con
depuracin
de
creatinina
de
15-30
ml/minuto
se
sugiere
utilizar
Dabigatran
75
mg
c/12
horas
y
cuando
es
>30
ml/minuto
150
mg
c/12
horas
va
oral.
Cuando
se
utilice
Dabigatran
en
pacientes
con
riesgo
de
sangrado
HAS-BLED
3,
utilizar
la
dosis
de
110mg
c/12
horas
y
con
HAS-BLED
0-2,
150
mg
c/12
horas.
Se
recomienda
en
pacientes
con
vlvulas
mecnicas
y
FA
con
riesgo
elevado
de
tromboembolia
que
vayan
a
ser
sometidos
a
tratamiento
quirrgico
o
diagnstico
se
debe
interrumpir
temporalmente
los
ACO
y
establecer
tratamiento
puente
con
heparina
de
bajo
peso
molecular
o
fraccionada
a
dosis
teraputicas.
Despus
del
procedimiento
quirrgico
se
debe
restablecer
el
tratamiento
con
ACO
a
dosis
de
mantenimiento
habitual
(no
dar
dosis
de
carga)
durante
la
noche
o
a
la
maana
siguiente
si
ya
existe
una
hemostasia
adecuada.
En
pacientes
con
FA
que
presentan
ACV
o
AIT
se
debe
controlar
la
hipertensin
antes
de
iniciar
tratamiento
antitrombotico
y
descartar
hemorragia
cerebral
con
algn
procedimiento
de
imagen
(TAC
o
RM).
En
pacientes
con
FA
que
presentan
ACV
o
AIT
se
debe
considerar
ACO
dos
semanas
despus
de
ACV
si
no
hay
hemorragia.
En
pacientes
con
FA
que
presentan
ACV
isqumico
o
embolia
sistmica
durante
el
tratamiento
anticoagulante
con
AVK
con
INR
2-3,
es
preferible
aumentar la anticoagulacin a INR 3-3.5 que agregar un
antiplaquetario.
TRATAMIENTO DE LA ARRITMIA POR CONTROL
DE LA FRECUENCIA.
En lo que al manejo de la arritmia se refiere, una vez
que se ha establecido el diagnstico de FA , existen 2
estrategias generales:
1.- Control de la frecuencia. y 2.-Control del ritmo.
En cuanto a estas 2 estrategias desde 2001, ao en que
se publicaron la guas para el manejo de los pacientes
con FA de la ACC/AHA/ESC, su actualizacin 2006 y
hasta la fecha se siguen realizando estudios
multicntricos, sin lograr establecer un nivel de
evidencia lo suficientemente confiable para realizar
recomendaciones a favor de alguno de las estrategias.
El control de la frecuencia es necesario en la mayora de
los pacientes con FA excepto cuando la frecuencia de la
FA sea lenta. Se puede aadir control del ritmo cuando
los pacientes permanezcan sintomticos a pesar de un
buen control de la frecuencia.
INTERVENCIONES FARMACOLGICAS PARA EL
CONTROL DE LA FRECUENCIA VENTRICULAR. (
ALGORITMO 2 )
El tratamiento cronotrpico negativo de la FA se basa
principalmente en disminuir la velocidad de conduccin
a travs del nodo AV. El periodo refractario efectivo del
nodo AV se correlaciona estrechamente con la
frecuencia ventricular durante la FA, por lo cual los
frmacos que prolongan el periodo refractario efectivo
del nodo AV generalmente son muy efectivos en el
control de la frecuencia ventricular. Otra determinante
farmacolgica de la respuesta ventricular es la actividad
colinrgica. En algunos pacientes con FA paroxstica
puede ocurrir bradicardia sinusal o bloqueo AV,
particularmente en ancianos, como un efecto no
deseado de la intervencin farmacolgica con beta-
bloqueadores, glucsidos digitalicos o antagonistas de
los canales de calcio.
El control agudo de la frecuencia cardiaca se deber
establecer en pacientes con FA< 7 das en ausencia de
WPW se recomienda administracin IV de B.B y Calcio
antagonistas para disminuir la frecuencia ventricular,
teniendo precaucin con los pacientes en insuficiencia
cardiaca o hipotensin.
En el contexto agudo se recomienda administrar digital
o amiodarona para controlar la frecuencia cardiaca en
pacientes con FA e Insuficiencia cardiaca concomitante
o hipotensin.
En presencia de FA con WPW, los antiarritmicos clase I o
Amiodarona son los de eleccin.
En presencia de FA preexcitada, estn contraindicados
los BB, calcio-antagonistas no dihidropiridinicos, la
Digoxina y adenosina.
Se recomienda control de la frecuencia ventricular a
largo plazo en los pacientes con FA paroxstica
persistente o permanente con BB, calcio-antagonistas,
digitalicos o una combinacin de ellos.
Antagonistas de los canales de calcio no-
dihidropiridinicos. La mayora de los antagonistas de los
canales de calcio usados comnmente en el tratamiento
de la FA son el Verapamil y diltiazem. La administracin
intravenosa de cualquiera de ellas es efectiva en el
manejo urgente de la FA, pero la respuesta es
transitoria, y pueden necesitarse dosis repetidas o una
infusin intravenosa continua para lograr el control de
la frecuencia cardiaca. Particularmente el Verapamil, no
debe ser usado en pacientes con insuficiencia cardiaca
debido a la disfuncin sistlica.
Se recomienda Propafenona o Amiodarone en
pacientes con WPW e historia de FA.
Se sugiere un protocolo laxo de control de la frecuencia
con el objetivo de alcanzar una frecuencia cardiaca de
<110 latidos por minuto en reposo.
Se sugiere un protocolo estricto de la frecuencia con el
objetivo de alcanzar<80 latidos por minuto en reposo y
durante ejercicio moderado < 110 LTM en pacientes
que persistan sintomticos o que produzcan
taquicardiomiopata. Se sugiere Holter de 24 horas para
evaluar la seguridad.
Se sugiere utilizar Digoxina en pacientes con FA y
disfuncin ventricular izquierda, insuficiencia cardiaca y
pacientes sedentarios.
Se sugiere utilizar Amiodarona cuando los otros
frmacos han fracasado o estn contraindicados.
Est contraindicada la digital como frmaco nico para
controlar la frecuencia ventricular en pacientes con FA
paroxstica.
El control de la frecuencia debe ser el primer paso en el
manejo de pacientes ancianos mayores de 75 aos en
FA y con sntomas menores (EHRA1).
El control de la frecuencia debe continuarse durante el
control del ritmo para asegurar un control adecuado de
la frecuencia cardiaca durante las recurrencias de FA.
TRATAMIENTO DE LA FA POR CONTROL DEL
RITMO.
CARDIOVERSIN ELCTRICA Y FARMACOLGICA
La cardioversin puede llevarse a cabo mediante
frmacos antiarrtmicos o por medio de un choque
elctrico. De forma estndar, los frmacos se usan
comnmente antes de la cardioversin elctrica. El
desarrollo de nuevos antiarritmicos ha incrementado la
popularidad de la cardioversin farmacolgica, aunque
tambin persisten algunas desventajas como la
taquicardia ventricular helicoidal torsade de pointes
inducida por el frmaco y otras arritmias graves.
La cardioversin farmacolgica tambin es menos
efectiva que la cardioversin elctrica pero la ltima
requiere sedacin o anestesia, mientras que la
farmacolgica no lo necesita. Las recomendaciones para
anticoagulacin al momento de la cardioversin son las
mismas para ambos mtodos.
Las razones por las cuales se debe restaurar y mantener
en ritmo sinusal (tabla 5) a pacientes con FA son la
mejora de los sntomas, prevencin de embolismo y
evitar miocardiopata, adems se ha demostrado que el
restablecimiento del ritmo sinusal revierte los cambios
hormonales asociados a la FA (disminuye el PNA) y
mejora la fraccin de expulsin. La decisin para
convertir la FA en ritmo sinusal es mejorar todos estos
problemas, pero la evidencia del alcance que tiene la
restauracin y mantenimiento del ritmo sinusal para
cumplir con estos objetivos es escasa. La conversin y
mantenimiento del ritmo sinusal ofrece algunas
ventajas tericas como la reduccin en el riesgo de
tromboembolismo y consecuentemente de la necesidad
de anticoagulacin crnica, pero los frmacos usados en
el control de la frecuencia cardiaca generalmente se
consideran ms seguros que aquellos con efecto
antiarrtmicos.
CARDIOVERSIN ELCTRICA.
Definicin.- La cardioversin con corriente directa se
basa en la administracin de un choque elctrico
sincronizado con la actividad intrnseca, usualmente por
censado de la onda R del ECG. Esta tcnica asegura que
la estimulacin elctrica no ocurra durante el periodo
vulnerable del ciclo cardiaco que va de 80 a 60 ms antes
y de 20 a 30 ms despus del pico de la onda T. La
cardioversin elctrica es usada para normalizar todos
los ritmos cardiacos anormales, excepto la fibrilacin
ventricular. El trmino desfibrilacin implica una
descarga asincrnica, la cual es apropiada para la
correccin de la fibrilacin ventricular pero no para la
FA.
Aspectos tcnicos.- El xito de la cardioversin de la FA
depende de la existencia de enfermedad cardiaca
estructural y de la densidad de la corriente
administrada al miocardio atrial, lo cual, a su vez,
depende del voltaje del capacitor del desfibrilador, el
vector de onda externa, el tamao y la posicin de las
paletas-electrodo, el tamao corporal, la fase del ciclo
respiratorio, el nmero de choques administrados y el
intervalo entre los choques. La atencin adecuada en
cada una de estas variables es importante para obtener
xito en la cardioversin.
La resistencia elctrica entre las paletas electrodo y la
piel puede disminuirse con el uso de parches
impregnados de electrolitos. El tejido pulmonar entre
las paletas y el corazn inhibe la conduccin de la
corriente, por lo cual la administracin del choque
durante expiracin y presionando sobre el trax
incrementa los niveles de energa sobre el corazn.
Las paletas electrodo grandes disminuyen ms la
impedancia que las paletas pequeas, pero cuando las
paletas son demasiado grandes, la densidad de la
corriente a travs del tejido cardiaco es insuficiente
para alcanzar la cardioversin, mientras que las paletas
de menor tamao pueden producir una densidad de
corriente mucho mayor y causar dao. En experimentos
animales se ha demostrado que el tamao ptimo es
aquel que se aproxima al rea del corazn. No existe
informacin con respecto al tamao de las paletas para
la cardioversin especfica de la FA, pero un dimetro
de 8 a 12 cm es el que se recomienda generalmente.
Puesto que la combinacin de alta impedancia y baja
energa reducen la probabilidad de xito de la
cardioversin, se ha sugerido que debera medirse la
impedancia para acortar la duracin del procedimiento,
reduciendo as los efectos adversos y mejorando los
resultados. Se sugiere que cuando la impedancia excede
los 70 ohms se debe incrementar la energa de la
cardioversin. El vector de onda tambin influye en la
cantidad de energa administrada hacia el corazn
durante la cardioversin elctrica. La mayora del
equipo usado para la cardioversin externa tiene una
onda monofsica. Se ha comparado la cardioversin
estndar con onda monofsica con la cardioversin
aplicando una onda bifsica rectilnea, los pacientes que
se trataron con choque de onda monofsica tuvieron un
ndice de xito de 79%, en tanto que los cardiovertidos
con choque bifsico tuvieron un ndice de xito de 94%
para conversin a ritmo sinusal. Adems, este ltimo
grupo requiri menos energa para la cardioversin.
En la descripcin original de la cardioversin, Lown y
cols., indican que la configuracin antero-posterior de
los electrodos es superior a la posicin anterior, pues la
posicin antero-posterior permite que la corriente
alcance una cantidad suficiente de miocardio auricular
para efecto de desfibrilacin cuando la patologa
asociada con FA involucra a la aurcula derecha y a la
aurcula izquierda (como en los pacientes con
comunicacin interauricular o con miocardiopata), pues
el campo de fuerza resultante parte de la pared de la
aurcula derecha. Un inconveniente de esta
configuracin es la separacin de los electrodos
comparativamente ms amplia y la cantidad de tejido
pulmonar entre la paleta anterior y el corazn,
especialmente en pacientes con enfisema. La colocacin
del electrodo anterior en el lado izquierdo del esternn
reduce la separacin de los electrodos y la cantidad de
tejido pulmonar. La superioridad en la posicin de un
electrodo sobre otro no se ha establecido, pero las
paletas deben ser colocadas directamente contra la
pared del trax, por abajo del tejido mamario.
ASPECTOS CLNICOS
La cardioversin se realiza con el paciente en ayuno y
bajo anestesia general adecuada para evitar el dolor
relacionado con la descarga del choque elctrico. Se
prefieren los frmacos anestsicos de accin corta o
aquellos que producen sedacin, pues as los pacientes
pueden recuperarse rpida y no requerir
hospitalizacin.
El choque elctrico debe ser sincronizado
apropiadamente con el complejo QRS, seleccionando
una derivacin con una onda R de tamao adecuado
para la sincronizacin. Tambin es importante la
amplitud de la onda R y el tamao de la onda P en la
derivacin que se elige para el monitoreo, pues as es
ms fcil evaluar el resultado del procedimiento. En la
cardioversin del flutter atrial se recomienda
administrar una energa baja con onda monofsica (50
J). Para la cardioversin de FA se requiere mayor
energa, Iniciando con por lo menos 200 joules. La salida
de energa se incrementa sucesivamente de 100 en 100
J hasta alcanzar un mximo de 400 J. Algunos mdicos
inician con alta energa con la finalidad de reducir el
nmero de choques (y por ello la energa total
administrada) aplicados. Con ondas de choque bifsicas
se requiere menor cantidad de energa. Para evitar dao
miocrdico, el intervalo entre 2 choques consecutivos
no debe ser menor a 1 minuto. El ndice de xito de la
cardioversin elctrica de la FA vara de 70 a 90%. Esta
variabilidad se explica en parte por las diferencias en las
caractersticas de los pacientes y en parte por la
definicin de xito, pues el intervalo en que se ha
evaluado el xito en la literatura, vara desde
inmediatamente despus de la cardioversin hasta
varios das despus. La restauracin y el mantenimiento
del ritmo sinusal es menos probable cuando la
cardioversin se realiza en pacientes con FA de ms de
1 ao de evolucin.
En una gran serie de casos consecutivos de FA llevados
a cardioversin, 24% se clasificaron con cardiopata
isqumica, 24% con valvulopata reumtica, 15% con FA
aislada, 11% con hipertensin, 10% con miocardiopata,
8% con enfermedad valvular no reumtica, 6% con
cardiopata congnita y 2% con hipertiroidismo tratado.
70% de los pacientes se mantuvieron en ritmo sinusal
despus de la cardioversin. Un anlisis multivariado
demostr que la FA de corta duracin, la presencia de
flutter atrial y jvenes, fueron factores independientes
de xito, mientras que el crecimiento de la aurcula
izquierda, enfermedad cardiaca subyacente y
cardiomegalia, son predictores de falla en la
cardioversin. Estos autores, desarrollaron un esquema
para expresar la probabilidad de xito y facilitar la toma
de decisin clnica, mejorando la relacin costo-
efectividad al evitar la cardioversin en pacientes con
poca probabilidad de mantenerse en ritmo sinusal. El
ndice de xito primario se midi 3 das despus de la
cardioversin en 100 pacientes consecutivos y fue de
86%, dicho xito se increment a 94% cuando el
procedimiento fue repetido durante tratamiento con
quinidina o disopiramida despus de una falla inicial
para convertir a ritmo sinusal. Solo 23% de los pacientes
permanecieron en ritmo sinusal despus de 1 ao y 16%
despus de 2 aos; en los pacientes que presentaron
recada, la cardioversin repetida con pre medicacin
de antiarritmicos, logr restablecer el ritmo sinusal en
40% y 33% despus de 1 y 2 aos respectivamente. Para
los pacientes con otra recada, una tercera
cardioversin logr restablecer el ritmo sinusal en 54%
a 1 ao y 41% a 2 aos. Por ello, el ritmo sinusal puede
restablecerse en una proporcin substancial de
pacientes mediante cardioversin con corriente directa,
pero el ndice de recada es alto, a menos que se
administre terapia con frmacos antiarritmicos. En
aquellos pacientes con un intento fallido de
cardioversin, las estrategias adyuvantes disponibles
son la posicin alternativa de los electrodos, la
administracin concomitante de ibutilide intravenoso y
la administracin de alta energa mediante el uso de 2
desfibriladores. Cuando la cardioversin se realiza con
un choque de onda bifsica se reduce la necesidad de
estas maniobras adyuvantes.
Usualmente la cardioversin se realiza de forma electiva
para restaurar el ritmo sinusal en pacientes con FA
persistente. Sin embargo, la necesidad de cardioversin
puede ser inmediata, cuando la arritmia es el factor
principal responsable de la ICC, hipotensin o de
empeoramiento en angina de pecho en aquellos
pacientes con cardiopata isqumica. Es importante
hacer nfasis en el riesgo de tromboembolismo con la
cardioversin. Si la FA tiene ms de 48 horas, es
indispensable la profilaxis con anticoagulacin, pues el
riesgo de tromboembolismo se incrementa,
Cuando no sea posible anticoagular al paciente se
recomienda cardioversin guiada por ecocardiograma
transesofagico, para descartar la presencia de trombo
intracavitario.
En pacientes con FA de duracin desconocida o mayor
de 48 horas, se recomienda anticoagulacin oral al
menos durante las 3 semanas previas y las 4 semanas
posteriores a la cardioversin (elctrica o
farmacolgica).
En pacientes con FA en los que se descarta trombo
intracavitario por ecocardiograma transesofagico se
debe de administrar heparina antes de la cardioversin
y continuar con anticoagulantes orales por 3 semanas.
En pacientes en quienes se encuentra
trombointracavitario se recomienda anticoagular por lo
menos 3 semanas y repetir el ecococardiograma para
asegurar la resolucin del trombo.
En pacientes en quienes se encuentra
trombointracavitario y despus de 3 semanas de
tratamiento persiste el trombo se puede considerar
como alternativa control de la frecuencia.
En pacientes en quienes se encuentra
trombointracavitario y existe resolucin en el
ecocardiograma se recomienda despus de la
cardioversin ACO por 4 semanas o de por vida si
existen factores de riesgo.
En pacientes con Flutter auricular que sern sometidos
a cardioversin se recomienda anticoagulacin similar a
los pacientes con FA.
En pacientes con FA que requieren cardioversin
inmediata por inestabilidad hemodinmica, se
recomienda heparina no fraccionada o de bajo peso
molecular en dosis teraputica ajustada por el peso.
Cardioversin elctrica inmediata en pacientes con FA
paroxstica y respuesta ventricular rpida con evidencia
en el ECG de IAM o hipotensin sintomtica, angina o IC
que no responde adecuadamente a las medidas
farmacolgicas.
Cardioversin en pacientes sin inestabilidad
hemodinmica cuando los sntomas de la FA son
inaceptables.
Se debe considerar cardioversin elctrica electiva para
iniciar una estrategia de control del ritmo a largo plazo
en pacientes con FA.
En pacientes con FA de larga evolucin, la cardioversin
frecuentemente desenmascara una disfuncin
subyacente del nodo sinusal. Una respuesta ventricular
lenta a la FA en ausencia de frmacos que enlentezcan
la conduccin a travs del nodo AV sugiere la presencia
de alteracin intrnseca en la conduccin. Cuando este
riesgo se anticipa, debe usarse de forma profilctica un
marcapaso transcutneo o transvenoso.
Se debe considerar pretratamiento con Amiodarone,
Flecainida, propafenona , Ibutilida y Sotalol para
aumentar el xito de la cardioversin elctrica y
prevenir la recurrencia de FA.
Est indicada cardioversin repetida, seguida de
profilaxis con terapia farmacolgica en pacientes que
presentaron recurrencia de la FA sin frmacos
antiarrtmicos despus de una cardioversin exitosa.
Est contraindicada la cardioversin elctrica en
pacientes que presenten toxicidad por digitalicos.
No realizar cardioversin elctrica en pacientes que
presentan alternancia espontnea entre FA y ritmo
sinusal durante periodos cortos de tiempo.
No se debe realizar cardioversin adicional en pacientes
con periodos cortos de ritmo sinusal, en quienes recurre
la FA a pesar de mltiples procedimientos de
cardioversin y manejo profilctico con antiarrtmicos.
Pacientes con FA de menos de 48 hs y sin factores de
riesgo de tromboembolia, administrar heparina IV o de
bajo peso molecular previo a la cardioversin, sin
necesidad de anticoagulacin posterior a la
cardioversin.
RIESGOS
Y
COMPLICACIONES
El
riesgo
de
cardioversin
elctrica
se
relaciona
principalmente
con
eventos
emblicos
y
arritmias
cardiacas.
Embolismo.
Los
eventos
tromboemblicos
se
han
reportado
entre
1%
y
7%
de
los
pacientes
que
no
reciben
anticoagulacin
profilctica
antes
de
la
cardioversin
de
FA.
En
experimentos
animales
se
ha
demostrado
un
amplio
margen
de
seguridad
entre
la
energa
requerida
para
la
cardioversin
de
FA
y
depresin
miocrdica
asociada
clnicamente
relevante.
An
sin
dao
miocrdico
aparente
es
posible
que
aparezca
una
elevacin
transitoria
del
segmento
ST
en
el
ECG
despus
de
la
cardioversin,
y
adems
pueden
elevarse
los
niveles
sricos
de
CPK.
A
nivel
microscpico
an
no
se
ha
comprobado
que
exista
dao
miocrdico
relacionado
con
la
cardioversin
con
corriente
directa
y
es
probable
que
no
tenga
significancia
clnica.
Despus
de
la
cardioversin
pueden
surgir
diversas
arritmias
benignas
que
comnmente
mejoran
de
forma
espontnea,
especialmente
las
extrasstoles
ventriculares
y
supraventriculares,
bradicardia
y
periodos
cortos
de
paro
sinusal.
La
mayora
de
las
arritmias
peligrosas,
como
la
taquicardia
ventricular
y
la
fibrilacin
ventricular,
pueden
precipitarse
en
pacientes
con
hipocalemia
o
con
intoxicacin
digitlica,
Para
una
cardioversin
segura
es
recomendable
que
las
concentraciones
sricas
de
potasio
se
encuentren
dentro
de
rangos
normales.
La
cardioversin
est
contraindicada
en
casos
con
intoxicacin
digitlica
porque
las
taquiarrtmias
ventriculares
que
son
provocadas
puede
ser
muy
difciles
de
revertir.
El
nivel
srico
de
digital
en
rangos
teraputicos
no
excluye
toxicidad
clnica
pero
generalmente
no
se
asocia
con
arritmias
malignas
durante
la
cardioversin,
cabe
sealar
que
no
es
rutinariamente
necesario
suspender
la
digoxina
antes
de
la
cardioversin
electiva
para
FA.
Es
importante
descartar
la
presencia
de
signos
clnicos
o
en
el
ECG
de
sobredosis
de
digital
y
retrasar
la
cardioversin
hasta
que
el
estado
txico
haya
sido
resuelto,
lo
cual
usualmente
requiere
ms
de
24
horas.
Cuando
se
elija
cardioversin
farmacolgica
en
pacientes
sin
cardiopata
estructural
se
recomienda
administrar
Dronedarone,
Propafenona
IV
o
Flecainida
IV,
para
FA
de
reciente
inicio
(ver
algoritmo
4).
En
pacientes
con
FA
de
reciente
inicio
y
sin
cardiopata
estructural
se
puede
considerar
dosis
oral
nica
de
propafenona
(450-600mgr
dosis
nica)
o
Flecainida
(200-300
mgr)
(pastilla
en
el
bolsillo)
siempre
y
cuando
el
tratamiento
sea
seguro.
En
pacientes
con
FA
de
inicio
reciente
y
cardiopata
estructural
se
recomienda
utilizar
frmacos
de
acuerdo
a
la
enfermedad
preexistente
(ver
algoritmo
5).
No
se
recomienda
utilizar
los
siguientes
frmacos
para
cardioversin
de
FA
de
reciente
inicio:
Digoxina(A),
Verapamil,
Sotalol,
Metoprolol
(B),
Otros
BB
y
Ajmalina
(C).
Utilizar
Dronedarone
es
razonable
en
pacientes
con
FA
paroxstica
o
despus
de
conversin
de
FA
persistente
para
disminuir
los
episodios
de
hospitalizacin.
Dronedarone
podra
no
ser
utilizada
en
pacientes
con
FA
e
insuficiencia
cardiaca
reciente,
inestable
o
en
clase
IV
NYHA,
en
especial
aquellos
con
FE<
35%.
Cuando
se
decida
estrategia
de
pastilla
en
el
bolsillo,
debern
ser
excluidos
pacientes
con
disfuncin
del
nodo
sinusal,
nodo
AV,
QRS>120ms,
frecuencia
cardiaca<70
latidos
por
minuto,
Sndrome
de
Brugada,
y
TA
sistlica
<100mmhg
Cuando
se
decida
la
estrategia
de
pastilla
en
el
bolsillo
para
tratamiento
de
la
FA
de
reciente
inicio,
se
sugiere
tratamiento
con
BB
y
calcio
antagonistas
no
dihidropiridinicos
y
hacer
la
cardioversin
farmacolgica
intrahospitalaria
la
primera
vez.
La
adicin
de
un
frmaco
antiarrtmicos
para
incrementar
la
posibilidad
de
que
el
ritmo
sinusal
sea
restaurado
y
mantenido,
puede
interferir
con
la
intensidad
de
la
anticoagulacin
ms
all
del
rango
teraputico
deseado,
incrementando
el
riesgo
de
sangrado
o
de
complicaciones
tromboemblicas.
En
los
anexos
se
presentan
tablas
con
las
recomendaciones
sobre
los
agentes
farmacolgicos
usados
para
la
cardioversin
de
FA.
Las
interacciones
potenciales
de
los
frmacos
antiarritmicos
con
anticoagulantes
orales
(tanto
el
incremento
como
la
disminucin
del
efecto
anticoagulante),
siempre
ser
un
tema
presente
cuando
estos
frmacos
se
adicionan
o
suspenden
del
rgimen
de
tratamiento.
Dicho
problema
se
amplifica
cuando
la
anticoagulacin se inicia como parte de la preparacin
de una cardioversin elctrica electiva.
En los pacientes que despus de cardioversin tienen
riesgo de tromboembolismo CHA2DS2VASc 2 debern
de recibir anticoagulacin oral por tiempo indefinido.
El mrito relativo de estas dos propuestas (control del
ritmo vs control de la frecuencia) es haber promovido la
realizacin de estudios clnicos, pues en fechas
recientes se han publicado estudios multicntricos que
analizan estas dos propuestas como el estudio AFFIRM y
el estudio GEFAUR-1, el cual se enfoca al manejo del
fibrilacin auricular aguda. Los datos disponibles en la
actualidad sugieren que de acuerdo a las caractersticas
individuales del paciente con FA es la decisin de una
estrategia sobre otra lo cual se muestra en el siguiente
algoritmo y en el desarrollo del documento se describir
cada una de las estrategias disponibles. En el estudio
AFFIRM se dio seguimiento durante 6 aos a los
pacientes llevados a control del ritmo y pacientes en
control de frecuencia, sin encontrar diferencia
estadsticamente significativa entre las 2 estrategias de
tratamiento.
El control de la frecuencia debe de continuarse durante
el manejo del control del ritmo para asegurar un control
adecuado de la frecuencia ventricular durante las
recurrencias de FA.
Se recomienda control del ritmo en pacientes con
deterioro hemodinmico grave o isquemia intratable o
cuando no se pueda conseguir un tratamiento
adecuado en pacientes con sndrome coronario agudo.
Se debe considerar el control del ritmo en pacientes con
FA e insuficiencia cardiaca secundaria a la FA, para
mejorar los sntomas.
Se recomienda control del ritmo en pacientes
sintomticos (EHRA 2), a pesar de un adecuado control
de la frecuencia.
Se debe considerar ablacin con aislamiento de venas
pulmonares para el control del ritmo como manejo
inicial en pacientes jvenes sintomticos.
Se recomienda ablacin con catter en centros de
experiencia y en pacientes sintomticos con FA
paroxstica en quienes ha fallado el tratamiento con
antiarritmicos y tienen AI normal o ligeramente
dilatada, funcin ventricular normal o ligeramente
afectada y sin enfermedad pulmonar severa.
Es razonable utilizar ablacin con catter para tratar
pacientes sintomticos con FA persistente.
Podra ser razonable utilizar ablacin con catter para
tratar pacientes sintomticos con FA paroxstica con AI
dilatada o disfuncin ventricular significativas.
Se debe considerar el control del ritmo en pacientes con
FA secundaria a patologa agregada que se halla
corregido (Isquemia, hipertiroidismo etc.).
Amiodarona: Este frmaco puede administrarse
intravenoso, oral, o por ambas vas de forma
concomitante. Este frmaco es modestamente efectivo
para la cardioversin farmacolgica en FA de reciente
inicio pero acta menos rpidamente y probablemente
con menor eficacia que otros agentes. El ndice de
conversin en pacientes con FA de ms de 7 das de
duracin es limitado, la restauracin del ritmo puede no
ocurrir durante das o semanas. La amiodarona tambin
es efectiva en el control de la frecuencia ventricular en
respuesta a la FA, tiene eficacia probada en la
conversin de FA persistente en estudios clnicos
controlados con placebo. Informacin limitada sugiere
que la amiodarona es igualmente efectiva en la
conversin de FA y de flutter atrial. Los efectos adversos
incluyen bradicardia, hipotensin, alteraciones visuales,
nuseas y constipacin despus de la administracin
oral y flebitis despus de la administracin intravenosa.
Flecainida: administrada por va oral o intravenosa es
efectiva para la cardioversin farmacolgica de la FA de
reciente inicio en estudios controlados con placebo.
Esto no se ha evaluado extensamente en pacientes con
FA persistente, pero la informacin disponible sugiere
que la eficacia es menor en este grupo. Datos limitados
sugieren que la Flecainida puede ser ms efectiva para
la conversin de FA que de flutter atrial. La respuesta se
presenta usualmente dentro de las 3 primeras horas
posteriores a la administracin oral y 1 hora posterior a
la administracin intravenosa. Las arritmias, incluyendo
el flutter atrial con frecuencia ventricular rpida y
bradicardia posterior a la conversin, son efectos
adversos relativamente frecuentes. Tambin pueden
ocurrir hipotensin transitoria y efectos colaterales
neurolgicos ligeros. En general, las reacciones adversas
se han reportado un poco ms frecuente con Flecainida
que con propafenona, y estos frmacos deben
administrarse cuidadosamente o evitarse en pacientes
con enfermedad cardiaca orgnica subyacente que
involucre la funcin ventricular.
Ibutilide: Pacientes con FA de reciente inicio ha
demostrado tener tasa de cardioversin del 50% en los
primeros 90 minutos, se puede presentar taquicardia
ventricular polimrfica que requerir cardioversin
elctrica.
Propafenona: Diversos estudios controlados con
placebo han verificado que la propafenona,
administrada por va oral o intravenosa, es efectiva para
la cardioversin farmacolgica de la FA de reciente
inicio. Datos ms limitados, sugieren que la eficacia se
reduce en pacientes con FA persistente, en la
conversin de flutter atrial y no est indicada en
pacientes con cardiopata estructural. El efecto ocurre
entre 2 y 6 horas despus de la administracin oral y
rpidamente despus de la administracin intravenosa.
Los efectos adversos son poco comunes pero incluyen
flutter atrial rpido, taquicardia ventricular, alteraciones
en la conduccin intraventricular, hipotensin y
bradicardia en la conversin. Existen pocos estudios
disponibles sobre el uso de diversos regmenes de carga
de propafenona en pacientes con enfermedad cardiaca
orgnica. Este frmaco no debiera ser usado usarse
cuidadosamente para la conversin de FA y en cualquier
caso debe ser evitado en pacientes con ICC o
enfermedad pulmonar obstructiva.
El Vernakalant antiarrtmicos de clase III bloqueador
selectivo de los canales de potasio en el tejido auricular
los menciona la GPC Europea para tratamiento de FA
paroxstica. Est contraindicada en estenosis aortica
grave, bradicardia, disfuncin del nodo sinusal o
bloqueo AV, e Infarto agudo del miocardio en los
ltimos 30 das.
Los frmacos considerados para el control del ritmo en
pacientes con FA: Amiodarone, Dronedarone, Flecainida
Propafenona, Sotalol.
Amiodarona es ms efectiva para mantener el ritmo
sinusal que Sotatol, propafenona, flecainida o
Dronedarone.
Debido a su perfil txico Amiodarone se debe utilizar
cuando los otros frmacos antiarritmicos hayan fallado
o estn contraindicados.
En pacientes con insuficiencia cardiaca grave o
inestable Amiodarone es el frmaco de eleccin.
En pacientes con FA sin cardiopata estructural se deben
tratar con Dronedarone, Flecainida, Propafenona y
Sotalol.
Est contraindicada Dronedarona en pacientes con
insuficiencia cardiaca grave o inestable.
Se deben considerar el uso de IECA y ARA2, en
pacientes con FA de reciente inicio o primer episodio en
pacientes con insuficiencia cardiaca y disfuncin
ventricular.
Se debe considerar el uso de IECA y ARA2, para la
prevencin de FA de reciente inicio o primer episodio
en pacientes con HAS, especialmente con hipertrofia
ventricular izquierda.
Se deben considerar el empleo de estatinas en
pacientes con FA de reciente inicio, despus de ciruga
de bypass coronario, aislada o en combinacin de
ciruga valvular.
Se sugiere el uso de estatinas en la FA de reciente inicio
en pacientes con cardiopata subyacente, sobre todo en
pacientes con insuficiencia cardiaca.
No est indicado el uso de IECA , ARA2 y estatinas para
la prevencin primaria de FA en pacientes sin
enfermedad cardiovascular.
Cardioversin elctrica en pacientes con marcapasos o
desfibriladores implantados. La cardioversin de
pacientes con dispositivos de marcapaso y desfibrilador
implantado, es viable y segura cuando se toman las
precauciones adecuadas para prevenir el dao. Los
generadores de marcapasos y los desfibriladores estn
diseados con circuitos protegidos contra descargas
elctricas sbitas, pero los datos programados pueden
alterarse con una descarga de corriente. La electricidad
conducida a lo largo de un cable electrodo implantado
en el endocardio, puede causar dao miocrdico
asociado con un incremento temporal permanente en el
umbral de estimulacin. Cuando esto ocurre, se puede
observar bloqueo de salida con la subsecuente falla de
captura ventricular. El dispositivo implantado debe ser
interrogado inmediatamente antes y despus de la
cardioversin para verificar el funcionamiento
adecuado del marcapaso y para reprogramar en caso
necesario. Los dispositivos se implantan tpicamente en
la regin anterior y las paletas usadas para la
cardioversin externa debern posicionarse tan distante
como sea posible del dispositivo, preferentemente en la
configuracin anterior-posterior. El riesgo de bloqueo
de salida es mayor cuando una paleta se posiciona cerca
del generador de impulsos y la otra sobre el pex o ms
abajo con la configuracin anterior-posterior del
electrodo, especialmente en marcapasos con electrodo
bipolar. La cardioversin interna con baja energa en
pacientes con marcapasos y electrodos posicionados en
la aurcula derecha y el seno coronario o la rama
izquierda de la arteria pulmonar, no interfiere con el
funcionamiento del marcapaso.
Recordar que la combinacin de aspirina (75-100 mg
diarios) con clopidogrel (75 mg diarios) es inferior a los
anticoagulantes orales y tienen mayor riesgo de
sangrado para la prevencin de tromboembolias de
pacientes con fibrilacin auricular y riesgo embolico >2
CHA2DVASC2.
Recordar que es posible combinar un anticoagulante a
la dosis suficiente para mantener una anticoagulacin
moderada (INR 2.0-3.0) con un inhibidor plaquetarios
(aspirina o clopidogrel) para la prevencin de eventos
cardiacos isqumicos en pacientes con fibrilacin
auricular, pero se incrementa el riesgo de sangrado 6 a
7 veces. Recordar que es posible combinar por 9 a 12
meses un anticoagulante oral (INR 2.0-3.0) con
clopidogrel (75 mg diarios) o dosis bajas de aspirina
(100 mg diarios), esta ltima contribuye ms al riesgo
que al beneficio para prevenir la re-estenosis en los
pacientes con fibrilacin auricular que requieren de la
colocacin de un stent coronario. La terapia combinada
incrementa el riesgo de sangrado.
ANTICOAGULACIN CON ANTAGONISTAS DE LA
VITAMINA K.
En pacientes de 75 aos de edad o mayores con riesgo
de sangrado pero sin contraindicaciones para el uso de
anticoagulantes, y en otros pacientes con factores de
riesgo moderados para Tromboembolismo y que son
incapaces para tolerar con seguridad una
anticoagulacin estndar (INR 2.0- 3.0), puede
considerarse el mantenerlos con un INR por debajo de
2.0 (1.6-2.5).
Se recomienda en este grupo especfico de pacientes
utilizar como alternativa un anticoagulante oral
diferente a los cumarinicos.
En pacientes que van a ser sometidos a una
intervencin coronaria percutnea, la anticoagulacin
puede ser interrumpida para prevenir el sangrado en el
sitio de la puncin arterial, pero el antagonista de la
vitamina K debe ser reanudado tan pronto como sea
posible y ajustar la dosis para mantener el INR en
limites teraputicos. En el lapso puede administrarse
aspirina temporalmente, pero el rgimen de
mantenimiento debe consistir de la combinacin de
clopidogrel (75 mg diarios), ms el anticoagulante oral
(INR 2.0-3.0). El clopidogrel debe administrarse por un
mnimo de 1 mes despus de la colocacin de un stent
no medicado, por 3 meses en el caso de un stent
cubierto con sirolimus, y cuando menos 6 meses
(preferible 12 meses) para un stent con paclitaxel,
despus de lo cual el antagonista de la vitamina K debe
ser continuado como monoterapia.
El sangrado es el efecto secundario ms catastrfico en
los anticoagulantes orales, el riesgo es mayor en
ancianos quienes tambin son de mayor riesgo para
tromboembolismo.
Los anticoagulantes orales interactan con mltiples
medicamentos y alimentos, lo que puede afectar su
accin, potencindola o inhibindola.
El mantenimiento del ritmo sinusal despus de una
cardioversin exitosa de FA persistente, sigue siendo un
gran problema clnico. Los parmetros ms
comnmente usados son el tamao de la aurcula
izquierda, de lo cual an es controversial su importancia
para predecir los resultados posteriores a la
cardioversin. Las extrasstoles auriculares con
intervalos de acoplamiento cortos favorecen la
reiniciacin temprana de la FA posterior a una
cardioversin. Se han hecho estudios sobre el ndice
fibrilatorio, el cual toma en cuenta la remodelacin
elctrica y la remodelacin mecnica auricular y se ha
demostrado que el ndice fibrilatorio se encuentra en
estrecha relacin con el rea de la aurcula izquierda y
con la recurrencia temprana.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO. SELECCIN
DEL ANTIARRTMICO EN ALGUNAS
CARDIOPATAS ESPECFICAS.
INSUFICIENCIA CARDIACA
Los pacientes con ICC son particularmente propensos
para desarrollar efectos proarrtmicos ventriculares con
algunos frmacos relacionados con la disfuncin
miocrdica subyacente y con alteraciones electrolticas.
En estudios aleatorizados, se ha demostrado que la
amiodarona es segura en pacientes con ICC, y en ellos
se recomienda este frmaco para el mantenimiento del
ritmo sinusal, pues se ha demostrado que es segura y
eficaz, aunque el Dofetilide y Azimilide son nuevos
Antiarritmicos que parecen ser eficaces y seguros en
este subgrupo de pacientes.
ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
En pacientes con enfermedad arterial coronaria estable,
los beta bloqueadores pueden ser considerados como
frmacos de primera lnea, pero la evidencia de su
eficacia en el mantenimiento del ritmo sinusal post-
cardioversin en pacientes con FA persistente no ha
sido convincente.
El Sotalol tiene actividad beta-bloqueante y puede ser el
antiarrtmico de eleccin inicial en pacientes con FA y
cardiopata isqumica y adems se asocia con menos
toxicidad a largo plazo que la amiodarona. Adems se
ha demostrado que 120 mg/da de Sotalol es ms eficaz
que el placebo en mantener el ritmo sinusal a largo
plazo posterior a la cardioversin, pues se observ 28%
de pacientes en ritmo sinusal a 1 ao con placebo vs
40% con Sotalol. Tanto el Sotalol como la amiodarona
tienen un perfil de seguridad adecuado a corto plazo, y
la amiodarona se prefiere en pacientes con falla
cardiaca.
Se recomienda en pacientes anticoagulados que sern
sometidos a angioplastia coronaria con riesgo muy
elevado de embolia, la estrategia preferida es el
tratamiento ininterrumpido con inhibidores de la
vitamina K y utilizar acceso radial como primera opcin
incluso con anticoagulacin teraputica INR 2.0 -3.0.
En pacientes con FA a quienes se les realiza intervencin
coronaria percutnea electiva y se colocan stent, se
recomienda utilizar ACO AVK ms 75 mg de clopidogrel
o aspirina al menos un mes despus de implantar stent
no farmacoactivo, o durante al menos 3 meses en caso
de stent con Sirolimus y 6 meses en stent con paclitaxel,
si se decide utilizar por ms tiempo se recomienda
proteccin gstrica con inhibidor de la bomba de
protones, antagonistas H2 o anticidos.
En pacientes con FA despus de Sndrome coronario
agudo e intervencin coronaria percutnea se
recomienda anticoagulacin con triple esquema de 3-6
meses y agregar proteccin gstrica si se utiliza por ms
tiempo.
En pacientes donde se utiliza anticoagulacin con triple
esquema se recomienda ajuste cuidadoso del INR
mantenindolo 2-2.5.
En pacientes revascularizados por ciruga se recomienda
utilizar ACO AVK ms un nico frmaco antiplaquetario
durante los primeros 12 meses. La estrategia no se ha
evaluado rigurosamente y se asocia a un aumento en el
riesgo de sangrado.
Derivado de la revisin 2010 se recomienda en estos
pacientes con enfermedad crnica estable Dronedarone
y Sotalol, como tercera eleccin Amiodarone.
Est contraindicado en los pacientes con enfermedad
coronaria recibir Flecainida o propafenona.
CARDIOPATA HIPERTENSIVA
Los pacientes con hipertrofia del VI pueden tener
mayor riesgo de presentar torsade de pointes
relacionado con post-despolarizacin ventricular
precoz.
Por ello, se prefiere un frmaco que no prolongue el
intervalo QT, y en ausencia de enfermedad arterial
coronaria o hipertrofia ventricular severa (grosor de la
pared del VI mayor o igual a 1.4 cm), la propafenona y la
flecainida son una opcin adecuada. La amiodarona
prolonga el intervalo QT pero conlleva un riesgo muy
bajo de proarritmia ventricular; sin embargo, su perfil
de toxicidad extracardiaca la relega como frmaco de
segunda lnea teraputica en estos pacientes, pero se
convierte en frmaco de primera lnea cuando la
hipertrofia del VI es severa.
SNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE (WPW)
Usualmente la ablacin con radiofrecuencia de las vas
accesorias es el tratamiento preferido en los pacientes
con sndrome de preexcitacin y FA. Los frmacos
antiarrtmicos solo son usados en algunos casos
selectos.
En pacientes con FA y WPW se recomienda la ablacin
con catter de la va accesoria manifiesta para prevenir
la muerte cardiaca sbita.
En pacientes con FA y WPW que han sobrevivido a un
evento de muerte sbita se recomienda enviar
inmediatamente a un centro de experiencia para
realizar la ablacin con catter de la va accesoria
manifiesta.
En pacientes con FA y WPW que han sobrevivido a un
evento de muerte sbita se recomienda enviar
inmediatamente a un centro de experiencia para
realizar la ablacin con catter de la va accesoria
manifiesta.
En pacientes con WPW y FA asintomticos con
profesiones de alto riesgo se recomienda ablacin
Transcateter.
Se recomienda ablacin transcateter en pacientes con
WPW asintomticos con alto riesgo de sufrir FA en
pacientes con va accesoria manifiesta por ECG.
En pacientes con WPW asintomticos se recomienda
ablacin transcateter de la vida accesoria solo despus
de informar y aconsejar al paciente.
La seguridad del antiarrtmico es la base para la
seleccin de terapia farmacolgica para mantener el
ritmo sinusal en pacientes incapacitados por la FA o
muy sintomticos.
ATLETAS
En atletas con FA recurrente se debe considerar la
ablacin de la AI.
EPOC
Se debe manejar como inicio la acidosis y la hipoxemia.
En pacientes con inestabilidad hemodinmica se debe
utilizar cardioversin elctrica. Y o la ablacin con
catter.
No se recomienda la utilizacin de Teofilina, frmacos
agonistas Beta adrenrgicos.
Los frmacos que se utilizan para manejo del
broncoespasmo pueden desencadenar FA, las
alternativas con antagonistas del calcio no
dihidropiridinicos (Diltiazem y Verapamil) y puede
utilizarse como alternativa los BB selectivos a dosis
bajas B1 como bisoprolol, para control de la frecuencia
ventricular.
En pacientes con EPOC y FA No se recomiendan BB no
selectivos, Sotalol ,Propafenona y Adenosina.
CARDIOMOPATA HIPERTRFICA
En los pacientes con cardiomiopata Hipertrfica y FA de
reciente inicio se recomienda control del ritmo por
cardioversin elctrica o farmacolgica.
En los pacientes con cardiomiopata Hipertrfica que
desarrollen FA se recomienda uso de anticoagulantes
orales a menos que exista contraindicacin.
En pacientes con cardiomiopata hipertrfica y FA se
recomienda control del ritmo con Amiodarone y como
alternativa Disopiramida ms un BB.
En pacientes con cardiomiopata hipertrfica y FA
sintomtica refractaria a control farmacolgico, se debe
considerar la ablacin transcateter.
En pacientes con cardiomiopata hipertrfica y FA
sintomtica refractaria a control farmacolgico, se debe
considerar la ablacin transcateter con miectomia
septal concomitante cuando este indicada.
Esta indicado el uso de frmacos para mantener el
ritmo sinusal en pacientes asintomticos con la finalidad
de prevenir la remodelacin auricular.
Est contraindicado el uso de un antiarrtmico en
particular para mantener el ritmo sinusal en pacientes
con factores de riesgo bien definidos de proarrtmia con
dicho antiarrtmico.
Est contraindicado el tratamiento farmacolgico para
mantener el ritmo sinusal en pacientes con enfermedad
avanzada del nodo sinusal o con disfuncin del nodo AV
en ausencia de marcapaso implantado funcionando.
HIPERTIROIDISMO
En pacientes con Hipertiroidismo y FA se recomienda el
tratamiento antitromboticos de acuerdo a la valoracin
de riesgo.
En pacientes con Hipertiroidismo y FA se recomienda
control de la frecuencia con BB a menos que este
contraindicado. Diltiazem y Verapamil es tratamiento
alternativo.
Se recomienda normalizar la funcin tiroidea en
pacientes con Hipertiroidismo y FA cuando se prefiera
control del ritmo, antes de la cardioversin.
MANEJO DE FA DESPUS DE CIRUGA CARDIACA
Se recomienda manejo con BB por lo menos una
semana antes de la ciruga, si no hay contraindicacin.
Se recomienda control de la frecuencia ventricular en
pacientes con FA sin inestabilidad hemodinmica.
Se recomienda cardioversin elctrica en pacientes que
sufren FA postoperatoria e inestabilidad hemodinmica.
Se recomienda manejo con Amiodarone como
tratamiento profilctico en pacientes con riesgo alto de
desarrollar FA en el postoperatorio si no hay
contraindicacin.
El uso de beta-bloqueadores intravenosos como el
propranolol, atenolol, metoprolol, o esmolol, (esmolol y
atenolol son los nicos disponibles para uso intravenoso
en Mxico) pueden ayudar al control de la respuesta
ventricular a la FA en algunas situaciones especficas.
Los beta-bloqueadores pueden ser tiles
particularmente en estados de tono adrenrgico
elevado (ej. FA postquirrgica). En los pacientes con FA
despus de una ciruga no cardiaca, se recomienda
administrar esmolol intravenoso en una unidad de
cuidados intensivos, pues este produce una conversin
ms rpida a ritmo sinusal que el diltiazem intravenoso,
pero los ndices de conversin despus de 2 y 12 h
fueron similares con cualquiera de los dos tratamientos.
La amiodarona tiene efectos simpaticolticos y de
antagonismo de los canales de calcio, deprime la
conduccin a travs del nodo AV y es efectiva en el
control de la frecuencia ventricular en pacientes con FA.
La amiodarona intravenosa es bien tolerada en
pacientes en estado crtico que desarrollan
taquiarrtmias auriculares rpidas refractarias a
tratamiento convencional pero no se ha evaluado lo
suficiente para usarse en esta indicacin. Cuando las
medidas convencionales son inefectivas, la amiodarona
se considera como un agente alternativo apropiado
para el control de la frecuencia cardiaca.
Se sugiere la ablacin del nodo A-V cuando las
estrategias para control de la frecuencia o del ritmo por
frmacos, ablacin transcateter o quirrgica hallan
fallado o no estn indicadas, o el paciente las rechace.
Se sugiere ablacin del nodo AV en pacientes con
fibrilacin auricular permanente e indicacin para TRC
(clase funcional III NYHA clase funcional IV NYHA
ambulatoria a pesar de tratamiento mdico ptimo,
FEVI <35% y QRS > 130 m/segundo).
Se recomienda ablacin del flutter auricular comn
como parte de un procedimiento de ablacin de la FA
cuando este documentado previamente o cuando tenga
lugar durante la ablacin.
Se debe considerar la ablacin con catter en pacientes
con FA paroxstica sintomticos en que ha fallado el
tratamiento antiarrtmico.
Se debe considerar la ablacin con catter en pacientes
con FA paroxstica sin cardiopata estructural
sintomticos en que ha fallado el tratamiento
antiarrtmico.
Se debe considerar la ablacin con catter en pacientes
con FA persistente sintomticos en que ha fallado el
tratamiento antiarrtmico.
Despus de la ablacin se debe considerar el
tratamiento con heparinas de bajo peso molecular o
heparinas de bajo peso como tratamiento puente antes
de reiniciar anticoagulacin oral por lo menos debe
continuarse por tres meses. Despus clasificar con la
escala de riesgo CHA2DS2VASc.
Pacientes con CHA2DS2VASc 2 deben continuar con
anticoagulacin oral despus de la ablacin con catter.
Se sugiere considerar la ablacin con catter en
pacientes con FA paroxstica sintomtica con dilatacin
significativa de AI o disfuncin significativa ventricular
izquierda.
Se recomienda la ablacin quirrgica de la FA en
pacientes sintomticos que van a ser sometidos a
ciruga cardaca.
Se sugiere considerar la ablacin quirrgica a travs
toracotoma de minina invasin en FA sintomtica,
despus que ha fallado la ablacin transcateter.
RECOMENDACIONES PARA PACIENTES CON FA EN
PERIODO DE GESTACIN.
La cardioversin elctrica se puede realizar en forma
segura durante cualquier etapa de la gestacin, en
particular en pacientes con inestabilidad
hemodinmica.
Se recomienda tratamiento antitrombotico durante
todo el embarazo, la eleccin de warfarina o heparina
debe hacerse de acuerdo a la etapa de gestacin.
Se recomienda utilizar ACO AVK a partir del 2
trimestre y suspender un mes antes de la fecha
probable de parto.
Se recomienda utilizar alguna de las heparinas a dosis
teraputica durante el primer trimestre y durante el
ltimo mes de embarazo.
Si es necesario control de la frecuencia se recomienda
BB o antagonistas del calcio no dihidropiridinicos.
En pacientes estables y con corazn estructuralmente
sano se recomienda administracin de Flecainida o
ibutilide intravenoso para convertir una FA reciente y se
considere que la cardioversin elctrica es inadecuada.
Se puede considerar la administracin de digoxina
cuando este indicado el control de la frecuencia en
pacientes que no pueden recibir BB o antagonistas del
calcio.
CRITERIOS DE REFERENCIA
En el primer nivel de atencin se establecer la
sospecha diagnstica y se iniciaran los estudios, los
pacientes con FA inestable deber enviarse al segundo
nivel de atencin para su tratamiento, y estudios
complementarios.
Se recomienda en el segundo nivel de atencin evaluar
al paciente por Medicina Interna o Cardiologa para
confirmacin diagnstica, clasificacin de FA y
estratificacin de riesgo tromboembolico. As como
inicio de tratamiento antitrombotico y control de la
arritmia.
Se recomienda enviar del 2 al 3er nivel de atencin a
los pacientes con FA que ameriten confirmacin
diagnstica o estudios adicionales electrofisiologa,
cateterismo cardiaco etc. As como los pacientes que
ameriten tratamiento por ciruga o ablacin por catter.
PREVENCIN
PRIMARIA
PROMOCIN
DE
LA
SALUD
ESTILO
DE
VIDA
En
las
ltimas
cuatro
dcadas
la
prevalencia
de
las
crisis
hipertensivas
se
ha
mantenido
estable,
pero
con
una
mejora
sustancial
en
la
mortalidad.
Los
cambios
en
el
estilo
de
vida
se
deben
poner
en
prctica
en
todos
los
pacientes
hipertensos,
ya
que
estas
medidas
pueden
reducir
la
presin
arterial,
el
nmero
y
dosis
de
los
frmacos,
y
pueden
afectar
favorablemente
al
riesgo
cardiovascular
total.
Se
debe
recomendar
el
abandono
del
tabaco,
la
reduccin
de
peso,
el
abandono
del
consumo
de
alcohol,
la
realizacin
de
actividad
fsica,
reduccin
de
la
ingesta
de
sal
y
aumento
en
el
consumo
de
frutas
y
CRISIS
HIPERTENSIVAS
verduras,
con
reduccin
de
la
in
gesta
de
grasas
saturadas.
En
un
estudio
prospectivo
se
observ
una
asociacin
inversa
dependiente
de
la
dosis
entre
el
consumo
del
caf
y
la
mortalidad
total.
Se
recomienda
el
consumo
mayor
de
6
tazas
de
caf
al
da,
ya
que
reduce
la
mortalidad
en
lO%
en
hombres
y
15%
en
mujeres.
FACTORES
DE
RIESGO
En
un
estudio
prospectivo
de
85
pacientes
hipertensos,
15.4%present
crisis
hipertensiva.
La
emergencia
hipertensiva
ocurre
ms
comnmente
en
pacientes
sin
un
control
adecuado
por
falta
de
apego
teraputico,
obesidad,
sexo
femenino,
presencia
de
cardiopata
hipertensiva,
enfermedad
coronaria.
El
control
inadecuado
de
la
presin
arterial,
basado
en
las
mediciones
ambulatorias
de
la
presin
arterial
sistlica, es un factor de riesgo independiente de
emergencia hipertensiva.
Debern identificarse los factores que pueden
favorecer hipertensin resistente al tratamiento y
eventualmente un evento de emergencia
hipertensiva, como: edad avanzada, sexo femenino,
obesidad, presencia de cardiopata hipertensiva,
consumo de sal, diabetes mellitus, apnea obstructiva
del sueo, enfermedad renal crnica, causas
adrenales.
PREVENCIN SECUNDARIA
EVALUACIN Y ESTRATIFICACIN DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
Generalmente, en los pacientes hipertensos se tiene
que calcular el riesgo global total, con el fin de
obtener la probabilidad de riesgo relativo a lO aos,
para llevar un tratamiento dirigido, determinado por su
riesgo.
Caractersticas del paciente con alto riesgo
cardiovascular:
TA >180 mm Hg sistlica o >110 mm Hg diastlica
- TA sistlica >160 mm Hg con diastlica <70 mm Hg
Diabetes mellitus
- Sndrome metablico
- Ms de tres factores de riesgo cardiovascular
- Complicaciones cardiovasculares previas
Enfermedad renal crnica
- Uno o ms de los siguientes datos subclnicos de
rgano blanco:
Hipertrofia ventricular por electrocardiografa
o ecocardiografa
Ultrasonido con evidencia de engrosamiento de
las paredes de la cartida o placa de ateroma
Incremento moderado de creatinina
Microalbuminuria o proteinuria
Enfermedad cardiovascular o renal establecida
Disminucin de la depuracin de creatinina.
Los modelos multifactoriales de evaluacin de riesgo
relativo a 10 aos pueden ser utilizados para predecir
con mayor precisin a una persona de riesgo
cardiovascular global elevado.
PREVENCIN SECUNDARIA FSICA
La historia clnica es breve, y se centra en la
hipertensin diagnosticada previamente, incluyendo
tiempo de evolucin, gravedad y nivel de control.
Se debe evaluar rpidamente la presencia de
sntomas relacionados con elevaciones graves de la
presin arterial, particularmente los que indican
lesin orgnica inminente o continua. La exploracin
fsica debe comenzar con vanas determinaciones de la
presin arterial, utilizando un manguito del tamao
adecuado en las dos extremidades superiores y en
una extremidad inferior, si los pulsos perifricos estn
muy reducidos.
El paciente con emergencia hipertensiva puede tener
datos de falla cardaca aguda, as como datos de
isquemia miocrdica, desde un angor hemodinmico
hasta llegar al infarto de miocardio.
La exploracin cardiovascular se debe centrar en
signos de descompensacin ventricular izquierda,
como estertores crepitantes, un nuevo soplo de
insuficiencia mitral o artica o un ritmo de galope
con tercer ruido cardaco. Incluye tambin el registro
de presin arterial en ambas extremidades
superiores, particularmente si la diseccin de la aorta
se encuentra en el diagnstico diferencial inicial.
La encefalopata hipertensiva puede reducir la
cognicin, adems de producir efectos neurolgicos
focales y actividad convulsiva.
Cualquier dato de dao renal se tomar como evento
agudo. En el contexto de la urgencia hipertensiva la
oftalmoscopia nos proporciona informacin sobre
dao a rgano blanco a este nivel. La exploracin del
fondo del ojo demuestra en la fase temprana del
papiledema un sobrellenado de los lechos venosos,
prdida de la pulsacin venosa, hiperemia del
disco ptico y borrado de sus mrgenes y de la
fvea. Los signos tardos son: elevacin de la cabeza
del nervio ptico y diseminacin del edema a la retina
circundante, asociado a infiltrados algodonosos. Las
hemorragias retinianas, microaneurismas y exudados
algodonosos se asocian con Z a 4 veces el riesgo de
EVC. La retinopata hipertensiva duplica el riesgo de
enfermedad cardaca coronaria, y la presencia de
cualquier lesin focal o estrechamiento de las
arteriolas casi triplica el riesgo.
MEDICIN CORRECTA DE LA PRESIN ARTERIAL
El aparato de medida ms aconsejable es el
esfigmomanmetro de equipos certificados. Pueden
utilizarse esfigmomanmetros aneroides, electrnicos
y digitales.
Se debe utilizar de preferencia esfigmomanmetro
de equipos certificados. Todos los aparatos deben ser
revisados y calibrados peridicamente, y los
estetoscopios, de calidad.
La presin arterial debe ser tomada cada 5 minutos
en pacientes con crisis hipertensiva y valorar
posteriormente su espaciamiento.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En el paciente con crisis hipertensiva es importante la
realizacin de estudios de laboratorio y gabinete para
evaluar el estado actual del paciente y el potencial
dao a rgano blanco. Los estudios que se realizan en
una emergencia hipertensiva se encuadran en dos
niveles de prioridad. Los estudios iniciales deben ser
precisos, rpidos y se deben utilizar para confirmar
la presencia de alteracin orgnica. Las pruebas se
deben realizar simultneamente con el inicio del
tratamiento antihipertensivo.
Los estudios posteriores, habitualmente en un
momento en el que ya se ha estabilizado al paciente,
se emplean para detectar causas secundarias, cuando
proceda.
Los estudios iniciales recomendados incluyen
biometra hemtica completa, panel de bioqumica,
anlisis de orina, ECG y estudios de imagen, cuando
proceda.
El estudio microscpico del sedimento urinario
puede mostrar proteinuria significativa, eritrocitos o
cilindros celulares indicativos de enfermedad del
parnquima renal.
El frotis de sangre perifrica detecta la presencia de
anemia hemoltica microangioptica, que puede
complicar a la emergencia hipertensiva.
Se producen alteraciones electrolticas,
particularmente Hipopotasemia, que refleja la
activacin de la aldosterona, en hasta 50% de los
pacientes con una emergencia hipertensiva. El panel
de bioqumica tambin puede aportar datos de
disfuncin renal o heptica, o ambas.
El electrocardiograma identifica datos de isquemia
coronaria, infarto o hipertrofia ventricular izquierda.
Una radiografa de trax puede mostrar edema
pulmonar o ensanchamiento mediastnicos, lo que
plantea la sospecha de diseccin artica.
Cuando la evaluacin clnica indica isquemia o
hemorragia cerebrovascular, o si el paciente est en
coma, se debe realizar inmediatamente una TC o una
RMN del encfalo.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO GENERAL
La evaluacin inicial del paciente con crisis
hipertensiva es fundamental para determinar la
existencia de dao a rgano blanco (Algoritmo 1).
Una vez identificado el paciente con dao agudo por
hipertensin, deber iniciarse un manejo agresivo de
control de la presin arterial. Considerando que est
en riesgo la vida del paciente si no se realiza un
adecuado control de la presin arterial, la nica
manera de limitar el dao a rgano blanco es el
adecuado control de las cifras de presin arterial, que
implica el manejo farmacolgico apropiado y una
paulatina disminucin de la presin arterial.
Los pacientes con elevaciones marcadas de PA y
lesin aguda de rganos diana (encefalopata, infarto
de miocardio, angina inestable, edema de pulmn,
eclampsia, ictus, trauma craneal, hemorragias
intensas o diseccin artica) requieren
hospitalizacin y tratamiento parenteral. Si no existe
lesin aguda en rganos diana no es precisa la
hospitalizacin, pero deben recibir tratamiento
antihipertensivo combinado.
Las emergencias generalmente precisan una
reduccin rpida de la presin arterial, con frmacos
parenterales administrados en un contexto
hospitalario con monitorizacin continua en una
unidad de terapia intensiva (UTI).
El objetivo inicial del tratamiento de las emergencias
hipertensivas es la reduccin controlada y progresiva
de la presin arterial, con el objetivo de lograr la
reduccin de 20% a 25% de la presin arterial media
durante un perodo de varios minutos hasta hora. El
objetivo no es reducir la presin arterial hasta
niveles normales.
El tratamiento con frmacos parenterales se debe
administrar en una UTI, para controlar la lesin
orgnica a la vez que se minimiza el riesgo de
hipoperfusin de los lechos cerebral, coronario y
renovascular.
La administracin de los frmacos parenterales que se
utilizan en las crisis hipertensivas son: nitroprusiato
de sodio, nitroglicerina, labetalol, esmolol,
nicardipino, fentolamina, fenoldopam, entre otros.
El nitroprusiato de sodio es el agente de eleccin de
las emergencias hipertensivas, por su rpido inicio de
accin, vida media corta, y por tener mnimo efecto
adverso en el flujo sanguneo cerebral.
Las infusiones de nitroprusiato recomendadas son de
0.3 mcg/kg/minuto hasta 10 mcg/kg/minuto, o hasta
alcanzar la cifra tensional adecuada.
La nicardipina ha demostrado aumentar tanto el
volumen sistlico y el flujo sanguneo coronario con un
efecto favorable en el equilibrio de oxgeno al
miocardio. Esta propiedad es til en pacientes con
arteriopata coronaria e insuficiencia cardaca sistlica.
El inicio de accin de nicardipina intravenosa
es de 5 a 15 min, con una duracin de accin de 4 a 6
h.
El labetalol produce, debido a sus efectos beta-
bloqueantes, que la frecuencia cardaca se mantenga o
se reduzca ligeramente, manteniendo el gasto cardaco;
reduce la resistencia vascular sistmica sin disminuir el
flujo sanguneo perifrico ni el flujo sanguneo
cerebral, renal y coronario.
Nicardipino y labetalol son particularmente efectivos
en el tratamiento de la encefalopata hipertensiva.
La fentolamina es un antagonista alfa-adrenrgico
puro, utilizado para las emergencias hipertensivas
inducidas por catecolaminas (por ejemplo,
feocromocitoma o ingestin de tiramina en un
paciente que est siendo tratado con un inhibidor de la
monoaminooxidasa).
Las urgencias tambin precisan atencin mdica,
pero la presin arterial se puede reducir en 24 a 48
horas, de forma tpica, en un contexto ambulatorio
con un seguimiento cuidadoso. La hipertensin
arterial, en ausencia de sntomas de dao a rgano
blanco, raramente requiere de terapia mdica
intravenosa, y los pacientes pueden ser tratados
de forma ambulatoria, con medicamentos va oral y
seguimiento apropiado.
Las urgencias hipertensivas pueden tratarse
adecuadamente con cualquier antihipertensivo por
va oral, con inicio de accin relativamente rpido. Se
incluyen los diurticos de asa, los beta-
bloqueadores, los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (lECA), los agonistas de
los receptores de angiotensina 2 y los antagonistas
del calcio.
No se aconseja la utilizacin de la nifedipina
sublingual, debido a la respuesta imprevisible que se
observa, as como por los informes sobre sus efectos
adversos.
TRATAMIENTO ESPECFICO ENCEFALOPATA
HIPERTENSIVA
La encefalopata est acompaada de un aumento
intenso de la resistencia vascular y, como la
experiencia clnica ha demostrado, despus de la
reduccin de la PA hay mejora del estado mental,
finalizacin de las convulsiones y relajacin de la
vasoconstriccin.
Se define como presin arterial muy alta (diastlica
>140 mm Hg), con lesin vascular que se manifiesta
especialmente en forma de hemorragias retinianas,
exudados y edema de papila.
El nitroprusiato es el frmaco de eleccin para tratar
la encefalopata hipertensiva.
Las infusiones de nitroprusiato de 0.3
mcg/kg/minuto se titulan en minuto hasta 10
mcg/kg/minuto, hasta alcanzar la cifra tensional
adecuada.
No se recomienda el uso de nifedipino y captopril
sublingual.
Se deben utilizar frmacos que tengan efectos
escasos o nulos sobre el sistema nervioso central. Se
deben evitar frmacos como la clonidina,
guanfacina, metildopa y reserpina. El diazxido
puede reducir el flujo sanguneo cerebral, por lo
que tambin se debe evitar.
La furosemida es un importante coadyuvante en el
tratamiento; sirve para mantener la natriuresis y, por
tanto, acelera la recuperacin de la encefalopata y de
la insuficiencia cardaca congestiva, manteniendo la
sensibilidad al antihipertensivo primario.
EVENTOS CEREBROVASCULARES
La presin arterial blanco especfica para los
pacientes con EVC agudos no ha sido identificada;
pero, la disminucin abrupta en la presin arterial
despus de un EVC isqumico puede llevar a
incremento del tamao del infarto.
En la isquemia cerebral aguda, la elevacin
moderada de la presin arterial usualmente puede
ser tratada de forma conservadora, pero la presin
arterial debe ser controlada estrechamente si se utiliza
terapia fibrinoltica.
Si se utiliza fibrinoltico para el EVC agudo, la meta de
presin arterial debe ser una presin sistlica
<185 mm Hg y diastlica <110 mm Hg.
Si no se utiliza fibrinoltico, los antihipertensivos
pueden ser retirados, a menos que la presin arterial
media estimada sea >130 mm Hg o la presin
sistlica sea >220 mm Hg.
Los frmacos que son fcilmente escalables, con
inicio de accin inmediata, con mnimo efecto en los
vasos sanguneos cerebrales, y con baja probabilidad
de producir descenso abrupto en la presin arterial,
son los que deben ser utilizados, como labetalol (IV) y
enalapril (IV).
En el EVC con historia de hipertensin tratada, con
una presin inicial >220/120 mm Hg se deben
reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis
usadas previamente. Se pueden iniciar durante el
primer da del infarto cerebral.
Para aquellos con presion arterial <220/120 mm Hg,
la mitad de los antihipertensivos utilizados se debe
comenzar a administrar a las 24 horas despus del EVC,
y si la disminucin de la presin no es tan marcada,
entonces se puede incrementar a dosis completas. En
EVC con historia de hipertensin no tratada, los
antihipertensivos crnicos pueden ser iniciados 12
horas despus del infarto isqumico si la presin
arterial inicial es >220/120 mm Hg o 24 horas
despus del evento si la presin inicial es <220/120
mm Hg.
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL Y SUBARACNOIDEA
En un anlisis de 45330 pacientes con hemorragia
intracerebral, 75% tena la presin arterial sistlica
>140 mm Hg y 20% >180 mm Hg.
Se recomienda la reduccin de la presin sangunea
para mantener la presin arterial media a menos de
130 mm Hg, en pacientes con un historial de
hipertensin.
Con datos radiolgicos de una hemorragia
intracerebral grave, generalmente se ha propuesto
una reduccin cuidadosa de la presin arterial, si la
PA sistlica es >200 mm Hg o la PA diastlica es
>120 mm Hg, lo que se confirma en estudios que
mostraron que una disminucin rpida de la presin
arterial en las primeras 24 horas despus de una
hemorragia intracerebral se asociaba a aumento de la
mortalidad.
Todava no se ha demostrado la utilidad del
tratamiento antihipertensivo temprano en la
prevencin de la repeticin de la hemorragia, ni en la
reduccin del edema vasgeno, en pacientes con
hemorragia intracerebral.
En la hemorragia subaracnoidea, al igual que en el
EVC, hay controversia sobre la reduccin de la
presin arterial.
Se ha autorizado nimodipino (por va oral) con el
objetivo de prevenir el vasoespasmo reflejo (no para la
reduccin de la presin arterial en s misma) en el
perodo siguiente al episodio hemorrgico inicial.
Se considera razonable reducir la presin arterial en
la hemorragia subaracnoidea, particularmente
cuando la sistlica est muy elevada. En la prctica,
muchos mdicos slo toman en cuenta la
disminucin activa de la sangre si la presin arterial
sistlica sostenida es >220/120 mm Hg en el
infarto cerebral, y una >185/105 mm Hg en la
hemorragia cerebral.
No hay consenso en relacin con el objetivo en la
rapidez recomendada de la reduccin.
En un estudio se vio que exista un mayor porcentaje
de resangrado en los pacientes que no reciban
tratamiento antihipertensivo, a pesar de presentar
tensiones ms bajas, comparados con los pacientes
que s recibieron tratamiento antihipertensivo, lo que
seala que el resangrado puede estar ms en relacin
con cambios bruscos de presin que con un valor
especfico de presin arterial.
Utilizar la analgesia precisa para el control adecuado
de la cefalea y la agitacin que pueda presentar el
paciente, para evitar elevaciones bruscas de la
presin arterial. En principio, y si no hay
contraindicacin, se puede administrar metamizol o
paracetamol, oral o intravenoso, y si ste no es
suficiente se pueden emplear derivados opiceos,
vigilando la posible aparicin de hipotensin.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Los sndromes coronarios que se ven en las
emergencias hipertensivas incluyen la angina
inestable y el infarto agudo de miocardio. El aumento
de las resistencias vasculares sistmicas incrementa el
consumo miocrdico de oxgeno y el estrs parietal
sistlico de la pared ventricular.
Los nitratos intravenosos, adems de reducir las
resistencias vasculares sistmicas, aumentan la
perfusin coronaria y, por ende, son el medicamento
de eleccin. Los betabloqueadores (esmolol o
labetalol) reducen el estrs parietal y el consumo
miocrdico de oxgeno.
El nitroprusiato de sodio debe reservarse en
situaciones de hipertensin refractaria a nitratos y
betabloquadores, ya que condiciona robo de la
circulacin coronaria en presencia de obstruccin
aterotrombtica de la luz de la arteria responsable
del infarto, condicionando mayor isquemia y
extensin del infarto en evolucin.
La nitroglicerina es un potente venodilatador que
reduce la precarga; aumenta flujo sanguneo
coronario, a travs de la dilatacin de los vasos
colaterales coronarios; suprime vasoespasmo
coronario, y disminuye las demandas de oxgeno. Las
dosis ms altas se requieren para producir
vasodilatacin arteriolar.
Las dosis ms altas se requieren para producir
vasodilatacin arteriolar. La nitroglicerina es el mejor
agente en las crisis hipertensivas que se complican
con la enfermedad de corazn isqumico y bypass
coronario.
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLA VENTRICULAR
La elevacin sbita de la presin arterial sistmica
frecuentemente precipita la aparicin de edema
agudo de pulmn, no necesariamente acompaado
de insuficiencia cardaca sistlica.
El sustrato fisiopatolgico est relacionado con la
redistribucin del flujo sanguneo a nivel pulmonar,
ante el aumento significativo de las resistencias
vasculares sistmicas, que condicionan un aumento
exagerado en la poscarga ventricular (fuerza que se
opone al vaciamiento) con la subsiguiente
congestin pulmonar.
El tratamiento de eleccin en esta condicin es con
nitroprusiato de sodio y diurticos de asa, que
reducen tanto la precarga como la poscarga.
Asimismo, los nitratos por va intravenosa son
tambin efectivos, sobre todo si coexiste un fondo
isqumico.
Furosemida y bumetanida pueden ser
particularmente tiles en pacientes que presentan
edema pulmonar concomitante con la hipertensin.
Los diurticos de asa en combinacin con
nitroglicerina pueden ser todo lo que se requiere para
el control de la presin arterial en estos pacientes.
ESCENARIOS COMUNES DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
DISECCIN DE AORTA
El sntoma inicial ms frecuente en la diseccin de la
aorta torcica es dolor sbito e intenso, con
sensacin de que algo se desgarra o se rompe dentro
del cuerpo (>95%).
La mayor parte de los pacientes refieren dolor de
inicio sbito y localizado en el trax y espalda (en
70%de las disecciones del cayado artico), o en la
espalda y el abdomen (en 50% a 65%de las
disecciones de la aorta descendente).
Todos los pacientes con o sin ciruga son candidatos a
tratamiento mdico.
La ciruga, por lo comn, se realiza en las disecciones
tipo A (afectan al cayado artico).
Las disecciones que afectan slo a la aorta distal se
tratan mdicamente, salvo que haya una
complicacin isqumica crtica (por ejemplo, infarto
intestinal).
Es importante reconocer que la propagacin de la
diseccin depende no slo de la elevacin de la
presin arterial, sino tambin de la velocidad de la
expulsin ventricular izquierda.
Un vasodilatador solo no es el tratamiento ideal de la
diseccin artica aguda, debido a que puede
provocar taquicardia refleja, o aumentar la velocidad
de expulsin artica y promover as la propagacin
de la diseccin. La combinacin de un agente
antagonista adrenrgico y un vasodilatador es el
tratamiento aceptado. El esmolol y metoprolol son los
antagonistas adrenrgicos de eleccin. El
vasodilatador de eleccin es el nitroprusiato de sodio.
PACIENTES CON ENFERMEDAD CORONARIA E
INSUFICIENCIA CARDACA
Los pacientes con enfermedad arterial coronaria son
menos tolerantes a la presin arterial diastlica baja,
especialmente si tienen incremento de la demanda de
oxgeno por hipertrofia ventricular izquierda.
En la enfermedad coronaria significativa se debe
evitar la disminucin de la presin arterial diastlica
por debajo de 80 mm Hg.
La inhibicin de la enzima convertidora de
angiotensina reduce la progresin de aterosclerosis y
mejora el remodelado miocrdico.
Las tiazidas y los IECA son frmacos de primera lnea
para el tratamiento de hipertensin en pacientes con
enfermedad arterial coronaria, excepto en casos en
los cuales los betabloqueadores estn indicados por
angina o control de arritmias.
Los calcioantagonistas no disminuyen la mortalidad en
el escenario del infarto agudo de miocardio con
elevacin del segmento ST y no deben ser usados,
excepto cuando el betabloqueador est
contraindicado.
Los calcioantagonistas se asociaron con 38%de
mayor incidencia de falla cardaca, mientras que los
lECA se asociaron con 19%de mayor incidencia de falla
cardaca, comparado con la clortalidona.
FEOCROMOCITOMA
Aproximadamente en 70%de los casos aparecen
paroxismos caracterizados por cefalea sbita,
sudoracin y palidez.
El diagnstico se establece con la cuantificacin de
catecolaminas sricas y sus metabolitos urinarios
(metanefrinas).
El labetalol, un bloqueador adrenrgico tanto alfa
como beta, tambin se ha mostrado eficaz en el
control de la presin arterial y de los sntomas del
feocromocitoma.
Si se sospecha fuertemente feocromocitoma, el
paciente debe ser referido a un centro
especializado, si el test bioqumico es positivo.
HIPERTENSIN ARTERIAL AGUDA POR DROGAS Y
MEDICAMENTOS
Algunas sustancias que se han asociado con el
incremento de la presin arterial son: ingesta
indiscriminada de alcohol, anticonceptivos orales,
cocana, anfetaminas, eritropoyetina, ciclosporina,
tacrolimus y hormonas tiroideas.
Cuando es posible, se suspende el uso de la
sustancia causante de la hipertensin.
Se pueden hacer ajustes en la terapia mdica si los
medicamentos actuales estn causando hipertensin, y
si la suspensin de estos medicamentos no es
aconsejable.
La hipertensin inducida por los anticonceptivos
orales suele ser leve y la presin arterial vuelve a la
normalidad en un plazo de 6 meses tras la suspensin
de los frmacos.
COR PULMONARE
PREVENCIN PRIMARIA
No
existen
evidencia
suficiente
ni
recomendaciones
en
cuanto
a
cambios
en
el
estilo
de
vida
que
influyan
directamente
sobre
CP.
De
acuerdo
a
la
enfermedad
subyacente
se
deben
consultar
las
guas
respectivas.
Debido
a
que
el
HAP
secundaria
a
EPOC
es
la
causa
ms
frecuente
de
cor
pulmonale,
los
programas
de
prevencin
para
dejar
de
fumar
tendrn
que
ser
dirigidos
a
todas
las
edades
mediante
campaas.
PREVENCIN
La EPOC es la principal causa de CP.
La prevalencia de HAP se estima en 40 % en los
pacientes con EPOC y VEF1 < 1lt, y del 70 % en
pacientes con VEF1 < 0.6 lts.
Entre el 12 y 20% de los pacientes con SAOS
desarrolla CP.
De los enfermos con CP y SAOS solo en el 50%
se ha demostrado HAP persistente.
En el SAOS el CP es ocasionado por causas
neurohumorales y mecnicas.
El desarrollo de CP en los pacientes con SAOS
tambin se asocia a hipoxemia e hipercapnia
diurna, y a obstruccin de la va area.
La prevalencia de HAP en FP vara desde el 31 %
hasta el 100% dependiendo de la enfermedad
especfica y el mtodo diagnstico.
Hasta el momento la literatura no especifica la
prevalencia de CP en pacientes con FP.
Las enfermedades neuromusculares que se
asocian a SAOS (como la poliomielitis y
miastenia) tienen mayor posibilidad de
desarrollar CP.
DIAGNSTICO CLNICO
Se debe considerar el diagnstico de CP si el
paciente presenta: - Edema de extremidades
inferiores - Ingurgitacin yugular
Reforzamiento del componente pulmonar del
segundo ruido.
La sospecha diagnostica es esencialmente
clnica y debe excluirse otras causas de
edema como insuficiencia cardiaca izquierda,
TEP crnica, desnutricin proteica, insuficiencia
renal, heptica y venosa.
En pacientes con esclerodermia y/o LES se debe
sospechar HAP cuando presentan disnea y
fenmeno de Raynaud concomitante.
S en los pacientes con diagnstico de CP bajo
tratamiento aparecieran nuevamente datos
clnicos o nunca mejoraron, se debe considerar
descompensado y requiere manejo hospitalario.
PRUEBAS
D IAGNSTICAS
La
HAP
est
asociada
con
el
ensanchamiento
de
la
arteria
interlobar
en
una
placa
simple
del
trax
PA.
Un
ndice
hiliar/cardiotorcico
>
35
en
pacientes
con
EPOC
tiene
una
sensibilidad
de
95
%
y
especificidad
de
100%
para
detectar
HAP.
Un
incremento
en
el
dimetro
de
la
arteria
interlobar
>
16
mm
en
la
proyeccin
PA
junto
con
un
incremento
del
dimetro
de
la
arteria
pulmonar
descendente
izquierda
en
la
proyeccin
lateral
tiene
una
sensibilidad
del
98
%
para
HAP.
La
deteccin
de
hipertrofia
ventricular
derecha
en
el
EKG
es
muy
especfica
pero
poco
sensible
de
CP.
Todo
paciente
con
FP
debe
contar
con
ecocardiograma
como
parte
inicial
de
su
estudio.
La
hiperinsuflacin
pulmonar
en
pacientes
con
EPOC
limitan
la
precisin
del
ecocardiograma
ya
que la medicin de la PSAP tiene baja
correlacin con la medicin invasiva.
A pesar de las limitaciones del ecocardiograma
Doppler, es el mejor mtodo no invasivo para
cuantificar la PAP.
La resonancia magntica (RM) es el mejor
mtodo no invasivo y seguro para medir las
dimensiones del VD.
La ventriculografa con radionclidos no es
adecuada para medir la funcin del VD ya que
se traslapan las imgenes de la aurcula derecha
y el VD debido a la regurgitacin tricuspidea.
La HAP en EPOC debe ser cuantificada por
cateterismo cardiaco, pero ste es raramente
indicado.
El cateterismo derecho est plenamente
justificado en los siguientes casos: - Hacer el
diagnstico diferencial entre cortos circuitos
ocultos y HAP. - Para evaluar el manejo de
vasodilatadores
potentes.
-
Descartar
tromboembolia pulmonar asociada - Pacientes
en protocolo de trasplante.
Se debe realizar cateterismo cardiaco en
pacientes con FP cuando la sospecha
diagnostica de HAP es alta y el eco cardiograma
no es concluyente, o en caso que el paciente
se encuentre en protocolo de trasplante
pulmonar.
Otro mtodo no invasivo para determinar la
falla ventricular derecha es la determinacin de
BNP y/o pro- BNP, aunque no correlaciona con
la gravedad de la HAP.
El eco cardiograma es esencial en el cor
descompensado para buscar datos de falla del
VD: dilatacin de la auricular y el VD,
discinecia de la pared libre del VD, movimiento
paradjico del septum interventricular.
Los datos eco cardiogrficos de falla del VD en
CP descompensado indican HAP grave.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
F ARMACOLGICO
Los objetivos del tratamiento incluyen
disminucin de la presin en la arteria
pulmonar, optimizar el trabajo del VD, mejorar
los sntomas y mejorar la sobrevida.
Todo paciente con CP debe ser evaluado para
recibir Oxigeno a largo plazo.
El tratamiento con oxgeno a largo plazo reduce
el incremento progresivo en la PAP visto en
pacientes hipoxicos.
El oxgeno suplementario reduce el incremento
anormal en la PAP observado durante el
ejercicio y previene la cada en la FE del VD.
Para el tratamiento de la hipertensin pulmonar
en pacientes con EPOC no se recomienda el uso
de: - IECA. - Bloqueadores de canales de calcio. -
Alfa antagonistas. - Digoxina (excepto en caso
de que curse con fibrilacin auricular).
Hasta el momento los estudios que evaluaron
nifedipina en CP, no mostraron ningn
beneficio.
Los alfa bloqueadores reducen la PAP, pero su
beneficio es limitado por sus efectos adversos
(empeoramiento de la disnea y de la
saturacin).
Estudios sobre el uso de digoxina no han
mostrado ningn beneficio en CP, a menos que
coexista falla ventricular izquierda.
El edema del CP, habitualmente puede ser
controlado con el uso de diurtico.
Deben utilizarse los diurticos con cautela ya
que la alcalosis metablica que producen
pueden incrementar la hipercapnia, la cual
deterioran la funcin del VI; adems la
deplecin de volumen intravascular reduce la
precarga del VD y el GC y pude incrementar la
viscosidad sangunea con mayor riesgo de
embolismo venoso.
Aunque las prostaglandinas disminuyen la PAP e
incrementan el GC en pacientes con EPOC, se
requieren estudios a largo plazo para
determinar su papel en el CP.
En general el uso de vasodilatadores en los
pacientes con FP y HAP no ha demostrado
mejorar la sobrevida, slo mejoraron algunos
parmetros funcionales (caminata de 6
minutos).
En CP descompensado los objetivos de
tratamiento son disminuir la resistencia
vascular pulmonar, mejorar el gasto cardiaco y
la hipotensin arterial sistmica.
En los pacientes con CP descompensado es
fundamental el manejo respiratorio
estandarizado con el objetivo de optimizar el
aporte oxgeno y evitar la hipercapnia.
Debe tenerse especial cuidado en el manejo de
lquidos del paciente con cor descompensando
para evitar la sobre distencin de los
ventrculos.
En pacientes con CP descompensado, para
mejorar el gasto cardiaco, es vital mantener al
paciente en ritmo sinusal.
En pacientes descompensados se requiere el
uso combinado de vasopresores e inotrpico
siendo los ms utilizados dobutamina y
norepinefrina con buenos resultados.
TRATAMIENTO
NO
FARMACOLGICO
En
pacientes
con
un
hematocrito
extremadamente
alto
(65%),
mantenerlo
entre
50%
y
60
%
y
disminuir
la
viscosidad
sangunea
con
hemodilucin,
mejora
su
hemodinmica
pulmonar,
intercambio
de
gases
y
tolerancia
al
ejercicio;
adems
que
puede
disminuir
el
riesgo
de
embolismo
inminente.
La
HAP
y
CP
en
presencia
de
SAOS,
puede
mejorar
con
la
aplicacin
de
CPAP
nocturno.
En
pacientes
con
SAOS,
y
CP
se
debe
emplear
CPAP
nocturno
y
oxgeno.
El
uso
de
VM
con
presin
positiva
para
el
tratamiento
de
las
enfermedades
neuromusculares,
mejora
el
CP
y
los
sntomas.
En
los
casos
de
enfermedades
neuromusculares
y
trastornos
respiratorios
del
dormir
debe
utilizarse
la
VM
no
invasiva
o
a
travs
de
traqueostoma.
En
el
caso
de
pacientes
con
CP
descompensado
que
requieran
apoyo
ventilatorio
mecnico
debe
manejarse
el
menor
nivel
de
PEEP
que
sea
posible,
generalmente
entre
3
y
8
cms
de
agua.
CRITERIOS
D E
R EFERENCIA
Todo paciente con EPOC y diagnstico por
primera vez de CP, debe ser referido al
neumlogo y/o cardilogo para confirmar su
diagnstico y optimizar el tratamiento.
Debe considerarse hospitalizar a los pacientes
con CP de inicio o que empeora
progresivamente y/o no responde al
tratamiento ambulatorio.
VIGILANCIA Y S EGUIMIENTO
El seguimiento del paciente con CP estable debe
hacerse por la consulta externa, bimestral por
medicina interna.
TIEMPO ESTIMADO D E RECUPERACIN Y DAS DE
INCAPACIDAD
Corpulmonale. De 5 a 35 das.
La reevaluacin por parte de neumologa se
recomienda semestral para ajuste de
tratamiento y actualizacin de estudios de
considerarse pertinente.
FASCITIS
NECROSANTE
FACTORES
DE
RIESGO
Son
condicionantes
para
el
desarrollo
de
fascitis
necrosante
(FN):
estancia
hospitalaria
prolongada,
enfermedad
vascular
perifrica,
mordedura
humana,
lesiones
asociadas
a
picadura
de
insectos,
procesos
gastrointestinales
y
urinarios,
lceras
de
decbito,
infeccin
de
heridas
quirrgicas,
heridas
traumticas
y
quemaduras.
Los
factores
de
riesgo
para
FN
incluyen:
edad
avanzada,
diabetes
mellitus,
inmunocompromiso,
VIH/SIDA,
alcoholismo,
varicela,
enfermedades
crnicas,
desnutricin
y
obesidad,
enfermedades
renales
que
requieren
hemodilisis,
uso
de
inmunosupresores,
enfermedades
cardiopulmonares
y
cncer.
Las
lesiones
de
la
piel,
no
importa
que
tan
pequeas
o
inocuas
parezcan,
deben
ser
cuidadosamente
evaluadas,
y
el
clnico
debe
recordar
que
su
apariencia
est
frecuentemente
alterada
en
el
paciente
inmunocomprometido
por
la
disminucin
de
la
respuesta
inflamatoria,
por
lo
tanto,
se
requiere
mayor
vigilancia
y
establecer
las
medidas
necesarias
para
el
cuidado
de
la
piel,
as
como
evitar
traumas
innecesarios,
maceracin
o
alteracin
de
la
microbiota
normal.
La
FN
polimicrobiana
esta
asociada
a
4
vas
de
diseminacin:
1)
procedimientos
quirrgicos
que
involucran
el
intestino
o
trauma
penetrante
de
abdomen
2)
lceras
de
decbito
o
abscesos
perianales
3)
aplicacin
de
inyecciones
intramusculares
o
abuso
de
drogas
intravenosas
4)
diseminacin
a
partir
de
un
absceso
de
la
glndula
de
Bartholin,
una
infeccin
vaginal
menor,
o
infecciones
del
tracto
genitourinario
en
el
varn.
En
los
pacientes
que
renan
factores
de
riesgo
predisponentes
para
el
desarrollo
de
FN
es
prioritaria
la
monitorizacin
continua,
sobre
todo
durante
las
primeras
24
horas
y
ante
la
sospecha
de
infeccin
en
caso
de
fiebre
o
inestabilidad
clnica
no
explicada
por
otra
causa.
DIAGNSTICO
El
diagnstico
clnico
de
FN
presenta
dos
fases:
1.
Signos
locales:
a)
Dolor
intenso
continuo
b)
Edema
intenso
y
extenso
de
la
piel.
c)
Eritema
y
equimosis
con
reas
de
anestesia
cutnea
que
preceden
a
la
necrosis.
d)
Apariencia
"benigna"
de
la
piel
en
un
inicio,
seguida
de
signos
evidentes
de
necrosis
e)
Ampollas
y
bulas
f)
Presencia
de
gas
en
los
tejidos
detectado
por
palpacin
e
imagen
g)
Rpida
progresin
de
necrosis
y
sepsis
aun
con
el
uso
de
antimicrobianos
2.
Signos
generales.
Asociados
a
respuesta
inflamatoria
sistmica:
a)
Palidez
de
piel
y
mucosas
b)
Deterioro
progresivo
del
estado
de
alerta
c)
Fiebre
38C
d)
Hipotensin
e)
Taquicardia
f)
Agitacin
psicomotriz
(delirio)
g)
Abscesos
metastticos
(mbolos
spticos
o
siembras
a
distancia)
h)
Falla
multiorgnica
i)
Choque
Todo
paciente
que
al
ser
valorado
por
una
infeccin
de
tejidos
blandos
presente
signos
locales
y
generales
antes
mencionados,
debe
considerarse
la
posibilidad
diagnostica
de
FN,
por
lo
que
deber
seguir
su
evolucin
hasta
descartarla.
En
pacientes
con
cirrosis
heptica
el
riesgo
de
fascitis
necrosante
se
sospecha
ante
la
presencia
de
dolor
en
cualquiera
de
los
siguientes
sitos:
extremidades,
regin
perianal,
genital,
edema
o
cambios
de
coloracin
de
la
piel.
En
la
evaluacin
inicial
en
todo
paciente
con
cirrosis
heptica
y
sospecha
de
infeccin
de
tejidos
blandos,
se
debe
investigar
FN.
En
FN
el
porcentaje
de
aparicin
de
los
signos
y
sntomas
son:
dolor
100%,
eritema
95%,
edema
80%
a
85%,
fiebre
>38.5C
70%,
celulitis
70%
a
75%,
palidez
de
tegumentos
49%
a
70%,
crepitacin
25%,
vesculas
16%,
desorientacin
14%
y
choque
sptico.
En
el
paciente
con
sospecha
de
FN,
es
necesario
vigilar
la
presencia
de
los
signos
y
sntomas
antes
mencionados
para
establecer
en
forma
oportuna
el
diagnostico.
En
pacientes
con
infeccin
de
la
orofaringe
que
posteriormente
presenten
fiebre,
disfagia,
dolor
torcico,
malestar
general,
toxicidad
grave
y
edema
de
cuello,
se
debe
considerar
el
diagnostico
de
fascitis
necrosante.
En
los
pacientes
con
antecedente
de
infeccin
de
la
orofaringe
que
presenten
manifestaciones
que
sugieran
respuesta
inflamatoria
sistmica
o
estado
de
toxiinfeccin,
se
debe
investigar
una
fascitis
necrosante.
En
los
pacientes
que
reciben
terapia
inmunosupresora,
el
riesgo
de
desarrollar
fascitis
necrosante
debe
sospecharse
ante
la
presencia
de
eritema,
fiebre,
dolor,
edema,
crepitacin, cambios de coloracin de la piel e hipotensin.
En todo paciente inmunocomprometido o que recibe
tratamiento inmunosupresor, debe extremarse la vigilancia
ante el riesgo potencial de desarrollar una FN. En pacientes
inmunocomprometidos el diagnostico se dificulta por las
siguientes razones: a.- las infecciones son causadas por
diversos organismos incluyendo aquellos que comnmente
no son considerados como patgenos. b.- la infeccin de
tejidos blandos se pude manifestar como parte de una
infeccin sistmica. c.- el grado y tipo de inmunocompromiso
modifica el cuadro clnico. En el paciente
inmunocomprometido se debe efectuar una evaluacin
minuciosa ya que los hallazgos clnicos y microbiolgicos
pueden diferir del cuadro clnico habitual.
Los CDC y la Fundacin nacional para la prevencin de la FN,
refieren los siguientes datos clnicos para el diagnostico por
tiempo de instalacin:
Sntomas tempranos (primeras 24 horas)
1.- trauma menor o lesin drmica (la herida no parece
necesariamente infectada)
2.- dolor en el rea de la lesin o en la misma regin o
extremidad
3.- el dolor es generalmente desproporcionado al grado de la
lesin y puede iniciar como un tirn muscular aunque la
evolucin del dolor es progresiva
4.- Se presentan sntomas parecidos a una virosis, como
diarrea, nuseas, fiebre, confusin, vrtigo, debilidad y
malestar general
5.- deshidratacin
6.- el sntoma mayor es la combinacin de todos los sntomas.
El paciente se sentir peor de lo que se haba sentido antes
sin entender porque.
Sntomas de progresin (3 a 4 das).
1.- la extremidad o rea corporal que experimenta el dolor
comienza con edema y puede presentar erupcin color
prpura o violceo
2.- la extremidad puede tener grandes reas con cambio de
coloracin (obscuro), y la lesin evoluciona a ampollas llenas
de lquido negrusco.
3.- la herida se torna necrtica con un aspecto azulado,
blanco u obscuro, abigarrado, escamoso.
Sntomas crticos. ( ms de 4 das)
1.- hipotensin grave
2.- el organismo entra en choque sptico debido a las toxinas
liberadas por las bacterias
3.- pueden ocurrir alteraciones del estado de alerta
Ante la presencia de una lesin con alta sospecha de FN, se
deber vigilar los datos de progresin desde el momento de
su diagnostico y en los siguientes das, debido a los grados de
progresin de esta enfermedad. Se debe realizar la toma de
cultivos del rea afectada en todo paciente con FN al ingreso
hospitalario y de preferencia antes del inicio del tratamiento
antimicrobiano.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
El
diagnstico
diferencial
de
las
infecciones
necrosantes
de
piel
y
tejidos
blandos
debe
efectuarse
entre:
miositis
estreptococcica
anaerobia,
piomiositis,
celulitis
necrosante
sinergista
(gangrena
de
Meleney),
mionecrosis
por
Clostridium
o
gangrena
gaseosa,
gangrena
de
Fournier
y
fascitis
necrosante.
Todo
paciente
que
presente
infecciones
necrosantes
de
piel
y
tejidos
blandos,
independientemente
de
su
diagnstico
diferencial,
debe
recibir
tratamiento
mdico
y
quirrgico
como
una
urgencia.
En
todo
paciente
con
SIRS
se
debe
realizar
citologa
hemtica
con
cuenta
diferencial,
ya
que
las
alteraciones
en
la
frmula
blanca
son
un
criterio
diagnstico.
En
el
paciente
con
sepsis,
sepsis
grave
o
choque
sptico,
en
ausencia
de
diabetes,
puede
presentarse
hiperglucemia
con
valores
sricos
>150
mg/dL,
o
>7.7
mmol/L,
como
consecuencia
de
alteraciones
metablicas
en
respuesta
al
proceso
inflamatorio.
En
un
paciente
con
sepsis
grave
o
choque
sptico
es
necesario
investigar
antecedentes
de
diabetes
mellitus,
descartarla,
y
llevar
a
cabo
un
monitoreo
de
los
valores
sricos
en
cada
turno
durante
toda
la
estancia
en
UCI,
y
cada
24
horas
durante
su
estancia
hospitalaria.
Los
reactantes
de
fase
aguda
como
la
Protena
C
reactiva
(PCR)
se
elevan
como
respuesta
del
proceso
inflamatorio,
>2
desviaciones
estndar
(DS)
de
su
valor
normal
o
>50
mg/L.
La
determinacin
de
Protena
C
reactiva
(PCR)
se
utiliza
como
marcador
de
un
estado
inflamatorio
agudo,
y
su
concentracin
plasmtica
se
debe
reportar
en
forma
paralela
al
curso
clnico
de
la
infeccin,
su
descenso
indica
la
resolucin
de
dicho
proceso
y
se
recomienda
efectuar
desde
la
sospecha
de
sepsis
y
monitorizarla
diariamente.
La
hiperlactacidemia
es
frecuente
en
los
pacientes
con
sepsis
grave
o
choque
sptico
e
indica
metabolismo
anaerobio
e
hipoperfusin,
aunque
tambin
puede
deberse
a
una
reduccin
de
la
aclaracin
de
lactato
en
presencia
de
insuficiencia
heptica
o
a
disfuncin
metablica
sin
hipoperfusin
sistmica.
La
hiperlactacidemia
puede
ser
un
indicador
de
hipoperfusin
en
pacientes
normotensos
cuando
es
>1
mmol/L.
Es
indispensable
contar
con
la
determinacin
de
lactato
durante
todo
el
manejo
del
paciente
y
deben
cuantificarse
sus
concentraciones
sricas
a
juicio
del
mdico.
Cuando
no
es
posible,
se
utiliza
el
dficit
de
base
como
medida
equivalente.
Es
importante
identificar
la
etiologa
de
la
sepsis,
por
lo
que
se
necesita
contar
con
2
o
ms
hemocultivos
y
otros
cultivos
de
acuerdo
a
la
sospecha
de
su
origen.
El
porcentaje
de
hemocultivos
positivos
tomados
en
forma
adecuada
en
pacientes
con
sepsis
grave
o
choque
sptico
es
del
30%
al
50%. Se debe realizar la toma de hemocultivos en forma
obligada antes de iniciar la terapia antimicrobiana y conocer
el patrn de resistencia. Se recomienda realizar la toma en los
sitios de accesos vasculares que tengan >48 horas de
instalacin, adems de uno o dos por puncin de vena
perifrica en diferente sitio para identificar la relacin con
este dispositivo. No se requiere un intervalo de tiempo para
aumentar la sensibilidad, ya que se puede retrasar el uso de
antimicrobianos en forma emprica, con el consiguiente
incremento de progresin a choque sptico. Se deben
efectuar otros cultivos de acuerdo a la sospecha clnica del
origen infeccioso.
En los pacientes con FN los estudios convencionales de
Imagenologa pueden identificar aire libre en tejidos blandos.
Se recomienda efectuar estudios convencionales de
imagenologa en aquellos pacientes con sospecha de FN para
la bsqueda intencionada de presencia de aire en tejidos
blandos y para establecer con mejor presicin la localizacin
del rea afectada. La imagen en la resonancia magntica (RM)
y tomografa axial computarizada (TAC) pueden mostrar
edema y lesin de tejidos, por lo que se sugiere realizar estos
estudios en reas de difcil acceso para estudios de radiologa
convencional como: cavidad retroperitoneal, perin y cuello,
sin embargo, la sensibilidad y especificidad de estos estudios
requieren mayor sustento. Se recomienda que para realizar
IRM o TAC, el juicio clnico debe predominar al establecer el
diagnstico y se apoyar de los estudios radiolgicos para su
sustento.
La tincin de Gram del material obtenido a travs de puncin
o biopsia del rea afectada demuestra con alta frecuencia la
presencia de patgenos en forma temprana. Se recomienda
realizar tincin de Gram de todo material viable obtenido en
forma adecuada del rea afectada, para inicio o ajuste del
tratamiento, ya sea emprico o especfico.
El diagnstico bacteriolgico definitivo se establece a travs
de cultivos de muestras de tejidos obtenidas durante el
proceso quirrgico, por hemocultivos positivos, y mediante la
puncin del rea afectada. Se recomienda efectuar la toma
de muestras adecuadas para cultivos de los tejidos lesionados
y a travs de hemocultivos.
En el paciente inmunocomprometido la realizacin de
cultivos en diferentes sitios, pruebas de deteccin de
antgenos, imgenes radiolgicas, y biopsias de muestras
obtenidas de tejido anormal de la lesin, optimiza la
identificacin
del
patgeno.
En
el
paciente
inmunocomprometido se debe realizar la toma de muestras
necesarias para optimizar la bsqueda intensiva del
patgeno.
Los estudios de laboratorio tiles como indicadores de riesgo
para FN establecen 3 niveles: Bajo con calificacin 5 puntos
Medio 6 a 7 puntos Alto >8 puntos.
Se
recomienda
efectuar
determinaciones
seriadas
de
citologa
hemtica,
cuenta
de
leucocitos,
PCR,
Sodio,
Creatinina
y
Glucosa,
para
establecer
un
ndice
de
riesgo
basado
en
resultados
de
laboratorio.
La
PCR
se
eleva
en
el
paciente
con
FN
150
mg/dL
(valor
de
4
puntos).
Se
recomienda
la
determinacin
de
PCR
desde
la
sospecha
de
FN
y
durante
su
seguimiento.
En
los
casos
de
FN
los
valores
de
leucocitos
se
elevan
en
rangos
variables
dependiendo
de
la
gravedad
de
la
infeccin,
con
un
rango
entre
15,000
a
25,000
clulas/mm3;
con
valores
por
arriba
de
25,000
clulas/mm3,
el
indicador
de
riesgo
aumenta:
15,000
a
25,000
clulas/mm3
(1
punto)
>25,000
clulas/mm3
(2
puntos).
Se
recomienda
efectuar
la
cuenta
leucocitaria
con
diferencial
para
determinar
para
establecer
el
indicador
de
riesgo
como
herramienta
pronstica.
Los
valores
de
hemoglobina
en
el
paciente
con
FN
varan
en
relacin
a
la
gravedad
de
la
infeccin
y
tiempo
de
evolucin,
con
parmetros
que
van
desde
valores
normales
hasta
por
debajo
de
11
g/dL,
ya
que
con
valores
<11
gr/dL,
el
ndice
de
riesgo
se
incrementa.
11
a
13.5
gr/dL
(1
punto)
<11
gr/dL
(2
puntos).
Se
recomienda
efectuar
el
monitoreo
de
cifras
de
hemoglobina
durante
todo
el
manejo
del
paciente
con
FN.
En
la
FN
la
determinacin
de
Sodio
(Na)
es
un
indicador
de
riesgo
de
gravedad,
ya
que
con
valores
por
debajo
de
135
mEq/L,
el
riesgo
aumenta
<
135
mEq/L
(2
puntos)
Se
recomienda
efectuar
la
monitorizacin
rutinaria
de
Sodio
srico
durante
el
manejo
en
estado
crtico
del
paciente
con
FN.
En
la
FN
los
valores
de
creatinina
srica
se
incrementan
como
resultado
del
proceso
de
destruccin
tisular,
siendo
una
elevacin
>141
mmol/L
(2.5
mg/dL)
un
indicador
de
gravedad.
>
141
mmol/L
(2
puntos)
Se
recomienda
la
determinacin
de
niveles
sricos
de
creatinina
cada
24
horas
durante
el
estado
crtico
del
paciente
con
FN.
En
la
FN
los
valores
de
glucosa
srica,
se
incrementan
como
parte
de
la
respuesta
inflamatoria
sistmica.
>
10
mmol/L
=
177
mg/dL
(1
punto)
Se
recomienda
efectuar
determinaciones
de
glucemia
venosa
rutinariamente,
de
acuerdo
a
los
niveles
sricos
de
glucosa
y
el
estado
clnico
del
paciente
para
establecer
ndices
de
riesgo.
Existe
dificultad
para
la
obtencin
de
muestras
de
buena
calidad
para
estudio
microbiolgico.
La
muestra
debe
tomarse
de
una
zona
representativa
de
infeccin
y
en
cantidad
adecuada,
evitando
en
lo
posible
la
contaminacin
con
la
microbiota
normal.
Las
recomendaciones
para
la
toma
de
muestras
adecuadas
para
cultivo
en
FN
son:
1)
antes
de
iniciar
un
tratamiento
antimicrobiano
emprico,
y
nicamente
de
aquellas
lesiones
que
presenten
signos
clnicos
de
infeccin.
2)
tomar
la
muestra
de
una
fraccin
de
tejido
o
por
puncin-
aspiracin,
ya
que
son
las
mejores
desde
el
punto
de
vista
microbiolgico.
3) utilizar contenedores apropiados para cada tipo de
muestra.
No se recomienda la toma de muestras superficiales
mediante torunda o hisopo, ya que no refleja lo que ocurre
dentro de los tejidos profundos y los microorganismos
aislados pudieran ser comensales o patgenos que no
participan de la infeccin. La muestra de trayectos fistulosos
no representa la etiologa en casos de osteomielitis
subyacente.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
MDICO
En
el
uso
de
terapia
antimicrobiana
emprica
en
infecciones
de
tejidos
blandos
al
no
contar
con
el
agente
etiolgico,
se
pueden
incluir
agentes
con
determinados
patrones
de
resistencia,
como
es
la
emergencia
de
Staphylococcus
aureus
meticilino
resistente
(SAMR)
y
Streptococcus
pyogenes
eritromicino
resistente.
Al
indicar
una
terapia
emprica
en
los
casos
de
infeccin
de
tejidos
blandos
es
necesario
considerar
el
riesgo
de
microorganismos
con
patrones
de
resistencia
como
SAMR
y
Streptococcus
pyogenes
eritromicino
resistente.
El
tratamiento
emprico
inicial
de
infecciones
de
piel
y
tejidos
blandos
puede
ser
con
penicilinas
semisintticas,
cefalosporinas
de
primera
o
segunda
generacin
por
va
oral,
macrlidos
o
clindamicina.
El
50%
de
los
casos
de
SAMR
ha
demostrado
induccin
de
resistencia
a
clindamicina.
En
estadios
iniciales
de
infeccin
de
piel
y
tejidos
blandos,
que
inicien
manejo
emprico
por
va
oral
se
recomienda
el
uso
de
penicilinas
semisintticas,
cefalosporinas
de
primera
o
segunda
generacin,
macrlidos
o
clindamicina.
El
SAMR
adquirido
en
la
comunidad
muestra
susceptibilidad
a
trimetoprim/sulfametoxazol
y
tetraciclinas
con
un
porcentaje
de
falla
de
un
21%.
Inclusive
hay
reportes
de
la
misma
respuesta
con
doxiciclina
o
minociclina
que
se
utilizan
como
terapia
emprica.
Se
recomienda
que
al
utilizar
los
esquemas
antimicrobianos,
debe
realizarse
una
evaluacin
en
las
primeras
24
a
48
horas
para
valorar
la
respuesta,
y
en
caso
de
progresin,
utilizar
esquemas
que
suplan
la
resistencia
de
los
previamente
utilizados.
No
se
recomienda
el
uso
de
doxiciclina
y
minociclina
por
el
riesgo
de
resistencia
elevada.
En
los
pacientes
hospitalizados
con
infecciones
graves
o
que
progresan
aun
con
terapia
emprica
inicial,
deben
iniciarse
esquemas
de
tratamiento
mas
agresivos
y
que
puedan
sustentarse
en
tinciones
de
Gram,
cultivos
y
pruebas
de
susceptibilidad.
Es
necesario
contar
con
estudios
de
microbiologa
ante
cambio
inicial
de
tratamiento
emprico
basado
en
los
hallazgos
microbiolgicos
y
de
susceptibilidad.
En
los
casos
de
FN
en
que
se
comprueba
la
presencia
de
SAMR,
se
ha
demostrado
la
utilidad
de
vancomicina,
linezolid
y
daptomicina
(esta
ltima
no
disponible
en
el
pas).
Se
recomienda
en
casos
de
demostracin
de
SAMR
el
uso
de
vancomicina
como
primera
eleccin
y
ante
la
falta
de
respuesta
el
uso
de
Linezolid.
El
uso
de
antimicrobianos
en
la
FN
va
dirigido
a
infeccin
mono
o
polimicrobiana
y
debe
cumplir
las
dosis
tiles
de
administracin.
La
terapia
antimicrobiana
debe
ser
dirigida
al
o
los
patgenos
especficos
si
es
posible,
y
empleada
a
dosis
y
horarios
apropiados.
El
tratamiento
para
la
FN
polimicrobiana
debe
incluir
antimicrobianos
efectivos
contra
aerobios
y
anaerobios.
La
utilizacin
de
ampicilina
(con
inhibidor
de
beta
lactamasas
de
espectro
extendido)
es
til
para
cubrir
organismos
aerbicos
entricos
susceptibles
(ej:
E.
coli,
Peptostreptoccus
spp.
Streptococcus
del
Grupo
B
,
C
o
G
y
anaerobios).
Ante
la
sospecha
de
la
presencia
de
estos
microorganismos,
se
recomienda
la
utilizacin
de
ampicilina
con
un
inhibidor
de
betalactamasas.
La
Clindamicina
es
til
para
la
cobertura
contra
cocos
Gram
positivos,
aerobios
y
anaerobios.
El
metronidazol
tiene
el
mayor
espectro
contra
los
anaerobios
entricos
Gram
negativos.
En
los
casos
que
se
sospeche
o
se
demuestre
una
infeccin
mixta
que
incluya
bacterias
anaerobias,
se
recomienda
el
uso
de
metronidazol
o
clindamicina,
de
acuerdo
al
sitio
de
origen
de
la
lesin.
Para
las
infecciones
mixtas
adquiridas
en
la
comunidad,
el
esquema
antimicrobiano
recomendado
es
ampicilina/sulbactam
ms
clindamicina
ms
ciprofloxacina.
Cuando
se
trata
del
primer
esquema
en
una
infeccin
mixta
adquirida
en
la
comunidad,
se
sugiere
el
uso
de
ampicilina/sulbactam
(o
amoxicilina/clavulanato)
ms
clindamicina
ms
ciprofloxacina.
La
gentamicina
o
fluoroquinolonas,
ticarcilina/clavulanato
o
piperacilina/sulbactam,
son
tiles
contra
bacilos
Gram
negativos
resistentes.
Al
demostrarse
microorganismos
Gram
negativos
resistentes,
se
recomienda
el
uso
de
aminoglucsidos
o
fluoroquinolonas,
ticarcilina/clavulanato
o
piperacilina/sulbactam.
La
FN
causada
por
Streptococcus
del
Grupo
A,
puede
ser
tratada
con
clindamicina
y
penicilinas
debido
a
que
modulan
la
produccin
de
citoquinas
y
suprimen
la
produccin
de
toxinas.
Se
recomienda
el
uso
de
clindamicina
y
penicilina
en
el
caso
de
reporte
de
Streptococcus
del
grupo
A.
El
uso
de
gammaglobulina
endovenosa
para
el
tratamiento
de
choque
sptico
por
Streptococcus
no
esta
sustentado
en
forma
adecuada.
No
se
recomienda
el
uso
de
gammaglobulina
endovenosa
en
el
manejo
de
la
fascitis
necrosante
con
choque
sptico.
Los
Centros
de
Control
y
Prevencin
de
Enfermedades
(CDC),
reportan
un
incremento
gradual
de
resistencia
a
macrlidos
por
Streptococcus
pyogenes,
y
con
susceptibilidad
del
99.5%
a
clindamicina
y
100%
a
penicilinas.
Se
recomienda
el
uso
de
penicilinas
ms
clindamicina
en
las
infecciones
por
Streptococcus
pyogenes.
El
tratamiento
para
FN
y
sepsis
grave
y/o
choque
sptico,
se
debe
iniciar
en
las
primeras
6
horas
de
su
sospecha,
lo
cual
disminuye
la
mortalidad
en
un
16.5%.
La
reanimacin
inicial
en
sepsis
grave
y
choque
sptico
debe
ser
intensa
en
las
primeras
24
horas
con
lquidos,
para
mantener
una
presin
arterial
media
y
un
flujo
cardiaco
adecuados
capaces
de
mejorar
la
oxigenacin
tisular
y
perfusin
orgnica.
En
el
paciente
con
FN,
sepsis
grave
y
choque
sptico
es
necesario
considerar
la
terapia
antimicrobiana
que
cause
el
mayor
impacto
en
el
proceso
infeccioso.
Se
ha
demostrado
que
el
inicio
de
la
terapia
antimicrobiana
dentro
de
la
primera
hora
de
la
sospecha
de
sepsis
presenta
mejor
respuesta.
Se
debe
iniciar
tratamiento
antimicrobiano
en
cuanto
se
tenga
una
va
permeable
til,
de
preferencia
dentro
de
la
primera
hora
de
su
deteccin,
en
lo
que
se
cuenta
con
estudios
de
susceptibilidad
antimicrobiana
del
hospital
y/o
UTI
as
como
de
cultivos
tomados
antes
del
inicio
de
los
antibiticos.
Teniendo
en
cuenta
la
cobertura
contra
bacterias
y
hongos
(se
justifica
la
terapia
antifngica
en
aquellos
pacientes
que
tienen
un
alto
riesgo
de
candidiasis
invasiva).
La
reanimacin
hdrica
se
debe
realizar
a
razn
de
30
a
60
mL/Kg.
en
infusin
para
una
hora,
o
de
acuerdo
a
tratamiento
por
metas.
TRATAMIENTO
QUIRRGICO
La
evaluacin
preoperatoria
debe
incluir
un
interrogatorio
y
exploracin
fsica
completa
aunado
a
la
realizacin
de
estudios
de
laboratorio
e
imagen
apropiados
y
especficos.
Para
realizar
la
evaluacin
preoperatoria
se
requieren
estudios
completos,
la
valoracin
preanestsica,
y
la
determinacin
del
riesgo
quirrgico.
El
tratamiento
quirrgico
es
la
mejor
teraputica
en
caso
de
FN.
No
se
recomienda
retardar
el
tratamiento
quirrgico
en
pacientes
con
sospecha
de
FN,
el
cual
debe
ser
agresivo
y
basado
en
la
gravedad
del
paciente.
En
pacientes
con
infecciones
de
tejidos
blandos
existen
cuatro
indicaciones
para
manejo
quirrgico
agresivo:
1.
Datos
de
toxicidad
sistmica,
hipotensin,
fiebre
o
avance
del
proceso
infeccioso
hacia
la
piel.
2.
Cuando
se
presenta
necrosis
de
piel
3.
Cualquier
infeccin
de
tejidos
blandos
acompaada
de
gas.
4.
Falta
de
respuesta
al
tratamiento
mdico
antimicrobiano.
Los
pacientes
con
infeccin
de
tejidos
blandos
con
tratamiento
antimicrobiano,
datos
de
toxicidad
sistmica,
necrosis
y/o
gas
son
candidatos
a
manejo
quirrgico
de
urgencia.
La
fascitis
necrosante
es
un
proceso
infeccioso
que
puede
requerir
ms
de
un
procedimiento
quirrgico.
Los
pacientes
con
FN
deben
ser
explorados
en
quirfano
24
horas
despus
de
la
primera
intervencin
y
ser
revisados
diariamente
para
evaluar
la
necesidad
de
nuevas
desbridaciones.
Los
aspectos
que
deben
considerarse
en
el
primer
desbridamiento
son:
1)
confirmar
el
diagnstico
clnico,
2)
toma
de
cultivo
para
identificacin
del
microorganismo
causal,
3)
delimitar
la
extensin
de
la
infeccin,
4)
excisin
quirrgica
completa
de
todo
el
tejido
daado
y
5)
curaciones
de
la
herida
posterior
al
primer
desbridamiento.
Se
recomienda
que
la
pieza
quirrgica
tomada
para
biopsia
incluya
piel,
tejido
subcutneo,
fascia
profunda
y
msculo
que
sean
viables
todas
las
estructuras
macroscpicamente
comprometidas.
Se
recomienda
la
realizacin
de
desbridamiento
digital
Test
finger
con
la
finalidad
de
delimitar
el
tejido
daado.
Las
heridas
deben
estar
cubiertas
con
apsitos
no
adherentes.
Deben
aplicarse
apsitos
no
adherentes
del
tipo
de
gasas
con
petrolato
o
gasas
humedecidas
con
solucin
salina.
El
tratamiento
para
FN
es
una
combinacin
de
tratamiento
quirrgico,
antimicrobianos
apropiados,
soporte
nutricional
y
ptima
oxigenacin
de
los
tejidos.
Se
debe
instalar
un
tratamiento
agresivo
y
multidisciplinario
para
prevenir
cursos
fulminantes
y
disminuir
la
mortalidad.
Para
evitar
infecciones
nosocomiales
agregadas,
se
debe
cerrar
o
cubrir
la
herida
en
forma
temprana
previa
demostracin
con
cultivo
negativo
de
la
zona
afectada.
El
cierre
temprano
de
la
herida
directamente
o
con
injerto
previene
la
contaminacin
nosocomial.
La
realizacin
de
colostoma
en
pacientes
con
FN
eleva
hasta
en
un
50%
la
morbilidad
por
diferentes
complicaciones.
La
colostoma
no
se
recomienda
de
rutina
en
todos
los
pacientes
con
fascitis
perineal.
La
terapia
con
oxgeno
hiperbrico
puede
utilizarse
en
la
FN
como
coadyuvante,
ya
que
estimula
la
cicatrizacin
de
heridas
y
acta
como
bactericida
para
microorganismos
anaerobios
y
bacteriosttica
para
aerobios.
Puede
utilizarse
el
manejo
con
terapia
hiperbrica
nicamente
como
coadyuvante
si
se
cuenta
con
el
recurso.
Durante
la
curacin,
las
heridas
deben
ser
lavadas
preferentemente
con
solucin
salina,
con
irrigacin
copiosa
y
con
desbridacin
superficial,
otras
soluciones
antispticas
o
con
antibiticos
pueden
causar
lesin
tisular.
No
se
recomienda
el
uso
de
yodopovidona,
soluciones
hiperoxigenadas
o
soluciones
que
contengan
antibiticos
y
las
desbridaciones
profundas
debern
llevarse
a
cabo
en
quirfano.
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
Y
CONTRAREFERENCIA
La
FN
es
un
proceso
agudo,
infeccioso,
que
requiere
de
un
diagnstico
oportuno
en
forma
urgente,
tratamiento
mdico
y
quirrgico
efectivo
dentro
de
las
primeras
24
horas
para
disminuir
la
morbimortalidad
y
presencia
de
secuelas
en
el
paciente.
Todo
paciente
que
presente
infeccin
de
tejidos
blandos
y
que
rena
factores
predisponentes
para
el
desarrollo
de
FN
debe
ser
referido
a
unidades
de
segundo
nivel
de
acuerdo
al
sitio
en
el
que
se
establece
el
diagnstico
y
la
posibilidad
de
integracin
teraputica.
Todo
paciente
que
rena
criterios
clnicos
que
establezcan
el
diagnstico
de
FN
debe
ser
referido
a
unidades
de
segundo
nivel
y
cuando
la
unidad
de
referencia
no
cuente
con
la
posibilidad
y
capacidad
tcnica
debe
ser
referido
a
tercer
nivel
para
su
integracin
teraputica.
Todo
paciente
con
FN
con
datos
clnicos
de
sepsis,
sepsis
grave
y
choque
sptico
debe
ser
referido
a
unidades
de
segundo
nivel
de
atencin
y
cuando
la
unidad
de
referencia
no
cuente
con
la
posibilidad
y
capacidad
tcnica
debe
ser
referido
a
tercer
nivel
de
atencin
para
su
integracin
teraputica.
En
todo
paciente
con
FN
y
compromiso
sistmico
debe
utilizarse
la
escala
de
gravedad
APACHE
II
para
establecer
criterios
de
ingreso
a
UCI.
Se
recomienda
el
uso
de
esta
escala
a
nivel
hospitalario
como
indicador
de
gravedad
del
paciente.
VIGILANCIA
Y
SEGUIMIENTO
Todo
paciente
con
el
proceso
infeccioso
resuelto
debe
continuar
su
atencin
integral
con
los
servicios
que
se
requieran,
principalmente,
ciruga
general,
ciruga
plstica
reconstructiva,
medicina
interna,
ortopedia,
nutricin,
rehabilitacin,
psiquiatra,
medicina
familiar
y
en
su
caso
medicina
del
trabajo.
Cualquier
paciente
tiene
riesgo
de
desarrollar
sepsis,
aunque
ste
se
incrementa
en
los
extremos
de
la
vida
(<1
ao
y
>60
aos),
pacientes
con
inmunocompromiso,
heridas
y
traumatismos,
adicciones
(alcohol
y
drogas),
procedimientos
invasivos
y
variabilidad
gentica.
Son
posibles
indicadores
de
gravedad
en
fascitis
necrosante
en
la
admisin
hospitalaria:
a)
requerir
manejo
con
drogas
vasoactivas
durante
los
dos
primeros
das
de
estancia
hospitalaria
b)
recibir
corticoesteroides
los
primeros
dos
das
de
hospitalizacin
sin
indicacin
precisa
c)
inicio
de
terapia
antimicrobiana
tarda
en
una
UCI.
La
implementacin
de
programas
especficos
para
mejorar
la
atencin
y
reducir
el
riesgo
de
muerte
por
sepsis
grave
y
choque
sptico
debe
incluir:
1)
Aprender
sobre
sepsis
y
mejorar
la
calidad
de
la
atencin
2)
Establecer
un
mecanismo
de
medicin
y
vigilancia
de
estos
pacientes
para
hacer
un
anlisis
integral
y
evaluar
las
medidas
implementadas
3)
Actualizar
en
forma
peridica
el
protocolo
de
manejo
establecido
en
la
Unidad
a
satisfaccin
completa
del
equipo
de
manejo
con
base
en
las
recomendaciones
actualizadas.
4)
Analizar
y
evaluar
mensualmente
los
xitos
y
fracasos,
para
redisear
el
proceso
y
reevaluar
en
forma
simultanea.
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