BAB I

PENDAHULUAN
Perdarahan obstetrik yang terjadi pada kehamilan trimester ketiga dan yang
terjadi setelah anak atau plasenta lahir pada umunya adalah perdarahan yang berat,
dan jika tidak, mendapat penanganan yang cepat bisa mendatangkan syok yang fatal.
Salah satu sebabnya adalah plasenta previa. Plasenta previa adalah plasenta yang
berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh
atau sebagian dari ostium uteri internum. Angka kejadian plasenta previa adalah 0,4
0,6 % dari keseluruhan persalinan. Dengan penatalaksanaan dan perawatan yang baik,
mortalitas perinatal adalah 50 per 1000 kelahiran hidup. Diketahui terdapat 4 derajat
kelainan ini : plasenta previa totalis, plsenta previa parsialis, plasenta previa
marginalis, plasenta letak rendah. Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen
bawah rahim belumlah diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja
blastokista menimpa desidua di daerah segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain
yang mugkin. Gejala perdarahan awal plasenta previa, pada umumnya hanya berupa
perdarahan bercak atau ringan dan umumnya berhenti secara spontan. Ciri yang
menonjol pada plsenta previa adalah perdarahan uterus keluar melalui vagina tanpa
rasa nyeri. Pemeriksaan inspekulo secara hati hati dan benar, dapat menentukan
sumber perdarahan dari kanalis servisis atau sumber lain (servisitis, polip, keganasan,
laserasi, atau trauma). Transabdominal ultrasonografi dalam keadaan kandung kemih
yang dikosongkan akan memberi kepastian diagnosis plasenta previa dengan
ketepatan tinggi sampai 96 % - 98 %. Tujuan terapi ekspektatif ialah supaya janin
tidak terlahir prematur, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam
melalui kanalis servisis. Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan
pervaginam yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa
memandang maturitas janin.1,2,3,4

BAB II
1

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim
demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri
internum. Implantasi plasenta yang normal ialah pada dinding depan, dinding
belakang rahim, atau di daerah fundus uteri. Sejalan dengan bertambah
membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke arah proksimal
memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut
berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut
bermigrasi.Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam
persalinan kala satu bisa mengubah luas pembukaan serviks yang tertutup oleh
plasenta. Fenomena ini berpengaruh pada derajat atau klasifikasi dari plasenta
previa ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal maupun dalam
masa intranatal, baik dengan ultrasonografi maupun pemeriksaan digital.1,5

2.2 Insiden

Angka kejadian plasenta previa adalah 0,4 0,6 % dari keseluruhan

persalinan. Dengan penatalaksanaan dan perawatan yang baik, mortalitas
perinatal adalah 50 per 1000 kelahiran hidup. Di Rumah Sakit Tjipto
Mangunkusumo (1971 1975) dilaporkan 14,3 % dari seluruh persalinan; R.S
Pirngadi Medan kira kira 10 % dari seluruh persalinan, dan di Kuala Lumpur,
Malaysia (1953 1962) 3% dari seluruh persalinan.2,4

2.3 Etiologi
Di samping masih banyak penyebab plasenta previa yang belum diketahui
atau belum jelas, bermacam-macam teori dan faktor-faktor dikemukakan sebagai
etiologinya.
1. Endomentrium yang inferior
2. Chorion leave yang persisten
3. Korpus luteum yang bereaksi lambat.
Strassmann mengatakan bahwa faktor terpenting adalah vaskularisasi yang
kurang pada desidua yang menyebabkan atrofi dan peradangan, sedangkan
Browne menekankan bahwa faktor terpenting ialah vili khorialis persisten pada
desidua kapsularis.
Faktor-faktor etiologi :
1.

Umur dan paritas

Pada primigravida, umur diatas 35 tahun lebih sering dari pada umur

dibawah 25 tahun
Lebih sering pada paritas tinggi dari paritas rendah
Di Indonesia, menurut Toha, plasenta previa banyak dijumpai pada
umur muda dan paritas kecil; hal ini disebabkan banyak wanita
Indonesia menikah pada usia muda dimana emdometrium masih

2.

belum matang (inferior).

Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil pada umur muda

3.

4.

5.
6.

Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi,

kuretase dan manual plasenta
Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima
hasil konsepsi
Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium
Kadang-kadang pada malnutrisi4
Pada perempuan perokok dijumpai insidensi plasenta previa lebih tinggi 2 kali

lipat.Hipoksemia

akibat

karbon

mono-oksida

hasil

pembakaran

rokok

menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Plasenta

yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa
menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga
menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.1

2.4 Klasifikasi
Belum ada kata sepakat diantara para ahli, terutama mengenai berapa
pembukaan jalan lahir. Oleh karena pembagian tidak didasarkan pada keadaan
anatomi, melainkan pada keadaan fisiologi yang dapat berubah-ubah, maka
klasifikasi akan berubah setiap waktu. Misalnya, pada pembukaan yang masih
kecil, seluruh pembukaan ditutupi jaringan plasenta (plasenta previa totalis),
namun pada pembukaan yang lebih besar, keadaan ini akan menjadi plasenta
previa lateralis. Ada juga penulis yang menganjurkan bahwa menegakkan
diagnosa adalah sewaktu moment opname yaitu tatkala penderita diperiksa.4

Menurut de Snoo, berdasarkan pada pembukaan 4-5 cm:

1. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta
menutupi seluruh ostium.

2. Plasenta previa lateralis, bila pada pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan

ditutupi oleh plasenta, dibagi 2:
Plasenta previa lateralis posterior: bila sebagian menutupi ostium

bagian belakang
Plasenta previa lateralis anterior: bila menutupi ostium bagian depan
Plasenta previa marginalis: bila sebagian kecil atau hanya pinggir
ostium yang ditutupi plasenta.

Menurut penulis buku-buku Amerika Serikat:

1. Plasenta previa totalis: seluruh ostium ditutupi plasenta
2. Plasenta previa partialis: sebagian ditutupi plasenta
3. Plasenta letak rendah (low-lying placenta): tepi plasenta berada 3-4 cm diatas
pinggir bukaan, pada pemeriksaan dalam tidak teraba.

Menurut Browne:
1. Tingkat 1 = Lateral placenta previa:
Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai di segmen bawah rahim, namun
tidak sampai ke pinggir pembukaan
2. Tingkat 2 = Marginal plasenta previa:
Plasenta mencapai pinggir pembukaan (ostium)
3. Tingkat 3 = Complete plasenta previa:
Plasenta menutupi osteum waktu tertutup, dan tidak menutupi bila pembukaan
hampir lengkap
4. Tingkat 4 = Centrtal plasenta previa:
Plasenta menutupi seluruhnya pada pembukaan hampir lengkap.

Menurut penulis lain plasenta previa dibagi menurut persentase plasenta yang
1.
2.

menutupi pembukaan:
Plasenta previa 25%, 50%, 75%, dan 100%.
Di beberapa institut di Indonesia termasuk di RS. Pirngadi Medan, klasifikasi
yang dipakai kurang lebih menurut pembagian de Snoo pada pembukaan kira-

3.

kira 4 cm.
Ada pula yang disebut plasenta previa servikalis, yaitu bila sebagian plasenta
tumbuh masuk kanalis servikalis. Normalnya, plasenta berimplantasi di
bagian atas uterus, pada bagian dalam belakang (60%), depan (40%).4

2.5 Patofisiologi
Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan
mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah
rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak
plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang
bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya ishtmus uteri menjadi
segmen bawah rahim, maka plasenta berimplantasi di situ sedikit banyak akan
mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta.
Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka
(dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu
akan terjadi perdarahan yang berasal dari siklus maternal yitu dari ruangan
intervillus dari plasenta. Oleh karena feomena pembentukan segmen bawah
rahim itu perdarahan pada plasenta previa betapa pun pasti akan terjadi
(unavoidable bleeding). Perdarahan di tempat itu relatif dipermudah dan
diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu
berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal,
dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan
sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada
6

lasetrasi mengenai sinus yang besar dari plasenta pada mana perdarahan akan
berlangsung lebih danyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen
bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru
akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang
tanpa sesuatu sebab lain (causeless). Darah yag keluar berwarna merah segar
tanpa rasa nyeri (painless). Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri
internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen
bawah rahim terbetuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri
internum.Sebaliknya, pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan
baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan.Perdarahan pertama
biasanya sedikit tetapi cendrung lebih banyak pada perdarahan berikutnya.Untuk
berjaga-jaga mencegah syok hal tersebut perlu dipertimbangkan.Perdarahan
pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan dibawah 30 minggu tetapi lebih
separuh kejadiannya pada umur kehamilan 34 minggu ke atas.Berhubung tempat
perdarahan terletak dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih
mudah mengalir ke luar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta
yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke
dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi koagulopati
pada plasenta previa.1
Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang
tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta
melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan
plasenta inkreta, bahkan plasenta perkretra yang pertumbuhan vilinya bisa
sampai menembus ke buli-buli dan ke rektum bersama plasenta previa.Plasenta
akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah bedah
sesar.Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab
kurangnya elemen otot yang terdapat disana. Kedua kondisi ini berpotensi
meningkatkan kejadian perdarahan pascapersalinan pada plasenta previa,
misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar melepas dengan sempurna

(retentio placentae), atau setelah uri lepas karena segmen bawah rahim tidak
mampu berkontraksi dengan baik.1

2.6 Gejala Klinis

Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri
dan biasanya berulang (Painless, Causeless, Recurrent Bleeding) darah berwarna
merah segar.Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua
keatas.Perdarahan

pertama

berlangsung

tidak

banyak

dan

berhenti

sendiri.Perdarahan kembali terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas setelah

beberapa waktu kemudian, jadi berulang.Pada setiap pengulangan terjadi
perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir. Pada plasenta letak
rendah perdarahan baru terjadi pada waktu mulai persalinan; perdarahan bisa
sedikit sampai banyak mirip pada solusio plasenta.1,6
Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah maka pada palpasi abdomen
sering ditemui bagian terbawah janin masih tinggi diatas simfisis dengan letak
janin tidak dalam letak memanjang. Palpasi abdomen tidak membuat ibu hamil
merasa nyeri dan perut tidak tegang.1

2.7 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinik dan beberapa
pemeriksaan.
1. Anamnesis

Gejala pertama yang membawa si sakit ke dokter atau rumah sakit ialah
perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut

(trimester III).
Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless), dan
berulang (recurrent). Perdarahan timbul sekonyong-konyong tanpa sebab
8

apapun. Kadang-kadang perdarahn terjadi sewaktu bangun tidur, pagi hari

tanpa disadari tempat tidur sudah penuh darah. Perdarahan cendrung
berulang dengan volume yang lebih banyak dari sebelumnya. Sebab dari
perdarahan ialah karena ada plasenta dan pembuluh darah yang robek
karena (a) terbentuknya segmen bawah rahim; (b) terbukanya ostium atau
oleh manipulasi intravaginal atau rektal. Sedikit atau banyaknya perdarhan
tergantung pada besar dan banyaknya pembuluh darah yang robek dan
plasenta yang lepas. Biasanya wanita mengatakan banyaknya perdarahan
dalam berapa kain sarung, berapa gelas, dan adanya darah-darah beku
(stolsel).4
2. Pemeriksaan umum
Jika perdarahan yang terjadi hanya sedikit, tekanan darah, frekuensi
nafas, dan frekuensi nadi ibu dapat tetap normal. Namun demikian, pada
perdarahan yang hebat, tekanan darah akan rendah dan frekuensi nadi akan
meningkat yang menunjukkan adanya syok. Tingkat syok berkaitan dengan
jumlah darah yang keluar dari vagina.Pernafasan juga cepat, dan ibu dapat
mengalami kekurangan udara karena penurunan jumlah sel darah merah
dalam sirkulasi yang digunakam untuk mengambil oksigen. Kulit ibu akan
terlihat pucat, dingin, dan lembap.7
3. Inspeksi
Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak, sedikit, darah
beku, dan sebagainya.
Kalau telah berdarah banyak maka ibu kelihatan pucat/anemis.
4. Palpasi Abdomen
Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah.
Sering dijumpai kesalahan letak janin.
Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala masih goyang

atau terapung (floating) atau di atas pintu panggul.

Bila cukup pengalaman (ahli), dapat dirasakan suatu bantalan pada

segmen bawah rahim, terutama pada ibu yang kurus.

5. Pemeriksaan inspekulo

Dengan memakai spekulum secara hati-hati dilihat dari mana asal perdarahan,
apakah dari dalam uterus, atau dari kelainan serviks, vagina, varises pecah,
dan lain-lain.
6. Pemeriksaan radio-isotop

Plsentografi jaringan lunak (soft tissue placentography) oleh Stevenson,

1934; yaitu membuat foto dengan sinar rontgen lemah untuk mencoba
melokalisir plasenta. Hasil foto dibaca oleh ahi radiologi yang

berpengalaman.
Sitografi; mula-mula kandung kemih dikosongkan, lalu dimasukkan 40 cc
larutan NaCl 12,5%, kepala janin ditekan kearah pintu atas panggul, lalu
dibuatt foto. Bila jarak kepala dan kandung kemih berselisih lebih dari 1

cm, maka terdapat kemungkinan plasenta previa.

Plasentografi indirek; yaitu membuat foto seri lateral dan anteroposterior
yaitu ibu dalam posisi berdiri atau duduk setengah berdiri. Lalu foto
dibaca oleh ahli radiologi berpengalaman dengan cara menghitung jarak

antara kepala-simfisis dan kepala promontorium.

Arteriografi; dengan memasukkan zat kontras ke dalam arteri femoralis.
Karena plasenta sangat kaya akan pembuluh darah, maka ia akan banyak

menyerap zat kontras, ini akan jelas terlihat dalam foto dan juga lokasinya.
Amniografi; dengan memasukkan zat kontras ke dalam rongga amnion,
lalu dibuat foto dan dilihat dimana terdapat daerah kosong ( di luar janin)

dalam rongga rahim.

Radioisotop plasentografi; dengan menyuntikkan zat radio aktif, biasanya
RISA (radioiodinated serum albumin) secara intravena, lalu diikuti dengan

detektor GMC.4
7. Ultrasonografi
Penentuan lokasi plasenta secara ultrasonografis sangat tepat dan tidak
menimbulkan bahaya radiasi terhadap janin.Cara ini sudah mulai banyak
dipakai di Indonesia.Menurut Laing (1996) rata-rata tingkat akurasinya adalah
sekitar 96 persen, dan angka setinggi 98 persen pernah dicapai.Hasil positif
palsu

sering

disebabkan

oleh

distensi

kandung

kemih.Karena

itu,

ultrasonografi pada kasus yang tampaknya positif harus diluang setelah

10

kandung kemih dikosongkan.Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan

implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium.2,3,4
Jika pemeriksaan ultrasonografi rutin dilakukan pada sekitar kehamilan
minggu ke 20, laporannya mungkin menunjukkan plasenta letak rendah. Ini
tidak berarti bahwa selanjutnya plasenta akan menjadi previa pada mingguminggu kehamilan berikutnya dan pemeriksaan ultrasonografi lanjutan harus
dilakukan pada kehamilan kira-kira 30 minggu.8
8. Pemeriksaan dalam
Adalah senjata dan cara paling akhir yang paling ampuh di bidang obstetrik
untuk diagnosis plasenta previa.
Walaupun ampuh namun kita harus berhati-hati, karena bahanya juga sangt
besar:
Bahaya pemeriksaan dalam:
Dapat menyebabkan peradarahan yang hebat. Hal ini sangat berbahaya
bila sebelumnya kita tidak siap dengan pertolongan segera. Dalam
buku-buku disebut sebagai membangunkan harimau tidur (to awake

a sleeping tiger).
Terjadi infeksi.
Menimbulkan his dan kemudian terjadilah partus prematurus.
Teknik dan persiapan pemeriksaan dalam:
Pasang infus dan persiapkan donor darah
Kalau dapat, pemeriksaan dilakukan di kamar bedah, di mana fasilitas
operasi segera telah tersedia.
Pemeriksaan dilakukan hati-hati dan dengan tangan dan jari lembut
(with ladys hand).
Jangan langsung masuk ke dalam kanalis servikalis, tetapi raba dulu
bantalan antara jari dan kepala janin pada forniks (anterior dan
posterior) yang disebut uji forniks (fornices test).
Bila ada darah beku dalam vagina, keluarkan sedikit-sedikit dan pelan-

pelan.
Kegunaan pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum:
Menegakkan diagnosa apakah perdarahan oleh plasenta previa atau
oleh sebab-sebab lain.

11

 Menentukan jenis klasifikasi plasenta previa, supaya dapat diambil

sikap dan tindakan yang tepat.

Indikasi pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum:

Perdarahan banyak, lebih dari 500 cc

Perdarahan yang sudah beulang (reccurent)

Perdarahan sekali, banyak, dan Hb dibawah 8 gr%, kecuali bila

persendian darah ada dan keadaan sosio-ekonomi penderita baik.

His telah mulai dan janin sudah dapat hidup diluar rahim (viable).4

9. Tes Laboratorium

Hitung darah lengkap harus dilakukan terhadap setiap pasien dengan

tujuan menilai derajat anemia.

Urinalisis biasanya normal
Golongan darah dan rhesus : 2-4 unit darah harus dipersiapkan untuk
kemungkinan transfusi. Kecepatan dan luasanya perdarahan menentukan

perlunya penggantian darah 9

10. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Sejumlah peneliti menggunakan magnetic resonance imaging (MRI)
untuk memvisualisasikan kelainan plasenta, termasuk plasenta previa.
Penggunaan magnetic resonance imaging (MRI) masih terasa sangat mahal
pada saat ini.3,5

2.8 Diagnosis Banding

Pelepasan plasenta prematur

Persalinan prematur

Vasa previa9
Plasenta

Pelepasan

Persalinan

Previa

Plasenta

Prematur

Prematur

12

Perdarahan vagina

Merah segar

Merah gelap

Darah

dapat

tercampur
dengan mukus
Tekanan darah

Normal

Nyeri uterus

Tidak ada

Tonus uterus

Normal

Bunyi jantung janin

Normal

nl
Tetap

Normal
Intermiten
Normal

Tidak ada, gawat

Normal

janin
Tes koagulasi

Normal

Abnormal

Normal

nl = Meningkat, normal atau menurun

= Meningkat

2.9 Penatalaksanaan
a. Penanganan ekspektatif

Tujuan terapi ekspektatif ialah supaya janin tidak terlahir prematur,

penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis
servisi. Upaya diagnosis dilakukan secara non-invasif. Pemantauan klinis
dilaksanakan secara ketat dan baik.

Syarat syarat terapi ekspektatif :

kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti,
belum ada tanda tanda inpartu,
keadaan umum ibu cukup baik (kadar hemoglobin dalam batas normal),
janin masih hidup
Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis.
Infus NaCl 0,9% / RL
Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia
kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin.
Berikan tokolitik bila ada kontraksi :
MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam.
Nifedipin 3 x 20 mg/hari
13

Uji pematangan paru janin dengan Tes Kocok (Bubble Test) dari hasil
amniosentesis.
Pematangan paru jika usia kehamilan <37 minggu dengan pemberian
betamethason 6 mg / 12 jam sebanyak 4 kali IM atau betamethasone 12 mg

/ 24 jam sebanyak 2 kali IM

Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu, plasenta masih berada di
sekitar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas,
sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi

kemungkinan keadaan gawat darurat.

Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih
lama, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan (kecualim apabila rumah
pasien di luar kota dan jarak untuk mencapai rumah sakit lebih dari 2 jam)
dengan pesan untuk segera kembali ke rumah sakit apabila terjadi
perdarahan ulang.2,6

b. Penanganan aktif
Kriteria :

Umur kehamilan (masa gestasi) 37 minggu, BB janin 2500 gr

Perdarahan banyak, 500 cc atau lebih

Ada tanda tanda persalinan

Keadaan umum pasien tidak baik, kadar Hb < 8 gr %.6

Memilih cara persalinan pada plasenta previa
Faktor faktor yang menentukan sikap atau tindakan persalinan mana yang
akan dipilih adalah :

Jenis plasenta previa

Perdarahan : banyak, atau sedikit tetapi berulang ulang
Keadaan umum ibu hamil
Keadaan janin : hidup, gawat, atau meninggal
Pembukaan jalan lahir
Paritas atau jumlah anak hidup
Fasilitas penolong dan rumah sakit

Setelah memperhatikan factor-faktor diatas, ada dua piihan persalinan, yaitu:

14

1.

Persalinan per vaginam

Amniotomi
Amniotomi atau pemecahan selaput ketuban adalah cara yang terpilih untuk
melancarkan persalinan per vaginam. Indikasi amniotomi pada plasenta
previa:
Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah, bila ada
pembukaan.
Pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis
dengan pembukaan 4 cm atau lebih.
Plasenta previa lateralis atau marginalis dengan janin yang sudah
meninggal.
Keuntungan amniotomi adalah (a) bagian terbawah janin yang berfungsi
sebagai tampon akan menekan plasenta yang berdarah dan perdarahan
berkurang atau berhenti, (b) partus akan berlangsung lebih cepat, (c) bagian
plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti cincin gerakan dan regangan
segmen bawah rahim, sehingga tidak ada lagi plasenta yang lepas.
Setelah ketuban dipecahkan berikan oxytocin drips 2,5-5 satuan dalam 500
cc dextrose 5%.
Bila upaya diatas belum berhasil, ada 2 cara lagi yang dapat dikerjakan
terutama didaerah perifer dimana fasilitas operasi tidak ada dan penderita

tidak mau dirujuk ke rumah sakit yang ada fasilitas operasinya.

Memasang cunam Willet Gausz
Cara:
Kulit kepala janin diklem dengan cunam Willet Gausz
Cunam diikat dengan kain kasa atau tali dan diberi beban kira-kira 50100 gr atau 1 batu bata seperti katrol.
Dengan jalan ini diharapkan perdarahan berhenti dan persalinan diawasi

dengan teliti.
Versi Braxton-Hicks
Versi dilakukan pada janin letak kepala, untuk mencari kaki supaya dapat
ditarik keluar. Bila janin letak sunsang atau letak kaki, menarik kaki keluar
akan lebih mudah. Kaki diikat dengan kain kasa, dikatrol, dan diberi beban
seberat 50-100 gr (1 batu bata).

15

Menembus plasenta diikuti dengan versi Braxton-Hicks atau Willet Gausz.

Hal ini sekarang tidak dilakukan lagi karena bahaya perdarahan yang

banyak. Menembus plasenta dilakukan pada plasenta previa sentralis.

Metreurynter
Yaitu memasukkan kantong karet yang diisi udara atau air sebagai tampon,
cara ini sekarang tidak dipakai lagi.

2. Persalinan parabdominal, dengan seksio sesarea.

Indikasi seksio sesarea pada plasentaprevia:

Semua plasenta previa sentralis, janin hidup atau meninggal, semua plasenta
previa lateralis, posterior, karena perdarahan yang sulit dikontrol dengan

cara-cara yang ada.

Semua plasenta previa lateralis posterior, karena perdarahan yang sulit

dikontrol dengan cara-cara yang ada.

Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak berhenti

dengan tindakan-tindakan yang ada.

Plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang. Perdarahan pada bekas
insersi plasenta (plasental bed) kadang-kadang berlebihan dan tidak dapat

diatasi dengan cara-cara yang ada, jika hal ini dijumpai tindakannya adalah:
Bila anak belum ada, untuk menyelamatkan alat reproduktif dilakukan ligasi

arteria hipogastrika;
Bila anak sudah ada dan cukup, yang paling baik adalah histerektomi.

Penanganan plasenta previa lateralis dan marginalis

1. Lakukan amniotomi
2. Berikan oxytocin (pituitrin, pitosin, sintosinon) tiap setengah jam 2,5 satuan
atau perinfus drips
3. Bila dengan amniotomi perdarahan belum berhenti, dilakukan cunam Willet
Gausz atau versi Braxton-Hicks.
4. Bila semua ini belum berhasil untuk menghentikan perdarahan, bila janin
masih hidup lakukan seksio sesarea.

16

5. Pada plasenta previa lateralis posterior dan plasenta previa lateralis yang
bagian besarnya menutupi ostium (grote lap), sering berlangsung dilakukan
seksio sesarea, karena secara anatomi dengan cara diatas perdarahan agak
sukar dikontrol.
Penanganan plasenta previa sentralis (totalis)
1.

Untuk menghindari perdarahan yang banyak, maka pada plasenta previa

sentralis dengan janin hidup atau meninggal, tindakan yang paling baik

2.

adalah seksio sesarea.

Walaupun tidak pernah dikerjakan lagi, namun untuk diketahui, pada janin
mati di daerah pedesaan dapat dilakukan penembusan plasenta, kemudian
dilakukan cunam Willet Gausz atau versi Braxton-Hicks untuk melahirkan
janin.4

2.10 Komplikasi
Kemungkinan infeksi nifas besar karena luka plasenta lebih dekat pada
ostium dan merupakan porte dentre yang mudah tercapai. Lagi pula, pasien
biasanya anemis karena perdarahan sehingga daya tahannya lemah.5
Ada beberapa komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu hamil yang
menderita plasenta previa, di antaranya ada yang bisa menimbulkan perdarahan
yang cukup banyak dan fatal. 1
1.

Oleh karena pembentukan segmen rahim terjadi secara ritmik, maka

pelepasan plasenta dari tempat melekatnya diuterus dapat berulang dan
semakin banyak, dan perdarahan yang terjadi itu tidak dapat dicegah

2.

sehingga penderita menjadi anemia bahkan syok.

Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat
segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas dengan kemampuan
invasinya menorobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium
dan menjadi sebab dari kejadian plasenta inkreta dan bahkan plasenta
perkreta. Paling ringan adalah plasenta akreta yang perlekatannya lebih kuat
17

tetapi vilinya masih belum masuk ke dalam miometrium. Walaupun biasanya

tidak seluruh permukaan maternal plasenta mengalami akreta atau inkreta
akan tetapi dengan demikian terjadi retensio plasenta dan pada bagian
plasenta yang sudah terlepas timbullah perdarahan dalam kala tiga.
Komplikasi ini lebih sering terjadi pada uterus yang pernah seksio sesarea.
Dilaporkan plasenta akreta terjadi 10%sampai 35% pada pasien yang pernah
seksio sesaria satu kali, dan naik menjadi 60%-65% bila telah seksio sesarea
3 kali. 1

3.

Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah
sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banyak. Oleh
karena itu, harus sangat berhati-hati pada semua tindakan manual
ditempat ini misalnya pada waktu mengeluarkan anak melalui insisi pada
segmen bawah rahim ataupun waktu mengeluarkan plasenta dengan
tangan pada retensio plasenta. Apabila oleh salah satu sebab terjadi
perdarahan banyak yang tidak terkendali dengan cara-cara yang lebih
sederhana seperti penjahitan segmen bawah rahim, ligasi arteri uterina,
ligasi arteria ovarika, pemasangan tampon, atau ligasi arteria hipogastrika
maka pada keadaan yang sangat gawat seperti ini jalan keluarnya adalah
melakukan histerektomi total. Morbiditas dari semua tindakan ini tentu
merupakan komplikasi tidak langsung dari plasenta previa.

18

4.

Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini
memaksa lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala
konsekuensinya.
Kehamilan prematur dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagian

5.

oleh karena tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam

kehamilan belum aterm. Pada kehamilan < 37 minggu dapat dilakukan
amniosentesis untuk mengetahui kematangan paru janin dan pemberian
kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru janin sebagai upaya
antisipasi.
Komplikasi lain dari plasenta previa yang dilaporkan dalam kepustakaan

6.

selain masa rawatan yang lebih lama, adalah berisiko tinggi untuk solusio
plasenta (Risiko Relatif 13,8), seksio sesarea (RR 3,9), kelainan letak
janin (RR 2,8), perdarahan pasca persalinan (RR 1,7), kematian maternal
akibat perdarahan (50 %), dan disseminated intravascular coagulation
(DIC) 15,9 %.1

2.11 Prognosis
Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik jika
dibandingkan dengan masa lalu. Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan
tidak invasif dengan USG di samping ketersedian transfusi darah dan infus
cairan telah ada di hampir semua rumah sakit Kabupaten. Rawat inap yang
lebih radikal ikut berperan terutama bagi kasus yang pernah melahirkan dengan
seksio

sesaria

atau

bertempat

tinggal

jauh

dari

fasilitas

yang

diperlukan.Penurunan jumlah ibu hamil dengan dengan paritas tinggi dan usia
tinggi berkat sosialissasi program keluarga berencana menambah penurunan
insiden plasenta previa. Dengan demikian banyak komplikasi maternal dapat
dihindarkan.Namun nasib janin masih belum terlepas dari komplikasi kelahiran
prematur baik yang lahir spontan maupun karena intervensi seksio sesaria.
Karenanya kelahiran prematur belum sepenuhnya bisa dihindari sekalipun
tindakan konservatif diberlakukan.1
19

LAPORAN KASUS

20

ANAMNESA PRIBADI
Nama

: Ny. DL

MR

: 86.43.27

Umur

: 36 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: S1

Agama

: Islam

Suku

: Mandailing

Alamat

: Medan

Tanggal masuk : 30-11-2014

Jam

: 07.00 WIB

ANAMNESA UMUM
Ny. DL, 36 tahun, G1P0A0, Islam, Mandailing, S1, IRT i/d Tn I, 37 tahun, Islam,
Jawa, SMA, wiraswasta, datang ke IGD RSUPM dengan:
Keluhan Utama

: Keluar darah dari kemaluan.

Telaah

: Hal ini sudah dialami sejak tanggal 30-11-2014 pukul 05.00 Wib.

Darah keluar berwarna merah segar, tanpa disertai rasa nyeri, sebelumnya hal ini
pernah dialami pasien pada tanggal 15-03-2014 dan tanggal 6-10-2014.. Pasien juga
mengeluhkan mules-mules mau melahirkan dimulai sejak pukul 05.00 Wib. Darah
segar dalam jumlah yang banyak dijumpai, lendir disertai darah tidak dijumpai,
riwayat keluar air-air dari kemaluan tidak dijumpai. BAK dalam batas normal, BAB
dalam batas normal. Riwayat penyakit terdahulu tidak dijumpai. Riwayat penggunaan
obat tidak dijumpai.

21

Riwayat Haid
HPHT : 1- 3- 2014
TTP

: 8-12-2014

ANC : SpOG 4X
Bidan 1x
Riwayat Persalinan
1. Hamil ini.
STATUS PRESENT
Sensorium : Composmentis

Anemia

: (-)

TD

: 130/80 mmhg

Ikterik

: (-)

HR

: 88x/i

Sianosis

: (-)

RR

: 20x/i

Dyspnoe

: (-)

: 36,7 c

Oedem

: (-)

STATUS OBSTETRIC
Abdomen : Membesar asimetris
TFU

: 3 jari bpx, (33 cm)

Teregang : Kanan
Terbawah : Kepala
Gerak

: (+)

22

His

: 2x20/10

DJJ

: 140x/i

EBW

: 3000 3200 gr

PEMERIKSAAN DALAM :
Inspekulo : Tampak darah menggenang di introitus vagina, dibersihkan tampak darah
mengalir dari OUI, portio licin, lividae (+)
VT : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG TAS :
o
o
o
o
o
o
o
o

JT, PK, AH
FM (+), FHR(+)
BPD : 90,7 mm
FL : 73,4 mm
AC : 32,1 mm
Placenta menutupi OUI
Air ketuban cukup
Kesan plasenta previa totalis IUP (37-38) minggu + PK + AH

LABORATORIUM
WBC : 9600/mm3
RBC : 3,72

23

HB :11,0 gr/dl
Ht : 33,6 %
PLT : 29.7000/mm3
Diagnosa : Perdarahan Pervaginam ec. Plasenta Previa Totalis + PG + KDR (37-38)
minggu + PK + AH.
Rencana : SC Cito.
Laporan operasi section caesarea

Ibu dibaringkan dimeja operasi dengan infuse dan kateter terpasang

baik
Dilakukan tindakan aseptic dan antiseptic dengan menggunakan
betadine dan alkuhol pada dinding abdomen kemudian ditutup dengan

doek steril (kecuali lapangan operasi)

Dibawah spinal anastesi dilakukan insisi Pfannensteil mulai dari kutis,

subkutis, fascia dan otot.

Fascia disisipkan pinset dibawahnya digunting kekiri dan kekanan
Otot dikuakkan secara tumpul
Peritoneum tampak terjadi perlengketan sebagian ke uterus dipisahkan

kemudian digunting keatas dan kebawah, hack blast dipasang

Plika vesicouterina digunting secara konkaf disisipkan dibawah hack

blast
Uterus di insisi secara konkaf kemudian dilebarkan sesuai arah sayatan
Dengan menembus plasenta kemudian meluksir kepala, lahir bayi laki-

laki, BB 3100 gr, PB 47 cm, A/S 8/9, anus (+)

Cavum uteri dipasang empat oval klem pada keempat sudut luka
Cavum uteri dibersihkan dengan menggunakan kassa steril, kesan

bersih
Uterus dijahit secara hemostatik figure of eight, repitonealisasi

vesicouterina
Control perdarahan, peritoneum dijahit secara jelujur
Otot di proksimasi secara simple

24

Fascia dijahit secara jelujur, subkutis dijahit secara simple

Kutis dijahit secara subkutikuler
Luka operasi ditutup dengan sufratulle, kassa steril, dan hipafix
KU ibu post SC stabil.

Terapi post SC

IVFD RL + Oksitosin 10-10-5-5 20 gtt/i

Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam

Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam

Inj. Transamin 500 mg/8 jam (24 jam)

Rencana post SC
Awasi vital sign, kontraksi uterus dan perdarahan
Cek darah rutin 2 jam post sc

Neonatus
Jenis kelahiran

: Tunggal

Lahir

: Tanggal: 30-11-2014
Jam: 08.15 WIB

Keadaan Lahir

: Lahir hidup

APGAR Score

: 8/9

Bantuan pernafasan

: (-)

Jenis Kelamin

: Laki-laki

BB

: 3100 gr

PB

: 47 cm

Kelainan bawaan

: (-)

Trauma

: (-)

Konsul

: (-)

25

Follow Up Kala IV
Jam
16.00
16.30
17.00
17.30
18.00

TD
130/80
130/80
130/80
130/80
130/80

HR
88
88
86
90
88

RR
20
20
20
20
20

Perdarahan
-

Kontraksi
Kuat
Kuat
Kuat
Kuat
Kuat

Laboratorium post SC

WBC : 162000/mm3

RBC

: 3,49

HB

: 10,3 gr/dl

HCT : 30,5 %

PLT

: 299.000/mm3

FOLLOW UP
Tanggal

1 Desember 2014

2 Desember 2014

3 Desember 2014

Keluhan utama

Nyeri luka operasi

Nyeri luka operasi

Nyeri luka operasi

26

Status presens

Status
Obstetrikus

sens : CM

sens : CM

sens : CM

TD : 130/80 mmHg

TD : 120/80 mmHg

TD : 130/80mmHg

HR : 80 x/i

HR : 88 x/i

HR : 88 x/i

RR : 20 x/i

RR : 20 x/i

RR : 20 x/i

T : 36.5

T : 36.8

T : 36.6

Abdomen:soepel, peristaltic Abdomen:soepel,

(+) normal
TFU

peristaltic (+) normal

: 1 jari bawah pusat, TFU

kontraksi (+)

Abdomen:soepel,
peristaltic (+) normal

: 2 jari bawah TFU

pusat, kontraksi (+)

: 2 jari bawah

pusat, kontraksi (+)

p/v : (-)

p/v : (-)

p/v : (-)

lochia : (+) rubra

lochia : (+) rubra

lochia : (+) rubra

LO : tertutup verban

LO : tertutup verban

LO : tertutup verban

BAK : kateter terpasang, vol BAK : (+) cukup

=40 cc jam
BAB : (-)

BAB : (+) N
ASI : (-)

BAK : (+) cukup

BAB : (+) N
ASI : (-)

ASI : (-)
Diagnosis

Post SC a/i Placenta previa Post SC a/i Placenta previa Post

totalis + NH1

Terapi

totalis + NH2

SC

a/i

Placenta

previa totalis + NH3

Amoxicillin tab 3 x 500

IVFD RL + Oksitosin 10-10- Aff infus dan kateter
Ganti obat oral
mg
5 IV 20 gtt/i
Amoxicillin tab 3 x 500 mg Asam mafenamat tab 3 x
Inj.Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Asam mafenamat tab 3 x
Inj.Ketorolac 30 mg/ 8 jam

27

Rencana

Inj.Ranitidine 50 mg/12 jam

500 mg
B complex tab 2x1

500 mg
B complex tab 2x1

- Mobilisasi miring kiri kanan

- Aff kateter
- Aff infus

Mobilisasi duduk

PBJ
Kontrol ke poli tanggal
06/12/2014

28

ANALISA KASUS
Teori

kasus

Plasenta previa adalah plasenta yang Ny. DL, umur 36 tahun, G1P0A0, datang
berimplantasi pada segmen bawah rahim ke

IGD

RSPM

pada

tanggal

30

demikian rupa sehingga menutupi seluruh November 2014 jam 07.00 WIB dengan
atau sebagian dari ostium uteri internum.
Gejala utama plasenta previa adalah
perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri
dan

berulang

(painless,

Causeless,

Recurrent Bleeding) darah berwarna

merah segar.
Pemeriksaan inspekulo:
Dengan memakai spekulum secara hatihati dilihat dari mana asal perdarahan,
apakah dari dalam uterus, atau dari
kelainan serviks, vagina, varises pecah,

keluhan keluar darah dari kemaluan. Hal

ini sudah dialami sejak tanggal 30-112014 pukul 05.00 Wib. Darah keluar
berwarna

merah

segar,

nyeri

tidak

dijumpai, sebelumnya hal ini pernah

dialami pasien pada tanggal 15-03-2014
dan tanggal 6-10-2014.
Pada pemeriksaan inspekulo:

Tampak

porsio licin, lividae (-), k/a (-). Tampak

darah menggenang di introitus vagina,
dibersihkan kesan mengalir darah dari
OUI, stoll cell (+).

dan lain-lain.

Placenta previa totalis placenta yang

Pemeriksaan dalam pada pasien ini tidak

menutupi seluruh ostium uteri internum

dilakukan. Pada pemeriksaan USG

Placenta previa parsialis placenta yang

menutupi sebagian ostium uteri internum

didapati
menutupi

plasenta
seluruh

corpus

posterior

OUI

yang

menunjukkan plasenta previa totalis

Placenta previa marginalis placenta

yang tepinya berada pada pinggir tepi

29

ostium uteri internum

Placenta letak rendah placenta yang
berimplantasi pada segmen bawah rahim
demikian rupa sehingga tepi bawahnya
berada pada jarak lebih kurang 2cm dari
ostium uteri internum
Diagnosis

ditegakkan

anamnesis

(sifat

berdasarkan Pada anamnesis, pasien datang dengan

perdarahan),

pemeriksaan inspekulo, dan USG

keluar darah dari kemaluan, nyeri (-),

riwayat keluar darah dari kemaluan
sebelumnya (+) pada tanggal 15-3-2014
dan

tanggal

pemeriksaan

6-10-2014.

inspekulo

Pada

dijumpai

Tampak darah menggenang di introitus

vagina, dibersihkan kesan mengalir darah
dari OUI, stoll cell (+). Pada USG
dijumpai kesan : Plasenta Previa Totalis
+ PG + KDR (37-38) minggu + PK +
AH.

Penatalaksanaan plasenta previa salah THERAPY

Pada pasien ini dilakukan SC cito untuk
satunya penanganan aktif dengan
terminasi
kehamilannya
dengan
kriteria :
Umur kehamilan 37 minggu, mempertimbangkan usia kehamilan 3738 minggu
cc Dilakukan SC karena letak Placenta
Previa Totalis

BB janin 2500 gram

Perdarahan banyak,

ataulebih
Ada tanda-tanda persalinan
Keadaan umum tidak baik, ibu

500

anemi, Hb< 8 gr %

30

Penanganan plasenta previa totalis untuk

menghindari perdarahan yang banyak
maka dengan janin hidup atau meninggal,
tindakan yang paling baik adalah seksio
sesarea.

Kesimpulan
Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim
demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum.
Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri dan

31

berulang (painless, Causeless, Recurrent Bleeding) darah berwarna merah segar. Teori
ini sangat berkaitan pada pasien yang dijumpai dan juga memenuhi kriteria dari
Plasenta Previa.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis (sifat perdarahan), pemeriksaan
inspekulo, dan USG. Dimana pada pasien dilakukan anamnesis, inspekulo yang
menunjukkan asal perdarahan, dan USG yang menunjukkan klasifikasi Plasenta
Previa Totalis.
Penatalaksanaa Plasenta Previa diutamakan agar menyelamatkan nyawa ibu
sendiri jika kondisi ibu kian memburuk. Penatalaksanaan plasenta previa salah
satunya penanganan aktif dengan kriteria : Umur kehamilan 37 minggu, BB janin
2500 gram, perdarahan banyak, 500 cc atau lebih, ada tanda-tanda persalinan,
keadaan umum tidak baik, ibu anemi, Hb< 8 gr %. Pada pasien ini dilakukan SC cito
untuk terminasi kehamilannya dengan mempertimbangkan usia kehamilan 37-38
minggu. Dilakukan SC karena letak Placenta Previa Totalis.

32

DAFTAR PUSTAKA

1. Saifuddin A B, Rachimhadhi T,Wiknjosastro H. Ilmu Kebidanan. Perdarahan

pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan.Jakarta:Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. 2010; 495 502
2. Sumapradja, Suradji, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal, Perdarahan Kehamilan Lanjut dan Persalinan. Jakarta:Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. 2006; 162 64
3. Cunningham G. F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Williams Obstetrics 22nd
Edition, Obstetrical Hemorrhage.New York : McGraw Hill Medical
Publishing Division. 2005; 421-22
4. Sofian Amru, Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri Jilid I, Perdarahan dalam
Kehamilan dan Persalinan. Jakarta: EGC. 2011; 187 94
5. Sastrawinata Sulaiman, Martaadisoebrata Djamhoer, Wirakusumah Firman F,
Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi Edisi 2, Perdarahan Antepartum,
Jakarta: EGC. 2004; 83, 87
6. Tobing Jenius L, Arifin Syamsul, Standar Pelayanan Medik Cetakan Kedua,
Fetomaternal, Medan: SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD dr.
Pirngadi. 2013; 4-5
7. Fraser Diane M, Cooper Margaret, Fletcher Gillian, Myles Buku Ajar Bidan,
Kehamilan, Jakarta : EGC. 2009; 296
8. Jones Derek L, Dasar dasar Obstetri & Ginekologi Edisi 6, Perdarahan
Antepartum, Jakarta : Hipokrates.2001; 110
9. Taber Ben-zion, Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi, Plasenta
Previa, Jakarta: EGC.1994; 339-340

33

34