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INETRODUCCIN AL MANUAL
La consulta traumatolgica en los servicios de urgencia corresponde a ms de
la mitad de los casos atendidos, de modo que en esa rea es importante la
formacin slida en los temas ms relevantes de la especialidad.
Quin no ha tenido un familiar con lumbago o ha sufrido en carne propia los
dolores de una lesin deportiva?
Espero que este sencillo manual, realizado por los propios internos de
medicina de una universidad privada, venga a llenar a futuro un espacio en la
formacin de la traumatologa y la ortopedia de muchos alumnos de
pregrado de todas las universidades del pas y sea para el especialista un
resumen y recordatorio de la patologa ms prevalente de la especialidad.
Como en muchas especialidades, en la nuestra, un buen tratamiento inicial
marca la diferencia entre la buena funcin y la secuela y es responsabilidad
de las futuras generaciones de mdicos, cumplir estos logros con
conocimientos bsicos, pero slidos en los temas relevantes que aqu les
presento.
Este manual es fruto del esfuerzo de los internos de la rotacin de ciruga en
el Complejo Asistencial Dr. Vctor Ros Ruiz de Los ngeles y espero que a
futuro, otros internos vayan actualizando los temas, las fotos, los dibujos y
ayuden a corregir las imperfecciones, as harn su aporte a los que vienen
ms abajo .. y ahora mis internos del presente a estudiar!!

Dr. Ral Vsquez Arellano


Los ngeles, abril de 2011

PREFACIO A LA EDICIN 1.2

En esta nueva edicin, hay novedades. Me pareci fundamental agregar 2


anexos de radiologa bsica y 1 referente al estudio del lquido sinovial, temas
importantes para los futuros mdicos generales que se vern desafiados a
resolver mediante el conocimiento bsico de las imgenes y con ayuda del
laboratorio, algunas patologas de la especialidad que enfrenten durante sus
jornadas profesionales. Debido a lo extenso del captulo de dolor lumbar, se
cambi por el trabajo de Ludi rdenes, revisado y modificado por Camila
Bohle, el que espero que haya quedado ms a la medida de los internos.
Espero sus crticas referentes a las erratas, a cosas faltantes en los captulos o
si consideran que otros temas pudieran ser de inters para agregarse a
futuro. Que la lectura les sea de provecho.

Dr. Ral Vsquez


Septiembre de 2011

CONTENIDO
CAPTULO I

semiologa de la extremidad superior (pag. 5)


Int. Claudia Ojeda Zambrano

CAPTULO II

semiologa de la extremidad inferior (pag.14)


Int. Guillermo Ramrez Corts

CAPTULO III

semiologa de la columna vertebral (pag.30)


Int. Carolina Rival Avila

CAPTULO IV

sndrome de dolor lumbar (pag.41)


Int. Ludi rdenes y Camila Bohle

CAPTULO V

dorsalgia (pag.52)
Int. Felipe Miranda Daz

CAPTULO VI

Cervicalgia (pag.61)
Int. Vctor Jerez Mardones

CAPTULO VII

sndrome de hombro doloroso (pag.77)


Int. Felipe Castaa Amaza

CAPTULO VIII

infeccin ortopdica (pag. 91)


Int. Vasco Seplveda

CAPTULO IX

artrosis de la cadera (pag. 108)


Int. Mara Jos Higueras I.

CAPTULO X

artrosis de la rodilla (pag.118)


Int. Claudia Albornoz Veloso

CAPTULO XI

escoliosis (pag.125)
Int. Alex Knig Petit Laurent

CAPTULO XII

deformidades angulares de los miembros inferiores (pag.141)


Int. Carla Zaror

CAPTULO XIII

osteocondrosis (pag.158)
Int. Enrique Welinger Estay

CAPTULO XIV

fractura expuesta y por heridas de bala (pag.170)


Dr. Ral Vsquez Arellano

CAPTULO XV

complicaciones agudas de las fracturas (pag.183)


Int. Eduardo Pinto Flores

CAPTULO XVI

fracturas fisiarias (pag.193)


Int. Feliciano Palma Yemmy

CAPTULO XV II

fracturas de la tercera edad (pag.203)


Int. Alvaro Berros Trucco

CAPTULO XVIII

lesiones de las partes blandas (pag.219)


Int. Christian Knig Petit Laurent

ANEXO I

radiologa bsica de la columna lumbar (pag.240)


Int. Daniel Strube Arellano

ANEXO II

radiologa bsica de columna en general y dorsal (pag.256)


Int. Paula Vaccaro Mohr

ANEXO III

estudio del lquido sinovial (pag.269)

CAPTULO I
SEMIOLOGA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Interna: Claudia Ojeda Zambrano
Docente: Ral Vsquez

El esqueleto de la extremidad superior, se une al esqueleto del tronco por medio de la cintura
escapular, integrada por la clavcula, escpula, articulacin esternoclavicular y acromioclavicular.
Las articulaciones de la extremidad superior, piezas oseas que las unen, msculos que las mueven
y los nervios que ordenan la contraccin muscular conforman una cadena destinada a la prensin
de objetos, defensa, exploracin espacial, elevacin, transporte y arrojamiento de objetos.
Los motivos mas frecuentes de consulta en EESS son: dolor, trastorno del movimiento, trastorno
de la sensibilidad, aparicin de tumoraciones, atrofia muscular y alteracin de las actividades de la
vida diaria.

Semiologa del Hombro:


Anatoma:
Desde un punto de vista funcional amplio el hombro est integrado por 5 articulaciones: 3
verdaderas y 2 pseudoarticulaciones:
-

Esternoclavicular
Acromioclavicular
Escapulo humeral
subacromiodeltoidea
escapulotorcica.

La articulacin escapulo humeral es


responsable de los 2/3 del movimiento
de elevacin del brazo. Las otras
articulaciones producen la bscula de la
escapula y un tercio a la elevacin

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El manguito rotador ( subescapular hacia delante, supraespinoso hacia arriba, infraespinoso y
redondo mayor hacia atrs) estabiliza la cabeza del humero. El espacio subacromiodeltoideo est
ocupado por una bolsa serosa que permite el deslizamiento del manguito rotador .
Inspeccin Hombro:
Es preciso estudiar el relieve muscular del deltoides y por detrs, los rotadores externos sobre la
escpula. En la parlisis del circunflejo y del plexo braquial estas
estructuras estn atrficas.
El signo de la charretera en la luxacin anterior del hombro consiste
en que hay un hundimiento por debajo del acromion, por
desaparicin de la cabeza humeral en su lugar normal. La
pseudocharretera es una saliencia aparente del extremo externo de
la clavcula, por luxacion acromioclavicular con descenso de la
escpula.
Siempre comparar ambos lados para observar simetra.

Palpacin Hombro:
Paciente sentado, el examinador ubicado atrs del paciente con las manos en deltoides y
acromion. Partir desde medial hacia lateral palpando:

Escotadora supraesternal
Articulacion esternoclavicular
Clavcula: crepitacion, protuberancia,
perdida continuidad.
Apfisis coracoides.
Articulacin acromioclavicular( flexion y
extensin hombro).
Acromion.
Tuberosidad mayor y menor
Surco bicipital.
Espina del omplato

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Partes blandas hombro
-

Manguito rotador
Bolsa subacromial y subdeltoidea
Axila
Msculos prominentes.

Arcos de Movilidad:
-

Abduccin 180
Aduccin 45
Extensin 45
Flexin 90
Rotacin interna 45
Rotacin externa 40-45

Maniobras especiales:
-

Arco de friccin acromial: el paciente eleva el brazo en abduccin y entre los 60-120 se
produce un dolor intenso, que refleja una periartritis por friccin subacromiodeltoidea.
Maniobra de la tecla: en la luxacin acromioclavicular, al presionar el extremo externo de
la clavcula hacia abajo desciende como la tecla de un piano, lo que reduce la luxacin.
Traslacin de la cabeza humeral: el examinador se para atrs del paciente y fija la escapula
con la mano del mismo lado que va a explorar: en condiciones normales la cabeza del
humero se traslada hacia adelante y hacia atrs.

Semiologa del codo


Anatoma: El codo es la segunda articulacin de la cadena cintica de la extremidad sueprior,
constituido por 3 articulaciones:

A. humeroradial
A. radiocubital
A humerocubital

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El epicndilo medial (epitrclea) y el epicndilo lateral (epicndilo), son dos prominencias que
se encuentran prximas al cndilo y a la trclea y que junto con esta constituyen la paleta
humeral, que en su sector posterior presenta la fosa olecraneana. En la Epitrclea se inserta
el ligamento lateral interno +msculos flexores y pronadores (mediano). En el Epicndilo
lateral se inserta el ligamento lateral externo + msculos extensores y supinadores (radial). La
inflamacin de los msculos epicondleos, constituye la causa ms comn del denominado
codo del tenista.
En el Olecranon se inserta el tendn distal del trceps, extensor del codo inervado por el
radial.
En la apfisis coronoides se inserta el braquial anterior, inervado por el N musculo cutneo,
principal flexor del codo.
En el extremo proximal del radio se encuentra la cabeza del radio, que se fractura con
frecuencia en el adulto, sujeta al cbito por el ligamento anular. En el sector interno por
debajo del cuello del radio se encuentra la tuberosidad bicipital, insercin del tendn del
bceps, principal supinador y flexor accesorio del codo (canal epitrocleolecraneano).
Entre la epitrclea y el epicndilo transcurre el nervio Cubital.
El brazo y antebrazo forman con el codo en extensin un ngulo abierto hacia afuera de 10.
Inspeccin codo deben evaluarse:
-

Valgo fisiolgico (10 con codo en extensin)


Tumefacciones extraarticulares ( bursitis retroolecraneanas)
Tumefacciones intraarticulares (derrames)
Deformidades (Fx, luxacin)

Palpacin Codo.
Comienza por :
-

Prominencias seas: epitroclea, epicondilo, olecranon ( por detrs forman un triangulo)


que en los procesos inflamatorios y fracturas son dolorosos
Lnea interarticular ( posterior al sector del condiloradial)
Canal epitrocleoolecaneano ( engrosamiento N cubital).

Maniobras especiales Codo.


-

Maniobra Tinel: percute N cubital en el canal


epitrocleoolecraneano generando parestesias al
meique (+).
Flexin sostenida: durante 1 minuto genera
parestesias que se prolongan al dedo meique

10

(en neuropatas compresivas)


Extensin resistida dedo medio: dolor en epicondilitis ( insercin del extensor comn de
los dedos)

Evaluacin funcional articular.


-

Arco de flexoextensin

Pronosupinacin: se coloca el
brazo al costado del cuerpo con el codo flexionado en 90 y el
pulgar apuntando hacia el techo( posicin neutra) luego se gira
con la palma hacia abajo ( pronacin) y hacia arriba(
supinacin)

Evaluacin funcional muscular y nerviosa


-

Braquial anterior: se evala mediante la flexin activa del codo


Nervio radial: mediante la extensin activa del codo (anular la gravedad)

Evaluacin funcional neuromuscular:


-

Pronacin: N mediano
Supinacin: N radial

Reflejos:
-

Bicipital C5
Supinador largo C6
Tricipital C7
Sensibilidad

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Semiologa de la mueca y mano.


Anatoma:
La mano, un rgano de prensin sensible dotado de un pulgar
oponible, ubicado en el extremo distal de la EESS que posibilita su
posicionamiento y traslado en el espacio.
La mano acta como receptora de sensibilidades tctil, trmica,
dolorosa y propioceptiva y como prensora de objetos.
La porcin terminal del antebrazo se articula con la mano por
medio del carpo, una estructura intercalada formada por 8 piezas
seas: proximal: escafoides, semilunar, piramidal, pisiforme y otra
hilera distal: trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso
ganchoso.
La convexidad superior del carpo articula con el fibrocartlago
triangular y con la carilla carpiana del radio.
Los metacarpianos de los extremos (1, 4, 5) son mviles, mientras que los centrales son casi
inmviles.
El primer metacarpiano se une al carpo por la articulacin trapeciometacarpiana, permite la
abduccin, aduccin, antepulsin , retropulsin y oposicin.
La mueca es flexionada por los msculos flexor carpi radialis (palmar mayor), palmaris longus
(palmar menor) y flexor carpi ulnaris (cubital anterior). Extendida por el primer y segundo
radial y el flexor carpi ulnaris, abducida por el primer radial y el segundo radial y aducida por el
flexor carpi ulnaris y el extensor carpi ulnaris.
Interrogatorio:
-

La anamnesis puede ser clave en la pesquisa de cierto tipo de afecciones, como la rigidez
matutina de las interfalngicas compatibles con la artritis reumatoidea, el bloqueo brusco
de los dedos en la tenosinovitis flexora estenosante o dedo en resorte. Parestesias en el
territorio del nervio mediano, nocturnas, nos hace sospechar del sndrome del tnel
carpiano

Inspeccin.
-

Coloracin y trofismo de la piel: informan sobre el estado circulatorio


Alineamiento: radio carpo y dedo medio deben encontrarse alineados. Por ejemplo en la
artritis reumatoidea se produce el desvo cubital de los dedos.

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-

Actitud: pndula en la parlisis del nervio radial, de predicador en la parlisis del nervio
cubital.
Deformaciones: cuello de cisne, garra, boutonniere.

Palpacin.
Relieves seos:
-

Estiloides radial y cubital: el radial debe estar a 1 cm mas


distal.
Accidentes seos de la tabaquera anatmica: se pone de
manifiesto con la extensin del pulgar, en su interior de
proximal a distal se palpan el escafoides, trapecio y la base
del primer metacarpiano que forman la articulacin
trapeciometacarpiana, dolorosa en la rizartrosis.
Pisiforme y tendn del flexor carpi ulnaris: en el sector
palmar interno de la mueca.

Partes blandas
-

Vaina del abductor largo y el extensor corto del pulgar: dolorosa en la enfermedad de
Quervain.
Palmar menor: se pone de manifiesto oponiendo el pulgar al meique y flexionando la
mueca.
Fondo de saco sinovial cubital
N cubital
Palmar mayor: se palpa flexionando la mano contra resistencia
N mediano: entre el palmar mayor y el menor
Arteria radial: en el canal del pulso por fuera del palmar mayor
Aponeurosis palmar: en el centro de la palma, en busca de ndulos o bandas en la
enfermedad de Dupuytren
Polea principal de los dedos: engrosada en el dedo en resorte.

Maniobras especiales.
-

Test intrnseco: Para evaluar la traccin de los msculos intrnsecos,


el test es positivo cuando no se puede flexionar las interfalngicas
proximales.
Exploracin del flexor comn superficial de un dedo: se sujetan
todos los dedos excepto el que se explora para impedir su flexin.
El test es positivo cuando no puede flexionar el dedo explorado.

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-

Exploracin del flexor comn profundo de un dedo: se bloquea la articulacin intefalngica


proximal en extensin.
Prueba de Tinel-Hoffman: Se percute o comprime un nervio en el sitio que se sospecha su
compresin: la prueba es positiva cuando se generan parestesias en el territorio del
nervio.
Prueba de Phalen: se hiperflexiona la mueca durante un
minuto. La prueba es positiva cuando aparecen parestesias
en el territorio del nervio mediano.

Examen circulatorio.
-

Palpacin del pulso radial


Test de Allen en la mueca: con cada pulgar el examinador
comprime las arterias radial y cubital: la isquemia de la
mano se manifiesta por palidez. Al descomprimir una de las dos arterias y en condiciones
normales se verifica una rpida recuperacin del color.
Test de Allen en los dedos: se examina dedo por dedo comprimiendo las arterias
colaterales en la base del dedo y se descomprimen.

Evaluacin de la funcin articular.


-

Flexo-extensin de la mueca.

Abduccin-aduccin de la mueca:

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Evaluacin funcional muscular.
-

Musculo por musculo oponiendo la accin: oponindose a la accin correspondiente


Fuerza muscular:

Evaluacin funcional nerviosa.


- Motora: por grupos musculares para investigar el estado de cada nervio.
- N. Radial : -Extensin de la mueca
-Extensin de metacarpofalngicas
- N. Mediano: -Flexin interfalngica
-Oposicin pulgar-ndice, pulgar-meique
- N cubital: -Extensin interfalngica + flexin metacarpofalangica
-Cruce de los dedos ndice y medio
- Sensitiva:
-

Sensibilidad tctil protectora o grosera estimulando con


un objeto romo
Sensibilidad tctil discriminativa o fina (test de Weber)
Sensibilidad vibratoria ( neuropata compresiva)
N mediano: cara palmar pulpejo 3 primeros dedos y lado
radial del anular.
N Cubital: cara palmar pulpejo meique y lado cubital
del anular
N radial: dorso de la primera comisura

Bibliografa
Silverman, F. Varaona, O. Ortopdia y Traumatologa. Segunda Edicin. Editorial Mdica
Panamericana.
Hoppenfeld, S. Exploracin fisica de la columna vertebral y las extremidades. Editorial el
manual moderno.

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CAPTULO II
SEMIOLOGIA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Interno: Guillermo Ramrez Corts
Dr. Ral Vasquez

HISTORIA CLINICA Y ANAMNESIS


Uno de los mayores errores a la hora de examinar a un paciente es no dar suficiente
importancia a la anamnesis y enfocarse exclusivamente en la exploracin fsica y
exmenes complementarios. As, es importante obtener y tomar en cuenta datos
relevantes acerca del paciente como su edad, sexo, ocupacin, antecedentes familiares y
personales y su estado emocional, y datos propios de los sntomas que experimenta,
como su duracin, localizacin, modo de aparicin, intensidad, temporalidad, y la
limitacin funcional que producen, entre otros.
El sntoma ms frecuente es el dolor, del que se debe tener en cuenta, adems, su
irradiacin, puntos de dolor simultaneo, antecedentes de traumatismos, etc. Es
importante recordar adems, que el dolor no necesariamente se debe a una patologa
local, as, por ejemplo, pie y tobillo pueden doler por alteraciones de columna, cadera o
rodilla; la rodilla puede doler por alteraciones del pie, tobillo y cadera; y la cadera por
alteraciones de columna lumbar y rodilla.

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EXPLORACION DE LA MARCHA

La marcha normalmente tiene 2 fases, postural (pie sobre el piso) y de oscilacin (pie en
movimiento hacia delante). La fase postural, por ser la ms larga, ocupando un 60% del
ciclo, est sometida a mayor tensin y por lo mismo es donde se manifestaran la mayora
de los problemas.
Ambas fases se subdividen a su vez en subfases:
Postural: Choque del taln, pie sobre plano, postural intermedia e Impulso ( heel / toe off en el esquema )
Oscilacin: Aceleracin, oscilacin intermedia y desaceleracin

La exploracin de la marcha se inicia al momento de ver por primera vez al enfermo,


tratando siempre de identificar en qu fase esta la alteracin de la marcha.
Factores que deben tomarse en cuenta al examinar:
1- Amplitud de la base: 5-10 cm entre talones. Bases ms amplias indican sensacin
de inestabilidad, como en lesiones cerebelosas o disminucin de la sensibilidad
plantar.

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2- Centro de gravedad: 5 cm en frente de S2, No oscilando ms de 5 cm en vertical.


3- Rodilla en flexin durante toda la fase postural, salvo durante el choque del taln.
Esto le da a la marcha su patrn suave caracterstico.
4- Desplazamiento lateral de pelvis y tronco de 2,5 cm hacia el lado que carga el peso.
En caso de debilidad del glteo medio, este desplazamiento se intensifica.
5- Distancia entre pasos: 38 cm aprox.
6- Velocidad de 90 -120 pasos / minuto
7- En fase de Oscilacin, la pelvis rota 40 hacia delante
Alteraciones Segn fase
Fase Postural:
1abcde-

Debilidad muscular:
Tibial anterior: Marcha en pie cado, equina o steppage
Glteo medio: Marcha con inclinacin en abduccin
Glteo mayor: Marcha con inclinacin extensora
Gemelos y soleo: Marcha de pie plano, impulso carente de fuerza
Cudriceps: Marcha con hiperextensin de la rodilla

2- Inestabilidad:
a- Disminucin de sensibilidad: Diabetes, sfilis, neuropata: Mayor base, se miran los
pies para orientarse en relacin al suelo.
b- Cerebelosos: Mayor base por dificultad para mantener equilibrio.
c- Rotula luxada: Rodilla inestable, pueden caer de manera sbita en caso de flexin
excesiva.
d- Meniscos o ligamentos laterales desgarrados: rodilla inestable, tendencia a
pandearse.

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3abcd-

Dolor:
Problemas por calzado: dolor en toda la fase postural
Espoln Calcneo: Dolor en el momento del choque del taln.
Artrosis de rodilla / cadera: Dolor en toda la fase postural
Primer ortejo rgido: incapacidad para dar impulso adecuado, marcha en pie plano

4- Articulacin fusionada: Dificultad en todas las fases. Si solo afecta una articulacin,
el enfermo puede ser capaz de compensar.

Fase de Oscilacin:
1- Debilidad muscular:
a- Dorsiflectores de pie y tobillo: Marcha a saltos
b- Cudriceps: Rotacin anormal de la cadera durante la aceleracin

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2- Articulaciones Fusionadas: Rodilla: El paciente levanta la cadera del lado enfermo.

EXPLORACION DE LA CADERA Y PELVIS

Comienza con el examen de la marcha, as como los movimientos que hace el paciente
para sentarse, incorporarse y desvestirse. As mismo, es importante evaluar al paciente,
dentro de lo posible, tanto en decbito como de pie, para evaluar el efecto de la carga
corporal.

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Se deben palpar los diferentes relieves seos como crestas iliacas, trocnter mayor, y
tuberosidad isquitica entre otros, para evaluar su simetra y de este modo la oblicuidad
plvica.

Se deben reconocer las estructuras del triangulo de Scarpa, limitado en superior por el
ligamento inguinal, medial por el aductor largo y lateral por el Sartorio, poniendo especial
nfasis en el paquete vasculo nervioso (vena y arteria femoral, junto al nervio crural, de
medial a lateral), y tambin el Surco Isquiotrocanterico, por contener el recorrido del
nervio citico.

La articulacin coxofemoral corresponde a una enartrosis, por lo cual es capaz de realizar


movimiento en todos los sentidos. Sin embargo, debido a que es una articulacin de
apoyo, carece del rango de movimiento del hombro, a fin de proporcionar mayor
estabilidad. As, los rangos normales de movimiento sern: Abduccin 45, Aduccin 20,
Flexin 135, Extensin 30, Rotacin interna 35 y externa 45, debiendo ser examinados
primero en forma activa y luego pasiva.

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Del mismo modo, se deber investigar la movilidad de la pelvis y columna, que pueden
compensar una limitacin de los movimientos de la cadera.
Pruebas especiales:
Maniobra de Thomas:
Con el paciente en decbito supino, pelvis nivelada y perpendicular al tronco, el
examinador estabiliza la pelvis poniendo su mano bajo la columna, mientras con la otra
flexiona la cadera, aplanando la lordosis lumbar, con lo cual se puede medir el Angulo
verdadero de flexin de la cadera. Si al efectuar la maniobra se flecta la cadera
contralateral, esto traduce actitud viciosa de la flexin, con un Angulo equivalente al del
muslo respecto de la horizontal.

Maniobra de Trendelenburg:
Con el paciente de pie, se le pide que se apoye en una pierna mientras eleva la otra,
flectando cadera y rodilla. El examinador, situado tras el paciente, evala que la pelvis
permanezca nivelada, como ocurre normalmente, o si se vuelve oblicua, por una
insufiencia del glteo medio contralateral, lo que puede deberse a luxacin congnita de
cadera, poliomielitis, etc.

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Diferencias de Longitud de las Extremidades:


Pueden ser aparentes o reales. Para determinar esto, con el paciente en decbito supino,
se medir la distancia entre dos puntos seos fijos, como por ejemplo espina iliaca
anterosuperior y malolo interno. Para determinar el sitio en que esta la desigualdad, se
pedir al paciente que flecte las piernas en 40 y apoye las plantas de los pies,
permitiendo comparar la situacin de ambas rodillas. Si una est ms alta que la otra, la
tibia de esa extremidad es ms larga, y si una se proyecta ms hacia delante que la otra,
ese fmur ser ms largo. Este acortamiento verdadero puede ser producto de
poliomielitis o fracturas de la placa epifisiaria durante la niez.

En caso de ser una desigualdad aparente, esta suele ser por oblicuidad plvica o
deformidad de la articulacin de la cadera.
Pruebas de luxacin congnita de cadera:
Maniobra de Ortolani:
Chasquido palpable, a veces audible, producido por le resalte de la cabeza femoral al
colocar los miembros en flexo abduccin y desplazar la cabeza del fmur hacia delante
con los dedos colocados por detrs.

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Maniobra de Barlow:
Buscarlo en la primera semana de vida, ya que luego pueden estar ausente. La mano del
explorador abraza la pierna del recin nacido llevndola a flexin mxima de cadera y
rodilla, y colocando el dedo pulgar en el trocnter menor y arresto de los dedos al
trocnter mayor, se abduce mientras con el pulgar se empuja hacia atrs, aprecindose
entonces una chasquido palpable o audible, siendo este el valor de salida. Si se accede a la
presin que se hizo previamente con el pulgar y se presiona con el resto de los dedos, se
repetir el fenmeno, que en este caso se conoce como Barlow de entrada.

EXPLORACION DE LA RODILLA

Tambin debe efectuarse tanto de pie como en decbito.


De pie se establecer si existe una alteracin del eje de la extremidad. Se habla de
miembro el valgo cuando la porcin distal esta desviada hacia fuera respecto de la
proximal, mientras que lo inverso se denomina varo. Se acepta como normal un leve
grado de valgo, ms marcado en mujer que en hombre ( genu valgo fisiolgico ). Si este es
mayor, se trata de un valgo patolgico ( Miembro en X ). El grado de valgo puede medirse
por los centmetros de separacin entre los tobillos. Por el contrario, el genu varo siempre
es patolgico.
En el plano sagital, puede haber hiperextensin (genu recurvatum) o una rodilla en
flexin.

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La tumefaccin de la rodilla puede ser localizada ( bursitis, quistes ) o generalizada (


Intraarticular ). El derrame intraarticular se evidencia mediante la maniobra del tempano.
En toda afeccin de rodilla debiese determinarse el mayor o menor grado de atrofia del
musculo cudriceps.

Los arcos de movilidad articular de la rodilla corresponden a Flexin 135, Extensin 0, y


Rotacin tanto interna como externa 10.
Se deben realizar pruebas de estabilidad, para verificar el estado de ligamentos, en el
plano frontal los colaterales y en el sagital los cruzados, todos muy vulnerables en el
traumatismo de rodilla.
Tambin debe evaluarse la laxitud de la rotula, que puede evidenciar una rotula luxable.
Pruebas Especiales:
Pruebas de estabilidad:
A- Ligamentos colaterales: Paciente en decubito supino, con rodilla
levemente flectada. Sujete el tobillo con una mano y coloque la otra

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alrededor de la rodilla, para luego hacer traccion medial contra la rodilla y


lateral contra el tobillo. Busque alguna hendidura en la linea articular
medial. De encontrarla, traduce lesion del ligamento colateral medial.
Repita en sentido contrario para evaluar el ligamento colateral externo.

B- Ligamentos Cruzados: Con el paciente en decbito supino, rodillas en


flexin de 90 y pies planos sobre la mesa. Sujete la rodilla con ambas
manos y tire la rodilla hacia distal. Si la tibia se desliza bajo el fmur, puede
estar lesionado el ligamento cruzado anterior. Si ocurre lo mismo a ambos
lados, puede ser normal. Luego la prueba se repite en rotacin externa e
interna. SI el movimiento no reduce, puede deberse a lesin de la porcin
posterior respectiva de la capsula articular. Para examinar el ligamento
cruzado posterior, la prueba ser similar, solo que empujando la tibia hacia
atrs.

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Prueba de McMurray:
Con el enfermo en decbito supino y piernas extendidas, se sujeta con una mano el taln
de la pierna y se flecta la extremidad completamente. Luego, se coloca la mano libre sobre
la rodilla, palpando con los dedos la lnea articular medial y con el pulgar la lnea articular
lateral. Posteriormente, se realizara presin en valgo con una mano mientras con la otra,
se da rotacin externa mientras se extiende suavemente la extremidad. De producirse un
chasquido palpable o audible, es probable el desgarro del menisco medial.

Prueba de compresin de Apley:


Con el paciente en decbito prono y la pierna en flexin de 90, se efecta compresin
sobre el taln y se procede a realizar rotacin externa e interna sobre el fmur. Si hay
dolor, es probable la lesin de los meniscos.
Prueba de distraccin de Apley:
Realizar luego de la prueba de compresin. Manteniendo la posicin, en lugar de
comprimir, se procede a traccionar y realizar rotacin externa e interna. Si hay dolor, es
probable la lesin ligamentosa.

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Prueba de aprensin a la luxacin / subluxacin de la rotula:


Con el paciente en decbito supino, piernas extendidas y cudriceps relajado, se hace
presin con el pulgar sobre los bordes lateral y luego medial de la rotula, mientras se
observa la expresin del paciente. Si la rotula comienza a luxarse, el enfermo manifestara
temor y malestar.
Signo de Tinel:
Dolor a la palpacin del lado medial del tubrculo Tibial. Indica lesin de la rama
infrarrotuliana del nervio safeno interno.
Prueba de derrame mayor o chapoteo rotuliano:
En el contexto de una rodilla distendida por gran derrame, en extensin y el cudriceps
relajado, se procede a presionar la rotula para luego rpidamente, liberarla, lo que har
que la rotula rebote o chapotee.

28

Prueba de derrame Menor:


Si el derrame no es suficiente para producir chapoteo, con la rodilla en extensin, exprima
el liquido de la bolsa suprarrotuliana y lado lateral hacia medial de la rodilla, para luego
golpear suavemente sobre el liquido, que se desplazara por la articulacin hacia lateral.

EXPLORACION DE PIE Y TOBILLO

Los pies deben soportar el peso corporal y estar adaptados para la marcha, por lo que,
adems de un esqueleto especialmente conformado, las partes blandas deben estar en
condiciones, especialmente en los puntos de apoyo, para soportar esta carga.
Diversas afecciones pueden afectar el apoyo y la marcha, desde alteraciones estticas y
mecnicas, hasta enfermedades vasculares, neurolgicas, metablicas, etc.
La inspeccin del pie debe incluir su conformacin, longitud de los dedos, trofismo de los
tegumentos y fanerios, etc.
Se debe determinar la posicin del pie tanto en el aire como en apoyo, a modo de
establecer si hay un desgaste del arco longitudinal interno ( calcneo astrgalo
escafoides 1 cua 1 metatarsiano ), llevando a un pie plano.

29

Por lo general, el pie plano es valgo plano, osea, en eversin del retropi,
especficamente, del calcneo.
Callosidades e hiperqueratosis se producen por hiperpresiones en los puntos normales de
apoyo, o el llamado trpode de sustentacin, formado atrs por la tuberosidad mayor del
calcneo, delante y dentro por la cabeza del 1 metatarsiano y delante y fuera por la
cabeza del 5 metatarsiano. A consecuencia de este trpode, se forman en el pie varios
arcos, entre ellos el longitudinal anterior, mencionado anteriormente, y el transverso
anterior o metatarsal, localizado tras las cabezas de los metatarsianos. El vencimiento de
este ltimo, provoca metatarsalgia de apoyo, por hiperpresion sobre las cabezas de los
metatarsianos centrales.
La longitud de los metatarsianos se expresa en las formulas metatarsales: 2>1>3>4>5 ( 2
mayor que el 1, el que es mayor que el 3, ), la cual no necesariamente coincide con la
longitud de los dedos. As, si el hallux ( 1 ortejo ) es ms corto que el 2, se habla de pie
griego, mientras que si es ms largo, se habla de pie egipcio, ninguno de los cuales es
patolgico.
El primer metatarsiano puede estar desviado hacia dentro ( en varo ) de forma congnita (
metatarso primo varo ) o adquirida, estando esta deformacin implicada en la formacin
del hallux valgus o juanete.
Las modificaciones de los puntos de apoyo provocan otras deformidades, entre ellas los
dedos en martillo y los dedos en garra, que tambin provocan callosidades dolorosas.

30

La talalgia plantar es provocada por lo general por la inflamacin de la fascia plantar, cuya
expresin radiogrfica corresponde a una hiperostosis del calcneo ( espoln calcneo ).
En la zona externa del pie, el dolor provocado por la prominencia de la cabeza del quinto
metatarsiano se conoce como juanetillo de sastre.
Respecto de los arcos de movilidad del pie, algunos a evaluar son: dorsiflexin del tobillo
20, flexin plantar del tobillo 50, inversin y eversin subastragalina 5, flexin primera
articulacin metatarsofalangica 45 y extensin primera articulacin metatarsofalgica 7090.
El pie posee una gran estabilidad lateral, dentro de la mortaja tibioperonea, pero en los
esguinces puede producirse ruptura capsuloligamentaria, particularmente del ligamento
peroneoastragalino anterior, que, de no recibir tratamiento, puede determinar
inestabilidad o entorsis a repeticin, evidenciable clnicamente por peloteo astragalino y
radiogrficamente por falta de paralelismo entre las superficies articulares de tibia y
astrgalo ( bostezo articular )
Pruebas especiales
Pruebas de Estabilidad:
a- Dolor a la inversin y flexin plantar: Lesin del ligamento peroneoastragalino
anterior.
b- Separacin del astrgalo y calcneo durante la inversin: Lesin del ligamento
peroneocalcaneo y peroneoastragalino anterior
c- Signo de deslizamiento: Paciente sentado al borde de la camilla, piernas colgando y
con leve flexin plantar. Con una mano sujete el extremo distal de la tibia y con la
otra el calcneo. Empuje la tibia hacia atrs y el calcneo hacia delante. Si hay
deslizamiento o chasquido, es probable la lesin del ligamento peroneoastragalino
anterior.
Prueba del pie plano rgido o flexible:
Observe los pies del paciente mientras est sentado y de pie y en puntillas. SI el arco
longitudinal medial es inexistente en todas las posiciones, se trata de pie plano rgido. Si
solo falta en posicin erguida normal, es un pie plano flexible.

31

CAPTULO III
Exploracin y semiologa de la columna vertebral
Interna Carolina Rival
Dr. Ral Vsquez

INTRODUCCION
La columna vertebral est formada por vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 1 hueso
sacro y 1 hueso coxgeo.
Mirando a la persona por atrs, se deben distinguir las apfisis espinosas de las vrtebras (ms
notorias con la flexin de la columna), la musculatura paravertebral, las escpulas, las crestas
ilacas y las espinas ilacas posterosuperiores. Las apfisis espinosas ms prominentes son C7 y
eventualmente D1.
Si observamos la columna vista de perfil, obtendremos las siguientes curvaturas anatmicas:
- LORDOSIS CERVICAL: curvatura cncava hacia atrs
- CIFOSIS DORSAL: curvatura convexa hacia atrs
- LORDOSIS LUMBAR: curvatura cncava hacia atrs

32

Columna cervical
La columna cervical tiene 3 funciones:
1.- dar apoyo y estabilidad a la cabeza
2.- sus carillas articulares vertebrales permiten los movimientos de la cabeza a todos sus limites
3.- proporciona albergue y transporte a la medula espinal y la arteria vertebral.
Breve recuerdo anatmico
Consta de siete vrtebras, que se abrevian como C1 a C7 (de arriba hacia abajo). La primera
vrtebra cervical (C1) se llama Atlas. El Atlas tiene forma anular y da soporte al crneo. C2 se
denomina Axis. Es de forma circular y tiene una estructura similar a la de una clavija sin punta
(conocida como apfisis odontoides), que se proyecta en direccin ascendente, hacia el anillo del
Atlas. El Atlas y el Axis permiten que la cabeza gire y se voltee. Las otras vrtebras cervicales (C3 a
C7) tienen forma de caja con pequeas apfisis espinosas (proyecciones similares a dedos) que se
extienden desde la parte posterior de las vrtebras. |

Articulacin atlanto axoidea


Le permite a la cabeza rotar en sentido lateral

Articulacin occipitoatloidea
Permite que se produzcan los movimientos de flexin,
inclinacin de la cabeza.

extensin e

33

Columna dorsal
Debajo de la ltima vrtebra cervical se encuentran las 12 vrtebras de la Columna Torcica. Estas
vrtebras se abrevian como T1 a T12. T1 es la ms pequea y T12 es la mayor. Las vrtebras
torcicas son ms grandes que los huesos cervicales y sus apfisis espinosas son ms largas.
Adems de tener apfisis espinosas ms largas, las inserciones costales le proporcionan a la
columna torcica una mayor resistencia y estabilidad que la de las regiones cervical o lumbar. Por
otra parte, la caja torcica y los sistemas de ligamentos limitan el rango de movimiento de la
columna torcica, protegiendo as muchos rganos vitales

Columna lumbar
La Columna Lumbar tiene 5 vrtebras, abreviadas como L1 a L5 (la mayor). La forma y tamao de
cada una de las vrtebras lumbares estn diseados para cargar la mayor parte del peso corporal.
Cada uno de los elementos estructurales de una vrtebra lumbar es ms grande, ms ancho y ms
amplio que los componentes similares ubicados en las regiones cervical y torcica.
La columna lumbar tiene un rango de movimiento mayor que la columna torcica, pero menor que
la cervical. Las articulaciones facetarias lumbares permiten que exista bastante extensin y flexin,
pero limitan la rotacin.

EXPLORACION DE LA COLUMNA VERTEBRAL

COLUMNA CERVICAL
Se realiza de la siguiente manera:
Inspeccin:
Desde que nos enfrentamos al paciente por primera vez, importante de observar lo siguiente:
1. Actitud
2. Postura de la cabeza
3. Movimientos

Palpacin sea
Colocndose detrs de la cabeza del paciente se podrn palpar las siguientes estructuras:
1. Occipucio

34
2.
3.
4.
5.

Protuberancia occipital externa


Apfisis mastoides
Apfisis espinosas
Carillas articulares

La apfisis espinosa de C2 es la primera que se puede palpar. Desde la palpacin de esta


hasta D1, observe la lordosis normal de la columna cervical.
En condiciones normales las apfisis espinosas estn en lnea entre s, el cambio de su
alineacin puede ser causado por fractura de una apfisis espinosa despus de un traumatismo.
Las articulaciones entre C5 y C6 son las ms afectadas en caso de alteracin patolgica
(osteoartritis) por lo que pueden ser sensibles a la palpacin.

Palpacin de tejidos blandos


Superficie anterior
Importante en esta zona la palpacin del musculo esternocleidomastoideo, que se extiende desde
la articulacin esternoclavicular hasta la apfisis mastoides. Se puede distender en lesiones por
hiperextension del cuello durante accidentes automovilsticos.
Para explorarlo se le pide al paciente que vuelva la cabeza hacia el lado contrario al musculo que
quiero examinar. Las tumefacciones palpables dentro del musculo pueden ser causadas por
hematomas y harn que la cabeza se vuelva de manera anormal hacia a un lado (tortcolis).

35

Superficie posterior
En esta regin se explorara fundamentalmente el msculo trapecio que se extiende desde la
tuberosidad occipital externa hasta D12. Su porcin superior se puede distender a causa de
lesiones por flexin, como ocurre en los accidentes de trnsito.

Arcos de movilidad del cuello


Abarcan los siguientes movimientos bsicos:
1.
2.
3.
4.

Flexin 60-90
Extensin 75- 90
Rotacin lateral hacia izquierda y derecha 80 - 90
Inclinacin lateral hacia izquierda y derecha 45- 55

36
El movimiento de rotacin se puede ver limitado en caso de tortcolis

Exploracin neurolgica
Lo importante a tener en cuenta es la formacin del plexo braquial y la distribucin de los
dermatomos, ya que muchas de sus alteraciones repercutirn en la exploracin de las
extremidades superiores.
El plexo braquial est compuesto por nervios que salen desde C5 a D1. As se forman tres cordones
nerviosos.
C5+C6: tronco superior

C7: tronco medio


C8+D1: tronco inferior
Cuando estos troncos salen por debajo de la clavcula se dividen para formar cordones (posterior,
lateral y medial).
El cordn lateral dar origen a los siguientes nervios:
1. Nervio musculocutaneo
2. Rama para el nervio mediano
El cordn medial:
1. Nervio cubital
2. Rama para el nervio mediano
El cordn posterior:
1. Nervio axilar
2. Nervio radial

37
La distribucin sensitiva (dermatomas) se extiende desde C5-D1, proporcionando la sensibilidad a
la extremidad superior.
C5: porcin lateral del brazo
C6: porcin lateral del antebrazo, pulgar, ndice y la mitad del dedo medio
C7: dedo medio
C8: porcin medial del antebrazo, anular, meique
D1: porcin medial del brazo

Columna dorsal
En la columna torcica, la proteccin y el funcionamiento de las vsceras torcicas adquieren ms
importancia que la movilidad. Mientras que las estructuras anatmicas limitadas hacen a la
columna torcica la parte menos mvil de la columna vertebral, los pequeos movimientos que
suceden dentro de las unidades funcionales son todava significativos.
La columna torcica forma una curva ciftica de menos de 55 grados, con un rango aceptado de 20
a 30 grados y un promedio de 45 grados. Esta es una curva estructural de nacimiento y mantenida
por la forma de los cuerpos vertebrales que son aproximadamente dos milmetros ms altos
posteriormente. La curva torcica comienza en T1-T2 y se extiende hacia abajo hasta T12 .
Cuando la cifosis torcica aumenta, amontona las vsceras torcicas, interfiriendo con el normal
funcionamiento fisiolgico.
La cifosis juvenil (Enfermedad de Scheuermann) y la osteoporosis tambin resultan en una curva
ciftica torcica aumentada. En la Cifosis Juvenil la forma filosa del cuerpo vertebral es exagerada,
pero la etiologa permanece inconclusa.
La osteoporosis reduce el nmero y tamao de las trabculas en el cuerpo vertebral,
disminuyendo la carga axial y resultando en fracturas compresivas, las cuales acentuarn la curva
ciftica.

Arcos de movimiento
Principalmente se realizan dos movimientos:
1. Flexin: 6

38
2. Rotacin: 8-9

Columna lumbar
Inspeccin
Con el paciente desnudo poner atencin en lo siguiente:
1. Alteraciones cutneas
2. Presencia de lipomas (pueden ser signo de espina bfida)
3. Postura
4. Curva lordtica, ya que si esta falta puede sugerirnos espasmo muscular paravertebral y si
es muy exagerada puede denotar debilitamiento de la pared abdominal anterior.

Palpacin sea
Palpacin de apfisis espinosas
Poner atencin en los huecos visibles o palpables entre una apfisis y otra ya que puede ser signo
de espodilolistesis (mas a menudo L5 sobre S1 o L4 sobre L5) que es causa frecuente de dorsalgia
en jvenes.

39

Palpacin de tejidos blandos


1.- ligamento supra e infraespinoso:
Unen las apfisis espinosas de las vertebras lumbares y sacras, siendo el ligamento supraespinoso
un cordn fibroso duro. Cualquier molestia a este nivel nos puede indicar rotura de dichos
ligamentos.
2.- msculos paraespinales:
En condiciones anormales los msculos de un lado pueden parecer prominentes y sentirse ms
rgidos en caso de espasmo muscular que puede dar lugar a dolor en esta regin.

Arcos de movilidad
La columna lumbar tiene un rango de movimiento mayor que la columna torcica, pero menor que
la cervical.
Sus movimientos son:
Flexin: lo normal es 60, y es limitada por el tamao de los cuerpos vertebrales. Se le pide al
paciente agacharse hacia adelante, manteniendo las rodillas extendidas. Lo normal es que la
curvatura de la regin lumbar se aplane.

Extensin: lo normal son 30 y se evala como indica la ilustracin anterior. La


espondilolistesis proco dolor a la extensin y encuentran cierto alivio a la flexin.
Inclinacin lateral: lo normal son 40 y se realiza como muestra el dibujo.

40

Rotacin: lo normal son 70 y se realiza como indica el dibujo.

Evaluacin neurolgica
Se evaluaran principalmente las races de L4, L5, y S1

BIBLIOGRAFIA

1. Exploracin fsica de la columna vertebral y extremidades, Dr Stanley Hoppenfeld.


2. escuela.med.puc.cl/.../OrtopediaTraumatologia/Trau_Portada.html

41

CAPTULO IV
SINDROME DE DOLOR LUMBAR
Int. Ludi rdenes y Camila Bohle Araya

Generalidades.
El dolor lumbar es tambin como lumbago o lumbalgia, pero el mejor trmino para
referirse a este, es el de Sndrome de dolor Lumbar (SDL), por ser mltiples sus causas.
Cuando se acompaa de dolor irradiado al territorio del nervio citico hablamos de
lumbocitica o sndrome lumbocitico que tiene una connotacin distinta al lumbago
puro. El SDL es experimentado por el 70% de los adultos en su vida y el 90% se recupera
dentro de 6 semanas. El dolor lumbar puede ser intrnseco a la columna lumbar, el cual
se origina en las estructuras que forman la columna lumbosacra, o extrnseco, aquel que
se origina en estructuras fuera de ellas, como enfermedad ginecolgica, renal, sacroilaca
o cuadros psicosomticos. Para su manejo es indispensable un muy buen conocimiento de
la anatoma y fisiologa de la regin.
Anatoma funcional
La columna vertebral es en esencia una serie de unidades funcionales colocadas
unas encima de otras. La URF consta de 2 vrtebras adyacentes y del disco intervertebral.
En el adulto, el disco est formado por el anillo fibroso, constituido por 15 a 25 lminas
concntricas de direccin alternante y el ncleo pulposo, que se comporta como fluido
confinado; el anillo fibroso. Esta estructura cumple una funcin hidrosttica cuando es
sometida a cargas axiales, las que al presurizar el ncleo, lo deforman, tensando el anillo,
por lo que amortigua y estabiliza la unidad vertebral, permitiendo as los rangos

42

completos de movimientos de la columna. De esta forma las cargas axiales aplicadas a los
cuerpos vertebrales, se transforman en solicitaciones tensiles sobre el anillo fibroso.
Fisiologa.
La columna lumbar soporta el peso corporal suprayacente siendo el ltimo nivel mvil. La
articulacin lumbosacra, que soporta el mayor peso y la mayor fuerza en flexin y
extensin, se mueve hacia adelante, atrs, lateralmente y en rotacin sobre el punto de
apoyo lumbosacro. El ltimo espacio lumbosacro es el que tiene la mayor movilidad: 75%
de toda la flexin de la columna lumbar (slo 5 a 10% entre L1 y L4). Esto determina que la
mayor exigencia y la mayor cantidad de enfermedad lumbar se genere a nivel de L5-S1.
El ngulo lumbosacro es aquel entre el plano horizontal y el plano inclinado de la
superficie superior del sacro en el plano lateral. La quinta vrtebra lumbar, y por
consiguiente el resto de la columna vertebral que se encuentra sobre el plano inclinado,
ejerce una fuerza deslizante hacia adelante y abajo. Cuando este ngulo crece, el declive
del plano tambin aumenta, provocando dolor por distencin de estructuras ligamentosas
y sobrecarga de estructuras articulares. Adems en posicin esttica, el aumento del
ngulo condiciona una hiperlordosis que es causa de dolor por varios mecanismos:
compresin del disco intervertebral lumbosacro en su parte posterior, sobrecarga en las
articulaciones interapofisiarias, estrechamiento del agujero de conjuncin lumbosacro y
compresin radicular.
La fuerza del ngulo lumbosacro se encuentra se encuentra contrarrestada por la
musculatura lumbar posterior, las estructuras seas, disco intervertebral, ligamento y
articulaciones interapofisiarias posteriores, que impiden su desplazamiento anterior.
Adems, existe un equilibrio entre la musculatura abdominal anterior y la posterior.
Una situacin frecuente capaz de provocar dolor lumbar es el levantar un peso en forma
inadecuada. Este fenmeno se explica por una sobrecarga a nivel lumbosacro.
Los eventos normales del proceso degenerativo discal, llamado por los radilogos como
osteocondrosis intervertebral ocurre en sus tres componentes: el ncleo con desecacin y
fragmentacin; el anillo fibroso que se fisura y calcifica y el cuerpo vertebral que se
esclerosa y forman osteofitos.
Con el transcurso del tiempo, alrededor de los 30 aos de edad, la disminucin de los
proteoglicanos del ncleo determina una menor imbibicin de agua dejando de funcionar
como gel perfecto. Este fenmeno determina la progresiva prdida de la funcin
hidrosttica del disco intervertebral.

43

Los eventos anormales del proceso degenerativo, definitivamente patolgicos, son de tres
rdenes:
a) Rotura del anillo fibroso con prolapso nuclear agudo, subagudo o progresivo,
ocurre en discos turgentes, bajo los 50 aos, de localizacin posterolateral que
produce compresin y/o irritacin radicular de variada magnitud. Corresponde a
genuinos prolapsos nucleares.
b) Inestabilidad sintomtica: Compromiso de las articulaciones facetaras.
c) Estenorraquias secundarias: de localizacin lateral y/o central, con formacin de
osteofitos, prominencia anular, cabalgamiento de apfisis articulares.
Importantes es considerar que las afeccin degenerativa discal, generalmente su
diagnostico es CLINICO, las imgenes slo apoyan el diagnstico.
Mayora son causas mecnico-posturales-tensionales de menos significancia.
Sin embargo, hay ciertos signos alarmas que hay que tener presentes en el momento del
diagnstico, los cuales son los siguientes:
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.

Dolor reposo y/o nocturno


Baja de peso
Fiebre
Rigidez matinal y poliartralgias
Dolor agudo, persistente, refractario a analgsicos
Dficit neurolgico.

Existen factores de riesgos que se asocian a Sindrome de Dolor Lumbar, los cuales son:

Pobre control neuromuscular


Vicios posturales
Defectos lumbares congnitos
Sedentarismo
Sobrepeso
Estresores familiares, laborales

Examen fsico columna lumbar


Para examinar al paciente en importante durante la inspeccin:

44

Observar la marcha, actitud corporal, claudicacin, agilidad para desplazarse.


Postura vertebral antlgica y contracturas musculares.
Expresiones de dolor y/o sufrimiento.
Rigidez lumbar en flexoextensin e inflexiones.
Signo del taconeo: tiene gran valor diagnstico ante la sospecha de una
neoplasia, infeccin, aplastamiento vertebral osteoportico. Si es negativo, las
descarta con alta seguridad. La maniobra se realiza solicitando al paciente
empinarse en punta de sus pies lentamente y luego en forma rpida dejarse caer
sobre los talones, taconeando en el piso. Cuando es positiva provoca intenso
dolor vertebral.

Palpacin

Puntos dolorosos vertebrales y citicos


Verificar contracturas musculares paravertebrales
Hiperreactividad muscular; signo de la picana elctrica, indicativo del
compromiso psicgeno
Movilidad de caderas.

Clasificacin sindromtica
Se clasifica en:

Sndrome de dolor lumbar puro (SDLP)


Sndrome de dolor lumbocitico (SDLC)
Lumbocitica esclerotgena

45

Lumbocitica Radicular
Irritativo
Compresivo
Sndrome claudicacin neural intermitente (SCNI)
Sndrome de dolor lumbar atpico (SDLA)

SNDROME DOLOROSO LUMBAR PURO.


El ms frecuente, el lumbago mecnico clsico, por
sobreesfuerzo se denomina sndrome doloroso lumbar
agudo. La caracterstica es que se presenta en faja, axial,
paravertebral, uni o bilateral con irradiacin a los
glteos, por lo general no se irradia, las causas son
generalmente mecnico, postural, tensional.
Diagnstico.
Es importante la historia clnica, ya que tan solo con los datos entregados por el paciente
durante la anamnesis prxima y haciendo una acabada interrogacin acerca de las
caractersticas del dolor, el mdico se podra hacer inmediatamente una idea de la causa o
clasificacin del SDL.
En el examen fsico debern tenerse en cuenta todos los elementos que originan dolor y
por lo tanto tratar de ser muy precisos en localizar el sitio. Para esto ayudan la inspeccin,

46

palpacin y percusin. Se evaluarn de manera muy precisa los arcos de movilidad, la


fuerza motora, funcionalidad sensitiva, reflejos osteotendneos y pruebas de irritacin
nerviosa como Lassegue, Bragard, Neri, Milgram, que nos orientarn hacia una causa
radicular de SDL.
Los estudios de imagen debern ser solicitados en casos de duda diagnstica, ya que en
un SDL puro no se observan alteraciones. La radiografa simple se deber solicitar con
proyecciones AP y lateral de la columna lumbosacra con foco en L5, estando el paciente
de pie y descalzo.

SNDROME DOLOROSO LUMBOCITICO.


Dolor lumbar irradiado a lo largo del trayecto del nervio
citico (L4-L5-S1) que se caracteriza por la aparicin brusca
de un dolor lumbar clsicamente lancinante que se irradia
por la cara posterior y/o lateral del glteo, muslo, y
tpicamente distal a la rodilla hacia pierna y pie.
Se divide en:
Lumbocitica esclerotgena
Lumbocitica Radicular
o Irritativo
o Compresivo
Pruebas de irritacin del nervio citico:
Test de elevacin de la pierna extendida (TEPE): en este el dolor debe irradiarse
distal a la rodilla, y no debe buscarse ms all de los 60-70. Este es sensible pero
no especfico para hernia discal.
Test lassegue: es una variacin del TEPE, aqu se extiende la pierna desde una
posicin, con flexin de rodilla y cadera.
TEPE contralateral: se realiza esta maniobra en la extremidad asintomtica
evocando dolor en la sintomtica. Es poco sensible, pero muy especfica de hernia
discal.
Test de Bragard: desde la posicin del TEPE positivo, se desciende la pierna y se
dorsiflecta el pie, hasta evocar dolor nuevamente.

47

Signo del timbre de delitala: la presin de las apfisis espinosas es dolorosa a nivel
de la hernia y puede provocar irradiacin dolorosa a la zona radicular que est
comprometida.
Signo de Neri: paciente sentado, al realizar flexin mxima cervical provoca a
aumenta el dolor lumbar.
o Lumbocitica esclerotgena
Las estructuras nerviosas activadas son el nervio sinu vertebral recurrente, ramos
comunicantes grises, ramo primario posterior de la raz que inerva la musculatura y piel
para axial. El dolor referido al glteo, muslo y rodilla, es de carcter profundo. Sin dignos
de dficit de fuerzas musculares, sensibilidad y reflejos. TEPE (-)
o Lumbocitica Radicular
De carcter preciso, sigue un determinado dermatoma alcanzando la pierna, tobillo y pie.
Corresponde a los msculos del mimero correspondiente. Hay hipo o arreflexia del nivel
radicular con gran frecuencia es de predominio distal. Dficit motor o alteracin de
reflejos se relaciona a compresin de nervios. Puede ser Irritativa (alteracin bioqumica)
o compresiva (mecnica).
Sindrome radicular irritativo
Dolor intenso, incluso de reposo en cara posterior muslo y hueco poplteo. TEPE (+) desde
los primeros grados, hipoestesia cutnea, la mayora no tiene dficit motor o muy leve.
TAC o RNM: muestra una hernia a nivel del disco, lo cual es considerado normal.
Sndrome radicular compresivo
La compresin de una raz y/o su ganglio dorsal pueden expresarse slo con dolor y
calmar de manera casi completa con el resposo.
El dolor sigue claramente un dermatoma, zona que tiene alteraciones en la percepcin de
roce y dolor. Las paresias afectan a los msculos del mimero correspondiente a la raz
comprimida. Los signos de tensin citica son evidentes ipsi y contralateral. TAC o RNM:
muesta prolapso irregular a nivel de los cortes discales, por debajo o sobre el disco, lo que
indica que la hernia est extruida ( se rompe el anillo fibroso).

48

Raz

Miotoma

Dermatoma

Reflejo

L4

Tibial anterior

Maleolo medial

Rotualino

L5

Extensor del ortejo mayor

Dorso pie ( entre 1 y 2


MTTF)

S1

Flexor del ortejo mayor

Borde externo ortejo menor

Aquiliano

Sindrome lumbo crural


Similar a lumbocitica radicular, pero su irradiacin cara anterior de muslo y pierna,
porque se compromete L4, L3, L2. Los signos de tensin radicular se buscan con la
maniobra de de OConnell, que elonga el nervio femoral. La paresia tiene expresin en
cudriceps. Reflejo patelar disminuido.
Criterios de Indicacin ciruga

Compresin neural evidente


Dolor radicular inequvoco
Signo positivo de tensin citica
Fracaso de tratamiento mdico

Hernia del ncleo pulposo.


Se produce por ruptura de las laminillas fibrosas del anillo del disco, en su parte posterior
haciendo prominencia el ncleo pulposo.
Se producen en la parte posterior debido a que el anillo fibroso es ms dbil y delgado en
este, por presentar menos tejido sobre las laminillas; a ello se asocia el hecho que el
ligamento longitudinal posterior se hace ms angosto a nivel de L4-L5, L5-S1, donde se
produce el 95% de las hernias. La fisiopatologa de la hernia es debido a una combinacin
de fenmenos degenerativos y por sobrecarga en estos puntos ms dbiles.
Exsiten dos tipos de herniaciones del ncleo pulposo:
Protruida: en donde el ncleo se desplaza hacia atrs, haciendo procidencia, sin que ste
anillo se rompa, pero provoca dolor debido a que el ncleo entra en contacto con el
nervio y lo irrita con su PH que es cido, lo que conlleva a la neuritis y el dolor
caracterstico.

49

Extruida: cuando el anillo se rompe y el material del ncleo sale de su espacio. En


este caso la hernia aparte de estar en contacto con el nervio y por esto provocar una
neuritis con su PH, tambin lo comprime, esto genera dolor radicular, hipoestesia o
francamente anestesia y en algunos segmentos produce alteracin de los reflejos y
paresia.
SNDROME DE CLAUDICACIN NEURAL INTERMITENTE
Dolor no desde el inicio, sino que aparece al mantener la marcha. Afecta > 65 aos. Tiene
sensacin de pesadez o falta de fuerza de una o ambas extremidades. En etapas
avanzadas: Atrofias musculares, paresias e hiporreflexias. En las imgenes se observan
espondiloartrosis lumbar avanzada, L4-5, con listesis degenerativa y reaccin artrticas de
las articulaciones. La localizacin del dolor es variable: slo lumbar, lumbocitico difuso
uni o bilateral o lumbocitico metamrico unilateral
Importante es tener en cuenta el diagnstico diferencial del dolor claudicante, ya que
afecta generalmente al mismo grupo etario, pueden estar presenta ambas condiciones y
ser sintomticas.
Neural

Vascular

Localizacin
predominante

Proximal Lumbar-muslo

Distal a pantorrilla

Cede.

Con anteflexin raquissentado

Al detenerse de pie

Referido como.

Debilidad rodillas y piernas

Agarrotamiento pantorrilla

Al subir planos
inclinados

Disminuye, es soportable

Aumenta

Al bajar planos
inclinados

Aumenta por hiperlordosis

Disminuye por menor demanda

Pulsos perifricos

Simtricos amplios

Asimtricos ausentes o dbiles.

50

SNDROME DOLOR LUMBAR ATPICO


Se presenta en personas jvenes, con un componente emocional importante.
Es un dolor tipo difuso, duele toda la extremidad o todo hemicuerpo.
Sin pausa horaria: presente da y noche
Tiene poca variacin con reposo-actividad.
El examen fsico es discordante con historia.
Pruebas para determinar contracturas y/o tensin citica normales.
Se asocia a fracaso sistemtico a todos los tratamientos efectuados.
Debe descartarse la presencia de neoplasias o tumores de la columna

Tratamiento mdico

Reposo
Corregir los factores predisponentes
Calor local
Analgsicos:
Paracetamol 500mg c/8hr

51

Paracetamol + Tramadol 50-100mg c/6hr

Bibliografa.
1. Gasic, Miguel (2002), Neuroortopedia clnica,editorial Mediterraneo, Santiago
Chile.
2. http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc02/Trau_Sec02
_01.html

52

CAPITULO V
DORSALGIA
Interno: Felipe Miranda
Doctor: Ral Vsquez

Columna Vertebral
La columna vertebral est formada por vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5
lumbares, 1 hueso sacro y 1 hueso coxgeo.
Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la
lumbar), y dos convexidades o xifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona
por atrs, se deben distinguir las apfisis espinosas de las vrtebras (ms notorias
con la flexin de la columna), la musculatura paravertebral, las escpulas, las
crestas ilacas y las espinas ilacas posterosuperiores. Las apfisis espinosas ms
prominentes son C7 y eventualmente D1. Una lnea que cruce por ambas crestas
ilacas debe pasar por la apfisis espinosa de L4.
La porcin con ms movimiento es el cuello. En este segmento la flexin y
extensin ocurre principalmente entre la cabeza y la 1 vrtebra cervical; la
rotacin ocurre predominantemente entre la 1 y la 2 vrtebra cervical; los
movimientos laterales son dados desde la 2 a la 7 vrtebra cervical. El resto de
los movimientos de la columna son ms difciles de evaluar ya que a nivel dorsal es
bastante rgida, y a nivel lumbar, lo que ms contribuye al movimiento es la flexin
de la cadera.
La columna tiene la funcin de proteger la mdula espinal y sus races. Cualquier
patologa que la afecte puede generar un dao neurolgico. La sintomatologa
depender del nivel de la lesin. Por esta razn, al examinar la columna se debe
realizar un examen neurolgico que incluya evaluacin de fuerzas, sensibilidad y
reflejos de las extremidades.

53

Examen de Columna
Paciente de pie, con el mnimo de ropa.
Inspeccin: evaluar curvaturas normales de la columna y alineacin:
Escoliosis: desviacin lateral de la columna. Puede ser:
- Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej: cuando una
extremidad inferior es ms corta). Se reconoce porque cuando el paciente se
flecta hacia adelante, no se aprecia una asimetra entre ambos hemitrax.
- Estructural: existe una deformidad permanente con rotacin de las
vrtebras sobre su eje. Se reconoce porque uno de los hemitrax se ve
abombado respecto al otro, con deformacin de la caja torcica.
Hipercifosis: exageracin de cifosis normal dorsal
Hiperlordosis: exageracin de lordosis lumbar normal
Cifoescoliosis: escoliosis asociado a cifosis dorsal
Percusin de cada apofisis espinosa, buscando puntos de dolor.
Movilidad
Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el paciente sentado o de
pie.
Rotacin: 60-90; Flexin: 60-90; Extensin:60-90; Flexin lateral: 30-60.
Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado en la
camilla con los pies colgando para fijar la pelvis. Rotacin: 45-75.
Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rgida con cifosis
Expansin torcica: se mide con huincha a la altura del apndice xifoides. Debe ser
mayor a 5 cms.
Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie
Flexin: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las manos debe llegar
ms debajo de la lnea de las rodilla.
Flexin lateral: 30. Extensin: 30.

I. CIFOSIS
La cifosis es una acentuacin de la curva que en el plano sagital se observa en la
columna torcica.
Existen 2 tipos de cifosis:
1) de gran radio de curvatura (dorso curvo) y
2) de pequeo radio de curvatura (de ngulo agudo o giba vertebral)

54

CIFOSIS DE GRAN RADIO DE CURVATURA


Esta cifosis tiene 2 cuadros clnicos segn la edad del individuo.
Cifosis juvenil (adolescente)
Postural, que puede ser corregida por la voluntad del individuo con solo pararse
erguido.
Estructural, debido a acuamiento anterior de 3 o 4 vertebras en el centro de la
curva, lo que se denomina enfermedad de scheuermann.
Cifosis senil
Secuela de un dorso romo juvenil que se acenta por el remodelado seo natural.
Esta entidad se encuentra sujeta a las resultantes de las fuerzas gravitacionales que
se ejercen en la concavidad de la curva por la osteoporosis que favorece las
fracturas por aplastamiento de varias vertebras.
CIFOSIS DE ANGULO AGUDO
Esta responde a diversas etiologas que ocasionan una alteracin localizada de una
o dos vertebras.

Congenita: por hemivertebra anterior o por barra anterior intersomatica


Inflamatoria: TBC, osteomielitis vertebral.
Metabolica: Raquitismo, osteoporosis.
Tumoral: por destruccin de un cuerpo vertebral por lo general metastasico.
Traumatica: por fractura por aplastamiento del cuerpo vertebral.

CIFOSIS JUVENIL ESTRUCTURAL (= Enfermedad de Scheurmann. Dorso curvo


juvenil)
Etiologia
La causa de la cifosis juvenil estructural se desconoce. Esta aparece en los jvenes
adolescentes y predomina en el sexo masculino. Se han propuesto varias teoras
para explicar su aparicin: alteraciones de los anillos de crecimiento de los cuerpos
vertebrales, cortedad congnita o adquirida de los musculos posteriores del muslo

55

(que obligara a un mayor trabajo de flexion del dorso debido a la fijacin de la


pelvis), osteoporosis juvenil transitoria, etc.
Patogenia
Los cuerpos vertebrales interesados, habitualmente 3 o 4 y localizados en la
columna torcica, adoptan, vistos de costado, una forma acuada con menor altura
en su parte anterior con respecto a la posterior. Se origina asi una curva de gran
radio de curvatura que supera la incurvacion torcica normal. Por encima y por
debajo de ella se crean curvas lordoticas compensadoras cervicales y lumbares.
Anatoma patolgica
Se han descrito alteraciones de los discos apofisiarios y hernias discales
intraesponjosas (hernias de schmorl)
Clnica
El motivo de consulta es por lo general cosmtico. Se trata de jvenes adolescentes
que se notan cargados de espalda; a veces referen molestias dolorosas a nivel de la
curva y tambin en la musculatura cervical y lumbar por el esfuerzo que implica
generar las lordosis compensatorias cervical y lumbar para mantener el eje de
gravedad.
Al hacerlos inclinar hacia delante se aprecia desde el costado la cifosis pronunciada.
No se observan alteraciones funcionales cardiorrespiratorias dado que el dimetro
anteroposterior del torax esta incrementado.
Diagnostico diferencial
Se debe efectuar con la cifosis postural, la que se corrige totalmente cuando se le
indica al paciente que adopte la posicin erguida.
Estudios complementarios
La radiografia simple de perfil y con el paciente de pie muestra la curva con el
acuamiento de las vertebras
Medicion de la curva: se trazan las tangentes a los bordes superior e inferior de las
vertebras que limitan la curva y desde ellas sendas perpendiculares las que, al
cruzarse, forman el angulo de la curva. Normalmente existe una incurvacion
torcica de entre 20 y 35; cuando el angulo supera los 35 se habla de cifosis

56

Pronostico
Es bueno cuando el tratamiento puede ser instituido en forma precoz, pues la
correccin que se logra es completa
Tratamiento
Mediante el cors de Milwaukee con apoyos posteriores a nivel del apice de la
curva se logran excelentes resultados en los casos en que hay suficiente potencial
de crecimiento vertebral. Adems se deben indicar ejercicios para reforzar la
musculatura de la espalda.

II. DORSALGIA MECANICA POSTURAL


Dorsalgia interescapular o dorsalgia benigna
Dolor de localizacin imprecisa en la zona interescapular. Frecuentemente se
acompaa de parestesias. Suelen existir factores desencadenantes: trabajo,
posiciones, tras el parto, situaciones de stress, cambios emocionales.
Afecta principalmente a mujeres jvenes y adulto jvenes. Evoluciona de forma
subaguda o crnica. No precisa estudios complementarios, excepto en casos en
que se prolongue la patologa para tranquilidad del paciente.
Dorsalgia baja o dorsolumbalgia
Suele ser siempre de carcter organico por lo que esta indicado el estudio
radiolgico inicial para descartar patologa degenerativa de la columna como
responsable del dolor.
Dorsalgia extendida sin afeccion neurolgica
Muy infrecuente. En ocasiones la patologa de partes blandas de las escapulas el
paciente la refiere como dolor interescapular de tipo mecanico. La exploracin
minuciosa de la columna y del omoplato nos permiten localizar los puntos gatillo
tpicos del dolor mecanico escapular.
Dorsalgia extendida con afeccion neurolgica: radiculopatias

57

Neuralgia intercostal
o La lesin de las races dorsales por hernias discales son excepcionales,
cuando ocurren lo hacen por debajo de T8 y sobretodo en T11 y T12.
Suelen asociarse a medulopatia por estrechamiento del canal. El
cuadro clnico es muy variable en este segmento: dolor dorsal que se
extiende a torax que puede ser de tipo mecanico o con caractersticas
radiculares: urente, con parestesias. El diagnostico es difcil por lo que
hay que recurrir a las exploraciones complementarias (TAC, RNM).
Derivar su sospecha.
El manejo en general es con analgsicos, relajantes musculares,AINES. Asociado al
tratamiento farmacolgico esta el limitar las actividades que causan dolor asociado
a calor, masaje, kinesioterapia.

III. FIBROMIALGIA
Reumatismo no articular de causa desconocida, de curso crnico caracterizado por
dolor difuso osteomuscular y puntos sensibles.
Afecta al 1% de la poblacin general, principalmente a mujeres de edad media
(10:1).
Asociado a alteraciones del sueo (70%), mujeres con personalidad fibrositica
(puntuales, sujetos a horarios, preocupados, autoexigentes, gran rendimiento)
Clnica
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Dolor osteomuscular difuso


Inicialmente cuello y eje axial (dorsalgia)
Dolor crnico y persistente
Sensacin de hinchazn, quemazn, parestesias, entumecimiento.
Fenmeno de raynaud (40%)
Fatgia (90%)
Trastornos del sueo, mioclonos nocturnos.
Mareo, vertigo

Examen fsico
10. Dolor persistente difuso por 3 meses
11. Sensibilidad muscular aumentada
12. Presencia de puntos sensibles

58

Diagnostico
13. Bsqueda de puntos sensibles. 11 de 18.
o Existen 18 puntos sensibles clsicos, descritos en el cuerpo humano,
que incluyen las reas en torno al cuello, la espalda, los hombros, los
codos, el pecho, la cadera y las rodillas. stas reas tienen una
apariencia normal sin enrojecimiento marcado, ni inflamacin o
anormalidades fsicas, aparte de sensibilidad marcada.
o El examen tambin muestra una falta de evidencia de artritis o de
otros hallazgos fsicos. Puede haber algo de fatiga de msculos
debido al dolor, pero generalmente no hay prdida de masa
muscular.
o Las articulaciones en s, al ser examinadas no muestran evidencia de
inflamacin, calor, enrojecimiento o limitacin de movimiento. Este
es el hallazgo clave que diferencia al SFM de un verdadero desorden
artrtico.

14. Dolor persistente difuso por 3 meses


15. Laboratorio e imgenes: normal
16. Presencia de otra enfermedad no excluye el diagnostico.

59

Diagnostico diferencial
17. AR. LES
18. Polimialgia reumtica
19. Polineuropatias
20. Enfermedades inflamatorias del musculo
21. Miopatas endocrini-metabolicas
Tratamiento
1. Educacin
a. Enfermedad real, no deformante ni invalidante
b. Curso benigno
c. Relacin con alteraciones del sueo
d. Cambios de estilos de vida
e. Programa de reduccin de estrs y relajacin
2. Farmacolgico
a. AINES
i. Ibuprofeno, naproxeno
b. Analgsicos
i. Tramadol, paracetamol
c. Antidepresivos triciclicos
i. Amitriptilina
ii. Ciclobenzaprina
iii. Fluoxetina
d. Benzodiacepinas
i. til en pacientes con mioclonus nocturno
ii. Clonazepam 0,5 mg /noche
Esquema recomendado
o
o
o
o

Antidepresivos triciclicos bajas dosis /noche


Analgsicos s.o.s. /dia
Fluoxetina /dia
Acondicionamiento fisico

60

Bibliografa
1.
2.
3.
4.

Silbermann, Varaola, Ortopedia y traumatologa 2edicion 2003


http://www.espondilitis.eu/Fibromialgia
Manual traumatologa y ortopedia PUC
Fibromialgia, Rodrigo Grez, instituto del aparato locomotor, Universidad
austral
5. Dolor de espalda, gua de actuacin clnica, Dr.Vicente Giner, Traumatologo.

61

CAPTULO VI
CERVICALGIAS - CERVICOBRAQUIALGIAS
Interno Vctor Jerez M

Anatoma

Vrtebras Cervicales:
El cuerpo, alargado transversalmente, presenta como caracteres distintivos:
1) Por delante, en la lnea media: una pequea prominencia vertical
2) En las extremidades laterales de su cara superior, dos pequeas eminencias, ganchos o
apfisis semilunares;
3) En los extremos laterales de su cara inferior, dos pequeas escotaduras que, en el
esqueleto armado, estn en relacin con los ganchos de la vrtebra subyacente. El agujero es
triangular, de base anterior. La apfisis espinosa es corta, poco inclinada, tiene un canal en su
borde inferior y esta bifurcada en su vrtice.

Las apfisis transversas estn implantadas a cada lado del cuerpo. Tienen un canal en su
cara superior, son bituberculosas en su vrtice y en su base existe un agujero, llamado agujero
transverso. Las apfisis estn es cada lado colocadas exactamente una encima de la otra. Sus
carillas miran hacia atrs y arriba en las apfisis superiores, hacia delante y abajo en las apfisis
inferiores. Las lminas son cuadrilteras, ms anchas que altas y dirigidas oblicuamente hacia
abajo y atrs. Los pedculos se implantan en el cuerpo vertebral en un punto algo menos distante

62
de su cara superior que de la inferior. Las dos escotaduras no son exactamente iguales: la inferior
es algo ms profunda que la superior.

La primera vrtebra cervical se denomina atlas, tiene algunas caractersticas propias que
le permiten articularse con el hueso occipital del crneo, conformando la articulacin
occipitoatloidea y cuya funcin principal es la flexin y extensin de la cabeza. Los
msculos cortos que actan sobre esta articulacin, son factores estabilizantes de
importancia y comprende los grupos musculares de los rectos y oblicuos de la cabeza.

63

Entre la primera y segunda vrtebra llamada axis, se forma la articulacin atloaxoidea. La


vrtebra axis tambin tiene una configuracin especial y cuya caracterstica es la presencia
de la apfisis odontoides y sus cuatro carillas articulares. Dos de stas se encuentran en
las articulaciones laterales con el atlas, una entre la apfisis odontoides y el arco anterior
del atlas por delante, y una entre dicha apfisis y el ligamento del atlas por detrs. El axis
est firmemente sujeto al atlas y al occipital, por formaciones ligamentarias. El
movimiento de sta, es esencialmente de rotacin en torno al eje vertical de la apfisis
odontoides. A causa de la configuracin de esta articulacin, los traumatismos ejercidos a
lo largo del eje del raquis, pueden hendir el atlas, determinando fractura de los arcos
anteriores y posteriores.

Cervicalgias Cervicobraquialgias
Motivo frecuente de consulta
Por su anatoma extraordinariamente compleja es generadora de dolor, sea por patologa, como
por causas ajenas a su estructura
La mantencin de esta sintomatologa dolorosa empieza a generar un estado de angustia que se
transforma en un verdadero sndrome psicosomtico tensional, que agrava toda la sintomatologa,
crendose un verdadero crculo vicioso que hace, por ltimo, muy difcil identificar la causa
primaria del sndrome y determinar la teraputica adecuada.
Adems, debe considerarse una extensa lista de patologas ajenas a la columna cervical misma,
pero que proyectan toda su sintomatologa sobre ella
Las causas pueden agruparse en dos:

64
Origen Cervical:

- Traumticas = Fx, Esguinces, Sub-luxaciones, desgarros musculares, Artrosis (crnica)

- Inflamatorias = TBC, AR,

- Neoplsicas = Metstasis, Mieloma, Hemangiomas

- Psicgenas = tensin mantenida en el tiempo.

Origen plexo braquial:

-Traumticas: en traumatismos encfalo craneanos, tracciones violentas del miembro superior que
provoca lesin de los troncos del plexo cervical y braquial

- Adenopatas cervicales: tumorales, infecciosas (tuberculosa).

Estudio Clnico de la Cervicalgia

En el manejo inicial desde atencin primaria debe adoptarse la denominacin clsica de cervicalgia
aguda o crnica estableciendo el lmite en las 12 semanas de inicio del cuadro

Historia Clnica:

Preguntar por traumatismos, enfermedad infecciosas, neoplasias, trabajo y estado emocional.

65

Caractersticas del Dolor, signos de compromiso radicular (prdida de fuerzas) y sntomas


generales.

Tener presente los signos de bandera roja:

-Fiebre.
-Historia de cancer.
-Tratamiento con esteroides.
-HIV.
-Perdida de peso/sdr. constitucional.
-Sntomas o signos neurolgicos.

Derivacin urgente:
- incontinencia de esfnteres.
- alteraciones de la marcha.

Examen Fsico:

-Observar la columna esttica y en movimiento. Tambin si hay alteraciones del eje (


escoliosis) ya que en casos el primer sntoma es el dolor cervical
Palpacin de grupos musculares cervicales y dorsales inspeccionando la tonicidad y
tropismo
Examen neurolgico: trofismo muscular del cuello, espasmos, contractura, atrofias,
prdida o exageracin de la tonicidad muscular. Fuerzas musculares de brazo, antebrazo y manos.
Alteraciones de la sensibilidad de la piel: hipoestesia, anestesia, hiperestesia, etc. Alteraciones de
los reflejos tendinosos: bicipital, tricipital y braquioradial.

66
Examenes Complementarios:
Rx simple: AP-L-Oblicuas
TAC
RNM
Cintigrafia: cuando hay sospecha de patologa neoplsica.

Fractura de C6-C7

Rx Cervical Normal

Fractura Cervical

Causa Frecuente de dolor Cervical


Son de gran importancia, por su gravedad y por las implicancias neurolgicas que ellas conllevan
Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan dao
neurolgico en el momento inmediato del accidente, un 10% lo presenta con posterioridad, por lo
que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumatismos
raquimedulares, hasta que la evolucin demuestre que no hay dao medular o radicular en forma
definitiva.

67
Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morbilidad neurolgica de
diferente gravedad.

Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en 20% para C1 - C2 y en 80% para C3 - C7;
dentro de este ltimo segmento, las vrtebras ms frecuentemente comprometidas son C5 y C6.
Las lesiones de C1 - C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia, por lo que
son de extraordinaria gravedad.

Sintomatologa:

Dolor cervical de moderado a intenso


Edema de partes Blandas
Impotencia Funcional
Deformidad de la regin cervical

Diagnstico

Clnico y Radiolgico
Pedir siempre Rx AP - L Intraoral ( evala C1-C2)

68
Fractura de Atlas
Tratamiento

La inmovilizacin completa de la cabeza y del cuello se debe hacer lo ms temprano posible y


antes de mover al paciente. La inmovilizacin debe permanecer en lugar hasta que el movimiento
de la cabeza y del cuello es fuerte y probada. En presencia de trauma principal severo, la fractura
cervical debe ser presumida hasta ser descartada. La inmovilizacin es imprescindible de reducir al
mnimo o de prevenir ms lejos lesin de la mdula espinal. A esto debe ir sumado el uso de AINE
como Ibuprofeno, Ketoprofeno etc.

Para la inmovilizacin se utiliza el collar Philadelphia el cual tiene un grosor de 10 mm, plegable,
muy firme que da estabilizacin tanto para la parte occipital como mandibular.

Collar de Philadelphia

Sd. Cervicoceflico

Tambin conocido como Sd. De Barr-Lieou


El Sndrome de Barr-Lieou es causado por la debilidad ligamentaria en el cuello. Los signos de
esta debilidad son: dolor crnico, disminucin en los arcos de movimiento del cuello, una postura
de la cabeza hacia delante y dificultad a mantener la cabeza en posicin durante una lectura.
La debilidad ligamentaria del cuello puede ocurrir frecuentemente, tal como despus de una
lesin por latigazo durante un accidente automovilstico, o ms comn an, ocurre lentamente
con el tiempo. El Sndrome de Barr-Lieou puede ser tambin una secuela tarda de la lesin por
latigazo.

69
El Sndrome de Barr-Lieou frecuentemente ocurre debido a que la mayora de la gente gasta su
tiempo la mayor parte del da en una posicin inclinada mientras trabaja. Esta postura mantiene a
la cabeza en una posicin hacia adelante y tienen a los ligamentos vertebrales cervicales en una
posicin de compresin y con el tiempo estos ligamentos se debilitan y causan dolor

Esta flacidez de ligamentos causa incluso mayor inclinacin de la cabeza hacia adelante, ya que los
ligamentos no pueden mantener ms la posicin de alineacin adecuada de las vrtebras
cervicales. Los msculos paracervicales (msculos del cuello) se contraen para estabilizar las
articulaciones y a la cabeza. Cuando los msculos se contraen provocan ms dolor. Eventualmente
los msculos no pueden continuar estabilizando las vrtebras por ms tiempo y los ligamentos se
debilitan an ms. El dolor de cuello se intensifica y el ciclo contina a repetirse por s mismo.

70

La postura adelantada de la cabeza, al estirar los ligamentos del cuello, puede ser la causa del dolor crnico
del cuello y de los dolores de cabeza.

Tratamiento
Los masajes y analgsicos solo alivian el dolor de manera momentnea. La solucin real al
problema es la Proloterapia ( raiz del problema), la cual consiste en la inyectar en las reas
dbiles una solucin proliferante (factores de crecimiento derivado de las plaquetas) que
estimula directamente el crecimiento y fuerza de los tendones, pero no corrige posturas
viciosas.

Artrosis Cervical
Entidad frecuente de dolor cervical. Genera dolor ocasional, que se va haciendo permanente
durante la jornada de trabajo y se intensifica y se extiende a toda la regin posterior del cuello, se
irradia a la regin occipital, hacia los hombros brazos, antebrazos hasta los dedos, siguiendo a
veces en forma muy clara el trayecto de los troncos nerviosos. La falta de fuerza: es un signo muy
frecuente en que pueden estar comprometidos los msculos flexores del antebrazo, extensores
del antebrazo, o los flexores de los dedos, con prdida parcial o total de la fuerza de prehensin.
De todos los signos neurolgicos, es el que se presenta con ms frecuencia y es el que ocasiona la
mayor parte de las consultas.

Diagnstico
Rx en 3 planos: AP-L-Oblicua, en flexin y sferoida de cuello el cual nos informa la disminucin de
la altura de los discos intervertebrales, existencia de osteofitos, su magnitud y ubicacin y el
estado de los agujeros de conjuncin

Rx AP

Rx Oblicua (Evala agujeros de conjuncin)

71

Rx Lateral

Tratamiento
Reposo Fsico
Calor: bolsa caliente, calentadores elctricos mantenidos por perodos durante el da.
Uso de collares cervicales: en caso de dolor intenso, rebelde y sobre todo en pacientes que por
razones inevitables no pueden dejar de trabajar.
Medicamentos: Se recomienda los anti-inflamatorios no sferoidales, sea en comprimidos o
inyectables, indicados en cuadros de dolor agudo e intenso, as como analgsicos tambin en
comprimidos con el fin de bloquear el dolor ( Paracetamol y/o Diclofenaco).
Rehabilitacin: se inician los procedimientos kinesiterpicos, cuando el cuadro agudo vaya en
franca regresin o haya desaparecido el dolor:
- Ultratermia.
- Ultrasonido.
- Masoterapia suave.

Traccin cervical: de indicacin excepcional. Debe ser preventiva en casos de importante


compromiso radicular, graves contracturas musculares, dolor con espasmo muscular.

72

Tratamiento Quirurgico:
Cuadros intensamente dolorosos, recidivantes y rebeldes, en los cuales se identifica una
causa provocadora evidente: hernia del ncleo pulposo, osteofitos que protruyen en agujeros de
conjuncin, artrosis exageradas, sub-luxaciones vertebrales.

Hernia del ncleo pulposo


La hernia del ncleo pulposo es una condicin en la cual una parte de la porcin central, gelatinosa
y blanda de un disco intervertebral (el ncleo pulposo) es forzada a travs de una parte debilitada
del disco.
Produce dolor el cual puede ser intenso por compresion e irritacion de la raiz nerviosa. Se pueden
desarrollar de manera sbita o gradualmente por envejecimiento.
Causas:

Tabaquismo
Falta de ejercicio
Alimentacion inadecuada
Envejecimento provoca que los discos se sequen, lo que afecta la resistencia y la
elasticidad.
Una mala postura, combinada con el uso habitual de una mecnicacorporal
incorrecta, puede ejercer una tensin adicional sobre la columna cervical.
Por micro traumatismos

Pasos Graduales hacia la Herniacin:

Degeneracin del Disco


Prolapso (invasin al interior del canal medular)
Extrusin (ncleo pulposo gelatinoso atraviesa la pared)
Secuestro (ncleo pulposo atraviesa el anillo fibroso y se ubica fuera del disco en
el canal medular)

73

Compresin de races de nervios perifricos:

La compresin de la raz de un nervio raqudeo produce dolor en el rea de la distribucinde la


razteniendo en cuenta que el dolor puede diseminarse mas ampliamente de lo imaginado.
Tpicamente genera espasmos agudos de dolor al cual se suman a un dolor sordo de base. El dolor
puede producir espasmos musculares con una reduccin del movimientoen la columna o una
perdida total de movimiento asociada con un tortcolis. El compromiso de la raz motora da como
resultado debilidad muscular y disminucin o ausencia de reflejos en los brazos.

Inervacin:

Deltoides: C5-C6.
Bceps: C5-C6.
Trceps: C6-C7-C8.
Extensores y flexores de muecas y dedos: C7-C8.
Abductores y extensores de los pulgares: C7-C8.
Msculos intrnsecos de las manos: C8-D1.

74

Diagnstico

Sintomatologa
- Dolor cervical, especialmente en la parte posterior o lateral
- Dolor profundo cerca o sobre omplatos del lado afectado
- Dolor que se irradia al hombro, parte superior del brazo, antebrazo y en ocasiones a la
mano, los dedos o el trax
- Empeoramiento del dolor al toser, hacer esfuerzos o rer
- Incremento del dolor al doblar el cuello o girar la cabeza hacia un lado
- Espasmo de los msculos cervicales
- Debilidad de los msculos del brazo

Los sntomas y la exploracin de la sensibilidad, movilidad y reflejos motores nos ofrecern un


mapa perfecto de la posible raz afectada.

Confirmar el proceso mediante una RMN un TAC

75

TAC HNP C4-C5

Tratamiento Mdico:

Durante las primeras 24 a 48 horas la terapia a base de fro ayuda a reducir el edema, los
espasmos musculares y el dolor, al disminuir la circulacin de la sangre. Despus de las primeras 48
horas puede aplicarse terapia a base de calor. El calor aumenta la circulacin para calentar y relajar
los tejidos blandos.
Los medicamentos pueden incluir un antiinflamatorio para reducir el edema, un relajante
muscular para calmar los espasmos y un analgsico para aliviar el dolor intenso
La fisioterapia incluye una combinacin de tratamientos no-quirrgicos para disminuir el dolor y
aumentar la flexibilidad. La terapia a base de hielo y calor, un masaje suave, los estiramientos y la
traccin cervical.

76
Tratamiento Quirurgico:

La ciruga se considera cuando el tratamiento no-quirrgico no alivia los sntomas o


cuando se sospecha compresin de la mdula espinal.
Cuando se trata de aliviar la presin sobre un nervio y el dolor de cuello, la ciruga usualmente
incluye una extraccin parcial del disco o disquectoma.
Incluso puede ser necesario lleguar hasta la hernia de disco y quitar la porcin del hueso que cubre
al nervio. Este procedimiento se llama laminotoma

77

CAPTULO VII
Sndrome de Hombro doloroso
Autor: Int. Felipe Castaa Andana

El hombro es la articulacin ms mvil del organismo. El complejo funcional del hombro


est constituido por las articulaciones: esternoclavicular, acromioclavicular y la escpulo-humeral
(principal).
La estabilidad del hombro depende de una serie de estructuras fibrosas como el
rodete glenoideo, la cpsula articular y ligamentos, y de otras

estructuras dinmicas msculo-tendinosas que forman el llamado manguito rotatorio


(formado por los tendones de los msculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y
subescapular). El diagnostico diferencial es amplio.

Se define como hombro doloroso el dolor ubicado en el hombro que puede o no irradiarse a las
zonas circundantes. El mismo puede originarse en las propias estructuras en las que estn
asociadas o ser manifestacin de enfermedad general o alejada.

78

Recuerdo semiolgico del hombro

Correcta anamnesis debera recoger datos como: edad, actividad laboral (movimientos frecuentes
y repetitivos), actividad deportiva, antecedentes traumticos, enfermedades sistmicas,
tratamientos previos y respuesta obtenida, etc.

Respecto al dolor es importante recoger:


Forma de comienzo: agudo, subagudo, recidivante.
Caractersticas del dolor: localizacin, e irradiacin, carcter horario (diurno, nocturno), tiempo
de evolucin.
Desencadenantes, posturas, movimientos, esfuerzo.
Interrogar tambin sobre la existencia de: rigidez, limitacin funcional o debilidad del hombro.

79
La exploracin fsica:

Inspeccin
El hombro se debe examinar con el paciente en bipedestacin o sedestacin, desnudo hasta la
cintura. Comenzar con la inspeccin del cuello y el tronco del paciente y comparar ambos lados
en busca de asimetras, atrofias, deformidades, signos inflamatorios, hematomas, etc.

En la inspeccin anterior, se valorar la morfologa del hombro, la clavcula, la articulacin


acromioclavicular, coracoides, en busca de alteraciones como atrofia del msculo deltoides,
desplazamiento caudal del bceps, asimetra de clavculas, etc.

En la inspeccin lateral valoraremos los relieves del acromin, el espacio subacromial, la espina
posterior de la escpula y la masa muscular del supraespinoso e infraespinoso.

Palpacin
Se deben palpar:
Los relieves seos: la tuberosidad mayor, el acromin, la espina posterior de la escpala, la
articulacin acromioclavicular, la articulacin esternoclavicular y las lneas articulares
glenohumerales anterior y posterior.
Tendones y partes blandas: porcin larga del bceps en la
corredera bicipital (haciendo rotaciones del brazo, el tendn gira bajo nuestros dedos), el espacio
subacromial (que es doloroso cuando hay una tendinitis del supraespinoso y/o una bursitis aguda
y podr existir una clara depresin en caso de rotura de este tendn).

Movilidad
Se explorar la movilidad siguiendo una sistemtica: movimientos activos, pasivos y maniobras
resistidas, comparando siempre de forma bilateral; con ello intentaremos diferenciar lo ms
selectivamente las estructuras afectadas y su posible origen: patrn articular, extraarticular y dolor
referido.

80
Movimientos activos
El hombro es la articulacin con un rango mayor de movimientos del cuerpo humano y se puede
explorar en los 3 planos del espacio: abduccin 180, aduccin 0, flexin 180, extensin
60, rotacin externa 60, rotacin interna 60.

Recuerdo anatmico

El manguito rotador corresponde a los msculos, que como su nombre lo dice, estan
encargados de realizar la rotacin (tanto interna como externa del humero) y tienen la importante
misin de mantener la estabilidad del hombro, estos son: subescapular, supraespinoso,
infraespinoso y redondo menor.

Musculo subescapular:
Insercion proximal: fosa subescapular (cara anterior de omoplato)
Insercion distal: tuberosidad menor del humero
Funcin: rotacin interna + aduccin del humero

Musculo supraespinoso
Insercion proximal: fosa supraespinosa (cara posterior y superior a espina del omoplato)
Insercion distal: tuberosidad mayor del humero (carilla superior)
Funcin: rotacin interna + iniciador de la abduccin del humero

Msculo infraespinoso:
Insercin proximal: fosa infraespinosa (cara posterior y bajo espina omoplato)
Insercin distal: tuberosidad mayor del humero (carilla media)
Funcin: rotacin externa del humero.

81

Msculo redondo menor:


Insercin proximal: 1/3 superior del borde axilar del omoplato
Insercin distal: tuberosidad mayor del humero (carilla inferior)
Funcin: rotacin externa del humero.

La articulacin glenohumeral (escapulohumeral), tiene 2 superficies articulares: La cavidad


glenoidea de la escapula, que est reforzada por el rodete glenoideo. Y la cabeza del humero
cubierta por cartilago articular. Ambas superficies estan unidas por el ligamento capsular que se
inserta alrededor de la cavidad glenoidea y en la cintura anatomica del humero. Este ligamento
esta reforzado por el ligamento coracohumeral y los ligamentos glenohumerales (3).

Sndrome de compresin subacromial

Compresin del tendn manguito rotatorio (especialmente t.supraespinoso), Bursa


subacromial o tendn bceps, con arco coracoacromial y troquiter humeral, provocando lesin
degenerativa, caracterizada:

1.- Ruptura parcial fibras tendinosas.


2.- Inflamacin.
3.- Cicatrizacin.

Factores involucrados en su patogenia:

Factores Extrnsecos:
A) primarios :
- Forma y tamao acromion.
- Engrosamiento y calcificacin lig. Coracoacromial.

82
-

Superficie inferior acromioclavicular.(osteofitos)

B) secundarios:
Microtraumatismo repetido por deporte o trabajo (levante el brazo encima cabeza).

Factores Intrnsecos:
-

Degeneracin manguito rotador (>40 aos).


Escasa vascularizacion a 1 cm de insercin.

Clasificacion anatomopatolgica de la compresin subacromial segn neer:

Tendinitis del manguito rotador

Consiste en la inflamacin del manguito rotador, secundario generalmente a la compresin


subacromial del manguito.

Anamnesis:
Generalmente mayores 40 aos.

83
Puede haber antecedentes trauma hombro, deporte (que eleven hombro encima cabeza)
Dolor inicio insidioso, que puede ir en aumento.
Dolor mas intenso en reposo, nocturno (caracterstico).

Examen Fsico:
Dolor que se desencadena con movimientos de rotacin interna, externa o abduccin.
Arco doloroso 70-100 (abduccin), por lo tanto menor movilidad Activa.
Movilidad pasiva conservada.
Maniobras especiales diagnostico.

Maniobra de Apley : evalan la integridad del manguito rotador.


A) superior: Se pide al paciente que pase la mano por detrs de la cabeza y se toque el hombro
opuesto (abduccin y rotacin externa)
B) inferior: Se pide al paciente que pase la mano por la espalda para tocarse el ngulo inferior del
omoplato opuesto (aduccin y rotacin interna)

Maniobra de Hawkins: Evala la presencia de pinzamiento subacromial.


El brazo en flexion en 90 y el codo flexionado en 90, el explorador con la mano en el codo del
paciente fuerza la rotacin interna.

Pruebas complementarias:
Radiografa generalmente normal.
Ecografa posee una Sensibilidad
especificidad 86%, para patologa manguito rotador. La RM es el goldstandar.

Tratamiento.
Medico conservador:
Objetivo:

88%

84
- Aliviar dolor.
- Recuperar movilidad.
Consiste
-

Reposo relativo articulacin.

Crioterapia.
Analgesia (paracetamol o AINEs)
Ejercicios Codman.
Infiltracin local corticoides.

Prevencin:

Modificar movimientos deportivos.


Fortalecer Ms manguito rotador.

Tendinitis porcin larga bceps braquial (tendinitis bicipital)

Consiste en la afeccin inflamatoria del tendn de la porcin larga del bceps.


El tendon puede verse daado por causas primarias o secundarias. Dentro de las causas primarias
tenemos las agudas, ocurridas, por ejemplo, durante una cada, o las crnicas, producto de estrs
repetido sobre el tendn, por ejemplo, al levantar nios pequeos. Entre las causas secundarias
estn todas aquellas que generan inestabilidad articular, produciendo un estrs reiterado sobre el
tendn bicipital, que, como sabemos, acta como estabilizador secundario de la articulacin
glenohumeral

Recuerdo anatmico:
Bceps braquial: msculo que se inserta proximalmente a travs de 2 porciones en la escpula y
una insercin distal en tuberosidad bicipital del radio. Proximalmente la porcin larga recorre un
canal o corredera bicipital (cubierto por la vaina intertubercular), hasta llegar al surco formado por
la tuberosidad mayor y menor (en extremo superior de humero) desde donde atravieza
superiormente e internamente la articulacin glenohumeral hasta insertarse en el tubrculo
supraglenoideo.
La porcin corta se inserta en vrtice de apfisis coracoides.
Funcin: flexin y supinacin de antebrazo.

85
Clinica.
Dolor en la regin anterior del hombro, generalmente irradiado a cara anterior de brazo y
codo. Se exacerba con la ejecucin de las maniobras de Speed y Yergason.

Maniobra de Speed:
Flexin contra resistencia con el codo en extensin y supinacion, y el hombro en flexion 90.

Maniobra de Yergason:
Supinacin resistida de la mano, con el codo en flexin de 90.

La palpacin del tendn en su corredera despierta exquisito dolor (signo palma).

En caso de rotura completa de la porcin larga del bceps, se observa deformidad del brazo, el que
se encontrar ms globuloso a expensas del vientre correspondiente del bceps. Esto constituye el
signo de Popeye. Clnicamente la rotura completa provoca dolor (desgarro) agudo que luego
cede, y una masa (protuberancia muscular en regin anterior del brazo), el tratamiento es
conservador-rehabilitador.

Diagnstico: Clnico complementado exmenes imageneolgicos.

Exmenes complementarios
La ecografa resulta un mtodo til que permite detectar presencia de fluido en la vaina tendinosa
y la existencia de desgarros.
La RNM presenta la ventaja de permitir la evaluacin de la porcin intraarticular del tendn
y su insercin, adems de su curso en la corredera.

86
Tratamiento.
En los casos agudos suele ser suficiente la indicacin de reposo, crioterapia y AINE.
En la tendinitis crnica se indican cuidados posturales y ergonmicos, AINE, fisioterapia e
infiltraciones de corticoides. Es importante infiltrar la vaina tendinosa y no el tendn propiamente
dicho.

Tendinitis calcica

Consiste en la presencia de calcificaciones (deposito hidroxiapatita) detectables en tendones del


manguito rotador. El ms frecuentemente afectado es el supraespinoso.

Epidemiologa.
En la raza blanca la tendinitis se presenta con mayor predominio en mujeres, sedentarias
y mayores de 40 aos. El lado ms frecuentemente afectado es el dominante, pero puede ser
bilateral.

Clnica.
1.-Asintomtico: Hallazgo radiolgico.
2.-Sntomas crnicos.
3.-Sntomas agudos:Dolor brusco e intenso hombro, Brazo rgido al lado de tronco.
Ex fsico: zona antero externa hombro muy dolorosa, incluso con eritema y aumento volumen.

Fisiopatologa
La calcificacin ocurre como parte del proceso degenerativo del manguito rotador y presenta tres
estadios secuenciales: precalcificacin, calcificacin y resorcin de los depsitos clcicos. Durante
esta ltima etapa se produce una hipervascularizacin de la zona, con fagocitosis de las
calcificaciones, que se manifiesta con dolor agudo y rubicundez, como se expres antes.

87

Diagnostico: radiologico.
Exmenes.
La Rx hombro, localiza los depsitos de calcio que son ms densos y definidos en la fase formativa
y ms irregulares y con menor densidad en la resortiva. La ecografa puede ser til sobre todo en
la ltima fase.

Tratamiento.
En la gran mayora de los casos, el tratamiento de eleccin es mdico. Este resulta
efectivo en el 90% de los pacientes. En caso de dolor agudo se aconseja reposo del segmento,
crioterapia, AINE, y analgsicos. Otro recurso til es la infiltracin con esteroides de la regin
subacromial. Para los casos refractarios al tratamiento conservador, que, como ya se dijo, son la
minora, se han propuesto dos recursos teraputicos: tratamiento con ondas de choque
extracorpreas y ciruga. Las ondas de choque extracorpreas fragmentan los depsitos clcicos y
favorecen su reabsorcin. La opcin quirrgica puede realizarse en la forma convencional o a
travs de artroscopia. Ambos mtodos reportan buenos resultados.

Bursitis subacromial

Consiste en la inflamacin de la bursa subacromial, que generalmente esta fusionada con la


subdeltoidea.

Recuerdo anatmico:
Bursa subacromial, es una prolongacin de la sinovial de la articulacin glenohumeral, y
corresponde a una bolsa rellena de liquido sinovial, que tiene la funcin de evitar el contacto entre
el manguito rotador y el borde inferior acromial.

Causas: Generalmente son secundarias a procesos inflamatorios adyacentes (tendinitis del


manguito rotador, tendinitis del bicipital, sndrome de compresin subacromial), rara vez son
primarias.

88

Clinica: Hombro doloroso con caractersticas propias de la patologa primaria involucrada.

Tratamiento: Reposo, Analgesia, tratar causa primaria.

Hombro congelado (capsulitis adhesiva)

Es una condicin del hombro caracterizada por la aparicin espontnea de dolor, acompaada de
progresiva y severa limitacin de los movimientos glenohumerales en todas las direcciones, tanto
activos como pasivos.

Las causas que dan origen al hombro congelado


pueden ser primarias, cuya etiologa es desconocida, o secundarias a otra enfermedad asociada
causal. Dentro de las causas secundarias figuran diabetes mellitus, cncer de pulmn, TBC
pulmonar, ACV, enfermedad tirodea, ciruga cardiaca, IAM y traumatismo de hombro. Distintos
procesos inflamatorios, como tendinitis y artritis, pueden tambin desembocar en el desarrollo de
un hombro congelado.

Epidemiologa.
Predomina entre los 40 a 60 aos, y es rara su aparicin previa a los 40 aos. Tiene un ligero
predominio en mujeres.

Historia natural del hombro congelado (evolucin es autolimitada y presenta tres fases)

Fase dolorosa. Dura de tres a ocho meses, su comienzo es insidioso,el sntoma predominante de
esta etapa es el dolor, el cual es intenso. Inicialmente el dolor se presenta con el movimiento,
luego tambin en reposo, lo que dificulta el descanso, por lo cual el paciente est irritable,
definindose en este estadio la personalidad periartritica. Posteriormente se desarrolla un
espasmomuscular que limita progresivamente el movimiento.

89

Fase adhesiva. Dura de cuatro a seis meses, en este periodo el dolor disminuye, pero la limitacin
del movimiento es mxima, y la rigidez del hombro es lo que caracteriza esta segunda etapa.

Fase de resolucin. Se prolonga de uno a tres aos. En ella se produce una lenta y gradual mejora
en los rangos demovimiento, que casi siempre es incompleta.

Examen clnico
Existe una limitacin de los rangos de movimiento en todas las direcciones. Dicha limitacin es
tanto activa como pasiva, lo que marca una importante diferencia con la patologa del manguito
rotador, donde la limitacin es activa, pudiendo alcanzarse pasivamente rangos normales de
movimiento. Hay una importante atrofia del deltoides, que es caracterstica.

Diagnstico: Clnico.

Exmenes complementarios
No presentan alteraciones significativas. En el laboratorio los reactantes de fase aguda suelen ser
normales. La radiologa simple no aporta datos concluyentes para el diagnstico de esta entidad;
no obstante, permite descartar otras condiciones con las que puede confundirse, como fracturas y
necrosis avascular de la cabeza humeral, tendinitis calcificada, condrocalcinosis.

La artrografa del hombro congelado muestra una importante reduccin del volumen articular.
Este presenta una capacidad de 5 a 10 ml, mientras que la de un hombro normal es de 20 a 30ml.
Se observa tambin prdida del receso axilar e irregularidad de la insercin humeral de la cpsula
articular.

En la RNM, tpicamente se aprecia un engrosamiento de la cpsula articular y de la sinovial


superior a 4 mm.

90
Tratamiento
Antes de abocarnos al tratamiento merece especial atencin la prevencin del hombro
congelado, movilizando tempranamente el hombro en cualquier situacin dolorosa o enfermedad
crnica.
Esta es la medida preventiva ms importante para evitar el desarrollo de esta
patologa.

Los objetivos del tratamiento son dos: aliviar el dolor y restaurar la movilidad.
-

Incluye Rehabilitacin fsica


Aines, corticoides locales.
Ultrasonido, electroterapia.

91

CAPTULO VIII
INFECCIONES ORTOPEDICAS
Int. Vasco Seplveda

Los huesos y las articulaciones representan un problema especial para los mecanismos de defensa
del organismo por lo que la patologa infecciosa del aparato locomotor requiere especial atencin
en su prevencin, diagnostico y temprano tratamiento debido a su complejo manejo en etapas
tardas, siendo el grupo etario objetivo los nios y adolescentes donde mas frecuentemente se ven
estos cuadros ( las formas agudas de infeccin son raras en el adulto ) por lo que los diagnsticos
de artritis sptica y osteomielitis aguda siempre deben estar presentes dentro de nuestros
diagnsticos diferenciales ante patologas cuya clnica oriente a un proceso infeccioso sin un foco
evidente.

En este extenso trataremos solo las patologas de mayor importancia dentro de la categora:

-Osteomielitis ( aguda y crnica )


-Artritis sptica

92

Osteomielitis

Corresponde a la infeccin del hueso, considerado como un rgano, proceso que se


extiende a la totalidad de los tejidos que lo componen.
Compromete en mayor o menor grado al tejido mieloreticular contenido en el canal
medular, los conductos de Havers, al tejido seo propiamente tal, ya sea laminillas en el
hueso esponjoso o compacto en la cortical (ostetis), compromiso del periostio
(periostitis), de vasos y nervios.
A. ETIOLOGIA
En orden de frecuencia podemos encontrar:

Estfilococo aureus ( 90% aprox )


Estreptococo.
Gram negativos.
Hemophilus Influenzae.
Salmonela Tiphis.
Neumococo.
Bacilo de Koch.
Hongos.
Parsitos.

PATOGENIA
El germen puede llegar al hueso por dos vas: hematgena o directa

Osteomielitis hematogena: a raz de bacteriemias secundarias a infecciones de piel y vas


respiratorias, en nios y adolescentes ( raro en adultos ), mas adelante se profundizara
acerca de la osteomielitis hematgena del nio-adolescente que correspondera a la tpica
osteomielitis aguda
Osteomielitis por va directa: fracturas, heridas cortopunzantes, etc

CLASIFICACION

Osteomielitis aguda
Osteomielitis crnica

93

B. Osteomielitis aguda
Por sus caracteres clnicos etiopatognicos y evolucin, se identifica con el cuadro de la
osteomielitis hematgena del nio adolescente y, ello, en consideracin a que la casi
totalidad de osteomielitis aguda con su cuadro tan caracterstico ocurre en la niez y,
especialmente en la adolescencia. Es rara en la edad adulta.
Por lo tanto siempre ponerse en el contexto de:

Enfermo paciente adolescente


Va hematgena
Germen estfilococo ureo-hemoltico

C. PATOGENIA
La infeccin parte de un foco sptico preexistente de la piel, de las vas respiratorias e
infecciones de otras etiologas (TBC).
Es frecuente que el foco cutneo haya desaparecido y no se encuentre cuando la
osteomilitis aguda es diagnosticada.
D. ANATOMIA PATOLOGICA
Cuando la va es hematgena, el foco seo en la inmensa mayora de los casos, es la
metfisis de los huesos largos. Los huesos principalmente comprometidos son:

Femur
Tibia
Humero

El proceso sigue una secuencia que nos permite analogarlo con la clnica:

En la metfisis, el germen se ubica y compromete el tejido mieloreticular y los conductos


de Havers (mielitis)
Se genera hiperemia y edema en una zona dentro de un espacio con paredes inextensibles
(sea).
Compresin de vasos sanguneos, colapso vascular, isquemia en territorio correspondiente
extenso o pequeo, irrigado por los vasos colapsados.
Necrosis sea (secuestro).
Destruccin sea progresiva.

94

E. EVOLUCION
Desde este foco primario la infeccin progresa, si no es tratada en forma correcta,
pudiendo comprometer otras reas:

Irrumpe en el canal medular y, por l, compromete la totalidad del hueso.


Rompe la barrera del cartlago de crecimiento (raro) o por va linftica compromete la
articulacin prxima (osteoartritis sptica).
Irrumpe en el torrente circulatorio, a veces en forma masiva generando una septicemia o
septicopioemia aguda.
Se acerca progresivamente a la cortical sea, la perfora, constituyndose un absceso
superistico con dolor intenso y signos focales de infeccin aguda.
Luego rompe la barrera peristica, invade el celular y, por ltimo, se abre camino a travs
de la piel evacuando el pus hacia el exterior (fstula). Esta ltima es la forma ms frecuente
de evolucin.

Siempre considerar el compromiso, a veces muy intenso, de los tegumentos de celular y


piel, que cubren al hueso osteomieltico. Corresponde a piel y celular con caractersticas
antomo biolgicas deficientes: piel delgada y frgil, adherida al hueso subyacente, celular
inexistente, mal vascularizada, pigmentada, con un bajo potencial de cicatrizacin.
F. EPIDEMIOLOGIA

Edad: entre 10 a 20 aos


Sexo: preferentemente varones.
Factores socio-econmicos-culturales negativos: pobreza, suciedad ambiental o personal,
fro y humedad, desnutricin crnica, traumatismos frecuentes, enfermedades cutneas
no reconocidas o no tratadas, falta de cultura mdica, difcil acceso a atencin mdica
oportuna y eficaz.

CLINICA
Tiene caractersticas muy tpicas:

Iniciacin aguda o sub-aguda, rpidamente progresiva.


Con caracteres de un estado infeccioso, generalmente inquietante.
Fiebre, mal estado general, cefalea, adinamia.
En un perodo inicial puede no ser revelador la signologa focal.

El enfermo puede, en un principio, no revelar dolor en relacin a un segmento esqueltico


determinado.

95

Posteriormente el cuadro evoluciona con signos muy reveladores: fiebre en agujas,


taquicardia, cefalea, deshidratacin, progresivo mal estado general, dolor y aumento de
temperatura local, sobre un determinado segmento esqueltico (metfisis sea).
Cuando ello es detectado, es seal indudable que el proceso se encuentra en una etapa
avanzada en su evolucin. Probablemente ya ha ocurrido ruptura de la cortical sea,
absceso sub-peristico o an ms, absceso sub-cutneo. En una etapa inmediatamente
posterior ocurrir la fistulizacin hacia el exterior.
En esta etapa del proceso, debe considerarse que el diagnstico es tardo y la enfermedad
avanzada.
DIAGNOSTICO

Anamnesis muy completa y exhaustiva


Examen fsico completo, incluyendo todos los segmentos esquelticos. Casi con seguridad,
si se trata de una osteomielitis aguda que recin se inicia, se descubrir dolor en el foco
seo, generalmente metafisiario.
El no encontrarlo, no descarta la existencia del cuadro sospechado. Un nuevo control en
algunas horas despus, lo detectar con seguridad.
A la menor sospecha de que se est iniciando un foco de osteomielitis aguda:
o Hospitalizacin inmediata.
o Exmenes de laboratorio: hemograma, sedimentacin.
o Estudio radiogrfico.
o Cintigrafa sea.

Los signos radiogrficos son tardos en aparecer por lo que su utilizacin es bsicamente
para el descarte de un diagnostico tardo.
La cintigrafa sea da signos reveladores muy precoces y muy significativos.

La TAC y la RM superan a las anteriores pruebas en todos los aspectos, ya que tienen una
excelente resolucin y revelan edema, dao medular, reaccin periostal, destruccin
cortical y afectacin de las partes blandas, aun cuando la radiografa simple y la
gammagrafa son todava normales. No obstante, en la TAC es comn la degradacin de la
imagen por artefactos debidos al hueso o al metal, y la RM est contraindicada cuando el
paciente porta cuerpos extraos de tipo ferromagntico. A pesar de la disponibilidad de
todo este conjunto de tcnicas diagnsticas, a veces es necesaria la confirmacin
histopatolgica mediante fragmentos seos obtenidos durante la ciruga o por biopsia

96

Se constituye as en un examen de gran utilidad diagnstica, aunque inespecfico.


G. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES PRINCIPALES

Artritis Septica
Sarcoma de Ewing

H. TRATAMIENTO
Es quirrgico y tiene carcter de urgente.

Anestesia general.
Abordaje del segmento seo comprometido.
Abertura de ventana en la cortical.
Curetaje del foco osteomieltico, con extraccin del material purulento, tejido seo
comprometido (arenilla sea).
Sonda de drenaje con osteoclisis, gota a gota de solucin de antibitico de amplio
espectro.
Inmovilizacin con frula de yeso.
Antibitico de amplio espectro: gentamicina , cloxacilina. Se cambia segn sea la
sensibilidad del germen identificado.
Hidratacin perenteral.

Se mantiene el tratamiento indicado hasta que el cuadro clnico, sedimentacin, fiebre,


indiquen un definitivo receso del cuadro infeccioso. Ello puede ocurrir entre 10 a 20 das.
El tratamiento antibitico se mantiene por 1 a 2 meses.
La posibilidad de que la ostemielitis aguda, as tratada, logre ser detenida antes que la
lesin sea se haya constituido y pase a una fase de cronicidad, depende de dos factores:
diagnstico muy precoz y tratamiento quirrgico inmediato con apoyo de una
antibioterapia adecuada y mantenida.
Si se lleg en una fase en que la lesin sea est ya abscedada o fistulizada y la radiografa
muestra lesiones osteolticas, el diagnstico es tardo

97

I. Osteomielitis crnica
Corresponde a la infeccin crnica del hueso. Es, generalmente, secuela de una
osteomielitis aguda o secuela de una osteomielitis provocada por va directa (fracturas
expuestas, ciruga sea infectada).
J.

CLINICA

Generalmente hay antecedentes de una osteomielitis aguda ocurrida hace aos, o que ha
evolucionado con una o varias reagudizaciones, con cicatrices de antiguas fstulas o
fstulas actuales supurando, con un segmento de piel atrfica pigmentada, mal
vascularizada, adherida al hueso, frgil, que se ulcera con facilidad, hecho que hay que
tener muy presente cuando se precisa intervencin quirrgica.
Factores reagudizadores son:

Traumatismos directos.
Mal estado nutritivo crnico.
Fro y humedad persistente.
Alcoholismo- diabetes.
Tratamiento inmuno-depresores.

Sin embargo, la crisis de reagudizacin puede ocurrir sin que estn presentes ninguno de
los factores gatillantes sealados.
K. SINTOMAS
Mientras el proceso ostemieltico permanece inactivo, es asintomtico. La reactividad se
manifiesta por:

Dolor focal, espontneo y provocado.


Edema.
Aumento de la temperatura local.
Rubicundez de la piel de la zona.

La magnitud de los sntomas vara en intensidad y rapidez en su evolucin, de acuerdo a la


magnitud del proceso en desarrollo, virulencia y agresividad del germen, estado
inmunitario, etc. Si el proceso sigue evolucionando se tiene:

Signos claros de una celulitis.


Absceso subcutneo.
Fistulizacin y vaciamiento de contenido purulento.

Se agrega fiebre, malestar general, adinamia, leucocitosis, sedimentacin elevada.

98

L. IMAGENOLOGIA ( Rx )
Pueden hacerse evidentes zonas necrticas densas, zonas osteolticas de extensin
variable, engrosamiento del dimetro del hueso, engrosamiento de las corticales, reaccin
peristica o hiperplstica, cavidades intra-seas (abscesos), segmentos seos aislados
(secuestros) y deformaciones de la forma del hueso

M. Figura 1. Osteomielitis crnica


Extensa alteracin de estructura sea.

99

N. Figura 2. Osteomielitis crnica de la tibia


Toda la metfisis inferior de la tibia se encuentra comprometida por un proceso
osteoltico, infiltrante; la cortical est destruida. Sombras de secuestros intra y extra
seos. Ntese que el proceso, muy agresivo, se detiene a nivel del cartlago de
crecimiento.
O.

100

P.
Q. TAC que muestra fistula desde el hueso calcaneo hacia la piel
R.
S.
T. PRONOSTICO
Se debe considerar, en general, como una enfermedad sin curacin definitiva.
A la crisis aguda, suelen seguir fases de reagudizaciones espaciadas en el tiempo, sin que
sea posible pronosticar su frecuencia, as como su intensidad.
Al compromiso local, seo y de partes blandas, se agrega un compromiso lento, paulatino
y progresivo del estado general, sobre todo en aquellas formas con tendencia a las
reagudizaciones frecuentes e intensas
U. TRATAMIENTO
La modalidad de tratamiento va a depender de la magnitud del proceso inflamatorio.
Si la reagudizacin es leve, que es lo ms frecuente, se indican medidas generales como
reposo absoluto, exmenes para valorar el compromiso seo (Rx), estado general y
proceso inflamatorio. Hemograma, sedimentacin, cultivo y tratamiento antibitico con
antiestafiloccicos o segn antibiograma mantenidos durante largo tiempo (2 a 3 meses).
Las reagudizaciones ms graves pueden tratarse tambin en forma conservadora, ya que
generalmente el proceso se va apagando y entra en la fase inactiva que tena antes.

101

El tratamiento quirrgico debe ser indicado con mucha precaucin, ya que el pronostico
no va a mejorar. Se procede a la ciruga en los siguientes casos:

Osteomielitis reagudizadas, hiperagudas, con gran fenmeno osteoltico, flegmn o


absceso de partes blandas.
Osteomielitis reagudizadas fistulizadas, con presencia de secuestros seos o con abscesos
intra-seos que mantienen la fstula y la supuracin crnica.
Osteomielitis con proceso infeccioso local rebelde y mantenido que no responde a
tratamiento conservador.

El procedimiento quirrgico comnmente utilizado es:

Canalizar el hueso con el objeto de eliminar el tejido osteomieltico, drenar abscesos intraseos, eliminar secuestros, limpiar las cavidades seas de material purulento y tejido
fungoso, etc.
Tratar esta cavidad labrada, con el objeto de rellenarla e intentar impedir nuevas
reactivaciones, para lo cual se usa pellets de antibiticos intracanaliculares (perlas de
Gentamicina), que parece ser un buen procedimiento.

Otra grave complicacin que puede sufrir el hueso osteomieltico es la fractura, la cual por
tratarse de un hueso alterado e infectado, tiene altas posibilidades de evolucionar con una
seudoartrosis o retardo de consolidacin.

Artritis septica

Inflamacin de una articulacin motivada por una infeccin. Puede afectar a cualquier
articulacin, sobre todo las ms grandes, como la cadera, o las expuestas a traumatismos como en
la rodilla o en las manos.

V. ETIOLOGIA
El germen ms frecuente es el estfilococo, 70% a 80% de los casos en Chile; en segunda
frecuencia est el streptococo y gonococo.
Los grmenes Gram negativos son mas frecuentes en los recin nacidos y lactantes,
especialmente cuando cursan con sepsis a gram negativos; lo mismo ocurre en pacientes
de edad avanzada
PATOGENIA
Los grmenes llegan a la articulacin por una de las siguientes vas:

102

Va hematgena, que es la ms frecuente.


Va directa, a travs de una herida penetrante a la articulacin, por una inyeccin articular
infectada o infeccin quirrgica.
Por contigidad, debido a la extensin de un foco osteomieltico, hacia la cavidad articular.
Este mecanismo es frecuente en la cadera del nio, donde el foco osteomieltico del
cuello femoral, que es intracapsular, puede invadir rpidamente la articulacin.

Diabetes, estados de inmuno-depresin, uso de medicamentos como los corticoides, etc.


Tambin serian factores predisponentes
EDAD
Nios y adolescentes son los ms afectados por artritis pigenas, siendo mucho menos
frecuente en el adulto. En el paciente varn, adulto joven, hay una mayor incidencia de
artritis por gonococo
UBICACION
Con mayor frecuencia se afectan son la rodilla (especialmente en nios y adolescentes), la
cadera (especialmente en lactantes y nios menores) y hombro. En los pacientes de edad
avanzada se encuentran infecciones de columna (espondilitis) pero en general son poco
frecuentes.
ANATOMIA PATOLOGICA
Se reconocen varias etapas desde el punto de vista anatomopatolgico. En una primera
etapa el cuadro tiene el carcter propio de una sinovitis, con hiperemia, tumefaccin e
infiltracin leucocitaria de la sinovial; derrame intraarticular seroso, seropurulento y que,
posteriormente, se har francamente purulento. Este estado inicial evoluciona
rpidamente a un flegmn capsular en que todo el conjunto de tejidos articulares est
infiltrado por el exudado seropurulento. En esta etapa ya hay compromiso del cartlago
articular, cuyo dao es irreparable.
Finalmente, hay compromiso seo, con condrolisis y osteolisis que determinarn un dao
definitivo de la articulacin. La anquilosis osea y anquilosis fibrosa son los estados finales

W. CLINICA
Contexto de un nio o adolescente. Cuadro es de comienzo agudo, se instala en horas o
pocos das, con sndrome febril: temperatura alta, calofros, postracin e inapetencia. Se
acompaa de compromiso articular con dolor espontneo, especialmente intenso al
movilizar la articulacin, aumento de volumen, enrojecimiento cutneo, aumento de calor
local, impotencia funcional y posicin antilgica. Puede haber una clara puerta de entrada,

103

como una infeccin cutnea (imptigo, sarna infectada,etc) o evolucionar en el curso de


una enfermedad infecciosa septicemia (neumona, amigdalitis, etc)

Con frecuencia no hay una puerta de entrada evidente.


Frente a un cuadro infeccioso en un nio debe pensarse, entre otras causas, en una artritis
sptica y habr que buscar la articulacin comprometida.
Extremidad superior: el nio deja de mover su brazo, no deja que se lo toquen y, al
intentar movilizrselo, llora por dolor.
Extremidad inferior : tiene una actitud similar si es lactante; si es nio mayor deja de
caminar o lo hace con gran dificultad por dolor e impotencia funcional.
Cadera :no se observa tumefaccin ya que es una articulacin profunda, pero el dolor a la
movilizacin es intenso sobre todo al efectuar un movimiento de rotacin interna y
externa o de abduccin, el cual se encuentra limitado. Al clnico debe llamarle la atencin
un cuadro infeccioso con posicin antilgica de la cadera que se encuentra en flexin y en
ligera aduccin.
Rodilla: los signos inflamatorios son evidentes y el derrame articular se puede evidenciar
por el signo del tmpano o del choque rotuliano; la rodilla puede encontrarse en una
posicin antilgica en leve semiflexin.

104

EXAMEN DEL LIQUIDO


SINOVIAL

X. TECNICA DE LA PUNCION ARTICULAR


Asepsia: preparacin de la piel, lavado con agua y jabn, pincelacin con antisptico
(povidona iodada) aislamiento del campo con paos estriles, lavado quirrgico de manos
y uso de guantes estriles por parte del mdico. Introducir una aguja de calibre adecuado
en la cavidad articular y extraer la mayor cantidad posible de lquido sinovial; ello ayuda a
descomprimir la cavidad articular.

105

Puncionar en cuadrante speroexterno o sperointerno, 1 cm. por sobre y por fuera o


dentro de la rtula. Si se desea usar anestesia local se hace una ppula con dimecana al
1% o 2% en la piel, se infiltra con anestesia local el celular y la cpsula, hasta caer dentro
de la articulacin.
En la cadera, el sitio de puncin ser 1,5 cm. por debajo del ligamento inguinal a 1 cm. por
fuera de la arterial femoral que se identifica por palpacin de su latido.

Y. RADIOLOGIA
Los signos radiolgicos de compromiso articular son tardos y no nos ayudan frente al
cuadro agudo, apareciendo despus de los 10 a 15 das. La radiografa nos permite
conocer la condicin previa de la articulacin, pesquisar la posibilidad de otros
diagnsticos y valorar despus la evolucin de la enfermedad.
Signos radiolgicos :

Articulacin normal.
Aumento de las partes blandas periarticulares
Disminucin del espacio articular
Desmineralizacin sea subcondral y epifisiaria:
Borramiento y, posteriormente, irregularidad del contorno articular. Por ltimo,
progresiva destruccin de las superficies articulares. Todos estos signos radiolgicos son
propios de la artritis sptica y son relevantes slo despus de algunas semanas de
evolucin del proceso infeccioso, y significan un avanzado deterioro de la articulacin.
Cintigrafa esqueltica: adquiere valor extraordinario, sobretodo en los estados iniciales
del proceso infeccioso, en los cuales la radiografa simple no logra todava detectar signos
relevantes. La concentracin anormal del radiofrmaco en la articulacin sospechosa,
unido al cuadro clnico, se constituye en un elemento diagnstico de extraordinario valor.

Z. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Enfermedad reumtica activa (artritis migratorias).


Artritis por cristales (gota o seudogota).
Artritis reumatodea mono-articular.
Artritis traumtica.
Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas.
Osteomielitis aguda.

106

AA. TRATAMIENTO
El tratamiento de las artritis pigenas debe ser considerado como de urgencia.
Pilares del tratamiento:

Tratamiento antibitico.
Drenaje del exudado purulento.
Inmovilizacin de la articulacin afectada.
Reposo del paciente.
Rehabilitacin.

El tratamiento antibitico se indicar de acuerdo al germen causal.


Stafilococo dorado: Cloxacilina endovenosa en dosis de 150 a 200 mg. por kilo de peso o 1
gramo cada 6 horas en el adulto.
Gonococo o streptococo: Penicilina G en dosis de 100 a 200 mg. por kilo de peso o 2
millones de unidades cada 6 horas E.V. en el adulto.
El drenaje del exudado puede ser realizado mediante drenaje quirrgico con artrotoma,
por punciones articulares aspirativas repetidas o por artroscopa. El mtodo de eleccin es
el drenaje quirrgico, dejando un sistema de lavado articular con suero fisiolgico por un
perodo de 5 a 10 das. En las artritis spticas de cadera, donde la destruccin de la
articulacin es inminente por el dao cartilaginoso y necrosis de la cabeza femoral por
dao vascular, la artrotoma es obligatoria y urgente.
En el lactante, especialmente, pero tambin en el adulto, la destruccin de la cabeza y
cuello femoral con distensin de la cpsula articular pueden producir una luxacin de la
cadera, de psimo pronstico funcional.
El reposo absoluto del paciente ser obligatorio, y deber iniciarse una rehabilitacin
desde un comienzo para lograr una articulacin anatmica y funcionalmente normal.
El tratamiento de la artritis pigenas debe ser urgente y precoz, ya que la secrecin
purulenta tiene una poderosa accin condroltica que destruir la articulacin desde el
punto de vista funcional, sin considerar que adems se constituye en un foco sptico con
las consecuencias que de l pueden derivar (sepsis).

Consideraciones sobre algunas artritis spticas:

Artritis gonoccica: es ms frecuente en adultos jvenes y puede aparecer algunos das a


pocas semanas despus de una uretritis gonoccica tratada en forma inadecuada. Puede

107

haber compromiso oligoarticular o monoarticular con las caractersticas de una artritis


pigena aguda. El cultivo del gonococo es difcil, pero el Gram puede mostrar el diplococo
Gram negativo. El antibitico de eleccin es la penicilina, que se trata en forma
conservadora, sin drenaje quirrgico. La inmovilizacin en posicin funcional es imperiosa.
Artritis sifiltica: son excepcionales. Ocasionalmente, la hemos visto en recin nacidos de
madre sifiltica. Recordemos que la sfilis terciaria puede producir una artropata de
Charcot en el adulto.

108

CAPTULO IX
ARTROSIS DE LA CADERA
Interna: Mara Jos Higueras I.

Definicin
La artrosis (osteoartritis) es una enfermedad articular caracterizada por una alteracin
inicial a nivel del condrocito asociada a una reaccin reparadora proliferativa del hueso
subcondral y un proceso inflamatorio ocasional de la membrana sinovial.
Desde el punto de vista funcional el dolor secundario a la artrosis de cadera genera
dificultad en la marcha, trastornos del sueo, aislamiento, depresin y polifarmacia.

Epidemiologia
La osteoartritis es una enfermedad que va aumentando con la edad.
Se estima que los mayores de 60 aos el 80% presenta alteraciones radiogrficas en al
menos una articulacin, y el 40% presenta artralgias.
Los problemas osteoarticulares corresponden > 60% de consultas en morbilidad
Las artralgias secundarias a artrosis son las causas ms comunes de sintomatologa y
limitacin funcional del adulto mayor.

109

Clasificacin

1. Primaria o Esencial:
Es la ms frecuente en Chile. Su causa es el uso y envejecimiento articular. Es
variable segn cada individuo, esta se va presentando lentamente en personas
> 65 aos, pero hay que destacar que un nmero importante de personas no
presentan artrosis o signos de ella. Cuando una cadera se usa en exceso lo ms
probable es que la artrosis aparezca ms precoz y con mayor gravedad.

2. Secundaria:
La artrosis se debe a factores locales o generales, sin enfermedad que afecte a
otras articulaciones o al organismo en general
a) Factores Locales:
Luxacion congnita de cadera
Factores vasculares
Factores traumaticos
Factores infecciosos
Otros: embolia, irradiacin, epifisiolisis, osteocondritis traumatica o
disecante
b) Factores Generales:
Artritis reumatoide
Metabolicos: gota, diabetes, hemofilia, afecciones del tracto
gastrointestinal.
Insuficiencia renal o transplantados renales
Factores constitucionales o hereditarios
Raquitismo
Enfermedad de Paget
Consumo de corticoides en forma exagerada y prolongada

Factores de riesgo
Factores de riesgo que inciden en la aparicin de artrosis.

110

Modificables:
Obesidad
Sobrecarga articular
Potencialmente modificables:
Trauma mayor
Defectos propioceptivos
Atrofia cudriceps
Enfermedad inflamatoria articular

No modificables:
Edad
Sexo femenino
Raza
Trastornos endocrinos/metablicos
Factores genticos
Trastornos congnitos o del desarrollo

Diagnostico
La sospecha diagnostica se inicia cuando el paciente consulta al mdico por dolor
de cadera o rodilla, claudicacin y acortamiento de la extremidad inferior
acortada.
Es importante recordar que la radiografa es un complemento, y es la anamnesis y
examen fsico lo que constituyen la base para el diagnostico dado que en muchas
ocasiones la artrosis es un hallazgo frecuente en adulto mayor y muchas veces
asintomtico por lo que se atribuye errneamente a la OA.
Dolor y rigidez: el dolor es el principal sntoma de la artrosis, este es de actividad,
desaparece o disminuye con el reposo. Se ubica en la regin inguinal o tambin en
el 1/3 superior del muslo o irradiado hacia la rodilla.
En cuanto a la rigidez es caracterstico que el paciente se encuentre sentado y al
levantarse para iniciar la marcha se encuentre rgido, envarado y presenta
dificultad para iniciar la marcha

111

Movilidad articular: cuando la rigidez es mayor se produce una secuencia en la


limitacin de la movilidad, en primer lugar se afecta la rotacin interna y externa,
luego la abduccin y la flexin es lo ltimo que se afecta y casi nunca desaparece.
La alteracin de la movilidad lleva a posiciones viciosas de la cadera, la ms
frecuente es la flexoaduccin y rotacin externa. Cuando la actitud es
flexoaduccin se produce un acortamiento de la extremidad ya que el paciente
debe levantar la pelvis de ese lado.

Claudicacin :esta empieza leve hasta hacerse notable al aumentar al dolor, por la
atrofia de la musculatura abductora, especialmente del glteo medio, y por el
acortamiento aparente.
Otros : crujido articular, falta de fuerza, inestabilidad subjetiva y disminucin de la
capacidad de marcha.

A su vez el Colegio Americano de Reumatlogos presenta unos criterios diagnsticos con


un 89% sensibilidad y un 91% especificidad.
Presencia de dolor en la cadera, ms 2 de los 3 siguientes elementos:
VHS < 20 mm/hr
Osteofitos radiolgicos
Disminucin del espacio articular a la radiografa

Radiologa
El hecho ms importante es el compromiso del cartlago articular, por lo tanto tambin del
espacio articular.
A medida que avanza la artrosis van apareciendo signos ms evidentes, los cuales se
pueden dividir en 3 grupos:
Alteracin de la forma: la cabeza femoral se deforma, de alarga y se aplasta ligeramente,
sobresaliendo por el borde del cotilo o profundizando en el. Empiezan aparecer los
osteofitos en los bordes del cotilo o cabeza femoral.

112

Alteraciones de la estructura: por el proceso degenerativo se produce una disminucin de


la altura del cartlago con la consiguiente disminucin del espacio articular, se produce
esclerosis subcondral.
Alteraciones de la relacin de los componentes de la cadera: en la artrosis primaria se
puede producir perdida de la articularidad ya sea por protrusin acetabular o por
lateralizacin y ascenso de la cabeza. Esto se produce por la diferencia forma y lugar
donde crecen los osteofitos.
En la artrosis secundaria pude haber una prdida parcial o total de la relacin
cefalocotiloidea, a lo que se agregan los diferentes fenmenos de la artrosis. Se observa
en la artrosis secundaria a subluxacin de cadera.
Criterio de severidad
Se aplicara el test de funcional de cadera de D Aubign & Postel, que permite clasificar al
paciente con artrosis de cadera en: muy bueno, bueno, moderado, regular y pobre o
severo.
La artrosis severa ser la que se derivara al traumatlogo.

113

Diagnostico diferencial:
Sndrome facetario
Patologa de la rodilla
Artritis
Tendinitis
Bursitis
Fractura
Necrosis avascular

Manejo
Educacin: es importante informar los aspectos relevantes de la enfermedad al paciente,
sus formas de estudio, alternativas teraputicas y pronostico. Esto puede ser realizado en
forma personal o grupal.
Programa de ejercicios: todo paciente con artrosis de cadera debiera realizar un
programa de ejercicios para mejorar la musculatura de las extremidades inferiores.

114

Baja de peso y apoyo nutricional: a todo paciente con sobrepeso u obesidad se


recomienda baja de peso de al menos 5%, por lo tanto es importante la reeducacin
alimentaria as como los ejercicios.
Apoyo con bastn: no existe evidencia cientfica que avale su uso, pero sin embargo su
uso puede disminuir las fuerzas que se aplican sobre la extremidad.
Apoyo con kinesioterapia: mantener rangos articulares, fortalecimiento muscular,
tolerancia al esfuerzo, flexibilidad corporal.

Tratamiento farmacolgico
La terapia farmacolgica es ms eficaz cuando se combina con las medidas no
farmacolgicas.
La primera opcin farmacolgica debe ser el paracetamol a dosis de 1gr c/8hrs,
dependiendo de la respuesta hasta 4 gr/ dia.
En aquellos pacientes en los cuales no se obtenga buena respuesta se puede evaluar la
posibilidad de uso de Metamizol 500 mg 2-3 veces /dia, sin embargo no hay evidencia
cientfica que lo avale, peri si se ha visto buena respuesta clnica.
El uso de AINE se reserva para pacientes en los cuales no hubo respuesta satisfactoria al
uso de paracetamol, se recomienda iniciar con la mnima dosis y si no hay respuesta
aumentar a dosis habituales, pudiendo agregar un protector gstrico.
En cuanto a los analgsicos opioides orales, en Chile se utiliza la Codeina y Tramadol.
Su uso se limita aquellos pacientes en los cuales no se obtuvo respuesta con analgsico
simples o AINEs, o presenten contraindicacin para su uso. El mdico de atencin primaria
deber derivar al especialista para su manejo.
Las drogas sintomticas de accin lenta son grupo de frmacos entre los cuales se
encuentra el sulfato de glucosamina, sulfato de condroitina y diacereina. En estudios
recientes se ha visto que aquellos pacientes con OA leve a moderada que tomaron estos
frmacos mostraron un cierto alivio del dolor y mejor funcionamiento de la articulacin,
estos frmacos aliviaran el dolor de forma similar a los AINE, pero continan estudios
sobre estos.

115

Artroplastia total de cadera en enartrosis


Criterios de Inclusin:
1. Paciente de 65 aos y ms.
2. Diagnstico clnico: Artrosis Severa Pobre (segn Test Funcional D Aubign) y
signos radiolgicos de Artrosis Severa.
3. Salud compatible con procedimiento quirrgico y anestsico.
Criterios de Exclusin:
Relativos:
1. Insuficiencia cardiaca.
2. Insuficiencia respiratoria.
3. Secuela de enfermedades neurolgicas.
Absolutos:
1. Demencia III etapa.
2. Sin pase quirrgico por especialista (anestesista, internista, neurlogo, etc)

116

Rehabilitacin inmediata
La rehabilitacin quinsica postoperatoria inmediata tiene por objetivo mejorar la calidad
de vida de los adultos mayores sometidos a una artroplastia total de cadera, mediante la
prevencin de las complicaciones pre y postoperatorias, y restitucin de la funcionalidad
de las actividades de la vida diaria y de la marcha.
Esta fase se realiza luego de la ciruga y hasta el alta hospitalaria. La kinesioterapia se
realizara en la sala de hospitalizacin y llevara una secuencia guiada por protocolo.

Objetivos de la rehabilitacin inmediata


Prevenir luxacin de la prtesis en cadera operada.
Iniciar la activacin progresiva de la extremidad operada.
Prevenir las complicaciones respiratorias y las derivadas del reposo.

117

Mantener y mejorar los rangos articulares


Activar tronco, abdomen y extremidades remanentes.
Aliviar el dolor.
Mejorar la musculatura de la extremidad afectada e indemne.
Prevenir y/o tratar edema de la extremidad operada.
Iniciar etapa sedente
Bipedestar al paciente e iniciar descarga parcial segn indicacin mdica o tipo de
ciruga.
Reeducar marcha con ayuda tcnica (bastn o andador)
Educar al paciente y la familia.
Derivar a paciente al nivel donde continuar su rehabilitacin

118

CAPTULO X
Artrosis de rodilla:
Claudia Albornoz V.

Anatoma de la rodilla:
La rodilla es la articulacin ms grande del organismo y en la cual la evolucin
filogentica alcanza su mximo desarrollo. Constituye una articulacin de suma
importancia para la marcha y la carrera, que soporta todo el peso del cuerpo en el
despegue y la recepcin de saltos.
La articulacin de la rodilla est compuesta de:
Componentes seos.
-

Cndilos femorales.
Platillos tibiales.

Revestidos ambos por el correspondiente cartlago. Aunque el peron est articulado


con la tibia, queda al margen de la articulacin de la rodilla, siendo en el tobillo, donde
ejerce su papel.
Meniscos de adaptacin, situados sobre los platillos tibiales.
Rtula. Se articula con el fmur en la parte media de su superficie anterior media de su
superficie articular, constituyendo la articulacin fmoro-patelar.

119

Aparato de contencin.
-

Tendones musculares.
Capsula.
Ligamentos colaterales.
Ligamentos cruzados, que son intraarticulares y tienen la caracterstica de estar
revestidos por la membrana sinovial.
Membrana sinovial. La articulacin de la rodilla es muy grande con un extenso
revestimiento sinovial, siendo esta membrana una de las ms diferenciadas del
organismo humano. Adems de su epitelio sinovial, tiene gruesas capas elsticoconjuntivas y clulo-adiposas. Su funcin es mxima, reabsorbiendo y formando la
sinovia, (lquido sinovial).

Tenemos por tanto la articulacin femorotibial, dividida en compartimento medial (del


lado de dentro de la rodilla) y compartimento lateral (del lado de fuera de la rodilla); y la
articulacin o compartimento femoropatelar.

Qu es la artrosis de rodilla?
La artrosis de rodilla es el desgaste o envejecimiento de la superficie de la
articulacin de la rodilla de uno o ms de los tres compartimientos.

120

Etiologa:
Primaria: Etiologa no clara se incrementa con la edad. 25 a 30% de las personas entre 45
y 64 aos y ms 85% sobre 65 aos. Existen factores asociados a su aparicin, se ha
descrito el gnero como uno de ellos siendo el sexo femenino el ms afectado, la
obesidad y el tipo de actividad fsica tambin son parte de ellos.
En cuanto al trauma, existe evidencia que demuestra que las lesiones articulares
como rotura de ligamentos cruzados o lesiones meniscales, se asocian posteriormente a
la aparicin de OA.
Secundaria: A causa de injurias, como por ejemplo:
-Mal alineamiento varo o valgo
-Fracturas intraarticulares mal consolidadas
-Inestabilidades producto de lesiones de ligamentos cruzados, esguinces de ligamentos
mediales
-Enfermedades sistmicas como: Lupus, artritis reumatoide, gota, Infecciones, artritis
sptica

Clnica:
La anamnesis es muy importante, siendo el dolor el principal sntoma referido por
los pacientes, por ello es fundamental consignar en ella todos los atributos de l:
Localizacin, temporalidad, tipo de dolor, intensidad, factores desencadenantes y
atenuantes, adems de sntomas asociados.
Los siguientes hechos son, en general, sugerentes del diagnstico de OA:
- Rigidez articular matinal de menos de 30 minutos.
- Dolor persistente (en rodilla o cadera) que empeora al cargar el peso corporal o con
subida o bajada de escalas y que alivia con reposo.
- El dolor suele ser ms importante al inicio de la marcha y tiende a ceder con el
movimiento.
- Instalacin insidiosa en el tiempo.
- Deformidad sea (articular) y atrofia de cuadriceps (para la OA de rodilla)

121

- Contractura o rigidez de la articulacin comprometida


- Crepitacin a la movilizacin articular (especialmente la rodilla)
- Derrame articular fro o no-inflamatorio (para la OA de rodilla)
Adems existen hechos que no son propios de la OA y nos deben hacer pensar en
diagnsticos alternativos y/o patologas concomitantes:
- Fiebre o calofros
- Enrojecimiento
- Calor local
- Grandes derrames
- Bloqueo o inestabilidad articular
- Parestesias o paresias de la extremidad

Imgenes:
La radiografa simple es el patrn que determina la presencia o ausencia de OA, a
pesar de ser muy insensible como marcador de patologa articular. Los cambios precoces
del cartlago, en el hueso subcondral y en los bordes articulares no se observan en las RX.
Ayudan algunas RX especiales con vista anteroposterior de las rodillas en posicin de pies
(o cargando peso) que es un modo sensible de determinar la presencia de estrechamiento
del espacio articular tibiofemoral. El espacio articular o distancia inter sea disminuye por
prdida del cartlago.
Cuales son signos radiolgicos de OA de rodillas?
Disminucin del espacio articular fmorotibial medial, lateral o ambos. Esclerosis
subcondral. Osteofitos marginales o rotulianos. La presencia de osteofitos slo de las
espinas tibiales no satisface el criterio. En los casos ms avanzados pueden existir quiste
subcondrales (geodas) y mal alineamiento secundario. Si bien se han intentado otros
mtodos de evaluacin radiolgica, los tradicionales de Kellgren siguen siendo validos.

122

Examenes complementarios:
Artrocentesis: en todo paciente con aumento del volumen del lquido articular en la
rodilla, es recomendable tomar una muestra que debiera ser analizada en una OA este
debiera ser claro, transparente o con leve tinte amarillento, filancia normal (3 cm o ms).
TAC o RNM: Se utiliza para buscar otras causas de dolor de rodilla, en casos por ejemplo
de artrosis leve.
. Otros exmenes podrn ser solicitados de acuerdo al criterio del mdico tratante y las
caractersticas del paciente individual.

Tratamiento:
No farmacolgicos:
-Educacin del paciente: Respecto de su enfermedad, incluyendo informacin sobre los
mtodos de diagnstico, opciones de tratamiento y pronstico de la enfermedad.
-Programa de ejercicios: Fortalecimiento muscular de las extremidades inferiores tendran
beneficios en disminuir el dolor al pararse y estado funcional general as como la
disminucin del dolor al caminar o con escalas y la rigidez.
-Baja de peso: Hay estudios que demuestran que pacientes con OA de rodillas y que
tengan sobrepeso o sean obesos, una reduccin de peso de a lo menos un 5%,
especialmente si se asocia a ejercicio moderado, mejora significativamente el dolor y la
funcionalidad.
-Ortesis: Pacientes con compromiso predominante del compartimiento medial, el uso de
ortesis en valgo alivia significativamente el dolor y mejora la funcin.

123

Farmacolgicos:
La primera opcin farmacolgica a considerar debe ser el paracetamol, el cual
debe ser usado en dosis de 1gr c/8 hrs por tiempo apropiado. Si la respuesta no fuera
adecuada y no existen contraindicaciones, el medico pudiera evaluar el uso de metamizol
en dosis de 500 mg 2 o 3 veces al da. En aquellos pacientes que no tengan una respuesta
satisfactoria al uso apropiado de analgsicos simples y/o agentes tpicos, se puede
considerar el uso de un AINE por va oral. La recomendacin es usar los AINEs a la menor
dosis efectiva y si ello no lograra mejora sintomtica significativa (luego de a lo menos 10
das de uso regular) podr ser usado en dosis antiinflamatoria tradicional.
Existen adems medicamentos de uso tpico, el que puede ser un AINE o
capsaicina tpica (4 aplicaciones al da). Este tipo de terapias es ampliamente usado pues
es bien tolerado.
El uso de condroitina y glucosamina es discutido.
Si el paciente no responde a las terapias orales y persiste con dolor y/o tiene
aumento de volumen articular de la rodilla, deber ser derivado al especialista para
considerar el uso de terapia intraarticular.

Quirrgicos:
En las artrosis primarias y en las artrosis avanzadas se plantean las siguientes
alternativas quirrgicas: aseo articular, artrodesis, osteotomas o artroplasta de rodilla.
-El aseo articular, con el advenimiento de la artroscopa (aseo articular artroscpico),
puede ser, en algunos casos, una buena alternativa, sobretodo en casos de pacientes de
edad avanzada que no desean ser sometidos a una ciruga mayor. Consiste en retirar
eventuales cuerpos libres, regularizar los meniscos y superficies articulares y ,en
ocasiones, realizar una abrasin que consiste en reavivar el hueso subcondral con fresas
para producir una cicatrizacin en la superficie articular que evolucione a una metaplasia
con formacin de fibrocartlago.
-La artrodesis es una alternativa que deja la articulacin fija sin movimiento, pero
indolora. No debe indicarse en ambas rodillas, ya que la artrodesis bilateral es
incompatible para ponerse de pie.
-Osteotomas: En paciente joven, especialmente en pacientes con genu valgo o genu varo,
para tratar de normalizar los ejes de carga, en estos se deben ciertas condiciones como:

124

No debe haber una artrosis evidente, actividad demandante, sin inestabilidad,


compromiso monocompartamental.
-La artroplasta total de rodilla est indicada en los casos avanzados de artrosis con
compromiso tricompartamental y en pacientes mayores de 65 aos. Sus resultados estn
siendo buenos en el mediano plazo, con resultados comparables a los de las prtesis
totales de cadera. Debe considerarse los riesgos de esta ciruga: infecciones, enfermedad
tromboemblica, dificultades tcnicas y aflojamientos protsicos. La infeccin obliga al
retiro de la prtesis, de tal modo que el paciente debe estar en conocimiento de una
eventual artrodesis. Mejoran mucho la movilidad, permiten recuperar la capacidad
funcional de la articulacin. El objetivo de ellas es: disminucin dolor, flexin mayor 90
grados y limitacin extensin no mayor 20 grados.

125

CAPTULO XI
ESCOLIOSIS
Interno: Alex Knig P-L
Doctor: Ral Vsquez

I Introduccin
La escoliosis es la desviacin lateral de la columna vertebral, asociada a rotacin de los
cuerpos vertebrales y alteracin estructural irreversible de los mismos. Esta desviacin
debe ser mayor a 10. Existe un 5% de la poblacin que presenta 5 de desviacin lateral,
considerndose dentro de un rango de normalidad. El inicio y evolucin de la enfermedad
son silenciosos, presenta un curso progresivo en relacin al potencial de crecimiento del
paciente, a menor edad de inicio mayor alteracin a futuro, ya que la deformidad se
acenta con el crecimiento de la columna.
II Epidemiologa
Se han realizado diversos estudios sobre la escoliosis y la mayora de stos estudios de
prevalencia se refieren a la escoliosis idioptica del Adolescente. No se tiene mayor
informacin respecto a las No Idiopticas. Existe un 2%-3% de los adolescentes entre 10
a 16 aos que presentan un curva estructural mayor a 10, requiriendo un 10%
tratamiento activo y un 1% ciruga.
Segn el ltimo CENSO (2002), la relacin hombre/mujer es de 1:6. Adems existiran
entre 740 - 1.100 pacientes que habran requerido o requeriran ciruga. Un 2%-3%
present una curva mayor a 10 correspondiente a 74.000 111.000 nias/os y slo 1%
una curva mayor a 40 lo que equivale a 740-1.110 nias/os.

126

III Anatoma
La columna vertebral est formada por vrtebras dentro de las cuales encontramos 7
cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, sacro y coxis. Lateralmente, se aprecian dos
concavidades o lordosis (cervical y lumbar), y dos convexidades o cifosis (dorsal y sacra).
Existen 2 periodos de crecimiento rpido de la columna vertebral que aumentan las curvas
escolioticas:
1. Primero: Desde nacimiento hasta los 3 aos.
2. Segundo: Adolescencia
Adems es importante considerar los tejidos blandos que rodean los cuerpos vertebrales
se ven afectados por la enfermedad, como por ejemplo: Ligamento longitudinal anterior y
posterior, Ligamento Supraespinoso e interespinoso y ligamento amarillo.

IV Clasificacin

ESCOLIOSIS
ESTRUCTURAL

FUNCIONAL

ETIOLGICA
IDIOPTICA

NO IDIOPTICA
CONGNITA
NEUROMUSCULAR
NEUROFIBROMATOSIS
MISCELNEAS

127

1. Estructural (Verdadera): En este caso la columna vertebral ha sufrido alteraciones


de carcter estructural, es decir de forma definitiva. Existe rotacin axial de los
cuerpos vertebrales, que provoca lo que se denomina Giba Costal (prominencia en
la regin dorsal). Hay acuamiento de los cuerpos vertebrales, retraccin de partes
blandas, principalmente en la vertebra pice de la curva. La curva no puede ser
corregida en forma voluntaria.
2. Funcional (Falsa): En este caso la columna no ha sufrido alteraciones estructurales,
por tanto, la anatoma y funcin se mantienen normal. Las curvas si pueden ser
corregidas en forma voluntaria.
Algunos ejemplos son:
-

Asimetra Longitud Extremidades inferiores. Es la ms frecuente, longitud real o


una oblicuidad plvica.

Posicin Antilgica (Apendicitis Aguda, HNP, Tumor Columna).

Postural

Histeria

Todas en rigor no son escoliosis, tienen una actitud escolitica, que corresponde a
una alteracin que se aprecia en posicin de pie, pero al examen fsico (maniobra
de Adams) se descarta, ya que tienen sus apfisis espinosas alineadas y no tienen
la Giba costal.

ESCOLIOSIS ESTRUCTURALES
Idiopticas: Representan al 85%. No se conoce su causa por eso hay que descartar todas
las otras etiologas para llegar a su diagnstico. Se han propuesto muchas Teoras:

128

Factor Hereditario: Se da mediante transmisin gentica (Autosmico


Dominante), afecta en 7% a los hermanos del Paciente y un 14% a los padres.

Ambiente: No est plenamente demostrado.

Deficiencia de cobre: Estudios lo sugieren.

Hormona del Crecimiento (GH) y Testosterona: Se habran encontrado ms


altas.

Alteracin del Sistema Neurolgico del Equilibrio: Defecto de los estmulos


Propioceptivos en cordones posteriores Medulares. Estmulos provenientes de
Msculos, Tendones, Ligamentos, Capsulas articulares, Impulsos Vestibulares y
Visuales.

Se concluye que esta enfermedad es Multifactorial, siendo la Gentica lo ms importante.


Siempre con otros factores adicionales, siendo el ms importante el Sistema del Equilibrio.
Se subclasifica en:
o Infantil: < 3 Aos
o Juvenil: 3-10 Aos
o Adolescente: > 10 aos

No Idiopticas:
a. Congnita: Termino errneo, ya que no todos los pacientes nacen con
escoliosis. El paciente nace con una alteracin estructural que hace que su
columna crezca de manera asimtrica y produzca deformidad.
Clasificacin: 80% son clasificables, es decir, se detecta la lesin y un 20% Sin
clasificacin porque tiene mltiples Malformaciones.
o Tipos segn alteracin del Desarrollo Embrionario:
i. Defectos de Formacin.
ii. Defectos de Segmentacin
iii. Malformaciones Mltiples

129

Existen 3 Factores importantes en la Evolucin de esta Escoliosis:


1.- Tipo de lesin: De menos a ms deformante Vertebra en Bloque >
Acuada > HemiVertebra nica > HemiVertebra Doble > Barra No
segmentada con HemiVertebra del Lado Opuesto.
2.- Localizacin: Es ms marcado para todas en Regin Torcica y
ToracoLumbar.
3.- Edad del paciente: A menor edad de inicio mas deformidad a futuro.

130

Hemivertebras
RX AP

TAC 3D

b. Neuromuscular:
Neuropticas:
i. Alteracin Neurona Motora Superior Parlisis Cerebral. Es la
ms frecuente; 50% de las PC tienen Escoliosis
ii. Alteracin Neurona Motora Inferior Poliomielitis.
Miopatas
iii. Distrofias Musculares
c. Neurofibromatosis o Enfermedad de Von Recklinghausen: Se caracteriza por
manchas caf Ol (Caf con leche) y tumores cutneos. Tambin tumores del
SNC (Glioma del nervio ptico). En esta enfermedad existe una alteracin sea
fibromatosa que debilita las vertebras y ocasiona deformaciones raqudeas.

131

d. Miscelneas: Infecciones, traumticas, contracturas vertebrales, AR, trastornos


mesenquimticos (SD de Marfan), trastornos metablicos (Raquitismo).
V Patogenia General
Conceptos:
Curva Primaria o Mayor: Es la que inicia la escoliosis y la de mayor desviacin.
Curva Secundaria o Menor: Se origina por arriba o por debajo de la 1, son
compensatorias, para mantener el eje de gravedad.
Vertebra pice: Es la ms alejada de la lnea media.
Vertebra Limite: Situadas en los extremos de la Curva (Superior e Inferior).
Tienen su mxima Inclinacin hacia la Concavidad.
Rotacin de Cuerpos Vertebrales

132

Existe compresin del hemitorax del lado convexo por disminucin de los dimetros
anteroposteriores y transversos, haciendo que el pulmn se colapse, alterando la funcin
respiratoria y cardiaca, pudiendo llegar a Cor Pulmonale y se relaciona a un aumento del
riesgo de mortalidad por enfermedad cardiaca o pulmonar de 100%.
VI Cuadro Clnico
Motivo de consulta: Asimetra de Espalda
El examen fsico debe realizarse por cara anterior, posterior y lateral. De esta manera, se
pueden apreciar: Asimetra de estructura del tronco (desnivel de escapula, cadera y
hombros), desviacin de la apfisis espinosa (curvatura), diferencia en los tringulos del
talle o talla (formados por cara interna de los brazos y el entrante de la cintura).

133

Un signo utilizado para la evaluacin de la escoliosis es el signo de la plomada, que


consiste en dejar caer un cordel unido a un peso desde la protuberancia occipital hacia
abajo. Si el peso cae entre el pliegue interglteo se dice que la escoliosis est
compensada, y si cae por fuera del pliegue esta descompensada.

Maniobra de Adams: Corresponde a un examen fundamental para el diagnstico clnico de


escoliosis, consiste en hacer que el paciente se incline hacia adelante formando un ngulo
de 90 entre tronco y muslos con los brazos extendidos hacia abajo. Sirve para poner de
manifiesto la desviacin de la apfisis espinosa y la aparicin de la Giba costal
caracterstica.

VII Estudios Complementarios

Radiografa de Columna Total AP-Lateral de Pie: Examen imagenolgico ms til.

TAC Columna con Reconstruccin 3D: til en causas Congnitas.

134

RNM Columna: til en examen Fsico con alteracin Neurolgica.

Radiologa (Rx Columna AP-LAT) Permite:

Determinar patrn de curvas

Medicin de Curvas con Mtodo de Cobb

Evaluar la flexibilidad de curva (Con RX y movimiento de lateralizacin)

Evaluar rotacin de los cuerpos vertebrales

Determinar maduracin sea (Signo de Risser)

Patrn de Curvas: Existen 4 Principales segn localizacin de curva Mayor


1. Curva Torcica: pice en T7
2. ToracoLumbar: pice en T12
3. Lumbar: pice en L3
4. Doble Curva (Mayor Torcica y Mayor Lumbar)

Mtodo de Cobb: Sirve para medir la graduacin de las curvaturas. Se realiza de la


siguiente forma: Se trazan tangentes sobre la vertebra lmite superior y bajo la vertebra
lmite inferior y desde ellas (tangentes) se trazan lneas perpendiculares que al cruzarse
forman el ngulo de la curva, el cual determinar la gravedad de la enfermedad.
-

Curvas Leves: Menor a 20

Curvas Moderadas: 20 a 40

Curvas Graves: Mayor a 50

135

Maduracin sea: Signo de Risser, ste es el principal signo RX relacionado con el


crecimiento de la columna y por tanto determinante en la progresin; se fundamenta en
la osificacin de la epfisis del hueso iliaco, que se inicia en la espina iliaca anterosuperior y
progresa hasta la espina iliaca posterosuperior durante un tiempo aproximado de 2 aos.
Se divide la cresta iliaca en 4 cuartos: Grado 0 (Osificacin 0%), Grado 1(25%), Grado 2
(50%), Grado 3 (75%), Grado 4 (100%) y Grado 5 (Fusin completa).

VII Pronstico
Muy importante es la Maduracin sea (Signo de Risser), ya que indica indirectamente el
potencial de crecimiento de la Columna y con esto se puede estimar el riesgo de
progresin de la enfermedad (No es lo mismo un paciente con curva 30 con Risser 1, que
un paciente con la misma curva pero con un Risser 5, ya que el primero tiene un gran
riesgo de progresin de su curva escolitica).
La angulacin se modifica dependiendo del estado del individuo:

136

Durante Crecimiento: Aumento de 1 por mes.


Durante Edad Adulta: 1 por Ao
Una menor edad de inicio implicara curvas ms graves y una peor clnica a futuro.
IX Tratamiento
Se orientara para tratamiento de la escoliosis idioptica, ya que las otras escoliosis se
resuelven tratando la causa de base mediante ciruga principalmente.
1. No Quirrgico (Ortopdico): Cors Tratamiento de Eleccin, se ha visto que
disminuye la gravedad de las curvas y detiene el aumento de la deformidad. Otros Slo
como tratamiento coadyuvante, KNT respiratoria y motora; Estimulacin elctrica.
Cors: Recomendaciones para su uso:
Curvas Menores de 20 Con Progresin.
Curvas entre 20 30 .
Nios Con Curvas entre 30 35 Flexibles y Estticamente
aceptables.
Se dividen en 2 grandes Grupos:
TLSO (Toraco Lumbo Sacral Ortesis) Curvas Torcicas
Bajo T7 / Lumbares

CTLSO (Cervical Toraco Lumbo Sacral Ortesis) Curvas


Torcicas sobre T7. Cors Milwaukee es el ms utilizado.

137

Los corss deben ser usados 23 horas al da. La duracin del tratamiento debe ser hasta
terminar el crecimiento, es decir, mnimo 2 aos despus de la menarqua Hasta Risser
4. Se deben realizar controles seguidos para evaluar resultados con RX con/sin cors en
posicin de pie 4-6 meses y siempre comparar con la RX inicial. Se considerar un
tratamiento satisfactorio cuando en las RX controles sin cors muestra valor igual o menor
al de la RX inicial. Por otro lado, se considera un tratamiento fallido cuando existe un
aumento de 3 o ms respecto a la RX inicial.
2. Quirrgico: Consiste en la correccin y estabilizacin de la deformidad mediante
Osteosntesis (Barras, Ganchos y Tornillos). Con los que se realiza alineamiento y
desrotacin de las vertebras. Va acompaada de estabilizacin biolgica por medio de
Artrodesis vertebral que corresponde a la utilizacin de injertos seos para fusionar 2 o
ms vertebras y lograr una estabilizacin adecuada (Hueso obtenido de Crestas iliacas
principalmente).
Objetivos:

Frenar la progresin de la Curva

Lograr la mxima correccin.

Lograr una artrodesis de los segmentos con buen balance que


permita una funcin indolora.

138

Al igual que en el tratamiento ortopdico, se debe realizar seguimiento a largo plazo con
RX y tratamiento kinsico.

GES
Tratamiento Quirrgico de Escoliosis en Menores de 25 aos
Patologas Incorporadas:
Escoliosis congnita
Escoliosis idioptica infantil
Escoliosis idioptica juvenil
Escoliosis Idioptica de la adolescencia
Escoliosis Toracognica
Escoliosis Neuromuscular
Otras Escoliosis Secundarias
Cifoescoliosis
Escoliosis asociada a displasia sea
Acceso: Beneficiario menor de 25 aos con confirmacin diagnstica de Escoliosis que
cumple los criterios de inclusin para tratamiento quirrgico:

139

Criterios de inclusin en menores de 15 aos:


1. Pacientes con curvatura mayor de 40.
2. Pacientes entre 25 y 40 cuando no hay respuesta al tratamiento ortopdico y hay
progresin de la curva.

Criterios de inclusin entre 15 y 19 aos:


1. Curvas mayores de 40 en nias pre-menrquicas de baja madurez esqueltica y postmenrquicas inmaduras esquelticamente, cuya curva progresa pese al uso de corset.
2. Curvas mayores de 30 asociadas a lordosis dorsal severa con disminucin de volumen
torcico.
3. Dependiendo del riesgo de progresin y grado de deformidad del tronco: a) curvas
mayores de 50 en esqueleto maduro; b) curvas mayores de 40 en varones menores a 16
aos; y c) curvas entre 40-50 en esqueleto maduro, asociado a severa deformidad de
tronco.

Criterios de inclusin entre 20 y 24 aos:


1. Curva mayor de 50 que demuestre progresin.
2. Curva mayor de 50 con alto riesgo de progresin (rotacin vrtebra apical mayor de
30%, traslacin lateral, ngulo costovertebral de Mehta mayor de 30%) y deformidad
significativa del tronco.

CRITERIOS DE INCLUSION PARA INDICACION DE CIRUGIA EN ESCOLIOSIS IDIOPATICA DEL


ADOLESCENTE
1. Curvas >40 en nias pre-menrquicas de baja madurez esqueltica y post-menrquicas
inmaduras esquelticamente cuya curva progresa pese al uso de corset.
2. Curvas >30 asociadas a lordosis dorsal severa con disminucin de volumen torcico.
3. Curvas mayores de 50 en esqueleto maduro.
4. Curvas >40 en varones menores a 16 aos.
5. Curvas entre 40-50 en esqueleto maduro, asociado a severa deformidad de tronco.

140

CRITERIOS DE INCLUSION PARA INDICACION DE CIRUGIA EN ESCOLIOSIS DEL ADULTO


MENOR (20-25 AOS)
1. Curva >50 que demuestre progresin.
2. Curva >50 con alto riesgo de progresin (rotacin vrtebra apical >30%, traslacin
lateral, ngulo costovertebral de Mehta >30%) y deformidad significativa del tronco
(indicacin relativa).

(Para mayor informacin revisar gua GES)

Bibliografa

Silberman, F; Varaona, O; Ortopedia y Traumatologa, 2 Edicin, Ed:


Panamericana, 2003, Pgs.: 33-38.

Rosselli, P; Duplat, Jose; Uribe, I; Turriago, C, Ortopedia Infantil, 1 Edicin, Ed:


Panamericana, 2005, Pgs.: 179-212.

Fortune, J; Paulos, J; Liendo C, Manual Traumatologa y Ortopedia PUC, 2005,


Pgs.: 241-251.

Candebat, R; et al, Tratamiento Quirurgico de la escoliosis.

Gua Ges: Tratamiento Quirrgico de Escoliosis en Menores de 25 aos, 2005.

141

CAPTULO XII
DEFORMIDADES ANGULARES EN LOS MIEMBROS
INFERIORES
Interna Carla Zaror T.
Dr. Ral Vsquez

INTRODUCCIN
Se define como deformidad angular de las extremidades inferiores a las desviaciones que
se presentan en forma lateral y medial con respecto a su eje mecnico, las cuales, adems,
pueden estar asociadas con deformidades rotacionales.
La etiologa es muy variada, pudiendo estar ocasionada por deformidades fisiolgicas,
secuelas de lesiones traumticas de las fisis, patologas seas como encondromas,
displasias seas, por enfermedades metablicas como el raquitismo o deformidades
congnitas.
Es importante la valoracin completa del paciente; tipo de marcha y las dificultades o
incapacidades para desplazarse. La presencia de discrepancia de longitud asociada,
funcin y estabilidad de las articulaciones del segmento o extremidad involucradas,
presencia de patologas locales o sistmicas asociadas.
Existen amplias variaciones en la configuracin de las extremidades inferiores de nios
normales. La alineacin rotacional y angular de las piernas cambia durante el crecimiento
y el desarrollo hasta que ms tarde se alcanza la madurez en la adolescencia. La marcha
con los miembros inferiores en rotacin interna o
externa, el genu varo y el genu valgo ocurren en muchos nios y pueden ser fuente de
gran preocupacin.

142

La preocupacin por la alineacin alterada de los miembros inferiores es probablemente


el principal motivo de consulta ortopdica por parte de los padres. Afortunadamente
muchos problemas de alineacin angular y rotacional se corrigen espontneamente; no
siendo necesaria ningn tipo de intervencin. Ser suficiente un examen cuidadoso,
explicando y tranquilizando a los padres sobre la evolucin natural.
La descripcin de la alineacin de los miembros inferiores es confusa, y hasta hace poco
tiempo no exista una terminologa uniforme. El Subcomit de Deformidades Torsionales
de la Sociedad de Ortopedia Peditrica (The Subcommittee on Torsional Deformity of the
Pediatric Orthopadedic Society) recomienda una clasificacin que tiene en cuenta muchas
de las variantes de rotacin de los miembros y proporciona una terminologa estndar
para las deformidades relacionadas con el alineamiento en nios. Las referencias
primarias en este sistema son los planos sagital y transverso del cuerpo.
El alineamiento angular y rotacional se describe en relacin con estos
planos.

La alineacin normal de miembros y los rangos de movilidad articular se definen como los
que ocurren entre la media y dos desviaciones estndar. Los problemas rotacionales con
valores comprendidos entre este rango son denominados con el trmino de variaciones
rotacionales y a aquellos que quedan fuera del rango normal se les denomina
deformidades rotacionales.
La alineacin rotacional y angular ha sido intensamente investigada desde el punto de
vista radiolgico, os mtodos radiolgicos para la determinacin de la alineacin de
miembros (usando tcnicas radiolgicas convencionales y conversiones geomtricas

143

complejas) fueron desarrolladas por Dumlop, Shands, Ryder y Crane, entre otros. Ms
recientemente se ha empleado la tomografa computerizada para estudiar el alineamiento
torsional. Son tcnicas que provocan una considerable exposicin radiolgica.
Afortunadamente, en muchos casos slo con el examen clnico es suficiente. Muchos de
los parmetros de normalidad han sido establecidos por Staheli y colaboradores en
amplios estudios sobre nios y adolescentes sin anormalidades musculoesquelticas
evidentes. Usando estas guas, buena parte de los problemas de alineamiento, rotacional
y angular, pueden ser correctamente evaluados y tratados sinsometer a los nios a
exploraciones radiolgicas innecesarias.
La terminologa recomendada por la Sociedad de Ortopedia Peditrica es la siguiente:
Los trminos adduccin, abduccin, y rotacin se usan para describir la posicin,
alineamiento y/o direccin del movimiento de un segmento de la extremidad.
1. Adduccin es el movimiento de aproximacin hacia el plano sagital.
2. Abduccin es el movimiento de alejamiento del plano sagital.

3. Rotacin es el movimiento paralelo al plano transverso. Los trminos medial y lateral


son preferibles a interno y externo en la descripcin del alineamiento rotacional, mientras
que stos ltimos se emplean ms a menudo para describir aquello que est fuera o
dentro de los lmites corporales, como una fijacin externa de una fractura o una
alteracin interna de la rodilla.
A, abduccin y adduccin de la pierna. Abduccin es el movimiento de alejamiento del
plano sagital; adduccin es el movimiento hacia el plano sagital.
B, Rotacin medial y lateral.

144

4. Versin es la diferencia angular entre los ejes transversos de los extremos de un hueso
largo. En la tibia, versin es la diferencia angular entre el eje transcondleo de la rodilla y el
eje transmaleolar del tobillo. En el fmur, versin es la diferencia angular entre el eje
transcondleo de la rodilla y el eje que forman la cabeza y cuello femorales (transcervical)
en la cadera. La versin tambin puede ser definida para los huesos planos. Versin
acetabular es la normal inclinacin del acetbulo en referencia al plano sagital.
Versin en la extremidad inferior.
A, La superposicin de los ejes femorales transcondleo y cabeza-cuello
define el ngulo de la versin femoral.
B, La superposicin de los ejes transcondleo de la rodilla y transmaleolar determina el
ngulo de la versin tibial.
C El ngulo de versin acetabular se define por la interseccin del plano sagital del cuerpo
y el plano paralelo a los bordes del acetbulo.

La alineacin rotacional de las extremidades inferiores en el recin nacido es el resultado


del moldeamiento intrauterino. Durante el desarrollo fetal, las caderas se encuentran en
flexin y rotacin lateral, mientras que la zona de las piernas distal a las caderas est
rotada medialmente. En el recin nacido la rotacin lateral de caderas supera la rotacin
medial de la parte de la extremidad distal a la cadera.

145

La alineacin sea a lo largo de sus ejes longitudinales, tiene lugar durante el crecimiento.
La detencin en la remodelacin de la versin de uno o ms segmentos altera la
alineacin de toda la extremidad, produciendo una deformidad rotacional o angular.
Los trminos torsin, varo y valgo se usan para definir las siguientes deformidades:
1. Hablamos de torsin femoral y tibial cuando aparece una versin anormal en esos
huesos a una edad determinada. La torsin acetabular es la inclinacin acetabular
anormal.
2. Hablamos de angulacin en varo de un segmento de una extremidad cuando la parte
de la extremidad distal al segmento en cuestin est desviada hacia la lnea media del
cuerpo (plano sagital).
3. Existe angulacin en Valgo cuando la zona de extremidad distal al segmento en
cuestin est desviada hacia fuera de la lnea media.

VERSIN FEMORAL
La superposicin de los ejes transcondleo y cabeza-cuello femorales determina el
ngulo de versin femoral. Estudios anatmicos y radiolgicos han revelado que el ngulo
normal de versin en el recin nacido es aproximadamente de 40-60 de anteversin y la
correccin espontnea (hasta los 15 del adulto) ocurre a una velocidad de 1 por ao
hasta la maduracin esqueltica.
Anteversin es el trmino aplicado a la diferencia angular normal entre el plano
transcondleo de la rodilla y el plano proximal del fmur. Al incremento anormal de la
anteversin femoral a una edad determinada se le denomina Torsin femoral
medial. La torsin femoral lateral o Retroversin femoral es la disminucin anormal de la
versin femoral.

Versin femoral.
A, El ngulo normal de versin femoral en el neonato es de 25 a 30 grados.
B, el ngulo normal de versin en el adulto es de 15 grados.

146

C, un ngulo de 45 grados es anormal y constituye una deformidad torsional.


En nios que caminan con los pies hacia adentro se observa a menudo una anteversin
femoral no compensada o torsin femoral medial. Si la cabeza femoral ha de permanecer
en relacin constante con el acetbulo, la torsin femoral medial se asocia con la rotacin
medial de los segmentos de la extremidad distales a la cadera. La torsin femoral lateral
(retroversin femoral) producir la rotacin lateral de los segmentos distales.
La estimacin clnica del efecto de la anteversin femoral o torsin femoral medial sobre
la alineacin de la extremidad inferior puede hacerse colocando al nio en decbito prono
con la cadera extendida y la rodilla
flexionada. Entonces medimos la rotacin medial y lateral de la cadera,permitiendo a la
gravedad determinar el lmite final. La cantidad de rotacin posible de la cadera en cada
direccin vara con la edad del nio que
est siendo examinado.
En lactantes, la rotacin medial de las caderas es habitualmente bastante limitada, a
pesar de que el ngulo de anteversin femoral sea grande a estas edades. Esto es la
consecuencia probable de una contractura de la cpsula articular (en la cadera) resultante
de la posicin intratero. Cuando el nio comienza a caminar la contraccin capsular cede,
y la rotacin medial aumenta (exagerndose el efecto de pies hacia adentro).
Staheli encuentra que la rotacin medial en varones es superior que en el sexo femenino.
Durante la infancia el valor medio de la rotacin medial de cadera en varones es de 50
grados, con un rango de 25 a 65 grados.
En nias, la media es de 40 grados, con un rango de 15 a 60 grados.
La rotacin lateral de caderas es mayor en la primera infancia para disminuir con
posterioridad. En este caso parece no existir diferencias entre sexos.
Entre los 3 y 6 aos la media de la rotacin lateral es alrededor de 45 grados, con un rango
normal entre 25 y 65 grados.
Los nios mayores que consultan por caminar con los pies hacia adentro a menudo tienen
disminuida la rotacin lateral de cadera. En algunos casos puede ser imposible rotar
lateralmente la cadera incluso a la posicin neutra. Habitualmente estos nios asocian una
torsin femoral medial.
Existen tcnicas radiogrficas que nos permiten medir la torsin femoral con ms
exactitud. La radiografa en dos planos, la fluoroscopia y la TAC se han usado con xito.
Pero la excesiva exposicin a radiaciones ionizantes hace que el examen radiogrfico
rutinario de nios con sospecha de torsin femoral no sea necesario.
La marcha con los pies hacia adentro causada por anteversin femoral o torsin femoral
medial se corrige espontneamente de forma habitual. La desrotacin del fmur proximal
ocurre con el crecimiento en la mayora de los nios. En otros, la compensacin de la

147

torsin femoral medial se produce por una torsin tibial lateral o rotacin dinmica distal
a la articulacin de la cadera. Los ejercicios rogramados, la terapia fsica, los dispositivos
ortopdicos y las modificaciones de la postura sentada (aunque seguimos corrigiendo la
postura en W) y durante el sueo habitualmente no son necesarios.
No existen diferencias entre la correccin espontnea y la evolucin de los nios
sometidos a algn tipo de tratamiento. Se ha mantenido durante aos que en aquellos
nios en que la torsin femoral medial persiste, sta es causa de cierto grado de
alteracin funcional y predispone a la prematura degeneracin de la articulacin de la
cadera.
VERSIN TIBIAL
La Tibia, como el Fmur, est rotada medialmente a lo largo de su eje al nacimiento. La
desrotacin espontnea tiene lugar durante el crecimiento y desarrollo del nio. La
versin tibial que se mantiene se denomina versin tibial persistente o torsin tibial
medial y puede contribuir a la marcha con los pies
hacia dentro.
Es ms fcil medir la versin tibial que la versin femoral. Puede obtenerse una
estimacin correcta, con el nio sentado, flexionando la rodilla a 90 grados y palpando los
malalos lateral y medio con los dedos pulgar e ndice.
En el adulto, el malolo medial habitualmente se coloca cerca de un dedo por delante del
malolo lateral.
En el neonato, los maleolos pueden estar paralelos o el maleolo medial situarse por detrs
del lateral.
El nio permanece sentado sobre el borde de una mesa con los talones apoyados contra
una superficie firme. Se marcan los maleolos medial y lateral y se mide a continuacin la
distancia entre los maleolos y la superficie. Se mide la distancia
intermaleolar con un calibrador (piederey) y se calcula el ngulo de la versin tibial
geomtricamente.

148

A. Estimacin de la versin tibial. Con el nio sentado con la rodilla flexionada 90 grados
contra una superficie firme.
B. Angulo muslo-pie . El ngulo muslo-pie tambin puede usarse para estimar la versin
tibial. En esta medicin el nio se colocar en decbito prono, flexionndose la rodilla.
Midiendo el ngulo entre el eje del pie y el eje longitudinal del muslo.
En individuos normales, hay una estrecha correlacin entre el eje muslo-pie y el eje
transmaleolar de la tibia. El valor normal del ngulo muslo-pie presente al nacimiento es
aproximadamente de -15 grados (ngulos negativos para la versiones mediales y positivos
para las laterales), con lmites
normales entre 30 y +20 grados. A la edad de 3 aos, el ngulo muslo pie es
aproximadamente de +5 grados, con unos lmites de normalidad entre 10 y +20 grados.
Desde la mitad de la infancia hasta la maduracin esqueltica el valor medio de este
ngulo se sita en un valor de +10 grados, con unos lmites de normalidad entre 5 y +30
grados. El ngulo muslo-pie es una medida compuesta por la versin tibial y la versin
del retropi, y por ello, tanto las anormalidades del taln como las del mediopi pueden
interferir con esta medida. Pero en la prctica la diferenciacin entre las versiones tibiales
y del retropi no tiene importancia clnica.
La versin tibial persistente o torsin tibial medial, contribuye con frecuencia a la marcha
con los pies hacia adentro de los nios pequeos. La correccin espontnea de la torsin
tibial ocurre en la mayora de los casos. La velocidad de correccin es grande durante el
primer ao, antes de que el nio comience a caminar, pero persistir la correccin
durante al menos 2 3 aos ms.
Se han utilizado una amplia variedad de dispositivos ortopdicos para el tratamiento de
nios con una versin femoral y/o tibial. Se han comunicado resultados beneficiosos con
algunos de ellos, pero no existe evidencia

149

cientfica por carecer de estudios bien diseados que los avalen. Parece que muchos de
estos dispositivos ejercen ms efecto (rotacin externa) sobre los tejidos blandos de la
parte inferior de la extremidad que sobre
el propio hueso. Los dispositivos con correas tractoras pueden provocar angulacin
iatrognica de la rodilla con deformidad angular definitiva. Las modificaciones del calzado
son caras, incmodas y usualmente innecesarias. Existe muy poca evidencia de que el
calzado corrector acelere la mejora de la torsin tibial medial.
Existe poca evidencia de que la deformidad torsional femoral o tibial persistente
predisponga a una limitacin de la funcin o a una prematura enfermedad articular
degenerativa en la vida adulta. En la mala alineacin persistente habitualmente se
produce una compensacin estructural o dinmica a lo largo del crecimiento. En muy
raras ocasiones, sin embargo, las deformidades torsinales extremas pueden dar
problemas por aspecto inaceptable o por afectacin de la funcin. En estos casos, ha de
considerarse la correccin quirrgica, que aunque efectiva, habrn de medirse bien los
riesgos de la ciruga que a menudo pesan ms que los beneficios del realineamiento.
DEFORMIDADES EN VARO Y VALGO DE LAS PIERNAS
Patrn angular: aspecto que presentan las extremidades inferiores de los nios al mirarlas
desde delante cuando los observamos de pie con las piernas juntas.
Utilizamos el trmino de rodillas varas o "genu varo" a la postura en la que cuando los
tobillos se tocan, las rodillas estn separadas entre s. Las piernas estn arqueadas hacia
afuera.
Utilizamos el trmino de rodillas valgas o "genu valgo" a la postura en la que cuando las
rodillas se tocan, los tobillos estn separados entre s. Las piernas tienen una disposicin
en X.
Existe gran variabilidad personal en el patrn angular, pero adems va cambiando a
medida que el nio se desarrolla.
De forma natural se producen las siguientes situaciones (figura 1):

Al nacimiento existe un genu varo normal (hasta 15 grados de media).


Hasta los 2 aos se produce una prdida del genu varo hasta quedar las piernas
totalmente alineadas.
Hasta los 3-4 aos se produce un genu valgo progresivo (hasta 11 grados de
media).
Hasta los 7 aos se produce una realineacin con prdida de parte del valgo.

La situacin final anatmica es de un genu valgo moderado de unos 7 grados de media,


con una variacin de +/- 10 grados, lo que significa que es normal encontrar desde un varo
leve hasta un valgo moderado.

150

El alineamiento angular normal de las extremidades


inferiores vara con la edad. La mayora de recin
nacidos muestran piernas en parntesis si los
mantenemos en posicin erguida (de pie). Esta
angulacin en varo, a menudo denominada como
genu varo fisiolgico, se resuelve con el crecimiento, y
a la edad de 3 a 4
aos muchos nios presentan genu valgo, que
finalmente se corrige hacia los 5-7 aos de edad,
mostrando la mayora de los adultos un alineamiento
angular normal.

DESARROLLO ANGULAR DE LAS RODILLAS


Los nios pequeos presentan habitualmente un leve genu varo cuando
inician la marcha. El genu valgo aparece entre los 3 y 5 aos de edad. La alineacin normal
de las piernas est presente a los 9 aos.
Estudios radiolgicos prospectivos evidencian que el ngulo entre el eje longitudinal del
fmur y el eje longitudinal de la tibia est en torno a los 15 grados en varo en el recin
nacido normal.
Este ngulo va disminuyendo hasta los 0 grados entre los 18 y 24 meses de edad. Entre los
3 y 4 aos de edad aparecen 10 de angulacin en valgo.
A los 5-7 aos, el ngulo tibiofemoral habitualmente ha disminuido hasta los
valores normales de los adultos, que oscilan entre 7 y 9 grados de valgo en el sexo
femenino y 4 a 6 grados de valgo en los varones.
Cuando no ocurre la correccin espontnea segn la evolucin descrita o cuando la
magnitud del varo o valgo excede la que esperamos a una edad determinada, hablamos
de la existencia de una deformidad angular. Genu varo y genu valgo no son trastornos
especficos, sino ms bien la expresin clnica de un nmero de procesos fisiolgicos
normales y anormales.. A menudo, la deformidad que se percibe es solo una exageracin
del normal alineamiento y finalmente se producir su correccin espontnea. En otras
ocasiones, sin embargo la alteracin de la alineacin en varo o en valgo de las rodillas
puede estar causada por una
importante displasia sea subyacente.
GENU VARO
La terminologa habitual, para referirse a esta deformidad, muchas veces es confusa. El
curso clnico y la radiologa han servido para dividir el genu varo en nios, por lo dems
sanos, en varias categoras. Se han identificado varios patrones generales. La angulacin

151

en varo encontrada en nios normales se denomina habitualmente como genu varo


fisiolgico.
Cuando nos encontramos con ngulos en varo mayores de 20 grados al inicio de la marcha
hablamos de genu varo fisiolgico severo. Al genu varo severo que asocia cambios
radiolgicos en la epfisis tibial proximal, se denomina como tibia vara, enfermedad de
Blount u osteocondrosis deformante de la tibia.
El genu varo fisiolgico y la versin tibial medial (que se asocian con frecuencia)
comienzan a corregirse hacia los 18 meses. Esto se pone de manifiesto clnicamente por
una gradual disminucin de la distancia entre las rodillas cuando los tobillos permanecen
juntos con las rtulas mirando hacia adelante. El ngulo
muslo-pie se hace progresivamente ms positivo conforme se va produciendo la
rotacin lateral de la tibia.
Esta correccin ocurrir espontneamente, en cualquier caso; con o sin el beneficio de
zapatos de diseo especial para nios, y no son necesarios ingenios ortopdicos ni
programa teraputico alguno.
En ocasiones la correccin espontnea no ocurre como en el genu varo fisiolgico y la
distancia entre las rodillas puede permanecer estacionaria o aumentar. En ausencia de
otras anomalas o de una historia familiar o de enfermedad metablica o de una displasia
sea, se har un seguimiento hasta los 18-24 meses y si la correccin no se ha iniciado,
estn justificadas otras exploraciones complementarias. Ser necesario un estudio
metablico del Calcio y fsforo y una radiografa en bipedestacin de EEII. En nios
mayores de 2 aos la exploracin radiolgica permitir la medida del ngulo tibiofemoral
y la valoracin de los centros de crecimiento alrededor de la rodilla. En nios ms
pequeos, sin embargo, existe a menudo una osificacin insuficiente para una
interpretacin definitiva, que puede dificultar o retrasar el diagnstico.
Son hallazgos caractersticos del genu varo severo, adems de ngulos mayores de 20
grados, las metfisis acabadas en pico tanto de la tibia proximal como en el fmur distal,
as como un ensanchamiento de la cortical medial tanto de la tibia como del fmur. Sin
embargo no es habitual encontrar cambios patolgicos
en la epfisis proximal de la tibia.
En muchos nios afectos de genu varo fisiolgico, moderado o severo, puede esperarse la
correccin espontnea, en ausencia de enfermedad metablica sea subyacente y en
ausencia de signos radiolgicos
propios de la enfermedad de Blount. La mejora comienza habitualmente antes del
segundo ao, y la correccin completa es la regla a la edad de 6, 7 aos. Ocasionalmente
puede persistir una moderada angulacin en varo durante la adolescencia que puede ser
estticamente poco aceptable. Sin embargo los
trastornos funcionales ocasionados por el genu varo son raros en la adolescencia.
Se han propuesto un buen nmero de ingenios ortopdicos y de modificaciones en el
calzado para el tratamiento del genu varo severo. Faltan estudios biomecnicos que
justifiquen muchos de estos dispositivos y su eficacia es cuestionable. Las orthesis o
frulas antivaro slo son recomendables en el tratamiento del

152

genu varo fisiolgico severo cuando existe evidencia clnica y radiolgica de


empeoramiento de la deformidad. Si se eligen finalmente orthesis, stas han de ser
cuidadosamente ajustadas y monitorizadas. Los resultados son mejores si se aplican antes
de los 2 aos y se utilizan el mximo de horas que tolere el nio,
durante el da, hasta la correccin. Sin embargo la mala tolerancia de estas frulas, hace
que hayan cado en desuso, y ms si cabe por el conocimiento de la historia natural de la
deformacin.

GENU VALGO
El genu valgo es un trastorno menos comn que el genu varo. Muchos nios normales
presentan genu valgo entre los 3 y 5 aos de edad; un genu valgo marcado se desarrolla
ms tarde en la adolescencia temprana cuando falla la remodelacin espontnea.
Han sido implicados como causas en el genu valgo que persiste, un desarrollo defectuoso
del cndilo femoral lateral, laxitud del ligamento colateral medial de la rodilla, pies planos
y obesidad. Sin embargo, la causa exacta no es conocida. Como ocurre en el genu varo
fisiolgico severo o en la enfermedad de Blount, el genu valgo puede estar causado por
una exageracin de la angulacin normal, originada por fuerzas anormales actuando sobre
la rodilla.
El genu valgo representa habitualmente un problema esttico, asociado frecuentemente
con pies planos y torpeza al andar. El dolor casi nunca est presente. Correr exagera el
aspecto torpe de estos nios. La estimacin clnica de intensidad del valgo puede
realizarse midiendo la distancia entre los maleolos mediales de los tobillos, con el nio de
pie, con las rtulas mirando hacia delante y las rodillas juntas.
La radiografa en bipedestacin proporciona una medida ms precisa. Habitualmente las
chicas presentan un valgo ligeramente mayor que los chicos; subjetivamente se percibe
como genu valgo una angulacin mayor de 9
grados en chicas y de 6 grados en chicos.
Aunque, como sealbamos antes, el genu valgo habitualmente slo representa un
problema esttico. A pesar de que puede esperarse algn grado de correccin espontnea
en nios, a partir de la adolescencia no existir mejora sin tratamiento. Diversos cambios
en el calzado no han demostrado fehacientemente que modifiquen el curso natural del
genu valgo. Se han propuesto dispositivos de traccin para el tratamiento de los nios con
valgo excesivo de rodillas, pero como ocurre en el genu varo, no existen anlisis tcnicomecnicos fiables del efecto de estos dispositivos. Los dispositivos de traccin pueden ser
efectivos en nios pequeos, pero los adolescentes con genu valgo estticamente
inaceptable estarn mejor tratados quirrgicamente.

153

ANEXO

Existen diferentes estudios radiolgicos para determinar las deformidades y


longitud de las extremidades inferiores. Los ms adecuados son las radiografas
en pelcula larga (chasis 14 x 36), en bipedestacin incluyendo la visualizacin
de las articulaciones (cadera, rodilla y tobillo) en orientacin estandarizada con
las rtulas al frente.
Se estudia la orientacin de las articulaciones, as como la relacin que stas
guardan con el eje mecnico y los ejes anatmicos de los segmentos, descubriendo de
esta forma la alteracin en los ngulos de interseccin con evidencia de la prdida de
orientacin de las articulaciones. Adems, una vez comprobada la orientacin de las
articulaciones, mediante el trazo de los ejes mecnicos y anatmicos, se localiza el o los
centros de rotacin de la deformidad (CORA), ya que puede ser uno solo o varios.
La localizacin del centro de rotacin de la deformidad nos permite planear y
ejecutar la correccin en ese mismo sitio, evitando crear deformidades secundarias
indeseables. Una osteotoma realizada en el hueso incorrecto puede corregir el eje
mecnico, aumentando la mala orientacin de la articulacin, que incrementar la fuerza
de cizallamiento en la articulacin.
Los mtodos de correccin son variados: osteotomas de reseccin (cuas
de cierre), cuas de apertura, alineacin con traslacin (osteotoma en forma
de domo) y, por otro lado, las hemiepifiodesis temporales o definitivas. Es importante el
tipo de fijacin que se utilizar para garantizar la menor molestia y
mayor versatilidad, preservando funcin y evitando la permanencia de materiales
de osteosntesis en forma interna que requieran procedimientos extras
para su retiro.
DIAGNSTICO
Es importante la elaboracin de una historia clnica detallada con interrogatorio
dirigido a la historia de la deformidad, mencionando edad de presentacin e
historia de los tratamientos recibidos que pudieron alterar la evolucin de la deformidad y
la presencia de enfermedades predisponentes y asociadas a la deformidad.
Establecer el patrn de la deformidad (progresivo vs esttico), que estn generalmente
relacionados con la etiologa.
Hay que documentar el tipo de marcha que realiza, as como la probable asociacin con
discrepancia de longitud de las extremidades y la funcionalidad de las articulaciones de la
extremidad involucrada, detallando el grado de iscapacidad
y el uso de adaptaciones.
Clnicamente, el examen visual del paciente en bipedestacin demuestra las

154

deformidades en varo o valgo de la extremidad. Es importante descartar deformidades


por debajo de la articulacin del tobillo que condicionen o contribuyan a la deformidad
presente. La estabilidad de las articulaciones es importante ya que pueden ser factores
que contribuyen en la presencia de deformidades. Se debe evaluar la integridad del arco
de movimiento de las articulaciones, ya que arcos restringidos de las articulaciones
pueden comprometer la funcin en caso de correccin de la alineacin.

RADIOLOGA
El estudio radiolgico adecuado para la valoracin de las deformidades angulares
es la pelcula larga en la que podemos observar la totalidad de las extremidades
inferiores en una sola placa que incluya las articulaciones de cadera, rodilla
y tobillo. Solicitando proyeccin coronal y sagital en los casos indicados. Es indispensable
la estandarizacin de la proyeccin y el posicionamiento del paciente con las siguientes
normas: (Figuras 2 y 3)
1. Proyeccin en sentido anteroposterior con el paciente en bipedestacin y las
rtulas dirigidas al frente (Figura 1).
2. Chasis de pelcula larga desde 36 hasta 51 con disparo a nivel de la articulacin de la
rodilla y a una distancia entre 1.80 y 3.00 m

155

ESTUDIO DE ALINEACIN
Hay que considerar la presencia de la deformidad en el plano sagital, por lo que la
correccin de la deformidad debe planearse tanto en el plano coronal como en el sagital.
Orientacin de las articulaciones:
1. Cadera. Lnea trazada de la punta del trocnter mayor al centro de la cabeza
femoral.
2. Rodilla. En esta articulacin se realizan dos trazos, uno correspondiente al
extremo distal del fmur y otro al extremo proximal de la tibia, entre los cuales
se encuentra un ngulo convergente de 3.
3. Tobillo. Lnea trazada a nivel del extremo distal de la tibia (Figuras 2 y 3) alineacin:
a) Eje mecnico. Lnea proyectada desde el centro de la cabeza femoral al

156

centro de la articulacin del tobillo y que pasa inmediatamente medial al


centro de la rodilla. La llamada prueba de alineacin (Figura 2).
b) Eje anatmico. Corresponde a los ejes de las difisis de los huesos largos.
En el fmur se encuentra en desviacin en valgo con respecto al eje mecnico
aproximadamente de 6, mientras que en la tibia es igual al eje
mecnico.
La nomenclatura (siglas en ingls) utilizada para describir los ngulos es:
En primer lugar y con minscula describe el eje en uso (a = anatmico y m =
mecnico). En segundo lugar en mayscula M = medial y L = lateral.
Posteriormente en maysculas P = proximal y D = distal. Referente al segmento F =
femoral y T = tibial. Para finalizar A = ngulo
Ejemplo: mLDFA = ngulo femoral distal lateral mecnico
La orientacin de la articulacin de la cadera se encuentra trazando una lnea
desde el centro de la cabeza a la punta del trocnter mayor. El ngulo formado por la lnea
de la orientacin articular y el eje mecnico es de 90 grados ( 6).
En la rodilla se realizan dos lneas de orientacin articular, una distal de fmur y
la segunda a nivel proximal de tibia (mLDFA 87 y mMPTA 87).
A nivel del tobillo la lnea de orientacin articular distal de la tibia forma un ngulo de 90
2 (mLDTA 88) (Figura 2).
Por ltimo, mencionaremos la localizacin de la deformidad que puede encontrarse a
nivel articular, yuxtaarticular o diafisaria (Centro de
rotacin de la deformidad) CORA por sus siglas en ingls, el cual puede
ser nico o mltiple, con lo cual podremos planear el tipo de correccin
adecuada para cada deformidad.

157

TRATAMIENTO
Cuando la deformidad (CORA) se encuentra en
la zona diafisaria se pueden
realizar osteotomas en cua de apertura o
cierre a nivel del centro de la rotacin
de la deformidad, obteniendo la correccin del
eje mecnico y anatmico (Figura
6). Sin embargo, cuando el CORA se encuentra
en la zona meta-epifisaria, las
llamadas deformidades yuxtaarticulares,
probablemente se requiera alejarse del
centro de rotacin de la deformidad para evitar
una lesin articular al momento
de hacer la osteotoma, lo que requerir,
adems de angulacin, traslacin y en
ocasiones sobrecorreccin para lograr la
alineacin adecuada (Figura 7).
Es importante planear el tipo de fijacin que se
utilizar, ya que encontramos
ventajas y desventajas en cada uno de ellos.
La utilizacin de la fijacin externa es un
mtodo sencillo que nos permite
realizar invasiones mnimas con osteotomas de bajo impacto para ocasionar el menor
dao a la zona de osteotoma, preservando su circulacin y por ende su capacidad
osteognica. Permite la movilizacin inmediata del paciente logrando independencia
pronto, evitando el uso de inmovilizaciones prolongadas con secuelas de hipotrofia
muscular y afecciones articulares. Una vez que la osteotoma ha cicatrizado, el retiro del
fijador externo es relativamente sencillo; y se puede realizar en la clnica como paciente
ambulatorio y no requiere de procedimientos extras ni cirugas extensas para el retiro del
mismo (Figura 7). Los riesgos potenciales de los fijadores externos son las infecciones en
los trayectos de los clavos y la posibilidad de desarrollar contracturas musculares.
Adems, la versatilidad de los fijadores externos nos permite realizar diversos
tratamientos en forma simultnea como son la correccin de deformidades y
alargamientos. Existen otros mtodos de fijacin y estabilizacin de las osteotomas como
son el uso de clavos de Kirschner con inmovilizacin con aparato de yeso y diversos
mtodos de fijacin interna.

158

CAPTULO XIII
OSTEOCONDROSIS

Interno: Enrique Werlinger E.


Docente: Dr. Ral Vsquez

Bajo esta denominacin se han incluido tradicionalmente a un gran nmero de


enfermedades de naturaleza muy diversa que presentaban tres hechos en comn:
- Predileccin por el esqueleto en crecimiento
- Afectacin de las epfisis, apfisis o hueso epifisoide
- Aspecto radiolgico tpico en el que domina la fragmentacin y condensacin
Las osteocondrosis son alteraciones de uno o ms centros de osificacin, caracterizados por
degeneracin secuencial o necrosis asptica y recalcificacin. Existen varios factores implicados en
su gnesis:
-

alteraciones de la vascularizacin
factores mecnicos
ncleos accesorios de osificacin
influencia gentica

159

A continuacin se describirn las osteocondrosis ms relevantes.

Enfermedad de Legg-Calv-Perthes

En 1910 y de forma independiente tres autores describieron lo que luego se denomin


enfermedad de Legg-Calv-Perthes, la cual consiste en una afeccin de la cadera que puede
afectar la placa de crecimiento y produce necrosis avascular del centro de osificacin de la cabeza
femoral. Es predominante en el nio entre los 5-10 aos.
La etiologa es desconocida, pero dentro de las posibles causas se encuentran factores
traumticos, inflamatorios, hereditarios, raciales, circulatorios, endocrinos, nutricionales.
Anatomopatolgicamente presenta 4 fases:

- Fase I, inicial o de sinovitis 1 a 3 semanas, hay tumefaccin capsular, edema,


hiperemia.
- Fase II, necrosis asptica, varios meses a 1 ao, muerte de parte o de toda la cabeza
femoral, hueso reblandecido .aplanamiento de epfisis femoral superior.

160
- Fase III, fase de regeneracin fragmentacin 1 a 3 aos, reparacin por revascularizacin .
- Fase IV, residual.

Su presentacin clnica se caracteriza por claudicacin intermitente de evolucin insidiosa, con


dolor irradiado a la rodilla y al muslo que se acenta con el ejercicio y disminuye con el reposo. Al
examen fsico presenta:

Cojera marcha claudicante.


Dolor a la abduccin y rotacin int. y extremidad
en flexin ,dolor irradiado al muslo y rodilla.
Trendelenburg +, signo de Allis positivo.
Movilidad de rodilla normal
Atrofia cuadriceps.
A veces contractura de la cadera en flexin.
Estatura baja.

Para realizar el diagnostico se deben pedir radiografas de pelvis AP y neutra tipo Launstein y Rx de
mano para verificar edad sea.

En la etapa inicial o de sinovitis no hay lesin sea. En la etapa de necrosis se observa


mayor densidad sea o de condensacin a nivel de la cabeza femoral, existe aplanamiento de ella
y aumento del espacio inter-articular. Puede verse imagen qustica- metafisaria radio-lcida. En la
etapa de regeneracin hay fragmentacin de la cabeza femoral. En la etapa residual se puede
llegar a una cabeza femoral esfrica o verse secuelas como coxa magna, coxa vara o coxa plana.
Segn el compromiso de la necrosis de la cabeza femoral en el periodo de mayor
reabsorcin, CATTERALL clasifica las imgenes radiolgicas del Perthes en:

I.
II.
III.
IV.

Compromiso menor del 50% zona anterior de la epfisis.


Compromiso del 50% con pequeos secuestros, fractura sub condral.
Compromiso del 75%, colapso y aplanamiento moderados, rarefaccin de la metfisis
proximal del fmur.
Compromiso hasta el 100%, fisis comprometida, colapso y aplanamiento severos.

161
Cuando no es evaluable el Catteral se puede demostrar el compromiso de la epfisis mediante
cintigrafa sea (en necrosis existe hipocaptacin del radio frmaco). Mediante una RNM podemos
definir el rea de infarto epifisiario y el contorno de la cabeza femoral

El tratamiento depende de la clasificacin de Catterall:

- En los pacientes tipo I de Catterall a cualquier edad no requieren ms que reposo relativo
y control peridico.
- En los tipo II de Catterall menores de 5 aos, observacin y en los mayores de 5 aos
frulas de abduccin dinmica por 12-15 meses (Frula de Atlanta), cuyo uso es prolongado.
- En los tipos III y IV de Catterall por debajo de los 7 aos usar frula de abduccin por 15 a
18 meses.
- En los nios mayores el tratamiento quirrgico debe conseguir que la cabeza femoral
quede cubierta en abduccin: se consigue con una osteotoma varizante de fmur, lo que mejora
el apoyo de la cabeza femoral sub.-luxada.
El pronstico en la mayora es bueno, aunque en los nios mayores puede quedar una
deformidad de la cabeza femoral, impidiendo una buena articulacin coxo-femoral.

Displasia epifisaria de la cabeza femoral (Displasia de Meyer)

Descrita por Meyer en 1964 y la separ de la enfermedad de Perthes por su benignidad


evolutiva y no tratarse de una necrosis.
Consiste en la aparicin de una osificacin irregular del ncleo epifisario femoral superior
que se produce en nios mayores de 5 aos. La mayora de las veces es un retraso en la aparicin
de tal ncleo epifisario lo que pone en la pista del diagnstico. En un 50% de los casos es bilateral.
La etiologa puede ser una anomala en la distribucin de los vasos terminales epifisarios y
por tanto el retraso en la osificacin y su aparicin disgregada a 5 aos.
El cuadro clnico es poco florido, manifestndose en ocasiones con dolor leve en ambas
caderas y disminucin del arco de movimiento.

162
El diagnostico se hace relacionando la clnica con los hallazgos radiolgicos, donde
encontramos un marcado retraso del desarrollo de la cabeza femoral, con un centro de osificacin
formado por mltiples ncleos independientes que crecen y finalmente forman uno solo.
Dentro de los diagnsticos diferenciales tenemos la enfermedad de Perthes (la cual tiene
otro patrn radiolgico), la osteomelitis, otras displasias esquelticas y enfermedades metablicas
como el hipotiroidismo.
La displasia de Meyer no tiene ningn tipo de tratamiento, solo seguimiento radiolgico
anual hasta su resolucin aproximadamente al sexto ao de vida. Adems su escasa
sintomatologa suele durar pocas semanas, por lo que la analgesia se hace innecesaria. Por todo
esto esta entidad tiene un buen pronstico.
Cuadro comparativo:

Osteocondrosis isquiopbica (Enfermedad de Van Neck y Oldenberg)

Descrita en su tiempo como una osteonecrosis, hoy se la considera como una etapa
normal de la osificacin de la sincondrosis isquiopbica; justo en la etapa inmediatamente anterior
a su fusin definitiva. Aparece a la edad en que esta se fusiona que es entre los 9 y 11 aos de
edad y con frecuencia es asimtrica en los dos lados de la pelvis.
Proporciona el aspecto radiolgico de una tumoracin con osificacin irregular, siendo
este hallazgo generalmente casual en radiografas tomadas por otro motivo, dado la gran

163
benignidad de la enfermedad. Cuando clnicamente aparecen sntomas locales hay que atribuirlos
a una tendinitis de la insercin de los msculos isquiotibiales.
El tratamiento es sintomtico, si el dolor lo requiere, y el pronstico excelente hacia la
resolucin espontnea cuando concluye la osificacin de la unin isquiopubiana.

Apofisitis calcnea (Enfermedad de Sever)

Actualmente, aunque la etiologa no est claramente establecida, se atribuye el proceso a


un excesivo uso y un reiterado microtrauma en pacientes jvenes y deportivamente activos,
considerando las alteraciones apreciables en la radiologa como variaciones del patrn de
osificacin normal.
La edad de presentacin vara entre los 7 y los 13 aos aproximadamente, con una media que se
sita sobre los 11 aos. Es ms frecuente en el sexo masculino y bilateral en ms de la mitad de los
casos. La gran mayora de los pacientes refieren el comienzo de la sintomatologa en el contexto
de la realizacin de actividades deportivas, con el ftbol, el baloncesto y la
gimnasia como disciplinas ms predominantes.
Clnicamente se manifiesta como dolor en ambos lados del taln que se incrementa con la
actividad fsica y calma con el reposo. No suele asociar dolor nocturno ni signos inflamatorios
locales. Al examen fsico presenta dolor a la compresin en ambos lados del taln con disminucin
de la flexibilidad del mismo asociando en ocasiones malas alineaciones del pie como antepie
pronado, pie cavo, pie plano o hallux valgus.
La radiografa suele mostrar alteraciones en el ncleo de osificacin del calcneo tales
como fragmentacin y esclerosis del mismo.
La enfermedad de Server es la causa mas frecuente de dolor en el taln en la infancia,
pero aun as es preciso realizar un diagnostico diferencial con otras entidades como enfermedades
reumticas (no hay mejora con el reposo), infecciones, lesiones tumorales benignas (osteoma
osteoide, osteocondroma, condroblastoma o quistes seos), alteraciones del desarrollo,
trastornos neurolgicos o fracturas por estrs.

El tratamiento es conservador, el cual consiste en restriccin de actividad deportiva,


eventualmente antiinflamatorios en fases iniciales y uso de plantillas que descarguen el uso del
taln de Aquiles y la fascia plantar. El pronstico es excelente

164
Osteocondrosis del tubrculo tibial anterior (Enfermedad de Osgood-Schlatter)

Descrita por Osgood en Boston (EEUU) y Schlatter en Zurich (Suiza) en el ao 1903, como
una alteracin del desarrollo de la tuberosidad anterior de la tibia provocada por stress excesivo
de traccin del tendn rotuliano sobre esta apfisis y por tanto de etiologa microtraumtica.
Posteriormente otros autores la encuadraron en las osteonecrosis.
Afecta a los adolescentes entre los 11 y 15 aos de edad y se caracteriza por dolor
espontneo en dicha zona que calma con reposo y se acenta con la actividad fsica.
Este padecimiento afecta con mayor frecuencia al sexo masculino en una proporcin de
3:1 y aparece en los nios entre los 10 y los 15 aos de edad, mientras que en las nias puede
presentarse entre los ocho y trece aos. El proceso generalmente es unilateral, aunque
clnicamente puede observarse un aumento de volumen bilateral. Tambin se ha observado que
existe una mayor incidencia en nios que practican algn deporte, afectando entre 10 y 20% de
esta poblacin.
El sntoma principal es dolor anterior de rodilla. El dolor es desencadenado o intensificado
por el ejercicio fsico intenso, al subir y bajar escaleras, saltar, arrodillarse o ponerse de cuclillas. A
la exploracin fsica los pacientes presentan una prominencia excesiva de la tuberosidad tibial con
dolor a la palpacin. Los pacientes no presentan derrame articular y los arcos de movilidad estn
respetados. Ocasionalmente presentan dolor en el sitio de insercin del tendn rotuliano sobre la
tuberosidad tibial al extender la rodilla contra resistencia.
Para realizar el diagnostico, se debe realizar una evaluacin radiogrfica de la rodilla en
proyeccin anteroposterior y lateral. En las fases iniciales de la enfermedad slo se observa en la
proyeccin lateral un aumento en la densidad de las partes blandas a nivel de la tuberosidad tibial.
En fases ms avanzadas se observa fragmentacin epifisiaria de la tuberosidad tibial.

165

El tratamiento es conservador, ya que esta enfermedad se resuelve con el tiempo en la


mayora de los nios, es decir, es un proceso autolimitado cuyo cuadro agudo suele durar de 10 a
15 das, y una vez que en forma espontnea se fusiona la epfisis de la tuberosidad tibial a la
difisis, desaparecen los sntomas y se estima que slo 10% de ellos presentan algn problema
residual como prominencia de la tuberosidad tibial o una calcificacin en el sitio de insercin del
tendn rotuliano. Por lo tanto, el tratamiento de estos pacientes est dirigido hacia el control de la
enfermedad mediante la modificacin de la actividad fsica, el uso de AINES y la inmovilizacin
durante periodos de dolor intenso. La infiltracin local no esta indicada, ya que retrasaria la fusin
de la epfisis.
Importante realizar diagnostico diferencial con otro procesos como dolor referido de la
cadera, tumores alrededor de la rodilla y lesin fisiaria traumtica de la tuberosidad tibial.

Osteocondrosis del polo inferior de la rtula (Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson)

Cuadro similar al anterior en el que aparece una fragmentacin y osificacin anmala en el


polo inferior rotuliano descrito por Sinding-Larsen en 1921 y Johansson en 1922. Puede aparecer
tambin en nios espsticos con afectacin del msculo cuadriceps.
Se caracteriza por ser una inamacin crnica que se produce en la zona de anclaje de la
rtula con el tendn rotuliano acompaada de calcicacin, que aparece generalmente en nios y adolescentes debido a la sobrecarga repetida del
tendn en su punto de anclaje en la rtula.

166
Se considera dentro de las lesiones por sobre uso ya que est favorecida por la prctica deportiva.
Se observa con mayor frecuencia en varones deportistas en la edad previa a la maduracin
esqueltica.
Se manifiesta con gonalgia que cede al reposo, y al examen fsico destaca un dolor agudo a
la palpacin del polo inferior rotuliano.
Radiolgicamente se pueden observar varios patrones: calcificaciones regulares o
irregulares en el polo inferior de la rotula, coalescencia de calcificaciones, pequeas calcificaciones
separadas de la rotula o calcificaciones dentro de la propia rotula.
La ecografa puede utilizarse tambin para el diagnstico ya que aporta informacin sobre
la irregularidad del polo inferior de la rtula, la fragmentacin, la inamacin del cartlago y el
engrosamiento del tendn en su insercin patelar, y se ha propuesto como mtodo til para el
seguimiento evolutivo.
A veces es necesario recurrir a la resonancia magntica para distinguirla de otras
patologas del tendn infrapatelar en las que existe lesin del cartlago.
El tratamiento debe ser conservador, utilizando antiinflamatorios y moderacin de la
actividad fsica, as evitando realizar el mecanismo de traccin repetitiva que seria el causante de
los sntomas. Son posibles las recadas y que evolucione a una tendinitis del tendn rotuliano en la
edad adulta.
En general el pronstico es muy bueno, con tendencia a la resolucin espontnea sin
secuelas en 18-24 meses.

Enfermedad de Blount (tibia vara)

Descrita por primera vez por Erlacher en 1922, y publicada por Blount en 1937, es una
enfermedad que se caracteriza por un crecimiento anormal de la regin medial de la epfisis tibial
proximal, condicionando angulacin progresiva en varo por debajo de la rodilla.
No se conoce su etiologa, pero se relaciona con la obesidad y el inicio temprano de la
deambulacin, lo que provocara presin anormal sobre la regin medial de la parte proximal de la
tibia. Tambin a sido relacionado el antecedente familiar, infeccin o trauma.
Puede ser asintomtica o presentarse con dolor junto a deformidad en varo de las tibias.
Se confirma el diagnostico con los hallazgos radiolgicos caractersticos: angulacin en varo de la
metafisis tibial proximal-medial siendo esta adems irregular y ensanchada, deformidad en pico

167
de la cortical con radiolucidez dentro de la regin. Para realizar el diagnostico el ngulo
metafisodiafisiario debe ser mayor a 11 grados.

RNM y TAC son tiles para evaluar meniscos, superficie articular de la tibia proximal o la
integridad de la fisis proximal

Langenskiold describi seis estadios radiogrficos de alteraciones progresivas de la epfisis


y metafisis tibiales proximales en nios con enfermedad de Blount de aparicin temprana
(esquema):

168
El manejo depende de la edad y severidad de la enfermedad. Si el nio es pequeo
(menor de 3 aos) y la enfermedad es leve (estadio I-II), el uso de
ortesis debe ser suficiente en mas del 50% de los casos. El manejo quirrgico esta reservado a
nios mayores, a las deformidades mayores o cuando es pobre la respuesta al manejo
conservador.

Osteocondrosis de los centros epifisarios vertebrales (Enfermedad de Scheuermann)

Se trata de una alteracin de la epfisis anular de los somas vertebrales descrita por
Scheuermann en 1920 y denominndola Cifosis dorsal juvenil. Estas epfisis son epfisis de traccin
y no contribuye a la altura del cuerpo vertebral. Afecta al raquis torcico y provoca una curva
ciftica exagerada que afecta a los adolescentes entre los 10 y los 15 aos de edad.
Su etiologa se relaciona con presencia de anomalas vertebrales como son la persistencia
de surcos vasculares anteriores en los cuerpos vertebrales y tambin se han implicado
microtraumatismos repetidos sobre estas fisis.
Los hallazgos tpicos son las hernias intraesponjosas del disco intervertebral a travs de la
porcin anterior de la placa epifisaria son los llamados ncleos de Schmorl. Como consecuencia de
esto el espacio discal se colapsa y disminuye de altura. Adems puede interferir con el crecimiento
de la placa fisaria de los somas vertebrales y provocar el acuamiento anterior de los somas
vertebrales que afecta al menos a ms de tres vrtebras.
Clnicamente aparece una cifosis dorsal baja rgida con hiperlordosis lumbar compensadora.
Suelen tener estos adolescentes los msculos isquiotibiales cortos.
El tratamiento es cors ortopdico al menos durante 1 ao tipo Milwaukee modificado y si al
acabar el crecimiento la curva supera los 60 y es dolorosa se procede a la correccin
instrumental.

169
BIBLIOGRAFIA

Silberman, F; Varaona, O; Ortopedia y Traumatologa, 2 Edicin, Ed: Panamericana, 2003.


pp: 123-134
Dr. Eduardo Talesnik G. Dolor msculo esqueltico recurrente en nios y adolescentes.
Manual de pediatria PUC online.
Manual CTO. Traumatologia y ortopedia.
Dr. Alvaro de J. Toro. Displasia epifisiaria de Meyer: un caso diagnostico tardio. Revista
Colombiana de Ortopedia y Traumatologia. Vol. 19, marzo 2005 pp: 60-64
Galvn Lizrraga y Col. Enfermedad de Osgood Schlatter. Medigraphic, volumen 3,
numero 2, Abri-Jun 2007 pp: 98-102
Zamorano y cols. Sinding Larsen-Johansson. Can Pediatr 2010; 34 (2) : 77-78
I. Etxebarria Foronda y cols. Enfermedad de Sever. BOL. S VASCO-NAV PEDIATR 2005; 38:
39-40

170

CAPTULO XIV
FRACTURAS EXPUESTAS Y POR ARMA DE FUEGO
Dr. Ral Vsquez arellano

1.- Fractura Expuesta


Definicin:
Fractura expuesta es aquella en la cual el foco de fractura se encuentra directa o
indirectamente comunicado con el exterior. De este modo, el concepto de fractura
expuesta se identifica con el de herida, en la cual uno de sus tejidos, el hueso, se
encuentra en contacto con el exterior. Lleva por lo tanto involucrado todos los hechos
anatmicos y fisiopatolgicos propios de una herida y de una fractura: lesin de partes
blandas y de estructuras seas con desvascularizacin, desvitalizacin, contaminacin y
riesgo de necrosis y de infeccin de piel, celular y hueso.

Clasificacin:
Segn Brumback y Jones, los sistemas de clasificacin de heridas tienen 2
propsitos:
a.- Trazar las directrices para la toma de decisiones en cuanto al manejo de una
lesin, basndose en ciertas caractersticas de dicha lesin.

171

b.- Permitir la comparacin de resultados entre distintas cohortes de estudio


(unificar criterios).
En el caso de las fracturas expuestas, stas se clasifican de acuerdo al mecanismo
de injuria, a la severidad del dao de partes blandas, la configuracin de la fractura y el
grado de contaminacin. En base a esto se han planteado distintas clasificaciones (Ger,
Gustilo, Trafton, AO/ASIF, etc.), sin embargo la ms ampliamente utilizada es la
clasificacin de Gustilo.
Esta clasificacin fue publicada en el Journal of Bone and Joint Surgery en 1976 por
R. Gustilo y J. Anderson en un estudio prospectivo y retrospectivo en 1025 fracturas de
huesos largos, y fue modificada por Gustilo, Mendoza y Williams en una publicacin del
Journal of Trauma en 1984 (reclasificando las fracturas tipo III).
La clasificacin de Gustilo ha sido tan ampliamente publicada, frecuentemente con
modificaciones, que incluso las definiciones especficas para cada tipo de fractura ya no
son universales.
A continuacin se entrega la clasificacin de Gustilo tal como est publicada por l
en un Current Concepts Review del JBJS de 1990.

Clasificacin de Gustilo de las Fracturas Expuestas:

1.- Fracturas tipo I: la herida es menor de 1 cm, usualmente con una perforacin
moderadamente limpia de la piel, producida por una espcula sea (desde adentro hacia
fuera). Hay escaso compromiso de partes blandas, sin signos de aplastamiento. La fractura
es generalmente de rasgo simple, transversa u oblicua corta, con pequea cominucin. A
menos que la lesin ocurra en un ambiente altamente contaminado, el nivel de
contaminacin bacteriana es bastante bajo.
2.- Fracturas tipo II: la laceracin es mayor a 1 cm de longitud y no hay dao
extenso de partes blandas ni presencia de colgajos o avulsiones. Existe un pequeo a
moderado aplastamiento y moderada contaminacin y conminucin de la fractura.
3.- Fracturas tipo III: se caracterizan por un extenso
dao de partes blandas incluyendo msculos, piel y estructuras
neurovasculares, y por un alto grado de contaminacin.

172

La fractura es causada por un traumatismo de alta energa,


resultando en gran conminucin e inestabilidad.
Fractura Expuesta
tipo III

Las fracturas tipo III se dividen en 3 subtipos:


- IIIA: buena cobertura de partes blandas, a pesar de grandes laceraciones o
colgajos. Incluye fracturas segmentarias o muy conminutas,
independientemente del tamao de la herida.
- IIIB: gran dao con prdida de partes blandas, con desperiostizacin y
masiva contaminacin y conminucin secundaria a traumatismo de alta
energa. Luego de asear y debridar se requiere de un injerto para cubrir el
hueso expuesto (Caudle y Stern agregaron una subdivisin con IIIB1= se
logra cobertura durante la primera semana y IIIB2= no se logra cobertura
durante la primera semana).
- IIIC: cualquier fractura expuesta con dao arterial que requiera
reparacin, independiente del grado de compromiso de partes blandas.

En una carta al editor del JBJS de 1995, Gustilo aclara que la clasificacin final de la
fractura expuesta debe realizarse slo despus de que el aseo y debridamiento han
permitido al Cirujano determinar qu tipo de reconstruccin es necesaria para reparar el
defecto de partes blandas, ya que con una serie de debridamientos la personalidad de la
fractura puede empeorar.
Segn algunos autores se deben considerar adems fracturas tipo III: las lesiones
en ambiente agrcola (independiente del tamao de la herida), lesiones por arma de
fuego, fracturas con lesin neurovascular, amputaciones traumticas, fracturas expuestas
de ms de 8 hrs de evolucin u ocurridas en guerra o catstrofes naturales.
La clasificacin de Gustilo ha sido cuestionada en mltiples ocasiones. Un estudio
de Brumback y Jones en 245 Cirujanos Ortopdicos a quienes se les pidi que clasificaran
una serie de fracturas expuestas de tibia segn la clasificacin de Gustilo demostr
concordancia en slo un 60% de las fracturas. Sin embargo ellos reconocen que para los

173

estndares actuales, la clasificacin de Gustilo sigue siendo la ms utilizada y una de las


ms objetivas.
En el caso de fracturas expuestas de manos y pies, el manejo y la clasificacin de
las lesiones es distinto de la de los huesos largos, por ser mejor irrigados. Este es tema
para otro seminario.

Tratamiento:
En el tratamiento de toda fractura expuesta Gustilo sugiere las siguientes
premisas:
1.- Tratar todas las fracturas expuestas como urgencias.
2.- Realizar una exhaustiva evaluacin inicial para diagnosticar otras lesiones
vitales (30% de los pacientes con fracturas expuestas tienen lesiones en otros rganos). Es
fundamental constatar el estado neurovascular de la extremidad comprometida.
3.- Iniciar una adecuada terapia antibitica en la Urgencia (o a lo sumo) en el
pabelln, y mantener el esquema por slo 2 a 3 das.
4.- Debridar inmediatamente la herida con abundante suero y para las fracturas
tipo II y III repetir debridamiento a las 24 a 72 hrs.
5.- Estabilizar la fractura.
6.- Dejar la herida abierta por 5 a 7 das.
7.- Realizar autoinjeto seo esponjoso precoz.
8.- Rehabilitar la extremidad comprometida.

Manejo Inicial:
Se recomienda el inicio de antibiticos endovenosos en el box de Urgencia, cubrir
la herida con gasas estriles e inmovilizar la extremidad comprometida con una frula.
Gustilo recomienda como esquema antibitico:

174

Fracturas expuestas tipo I: 2 gramos ev de Cefazolina en la Urgencia y luego 1g c/6


a 8 hrs por 48 a 72 hrs. En pacientes alrgicos a betalactmicos se puede utilizar
Clindamicina.
Fracturas expuestas tipo II o III: Cefazolina en misma dosis que para fracturas tipo I,
ms algn aminoglicsido (Tobramicina o Gentamicina), 1.5 mg/kg al ingreso y 3 a 5
mg/kg/da fraccionado en 2 a 3 dosis, por 3 das (recordar ajuste segn funcin renal). Si el
accidente ocurri en ambiente agrcola se agregan 10 millones de UI de Penicilina al da,
fraccionado c/4 a 6 hrs. Se ha comprobado que prolongar antibiticos por ms de 3 das
no previene infeccin de la herida. Si al cabo de ese lapso se planea realizar un nuevo
aseo, no se recomienda reiniciar antibiticos, a menos que se trate de un procedimiento
mayor (colgajo, fijacin interna, etc...), en cuyo caso se recomienda dar un nuevo pulso de
48 a 72 hrs del mismo esquema.
En cuanto a la toma de cultivos, algunos autores sugieren tomar cultivos antes de
iniciar la antibioterapia en Urgencia. Gustilo recomienda tomar cultivos en pabelln luego
del aseo. Patzakis en un estudio randomizado, prospectivo, doble ciego, en 255 fracturas
expuestas observ que no hay diferencia significativa en el resultado de los cultivos
tomados en Urgencia o en pabelln.
Se deben sospechar ciertos grmenes segn el sitio del accidente:
- Ambiente agrcola: Clostridium perfringens, que produce gangrena gaseosa.
- Agua dulce: Pseudomona aeruginosa y Aeromona hidrfila.
- Agua salada: Aeromona, Vibrio y Erysipelothrix.
Luego de una adecuada evaluacin, el paciente es trasladado a pabelln para aseo,
debridamiento y estabilizacin de su lesin.

Aseo Quirrgico:
Debe ser meticuloso, acompaado de copiosa irrigacin intermitente (5 a 10 lt de
suero fisiolgico o agua destilada). Pequeas laceraciones o heridas puntiformes deben
ampliarse para lograr una adecuada exposicin.
Todo tejido desvitalizado, incluyendo hueso, debe ser extrado, lo cual est avalado
por un estudio que demostr disminucin de la infeccin de 21% a 9% al remover hueso
desvitalizado. Algunos autores sugieren terminar el aseo con irrigacin de 2 lt de una
solucin de bacitracina-polimixina, aunque esta medida no es universalmente utilizada.

175

El aseo debe repetirse en 48 a 72 hrs (segn algunos autores entre 2 a 5 das), para
lograr establecer un ambiente viable para la cobertura de partes blandas.

Reconstruccin de Partes Blandas:


La finalidad de lograr una buena cobertura de partes blandas es lograr un cierre
precoz de la herida (idealmente menor a 10 das), evitando la infeccin y promoviendo la
adecuada cicatrizacin, y facilitando una reconstruccin futura.
La reconstruccin de partes blandas con cobertura precoz del hueso expuesto es
fundamental para obtener un buen resultado final. La herida debe estar limpia para poder
realizar un injerto.
Para fracturas tipo I, II y IIIA, se preconiza un cierre primario diferido o cierre
utilizando injertos cutneos a los 5 a 10 das. La herida debe mantenerse hmeda antes
del cierre, para evitar desecacin de los tejidos. Algunos autores sugieren realizar todas
las curaciones y cambios de apsitos en pabelln con tcnica estril, dado la alta tasa de
infecciones nosocomiales.
Las fracturas tipo IIIB y IIIC, frecuentemente requieren de 3 4 aseos para lograr
una herida limpia y estable. Si la herida permanece expuesta por ms de 10 a 14 das, es
frecuente la colonizacin por flora hospitalaria, que produce infeccin de la herida y
prdida del injerto.
La tasa de infeccin de las fracturas tipo IIIB puede variar dependiendo de la
precocidad en lograr la cobertura de partes blandas. Un estudio de Fischer en fracturas
IIIB mostr que si se logra buena cobertura antes de 10 das, la tasa de infeccin es de
18%, mientras que si tarda ms de 10 das es de 69%; un grupo que se manej con cierre
por segunda intencin tuvo un 53% de infeccin.
El tipo de injerto depende de variados factores: localizacin, tamao y condicin
del defecto y los tejidos disponibles para el injerto. El colgajo puede ser fasciocutneo,
transposicin de un msculo pediculado o un colgajo libre microvascularizado.
Los colgajos ms utilizados son:
- Gastrocnemio: en fracturas de 1/3 medio de tibia.
- Soleo: 1/3 medio o distal de tibia.
- Extensor comn de los dedos: 1/3 distal de tibia.

176

- Latissimus dorsi y recto abdominal: se utilizan como colgajos libres, con una tasa
de xito en regin pre-tibial de 90%.

Estabilizacin de la Fractura:
Lograr estabilidad de la fractura reduce el riesgo de infeccin y protege la
integridad de las partes blandas, favoreciendo su cicatrizacin.
En fracturas tipo I puede utilizarse una valva de yeso hasta que la herida cicatrice.
Posteriormente se utiliza un yeso cerrado (en fracturas estables), el cual debe evitarse en
fases precoces de la fractura por el riesgo de desencadenar un Sndrome Compartimental.
Tambin se pueden utilizar tracciones trans-esquelticas, en espera de la
estabilizacin definitiva de la fractura.
La reduccin quirrgica inmediata es ideal para manejo de fracturas
intraarticulares, ya que esto permite la movilizacin precoz de la articulacin
comprometida, con un mejor resultado funcional final. Adems la reduccin inmediata se
prefiere en pacientes politraumatizados, ya que tienen riesgo de complicaciones
pulmonares (en el caso de fracturas de huesos largos).
Existen diversos dispositivos para lograr una adecuada estabilizacin de la fractura,
y la decisin sobre cul utilizar depender de: sitio anatmico de la fractura, grado de
conminucin, lesiones asociadas, y pericia del cirujano. A continuacin se mencionan
brevemente las distintas alternativas de fijacin quirrgica:
- Fijador Externo: es verstil, fcil de aplicar, con mnimo trauma quirrgico, y
permite acceso a la herida. Excelente para estabilizar fracturas tipo III.
- Clavos Endomedulares: fresados o no fresados. Su principal uso es en fracturas de
pierna, pudiendo utilizarse incluso en fracturas IIIB seleccionadas (aunque esto es
controversial).
- OTS con placa y tornillos: su mayor uso es en fracturas expuestas de
extremidades superiores.

Injerto seo:
Para que exista consolidacin sea debe haber estabilidad y adecuada irrigacin.
La tasa de pseudoartrosis disminuye si el injerto se realiza en el momento de mejor

177

irrigacin de la herida. La irrigacin, en general se haya poco alterada en fracturas tipo I y


II, por lo tanto si la fractura tiene indicacin de injerto seo, ste puede realizarse al
momento de cerrar la herida, o 2 a 3 semanas luego del cierre.
En las fracturas tipo III el periostio y las partes blandas estn muy daadas, por lo
que se requiere un colgajo local o libre. En dichos pacientes el injerto debe posponerse
hasta 6 semanas despus de que haya cerrado la herida.

Pronstico:
Infeccin:
La prevencin de la infeccin es una de las metas ms importantes en el manejo
de las fracturas expuestas. Muerte del paciente, amputacin o pseudoartrosis pueden
resultar secundario a ella.
La incidencia de infeccin de la herida se correlaciona directamente con la
extensin del dao de partes blandas: las tipo I tienen un riesgo de infeccin de 0 a 2%; las
tipo II de 2 a 7% y las tipo III, en promedio de 10 a 25% (IIIA 7%, IIIB 10 a 50%, IIIC 25 a
50%).
70% de las fracturas expuestas estn contaminadas con bacterias antes del primer
aseo y de iniciar antibiticos. La mayora de los grmenes cultivados son flora cutnea
habitual (Staphylo epidermidis, Propionibacterium acnei, Corynebacterium spp,
Micrococcus) o contaminantes ambientales (Bacillus spp y Clostridium spp), que
infrecuentemente causan infeccin. En un estudio en fracturas expuestas tipo III se
tomaron cultivos al ingreso, siendo positivos en un 68.9% de las muestras. De stos, slo
un 7% de los organismos causaron infeccin posteriormente. Por el contrario, es frecuente
obtener cultivos, de fracturas expuestas infectadas, positivos para Pseudomona
aeruginosa, S. Aureus y Bacilos Gram negativos, siendo estos grmenes rara vez aislados al
ingreso. Esto implica que estas bacterias colonizan la herida dentro del hospital y por eso
el manejo antibitico debe ser breve, para minimizar la colonizacin de la herida por
grmenes nosocomiales.
Ostermann observ que si se agregan perlas de Tobramicina a la fractura expuesta,
asociado a antibiticos sistmicos, se disminuye de un 12 a un 3.7% el riesgo de infeccin
aguda y de osteomielitis.

178

Consolidacin sea:
En general est retardada por diversos factores: vasculares, infecciosos y
nutricionales.

Amputacin:
Segn Gustilo, las fracturas tipo IIIC presentan el mayor problema: el porcentaje de
amputacin en este tipo de lesiones va desde un 25 a 90% segn el estudio, siendo las
causas de amputacin la infeccin y la imposibilidad de restituir un flujo arterial a la
extremidad (especialmente cuando las arterias no han sido reparadas dentro de las 6
primeras horas luego del accidente). En particular la fractura expuesta de tibia con dao
vascular es la de peor pronstico, por lo que ha sido muy estudiada. La decisin de
amputacin inmediata se ha tratado de estandarizar pero ningn score ha probado ser
concluyentes. En estos casos la amputacin depender de la presencia de mltiples
factores adversos: tiempo de isquemia mayor a 6 hrs, aplastamientos masivos, disrupcin
del nervio tibial y edad mayor de 50 aos.
Hay 2 indicaciones absolutas de amputacin: fractura IIIC acompaada de
disrupcin del nervio tibial posterior y tipo IIIC con masiva contaminacin, prdida de
partes blandas y conminucin severa. Adems se sugiere tambin la amputacin de
fracturas IIIC que no han sido tratadas por ms de 8 hrs.
La amputacin diferida ha demostrado ser 2 a 3 veces ms costosa que la
amputacin de inmediata, y adems produce menos trauma emocional en el paciente y el
cirujano.

Sndrome Compartimental:
Es una complicacin severa que se ve con relativa frecuencia en fracturas
expuestas de pierna, correspondiendo a aproximadamente un 9.1%, de todas las fracturas
expuestas. Si se realiza este diagnstico, se debe realizar un fasciotoma de todos los
compartimientos de la pierna. En caso de pacientes comprometidos de conciencia, se
debe realizar fasciotoma si presentan presiones intracompartimentales mayores de 30
milmetros de Mercurio.

179

Conclusin:

Las fracturas expuestas estn compuestas por una gran gama de lesiones. Slo una
minuciosa descripcin de la fractura nos permitir decidir el mejor tratamiento,
apoyndonos en un sistema de clasificacin universal como el de Gustilo.
Recordar que para tener xito debemos lograr: salvar al paciente con riesgo vital,
asegurar la vascularizacin y evitar infeccin (con buena cobertura precoz de partes
blandas) y lograr estabilizar la fractura.

2.- Fracturas por Herida de Bala


Generalidades:
En USA anualmente ocurren 500 mil heridas de bala, resultando en 50 mil muertes.
La mayora de estas lesiones son de baja energa, causadas en centros urbanos por
revlveres y pistolas. El uso de rifles de alta velocidad es raro en tiempos de paz.
Las consecuencias en el manejo y pronstico para cada tipo de lesin se discutirn
en esta revisin.

Clasificacin:
Las heridas de bala generalmente se clasifican en heridas por bala de baja
velocidad (menos de 2000 pies por segundo) y alta velocidad (ms de 2000 pies/seg). Sin
embargo, ms importante que la velocidad es la cantidad de energa que transmite el
proyectil, lo cual est dado por la frmula E = M x V2 /2, donde E es la energa cintica, M
la masa y V la velocidad del proyectil.
Cuando el proyectil impacta al hueso, este ltimo no logra expandirse para
acomodar a la bala, por lo que estalla en pequeos fragmentos. A su vez el hueso, duro,
provoca que la bala se fragmente, con lo cual produce mayor dao de partes blandas.

180

Se han descrito distintos patrones de fractura:


- La penetracin de hueso esponjoso (ms blando) por bala de baja energa
produce una perforacin ms que una fractura propiamente tal. Se ve especialmente en
pelvis, fmur distal y hmero proximal.
- Fracturas unicorticales: se ven en balas de baja energa que impactan en forma
tangencial la metfisis de huesos largos.
- Fracturas conminutas: se dan generalmente en la difisis de huesos largos.
Las heridas por bala de baja energa rara vez se encuentran muy contaminadas.
Heridas por bala de alta energa producen mayor conminucin, destruccin y hasta
prdida sea a travs del foco de salida del proyectil. Hay gran destruccin de partes
blandas. Este tipo de heridas estn muy contaminadas y tienen un alto riesgo de infeccin.

Manejo:
El manejo de la fractura por bala es secundario al manejo del paciente como un
todo. Una vez estabilizado el paciente se procede a examinar la fractura.
El estado neurovascular distal debe verificarse rpidamente. Una vez controlada la
hemorragia se deben tomar radiografas del hueso comprometido en al menos 2
proyecciones que incluyan las 2 articulaciones adyacentes. Las imgenes deben
observarse en el contexto del detalle balstico de la lesin (disparo de lejos, cerca, calibre,
etc...), ya que en ocasiones se pueden confundir lesiones de baja energa por lesiones de
alta energa con la sola radiografa.

Heridas por transferencia de baja energa:


En general, una herida por pistola, disparada a ms de 5 m de distancia, producir
una lesin de baja energa, la cual corresponde a la mayora de las lesiones por bala en
sitios urbanos. Es raro que produzcan lesin neurovascular importante.
Las partes blandas pueden ser manejadas con una mnima excisin de mrgenes
desvitalizados e irrigacin del defecto resultante. No se recomienda el cierre primario de
la piel. Si se requiriera de exploracin vascular, se debe realizar el abordaje

181

correspondiente, sin abrir el trayecto del misil.


Las estructuras seas se manejan igual que una fractura cerrada. Las fracturas
estables se manejan ortopdicamente y la fijacin interna tambin es igual.
Es raro que haya prdida sea en lesiones de baja energa, por lo que rara vez se
requiere de injerto seo.
El manejo de balas intraarticulares incluye la remocin del misil, ya que no slo
producen un bloqueo mecnico articular sino que tambin pueden conducir a una
artropata por plomo y a una intoxicacin plmbica, dada la gran absorcin de plomo por
la membrana sinovial. Luego se procede a la reconstruccin habitual de la superficie
articular.
El uso de antibiticos en este tipo de fracturas es cuestionable. Si bien la bala no es
estril al momento de disparar, existe una baja tasa de infeccin independiente del
manejo antibitico. Sin embargo si se realiza una fijacin interna s habra indicacin de la
profilaxis habitual para este tipo de cirugas.

Heridas por transferencia de alta energa:


El manejo de este tipo de lesiones involucra el manejo de toda la extremidad, con
gran compromiso seo y de partes blandas. Es frecuente el compromiso neurovascular, el
cual, si est presente, comandar el manejo de la lesin. Estas fracturas se asemejan a
grandes fracturas por traumatismos contusos de gran energa y se comportan como tales,
por lo tanto se preconiza el debridamiento agresivo y el manejo segn protocolo de
fracturas expuestas. El manejo antibitico es como el de fracturas expuestas en ambiente
agrcola.
En el manejo de las partes blandas se debe resecar la lesin cutnea y el trayecto
de la bala. En ocasiones es necesario hacer fasciotomas como medida profilctica. Deben
resecarse los tejidos desvitalizados (en el caso del msculo se utilizan las 4 C de la
vitalidad: color, contractilidad, capacidad de sangramiento y consistencia). Posteriormente
se manejan los dficits de cobertura de partes blandas igual que en las fracturas expuestas
traumticas.
La reconstruccin vascular debe incluir venas de gran calibre cuando corresponda
(ej: vena popltea y femoral), para evitar edema mrbido residual. Idealmente deben
repararse las lesiones antes de 6 hrs ya que de lo contrario puede instalarse un dao
irreversible en los tejidos. Es difcil reparar una arteria con una fractura inestable

182

subyacente, por lo que se recomienda instalar un bypass provisorio, estabilizar la fractura


y finalizar la reparacin arterial.
El dficit neurolgico distal puro no tiene indicacin de exploracin, ya que
frecuentemente corresponden a neuropraxias.
En el manejo seo, todo fragmento libre de hueso debe ser extrado y se debe
realizar un debridamiento prolijo. Se recomienda el uso de tutor externo para estabilizar
la fractura, ya que facilita el manejo de las partes blandas. En casos de defectos seos,
estos se pueden llenar con perlas antibiticas, que actan como espaciador.
La fijacin interna se reserva slo para reconstrucciones articulares, dado el alto
riesgo de infeccin. En el ltimo tiempo, tcnicas mixtas con mnima fijacin interna ms
tutor externo estn ganando popularidad. Se han utilizado clavos endomedulares no
fresados en casos seleccionados, con buena respuesta.
En general el tutor externo completar el tratamiento, ya que el cambio a fijacin
interna conlleva alto riesgo de infeccin.
El retardo de consolidacin no es infrecuente en estas fracturas y muchas veces
requiere de injerto seo (se prefiere estructurado), el cual no se aplica antes de tener
buena cobertura de partes blandas, o que usualmente ocurre alrededor de las 6 semanas.
Las indicaciones absolutas de amputacin en tiempos de guerra son amplias, pero
en tiempos de paz se remiten a seccin completa del nervio tibial. Un tiro de escopeta en
la fosa popltea se asocia con alta falla de reparacin vascular y amputacin diferida, sin
embargo se prefiere intentar la reparacin.

Conclusin:
Las lesiones por herida de bala estn en aumento por lo que un correcto
entendimiento de principios generales de balstica son de gran ayuda para conocer el
pronstico y el manejo de este tipo de fracturas.

183

CAPTULO XV
COMPLICACIONES AGUDAS DE LAS FRACTURAS.
Interno Eduardo Pinto Flores.
Dr. Ral Vsquez.

Introduccin
Las fracturas pueden presentar complicaciones, por una parte derivadas del propio
accidente, as como derivadas del tratamiento. En la siguiente revisin profundizaremos
en las primeras, y especialmente en el Sndrome Compartimental y en la Embolia Grasa.
Tras un accidente una fractura puede sufrir las siguientes complicaciones agudas:
-Sndrome Compartimental.
-Embolia Grasa.
-TVP.
-Infeccin.

184

Sndrome Compartimental Agudo: (SCA).


Es importante conocer el Sndrome Compartimental Agudo (SCA) de los
miembros, saberlos diagnosticar y tratar ya que:
- Es poco frecuente.
- Es muy grave y con amplias repercusiones funcionales.
- Es fcil de diagnosticar.
- Es solucionable casi siempre en su fase inicial con gestos mdicos y quirrgicos mnimos.
- Tiene posible repercusin judicial para el mdico, ya que a veces es yatrognico.
El SCA es una patologa que aparece a cualquier edad, no hay diferencia de sexos y puede
afectar tanto en miembros superiores como inferiores.
Hay numerosas causas que pueden provocar el SCA pero la ms frecuente de todas son las
fracturas.
Concepto:
Podemos definir el Sndrome Compartimental Agudo como el conjunto de signos y
sntomas secundarios al aumento de la presin en una celda fascial de un miembro, lo cual
provoca una disminucin de la presin de perfusin capilar comprometiendo la viabilidad
de los tejidos de dicha celda.
No debemos confundir el SCA con la Contractura Isqumica de Volkman. La
segunda es una secuela de la primera. Podemos definir la Contractura Isqumica de
Volkman (CIV) como el conjunto de secuelas morfolgicas y funcionales de la necrosis
muscular y nerviosa que sigue a un SCA no tratado correctamente o de mala evolucin.
Las caractersticas de la CIV son:
- Alteraciones neurolgicas.
- Alteraciones cutneas.
- Alteraciones articulares.
- Alteraciones musculares.
El Sndrome Compartimental Crnico es el aumento transitorio de la presin
intracompartimental como consecuencia de movimientos repetidos o ejercicios fsicos. Se
da fundamentalmente en el miembro inferior y es una enfermedad crnica. Se caracteriza
por dolores tipo calambre que aparecen durante el ejercicio fsico y ceden con el reposo.

185

ETIOLOGIA:
Las causas del SCA podemos englobarlas en dos grandes grupos:
1) Las que provocan una disminucin del compartimento:
- Vendaje o yeso compresivo.
- Quemaduras y congelaciones: se producen unas escaras duras, que no
son elsticas que pueden llegar a ocasionar un SCA. Para evitarlo se debe
proceder a quitar las escaras.
- Cierre incorrecto de celdas aponeurticas, es decir con excesiva tensin.
- Aplastamiento.

2) Las que provocan un aumento del contenido del compartimento:


- Edema postisquemia (lesin arterial, tromboembolismo arterial, cateterismo arterial.)
- Hematoma primitivo (hemofilia, tratamiento anticoagulante.)
- Hemorragias intracompartimental (fracturas, osteotomas.)
- Envenenamiento por mordedura.
FISIOPATOLOGIA:
El SCA se caracteriza por un aumento de presin intracompartimental que puede estar
provocada por mltiples causas y esto desencadena diversas lesiones.
El aumento de la presin intracompartimental provoca una disminucin de la presin
capilar lo cual conlleva a una isquemia muscular y nerviosa. Si el mecanismo lesivo
contina actuando llegar a una necrosis nerviosa y muscular.
La necrosis nerviosa ocasiona:
- Parestesias que conducirn a una anestesia total.
- Paresias que llevarn a una parlisis.
- La necrosis muscular provoca una degeneracin de las fibras musculares que son
sustituidas por tejido fibroso inelastico que ocasionar una contractura.
Como resultado final se llega a la Contractura Isqumica de Volkman caracterizada por
contractura en flexin de los msculos, parlisis, anestesia cutnea y alteraciones trficas
de la piel.

186

ANATOMIA:
En los miembros hay celdas aponeurticas que delimitan compartimentos, en
algunos casos como estanques:
A- Miembro Superior.
1- Compartimentos del brazo:
- Deltoideo
- Anterior
- Posterior
2- Compartimentos del antebrazo:
- Volar

187

- Lateral
- Posterior
3- Compartimentos de la mano:
- Palmar medio
- Tenar
- Hipotenar
B- Miembro inferior.
1- Compartimentos del muslo:
- Glteo
- Iliaco
- Anterior
- Posterior
2- Compartimentos de la pierna:
- Lateral
- Posterior profundo
- Posterior superficial
3- Compartimentos del pie:
- Anterior
- Lateral
- Medial
ANATOMIA PATOLOGICA:
Macroscpicamente observamos:
- Palidez
- Edema
- Inflamacin
Microscpicamente observamos:
- Degeneracin muscular
- Tejido colgeno
- Fibrosis

CLINICA:
-Dolor que aumenta con la extensin pasiva.
-Tensin.

188

-Hinchazn.
-Alteraciones sensitivas.
-Disminucin de la motilidad.
-Cianosis.
-Disminucin del pulso arteria principal.
Es muy importante destacar que en estos pacientes hay un antecedente de fractura o
ciruga ortopdica reciente, o bien de otra causa desencadenante del cuadro.
El sntoma fundamental es el dolor. Aparece pocas horas tras la lesin. Es un dolor
intenso, excesivo o mayor de lo que cabra esperar, y que se incrementa con la extensin
pasiva de los msculos afectos.
El dolor se acompaa de tensin en la zona, hinchazn y alteraciones sensitivas distales.
En la exploracin fsica de la zona podemos observar:
- Disminucin de la movilidad.
- Cianosis distal.
- El pulso de la arteria principal del compartimento est disminuido, pero
presente.
Localizacin:
Es ms frecuente en miembros superiores.
En miembros superiores se da sobre todo en los compartimentos volares y dorsales del
antebrazo y en los intrnsecos de la mano. En miembros inferiores lo ms frecuente es el
compartimento anterior de la pierna seguido del lateral, posterior profundo y superficial.
Las fracturas ms frecuentemente asociadas son las de antebrazo, supracondleas
humerales y difisis tibiales.

DIAGNOSTICO:
DIAGNOSTICO
-Clnica.
-Exploracin fsica.
-Medir presin intracompartimental.

189

Se hace bsicamente por la clnica y la exploracin fsica. Pero como confirmacin debe
medirse la presin intracompartimental, que hoy en da se realiza mediante sensores
electrnicos de fcil manejo y gran precisin.
Una presin intracompartimental inferior a 10 mmHg se considera normal.
Una presin intracompartimental mayor de 35-40 mmHg puede ser indicacin de
faciotoma. Si esta presin se mantiene durante 8 horas se producen lesiones tisulares
irreversibles.
PROFILAXIS:
Es fundamental, lo mejor es prevenir el desarrollo del SCA. Para ello es necesario:
1. Historia clnica y exploracin: cuando nos llega una fractura es
necesario explorarla y dejar reflejado en la historia todo lo que hallemos. Debemos
fijarnos en la exploracin nerviosa, vascular y muscular.
2. Reduccin y fijacin correcta de la fractura y sin mucha manipulacin, para no agravar
la lesin.
3. Correcta colocacin de drenajes y yesos.
4. Vigilancia durante 48 horas:
- Pulso
- Movilidad
- Dolor
- Drenaje venoso
Cuando hay alteracin de estos parmetros mediremos la presin intracompartimental.
TRATAMIENTO:
Se debe ir por pasos, y evolucionaremos de las medidas menos agresivas a las ms. En un
primer momento quitaremos los vendajes o yesos apretados. Adems inyectaremos suero
fisiolgico caliente con novocana al 1%.
Si con estas primeras medidas no evoluciona satisfactoriamente procederemos a la
realizacin de una fasciotoma, que consiste en descomprimir un compartimento
practicando la apertura completa del mismo. Puede ser necesario abrir varios
compartimentos. La herida se deja abierta, y se cubre con un apsito estril. A los 3-5 das
el miembro es examinado de nuevo en quirfano y se comienza la sutura de la piel si el
edema ha disminuido y se puede aproximar sin tensin.

190

Embolia Grasa: Sd de Embolia Grasa (SEG).


Definicin:
Presencia de glbulos grasos en los tejidos y los rganos despus de una lesin
esqueltica traumtica. Las fracturas que, con mayor frecuencia, provocan SEG son las de
huesos largos, costillas, tibia y pelvis, y por lesiones por aplastamiento o por complicacin
tras la implantacin de una prtesis
articular.
Fisiopatologa:
Al momento de la fractura, innumerables glbulos grasosos pueden pasar a la sangre
debido a:
-La presin de la mdula sea es mayor que la de los capilares.
-La reaccin a la tensin aumenta la concentracin de catecolaminas.
(que provocan la movilizacin de cidos grasos y promueven la aparicin de
glbulos grasosos en el torrente sanguneo).

191

stos se combinan con las plaquetas y forman mbolos, que despus ocluyen los vasos
sanguneos de poco calibre que irrigan cerebro, pulmones, riones y otros rganos. Son
una causa importante de muerte.
Manifestaciones Clnicas:
Aparicin de sntomas rpida (en general entre las primeras 24 a 72 horas), pero puede
tener lugar de unas cuantas horas a una semana tras la lesin:
-Cambios cerebrales: Conducta anormal, que vara desde agitacin y confusin leve hasta
delirio y coma.
-Distrs respiratorio: Abarca taquipnea, disnea, crepitaciones, sibilancias, dolor torcico
precordial, esputo blancuzco y espeso y taquicardia.
-La oclusin de un nmero elevado de vasos microscpicos aumenta la presin pulmonar.
-Edema y la hemorragia en los alveolos limitan el transporte de oxigeno
y causan hipoxia (PO2 en sangre arterial < 60 mmHg).
-Palidez de la piel (con la embolizacin sangunea).
-Petequias en mucosa bucal, conjuntivas, trax, paladar duro, etc.
-Temperatura de ms de 39,5 C
-Lpidos libres en orina (cuando los mbolos llegan a los riones)
Tratamiento:
-Apoyo respiratorio: (su inicio temprano es esencial)
-Administrar O2 en concentraciones elevadas.
-Corticoides para tratar inflamacin pulmonar y controlar edema pulmonar.
-Ventilacin de volumen controlado con presin positiva al final de la espiracin para
prevenir o tratar el edema pulmonar (CEPAP).
-Correccin de acidosis. Administracin de bicarbonato va intravenosa.
-Corregir los trastornos homeostticos.
-Llevar un registro exacto de consumo y gasto para facilitar el tratamiento adecuado de
reemplazo de lquidos.
-Morfina: Para aliviar la ansiedad y el dolor del paciente con ventilacin asistida.
Prevencin:
La inmovilizacin inmediata de las fracturas, la manipulacin mnima de las mismas y el
apoyo adecuado de los huesos fracturados durante los giros del cuerpo y cambios de

192

posicin son medidas con las que suele reducirse la ocurrencia de mbolos grasosos. De
ah la importancia de vigilar los pacientes de alto riesgo.

Bibliografa:
-Tollens, T; Janzing, H; Broos, P: The pathophysiology of the acute compartment
syndrome. Acta Chir Belg 1998:98(4):171-5.
-Ortiz, JA Jr; Berger, RA: Compartment syndrome of the hand and wrist. Hand Clin,1998:
14 (3): 405-18.
-Cndido L.C., Dantas S.R.E.P., Jorge S.A: Tratamento das Feridas Cirrgicas PsFasciotomia Descompressiva dos Membros. Rev.Esc.Enf.USP, 33(Esp):228, 1999.
- Smeltzer, Bare. Enfermera Mdico-Quirrgica (Volumen II). 9 Edicin;
Editorial Mc Graw Hill; 2002.

193

CAPTULO XVI
FRACTURAS DEL CARTLAGO DE CRECIMIENTO
Interno: Feliciano Andrs Palma Germany
Docente encargado: Dr. Ral Vsquez
Internado Ciruga Traumatologa y Ortopedia

El cartlago de crecimiento (o fisis) de una epfisis o una apfisis puede daarse de


varias formas. La lesin ms frecuente es la fractura o epifisilisis, pero otras
circunstancias como el desuso, la radiacin, la infeccin, un tumor, una lesin vascular, la
afectacin neurolgica, una anomala metablica, la congelacin, las quemaduras, las
lesiones elctricas, las lesiones por lser, la sobrecarga crnica sobre la fisis y las lesiones
iatrognicas tambin pueden lesionar la fisis de tal manera que se interrumpa su
crecimiento. En el presente extenso se enfocar en las lesiones tipo fractura de la placa
fisiaria.
Cuando se cierra la fisis por completo, se frena el crecimiento del hueso. Si ambas
en cada extremo de un hueso se cierran cesa por completo el crecimiento longitudinal del
mismo. Cuando se compara el hueso con su homlogo contralateral, existe una
discrepancia de longitud entre ambos huesos. En el antebrazo o en la pierna, la diferencia
de longitud tambin puede ser relativa con respecto al hueso acompaante ipsilateral
(cbito y radio o tibia y peron, respectivamente)
Cuando nicamente se lesiona una parte de la fisis, el frenado en el crecimiento
puede acompaarse de deformidad angular, al continuar creciendo el segmento de fisis
que no se ha daado. La deformidad junto a la discrepancia de longitud dependen del
emplazamiento, extensin (cantidad) y duracin en el tiempo de la lesin fisaria.

194

ANTECEDENTES HISTRICOS
Las fracturas fisarias han sido una cuestin de inters desde la Antigedad. Los
historiadores describieron la leyenda de las guerreras Amazonas, cuya costumbre de
separar la epfisis de los recin nacidos varones aseguraba la supremaca y belleza de las
hembras. A Hipcrates se le reconoce el mrito de haber redactado el primer escrito
mdico relacionado con esta lesin. Un cirujano napolitano, Marco Aurelio Severino, en
1632, observ las complicaciones derivadas de la separacin de la epfisis tibial proximal y
distal. Siguieron a continuacin una serie de observaciones, casos clnicos, artculos, tesis y
tratados escritos que donde mejor se recogen es en el libro de Poland de 1898 Traumatic
Separation of the Epiphysis.

Este dibujo de un fmur muestra la ubicacin de las placas epifisarias en ambos extremos del hueso.

EPIDEMIOLOGA
Frecuencia: Alrededor del 20 - 25% de todas las fracturas de la infancia.
Edad: Se produce a cualquier edad, incluso puede darse como lesin obsttrica,

195

pero es ms frecuente en la pre o adolescencia.


Sexo: Mayor frecuencia en el varn en relacin 2:1
Localizacin: Se localiza con ms frecuencia en el miembro superior que en el
inferior. Las localizaciones de ms a menos frecuencia son la parte distal del radio,
falanges de los dedos y la tibia distal.
MECANISMOS DE PRODUCCIN
Pueden darse lesiones agudas por traumatismos violentos o crnicas provocadas
por fatiga o estrs.
1) Lesiones agudas:
a) Puede lesionarse por fuerzas de traccin, inflexin o torsin. La fisis es menos
resistente ante fuerzas de torsin y el mecanismo ms frecuente es por inflexin asociada
a torsin.
b) Las fuerzas de compresin parece que experimentalmente no provocan lesin
fisaria, ms bien antes llegan a producirse aplastamientos trabeculares metafisarios y/o
epifisarios con la consiguiente lesin vascular y posterior lesin fisaria. Por tanto su lesin
sera una complicacin tarda. Peterson en 1993 lleg a sealar que la lesin fisaria por
compresin es en realidad una ficcin.
c) Suelen producirse en edades de gran actividad de los cartlagos de crecimiento o
cuando estn prximos a su cierre total. Ms frecuentes en el varn y sobre zonas ms
expuestas al traumatismo. Hay localizaciones donde son raras por la proteccin que le
proporcionan las partes blandas que rodean a esta estructura, como sucede en la
extremidad superior de la tibia o la cadera.
d) En algunos casos, si no existe desplazamiento de fragmentos o bien en nios
pequeos si no est osificada la epfisis, el diagnstico por radiografa simple es complejo
y hay que recurrir a otro tipo de exploraciones complementarias.
2) Lesiones crnicas:
Fuerzas de estrs cclico (cargas por segundo) pueden provocar microfisuras en la
estructura del cartlago de crecimiento y ocasionar posteriormente por un traumatismo
mnimo o un simple movimiento brusco de la extremidad, la rotura completa de la fisis y
el consiguiente desplazamiento entre epfisis y metfisis. Esto sucede con alguna
frecuencia en articulaciones que por sus caractersticas biomecnicas estn sometidas a
grandes fuerzas de estrs (cadera).

196

CLASIFICACIN
Han sido descritas muchas clasificaciones desde la primera de Poland (Poland,
Salter y Harris, Shapiro, Ogden, Peterson) pero las ms utilizadas hoy da son dos:
Clasificacin de SALTER y HARRIS (1963) que lo hace en cinco tipos y es la ms
conocida y utilizada.
Clasificacin de PETERSON (1993) ms actual y que aade dos tipos a la anterior
y suprime uno de ellos
Clasificacin de SALTER y HARRIS
Analiza tres parmetros tales como anatoma de la lesin, clnica y pronstico. Lo
hace en cinco tipos:
TIPO I. Se trata de un trazo de fractura que recorre toda la estructura del cartlago
fisario. Provoca la separacin de epfisis y metfisis. Normalmente suele estar conservado
el periostio y los desplazamientos suelen ser escasos.
Puede darse como lesin obsttrica (p.e.: superior del hmero) y asociarse a
enfermedades o trastornos metbolicos seos (raquitismo, alteraciones endocrinas). El
pronstico es favorable, siendo rara la alteracin de la funcin de la fisis.
TIPO II. Se trata de un trazo que tras recorrer un tramo de la fisis posteriormente
se angula y acaba fracturando un tramo de la metfisis. Luego el trazo de fractura ser
fisis - metfisis. Sera una fractura fisaria con un fragmento metafisario de tamao variable
y que radiolgicamente se conoce como Signo de Thurston-Holland. Es el tipo ms
frecuente de los cinco.
Clnica: Se suele producir en nios mayores de 10 aos y adolescentes. Localizacin
ms frecuente en el tobillo. El pronstico es favorable aunque en ocasiones si el
traumatismo es violento puede daarse la fisis.
TIPO III. Se trata de un trazo que en parte recorre la fisis y posteriormente se dirige
hacia la epfisis hasta completar un trazo intraarticular. El trazo descrito convertira la
lesin fisaria en un fragmento epifisario. El trazo sera por tanto fisis-epfisis.
Clnica: Es poco frecuente y ms al final del crecimiento (adolescentes). Las
localizaciones tpicas son la extremidad distal de tibia y algo menos en la del fmur. El
pronstico es favorable con respecto a la viabilidad fisaria al quedar escaso crecimiento
restante (se da en adolescentes), pero es incierto para la funcin articular, pudiendo
provocar si la reduccin no es anatmica, problemas de artrosis precoz.
TIPO IV. Se trata de un trazo que desde la epfisis cruzara el cartlago de
crecimiento y continuara fracturando la metfisis. Sera pues un trazo epfisis-fisis-

197

metfisis. Ocasionara una fractura en dos fragmentos que contendran cada uno de ellos
una porcin de la fisis.
Clnica: Es de localizacin frecuente en la extremidad inferior del hmero (fracturas
condleas). Ocupan el segundo lugar en frecuencia tras las del tipo II.
El pronstico es favorable aunque existe la posibilidad de hacerse puentes seos de
fusin en la zona fracturada fisaria y tambin ocasionar artritis postraumtica en la
articulacin.
TIPO V. Es una lesin rara. Se diagnostica tardamente y de forma retrospectiva, ya
que a la radiografa la mayora de las veces se interpretara como normal. Algunos autores
niegan la existencia puesto que se tratara de aplastamientos fisarios por compresin. Se
localiza en articulaciones que se mueven en un slo plano tales como rodilla y tobillo y
que adems son susceptibles de sufrir ante una cada, fuerzas de compresin pura.

Mnemotcnica para la clasificacin SALTER-HARRIS:


El mnemnico "SALTR" se puede utilizar para ayudar a recordar los primeros cinco tipos.
Esto requiere que el lector imaginar los huesos largos, con la epfisis en la base.
I - S = Lo mismo (SAME) La fractura del cartlago de la fisis (cartlago de crecimiento)
II - A = Arriba. (ABOVE) La fractura se encuentra por encima de la fisis.
III - L = Baja. (LOWER) La fractura est por debajo de la fisis en la epfisis.
IV - T = A travs de (THROUGH). La fractura es a travs de la metfisis, fisis y epfisis.
V - R = Apisonada (RAMMED). La fisis ha sido aplastada.

198

Clasificacin de Peterson (1993)


La nica diferencia con la anterior es que suprime este quinto tipo y aade otros
dos no incluidos en sta:
- Fracturas de trazos metafisarios y que llegan a alcanzar la fisis. Parece ser que son
ms frecuentes de lo que se pensaba y pueden originar lesiones fisarias.
- Lesiones fisarias con prdida de sustancia (fracturas abiertas)
Tiene un doble inters:
1) Recoger dos tipos que anteriormente no estaban contemplados
2) Hacer la clasificacin con inters pronstico desde el tipo I (mejor pronstico) al
tipo V (peor pronstico). Por tanto tendra inters teraputico.
El trazo de fractura fisaria suele localizarse en las ltimas capas de la zona de
clulas hipertrficas que es mecnicamente ms dbil, aunque estudios ms recientes
demuestran que no siempre ocurre as. Al combinarse fuerzas de inflexin y torsin, el
trazo puede en zonas afectar a esta zona hipertrfica y en otras llegar hasta la misma capa
de clulas de reserva o clulas proliferativas.
En la zona de fractura aparece una hemorragia y la reparacin se realiza merced a
cicatriz mesenquimal y no encondral, ya que el cartlago de crecimiento no se regenera.
Debido a ello si el trazo llega a afectar las porciones epifisaria y metafisaria, esta cicatriz
puede convertirse posteriormente en un puente seo al producirse osificacin
membranosa y quedar as bloqueado el crecimiento.

Clasificacin de las epifisilisis segn Peterson, en la que


incluye dos tipos nuevos: tipos I, fracturas metafisarias
cuyo trazo llega hasta la fisis y tipo VI,fracturas con
prdidade la fisis. Elimina el tipo V al creer que es
consecuencia y no fractura reciente.

DIAGNSTICO
Debe sospecharse una lesin fisaria:

199

- Ante una deformidad yuxtaarticular en un traumatismo.


- Si el paciente es un pre o adolescente.
- En ocasiones los sntomas clnicos son menos llamativos que en una fractura en la
misma localizacin. En otras los sntomas sern los propios de las fracturas y pueden ir
acompaados de la presencia de una hemartrosis.
Debe confirmarse el diagnstico mediante:
- Proyecciones radiogrficas adecuadas, algunas veces se requieren en dos o tres
planos. Muchas veces se requiere, especialmente en nios pequeos, las radiografas
comparativas del miembro sano.
- En ocasiones sern necesarias radiografas sostenidas, forzando movimientos
laterales, para descartar fracturas fisarias de tipo I sin desplazamiento ya que en una
radiografa simple no se observara anomala alguna. En esto conviene recordar que son
ms frecuentes las epifisilisis en nios que los esguinces ligamentosos.
- En ocasiones puede ser interesante la tomografa para poder demostrar trazos
epifisarios que no aparecen claros en la radiografa simple. Si el nio es muy pequeo y la
epfisis no est osificada, cuando se sospecha esta lesin puede ser til una artrografa
(inyeccin de contraste intraarticular) que al escaparse por el trazo de la fractura, nos
hara ver el desplazamiento.
En casos tardos o cuando existen complicaciones (bloqueos fisarios) pueden
ayudar la resonancia magntica o la captacin de Tc99.

Clasificar la lesin segn el tipo


- Observando los trazos puede clasificarse la lesin y predecir el pronstico de la
misma y el tipo de tratamiento a realizar.
- Ante un hemartrosis en un nio en el que al puncionar y evacuar la coleccin
aparezcan gotas de grasa, debe sospecharse la existencia de una epifisilisis tipo III o IV y
evidenciarla mediante pruebas diagnsticas.

PRONSTICO
Depende de una serie de factores tales como:
1) Tipo de lesin: los tipos I y II son de buen pronstico, mientras el III, IV y V son

200

de alto riesgo.
2) Edad: ser ms grave cuanto ms pequeo sea el nio ya que ante una
complicacin, la detencin del crecimiento ocasionar una deformidad muy grave.
3) Aporte vascular epifisario: si con el desplazamiento se lesionan los vasos
epifisarios se producir necrosis epifisaria y detencin del crecimiento. Esto suele ocurrir
en algunas localizaciones como la cadera y la epfisis radial superior.
4) Gravedad de la lesin: En fracturas conminutas o muy desplazadas las
posibilidades de lesin fisaria son mayores.
5) Mtodo de reduccin: si las maniobras de reduccin son bruscas y forzadas
puede lesionarse el cartlago de crecimiento.
6) Lesiones abiertas: por la posibilidad de infeccin y lesin definitiva de la fisis.

TRATAMIENTO
Existen unos principios generales respecto al mismo que siempre hay que tener en
cuenta:
- El tiempo de reduccin debe ser lo ms precoz posible, preferentemente antes de
las 48 horas para evitar la organizacin del hematoma. Despus de 10 das siempre hay
que recurrir al tratamiento quirrgico.
- El mtodo de reduccin debe ser el apropiado para cada caso. En los tipos I y II
casi siempre son susceptibles de tratamiento cerrado, siendo aceptables en nios
pequeos angulaciones menores de 20 y desalagues menores del 20%. Los tipos III y IV al
requerir una reduccin anatmica son susceptibles de tratamiento abierto y como
mtodo de fijacin nicamente se pueden utilizar bien agujas de Kirschner atravesando la
fisis o tornillos colocados en la metfisis o en la epfisis, pero nunca estos ltimos deben
atravesar el cartlago de crecimiento para no lesionarlo. Tambin son subsidiarios de
tratamiento abierto aqullos casos en los que fracase la reduccin cerrada por
interposicin de partes blandas o los asistidos tardamente.
El perodo de inmovilizacin enyesada suele ser ms corto en el miembro superior
que en el inferior y cuanto menos edad. Hacia la tercera semana la reparacin de la unin
fisometafisaria es lo suficientemente consistente como para permitir la movilidad del
miembro y la carga total hacia las 4-6 semanas.
- Es necesario someter a vigilancia hasta un seguimiento de al menos 1 ao de
sufrido el traumatismo para descartar posibles alteraciones de la fisis.

201

Fractura de fisis proximal de tibia Tipo 3 Salter-Harris, Rx de Rodilla Derecho APLateral pre y post estabilizacin quirrgica con agujas de Kirschner

COMPLICACIONES
Las complicaciones ms importantes son el resultado de la gravedad del
traumatismo o posibles lesiones asociadas:
1) Detencin del crecimiento por lesin fisaria parcial o total que creara
importantes deformidades angulares o acortamientos del miembro afecto. Lejos la
complicacin ms importante. Si el bloqueo fisario est localizado y se diagnostica
precozmente puede resecarse y el defecto rellenarse con un material inerte. Cuando la
lesin es extensa y el acortamiento importante puede alargarse el miembro al mismo
tiempo que se corrige la desviacin angular.
2) Necrosis vasculares epifisarias por lesin de los vasos epifisarios. Ms
frecuentes en la cadera y cabeza del radio.
3) Artrosis precoz por mala reduccin en los tipos III y IV.

4) Sepsis, despus de cualquier fractura fisaria abierta, como en cualquier fractura


diafisiaria abierta.
5) Sndromes compartimentales y la oclusin arterial, no suelen asociarse a
fracturas fisarias aunque se han descrito en fracturas de la tibia proximal.

202

BIBLIOGRAFA
Conceptos bsicos en Traumatologa infantil. Epidemiologa. Tratamiento cerrado
de las fracturas. Tratamiento abierto de las fracturas. Remodelamiento de
fracturas mal consolidadas J. Gasc Gmez de Membrillera, J. Gasc Adrien, A.
Barra Pla. Pediatr Integral 2002;6(6):535-546.
Lesiones fisarias y detencin del crecimiento Hamlet A. Peterson, Captulo 5
Rockwood and Wilkins 5ta Edicion.
Fracturas en los nios Capitulo 3 Clasificacin de los traumatismos; fracturas,
luxofracturas, luxaciones, Manual de Ortopedia y Traumatologia, Miguel Gasis
Brzvic, segunda edicin.
Fracturas de los nios. Epifisiolisis Traumticas. J. Gasc

203

CAPTULO XVII
FRACTURAS DE LA TERCERA EDAD

Introduccin
Durante las ltimas dcadas hemos contemplado como se ha incrementado la
poblacin adulta mayor y con ello el envejecimiento de la poblacin mundial. Las cadas y
como principal complicacin las fracturas son factores importantes en el aumento de la
morbi-mortalidad de los ancianos y por ello son objeto de estudio.
Podemos definir cada como la accin de moverse de arriba abajo por la accin de
su propio peso.
Existen diversos estudios en los cuales se demuestra que las cadas en ancianos
representa un impacto econmico en el sistema de salud, justamente en los Estados
Unidos se estima que el gasto que se produce por este concepto oscila los 12.600 millones
de dlares al ao.
Los accidentes irrumpen el sptimo lugar como causa de muerte en ancianos y
justamente las cadas figuran como la primera causa de accidentes, sin embargo slo 3 a
5% de las cadas terminan en fracturas.
Las fracturas de la tercera edad se presentan en general a partir de los 65 aos. La
incidencia vara dependiendo de la edad de corte, del pas y del tipo de fractura. Los
factores de riesgos que conlleva esta poblacin son el antecedente de fracturas previas,
antecedentes familiares y densidad mineral baja. Sumado a esto el riesgo de trauma

204

aumentado por patologas crnicas y los cambios degenerativos secundarios a la edad,


como lo son: la reduccin del control muscular, rigidez muscular, marcha inestable,
alteracin de los reflejos posturales, alteracin de los baroreceptores, alteraciones
auditivas, visuales, neuroendocrinas, entre otras; los cuales vuelven vulnerable al anciano
mientras realiza sus actividades habituales.
Mdicos del Institute of Health and Social Care de Suecia, realizaron una extensa
revisin clnica de la relacin vejez y fracturas a mediados de julio del 2003. Resumen y
concluyen que la prevencin de fracturas debera incluir la reduccin del nmero de
cadas, la moderacin del trauma asociado a ellas y la maximizacin de la fortaleza del
hueso a toda edad.
Adems, el tratamiento farmacolgico tendra que ser lo ms eficaz y rentable, apuntando
a los pacientes que presenten un riesgo ms alto.
Los principales frmacos en estudio actualmente son los bisfosfonatos (destacando
el alendronato), la calcitonina, los moduladores selectivos del receptor del estrgeno y el
estrgeno como tal. El calcio y la vitamina D combinados, tambin tienen una accin antiresortiva y finalmente, la hormona paratiroides se ha descrito como el primer agente
osteognico.
Las fracturas ms frecuentes en este grupo etario son: fmur, mueca, hmero,
pelvis y vrtebras. A continuacin se desglosaran las fracturas ms frecuentes e
importantes.

Fracturas de Humero
Se clasifican segn su ubicacin anatmica en:
1. Fracturas del extremo superior del hmero.
2. Fracturas de la difisis humeral.
3. Fracturas del extremo distal del hmero.
De las 3 mencionadas anteriormente las fracturas del extremo superior son las que
ms frecuentemente vemos en los pacientes de la tercera edad. Las fracturas de la difisis
humeral se ven generalmente en adultos y las fracturas del extremo distal en nios y
adultos como fracturas de codo.
Fracturas del Extremo Superior del Hmero
Este tipo de fracturas son ms frecuentes en los nios y en los adultos de edad
avanzada por la osteopenia regional.

205

Se clasifican segn la cantidad de fragmentos con la clasificacin de Neer o segn


la regin afectada con la clasificacin de De Anquin.
Clasificacin de Neer:

La mayora de las fracturas son impactadas o enclavadas (85%), en estos casos no


hay desplazamientos o solo angulaciones mnimas. Las fracturas con desplazamiento
mayor a 1 cm o con mayor de 40 de angulacin, requieren reduccin, que puede
efectuarse con maniobras ortopdicas o con ciruga. Las fracturas que no requieren
reduccin se tratan con cabestrillo o con yeso colgante. En casos seleccionados con
fractura de 4 fragmentos puede indicarse una prtesis parcial. De estas fracturas la ms
frecuente de la tercera edad es la fractura de cuello quirrgico.

206

Fracturas de Cuello Quirrgico del Hmero


Son fracturas que se producen generalmente en personas mayores de 50 aos. En
la mayora de los casos, es consecuencia de un mecanismo indirecto en que el enfermo
cae hacia adelante o hacia el lado, y busca apoyo con todo el miembro superior extendido
y apoyado contra el suelo. El brazo se constituye en un largo brazo de palanca con apoyo
fijo en la articulacin del hombro.
A esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y la
fractura se produce. Al movimiento referido se agrega una torsin interna o externa del
brazo, y el extremo distal de la fractura puede girar en uno u otro sentido.
Los sntomas son muy claros e inequvocos. Sin embargo suelen no serlo tanto para
los enfermos. Por ello no es infrecuente la consulta tarda. La aparente levedad del
traumatismo, el dolor tolerable y la movilidad parcialmente conservada por el
encajamiento de los fragmentos, hacen que el paciente atribuya todo ello a una contusin
del hombro. La consulta se realiza ante la persistencia de los signos y la aparicin de una
extensa equmosis que desciende a lo largo de la cara interna del brazo. Dolor, impotencia
funcional al movimiento de abduccin del brazo y equmosis tarda en la cara interna del
brazo, son los signos prominentes de las fracturas de este tipo.
Se clasifican en:
1. Fracturas por contusin: producidas por un mecanismo directo, al golpear la cara
externa del hombro contra el suelo o al recibir una contusin por un impacto
directo. En ellas hay una fractura de rasgo transversal, que cruza el cuello del
hmero, en general sin gran desplazamiento de los fragmentos ni deformacin de
los ejes; con frecuencia las superficies de fractura se encuentran firmemente
encajadas. La contusin directa contra el extremo superior del hmero, suele
determinar adems una fractura, a veces con uno o varios rasgos de la masa del
troquter.
Son fracturas estables, de buen pronstico y para su tratamiento requieren
inmovilizacin relativa del brazo en cabestrillo, Velpeau o yeso que comprometa
desde el hombro hasta el codo, sin que impida su movilidad. Debe cuidarse de
mantener activos los movimientos de flexin anterior y posterior del hombro, y ya
a las 2 a 3 semanas, se inician los movimientos de abduccin del brazo. Si fuese
necesario una inmovilizacin con Velpeau, generalmente debido al dolor de la
fractura, debe ser retirado antes de los 15 a 20 das e iniciar los movimientos del
hombro. La recuperacin se logra en el curso de 1 a 2 meses y no debe esperarse
limitacin del movimiento de la articulacin.
2. Fracturas por aduccin: se produce por cada directa, golpeando el hombro contra
el suelo, quedando el brazo en posicin de aduccin. El rasgo de fractura es
sensiblemente horizontal, impactado contra la cabeza humeral en su mitad
interna, de modo que el ngulo cfalo-diafisiario del hmero se encuentra ms
cerrado en 15, 20 ms grados; el eje del brazo se ha desviado en aduccin. Es

207

frecuente que adems el segmento diafisiario gire en su eje longitudinal, en un


movimiento de rotacin interna.
En la mayora de los casos no es necesaria ninguna maniobra de reduccin.
Desde respetarse el impacto en que se encuentran ambos fragmentos; la
estabilidad queda as asegurada, el proceso de consolidacin es rpido y la
rehabilitacin puede iniciarse con relativa rapidez. Puede bastar la inmovilizacin
con un yeso que descienda desde el hombro hasta el codo, sin comprometer su
movilidad. El brazo se sostiene en un cabestrillo. Se mantiene esta inmovilizacin
por 3 a 4 semanas, con ejercicios pendulares del brazo, iniciando los movimientos
de abduccin despus de 2 a 3 semanas. Ninguno de los movimientos con que se
inicia la recuperacin deben provocar dolor. Si en un principio se consider
necesaria la inmovilizacin con un Velpeau, debe ser retirada a los 15 20 das, y la
rehabilitacin del movimiento del hombro debe ser fuertemente estimulada.

Fracturas del Extremo Distal de Radio


Son fracturas muy comunes (8-10% lesiones seas). Se ven en general en mujeres
de la tercera edad. Muchas tienen nombres propios como Pouteau-Colles, Dupuytren,
Smith, etc.
De acuerdo al mecanismo de produccin se ve que en pacientes jvenes es por
trauma violento y en ancianos es por una simple cada. La fractura suele producirse por
una cada con la mueca en dorsiflexion (Pouteau-Colles). La lesin asienta en los 4 cm
distales de la metfisis del radio, es extraarticular y el fragmento dista se desplaza en
direccin dorsal, radial.
Al examen fsico la mueca vista de perfil tiene una deformacin con aspecto de
dorso de tenedor. De frente esta ensanchada y la mano esta desplazada en sentido radial
y proximal.
Clasificacin AO:
1. Extraarticulares.
2. Intraarticulares parciales.
3. Intraarticulares completas.

208

El cuadro clnico es muy tpico y casi patognomnico:


1.
2.
3.
4.

Enfermo generalmente de ms de 40 aos.


Antecedente de cada de bruces apoyando la mano extendida contra el suelo.
Dolor intenso.
Deformacin caracterstica:
a) En la proyeccin lateral, ascenso de la regin epifisiaria, carpiana y mano,
deformacin dorsal que da la imagen "en dorso de tenedor".
b) En la proyeccin antero-posterior, desviacin radial de regin epifisiaria, carpo
y mano, clsicamente descrita como desviacin "en bayoneta". El eje
longitudinal y medial del antebrazo no coincide con el eje central de la mano
(III metacarpiano) y dedo medio, cae sobre el eje del IV metacarpiano y anular.

209

c) Prominencia anormal del extremo distal del cbito por acortamiento relativo
de la longitud del radio, por el impacto de la epfisis radial en la metfisis.
La apfisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la apfisis
estiloides del cbito.
5. Equmosis palmar.
6. Aumento de volumen de la mueca y mano.
7. Impotencia funcional por dolor.
Radiografa de mueca:

Radiografa de mueca. Muestra las tpicas desviaciones de epfisis distal del radio,
propias de una fractura de Colles. La epfisis est impactada en la metfisis, desviada hacia
dorsal (dorso de tenedor) y radializada (deformacin "en bayoneta").
El tratamiento incruento consiste en reduccin cerrada con inmovilizacin con
yeso, tratamiento ms utilizado. Y reduccin cerrada y yeso abulonado que se indica en
fracturas metafisiarias conminutas inestables. El tratamiento quirrgico consiste en tutor
externo o osteosntesis.
Complicaciones:
1.
2.
3.
4.

Inmediata: edema compresivo dentro del yeso.


Precoz: rigidez secundaria a edema, inadecuada tcnica de rehabilitacin.
Tarda: distrofia simptico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck).
Sndrome del tnel carpiano: por lesin traumtica del nervio mediano en su
trayecto por el tnel del carpo.
5. Artrosis radio-cubital inferior.

210

Fractura de Fmur
Estas fracturas son frecuentes sobre todo en personas de mayor edad y son
consecuencia de traumatismos menores. En pacientes nios y adultos jvenes se observan
en traumatismos violentos. Son fracturas de alta mortalidad 20-30%. Se considera una
fractura osteoportica
Los factores de riesgo mas comunes son la edad, sexo femenino, osteoporosis,
sedentarismo, OH, tabaco, enfermedades crnicas, uso de sedantes..
Clasificacin:
1. Mediales (Intracapsulares): Son las que el rasgo de fractura queda por dentro del
plano de insercin distal de la capsula en el permetro cervicotrocantereo.
a) Fracturas de cabeza (raras).
b) Fracturas de cuello: Subcapitales o transervicales.
2. Laterales (Extracapsulares): Son aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda
por fuera del plano de insercin de la capsula.
a) Fracturas del cuello: Basicervicales.
b) Fracturas pertrocantereas.
c) Fracturas subtrocantereas.
El cuadro se observa generalmente en adulto mayor que sufre cada simple y se
postra, no puede caminar ni incorporarse. Al examen fsico incapacidad de elevar el taln
de la camilla, dolor a la movilizacin de cadera y extremidad acortada y rotada a externo
(paciente con fracturas no desplazadas e impactadas, pueden llegar caminando). El dolor
no suele ser demasiado intenso.
Fracturas Mediales del Fmur
El problema de esta fractura es el compromiso vascular de la cabeza femoral. Este
compromiso est en estrecha relacin con la estabilidad y desplazamiento de la fractura.
Se utilizan generalmente 2 tipos de clasificaciones. La clasificacin de Pawels que
toma en consideracin la mayor o menor oblicuidad del trazo fractuario: a mayor
verticalizacin, mayor inestabilidad y peor pronstico. Y la clasificacin de Garden que las
separa en 4 tipos:
a) Fractura medial incompleta.
b) Fractura completa no desplazada.
c) Fractura completa con un desplazamiento menor a 50%.
d) Fractura completa con un desplazamiento mayor a 50%.

Clasificacin de Pawels:

211

Clasificacin de Garden:

El tratamiento, teniendo en cuenta las complicaciones por el compromiso vascular,


muchos autores proponen de entrada el reemplazo de la cabeza del fmur con una
prtesis. Prtesis totales en caso de paciente menor a 80 aos y parciales en caso de
paciente mayor a 80 aos, postrado o con gran morbilidad asociada. Caso aparte en
paciente joven menor a 40 aos y Garden 1 y 2 que se realiza osteosntesis.
Fracturas Laterales del Fmur
Estas fracturas no tienen problema de consolidacin (gran macizo metafisiario,
vasos indemnes). Se operan porque la ciruga aumenta la sobrevida al evitar la postracin
y las enfermedades asociadas a ellas. Aqu, por lo tanto, se requiere estabilidad, para
devolver estado de deambulacin previa.

Clasificacin de Tronzo:

212

El tratamiento es estabilizacin de la fractura. Se utilizan clavos endomedulares


para el manejo. Tronzo 1 y 2 se usa clavo DHS, Tronzo 4 y 5 Clavo Gamma, Tronzo 3 a
criterio del mdico tratante.

Fracturas de la Pelvis
Son un grupo de lesiones que pueden tener caractersticas muy diversas y que
suelen acompaarse de repercusin de distinta magnitud en el estado general.
Generalmente se separan en 2 grupos: uno que corresponde a lesiones sencillas que no
involucran el anillo pelviano y el segundo que si lo compromete y se relacionan con
traumatismos graves.
Clasificacin:
A. No comprometen anillo pelviano (estables):
1.
2.
3.
4.

Fracturas por mecanismos de avulsin en zonas de inserciones musculares.


Fracturas aisladas de las ramas isquiopubianas.
Fracturas del ala iliaca.
Fracturas Transversales del Sacro.

B. Comprometen el anillo pelviano (inestabilidad mecnica): Clasificacin de Young


Burgess.

213

Clnica:

Antecedentes de un traumatismo violento con las caractersticas descritas.


signos claros de un estado de shock.
Dolor pelviano intenso, que se intensifica con la presin bicrestal o pubiana.
Es frecuente detectar movilidad anormal del hueso ilaco o crpito seo.
Equmosis inguinal, perineal y escrotal o labios mayores en la mujer.
Impotencia funcional.
Desnivel entre ambos huesos ilacos, rotacin externa de uno o los dos miembros
inferiores.
Ascenso de uno o los dos miembros inferiores.
En el caso de disyuncin pubiana, es posible detectar la separacin de ambos
huesos con depresin del espacio que los separa.

Dentro del pronstico se considera extremadamente grave desde el primer


momento si la lesin fue provocada por un traumatismo de alta energa. El dolor, la
magnitud de la contusin, la extensin de los fragmentos y la hemorragia hacen de este
enfermo un politraumatizado grave. El tratamiento de las lesiones seas es muy complejo,
de larga duracin, dejando con frecuencia secuelas limitantes.
El tratamiento consiste en:

214

Conducta ortopdica: Reposo en cama.


Rehabilitacin.
Medidas de sostn.
Prevencin de complicaciones Tromboemblicas.
Reposicin Quirrgica: Avulsiones, Fracturas aisladas y lesiones inestables.

Fracturas Vertebrales
La columna vertebral humana sirve para 3 propsitos fundamentales: soportar
carga, permitir movimientos de la cabeza y tronco y proteger la medula y sus races.
Siempre se debe considerar que y un trauma vertebral lleva implcito un dao medular,
por lo tanto debe ser inmovilizada para traslado.
Las fracturas vertebrales en la tercera edad tienen 3 causas principales: la
osteoporosis, golpes en la espalda y cadas.
Estas fracturas se pueden dividir en aqullas que afectan la regin cervical,
torcica, toraco-lumbar y lumbar. Cada una de ellas tiene caractersticas clnicas que las
hacen diferentes entre s. De estas las mas frecuente en los adultos mayores son las
fracturas toraco-lumbares.
Fractura de la Columna Toraco-Lumbar
Es una de las fracturas ms frecuentes, despus de las fracturas de fmur y de
Colles.
Estas fracturas se producen en accidentes de trnsito, en cadas de altura de pie o
sentado (accidente del trabajo), en aplastamiento (cada de murallas en terremotos). En
politraumatizados, al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de
alta energa, la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente
investigada.
Clnica:
Signos y sntomas
1. Dolor: Aunque puede pasar inadvertido, lo habitual es que sea muy evidente,
sobre todo a la percusin de las apfisis espinosas.
2. Contractura muscular: Est presente siempre en estas lesiones, con lo que se limita
fuertemente la movilidad vertebral.

215

3. Signos neurolgicos: Deben ser interpretados como signos indirectos de una


fractura de la columna, que adems, casi con seguridad tiene el carcter propio de
una fractura inestable.

Clasificacin de Denis (1982):


Divide a la columna en 3 secciones:
1. Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales.
2. Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral.
3. Columna posterior: Formada por el arco seo posterior.
Con esta divisin clasifica las fracturas de columna segn:

Estabilidad de la columna fracturada:


1. Fractura estable: La fractura es estable, su contensin es slida, no hay dao
neurolgico y su tratamiento es simple.
2. Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares
comprometidos; como ocurre, por ejemplo, en las fracturas por estallido, en
donde existe compromiso de la columna anterior y posterior.
Grado de las lesiones
1. Fracturas con lesiones menores: Son fracturas estables, en que el segmento
fracturado corresponde a apfisis transversas, que son las ms frecuentes, a
apfisis espinosas o de la "pars articular", que son las ms raras del grupo.
2. Fracturas de lesiones mayores: Se producen como consecuencia de traumatismos
de gran energa, que llegan a fracturar las estructuras seas de uno o varios de los
pilares vertebrales.
Por mecanismo de fractura:
1. Fracturas por flexin-compresin: Se producen por un mecanismo de flexincompresin del pilar anterior de la columna. La vrtebra es aplastada en su mitad
anterior, adopta una forma en cua ms o menos acentuada. La tomografa axial
computada es muy precisa al determinar el segmento del cuerpo vertebral
comprometido.
2. Fracturas por estallido (Fractura de Burst): Representan un 30% de las fracturas de
este grupo. Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de
la columna; la fractura es por aplastamiento y generalmente se mantiene el
paralelismo y horizontabilidad de las caras craneal y ventral del cuerpo vertebral.

216

3. Fracturas por flexin-disrupcin: Son poco frecuentes y se producen por un


mecanismo de flexin sobre un eje transversal a nivel de la vrtebra lumbar. Es el
tpico caso provocado por el antiguo cinturn de seguridad en su sujecin
abdominal.
4. Luxofracturas: Son producidas en accidentes de alta energa, choque de vehculos,
aplastamientos, cadas de elevada altura, etc. Generalmente el traumatismo se
ejerce violentamente de atrs adelante o vice-versa, teniendo como punto fijo la
regin toraco-lumbar. De acuerdo con el mecanismo que la produjo, se pueden
distinguir tres tipos principales:
Tipo A: por flexin-rotacin.
Tipo B: por cizallamiento.
Tipo C: por flexin-distraccin.

Tratamiento:
Bsicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad, estabilidad
y compromiso neurolgico de la lesin vertebral:
Reposo:
1. Relativo: segn la intensidad del dolor; se indica en las fracturas menores.
2. Absoluto en cama: en fracturas menores mltiples o muy dolorosas o en aquellas
fracturas mayores estables. Por ejemplo, fracturas por flexin-compresin, con
una disminucin de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%.
Reposo ms inmovilizacin externa. Este tratamiento se realiza en fracturas
mayores, estables o inestables mecnicas, que se puedan estabilizar externamente; por
ejemplo, fracturas por flexin-compresin con acuamiento cercano al 50% o en fracturas
tipo cinturn de seguridad.
Tratamiento quirrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que
requieren descompresin y estabilizacin. La indicacin es perentoria en fracturas por
estallido con compromiso neurolgico, especialmente cuando ste es parcial y progresivo.
Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresin de ella.
Cuando sta es completa, el objetivo racional es lograr que la rehabilitacin sea precoz y
mejor realizada y no para recuperar neurolgicamente al paciente.

217

218

CAPTULO XVIII

TRAUMATISMO DE PARTES BLANDAS


Interno: Christian Knig Petit-Laurent.
Docente: Dr. Ral Vsquez

I.- Introduccin

El ser humano en su relacin con el medio ambiente est expuesto a la accin de


diferentes agentes fsicos como el calor, el fro, la electricidad, las radiaciones, al igual que
a distintos tipos de fuerzas como las mecnicas, las cuales aplicadas a nuestro organismo
producen diferentes lesiones.
Debido a la frecuencia con que estas se presentan, es de gran importancia tener claro el
modo de actuar frente a ellas a modo de no perder tiempo, ya que requieren de un
diagnostico rpido y de un manejo oportuno.
Por lo tanto cuando nos enfrentamos a un paciente lesionado debemos considerar tres
componentes que interactan, estos son:
1. quin produce la lesin (mecanismo lesional)

219

2. a quin afecta (zona corporal afectada)


3. cul es el dao producido por la agresin (grado de dao)

Al considerar estos tres puntos se puede hacer una idea rpida de la condicin general del
paciente que nos veremos enfrentados al momento de abordarlo.
La fuerza mecnica lesional, desde un punto de vista fsico, es un vector y como tal tiene
dos caractersticas fundamentales: magnitud y direccin; por lo tanto, cada vez que
consideremos una fuerza actuando sobre nuestro organismo, deberemos cuantificar la
cantidad que se aplic y el mecanismo que se ejerci para producir una supuesta lesin.
Asimismo, una fuerza determinada puede multiplicarse si se aplica mediante un efecto de
palanca, y es lo que ocurre frecuentemente en fuerzas aplicadas sobre nuestro organismo
y dentro de la funcin normal dentro de nuestro sistema osteomuscular. Esta fuerza
aplicada se traduce en una forma de energa y si pensamos que la frmula de energa es E
= m * c2 (masa por la velocidad al cuadrado), debemos considerar que entre mayor sea la
energa aplicada sobre nuestro organismo, mayor ser la lesin producida.
Es importante tener claro que las fuerzas aplicadas en nuestro organismo producen daos
que se traducen en el aparato locomotor en las siguientes lesiones:
1. Contusin
2. Hematoma
3. Heridas
4. Esguinces
5. Luxaciones
6. Fracturas y luxofracturas.
Sin embargo la presente revisin: TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS se enfocarn
los siguientes tipos de lesiones:
1. Lesiones de tegumentos externos.
2. Contusiones
3. Lesiones musculares

220

4. Lesiones ligamentosas
5. Lesiones tendinosas
6. Lesiones neurolgicas perifricas.

II.- Generalidades
Los traumatismos de partes blandas son aquellas lesiones que comprometen bsicamente
a tegumentos externos, msculos, tendones y ligamentos. Pueden producirse de forma
traumtica o no traumtica.
Son muy comunes en deportes, pero tambin se observan en las actividades de la vida
cotidiana y en los accidentes de trnsito y laborales. Son por ende un motivo de consulta
frecuente en los servicios de urgencia de nuestro pas.

1.- Lesiones de tegumentos externos


En la prctica mdica corresponden a las erosiones y heridas, las cuales pueden provocar
importantes complicaciones funcionales y/o estticas an cuando parezcan inocentes y
sobre todo si se tratan de forma negligente.
El objetivo principal de la atencin primaria es obtener la curacin de las heridas sin
infeccin.
El diagnostico se establece a travs de una acabada anamnesis y examen fsico completo
que aclaren:
1 mecanismo lesional
2 contaminacin del agente vulnerante
3 profundidad y potencial compromiso tendinoso o nervioso.

221

TRATAMIENTO

Anestesia:

Local: se utiliza para heridas pequeas o medianas. Se recomienda el uso de


dimecana al 1% o lidocana al 2%, la infiltracin se realiza en rombo en la vecindad
y profundidad de la herida. No se debe infiltrar directamente a travs de los
bordes de la herida.

Troncular: especialmente utilizada para los dedos. Se infiltra anestsico en nervios


colaterales desde dorsal a palmar en la base del dedo respectivo.
Regional: puede ser usada como tcnica anestsica nica o asociada a anestesia
general. Manejo anestesista.
General: Requiere vacuidad gstrica y manejo de anestesista.

Vacuna antitetnica.
Evaluar realizacin de sutura o aseo quirrgico dependiendo del tipo y extensin de la
lesin.

2.- Lesiones musculares

2.1. Contusiones:
Se producen cuando el msculo se golpea contra una estructura slida. Son muy
frecuentes en deportes de contacto. Dan origen a un dolor difuso. En la zona del impacto

222

se observa edema y equimosis. Importante tener en cuenta que cuando son de mayor
energa y con la extremidad apoyada se debe sospechar lesin sea y tomar radiografa
para confirmarla o descartarla.
Tratamiento:
Reposo y analgesia.

2.2. Contractura muscular:


Es un espasmo de una porcin muscular por desrdenes bioqumicos y por fatiga muscular
que genera dolor.
En la contractura muscular hay sectores que no estn bien irrigados por lo que se
comienza a retener cido lctico, si esto ocurre en forma prolongada puede llegar a
producir dao miofibrilar.
Tratamiento:
Reposo.
Relajantes musculares.
AINES.
KNT.

2.3. Lesiones musculares producidas por elongacin

2.3.1. Distensin muscular:


Lesin del msculo producida por sobreextensin. Produce un dolor poco localizado de
intensidad moderada a severa.
Es indistinguible de una contractura desde el punto de vista clnico.
Difcil visualizacin al la ecotomografa a la cual se observa un compromiso de menos del 5
% del dimetro del msculo asociado a edema.
Tratamiento:

223

Reposo relativo de 7 a 10 das.


Relajantes musculares
AINES
KNT-M

2.3.2. Desgarro parcial:


Se produce una perdida de continuidad de la fibra muscular, que se caracteriza por
compromiso mayor al 5% del dimetro del msculo. Puede mostrar equimosis si la lesin
es superficial. El diagnstico se realiza por la clnica y ultrasonografa.
Tratamiento:
Reposo relativo de 4 a 6 semanas.
Relajantes musculares
AINES
KNT-M

2.3.3. Desgarro completo


Se produce rotura del msculo por completo, en la zona de la lesin ambos cabos se
retraen y entre ellos queda un hematoma.
Al examen fsico se palpa una zona abultada asociada a impotencia funcional.
La ecotomografa pone en evidencia la lesin y demuestra la presencia del hematoma.
Tratamiento:
Yeso y reposo por 4 a 16 semanas.
Eventualmente ciruga.

224

3.- Lesiones ligamentosas

Para abordar el tema de las lesiones ligamentosas en la presente revisin se considerarn


para dicho efecto los esguinces de tobillo debido a su elevada frecuencia.
El esguince como definicin general corresponde a la distensin o rotura (total o parcial)
de un ligamento, y se caracterizan por que el estudio radiolgico no revela lesin sea, sin
embargo esto no significa que sean lesiones carentes de gravedad.

Esguinces de tobillo

Son lesiones frecuentes en el mbito deportivo, en la vida cotidiana y en el ambiente


laboral, hasta el 50% de los casos de los pacientes con estas lesiones reinciden.

Anatoma del tobillo

La articulacin del tobillo est formada por tres huesos: el peron, la tibia y el astrgalo.
Los dos primeros conforman una bveda en la que encaja la cpula del tercero. Permite,
sobre todo, movimientos de giro hacia delante y hacia atrs, que son movimientos de
flexo-extensin del pie. En el sentido lateral, los topes del maleolo peroneo y maleolo
tibial, impiden un movimiento completo de giro lateral aunque s permiten su inicio.

225

Medios de fijacin de la articulacin del tobillo:


Los medios de fijacin ms importantes son:
- Capsula articular: envuelve toda la articulacin y ayuda a los ligamentos en la
mantencin de la estabilidad de la articulacin.
- Ligamento lateral externo: Partiendo de la punta del malolo externo, el ligamento
lateral externo se divide en tres fascculos (peroneo astragalino posterior, peroneo
calcneo y peroneo astragalino anterior), que anclndose en el astrgalo y en el calcneo
se encarga de sujetar lateralmente el tobillo.
- Ligamento deltoideo: En la parte contraria, este ligamento parte de la punta del maleolo
interno y sujeta la cara interna del tobillo.
- Ligamento sindesmal, sindesmosis o ligamento tibio-peroneo: proporciona sujecin a la
porcin ms distal de la tibia y el peron para mantenerlos unidos en esa funcin de
bveda que presenta su superficie articular a la cpula del astrgalo.

226

227

Mecanismo de produccin de la lesin:

- Lesiones laterales
Corresponden al 85% de los casos y son producto de un mecanismo de inversin del
tobillo. Los ligamentos afectados son el ligamento peroneo astragalino posterior (70%),
ligamento calcneo peroneo (5%) y mixto, lesionndose el ligamento peroneo astragalino
anterior y calcneo peroneo (25%).

- Lesiones mediales
Corresponden al 5% de los casos y el mecanismo de produccin es la eversin del tobillo.
El ligamento lesionado en este caso es el ligamento deltoideo, y el problema de este tipo
de esguinces es que evolucionan peor que los primeros ya que producen inestabilidad
crnica.

- Lesiones de la sindesmosis
Corresponden al 10% de los esguinces de tobillo, se producen por una hiperdorsiflexin.
Los ligamentos afectados son los tibioperoneo anterior y posterior, y el ligamento
interseo (ubicados entre la tibia y el peron). Con frecuencia se asocian a los esguinces
mediales y a las fracturas del maleolo interno.

228

Dorsiflexin
Clasificacin

Los esguinces de tobillo se clasifican en base al compromiso ligamentoso cuantitativo


implicado en la lesin. Existen tres grados.

Grado I:

Hay distensin ligamentosa.


Paciente apoya la extremidad de forma total y presenta dolor mnimo.
Los signos inflamatorios son leves
Ausencia de inestabilidad mecnica

Grado II:

Rotura parcial de las fibras ligamentosas


Impotencia funcional parcial con dolor importante al apoyar la extremidad afectada.
Signos inflamatorios moderados con presencia de equimosis.
Inestabilidad mecnica.

Grado III:

Rotura completa del ligamento


Imposibilidad de apoyar la extremidad comprometida
El dolor puede ser menor que en el esguince grado II debido a compromiso nervioso.
Signos inflamatorios severos.
Inestabilidad mecnica mayor que en esguince grado II.

229

Examen fsico
1. Reglas de Ottawa.
2. Inspeccin: observar marcha del paciente, si es capaz de apoyar extremidad, facie
dolorosa y adems observar tobillo comprometido, es decir, presencia de edema,
equimosis, ausencia o presencia de lesiones de tegumentos asociadas.
3. Palpacin: dolor en la zona comprometida
4. Drawer Test o peloteo astragalino: Se fija la pierna y con la otra mano tomando el
retropi se busca desplazar el astrgalo en sentido lateral.
5. Exploracin de la sindesmosis.
a) Clunk Test: con rodilla 90, con tibia fija se rota el retropi en sentido medial y
lateral, sin inversin ni eversin. Dolor es (+).
b) Squeeze Test: Se comprime peron contra la tibia en el 1/3 medio-proximal de la
pierna. Dolor a nivel de la sindesmosis (+).
Reglas de Ottawa

Sirve como screening para la toma de decisin de estudio con Rx en atencin de urgencia,
no slo para el tobillo, sino que tambin para lesiones frecuentes del pi.

1. Radiografa de tobillo
Si existe dolor en tobillo mas uno de los siguientes criterios:
a) Dolor a la palpacin del maleolo peroneo
b) Dolor a la palpacin a lo largo borde posterior del maleolo medial
c) Incapacidad para descargar peso sobre pie afectado
2. Radiografa de pie
Si existe dolor en lo zona media del pi ms uno o ms de los siguientes criterios:
a) Dolor a la palpacin en la base del 5 metatarsiano.
b) Dolor a la palpacin en escafoides tarsiano
c) Incapacidad para descargar peso sobre pi afectado

230

Manejo:

El manejo general de los esguinces es fcil de recordar con la siguiente nemotecnia


RICE: Reposo, Ice (hielo local), Compresin y Elevacin.

Manejo general:

Reposo relativo.
Hielo local: por 72 horas (incluso hasta 7 das) 2 a 3 veces al da por 10 minutos cada
aplicacin.
Compresin: venda elstica por 7 a 10 das de uso diurno.
Elevacin: idealmente mantener extremidad elevada 15 a 25 sobre el nivel del
corazn.

A estas medidas es necesario agregar terapia antiinflamatoria con algn AINE.

El manejo puede variar dependiendo del grado del esquince a continuacin se plantean
algoritmos de manejos especficos para cada esguince dependiendo del grado de
compromiso

231

Esguince grado I

232

Esguince grado II

233

Esguince grado III

234

4.- Lesiones tendinosas


Las lesiones que afectan a los tendones podemos clasificarlas en dos grandes grupos:
Rupturas traumticas: en el cual el mecanismo de produccin de la lesin puede ser
directo; por el efecto de una herida cortante o trauma contuso violento. O indirecto;
cuando se ejerce sobre el tendn una traccin violenta.
Rupturas espontneas: ocurren principalmente en el contexto de manos reumticas o en
fracturas de mueca con consolidacin viciosa.
En la presente revisin se analizaran las siguientes lesiones:

Lesiones tendinosas de la mano


Ruptura del tendn de Aquiles
Ruptura del tendn largo del bceps
Ruptura del tendn del cuadriceps
Ruptura del tendn rotuliano

4.1. Lesiones tendinosas de la mano


Estas lesiones pueden ocurrir a nivel de los tendones flexores como a nivel de los
extensores.
- Lesin de los tendones extensores
Se producen habitualmente por heridas cortantes a nivel del dorso de la mano o de los
dedos. Estos tendones al seccionarse por lo general no presentan grandes retracciones ni
adherencias, por lo que su pronstico despus de la reparacin quirrgica es bueno.
El diagnstico se comprueba por la imposibilidad del paciente para extender la
articulacin de la mueca.
Tratamiento
Es una patologa de resorte quirrgico el cual consiste en realizar una sutura terminoterminal.
Si la herida que produce la lesin es limpia se puede realizar sutura primaria seguida de
inmovilizacin de la mueca en extensin y leve flexin de los dedos por 3 semanas.
Si la herida es contaminada debe manejarse primero la herida y realizar la reparacin
tendinosa en forma diferida.

235

- Lesin de los tendones flexores


Tienen un peor pronstico si las comparamos con las lesiones de los extensores, ya que a
pesar de la las condiciones ptimas de tratamiento los resultados funcionales pueden no
ser ptimos. Estos tendones se lesionan por heridas cortantes en manos o dedos.
Clnicamente se manifiestan por la incapacidad para flectar un dedo o la articulacin
tributaria del tendn lesionado. Siempre que se presenten estas lesiones debe examinarse
la condicin neurolgica y vascular distal a la lesin.
En la mano se han definido unas zonas topogrficas por donde discurren los tendones
flexores con caractersticas especiales en cada una que influyen en el diagnstico,
tratamiento, rehabilitacin, pronstico y resultado final.
Estas zonas son 5:
Zona 1: comprendida entre la insercin del tendn flexor profundo (FDP) en la falange
distal y la insercin del tendn flexor superficial (FDS) en la mitad palmar de la falange
media. En esta zona se encuentra dentro de la vaina tendinosa de los flexores solamente
el flexor digitorum profundus FDP y una lesin completa se manifiesta clnicamente por la
incapacidad del paciente para flectar activamente la falange distal.
Zona 2: es la zona comprendida entre la insercin del tendn flexor digitorum sublimis o
superficialis (FDS) en el tercio medio de la falange media y el comienzo de la vaina flexora
a nivel del cuello de los metacarpianos. Es la llamada, por el padre de la ciruga de la
mano, Sterling Bunnell como la "tierra de nadie". Un paciente con una lesin completa en
esta rea presenta incapacidad para flectar el dedo tanto a nivel de la articulacin
interfalngica distal por compromiso del FDP y de la interfalngica proximal por
compromiso del FDS. Corresponde a una regin de difcil acceso quirrgico por lo que
estas lesiones presentan un mayor nmero de complicaciones y secuelas
Zona 3: ubicada entre el cuello de los metacarpianos y el borde distal del ligamento
transverso del carpo, es decir, en la palma de la mano.
Zona 4: es la correspondiente al ligamento transverso del carpo, es decir, la zona del tnel
carpiano. Lesiones a este nivel corren el riesgo de lesionar el nervio mediano.
Zona 5: se extiende desde el borde proximal del ligamento transverso hasta la unin
msculo tendinosa en la unin del tercio medio con distal del antebrazo.

236

Tratamiento:
Es quirrgico y con reparacin primaria siempre y cuando la herida sea limpia y la lesin
no corresponda a la zona 2, en caso de compromiso en dicha zona por lo general el
tratamiento es diferido usando injerto de tendn.

4.2. Ruptura del tendn de Aquiles


Se produce tpicamente en pacientes mayores de 40 aos en forma espontnea al realizar
algn tipo de deporte o al subir escaleras. El paciente siente como si le hubiesen golpeado
con una piedra en la zona comprometida, quedando con incapacidad funcional y dolor
moderado.
Al examen fsico se palpa una depresin a nivel del tendn y el paciente es incapaz de
pararse en la punta del pie. Es importante al momento de realizar el examen fsico buscar
el signo de Thompson el cual indica si existe o no ruptura completa del tendn, este se
realiza con el paciente en decbito ventral sobre la camilla o hincado sobre esta, y el
examinador comprime la pantorrilla entre el pulgar y los dems dedos, si a la compresin

237

no se produce flexin plantar entonces estamos frente a una ruptura completa del
tendn.
La ruptura se puede producir en el tendn mismo o en la unin msculotendinosa, en este
ltimo caso adems de encontrar los hallazgos mencionados al examen fsico el paciente
tendr equimosis en la zona.
Este cuadro clnico puede producirse en el contexto de un proceso degenerativo previo o
bien por una tendinitis crnica latente.

Tratamiento:
Existe la opcin de tratamiento quirrgico u ortopdico. El tratamiento ortopdico esta
indicado en pacientes mayores sin exigencia fsica y que no practiquen deporte, este
tratamiento consiste en bota larga de yeso con tobillo en equino y rodilla en flexin por un
periodo de tres semanas, luego del cual se deja al paciente con bota corta de yeso por tres
semanas ms y continuar despus con rehabilitacin para lograr una adecuada movilidad
del tobillo.
El tratamiento quirrgico va orientado a pacientes jvenes con actividad deportiva, este
consiste en una sutura termino-terminal del tendn. El postoperatorio implica
inmovilizacin similar a la utilizada en el tratamiento ortopdico.
Al comparar el tratamiento ortopdico con el tratamiento quirrgico es posible sealar
que este ltimo es mas seguro y tiene menos posibilidades de una nueva ruptura.

4.3. Ruptura del tendn largo del bceps


Se produce por lo general en pacientes mayores con antecedentes de tendinitis o con
sndrome de hombro doloroso de larga data.
Al examen fsico se observa una masa redondeada en la cara anterior del brazo secundaria
a la retraccin del vientre muscular de la porcin larga del bceps, indolora o poco
dolorosa y con conservacin de la funcin.

238

Tratamiento:
Conservador, ya que esta patologa no produce alteraciones funcionales y la rehabilitacin
asegura una adecuada funcin.

4.4. Ruptura del tendn del cudriceps y del tendn rotuliano


Se observa principalmente en pacientes aosos y con patologa de base (AR, LES, etc).
Mecnicamente la lesin se produce por una contraccin potente del cudriceps con la
rodilla en flexin.
Al examen fsico; el paciente presenta dolor e incapacidad para extender la rodilla. Se
palpa una depresin sobre la rotula en caso de lesin del tendn del cudriceps o bajo la
rodilla si la lesin es del tendn rotuliano.
Tratamiento:
Quirrgico, reparacin del tendn con sutura mas rodillera de yeso por 4 a 6 semanas
seguido por terapia de rehabilitacin.

5.- Lesiones neurolgicas perifricas


Las lesiones neurolgicas pueden ser clasificadas anatmicamente dentro de dos grandes
grupos: las lesiones medulares y las lesiones de nervios perifricos. Por la orientacin de la
actual revisin nos referiremos a las lesiones de nervios perifricos.
Las lesiones de nervios perifricos podemos clasificarlas fisiopatolgicamente en tres
grados:
1. Neuroapraxia: interrupcin de la vaina de mielina en la cual el axn se mantiene
indemne. Presentan recuperacin en un lapso aproximado de 3 a 6 semanas.
2. Axonotmesis: hay interrupcin tanto de los axones como de la vaina de mielina, con
indemnidad del epineuro. Su recuperacin es por regeneracin axonal y tarda
aproximadamente 4 a 6 meses.
3. Neurotmesis: en este tipo de lesin hay compromiso del epineuro, de la vaina de
mielina y del axn, por lo que se considera una seccin del nervio. En este caso no ocurre
la recuperacin espontnea, por lo que debe realizarse tratamiento micro quirrgico.

239

ANEXO I
Radiologa bsica columna lumbar
Interno: Daniel Strube Arellano
Docente: Dr. Ral Vsquez Arellano

ANATOMIA VERTEBRAS LUMBARES


Cada una de ellas est formada por tres elementos: a) el cuerpo, b) el arco posterior y c) el
agujero vertebral.
a) El cuerpo vertebral tiene la forma de un segmento de cilindro aplanado de adelante atrs,
convexo por delante y cncavo por detrs de modo que mirndolo desde arriba aparenta un rin
con su hilio en situacin posterior. En sus caras superior e inferior se insertan los discos
intervertebrales. Su cara posterior forma la pared anterior del agujero vertebral.
b) El arco posterior est formado por dos mitades simtricas o semiarcos. Cada semiarco
presenta los siguientes elementos, que contando desde adelante son: los pedculos, uno derecho
y otro izquierdo en forma de cortos cilindros de direccin anteroposterior y posicin atrs y un
poco afuera. Se insertan en la parte superior de la cara posterior del cuerpo. Sus bordes superior e
inferior son escotados de modo que al articularse las vrtebras delimitan agujeros por donde
pasan los nervios raqudeos, los agujeros de conjuncin o intervertebrales.
Por detrs de los pedculos salen hacia los lados las apfisis transversas, con direccin
ligeramente oblicua atrs; en la confluencia de estos dos elementos estn macizos de aspecto

240
cilindroide, en posicin vertical, que son la apfisis articulares superior e inferior, derechas e
izquierdas. La apfisis superior est excavada por dentro en una carilla articular cncava que se
articula con otra carilla pero de direccin convexa en la cara externa de la apfisis de la vrtebra
subyacente. Estas formaciones limitan por detrs los agujeros de conjugacin y este detalle explica
porque un osteofito de sus articulaciones pude comprimir las races o nervios raqudeos. Partiendo
detrs de las apfisis articulares emergen las lminas vertebrales izquierda y derecha, ms anchas
que altas, de direccin oblicua atrs y adentro, cerrando el agujero vertebral por atrs.
Sus caras anterointernas dan insercin a los ligamentos amarillos adyacentes y los bordes
superiores a los suprayacentes. El nico elemento impar y medio es la apfisis espinosa, aguzada
de adelante atrs y de direccin anteroposterior, en posicin horizontal.
d) El agujero raqudeo tiene la forma de un prisma triangular con un lado anterior y dos
laterales. Su pared anterior est formada por la cara posterior del cuerpo vertebral y las
dos laterales por las lminas.

241
RADIOLOGIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Las proyecciones bsicas ms frecuentes en el estudio de la columna lumbar en el adulto son la
Anteroposterior (AP) Posteroanterior (PA), la Lateral (L), y las proyecciones especiales ms
habituales son las proyecciones dinmicas: en hiperflexin e hiperextensin y las oblicuas, que
generalmente se realizan en AP.

242
RADIOGRAFIAS DE FRENTE (ANTEROPOSTERIOR)
Criterios de evaluacin
Debemos ver los cuerpos vertebrales, espacios intervertebrales, apfisis trasversas y
espinosas de las vrtebras desde D12-L5, el sacro y las articulaciones sacroiliacas
-

La colimacin lateral debe incluir las articulaciones sacroiliacas (SI) y ambos msculos psoas

- Ausencia de artefactos en la zona media del abdomen producidos por cualquier elstico,
metales de la ropa del paciente.
- La CL debe estar centrada en la radiografa y las articulaciones SI equidistantes de la
c.vertebral.
- Una densidad y contraste ptimos que nos permitan ver los bordes seos ntidos, la
trabeculacin sea y partes blandas paravertebrales

Los cuerpos vertebrales son cncavos. En sus ngulos laterales superiores se observa sendas
imgenes ovales en las vrtebras superiores y circulares en las inferiores, corresponden a la
implantacin de los pedculos. De dicha zonas parten las apfisis transversas que llevan una
direccin horizontal hacia afuera. Las apfisis articulares inferiores emergen inmediatamente por
debajo de las transversas y se dirigen abajo, en forma oblicua hacia fuera, en su recorrido se
proyectan en el espacio intervertebral correspondiente. Las apfisis superiores se disponen como
un bonete sobre los pedculos.
Las lminas se interponen, cada una de ellas, como un cuadriltero entre las apfisis articulares
de cada lado.
Los bordes superior e inferior de los cuerpos vertebrales. Los espacios entre los bordes
laminares estn ocupados por los ligamentos amarillos.
La base de implantacin de cada apfisis espinosa se ve como una imagen en lgrima en
posicin central ocupando la mitad inferior del cuerpo y el tercio superior del espacio
correspondiente.
Los espacios intervertebrales se observan como imgenes claras delimitadas por las caras
correspondientes de los cuerpos supra y subyacente que pueden verse, a su vez, como una lnea
recto o un pequeo valo en posicin horizontal segn la incidencia de los rayos.
Por debajo de la 5 lumbar y a los lados del polo superior del sacro se observas ambas
articulaciones sacroilacas que revisten la forma de una raqueta cuya parte inferior, vertical o
mango, es corta y se continua con la parte superior, ovalada, con un borde externo y uno interno.

243
Por ltimo, se ve la parte terminal, posterointerna de las crestas iliacas con las 2 espinas ilacas
posteriores, la superior y la inferior. Este ltimo elemento anatmico iliaco se ve por dentro y
arriba de la articulacin sacroilaca.
Como se puede apreciar, las imgenes son complejas y difciles de interpretar por la
superposicin de elementos del cuerpo con el arco posterior. Su examen debe ser ordenado para
evitar confusiones o soslayar algn elemento. A tal fin, se debe marcar los bordes de los cuerpos,
la imagen de los pedculos, apfisis articulares, transversas, espinosas, bordes de las lminas y
espacios intervertebrales.

RADIOGRAFIAS LATERALES
Criterios de evaluacin
-

Cuerpos vertebrales, espacios interverterales, apfisis espinosas y agujeros de conjuncin


desde D12 hasta el sacro.

244
-

Los espacios intervertebrales y agujeros de conjuncin abiertos.

- Las vrtebras alineadas en el centro de la radiografa.


- Los bordes posteriores de cada cuerpo vertebral superpuestos y las crestas ilacas prcticamente
superpuestas : indican que no hay rotacin.
- Trabeculacin sea y partes blandas.

La columna describe una curva de concavidad posterior (lordosis fisiolgica) y se continua con
la convexidad posterior del sacro (cifosis).
Los bordes anteriores y posteriores de las vrtebras estn alineados sin sobresalir el de ninguna
vrtebra sobre las dems.
Las apfisis transversas se superponen con las articulares superiores y no pueden
individualizarse.
Los cuerpos vertebrales son rectangulares con bordes anteriores levemente cncavos hacia
adelante y los bordes superiores e inferiores son rectilneos o un poco cncavos en su parte
posterior, a veces dichos bordes estn reemplazados por imgenes ovaladas horizontales por la
incidencia de los rayos X.
Los pedculos continan la parte posterior de los cuerpos. Entre ellos delimitan los agujeros de
conjugacin de forma ovalada. Por detrs de dichos orificios, sobresaliendo por arriba y por
debajo est el bloque vertical de las apfisis articulares superior e inferior. Las apfisis espinosas
se presentan como lminas de direccin anteroposterior en posicin horizontal.
El sacro est alineado con las vrtebras lumbares. Partiendo de su extremidad superior
diagonalmente a la 1 pieza del hueso hacia abajo y adelante, se observa dos lneas paralelas que
representan los bordes superiores de los alerones sacros. Por encima y detrs del ngulo
posterosuperior del sacro se ve el canal medular que est cerrado por detrs, por una lnea
ondulada que representa la cresta sacra (soldadura de las apfisis espinosas de las primitivas
vrtebras sacras). En la parte ms distal, se ve la unin sacro-coxgea y el coxis. Los espacios
intervertebrales lumbares, ocupados por los correspondientes discos, se ven ntidamente con
espesor constante. Hacia la parte superior del raquis, sobre L1 y L2, se ve la imagen superpuesta
de la 11 y 12 costillas (sobre el arco posterior de la 1 lumbar). Sobre la 5 lumbar y el sacro se ve
la proyeccin de la parte posterior del iliaco que sobrepasa por detrs a estos huesos.

245

246
RADIOGRAFIAS OBLICUAS
Su principal indicacin es la valoracin de las articulaciones interapofisarias, fundamentalmente
en espondilolistesis.
Criterios de evaluacin
-

Se debe incluir desde vrtebras dorsales inferiores al sacro.

Se deben demostrar bien las articulaciones interapofisarias (signo del perro escocs): si el
pedculo (ojo) ocupa una posicin muy anterior sobre el cuerpo vertebral el paciente no est lo
suficientemente oblicuo, si el pedculo ocupa una posicin muy posterior en el cuerpo vertebral,
estar excesivamente oblicuo.
-

Los espacios articulares D12-L1 y L1-L2 deben estar abiertos.

Los bordes seos ntidos.


Los elementos del perrito de Lachapelle son los siguientes:
a) un ojo grande que ocupa buena parte de la cabeza y corresponde a la base de la base de
implantacin del pedculo derecho.
b) el hocico representa la apfisis transversa derecha.
c) la oreja corresponde a la apfisis articular superior derecha.
d) el cuello est dado por el istmo o pars interarticularis, entre la apfisis articulares superior
e inferior.
e) la pata delantera es la apfisis articular inferior derecha.
f)
g)

el cuerpo est formado por la lmina derecha.


la pata posterior es una suma de imgenes dada por la apfisis espinosa y el semiarco
posterior izquierdo, especialmente su apfisis articular inferior. Estos elementos
corresponden al semiarco posterior derecho, cuando se desee estudiar el semiarco
izquierdo se debe pedir una radiografa posterior izquierda.

247

POSICION DE FERGUSON
Se utiliza para ver en detalle el espacio entre el cuerpo de la 5 vrtebra lumbar y el sacro.

248
ANOMALAS CONGNITAS
Algunos ejemplos comunes son:
Vrtebras transitorias son alteraciones leves de la segmentacin lumbosacra, presentes en el 58% de la poblacin.
Espina bfida oculta: anomala congnita extremadamente comn, que consiste en un defecto de
la fusin del arco posterior, ms frecuente en L5 y S1. Se ver como una lnea radiotransparente a
ese nivel en proyeccin AP.
Sinstosis (bloque congnito): se produce por un fallo congnito en la segmentacin de dos
somitas vertebrales continuos. La localizacin lumbar ms frecuente es D12-L1 y L4-L5.

PATOLOGA DEGENERATIVA

La columna lumbar es una localizacin frecuente de espondiloartropatas fundamentalmente de


tipo degenerativo.
A. Enfermedad degenerativa discal: Espondilosis
- La disminucin del espacio discal es el signo ms frecuente de enfermedad discal. Los cuerpos
vertebrales adyacentes al disco degenerado desarrollan pequeos osteofitos marginales y
esclerosis subcondral.
- La calcificacin y/o fenmeno de vaco (densidad aire) en un espacio discal es un signo absoluto
de degeneracin discal.
- Ndulos de Schmorl: son herniaciones discales intravertebrales en direccin superior o inferior a
travs de los platillos vertebrales, penetrando en la esponjosa del cuerpo vertebral. En la Rx se
ver como un defecto puntiforme, bien o mal definido, del contorno del platillo asociado a
esclerosis sea. Los ndulos de Schmorl se visualizarn en el contexto de enfermedad
degenerativa discal, pero tambin en osteoporosis, enfermedad de Paget e hiperparatiroidismo.

B. Artrosis en articulaciones interapofisarias: Espondiloartrosis


Son los cambios degenerativos en las carillas vertebrales de las apfisis interarticulares, son muy
frecuentes, fundamentalmente en la columna lumbar, y como en otras articulaciones sinoviales las
caractersticas radiogrficas incluyen: disminucin del espacio articular, esclerosis del hueso

249
subcondral y formacin de osteofitos, demostrndose fcilmente en la proyeccin oblicua.
Tambin puede aparecer fenmeno de vaco, siendo este hallazgo patognomnico de
degeneracin.
- Complicaciones de la enfermedad degenerativa en la CL
1.- Alteraciones en la alineacin:
- Inestabilidad segmentaria: es un movimiento excesivo de un cuerpo vertebral asociado con
enfermedad degenerativa. En Rx dinmicas veremos un desplazamiento hacia delante o hacia
atrs de una vrtebra sobre otra.
- Espondilolistesis degenerativa. La espondilolistesis se define como un desplazamiento ventral
de todo o parte de una vrtebra en relacin a una vrtebra inferior secundario a una degeneracin
articular apofisaria sin defectos de la pars interarticularis. Es ms comn en L4, en mujeres > 50
aos, y en pacientes con segmentos de transicin.
- Retrolistesis degenerativa: es el desplazamiento posterior de una vrtebra sobre otra,
secundario a la enfermedad discal degenerativa. En la Rx, veremos los signos de cambios
degenerativos discal, subluxacin con desplazamiento posteroinferior de la apfisis articular
inferior de la vrtebra superior respecto al nivel subyacente. Se afecta ms frecuentemente L2-L3.
2.- Estenosis raqudea:
La espondiloartosis puede contribuir a un estrechamiento del canal raqudeo, tanto central como
foraminal.
3.- Escoliosis degenerativa:
En las partes cncavas de las curvas sern ms evidentes los cambios degenerativos de los discos y
de las articulaciones interapofisarias.

C. ESPONDILOLISIS:
Es un defecto en las pars interartiuclaris de una vrtebra, puede ser adquirido, secundario a una
fractura aguda, o ms a menudo debido a fuerzas crnicas.
La espondilolistesis espondilolitica es el desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral asociado
a espondilolisis. El 90% de las espondilolisis se producen en L5, seguido en frecuencia por L4 y L3.

250
OTRAS ESPONDILOARTROPATIAS

- Espondilitis anquilosante (EA)


La afectacin inicial suele ser D12-L1. Inicialmente existe una erosin de los ngulos anteriores con
esclerosis reactiva secundaria, lo que da lugar a la prdida de la concavidad anterior normal de los
cuerpos vertebrales. Esto produce una apariencia cuadrada de los cuerpos vertebrales
(cuadratura ).
El sindesmofito: es un puente de osificacin vertical que une dos cuerpos vertebrales adyacentes.
Es la clave diagnstica de las espondiloartropatas fundamentalmente de la espondilitis
anquilosante.
Los espacios discales estn generalmente preservados, dando como resultado una columna en
caa de bamb. La presencia de osificacin y anquilosis de las articulaciones interapofisarias y
ligamentos supraespinosos se llama signo de las vas de tranva: tres lneas verticales de mayor
densidad en la Rx AP, relacionadas con la calcificacin de los ligamentos supraespinosos,
interespinosos y de las cpsulas articulares.
Las enfermedades inflamatorias intestinales pueden dar lugar a hallazgos radiogrficos idnticos a
los de la EA.
- Espondilitis psorisica y Sndrome de Reiter.
Existe una osificacin voluminosa paravertebral en forma de coma, no marginal y es caracterstica
su distribucin asimtrica y parcheada que la distingue de la EA.
- Espondilitis infecciosa:
Espondilodiscitis piognica: existe un severo estrechamiento del espacio discal, obliteracin
de los platillos vertebrales y destruccin de los platillos que dar lugar a un colapso vertebral
posterior.
Espondilodiscitis tuberculosa: La regin dorsolumbar es la localizacin ms frecuente.
Veremos una prdida de definicin del platillo vertebral, marcado estrechamiento del espacio
discal y grandes erosiones onduladas en los dos cuerpos adyacentes.
- Osteocondrosis lumbar juvenil
Habitualmente comienza en adolescentes, es ms frecuente en hombres. Se parece a la
enfermedad de Scheuermann pero se localiza en regin dorsolumbar y lumbar inferior, y puede no
asociarse a cifosis dorsal. En Rx: mltiples ndulos de Schmorl, limbos vertebrales e irregularidad
de las superficies de los platillos vertebrales.

251
FRACTURAS DE LA COLUMNA LUMBAR
Pueden afectar al cuerpo, arco posterior, as como a las apfisis espinosas, trasversas o
interarticulares.
Denis introdujo el concepto de los tres pilares en la clasificacin de las lesiones agudas de los
segmentos torcico y lumbar. El significado de este sistema se basa en su utilidad para determinar
la estabilidad, segn si afecta a uno o ms pilares o elementos de la columna:
- La columna anterior comprende los dos tercios anteriores del anulus fibroso y el cuerpo
vertebral y el ligamento longitudinal comn anterior.
- La columna media comprende el ligamento longitudinal comn posterior y el tercio posterior del
cuerpo vertebral y del anulus fibroso.
- La columna posterior consiste en los ligamentos supra e infraespinosos, la cpsula de las
articulaciones interapofisarias y el ligamento amarillo, as como la porcin posterior del arco
neural.
Generalmente las fracturas de una columna son estables y las de tres columnas inestables, la de
dos columnas pueden ser estables o inestables, dependiendo de la extensin de la lesin.
Generalmente se agrupan por los mecanismos de lesin como:
-

Fractura por compresin del cuerpo vertebral:

Habitualmente en regin lumbar superior, en pacientes osteoporticas. Se producen por


microfracturas cnicas continuas. La parte posterior del cuerpo vertebral en general, permanece
intacta y por tanto estas fracturas se consideran estables. Son frecuentes las deformidades
bicncavas del platillo vertebral y los acuamientos anteriores.

Fractura-estallido

Ms frecuentes en pacientes jvenes y en la unin dorsolumbar. Se producen por compresin


axial en un accidente de trfico.
Se produce una fractura conminuta del cuerpo vertebral. La proyeccin AP caractersticamente
revela una fractura vertical de la lmina, junto con un aumento de la distancia interpeduncular y
expansin de las articulaciones interapofisiarias posteriores. En la lateral, la fractura de la parte
posterior del cuerpo vertebral condiciona una disminucin en la altura de esta parte del hueso.
Frecuentemente existe multifragmentacin y los fragmentos pueden desplazarse al interior del
canal raqudeo.

252
- Fractura de apfisis transversa
Por golpe directo o flexin lateral

- Lesiones por el cinturn de seguridad:


Abarca diversas lesiones seas y ligamentosas causadas por hiperflexin. La lesin caracterstica es
una fractura horizontal que atraviesa cuerpo vertebral, pedculos y otros elementos posteriores.

- Fractura-luxacin:
Implica un fallo de los tres pilares en la columna y de aqu que tales lesiones sean inestables,
asocian una tasa alta de lesin neurolgica.

TUMORES
-

Metstasis esquelticas:

El esqueleto es una de las localizaciones ms frecuente de metstasis, siendo la va hematgena la


forma ms frecuente de diseminacin. Los carcinomas de mama, prstata y pulmn son los que de
forma ms frecuente dan metstasis esquelticas. Son ms frecuentes en el esqueleto axial (rico
en mdula sea roja) y en orden de frecuencia en la columna vertebral (la regin lumbar en la que
ms), pelvis, costillas y esternn. El aspecto radiolgico de las metstasis esquelticas puede
clasificarse en osteoltico, osteolstico puro y mixto:
- Patrn osteoblstico (tpico del carcinoma de prstata): veremos reas esclerticas en uno o
ms cuerpos vertebrales, o signo de la vrtebra en marfil: un cuerpo vertebral totalmente
escleroso.
- Patrn osteoltico: veremos reas de destruccin del cuerpo vertebral o de sus elementos
posteriores o aplastamientos vertebrales. La metstasis esquelticas osteolticas es la causa ms
comn del signo del pedculo ausente.
- Neoplasias malignas primarias seas.
Son poco frecuentes: cordoma, osteosarcoma
- Enfermedades mieloproliferativas:

253
- Mieloma, plasmocitoma, enfermedad de Hoddgkin: se puede visualizar de varias formas: lesin
radiotransparente central dentro de un cuerpo vertebral, osteopenia difusa, o aplastamiento
vertebral: vrtebras colapsadas con deformidades bicncavas de los platillos o vrtebra plana.
- Tumores benignos primarios:
- Enostosis (islote seo): veremos una lesin esclertica, solitaria, ms frecuente en el cuerpo
vertebral, pueden ser redondos u ovales.
- Osteoma osteoide: rea radiotransparente, circular con una zona central calcificada (nido).
- Ostocondroma, es una excrecencia sea recubierta de cartlago, ssil o pediculada, ms
frecuentemente en los elementos posteriores.

- Hemangioma: se visualizan como un cuerpo vertebral radiotrasparente, con una acentuacin de


la trabeculacin vertical: son columnas de hueso radiodenso intercaladas entre la esponjosa
relativamente osteoportica, dando un aspecto de tejido de pana. Es la tumoracin benigna ms
frecuente de la columna.

ALTERACIONES ENDOCRNO-METABLICAS
- Osteoporosis generalizada:
Es la disminucin generalizada de la radiodensidad del hueso. Al principio existir un aumento
relativo de la densidad de los platillos vertebrales debido a la reabsorcin del hueso esponjoso,
causando lo que se denomina una apariencia en caja vaca, ms tarde hay una disminucin
generalizada de la densidad con una prdida del patrn trabecular, creando una apariencia en
vidrio deslustrado. Una caracterstica tpica de la afectacin vertebral en la osteoporosis es la
biconcavidad de los cuerpos vertebrales, la cual exhibe una apariencia de boca de pez.
En estadios avanzados hay un colapso completo del cuerpo vertebral asociado a una deformidad
en cua. En la osteoporosis son frecuentes las fracturas por compresin del cuerpo vertebral.
- Paget
Es un proceso de causa desconocida, que afecta al 3% de la poblacin mayor de 40 aos. Ms
frecuente en hombres. Se caracteriza por un excesivo y anormal remodelamiento del hueso.
Predomina en el esqueleto axial. En las Rx observaremos: Agrandamiento seo y trabculas
groseras que puede afectan a varios cuerpos vertebrales. Aumento del contorno de la vrtebra,
(vrtebra en marco), en algunos casos puede verse un aumento uniforme de la densidad del
cuerpo vertebral (vrtebra en marfil)
- Hipotiroidismo:

254
Vrtebras en bala, deformidad en giba dorsolumbar, reabsorcin subcondral en las uniones
discovertebrales. Osteoporosis.
- Hipertiroidismo primario o secundario a la osteodistrofia renal:
Da lugar a la Columna en jersey de rugby: osteoesclerosis en banda en las superficies superiores
e inferiores del cuerpo vertebral. La fractura vertebral da lugar a deformidades bicncavas de los
platillos

Bibliografa

http://www.seram2008.com/modules.php?name=posters&d_op=diapositivas&file=diapos
itivas&idpaper=2376&forpubli=&idsection=2

http://tratado.uninet.edu/c110608.html

http://med.unne.edu.ar/revista/revista113/col_lum.HTM

255

ANEXO II
Radiologa Bsica columna vertebral general y Dorsal.
Int. Paula Vaccaro Mohr.

Medidas radiogrficas habituales en columna vertebral.

1. Anatoma
La columna vertebral est formada por vrtebras y discos fibrocartilaginosos intercalados,
unidos entre s mediante ligamentos potentes. Se mantiene en posicin gracias a la accin
de los msculos que se extienden desde el crneo a la pelvis y representan el soporte axial
del cuerpo.
Al nacer, la columna vertebral presenta una convexidad dorsal que forma el contorno
sagital predominante; sin embargo, cuando se adquiere la posicin erecta, se desarrollan
curvas lordticas compensatorias cervical y lumbar opuestas a las curvas cifticas
primarias torcica y sacra. Los nervios y los vasos salen por el agujero intervertebral
formado por los bordes superior e inferior de los pedculos de las vrtebras adyacentes.
2. Patologa traumtica
La radiografa lateral de la columna cervical contina siendo hasta la fecha el estudio de
deteccin sistemtica ms frecuente en traumatologa, aunque no debe ser exclusivo en la
mayora de los casos.

256

La alineacin sagital de la columna se debe valorar determinando cuatro lneas


imaginarias:
Una lnea formada por los mrgenes anteriores de los cuerpos vertebrales.
Una lnea formada por los mrgenes posteriores de los cuerpos vertebrales.
Una lnea formada por los mrgenes corticales anteriores de las lminas.
Una lnea formada por las puntas de las apfisis espinosas.
Con el fin de descartar una lesin en esta zona, deben identificarse estructuras seas
bsicas de la unin crneo-cervical. Hay que visualizar el basin, el opistin, los cndilos
del occipital, la apfisis mastoides y todo el contorno del atlas y del axis para descartar
una fractura, rotacin o desplazamiento. Es necesario investigar la congruencia occpitocervical y atlo-axoidea. Radiografas cervicales en proyeccin lateral, ntero-posterior y de
la odontoides revelarn entre el 83% y el 99% de todas las lesiones de la columna cervical.
Las lneas de referencia en la proyeccin lateral, que ayudan a identificar un traumatismo
de la columna cervical superior son diferentes segn detecten lesiones seas o
ligamentosas:

2.1. Lneas de referencia para lesiones seas


Sombra de los tejidos blandos paravertebrales. En los adultos, el ensanchamiento
de la sombra de tejidos blandos en la parte superior del cuello es un importante
signo de advertencia de un traumatismo significativo subyacente. La sombra de las
partes blandas debe medir menos de 10 mm en C1, de 5 mm en C3 y de 15-20 mm
en C6.
Lnea espinal laminar anterior (ASL). Puede trazarse entre las corticales anteriores
de las lminas del atlas, del axis y de C3. Todos estos puntos de referencia deben
encontrarse a una distancia de esta lnea no superior a 1 2 mm. Una desviacin
superior debe hacer sospechar una traslacin atlo-axoidea o la disrupcin del arco
neural de alguno de estos segmentos (figura 1).
Lnea de Wackenheim. Se traza dibujando una lnea recta en la prolongacin
caudal del clivus hacia la columna cervical superior. La punta de la odontoides no
debe encontrarse a ms de 1 2 mm de esta lnea (figura 1).
Angulacin de la odontoides. La cortical anterior de la odontoides debe ser
paralela a la cortical posterior del anillo anterior del atlas. Cualquier desviacin
ciftica o lordtica debe levantar sospechas de una fractura de la odontoides o de

257

una disrupcin del ligamento transverso del atlas.

2.2. Lneas de referencia para lesiones ligamentosas


Intervalo atlo-axoideo (ADI). Debe ser menor de 3 mm en el adulto y menor de 5
mm en el nio. Un aumento del ADI nos debe hacer sospechar una insuficiencia del
ligamento transverso.
Espacio disponible para la mdula (SAC). Se mide como la distancia desde la
cortical posterior de la punta de la odontoides hasta la cortical anterior de la lmina
del atlas. Su valor normal es superior a 13 mm.
Intervalo odontoides-basin (DBI). Representa la distancia entre el extremo de la
odontoides y el punto final del basin. Debe ser menor de 12 mm en el adulto.
Lnea posterior del axis (PAL-B). No debe ser superior a 4 mm por delante del
basin y debe encontrarse a menos de 12 mm por detrs del basin.
Distancia interespinosa (ISD). Se mide desde el centro de la apfisis espinosa
superior hasta el centro de la apfisis espinosa inferior. Una distancia interespinosa
aumentada que mida ms de una vez y media la ISD del nivel superior o inferior,
indica la presencia de una luxacin cervical anterior en el nivel que muestra la
distancia anormalmente ensanchada.

258

Cociente de Powers. Por un lado se calcula la distancia entre el basin (B) y la


lmina anterior de C1 (C); por otro lado, se calcula la distancia entre la cortical
posterior del arco anterior de C1 (A) y el opistin (O). El cociente de Powers, BC/AO
se considera anormal si es superior a 1, siendo indicativo de lesin occipitocervical.
Lneas X, de Lee. Se traza una lnea entre el basin y la lnea espinolaminar de C2 y
otra lnea entre el opistin y la lnea espinolaminar de C1. La alteracin de estas
lneas puede ser indicativo de lesin occipitocervical.
Lnea cervical posterior. Se traza una lnea a travs de la cortical anterior de los
arcos posteriores de C1, C2 y C3. En la verdadera luxacin de C2 sobre C3, esta lnea
se encuentra a ms de 2 mm del arco posterior de C2. Si est a 1,5 mm, hay que
mantener la sospecha, siendo necesario realizar otras pruebas para descartarla.
La visualizacin ntero-posterior de la columna cervical superior precisa de una
proyeccin transoral de la odontoides. En los estudios normales deben verse los intervalos
laterales atlas-odontoides (LADI), que deben ser simtricos entre s (con una desviacin de
2 mm). La odontoides debe encontrarse bien centrada entre las masas laterales de C1. Las
masas laterales de C1 no deben sobresalir lateralmente respecto de C2 y no debe existir
distraccin ni traslacin de las mismas. Los componentes seos de las articulaciones
occipitocervicales no deben superar los 2 mm y no deben mostrar asimetra. Las
articulaciones facetarias C2- C3 deben tener un aspecto simtrico y medir menos de 3
mm.
En la radiografa lateral de la columna cervical inferior pueden apreciarse signos de
inestabilidad, como seran una traslacin anterior o posterior superior a 3,5 mm, una
angulacin segmentaria en comparacin con otros segmentos contiguos superior a 11
(figura 2), una rotacin o ensanchamiento de las articulaciones facetarias o una
ampliacin del espacio entre las apfisis espinosas. En la proyeccin anteroposterior,
pueden verse deformidades angulares en un segmento determinado o puede haber una
desalineacin de las apfisis espinosas.

259

3. Columna normal y degenerativa


Las mediciones radiolgicas habituales que podemos realizar tanto en una columna
normal como degenerativa son:
Altura y angulacin discal. La altura corresponde a la distancia entre el platillo
vertebral superior y el inferior de dos vrtebras contiguas. La angulacin discal
corresponde al ngulo formado por las tangentes de los platillos superior e inferior
de dos vrtebras contiguas.
Altura del cuerpo vertebral. Distancia entre los platillos vertebrales superior e
inferior de una vrtebra.
ndice del cuerpo vertebral. Cociente entre la altura del cuerpo vertebral y el
dimetro sagital del mismo.
ngulo lumbosacro de Withman. Es el formado por la lnea tangente al platillo
vertebral superior de S1 con la horizontal. En el 95% de los casos, oscila entre 25,7
y 56,5.
Distancia interpedicular. Es la distancia menor entre las superficies mediales de
los pedculos de una vrtebra determinada.
Medicin del conducto raqudeo. En la proyeccin lateral, se mide la distancia
desde la parte media del borde posterior del cuerpo vertebral a la base de la
apfisis espinosa.

260

Grado de acuamiento vertebral. Se mide como la proporcin entre la altura


anterior y posterior de la vrtebra.
4. Deformidad de Raquis
Las deformidades del raquis se pueden clasificar en estructurales y no estructuradas.

4.1. Escoliosis
La escoliosis es una enfermedad tridimensional que resulta de la combinacin de una
curva lateral, asimetra en el plano frontal, con una lordosis torcica, asimetra en el plano
sagital; dicha asimetra provocar especialmente a la flexin anterior un momento que
producir una rotacin vertebral; el cuerpo vertebral gira hacia la convexidad y los
elementos posteriores hacia la convexidad.En la escoliosis es fundamental realizar
radiografas simples que muestren claramente la alineacin regional y global de la
columna. Se deben realizar proyecciones ntero-posterior y lateral con el paciente en
bipedestacin que incluyan la cresta ilaca en direccin distal y la mayor parte de la
columna cervical en direccin proximal. En las radiografas podemos determinar
anormalidades vertebrales, el tipo de curva, el valor angular, el grado de madurez sea, el
grado de rotacin vertebral y la inclinacin asociada de cabeza y pelvis. Si la gravedad de
la curva es indicacin de tratamiento quirrgico deben solicitarse las radiografas en
mxima inclinacin a la izquierda y la derecha con el paciente acostado ( bending test).

261

C. 4.1.1 Medicin de las curvas escoliticas


El mtodo de medicin de Cobb recomendado por el Terminology Commitee of the
Scoliosis Research Society consta de tres pasos:
Paso 1: localizacin de la vrtebra lmite superior.
Paso 2: localizacin de la vrtebra lmite inferior.
Paso 3: trazado de lneas perpendiculares que se cortan desde la superficie
superior de la vrtebra lmite superior y desde la superficie inferior de la vrtebra
lmite inferior. El ngulo de interseccin de estas perpendiculares es el ngulo de la
curva.
La vrtebra lmite de la curva es la vrtebra ms inclinada hacia la concavidad de la curva
que vamos a medir. Se considera que la localizacin de la curva es designada por el lado
de la convexidad de la misma. Una vez identificada la curva mayor (la que tiene el ngulo
de Cobb mayor), se evalan las caractersticas de las curvas menores. En el interior de la
curva los espacios intervertebrales suelen ser ms anchos en el lado convexo y ms
estrechos en el lado cncavo.
Otro mtodo menos utilizado para la medicin de la curva escolitica es el de Ferguson,
que consta de los siguientes pasos:

262

Paso 1: localizacin de la vrtebra lmite, que es la vrtebra en cada extremo de la


curva que est menos rotada y queda entre las dos curvas.
Paso 2: localizacin de la vrtebra apical, que es la vrtebra ms rotada en el pex
de la curva.
Paso 3: en cada una de estas tres vrtebras se marca el centro del contorno del
cuerpo con un punto.
Paso 4: se trazan sendas rectas desde la apical hasta cada vrtebra lmite. El
ngulo de la curva es la divergencia de estas rectas de los 180.
D. 4.1.2. Medicin de la rotacin vertebral
Habitualmente se sigue el mtodo propuesto por Nash y Moe. Para ello se utiliza la
vrtebra apical, aquella que se sita en el centro de la curva. Esta vrtebra es casi
horizontal, se aleja ms del eje sagital y presenta mayor rotacin. Se divide el cuerpo
vertebral en 6 segmentos y se asignan grados dependiendo de la localizacin del pedculo
en el interior del segmento. Debido a que el pedculo del lado cncavo desaparece con
poca rotacin, se utiliza el pedculo del lado convexo como referencia:
Grado 0: Sin asimetra
Grado I: Migra en el interior del primer segmento
Grado II: Migra al segundo segmento
Grado III: Migra al segmento medio
Grado IV: Sobrepasa la lnea media hacia el lado cncavo
Si utilizamos la TAC, podemos medir la rotacin vertebral mediante varios sistemas. El
mtodo de Gen obtiene un ngulo formado por una lnea que pasa por los puntos ms
posteriores de ambos pedculos y la lnea vertical sobre el plano horizontal. Finalmente
restamos este ngulo obtenido a 90 para conocer el grado de rotacin vertebral.

263

E. 4.1.4. ngulo costovertebral, de Metha


Recomendado en escoliosis congnitas. Se escoge la vrtebra mas alta de la curva, se
traza una lnea perpendicular a la lmina terminal y otra lnea que divida la cabeza y cuello
de la costilla en cada lado de la vrtebra apical; el ngulo es la interseccin de la lnea
perpendicular y el ngulo que divide las costillas. La diferencia del ngulo costovertebral
(RVAD) es la que se observa en los ngulos entre los dos lados de las vrtebras apicales. Si
la diferencia es mayor de 20, hay un 80% de riesgo de progresin de la curva.

264

4.2. Cifosis
Lo primero que debemos definir es qu entendemos por hipercifosis o cifosis patolgicas,
dado que en la columna normal en el plano sagital existe una cifosis patolgica
compensada por la lordosis cervical y lumbar. La cifosis torcica suele ser de 20 a 45,
extendindose desde T2 hasta T12, siendo T7 la vrtebra ms dorsal. La hipercifosis es la
alteracin en la alineacin de un segmento del raquis con un aumento de la angulacin
normal en el plano sagital. La Scoliosis Research Society (2006) define la hipercifosis como
una curvatura de la columna igual o mayor de 45.
La patologa ms frecuente relacionada con la hipercifosis es la cifosis postural, ms
frecuente en preadolescentes y adolescentes. Cuando es dolorosa hay que descartar que
se trate de una cifosis de Scheuermann, una osteocondrosis vertebral que se desarrolla en
etapa puberal, consistente en un trastorno epifisario que afecta a las plataformas
vertebrales. Se caracteriza por una deformidad en cua de tres o ms vrtebras de ms de
5, con aumento de la cifosis dorsal, ms de 40.
Hay que realizar una telerradiografa lateral, con el paciente en bipedestacin, para medir
el ngulo formado por las tangentes al borde superior de la vrtebra superior y al borde
inferior de la vrtebra inferior de la curva. Se consideran valores normales entre 20 y 40.

265

5. Espondilolisis y espondilolistesis
La espondilolisis se define como una prdida de continuidad del arco posterior de una
vrtebra, con mayor frecuencia del istmo, en una zona situada entre la apfisis articular
superior y la apfisis articular inferior, denominada pars interarticularis. El 85% de los
casos afecta a L5 y el 15% restante a L4. En cuanto al estudio radiolgico, adems de las
proyecciones anterioposterior y lateral habituales, hay que realizar proyecciones oblicuas,
pues es la nica forma de objetivar el defecto de la pars interarticularis. En las
proyecciones oblicuas de un paciente sano, observamos la imagen en forma de perrito
formada por las siluetas de los pedculos, las lminas y las articulaciones interapofisiarias.
En la espondilolisis, se observa la decapitacin del cuello del perrito.
Por su parte, la espondilolistesis es el desplazamiento de una vrtebra sobre otra. Es
necesaria la ruptura o alargamiento del arco posterior en el istmo o pars
interarticularis, de la lmina, apfisis articulares o pedculo. Para cuantificar el grado de
listesis se utilizan varios parmetros:

5.1. Grado de desplazamiento


Siguiendo la clasificacin de Meyerding se divide la superficie superior de S1 en cuatro
cuartos y se mide la cantidad de desplazamiento de L5 con respecto a S1:
Tipo I: 0-25% de desplazamiento
Tipo II: 26-50% de desplazamiento
Tipo III: 51-75% de desplazamiento
Tipo IV: 76-100% de desplazamiento
TipoV: >100%(espondiloptosis)

266

5.2. Inclinacin sacra


Est formada por la lnea tangencial que pasa por el borde posterior del cuerpo de S1 y
otra elevada en forma perpendicular a la base de la placa radiogrfica. Normalmente
mayor de 30 abierto hacia delante. En la espondilolistesis, el sacro se desplaza en
retroversin.

5.3. ngulo de desplazamiento


Se obtiene este ngulo trazando una lnea tangencial al borde inferior de L5 y otra
perpendicular al borde posterior del sacro. A medida que este ngulo es mayor, el riesgo
de deslizamiento es tambin mayor (figura 8).
Imagen en copa de champn o gorro de Napolen. Se observa en la espondilolistesis de L5
sobre S1 en la proyeccin ntero-posterior.

Columna dorsal

Cuando deseamos estudiar las vrtebras dorsales debemos solicitar una radiografa con tcnica
para observacin de trama sea, para evitar que la superposicin con los rganos del mediastino
nos impida ver los cuerpos vertebrales. En el frente vemos la forma y disposicin de los cuerpos
vertebrales, la proyeccin de las apfisis y las articulaciones costovertebrales con las costillas
correspondientes.

En la proyeccin de perfil se ven casi todos los cuerpos vertebrales dorsales, excepto los ltimos,
que estn cubiertos por la sombra hepatoesplnica. La incurvacin fisiolgica a nivel dorsal
corresponde a una suave curva a convexidad dorsal o cifosis fisiolgica, que puede alterarse y
verse aumentada en distintas afecciones (congnita, enfermedad de Scheuermann, fracturas, mal
de Pott, osteoporosis, etc.).

267

Tcnica Rx Columna torcica AP

Paciente en decbito supino, con las rodillas flectadas de manera de corregir parcialmente la
xifosis torcica. El haz de rayos se dirige verticalmente 3 cm sobre la apfisis xifoides

268

ANEXO III
ESTUDIO DEL LQUIDO SINOVIAL

INTRODUCCION

El liquido sinovial es un ultrafiltrado del plasma al que se aade acido hialurnico


producido por los sinoviocitos B. Es viscoso, transparente, amarillo plido y no coagula.
Su concentracin de electrolitos y glucosa es semejante al plasma.
No contiene protenas de alto peso molecular, como el fibringeno y las inmunoglobulinas,
siendo la mayora albmina. El numero de clulas es de 0-200 clulas/mm3. el 25% son
polimorfonucleares y el resto son mononucleares

El objetivo primordial del anlisis del lquido sinovial es diferenciar el derrame causado por
procesos inflamatorios y no inflamatorios. Este anlisis es prioritario ante todo paciente
con monoartritis aguda.

1.

CARACTERISTICAS FISICAS

Volumen
El volumen de lquido depende del tamao de la articulacin, por ejemplo la rodilla
contiene de 0,1 a 3,5 ml de lquido. En ausencia de derrame sinovial es prcticamente

269
imposible obtener una muestra significativa de lquido sinovial de ninguna articulacin,
salvo, quizs, la rodilla.

Color
Normalmente es incoloro o ligeramente amarillo y transparente. La turbidez indica un
proceso inflamatorio (artritis sptica). Un aspecto lechoso seala presencia de uratos,
tpica de la artritis gotosa. Un color rojo es consecuencia de traumatismos articulares. Un
color amarillo intenso sugiere tambin un proceso inflamatorio.
O5
Viscosidad
El lquido sinovial normal es viscoso debido a la presencia de cido hialurnico. La
viscosidad se valora a simple vista dejando fluir lentamente una gota de lquido desde la
punta de la aguja utilizada para la puncin y viendo qu longitud alcanza el filamento
antes de desprenderse la gota (normalmente de 2,5 a 5cm). Esta propiedad se denomina
filancia, disminuye en procesos inflamatorios y con la edad y aumenta en el
hipotiroidismo. Si hace falta una medicin ms exacta puede utilizarse un viscosmetro.

Densidad
La cifra media es de 1,010 (1,008-1,015) g/ml.

2. CARACTERISTICAS QUIMICAS

Protenas
Los valores totales deben ser inferiores a 2,5 g/dl. La albmina est en doble proporcin
respecto a las globulinas. No existe fibringeno. En derrames inflamatorios aumentan las
globulinas gamma (IgM en artritis reumatoide). La beta-2-microglobulina tambin es
marcador de la inflamacin articular. Adems aparece fibringeno.
En el lquido sinovial pueden determinarse componentes del complemento, actividad de
factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, inmunoglobulinas y otras sustancias, pero
en general aaden poco a los datos ya facilitados por la bioqumica sangunea.

270
Tambin pueden determinarse actividades enzimticas, aunque su inters es escaso.
Tienden a disminuir en la artrosis y a elevarse en la artritis reumatoide, sobre todo la
aldolasa-deshidrogenasa, la AST, la fosfatasa cida y la acetilglucosaminasa.

Mucopolisacridos
El representante es el cido hialurnico, con una concentracin de 3,5 mg/g de lquido
sinovial (no se expresa por mililitro debido a la alta viscosidad del lquido).
Una forma rpida de valorar la cantidad y calidad de los mucopolisacridos es el test de
formacin de cogulo de mucina, que se realiza aadiendo varias5gotas de liquido
sinovial a 20 ml de cido actico al 5 %, debe proporcionar al cabo de un minuto un
flculo que no debe disgregarse al agitar el recipiente.

Glucosa
Se halla en una concentracin ligeramente inferior a la glucemia. Est disminuida en
infecciones y en procesos inflamatorios, especialmente la artritis reumatoide.

Nitrgeno no proteico (urea y cido rico)


Los valores normales oscilan entre 20 y 40 mg/dl. El cido rico, al igual que la glucosa,
difunde libremente del plasma al lquido sinovial.

pH
Generalmente es de 7,4. Disminuye en los procesos inflamatorios.

3. CELULAS
Normalmente existen menos de 180 clulas/mm3, en su mayora mononucleares
(monocitos 48 %, linfocitos 25 %), con escasos polinucleares, clulas plasmticas y
clulas sinoviales (menos del 10 % en cada caso).
Se incrementan en las artritis y derrames traumticos, siendo ms altos los valores en las
artritis spticas que en las que no lo son (tabla 5.1). En el examen en fresco se pueden
observar ragocitos, que son polinucleares con inclusiones citoplsmicas, indicativos de
inflamacin en general. En el examen con tincin de Wright se pueden observar
monocitos con polinucleares fagocitados o clulas de Reiter, es tpico del sndrome de
Reiter y de otras poliartritis como la espondiloartritis anquilopoytica. Tambin es posible

271
detectar clulas LE en el lupus, grnulos parduzcos citoplsmicos en la ocronosis,
condrocitos siderticos en la hemocromatosis y espculas de mdula sea si hay fractura
intraarticular.

4. CRISTALES
Los ms frecuentes son los de urato en la gota, que presentan birrefringencia negativa.
Los microcristales de pirofosfato clcico-dihidrato aparecen en la condrocalcinosis y dan,
en cambio, birrefringencia levemente positiva. En ambos casos predominan los cristales
de localizacin intracelular. Un hallazgo raro en la artritis reumatoide es la presencia de
cristales de colesterol. Los cristales de hidroxiapatita son globulares y no muestran
birrefringencia.
CAPITULO 5
5. ESTUDIO MICROBIOLGICO
Siempre que se sospeche artritis infecciosa se debe enviar una muestra al laboratorio de
bacteriologa, preferiblemente en la propia jeringa para evitar contaminaciones.
Se debe hacer inmediatamente una tincin de Gram, aunque su negatividad no excluye
artritis sptica, y siembra en cultivos para bacterias pigenas y para bacilos cido-alcohol
resistentes si es pertinente desde el punto de vista clnico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS DIFERENTES PATOLOGIAS


Las afecciones articulares pueden encuadrarse en tres principales grupos: no
inflamatorias, inflamatorias y spticas. Cada uno presenta un lquido sinovial con una
serie de caractersticas que lo diferencia. Aparte de las infecciones articulares se pueden
producir otras alteraciones de tipo no inflamatorio e inflamatorio, que se muestran en la
tabla 5.2 Mediante el anlisis de este lquido se podr hacer un acercamiento al
diagnstico final.

LIQUIDO NO INFLAMATORIO

LIQUIDO INFLAMATORIO

Traumatismos

Artritis reumatoide

Artrosis

Lupus eritematoso sistmico

Meniscopatas

Artritis microcristalinas

Osteocondromatosis

Otras conectivopatas

Osteocondritis disecante

Fiebre reumtica

272
Artropatas metablicas

Sinovitis inducidas por cristales (gota,

Tumores

pseudogota)

Necrosis asptica

Espondiloartropatas seronegativas

Osteoartropata hipertrfica pulmonar

Crioglobulinemia mixta esencial

Artropata neuroptica

Vasculitis

Sinovitis vellonodular pigmentada

Polimialgia reumtica

Algunos casos de LES

Artritis carcinomatosa

Algunos casos de fiebre reumtica

Infecciones articulares

Eritema nodoso

CUADRO RESUMEN

NORMAL

ASPECTO

Transparente

INFLAMATORIO

Opaco, amarillento

Baja
VISCOSIDAD

Transparente o

>50000mm3
200-2000mm3
>75

<25

No

Amarillo

Variable

<200mm3

<25
No

GERMENES

Opaco
amarillento o
verde

Alta

>50
PNM (%)

NO
INFLAMATORIO

Alta
5000-75000mm3

LEUCOCITOS

INFECCIOSO

Frecuente
No

273