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INETRODUCCIN AL MANUAL
La consulta traumatolgica en los servicios de urgencia corresponde a ms de
la mitad de los casos atendidos, de modo que en esa rea es importante la
formacin slida en los temas ms relevantes de la especialidad.
Quin no ha tenido un familiar con lumbago o ha sufrido en carne propia los
dolores de una lesin deportiva?
Espero que este sencillo manual, realizado por los propios internos de
medicina de una universidad privada, venga a llenar a futuro un espacio en la
formacin de la traumatologa y la ortopedia de muchos alumnos de
pregrado de todas las universidades del pas y sea para el especialista un
resumen y recordatorio de la patologa ms prevalente de la especialidad.
Como en muchas especialidades, en la nuestra, un buen tratamiento inicial
marca la diferencia entre la buena funcin y la secuela y es responsabilidad
de las futuras generaciones de mdicos, cumplir estos logros con
conocimientos bsicos, pero slidos en los temas relevantes que aqu les
presento.
Este manual es fruto del esfuerzo de los internos de la rotacin de ciruga en
el Complejo Asistencial Dr. Vctor Ros Ruiz de Los ngeles y espero que a
futuro, otros internos vayan actualizando los temas, las fotos, los dibujos y
ayuden a corregir las imperfecciones, as harn su aporte a los que vienen
ms abajo .. y ahora mis internos del presente a estudiar!!
CONTENIDO
CAPTULO I
CAPTULO II
CAPTULO III
CAPTULO IV
CAPTULO V
dorsalgia (pag.52)
Int. Felipe Miranda Daz
CAPTULO VI
Cervicalgia (pag.61)
Int. Vctor Jerez Mardones
CAPTULO VII
CAPTULO VIII
CAPTULO IX
CAPTULO X
CAPTULO XI
escoliosis (pag.125)
Int. Alex Knig Petit Laurent
CAPTULO XII
CAPTULO XIII
osteocondrosis (pag.158)
Int. Enrique Welinger Estay
CAPTULO XIV
CAPTULO XV
CAPTULO XVI
CAPTULO XV II
CAPTULO XVIII
ANEXO I
ANEXO II
ANEXO III
CAPTULO I
SEMIOLOGA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Interna: Claudia Ojeda Zambrano
Docente: Ral Vsquez
El esqueleto de la extremidad superior, se une al esqueleto del tronco por medio de la cintura
escapular, integrada por la clavcula, escpula, articulacin esternoclavicular y acromioclavicular.
Las articulaciones de la extremidad superior, piezas oseas que las unen, msculos que las mueven
y los nervios que ordenan la contraccin muscular conforman una cadena destinada a la prensin
de objetos, defensa, exploracin espacial, elevacin, transporte y arrojamiento de objetos.
Los motivos mas frecuentes de consulta en EESS son: dolor, trastorno del movimiento, trastorno
de la sensibilidad, aparicin de tumoraciones, atrofia muscular y alteracin de las actividades de la
vida diaria.
Esternoclavicular
Acromioclavicular
Escapulo humeral
subacromiodeltoidea
escapulotorcica.
7
El manguito rotador ( subescapular hacia delante, supraespinoso hacia arriba, infraespinoso y
redondo mayor hacia atrs) estabiliza la cabeza del humero. El espacio subacromiodeltoideo est
ocupado por una bolsa serosa que permite el deslizamiento del manguito rotador .
Inspeccin Hombro:
Es preciso estudiar el relieve muscular del deltoides y por detrs, los rotadores externos sobre la
escpula. En la parlisis del circunflejo y del plexo braquial estas
estructuras estn atrficas.
El signo de la charretera en la luxacin anterior del hombro consiste
en que hay un hundimiento por debajo del acromion, por
desaparicin de la cabeza humeral en su lugar normal. La
pseudocharretera es una saliencia aparente del extremo externo de
la clavcula, por luxacion acromioclavicular con descenso de la
escpula.
Siempre comparar ambos lados para observar simetra.
Palpacin Hombro:
Paciente sentado, el examinador ubicado atrs del paciente con las manos en deltoides y
acromion. Partir desde medial hacia lateral palpando:
Escotadora supraesternal
Articulacion esternoclavicular
Clavcula: crepitacion, protuberancia,
perdida continuidad.
Apfisis coracoides.
Articulacin acromioclavicular( flexion y
extensin hombro).
Acromion.
Tuberosidad mayor y menor
Surco bicipital.
Espina del omplato
8
Partes blandas hombro
-
Manguito rotador
Bolsa subacromial y subdeltoidea
Axila
Msculos prominentes.
Arcos de Movilidad:
-
Abduccin 180
Aduccin 45
Extensin 45
Flexin 90
Rotacin interna 45
Rotacin externa 40-45
Maniobras especiales:
-
Arco de friccin acromial: el paciente eleva el brazo en abduccin y entre los 60-120 se
produce un dolor intenso, que refleja una periartritis por friccin subacromiodeltoidea.
Maniobra de la tecla: en la luxacin acromioclavicular, al presionar el extremo externo de
la clavcula hacia abajo desciende como la tecla de un piano, lo que reduce la luxacin.
Traslacin de la cabeza humeral: el examinador se para atrs del paciente y fija la escapula
con la mano del mismo lado que va a explorar: en condiciones normales la cabeza del
humero se traslada hacia adelante y hacia atrs.
A. humeroradial
A. radiocubital
A humerocubital
9
El epicndilo medial (epitrclea) y el epicndilo lateral (epicndilo), son dos prominencias que
se encuentran prximas al cndilo y a la trclea y que junto con esta constituyen la paleta
humeral, que en su sector posterior presenta la fosa olecraneana. En la Epitrclea se inserta
el ligamento lateral interno +msculos flexores y pronadores (mediano). En el Epicndilo
lateral se inserta el ligamento lateral externo + msculos extensores y supinadores (radial). La
inflamacin de los msculos epicondleos, constituye la causa ms comn del denominado
codo del tenista.
En el Olecranon se inserta el tendn distal del trceps, extensor del codo inervado por el
radial.
En la apfisis coronoides se inserta el braquial anterior, inervado por el N musculo cutneo,
principal flexor del codo.
En el extremo proximal del radio se encuentra la cabeza del radio, que se fractura con
frecuencia en el adulto, sujeta al cbito por el ligamento anular. En el sector interno por
debajo del cuello del radio se encuentra la tuberosidad bicipital, insercin del tendn del
bceps, principal supinador y flexor accesorio del codo (canal epitrocleolecraneano).
Entre la epitrclea y el epicndilo transcurre el nervio Cubital.
El brazo y antebrazo forman con el codo en extensin un ngulo abierto hacia afuera de 10.
Inspeccin codo deben evaluarse:
-
Palpacin Codo.
Comienza por :
-
10
Arco de flexoextensin
Pronosupinacin: se coloca el
brazo al costado del cuerpo con el codo flexionado en 90 y el
pulgar apuntando hacia el techo( posicin neutra) luego se gira
con la palma hacia abajo ( pronacin) y hacia arriba(
supinacin)
Pronacin: N mediano
Supinacin: N radial
Reflejos:
-
Bicipital C5
Supinador largo C6
Tricipital C7
Sensibilidad
11
La anamnesis puede ser clave en la pesquisa de cierto tipo de afecciones, como la rigidez
matutina de las interfalngicas compatibles con la artritis reumatoidea, el bloqueo brusco
de los dedos en la tenosinovitis flexora estenosante o dedo en resorte. Parestesias en el
territorio del nervio mediano, nocturnas, nos hace sospechar del sndrome del tnel
carpiano
Inspeccin.
-
12
-
Actitud: pndula en la parlisis del nervio radial, de predicador en la parlisis del nervio
cubital.
Deformaciones: cuello de cisne, garra, boutonniere.
Palpacin.
Relieves seos:
-
Partes blandas
-
Vaina del abductor largo y el extensor corto del pulgar: dolorosa en la enfermedad de
Quervain.
Palmar menor: se pone de manifiesto oponiendo el pulgar al meique y flexionando la
mueca.
Fondo de saco sinovial cubital
N cubital
Palmar mayor: se palpa flexionando la mano contra resistencia
N mediano: entre el palmar mayor y el menor
Arteria radial: en el canal del pulso por fuera del palmar mayor
Aponeurosis palmar: en el centro de la palma, en busca de ndulos o bandas en la
enfermedad de Dupuytren
Polea principal de los dedos: engrosada en el dedo en resorte.
Maniobras especiales.
-
13
-
Examen circulatorio.
-
Flexo-extensin de la mueca.
Abduccin-aduccin de la mueca:
14
Evaluacin funcional muscular.
-
Bibliografa
Silverman, F. Varaona, O. Ortopdia y Traumatologa. Segunda Edicin. Editorial Mdica
Panamericana.
Hoppenfeld, S. Exploracin fisica de la columna vertebral y las extremidades. Editorial el
manual moderno.
15
CAPTULO II
SEMIOLOGIA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Interno: Guillermo Ramrez Corts
Dr. Ral Vasquez
16
EXPLORACION DE LA MARCHA
La marcha normalmente tiene 2 fases, postural (pie sobre el piso) y de oscilacin (pie en
movimiento hacia delante). La fase postural, por ser la ms larga, ocupando un 60% del
ciclo, est sometida a mayor tensin y por lo mismo es donde se manifestaran la mayora
de los problemas.
Ambas fases se subdividen a su vez en subfases:
Postural: Choque del taln, pie sobre plano, postural intermedia e Impulso ( heel / toe off en el esquema )
Oscilacin: Aceleracin, oscilacin intermedia y desaceleracin
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Debilidad muscular:
Tibial anterior: Marcha en pie cado, equina o steppage
Glteo medio: Marcha con inclinacin en abduccin
Glteo mayor: Marcha con inclinacin extensora
Gemelos y soleo: Marcha de pie plano, impulso carente de fuerza
Cudriceps: Marcha con hiperextensin de la rodilla
2- Inestabilidad:
a- Disminucin de sensibilidad: Diabetes, sfilis, neuropata: Mayor base, se miran los
pies para orientarse en relacin al suelo.
b- Cerebelosos: Mayor base por dificultad para mantener equilibrio.
c- Rotula luxada: Rodilla inestable, pueden caer de manera sbita en caso de flexin
excesiva.
d- Meniscos o ligamentos laterales desgarrados: rodilla inestable, tendencia a
pandearse.
18
3abcd-
Dolor:
Problemas por calzado: dolor en toda la fase postural
Espoln Calcneo: Dolor en el momento del choque del taln.
Artrosis de rodilla / cadera: Dolor en toda la fase postural
Primer ortejo rgido: incapacidad para dar impulso adecuado, marcha en pie plano
4- Articulacin fusionada: Dificultad en todas las fases. Si solo afecta una articulacin,
el enfermo puede ser capaz de compensar.
Fase de Oscilacin:
1- Debilidad muscular:
a- Dorsiflectores de pie y tobillo: Marcha a saltos
b- Cudriceps: Rotacin anormal de la cadera durante la aceleracin
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Comienza con el examen de la marcha, as como los movimientos que hace el paciente
para sentarse, incorporarse y desvestirse. As mismo, es importante evaluar al paciente,
dentro de lo posible, tanto en decbito como de pie, para evaluar el efecto de la carga
corporal.
20
Se deben palpar los diferentes relieves seos como crestas iliacas, trocnter mayor, y
tuberosidad isquitica entre otros, para evaluar su simetra y de este modo la oblicuidad
plvica.
Se deben reconocer las estructuras del triangulo de Scarpa, limitado en superior por el
ligamento inguinal, medial por el aductor largo y lateral por el Sartorio, poniendo especial
nfasis en el paquete vasculo nervioso (vena y arteria femoral, junto al nervio crural, de
medial a lateral), y tambin el Surco Isquiotrocanterico, por contener el recorrido del
nervio citico.
21
Del mismo modo, se deber investigar la movilidad de la pelvis y columna, que pueden
compensar una limitacin de los movimientos de la cadera.
Pruebas especiales:
Maniobra de Thomas:
Con el paciente en decbito supino, pelvis nivelada y perpendicular al tronco, el
examinador estabiliza la pelvis poniendo su mano bajo la columna, mientras con la otra
flexiona la cadera, aplanando la lordosis lumbar, con lo cual se puede medir el Angulo
verdadero de flexin de la cadera. Si al efectuar la maniobra se flecta la cadera
contralateral, esto traduce actitud viciosa de la flexin, con un Angulo equivalente al del
muslo respecto de la horizontal.
Maniobra de Trendelenburg:
Con el paciente de pie, se le pide que se apoye en una pierna mientras eleva la otra,
flectando cadera y rodilla. El examinador, situado tras el paciente, evala que la pelvis
permanezca nivelada, como ocurre normalmente, o si se vuelve oblicua, por una
insufiencia del glteo medio contralateral, lo que puede deberse a luxacin congnita de
cadera, poliomielitis, etc.
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En caso de ser una desigualdad aparente, esta suele ser por oblicuidad plvica o
deformidad de la articulacin de la cadera.
Pruebas de luxacin congnita de cadera:
Maniobra de Ortolani:
Chasquido palpable, a veces audible, producido por le resalte de la cabeza femoral al
colocar los miembros en flexo abduccin y desplazar la cabeza del fmur hacia delante
con los dedos colocados por detrs.
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Maniobra de Barlow:
Buscarlo en la primera semana de vida, ya que luego pueden estar ausente. La mano del
explorador abraza la pierna del recin nacido llevndola a flexin mxima de cadera y
rodilla, y colocando el dedo pulgar en el trocnter menor y arresto de los dedos al
trocnter mayor, se abduce mientras con el pulgar se empuja hacia atrs, aprecindose
entonces una chasquido palpable o audible, siendo este el valor de salida. Si se accede a la
presin que se hizo previamente con el pulgar y se presiona con el resto de los dedos, se
repetir el fenmeno, que en este caso se conoce como Barlow de entrada.
EXPLORACION DE LA RODILLA
24
25
26
Prueba de McMurray:
Con el enfermo en decbito supino y piernas extendidas, se sujeta con una mano el taln
de la pierna y se flecta la extremidad completamente. Luego, se coloca la mano libre sobre
la rodilla, palpando con los dedos la lnea articular medial y con el pulgar la lnea articular
lateral. Posteriormente, se realizara presin en valgo con una mano mientras con la otra,
se da rotacin externa mientras se extiende suavemente la extremidad. De producirse un
chasquido palpable o audible, es probable el desgarro del menisco medial.
27
28
Los pies deben soportar el peso corporal y estar adaptados para la marcha, por lo que,
adems de un esqueleto especialmente conformado, las partes blandas deben estar en
condiciones, especialmente en los puntos de apoyo, para soportar esta carga.
Diversas afecciones pueden afectar el apoyo y la marcha, desde alteraciones estticas y
mecnicas, hasta enfermedades vasculares, neurolgicas, metablicas, etc.
La inspeccin del pie debe incluir su conformacin, longitud de los dedos, trofismo de los
tegumentos y fanerios, etc.
Se debe determinar la posicin del pie tanto en el aire como en apoyo, a modo de
establecer si hay un desgaste del arco longitudinal interno ( calcneo astrgalo
escafoides 1 cua 1 metatarsiano ), llevando a un pie plano.
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Por lo general, el pie plano es valgo plano, osea, en eversin del retropi,
especficamente, del calcneo.
Callosidades e hiperqueratosis se producen por hiperpresiones en los puntos normales de
apoyo, o el llamado trpode de sustentacin, formado atrs por la tuberosidad mayor del
calcneo, delante y dentro por la cabeza del 1 metatarsiano y delante y fuera por la
cabeza del 5 metatarsiano. A consecuencia de este trpode, se forman en el pie varios
arcos, entre ellos el longitudinal anterior, mencionado anteriormente, y el transverso
anterior o metatarsal, localizado tras las cabezas de los metatarsianos. El vencimiento de
este ltimo, provoca metatarsalgia de apoyo, por hiperpresion sobre las cabezas de los
metatarsianos centrales.
La longitud de los metatarsianos se expresa en las formulas metatarsales: 2>1>3>4>5 ( 2
mayor que el 1, el que es mayor que el 3, ), la cual no necesariamente coincide con la
longitud de los dedos. As, si el hallux ( 1 ortejo ) es ms corto que el 2, se habla de pie
griego, mientras que si es ms largo, se habla de pie egipcio, ninguno de los cuales es
patolgico.
El primer metatarsiano puede estar desviado hacia dentro ( en varo ) de forma congnita (
metatarso primo varo ) o adquirida, estando esta deformacin implicada en la formacin
del hallux valgus o juanete.
Las modificaciones de los puntos de apoyo provocan otras deformidades, entre ellas los
dedos en martillo y los dedos en garra, que tambin provocan callosidades dolorosas.
30
La talalgia plantar es provocada por lo general por la inflamacin de la fascia plantar, cuya
expresin radiogrfica corresponde a una hiperostosis del calcneo ( espoln calcneo ).
En la zona externa del pie, el dolor provocado por la prominencia de la cabeza del quinto
metatarsiano se conoce como juanetillo de sastre.
Respecto de los arcos de movilidad del pie, algunos a evaluar son: dorsiflexin del tobillo
20, flexin plantar del tobillo 50, inversin y eversin subastragalina 5, flexin primera
articulacin metatarsofalangica 45 y extensin primera articulacin metatarsofalgica 7090.
El pie posee una gran estabilidad lateral, dentro de la mortaja tibioperonea, pero en los
esguinces puede producirse ruptura capsuloligamentaria, particularmente del ligamento
peroneoastragalino anterior, que, de no recibir tratamiento, puede determinar
inestabilidad o entorsis a repeticin, evidenciable clnicamente por peloteo astragalino y
radiogrficamente por falta de paralelismo entre las superficies articulares de tibia y
astrgalo ( bostezo articular )
Pruebas especiales
Pruebas de Estabilidad:
a- Dolor a la inversin y flexin plantar: Lesin del ligamento peroneoastragalino
anterior.
b- Separacin del astrgalo y calcneo durante la inversin: Lesin del ligamento
peroneocalcaneo y peroneoastragalino anterior
c- Signo de deslizamiento: Paciente sentado al borde de la camilla, piernas colgando y
con leve flexin plantar. Con una mano sujete el extremo distal de la tibia y con la
otra el calcneo. Empuje la tibia hacia atrs y el calcneo hacia delante. Si hay
deslizamiento o chasquido, es probable la lesin del ligamento peroneoastragalino
anterior.
Prueba del pie plano rgido o flexible:
Observe los pies del paciente mientras est sentado y de pie y en puntillas. SI el arco
longitudinal medial es inexistente en todas las posiciones, se trata de pie plano rgido. Si
solo falta en posicin erguida normal, es un pie plano flexible.
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CAPTULO III
Exploracin y semiologa de la columna vertebral
Interna Carolina Rival
Dr. Ral Vsquez
INTRODUCCION
La columna vertebral est formada por vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 1 hueso
sacro y 1 hueso coxgeo.
Mirando a la persona por atrs, se deben distinguir las apfisis espinosas de las vrtebras (ms
notorias con la flexin de la columna), la musculatura paravertebral, las escpulas, las crestas
ilacas y las espinas ilacas posterosuperiores. Las apfisis espinosas ms prominentes son C7 y
eventualmente D1.
Si observamos la columna vista de perfil, obtendremos las siguientes curvaturas anatmicas:
- LORDOSIS CERVICAL: curvatura cncava hacia atrs
- CIFOSIS DORSAL: curvatura convexa hacia atrs
- LORDOSIS LUMBAR: curvatura cncava hacia atrs
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Columna cervical
La columna cervical tiene 3 funciones:
1.- dar apoyo y estabilidad a la cabeza
2.- sus carillas articulares vertebrales permiten los movimientos de la cabeza a todos sus limites
3.- proporciona albergue y transporte a la medula espinal y la arteria vertebral.
Breve recuerdo anatmico
Consta de siete vrtebras, que se abrevian como C1 a C7 (de arriba hacia abajo). La primera
vrtebra cervical (C1) se llama Atlas. El Atlas tiene forma anular y da soporte al crneo. C2 se
denomina Axis. Es de forma circular y tiene una estructura similar a la de una clavija sin punta
(conocida como apfisis odontoides), que se proyecta en direccin ascendente, hacia el anillo del
Atlas. El Atlas y el Axis permiten que la cabeza gire y se voltee. Las otras vrtebras cervicales (C3 a
C7) tienen forma de caja con pequeas apfisis espinosas (proyecciones similares a dedos) que se
extienden desde la parte posterior de las vrtebras. |
Articulacin occipitoatloidea
Permite que se produzcan los movimientos de flexin,
inclinacin de la cabeza.
extensin e
33
Columna dorsal
Debajo de la ltima vrtebra cervical se encuentran las 12 vrtebras de la Columna Torcica. Estas
vrtebras se abrevian como T1 a T12. T1 es la ms pequea y T12 es la mayor. Las vrtebras
torcicas son ms grandes que los huesos cervicales y sus apfisis espinosas son ms largas.
Adems de tener apfisis espinosas ms largas, las inserciones costales le proporcionan a la
columna torcica una mayor resistencia y estabilidad que la de las regiones cervical o lumbar. Por
otra parte, la caja torcica y los sistemas de ligamentos limitan el rango de movimiento de la
columna torcica, protegiendo as muchos rganos vitales
Columna lumbar
La Columna Lumbar tiene 5 vrtebras, abreviadas como L1 a L5 (la mayor). La forma y tamao de
cada una de las vrtebras lumbares estn diseados para cargar la mayor parte del peso corporal.
Cada uno de los elementos estructurales de una vrtebra lumbar es ms grande, ms ancho y ms
amplio que los componentes similares ubicados en las regiones cervical y torcica.
La columna lumbar tiene un rango de movimiento mayor que la columna torcica, pero menor que
la cervical. Las articulaciones facetarias lumbares permiten que exista bastante extensin y flexin,
pero limitan la rotacin.
COLUMNA CERVICAL
Se realiza de la siguiente manera:
Inspeccin:
Desde que nos enfrentamos al paciente por primera vez, importante de observar lo siguiente:
1. Actitud
2. Postura de la cabeza
3. Movimientos
Palpacin sea
Colocndose detrs de la cabeza del paciente se podrn palpar las siguientes estructuras:
1. Occipucio
34
2.
3.
4.
5.
35
Superficie posterior
En esta regin se explorara fundamentalmente el msculo trapecio que se extiende desde la
tuberosidad occipital externa hasta D12. Su porcin superior se puede distender a causa de
lesiones por flexin, como ocurre en los accidentes de trnsito.
Flexin 60-90
Extensin 75- 90
Rotacin lateral hacia izquierda y derecha 80 - 90
Inclinacin lateral hacia izquierda y derecha 45- 55
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El movimiento de rotacin se puede ver limitado en caso de tortcolis
Exploracin neurolgica
Lo importante a tener en cuenta es la formacin del plexo braquial y la distribucin de los
dermatomos, ya que muchas de sus alteraciones repercutirn en la exploracin de las
extremidades superiores.
El plexo braquial est compuesto por nervios que salen desde C5 a D1. As se forman tres cordones
nerviosos.
C5+C6: tronco superior
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La distribucin sensitiva (dermatomas) se extiende desde C5-D1, proporcionando la sensibilidad a
la extremidad superior.
C5: porcin lateral del brazo
C6: porcin lateral del antebrazo, pulgar, ndice y la mitad del dedo medio
C7: dedo medio
C8: porcin medial del antebrazo, anular, meique
D1: porcin medial del brazo
Columna dorsal
En la columna torcica, la proteccin y el funcionamiento de las vsceras torcicas adquieren ms
importancia que la movilidad. Mientras que las estructuras anatmicas limitadas hacen a la
columna torcica la parte menos mvil de la columna vertebral, los pequeos movimientos que
suceden dentro de las unidades funcionales son todava significativos.
La columna torcica forma una curva ciftica de menos de 55 grados, con un rango aceptado de 20
a 30 grados y un promedio de 45 grados. Esta es una curva estructural de nacimiento y mantenida
por la forma de los cuerpos vertebrales que son aproximadamente dos milmetros ms altos
posteriormente. La curva torcica comienza en T1-T2 y se extiende hacia abajo hasta T12 .
Cuando la cifosis torcica aumenta, amontona las vsceras torcicas, interfiriendo con el normal
funcionamiento fisiolgico.
La cifosis juvenil (Enfermedad de Scheuermann) y la osteoporosis tambin resultan en una curva
ciftica torcica aumentada. En la Cifosis Juvenil la forma filosa del cuerpo vertebral es exagerada,
pero la etiologa permanece inconclusa.
La osteoporosis reduce el nmero y tamao de las trabculas en el cuerpo vertebral,
disminuyendo la carga axial y resultando en fracturas compresivas, las cuales acentuarn la curva
ciftica.
Arcos de movimiento
Principalmente se realizan dos movimientos:
1. Flexin: 6
38
2. Rotacin: 8-9
Columna lumbar
Inspeccin
Con el paciente desnudo poner atencin en lo siguiente:
1. Alteraciones cutneas
2. Presencia de lipomas (pueden ser signo de espina bfida)
3. Postura
4. Curva lordtica, ya que si esta falta puede sugerirnos espasmo muscular paravertebral y si
es muy exagerada puede denotar debilitamiento de la pared abdominal anterior.
Palpacin sea
Palpacin de apfisis espinosas
Poner atencin en los huecos visibles o palpables entre una apfisis y otra ya que puede ser signo
de espodilolistesis (mas a menudo L5 sobre S1 o L4 sobre L5) que es causa frecuente de dorsalgia
en jvenes.
39
Arcos de movilidad
La columna lumbar tiene un rango de movimiento mayor que la columna torcica, pero menor que
la cervical.
Sus movimientos son:
Flexin: lo normal es 60, y es limitada por el tamao de los cuerpos vertebrales. Se le pide al
paciente agacharse hacia adelante, manteniendo las rodillas extendidas. Lo normal es que la
curvatura de la regin lumbar se aplane.
40
Evaluacin neurolgica
Se evaluaran principalmente las races de L4, L5, y S1
BIBLIOGRAFIA
41
CAPTULO IV
SINDROME DE DOLOR LUMBAR
Int. Ludi rdenes y Camila Bohle Araya
Generalidades.
El dolor lumbar es tambin como lumbago o lumbalgia, pero el mejor trmino para
referirse a este, es el de Sndrome de dolor Lumbar (SDL), por ser mltiples sus causas.
Cuando se acompaa de dolor irradiado al territorio del nervio citico hablamos de
lumbocitica o sndrome lumbocitico que tiene una connotacin distinta al lumbago
puro. El SDL es experimentado por el 70% de los adultos en su vida y el 90% se recupera
dentro de 6 semanas. El dolor lumbar puede ser intrnseco a la columna lumbar, el cual
se origina en las estructuras que forman la columna lumbosacra, o extrnseco, aquel que
se origina en estructuras fuera de ellas, como enfermedad ginecolgica, renal, sacroilaca
o cuadros psicosomticos. Para su manejo es indispensable un muy buen conocimiento de
la anatoma y fisiologa de la regin.
Anatoma funcional
La columna vertebral es en esencia una serie de unidades funcionales colocadas
unas encima de otras. La URF consta de 2 vrtebras adyacentes y del disco intervertebral.
En el adulto, el disco est formado por el anillo fibroso, constituido por 15 a 25 lminas
concntricas de direccin alternante y el ncleo pulposo, que se comporta como fluido
confinado; el anillo fibroso. Esta estructura cumple una funcin hidrosttica cuando es
sometida a cargas axiales, las que al presurizar el ncleo, lo deforman, tensando el anillo,
por lo que amortigua y estabiliza la unidad vertebral, permitiendo as los rangos
42
completos de movimientos de la columna. De esta forma las cargas axiales aplicadas a los
cuerpos vertebrales, se transforman en solicitaciones tensiles sobre el anillo fibroso.
Fisiologa.
La columna lumbar soporta el peso corporal suprayacente siendo el ltimo nivel mvil. La
articulacin lumbosacra, que soporta el mayor peso y la mayor fuerza en flexin y
extensin, se mueve hacia adelante, atrs, lateralmente y en rotacin sobre el punto de
apoyo lumbosacro. El ltimo espacio lumbosacro es el que tiene la mayor movilidad: 75%
de toda la flexin de la columna lumbar (slo 5 a 10% entre L1 y L4). Esto determina que la
mayor exigencia y la mayor cantidad de enfermedad lumbar se genere a nivel de L5-S1.
El ngulo lumbosacro es aquel entre el plano horizontal y el plano inclinado de la
superficie superior del sacro en el plano lateral. La quinta vrtebra lumbar, y por
consiguiente el resto de la columna vertebral que se encuentra sobre el plano inclinado,
ejerce una fuerza deslizante hacia adelante y abajo. Cuando este ngulo crece, el declive
del plano tambin aumenta, provocando dolor por distencin de estructuras ligamentosas
y sobrecarga de estructuras articulares. Adems en posicin esttica, el aumento del
ngulo condiciona una hiperlordosis que es causa de dolor por varios mecanismos:
compresin del disco intervertebral lumbosacro en su parte posterior, sobrecarga en las
articulaciones interapofisiarias, estrechamiento del agujero de conjuncin lumbosacro y
compresin radicular.
La fuerza del ngulo lumbosacro se encuentra se encuentra contrarrestada por la
musculatura lumbar posterior, las estructuras seas, disco intervertebral, ligamento y
articulaciones interapofisiarias posteriores, que impiden su desplazamiento anterior.
Adems, existe un equilibrio entre la musculatura abdominal anterior y la posterior.
Una situacin frecuente capaz de provocar dolor lumbar es el levantar un peso en forma
inadecuada. Este fenmeno se explica por una sobrecarga a nivel lumbosacro.
Los eventos normales del proceso degenerativo discal, llamado por los radilogos como
osteocondrosis intervertebral ocurre en sus tres componentes: el ncleo con desecacin y
fragmentacin; el anillo fibroso que se fisura y calcifica y el cuerpo vertebral que se
esclerosa y forman osteofitos.
Con el transcurso del tiempo, alrededor de los 30 aos de edad, la disminucin de los
proteoglicanos del ncleo determina una menor imbibicin de agua dejando de funcionar
como gel perfecto. Este fenmeno determina la progresiva prdida de la funcin
hidrosttica del disco intervertebral.
43
Los eventos anormales del proceso degenerativo, definitivamente patolgicos, son de tres
rdenes:
a) Rotura del anillo fibroso con prolapso nuclear agudo, subagudo o progresivo,
ocurre en discos turgentes, bajo los 50 aos, de localizacin posterolateral que
produce compresin y/o irritacin radicular de variada magnitud. Corresponde a
genuinos prolapsos nucleares.
b) Inestabilidad sintomtica: Compromiso de las articulaciones facetaras.
c) Estenorraquias secundarias: de localizacin lateral y/o central, con formacin de
osteofitos, prominencia anular, cabalgamiento de apfisis articulares.
Importantes es considerar que las afeccin degenerativa discal, generalmente su
diagnostico es CLINICO, las imgenes slo apoyan el diagnstico.
Mayora son causas mecnico-posturales-tensionales de menos significancia.
Sin embargo, hay ciertos signos alarmas que hay que tener presentes en el momento del
diagnstico, los cuales son los siguientes:
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
Existen factores de riesgos que se asocian a Sindrome de Dolor Lumbar, los cuales son:
44
Palpacin
Clasificacin sindromtica
Se clasifica en:
45
Lumbocitica Radicular
Irritativo
Compresivo
Sndrome claudicacin neural intermitente (SCNI)
Sndrome de dolor lumbar atpico (SDLA)
46
47
Signo del timbre de delitala: la presin de las apfisis espinosas es dolorosa a nivel
de la hernia y puede provocar irradiacin dolorosa a la zona radicular que est
comprometida.
Signo de Neri: paciente sentado, al realizar flexin mxima cervical provoca a
aumenta el dolor lumbar.
o Lumbocitica esclerotgena
Las estructuras nerviosas activadas son el nervio sinu vertebral recurrente, ramos
comunicantes grises, ramo primario posterior de la raz que inerva la musculatura y piel
para axial. El dolor referido al glteo, muslo y rodilla, es de carcter profundo. Sin dignos
de dficit de fuerzas musculares, sensibilidad y reflejos. TEPE (-)
o Lumbocitica Radicular
De carcter preciso, sigue un determinado dermatoma alcanzando la pierna, tobillo y pie.
Corresponde a los msculos del mimero correspondiente. Hay hipo o arreflexia del nivel
radicular con gran frecuencia es de predominio distal. Dficit motor o alteracin de
reflejos se relaciona a compresin de nervios. Puede ser Irritativa (alteracin bioqumica)
o compresiva (mecnica).
Sindrome radicular irritativo
Dolor intenso, incluso de reposo en cara posterior muslo y hueco poplteo. TEPE (+) desde
los primeros grados, hipoestesia cutnea, la mayora no tiene dficit motor o muy leve.
TAC o RNM: muestra una hernia a nivel del disco, lo cual es considerado normal.
Sndrome radicular compresivo
La compresin de una raz y/o su ganglio dorsal pueden expresarse slo con dolor y
calmar de manera casi completa con el resposo.
El dolor sigue claramente un dermatoma, zona que tiene alteraciones en la percepcin de
roce y dolor. Las paresias afectan a los msculos del mimero correspondiente a la raz
comprimida. Los signos de tensin citica son evidentes ipsi y contralateral. TAC o RNM:
muesta prolapso irregular a nivel de los cortes discales, por debajo o sobre el disco, lo que
indica que la hernia est extruida ( se rompe el anillo fibroso).
48
Raz
Miotoma
Dermatoma
Reflejo
L4
Tibial anterior
Maleolo medial
Rotualino
L5
S1
Aquiliano
49
Vascular
Localizacin
predominante
Proximal Lumbar-muslo
Distal a pantorrilla
Cede.
Al detenerse de pie
Referido como.
Agarrotamiento pantorrilla
Al subir planos
inclinados
Disminuye, es soportable
Aumenta
Al bajar planos
inclinados
Pulsos perifricos
Simtricos amplios
50
Tratamiento mdico
Reposo
Corregir los factores predisponentes
Calor local
Analgsicos:
Paracetamol 500mg c/8hr
51
Bibliografa.
1. Gasic, Miguel (2002), Neuroortopedia clnica,editorial Mediterraneo, Santiago
Chile.
2. http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc02/Trau_Sec02
_01.html
52
CAPITULO V
DORSALGIA
Interno: Felipe Miranda
Doctor: Ral Vsquez
Columna Vertebral
La columna vertebral est formada por vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5
lumbares, 1 hueso sacro y 1 hueso coxgeo.
Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la
lumbar), y dos convexidades o xifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona
por atrs, se deben distinguir las apfisis espinosas de las vrtebras (ms notorias
con la flexin de la columna), la musculatura paravertebral, las escpulas, las
crestas ilacas y las espinas ilacas posterosuperiores. Las apfisis espinosas ms
prominentes son C7 y eventualmente D1. Una lnea que cruce por ambas crestas
ilacas debe pasar por la apfisis espinosa de L4.
La porcin con ms movimiento es el cuello. En este segmento la flexin y
extensin ocurre principalmente entre la cabeza y la 1 vrtebra cervical; la
rotacin ocurre predominantemente entre la 1 y la 2 vrtebra cervical; los
movimientos laterales son dados desde la 2 a la 7 vrtebra cervical. El resto de
los movimientos de la columna son ms difciles de evaluar ya que a nivel dorsal es
bastante rgida, y a nivel lumbar, lo que ms contribuye al movimiento es la flexin
de la cadera.
La columna tiene la funcin de proteger la mdula espinal y sus races. Cualquier
patologa que la afecte puede generar un dao neurolgico. La sintomatologa
depender del nivel de la lesin. Por esta razn, al examinar la columna se debe
realizar un examen neurolgico que incluya evaluacin de fuerzas, sensibilidad y
reflejos de las extremidades.
53
Examen de Columna
Paciente de pie, con el mnimo de ropa.
Inspeccin: evaluar curvaturas normales de la columna y alineacin:
Escoliosis: desviacin lateral de la columna. Puede ser:
- Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej: cuando una
extremidad inferior es ms corta). Se reconoce porque cuando el paciente se
flecta hacia adelante, no se aprecia una asimetra entre ambos hemitrax.
- Estructural: existe una deformidad permanente con rotacin de las
vrtebras sobre su eje. Se reconoce porque uno de los hemitrax se ve
abombado respecto al otro, con deformacin de la caja torcica.
Hipercifosis: exageracin de cifosis normal dorsal
Hiperlordosis: exageracin de lordosis lumbar normal
Cifoescoliosis: escoliosis asociado a cifosis dorsal
Percusin de cada apofisis espinosa, buscando puntos de dolor.
Movilidad
Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el paciente sentado o de
pie.
Rotacin: 60-90; Flexin: 60-90; Extensin:60-90; Flexin lateral: 30-60.
Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado en la
camilla con los pies colgando para fijar la pelvis. Rotacin: 45-75.
Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rgida con cifosis
Expansin torcica: se mide con huincha a la altura del apndice xifoides. Debe ser
mayor a 5 cms.
Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie
Flexin: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las manos debe llegar
ms debajo de la lnea de las rodilla.
Flexin lateral: 30. Extensin: 30.
I. CIFOSIS
La cifosis es una acentuacin de la curva que en el plano sagital se observa en la
columna torcica.
Existen 2 tipos de cifosis:
1) de gran radio de curvatura (dorso curvo) y
2) de pequeo radio de curvatura (de ngulo agudo o giba vertebral)
54
55
56
Pronostico
Es bueno cuando el tratamiento puede ser instituido en forma precoz, pues la
correccin que se logra es completa
Tratamiento
Mediante el cors de Milwaukee con apoyos posteriores a nivel del apice de la
curva se logran excelentes resultados en los casos en que hay suficiente potencial
de crecimiento vertebral. Adems se deben indicar ejercicios para reforzar la
musculatura de la espalda.
57
Neuralgia intercostal
o La lesin de las races dorsales por hernias discales son excepcionales,
cuando ocurren lo hacen por debajo de T8 y sobretodo en T11 y T12.
Suelen asociarse a medulopatia por estrechamiento del canal. El
cuadro clnico es muy variable en este segmento: dolor dorsal que se
extiende a torax que puede ser de tipo mecanico o con caractersticas
radiculares: urente, con parestesias. El diagnostico es difcil por lo que
hay que recurrir a las exploraciones complementarias (TAC, RNM).
Derivar su sospecha.
El manejo en general es con analgsicos, relajantes musculares,AINES. Asociado al
tratamiento farmacolgico esta el limitar las actividades que causan dolor asociado
a calor, masaje, kinesioterapia.
III. FIBROMIALGIA
Reumatismo no articular de causa desconocida, de curso crnico caracterizado por
dolor difuso osteomuscular y puntos sensibles.
Afecta al 1% de la poblacin general, principalmente a mujeres de edad media
(10:1).
Asociado a alteraciones del sueo (70%), mujeres con personalidad fibrositica
(puntuales, sujetos a horarios, preocupados, autoexigentes, gran rendimiento)
Clnica
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Examen fsico
10. Dolor persistente difuso por 3 meses
11. Sensibilidad muscular aumentada
12. Presencia de puntos sensibles
58
Diagnostico
13. Bsqueda de puntos sensibles. 11 de 18.
o Existen 18 puntos sensibles clsicos, descritos en el cuerpo humano,
que incluyen las reas en torno al cuello, la espalda, los hombros, los
codos, el pecho, la cadera y las rodillas. stas reas tienen una
apariencia normal sin enrojecimiento marcado, ni inflamacin o
anormalidades fsicas, aparte de sensibilidad marcada.
o El examen tambin muestra una falta de evidencia de artritis o de
otros hallazgos fsicos. Puede haber algo de fatiga de msculos
debido al dolor, pero generalmente no hay prdida de masa
muscular.
o Las articulaciones en s, al ser examinadas no muestran evidencia de
inflamacin, calor, enrojecimiento o limitacin de movimiento. Este
es el hallazgo clave que diferencia al SFM de un verdadero desorden
artrtico.
59
Diagnostico diferencial
17. AR. LES
18. Polimialgia reumtica
19. Polineuropatias
20. Enfermedades inflamatorias del musculo
21. Miopatas endocrini-metabolicas
Tratamiento
1. Educacin
a. Enfermedad real, no deformante ni invalidante
b. Curso benigno
c. Relacin con alteraciones del sueo
d. Cambios de estilos de vida
e. Programa de reduccin de estrs y relajacin
2. Farmacolgico
a. AINES
i. Ibuprofeno, naproxeno
b. Analgsicos
i. Tramadol, paracetamol
c. Antidepresivos triciclicos
i. Amitriptilina
ii. Ciclobenzaprina
iii. Fluoxetina
d. Benzodiacepinas
i. til en pacientes con mioclonus nocturno
ii. Clonazepam 0,5 mg /noche
Esquema recomendado
o
o
o
o
60
Bibliografa
1.
2.
3.
4.
61
CAPTULO VI
CERVICALGIAS - CERVICOBRAQUIALGIAS
Interno Vctor Jerez M
Anatoma
Vrtebras Cervicales:
El cuerpo, alargado transversalmente, presenta como caracteres distintivos:
1) Por delante, en la lnea media: una pequea prominencia vertical
2) En las extremidades laterales de su cara superior, dos pequeas eminencias, ganchos o
apfisis semilunares;
3) En los extremos laterales de su cara inferior, dos pequeas escotaduras que, en el
esqueleto armado, estn en relacin con los ganchos de la vrtebra subyacente. El agujero es
triangular, de base anterior. La apfisis espinosa es corta, poco inclinada, tiene un canal en su
borde inferior y esta bifurcada en su vrtice.
Las apfisis transversas estn implantadas a cada lado del cuerpo. Tienen un canal en su
cara superior, son bituberculosas en su vrtice y en su base existe un agujero, llamado agujero
transverso. Las apfisis estn es cada lado colocadas exactamente una encima de la otra. Sus
carillas miran hacia atrs y arriba en las apfisis superiores, hacia delante y abajo en las apfisis
inferiores. Las lminas son cuadrilteras, ms anchas que altas y dirigidas oblicuamente hacia
abajo y atrs. Los pedculos se implantan en el cuerpo vertebral en un punto algo menos distante
62
de su cara superior que de la inferior. Las dos escotaduras no son exactamente iguales: la inferior
es algo ms profunda que la superior.
La primera vrtebra cervical se denomina atlas, tiene algunas caractersticas propias que
le permiten articularse con el hueso occipital del crneo, conformando la articulacin
occipitoatloidea y cuya funcin principal es la flexin y extensin de la cabeza. Los
msculos cortos que actan sobre esta articulacin, son factores estabilizantes de
importancia y comprende los grupos musculares de los rectos y oblicuos de la cabeza.
63
Cervicalgias Cervicobraquialgias
Motivo frecuente de consulta
Por su anatoma extraordinariamente compleja es generadora de dolor, sea por patologa, como
por causas ajenas a su estructura
La mantencin de esta sintomatologa dolorosa empieza a generar un estado de angustia que se
transforma en un verdadero sndrome psicosomtico tensional, que agrava toda la sintomatologa,
crendose un verdadero crculo vicioso que hace, por ltimo, muy difcil identificar la causa
primaria del sndrome y determinar la teraputica adecuada.
Adems, debe considerarse una extensa lista de patologas ajenas a la columna cervical misma,
pero que proyectan toda su sintomatologa sobre ella
Las causas pueden agruparse en dos:
64
Origen Cervical:
-Traumticas: en traumatismos encfalo craneanos, tracciones violentas del miembro superior que
provoca lesin de los troncos del plexo cervical y braquial
En el manejo inicial desde atencin primaria debe adoptarse la denominacin clsica de cervicalgia
aguda o crnica estableciendo el lmite en las 12 semanas de inicio del cuadro
Historia Clnica:
65
-Fiebre.
-Historia de cancer.
-Tratamiento con esteroides.
-HIV.
-Perdida de peso/sdr. constitucional.
-Sntomas o signos neurolgicos.
Derivacin urgente:
- incontinencia de esfnteres.
- alteraciones de la marcha.
Examen Fsico:
66
Examenes Complementarios:
Rx simple: AP-L-Oblicuas
TAC
RNM
Cintigrafia: cuando hay sospecha de patologa neoplsica.
Fractura de C6-C7
Rx Cervical Normal
Fractura Cervical
67
Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morbilidad neurolgica de
diferente gravedad.
Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en 20% para C1 - C2 y en 80% para C3 - C7;
dentro de este ltimo segmento, las vrtebras ms frecuentemente comprometidas son C5 y C6.
Las lesiones de C1 - C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia, por lo que
son de extraordinaria gravedad.
Sintomatologa:
Diagnstico
Clnico y Radiolgico
Pedir siempre Rx AP - L Intraoral ( evala C1-C2)
68
Fractura de Atlas
Tratamiento
Para la inmovilizacin se utiliza el collar Philadelphia el cual tiene un grosor de 10 mm, plegable,
muy firme que da estabilizacin tanto para la parte occipital como mandibular.
Collar de Philadelphia
Sd. Cervicoceflico
69
El Sndrome de Barr-Lieou frecuentemente ocurre debido a que la mayora de la gente gasta su
tiempo la mayor parte del da en una posicin inclinada mientras trabaja. Esta postura mantiene a
la cabeza en una posicin hacia adelante y tienen a los ligamentos vertebrales cervicales en una
posicin de compresin y con el tiempo estos ligamentos se debilitan y causan dolor
Esta flacidez de ligamentos causa incluso mayor inclinacin de la cabeza hacia adelante, ya que los
ligamentos no pueden mantener ms la posicin de alineacin adecuada de las vrtebras
cervicales. Los msculos paracervicales (msculos del cuello) se contraen para estabilizar las
articulaciones y a la cabeza. Cuando los msculos se contraen provocan ms dolor. Eventualmente
los msculos no pueden continuar estabilizando las vrtebras por ms tiempo y los ligamentos se
debilitan an ms. El dolor de cuello se intensifica y el ciclo contina a repetirse por s mismo.
70
La postura adelantada de la cabeza, al estirar los ligamentos del cuello, puede ser la causa del dolor crnico
del cuello y de los dolores de cabeza.
Tratamiento
Los masajes y analgsicos solo alivian el dolor de manera momentnea. La solucin real al
problema es la Proloterapia ( raiz del problema), la cual consiste en la inyectar en las reas
dbiles una solucin proliferante (factores de crecimiento derivado de las plaquetas) que
estimula directamente el crecimiento y fuerza de los tendones, pero no corrige posturas
viciosas.
Artrosis Cervical
Entidad frecuente de dolor cervical. Genera dolor ocasional, que se va haciendo permanente
durante la jornada de trabajo y se intensifica y se extiende a toda la regin posterior del cuello, se
irradia a la regin occipital, hacia los hombros brazos, antebrazos hasta los dedos, siguiendo a
veces en forma muy clara el trayecto de los troncos nerviosos. La falta de fuerza: es un signo muy
frecuente en que pueden estar comprometidos los msculos flexores del antebrazo, extensores
del antebrazo, o los flexores de los dedos, con prdida parcial o total de la fuerza de prehensin.
De todos los signos neurolgicos, es el que se presenta con ms frecuencia y es el que ocasiona la
mayor parte de las consultas.
Diagnstico
Rx en 3 planos: AP-L-Oblicua, en flexin y sferoida de cuello el cual nos informa la disminucin de
la altura de los discos intervertebrales, existencia de osteofitos, su magnitud y ubicacin y el
estado de los agujeros de conjuncin
Rx AP
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Rx Lateral
Tratamiento
Reposo Fsico
Calor: bolsa caliente, calentadores elctricos mantenidos por perodos durante el da.
Uso de collares cervicales: en caso de dolor intenso, rebelde y sobre todo en pacientes que por
razones inevitables no pueden dejar de trabajar.
Medicamentos: Se recomienda los anti-inflamatorios no sferoidales, sea en comprimidos o
inyectables, indicados en cuadros de dolor agudo e intenso, as como analgsicos tambin en
comprimidos con el fin de bloquear el dolor ( Paracetamol y/o Diclofenaco).
Rehabilitacin: se inician los procedimientos kinesiterpicos, cuando el cuadro agudo vaya en
franca regresin o haya desaparecido el dolor:
- Ultratermia.
- Ultrasonido.
- Masoterapia suave.
72
Tratamiento Quirurgico:
Cuadros intensamente dolorosos, recidivantes y rebeldes, en los cuales se identifica una
causa provocadora evidente: hernia del ncleo pulposo, osteofitos que protruyen en agujeros de
conjuncin, artrosis exageradas, sub-luxaciones vertebrales.
Tabaquismo
Falta de ejercicio
Alimentacion inadecuada
Envejecimento provoca que los discos se sequen, lo que afecta la resistencia y la
elasticidad.
Una mala postura, combinada con el uso habitual de una mecnicacorporal
incorrecta, puede ejercer una tensin adicional sobre la columna cervical.
Por micro traumatismos
73
Inervacin:
Deltoides: C5-C6.
Bceps: C5-C6.
Trceps: C6-C7-C8.
Extensores y flexores de muecas y dedos: C7-C8.
Abductores y extensores de los pulgares: C7-C8.
Msculos intrnsecos de las manos: C8-D1.
74
Diagnstico
Sintomatologa
- Dolor cervical, especialmente en la parte posterior o lateral
- Dolor profundo cerca o sobre omplatos del lado afectado
- Dolor que se irradia al hombro, parte superior del brazo, antebrazo y en ocasiones a la
mano, los dedos o el trax
- Empeoramiento del dolor al toser, hacer esfuerzos o rer
- Incremento del dolor al doblar el cuello o girar la cabeza hacia un lado
- Espasmo de los msculos cervicales
- Debilidad de los msculos del brazo
75
Tratamiento Mdico:
Durante las primeras 24 a 48 horas la terapia a base de fro ayuda a reducir el edema, los
espasmos musculares y el dolor, al disminuir la circulacin de la sangre. Despus de las primeras 48
horas puede aplicarse terapia a base de calor. El calor aumenta la circulacin para calentar y relajar
los tejidos blandos.
Los medicamentos pueden incluir un antiinflamatorio para reducir el edema, un relajante
muscular para calmar los espasmos y un analgsico para aliviar el dolor intenso
La fisioterapia incluye una combinacin de tratamientos no-quirrgicos para disminuir el dolor y
aumentar la flexibilidad. La terapia a base de hielo y calor, un masaje suave, los estiramientos y la
traccin cervical.
76
Tratamiento Quirurgico:
77
CAPTULO VII
Sndrome de Hombro doloroso
Autor: Int. Felipe Castaa Andana
Se define como hombro doloroso el dolor ubicado en el hombro que puede o no irradiarse a las
zonas circundantes. El mismo puede originarse en las propias estructuras en las que estn
asociadas o ser manifestacin de enfermedad general o alejada.
78
Correcta anamnesis debera recoger datos como: edad, actividad laboral (movimientos frecuentes
y repetitivos), actividad deportiva, antecedentes traumticos, enfermedades sistmicas,
tratamientos previos y respuesta obtenida, etc.
79
La exploracin fsica:
Inspeccin
El hombro se debe examinar con el paciente en bipedestacin o sedestacin, desnudo hasta la
cintura. Comenzar con la inspeccin del cuello y el tronco del paciente y comparar ambos lados
en busca de asimetras, atrofias, deformidades, signos inflamatorios, hematomas, etc.
En la inspeccin lateral valoraremos los relieves del acromin, el espacio subacromial, la espina
posterior de la escpula y la masa muscular del supraespinoso e infraespinoso.
Palpacin
Se deben palpar:
Los relieves seos: la tuberosidad mayor, el acromin, la espina posterior de la escpala, la
articulacin acromioclavicular, la articulacin esternoclavicular y las lneas articulares
glenohumerales anterior y posterior.
Tendones y partes blandas: porcin larga del bceps en la
corredera bicipital (haciendo rotaciones del brazo, el tendn gira bajo nuestros dedos), el espacio
subacromial (que es doloroso cuando hay una tendinitis del supraespinoso y/o una bursitis aguda
y podr existir una clara depresin en caso de rotura de este tendn).
Movilidad
Se explorar la movilidad siguiendo una sistemtica: movimientos activos, pasivos y maniobras
resistidas, comparando siempre de forma bilateral; con ello intentaremos diferenciar lo ms
selectivamente las estructuras afectadas y su posible origen: patrn articular, extraarticular y dolor
referido.
80
Movimientos activos
El hombro es la articulacin con un rango mayor de movimientos del cuerpo humano y se puede
explorar en los 3 planos del espacio: abduccin 180, aduccin 0, flexin 180, extensin
60, rotacin externa 60, rotacin interna 60.
Recuerdo anatmico
El manguito rotador corresponde a los msculos, que como su nombre lo dice, estan
encargados de realizar la rotacin (tanto interna como externa del humero) y tienen la importante
misin de mantener la estabilidad del hombro, estos son: subescapular, supraespinoso,
infraespinoso y redondo menor.
Musculo subescapular:
Insercion proximal: fosa subescapular (cara anterior de omoplato)
Insercion distal: tuberosidad menor del humero
Funcin: rotacin interna + aduccin del humero
Musculo supraespinoso
Insercion proximal: fosa supraespinosa (cara posterior y superior a espina del omoplato)
Insercion distal: tuberosidad mayor del humero (carilla superior)
Funcin: rotacin interna + iniciador de la abduccin del humero
Msculo infraespinoso:
Insercin proximal: fosa infraespinosa (cara posterior y bajo espina omoplato)
Insercin distal: tuberosidad mayor del humero (carilla media)
Funcin: rotacin externa del humero.
81
Factores Extrnsecos:
A) primarios :
- Forma y tamao acromion.
- Engrosamiento y calcificacin lig. Coracoacromial.
82
-
B) secundarios:
Microtraumatismo repetido por deporte o trabajo (levante el brazo encima cabeza).
Factores Intrnsecos:
-
Anamnesis:
Generalmente mayores 40 aos.
83
Puede haber antecedentes trauma hombro, deporte (que eleven hombro encima cabeza)
Dolor inicio insidioso, que puede ir en aumento.
Dolor mas intenso en reposo, nocturno (caracterstico).
Examen Fsico:
Dolor que se desencadena con movimientos de rotacin interna, externa o abduccin.
Arco doloroso 70-100 (abduccin), por lo tanto menor movilidad Activa.
Movilidad pasiva conservada.
Maniobras especiales diagnostico.
Pruebas complementarias:
Radiografa generalmente normal.
Ecografa posee una Sensibilidad
especificidad 86%, para patologa manguito rotador. La RM es el goldstandar.
Tratamiento.
Medico conservador:
Objetivo:
88%
84
- Aliviar dolor.
- Recuperar movilidad.
Consiste
-
Crioterapia.
Analgesia (paracetamol o AINEs)
Ejercicios Codman.
Infiltracin local corticoides.
Prevencin:
Recuerdo anatmico:
Bceps braquial: msculo que se inserta proximalmente a travs de 2 porciones en la escpula y
una insercin distal en tuberosidad bicipital del radio. Proximalmente la porcin larga recorre un
canal o corredera bicipital (cubierto por la vaina intertubercular), hasta llegar al surco formado por
la tuberosidad mayor y menor (en extremo superior de humero) desde donde atravieza
superiormente e internamente la articulacin glenohumeral hasta insertarse en el tubrculo
supraglenoideo.
La porcin corta se inserta en vrtice de apfisis coracoides.
Funcin: flexin y supinacin de antebrazo.
85
Clinica.
Dolor en la regin anterior del hombro, generalmente irradiado a cara anterior de brazo y
codo. Se exacerba con la ejecucin de las maniobras de Speed y Yergason.
Maniobra de Speed:
Flexin contra resistencia con el codo en extensin y supinacion, y el hombro en flexion 90.
Maniobra de Yergason:
Supinacin resistida de la mano, con el codo en flexin de 90.
En caso de rotura completa de la porcin larga del bceps, se observa deformidad del brazo, el que
se encontrar ms globuloso a expensas del vientre correspondiente del bceps. Esto constituye el
signo de Popeye. Clnicamente la rotura completa provoca dolor (desgarro) agudo que luego
cede, y una masa (protuberancia muscular en regin anterior del brazo), el tratamiento es
conservador-rehabilitador.
Exmenes complementarios
La ecografa resulta un mtodo til que permite detectar presencia de fluido en la vaina tendinosa
y la existencia de desgarros.
La RNM presenta la ventaja de permitir la evaluacin de la porcin intraarticular del tendn
y su insercin, adems de su curso en la corredera.
86
Tratamiento.
En los casos agudos suele ser suficiente la indicacin de reposo, crioterapia y AINE.
En la tendinitis crnica se indican cuidados posturales y ergonmicos, AINE, fisioterapia e
infiltraciones de corticoides. Es importante infiltrar la vaina tendinosa y no el tendn propiamente
dicho.
Tendinitis calcica
Epidemiologa.
En la raza blanca la tendinitis se presenta con mayor predominio en mujeres, sedentarias
y mayores de 40 aos. El lado ms frecuentemente afectado es el dominante, pero puede ser
bilateral.
Clnica.
1.-Asintomtico: Hallazgo radiolgico.
2.-Sntomas crnicos.
3.-Sntomas agudos:Dolor brusco e intenso hombro, Brazo rgido al lado de tronco.
Ex fsico: zona antero externa hombro muy dolorosa, incluso con eritema y aumento volumen.
Fisiopatologa
La calcificacin ocurre como parte del proceso degenerativo del manguito rotador y presenta tres
estadios secuenciales: precalcificacin, calcificacin y resorcin de los depsitos clcicos. Durante
esta ltima etapa se produce una hipervascularizacin de la zona, con fagocitosis de las
calcificaciones, que se manifiesta con dolor agudo y rubicundez, como se expres antes.
87
Diagnostico: radiologico.
Exmenes.
La Rx hombro, localiza los depsitos de calcio que son ms densos y definidos en la fase formativa
y ms irregulares y con menor densidad en la resortiva. La ecografa puede ser til sobre todo en
la ltima fase.
Tratamiento.
En la gran mayora de los casos, el tratamiento de eleccin es mdico. Este resulta
efectivo en el 90% de los pacientes. En caso de dolor agudo se aconseja reposo del segmento,
crioterapia, AINE, y analgsicos. Otro recurso til es la infiltracin con esteroides de la regin
subacromial. Para los casos refractarios al tratamiento conservador, que, como ya se dijo, son la
minora, se han propuesto dos recursos teraputicos: tratamiento con ondas de choque
extracorpreas y ciruga. Las ondas de choque extracorpreas fragmentan los depsitos clcicos y
favorecen su reabsorcin. La opcin quirrgica puede realizarse en la forma convencional o a
travs de artroscopia. Ambos mtodos reportan buenos resultados.
Bursitis subacromial
Recuerdo anatmico:
Bursa subacromial, es una prolongacin de la sinovial de la articulacin glenohumeral, y
corresponde a una bolsa rellena de liquido sinovial, que tiene la funcin de evitar el contacto entre
el manguito rotador y el borde inferior acromial.
88
Es una condicin del hombro caracterizada por la aparicin espontnea de dolor, acompaada de
progresiva y severa limitacin de los movimientos glenohumerales en todas las direcciones, tanto
activos como pasivos.
Epidemiologa.
Predomina entre los 40 a 60 aos, y es rara su aparicin previa a los 40 aos. Tiene un ligero
predominio en mujeres.
Historia natural del hombro congelado (evolucin es autolimitada y presenta tres fases)
Fase dolorosa. Dura de tres a ocho meses, su comienzo es insidioso,el sntoma predominante de
esta etapa es el dolor, el cual es intenso. Inicialmente el dolor se presenta con el movimiento,
luego tambin en reposo, lo que dificulta el descanso, por lo cual el paciente est irritable,
definindose en este estadio la personalidad periartritica. Posteriormente se desarrolla un
espasmomuscular que limita progresivamente el movimiento.
89
Fase adhesiva. Dura de cuatro a seis meses, en este periodo el dolor disminuye, pero la limitacin
del movimiento es mxima, y la rigidez del hombro es lo que caracteriza esta segunda etapa.
Fase de resolucin. Se prolonga de uno a tres aos. En ella se produce una lenta y gradual mejora
en los rangos demovimiento, que casi siempre es incompleta.
Examen clnico
Existe una limitacin de los rangos de movimiento en todas las direcciones. Dicha limitacin es
tanto activa como pasiva, lo que marca una importante diferencia con la patologa del manguito
rotador, donde la limitacin es activa, pudiendo alcanzarse pasivamente rangos normales de
movimiento. Hay una importante atrofia del deltoides, que es caracterstica.
Diagnstico: Clnico.
Exmenes complementarios
No presentan alteraciones significativas. En el laboratorio los reactantes de fase aguda suelen ser
normales. La radiologa simple no aporta datos concluyentes para el diagnstico de esta entidad;
no obstante, permite descartar otras condiciones con las que puede confundirse, como fracturas y
necrosis avascular de la cabeza humeral, tendinitis calcificada, condrocalcinosis.
La artrografa del hombro congelado muestra una importante reduccin del volumen articular.
Este presenta una capacidad de 5 a 10 ml, mientras que la de un hombro normal es de 20 a 30ml.
Se observa tambin prdida del receso axilar e irregularidad de la insercin humeral de la cpsula
articular.
90
Tratamiento
Antes de abocarnos al tratamiento merece especial atencin la prevencin del hombro
congelado, movilizando tempranamente el hombro en cualquier situacin dolorosa o enfermedad
crnica.
Esta es la medida preventiva ms importante para evitar el desarrollo de esta
patologa.
Los objetivos del tratamiento son dos: aliviar el dolor y restaurar la movilidad.
-
91
CAPTULO VIII
INFECCIONES ORTOPEDICAS
Int. Vasco Seplveda
Los huesos y las articulaciones representan un problema especial para los mecanismos de defensa
del organismo por lo que la patologa infecciosa del aparato locomotor requiere especial atencin
en su prevencin, diagnostico y temprano tratamiento debido a su complejo manejo en etapas
tardas, siendo el grupo etario objetivo los nios y adolescentes donde mas frecuentemente se ven
estos cuadros ( las formas agudas de infeccin son raras en el adulto ) por lo que los diagnsticos
de artritis sptica y osteomielitis aguda siempre deben estar presentes dentro de nuestros
diagnsticos diferenciales ante patologas cuya clnica oriente a un proceso infeccioso sin un foco
evidente.
En este extenso trataremos solo las patologas de mayor importancia dentro de la categora:
92
Osteomielitis
PATOGENIA
El germen puede llegar al hueso por dos vas: hematgena o directa
CLASIFICACION
Osteomielitis aguda
Osteomielitis crnica
93
B. Osteomielitis aguda
Por sus caracteres clnicos etiopatognicos y evolucin, se identifica con el cuadro de la
osteomielitis hematgena del nio adolescente y, ello, en consideracin a que la casi
totalidad de osteomielitis aguda con su cuadro tan caracterstico ocurre en la niez y,
especialmente en la adolescencia. Es rara en la edad adulta.
Por lo tanto siempre ponerse en el contexto de:
C. PATOGENIA
La infeccin parte de un foco sptico preexistente de la piel, de las vas respiratorias e
infecciones de otras etiologas (TBC).
Es frecuente que el foco cutneo haya desaparecido y no se encuentre cuando la
osteomilitis aguda es diagnosticada.
D. ANATOMIA PATOLOGICA
Cuando la va es hematgena, el foco seo en la inmensa mayora de los casos, es la
metfisis de los huesos largos. Los huesos principalmente comprometidos son:
Femur
Tibia
Humero
El proceso sigue una secuencia que nos permite analogarlo con la clnica:
94
E. EVOLUCION
Desde este foco primario la infeccin progresa, si no es tratada en forma correcta,
pudiendo comprometer otras reas:
CLINICA
Tiene caractersticas muy tpicas:
95
Los signos radiogrficos son tardos en aparecer por lo que su utilizacin es bsicamente
para el descarte de un diagnostico tardo.
La cintigrafa sea da signos reveladores muy precoces y muy significativos.
La TAC y la RM superan a las anteriores pruebas en todos los aspectos, ya que tienen una
excelente resolucin y revelan edema, dao medular, reaccin periostal, destruccin
cortical y afectacin de las partes blandas, aun cuando la radiografa simple y la
gammagrafa son todava normales. No obstante, en la TAC es comn la degradacin de la
imagen por artefactos debidos al hueso o al metal, y la RM est contraindicada cuando el
paciente porta cuerpos extraos de tipo ferromagntico. A pesar de la disponibilidad de
todo este conjunto de tcnicas diagnsticas, a veces es necesaria la confirmacin
histopatolgica mediante fragmentos seos obtenidos durante la ciruga o por biopsia
96
Artritis Septica
Sarcoma de Ewing
H. TRATAMIENTO
Es quirrgico y tiene carcter de urgente.
Anestesia general.
Abordaje del segmento seo comprometido.
Abertura de ventana en la cortical.
Curetaje del foco osteomieltico, con extraccin del material purulento, tejido seo
comprometido (arenilla sea).
Sonda de drenaje con osteoclisis, gota a gota de solucin de antibitico de amplio
espectro.
Inmovilizacin con frula de yeso.
Antibitico de amplio espectro: gentamicina , cloxacilina. Se cambia segn sea la
sensibilidad del germen identificado.
Hidratacin perenteral.
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I. Osteomielitis crnica
Corresponde a la infeccin crnica del hueso. Es, generalmente, secuela de una
osteomielitis aguda o secuela de una osteomielitis provocada por va directa (fracturas
expuestas, ciruga sea infectada).
J.
CLINICA
Generalmente hay antecedentes de una osteomielitis aguda ocurrida hace aos, o que ha
evolucionado con una o varias reagudizaciones, con cicatrices de antiguas fstulas o
fstulas actuales supurando, con un segmento de piel atrfica pigmentada, mal
vascularizada, adherida al hueso, frgil, que se ulcera con facilidad, hecho que hay que
tener muy presente cuando se precisa intervencin quirrgica.
Factores reagudizadores son:
Traumatismos directos.
Mal estado nutritivo crnico.
Fro y humedad persistente.
Alcoholismo- diabetes.
Tratamiento inmuno-depresores.
Sin embargo, la crisis de reagudizacin puede ocurrir sin que estn presentes ninguno de
los factores gatillantes sealados.
K. SINTOMAS
Mientras el proceso ostemieltico permanece inactivo, es asintomtico. La reactividad se
manifiesta por:
98
L. IMAGENOLOGIA ( Rx )
Pueden hacerse evidentes zonas necrticas densas, zonas osteolticas de extensin
variable, engrosamiento del dimetro del hueso, engrosamiento de las corticales, reaccin
peristica o hiperplstica, cavidades intra-seas (abscesos), segmentos seos aislados
(secuestros) y deformaciones de la forma del hueso
99
100
P.
Q. TAC que muestra fistula desde el hueso calcaneo hacia la piel
R.
S.
T. PRONOSTICO
Se debe considerar, en general, como una enfermedad sin curacin definitiva.
A la crisis aguda, suelen seguir fases de reagudizaciones espaciadas en el tiempo, sin que
sea posible pronosticar su frecuencia, as como su intensidad.
Al compromiso local, seo y de partes blandas, se agrega un compromiso lento, paulatino
y progresivo del estado general, sobre todo en aquellas formas con tendencia a las
reagudizaciones frecuentes e intensas
U. TRATAMIENTO
La modalidad de tratamiento va a depender de la magnitud del proceso inflamatorio.
Si la reagudizacin es leve, que es lo ms frecuente, se indican medidas generales como
reposo absoluto, exmenes para valorar el compromiso seo (Rx), estado general y
proceso inflamatorio. Hemograma, sedimentacin, cultivo y tratamiento antibitico con
antiestafiloccicos o segn antibiograma mantenidos durante largo tiempo (2 a 3 meses).
Las reagudizaciones ms graves pueden tratarse tambin en forma conservadora, ya que
generalmente el proceso se va apagando y entra en la fase inactiva que tena antes.
101
El tratamiento quirrgico debe ser indicado con mucha precaucin, ya que el pronostico
no va a mejorar. Se procede a la ciruga en los siguientes casos:
Canalizar el hueso con el objeto de eliminar el tejido osteomieltico, drenar abscesos intraseos, eliminar secuestros, limpiar las cavidades seas de material purulento y tejido
fungoso, etc.
Tratar esta cavidad labrada, con el objeto de rellenarla e intentar impedir nuevas
reactivaciones, para lo cual se usa pellets de antibiticos intracanaliculares (perlas de
Gentamicina), que parece ser un buen procedimiento.
Otra grave complicacin que puede sufrir el hueso osteomieltico es la fractura, la cual por
tratarse de un hueso alterado e infectado, tiene altas posibilidades de evolucionar con una
seudoartrosis o retardo de consolidacin.
Artritis septica
Inflamacin de una articulacin motivada por una infeccin. Puede afectar a cualquier
articulacin, sobre todo las ms grandes, como la cadera, o las expuestas a traumatismos como en
la rodilla o en las manos.
V. ETIOLOGIA
El germen ms frecuente es el estfilococo, 70% a 80% de los casos en Chile; en segunda
frecuencia est el streptococo y gonococo.
Los grmenes Gram negativos son mas frecuentes en los recin nacidos y lactantes,
especialmente cuando cursan con sepsis a gram negativos; lo mismo ocurre en pacientes
de edad avanzada
PATOGENIA
Los grmenes llegan a la articulacin por una de las siguientes vas:
102
W. CLINICA
Contexto de un nio o adolescente. Cuadro es de comienzo agudo, se instala en horas o
pocos das, con sndrome febril: temperatura alta, calofros, postracin e inapetencia. Se
acompaa de compromiso articular con dolor espontneo, especialmente intenso al
movilizar la articulacin, aumento de volumen, enrojecimiento cutneo, aumento de calor
local, impotencia funcional y posicin antilgica. Puede haber una clara puerta de entrada,
103
104
105
Y. RADIOLOGIA
Los signos radiolgicos de compromiso articular son tardos y no nos ayudan frente al
cuadro agudo, apareciendo despus de los 10 a 15 das. La radiografa nos permite
conocer la condicin previa de la articulacin, pesquisar la posibilidad de otros
diagnsticos y valorar despus la evolucin de la enfermedad.
Signos radiolgicos :
Articulacin normal.
Aumento de las partes blandas periarticulares
Disminucin del espacio articular
Desmineralizacin sea subcondral y epifisiaria:
Borramiento y, posteriormente, irregularidad del contorno articular. Por ltimo,
progresiva destruccin de las superficies articulares. Todos estos signos radiolgicos son
propios de la artritis sptica y son relevantes slo despus de algunas semanas de
evolucin del proceso infeccioso, y significan un avanzado deterioro de la articulacin.
Cintigrafa esqueltica: adquiere valor extraordinario, sobretodo en los estados iniciales
del proceso infeccioso, en los cuales la radiografa simple no logra todava detectar signos
relevantes. La concentracin anormal del radiofrmaco en la articulacin sospechosa,
unido al cuadro clnico, se constituye en un elemento diagnstico de extraordinario valor.
Z. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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AA. TRATAMIENTO
El tratamiento de las artritis pigenas debe ser considerado como de urgencia.
Pilares del tratamiento:
Tratamiento antibitico.
Drenaje del exudado purulento.
Inmovilizacin de la articulacin afectada.
Reposo del paciente.
Rehabilitacin.
107
108
CAPTULO IX
ARTROSIS DE LA CADERA
Interna: Mara Jos Higueras I.
Definicin
La artrosis (osteoartritis) es una enfermedad articular caracterizada por una alteracin
inicial a nivel del condrocito asociada a una reaccin reparadora proliferativa del hueso
subcondral y un proceso inflamatorio ocasional de la membrana sinovial.
Desde el punto de vista funcional el dolor secundario a la artrosis de cadera genera
dificultad en la marcha, trastornos del sueo, aislamiento, depresin y polifarmacia.
Epidemiologia
La osteoartritis es una enfermedad que va aumentando con la edad.
Se estima que los mayores de 60 aos el 80% presenta alteraciones radiogrficas en al
menos una articulacin, y el 40% presenta artralgias.
Los problemas osteoarticulares corresponden > 60% de consultas en morbilidad
Las artralgias secundarias a artrosis son las causas ms comunes de sintomatologa y
limitacin funcional del adulto mayor.
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Clasificacin
1. Primaria o Esencial:
Es la ms frecuente en Chile. Su causa es el uso y envejecimiento articular. Es
variable segn cada individuo, esta se va presentando lentamente en personas
> 65 aos, pero hay que destacar que un nmero importante de personas no
presentan artrosis o signos de ella. Cuando una cadera se usa en exceso lo ms
probable es que la artrosis aparezca ms precoz y con mayor gravedad.
2. Secundaria:
La artrosis se debe a factores locales o generales, sin enfermedad que afecte a
otras articulaciones o al organismo en general
a) Factores Locales:
Luxacion congnita de cadera
Factores vasculares
Factores traumaticos
Factores infecciosos
Otros: embolia, irradiacin, epifisiolisis, osteocondritis traumatica o
disecante
b) Factores Generales:
Artritis reumatoide
Metabolicos: gota, diabetes, hemofilia, afecciones del tracto
gastrointestinal.
Insuficiencia renal o transplantados renales
Factores constitucionales o hereditarios
Raquitismo
Enfermedad de Paget
Consumo de corticoides en forma exagerada y prolongada
Factores de riesgo
Factores de riesgo que inciden en la aparicin de artrosis.
110
Modificables:
Obesidad
Sobrecarga articular
Potencialmente modificables:
Trauma mayor
Defectos propioceptivos
Atrofia cudriceps
Enfermedad inflamatoria articular
No modificables:
Edad
Sexo femenino
Raza
Trastornos endocrinos/metablicos
Factores genticos
Trastornos congnitos o del desarrollo
Diagnostico
La sospecha diagnostica se inicia cuando el paciente consulta al mdico por dolor
de cadera o rodilla, claudicacin y acortamiento de la extremidad inferior
acortada.
Es importante recordar que la radiografa es un complemento, y es la anamnesis y
examen fsico lo que constituyen la base para el diagnostico dado que en muchas
ocasiones la artrosis es un hallazgo frecuente en adulto mayor y muchas veces
asintomtico por lo que se atribuye errneamente a la OA.
Dolor y rigidez: el dolor es el principal sntoma de la artrosis, este es de actividad,
desaparece o disminuye con el reposo. Se ubica en la regin inguinal o tambin en
el 1/3 superior del muslo o irradiado hacia la rodilla.
En cuanto a la rigidez es caracterstico que el paciente se encuentre sentado y al
levantarse para iniciar la marcha se encuentre rgido, envarado y presenta
dificultad para iniciar la marcha
111
Claudicacin :esta empieza leve hasta hacerse notable al aumentar al dolor, por la
atrofia de la musculatura abductora, especialmente del glteo medio, y por el
acortamiento aparente.
Otros : crujido articular, falta de fuerza, inestabilidad subjetiva y disminucin de la
capacidad de marcha.
Radiologa
El hecho ms importante es el compromiso del cartlago articular, por lo tanto tambin del
espacio articular.
A medida que avanza la artrosis van apareciendo signos ms evidentes, los cuales se
pueden dividir en 3 grupos:
Alteracin de la forma: la cabeza femoral se deforma, de alarga y se aplasta ligeramente,
sobresaliendo por el borde del cotilo o profundizando en el. Empiezan aparecer los
osteofitos en los bordes del cotilo o cabeza femoral.
112
113
Diagnostico diferencial:
Sndrome facetario
Patologa de la rodilla
Artritis
Tendinitis
Bursitis
Fractura
Necrosis avascular
Manejo
Educacin: es importante informar los aspectos relevantes de la enfermedad al paciente,
sus formas de estudio, alternativas teraputicas y pronostico. Esto puede ser realizado en
forma personal o grupal.
Programa de ejercicios: todo paciente con artrosis de cadera debiera realizar un
programa de ejercicios para mejorar la musculatura de las extremidades inferiores.
114
Tratamiento farmacolgico
La terapia farmacolgica es ms eficaz cuando se combina con las medidas no
farmacolgicas.
La primera opcin farmacolgica debe ser el paracetamol a dosis de 1gr c/8hrs,
dependiendo de la respuesta hasta 4 gr/ dia.
En aquellos pacientes en los cuales no se obtenga buena respuesta se puede evaluar la
posibilidad de uso de Metamizol 500 mg 2-3 veces /dia, sin embargo no hay evidencia
cientfica que lo avale, peri si se ha visto buena respuesta clnica.
El uso de AINE se reserva para pacientes en los cuales no hubo respuesta satisfactoria al
uso de paracetamol, se recomienda iniciar con la mnima dosis y si no hay respuesta
aumentar a dosis habituales, pudiendo agregar un protector gstrico.
En cuanto a los analgsicos opioides orales, en Chile se utiliza la Codeina y Tramadol.
Su uso se limita aquellos pacientes en los cuales no se obtuvo respuesta con analgsico
simples o AINEs, o presenten contraindicacin para su uso. El mdico de atencin primaria
deber derivar al especialista para su manejo.
Las drogas sintomticas de accin lenta son grupo de frmacos entre los cuales se
encuentra el sulfato de glucosamina, sulfato de condroitina y diacereina. En estudios
recientes se ha visto que aquellos pacientes con OA leve a moderada que tomaron estos
frmacos mostraron un cierto alivio del dolor y mejor funcionamiento de la articulacin,
estos frmacos aliviaran el dolor de forma similar a los AINE, pero continan estudios
sobre estos.
115
116
Rehabilitacin inmediata
La rehabilitacin quinsica postoperatoria inmediata tiene por objetivo mejorar la calidad
de vida de los adultos mayores sometidos a una artroplastia total de cadera, mediante la
prevencin de las complicaciones pre y postoperatorias, y restitucin de la funcionalidad
de las actividades de la vida diaria y de la marcha.
Esta fase se realiza luego de la ciruga y hasta el alta hospitalaria. La kinesioterapia se
realizara en la sala de hospitalizacin y llevara una secuencia guiada por protocolo.
117
118
CAPTULO X
Artrosis de rodilla:
Claudia Albornoz V.
Anatoma de la rodilla:
La rodilla es la articulacin ms grande del organismo y en la cual la evolucin
filogentica alcanza su mximo desarrollo. Constituye una articulacin de suma
importancia para la marcha y la carrera, que soporta todo el peso del cuerpo en el
despegue y la recepcin de saltos.
La articulacin de la rodilla est compuesta de:
Componentes seos.
-
Cndilos femorales.
Platillos tibiales.
119
Aparato de contencin.
-
Tendones musculares.
Capsula.
Ligamentos colaterales.
Ligamentos cruzados, que son intraarticulares y tienen la caracterstica de estar
revestidos por la membrana sinovial.
Membrana sinovial. La articulacin de la rodilla es muy grande con un extenso
revestimiento sinovial, siendo esta membrana una de las ms diferenciadas del
organismo humano. Adems de su epitelio sinovial, tiene gruesas capas elsticoconjuntivas y clulo-adiposas. Su funcin es mxima, reabsorbiendo y formando la
sinovia, (lquido sinovial).
Qu es la artrosis de rodilla?
La artrosis de rodilla es el desgaste o envejecimiento de la superficie de la
articulacin de la rodilla de uno o ms de los tres compartimientos.
120
Etiologa:
Primaria: Etiologa no clara se incrementa con la edad. 25 a 30% de las personas entre 45
y 64 aos y ms 85% sobre 65 aos. Existen factores asociados a su aparicin, se ha
descrito el gnero como uno de ellos siendo el sexo femenino el ms afectado, la
obesidad y el tipo de actividad fsica tambin son parte de ellos.
En cuanto al trauma, existe evidencia que demuestra que las lesiones articulares
como rotura de ligamentos cruzados o lesiones meniscales, se asocian posteriormente a
la aparicin de OA.
Secundaria: A causa de injurias, como por ejemplo:
-Mal alineamiento varo o valgo
-Fracturas intraarticulares mal consolidadas
-Inestabilidades producto de lesiones de ligamentos cruzados, esguinces de ligamentos
mediales
-Enfermedades sistmicas como: Lupus, artritis reumatoide, gota, Infecciones, artritis
sptica
Clnica:
La anamnesis es muy importante, siendo el dolor el principal sntoma referido por
los pacientes, por ello es fundamental consignar en ella todos los atributos de l:
Localizacin, temporalidad, tipo de dolor, intensidad, factores desencadenantes y
atenuantes, adems de sntomas asociados.
Los siguientes hechos son, en general, sugerentes del diagnstico de OA:
- Rigidez articular matinal de menos de 30 minutos.
- Dolor persistente (en rodilla o cadera) que empeora al cargar el peso corporal o con
subida o bajada de escalas y que alivia con reposo.
- El dolor suele ser ms importante al inicio de la marcha y tiende a ceder con el
movimiento.
- Instalacin insidiosa en el tiempo.
- Deformidad sea (articular) y atrofia de cuadriceps (para la OA de rodilla)
121
Imgenes:
La radiografa simple es el patrn que determina la presencia o ausencia de OA, a
pesar de ser muy insensible como marcador de patologa articular. Los cambios precoces
del cartlago, en el hueso subcondral y en los bordes articulares no se observan en las RX.
Ayudan algunas RX especiales con vista anteroposterior de las rodillas en posicin de pies
(o cargando peso) que es un modo sensible de determinar la presencia de estrechamiento
del espacio articular tibiofemoral. El espacio articular o distancia inter sea disminuye por
prdida del cartlago.
Cuales son signos radiolgicos de OA de rodillas?
Disminucin del espacio articular fmorotibial medial, lateral o ambos. Esclerosis
subcondral. Osteofitos marginales o rotulianos. La presencia de osteofitos slo de las
espinas tibiales no satisface el criterio. En los casos ms avanzados pueden existir quiste
subcondrales (geodas) y mal alineamiento secundario. Si bien se han intentado otros
mtodos de evaluacin radiolgica, los tradicionales de Kellgren siguen siendo validos.
122
Examenes complementarios:
Artrocentesis: en todo paciente con aumento del volumen del lquido articular en la
rodilla, es recomendable tomar una muestra que debiera ser analizada en una OA este
debiera ser claro, transparente o con leve tinte amarillento, filancia normal (3 cm o ms).
TAC o RNM: Se utiliza para buscar otras causas de dolor de rodilla, en casos por ejemplo
de artrosis leve.
. Otros exmenes podrn ser solicitados de acuerdo al criterio del mdico tratante y las
caractersticas del paciente individual.
Tratamiento:
No farmacolgicos:
-Educacin del paciente: Respecto de su enfermedad, incluyendo informacin sobre los
mtodos de diagnstico, opciones de tratamiento y pronstico de la enfermedad.
-Programa de ejercicios: Fortalecimiento muscular de las extremidades inferiores tendran
beneficios en disminuir el dolor al pararse y estado funcional general as como la
disminucin del dolor al caminar o con escalas y la rigidez.
-Baja de peso: Hay estudios que demuestran que pacientes con OA de rodillas y que
tengan sobrepeso o sean obesos, una reduccin de peso de a lo menos un 5%,
especialmente si se asocia a ejercicio moderado, mejora significativamente el dolor y la
funcionalidad.
-Ortesis: Pacientes con compromiso predominante del compartimiento medial, el uso de
ortesis en valgo alivia significativamente el dolor y mejora la funcin.
123
Farmacolgicos:
La primera opcin farmacolgica a considerar debe ser el paracetamol, el cual
debe ser usado en dosis de 1gr c/8 hrs por tiempo apropiado. Si la respuesta no fuera
adecuada y no existen contraindicaciones, el medico pudiera evaluar el uso de metamizol
en dosis de 500 mg 2 o 3 veces al da. En aquellos pacientes que no tengan una respuesta
satisfactoria al uso apropiado de analgsicos simples y/o agentes tpicos, se puede
considerar el uso de un AINE por va oral. La recomendacin es usar los AINEs a la menor
dosis efectiva y si ello no lograra mejora sintomtica significativa (luego de a lo menos 10
das de uso regular) podr ser usado en dosis antiinflamatoria tradicional.
Existen adems medicamentos de uso tpico, el que puede ser un AINE o
capsaicina tpica (4 aplicaciones al da). Este tipo de terapias es ampliamente usado pues
es bien tolerado.
El uso de condroitina y glucosamina es discutido.
Si el paciente no responde a las terapias orales y persiste con dolor y/o tiene
aumento de volumen articular de la rodilla, deber ser derivado al especialista para
considerar el uso de terapia intraarticular.
Quirrgicos:
En las artrosis primarias y en las artrosis avanzadas se plantean las siguientes
alternativas quirrgicas: aseo articular, artrodesis, osteotomas o artroplasta de rodilla.
-El aseo articular, con el advenimiento de la artroscopa (aseo articular artroscpico),
puede ser, en algunos casos, una buena alternativa, sobretodo en casos de pacientes de
edad avanzada que no desean ser sometidos a una ciruga mayor. Consiste en retirar
eventuales cuerpos libres, regularizar los meniscos y superficies articulares y ,en
ocasiones, realizar una abrasin que consiste en reavivar el hueso subcondral con fresas
para producir una cicatrizacin en la superficie articular que evolucione a una metaplasia
con formacin de fibrocartlago.
-La artrodesis es una alternativa que deja la articulacin fija sin movimiento, pero
indolora. No debe indicarse en ambas rodillas, ya que la artrodesis bilateral es
incompatible para ponerse de pie.
-Osteotomas: En paciente joven, especialmente en pacientes con genu valgo o genu varo,
para tratar de normalizar los ejes de carga, en estos se deben ciertas condiciones como:
124
125
CAPTULO XI
ESCOLIOSIS
Interno: Alex Knig P-L
Doctor: Ral Vsquez
I Introduccin
La escoliosis es la desviacin lateral de la columna vertebral, asociada a rotacin de los
cuerpos vertebrales y alteracin estructural irreversible de los mismos. Esta desviacin
debe ser mayor a 10. Existe un 5% de la poblacin que presenta 5 de desviacin lateral,
considerndose dentro de un rango de normalidad. El inicio y evolucin de la enfermedad
son silenciosos, presenta un curso progresivo en relacin al potencial de crecimiento del
paciente, a menor edad de inicio mayor alteracin a futuro, ya que la deformidad se
acenta con el crecimiento de la columna.
II Epidemiologa
Se han realizado diversos estudios sobre la escoliosis y la mayora de stos estudios de
prevalencia se refieren a la escoliosis idioptica del Adolescente. No se tiene mayor
informacin respecto a las No Idiopticas. Existe un 2%-3% de los adolescentes entre 10
a 16 aos que presentan un curva estructural mayor a 10, requiriendo un 10%
tratamiento activo y un 1% ciruga.
Segn el ltimo CENSO (2002), la relacin hombre/mujer es de 1:6. Adems existiran
entre 740 - 1.100 pacientes que habran requerido o requeriran ciruga. Un 2%-3%
present una curva mayor a 10 correspondiente a 74.000 111.000 nias/os y slo 1%
una curva mayor a 40 lo que equivale a 740-1.110 nias/os.
126
III Anatoma
La columna vertebral est formada por vrtebras dentro de las cuales encontramos 7
cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, sacro y coxis. Lateralmente, se aprecian dos
concavidades o lordosis (cervical y lumbar), y dos convexidades o cifosis (dorsal y sacra).
Existen 2 periodos de crecimiento rpido de la columna vertebral que aumentan las curvas
escolioticas:
1. Primero: Desde nacimiento hasta los 3 aos.
2. Segundo: Adolescencia
Adems es importante considerar los tejidos blandos que rodean los cuerpos vertebrales
se ven afectados por la enfermedad, como por ejemplo: Ligamento longitudinal anterior y
posterior, Ligamento Supraespinoso e interespinoso y ligamento amarillo.
IV Clasificacin
ESCOLIOSIS
ESTRUCTURAL
FUNCIONAL
ETIOLGICA
IDIOPTICA
NO IDIOPTICA
CONGNITA
NEUROMUSCULAR
NEUROFIBROMATOSIS
MISCELNEAS
127
Postural
Histeria
Todas en rigor no son escoliosis, tienen una actitud escolitica, que corresponde a
una alteracin que se aprecia en posicin de pie, pero al examen fsico (maniobra
de Adams) se descarta, ya que tienen sus apfisis espinosas alineadas y no tienen
la Giba costal.
ESCOLIOSIS ESTRUCTURALES
Idiopticas: Representan al 85%. No se conoce su causa por eso hay que descartar todas
las otras etiologas para llegar a su diagnstico. Se han propuesto muchas Teoras:
128
No Idiopticas:
a. Congnita: Termino errneo, ya que no todos los pacientes nacen con
escoliosis. El paciente nace con una alteracin estructural que hace que su
columna crezca de manera asimtrica y produzca deformidad.
Clasificacin: 80% son clasificables, es decir, se detecta la lesin y un 20% Sin
clasificacin porque tiene mltiples Malformaciones.
o Tipos segn alteracin del Desarrollo Embrionario:
i. Defectos de Formacin.
ii. Defectos de Segmentacin
iii. Malformaciones Mltiples
129
130
Hemivertebras
RX AP
TAC 3D
b. Neuromuscular:
Neuropticas:
i. Alteracin Neurona Motora Superior Parlisis Cerebral. Es la
ms frecuente; 50% de las PC tienen Escoliosis
ii. Alteracin Neurona Motora Inferior Poliomielitis.
Miopatas
iii. Distrofias Musculares
c. Neurofibromatosis o Enfermedad de Von Recklinghausen: Se caracteriza por
manchas caf Ol (Caf con leche) y tumores cutneos. Tambin tumores del
SNC (Glioma del nervio ptico). En esta enfermedad existe una alteracin sea
fibromatosa que debilita las vertebras y ocasiona deformaciones raqudeas.
131
132
Existe compresin del hemitorax del lado convexo por disminucin de los dimetros
anteroposteriores y transversos, haciendo que el pulmn se colapse, alterando la funcin
respiratoria y cardiaca, pudiendo llegar a Cor Pulmonale y se relaciona a un aumento del
riesgo de mortalidad por enfermedad cardiaca o pulmonar de 100%.
VI Cuadro Clnico
Motivo de consulta: Asimetra de Espalda
El examen fsico debe realizarse por cara anterior, posterior y lateral. De esta manera, se
pueden apreciar: Asimetra de estructura del tronco (desnivel de escapula, cadera y
hombros), desviacin de la apfisis espinosa (curvatura), diferencia en los tringulos del
talle o talla (formados por cara interna de los brazos y el entrante de la cintura).
133
134
Curvas Moderadas: 20 a 40
135
VII Pronstico
Muy importante es la Maduracin sea (Signo de Risser), ya que indica indirectamente el
potencial de crecimiento de la Columna y con esto se puede estimar el riesgo de
progresin de la enfermedad (No es lo mismo un paciente con curva 30 con Risser 1, que
un paciente con la misma curva pero con un Risser 5, ya que el primero tiene un gran
riesgo de progresin de su curva escolitica).
La angulacin se modifica dependiendo del estado del individuo:
136
137
Los corss deben ser usados 23 horas al da. La duracin del tratamiento debe ser hasta
terminar el crecimiento, es decir, mnimo 2 aos despus de la menarqua Hasta Risser
4. Se deben realizar controles seguidos para evaluar resultados con RX con/sin cors en
posicin de pie 4-6 meses y siempre comparar con la RX inicial. Se considerar un
tratamiento satisfactorio cuando en las RX controles sin cors muestra valor igual o menor
al de la RX inicial. Por otro lado, se considera un tratamiento fallido cuando existe un
aumento de 3 o ms respecto a la RX inicial.
2. Quirrgico: Consiste en la correccin y estabilizacin de la deformidad mediante
Osteosntesis (Barras, Ganchos y Tornillos). Con los que se realiza alineamiento y
desrotacin de las vertebras. Va acompaada de estabilizacin biolgica por medio de
Artrodesis vertebral que corresponde a la utilizacin de injertos seos para fusionar 2 o
ms vertebras y lograr una estabilizacin adecuada (Hueso obtenido de Crestas iliacas
principalmente).
Objetivos:
138
Al igual que en el tratamiento ortopdico, se debe realizar seguimiento a largo plazo con
RX y tratamiento kinsico.
GES
Tratamiento Quirrgico de Escoliosis en Menores de 25 aos
Patologas Incorporadas:
Escoliosis congnita
Escoliosis idioptica infantil
Escoliosis idioptica juvenil
Escoliosis Idioptica de la adolescencia
Escoliosis Toracognica
Escoliosis Neuromuscular
Otras Escoliosis Secundarias
Cifoescoliosis
Escoliosis asociada a displasia sea
Acceso: Beneficiario menor de 25 aos con confirmacin diagnstica de Escoliosis que
cumple los criterios de inclusin para tratamiento quirrgico:
139
140
Bibliografa
141
CAPTULO XII
DEFORMIDADES ANGULARES EN LOS MIEMBROS
INFERIORES
Interna Carla Zaror T.
Dr. Ral Vsquez
INTRODUCCIN
Se define como deformidad angular de las extremidades inferiores a las desviaciones que
se presentan en forma lateral y medial con respecto a su eje mecnico, las cuales, adems,
pueden estar asociadas con deformidades rotacionales.
La etiologa es muy variada, pudiendo estar ocasionada por deformidades fisiolgicas,
secuelas de lesiones traumticas de las fisis, patologas seas como encondromas,
displasias seas, por enfermedades metablicas como el raquitismo o deformidades
congnitas.
Es importante la valoracin completa del paciente; tipo de marcha y las dificultades o
incapacidades para desplazarse. La presencia de discrepancia de longitud asociada,
funcin y estabilidad de las articulaciones del segmento o extremidad involucradas,
presencia de patologas locales o sistmicas asociadas.
Existen amplias variaciones en la configuracin de las extremidades inferiores de nios
normales. La alineacin rotacional y angular de las piernas cambia durante el crecimiento
y el desarrollo hasta que ms tarde se alcanza la madurez en la adolescencia. La marcha
con los miembros inferiores en rotacin interna o
externa, el genu varo y el genu valgo ocurren en muchos nios y pueden ser fuente de
gran preocupacin.
142
La alineacin normal de miembros y los rangos de movilidad articular se definen como los
que ocurren entre la media y dos desviaciones estndar. Los problemas rotacionales con
valores comprendidos entre este rango son denominados con el trmino de variaciones
rotacionales y a aquellos que quedan fuera del rango normal se les denomina
deformidades rotacionales.
La alineacin rotacional y angular ha sido intensamente investigada desde el punto de
vista radiolgico, os mtodos radiolgicos para la determinacin de la alineacin de
miembros (usando tcnicas radiolgicas convencionales y conversiones geomtricas
143
complejas) fueron desarrolladas por Dumlop, Shands, Ryder y Crane, entre otros. Ms
recientemente se ha empleado la tomografa computerizada para estudiar el alineamiento
torsional. Son tcnicas que provocan una considerable exposicin radiolgica.
Afortunadamente, en muchos casos slo con el examen clnico es suficiente. Muchos de
los parmetros de normalidad han sido establecidos por Staheli y colaboradores en
amplios estudios sobre nios y adolescentes sin anormalidades musculoesquelticas
evidentes. Usando estas guas, buena parte de los problemas de alineamiento, rotacional
y angular, pueden ser correctamente evaluados y tratados sinsometer a los nios a
exploraciones radiolgicas innecesarias.
La terminologa recomendada por la Sociedad de Ortopedia Peditrica es la siguiente:
Los trminos adduccin, abduccin, y rotacin se usan para describir la posicin,
alineamiento y/o direccin del movimiento de un segmento de la extremidad.
1. Adduccin es el movimiento de aproximacin hacia el plano sagital.
2. Abduccin es el movimiento de alejamiento del plano sagital.
144
4. Versin es la diferencia angular entre los ejes transversos de los extremos de un hueso
largo. En la tibia, versin es la diferencia angular entre el eje transcondleo de la rodilla y el
eje transmaleolar del tobillo. En el fmur, versin es la diferencia angular entre el eje
transcondleo de la rodilla y el eje que forman la cabeza y cuello femorales (transcervical)
en la cadera. La versin tambin puede ser definida para los huesos planos. Versin
acetabular es la normal inclinacin del acetbulo en referencia al plano sagital.
Versin en la extremidad inferior.
A, La superposicin de los ejes femorales transcondleo y cabeza-cuello
define el ngulo de la versin femoral.
B, La superposicin de los ejes transcondleo de la rodilla y transmaleolar determina el
ngulo de la versin tibial.
C El ngulo de versin acetabular se define por la interseccin del plano sagital del cuerpo
y el plano paralelo a los bordes del acetbulo.
145
La alineacin sea a lo largo de sus ejes longitudinales, tiene lugar durante el crecimiento.
La detencin en la remodelacin de la versin de uno o ms segmentos altera la
alineacin de toda la extremidad, produciendo una deformidad rotacional o angular.
Los trminos torsin, varo y valgo se usan para definir las siguientes deformidades:
1. Hablamos de torsin femoral y tibial cuando aparece una versin anormal en esos
huesos a una edad determinada. La torsin acetabular es la inclinacin acetabular
anormal.
2. Hablamos de angulacin en varo de un segmento de una extremidad cuando la parte
de la extremidad distal al segmento en cuestin est desviada hacia la lnea media del
cuerpo (plano sagital).
3. Existe angulacin en Valgo cuando la zona de extremidad distal al segmento en
cuestin est desviada hacia fuera de la lnea media.
VERSIN FEMORAL
La superposicin de los ejes transcondleo y cabeza-cuello femorales determina el
ngulo de versin femoral. Estudios anatmicos y radiolgicos han revelado que el ngulo
normal de versin en el recin nacido es aproximadamente de 40-60 de anteversin y la
correccin espontnea (hasta los 15 del adulto) ocurre a una velocidad de 1 por ao
hasta la maduracin esqueltica.
Anteversin es el trmino aplicado a la diferencia angular normal entre el plano
transcondleo de la rodilla y el plano proximal del fmur. Al incremento anormal de la
anteversin femoral a una edad determinada se le denomina Torsin femoral
medial. La torsin femoral lateral o Retroversin femoral es la disminucin anormal de la
versin femoral.
Versin femoral.
A, El ngulo normal de versin femoral en el neonato es de 25 a 30 grados.
B, el ngulo normal de versin en el adulto es de 15 grados.
146
147
torsin femoral medial se produce por una torsin tibial lateral o rotacin dinmica distal
a la articulacin de la cadera. Los ejercicios rogramados, la terapia fsica, los dispositivos
ortopdicos y las modificaciones de la postura sentada (aunque seguimos corrigiendo la
postura en W) y durante el sueo habitualmente no son necesarios.
No existen diferencias entre la correccin espontnea y la evolucin de los nios
sometidos a algn tipo de tratamiento. Se ha mantenido durante aos que en aquellos
nios en que la torsin femoral medial persiste, sta es causa de cierto grado de
alteracin funcional y predispone a la prematura degeneracin de la articulacin de la
cadera.
VERSIN TIBIAL
La Tibia, como el Fmur, est rotada medialmente a lo largo de su eje al nacimiento. La
desrotacin espontnea tiene lugar durante el crecimiento y desarrollo del nio. La
versin tibial que se mantiene se denomina versin tibial persistente o torsin tibial
medial y puede contribuir a la marcha con los pies
hacia dentro.
Es ms fcil medir la versin tibial que la versin femoral. Puede obtenerse una
estimacin correcta, con el nio sentado, flexionando la rodilla a 90 grados y palpando los
malalos lateral y medio con los dedos pulgar e ndice.
En el adulto, el malolo medial habitualmente se coloca cerca de un dedo por delante del
malolo lateral.
En el neonato, los maleolos pueden estar paralelos o el maleolo medial situarse por detrs
del lateral.
El nio permanece sentado sobre el borde de una mesa con los talones apoyados contra
una superficie firme. Se marcan los maleolos medial y lateral y se mide a continuacin la
distancia entre los maleolos y la superficie. Se mide la distancia
intermaleolar con un calibrador (piederey) y se calcula el ngulo de la versin tibial
geomtricamente.
148
A. Estimacin de la versin tibial. Con el nio sentado con la rodilla flexionada 90 grados
contra una superficie firme.
B. Angulo muslo-pie . El ngulo muslo-pie tambin puede usarse para estimar la versin
tibial. En esta medicin el nio se colocar en decbito prono, flexionndose la rodilla.
Midiendo el ngulo entre el eje del pie y el eje longitudinal del muslo.
En individuos normales, hay una estrecha correlacin entre el eje muslo-pie y el eje
transmaleolar de la tibia. El valor normal del ngulo muslo-pie presente al nacimiento es
aproximadamente de -15 grados (ngulos negativos para la versiones mediales y positivos
para las laterales), con lmites
normales entre 30 y +20 grados. A la edad de 3 aos, el ngulo muslo pie es
aproximadamente de +5 grados, con unos lmites de normalidad entre 10 y +20 grados.
Desde la mitad de la infancia hasta la maduracin esqueltica el valor medio de este
ngulo se sita en un valor de +10 grados, con unos lmites de normalidad entre 5 y +30
grados. El ngulo muslo-pie es una medida compuesta por la versin tibial y la versin
del retropi, y por ello, tanto las anormalidades del taln como las del mediopi pueden
interferir con esta medida. Pero en la prctica la diferenciacin entre las versiones tibiales
y del retropi no tiene importancia clnica.
La versin tibial persistente o torsin tibial medial, contribuye con frecuencia a la marcha
con los pies hacia adentro de los nios pequeos. La correccin espontnea de la torsin
tibial ocurre en la mayora de los casos. La velocidad de correccin es grande durante el
primer ao, antes de que el nio comience a caminar, pero persistir la correccin
durante al menos 2 3 aos ms.
Se han utilizado una amplia variedad de dispositivos ortopdicos para el tratamiento de
nios con una versin femoral y/o tibial. Se han comunicado resultados beneficiosos con
algunos de ellos, pero no existe evidencia
149
cientfica por carecer de estudios bien diseados que los avalen. Parece que muchos de
estos dispositivos ejercen ms efecto (rotacin externa) sobre los tejidos blandos de la
parte inferior de la extremidad que sobre
el propio hueso. Los dispositivos con correas tractoras pueden provocar angulacin
iatrognica de la rodilla con deformidad angular definitiva. Las modificaciones del calzado
son caras, incmodas y usualmente innecesarias. Existe muy poca evidencia de que el
calzado corrector acelere la mejora de la torsin tibial medial.
Existe poca evidencia de que la deformidad torsional femoral o tibial persistente
predisponga a una limitacin de la funcin o a una prematura enfermedad articular
degenerativa en la vida adulta. En la mala alineacin persistente habitualmente se
produce una compensacin estructural o dinmica a lo largo del crecimiento. En muy
raras ocasiones, sin embargo, las deformidades torsinales extremas pueden dar
problemas por aspecto inaceptable o por afectacin de la funcin. En estos casos, ha de
considerarse la correccin quirrgica, que aunque efectiva, habrn de medirse bien los
riesgos de la ciruga que a menudo pesan ms que los beneficios del realineamiento.
DEFORMIDADES EN VARO Y VALGO DE LAS PIERNAS
Patrn angular: aspecto que presentan las extremidades inferiores de los nios al mirarlas
desde delante cuando los observamos de pie con las piernas juntas.
Utilizamos el trmino de rodillas varas o "genu varo" a la postura en la que cuando los
tobillos se tocan, las rodillas estn separadas entre s. Las piernas estn arqueadas hacia
afuera.
Utilizamos el trmino de rodillas valgas o "genu valgo" a la postura en la que cuando las
rodillas se tocan, los tobillos estn separados entre s. Las piernas tienen una disposicin
en X.
Existe gran variabilidad personal en el patrn angular, pero adems va cambiando a
medida que el nio se desarrolla.
De forma natural se producen las siguientes situaciones (figura 1):
150
151
152
GENU VALGO
El genu valgo es un trastorno menos comn que el genu varo. Muchos nios normales
presentan genu valgo entre los 3 y 5 aos de edad; un genu valgo marcado se desarrolla
ms tarde en la adolescencia temprana cuando falla la remodelacin espontnea.
Han sido implicados como causas en el genu valgo que persiste, un desarrollo defectuoso
del cndilo femoral lateral, laxitud del ligamento colateral medial de la rodilla, pies planos
y obesidad. Sin embargo, la causa exacta no es conocida. Como ocurre en el genu varo
fisiolgico severo o en la enfermedad de Blount, el genu valgo puede estar causado por
una exageracin de la angulacin normal, originada por fuerzas anormales actuando sobre
la rodilla.
El genu valgo representa habitualmente un problema esttico, asociado frecuentemente
con pies planos y torpeza al andar. El dolor casi nunca est presente. Correr exagera el
aspecto torpe de estos nios. La estimacin clnica de intensidad del valgo puede
realizarse midiendo la distancia entre los maleolos mediales de los tobillos, con el nio de
pie, con las rtulas mirando hacia delante y las rodillas juntas.
La radiografa en bipedestacin proporciona una medida ms precisa. Habitualmente las
chicas presentan un valgo ligeramente mayor que los chicos; subjetivamente se percibe
como genu valgo una angulacin mayor de 9
grados en chicas y de 6 grados en chicos.
Aunque, como sealbamos antes, el genu valgo habitualmente slo representa un
problema esttico. A pesar de que puede esperarse algn grado de correccin espontnea
en nios, a partir de la adolescencia no existir mejora sin tratamiento. Diversos cambios
en el calzado no han demostrado fehacientemente que modifiquen el curso natural del
genu valgo. Se han propuesto dispositivos de traccin para el tratamiento de los nios con
valgo excesivo de rodillas, pero como ocurre en el genu varo, no existen anlisis tcnicomecnicos fiables del efecto de estos dispositivos. Los dispositivos de traccin pueden ser
efectivos en nios pequeos, pero los adolescentes con genu valgo estticamente
inaceptable estarn mejor tratados quirrgicamente.
153
ANEXO
154
RADIOLOGA
El estudio radiolgico adecuado para la valoracin de las deformidades angulares
es la pelcula larga en la que podemos observar la totalidad de las extremidades
inferiores en una sola placa que incluya las articulaciones de cadera, rodilla
y tobillo. Solicitando proyeccin coronal y sagital en los casos indicados. Es indispensable
la estandarizacin de la proyeccin y el posicionamiento del paciente con las siguientes
normas: (Figuras 2 y 3)
1. Proyeccin en sentido anteroposterior con el paciente en bipedestacin y las
rtulas dirigidas al frente (Figura 1).
2. Chasis de pelcula larga desde 36 hasta 51 con disparo a nivel de la articulacin de la
rodilla y a una distancia entre 1.80 y 3.00 m
155
ESTUDIO DE ALINEACIN
Hay que considerar la presencia de la deformidad en el plano sagital, por lo que la
correccin de la deformidad debe planearse tanto en el plano coronal como en el sagital.
Orientacin de las articulaciones:
1. Cadera. Lnea trazada de la punta del trocnter mayor al centro de la cabeza
femoral.
2. Rodilla. En esta articulacin se realizan dos trazos, uno correspondiente al
extremo distal del fmur y otro al extremo proximal de la tibia, entre los cuales
se encuentra un ngulo convergente de 3.
3. Tobillo. Lnea trazada a nivel del extremo distal de la tibia (Figuras 2 y 3) alineacin:
a) Eje mecnico. Lnea proyectada desde el centro de la cabeza femoral al
156
157
TRATAMIENTO
Cuando la deformidad (CORA) se encuentra en
la zona diafisaria se pueden
realizar osteotomas en cua de apertura o
cierre a nivel del centro de la rotacin
de la deformidad, obteniendo la correccin del
eje mecnico y anatmico (Figura
6). Sin embargo, cuando el CORA se encuentra
en la zona meta-epifisaria, las
llamadas deformidades yuxtaarticulares,
probablemente se requiera alejarse del
centro de rotacin de la deformidad para evitar
una lesin articular al momento
de hacer la osteotoma, lo que requerir,
adems de angulacin, traslacin y en
ocasiones sobrecorreccin para lograr la
alineacin adecuada (Figura 7).
Es importante planear el tipo de fijacin que se
utilizar, ya que encontramos
ventajas y desventajas en cada uno de ellos.
La utilizacin de la fijacin externa es un
mtodo sencillo que nos permite
realizar invasiones mnimas con osteotomas de bajo impacto para ocasionar el menor
dao a la zona de osteotoma, preservando su circulacin y por ende su capacidad
osteognica. Permite la movilizacin inmediata del paciente logrando independencia
pronto, evitando el uso de inmovilizaciones prolongadas con secuelas de hipotrofia
muscular y afecciones articulares. Una vez que la osteotoma ha cicatrizado, el retiro del
fijador externo es relativamente sencillo; y se puede realizar en la clnica como paciente
ambulatorio y no requiere de procedimientos extras ni cirugas extensas para el retiro del
mismo (Figura 7). Los riesgos potenciales de los fijadores externos son las infecciones en
los trayectos de los clavos y la posibilidad de desarrollar contracturas musculares.
Adems, la versatilidad de los fijadores externos nos permite realizar diversos
tratamientos en forma simultnea como son la correccin de deformidades y
alargamientos. Existen otros mtodos de fijacin y estabilizacin de las osteotomas como
son el uso de clavos de Kirschner con inmovilizacin con aparato de yeso y diversos
mtodos de fijacin interna.
158
CAPTULO XIII
OSTEOCONDROSIS
alteraciones de la vascularizacin
factores mecnicos
ncleos accesorios de osificacin
influencia gentica
159
Enfermedad de Legg-Calv-Perthes
160
- Fase III, fase de regeneracin fragmentacin 1 a 3 aos, reparacin por revascularizacin .
- Fase IV, residual.
Para realizar el diagnostico se deben pedir radiografas de pelvis AP y neutra tipo Launstein y Rx de
mano para verificar edad sea.
I.
II.
III.
IV.
161
Cuando no es evaluable el Catteral se puede demostrar el compromiso de la epfisis mediante
cintigrafa sea (en necrosis existe hipocaptacin del radio frmaco). Mediante una RNM podemos
definir el rea de infarto epifisiario y el contorno de la cabeza femoral
- En los pacientes tipo I de Catterall a cualquier edad no requieren ms que reposo relativo
y control peridico.
- En los tipo II de Catterall menores de 5 aos, observacin y en los mayores de 5 aos
frulas de abduccin dinmica por 12-15 meses (Frula de Atlanta), cuyo uso es prolongado.
- En los tipos III y IV de Catterall por debajo de los 7 aos usar frula de abduccin por 15 a
18 meses.
- En los nios mayores el tratamiento quirrgico debe conseguir que la cabeza femoral
quede cubierta en abduccin: se consigue con una osteotoma varizante de fmur, lo que mejora
el apoyo de la cabeza femoral sub.-luxada.
El pronstico en la mayora es bueno, aunque en los nios mayores puede quedar una
deformidad de la cabeza femoral, impidiendo una buena articulacin coxo-femoral.
162
El diagnostico se hace relacionando la clnica con los hallazgos radiolgicos, donde
encontramos un marcado retraso del desarrollo de la cabeza femoral, con un centro de osificacin
formado por mltiples ncleos independientes que crecen y finalmente forman uno solo.
Dentro de los diagnsticos diferenciales tenemos la enfermedad de Perthes (la cual tiene
otro patrn radiolgico), la osteomelitis, otras displasias esquelticas y enfermedades metablicas
como el hipotiroidismo.
La displasia de Meyer no tiene ningn tipo de tratamiento, solo seguimiento radiolgico
anual hasta su resolucin aproximadamente al sexto ao de vida. Adems su escasa
sintomatologa suele durar pocas semanas, por lo que la analgesia se hace innecesaria. Por todo
esto esta entidad tiene un buen pronstico.
Cuadro comparativo:
Descrita en su tiempo como una osteonecrosis, hoy se la considera como una etapa
normal de la osificacin de la sincondrosis isquiopbica; justo en la etapa inmediatamente anterior
a su fusin definitiva. Aparece a la edad en que esta se fusiona que es entre los 9 y 11 aos de
edad y con frecuencia es asimtrica en los dos lados de la pelvis.
Proporciona el aspecto radiolgico de una tumoracin con osificacin irregular, siendo
este hallazgo generalmente casual en radiografas tomadas por otro motivo, dado la gran
163
benignidad de la enfermedad. Cuando clnicamente aparecen sntomas locales hay que atribuirlos
a una tendinitis de la insercin de los msculos isquiotibiales.
El tratamiento es sintomtico, si el dolor lo requiere, y el pronstico excelente hacia la
resolucin espontnea cuando concluye la osificacin de la unin isquiopubiana.
164
Osteocondrosis del tubrculo tibial anterior (Enfermedad de Osgood-Schlatter)
Descrita por Osgood en Boston (EEUU) y Schlatter en Zurich (Suiza) en el ao 1903, como
una alteracin del desarrollo de la tuberosidad anterior de la tibia provocada por stress excesivo
de traccin del tendn rotuliano sobre esta apfisis y por tanto de etiologa microtraumtica.
Posteriormente otros autores la encuadraron en las osteonecrosis.
Afecta a los adolescentes entre los 11 y 15 aos de edad y se caracteriza por dolor
espontneo en dicha zona que calma con reposo y se acenta con la actividad fsica.
Este padecimiento afecta con mayor frecuencia al sexo masculino en una proporcin de
3:1 y aparece en los nios entre los 10 y los 15 aos de edad, mientras que en las nias puede
presentarse entre los ocho y trece aos. El proceso generalmente es unilateral, aunque
clnicamente puede observarse un aumento de volumen bilateral. Tambin se ha observado que
existe una mayor incidencia en nios que practican algn deporte, afectando entre 10 y 20% de
esta poblacin.
El sntoma principal es dolor anterior de rodilla. El dolor es desencadenado o intensificado
por el ejercicio fsico intenso, al subir y bajar escaleras, saltar, arrodillarse o ponerse de cuclillas. A
la exploracin fsica los pacientes presentan una prominencia excesiva de la tuberosidad tibial con
dolor a la palpacin. Los pacientes no presentan derrame articular y los arcos de movilidad estn
respetados. Ocasionalmente presentan dolor en el sitio de insercin del tendn rotuliano sobre la
tuberosidad tibial al extender la rodilla contra resistencia.
Para realizar el diagnostico, se debe realizar una evaluacin radiogrfica de la rodilla en
proyeccin anteroposterior y lateral. En las fases iniciales de la enfermedad slo se observa en la
proyeccin lateral un aumento en la densidad de las partes blandas a nivel de la tuberosidad tibial.
En fases ms avanzadas se observa fragmentacin epifisiaria de la tuberosidad tibial.
165
166
Se considera dentro de las lesiones por sobre uso ya que est favorecida por la prctica deportiva.
Se observa con mayor frecuencia en varones deportistas en la edad previa a la maduracin
esqueltica.
Se manifiesta con gonalgia que cede al reposo, y al examen fsico destaca un dolor agudo a
la palpacin del polo inferior rotuliano.
Radiolgicamente se pueden observar varios patrones: calcificaciones regulares o
irregulares en el polo inferior de la rotula, coalescencia de calcificaciones, pequeas calcificaciones
separadas de la rotula o calcificaciones dentro de la propia rotula.
La ecografa puede utilizarse tambin para el diagnstico ya que aporta informacin sobre
la irregularidad del polo inferior de la rtula, la fragmentacin, la inamacin del cartlago y el
engrosamiento del tendn en su insercin patelar, y se ha propuesto como mtodo til para el
seguimiento evolutivo.
A veces es necesario recurrir a la resonancia magntica para distinguirla de otras
patologas del tendn infrapatelar en las que existe lesin del cartlago.
El tratamiento debe ser conservador, utilizando antiinflamatorios y moderacin de la
actividad fsica, as evitando realizar el mecanismo de traccin repetitiva que seria el causante de
los sntomas. Son posibles las recadas y que evolucione a una tendinitis del tendn rotuliano en la
edad adulta.
En general el pronstico es muy bueno, con tendencia a la resolucin espontnea sin
secuelas en 18-24 meses.
Descrita por primera vez por Erlacher en 1922, y publicada por Blount en 1937, es una
enfermedad que se caracteriza por un crecimiento anormal de la regin medial de la epfisis tibial
proximal, condicionando angulacin progresiva en varo por debajo de la rodilla.
No se conoce su etiologa, pero se relaciona con la obesidad y el inicio temprano de la
deambulacin, lo que provocara presin anormal sobre la regin medial de la parte proximal de la
tibia. Tambin a sido relacionado el antecedente familiar, infeccin o trauma.
Puede ser asintomtica o presentarse con dolor junto a deformidad en varo de las tibias.
Se confirma el diagnostico con los hallazgos radiolgicos caractersticos: angulacin en varo de la
metafisis tibial proximal-medial siendo esta adems irregular y ensanchada, deformidad en pico
167
de la cortical con radiolucidez dentro de la regin. Para realizar el diagnostico el ngulo
metafisodiafisiario debe ser mayor a 11 grados.
RNM y TAC son tiles para evaluar meniscos, superficie articular de la tibia proximal o la
integridad de la fisis proximal
168
El manejo depende de la edad y severidad de la enfermedad. Si el nio es pequeo
(menor de 3 aos) y la enfermedad es leve (estadio I-II), el uso de
ortesis debe ser suficiente en mas del 50% de los casos. El manejo quirrgico esta reservado a
nios mayores, a las deformidades mayores o cuando es pobre la respuesta al manejo
conservador.
Se trata de una alteracin de la epfisis anular de los somas vertebrales descrita por
Scheuermann en 1920 y denominndola Cifosis dorsal juvenil. Estas epfisis son epfisis de traccin
y no contribuye a la altura del cuerpo vertebral. Afecta al raquis torcico y provoca una curva
ciftica exagerada que afecta a los adolescentes entre los 10 y los 15 aos de edad.
Su etiologa se relaciona con presencia de anomalas vertebrales como son la persistencia
de surcos vasculares anteriores en los cuerpos vertebrales y tambin se han implicado
microtraumatismos repetidos sobre estas fisis.
Los hallazgos tpicos son las hernias intraesponjosas del disco intervertebral a travs de la
porcin anterior de la placa epifisaria son los llamados ncleos de Schmorl. Como consecuencia de
esto el espacio discal se colapsa y disminuye de altura. Adems puede interferir con el crecimiento
de la placa fisaria de los somas vertebrales y provocar el acuamiento anterior de los somas
vertebrales que afecta al menos a ms de tres vrtebras.
Clnicamente aparece una cifosis dorsal baja rgida con hiperlordosis lumbar compensadora.
Suelen tener estos adolescentes los msculos isquiotibiales cortos.
El tratamiento es cors ortopdico al menos durante 1 ao tipo Milwaukee modificado y si al
acabar el crecimiento la curva supera los 60 y es dolorosa se procede a la correccin
instrumental.
169
BIBLIOGRAFIA
170
CAPTULO XIV
FRACTURAS EXPUESTAS Y POR ARMA DE FUEGO
Dr. Ral Vsquez arellano
Clasificacin:
Segn Brumback y Jones, los sistemas de clasificacin de heridas tienen 2
propsitos:
a.- Trazar las directrices para la toma de decisiones en cuanto al manejo de una
lesin, basndose en ciertas caractersticas de dicha lesin.
171
1.- Fracturas tipo I: la herida es menor de 1 cm, usualmente con una perforacin
moderadamente limpia de la piel, producida por una espcula sea (desde adentro hacia
fuera). Hay escaso compromiso de partes blandas, sin signos de aplastamiento. La fractura
es generalmente de rasgo simple, transversa u oblicua corta, con pequea cominucin. A
menos que la lesin ocurra en un ambiente altamente contaminado, el nivel de
contaminacin bacteriana es bastante bajo.
2.- Fracturas tipo II: la laceracin es mayor a 1 cm de longitud y no hay dao
extenso de partes blandas ni presencia de colgajos o avulsiones. Existe un pequeo a
moderado aplastamiento y moderada contaminacin y conminucin de la fractura.
3.- Fracturas tipo III: se caracterizan por un extenso
dao de partes blandas incluyendo msculos, piel y estructuras
neurovasculares, y por un alto grado de contaminacin.
172
En una carta al editor del JBJS de 1995, Gustilo aclara que la clasificacin final de la
fractura expuesta debe realizarse slo despus de que el aseo y debridamiento han
permitido al Cirujano determinar qu tipo de reconstruccin es necesaria para reparar el
defecto de partes blandas, ya que con una serie de debridamientos la personalidad de la
fractura puede empeorar.
Segn algunos autores se deben considerar adems fracturas tipo III: las lesiones
en ambiente agrcola (independiente del tamao de la herida), lesiones por arma de
fuego, fracturas con lesin neurovascular, amputaciones traumticas, fracturas expuestas
de ms de 8 hrs de evolucin u ocurridas en guerra o catstrofes naturales.
La clasificacin de Gustilo ha sido cuestionada en mltiples ocasiones. Un estudio
de Brumback y Jones en 245 Cirujanos Ortopdicos a quienes se les pidi que clasificaran
una serie de fracturas expuestas de tibia segn la clasificacin de Gustilo demostr
concordancia en slo un 60% de las fracturas. Sin embargo ellos reconocen que para los
173
Tratamiento:
En el tratamiento de toda fractura expuesta Gustilo sugiere las siguientes
premisas:
1.- Tratar todas las fracturas expuestas como urgencias.
2.- Realizar una exhaustiva evaluacin inicial para diagnosticar otras lesiones
vitales (30% de los pacientes con fracturas expuestas tienen lesiones en otros rganos). Es
fundamental constatar el estado neurovascular de la extremidad comprometida.
3.- Iniciar una adecuada terapia antibitica en la Urgencia (o a lo sumo) en el
pabelln, y mantener el esquema por slo 2 a 3 das.
4.- Debridar inmediatamente la herida con abundante suero y para las fracturas
tipo II y III repetir debridamiento a las 24 a 72 hrs.
5.- Estabilizar la fractura.
6.- Dejar la herida abierta por 5 a 7 das.
7.- Realizar autoinjeto seo esponjoso precoz.
8.- Rehabilitar la extremidad comprometida.
Manejo Inicial:
Se recomienda el inicio de antibiticos endovenosos en el box de Urgencia, cubrir
la herida con gasas estriles e inmovilizar la extremidad comprometida con una frula.
Gustilo recomienda como esquema antibitico:
174
Aseo Quirrgico:
Debe ser meticuloso, acompaado de copiosa irrigacin intermitente (5 a 10 lt de
suero fisiolgico o agua destilada). Pequeas laceraciones o heridas puntiformes deben
ampliarse para lograr una adecuada exposicin.
Todo tejido desvitalizado, incluyendo hueso, debe ser extrado, lo cual est avalado
por un estudio que demostr disminucin de la infeccin de 21% a 9% al remover hueso
desvitalizado. Algunos autores sugieren terminar el aseo con irrigacin de 2 lt de una
solucin de bacitracina-polimixina, aunque esta medida no es universalmente utilizada.
175
El aseo debe repetirse en 48 a 72 hrs (segn algunos autores entre 2 a 5 das), para
lograr establecer un ambiente viable para la cobertura de partes blandas.
176
- Latissimus dorsi y recto abdominal: se utilizan como colgajos libres, con una tasa
de xito en regin pre-tibial de 90%.
Estabilizacin de la Fractura:
Lograr estabilidad de la fractura reduce el riesgo de infeccin y protege la
integridad de las partes blandas, favoreciendo su cicatrizacin.
En fracturas tipo I puede utilizarse una valva de yeso hasta que la herida cicatrice.
Posteriormente se utiliza un yeso cerrado (en fracturas estables), el cual debe evitarse en
fases precoces de la fractura por el riesgo de desencadenar un Sndrome Compartimental.
Tambin se pueden utilizar tracciones trans-esquelticas, en espera de la
estabilizacin definitiva de la fractura.
La reduccin quirrgica inmediata es ideal para manejo de fracturas
intraarticulares, ya que esto permite la movilizacin precoz de la articulacin
comprometida, con un mejor resultado funcional final. Adems la reduccin inmediata se
prefiere en pacientes politraumatizados, ya que tienen riesgo de complicaciones
pulmonares (en el caso de fracturas de huesos largos).
Existen diversos dispositivos para lograr una adecuada estabilizacin de la fractura,
y la decisin sobre cul utilizar depender de: sitio anatmico de la fractura, grado de
conminucin, lesiones asociadas, y pericia del cirujano. A continuacin se mencionan
brevemente las distintas alternativas de fijacin quirrgica:
- Fijador Externo: es verstil, fcil de aplicar, con mnimo trauma quirrgico, y
permite acceso a la herida. Excelente para estabilizar fracturas tipo III.
- Clavos Endomedulares: fresados o no fresados. Su principal uso es en fracturas de
pierna, pudiendo utilizarse incluso en fracturas IIIB seleccionadas (aunque esto es
controversial).
- OTS con placa y tornillos: su mayor uso es en fracturas expuestas de
extremidades superiores.
Injerto seo:
Para que exista consolidacin sea debe haber estabilidad y adecuada irrigacin.
La tasa de pseudoartrosis disminuye si el injerto se realiza en el momento de mejor
177
Pronstico:
Infeccin:
La prevencin de la infeccin es una de las metas ms importantes en el manejo
de las fracturas expuestas. Muerte del paciente, amputacin o pseudoartrosis pueden
resultar secundario a ella.
La incidencia de infeccin de la herida se correlaciona directamente con la
extensin del dao de partes blandas: las tipo I tienen un riesgo de infeccin de 0 a 2%; las
tipo II de 2 a 7% y las tipo III, en promedio de 10 a 25% (IIIA 7%, IIIB 10 a 50%, IIIC 25 a
50%).
70% de las fracturas expuestas estn contaminadas con bacterias antes del primer
aseo y de iniciar antibiticos. La mayora de los grmenes cultivados son flora cutnea
habitual (Staphylo epidermidis, Propionibacterium acnei, Corynebacterium spp,
Micrococcus) o contaminantes ambientales (Bacillus spp y Clostridium spp), que
infrecuentemente causan infeccin. En un estudio en fracturas expuestas tipo III se
tomaron cultivos al ingreso, siendo positivos en un 68.9% de las muestras. De stos, slo
un 7% de los organismos causaron infeccin posteriormente. Por el contrario, es frecuente
obtener cultivos, de fracturas expuestas infectadas, positivos para Pseudomona
aeruginosa, S. Aureus y Bacilos Gram negativos, siendo estos grmenes rara vez aislados al
ingreso. Esto implica que estas bacterias colonizan la herida dentro del hospital y por eso
el manejo antibitico debe ser breve, para minimizar la colonizacin de la herida por
grmenes nosocomiales.
Ostermann observ que si se agregan perlas de Tobramicina a la fractura expuesta,
asociado a antibiticos sistmicos, se disminuye de un 12 a un 3.7% el riesgo de infeccin
aguda y de osteomielitis.
178
Consolidacin sea:
En general est retardada por diversos factores: vasculares, infecciosos y
nutricionales.
Amputacin:
Segn Gustilo, las fracturas tipo IIIC presentan el mayor problema: el porcentaje de
amputacin en este tipo de lesiones va desde un 25 a 90% segn el estudio, siendo las
causas de amputacin la infeccin y la imposibilidad de restituir un flujo arterial a la
extremidad (especialmente cuando las arterias no han sido reparadas dentro de las 6
primeras horas luego del accidente). En particular la fractura expuesta de tibia con dao
vascular es la de peor pronstico, por lo que ha sido muy estudiada. La decisin de
amputacin inmediata se ha tratado de estandarizar pero ningn score ha probado ser
concluyentes. En estos casos la amputacin depender de la presencia de mltiples
factores adversos: tiempo de isquemia mayor a 6 hrs, aplastamientos masivos, disrupcin
del nervio tibial y edad mayor de 50 aos.
Hay 2 indicaciones absolutas de amputacin: fractura IIIC acompaada de
disrupcin del nervio tibial posterior y tipo IIIC con masiva contaminacin, prdida de
partes blandas y conminucin severa. Adems se sugiere tambin la amputacin de
fracturas IIIC que no han sido tratadas por ms de 8 hrs.
La amputacin diferida ha demostrado ser 2 a 3 veces ms costosa que la
amputacin de inmediata, y adems produce menos trauma emocional en el paciente y el
cirujano.
Sndrome Compartimental:
Es una complicacin severa que se ve con relativa frecuencia en fracturas
expuestas de pierna, correspondiendo a aproximadamente un 9.1%, de todas las fracturas
expuestas. Si se realiza este diagnstico, se debe realizar un fasciotoma de todos los
compartimientos de la pierna. En caso de pacientes comprometidos de conciencia, se
debe realizar fasciotoma si presentan presiones intracompartimentales mayores de 30
milmetros de Mercurio.
179
Conclusin:
Las fracturas expuestas estn compuestas por una gran gama de lesiones. Slo una
minuciosa descripcin de la fractura nos permitir decidir el mejor tratamiento,
apoyndonos en un sistema de clasificacin universal como el de Gustilo.
Recordar que para tener xito debemos lograr: salvar al paciente con riesgo vital,
asegurar la vascularizacin y evitar infeccin (con buena cobertura precoz de partes
blandas) y lograr estabilizar la fractura.
Clasificacin:
Las heridas de bala generalmente se clasifican en heridas por bala de baja
velocidad (menos de 2000 pies por segundo) y alta velocidad (ms de 2000 pies/seg). Sin
embargo, ms importante que la velocidad es la cantidad de energa que transmite el
proyectil, lo cual est dado por la frmula E = M x V2 /2, donde E es la energa cintica, M
la masa y V la velocidad del proyectil.
Cuando el proyectil impacta al hueso, este ltimo no logra expandirse para
acomodar a la bala, por lo que estalla en pequeos fragmentos. A su vez el hueso, duro,
provoca que la bala se fragmente, con lo cual produce mayor dao de partes blandas.
180
Manejo:
El manejo de la fractura por bala es secundario al manejo del paciente como un
todo. Una vez estabilizado el paciente se procede a examinar la fractura.
El estado neurovascular distal debe verificarse rpidamente. Una vez controlada la
hemorragia se deben tomar radiografas del hueso comprometido en al menos 2
proyecciones que incluyan las 2 articulaciones adyacentes. Las imgenes deben
observarse en el contexto del detalle balstico de la lesin (disparo de lejos, cerca, calibre,
etc...), ya que en ocasiones se pueden confundir lesiones de baja energa por lesiones de
alta energa con la sola radiografa.
181
182
Conclusin:
Las lesiones por herida de bala estn en aumento por lo que un correcto
entendimiento de principios generales de balstica son de gran ayuda para conocer el
pronstico y el manejo de este tipo de fracturas.
183
CAPTULO XV
COMPLICACIONES AGUDAS DE LAS FRACTURAS.
Interno Eduardo Pinto Flores.
Dr. Ral Vsquez.
Introduccin
Las fracturas pueden presentar complicaciones, por una parte derivadas del propio
accidente, as como derivadas del tratamiento. En la siguiente revisin profundizaremos
en las primeras, y especialmente en el Sndrome Compartimental y en la Embolia Grasa.
Tras un accidente una fractura puede sufrir las siguientes complicaciones agudas:
-Sndrome Compartimental.
-Embolia Grasa.
-TVP.
-Infeccin.
184
185
ETIOLOGIA:
Las causas del SCA podemos englobarlas en dos grandes grupos:
1) Las que provocan una disminucin del compartimento:
- Vendaje o yeso compresivo.
- Quemaduras y congelaciones: se producen unas escaras duras, que no
son elsticas que pueden llegar a ocasionar un SCA. Para evitarlo se debe
proceder a quitar las escaras.
- Cierre incorrecto de celdas aponeurticas, es decir con excesiva tensin.
- Aplastamiento.
186
ANATOMIA:
En los miembros hay celdas aponeurticas que delimitan compartimentos, en
algunos casos como estanques:
A- Miembro Superior.
1- Compartimentos del brazo:
- Deltoideo
- Anterior
- Posterior
2- Compartimentos del antebrazo:
- Volar
187
- Lateral
- Posterior
3- Compartimentos de la mano:
- Palmar medio
- Tenar
- Hipotenar
B- Miembro inferior.
1- Compartimentos del muslo:
- Glteo
- Iliaco
- Anterior
- Posterior
2- Compartimentos de la pierna:
- Lateral
- Posterior profundo
- Posterior superficial
3- Compartimentos del pie:
- Anterior
- Lateral
- Medial
ANATOMIA PATOLOGICA:
Macroscpicamente observamos:
- Palidez
- Edema
- Inflamacin
Microscpicamente observamos:
- Degeneracin muscular
- Tejido colgeno
- Fibrosis
CLINICA:
-Dolor que aumenta con la extensin pasiva.
-Tensin.
188
-Hinchazn.
-Alteraciones sensitivas.
-Disminucin de la motilidad.
-Cianosis.
-Disminucin del pulso arteria principal.
Es muy importante destacar que en estos pacientes hay un antecedente de fractura o
ciruga ortopdica reciente, o bien de otra causa desencadenante del cuadro.
El sntoma fundamental es el dolor. Aparece pocas horas tras la lesin. Es un dolor
intenso, excesivo o mayor de lo que cabra esperar, y que se incrementa con la extensin
pasiva de los msculos afectos.
El dolor se acompaa de tensin en la zona, hinchazn y alteraciones sensitivas distales.
En la exploracin fsica de la zona podemos observar:
- Disminucin de la movilidad.
- Cianosis distal.
- El pulso de la arteria principal del compartimento est disminuido, pero
presente.
Localizacin:
Es ms frecuente en miembros superiores.
En miembros superiores se da sobre todo en los compartimentos volares y dorsales del
antebrazo y en los intrnsecos de la mano. En miembros inferiores lo ms frecuente es el
compartimento anterior de la pierna seguido del lateral, posterior profundo y superficial.
Las fracturas ms frecuentemente asociadas son las de antebrazo, supracondleas
humerales y difisis tibiales.
DIAGNOSTICO:
DIAGNOSTICO
-Clnica.
-Exploracin fsica.
-Medir presin intracompartimental.
189
Se hace bsicamente por la clnica y la exploracin fsica. Pero como confirmacin debe
medirse la presin intracompartimental, que hoy en da se realiza mediante sensores
electrnicos de fcil manejo y gran precisin.
Una presin intracompartimental inferior a 10 mmHg se considera normal.
Una presin intracompartimental mayor de 35-40 mmHg puede ser indicacin de
faciotoma. Si esta presin se mantiene durante 8 horas se producen lesiones tisulares
irreversibles.
PROFILAXIS:
Es fundamental, lo mejor es prevenir el desarrollo del SCA. Para ello es necesario:
1. Historia clnica y exploracin: cuando nos llega una fractura es
necesario explorarla y dejar reflejado en la historia todo lo que hallemos. Debemos
fijarnos en la exploracin nerviosa, vascular y muscular.
2. Reduccin y fijacin correcta de la fractura y sin mucha manipulacin, para no agravar
la lesin.
3. Correcta colocacin de drenajes y yesos.
4. Vigilancia durante 48 horas:
- Pulso
- Movilidad
- Dolor
- Drenaje venoso
Cuando hay alteracin de estos parmetros mediremos la presin intracompartimental.
TRATAMIENTO:
Se debe ir por pasos, y evolucionaremos de las medidas menos agresivas a las ms. En un
primer momento quitaremos los vendajes o yesos apretados. Adems inyectaremos suero
fisiolgico caliente con novocana al 1%.
Si con estas primeras medidas no evoluciona satisfactoriamente procederemos a la
realizacin de una fasciotoma, que consiste en descomprimir un compartimento
practicando la apertura completa del mismo. Puede ser necesario abrir varios
compartimentos. La herida se deja abierta, y se cubre con un apsito estril. A los 3-5 das
el miembro es examinado de nuevo en quirfano y se comienza la sutura de la piel si el
edema ha disminuido y se puede aproximar sin tensin.
190
191
stos se combinan con las plaquetas y forman mbolos, que despus ocluyen los vasos
sanguneos de poco calibre que irrigan cerebro, pulmones, riones y otros rganos. Son
una causa importante de muerte.
Manifestaciones Clnicas:
Aparicin de sntomas rpida (en general entre las primeras 24 a 72 horas), pero puede
tener lugar de unas cuantas horas a una semana tras la lesin:
-Cambios cerebrales: Conducta anormal, que vara desde agitacin y confusin leve hasta
delirio y coma.
-Distrs respiratorio: Abarca taquipnea, disnea, crepitaciones, sibilancias, dolor torcico
precordial, esputo blancuzco y espeso y taquicardia.
-La oclusin de un nmero elevado de vasos microscpicos aumenta la presin pulmonar.
-Edema y la hemorragia en los alveolos limitan el transporte de oxigeno
y causan hipoxia (PO2 en sangre arterial < 60 mmHg).
-Palidez de la piel (con la embolizacin sangunea).
-Petequias en mucosa bucal, conjuntivas, trax, paladar duro, etc.
-Temperatura de ms de 39,5 C
-Lpidos libres en orina (cuando los mbolos llegan a los riones)
Tratamiento:
-Apoyo respiratorio: (su inicio temprano es esencial)
-Administrar O2 en concentraciones elevadas.
-Corticoides para tratar inflamacin pulmonar y controlar edema pulmonar.
-Ventilacin de volumen controlado con presin positiva al final de la espiracin para
prevenir o tratar el edema pulmonar (CEPAP).
-Correccin de acidosis. Administracin de bicarbonato va intravenosa.
-Corregir los trastornos homeostticos.
-Llevar un registro exacto de consumo y gasto para facilitar el tratamiento adecuado de
reemplazo de lquidos.
-Morfina: Para aliviar la ansiedad y el dolor del paciente con ventilacin asistida.
Prevencin:
La inmovilizacin inmediata de las fracturas, la manipulacin mnima de las mismas y el
apoyo adecuado de los huesos fracturados durante los giros del cuerpo y cambios de
192
posicin son medidas con las que suele reducirse la ocurrencia de mbolos grasosos. De
ah la importancia de vigilar los pacientes de alto riesgo.
Bibliografa:
-Tollens, T; Janzing, H; Broos, P: The pathophysiology of the acute compartment
syndrome. Acta Chir Belg 1998:98(4):171-5.
-Ortiz, JA Jr; Berger, RA: Compartment syndrome of the hand and wrist. Hand Clin,1998:
14 (3): 405-18.
-Cndido L.C., Dantas S.R.E.P., Jorge S.A: Tratamento das Feridas Cirrgicas PsFasciotomia Descompressiva dos Membros. Rev.Esc.Enf.USP, 33(Esp):228, 1999.
- Smeltzer, Bare. Enfermera Mdico-Quirrgica (Volumen II). 9 Edicin;
Editorial Mc Graw Hill; 2002.
193
CAPTULO XVI
FRACTURAS DEL CARTLAGO DE CRECIMIENTO
Interno: Feliciano Andrs Palma Germany
Docente encargado: Dr. Ral Vsquez
Internado Ciruga Traumatologa y Ortopedia
194
ANTECEDENTES HISTRICOS
Las fracturas fisarias han sido una cuestin de inters desde la Antigedad. Los
historiadores describieron la leyenda de las guerreras Amazonas, cuya costumbre de
separar la epfisis de los recin nacidos varones aseguraba la supremaca y belleza de las
hembras. A Hipcrates se le reconoce el mrito de haber redactado el primer escrito
mdico relacionado con esta lesin. Un cirujano napolitano, Marco Aurelio Severino, en
1632, observ las complicaciones derivadas de la separacin de la epfisis tibial proximal y
distal. Siguieron a continuacin una serie de observaciones, casos clnicos, artculos, tesis y
tratados escritos que donde mejor se recogen es en el libro de Poland de 1898 Traumatic
Separation of the Epiphysis.
Este dibujo de un fmur muestra la ubicacin de las placas epifisarias en ambos extremos del hueso.
EPIDEMIOLOGA
Frecuencia: Alrededor del 20 - 25% de todas las fracturas de la infancia.
Edad: Se produce a cualquier edad, incluso puede darse como lesin obsttrica,
195
196
CLASIFICACIN
Han sido descritas muchas clasificaciones desde la primera de Poland (Poland,
Salter y Harris, Shapiro, Ogden, Peterson) pero las ms utilizadas hoy da son dos:
Clasificacin de SALTER y HARRIS (1963) que lo hace en cinco tipos y es la ms
conocida y utilizada.
Clasificacin de PETERSON (1993) ms actual y que aade dos tipos a la anterior
y suprime uno de ellos
Clasificacin de SALTER y HARRIS
Analiza tres parmetros tales como anatoma de la lesin, clnica y pronstico. Lo
hace en cinco tipos:
TIPO I. Se trata de un trazo de fractura que recorre toda la estructura del cartlago
fisario. Provoca la separacin de epfisis y metfisis. Normalmente suele estar conservado
el periostio y los desplazamientos suelen ser escasos.
Puede darse como lesin obsttrica (p.e.: superior del hmero) y asociarse a
enfermedades o trastornos metbolicos seos (raquitismo, alteraciones endocrinas). El
pronstico es favorable, siendo rara la alteracin de la funcin de la fisis.
TIPO II. Se trata de un trazo que tras recorrer un tramo de la fisis posteriormente
se angula y acaba fracturando un tramo de la metfisis. Luego el trazo de fractura ser
fisis - metfisis. Sera una fractura fisaria con un fragmento metafisario de tamao variable
y que radiolgicamente se conoce como Signo de Thurston-Holland. Es el tipo ms
frecuente de los cinco.
Clnica: Se suele producir en nios mayores de 10 aos y adolescentes. Localizacin
ms frecuente en el tobillo. El pronstico es favorable aunque en ocasiones si el
traumatismo es violento puede daarse la fisis.
TIPO III. Se trata de un trazo que en parte recorre la fisis y posteriormente se dirige
hacia la epfisis hasta completar un trazo intraarticular. El trazo descrito convertira la
lesin fisaria en un fragmento epifisario. El trazo sera por tanto fisis-epfisis.
Clnica: Es poco frecuente y ms al final del crecimiento (adolescentes). Las
localizaciones tpicas son la extremidad distal de tibia y algo menos en la del fmur. El
pronstico es favorable con respecto a la viabilidad fisaria al quedar escaso crecimiento
restante (se da en adolescentes), pero es incierto para la funcin articular, pudiendo
provocar si la reduccin no es anatmica, problemas de artrosis precoz.
TIPO IV. Se trata de un trazo que desde la epfisis cruzara el cartlago de
crecimiento y continuara fracturando la metfisis. Sera pues un trazo epfisis-fisis-
197
metfisis. Ocasionara una fractura en dos fragmentos que contendran cada uno de ellos
una porcin de la fisis.
Clnica: Es de localizacin frecuente en la extremidad inferior del hmero (fracturas
condleas). Ocupan el segundo lugar en frecuencia tras las del tipo II.
El pronstico es favorable aunque existe la posibilidad de hacerse puentes seos de
fusin en la zona fracturada fisaria y tambin ocasionar artritis postraumtica en la
articulacin.
TIPO V. Es una lesin rara. Se diagnostica tardamente y de forma retrospectiva, ya
que a la radiografa la mayora de las veces se interpretara como normal. Algunos autores
niegan la existencia puesto que se tratara de aplastamientos fisarios por compresin. Se
localiza en articulaciones que se mueven en un slo plano tales como rodilla y tobillo y
que adems son susceptibles de sufrir ante una cada, fuerzas de compresin pura.
198
DIAGNSTICO
Debe sospecharse una lesin fisaria:
199
PRONSTICO
Depende de una serie de factores tales como:
1) Tipo de lesin: los tipos I y II son de buen pronstico, mientras el III, IV y V son
200
de alto riesgo.
2) Edad: ser ms grave cuanto ms pequeo sea el nio ya que ante una
complicacin, la detencin del crecimiento ocasionar una deformidad muy grave.
3) Aporte vascular epifisario: si con el desplazamiento se lesionan los vasos
epifisarios se producir necrosis epifisaria y detencin del crecimiento. Esto suele ocurrir
en algunas localizaciones como la cadera y la epfisis radial superior.
4) Gravedad de la lesin: En fracturas conminutas o muy desplazadas las
posibilidades de lesin fisaria son mayores.
5) Mtodo de reduccin: si las maniobras de reduccin son bruscas y forzadas
puede lesionarse el cartlago de crecimiento.
6) Lesiones abiertas: por la posibilidad de infeccin y lesin definitiva de la fisis.
TRATAMIENTO
Existen unos principios generales respecto al mismo que siempre hay que tener en
cuenta:
- El tiempo de reduccin debe ser lo ms precoz posible, preferentemente antes de
las 48 horas para evitar la organizacin del hematoma. Despus de 10 das siempre hay
que recurrir al tratamiento quirrgico.
- El mtodo de reduccin debe ser el apropiado para cada caso. En los tipos I y II
casi siempre son susceptibles de tratamiento cerrado, siendo aceptables en nios
pequeos angulaciones menores de 20 y desalagues menores del 20%. Los tipos III y IV al
requerir una reduccin anatmica son susceptibles de tratamiento abierto y como
mtodo de fijacin nicamente se pueden utilizar bien agujas de Kirschner atravesando la
fisis o tornillos colocados en la metfisis o en la epfisis, pero nunca estos ltimos deben
atravesar el cartlago de crecimiento para no lesionarlo. Tambin son subsidiarios de
tratamiento abierto aqullos casos en los que fracase la reduccin cerrada por
interposicin de partes blandas o los asistidos tardamente.
El perodo de inmovilizacin enyesada suele ser ms corto en el miembro superior
que en el inferior y cuanto menos edad. Hacia la tercera semana la reparacin de la unin
fisometafisaria es lo suficientemente consistente como para permitir la movilidad del
miembro y la carga total hacia las 4-6 semanas.
- Es necesario someter a vigilancia hasta un seguimiento de al menos 1 ao de
sufrido el traumatismo para descartar posibles alteraciones de la fisis.
201
Fractura de fisis proximal de tibia Tipo 3 Salter-Harris, Rx de Rodilla Derecho APLateral pre y post estabilizacin quirrgica con agujas de Kirschner
COMPLICACIONES
Las complicaciones ms importantes son el resultado de la gravedad del
traumatismo o posibles lesiones asociadas:
1) Detencin del crecimiento por lesin fisaria parcial o total que creara
importantes deformidades angulares o acortamientos del miembro afecto. Lejos la
complicacin ms importante. Si el bloqueo fisario est localizado y se diagnostica
precozmente puede resecarse y el defecto rellenarse con un material inerte. Cuando la
lesin es extensa y el acortamiento importante puede alargarse el miembro al mismo
tiempo que se corrige la desviacin angular.
2) Necrosis vasculares epifisarias por lesin de los vasos epifisarios. Ms
frecuentes en la cadera y cabeza del radio.
3) Artrosis precoz por mala reduccin en los tipos III y IV.
202
BIBLIOGRAFA
Conceptos bsicos en Traumatologa infantil. Epidemiologa. Tratamiento cerrado
de las fracturas. Tratamiento abierto de las fracturas. Remodelamiento de
fracturas mal consolidadas J. Gasc Gmez de Membrillera, J. Gasc Adrien, A.
Barra Pla. Pediatr Integral 2002;6(6):535-546.
Lesiones fisarias y detencin del crecimiento Hamlet A. Peterson, Captulo 5
Rockwood and Wilkins 5ta Edicion.
Fracturas en los nios Capitulo 3 Clasificacin de los traumatismos; fracturas,
luxofracturas, luxaciones, Manual de Ortopedia y Traumatologia, Miguel Gasis
Brzvic, segunda edicin.
Fracturas de los nios. Epifisiolisis Traumticas. J. Gasc
203
CAPTULO XVII
FRACTURAS DE LA TERCERA EDAD
Introduccin
Durante las ltimas dcadas hemos contemplado como se ha incrementado la
poblacin adulta mayor y con ello el envejecimiento de la poblacin mundial. Las cadas y
como principal complicacin las fracturas son factores importantes en el aumento de la
morbi-mortalidad de los ancianos y por ello son objeto de estudio.
Podemos definir cada como la accin de moverse de arriba abajo por la accin de
su propio peso.
Existen diversos estudios en los cuales se demuestra que las cadas en ancianos
representa un impacto econmico en el sistema de salud, justamente en los Estados
Unidos se estima que el gasto que se produce por este concepto oscila los 12.600 millones
de dlares al ao.
Los accidentes irrumpen el sptimo lugar como causa de muerte en ancianos y
justamente las cadas figuran como la primera causa de accidentes, sin embargo slo 3 a
5% de las cadas terminan en fracturas.
Las fracturas de la tercera edad se presentan en general a partir de los 65 aos. La
incidencia vara dependiendo de la edad de corte, del pas y del tipo de fractura. Los
factores de riesgos que conlleva esta poblacin son el antecedente de fracturas previas,
antecedentes familiares y densidad mineral baja. Sumado a esto el riesgo de trauma
204
Fracturas de Humero
Se clasifican segn su ubicacin anatmica en:
1. Fracturas del extremo superior del hmero.
2. Fracturas de la difisis humeral.
3. Fracturas del extremo distal del hmero.
De las 3 mencionadas anteriormente las fracturas del extremo superior son las que
ms frecuentemente vemos en los pacientes de la tercera edad. Las fracturas de la difisis
humeral se ven generalmente en adultos y las fracturas del extremo distal en nios y
adultos como fracturas de codo.
Fracturas del Extremo Superior del Hmero
Este tipo de fracturas son ms frecuentes en los nios y en los adultos de edad
avanzada por la osteopenia regional.
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208
209
c) Prominencia anormal del extremo distal del cbito por acortamiento relativo
de la longitud del radio, por el impacto de la epfisis radial en la metfisis.
La apfisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la apfisis
estiloides del cbito.
5. Equmosis palmar.
6. Aumento de volumen de la mueca y mano.
7. Impotencia funcional por dolor.
Radiografa de mueca:
Radiografa de mueca. Muestra las tpicas desviaciones de epfisis distal del radio,
propias de una fractura de Colles. La epfisis est impactada en la metfisis, desviada hacia
dorsal (dorso de tenedor) y radializada (deformacin "en bayoneta").
El tratamiento incruento consiste en reduccin cerrada con inmovilizacin con
yeso, tratamiento ms utilizado. Y reduccin cerrada y yeso abulonado que se indica en
fracturas metafisiarias conminutas inestables. El tratamiento quirrgico consiste en tutor
externo o osteosntesis.
Complicaciones:
1.
2.
3.
4.
210
Fractura de Fmur
Estas fracturas son frecuentes sobre todo en personas de mayor edad y son
consecuencia de traumatismos menores. En pacientes nios y adultos jvenes se observan
en traumatismos violentos. Son fracturas de alta mortalidad 20-30%. Se considera una
fractura osteoportica
Los factores de riesgo mas comunes son la edad, sexo femenino, osteoporosis,
sedentarismo, OH, tabaco, enfermedades crnicas, uso de sedantes..
Clasificacin:
1. Mediales (Intracapsulares): Son las que el rasgo de fractura queda por dentro del
plano de insercin distal de la capsula en el permetro cervicotrocantereo.
a) Fracturas de cabeza (raras).
b) Fracturas de cuello: Subcapitales o transervicales.
2. Laterales (Extracapsulares): Son aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda
por fuera del plano de insercin de la capsula.
a) Fracturas del cuello: Basicervicales.
b) Fracturas pertrocantereas.
c) Fracturas subtrocantereas.
El cuadro se observa generalmente en adulto mayor que sufre cada simple y se
postra, no puede caminar ni incorporarse. Al examen fsico incapacidad de elevar el taln
de la camilla, dolor a la movilizacin de cadera y extremidad acortada y rotada a externo
(paciente con fracturas no desplazadas e impactadas, pueden llegar caminando). El dolor
no suele ser demasiado intenso.
Fracturas Mediales del Fmur
El problema de esta fractura es el compromiso vascular de la cabeza femoral. Este
compromiso est en estrecha relacin con la estabilidad y desplazamiento de la fractura.
Se utilizan generalmente 2 tipos de clasificaciones. La clasificacin de Pawels que
toma en consideracin la mayor o menor oblicuidad del trazo fractuario: a mayor
verticalizacin, mayor inestabilidad y peor pronstico. Y la clasificacin de Garden que las
separa en 4 tipos:
a) Fractura medial incompleta.
b) Fractura completa no desplazada.
c) Fractura completa con un desplazamiento menor a 50%.
d) Fractura completa con un desplazamiento mayor a 50%.
Clasificacin de Pawels:
211
Clasificacin de Garden:
Clasificacin de Tronzo:
212
Fracturas de la Pelvis
Son un grupo de lesiones que pueden tener caractersticas muy diversas y que
suelen acompaarse de repercusin de distinta magnitud en el estado general.
Generalmente se separan en 2 grupos: uno que corresponde a lesiones sencillas que no
involucran el anillo pelviano y el segundo que si lo compromete y se relacionan con
traumatismos graves.
Clasificacin:
A. No comprometen anillo pelviano (estables):
1.
2.
3.
4.
213
Clnica:
214
Fracturas Vertebrales
La columna vertebral humana sirve para 3 propsitos fundamentales: soportar
carga, permitir movimientos de la cabeza y tronco y proteger la medula y sus races.
Siempre se debe considerar que y un trauma vertebral lleva implcito un dao medular,
por lo tanto debe ser inmovilizada para traslado.
Las fracturas vertebrales en la tercera edad tienen 3 causas principales: la
osteoporosis, golpes en la espalda y cadas.
Estas fracturas se pueden dividir en aqullas que afectan la regin cervical,
torcica, toraco-lumbar y lumbar. Cada una de ellas tiene caractersticas clnicas que las
hacen diferentes entre s. De estas las mas frecuente en los adultos mayores son las
fracturas toraco-lumbares.
Fractura de la Columna Toraco-Lumbar
Es una de las fracturas ms frecuentes, despus de las fracturas de fmur y de
Colles.
Estas fracturas se producen en accidentes de trnsito, en cadas de altura de pie o
sentado (accidente del trabajo), en aplastamiento (cada de murallas en terremotos). En
politraumatizados, al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de
alta energa, la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente
investigada.
Clnica:
Signos y sntomas
1. Dolor: Aunque puede pasar inadvertido, lo habitual es que sea muy evidente,
sobre todo a la percusin de las apfisis espinosas.
2. Contractura muscular: Est presente siempre en estas lesiones, con lo que se limita
fuertemente la movilidad vertebral.
215
216
Tratamiento:
Bsicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad, estabilidad
y compromiso neurolgico de la lesin vertebral:
Reposo:
1. Relativo: segn la intensidad del dolor; se indica en las fracturas menores.
2. Absoluto en cama: en fracturas menores mltiples o muy dolorosas o en aquellas
fracturas mayores estables. Por ejemplo, fracturas por flexin-compresin, con
una disminucin de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%.
Reposo ms inmovilizacin externa. Este tratamiento se realiza en fracturas
mayores, estables o inestables mecnicas, que se puedan estabilizar externamente; por
ejemplo, fracturas por flexin-compresin con acuamiento cercano al 50% o en fracturas
tipo cinturn de seguridad.
Tratamiento quirrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que
requieren descompresin y estabilizacin. La indicacin es perentoria en fracturas por
estallido con compromiso neurolgico, especialmente cuando ste es parcial y progresivo.
Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresin de ella.
Cuando sta es completa, el objetivo racional es lograr que la rehabilitacin sea precoz y
mejor realizada y no para recuperar neurolgicamente al paciente.
217
218
CAPTULO XVIII
I.- Introduccin
219
Al considerar estos tres puntos se puede hacer una idea rpida de la condicin general del
paciente que nos veremos enfrentados al momento de abordarlo.
La fuerza mecnica lesional, desde un punto de vista fsico, es un vector y como tal tiene
dos caractersticas fundamentales: magnitud y direccin; por lo tanto, cada vez que
consideremos una fuerza actuando sobre nuestro organismo, deberemos cuantificar la
cantidad que se aplic y el mecanismo que se ejerci para producir una supuesta lesin.
Asimismo, una fuerza determinada puede multiplicarse si se aplica mediante un efecto de
palanca, y es lo que ocurre frecuentemente en fuerzas aplicadas sobre nuestro organismo
y dentro de la funcin normal dentro de nuestro sistema osteomuscular. Esta fuerza
aplicada se traduce en una forma de energa y si pensamos que la frmula de energa es E
= m * c2 (masa por la velocidad al cuadrado), debemos considerar que entre mayor sea la
energa aplicada sobre nuestro organismo, mayor ser la lesin producida.
Es importante tener claro que las fuerzas aplicadas en nuestro organismo producen daos
que se traducen en el aparato locomotor en las siguientes lesiones:
1. Contusin
2. Hematoma
3. Heridas
4. Esguinces
5. Luxaciones
6. Fracturas y luxofracturas.
Sin embargo la presente revisin: TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS se enfocarn
los siguientes tipos de lesiones:
1. Lesiones de tegumentos externos.
2. Contusiones
3. Lesiones musculares
220
4. Lesiones ligamentosas
5. Lesiones tendinosas
6. Lesiones neurolgicas perifricas.
II.- Generalidades
Los traumatismos de partes blandas son aquellas lesiones que comprometen bsicamente
a tegumentos externos, msculos, tendones y ligamentos. Pueden producirse de forma
traumtica o no traumtica.
Son muy comunes en deportes, pero tambin se observan en las actividades de la vida
cotidiana y en los accidentes de trnsito y laborales. Son por ende un motivo de consulta
frecuente en los servicios de urgencia de nuestro pas.
221
TRATAMIENTO
Anestesia:
Vacuna antitetnica.
Evaluar realizacin de sutura o aseo quirrgico dependiendo del tipo y extensin de la
lesin.
2.1. Contusiones:
Se producen cuando el msculo se golpea contra una estructura slida. Son muy
frecuentes en deportes de contacto. Dan origen a un dolor difuso. En la zona del impacto
222
se observa edema y equimosis. Importante tener en cuenta que cuando son de mayor
energa y con la extremidad apoyada se debe sospechar lesin sea y tomar radiografa
para confirmarla o descartarla.
Tratamiento:
Reposo y analgesia.
223
224
Esguinces de tobillo
La articulacin del tobillo est formada por tres huesos: el peron, la tibia y el astrgalo.
Los dos primeros conforman una bveda en la que encaja la cpula del tercero. Permite,
sobre todo, movimientos de giro hacia delante y hacia atrs, que son movimientos de
flexo-extensin del pie. En el sentido lateral, los topes del maleolo peroneo y maleolo
tibial, impiden un movimiento completo de giro lateral aunque s permiten su inicio.
225
226
227
- Lesiones laterales
Corresponden al 85% de los casos y son producto de un mecanismo de inversin del
tobillo. Los ligamentos afectados son el ligamento peroneo astragalino posterior (70%),
ligamento calcneo peroneo (5%) y mixto, lesionndose el ligamento peroneo astragalino
anterior y calcneo peroneo (25%).
- Lesiones mediales
Corresponden al 5% de los casos y el mecanismo de produccin es la eversin del tobillo.
El ligamento lesionado en este caso es el ligamento deltoideo, y el problema de este tipo
de esguinces es que evolucionan peor que los primeros ya que producen inestabilidad
crnica.
- Lesiones de la sindesmosis
Corresponden al 10% de los esguinces de tobillo, se producen por una hiperdorsiflexin.
Los ligamentos afectados son los tibioperoneo anterior y posterior, y el ligamento
interseo (ubicados entre la tibia y el peron). Con frecuencia se asocian a los esguinces
mediales y a las fracturas del maleolo interno.
228
Dorsiflexin
Clasificacin
Grado I:
Grado II:
Grado III:
229
Examen fsico
1. Reglas de Ottawa.
2. Inspeccin: observar marcha del paciente, si es capaz de apoyar extremidad, facie
dolorosa y adems observar tobillo comprometido, es decir, presencia de edema,
equimosis, ausencia o presencia de lesiones de tegumentos asociadas.
3. Palpacin: dolor en la zona comprometida
4. Drawer Test o peloteo astragalino: Se fija la pierna y con la otra mano tomando el
retropi se busca desplazar el astrgalo en sentido lateral.
5. Exploracin de la sindesmosis.
a) Clunk Test: con rodilla 90, con tibia fija se rota el retropi en sentido medial y
lateral, sin inversin ni eversin. Dolor es (+).
b) Squeeze Test: Se comprime peron contra la tibia en el 1/3 medio-proximal de la
pierna. Dolor a nivel de la sindesmosis (+).
Reglas de Ottawa
Sirve como screening para la toma de decisin de estudio con Rx en atencin de urgencia,
no slo para el tobillo, sino que tambin para lesiones frecuentes del pi.
1. Radiografa de tobillo
Si existe dolor en tobillo mas uno de los siguientes criterios:
a) Dolor a la palpacin del maleolo peroneo
b) Dolor a la palpacin a lo largo borde posterior del maleolo medial
c) Incapacidad para descargar peso sobre pie afectado
2. Radiografa de pie
Si existe dolor en lo zona media del pi ms uno o ms de los siguientes criterios:
a) Dolor a la palpacin en la base del 5 metatarsiano.
b) Dolor a la palpacin en escafoides tarsiano
c) Incapacidad para descargar peso sobre pi afectado
230
Manejo:
Manejo general:
Reposo relativo.
Hielo local: por 72 horas (incluso hasta 7 das) 2 a 3 veces al da por 10 minutos cada
aplicacin.
Compresin: venda elstica por 7 a 10 das de uso diurno.
Elevacin: idealmente mantener extremidad elevada 15 a 25 sobre el nivel del
corazn.
El manejo puede variar dependiendo del grado del esquince a continuacin se plantean
algoritmos de manejos especficos para cada esguince dependiendo del grado de
compromiso
231
Esguince grado I
232
Esguince grado II
233
234
235
236
Tratamiento:
Es quirrgico y con reparacin primaria siempre y cuando la herida sea limpia y la lesin
no corresponda a la zona 2, en caso de compromiso en dicha zona por lo general el
tratamiento es diferido usando injerto de tendn.
237
no se produce flexin plantar entonces estamos frente a una ruptura completa del
tendn.
La ruptura se puede producir en el tendn mismo o en la unin msculotendinosa, en este
ltimo caso adems de encontrar los hallazgos mencionados al examen fsico el paciente
tendr equimosis en la zona.
Este cuadro clnico puede producirse en el contexto de un proceso degenerativo previo o
bien por una tendinitis crnica latente.
Tratamiento:
Existe la opcin de tratamiento quirrgico u ortopdico. El tratamiento ortopdico esta
indicado en pacientes mayores sin exigencia fsica y que no practiquen deporte, este
tratamiento consiste en bota larga de yeso con tobillo en equino y rodilla en flexin por un
periodo de tres semanas, luego del cual se deja al paciente con bota corta de yeso por tres
semanas ms y continuar despus con rehabilitacin para lograr una adecuada movilidad
del tobillo.
El tratamiento quirrgico va orientado a pacientes jvenes con actividad deportiva, este
consiste en una sutura termino-terminal del tendn. El postoperatorio implica
inmovilizacin similar a la utilizada en el tratamiento ortopdico.
Al comparar el tratamiento ortopdico con el tratamiento quirrgico es posible sealar
que este ltimo es mas seguro y tiene menos posibilidades de una nueva ruptura.
238
Tratamiento:
Conservador, ya que esta patologa no produce alteraciones funcionales y la rehabilitacin
asegura una adecuada funcin.
239
ANEXO I
Radiologa bsica columna lumbar
Interno: Daniel Strube Arellano
Docente: Dr. Ral Vsquez Arellano
240
cilindroide, en posicin vertical, que son la apfisis articulares superior e inferior, derechas e
izquierdas. La apfisis superior est excavada por dentro en una carilla articular cncava que se
articula con otra carilla pero de direccin convexa en la cara externa de la apfisis de la vrtebra
subyacente. Estas formaciones limitan por detrs los agujeros de conjugacin y este detalle explica
porque un osteofito de sus articulaciones pude comprimir las races o nervios raqudeos. Partiendo
detrs de las apfisis articulares emergen las lminas vertebrales izquierda y derecha, ms anchas
que altas, de direccin oblicua atrs y adentro, cerrando el agujero vertebral por atrs.
Sus caras anterointernas dan insercin a los ligamentos amarillos adyacentes y los bordes
superiores a los suprayacentes. El nico elemento impar y medio es la apfisis espinosa, aguzada
de adelante atrs y de direccin anteroposterior, en posicin horizontal.
d) El agujero raqudeo tiene la forma de un prisma triangular con un lado anterior y dos
laterales. Su pared anterior est formada por la cara posterior del cuerpo vertebral y las
dos laterales por las lminas.
241
RADIOLOGIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Las proyecciones bsicas ms frecuentes en el estudio de la columna lumbar en el adulto son la
Anteroposterior (AP) Posteroanterior (PA), la Lateral (L), y las proyecciones especiales ms
habituales son las proyecciones dinmicas: en hiperflexin e hiperextensin y las oblicuas, que
generalmente se realizan en AP.
242
RADIOGRAFIAS DE FRENTE (ANTEROPOSTERIOR)
Criterios de evaluacin
Debemos ver los cuerpos vertebrales, espacios intervertebrales, apfisis trasversas y
espinosas de las vrtebras desde D12-L5, el sacro y las articulaciones sacroiliacas
-
La colimacin lateral debe incluir las articulaciones sacroiliacas (SI) y ambos msculos psoas
- Ausencia de artefactos en la zona media del abdomen producidos por cualquier elstico,
metales de la ropa del paciente.
- La CL debe estar centrada en la radiografa y las articulaciones SI equidistantes de la
c.vertebral.
- Una densidad y contraste ptimos que nos permitan ver los bordes seos ntidos, la
trabeculacin sea y partes blandas paravertebrales
Los cuerpos vertebrales son cncavos. En sus ngulos laterales superiores se observa sendas
imgenes ovales en las vrtebras superiores y circulares en las inferiores, corresponden a la
implantacin de los pedculos. De dicha zonas parten las apfisis transversas que llevan una
direccin horizontal hacia afuera. Las apfisis articulares inferiores emergen inmediatamente por
debajo de las transversas y se dirigen abajo, en forma oblicua hacia fuera, en su recorrido se
proyectan en el espacio intervertebral correspondiente. Las apfisis superiores se disponen como
un bonete sobre los pedculos.
Las lminas se interponen, cada una de ellas, como un cuadriltero entre las apfisis articulares
de cada lado.
Los bordes superior e inferior de los cuerpos vertebrales. Los espacios entre los bordes
laminares estn ocupados por los ligamentos amarillos.
La base de implantacin de cada apfisis espinosa se ve como una imagen en lgrima en
posicin central ocupando la mitad inferior del cuerpo y el tercio superior del espacio
correspondiente.
Los espacios intervertebrales se observan como imgenes claras delimitadas por las caras
correspondientes de los cuerpos supra y subyacente que pueden verse, a su vez, como una lnea
recto o un pequeo valo en posicin horizontal segn la incidencia de los rayos.
Por debajo de la 5 lumbar y a los lados del polo superior del sacro se observas ambas
articulaciones sacroilacas que revisten la forma de una raqueta cuya parte inferior, vertical o
mango, es corta y se continua con la parte superior, ovalada, con un borde externo y uno interno.
243
Por ltimo, se ve la parte terminal, posterointerna de las crestas iliacas con las 2 espinas ilacas
posteriores, la superior y la inferior. Este ltimo elemento anatmico iliaco se ve por dentro y
arriba de la articulacin sacroilaca.
Como se puede apreciar, las imgenes son complejas y difciles de interpretar por la
superposicin de elementos del cuerpo con el arco posterior. Su examen debe ser ordenado para
evitar confusiones o soslayar algn elemento. A tal fin, se debe marcar los bordes de los cuerpos,
la imagen de los pedculos, apfisis articulares, transversas, espinosas, bordes de las lminas y
espacios intervertebrales.
RADIOGRAFIAS LATERALES
Criterios de evaluacin
-
244
-
La columna describe una curva de concavidad posterior (lordosis fisiolgica) y se continua con
la convexidad posterior del sacro (cifosis).
Los bordes anteriores y posteriores de las vrtebras estn alineados sin sobresalir el de ninguna
vrtebra sobre las dems.
Las apfisis transversas se superponen con las articulares superiores y no pueden
individualizarse.
Los cuerpos vertebrales son rectangulares con bordes anteriores levemente cncavos hacia
adelante y los bordes superiores e inferiores son rectilneos o un poco cncavos en su parte
posterior, a veces dichos bordes estn reemplazados por imgenes ovaladas horizontales por la
incidencia de los rayos X.
Los pedculos continan la parte posterior de los cuerpos. Entre ellos delimitan los agujeros de
conjugacin de forma ovalada. Por detrs de dichos orificios, sobresaliendo por arriba y por
debajo est el bloque vertical de las apfisis articulares superior e inferior. Las apfisis espinosas
se presentan como lminas de direccin anteroposterior en posicin horizontal.
El sacro est alineado con las vrtebras lumbares. Partiendo de su extremidad superior
diagonalmente a la 1 pieza del hueso hacia abajo y adelante, se observa dos lneas paralelas que
representan los bordes superiores de los alerones sacros. Por encima y detrs del ngulo
posterosuperior del sacro se ve el canal medular que est cerrado por detrs, por una lnea
ondulada que representa la cresta sacra (soldadura de las apfisis espinosas de las primitivas
vrtebras sacras). En la parte ms distal, se ve la unin sacro-coxgea y el coxis. Los espacios
intervertebrales lumbares, ocupados por los correspondientes discos, se ven ntidamente con
espesor constante. Hacia la parte superior del raquis, sobre L1 y L2, se ve la imagen superpuesta
de la 11 y 12 costillas (sobre el arco posterior de la 1 lumbar). Sobre la 5 lumbar y el sacro se ve
la proyeccin de la parte posterior del iliaco que sobrepasa por detrs a estos huesos.
245
246
RADIOGRAFIAS OBLICUAS
Su principal indicacin es la valoracin de las articulaciones interapofisarias, fundamentalmente
en espondilolistesis.
Criterios de evaluacin
-
Se deben demostrar bien las articulaciones interapofisarias (signo del perro escocs): si el
pedculo (ojo) ocupa una posicin muy anterior sobre el cuerpo vertebral el paciente no est lo
suficientemente oblicuo, si el pedculo ocupa una posicin muy posterior en el cuerpo vertebral,
estar excesivamente oblicuo.
-
247
POSICION DE FERGUSON
Se utiliza para ver en detalle el espacio entre el cuerpo de la 5 vrtebra lumbar y el sacro.
248
ANOMALAS CONGNITAS
Algunos ejemplos comunes son:
Vrtebras transitorias son alteraciones leves de la segmentacin lumbosacra, presentes en el 58% de la poblacin.
Espina bfida oculta: anomala congnita extremadamente comn, que consiste en un defecto de
la fusin del arco posterior, ms frecuente en L5 y S1. Se ver como una lnea radiotransparente a
ese nivel en proyeccin AP.
Sinstosis (bloque congnito): se produce por un fallo congnito en la segmentacin de dos
somitas vertebrales continuos. La localizacin lumbar ms frecuente es D12-L1 y L4-L5.
PATOLOGA DEGENERATIVA
249
subcondral y formacin de osteofitos, demostrndose fcilmente en la proyeccin oblicua.
Tambin puede aparecer fenmeno de vaco, siendo este hallazgo patognomnico de
degeneracin.
- Complicaciones de la enfermedad degenerativa en la CL
1.- Alteraciones en la alineacin:
- Inestabilidad segmentaria: es un movimiento excesivo de un cuerpo vertebral asociado con
enfermedad degenerativa. En Rx dinmicas veremos un desplazamiento hacia delante o hacia
atrs de una vrtebra sobre otra.
- Espondilolistesis degenerativa. La espondilolistesis se define como un desplazamiento ventral
de todo o parte de una vrtebra en relacin a una vrtebra inferior secundario a una degeneracin
articular apofisaria sin defectos de la pars interarticularis. Es ms comn en L4, en mujeres > 50
aos, y en pacientes con segmentos de transicin.
- Retrolistesis degenerativa: es el desplazamiento posterior de una vrtebra sobre otra,
secundario a la enfermedad discal degenerativa. En la Rx, veremos los signos de cambios
degenerativos discal, subluxacin con desplazamiento posteroinferior de la apfisis articular
inferior de la vrtebra superior respecto al nivel subyacente. Se afecta ms frecuentemente L2-L3.
2.- Estenosis raqudea:
La espondiloartosis puede contribuir a un estrechamiento del canal raqudeo, tanto central como
foraminal.
3.- Escoliosis degenerativa:
En las partes cncavas de las curvas sern ms evidentes los cambios degenerativos de los discos y
de las articulaciones interapofisarias.
C. ESPONDILOLISIS:
Es un defecto en las pars interartiuclaris de una vrtebra, puede ser adquirido, secundario a una
fractura aguda, o ms a menudo debido a fuerzas crnicas.
La espondilolistesis espondilolitica es el desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral asociado
a espondilolisis. El 90% de las espondilolisis se producen en L5, seguido en frecuencia por L4 y L3.
250
OTRAS ESPONDILOARTROPATIAS
251
FRACTURAS DE LA COLUMNA LUMBAR
Pueden afectar al cuerpo, arco posterior, as como a las apfisis espinosas, trasversas o
interarticulares.
Denis introdujo el concepto de los tres pilares en la clasificacin de las lesiones agudas de los
segmentos torcico y lumbar. El significado de este sistema se basa en su utilidad para determinar
la estabilidad, segn si afecta a uno o ms pilares o elementos de la columna:
- La columna anterior comprende los dos tercios anteriores del anulus fibroso y el cuerpo
vertebral y el ligamento longitudinal comn anterior.
- La columna media comprende el ligamento longitudinal comn posterior y el tercio posterior del
cuerpo vertebral y del anulus fibroso.
- La columna posterior consiste en los ligamentos supra e infraespinosos, la cpsula de las
articulaciones interapofisarias y el ligamento amarillo, as como la porcin posterior del arco
neural.
Generalmente las fracturas de una columna son estables y las de tres columnas inestables, la de
dos columnas pueden ser estables o inestables, dependiendo de la extensin de la lesin.
Generalmente se agrupan por los mecanismos de lesin como:
-
Fractura-estallido
252
- Fractura de apfisis transversa
Por golpe directo o flexin lateral
- Fractura-luxacin:
Implica un fallo de los tres pilares en la columna y de aqu que tales lesiones sean inestables,
asocian una tasa alta de lesin neurolgica.
TUMORES
-
Metstasis esquelticas:
253
- Mieloma, plasmocitoma, enfermedad de Hoddgkin: se puede visualizar de varias formas: lesin
radiotransparente central dentro de un cuerpo vertebral, osteopenia difusa, o aplastamiento
vertebral: vrtebras colapsadas con deformidades bicncavas de los platillos o vrtebra plana.
- Tumores benignos primarios:
- Enostosis (islote seo): veremos una lesin esclertica, solitaria, ms frecuente en el cuerpo
vertebral, pueden ser redondos u ovales.
- Osteoma osteoide: rea radiotransparente, circular con una zona central calcificada (nido).
- Ostocondroma, es una excrecencia sea recubierta de cartlago, ssil o pediculada, ms
frecuentemente en los elementos posteriores.
ALTERACIONES ENDOCRNO-METABLICAS
- Osteoporosis generalizada:
Es la disminucin generalizada de la radiodensidad del hueso. Al principio existir un aumento
relativo de la densidad de los platillos vertebrales debido a la reabsorcin del hueso esponjoso,
causando lo que se denomina una apariencia en caja vaca, ms tarde hay una disminucin
generalizada de la densidad con una prdida del patrn trabecular, creando una apariencia en
vidrio deslustrado. Una caracterstica tpica de la afectacin vertebral en la osteoporosis es la
biconcavidad de los cuerpos vertebrales, la cual exhibe una apariencia de boca de pez.
En estadios avanzados hay un colapso completo del cuerpo vertebral asociado a una deformidad
en cua. En la osteoporosis son frecuentes las fracturas por compresin del cuerpo vertebral.
- Paget
Es un proceso de causa desconocida, que afecta al 3% de la poblacin mayor de 40 aos. Ms
frecuente en hombres. Se caracteriza por un excesivo y anormal remodelamiento del hueso.
Predomina en el esqueleto axial. En las Rx observaremos: Agrandamiento seo y trabculas
groseras que puede afectan a varios cuerpos vertebrales. Aumento del contorno de la vrtebra,
(vrtebra en marco), en algunos casos puede verse un aumento uniforme de la densidad del
cuerpo vertebral (vrtebra en marfil)
- Hipotiroidismo:
254
Vrtebras en bala, deformidad en giba dorsolumbar, reabsorcin subcondral en las uniones
discovertebrales. Osteoporosis.
- Hipertiroidismo primario o secundario a la osteodistrofia renal:
Da lugar a la Columna en jersey de rugby: osteoesclerosis en banda en las superficies superiores
e inferiores del cuerpo vertebral. La fractura vertebral da lugar a deformidades bicncavas de los
platillos
Bibliografa
http://www.seram2008.com/modules.php?name=posters&d_op=diapositivas&file=diapos
itivas&idpaper=2376&forpubli=&idsection=2
http://tratado.uninet.edu/c110608.html
http://med.unne.edu.ar/revista/revista113/col_lum.HTM
255
ANEXO II
Radiologa Bsica columna vertebral general y Dorsal.
Int. Paula Vaccaro Mohr.
1. Anatoma
La columna vertebral est formada por vrtebras y discos fibrocartilaginosos intercalados,
unidos entre s mediante ligamentos potentes. Se mantiene en posicin gracias a la accin
de los msculos que se extienden desde el crneo a la pelvis y representan el soporte axial
del cuerpo.
Al nacer, la columna vertebral presenta una convexidad dorsal que forma el contorno
sagital predominante; sin embargo, cuando se adquiere la posicin erecta, se desarrollan
curvas lordticas compensatorias cervical y lumbar opuestas a las curvas cifticas
primarias torcica y sacra. Los nervios y los vasos salen por el agujero intervertebral
formado por los bordes superior e inferior de los pedculos de las vrtebras adyacentes.
2. Patologa traumtica
La radiografa lateral de la columna cervical contina siendo hasta la fecha el estudio de
deteccin sistemtica ms frecuente en traumatologa, aunque no debe ser exclusivo en la
mayora de los casos.
256
257
258
259
260
4.1. Escoliosis
La escoliosis es una enfermedad tridimensional que resulta de la combinacin de una
curva lateral, asimetra en el plano frontal, con una lordosis torcica, asimetra en el plano
sagital; dicha asimetra provocar especialmente a la flexin anterior un momento que
producir una rotacin vertebral; el cuerpo vertebral gira hacia la convexidad y los
elementos posteriores hacia la convexidad.En la escoliosis es fundamental realizar
radiografas simples que muestren claramente la alineacin regional y global de la
columna. Se deben realizar proyecciones ntero-posterior y lateral con el paciente en
bipedestacin que incluyan la cresta ilaca en direccin distal y la mayor parte de la
columna cervical en direccin proximal. En las radiografas podemos determinar
anormalidades vertebrales, el tipo de curva, el valor angular, el grado de madurez sea, el
grado de rotacin vertebral y la inclinacin asociada de cabeza y pelvis. Si la gravedad de
la curva es indicacin de tratamiento quirrgico deben solicitarse las radiografas en
mxima inclinacin a la izquierda y la derecha con el paciente acostado ( bending test).
261
262
263
264
4.2. Cifosis
Lo primero que debemos definir es qu entendemos por hipercifosis o cifosis patolgicas,
dado que en la columna normal en el plano sagital existe una cifosis patolgica
compensada por la lordosis cervical y lumbar. La cifosis torcica suele ser de 20 a 45,
extendindose desde T2 hasta T12, siendo T7 la vrtebra ms dorsal. La hipercifosis es la
alteracin en la alineacin de un segmento del raquis con un aumento de la angulacin
normal en el plano sagital. La Scoliosis Research Society (2006) define la hipercifosis como
una curvatura de la columna igual o mayor de 45.
La patologa ms frecuente relacionada con la hipercifosis es la cifosis postural, ms
frecuente en preadolescentes y adolescentes. Cuando es dolorosa hay que descartar que
se trate de una cifosis de Scheuermann, una osteocondrosis vertebral que se desarrolla en
etapa puberal, consistente en un trastorno epifisario que afecta a las plataformas
vertebrales. Se caracteriza por una deformidad en cua de tres o ms vrtebras de ms de
5, con aumento de la cifosis dorsal, ms de 40.
Hay que realizar una telerradiografa lateral, con el paciente en bipedestacin, para medir
el ngulo formado por las tangentes al borde superior de la vrtebra superior y al borde
inferior de la vrtebra inferior de la curva. Se consideran valores normales entre 20 y 40.
265
5. Espondilolisis y espondilolistesis
La espondilolisis se define como una prdida de continuidad del arco posterior de una
vrtebra, con mayor frecuencia del istmo, en una zona situada entre la apfisis articular
superior y la apfisis articular inferior, denominada pars interarticularis. El 85% de los
casos afecta a L5 y el 15% restante a L4. En cuanto al estudio radiolgico, adems de las
proyecciones anterioposterior y lateral habituales, hay que realizar proyecciones oblicuas,
pues es la nica forma de objetivar el defecto de la pars interarticularis. En las
proyecciones oblicuas de un paciente sano, observamos la imagen en forma de perrito
formada por las siluetas de los pedculos, las lminas y las articulaciones interapofisiarias.
En la espondilolisis, se observa la decapitacin del cuello del perrito.
Por su parte, la espondilolistesis es el desplazamiento de una vrtebra sobre otra. Es
necesaria la ruptura o alargamiento del arco posterior en el istmo o pars
interarticularis, de la lmina, apfisis articulares o pedculo. Para cuantificar el grado de
listesis se utilizan varios parmetros:
266
Columna dorsal
Cuando deseamos estudiar las vrtebras dorsales debemos solicitar una radiografa con tcnica
para observacin de trama sea, para evitar que la superposicin con los rganos del mediastino
nos impida ver los cuerpos vertebrales. En el frente vemos la forma y disposicin de los cuerpos
vertebrales, la proyeccin de las apfisis y las articulaciones costovertebrales con las costillas
correspondientes.
En la proyeccin de perfil se ven casi todos los cuerpos vertebrales dorsales, excepto los ltimos,
que estn cubiertos por la sombra hepatoesplnica. La incurvacin fisiolgica a nivel dorsal
corresponde a una suave curva a convexidad dorsal o cifosis fisiolgica, que puede alterarse y
verse aumentada en distintas afecciones (congnita, enfermedad de Scheuermann, fracturas, mal
de Pott, osteoporosis, etc.).
267
Paciente en decbito supino, con las rodillas flectadas de manera de corregir parcialmente la
xifosis torcica. El haz de rayos se dirige verticalmente 3 cm sobre la apfisis xifoides
268
ANEXO III
ESTUDIO DEL LQUIDO SINOVIAL
INTRODUCCION
El objetivo primordial del anlisis del lquido sinovial es diferenciar el derrame causado por
procesos inflamatorios y no inflamatorios. Este anlisis es prioritario ante todo paciente
con monoartritis aguda.
1.
CARACTERISTICAS FISICAS
Volumen
El volumen de lquido depende del tamao de la articulacin, por ejemplo la rodilla
contiene de 0,1 a 3,5 ml de lquido. En ausencia de derrame sinovial es prcticamente
269
imposible obtener una muestra significativa de lquido sinovial de ninguna articulacin,
salvo, quizs, la rodilla.
Color
Normalmente es incoloro o ligeramente amarillo y transparente. La turbidez indica un
proceso inflamatorio (artritis sptica). Un aspecto lechoso seala presencia de uratos,
tpica de la artritis gotosa. Un color rojo es consecuencia de traumatismos articulares. Un
color amarillo intenso sugiere tambin un proceso inflamatorio.
O5
Viscosidad
El lquido sinovial normal es viscoso debido a la presencia de cido hialurnico. La
viscosidad se valora a simple vista dejando fluir lentamente una gota de lquido desde la
punta de la aguja utilizada para la puncin y viendo qu longitud alcanza el filamento
antes de desprenderse la gota (normalmente de 2,5 a 5cm). Esta propiedad se denomina
filancia, disminuye en procesos inflamatorios y con la edad y aumenta en el
hipotiroidismo. Si hace falta una medicin ms exacta puede utilizarse un viscosmetro.
Densidad
La cifra media es de 1,010 (1,008-1,015) g/ml.
2. CARACTERISTICAS QUIMICAS
Protenas
Los valores totales deben ser inferiores a 2,5 g/dl. La albmina est en doble proporcin
respecto a las globulinas. No existe fibringeno. En derrames inflamatorios aumentan las
globulinas gamma (IgM en artritis reumatoide). La beta-2-microglobulina tambin es
marcador de la inflamacin articular. Adems aparece fibringeno.
En el lquido sinovial pueden determinarse componentes del complemento, actividad de
factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, inmunoglobulinas y otras sustancias, pero
en general aaden poco a los datos ya facilitados por la bioqumica sangunea.
270
Tambin pueden determinarse actividades enzimticas, aunque su inters es escaso.
Tienden a disminuir en la artrosis y a elevarse en la artritis reumatoide, sobre todo la
aldolasa-deshidrogenasa, la AST, la fosfatasa cida y la acetilglucosaminasa.
Mucopolisacridos
El representante es el cido hialurnico, con una concentracin de 3,5 mg/g de lquido
sinovial (no se expresa por mililitro debido a la alta viscosidad del lquido).
Una forma rpida de valorar la cantidad y calidad de los mucopolisacridos es el test de
formacin de cogulo de mucina, que se realiza aadiendo varias5gotas de liquido
sinovial a 20 ml de cido actico al 5 %, debe proporcionar al cabo de un minuto un
flculo que no debe disgregarse al agitar el recipiente.
Glucosa
Se halla en una concentracin ligeramente inferior a la glucemia. Est disminuida en
infecciones y en procesos inflamatorios, especialmente la artritis reumatoide.
pH
Generalmente es de 7,4. Disminuye en los procesos inflamatorios.
3. CELULAS
Normalmente existen menos de 180 clulas/mm3, en su mayora mononucleares
(monocitos 48 %, linfocitos 25 %), con escasos polinucleares, clulas plasmticas y
clulas sinoviales (menos del 10 % en cada caso).
Se incrementan en las artritis y derrames traumticos, siendo ms altos los valores en las
artritis spticas que en las que no lo son (tabla 5.1). En el examen en fresco se pueden
observar ragocitos, que son polinucleares con inclusiones citoplsmicas, indicativos de
inflamacin en general. En el examen con tincin de Wright se pueden observar
monocitos con polinucleares fagocitados o clulas de Reiter, es tpico del sndrome de
Reiter y de otras poliartritis como la espondiloartritis anquilopoytica. Tambin es posible
271
detectar clulas LE en el lupus, grnulos parduzcos citoplsmicos en la ocronosis,
condrocitos siderticos en la hemocromatosis y espculas de mdula sea si hay fractura
intraarticular.
4. CRISTALES
Los ms frecuentes son los de urato en la gota, que presentan birrefringencia negativa.
Los microcristales de pirofosfato clcico-dihidrato aparecen en la condrocalcinosis y dan,
en cambio, birrefringencia levemente positiva. En ambos casos predominan los cristales
de localizacin intracelular. Un hallazgo raro en la artritis reumatoide es la presencia de
cristales de colesterol. Los cristales de hidroxiapatita son globulares y no muestran
birrefringencia.
CAPITULO 5
5. ESTUDIO MICROBIOLGICO
Siempre que se sospeche artritis infecciosa se debe enviar una muestra al laboratorio de
bacteriologa, preferiblemente en la propia jeringa para evitar contaminaciones.
Se debe hacer inmediatamente una tincin de Gram, aunque su negatividad no excluye
artritis sptica, y siembra en cultivos para bacterias pigenas y para bacilos cido-alcohol
resistentes si es pertinente desde el punto de vista clnico.
LIQUIDO NO INFLAMATORIO
LIQUIDO INFLAMATORIO
Traumatismos
Artritis reumatoide
Artrosis
Meniscopatas
Artritis microcristalinas
Osteocondromatosis
Otras conectivopatas
Osteocondritis disecante
Fiebre reumtica
272
Artropatas metablicas
Tumores
pseudogota)
Necrosis asptica
Espondiloartropatas seronegativas
Artropata neuroptica
Vasculitis
Polimialgia reumtica
Artritis carcinomatosa
Infecciones articulares
Eritema nodoso
CUADRO RESUMEN
NORMAL
ASPECTO
Transparente
INFLAMATORIO
Opaco, amarillento
Baja
VISCOSIDAD
Transparente o
>50000mm3
200-2000mm3
>75
<25
No
Amarillo
Variable
<200mm3
<25
No
GERMENES
Opaco
amarillento o
verde
Alta
>50
PNM (%)
NO
INFLAMATORIO
Alta
5000-75000mm3
LEUCOCITOS
INFECCIOSO
Frecuente
No
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