KUISIONER

Nomor

Analisis kejadian diare di kecamatan ...................., kelurahan.......................RW...

RT...

Identitas
Nama :
Tanggal

Alamat

Jumlah anggota keluarga: sebutkan........................

Pekerjaan:
Pendidikan terakhir:
Umur:

1. Apakah air minum yang Anda minum selalu dimasak?

a. ya
b. tidak
2. Apakah Anda selalu mencuci tangan sebelum makan?
a. ya
b. kadang-kadang c. tidak
3. Bila tidak, mengapa Anda tidak mencuci tangan?
a. Malas
b. Lupa
c. tidak tahu
4. Apakah Anda selalu mencuci tangan sesudah buang air besar?
a. ya
b. kadang-kadang c. tidak pernah
5. Dimanakah Anda menyimpan makanan yang sudah dimasak?
a. meja atau lemari dan tidak ditutup
b. meja atau lemari dan ditutup
c. lain-lain (sebutkankan)...............................
6. Apa jenis sarana air bersih yang Anda gunakan untk minum?
a. PAM
b. sumur gali
c. sumur pompa
d. air mineral
instan
7. Apakah air bersih tersebut dipakai oleh orang lain?
a. tidak
b. kadang-kadang c. ya
8. Apakah di rumah Anda ada jamban?
a. ya
b. tidak
9. Bila ya, berapa jarak jamban dengan sumber air minum?
a. <10 meter
b. 10-30 meter
c. > 30 meter
10.Bagaimana Anda mendapatkan makanan?
a. masak sendiri b. beli diluar
c. lain-lain (sebutkan).....
11.Apakah diare menurut Anda?
a. muntah b. mencret
c. muntah & mencret
d. tidak tahu

12.Menurut Anda, berapa kali buang air besar dalam sehari sehingga bisa
disebut penderita diare?
a. 1-3 kali b. >3 kali dan tinja encer c. berapakali pun asal tinja padat
13.Apa yang pertama kali harus diberikan kepada penderita diare?
a. oralit atau pengganti oralit (larutan gula garam, air tajin)
b. Obat anti diare
c. tidak tahu
d. lain-lain

CHECK LIST

Nomor

Analisis kejadian diare di kecamatan ...................., kelurahan.......................RW...

RT...

Identitas

Nama :
Tanggal

Alamat

Jumlah anggota keluarga: sebutkan........................

Pekerjaan:
Pendidikan terakhir:
Umur:
1

Ketersediaan jamban

Ya

Tidak

Jenis jamban yang

digunakan

Leher angsa

WC cemplung

Ketersediaan air untuk

keperluan jamban

Ada

Tidak ada

Jarak jamban dengan

sumber air

< 10 meter

>10 meter

Pengadaan air bersih

Baik

Buruk

Ketersediaan tempat
sampah

Ada

Tidak ada

Pengolahan sampah
disekitar rumah

Baik

Buruk

Jenis lantai rumah

Ubin

Tanah

Penyimpanan makanan

Terbuka

Tertutup

10

Keberadaan vektor
penyebab diare

Banyak

Sedikit