Enfermedades Del Aparato Digestivo - Enfermedades Del Tubo Digestivo. Enfermedad Inflamatoria Del Tubo Digestivo

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ACTUALIZACIN
Definiciones, manifestaciones
clnicas y diagnstico de la
enfermedad de Crohn
I. Ferrer Bradley y J. Hinojosa del Val
Servicio de Digestivo. Hospital de Manises. Valencia. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Enfermedad de Crohn
La enfermedad de Crohn (EC) es un trastorno crnico de origen desconocido que se asocia a una
respuesta inmune inadecuada. Es un trastorno inflamatorio transmural, granulomatoso y cicatrizante, que puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, de forma
segmentaria, aunque su localizacin ms frecuente es el leon y sus sntomas fundamentales son
la diarrea y el dolor abdominal.
Es una entidad con una gran heterogeneidad clnica, condicionada tanto por su variable localizacin como por sus diferentes comportamientos evolutivos. La clasificacin de Montreal permite dividir los casos de EC segn su extensin y comportamiento, teniendo en cuenta la edad en el momento del diagnstico, la localizacin de las lesiones y el patrn evolutivo.
El diagnstico de la EC se basa en la combinacin de la sospecha clnica, junto con pruebas de
laboratorio (reactantes de fase aguda, marcadores fecales) y datos endoscpicos, radiolgicos e
histolgicos. No se aconseja el uso de los marcadores serolgicos en la prctica clnica diaria. La
valoracin de la gravedad se realiza mediante el uso de diferentes ndices clnicos (CDAI, HarveyBradshaw, Van Hees, PDAI). En el curso natural de la enfermedad alternan periodos de actividad
con otros de remisin. Son frecuentes el desarrollo de fstulas y estenosis y existe una elevada recurrencia tras la ciruga.
- Definicin
- Diagnstico
- Clasificacin
- ndices de actividad
Keywords:
Abstract
- Crohns disease
Definitions, clinical manifestations and diagnosis of Crohn's disease
- Definition
- Diagnosis
- Classification
- Activity indices
Crohn's disease (CD) is a chronic disorder having unknown origin associated to inadequate immune
response. It is an inflammatory, transmural, granulomatous and scarring disorder, that may affect
any part of the gastrointestinal tract, going from the mouth to the anus, in a segmentary way.
However, its most frequent location is in the ileon and its fundamental symptoms are diarrhea and
abdominal pain.
This condition has significant clinical heterogeneity, conditioned both by its variable localization
and its different evolutive behaviors. The Montreal classification makes it possible to divide the CD
cases according to extension and behavior, considering age at the time of diagnosis, lesion
localization and evolutive pattern.
Diagnosis of CD is based on the combination of clinical suspicion together with lab tests (acute
phase reactants, fecal markers) and endoscopic, radiological and histological data. The use of
serological markers is not recommended in the daily clinical practice. Evaluation of the severity is
made through different clinical indexes (CDAI, Harvey-Bradshaw, Van Hees, PDAI). During the
natural course of the disease, periods of activity alternate with others of remission. The
development of fistulae and stenosis are frequent and there is elevated recurrence after surgery.
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Enfermedades del aparato digestivo (V)
Introduccin
La enfermedad de Crohn (EC) es un trastorno crnico de
origen desconocido que se asocia a una respuesta inmune
desmesurada. Es un trastorno inflamatorio transmural,
granulomatoso y cicatrizante, que puede afectar a cualquier
parte del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, de forma
segmentaria, aunque su localizacin ms frecuente es el leon
y sus sntomas fundamentales son la diarrea y el dolor abdominal.
Es una entidad con una gran heterogeneidad clnica,
condicionada tanto por su variable localizacin como por sus
diferentes comportamientos evolutivos. En el curso natural
de la enfermedad alternan periodos de actividad con otros de
remisin. Son frecuentes el desarrollo de fstulas y estenosis
y existe una elevada recurrencia tras la ciruga.
En Europa es ms frecuente en el norte, pero en los ltimos aos ha aumentado progresivamente la incidencia en los
pases del sur.
En este captulo hablaremos de las manifestaciones clnicas de la EC y su curso evolutivo, as como de las tcnicas
diagnsticas y los hallazgos de laboratorio, incluidos los nuevos marcadores serolgicos y fecales que han ido apareciendo en los ltimos aos.
Historia clnica y exploracin

La historia clnica debe incluir una anamnesis detallada (inicio de los sntomas, viajes, problemas alimentarios y tratamientos farmacolgicos).
Es importante tener en cuenta los factores de riesgo demostrados que son: antecedentes de apendicectoma, tabaquismo, familiares afectos y gastroenteritis previas infecciosas.
Manifestaciones clnicas
La presentacin clnica en la EC es muy heterognea; la trada clsica de presentacin con diarrea, dolor abdominal y prdida ponderal slo aparece en una cuarta parte de los casos1.
Diarrea crnica
La diarrea crnica (de ms de 4-6 semanas de duracin) es el
signo ms frecuente de presentacin en el momento del
diagnstico, y constituye la principal manifestacin en muchas entidades clnicas con las que deber establecerse un
diagnstico diferencial2. Puede ser de muchos tipos, no slo
por las diferentes localizaciones sino tambin porque puede
deberse a diferentes procesos y as estar relacionada con la
propia actividad inflamatoria o con otras causas como el sobrecrecimiento bacteriano, la malabsorcin intestinal o la
presencia de sales biliares (ante afectacin ileal) y/o trastornos motores o a la presencia de fistulizacin. La presencia de
sangre o moco con las deposiciones puede verse hasta en el
50% de los pacientes con EC localizada en el colon, aunque
este dato es ms caracterstico de la colitis ulcerosa (CU). En
algunos casos hay urgencia defecatoria y tenesmo rectal,

pero estos sntomas son mucho menos frecuentes que en la
CU, dada la caracterstica preservacin rectal en la EC.
Puede haber una forma de presentacin ms aguda, y as
confundirse la EC ileal con una apendicitis aguda.
Dolor abdominal
Puede tener diferentes causas y sus caractersticas varan en
funcin de su origen y localizacin. La localizacin ms frecuente es en fosa ilaca derecha, lo cual complica el diagnstico en fases iniciales por crear confusin con la apendicitis
aguda o la enfermedad inflamatoria plvica. En pacientes con
estenosis ileales el dolor suele ser clico, a los 60-90 minutos
despus de la ingesta, y se calma tras una fase de borborigmos y expulsin de gases, pudiendo asociar nuseas con o sin
vmitos. La estenosis puede ser debida a un edema de la pared, fibrosis por cicatrizacin, o por la compresin extrnseca
de un asa o absceso. Habitualmente la estenosis se produce
por un conjunto de situaciones, siendo importante el diferenciarlas por sus implicaciones teraputicas.
En la localizacin clica el dolor es referido a hemiabdomen inferior, pudiendo aparecer estreimiento o prdida de
la capacidad motora del colon derecho.
La aparicin de abscesos o masa inflamatoria tambin
provoca dolor, pero de caractersticas continuas y asociado
con sensacin de masa abdominal, fiebre y signos variables
de irritacin peritoneal.
En la afectacin gastroduodenal el dolor puede ser semejante al de la lcera pptica, siendo muchas veces indiferenciable.
Prdida de peso
Es una manifestacin sistmica frecuente en los perodos de
actividad que se manifiesta aproximadamente en el 70%
de los pacientes. Se debe tanto a la situacin de catabolismo
generada por la propia inflamacin, como a otros factores
como la malabsorcin existente por la afectacin del intestino delgado y la hiporexia, y a una ingesta baja calrica por
los sntomas. En nios puede acompaarse de retraso en el
crecimiento y en la maduracin sexual.
Fiebre
Se suele presentar en el 50% de los pacientes, normalmente
sin sobrepasar los 38 C. En ocasiones se presenta de forma
aislada (ms frecuente en nios), sin ninguno de los sntomas gua reseados (diarrea, dolor abdominal y prdida de
peso), por lo que la EC debe tenerse en cuenta en el estudio
de un paciente con fiebre de origen no aclarada. Si la fiebre
es ms alta o se presenta con tiritonas y escalofros puede ser
consecuencia de una complicacin (absceso, etc.).
Patologa anal y perianal
Alrededor de un 9% de los pacientes diagnosticados de EC
comienzan con una patologa anal o perianal e incluso sta
puede preceder al inicio de los sntomas intestinales en varios
aos. La mayora de los enfermos con EC presentan alguna
anomala perianal que suele ser asintomtica hasta en el 70%
de los casos. La incidencia de los problemas anales en la EC
vara enormemente segn las series publicadas, oscilando en-
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Definiciones, manifestaciones clnicas y diagnstico de la enfermedad de Crohn
tre el 20 y el 80%. Esta incidencia tambin es variable segn

la EC afecte al intestino delgado (22-71%) o al colon (4792%)3. El diagnstico de enfermedad perianal (EPA) es fcil
si el paciente ya est diagnosticado de EC. Sin embargo, si las
manifestaciones anales son los primeros sntomas de la enfermedad el diagnstico puede pasar desapercibido. La EPA
se manifiesta con erosiones superficiales, repliegues cutneos, fisura, fstula, absceso o estenosis anal. Existen algunos
hechos que sugerirn una EC: multiplicidad de las lesiones,
localizacin lateral de las fisuras, lceras anales y/o perianales profundas, estenosis anal, mltiples orificios fistulosos o
escasa sintomatologa a pesar de un llamativo aspecto macroscpico.
Las fstulas en la EC son la segunda manifestacin en
orden de frecuencia despus de los repliegues cutneos. Es
frecuente que existan varios orificios fistulosos externos no
slo en la regin perianal sino en zonas ms alejadas como
los glteos, muslos o genitales. Estas fstulas son crnicas e
indoloras, salvo que exista pus a tensin, y la mayora suelen
ser bajas y simples, aunque hay una proporcin relativamente alta de fstulas complejas (interesfinterianas altas, transesfinterianas, supraesfinterianas, ano/rectovaginales).
Rectorragia
Se debe a la presencia de ulceraciones a nivel de la mucosa
del colon, siendo una complicacin poco frecuente.
En los nios, las manifestaciones suelen ser atpicas, lo que
produce un retraso en el diagnstico, debiendo incluirla en el
diagnstico diferencial del retraso de crecimiento, procesos
inflamatorios articulares y fiebre de origen no aclarado.
Manifestaciones extraintestinales
Otro conjunto de manifestaciones clnicas a tener en cuenta
son las llamadas manifestaciones extraintestinales, que pueden preceder a las manifestaciones digestivas, acompaarlas
o presentarse de forma independiente. Estn presentes hasta
en el 30% de los pacientes con EC4. Son ms caractersticas
en la EC de colon que en otras localizaciones. Las ms frecuentes son las manifestaciones musculoesquelticas (articulares axiales y perifricas), seguidas de las cutneas (eritema
nudoso, pioderma gangrenoso) y oculares (uvetis y epiescleritis).
Historia natural y complicaciones

evolutivas
La EC es una entidad muy heterognea. El descubrimiento
de una serie de marcadores genticos y factores ambientales
asociados a una mayor susceptibilidad y a diferentes fenotipos de la enfermedad inflamatoria intestinal han determinado la necesidad de crear una clasificacin integrada que comprenda parmetros clnicos, serolgicos y genticos5.
La clasificacin de Montreal (2005) como ampliacin de
la de Viena (1998) permite dividir los casos de enfermedad
inflamatoria crnica intestinal (EICI) segn su extensin y
comportamiento, teniendo en cuenta la edad en el momento
del diagnstico, la localizacin de las lesiones y el patrn
evolutivo6 tabla 1.
TABLA 1
Clasificacin de Montreal de la enfermedad de Crohn

Localizacin (L)
L1
leon terminal
L1+L4 (leon terminal + tracto

digestivo alto)
L2
Colon
L2 + L4 (colon + tracto
digestivo alto)
L3
Ileoclica
L3 + L4 (ileoclica + tracto
digestivo alto)
L4
Tracto digestivo alto
Patrn clnico (B)

B1
No estenosante, no
fistulizante*, o inflamatorio
B1p (inflamatorio con

afeccin perianal asociada)
B2
Estenosante
B2p (estenosante con

afeccin perianal asociada)
B3
Fistulizante
B3p (fistulizante con afeccin

perianal asociada)
Esta clasificacin es una versin modificada de la de Viena que se ha utilizado durante los
ltimos aos (ver referencias). Las diferencias sustanciales son aadir el grupo A1,
separando los pacientes con inicio antes de los 16 aos, aadir el modificador de tracto
digestivo superior (L4) a las dems localizaciones, y no incluir la forma perianal en las
penetrantes sino considerarlo un modificador de cualquiera de los subtipos. Slo el tiempo
permitir conocer si esta clasificacin se impone, aunque la hemos reflejado por ser la
recomendada por la Organizacin Mundial de Gastroenterologa.
*Utilizamos el trmino fistulizante, aunque el original es penetrante. Este patrn de
comportamiento clnico se considera transitorio porque la historia natural lleva casi siempre
a los patrones B2 o B3 o mixtos.
La clasificacin tiene 2 implicaciones principales:

1. Atender a la heterogeneidad de estos pacientes para as
poder individualizar los diferentes tratamientos.
2. Por otra parte, conseguir fenotipos estables para poder
estudiar sus bases genticas ambientales.
Edad en el momento del diagnstico (A)

La clasificacin de Montreal ha introducido un nuevo grupo
de edad respecto a la de Viena, el A1: menor de 16 aos, ante
el aumento del nmero de casos en la edad peditrica con un
comportamiento clnico y evolutivo diferente al de los otros
dos, definiendo el A2 para edades comprendidas entre los 16
y 40 aos y el A3 para mayores de 40 aos.
Localizacin
De acuerdo con la clasificacin de Viena (mantenida en
Montreal), segn el tramo intestinal afecto se definen los siguientes patrones clnicos de enfermedad que presentan algunas
caractersticas sintomticas distintivas. Es deseable conocer
el patrn clnico de enfermedad, especialmente si van a utilizarse frmacos con accin local y/o de liberacin selectiva, y
antes de considerar la ciruga. La mnima lesin requerida en
una localizacin (L) para considerar su afectacin es la lesin
aftoide o la lcera; la presencia de eritema o edema mucoso
no es suficiente.
Afectacin ileal (L1)
Engloba aproximadamente al 30-40% de los pacientes7, y es
la enfermedad limitada al leon terminal (entendiendo como
tal el tercio distal del intestino delgado), con o sin participacin del polo cecal en continuidad. Puede comenzar como
un cuadro agudo de fosa ilaca derecha. Es habitual el desaMedicine. 2012;11(5):257-65 259
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rrollo de estenosis y ms tardamente fstulas secundarias,

con el subsiguiente desarrollo de cuadros obstructivos y altos
requerimientos de ciruga, siendo por otro lado la recurrencia en el neoleon la norma.
Afectacin clica pura (L2)
Incluye el 20-30% de los pacientes7. Supone la afectacin de
cualquier localizacin entre recto y ciego sin participacin
del intestino delgado ni del tracto gastrointestinal superior.
La enfermedad limitada al colon se asocia con frecuencia a
rectorragias, EPA (hasta en el 40%) y manifestaciones articulares. Suele respetar el recto. Despus de la colectoma se
produce la recurrencia ileal en un 20% de los casos.
Afectacin ileoclica (L3)
Es la ms frecuente, representa aproximadamente al 45% de
los pacientes7. Afecta al leon terminal, con o sin participacin
de ciego en continuidad, y a cualquier localizacin de colon
entre ascendente y recto. Combina caractersticas de los 2 subtipos ya comentados, pudiendo aparecer masas inflamatorias,
abscesos y fstulas entricas. Suele presentarse clnicamente
con diarrea, dolor abdominal y/o febrcula. Se asocia a obstruccin, fstulas, abscesos y frecuente necesidad de ciruga.
Afectacin gastrointestinal alta (L4)
Hace referencia a la enfermedad que afecta a cualquier localizacin proximal al leon distal. Suele cursar con un cuadro
dispptico al que se asocian vmitos retencionistas si existe
compromiso de la luz; puede coexistir con cualquiera de las
otras localizaciones.
Patrn penetrante (B3)

Definido por la presencia de fstulas, abscesos abdominales y
masas inflamatorias, es el ms agresivo, con mayor necesidad
de ciruga precoz y altas tasas de recurrencia9.
En la clasificacin de Montreal se introdujo el epgrafe
p cuando en cualquiera de los fenotipos (inflamatorio, estenosante o fistulizante) haya EPA asociada, dadas las caractersticas clnico-evolutivas de esta localizacin10,11.
Implicaciones del fenotipo en la prctica

clnica: pronstico y complicaciones a
largo plazo
De acuerdo con la clasificacin de Montreal, se definen varios fenotipos de la EC teniendo en cuenta la edad, la localizacin antes de la primera ciruga y el comportamiento anatmico. Todos los pacientes presentarn alguna complicacin
en su vida y la EPA se presentar en aproximadamente un
50% de los pacientes. Aproximadamente, el 40% presentar
enfermedad activa en los 3 primeros aos, y slo un pequeo
porcentaje permanecer inactivo en el tiempo. La mayora
precisarn resecciones intestinales y varias intervenciones
quirrgicas12.
100
Patrn evolutivo
60
Respecto al patrn evolutivo (behaviour), se relaciona con el

grado de afectacin transmural y refleja ms fielmente la variedad de comportamientos clnicos, su agresividad y la necesidad de ciruga. Hay tres patrones evolutivos.
40
Patrn (B1) no estenosante no penetrante (inflamatorio)

Es el ms frecuente en el momento del diagnstico de la
enfermedad. Las lesiones mucosas iniciales consisten en ulceraciones superficiales de pequeo tamao (aftas) que progresan a lceras profundas lineares rodeadas de una mucosa
en empedrado. Tpicamente cursa a modo de brotes de actividad, y la ciruga slo est indicada en el pequeo grupo de
pacientes refractarios al tratamiento mdico; no obstante, se
ha documentado que no es un patrn estable, ya que con el
tiempo evoluciona, en un nmero importante de casos, hacia
un patrn obstructivo o penetrante8. Es frecuente la recurrencia postquirrgica.
Patrn obstructivo (B2)

Se caracteriza por la disminucin del calibre de la luz intestinal sin evidencia de fstulas y en ausencia de actividad. Suele presentar una evolucin indolente con necesidad tarda de
ciruga y con una baja tasa de recurrencia, generalmente
tambin de tipo obstructivo. La sintomatologa ms frecuente es la presencia de cuadros suboclusivos.
B3 penetrante
80
B2 estenosante
20
B1 inflamatorio
10
15
20
25
Aos desde el diagnstico

100
Penetrante
80
60
40
Estenosante
20
0
Inflamatorio
24
48
72
96
120
144 168 192
Meses desde el diagnstico (months)
216
240
Fig. 1. Conducta evolutiva de la enfermedad de Crohn segn los resultados de

las series de Louis y Cosnes.
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100
Probabilidad acumulada de reseccin intestinal
80
60
40
20
0
10
Aos desde el dx
Cohorte incidente hospitalaria 1980-1999 (n = 480).
Tavarela-Veloso F, et al. Inflamm Bowel Dis 2001
Cohorte incidente poblacional 1991-2003 (n = 476).
Romberg-Camps MJL, et al. Am J Gastroenterol 2009
Fig. 2. Probabilidad acumulada de reseccin intestinal a los 5 y 10 aos despus del diagnstico. (Cortesa del Dr. Eugeni Domnech. Curso De GETECCU
para MIR).
Actividad
Actividad intermitente
77%
Remisin
lizacin clica (L2) se asocia ms con comportamiento penetrante (B3), mayor afectacin perianal y manifestaciones
extraintestinales14. El 60% de los pacientes realizan complicaciones estenosantes o penetrantes en los 5 primeros aos
desde el diagnstico14 y requieren un tratamiento mdico
ms intensivo (inmunomoduladores, biolgicos).
Diferentes estudios han analizado la influencia del fenotipo en el momento del diagnstico, intentando encontrar
posibles factores pronsticos de la enfermedad15-19 (fig. 2).
As, en mbitos geogrficos distintos, se ha observado que a
lo largo del tiempo el 77% de los pacientes presentan una
actividad intermitente, el 10% una remisin prolongada y el
13% una actividad crnica. En cualquier momento de la enfermedad en el primer ao desde el diagnstico, un 10% tienen brote grave, un 25% brote leve y un 65% estn en remisin18 (fig. 3).
El estudio de Beaugerie20 validado posteriormente por el
estudio de Bastida21 dentro del Grupo Joven de Geteccu
(Grupo Espaol de Trabajo de Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa) han permitido definir los factores predictivos de
enfermedad agresiva al comienzo: edad inferior a 40 aos, presencia de EPA y necesidad precoz de corticoterapia. El seguimiento de estos pacientes confirm que el 85% presentaban a los
5 aos enfermedad invalidante. De todos estos aspectos referidos previamente podemos sugerir que los factores establecidos por los estudios de Beaugerie y Bastida son los que
mejor pueden ayudarnos a la hora de tomar decisiones respecto a la mejor actitud teraputica a seguir.
Implicaciones prcticas del genotipo

y del ambiente
Actividad
Actividad crnica
13%
Remisin
Actividad
Actividad prolongada
10%
Remisin
Fig. 3. Curso evolutivo de la enfermedad de Crohn.
En el ao 2001 Louis et al. revisaron un total de 297

pacientes con EC para evaluar el curso evolutivo de la enfermedad en cuanto a la localizacin y el patrn de la enfermedad a largo plazo. Observaron que el 85% de los pacientes a
los 10 aos tienen la misma localizacin. Sin embargo, el
patrn s que evoluciona a lo largo de los aos y la mayora
de los pacientes cambiarn el patrn inicial, generalmente
inflamatorios (B1) a fistulizantes o estenosantes( B2 y B3) a
los 25 aos13 (fig. 1).
La localizacin inicial es el principal factor determinante
del momento y tipo de complicacin. La localizacin ileal
(L1) se relaciona con enfermedad estenosante (B2) y la loca-
La EC es muy heterognea tanto por su etiopatogenia (polimorfismos genticos, factores ambientales) como por sus manifestaciones clnicas como ya se ha comentado previamente.
Esta heterogeneidad hace que la respuesta al tratamiento sea
variable e inconstante, y que sea difcil de estandarizar. El
fenotipo expresa claramente la interrelacin que hay entre el
genotipo y los factores ambientales. Por lo tanto, la posibilidad de conocer el peso que cada uno de ellos podra tener en
el desarrollo de un fenotipo determinado podra ayudar a individualizar el tratamiento.
Se han descrito mltiples asociaciones entre polimorfismos genticos y variantes fenotpicas en unos 85 genes22. El
gen NOD 2 fue descrito por primera vez en el ao 2001, es
parte de la inmunidad innata y parte primordial en la defensa del tracto gastrointestinal contra los microorganismos23,24.
La asociacin ms slida es la que relaciona las mutaciones
del gen NOD2/CARD15 con la afectacin ileal y formacin
de estenosis25.Desde entonces, se han identificado diferentes
mutaciones en los genes de la inmunidad natural asociadas a
la enfermedad inflamatoria intestinal y que se correlacionan
con diferentes conductas evolutivas y respuestas teraputicas
(R- IL 23, MDR1S, NOD 1 y TLR4)26. Sin embargo, el intento de poder englobar un elevado nmero de estas mutaciones en un modelo predictivo capaz de establecer en el
momento del diagnstico la conducta evolutiva de la enfermedad ha fracasado, al menos inicialmente26.
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Entre los factores ambientales, el que ha demostrado una

relacin ms slida es el tabaco. En individuos genticamente
predispuestos, el hbito tabquico determina el fenotipo de
la EICI (EC en fumadores, CU no fumadores). En la EICI
establecida, el hbito tabquico puede determinar el curso
evolutivo. Los pacientes con EC que fuman tienen un peor
curso evolutivo, peor respuesta al tratamiento mdico, mayor
necesidad de ciruga y mayor recurrencia postquirrgica.
Dejar de fumar mejora el curso evolutivo de la EC27.
Diagnstico
El diagnstico de la EC se basa en la combinacin de la sospecha clnica, junto con pruebas de laboratorio y datos endoscpicos, radiolgicos e histolgicos que nos permitan por
un lado confirmar el diagnstico y por otro evaluar la localizacin y extensin de la enfermedad.
Existen unos criterios, denominados de Lennard-Jones,
que permiten definir la presencia o no de una EII. Incluyen
cuatro grupos de datos: clnicos, radiolgicos, endoscpicos
y anatomopatolgicos. Se requiere, al menos, la presencia de
dos criterios para el diagnstico, siendo el anatomopatolgico el definitivo (fig. 4).
Sospecha clnica
de enfermedad de Crohn
Analtica con hemograma completo

VSG, PCR
Coprocultivo y parsitos en heces
Toxina Clostridium difficile
en heces
Colonoscopia
con ileoscopia
Biopsias/histologa
Estudio de extensin con valoracin

de intestino delgado
Trnsito intestinal/TC/RM
Otras pruebas diagnsticas en casos concretos

Ecografa abdominal
Ecografa endoanal o RM plvica
TC/RM adominal
Enteroscopia/capsuloendoscopia
Gastroscopia
Gammagrafa con leucocitos marcados
Fig. 4. Algoritmo diagnstico ante la sospecha de enfermedad de Crohn (EC).

PCR: protena C reactiva; RM: resonancia magntica; TC: tomografa computadorizada; VSG: velocidad de sedimentacin globular.
En un paciente que viene con una sospecha de EII debemos,
en primer lugar, realizar una buena anamnesis, as como una
exploracin clnica.
Analtica
Se debe realizar una analtica completa con bioqumica que
incluya iones y funcin renal, hemograma completo (siendo
posible encontrar alteraciones en las tres series, con leucocitosis, anemia y trombocitosis reactiva), as como determinacin de la velocidad de sedimentacin globular (VSG) y
la protena C reactiva (PCR) (esta ltima determinacin es
ms sensible que la VSG y refleja mejor los cambios
de actividad inflamatoria dada su corta vida media de unas
19 horas), aunque conviene recordar que la normalidad de
estas pruebas no excluye el diagnstico. Tambin es importante
valorar la presencia de anemia que suele ser multifactorial,
el estado nutricional, el metabolismo frrico, la vitamina
B12 y el cido flico. Otros anlisis a valorar seran las hormonas tiroideas y los anticuerpos de la celiaqua. En caso de
brote moderado/grave solicitar serologa de virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (VEB), radiografa de
trax y prueba de Mantoux de cara a un tratamiento inmunosupresor.
Hay que realizar de forma sistemtica un examen de heces con determinacin de coprocultivos, parsitos y toxina de
Clostridium difficile, tanto de cara al diagnstico de la EC
como ante posibles exacerbaciones, para excluir enterocolitis
infecciosas que puedan remedar una EC28.
Pruebas de imagen
El mtodo diagnstico de eleccin sigue siendo la colonoscopia con ileoscopia y toma de biopsias. Entre las tcnicas de
imagen, la ecografa abdominal (doppler y con contraste) es
fcil de realizar y permite valorar la actividad y la extensin
de la enfermedad.
La EC puede afectar al leon en una zona fuera del
alcance del endoscopio en aproximadamente el 10% de
los pacientes. Adems, el 15% de los pacientes pueden
presentar lesiones penetrantes en el momento del diagnstico.
La enterorresonancia magntica (entero-RM) es una
tcnica con una gran precisin diagnstica para la deteccin
de afectacin intestinal y de lesiones penetrantes. Es una
tcnica segura que no irradia al paciente y con buena tolerancia, con muy buena correlacin con la colonoscopia, til
ante dudas diagnsticas y que ayuda a la toma de decisiones
en el manejo de la EC. Por una parte, permite valorar la
existencia de actividad en el intestino delgado, estableciendo
la extensin de la afectacin. Por otra, detecta la presencia
de complicaciones extraluminales como fstulas, abscesos,
etc.29.
La TC (tomografa computadorizada) y la gammagrafa
leucocitaria son tcnicas que tambin ayudan a la valoracin
de la extensin del proceso. La aplicabilidad en la prctica
clnica de esta ltima es cada vez ms limitada.
El papel que la radiologa convencional con contraste
baritado, enema opaco y trnsito intestinal puede tener en el
diagnstico de los pacientes con sospecha de EC es cada vez
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ms limitado, en parte por la implementacin de nuevas tcnicas.

En los ltimos aos, se estn estudiando otras tcnicas
de imagen para mejorar la rentabilidad diagnstica como l
a cpsula de intestino delgado y la enteroscopia de doble
baln.
La cpsula endoscpica es una tcnica de primera lnea
para el estudio del intestino delgado y una de sus indicaciones incluye la sospecha o diagnstico de EC, teniendo cuidado si se sospecha que el paciente pudiera tener un patrn
estenosante en el que habra que utilizar, en primer lugar, la
cpsula Patency (degradable en el tubo digestivo; su no eliminacin contraindica la exploracin). Tiene una sensibilidad muy alta y valora con gran precisin lesiones compatibles con la EC30.
Papel de los marcadores serolgicos

y fecales
Marcadores serolgicos
Se han identificado diferentes marcadores serolgicos asociados con formas especficas, comportamiento y fenotipo
de la enfermedad inflamatoria intestinal. Anti-Saccharomyces
cerevisiae antibodies (ASCA) y perinuclear Anti-neutrophil
Cytoplasmic Antibodies (pANCA) son los mejor estudiados.
As se ha observado una mayor prevalencia de ASCA en los pacientes con EC y de pANCA en la CU31 con una sensibilidad y
especificidad de 45-60% y 85-95% de ASCA en EC y de
60-80% y 90% de ANCA en CU, respectivamente. Un metaanlisis recientemente realizado que incluye 60 estudios y
un total de 3.841 pacientes con CU y 4.019 con EC ha establecido la precisin diagnstica de la combinacin de
ASCA y pANCA en los pacientes con EC, CU y CU en
pediatra con valores predictivos relativamente bajos a excepcin de los nios tabla 2. En este sentido, se ha sugerido
que ASCA/pANCA pueden priorizar exploraciones en los
nios al observar que slo a un 3,1% de los nios con positividad combinada se les realizaron exploraciones innecesarias.
Pero en pacientes con sntomas digestivos inespecficos
estos marcadores son de baja utilidad por la variable prevalencia de los mismos en la enfermedad inflamatoria intestinal
y por la inadecuada sensibilidad de las tcnicas utilizadas. Las
recomendaciones de ECCO no aconsejan el uso de los mismos en la prctica clnica diaria no sustituyendo a la endoscopia e histologa.
TABLA 2
Papel de la combinacin de autoanticuerpos en la enfermedad

inflamatoria intestinal. Metaanlisis de 60 estudios incluyendo
3.841 pacientes con colitis ulcerosa y 4.019 con enfermedad de Crohn
Anticuerpo
Sensibilidad
Especificidad
(%)
(%)
Enfermedad de Crohn
ASCA + pANCA -
55
93
Colitis ulcerosa
pANCA + ASCA -
55
89
CU pediatra
pANCA + ASCA -
70
93
En general, se asume que el papel de los ANCA y ASCA

quedara limitado para la diferenciacin entre CU y EC
(ANCA negativos y ASCA positivos orienta hacia EC) en
casos de colitis pendiente de clasificacin.
Recientemente estn apareciendo nuevos marcadores serolgicos como el Anti-L, Anti-C, anti-chitobioside IgA
(ACCA), anti-laminaribioside IgG (ALCA), anti-mannobioside
IgG (AMCA), y anti-Saccaromyces cervisiae IgG (gASCA) carbohydrate antibodies que en diferentes estudios parecen relacionarse con un aumento de las complicaciones y una mayor
tasa de ciruga a los 3 aos32-34.
Marcadores fecales
Aunque los marcadores fecales de inflamacin no se incluyen
de forma rutinaria en la evaluacin de la actividad inflamatoria en los pacientes con EICI, su relacin con la extensin de
la superficie ulcerada y el grado de inflamacin pueden tener
valor predictivo en la respuesta al tratamiento y para la prediccin de la recidiva. De los diferentes marcadores fecales
analizados la lactoferrina, la elastasa polimorfonuclear, el factor de necrosis tumoral alfa y la calprotectina es sta ltima
la mejor evaluada.
La calprotectina fecal se ha instaurado recientemente como
un indicador ms especfico de inflamacin intestinal. Es una
tcnica rpida, fiable y reproducible que permite seleccionar
pacientes con sintomatologa gastrointestinal inespecfica
que deban someterse a tcnicas invasivas, y as utilizarse
como marcador para el diagnstico y seguimiento en pacientes con EII y para el diagnstico diferencial entre patologa
funcional y orgnica35.
La calprotectina es una protena liberada por los neutrfilos y macrfagos durante la apoptosis. Su aumento en
las heces est en relacin con el dao mucoso secundario a
la inflamacin, ejerciendo una funcin reguladora de la misma
con propiedades antimicrobianas y antiproliferantes. Se mide en
las heces, siendo un marcador estable que refleja el grado de
inflamacin neutroflica intestinal. Es til en el diagnstico y
en la respuesta clnica al tratamiento mdico36. No obstante, su especificidad todava es baja, ya que puede incrementarse en otras enfermedades inflamatorias. Sin embargo, al
ajustar los niveles de corte por encima de los 100 mcg/g
aumenta la precisin diagnstica, especialmente en los nios. En general, valores superiores a 150 mcg/g son muy sugestivos de actividad inflamatoria. Estos niveles permiten diferenciar entre los controles sanos, pacientes con sndrome
de intestino irritable y pacientes con EII. En sta ltima, se
ha observado una buena correlacin entre la gravedad clnica y la actividad inflamatoria, de modo que la normalizacin de las cifras de la calprotectina en pacientes en tratamiento se podra correlacionar con curacin mucosa
valorada por entero-RM, aunque todava faltan estudios37.
Por otra parte, el aumento de los niveles en los pacientes en
remisin se asocia a un aumento del riesgo de recidiva y,
recientemente, se est evaluando el papel que la determinacin de calprotectina pueda tener para definir la recurrencia postciruga38.
De todas las formas, el futuro definir con precisin el
papel real que los marcadores fecales, y especialmente la calprotectina, van a tener en la evaluacin diagnstica y en
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la valoracin de la actividad inflamatoria en los pacientes

con EII.
Valoracin de la gravedad clnica

Se consideran afectos de un brote leve aquellos pacientes ambulatorios capaces de tolerar la alimentacin oral y sin sntomas de deshidratacin, toxicidad, fiebre alta o presencia de
peritonismo o masa abdominal. La enfermedad moderada se
considera cuando el paciente presenta fiebre, prdida de
peso, dolor abdominal o sensibilidad en la exploracin abdominal, nuseas o vmitos sin hallazgos obstructivos o anemia
significativa. En el brote grave existe fiebre alta, vmitos persistentes, obstruccin intestinal, peritonismo, caquexia o evidencia de absceso abdominal. De los diferentes ndices disponibles para evaluar la gravedad clnica de le EC (CDAI,
Harvey-Bradsawh, Van Hees) el ms utilizado es el CDAI
que es el nico validado en el que existen 8 variables, 1 analtica y las otras 7 clnicas39-41.
En la EPA el PDAI (perianal disease activity index) es el
que mejor refleja la actividad y gravedad estando validado.
En la prctica clnica, el de Present-Rutgeerts, que evala los
orificios que supuran de forma espontnea o a la presin digital, es probablemente el ms utilizado.
Conceptos necesarios para el control

y seguimiento de los pacientes
con enfermedad de Crohn
Enfermedad activa/brote
Es el periodo en el que un paciente con EC padece sntomas
y signos dependientes de la reactivacin de su enfermedad.
No existe una definicin precisa, pero normalmente se refiere a pacientes con un CDAI > 220 junto con una PCR mayor
de 10 mg/l.
Remisin
Disminucin (remisin parcial) o desaparicin (remisin
completa) de los sntomas y signos de la enfermedad. Generalmente se refiere a un descenso del CDAI < 150.
Enfermedad quiescente
Se refiere a la remisin prolongada
Corticorrefractariedad
Enfermedad activa a pesar de 0,75 mg/kg/da de prednisona
(ECCO) o que se mantiene activa incluso con dosis plenas de
corticoides (Geteccu).
Corticodependencia
Incapacidad para reducir corticoides por debajo de 10 mg/da
en los 3 meses siguientes al inicio del tratamiento o recada
en el plazo de 3 meses tras la suspensin de los corticoides
(guas de la ECCO). Las recomendaciones de GETECCU
definen la corticodependencia como una recidiva dentro de
los 30 primeros das tras la suspensin del tratamiento con
corticoides o durante la fase de reduccin de los mismos, o
necesidad de corticoides sistmicos en 2 ocasiones durante
un periodo de 6 meses o en 3 ocasiones en un ao.
Recurrencia
Reaparicin de la enfermedad despus de una reseccin quirrgica tericamente curativa. Se suele referir a la recidiva
endoscpica (reaparicin de las lesiones endoscpicas) o a la
recidiva clnica (reaparicin de los sntomas).
Curacin mucosa
Situacin en la que, adems de no existir actividad clnica, se
constata la desaparicin de las lesiones intestinales mediante
endoscopia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
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ACTUALIZACIN
Colitis ulcerosa
F. Bermejoa, I. Guerraa y A. Lpez-Sanromnb
Consultas de Enfermedad Inflamatoria Intestinal. aServicio de Digestivo. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada.
Espaa. bServicio de Gastroenterologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Colitis ulcerosa
La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria intestinal que tiene como sntomas principales
la diarrea crnica y la presencia de rectorragias. Las manifestaciones sistmicas son menores que
en la enfermedad de Crohn. El dolor abdominal puede sealar un cuadro grave. La exploracin
puede revelar tan slo un paciente delgado, con sangre en el tacto rectal. En su curso alternan periodos de remisin y de actividad (brotes), aunque una minora puede tener un curso fulminante y,
en otros, presentar una actividad continua. La intensidad de los brotes puede ser variable, y de ella
depende el tratamiento. El tratamiento de mantenimiento posterior reduce la frecuencia y gravedad
de los brotes. Puede afectar al recto, al colon izquierdo o a ms tramos (subtotal/pancolitis), y en
algunos pacientes se incrementa. Las complicaciones locales son el megacolon txico, la hemorragia, la perforacin y el cncer. Puede haber manifestaciones extra-intestinales. En su diagnstico emplearemos principalmente el hemograma, la bioqumica y los anlisis microbiolgicos y parasitolgicos de las heces. La colonoscopia con biopsias mltiples es siempre necesaria e imprescindible para confirmar el diagnstico y valorar con precisin la extensin e intensidad de la
enfermedad.
- Colonoscopia
- Manifestaciones
extraintestinales
Keywords:
Abstract
- Ulcerative colitis
Ulcerative colitis
- Colonoscopy
- Extraintestinal manifestations
Ulcerative colitis (UC) is one of the main clinical forms of inflammatory bowel diseases. Main
symptoms are diarrhea and rectal bleeding. Systemic manifestations are less marked than in
Crohns disease. Abdominal pain, may signal a serious condition. Physical examination may reveal
only a thin patient with blood presence on rectal examination. In its course alternate periods of
remission and activity (flares), although in a minority disease may be fulminant, and other few have
ongoing activity. The intensity of flares may be variable, and treatment depends on it. Subsequent
maintenance treatment reduces frequency and severity of flares. The extension may affect the
rectum, the left colon or even more (subtotal / pancolitis), and in some patients increases over time.
Local complications are toxic megacolon, hemorrhage, perforation, and cancer. Extra-intestinal
manifestations may appear. Main diagnostic tools are cell blood count, blood biochemistry and
microbiological and parasitological analysis of faeces. Colonoscopy with multiples biopsies is
always necessary, to determine the extension and severity of the disease.
Introduccin
La colitis ulcerosa (CU) es, de las dos enfermedades inflamatorias intestinales clsicas, la ms frecuente. Al menos en los
ltimos aos, ha sido tambin la hermana pobre, ya que la
mayor parte de los avances cientficos han correspondido a la

enfermedad de Crohn. Aunque la percepcin por parte de
los mdicos suele ser la de una enfermedad ms llevadera,
tambin puede ser muy grave. Antes de la introduccin del
tratamiento en los aos 50, fallecan en torno al 25% de los
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Colitis ulcerosa
pacientes1. El conocimiento correcto de su clnica y el empleo de los medios diagnsticos adecuados permite detectarla y tratarla rpidamente.
En la historia clnica del paciente deberemos recoger los sntomas clnicos y las manifestaciones extraintestinales (MEI)
que presenta o haya presentado, as como la existencia de
antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (tabla 1).
Es obligatorio interrogar especficamente acerca de factores en la anamnesis que pudieran estar en relacin con cuadros cuyo diagnstico diferencial es muy difcil sin este dato.
Los ms importantes son la toma de frmacos o el consumo
de drogas ilegales que pueden producir colitis (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], ergotamnicos, cocana), re
lacionarse con la colitis seudomembranosa (exposicin a
antibiticos o inmunosupresores) o con parasitaciones o infecciones del colon y recto (exposicin sexual ano-rectal u
oro-anal, viajes a pases con menor nivel sanitario, etc.).
Prdromos y fases iniciales

El diagnstico inicial de la CU surge, en general, al estudiar
a un paciente con diarrea crnica, con o sin rectorragia y prdida
de peso. La enfermedad, adems del recto, puede afectar por
continuidad a un segmento variable del colon y, aunque la
mayora de los pacientes presentan diarrea con sangre en las
deposiciones, no existe ningn sntoma ni signo patognomnico de la CU. Por ello, para establecer el diagnstico, se
deben reunir una serie de criterios clnicos, analticos, endoscpicos e histolgicos sugestivos de la CU. Los criterios de
Lennard-Jones son los ms utilizados2.
Con respecto a las manifestaciones clnicas, la rectorragia
es el signo cardinal; la diarrea suele ser diurna y nocturna, de
pequeo volmen, emitida en porciones escasas. En muchas
ocasiones el paciente refiere que al notar la necesidad de defecar slo consigue expulsar moco y sangre, los llamados esputos rectales. Son bastante caractersticos el tenesmo rectal
(sensacin de defecacin incompleta) y la urgencia defecatoria.
Las manifestaciones sistmicas como fiebre o prdida de peso
pueden presentarse sobre todo en casos con afectacin extensa, pero suelen ser menores que en pacientes con enfermedad de Crohn. El dolor abdominal tambin es menos caracterstico que en la enfermedad de Crohn, y se presentar con
ms frecuencia en hemiabdomen izquierdo y en forma de
retortijones (dolor clico) que se modifican con la deposicin.
Enfermedad en fase de estado

La extensin de la enfermedad y la intensidad de las lesiones
inflamatorias condicionan los sntomas. As, en pacientes con
afectacin rectal leve, la sintomatologa predominante suele
ser la expulsin de moco y sangre sin diarrea (algunos de
TABLA 1
Manifestaciones clnicas ms frecuentes segn la intensidad del brote de

colitis ulcerosa
Leve
Moderado
Grave
Diarrea
++
+++
Rectorragia
++
+++
+++
Urgencia rectal, tenesmo
++
+++
+++
Dolor abdominal
+/-
Fiebre
+/-
Prdida de peso
++
+/-
estos enfermos pueden presentar incluso estreimiento),

mientras que aquellos pacientes con afectacin extensa suelen presentar diarrea con sangre y sntomas sistmicos. En el
curso clnico de la CU alternan periodos de actividad clnica
con otros de inactividad. Denominamos brotes a los primeros,
mientras que los de inactividad clnica se denominan, en general, perodos de quiescencia o de remisin. Quiere decir que en
ellos los sntomas y signos han desaparecido, o son muy dbiles. En estos perodos de actividad, los sntomas y signos
van a poder referirse al tubo digestivo o tratarse de MEI.
Aquellos pacientes que muestran una inflamacin grave
del colon asociada a toxicidad sistmica presentan un cuadro
clnico de colitis fulminante. Esta situacin grave aparece hasta en un 10% de los pacientes, con ms frecuencia en el brote inicial de la enfermedad. Requiere una vigilancia hospi
talaria estrecha, ya que el paciente puede precisar una
colectoma. Los pacientes presentan sntomas de brote grave
con fiebre alta, taquicardia y leucocitosis, entre otros. Cuando se asocia a dilatacin del colon se considera que el paciente presenta un megacolon txico.
Exploracin fsica
En la exploracin fsica podemos encontrar en ocasiones un
paciente con aspecto adelgazado, y la presencia de dolor abdominal difuso, a veces con palpacin de un sigma engrosado. Puede haber febrcula, pero la fiebre, el dolor intenso, los
signos peritoneales, la taquicardia y la hipotensin suelen ser
indicativos de enfermedad grave. Por el contrario, en aquellos enfermos con afectacin leve y no extensa, la exploracin
fsica puede ser anodina. El tacto rectal mostrar frecuentemente que el recto est vaco (la irritacin hace que se pierda
la funcin de contencin fecal) y el guante saldr manchado
de sangre. Puede haber MEI, a veces predominantes en la
clnica. La existencia de fisura o fstula perianal es mucho
ms caracterstica de la enfermedad de Crohn pero no imposible en la CU.
Historia natural. Complicaciones

Historia natural
El curso de una enfermedad como la CU es un proceso dinmico, con una expresin clnica que vara desde el curso
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fulminante (5-10%) en un extremo, hasta el paciente que experimenta un nico brote en el otro. En medio quedan todos
aquellos que presentan un curso intermitente con perodos
sintomticos y otros de remisin de la enfermedad. Asimismo, existe un grupo de pacientes (10%) con actividad crnica
continua a pesar de realizar un tratamiento adecuado.
Para definir la remisin de la CU se han utilizado diversos
parmetros incluidos diferentes ndices de actividad clnica,
endoscpica o histolgica de la enfermedad, sin que ninguno
de ellos constituya el patrn de referencia. La remisin clnica ha sido definida como la ausencia de sntomas y por tanto
de actividad clnica, basndose en alguno de los ndices de
actividad utilizados en CU, mientras que la remisin endoscpica est determinada por la ausencia de signos de inflamacin en la colonoscopia, es decir, ausencia de lceras, friabilidad o granularidad de la mucosa. Con respecto a la remisin
histolgica, esta situacin viene definida por la ausencia de
neutrfilos en las biopsias.
El curso clnico est influenciado por el tratamiento administrado al paciente. Datos de ensayos clnicos indican que
los pacientes con CU asignados a recibir mantenimiento con
placebo presentan entre un 50-70% de recadas al ao. En la
poca previa a la administracin sistemtica de terapias de
mantenimiento, el 80% de las CU tenan un segundo brote
en el primer ao. Los salicilatos reducen significativamente
la tasa de recidivas (23-36% a los 6-12 meses); sin embargo,
a pesar del tratamiento con estos frmacos, la CU presenta
un elevado porcentaje de recadas.
Otros factores influyen en un empeoramiento del curso
clnico de la CU, son: a) la intensidad del brote inicial, b) la
aparicin en edad joven, c) la existencia de brotes en los aos
previos y d) la necesidad de terapia esteroidea para entrar en
remisin parecen influir en la evolucin posterior de la enfermedad.
En la propia enfermedad se producen cambios en la extensin con el paso del tiempo, y as un 34% de las proctitis
y un 70% de las colitis izquierdas en el momento del diagnstico con el paso de los aos progresan a pancolitis3. Los
pacientes con extensin de la proctitis muestran un mayor
nmero de recadas.
Complicaciones locales
Megacolon txico
Esta entidad es una complicacin grave que se caracteriza
por la aparicin de dos componentes simultneos: un cuadro
txico sistmico y una dilatacin aguda del colon, total o segmentaria (ms de 6 cm de dimetro), no obstructiva, debida a la
inflamacin aguda de todas las capas del colon con necrosis
de la mucosa. Se presenta con ms frecuencia en la pancolitis
ulcerosa y puede aparecer en otras enfermedades como en la
enfermedad de Crohn y las colitis infecciosas o amebianas.
La prevalencia de megacolon txico ha disminuido en los
ltimos aos, debido al mejor diagnstico de las colitis graves y fulminantes. Su incidencia en la CU es inferior al 5%.
En un nmero significativo de casos, esta complicacin es la
manifestacin inicial de la EII o se diagnostica en los 2-3
primeros meses. Se observa en pacientes con brote grave que
evolucionan a un estado txico, con fiebre alta y distensin

abdominal. La radiologa simple de abdomen nos muestra un
colon dilatado y existe riesgo alto de perforacin. Se han descrito como factores predisponentes el empleo de anticolinrgicos, opiceos o antidiarreicos y la situacin de hipopotasemia; tambin la realizacin de una colonoscopia o un enema
opaco. La mortalidad en estos pacientes depende de la existencia de perforacin, de la edad, y de la precocidad o no de
la intervencin quirrgica. Aunque el tratamiento inicial de
estos pacientes es mdico, un porcentaje significativo precisarn ciruga.
Hemorragia masiva, perforacin y estenosis
La hemorragia masiva es muy poco frecuente y ocurre en
menos del 1% de los pacientes con CU; aparece en pacientes
con afectacin extensa y puede requerir ciruga. La perforacin puede presentarse con o sin megacolon asociado, generalmente en pacientes con brotes graves de pancolitis; es ms
frecuente en el sigma. Es la complicacin ms letal, con cifras
de mortalidad cercanas al 50%, si se demora la ciruga. La
estenosis es muy rara con los tratamientos actuales de la
CU y obliga a excluir un carcinoma o una enfermedad de
Crohn.
Cncer colorrectal
Los pacientes con CU de larga evolucin presentan un mayor riesgo de cncer colorrectal que la poblacin general,
habindose descrito una prevalencia del 3,7% (5,4% en pancolitis)4. La afectacin extensa y la enfermedad de larga evolucin
constituyen los principales factores de riesgo, junto con la existencia
de una colangitis esclerosante primaria asociada. Diferentes guas
clnicas aconsejan realizar un cribado endoscpico para la
deteccin precoz de displasia mucosa, a partir de los 8-10
aos de evolucin de colitis extensas, de los 15 aos en colitis
izquierdas y desde el momento del diagnstico, en caso de
presentar una colangitis esclerosante primaria asociada.
Complicaciones extraintestinales
En pacientes con CU se observan con frecuencia alteraciones de otros sistemas, distintos del tracto digestivo, debido a
que la respuesta inflamatoria alcanza el resto del organismo.
Su intensidad puede ser tal que pasen a un primer plano,
antecediendo incluso al diagnstico de la CU y condicionando el tratamiento. Un 25-35% de los pacientes con EII presentan MEI5. Mientras que algunas MEI aparecen en el seno
de un brote de actividad de la EII y suelen ser tratables por
los mismos medios que la enfermedad de base, otras parecen
seguir un curso independiente y requieren un manejo especfico (tabla 2).
Manifestaciones mucocutneas
Eritema nodoso. Se presenta en alrededor de un 15% de los
pacientes con enfermedad de Crohn y algo menos frecuentemente en la CU. Puede antecederla, pero en general aparece en los brotes. Suele afectar a pacientes de corta evolucin y tiene una gran relacin con la presencia de artropata
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Colitis ulcerosa
TABLA 2
Complicaciones de la colitis ulcerosa

Locales
Megacolon txico
Hemorragia masiva
Perforacin
Estenosis
Cncer de colon
Extraintestinales
A. Manifestaciones cutneas y orales
Eritema nodoso
Pioderma gangrenoso
Pioestomatitis vegetante, otras
B. Manifestaciones osteoarticulares
Artritis colticas o perifricas
Artritis centrales: espondilitis anquilosante/sacroiletis
Osteopata hipertrfica: acropaquias, sinovitis, peristosis dolorosa
Fig. 1. Pioderma gangrenoso en el miembro inferior en un paciente con colitis

ulcerosa.
C. Manifestaciones oculares
Epiescleritis y escleritis
Uvetis
Conjuntivitis
D. Manifestaciones hematolgicas y vasculares
Trombosis venosa profunda
Anemia hemoltica Coombs (+)
Arteritis de grandes vasos
E. Manifestaciones hepatobiliares y pancreticas
Esteatosis
Pericolangitis/colangitis esclerosante
Hepatitis crnica
Pancreatitis crnica
F. Miscelnea
Manifestaciones pulmonares: bronquiectasias, trastornos de difusin, derrame
pleural, vasculitis, alveolitis fibrosante
Manifestaciones cardiacas: pericarditis, trastornos de conduccin
Manifestaciones neurolgicas: polineuritis, mononeuritis, mielitis transversa
Manifestaciones tiroideas: hipertiroidismo
perifrica. Se manifiesta como ndulos subcutneos dolorosos, de 1 a 5 cm de dimetro, eritematosos y calientes, que se
localizan sobre todo, en las reas pretibiales. Responde adecuadamente al tratamiento de base.
Pioderma gangrenoso. Es ms tpico de la CU que de la
enfermedad de Crohn. Aparece en el 1-5% de los casos. Se
puede observar en otras situaciones, pero si aparece en pacientes jvenes es tpica la asociacin y debe descartarse activamente la presencia de CU. Se manifiesta como pstulas o
ndulos dolorosos (a veces en lugares de traumatismo previo) que aumentan de tamao formando lceras relativamente indoloras con necrosis importante en sus bordes que son
violceos (fig. 1).
Puede ser mltiple, confluyente y presentarse en cualquier localizacin, ms frecuentemente en las extremidades
inferiores. Deja cicatriz al curar. Puede responder al tratamiento de base de la CU, pero a veces lleva un curso independiente y precisa un tratamiento especfico, habindose
utilizado esteroides locales o sistmicos, desbridamiento y
antispticos, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus e infliximab.
La pioestomatitis vegetante, erupcin pustulosa de la

mucosa oral, puede representar la forma local del pioderma
gangrenoso.
Estomatitis aftosa recidivante. Representa segn muchos
autores la MEI mucocutnea ms frecuente. Su actividad corre paralela a la de la CU y responde al tratamiento de sta.
Manifestaciones oculares
Epiescleritis y escleritis. La epiescleritis representa la forma benigna asociada a la actividad de la enfermedad y responde al tratamiento de la misma. Se presenta en un 3-5%
de los pacientes. Cursa con el desarrollo rpido de ojo rojo y
doloroso, con inyeccin escleral y sensacin de cuerpo extrao. Puede precisar esteroides tpicos. La escleritis es ms
rara y puede originar lesiones residuales.
Uvetis. Las secuelas potenciales son ms graves que las de
la epiescleritis, responde peor al tratamiento, se asocia menos
a la actividad de la enfermedad y es menos frecuente (0,52%). En la uvetis anterior se desarrollan dolor ocular y visin borrosa; en la posterior predomina la disminucin de la
agudeza visual. Se trata con midriticos y esteroides locales o
sistmicos.
Manifestaciones osteoarticulares
Artritis perifricas. Hay que distinguirlas de las artralgias,
que son muy frecuentes como manifestacin de actividad o
bien como reflejo de cambios en el tratamiento. Se produce
una artritis autntica con dolor, derrame y otros signos inflamatorios. Se han descrito 2 tipos de artritis perifricas:
1. Tipo 1, pauciarticular, asimtrica, de grandes articulaciones (rodillas, tobillos, caderas, muecas y hombros) y que
se relaciona con la actividad de la CU. Comprende dos terceras partes de los casos de artritis y no es invalidante ms
que de manera aguda. El tratamiento es el de la propia CU.
2. Tipo 2, poliarticular, simtrica, de pequeas articulaciones y de curso independiente. Afecta a una tercera parte
de los pacientes con artritis y puede ser invalidante o de curso crnico. A veces es preciso tratar estos casos con AINE.
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Artritis centrales: espondilitis/sacroiletis

La espondilitis aparece asociada a la EII y es ms frecuente en la CU (6-15%). Se trata de cuadros de dolor de espalda con caractersticas inflamatorias que a veces adoptan
el aspecto clnico de una espondilitis anquilosante clsica.
sta se asocia hasta en un 80% con la presencia del fenotipo HLA-B27 (+). La clnica es semejante a la de los pacientes sin EII: lumbalgia con rigidez que mejora con el
ejercicio. Se diferencia en tener un menor predominio
masculino, en la ausencia de afectacin cervical y un curso
ms benigno. El tratamiento incluye ejercicio, rehabilitacin, anti-inflamatorios, sulfasalazina y, en casos graves,
infliximab.
La sacroileitis es ms frecuente. Se detecta en un 15% de
los pacientes. Se caracteriza por el desarrollo de cambios
inflamatorios graduales, con anquilosis. Sin embargo, la
mayora de los pacientes son asintomticos.
Manifestaciones hepatobiliares
Aparecen en un 15% de los pacientes con EII.
Esteatosis. Probablemente sea una manifestacin inespecfica de trastornos nutricionales, enfermedad crnica, nutricin parenteral y toxicidad farmacolgica (esteroides).
Pericolangitis y colangitis esclerosante. La pericolangitis es una entidad de dudosa existencia. Puede representar
slo la forma intraparenquimatosa de la colangitis esclerosante. Evoluciona de manera independiente a la CU. Su
deteccin hace necesaria la realizacin de una colangio-resonancia (colangio-RM) para descartar afectacin extraheptica.
En un 2-5% de los pacientes con CU aparece un cuadro
ms grave y progresivo que es la colangitis esclerosante. A su
vez, en la mitad de los pacientes con colangitis esclerosante
primaria, se describe CU. Afecta sobre todo a varones jvenes y se caracteriza por inflamacin y fibrosis progresivas de
la va biliar. En casi todos los casos afecta a la va extraheptica. En estadios finales se producen estenosis biliares mltiples, colestasis progresiva, a veces colangitis aguda sobreimpuesta y cirrosis biliar secundaria. En los pacientes con
colestasis, se debe descartar esta enfermedad mediante una
colangio-RM. El 70% de los pacientes cursan con anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo perinucelares (p-ANCA).
La supervivencia desde el diagnstico se estima en unos
10-12 aos y su evolucin es independiente de la CU. Diversos tratamientos se han utilizado: cido ursodeoxiclico,
prednisona, D-penicilamina, tacrolimus, ciclosporina y azatioprina. En pacientes en fase cirrtica o con episodios repetidos de sepsis biliar est indicado el trasplante heptico. La
frecuencia de colangiocarcinoma en pacientes con colangitis
esclerosante es alta (10% en piezas de trasplante). Tambin
est aumentada la incidencia de cncer de colon, por lo que
los pacientes deben realizarse anualmente una colonoscopia
de cribado tras el diagnstico.
Hepatitis autoinmune. Aparece en un pequeo grupo de
pacientes (< 0,5%). Se trata de pacientes con citolisis y positividad de anticuerpos antinucleares y antimsculo liso.
Manifestaciones pancreticas
La enfermedad pancretica adopta la forma de pancreatitis
crnica. Afecta a pocos pacientes.
Manifestaciones hematolgicas y circulatorias
Anemia hemoltica con prueba de Coombs positiva. Aparece en pacientes con pancolitis. Puede preceder a la CU o
aparecer tras la colectoma. Se trata con esteroides, pero puede precisar esplenectoma.
Trombosis vascular. La CU representa un estado de hipercoagulabilidad adquirido, y esta situacin se agrava cuando la actividad de la misma es intensa. Las complicaciones tromboem
blicas son la tercera causa de muerte en la CU, por detrs
de las complicaciones propias de la enfermedad y el cncer
de colon. Los vasos afectados con ms frecuencia son las venas profundas. Las localizaciones predominantes son los
miembros inferiores y la pelvis. Debe recordarse que los pacientes ingresados con EII, y aquellos con brote moderado
en los cuales concurra otro factor de riesgo de trombosis (inmovilizacin, por ejemplo) constituyen un grupo de riesgo
en el que est indicada la profilaxis de trombosis venosa.
Pruebas complementarias
Si sospechamos una CU, debemos solicitar una serie de
pruebas complementarias6-9. stas, que sern ligeramente diferentes dependiendo de la gravedad y la extensin del cuadro, van dirigidas por un lado a confirmar la enfermedad y
por otro a valorar su gravedad y repercusiones.
Anlisis de laboratorio
En la valoracin del paciente con sospecha de CU o de brote de la enfermedad solicitaremos una serie de determinaciones.
Hemograma
Puede ser normal en casos leves o de enfermedad distal, pero
tambin podremos observar anemia, ms frecuentemente ferropnica o asociada a trastornos crnicos; la leucocitosis y
la trombocitosis en el estado inflamatorio, siendo a veces la
primera un marcador de gravedad.
Bioqumica hemtica
El hallazgo de unos niveles bajos de potasio tiene valor pronstico negativo, pero no suele haber otros cambios en la
fase aguda; en todo caso, hipoalbuminemia por malnutricin.
Puede verse una elevacin de pruebas hepticas en el brote
agudo, pero si persiste, y sobre todo si predomina la colostasis (GGT y FA), debe hacer descartar la afectacin hepatobiliar como manifestacin extraintestinal.
Reactantes de fase aguda
Siempre ser deseable disponer de algn marcador de actividad inflamatoria (reactantes de fase aguda). Entre ellos se
suele preferir la protena C reactiva, ya que cambia de mane-
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Colitis ulcerosa
ra ms gil siguiendo el curso de la enfermedad, mientras que

la velocidad de sedimentacin globular (VSG) y el orosomucoide lo hacen ms lentamente; de todas formas, estos marcadores pueden ser normales, especialmente en pacientes
con enfermedad no extensa.
en casos graves, puede ayudar en la deteccin de complicaciones (megacolon, perforacin), aunque adems a veces nos
puede dar una idea de la extensin de la enfermedad o de
situaciones especiales como la acumulacin de heces en el
colon derecho (estreimiento de colon derecho).
Hormonas tiroideas
En casos sin rectorragia, un estudio de hormonas tiroideas
permite descartar la diarrea por hipertiroidismo.
Enema opaco
Ya no se emplea en el estudio de la CU, siendo til slo en la
valoracin de estenosis; en cualquier caso, es importante recordar que se debe evitar en la fase aguda de la enfermedad.
Serologas
La determinacin de p-ANCA y anti-Saccharomyces cerevisiae
(ASCA) tiene un valor limitado en la prctica clnica. Carecen de valor diagnstico y su valor predictivo es bajo. Los
p-ANCA son ms frecuentes en la CU (40-80%) que en la
enfermedad de Crohn (5-10%), pero no se correlacionan
con el patrn clnico ni la extensin de la CU. Los ASCA son
ms frecuentes en la enfermedad de Crohn (50-80%) que en
la CU (menos del 10%). No est justificada su determinacin
de forma rutinaria. Pueden resultar de utilidad para orientar
en el diagnstico de pacientes con colitis no clasificada10.
Anlisis de heces
Es fundamental un anlisis de heces encaminado a descartar
que los sntomas se deban a una infeccin (coprocultivo), una
parasitosis (huevos y parsitos en heces) o una colitis seudomembranosa (toxina de Clostridium difficile, especialmente
tras la exposicin a antibiticos).
Si se trata de un paciente con CU conocida en seguimiento, bastar con el hemograma, una bioqumica heptica y renal, metabolismo de hierro, un sedimento urinario y
un reactante de fase aguda. No obstante, los reactantes de
fase aguda poseen una aplicabilidad limitada en la monitorizacin y seguimiento de los pacientes con CU, tanto en lo
que se refiere a su sensibilidad como a su especificidad. Los
marcadores fecales, especialmente la calprotectina fecal, parecen aumentar la especificidad e incluso la sensibilidad respecto a las pruebas serolgicas ms utilizadas como la protena C reactiva. Estos marcadores fecales (calprotectina,
lactoferrina) permiten detectar actividad inflamatoria especfica del tracto intestinal en una muestra de heces, sin necesidad de exploraciones intervencionistas y con un coste
aceptable. Los estudios en EII sugieren una buena correlacin de estos marcadores con la actividad endoscpica y
una utilidad potencial de los mismos como predictores de
recada11, lo que nos permitira identificar a pacientes en
riesgo de brote de su CU para incrementar la vigilancia de
los mismos e incluso valorar intensificar el tratamiento
de su CU.
Pruebas de imagen
En el paciente en fase aguda, pueden ser tiles una serie de
pruebas de imagen:
Radiografa simple de abdomen
Una radiografa de abdomen simple en decbito supino y a
veces en bipedestacin, que se repetir durante la evolucin
Tomografa computadorizada, ecografa y gammagrafa con

leucocitos marcados
Pueden ayudar a definir la extensin de la enfermedad de
manera no invasiva; la TC y la ecografa pueden ayudar en la
deteccin de complicaciones, como la perforacin.
Ninguna de estas pruebas es, por lo general, necesaria en
el seguimiento. La gammagrafa con leucocitos marcados
con 99Tc-HMPAO es una tcnica laboriosa y su empleo es
escaso en la actualidad.
Colonoscopia
En cualquier fase, la prueba bsica en la CU es la colonoscopia. Las situaciones en las que est indicada son las siguientes:
1. En el diagnstico inicial, permite definir la existencia
de lesiones mucosas y el diagnstico diferencial frente a otros
cuadros.
2. En los brotes graves con falta de respuesta al tratamiento, permite obtener biopsias para descartar una sobreinfeccin por citomegalovirus.
3. En el seguimiento del tratamiento, permite reevaluar
la actividad ante casos dudosos o cambios mayores en el tratamiento.
4. En pacientes con CU antiguas, permite la deteccin
precoz de displasia y neoplasia. El cribado debe iniciarse desde los 8 aos de evolucin en personas con pancolitis y desde
los 12-15 en aquellos con CU izquierda.
En la fase aguda, se suele hacer slo una colonoscopia
izquierda o rectogmoidoscopia, ya que la colonoscopia total
puede ser peligrosa, debiendo dejarse para fases de inactividad. Todo paciente debe evaluarse por colonoscopia completa con
biopsias en algn momento en que la enfermedad est quiescente,
para conocer la extensin con precisin.
Los cambios detectados en la colonoscopia sern de gravedad variable. Siempre sern cambios difusos (no con zonas
sanas alternando con otras enfermas, como en la enfermedad
de Crohn), continuos, y la afectacin rectal es la norma. A
veces, en pacientes ya tratados, se observa un aspecto discontinuo, y el recto puede ser normal si el paciente ha recibido
tratamiento tpico.
En casos leves, slo se observa una mucosa de aspecto
granular, con edema, eritema, desaparicin del dibujo vascular normal y, a veces, un exudado mucopurulento. En casos moderados, aparecen lceras con fibrina, pequeas y dispersas, y la mucosa es friable, con sangrado al roce del
endoscopio (fig. 2). En casos graves, el sangrado es espontneo y las pequeas lceras confluyen en lesiones mayores
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TABLA 3
Hallazgos ms caractersticos en las pruebas complementarias

en pacientes con colitis ulcerosa
Prueba
Hallazgo
Anlisis
Hemograma
Anemia ferropnica o de trastornos crnicos,

leucocitosis, trombocitosis
Bioqumica
Hipopotasemia en casos graves; ferropenia e

hipoalbuminemia en casos crnicos
Reactantes de fase aguda
Elevacin
Anlisis de heces
Deben descartar infeccin o parasitosis

Calprotectina elevada
Radiografa de abdomen
Prdida de haustracin y ausencia de heces en zonas

afectas
Colonoscopia
Cambios difusos y continuos

Recto casi siempre afectado
Variables segn gravedad:
Casos leves, edema, eritema, exudado
Casos moderados, lceras, friabilidad
Casos graves, grandes lceras, sangrado
espontneo
Anatoma patolgica
Fig. 2. Imagen endoscpica de colitis ulcerosa en actividad moderada.
Afectacin difusa y no parcheada

Limitada a mucosa
Ulceracin epitelial
Infiltrado neutroflico del epitelio glandular, a veces
denso, formando abscesos crpticos
Deplecin de mucina y de clulas caliciformes
Infiltrado mixto o crnico de la lmina propia
Distorsin de la arquitectura de las glndulas
Puede haber displasia
Criterios diagnsticos. Diagnstico

diferencial
Fig. 3. Imagen endoscpica de colitis ulcerosa en actividad grave con intensa

friabilidad.
(fig. 3). En casos crnicos, aparecen a veces los llamados

seudoplipos. Se trata de islotes de mucosa sana, rodeadas
de tejido ulcerado. En toda colonoscopia se debe hacer una
toma de muestras.
Los cambios histolgicos ms caractersticos de CU incluyen la
afectacin difusa y no parcheada limitada a la mucosa, la ulceracin epitelial, los abscesos crpticos, la deplecin de mucina y de clulas caliciformes y la distorsin de la arquitectura de las glndulas. En pacientes en fase crnica, de larga
evolucin, podemos encontrar cambios displsicos o incluso
neoplasia.
En la tabla 3 se resumen los hallazgos diagnsticos ms
tpicos en el caso de la CU2.
Es muy importante resear que la CU no se diagnostica por

una prueba nica, como puede ser la biopsia en el cncer,
sino por la integracin de diferentes datos clnicos, analticos
y de pruebas complementarias. En la tabla 4 se pueden observar los criterios diagnsticos principales de la CU.
En cuanto al diagnstico diferencial, se debe hacer con
las enfermedades que cursen con similares sntomas y signos,
al menos incluyendo dolor abdominal, diarrea o rectorragias.
Algunas de las ms importantes son:
1. Sndrome de intestino irritable: no presenta signos de
alarma (anemia, VSG o protena C reactiva elevadas, prdida
de peso) y las exploraciones complementarias sern normales.
2. Colitis infecciosas: plantean el diagnstico diferencial
ms comn; en las colitis infecciosas no siempre se encuentra
un cultivo positivo (a veces se denomina a estos cuadros colitis agudas autolimitadas); entre los principales patgenos
destacan Shigella spp., Campylobacter spp., la amebiasis y la
giardiasis. Tambin la colitis pseudomembranosa producida
por la toxina de Clostridium difficile, en pacientes inmunodeprimidos (virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], quimioterapia, trasplante) y en las infecciones intestinales por
grmenes oportunistas. Algunos grmenes responsables de
enfermedades de transmisin sexual (herpes simple, clamidias, Nesseria gonorrhoeae, Treponema pallidum) pueden producir un cuadro clnico similar a la CU.
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Colitis ulcerosa
TABLA 4
Aspectos diagnsticos esenciales de la colitis ulcerosa (criterios de

Lennard-Jones)
Criterios clnicos
Rectorragias
Diarrea crnica (aunque en un 10% de los casos puede haber estreimiento)
Dolor abdominal
Criterios radiolgicos
Cambios mucosos: mucosa granular, lceras espiculares o en botn de camisa,
pseudoplipos
Cambios del calibre: estrechamiento de la luz (aumento del espacio recto-sacro),
acortamiento del colon, prdida de haustracin
Criterios endoscpicos
Mucosa eritematosa, granular, edematosa y/o friable
TABLA 5
ndice de actividad de la colitis ulcerosa. ndice Truelove-Witts

Leve
Nmero de deposiciones al da
Escasa
Abundante
Temperatura (C)
< 37
> 37,8
Frecuencia cardiaca (lpm)
< 90
> 90
Hemoglobina (g/dl)
> 10
< 10
Velocidad de sedimentacin globular

(mm, primera hora)
< 30
> 30
Sangre en las deposiciones
Valores intermedios entre leve y grave se considera brote moderado.
TABLA 6
ndice de actividad de la colitis ulcerosa. ndice de Mayo (Disease

Activity Index [DAI])
Exudado o ulceraciones
Hemorragia al roce o espontnea
Parmetro
Puntos
Pseudoplipos y plipos
1. Frecuencia de las
deposiciones
Lesiones caractersticamente continuas y con afectacin prcticamente constante

del recto (puede modificarse por el tratamiento recibido)
Normal para el paciente
1-2 ms que lo habitual
Criterios anatomopatolgicos
3-4 ms que lo habitual
Mayores
> 5 ms de lo habitual
Inflamacin exclusiva de la mucosa
2. Hemorragia rectal
lceras superficiales
Ninguna
Distorsin de las criptas
Algunas trazas de sangre
Microabscesos
Deplecin de clulas caliciformes
Sangre evidente en la mayora

de las deposiciones
Menores
Slo sangre
Infiltrado inflamatorio crnico difuso
3. Hallazgos sigmoidoscpicos
Aumento de la vascularizacin mucosa
Normal o enfermedad inactiva
Metaplasia de las clulas de Paneth
Eritema, leve friabilidad
Atrofia mucosa
Eritema marcado, friabilidad

evidente
Hemorragia espontnea
Hiperplasia linfoide
= ..................
= ..................
Valoracin de la gravedad
y la extensin
La valoracin de la gravedad del brote de colitis y el conocimiento de la extensin de la CU son esenciales para decidir
el tratamiento que el paciente va a recibir.
Existen numerosos sistemas para determinar si un cuadro
de CU es leve, moderado o grave.
Una aproximacin muy adecuada se obtiene de considerar:
1. Brote leve: paciente sin malestar o casi sin malestar,
que contina sus actividades (trabajo, colegio) y que no tiene
una gran inflamacin rectal, lo que se demuestra porque
mantiene la discriminacin de gases y lquidos, y por lo tanto
puede ventosear; no suele tener dolor abdominal, en todo
caso retortijones.
= ..................
Normal
Enfermedad leve
Enfermedad moderada
Enfermedad grave
Valoracin global
Subtotal
= ..................
4. Evaluacin global del mdico
3. Neoplasias digestivas: especialmente el adenocarcinoma de colon y el linfoma intestinal han de tenerse siempre en
cuenta.
4. Otras entidades clnicas: colitis microscpica, enfermedad celiaca, colitis isqumica, colitis asociada a divertculos, colitis por frmacos, hipertiroidismo, etc.
Grave
3
Sntomas
Endoscopia
Mdico Suma total
ndice de Mayo
Leve
1-3
3a5
Moderado
3-6
1-2
6 a 10
Grave
>6
>2
>10
2. Brote moderado: paciente que aparece afectado, y que

por sus sntomas interrumpe su trabajo o el colegio y tiene
malestar general y quizs dolor abdominal leve.
3. Brote grave: paciente muy afectado, asustado, con dolor abdominal, habr interrumpido su vida personal y o bien
se queda en casa o incluso quiere ingresar.
Si queremos hacer una valoracin ms exacta, emplearemos uno de los diferentes sistemas de evaluacin de la gravedad6,9. El ndice clnico-biolgico ms utilizado en la prctica
clnica habitual es el clsico ndice de Truelove-Witts que
incluye 5 variables sencillas de calcular (tablas 5 y 6)1 y es
similar al ndice de actividad propuesto en el consenso de
Montreal12. Este ndice no valora la extensin de las lesiones,
por lo que en casos con afectacin limitada al recto no es
aplicable. Existen otros ndices de actividad que han sido utiMedicine. 2012;11(5):266-74 273
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lizados fundamentalmente en el seno de ensayos clnicos,

como el de Lichtiger13, que incluye nicamente parmetros
clnicos, el de Seo, el de Rachmilewitz, que incluyen parmetros clnicos y de laboratorio14,15, y el ndice de la Clnica
Mayo que incluye tanto parmetros clnicos como endoscpicos (tablas 5 y 6)16.
La extensin de la CU es un factor de importancia junto
con la actividad de la CU por las implicaciones teraputicas
que conllevan. De acuerdo a la clasificacin de Montreal12 la
CU se clasifica en:
1. Colitis extensa (pancolitis): se extiende ms all del ngulo esplnico. Siempre precisa terapia sistmica y conlleva
mayor riesgo de brotes graves.
2. Colitis izquierda (distal): se extiende como mximo
hasta el ngulo esplnico.
3. Proctitis: la CU afecta exclusivamente al recto.
Estas 2 ltimas pueden ser tratadas con terapia tpica y/o
sistmica. Estos aspectos sern abordados de manera especfica en la actualizacin sobre tratamiento de la CU. En un
porcentaje significativo de los pacientes con CU izquierda o
proctitis, la enfermedad se extiende proximalmente y afecta
a tramos ms amplios de la mucosa del colon; asimismo, con
el tiempo en algunos casos se produce una regresin en la
extensin de la CU17,18. Por otra parte, se han descrito pacientes con CU de distribucin atpica con afectacin distal
y parche de afectacin periapendicular19; esta afectacin parcheada atpica de la CU puede dificultar realizar el diagnstico diferencial entre CU y enfermedad de Crohn.
Bibliografa
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Metaanlisis
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ACTUALIZACIN
Tratamiento mdico de la colitis

ulcerosa
P. Nos Mateu y M. Aguas Peris
Servicio de Aparato digestivo. Unidad de Gastroenterologa. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Enfermedad inflamatoria
intestinal
- Agentes anti-TNF
La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria intestinal crnica que habitualmente alterna periodos de inactividad o remisin con otros de exacerbacin o brotes de actividad inflamatoria de la
mucosa del colon. Hasta hace unos aos, el objetivo teraputico de la colitis ulcerosa era el control de los sntomas para alcanzar la remisin clnica, siendo los corticosteroides los frmacos ms
utilizados para ello. En la actualidad, el control de los sntomas debe implicar una mejora en la calidad de vida de los pacientes, as como una reduccin del nmero de hospitalizaciones y de intervenciones quirrgicas, limitando al mximo el uso de corticosteroides. Para ello, es fundamental
realizar un diagnstico correcto, excluyendo enfermedades infecciosas, conocer la extensin de la
enfermedad y la gravedad de los brotes de actividad.
Keywords:
Abstract
- Inflammatory bowel disease
Medical management of ulcerative colitis
- Colitis ulcerosa
- Tratamiento
- 5-aminosalicilatos
- Corticosteroides
- Inmunosupresores
- Treatment
-5-aminosalicylate,
-Corticosteroids
-Immunomodulators
- Anti-TNF agents
Ulcerative colitis is a chronic inflammatory bowel disease, which usually alternate periods of
inactivity or remission with periods of exacerbations or flares of inflammatory activity of the colonic
mucosa. Until recently, the goal of medical treatment was the control of symptoms to reach clinical
remission, being corticosteroids remain one of the most frequently used drugs for it. Nowadays, the
control of symptoms must involve an improvement in quality of life for ulcerative colitis patients, a
reduction in hospital admissions and surgical procedures, minimizing the use of corticosteroids. For
that, it is essential to get an accurate diagnosis, excluding infectious diseases, and knowing disease
extension and severity.
Medidas generales
Medidas nutricionales y suplementacin
Adems del tratamiento mdico especfico de la colitis ulcerosa (CU), existen una serie de medidas generales a considerar en estos pacientes, ya sea como complemento del tratamiento especfico dirigido a tratar la actividad inflamatoria
intestinal, o bien para dar cobertura a aspectos paralelos a
sta. Entre estas medidas cabe destacar:
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) comporta un aumento del catabolismo y de las prdidas, fundamentalmente
proteicas, incluso en ocasiones malabsorcin intestinal. Todo
ello se traduce en un aumento de los requerimientos energticos y una elevada incidencia de la malnutricin calricoproteica, sobre todo en los pacientes hospitalizados con broMedicine. 2012;11(5):275-83 275
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Brote de actividad
Brote leve-moderado
Brote grave
Valorar estado nutricional
Nutricin artificial
Adecuada
Contraindicaciones para nutricin enteral*
Malnutricin
proteico-calrica
No
Dieta oral convencional

Malnutricin proteico-calrica
No o leve
Nutricin enteral**
Nutricin parenteral
Moderada o grave
Nutricin enteral total**,***
Fig. 1. Medidas nutricionales segn el brote de actividad de la colitis ulcerosa.

*Intolerancia alimentaria (vmitos), hemorragia digestiva masiva, perforacin intestinal, megacolon txico, leo paraltico, obstruccin intestinal.
**Se recomienda el uso de dietas con protena entera, polimricas, por su menor osmolaridad que las elementales, por lo que produce menor incidencia de diarrea.
***En caso de nutricin enteral total se aconseja su administracin por sonda nasogstrica de alimentacin, con bomba de perfusin peristltica continua.
tes de actividad grave. Por esta razn, se debe valorar

adecuadamente la instauracin de un soporte nutricional en
todo paciente con EII activa. Segn la situacin clnica y de
manera individualizada podemos optar por una dieta oral
convencional, nutricin enteral o nutricin parenteral dependiendo de la gravedad del brote de actividad, la tolerancia
digestiva y las caractersticas del paciente (fig. 1).
Por otro lado, hay que tener en cuenta la suplementacin
con minerales y oligoelementos en determinadas circunstancias, como en los casos de brotes graves con afectacin extensa del colon que cursan con frecuencia con hipopotasemia.
Deben determinarse los niveles de magnesio en todo paciente que
vaya a ser tratado con ciclosporina (CyA) y suplementarse si procede, ya que su dficit aumenta el riesgo de crisis comicial. Est indicada de forma sistemtica la administracin de calcio y vitamina D en todo paciente que requiera un tratamiento con
corticosteroides sistmicos durante un mnimo de dos meses,
para prevenir la prdida de masa sea asociada al tratamiento. De igual forma, la anemia es una complicacin de aparicin frecuente en el curso evolutivo de la EII (20-70%), por
lo que su correcto diagnstico y tratamiento es fundamental
para mejorar la calidad de vida de los pacientes. Se trata de
una anemia multifactorial, siendo la ferropenia y la anemia
asociada a enfermedad crnica las causas ms frecuentes en
la EII. En los casos de anemia moderada (hemoglobina superior a 10,5 g/dl) puede utilizarse hierro oral. Sin embargo, su
eficacia se ve limitada por la elevada incidencia de intolerancia gastrointestinal que con frecuencia requiere la administracin de hierro endovenoso1.
Profilaxis antitrombtica
La prevalencia de complicaciones tromboemblicas en los
pacientes con EII es elevada (1,2-6,7%), siendo las causas
ms frecuentes de morbi-mortalidad en estos pacientes. Por

este motivo est justificado el uso de anticoagulacin profilctica de forma sistemtica2. La profilaxis antitrombtica
est indicada en los pacientes con CU activa grave que requieren hospitalizacin debido a su estado de hipercoagulabilidad asociado al proceso inflamatorio crnico. Asimismo,
debe valorarse en los casos de brotes de actividad leve-moderada asociados a otros factores de riesgo tales como el encamamiento prolongado, la patologa venosa profunda, la obesidad, etc. El riesgo de complicaciones por sangrado de los
pacientes con EII en tratamiento anticoagulante en comparacin con pacientes sin EII no se conoce. Sin embargo, aunque la hemorragia gastrointestinal puede producirse, sta es
muy infrecuente, siendo mayor el beneficio de la profilaxis
antitrombtica frente al riesgo de sangrado2.
Tratamiento farmacolgico
Los objetivos principales del tratamiento mdico de la EII
son inducir y mantener la remisin con la mnima toxicidad
para conseguir la mejor calidad de vida posible. El tratamiento farmacolgico actual de los brotes de actividad de la CU
comprende la utilizacin especfica de frmacos que han demostrado su eficacia (tabla 1).
Aminosalicilatos
Los aminosalicilatos, conocidos desde hace ms de 70 aos,
suponen una pieza esencial en el tratamiento de la CU que,
adems de ser de eleccin para el mantenimiento de la remisin, se utilizan en los brotes leves de actividad. Son frmacos
que contienen en su estructura la molcula del cido 5-aminosaliclico (5-ASA o mesalazina) que es la que contiene las
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Tratamiento mdico de la colitis ulcerosa

TABLA 1
Caractersticas bsicas de los frmacos utilizados en la colitis ulcerosa.

Frmaco
Aminosalicilatos
Indicacin
Dosis y va
Observaciones
Brote agudo leve
3 g/da (oral)
Monitorizacin anual de la funcin renal
Mantenimiento
1,5g/da (oral)
Suplementar con folatos (sulfasalazina)
Control de los sntomas rectales
500-1 g/da (tpica)
Corticosteroides
Brote agudo moderado/grave
1 mg/kg/da prednisona (oral o iv) o equivalente Suplementar con calcio + vitamina D
Tiopurnicos
Corticodependencia
2-2,5 mg/kg/da (AZA)
Azatioprina
Mantenimiento post-ciclosporina
1-1,5 mg/kg/da (6-MP)
2 mg/kg/da iv
Control niveles del frmaco
5 mg/kg/da oral
Control funcin renal, magnesemia y TA
5 mg/kg/da
Control previo: VHB, PPD (Booster), radiografa de

trax
Semanas 0, 2 y 6
Recomendable: VHC, VIH, cuantificacin Ig, ANA
5 sesiones
Vas de acceso perifricas adecuadas
Control del hemograma y funcin heptica
6-mercaptopurina
Ciclosporina A
Infliximab
Granulocitoafresis
Corticodependencia
ANA: anticuerpos antinucleares; Ig: inmunoglobulinas; PPD: derivado proteico purificado, prueba de la tuberculina o prueba de Mantoux; TA: tensin arterial; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la
hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
propiedades teraputicas. Su mecanismo de accin no est

completamente establecido, aunque se conoce que est implicado en la inhibicin de la sntesis de productos del cido
araquidnico, inhibicin de la quimiotaxis y del reclutamiento leucocitario, disminucin de la sntesis de inmunoglobulinas e interleuquinas proinflamatorias y tambin participa en
el secuestro de radicales libres de oxgeno3.
Sulfasalazina (Salazopirina) fue el primer frmaco introducido de este grupo y est compuesto por dos molculas: el
5-ASA y la sulfapiridina. El componente activo y principal
responsable de la actividad inflamatoria es la mesalazina
(nombre genrico del 5-ASA) y la sulfapiridina acta como
mero transportador, siendo el responsable de la mayora de
los efectos adversos del frmaco (intolerancia gstrica, alergias cutneas, anemia hemoltica, hepatitis, pancreatitis, oligospermia, etc.). Aunque se ha demostrado que el tratamiento con sulfasalazina es eficaz para inducir la remisin en los
brotes leves o moderados de CU (nivel de evidencia [NE]
1a), es cierto que sus efectos secundarios limitan mucho su
uso4. Posteriormente se desarrollaron nuevas molculas
transportadoras del componente 5-ASA diferentes a la sulfapiridina, como la olsalazina (Rasal) que se retir del mercado por sus efectos adversos, fundamentalmente diarrea; o
la balsalazida, ipsalazida o bensalazida no disponibles en la
mayora de los pases.
Actualmente, las alternativas farmacuticas consisten en
modificar la presentacin galnica de la mesalazina aadiendo excipientes inertes que permiten la liberacin y absorcin del frmaco en lugares concretos del tubo digestivo. Se
trata de formulaciones de liberacin controlada, bien recubiertas de resinas de Eudragit (Lixacol, Claversal o Salofalk) que son formulaciones pH-dependientes, o bien por
membranas de etilcelulosa (Pentasa) dependientes de hidratacin. Recientemente, se ha desarrollado un nuevo sistema de liberacin de frmacos, formulaciones multimatriz
MMX (Mezavant), recubierto tambin por resinas gastrorresistentes Eugradit pH-dependientes, que permiten una
liberacin sostenida del frmaco a lo largo del colon hasta el
recto5. Todas estas nuevas formulaciones de aminosalicilatos
son mejor toleradas y con similar eficacia que la sulfasalazina (NE 1a), con un perfil de seguridad bueno, por lo que
nicamente se recomienda un control al inicio, a los 6 meses
y posteriormente anual de la funcin renal en los pacientes
con tratamiento de mantenimiento con 5-ASA6,7. Independientemente de la frmula utilizada, la dosis pautada es uno
de los factores ms importantes de su eficacia.
Corticosteroides
Los corticosteroides, todava en el siglo XXI y en la era de
los biolgicos, continan siendo los frmacos ms utilizados
en el tratamiento de los brotes de actividad moderada y grave de CU por su potente accin antiinflamatoria. Entre sus
diferentes mecanismos de accin se encuentra el bloqueo de
la va del cido araquidnico mediante la inhibicin de la
fosfolipasa A2 y la inhibicin de la funcin leucocitaria y de
citocinas proinflamatorias.
Existen diferentes tipos de esteroides segn su biodisponibilidad sistmica. Por un lado, los corticosteroides clsicos o
convencionales (prednisona, prednisolona, metilprednisolona) que han sido y siguen siendo el tratamiento de eleccin
de los brotes graves. Sin embargo, tienen dos importantes
limitaciones: no son tiles para el tratamiento de mantenimiento de la CU8 y presentan una elevada tasa de efectos
adversos, cuya gravedad depende fundamentalmente de la
dosis y duracin del tratamiento, aumentando su incidencia
despus de la segunda semana. Adems, los pacientes que reciben esteroides son un grupo especial de riesgo para presentar otros efectos con repercusin negativa sobre la calidad de
vida, tales como la enfermedad metablica sea y las complicaciones infecciosas. Por este motivo, se debe emplear la dosis ms eficaz durante el menor tiempo posible y administrar
siempre suplementos con calcio y vitamina D mientras dure
el tratamiento.
Por otro lado, se conocen corticosteroides de accin tpica
con poder antiinflamatorio elevado y biodisponibilidad baja
(90% de degradacin por el primer paso heptico), que miMedicine. 2012;11(5):275-83 277
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nimizan los efectos secundarios derivados de la supresin del

eje hipotlamo-hipfisis-adrenal. Entre ellos se encuentra la
budesonida, que por va oral al ser de liberacin ileal dependiente del pH intraluminal no ha mostrado utilidad en la CU
por su escasa accin a nivel de tramos distales del colon. Sin
embargo, por va rectal al tener mejor perfil de seguridad y
similar eficacia, en comparacin con los esteroides clsicos,
se considera el corticosteroide rectal de referencia9. Otro esteroide de accin antiinflamatoria tpica ms reciente y de
liberacin a lo largo del colon, el dipropionato de beclometasona
(DPB), actualmente se considera indicado para el tratamiento de la CU leve-moderada de forma concomitante a los
5-ASA, en pacientes que previamente no han respondido a
ellos10. En su forma rectal tambin se ha descrito su eficacia
en la CU distal11.
Inmunosupresores
Los frmacos inmunosupresores tienen un papel fundamental tanto en la induccin de la remisin de los brotes moderados-graves, como en el mantenimiento de la misma, fundamentalmente en los pacientes corticodependientes y
corticorresistentes. En la actualidad, disponemos de tres familias de frmacos inmunosupresores, con presentaciones,
dosis y mecanismos de accin diferentes, cuya efectividad
est plenamente probada en situaciones clnicas concretas de
la CU.
Los frmacos tiopurnicos, la azatioprina (AZA) y su metabolito activo la 6-mercaptopurina (6-MP) son los inmunomoduladores utilizados con ms frecuencia en la EII que consiguen la retirada de los corticosteroides en un 65% de los
pacientes con CU corticodependiente. Actan disminuyendo
la proliferacin de los linfocitos B y T y la respuesta inmune
primaria, alterando la funcin de los linfocitos y las clulas
natural killer. La principal indicacin de estos frmacos, de la
que se dispone suficiente evidencia de su eficacia, es la del
mantenimiento de la remisin de la CU corticodependiente (NE
1a y grado de recomendacin [GR] A)12,13. La dosis media
recomendada de AZA es de 2,5 mg/kg al da y la de 6-MP 1,5
mg/kg al da. Los principales efectos secundarios son la mielosupresin, a corto plazo los efectos idiosincrsicos o dosisindependiente, como reacciones alrgicas, pancreatitis o hepatitis, y a largo plazo el aumento de incidencia de infecciones,
sobre todo, vricas. Por todo ello, se recomienda la monitorizacin con controles analticos peridicos durante todo el
tratamiento. Otro factor limitante es el prolongado tiempo
para el inicio de la accin teraputica (en la mayora de los
casos al menos 2 meses), motivo por el que probablemente
no han demostrado ser eficaces en la induccin de la remisin de los pacientes con CU activa12.
De la familia de los calcineurnicos, la ciclosporina A (CyA),
que acta fundamentalmente sobre la funcin y proliferacin
de los linfocitos T-helper por inhibicin de la IL-2, IL-3,
IL-4 e interferon, est indicada para la induccin de la remisin
de brotes graves de CU corticorrefractarios (NE 1b y GR C)14. En
el brote grave se recomienda la CyA endovenosa, en una dosis inicial de 2 mg/kg que puede aumentarse a 4 mg/kg segn
los niveles del frmaco en sangre. Los efectos adversos ms
frecuentes son la nefrotoxicidad, la hipertensin arterial

(HTA), hipertricosis y otros, por lo que se deben monitorizar
los niveles del frmaco, la funcin renal y heptica y los niveles de magnesio basales por el riesgo de convulsiones. El
tacrlimus (FK506), con efecto anticalcineurnico y mecanismo de accin muy similar a la CyA, presenta ciertas ventajas:
mayor seguridad, menor toxicidad y va de administracin
oral. Tambin es eficaz para inducir la remisin en brotes
graves de CU corticorrefractaria (NE 1b y GR C), aunque se
dispone de menos datos en la literatura15.
Por ltimo, el metotrexato (MTX), antagonista del cido flico que produce una inhibicin de las enzimas que
intervienen en la sntesis de DNA. Se dispone de escasos
estudios en pacientes afectos de CU con resultados poco
concluyentes, por lo que actualmente no se recomienda su
uso ni para la induccin ni para el mantenimiento de la
remisin.
Terapias biolgicas
Desde hace ms de una dcada se han introducido en el
tratamiento de la EII los agentes anti-factor de necrosis tumoral (TNF), anticuerpos monoclonales IgG1, cuyo mecanismo de accin consiste en la inhibicin del TNF, potente
citocina proinflamatoria. En Espaa actualmente estn autorizados infliximab (IFX), que se administra por va endovenosa, y adalimumab (ADA), por va subcutnea. Solo IFX
est aprobado para el tratamiento de la CU en la prctica
clnica diaria, tanto para la induccin de la remisin como
para el mantenimiento de la misma16. La indicacin fundamental del frmaco es el brote moderado-grave que no responde a los esteroides convencionales (NE 1b y GR B). En
el caso de ADA, los estudios observacionales17 y los resultados preliminares del ensayo clnico aleatorizado con placebo en los pacientes con CU activa moderada-grave (nave a
otros anti-TNF) muestran una eficacia similar a la del
IFX18). Hasta que est aprobada la indicacin, el ADA se
reserva para los casos de CU con prdida de respuesta al
IFX.
No son necesarias medidas especficas de monitorizacin
(salvo durante la infusin), pero s es importante descartar y
tratar ciertas infecciones latentes como la tuberculosis (prueba de la tuberculina y radiografa simple de trax) o la infeccin del virus de la hepatitis B, antes de iniciar el tratamiento con estos frmacos biolgicos. El perfil de seguridad a
corto y medio plazo es bueno, siendo las complicaciones infecciosas las ms frecuentes. Adems, cabe destacar la inmunogenicidad contra el propio frmaco que puede conllevar la
aparicin de reacciones agudas a la infusin o taquifilaxia. La
incidencia de anticuerpos es menor en los pacientes con tratamiento concomitante inmunosupresor19.
Antibiticos
Los antibiticos, a diferencia de lo que ocurre en la enfermedad de Crohn (EC), no han demostrado tener eficacia en la
CU, excepto en situaciones especiales como la reservoritis
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aguda20. Su uso en los brotes de actividad se limita a los casos

de sospecha de cuadro infeccioso asociado a los brotes de actividad grave o colitis fulminante, en los que puede haber
bacteriemia asociada. En esta situacin, debe aadirse al tratamiento especfico una adecuada cobertura antibitica frente
a grmenes grampositivos y anaerobios. Las opciones ms
utilizadas en la actualidad son ciprofloxacino y metronidazol.
Enema
Tratamiento no farmacolgico
Afresis leucocitaria
Espuma
Supositorio
Algunos estudios han mostrado que diversos tipos de afresis, y en especial la granulocitoafresis, pueden ser tiles en
algunas situaciones concretas de la CU. En la CU se produce
un aumento y activacin de los neutrfilos en sangre perifrica y la mucosa clica, un aumento de citocinas proinflamatorias, liberacin de proteasas y radicales libres de oxgeno
que son los causantes del dao tisular. La granulocitoafresis
consiste en la extraccin selectiva de granulocitos y monocitos/macrfagos activados a travs de un filtro o columna mediante un sistema extracorpreo vena-vena. A la espera de los
resultados del estudio promovido por el Grupo Espaol de
Trabajo en la Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU) en la CU corticodependiente, las indicaciones vigentes de la afresis publicadas por este mismo grupo son, en pacientes corticodependientes, una alternativa o tratamiento
puente a los inmunosupresores, o en situacin de fracaso o
intolerancia a estos frmacos o al IFX; y en pacientes corticorrefractarios, una alternativa a los casos de brotes moderados con respuesta parcial a los corticosteroides21. La afresis
carece prcticamente de efectos adversos y presenta un excelente perfil de seguridad. La nica limitacin sera la falta de
disponibilidad de accesos venosos perifricos. El esquema
teraputico suele ser de 6 y 10 sesiones (una o dos semanales)
para conseguir la remisin libre de esteroides.
Tratamiento segn la gravedad,

extensin y curso de la enfermedad
El tratamiento especfico de la CU debe tener en cuenta dos
factores principales, la gravedad del brote de actividad y la extensin de la enfermedad. Tambin se debe valorar el patrn de
la enfermedad, es decir, frecuencia de recadas, curso de la
enfermedad, respuesta a frmacos previos, perfil de los efectos secundarios y manifestaciones extraintestinales asociadas.
La gravedad del brote de actividad (leve, moderado o grave)
que se calcula mediante alguno de los diferentes ndices clnico-biolgico-endoscpicos disponibles determinar el frmaco a utilizar. La extensin influir en la va de administracin de los frmacos; en este sentido, la proctitis ulcerosa
(afectacin rectal) y la CU distal (afectacin hasta el ngulo
esplnico) permiten el tratamiento tpico y/o sistmico.
Dentro de las formas de administracin tpica, los supositorios nicamente alcanzan los 20 cm proximales al margen
anal, mientras que los enemas (lquido, gel o espuma) pueden
Fig. 2. Formas de administracin tpica y localizacin de accin de los frmacos para el tratamiento de la colitis ulcerosa segn la extensin de la
enfermedad.
alcanzar hasta el ngulo esplnico (fig. 2). Por otro lado, la

CU extensa (afectacin ms all del ngulo esplnico) implica siempre la necesidad de administrar un tratamiento sistmico, va oral o parenteral. Los tratamientos tpico y sistmico pueden ser complementarios, independientemente de
la extensin de la CU, sobre todo cuando la sintomatologa
rectal (tenesmo y urgencia) est presente.
A continuacin se detalla el manejo actual de la CU de
acuerdo con la localizacin, actividad y curso de la enfermedad, segn el consenso europeo basado en la evidencia sobre
el tratamiento de la CU publicado en el ao 200822.
Tratamiento segn la localizacin y la gravedad

Tratamiento del brote leve-moderado
Proctitis ulcerosa. El tratamiento de eleccin de la proctitis con actividad leve a moderada son los supositorios de
5-ASA (NE 1b, GR B), con la dosis de 1g al da. Aunque los
aminosalicilatos en forma de espuma o enema son una alternativa para algunos pacientes (NE 1b), se prefieren los supositorios porque liberan el frmaco ms eficazmente en el
recto y son mejor tolerados (NE 3, GR C). La combinacin
de 5-ASA oral y tpica, o de tpica y esteroides tpicos,
parece ser ms eficaz que cada uno de estos tratamientos por
separado, por lo que el tratamiento combinado debe considerarse como un escaln superior en la estrategia teraputica en aquellos pacientes que no hayan respondido a la monoterapia (NE 1b, GR B)23. Los aminosalicilatos orales
aisladamente son poco eficaces en el tratamiento de la proctitis ulcerosa (NE 1b).
Colitis distal. La combinacin de aminosalicilatos tpicos (NE
1b, GR B) y orales en dosis mayores de 2 g al da (NE 1a, GR B)
es el tratamiento de eleccin de la CU distal leve-moderada.
El tratamiento tpico aislado, aminosalicilatos o esteroides
rectales es menos eficaz que la combinacin con los 5-ASA
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orales (NE 1b, GR A). En el tratamiento de la CU activa

leve-moderada, la eficacia de la mesalazina tpica es superior
a la de los esteroides tpicos24) y a la de la mesalazina oral, y
esta eficacia parece ser dosis independiente25. Si la evolucin
es favorable, debe mantenerse el tratamiento durante 6-8 semanas, pero si el paciente no presenta una respuesta rpida
al tratamiento con 5-ASA est indicado subir un escaln en
la estrategia teraputica e iniciar un tratamiento con corticosteroides sistmicos (NE 1b, GR C).
mm/hora) deben ser hospitalizados para un tratamiento intensivo (NE 5, GR D). Los corticosteroides endovenosos continan siendo la piedra angular del tratamiento convencional de la
CU aguda grave27. Existe una falta de evidencia en cuanto a
la eficacia de los esteroides en la CU segn la dosis. El nico estudio en el que se compararon diferentes dosis orales
(20 mg, 40 mg y 60 mg diarios) mostr que las dosis de 40
mg y 60 mg de prednisona al da doblaba el porcentaje de
remisin conseguido con la dosis de 20 mg, y la dosis de 60
mg era ligeramente ms eficaz que 40 mg, a expensas de
aumentar sus efectos adversos28. No se han encontrado diferencias en eficacia y seguridad segn la forma de administracin de los esteroides endovenosos, dosis nica, fragmentada o en perfusin. La respuesta a los esteroides debe
valorarse a los 3-5 das, basndose en parmetros objetivos
(frecuencia defecatoria, protena C reactiva y radiologa de
abdomen) y en caso de respuesta favorable se cambia la administracin de los esteroides a va oral y se inicia la pauta
descendente.
En las figuras 3, 4 y 5 se representa el esquema teraputico segn el brote de actividad de la CU, leve, moderada o
grave.
Colitis extensa. Los brotes leve-moderados de CU extensa

deben tratarse inicialmente con aminosalicilatos por va oral en
dosis mayores de 2 g al da (NE 1a y GR A), siendo ms eficaz
si se combinan con aminosalicilatos tpicos26. Sin embargo,
la induccin de la remisin en estos pacientes es baja (NE 1a,
GR A), por lo que en los que no responden en un plazo de 2
semanas a los 5-ASA ser necesario el tratamiento con esteroides sistmicos (NE 1b, GR C) o en aquellos que presenten un brote de actividad estando bajo tratamiento de mantenimiento con aminosalicilatos o inmunosupresores. Aunque
en los estudios realizados suelen incluirse en el mismo grupo
brotes leves y moderados, en la prctica clnica los brotes
moderados, independientemente de la extensin de la afectacin, se tratan con esteroides orales en dosis de 1 mg/kg
al da.
Tratamiento segn el comportamiento
Tratamiento del brote grave de cualquier extensin

La CU grave se define habitualmente por los criterios de
Truelove y Witts. Los pacientes con diarrea sanguinolenta
de 6 o ms deposiciones diarias y con signos de toxicidad
sistmica (taquicardia, fiebre, hemoglobina inferior a 10,5
g/dl o velocidad de sedimentacin glomerular mayor de 30
Se entiende por enfermedad refractaria aqulla que se mantiene en actividad pese al tratamiento con dosis plenas de
esteroides endovenosos (1-1,5 mg/kg al da de prednisona).
Esta situacin puede llegar a acontecer en un 20-40% de los
pacientes con brote grave de CU29, y es en este momento
Brote de actividad leve
Colitis extensa
Colitis distal
5-ASA oral tpico
5-ASA tpico oral
Respuesta
S
Continuar tratamiento agudo
6-8 semanas
Tratamiento de mantenimiento
5-ASA oral tpico
Colitis izquierda
Proctitis
5-ASA tpico + oral
5-ASA tpico
Respuesta
Respuesta
No
No
Tratamiento como brote moderado
Continuar tratamiento
agudo 6-8 semanas y
posterior de
mantenimiento
No
Esteroides tpicos
5-ASA oral oral

Fig. 3. Tratamiento del brote leve de colitis ulcerosa.
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Brote de actividad moderada

Corticosteroides orales (1 mg/kg) tpicos
5-ASA oral tpico
1-2 semanas
Respuesta
S
No
Ingreso hospitalario
Descenso progresivo
corticosteroides orales
Tratamiento como brote grave
5-ASA oral tpico
Fig. 4. Tratamiento del brote moderado de colitis ulcerosa.
cuando se debe contactar con el cirujano para la valoracin y

el seguimiento conjunto diario con el gastroenterlogo. En
los pacientes con CU grave refractaria, especialmente si han
recibido ms de 5 das de esteroides sistmicos, es importante descartar como causa de no respuesta al tratamiento la
sobreinfeccin clica por citomegalovirus (CMV) mediante
la toma de biopsias rectales (estudio con hematoxilina-eosina

para detectar cuerpos de inclusin e inmunohistoqumica)30.
Ante la positividad para CMV se pueden mantener los corticoesteroides sistmicos y aadir ganciclovir endovenoso durante un mnimo de una semana y, posteriormente, valganciclovir por va oral durante 2-3 semanas.
Si se confirma la situacin de refractariedad y el estado
clnico del paciente no precisa de colectoma urgente, las alternativas teraputicas de segunda lnea son la CyA o el IFX
(NE 1b, GR B). La CyA endovenosa en dosis de 2-4 mg/kg
al da ha demostrado ser eficaz en la induccin de la remisin
clnica, evitando la ciruga urgente en el 60% de los pacientes tratados (NE 1b), aunque a los 8 meses del tratamiento el
44% ha precisado colectoma por recidiva31. La duracin del
tratamiento oscila entre 7 y 14 das y deben mantenerse las
dosis previas de esteroides iniciando su descenso si el paciente mejora. IFX en dosis de 5 mg/kg (tres infusiones 0, 2 y 6
meses) tambin ha mostrado eficacia en el tratamiento del
brote grave corticorrefractario de CU32. Recientemente, se
han publicado los resultados del primer estudio aleatorizado
que compara CyA e IFX en el brote grave de CU corticorrefractario que muestra que ambos tratamientos son igual de
eficaces y con similar perfil de seguridad33. Por este motivo,
la eleccin de uno u otro debe basarse en las caractersticas
de cada paciente.
En caso de falta de respuesta al tratamiento de segunda
lnea a los 4-5 das del inicio (o contraindicacin), se recomienda el tratamiento quirrgico (NE 5, GR D).
Brote de actividad grave

Medidas de soporte
Corticosteroides ev (1 mg/kg) tpicos
3-5 das
Respuesta
S
No
Descenso progresivo
corticosteroides
Situacin clnica requiere

colectoma?
No
Recidiva precoz?
No
5-ASA oral
Nave AZA
Colectoma
No nave AZA
Ciclosporina ev
Infliximab ev
S
Azatioprina oral
Respuesta
No
S
Azatiorina oral o
Infliximab ev + azatioprina oral*
Fig. 5. Tratamiento del brote grave de colitis ulcerosa.
*Si la respuesta se ha conseguido con ciclosporina (CyA) iniciar un tratamiento de mantenimiento con azatioprina (AZA) (2-2,5 mg/kg/da). Si la respuesta se ha conseguido con infliximab se pautar un tratamiento de mantenimiento con infliximab cada 8 semanas y AZA (2-2,5 mg/kg/da).
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Corticodependencia
Se define como la imposibilidad de reducir los esteroides por
debajo del equivalente a prednisolona 10 mg al da en los 3
meses siguientes al inicio del tratamiento o la necesidad de
reintroducirlos por recada en un plazo de 3 meses tras la
suspensin de los mismos. La incidencia de corticodependencia puede llegar a ser de hasta un 20-25% entre los pacientes inicialmente respondedores a esteroides29. La alternativa teraputica ms eficaz en esta situacin es la
administracin de AZA oral (2-2,5 mg/kg al da), o su metabolito 6-MP (1-1,5 mg/kg al da), logrando la retirada de los
esteroides en alrededor del 65% de los pacientes tratados34.
Al tratarse de frmacos de accin lenta, se aconseja mantener
el tratamiento hasta 6 meses antes de considerar su fracaso
teraputico. Si la situacin clnica lo precisa, puede utilizarse
IFX como ahorrador de corticoides, por lo que constituye
una alternativa a los inmunosupresores tiopurnicos en caso
de intolerancia o falta de respuesta (NE 1b, GR B)35. Como
alternativa y en algunas situaciones especiales tambin puede
plantearse la afresis en esta indicacin.
El objetivo del tratamiento de mantenimiento en la CU es
mantener la remisin libre de esteroides, definida clnica
(NE 1, GR A) y endoscpicamente (NE 2, GR B). La eleccin del tratamiento de mantenimiento viene determinada
por la extensin de la enfermedad, el curso (frecuencia de los
brotes), el fracaso del tratamiento de mantenimiento previo,
la gravedad del brote ms reciente y el tratamiento empleado
para ste, la seguridad del tratamiento de mantenimiento y la
prevencin del cncer colorrectal.
Los aminosalicilatos son el tratamiento de eleccin en los
pacientes que hayan alcanzado la remisin con 5-ASA o con
esteroides (orales o rectales) (NE 1a, GR A)7. La recomendacin general sobre la duracin del tratamiento consiste en
continuar con el tratamiento con 5-ASA a largo plazo, puesto que ello puede reducir el riesgo de cncer colorrectal. En
pacientes con CU distal puede optarse por el tratamiento
oral mencionado o por un tratamiento tpico en forma de
supositorios, enemas o espuma de mesalazina36. Se recomienda el tratamiento con AZA o 6-MP en los pacientes que presentan recadas tempranas o frecuentes, mientras estn recibiendo aminosalicilatos en las dosis ptimas o presentan
intolerancia a estos frmacos, para los pacientes con dependencia a corticoides y para aqullos en los que se ha logrado
la remisin con CyA. Tambin puede plantearse en pacientes
que hayan alcanzado la remisin con corticosteroides endovenosos. Por ltimo, en los pacientes que hayan alcanzado la
remisin con IFX se recomienda continuar con este tratamiento de mantenimiento (NE 1b, GR A)37.
del control clnico de los brotes de actividad que no requieran

ingreso hospitalario, el manejo ambulatorio de estos pacientes debe incluir otros objetivos. Por un lado, mantener una
buena relacin mdico-paciente, facilitando el acceso del enfermo a las consultas mdicas de cualquier tipo. Por otro lado,
monitorizar la adherencia al tratamiento, imprescindible para
que cualquier terapia sea efectiva38. El hecho de tratarse de
pacientes jvenes y que la enfermedad pueda cursar con largos perodos de inactividad inflamatoria facilita un mal cumplimiento teraputico39. Por tanto, el control ambulatorio
peridico debe conseguir una correcta adherencia e informar
al paciente de los riesgos de abandonar el tratamiento.
La frecuencia de los controles peridicos y las exploraciones complementarias a realizar en ellos dependern de la
situacin clnica del momento. Los pacientes bajo tratamiento de mantenimiento de la remisin, como los aminosalicilatos, requerirn un control de la funcin renal anual. En caso
de tratamiento de mantenimiento con inmunosupresores o
terapias biolgicas, se precisa de un seguimiento ms exhaustivo con valoracin de posibles efectos adversos, prevencin
de la toxicidad y adecuacin de la dosis.
Finalmente, el manejo extrahospitalario debe incluir la
deteccin precoz de la displasia clica y el posterior desarrollo de cncer colorrectal. Para ello se han desarrollado programas de vigilancia endoscpica con el fin de reducir la
morbilidad y mortalidad por cncer colorrectal, al mismo
tiempo que se evita la colectoma profilctica innecesaria40.
Segn el consenso de la ECCO, la colonoscopia de screening
debe ofrecerse a los 8-10 aos del inicio de los sntomas de
CU a todos los pacientes, con el objeto de volver a evaluar la
extensin de la enfermedad (NE 5, GR D). En la colitis extensa la vigilancia debe iniciarse tras la colonoscopia de cribado y realizarse cada 2 aos hasta el ao 20 de evolucin de
la enfermedad, a partir de entonces se realizar anualmente
(NE 2, GR B). La vigilancia debe comenzar a los 15 aos del
inicio de los sntomas de la CU distal, mientras que la proctitis ulcerosa no requiere vigilancia especial (NE 2, GR B).
Una situacin especial es la colangitis esclerosante primaria
asociada a la CU, en este caso la vigilancia endoscpica debe
ser anual desde el diagnstico de la conlangitis esclerosante
primaria41.
Bibliografa
Manejo extrahospitalario

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
Gua de prctica clnica

Epidemiologa
El manejo extrahospitalario de los pacientes con CU es de

suma importancia y constituye un complemento imprescindible en la atencin interdisciplinar de estos pacientes. Adems
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ACTUALIZACIN
Actualizacin del tratamiento

mdico de la enfermedad
de Crohn
M. Chaparro y J.P. Gisbert
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa. Instituto de Investigacin Sanitaria
Princesa. Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd). Madrid. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Anti-TNF
El arsenal teraputico para el tratamiento de la enfermedad de Crohn incluye los aminosalicilatos,

los antibiticos, los corticoides, las tiopurinas, el metotrexate y los frmacos anti-TNF. Para establecer la estrategia de tratamiento ptima en los pacientes con enfermedad de Crohn deben tenerse en cuenta diversos factores, como son la localizacin de la enfermedad, el fenotipo, el grado de
actividad y la experiencia del paciente con tratamientos previos. En la prctica clnica, con frecuencia se cometen errores en el tratamiento de la enfermedad de Crohn, como el uso inadecuado
de mesalazina, la administracin inapropiada de esteroides (en la enfermedad perianal o para el
mantenimiento de la remisin) o el retraso en la indicacin del tratamiento con frmacos inmunosupresores y anti-TNF. El objetivo de esta revisin es actualizar el tratamiento de la EC en general,
prestando particular atencin a situaciones especiales como la prevencin de la recurrencia post
quirrgica, la enfermedad perianal y la prdida de respuesta a los tratamientos.
Keywords:
Abstract
- Crohns disease
Update of the medical treatment of Crohns diseases
- Tratamiento
- Corticoides
- Inmunomoduladores
- Treatment
- Steroids
- Inmunomodulators
- Anti-TNF drugs
Current therapies for Crohns disease include aminosalicylates, corticosteroids, thiopurines,

methotrexate and anti-tumor necrosis factor agents. The choice of treatment depends on several
factors like the location and the behavior of the disease, the severity of the flare and the response
of the patient to previous therapies. There are several common mistakes in Crohns disease
treatment that can be observed in clinical practice, such as the overprescription of mesalamine,
inappropriate use of steroids (for perianal Crohns disease or for maintenance) and delayed
introduction of immunosuppressants or anti-tumor necrosis factor drugs. The aim of this review is
to update the treatment of Crohns disease in general and, in particular, in special situations (such
as the prevention of postoperative recurrence, the perianal disease and the loss of response to
therapy).
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Actualizacin del tratamiento mdico de la enfermedad de Crohn
Introduccin
La enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa son las
dos formas principales de enfermedad inflamatoria intestinal
idioptica. La EC se caracteriza por una inflamacin crnica
que puede afectar cualquier localizacin del tracto gastrointestinal entre la boca y el ano. En la actualidad no disponemos de tratamientos mdicos o quirrgicos curativos para la
EC, por lo que los objetivos del tratamiento son inducir y
mantener la remisin, controlando la actividad inflamatoria
para mantener al paciente libre de sntomas de la enfermedad y evitar la aparicin de complicaciones.
Frmacos empleados para el tratamiento

de la enfermedad de Crohn
Aminosalicilatos
Los aminosalicilatos son frmacos que contienen en su estructura qumica la molcula del cido 5-aminosaliclico
(5-ASA). La sulfasalazina fue el primero en emplearse para el
tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
La eficacia de la sulfasalazina fue evaluada en 4 ensayos clnicos controlados, tres de los cuales demostraron que es superior al placebo en la induccin de la remisin en la EC
localizada en el colon. Sin embargo, su efecto es claramente
inferior al de los esteroides sistmicos1. El componente activo de la sulfasalazina es el 5-ASA, mientras que el resto de la
molcula es responsable fundamentalmente de los efectos
adversos. Para que la sulfasalazina pase a su forma activa
debe romperse el enlace azo entre el 5-ASA y la sulfapiridina
por accin de las bacterias del colon, por lo que este frmaco
no tiene efecto sobre tramos ms proximales del tubo digestivo.
En los aos 80 se desarrollaron nuevas formulaciones de
aminosalicilatos de liberacin retardada dependiente del pH
o del tiempo de trnsito y, por tanto, tericamente ms adecuadas para la EC localizada en el intestino delgado. Adems,
dado que muchos efectos secundarios de la salazopirina son
debidos a la fraccin sulfamdica, los compuestos de 5-ASA
se asocian con un menor riesgo de aparicin de reacciones
adversas.
Sin embargo, a pesar de las nuevas formulaciones, la eficacia de los aminosalicilatos en la EC sigue siendo controvertida. En un metaanlisis de tres estudios controlados con
placebo para evaluar la eficacia de la mesalazina en la induccin de la remisin, los pacientes que haban recibido tratamiento con 4 g/da de Pentasa experimentaron una reduccin de 63 puntos en el Crohns disease activity index (CDAI)
frente a los 45 puntos del grupo que recibieron placebo2.
Aunque las diferencias observadas entre ambos grupos fueron estadsticamente significativas, su relevancia clnica es
cuestionable. Sin embargo, un estudio reciente compar el
tratamiento con budesonida 9 mg/da y mesalazina 4,5 mg/
da, observndose una reduccin de, al menos, 100 puntos en
el CDAI en el 89% de los pacientes en tratamiento con budesonida y en el 79% de los que recibieron mesalamina, su-
giriendo que ambos frmacos podran ser equivalentes en

esta situacin clnica3. En el mantenimiento de la remisin
inducida por tratamiento mdico el beneficio de la mesalazina frente al placebo es discreto o inexistente, segn los
diversos estudios, por lo que en la actualidad no se recomienda (nivel de evidencia [NE]: 1b; grado de recomendacin [GR]: B).
El tratamiento con sulfasalazina induce la aparicin de
efectos adversos hasta en un 40% de los pacientes. Los efectos adversos ms frecuentes son la cefalea, las nuseas, el dolor epigstrico y la diarrea. En raras ocasiones pueden observarse efectos idiosincrsicos como el sndrome de Steven
Johnson, pancreatitis, agranulocitosis o alveolitis4. La mesalazina se asocia a la aparicin de efectos adversos en un 15%
de los pacientes, siendo los ms frecuentes la diarrea, la cefalea, las nuseas, el rash cutneo y la trombocitopenia. Algunos pacientes presentan una reaccin paradjica con el tratamiento con mesalazina, consistente en la aparicin de diarrea
con sangre. Este cuadro podra confundirse con un brote de
la enfermedad, pero en este caso los sntomas desaparecen
con la suspensin del tratamiento y reaparecen con la reintroduccin del mismo5.
Antibiticos
Los estudios que evalan la eficacia de los antibiticos para
el tratamiento de la actividad en los pacientes con EC son
escasos y con importantes limitaciones metodolgicas. En
muchos de ellos, el porcentaje de abandonos en todos los
brazos del tratamiento es elevado o el tamao muestral es
insuficiente para detectar diferencias1.
Actualmente, el tratamiento antibitico estara recomendado nicamente en presencia de complicaciones spticas, sntomas atribuibles al sobrecrecimiento bacteriano o
enfermedad perianal. El tratamiento antibitico no puede
recomendarse para el control de la actividad de la EC, basndonos en la evidencia de los ensayos clnicos (NE: 1b;
GR: A)1.
Corticoides
En general, los corticoides son el tratamiento de primera lnea para la induccin de la remisin en los pacientes con EC
activa. Su eficacia y su potencia en el control de la inflamacin de la EC se establecieron en base a los resultados de dos
ensayos clnicos realizados hace ms de 30 aos. En el National Co-operative Crohns Disease Study6, el 60% de los pacientes tratados con prednisona (0,5-0,75 mg/kg/da) alcanzaron
la remisin, frente al 30% de los pacientes del grupo placebo,
con un nmero necesario a tratar (NNT) de tan slo 3. En
el European Cooperative Crohns Disease Study7, el 83% de los
pacientes tratados con metilprednisolona (1 mg/kg/da) alcanzaron la remisin, frente al 38% en el grupo placebo, con
un NNT de 2.
La budesonida es un esteroide con un efecto local y una
disponibilidad sistmica muy baja y, por tanto, con menos
efectos secundarios que los esteroides clsicos. La dosis recoMedicine. 2012;11(5):284-92 285
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mendada es de 9 mg/da. Como inconveniente, tiene un coste ms elevado y menos potencia que los esteroides clsicos8.
En la EC ileal o ileocecal con actividad leve, la budesonida es
preferible a los corticoides sistmicos para inducir la remisin (NE: 2a, GR: B). Los brotes moderados pueden ser tratados con budesonida (NE: 1a, GR: A) o con corticoides
sistmicos (NE: 1a, GR: A), dependiendo de las condiciones
clnicas del paciente1. En los brotes graves a menudo es necesario el ingreso hospitalario y la administracin intravenosa de esteroides (NE: 1a, GR: A)1.
No se ha realizado ningn estudio para conocer la dosis
ptima de esteroides en la induccin de la remisin en la EC,
aunque la dosis habitualmente recomendada es de 1 mg/kg/
da de prednisona, ya que la mayor eficacia se ha observado en
los estudios que emplean esta pauta7. Dosis superiores no parecen ofrecer ventajas teraputicas y s incrementan sustancialmente la toxicidad. No existe consenso sobre la pauta de
descenso de la dosis de esteroides. En general, la pauta inicial
debe mantenerse hasta alcanzar la remisin clnica y despus
reducirse unos 10 mg semanales hasta llegar a 20 mg/da. A
partir de ah, se recomienda un descenso ms lento, por ejemplo de 2,5 a 5 mg por semana, hasta su retirada.
Los pacientes cuya enfermedad se mantiene activa a pesar
del tratamiento con dosis plenas de corticoides se consideran
corticorrefractarios1. Una relevante proporcin de pacientes
que inicialmente presentan respuesta al tratamiento con esteroides recidivan al disminuir la dosis o al suspender el mismo;
esto es lo que se conoce como corticodependencia1.
El principal inconveniente de los corticoides es que no son
eficaces en el mantenimiento de la remisin1. La budesonida
puede retrasar inicialmente la recidiva de la EC, pero no es
ms eficaz que el placebo a los 12 meses de tratamiento9. Otro
de los inconvenientes de los corticoides es la frecuente aparicin de efectos adversos, entre los que destaca principalmente
la prdida de masa sea1. Los efectos adversos de aparicin
ms precoz son los cambios estticos (acn, cara de luna llena
o edemas), las alteraciones del sueo y del estado de nimo, la
dispepsia y la intolerancia a la glucosa. Los efectos que se asocian con el tratamiento a largo plazo son las cataratas, la miopata y un mayor riesgo de padecer infecciones. Ante el uso de
esteroides debe prevenirse la aparicin de osteoporosis, por lo
que se recomienda la administracin simultnea de calcio
(1.000-1.200 mg/da) y vitamina D (400-800 mg/da) a todos
los pacientes que reciben este tratamiento1.
Inmunomoduladores
Tiopurinas
Azatioprina y mercaptopurina son eficaces en la EC corticodependiente. Azatioprina se metaboliza en mercaptopurina y,
posteriormente, en metabolitos de 6-tioguanina, que son los
responsables de su eficacia clnica. Las tiopurinas ejercen su
accin mediante la inhibicin de la sntesis de ribonucletidos
y adems tienen un efecto pro-apopttico en los linfocitos T.
En una revisin sistemtica de la Colaboracin Cochrane10 cuyo objetivo era estimar la eficacia de las tiopurinas en
la induccin de la remisin en los pacientes con EC, se observ que eran ms eficaces que el placebo, con una odds ratio
(OR) de 2,3 y un NNT de 5. Debido a su lento inicio de

accin, la respuesta fue ms elevada en los estudios con un
seguimiento de ms de 16 semanas.
Se han publicado diversos estudios y tres metaanlisis
con el objetivo de evaluar la eficacia de las tiopurinas en el
mantenimiento de la remisin de los pacientes con EC. El
ms reciente incluy seis ensayos clnicos, con un total de
530 pacientes tratados con azatioprina o con placebo. El porcentaje de remisin fue del 71% en los pacientes tratados
con azatioprina y del 52% en los que recibieron placebo (OR
= 2,3, NNT = 6). Adems se observ un efecto dosis-dependiente, con una OR mxima de 4 para la dosis de 2,5 mg/kg/
da que, por tanto, es la dosis que se recomienda en la actualidad11. La dosis recomendada de mercaptopurina es de 1,5
mg/kg/da. En ausencia de estudios comparativos directos,
azatioprina y mercaptopurina actualmente se consideran
equivalentes en cuanto a su eficacia y su seguridad.
Las indicaciones clsicas del tratamiento con frmacos
tiopurnicos son la corticodependencia y la corticorrefractariedad (NE: 1a, GR: A), pero cada vez disponemos de ms
estudios que sugieren que, iniciados de forma precoz, podran cambiar el pronstico de los pacientes, disminuyendo
el requerimiento de esteroides y de ciruga1,12. Por esto, cada
vez se propugna su inicio ms temprano, incluso en pacientes
que no presenten corticorrefractariedad ni corticodependencia, pero que renan factores de riesgo de desarrollar una EC
discapacitante (por ejemplo, enfermedad de comienzo grave,
extensa, con inicio en edad joven, necesidad de corticoides en
el primer brote o enfermedad perianal)13,14.
Uno de los principales factores que limita la administracin de los frmacos tiopurnicos son los efectos adversos
que aparecen en aproximadamente un 25% de los pacientes15. Entre los efectos adversos ms frecuentes se encuentra
la intolerancia digestiva, la hepatotoxicidad y las reacciones
de hipersensibilidad. La mielotoxicidad es el efecto adverso
potencialmente ms grave, descrito en aproximadamente el
4% de los pacientes15. La determinacin de la actividad de la
tiopurina metiltransferasa (TPMT), enzima implicada en el
metabolismo de azatioprina, podra identificar a un grupo de
pacientes con un riesgo especialmente elevado de desarrollar
mielotoxicidad. Sin embargo, hasta un 30% de los pacientes
que desarrollan mielotoxicidad tienen un genotipo o fenotipo de la TPMT normal, por lo que en todos los casos se
recomienda la monitorizacin analtica peridica con hemograma y perfil heptico1. No es necesaria ni conveniente la
retirada del frmaco durante el embarazo, y tampoco parece
contraindicar la lactancia materna16.
En conclusin, las tiopurinas son frmacos eficaces para
el mantenimiento de la remisin de la EC libre de esteroides.
Debido a que estos frmacos tienen un mecanismo de accin
lento, no deberan administrarse en monoterapia con el objetivo de inducir la remisin de la enfermedad.
Metotrexato
Es un frmaco inmunosupresor que inhibe la dihidrofolato
reductasa, ejerciendo un efecto citotxico, y adems impide
la sntesis de ciertas citocinas y eicosanoides, produciendo un
efecto antiinflamatorio. Metotrexato ha demostrado ser eficaz en el mantenimiento de la remisin libre de esteroides en
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los pacientes con EC17,18. Las indicaciones del tratamiento

con metotrexato son similares a las de las tiopurinas, pero en
la actualidad se emplean en los pacientes refractarios o con
intolerancia a stas (NE: 1a, GR: A). La dosis recomendada
es de 25 mg semanales por va parenteral (intramuscular o
subcutnea). Desde el punto de vista prctico, para el paciente es ms cmoda la va de administracin oral, pero la absorcin del frmaco es ms baja y variable que por va parenteral, por lo que esta ltima es la de eleccin. Algunos autores
recomiendan disminuir la dosis a 15 mg semanales a los seis
meses de tratamiento si el paciente est en remisin1.
Hasta el 20% de los pacientes deben suspender el tratamiento por la aparicin de efectos adversos19. Entre los ms
comunes se encuentra la intolerancia digestiva (nuseas, vmitos, diarrea y estomatitis). Se recomienda la administracin
conjunta de 5 mg de cido flico una vez a la semana que, en
algunos casos, puede mejorar la tolerancia1. Las principales
complicaciones derivadas del tratamiento con metotrexato a
largo plazo son la aparicin de fibrosis heptica y neumonitis19. Metotrexato es abortivo y teratgeno, por lo que no
debe administrarse en los pacientes (tanto hombres como
mujeres) que deseen procrear16. En cuanto a la monitorizacin del tratamiento, se recomienda una estrategia similar a la
de las tiopurinas, con anlisis peridicos de hematologa y
medicin de las concentraciones de enzimas hepticas.
Las evidencias que avalan el uso de otros inmunomoduladores (ciclosporina, tacrolimus, micofenolato o ciclofosfamida) son mucho ms limitadas.
Anti-TNF
Los dos anticuerpos monoclonales IgG1 aprobados en Europa para el tratamiento de la EC son infliximab y adalimumab.
Certolizumab es un anti factor de necrosis tumoral (antiTNF) que consiste en un fragmento Fab del anticuerpo unido a una protena, y est aprobado en Estados Unidos. Los
anti-TNF han demostrado eficacia en la induccin y el mantenimiento de la remisin en los pacientes con EC moderada-grave20-22, con un NNT de tan slo 1,6. Aunque no hay
estudios comparativos directos de la eficacia de los diversos
anti-TNF, los resultados de un reciente metaanlisis sugieren que son similares23. Por tanto, la eleccin de uno u otro
frmaco depender de las circunstancias y de las preferencias
del paciente (NE: 5, GR: D).
En general, los frmacos anti-TNF estn indicados en
los pacientes con EC activa que no responde al tratamiento
con corticoides, en aqullos que presentan actividad de la
enfermedad a pesar de estar en tratamiento con frmacos
inmunosupresores o en los pacientes con intolerancia a stos
(NE: 1a, GR: B). Los frmacos anti-TNF son eficaces en
inducir la cicatrizacin endoscpica de la mucosa, comnmente conocida como curacin de la mucosa, y diversos estudios han sugerido que permiten modificar la historia natural de la EC24-26. Se ha observado que los pacientes responden
mejor a estos frmacos cuanto ms precozmente los reciben27. Por tanto, cada vez se utilizan de forma ms temprana,
incluso en pacientes que no han recibido previamente inmunomoduladores, como puente al inicio de accin de stos
(NE: 2b, GR: C). En determinadas circunstancias de especial

gravedad podran ser preferibles a los inmunosupresores
para el mantenimiento de la remisin (NE: 1b, GR: B).
Infliximab se administra en perfusin intravenosa, en dosis de 5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6 como induccin, y cada
8 semanas como tratamiento de mantenimiento. Adalimumab se administra por va subcutnea mediante un dispositivo autoinyectable. La dosis de induccin es de 160 mg y 80
mg en las semanas 0 y 2, y 40 mg cada 2 semanas como tratamiento de mantenimiento.
En general, los anti-TNF pueden considerarse frmacos
seguros, y la mayora de los efectos adversos a estos frmacos pueden ser considerados efectos de clase (asociados a
todos los anti-TNF). En el caso de infliximab, pueden aparecer reacciones infusionales (dentro de las dos primeras horas
desde la infusin) que se controlan con facilidad enlenteciendo la infusin, administrando antihistamnicos, paracetamol
o incluso esteroides cuando sea necesario. Tambin se ha
descrito la aparicin de reacciones de hipersensibilidad tarda, que consisten en dolores articulares, debilidad, fiebre,
mialgias y malestar. La administracin de esteroides previa a
la infusin, en el caso de que aparezcan estos sntomas, podran prevenirlos en futuras infusiones28.
La aparicin de infecciones es uno de los riesgos asociados al tratamiento con los frmacos anti-TNF (NE: 5, GR:
D). La presencia de una infeccin activa, como por ejemplo
un absceso, es una contraindicacin para el tratamiento con
estos frmacos por el riesgo de septicemia29,30. Tambin se ha
descrito la posibilidad de una reactivacin de una tuberculosis latente o la aparicin de una tuberculosis de novo31. En un
reciente metaanlisis que incluy todos los ensayos clnicos
en los que se haban evaluado los frmacos anti-TNF, se sugiri que podran incrementar el riesgo de linfomas en una
proporcin similar a la descrita en el caso del tratamiento
con tiopurinas32. Sin embargo, estos hallazgos no se han confirmado en los estudios postcomercializacin de dichos frmacos28,33. La combinacin de inmunosupresores (esteroides,
tiopurinas y anti-TNF) aumenta el riesgo de infecciones
oportunistas y probablemente de linfoma hepatoesplnico de
clulas T (NE: 4, GR: D).
Antes de iniciar el tratamiento con anti-TNF se debe
evaluar de forma estricta la indicacin del mismo y tener en
cuenta la relacin riesgo-beneficio de este tratamiento. Adems, deben descartarse posibles contraindicaciones, como
seran la presencia de tuberculosis activa o latente sin tratamiento, procesos infecciosos activos (incluidos abscesos abdominales o perianales no drenados), insuficiencia cardiaca
grave, antecedentes de enfermedades desmielinizantes o
neuritis ptica. En el caso de que el paciente presente antecedentes de linfoma o de una neoplasia no hematolgica, se
debe considerar su situacin oncolgica y la indicacin del
tratamiento y, en caso de duda, consultar con un onclogo1.
Estrategias de tratamiento en la
enfermedad de Crohn
Para establecer la estrategia de tratamiento ptima en los
pacientes con EC deben tenerse en cuenta diversos factoMedicine. 2012;11(5):284-92 287
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res, como son la localizacin de la enfermedad, el fenotipo,

el grado de actividad y la experiencia del paciente con tratamientos previos. En primer lugar, debe comprobarse que
la EC es la causa de los sntomas del paciente y descartar
otras posibles etiologas, como la presencia de una infeccin entrica, absceso, sobrecrecimiento bacteriano, malabsorcin de sales biliares, sndrome de intestino irritable
o clicos biliares. Diversos estudios han demostrado que
no existe una buena correlacin entre los sntomas del paciente y la presencia de inflamacin intestinal activa, por lo
que es aconsejable comprobar objetivamente la presencia
de actividad de la enfermedad (mediante colonoscopia o
entero-resonancia magntica) antes de modificar los tratamientos.
Tratamiento mdico para la induccin de la

remisin en la enfermedad de Crohn
Tratamiento del brote leve de la enfermedad de Crohn
La eficacia de los 5-ASA en la EC no est bien establecida y
su papel en el tratamiento de la EC muy debatido, por lo que
en general no se recomiendan como tratamiento de induccin de la remisin (NE: 1a, GR B). Sin embargo, estudios
recientes sugieren que el tratamiento con dosis de mesalazina superiores a 4 g/da podra ser tan eficaz como budesonida3. No disponemos de evidencia para recomendar el tra
tamiento tpico con 5-ASA por va rectal en los pacientes
con EC.
Budesonida en dosis de 9 mg/da es el tratamiento de
eleccin en los pacientes con un brote leve de localizacin
ileoclica (NE: 2a, GR: B). Este frmaco ha demostrado ser
ms eficaz que el placebo y mesalazina en la induccin de la
remisin8. Su eficacia es menor que la de los esteroides sistmicos, pero ms de la mitad de los pacientes responden a este
frmaco y tiene la ventaja de asociarse con un menor riesgo
de efectos adversos8.
En el caso de que la EC se localice exclusivamente en el
colon, podra indicarse el tratamiento con dosis altas de
5-ASA, ya que, aunque su eficacia parece muy limitada, son
frmacos muy seguros (NE: 1b, GR: A). Si el paciente no
responde al tratamiento con 5-ASA, los corticoides sistmicos seran el tratamiento de eleccin, ya que budesonida, con
la formulacin comercializada actualmente, no alcanza a tratar la mucosa de todo el colon. La dosis recomendada sera
de 1 mg/kg de prednisona (NE: 1a, GR: A).
Si a pesar del tratamiento con corticoides sistmicos los
sntomas persistieran, el paciente presentara un brote corticorresistente y estara indicado el tratamiento con frmacos
anti-TNF para inducir la remisin (NE: 1a, GR: B) y proceder como en el caso de un brote grave1. Asimismo, estara
indicado el tratamiento de induccin con frmacos antiTNF en los pacientes que presentan un brote estando en
tratamiento con inmunosupresores (NE: 1a, GR: B)1. En estos casos, si el paciente se mantuviera en remisin clnica y
endoscpica prolongada, podra valorarse la suspensin del
inmunosupresor y continuar con el frmaco anti-TNF en
monoterapia1.
Brote moderado
Los corticoides constituyen el tratamiento de eleccin en la
induccin de la remisin en los pacientes con EC con actividad moderada (NE: 1a, GR: A). En el brote leve-moderado
de localizacin ileal, podra emplearse budesonida en lugar de
los corticoides clsicos (NE: 1a, GR: A). En los pacientes con
corticodependencia estara indicado el tratamiento con frmacos inmunosupresores1. En el caso de que la actividad de
la enfermedad no se controlara con los esteroides debera
procederse como en el caso de un brote grave. Si el paciente
estuviera previamente en tratamiento con frmacos inmunosupresores, estara indicado el tratamiento con frmacos antiTNF en la induccin de la remisin y como tratamiento de
mantenimiento de la misma. Si el paciente se mantuviera en
remisin clnica y endoscpica prolongada, podra valorarse
la suspensin del inmunosupresor y continuar con el frmaco
anti-TNF en monoterapia1.
Brote grave
En los pacientes con un brote grave de EC que no hayan
recibido previamente tratamiento con frmacos inmunosupresores, los esteroides sistmicos a una dosis equivalente a 1
mg/kg de prednisona por va oral o intravenosa seran el tratamiento de eleccin (NE: 1a, GR: A)1. Los pacientes en los
que la enfermedad comienza con un brote grave tienen un
alto riesgo de recidiva y de presentar una enfermedad discapacitante, por lo que actualmente se recomienda iniciar el
tratamiento inmunosupresor de forma precoz, aun en ausencia de corticorrefractariedad o corticodependencia (NE: 5,
GR: D)1.
Si a pesar del tratamiento con esteroides los sntomas
persistieran, el paciente presentara un brote corticorresistente y estara indicado el tratamiento con frmacos antiTNF para inducir la remisin (NE: 1a, GR: B)1. En los pacientes nave para los frmacos inmunosupresores podran
iniciarse ambos tratamientos, los inmunosupresores y los
anti-TNF, simultneamente. De este modo, los anti-TNF
podran inducir la remisin y mantenerla mientras se inicia
el efecto de los frmacos inmunosupresores (aproximadamente 3-4 meses). Pasado este tiempo, si el paciente se encuentra en remisin clnica y endoscpica, podra suspenderse el frmaco anti-TNF y mantener el inmunosupresor como
tratamiento a largo plazo (NE: 2b, GR: C). Asimismo, estara
indicado el tratamiento de induccin con estos frmacos si el
paciente presenta un brote estando en tratamiento con frmacos inmunosupresores, ya que este caso, adems, debera
ser el tratamiento de eleccin para el mantenimiento de la
remisin. Si el paciente se mantuviera en remisin clnica y
endoscpica prolongada, podra valorarse la suspensin del
inmunosupresor y continuar con el frmaco anti-TNF en
monoterapia1.
Tratamiento de mantenimiento de la remisin

de la enfermedad de Crohn
El consumo de tabaco se asocia con una mayor necesidad de
esteroides e intervenciones quirrgicas y con una mayor prdida de respuesta al tratamiento anti-TNF, por lo que es im-
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prescindible investigar el hbito tabquico e instar al paciente

a que deje de fumar. La eficacia de mesalazina es controvertida en el mantenimiento de la remisin de la EC, y muchos
autores no recomiendan su uso (NE: 1b, GR: B)34.
No se recomienda el tratamiento con corticoides para el
mantenimiento de la remisin35. El empleo de budesonida 6
mg/da no ha demostrado ser ms eficaz que el placebo a los
6 y 12 meses de tratamiento9. Sin embargo, budesonida est
aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para el
mantenimiento de la remisin de los pacientes con EC, debido a que inicialmente, durante los dos primeros meses de
tratamiento, son eficaces en prevenir la aparicin de la recidiva. Por ello, podran considerarse en los pacientes que van
a iniciar tratamiento con tiopurinas (debido a su lento inicio
de accin) o en pacientes que, por alguna causa, deben retrasar el tratamiento con inmunosupresores o anti-TNF.
Los frmacos tiopurnicos estn indicados como tratamiento de mantenimiento en los pacientes en los que se ha
inducido la remisin con esteroides sistmicos (NE: 1a, GR:
A) y en los que han presentado corticodependencia o corticorrefractariedad (NE: 1a, GR: A)1. El tratamiento con mercaptopurina estara indicado en los pacientes con intolerancia a azatioprina1. Metotrexato tambin podra ser una
alternativa de tratamiento en pacientes conticodependientes
con intolerancia a las tiopurinas1.
En los pacientes que han presentado un brote de la enfermedad estando en tratamiento con inmunosupresores debera investigarse el cumplimiento del tratamiento y confirmar que estn recibiendo la dosis ptima del frmaco. Si esto
es as, estara indicado el tratamiento con frmacos anti-TNF
como inductores de la remisin y para el mantenimiento de
la misma (NE: 1a, RG: B)1. Algunos pacientes con una gravedad especial, como enfermedad muy extensa, comienzo
grave, patrn fistulizante o enfermedad perianal podran ser
candidatos a recibir tratamiento de mantenimiento con antiTNF desde el inicio, aunque no hubieran sido tratados previamente con inmunosupresores1.
Tratamiento de la enfermedad de Crohn en

situaciones especiales
Enfermedad perianal
La enfermedad perianal es una importante causa de morbilidad en los pacientes con EC debido a la frecuente aparicin de complicaciones asociadas, como abscesos, estenosis
anal o incontinencia fecal. La aproximacin diagnstica inicial es crucial en el tratamiento de la enfermedad fistulizante perianal. Es necesario conocer los trayectos fistulosos, su
relacin con los esfnteres, descartar la presencia de colecciones o abscesos y valorar la presencia de actividad inflamatoria en la mucosa rectal. La exploracin bajo anestesia se
considera el patrn oro, y adems permite el drenaje de colecciones y la colocacin de sedales. No obstante, esta exploracin no est exenta de riesgos, por lo que es preferible
disponer previamente de una tcnica de imagen (resonancia
magntica plvica o ecografa endoanal), que aportar informacin anatmica adicional al cirujano. En caso de que existan sntomas que hagan sospechar la presencia de un absceso
perianal (fiebre, dolor, fluctuacin), las pruebas de imagen

no deberan retrasar la realizacin de una exploracin bajo
anestesia1.
Para el tratamiento de las fstulas perianales en la EC se
han empleado diversos frmacos. Los antibiticos, metronidazol y ciprofloxacino, mejoran la sintomatologa del paciente y disminuyen el dbito a travs de la fstula. La tasa de
recidiva al suspenderlos es de hasta un 60% ya que, aunque
son efectivos para disminuir los sntomas, habitualmente fracasan en inducir la cicatrizacin del trayecto fistuloso36.
En cuanto al tratamiento con tiopurnicos, existe un metaanlisis que engloba 5 estudios controlados frente a placebo que confirma la eficacia de estos frmacos en el tratamiento de las fstulas perianales en la EC (OR = 4,44)37. No
obstante, hay que ser cautos a la hora de interpretar estos
resultados, ya que se trata de un anlisis ad hoc y solamente
uno de los ensayos clnicos contemplaba como objetivo primario el cierre de las fstulas en los pacientes con enfermedad perianal asociada.
En la ltima dcada se ha producido un gran avance en
el tratamiento de las fstulas perianales gracias a la aparicin
de los frmacos anti-TNF. Infliximab fue el primer frmaco
que demostr en un ensayo clnico aleatorizado controlado
frente a placebo ser eficaz en la induccin y el mantenimiento de la cicatrizacin de los trayectos en las fstulas perianales
de los pacientes con EC (36 frente a 19%, p < 0,05)38. Adalimumab tambin ha demostrado una mayor eficacia que el
placebo en el tratamiento de las fstulas perianales (33 frente
a 13%, p < 0,02)39.
La eficacia de otros tratamientos mdicos en las fstulas
perianales como certolizumab, ciclosporina o tacrolimus no
est bien establecida.
En el actualidad, la European Crohns and Colitis Organisation recomienda el tratamiento con frmacos anti-TNF
como tratamiento de segunda lnea, en los casos en los que la
enfermedad perianal no se ha controlado con los tiopurnicos o en aquellos pacientes que han tenido intolerancia a los
mismos36. Sin embargo, diversos autores sugieren que los
frmacos anti-TNF combinados con el abordaje quirrgico
(limpieza de trayectos y cavidades y colocacin de sedales)
deben considerarse el tratamiento de primera lnea en los
pacientes con fstula perianal compleja, debido a la baja tasa
de cicatrizacin de los trayectos fistulosos que se consigue
con los frmacos inmunomoduladores40.
La monitorizacin de la respuesta de las fstulas perianales a los tratamientos mdicos se ha llevado hasta hace pocos
aos mediante la exploracin fsica. La realizacin de pruebas
de imagen para confirmar la cicatrizacin de los trayectos fistulosos tradicionalmente quedaba reservada a los ensayos clnicos, debido a la limitada eficacia de los tratamientos clsicos. En la actualidad, se recomienda la realizacin de pruebas
de imagen, resonancia magntica o ecografa endoanal, que
permiten explorar el estado de los trayectos fistulosos, descartar la presencia de complicaciones, como pequeas colecciones o abscesos o incluso nuevos trayectos fistulosos, con el
objetivo de optimizar el tratamiento. No est establecida la
periodicidad con la que deben realizarse estos controles, pero
algunos autores recomiendan repetirlos cada 6 meses hasta
confirmar la cicatrizacin de los trayectos fistulosos.
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Recurrencia postquirrgica
Aproximadamente el 70% de los pacientes con EC requerir
tratamiento quirrgico en algn momento de su evolucin
para controlar la actividad de la enfermedad. Desafortunadamente, la reseccin quirrgica no es curativa y la recurrencia endoscpica ocurre hasta en el 90% de los pacientes
al ao de la ciruga36. En ausencia de tratamiento mdico
profilctico, hasta un 25% de los pacientes presentarn una
recurrencia clnica de la EC al ao de la ciruga. Se ha demostrado que la gravedad de las lesiones endoscpicas es el
factor que mejor predice la aparicin de recurrencia clnica41
(tabla 1).
Se han investigado distintas opciones teraputicas con la
intencin de modificar la historia natural de la enfermedad y
prevenir la recurrencia postquirrgica. La eficacia de la mesalazina es muy limitada y debe reservarse para casos excepcionales, en pacientes con enfermedad oligosintomtica de
larga evolucin y una reseccin muy limitada36.
Metronidazol, administrado los tres meses posteriores a
la ciruga, y ornidazol, durante el primer ao tras la ciruga,
han demostrado ser ms eficaces que el placebo en la prevencin de la recurrencia postquirrgica42,43. Sin embargo,
debido a sus frecuentes efectos adversos no puede recomendarse su administracin como tratamiento de mantenimiento.
Los frmacos tiopurnicos son eficaces en la profilaxis de
la recurrencia postquirrgica, en general. Sin embargo, su
efecto protector tambin es limitado, ya que no han demostrado ser ms eficaces que el placebo en la prevencin de las
formas ms graves de recurrencia endoscpica (Rutgeerts 3
y 4) que son precisamente las que tienen un mayor riesgo de
recurrencia clnica44.
Infliximab es el frmaco que ha demostrado una mayor
eficacia en la prevencin de la recurrencia postquirrgica. En
un estudio realizado por Regueiro et al, el 91% de los pacientes tratados con infliximab permanecan sin recurrencia
endoscpica al ao de la ciruga, frente al 15% de aqullos
dentro del grupo placebo45.
Por tanto, la recurrencia postquirrgica clnica debe prevenirse diagnosticando de forma precoz la recurrencia endoscpica (fig. 1). Para ello, deben realizarse colonoscopias
de control a los 6-12 meses de la ciruga e intensificar el
tratamiento mdico y repetir de nuevo las endoscopias en
funcin de los hallazgos36. No est establecido cul debe ser
el intervalo entre revisiones en aquellos pacientes que pre-
TABLA 1
ndice de Rutgeerts para la prediccin de la recurrencia postquirrgica

Puntuacin
Hallazgos endoscpicos en el
neoleon al ao de la ciruga
Porcentaje de recurrencia
clnica a los 5 aos
Sin lesiones
5-10%
Menos de 5 aftas
5-10%
Ms de 5 aftas rodeadas de mucosa

normal, lesiones confinadas a 1 cm
de la anastomosis
20-40%
Iletis aftosa difusa con mucosa

inflamada
50-70%
Inflamacin difusa con lceras de

gran tamao, ndulos o estenosis
90-100%
senten una endoscopia normal, pero algunos autores recomiendan repetir las exploraciones cada 3 aos. Debido al limitado efecto de las tiopurinas, algunos autores sugieren
realizar la profilaxis de la recurrencia postquirrgica con
anti-TNF en pacientes con riesgo muy elevado de recurrencia o enfermedad muy agresiva, aunque no hayan recibido
tratamiento previo con tiopurinas36.
Prdida de respuesta a los tratamientos de la enfermedad
de Crohn
Ante la presencia de sntomas que sugieran la prdida de respuesta al tratamiento de mantenimiento del paciente, debe
comprobarse objetivamente (mediante endoscopia o exploracin radiolgica) que los sntomas se deben a la presencia
de inflamacin activa. Asimismo, es importante asegurar el
cumplimiento del tratamiento por el paciente.
En el caso de los frmacos anti-TNF, se ha descrito que
hasta en el 33% pierden su eficacia inicial a lo largo del tiempo46. En esta situacin clnica, podra incrementarse la dosis
del frmaco biolgico, en el caso de infliximab aumentando
la dosis a 10 mg/kg cada 8 semanas o acortando el intervalo
entre infusiones a 5 mg/kg cada 4 semanas; en el caso de
adalimumab se podra intensificar la dosis de 40 mg cada 2
semanas a 40 mg por semana. Un elevado porcentaje de pacientes que han perdido respuesta a un anti-TNF responde
de nuevo a la dosis intensificada. En el estudio ACCENT
1, el 88% de los pacientes que perdieron respuesta a la dosis
de infliximab de 5 mg/kg a lo largo del seguimiento respondi a la dosis de 10 mg/kg20. En el estudio CHARM, un 75%
de los que perdieron respuesta a la dosis de adalimumab 40
mg cada 2 semanas la recuperaron al aumentar la dosis a 40
mg por semana, si bien la duracin de la respuesta y la incidencia de prdida de respuesta posterior es ms elevada que
con el tratamiento inicial47.
Otra posibilidad en el caso de prdida de respuesta a un
anti-TNF es el cambio a otro anti-TNF. En el estudio GAIN
se incluyeron pacientes con EC que haban perdido respuesta a infliximab y se observ que el 21% de los que recibieron
adalimumab alcanzaron la remisin frente al 7% de los que
recibieron placebo48.
El cambio a otro anti-TNF en el caso de prdida de respuesta al primero se asocia a un menor coste que el aumento
de la dosis del anti-TNF que llevaba previamente el paciente, pero disminuye las opciones futuras de tratamiento. Por
tanto, en la actualidad se recomienda aumentar la dosis del
anti-TNF antes de cambiar a otro frmaco1. La medicin de
niveles de frmaco anti-TNF en sangre podra ayudar a elegir la mejor estrategia teraputica para cada paciente, pero su
utilidad en la prctica clnica no ha sido demostrada en estudios prospectivos49.
Nuevas estrategias teraputicas en la enfermedad de Crohn
Las novedades en el manejo de la EC en los ltimos aos
radican, principalmente, en las estrategias de tratamiento.
Tal y como se resume en una frase de una reciente revisin
de Burguer y Travis, Managing inflamatory bowel disease can
be compared with a dance. The steps are familiar -mesalamine,
steroids, immunomodulators, or anti-TNF therapy and surgerybut it is the timing of the steps that creates the dance50.
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Reseccin intestinal
Abandono del tabaquismo
S
No
Bajo riesgo de recurrencia
Alto riesgo de recurrencia o tratamiento

previo con IMM o anti-TNF
Sin tratamiento o mesalazina
AZA/MP y/o anti-TNF
Ileocolonoscopia 6-12 meses
Lesiones endoscpicas i0 o i1
Lesiones endoscpicas i2-i4

Intensificar tratamiento
Ileocolonoscopia 6-12 meses
Continuar con el mismo tratamiento
i0 o i1
i2-i4
Intensificar tratamiento
Fig. 1. Algoritmo de la prevencin de la recurrencia postquirrgica en la enfermedad de Crohn. Para ms

informacin sobre la interpretacin de la graduacin de las lesiones endoscpicas, vase la tabla 1.
AZA: azatioprina; IMMM: inmunomoduladores; MP: mercaptopurina; TNF: factor de necrosis tumoral.
La estrategia tradicional (conocida como step-up), que

consiste en la administracin de esteroides para el tratamiento de los brotes, el inicio de los inmunosupresores en los
casos de corticodependencia o de corticorrefractariedad y el
tratamiento con frmacos anti-TNF en los pacientes en los
que han fracasado todos los tratamientos previos, podra
reemplazarse, en casos seleccionados, por la estrategia conocida como top-down, que consiste en comenzar por los frmacos ms potentes, los anti-TNF, para obtener un control
rpido de la actividad de la enfermedad. Para muchos pacientes, una estrategia step-up acelerada, es decir, con el orden
clsico en la secuencia de tratamientos pero iniciados de forma precoz, antes de la aparicin de complicaciones, puede
ser la mejor opcin teraputica.
Este cambio en la estrategia de tratamiento ha surgido
ligado al concepto de curacin mucosa como objetivo teraputico. Los frmacos anti-TNF no slo son eficaces en el
control de la actividad de la enfermedad, sino tambin en
conseguir la curacin de la mucosa intestinal inflamada. Se ha
descrito que los pacientes en los que se obtiene la curacin de
la mucosa tienen un menor riesgo de brotes, menos necesidad
de ciruga y menos probabilidad de presentar otras complicaciones relacionadas con la EC. Estos datos sugieren que el
tratamiento de la inflamacin en estadios iniciales de la enfermedad reduce el dao estructural intestinal y mejora el pronstico. Este concepto no es nuevo en Medicina, sino que ya
estaba descrito en reumatologa: en la artritis reumatoide, la
introduccin precoz de tratamientos antiinflamatorios potentes previene la aparicin del dao articular
y, como consecuencia, disminuye la
morbilidad a largo plazo.
Finalmente, los estudios genticos permitirn en el futuro seleccionar pacientes con susceptibilidad para el desarrollo de formas
graves de la EC y aportarn informacin sobre las vas responsables
de la perpetuacin de la inflamacin en cada paciente, lo que permitir identificar nuevas dianas teraputicas y disear tratamientos
personalizados. Mientras tanto, deberemos optimizar los tratamientos convencionales para mejorar el
pronstico de nuestros pacientes,
evitando los frmacos ineficaces y
las dosis subteraputicas, constatando la presencia de inflamacin,
acortando los tiempos para el inicio de los frmacos inmunosupresores y anti-TNF (antes de que sea
tarde para que puedan modificar la
historia natural de la enfermedad)
y monitorizando la respuesta a los
tratamientos mediante herramientas objetivas como la endoscopia o
las exploraciones radiolgicas.
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Manejo extra-hospitalario
de la enfermedad inflamatoria
intestinal: papel de Atencin
Primaria
S. Riestra Menndez, R. de Francisco Garca e I. Prez-Martnez
Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Central de Asturias.
Oviedo. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
intestinal
La enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y colitis no clasificada) precisa un manejo global encaminado al diagnstico, tratamiento, seguimiento y prevencin de
complicaciones. Para su manejo se han creado unidades encargadas de proporcionar una atencin integral al paciente, pero sin menoscabar el papel que debe realizarse en el mbito de la
Atencin Primaria (AP). Los mdicos de AP deben conocer los sntomas pero, adems, ante un paciente con sospecha de enfermedad inflamatoria, deben disponer de pruebas sanguneas y fecales
y de pruebas de imagen como la ecografa que pueden ayudar al diagnstico. Asimismo, desempean un papel importante en el seguimiento, en la deteccin precoz de agudizaciones y en la puesta
en marcha de medidas encaminadas a prevenir la aparicin de complicaciones relacionadas con
la propia enfermedad, los frmacos administrados o las secuelas de la malnutricin o cirugas previas.
- Unidades de enfermedad
inflamatoria intestinal
- Atencin Primaria
- Manejo ambulatorio
Keywords:
Abstract
Outpatient management of inflamatory bowel disease: the role of Primary Care

Units
- Primary Care
- Ambulatory care
Inflammatory bowel disease (ulcerative colitis, Crohns and unclassified colitis) requires a global
management aimed at the diagnosis, treatment, monitoring and prevention of complications. For
management units have been set responsible for providing comprehensive care to patients, but
without undermining the role to be performed in primary care settings. Primary care physicians
should know the symptoms, but also in a patient with suspected inflammatory bowel disease, may
have blood tests, fecal or imaging tests such as ultrasound can help diagnose. Also play an
important role in monitoring, early detection of flares and in the implementation of measures to
prevent the occurrence of complications related to the disease itself, the drugs administered or
sequelae of malnutrition or previous surgery.
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Introduccin
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) abarca la colitis
ulcerosa (CU), la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis no clasificada. Se trata de enfermedades que comienzan frecuentemente en edades tempranas de la vida y que presentan una
evolucin crnica con brotes. Son enfermedades incurables
que precisan un seguimiento permanente enfocado a disminuir la tasa de recidivas, monitorizar efectos secundarios de
frmacos y prevenir la aparicin de cncer (fundamentalmente colorrectal).
La EII constituye un serio problema cuantitativo en los
pases desarrollados, con una incidencia y prevalencia aproximadas de 20 y 500 casos por 100.000 habitantes, respectivamente1-4. La EII genera un alto coste sanitario directo (hospitalizacin, ciruga, frmacos, consultas), siendo los ingresos
hospitalarios mdicos y quirrgicos los responsables de entre
un 50 y un 80% del mismo, siendo ste mayor en la EC que
en la CU y, en ambos procesos, mayor durante los 2 aos
siguientes al diagnstico5. No obstante, son mucho mayores
los costes indirectos (prdida de productividad, jubilaciones
anticipadas, invalidez, prdida de cursos acadmicos, etc.).
Actualmente se valorarn tambin los llamados costes intangibles, que no son ms que el impacto de la enfermedad en
las distintas dimensiones de la calidad de vida de los pacientes6.
Por la propia naturaleza de la EII es conveniente no slo
proporcionar revisiones peridicas a los pacientes (acceso
programado), sino tambin darles la posibilidad de consultar
a sus especialistas si presentan un agravamiento de su enfermedad o ante dudas que puedan surgir en torno a la misma
(acceso directo). En los ltimos aos se han desarrollado unidades de atencin integral al paciente con EII, que lo que persiguen es coordinar las distintas actuaciones sanitarias necesarias en el manejo de estos pacientes.
Unidades de atencin integral en la

enfermedad inflamatoria intestinal
La necesidad de unidades de atencin integral al paciente
con EII (fig. 1) est basada en varias caractersticas de la enfermedad.
La enfermedad inflamatoria intestinal cursa en

fases de actividad (brotes) y de remisin
Un diseo clsico de seguimiento no es aplicable en estos
casos, pues se requiere una atencin urgente/preferente durante los brotes. Adems de las citas programadas de seguimiento del paciente en remisin, debe de ofertarse el acceso
abierto a la consulta por parte del paciente en brote; para
ello, han de articularse mecanismos de atencin directa presencial mdica y/o de enfermera, atencin telefnica y atencin telemtica. Un programa de atencin telefnica a cargo
de una enfermera experta y un mdico especializado en EII7,
as como el uso de nuevas tecnologas como Internet8 evitan
visitas innecesarias, y ofrece un trato personalizado altamente valorado por los pacientes; el tipo de consultas que se hacen son para obtener informacin general (sobre la unidad,
sobre la EII) y especfica (brotes, medidas teraputicas, pruebas diagnsticas y aspectos psicosociales).
Los pacientes con enfermedad inflamatoria

intestinal requieren con frecuencia actuaciones
mdicas en el mbito de la hospitalizacin, de
Urgencias y extrahospitalario
Por este motivo, la atencin por los mismos especialistas
contribuir a la homogenizacin de la asistencia. Los mdi-
Unidad de atencin integral de la EII

(atencin centrada en el paciente)
Funciones
Asistencial
Docente
Investigacin
Participacin
Hospitalizacin:
Mdica
Quirrgica
Hospital de da
Pacientes y familiares:
Formacin
informacin
Clnica
En coordinacin:
Niveles asistenciales
Especialidades
Ambulatoria:
Programada
Acceso directo:
Presencial
+Telefnico / internet
Consulta de Enfermera
Mdicos:
Estudiantes
Residentes
Otros mdicos
Enfermera EII
Bsica
En objetivos de calidad:
Cientfico-tcnica
Calidad percibida
Accesibilidad
Informacin al paciente
Uso racional de recursos
Comisiones clnica
En gestin clnica:
Monitorizar la actividad clnica
Fig. 1. Estructura de las unidades de atencin integral al paciente con enfermedad inflamatoria intestinal. EII: enfermedad inflamatoria intestinal.
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Manejo extra-hospitalario de la enfermedad inflamatoria intestinal: papel de Atencin Primaria
cos de la unidad deben prestar asistencia a los pacientes durante los ingresos mdicos y quirrgicos, as como mientras
reciben tratamiento biolgico en los hospitales de da. Por
otra parte, deben coordinarse con Atencin Primaria (AP)
para la continuidad asistencial y para el seguimiento de medidas preventivas generales y especficas.
La enfermedad inflamatoria intestinal es una

enfermedad sistmica
Tanto complicaciones digestivas (fstulas, abscesos, estenosis, perforacin, etc.) como manifestaciones extraintestinales (articulares, dermatolgicas, oculares, hepatobiliares,
tromboemblicas, osteoporosis, etc.) o la propia repercusin de la enfermedad en otros mbitos (fertilidad, embarazo, rendimiento escolar, trastornos psicolgicos, etc.) van a
hacer que muchos especialistas tengan que intervenir en el
manejo de esta patologa; entre otros, mdicos de AP, gastroenterlogos, hepatlogos, endoscopistas, cirujanos, radilogos, reumatlogos, nutricionistas, patlogos, oftalmlogos, dermatlogos, gineclogos, psiclogos, asistentes
sociales, etc. Obviamente, una aproximacin multidisciplinar es bsica en estos pacientes, y la unidad de EII es la
clave para poder aunar esfuerzos, mediante la protocolizacin de la asistencia y la creacin de circuitos especficos
para los mismos.
La enfermedad inflamatoria intestinal es una

patologa compleja que requiere una atencin
mdica de alto nivel basada en la evidencia
Un estudio llevado a cabo en un centro americano de referencia en EII, al que se derivaban pacientes desde centros
no especializados, mostr resultados llamativos (y alarmantes). Un 75% de los pacientes con CU activa no reciban
mesalazina tpica, un 77% eran tratados con corticoides
por ms de tres meses, a un 59% no se les administraba
tiopurinas o infliximab (IFX) para ahorrar corticoides, un
82% reciban dosis de tiopurinas subptimas y un 78% de
los pacientes en tratamiento con corticoides no reciban
prevencin de la enfermedad metablica sea9. El uso de
tiopurinas y de frmacos biolgicos ha demostrado que disminuye la necesidad de ciruga y de hospitalizacin en estos
pacientes10-11; por tanto, la no indicacin en el momento
oportuno de estos tratamientos va a causar un grave perjuicio a los pacientes, con un consiguiente aumento del coste
sanitario directo. Por otra parte, el uso de estos frmacos en
consultas no especializadas va a estar condicionado por factores como la falta de tiempo, la obligacin de tener conocimientos determinados, la necesidad de monitorizacin
con registros especficos, conocer los efectos adversos, su
prevencin y manejo, y la necesidad de infraestructuras de
hospital de da para alguno de ellos. Otros aspectos de complejidad de la EII son: manejo hospitalario de brotes graves,
necesidad de tratamientos quirrgicos, riesgo de infecciones y tumores, manejo de pacientes inmunodeprimidos,
enfermedad perianal, etc. En EE. UU. y Canad hay una
tendencia en los ltimos aos a que los casos ms complejos
de EII (sobre todo EC con formas estenosantes o fistulizantes) se atiendan en hospitales con alto volumen de ingresos
por EII (ms de 150 ingresos por ao), habindose demostrado una menor mortalidad hospitalaria en estos centros,
en el caso de pacientes con EC que precisan ciruga abdominal12,13.
Al final, las unidades de EII vienen a dar respuesta a
aquello que los pacientes quieren para su manejo clnico14 y
que el consenso de la ECCO (European Crohns and Colitis
Organization) recomienda para una asistencia sanitaria de calidad en pacientes con EII15 (tabla 1).
TABLA 1
Recomendaciones para una asistencia de calidad en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
10 pasos en la ruta ideal del paciente con EII National
Association of Colitis and Crohns disease. UK)
Necesidades de los pacientes con EII para una asistencia sanitaria de calidad. (Consenso ECCO)
Conocimiento de la enfermedad en Atencin Primaria
Se recomienda mucho la informacin al paciente (nivel de evidencia 1b, grado de recomendacin B)
Pruebas diagnsticas sin grandes retrasos
La educacin sobre la enfermedad influye mejorando la calidad de vida y adherencia (nivel de evidencia 1b, grado de
recomendacin A)
Tiempo para hablar sobre la enfermedad
La calidad de la asistencia sanitaria es distinta en Atencin Primaria en Europa y debera estar estandarizada
(nivel de evidencia 2a, grado de recomendacin C)
Derivacin al equipo hospitalario
La calidad de vida se relaciona con la calidad de la asistencia sanitaria, actividad de la enfermedad, estado psicolgico,
estrs vital y soporte social (nivel de evidencia 2b, grado de recomendacin B)
Atencin por especialistas en Urgencias
Los mdicos deberan conocer el estado psicosocial y coordinar la atencin psicolgica cuando est indicado.
El cuidado psicosomtico debera ser realizado en las unidades de EII (nivel de evidencia 2b, grado de
recomendacin B)
Remisin libre de esteroides
La calidad de la asistencia sanitaria implica la participacin del paciente, as como la seguridad y calidad tcnica.
Se debe comparar con los mejores (benchmarking) y debe usarse para asegurar lo anterior (nivel de evidencia 2c, grado
de recomendacin B)
Decisiones conjuntas en el caso de ciruga
Los nios y adolescentes necesitan especial atencin para aumentar la calidad de vida y la asistencia sanitaria:
es necesario el acceso a equipos peditricos multidisciplinarios, dietista y trabajador social (nivel de evidencia 2b, grado
de recomendacin B)
Claridad sobre responsabilidad en el manejo ambulatorio

Revisiones con perspectiva estratgica
(mirar ms all de la prxima cita, hoja de ruta del paciente)
Atencin de los procesos asociados
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Papel de Atencin Primaria en el manejo

de pacientes con enfermedad
El papel del mdico de AP en la asistencia al paciente con EII
es importante, tanto por ser ste habitualmente el primer
contacto del paciente en el diagnstico de la enfermedad,
como en el seguimiento e informacin/formacin del paciente una vez diagnosticado; por otra parte, ya nos hemos
referido previamente a su papel en la calidad de la atencin
sanitaria percibida por el paciente y reflejada en los consensos de la ECCO.
Aunque en pases como Inglaterra los mdicos especialistas atienden slo al 30% de los pacientes con EII, siendo el
resto mayoritariamente seguidos en AP16, no es sta la norma
general en otras reas o pases. Los pacientes con EII no
reciben en igual proporcin que la poblacin general las medidas preventivas habituales que se desarrollan en AP17 y, con
frecuencia, los mdicos generales no se sienten seguros en la
atencin que prestan a estos pacientes, sobre todo por la falta de familiaridad con el uso de frmacos18. En base a estos
dficits, en la atencin a pacientes con EII se han hecho recomendaciones para que los gastroenterlogos conozcan aspectos generales de salud que suplan estas deficiencias19; no
obstante, lo ideal es que estas medidas preventivas sean coordinadas entre los dos niveles asistenciales (primaria y especializada), dado el carcter de las mismas: vacunaciones, controles analticos, cese de tabaquismo, prevencin de cnceres
y osteoporosis, control de hipertensin e hipercolesterolemia, revisiones oculares y manejo de la depresin.
Vamos a tratar a continuacin el papel del mdico de AP
antes del diagnstico de la EII (cmo sospecharla) y en el
seguimiento del paciente ya diagnosticado.
Cmo sospechar que pueda tratarse de un

paciente con enfermedad inflamatoria
intestinal?
El diagnstico de la EII requiere de una combinacin de sntomas, hallazgos endoscpicos, histolgicos y/o radiolgicos;
por tanto, el mdico de primaria puede sospechar que un
paciente sufre una EII ante ciertos sntomas, alteraciones
analticas (en general reactantes inflamatorios) y/o hallazgos
ecogrficos (herramienta presente en muchos casos en los
centros de salud).
Conocimiento de los sntomas clnicos
El sntoma ms caracterstico de la CU es la diarrea con sangre, aunque pueden asociarse otros como dolor abdominal y
fiebre (formas extensas), tenesmo rectal y evacuacin incompleta (formas distales). En la EC, la clnica es ms variada y
depende del tramo intestinal afectado: similar a la CU (colon), dolor abdominal, diarrea y prdida de peso (intestino
delgado) y, con frecuencia, enfermedad perianal asociada. En
las dos enfermedades puede haber manifestaciones extradigestivas (sobre todo oculares, osteoarticulares y cutneas).
Hay pocos estudios que hayan evaluado el rendimiento diagnstico de estos sntomas (sensibilidad y especificidad de los
mismos) en la sospecha de EII en AP, y han mostrado resultados dispares debido a la heterogeneidad de las muestras20.
Papel de las pruebas sanguneas y fecales
Pruebas sanguneas. La determinacin de los llamados
reactantes inflamatorios o de fase aguda (protena C reactiva
[PCR], velocidad de sedimentacin globular [VSG], cido
orosomucoide, fibringeno, plaquetas, alfa1 y alfa2 globulinas) puede orientar, en el caso de que estn elevados, hacia la
existencia de un proceso inflamatorio (de cualquier etiologa). De todos ellos, la PCR es la ms til, encontrndose
ms elevada en la EC que en la CU; la determinacin de
VSG es menos til, pues su valor est influido por varios
factores como la edad, la presencia de anemia o policitemia,
los niveles sricos de ciertas protenas e incluso el tabaquismo y el tratamiento con diversos frmacos.
Pruebas fecales. En AP es posible solicitar estudios microbiolgicos en heces para descartar causas infecciosas de procesos diarreicos. Asimismo, la determinacin en heces de
protenas del citoplasma de los neutrfilos (calprotectina o
lactoferrina) permite con gran precisin diferenciar trastornos orgnicos y funcionales21; cuando existe un proceso inflamatorio se produce una migracin leucocitaria a la luz
intestinal a travs de la mucosa inflamada, liberando calprotectina y lactoferrina, aumentando su concentracin en las
heces y pudiendo cuantificarse por mtodos de ELISA. Estudios recientes que comparan lactoferrina y calprotectina
fecal sugieren que ambos marcadores tienen una utilidad similar para valorar la actividad de la EII22. Sin embargo, la
calprotectina fecal se correlaciona ms con el grado de inflamacin colnica visto en la endoscopia y la lactoferrina fecal
se correlaciona de forma ms fidedigna con la inflamacin
observada en el estudio histolgico.
Un metaanlisis sobre el papel de la calprotectina fecal
en el caso de sospecha de EII23, donde se incluyeron seis estudios en adultos (n = 670) y siete en nios y adolescentes (n
= 371), mostr una sensibilidad de 0,93 para adultos y 0,92
para nios y adolescentes. Sin embargo, la especificidad es
menor, pues hay otras enfermedades como la neoplasia colorrectal, la enfermedad celiaca, la enteropata por antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y las infecciones gastrointestinales que tambin puede aumentar la calprotectina fecal.
Concentraciones inferiores a 50 g/g se consideran normales; entre 50-100 g/g requieren un seguimiento y por encima de 100 g/g constituye un fuerte argumento para llevar
a cabo una colonoscopia y descartar la presencia de la EII u
otras patologas orgnicas. El uso en AP de estos marcadores
fecales puede ser de gran utilidad cuando se sospecha que un
paciente con clnica compatible puede tener una EII.
Papel de la ecografa abdominal
La ecografa abdominal es una tcnica barata, inocua, no invasiva, al alcance en muchos centros de salud, que puede ayudarnos en el diagnstico de una EII. En la EC la afectacin
suele ser segmentaria, incluye el leon y puede haber afecta-
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das otras reas del intestino delgado; los segmentos afectados

presentarn engrosamiento, rigidez y borramiento de capas;
tambin es posible identificar la presencia de fstulas, estenosis y abscesos de vecindad. En la CU existe un engrosamiento de pared, pero suele ser ms moderado. El riesgo de presentar una EII ante alguno de los hallazgos ecogrficos
anteriores es de 0,55-0,80, frente a los que tenan una ecografa normal, donde el riesgo es de 0,07-0,0824.
Seguimiento del paciente con enfermedad

inflamatoria intestinal en Atencin Primaria
Una vez que un paciente es diagnosticado de EII debe haber
una comunicacin y coordinacin entre el mdico de AP y la
unidad de atencin integral del paciente, con vistas a poner
en marcha medidas orientadas fundamentalmente a la informacin sobre la enfermedad, prevencin de complicaciones
(infecciosas, tumorales, seas, toxicidad por frmacos), deteccin y tratamiento, si procede, de brotes o complicaciones de
la propia EII. Con el desarrollo de las nuevas tecnologas,
esta coordinacin debe basarse en un soporte telemtico (informacin en pgina web de la unidad) y en el acceso directo
del mdico de AP por va telefnica o correo electrnico al
gastroenterlogo de la misma. En el presente artculo vamos
a tratar del papel del mdico de familia en la formacin/informacin del paciente con EII, as como del desarrollo de
distintas medidas preventivas en estos pacientes. En artculos
previos se ha tratado del manejo general de los brotes y complicaciones de la EC y de la CU que no sera diferente desde
el mbito de la AP.
Apoyo en formacin e informacin en Atencin Primaria
Tras el diagnstico de una EII, los pacientes van a solicitar
informacin sobre una gran variedad de aspectos de la enfermedad que debe ser resuelta tanto desde la unidad de EII
(gastroenterlogo y enfermera especializada) como por el
mdico de AP. Lo que los pacientes preguntan en los dos
primeros meses tras el diagnstico es sobre los frmacos y
posibles efectos secundarios de stos, las necesidades de ciruga, cmo manejar el dolor y otros sntomas, cmo modificar
el tratamiento si hay brotes y cundo contactar con el mdico25. Lo ideal es que se disponga de informacin propia por
escrito, pero si esto no es as, se pueden usar los recursos
formativos que sociedades cientficas, hospitales o asociaciones de pacientes ponen a disposicin de los mismos, y que
tratan en general de dieta, embarazo, ciruga y estomas, frmacos y sus efectos secundarios y aspectos psicosociales.Todas estas medidas favorecern el futuro autocuidado del paciente, el cual sabr hacer frente a brotes leves de la
enfermedad o podr sospechar la aparicin de complicaciones, lo cual redundar en una autonoma personal y mejor
calidad de vida.
Coordinacin de medidas preventivas en el mbito de
Atencin Primaria
Son mltiples las actuaciones sanitarias que pueden hacerse
a nivel de AP en los pacientes ya diagnosticados de EII. No
obstante, las medidas preventivas son las que ms importan-
cia tienen en este mbito asistencial. Vamos a tratar espec

ficamente su papel en la prevencin de infecciones, en la
deteccin de osteoporosis, deshabituacin tabquica y prevencin o diagnstico precoz de ciertos tumores.
Infecciones y enfermedad inflamatoria intestinal. Los
pacientes con EII tienen mayor riesgo de infecciones por varios factores: mayor nmero de hospitalizaciones, exploraciones invasivas, transfusiones, uso de antibiticos (que favorecen infecciones por C. difficile), alteraciones anatmicas,
desnutricin, sobrecrecimiento bacteriano, etc. Por otra parte, el uso de inmunosupresores y biolgicos ha revolucionado el manejo de la enfermedad con una disminucin de hospitalizaciones, cirugas y mejora en la calidad de vida de los
pacientes, pero con el consiguiente aumento del riesgo de
infecciones. Esto, sin embargo, no quiere decir que debamos
considerar como inmunodeprimidos a todos los pacientes
con EII, pero s saber que el riesgo de infecciones es mayor
en los inmunocomprometidos por frmacos o desnutricin26;
se consideran frmacos inmunosupresores los tiopurnicos
(azatioprina o 6 mercaptopurina), metotrexate, inhibidores
calcineurnicos (ciclosporina, tacrolimus), biolgicos (infliximab, adalimumab), corticoides (prednisolona o equivalente
en dosis igual o mayor a 20 mg durante al menos dos semanas).
Disponemos a nuestro alcance de vacunas que nos ayudan a disminuir el riesgo de infecciones y, aunque no existen
guas de vacunacin especficas para los pacientes con EII,
surgen cada vez ms recomendaciones elaboradas por diferentes grupos de trabajo (ECCO, Grupo Joven de Geteccu,
Sociedad Espaola de Medicina Preventiva, Salud Pblica e
Higiene, etc.) que orientan nuestra prctica clnica habitual.
Debemos saber que la respuesta a la vacunacin es menor
en estados de inmunosupresin, por lo que de ser posible
deberamos vacunar a nuestros pacientes en el momento del
diagnstico; si esto no es posible, como normas generales
deberan de haber pasado al menos tres meses desde el fin del
tratamiento corticoideo o hacerlo 10-14 das antes de empezar con frmacos inmunosupresores, evitando adems hacerlo en situaciones de desnutricin27. Hay que tener en cuenta
tambin que las pautas de vacunacin pueden diferir segn la
existencia o no de inmunosupresin, no debiendo olvidar la
contraindicacin de administrar vacunas de microorganismos vivos
o atenuados a pacientes inmunodeprimidos.
Como normal general, debemos realizar una historia clnica detallada con antecedentes epidemiolgicos de infecciones que han padecido, comprobar si han recibido las vacunaciones segn el calendario de vacunacin infantil de la
correspondiente regin y, en algunos casos, realizar serologas antes de decidir la vacunacin (por ejemplo en caso de
hepatitis A y B, varicela, rubeola, y sarampin).
Las recomendaciones especficas por vacunas (tabla 2) son:
1. Vacuna de la gripe: la ECCO recomienda la vacunacin solamente en pacientes inmunodeprimidos, aunque
dado que la patologa respiratoria es causa frecuente de mortalidad en la EC en relacin con el tabaquismo y enfermedades crnicas pulmonares asociadas, debera considerarse la
vacunacin tambin en pacientes inmunocompetentes si tienen ms de 50 aos u otro factor de riesgo.
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TABLA 2
Recomendaciones de la vacunacin en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal

Vacuna
Tipo de vacuna
Inmunocompetentes
Inmunodeprimidos
Dosis
Gripe
Virus inactivados
Anual
Ttanos y difteria
Toxoide
1 dosis cada 10 aos hasta completar 5 dosis
Neumococo
Polisacridos
1 dosis y repetir a los 3-5 aos en

inmunodeprimidos o a los 65 aos si la previa fue
hace ms de 5 aos
Hepatitis B
HBs Ag recombinante
3 dosis segn la pauta habitual o con doble dosis
Varicela
Virus vivos atenuados
Contraindicada
2 dosis (0,1-2 meses)
Sarampin, rubeola y parotiditis
Virus vivos atenuados
Contraindicada
1 o 2 dosis
Virus del papiloma humano
Protenas recombinantes
3 dosis segn pauta habitual
Hepatitis A
Virus inactivados
?*
Dos dosis segn la pauta habitual
Haemophilus influenzae B
Polisacridos
1 dosis
Meningococo C
Oligosacridos/polisacridos
1 dosis
*Preadolescentes no vacunados y grupos de riesgo conductual o profesional segn las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Medicina Preventiva, Salud Pblica e Higiene.
2. Vacuna de ttanos y difteria: similar a poblacin general,

tanto en inmunocompetentes como en inmunodeprimidos.
3. Vacuna de neumococo: en estudios de cohortes la neumona neumoccica es una de las infecciones ms frecuentes
en pacientes con EII bajo tratamiento inmunosupresor28, y
adems tienen mayor riesgo de enfermedad invasiva29. Por
ello la ECCO recomienda la vacunacin a todos los pacientes, incluso los inmunocompetentes, con una dosis de recuerdo a los 3-5 aos en aquellos inmunodeprimidos.
4. Vacuna de la hepatitis B: aunque la prevalencia en Espaa de la hepatitis B en EII es menor que en poblacin
general30, la reactivacin durante el tratamiento inmunosupresor puede ser una situacin grave, por lo que ya en el
diagnstico se debera pedir una serologa para conocer
el estado del paciente y, si es negativo, vacunar. Existen distintas recomendaciones para ello, dado que la respuesta a la
vacuna es menor que en poblacin general, postulndose
la vacunacin con doble dosis, regmenes acelerados en caso
de necesitar vacunacin rpida etc. Tras la vacunacin conviene confirmar la respuesta serolgica.
5. Vacuna de la varicela: est contraindicada en inmunodeprimidos por ser una vacuna de virus vivos atenuados. Se
recomienda realizar una serologa cuando se realice el diagnstico. En pacientes inmunocompetentes la ECCO recomienda la vacunacin.
6. Vacuna del sarampin, rubeola y parotiditis: estn contraindicadas en inmunodeprimidos. Gracias a la vacunacin
sistemtica en la poblacin general, el riesgo de infeccin es
bajo31.
7. Vacuna del virus del papiloma humano: la ECCO recomienda la vacunacin en las mujeres segn las guas de
vacunacin especficas de cada pas, aunque debemos saber
que la vacunacin no evita tener que realizar revisiones ginecolgicas con citologas.
8. Vacuna de la hepatitis A, meningococo del grupo C y
Haemophilus influenzae tipo B: no hay una recomendacin
expresa en las guas de la ECCO, pero si seguimos las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Medicina Preventiva, Salud Pblica e Higiene deberamos vacunar a nuestros
pacientes inmunocomprometidos.
Adems de la prevencin, en el mbito de la AP es fundamental un diagnstico precoz de las infecciones en pacien-
tes con EII, teniendo en cuenta que la gravedad de las mismas puede ser mayor en pacientes inmunocomprometidos.
Es importante la instauracin precoz de tratamientos antibiticos si stos son necesarios, y la puesta en conocimiento
de esta situacin al mdico especialista en EII por si se precisa suspender las medicaciones que estuviese recibiendo el
paciente o incluso el ingreso hospitalario para realizar un
tratamiento intravenoso y vigilancia clnica estrecha.
Tabaco y enfermedad inflamatoria intestinaI. El tabaco
es un factor ambiental importante en el desarrollo de la EII,
y ser fumador aumenta el riesgo de EC y disminuye el de
CU32. Diferentes estudios han demostrado que seguir fumando aumenta el riesgo de cirugas, la necesidad del uso de
frmacos inmunosupresores, la aparicin de recidivas y recurrencias postquirrgicas en la EC33. Dado que el abandono
del hbito tabquico puede mejorar el curso de la enfermedad, debemos insistir a nuestros pacientes con EC en el
abandono del hbito tabquico, y poner a su alcance los mtodos de apoyo a la deshabituacin a nivel de AP.
Osteoporosis y enfermedad inflamatoria intestinaI. La
prevalencia de osteoporosis en pacientes con EII es alta, debido a la existencia de diferentes factores predisponentes
como el uso de corticoides, la necesidad de resecciones extensas de intestino delgado, el tabaco, la inflamacin crnica,
el sedentarismo y la malnutricin34. La reduccin de la densidad mineral sea aumenta el riesgo de fracturas, aunque
algunos pacientes con densidad mineral sea normal tambin presenten fracturas, lo que sugiere la participacin de
otros factores como la actividad inflamatoria continuada y la
liberacin de citoquinas.
Es importante identificar mediante la realizacin de densitometras seas a aquellos pacientes con riesgo elevado de
fractura con el fin de instaurar medidas de prevencin. Las
diferentes guas de prctica clnica para el diagnstico y manejo de osteoporosis en EII coinciden en sealar que no todos los pacientes necesitan realizar densitometras, sino que
se debe identificar a aquellos de mayor riesgo, como son: los que
tienen un uso continuado de corticoides, historia personal de
fracturas, enfermedad de larga duracin, mujeres postmenopusicas u hombres mayores de 50 aos34,35. El abandono del
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tabaco y el alcohol, el ejercicio fsico, as como la ingesta

adecuada de calcio y vitamina D son medidas efectivas para
la prevencin de fracturas. En el caso de fracturas ya establecidas se debe valorar el papel de los bifosfonatos34.
Tumores y enfermedad inflamatoria intestinaI. En este

apartado vamos a tratar tres aspectos distintos: tienen nuestros pacientes un mayor riesgo de tumores extra intestinales
que la poblacin general?, cmo manejar el riesgo de cncer
colorrectal? y, por ltimo, cul es el riesgo de aparicin o de
recurrencia de tumores en pacientes con tratamiento inmunosupresor?
Con respecto al primer punto, en un metaanlisis reciente, se ha visto que aunque el riesgo global de tumores no est
aumentado en pacientes con EII, los pacientes con EC tienen mayor riesgo de cnceres del tracto digestivo alto, piel,
vejiga y pulmn, mientras que en la CU el riesgo es mayor
para tumores hepatobiliares y leucemia y menor para el cncer de pulmn36.
Es bien conocido que la CU de larga evolucin conlleva
un riesgo de cncer de colon mayor que en la poblacin general, y este riesgo se asocia con la mayor extensin y duracin de la enfermedad, antecedentes familiares de cncer
colorrectal, presencia de una colangitis esclerosante primaria
o inflamacin persistente, estenosis o pseudoplipos en la
colonoscopia. El seguimiento endoscpico puede permitir
detectar la presencia de displasia o tumor en estadios tempranos con una mejora en el pronstico37. Por este motivo,
se debera realizar una colonoscopia a los 8-10 aos del diagnstico y en el caso de las colitis extensas a partir de este
momento inicialmente cada 2 aos, mientras que en las colitis izquierdas se empezara ms tarde, a los 15 aos del diagnstico. Se deben realizar biopsias mltiples aleatorias o bien
biopsias dirigidas tras la utilizacin de cromoendoscopia.
El uso de frmacos inmunosupresores o biolgicos, sobre
todo en tratamientos combinados, se ha asociado a un aumento de la incidencia de ciertos tipos de tumores, como son
los tumores de piel no melanomas, los linfomas, y es discutido su papel en el desarrollo de otro tipo de tumores. Con
respecto a los tumores de piel no melanomas, parece existir
un mayor riesgo de cncer espinocelular que puede aparecer
antes de los 50 aos, incluso en pacientes con exposicin pasada a tiopurinas, por lo que se debe recomendar la proteccin solar de por vida38. No parece existir un mayor riesgo de
linfomas en la EII con respecto a poblacin general, pero s
entre aquellos pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor y biolgico. Sin embargo, este riesgo es bajo y no
debe limitar el uso de estos frmacos si son necesarios para
el control de la enfermedad39.
Por ltimo, en nuestra prctica clnica habitual, nos podemos encontrar con pacientes candidatos a un tratamiento
inmunosupresor o biolgico, pero que presentan un antecedente personal de tumor. El tiempo necesario para poder
iniciar el tratamiento inmunosupresor en estos pacientes no
est claramente establecido, teniendo en cuenta que no todos
los tipos de tumores tienen el mismo riesgo de recidiva. Factores como el estadio del tumor, la existencia de otros tratamientos alternativos y la opinin del paciente y del onclogo
deben guiarnos en la decisin.
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Protocolo diagnstico del dolor abdominal

y la rectorragia en pacientes con enfermedad
J. Hinojosa del Val
Servicio de Digestivo. Hospital de Manises. Valencia
Palabras Clave:
Resumen
- Dolor abdominal
El dolor abdominal es uno de los sntomas habituales en la enfermedad de Crohn. Debe realizarse una anamnesis cuidadosa centrada en las caractersticas del dolor y los sntomas asociados,
junto con una minuciosa exploracin fsica para guiar el proceso diagnstico. Una analtica con
reactantes de fase aguda, y una prueba de imagen abdominal (ecografa y/o TC abdominal) facilitan el diagnstico. La rectorragia es poco frecuente en la enfermedad de Crohn y suele ser de
poca cuanta. Una hemorragia intensa y recidivante obliga a descartar otras causas independientes de la actividad de la enfermedad.
En la colitis ulcerosa la rectorragia es prcticamente constante y se asocia a la actividad de la
colitis, aunque hay otras situaciones clnicas que pueden provocarla (patologa anorrectal benigna, plipos, cncer colorrectal en las colitis de larga evolucin y extensas). En el caso de un
brote no es necesario investigar especficamente la rectorragia, estando contraindicada la realizacin de una colonoscopia completa si el brote es grave. El dolor abdominal es menos frecuente en la colitis ulcerosa que en la enfermedad de Crohn y suele ser leve. Siempre hay que investigar la presencia de dolor abdominal intenso durante un brote de colitis, siendo esta situacin
ms habitual en el contexto de un brote grave, y obliga a descartar la existencia de una complicacin,
- Rectorragia
- Colitis ulcerosa
Keywords:
Abstract
- Abdominal pain
Diagnostic protocol of abdominal pain and rectorrhagia in patients with

inflammatory bowel disease
- Rectorrhagia
-Crohns disease
Abdominal pain is one of the common symptoms in Crohn's disease. A careful anamnesis should be
obtained focused on the characteristics of the pain and the associated symptoms, together with a
detailed physical examination to guide the diagnostic process. An analysis with acute phase
reactants and abdominal imaging test (ultrasonography and/or abdominal CT scan) facilitates the
diagnosis. Rectorrhagia is uncommon in Crohn's disease and is generally of small amount. Intense
and recurrent bleeding makes it necessary to rule out other independent causes of the activity of
the disease.
In ulcerative colitis, rectorrhagia is practically constant and is associated to the activity of the
colitis, although there are other clinical conditions that may cause it (benign anorectal disease,
polyps, colorectal cancer in extended and long-course colitis). In the case of an episode, it is not
necessary to specifically investigate the rectorrhagia, the performance of a complete colonoscopy
being contraindicated if the episode is severe. Abdominal pain is less frequent in ulcerative colitis
than in Crohn's disease and is generally mild. The presence of intense abdominal pain during a
colitis episode must always be investigated, this situation being more common within the context of
a severe episode and one that requires ruling out the existence of a complication.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (v)
Introduccin
El dolor abdominal y la rectorragia son dos de los sntomas
que se presentan habitualmente en la enfermedad inflamatoria intestinal crnica (EICI), aunque su frecuencia es diferente en la enfermedad de Crohn (EC) y en la colitis ulcerosa
(CU). Su significado e interpretacin vara tambin en ambas
entidades, por lo que expondremos el proceso diagnstico
prctico por separado en la EC y CU.
Dolor abdominal y/o rectorragia

en pacientes con enfermedad de
Crohn
Dolor abdominal
Es muy frecuente en los brotes de EC. La gran heterogeneidad
entre pacientes, tanto en el patrn clnico de la enfermedad
como en los mecanismos patognicos responsables de la aparicin del dolor, explica la diversidad de cuadros posibles. As,
en ocasiones es solamente expresin del proceso inflamatorio activo, pero en otras es consecuencia de una verdadera
complicacin de la enfermedad. La anamnesis cuidadosa, centrada en las caractersticas del dolor y los sntomas asociados,
junto con una minuciosa exploracin fsica sern esenciales
para guiar el proceso diagnstico. No obstante, en la mayora
de los enfermos, adems de una analtica con reactantes de fase
aguda, realizaremos al menos una radiologa simple (trax y
abdomen) y una prueba de imagen abdominal (ecografa y/o
tomografa computadorizada [TC] abdominal).
En el contexto de un brote de EC de patrn inflamatorio
es habitual la existencia de dolor abdominal leve o moderado,
continuo y de localizacin variable segn el segmento intestinal afecto (lo ms frecuente fosa ilaca derecha). Si no hay
sntomas de alarma (dolor intenso, fiebre elevada, peritonismo localizado o generalizado, clnica oclusiva asociada, leucocitosis muy marcada, entre otros), posiblemente es slo
expresin de actividad de la enfermedad. No obstante, incluso en estos casos es recomendable la prctica de una prueba
de imagen, generalmente una ecografa. Por el contrario, si
existe alguno de esos sntomas de alarma resulta imprescindible descartar una complicacin asociada. En este sentido, si
el dolor es intenso (habitualmente localizado), se palpa una
masa definida o dudosa, existe peritonismo localizado o el
enfermo presenta fiebre alta es obligatorio descartar un absceso intraabdominal mediante una ecografa. Si sta no es definitiva, persiste la duda, e incluso como primera exploracin
si la sospecha diagnstica es elevada, indicaremos una TC
abdominal. Si el dolor es de caractersticas clicas, habitualmente difuso, acompaado de distensin abdominal, nuseas
o vmitos y dificultad para defecar y expulsar gases por el
ano hay que descartar una suboclusin/oclusin intestinal y la
primera prueba diagnstica ser una radiologa simple. Aunque menos frecuente, la presencia de signos de irritacin peritoneal difusa obliga a descartar una perforacin libre, debiendo realizarse una radiologa de trax y abdomen y una TC
abdominal. Es importante recordar que algunos tratamientos

pueden modificar las analticas (leucopenia por inmunomoduladores; leucocitosis por esteroides) e incluso en cierta
medida la exploracin fsica (los esteroides podran enmascarar algunos signos exploratorios). Por otra parte, no hay que
olvidar que los enfermos con EC pueden presentar dolor abdominal funcional u orgnico no relacionado con el aparato
digestivo (ginecolgico o urolgico, por ejemplo), que debe
ser considerado en el diagnstico diferencial, especialmente
cuando no hay otros datos de actividad de la EC.
Rectorragia
Es un sntoma mucho menos frecuente en la EC que el dolor
abdominal. Puede aparecer en las reactivaciones en pacientes con afectacin clica o ileoclica, siendo menos habitual
si la localizacin es ileal o ms proximal. La cuanta del sangrado no suele ser elevada, aunque en un pequeo porcentaje de enfermos se presenta como una complicacin, en forma
de hemorragia grave que incluso puede obligar a una ciruga.
De hecho, su aparicin, especialmente si es intensa y recidivante, obliga a descartar otras causas tanto banales o ms
graves como el cncer colorrectal, ms frecuente en la EICI
con afectacin clica que en la poblacin general, en cuyo
caso ser aconsejable seguir las recomendaciones reflejadas
en la gua de prctica clnica de la Asociacin Espaola de
Gastroenterologa (AEG) y de la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC). Por lo tanto, las
caractersticas de la rectorragia (terminal, mezclada o no con
heces, etc.), los sntomas asociados (como dolor anal, dolor
abdominal asociado, diarrea, etc.), la localizacin previa y los
aos de evolucin de la EC, el tiempo transcurrido desde la
ltima colonoscopia e incluso los antecedentes familiares definirn el proceso diagnstico. En la mayora de los pacientes
con EC clica que presentan rectorragia en el contexto de
un brote no ser necesario realizar una colonoscopia. Si la
localizacin previa de la enfermedad no es clica, s estar
indicado investigarla, ya que el abordaje teraputico puede
cambiar. En ocasiones los datos clnicos pueden sugerir que
la causa del sangrado es un problema local como hemorroides o fisuras, que a veces pueden ser confirmadas en la exploracin fsica complementada con una anuscopia (fig. 1).
Dolor abdominal y/o rectorragia

en pacientes con colitis ulcerosa
Rectorragia
La rectorragia prcticamente es constante en el brote de CU
y es uno de los parmetros clnicos incluidos en todos los
ndices que estiman su actividad-gravedad. Es un claro indicador de actividad de la colitis, de forma que si hay rectorragia, con gran probabilidad habr inflamacin activa, aun en
ausencia de otros sntomas. Una anamnesis detallada, especialmente si el paciente no presenta otros datos de actividad
de la CU, permitir descartar otras causas como patologa
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Protocolo diagnstico del dolor abdominal y la rectorragia en pacientes con enfermedad

Enfermedad de Crohn
Dolor abdominal
Rectorragia
Caractersticas del dolor

Sntomas asociados
Exploracin fsica
Analtica
Caractersticas del sangrado

Escenario clnico (brote?)
Localizacin conocida EC
Historia previa EC
Antecedentes familiares
Intervalo desde la ltima colonoscopia
Exploracin fsica/anuscopia
Fiebre elevada
Peritonitis localizada
o masa
Dolor intenso
ECO/TC
abdominal
Peritonitis
difusa
Radiologa simple
y TC abdominal
Clnica
oclusiva
Radiologa de
trax y abdomen
(simple y
bipedestacin)
Brote sin
sntomas de
alarma
Ecografa
abdominal
Ileal
Ileoclica
o clica
Colonoscopia
Brote?
Criterios de prevencin
del cncer colorrectal*?
Si criterios
Colonoscopia
No criterios
No brote
No criterios
Si brote
Colonoscopia?
No
colonoscopia
Algoritmo diagnstico del paciente con enfermedad de Crohn que presenta dolor abdominal y/o rectorragia.
Fig. 2.
*Criterios de la Asociacin Espaola de Gastroenterologa (AEG) y la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), especficos para la enfermedad inflamatoria intestinal
crnica y para la poblacin general.
Recordar: a) puede aparecer dolor abdominal o rectorragia no relacionado con la colitis ulcerosa y b) algunos tratamientos pueden enmascarar/modificar la exploracin fsica y los resultados
analticos.
EC: enfermedad de Crohn; ECO: ecografa; TC: tomografa computadorizada.
anorrectal benigna (hemorroides, fisura, etc.) o, en caso de

colitis extensas de larga evolucin, obligar a evaluar el colon
para descartar una patologa asociada (cncer de colon, plipos).
El escenario ms habitual es el del paciente con brote de
CU ms o menos grave. En esta situacin no es necesario
investigar especficamente la rectorragia, estando contraindicada la realizacin de una colonoscopia completa si el brote
es grave (s practicaremos una rectosigmoidoscopia con toma
de biopsias en los casos refractarios). En los pacientes en los
que sospechemos una progresin de la extensin de la enfer-
medad (una tercera parte de las proctitis evolucionan a formas ms extensas), haya dudas de si hay o no actividad de la
misma o se cumplen los criterios para la prevencin del cncer colorrectal (la extensin de la enfermedad y los aos de
evolucin) est indicada la realizacin de una colonoscopia.
Dolor abdominal
Es un sntoma menos preponderante en la CU que en la EC.
Si bien en los brotes suele existir dolor abdominal, ste es
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (v)
Colitis ulcerosa
Dolor abdominal
Rectorragia
Caractersticas del dolor

Sntomas asociados
Exploracin fsica
Analtica
Caractersticas del sangrado

Escenario clnico (brote?)
Extensin conocida CU
Historia previa CU
Antecedentes familiares
Intervalo desde la ltima colonoscopia
Exploracin fsica/anuscopia
Sntomas de alarma
Dolor intenso
Sin sntomas de alarma

Leve o moderado
Investigar siempre:
Rx y TC abdominal
No investigacin
especfica
No endoscopia habitualmente;
slo indicada si:
Puede modificar el tratamiento por:

- Sospecha de cambio de extensin
(ausencia de respuesta a terapia
tpica exclusiva)
- Dudas sobre existencia de
actividad o no de la enfermedad
Criterios de prevencin
del cncer colorrectal*
Algoritmo diagnstico del paciente afecto de colitis ulcerosa con rectorragia y/o dolor
abdominal.
Fig. 2.
*Criterios de la Asociacin Espaola de Gastroenterologa (AEG) y la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), especficos para la enfermedad inflamatoria intestinal
crnica y para la poblacin general.
Recordar: a) puede aparecer dolor abdominal o rectorragia no relacionado con la colitis ulcerosa y b) algunos tratamientos pueden enmascarar/modificar la exploracin fsica y los resultados
analticos.
CU: colitis ulcerosa; Rx: radiografa; TC: tomografa computadorizada.
habitualmente leve. En los brotes moderados-graves es ms
frecuente, aunque tampoco suele ser intenso. Por lo tanto,
siempre hay que investigar la presencia de dolor abdominal
intenso durante un brote de CU. Esta situacin es ms habitual en el contexto de un brote grave, y obliga a descartar la
existencia de una complicacin, de la misma forma que si se
asocia a fiebre alta, leucocitosis intensa o por supuesto peritonismo o distensin abdominal importante. En estos casos,
siempre se realizar una radiologa simple que puede poner
de manifiesto un megacolon o una perforacin. Adems, suele aportar informacin relevante sobre la extensin y gravedad de la lesin mucosa clica. Si la radiologa simple no es
diagnstica habr que realizar una TC abdominal. Otra si
tuacin diferente, relativamente frecuente, es el paciente con

CU, habitualmente izquierda y con estreimiento asociado,
que refiere dolor abdominal no intenso y localizado en hemiabdomen derecho. En estos casos, el dolor suele ser secundario a lo que denominamos estreimiento de colon derecho. Unas analticas normales y la evidencia de acumulacin
de heces en colon derecho en la radiologa de abdomen apoyarn el diagnstico. En estas circunstancias, est justificado
el uso de laxantes o fibra como prueba teraputica. De forma
anloga a lo referido en el caso de la EC, en el diagnstico
diferencial del dolor abdominal en estos pacientes incluiremos otras causas no especficas de la CU, especialmente si no
hay otros datos de actividad de la enfermedad (fig. 2).
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Protocolo diagnstico del dolor abdominal y la rectorragia en pacientes con enfermedad

Bibliografa recomendada
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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Protocolo teraputico del absceso abdominal

espontneo en la enfermedad de Crohn
F. Bermejoa, A. Algabaa, E. Garridob y A. Lpez-Sanromnb
Servicio de Digestivo. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada. Madrid. bServicio de Gastroenterologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
El absceso intraabdominal espontneo es una complicacin potencialmente grave que aparece en

un significativo porcentaje de pacientes con enfermedad de Crohn. Existen diferentes opciones de
tratamiento. El drenaje percutneo es una tcnica til en los abscesos abdominales de mayor tamao. El tratamiento conservador con antibioterapia constituye una excelente opcin teraputica
en los abscesos abdominales de pequeo tamao, y puede utilizarse en abscesos no drenables por
va percutnea en pacientes con buen estado general. La ciruga debe considerarse como terapia
inicial en los abscesos grandes no drenables por va percutnea, en los casos en los que se produzca un empeoramiento clnico o falta de respuesta a otras opciones teraputicas, y en aquellos
pacientes en los que recidiva el absceso. El diagnstico de un absceso abdominal exige realizar
modificaciones en el tratamiento mdico de la enfermedad de Crohn, haciendo necesaria una subida en el escaln teraputico a inmunomoduladores o biolgicos, en funcin de la terapia previa de
mantenimiento.
- Absceso abdominal
- Antibitico
- Drenaje percutneo
Keywords:
- Crohns disease
- Abdominal abscess
- Antibiotics
- Percutaneous drainage
Abstract
Therapeutic protocol of spontaneous abdominal abscess in Crohs disease
Spontaneous intraabdominal abscess is a potentially serious complication that occurs in a
significant percentage of patients with Crohns disease. Different therapeutic options exist.
Percutaneous drainage is useful in larger abdominal abscesses. Conservative treatment with
antibiotics is an excellent option in small abdominal abscesses and can also be used if
percutaneous drainage is impossible and the patient is in good overall condition. Surgery should be
considered as initial therapy in large percutaneous undrainable abscesses, in cases with clinical
worsening or lack of response to other treatment options, and in those patients in whom the
abscess relapse. The diagnosis of an abscess requires modifications in the medical treatment of
Crohns disease, necessitating an increase in the therapeutic step to immunomodulators or
biological therapy depending on previous maintenance.
Introduccin
El absceso intraabdominal (AI) es una complicacin potencialmente grave del propio proceso inflamatorio intestinal
que se produce en la enfermedad de Crohn (EC), y que en
series antiguas aparece en el 10-30% de los pacientes con
cifras algo inferiores en la experiencia ms reciente1 (5,7%
de incidencia acumulada). Es posible que la mejora en los

cuidados y en los tratamientos de los pacientes tenga influencia en una menor aparicin de complicaciones en la
EC.
Los sntomas de presentacin ms frecuentes del AI
espontneo son el dolor abdominal y la fiebre, y el signo
ms comn la aparicin de una masa palpable en la explo-
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Protocolo teraputico del absceso abdominal espontneo en la enfermedad de Crohn
Sospecha de absceso
Criterios de urgencia
Ciruga
xito
Fracaso
Ecografa/TC de abdomen
Drenaje percutneo
Mayor tamao
Se confirma
Pequeo tamao (< 3 cm)
No accesible a drenaje
percutneo
Si buen estado general

Antibioterapia sola
xito
Fracaso
Fig. 1.
Algoritmo de manejo del absceso abdominal espontneo en la enfermedad de Crohn.
TC: tomografa computadorizada.
racin; su presencia junto a la elevacin de reactantes de

fase aguda (protena C reactiva, leucocitos) obliga a realizar un estudio radiolgico (ecografa o tomografa computadorizada [TC])2 para el diagnstico diferencial entre un
brote de la EC, una infeccin oportunista (sobre todo en
caso de tratamiento con glucocorticoides, inmunomoduladores o biolgicos) y una complicacin de la EC como es
el AI.
Las alternativas teraputicas en el tratamiento del AI espontneo son el drenaje quirrgico de entrada, el drenaje
percutneo guiado por control radiolgico y el empleo de
antibioterapia como tratamiento nico (fig. 1). El American
College of Radiology en sus criterios para el drenaje de AI recomienda que aquellas colecciones mayores de 3 cm y en las
que tcnicamente sea posible, debera realizarse un drenaje
percutneo con control radiolgico, mientras que en las
colecciones menores de 3 cm el tratamiento slo con antibiticos, junto con un seguimiento radiolgico, constituye el
manejo ms adecuado (regla de los 3 cm). En las recomendaciones del Consenso Europeo sobre manejo de la EC, los
pacientes que desarrollan un AI como complicacin deberan
tratarse con antibiticos, drenaje percutneo o drenaje quirrgico (nivel de evidencia 3, grado de recomendacin C);
en un segundo tiempo debera realizarse una reseccin si
existen sntomas oclusivos; si no, tratamiento mdico nicamente.
Antibioterapia como nico

tratamiento
Las pautas de antibioterapia ms utilizadas en el tratamiento
del AI son asociaciones de ampicilina, gentamicina y metronidazol, ciprofloxacino y metronidazol, cefalosporina de tercera generacin y metronidazol, o la monoterapia con imipenem o meropenem. La administracin oral de ciprofloxacino
y metronidazol puede ser una buena opcin para completar
el tratamiento antibitico de forma ambulatoria en pacientes
con buen estado general y buena evolucin radiolgica que
reciben el alta hospitalaria.
El tratamiento conservador slo con antibiticos evita
la ciruga en el 50% de los casos a largo plazo3. Debe realizarse una vigilancia estrecha los meses iniciales tras la resolucin del absceso con antibioterapia, puesto que las recidivas del mismo, cuando se producen, suelen ser precoces en
el tiempo4.
Diversos factores han sido implicados en el fracaso del
manejo inicial no quirrgico de los AI: la presencia de fstula
en el estudio radiolgico, el tratamiento esteroideo conco
mitante, el uso previo de inmunomoduladores y el tamao
del absceso1,3,4. No obstante, los pacientes en tratamiento esteroideo son con frecuencia aquellos con actividad de su EC,
y en los que tericamente puede haber peor evolucin posMedicine. 2012;11(5):306-8 307
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)
terior. As, los abscesos de pequeo tamao y sin fstula detectable en la TC son los que mejor respondern al manejo
conservador con antibioterapia sola, sobre todo en los pacientes sin exposicin previa a inmunosupresores1.
Se ha discutido con frecuencia acerca de la conveniencia
y oportunidad de emplear corticoides en pacientes con AI. El
uso de esteroides ira encaminado a tratar la EC activa, pero
tendra como contrapartida un aumento de las infecciones y
de sepsis postoperatoria5 y de la propia aparicin de abscesos6. No obstante, si se emplean bajo una adecuada cobertura
antibitica, su uso parece seguro1,7.
Drenaje percutneo
En los abscesos de mayor tamao, los datos de la literatura
indican clsicamente que la asociacin de drenaje percutneo
y antibioterapia posee un elevado porcentaje de xitos tcnicos y puede evitar la ciruga en la mitad de los pacientes a
corto y largo plazo8-10. Diversos factores propios del absceso
condicionan el xito del drenaje percutneo: localizacin, tamao, nmero de abscesos, si es unilocular o multilocular y
la existencia de fstula. Adems, la situacin clnica del paciente y la experiencia del radilogo tiene influencia en la
decisin de realizar o no un drenaje percutneo. Como factores predictivos del fracaso del drenaje percutneo se han
descrito el uso de esteroides, los abscesos mltiples o multiloculares y la existencia de fstula intestinal8,9. De todas formas, incluso en aquellos casos en los que no es suficiente, el
drenaje percutneo nos puede ayudar a mejorar la situacin
clnica del paciente y su estado nutricional, y a disponer de
un campo quirrgico ms limpio, lo que disminuir las complicaciones intra y postoperatorias.
Drenaje quirrgico
La opcin del drenaje quirrgico posee una elevada eficacia,
superior al 90%1 y debe ser el tratamiento de eleccin en
aquellos pacientes con AI de mayor tamao no drenables por
va percutnea, y con afectacin del estado general. Es eficaz
en los casos sin respuesta a otras alternativas teraputicas o en
los que se produzca la recidiva del AI.
La complicacin ms frecuente tanto con la ciruga como
con el drenaje percutneo es la aparicin de fstulas postdrenaje. En los abscesos de localizacin en el msculo psoas,
adyacente al leon terminal y cuyos sntomas con frecuencia
son inespecficos, la ciruga constituye el tratamiento de
eleccin, puesto que el drenaje percutneo suele ser insuficiente.
probablemente justifica el inicio de una terapia inmunomoduladora (azatioprina o mercaptopurina) si el paciente no la

tena prescrita previamente. En aquellos casos en los que el
AI aparezca en un paciente que ya reciba un inmunomodulador, parece razonable la subida en el escaln teraputico a
frmacos biolgicos, sobre todo en caso de que no se realice
una reseccin intestinal. Esta subida en el escaln teraputico, en funcin de la terapia previa, a tratamiento inmunomodulador o biolgico, tras la resolucin del absceso, quiz
podra prevenir su recidiva y evitar una reseccin quirrgica,
aunque no disponemos de datos al respecto que apoyen esta
suposicin.
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses
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10.
Tratamiento de la enfermedad
de Crohn tras la resolucin del
absceso
La aparicin de un AI califica la EC del paciente como de
patrn penetrante (B3 de la clasificacin de Montreal). Esto
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Tratamiento del brote de enfermedad

de Crohn
M. Chaparro y J.P. Gisbert
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de La Princesa. Instituto de Investigacin Sanitaria Princesa (IP). Centro de Investigacin Biomdica en Red de
Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd). Madrid. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
En la actualidad no disponemos de tratamientos mdicos o quirrgicos curativos para la enfermedad de Crohn, por lo que los objetivos son inducir y mantener la remisin, controlando la actividad
inflamatoria para conseguir que el paciente est libre de sntomas de la enfermedad y evitar la
aparicin de complicaciones. En la actualidad disponemos de diversos tratamientos eficaces para
la induccin de la remisin, entre los que se encuentran los corticoides y los anti-TNF, y frmacos
eficaces en el mantenimiento de la misma, como son los tiopurnicos y los anti-TNF. En la eleccin
de la estrategia teraputica para el paciente con enfermedad de Crohn debe tenerse en cuenta el
grado de actividad de la enfermedad, la localizacin, la respuesta a tratamientos previos y la presencia de factores de mal pronstico.
- Tratamiento
- Corticoides
- Inmunomoduladores
- Anti-TNF
Keywords:
- Crohns disease
- Treatment
- Steroids
- Inmunomodulators
- Anti-TNF drugs
Abstract
Treatment of Crohns disease
At present there is not curative treatment for Crohns disease. Thus, the objectives of the
pharmacological therapy are to induce and maintain remission, to control the inflammatory activity,
to maintain the patient free of symptoms of the disease and to prevent the onset of complications.
Currently, there are several drugs which have proven efficacy in inducing remission, such as
corticosteroids and anti-TNF drugs, and also as maintenance treatment, such as thiopurines and
TNF drugs. The optimal therapeutic strategy for patients with Crohns disease should be based on
the severity of disease activity, the location, the response to previous treatment and the presence
of prognostic factors of bad outcome.
Introduccin
La enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa son las
dos formas principales de enfermedad inflamatoria intestinal
idioptica. La EC se caracteriza por una inflamacin crnica
que puede afectar a cualquier localizacin del tracto gastrointestinal entre la boca y el ano. En la actualidad no disponemos de tratamientos mdicos o quirrgicos curativos para la
EC, por lo que los objetivos son inducir y mantener la remisin, controlando la actividad inflamatoria para mantener al
paciente libre de sntomas y evitar la aparicin de complicaciones.
Frmacos empleados para

el tratamiento de la enfermedad
de Crohn
Aminosalicilatos
La eficacia de los aminosalicilatos en la induccin y el tratamiento de mantenimiento en la EC es controvertido1. Se
han publicado diversos estudios y metaanlisis con resultados
contradicitorios. Los estudios realizados ms recientemente,
con dosis altas de aminosalicilatos, parecen mostrar cierto
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beneficio a favor del tratamiento con estos frmacos. Sus indicaciones potenciales se limitaran al tratamiento del brote
leve de EC de localizacin clica.
La mesalazina se asocia a la aparicin de efectos adversos en un 15% de los pacientes, siendo los ms frecuentes
la diarrea, la cefalea, las nuseas, el rash cutneo y la trombocitopenia2. El tratamiento con sulfasalazina induce la
aparicin de efectos adversos hasta en un 40% de los pacientes3.
Antibiticos
Actualmente, el tratamiento antibitico estara recomendado
nicamente en presencia de complicaciones spticas, sntomas atribuibles al sobrecrecimiento bacteriano o enfermedad
perianal. El tratamiento antibitico no puede recomendarse
para el control de la actividad de la EC, basndonos en la
evidencia de los ensayos clnicos4.
Corticoides
En general, los corticoides son el tratamiento de primera lnea para la induccin de la remisin en los pacientes con EC
activa. Budesonida es un esteroide con un efecto local y una
disponibilidad sistmica muy baja y, por tanto, con menos
efectos secundarios que los esteroides clsicos. La dosis recomendada es de 9 mg al da. Como inconveniente, tiene un
coste ms elevado y menos potencia que los esteroides clsicos5. En la EC ileal o ileocecal con actividad leve, budesonida
es preferible a los corticoides sistmicos para inducir la remisin. La dosis recomendada habitualmente es de 1 mg/kg al
da de prednisona6. Dosis superiores no parecen ofrecer ventajas teraputicas y s incrementan sustancialmente la toxicidad. Deben mantenerse hasta alcanzar la remisin clnica y
despus reducirse unos 10 mg semanales hasta llegar a 20 mg
al da. A partir de ah, se recomienda un descenso ms lento,
por ejemplo de 2,5 a 5 mg por semana, hasta su retirada. Los
principales inconvenientes de los corticoides son que no son
eficaces en el manteniento de la remisin4 y su elevada tasa
de efectos adversos.
Ante el uso de esteroides debe prevenirse la aparicin de
osteoporosis, por lo que se recomienda la administracin simultnea de calcio (1.000-1.200 mg al da) y vitamina D
(400-800 mg al da) a todos los pacientes que reciben este
tratamiento4.
un brote agudo, sino con otros frmacos con un efecto ms

rpido. La dosis recomendada de azatioprina es de 2,5 mg/kg
al da y de mercaptopurina de 1,5 mg/kg al da.
Las indicaciones clsicas del tratamiento con frmacos
tiopurnicos son la corticodependencia y la corticorrefractariedad, pero cada vez disponemos de ms estudios que sugieren que, iniciados de forma precoz, podran cambiar el pronstico de los pacientes, disminuyendo el requerimiento de
esteroides y ciruga4,7.
Uno de los principales factores que limita la administracin de los frmacos tiopurnicos son los efectos adversos
que aparecen en aproximadamente un 25% de los pacientes8.
Entre los efectos adversos ms frecuentes se encuentra la intolerancia digestiva, la hepatotoxicidad y las reacciones de
hipersensibilidad. La mielotoxicidad es el efecto adverso potencialmente ms grave, descrito en aproximadamente el 4%
de los pacientes8. La determinacin de la actividad de la tiopurina metiltransferasa (TPMT), enzima implicada en el
metabolismo de la azatioprina, podra identificar a un grupo
de pacientes con un riesgo especialmente elevado de desarrollar mielotoxicidad. Sin embargo, hasta un 30% de los
pacientes que desarrollan mielotoxicidad tienen un genotipo
o fenotipo de la TPMT normal, por lo que en todos los casos
se recomienda la monitorizacin analtica peridica con hemograma y perfil heptico4. No es necesaria, ni conveniente,
la retirada del frmaco durante el embarazo, y tampoco parece contraindicar la lactancia materna9.
Tiopurinas
Metotrextato
Metotrexato ha demostrado ser eficaz en el mantenimiento
de la remisin libre de esteroides en los pacientes con EC10,11.
Las indicaciones del tratamiento con metotrexato son similares a las de las tiopurinas, pero en la actualidad se emplean
en los pacientes refractarios o con intolerancia a stas. La
dosis recomendada es de 25 mg semanales por va parenteral
(intramuscular o subcutnea). Algunos autores recomiendan
disminuir la dosis a 15 mg semanales a los seis meses de tratamiento si el paciente est en remisin4.
Hasta el 20% de los pacientes deben suspender el tratamiento por la aparicin de efectos adversos12. Entre los
ms comunes est la intolerancia digestiva (nuseas, vmitos, diarrea y estomatitis). Se recomienda la administracin
de 5 mg de cido flico una vez a la semana que, en algunos casos, mejora la tolerancia al frmaco4. Las principales
complicaciones derivadas del tratamiento con metotrexato
a largo plazo son la aparicin de fibrosis heptica y neumonitis12. Metotrexato es abortivo y teratgeno, por lo que
no debe administrarse en los pacientes (tanto hombres
como mujeres) que deseen procrear9. En cuanto a la monitorizacin del tratamiento, se recomienda una estrategia
similar a la de las tiopurinas, con anlisis peridicos de hematologa y medicin de las concentraciones de encimas
hepticas.
Los frmacos tiopurnicos, azatioprina y mercaptopurina,

son eficaces en la induccin de la remisin y en el tratamiento de mantenimiento de la EC. Tienen un inicio de accin
retardado, hasta 3-4 meses, por lo que no deberan administrase en monoterapia para inducir la remisin en el caso de
Anti-TNF
Los dos anticuerpos monoclonales IgG1 aprobados en Europa para el tratamiento de la EC son infliximab y adalimumab.
Los anti-TNF han demostrado eficacia en la induccin y el
mantenimiento de la remisin en los pacientes con EC mo-
Inmunosupresores
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Tratamiento del brote de enfermedad de Crohn

TABLA 1
Contraindicaciones del tratamiento con frmacos anti-TNF

Presencia de tuberculosis activa o latente sin tratamiento
Procesos infecciosos activos (incluidos abscesos abdominales o perianales no
drenados)
Insuficiencia cardiaca grave
Antecedentes de enfermedades desmielinizantes o neuritis ptica
Antecedentes de linfoma o de una neoplasia no hematolgica (se debe considerar su
situacin oncolgica y la indicacin del tratamiento y, en caso de duda, consultar con
un onclogo)
derada-grave13-15. Aunque no hay estudios comparativos directos de la eficacia de los diversos anti-TNF, los resultados
de un reciente metaanlisis sugieren que son similares16. Por
tanto, la eleccin de uno u otro frmaco depender de las
circunstancias y de las preferencias del paciente. En general,
los frmacos anti-TNF estn indicados en los pacientes con
EC activa que no responden al tratamiento con corticoides,
en aqullos que presentan actividad de la enfermedad a pesar
de estar en tratamiento con frmacos inmunosupresores o en
los presentan intolerancia a stos.
Infliximab se administra en perfusin intravenosa, en dosis de 5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6 como induccin y cada
8 semanas como tratamiento de mantenimiento. Adalimumab se administra por va subcutnea mediante un dispositivo autoinyectable. La dosis de induccin es de 160 mg y 80
mg en las semanas 0 y 2 y 40 mg cada 2 semanas como tratamiento de mantenimiento.
Antes de iniciar el tratamiento con anti-TNF se debe
evaluar de forma estricta la indicacin del mismo y tener en
cuenta el riesgo-beneficio de este tratamiento. Adems, deben descartarse posibles contraindicaciones (tabla 1)4.
Tratamiento mdico de la
enfermedad de Crohn en funcin
de la gravedad
En la eleccin de la estrategia teraputica para el paciente
con EC debe tenerse en cuenta el grado de actividad de la
enfermedad (leve, moderada o grave), la localizacin (intestino delgado, colon o ambos), la respuesta a tratamientos previos y la presencia de factores de mal pronstico (edad joven,
afectacin extensa, requerimientos de esteroides en el primer
brote, etc.). Si no es el primer brote del paciente, debe comprobarse que la EC es la causa de sus sntomas y descartar
otras posibles etiologas como la presencia de una infeccin
entrica, un absceso, sobrecrecimiento bacteriano, malabsorcin de sales biliares, sndrome de intestino irritable o clicos biliares. Diversos estudios han demostrado que no existe
una buena correlacin entre los sntomas del paciente y la
presencia de inflamacin activa, por tanto debe obtenerse
evidencia de la presencia de actividad de enfermedad (colonoscopia o enterorresonancia magntica) antes de modificar
los tratamientos. Desde el momento del diagnstico, es necesario conocer el estado serolgico del paciente con respecto a la infeccin por el virus de la hepatitis B, el virus de la
inmunodeficiencia humana y el virus de la varicela zoster. En
el caso de que sean negativas se debe actualizar el calendario

de vacunas del paciente. Asimismo, se debe descartar la presencia de una tuberculosis activa o latente mediante la realizacin de una radiografa de trax y un Mantoux con booster17
(fig. 1). Los tratamientos empleados en la EC se resumen en
la tabla 2.
Induccin de la remisin
Enfermedad de Crohn ileocecal
En el brote leve-moderado de localizacin ileocecal el tratamiento de eleccin es budesonida 9 mg al da. En los pacientes que no responden a budesonida se emplearn corticoides
sistmicos en dosis equivalentes a 1 mg/kg de prednisona.
Los pacientes con actividad grave o con actividad moderada
o leve que no hayan respondido al tratamiento anteriormente descrito deben ser hospitalizados y tratados con corticoides intravenosos en dosis equivalentes a 1 mg/kg de prednisona. Si no se observa una respuesta clnica estara indicado
el tratamiento con frmacos anti-TNF. En algunos casos
especialmente graves (patrn fistulizante, localizacin extensa, etc.) podra considerarse el tratamiento con anti-TNF
e inmunosupresores desde el inicio. En los pacientes que
presenten un brote estando en tratamiento con inmunosupresores debera considerarse el tratamiento de induccin
con anti-TNF, ya que adems estara indicado como tratamiento de mantenimiento. No est indicada la nutricin
parenteral, a menos que el paciente tenga intolerancia o
contraindicacin para la nutricin enteral. Los antibiticos
deben reservarse para los pacientes que presenten una complicacin sptica4 La elevada incidencia y mortalidad asociada a la enfermedad tromboemblica en los pacientes con
EC justifica el empleo de anticoagulacin profilctica de
forma sistemtica en los brotes graves y en los leves-moderados asociados a otros factores de riesgo4. La ciruga debe
considerarse en los pacientes en los que fracase el tratamiento mdico (fig. 1).
Enfermedad de Crohn clica
En el brote leve de la EC clica podra considerarse el tratamiento con mesalazina en dosis superiores de 4 g al da. El
tratamiento de eleccin en la EC clica con actividad moderada son los corticoides sistmicos en las dosis indicadas anteriormente. En la actualidad no disponemos de evidencias
que apoyen el uso de tratamiento tpico con aminosalicilatos
en la EC con afectacin de colon izquierdo4. El tratamiento
del brote grave de EC clica no difiere del de localizacin
ileocecal (fig. 1).
Mantenimiento de la remisin
La eficacia de los aminosalicilatos en el mantenimiento de
la remisin de la EC es controvertido. Es posible que tengan cierto efecto en las formas leves de EC clica en las que
previamente hayan sido eficaces para inducir la remisin,
pero no en dosis bajas ni en pacientes que han requerido
tratamiento con esteroides para inducir la remisin. En los
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Estudio de extensin de la EC mediante colonoscopia y entero-resonancia magntica

Descartar infecciones entricas
Suplementacin con minerales y oligoelementos si es preciso
Serologas VHB, VIH, Varicela, Mantoux con booster y radiografa de trax
Programar vacunaciones
Leve
Moderado
Grave
Corticoides sistmicos
Soporte nutricional
Ileocecal
Clico
Ileocecal
Clico
Budesonida
9 mg/da
Aminosalicilatos
> 4 g/da
Budesonida
9 mg/da
Corticoides
sistmicos
Respuesta?
Respuesta?
Respuesta?
No
No
tratamiento
Tratamiento
de brote
moderado
No
Aminosalicilatos
Tratamiento
de brote
moderado
No
Respuesta?
Respuesta?
No
Anti-TNF e
inmunosupresor
Mantenimiento inmunosupresor
Mantenimiento
con
inmunosupresor
Respuesta?
S
Inmunosupresor
y/o anti-TNF de
mantenimiento
No
Ciruga
Fig. 1.
Tratamiento general del brote de enfermedad de Crohn.
EC: enfermedad de Crohn; TNF: factor de necrosis; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VHB: virus de la hepatitis B
TABLA 2
Frmacos empleados en el tratamiento de la enfermedad de Crohn

Localizacin
Ileal o ileocecal
Frmacos para induccin
Frmacos para mantenimiento
Leve: budesonida 9 mg/da
Tiopurinas
Moderada: budesonida,
corticoides sistmicos
Metotrexato
Grave: corticoides sistmicos, Anti-TNF

anti-TNF
Clica
Leve: aminosalicilatos
Tiopurinas
Moderada: esteroides
sistmicos
Metotrexato
Grave: corticoides sistmicos, Anti-TNF

anti-TNF
pacientes con una afectacin ileal leve que han tenido una
rpida respuesta al tratamiento con budesonida puede no
prescribirse ningn tratamiento de mantenimiento4. En el
caso de que hayan sido necesarios los corticoides sistmicos
para la induccin de la remisin se recomienda el tratamiento con inmunomoduladores (azatioprina en dosis de

2,5 mg/kg). Metotrexato estara indicado en pacientes refractarios o con intolerancia a los tiopurnicos. Los antiTNF se recomiendan en el mantenimiento de la remisin
en pacientes que hayan presentado un brote estando en tratamiento con frmacos inmunomoduladores. En situaciones de especial gravedad, en los pacientes en los que se haya
inducido la remisin con frmacos anti-TNF, stos pueden
administrarse como tratamiento de mantenimiento, aunque
el paciente no haya recibido previamente inmunomoduladores4.
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Tratamiento del brote de enfermedad de Crohn
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Descripcin de tcnicas endoscpicas

en la enfermedad inflamatoria intestinal
R. Fernndez Velsquez, M.A. Palacio Galn y . Gonzlez Bernardo
Servicio de Aparato Digestivo. Seccin de Endoscopias. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Espaa
Palabras Clave:
Resumen
intestinal
- Dilatacin endoscpica
La endoscopia es una herramienta fundamental en el diagnstico de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), de forma que la ileocolonoscopia debe efectuarse como estudio inicial si se sospecha
una EII. Con ella, podremos identificar lesiones mucosas caractersticas de enfermedad de Crohn
(EC) o de colitis ulcerosa (CU), tomando biopsias de las mismas, y tambin realizar un diagnstico
diferencial con otras entidades.
Las diferentes tcnicas endoscpicas (ileocolonosocopia, gastroscopia, enteroscopia, cpsula
endoscpica y ecoendoscopia) tambin contribuyen a establecer la gravedad del brote y la
extensin y a evaluar si el tratamiento es eficaz. Por otro lado, puede permitir realizar tratamientos
(fundamentalmente dilatacin de estenosis) que evitarn cirugas a estos paciente
Keywords:
Abstract
Description of endoscopic techniques in inflammatory bowel disease
- Colitis ulcerosa
- Colonoscopia
- Endoscopia digestiva alta
- Cpsula endoscpica
- Crohns disease
- Colonoscopy
- Upper endoscopy
- Capsule endoscopy
- Endoscopic dilatation
Endoscopy is an essential tool in the diagnosis of inflammatory bowel disease (IBD).

Ileocolonoscopy must be carried out as initial study if you suspect an IBD. With endoscopic
techniques we can identify characteristic lesions of Crohns disease (CD) or ulcerative colitis (UC),
taking biopsies, and also perform differential diagnosis with other diseases.
Endoscopic techniques (ileocolonoscopy, upper endoscopy, enteroscopy, capsule endoscopy
and endosonography) also contributes to stablish the severity of the disease, the extension and to
assess the efectiveness of the treatment. On the other hand, endoscopy could be useful to treat
strictures wich will avoid surgery.
Introduccin
Las tcnicas endoscpicas, especialmente la ileocolonoscopia, son bsicas en el diagnstico de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Adems, la gastroscopia, cpsula endoscpica (CE) y enteroscopia de doble baln (EDB) han
supuesto un avance importante en el estudio de la enfermedad de Crohn (EC) de intestino delgado, y la ultrasonografa
endoscpica tiene notable utilidad en la afectacin perianal.
Por otro lado, en los ltimos aos se ha alcanzado una evaluacin ms detallada de la mucosa con la cromoendoscopia
y magnificacin, narrow banding Imaging (NBI), endomicroscopa confocal, etc., especialmente tiles en la vigilancia para
la aparicin de displasia o neoplasias (fig. 1).
Pero tambin hay que destacar que la terapia endoscpica permite tratar las complicaciones que pueden aparecer en
el curso de la enfermedad, evitando intervenciones quirrgicas innecesarias1.
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Descripcin de tcnicas endoscpicas en la enfermedad inflamatoria intestinal
Dolor abdominal
Diarrea crnica
Rectorragia
Exploracin fisica
Analtica (RFA)
Coprocultivos
Colonoscopia
(con ileoscopia y biopsias)
Alta sospecha de
afectacin digestiva alta
Positiva
No concluyente
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Colitis indeterminada
Gastroscopia convencional
Trnsito intestinal
Cpsula endoscpica
Positiva
Enteroscopia doble baln
(con biopsias)
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico en la enfermedad inflamatoria intestinal.
Tcnicas endoscpicas en la
Colonoscopia e ileoscopia
La colonoscopia total con ileoscopia debe utilizarse como
estudio inicial ante la sospecha de EII, ya que permite visualizar la mucosa y tomar biopsias.
En la colitis ulcerosa (CU), la afectacin se extiende
proximalmente desde el recto, de forma continua y circunferencial. Se visualiza eritema, edema, prdida del patrn vascular, granularidad mucosa, friabilidad/sangrado espontneo,
pseudoplipos, erosiones y lceras. Puede afectar al recto o
hasta la unin rectosigmoidea (proctitis ulcerosa), alcanzar el
ngulo esplnico (colitis izquierda) o extenderse ms all de
ste (colitis extensa o pancolitis si supera el heptico).
En cuanto a la EC, son caractersticas las lceras aftosas
o lceras profundas que afectan a toda la pared, el patrn en
empedrado y lesiones discontinuas, con tejido adyacente
normal. Tambin apoya el diagnstico la ausencia de afectacin rectal y la afectacin aislada del leon terminal (puede
afectarse en CU pero slo si existe pancolitis, la denominada
iletis por reflujo)2.
Se han elaborado ndices de actividad endoscpica para

definir objetivamente la actividad y la posible remisin endoscpica. La correlacin clnico-endoscpica en la CU es
buena y, aunque los ndices no han sido validados, nos ayudan a definir la gravedad. En la EC son complejos y la correlacin es menor, pero se han desarrollado ndices simplificados que la mejoran.
Endoscopia digestiva alta

No est indicada en el diagnstico inicial, salvo que exista
una clnica sugestiva de afectacin del tracto digestivo superior. Aproximadamente un 1-5% de los pacientes con EC
tienen afectacin gastroduodenal detectable mediante gastroscopia, pudiendo ser simultnea a la distal o diagnosticarse a posteriori. Estudios recientes sugieren que puede haber
afectacin incluso en casos asintomticos, estimando que la
gastroscopia puede ser necesaria en el diagnstico de extensin3.
Los hallazgos endoscpicos son similares a los distales y
la histologa tiene un papel importante, sobre todo cuando la
afectacin gastroduodenal es aislada (son frecuentes los
granulomas).
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enfermedades del aparato digestivo (v)

TABLA 1
Contraindicaciones de la cpsula
Obstruccin, estenosis o fstula conocida o sospechada por clnica o pruebas
complementarias previas
Marcapasos cardaco y otros dispositivos electrnicos implantados
Terapia endoscpica de la
Estenosis
Trastornos de la deglucin
Embarazo
Cpsula endoscpica
Un 30% de los pacientes con EC tienen afectacin exclusiva
del intestino delgado y de ellos un 15% presentan afectacin
ileal distal (accesible mediante ileocolonoscopia). En el 15%
con afectacin de yeyuno o leon proximal, no es posible el
diagnstico con endoscopia convencional.
La CE es un tcnica poco invasiva que permite visualizar
directamente la mucosa de todo el intestino delgado, observando aftas y lceras sugestivas de EC4. Puede ser muy til
en fases iniciales de la EC con lesiones mnimas, para detectar la recurrencia postquirrgica y la respuesta al tratamiento
y realizar el diagnstico diferencial entre EC y colitis indeterminada.
Sus limitaciones son la falta de obtencin de muestra y el
riesgo de retencin de la misma debido a la estenosis; por
ello, est justificado emplear primero la cpsula biodegradable (cpsula Patency) si existe alto riesgo de estenosis. Las
contraindicaciones se exponen en la tabla 1.
Enteroscopia de doble baln

Ha mejorado los datos de la enteroscopia por pulsin, explorando el intestino delgado por completo en un 86%, con
insercin oral y rectal.
Es complementaria a la CE en el diagnstico, permitiendo la toma de biopsias de lesiones observadas con la cpsula.
Tambin tiene un papel teraputico en el manejo de estenosis, frecuentes en la EC5, coagulacin de lesiones, inyeccin
de sustancias, etc.
Por el contrario, sus limitaciones son la imposibilidad de
visualizar la totalidad del intestino delgado, molestias debidas a su prolongada duracin (90-120 minutos, por lo que se
suele realizar con anestesia) y complicaciones por el uso de
sobretubo (perforacin, pancreatitis).
Ultrasonografa endoscpica (ecoendoscopia)

Su utilidad se ha demostrado en el estudio de la enfermedad
perianal (fstula y abscesos). El riesgo de desarrollar una fstula a lo largo de la evolucin natural de la EC es de un 2040%. Es importante caracterizar con precisin los procesos
perianales para establecer un tratamiento ptimo (mdico o
quirrgico), de forma que la ecografa endoanal y la resonancia magntica tienen una alta sensibilidad y especificidad
cuando se comparan con la exploracin del especialista bajo
anestesia.
La estenosis endoluminal es la complicacin ms frecuente

en la EC. Se desconocen los mecanismos fisiopatolgicos
que determinan su aparicin, aunque en algunos pacientes se
produce un exceso en la formacin, reorganizacin o actividad contrctil del colgeno (dando como resultado fibrosis y,
por ltimo, estenosis).
Las estenosis se pueden clasificar segn su localizacin
(intestino delgado, colon, ileoclica), los antecedentes (de
novo o postquirrgicas), el mecanismo patolgico (inflamatorias y fibrticas) o la clnica (completas o incompletas). La
clnica habitual consiste en dolor abdominal y vmitos que
empeoran con la ingesta, habitualmente de forma insidiosa y
sin compromiso vascular.
La estenosis puede traducir un proceso inflamatorio
transitorio y reversible, subsidiario de tratamiento mdico,
pero en otras ocasiones puede precisar tratamiento endoscpico.
La dilatacin endoscpica con baln tiene un papel importante en las estenosis cortas del intestino delgado, sobre
todo postquirrgicas6,7 Debido a las limitaciones tcnicas
(accesibilidad) no son buenos candidatos los casos entre duodeno distal e leon proximal (papel controvertido de la EDB).
No existe acuerdo sobre el tamao de los balones, tiempo y
presin utilizada, aunque la mayora de los estudios utilizan
dimetros medios de 18 mm. La respuesta inicial con una
nica sesin es del 50%, aumentando la tasa de xito en sesiones sucesivas. Aunque no se conoce la duracin a largo
plazo, en algunas series el 50% de los pacientes est asintomtico al cabo de 1-2 aos. En estudios que las comparan
con el tratamiento quirrgico se han visto resultados similares a los 5 aos.
En general, la tolerancia es buena y las complicaciones
menores al 10% (fundamentalmente perforacin y hemorragia). Se ha sugerido que la inyeccin local de esteroides puede prevenir estenosis tardas, evitando edema y fibrosis secundarios a la rotura de fibras (que podra perpetuar la
situacin).
Las prtesis metlicas autoexpandibles podran constituir
una alternativa nicamente temporal cuando fracasan otros
tratamientos. El desarrollo de endoprtesis biodegradables
podra mejorar los resultados en el futuro.
Hemorragia
El tratamiento endoscpico tambin es eficaz para el control
de hemorragias digestivas en pacientes con EII. stas se han
asociado tradicionalmente con la CU, considerando a la EC
como una causa infrecuente de sangrado masivo (0,9-6% de
pacientes), si bien los ltimos estudios han encontrado incidencias similares en ambas entidades. Es ms habitual en
pacientes con menor tiempo de evolucin de la enfermedad,
incluso como comienzo. En la mitad de los casos son autoli-
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Descripcin de tcnicas endoscpicas en la enfermedad inflamatoria intestinal
mitadas, aunque una tercera parte pueden recidivar, incluso

sin sntomas asociados a actividad. La localizacin ms frecuente es ileal o colnica, aunque se han descrito a otros
niveles7.
La endoscopia digestiva puede permitir localizar exactamente el origen del sangrado y la hemostasia mediante inyeccin de sustancias u otras tcnicas (clips, etc.), aunque lo
ms importante es conseguir la rpida curacin mucosa con
los tratamientos disponibles. Otras alternativas son la arteriografa con embolizacin supraselectiva y la ciruga si la
hemorragia no es controlable.
Otros tratamientos
En pacientes con CU y colangitis esclerosante primaria
(CEP), la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE) puede desempear un papel de primer orden en el
tratamiento de estenosis importantes mediante dilatacin
y/o colocacin de prtesis.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
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Colonoscopia en el diagnstico inicial

y seguimiento en la enfermedad inflamatoria
intestinal
M. Aguas Peris y P. Nos Mateu
Servicio de Medicina Digestiva. Unidad de Gastroenterologa. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
intestinal
La endoscopia digestiva es la herramienta fundamental para el manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal, tanto para su diagnstico como para controlar la respuesta al tratamiento. Tambin,
es til para la vigilancia y el cribado de la displasia y/o cncer colorrectal y, en algunos casos, permite tratar las complicaciones derivadas de la enfermedad como las estenosis o hemorragias. La
colonoscopia total con ileoscopia distal contina siendo la tcnica principal de la que disponemos
para el estudio de los pacientes con sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal. En la actualidad, se han desarrollado nuevas tcnicas endoscpicas que permiten una evaluacin de la mucosa intestinal ms detallada (cromoendoscopia, magnificacin, Narrow Band Imaging), de segmentos no alcanzables con la endoscopia convencional (enteroscopia de doble baln, cpsula endoscpica) y de la profundidad de la pared intestinal y estructuras adyacentes (ultrasonografa
endoscpica).
- Colonoscopia con ileoscopia

- Cribado de cncer colorrectal
Keywords:
Abstract
Colonoscopy in the initial diagnosis and follow-up of inflammatory bowel

disease
- Ileocolonoscopy
- Colorectal cancer screening
The digestive endoscopy is a fundamental tool for the management of inflammatory bowel disease,
both for its diagnosis and to monitor response to treatment. The endoscopy is also useful for the
monitoring and screening for dysplasia and/or colorectal cancer and, in some cases, makes it
possible to treat disease-derived complications such as stenosis or bleeding. The total colonoscopy
with distal ileoscopy continues to be the principal technique we have for the study of patients with
suspicion of inflammatory bowel disease. At present, new endoscopic techniques have been
developed that permit a more detailed evaluation of the intestinal mucosa (chromoendoscopy,
magnification, Narrow Band Imaging), of segments that cannot be reached with the conventional
endoscopy (double balloon enteroscopy, capsule endoscopy) and of the depth of the intestinal wall
and adjacent structures (endoscopic ultrasonography).
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Colonoscopia en el diagnstico inicial y seguimiento en la enfermedad inflamatoria intestinal
Introduccin
La colonoscopia (asociada a ileoscopia distal) es una tcnica
fundamental para el manejo de los pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal (EII), tanto en su modalidad
diagnostica como en la terapeutica. Se debe utilizar para el
diagnostico inicial de EII, para valorar la extension y gravedad de la enfermedad, y tambin permite hacer un diagnstico diferencial entre enfermedad de Crohn (EC) y colitis
ulcerosa (CU). Adems, la colonoscopia es adecuada para
monitorizar la respuesta al tratamiento mdico, permite vigilar la aparicion de displasia o cncer colorrectal (CCR),
evala la enfermedad pre, intra y post operatoria, e incluso
en algunos casos permite un tratamiento de complicaciones
(estenosis, hemorragia, etc.)1,2.
Diagnstico inicial de la
La colonoscopia total con ileoscopia nos permite la vision
directa con toma de biopsias de la mucosa del tracto digestivo bajo, incluyendo los ltimos centmetros del leon distal (nivel de evidencia [NE] 2a y grado de recomendacin
[GR] B). Esta exploracion debe realizarse como estudio
inicial a todos los pacientes con sospecha clnica de EII.
Tanto en la CU como en la EC se recomienda la ileocolonocopia con toma de biopsias en el momento del diagnstico inicial. Se deben obtener biopsias de leon, colon derecho, colon transverso y colon izquierdo. Se debe recordar
que las preparaciones con fosfato sdico, as como el uso
de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden cursar
cambios en las mucosas que pueden ser indistinguibles de
una EII, por lo que debe hacerse especial hincapi en evitarlos antes de la colonoscopia inicial. Los hallazgos de la
colonoscopia diagnstica son muy importantes, ya que una
vez iniciado el tratamiento especfico, algunas caractersticas diferenciales entre la EC y la CU pueden desaparecer.
Antes de iniciar la colonoscopia se recomienda explorar la
regin anal y perianal para descartar patologa, puesto que
los pacientes con EC presentan con frecuencia lesiones en
esta zona.
La colonoscopia est contraindicada en caso de megacolon txico. Adems, en aquellos casos en que existan lesiones
graves, como lceras profundas o estenosis, o resulte tcnicamente difcil completar la colonoscopia, se recomienda suspender la exploracin para evitar complicaciones. As, en los
brotes graves o en los casos que sea necesario descartar sobreinfeccin por citomegalovirus o clostridium difficile es suficiente la realizacin de rectosigmoidoscopia con escasa o
nula preparacin y sin insuflacin3.
Por otro lado, es pertinente recordar que la esofagogastroduodenoscopia en adultos no est indicada para el diagnstico inicial, salvo que exista clinica sugestiva de afectacion
del tracto digestivo superior. Sin embargo, en pacientes
pediatricos, tras los resultados obtenidos en varios estudios
prospectivos, se recomienda la realizacion de una endoscopia
digestiva alta con toma de biopsias, como prueba diagnostica
de primera linea, puesto que existe una elevada prevalencia

de afectacin del tracto digestivo superior en estos pacientes
(hasta el 65% de los casos)4.
Diagnstico diferencial
La colonoscopia es util tanto para el diagnostico inicial de
EII como para diferenciar entre EC y CU, lo que puede
realizarse con precisin hasta en un 80-85% de los casos5.
Los hallazgos mas especificos para esta diferenciacion son
la afectacion segmentaria parcheada (EC) y la afectacion
rectal (CU), las cuales pueden ser falseadas en el caso de
haber iniciado el tratamiento antes del diagnostico o al utilizar tratamiento tpico por via rectal como se ha comentado. Otros hallazgos, como la afectacion ileal o la patologa anal o perianal asociadas, son mas propios de la EC.
Aunque en la CU es tpica la afectacion en continuidad
desde el recto hasta el ultimo tramo afecto, se han descrito
situaciones en las que existe afectacion periapendicular,
tanto de manera aislada como en el contexto de una proctitis ulcerosa6.
La biopsia endoscpica adems de ayudar a confirmar el
diagnostico definitivo de EC o CU en casi el 90% de casos
(el resto son colitis indeterminadas), tambin permite distinguir ambas patologas de otro tipo de colitis de etiologas que
se pueden asemejar a la EII, como colitis infecciosas, colitis
inducidas por farmacos, colitis isquemica, colitis por
derivacion o colitis actinica.
Se aconseja el trmino de colitis indeterminada para aquella
afectacin de colon en la que en la pieza de reseccin quirrgica no se puede dilucidar histolgicamente de qu tipo de
colitis se trata. En el caso de una afectacin inflamatoria de
colon no intervenida y que tras las determinaciones endoscpicas e histolgicas y la valoracin mediante tcnicas
de imagen de intestino delgado no se ha podido catalogar
como CU o EC, se recomienda, segn la clasificacin de
Montreal, que se utilice el trmino colitis inflamatoria pendiente de clasificar.
Evaluacin de la extensin
gravedad de la enfermedad
El conocimiento de la extension y la gravedad de la enfermedad es fundamental para determinar el enfoque
terapeutico. Se deben tomar biopsias tanto de los segmentos afectos como de los presuntamente sanos, dado que el
criterio anatomopatologico de afectacion por proceso inflamatorio es superior al criterio endoscopico, pudiendo la
visin macroscopica del colon mediante la colonoscopia
infravalorar la extension de la inflamacion. En la actualidad se utilizan distintos ndices endoscpicos, en el contexto sobre todo de ensayos clnicos controlados, para la
cuantificacin de las lesiones endosccpias (CDEIS en la
EC, ndice de Mayo en la CU) y la obtencin de la curacin mucosa morfolgica es uno de los criterios analizados
en los ensayos clnicos con nuevos frmacos y un objetivo
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teraputico deseable. Se desconoce el valor de la curacin

histolgica, aunque probablemente su obtencin se siga de
una menor tasa de recidivas.
En general, la endoscopia es una herramienta objetiva
para valorar la actividad de la EII. La correlacion clinicoendoscopica en la CU es elevada; sin embargo, en la EC no
existe una buena correlacion entre los ndices de actividad
que incluyen parametros clinicos y el grado endoscopico de
severidad inflamatoria, sobre todo, en los brotes de actividad
leve o en situacin de remision clinica.
Endoscopia en pacientes
intervenidos por enfermedad
La endoscopia es imprescindible antes de la intervencin
quirrgica, bien para evaluar la necesidad de cirugia (valoracin de actividad y falta de respuesta al tratamiento mdico)
como para, en ocasiones, decidir el tipo de intervencin quirrgicaTambin puede ser necesaria la colonoscopia intraoperatoria durante la intervencin, ya que puede permitir acceder a zonas no valoradas antes de la ciruga y, por tanto,
detallar la actitud quirurgica. En el seguimiento postoperatorio tambin puede ser necesaria la colonoscopia, especialmente en la situacin de control de la recurrencia postquirrgica en la EC y en el control de los reservorios en la
CU.
Las colectomas con resecciones de la mucosa rectal son
la tecnica quirurgica habitual en la CU, en las que se realiza
un reservorio o bolsa con asas de leon que se anastomosa a
1-2 cm de la lnea pectnea conservando un fragmento mnimo de mucosa rectal, pero necesaria para hacer una anastomosis. Se trata de una cirugia compleja y no exenta de
complicaciones inmediatas, tales como el fallo de sutura o
el desarrollo de abscesos, y tardias como las complicaciones
inflamatorias o reservoritis (pouchitis). sta ltima es una
de las complicaciones en las que la endoscopia es fundamental para el diagnostico definitivo de la entidad con toma
de biopsias, para diferenciarlo de la estenosis del reservorio.
Por otro lado, en la cirugia de la EC (resecciones ileales,
ileoclicas o colectomas subtotales) la recurrencia de la enfermedad acontece habitualmente en la vertiente ileal de la
anastomosis ileocolica, en el denominado leon neoterminal.
Las primeras lesiones que aparecen son aftas aisladas entre
mucosa normal y habitualmente cursan sin sntomas. Cuando las lesiones progresan hacia una iletis aftosa difusa sobre
reas de mucosa inflamada ya, habitualmente, existen sntomas y alteracin en las determinaciones analticas. Los hallazgos endoscopicos propios de recurrencia se pueden encontrar hasta en un 70-90% al ano de la intervencin
quirrgica, por lo que se recomienda un control endoscopico
de la anastomosis y del neoleon entre 6 y 12 meses despus
de la ciruga para identificar precozmente a los pacientes de
riesgo e instaurar un tratamiento para prevenir la progresin
de las lesiones y la reaparicin de zonas fistulizadas o estenticas.
Cribado mediante colonoscopia

en la enfermedad inflamatoria
intestinal
Numerosos estudios han mostrado una mayor predisposicin para el desarrollo de displasia y CCR en los pacientes
con EII clica extensa o total. Esta mayor predisposicion ha
conllevado la aparicion de diversas guias clinicas sobre programas de cribado y vigilancia del CCR en la CU o la EC
clica, que se basan en la deteccion de displasia mediante la
toma de multiples biopsias en colonoscopias periodicas. Los
factores de riesgo que tenga el paciente (tabla 1) y los resultados de la primera colonoscopia de cribado determinaran la
frecuencia de las sucesivas colonoscopias que se propone por
consenso7.
Segn las recomendaciones de las guas americana y britnica de prctica clnica sobre la vigilancia de CCR en la
EII8,9, se debera realizar una colonoscopia completa con
toma de biopsias (2-4 muestras por cada segmento de 10 cm
de colon explorado) a los pacientes con EII de localizacin
clica extensa o total, aunque en la gua ms reciente se recomienda en todos los casos, independientemente de la extensin. Las colonoscopias de vigilancia se realizaran, preferiblemente, en fases de remision, para evitar que la inflamacion
activa dificulte la diferenciacion microscopica de la displasia.
El momento recomendado para comenzar con la colonoscopia de vigilancia para valorar la extensin de la enfermedad y
descartar la existencia de displasia y/o CCR sera a partir del
dcimo ano del inicio de los sntomas en los pacientes con
EII. Las controles endoscpicos sucesivos se realizarn cada
cinco, tres o un ao, segn sea el riesgo para desarrollar
CCR, bajo, moderado o alto (fig. 1). Debe mencionarse la
actual controversia sobre si los programas de vigilancia prolongan la supervivencia de los pacientes con CU, pues este
hecho no ha sido probado en estudios poblacionales o epidemiolgicos. Se sabe que los cnceres son detectados en estadios ms tempranos y con mejor pronstico, y existe evidencia indirecta de que se reduce el riesgo de muerte
relacionada con EII. Probablemente, en la actualidad el uso
generalizado de tratamiento de mantenimiento y el mejor
control morfolgico de la enfermedad hacen que el riesgo de
desarrollar neoplasias sea menor que el que se detectaba en
TABLA 1
Factores de riesgo de desarrollo de cncer colorrectal en la enfermedad

1. Duracin prolongada de la enfermedad
Ms de 8 aos: pancolitis ulcerosa
Menos de 10 aos: colitis izquierda
Mismos periodos para la enfermedad de Crohn clica a igualdad de extensin
2. Extensin de la enfermedad
Pancolitis ulcerosa y colitis extensa
3. Gravedad histolgica
Actividad inflamatoria severa
4. Asociacin con colangitis esclerosante primaria
5. Historia familiar de cncer colorrectal
6. Estenosis clicas o presencia de mltiples pseudoplipos
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Colonoscopia en el diagnstico inicial y seguimiento en la enfermedad inflamatoria intestinal
Colonoscopia de vigilancia a los 10 aos
Riesgo bajo
Riesgo intermedio
Riesgo alto
Colitis extensa sin actividad

endoscpica/histolgica o:
-Colitis izquierda
-EC colon (< 50%)
Colitis extensa con actividad leve

-Plipos pseudoinflamatorios
-Historia familiar 1er grado de CCR
> 50 aos
Colitis extensa con actividad

moderada o severa
-Estenosis en 5 aos anteriores
-Displasia en ltimos 5 aos
no intervenida
-CEP/transplante por CEP
-Historia familiar 1er grado de CCR
< 50 aos
5 aos
3 aos
1 ao
Recomendaciones sobre la colonoscopia de vigilancia en los pacientes con enfermedad

inflamatoria intestinal.
Fig. 1.
CCR: cncer colorrectal; CEP: colangitis esclerosante primaria; EC: enfermedad de Crohn.
los estudios previos, ya que este riesgo parece ligado a la

actividad inflamatoria.
Los pacientes con colangitis esclerosante primaria (CEP)
deberan realizarse una colonoscopia tras el diagnostico de la
misma para descartar una EII (presente en el 75% de las
CEP). Si se confirma la existencia de EII, deberan realizarse
colonoscopia de vigilancia anualmente. Adems de este
grupo de riesgo, la colonoscopia de cribado es incuestionable en los pacientes con EII e historia familiar de cncer de
colon.
Segn el estudio anatomopatolgico, las muestras se
clasificarn en funcin del grado de displasia en: a) negativo
para displasia (ND); b) indefinido para displasia, es decir, sin
datos concluyentes de displasia o inflamacin (en estos casos
se aade probablemente negativa/positiva y desconocida);
c) displasia de bajo/alto grado y d) cancer. En caso de presencia de displasia, las muestras han de ser valoradas por un
segundo anatomopatologo, ya que, segun el resultado, se
procedera a indicar la cirugia, acortar el intervalo de exploraciones o seguir el protocolo de vigilancia habitual. Desde
el punto de vista macroscpico, es importante distinguir si la
displasia (observada microscpicamente) procede de una lesin plana o indetectable endoscpicamente o si, por el contrario, aparece sobre una lesin elevada o detectable con la
endoscopia, conocida como DALM (displasia asociada a
lesion o masa). Las DALM pueden semejarse a un adenoma
(DALM adenoma-like) y ser susceptibles de polipectomia
endoscopica completa. Estas lesiones pueden aparecer como

un adenoma espordico no relacionado con la EII, pero tambin pueden ser no semejantes a adenomas (DALM no adenoma-like) que, por lo general, no son subsidiarias de
reseccion endoscopica por ser lesiones extensas de aspecto
irregular. Segn los hallazgos histolgicos de las muestras
obtenidas en la colonoscopia de vigilancia, se tomar una actitud ms o menos agresiva (ciruga frente a controles endoscpicos) (fig. 2).
Dada la dificultad para detectar las lesiones planas o
sospechosas, deberan adecuarse a los programas de vigilancia nuevas tcnicas que permitan mejorar la calidad de
la imagen endoscpica, como es la colonoscopia de alta
resolucin. Estas tcnicas conocidas como la cromoendoscopia, la magnificacin o el sistema NBI permitiran
rentabilizar el tiempo de la exploracin y reduciran el
nmero de biopsias. De esta forma, se realizara la toma de
muestras ms dirigida y no sistemtica. Sin embargo, son
tcnicas no disponibles en todos los centros y se debe
valorar para su implementacin definitiva el coste y la disponibilidad de las mismas.
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Colonoscopia de vigilancia en EII de > 10 aos de evolucin
No displasia
Displasia indefinida
Displasia sobre
lesin plana
DALM
Tratamiento
inflamacin aguda
DBG
unifocal**
DAG
DBG
multifocal
No
adenoma
Adenoma
Polipectoma
Repetir endoscopia
segn riesgo*
Repetir endoscopia en 3-6 meses
Colectoma
Displasia en
mucosa
circundante
No displasia
en mucosa
circundante
*Ver figura 1
** Escasa evidencia sobre el riesgo/beneficio de colectoma en la DBG
Repetir endoscopia
en 6 meses
DBG: Displasia de bajo grado

DAG: Displasia de alto grado
DALM: Displasia asociada a lesin o masa
Fig. 2.
Vigilancia de displasia y/o cncer colorrectal en la enfermedad inflamatoria intestinal.
*Ver figura 1. ** Escasa evidencia sobre el riesgo/beneficio de la colectoma en la displasia de bajo grado.
DAG: displasia de alto grado; DALM: displasia asociada a lesin o masa; DBG: displasia de bajo grado; EII: enfermedad inflamatoria intestinal.
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CASOS CLNICOS
Diagnstico y manejo de las complicaciones

intraabdominales en la enfermedad de Crohn.
A propsito de un caso clnico
E. Cerrillo Bataller y B. Beltrn Nicls
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia. Espaa.
Caso clnico
arn de 33 aos, con antecedentes personales de tabaquismo (5 paquetes

al ao), hernia discal a nivel de L5-S1 y espondilosis L3-S1. Fue diagnosticado de enfermedad de Crohn (EC) a los 21 aos, con afectacin ileoclica
y patrn inflamatorio en el momento del diagnstico (clasificacin de Montreal A2, L3, B1). No haba presentado nuevos brotes de actividad de su EC ni
haba acudido a controles desde entonces. En febrero de 2011 present un
brote de actividad moderada que fue tratado con corticosteroides sistmicos
por va oral (prednisona, 1 mg/kg al da), con buena respuesta. La colonoscopia de control realizada posteriormente no mostr actividad inflamatoria, pero
se identificaron dos estenosis fibrosas a nivel del colon ascendente y colon
transverso proximal, confirmado mediante biopsias, motivo por el que se haba
planteado la reseccin quirrgica y se encontraba pendiente de intervencin
(hemicolectoma derecha ampliada).
Acudi al Servicio de Urgencias por un cuadro de dolor lumbar de aproximadamente una semana de evolucin, que el paciente asociaba a su discopata,
acompaado algunos das de picos febriles de hasta 39 C durante este perodo. Asociaba hiporexia y prdida de peso no cuantificada en las ltimas semanas. No refera cambios en su ritmo intestinal habitual (2-3 deposiciones formadas al da), ni otra sintomatologa relevante en la anamnesis. Las constantes
registradas en Urgencias se encontraban dentro de la normalidad, incluyendo
la temperatura. La exploracin abdominal revelaba un empastamiento doloroso en la palpacin a nivel de fosa ilaca derecha (FID), con defensa voluntaria,
sin signos de peritonismo. El resto de la exploracin general, incluyendo la
inspeccin perianal y el tacto rectal, fue normal. En la analtica realizada en
Urgencias destacaba una leucocitosis de 30.600/l, con desviacin izquierda,
protena C reactiva (PCR) de 267 mg/l, y fibringeno de 951 mg/dl. La radiografa de abdomen fue normal. La ecografa abdominal revel un engrosamiento de asas a nivel de FID, sin otros hallazgos.
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
Medicine. 2012;11(5):323e1-e4 323e1
11 CASO CLINICO (323e1-4).indd 1
13/3/12 14:05:03
A partir de la exposicin clnica,

cul sera la presuncin
diagnstica inicial?
Ante un cuadro de dolor abdominal y fiebre elevada en un
paciente diagnosticado de EC es necesario descartar, en primer lugar, la presencia de una complicacin intraabdominal
relacionada con la enfermedad de base, tpicamente un absceso.
Los abscesos intraabdominales (AI) son una complicacin potencialmente grave, derivada de la afectacin transmural caracterstica de la enfermedad, y que aparece en el
10-30% de los pacientes con esta entidad en algn momento
de su evolucin. Se localizan principalmente en la fosa isquiorrectal y adyacentes a los segmentos intestinales estenticos, y pueden aparecer espontneamente durante el curso
de la enfermedad o como una complicacin postoperatoria,
en el contexto de dehiscencias de sutura en anastomosis quirrgicas intestinales, sobre todo en pacientes que han requerido ciruga urgente1.
Los signos tpicos como fiebre, leucocitosis y masa abdominal palpable no siempre estn presentes y, en ocasiones,
aun estando presentes, pueden resultar difciles de diferenciar de los propios de una exacerbacin de la enfermedad de
base, por lo que es importante realizar un adecuado diagnstico diferencial desde el principio, no slo porque va a condicionar el planteamiento teraputico (que ser diferente en
ambos casos), sino tambin para no demorar el tratamiento
correcto en perjuicio del paciente.
Qu pruebas complementarias
estaran indicadas para confirmar
el diagnstico?
Con la sospecha clnica de una posible complicacin intraabdominal estara indicado realizar, en primer lugar, una prueba de imagen que permita descartar con seguridad esta posibilidad diagnstica.
Las pruebas de imagen tomogrficas como la tomografa
computadorizada (TC) y la resonancia magntica (RM) son
las tcnicas recomendadas por el ltimo Consenso Europeo
(ECCO) para el diagnstico de las complicaciones extraluminales de la EC (nivel de evidencia 1b, grado de recomendacin A)2. Ambas tcnicas pueden demostrar, adems del
engrosamiento segmentario de la pared intestinal, las estenosis o las dilataciones preestenticas, las lesiones extraluminales y complicaciones tales como fstulas, abscesos e inflamacin grasa local.
En cuanto al papel de la ecografa en este contexto, si
bien podra ser una opcin diagnstica inicial razonable por
su menor coste e inocuidad, su precisin diagnstica es menor que el de la TC o la RM, especialmente para la deteccin de abscesos plvicos profundos o retroperitoneales,
adems de ser una tcnica ms dependiente del explorador.
La ventaja tanto de la TC como de la RM en comparacin con los mtodos radiolgicos convencionales es precisa-
mente la informacin adicional que aportan en relacin con

las patologas extraluminales, motivo por el que ambos mtodos son denominados ya como one-stop imaging work up
(radiologa en una nica prueba) para la evaluacin de la enfermedad inflamatoria intestinal3. Esta informacin que se
obtiene sobre la posible afectacin extraintestinal, como la
existencia de fstulas o abscesos, es de gran importancia, ya
que puede condicionar un cambio en la actitud teraputica.
Acorde con los resultados de los diversos estudios que
han evaluado la capacidad de estas tcnicas para el diagnstico de los AI, la TC presenta una sensibilidad diagnstica
del 84% y una especificidad del 97%, siendo para la RM del
86% y del 93%, respectivamente4. En los ltimos aos, ade-
Fig. 1. Entero-RM. Afectacin de asas ileales, con zona de abscesificacin asociada (flecha) y mltiples trayectos hipercaptantes compatibles con trayectos
fistulosos. Imagen por cortesa del Dr. Gonzalo Snchez Jord. Eresa S.A.
Fig. 2. Entero-RM. Actividad inflamatoria severa que condiciona una importante

retraccin y estenosis de las asas ileales. Imagen por cortesa del Dr. Gonzalo
Snchez Jord. Eresa S.A.
e2 Medicine. 2012;11(5):323e1-e4
13/3/12 14:05:04
Diagnstico y manejo de las complicaciones intraabdominales en la enfermedad de Crohn. A propsito

de un caso clnico
ms, las tcnicas enterogrficas por RM han demostrado una

precisin diagnstica similar a la de la TC gracias a su alta
resolucin tisular, con la ventaja aadida de evitar el uso de
radiaciones ionizantes, aspecto importante a considerar en
pacientes jvenes que pueden presentar futuras recurrencias
y complicaciones de la EC.
En el caso clnico expuesto, la ecografa abdominal realizada inicialmente en el Servicio de Urgencias mostraba un
engrosamiento de asas a nivel de leon terminal, sin evidencia
de colecciones. Al ingreso, no obstante, dado el cuadro clnico del paciente, y ante la imposibilidad de descartar con seguridad la presencia de una complicacin sptica asociada, se
opt por solicitar una enterografa por RM (entero-RM),
con la intencin de obtener un estudio completo de los segmentos afectados por la enfermedad, as como de posibles
complicaciones extraintestinales asociadas no evidenciadas
en la ecografa, y sin el inconveniente de la radiacin ionizante como ventaja frente a la TC.
La entero-RM mostr una importante afectacin de los
ltimos 14 cm del leon terminal, con mltiples tractos hipercaptantes sugestivos de trayectos fistulosos en el contexto de
una flemonizacin avanzada, e identificando al menos tres
zonas de abscesificacin de 18, 20 y 17 mm respectivamente
(fig. 1). Dicha zona inflamatoria condicionaba una importante retraccin y estenosis de las asas ileales subyacentes (fig. 2),
identificndose adems un importante edema de pared y lceras en la mucosa del tercio medio del asa afecta.
Cules seran las opciones

teraputicas existentes con el
diagnstico actual?
Las alternativas teraputicas en los pacientes con EC activa
que desarrollan un AI como complicacin, segn las recomendaciones del ltimo Consenso Europeo para el manejo
de la EC, son el empleo de antibioterapia y el drenaje percutneo o quirrgico del absceso (nivel de evidencia 3, grado de
recomendacin C), seguido de una reseccin del segmento
intestinal afectado en un segundo tiempo, si fuera necesario,
en caso de existir sntomas oclusivos5.
Aunque dichas recomendaciones no contemplan como
posibilidad el tratamiento nico con antibiticos en el manejo
inicial del AI, segn los criterios de la American College of Radiology, las colecciones menores de 3 cm seran subsidiarias de
manejo conservador con tratamiento antibitico y seguimiento radiolgico, realizando un drenaje percutneo bajo control
radiolgico en aquellas colecciones de ms de 3 cm, siempre
que sea tcnicamente posible. En esta misma lnea, algunos
autores han comunicado recientemente su experiencia con el
uso de antibioterapia como nico tratamiento, obteniendo
buenos resultados en un elevado porcentaje de pacientes en
casos seleccionados. En estos trabajos, el xito del tratamiento
nico con antibiticos (definido por la ausencia de recidiva
durante el primer ao), alcanzaba el 50-60% de los casos, describiendo como factores predictivos de fracaso de esta modalidad teraputica la localizacin ileal de la EC, el tratamiento
inmunosupresor previo, la presencia de fstula asociada en es-
tudio radiolgico, as como el tamao del absceso6,7. Por tanto,

las conclusiones de estos trabajos muestran que el manejo slo
con antibiticos puede ser una opcin vlida en algunos casos,
sobre todo en abscesos de pequeo tamao, sin fstula asociada
y en pacientes no expuestos previamente a tratamiento inmunosupresor. En estos casos, no obstante, ser necesario realizar
un seguimiento estrecho mediante control radiolgico de la
lesin, no slo para comprobar la resolucin de la misma, sino
para detectar recidivas precoces en los meses iniciales tras la
resolucin.
El tratamiento antibitico a instaurar en estos casos debe
ser eficaz frente a bacilos gramnegativos, estreptococcos
grampositivos y anaerobios. Las pautas de tratamiento ms
utilizadas son asociaciones de ampicilina, gentamicina y metronidazol, de metronidazol y ciprofloxacino o metronidazol
y una cefalosporina de tercera generacin, o bien la monoterapia con un carbapenem.
Respecto a la eleccin del tipo de drenaje (percutneo
frente a quirrgico), si bien actualmente el percutneo
guiado por control radiolgico se considera como el procedimiento inicial de eleccin, la decisin va a depender de
diversos factores que pueden condicionar el xito o el fracaso del abordaje percutneo. Se han descrito como factores predictivos de fracaso del manejo inicial no quirrgico
la presencia de abscesos mltiples o multiloculares, de fstulas asociadas o el tratamiento concomitante con corticosteroides8,9. Asimismo, las caractersticas propias del absceso
(tamao, localizacin, nmero, presencia de fstulas asociadas, etc.), la situacin clnica del paciente y la disponibilidad
de una adecuada va de abordaje tambin influyen en la
eleccin del tipo de procedimiento ms adecuado para el
drenaje.
No obstante, los datos disponibles, procedentes en su
mayora de series de casos retrospectivas, describen un elevado porcentaje de xitos mediante el drenaje percutneo, que
evita la ciruga en ms de la mitad de los pacientes y, por
norma general, el drenaje quirrgico de los AI suele reservarse para aquellos casos no susceptibles de drenaje percutneo
(por ser inaccesible, multilocular o mal definido) o en los que
ha fracasado esta tcnica. Adems, aun en los casos en que el
drenaje percutneo no ha sido suficiente, este procedimiento
permite mejorar la situacin clnica del paciente y que la ciruga posterior pueda realizarse de forma electiva y en mejores condiciones.
Cul sera el planteamiento

teraputico ms adecuado en este
caso?
En el caso clnico expuesto, el paciente presentaba inicialmente varios factores desfavorables para plantear un manejo
conservador (la localizacin ileal de la enfermedad, la presencia de abscesos mltiples y la asociacin de varios trayectos fistulosos). Adems, caba considerar la presencia de las
dos estenosis clicas fibrosas identificadas en estudios previos (fig. 3), y por las que el paciente ya se encontraba pendiente de intervencin.
Medicine. 2012;11(5):323e1-e4 e3
13/3/12 14:05:04
Por tanto, tras la resolucin del absceso, ser necesario

reevaluar el planteamiento teraputico del paciente, mediante la prescripcin de una terapia de mantenimiento (si el paciente no llevaba tratamiento previamente) o bien plantear
una subida en el escaln teraputico a frmacos inmunomoduladores o biolgicos, en funcin del tratamiento previo del
paciente.
Bibliografa
Fig. 3. Colonoscopia: estenosis clica fibrosa a nivel de colon transverso.

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
1. Yamaguchi A, Matsui T, Sakurai T, Ueki T, Nakabayashi S, Yao T, et al.
The clinical characteristics and outcome of intraabdominal abscess in

Crohns disease. J Gastroenterol. 2004;39:441-8.
Por todo ello, y en el contexto clnico actual, el planteamiento teraputico del paciente fue inicialmente quirrgico.
Se realiz una hemicolectoma derecha ampliada, con reseccin de leon terminal y drenaje de los abscesos, con colocacin de dos catteres que se mantuvieron durante dos semanas hasta comprobar mnimo dbito a travs de los mismos,
as como ausencia de comunicacin con asa intestinal o con
otra estructura en la fistulografa, momento en que se retiraron definitivamente.
Cul sera el siguiente paso a

considerar en el manejo de este
paciente?
El hecho de que un paciente con EC desarrolle este tipo de
complicacin implica que se ha producido un cambio en el
patrn de comportamiento de la enfermedad, con progresin de un patrn inflamatorio inicial (B1 segn la clasificacin de Montreal) a un patrn penetrante (B3).
2. Van Assche G, Dignass A, Panes J, Beaugerie L, Karagiannis J,
Allez M, et al. European Crohns and Colitis Organisation (ECCO).
3.
The second European evidence-based consensus on the diagnosis

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e4 Medicine. 2012;11(5):323e1-e4
13/3/12 14:05:05

Enfermedades Del Aparato Digestivo - Enfermedades Del Tubo Digestivo. Enfermedad Inflamatoria Del Tubo Digestivo

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Definitions, clinical manifestations and diagnosis of Crohn's disease

Medicine. 2012;11(5):257-65 257

01 ACTUAL 1 (257-265).indd 257

Enfermedades del aparato digestivo (V)

Historia clnica y exploracin

algunos casos hay urgencia defecatoria y tenesmo rectal,

258 Medicine. 2012;11(5):257-65

01 ACTUAL 1 (257-265).indd 258

Definiciones, manifestaciones clnicas y diagnstico de la enfermedad de Crohn

tre el 20 y el 80%. Esta incidencia tambin es variable segn

Historia natural y complicaciones

Clasificacin de Montreal de la enfermedad de Crohn

L1+L4 (leon terminal + tracto

Tracto digestivo alto

Patrn clnico (B)

B1p (inflamatorio con

B2p (estenosante con

B3p (fistulizante con afeccin

La clasificacin tiene 2 implicaciones principales:

Edad en el momento del diagnstico (A)

01 ACTUAL 1 (257-265).indd 259

Enfermedades del aparato digestivo (V)

rrollo de estenosis y ms tardamente fstulas secundarias,

Patrn penetrante (B3)

Implicaciones del fenotipo en la prctica

Respecto al patrn evolutivo (behaviour), se relaciona con el

Patrn (B1) no estenosante no penetrante (inflamatorio)

Patrn obstructivo (B2)

Aos desde el diagnstico

Fig. 1. Conducta evolutiva de la enfermedad de Crohn segn los resultados de

260 Medicine. 2012;11(5):257-65

01 ACTUAL 1 (257-265).indd 260

Definiciones, manifestaciones clnicas y diagnstico de la enfermedad de Crohn

Probabilidad acumulada de reseccin intestinal

Implicaciones prcticas del genotipo

Fig. 3. Curso evolutivo de la enfermedad de Crohn.

En el ao 2001 Louis et al. revisaron un total de 297

01 ACTUAL 1 (257-265).indd 261

Enfermedades del aparato digestivo (V)

Entre los factores ambientales, el que ha demostrado una

Analtica con hemograma completo

Estudio de extensin con valoracin

Otras pruebas diagnsticas en casos concretos

Fig. 4. Algoritmo diagnstico ante la sospecha de enfermedad de Crohn (EC).

262 Medicine. 2012;11(5):257-65

01 ACTUAL 1 (257-265).indd 262

Definiciones, manifestaciones clnicas y diagnstico de la enfermedad de Crohn

ms limitado, en parte por la implementacin de nuevas tcnicas.

Papel de los marcadores serolgicos

Papel de la combinacin de autoanticuerpos en la enfermedad

En general, se asume que el papel de los ANCA y ASCA

01 ACTUAL 1 (257-265).indd 263

Enfermedades del aparato digestivo (V)

la valoracin de la actividad inflamatoria en los pacientes

Valoracin de la gravedad clnica

Conceptos necesarios para el control

Importante Muy importante

features of inflammatory bowel dis

3. Schwartz DA, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, Panaccione R, Harmsen WS,

Zinsmeister AR, et al. The natural history of fistulizing Crohns disease in

4. Rothfuss KS, Stange EF, Herrlinger KR. Extraintestinal manifestations

and complications in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol.