DENGUE

CAPITULO 1
EPIDEMIOLOGIA Y TRANSMISION

1.1.- EPIDEMIOLOGIA DEL DENGUE:

El dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquito de ms rpida propagacin en el
mundo.
1.1.2.- CLASIFICACION DE LOS CASOS DE DENGUE:
El dengue tiene un amplio espectro de presentaciones clnicas, a menudo con evolucin clnica
y resultados impredecibles. Aunque la mayora de los pacientes se recuperan despus de un curso
clnico benigno y de resolucin espontanea, una pequea proporcin progresa a una enfermedad
grave caracterizada principalmente por aumento de la permeabilidad vascular, con hemorragia o sin
ella.
Se coordin un estudio multicntrico clnico, los hallazgos del estudio confirmaron que,
utilizando una serie de parmetros clnicos, de laboratorio o ambos, se puede observar una diferencia
bien definida entre el dengue grave y el no grave. Sin embargo, por razones prcticas fue
conveniente dividir el gran grupo de pacientes con dengue no grave en dos subgrupos: dengue con
signos de alarma y dengue sin signos de alarma. Debe tenerse en cuenta que los pacientes con dengue
sin signos de alarma pueden desarrollar dengue grave.
Clasificacin de casos de dengue sugerida y niveles de gravedad

Sin signos de
Alarma

Con signos de
alarma

1. Extravasacin del plasma

2. Hemorragia Grave
3. Compromiso grave de rganos

CRITERIOS PARA EL DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y SIN ELLOS

Dengue probable: vivir en reas
endmicas de dengue/viajar a ellas
Fiebre y dos o ms de los siguientes
criterios:
Nuseas, vmito
Erupcin cutnea
Molestias y dolores
Prueba de torniquete positiva
Leucopenia
Cualquier signo de alarma

Dengue confirmado por laboratorio

(importante cuando no hay signos de
de extravasacin de plasma)
Signos de alarma*
Dolor abdominal intenso o abdomen
doloroso a la palpacin
Vmitos persistentes
Acumulacin clnica de lquidos
Sangrado de mucosas
Letargia, agitacin
Hepatomegalia >2 cm

CRITERIOS PARA DENGUE GRAVE

Laboratorio:
aumento
del
hematocrito concurrente con rpida
disminucin del nmero de plaquetas
*(Requiere estricta observacin e
intervencin mdica)
Extravasacin grave de plasma que
conduce a:
Choque (SCD)
Acumulacin
de
lquidos
con
insuficiencia respiratoria
Sangrado intenso segn la evaluacin
del mdico tratante

Compromiso orgnico grave

Hgado: AST o ALT 1000

Sistema nervioso central: Alteracin

de la conciencia

Corazn y otros rganos

1.2. TRANSMISION DEL DENGUE:

1.2.1. EL VIRUS:
El virus del dengue
Tiene 4 genotipos, del 1 al 4, los genotipos asiticos de DEN-2 y DEN-3 se asocian con
frecuencia a infecciones concomitantes graves.
1.2.2. LOS VECTORES:
Ae. aegypti. Este mosquito es una especie tropical y subtropical ampliamente distribuida
alrededor del mundo.
Las etapas inmaduras se encuentran en hbitats cubiertos de agua, principalmente en
recipientes artificiales estrechamente asociados con viviendas humanas y, a menudo, bajo techo.
1.2.3. EL HUESPED:
El virus del dengue penetra a travs de la piel durante la picadura de un mosquito infectado.
Despus de un perodo de incubacin de 4 a 10 das, la infeccin causada por cualquiera de los cuatro
serotipos del virus puede producir una gran variedad de alteraciones, aunque la mayora de las
infecciones son asintomticas o subclnicas. Se piensa que la infeccin primaria induce inmunidad
protectora de por vida contra el serotipo causante de la infeccin. Las personas que sufren una
infeccin estn protegidas contra la enfermedad clnica por un serotipo diferente en los siguientes dos
a tres meses de la infeccin primaria, pero no tienen inmunidad protectora cruzada a largo plazo.
Los factores individuales de riesgo determinan la gravedad de la enfermedad e incluyen
infeccin secundaria, edad, raza y posibles enfermedades crnicas (asma bronquial, anemia de
clulas falciformes y diabetes mellitus). Los nios pequeos, en particular, pueden tener menor
capacidad que los adultos para compensar la extravasacin de plasma capilar y, por consiguiente,
estn en mayor riesgo de choque por dengue.
Los estudios seroepidemiolgicos apoyan de manera firme la participacin de la infeccin
heterotpica secundaria como un factor de riesgo para dengue grave, aunque se han informado
algunos casos graves asociados con la infeccin primaria. El dengue grave tambin se observa
regularmente durante la infeccin primaria de lactantes cuyas madres son inmunes al dengue.
El dengue grave est caracterizado por extravasacin de plasma, hemoconcentracin y
alteraciones en la homeostasis. Los mecanismos que conducen a la enfermedad grave no estn bien
definidos, pero la respuesta inmunitaria, los antecedentes genticos del individuo y las caractersticas
del virus pueden contribuir al dengue grave.
La trombocitopenia puede estar asociada con alteraciones en la megacariocitopoyesis causada
por la infeccin de las clulas hematopoyticas humanas y con el deterioro del crecimiento de clulas
progenitoras, lo que resulta en disfuncin plaquetaria (activacin y agregacin de plaquetas), mayor
destruccin o consumo (secuestro o consumo perifrico). La hemorragia puede ser consecuencia de la
trombocitopenia y la disfuncin plaquetaria asociada o de la coagulacin intravascular diseminada.
En resumen, ocurre un desequilibrio transitorio y reversible de los mediadores, citocinas y
quimiocinas durante el dengue grave, impulsado probablemente por una elevada carga viral

temprana, lo que conduce a disfuncin de las clulas endoteliales vasculares, trastorno del sistema de
hemocoagulacin, y, luego, a extravasacin de plasma, choque y sangrado.
1.2.4. TRANSMISION:
El ser humano es el principal husped amplificador del virus. El virus del dengue que circula
en la sangre de humanos con viremia es ingerido por los mosquitos hembra durante la alimentacin.
Entonces, el virus infecta el intestino medio del mosquito y, posteriormente, hay propagacin
sistmica durante un perodo de 8 a 12 das. Despus de este perodo de incubacin extrnseco, el
virus se puede transmitir a otros seres humanos durante la picadura y alimentacin subsiguiente del
mosquito. El perodo de incubacin extrnseco est en parte influenciado por las condiciones
ambientales, especialmente la temperatura ambiental. Despus de eso, el mosquito permanece
infeccioso durante el resto de su vida. El Ae. aegypti es uno de los vectores ms eficientes para los
arbovirus, debido a que es muy antropoflico, frecuentemente pica varias veces antes de completar la
oognesis y prolifera en estrecha proximidad a los seres humanos.
CAPITULO 2
PRESENTACION CLINICA
La infeccin por dengue es una enfermedad sistmica y dinmica. Presenta un amplio espectro
clnico que incluye manifestaciones clnicas graves y no graves. Despus del perodo de incubacin, la
enfermedad comienza abruptamente y le siguen tres fases de evolucin: la febril, la crtica y la de
convalecencia (ver figura).
Las actividades (decisiones de triage y de manejo) en los niveles de atencin primaria y
secundaria (donde los pacientes son examinados y evaluados por primera vez) son crticos en el
resultado clnico del dengue. Una respuesta directa y bien manejada no solo reduce el nmero de
hospitalizaciones innecesarias, sino que salva la vida de los pacientes con dengue. La notificacin
temprana de los casos de dengue vistos en los centros de atencin primaria y secundaria es crucial
para la identificacin de brotes y la iniciacin de una respuesta temprana. Se deben tener en cuenta
los
posibles
diagnsticos
diferenciales.
Curso de la
enfermedad del
dengue

2.1. FASE FEBRIL:

Es tpico que los pacientes desarrollen fiebre alta de forma abrupta. La fase febril aguda dura
de 2 a 7 das y a menudo est acompaada de rubor facial, eritema de la piel, dolor corporal
generalizado, mialgias, artralgias y cefalea. Algunos pacientes pueden tener dolor de garganta,
faringe inyectada e inyeccin conjuntival. Tambin son comunes la anorexia, las nuseas y el vmito.
En la primera fase febril temprana, puede ser difcil el distinguir clnicamente el dengue de otras
enfermedades febriles que no tienen relacin alguna con el dengue. Si la prueba del torniquete resulta
positiva en esta fase aumenta las probabilidades de que sea dengue. Adems, estas caractersticas
clnicas son indistinguibles en los casos de dengue grave y no grave. Por lo tanto, el seguimiento de
los casos para detectar los signos de alerta y otros parmetros clnicos es crucial para reconocer la
evolucin hacia la fase crtica.
Se pueden observar manifestaciones hemorrgicas leves, como petequias y sangrado de
mucosas (por ejemplo, nasal y de las encas). El sangrado vaginal masivo (en mujeres en edad frtil) y
el sangrado gastrointestinal pueden ocurrir en esta fase, pero no es lo comn. El hgado a menudo
est aumentado de tamao y blando despus de algunos das de fiebre. La anormalidad ms
temprana en el cuadro hemtico es una reduccin progresiva del nmero total de glbulos blancos, lo
cual debe alertar al mdico de una alta probabilidad de dengue.
2.2. FASE CRTICA:
Alrededor del momento de la disminucin de la fiebre, cuando la temperatura cae a 37,5C o
38C o menos y permanece por debajo de este valor, usualmente en los das 3 a 7 de la enfermedad, se
puede presentar un aumento en la permeabilidad capilar junto con mayores valores del hematocrito.
Esto marca el inicio de la fase crtica. El perodo de extravasacin de plasma dura generalmente entre
24 y 48 horas.
La leucopenia progresiva seguida de una rpida disminucin del nmero de plaquetas
precede usualmente la extravasacin de plasma. En este momento, los pacientes que no presentan
aumento de la permeabilidad capilar mejoran, mientras que los que tienen un aumento de la
permeabilidad capilar pueden empeorar como resultado de la prdida del volumen plasmtico. El
grado de extravasacin vara. El derrame pleural y la ascitis se pueden detectar clnicamente
dependiendo del grado de extravasacin de plasma y del volumen de reemplazo de lquidos. Por
tanto, la placa de trax y el ultrasonido abdominal pueden ser herramientas tiles para el
diagnstico. Un aumento superior al valor de referencia del hematocrito a menudo refleja la
gravedad de la extravasacin de plasma. Una relacin hematocrito/hemoglobina con un valor igual
o mayor a 3.5 indica hemoconcentracin y puede traducir un aumento en la permeabilidad capilar.
El choque se presenta cuando hay una perdida crtica del volumen plasmtico debida a la
extravasacin. A menudo est precedido por signos de alerta. La temperatura corporal puede estar
por debajo de lo normal cuando ocurre el choque. Con un choque prolongado, la hipoperfusin que
se presenta resulta en deterioro orgnico progresivo, acidosis metablica y coagulacin intravascular
diseminada. Esto, a su vez, lleva a una hemorragia seria que hace que el hematocrito disminuya en el
choque grave. En lugar de la leucopenia que se observa generalmente durante esta fase del dengue, el
nmero total de glbulos blancos puede aumentar en los pacientes con sangrado grave. Adems,
tambin se puede desarrollar un deterioro orgnico importante, con hepatitis, encefalitis o
miocarditis, y, tambin sangrado grave, sin extravasacin plasmtica evidente o choque.

Se establece que los pacientes que mejoran despus de la cada de la temperatura tienen
dengue no grave. Algunos pacientes progresan a la fase crtica de extravasacin de plasma sin que
haya disminucin de la temperatura y, en estos pacientes, se deben usar los cambios en el cuadro
hemtico completo para determinar la aparicin de la fase crtica y la extravasacin de plasma.
Los que empeoran, presentan signos de alerta. Esto se conoce como dengue con signos de
alerta. Los casos de dengue con signos de alerta probablemente se recuperarn con rehidratacin
intravenosa temprana. Algunos casos pueden agravarse hasta llegar a dengue grave.
2.3 FASE DE RECUPERACION:
Si el paciente sobrevive a la fase crtica de 24 a 48 horas, en las siguientes 48 a 72 horas tiene
lugar una reabsorcin gradual de los lquidos del compartimiento extravascular. Mejora el bienestar
general, regresa el apetito, disminuyen los sntomas gastrointestinales, se estabiliza el estado
hemodinmico y se presenta diuresis. Algunos pacientes pueden tener una erupcin parecida a islas
blancas en un mar rojo. Algunos pueden presentar prurito generalizado. Son comunes en esta etapa
la bradicardia y los cambios en el electrocardiograma.
El hematocrito se estabiliza o puede ser menor debido al efecto de dilucin de los lquidos
reabsorbidos. El conteo de leucocitos generalmente comienza a subir inmediatamente despus de la
disminucin de la fiebre, aunque la recuperacin del nmero de plaquetas generalmente es posterior
al del nmero de leucocitos.
La siguiente tabla resume los diversos problemas clnicos que se pueden presentar durante las
distintas fases del dengue:
1) Fase Febril

2) Fase Crtica
3) Fase de Recuperacin

Deshidratacin; la fiebre alta puede causar

trastornos neurolgicos y convulsiones febriles
en nios pequeos
Choque a causa de la extravasacin de plasma;
hemorragia importante; deterioro de rganos
Hipervolemia (slo si la terapia de lquidos
intravenosos ha sido excesiva o se ha extendido a
esta fase)

2.4. DENGUE GRAVE:

El dengue grave se define por una o ms de las siguientes condiciones:
1. Extravasacin de plasma que puede conducir a choque (choque por dengue) o acumulacin de
lquidos, con insuficiencia respiratoria o sin ella, o ambas
2. Sangrado grave o deterioro de rganos grave, o ambos.
A medida que progresa la permeabilidad vascular del dengue, la hipovolemia empeora y
termina en choque. Generalmente tiene lugar cuando baja la fiebre, usualmente en el da 4 5 de la
enfermedad (rango, entre los 3 y 7 das), precedido por los signos de alerta. En la etapa inicial del
choque, el mecanismo de compensacin que mantiene normal la presin sistlica tambin produce
taquicardia y vasoconstriccin perifrica con reduccin de la perfusin de la piel, lo que termina con
extremidades fras y llenado capilar lento. De forma nica, el valor de la presin diastlica se acerca
al de la presin sistlica y la presin de pulso disminuye a medida que aumenta la resistencia
vascular perifrica. Los pacientes en choque por dengue a menudo permanecen conscientes y lcidos.

El mdico sin experiencia puede obtener una presin sistlica normal y malinterpretar el estado
crtico del paciente. Finalmente, hay una descompensacin y las dos presiones desaparecen
abruptamente. El choque hipotenso prolongado y la hipoxia pueden conducir a falla multiorgnica y
a un curso clnico extremadamente difcil.
Se considera que el paciente est en choque si la presin de pulso (es decir, la diferencia entre
la presin sistlica y diastlica) es igual o de menos de 20 mm Hg en nios o si la persona presenta
signos de mala perfusin capilar (extremidades fras, llenado capilar lento o pulso acelerado). En los
adultos, una presin de pulso igual o de menos de 20 mm Hg puede indicar un choque ms grave. La
hipotensin generalmente se asocia con choque prolongado que a menudo se complica debido a un
sangrado masivo.
Los pacientes con dengue grave pueden presentar alteraciones de coagulacin, aunque
generalmente no son suficientes para causar sangrado masivo. Cuando ocurre un sangrado masivo,
casi siempre se asocia con el choque profundo puesto que, junto con la trombocitopenia, la hipoxia y
la acidosis, puede conducir a insuficiencia multiorgnica y a una avanzada coagulacin intravascular
diseminada. Se puede presentar sangrado masivo sin choque prolongado en los casos en los que se ha
ingerido cido acetil-saliclico (aspirina), ibuprofeno o corticosteroides.
Puede haber manifestaciones inusuales, incluyendo la insuficiencia heptica aguda y la
encefalopata, an en ausencia de extravasacin de plasma o de choque. La cardiomiopata y la
encefalitis tambin se han reportado en algunos casos de dengue. Sin embargo, la mayora de las
muertes por dengue se presentan en pacientes en choque profundo, en especial si la situacin se ha
complicado por la sobrecarga de lquidos.
Se debe considerar la posibilidad de Dengue Grave si el paciente es de un rea de riesgo de
dengue y presenta fiebre de 2 a 7 das de evolucin, y cualquiera de las siguientes caractersticas:

Evidencia de extravasacin de plasma, como:

hematocrito elevado (relacin Htc/Hb 3.5) o aumento progresivo del mismo;
derrame pleural o ascitis;
compromiso circulatorio o choque (taquicardia, extremidades fras y hmedas, llenado
capilar mayor de tres segundos, pulso dbil o indetectable, reduccin de la presin de
pulso o, en el choque tardo, presin arterial no registrable).
Sangrado significativo.
Nivel alterado de conciencia (letargo o agitacin, coma, convulsiones).
Compromiso gastrointestinal importante (vmito persistente, dolor abdominal intenso o
creciente, ictericia).
Deterioro orgnico serio (insuficiencia heptica aguda, insuficiencia renal aguda, encefalopata
o encefalitis, u otras manifestaciones inusuales, cardiomiopata) u otras manifestaciones
inusuales.

CAPITULO 3
MANEJO DE LOS PACIENTES
Durante la fase febril temprana, a menudo no es posible predecir clnicamente si un paciente
con dengue evolucionar a dengue grave. Se pueden presentar diversas manifestaciones graves a
medida que la enfermedad avanza en la fase crtica, y los signos de alerta son buenos indicadores de

un mayor riesgo de desarrollar dengue grave. Por lo tanto, el paciente debe ser evaluado
mdicamente todos los das en forma ambulatoria para detectar el progreso de la enfermedad
mediante la revisin cuidadosa de las manifestaciones de dengue grave y signos de alerta.
3.1. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO:

Paso IEvaluacin general:

Historia clnica: Debe incluir:
fecha de la aparicin de la fiebre o de la enfermedad;
cantidad de ingestin oral;
evaluacin para detectar los signos de alerta;
diarrea;
cambios en el estado mental/convulsiones/mareos;
produccin de orina (frecuencia, volumen y hora de ltima miccin);
otros antecedentes pertinentes, tales como dengue en la familia o vecindario, viajes a reas
endmicas de dengue, condiciones co-existentes (por ejemplo, infancia, embarazo, obesidad,
diabetes mellitus, hipertensin), excursiones a la selva y nadar en cataratas (considerar
leptospirosis, tifus, malaria), relaciones sexuales sin proteccin o abuso de drogas (considerar
enfermedad por la seroconversin aguda de VIH).
Examen fsico: Debe incluir:
evaluacin del estado mental;
evaluacin del estado de hidratacin;
evaluacin del estado hemodinmico (cuadro D);
comprobar si hay taquipnea/respiracin acidtica/derrame pleural;
comprobar la presencia de abdomen blando/hepatomegalia/ascitis;
examinar para detectar erupciones y manifestaciones de sangrado;
prueba de torniquete (repetirla si anteriormente result negativa o si no hay manifestacin de
sangrado).

Resultados de laboratorio:
Se debe obtener un cuadro hemtico completo en la primera consulta. La determinacin del valor
del hematocrito en la fase febril temprana establece la lnea basal del paciente. El diagnstico de
dengue es muy probable si existe un conteo disminuido de leucocitos. Una disminucin rpida del
nmero de plaquetas junto con un hematocrito elevado en comparacin con la lnea basal sugiere el
progreso hacia la fase crtica de la enfermedad o extravasacin de plasma. En ausencia de la lnea
basal del paciente, se pueden usar los niveles de hematocrito de la poblacin, especficos para la
edad, como un sustituto durante la fase crtica.
Se debe considerar realizar pruebas adicionales segn se indique (y si estn disponibles). stas
deben incluir pruebas de funcin heptica, glucosa, electrolitos sricos, urea y creatinina, bicarbonato
o lactato, enzimas cardiacas, ECG y gravedad especfica de la orina.
Paso IIDiagnstico, evaluacin de la fase y gravedad de la enfermedad:
Con base en las evaluaciones de la historia clnica, el examen fsico y el cuadro hemtico completo
y del hematocrito, el mdico debe poder determinar si la enfermedad es dengue, en qu fase se
encuentra (febril, crtica o de convalecencia), si hay signos de alerta, el estado de hidratacin y
hemodinmico del paciente y si el paciente requiere hospitalalizacin.

Paso IIIManejo:
Notificacin de la enfermedad
En los pases con dengue endmico, los casos sospechosos de dengue, dengue probable y dengue
confirmado deben notificarse lo ms pronto posible para que se puedan iniciar las medidas
apropiadas de salud pblica.
Decisiones sobre el manejo.
Dependiendo de las manifestaciones clnicas y de otras circunstancias, los pacientes pueden ser:
enviados a casa (grupo A),
ser remitidos para manejo hospitalario (grupo B)
requerir tratamiento y remisin urgentes (grupo C).
3.2. TRATAMIENTO SEGN GRUPOS A,B,C.
3.2.1. Grupo A pacientes que pueden ser enviados a casa. (Vase tarjeta de cuidados en casa).
Son los pacientes que pueden tolerar volmenes adecuados de lquidos orales y orinar, por lo
menos, una vez cada seis horas y que no tienen ningn signo de alerta, especialmente cuando la
fiebre cede.
Los pacientes ambulatorios deben ser controlados diariamente para seguir la evolucin de la
enfermedad (disminucin del nmero de leucocitos, disminucin de la fiebre y presencia de signos
de alerta) hasta que estn fuera del perodo crtico. Los pacientes con un hematocrito estable pueden
enviarse a casa despus de haberles advertido que regresen al hospital inmediatamente si desarrollan
cualquiera de los signos de alerta y que deben observar el siguiente plan de accin:
Estimular la ingestin de solucin de rehidratacin oral (SRO), jugos de fruta y otros lquidos
que contengan electrolitos y azcar para reemplazar las prdidas causadas por la fiebre y el
vmito. La ingestin adecuada de lquidos orales pude reducir el nmero de hospitalizaciones.
(Precaucin: los lquidos que contienen azcar o glucosa pueden exacerbar la hiperglucemia
del estrs fisiolgico causado por el dengue y la diabetes mellitus).
Administrar paracetamol para la fiebre alta si el paciente se siente incmodo. El cido acetilsaliclico (aspirina) puede asociarse con el Sndrome de Reye.
Instruir a quienes los cuiden que el paciente debe ser llevado inmediatamente al hospital si
ocurre cualquiera de las siguientes condiciones: no hay mejora clnica, hay deterioro cerca de
la hora de la disminucin de la fiebre, dolor abdominal intenso, vmito persistente,
extremidades fras y hmedas, letargo o irritabilidad o agitacin, sangrado (por ejemplo, heces
negras o vmito de color caf) o que no orine en ms de 4 a 6 horas.

3.2.2. Grupo B pacientes que deben remitirse para el manejo hospitalario.

Los pacientes pueden requerir hospitalizacin (ver cuadro) en un centro de atencin secundaria
para observacin estricta, especialmente a medida que se acercan a la fase crtica. Incluye a los
pacientes con signos de alerta (ver cuadro), a aquellos con condiciones coexistentes que pueden
complicar el dengue o su manejo (como embarazo, infancia, edad avanzada, obesidad, diabetes
mellitus, falla renal, enfermedades hemolticas crnicas) y aquellos con ciertas condiciones sociales
(como vivir solos, o lejos de un establecimiento mdico sin medios confiables de transporte).
Si el paciente presenta dengue CON signos de alerta, el plan de accin debe ser el siguiente:
Obtener un hematocrito de referencia antes de la terapia de lquidos. Proporcionar solamente
soluciones isotnicas tales como solucin salina al 0,9%, lactato de Ringer, o solucin de
Hartmann.

Evaluar nuevamente el estado clnico y repetir el hematocrito.

Administrar el mnimo volumen de lquidos intravenosos requerido para mantener una buena
perfusin y produccin de orina.
Los prestadores de atencin mdica deben controlar estrictamente a los pacientes con signos
de alerta hasta que termine el perodo de riesgo. Se debe mantener un balance detallado de los
lquidos. Los parmetros que deben ser controlados incluyen los signos vitales y la perfusin
perifrica (cada 1 a 4 horas hasta que el paciente est fuera de la fase crtica), produccin de
orina (cada 4 a 6 horas), hematocrito (antes del reemplazo de lquidos y despus de ellos, luego
cada 6 a 12 horas), glucemia y otras funciones orgnicas (como pruebas de funcin renal y
heptica, perfil de coagulacin, segn lo indicado).

Si el paciente tiene dengue SIN signos de alerta, el plan de accin debe ser el siguiente:
Estimular la ingestin de lquidos orales. Si no los tolera, iniciar la terapia de lquidos
intravenosos con solucin salina al 0,9% o lactato de Ringer con dextrosa o sin ella, a la tasa de
mantenimiento.
Los prestadores de atencin mdica deben controlar estrictamente a los pacientes para
comprobar el patrn de temperatura, el volumen de ingestin y prdidas de lquidos, la
produccin de orina (volumen y frecuencia), la presencia de signos de alerta, el valor del
hematocrito, y de los conteos de leucocitos y plaquetas . Se pueden practicar otras pruebas de
laboratorio (como pruebas de la funcin heptica y renal) dependiendo del panorama clnico y
de las facilidades del hospital o centro de salud.

Seales de alerta
Clnicas

Dolor abdominal o abdomen blando

Vmito persistente
Acumulacin clnica de lquidos
Sangrado de las mucosas
Letargo, agitacin
Agrandamiento del hgado mayor de 2 cm
Aumento en el hematocrito concurrente con una
rpida
disminucin del nmero de plaquetas

De laboratorio

Criterios de Hospitalizacin
Signos de alerta

Signos y sntomas relacionados con la hipotensin

(posible extravasacin de plasma)

Sangrado
Deterioro de rganos

Cualquiera de los signos de alerta

Paciente deshidratado, incapaz de tolerar lquidos
orales
Vrtigos o hipotensin postural
Transpiracin profusa, desfallecimiento, postracin
durante la defervescencia
Hipotensin o extremidades fras
Sangrado espontneo, independientemente del
conteo de plaquetas
Renal, heptico, neurolgico o cardiaco

Hallazgos mediante exmenes adicionales

Condiciones coexistentes

Circunstancias sociales

- hgado agrandado y blando, aunque an no est en

choque
- dolor abdominal o insuficiencia respiratoria,
cianosis
Hematocrito elevado
Derrame pleural, ascitis o engrosamiento
asintomtico de la vescula
biliar
Embarazo
Condiciones mrbidas coexistentes, como diabetes
mellitus, hipertensin, lcera pptica, anemias
hemolticas y otras: Sobrepeso u obesidad (acceso
venoso rpido difcil en emergencia)
Infancia o edad avanzada
Vivir solo
Vivir lejos de un establecimiento mdico
Sin medios de transporte confiables

Criterios para dar de alta (deben estar presentes todos)

Clnicos

Laboratorio

48 horas sin fiebre

Mejora del estado clnico (bienestar general, apetito,
estado hemodinmico, produccin de orina, sin
insuficiencia respiratoria
Tendencia creciente del nmero de plaquetas
Hematocrito estable sin lquidos intravenosos

3.2.3. Grupo C
Son los pacientes que requieren tratamiento de emergencia y remisin urgente cuando estn
en la fase crtica de la enfermedad, es decir, cuando presentan:
extravasacin importante de plasma que conduce a choque por dengue, acumulacin de
lquidos con insuficiencia respiratoria, o ambas;
hemorragias masivas;
deterioro orgnico grave (dao heptico, insuficiencia renal, cardiomiopata, encefalopata o
encefalitis.
Todos los pacientes con dengue grave deben ser hospitalizados con acceso a las unidades de
cuidado intensivo y transfusiones de sangre. La reanimacin justificada con lquidos intravenosos es
esencial y, generalmente, la nica intervencin que se requiere. La solucin de cristaloides debe ser
isotnica y el volumen debe ser slo el suficiente para mantener una circulacin efectiva durante el
perodo de la extravasacin de plasma. Las prdidas de plasma se deben reemplazar inmediata y
rpidamente con solucin isotnica de cristaloides o, en el caso de choque con hipotensin,
soluciones de coloides.
El reemplazo de prdidas mayores de plasma debe ser continuo para mantener una circulacin
efectiva durante 24 a 48 horas. Se debe realizar una prueba de grupo sanguneo y de compatibilidad
para todos los pacientes con choque. La transfusin de sangre slo se debe realizar en los casos con
sangrado sospechoso o masivo.
La reanimacin con lquidos debe estar claramente separada de la administracin de lquidos
simples. Esta es una estrategia en la que se administran mayores volmenes de lquidos (por ejemplo,

bolos de 10 a 20 ml/kg) durante un lapso de tiempo limitado bajo estricto control para evaluar la
respuesta del paciente y evitar el desarrollo de edema pulmonar.
Las metas de la reanimacin con lquidos incluyen mejorar la circulacin central y perifrica
(disminuir la taquicardia, mejorar presin arterial, el volumen del pulso, extremidades tibias y
rosadas y el tiempo de rellenado capilar mayor de 2 segundos) y mejorar la perfusin de rganos es
decir, un nivel de consciencia estable (ms alerta o menos agitado), produccin de orina mayor o
igual a 0,5 ml/kg por hora, lo cual disminuye la acidosis metablica.
CAPITULO 4
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO Y PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Durante las primeras etapas de la enfermedad, se puede usar el aislamiento del virus, la
deteccin del cido nucleico o el antgeno para diagnosticar la infeccin. Al final de la fase aguda de
la infeccin, la serologa constituye el mtodo de eleccin para el diagnstico.
Los anticuerpos IgM son el primer isotipo de inmunoglobulina en aparecer y los anticuerpos
IgG son todava detectables en el suero despus de varios meses, y probablemente incluso de por
vida.
4.1. SELECCION DE METODOS DIAGNOSTICOS
Antes del da 5 de la enfermedad, durante el perodo febril, las infecciones de dengue se
pueden diagnosticar mediante aislamiento del virus en el cultivo de clulas, mediante deteccin de
ARN viral por medio de pruebas de amplificacin del cido nucleico (Nucleic Acid Amplification Test,
NAAT) o mediante la deteccin de antgenos virales por medio de la prueba ELISA o pruebas
rpidas. (no se realiza, son costosas)
Despus del da 5, los virus y antgenos del dengue desaparecen de la sangre, lo que coincide
con la aparicin de anticuerpos especficos.
4.2. METODOS ACTUALES PARA EL DIAGNOSTICO DE DENGUE
4.2.1. AISLAMIENTO DEL VIRUS:
Las muestras para el aislamiento del virus se deben obtener al principio del curso de la
infeccin, durante el perodo de la viremia (generalmente, antes del da 5). El virus se puede
recuperar del suero, el plasma y las clulas mononucleares de sangre perifrica, y se puede intentar
recuperarlo de los tejidos tomados en la autopsia (por ejemplo, hgado, pulmn, gnglios linfticos,
mdula sea). Debido a que el virus del dengue es lbil al calor, las muestras que se van a transportar
al laboratorio se deben mantener en un refrigerador o deben empacarse en hielo hmedo.
4.2.2. DETECCIN DE ACIDOS NUCLEICOS

RT-PCR
RT-PCR en tiempo real
Mtodos de amplificacin isotrmica

4.2.3. DETECCION DE ANTIGENOS.

La glucoprotena NS1.
4.2.4. PRUEBAS SEROLOGICAS

MAC-ELISA: Para la captura de anticuerpos IgM.

ELISA IgG: La prueba ELISA IgG se usa para la deteccin de infecciones por dengue recientes
o pasadas.
Prueba de inhibicin de la hemaglutinacin

ALGORITMO MANEJO CASOS DE ENGUE

SIGNOS DE ALERTA*

DX PRESUNTIVO

Dolor abdominal
Vmito persistente
Acumulacin clnica de lquidos
Sangrado de mucosas
Letargo, agitacin
Agrandamiento del hgado >2 cm
Laboratorio: aumento del
hematocrito junto con rpida
disminucin del nmero de plaquetas

Vivir en un rea endmica de dengue

o viajar a ella
Fiebre y dos de los siguientes criterios:
Anorexia y nuseas
Erupcin cutnea
Malestar y dolores
Signos de alerta
Leucopenia
Prueba de torniquete positiva

* Requiere observacin estricta e

intervencin mdica

Dengue confirmado por laboratorio

(Importante cuando no hay signos de
extravasacin de plasma)

Negativo

Condiciones
coexistentes

Positivo

Positivo

Negativo

DENGUE SIN SIGNOS DE ALERTA

DENGUE CON SIGNOS DE ALERTA

DENGUE GRAVE

GRUPO C
GRUPO A
(Puede ser enviado a casa)

GRUPO B
(Remitido para atencin
hospitalaria)

(Requiere atencin de emergencia)

Criterios de grupo:
extravasacin grave de plasma con choque o
acumulacin de lquidos con insuficiencia
respiratoria

sangrado masivo
deterioro grave de rganos)