Asd

MARCLIA LIMA MARTYN
Investigao de alteraes cromossmicas em

pacientes com malformao do corpo caloso
Tese Apresentada Faculdade de

Medicina da Universidade de So Paulo
para obteno de ttulo de Doutor em
Cincias
Programa de: Neurologia
Orientador: Prof. Dr. Fernando Kok
So Paulo
2010
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
reproduo autorizada pelo autor

Martyn, Marclia Lima
Investigao de alteraes cromossmicas em pacientes com malformao do
corpo caloso / Marclia Lima Martyn. -- So Paulo, 2010.
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Programa de Neurologia.
Orientador: Fernando Kok.
Descritores: 1.Corpo caloso 2.Sndromes 3.Aberraes cromossmicas

4.Hibridizao gentica 5.Desempenho psicomotor
USP/FM/DBD-327/10
Dedicatria
Elilce, minha me, minha amiga, meu exemplo.

Ao Paulo, meu querido P, meu porto seguro.
Ao Peter Gabriel, o anjo que ilumina minha vida e
Ao Peter John, meu pai , com saudades.
Agradecimentos
Agradeo ao Dr. Fernando Kok, pessoa pela qual, ao longo
desta dcada, desde que prestei a prova para Residncia em Neurologia
Infantil, desenvolvi uma relao de admirao e respeito. Muito pelo
profissional brilhante, mas tambm pelo ser humano nico que sabe
respeitar o outro. Sempre disposto a ensinar, guiando com simplicidade
seus alunos pelo complexo mundo da neurologia e da neurogentica,
exercendo um papel importante na minha formao profissional e
acadmica.
Dra. Carla Rosemberg por ter possibilitado a realizao
dos exames de laboratrio, essenciais para este trabalho. Dra. Ana
Krepischi, que nestes ltimos anos me guiou no mundo novo da
gentica. Ao grupo do Genoma Humano, Dra. Fernanda Jehee, Dra.
Lcia Ins Sousa e Dra. ngela Morgante, por suas opinies e
ensinamentos de gentica; secretria Mrcia e ao tcnico Roberto que
tambm colaboraram na realizao dos exames.
Dra. Dbora Brosolen e ao Dr. Giorgio Bottura, que
desde o incio colaboraram com realizao dos exames de caritipo.
Dra. Chong Ae Kim e Dra. Dbora Bertola, pela avaliao e seleco
dos pacientes deste trabalho, assim como pela pronta disponibilidade
em solucionar minhas dvidas. Ao Dr. Leandro Lucato, pela pacincia
em muitas vezes reavaliar os exames de imagem dos pacientes.
Ao Dr. Luiz Henrique Martins Castro e Dra. Carmen
Jorge,
assim
como
funcionrias
do
laboratrio
de
eletroencefalograma, pela pacincia e compreenso com as minhas

solicitaes.
Aos funcionrios do Departamento de Neurologia, HC/
FMUSP, pela pronta colaborao em me conduzir pelos trmites
burocrticos.
Um
agradecimento
especial
aos
pacientes
seus
familiares, que ao longo destes anos confiaram no meu trabalho,
compartilhando suas histrias e angstias, com muitas idas e vindas,

tornando possvel este estudo.
A amiga e colega, Dra. Emlia Katiane Leo, que apesar do
pouco tempo de convivncia, me ensinou muito e me incentivou a seguir
em frente, tendo colaborado em todas as etapas da elaborao deste
trabalho. s amigas e colegas, Dra. Carla Baise e Dra Clarissa Bueno,
pela confiana e apoio durante todos estes anos.
Aos
meus
colegas,
Dra.
Simone
Amorim,
minha
amiga-irm, e Dr.Hlio van der Linden, como mdico que me fez

acordar.
Aos meus familiares por terem me apoiado nessa
caminhada.
E ao meu filho, Peter Gabriel, que h trs anos tem me
ensinado a ser mais feliz.
Muito obrigada!
RESUMO
Martyn ML. Investigao de alteraes cromossmicas em pacientes com

malformaes do corpo caloso [tese]. So Paulo: Faculdade de Medicina,
Universidade de So Paulo; 2010.
O corpo caloso a maior comissura cerebral, responsvel pela conexo

entre os hemisfrios cerebrais. Anatomicamente est localizado na
profundidade da fissura inter-hemisfrica e dividido em quatro regies:
esplnio, corpo, joelho e rostro, que se continua inferiormente na lamina
rostralis. A malformao do corpo caloso (MCC) representa uma
desorganizao na arquitetura cerebral, resultante da impossibilidade parcial
ou completa das fibras da comissura calosa atravessarem a linha mdia.
Pode estar associada a outras malformaes, tanto do sistema nervoso
central quanto de outros rgos. As causas de malformaes do corpo
caloso so mltiplas, podendo ser ambientais, vasculares ou genticas. As
malformaes do corpo caloso so comuns, principalmente entre as crianas
com distrbio do desenvolvimento neuropsicomotor ou retardo mental, mas
podem tambm ser observada em indivduos normais. Existem mais de 50
sndromes clnicas, autossmicas ou ligadas ao X, dominantes ou
recessivas, associadas a MCC. A investigao de pacientes com
malformao de corpo caloso por meio do caritipo com bandas G
identificou cerca de 20 regies cromossmicas associadas a esta
malformao.
Nos
ltimos
anos,
novas
tcnicas
de
investigao
cromossmica com alta resoluo tornam-se disponveis, como a hibridao

comparativa do genoma em microarranjos (CGH-array). O CGH-array
permite uma anlise rpida de todo o genoma em alta resoluo,
possibilitando reconhecer variaes no nmero de cpias de regies
genmicas com de 0,1 a 1 Mb, e desta forma detectar microdelees ou

microduplicaes que no so passiveis de serem reconhecidas pelo
caritipo com bandas G, que capaz de detectar alteraes com no mnimo
4 Mb. Nesta investigao foram includos 21 sujeitos com MCC, associada
ou no a outras malformaes enceflicas ou de outros rgos, e atraso do
desenvolvimento neuropsicomotor ou retardo mental, sem etiologia definida.
Estes sujeitos foram investigados com o objetivo de detectar anormalidades
cromossmicas, estruturais e/ou numricas, por meio do caritipo com
bandas G, e de variaes do nmero de cpias de regies genmicas, por
meio do estudo com CGH-array. O caritipo evidenciou alterao em dois
dos sujeitos (9.5%): um indivduo apresentava um derivado do cromossomo
4 [46, XX, der(4)] herdado da me, que apresentava translocao
balanceada entre os cromossomos 4 e 10 [46, XX,t(4; 10)(q35; q23)]; e outro
apresentava um rearranjo de novo, derivado do cromossomo 8, [46, XX,
der(8)]. O CGH-array foi feito nestes indivduos para delimitar a extenso e a
origem do material gentico presente no rearranjo. Em dois indivduos
(11%), o CGH-array evidenciou alteraes cromossmicas de novo: deleo
em 6q25.1-25.3, com dimenso entre 5 e 6,7 Mb, e deleo 4q25-q28.1 com
14,5 Mb. E finalmente, em quatro sujeitos (21%), o CGH-array detectou
variao no nmero de cpias genmicas, evidente tambm em um dos
genitores, com significado clnico incerto. Desta forma, a investigao de
alteraes cromossmicas nesta amostra de 21 pacientes com MCC,
permitiu: (1). Diagnosticar, com o auxlio do caritipo, anormalidades
estruturais cromossmicas em dois casos; (2). Diagnosticar, com o auxlio
do CGH-array, microdelees no visualizveis ao caritipo em dois
pacientes; (3). Caracterizar, com o auxlio do CGH-array, a extenso e
origem dos rearranjos diagnosticados pelo caritipo. A existncia de
translocao equilibrada em genitor de um dos pacientes com caritipo
anormal aumenta o risco de recorrncia, de anormalidades, em outras
gestaes. Nos demais trs pacientes, este risco considerado muito baixo.
Duas das alteraes cromossmicas encontradas em nossos pacientes, a
deleo na regio 6q25.1-25.3 e a duplicao invertida no cromossomo 8 na
regio p23.1 p11.21, j foram previamente descritas em MCC. Porm no

h descries envolvendo a deleo 4q25-q28 ou a deleo 4q34.3-q35.2
combinada com a duplicao 10q 23.1 q23.6. A investigao de alteraes
cromossmicas em indivduos com MCC contribui para o esclarecimento de
sua etiologia e auxilia no delineamento de regies cromossmicas que
contm genes envolvidos com a formao do corpo caloso.
DESCRITORES: Corpo caloso, Sndromes, Aberraes cromossmicas,

Hibridizao gentica, Desempenho psicomotor
SUMMARY
Martyn ML. Investigation of chromosomal abnormalities in patients with
corpus callosum malformations [thesis]. So Paulo: Faculdade de Medicina,
Universidade de So Paulo; 2010.
The corpus callosum is the largest cerebral commissure and is responsible

for interconnection of cerebral hemispheres. It is located in the deepest part
of the interhemispheral fissure and is divided in four regions: splenium, body,
genum and rostrum, which is prolonged inferiorly as lamina rostralis. Corpus
callosum malformation (CCM) is a cerebral architecture disorganization
caused by complete or partial failure of callosum fibers to cross the midline. It
may be associated to other malformations, both from central nervous system
and other organs. Many factors can contribute do CCM, including
environmental, vascular and genetics. CCM are particularly common among
mentally retarded or developmentally delayed children but can also be
observed in cognitively normal individuals. There are more than 50 clinical
syndromes associated to CCM, occurring sporadically or inherited as an
autosomal or X-linked, dominant or recessive trait. Karyotype with G-banding
disclosed around to 20 chromosomal regions associated to CCM. In the last
few years, new techniques for high resolution chromosomal investigation, as
comparative genomic hybridization array (CGH-array), became available.
CGH-array allows fast analysis in high resolution of the genome, allowing the
determination
of
copy
number
variations
(microduplications
and
microdeletions) of genomic regions, with minimum size of 0, 1 to 1 Mb. This

resolution is much larger than of the conventional karyotype, which is able to
detect abnormalities of at least 4 Mb. This investigation included 21 subjects
with CCM without defined etiology, associated or not to additional brain or
other internal organ malformation and with developmental delay or mental
retardation. These individuals were investigated for numeric or structural
chromosomal abnormalities with karyotype with G-banding and for genomic
copy number variations, using CGH-array. Karyotype disclosed abnormalities
in two individuals (9.5%): one patient had a derived chromosome 4 [46,

XX,der(4)], inherited from his mother, which has a balanced translocation
between chromosomes 4 and 10 [46,XX,t(4;10)(q35;q23)]; and other had a
de novo rearrangement, derived from chromosome 8 [46, XX,der(8)]. CGHarray analysis was conducted in these individuals to define the extension and
origin of the genetic material present in the rearrangement. Among
individuals with normal karyotype, CGH-array disclosed two patients (11%),
with de novo abnormalities: 6q25.1-25.3 deletion, with size ranging from 5 to
6, 7 Mb, and a 14.5 deletion of 4q25-q28.1. Finally, in four subjects (21%),
CGH-array detected genomic copy number variations that were also present
in one of the parents, which make its clinical significance uncertain. To
conclude, the investigation of chromosomal abnormalities in this sample of
21 patients with CCM, allow us to: 1. Detect two patients with chromosomal
abnormalities detectable on conventional karyotype; 2. Recognize, with
CGH-array technique, two additional patients with microdeletions, not seen
on conventional karyotype; 3. Characterize the origin and extension of
chromosomal rearrangement in the patients with abnormal karyotype. The
detection of a balanced translocation in one of the parents increases the risk
of occurrence of chromosomal abnormalities in future concepts of this
individual. In the remaining three patients, recurrence risk is presumably very
low. Two of the chromosomal abnormalities detected in our patients (6q25.125.3 deletion and inverted duplication of chromosome 8 spanning p23.1
p11.21) have been previously reported in patients with CCM. Nevertheless,
chromosomal abnormalities involving chromosome 4 (deletion 4q25-q28.1) or
the combined deletion 4q34.3 q35.2 and duplication 10q 23.1 q23.6 have
not been previously reported. Investigation of chromosomal abnormalities in
individuals with CCM contributes to etiology determination and helps
delineation of chromosomal regions that contains gene(s) involved with
corpus callosum formation.
DESCRIPTORS: Corpus callosum, Congenital syndromes, Chromosomal

anomalies, Hybridization, Psychomotor development
Figuras
Figura 1
- Anatomia do corpo caloso (corte sagital de pea anatmica)
Figura 2
- Embriologia do corpo caloso: fechamento da linha mdia
Figura 3
- Modelo do desenvolvimento do corpo caloso
Figura 4
- RM evidenciando as caractersticas de ACC
13
Figura 5
- RM evidenciando as caractersticas de ApCC
13
Figura 6
- Desenho esquemtico representando os tipos de alteraes

cromossmicas
17
Figura 7
- Caritipo com banda G, normal. 46 XX
24
Figura 8
- Ilustrao esquemtica da tcnica de FISH
26
Figura 9
- Ilustrao esquemtica da tcnica de CGH-array
27
Figura 10
- Grfico de resultados de CGH-array normal
28
Figura 11
- Caritipo do caso 4
47
Figura 12
- Caritipo do caso 8
48
Figura 13
- Grfico da anlise do CGH-array do caso 4
49
Figura 14
50
Figura 15
51
Figura 16
52
Tabelas
Tabela 1
- Sndromes genticas associadas malformao do corpo caloso
15
Tabela 2
- Doenas genmicas associadas variao do nmero de cpias

do genoma.
20
- Anormalidades cromossmicas frequentemente associadas

malformao do corpo caloso.
22
Tabela 4
- Dados demogrficos e clnicos da casustica
44
Tabela 5
- Caractersticas das alteraes radiolgicas da casustica
46
Tabela 6
- Resultados dos exames de CGH-arraycom VNC
53
Tabela 3
SUMRIO
Dedicatria
Agradecimentos
Resumo
Summary
Lista de figuras
Lista de tabelas
1 INTRODUO...................................................................................
2 REVISO DA LITERATURA.............................................................
2.1 Anatomia e embriologia do corpo caloso........................................
2.2 Tipos de malformao do corpo caloso.........................................
10
2.2.1 Neuroimagem...............................................................................
12
2.3 Causas de malformao do corpo caloso.......................................
14
2.3.1 Sndromes gnicas associadas malformao de corpo caloso.
14
2.4 Alteraes cromossmicas..............................................................
16
2.4.1 Alteraes cromossmicas associadas malformao do corpo

caloso............................................................................................
21
2.5 Mtodos de investigao cromossmica................................
23
2.5.1 Caritipo.......................................................................................
23
2.5.2 Hibridao in situ por fluorescncia (FISH)...............................
25
2.5.3 Hibridao comparativa do genoma em microarranjos

(CGH-array)..................................................................................
27
2.6 CGH-array e malformao de corpo caloso....................................
29
3 OBJETIVOS.......................................................................................
31
4 CASUSTICA E MTODO.................................................................
33
4.1 Casustica........................................................................................
34
4.2 Mtodos...........................................................................................
36
4.2.1 Investigao clnica e de neuroimagem.......................................
36
4.2.2 Investigao de alteraes cromossmicas................................
37
4.3 Aspectos ticos...............................................................................
40
5 RESULTADOS...................................................................................
41
5.1 Aspectos clnicos.............................................................................
42
5.2 Aspectos de neuroimagem..............................................................
45
5.3 Aspectos genticos.........................................................................
47
6 DISCUSSO......................................................................................
54
7 CONCLUSES..................................................................................
63
Referncias...........................................................................................
66
Anexos..................................................................................................
73
Apndices.............................................................................................
84
1 INTRODUO
Introduo 2
O corpo caloso a maior comissura cerebral responsvel pela conexo

inter-hemisfrica dos neurnios e pela a transferncia de informao entre os
hemisfrios.
A malformao do corpo caloso (MCC) pode estar presente em mais de
50 sndromes genticas1. Sua incidncia estimada em 0,5 a cada 10.000
autpsias, e de 230 a cada 10.000 crianas com distrbio do desenvolvimento
neuropsicomotor (DNPM)2,3. Em recente estudo populacional, realizado na
Califrnia, estimou-se uma prevalncia de 1,8 casos para cada 10.000
nascidos-vivos4. Ela pode associa-se a outras malformaes, tanto do sistema
nervoso central (SNC) quanto de outros rgos.
A variabilidade clnica entre portadores de MCC grande, havendo
desde indivduos assintomticos, com inteligncia dentro da faixa de
normalidade5, at pacientes com graves manifestaes neurolgicas. No
entanto,
mesmo
entre
indivduos
sem
queixas
clinicas,
estudos
neuropsicolgicos mais aprofundados. No entanto, mesmo entre indivduos

sem queixas clinicas, estudos neuropsicolgicos mais aprofundados5,6,7,
demonstraram maior susceptibilidade para distrbios comportamentais e
psiquitricos, de linguagem e de interao social e dficit de ateno
visuoespacial4,6,7.
Nos pacientes com maior comprometimento neurolgico frequente a
associao com outras malformaes do SNC. Os achados clnicos mais
comuns, independente da MCC ser isolada ou associada a outras alteraes
Introduo 3
detectveis pelos mtodos de investigao por imagem, so1,3,8,9,10 deficincia

mental (60%), distrbio visual (33%), transtorno de linguagem (29%), epilepsia
(25%) e distrbios de deglutio (20%). frequente a associao de defeitos
craniofaciais tais como hipertelorismo, ponte nasal baixa e defeitos do
palato3,4.
Por muitos anos, um dos exames que tem contribudo para a
investigao diagnstica de pacientes que apresentam malformaes
congnitas o caritipo com bandas G. Este exame, no entanto, tem
limitaes tcnicas, no consegue detectar delees ou duplicaes
genmicas com dimenses menores do que 4 Mb e, dependendo da regio
cromossmica, abaixo de 10 Mb. Assim um grande nmero de pacientes com
fentipo anormal permanecem sem diagnstico etiolgico definido, a despeito
de exaustiva investigao.
Na ltima dcada, o desenvolvimento de novas tcnicas de investigao
cromossmica, tais como a hibridao comparativa do genoma em
microarranjos (CGH-array), tem permitido o reconhecimento de alteraes no
nmero de cpias do genoma. Com isto, tornou-se possvel detectar
microdelees ou microduplicaes de a partir de cerca de 400 kb, uma
resoluo no mnimo 10 vezes superior a do caritipo convencional. A
aplicao
dessa
tcnica
tem
ampliado
deteco
de
alteraes
cromossmicas em pacientes com retardo mental e/ou malformaes

congnitas e poder auxiliar na identificao de genes que contribuem para a
ocorrncia destas condies11,12,13,14,15.
Introduo 4
O presente estudo procurou identificar alteraes cromossmicas em

indivduos com MCC, por meio do caritipo com bandas G e do CGH-array.
2 REVISO DE LITERATURA
Reviso da literatura 6
2.1 Anatomia e Embriologia do Corpo Caloso
O corpo caloso a maior comissura inter-hemisfrica, localiza-se na

profundidade da fissura inter-hemisfrica. A parte posterior denomina-se
esplnio (Figura 1-4), a poro mdia constitui o corpo (Figura 1-3) ou tronco
do corpo caloso, anteriormente ao corpo encontra-se o joelho (Figura 1-2) e,
inferiormente ao joelho, encontra-se o rostro (Figura 1-1) do corpo caloso, que
se continua inferiormente na lamina rostralis. Inferior ao corpo caloso encontrase o frnix (Figura1-7), que juntamente com a cpsula interna une o crtex aos
centros subcorticais atravs de suas fibras de projeo. Entre o frnix e o
corpo caloso h uma lmina dupla de tecido nervoso que separa os ventrculos
laterais, denominada septo pelcido (Figura 1-5). Acompanhando o trajeto do
corpo caloso encontra-se o seu sulco. Superiormente a este sulco, em sentido
quase paralelo, est o sulco do cngulo, os dois delimitam o giro do cngulo
(Figura 1-9)16,17,18.
Figura 1 - 1. Rostrum do corpo caloso;

2.Joelho do corpo caloso; 3. Corpo do
corpo caloso; 4 Esplnio do corpo
caloso; 5 Septo pelcido; 6 Comissura
anterior; 7 Frnix; 8 Hipocampo; 9 Giro
do cngulo; 10. Giro paraterminal.
(Fonte: Atlas Images Medical Gross
Anatomy University of Michigan
Medical School).
As fibras do corpo caloso possibilitam os dois hemisfrios operarem em

cooperao, pois fornecem abundantes conexes neurais bidirecionais entre
as reas corticais dos dois hemisfrios, exceto para as pores anteriores dos
lobos temporais. Estas regies, especialmente a amgdala, interconectam-se
por fibras atravs da comissura anterior, que desempenha papel adicional
importante, unificando as respostas emocionais dos dois lados do crebro17,19.
A anatomia e a subdiviso funcional do corpo caloso melhor
compreendida ao estudarmos a sua embriologia.
No incio do desenvolvimento do embrio, o sistema nervoso originase da ectoderme e localiza-se na regio dorsal. Durante o desenvolvimento
embrionrio, a ectoderme sofre invaginao, dando origem goteira neural,
que se fecha, formando o tubo neural7. Este possui uma cavidade interna
cheia de lquido, o canal neural, que nos adultos corresponde aos ventrculos
cerebrais, no interior do encfalo, e ao canal do epndima, no interior da
medula. A regio anterior do tubo neural sofre dilatao, dando origem ao
encfalo primitivo, e a regio posterior dar origem medula espinhal6,20.
O encfalo primitivo ento subdividido em trs vesculas (Figura 2a):
prosencfalo, mesencfalo e rombencfalo. O prosencfalo divide-se em
hemisfrios telenceflicos (Figura 2b) e diencfalo (tlamo e hipotlamo); o
mesencfalo no se divide; e o rombencfalo divide-se em metencfalo
(ponte e cerebelo) e mielencfalo (bulbo). As divises do SNC definem-se na
6 semana de vida fetal6,21.
A fuso da linha mdia (LM), na 10 semana gestacional, ocorre
inicialmente nas regies rostrais dos telencfalos, unidos ventralmente
formando a massa comissuralis (entre a comissura anterior e a hipocampal),

onde os primeiros axnios iro cruzar a linha mdia (Figura 2c), entre a 11 e
12 semana gestacional2,6.
Hemisfrios Telenceflicos
Prosencfalo
Figura 2 - Desenvolvimento dos hemisfrios telenceflicos e fuso da LM

cortical rostral. (a). As 3 vesculas do encfalo primitivo. (b) A seguir
formam-se os hemisfrios telenceflicos. O corte coronal (c) evidencia o
incio da fuso da linha mdia pelas regies ventrais dos telncefalos. (d)
Populaes gliais envolvidas na fuso da linha mdia: dentro do IGG,
MZG e GW. O axnio vermelho representa a projeo do neurnio
6.
dentro do neocrtex. (Reproduzido e modificado de Richards LJ, 2004)
A aproximao e unio da LM so etapas crticas na formao do corpo

caloso, assim como o desenvolvimento dos axnios corticais at o outro
hemisfrio21. H a hiptese que estes processos sejam guiados pela
expresso de molculas das clulas gliais nesta regio, como midline zipper
glia (MZG), responsvel pela fuso da LM; e outras duas populaes,
envolvidas no desenvolvimento dos axnios: glial wedge (GW), localizada nas
regies dorsomediolaterais dos ventrculos; e outra, na regio do indusium
griseum (IGG) (Figura 2d)6,22.
Outra etapa importante na formao do corpo caloso o seu

desenvolvimento no sentido rostro-caudal. As primeiras regies do corpo
caloso a se formarem so: a lamina rostrallis e a regio anterior do corpo do
corpo caloso, acima do frnix6. Este fato provavelmente ocorre porque, para
cruzarem a linha mdia, os axnios calosos da regio rostral utilizam os
axnios pioneiros do giro do cngulo e a glia da linha mdia; e os axnios
calosos mais caudais seguem os axnios do frnix e da comissura
hipocampal. Aps estas regies estarem formadas, axnios so incorporados,
no sentido rostro-caudal, formando o joelho e a seguir o esplnio do corpo
caloso.
Entre a 18 e a 20 semana gestacional o corpo caloso apresenta o
formato do corpo caloso adulto (Figura 3), porm continuar se espessando e
alongando caudalmente concomitante ao crescimento do encfalo2,6,21.
(a)
(b)
CC - Corpo Caloso
Cortx
do
Cngulo
CC Corpo Caloso
Esplnio
Fornix
Lamina
Rostralis
Fornix
Comissura
Anterior
14 Semanas
Crebro Adulto
Figura 3 - Modelo do desenvolvimento do corpo caloso: cortes sagitais

a
esquemticos do crebro humano na 14 semana gestacional (a) e adulto (b)
demonstrando o local onde os primeiros axnios calosos cruzam a LM durante o
desenvolvimento (axnios vermelhos em a) e suas regies correspondentes no
6
crebro adulto. (Reproduzido e modificado de Richards LJ, 2004) .
2.2 Tipos de malformao do corpo caloso
A MCC caracterizada pela falta, parcial ou completa, do cruzamento

da linha mdia das fibras que conectam as regies neocorticais dos
hemisfrios cerebrais6. A compreenso da embriologia2,20 do corpo caloso
permite entender os mecanismos que levam a sua malformao e auxilia o
reconhecimento
das
malformaes
primrias
secundrias
desta
comissura.
As malformaes primrias, ou verdadeiras2,21, ocorrem quando h
ruptura
em
qualquer
das
etapas
da
formao
do
corpo
caloso,
representando uma desorganizao na arquitetura cerebral. Ocorrem nas

seguintes situaes:
Os axnios so impossibilitados de cruzar a linha mdia devido
ausncia da massa commissuralis, formando uma grande faixa
longitudinal de fibras ao longo das paredes mediais dos ventrculos
laterais, desde os lobos frontais at os lobos occipitais, conhecida
como banda de Probst;
Os axnios da comissura ou seus corpos celulares no so formados
no crtex cerebral, tal como ocorre, por exemplo, na sndrome de
Walker-Walburg e outras lissencefalias, nas quais a banda de Probst
no est presente.
As alteraes secundrias2,21 do corpo caloso so frequentemente

confundidas com a verdadeira MCC, e podem ocorrer quando:
A ausncia do corpo caloso associa-se a malformaes enceflicas
que embriologicamente precedem a formao do corpo caloso, tal
como ocorre na holoprosencefalia;
H degenerao ou atrofia do corpo caloso, que pode ser
consequente da reduo do nmero de neurnios corticais, o que
frequente nas atrofias corticais supratentoriais.
Anatomicamente, as MCC podem ser classificadas em trs tipos2, 6, 21:

Agenesia completa (ACC), quando o corpo caloso est totalmente
ausente;
Agenesia parcial (APC), quando falta uma regio do corpo caloso;
Hipoplasia global (HP), quando ele se encontra com volume
reduzido ao longo de toda sua extenso.
2.2.1 Neuroimagem
A maior disponibilidade dos exames de neuroimagem, tais como o

ultrassom, a tomografia computadorizada e a ressonncia magntica (RM),
tornou mais frequente o reconhecimento da MCC, muitas vezes j na vida
intrauterina. O exame que possibilita a melhor averiguao desta
malformao e de outras eventualmente associadas a RM de encfalo23.
Os critrios para o diagnstico de MCC pela RM incluem, alm da
agenesia/ hipoplasia, completa ou parcial, do corpo caloso:
Identificao das bandas de Probst (Figura 4c), que so fibras
calosas longitudinais, no sentido fronto-occipital. Localizam-se
ventralmente ao cngulo e fazem um ressalto nas bordas mediais
dos ventrculos laterais, que adquirem formato curvilneo;
Ausncia do septo pelcido; algumas vezes, no entanto possvel
observar remanescentes desta estrutura;
O terceiro ventrculo parece comunicar-se com a fissura interhemisfrica e posiciona-se de forma anormalmente alta, podendo
localizar-se entre os ventrculos laterais;
Os ventrculos laterais parecem mergulhar na substncia branca
por no terem a restrio do corpo caloso (Figura 5a);
As pores posteriores dos ventrculos laterais esto alargadas
devido ausncia do esplnio, levando ao aparecimento da
colpocefalia (Figura 4a);
O giro do cngulo dirige-se para baixo e no h o sulco do cngulo.
Figura 4 - RM de encfalo (a) corte axial na sequncia T1, evidencia os ventrculos laterais
paralelos e ausncia do corpo caloso; (b) corte sagital na sequncia T1, evidencia agenesia
completa do corpo caloso; (c) corte coronal na sequncia T2, as setas identificam as bandas
de Probst; notar a atrofia hipocampal devido a ausncia da comissura hipocampal. (Fonte:
23
Kuker, 2003) .
Figura 5 - RM encfalo (a) corte axial na sequncia T2, evidencia ventrculos laterais
paralelos e fissura inter-hemisfrica profunda; (b) corte sagital na sequncia T2, evidencia
o joelho e o corpo do corpo caloso (seta); (c) corte coronal na sequncia T1, evidencia
23
ausncia do corpo caloso e presena da comissura hipocampal (Fonte: Kuker, 2003) .
2.3 Causas de malformao do corpo caloso

Qualquer fator que interfira com o desenvolvimento do corpo caloso
pode levar a sua malformao. As causas de malformao do corpo caloso
so mltiplas,e incluem:
Ambientais21: sndrome fetal alcolica e infeces congnitas, tais
como rubola ou toxoplasmose.
Vasculares1: leso do ramo da artria cerebral posterior que supre o
esplnio, levando a agenesia parcial do corpo caloso.
Genticas21: por alteraes tanto em genes como cromossomos.
2.3.1 Sndromes congnitas associadas malformao de corpo caloso
Diversas sndromes congnitas podem ter entre suas caractersticas

constantes ou ocasionais a MCC. Em doenas como as sndromes de Aicardi
e acrocalosa, ela um achado obrigatrio; e em outras, como as sndromes de
Apert e de Rubinstein-Taybi, ela um achado ocasionalmente presente.
Alguns poucos erros inatos do metabolismo, tais como a hiperglicinemia nocettica, a deficincia de fumarase e do complexo piruvato desidrogenase,
podem cursar com MCC10,21.
As sndromes geneticamente determinadas que podem associar-se MCC
esto relacionadas na Tabela 16,21.
Tabela 1: Sndromes genticas associadas malformao do corpo caloso

#OMIM
Sndrome
MCC frequentemente associado
Sndrome de
604213
ChudleyMcCullough
Caracterticas Clnicas
Gene
Regio
colpocefalia, hidrocefalia, perda auditiva,
coloboma ptico, disformismos fasciais, dilatao

artica e retardo mental
dismorfismos fasciais, sequncia de Pierre Robin,
Sndrome de
217980
TorielloCarey
retardo mental, defeitos cardacos e hipotonia
albinismo, imunodeficincia, atraso no DNPM,
242840 Sndrome de Vici
hipotonia e epilepsia.
hipotonia, ausncia do palato, malformaes
606170 Sndrome Genitopatelar
urogenitais
microcefalia, retardo mental, baixa estatura, fscies
235730 Sndrome Mowat-Wilson
caractersticas, doena de Hirschsprung
macrocefalia, hipertelorismo, miopia, hernia
222448 Sndrome DonnaiBarrow
diafragmtica, deficincia auditiva neurosensorial
Sndrome de
microcefalia, fascies de "capacete grego",
194190
WolfHirschhorn
epilepsia,malformaes cardacos
duplicao do hlux, polidactilia psaxial,
200990 Sndrome Acrocalosa
dismorfismos craniofasciais, e retardo mental
polineuropatia sensitomotora, retardo mental e
218000 Sndrome de Andermann
dismorfismos faciais
microcefalia, dificuldade de deglutio, polidactilia,
247200 Sndrome de Miller-Dieker
implantao baixa das orelhas
espasmos infantis, corioretinopatia, retardo mental
304050 Sndrome de Aicardi
Sndrome Opitz G/BBB,
retardo mental, disformismos craniofasciais,
300000
Tipo 1
malformao cardaca
Lissencefalia ligada ao X, epilepsia de difcil controle medicamentoso, retardo
300067
tipo 1
mental grave, nistagmo
Lissencefalia ligada ao X epilepsia de difcil controle medicamentoso, retardo
300215
tipo 2
mental grave, genitlia ambigua
microcefalia, retardo mental, hipospadia e
300004 Sndrome de Proud
criptoquirdia, escoliose, convulses.
Sndrome MASA/
hidrocefalia, retardo mental, paraplegia espstica e
303350
Hidrocefalia ligada ao X
polegares aduzidos.
MCC ocasionalmente associado
218340 Sndrome Temtamy
229850 Sndrome de Fryns

248700
Sndrome de
MardenWalker
182230 Displasia Septo-ptica

177550 Sndrome de Sotos
213300 Sndrome de Joubert
101200 Sndrome de Apert
164210
Sndrome Microssomia
hemifacial
180849
Sndrome de
RubinsteinTaybi
249000 Sndrome de Meckel

Sndrome
Craniofrontonasal
Deficincia do complexo
312170
piruvato desidrogenase
304110
311200 Sndrome Orofaciodigital
ZEB2
2q22
LRP2
2q24q31
WHSC1
4p16.3
7p13
SLC12A6
LIS1
15q13q14
17p13.3
Xp22
(MID1)
Xp22
DCX
Xp22.13
ARX
Xp22.13
ARX
Xq22.3
L1CAM
Xq28
malformaes mltiplas (cardaca, pulmonar, ocular)

blefarofimose, micrognatia, contraturas artiuclares,
"mscara facial"
hipoplasia do septo pelcido e do quaisma ptico,
HESX1
baixa estatura
macrossomia, atraso de linguagem
NSD1
disfuno respiratria e atraso no DNPM, com
hipoplasia do vrmis cerebelar e sinal do dente molar INPP5E/ JBTS1
na RM de encfalo
craniossinostose irregular, hipoplasia mdio-facil,
sindactilia, falange distal do polegar e hlux largos
deformidade unilateral do ouvido externo e face
ipsilateral pequena com dermide epibulbar, coloboma
da plpebra superior e anomalias vertebrais
polegares e pododctilos largos, hirsutismo,
microcefalia, retardo mental
cistos renais, encefalocele posterior, displasia,
polidactilia
hipertelorismo, craniossinostose coronal, incisura na
ponta do nariz, anormalidades articulares.
ataxia intermitente, acidose lctica, epilepsia, retardo
mental, espasticidade com arreflexia
hamartoma na lngua, malformao das mos, retardo
mental.
3p21.2-p21.1
5q35
9q34.3
10q26
14q32
CREBBP
16p13.3
MKS1
17q21q23
(EFNB1)
Xq12
PDHA1
Xp22.2p22.1
CXORF5
Xp22.3-p22.2
Legenda: OMIM (Banco de Dados Online Mendelian Inheritance in Man); MCC (malformao do corpo
caloso); gene entre parnteses: gene candidato.
2.4 Alteraes cromossmicas e genmicas
Uma das abordagens utilizadas para o diagnstico de doenas em que

h suspeita de uma alterao gentica a realizao do caritipo, que permite
visualizar alteraes cromossmicas.
As alteraes cromossmicas podem ser24:
1.
Numricas, quando h um nmero de cromossomos maior ou

menor do que habitualmente encontrado (p.ex., trissomia ou
monossomia, que poder ser completa ou parcial) naquela
espcie.
Esta
condio
tambm
conhecida
como
aneuploidia, desde que os cromossomos adicionais ou

faltantes no sejam os mesmos que os encontrados no
complemento euplide desta espcie.
2.
Estruturais, quando existe quebra de cromossomo(s), que

passam a ter uma constituio anormal. Estas quebras podem
vir acompanhadas de perdas e/ou ganhos de material
gentico, ou haver uma simples permuta entre cromtides no
homologas, levando ao aparecimento de uma translocao
equilibrada (fig 6B). Pode ainda haver uma quebra seguida de
inverso e reinsero no mesmo cromossomo do fragmento
fraturado, o que conhecido como inverso (fig 6C). Quando
o rearranjo estrutural leva a perda de material gentico, tem-se

uma deleo (fig 6A), e quando h ganho, denomina-se
duplicao (fig 6B).
Figura 6: Desenho esquemtico representando os tipos de alteraes cromossmicas: (A)

deleo interticial, (B) duplicao, (C) inverso e (D) translocao. (Adaptado do Banco de
Imagens do National Human Genoma Research Institute, www.genoma.gov)
No entanto, para um caritipo detectar alteraes, elas tm que

ter no mnimo 4 Mb. Em outras palavras, necessrio que haja um
ganho ou perda de material gentico com dimenses iguais ou
superiores a 4 milhes de pares de base para ele ser detectvel pelo
caritipo. evidente que alteraes menores do que 4 Mb tem o
potencial de causar significativas alteraes clnicas, e estas alteraes
estruturais no eram diagnosticas at recentemente.
Com o advento de novas tecnologias, tais como o CGH-array e a
multiplex ligation probe amplification (MLPA), que so capazes de
detectar pequenas perdas e ganhos de material gentico, foi possvel
reconhecer que o genoma muito mais diverso do que se imaginava

previamente, graas s chamadas variaes do nmero de cpias
(VNC) de regies genmicas. Estas variaes respondem por muito da
diversidade que existe dentro de uma mesma espcie e se constituem
ainda em um poderoso mecanismo que contribui para a evoluo de
uma espcie, por alteraes no em pontos, mas em blocos de DNA.
Tanto os polimorfismos de base nica, conhecidos como SNPs, como
as VNC, so fatores que contribuem muito para diversidade do
genoma11,15.
As VNC de regies genmicas, no entanto, tem uma importante
contribuio para a ocorrncia de doenas genticas. Lupski15
denominou doenas genmicas condies que muitas vezes tem um
carter recorrente e so consequentes a erros ocorridos durante a
recombinao meitica, com a formao de cromtides desiguais, que
apresentam perdas e ganhos recprocos de material gentico. Existem
regies do genoma, em particular as que tm regies repetidas e
invertidas, que favorecem a ocorrncia deste tipo de alterao14,25.
Em
outras
regies
do
genoma,
microdelees
ou
microduplicaes, ocorre de forma menos frequente e so de difcil

reconhecimento sem o uso de tcnicas apropriadas para a investigao
genmica.
Uma outra surpresa, advinda do uso intensivo de tecnologias de
deteco de VNC, o reconhecimento que algumas regies do genoma
so muito polimrficas neste aspecto. Isto obriga a se ter cautela na
interpretao destas alteraes, sendo que habitualmente h uma maior

valorizao de achados que no esto presentes nos genitores,
ocorrendo de novo. As VNC que so herdadas de um genitor
fenotipicamente normal so de interpretao mais difcil, podendo tratarse de11,14:
1.
VNC sem significado clnico, no relacionada

condio de base. Esta a possibilidade mais plausvel
e em geral a que informada para os familiares.
2.
VNC transmitida como uma caracterstica dominante,

com penetrncia varivel, o que poderia explicar a
ocorrncia de indivduos normais que apresentam a
mesma alterao. Neste caso, no entanto, seria
esperada a repetio daquele quadro clnico na famlia,
o que habitualmente no visto.
3.
VNC que, em associao com alterao na sequncia

de gene presente no outro alelo, pode levar a
ocorrncia de uma doena de carter recessivo. Neste
caso, haveria um risco de 25% de repetio da
condio em outra gestao do casal.
Assim, tem sido possvel cada mais definir as doenas

congnitas que tm como mecanismo principal perda ou ganho
de material gentico em decorrncia rearranjo genmicos,
denominadas, sendo ento denominadas doenas genmicas,

como nos exemplos citados na tabela 2.
Tabela 2: Doenas genmicas associadas variao do nmero de cpias do

genoma.
Fentipico
#MIM
Locus/ Gene
VNC
CMT1A
118220
17p12/ PMP22
dup
SMD
247200
17p13.3/ LIS1
del
DPM
312080
Xq22/ PLP1
del/dup/tri
SSM
182290
17p11.2/RAI1
del
Sndrome de Williams
194050
7q11.23
del
188400/ 192430
22q11.2/TBX1
del
162500
17p12/PMP22
del
SDG/ SVCF
HNPP
Legenda: CMT1A (Doena de Charcot-Marie-Tooth tipo 1A); SMD (Sndrome de Miller-Dieker), DPM
(Doena de Pelizaeus-Merzbacher), SSM (Sndrome de Smith-Magenis). SDG/ SVCF (Sndrome de
DiGiorge/ Sndrome velo-cardio-facial), HNPP (Neuropatia hereditria sensvel compresso), dup
(duplicao), del (deleo), tri (trissomia), (MIM (nmero de identificao no Banco de Dados Online
Mendelian Inheritance in Man, www.ncbi.nih.gov.omim), VNC (tipo de variao do nmero de cpias
14
genmicas) (Fonte: Lupski, 2009)
As informaes provenientes destes estudos tm sido armazenadas em

banco de dados de consrcios multicntricos14 como o Database of Genomic
Variants (http// projects.tcag.ca/variation) mantido por The Centre of Applied
Genomics, SickKids Foundation, em Toronto, Canad; ou DECIPHER
(https://decipher.sanger.ac.uk) mantido pelo Wellcome Trust Sanger Institute,
em Cambridge, Inglaterra, com o objetivo de coletar informaes que possam
contribuir para o entendimento do significado clinico das variaes do nmero
de cpias. A anotao dos dados obtidos, principalmente pela tcnica de CGHarray, levar a identificao das VNC patognicas e j est contribuindo para a
definio de novas sndromes genmicas11,15,26.
2.4.1 Alteraes cromossmicas associadas malformao do corpo

caloso
Com o auxilio do caritipo com bandas G, j foram encontradas diversas

alteraes cromossmicas, estruturais e numricas, em pacientes com
MCC2,6. Estes rearranjos atingem mais de 20 regies cromossmicas,
sugerindo alterao no nmero de cpias de diversos genes. Esta grande
variabilidade gentica provavelmente se deve a diversidade de mecanismos
envolvidos com a formao do corpo caloso6,21.
A alterao cromossmica associada a MCC melhor caracterizada a
sndrome de Wolf-Hirschhorn, causada por deleo parcial do brao curto do
cromossomo
[del(4)(p16)].
Caracteriza-se
por
hipotonia
congnita,
microcefalia, face semelhante a um capacete grego, retardo de crescimento,

deficincia mental grave, epilepsia e defeitos de fechamento da linha mdia,
como palato ou lbio fendido, coloboma ocular e defeitos do septo cardaco,
deficincia mental grave, e alguns casos apresentam crises epilpticas15.
As principais alteraes cromossmicas, numricas e estruturais,
associadas MCC esto relacionadas nas Tabelas 1 e 32,3,10.
Tabela 3 - Anormalidades cromossmicas frequentemente associadas MCC.

Cromosomo
Trissomia
Deleo
(2)(q14)
(2)(q31)
(4)(p16)
(5)(p13.1p15.3)
(6)(q23qter)
invdup(8)(p21p23)
(8)(p21ter)
(11)(q23qter)
14
(14)(q23q24)
15
(15)(q13)
16
(16)(q22qter)
18
(6)(p25qter)
(8)(p11qter)
11
13
Outros rearranjos
(1)(q44qter)
Duplicao
(18)(q21qter)
19
(19)(q13.2qter)
21
22
(21)(q11q21)
X(q13q21)
X(p22.3)
2
10
Legenda: invdup (duplicao com inverso) (Fonte: Dobyns , Richards , Schell-Apacik ).
2.5 Mtodos de investigao cromossmica
2.5.1 Caritipo
O caritipo uma tcnica que permite determinar a constituio

estrutural e numrica dos cromossomos. O mtodo atualmente utilizado
baseia-se na cultura temporria de linfcitos e emprega fitohemaglutinina,
para estimular a mitose das clulas, e colchicina, para interromper a diviso
celular durante a metfase, que o momento em que os cromossomos
encontram-se mais condensados. A colorao por Giemsa proporciona a
visualizao de 400 a 550 bandas, claras e escuras24,28. Essa resoluo no
permite detectar anormalidades com dimenses menores do que de 4 a10
Mb29.
Com as tcnicas de bandeamento tornou-se possvel identificar
alteraes estruturais nos cromossomos24, como delees, inverses,
inseres, translocaes, stios frgeis e outros rearranjos mais complexos, e
definir as regies envolvidas nesses rearranjos (Figura 7).
Figura 7 - Caritipo com banda G, normal. 46 XX. (Cortesia Seo de Gentica, Servio de
Hematologia, Citologia e Gentica, Instituto Central do Hospital das Clnicas FMUSP)
2.5.2 Hibridao in situ por fluorescncia (FISH)
A tcnica de FISH de elevada especificidade e sensibilidade,

permitindo visualizar fragmentos de DNA de aproximadamente 3 Mb mediante
sua marcao e posterior anlise ao microscpio de fluorescncia.
O princpio desta metodologia est, na produo de uma sequncia
conhecida de DNA, aqui denominada de sonda, marcada com um fluorocromo
(tal como o isotiocianato de fluorescena ou a rodamina). Esta sonda
desnaturada e colocada em contato com uma preparao contendo as clulas
de interesse com os cromossomos em metfase ou em interfase, igualmente
desnaturados. Aps uma incubao em condies apropriadas, ocorre a
formao de um hbrido sonda-DNA alvo, que detectada por um microscpio
de fluorescncia24.
A tcnica de FISH responde a questes especficas e no permite um
rastreamento abrangente do genoma. O nmero de alvos que podem ser
simultaneamente investigados limitado ao nmero de cores disponveis para
os flourocromos, que no superior a 30; no entanto, a maioria dos
laboratrios utiliza apenas dois ou trs deles24,29. (figura 8).
Figura 8 Ilustrao esquemtica da tcnica de FISH (Adaptado do Banco de Imagens do National

Human Genoma Research Institute, www.genoma.gov)
2.5.3 Hibridao comparativa do genoma em microarranjos (CGH-array)
A tcnica CGH-array permite analisar as VNC, como delees ou

duplicaes, simultaneamente em milhares de sequncias alvo, do genoma.
Esta tcnica utiliza como alvo de hibridao um conjunto de sondas,
com localizao previamente conhecida nos cromossomos, organizadas em
alta densidade em uma lmina de vidro (gene chip)11,29.
As amostras de DNA genmico que se pretende estudar so marcadas
com fluorocromo verde, e o DNA da amostra controle, ou DNA de referncia,
em vermelho (fig 9 - 1). Quantidades iguais das duas amostras so
misturadas, desnaturadas e incubadas em contato com a lmina de CGHarray permitindo sua hibridao com as sondas dispostas em microarranjos na
lmina de vidro11,13,29 (fig 9 2).
Figura 9 - Ilustrao esquemtica da tcnica de CGH-array (1) preparando as amostras de DNA (2)
hibridao no gene chip e (3) visualizao no escaneador a laser com a anlise simultnea de todo
genoma para detectar alteraes em nmero de cpias (delees e/ou duplicaes). (Adaptado do
Banco de Imagens do National Human Genoma Research Institute, www.genoma.gov)
Os sinais fluorescentes so capturados por um escaneador a laser e as

intensidades de DNA em cada sequncia alvo so quantificadas. As sondas
em intensidades fluorescentes equivalentes, no DNA teste e de referncia,
aparecem em amarelo (fig. 9 - 3).
A interpretao dos dados obtidos pelo escaneador a laser feita por
anlise computadorizada. calculado o log2ratio para cada sonda, e o ndice
normalizado 0,0. As regies deletadas, detectadas pelo escaneador a laser
em vermelho, apresentam um ndice -1.0; as regies duplicadas aparecem em
Log2 verde/vermelho
verde e apresentam ndice +1.0 (figura 10)11,29.
1p
sondas
Yq
Figura 10: Grfico de resultados de CGH-array normal (46 XY). Intensidade de cada sonda
(teste/referncia), de acordo com sua posio no genoma. (cortesia Dra. Ana Krepischi Santos, Centro
de Estudos do Genoma Humano, Instituto Biocincias, Universidade de So Paulo).
A limitao da tcnica de CGH-array so as alteraes cromossmicas

equilibradas (translocaes recprocas ou inverses) ou em mosaico, com
frequncia inferior a 30% 13,29.
2.6 Hibridao comparativa do genoma em microarranjos e malformao

de corpo caloso
Na ltima dcada, cada vez mais se tem utilizado a tcnica de CGHarray na investigao de indivduos que apresentam anomalias congnitas
e/ou do desenvolvimento neurolgico, e que no existam pistas clnicas ou
dos exames complementares suficientes para o estabelecimento de um
diagnstico.
A MCC est associada a inmeras sndromes congnitas (tabela 1),
porm
frequentemente
diagnstico
permanece
indeterminado.
Recentemente, dois estudos demonstraram a utilidade do CGH-array para a

definio do diagnstico.
O primeiro, realizado por Sherr EH et al30 em 2005, utilizou o CGH-array
com plataforma de resoluo de 1,4 Mb (BAC CGH) para avaliar 25 pacientes
com MCC. Foi possvel identificar trs pacientes com VNC: dois, com
delees de novo, nas regies cromossmicas 2q37.1 e 6qter; e em um
paciente com material gentico adicional no cromossomo 8, observado ao
caritipo [46,XX der(8)del(8)(p23.1)dup(8)(p23.1p12], foi possvel delimitar as
regies
genmicas
desses
rearranjos
Estes
loci
haviam
sido
previamente2,3,31,32,26 associados MCC, porm com o CGH-array foi possvel

determinar a dimenso destes rearranjos.
Schell-Apacik et al34, em 2008, descreveram uma srie de 41 pacientes
com MCC que foram submetidos avaliao clnica, de neuroimagem e
investigao gentica, que incluiu o caritipo, e quando necessrio anlise
subtelomrica ou CGH-array. Em 13 (32%) pacientes, a base gentica
responsvel pela MCC foi identificada, sendo que em trs (23%) pacientes o
diagnstico s foi possvel aps a realizao de tcnicas mais acuradas (duas
por pesquisa de delees subtelomricas, e 1 por meio do CGH-array). Entre
as
alteraes
encontradas,
somente
identificada
pelo
CGH-array
(microduplicao 11q25) no havia sido previamente descrita em associao

com MCC.
Estes estudos demonstram a utilidade do uso de tcnicas como o CGHarray para a melhor compreenso dos rearranjos genmicos envolvidos na
MCC.
3 OBJETIVOS
Objetivos 32
Os objetivos dessa investigao, realizada em pacientes com malformao do

corpo caloso sem etiologia determinada, foram:
1. Determinar a prevalncia de alteraes cromossmicas, numricas

ou estruturais, conforme investigado pelo caritipo com bandas G.
2. Determinar a prevalncia de variaes do nmero de cpias de

regies genmicas, conforme avaliado pela hibridao comparativa
do genoma em microarranjos (CGH-array).
3. Contribuir para a identificao de regies genmicas associadas

4 CASUSTICA E MTODOS
Casustica e mtodo 34
4.1 Casustica
Foram avaliados, aps consentimento informado (Anexo 1), 26 pacientes,

provenientes do Servio de Neurologia Infantil da Clnica Neurolgica do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(HC-FMUSP), da Unidade de Gentica do Instituto da Criana do Hospital das
Clnicas da FMUSP e do Centro de Estudos do Genoma Humano do Instituto
de Biocincias da Universidade de So Paulo:
Critrios de Incluso
Presena
de
malformao
de
corpo
caloso,
demonstrada
preferencialmente por meio de ressonncia magntica de encfalo.

Outras malformaes enceflicas ou em outros rgos poderiam
estar presentes.
Presena de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor ou

deficincia mental de qualquer grau, associada ou no a epilepsia.
Disponibilidade dos pais biolgicos em participar do estudo.
Critrios de Excluso
Existncia de histria ou caractersticas clnicas que pudessem

sugerir uma causa ambiental ou ser compatvel com algum dos
diagnsticos constantes na Tabela 1.
4.2 Mtodos
4.2.1 Investigao clnica e de neuroimagem
Para todos os pacientes, realizou-se anamnese detalhada, exame

clnico geral e neurolgico, segundo roteiro padronizado (Anexo 2).
O diagnstico de malformao do corpo caloso havia sido previamente
estabelecido por meio, preferencialmente, de estudo de ressonncia magntica
de crnio, realizados antes da incluso neste estudo, em diferentes
equipamentos e seguindo rotinas distintas. Os exames foram revistos no
Servio de Ressonncia Magntica do Instituto de Radiologia do Hospital das
Clnicas da FMUSP.
4.2.2 Investigao de alteraes cromossmicas
A pesquisa de anormalidades cromossmicas foi feita seqencialmente

por trs mtodos de investigao:
Caritipo com banda G;
CGH-array
Quando necessrio, como tcnica confirmatria FISH
Os exames de caritipo foram realizados, na maioria dos casos, na

Seo de Gentica do Servio de Hematologia, Citologia e Gentica, do
Instituto Central do Hospital das Clnicas - FMUSP.
Os exames de FISH e de CGH-array foram realizados no Centro de
Estudos do Genoma Humano do Instituto de Biocincias da Universidade de
So Paulo (Anexo 3), sendo que exame de FISH foi realizado somente para
confirmar achados alterados no exame de CGH-array.
Neste trabalho utilizaram-se duas plataformas distintas para a realizao

CGH-array:
1. Em dez pacientes (casos 5, 6, 9, 7, 14, 15, 16, 18 e 19), foi utilizada a
plataforma produzida pela Leiden University Medical Center (Leiden, Holanda),
gerada a partir de sequncias genmicas distanciadas entre si em cerca de 1.0
Mb, fornecidas pelo Wellcome Trust Sanger Institute (Cambridge, Inglaterra)
Nesta plataforma utilizam-se, como sondas, os BACs (bacterial artificial

chromosomes, com tamanho de ~100 Kb), que so distribudos ao longo de
todo o genoma humano, com uma distncia mdia entre as sondas de 1 Mb.
Assim, a alterao em uma nica sonda j pode ser interpretada como
significativa, desde que ocorra em regio em que esta ocorrncia no
frequente. A resoluo desta plataforma est entre 100kb (que o tamanho da
sonda) a 1 Mb (que a distncia mdia entre as sondas), e definida aps o
mapeamento, proximal e distal, das sondas,. Os resultados podem ser
validados com FISH usando o DNA do BAC marcado com um fluorocromo
como sonda13,21.
2. Nos demais 11 pacientes foi utilizada a plataforma de oligoarrays de

44K produzida pela Agilent Technologies (Santa Clara, CA, Estados Unidos),
contendo cerca de 44.000 oligonucleotdeos distribudos pelo genoma humano.
Nesta
plataforma
de
CGH-array
utilizam-se
como
sonda
os
oligonucleotdeos, que so pequenos polmeros sintticos de cido nuclico

com ~20 pb, distribudos ao longo do genoma humano. A plataforma utilizada
em nossa pesquisa utilizou 44.000 oligonucleotideos com uma distncia mdia
entre eles de 70 Kb. Desta forma, a resoluo mdia desta plataforma de 70
Kb. Para a anlise das alteraes deste tipo de plataforma considerado o
nmero de oligonucleotdeos adjacentes com a mesma alterao. Somente
desequilbrios genmicos identificados por no mnimo trs oligonucleotdeos
adjacentes, so considerados. Porm, foi estabelecida uma conveno
internacional definindo que somente alteraes maiores que 400Kb devem ser
reportadas s famlias, pela maior probabilidade de serem patognicas, pois as

alteraes menores ainda tm significado incerto13,21.
A sequncia de investigao obedecida neste trabalho apresentada no

algoritmo a seguir.
Algoritmo 1: Roteiro da investigao de alteraes cromossmicas em pacientes com

4.3 Aspectos ticos
Este estudo foi aprovado pela Comisso de tica para Anlise de

Projetos de Pesquisa (CAPPESQ) da Diretoria Clnica do Hospital das Clnicas
e da Faculdade Medicina da Universidade de So Paulo. Protocolo de
pesquisa nmero 1049/06 em 26 de outubro de 2006 (Anexo 4).
5 RESULTADOS
Resultados 42
Inicialmente, foram considerados para a incluso nesse estudo 26

sujeitos, com idade compreendida entre 2 meses e 13 anos. Quatro
indivduos foram excludos: dois por apresentarem agenesia secundria
do corpo caloso e dois pela impossibilidade de um dos genitores
participar da investigao. Um sujeito faleceu antes que fosse possvel a
realizao do CGH-array. Desta forma, esta investigao foi concluda em
21 pacientes, sete dos quais do sexo masculino.
5.1 Aspectos clnicos
Todas as crianas apresentavam, como critrio de incluso, atraso

no desenvolvimento neuropsicomotor ou retardo mental. Podemos
observar entre as crianas com menos de 6 meses de idade (3/21) o
atraso motor. Dois indivduos (casos 9 e 15) apresentavam somente
atraso de linguagem. Em todos os casos, com mais de 4 anos de idade
(11/21), podemos observar retardo mental em graus variados.
Epilepsia estava presente em sete pacientes, que apresentavam
crises parciais complexas e, mais raramente, crises tnico-clnica
generalizadas.
Em
quatro
deles,
mostrava-se
de
difcil
controle
medicamentoso. Em dois (2/4) destes indivduos, o exame de

neuroimagem detectou associadamente distrbio da organizao cortical,
sugestivo de defeito de migrao neuronal.
Resultados 43
O exame fsico geral evidenciou diversas alteraes fenotpicas,

entre elas as mais frequentes foram microcefalia (8/21), fronte ampla
(4/21), implantao baixa de orelhas (4/21) e hipertelorismo (3/21).
Ao
exame
neurolgico,
achado
clinico
mais
constante,
principalmente nas crianas com menos de 5 anos (12/21), foi a

hipotonia.
Em
indivduos,
foi
observado
comportamento
com
caractersticas autistas, tais como reduzido interesse pelo meio externo e

estereotipias
comportamentais.
Em
dois
destes
pacientes
havia
associadamente deficincia visual.

Os dados demogrficos e clnicos dos casos esto sintetizados na
Tabela 4. Os dados individuais de cada paciente esto nos apndices.
Tabela 4 Dados demogrficos e clnicos da casustica

Caso
Sexo
Idade
2m
3m
Antecedentes Familiares
Meio-irmo materno com
hidrocefalia
DNPM
[Atraso]
Retardo
Mental
Epilepsia
Cardiopatia
Exame Fsico
Permetro ceflico
Microcefalia
motor
motor
4m
motor
7m
global
CIV
12m
12m
1a 4m
1a 6m
global
1a 6m
linguagem
10
2a 4m
11
4a 3m
12
4a 7m
global
13
5a 7m
global
14
5a 11m
15
16

Fronte ampla

global
global
Irmo com quadro similar
Hipotonia global
Hipotonia axial
Atrofia da artria
pulmonar direita,
dextrocardia
Pai teve epilepsia infncia
Exame Neurolgico
Macrocefalia

Hipotonia de tronco, discreta

Hipotonia global
Hipotonia global, comportamento autista,
dficit visual
Hipotonia global, comportamento autista.
global
Hipotonia global
Fronte ampla, implantao
baixa das orelhas,
sobreposio dos artelhos
Hipotonia axial, hipertonia apendicular
Comportamento autista
global
Pais primos em primeiro grau,
irmo com fibrose cstica.

global
5a 11m
linguagem
7a 6m
global
17
7a 7m
global
18
8a
global
19
8a 6m
global
20
8a 10m
global
21
13a
global
Hipertricose
Micrognatia

Hipotonia axial
Hipotonia e ataxia global
Hipotrofia global discreta
Ps valgos
Ataxia global

baixa das orelhas,
hipertelorismo
baixa das orelhas,
hipertelorismo

CIA

Hipertelorismo
Hipertricose

Comportamento autista, dficit visual
Implantao baixa das

orelhas, clinodactilia
bilateral nas mos
Legenda: DNPM desenvolvimento neuropsicomotor; CIV comunicao inter-ventricular; CIA comunicao inter-atrial
Resultados 44

global
Resultados 45
5.2 Aspectos de neuroimagem
Na avaliao dos exames de imagem dos 21 pacientes, foram

identificados os trs tipos de MCC: agenesia completa, agenesia parcial e
hipoplasia completa.
Sete pacientes apresentavam ACC, com presena das bandas de
Probst. Em quatro deles, observou-se colpocefalia, em trs hipoplasia
cerebelar e em dois distrbios de migrao neuronal.
Oito pacientes apresentavam ApCC, sendo quatro distais, entre
estes, trs apresentavam distrbio de migrao neuronal. e somente um,
as bandas de Probst.
Seis pacientes apresentavam HCC, associada a colpocefalia em
todos eles; alm disto, observou-se escassez da substncia branca
peritrigonal em quatro e hipoplasia cerebelar em dois.
A colpocefalia, caracterstica radiolgica sugestiva de MCC, foi
observada em 11 pacientes, independente do tipo de MCC.
As caractersticas das alteraes radiolgicas desta casustica
esto sintetizadas na Tabela 5.
Tabela 5 Caractersticas das alteraes radiolgicas da casustica

Caso
Idade
ACC
2m
3m
4m
7m
12m
ApCC
HCC
Bandas de Probst
Colpocefalia

Alteraes no Cerebelo
Hipoplasia do vrmis inferior
Outras Alteraes
Displasia frontal direita, malformao de tronco
Hipoplasia
Aumento dos espaos liquricos

Simplificao do padro giral
12m
1a 4m
1a 6 m
1a6m
10
2a 4 m
11
4a 3m
12
4a 7 m
13
5a 7m
Paquigiria
14
5a 11m
Megacisterna
15
5a 11m
16
7a 6m
Hipoplasia da poro inferior
17
7a 7m
18
8a 1m
19
8a 6m
20
8a 10m
21
13a
Escassez SB principalmente na regio peritrigonal

Cisto

Displasia frontal bilateral
Encefalocele parietal atrsica, dilatao do IV ventrculo
Displasia parassagital direita, heterotopia, periventricular bilateral
Legenda:ACC agenesia completa do corpo caloso; ApCC agenesia parcial do corpo caloso; HCC hipoplasia difusa do corpo caloso; SB substncia branca
Resultados 46

Resultados 47
5.3 Aspectos genticos
O caritipo com bandas G, de sangue perifrico, foi normal em 19

pacientes, e mostrou alteraes estruturais em dois (casos 4 e 8):
Caso 4: detectou-se a presena de material gentico adicional

no cromossomo 8 (46 XX, der 8) (fig. 11). Esta alterao ocorreu
de novo, uma vez que a investigao do caritipo dos genitores
no revelou anormalidades.
Figura 11: Caritipo do caso 4, evidenciando derivado do cromossomo 8.
Caso 8, apresentou um cromossomo 4 com rearranjo

[46,XX,der(4)] (fig. 12). A realizao do caritipo dos genitores
identificou translocao equilibrada na me [46 XX, t (4,10)
Resultados 48
(q35,q23)]. Desta forma, seu caritipo foi anotado como foi

anotado como [46,XX,der (4) t(4;10)(q35;q23)].
Figura 12: Caritipo do caso 8, evidenciando derivado do cromossomo 4.
Com a inteno de identificar a extenso e constituio genmica

da regio que faz parte do rearranjo cromossmico detectado foi
realizado o CGH-array.
No caso 4, identificou-se um rearranjo complexo, afetando

segmentos diferentes e no contguos de 8p (fig 13)
Deleo do segmento subtelomrico (com aproximadamente 6,9
Mb) afetando as bandas entre 8 p23.3 p23.1 entre as posies
genmicas 181.330 6.907.824.
Duplicao de um segmento proximal ao anterior (com
aproximadamente 30 Mb) afetando as bandas entre 8 p23.1
p11.21, entre as posies genmicas 12.285.264 43.175.035.
Resultados 49
Uma pequena regio entre elas, na banda 8p23.1, apresenta

nmero de cpias normal.
Estes achados sugerem um rearranjo complexo de duplicao
invertida (invdup) associada a deleo subtelomrica em 8p.
Figura 13: Grfico da anlise do CGH-array do caso 4

evidenciando a deleo (pontos verdes) na regio 8p23.3
p23.1 (posies genmicas 181.330 6.907.824) e a
duplicao (pontos vermelhos) 8p23.1 p11.21 (posies
genmicas 12.285.264 43.175.035).
No
caso
8,
foram
identificadas
as
seguintes
alteraes
cromossmicas (fig. 14):

Duplicao da poro terminal do brao longo do cromossomo
10 (com aproximadamente 52 Mb), afetando as bandas 10q23.1
q23.6,
entre
135.254.661.
as
posies
genmicas
83.050.532
Resultados 50
Deleo da poro terminal do brao longo do cromossomo 4

(com aproximadamente 9,3 Mb), afetando as bandas 4q34.3
q35.2, entre as posies genmicas 181.540.469 190.887.401.
Figura 14: Grfico da anlise

do CGH-array do caso 8,
evidenciando a duplicao
(pontos vermelhos) na
regio 10q23.1 q23.6
(posies genmicas
83.050.532 135.254.661)
e a deleo (pontos verdes)
na regio 4 q34.3 q35.2
(posies genmicas
181.540.469
190.887.401).
Nas outras 19 crianas com caritipo normal, foi realizado o exame

de CGH-array, que evidenciou variao no nmero de cpias de regies
genmicas em seis pacientes (31,6%):
Em quatro destes sujeitos, esta mesma alterao estava

presente em um dos genitores, fenotipicamente normal. Neste
Resultados 51
subgrupo, dois sujeitos tinham microduplicaes (casos 9 e 16)

e dois apresentavam microdelees (casos 5 e 15), sempre com
dimenses inferiores a 3 Mb. Em um indivduo (caso 15), duas
microdelees, ambas de origem materna, estavam presentes.
Figura 15 - Grfico da anlise do CGH-array do caso 18, evidenciando a

deleo na regio 6q25.1-25.3 (posio genmica 152058303 157234642).
Em dois indivduos foi detectada uma deleo de novo, ambas

confirmadas pelo FISH No caso 18, envolvia a subregio q25.125.3
do
cromossomo
6,
entre
as
posies
genmicas
152058303 157234642, com dimenses estimadas entre 5 e

6,7 Mb (fig. 15). O caso 20 apresentava uma deleo de
aproximadamente
14,5
Mb,
na
subregio
q25-q28.1
do
cromossomo 4, entre as posies genmicas 112.972.813

127.471.854. (fig. 16).
Resultados 52
Figura 16: Grfico da anlise do CGH-array caso 20, evidenciando a

deleo na regio 4q25-q28.1 (posio genmica 112.972.813
127.471.854
Os resultados dos exames de CGH-array com VNC esto

sintetizados na Tabela 6.
Tabela 6 Resultados de CGH-array com variao do nmero de cpias do genoma

Caso
Plataforma
Alterao
Posio Genmica
Tamanho
Origem
Mapeamento de alterao identificada por caritipo com bandas G

4
del(8)p23.3-p23.1
181330 - 6907824
6,9Mb
dup(8)p23.1-p11.21
12285264 - 43175035
30Mb
del(4)q34.3-q35.2
181540469 - 190887401
9,3Mb
dup(10)q23.1-q26.3
83050532 -135254661
52Mb
44K
de novo
44K
Materna, 46, XX, t (4;10)(q35;q23)
Desequilbrios genmicos de novo

18
1 Mb
del(6)q25.1-q25.3
152058303 - 157234642
5-6,7Mb
de novo
20
44K
del(4)q25-q28.1
112.972.813 -127.471.854
14,5Mb
de novo
Desequilbrios genmicos herdados de genitor clinicamente normal

1 Mb
del(1)p31.1-p31.2
70103953 - 70945901
0,8Mb
Materna
1 Mb
dup(6)q12
65784054 - 68157449
at 120Kb
Materna
del(9)p21.1
28213449 - 29100125
at 1,1Mb
15
1 Mb
del(14)q11.2
20659703 - 23366465
at 2,9Mb
dup(1)q44
247212745 - 249064112
at 167Kb
16
1 Mb
Materna
Paterna
Legenda: 44K (plataforma de CGH-array com 44.000 oligonucleotdeos); 1 Mb (plataforma de BAC-CGH); Del(deleo); dup(duplicao)
Resultados 53
6 DISCUSSO
Discusso 55
Foram includos neste estudo apenas indivduos que tivessem MCC

associada a alguma alterao no desenvolvimento neurolgico ou retardo
mental. Procuramos ter uma amostra em que os indivduos tivessem alguma
manifestao neurolgica, e no apenas alterao do exame de neuroimagem.
Assim todos os pacientes apresentavam, ou haviam em algum momento
apresentado, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. Os trs indivduos
com menos de 6 meses de idade apresentavam evidente atraso motor. Nos
demais indivduos, exceto por dois que apresentaram somente atraso de
linguagem, todos apresentaram atraso global do DNPM. O comprometimento da
linguagem frequentemente associada MCC
3,10,21,30
. Entre os 11 sujeitos
com idade superior a 4 anos, todos apresentavam algum grau de retardo

mental, porm no foram submetidos avaliao neuropsicolgica.
Clinicamente as alteraes fenotpicas associadas a MCC so muito
variadas. Em nossa casustica todas as alteraes encontradas j haviam sido
previamente descritas, incluindo: macrocefalia ou microcefalia, dismorfismos
faciais, fronte ampla e hipertelorismo, cardiopatias, clinodactilia do quinto dedo,
sindactilia dos artelhos e distrbios visuais1,3,10.
Em nossa amostra, foram includas nove crianas menores de 2 anos de
idade, oito das quais apresentavam hipotonia. possvel que muitos destes
pacientes
evoluam
no
futuro
com
retardo
cognitivo
alteraes
comportamentais, uma vez que o exame neurolgico sofre alteraes

significativas ao longo do tempo. Em quatro indivduos, observou-se
comportamento com caractersticas autistas, com reduzido interesse pelo meio
Discusso 56
externo e estereotipias comportamentais. Em dois destes pacientes havia

associadamente deficincia visual, o que um fator de risco para os transtornos
globais do desenvolvimento3,10, 21.
Um dos pacientes (caso 11) era fruto de uma unio consangunea e
todos os demais sujeitos tinham genitores no aparentados. A presena de
consanguinidade aumenta a chance de ocorrer doenas gnicas, de herana
recessiva, tal como ocorreu nesta famlia, que tinha um outro filho que
apresentava fibrose cstica. No entanto, no foi possvel estabelecer o
diagnstico etiolgico da MCC deste paciente e o caritipo e o CGH-array
mostraram-se normais. Ele no preenchia critrio para nenhuma das sndromes
congnitas de herana recessiva listadas na tabela 1.
Aps a investigao diagnstica do caso 7 ter sido concluda, sem que se
detectassem anormalidades, nasceu seu irmo igualmente do sexo masculino
tambm afetado. Adicionalmente, ele apresentava polegares aduzidos. Este
achado fez com que se considerasse a possibilidade da MCC nestes irmos ser
decorrente de sndrome associada alterao no gene L1CAM, de herana
ligada ao X. Esta condio classicamente leva a hidrocefalia por estenose de
aqueduto e polegares aduzidos, porm est tambm associada malformao
de corpo caloso e colpocefalia, sem hidrocefalia hipertensiva. A investigao
molecular do gene L1CAM destes pacientes encontra-se em andamento.
Adicionalmente, o caso 1, que apresentava agenesia completa de corpo
caloso, tinha em seus antecedentes familiares a presena de um meio-irmo
materno que apresentou hidrocefalia grave e faleceu no primeiro ms de vida.
No foi possvel ter acesso aos exames deste paciente, porm existe a
Discusso 57
possibilidade de que nessa famlia tambm possa tambm existir uma alterao
do gene L1CAM.
Os trs tipos de MCC encontradas nesta casustica foram observados em
frequncia similar observada em outros estudos: ACC em 7 (33,3%), ApCC
em 9 (42,9%) e HPP em 5 (23,8%)3,10,17. Em todos os pacientes com ACC as
bandas de Probst estavam presentes, o que um achado clssico2,21 da
agenesia primria de corpo caloso. Uma outra alterao caracterstica
dilatao das pores posteriores dos ventrculos laterais, ou colpocefalia17,21,
que em nossa casustica estava presente em 11 pacientes (52,4%), 4 dos quais
com ACC, 2 com ApCC e 6 com HCC.
Hetts et al17 avaliaram 142 exames de RM de encfalo com MCC para
estudar a associao com outras alteraes do SNC9,17,23. Em nossa casustica,
semelhantes literatura, as malformaes mais frequentemente observadas
foram: distrbios de migrao neuronal (24%), escassez de substncia branca
(19%) e alteraes cerebelares (29%).
O paciente 5 apresentava ApCC, envolvendo sua poro rostral,
colpocefalia e um padro giral anormal, com sulcos extremamente superficiais e
displasia hemisfrica. Este padro giral foi descrito previamente por Hetts et al17
e no se enquadra nas categorias clssicas dos distrbios de migrao, tais
como lissencefalia e paquigiria. Acredita-se que ele seja decorrente de um
comprometimento difuso do desenvolvimento da substncia branca cerebral, o
que mostra a complexidade dos mecanismos envolvidos na formao
cerebral17. Este paciente, associadamente, apresentava epilepsia de difcil
controle medicamentoso.
Discusso 58
De 15 a 70% dos indivduos com MCC apresentam epilepsia,

possivelmente em decorrncia s malformaes corticais associadas3,10. A
epilepsia ocorreu em sete dos 21 sujeitos (33%), sendo de difcil controle
medicamentoso em quatro. Destes quatro, em dois (casos 5 e 9) o exame de
neuroimagem detectou distrbio da migrao e da organizao cortical.
A investigao gentica dos 21 pacientes evidenciou rearranjos
cromossmicos em oito pacientes, sendo dois visualizados no exame de
caritipo, e nos outros seis somente aps a realizao do exame de CGH-array.
Em quatro pacientes foi observada VNC, que tambm estava presente
em um dos genitores. Estas variaes no so habitualmente encontradas na
populao normal, porm sua patogenicidade incerta. No entanto possvel
que algumas delas sejam reclassificadas, medida que mais casos sejam
investigados utilizando o CGH-array14. Penetrncia incompleta poderia justificar
a existncia de genitor assintomtico com a mesma alterao cromossmica,
ou, alternativamente, a existncia de alterao em gene allico localizado no
cromossomo sem rearranjo poderia ocasionar uma doena recessiva14,15,26.
As alteraes cromossmicas estruturais evidenciadas ao caritipo com
bandas G de sangue perifrico foram:
O caso 4 apresentava ACC e detectou-se a presena de material
gentico adicional no cromossomo 8 (46 XX, der 8). O caritipo dos
genitores foi normal, o que indica que esta alterao ocorreu de novo.
A seguir foi realizado o CGH-array com a inteno de identificar o
material genmico no cromossomo 8, que revelou um rearranjo
complexo, sugerindo uma duplicao invertida associada a deleo
Discusso 59
subtelomrica em 8p. Este desequilbrio genmico, invdup 8p, tm

sido descritos associados MCC3,10,30,35. Estes pacientes apresentam
microcefalia, dismorfismos faciais, hipotonia no incio da vida,
evoluindo com espasticidade, retardo mental grave, e podem
apresentar
epilepsia,
malformaes
cardacas
ou
renais25.
Concordante com a literatura, esta paciente apresenta microcefalia,

hipotonia e malformao cardaca. Os achados de neuroimagem25
frequentemente incluem a MCC, hipoplasia do vrmis cerebelar
inferior, alterao de sinal da substncia branca cerebral e aumento
dos espaos liquricos, supra-tentorial e infra-tentorial. As alteraes
observadas na RM de encfalo de nossa paciente incluram a ACC e
o aumento dos espaos liquricos. Os achados frequentes de VNC na
poro distal do cromossomo 8 em indivduos com MCC sugere a
possibilidade de algum gene nesta regio estar envolvido na
MCC25,35.
O caso 8 apresentava HCC e observou-se material gentico adicional

no cromossomo 4 [46,XX,der(4)], herdado da me, que apresentava
uma translocao balanceada. A presena de translocao equilibrada
em um dos genitores aumenta o risco de repetio do problema em
gestao subsequente. Foi realizado CGH-array para delimitar os
rearranjos genmicos e detectou-se: duplicao da poro terminal do
brao longo do cromossomo 10 (bandas 10q23.1 q23.6) e deleo
Discusso 60
da poro terminal do brao longo do cromossomo 4 (bandas 4 q34.3

q35.2). Est associao no havia sido descrita associada MCC.
O CGH-array evidenciou VNC de novo, de regies genmicas, em dois

dos 19 sujeitos (10,5%):
No caso 18, com HCC, detectou a deleo 6q25.1-25.3. Perda de
material gentico desta regio tem sido associada MCC
2,3,10,30,31
Em 2009 foram relatados quatro indivduos36 com deleo na regio

6q25.2-q25.3 e clinicamente apresentavam microcefalia, atraso do
DNPM,
dismorfismos
faciais
dficit
auditivo.
Estudo
de
neuroimagem foi realizado em trs deles. evidenciando ACC em dois.

Nesta investigao foi possvel delimitar a menor regio de
sobreposio (smallest region of overlap, SRO) da deleo destes
quatro pacientes, que se estendia por 3,5 Mb e continha 12 genes,
dos quais somente um no expresso no crebro. Neste estudo, foi
comparada a SRO dos dois pacientes com ACC s regies de outros
trs pacientes com MCC previamente descritos
31,37,38
. A SRO destes
cinco indivduos delimitou uma SRO de 3,3 Mb para MCC.

Comparando a deleo encontrada no caso 18 (posio genmica
152058303 - 157234642) com a SRO descrita nestes pacientes com
ACC39 (posio genmica 155349955 - 158870729) observamos uma
sobreposio das regies, reduzindo a SRO para ~2 Mb e reduzindo
para quatro, os genes candidatos para MCC: TIAM2, TFB1M,
CLDN20, ARIDB1.
Discusso 61
No caso 20, que tinha ApCC, identificou a presena de uma grande

deleo, de 14,5 Mb, no cromossomo 4 (del 4q25-q28.1), que no
havia sido detectada no caritipo. Este achado corrobora a dificuldade
em se identificar, com o auxlio do caritipo perdas intersticiais de
material gentico. Reviso do exame de caritipo, realizada, aps se
ter o resultado do CGH-array, no foi capaz de identificar esta
deleo. Do ponto de vista clinico, o paciente apresentava retardo
mental moderado, escafocefalia com permetro ceflico normal,
implantao baixa das orelhas, clinodactilia do quinto dedo bilateral,
prega palmar nica, artelhos sobrepostos e hipoplasia das unha dos
ps.
A deleo da regio 4q25-q27 associada sndrome de
Axenfeld-Rieger, tipo 1 (OMIM #180500), clinicamente40 caracterizada
por hipodontia, malformao da cmara anterior ocular, dismorfismos
faciais e retardo mental. O gene responsvel por esta sndrome,
PITX2, se localiza na posio genmica 111538579 - 111558508. A
deleo encontrada no caso 20 localiza-se na posio genmica
112972813 127471854 , que est cerca de 1,4 Mb distal posio
do gene PITX2, fora, portanto, da regio crtica para a sndrome de
Axenfeld-Rieger.
Discusso 62
Nessa casustica, encontraram-se alteraes na organizao genmica

clinicamente significativa em pacientes com agenesias completas, parciais ou
hipoplasias de corpo caloso, indicando que a investigao destas anomalias
devam ser realizadas em qualquer forma de MCC.
Em resumo, nesta investigao de 21 pacientes com MCC, associada a
atraso do desenvolvimento neuropsicomotor ou retardo mental, foram
encontrados dois pacientes com alteraes cromossmicas detectadas pelo
caritipo com bandas G (9.5%) e outros dois indivduos que apresentavam
deleo de novo identificadas pelo CGH-array. Em quatro outros, encontraramse VNC que tambm estava presente em um dos genitores, e, portanto tem
significado clnico incerto13,14,15.
A frequncia de achados anormais (10,5%) que ocorreram de novo pela
tcnica de CGH-array parece ser similar observada em outras condies que
cursam com retardo mental de etiologia indefinida, estimada em 15%29,41.
7 CONCLUSES
Concluses 64
Em nossa amostra com 21 pacientes com malformao do corpo caloso

e atraso do DNPM e/ou retardo mental, a investigao de alteraes
cromossmicas permitiu:
1. Determinar a prevalncia, com o auxlio do caritipo com bandas G,

de anormalidades estruturais cromossmicas, que foi de 9,5%;
2. Determinar a prevalncia de variaes do nmero de cpias de

regies genmicas em pacientes com caritipo normal, com o auxlio
do CGH-array:
Delees de novo ocorreram em 10,5% dos casos.
Variao do nmero de cpias, tambm presente em um dos

genitores, foi detectada em 21% dos casos Estes achados tm
significado clinico incerto.
Concluses 65
3. Contribuir para a localizao da genmica associadas malformao

do corpo caloso.
Confirmao de regies genmicas previamente descritas:
1. Duplicao invertida do 8p.
2. Deleo 6q25: a delimitao da regio genmica deste

caso ajudou a reduzir a menor regio de sobreposio
(SRO) na regio 6q25 envolvida com malformao do
corpo caloso.
Identificao de regies genmicas sem relatos prvios:
1. Rearranjo cromossmico do cromossomo 4:

del(4)(q34.3-35.2),
dup(10)(q23.1-q26.3),
2. Deleo intersticial 4q25-q28.1.
8 REFERNCIAS
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balanced insertion in his normal father: evidence for haplotype
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Shaw-Smith C, Redon R, Rickman L, Rio M, Willatt L, Fiegler H, Firth

H, Sanlaville D, Winter R, Colleaux L, Bobrow M, Carter NP.
Microarray based comparative genomic hybridisation (array-CGH)
detects submicroscopic chromosomal deletions and duplications in
patients with learning disability/mental retardation and dysmorphic
features. J Med Genet. 2004 Apr;41(4):241-8.
9 ANEXOS
Anexos 74
Anexo 1 - Termo de Consentimento

HOSPITAL DAS CLNICAS
DA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

I - DADOS DE IDENTIFICAO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSVEL LEGAL
1. NOME DO PACIENTE: ....................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE N : ........................................ SEXO :
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
.M
ENDEREO:
........................................................................................
...................... APTO: ..................
BAIRRO: .......................................... CIDADE: ......................................
CEP:..............................TELEFONE: DDD (............) .............................
2.RESPONSVEL LEGAL: ....................................................................
NATUREZA
(grau
de
parentesco,
tutor,
curador
..................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :...............................SEXO: M
F
DATA NASCIMENTO.: ....../......./......
ENDEREO:
............................................................................................................................
................... APTO: .................................
BAIRRO: ...................................................................... CIDADE: ..............................................
CEP: ................................... TELEFONE: DDD (............)...........................................................
etc.)
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTFICA

1. TTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA:
Investigao de Alteraes Cromossmicas em Pacientes com Agenesia
de Corpo Caloso
2. PESQUISADOR: Marclia Lima Martyn
CARGO/FUNO: Mdica
INSCRIO CONSELHO REGIONAL N: CREMESP 92178
UNIDADE DO HCFMUSP: ICHC
3. AVALIAO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO
RISCO MNIMO
RISCO BAIXO
RISCO MDIO
RISCO MAIOR
(probabilidade de que o indivduo sofra algum dano como consequncia imediata ou tardia do estudo)
4.DURAO DA PESQUISA : 04 anos
___________________________________________________________________________
Anexos 75
III - REGISTRO DAS EXPLICAES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU

SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO:
1. justificativa e os objetivos da pesquisa
2. procedimentos que sero utilizados e propsitos, incluindo a identificao
dos procedimentos que so experimentais
3. desconfortos e riscos esperados
4. benefcios que podero ser obtidos
5. procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indivduo
O objetivo desse estudo o de investigar as causas genticas de uma
malformao cerebral conhecida como agenesia do corpo caloso. Existem
agenesias parciais ou completas, e o diagnstico pode ser estabalecido antes
do nascimento, pelo exame de ultrassom, ou aps o parto, com o auxilio da
tomografia computadorizada ou da ressonncia magntica. Uma vez feito o
diagnstico da malformao, recomendada a investigao de anormalidades
no nmero ou na forma dos cromossomos, por meio de exame conhecido
como caritipo. O presente estudo pretende investigar a existncia de
pequenas perdas ou ganhos de material gentico por meio de uma tcnica
conhecida como hibridao comparativa genmica, em indivduos que:
a. Tenham agenesia parcial ou completa de corpo caloso, associadas ou
no a outras malformaes.
b. Possuam caritipo normal.
c. No tenham uma causa difinida para a agenesia do corpo caloso.
Para fazer esse estudo, ser necessrio:
a. Ter o consentimento para a realizao da pesquisa assinado por um
dos genitores ou responsvel legal.
Os procedimentos constantes nesse estudo consistem em:
a. Realizao de histria clnica e de exame fsico e neurolgico
detalhado.
b. Reavaliao dos exames de imagem (tomografia ou ressonncia)
previamente realizados, para confirmar a existncia de agenesia parcial ou
completa do corpo caloso.
c. Coleta de uma amostra de cerca de 10 mL (o que equivale ao volume
de uma colher de sopa) de sangue do paciente e de seus pais, que ser
utilizado para a realizao desse estudo.
A participao neste estudo trar riscos mnimos ao paciente ou aos
seus familiares, uma vez a coleta de sangue um procedimento que pode
causar dor, desconforto e uma mancha roxa na local da puno, que
desaparece espontaneamente. H um risco muito pequeno de infeco local e
se isso ocorrer ser necessrio tratamento.
Anexos 76
Este estudo poder auxiliar a aumentar o entendimento das causas da

agenesia de corpo caloso mas no se espera que contribua para o tratamento
dessa alterao. Em alguns casos, esse estudo poder ajudar a definir o risco
de repetio dessa alterao em gestao futura, contribuindo para o
aconselhamento gentico.
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE
GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA CONSIGNANDO:
1. acesso, a qualquer tempo, s informaes sobre procedimentos, riscos e
benefcios relacionados pesquisa, inclusive para dirimir eventuais
dvidas.
2. liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de
participar do estudo, sem que isto traga prejuzo continuidade da
assistncia.
3. salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade.
4. disponibilidade de assistncia no HCFMUSP, por eventuais danos sade,
decorrentes da pesquisa.
5. viabilidade de indenizao por eventuais danos sade decorrentes da
pesquisa.
Garantimos que ter todas as dvidas esclarecidas e ter acesso, a
qualquer tempo, s informaes sobre procedimentos, riscos e benefcios
relacionados pesquisa.
Ter, tambm, a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer
momento e de deixar de participar do estudo, sem que isto traga prejuzo
continuidade da assistncia.
Nos responsabilizamos pela salguarda da confidencialidade, sigilo e
privacidade de todas as informaes obtidas e em caso de publicao de
resultados no sero citados nomes ou outros dados que possibilitem a
identificao dos pacientes participantes da pesquisa.
O Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo disponibilizar de todos os servios visando assistncia mdica
necessria em casos de eventuais danos sade, decorrentes da pesquisa.
V. INFORMAES DE NOMES, ENDEREOS E TELEFONES DOS
RESPONSVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA
CONTATO EM CASO DE INTERCORRNCIAS CLNICAS E REAES
ADVERSAS.
Dra Marclia Lima Martyn
Dr Fernando Kok
Anexos 77
Ambulatrio de Neurologia Infantil (6 andar do Prdio dos Ambulatrios)

Hospital das Clnicas de So Paulo
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 255 Cerqueira Csar
So Paulo SP
11. 3069 6341/ 11. 8207 4834/ 11. 3069 - 6401
VI. OBSERVAES
COMPLEMENTARES:
VII - CONSENTIMENTO PS-ESCLARECIDO

Declaro que, aps convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter
entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de
Pesquisa
So Paulo,
de
de 2008.
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsvel legal
____________________________________________
assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome Legvel)
Anexos 78
Anexo 2 - Roteiro de Anamnese e Exame Fsico e Neurolgico

Identificao
Nome:
Idade
DN
Escolaridade
Telefones
Me:
Pai:
Antecedentes Familiares
Me
anos, G
Pai
anos. Irmos:
Pais consangneos: no ( )
sim ( ) grau
Doenas Neurolgicas:
HEREDOGRAMA
Antecedentes pessoais:
Gestao:
Intercorrncias ( ) no ( ) sim
Parto: ( ) a termo
( ) normal
( ) no _____ semanas.
( ) cesariana
intercorrncias ( ) no
( ) frceps
( ) sim
APGAR 1___5___
Pnasc_____g (p___)
Est____cm (p___) PC____cm (p___)
Perodo Neonatal:
Intercorrncias ( ) no
Patologias Prvias:
( ) sim
Anexos 79
Roteiro de Anamnese e Exame Fsico e Neurolgico
DNPM:
1. Motor grosseiro:
Sustento ceflico: incompleto (___m) completo (___m) Rola (___m)
Senta: com apoio (___m) sem apoio (___m)
Fica em p (___m)
Engatinha (___m)
Anda: com apoio (___m) sem apoio (___m)
2. Motor fino:
Agarra objeto (___m) mos juntas (___m)
Troca objetos de mo (___m) Rabisca (___m)
Monta torre (___m, ___cubos) Imita linha vertical (___m)
Folhea livro (___m) Desenha pessoa (___m ___partes).
3. Linguagem:
Vocaliza (___m)
Gargalha (___m)
Lalao (___m)
1 palavras (___m)
Frases agramaticais (___m)
Grita (___m)
gramaticais(___m)
4. Pessoal-social
Olha face (___m)
Sorriso reativo (___m)espontneo (___m)
Reconhece a mo (___m) Faz tchau (___m) Imita atividades (___m)

Bebe no copo (___m)
Ajuda em casa (___m)
Usa colher
(___m)
Tira a roupa (___m)
Coloca a roupa (___m)
Escova dentes com ajuda (___m)
sem ajuda (___m) Lava e seca as
mos (___m)
Controle esfincteriano diurno (___m)
noturno (___m)
ATUAL: adequado sim (___) no (___) atraso
Anexos 80
Exame Fsico:
Peso _____cm (p___)
Estatura _____cm (p___)
Crnio: PC____cm (p___) BA___cm
AP ___cm
Bregma ______
Inspeo:___________
Hipertelorismo no ( ) sim ( )
Hipotelorismo no ( ) sim ( ).
Pele: sem alteraes ( ) manchas hipocrmicas ( ) caf com leite ( )

Demais sistemas: alteraes no ( ) sim ( )
Exame Neurolgico:
Facies e atitude:
Linguagem:
Praxias de defesa:
Equilbrio:
Motricidade Voluntria:
Inspeo (espontnea):
Prova do rechao MMSS
Provas deficitrias:
Fora muscular:
Coordenao:
Apendicular:
Axial:
Motricidade Passiva:
Motricidade Automtica:
Controle esfincteriano ( )diurno ( )noturno
Reflexos osteotendneos:
Reflexos Primitivos:
Movimentao involuntria espontnea:
Sensibilidade:
Alteraes Trficas:
Distrbios Neurovegetativos
Nervos Cranianos:
MMII
Anexos 81
Diagnsticos:
1. Sindrmicos:
2. Topogrfico:
3. Nosolgico:
4. Etiolgico:
Molstias associadas:
Condutas:
1. Exames de imagem
2. Exames de laboratrio
3. EEG
4. Medicaes
5. Retorno
6. Outros
Anexos 82
Anexo 3 Genoma Humano
Anexos 83
Anexo 4 CAPPESQ
Apndices
85
Apndice 1 Pacientes com alterao cromossmica

identificada ao caritipo
Caso 4 LJFZ, 3m, feminino.
Antecedentes: Gestao: sem intercorrncias. Perodo neonatal: detectado
CIV.
Histria Familiar: Pais no consangneos. Me G3 A1(aborto espontneo
no 1o trimestre) P3. 2 irmos (5 e 8 anos) hgidos.
DNPM: Sustento ceflico completo aos 6 meses. Linguagem: Localiza
sons. Balbucia e grita. Seguimento com o olhar intermitente. Leva mo a
objeto. Sorriso social.
Exames Propeduticos:
RM de encfalo: ACC (b) com aumento dos espaos liquricos
supra e infratentoriais (c).
Caritipo: 46, XX, der (8)
CGH-array:
del(8)(p23.3-23.1), posies genmicas 181330 6907824
dup(8)(p23.1-p11.21), posies genmicas 12285264 43175035
Exame Fsico e Neurolgico: PC = 43 cm (>p98%)
Fronte ampla (a)
Hipotonia global. Sustento ceflico completo.
Sem dficits motores. Leva mo a objetos.
Reflexos profundos presentes e simtricos. Reflexo cutneo-plantar
indiferente bilateralmente.
Fixa o olhar e segue intermitentemente.
(a)
(b)
(c)
86
Caso 8 LVSL, 1 ano 6 meses, feminino.

Antecedentes: Gestao: sem intercorrncias. PNPT, 29 semanas, pesou
900g. Perodo neonatal: permaneceu na UTI neonatal por 7 meses,
evoluindo com cardiomiopatia hipertrfica.
Histria Familiar: Pais no consangneos. 1 irm, 3 a 4m meses, hgida.
DNPM: Sem sustento ceflico. Vocaliza, grita e ri. Fixa o olhar. No leva
mos a objetos. Sorriso social. Brinca com os ps e com as mos.
Exames Propeduticos
RM encfalo: HCC (d), colpocefalia e escassez da substncia
branca periventricular (f).
Caritipo: 46,XX,der(4)t(4;10)(q35;q23), herana materna: 46XX t
(4,10) (q35,q23).
CGH-array:
del(4)(q34.3 q35.2), posio genmica 181540469 190887401.
dup (10)(q23.1-26.3), posio genmica 83050532 135254661.
Exame Fsico e Neurolgico: PC = 41cm ( muito abaixo do p2,5%),
Fronte ampla, implantao baixa das orelhas (c).
Diparesia facial (d), lbio superior antevertido, microtia, fenda palatina e
blefarofimose.
Camptodactilia na mo direita (a). Ps tortos. Artelhos sobrepostos (b).
Sem sustento ceflico. Hipotonia axial.
Hipertonia apendicular com restries articulares.
Reflexos profundos exaltados. Reflexo cutneo-plantar extensor bilateral.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
87
Apndice 2 Pacientes com variao no nmero de cpias,

herdadas, identificadas pelo CGH-array.
Caso 5 GNO, 12m, masculino.
Antecedentes: Gestao: pouca movimentao fetal, ultra-sonografia ao 6
ms observou atrofia de cerebelo. Evoluiu com bradicardia, sendo indicado
PC com 37 semanas. Perodo neonatal: sem intercorrncias.
Epilepsia com crise de difcil controle.
Histria Familiar: Filho nico de pais no consanguneos. Pai teve epilepsia
na infncia, fez uso de carbamazepina.
DNPM: Sustento ceflico incompleto. Comeando a fixar o olhar. Emiti sons.
No pega objetos.
RM de encfalo: ApCC (c), preservada a poro do corpo e do
esplnio do CC; colpocefalia (a) e simplificao do padro giral (b).
Caritipo: 46, XY.
CGH-array evidenciou VNC na regio (1)(p31.1 p31.2) nas
posies genmicas 70103953 70945901, identificada na me
(clinicamente normal).
Exame Fsico e Neurolgico: PC = 42 cm (< p 2,5%)
Contato visual pobre, parece procurar seguindo os sons, mas no fixa o
olhar.
Hipotonia global, sem sustento ceflico. Suga bem.
Reflexos profundos presentes e simtricos. Reflexos cutneo-plantar
extensores bilateralmente.
FO: no realizado. Pupilas iso- e fotorreagentes.
Caso 5
(a)
(b)
(c)
88
Caso 9 SFB, 1 ano e 6 meses, feminino.

Antecedentes: Gestao: sem intercorrncias. PCAT. Perodo neonatal:
desconforto respiratrio importante necessitou de ventilao mecnica por 3
dias.
Iniciou crises, tipos espasmos infantis, aos 4 meses. Apesar dos uso de
medicaes anticonvulsivantes mantm crises dirias.
Histria Familiar: Filha nica de pais no consanguneos.
DNPM: Sustento ceflico antes dos 4 meses. Comeando a andar sem
apoio. Lalao 16 meses. Entende ordens simples.
RM de encfalo: ApCC (c), displasia frontal bilateral (b), com
interdigitao dos giros, e imagem cstica cerebelar
Caritipo: 46, XX
CGH-array: evidenciou VNC (duplicao) na regio (6)(q12), nas
posies genmicas 6578054 68157449, identificada na me
(clinicamente normal).
Exame Fsico e Neurolgico: PC = 47 cm (p 50%)
Comportamento autista, pouca interao com o meio.
Fixa o olhar e segue.
Senta sem apoio e troca passos.
Sem dficits motores. Reflexos profundos presentes e simtricos. Reflexos
cutneo-plantar flexores bilateralmente.
FO: normal. Pupilas iso e fotorreagentes.
Caso 9
Fasces incaractersticas
(b)
(c)
89
Caso 15 TCS, 5 anos e 11 meses, feminino.

observado fontanela anterior ampla.
Histria Familiar: Pais no consanguneos. Me, G4 A1 P3 (irmo, 20 anos
e irm, 17anos, hgidos). Aborto espontneo no 1 trimestre.
DNPM: Sentou sem apoio aos 4 m. Andou sem apoio com 1 ano e 2 meses.
Primeiras palavras com 1 ano. Iniciou controle esfincteriano com 1 ano e 8
meses. Atual: Linguagem adequada, independente para AVD, freqentando
a escola (pr-escola): copia letras e nmeros.
RM de encfalo: ACC (a) com visualizao das bandas de Probst (b),
e colpocefalia.
Caritipo: 46, XX
CGH-array: evidenciou VNC (delees) nas regies (9)(p21.1) e
(14)(q11.2), ambas identificadas na me (clinicamente normal).
Exame Fsico e Neurolgico: PC = 55 cm (>p 98%)
Fcies com hipertelorismo, fronte ampla, orelhas de implantao baixa (c).
Linguagem: dislalias. Tem dificuldade para compreender ordens.
Sem dficits motores. Reflexos profundos presentes e simtricos. Reflexos
FO: normal. Pupilas isso e fotorreagentes.
(a)
(b)
(c)
90
Caso 16 SABS, 7 anos e 6 meses, feminino.

sem intercorrncias.
Histria Familiar: Pais no consanguneos. 2 irmos hgidos (irm, 17 anos
e irmo, 10 anos).
DNPM: Linguagem: primeiras palavras com 1 ano e 6 meses, frases
agramaticais com 2 anos. Sentou sem apoio com 1 ano e andou sem apoio
com 4 anos. Controle esfincteriano com 2 anos e 6 meses. Atual: conhece
as cores, no copia letras, discurso pobre, necessita de superviso para
AVD.
RM de encfalo: ApCC (b), displasia frontal bilateral, com
interdigitao dos giros, imagem cstica cerebelar (c) e encefalocele
posterior (b).
Caritipo: 46, XX.
CGH-array: evidenciou VNC na regio dup(6)(q12) nas posies
genmicas 6578054 68157449 (herdado da me).
Exame Fsico e Neurolgico: PC = 55,3 cm (>p 98%)
Fcies com hipertelorismo (a), fronte ampla (a), orelhas de implantao
baixa.
flexores bilateralmente.
FO: normal. Estrabismo divergente bilateral.
(a)
(b)
(c)
91
Apndice 3 Pacientes com alteraes genmicas

identificadas pelo CGH-array.
Caso 18 NCC, 8 anos, feminino.
Antecedentes: Gestao: sem intercorrncias. PCPT, 32 semanas.
Perodo neonatal: internao em UTI neonatal por 30 dias, evoluindo com
broncopneumonia, hipoglicemia de difcil controle, diagnosticado CIA. Aos
3m observado hipotireoidismo. Aos 2 anos submetida correo da CIA.
Faleceu 3 meses aps a avaliao, devido a complicaes respiratrias.
DNPM: Linguagem: emite sons. Sentou sem apoio com 1 ano, andou sem
apoio aos 4 anos. Iniciou controle esfincteriano aos 2 anos e 6 meses,
necessita de superviso para AVD.
RM de encfalo: HCC, hipoplasia do vrmis cerebelar.
Caritipo: 46, XX.
CGH-array: evidenciou deleo na regio (6)(q25.1-q25.3) nas
posies genmicas 152058303 157234642.
Exame Fsico e Neurolgico: PC = 48 cm (<p 2,5%)
Hipertricose, macroglossia, nariz proeminente
Sem dficit motores.
NCC, aos 3 anos, nota-se a macroglossia (Foto cedida por Dra. Dbora Bertolla, Servio
de gentica, Instituto da Criana)
92
Caso 20 DFL, 8 anos e 10 meses, masculino.

Antecedentes: Gestao: sem intercorrncias. PNAT. Perodo neonatal:
desconforto respiratrio leve.
Histria Familiar: Pais no consanguneos. 1 irmo, 13 anos, hgido.
gramaticais com 4 anos. Sentou sem apoio com 2 ano e andou sem apoio
com 3 anos. Controle esfincteriano com 4 anos e 6 meses. Atual: conhece
as cores, no copia letras, discurso pobre, necessita de superviso para
AVD.
RM de encfalo (d, e): ApCC, somente a poro do joelho est
preservada.
Caritipo: 46, XX.
CGH-array: evidenciou deleo na regio (4)(q25-q28.1) nas
posies genmicas 112972813 127471854.
Exame Fsico e Neurolgico: PC = 53 cm (p50 p98%)
Escafocefalia (c). Desvio de septo nasal (b)
Implantao baixa das orelhas, clinodactilia bilateral nas mos (a), prega
nica palmar bilateral. Dedos dos ps sobrepostos, co clinodactilia do
4artelho. Hipoplasia das unhas dos ps.
Sem dficits motores. Reflexos osteotendneos presentes e simtricos.
RCP flexores.
FO: normal. Motricidade ocular (extrnseca e intrnseca) preservadas.
(a)
(b)
(d)
(c)
(e)
93
Apndice 4 Pacientes sem alteraes cromossmicas.
Caso 1 BRO, 2m, masculino.

Antecedentes:Gestao: sem intercorrncias. Observado cisto interhemisfrico no exame de ultra-sonografia morfolgico PCAT. Perodo
neonatal: sem intercorrncias.
Histria Familiar: nico filho do casal de pais no consangneos. 4 meioirmos maternos: 1, masculino, faleceu com 43 dias de vida devido
hidrocefalia gigante. Os demais 3 meio-irmos so hgidos.
Exames Propeduticos
RM encfalo: ACC, colpocefalia, banda de Probst esquerda.

Hipoplasia do vrmis cerebelar. Cisto inter-hemisfrico mediano e
paramediano direita, que se comunica com os VVLL. Lobos
frontais com heterotopia (displasia frontal direita e heterotopias).
Malformao de tronco.
Caritipo: 46, XY
CGH-array sem alteraes.
DNPM: Sem sustento ceflico. Choro articulado. Emite sons guturais e

grita. Fixa o olhar. Procura os sons.
Exame Fsico e Neurolgico: PC = 41,5 cm (> p98%),
Sem dismorfismos faciais.
Olha para objetos, porm sem fixar ou acompanhar.
Movimentaes espontneas simtrica, alternantes, sem aparente dficit
motor. Hipotonia global, observada na suspenso vertical e na trao dos
MMSS.
Sem controle cervical.
ROT presentes e simtricos.
Apresenta reflexos de preenso palmar, plantar e Moro, fragmentado de
Magnus de Kleinj, sem marcha reflexa.
Sensibilidade aparentemente preservada.
94
Caso 3 MSM, 4m, feminino.

Antecedentes: Gestao: em intercorrncias, no 5 ms observado
alterao
no
batimento
cardaco,
ultra-sonografia
evidenciou
ventriculomegalia, agenesia parcial de corpo caloso, agenesia de pulmo

direito, desvio do corao para a direita. PCAT. Perodo neonatal: sem
intercorrncias.
Histria Familiar: Pais no consangneos. 2 irmos hgidos
DNPM: Sorriso social. Balbucia, vocaliza. Fixa o olhar, segue o olhar.
Sustento ceflico completo. Tenta rolar.
TC crnio: ApCC, preservado poro distal; sistema ventricular

discretamente
alargado,
aspecto
colpoceflico
dos
cornos
posteriores; discreta interdigitao de corpos frontais;sem septo

pelcido.
Caritipo: 46, XX
Exame Fsico e Neurolgico: PC = 43,5 cm (p98%)

Discreta hipotonia axial.
Sem dficit de fora muscular.
Reflexos osteotendneos vivos e simtricos.
NN cranianos: sem alteraes. FO normal.
Caso 2 VJFZ, 3m, masculino.

Antecedentes: Gestao: sem intercorrncias, identificado malformao
de corpo caloso no exame de ultra-sonografia morfolgico. PCAT.
Perodo neonatal: sem intercorrncias.
Histria Familiar: Pais no consangneos. 1 irmo, 5 anos, hgido.
DNPM: Sem sustento ceflico. Emite alguns sons guturais. Fixa o olhar.
Procura os sons.
RM de encfalo (intra-tero): ACC, visualizadas as bandas de

Probst. Hipoplasia cerebelar.
Caritipo: 46, XY
95
Exame Fsico e Neurolgico: PC = 40 cm (p 50%),

Braquicefalia.
Sem dismorfismos faciais.
Sem sustento ceflico.
Hipotonia axial.
Sem dficit de fora muscular.
Reflexos osteotendneos vivos e simtricos.
Reflexos arcaicos: preenso palmar e plantar presentes, apoio plantar
presente. Moro fragmentado.
NN cranianos: sem alteraes. FO normal.
Caso 6 JDS, 12m, feminino.

Antecedentes: Gestao: ultra-sonografia ao 6 ms observou dilatao
dos ventrculos laterais. PCAT. Perodo neonatal: sem intercorrncias.
Iniciou crises convulsivas, sem febre, aos 5 meses, Apesar das
medicaes antiepilpticas mantm crises.
DNPM: Sustento ceflico completo aos 5 meses. Ainda no senta.
Comeando a fixar o olhar. Emiti sons. Comeando a levar a mo a
objetos.
RM de encfalo: HCC com colpocefalia
Caritipo: 46, XX
Exame Fsico e Neurolgico: PC = 42 cm (< p 2,5%)

Desatenta, no se interessa pelos objetos Comportamento autista, com
estereotipias
Fixa o olhar intermitentemente.
Hipotonia global, sem sustento ceflico.
96
Caso 7 LFB, 1 ano e 4 meses, masculino.

Antecedentes: Gestao: ultra-sonografia ao 5 ms observou dilatao
dos ventrculos laterais. PCAT. Perodo neonatal: sem intercorrncias.
Histria Familiar: Filho nico de pais no consanguneos.
DNPM: Sustento ceflico incompleto. Ainda no senta. Fixa e segue com
o olhar. Lalando. Comeando a levar a mo a objetos e levar a boca.
RM de encfalo: HCC com colpocefalia.
Caritipo: 46, XY
Exame Fsico e Neurolgico: PC = 46,5 cm (p50%)

Sustento ceflico incompleto.
Fixa o olhar e segue.
Discreta hipotonia global. No senta.
Sorri aos estmulos.
Foi novamente avaliado aos 3 anos e 11 meses aps o nascimento do

irmo com quadro semelhante. Insistindo, os pais referem que no abria
bem os polegares.
DNPM:
Sustento ceflico incompleto.
Senta sem apoio, porm com hipotonia de tronco.
Compreende bem s ordens. Aponta com os dedos.
Iniciando a lalao.
Pega objetos, troca de mos. Tenta comer sozinho com a colher.
Iniciando controle esfincteriano.
Exame neurolgico: PC = 48,5 cm escafocefalia.
Escoliose. Discreta tendncia a manter os polegares aduzidos.
Sem dficit motor.
Hipotonia global. Retraes articulares em membros inferiores.
97
Reflexos profundos no obtidos. Reflexos cutneo-plantar flexores

bilateralmente.
Estrabismo convergente no paraltico direita.
Irmo do caso 7, ERB, 1a 5m

Gestao: ultra-sonografia ao 5 ms observou aumento dos ventrculos
laterais. Feito RM encfalo que confirmou este aumento de ventrculos.
PCAT. Perodo neonatal: sugou com dificuldade. Mos fechadas.
Polegares aduzidos.
DNPM: Sustento ceflico incompleto. Emite sons No senta, mas fica em
p com apoios. Pega objetos, mas no manipula menos.
RM intra-tero: ACC e colpocefalia
Caritipo 46, XY
Exame Fsico e Neurolgico: PC = 43 cm (< p 2,5%), escafocefalia.

Hipotonia global.
Sem dficit motor Reflexos profundos hipoativos. Reflexos cutneoplantar flexores bilateralmente.
Discreta retrao articular, redutveis.
Estrabismo convergente direita no-paraltico.
Foram colhidas amostras de sangue, da me e dos 2 irmos, para
sequenciamento do gene (L1CAM).
Caso 10 MCV, 2 anos 4 meses, masculino

Antecedentes: Gestao: sem intercorrncias, observado hidrocefalia ao
exame de ultra-sonografia no 7 ms. Orientado realizar a RM intra-tero
que evidenciou MCC. PCAT. Perodo neonatal sem intercorrncias.
Histria Familiar: Pais no consangneos. Me G3 A1 (com 5-6
semanas) P2. 1 irm, 6 anos, hgida.
DNPM: Linguagem: lalao com 1 ano. Primeiras palavras com 2 anos e
3 meses. Sustento ceflico com 1 ano. Sentou sem apoio com quase 2
anos. Andou sem apoio aos 2 anos.
98
RM encfalo:
Caritipo: 46, XY
Exame Fsico e Neurolgico: PC: 51cm (P50-98%)

Fala palavras isoladas, obedece a comandos, joga bola, identifica-se no
espelho.
Anda sem apoio, mas no corre.
Sem dficits motores
Coordenao apendicular adequada para idade.
Reflexos osteotendneos presentes e simtricos. Reflexos cutneo-plantar
FO: normal.
Caso 11 JQCM, 4 anos e 3 meses, feminino.

Antecedentes: Gestao: me apresentou hipertenso arterial (DHGE).
PCAT. Perodo neonatal: sem intercorrncias. Iniciou crises epilpticas
com 1 ano, porm apresenta com bom com o uso regular de
anticonvulsivantes.
Histria Familiar: Pais primos em 1 grau. 1 irmo faleceu aos 3 a 4 m,
apresentava fibrose cstica.
DNPM: Linguagem: primeiras palavras com 8 meses, frases agramaticais
desde 1 ano. Sem aquisies motoras. Dificuldade de deglutio.
RM de encfalo: HCC, colpocefalia e escassez da substncia

branca peritrigonal.
Caritipo: 46, XX.
BERA: disacusia leve bilateral.

Hipertricose.
Fixa intermitentemente o olhar.
Hipotonia axial e hipertonia apendicular, com ROT exaltados globalmente.
FO: normal.
99
Caso 12 ALRFT, 4 anos e 7 meses, feminino.

sem intercorrncias. Iniciou crises aos 4 anos, com bom controle com o
uso regular de antiepilpticos.
DNPM: Linguagem: lalao com 1 ano e 10 meses, frases agramaticais
com 2 anos. Sustento ceflico com 18 meses e andou sem apoio com 3
anos. Sem controle esfincteriano.
RM de encfalo: ACC, visualizadas bandas de Probst, colpocefalia,
Caritipo: 46, XX.
Exame Fsico e Neurolgico: PC = 44,5 cm (<p 2,5%)

Fcies incaractersticas, tende a manter a boca aberta.
Sem dficit de fora.
Hipotonia e ataxia axial.
FO: normal.
Caso 13 IVLR,5 anos e 7 meses, feminino.

Antecedentes: Gestao: sem intercorrncias, no 6 ms foi observado
retardo de crescimento e microcefalia. PCPT (28 semanas). Perodo
neonatal: sem intercorrncias, internada para ganho de peso.
DNPM: Linguagem: lalao aos 2 anos e 6 meses, primeiras palavras
com 3 anos. Sentou sem apoio com 1 ano e andou sem apoio com 2
anos. Sem controle esfincteriano.
RM de encfalo: ApCC, paguiria.
Caritipo: 46, XX.
100
Exame Fsico e Neurolgico: PC = 35,5 cm (<p 2,5%)

Micrognatia, hipotrofia global discreta.
Reflexos profundos exaltados globalmente. Reflexos cutneo-plantar
FO: normal.
Caso 14 - ASC, 5 anos e 11meses, feminino.
Antecedentes: Gestao: sem intercorrncias, no 8 ms diminuio do

lquido amnitico. PCAT. Perodo neonatal: fototerapia por 24h.
Iniciou crises epilpticas aos 8m, tipo CTCG. Iniciou fenobarbital, manteve
crises dirias. Trocado por cido valprico, evoluindo sem crises.
Histria Familiar: Pais no consanguneos. Irmo, 9 anos, hgido.
DNPM: Lalao aos 8 meses, primeiras palavras aos 3 anos, frases
agramaticais
4 anos. Sentou sem apoio aos 1ano 3meses. Andou sem apoio aos 2
anos. Iniciou controle esfincteriano, diurno, aos 3 anos. Rabisca sem
limites, no conhece letras nem nmeros, nem cores.
RM encfalo: ApCC (distal), megacisterna.
Caritipo com bandas: 46,XX.
Exame Fsico e Neurolgico: PC = 49,5cm (p2,5% - p50%)

Ps valgos.
Sem dficits motores.
Ataxia global
Reflexos profundos exaltados globalmente.
Reflexos cutneo-plantar indiferentes bilateralmente.
Estrabismo convergente direita.
101
Caso 17 TOS, 7 anos e 7 meses, feminino.

sem intercorrncias. Apresentou crises epilpticas ocasionais, a primeira
com 18meses.
Histria Familiar: Pais no consanguneos. 2 irmos hgidos (irm, 19
anos e irmo, 24 anos).
DNPM: Linguagem: primeiras palavras com 4 anos, frases agramaticais
com 5 anos. Sentou sem apoio com 2 ano e andou sem apoio com 3
anos. Controle esfincteriano, diurno, com 5 anos.
RM de encfalo: ApCC ( esplnio).
Caritipo: 46, XX.

Fcies com hipertelorismo.
Sem dficits motores.
Caso 19 ELA, 8 anos e 6 meses, masculino.

Antecedentes:
Gestao:
sem
intercorrncias,
me
apresentou
hipertenso arterial no ltimo trimestre. PNAT. Perodo neonatal: sem

intercorrncias. Desde o nascimento apresentava movimentos oculares
horizontais, posteriormente diagnosticada baixa acuidade visual (percebe
claro e escuro).
Histria Familiar: Pais no consanguneos. 6 irmos hgidos (meia-irm
materna, 30 anos, tem 1 filha, 7 anos.; 1 irm, 26 anos e 5 irmos de 25
anos, 24 anos, 19 anos, 11 anos)
gramaticais com 6 anos. Sentou sem apoio com 11 meses, engatinhou
com 18 meses. Sem controle esfincteriano.
102
RM de encfalo: ApCC.
Caritipo: 46, XY.
Exame Fsico e Neurolgico: PC = 50,5 cm (p 50%)

Comportamento
autista,
balanceio
horizontal
do
plo
ceflico,
estereotipias de mos. Articula bem as palavras mas no interage com o

meio.
Sem dficits motores, coordenao sem alteraes. Marcha na ponta dos
ps.
Tnus normal. Reflexos profundos presentes e simtricos. Reflexos
Caso 21 TAA, 13 anos, feminino.

Antecedentes: Gestao: sem intercorrncias. PNAT. Perodo neonatal:
sem intercorrncias.
Histria Familiar: Pais no consanguneos. Me, G5 A1 (aborto
espontneo no 4 ms) P4: 3 irmos hgidos (irm, 25 anos, que tem 1
filha de 3 anos; e 2 irmos, 27 anos, que tem 2 filhos, e 22 anos).
agramaticais com 2 anos. Sentou sem apoio com 8 meses e andou sem
apoio com 2 anos. Controle esfincteriano com 3 anos e 6 meses
RM de encfalo: ACC, displasia parassagital direita com

heterotopias periventricular bilateral.
Caritipo: 46, XX.
Exame Fsico e Neurolgico: PC= 53cm (p 50%)

Fcies incaractersticas.
Sem dficits motores. Reflexos profundos presentes e simtricos.
Reflexos cutneo-plantar flexores bilateralmente.
FO: normal.
103
Caso 3
(A) Face incaracterstica
(B) Colpocefalia
Caso 7
(A) Aos 16 meses
(B) polegar aduzido
(C) HCC, colpocefalia
(A) Irmo do caso 7, aos 17

meses
(B) polegar aduzido
(C) ApCC (rostro)
Caso 17
ApCC
Bandas de Probst

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MARCLIA LIMA MARTYN

Investigao de alteraes cromossmicas em

Tese Apresentada Faculdade de

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

reproduo autorizada pelo autor

Descritores: 1.Corpo caloso 2.Sndromes 3.Aberraes cromossmicas

Elilce, minha me, minha amiga, meu exemplo.

eletroencefalograma, pela pacincia e compreenso com as minhas

familiares, que ao longo destes anos confiaram no meu trabalho,

compartilhando suas histrias e angstias, com muitas idas e vindas,

amiga-irm, e Dr.Hlio van der Linden, como mdico que me fez

Martyn ML. Investigao de alteraes cromossmicas em pacientes com

O corpo caloso a maior comissura cerebral, responsvel pela conexo

cromossmica com alta resoluo tornam-se disponveis, como a hibridao

genmicas com de 0,1 a 1 Mb, e desta forma detectar microdelees ou

regio p23.1 p11.21, j foram previamente descritas em MCC. Porm no

DESCRITORES: Corpo caloso, Sndromes, Aberraes cromossmicas,

The corpus callosum is the largest cerebral commissure and is responsible

microdeletions) of genomic regions, with minimum size of 0, 1 to 1 Mb. This

in two individuals (9.5%): one patient had a derived chromosome 4 [46,

DESCRIPTORS: Corpus callosum, Congenital syndromes, Chromosomal

- Anatomia do corpo caloso (corte sagital de pea anatmica)

- Embriologia do corpo caloso: fechamento da linha mdia

- Modelo do desenvolvimento do corpo caloso

- RM evidenciando as caractersticas de ACC

- RM evidenciando as caractersticas de ApCC

- Desenho esquemtico representando os tipos de alteraes

- Caritipo com banda G, normal. 46 XX

- Ilustrao esquemtica da tcnica de FISH

- Ilustrao esquemtica da tcnica de CGH-array

- Grfico de resultados de CGH-array normal

- Grfico da anlise do CGH-array do caso 4

- Grfico da anlise do CGH-array do caso 8

- Grfico da anlise do CGH-array do caso 18

- Grfico da anlise do CGH-array do caso 20

- Sndromes genticas associadas malformao do corpo caloso

- Doenas genmicas associadas variao do nmero de cpias

- Anormalidades cromossmicas frequentemente associadas

- Dados demogrficos e clnicos da casustica

- Caractersticas das alteraes radiolgicas da casustica

- Resultados dos exames de CGH-arraycom VNC

2.1 Anatomia e embriologia do corpo caloso........................................

2.2 Tipos de malformao do corpo caloso.........................................

2.3 Causas de malformao do corpo caloso.......................................

2.3.1 Sndromes gnicas associadas malformao de corpo caloso.

2.4 Alteraes cromossmicas..............................................................

2.4.1 Alteraes cromossmicas associadas malformao do corpo

2.5 Mtodos de investigao cromossmica................................

2.5.2 Hibridao in situ por fluorescncia (FISH)...............................

2.5.3 Hibridao comparativa do genoma em microarranjos

2.6 CGH-array e malformao de corpo caloso....................................

4.2.1 Investigao clnica e de neuroimagem.......................................

4.2.2 Investigao de alteraes cromossmicas................................

4.3 Aspectos ticos...............................................................................

5.1 Aspectos clnicos.............................................................................

5.2 Aspectos de neuroimagem..............................................................

5.3 Aspectos genticos.........................................................................

O corpo caloso a maior comissura cerebral responsvel pela conexo

neuropsicolgicos mais aprofundados. No entanto, mesmo entre indivduos

detectveis pelos mtodos de investigao por imagem, so1,3,8,9,10 deficincia

cromossmicas em pacientes com retardo mental e/ou malformaes

O presente estudo procurou identificar alteraes cromossmicas em

2.1 Anatomia e Embriologia do Corpo Caloso