Resumen:

En este trabajo se describe una intervencin clnica en un caso de problemas de

conducta. Mara es una chica de 13 aos que presenta una serie de conductas
disruptivas tanto en casa como en el colegio y bajo rendimiento escolar. Estos
comportamientos se haban agudizado a lo largo de los ltimos meses y no informa de
historia previa de problemas en el rea escolar ni familiar. La evaluacin y tratamiento
de eleccin estuvieron basados en el modelo de terapia cognitivo- conductual. La
intervencin se estructur en tres apartados principales que fueron: fase educativa,
fase de intervencin y fase de prevencin de recadas. La intervencin consisti en
una fase de entrenamiento a padres, entrenamiento en control de contingencias y
tratamiento psicopedaggico (tcnicas de estudio). La intervencin consta de 10
sesiones distribuidas a lo largo de dos meses y medio. Los resultados indicaron que el
tratamiento fue eficaz para reducir la frecuencia, intensidad y duracin de las
conductas problema.

Descripcin del caso

Identificacin del paciente
Mara es una chica de 13 aos y 9 meses. Asiste a un colegio concertado desde los 3
aos. En el momento en el que acude a consulta cursa 2 de secundaria. Vive con su
madre (42 aos) que se encuentra en el paro actualmente y con el marido de sta (39
aos) que dirige un restaurante. Sus padres se separaron cuando ella tena 6 aos y
visita a su padre semanalmente. El nivel sociocultural familiar es medio-alto. Historia
del problema La madre informa que desde hace unos meses Mara est teniendo un
comportamiento muy diferente tanto en casa como en el colegio. Siempre est a la
defensiva, discuten a menudo, reprocha cualquier comportamiento de su madre y la
desafa en multitud de ocasiones. Segn la madre, Mara ha sido una chica sensible,
obediente y con un rendimiento escolar bueno, siempre han mantenido una buena
relacin entre ambas as como confianza. Afirma que nunca ha exteriorizado los
sentimientos y que no mostr cambios ni actitudes negativas durante la separacin de
los padres. La relacin con el padre es difcil, ya que la madre relata que Mara no est
de acuerdo en tener que irse con l fines de semana alternos, puesto que segn le
cuenta tienen dificultades a la hora de comunicarse y que le da miedo hablarle sobre
algunas cosas y pedirle ayuda con las tareas escolares y el estudio, porque este se
altera y le grita, incluso en alguna ocasin ha tenido que ir a recogerla antes del da
previsto tras recibir una llamada de la nia pidindole irse de all. La relacin entre
ambos padres no es buena, mantienen continuas discusiones sobre la manutencin y
la situacin de su hija. Durante el curso anterior Mara empez a salir con un grupo
nuevo de amigas de clase y fue cuando empezaron los problemas, discusiones
continas con su madre, quejas y desobediencia. Posteriormente, tuvo problemas con
este grupo de amigas, que se metan con ella y le acosaban en el colegio, hasta que la
madre le prohibi verlas de nuevo. Mara continu quedando con el grupo de amigas a
espaldas de la madre con continuas mentiras. Actualmente, ha cambiado de grupo de
amigas pero las conductas problema y las discusiones en casa continan. Segn la
madre, tiene una actitud pasiva en casa y es maleducada: no saluda ni se despide de
los miembros de la familia, no recoge la habitacin ni hace las tares correspondientes
y que la comunicacin con ella es prcticamente inexistente. En el colegio Mara

contina viendo a las antiguas amigas, sigue con conductas problemticas, estudia
poco y falta a la entrega de trabajos y deberes. El tutor se puso en contacto con la
madre con quejas de varios profesores de mal comportamiento e interrupciones en
clase, peleas con compaeros, expulsiones de clase y mltiples suspensos. Los
profesores afirman que Mara es una nia muy buena y muy capaz de sacar el curso
con buenas notas. Finalmente, animan a la madre a pedir ayuda ante esta situacin.
Motivo de consulta
La madre informa que el comportamiento de Mara, tanto en el colegio como en casa,
ha empeorado considerablemente. Tal es el cambio que desde el colegio han animado
a la madre a buscar una solucin. En casa las peleas son continuas: discusiones y
desobediencia por parte de su hija as como una mala relacin con el marido de la
madre. Desde el colegio informan que sta, siempre ha sido buena estudiante y nunca
ha tenido llamadas de atencin hasta el ltimo ao, en el cual se han venido repitiendo
continuos castigos y vindose una disminucin considerable del rendimiento escolar.
Evaluacin del caso
La evaluacin del caso se realiz en 3 sesiones. Se emplearon varios instrumentos:
entrevista, autoinformes y observacin.
Entrevista con la madre:
En la primera sesin se mantuvo una entrevista con la madre. En relacin al periodo
de embarazo, parto y desarrollo de Mara, no existieron problemas ni operaciones
graves, tan solo una intervencin quirrgica con 8 aos en la que le extirparon las
amgdalas. En cuanto a enfermedades, no presenta ninguna actualmente ni ha
padecido ninguna grave con anterioridad. Su madre considera que lleva una buena
dieta equilibrada y tiene un apetito alto. En alguna ocasin ha tenido pocas de no
querer comer y querer bajar de peso, por lo que actualmente todos en casa siguen una
dieta equilibrada para controlar lo que comen y evitar el aumento de peso en exceso.
No presenta problemas de sueo, ya que suele dormir de forma ininterrumpida entre 8
y 9 horas diarias. Respecto a las relaciones sociales, la madre dice que actualmente
son buenas, tiene un grupo de amigas fuera del colegio y un grupo dentro de colegio,
a parte del problema con las compaeras en el curso pasado no ha habido ningn
problema en este mbito. La madre tambin admiti tener parte de culpa respecto a
estas situaciones puesto que reconoca no saber cmo reaccionar y como explicarle
las cosas a su hija en muchas ocasiones. Adems, admiti estar ms nerviosa
ltimamente debido a la situacin econmica que estaba atravesando la familia
actualmente.

Entrevista con la nia

Se mantuvo una entrevista con Mara con el apoyo de una entrevista clnica para
adolescentes con el objetivo de obtener ms datos sobre su vida. Se le pregunt si
saba lo que era un psiclogo y qu cosas en su vida diaria le gustara mejorar para
estar ms contenta. Reconoci que le gustara cambiar su comportamiento que en
ocasiones, no era bueno y esto le llevaba a continuas discusiones con su madre,

tambin admiti que le gustara mejorar la relacin con ella y aumentar las notas del
colegio. Mara se mostr como una chica alegre, tranquila, inteligente y un poco
insegura.
Observacin y autoobservacin
Se decidi utilizar la observacin en ambiente natural, con ayuda de la madre, para
registrar las conductas problema y establecer una lnea base. Para ello, se emple un
modelo de registro con el que sera posible conocer; el tipo de conductas problema, la
frecuencia, la intensidad (de 0 a 5 donde 0 es el mnimo y 5 es el mximo), la
duracin, la respuesta de la madre ante el problema y la respuesta de la chica. No fue
posible que el tutor lo cumplimentase. Mara deba registrar tambin las discusiones
con la madre, indicando que haba pasado, que haba hecho la madre ante esta
situacin y que haba hecho ella, dndole la oportunidad de dar su versin sobre la
discusin y hacerle ver a s que es importante su opinin para la intervencin. Tras
evaluar la primera semana se comprob un cambio significativo en el comportamiento
de la chica, probablemente afectado por la reactividad ante la observacin. La madre
informa que a lo largo de esa semana no haban tenido ninguna discusin significativa
y que pareca que su hija haba intentado cambiar su comportamiento a lo largo de esa
semana.
Anlisis topogrfico
Se comprob que las conductas problema (discusiones, gritos y actitud desafiante y
desobediencia) se presentaba con una frecuencia media de 1 o 2 veces al da
distribuidas en cualquier momento con una duracin total de 10 minutos. Estos
comportamientos aumentaban a lo largo de los fines de semana.
Anlisis funcional
Una vez llevada a cabo la evaluacin, se consider plantear el anlisis funcional que
permitira explicar el comportamiento de Mara. Las conductas problema se
presentaban en dos niveles. A nivel fsico, a travs de sintomatologa propia de la
ansiedad (nerviosismo, dolor de estmago etc.) y a nivel cognitivo a travs de
pensamientos recurrentes y persistentes que hacan que la conducta problema se
mantuviera. Esto corresponda con los resultados de las pruebas utilizadas que
mostraban un nivel de ansiedad superior a la media. Las consecuencias inmediatas de
las respuestas problema era refuerzo positivo puesto que la chica acababa
consiguiendo lo que quera, ya que esta era la nica solucin que encontraba la madre
para no seguir discutiendo y puesto que sino Mara lo acababa consiguiendo
igualmente a espaldas de la madre. Las consecuencias a largo plazo son el malestar
general y tensin que se mantena en casa tras la discusin. Como factor
desencadenante de las respuestas problemas se incluy la ansiedad de la madre que
afectaba directamente a su hija y la falta de resolucin de problemas por parte de la
madre puesto que terminaba chillando a su hija sin pedirle explicaciones de su actitud
primero.

Hiptesis explicativa

Una vez presentado el anlisis funcional del caso, se plantearon las hiptesis del
origen y mantenimiento del problema. Las situaciones que generaban el problema se
limitaban a cuando la chica deba obedecer una orden y no quera hacerlo y mostraba
una actitud desafiante y que el nivel de ansiedad de la madre fuera elevado. Entre las
variables que mantenan el problema se encontraba el refuerzo que obtena Mara al
conseguir lo que quera tras la discusin (si la madre se lo negaba lo acababa
haciendo Ana Gil-Iiguez 65 a escondidas en algunos casos). Adems, la madre
afirmaba no saber cmo resolver dichas situaciones, lo que supona un problema
puesto que gritaba directamente a su hija y actuaba como modelo para Mara que
acababa haciendo lo mismo que su madre sin terminar se explicarle bien lo que quera
y sin tener una solucin para el problema.

Aplicacin del tratamiento

El proceso de evaluacin se llev a cabo en cuatro sesiones. La quinta sesin se
dedic a la explicacin del anlisis funcional y el mantenimiento del problema. En esta
misma sesin se acordaron una serie de objetivos con la madre que fueron: Eliminar o
disminuir la frecuencia de las conductas disruptivas e instaurar conductas adecuadas.
Teniendo en cuenta estos objetivos se dise un plan de intervencin: Fase educativa
(4 sesiones) Se trabaj tanto con la madre como con Mara la forma de abordar
diferentes situaciones y problemas a travs del manejo de contingencias. Fase de
intervencin (5 sesiones) Con la madre se trabajaron tcnicas de resolucin de
problemas, tcnicas de modificacin de conducta (refuerzo positivo y negativo) y la
administracin y uso de economa de fichas. Con Mara se trabajaron tcnica de
resolucin de problemas y economa de fichas. Fase de prevencin de recadas (1
sesin) Se dedic una ltima sesin para valorar los cambios obtenidos a lo largo del
tratamiento, las tcnicas aprendidas y estrategias con las que solucionar posibles
situaciones problemticas futuras. La duracin de la intervencin se llev a cabo
durante 2 meses y medio en los cuales se realizaron 10 sesiones presenciales.

Resultados
Cambios en las conductas problema
A partir de la primera semana, tras la entrevista con la madre y con Mara empezaron
a verse los primeros resultados. Estos mostraron que las ocasiones en las que la chica
presentaba conductas disruptivas en casa (discusiones y desafos con la madre)
haban disminuido tanto en frecuencia como en intensidad y duracin notablemente
tras esa semana. Mientras que ambas discutan de forma diaria, a lo largo de esa
primera semana se disminuyeron las discusiones a dos semanales. Esta informacin
se obtuvo tanto por parte de la madre como de Mara y adems estaba corroborada
por los registros. Las siguientes semanas continuaron disminuyendo las discusiones
en casa y empezaron a verse los primeros resultados en el cambio de inters que la
chica presentaba en el colegio y se vean reflejados en las calificaciones de
exmenes, trabajos y deberes. Sin embargo, respecto al comportamiento disruptivo y
discusiones en clase no se vean cambios significativos segn informaba el tutor.

Disminuyeron algunas conductas problema, pero aun as continuaban siendo

frecuentes La economa de fichas propuesta tena 5 conductas objetivo que eran:
hacerse la cama y recoger la habitacin, sacar a pasear al perro 3 das a la semana,
hacer deberes, estudiar sin que tuviera que decrselo nadie y no traer nota de falta de
deberes ni trabajos y no gritar ni desobedecer a mam. Como se observa en la grfica,
algunas de las conductas meta como no traer nota y hacer los deberes y estudiar se
alcanzaron desde el principio. Sin embargo, otras como las tareas de casa y algunas
discusiones con la madre tuvieron que trabajarse ms a lo largo del tratamiento.
Transcurridas 7 semanas desde el inicio del tratamiento, se administraron de nuevo los
cuestionarios aplicados para establecer la lnea base. La comparacin de ambas
medidas de evaluacin indic que la ansiedad de Mara disminuy. Los resultados
correspondan con lo observado en la consulta (vase la Tabla 1). Figura 1. Evolucin
de la frecuencia de las conductas problema. Registro cumplimentado por la madre 66
Tratamiento de un adolescente con problemas de conducta economa
Discusin
Tras una evaluacin llevada durante dos semanas y la aplicacin del tratamiento
durante las siguientes 8, los resultados indicaron que se haban alcanzado la mayor
parte de los objetivos propuestos. La frecuencia e intensidad de las conductas
disruptivas en casa era prcticamente inexistentes. Adems, Mara y su madre
aprendieron nuevas formas de enfrentarse a las discusiones entre ellas y habilidades
de comunicacin. En cuanto al nivel de ansiedad, las pruebas revelaron que en ambas
haban disminuido. Las calificaciones obtenidas por los exmenes eran mejores que al
inicio del tratamiento y la ejecucin de deberes, trabajos y tareas escolares mejor
notablemente, hasta el punto de no traer nota alguna semanal. Tal y como se propuso
al inicio de la intervencin se cumplen las hiptesis propuestas. Los resultados son
coherentes con los propuestos en el estudio de Frojn et al. (2006), donde se trat con
xito un caso de conductas disruptivas en la infancia, emplendose tcnicas
semejantes a este caso. Sin embargo, falt por alcanzar un objetivo y fue el eliminar
las conductas disruptivas y las discusiones en clase con compaeros, que segn
informaba el profesor, si haba mejorado la actitud respecto al rendimiento acadmico
pero segua teniendo una actitud desafiante ante algunos compaeros de los
compaeros de la clase. En este caso puede que no haya funcionado el tratamiento
debido a que no se trabaj directamente en el mbito escolar, sino a travs de la
madre. Todos los cambios positivos obtenidos fueron posibles gracias al trabajo con la
madre as como a la predisposicin, actitud positiva y ganas de trabajar de Mara.
Desde el primer momento se mostr muy colaboradora y dispuesta a aceptar su parte
de responsabilidad respecto a la mala relacin con su madre. La tcnica que mejor
aceptacin obtuvo fue la economa de fichas. Se escogi esta tcnica y no el contrato
conductual puesto que a la chica le gustaba mucho decorar con dibujos y pegatinas y
anotarse los objetivos y logros conseguidos. Por lo que el empleo de la economa de
ficha fue un factor motivador para que Mara se implicara en la intervencin. Entre las
dificultades encontradas se tienen en cuenta la falta de datos en los registros
entregados por la madre y la falta de colaboracin por parte del padre. Esto supuso un
problema puesto que varios das del fin de semana la chica se iba a casa del padre y
faltaba la informacin de esos das, as como la mala relacin padre-hija que no pudo
ser abordada en la intervencin. Este fue valorado como un factor importante a lo largo

de la intervencin, y puede ser unos de los motivos principales por los que podra
haber una posible recada.