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Gua clnica

y teraputica
para uso del personal sanitario
cualificado en programas curativos
en hospitales y dispensarios

EDICIN 2013

Mdicos Sin Fronteras Febrero 2013


Derechos de reproduccin, traduccin y adaptacin reservados para todos los pases
ISBN 2-906498-87-4

Gua clnica
y teraputica
Comit editorial:

I. Broek (M), N. Harris (M), M. Henkens (M), H. Mekaoui (M),


P.P. Palma (M), E. Szumilin (M) y V. Grouzard (E, coordinadora)
Con la participacin de:

P. Albajar (M), S. Balkan (M), P. Barel (M), E. Baron (M), T. Baubet (M), M. Biot (M), F. Boillot (Cir),
L. Bonte (TL), M.C. Bottineau (M), M.E. Burny (E), V. Captier (E), M. Cereceda (M),
F. Charles (M), M.J de Chazelles (M), D. Chdorge (E), A.S. Coutin (M), C. Danet (M),
B. Dehaye (Cir), K. Dilworth (M), F. Drogoul (M), F. Fermon (E), B. Graz (M), B. GuyardBoileau (M), G. Hanquet (M), G. Harczi (E), M. van Herp (M), C. Hook (M), V. Ioos (M),
K. de Jong (P), S. Lagrange (M), X. Lassalle (EA), B. Laumont (P), D. Laureillard (M),
M. Lekkerkerker (M), J. Maritoux (F), J. Menschik (M), D. Mesia (M), A. Minetti (M),
R. Murphy (M), N. Peyraud (M), J. Pinel (F), J. Rigal (M), K. Ritmeijer (M), L. Shanks (M),
M. de Smet (M), S. Seyfert (M), J. Stassijns (M), F. Varaine (M), B. Vasset (M)

(Cir) Cirujano, (E) Enfermero/a, (TL) Tcnico laboratorio, (M) Mdico, (EA) Enfermero-anestesista,
(F) Farmacutico/a, (P) Psiclogo

Agradecemos a los doctores O. Bouchaud, E. Bottieau, A. Briend, M. Boussinesq, F. Chappuis,


J.P. Chippaux, J. Dupouy Camet, F. Delange, O. Fontaine, P.Y. Fournier, F. Van Gompel,
M. Goyffon, S. Halperin, J. Janin, B. Lagardre, J.D. Law-Koune, F. Nosten, G. Potel,
M. Rosenheim, J. Ross, C.E. Rupprecht, J. Sal Rach, P. Prez Simarro, M. Soriano, K. Stille,
T. Vallot, P. Vigeral, M. Warrell, A.Weissman y N. White, su inestimable colaboracin en la
realizacin de esta obra.
Traducido del francs por M. Cereceda y N. Hurtado
Ilustraciones de Germain Pronne

Composicin y maquetacin de Evelyne Laissu

Prlogo
Esta gua clnica y teraputica va dirigida a los profesionales de la salud que
proporcionan asistencia curativa en dispensarios y hospitales.

Hemos intentado responder de la forma ms sencilla posible a las preguntas y


problemas con los que se enfrenta el personal sanitario, procurando dar soluciones
prcticas y aunando la experiencia adquirida por Mdicos Sin Fronteras en el terreno,
las recomendaciones de organismos de referencia como la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) y aquellas obras especializadas en la materia.
Esta edicin aborda los aspectos curativos y, en menor medida, los aspectos preventivos
de las principales patologas presentes en el terreno. La lista es incompleta, pero cubre
las necesidades ms esenciales.
Esta gua se utiliza no slo en los programas de Mdicos Sin Fronteras, sino tambin en
otros programas y contextos diferentes y forma parte del Botiqun de Urgencia de la
OMS.
Esta gua ha sido tambin editada en francs e ingls por Mdicos Sin Fronteras y
existen ediciones producidas en el terreno en otras lenguas.
Esta gua ha sido elaborada conjuntamente por un equipo pluridisciplinario de
profesionales de la salud con experiencia de terreno.

A pesar de la atencin prestada durante su realizacin, pueden haberse producido por


descuido algunos errores. Los autores agradecern, si fuera este el caso, que los
usuarios tengan a bien hacerles llegar sus indicaciones al respecto. Tambin quieren
recordar que en caso de duda, es el personal sanitario responsable quien deber
asegurarse de que las posologas indicadas en esta gua se cien a las especificaciones
de los fabricantes.
Asimismo, invitamos a los usuarios de esta gua a hacernos llegar sus comentarios y
crticas, para asegurar que esta obra evoluciona y se adapta a las realidades del terreno.
Cualquier comentario, crtica o indicacin puede ser enviada a:
Mdecins Sans Frontires Guidelines
8 rue St-Sabin 75011 Paris
Tel.: +33.(0)1.40.21.29.29
Fax: +33.(0)1.48.06.68.68
e.mail: guide.clinical@msf.org

Esta gua tambin se encuentra disponible en la pgina web: www.msf.org.


Como los protocolos de tratamiento de algunas patologas estn en constante
evolucin, recomendamos consultar regularmente esta pgina web donde
peridicamente se publican las posibles actualizaciones de esta edicin.

Cmo utilizar esta gua


Estructura

Hay dos formas muy sencillas para encontrar con rapidez la informacin deseada, a
travs del:
ndice de materias al principio de la gua en la que aparecen los captulos numerados
y los sub-captulos as como sus pginas correspondientes.

ndice alfabtico al final de la gua, a modo de glosario, con el nombre de las


enfermedades y de los sntomas abordados.

Denominacin de los medicamentos

En esta gua se utiliza la denominacin comn internacional (DCI). Al final de la gua aparece
una lista de las correspondencias entre las DCI y los nombres comerciales ms habituales.

Abreviaciones utilizadas
kg
g
mg
g
UI
M
mmol
ml
dl

Unidad

=
=
=
=
=
=
=
=
=

kilogramo
gramo
miligramo
microgramo
unidad internacional
milln
milimol
mililitro
decilitro

Va de administracin
VO
IM
IV
SC

=
=
=
=

va oral
intramuscular
intravenosa
subcutnea

Para algunos medicamentos


AINE
= anti-inflamatorio no esteroide
Agua ppi
= agua para preparacin inyectable
PPF
= procana penicilina forte = bencilpenicilina procana + bencilpenicilina
SMX + TMP = sulfametoxazol + trimetoprim = cotrimoxazol

Modo de expresar las posologas

Las posologas de la asociacin sulfametoxazol + trimetoprim (cotrimoxazol) se


expresan como SMX + TMP, por ejemplo:
Nios: 30 mg SMX + 6 mg TMP/kg/da
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da
Las posologas de la asociacin amoxicilina + cido clavulnico (co-amoxiclav) se
expresan como amoxicilina.
Las posologas de algunos antipaldicos se expresan segn su base (y no en funcin
de las sales)
Las posologas del hierro se expresan como hierro elemento (y no como sales de
hierro).
5

ndice de materias
Introduccin

pgina 8

Algunos sntomas y sndromes

pgina 15

Patologa respiratoria

pgina 47

Rinitis [resfriado] y rinofaringitis (49) Sinusitis aguda (50) Laringitis


aguda (51) Amigdalitis aguda (53) Difteria (55) Otitis (57) Tos ferina (60)
Bronquitis (62) Bronquiolitis (64) Neumona aguda (66) Estafilococia
pleuro-pulmonar (73) Asma (74) Tuberculosis pulmonar (79)

Patologa digestiva

pgina 81

Patologa dermatolgica

pgina 95

Patologa oftalmolgica

pgina 119

Enfermedades parasitarias

pgina 129

Enfermedades bacterianas

pgina 163

Estado de shock (17) Convulsiones (23) Fiebre (26) Dolor (29) Anemia (37)
Malnutricin aguda grave (40)

Diarrea aguda (83) Shigellosis (86) Amebiasis (88) Afecciones del


estmago y del duodeno (89) Estomatitis (92)

Dermatologa (97) Sarna (98) Piojos [pediculosis] (101) Micosis


superficiales (103) Infecciones cutneas bacterianas (105) Carbunco
(109) Treponematosis (111) Lepra (113) Herpes y zona (116) Otras
dermatosis (117)

Xeroftalmia [carencia de vitamina A] (121) Conjuntivitis (123)


Tracoma (126) Otras patologas: oncocercosis, loasis, pterigin,
cataratas (128)
Protozoosis: Paludismo (131) Tripanosomiasis humana africana (139)
Tripanosomiasis humana americana (142) Leishmaniasis (144)
Protozoosis intestinales [diarreas parasitarias] (147)
Helmintiasis: Distomatosis (149) Esquistosomiasis (150) Cestodosis (152)
Nematodosis (154) Filariasis (157)
Meningitis bacteriana (165) Ttanos (170) Fiebre tifoidea (174)
Brucelosis (176) Peste (178) Leptospirosis (180) Fiebres recurrentes
[borreliosis] (182) Rickettsiosis (185)

Enfermedades vricas

pgina 187

Patologa genital y urinaria

pgina 221

10

Patologa mdico-quirrgica

pgina 251

11

Trastornos psquicos en el adulto

pgina 289

12

Otras patologas

pgina 303

Anexos

pgina 313

Principales referencias

pgina 328

ndice

pgina 330

Sarampin (189) Poliomielitis (192) Rabia (194) Hepatitis vricas (198)


Dengue (201) Fiebres hemorrgicas vricas (204) Infeccin por VIH y
SIDA (207)
Patologa uro-nefrolgica:
Litiasis urinaria (223) Cistitis aguda (224) Pielonefritis aguda (226)
Prostatitis aguda (228)
Infecciones genitales (IG) (229):
Secrecin uretral (231) Secrecin vaginal anormal (233) lceras
genitales (236) Dolor abdominal bajo en mujeres (239) Infecciones
genitales altas (240) Condilomas (243) Principales infecciones genitales resumen (244)
Metrorragias (246)
Curas (253) Tratamiento de una herida simple (256) Quemaduras (266)
Abscesos (274) Piomiositis (279) lcera de pierna (281) Mordeduras y
picaduras venenosas (283) Infecciones dentarias (287)

Ansiedad (291) Insomnio (292) Agitacin (293) Estado confusional (294)


Sndromes post-traumticos (295) Depresin (297) Trastornos
psicticos (300)
Hipertensin arterial (305) Insuficiencia cardiaca del adulto (309) Bocio
endmico y carencia de yodo (312)
El botiqun mdico interinstitucional de emergencia/Anexo 2 - OMS (315)
Consejos prcticos para la redaccin de certificados mdicos en caso
de violencia sexual (322) Lista de medicamentos citados segn su
DCI, con sus nombres comerciales ms habituales (325)

Introduccin

Introduccin
La asistencia curativa es uno de los componentes de los programas sanitarios. Es
importante recordar que, adems, es necesario adoptar otras medidas relacionadas,
principalmente, con cuidados paliativos (tratamiento del dolor por ejemplo) la salud
mental, la asistencia preventiva (programa ampliado de vacunacin, proteccin
materno-infantil, etc.), la nutricin, el agua, la higiene y el saneamiento ambiental.

I - Objetivos de un programa curativo

A nivel individual: el objetivo es curar al paciente de su afeccin as como minimizar y


prevenir las consecuencias para l mismo y para su entorno (si existe la posibilidad
de transmisin por ejemplo).
A nivel de una poblacin: el objetivo es la reduccin de la mortalidad y de las
consecuencias desde el punto de vista de la morbilidad de las patologas de mayor
incidencia en esa poblacin determinada.
Para algunas endemias (tuberculosis, lepra, tripanosomiasis, etc.): la asistencia curativa
puede, si llega a una proporcin considerable del reservorio humano, contribuir a
reducir significativamente la transmisin. Con este fin se efectan programas
especficos de los que apenas si se habla en esta gua.

II - Estrategia

En la definicin de una estrategia de intervencin mdica, los responsables mdicos


deben tener en cuenta las patologas denominadas prioritarias, aquellas que tienen una
elevada frecuencia y mortalidad.
Aunque las patologas prioritarias varan en funcin de los contextos (conflictos,
catstrofes naturales, etc.) y de las zonas geogrficas, existe un cuadro
epidemiolgico relativamente estereotipado con variaciones cuantitativas. Se hace
necesaria, pues, una evaluacin inicial, a la vez cualitativa (distribucin de las
patologas) y a ser posible cuantitativa (mortalidad, incidencia, prevalencia, letalidad).
Esta evaluacin permite precisar la naturaleza de estas patologas (diarreas, sarampin,
enfermedades respiratorias agudas, paludismo, heridas, etc.) y los grupos de poblacin
ms expuestos y de alto riesgo (nios menores de 5 aos, mujeres embarazadas).
Y sern estas patologas y poblaciones el centro de los programas.
En el conjunto de programas de rehabilitacin o de apoyo a las estructuras existentes,
puede disponerse de informacin detallada a nivel de los servicios o del Ministerio de
Salud. La evaluacin consiste en hacer el balance de la misma y en completarla si fuera
necesario.
En situaciones de aislamiento o de desplazamientos de poblaciones no se dispone de
este tipo de informacin y es necesario realizar siempre una evaluacin completa.
Una vez definidas las patologas prioritarias y conocidos (la evaluacin deber efectuar
el balance) la poltica sanitaria, los medios (lista de medicamentos esenciales,
protocolos por parte del Ministerio de Salud, el personal y su nivel, los servicios de
salud, programas en vigor, etc.), podr definirse y ponerse en marcha el programa
asistencial.
Esta gua, as como la gua Medicamentos esenciales Gua prctica de utilizacin, son
herramientas que servirn para su definicin y su aplicacin (protocolos, formacin,
reciclaje).
8

Introduccin

III Medios a considerar y medidas a adoptar

En algunas situaciones (poblaciones desplazadas o refugiadas), el programa deber


crearse desde cero. En otras, un programa existente ser evaluado y podr recibir un
apoyo en caso de necesidad.

Los servicios y el personal

El nivel de competencia y la formacin del personal sanitario (agentes de salud,


auxiliares mdicos, enfermeros, matronas, mdicos, etc.) varan segn los pases y las
estructuras en las que trabaja (puestos de salud, centros de salud, hospitales).
La evaluacin deber precisar su nivel tcnico sabiendo que, en algunas condiciones, el
personal no siempre ha recibido formacin previa.

Los medicamentos

Su eleccin depender de las prioridades, de las necesidades y tambin de otros


criterios:
eficacia, resistencias locales, efectos adversos
va de administracin, duracin del tratamiento, posologa, adherencia
estabilidad, disponibilidad, coste
La lista de medicamentos esenciales de la OMS representa la herramienta de trabajo de
base pero la eleccin de medicamentos se adaptar en funcin del perfil
epidemiolgico, de la competencia del personal, de la posibilidad o no de referir los
casos graves.
Cabe remarcar que algunos medicamentos propuestos en esta obra no estn incluidos
en la lista de medicamentos esenciales de la OMS.

Los protocolos teraputicos

Su estandarizacin mejora la difusin y la aplicacin de los tratamientos eficaces. stos


deben:
dar instrucciones precisas (nombre del medicamento en DCI, indicaciones, posologa,
va de administracin, duracin del tratamiento, contraindicaciones, precauciones);
privilegiar la eficacia garantizando cuantos menos efectos adversos posibles;
estar basados en datos clnicos, epidemiolgicos y cientficos documentados. Deben
ser previamente discutidos y admitidos por los usuarios;
ser prcticos, simples, comprensibles y adaptarse a la realidad del terreno;
facilitar la formacin y el reciclaje del personal de salud;
facilitar la organizacin del servicio sanitario (gestin, farmacia);
ser evaluados.
Los protocolos comprenden adems de la prescripcin de medicamentos, medidas no
medicamentosas (curativas y preventivas), los motivos de referencia al nivel superior y
los casos que deben ser notificados (clera, sarampin, etc).

La formulacin depende del nivel de quien prescribe: mientras que el mdico est
formado en base a patofisiologa de la enfermedad (neumona, paludismo, etc.), el agente
de salud tiene un enfoque sintomtico (fiebre y escalofros, tos y dificultad respiratoria,
etc.).
9

Introduccin

Los protocolos deben tener en cuenta el medio cultural (ej. desaconsejar tapar a un nio
febril si sta es la costumbre) y el entorno (evitar los errores clsicos, por ejemplo
recomendar hervir el agua cuando apenas si existen medios para hacerlo).

Los protocolos deben tener en cuenta el suministro de medicamentos (cul es la


disponibilidad?) y su presentacin (ej. antipaldicos en forma de sales o de base).
Los protocolos deben facilitar la adherencia. Se recomiendan los tratamientos cortos y
poco fraccionados. El tratamiento en una sola dosis, cuando est indicado, representa la
mejor eleccin. La prescripcin debe ser lo ms limitada posible respecto al nmero de
medicamentos diferentes. Si la eficacia es comparable, es preferible la va oral o intrarectal a la va inyectable a fin de reducir las complicaciones, el coste, el riesgo de
transmisin de hepatitis y VIH, etc.

Los medios diagnsticos

Dependen del servicio y del nivel tcnico del personal y tienen una influencia directa
en el establecimiento de protocolos y el contenido de la lista de medicamentos. De
forma habitual, se basan en la anamnesis, el examen clnico y los exmenes de
laboratorio de base tal como los define la OMS.
A - La anamnesis

La consulta mdica es un momento privilegiado para escuchar al paciente puesto que a


travs del interrogatorio se podr determinar el origen de la queja.
El interrogatorio precisar la historia actual de la enfermedad, los signos y los sntomas,
los antecedentes y los tratamientos recibidos anteriormente.
Slo escuchando atentamente podr enmarcarse la queja del paciente (expresin de un
cuerpo que sufre) en un contexto de sufrimiento ms global. Por ejemplo, en el
transcurso de la consulta puede surgir una queja vinculada a violencia fsica de toda
clase, violencia sexual, maltratos, mientras que este tipo de situaciones raramente son
expresadas de forma espontnea por los afectados. La responsabilidad de la persona
que asiste ms all de los aspectos curativos propiamente dichos consiste en proponer
una asistencia global que incluya la dimensin psicolgica, jurdica (elaborar un
certificado mdico) y social y el cuidado clnico directo.
B - El examen clnico

El examen clnico resulta fundamental: el diagnstico y el tratamiento dependen


directamente de su calidad. Es importante poseer o adquirir una metodologa a la vez
completa y rpida revestida de calidad y eficacia.
Un mtodo, incluso una estrategia se hacen an ms imprescindibles en el terreno
cuando las demandas sobrepasan las posibilidades mdicas y dnde slo pueden
realizarse exmenes de laboratorio bsicos y no exmenes complementarios.
El plan de examen que aparece a continuacin es indicativo y su aplicacin depender de
cada caso. Insiste sobre todo en el inters de una actuacin sistemtica.
Circunstancias del examen
El examen de rutina: consulta prenatal o PMI (Programa Materno-Infantil) por
ejemplo. La estrategia se fija a priori cuando se pone en marcha el programa, en
funcin de los objetivos (estado nutricional, anemia, prevencin del ttanos, etc.).
Cuando hay sntomas. Situacin habitual en medio ambulatorio. Los motivos ms
frecuentes son fiebre, dolor, diarrea y tos.
10

Introduccin

Algunas normas
Una actuacin sistemtica permite limitar los olvidos y ganar tiempo.
Aunque puede resultar necesario recurrir a un traductor, la traduccin no siempre
refleja de forma correcta las quejas del enfermo. Para solventar este problema puede
ser til conocer los principales signos clnicos y los nombres de las enfermedades en
la lengua local. Al elegir un traductor debern tenerse en cuenta el sexo (ejemplo: una
mujer para ginecologa y obstetricia) y la aceptacin por parte del paciente (no hay
que olvidar la confidencialidad).
El examen propiamente dicho
El examen fsico: a ser posible se desvestir al enfermo
valorar primero el estado general del paciente a fin de juzgar la gravedad: estado
nutricional (pesar y, si se trata de nios, medir), hidratacin, anemia, temperatura.
examen de los diferentes sistemas: proceder de manera sistemtica, empezando por
la parte correspondiente a los problemas descritos.
La prescripcin de exmenes de laboratorio, si resulta necesario y se dispone de los
medios.
Tcnicas de imagen: rayos X y ecografia, si son necesarios y estn disponibles.
C - El laboratorio: su lugar y su papel

El laboratorio de base puede jugar un papel importante e irremplazable. Sin embargo,


los imperativos tcnicos (un tcnico fiable y formado), logsticos (suministro de
material, reactivos, electricidad), de tiempo (tiempo mnimo necesario para el examen)
y de calidad (dependen de los precedentes) no deben ser desestimados.
Pueden definirse dos niveles de exmenes.
Exmenes de base
Sangre

Esputos

Hematologa
hemoglobina (Lovibond)
recuento de leucocitos y frmula
Transfusin
grupo sanguneo + rhesus
VIH, hepatitis B y C, sfilis (RPR)
Frotis y gota gruesa
paludismo, algunas filariasis, tripanosomiasis, leishmaniasis visceral, borreliosis
Tests rpidos
malaria
VIH, hepatitis B y C, etc.
bacilo de Koch

Orina

tiras reactivas (glucosuria, proteinuria)

Heces

examen parasitolgico directo y lugol (huevos, helmintos, quistes, protozoarios)


test de la cinta adhesiva

Secreciones
gonococos, tricomonas
genitales
LCR

bsqueda e identificacin de agentes patgenos (incluyendo tests rpidos para


meningitis)
celulorrquia y proteinorrquia (test de Pandy)

11

Introduccin

Exmenes ms especificos: se definen en funcin del programa.

El laboratorio puede utilizarse de tres formas complementarias:

Clnica: peticin de exmenes en funcin de la clnica, con vistas a orientar el


diagnstico (por ejemplo, leucocitosis en el recuento de la frmula sangunea) y a
determinar o eliminar una etiologa (examen parasitolgico de las heces, frotis
sanguneo, test rpido).

Epidemiolgica: tiene por objeto facilitar la orientacin diagnstica y teraputica.


Podemos estudiar una muestra de pacientes que presentan signos clnicos para
precisar la etiologa. La validez (sensibilidad y especificidad) del sntoma o del
sndrome tambin puede ser estudiada. Estas actuaciones permitirn establecer un
protocolo teraputico adaptado para todos los pacientes que presenten los mismos
sntomas o sndrome.
Por ejemplo: es el sndrome de diarrea con sangre sin fiebre indicativo de una
amebiasis? La investigacin de un centenar de pacientes permite responder a esta
cuestin. Si una proporcin importante de muestras da positivo, el tratamiento
adaptado podr administrarse a todos los pacientes que presenten este sndrome.
Este enfoque, til en el transcurso de algunas epidemias, no debe suponer un
obstculo para la bsqueda de un diagnstico diferencial, puesto que la sensibilidad
de un sndrome pocas veces es de un 100%.
Investigacin operacional: los exmenes de laboratorio tambin se utilizan en estudios
de resistencias (malaria) o para otro tipo de investigacin operacional.
La sntesis del examen clnico y de los exmenes complementarios realizados deber
llevar a un diagnstico etiolgico a ser posible, o en su defecto sintomtico o
sindrmico.

El tratamiento

Prescribir un tratamiento:
etiolgico (tratando la causa)
sintomtico
proporcionar los consejos necesarios, con o sin tratamiento
o referir

Registro de datos y dossier mdico individual

Anotar las informaciones esenciales en un registro y en una ficha individual (ver el


ejemplo de ficha de salud en anexo), una hoja de examen o un carn de vigilancia
familiar. La informacin debe incluir:
signos positivos y negativos importantes (ej: diarrea con sangre sin fiebre)
exmenes de laboratorio prescritos y resultados
prescripcin de medicamentos en DCI, posologa, duracin del tratamiento

La formacin

La formacin y el reciclaje del personal dependern de su nivel (previamente evaluado)


y debern por tanto definirse en funcin de cada situacin. Esta gua y otras obras
podrn ayudar a su definicin y realizacin.
12

Introduccin

Sensibilizacin e informacin

Por razones mltiples (falta de informacin, percepcin cultural diferente), una


proporcin importante de enfermos graves y curables puede que no acudan a la
consulta mdica o lo hagan cuando ya es demasiado tarde. La sensibilizacin y la
informacin a todos los niveles contribuirn, junto con la calidad de los servicios
dispensados, a mejorar la cobertura de la asistencia.

IV - Organizacin y gestin

Dependern de los servicios disponibles y de los recursos.

V - Evaluacin del programa

La evaluacin del programa se centrar en diferentes niveles:

Funcionamiento

Balance de actividad, evolucin de las tasas de mortalidad, respeto de los protocolos,


gestin de farmacia, consumo de medicamentos, calidad de las prescripciones, de los
pedidos, de los informes, de la gestin del registro, etc.
Estos datos servirn para la gestin del programa (pedidos, personal). El registro de la
morbilidad a nivel ambulatorio y su anlisis contribuyen a la vigilancia epidemiolgica.
Se pueden seguir asimismo las tendencias de las patologas prioritarias definidas segn
las personas, el tiempo, el lugar (ver registro de morbilidad en anexo) y establecer
sistemas de alerta.

Cobertura de las necesidades

Depende de la accesibilidad y de la percepcin del sistema asistencial por parte de la


poblacin.
El objetivo es determinar qu proporcin de enfermos recibe asistencia.
Su evaluacin es viable a travs de encuestas realizadas a una muestra representativa
de la poblacin (ver a continuacin).

Impacto en las poblaciones

La evaluacin a este nivel es compleja. Hace referencia a los objetivos: se han reducido
la mortalidad, morbilidad?, etc. Existen protocolos de encuestas, pero su realizacin
resulta demasiado pesada (tamao importante de la muestra). Estas encuestas deben
ser repetidas para probar y poner de manifiesto las tendencias.

13

CAPTULO 1

Algunos sntomas y
sndromes
Estado de shock

17

Convulsiones

23

Fiebre

26

Dolor

29

Anemia

37

Malnutricin aguda grave

40

1. Algunos sntomas y sndromes

Estado de shock

Insuficiencia aguda de la circulacin, que acarrea una disminucin de la irrigacin de


los tejidos que, con el tiempo, provoca lesiones irreversibles en el resto de rganos. La
mortalidad es elevada en ausencia de un diagnstico y tratamiento precoz.

Etiologa y fisiopatologa
Shock hipovolmico

Hipovolemia real por importante disminucin del volumen sanguneo:


Hemorragia externa o interna: post-traumatismo, peri y postoperatoria, obsttrica
(embarazo extrauterino, ruptura uterina, etc.), prdida de sangre vinculada a una
patologa subyacente (lcera gastro-duodenal, etc.). Una prdida de 30 % del
volumen sanguneo en adultos deriva en un estado de shock hemorrgico.
Deshidratacin: vmitos y diarreas graves, oclusin intestinal, coma diabtico
hiperosmolar o cetoacidtico, etc.
Fugas de plasma: quemaduras extensas, aplastamiento de miembros, etc.
Hipovolemia relativa por vasodilatacin aguda sin aumento del volumen intravascular:
Shock anafilctico por vasodilatacin extrema: alergia a la picadura de un insecto; a
un medicamento, principalmente derivados del curare, antibiticos, cido
acetilsaliclico, soluciones coloideas (dextrano, gelatina fluida modificada), sueros de
origen equino, vacunas que contienen protenas de huevo; a un alimento, etc.
Hemlisis aguda: paludismo grave, algunas intoxicaciones medicamentosas (poco
frecuente).

Shock sptico

Por mecanismo complejo a menudo asociado con vasodilatacin, insuficiencia cardiaca


e hipovolemia real.

Shock cardiognico

Por disminucin importante del gasto cardiaco:


Lesin directa del miocardio: infarto, contusin, traumatismo, toxicidad
medicamentosa.
Causa indirecta: arritmias, pericarditis constrictiva, hemopericardio, embolia
pulmonar, neumotrax masivo, lesiones valvulares, anemias graves, beri-beri, etc.

Signos clnicos
Signos comunes en la mayora de estados de shock

Piel plida, amoratada, extremidades fras, sudoracin, sed.


Pulso rpido y filiforme, a menudo percibido nicamente en grandes arterias
(femorales o cartidas).
Tensin arterial (TA) baja, diferencial pinzado, a veces indetectable.
Tiempo de recoloracin capilar (TRC) prolongado ( 3 segundos)
Cianosis, problemas respiratorios (disnea, taquipnea) se encuentran en grados
variables en funcin de la causa.
Consciencia generalmente conservada (alterada ms rpidamente en nios), pero a
menudo con ansiedad, confusin, agitacin o apata.
Oliguria o anuria.

17

Estado de shock

Signos ms especficos de cada estado de shock


Shock hipovolmico
Los signos comunes a los estados de shock descritos ms arriba son tpicos del shock
hipovolmico.
Atencin: no subestimar la hipovolemia. Puede que los sntomas del shock se hagan
evidentes slo tras una prdida de un 50% del volumen sanguneo en adultos.
Shock anafilctico
Bajada brusca e importante de la TA
Taquicardia
Son frecuentes las manifestaciones cutneas: eritema, urticaria, edema faringolarngeo
Signos respiratorios: disnea, bronco-espasmo

Shock sptico
Fiebre elevada o hipotermia (< 36C), escalofros, confusin.
En la fase inicial la TA puede conservarse, pero rpidamente aparece el mismo
cuadro que en el shock hipovolmico.

Shock cardiognico
Signos respiratorios que indican una insuficiencia en el ventrculo izquierdo (edema
agudo de pulmn) a menudo predominantes: taquipnea, crepitantes a la auscultacin.
Signos de una insuficiencia en el ventrculo derecho: ingurgitacin yugular, reflujo
heptico-yugular, a veces aislados, pero con mayor frecuencia asociados a los signos
de insuficiencia en el ventrculo izquierdo.
El diagnstico etiolgico viene determinado por:
El contexto: historia de traumatismo, picadura de insecto, toma de medicamentos, etc.
Durante el examen clnico:
fiebre
pliegue cutneo persistente en caso de deshidratacin
dolor torcico debido a un infarto o una embolia pulmonar
dolor o defensa abdominal debido a una peritonitis; distensin abdominal debido a
una oclusin
sangre en las heces, hematemesis de una hemorragia digestiva
crepitacin subcutnea debido a una infeccin anaerbica

Tratamiento

Los tratamientos sintomticos y etiolgicos son indisociables.

Conducta a seguir en todos los casos

Urgencia: atender al enfermo de inmediato.


Recalentar el paciente y extenderlo con las piernas ligeramente levantadas (excepto
en caso de dificultad respiratoria, edema agudo de pulmn).
Va venosa perifrica de gran calibre (catter 16 G para los adultos), o si no es posible
colocar una va venosa, utilizar la va intrasea.
Oxigenoterapia, ventilacin asistida en caso de insuficiencia respiratoria.
Ventilacin asistida y masaje cardiaco externo en caso de paro circulatorio.
Vigilancia intensiva: control del nivel de conciencia, pulso, TA, TRC, frecuencia
respiratoria, diuresis horaria (colocacin de una sonda urinaria) y evolucin de la
lividez.
18

1. Algunos sntomas y sndromes

Conducta a seguir en funcin de la causa

Hemorragia

Controlar la hemorragia (compresin, torniquete, hemostasis quirrgica)


Determinar el grupo sanguneo

La prioridad es de restablecer la volemia lo ms rpidamente posible:


Poner dos vas venosas de gran calibre (catter 16 G para los adultos)
Ringer lactato o cloruro sdico al 0,9%: perfusin de 3 veces el volumen que hay que
compensar
y/o gelatina fluida modificada : perfusin de 1,5 veces el volumen que hay que
compensar

Transfusin: clsicamente cuando la prdida de sangre se estima en un 30 a 40% del


volumen sanguneo en adultos (25% en nios). La sangre debe ser analizada
previamente (HIV, hepatitis B y C, sfilis, etc.). Referirse a la gua Blood transfusion,
MSF.
Deshidratacin aguda causada por una gastroenteritis bacteriana/viral

La prioridad es de restablecer la volemia:


Ringer Lactato o cloruro sdico al 0,9%:
Nios < 2 meses: 10 ml/kg administrados en 15 minutos. Repetir (hasta 3 veces) si los
signos de shock persisten.
Nios de 2 a 59 meses: 20 ml/kg administrados en 15 minutos. Repetir (hasta 3 veces)
si los signos de shock persisten.
Nios 5 anos y adultos: 30 mg/kg administrados en 30 minutos. Repetir una vez si
los signos de shock persisten.
Seguidamente, re-emplazar el resto de las perdidas hdricas administrando una
perfusin continua (a ttulo indicativo: 70 ml/kg administrados en 3 horas), hasta
que los signos de deshidratacin desaparezcan.

Vigilar al paciente; cuidado con los accidentes por sobrecarga de volumen en nios
pequeos y ancianos).
Observacin: en los nios gravemente desnutridos las cantidades que deben
administrarse difieren de las del nio sano (ver desnutricin aguda severa, pgina 40).
Reaccin anafilctica severa

Determinar y eliminar el agente causal, p.ej. interrumpir las inyecciones o


perfusiones en curso, pero conservar la va venosa si est puesta.

Administrar epinefrina (adrenalina) IM, en la cara anterolateral del muslo, en caso de


hipotensin, edema faringolarngeo o dificultad respiratoria:
Utilizar la solucin no diluida (1 mg/ml = 1:1000) y una jeringa de 1 ml graduada en
0.01 ml:
Nios de menos de 6 aos:
0,15 ml
Nios de 6 a 12 aos:
0,3 ml
Nios mayores de 12 aos y adultos: 0,5 ml
En el nio, si no se dispone de jeringa de 1 ml, utilizar la solucin diluida: 1 mg de
epinefrina en 9 ml de NaCl al 0,9% par obtener una solucin al 0,1 mg de epinefrina
por ml (1:10 000):
Nios de menos de 6 aos: 1,5 ml
Nios de 6 a 12 aos:
3 ml
19

Estado de shock

Paralelamente, realizar un llenado vascular rpido con Ringer lactato o cloruro sdico al
1 litro en adultos (flujo libre); 20 ml/kg en nios, a repetir si es necesario.
Si no hay mejora, repetir la inyeccin de epinefrina IM cada 5 a 15 minutos.

0,9%:

En caso que el estado de shock persista despus de 3 inyecciones IM, es necesario


administrar la epinefrina en IV con jeringa elctrica a flujo constante:
Utilizar una solucin diluida: 1 mg de epinefrina en 9 ml de NaCl al 0,9% par obtener
una solucin al 0,1 mg de epinefrina por ml (1:10 000):
Nios: 0,1 a 1 microgramo/kg/minuto
Adultos: 0,05 a 0,5 microgramo/kg/minuto
A falta de jeringa elctrica, ver el cuadro pgina 22.

Los corticoides no hacen ningn efecto en la fase aguda. Sin embargo, deben ser
administrados en cuanto el paciente haya sido estabilizado para prevenir las recadas a
corto plazo.
hemisuccinato de hidrocortisona IV o IM
Nios: 1 a 5 mg/kg/24 horas divididos en 2 o 3 inyecciones
Adultos: 200 mg cada 4 horas
En caso de bronco-espasmo asociado: la epinefrina normalmente basta para
atenuarlo. En caso de que persista, administrar 10 inhalaciones de salbutamol aerosol.
Shock sptico

Llenado vascular con Ringer Lactato o cloruro sdico al 0,9% o gelatina fluida modificada.

Utilizar un agente vaso-activo:


dopamina IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver el cuadro pgina 22):
10 a 20 microgramos/kg/minuto
o, en su defecto,
epinefrina IV con jeringa elctrica a flujo constante:
Solucin diluida: 1 mg de epinefrina en 9 ml de NaCl al 0,9% par obtener una solucin
al 0,1 mg de epinefrina por ml (1:10 000). Iniciar con 0,1 microgramo/kg/minuto.
Aumentar progresivamente las dosis hasta obtener una mejora clnica.
A falta de jeringa elctrica, ver el cuadro pgina 22.
Buscar la causa (absceso, infeccin ORL, pulmonar, digestiva, ginecolgica, urolgica,
etc.). Antibioterapia en funcin de la causa:
Origen

Cutneo
estafilococos, estreptococos

cloxicilina + gentamicina

Intestinal o biliar
enterobacterias, anaerobios,
enterococos

co-amoxiclav + gentamicina

Pulmonar
neumococos, Haemophilus
influenzae

Ginecolgico
estreptococos, gonococos,
anaerobios, E. coli

Urinario
enterobacterias, enterococos
Otros o indeterminado
20

Antibioterapia

Alternativa

ampicilina o ceftriaxona
+/- gentamicina

co-amoxiclav o ceftriaxona
+ ciprofloxacino

co-amoxiclav + gentamicina

ceftriaxona + gentamicina
+ metronidazol

ampicilina + gentamicina
ampicilina + gentamicina

ceftriaxona + gentamicina
+ metronidazol

ceftriaxona + ciprofloxacino
ceftriaxona + ciprofloxacino

1. Algunos sntomas y sndromes


ampicilina IV
Nios y adultos: 150 a 200 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de
8 horas
cloxacilina IV
Nios: 100 a 200 mg/kg/da divididos en 4 inyecciones a intervalos de 6 horas
Adultos: 8 a 12 g/da divididos en 4 inyecciones a intervalos de 6 horas
co-amoxiclav (amoxicilina/cido clavulanico) IV lenta
Nios: 75 a 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
Adultos: 3 a 6 g/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
ceftriaxona IV lenta1
Nios: 100 mg/kg/da en una inyeccin el primer da, seguida de 50 mg/kg/da
Adultos: 2 g/da en una inyeccin
ciprofloxacino VO (sonda nasogstrica)
Nios: 15 a 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 1,5 g/da divididos en 2 tomas
gentamicina IM
Nios y adultos: 3 a 6 mg/kg/da en una o 2 inyecciones
metronidazol IV
Nios: 20 a 30 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
Adultos: 1 a 1,5 g/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas

Corticoides: no recomendados, los efectos adversos son superiores a los beneficios.


Shock cardiognico

El objetivo es restituir un buen gasto cardiaco. El tratamiento del shock cardiognico


depende de la causa.

Insuficiencia cardiaca izquierda aguda por sobrecarga


Se manifiesta primero por un edema agudo de pulmn (para el tratamiento ver
insuficiencia cardiaca del adulto, pgina 309).
En caso de que los sntomas se agraven con una cada brusca de la tensin arterial,
utilizar un tonificador cardiaco potente:
dopamina IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver el cuadro pgina 22):
3 a 10 microgramos/kg/minuto
Cuando la situacin hemodinmica lo permita (normalizacin de la TA, atenuacin
de los signos de insuficiencia circulatoria perifrica), los nitratos o la morfina pueden
ser introducidos con cautela.
La digoxina debe dejar de utilizarse en estados de shock cardiognicos excepto en los
casos excepcionales cuando el origen es una taquiarritmia supraventricular
diagnosticada con un ECG. Su utilizacin necesita la correccin previa de una
hipoxia.
digoxina IV lenta
Nios: una inyeccin de 0,010 mg/kg (10 microgramos/kg), repetir hasta 4 veces/
24 horas si fuera necesario
Adultos: una inyeccin de 0,25 a 0,5 mg seguida de 0,25 mg, repetir 3 a 4 veces/
24 horas si fuera necesario
1 El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocana. Reconstituida con este disolvente, la

ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.

21

Estado de shock

Taponamiento cardaco: restriccin del llenado cardiaco como consecuencia de


hemopericardio o pericarditis.
Requiere puncin pericrdica urgente tras restaurar el llenado vascular.
Neumotrax sofocante: drenaje del neumotrax.

Embolia pulmonar grave: tratamiento anticoagulante en medio hospitalario.


La administracin de dopamina o de epinefrina a flujo constante requiere:
estricta supervisin mdica en medio hospitalario;
utilizacin de una va venosa exclusiva (no otras perfusiones ni inyecciones en esta va
venosa), evitando el pliegue del codo;
utilizacin de una jeringa elctrica;
aumento progresivo y adaptacin de las dosis en funcin de la evolucin clnica;
vigilancia intensiva de la administracin y particularmente cuando se cambian las jeringas.
dopamina:

10 microgramos/kg/minuto en paciente de 60 kg
Dosis horaria: 10 (microgramos) x 60 (kg) x 60 (minutos) = 36 000 microgramos/hora =
36 mg/hora
En una jeringa de 50 ml, diluir una ampolla de dopamina de 200 mg con cloruro sdico al
0,9% para obtener 50 ml de solucin que contenga 4 mg de dopamina por ml.
Para obtener un flujo de 36 mg/hora, administrar la solucin (4 mg/ml) a 9 ml/hora.

Ejemplo:

A falta de jeringa elctrica, puede considerarse la dilucin del medicamento en una solucin
por perfusin. Sopesar los riesgos asociados a esta forma de administracin (bolus accidental
o dosis teraputica insuficiente). La perfusin debe ser constantemente vigilada a fin de
evitar cualquier modificacin, ni que sea mnima, de la dosis prescrita.

Ejemplo para la epinefrina:


En adultos:
Diluir 10 ampollas de 1 mg de epinefrina (10 000 microgramos) en 1 litro de glucosa al 5%
o de cloruro sdico al 0,9%, para obtener una solucin que contenga 10 microgramos de
epinefrina por ml.
Sabiendo que 1 ml = 20 gotas, por un adulto de 50 kg:
0,1 microgramo/kg/minuto = 5 microgramos/minute = 10 gotas/minuto
1 microgramo/kg/minuto = 50 microgramos/minute = 100 gotas/minuto, etc.
En nios:
Diluir 1 ampolla de 1 mg de epinefrina (1000 microgramos) en 100 ml de glucosa al 5% o
de cloruro sdico al 0,9%, para obtener una solucin que contenga 10 microgramos de
epinefrina por ml.
Utilizar un equipo para venoclisis con microgotero, sabiendo que 1 ml = 60 gotas, por un
nio de 10 kg:
0,1 microgramo/kg/minuto = 1 microgramo/minuto = 6 gotas/minuto
0,2 microgramos/kg/minuto = 2 microgramos/minuto = 12 gotas/minuto, etc.

Atencin: tomar en cuenta el volumen total administrado en el balance de entradas-salidas.

22

1. Algunos sntomas y sndromes

Convulsiones

Movimientos involuntarios de origen cerebral (rigidez muscular seguida de


sacudidas musculares) acompaados de prdida de conocimiento y con frecuencia de
prdidas de orina (crisis tnico-clnicas generalizadas).
Es importante distinguir las convulsiones de las pseudoconvulsiones (en las crisis de
histeria o de tetania por ejemplo) en que no hay autntica prdida de conocimiento.
Existen 2 imperativos: detener las convulsiones e identificar la causa. En las mujeres
embarazadas, las convulsiones en un contexto de eclampsia exigen una atencin
mdica y obsttrica especial (ver pgina 25).

Tratamiento inicial
El paciente convulsiona

Proteger al paciente de traumatismos, mantener desobstruidas las vas areas, poner


al paciente decbito lateral, aflojarle la ropa.
La mayor parte de las crisis ceden espontnea y rpidamente. La administracin de
un anticonvulsivante no es sistemtica. Si una crisis generalizada dura ms de
3 minutos, hay que detener la crisis con diazepam:
Nios: 0,5 mg/kg preferentemente1 por va intrarrectal, sin sobrepasar la dosis de
10 mg. Es posible utilizar la va IV (0,3 mg/kg en 2 a 3 minutos) a condicin de que se
tenga al alcance un sistema de ventilacin (Amb y mscara).
Adultos: 10 mg por va intrarrectal (o IV lento).
En todos los casos:
Diluir 10 mg (2 ml) de diazepam en 8 ml de glucosa al 5% o cloruro sdico al 0,9%.
Repetir una vez ms si las convulsiones persisten ms all de 5 minutos.
En nios y ancianos, vigilar la respiracin y la TA.
En caso de que la segunda dosis tampoco funcione, tratar la convulsin como si
fuese un status epilptico.

El paciente ya no convulsiona

Buscar la causa de las convulsiones y evaluar el riesgo de recurrencias.


Mantener al alcance de la mano diazepam y glucosa por si el paciente volviera a tener
convulsiones.

Status epilptico

Serie de crisis convulsivas sin recobrar por completo el conocimiento entre los ataques
o crisis interrumpidas de ms de 10 minutos.
Proteger al paciente de traumatismos, aflojarle la ropa, mantener desobstruidas las
vas areas, administrar oxgeno.
Poner una va venosa.
Administrar en IV directa lenta (5 minutos): 5 ml/kg de glucosa al 10% en nios y 1 ml/kg
de glucosa al 50% en adultos.
Si se ha administrado sin xito el diazepam (como indicado anteriormente), administrar
fenobarbital en perfusin IV lenta:
Nios menores de 12 aos: 20 mg/kg (dosis mxima 1 g) en 100 ml de cloruro de sodio al 0,9%
o de glucosa al 5%, administrados en 20 minutos como mnimo (nunca sobrepasar
1 mg/kg/minuto). Si es necesario, una segunda dosis de 10 mg/kg en perfusin IV (como
indicado anteriormente) puede ser administrada 15 a 30 minutos despus de la primera dosis.
Nios mayores de 12 aos y adultos: 10 mg/kg (dosis mxima 1 g) en 100 ml de cloruro de
sodio al 0,9% o de glucosa al 5%, administrados en 20 minutos mnimo (nunca sobrepasar
1 mg/kg/minuto). Si es necesario una segunda dosis de 5 a 10 mg/kg en perfusin IV (como
indicado anteriormente) puede ser administrada 15 a 30 minutos despus de la primera dosis.
1 Para la administracin intrarrectal, utilizar una jeringuilla sin aguja, o mejor, una sonda gstrica del n 8 cortada

acoplada a la jeringuilla (dejar una longitud de 2 a 3 cm).

23

Convulsiones

La va IM puede ser una alternativa si es imposible colocar una va venosa (o


intrasea).

Existe el alto riego de depresin respiratoria o de hipertensin, en particular en nios


y ancianos: nunca administrar el fenobarbital en inyeccin IV directa rpida. Vigilar
la frecuencia respiratoria y la tensin arterial. Tener al alcance de la mano lo
necesario para ventilar (Amb y mscara o tubo de intubacin) y fluidos para
restablecer la presin arterial.

Tratamiento ulterior

Convulsiones febriles
Identificar la causa de la fiebre. Dar paracetamol (ver fiebre, pgina 26), destapar al
enfermo, aplicarle compresas hmedas.
En nios menores de 3 aos, las convulsiones febriles simples pocas veces exponen al
nio a un peligro de complicaciones posteriores y no requieren tratamiento tras la
crisis. Si hay episodios febriles posteriores, administrar paracetamol VO.
Causas infecciosas
Paludismo grave (pgina 131), meningitis (pgina 165), meningo-encefalitis,
toxoplasmosis cerebral (pginas 217 y 218), cisticercosis (pgina 153), etc.
Causas metablicas
Hipoglucemia: administrar glucosa en IV directo lento (para la administracin, ver
pgina 23) en todo paciente que no recobre el conocimiento, en caso de paludismo
grave o en recin nacidos y nios desnutridos. Si es posible, confirmar la
hipoglucemia (tira reactiva).
Causas iatrognicas
En un enfermo en tratamiento por epilepsia, la retirada de la medicacin debe
programarse en un periodo de 4 a 6 meses, reduciendo progresivamente las dosis.
Una retirada brusca puede provocar crisis convulsivas graves y repetidas.
Epilepsia
Una primera crisis breve no precisa de tratamiento antiepilptico. Slo las afecciones
crnicas caracterizadas por la repeticin de crisis justifican la toma regular de un
tratamiento antiepilptico, habitualmente durante varios aos.
Una vez el diagnstico ha sido establecido, se puede preconizar la abstencin
teraputica en base a los riesgos ligados al tratamiento, pero dichos riesgos deben ser
contrapesarse con aquellos ligados a la abstencin teraputica: riesgo de
agravamiento de la epilepsia, de lesiones cerebrales y otras lesiones traumticas
relacionadas con las crisis.
La monoterapia es siempre preferible de entrada. La dosis eficaz debe ser
administrada progresivamente y evaluada despus de entre 15 a 20 das, teniendo en
cuenta la mejora de los sntomas y la tolerancia del paciente.
La interrupcin brusca de un tratamiento antiepilptico puede provocar un estado de
mal convulsivo. La disminucin progresiva de las dosis debe ser proporcional al
tiempo que ha durado el tratamiento (ver causas iatrognicas ms arriba). De la misma
forma, un cambio de tratamiento debe hacerse progresivamente con un solapamiento
de algunas semanas.
Los tratamientos de primera lnea de la epilepsia generalizada convulsiva son la
carbamazepina y el fenobarbital en el nio menor de 2 aos y el valproato sdico o la
carbamazepina en nios mayores de 2 aos y adultos. A ttulo indicativo:
carbamazepina VO
Nios: dosis inicial de 2 mg/kg/da en 1 o 2 tomas; aumentar cada semana hasta
llegar a la posologa ptima que vara segn el paciente (normalmente entre 10 a
20 mg/kg/da en 2 a 4 tomas).
Adultos: dosis inicial de 200 mg/da en 1 o 2 tomas; aumentar gradualmente de
200 mg cada semana hasta llegar a la posologa ptima que vara segn el paciente
(normalmente entre 800 a 1200 mg/da en 2 a 4 tomas).
24

1. Algunos sntomas y sndromes


valproato de sodio VO

Nios de ms de 20 kg de peso: dosis inicial de 400 mg dividos en 2 tomas sea cual sea
el peso; aumentar gradualmente si fuera necesario hasta llegar a la posologa ptima
que vara segn el paciente (normalmente entre 20 a 30 mg/kg/da en 2 tomas).
Adultos: dosis inicial de 600 mg/da divididos en 2 tomas; aumentar gradualmente
de 200 mg cada 3 das hasta llegar a la posologa ptima que vara segn el
paciente (normalmente entre 1 a 2 g/da en 2 tomas).
fenobarbital VO
Nios: dosis inicial de 3 a 4 mg/kg/da en una toma al acostarse y aumentar
gradualmente hasta los 8 mg/kg/da si fuera necesario
Adultos: dosis inicial de 2 mg/kg/da en una toma al acostarse (sin sobrepasar los
100 mg) y aumentar gradualmente hasta los 6 mg/kg/da si fuera necesario

Situacin especial: convulsiones durante el embarazo

Eclampsia: convulsiones en el tercer trimestre del embarazo, a menudo en un


contexto de pre-eclampsia (HTA, edemas masivos, proteinuria franca).
Tratamiento sintomtico de la crisis de eclampsia:
El sulfato de magnesio en perfusin IV es el tratamiento de eleccin: 4 g diluidos en
cloruro sdico al 0,9% administrados en 15 minutos. Despus, prefundir 1 g/hora,
continuar este tratamiento durante 24 horas tras el parto o la ltima crisis. Si la
crisis se repite, administrar de nuevo de 2 g (IV lenta, en 15 minutos).
Vigilar la diuresis. Interrumpir el tratamiento si el volumen de orina es inferior a
los 30 ml/hora o 100 ml/4 horas.
Antes de poner cualquier inyeccin, verificar las concentraciones inscritas en los
frascos: existe el riesgo de sobredosis potencialmente mortal. Proveerse de gluconato
de calcio para anular el efecto del sulfato de magnesio en caso de sobredosis.
Vigilar cada 15 minutos el reflejo rotuliano durante la perfusin. En caso de
malestar, somnolencia, problemas del habla o en caso de desaparicin del reflejo
rotuliano, interrumpir el sulfato de magnesio e inyectar 1 g de gluconato de calcio IV
directa estricta y lenta (5 a 10 minutos).
Slo en ausencia de sulfato de magnesio, utilizar diazepam : 10 mg por va
intravenosa lenta, seguido de 40 mg en 500 ml de glucosa al 5% en perfusin
continua durante 24 horas. Si hay dificultades para suministrar la dosis de ataque
por va venosa, administrar 20 mg por va intrarrectal y, en caso de que no funcione
pasados 10 minutos volver a administrar otros 10 mg.
Para la administracin IV directa o intrarrectal, diluir el diazepam en glucosa al 5%
o en cloruro sdico al 0,9% hasta completar los 10 ml.
Oxgeno: 4 a 6 litros/minuto.
Hidratacin; cuidados de enfermera.
Provocar obligatoriamente el parto durante las prximas 12 horas.
Tratamiento de la hipertensin: ver hipertensin arterial, pgina 291.

Otras causas: durante el embarazo, pensar tambin en convulsiones asociadas a un


paludismo cerebral o una meningitis, cuya incidencia en el caso de mujeres
embarazadas aumenta, ver paludismo, pgina 131, y meningitis bacteriana, pgina 165.

25

Fiebre

Fiebre
La fiebre se define por una temperatura axilar superior a los 37,5C o una temperatura
rectal superior a los 38C. Normalmente, se considera que la toma de la temperatura
axilar subestima en 0,5C la temperatura central, pero no se trata ms que de un clculo
aproximado. Utilizar un termmetro electrnico si es posible1.
La fiebre es a menudo asociada, aunque no exclusivamente, a un estado infeccioso.
Cualquier examen clnico debe incluir la toma de temperatura.
Ante un paciente febril, primero hay que buscar signos de gravedad y despus intentar
establecer un diagnstico.

Signos de gravedad

Signos de sepsis asociados a signos de shock: insuficiencia circulatoria o respiratoria,


prpura, confusin, coma.
Signos asociados a la existencia de algn rgano daado: sndrome meningeo,
convulsiones, soplo cardiaco al auscultar, dolores abdominales, signos cutneos, etc.
Condicin subyacente del paciente: desnutricin, inmunodepresin, enfermedad
crnica, esplenectoma, recin nacidos, edades avanzadas, incapacidad.

Etiologa

Muchas patologas, infecciosas o no, agudas o crnicas, benignas o malignas, van


acompaadas de fiebre. Entre las patologas infecciosas que requieren un tratamiento
urgente hay que buscar:
un purpura fulminans
una meningitis bacteriana
un paludismo cerebral
una infeccin cutnea bacteriana grave
una pielonefritis aguda con retencin urinaria
una peritonitis o infeccin gastrointestinal
una neumopata con signos de insuficiencia respiratoria
una laringitis sub-gltica o epiglotitis
endocarditis
una septicemia
Si no hay signos de gravedad y de diagnstico evidente, el paciente puede ser enviado
de vuelta a casa con una prescripcin de antipirticos, consejos de prevencin (lquidos
en abundancia) y de vigilancia (aparicin de signos que indican la necesidad de
consultar de nuevo). El paciente debe volver al centro en las 48 horas siguientes a su
primera consulta si su estado no mejora o antes si su estado se deteriora.
En caso de duda (p.ej. sobre la evolucin, la calidad del seguimiento) y segn el
contexto (aislamiento geogrfico, dificultades de transporte), puede decidirse que el
paciente se quede hospitalizado, en observacin, durante 12 24 horas.

Complicaciones

Convulsiones
Deshidratacin
Confusin, delirio
Schock
Es importante, sobre todo en los nios detectar los signos de dichas complicaciones y
tratarlas, y ms importante prevenirlas.
1 Si se usa un termmetro de mercurio la toma de temperatura debe realizarse durante 5 minutos.

26

1. Algunos sntomas y sndromes

Tratamiento sintomtico
Descubrir al paciente.

Antipirticos:
paracetamol VO
Nios: 60 mg/kg/da divididos en 3 o 4 tomas
Adultos: 3 a 4 g/da divididos en 3 o 4 tomas
o
cido acetilsaliclico (A.A.S) VO (debe ser evitado en nios menores de 16 aos)
Adultos: 1 a 3 g/da divididos en 3 o 4 tomas
o
ibuprofeno VO
Nios mayores de 3 meses: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 1200 a 1800 mg/da divididos en 3 o 4 tomas
2 meses

Edad
Peso

Paracetamol

Solucin oral
de 120 mg/5 ml
Cp de 100 mg

Cp de 500 mg

4 kg

2 ml x 3

1/2

Cp de 300 mg

Cp de 200 mg

Cp de 400 mg

1/2 a 11/2 cp

x3

3 meses

x3

No
administrar

Utilizar la pipeta graduada en


kg: una pipeta rellenada hasta
la graduacin correspondiente
al peso del nio x 3

2 cp x 3

1 cp x 3

15 anos

20 kg

2 cp x 3

6 aos

5 kg

Ibuprofeno

Solucin oral
de 100 mg/5 ml

1/4 a 1/2 cp

adulto

Debe ser evitado

Cp de 500 mg

Peso

35 kg

11/2 a 3 cp
x3

x3

15 aos

15 kg

3/4 a 11/2 cp

cp x 3

5 aos

8 kg

3 a 6 ml x 3

A.A.S.

Edad

1 ao

35 kg

adulto

1 a 2 cp x 3

2 cp x 3

1 cp x 3

27

Fiebre

Hidratar correctamente al paciente.

Continuar alimentndole aunque el nio no tenga apetito. Convencer a las madres de


continuar la lactancia y alimentar al nio.
En caso de convulsiones febriles: ver pgina 24.

Tratamiento de la causa: segn el diagnstico etiolgico de la fiebre.

Observaciones:
El paracetamol es el medicamento de eleccin en mujeres embrazadas y lactantes.
El cido acetilsaliclico est desaconsejado durante los primeros 5 meses del
embarazo, contraindicado partir del inicio del 6 mes y debe ser evitado en mujeres
lactantes.
El ibuprofeno est desaconsejado durante los primeros 5 meses del embarazo y
contraindicado partir del inicio del 6 mes. Puede administrarse en mujeres lactantes
en tratamiento de corta duracin.

28

1. Algunos sntomas y sndromes

Dolor

El dolor corresponde a procesos patolgicos variados. Es expresada de diferente


manera segn el paciente, su edad y su cultura. Es una sensacin extremadamente
subjetiva, lo que significa que solamente el paciente puede apreciar su intensidad. La
evaluacin regular de la intensidad del dolor es indispensable para establecer un
tratamiento eficaz.

Signos clnicos

Evaluacin del dolor

Intensidad: utilizar una escala verbal simple en nios mayores de 5 aos y adultos
y las escalas NFCS o FLACC en nios menores de 5 aos (ver pgina siguiente).
Circunstancia de aparicin: brutal, intermitente, crnica; en reposo, por la noche, al
hacer algn movimiento, durante las curas, etc.
Tipo: ardores, calambres, espasmos, pesadez, irradiaciones, etc.
Factores agravantes y factores de alivio, etc.

Examen clnico

Del rgano o la regin donde se localiza el dolor.


Bsqueda de signos especficos de una patologa subyacente (p.ej. los dolores seos
u osteoarticulares pueden ser causados por una carencia de vitamina C) y examen
de los diferentes aparatos.
Signos asociados, p.ej. fiebre, prdida de peso, etc.

Sntesis

La sntesis de las informaciones recogidas a lo largo del interrogatorio y del examen


clnico permite precisar la causa y orientar el tratamiento. Es importante distinguir:

Los dolores de origen nociceptivo: se trata frecuentemente de dolores agudos y la


relacin de causa-efecto es en general evidente (p.ej dolor agudo post-operatorio,
quemaduras, traumatismos, clicos nefrticos, etc.). El dolor puede darse en
diferentes formas pero el examen neurolgico es normal. Su tratamiento est
relativamente bien estandarizado.

Los dolores de origen neuroptico, debidos a una lesin nerviosa (seccin,


elongacin, isquemia): se trata de dolores generalmente crnicos. Sobre la base de
un dolor constante ms o menos localizado del tipo parestesias o ardores, se suman
componentes paroxsticos del tipo descargas elctricas, frecuentemente
acompaadas de problemas neurolgicos (anestesia, hipo o hiperestesia). Estos
dolores aparecen en infecciones virales con afectacin del SNC (herpes simple o
zoster), compresiones tumorales, traumatismos (amputacin), paraplejas, etc.

Los dolores de origen mixto (cncer, VIH): su tratamiento requiere un enfoque ms


global.
29

Dolor

Escalas de evaluacin del dolor


Escala de auto-evaluacin - Nios mayores de 5 aos y adultos
Escala verbal simpe (EVS)

Intensidad del
dolor

Puntaje

Ausencia de dolor

Dolor leve

Dolor moderado

Dolor intenso

++

+++

Anotar

Escala observacional - Nios de 2 meses a 5 aos


Parmetros

Escala FLACC (Face Limb Activity Cry Consolability)


0

Cara

Sin expresin particular


o sonriente

Piernas

Posicin normal o
relajadas

Actividad
Llanto
Consuelo

Yace tranquilo, posicin


normal, se mueve con
facilidad
No llora
(despierto o dormido)
Contento, relajado

Puntaje
1

Muecas o ceo fruncido


en ocasiones, desinters,
reservado

Ceo fruncido de
frecuente a constante,
mandbula apretada,
temblor en la barbilla

Se retuerce, cambia de
postura, tenso

Se arquea, est rgido, se


sacude

Intranquilas, inquietas,
tensas

Gime o lloriquea, quejas


ocasionales

Se tranquiliza al tocarlo,
arrullarlo o platicarle; se
le puede distraer

Pataletas o las piernas


suben y bajan
Llanto constante,
chillidos o sollozos,
quejas frecuentes

Dificultad para
consolarlo o confortarlo

Cada uno de los 5 parmetros se valora en una escala de 0 al 2, que se suman para
obtener un total del 0 al 10: 0 a 3: dolor leve; 4 a 7: dolor moderado; 7 a 10: dolor intenso
Escala observacional - Nios menores de 2 meses

Escala NFCS (Neonatal Facial Coding System)

Parmetros

Puntaje

Ceo fruncido

no

Surco nasolabial
acentuado

no

Prpados cerrados

Boca abierta

no
no

s
s

Ceo fruncido

Prpados cerrados

Surco nasolabial
acentuado

Boca abierta

Un valor superior o igual a 2 traduce un dolor importante que precisa un tratamiento


antidolor.
30

1. Algunos sntomas y sndromes

Tratamiento

El tratamiento depende del tipo de dolor y de su intensidad. Es a la vez etiolgico y


sintomtico cuando se encuentra una causa curable. Es slo sintomtico en los otros
casos (etiologa no encontrada, patologa no curable).

Dolores de origen nociceptivo

La OMS ha clasificado los analgsicos que actan sobre este tipo de dolor en 3 niveles:

Nivel 1: analgsicos no opiceos, representados por el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Nivel 2: analgsicos opiceos leves, representados por la codena y el tramadol. Se
recomienda su asociacin con un o dos analgsicos del nivel 1.

Nivel 3: analgsicos opiceos fuertes, encabezados por la morfina. Se recomienda su


asociacin con un o dos analgsicos del nivel 1.
El tratamiento del dolor est basado en algunos conceptos fundamentales:

El dolor slo puede tratarse correctamente si se ha evaluado correctamente. El


paciente es la sola persona capaz de evaluar la intensidad de su propio dolor. Es
indispensable utilizar una escala de evaluacin.

El resultado de las evaluaciones debe ser anotado en la historia del paciente con la
misma propiedad que las otras constantes vitales.
El tratamiento del dolor debe ser lo ms precoz posible.

Se recomienda administrar los analgsicos con anticipacin (p.ej. antes de las curas
dolorosas).

Los analgsicos se prescriben y se administran de manera sistemtica a horas fijas (y


no a demanda).
Utilizar la forma oral siempre que sea posible.

Debe darse preferencia a la asociacin de varias molculas (analgesia multimodal).

Empezar de entrada por el nivel supuestamente eficaz: p.ej. en caso de fractura de


fmur, empezar de entrada con un analgsico del nivel 3.
La eleccin del tratamiento y la dosis se gua no solamente por la evaluacin de la
intensidad del dolor sino tambin por la respuesta del paciente que puede ser muy
variable en funcin del individuo.
Tratamiento del dolor agudo

Dolor leve

Paracetamol + /- AINE

Dolor intenso

Paracetamol + /- AINE + morfina

Dolor moderado

31

Paracetamol + /- AINE + tramadol o codeina

31

32

Nivel 1

Nivel 2

> 6 meses: 2 mg/kg cada 6 horas

tramadol SC, IM, IV


lenta o perfusin

> 6 meses: 2 mg/kg cada 6 horas

6 meses-12 aos: 0,5 a 1 mg/kg cada


4 a 6 horas
> 12 aos: 30 a 60 mg cada 4 a 6 horas
(max. 240 mg/da)

tramadol VO

codeina VO

> 3 meses: 30 mg/kg/da en 3 tomas

< 10 kg: 7,5 mg/kg cada 6 horas


(max. 30 mg/kg/da)
> 10 kg: 15 mg/kg cada 6 horas
(max. 60 mg/kg/da)

15 mg/kg cada 6 horas


o
10 mg/kg cada 4 horas

Nios

ibuprofeno VO

diclofenaco IM

cido acetilsaliclico
(aspirina) VO

paracetamol IV

paracetamol VO

Analgsicos

50 a 100 mg cada 4 a 6 horas


(max. 600 mg/da)

50 a 100 mg cada 4 a 6 horas


(max. 400 mg/da)

30 a 60 mg cada 4 a 6 horas
(max. 240 mg/da)

1200 a 1800 mg/da en 3 o 4 tomas

75 mg/da en una inyeccin

300 mg a 1 g cada 4 a 6 horas


(max. 3 a 4 g/da)

50 kg: 15 mg/kg cada 6 horas


(max. 60 mg/kg/da)
> 50 kg: 1 g cada 6 horas
(max. 4 g/da)

500 mg a 1 g cada 4 a 6 horas


(max. 4 g/da)

Adultos (excepto mujeres


embarazadas/lactantes)

25 a 50 mg cada 12 horas en ancianos


o en caso de insuficiencia heptica o
renal severa.

Asociar a un laxante si tratamiento


> 48 horas.

La duracin del tratamiento debe ser


lo ms corta posible.
Respetar las contraindicaciones.

Debe ser evitado en nios de menos


de 16 aos.

El paracetamol IV no es ms eficaz
que el paracetamol por va oral. La
va inyectable se reservar para los
casos en que la administracin por
va oral no es posible.

Observaciones

Dolor

33

morfina IV

morfina SC, IM

morfina VO de
liberacin prolongada
(LP)

morfina VO de
liberacin inmediata
(LI)

Analgsicos

En el caso de empezar el tratamiento


directamente con morfina LP:
60 mg/da divididos en 2 tomas,
espaciadas 12 horas, ajustar la
posologa en funcin de la evaluacin
del dolor

> 6 meses: 0,1 mg/kg a inyectar de


manera fraccionada (0,05 mg/kg cada
10 minutos), repetir cada 4 horas si es
necesario

> 6 meses: 0,1 a 0,2 mg/kg cada


4 horas

0,1 mg/kg a inyectar de manera


fraccionada (0,05 mg/kg cada
10 minutos), repetir cada 4 horas si es
necesario

0,1 a 0,2 mg/kg cada 4 horas

La dosis diaria eficaz se determina


durante el tratamiento inicial con
morfina de liberacion inmediata (LI).

En el caso de empezar el tratamiento


directamente con morfina LP:
> 6 meses: 1 mg/kg/da divididos en
2 tomas, espaciadas 12 horas, ajustar
la posologa en funcin de la
evaluacin del dolor

La dosis diaria eficaz se determina


durante el tratamiento inicial con
morfina de liberacion inmediata (LI).

60 mg/da divididos en 6 tomas


espaciadas 4 horas, ajustar la
posologa en funcin de la evaluacin
del dolor

Adultos (excepto mujeres


embarazadas/lactantes)

> 6 meses: 1 mg/kg/da divididos en


6 tomas espaciadas 4 horas, ajustar la
posologa en funcin de la evaluacin
del dolor

Nios

- En ancianos o en caso de insuficiencia


heptica o renal severa: reducir la
posologa a la mitad y aumentar el
intervalo entre las inyecciones en
funcin de la repuesta clnica.
- Asociar a un laxante si tratamiento
> 48 horas.

- No administrar de entrada la forma


LP en ancianos y en caso de
insuficiencia renal o heptica.
Iniciar el tratamiento con la forma
LI.
- Asociar a un laxante si tratamiento
> 48 horas.

- Reducir la posologa (30 mg/da en


ancianos y en caso de insuficiencia
heptica o renal.
- Asociar a un laxante si tratamiento
> 48 horas.

Observaciones

1. Algunos sntomas y sndromes

33

Nivel 3

Dolor

Observaciones sobre la utilizacin de opiceos

La morfina es el tratamiento eficaz en gran cantidad de dolores intensos. Su efecto


analgsico es dosis dependiente. Sus efectos adversos han sido exagerados y no
deben suponer un obstculo al tratamiento.

El efecto adverso ms importante de la morfina es la depresin respiratoria, que a


veces puede poner en juego el pronstico vital. Slo se produce en caso de
sobredosis, por este motivo, es importante que las dosis se aumenten
progresivamente. La depresin respiratoria va precedida de un estado de
somnolencia que debe ser tomado como un aviso para verificar la frecuencia
respiratoria (FR).
La FR debe permanecer superior o igual a los umbrales indicados ms abajo:
Nios de menos de 1 mes

FR 35 respiraciones/min

Nios de 1 a 2 aos

FR 20 respiraciones/min

Nios de 1 mes a 1 ao
Nios de 2 a 5 aos

Nios > 5 aos y adultos

FR 25 respiraciones/min
FR 15 respiraciones/min
FR 10 respiraciones/min

La depresin respiratoria debe ser rpidamente despistada y tratada: estimulacin


verbal y fsica del paciente; administracin de oxgeno; asistencia respiratoria (amb
y mscara) si es necessario. En ausencia de mejora, administrar naloxona
(antagonista de la morfina) en bolos de 1 a 3 microgrammos/kg hasta la
normalizacin de la FR y la desaparicin de la somnolencia excesiva.

La morfina y la codeina provocan siempre estreimiento. Debe prescribirse un


laxante sistemticamente si el tratamiento antlgico se prolongar ms de 48 horas.
La lactulosa VO es el medicamento de eleccin: nios < 1 ao: 5 ml/da; nios de 1 a
6 aos: 5 a 10 ml/da; nios de 7 a 14 aos: 10 a 15 ml/da; adultos: 15 a 45 ml/da).
Si las heces son blandas, utilizar preferentemente un laxante estimulante (bisacodilo
VO: nios mayores de 3 aos: 5 a 10 mg/da; adultos: 10 a 15 mg/da).

Las nauseas y vmitos son frecuentes al principio del tratamiento.


Adultos:
haloperidol VO (solucin oral, 2 mg/ml): 1 a 2 mg a repetir hasta 6 veces/da
o metoclopramida VO: 15 a 30 mg/da divididos en 3 tomas, con un intervalo de 6 horas
como mnimo entre las tomas
No asociar los dos medicamentos.
Nios:
ondansetron VO: 0,15 mg/kg a repetir hasta 3 veces/da. No sobrepasar 4 mg/toma.
No utilizar la metoclopramida en nios.

Para el dolor crnico de una enfermedad en una fase avanzada (cncer, sida, etc.), la
morfina VO es el medicamento de eleccin. Puede resultar necesario aumentar las
dosis a lo largo de los meses en funcin de la evaluacin del dolor. No dudar en
administrar las dosis necesarias y eficaces.

La morfina, el tramadol y la codeina tienen modos de accin similares y no deben


asociarse.
34

1. Algunos sntomas y sndromes

La buprenorfina, la nalbufina y la pentazocina se oponen a los efectos antilgicos de


la morfina, de la petidina, del tramadol y de la codeina: no asociarlos.
Tratamiento del dolor de origen nociceptivo en mujeres embarazadas/lactantes

paracetamol
aspirina
ibuprofeno

Nivel 3

1er y 2
trimestre

1 eleccin
evitar
evitar

codeina

posible

tramadol

posible

morfina

posible

Nivel 2

Nivel 1

Analgsicos

Embarazo

3er trimestre y trmino

Lactancia

1 eleccin

1 eleccin

Contra-indicado

posible

Contra-indicada

Riesgo de sndrome de
abstinencia, depresin
respiratoria y sedacin en
el recin nacido en caso de
administracin prolongada
de dosis elevadas al final
del 3er trimestre. En este
caso, vigilar estrechamente
al recin nacido.

evitar

Administrar con precaucin,


en un periodo muy breve
(2-3 das), a la menor dosis
eficaz posible. Vigilar a la
madre y al nio; en caso de
somnolencia excesiva,
suspender el tratamiento.

Los efectos indeseables del tramadol (somnolencia)


pueden presentarse en el nio cuando se trata a la madre
al final del tercer trimestre y durante la lactancia. En estas
situaciones, administrar con precaucin, en un periodo
breve, a la menor dosis eficaz possible y vigilando al nio.
Los efectos indeseables de la morfina (sndrome de
abstinencia, depresin respiratoria, sedacin, etc.) pueden
presentarse en el nio cuando se trata a la madre al final
del tercer trimestre y durante la lactancia. En estas
situaciones, administrar con precaucin, en un periodo
breve, a la menor dosis eficaz posible y vigilando al nio.

Dolores de origen neuroptico

Los analgsicos habituales son generalmente ineficaces en el tratamiento de este tipo de


dolor.
El tratamiento consiste en la combinacin de 2 medicamentos de accin central:

amitriptilina VO
Adultos: empezar por 10 a 25 mg/da en una toma por la noche y aumentar
gradualmente hasta llegar a la dosis eficaz sin sobrepasar los 150 mg/da en una toma
por la noche. Reducir la dosis a la mitad en ancianos.

carbamazepina VO
Adultos: empezar por 200 mg/da en una toma por la noche durante una semana
seguidos de 400 mg/da divididos en 2 tomas (maana y noche) durante la semana
siguiente y posteriormente 600 mg/da divididos en tres tomas.
En la mujer en edad frtil, la utilizacin de la carbamazepina, habida cuenta el riesgo
teratognico, slo puede considerarse bajo la cobertura de contracepcin no hormonal
(DIU de cobre).

35

35

Dolor

Dolores de origen mixto

En el dolor de origen mixto con un fuerte componente nociceptivo, como en el cncer o


el sida, la morfina se combina con antidepresivos o antiepilpticos.

Dolores crnicos

Contrariamente a lo que ocurre con el dolor agudo, el tratamiento mdico por si solo no
permite siempre obtener una analgesia suficiente. Para aliviar al paciente y permitirle
gestionar mejor su dolor, frecuentemente es necesario un enfoque pluridisciplinario que
incluya asimismo fisioterapia, psicoterapia y cuidados paliativos.

Co-analgsicos

La asociacin de ciertos medicamentos puede resultar til, incluso esencial, en el


tratamiento del dolor: antiespasmdicos, miorelajantes, ansiolticos, corticoides,
anestsicos locales, etc.

36

1. Algunos sntomas y sndromes

Anemia

La anemia se define por una disminucin de la tasa de hemoglobina1. Es un sntoma


frecuente en medio tropical donde de un 10 a un 20% de la poblacin presenta tasas
de Hb < 10 g/dl.
La anemia es debida a:

un defecto de produccin de los glbulos rojos: carencias nutricionales de hierro y/o


cido flico, aplasia medular, algunas infecciones (VIH, leishmaniasis visceral, etc.),
una prdida de glbulos rojos: hemorragias agudas o crnicas (anquilostomiasis, etc.);

una destruccin aguda de glbulos rojos (hemlisis): paludismo, infecciones o toma de


algunos medicamentos en pacientes con un dficit en G6PD (primaquina, dapsona,
cotrimoxazol, cido nalidxico, nitrofuranos, etc.), hemoglobinopata
(drepanocitosis, talasemia), algunas infecciones bacterianas y virales (VIH).

En medio tropical, suelen ser varias las causas entremezcladas, las dos ms frecuentes
son las carencias alimenticias y el paludismo. Los grupos de riesgo son los nios y las
mujeres jvenes, sobre todo durante el embarazo.
La anemia en s no indica la necesidad de una transfusin. La mayora de anemias se
toleran bien y pueden corregirse mediante un tratamiento etiolgico simple.

Signos clnicos

Signos comunes de las anemias: palidez de las conjuntivas, de las mucosas, de las
palmas de las manos y las plantas de los pies; astenia, vrtigo, edemas en las
extremidades inferiores, disnea, taquicardia, soplo cardiaco.
Signos graves que suponen un peligro inmediato para la vida del enfermo: sudores,
sed, extremidades fras, taquicardia, distress respiratorio, estado de shock.
Buscar signos de una patologa especfica: queilitis, glositis debida a una carencia
nutricional, ictericia hemoltica, signos de paludismo (ver pgina 131), etc.

Laboratorio

Tasa de hemoglobina (si no es posible: hematocrito).

Frotis/gota gruesa o test rpido si se sospecha paludismo.

1 Valores normales: > 13 g/dl en los hombres; > 12 g/dl en las mujeres; > 11 g/dl en las mujeres embarazadas;

> 13,5 g/dl en los recin nacidos; > 9,5 g/dl en los nios entre 2 y 6 meses; > 11 g/dl en los nios entre 6 meses y
6 aos; > 11,5 g/dl en los nios entre 6 y 12 aos.
37

Anemia

Tratamiento
Anemia por carencia de hierro

hierro elemento VO2 durante 3 meses


Nios menores de 2 aos: 30 mg/da en una toma = 1/2 cp/da
Nios de 2 a 12 aos: 60 mg/da en una toma = 1 cp/da
Adultos: 120 a 180 mg/da divididos en 2 o 3 tomas = 2 a 3 cp/da

o mejor, administrar la asociacin hierro elemento (65 mg) + cido flico (400 g) VO
tomando como base la posologa del hierro.

Asociar un antihelmntico:
albendazol VO (excepto en el primer trimestre del embarazo)
Nios > 6 meses y adultos: 400 mg dosis nica
(Nios > 6 meses pero < 10 kg: 200 mg dosis nica)
o
mebendazol VO (excepto en el primer trimestre del embarazo)
Nios > 6 meses y adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 3 das
(Nios > 6 meses pero < 10 kg: 100 mg/da divididos en 2 tomas durante 3 das)

Anemia por carencia de cido flico (raramente aislada)

cido flico VO
Nios de menos de 1 ao: 0,5 mg/kg/da en una toma durante 4 meses
Nios de ms de 1 ao y adultos: 5 mg/da en una toma durante 4 meses

Anemia hemoltica

Paludismo: el hierro es intil excepto en caso de carencia de hierro asociada. Para el


tratamiento del paludismo ver pgina 131.
Dficit de G6PD: no existe tratamiento especfico; interrumpir el medicamento
sospechoso; iniciar el tratamiento precoz de posibles episodios infecciosos.

Anemia grave en la que el pronstico vital inmediato del enfermo est en


juego
Oxgeno, sobre todo si se trata de nios.

Transfusin tras determinar el grupo sanguneo, Rh y anlisis de VIH, VHB, VHC,


sfilis, malaria en zonas endmicas. Para determinar el volumen necesario y la
velocidad de transfusin, ver pgina siguiente.
Observacin: la prevalencia de la infeccin por VIH obliga a realizar los anlisis de
diagnstico a todos los donantes. En ausencia de la posibilidad de hacer los anlisis,
es el mdico quien deber sopesar el riesgo que corre el paciente si no recibe una
transfusin y el riesgo de transmisin por transfusin. Toda transfusin que no est
formalmente indicada est formalmente contraindicada.
2 Las posologas estn indicadas en hierro elemento.

Los comprimidos de 200 mg de sulfato ferroso as como los de sulfato ferroso + cido flico contienen 65 mg de
hierro elemento.
Los comprimidos de 300 mg de gluconato de hierro contienen 35 mg de hierro elemento.

38

1. Algunos sntomas y sndromes

Adultos

Determinar la cantidad de sangre total a


transfundir:
(hemoglobina deseada menos hemoglobina del
paciente) multiplicado por 6 multiplicado por
peso del paciente
Determinar el ritmo de transfusin:
(1 ml de sangre total = 15 gotas)

Recin nacidos y nios de menos de un ao:


15 ml/kg en 3 o 4 hora
Nios de ms de un ao:
20 ml/kg en 3 o 4 horas
Nios malnutridos:
10 ml/kg en 3 horas

Ejemplo: hemoglobina deseada = 7 g/dl


hemoglobina del paciente = 4 g/dl
peso del paciente = 60 kg
Cantidad en ml = (7 4) x 6 x 60 = 1080 ml
Ejemplo: 1080 ml a administrar en 3 horas
1080 (ml)/180 (minutos) = 6 ml/minuto
6 (ml) x 15 (gotas) = 90 gotas/minuto

Nios

Ejemplo: nio malnutrido de 25 kg de peso


10 (ml) x 25 (kg) = 250 ml en 3 horas
250 (ml)/180 (min) = 1,4 ml/minuto
1,4 (ml) x 15 (gotas) = 21 gotas/minuto

Es necesario vigilar las constantes (pulso, presin arterial, frecuencia respiratoria,


temperatura) y los signos clnicos de posible accidente por transfusin.
En algunos casos, sobre todo en los nios que padecen paludismo grave, la anemia
puede ser responsable de una insuficiencia cardiaca, que puede ser descompensada
con una transfusin. Si aparecen signos de sobrecarga volmica: furosemida IV directa
lenta: 1 mg/kg sin sobrepasar los 20 mg/kg.

Tratar, si se presentan, las infecciones parasitarias (paludismo) o pulmonares.

Prevencin

Carencia de hierro o de cido flico:


Suplemento medicamentoso en mujeres embarazadas:
hierro elemento (65 mg) + cido flico (400 g) VO: 60 mg/da en una toma = 1 cp/da
Suplemento nutricional si la dieta bsica es insuficiente.
En caso de drepanocitosis: tratamiento a largo plazo con cido flico VO, 5 mg/da

Tratamiento precoz del paludismo, de helmintiasis, etc.

39

Malnutricin aguda grave

Malnutricin aguda grave


La malnutricin aguda grave es el resultado de un desequilibrio importante entre el
aporte alimentario y las necesidades nutricionales del individuo. Con frecuencia se
trata de un dficit cuantitativo (nmero de kilocaloras/da) y cualitativo (vitaminas,
sales minerales, etc.).

Nios mayores de 6 meses

Las dos formas clnicas principales de malnutricin severa son:

Marasmo: prdida muscular y de grasa subcutnea importante, aspecto esqueltico.

Kwashiorkor: edemas bilaterales de las extremidades inferiores/edema de la cara,


asociados con frecuencia a signos cutneos (piel lisa o cuarteada, lesiones con
aspecto de quemadura; pelo descolorido y quebradizo).
Las dos formas pueden estar asociadas (marasmo-kwashiorkor).

Adems de estos signos caractersticos, la malnutricin aguda severa se acompaa de


alteraciones fisiopatolgicas graves (trastornos del metabolismo, anemia, depresin de
la inmunidad que favorece el desarrollo de infecciones con frecuencia difciles de
diagnosticar, etc.).
Las complicaciones son numerosas y pueden poner en juego el pronstico vital.
La mortalidad pude ser elevada si no hay un manejo adecuado.
Los criterios de admisin/salida de un programa de tratamiento de la malnutricin
grave son a un tiempo antropomtricos y clnicos:

El permetro braquial (PB) es la medida de la circunferencia del brazo efectuada en la


porcin media del brazo izquierdo en posicin relajada, en nios de edades
comprendidas entre los 6 y los 59 meses (o con altura entre 65 y 110 cm). El PB mide
la importancia de la prdida muscular. Un PB < 115 mm indica una desnutricin
aguda grave y un riesgo elevado de muerte.
El ndice peso/talla (P/T) mide la importancia del dficit ponderal comparando el
peso del nio malnutrido con el peso de los nios no malnutridos de la misma talla.
La malnutricin grave se define por un ndice P/T < 3Z segn los nuevos patrones
de crecimiento infantil de la OMS1.

La presencia de edemas bilaterales de los miembros inferiores siempre corresponde a


una malnutricin aguda grave sea cual sea el ndice P/T y el PB (tras haber eliminado
cualquier otra causa de edema).

1 Algunos programas nacionales utilizan la referencia NCHS para determinar los criterios antropomtricos de

admisin y salida segn los umbrales expresados en % de la mediana.

40

1. Algunos sntomas y sndromes

Los criterios de admisin habitualmente son: PB < 115 mm (PB no se utiliza como
criterio de admisin en nios mayores de 59 meses o con ms de 110 cm de altura) o
P/T < 3Z2 o presencia de edemas bilaterales de los miembros inferiores.
Los criterios de salida (curacin) habitualmente son: P/T > 2Z2 y ausencia de edemas
bilaterales (dos medidas consecutivas con una semana de intervalo) y ausencia de
patologa aguda no controlada.

Las modalidades de manejo (hospitalizacin o tratamiento ambulatorio) dependen de


la presencia o no de complicaciones graves asociadas:

Los nios que padecen anorexia o complicaciones mdicas mayores, p.ej. anemia
grave, deshidratacin grave o infeccin grave (malnutricin aguda complicada)
deben ser hospitalizados3.

Los nios sin complicaciones mdicas mayores (malnutricin aguda no complicada)


puede seguir el tratamiento de forma ambulatoria con control mdico semanal.

Tratamiento
1) Tratamiento diettico

La realimentacin se basa en la utilizacin de alimentos teraputicos enriquecidos con


vitaminas y minerales:

Leches teraputicas (nicamente para pacientes hospitalizados):


La leche teraputica F-75, pobre en protena, en sodio y en caloras (0,9 g de
protenas y 75 kcal por 100 ml) se utiliza en la fase inicial del tratamiento en los
pacientes que padecen malnutricin aguda complicada. Se administra para cubrir
las necesidades de base mientras se realiza el tratamiento mdico de las
complicaciones. La cantidad diaria se administra en 8 comidas.
La leche teraputica F-100, cuya densidad en protenas y caloras es ms elevada
(2,9 g de protenas y 100 kcal por 100 ml) la remplaza al cabo de unos das, una vez
que el paciente est estabilizado (recuperacin del apetito, mejora clnica,
desaparicin o disminucin de los edemas). El objetivo es la ganancia rpida de
peso del nio. Puede darse en asociacin con (o remplazarse por) RUTF.

Las RUTF (ready-to-use therapeutic food) bajo forma de alimentos listos para comer
(p.ej. pasta de cacahuetes enriquecida con leche, tipo Plumpynut) se utilizan en los
nios en tratamiento ambulatorio y en los nios hospitalizados. Las caractersticas
nutricionales de las RUTF son similares a las de la leche F-100, pero su contenido en
hierro es mayor. Estn concebidas para obtener una rpida ganancia de peso
(aproximadamente 500 kcal por 100 g). Son los nicos alimentos teraputicos utilizados
en rgimen ambulatorio.
2 Algunos programas nacionales utilizan la referencia NCHS para determinar los criterios antropomtricos de

3 Como regla, un nio malnutrido que presente complicaciones mdicas graves debe ser inicialmente hospitalizado

admisin y salida segn los umbrales expresados en % de la mediana.


incluso si sufre malnutricin moderada (P/T > 3 Z).

41

41

Malnutricin aguda grave

Adems es importante dar agua fuera de las comidas especialmente si la temperatura


exterior es alta o si el nio tiene fiebre.
En los nios en edad de ser amamantados, debe mantenerse la lactancia materna.
2) Tratamiento mdico sistemtico

En ausencia de complicacin alguna, se recomienda efectuar sistemticamente los


siguientes tratamientos (tanto si es ambulatorio como hospitalario):
Infecciones
Vacunacin contra el sarampin al ser admitido.
Antibioticoterapia de amplio espectro a partir del D1 ( amoxicilina VO: 70 a
100 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 5 das)4.
En zonas de endemia paldica: test rpido el D1 y tratamiento en funcin de los
resultados. En ausencia de test, tratar sistemticamente (pgina 131).
Tratamiento antihelmntico el D8:
albendazol VO
Nios > 6 meses: 400 mg dosis nica (200 mg en nios > 6 meses pero < 10 kg)

Carencias en micronutrientes
La utilizacin de alimentos teraputicos permite corregir la mayora de ellas.
3) Manejo de las complicaciones frecuentes
Diarrea y deshidratacin

La diarrea se asocia con frecuencia a la malnutricin. Los alimentos teraputicos


permiten reconstruir la mucosa digestiva y reiniciar la produccin de cido gstrico,
enzimas digestivas y bilis. El tratamiento sistemtico con amoxicilina disminuye la
carga bacteriana de manera eficaz. La mayor parte de las diarreas se limitan sin otro
tratamiento.
Una diarrea acuosa puede ser de todas maneras manifestacin de otra patologa
asociada (otitis, neumona, paludismo, etc.) que hay que buscar.
Si es necesario un tratamiento etiolgico, ver pgina 83.

En caso de diarrea acuosa significativa (deposiciones muy frecuentes o abundantes),


si el nio no presenta deshidratacin, administrar sales de rehidratacin oral
especficas (ReSoMal, ver ms abajo), despus de cada deposicin lquida, para evitar
la deshidratacin, segn plan A de la OMS (pgina 316).
Sin embargo, en caso de diarrea poco profusa, dar agua sola (y no ReSoMal) despus
de cada deposicin lquida.

La deshidratacin es ms difcil de evaluar que en el nio sano, p.ej. en caso de


marasmo, los signos de pliegue cutneo u ojos hundidos son presentes aunque el
nio no est deshidratado.

4 En caso de signos de infeccin especfica, adaptar la antibioticoterapia y la duracin del tratamiento.


5 nicamente los paciente que presenten lesiones oculares clnicas detectables deben recibir un tratamiento

curativo completo con vitamina A (ver carencia de vitamina A, pgina 121).

42

1. Algunos sntomas y sndromes

El diagnstico se basa en la historia de diarrea acuosa de aparicin reciente


acompaado de una prdida de peso correspondiente a las prdidas hdricas desde la
aparicin de la diarrea. Las diarreas crnicas y persistentes no precisan de una
rehidratacin rpida.
En caso de deshidratacin:

En ausencia de shock hipovolmico, la rehidratacin se efecta por va oral


(eventualmente por sonda nasogstrica) utilizando ReSoMal, sales de rehidratacin
oral especficas, que contienen menos sodio y ms potasio que las sales de
rehidratacin standard6.
El ReSoMal debe administrarse bajo supervisin mdica estrecha (evaluacin clnica
y toma de peso cada hora). La posologa es de 20 ml/kg/hora durante las
2 primeras horas, seguidos de 10 ml/kg/hora hasta que la prdida de peso
conocida o estimada sea corregida. Administrar ReSoMal despus de cada
deposicin lquida segn plan A de la OMS (pgina 316).
En la prctica es til determinar el peso diana antes de empezar la rehidratacin. El
peso diana corresponde al peso anterior a la aparicin de la diarrea. En un nio que
mejora clnicamente y no presenta signos de sobrecarga hdrica, la rehidratacin se
contina hasta el retorno al peso anterior.
Cuando la prdida de peso no se puede medir (nio recin admitido p.ej), sta se
estima en un 2% al 5% del peso actual. El peso diana no debe sobrepasar en ms
del 5% el peso actual (p.ej. si el nio pesa 5 kg antes de iniciar la rehidratacin, su
peso diana no puede sobrepasar los 5,250 kg). Cualquiera que sea el peso diana,
la aparicin de signos de sobrecarga hdrica exige la suspensin de la
rehidratacin.

En caso de shock hipovolmico (pulso radial dbil y rpido o ausente, extremidades


fras, TRC 3 segundos, con o sin alteracin de la conciencia) en un nio que
presente diarrea o una deshidratacin:
Poner una va venosa y administrar 10 ml/kg de cloruro sdico al 0,9% en
30 minutos, bajo estricta supervisin mdica.
Simultneamente:
Iniciar antibioticoterapia de amplio espectro asociando:
ceftriaxona IV 100 mg/kg/da + cloxacilina IV 200 mg/kg/da
Administrar oxgeno a caudal alto (2 litros como mnimo).
Cuantificar la glucemia o administrar 5 ml/kg de glucosa al 10% en IV lenta.
Cada 5 minutos, observar la evolucin clnica: verificar que el estado mejore
(recuperacin de la conciencia, pulso fuerte, TRC < 3 segundos) y vigilar la
aparicin de signos de sobrecarga hdrica.
- Si el estado clnico mejora al cabo de 30 minutos, pasar despus a la va oral
con ReSoMal: 5 ml/kg cada 30 minutos durante 2 horas.

6 Excepto en caso de clera: en este caso utilizar las sales de rehidratacin standards (SRO).

43

43

Malnutricin aguda grave

- Si el estado clnico no mejora, administrar un nuevo bolo de 10 ml/kg de


cloruro sdico al 0,9% en 30 minutos, posteriormente en cuanto el estado
mejore, pasar a la va oral como ms arriba.
Al pasar a va oral, suspender la perfusin pero dejar el catter (cerrado)
colocado para conservar una va de acceso, para la antibioticoterapia.

Infecciones bacterianas

Las infecciones respiratorias bajas, otitis, infecciones cutneas y urinarias son


frecuentes, pero en ocasiones, difciles de diagnosticar (ausencia de fiebre, de
sntomas especficos).
Debe sospecharse la presencia de infeccin ante un nio aptico o somnoliento.
Un estado de shock, una hipotermia o hipoglucemia hace sospechar una infeccin
grave. Al ser difcil determinar el origen de la infeccin, se recomienda la
antibioticoterapia de amplio espectro asociando (ceftriaxona + cloxacilina).

Hipotermia e hipoglucemia

La hipotermia (temperatura rectal < 35,5C o axilar < 35C) es una causa frecuente de
muerte en los primeros das de hospitalizacin.
Para prevenirla, mantener al nio cerca del cuerpo de la madre (mtodo canguro),
dar mantas.
En caso de hipotermia, calentar al nio como ms arriba, vigilar la temperatura, tratar
la hipoglucemia. Una hipotermia hace sospechar una infeccin grave (ver ms
arriba).

En caso de hipoglucemia sospechada o confirmada (tira reactiva), administrar


glucosa VO si el nio est consciente (50 ml de agua azucarada [50 ml de agua + una
cucharita de caf de azcar] o 50 ml de leche); si el nio est inconsciente, 5 ml/kg de
glucosa al 10% en IV lenta, a repetir una vez si es preciso. Tratar una infeccin
subyacente.

Candidasis bucal

Buscarla sistemticamente ya que interfiere en la alimentacin, ver tratamiento


pgina 92.

Si a pesar del tratamiento mdico y nutricional adecuado, el nio no se recupera,


pensar en otra patologa: tuberculosis, infeccin por VIH, etc.

Adolescentes y adultos
El examen clnico del paciente (brusca prdida de peso, movilidad reducida por
prdida de masa muscular, caquexia, presencia de edemas en las extremidades
inferiores una vez descartadas otras causas de edemas) se hace indispensable para el
diagnstico y la posterior atencin mdica, nutricional y quiz social, adaptadas a cada
caso.
44

1. Algunos sntomas y sndromes

Los criterios de admisin y de salida son (a ttulo indicativo):

Criterios de admisin:
En el adolescente: P/T segn la referencia NCHS-CDC-WHO 1982 o edemas
bilaterales de los miembros inferiores (grado 3 o superior, tras haber excluido otras
causas de edemas).
En el adulto: PB < 160 mm o edemas bilaterales de los miembros inferiores o PB
< 185 mm en un paciente con mal estado general (incapacidad para mantenerse en
pie, deshidratacin evidente, p.ej).
Como en el nio, todo paciente malnutrido que presente complicaciones mdicas
graves debe ser hospitalizado inicialmente con independencia de los criterios
antropomtricos citados ms arriba.
Criterios de salida:
En el adolescente: los mismos que en el nio.
En el adulto: ganancia de peso > 10 al 15% y edemas bilaterales de los miembros
inferiores < grado 2 y buen estado general.
El tratamiento diettico sigue los mismos principios que en el nio, pero el aporte
calrico en relacin al peso corporal es menor.
El tratamiento sistemtico es similar al del nio con las siguientes excepciones:

La vacuna contra el sarampin se administra nicamente a los adolescentes (hasta los


15 aos de edad).

Los antibiticos no se administran sistemticamente sino que se busca la presencia de


infecciones y se tratan en consecuencia.

45

45

CAPTULO 2

Patologa respiratoria
Rinitis (resfriado) y rinofaringitis

49

Laringitis aguda

51

Sinusitis aguda

Amigdalitis aguda
Difteria
Otitis

Tos ferina

Bronquitis

Bronquiolitis

Neumona aguda

Estafilococia pleuro-pulmonar
Asma

Tuberculosis pulmonar

50
53
55
57
60
62
64
66
73
74
79

2. Patologa respiratoria

Rinitis (resfriado)
y rinofaringitis
2
La rinitis (inflamacin de la mucosa nasal) y la rinofaringitis (inflamacin de la mucosa
nasal y farngea) son afecciones habitualmente benignas, de origen viral, que curan
espontneamente. Sin embargo, pueden ser el primer signo de otra infeccin (p.ej.
sarampin, gripe) o complicarse con una infeccin bacteriana (p.ej. otitis media o
sinusitis).

Signos clnicos

Goteo o congestin nasal, con o sin dolor de garganta, fiebre, tos, lagrimeo, y diarrea
en los lactantes. La presencia de rinorrea purulenta no indica la presencia de
sobreinfeccin bacteriana.
En nios menores de 5 aos, examinar sistemticamente los tmpanos en bsqueda
de otitis media asociada.

Tratamiento

No administrar antibiticos: la antibioticoterapia no acelera la curacin ni previene


las complicaciones.
El tratamiento es sintomtico:
Desobstruccin de la nariz mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9%1.
Fiebre y dolor de garganta: paracetamol durante 2 o 3 das (ver pgina 26).

1 En el nio, colocarlo en decbito dorsal, con la cabeza ladeada e instilar cloruro sdico al 0,9% en cada fosa

nasal.

49

Sinusitis aguda

Sinusitis aguda
Infeccin de las mucosas sinusales con produccin purulenta de origen nasal (rinitis,
alergia, obstruccin) o dentario. Puede convertirse en crnica, sobre todo en
adolescentes y adultos.

Signos clnicos

Asociacin de dolor y de rinorrea purulenta.


Adolescentes y adultos

Dolor periorbitario en caso de la sinusitis frontal, dolor centro-facial en el caso de la


sinusitis maxilar y/o etmoidal.
Rinorrea purulenta del lado doloroso, obstruccin nasal y fiebre moderada.
Durante el examen clnico:
presin dolorosa en la frente o la cara,
secrecin purulenta en el meato medio, mucosa inflamada.
Los grmenes responsables son el H. influenzae antes de los 5 aos y el neumococo de
los 5 aos en adelante.
Forma especfica en lactantes y nios

Etmoiditis aguda: fiebre alta, edema inflamatorio del prpado inferior y de la raz de
la nariz, rinorrea purulenta.
Riesgo de que la infeccin se extienda al hueso, la rbita y las meninges.
Los grmenes responsables son el H. influenzae, el neumococo o el estafilococo.

Tratamiento

Desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9% o


Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da.
Fiebre y dolor: paracetamol VO (ver pgina 26).

Antibioterapia segn la gravedad:


amoxicilina VO: 80 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
En caso de alergia a la penicilina:
eritromicina VO: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das

Extraccin dentaria, si fuera el caso, bajo antibioterapia.

En el caso de etmoiditis del lactante, es necesario iniciar un tratamiento potente:


ceftriaxona IM: 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones durante 10 das
o, en su defecto,
ampicilina IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones hasta que se observe
mejora y despus sustituirla por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos en 2 o
3 tomas hasta completar 10 das de tratamiento

50

2. Patologa respiratoria

Laringitis aguda
Inflamacin aguda de la mucosa larngea, de origen viral y a veces bacteriano.

Signos clnicos comunes

Disnea inspiratoria, con o sin tiraje intercostal, con o sin estridor, con tos y voz ronca.
Signos de gravedad: sudores, taquicardia, cianosis, alteracin de la conciencia.

Examinar al nio en posicin sentada, nunca en posicin horizontal: existe el peligro de


obstruccin de las vas respiratorias.

Etiologa y tratamiento
Nios de ms de 6 meses
Primer caso: la disnea aparece con gran rapidez (en cuestin de horas)

Epiglotitis aguda por Haemophilus influenzae: comienzo sbito, disnea grave, tiraje,
fiebre alta, adenopatas cervicales. El nio, en posicin sentada, respira con la boca
abierta de la que sale una saliva clara que no puede tragar debido a la disfagia que
padece. Se encuentra en un estado general alterado.
Evitar el examen de la laringe (riesgo de paro respiratorio), no acostar al nio,
mantenerle en posicin sentada.
Hacer que el nio respire en un ambiente hmedo (recipiente con agua cerca o
toalla mojada).
Antibioterapia:
ceftriaxona IM: 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones durante 5 das
o, en su defecto,
ampicilina IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones, y sustituirla en cuanto
sea posible por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas hasta
completar 5 das de tratamiento.
o
cloranfenicol IV: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones, y en cuanto sea posible
sustituir por las mismas dosis por va oral hasta completar los 5 das de
tratamiento.
En caso de insuficiencia respiratoria grave: intubar en medio especializado, o
practicar una traqueotoma.

Laringitis espasmdica: en un contexto de rinitis o de sarampin, un ataque de tos


nocturna, sbita, seguida de ahogo y de disnea inspiratoria, posiblemente
acompaada de cianosis y voz ronca. Ausencia de fiebre.
Vigilar al nio, tranquilizarle y hacerle respirar en un ambiente hmedo (recipiente
con agua cerca o toalla mojada).
51

Laringitis aguda

Desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9% o


Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da.
Llegado el caso, administrar antihistamnicos durante 3 das (prometazina VO o
clorfenamina VO, ver pgina 117).
En caso de disnea grave:
dexametasona IM: 0,1 a 0,2 mg/kg, dosis nica
o hidrocortisona IM: 1 mg/kg, dosis nica

Segundo caso: la disnea aparece progresivamente (ms de 24 horas)

Forma subgltica viral: el inicio con frecuencia es nocturno, la disea es tpica, la voz
y la tos son roncas, la espiracin no est afectada.
Vigilar al nio, tranquilizarle y hacerle respirar en un ambiente hmedo (recipiente
con agua cerca o toalla mojada).
dexametasona IM: 0,1 a 0,2 mg/kg o hidrocortisona IM: 1 mg/kg. Repetir despus de
30 minutos si fuera necesario.
La antibioterapia no sirve de nada, excepto en casos de sobreinfeccin (amoxicilina
o cotrimoxazol).
Si el estado del nio se agrava: a ser posible intubar, o si no practicar una
traqueotoma.

Descartar primero la posibilidad de otras causas como difteria (ver difteria, pgina 55) o
un absceso retrofarngeo.

Adultos

Origen viral: el tratamiento es sintomtico (paracetamol o cido acetilsaliclico VO)

Muy raramente, epiglotitis por Haemophilus influenzae, difteria, absceso retrofarngeo:


los mismos signos clnicos y tratamiento que en el caso de los nios.

De entrada no descartar la posibilidad de una tuberculosis larngea en el caso de


enfermos tuberculosos, o de un cncer de laringe, sobre todo si se trata de personas
fumadoras.

52

2. Patologa respiratoria

Amigdalitis aguda
Inflamacin aguda de las amgdalas y de la faringe. Las amigdalitis son de origen viral
en la mayor parte de los casos y no precisan tratamiento antibitico.
El estreptococo del grupo A es la causa principal de las amigdalitis bacterianas y
afectan sobre todo a los nios entre 3 y 14 aos. El reumatismo articular agudo es una
complicacin grave y tarda de la amigdalitis estreptoccica, frecuente en los pases en
desarrollo, y puede prevenirse con antibioticoterapia.
Uno de los principales objetivos del examen es identificar a los pacientes que necesitan
antibioticoterapia.

Signos clnicos

Signos comunes a todas las anginas:


odinofagia y disfagia (dificultad para tragar), con o sin fiebre

Signos especficos segn la causa:


Formas frecuentes:
amigdalitis eritematosa (amgdala roja) o eritemato-pultacea (amgdala roja con
exudado blanquecino):
Esta presentacin es comn a las amigdalitis virales y bacterianas y deben tenerse
en cuenta otros criterios para distinguirlas:
En los nios menores de 3 aos, la amigdalitis estreptoccica es rara, las amigdalitis
son cas exclusivamente virales.
En un nio de 3 a 14 aos de edad, la presencia de al menos 3 de los 4 signos
siguientes [ausencia de tos, fiebre superior a 38C, al menos una adenopata
cervical anterior dolorosa, presencia de exudado] va muy a favor de una
amigdalitis por estreptococo A. Por el contrario, la presencia de tos, rinorrea,
conjuntivitis o adenopatas cervicales posteriores van a favor de una amigdalitis
viral.
En un paciente mayor de 14 aos, la probabilidad de amigdalitis estreptoccica es
baja. Hay que pensar igualmente en una mononucleosis infecciosa (MNI) debida al
virus de Epstein-Barr en el adolescente o adulto joven que presente fatiga intensa
con adenopatas difusas, frecuentemente asociadas a esplenomegalia.
Las amigdalitis eritematosas o eritemato-pultceas pueden ser tambin debidas a
un gonococo o aparecer en el cuadro de la primoinfeccin por el VIH. En este caso
ser la historia del paciente la que orientar al diagnstico.
amigdalitis pseudo-membranosa (amgdala roja recubierta de una falsa membrana
muy adhesiva): ver difteria, pgina 55
Formas menos frecuentes:
amigdalitis vesiculosa (grupos de vesculas de pequeo tamao sobre las amgdalas)
siempre viral: virus coxsakie o primoinfeccin herptica.
amigdalitis lcero-necrtica: chancro sifiltico de la amgdala con el borde indurado e
indoloro; ulceracin amigdalar blanda al tacto en paciente con mala higiene dental
y aliento ftido (angina de Vincent).
Complicaciones locales:
Absceso amigdalar: fiebre, dolor intenso, voz ronca, trismus (contractura involuntaria
de la mandbula), desviacin unilateral de la vula
53

Amigdalitis aguda

Tratamiento

En todos los casos: tratamiento de la fiebre y el dolor (paracetamol VO, pgina 26)

Las anginas virales curan en general espontneamente en algunos das (algunas


semanas en la MNI): no tratar con antibiticos.

Eleccin de antibitico para la amigdalitis por Estreptococo A:


Si se dispone material de inyeccin de un solo uso, la penicilina benzatina es el
tratamiento de eleccin: la resistencia del estreptococo a la penicilina es raro, es el
nico antibitico que ha demostrado su eficacia en la reduccin de la incidencia del
reumatismo articular agudo y el tratamiento se administra en una nica dosis.
penicilina benzatina IM
Nios menores de 6 aos: 600 000 UI dosis nica
Nios mayores de 6 aos y adultos: 1,2 MUI dosis nica
La penicilina V es el tratamiento oral de referencia, pero el cumplimiento puede ser
pobre debido a la duracin del tratamiento.
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO durante 10 das
Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 2 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
La amoxicilina VO es una alternativa posible y el tratamiento tiene la ventaja de ser
relativamente corto. Sin embargo, la amoxicilina puede provocar reacciones
cutneas agudas en los pacientes afectos de MNI no diagnosticada y debe ser
evitado cunado no se pueda descartar la MNI.
amoxicilina VO durante 6 das
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
Las resistencias a los macrlidos son frecuentes y la eritromicina y azitromicina
deben ser reservadas para los pacientes alrgicos a la penicilina. La duracin del
tratamiento con eritromicina expone al riesgo de no cumplimiento. El tratamiento
con azitromicina tiene la ventaja de ser corto.
eritromicina VO durante 10 das
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas
o
azitromicina VO durante 3 das
Nios: 20 mg/kg/da en una toma
Adultos: 500 mg/da en una toma
Angina gonoccica y sifiltica: ver tratamiento de la gonococia y de la sfilis
Angina diftrica: ver difteria, pgina 55

Angina de Vincent: penicilina V o eritromicina como ms arriba


Absceso amigdalar: referir para drenaje quirrgico

54

2. Patologa respiratoria

Difteria
Enfermedad debida a la proliferacin local, generalmente ORL, del bacilo diftrico
(Corynebacterium diphteriae) y a la difusin de la toxina diftrica en el organismo. La
transmisin es directa, por contacto con las personas infectadas.

Signos clnicos

Incubacin: 2 a 5 das
Loco-regionales:
anginas pseudo-membranosas febriles (falsas membranas grisceas, resistentes y a
menudo muy adherentes), a veces acompaadas de signos de gravedad: fiebre
superior a 39C, oliguria, adenopatas y edema cervical, signos hemorrgicos
(prpura cervical o torcica, gingivorragias, epistaxis).
laringitis a menudo secundaria a las anginas. Riesgo de muerte por asfixia.
Otras localizaciones: rinitis a menudo unilateral; afecciones cutneas
(sobreinfeccin de una lesin por C. diphteriae).
Generales, debidas a la toxina y de los que depender el pronstico:
miocarditis: problemas del ritmo y de la conduccin clnicamente relevantes en un
25% de los pacientes. Cuanto antes aparece, ms grave es (a partir del 5 da).
neuropatas que pueden aparecer entre el primer y el tercer mes de haberse
declarado la enfermedad: parlisis del velo del paladar, de la acomodacin, de los
msculos respiratorios, de las extremidades.
con menos frecuencia: neumopata, insuficiencia renal con oligo-anuria, hematuria.

Laboratorio

Confirmacin por aislamiento de una cepa toxinognica de C. diphteriae en un cultivo


de una muestra farngea.

Tratamiento (en el hospital)

Aislamiento estricto
Sueroterapia: no esperar la confirmacin bacteriolgica.
antitoxina diftrica obtenida a partir de suero de caballo, administrada despus de
comprobar la ausencia de reacciones anafilcticas1:
Posologa en funcin de la gravedad y del retraso en el inicio del tratamiento:
Laringitis o faringitis

Dosis en unidades

Formas graves o evolucin


> 48 horas

80 y hasta 100 000

Rinofaringitis

20 a 40 000

40 a 60 000

Va de administracin

Segn la cantidad que hay que


administrar: IM o perfusin IV en
200 ml de NaCl 0,9% en una hora
para dosis superiores a 20 000 UI

1 Test para reacciones anafilcticas: inyectar 0,1 ml en SC y esperar 15 minutos. En ausencia de reacciones

alrgicas (ausencia de eritema en el punto de la inyeccin o eritema plano de menos de 0,5 cm de dimetro)
inyectar 0,25 ml en SC. En ausencia de reacciones despus de 15 minutos, inyectar el resto del producto en IM o
en IV segn la cantidad que haya que administrar.
55

Difteria

Antibioterapia:

benzatina benzilpenicilina IM
Nios menores de 6 aos: 600 000 UI dosis nica
Nios de ms de 6 aos y adultos: 1,2 MUI dosis nica
o
benzylpenicilina procaina IM
Nios: 50 000 UI/kg/da en una inyeccin durante 7 das
Adultos: 1,2 MUI/da en una inyeccin durante 7 das

En caso de alergia a la penicilina:


eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 7 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 a 3 tomas durante 7 das

Tcnicas de reanimacin necesarias en caso de obstruccin larngea (intubacin,


traqueotoma) o de complicaciones cardiacas o neurolgicas.

Conducta que debe seguirse con las personas del entorno


Muestra farngea y cultivo.

Examen clnico diario (examinar la garganta y la temperatura) durante 7 das.


Antibioterapia: como indicado ms arriba.
Cuarentena

Verificar las vacunas:


menos de 3 inyecciones: puesta al da de la vacuna DTC o DT o Td segn la edad,
3 inyecciones: dosis de recuerdo si la ltima inyeccin tiene ms de un ao de
antigedad.
Las mismas precauciones con los contactos de portadores sanos.

Prevencin

Existen 3 vacunas combinadas:


DTP: difteria, ttanos y tos ferina
DT: difteria (30 UI) y ttanos antes de los 7 aos de edad
Td: difteria (3 UI) y ttanos despus de los 7 aos de edad

En el caso de una epidemia, vacunacin en masa:


Puesta al da del calendario vacunal con DTP para nios menores de 3 aos; DT para
nios entre 3 y 6 aos; Td para nios de ms de 7 aos y adultos.

Vacunacin rutinaria (PAI). Las recomendaciones varan segn el pas. A ttulo


indicativo:
DTP: 3 dosis con un mes de intervalo, antes del ao de edad, con un recordatorio
DTP un ao ms tarde, un recordatorio DT a los 6 aos, y despus 3 recordatorios Td
con un intervalo de 10 aos.

Observaciones: la enfermedad no confiere inmunidad suficiente. Hay que poner al da la


vacunacin del enfermo una vez est curado. La vacunacin no impide ser portador
sano.

56

2. Patologa respiratoria

Otitis
Otitis externa aguda

Inflamacin difusa del conducto auditivo externo, de origen bacteriano o fngico,


favorecida por la maceracin, un traumatismo del conducto auditivo, la presencia de
un cuerpo extrao, un eczema, un psoriasis.

Signos clnicos

Prurito del conducto auditivo o otalgia generalmente intensa y aumentada con la


traccin del pabelln auricular; sensacin de tener el odo taponado ; secrecin
serosa o purulenta o ausencia de secrecin
Otoscopia:
eritema y edema difuso o eczema infectado del conducto auditivo
buscar la presencia de un cuerpo extrao
tmpano normal si es visible (con frecuencia el examen est dificultado por el
edema, el dolor, las secreciones)

Tratamiento

Extraccin del cuerpo extrao si lo hubiese.


Tratamiento del dolor: paracetamol y/o ibuprofeno VO (pgina 29).
Tratamiento local (alrededor de 5 a 7 das):
Eliminar los restos cutaneos y secreciones con la ayuda de un bastoncillo seco o de
una torunda de algodn seco. Aplicar eventualmente violeta de genciana al 0,5% con
un bastoncillo seco una vez por da.
El lavado/aspiracin con jeringuilla y cloruro sdico al 0,9% slo debe considerarse
si se visualiza claramente el tmpano y est intacto (no perforado). En los dems
casos, el lavado de odo est contra-indicado.

Otitis media aguda (OMA)

Inflamacin aguda del odo medio, de origen viral o bacteriano, muy comn en nios
menores de 3 aos, rara en adultos.
Los principales grmenes responsables de otitis media bacteriana son Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y en el nio mayor, Streptococcus
pyogenes.

Signos clnicos

Otalgia de rpida instauracin (en los lactantes: llanto, irritabilidad, alteraciones del
sueo, rechazo de la alimentacin) y secrecin (otorrea) o fiebre.
La asociacin de otros signos (p.ej. rinorrea, tos, diarrea o vmitos) es frecuente y
puede perturbar el diagnstico. De aqu la necesidad de examinar los tmpanos.
57

Otitis

Otoscopia: tmpano rojo vivo (o amarillento si est a punto de romperse) y secrecin


purulenta, exteriorizada (perforacin con otorrea) o no (tmpano abombado,
opacificado). La asociacin de estos signos con una otalgia o con una fiebre confirma
el diagnstico de OMA.
Observacin:
Los signos siguientes no bastan para llegar al diagnstico de OMA:
Rojez aislada sin abombamiento ni perforacin, orienta a una otitis vital en un
contexto de infeccin de vas respiratorias superiores o puede deberse a los llantos
y gritos del nio o a una fiebre elevada.
La presencia de bullas o de lquido detrs del tmpano intacto, en ausencia de
signos o sntomas de infeccin aguda, corresponde a una otitis media exudativa
(OME).
Las complicaciones posibles, particularmente en nios con factores de riesgo
(malnutricin, inmunodeficiencia, malformacin de la oreja) son la otitis media crnica
supurativa y ms raramente, la mastoiditis, el absceso cerebral y la meningitis.

Tratamiento

En todos los casos:


Tratamiento de la fiebre y del dolor: paracetamol VO, pgina 26.
Los lavados de odo estn contraindicados en caso de perforacin de la membrana
timpnica si no se ha visualizado en el examen. No estn indicadas la instilacin de
gotas ticas.

Indicaciones de la antibioticoterapia:
La antibioticoterapia se prescribe de entrada en nios menores de 2 aos, nios con
sntomas de infeccin severa (vmitos, fiebre > 39C, otalgia severa) y nios con
factores de riesgo para mala evolucin (malnutricin, inmunodeficiencia,
malformacin de la oreja).
Para los otros nios:
1) Si el nio puede ser re-examinado a las 48 a 72 horas: es preferible esperar antes
de prescribir un antibitico ya que la evolucin puede ser favorable
espontneamente y puede bastar un tratamiento sintomtico corto de la fiebre y
del dolor. Un antibitico es prescribido si el cuadro clnico se agrava o no mejora
tras 48 a 72 horas.
2) Si el contexto no permite revisar al nio: prescribir de entrada una antibioticoterapia.
En los nios bajo antibioticoterapia: pedir a la madre que vuelva si la fiebre o el
dolor persisten tras 48 horas de tratamiento.
Eleccin de la antibioticoterapia:
El tratamiento de primera lnea es la amoxicilina:
amoxicilina VO:
Nios: 80 a 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Adultos: 1500 mg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
La amoxicilina/cido clavulnico se utiliza como 2 intencin, en caso de fracaso
teraputico. Un fracaso teraputico se define como la persistencia de la fiebre y/o
del dolor tras 48 horas de tratamiento.
amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) VO por 5 das
La dosis es expresada en amoxicilina:
Nios < 40 kg: 45 a 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1) o
en 3 tomas (con presentaciones 4:1)
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
58

2. Patologa respiratoria

Nios 40 kg y adultos: 1500 a 2000 mg/da segn la presentacin disponible:


8:1: 2000 mg/da = 2 cp de 500/62,5 mg 2 veces por da
7:1: 1750 mg/da = 1 cp de 875/125 mg 2 veces por da
4:1: 1500 mg/da = 1 cp de 500/125 mg 3 veces por da
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 375 mg/da
La persistencia de una otorrea aislada, sin fiebre ni dolor, en un nio cuyo estado
clnico, sin embargo, ha mejorado (regresin de los signos generales y inflamatorios
locales), no justifica el cambio de antibioticoterapia. Limpiar localmente y con
prudencia el conducto externo hasta que la otorrea desaparezca.
La azitromicina o la eritromicina deben reservarse para los poco frecuentes
pacientes alrgicos a la penicilina ya que los fracasos teraputicos (resistencia a
macrlidos) son frecuentes.
azitromicina VO
Nios mayores de 6 meses: 10 mg/kg/da en una toma durante 3 das
eritromicina VO
30 a 50 mg/kg/da dividos en 2 o 3 tomas durante 10 das

Otitis media crnica supurativa (OMCS)

Infeccin bacteriana crnica del odo medio con otorrea persistente a travs de la
membrana timpnica perforada.
Los principales grmenes implicados son Pseudomonas aeruginosa, Proteus sp,
Staphylococcus aureus, otros Gram negativos y anaerobios.

Signos clnicos

Secrecin purulenta por ms de dos semanas, frecuentemente acompaada de


disminucin de la audicin o sordera, sin dolor ni fiebre
Otoscopia: perforacin del tmpano y secrecin purulenta
Complicaciones:
Pensar en una sobreinfeccin (OMA) en caso de fiebre con otalgia, y tratar como tal.
Pensar en una mastoiditis en caso de fiebre elevada con alteracin del estado
general, otalgia intensa y/o tumefaccin dolorosa tras la oreja.
Pensar en un absceso cerebral o una meningitis en caso de alteracin de la
conciencia, rigidez de nuca, signos neurolgicos focales (p.ej. parlisis facial).

Tratamiento

Eliminar las secreciones con la ayuda de un bastoncillo seco o una torunda de


algodn seco y despus aplicar ciprofloxacino (gotas ticas): 2 gotas 2 veces/da hasta
que la otorrea desaparezca (max. 4 semanas).
Complicaciones:
Mastoiditis crnica: se trata de una urgencia mdica que precisa la hospitalizacin
inmediata, un tratamiento antibitico prolongado eficaz contra los grmenes
implicados en la OMCS (ceftriaxona IM durante 10 das + ciprofloxacino VO durante
14 das), cuidados locales no traumticos (limpieza del conducto) y eventualmente
tratamiento quirrgico. Si el paciente debe ser trasladado, administrar la primera
dosis de antibitico antes del traslado.
Meningitis: ver pgina 165.
59

Tos ferina

Tos ferina
La tos ferina es una infeccin bacteriana muy contagiosa de las vas respiratorias
inferiores, de larga evolucin, debida a la Bordetella pertussis.
B. pertussis es transmitida por inhalacin de gotitas emitidas por una persona infectada
(tos, estornudos).
La mayora de los casos suceden en personas no vacunadas o con vacunacin
incompleta. La tos ferina afecta a todos los grupos de edad. La expresin clnica
generalmente es banal en el adolescente y adulto, lo que contribuye a ignorar la
infeccin, favorecer la circulacin de B. pertussis y la contaminacin de los lactantes y
nios pequeos en quienes la infeccin es severa.

Signos clnicos

Despus de un periodo de incubacin de 7 a 10 das, la enfermedad evoluciona en 3 fases:


Fase catarral (1 a 2 semanas): secrecin nasal y tos. En este estadio, la infeccin se
confunde con una infeccin banal de las vas respiratorias superiores.
Fase paroxstica (1 a 6 semanas):
Forma tpica: tos persistente al menos 2 semanas, con accesos de tos en quintas
caractersticas, seguidas de una inspiracin trabajosa, ruidosa (gallo) o vmitos. La
fiebre es moderada o ausente, el examen clnico es normal entre las quintas pero el
paciente se encuentra cada vez ms fatigado.
Formas atpicas:
- En nios menores de 6 meses: crisis mal toleradas con apneas, cianosis; las
quintas o la inspiracin ruidosa pueden estar ausentes.
- En adultos: tos persistente, con frecuencia sin otros sntomas.
Complicaciones:
- Mayores: en los lactantes, sobreinfecciones pulmonares (la aparicin de fiebre es
un indicador); malnutricin y deshidratacin desencadenadas por la pobre
alimentacin debida a la tos y los vmitos; ms raramente, convulsiones,
encefalitis; muerte sbita.
- Menores: hemorragias conjuntivales, petequias, hernia, prolapso rectal.
Fase de convalecencia: los sntomas regresan en algunas semanas o meses.

Conducta a seguir y tratamiento


Casos sospechosos

Hospitalizar sistemticamente los nios menores de 3 meses y los nios con forma
severa. Los nios menores de 3 meses deben ser objeto de vigilancia las 24 horas del
da a causa del riesgo de apnea.
En los nios tratados ambulatoriamente, indicar a los padres los signos que deben
llevarlos a consultar de nuevo (fiebre, alteracin del estado general, deshidratacin,
desnutricin, apneas, cianosis).
Aislamiento respiratorio (hasta que el paciente haya recibido 5 das de antibitico):
en el domicilio: evitar el contacto con lactantes no o incompletamente vacunados;
en colectividades: exclusin de los casos sospechosos;
en el hospital: habitacin sola o agrupar los casos (cohorting).
60

2. Patologa respiratoria

Hidratacin y alimentacin: buena hidratacin en los nios menores de 5 aos,


continuar la lactancia. Aconsejar a las madres que den de comer al nio despus de
los accesos y los vmitos que suelen seguirles, administrando frecuentemente
pequeas cantidades de comida. Vigilar el peso del nio a lo largo de la enfermedad,
considerar dar suplementos hasta varias semanas despus de la enfermedad.
Antibioticoterapia:
El tratamiento antibitico est indicado en las 3 primeras semanas que siguen a la
aparicin de la tos. La contagiosidad es prcticamente nula despus de 5 das de
antibioticoterapia.

Alternativa

Primera lnea

Antibitico

azitromicina VO

una toma al da
5 das

eritromicina VO
dividir en 3 dosis
7 das

cotrimoxazol VO
dividir en 2 dosis
14 das

Nios

Adultos

0-5 meses:
D1
500 mg
10 mg/kg/da
D2-D5 250 mg/da
6 meses:
D1
10 mg/kg (max. 500 mg)
D2-D5 5 mg/kg/d (max. 250 mg/d)
50 mg/kg/da
(evitar en nios < 1 mes)

1 g/da

40 mg/kg/da SMX
1600 mg/da SMX
+ 8 mg/kg/da TMP
+ 320 mg/da TMP
(evitar en nios < 1 mes y ltimo mes
de embarazo)

En los nios hospitalizados:


Instalacin en posicin semi-sentada ( 30).
Aspiracin buco-farngea si es necesario.
Profilaxis post-exposicin (sujetos contacto)

Se recomienda profilaxis antibitica (mismo tratamiento que para los casos) a los
nios menores de 6 meses no vacunados o incompletamente vacunados contra la tos
ferina si han estado en contacto con un caso.
El aislamiento de los contactos no es necesario.
Observacin: en todos los casos (sospechosos y contactos), poner al da la vacunacin
anti-pertussis. Si la primovacunacin ha sido interrumpida, debe continuarse y no
reiniciarse desde el principio.

Prevencin

Vacunacin de rutina con la vacuna combinada conteniendo los antgenos pertussis


(p.ej. DTP o DTP + Hep B o DTP + Hib + Hep B) a partir de las 6 semanas de vida o
segn el calendario nacional.
Ni la vacunacin ni la enfermedad confieren inmunidad definitiva. Los recuerdos son
necesarios para reforzar la inmunidad y reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad
y transmitirlas a los nios pequeos.

61

Bronquitis

Bronquitis
Bronquitis aguda
Inflamacin aguda de la mucosa bronquial, a menudo de origen viral. En los
adolescentes, suele ser provocada por el Mycoplasma pneumoniae. En los nios de ms de
2 aos, las bronquitis agudas recurrentes o las bronquitis llamadas sibilantes deben
hacer pensar en un asma (ver asma, pgina 74). En los nios menores de 2 aos, pensar
en una bronquiolitis (ver bronquiolitis, pgina 64).

Signos clnicos

Suele empezar con una rinofaringitis que desciende progresivamente: faringitis,


laringitis, traqueitis seguida de una traqueo-bronquitis.
Tos importante, al principio seca, y despus productiva
Fiebre moderada
Ausencia de taquipnea o de disnea
Examen pulmonar: estertores bronquiales

Tratamiento

Fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, pgina 26).

Hidratar bien, humedecer el ambiente (recipiente con agua cercano o toalla mojada).

En los nios: desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico


al 0,9% o Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da.
El tratamiento antibitico no es til en pacientes con buen estado general que
padecen rinofaringitis o gripe.

Antibioterapia nicamente en el caso de:


Paciente con mal estado general: desnutricin, sarampin, raquitismo, anemia
severa, cardiopata, paciente de edad avanzada, etc.
Aparicin de una disnea con fiebre superior a los 38,5C y expectoracin purulenta:
probable sobreinfeccin bacteriana por Haemophilus influenzae o por neumococo.
amoxicilina VO
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 5 das
o
cloranfenicol VO
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 5 das

62

2. Patologa respiratoria

Bronquitis crnica
Inflamacin crnica de la mucosa bronquial por irritacin (tabaco, contaminacin),
alergias (asma), infecciones (bronquitis agudas recurrentes), que puede evolucionar
hasta convertirse en una insuficiencia respiratoria crnica.

Signos clnicos

Tos y expectoracin durante 3 meses consecutivos al ao, durante por lo menos dos
aos consecutivos.
Al principio, ausencia de disnea que slo aparece tras muchos aos de evolucin, al
hacer esfuerzos y despus de forma permanente.
Examen pulmonar: estertores bronquiales (descartar siempre la posibilidad de una
tuberculosis).
En el caso de exacerbacin aguda de una bronquitis crnica:
Aparicin o aumento de la disnea.
Aumento de la cantidad de expectoraciones.
Modificacin de las expectoraciones que pasan a ser purulentas.

Tratamiento

En el caso de una bronquitis crnica simple: los antibiticos no sirven de nada.

En el caso de una exacerbacin aguda de una bronquitis crnica en un paciente con


estado general frgil, el tratamiento con antibiticos puede resultar til. Ver bronquitis
aguda, pagina anterior.
Desaconsejar el tabaco y otros factores irritantes.

63

Bronquiolitis

Bronquiolitis
La bronquiolitis es una infeccin viral epidmica y estacional de las vas respiratorias
inferiores, caracterizada por la obstruccin bronquiolar en nios menores de 2 aos.
El virus respiratorio sincitial (VRS) es el responsable del 70% de los casos de
bronquiolitis. La transmisin del VRS es directa, por inhalacin de gotitas (tos,
estornudos) e indirecta, por contacto con material y manos manchadas de secreciones
contaminadas.
En la mayora de los casos, la bronquiolitis es benigna, evoluciona hacia la curacin
espontnea (con posibilidad de recidiva) y el tratamiento se efecta ambulatoriamente.
Existen formas severas que pueden poner en juego el pronstico vital por agotamiento
del lactante o sobreinfeccin bacteriana. Es necesario hospitalizar cuando el nio
presenta signos/criterios de gravedad (10 a 20% de los casos).

Signos clnicos

Taquipnea, disnea, espiracin sibilante, tos, secrecin espumosa y obstructiva.


A la auscultacin: espiracin alargada con sibilantes difusos bilaterales. A veces,
crepitantes finos, difusos al final de la inspiracin.
Una rinofaringitis con tos seca, sin fiebre o acompaada de fiebre moderada, precede
de 24 a 72 horas a estos signos.

Signos de gravedad:
Alteracin importante del estado general, aspecto txico (palidez, tez griscea)
Apneas, cianosis (buscar en los labios, la mucosa bucal y las uas)
Signos de lucha (aleteo nasal, tiraje esternal/torcico)
Ansiedad y agitacin (hipoxia), alteraciones de conciencia
Frecuencia respiratoria > 60/min
Disminucin de los signos de lucha y bradipnea (frecuencia respiratoria < 30/min
en menores de 1 ao y < 20/min en menores de 3 aos, agotamiento). Atencin a
no atribuir estos signos a una mejora clnica.
Sudores, taquicardia en reposo y en ausencia de fiebre
Silencio en la auscultacin (espasmo bronquial intenso)
Dificultad para beber o amamantarse (mala tolerancia al esfuerzo)

Tratamiento

El tratamiento es sintomtico. Los signos de obstruccin durante una decena de das; la


tos puede persistir 2 semanas ms.
Los nios que cumplen alguno de los criterios siguientes son hospitalizados:
Presencia de un signo de gravedad
Patologa preexistente (cardaca, pulmonar, malnutricin, VIH, etc.)
La hospitalizacin se considera caso por caso en las siguientes situaciones:
Patologa aguda asociada (gastroenteritis, infeccin bacteriana, etc.)
Edad inferior a 3 aos
64

2. Patologa respiratoria

En los dems casos, el nio puede ser tratado a domicilio indicando a los padres como
tratar al nio y cuales son los signos de gravedad ante los que deben reconsultar.
Tratamiento ambulatorio

Lavado de la rinofaringe con cloruro sdico al 0,9% antes de las tetadas (ensear la
tcnica a las madres)1.
Fraccionar las tetadas para limitar los vmitos en los accesos de tos.
Aumento del aporte hdrico en caso de fiebre y/o secreciones importantes.
Tratar la fiebre (ver pgina 26).
Evitar toda manipulacin intil.
Hospitalizacin

En todos los casos:


Poner al nio en posicin semi-sentada ( 30).
Lavado de la rinofaringe, fraccionar las tetadas, tratamiento de la fiebre, como en
ambulatorio.
Aspiracin suave de las secreciones buco-farngeas si es necesario.
Aportes lquidos: 80 a 100 ml/kg/da + 20 a 25 ml/kg/da en caso de fiebre
elevada o secreciones bronquiales muy profusas.

En funcin de los sntomas:


Oxgeno nasal humidificado (1 o 2 litros/min).
En caso de fatiga importante al mamar o vmitos, pasar la racin hdrica por sonda
gstrica (aportes frecuentes, volmenes pequeos) o por va IV durante el menor
tiempo posible. No dar de mamar o alimentacin por boca a un nio con polipnea
severa pero no prolongar intilmente la alimentacin por sonda (compromiso
respiratorio) o la perfusin.
Tratamiento broncodilatador: puede considerarse tras haber dado un tratamiento
de prueba (salbutamol inhalado: 2 o 3 pulsaciones por medio de una cmara de
inhalacin, repetido 2 veces con 30 minutos de intervalo). Si la prueba es eficaz, se
contina el tratamiento (2 o 3 pulsaciones cada 6 horas en fase aguda seguida de
disminucin progresiva segn la evolucin clnica); si la prueba es un fracaso, se
abandona el tratamiento.
Antibioticoterapia no est indicada salvo en caso de sospecha de complicacin
infecciosa como una neumona bacteriana.
Prevencin y control

La transmisin nosocomial del virus es elevada:


Reagrupar a los nios afectos de bronquiolitis aparte de los dems nios (cohorting).
Siendo la infeccin transmitida predominantemente por las manos, la medida de
prevencin ms importante es el lavado de las manos despus de todo contacto con
los pacientes y los objetos o superficies en contacto con los pacientes sobre los cuales
el virus sobrevive varias horas.
Adems el personal deber llevar bata, guantes y mscara quirrgica cuando
contacte con los pacientes.

1 El nio en decbito dorsal y la cabeza ladeada, instilaciones nasales con cloruro sdico al 0,9% en cada fosa

nasal.

65

Neumona aguda

Neumona aguda
Infeccin de los espacios pulmonares alveolares de origen viral, bacteriano
(neumococo, Haemophilus influenzae, estafilococo, bacterias atpicas) o parasitario
(neumocistosis).

Neumona en nios menores de 5 aos

Los grmenes ms frecuentes son los virus, el neumococo y Haemophilus influenzae.

El examen clnico debe efectuarse cuando el nio est tranquilo a fin de medir
correctamente la frecuencia respiratoria y buscar los signos de gravedad.

Signos clnicos

Pensar en una neumona en nios que tosen o presentan dificultades respiratorias.


La fiebre es normalmente alta (superior a los 39C), pero puede ser moderada y a veces
incluso inexistente (suele ser un signo de gravedad).
La frecuencia respiratoria (FR) debe calcularse por minuto. El nio presenta una
taquipnea (frecuencia respiratoria rpida) si:
FR 60/min en los nios menores de 2 meses
FR 50/min en los nios entre 2 y 11 meses
FR 40/min en los nios entre 12 meses y 5 aos
Al examen pulmonar: sonido apagado con disminucin del murmullo vesicular,
estertores crepitantes y a veces soplo tubrico (inspiratorio e intenso) o auscultacin
pulmonar normal.

Los signos o criterios de gravedad (neumona grave) incluyen:


tiraje intercostal: torcico inferior que se deprime al inspirar mientras que la parte
superior del abdomen se eleva
cianosis (labios, mucosas bucales y uas) o saturacin de O2 < 90%
aleteo nasal
estridor (sonido ronco al inspirar)
sonidos cortos, repetitivos producidos por el cierre parcial de la cuerdas vocales al
respirar
alteraciones de conciencia (nio somnoliento o difcil de despertar)
negarse a beber o amamantarse
nios menores de 2 meses
desnutricin grave

Observaciones:
En los nios desnutridos, habr que disminuir los umbrales de FR en 5/min.
El tiraje intercostal no tiene importancia a menos que sea constante y visible. Si slo
puede verse cuando el nio est inquieto, cuando come, y no est en reposo, se
considera el tiraje como inexistente.
En los nios menores de 2 meses, es normal observar un tiraje intercostal moderado
dado que la pared torcica es blanda.

66

2. Patologa respiratoria

Si slo los tejidos blandos entre las costillas y/o por encima de la clavcula se
deprimen, no hay tiraje intercostal.

Pensar en:
un paludismo en zonas endmicas, de dado que ste puede dar signos respiratorios
con tos y taquipnea.
una estafilococia pleuro-pulmonar (ver pgina 73) en caso de empiema o de
distensin abdominal dolorosa y diarrea asociadas.
una neumocistosis en caso de infeccin confirmada o sospechada por VIH
(pgina 215).
una tuberculosis:
en caso de tos, fiebre y escaso aumento de peso en un nio en contacto con un
paciente tuberculoso1. Para el diagnostico, consultar la gua Tuberculosis, MSF.
en caso de neumona complicada por un empiema (derrame pleural purulento).
Diagnstico de una neumona en nios menores de 5 aos que presenten tos o
dificultades respiratorias:
Presencia de un tiraje intercostal?
+/- asociados a otros
signos de gravedad

NO

SI

FR rpida?

Neumona grave

NO

SI

Nio < 2 meses FR 60/min


2 a 11 meses
12 a 59 meses
Tos
Infeccin respiratoria alta

FR 50/min
FR 40/min

Neumona

1 Haber estado en contacto significa haber vivido bajo el mismo techo o haber estado en contacto estrecho y regular

con una persona que padezca tuberculosis (confirmada o sospechada) a lo largo de los doce ltimos meses.

67

Neumona aguda

Tratamiento

Neumona grave (en el hospital)


Lactantes menores de 2 meses

El tratamiento de eleccin es la asociacin ampicilina IV durante 10 das + gentamicina IM


durante 7 a 10 das:
Nios < 7 das
Nios 7 das

2 kg

ampicilina 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones


+ gentamicina 3 mg/kg/da en una inyeccin

2 kg

ampicilina 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones


+ gentamicina 5 mg/kg/da en una inyeccin

> 2 kg
> 2 kg

ampicilina 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones


+ gentamicina 5 mg/kg/da en una inyeccin
ampicilina 200 mg/kg/da divididos en 4 inyecciones
+ gentamicina 5 mg/kg/da en una inyeccin

Para la ampicilina, utilizar preferentemente la va IV. La va IM puede ser una alternativa.

La bencilpenicilina procaina IM, 50 000 UI/kg/da (50 mg/kg/da) en una inyeccin


durante 10 das (en asociacin con la gentamicina IM como anteriormente) es una
alternativa a la ampicilina si el contexto no permite la administracin correcta de la
ampicilina. De todas formas, la ampicilina continua siendo el antibitico de eleccin.
La bencilpenicilina procaina no debe utilizarse JAMAS por va IV.

Si las penicilinas no estn disponibles, las alternativas pueden ser cefotaxima en IV lenta
(3 minutos como mnimo) o perfusin (20 minutos como mnimo) o IM: 150 mg/kg/da
divididos en 3 inyecciones durante 10 das, o, como ltimo recurso: ceftriaxona IV lenta2
(3 minutos como mnimo) o perfusin (30 minutos; 60 minutos en recin nacidos) o IM:
50 mg/kg/da en una inyeccin durante 10 das.
Si el estado clnico no mejora3 tras 48 horas de tratamiento bien administrado, aadir
cloxacilina IV* durante 10 a 14 das:
Nios < 7 das
Nios 7 das

2 kg cloxacilina 50 mg/kg/da divididos en 2 perfusiones

> 2 kg cloxacilina 75 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones


2 kg cloxacilina 75 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones

> 2 kg cloxacilina 100 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones

* Cada dosis se administra en 100 ml de cloruro de sodio al 0,9%.


Nios entre 2 meses y 5 aos

El tratamiento de eleccin es:


ceftriaxona IM o IV2 lenta (3 minutos como mnimo): 50 mg/kg/da en una inyeccin
o, en su defecto:
ampicilina IV o IM: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones + gentamicina IM:
7.5 mg/kg/da en una inyeccin
2 El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocana. Reconstituida con este disolvente, la

3 Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la

ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.

saturacin de O2, recuperacin del apetito y/o de la actividad.

68

2. Patologa respiratoria

El tratamiento se administra por va parenteral durante 3 das como mnimo, despus si


el estado clnico del nio mejora4 y tolera la va oral, substituir por amoxicilina VO:
100 mg/kg/da divididos en 3 tomas hasta completar 10 das de tratamiento.

Si no se observa mejora, o en caso de que la condicin del nio se agrave despus de


48 horas de tratamiento bien administrado, aadir cloxacilina IV: 100 mg/kg/da
divididos en 4 dosis. Tras la mejora clnica 4 y 3 das sin fiebre, substituir por
amoxicilina/acido clavulnico (co-amoxiclav) VO hasta completar 10 a 14 das de tratamiento:
La dosis es expresada en amoxicilina: 100 mg/kg/da divididos en 2 tomas (si
utilizacin de las formulaciones en proporcin 8:1 o 7:1)5
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
Si no se observa mejora despus de 48 horas de ceftriaxona + cloxacilina, pensar en
una tuberculosis. Para el diagnostico, consultar la gua Tuberculosis, MSF.

Si una tuberculosis es poco probable, continuar la ceftriaxona + cloxacilina y aadir


azitromicina (ver neumona atpica, pgina 72).
Observaciones:
Hay protocolos especficos para los nios malnutridos.
En caso de empiema, evaluar la necesidad de un drenaje. Tratar a un tiempo el
neumococo y el estafilococo (ver pgina 73).
Tratamiento complementario

Fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, pgina 26).


Lactantes: mantenerlos calientes
Instalacin en proclive ligero o en posicin semi-sentada.
Desobstruccin de la rinofaringe (lavado con cloruro sdico al 0,9% si es necesario).
Oxgeno al dbito necesario para obtener SaO2 90% o, en ausencia de pulsoxmetro,
a dbito mnimo de 1 litro/minuto.
Asegurar una buena hidratacin y una buena alimentacin:
En caso de dificultades respiratorias severas: administrar por va venosa 70% de las
necesidades hdricas de base. Retomar la hidratacin/alimentacin oral en cuanto
sea posible (ausencia de dificultad respiratoria severa, capacidad del nio para
alimentarse).
Si es imposible poner una va venosa, utilizar une sonda nasogstrica: en nios
menores de 12 meses: 5 ml/kg/hora; en nios de ms de 12 meses: 3 a
4 ml/kg/hora; alternando leche, agua azucarada. Retomar la alimentacin oral en
cuanto sea posible.
En ausencia de dificultades respiratorias severas: amamantar a demanda; leche,
alimentos slidos, agua, con una cucharilla, tanta como se quiera.
SRO si fuera necesario (ver pginas 315 a 320).

Neumona sin signos de gravedad


Lactantes menores de 2 meses

Tratar en el hospital, como una neumona grave (ver pgina 68).


4 Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la
5 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas con las formulaciones de co-amoxiclav en proporcin 4:1.

saturacin de O2, recuperacin del apetito y/o de la actividad.

69

Neumona aguda

Nios entre 2 meses y 5 aos (en ambulatorio)


amoxicilina VO:

100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das

Volver a ver al paciente al cabo de 48 72 horas o antes si su estado se agrava:


si se observa mejora6: seguir con el mismo antibitico hasta que acabe el tratamiento.
si no se observa mejora al tercer da a pesar de una buena adherencia: aadir
azitromicina (ver neumona atpica, pgina 72).
si se agrava: hospitalizar y tratar como una neumona grave.

Neumona en nios mayores de 5 aos y adultos

Los grmenes ms frecuentes son los virus, el neumococo, Mycoplasma pneumoniae.

Signos clnicos

Tos, con o sin expectoracin purulenta, fiebre, dolor torcico, taquipnea.


Examen pulmonar: disminucin del murmullo vesicular, matidez, focos de estertores
crepitantes, a veces soplo tubrico.
Un comienzo sbito, con fiebre elevada (superior a los 39C), dolor torcico, presencia
de herpes labial son signos que hacen pensar en un neumococo. A veces, la
sintomatologa puede resultar engaosa sobre todo en los nios con dolores
abdominales, sndrome menngeo, etc.
Los signos de gravedad (neumona grave) incluyen:
cianosis (labios, mucosas bucales y uas)
aleteo nasal
tiraje intercostal o subclavicular
FR > 30/min
frecuencia cardiaca > 125/min
alteraciones de conciencia (somnolencia, confusin)

Los pacientes de mayor riesgo son las personas de edad avanzada o las que padecen
insuficiencia cardiaca, drepanocitosis, bronquitis crnica grave, dficit inmunitario
(desnutricin grave, infeccin por VIH con CD4 < 200).

Tratamiento

Neumopata grave (en el hospital)

bencilpenicilina procana IM
Nios: 50 000 UI/kg/da en una inyeccin
Adultos: 1,5 MUI/da en una inyeccin
La bencilpenicilina procana debe NUNCA utilizarse por va IV.
El tratamiento se administra por va parenteral durante 3 das como mnimo, despus,
si el estado clnico mejora 6 y el paciente puede tolerar la va oral, sustituir por
amoxicilina VO hasta completar 7 a 10 das de tratamiento:
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas
6 Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la

saturacin de O2, recuperacin del apetito y/o de la actividad.

70

2. Patologa respiratoria

ceftriaxona IM

o IV7 lenta (en 3 minutos como mnimo)


Nios: 50 mg/kg/da en una inyeccin
Adultos: 1 g/da en una inyeccin
El tratamiento se administra por va parenteral durante 3 das como mnimo, despus si
el estado clnico mejora8 y el paciente puede tolerar la va oral, sustituir por amoxicilina
VO como ms arriba hasta completar 7 a 10 das de tratamiento.
o
ampicilina IV o IM
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones
El tratamiento se administra por va parenteral durante 3 das como mnimo, despus si
el estado clnico mejora8 y el paciente puede tolerar la va oral, sustituir por amoxicilina
VO como ms arriba hasta completar 7 a 10 das de tratamiento.

Si no se observa mejora, o en caso de que la condicin del paciente se agrave despus


de 48 horas de tratamiento bien administrado, aadir cloxacilina IV:
Ninos: 100 mg/kg/da divididos en 4 dosis
Adultos: 8 g/da divididos en 4 dosis
Tras mejora clnica y 3 das sin fiebre, sustituir por amoxicilina/acido clavulnico
(co-amoxiclav) VO hasta completar 10 a 14 das de tratamiento:
La dosis es expresada en amoxicilina:
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 2 tomas (si utilizacin de las formulaciones en
proporcin 8:1 o 7:1)9
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
Adultos: 2,5 a 3 g/da divididos en 3 tomas. Segn la presentacin de co-amoxiclav
disponible:
8:1: 3000 mg/da = 2 cp de 500/62,5 mg 3 veces por da
7:1: 2625 mg/da = 1 cp de 875/125 mg 3 veces por da
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 375 mg/da.
Si no se observa mejora despus de 48 horas de ceftriaxona + cloxacilina, pensar en
una tuberculosis. Para el diagnostico, consultar la gua Tuberculosis, MSF.

Si una tuberculosis es poco probable, continuar la ceftriaxona + cloxacilina y aadir


azitromicina (ver neumona atpica, pgina 72).
Tratamiento complementario

Fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, pgina 26).


Desobstruccin de la rinofaringe (lavado con cloruro sdico al 0,9% si es necesario).
Oxgeno al dbito necesario para obtener SaO2 90% o, en ausencia de pulsoxmetro,
a dbito mnimo de 1 litro/minuto.
Asegurar una buena hidratacin y una buena alimentacin.
7 El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocana. Reconstituida con este disolvente, la

8 Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la

ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.

9 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas con las formulaciones de co-amoxiclav en proporcin 4:1.

saturacin de O2, recuperacin del apetito y/o de la actividad.

71

Neumona aguda

Neumona sin signos de gravedad (en ambulatorio)


amoxicilina VO

Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das


Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 5 das

Volver a ver al paciente al cabo de 48 a 72 horas o antes si su estado se agrava:


si se observa mejora 10 : seguir con el mismo antibitico hasta que acabe el
tratamiento.
si no se observa mejora al tercer da a pesar de una buena adherencia: aadir
azitromicina (ver neumona atpica, ms abajo);
si se agrava: hospitalizar y tratar como una neumona grave.

Neumona persistente

En caso de neumona que no responda a los tratamientos, pensar en una neumona


atpica, una tuberculosis, una neumocistosis (ver pgina 215).

Las bactrias ms frecuentemente responsables de neumonas atpicas son Mycoplasma


pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae. Puede administrarse uno de los siguientes
antibiticos:

Tratamiento de eleccin, azitromicina VO


Nios: 10 mg/kg al D1 (max. 500 mg) seguido de 5 mg/kg/da en una toma de D2 a D5
Adultos: 500 mg al D1 seguido de 250 mg/da en una toma de D2 a D5

En su defecto,
eritromicina VO
Nios: 30 a 40 mg/kg/da divididos en 4 tomas durante 10 a 14 das
Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas durante 10 a 14 das
o
doxiciclina VO (contraindicada en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o
lactantes)
Nios: 4 mg/kg/da (max. 200 mg/da) divididos en 2 tomas durante 10 a 14 das
Adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 10 a 14 das

10 Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la

saturacin de O2, recuperacin del apetito y/o de la actividad.

72

2. Patologa respiratoria

Estafilococia pleuro-pulmonar
Neumona por estafilococo dorado del nio pequeo, a menudo con mal estado general
(desnutricin, infeccin cutnea, etc.). La estafilococia pleuro-pulmonar es una complicacin
clsica del sarampin.

Signos clnicos

Signos generales marcados: alteracin del estado general, palidez, fiebre elevada o
hipotermia, signos de shock; presencia de lesiones cutneas (puerta de entrada) aunque a
veces no esten presentes.
Signos digestivos: nauseas, vmitos, diarrea, distensin abdominal dolorosa.
Signos respiratorios: tos seca, taquipnea, signos de lucha (aleteo nasal, tiraje). El examen
pulmonar suele ser normal. A veces, matidez que indica un derrame pleural.
A ser posible, hacer una radiografa pulmonar: la presencia de cavidades confirmar el diagnstico.
Tambin se podrn observar los niveles lquidos o un derrame pleural a menudo unilateral.

Tratamiento

Urgente puesto que el estado del paciente se ir agravando con gran rapidez: hospitalizar.
Antibioterapia: si no es posible confirmar la etiologa estafiloccica o en espera de la
confirmacin, se recomienda antibioterapia de amplio espectro:
ceftriaxona IM o IV1 lenta (3 minutos como mnimo): 50 mg/kg/da en una inyeccin
+ cloxacilina IV: 100 mg/kg/da divididos en 4 inyecciones
Estas dosis se doblan en nios desnutridos o infectados por el VIH o con sarampin.
Tras mejora clnica2, 3 das sin fiebre y retirada del drenaje torcico si lo hubiera, sustituir por
amoxicilina/acido clavulnico VO hasta completar 10 a 14 das de tratamiento:
La dosis es expresada en amoxicilina:
100 mg/kg/da divididos en 2 tomas (si utilizacin de las formulaciones en proporcin 8:1 o 7:1)3
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
En caso de empiema importante: mismo tratamiento pero pasar a la va oral tras 7 das sin
fiebre y tratar 3 semanas.
La clindamicina IV puede ser una alternativa a la cloxacilina: 30 mg/kg/da divididos en
3 inyecciones y substituir por clindamicina VO a la misma dosis segn los criterios de ms abajo.
Fiebre: paracetamol (ver pgina 26).
Hidratacin por va oral o por sonda nasogstrica o por perfusin, segn el estado clnico
(ver pgina 69).
Oxgeno al dbito necesario para obtener SaO2 90% o, en ausencia de pulsoxmetro, a
dbito mnimo de 1 litro/minuto.
Desinfeccin local de las lesiones cutneas.
En el caso de derrame pleural importante: puncin pleural con drenaje (en caso de pioneumotrax: poner dos drenajes, uno anterior y el otro posterior) o sin drenaje (pleuresa
purulenta, hacer punciones iterativas con un catter IV).

Evolucin

Mayor riesgo de descompensacin por neumotrax o pleuresa purulenta o pio-neumotrax.


En un servicio de pediatra, prever la posibilidad de poder poner en cualquier momento un
drenaje pleural urgente.
1 El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocana. Reconstituida con este disolvente, la

2 Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la

ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.

3 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas con las formulaciones de co-amoxiclav en proporcin 4:1.

saturacin de O2, recuperacin del apetito y/o de la actividad.

73

Asma

Asma
El asma se define como una inflamacin crnica de las vas areas, asociada a
hiperactividad bronquial que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
opresin torcica y tos. Estos episodios se asocian generalmente a obstruccin variable
del flujo areo, a menudo reversible de forma espontnea o con tratamiento.
Los factores desencadenantes/agravantes del asma son numerosos: alrgenos,
infecciones, el ejercicio, algunos medicamentos (aspirina), tabaco, etc.

En los nios pequeos, la mayora de los primeros episodios asmatiformes estn en


relacin con una infeccin respiratoria, sin sntomas entre los episodios infecciosos. Los
episodios sibilantes son cada vez menos frecuentes en el curso del tiempo; la mayor
parte de los nios no desarrollan asma.

Crisis de asma (asma agudo)

La crisis de asma es un acceso paroxstico de sntomas. Su duracin y su gravedad son


variables e imprevisibles.

Evaluacin de la gravedad de la crisis

Determinar rpidamente la gravedad de la crisis basndose en los criterios clinicos


siguientes. Todos los signos no son necesariamente presentes.
Niveles de gravedad de la crisis en nios mayores de 2 aos y adultos

CRISIS LEVE A MODERADA


Capacidad de hacer frases
completas
FR
Nios 2-5 aos
Nios > 5 aos
Pulso
Nios 2-5 aos
Nios > 5 aos
y

40/min
30/min
140/min
125/min

CRISIS g RAVE

RIESg O DE VIDA

No puede completar frases


en una sola respiracin
o
Incapacidad de hablar o
alimentarse a causa de la
disnea

Deterioro del nivel de


conciencia

FR
Nios 2-5 aos
Nios > 5 aos
Adultos

Silencio auscultatorio

Pulso
Ninguno criterio de gravedad Nios 2-5 aos
Nios > 5 aos
Adultos

> 40/min
> 30/min
25/min
> 140/min
> 125/min
110/min

Saturacin de O2 92%

(adormecimiento, confusin,
coma)

Extenuacin

Movimiento
toracoabdominal paradjico
Cianosis
Colapso
Bradicardia en nios o
arritmia/hipotensin en
adultos
Saturacin de O2 < 92%

74

2. Patologa respiratoria

Tratamiento

El manejo depende de la gravedad de la crisis y de la respuesta al tratamiento:


Crisis leve a moderada

Tranquilizar al paciente, ponerle en posicin semisentada.

Administrar:
salbutamol (aerosol): 2 a 4 inhalaciones cada 20 a 30 minutos, hasta 10 inhalaciones
si es necesario durante la primera hora. En los nios, utilizar una cmara de
inhalacin 1 para facilitar la administracin (con una mscara facial en nios
menores de 3 aos). En cada pulsacin administrada, dejar respirar 4 o 5 veces el
contenido de la cmara de inhalacin y volver a empezar.
prednisolona VO: 1 a 2 mg/kg en una toma

Si la mejora clnica es completa: mantener al paciente en observacin durante una


hora (4 horas si vive lejos) y despus seguir el tratamiento en el domicilio: salbutamol
durante 24 a 48 horas (2 a 4 inhalaciones cada 4 a 6 horas segn la evolucin clnica) y
prednisolona VO (1 a 2 mg/kg/da en una toma) para completar 3 das de
tratamiento.
Si la mejora clnica es parcial: seguir con 2 a 4 inhalaciones de salbutamol cada 3 o
4 horas en caso de crisis leve; 6 inhalaciones cada 1 a 2 horas en caso de crisis
moderada, hasta la resolucin de los sntomas y despus, cuando la mejora clnica es
completa, proceder como ms arriba.
En ausencia de mejora o en caso de deterioro, tratar una crisis grave.
Crisis grave

Hospitalizar al paciente, ponerle en posicin semisentada.

Administrar:
oxgeno continuadamente, a un flujo de 5 litros/min como minimo o mantener una
saturacin entre 94 a 98%.
salbutamol (aerosol): 2 a 4 inhalaciones cada 20 a 30 minutos, hasta 10 inhalaciones
en nios menores de 5 aos; 20 inhalaciones en nios mayores 5 aos y adultos.
Utilizar una cmara de inhalacin para mejorar la eficacia, sea cual sea la edad del
paciente.
o salbutamol (solucin para nebulizacin), ver pgina siguiente.
prednisolone VO: 1 a 2 mg/kg en une toma
En caso de vmitos, utilizar hidrocortisona IV cada 6 horas (nios: 5 mg/kg/inyeccin;
adultos: 100 mg/inyeccin) hasta que el paciente puede tolerar la prednisolona oral.
Si la mejora clnica es completa: mantener al paciente en observacin durante 4 horas
por lo menos y despus seguir el tratamiento a domicilio con salbutamol durante 24 a
48 horas (2 a 4 inhalaciones cada 4 horas) y prednisolona VO (1 a 2 mg/kg/da en
una toma) para completar 3 das de tratamiento.
Reevaluar al cabo de 10 das: prever iniciar tratamiento de fondo si el asma era
persistente en el transcurso de los ltimos meses. Si el paciente ya recibe tratamiento
de fondo, comprobar la adherencia y la tcnica inhalatoria, reevaluar la severidad del
asma y adaptar el tratamiento si es necesario (ver tabla, pgina 77).

1 En ausencia de una cmara de inhalacin, utilizar una botella de plstico de 500 ml: el extremo del inhalador se

introduce en la apertura practicada en el fondo de la botella (el recipiente debe ser lo ms hermtico posible). El nio
respira por la apertura, igual que lo hara con una cmara de inhalacin. La utilizacin de un cubilete de plstico como
sustituto de la cmara de inhalacin no resulta lo bastante eficaz para ser recomendado.
75

Asma

En ausencia de mejora o en caso de deterioro, ver crisis de asma con riesgo de vida.
Crisis de asma con riesgo de vida (cuidados intensivos)
Poner una va venosa.

Administrar:
oxgeno continuadamente, a un flujo de 5 litros/min como minimo o mantener una
saturacin entre 94 a 98%.
salbutamol (solucin para nebulizacin):
Nios menores de 5 aos o de menos de 15 kg: 2,5 mg/nebulizacin, cada 20 a
30 minutos si es necessario hasta la mejora clnica; pasar a salbutamol en aerosol
tan pronto como sea posible (utilizar una cmara de inhalacin).
Nios mayores de 5 aos y adultos: 2,5 a 5 mg/nebulizacin, cada 20 a 30 minutos
si es necessario hasta la mejora clnica; pasar a salbutamol en aerosol tan pronto
como sea posible.
El oxgeno debe utilizarse como vector de nebulizacin.
hidrocortisona IV cada 6 horas (nios: 5 mg/kg/inyeccin; adultos: 100 mg/
inyeccin).
En los pacientes que no responden rpidamente al salbutamol:
En adultos, administrar una dosis nica de sulfato de magnesio (1 a 2 g en perfusin
de 20 minutos en cloruro de sodio al 0,9%).
En nios, nebulizar el salbutamol de forma continuada antes que intermitentemente.

Observaciones:
En mujeres embarazadas, el tratamiento de la crisis de asma es idntico. En caso de
crisis leve a moderada, la oxigenoterapia limita el riesgo de hipoxia fetal.
Para todos los pacientes, sea cual sea la intensidad de la crisis de asma, ver si existe
una infeccin pulmonar subyacente y tratarla.

Asma crnico
Signos clinicos

Asma debe sospecharse en un paciente que se queja de sntomas respiratorios


(sibilancias, falta de aire, opresin en el pecho y/o tos), que aparecen en episodios
cuya frecuencia, severidad y duracin son variables, le despiertan por la noche y le
obligan a sentarse para respira. Estos sntomas pueden ser inducidos por el ejercicio.
La auscultacin pulmonar puede ser normal o encontrarse estertores sibilantes
difusos.

La presencia de signos o antecedentes personales o familiares de atopia (eczema,


rinitis/conjunctivitis alrgica) o de antecedentes familiares de asma refuerza la
presuncin, pero su ausencia no descarta el diagnstico.

Los pacientes que presentan a un tiempo signos sugestivos de asma y antecedentes que
recuerdan un asma se consideran asmsticos tras la exclusin de los otros diagnsticos.

La evaluacin de la frecuencia de los sntomas en el curso del da y de la noche y de su


repercusin sobre la actividad fsica del paciente permite determinar si el asma es
intermitente o persistente.
76

2. Patologa respiratoria

Tratamiento

Solo los pacientes que tengan un asma persitente necesitan un tratamiento de fondo. El
tratamiento de fondo (corticoides inhalados) depende de la severidad inicial del asma.
Se instaura en el nivel presumiblemente eficaz para despus re-evaluarse y adaptarse
en funcin del control de los sntomas. El objetivo es obtener la ausencia de sntomas
con la dosis mnima de corticoides inhalados. La aparicin de una exacerbacin severa
o la prdida de control obliga a una nueva consulta para reevaluar el tratamiento.
Un tratamiento de fondo no significa un tratamiento de por vida. Los periodos en los que
se manifiestan las crisis pueden durar de algunos meses a algunos aos, intercalados por
periodos asintomticos en los que el tratamiento de base pierde su inters.
Tratamiento de fondo del asma segn su severidad
g rado de severidad
Intermitente
Sntomas diurnos < 1 vez/semana
Sntomas nocturnos < 2 veces/mes
Actividad normal
Persistente leve
Sntomas diurnos > 1 vez/semana y no ms
de 1 vez/da
Sntomas nocturnos > 2 veces/mes
Las exacerbaciones pueden afectar la actividad
Persistente moderado
Sntomas diurnos diarios
Sntomas nocturnos > 1 vez/ por semana
Las exacerbaciones afectan la actividad
Inhalacin diaria de salbutamol
Persistente grave
Sntomas diurnos diarios
Sntomas nocturnos frecuentes
Limitacin de la actividad fisica

Tratamiento

No tratamiento de fondo
salbutamol inhalado a demanda
Tratamiento a largo plazo con beclometasona
inhalada
+
salbutamol inhalado a demanda

Tratamiento a largo plazo con beclometasona


inhalada
+
salbutamol inhalado, 1 inhalacin 4 veces/da

Tratamiento a largo plazo con beclometasona


inhalada
+
salbutamol inhalado, 1 inhalacin 4 a 6 veces/da

Corticoterapia inhalada: la posologa de la beclometasona vara en funcin de la


gravedad. Hay que buscar cual es la posologa mnima eficaz para controlar los
sntomas y evitar los efectos adversos sistmicos y locales:
Nios: 50 a 100 microgramos 2 veces/da segn la gravedad. Aumentar a 200 microgramos
2 veces/da si los sntomas no estn bajo control. En el caso del asma persistente grave,
las dosis pueden llegar hasta 800 microgramos/da.
Adultos: empezar por 250 a 500 microgramos 2 veces/da segn la gravedad. Si la dosis
total de 1000 microgramos/da (repartidos en 2 tomas) resulta insuficiente, es posible
aumentarla hasta los 1500 microgramos/da, pero el beneficio es limitado.

El nmero de inhalaciones depende de las concentraciones de beclometasona en


la suspensin inhalada: 50, 100 o 250 microgramos/inhalacin. Para evitar errores
de dosificacin a la hora de la administracin del frmaco, utilizar los aerosoles
dosificados de 50 o 100 microgramos/inhalacin para los nios. Reservar los aerosoles
dosificados de 250 microgramos/inhalacin para los adultos.
77

Asma

Las actividades fsicas no estn contraindicadas; si el esfuerzo induce los sntomas, se


recomienda la inhalacin de una o dos pulsaciones de salbutamol 10 minutos antes del
ejercicio.

En las mujeres embarazadas, el asma mal controlado aumenta el riego de preeclampsia, hemorragia, retraso en el crecimiento intrauterino, parto prematuro, hipoxia
neonatal y mortalidad perinatal. El tratamiento de base es salbutamol y beclometasona
inhaladas en las dosis habituales para adultos. Evitar en lo posible los corticoides
orales.
Si no consiguen controlarse los sntomas de forma continua al cabo de por lo menos
3 meses, verificar la tcnica de inhalacin y la adherencia antes de pasar al nivel
superior.

Si los sntomas consiguen controlarse de forma continua, es decir los pacientes estn
asintomticos o el asma ha pasado a ser intermitente al cabo de por lo menos 3 meses:
reducir los corticoides inhalados y el salbutamol, y si se considera oportuno,
interrumpir el tratamiento de base. En todos los casos, proveer al paciente de
salbutamol inhalado para que pueda tratar posibles crisis. Evaluar transcurridas
2 semanas. Si el resultado es satisfactorio, continuar durante 3 meses y reevaluar. Si el
asma se convierte en persistente, administrar el tratamiento de base adaptado al nivel
de gravedad correspondiente, etc.

78

2. Patologa respiratoria

Tuberculosis pulmonar
La tuberculosis pulmonar es una infeccin bacteriana causada por el bacilo de Koch
(BK) y transmitida por va area. Despus de la contaminacin, el BK se multiplica
lentamente en los pulmones: es la primo-infeccin. En paciente inmunocompetentes, la
lesin pulmonar cicatriza en el 90% de los casos, pero el 10% evolucionan a una
tuberculosis activa.
La tuberculosis tambin puede tener localizacin extrapulmonar (meningitis, miliar,
linftica, sea, etc.).
La infeccin por el VIH favorece la evolucin a la tuberculosis activa. La tuberculosis es
la infeccin oportunista que con mayor frecuencia revela la enfermedad del SIDA. En
determinados pases, hasta el 70% de los enfermos tuberculosos estn coinfectados por
el VIH.

Signos clnicos

Tos prolongada (> 2 semanas), expectoracin, dolores torcicos, prdida de peso,


anorexia, astenia, fiebre moderada y sudoracin nocturna.
El signo ms caracterstico es la hemoptisis (presencia de sangre en los esputos), pero ni
siempre est presente ni toda hemoptisis es debida siempre a tuberculosis. Si el examen
directo de los esputos es negativo, hay que pensar en la paragonimoniasis (pagna 149),
la meliodiosis (Sudeste de Asia), una micosis profunda o el cncer broncopulmonar.

En la prctica, en zona endmica, hay que pensar en la tuberculosis ante todo paciente
consultando por sntomas respiratorios que persisten durante ms de dos semanas y no
responden al tratamiento antibitico no especfico.

Diagnstico

Microscopia directa de los esputos, cultivo.


La radiografa de trax es til en los pacientes con un frotis negativo y en los nios.

Tratamiento

El tratamiento se basa en la asociacin de varios de los siguientes antituberculosos


[isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (P), etambutol (E), estreptomicina (S)]. El
rgimen es estandarizado y se compone de dos fases (fase de ataque y fase de
mantenimiento).
La duracin del tratamiento de la tuberculosis por grmenes sensibles es de 6 meses
como mnimo.
La curacin de un paciente tuberculoso requiere un compromiso importante tanto por
parte del equipo sanitario como por parte del paciente. nicamente un tratamiento
continuo de varios meses permitir obtener la curacin y evitar la aparicin de
resistencias que complicaran los tratamientos ulteriores. Es esencial que el paciente lo
comprenda y que tenga la posibilidad de seguir el tratamiento hasta su fin.
79

Tuberculosis pulmonar

Prevencin

La BCG confiere una proteccin probablemente superior al 50% siempre que se


administre correctamente. Est demostrado que la BCG tiene un efecto protector contra
las formas graves de la enfermedad, particularmente contra la meningitis tuberculosa y
la tuberculosis diseminada o miliar.
La vacunacin con BCG no reduce la transmisin de tuberculosis.

Para ms informacin sobre el diagnstico, tratamiento y prevencin de la tuberculosis


y el seguimiento de un paciente tuberculoso, consultar la gua Tuberculosis, MSF.

80

CAPTULO 3

Patologa digestiva
Diarrea aguda

83

Shigellosis

86

Amebiasis

88

Afecciones del estmago y del duodeno

89

Estomatitis

92

3. Patologa digestiva

Diarrea aguda
La diarrea aguda se define como la emisin de al menos 3 deposiciones lquidas al
da durante menos de dos semanas.
Clnicamente, se distinguen 2 tipos de diarrea aguda:
La diarrea simple, sin sangre, de origen viral en un 60% de los casos (rotavirus,
enterovirus), bacteriana (Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotxica, Salmonella notyphi, Yersinia enterolitica) o parasitaria (giardiasis). Otras patologas como el
paludismo, la otitis media aguda, las infecciones respiratorias de las vas altas y
bajas, etc. pueden ir acompaadas de este tipo de diarrea.
La diarrea con sangre o disentera, de origen bacteriano (Shigella en el 50% de los
casos, Campylobacter jejuni, Escherichia coli enteroinvasiva y enterohemorrgica,
Salmonella) o parasitaria (amebiasis intestinal).

La transmisin de las diarreas de origen infeccioso puede ser directa (manos sucias) o
indirecta (ingestin de agua o alimentos contaminados).
La deshidratacin aguda y la desnutricin son responsables de una elevada
mortalidad asociada a las diarreas, incluso benignas. Deben pues prevenirse
mediante una hidratacin y una alimentacin adecuadas.

Signos clnicos

Buscar inicialmente signos de deshidratacin. Ver evaluacin de la deshidratacin en los


pacientes con diarrea, OMS, pgina 305.
Despus buscar la presencia de otros signos:
diarrea acuosa (clera, E. coli enterotxica),
vmitos abundantes (clera),
fiebre (salmonelas, diarrea viral),
presencia de sangre roja en las heces: ver tambin shigellosis, pgina 86 y amebiasis,
pgina 88.
En caso de deshidratacin grave que se manifiesta con gran rapidez en un paciente
de ms de 5 aos: pensar que puede tratarse de un caso de clera.

Tratamiento

Principios de base:
Prevenir o tratar la deshidratacin: la rehidratacin consiste en corregir y reemplazar
las prdidas de agua y electrolitos en cuanto tienen lugar, hasta que la diarrea cesa.
Administrar un suplemento de zinc para nios menores de 5 aos.
Prevenir la desnutricin.
No utilizar sistemticamente antibiticos: slo algunas diarreas justifican su
prescripcin (ver tratamiento etiolgico en la pgina siguiente).
No utilizar antidiarreicos ni antiemticos.
Tratar la causa subyacente si es el caso (paludismo, otitis, infeccin respiratoria, etc.).
83

Diarrea aguda

Prevencin de la deshidratacin (en ambulatorio)

Seguir el plan A para tratar la diarrea en el hogar, OMS, pgina 306.

Tratamiento de la deshidratacin

Deshidratacin moderada (en el dispensario)


Seguir el plan B: tratamiento de rehidratacin oral para nios algo deshidratados, OMS,
pgina 308.

Deshidratacin grave (en el hospital)


Seguir el plan C para pacientes con deshidratacin intensa, OMS, pgina 321.
En caso de shock hipovolmico o si no se observa mejora despus de una hora: acelerar
el ritmo de la perfusin.
Atencin a la sobrecarga hdrica: un edema palpebral es el primer signo de sobrecarga.
Suspender la perfusin hasta que desaparezca el edema. En caso de signos de edema
agudo de pulmn (estridor larngeo, disnea, aumento de la FR, tos con o sin
expectoracin espumosa, angustia, crepitantes en los 2 campos pulmonares,
taquicardia), administrar furosemida IV y volver a administrar al cabo de 1 a 2 horas si
fuera necesario:
Nios: 1 mg/kg/inyeccin
Adultos: 40 mg/inyeccin

Casos especiales
Clera
En casos de deshidratacin severa, el primer da pueden llegar a administrarse de
10 a 15 litros de Ringer lactato (RL) en adultos. El RL contiene poco potasio. Existe
peligro de hipopotasemia sintomtica en los pacientes rehidratados exclusivamente
por va IV. Por tanto, en los pacientes bajo perfusin, empezar a administrar la
solucin de rehidratacin oral (SRO) tan pronto como sea posible.
Rehidratacin oral y desnutricin grave
Utilizar las sales de rehidratacin oral estndar (SRO) nicamente en los pacientes
con clera. En los dems casos, utilizar el ReSoMal (ver malnutricin aguda grave,
pgina 40).

Suplemento de zinc (en nios menores de 5 aos)

El sulfato de zinc es utilizado como complemento a la rehidratacin oral, con el objetivo


de reducir la duracin y la severidad de la diarrea, as como el riesgo de recidiva en los
2-3 meses siguientes al tratamiento.
sulfato de zinc VO
Nios menores de 6 meses: 10 mg/da (1/2 comprimido) en dosis nica durante 10 das
Nios de 6 meses a 5 aos: 20 mg/da (1 comprimido) en dosis nica durante 10 das
Poner medio comprimido o uno entero en una cucharadita de caf, aadir un poco de
agua para disolverlo y administrar todo el contenido al nio.
No administrar en los nios que reciben alimentos teraputicos listos para usar (readyto-use therapeutic food = RUTF) porque estos alimentos contienen zinc.

Prevencin de la desnutricin

Seguir el plan A para tratar la diarrea en el hogar, OMS, pgina 306.


84

3. Patologa digestiva

Tratamiento etiolgico
Diarrea sin sangre

La mayora de diarreas sin sangre son debidas a virus sobre los que los antibiticos no
tienen ninguna accin. En caso de clera y de giardiasis se administrar un tratamiento
etiolgico:
Clera: la rehidratacin es el elemento esencial del tratamiento. Si no existen resistencias
(realizar una prueba de sensibilidad), la antibioterapia acorta la duracin de la diarrea:
doxiciclina VO
Nios: 4 mg/kg dosis nica
Adultos: 300 mg dosis nica
o
azitromicina VO
Nios: 20 mg/kg dosis nica
Adultos: 1 g dosis nica
Observacin: la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas y nios
de menos de 8 aos. Sin embargo, en el tratamiento del clera, la administracin de
una dosis nica no debera provocar efectos adversos. Ajustarse al protocolo
nacional.
Giardiasis: tinidazol o metronidazol, ver pgina 147.
Diarrea con sangre (disentera)

Shigellosis: es la forma de disentera ms frecuente (la amebiasis es mucho menos


habitual).
En ausencia de laboratorio donde poder confirmar una amebiasis, el tratamiento de
primera intencin es siempre el de la shigellosis (pgina 86).
Amebiasis: tratamiento antiparasitario nicamente si hay presencia de E. histolytica
mviles en las heces o en caso de que el tratamiento bien administrado de la
shigellosis no resulte eficaz (pgina 88).

Prevencin

La lactancia materna reduce la morbilidad y la mortalidad infantil por diarrea, as


como la gravedad de los episodios diarreicos.

En el momento del destete, la preparacin y la conservacin de los alimentos se


asocian a riesgos de contaminacin por grmenes fecales: desaconsejar el uso de
biberones; cocer bien los alimentos; no conservar la leche o las papillas a temperatura
ambiente.
El acceso a agua limpia en cantidades suficientes y la higiene personal (lavarse las
manos con agua y jabn antes de las comidas, despus de ir al lavabo, etc.)
contribuyen a reducir eficazmente la transmisin de las diarreas.

85

Shigellosis

Shigellosis
Existen 4 subgrupos de shigella: S. flexneri, S. boydii, S. sonnei y S. dysenteriae. La
Shigella dysenteriae tipo 1 (Sd1) es la nica cepa que puede producir epidemias de
gran magnitud. Es tambin la que resulta ms letal (hasta un 10%).

El ciprofloxacino es actualmente el nico tratamiento eficaz. Resulta fundamental


evitar la aparicin de resistencias.

Signos clnicos

Diarrea con sangre, con o sin fiebre, dolor abdominal y tenesmo a menudo intenso.
Los pacientes que cumplan, por lo menos, uno de los criterios siguientes tienen mayor
riesgo de muerte:
Signos de gravedad:
fiebre superior a 38,5C
desnutricin (< 80% de la mediana)
deshidratacin grave
obnubilacin, convulsiones o coma
Edades de mayor riesgo: nios menores de 5 aos
adultos mayores de 50 aos

Tratamiento

Antibioterapia:
ciprofloxacino VO
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 3 das
Adultos: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 3 das
en las mujeres embarazadas, el ciprofloxacino en principio est contraindicado y es
preferible administrar ceftriaxona IM: 1 g/da en una inyeccin durante 3 a 5 das
La amoxicilina no resulta eficaz in vivo. La utilizacin de cido nalidxico favorece la
aparicin de resistencias al ciprofloxacino.

En caso de dolor:

hioscina butilbromuro VO

Nios de 6 a 12 aos: 10 mg cada 8 horas si fuera necesario


Adultos: 10 a 20 mg cada 8 horas si fuera necesario
Bajo ninguna circunstancia administrar analgsicos opiceos, porque disminuyen el
trnsito intestinal.

Tratamiento de apoyo:
nutricin: todo enfermo afectado de disentera debe beneficiarse de un
aportenutricional suplementario:
2500 kcal/da para pacientes hospitalizados
1000 kcal/da para pacientes en ambulatorio
Los nios ya ingresados en centros nutricionales deben ser aislados.
rehidratacin: administracin sistemtica de SRO (seguir el protocolo de la OMS,
pginas 316 a 321).
86

3. Patologa digestiva

No administrar jams loperamida ni ningn otro antidiarreico.

Complicaciones asociadas a Sd1:


septicemia: ver antibioterapia del shock sptico (pgina 20)
abdomen agudo: ver antibioterapia del shock sptico (pgina 20) y laparotoma
convulsiones: diazepam (pgina 23) y restriccin hdrica
sndrome hemoltico urmico de moderado a grave, que puede requerir la prctica
de una transfusin y/o hemodilisis

Disentera epidmica por Sd1

Las resistencias a los antibiticos se desarrollan con gran rapidez (a veces incluso
durante la misma epidemia). Tras confirmar el agente causal, cada mes deber
efectuarse el seguimiento de la sensibilidad a los antibiticos (cultivo y
antibiograma).
Los pacientes que presentan signos de gravedad o factores de riesgo debern ser
hospitalizados durante la duracin del tratamiento y ser objeto de un seguimiento
diario (clnico y adherencia).

Los pacientes sin signos de gravedad ni factores de riesgo debern ser tratados en
ambulatorio. Organizar visitas a domicilio para efectuar el seguimiento diario (clnico
y adherencia). Hospitalizar en el caso de que aparezcan signos de gravedad.
Medidas sanitarias: aislamiento de los enfermos como en el caso del clera, higiene
individual y colectiva. La shigellosis es una enfermedad extremamente contagiosa (la
ingestin de 10 grmenes resulta contaminante).
Observacin: desde hace algunos aos se han venido observando epidemias por Sd1 de
menor magnitud y letalidad (inferior al 1%).

87

Amebiasis

Amebiasis
La amebiasis es una infeccin parasitaria debida al protozoario intestinal Entamba
histolytica. La transmisin es fecal-oral (manos, agua y alimentos contaminados por
heces que contienen quistes de amebas). Los quistes ingeridos suelen liberar en el
intestino amebas no patgenas y el 90% de portadores son asintomticos.
En una pequea proporcin de personas infectadas, amebas patgenas penetran la
mucosa del colon: es la forma intestinal de la amebiasis o disentera amebiana. El
cuadro clnico es muy parecido al de la shigellosis que es la causa principal de
disentera.
Ocasionalmente, amebas patgenas migran por va sangunea y forman abscesos a
distancia. La forma extra-intestinal de la amebiasis ms frecuente es el absceso
amebiano del hgado.

Signos clnicos

Disentera amebiana
diarrea con sangre y moco
dolor abdominal, tenesmo
ausencia de fiebre o fiebre moderada
signos de deshidratacin posibles

Absceso amebiano del hgado


hepatomegalia dolorosa; a veces, ictericia
anorexia, nauseas, vmitos, prdida de peso
fiebre intermitente, sudores, escalofros nocturnos; alteracin del estado general

Laboratorio

Disentera amebiana: presencia de trofozoitos mviles (E. histolytica histolytica) en


heces frescas
Absceso amebiano del hgado: test de hemoaglutinacin indirecta y ELISA

Tratamiento

Disentera amebiana
La presencia de quistes solamente no implica aplicar tratamiento por amebiasis.
En caso de una amebiasis intestinal confirmada por un examen parasitolgico:
tinidazol VO
Nios: 50 mg/kg/da en una toma durante 3 das (sin sobrepasar los 2 g/da)
Adultos: 2 g/da en una toma durante 3 das
o metronidazol VO
Nios: 45 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante de 5 das
Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 tomas durante de 5 das
En ausencia de laboratorio, el tratamiento de primera intencin de una disentera
es el de una shigellosis (ver pgina 86). Tratar una amebiasis en caso de que el
tratamiento bien administrado de la shigellosis no resulte eficaz.
Sales de rehidratacin oral (SRO) si se observan signos de deshidratacin (seguir el
protocolo de la OMS, pginas 316 a 321).

Absceso amebiano del hgado


tinidazol VO: mismo tratamiento durante 5 das
metronidazol VO: mismo tratamiento durante 5 a 10 das
88

3. Patologa digestiva

Afecciones del estmago y del


duodeno
Reflujo gastro-esofgico
Signos clnicos

Ardores epigstricos o retroesternales ascendentes que generalmente se alivian con


anticidos; regurgitaciones cidas (a menudo posturales: ante flexin o decbito
dorsal). En ausencia de disfagia (estenosis esofgica), estas manifestaciones son
benignas.

Tratamiento

En primer lugar, desaconsejar el alcohol y el tabaco y dar hidrxido de aluminio VO1:


1,5 a 3 g/da divididos en 3 tomas, una hora despus de las comidas o aconsejar
500 mg en el momento de la crisis dolorosa.
Si los anticidos no bastan: omeprazol VO, 20 mg/da en una toma por la maana
durante 3 das o, en su defecto, cimetidina VO, 400 mg/da en una toma antes de
acostarse durante 3 das
En los nios pequeos: no tratar con medicamentos, reposo y dormir sobre un plano
inclinado (30 a 45).

lceras gastro-duodenales
Signos clnicos

Dolor epigstrico tipo ardor o calambre que se manifiesta bastante tiempo despus de
las comidas y que despierta al paciente por la noche, suelen aparecer peridicamente,
en episodios de algunos das y acompaados de nauseas e incluso vmitos.
Las complicaciones ms frecuentes son las perforaciones y las hemorragias.

Tratamiento de la lcera no complicada

En el caso de un episodio aislado:


ver si el enfermo toma anti-inflamatorios o cido acetilsaliclico y en caso
afirmativo, interrumpirlos
desaconsejar el alcohol y el tabaco
omeprazol VO: 20 mg/da en una toma por la maana durante 7 a 10 das o, en su
defecto, cimetidina VO: 800 mg/da en una toma antes de acostarse durante 7 a 10 das
Si los episodios son frecuentes y no estn asociados a la toma de anti-inflamatorios, y
precisan la administracin de tratamiento anti-secretor repetido: ver erradicacin del
Helicobacter pylori, en la pgina siguiente.
1 El hidrxido de aluminio puede disminuir la absorcin de otros medicamentos ingeridos simultneamente,

respetar el intervalo de 2 horas entre la toma de hidrxido de aluminio y la de otros medicamentos.

89

Afecciones del estmago y del duodeno

Tratamiento de la lcera complicada


Perforacin

Pensar en ella, si el paciente padece dolor epigstrico muy intenso y repentino, sobre
todo si existe defensa abdominal. El riesgo de peritonitis es mayor cuando la
perforacin tiene lugar con el estmago lleno.
Para empezar:
paciente en rgimen de total ayuno; colocar a ser posible una sonda de aspiracin
gstrica
colocar una va venosa e hidratar (alternar glucosa al 5% y Ringer lactato)
hioscina butilbromuro IV o IM: 10 a 20 mg cada 8 horas si fuera necesario
omeprazol en perfusin IV: 40 mg/da administrados en 20 a 30 minutos
o, en su defecto, cimetidina IV: 1600 mg en perfusin continua durante 24 horas
Referir al cirujano si el paciente ha comido en las 6 horas previas al dolor o si no se
observa mejora a las 12 horas de haber iniciado el tratamiento mdico.
Continuar con este tratamiento durante 3 das y despus volver a ingerir alimentos
por va oral si la perforacin ha tenido lugar con el estmago vaco y el estado del
paciente mejora al cabo de las 12 horas. Despus, administrar un tratamiento VO
para erradicar el Helicobacter pylori (ver ms adelante).
Hemorragia digestiva

Emisin de heces negras (melena) y/o de vmitos de sangre (hematemesis).


En un 80% de los casos, la hemorragia cesa de forma espontnea.
Colocar una sonda gstrica para aspirar y una va venosa (16G).

Si el estado hemodinmico es bueno (pulso y TA normales):


Hidratar (Ringer lactato), vigilar. Dejar en ayunas 12 horas.
En ausencia de hemorragia activa, retomar la alimentacin al cabo de 12 horas.
El lavado gstrico con agua fra no es indispensable pero puede ayudar a determinar
si el paciente todava sangra.

Si la hemorragia persiste (hematemesis) y/o si el estado hemodinmico se deteriora


(pulso acelerado, TA baja):
Reanimar y practicar una transfusin2 en funcin de la importancia de la hemorragia
(ver estado de shock hemorrgico, pgina 19).
Tratamiento quirrgico de urgencia.

La mayora de lceras estn asociadas a una infeccin por Helicobacter pylori. Si el


diagnstico de la lcera es probable deber considerarse erradicar el germen, en caso de
que los episodios se repitan con frecuencia y requieran tratamientos anti-secretores o en
caso de lcera complicada (perforacin o hemorragia digestiva), a fin de eliminar el
riesgo de recadas.
Una vez que la fase aguda ha pasado, prescribir uno de los siguientes tratamientos:
Tratamientos de primera eleccin (10 das)

metronidazol VO 3

1 g/da dividido en 2 tomas


+ amoxicilina VO
2 g/da divididos en 2 tomas
+ omeprazol VO
40 mg/da divididos en 2 tomas

metronidazol VO 3

1 g/da dividido en 2 tomas


+ amoxicilina VO
2 g/da divididos en 2 tomas
+ subcitrato de bismuto VO
480 mg/da divididos en
4 tomas

En su defecto (14 das)

metronidazol VO 3

1 g/da dividido en 2 tomas


+ amoxicilina VO
2 g/da divididos en 2 tomas
+ cimetidina VO
1600 mg/da divididos en
2 tomas

2 Referirse a la gua La pratique transfusionnelle en milieu isol, MSF.


3 El metronidazol VO puede ser sustituido por el tinidazol VO: 1 g/da dividido en 2 tomas.

90

3. Patologa digestiva

Observaciones:
El cido acetilsaliclico (aspirina) y los anti-inflamatorios (indometacina, ibuprofeno,
diclofenaco, etc.) estn contraindicados en los pacientes con antecedentes de lcera.
El omeprazol resulta tan eficaz por VO como por va IV.

Problemas disppticos
3

Signos clnicos

Molestia o dolor epigstrico que se manifiesta con las comidas, a menudo acompaado
de hinchazn, sensacin de pesadez, nauseas. Suelen ser de naturaleza funcional, y
tienen relacin con el estrs pero no guardan relacin con el nivel de acidez gstrica (los
anticidos y anti-secretores no resultan eficaces). Suelen solucionarse espontneamente.

Tratamiento

Si los sntomas persisten, puede administrase un tratamiento sintomtico de corta


duracin.

En los adultos:
La metoclopramida VO (30 mg/da divididos en 3 tomas con un intervalo de 6 horas
entre las tomas, 1/2 hora antes de las comidas, durante 2 a 3 das) puede resultar til en
caso de nauseas, vmitos, hinchazn, etc.
La hioscina butilbromuro VO (30 mg/da divididos en 3 tomas, 1/2 hora antes de las
comidas, durante 2 a 3 das) puede resultar til en caso de dolor espasmdico.
Observacin: buscar y tratar posibles parasitosis intestinales (teniasis, ascaridiasis,
anquilostomiasis, giardiasis, amebiasis).

91

Estomatitis

Estomatitis
La estomatitis es una inflamacin de la mucosa de la boca debida a una infeccin
(fngica, viral o bacteriana), una carencia de vitamina, un traumatismo, etc.
Una estomatitis dolorosa o prolongada puede contribuir a una deshidratacin o una
prdida de apetito con desnutricin, especialmente en los nios.
En lactantes que rechazan el pecho o con dificultades para mamar, examinar siempre la
boca.
En todos los casos:
Mantener la hidratacin; suprimir los alimentos irritantes (cidos, duros). Utilizar
una sonda gstrica durante algunos das si el dolor impide la ingestin de alimentos.
Asegurar una buena higiene bucal para prevenir las sobreinfecciones o las recadas.

Candidiasis orofarngea

Infeccin por Candida albicans, frecuente en los nios lactantes y los pacientes
immunodeprimidos o diabticos. Los otros factores de riesgo son la toma de
antibiticos orales o de corticoides inhalados a altas dosis.

Signos clnicos

Placas blancas en la lengua y cara interna de las mejillas, que pueden extenderse a la faringe.

Ante repeticiones frecuentes o en caso de formas extendidas al esfago (dificultad y/o


dolor al tragar), pensar en una infeccin por VIH.

Tratamiento

(entre las comidas): 400 000 UI/da es decir 1 pastilla para chupar o 1 ml de la
suspensin oral (100 000 UI) 4 veces por da, durante 7 das. La suspensin oral debe
dejarse durante unos minutos en la boca antes de tragarla, o en los nios pequeos,
aplicarse en la lengua y cara interna de las mejillas.
Mostrar a las madres la manera de tratar puesto que en la mayor parte de los casos el
tratamiento ser ambulatorio.

nistatina

En los pacientes immunodeprimidos: ver pgina 214.

Herpes bucal

Infeccin debida al virus herpes simplex. La primo-infeccin tiene lugar tpicamente en la


infancia (6 meses-5 aos) y se manifiesta como una gingivoestomatitis aguda, a veces severa.
Despus de la primo-infeccin, el virus persiste en el organismo y conlleva en algunos
pacientes brotes de herpes labial (reactivacin episdica del virus) habitualmente benignas.
92

3. Patologa digestiva

Signos clnicos

Gingivoestomatitis herptica aguda: vesculas mltiples en la mucosa bucal y los


labios, que se rompen y forman ulceraciones amarillentas dolorosas, a veces
extensas. Estas lesiones generalmente se asocian a un malestar general, adenopatas
satlites y fiebre.
Herpes recurrente labial: vesculas en racimo en la unin cutaneomucosa de los
labios.

Ante repeticiones frecuentes o en caso de formas extensas, pensar en una infeccin por
VIH (ver pgina 214).

Tratamiento
Gingivoestomatitis herptica aguda

Tratar el dolor: paracetamol o ibuprofeno VO.


En caso de lesiones severas, imposibilidad de beber y dolor importante:
hospitalizar al nio (riesgo importante de deshidratacin);
si se presenta en las 96 horas que siguen a la aparicin de los sntomas, aciclovir VO
durante 5 a 7 das:
Nios menores de 2 aos: 200 mg 5 veces por da
Nios mayores de 2 aos y adultos: 400 mg 5 veces por da
En caso de superinfeccin bacteriana: amoxicilina VO durante 7 das.
En los pacientes immunodeprimidos: ver pgina 214.
Herps labial

Resolucin espontnea en 7 a 10 das. Eventualmente, aplicacin local de un antisptico


(clorhexidina o polividona yodada); paracetamol VO si es necesario.
Las dos formas son contagiosas: no tocar las lesiones (o lavarse las manos
seguidamente); evitar los contactos bucales.

Otras causas infecciosas

Anginas (pgina 53), difteria (pgina 55), sarampin (pgina 189).

Para la escarlatina (lengua en frambuesa asociada a una erupcin cutnea):


fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO durante 10 das
Nios menores de un ao: 250 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 2 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas

93

Estomatitis

Estomatitis del escorbuto (carencia en vitamina C)


Signos clnicos

Gingivitis hemorrgica acompaada en nios lactantes de dolores en las extremidades


inferiores debido a la formacin de hemorragias sub-peristicas. Contexto de
alimentacin carencial o dependencia total de la ayuda internacional (campos de
refugiados).

Tratamiento

cido ascrbico (vitamina C)

VO
Nios: 150 a 200 mg/da divididos en 3 o 4 tomas
Adultos: 500 a 750 mg/da divididos en 3 o 4 tomas

El tratamiento debe continuar hasta la mejora de los sntomas (de 1 a 2 semanas) y se


sigue de una prevencin (nios y adultos: 25 a 50 mg/da) mientras la situacin lo
requiera.

Otras estomatitis debidas a carencias vitamnicas

Otros dficits vitamnicos pueden ser el origen de lesiones bucales: estomatitis angular
de los labios y glositis por carencia en vitamina B2 (riboflavina), vitamina PP o niacina
(ver pelagra, pgina 118), vitamina B6 (piridoxina).
La falta de hierro puede tambin provocar una estomatitis angular de los labios (ver
anemia, pgina 37).
Administrar las vitaminas correspondientes en dosis curativas. Las multivitaminas
resultan insuficientes para tratar verdaderas carencias.

94

CAPTULO 4

Patologa
dermatolgica
Dermatologa
Sarna

97
98

Piojos (pediculosis)

101

Infecciones cutneas bacterianas

105

Micosis superficiales
Carbunco

Treponematosis

103
109

111

Lepra

113

Otras dermatosis

117

Herpes y zona

116

4. Patologa dermatolgica

Dermatologa
Las enfermedades de la piel, en particular las infecciosas, son muy frecuentes. Deben
ser tratadas de forma individual o colectiva, pero tambin se deben tener en cuenta
como indicador sanitario de una poblacin: una incidencia elevada de dermatosis
infecciosas puede reflejar un problema de cantidad de agua insuficiente o de higiene.

Examen dermatolgico

Analizar las lesiones elementales:


Mcula: mancha sin relieve, no palpable, de un color diferente que la piel que la
rodea
Ppula: lesin ligeramente sobreelevada, pequea (< 1 cm), circunscrita, slida
Vescula (< 1 cm) y ampolla (> 1 cm): lesin elevada, circunscrita que contiene un
lquido claro
Pstula: vescula que contiene pus
Ndulo: lesin palpable, firme, > 1 cm, circunscrita, anclado en profundamente en
la dermis
Erosin: prdida de la epidermis, que se cura sin dejar cicatriz
Excoriacin: erosin secundaria al rascado
lcera: prdida de la epidermis y parte de la dermis, que deja cicatriz
Escama: lminas de capa crnea que se desprenden de la epidermis
Costras: sangre, suero o pus desecados
Atrofia: adelgazamiento de la piel
Liquenificacin: engrosamiento de la piel con refuerzo de los pliegues cutneos

Analizar el rea de las lesiones (aisladas, placas, en lnea, anulares), la topografa.


Buscar un prurito.

Buscar una causa: picadura de insecto; sarna, piojos, otras parasitosis; contacto con
plantas, animales, joyas, detergentes, etc.
Indagar acerca del tratamiento ya administrado: local, oral o inyectable.

Buscar una repercusin local o regional (sobreinfeccin, adenitis, linfangitis, erisipela)


y/o general (fiebre, septicemia, foco a distancia).
Tener en cuenta la situacin sanitaria de la familia, en particular en las dermatosis
contagiosas (sarna, tia, piojos).
Verificar la vacunacin antitetnica.

Las consultas dermatolgicas a menudo se manifiestan tarde cuando las lesiones estn
sobreinfectadas, lo que dificulta el anlisis de las lesiones elementales. En este caso, ser
necesario volver a ver al paciente una vez finalizado el tratamiento de la sobreinfeccin
para identificar y tratar la dermatosis subyacente.
97

Sarna

Sarna
La sarna es una parasitosis cutnea contagiosa debida a un caro (Sarcoptes scabiei
hominis) que vive en la epidermis. Tiene dos formas de presentacin: la forma comn,
relativamente poco contagiosa y benigna, y la forma hiperqueratsica, favorecida por
un dficit inmunitario, extremadamente contagiosa y refractaria al tratamiento
convencional. La transmisin entre humanos tiene lugar por contacto directo y, en
ocasiones, por contacto indirecto (compartir ropa o sbanas). La dificultad del
tratamiento reside en interrumpir la transmisin lo que requiere tratar
simultneamente al paciente y a su entorno directo y descontaminar, al mismo tiempo,
las ropas y sbanas de todas las personas tratadas.

Signos clnicos
Sarna comn
En el nio mayor y adulto

Prurito, ms intenso por la noche, muy sugestivo si afecta tambin al entorno


y
Lesiones cutneas especficas:
Surcos de escabiosis (frecuentes): lneas de 5 a 15 mm, finas, sinuosas,
correspondiendo a las galeras subcutneas excavadas por el parsito. Los surcos se
ven sobre todo en los espacios interdigitales de las manos y la cara interna de los
nudillos, pero pueden presentarse tambin en la areola mamaria, nalgas, codos o
axilas. Respeta espalda y cara. Los surcos pueden asociarse a vesculas perladas
que corresponden al punto de entrada del parsito.
Ndulos de escabiosis (menos frecuentes): ndulos marrn-rojizo, de 2 a 20 mm de
tamao, en los rganos genitales en el hombre, persistiendo a pesar de un
tratamiento eficaz (no indican necesariamente una infeccin activa).
y/o
Lesiones cutneas secundarias: lesiones de rascado (excoriaciones, costras) o
sobreinfeccin (imptigo).
Las lesiones especficas y secundarias pueden coexistir; las lesiones especficas pueden
estar completamente enmascaradas por las lesiones secundarias.
En el lactante y nio pequeo

Erupcin vesiculosa, afectando con frecuencia palmas y plantas, espalda, cara y


extremidades. La sobreinfeccin o eczematizacin es frecuente. La sarna se puede
manifestar como simples ndulos de escabiosis aislados en las zonas axilares
anteriores.
El examen de las manos de la madre puede fortalecer el diagnstico.

Sarna hiperqueratsica o costrosa

Placas eritematosas, escamosas, espesas, generalizadas o localizadas, parecidas a la


psoriasis, con o sin prurito (50% de los casos). El retardo diagnstico es el origen de la
epidemia de sarna.
98

4. Patologa dermatolgica

Tratamiento
En todos los casos

Las personas en contacto estrecho con el paciente se tratan simultneamente aunque


no tengan signos.
Las ropas y las sbanas se cambian (entorno incluido) despus de cada tratamiento.
O bien se lavan 60C y se secan al sol o bien se tienden al sol durante 72 horas o se
encierran en una bolsa de plstico durante 72 horas.

Sarna comn
Tratamiento local

Los escabicidas locales se aplican por todo el cuerpo (cuero cabelludo, surcos
retroauriculares, ombligo, palmas y plantas incluidos) excepto mucosas, rostro y pechos
en las mujeres lactantes. Se recomienda insistir en las localizaciones preferidas por el
parsito. El tiempo de contacto no debe ser ni acortado ni alargado; el paciente no se
debe lavar las manos durante la aplicacin (o aplicarse de nuevo el producto si se lava
las manos). Vendar las manos de los lactantes para evitar la ingestin accidental del
producto. Los escabicidas locales no pueden aplicarse sobre la piel lesionada o
inflamada. Si hay una sobreinfeccin bacteriana, su tratamiento debe iniciarse 24 a
48 horas antes que el tratamiento escabicida local (ver imptigo, pgina 105).

Utilizar preferentemente la permetrina 5% (locin o crema):


Nios > 2 meses y adulto: una aplicacin con un tiempo de contacto de 8 horas y
despus aclarar. La permetrina es ms fcil de usar (sin dilucin) y preferible al
benzoato de bencilo en el nio y la mujer embarazada/lactante. Una aplicacin puede
ser suficiente, una segunda aplicacin 7 das despus reduce el riesgo de fracaso
teraputico.
O, en su defecto, locin de benzoato de bencilo 25%:

Preparacin
Tiempo de
contacto

Nios < 2 aos

Nios 2-12 aos

1 parte de locin 25%


+ 3 partes de agua

1 parte de locin 25%


+ 1 parte de agua

Utilizar la locin diluida:

12 horas (6 horas en nios


< 6 meses), despus aclarar

24 horas,
despus aclarar

Nios > 12 aos y adultos


Utilizar la locin 25%
pura
24 horas,
despus aclarar

Una segunda aplicacin de benzoato de bencilo (p.ej. 24 horas despus con un aclarado
entre las dos aplicaciones, o dos aplicaciones consecutivas con 10 minutos de intervalo
con un secado entre las dos aplicaciones y un aclarado despus de 24 horas) reduce el
riesgo de fracaso teraputico.
No hacer una segunda aplicacin en la mujer embarazada y el nio < 2 aos.
Tratamiento oral

El tratamiento con ivermectina oral (200 microgramos/kg dosis nica) es una alternativa:
es ms prctica que el tratamiento local (p.ej en caso de epidemia o para tratar a los
contactos) y puede iniciarse de inmediato incluso en los casos de sarna sobreinfectada.
Una dosis unica puede ser suficiente; una segunda dosis a los 7 das reduce el riesgo de
fracaso teraputico.
99

Sarna

La ivermectina no est recomendada en el nio < 15 kg y la mujer embarazada


(inocuidad no establecida)1.
En los pacientes afectos de loasis, la administracin de ivermectina comporta un riesgo
de complicaciones neurolgicas severas si la microfilaremia de Loa loa es muy elevada
(ver filariosis, pgina 157)2.
Peso

Cp de ivermectina de 3 mg
Cp de ivermectina de 6 mg

15 a 24 kg
1 cp

1/2

cp

25 a 35 kg

36 a 50 kg

51 a 65 kg

1 cp

11/2 cp

2 cp

2 cp

3 cp

4 cp

La efectividad del tratamiento se basa en la mejora clnica. El prurito puede persistir


1 a 3 semanas tras la eliminacin del parsito.
La persistencia de los surcos de escabiosis tpicos 3 semanas despus debe hacer
sospechar un fracaso teraputico (tratamiento insuficiente, p.ej. si se ha omitido el cuero
cabelludo o si el paciente se ha lavado las manos durante el periodo de aplicacin), una
reinfestacin precoz (contactos o entorno no tratados). En este caso, repetir el
tratamiento del paciente y del entorno.
La persistencia del prurito puede deberse a otra causa inicialmente enmascarada por la
sarna.

Sarna hiperqueratsica

El tratamiento asocia ivermectina oral + escabicida local, administrados simultneamente


a intervalos regulares, p.ej cada semana durante 2 o 3 semanas o ms segn la
severidad y la evolucin clnica.
Se debe reblandecer las costras (pomada a base de cido saliclico) y eliminarlas antes
de aplicar el tratamiento local (en caso contrario, el tratamiento local puede no ser
eficaz).
Las escamas favorecen la diseminacin de los parsitos, el paciente debe aislarse
durante el tratamiento, el personal protegerse (guantes, batas de proteccin, lavado de
manos despus del contacto), el entorno (sbanas, suelo, superficies) descontaminarse.

1 En estos pacientes, el tratamiento se reserva para las formas severas en que no haya otra alternativa (ver sarna
2 En las zonas donde la loasis es endmica, se recomienda tomar ciertas precauciones antes de administrar la

hiperqueratsica).

ivermectina: p.ej. determinar la microfilaremia de Loa loa si es posible o asegurarse que el paciente no tiene
antecedentes de loasis (paso de gusano adulto bajo la conjuntiva del ojo o edemas transitorios de Calabar ), ni
antecedentes de efectos secundarios graves en una toma anterior de ivermectina o, en caso de duda, preferir el
tratamiento local al oral.

100

4. Patologa dermatolgica

Piojos (pediculosis)
Las pediculosis son parasitosis benignas y contagiosas debidas a tres especies de piojos
especficos del hombre: el piojo de la cabeza, el piojo del cuerpo y el piojo del pubis. La
transmisin interhumana se efecta por contacto directo e indirecto.
Los piojos del cuerpo son vectores potenciales de la fiebre recurrente (pgina 182), del
tifus (pgina 185) y de la fiebre de las trincheras.

Signos clnicos

Los piojos de la cabeza afectan fundamentalmente al nio: prurito y lesiones de


rascado (nuca, alrededor de las orejas) pudiendo sobreinfectarse (imptigo) en caso
de infestacin prolongada; presencia de piojos vivos y/o liendres vivas (brillantes,
nacaradas, situadas a < 5 mm de la raz del cabello).
Los piojos del cuerpo afectan fundamentalmente a personas en situacin precaria
(refugiados, prisioneros, sin domicilio fijo): prurito y lesiones de rascado (espalda,
cintura, axilas) con frecuencia inflamatorias e infectadas; piojos y liendres en los
vestidos (el parsito no se encuentra en el cuerpo).
Los piojos del pubis se consideran una infeccin de transmisin sexual (ITS): prurito
y lesiones de rascado (regin pbica y perianal), si bien otras regiones pilosas pueden
estar afectadas (axilas, muslos, cejas); piojos o liendres en la base de los pelos,
raramente visibles.
Examinar a los contactos; en caso de piojos del cuerpo, buscar una infeccin
sistmica, en caso de piojos del pubis, una ITS asociada.

Tratamiento
Piojos de la cabeza

Aplicar sobre los cabellos secos una locin de permetrina 1% (10 min) o de malatin 0,5%
(12 horas; 8 horas en nios de 6 meses a 2 aos). No acortar ni alargar el tiempo de
contacto. Aclarar abundantemente. Descontaminar peines, gorros/pauelos, ropa de
cama (lavado 60C/30 min, planchado o secado al sol, o, si ninguno de estos mtodos
es posible, aislamiento del material en una bolsa de plstico cerrada durante
2 semanas). Tratar de la misma manera los contactos que tengan piojos y/o liendres
vivas (y no a los portadores de liendres muertas, es decir, liendres sin brillo, blancas
situadas a > 1 cm de la raz del cabello). Se recomienda repetir la aplicacin 10 das ms
tarde.
Piojos del cuerpo

Para un tratamiento en masa (epidemia), aplicar de 30 a 60 g (de 2 a 4 cucharadas soperas


colmadas) de permetrina 0,5% en polvo: dejar al paciente vestido, espolvorear la
permetrina en la cara interna del vestido y la ropa interior en contacto con la piel
(delante, detrs, a nivel del cuello, mangas, cintura, calcetines) y extender con la mano
por friccin. Dejar en contacto de 12 a 24 horas. Tratar el resto de la ropa de vestir
(gorros y pauelos incluidos) y la ropa de cama, en una bolsa de plstico, con permetrina
0,5% en polvo. Repetir al cabo de 8 o 10 das si persiste la infestacin.
101

Piojos (pediculosis)

Para un tratamiento individual, desparasitar los vestidos y la ropa de cama como ms


arriba o como en el caso del piojo de la cabeza.
Piojos del pubis

Afeitar y/o aplicar sobre las zonas pilosas permetrina 1% (como para los piojos de la
cabeza). Tratar simultneamente a la pareja. Descontaminar los vestidos y la ropa de
cama (como para los piojos de la cabeza). Repetir la aplicacin 7 das ms tarde.

Si hay sobreinfeccin bacteriana, debe iniciarse su tratamiento 24 a 48 horas antes del


tratamiento antiparasitario local (ver imptigo, pgina 105); el tratamiento local se aplica
ms tarde cuando la piel la pueda tolerar.

102

4. Patologa dermatolgica

Micosis superficiales
Infecciones benignas de la piel, del pelo y de las uas debidas a hongos (Candida
albicans y dermatofitos).

Signos clnicos y tratamiento

Candidiasis
Eritema en las nalgas en nios lactantes

Eritema de la regin ano-genital con descamacin perifrica y a veces pstulas. Puede


sobreinfectarse.
Mantener las nalgas limpias (agua y jabn normal) y secas.

Evitar la maceracin: segn el contexto, dejar las nalgas al aire o cambiar con mayor
frecuencia los paales; no poner paales de plstico.
Proteger la piel con pomada de xido de zinc en caso que haya diarrea asociada.

En el caso que el eritema de las nalgas sea importante y persistente a pesar de estas
medidas, pensar en un foco intestinal (nistatina VO: 400 000 UI/da divididos en
4 tomas durante 20 das).

Otras candidiasis

Candidiasis de los pliegues: miconazole 2% crema, 2 veces/da durante 2 4 semanas


Candidiasis oral: ver estomatitis, pgina 92.
Candidiasis vaginal: ver secrecin vaginal anormal, pgina 233.

Dermatofitosis

Los dermatofitos producen lesiones clnicas variadas segn el lugar de la infeccin: cuero
cabelludo, piel, pliegues, uas. Ver tabla en la siguiente pgina.

103

104
Tratamiento

Principalmente en nios.
Cortar al ras o afeitar el cabello sobre y alrededor de las lesiones.
Segn la especie:
Tratamiento local: 2 veces al da, limpiar con agua y jabn, secar bien y aplicar
Una o varias placas redondas eritematomiconazole 2% crema o pomada de Whitfield durante 2 semanas o ms si es necesario.
escamosas; cabellos quebrados muy cortos.
El tratamiento local solo es insuficiente, aadir:
Inflamacin, supuracin, costras y adenogriseofulvina VO durante 6 semanas (hasta 8 a 12 semanas)
patas satlites (kerion).
Nios 12 aos: 10 a 20 mg/kg/da en 1 o 2 tomas (max. 500 mg/d)
Alopecia cicatricial definitiva (favus).
Nios > 12 aos y adultos: 500 mg a 1 g/da en 1 o 2 tomas
o itraconazol VO
Algunas tias son contagiosas: examinar (y Nios: 3 a 5 mg/kg/da en una toma durante 4 semanas (max. 200 mg/d)
tratar) simultneamente a los sujetos sinto Adultos: 200 mg/da en una toma durante 2 a 4 semanas
mticos que hayan estado en contacto con la En caso de tia infectada: tratar la sobreinfeccin (ver imptigo, pgina 105) antes de
persona afectada.
aplicar el tratamiento antifngico local.
En caso de kerion doloroso: paracetamol VO.
En mujeres embarazadas/lactantes: los antifngicos locales estn contraindicados.
Tratar localmente (miconazol 2% o pomada de Withfield) para limitar las lesiones a la
espera de poder tratar por va oral.

Signos clinicos

Intrtrigo interdigital (Tinea pedis):


Tratamiento local como ms arriba. Si las lesiones estn hmedas, aplicar miconazol 2%
Fisura y escamas blanquecinas a nivel del tercer crema solamente (no utilizar pomada de Withfield).
y cuarto espacio interdigital con prurito2.
Intrtrigo inguinal (Tinea cruris):
Placa eritematosa con bordes netos, centro ms
plido, periferia vesculo-pustulosa, extensin
centrfuga alrededor de la ingle, con prurito.

2 En el intertrigo candidisico, las lesiones se asientan a nivel de los primero y segundo espacios interdigitales.

tanto en la prctica difcil de cumplir. Los fracasos y las recadas son frecuentes.

1 Los dermatofitos son responsables de las micosis de uas (onicomicosis) que requieren un tratamiento prolongado (12 a 18 meses con griseofulvina), y por

Dermatofitosis de
los pliegues
Tinea pedis
Tinea cruris

Dermatofitosis de la Mcula eritematosa, pruriginosa, escamosa y Lesin poco extendida, localizada:


ms clara en el centro y bordes vesiculares
piel lampia
Tratamiento local: 2 veces al da, limpiar con agua y jabn, secar bien y aplicar
bien delimitados.
Tinea corporis
miconazole 2% crema o pomada de Whitfield durante 2 a 4 semanas o durante
2 semanas tras la curacin clnica.
Reservar el tratamiento oral a formas muy extendidas: griseofulvina VO durante 4 a
6 semanas o itraconazol VO durante 15 das.

Dermatofitosis del
cuero cabelludo
Tinea capitis
Tia

Localizacin
anatmica1

Dermatofitosis

Micosis superficiales

4. Patologa dermatolgica

Infecciones cutneas bacterianas


Imptigo
Infeccin dermo-epidrmica benigna y contagiosa. Los grmenes responsables son el
estreptococo beta-hemoltico del grupo A y el estafilococo dorado, a menudo
asociados en un misma lesin. La transmisin se efecta por contacto directo y la
favorecen la falta de agua y de higiene.
Las formas primitivas afectan sobre todo a los nios. Las formas que complican una
dermatosis pruriginosa subyacente (pediculosis, sarna, eczema, herpes, varicela, etc.)
son ms frecuentes en adultos.

Signos clnicos

Forma clsica: vesicular-ampollosa flccida en piel eritematosa seguida de costras


amarillentas que no dejan cicatriz. Preferentemente se localiza en el permetro de la
boca y la nariz, las extremidades, cuero cabelludo. Ausencia de fiebre.
Imptigo ampolloso: grandes ampollas flccidas y grandes erosiones en la regin
ano-genital en los recin nacidos y nios lactantes.
Ectima: imptigo profundo, necrtico, que deja cicatriz, localizado en las
extremidades inferiores, favorecido por la inmunodepresin, la diabetes y el
alcoholismo.
Complicaciones poco frecuentes:
absceso, podermitis, linfangitis, osteomielitis, septicemia;
glomerulonefritis aguda.

Tratamiento

Imptigo poco extendido (menos de 3 elementos localizados en la misma regin):


Limpiar con agua y jabn 2 veces al da, secar.
En caso de costras, reblandecerlas con vaselina y sacarlas con cuidado.
Evitar la maceracin (no poner vendajes oclusivos; en los nios dejar las nalgas al
descubierto, etc.).
Cortar las uas bien cortas.
Imptigo extendido (ms de 3 elementos o varias regiones afectadas); imptigo
ampolloso; ectima; imptigo abscesificado; paciente inmunodeprimido:
Tratar localmente como indicado anteriormente.
Abrir el absceso.
Asociar una antibioterapia:
cloxacilina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 7 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 7 das

105

Infecciones cutneas bacterianas

En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO


Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 7 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 7 das

En todos los casos:

No llevar a los nios afectados a la escuela.


Tratar una dermatosis subyacente: pediculosis (pgina 101), sarna (pgina 98), eczema
(pgina 117), herpes (pgina 116), tia (pgina 104) o un foco ORL (ver captulo 2).
Detectar y tratar los sujetos que hayan estado en contacto con los afectados.
Buscar una proteinuria mediante tira reactiva, 3 semanas despus de la infeccin.

Fornculo y ntrax

Infeccin de un folculo pilo-sebceo, a menudo debido a estafilococo dorado. Entre los


factores que la favorecen estn posibles maceraciones, traumatismos cutneos, falta de
higiene, diabetes, desnutricin, una carencia de hierro o una inmunodepresin.

Signos clnicos

Fornculo: ndulo eritematoso, caliente, doloroso, coronado por una pstula en cuyo
centro hay un pelo, que tras fluctuar y romperse elimina el producto de la necrosis.
Cicatriz residual. Preferentemente se localiza en los muslos, las ingles, las axilas, el
cuello y la espalda. Ausencia de fiebre.
ntrax: placa inflamatoria formada por muchos fornculos a veces con fiebre y
adenopatas satlites. Deja una cicatriz deprimida.

Tratamiento

En caso de fornculo aislado:


Limpiar con agua y jabn 2 veces al da y recubrir con un vendaje seco.
La aplicacin de compresas empapadas en agua caliente favorece el drenaje
espontneo del fornculo.
Despus del drenaje, lavar y aplicar un antisptico hasta que cicatrice.

En caso de fornculo de la cara, ntrax, fornculos mltiples o en personas


inmunodeprimidas, asociar sistemticamente una antibioterapia:
cloxacilina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 7 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 7 das
En caso de alergia a la penicilina:
eritromicina VO
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 7 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 7 das

Escisin del fornculo, nicamente si la lesin es fluctuante.

En todos los casos:


Lavado frecuente de manos, lavar sbanas
No manipular nunca un fornculo de la cara: existe riesgo de estafilococia maligna
de la cara (placa inflamatoria unilateral con fiebre elevada y riesgo de
tromboflebitis del seno cavernoso).

106

4. Patologa dermatolgica

Erisipela
Dermo-hipodermia aguda, no necrosante, debida al estreptococo beta-hemoltico del
grupo A. Frecuente en adultos y raro en nios.

Signos clnicos

Pierna gruesa, roja, febril: placa eritematosa, edematosa, dolorosa, de una


extremidad inferior con fiebre alta, adenopatas satlites con vestigios de linfangitis
frecuentes.
Localizacin posible a nivel de la cara (diferenciarla de una estafilococia maligna, ver
ms arriba): placa muy edematosa, bilateral, con rodetes perifricos.
Buscar una puerta de entrada; lcera, herida , intrtrigo.
Complicaciones locales: frecuentemente absceso superficial, a menudo profundo
(sobreinfeccin por estafilococo), raramente evoluciona hacia una fascitis necrosante.
Complicaciones generales poco frecuentes: septicemia, glomerulonefritis aguda,
eritema nodoso.

Tratamiento

bencilpenicilina procana IM
Nios: 50 000 UI/kg/da en 1 inyeccin
Adultos: 1,5 MUI/da en 1 inyeccin
hasta que desaparezca la fiebre y se observe mejora clnica, despus, sustituir por va
oral hasta completar los 7 a 10 das de tratamiento con:
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO
Nios menores de un ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas
o
amoxicilina VO: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 7 a 10 das

Hospitalizar en caso de signos generales importantes, de complicaciones locales, de


personas de riesgo (patologas crnicas, ancianos) o si se sospecha que el paciente no
va a seguir correctamente el tratamiento ambulatorio.

Observacin: otras bacterias (estafilococo dorado, bacilos Gram negativo) pueden ser
responsables de dermo-hipodermias agudas parecidas a la erisipela. Pensar en ello si
el tratamiento con penicilina resulta ineficaz y cambiar por la asociacin amoxicilina/
cido clavulnico (co-amoxiclav).

En todos los casos:


Guardar cama con la pierna levantada.
Los antinflamatorios no esteroideos estn contraindicados (riesgo de fascitis
necrosante).
Tratamiento de la puerta de entrada (lcera, intrtrigo, etc.)
Buscar una proteinuria mediante tira reactiva, 3 semanas despus de la infeccin.
107

Infecciones cutneas bacterianas

Dermo-hipodermitis bacterianas necrsicas


Necrosis de la hipodermis y despus de la dermis y trombosis vascular con, a veces,
necrosis de la aponeurosis superficial (fasciitis). Los cuadros clnicos varan en funcin
del germen causal. El estreptococo del grupo A se encuentra frecuentemente aislado, y
a menudo asociado a otras bacterias (estafilococo dorado, anaerbicos, enterobacterias,
enterococos).

Signos clnicos

Placa eritematosa con dolor muy intenso, edema mal delimitado y sndrome sptico
grave. Despus aparicin de ampollas hemorrgicas y de manchas azuladas o
negruzcas, fras, hipoestsicas. La presencia de gas y una crepitacin a la palpacin
estn vinculadas a ciertos grmenes (Clostridium perfringens, enterobacterias).

Tratamiento

Fasciitis necrosante y gangrena gaseosa: referir

Drenaje quirrgico de la herida y urgente escisin de los tejidos necrticos.

Antibioterapia (la duracin del tratamiento vara segn la evolucin clnica):


Fasciitis necrosante:
bencilpenicilina IV
Nios: 600 000 IU (360 mg)/kg/da divididos en 6 inyecciones o perfusiones a
intervalos de 4 horas
Adultos: 24 MIU (14,4 g)/da divididos en 6 inyecciones o perfusiones a intervalos
de 4 horas
+
clindamicina IV
Nios: 40 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas (maximum
1,3 g/da)
Adultos: 1,8 g/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
Gas gangrene:
bencilpenicilina IV: como indicado ms arriba
+
metronidazol IV
Nios: 30 mg/kg/da en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas (maximum
1,5 g/da)
Adultos: 1,5 g/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
+
gentamicina IM
Nios y adultos: 3 a 6 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones

108

4. Patologa dermatolgica

Carbunco
Toxi-infeccin que afecta a los herbvoros debido al Bacillus anthracis que se transmite
al hombre por inoculacin a travs de la piel (contacto con animales muertos
infectados, moscas). Frecuente en zonas tropicales.
Existe tambin una forma pulmonar, transmitida por inhalacin y una forma
digestiva transmitida por la ingestin de carne contaminada.

Signos clnicos

Ppulas que se convierten en vesculas pruriginosas que evolucionan hacia una


ulceracin central. Deja lugar a una escara negruzca rodeada de un importante
edema con linfangitis, adenopatas regionales y/o signos generales. Localizacin en
zonas descubiertas (cabeza, cuello, extremidades). Ausencia de dolor.
En ausencia de tratamiento precoz, riesgo de edema maligno extensivo y de
septicemia.

Tratamiento

Carbunco cutneo simple (en ambulatorio):


Antibioterapia:

fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO
Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas durante 7 a 10 das
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4 tomas durante 7 a 10 das
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4 tomas durante 7 a 10 das
Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas durante 7 a 10 das
En caso de alergia a la penicilina:
doxiciclina VO (excepto en los nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o
lactantes)
Nios de ms de 8 aos y adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 a 10 das
o
eritromicina VO
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das

No abrir la escara. Vendaje seco diario.

Carbunco cutneo con edema extensivo o signos generales o que ha afectado la


cabeza y el cuello (en el hospital):
PPF o bencilpenicilina procana IM
Nios: 100 000 UI/kg/da en 1 o 2 inyecciones
Adultos: 4 MUI/da en 1 o 2 inyecciones
109

Carbunco

Sustituir en cuanto sea posible por fenoximetilpenicilina VO para completar los 10 das
de tratamiento:
Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas
En caso de alergia a la penicilina:
cloranfenicol IV
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones
Sustituir en cuanto sea posible por cloranfenicol VO en las mismas dosis para
completar los 10 das de tratamiento

Prevencin

Antibioprofilaxis de las personas que han estado en contacto con los afectados:
doxiciclina VO (200 mg/da durante 6 semanas en adultos excepto en mujeres
embarazadas o lactantes).
Enterrar o incinerar las carcasas de los animales muertos por carbunco.

110

4. Patologa dermatolgica

Treponematosis
Infecciones bacterianas debidas a 3 variedades de treponemas (diferentes del
Treponema pallidum) cuya transmisin entre humanos puede ser directa o indirecta.

Las 3 treponematosis no venreas dan una serologa sifiltica positiva (TPHA-VDRL)


pero este examen no resulta necesario para establecer el diagnstico que ante todo es
clnico.
Para el tratamiento de la sfilis, ver infecciones genitales, pgina 229.

Signos clnicos

Ver cuadro en la pgina siguiente.

Tratamiento

Para las 3 treponematosis:


benzatina bencilpenicilina IM

Nios menores de 6 aos: 600 000 UI dosis nica


Nios mayores de 6 aos y adultos: 1,2 MUI dosis nica

En caso de alergia a la penicilina:


eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 14 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 14 das
o
doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes y nios menores de
8 aos)
Nios mayores de 8 aos: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 14 das
Adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 14 das

Observaciones:
La antibioterapia cura los accidentes recientes y puede aliviar los dolores de las
ostetis. Puede resultar insuficiente en caso de lesiones tardas.
La serologa sifiltica continuar siendo positiva a pesar de la curacin clnica.

Profilaxis de los sujetos que han estado en contacto con la persona afectada:

Examinar a las personas que hayan estado en contacto con los afectados y tratarlas
con benzatina bencilpenicilina IM, dosis nica, como indicado anteriormente
(administrar igualmente a las personas latentes que tengan una serologa sifiltica
positiva en zona endmica).

111

112

Accidentes
terciarios

Accidentes
secundarios

Accidentes
primarios

Poblacin

Reparticin
geogrfica

Agente patgeno

Nios y adultos

Nios entre 4 y 14 aos

Pintides: manchas oscuras azuladas y


manchas claras rosadas o blancas en todo
el cuerpo.

Manchas blancas simtricas en las


extremidades, definitivas incluso tras el
tratamiento.

Aparece 3 semanas despus del chancro,


evoluciona por accesos y se cura espontneamente:
pianomas cutneos o mucosos (lesiones
papilomatosas, vegetantes, muy contagiosas)
pianides aislados o asociados a los pianomas
(lesiones papulosas, escamosas, anulares,
poco contagiosas)
osteoperiostitis de los huesos largos
(falanges, huesos propios de la nariz, tibias)

Despus de algunos aos de latencia:


Periostitis, ostetis dolorosas e invalidantes,
rinofaringitis ulcerosa y mutilante; ndulos
extra articulares.

Placa eritemato-escamosa anular en zona


descubierta (cara, extremidades) parecida a
una dermatofitosis. Desaparece espontneamente dejando una cicatriz.

Zona tropical de Amrica Latina

Regiones forestales clidas y hmedas

Chancro pinico: ulceracin de color carne,


no indurada, pruriginosa, en las extremidades
inferiores en un 95% de los casos, con
adenopata satlite.
Cicatrizacin espontnea o desarrollo de un
pianoma voluminoso rodeado de pianomas
ms pequeos.

Treponema carateum

PINTA

Treponema pertenue

PIAN

Despus de algunos aos de latencia:


gomas de las partes blandas y de los
huesos largos
siflides cutneas superficiales
ndulos yuxta articulares
manchas hipo e hiperpigmentadas como
en el caso de la pinta

placas mucosas bucales frecuentes:


ulceraciones muy contagiosas, redondas,
inflamadas, recubiertas de una capa
blanquecina, sangran fcilmente,
localizadas (cara interna de los labios,
mejillas, lengua, comisura labial)
placas mucosas ano-genitales (raras)
lesiones cutneas raras, de aspecto
vegetante, localizadas en los pliegues
accidentes seos precoces idnticos al pian
localizados en las piernas y el antebrazo

Chancro discreto: placa papulosa con


frecuencia localizada en las mucosas o en
los pliegues de flexin con adenopata
satlite.

Poblaciones nmadas,
nios en particular

Regiones secas, semi-desrticas


del Oriente Medio y de frica

Treponema pallidum variedad M

BEJEL

Treponematosis

4. Patologa dermatolgica

Lepra
Infeccin bacteriana crnica, endmica, estrictamente humana, debida al Mycobacterium
leprae. Poco contagiosa, la lepra se transmite por contacto directo, estrecho y frecuente,
sobre todo a nivel familiar. Los nios son especialmente receptivos.

Signos clnicos

Ante cualquier lesin cutnea hipopigmentada o ante toda neuropata perifrica, debe
pensarse en la lepra. En caso de sospechar que pueda tratarse de esta enfermedad,
hacer un examen clnico completo:
piel y mucosas (desnudar al enfermo),
examen neurolgico: sensibilidad tctil, lgica (test de pinchar-tocar) y trmica (test
del calor-fro),
palpacin de los trayectos nerviosos.
Existen diferentes formas clnicas y diferentes clasificaciones de la lepra.
La clasificacin de Ridley y Jopling cuenta 5 formas determinadas por el ndice
bacteriolgico.
La clasificacin clnica simplificada de la OMS slo distingue 3 formas (ver ms
adelante).
Clasificacin de Ridley y Jopling

Formas paucibacilares
(las menos contagiosas)

Tuberculoide
T.T.

Borderline
Tuberculoide
B.T.

Borderline
B.B.

Formas multibacilares
(las ms contagiosas)

Borderline
Lepromatosa
B.L.

Lepromatosa
L.L.

Lepra tuberculoide

Las neuritis hipertrficas ocupan un primer plano: dolor, induracin y aumento del
volumen de los nervios; hipo o anestesia trmica, despus tctil y lgica. Son
responsables de males perforantes localizados y de mutilaciones de las extremidades.
Lesin cutnea nica o poco numerosas:
placa infiltrada con los bordes elevados bien delimitados, con un centro atrfico
hipopigmentado,
o
mcula eritematosa sobre piel clara e hipopigmentada sobre piel oscura.
Hipo o anestesia cutnea, ausencia de sudoracin y de vellosidad.
Lepra lepromatosa

Las lesiones cutneo mucosas mltiples ocupan un primer plano:


mculas (lprides), ppulas o ndulos infiltrados (lepromas) bilaterales simtricos,
pigmentados, inicialmente sin prdida de sensibilidad, localizados en la cara, el
pabelln de la oreja, en las extremidades superiores e inferiores,
rinitis con costras y sangrante,
edemas de las extremidades inferiores.
Neuritis hipertrficas tardas.
113

Lepra

Lepras borderline

Formas intermedias entre las formas tuberculoides y las lepromatosas.


Lepra indeterminada (forma I)

Forma no clasificada en la clasificacin de Ridley y Jopling, frecuente en los nios:


mcula nica bien delimitada, hipopigmentada sobre piel oscura, ligeramente
eritematosa en piel clara. La ausencia de sudoracin y de vellosidad y la prdida de
sensibilidad son inconstantes. Se cura espontneamente o se transforma en lepra
determinada: tuberculoide o lepromatosa.
Reacciones leprosas

Reacciones de reversin: en pacientes borderline sometidos a tratamiento, evolucin


hacia la forma tuberculoide. Modificacin de las lesiones cutneas que se inflaman y
se vuelven dolorosas con riesgo de necrosis y de ulceracin. Aparicin de neuritis
agudas hiperlgicas (nervio cubital) que requiere un tratamiento urgente (ver
pgina 115) pues hay un riesgo muy elevado de secuelas permanentes.
Reacciones de degradacin: en pacientes borderline no tratados, evolucin hacia la
forma lepromatosa. Son difciles de distinguir de las reacciones de reversin.

Eritema nudoso: ndulos dermo-hipodrmicos de las extremidades, sensibles, rojoviolceos y despus amarillentos, que evolucionan por accesos. Slo se ve en la lepra
lepromatosa, en el transcurso del primer ao de tratamiento.

A fin de facilitar el diagnstico y de favorecer la instauracin rpida de un tratamiento,


la OMS ha simplificado la clasificacin de la lepra y slo distingue 3 formas:
Lepra multibacilar = ms de 5 lesiones cutneas
Lepra paucibacilar = 2 a 5 lesiones cutneas
Lepra paucibacilar con lesin cutnea nica

Laboratorio

Buscar bacilos cido-alcohol-resistentes para coloracin de Ziehl-Neelsen:


sobre frotis nasal,
sobre frotis obtenido por biopsia cutnea exange del lbulo de la oreja y de una
lesin.
En general, en la forma tuberculoide, no se encuentran bacilos.

Tratamiento
Tratamiento de la lepra

La lepra es una enfermedad curable. Una antibioterapia precoz permite evitar las
secuelas funcionales y la transmisin de la enfermedad.
En pases endmicos, existen programas nacionales. Informarse.
Las tasas de resistencia y de un gran nmero de recidivas despus del tratamiento en
monoterapias ha llevado a utilizar tratamientos combinados eficaces y fciles de
administrar en el terreno para los que no se han detectado resistencias.
Ensear al paciente a reconocer y sealar rpidamente reacciones leprosas o una
recada a fin de modificar o reiniciar el tratamiento.
114

4. Patologa dermatolgica

Esquemas teraputicos recomendados por la OMS segn clasificacin clnica simplificada

Nios menores
de 10 aos

Lepra multibacilar
(ms de 5 lesiones cutneas)

Lepra paucibacilar
(2 a 5 lesiones cutneas)

Lepra paucibacilar
con lesin cutnea nica

dapsona VO: 25 mg/da

dapsona VO: 25 mg/da

Nios de
10 a 14 aos

dapsona VO: 50 mg/da

dapsona VO: 50 mg/da

Adultos

dapsona VO: 100 mg/da

dapsona VO: 100 mg/da

rifampicina VO: 600 mg


+ ofloxacino VO: 400 mg
+ minociclina VO: 100 mg

12 meses

6 meses

dosis nica

Duracin

auto-administrados
+ rifampicina VO: 300 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
+ clofazimina VO: 100 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
y 50 mg 2 veces a la semana
auto-administrados
auto-administrados
+ rifampicina VO: 450 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
+ clofazimina VO: 150 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
y 50 mg auto-administrados
un da de cada dos

auto-administrados
+ rifampicina VO: 600 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
+ clofazimina VO: 300 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
y 50 mg/da
auto-administrados

auto-administrados
+ rifampicina VO: 300 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia

auto-administrados
+ rifampicina VO: 450 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia

auto-administrados
+ rifampicina VO: 600 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia

Tratamiento de las reacciones leprosas

Reaccin de reversin o de degradacin: prednisolona (o prednisona) VO:


1 mg/kg/da durante de 3 a 5 das y despus ir disminuyendo la dosis
progresivamente (reducir la dosis en un 10% cada semana).

Eritema nudoso leproso: clofazimina VO, 100 a 300 mg/da asociada a un


antinflamatorio no esteroideo (no administrar dosis superiores o iguales a 300 mg
durante ms de 3 meses).

115

Herpes y zona

Herpes y zona
Herpes cutneo
Infeccin reincidente de la piel y de las mucosas debida al herpes simplex virus. La
expresin clnica es diferente si se trata de una primo-infeccin.

Signos clnicos

Herpes labial reincidente: sensacin de irritacin, seguida de erupcin vesicular sobre


fondo eritematoso; sobre los labios ( botn de fiebre ), alrededor de la boca, con una
extensin posible al resto de la cara. Corresponde a una reactivacin del virus tras
una primo-infeccin. Ni malestar, ni adenopatas, ni fiebre.
Estar muy atento a otras localizaciones: bucal (pgina 92), genital (pgina 236), ocular
y a las sobreinfeciones bacterianas.

Tratamiento

Limpiar con agua y jabn 2 veces al da hasta que las lesiones se curen.
En caso de sobreinfeccin bacteriana: antibioterapia como para el imptigo (ver
pgina 105).

Zona (zoster)
Infeccin viral aguda debida al virus de la varicela-zona. La varicela es la primoinfeccin, el zona la reactivacin del virus.

Signos clnicos

Dolores neurlgicos unilaterales, seguidos de la aparicin de una placa eritematosa


recubierta de vesculas agrupadas en racimo, localizada en el trayecto de una raz
nerviosa.
La lesin suele localizarse en el trax pero el zona puede desarrollarse en la cara con
riesgo de complicacin ocular.
Ms frecuente en adultos.

Tratamiento

Similar al del herpes, con adems un tratamiento analgsico sistemtico:


paracetamol VO 3 veces al da (ver dolor, pgina 29).
El aciclovir VO administrado dentro de las primeras 48 horas despus de la aparicin
de las lesiones est indicado slo para las formas graves: lesiones necrticas,
extensivas o localizadas en la cara con riesgo de afectar la regin ocular. Ver infeccin
por VIH y SIDA, pgina 219.
116

4. Patologa dermatolgica

Otras dermatosis
Eczema
Eczema agudo: placa eritematosa, vesiculosa, supurante, pruriginosa, con bordes
dispersos y mal delimitados.
Eczema crnico: placa eritemato-escamosa seca, mal delimitada y pruriginosa.
Buscar una causa (alergia de contacto, micosis o infeccin bacteriana a distancia,
desnutricin) y antecedentes familiares.

Tratamiento

Limpiar con agua y jabn 2 veces al da.

Seguidamente aplicar:
para un eczema agudo: locin de calamina 2 veces al da
para un eczema crnico: pomada de xido de zinc 2 veces al da

Buscar y tratar una dermatosis subyacente (sarna, piojos, etc.)

En caso de sobreinfeccin: tratar como un imptigo (pgina 105).

En caso de prurito intenso, antihistamnicos (prometazina VO o clorfenamina VO en


las dosis indicadas a continuacin) durante unos pocos das.

Urticaria
Ppulas eritematosas, edematosas, pruriginosas, fugaces y migrantes que se parecen
a las picaduras de ortigas.

Buscar una causa: alimentos, medicamentos (antibiticos sobre todo), picadura de


insecto, infeccin bacteriana o parasitaria en el estadio de invasin (ascaridiasis,
anguiluliasis, anquilostomiasis, esquistosomiasis, loasis) o viral (hepatitis B o C);
enfermedad general (cncer, lupus, distiroidosis, vasculitis).

Tratamiento

Si el prurito es intenso, antihistamnicos:


prometazina VO
Nios de 2 a 5 aos: 10 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de 5 a 10 aos: 10 a 25 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de ms de 10 aos y adultos: 75 mg/da divididos en 3 tomas
o clorfenamina VO
Nios de 1 a 2 aos: 1 mg 2 veces al da
Nios de 2 a 6 aos: 1 mg 4 a 6 veces al da (mx. 6 mg/da)
Nios de 6 a 12 aos: 2 mg 4 a 6 veces al da (mx. 12 mg/da)
Nios de ms de 12 aos y adultos: 4 mg 4 a 6 veces al da (mx. 24 mg/da)
En caso de reaccin anafilctica, ver pgina 19.

117

Otras dermatosis

Pelagra
Dermatosis debida a un dficit de niacina (vitamina PP) y/o de triptfano (en las
personas que slo se alimentan de maz no tratado con cal, de sorgo; en caso de mala
absorcin o de hambruna).

Signos clnicos

Clsicamente conocida como enfermedad de las 3 D (dermatosis, diarrea, demencia):


Placas rojo oscuras, bien delimitadas, simtricas, localizadas en las zonas expuestas
(frente, cuello, antebrazo, piernas), piel fina fisurada, pigmentada, a veces
descamacin ampollosa hemorrgica.
Se le asocian problemas digestivos (glositis, estomatitis, diarrea) y neurolgicos
centrales que pueden llegar a ser graves.

Tratamiento

nicotinamida (vitamina PP) VO


Nios y adultos: 300 a 500 mg/da divididos en 2 tomas, hasta la curacin completa,
asociado a alimentacin rica en protenas.

En caso de epidemia de pelagra, por ejemplo en un campo de refugiados, es


imprescindible modificar la racin alimenticia (aporte de cacahuetes o legumbres
secas) a fin de cubrir las necesidades cotidianas (del orden de 15 mg/da en los
adultos).

118

CAPTULO 5

Patologa
oftalmolgica

Xeroftalmia (carencia de vitamina A)

121

Conjuntivitis

123

Tracoma

126

Otras patologas

128

Oncocercosis
Loasis

Pterigin

Cataratas

5. Patologa oftalmolgica

Xeroftalmia (carencia de vitamina A)


El trmino xeroftalmia designa el conjunto de manifestaciones oculares de la carencia
de vitamina A. En ausencia de tratamiento, la xeroftalmia evoluciona con gran rapidez
hacia una ceguera definitiva.
En zonas endmicas, la carencia de vitamina A y la xeroftalmia afectan principalmente
a los nios (en particular, a nios que padecen desnutricin o sarampin) y a las
mujeres embarazadas.
Los trastornos debidos a la carencia de vitamina A pueden ser prevenidos mediante la
administracin sistemtica de retinol.

Signos clnicos

El primer estado es la hemeralopia (ceguera crepuscular): cuando cae la noche, los


nios afectados chocan con objetos a su paso y al final acaban por no querer moverse.
Despus, los otros signos clnicos aparecen gradualmente:
Xerosis conjuntival: conjuntiva bulbar seca, deslustrada, espesa, plegada e
insensible
Mancha de Bitot: placa mucosa, gris argentado sobre la conjuntiva bulbar, a
menudo bilateral (signo especfico pero no siempre presente)
Xerosis corneal: crnea seca y deslustrada
Ulceraciones de la crnea
La queratomalacia (estado terminal): la crnea se reblandece y despus le sigue una
perforacin del globo ocular y la ceguera irreversible. En este estado, el examen
oftalmolgico debe hacerse con mucho cuidado (riesgo de ruptura de la crnea).

Tratamiento

Es indispensable administrar tratamiento durante los estados precoces para evitar la


aparicin de complicaciones graves. Mientras las ulceraciones afecten menos de un
tercio de la crnea y la pupila no haya resultado daada, la visin puede estar
conservada. Tambin hay que tratar el estado irreversible de queratomalacia para
salvar el otro ojo y la vida del paciente.
Retinol (vitamina A) VO
En nios y adultos (a excepcin de mujeres embarazadas), el tratamiento es el mismo
sea cual sea el estado de la enfermedad:
Nios de 6 a 12 meses (o < 8 kg):
100 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Nios de ms de un ao (o > 8 kg): 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Adultos:
200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Una carencia de vitamina A es excepcional en nios de pecho de menos de 6 meses. Si
fuera necesario: 50 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8.
En mujeres embarazadas, el tratamiento es diferente segn el estado:
Hemeralopia o manchas de Bitot: no sobrepasar las dosis de 10 000 UI/da o
25 000 UI/semana (riesgo de malformacin fetal) durante 4 semanas como mnimo.
Lesiones de la crnea: el riesgo de ceguera supera el riesgo de teratogenia:
200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8.

121

Xeroftalmia

La afeccin corneal es una urgencia mdica. Adems de administrar inmediatamente


retinol, tratar o prevenir sistemticamente una infeccin bacteriana secundaria:
aplicar tetraciclina oftlmica al 1% 2 veces al da (nunca utilizar colirios que contengan
corticoides) y cubrir con un apsito ocular despus de cada aplicacin.

Prevencin

Administrar sistemticamente retinol VO a los nios que padezcan sarampin (una


dosis los das 1 y 2).
En las zonas donde la avitaminosis A es frecuente, suplemento de retinol VO:
Nios menores de 6 meses: una dosis nica de 50 000 UI
Nios de 6 a 12 meses: una dosis nica de 100 000 UI cada 4 a 6 meses
Nios entre 1 y 5 aos: una dosis nica de 200 000 UI cada 4 a 6 meses
Mujeres (tras el parto): una dosis nica de 200 000 UI inmediatamente o en las
8 semanas siguientes al parto.

Observacin: anotar las dosis administradas en la cartilla sanitaria y respetar la


posologa para evitar sobredosis. Una hipervitaminosis A puede provocar una
hipertensin intracraneal (abombamiento de la fontanela en los nios lactantes;
cefaleas, nauseas, vmitos), y en caso de intoxicacin grave, alteraciones de la
conciencia y convulsiones. Estos sntomas son transitorios, requieren vigilancia y
tratamiento sintomtico, si fuera necesario.

122

5. Patologa oftalmolgica

Conjuntivitis
Inflamacin aguda de la conjuntiva debido a una infeccin bacteriana o viral, una
alergia, una irritacin. Endmica o epidmica, a veces se asocia al sarampin o a una
rinofaringitis en los nios. La falta de higiene y de un tratamiento eficaz, pueden
favorecer la aparicin de sobreinfecciones bacterianas, una queratitis (cuando la crnea
resulta afectada) y finalmente ceguera.

Signos clnicos

Comunes a todas las conjuntivitis: enrojecimiento conjuntival, molestia, sensacin de


tener arena en los ojos, visin normal.

Segn la causa:
secreciones abundantes, purulentas, prpados y pestaas pegadas al despertar,
infeccin unilateral al principio: conjuntivitis bacteriana;
secreciones acuosas, lagrimeo importante, sin prurito: conjuntivitis viral;
lagrimeo importante, edema de los prpados, prurito intenso: conjuntivitis alrgica.

En zonas endmicas, examinar la parte interna de los prpados en busca de signos


caractersticos de tracoma (ver tracoma, pgina 126).
Sospechar una queratitis ante un dolor intenso, claramente ms fuerte que el que
normalmente da la conjuntivitis, asociado a una fotofobia. Poner una gota de
fluoresceina 0,5% para comprobar si hay o no ulceracin.

Buscar siempre la presencia de un cuerpo extrao subconjuntival o en la crnea y


sacarlo tras poner colirio anestsico oxibuprocana al 0,4% (nunca dar el frasco de colirio
al paciente).

Tratamiento

Conjuntivitis bacteriana
Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al da, con agua hervida o cloruro sdico al 0,9%.
Aplicar tetraciclina oftlmica al 1%, 2 veces al da, en los dos ojos, durante 7 das.
No utilizar jams pomadas o colirios que contengan corticoides.

Conjuntivitis viral
Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al da, con agua hervida o con cloruro sdico al
0,9%.
Antibitico local si hay (riesgo de) sobreinfeccin bacteriana (tetraciclina
oftlmica).

123

Conjuntivitis

Conjuntivitis alrgica
Cuidados locales como para una conjuntivitis viral.
Antihistamnicos durante 1 a 3 das (prometazina VO o clorfenamina VO, ver
pgina 117).
Observacin: en presencia de un cuerpo extrao, pensar en la profilaxis antitetnica.

Conjuntivitis del recin nacido


Contaminacin del recin nacido durante el parto, cuando la madre padece una
infeccin gonoccica y/o por clamidia.

Signos clnicos

Conjuntivitis purulenta que se manifiesta dentro de los 28 primeros das de vida.


Conjuntivitis gonoccica: bilateral en un 50% de los casos, que aparece entre los 2 y
7 das despus del parto. Se trata de una forma grave, muy contagiosa, que
evoluciona con gran rapidez en lesiones graves de la crnea (riesgo de ceguera).
Conjuntivitis por clamidia: a menudo unilateral, que se manifiesta entre los 5 y 14 das
despus del parto.

Prevencin

Inmediatamente despus del parto:


Limpiar los prpados con cloruro sdico al 0,9% estril.
Despus, tetraciclina oftlmica al 1%: una aplicacin en cada ojo, dosis nica.

Observacin:
En caso de infeccin materna por herpes simplex virus en el momento del parto: limpiar
los prpados con cloruro sdico al 0,9% estril, aplicar primero aciclovir pomada oftlmica
al 3% en cada ojo y esperar 12 horas para aplicar la tetraciclina.

Tratamiento
En el dispensario

Se trata de una urgencia mdica: referir. Cuando la hospitalizacin inmediata no es


posible, limpiar y aplicar tetraciclina oftlmica al 1% en los 2 ojos cada hora, en espera de
la transferencia al hospital para tratamiento por via general.
En el hospital

Aislar al nio durante 24 a 48 horas a ser posible.


El tratamiento de primera intencin es con ceftriaxona IM: 50 mg/kg dosis nica (sin
sobrepasar los 125 mg) en caso de infeccin localizada en el ojo.
En su defecto, utilizar espectinomicina IM: 25 mg/kg dosis nica (sin sobrepasar los
75 mg).
124

5. Patologa oftalmolgica

Paralelamente, limpiar los ojos (riesgo de adherencia) con una solucin isotnica
estril (cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato) y aplicar tetraciclina oftlmica al 1%,
4 veces al da.
Cuando el tratamiento por va general no puede administrarse de inmediato, aplicar
tetraciclina oftlmica al 1% cada hora en los dos ojos en espera de que el tratamiento
est disponible.
Tratar a la madre y a su pareja (ver infecciones genitales, pgina 229)
Si el tratamiento con ceftriaxona no funciona tratar como una infeccin por
chlamydia:
eritromicina VO: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 14 das

Querato-conjuntivitis viral epidmica


(crnea y conjuntivas daadas)

Tratar como una conjuntivitis viral. A ser posible, referir a un oftalmlogo.

Vendaje oclusivo mientras dure la fotofobia, retirarlo en cuanto sea posible

En funcin del contexto, asociar un tratamiento con vitamina A en dosis preventiva


(pgina 122).

125

Tracoma

Tracoma
El tracoma es una querato-conjuntivitis muy contagiosa debida a la Chlamydia
trachomatis. La enfermedad es endmica en las zonas rurales pobres de frica, Asia,
Amrica Latina y el Oriente Medio.

La infeccin se adquiere en la infancia por contacto directo o indirecto (manos sucias,


toallas contaminadas, moscas). Con la falta de higiene y de un tratamiento eficaz, la
inflamacin se intensifica y a medida que se suceden las infecciones provoca la
aparicin de cicatrices en la cara interna de los prpados. Las pestaas se vuelven hacia
adentro (triquiasis) y provocan a su vez lesiones en la crnea seguidas por una ceguera
definitiva, en general en la edad adulta.
Existen 5 estados clnicos segn la clasificacin simplificada de la OMS. Es
imprescindible diagnosticar y administrar tratamiento en los primeros estados para
evitar la aparicin de triquiasis, responsable de las complicaciones del tracoma.

Signos clnicos

Un mismo paciente puede desarrollar varios estados simultneamente:

Estado 1: inflamacin tracomatosa folicular (TF)


Presencia de 5 folculos o ms sobre la conjuntiva del prpado superior (conjuntiva
tarsal). Los folculos son protuberancias blancas, grises o amarillas, ms plidas que
la conjuntiva vecina.
Estado 2: inflamacin tracomatosa intensa (TI)
La conjuntiva del prpado superior es roja, rugosa y espesa. Los vasos sanguneos,
habitualmente visibles, quedan tapados por una infiltracin inflamatoria difusa o por
folculos.
Estado 3: cicatriz tracomatosa (TS)
Los folculos desaparecen progresivamente, dejando lugar a cicatrices: lneas, bandas
o surcos blancos en la conjuntiva del prpado superior.

Estado 4: triquiasis tracomatosa (TT)


Las cicatrices mltiples acarrean una retraccin del prpado (entropion); las pestaas
se vuelven hacia adentro del ojo, rozan la crnea y provocan ulceraciones y una
inflamacin crnica.
Estado 5: opacidad de la crnea (CO)
De forma progresiva, la crnea se va volviendo opaca, lo que acarrea una disminucin
de la agudeza visual o una ceguera.

126

5. Patologa oftalmolgica

Tratamiento

Estados 1 y 2:
Lavar los ojos y la cara muchas veces al da.
Antibioticoterapia:
El tratamiento de eleccin es la azitromicina VO:
Nios de ms de 6 meses or de ms 6 kg: 20 mg/kg dosis nica
Adultos: 1 g dosis nica
En su defecto, tetraciclina oftlmica al 1%: 2 aplicaciones al da durante 6 semanas
En nios menores de 6 meses o de menos de 6 kg: eritromicina VO (40 mg/kg/da
divididos en 2 tomas durante 14 das)

Estado 3: no existe tratamiento

Estado 4: tratamiento quirrgico


En espera de la intervencin quirrgica, en pacientes cuyo seguimiento se realiza de
forma regular, la contencin de las pestaas desviadas es una medida paliativa para
proteger la crnea. En algunos casos, permite la correccin duradera de la triquiasis
en algunos meses.
Este mtodo consiste en pegar las pestaas desviadas sobre la parte exterior del
prpado con ayuda de una fina tira de esparadrapo asegurndose que los prpados
puedan abrir y cerrarse a la perfeccin. Cambiar el esparadrapo cada vez que se
despegue (en general una vez por semana); seguir el tratamiento durante 3 meses.
Observacin: la depilacin de las pestaas desviada no se recomienda puesto que
supone un alivio temporal para el paciente pero cuando las pestaas cuando vuelven
a salir son muy abrasivas para la crnea.
Estado 5: no existe tratamiento

Prevencin

Lavar los ojos, la cara y las manos con agua limpia, permite reducir la transmisin
directa y evitar las sobreinfecciones bacterianas.

127

Otras patologas

Otras patologas
Oncocercosis (ceguera de los ros)

Las lesiones oculares son consecuencia de la invasin del ojo por las microfilarias.
Generalmente aparecen en la edad adulta y en ausencia de tratamiento precoz,
evolucionan hacia la ceguera.

Signos clnicos y tratamiento

Las lesiones oculares se asocian siempre a lesiones extra-oculares de oncocercosis (ver


pgina 157).
Prurito ocular, hemeralopia (ceguera crepuscular), disminucin de la agudeza visual,
reduccin del campo visual, percepcin por el paciente de microfilarias en el campo
visual (el paciente ve pequeas serpientes mviles delante de los ojos ).
Lesiones de la crnea (queratitis punteada, despus esclerosante), del iris
(iridociclitis), del segmento posterior (corioretinitis, atrofia del nervio ptico);
microfilarias en la cmara anterior o el cuerpo vtreo (lmpara de hendidura).
Para el tratamiento, ver oncocercosis, pgina 157. La ivermectina puede hacer regresar
las lesiones del segmento anterior (queratitis esclerosante, iridociclitis) y mejorar la
agudeza visual. Las lesiones severas (corioretinitis, atrofia ptica) continuan a
evolucionar a pesar del tratamiento.

Loasis
Signos clnicos y tratamiento

Migracin de una macrofilaria bajo la conjuntiva palpebral o bulbar (verme blanco,


filiforme, de 3 a 7 cm de longitud, muy mvil), acompaado de prurito ocular,
lagrimeo, fotofobia o edema.
Para el tratamiento, ver loasis, pgina 159. El paso del gusano con frecuencia es muy rpido,
no intentar su extraccin, no administrar colirio anestsico; tranquilizar al paciente, el
incidente es benigno. La extraccin es asimismo intil si el gusano est muerto/calcificado.

Pterigin

Membrana conjuntiva blanquecina triangular que evoluciona muy lentamente hacia la


crnea. El clima rido, el polvo y el viento favorecen su desarrollo. Su regresin nunca
es espontnea.

Signos clnicos y tratamiento

Existen 2 estados:
Pterigin poco evolutivo que no recubre la pupila, sin complicaciones y sin tratamiento.
Pterigin evolutivo vascular que recubre la pupila, con enrojecimiento de la
conjuntiva, problemas de visin y lagrimeo:
Lavar el ojo con agua estril o cloruro sdico al 0,9%.
En este estado, el tratamiento deber ser quirrgico, en funcin de las
posibilidades locales.

Cataratas

Opacidades del cristalino que acarrean una disminucin progresiva de la agudeza


visual. Las cataratas son frecuentes en medios tropicales y aparecen ms precozmente
que en Europa. Cuando los 2 ojos resultan afectados, el paciente padece una ceguera
funcional que slo puede corregirse mediante la ciruga.
128

CAPTULO 6

Enfermedades
parasitarias
Protozoosis

Paludismo

131

Tripanosomiasis humana americana

142

Tripanosomiasis humana africana


Leishmaniasis

Protozoosis intestinales (diarreas parasitarias)


Helmintiasis

139
144

147

Distomatosis

149

Cestodosis

152

Esquistosomiasis
Nematodiasis
Filariasis

150
154
157

6. Enfermedades parasitarias

Paludismo
El paludismo es una infeccin parasitaria debido a un protozoo del gnero Plasmodium,
transmitido al hombre a travs de la picadura del mosquito anfeles. La transmisin
tambin es posible por transfusin de sangre contaminada y al feto por va
transplacentaria.
La mayora de infecciones se deben a 4 especies plasmodiales: P. falciparum, P. vivax,
P. ovale y P. malariae. Las 4 especies pueden provocar un paludismo no complicado; el
paludismo severo (definido por la presencia de complicaciones) prcticamente siempre
es debido al P. falciparum.
Una sospecha clnica de paludismo debe ser confirmada siempre que sea posible por un
diagnstico parasitolgico. Sin embargo, en ausencia de posibilidad de confirmacin,
no debe retrasarse el tratamiento de un caso sospechoso: un paludismo no complicado
puede derivar en severo rpidamente y un paludismo severo no tratado puede ser fatal
en algunas horas.

Signos clnicos

En caso de fiebre (o de antecedente de fiebre en las ltimas 48 horas), pensar siempre en


paludismo en los pacientes residentes o provenientes de una regin endmica.

Paludismo no complicado
La fiebre se asocia con frecuencia a escalofros, sudores, cefaleas, mialgias, malestar
general, anorexia o nauseas. En el nio, puede asociarse a dolores abdominales,
diarreas y vomitos. En nios y mujeres embarazadas es frecuente la anemia.

Paludismo severo
Adems de estos sntomas, presencia de una o varias de las complicaciones siguientes:
Alteracin de la consciencia, delirio o coma
Convulsiones generalizadas o focales (p.ej. movimientos oculares anormales)
Postracin: extrema debilidad; en el nio, incapacidad para alimentarse/beber/
mamar
Distrs respiratorio: respiracin rpida y difcil o respiracin lenta y profunda
Colapso circulatorio (shock): extremidades fras, pulso dbil o ausente, tiempo de
recoloracin cutnea lento (> 3 segundos), cianosis
Ictericia (buscar a nivel de las mucosas bucales, conjuntivas, palmas de las manos)
Hemoglobinuria: orina rojo oscuro
Hemorragias: cutaneas (petequias), conjuntival, nasal, gingival; sangre en las heces
Insuficiencia renal aguda: diuresis < 12 ml/kg/da en el nio y < 400 ml/da en el
adulto, a pesar de una hidratacin adecuada
Los pacientes que presenten al menos una de estas complicaciones o una anemia severa
(ver pgina 37) deben ser hospitalizados de inmediato.

Diagnstico
Diagnstico parasitolgico
Microscopa
El frotis y la gota gruesa permiten probar la presencia del parsito, determinar su
especie, cuantificar la parasitemia y seguir su evolucin.
Atencin, tanto el frotis como la gota gruesa pueden ser negativos en el transcurso de
un paludismo severo por el secuestro de los hemates parasitados en los capilares
profundos, as como en los vasos de la placenta en la mujer embarazada.
131

Paludismo

Tests de diagnstico rpido (TDR)1


Los tests rpidos detectan los antgenos del parsito. Dan un resultado cualitativo
(positivo o negativo) nicamente y pueden continuar siendo dando positivos varios
das o semanas despus de un tratamiento eficaz.

Observacin: excluir otra causa de fiebre incluso si el diagnstico es positivo.

Exmenes complementarios
Hemoglobina (Hb): a medir sistemticamente en caso de anemia clnica y de
paludismo severo.
Glucemia: a medir sistemticamente para detectar una hipoglucemia (< 3 mmol/l o
< 55 mg/dl) en caso de paludismo severo o de malnutricin asociada.

Tratamiento del paludismo por P. vivax 2, P. ovale, P. malariae


cloroquina (CQ)

VO
Nios y adultos: 10 mg base/kg/da en una toma el D1, D2
5 mg base/kg en una toma el D3

P. vivax y P. ovale pueden provocar recadas debidas a la reactivacin de parsitos


durmientes en el hgado. Para eliminarlos, puede administrarse un tratamiento con la
primaquina3 despus del tratamiento inicial con la CQ, sin embargo, dicho tratamiento
est reservado para los pacientes con poco riesgo de ser reinfectados, es decir, aquellos
que vivan en zonas no endmicas o de transmisin dbil.

Tratamiento del paludismo no complicado por P. falciparum


Tratamiento antipaldico (para las mujeres embarazadas, ver pgina 138)

El tratamiento es una combinacin teraputica a base de derivados de artemisina


(ACT)4 por va oral durante 3 das. La eleccin de la ACT de primera lnea depende de
su eficacia en la zona interesada. Las co-formulaciones (2 antimalricos combinados en
un mismo comprimido) son preferibles a los co-blisters (2 distintos antimalricos
presentados en el mismo blister). Para las posologas, ver tabla pgina siguiente.

Si vmitos repetidos impiden seguir un tratamiento oral, el tratamiento se inicia por va


parenteral (artesunato IV o IM o artemetero IM, pgina 135) o por va rectal
(suppositorios de artesunato, pgina 134), segn los recursos disponibles, hasta que el
paciente tolere un tratamiento oral completo de 3 das con una ACT.
1 La mayora de los tests rpidos detectan uno de los antgenos siguientes o una combinacin de estos antgenos: la

protena HRP2 especfica de P. falciparum; una enzima especfica de P. falciparum (Pf pLDH); una enzima
comn a las 4 especies plasmodiales (pan pLDH). La protena HRP2 puede permanecer detectable durante 2 a
3 semanas o ms despus de la eliminacin del parsito; la enzima pLDH permanece detectable durante varios
das (hasta 2 semanas) despus de la eliminacin del parsito.
2 P. vivax en general an es sensible a la CQ, sin embargo, existen resistencias en Papua Nueva Guinea, las Islas
Salomn, Myanmar, India, Indonesia y Timor oriental. En estas regiones, seguir las recomendaciones nacionales.
3 Primaquina VO durante 14 das: 0,25 a 0,5 mg/kg/da en una toma en nios > 4 aos; 15 mg/ da en una toma en
adultos. La primaquina est contra-indicada en individuos con deficiencia de G6PD. Si no es posible realizar una
prueba de deteccin de deficiencia en el paciente, la decisin de prescribir la primaquina debe tener en cuenta la
prevalencia de la deficiencia de G6PD en la poblacin.
4 ACT (o CTA): asociacin de artemisinina o alguno de sus derivados (p.ej. artesunato, artemetero) con un
antipaldico que pertenezca a una clase teraputica diferente.
132

6. Enfermedades parasitarias

Tratamiento del paludismo no complicado por P. falciparum con las ACT

artemetero/
lumefantrina
(AL)

ACT

Presentacin

Cp coformulados de 20 mg artemetero/
120 mg lumefantrina

Blister nios < 3 aos (5 a 14 kg), 6 cp/blister

Blister nios 3-8 aos (15 a 24 kg), 12 cp/blister

artesunato-amodiaquina
(AS-AQ)

==> 1 cp 2 veces/da los das D1, D2, D3


==> 2 cp 2 veces/da los das D1, D2, D3

Blister > 14 aos-adultos (> 34 kg), 24 cp/blister ==> 4 cp 2 veces/da los das D1, D2, D3
Blister nios 2-11 meses (4,5 a 8 kg),
cp de 25 mg AS/67,5 mg AQ base, 3 cp/blister

==> 1 cp/da en una toma los das D1, D2, D3

Blister nios 6-13 aos (18 a 35 kg),


cp de 100 mg AS/270 mg AQ base, 3 cp/blister

==> 1 cp/da en una toma los das D1, D2, D3

Blister nios 1-5 aos (9 a 17 kg),


cp de 50 mg AS/135 mg AQ base, 3 cp/blister

Blister 14 aos-adultos ( 36 kg),


cp de 100 mg AS/270 mg AQ base, 6 cp/blister
Co-blister

Co-blister nios 6 aos, conteniendo:


3 cp de 50 mg AS + 3 cp de 153 mg AQ base
Co-blister nios 7-13 aos, conteniendo:
6 cp de 50 mg AS + 6 cp de 153 mg AQ base

Co-blister 14 aos/adultos, conteniendo:


12 cp de 50 mg AS + 12 cp de 153 mg AQ base

artesunatoartesunato-mefloquina
sulfadoxina/pirametamina
(AS-MQ)
(AS-SP)

El D1, la primera dosis se da a la H0 y la segunda 8 a


12 horas despus. Los D2 y D3, la dosis diaria se
divide en 2 tomas (maana y noche).

Blister nios 9-14 aos (25 a 34 kg), 18 cp/blister ==> 3 cp 2 veces/da los das D1, D2, D3
Cp coformulados

Co-blister

Co-blister nios 6 aos, conteniendo:


3 cp de 50 mg AS + 1 cp de 500/25 mg SP
Co-blister nios 7-13 aos, conteniendo:
6 cp de 50 mg AS + 2 cp de 500/25 mg SP

Co-blister 14 aos/adultos, conteniendo:


12 cp de 50 mg AS + 3 cp de 500/25 mg SP
o
Co-blister 14 aos/adultos, conteniendo:
6 cp de 100 mg AS + 3 cp de 500/25 mg SP
Cp coformulados

Blister nios 6-11 meses (5 a 8 kg),


cp de 25 mg AS/55 mg MQ, 3 cp/blister
Blister nios 1-6 aos (9 a 17 kg),
cp de 25 mg AS/55 mg MQ, 6 cp/blister

Blister nios 7-12 aos (18 a 29 kg),


cp de 100 mg AS/220 mg MQ, 3 cp/blister
Blister 13 aos-adulto ( 30 kg),
cp de 100 mg AS/220 mg MQ, 6 cp/blister
Cp coformulados

dihidroartemisininapiperaquina
(DHA/PPQ)

Posologa

==> 1 cp/da en una toma los das D1, D2, D3


==> 2 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
5-11 meses ==> 1/2 cp AS + 1/2 cp AQ/da en una
toma los das D1, D2, D3
1-6 aos ==> 1 cp AS + 1 cp AQ/da en una toma
los das D1, D2, D3

==> 2 cp AS + 2 cp AQ/da en una toma los das D1,


D2, D3
==> 4 cp AS + 4 cp AQ/da en una toma los das D1,
D2, D3

2-11 meses ==> 1/2 cp AS/da en una toma los das


D1, D2, D3 + 1/2 cp SP en una toma el D1
1-6 aos ==> 1 cp AS/da en una toma los das D1,
D2, D3 + 1 cp SP en una toma el D1
==> 2 cp AS/da en una toma los das D1, D2, D3
+ 2 cp SP en una toma el D1
==> 4 cp AS/da en una toma los das D1, D2, D3
+ 3 cp SP en una toma el D1
==> 2 cp AS/da en una toma los das D1, D2, D3
+ 3 cp SP en una toma el D1
==> 1 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
==> 2 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
==> 1 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
==> 2 cp/da en una toma los das D1, D2, D3

Blister nios 5-12 kg,


cp de 20 mg DHA/160 mg PPQ, 3 cp/blister

5-6 kg ==> 1/2 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
7-12 kg ==> 1 cp/da en una toma los das D1, D2, D3

Blister nios 24-35 kg,


cp de 40 mg DHA/320 mg PPQ, 6 cp/blister

==> 2 cp/da en una toma los das D1, D2, D3

Blister nios 13-23 kg,


cp de 40 mg DHA/320 mg PPQ, 3 cp/blister
Blister ado-adulto 36-74 kg,
cp de 40 mg DHA/320 mg PPQ, 9 cp/blister

Blister adulto 75 kg,


cp de 40 mg DHA/320 mg PPQ, 12 cp/blister

==> 1 cp/da en una toma los das D1, D2, D3


==> 3 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
==> 4 cp/da en una toma los das D1, D2, D3

133

Paludismo

Observacin:
En los grupos etreos y de peso inferiores a los mencionados en la tabla, hay poca
informacin sobre la eficacidad y la inocuidad de las ACT.
Las combinaciones AL, AS-AQ y DHA-PPQ pueden ser utilizadas. La dosis debe ser
calculada para administrar 10 a 16 mg/kg/dosis de lumefantrina; 10 mg/kg/da de
amodiaquina; 16 a 26 mg/kg/da de piperaquina.
La combinacin AS-SP no debe ser utilizada durante les primeras semanas de vida.
Atencin: en nios pequeos el estado clnico puede degradarse rpidamente, podra
ser preferible de comenzar de entrada un tratamiento parenteral (ver pgina 135).

En caso de fracaso de un tratamiento bien llevado con una ACT de primera lnea,
utilizar otra ACT o la quinina VO.
quinina VO de D1 a D7
Nios y adultos 50 kg: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas (cada 8 horas)
Adultos > 50 kg: 1800 mg/da divididos en 3 tomas (cada 8 horas)
Se observa reduccin de la sensibilidad a la quinina en el Sudeste asitico y regin
amaznica. En estas regiones, la quinina se asocia a la doxiciclina o la clindamicina:
doxiciclina VO de D1 a D7
Nios mayores de 8 aos y adultos: 200 mg/da en una toma
o, en nios menores de 8 aos:
clindamicina VO de D1 a D7
20 mg/kg/da divididos en 2 tomas

Observacin: el P. falciparum es resistente a la chloroquina (CQ) en frica, Latinoamrica,


Sudeste asitico y Oceana pero parece continuar sensible a la CQ en Hait y Repblica
Dominicana. En estas regiones, la CQ continua siendo el tratamiento de primera lnea
(mismo tratamiento que para un paludismo no falciparum, ver pgina 132).
Tratamiento sintomtico

Paracetamol VO en caso de fiebre elevada, ver pgina 26.

Tratamiento del paludismo severo


Hospitalizar el paciente.

Tratamiento antipaldico (para las mujeres embarazadas, ver pgina 138)

En el dispensario:
Antes de transferir al paciente, administrar la primera dosis de artesunato o artemetero
IM (dosis de carga, ver ms abajo) o una dosis de artesunato rectal:
Peso
3-5 kg
6-10 kg
11-20 kg
21-40 kg
41-60 kg
61-80 kg

Supositorio de artesunato 50 mg
1
2

Supositorio de artesunato 200 mg

1
2
3
4

En el hospital:
El tratamiento de eleccin es un derivado de la artemisinina por va parenteral:
artesunato IV o IM o, en su defecto, artemetero IM.
134

6. Enfermedades parasitarias

En pacientes en estado de shock, utilizar artesunato IV o, en su defecto, quinina IV. La


via intramuscular no es apropiada.

IV lenta (2-3 minutos) o si la va IV no es posible, IM en la parte anteroexterna del muslo: 2,4 mg/kg en el momento de la admisin y despus a las 12 y a las
24 horas de la admisin, seguidos de una vez al da. Administrar un mnimo de 3 dosis,
despus, si el paciente puede tragar, pasar a la va oral.
artesunato

Para preparar la solucin de artesunato segn la va de administracin: disolver el polvo (vial


de 60 mg de artesunato) en 1 ml de bicarbonato de sodio al 5%. Despus aadir al frasco:
5 ml de NaCl al 0,9% para obtener 6 ml de solucin de 10 mg de artesunato/ml, para
inyeccin IV
o
2 ml de NaCl al 0,9% para obtener 3 ml de solucin de 20 mg de artesunato/ml, para
inyeccin IM
Inyeccin IV
Solucin de artesunato 10 mg/ml
Peso
Dosis
< 3 kg
0,8 ml
3-4 kg
1,2 ml
5-7 kg
2 ml
8-11 kg
3 ml
12-16 kg
4 ml
17-23 kg
6 ml
24-30 kg
8 ml
31-40 kg
10 ml
41-50 kg
12 ml
51-60 kg
15 ml
61-70 kg
18 ml
> 70 kg
21 ml

Inyeccin IM
Solucin de artesunato 20 mg/ml
Peso
Dosis
< 3 kg
0,4 ml
3-4 kg
0,6 ml
5-7 kg
1 ml
8-11 kg
1,5 ml
12-16 kg
2 ml
17-23 kg
3 ml
24-30 kg
4 ml
31-40 kg
5 ml
41-50 kg
6 ml
51-60 kg
7,5 ml
61-70 kg
9 ml
> 70 kg
10,5 ml

o artemetero IM (parte antero-externa del muslo): 3,2 mg/kg en el momento de la


admisin (el D1) seguido de 1,6 mg/kg/da en una inyeccin. Cuando el paciente
puede tragar, pasar a la va oral.
Peso
< 3 kg
3-4 kg
5-6 kg
7-9 kg
10-14 kg
15-19 kg
20-29 kg
30-39 kg
40-49 kg
50-59 kg

Ampolla de 20 mg artemetero
(20 mg/ml, 1 ml)

Dosis de carga
(3,2 mg/kg el D1)
0,5 ml
0,8 ml
1,2 ml
1,6 ml
2,5 ml
3,2 ml

Dosis de
mantenimiento
(1,6 mg/kg/da)
0,3 ml
0,4 ml
0,6 ml
0,8 ml
1,2 ml
1,6 ml

Ampolla de 80 mg artemetero
(80 mg/ml, 1 ml)

Dosis de carga
(3,2 mg/kg el D1)

1,2 ml
1,6 ml
2 ml
2,5 ml

Dosis de
mantenimiento
(1,6 mg/kg/da)

0,6 ml
0,8 ml
1 ml
1,2 ml

En caso de dosis inferiores a 1 ml, administrar con una jeringa de 1 ml graduada en 100 de ml.

135

Paludismo

Despus del tratamiento inicial con artesunato o artemetero inyectable, administrar un


tratamiento de 3 das con una ACT 5 (ver paludismo no complicado por P. falciparum,
pgina 132).

o quinina IV (la posologa esta expresada en sal de quinina):


dosis de carga: 20 mg/kg administrados en 4 horas, seguidos de una perfusin de
glucosa al 5% (guarda vena) durante 4 horas;
dosis de mantenimiento: 8 horas despus del inicio de la dosis de carga, 10 mg/kg
cada 8 horas (alternar 4 horas de quinina y 4 horas de glucosa al 5%).
En adultos, administrar cada dosis de quinina en 250 ml. En nios de menos de 20 kg,
administrar cada dosis de quinina a un volumen de 10 ml/kg.
No administrar la dosis de carga si el paciente ya ha recibido quinina oral, mefloquina o
halofantrina en las 24 horas previas: empezar directamente con la dosis de mantenimiento.
En cuanto el paciente puede tolerar un tratamiento oral, administrar un tratamiento de
3 das con una ACT5 o la quinina VO ( doxiciclina o clindamicina, ver pgina 134)
hasta completar 7 das de tratamiento.
Si la combinacin AS-MQ se usa despus de la quinina IV, esperar 12 horas despus de
la ltima dosis de quinina antes de empezar el tratamiento con MQ.
Observacin: en periferia, en caso de imposibilidad absoluta de trasladar el paciente a un
centro capaz de administrar estos tratamientos, los supositorios de artesunato deben ser
administrados una vez al da, hasta que el paciente pueda tolerar un tratamiento oral
completo de 3 das con una ACT.
Tratamiento sintomtico y manejo de las complicaciones
Hidratacin

Mantener una hidratacin adecuada. A ttulo indicativo, volumen total a administrar en


24 horas, por va oral o por va IV:
Peso

Volumen total/24 horas

Volumen total/24 horas si


neumona severa or trastornos
neurolgicos asociados

5 a 9 kg

10 a 19 kg

20 a 29 kg

80 ml/kg

60 ml/kg

50 ml/kg

120 ml/kg

80 ml/kg

60 ml/kg

30 kg

50 ml/kg
40 ml/kg

Adaptar estos volmenes en funcin de la situacin clnica para prevenir una deshidratacin o por el contrario una sobrecarga hdrica (riesgo de edema agudo de pulmn).

En caso de hidratacin por va IV, administrar en combinacin cloruro sdico al 0,9%


y glucosa al 10%.
Corregir una deshidratacin si existe (pginas 316 a 321).
Fiebre

Paracetamol en caso de fiebre elevada, ver pgina 26.


Anemia severa

Suele estar indicada una transfusin:


En el nio si la tasa de Hb es < 4 g/dl (o entre 4 y 6 g/dl en presencia de signos de
descompensacin6).
5 No utilizar la combinacin artesunato-mefloquina (AS-MQ) si el paciente ha desarrollado signos neurolgicos
6 Los signos clinicos de descompensacin pueden incluir: shock, alteracin de la consciencia, distrs respiratorio

durante la fase aguda.

(respiracin acidosica).

136

6. Enfermedades parasitarias

En la mujer embarazada si la tasa de Hb es < 7 g/dl (antes de 36 semanas) o


< 8 g/dl (a partir de 36 semanas).
En los otros pacientes cuya tasa de Hb sea < 7 g/dl, vigilar el estado clnico y la tasa
de Hb y decidir si hay que transfundir segn cada caso.
Hipoglucemia

Si el paciente puede tragar:


50 ml de glucosa 10% o 40 ml de agua + 10 ml de glucosa 50% o 50 ml de agua + 5 g
(1 cucharada de caf) de azcar en polvo o 50 ml de leche.
En un paciente inconsciente:
Nios: 5 ml/kg de glucosa al 10%7 en IV lenta (5 minutos) o infusin
Adultos: 1 ml/kg de glucosa al 50% en IV lenta (5 minutos)

Verificar la glucemia 30 minutos despus. Si la glucemia es < 3 mmol/l o < 55 mg/dl,


repetir la inyeccin o dar glucosa por via oral segn el estado del paciente. La
hipoglucemia puede recidivar: mantener un aporte regular de azcar (glucosa 5%,
leche, segn el caso) y continuar la vigilancia algunas horas.

Observaciones:
En un paciente inconsciente o postrado, en urgencia o si fracasa el intento de tener un
acceso venoso, utilizar azcar en polvo por va sublingual para corregir la
hipoglucemia.8
El riesgo de hipoglucemia es mayor en los pacientes tratados con quinina IV.
Coma

Verificar/asegurar que las vas areas estn libres, medir la glucemia y evaluar la
profundidad del coma (escala de Glasgow o de Blantyre).
En caso de hipoglucemia o si no puede medirse la glucemia, administrar glucosa.
Si el paciente no responde a la administracin de glucosa o en ausencia de
hipoglucemia:
Excluir una meningitis (puncin lumbar) o administrar de entrada un tratamiento
antibitico (ver meningitis, pgina 165).
Colocar una sonda urinaria, poner al paciente en decbito lateral.
Cambiarle frecuentemente de lado; cuidados de los ojos y de la boca, etc.
Vigilar las constantes, la glucemia, la consciencia y la diuresis cada hora hasta su
estabilizacin y despus cada 4 horas.
Vigilar entradas y salidas.
Convulsiones

Ver pgina 23. Coregir las causas eventuales (p.ej. hipoglucemia; fiebre en el nio).
Distrs respiratorio

Respiracin rpida y difcil:


Pensar en un EAP que puede estar relacionado o no a una sobrecarga hdrica:
disminuir el goteo de la perfusin si el paciente est perfundido, posicin
semisentada, oxgeno, furosemida IV: 1 mg/kg en nios; 40 mg en adultos. Repetir 1 a
2 horas despus si fuera necesario.
Pensar tambin en una neumona asociada (ver neumona, pgina 66).

7 En nios, si la solucin lista par usar no esta disponible: aadir 10 ml de glucosa al 50% por cada 100 ml de

8 Deslizar bajo la lengua una cucharada de caf de azcar humedecido con unas gotas de agua. Poner al paciente

glucosa al 5% para obtener una solucin de glucosa al 10%.

en decbito lateral. Repetir a los 15 min si el paciente no ha retomado la conciencia. Como en los dems
mtodos, mantener posteriormente un aporte regular de azcar y vigilar.

137

Paludismo

Respiracin lenta y profunda (acidosis):


Buscar una deshidratacin y corregirla si procede; una anemia decompensada y
transfundir si procede.
Oliguria y insuficiencia renal aguda

Buscar en primer lugar una deshidratacin (pgina 315), en particular en caso de


hidratacin inadecuada o de prdidas hdricas (fiebre elevada, vomitos, diarrea).
Corregir la deshidratacin si existe (pginas 316 a 321). Atencin al riesgo de sobrecarga
hdrica y de edema agudo de pulmn. Controlar la reaparicin de la diuresis.

La insuficiencia renal aguda se halla casi exlusivamente en adultos, y es ms frecuente


en Asia que en frica. Debe sospecharse si la diuresis continua siendo de < 400 ml/da
o < 20 ml/hora (< 12 ml/kg/da en el nio) a pesar de una rehidratacin adecuada.
Colocar una sonda urinaria, medir la diuresis. Limitar el aporte lquido a 1 litro/da
(30 ml/kg/da en el nio), ms el volumen de las orinas producidas. Con frecuencia se
necesita dilisis renal.

Tratamiento antipaldico en las mujeres embarazadas

Paludismo no complicado por P. falciparum


Durante el primer trimestre, la quinina VO (tratamiento de 7 das clindamicina)
es en principio preferible puesto que se conoce mejor sus efectos en mujeres
embarazadas. Sin embargo, las ACT pueden utilizarse si es necesario (menos la
DHA/PPQ), p.ej. en caso de no disponibilidad o de fracaso de la quinina, duda
sobre la adherencia al tratamiento, etc.
Durante el 2 y 3 trimestre, el tratamiento de eleccin es una ACT (menos la
DHA/PPQ); la quinina es una alternativa.
Paludismo severo
Durante el primer trimestre, pueden utilizarse los derivados de la artemisinina o la
quinina.
Durante el 2 y 3 trimestre, el tratamiento de eleccin es un derivado de la
artemisinina; la quinina es una alternativa.

Prevencin

En las mujeres embarazadas, en zonas de alto riesgo de paludismo por P. falciparum,


se deben efectuar pruebas diagnsticas del paludismo a intervalos regulares durante
las consultas prenatales. Todas las mujeres con una prueba positiva deben recibir un
tratamiento de 3 das con una ACT. Las mujeres con prueba(s) negativa(s) recibirn
puntualmente SP en dosis nica, a titulo preventivo, segn un protocolo especifico
(consultar la gua obsttrica, MSF), y nicamente en las zonas donde la SP es
suficientemente eficaz.
Todos los servicios de hospitalizacin, incluidos los centros de nutricin o de
tratamiento del VIH, deben estar equipados con mosquiteras impregnadas con
insecticidas de larga duracin (MILD) en las zonas endmicas y en las zonas
propensas a las epidemias de paludismo.

9 Para las medidas antivectoriales y la prevencin en el viajero, referirse a la literatura especializada.

138

6. Enfermedades parasitarias

Tripanosomiasis humana africana


(enfermedad del sueo)

La tripanosomiasis humana africana (THA) es una zoonosis, debida a protozoarios


(tripanosomas) y transmitida al hombre a travs de la picadura de una glossina (mosca
tse tse). La transmisin tambin es posible por transfusin de sangre contaminada y al
feto por va transplacentaria.
La enfermedad se encuentra nicamente en frica subsahariana, bajo 2 formas: la THA
por el Trypanosoma brucei gambiense en frica del Oeste y Central y la THA por el
Trypanosoma brucei rhodesiense en frica del Este y del Sur.

Signos clnicos

La inoculacin a veces es seguida de una reaccin local inmediata: chancro de


inoculacin, o tripanoma, presente en alrededor del 50% de los pacientes infectados por
T.b. rhodesiense, pero raramente en los infectados por T.b. gambiense.
THA por T.b. gambiense

La incubacin dura de algunos das a varios aos.


La primera fase o fase linftico-sangunea es la fase de diseminacin del parsito en el
sistema linftico-sanguneo: fiebre intermitente, artralgias, adenopatas (ganglios
duros, mviles, indoloros, esencialmente cervicales), hepatoesplenomegalia y signos
cutneos (edema de la cara, prurito).
La 2 fase o fase meningo-enceflica es la fase de invasin del sistema nervioso central:
atenuacin o desaparicin de los signos de la primera fase y aparicin progresiva de
signos neurolgicos variables en funcin de los casos: problemas sensitivos
(hiperestesia profunda); problemas psquicos (apata, excitacin); trastornos del sueo
que evolucionan hacia una alteracin del ciclo sueo-vigilia; problemas motores
(parlisis, crisis convulsivas, tics) y neuro-endocrinos (amenorrea, impotencia).
Si no se trata, evoluciona hacia la caquexia, somnolencia, coma y muerte.
THA por T.b. rhodesiense

La fase inicial es idntica, pero la incubacin es ms corta (< 3 semanas), la evolucin


ms rpida y el sndrome infeccioso ms grave. Se complica rpidamente con
miocarditis fatal en el plazo de 3 a 6 meses a veces antes de la aparicin de signos de
afectacin cerebral.
En la prctica, los cuadros clnicos no son siempre tan claros: existen por ejemplo
formas agudas por T.b. gambiense y formas crnicas por T.b. rhodesiense.

Laboratorio

El diagnstico se hace en 3 etapas en el caso de T.b. gambiense (cribado, confirmacin


del diagnstico y diagnstico de fase) y en 2 etapas para T.b. rhodesiense (confirmacin
del diagnstico y diagnstico de fase).
El test de cribado recomendado para T.b. gambiense es el CATT (Card Aglutination
Test for Tripanosomiasis). Detecta la presencia de anticuerpos especficos en la sangre
o suero del paciente.
139

Tripanosomiasis humana africana

Confirmacin del diagnstico: presencia de tripanosomas en los ganglios (puncin


ganglionar) o en la sangre despus de su concentracin: concentracin en tubos
capilares (test de Woo), QBC, mini columna intercambiadora de iones (mAECT).
Diagnstico de fase: bsqueda de tripanosomas (tras centrifugacin) y recuento de
glbulos blancos en lquido cfalo-raqudeo (puncin lumbar).
Primera fase: ausencia de tripanosomas Y 5 glbulos blancos/mm3
Segunda fase: presencia de tripanosomas O > 5 glbulos blancos/mm3

Tratamiento (excepto en la mujer embarazada)

Teniendo en cuenta la toxicidad de los tripanocidas, antes de iniciar el tratamiento


hay que demostrar la presencia del parsito. Sin prueba parasitolgica, el tratamiento
puede estar justificado slo en ciertas circunstancias: clnica muy evocadora,
pronstico vital en juego, caso serolgico altamente sospechoso (CATT 1:16 positivo)
en una poblacin con una prevalencia de la enfermedad elevada (> 2%).
Existen muchos esquemas teraputicos. Informarse de las recomendaciones
nacionales y de los niveles de resistencias parasitrias locales.
Todo tratamiento debe ser administrado bajo estricta vigilancia mdica. La
pentamidina se puede administrar ambulatoriamente. Hay que hospitalizar a los
pacientes tratados con suramina, eflornitina (con o sin nifurtimox) o melarsoprol.
Tras el tratamiento, el paciente debera ser revisado cada 6 meses (examen clnico,
puncin lumbar, bsqueda de tripanosomas) durante 24 meses para descartar una
eventual recada.

Fase linfatico-sangunea (Estado I)


THA por T.b. gambiense
pentamidina isetionato IM

profunda
Nios y adultos: 4 mg/kg/da en una inyeccin durante 7 a 10 das
Administrar glucosa (comida, t azucarado) una hora antes de la inyeccin (riesgo de
hipoglucemia) y dejar al paciente acostado durante la inyeccin y una hora despus
(riesgo de hipotensin).
THA por T.b. rhodesiense

suramina IV

lenta
Nios y adultos: D1: dosis test de 4 a 5 mg/kg
D3-D10-D17-D24-D31: 20 mg/kg sin sobrepasar 1 g/inyeccin
Debido a los riesgos de anafilaxia, se recomienda administrar una dosis test el da 1. En
caso de reaccin anafilctica, la suramina debe ser definitivamente descartada.

Fase meningo-encefaltica (Estado II)

La rehabilitacin del estado general (rehidratacin, tratamiento de la malnutricin, del


paludismo, de las helmintiasis intestinales, de las infecciones bacterianas) es una
prioridad como preparacin para el tratamiento tripanocida. De todas formas, se
aconseja no retrasar el inicio del tratamiento ms de 10 das.
THA por T.b. gambiense

Primera eleccin: tratamiento combinado de nifurtimox-eflornitina (NECT)


nifurtimox VO
Nios y adultos: 15 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 10 das
+
eflornitina perfusin IV, administrada en 2 horas
Nios y adultos: 400 mg/kg/da divididos en 2 perfusiones (cada 12 horas) durante
7 das
140

6. Enfermedades parasitarias

El cuidado y seguimiento del catter debe ser riguroso para evitar las sobreinfecciones
bacterianas locales o generales: amplia desinfeccin, ambiente estril en el punto de
insercin, buena fijacin, cambio del catter cada 48 horas o antes en caso de flebitis.
Segunda eleccin: eflornitina perfusin IV, administrada en 2 horas
Nios menores de 12 aos: 600 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones (cada 6 horas)
durante 14 das
Adultos: 400 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones (cada 6 horas) durante 14 das

En caso de recada tras NECT o eflornitina:


lento estricto
Nios y adultos: 2,2 mg/kg/da en una inyeccin durante 10 das
La prednisolona VO con frecuencia se asocia al tratamiento habitual durante toda su
duracin: 1 mg/kg/da en una toma.
La toxicidad del melarsoprol es importante: encefalopata reactiva (coma o
convulsiones repetidas o prolongadas) en el 5-10% de los pacientes, letal en el 50% de
los casos; neuropatas perifricas, diarreas invasivas, erupciones cutneas severas,
flebitis, etc.
melarsoprol IV

THA por T.b. rhodesiense

melarsoprol IV lento estricto


Nios y adultos: 2,2 mg/kg/da en una inyeccin durante 10 das
La prednisolona VO con frecuencia se asocia al tratamiento habitual durante toda su
duracin: 1 mg/kg/da en una toma.

Tratamiento en las mujeres embarazadas

Todos los tripanocidas son potencialmente txicos para la madre y para el nio (riesgo
de aborto y de malformaciones, etc.). Sin embargo, ante el peligro de muerte de la
madre o de transmisin intrauterina el tratamiento debe ser administrado cindose a
los siguientes protocolos:

En fase linftico-sangunea:
pentamidina en caso de T.b. gambiense a partir del segundo trimeste y suramina en caso de
T.b. rhodesiense.

En fase meningo-encefaltica, el tratamiento depende del estado general de la madre:


Si el pronstico vital corre un peligro inmediato: NECT o eflornitina sin esperar hasta el
final de la gestacin.
Si el pronstico vital no corre un peligro inmediato: pentamidina en caso de
T.b. gambiense y suramina en caso de T.b. rhodesiense. El tratamiento con NECT o
eflornitina se administrar despus del parto.

Prevencin y control

Proteccin individual contra las picaduras de moscas tse tse: vestidos que cubran,
repelentes, evitar las zonas de riesgo (por ejemplo las riberas de los ros).
Control de la enfermedad: cribado en masa y tratamiento de los enfermos
(T.b. gambiense), tratamiento tripanocida del ganado (T.b. rhodesiense), lucha
antivectorial atrapando las moscas con trampas o esparciendo insecticidas

141

Tripanosomiasis humana americana

Tripanosomiasis humana americana


(enfermedad de Chagas)

Zoonosis debida al protozoario flagelado Trypanosoma cruzi, transmitido al hombre


por chinches hematfagos (reduvios) en contacto con excoriaciones cutneas o a
travs de las mucosas. La transmisin tambin es posible por transfusin de sangre
contaminada y al feto por va transplacentaria.

La enfermedad de Chagas se encuentra nicamente en el continente americano, en la


zona situada entre el sur de Mxico y el sur de Argentina.

Signos clnicos

Fase aguda
Segn la localizacin de la inoculacin, el primer signo es un chancro cutneo o
edema unilateral violceo de los prpados (signo de Romaa) con adenopata local
y fiebre de 38C (ms alta en los nios) durante muchas semanas.

Despus, adenopatas mltiples, hepatoesplenomegalia, miocarditis (dolores


precordiales, insuficiencia cardiaca), a veces meningo-encefalitis (convulsiones,
parlisis). Esta fase puede ser asintomtica o subclnica.
El paso de la primera fase a la segunda no es sistemtico.

Fase crnica
Separada de la fase aguda por un largo periodo de latencia: lesiones cardiacas
(problemas del ritmo y de la conduccin, cardiomiopata, insuficiencia cardiaca,
dolores anginosos, accidentes trombo-emblicos) y gastrointestinales (megaesfago
y megacolon).
La mayora de enfermos estn asintmaticos.

Laboratorio

En fase aguda
Frotis o gota gruesa: bsqueda del parsito en la sangre o en los ganglios.
Serodiagnstico: bsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi.
Xenodiagnstico: examen de los excrementos de reduvios sanos alimentados con la
sangre del enfermo.
En fase crnica
Serodiagnstico: bsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi.

142

6. Enfermedades parasitarias

Tratamiento
Fase aguda

VO (contraindicado durante el primer trimestre del embarazo, la lactancia o


en caso de antecedentes psiquitricos o convulsiones):
Paciente de menos de 40 kg de peso: 10 a 12 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
durante 30 a 60 das.
Paciente de ms de 40 kg de peso: 8 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a
60 das.
Los efectos adversos del nifurtimox (anorexia, nauseas, gastralgias, agitacin,
trastornos del sueo, convulsiones) ocurren en menos del 20% de los casos y no
deben conllevar una interrupcin del tratamiento. Suprimir las bebidas alcohlicas
durante el tratamiento.
o
benznidazol VO (contraindicado durante el primer trimestre del embarazo y la
lactancia).
Paciente de menos de 40 kg de peso: 7,5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante
30 a 60 das
Paciente de ms de 40 kg de peso: 5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a
60 das
Los efectos adversos menores del benznidazol (nausea, erupciones cutneas)
aparecen en cerca del 50% de los pacientes. Interrumpir el tratamiento en caso de
prpura asociada a fiebre, parestesia, polineuritis perifrica.
nifurtimox

Fase crnica en los nios menores de 12 ao


benznidazol VO

Nios de menos de 40 kg de peso: 7,5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a


60 das
Nios de ms de 40 kg de peso: 5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a
60 das

Fase crnica en nios mayores de 12 aos y adultos

No tratar en caso de embarazo, lactancia, insuficiencia heptica o renal o patologa


grave asociada.
nifurtimox VO: 8 a 10 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 60 a 90 das
o
benznidazol VO: 5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 60 das

Tratamiento sintomtico

Convulsiones (pgina 23), dolor (pgina 29) e insuficiencia cardiaca (pgina 294).

Prevencin

Mejorar el hbitat y luchar contra el vector: paredes enlucidas y suelos embaldosados


con cemento, tejados de chapa, pulverizar con insecticida.
Control de las transfusiones sanguneas: deteccin serolgica de T. cruzi en todos los
donantes.

143

Leishmaniasis

Leishmaniasis
Parasitosis debida a protozoarios del gnero Leishmania, transmitidos al hombre
mediante la picadura de flebotomos. Hay ms de 20 especies patgenas para el hombre.

La leishmaniasis cutnea se encuentra en ms de 70 pases (Amrica Latina, Oriente


Medio, Asia Central y frica).
La leishmaniasis cutneo-mucosa se encuentra en Amrica Latina y con menos
frecuencia en frica (Etiopa, Sudn).

La leishmaniasis visceral se encuentra en ms de 60 pases (frica del Este y del


norte, Asia Central y del Sur, el sur de Europa y Amrica Latina).

Signos clnicos
Leishmaniasis cutnea y cutneo-mucosa
Lesin nica o lesiones mltiples en las partes expuestas del cuerpo: ppula
eritematosa en el sitio de la picadura del flebtomo, que se extiende en superficie y
profundidad formando una ulceracin costrosa, indolora si no hay sobreinfeccin
bacteriana o fngica. Las lesiones involucionan en general espontneamente, dejando
una cicatriz permanente ms o menos importante y una inmunidad duradera.
Las lesiones pueden tambin extenderse a las mucosas (boca, nariz, conjuntiva) y ser
muy mutilantes. Es la forma cutneo-mucosa.
Leishmaniasis visceral
La leishmaniasis visceral (kala azar) es una enfermedad sistmica que comporta
pancitopenia, inmunosupresin, y que puede evolucionar hacia la muerte en ausencia
de tratamiento.
Fiebre prolongada (> 2 semanas), esplenomegalia y prdida de peso son los signos
principales.
Otros signos: anemia, diarrea, epistaxis, adenopatas, hepatomegalia moderada.
Pueden aadirse complicaciones bacterianas (diarrea, neumona, tuberculosis) a
causa de la depresin del sistema inmunolgico.

Leishmaniasis drmica post-kala azar


Erupcin cutnea macular, papular o nodular de origen desconocido, afectando
principalmente la cara, que aparece tpicamente despus de la curacin aparente de una
leishmaniasis visceral.

Laboratorio
Leishmaniasis cutnea y cutneo-mucosa
Diagnstico parasitolgico: identificacin de los parsitos (mediante tincin de
Giemsa) en material obtenido de biopsia de tejido del brode de la lcera.
No hay tests serolgicos tiles
144

6. Enfermedades parasitarias

Leishmaniasis visceral
Diagnstico parasitolgico: identificacin de los parsitos (mediante tincin de
Giemsa) en material obtenido de aspiracin-biopsia esplnica, de la mdula sea o de
los ganglios linfticos. La aspiracin esplnica es el examen ms sensible pero
comporta en teora un riesgo de hemorragia potencialmente mortal.
Pruebas serolgicas: tira reactiva rK39 y prueba de aglutinacin directa (DAT)
pueden utilizarse para el diagnstico de la leishmanasis visceral primaria en casos
clnicamente sospechosos. El diagnstico de recada slo es por confirmacin
parasitolgica.

Tratamiento

Las diferentes especies de leishmanias responden de forma variable a los


medicamentos utilizados. Ajustarse al protocolo nacional. A ttulo indicativo:
Leishmaniasis cutnea y cutneo-mucosa

Las lesiones cutneas generalmente curan espontneamente en 3 a 6 meses. Se indica


un tratamiento slo si las lesiones son persistentes (> 6 meses), desfigurantes,
ulcerativas o diseminadas.
Formas de lesin nica o lesiones poco numerosas: empezar con un tratamiento local
con un antimonial pentavalente: estibogluconato de sodio o antimoniato de meglumina,
1 a 2 ml infiltrado en la lesion si es un ndulo y en el borde y la base de la lesin si es
una lcera.
Debe repetirse cada 3 a 7 das durante 2 a 4 semanas. Una vez la curacin empieza, el
tratamiento puede pararse y la curacin continuar.
El tratamiento IM con un antimonial pentavalente (20 mg/kg/da durante 10 a
20 das) se reserva a los casos ms graves y debe ser utilizado bajo estricta vigilancia
mdica.
La miltefosina VO (como para una leishmaniasis visceral) durante 28 das es efectiva
en muchas formas de leishmaniasis cutnea.
Las lceras muchas veces estn infectadas secundariamente con esptreptococos y
estafilococos: administrar antibiticos adecuados.
Formas cutneo-mucosas: tratar como una leishmaniasis visceral.
Leishmaniasis visceral

Leishmaniasis visceral en frica del Este


Tratamiento de primera eleccin:
un antimonial pentavalente IM o IV lenta: 20 mg/kg/da durante 17 das
+ paromomicina IM: 15 mg (11 mg base)/kg/da durante 17 das
Tratamiento de segunda eleccin en caso de fracaso teraputico y tratamiento de
grupos vulnerables especficos: enfermedad severa, mujeres embarazadas,
pacientes mayores de 45 aos:
anfotericina B liposmica perfusin IV: 3 a 5 mg/kg/da durante 6 a 10 das hasta una
dosis total de 30 mg/kg
Tratamiento en pacientes infectados por el HIV:
anfotericina B liposmica perfusin IV: 3 a 5 mg/kg/da durante 6 a 10 das hasta una
dosis total de 30 mg/kg
145

Leishmaniasis

+ miltefosina VO durante 28 das:


Nios 2 a 11 aos: 2,5 mg/kg/da
Nios > 11 aos y < 25 kg: 50 mg/da
Nios y adultos 25 a 50 kg: 100 mg/da
Adultos > 50 kg: 150 mg/da

Leishmaniasis visceral en Asia del Sur


Tratamiento de primera eleccin:
anfotericina B liposmica perfusin IV: 3 a 5 mg/kg/da durante 3 a 5 das hasta una
dosis total de 15 mg/kg
o
anfotericina B liposmica perfusin IV: 10 mg/kg dosis nica
Tratamiento de segunda eleccin en caso de fracaso teraputico:
anfotericina B liposmica perfusin IV: 3 a 5 mg/kg/da durante 5 a 8 das hasta una
dosis total de 25 mg/kg
Para todos los pacientes con leishmaniasis visceral, hidratacin, soporte nutricional y
el tratamiento de las infecciones intercurrentes (paludismo, disentera, neumona,
etc.) son cruciales.
Tuberculosis y/u infeccin por HIV pueden tambin estar presentes y deben
sospecharse si la recada ocurre ms de una vez o en caso de fracaso teraputico.
Leishmaniasis drmica post-kala azar (LDPK)
Slo se tratan los pacientes con enfermedad desfigurante o severa o con lesions que
permanezcan ms de 6 meses, y los nios pequeos con lesiones orales que interfieren
con la alimentacin.
LDPK en frica del Este
un antimonial pentavalente IM o IV lenta: 20 mg/kg/da durante 17 a 60 das
+ paromomicina IM: 15 mg (11 mg base)/kg/da durante 17 das
o
anfotericina B liposmica perfusin IV: 2,5 mg/kg/da durante 20 das
o
miltefosina VO durante 28 das (como para una leishmaniasis visceral) puede ser til
en pacientes infectados por el VIH
LDPK en Asia del Sur

dosis total de 30 mg/kg


anfotericina B liposmica

Prevencin

perfusin IV: 5 mg/kg/da, dos veces por semana, hasta una

Mosquitera impregnada de insecticida.


Control de vectores y eliminacin de reservorios animales.

146

6. Enfermedades parasitarias

Protozoosis intestinales
(diarreas parasitarias)
Las principales protozoosis intestinales son la amebiasis (Entamoeba histolytica), la
giardiasis (Giardia lamblia), la cryptosporidiosis (Cryptosporidium sp), la cyclosporiosis
(Cyclospora cayetanensis) y la isosporiasis (Isospora belli).

Los protozoarios intestinales se transmiten por va oro-fecal (manos sucias, ingestin de


agua y alimentos contaminados por las heces) y son responsables de casos individuales
y epidmicos de diarrea.

Signos clnicos

La amebiasis es una diarrea sangrante, ver captulo 3, pgina 88.


El cuadro clnico de la giardiasis, cryptosporidiosis, cyclosporiosis y isosporiasis
presenta numerosas similitudes:
La diarrea pocas veces es abundante y en general se resuelve espontneamente,
salvo en los nios y sobre todo en los pacientes en estado avanzado de infeccin
por el VIH (< 200 CD4). En estos pacientes, la diarrea puede ser abundante,
intermitente o crnica y conllevar una malabsorcin con prdida significativa de
peso (o estacionamiento ponderal en nios) o una deshidratacin severa.
Las heces son habitualmente acuosas pero en caso de malabsorcin secundaria de
grasas, es posible la esteatorrea (heces plidas, volminosas, grasas); las heces
tambin pueden contener mocos.
La diarrea se asocia habitualmente a trastornos digestivos banales (meteorismo y
calambres abdominales, flatulencia, nauseas, anorexia) pero la fiebre est ausente o
se limita a una febrcula.

Laboratorio

El diagnstico definitivo se basa en la deteccin del parsito en forma de quistes o


trofozoitos (giardia) o oocistos (cryptosporidium, cyclospora, isospora) en las heces (2 a
3 muestras, en 2 o 3 das de intervalos ya que los parsitos se eliminan por las heces de
forma intermitente).

Tratamiento

Corregir la deshidratacin si la hay (para signos y manejo, ver pginas 315 y 321).

147

Protozoosis intestinales (diarreas parasitarias)

Si el agente causal ha sido identificado en las heces:


Giardiasis

Cryptosporidiosis
Cyclosporiosis

Isosporiasis

tinidazole VO dosis nica


Nios: 50 mg/kg (max.2 g)
Adultos: 2 g

VO durante 3 das
Nios: 30 mg/kg/da en una toma
Adultos: 2 g/da en una toma
metronidazol

En inmunocompetentes, no tratamiento etiolgico, resolucin espontnea


en 1 a 2 semanas.
VO durante 7 das
Nios: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/da dividos en 2 tomas
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da dividos en 2 tomas
En inmunocompetentes, la diarrea cede espontneamente a las 1 a
3 semanas. Se administra tratamiento en caso de sntomas severos y
prolongados.

cotrimoxazol

VO durante 7 a 10 das
Adultos: 1600 a 3200 mg SMX + 320 a 640 mg TMP/da dividos en
2 tomas
En inmunocompetentes, la diarrea cede espontneamente a las 2 a
3 semanas. Se administra tratamiento en caso de sntomas severos y
prolongados.

cotrimoxazol

Si no puede realizarse un examen fiable: es imposible distinguir clnicamente las


diarreas parasitarias entre ellas ni de las diarreas no parasitarias. Puede ensayarse un
tratamiento empirico (asociando sucesiva o simultaneamente tinidazol o
metronidazol y cotrimoxazol como ms abajo) en caso de diarrea prolongada o
esteatorrea. En pacientes infectados por el VIH, ver tratamiento emprico, pgina 213.

Las cryptosporidiosis, cyclosporiosis y isosporiasis son infecciones oportunistas en


los pacientes en estado avanzado de infeccin por el VIH; la intervencin ms eficaz
es ponerles bajo tratamiento antiretroviral pero el riesgo de deshidratacin/muerte
continuar siendo muy elevado mientras la inmunidad no sea restaurada
suficientemente.

148

Distomas intestinales
Fasciolopsis buski
(India, Bangladesh, Sudeste asitico)
Heterophyes heterophyes
(Sudeste asitico, delta del Nilo)
Metagonimus yokogawai
(Siberia, China, Corea)
Transmisin: consumo de plantas
acuticas (F. buski), de pescado crudo o
poco cocido (otras especies)

Opisthorchis felineus
(Asia, Europa oriental)
Opisthorchis viverrini
(Camboya, Laos, Vietnam,Tailandia)
Clonorchis sinensis
(China, Corea, Vietnam)
Transmisin: consumo de pescado de
agua dulce crudo o poco cocido

Distomas hepato-biliares
Fasciola hepatica y gigantica
Distribucin: mundial, en las regiones
de cra de ganado
Transmisin: consumo de plantas
acuticas crudas

Distomas pulmonares
Paragonimus sp
Distribucin: Sudeste asitico, China,
focos en Camern, Nigeria, Gabn,
Congo, Colombia, Per
Transmisin: consumo de crustceos de
agua dulce crudos

Infeccin/Epidemiologa

Nios > 2 aos y adultos:


75 mg/kg/da divididos en
3 tomas durante 1 da

prazicuantel VO

Los sntomas se reducen a diarrea y dolor epigstico o abdominal.


En caso de infestacin masiva, F. buski puede provocar reacciones edematosas alrgicas
(ascitis, anasarca incluidas).
El diagnstico se confirma por deteccin de huevos del parsito en las heces.

Nios > 2 aos y adultos:


75 mg/kg/da divididos en
3 tomas durante 1 o 2 das

prazicuantel VO

Nios y adultos: 10 mg/kg


dosis nica (repetir a las
24 horas en caso de infeccin
severa)

triclabendazol VO

Nios > 2 aos y adultos:


75 mg/kg/da divididos en
3 tomas durante 2 o 3 das

prazicuantel VO

Tratamiento

Dolores abdominales y diarrea. En caso de infestacin masiva, sntomas hepatobiliares:


hepatomegalia, dolor en hipocondrio derecho, ictercia, colangitis febril.
El diagnstico se confirma por deteccin de huevos del parsito en las heces.

Durante la migracin de los distomas: astenia, fiebre prolongada, mialgias, dolor en


hipocondrio derecho, hepatomegalia discreta, a veces manifestaciones alrgicas, p.ej.
prurito. En este estadio el diagnstico se sospecha pocas veces y slo se puede confirmar
a travs de la serologa, el examen parasicolgico de heces es siempre negativo.
Una vez los distomas adultos estn en las vas biliares: los sntomas son parecidos a los de la
litiasis biliar: dolor en hipocondrio derecho, accesos de ictercia obstructiva, de colangitis
febril. El diagnstico se confirma por deteccin de huevos del parsito en las heces (o
deteccin ecogrfica de distomas adultos en las vas biliares).

Los dos sntomas dominantes son la tos productiva prolongada (> 2 semanas) y
hemotisis intermitente (esputos de color herrumbroso-marrn). En las zonas endmicas,
pensar en una paragonimiasis en caso de sospecha tuberculosa pulmonar puesto que los
signos clnicos y radiolgicos de las dos enfermedades pueden confundirse. La
paragonimiasis se confirma con la deteccin de los huevos del parsito en los esputos
(o ocasionalmente en las heces).

Signos clnicos/Diagnstico

Distomatosis

6. Enfermedades parasitarias

149

Esquistosomiasis

Esquistosomiasis
Las esquistosomiasis son parasitosis viscerales agudas o crnicas, provocadas por
5 especies de gusanos trematodos (esquistosomas).
Las 3 especies principales que parasitan al hombre son Schistosoma haematobium,
Schistosoma mansoni y Schistosoma japonicum. El rea de distribucin de Schistosoma
mekongi y Schistosoma intercalatum es ms limitada (ver tabla pgina siguiente).

El hombre se contamina durante los baos en aguas dulces infestada de larvas de


esquistosomas. Las fases de infestacin (prurito transitorio en el momento de la
penetracin transcutnea de las larvas) y de invasin (manifestaciones alrgicas y
sntomas digestivos durante la migracin de los esquistosomulas) con frecuencia pasan
inadvertidas. Generalmente se sospecha el diagnstico en la fase de estado (ver tabla
pgina siguiente).

Cada especie determina una forma clnica: esquistosomiasis genito-urinaria debida al


S. haematobium, esquistosomiasis intestinal debida al S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi
y S. intercalatum.

La gravedad de la enfermedad depende de la carga parasitaria, factor importante


puesto que los pacientes con mayor carga parasitaria son ms propensos a sufrir
afectacin visceral con secuelas a veces irreversibles.
Los nios de entre 5 y 15 aos constituyen el grupo ms vulnerable con los niveles de
incidencia y de carga parasitaria ms elevados.
Se debe administrar un tratamiento antiparasitario, incluso cuando existe un riesgo de
reinfeccin, en orden a reducir el riesgo de lesiones severas.
Distribucin geogrfica de las esquistosomiasis en frica (segn la OMS)

150

Esquistosomiasis genito-urinaria

S. mansoni
Distribucin: frica tropical,
Madagascar, Arabia, Sudamrica
(esencialmente Brasil)
S. japonicum
Distribucin: China, Indonesia,
Filipinas
S. mekongi
Distribucin: focos a lo largo del
Mekong en Laos y Camboya
S. intercalatum
Distribucin: focos en RDC, Congo,
Gabn, Camern, Chad

S. haematobium
Distribucin: frica, Madagascar
y Arabia

Signos digestivos (dolores abdominales, diarrea con o sin sangre, intermitente o crnica)
y hepatomegalia.
Para S. intercalatum: signos digestivos nicamente (dolores rectales, tenesmo, prolapso,
diarrea con sangre).
En ausencia de tratamiento: riesgo de fibrosis heptica, hipertensin portal, cirrosis,
hemorragias digestivas (hematemesis, melenas, etc.), salvo en caso de S. intercalatum
(la especie menos patgena, sin lesiones hepticas severas como en las otras
esquiatosomiasis intestinales).
El diagnstico se confirma por deteccin de huevos del parsito en las heces.
En ausencia de posibilidad de diagnstico fiable: en regiones dnde la esquistosomiasis
intestinal es frecuente, la presencia de diarrea (en particular sangrante) con dolores
abdominales y/o hepatomegalia puede ser un diagnstico presuntivo que motive el
tratamiento.

Signos urinarios:
En zona endmica, toda hematuria macroscpica (orinas rojas al final o durante la
miccin) debe hacer sospechar una esquistosomiasis urinaria. La hematuria con
frecuencia se acompaa de polaquiuria/disuria (micciones frecuentes y dolorosas).
en pacientes que se quejan de sntomas urinarios, y especialmente nios y adolescentes,
el examen visual de la orina (y la bsqueda de una hematuria microscpica mediante
tiras reactivas si el aspecto de la orina es normal) es indispensable.
En presencia de una hematuria (macro- o microscpica), administrar un tratamiento
presuntivo si no es posible obtenir una confirmacin parasitolgica (deteccin de huevos
del parsito en la orina).
Signos genitales:
En la mujer, signos de infeccin genital (leucorrea blanco-amarillenta o sanguinolenta,
prurito, dolores plvicos, dispareunia) o lesiones vaginales similares a los condilomas
o lesiones ulcerativas del cuell outerino; en el hombre, hemoespermia (sangre en el
esperma).
En ausencia de tratamiento: riesgo de infecciones urinarias recidivantes, fibrosis/
calcificaciones uretrales y vesicales, cncer de la vejiga; vulnerabilidad ante las infecciones
de transmisin sexual y riesgo de infertilidad.
En zona endmica, la esquistosomiasis genito-urinaria puede ser un diagnstico
diferencial de tuberculosis urogenital, y en la mujer, de infecciones de transmisin
sexual, en particular si en la anamnesis aparece un antecedente de hematuria.

Signos clnicos/Diagnstico (fase de estado)

En las mujeres embarazadas, el prazicuantel puede administrarse en el tratamiento de la esquistosomiasis.

Esquistosomiasis intestinal

Parsitos/Epidemiologia

Nios > 2 aos y adultos1:


40 mg/kg dosis nica

prazicuantel VO

El tratamiento antiparasitario
es el mismo se cul sea la
especie:

Tratamiento

6. Enfermedades parasitarias

151

Prevencin:
individual: lavar las manos y cortar las
uas
colectiva: higiene y saneamiento (agua,
letrinas, etc.)

El praziquantel debe ser administrado a las mujeres embarazadas en caso de infeccin por T. solium (teniasis y cisticercosis). Para otras

Laboratorio: huevos en las heces

En caso de infestacin masiva: problemas


digestivos (dolores epigstricos)

prazicuantel VO1

Nios mayores de 4 aos y adultos:


15 a 25 mg/kg dosis nica
o
niclosamida VO
Adultos: 2 g en una toma el D1
y despus 1 g/da durante 6 das
Masticar bien los comprimidos y tomar con
la menor cantidad de agua posible

A menudo asintomtica

Laboratorio: huevos en las heces

Teniasis infantil
Hymenolepsis nana
(cosmopolita)

Transmisin fecal-oral o auto-infestacin

Prevencin:
individual: cocer bien la carne
colectiva: controlar los mataderos

Transmisin por ingestin de carne cruda


o poco hecha:
carne de buey para T. saginata
carne de cerdo para T. solium

Transmisin / Prevencin

Transmisin por ingestin de pescado


Nios mayores de 4 aos y adultos:
de agua dulce crudo o poco hecho
10 a 25 mg/kg dosis nica
o
Prevencin individual: cocer bien el
niclosamida VO
pescado
Nios: 50 mg/kg dosis nica
Adultos: 2 g dosis nica
Masticar bien los comprimidos y tomar con la
menor cantidad de agua posible
En caso de anemia, vitamina B12 + cido flico

prazicuantel VO1

Tratamiento

prazicuantel VO1
Nios mayores de 4 aos y adultos:
Exteriorizacin de los anillos por el ano, a
5 a 10 mg/kg dosis nica
veces problemas digestivos (dolores
o
epigstricos o abdominales, nauseas, diarrea) niclosamida VO
Nios: 50 mg/kg dosis nica
Laboratorio: huevos en las heces o en la
Adultos: 2 g dosis nica
regin perianal (test de la cinta adhesiva);
Masticar bien los comprimidos y tomar con
anillos en las heces
la menor cantidad de agua posible

A menudo asintomtica

Signos clnicos / Laboratorio

Botriocefalosis
A menudo asintomtica
Diphyllobothrium latum
(regiones de lagos en En caso de infestacin masiva: dolores
zona templada o fra) digestivos discretos, anemia por carencia de
vitamina B12 asociada a trastornos
neurolgicos (poco frecuente)

152

Teniasis
Taenia saginata
Taenia solium
(cosmopolita)

Parsitos

Cestodosis (gusanos adultos)

Cestodosis

Quiste hidatdico del hgado (60% de los casos)


o del pulmn (30% de los casos); posible
localizacin cerebral.
Largo periodo asintomtico. El quiste se
manifiesta a menudo cuando empiezan a
aparecer complicaciones (obstruccin de las
vas biliares, shock anafilctico en caso de
ruptura en el peritoneo, los vasos o un
rgano, ictericia dolorosa, febril en caso de
ruptura en las vas biliares, etc.)

Laboratorio: eosinofilia sangunea o en LCR

muscular: asintomtico o mialgias


subcutneos: ndulos
cerebral (neurocisticercosis): cefaleas,
convulsiones, coma
ocular: exoftalmia, estrabismo, iritis, etc.

Signos clnicos / Laboratorio

Duracin del tratamiento:


Como complemento de la exresis quirrgica
(en pre o postoperatorio): por lo menos
2 meses sin interrupcin o por lo menos
2 curas de 28 das con 14 das de intervalo.
Cuando la ciruga no es posible: de 3 a
6 meses como media y hasta un ao, curas de
28 das espaciadas por intervalos de 14 das.

mento a la ciruga o cuando la intervencin


no puede practicarse:
Nios mayores de 2 aos y adultos de menos
de 60 kg de peso: 15 mg/kg/da divididos
en 2 tomas.
Adultos de ms de 60 kg de peso: 800 mg/da
divididos en 2 tomas

albendazol VO2 resulta til como comple-

Tratamiento de eleccin: exresis quirrgica

En caso de neurocisticercosis: hospitalizar,


tratar las convulsiones y asociar prednisolona
VO durante toda la duracin del tratamiento
empezando 2 o 3 das antes

Tratamiento

albendazol VO2
Nios mayores de 2 aos: 15 mg/kg/da
divididos en 2 tomas (sin sobrepasar los
800 mg/da) durante 8 a 30 das
Adultos: 800 mg/da divididos en 2 tomas
durante 8 a 30 das y repetir si fuera necesario
o
prazicuantel VO3
Nios mayores de 4 aos y adultos:
50 mg/kg/da divididos en 3 tomas
durante 14 a 30 das

El albendazol esta contraindicado durante el primer trimestre de gestacin.


El prazicuantel est contraindicado en caso de cisticercosis ocular.

Quiste hidatdico
Echinococcus granulosus
(Sudamrica, Norte de
frica , frica del Este
y del Sur y Europa del
Este)

Cisticercosis
Taenia solium
(cosmopolita)

Parsitos

Cestodosis (larvas)

Prevencin:
individual: evitar la proximidad con
los perros
matar a los perros vagabundos, control
de los mataderos

Transmisin:
directa: contacto con un perro
indirecta: agua y alimentos contaminados por excrementos de perro

Prevencin individual: tratar a los


individuos portadores de una tenia;
higiene, cocer bien las carnes

Transmisin por ingestin alimentos


contaminados por huevos de T. solium
o auto-infestacin

Transmisin / Prevencin

6. Enfermedades parasitarias

153

154

Dolores abdominales y diarrea en los pacientes muy parasitados.


En caso de infestacin masiva: diarrea sangrante crnica, tenesmo, prolapso rectal
debido a las frecuentes tentativas de defecar especialmente en el nio.
En caso de prolapso, los gusanos a veces se ven en la mucosa rectal: de color grisblanquecino, miden de 3 a 5 cm y tiene forma de ltigo con un cuerpo abultado y una
extremidad larga y filiforme.
Los huevos de T. trichiura pueden encontrarse en el examen parasitolgico de las
heces.

Durante la migracin larvaria


Sndrome de Loeffler: sntomas pulmonares transitorios (tos seca, disnea, respiracin
sibilante) y fiebre moderada.
Llegados ya los gusanos adultos al intestino
Dolor y distensin abdominal. Generalmente la ascaridiasis se diagnostica cuando los
gusanos se expulsan por el ano (a veces por la boca): el scaris es un gusano cilndrico,
largo (15-30 cm) blanco-rosceo, ligeramente afilado en las extremidades.
Complicaciones
La ascaridiasis habitualmente es benigna pero una infestacin masiva puede conllevar
obstruccin intestinal (dolor abdominal, vmitos, detencin del trnsito) en particular
en el nio < 5 aos. Los gusanos accidentalmente pueden migrar a la vescula biliar,
hgado o peritoneo y provocar ictericia, absceso heptico, peritonitis.
Los huevos de ascaris pueden encontrarse en el examen parasitolgico de las heces.

Signos clnicos/Diagnstico

Una dosis nica de albendazol (como en


la ascaridiasis) es mucho ms eficaz que
una dosis nica de mebendazol.
Si se utiliza mebendazol, se recomienda
un tratamiento de 3 das (como en la
ascaridiasis).
Tratamiento de la anemia (ver
pgina 37).

Nios > 6 meses y adultos: 400 mg/da


en una toma (200 mg/da en una toma
en nios > 6 meses pero < 10 kg)
o
mebendazol VO durante 3 das,
como en la ascaridiasis.
Una dosis nica de albendazol o
mebendazol con frecuencia es insuficiente.

albendazol VO durante 3 das

Nios > 6 meses y adultos: 400 mg


(200 mg en nios > 6 meses pero
< 10 kg)
o
mebendazol VO durante 3 das
Nios > 6 meses y adultos: 200 mg/da
divididos en 2 tomas (100 mg/da
divididos en 2 tomas en nios
> 6 meses pero < 10 kg)

albendazol VO dosis nica

Tratamiento

1 Las coinfecciones por A. lumbricoides, T. trichiura y anquilostomas son frecuentes. Hay que tenerlo en cuenta al prescribir un tratamiento antihelmntico.

Anquilostomiasis1
Durante la penetracin/migracin larvaria
Ancylostoma duodenale
Signos cutneos (erupcin ppulo-vesicular pruriginosa a nivel del lugar de
Necator americanus
penetracin, generalmente el pie) y sntomas pulmonares (similares a los de la
Distribucin: regiones tropicales
ascaridiasis).
y subtropicales
Llegados ya los gusanos adultos al intestino
Transmisin: penetracin
Dolores abdominales ligeros. La fijacin del parsito a la mucosa intestinal provoca
transcutnea al contactar
un sangrado crnico y anemia (en zona endmica, se recomienda administrar
la piel (pies, manos) con el
un tratamiento antihelmntico a los pacientes que presenten anemia ferropnica).
suelo contaminado
Los huevos de anquilostoma pueden encontrarse en el examen parasitolgico de las
heces.

Tricocefalosis1
Trichuris trichiura
Distribucin y transmisin:
como en el A. lumbricoides

Ascaridiasis1
Ascaris lumbricoides
Distribucin: mundial,
frecuente en regiones
tropicales y subtropicales
Transmisin: ingestin de
huevos de ascaris

Infeccin/Epidemiologa

Nematodiasis

Nematodiasis

El tratamiento de eleccin es la

Las hiperinfecciones son refractarias al


tratamiento convencional. Se necesitan
tratamientos prolongados o intermitentes en dosis mltiples.

Aunque menos eficaz, un tratamiento


de 3 das con albendazol VO (como
en la tricocefalosis) puede ser una
alternativa.

Nios mayores de 15 kg y adultos:


200 microgramos/kg, en ayunas

ivermectina VO2, dosis nica:

Tratamiento

Se puede repetir al cabo de 2 a


4 semanas.

Prurito anal, ms intenso por la noche, vulvovaginitis en las nias (poco frecuente).
albendazol VO dosis nica (como en
En la prctica, el diagnstico se establece al visualizarse los gusanos en los mrgenes la ascaridiasis)
del ano (o en las heces en caso de infestacin masiva). El oxiuro es un gusano
o mebendazol VO dosis nica:
cilndrico, corto (1 cm), mvil, blanco, ligeramente afilado en las dos extremidades.
Nios > 6 meses y adultos: 100 mg
Los huevos de oxiuros pueden recogerse en la regin perianal (test de la cinta
(50 mg/da en nios > 6 meses pero
adhesiva) y visualizados en el microscopio.
< 10 kg)

Anguiluliasis aguda
Durante la penetracin/migracin larvaria: signos cutneos (eritema y prurito a
nivel del lugar de penetracin pudiendo persistir varias semanas) y pulmonares
(similares a los de la ascaridiasis).
Llegadas las larvas al intestino: sntomas digestivos (balonamiento, dolores
abdominales y epigstricos, vmitos, diarrea).
Anguiluliasis crnica
Las larvas intestinales pueden reinfectar su husped (autoinfeccin) atravesando la
pared intestinal o migrando a travs de la piel a partir del margen anal. Las
infecciones crnicas se asocian a sntomas pulmonares y digestivos prolongados o
recurrentes. La migracin transcutnea de las larvas intestinales provoca una erupcin
tpica (larva currens), preferentemente en la regin anal y en el tronco: lnea sinuosa,
sobreelevada, muy pruriginosa, migrantes, desplazndose rpidamente (5-10 cm/
hora) y persistiendo algunas horas o das2.
Complicaciones
Una hiperinfeccin (infestacin masiva) se traduce en una exacerbacin de los signos
pulmonares y digestivos y puede asociarse a una diseminacin de larvas hacia sitios
inhabituales (SNC, corazn, etc.) Esta forma acontece generalmente a pacientes bajo
terapia supresita (p.ej. corticoides).
Las larvas pueden encontrarse en el examen parasitolgico de las heces.

Signos clnicos/Diagnstico

cutnea reptante, inflamatoria y pruriginosa pero de progresi ms lenta y de duracin ms prolongada (algunas semanas o meses). El tratamiento es
albendazol (400 mg en dosis nica o en una toma al da durante 3 das en nios > 6 meses y adultos; 200 mg en nios > 6 meses pero < 10 kg) o ivermectina
(200 microgramos/kg dosis nica).

2 Larva migrans cutnea, la larva migrante de Ancylostoma braziliense y caninum (parsitos habituales de gatos y perros) se manifiesta tambin por una erupcin

Oxiurosis
Enterobius vermicularis
Distribucin: mundial
Transmisin: fecal-oral o
auto-infestacin

Anguiluliasis
(estrongiloidosis)
Strongyloides stercoralis
Distribucin: regiones
tropicales hmedas
Transmisin: penetracin
transcutnea y autoinfeccin

Infeccin/Epidemiologa

6. Enfermedades parasitarias

155

156

Triquiniasis
Trichinella sp
Distribucin: mundial
particularmente frecuente
en Asia (Tailandia, Laos,
China, etc.)
Transmisin: consumo de
carne que contiene larvas
de triquina cruda o mal
cocida (cerdo, jabal, oso,
perro, etc.)

Infeccin/Epidemiologa

Fase entrica (1 o 2 das tras la ingesta de carne infectada)


Diarrea y dolores abdominales transitorios (algunos das).
Fase muscular (alrededor de 1 semana despus)
Fiebre eleveda, dolores musculares (msculos oculares [dolor en los movimientos
oculares], maseteros [limitacin de la apertura de la boca], nuca y cuello [dolor a la
deglucin y al hablar], tronco y extremidades); edema facial o periorbital bilateral;
hemorragia conjuntival, hemorragias subungueales; cefaleas. Los signos no son
siempre tan tpicos, los pacientes pueden presentar un sndrome gripal inespecfico.
Otros elementos como los hbitos alimentarios (consumo de cerdo, carne cruda), la
presencia de signos evocadores (fiebre > 39C y mialgias y edema facial) en varias
personas que hayan compartido la misma comida (ceremonia, p.ej.) o una
hipereosinoflia sangunea > 1000/mm3 contribuyen a reforzar la sospecha.
Diagnstico definitivo: biopsia muscular; serodiagnstico (ELISA, Western Blot).

Signos clnicos/Diagnstico

ms, sea cul sea el antihelmntico


utilizado:
prednisolona VO: 0,5 a 1 mg/kg/da
durante toda la duracin del
tratamiento

albendazol VO durante 10 a 15 das


Nios > 2 aos: 10 mg/kg/da
divididos en 2 tomas
Adultos: 800 mg/da divididos en
2 tomas
o
mebendazol VO durante 10 a 15 das
Nios > 2 aos: 5 mg/kg/da
divididos en 2 tomas
Adultos: 400 mg/da divididos en
2 tomas

Tratamiento

Nematodiasis

6. Enfermedades parasitarias

Filariasis
Las filariasis son helmintiasis tisulares debidas a nemtodos (filarias). La transmisin
interhumana se produce a travs de la picadura de un insecto vector.
Las principales especies patgenas se muestran en la tabla ms abajo. En las zonas
coendmicas, las infecciones mixtas son frecuentes.

Cada filaria presenta 2 estados principales de desarrollo: macrofilarias (vermes


adultos) y microfilarias (embriones). La eleccin del tratamiento depende del estado
patgeno de la especie considerada. Se dirige a las microfilarias en el caso de
O. volvulus y las macrofilarias en el caso de las otras especies.
Especies/Infecciones
Onchocerca volvulus
(oncocercosis)
Loa loa
(loasis)

Wuchereria bancrofti,
Brugia malayi y Brugia
timori
(filariasis linfticas)

Localizacin de Localizacin de
las macrofilarias las microfilarias
Ndulos
subcutneos

Tejidos
subcutneos

Vasos linfticos

Estado
patgeno

Presencia de
Wolbachia

Sangre

Macrofilarias

No

Sangre

Macrofilarias

Dermis y ojo

Microfilarias

Los filaricidas clsicos son la dietilcarbamazina (DEC), la ivermectina y el albendazol.


La doxiciclina se utiliza nicamente en el tratamiento de O. volvulus y de las filariasis
linfticas, que albergan una bacteria simbitica (Wolbachia) sensible a la doxiciclina.

Oncocercosis (ceguera de los ros)


La distribucin de la oncocercosis est ligada a la de los vectores (simlidos), que se
reproducen a lo largo de ros de corriente rpida en Africa intertropical (99% de los
casos), Amrica Latina (Guatemala, Mxico, Ecuador, Colombia, Venezuela, Brasil) y
Yemen.

Signos clnicos

En zona endmica, estos signos, solos o en asociacin, son sugestivos de oncocercosis:


Oncocercomas: ndulos subcutneos que contienen macrofilarias, situados
habitualmente en prominencias seas (cresta ilaca, trocanter, sacro, parrilla costal,
crneo, etc.), de algunos mm o cm de medida, firmes, lisos, redondos u ovalados,
indoloros, mviles o adheridos a tejidos subyacentes, nicos o mltiples y enlazados
los unos a los otros.
Oncodermatitis papular aguda: erupcin papulosa, a veces difusa pero con
frecuencia localizada en nalgas y miembros inferiores, acompaada de prurito
157

Filariasis

intenso y de lesiones de rascado a menudo sobreinfectadas ( sarna filariana )1.


Estos sntomas son consecuencia de la invasin de la dermis por las microfilarias.
Lesiones cutneas crnicas tardas: depigmentacin moteada de las crestas tibiales
( piel de leopardo ), atrofia cutnea o zonas cutneas engrosadas, secas, escamosas
(paquidermizacin; piel de lagarto ).
Trastornos de la visin y lesiones oculares: ver pgina 128.

Laboratorio

Deteccin de microfilarias en la dermis (biopsia cutnea exange, cresta ilaca).


En regiones donde la oncocercosis y la loasis son coendmicas (principalmente en
frica central), buscar una loasis si la biopsia de piel es positiva.

Tratamiento
Tratamiento antiparasitario

La dietilcarbamazina est contra-indicada (riesgo de lesiones oculares graves).

La doxiciclina VO (200 mg/da durante 4 semanas como mnimo; si es possible,


6 semanas) mata una proporcin importante de gusanos adultos y reduce
progresivamente el nmero de microfilarias de O. volvulus2. Est contra-indicada en
nios < 8 aos y mujeres embarazadas o lactantes.

El tratamiento de eleccin es la ivermectina VO: 150 microgramos/kg dosis nica.


Puede ser necesaria una segunda dosis a los 3 meses si persisten los signos clnicos.
Repetir el tratamiento cada 6 o 12 meses para mantener la carga parasitaria por
debajo del umbral de aparicin de los signos clnicos3. La ivermectina se desaconseja
en nios < 5 aos o < 15 kg y en mujeres embarazadas.

En caso de coinfeccin por Loa loa o en las regiones donde la loasis es co-endmica,
administrar la invermectina con prudencia (riesgo de efectos secundarios graves en
los sujetos con microfilaramia por L. loa muy elevada):
Si es posible buscar Loa loa (gota gruesa):
Confirmar y cuantificar la microfilaremia. En funcin de la microfilaremia,
administrar el tratamiento apropiado (ver loasis, pgina 159).
Si es imposible hacer una gota gruesa, interrogar al paciente:
Si el paciente no ha desarrollado efectos secundarios graves (ver pgina 160) en
casos anteriores de toma de ivermectina, administrar el tratamiento.
Si el paciente nunca ha tomado ivermectina ni desarrollado signos de loasis (pasaje
del gusano adulto bajo la conjuntiva del ojo o edemas de Calabar), administrar el
tratamiento.
Si el paciente ya ha presentado signos de loasis y si los signos de oncocercosis son
molestos, administrar la ivermectina bajo vigilancia de la familia (ver loasis,
pgina 159) o elegir una alternativa teraputica (doxiciclina, como ms arriba).

En caso de coinfeccin por una filaria linftica: administrar la ivermectina, y una


semana despus, iniciar el tratamiento de la filariasis linftica con doxiciclina VO (ver
pgina 162).

1 El diagnostico diferencial de la sarna filariana es la sarna sarcptica (pgina 98).


2 La eliminacin de Wolbachia reduce la longevidad y fertilidad de las macrofilarias y en consecuencia, la

3 La ivermectina destruye las microfilarias e inhibe la produccin de microfilarias por parte de los gusanos adultos

produccin de nuevas microfilarias en el organismo.

pero el tratamiento debe ser administrado a intervalos regulares puesto que no elimina los gusanos adultos.

158

6. Enfermedades parasitarias

Nodulectoma

Los ndulos son benignos, a veces muy profundos y su ablacin no trata la


oncocercosis. La nodulectoma est reservada a los ndulos del crneo (su proximidad
al ojo es un factor de riesgo de lesiones oculares) y a los ndulos que representan un
problema esttico claro. La intervencin se hace bajo anestesia local, en una estructura
adecuada. En los otros ndulos, no se recomienda la ablacin.

Loasis
La distribucin de la loasis est ligada a la localizacin del vector (chrysops) en bosques
o sabanas con bosques-galeras de Africa central (limitas oeste: Benin; este: Uganda;
norte: Sudn, y sur: Angola).

Signos clnicos

La migracin de una macrofilaria bajo la conjuntiva del ojo es patognomnica de la


loasis.
Edemas subcutneos localizados, de origen alrgico, transitorios (algunas horas o
das), indoloros, sin fvea, en cualquier parte del cuerpo, a menudo en miembros
superiores y cara, con frecuencia asociados a un prurito localizado o generalizado
( edemas de Calabar ).
Acceso de prurito, sin ningun otro signo.
Reptacin subcutnea de una macrofilaria: cordn rojo, palpable, serpenteante,
pruriginoso, mvil (1 cm/hora), que desaparece rpidamente sin dejar rastro4. El
pasaje de una filaria bajo la piel raramente es espontnea sino que sobreviene
generalmente tras la toma de dietilcarbamazina.

Laboratorio

Deteccin de microfilarias en la sangre perifrica (gota gruesa, tincin Giemsa). La


toma de muestra debe ser efectuada entre las 10 y 17 horas. Cuantificar la
microfilaremia incluso cuando el diagnstico es de certeza puesto que la intensidad
de la carga parasitaria determina el tratamiento.
En regiones donde la loasis y la oncocercosis son coendmicas (principalmente en
frica central), buscar una oncocercosis si la gota gruesa es positiva.

Tratamiento
Tratamiento antiparasitario

La dietilcarbamazina (DEC) es el nico tratamiento microfilaricida disponible pero


est contra-indicada:
En pacientes cuya microfilaremia es > 2000 mf/ml (riesgo de encefalopata severa, de
mal pronstico).
En pacientes coinfectados por O. volvulus (riesgo de lesiones oculares graves).
En lactantes, mujeres embarazadas y en caso de alteracin importante del estado
general.
4 Para el diagnstico diferencial, ver larva migrans cutnea, pgina 155.

159

Filariasis

La ivermectina (y eventualmente el albendazol) se utilizan para reducir la


microfilaremia por L. loa previamente al tratamiento con DEC pero la ivermectina
puede provocar una encefalopata en pacientes con microfilaremia muy elevada
(> 30 000 mf/ml).
La doxiciclina no est indicada ya que Wolbachia no est presente en la L. loa.
Conducta a seguir:

1) La microfilaremia de L. loa es < 1000-2000 mf/ml:


El tratamiento de DEC de 28 das, puede iniciarse con dosis bajas de 3 o 6 mg/da, o
sea alrededor de 1/32 o 1/16 de comprimido de 100 mg administrados en dos
tomas. Doblar la dosis cada da hasta 400 mg/da divididos en 2 tomas en adultos
(3 mg/kg/da en nios).
Si la microfilaremia o los sntomas persisten, se inicia una segunda tanda al cabo de
4 semanas.
Si la DEC est contraindicada a causa de una coinfeccin posible o confirmada por
O. volvulus, la ivermectina (150 microgramos/kg dosis nica) permite reducir el
prurito, la frecuencia de los edemas de Calabar y tratar la oncocercosis. El
tratamiento puede repetirse cada mes o cada 3 meses.

2) La microfilaremia de L. loa se encuentra entre 2000 y 8000 mf/ml:


Disminuir la microfilaremia con ivermectina (150 microgramos/kg dosis nica);
repetir el tratamiento todos los meses si es necesario; administrar la DEC cuando la
microfilaremia sea < 2000 mf/ml.

3) La microfilaremia de L. loa se encuentra entre 8000 y 30 000 mf/ml:


Un tratamiento con ivermectina (150 microgramos/kg dosis nica) puede provocar
una impotencia funcional marcada durante algunos das. Es necesario que la
familia vigile al paciente5. Prescribir tambin paracetamol durante 7 das.
4) La microfilaremia de L. loa es superior a 30 000 mf/ml:
Si la loasis se tolera bien, es preferible optar por la abstencin teraputica: la
enfermedad es benigna y la ivermectina puede provocar, aunque raramente,
efectos secundarios muy severos (encefalopata).
En caso de repercusin clnica importante y/o si el paciente presenta una
oncocercosis sintomtica que hay que tratar, el tratamiento con ivermectina
(150 microgramos/kg dosis nica) se administra bajo vigilancia durante 5 das en
medio hospitalario 6 . Puede tratar de disminuirse con anterioridad la
microfilaremia de L. loa administrando albendazol (400 mg/da divididos en
2 tomas durante 3 semanas). Cuando la microfilaremia sea < a 30 000 mf/ml,
tratar con ivermectina, bajo vigilancia, seguida de DEC cuando la microfilaramia
sea < 2000 mf/ml.

Extraccin de macrofilarias

La reptacin subcutnea de una macrofilaria es consecuencia habitualmente del


tratamiento con DEC, el gusano va a morir bajo la piel, es intil extraerlo.
En caso de migracin de una macrofilaria bajo la conjutiva del ojo: ver pgina 128.
5 Los pacientes pueden presentar dolores diversos, no poderse desplazar sin ayuda o en modo alguno. La vigilancia

consiste en determinar si el paciente permanece autnomo para las necesidades cotidianas y asegurar dichas
necesidades si es preciso. Si el paciente permanece encamado varios das, asegurarse que no desarrolla escaras
(movilizarlo, cambios posturales).
6 Una reaccin grave puede aparecer hacia el D2-D3. Casi siempre est precedida por hemorragias de la
conjuntiva palpebral el D1-D2. Buscar este signo examinando la parte interior del prpado. En caso de
encefalopata post-ivermectina, las alteraciones son reversibles y el pronstico favorable si el paciente es tratado
correctamente; el tratamiento es sintomtico hasta la resolucin de los sntomas. Evitar los corticoides debido a
sus efectos indeseables.
160

6. Enfermedades parasitarias

Filariasis linfticas (FL)


La distribucin de la FL est ligada a la localizacin de los mosquitos vectores
(Anopheles, Culex, Aedes, etc.):
W. bancrofti: frica subsahariana, Madagascar, Egipto, India, Sudeste asitico, Pacfico,
Sudamrica y Caribe
B. malayi: Sudeste asitico, China, India, Sri Lanka
B. timori: Timor
Las FL por W. bancrofti representan el 90% de los casos y las FL por Brugia sp, 10% de
los casos.

Signos clnicos

Manifestaciones agudas inflamatorias intermitentes


Adenolinfangitis: ganglio(s) linftico(s) y edema rojo, caliente, doloroso, a lo largo
del trayecto de un vaso linftico, con o sin signos generales (p.ej. fiebre, nausea,
vomitos). La inflamacin afecta el miembro inferior o los rganos genitales
externos o el seno.
En el hombre: inflamacin del cordn espermtico (funiculitis), del epiddimo y del
testculo (orquiepididimitis).
Los accesos ceden espontneamente en una semana y sobrevienen generalmente en
pacientes que presentan manifestaciones crnicas.
Manifestaciones crnicas
Linfedema: edema linftico del miembro inferior o de los rganos genitales
externos o del seno, secundario a la obstruccin de los vasos linfticos por las
macrofilarias. El linfedema al principio es reversible, despus se hace crnico y es
cada vez ms severo: hipertrofia de la regin afectada, paquidermizacin
progresiva de la piel (engrosamiento fibroso, formacin de pliegues superficiales y
luego profundos y lesiones verrugosas). El ltimo estado del linfedema es la
elefantiasis.
En el hombre: aumento del volumen de las bolsas por acmulo de liquido en la
tnica vaginalis (hidrocele, linfocele, quilocele); orquiepididimitis crnica.
Quiluria: orina lechosa o agua de arroz (ruptura de un vaso linftico a las vas
urinarias).
En pacientes parasitados por Brugia sp, las lesiones genitales y la quiluria son raras; el
linfedema a menudo se confina bajo la rodilla.

Laboratorio

Deteccin de microfilarias en la sangre perifrica (frotis gota gruesa)7; la toma de


muestra debe efectuarse entre las 21 horas y las 3 de la maana.
En regiones donde la oncocercosis y la loasis son coendmicas, buscar una
coinfeccin si el diagnostico de FL es positivo.

Tratamiento
Tratamiento antiparasitario

El tratamiento se administra fuera de un episodio agudo.

7 En caso de examen negativo en un paciente clnicamente sospechoso, puede valorarse la bsqueda de antigenos

circulantes (test rpido ICT) y/o una ecografa de la regin inguinal en bsqueda de nidos de gusanos ( filaria
dance sign ).
161

Filariasis

La doxiciclina VO permite eliminar la mayora de las macrofilarias y mejorar el


linfedema, nicamente si se administra de forma prolongada: 200 mg/da durante
4 semanas como mnimo. Est contraindicada en nios < 8 aos y mujeres
embarazadas o lactantes.

La dietilcarbamazina VO en dosis nica (400 mg en adultos; 3 mg/kg en nios) puede


ser una alternativa pero solo elimina una parte de macrofilarias (hasta 40%) y no
mejora los sntomas; un tratamiento prolongado no tiene mayor efecto que una dosis
nica; la DEC adems est contraindicada en caso de oncocercosis, de loasis con
microfilaremia > 2000 mf/ml y en mujeres embarazadas o mujeres lactantes.
La ivermectina (efecto macrofilaricida pobre o nulo) y el albendazol no deben
utilizarse en el tratamiento de casos individuales (ausencia de efecto sobre los signos
clnicos).
En caso de una co-infeccin probable o confirmada por O. volvulus: tratar la
oncocercosis (ver pgina 157) y seguidamente administrar la doxiciclina.
Control/prevencin de las manifestaciones inflamatorias y complicaciones infecciosas

Episodios agudos de adenolinfangitis: reposo estricto, elevacin del miembro sin


vendaje, enfriamiento del miembro (pao hmedo, bao fro) y antalgicos;
tratamiento de las sobreinfecciones cutneas bacterianas/fngicas si fuera necesario;
en caso de fiebre, antipyreticos (paracetamol) e hidratacin.

Prevencin de los episodios agudos y del linfedema: higiene de la pierna afectada8, uso
de calzado cmodo, atencin inmediata de las sobreinfecciones bacterianas/fngicas y
de las heridas.

Linfedema avanzado: vendaje de la pierna afectada durante el da, sobreelevacin del


miembro (tras haber retirado las vendas) en periodo de reposo, prctica de ejercicios
simples (flexin-extensin de los pies estando echado o de pie, rotacin de los
tobillos); higiene de la piel, como ms arriba.
Tratamiento quirrgico

Puede estar indicado en el tratamiento de manifestaciones crnicas: linfedema


avanzado (derivacin-reconstruccin), hidrocele y sus complicaciones, quiluria.

8 Lavado al menos una vez al da (agua a temperatura ambiente y jabn) haciendo hincapi en los pliegues y los

espacios interdigitales; aclarado cuidadoso y secado con un pao limpio, cuidado de las uas.

162

CAPTULO 7

Enfermedades
bacterianas
Meningitis bacteriana

165

Fiebre tifoidea

174

Ttanos

Brucelosis
Peste

Leptospirosis

Fiebres recurrentes (borreliosis)


Rickettsiosis eruptivas

170
176
178
180
182
185

7. Enfermedades bacterianas

Meningitis bacteriana
La meningitis bacteriana es una infeccin aguda de las meninges, que puede llegar a
afectar al cerebro y provocar secuelas neurolgicas y auditivas irreversibles.
La meningitis bacteriana es una urgencia mdica. El tratamiento se basa en la
administracin precoz por va parenteral de un antibitico que penetre bien al lquido
cefalorraqudeo. En ausencia de identificacin del germen o en la espera de los
resultados, se elige el antibitico probable.
Los grmenes con mayor frecuencia implicados varan segn la edad y/o el contexto:

Casos aislados de meningitis:


Nios de 0 a 3 meses:
Nios 7 das: bacilos Gram negativos (Klebsiella sp, E. coli, S. marscesens,
Pseudomona sp, Salmonella sp) y estreptococo B
Nios > 7 das: S. pneumoniae (50% de las meningitis bacterianas)
L. monocytogenes es ocasionalmente el responsable de las meningitis en este
periodo.
Nios de 3 meses a 5 aos: S. pneumoniae, H. influenza B y N. meningitidis
Nios mayores de 5 aos y adultos: S. pneumoniae y N. meningitidis

Situaciones particulares:
Paciente inmunodeprimido (VIH, malnutricin): proporcin importante de Gram
negativos (especialmente Salmonella sp) pero tambin M. tuberculosis
Depranocitosis: Salmonella sp y S. aureus son los grmenes ms frecuente.
Si la meningitis se asocia a una infeccin cutnea o a una fractura de crneo es
posible una infeccin por S. aureus.

Meningitis en un contexto epidmico:


En la regin del Sahel1, en estacin seca, las epidemias de meningitis meningoccicas
(Neisseria meningitidis A o C o W135) afectan a los nios a partir de los 6 meses de
edad, adolescentes y adultos. Tanto dentro como fuera de estos periodos, todos los
dems grmenes habitualmente responsables de meningitis pueden estar tambin
implicados, en particular en los nios pequeos.

Signos clnicos

El cuadro clnico depende de la edad del paciente:

Nios mayores de un ao y adultos


Fiebre, cefalea intensa, fotofobia, rigidez de nuca
Signos de Brudzinski y de Kernig: el paciente estirado, involuntariamente dobla las
rodillas cuando se le flexiona el cuello o cuando se le levantan las piernas
verticalmente con las rodillas en extensin.
Prpura petequial o equimtica (con frecuencia ligada a una infeccin meningoccica)
En las formas graves: coma, convulsiones, signos de focalidad neurolgica, prpura
fulminans
1 Pero no exclusivamente, p.ej. Rwanda, Angola, Brasil.

165

Meningitis bacteriana

Nios menores de un ao

La ausencia de signos menngeos clsicos es la regla.


Irritabilidad, fiebre o hypothermia, alteracin del estado general, rechazo de
alimentos/mamar o vmitos.
Los otros signos posibles incluyen: convulsiones, apneas, alteraciones de la
conciencia, fontanela abombada (cuando no grita ni llora); ocasionalmente: rigidez de
nuca y erupcin purprica.

Laboratorio

Puncin lumbar (PL):

Examen macroscpico del lquido cefalorraqudeo (LCR); iniciar el tratamiento


antibitico inmediatamente si la PL muestra LCR turbio.
Examen microscpico: tincin de Gram (si bien una tincin de Gram negativa no
descarta el diagnstico) y recuento y frmula leucocitarias.
En contexto epidmico, una vez la etiologa meningoccica ha sido confirmada, la
puncin lumbar deja de ser sistemtica para los nuevos casos.
Presin

LCR normal
Meningitis
bacteriana

Meningitis
vrica
Meningitis
tuberculosa
Meningitis
por
criptococcos

Aspecto

Recuento y frmula
leucocitarias

Claro

<5

++++

Turbio

Normal a
+

Claro

+++

++++

Claro o
ligeramente
amarillo
Claro

(leucocitos/mm3)

Protenas

Otros

Pandy
< 40 mg/dl

100-20 000
principalmente
neutrfilos
En recin nacido:
> 20
En el
inmunodeprimido
el nmero de
leucocitos puede ser
< 100

Pandy +
100-500 mg/dl

Tincin de
Gram +

Pandy

< 500
principalmente
linfocitos

Pandy +

BAAR+

Pandy

Test de tinta
china+

10-700
principalmente
linfocitos

< 800
principalmente
linfocitos

Test rpido para detectar antgenos solubles.

Obvervacin: en zona de endemia, es fundamental descartar un paludismo severo (test


rpido o frotis y gota gruesa).
166

7. Enfermedades bacterianas

Tratamiento de casos aislados de meningitis


Antibioticoterapia

Para la eleccin de antibioticoterapia y posologas segn edad, ver tabla pgina 169.
Duracin de la antibioticoterapia:

1) En funcin del germen:


Haemophilus influenzae: 7 das
Streptococcus pneumoniae: 10-14 das
Estreptococo B y Listeria: 14-21 das
Bacilos Gram negativos: 21 das
Neisseria meningitidis: ver antibioticoterapia dentro de un contexto epidmico

2) Si la etiologia no es conocida:
Nios < 3 meses: 2 semanas despus de la esterilizacin del LCR o 21 das
Nios > 3 meses y adultos: 10 das. Es necesario prolongar el tratamiento o revisar el
diagnstico si la fiebre persiste ms all de 10 das. En cambio, es suficiente un
tratamiento de 7 das con ceftriaxona en los pacientes que respondan rpidamente al
tratamiento.

Tratamientos complementarios

La administracin precoz de dexametasona permite reducir el riesgo de dficit de la


agudeza auditiva en los paciente afectos de meningitis por H. influenzae o S. pneumoniae.
Est indicada en las meningitis debidas a estos grmenes o en caso que el agente
bacteriano sea desconocido excepto en el recin nacido (y en la meningitis
presumiblemente meningoccica en contexto epidmico).
dexametasona IV:
Nios > 1 mes y adultos: 0,15 mg/kg (max. 10 mg) cada 6 horas durante 2 das. El
tratamiento debe iniciarse antes o al mismo tiempo que la primera dosis de
antibitico, si no, no aporta ningun beneficio.

Asegurar una buena alimentacin y una buena hidratacin (perfusiones, sonda


nasogstrica si fuera necesario).
Convulsiones: ver pgina 23.

Coma: prevencin de escaras, cuidar la boca y los ojos, etc.

Tratamiento dentro de un contexto epidmico

Antibioticoterapia

N. meningitidis es el germen ms probable. El tratamiento de primera eleccin (en el


dispensario) es el cloranfenicol oleoso o la ceftriaxona, administrados en dosis
nica IM.
1 Para ms informacin, referirse a la gua Prise en charge dune pidmie de mningite mningocoque, MSF.

167

Meningitis bacteriana

Nios mayores de 2 aos y adultos (excepto en mujeres embarazadas o lactantes)

cloranfenicol oleoso IM: 100 mg/kg dosis nica sin sobrepasar los 3 g. Administrar la
mitad de la dosis en cada nalga si es preciso. No sobrepasar las dosis indicadas.

Edad

ceftriaxona IM:

Dosis

2-5 aos
1,5 g

6-9 aos
2g

10-14 aos
2,5 g

15 aos
3g

100 mg/kg dosis nica, hasta un mximo de 4 g. Administrar la mitad de


la dosis en cada nalga si es preciso.
Edad

Dosis

2-5 aos
1,5 g

6-9 aos
2,5 g

10-14 aos
3g

15 aos
4g

Si no se observa mejora clnica (es decir convulsiones repetidas, fiebre > 38,5C,
aparicin/agravacin de las alteraciones de la conciencia o signos neurolgicos) al cabo
de 24 horas de la primera inyeccin, administrar una segunda dosis del mismo
antibitico.
Si no se observa mejora clnica (mismos signos que ms arriba) a las 48 horas de haber
iniciado el tratamiento (es decir despus de 2 dosis consecutivas de cloranfenicol oleoso
o ceftriaxona), reconsiderar el diagnstico. Si no se contempla ningn otro diagnstico
diferencial (p.ej. paludismo), tratar con la ceftriaxona en una inyeccin por da durante
5 das.
Nios menores de 2 aos

El tratamiento debe adaptarse en funcin de la edad del paciente y del germen ms


probable como en un contexto no epidmico (ver pgina 169).
Mujeres embarazadas o lactantes

ceftriaxona IM: 100 mg/kg dosis nica, hasta un mximo de 4 g


o ampicilina IV a las dosis indicadas pgina 169
El cloranfenicol oleoso est contraindicado.

Tratamientos complementarios

Asegurar una buena alimentacin y una buena hidratacin (perfusiones, sonda


nasogstrica si fuera necesario).
Convulsiones: ver pgina 23.

Coma: prevencin de escaras, cuidar la boca y los ojos, etc.


La administracin de dexametasona no est indicada.

168

1 mes

ampicilina

ampicilina

IV
200 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
cefotaxima IV
150-200 mg/kg/da en 3 inyecciones

ceftriaxona IV
100 mg/kg/da en una inyeccin
2 g/da en adultos

ceftriaxona IV
100 mg/kg/da en una inyeccin

ampicilina IV
200-300 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
ceftriaxona IV
100 mg/kg/da en una inyeccin

cloxacilina

cloxacilina IV
200 mg/kg/da en 4 inyecciones
+
ceftriaxona IV
100 mg/kg/da en una inyeccin

cloxacilina

IV
200 mg/kg/da en 4 inyecciones
+
ceftriaxona IV
100 mg/kg/da en una inyeccin

IV
200 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
cefotaxima IV
150-200 mg/kg/da en 3 inyecciones

cloxacilina

IV
200 mg/kg/da en 4 inyecciones
+
gentamicina IV
7,5 mg/kg/da en una inyeccin

IV
200 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
gentamicina IV
7,5 mg/kg/da en 3 inyecciones

cloxacilina

cloxacilina

cloxacilina

IV
75 mg/kg/da en 2 inyecciones
+
gentamicina IV
5 mg/kg/da en 2 inyecciones

Alternativa

IV
75 mg/kg/da en 2 inyecciones
+
cefotaxima IV
100-150 mg/kg/da en 2 inyecciones

Tratamiento de eleccin

En presencia de infeccin cutnea (incluido infeccin del cordn umbilical)

IV
cloxacilina IV
200-300 mg/kg/da en 3 inyecciones 200 mg/kg/da en 4 inyecciones
12 g/da en adultos
8 a 12 g/da en adultos
+
ceftriaxona IV
100 mg/kg/da en una inyeccin
2 g/da en adultos
ampicilina

ampicilina

IV
200-300 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
gentamicina IV
7,5 mg/kg/da en una inyeccin

IV
200 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
gentamicina IV
7,5 mg/kg/da en 3 inyecciones

IV
150 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
gentamicina IV
5 mg/kg/da en 2 inyecciones
ampicilina

Alternativa

IV
150 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
cefotaxima IV
100-150 mg/kg/da en 2 inyecciones

Tratamiento de eleccin

ampicilina

0-7 das

8-28 das

1a3
meses

3 meses a
5 aos

> 5 aos
y adultos

En ausencia de infeccin cutnea

7. Enfermedades bacterianas

169

Ttanos

Ttanos
El ttanos es una infeccin severa debida al bacilo Clostridium tetani presente en el suelo
y los excrementos humanos y animales. La infeccin no es contagiosa. C. tetani se
introduce en el organismo a travs de una herida y produce una toxina cuya accin en
el sistema nervioso central es la responsable de los sntomas del ttanos.
El ttanos se puede evitar por completo mediante la vacunacin. En las personas no
vacunadas, toda lesin cutneo-mucosa comporta un riesgo de ttanos, pero las heridas
que comportan un riesgo mayor son: el mun umbilical en el recin nacido, los sitios
operatorios de las intervenciones quirrgicas y obsttricas realizadas sin condiciones de
asepsia, las heridas puntiformes, las heridas con prdida de sustancia o cuerpos
extraos o contaminadas por tierra, las heridas por arrancamiento o aplastamiento, los
lugares de inyeccin no estriles, las heridas crnicas (p.ej. lceras de los miembros
inferiores), las quemaduras y mordeduras.
El ttanos aparece en las personas que no estn correctamente vacunadas antes de la
exposicin o no han recibido la profilaxis adecuada inmediatamente despus de la
exposicin.

Signos clnicos

El ttanos generalizado es la forma ms frecuente y ms grave de la infeccin. Se


manifiesta por rigidez muscular que se extiende rpidamente a la totalidad del cuerpo
y por espasmos musculares paroxsticos muy dolorosos. La consciencia no se altera.
En el nio y adulto

El plazo medio de aparicin de sntomas es de 7 das (3 a 21 das).


La rigidez muscular se inicia en los msculos de la mandbula (dificultad seguida de
imposibilidad de abrir la boca [trismus] impidiendo al paciente hablar, alimentarse),
se extiende a la cara (aspecto de sonrisa forzada [risa sardnica]), al cuello
(dificultades de deglucin), al tronco (limitacin de los movimientos respiratorios;
hiperextensin del raquis [opisttonos]), al abdomen (defensa abdominal) y a los
miembros (miembros inferiores en extensin, superiores en flexin).
Los espasmos musculares aparecen de entrada o cuando la rigidez muscular se
generaliza. Son desencadenados por estmulos o sobrevienen espontneamente. Los
espasmos del trax y la laringe pueden provocar dificultad respiratoria o
aspiracin.
En el recin nacido

En el 90% de los casos, los primeros signos aparecen en los 3 a 14 das del nacimiento.
Los primeros signos son una irritabilidad importante y dificultad para mamar
(rigidez de los labios, trismus), seguida de la rigidez muscular generaliza, como en el
adulto. Un nio que mama y llora normalmente los dos primeros das de vida, y
luego se vuelve irritable y deja de mamar entre el 3 y 28 da de vida y presenta
rigidez y espasmos musculares, es un caso de ttanos neonatal.
Aunque la puerta de entrada es casi siempre el cordn umbilical, la infeccin del
cordn (onfalitis) slo es evidente en la mitad de los casos.
Buscar una septicemia, que se asocia con frecuencia.
170

7. Enfermedades bacterianas

Tratamiento

La hospitalizacin es indispensable y dura un promedio de 3 a 4 semanas. La


mortalidad puede reducirse en un 50% si el manejo es correcto, incluso en los hospitales
con recursos limitados.
Cuidados de base

Al enfermo se le acomoda solo en una habitacin tranquila y oscura; todo estmulo


(ruido, luz, tacto) puede desencadenar espasmos dolorosos que pueden causar
distress respiratorio crtico.
Manipular al paciente con precaucin, bajo sedacin y lo menos posible; cambios
posturales cada 3 o 4 horas para evitar las escaras.
Colocar una va venosa: hidratacin, inyecciones en el tubular de la perfusin.
Poner una sonda gstrica: hidratacin y alimentacin; administracin de los
medicamentos VO.
Aspiracin suave de las secreciones (nariz, orofaringe).
Hidratar y alimentar al paciente en tomas fraccionadas durante las 24 horas. A los
recin nacidos, darles leche materna (sacaleches) cada hora (riesgo de hipoglucemia).
Neutralizacin de la toxina

Inmunoglobulina humana antitetnica IM


Recin nacidos, nios y adultos: 500 UI dosis nica, inyectadas en 2 sitios diferentes

Inhibicin de la produccin de toxina

El tratamiento de eleccin es metronidazol IV durante 7 das1 (a administrar en 60 min en


el recin nacido):
Recin nacidos: una dosis de 15 mg/kg seguida 24 horas despus de 7,5 mg/kg cada
12 horas
Nios: 7,5 mg/kg cada 8 horas
Adultos: 500 mg cada 8 horas
Control de la rigidez y los espasmos y sedacin del paciente

Existe riesgo elevado de depresin o de paro respiratorio cuando se administran


dosis elevadas de diazepam. El paciente debe estar bajo estrecha vigilancia
constantemente con el material de intubacin y de ventilacin preparado a su lado.
La dosis y el ritmo de la administracin dependen de la respuesta clnica y de la
tolerancia del paciente (vigilar la FR o la saturacin de oxgeno).
Tanto para la administracin IV como para la intrarrectal 2, diluir 2 ml (10 mg) de
diazepam en 8 ml de glucosa al 5% o de cloruro sdico al 0,9%.
Nios: 0,1 a 0,3 mg/kg en inyeccin IV lenta (3 a 5 minutos) o 0,5 mg/kg por va rectal,
a repetir cada 1 a 4 horas sin sobrepasar 10 mg por dosis
Adultos: 10 mg IV lenta o intrarrectal
diazepam

1 La benzilpenicilina IV durante 10 a 14 das puede ser una alternativa (segunda eleccin):

Recin nacidos: 80 000 UI/kg/da (50 mg/kg/da) en 2 inyecciones cada 12 horas


Lactantes: 125 000 UI/kg/da (75 mg/kg/da) en 3 inyecciones cada 8 horas
Nios: 200 000 a 400 000 UI/kg/da (120 a 240 mg/kg/da) en 4 inyecciones cada 6 horas
Adultos: 10 MUI/da (6 g/da) en 4 inyecciones cada 6 horas
Pasar a va oral en funcin de la evolucin clnica con fenoximetilpenicilina (penicilina V) por sonda nasogstrica.
Nios: 62,5 mg/kg/da en 4 tomas; adultos: 2 g/da en 4 tomas
2 Para la administracin intrarrectal, utilizar una jeringuilla sin aguja o colocar una sonda gstrica del n8 cortada
en el cono de la jeringa (dejar una longitud de 2-3 cm).
171

Ttanos

En caso de espasmos severos no controlados con dosis intermitentes, se puede


administrar el diazepam (excepto en nios < 1 mes) en perfusin continuada bajo
vigilancia estrecha y constante.
Nios mayores de 1 mes y adultos: 3 a 10 mg/kg administrados en 24 horas, a adaptar
segn la respuesta clnica.
Control del dolor

Al inicio del tratamiento, si es necesario; el riesgo de depresin respiratoria aumenta y


la vigilancia debe ser mayor:
morfina IV lenta (5 minutos)
Recin nacidos: 0,05 mg/kg cada 6 horas si es necesario
Nios de 1 a 6 meses: 0,1 mg/kg cada 6 horas si es necesario
Nios de ms de 6 meses y adultos: 0,1 mg/kg cada 4 horas si es necesario
Tratamiento de la puerta de entrada

Hay que buscar sistemticamente la puerta de entrada y tratarla localmente bajo


sedacin: limpieza; en las heridas profundas, irrigacin y desbridamiento.
En caso de infeccin del cordn: no escisin ni desbridamiento; tratar una onfalitis
bacteriana.
Vacunacin antitetnica

La vacunacin antitetnica se administra una vez el paciente ha curado puesto que el


ttanos no es una enfermedad inmunizante.
En caso de ttanos neonatal, vacunar tambin a la madre.

Prevencin

La prevencin es capital dada la dificultad de tratar el ttanos una vez establecido.

1) Profilaxis post-exposicin

En todos los casos:


Limpieza y desinfeccin de la herida; extraccin de cuerpos extraos.
Los antibiticos no se prescriben de rutina como profilaxis. La decisin de instaurar
una antibioticoterapia (metronidazol o penicilina) debe tomarse en cada caso, en
funcin del estado clnico del paciente.
En funcin del estado vacunal anterior a la exposicin:
Vacunacin antitetnica (VAT)3 e inmunoglobulina: ver indicaciones ms abajo.
Riesgo
Herida
menor
limpia

Todas
las otras
heridas

Vacunacin completa (3 o ms dosis)


Tiempo traoscurrido despus de la
ltima dosis:
< 5 aos
5-10 aos
> 10 aos
Nada
Nada

Nada

Vacunacin incompleta
(menos de 3 dosis)
o ausencia o estado desconocido

VAT
una dosis Empezar o completar la VAT
de recuerdo

VAT
VAT
Empezar o completar la VAT
una dosis una dosis y
de recuerdo de recuerdo Administrar la inmunoglobulina antitetnica

3 Vacuna que contenga la toxina antitetnica, p.ej. TT o DT o Td o DTP o DTP + HepB o DTP + Hib + HepB, en

funcin de la vacuna disponible y la edad del paciente.

172

7. Enfermedades bacterianas
Vacuna antitetnica IM

Nios y adultos: 0,5 ml/inyeccin


Si vacunacin ausente o estado desconocido: administrar como mnimo 2 dosis con
4 semanas de intervalo.
Si vacunacin incompleta: administrar una dosis.
Seguidamente, para obtener una proteccin de larga duracin, completar hasta 5 dosis
segn el esquema indicado en la tabla ms abajo.

inmunoglobulina humana antitetnica IM


Nios y adultos: 250 UI dosis nica; 500 UI en caso de herida de ms de 24 horas
Inyectar vacuna y suero en 2 sitios diferentes, utilizando 2 jeringuillas diferentes.

2) Vacunacin de rutina (profilaxis pre-exposicin)

Nios: 5 dosis en total, una primera serie de 3 dosis de DTP o DTP + HepB o DTC +
Hib + HepB administradas con un mes de intervalo, antes del primer ao de edad
(p.ej. a las 6, 10 y 14 semanas de edad), despus una 4 dosis de una vacuna que
contenga la anatoxina tetnica entre los 4 y 7 aos de edad y una 5 dosis entre los
12 y 15 aos.
Mujeres en edad de procrear: 5 dosis en el transcurso del periodo frtil, una serie de
3 dosis de Td o TT con un intervalo de al menos un mes entre la 1 y la 2 dosis y un
intervalo de al menos 6 meses entre la 2 y la 3, seguidas de otras 2 dosis cada una al
menos con un ao de intervalo, p.ej. en los embarazos (ver tabla ms abajo).
Mujeres embarazadas: si la mujer no se ha vacunado nunca o su estado vacunal es
desconocido, 2 dosis de Td o TT durante la gestacin para prevenir el riesgo de ttanos
neonatal en la madre y el recin nacido: la 1 en cuanto sea posible durante el embarazo
y la 2 al menos 4 semanas despus de la primera y al menos 2 semanas antes del parto.
Esta vacunacin permite proteger a ms del 80% de recin nacidos del ttanos neonatal.
Una sola dosis no ofrece ninguna proteccin. Despus del parto, continuar hasta
completar las 5 dosis como en las mujeres mujeres en edad de procrear.
Dosis

Calendario vacunal en el adulto

VAT1

Al primer contacto con un servicio de salud


o lo antes posible durante el embarazo

VAT3

6 meses a 1 ao tras el VAT2


o durante el embarazo siguiente

VAT2

VAT4
VAT5

Nivel y duracin de la proteccin

Mnimo 4 semanas tras el VAT1

1 a 5 aos tras el VAT3


o durante el embarazo siguiente
1 a 10 aos tras el VAT4
o durante el embarazo siguiente

Ninguna proteccin
80%
1 a 3 aos
95%
5 aos

99%
10 aos

99%
Todo el periodo frtil

3) Otras medidas

Higiene a la hora del parto, tambin cuando es a domicilio.

173

Fiebre tifoidea

Fiebre tifoidea
Infeccin sistmica por Salmonella typhi, de inicio gastrointestinal, que despus pasa a la
sangre a travs del sistema linftico. La contaminacin puede ser directa (manos sucias)
o indirecta (agua o alimentos contaminados).

Signos clnicos

Fiebre prolongada (ms de una semana), cefaleas, astenia, insomnio, anorexia,


epistaxis.
Dolor o pesadez abdominal, diarrea o estreimiento, ruidos intestinales.
Trastornos neuropsiquitricos (delirio confusional), postracin.
Esplenomegalia moderada, bradicardia relativa (el pulso no coincide con la fiebre).

El diagnstico diferencial puede resultar difcil y confundirse con una infeccin


respiratoria de las vas bajas o una infeccin de orina; paludismo o dengue en las
zonas endmicas.
En la fase de estado y durante la convalecencia (incluso durante el tratamiento)
pueden aparecer complicaciones: hemorragia o perforacin digestiva, peritonitis,
septicemia, miocarditis, encefalitis, coma.

Laboratorio

Leucopenia relativa (el nmero de glbulos blancos es normal a pesar de la


septicemia).
Presencia de S. typhi en la sangre (hemocultivos) y las heces, durante las primeras 2
semanas. Para los hemocultivos, extraer por lo menos 10 ml de sangre.
El serodiagnstico de Widal no es til (sensibilidad y especificidad bajas).

Tratamiento (en el hospital)

Aislar al enfermo.

Vigilar, hidratar y tratar la fiebre (ver fiebre, pgina 26).

Una antibioterapia precoz basada en el resultado de los hemocultivos puede hacer


disminuir la mortalidad del 10% a menos de un 1%. La va oral es ms eficaz que la
va inyectable. Si el enfermo no puede tomar el tratamiento por va oral, empezar por
va inyectable y sustituir, en cuanto sea posible, por va oral.
Antibioterapia (excepto en el embarazo y la lactancia)

El tratamiento de eleccin es el ciprofloxacino VO durante 5 a 7 das


Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas (habitualmente desaconsejado en nios
menores de 15 aos, pero el riesgo vital de la fiebre tifoidea hace pasar el riesgo de
efectos adversos a un segundo plano)
Adultos: 1 g/da dividido en 2 tomas

174

7. Enfermedades bacterianas

La cefixima VO durante 7 das puede ser una alternativa para los nios de menos de
15 aos:
Nios mayores de 3 meses: 15 a 20 mg/kg/da divididos en 2 tomas

En su defecto y en ausencia de resistencias:


durante 14 das
Nios: 75 a 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas
o
cloranfenicol VO durante 10 a 14 das segn la severidad
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas
amoxicilina VO

S. typhi desarrolla resistencias a las quinolonas con gran rapidez. En este caso:
ceftriaxona IM o IV1 durante 10 a 14 das segn la severidad
Nios: 75 mg/kg/da en una inyeccin
Adultos: 2 a 4 g/da en una inyeccin

Antibioterapia en mujeres embarazadas y lactantes

En mujeres embarazadas la fiebre tifoidea acarrea un riesgo mayor de complicaciones


maternas (perforacin digestiva, peritonitis, septicemia) y fetales (abortos, partos
prematuros, muerte intrauterina).
En ausencia de resistencias:
amoxicilina VO: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 14 das

En presencia de resistencias:
ceftriaxona IM o IV1: 2 a 4 g/da en una inyeccin durante 10 a 14 das segn la
severidad
En su defecto, utilizar el ciprofloxacino VO (habitualmente desaconsejado en
mujeres embarazadas o lactantes, pero el riesgo vital de la fiebre tifoidea hace pasar
el riesgo de efectos adversos a un segundo plano). Para la posologa, ver ms
arriba.

Observacin: la fiebre persiste de 4 a 5 das despus de iniciar el tratamiento, incluso si


la antibioterapia es eficaz. Es fundamental tratar la fiebre y detectar a tiempo
complicaciones maternas o fetales.

En pacientes con fiebre tifoidea grave y trastornos neurolgicos, psquicos


(alucinaciones, alteracin de la consciencia) o hemorragia digestiva:
dexametasona IV: dosis inicial de 3 mg/kg seguida de 1 mg/kg cada 6 horas durante
2 das

Prevencin

Desinfeccin de los excrementos con una solucin clorada al 2%.

Higiene individual (lavar las manos) y colectiva (agua y saneamiento).

Debe sopesarse la utilidad de la vacuna: puede ser til en algunos casos (grupo de
edad de riesgo; zona hiperendmica), pero su eficacia es motivo de controversia.
1 El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, la

ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.

175

Brucelosis

Brucelosis
Zoonosis ocasionalmente transmitida al hombre. Los animales domsticos resultan
los ms afectados y constituyen la reserva a partir de la cual el hombre se contamina.
La contaminacin se produce por ingestin de leche cruda infectada no pasteurizada
y por contacto directo con animales infectados u objetos contaminados. La
transmisin directa entre humanos es poco frecuente.
Los grmenes responsables son bacilos Gram negativos del gnero Brucella:
B. melitensis (ovejas y cabras), B. abortus (ganado bovino), B. suis (cerdos) y
ocasionalmente B. canis y B. ovis.
La enfermedad es cosmopolita y afecta esencialmente las zonas rurales. Su incidencia
en zonas sub-tropicales est probablemente subestimada, puesto que raramente se
diagnostica.

Signos clnicos

Los signos clnicos y los sntomas asociados son fluctuantes e inespecficos. La extrema
variabilidad de los cuadros clnicos dificulta enormemente el diagnstico.

Forma aguda septicmica


Forma comn: inicio progresivo de entre una y dos semanas: fiebre ondulante (3940C), de 10 a 15 das de duracin, sudores nocturnos, escalofros, astenia, dolores
articulares y musculares. Pueden observarse tambin artritis (rodilla), sacro-iletis, y
orquitis.
En zonas endmicas, una fiebre elevada persistente a pesar de un tratamiento
antipaldico bien administrado debe hacer pensar en la posibilidad de una brucelosis
aguda.
Otras formas clnicas:
Forma tifoidea, de inicio brusco, con signos de sepsis: fiebre alta, estado tifoideo,
delirio, signos abdominales.
Forma subaguda: signos clnicos inespecficos que no incitan al paciente a ir al
mdico. Serologa positiva.
Brucelosis secundaria
Astenia prolongada. Manifestaciones localizadas:
Brucelosis osteo-articular: artritis de la cadera, sacro-iletis, espondilodiscitis con
ciatalgias (pseudo mal de Pott).
Brucelosis neuromenngea: meningitis (pseudo-tuberculosa), meningo-encefalitis,
nervios perifricos afectados con problemas motores y/o sensitivos que complican
un foco vertebral.
Brucelosis crnica
Signos generales: astenia fsica y psquica, sudores, polialgias.
Signos localizados: focos seos poco evolutivos, neuromenngeos o viscerales.

Laboratorio

Durante la fase aguda, el diagnstico puede confirmarse mediante hemocultivo.


176

7. Enfermedades bacterianas

La prueba de aglutinacin conocida como Rosa de Bengala (o prueba de la placa)


permite mostrar la presencia de anticuerpos especficos. Es simple, poco costosa,
sensible y especfica en el caso de las brucelosis agudas y localizadas.
Las otras pruebas serolgicas (test de Wright, ELISA, inmunofluorescencia indirecta,
test de Coombs) slo se pueden efectuar raramente.

Tratamiento

El tratamiento se basa en la asociacin de dos antibiticos. Puesto que la estreptomicina


y la rifampicina tambin se utilizan en el tratamiento de la tuberculosis, es
indispensable descartar la posibilidad de una tuberculosis activa sometiendo al
paciente a un exhaustivo interrogatorio, un examen clnico y, en la medida de lo
posible, una radiografa pulmonar. La utilizacin de la rifampicina debe limitarse
estrictamente a las indicaciones siguientes:
Forma aguda septicmica
Nios mayores de 8 aos y adultos (excepto mujeres embarazadas o lactantes):
doxiciclina VO
Nios: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas
Adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas
+ estreptomicina IM
Nios: 15 mg/kg/da en una inyeccin durante 2 semanas
Adultos: 1 g/da en una inyeccin durante 2 semanas

Nios menores de 8 aos:


cotrimoxazol VO: 40 mg SMX + 8 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas durante
6 semanas
+ gentamicina IM: 7,5 mg/kg/da en 1 o 2 inyecciones durante 2 semanas
o rifampicina VO: 15 mg/kg/da en una toma durante 6 semanas

Mujeres embarazadas o lactantes:


cotrimoxazol VO: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da divididos en 2 tomas durante
6 semanas
+ rifampicina VO: 600 mg/da en una toma durante 6 semanas
Observaciones:
En mujeres embarazadas, la asociacin cotrimoxazol + rifampicina puede
administrarse sea cual sea el mes de gestacin si el tratamiento se considera
indispensable.
Se aconseja asociar vitamina K para prevenir posible hemorragia neonatal y materna:
fitomenadiona (ampolla de 10 mg/ml, 1 ml):
A la madre: 10 mg/da VO los 15 das antes de la supuesta fecha del parto
Al recin nacido: 2 mg VO al nacer y la misma dosis al cabo de 4 a 7 das

Brucelosis localizada
El mismo esquema teraputico que para las formas agudas pero durante 6 semanas a
3 meses en funcin de la importancia del foco. Puede estar indicado el drenaje
quirrgico de abscesos hepticos o esplnicos.
Neurobrucelosis o endocarditis: asociar rifampicina + doxiciclina + gentamicina.
La antibioterapia es intil en el caso de una brucelosis crnica no localizada.

Prevencin

Higiene de manos y ropa cuando se tiene contacto con ganado.


Hervir la leche, evitar el consumo de queso fresco y de carne poco cocida.
177

Peste

Peste
Zoonosis por el bacilo Gram negativo Yersinia pestis que afecta esencialmente a
roedores salvajes y domsticos.
La transmisin al hombre puede ser indirecta (picaduras de pulgas) o directa (contacto
de la piel escoriada con el roedor infectado). La contaminacin entre humanos se
efecta a travs de la picadura de pulgas y por va area en la forma pulmonar.
En Asia Central, el Sudeste Asitico, frica, Madagascar, Amrica del Norte y del Sur
hay grandes focos de infeccin animal.

Signos clnicos y evolucin

Existen 3 formas clnicas principales:


La peste bubnica es la forma ms comn: fiebre alta, escalofros, cefalea, se asocia a
ganglios (uno o varios) normalmente inguinales muy dolorosos (bubn). Signos
digestivos frecuentes: dolor abdominal, vmitos, diarrea, etc. Si no se trata, un 50%
de los casos mueren de septicemia.
La peste septicmica es una complicacin de la peste bubnica no tratada, de evolucin
fulminante.
La peste pulmonar es una forma muy contagiosa: fiebre alta, escalofros, cefaleas,
mialgias asociadas a accesos de tos, hemoptisis e insuficiencia respiratoria. Esta
forma evoluciona con gran rapidez y resulta mortal si no se trata. Puede ser una
complicacin de la peste bubnica o una infeccin primaria transmitida por el aire.

Ocasionalmente la enfermedad puede convertirse en una meningitis pestosa.

Laboratorio

Aislar el germen (examen directo y cultivo) por puncin del bubn, hemocultivo,
recogida de muestra de esputos o puncin lumbar, segn la forma.
Serologa ELISA rpidamente positiva una vez contrada la enfermedad.
El transporte de muestras requiere cadena de fro (si no fuera posible, mantenerlas
siempre a una temperatura inferior a 30C).

Conducta a seguir y tratamiento

Si se sospecha que el paciente puede padecer peste: recoger las muestras para su
cultivo y antibiograma y despus tratar inmediatamente sin esperar la confirmacin
del diagnstico. Informar a las autoridades sanitarias en cuanto quede confirmado el
diagnstico.
Aislamiento:
No es necesario aislar a los enfermos infectados con la peste bubnica, slo
desinfectar al enfermo, su cama y su ropa con un insecticida (permetrina en polvo al
0,5% por ejemplo; para el modo de empleo, ver pediculosis, pgina 101). Observar las
reglas elementales de higiene (lavarse las manos, llevar bata, guantes, etc.).
Confinamiento riguroso de los enfermos con peste pulmonar primaria o
secundaria. Desinfectar su cama, ropa, esputos y excrementos con una solucin
clorada. Observar las reglas elementales de higiene (lavarse las manos, llevar bata,
guantes, etc.) y poner una mascarilla al paciente y a las personas que se encarguen
de su cuidado.

178

7. Enfermedades bacterianas

Tratamiento de los casos sospechosos o confirmados

Un tratamiento precoz asegura una curacin rpida y completa. No deben utilizarse


penicilinas, cefalosporinas ni macrlidos.
Los aminoglicsidos, tetraciclinas, cloranfenicol y sulfamidas son activos. Ajustarse al
protocolo nacional. A ttulo indicativo:
estreptomicina IM durante 10 das
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones a intervalos de 12 horas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 inyecciones a intervalos de 12 horas
gentamicina IM durante 10 das
Recin nacidos y nios menores de un ao: 7,5 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
Nios mayores de un ao: 6 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
Adultos: 3 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
doxiciclina VO durante 10 das
Nios mayores de 8 aos y adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas
cloranfenicol VO o IV durante 10 das
Nios mayores de un ao y adultos: 50 mg/kg/da divididos en 4 tomas o
inyecciones a intervalos de 6 horas
Eleccin preferente de antibiticos

Indicaciones

Peste bubnica

Peste pulmonar

Peste septicmica

Meningitis pestosa

Mujeres embarazadas o lactantes

Primera eleccin

Alternativa

doxiciclina

cloranfenicol o estreptomicina

estreptomicina

cloranfenicol

gentamicina

estreptomicina
cloranfenicol

Observacin: a fin de evitar la aparicin de resistencias a la estreptomicina en el


tratamiento de la tuberculosis, utilizar preferentemente doxiciclina o cloranfenicol
para tratar la peste bubnica.

Quimioprofilaxis de las personas que han estado en contacto con el enfermo


En caso de contacto y hasta una semana despus de acabada la exposicin:
doxiciclina VO durante la duracin del contacto (mnimo 5 das)
Nios mayores de 8 aos y adultos: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas
o
cotrimoxazol VO durante la duracin del contacto (mnimo 5 das)
Nios: 40 mg SMX + 8 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da divididos en 2 tomas

Prevencin

La lucha contra las pulgas juega un papel esencial en el control de una epidemia.
Prevencin a largo plazo: saneamiento y lucha contra las ratas.
La vacuna contra la peste se reserva para las personas de algo riesgo de exposicin
(personal de laboratorio que manipula roedores) y no puede en ningn caso
convertirse en un medio de lucha en caso de epidemia.

179

Leptospirosis

Leptospirosis
Zoonosis producida por espiroquetas del gnero Leptospira, que afectan a numerosos
animales tanto domsticos como salvajes (en particular roedores y principalmente la
rata de cloaca).
La contaminacin humana es indirecta (contacto de la piel escoriada o de las mucosas
con el agua contaminada por orina animal, a la hora del bao por ejemplo) y con
menos frecuencia por contacto con los animales infectados.

Signos clnicos

El diagnstico es difcil debido a la gran diversidad de manifestaciones clnicas. Suelen


distinguirse la forma leve (la ms frecuente, de evolucin favorable) y la forma grave
(mltiples vsceras afectadas).
Forma leve
Al cabo de 1 a 3 semanas de incubacin: sndrome gripal (fiebre alta, escalofros,
cefaleas, mialgias) a menudo asociado a trastornos digestivos (anorexia, dolor
abdominal, nauseas, vmitos) y a veces pulmonares (tos, dolor torcico). Otros
signos: hemorragia conjuntival, hepato-esplenomegalia, adenopatas mltiples.
Aunque puede darse tambin una ictericia discreta, esta forma es generalmente
anictrica.
Los signos experimentan una regresin a los 5-6 das, y vuelven a aparecer,
acompaados a veces de un sndrome menngeo que puede complicarse con una
encefalitis o mielitis.
Forma grave o sndrome de Weil
Al principio la enfermedad es idntica a las formas menos graves de leptospirosis.
Sin embargo, al cabo de algunos das, aparece una afectacin hepato-renal aguda con
fiebre, ictericia, insuficiencia renal con oligo-anuria; sndrome hemorrgico difuso
(prpura, equimosis, epistaxis, etc.), signos pulmonares (tos, dolor torcico,
hemoptisis) y cardiacos (miocarditis, pericarditis).
Curva trmica y evolucin de la leptospirosis

! Temperatura!
40
Azotemia!
Ictericia
37!
1!
5!
Presencia de leptospiras:!
En la sangre!
En el LCR!

En la orina!

Presencia de anticuerpos!
180

10!

15!

20!

das!

7. Enfermedades bacterianas

Laboratorio

Aislamiento por cultivo de leptospiras en la sangre, el LCR (en la primera fase) o la


orina (en la segunda fase)
Serodiagnstico: inmunofluorescencia o ELISA (los anticuerpos aparecen a partir del
8 da).
Recuento leucocitario: leucocitosis franca con polinucleares
En caso de sndrome menngeo: la puncin lumbar muestra un lquido claro
acompaado con frecuencia de una linfocitosis y proteinorraquia de
aproximadamente 1 g/litro
Orina: proteinuria, leucocituria, a veces hematuria y cilindruria

Tratamiento

Reposo y tratamiento de la fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, pgina 26)


El cido acetilsaliclico (aspirina) est contraindicado debido al riesgo de hemorragia.

Antibioterapia lo antes posible:


Forma leve

amoxicilina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
Adultos: 2 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
or
doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes y nios menores de
8 aos)
Nios mayores de 8 aos: 100 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
o
eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das

Forma grave
ampicilina IV
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Adultos: 4 a 6 g/da divididos en 3 inyecciones
Sustituir por amoxicilina VO en cuanto sea posible hasta completar los 7 das de
tratamiento.
o
eritromicina IV
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones
Adultos: 2 g/da divididos en 4 inyecciones
Sustituir por eritromicina VO en cuanto sea posible hasta completar los 7 das de
tratamiento.

Prevencin

Evitar los baos en zonas endmicas.


Control de roedores, saneamiento ambiental (del agua en particular).
Vacunar nicamente a los profesionales expuestos.
181

Fiebres recurrentes (borreliosis)

Fiebres recurrentes (borreliosis)


Las fiebres recurrentes (FR) son infecciones causadas por espiroquetas del gnero
Borrelia, transmitidas al hombre por artrpodos vectores.

Fiebre recurrente por piojos (FRP)

La FRP es causada por Borrelia recurrentis. La enfermedad evoluciona de modo


epidmico cuando se renen condiciones favorables para la propagacin de piojos del
cuerpo: estacin fra, promiscuidad y falta de higiene (p.ej. campo de refugiados,
prisiones). Los principales focos endmicos estn en Sudn, el Cuerno de frica (y
especialmente Etiopa). A menudo se asocia al tifus epidmico (ver pgina 185). En
ausencia de tratamiento, la mortalidad vara entre el 15 y 40%.

Signos clnicos

La principal caracterstica de las FR es la sucesin de episodios febriles separados por


periodos de apirexia de 7 das (4 a 14 das).

El primer acceso dura aproximadamente unos 6 das:


Aparicin sbita de fiebre alta (> 39C), cefaleas y astenia severas, dolores difusos
(mialgia, lumbalgia, artralgia), con frecuencia asociados a trastornos digestivos
(anorexia, dolor abdominal, vmitos, diarrea).
La esplenomegalia es comn; puede haber signos hemorrgicos (p.ej. petequias,
hemorragias conjuntivales, epistaxis, gingivorragia), ictericia y sntomas
neurolgicos.
El episodio febril termina en una "crisis" con aumento de temperatura, pulso y
presin arterial, seguido de una defervescencia e hipotensin que puede durar
muchas horas.
Tras el primer acceso, se producen recurrencias febriles, cada vez menos intensos y el
enfermo presenta una inmunidad temporal.

Complicaciones:
colapso en el transcurso de la defervescencia, miocarditis, hemorragia cerebral;
durante el embarazo: aborto, parto prematuro, muerte fetal in tero, muerte
neonatal.

En la prctica, en un contexto epidemiolgico compatible (ver ms abajo), un caso


sospechoso de FRP es, segn la OMS, un paciente con fiebre alta y dos de los siguientes
sntomas: dolores articulares severos, escalofros, ictericia o signos de sangrado (nariz u otro
sangrado) o un paciente con fiebre alta que responde pobremente a las drogas antimalricas. Los
vestidos tienen que examinarse en bsqueda de piojos de cuerpo y liendres.

182

7. Enfermedades bacterianas

Laboratorio

El diagnstico se confirma con la demostracin de Borrelia en la sangre por frotis y gota


gruesa (coloracin de Giemsa). Tomar muestras de sangre durante un episodio de
fiebre. Las espiroquetas no son visibles en sangre perifrica durante los episodios
afebriles. Adems, el nmero de espiroquetas circulantes tiende a decrecer en cada
nuevo episodio de fiebre.

Tratamiento

Antibioticoterapia (casos sospechosos, confirmados y contactos estrechos):


doxiciclina VO1
Nios: 100 mg dosis nica
Adultos: 100 a 200 mg dosis nica
o eritromicina VO
Nios 5 aos: 250 mg dosis nica
Nios > 5 aos y adultos: 500 mg dosis nica

Tratamiento del dolor y de la fiebre (paracetamol VO) y prevencin o tratamiento de


la deshidratacin en caso de diarrea asociada.

La eliminacin de los piojos del cuerpo es esencial en el control de la epidemia (ver


pgina 101).

Fiebres recurrentes por garrapatas (FRG)

Las FRG son causadas por varias especies de Borrelia. Son endmicas en las regiones
clidas y templadas del mundo, especialmente en frica (Tanzania, RDC, Senegal,
Mauritania, Mali, el Cuerno de frica) y principalmente en las zonas rurales.
Representan una causa importante de mortalidad y de morbilidad en nios y mujeres
embarazadas. En ausencia de tratamiento, la mortalidad vara entre el 2 y 15%.

Signos clnicos

El cuadro clnico y las complicaciones son las mismas que en la FRP pero los trastornos
neurolgicos (especialmente parlisis facial y meningitis linfocitaria) son ms
frecuentes y el nmero de recurrencias es ms importante que en la FRP.

El diagnstico clnico es difcil, especialmente durante el primer acceso: los casos son
espordicos; la mordedura de garrapata es indolora y pasa habitualmente inadvertida;
los sntomas pueden confundirse por los sntomas de otras enfemedades: paludismo,
fiebre tifoidea, leptospirosis, ciertas arbovirosis (fiebre amarilla, dengue) o rickettsiosis
y meningitis.

1 La doxiciclina habitualmente est contraindicada en los nios menores de 8 aos y las mujeres embarazadas. Sin

embargo, si se carece de eritromicina, se puede utilizar en el tratamiento de la FRP ya que la administracin de


una dosis nica no debe provocar efecto adverso alguno.
183

Fiebres recurrentes (borreliosis)

Laboratorio

Como en la FRP, el diagnstico se basa en la demostracin de Borrelia en la sangre.


En caso de fuerte sospecha clnica, repetir los examenes si el primer frotis es negativo.

Tratamiento

Antibioticoterapia:
doxiciclina VO
Nios mayores de 8 aos: 100 mg/da divididos en 2 tomas durante 5 das
Adultos (excepto mujeres embarazadas): 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 5 das
o eritromicina VO
Nios menores de 8 aos: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 5 das
Mujeres embarazadas: 2 g/da divididos en 2 tomas durante 5 das

Tratamiento del dolor y de la fiebre (paracetamol VO) y prevencin o tratamiento de


la deshidratacin en caso de diarrea asociada.

El tratamiento antibitico puede inducir a una reaccin de Jarish-Herxheimer


(fiebre alta, escalofros, hipertensin y a veces shock). Se recomienda dejar al
paciente en observacin durante las dos horas siguiente a la primera dosis de
antibitico para tratar una reaccin severa (tratamiento sintomtico del shock). La
reaccin de Jarish-Herxheimer parece ser ms frecuente en la FRP que en las FRG.

184

7. Enfermedades bacterianas

Rickettsiosis eruptivas
Fiebres eruptivas producidas por bacterias del gnero Rickettsia transmitidas al hombre por
un artrpodo vector. Se distinguen tres grandes grupos: tifus, botonoso y extremo oriental.

Signos clnicos: ver pgina siguiente.


Laboratorio

Demostrar la presencia de IgM especficas de cada grupo por inmunofluorescencia


indirecta. La confirmacin del diagnstico se obtiene con el anlisis serolgico de dos
muestras con 10 das de intervalo. En la prctica, los signos clnicos y el contexto
epidemiolgico bastan para confirmar el diagnstico y empezar el tratamiento.

Tratamiento

Sintomtico:
Hidratacin (VO o IV si el enfermo no puede beber)
Fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, pgina 26). El cido acetilsaliclico (aspirina) est
contraindicado debido al riesgo de hemorragia.

Antibioterapia1 durante 7 das o hasta 2 das despus de haber desaparecido la fiebre:


doxiciclina VO (excepto en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o lactantes)
Nios mayores de 8 aos: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas
Adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas
o cloranfenicol VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes)
Nios: 50 a 75 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 3 tomas
En mujeres embarazadas o lactantes:
josamicina VO2: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 8 das

En caso de tifus epidmico, la doxiciclina VO 200 mg en dosis nica es el tratamiento de


eleccin, aunque conlleva riesgo de recada.
Observacin: la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas o
lactantes y en nios menores de 8 aos. Sin embargo, la administracin de una dosis
nica no debera, en principio, provocar efectos adversos. Informarse de las
recomendaciones nacionales.

Prevencin

Tifus epidmico: lucha contra los piojos del cuerpo (pgina 101).
Tifus murino: lucha contra las pulgas y contra las ratas.
Fiebre botonosa: evitar las picaduras de garrapatas llevando ropa adecuada y
utilizando repelentes.
Tifus exantemtico: utilizar repelentes, doxiciclina VO en quimioprofilaxis (a ttulo
indicativo, en adultos: 200 mg por semana en una toma).

1 Al contrario de lo que ocurre en el caso de la borreliosis, la antibioterapia no provoca la reaccin de Jarish-

Herxheimer. De todas formas, la distribucin geogrfica de la borreliosis y de la rickettsiosis a veces es la misma


y pueden darse reacciones debido a esta asociacin (ver borreliosis, pgina 182)
2 Slo algunos macrlidos son utilizables. La eritromicina no resulta eficaz.
185

186

30 (sin tratamiento)

tos, mialgias,
signos menngeos

+++

maculopapuloso

cosmopolita
conflicto
focos principales:
Burundi/Ruanda,
Etiopa

epidmica

hombre

piojos del cuerpo

R. prowasekii

Epidmico

Tifus

endmica

signos digestivos

+++

maculopapuloso

cosmopolita

signos menngeos

+/-

mancha negra

maculopapuloso

cuenca
Mediterrnea,
frica Negra

perros

endmica

rata

garrapatas

R. conorii

Fiebre botonosa
mediterrnea

pulga de ratas

R . typhi

Murino

signos digestivos,
neurolgicos,
hipotensin

+/-

raro

purpreo

Amrica del Norte


y Central,
Colombia, Brasil

endmica

roedores

garrapatas

R. rickettsi

variables

+ /-

mancha negra

maculopapuloso

frica austral,
Australia, Siberia

endmica

roedores, perros, etc.

garrapatas

R. sibirica , R. australis

Fiebre purprea de las Otras fiebres por garraMontaas Rocosas


patas del Viejo Mundo

Botonoso

0-30

signos menngeos

+++

mancha negra

maculoso

Extremo oriente,
India, Pacifico Sur

espordico

roedores

acridos

O. tsutsugamushi

Tifus de los
matorrales

Extremo oriental

Las complicaciones pueden ser graves, a veces mortales: encefalitis, miocarditis, hepatitis, insuficiencia renal aguda, hemorragia, etc.

Letalidad (%)

Signos
extracutneos

Estado tifoideo

Escara

Exantema

Distribucin
geogrfica

Modalidad

Reserva

Vector

Germen

Forma

Grupo

Las diferentes formas presentan signos comunes:


Fiebre superior a 39C de aparicin brusca con cefalea intensa y mialgias.
Al cabo de 3 a 5 das: aparicin de un exantema generalizado (ver ms adelante)
Hipotensin, pulso rpido no disociado (inconstante)
Estado tifoideo: obnubilacin, confusin y astenia extrema, sobre todo marcada en los tifus.
Escaras de inoculacin (mancha negra): lesin con costra indolora rodeada de un halo eritematoso en el punto de la picadura.
Buscar de forma sistemtica como forma de orientacin diagnstica.
Signos extracutneos variables de una forma a otra, poco tpicos e inconstantes (ver ms adelante).

Signos clnicos

Rickettsiosis eruptivas

CAPTULO 8

Enfermedades vricas
Sarampin

189

Poliomielitis

192

Rabia

194

Hepatitis vricas

198

Dengue

201

Fiebres hemorrgicas vricas

204

Infeccin por VIH y SIDA

207

8. Enfermedades vricas

Sarampin
El sarampin es una infeccin vrica extremadamente contagiosa. La transmisin se
efecta por va area (inhalacin de microgotas emitidas por una persona infectada). El
sarampin afecta sobre todo a los nios menores de 5 aos y puede prevenirse con la
vacunacin.
Para ms informacin, referirse a la gua Manejo de una epidemia de sarampin, MSF.

Signos clnicos

El periodo de incubacin es de 10 das.

Fase prodrmica o catarral (2 a 4 das)


Fiebre elevada (39-40C) y tos y/o rinorrea y/o conjuntivitis (ojos rojos y lagrimeo).
Manchas de Koplick: pequeas manchas blanco-azuladas sobre base eritematosa, en
la cara interna de las mejillas. Este signo es especfico del sarampin pero no est
siempre presente en el momento del examen. No es necesario encontrarlo para
efectuar el diagnstico de sarampin.
Fase eruptiva (4 a 6 das)
Tres das de media despus del inicio de los sntomas, erupcin de mculo-ppulas
eritematosas, no pruriginosas que desparecen a la presin. La erupcin evoluciona
segn una topografa descendente: frente, seguido de cara, cuello, tronco (el segundo
da), abdomen y extremidades inferiores (tercer y cuarto da).
Paralelamente, los sntomas de la fase catarral regresan. En ausencia de
complicaciones, la fiebre desaparece cuando la erupcin llega a los pies.
La erupcin desaparece hacia el 5 da siguiendo topografa descendente, como haba
aparecido, de la cabeza a los pies.
La fase eruptiva se sigue de una descamacin durante 1 a 2 semanas, muy pronunciada
en pieles pigmentadas (la piel toma un aspecto atigrado).

En la prctica, un paciente que presente una fiebre y una erupcin mculo-papular y al


menos uno de los signos siguientes: tos o rinorrea o conjuntivitis, es un caso clnico de
sarampin.

Complicaciones

La mayor parte de los casos de sarampin presentan al menos una complicacin:


Respiratoria y ORL: neumona, otitis media, laryngotracheobronquitis
Ocular: conjuntivitis purulenta, queratitis, xeroftalmia (riesgo de ceguera)
Digestivas: diarrea con o sin deshidratacin, estomatitis ms o menos severa
Neurolgicas: convulsiones febriles; raramente, encefalitis
Malnutricin aguda, inducida o agravada por el sarampin (perodo post-sarampin)
La neumona y la deshidratacin son las causas inmediatas ms frecuentes de muerte.

189

Sarampin

Conducta a seguir

Hospitalizar al nio si presenta al menos una complicacin mayor:


Incapacidad de beber/alimentarse/mamar, o vmitos
Alteracin de la conciencia o convulsiones
Deshidratacin
Neumona severa (neumona con distrs respiratorio o cianosis o saturacin de
O2 < 90%)
Laryngotracheobronquitis aguda (crup)1
Lesiones de la crnea (dolor, photofobia, erosin u opacidad)
Estomatitis que impide la alimentacin
Malnutricin aguda

Tratar de forma ambulatoria al nio sin complicacin mayor alguna, sin ninguna
complicacin o con una complicacin menor:
Neumona sin signos de gravedad
Otitis media aguda
Conjuntivitis purulenta sin afectacin de la crnea
Diarrea sin deshidratacin
Candidiasis oral benigna (hidratacin/alimentacin oral posibles)
En caso de duda, mantener al nio en observacin durante unas horas.
Eviccin/aislamiento
Aislamiento de los pacientes hospitalizados
Eviccin de los casos tratados en ambulatorio durante este periodo

Tratamiento
Tratamiento sintomtico y preventivo
Tratar la fiebre (paracetamol VO, pgina 26).
Hacer beber al nio (riesgo importante de deshidratacin).
Aumentar la frecuencia de las tetadas, fraccionar las comidas (cada 2 a 3 horas).
Despejar la rinofaringe para evitar la sobreinfeccin de las vas respiratorias y
mejorar el confort (sonar con frecuencia o lavados de nariz).
Limpiar los ojos con agua limpia 2 veces/da y administrar retinol los das D1 y D2
(ver pgina 122) para evitar complicaciones oculares.
En nios menores de 5 aos: amoxicilina VO durante 5 das a ttulo preventivo
(reduccin de sobreinfecciones respiratorias y oculares).
En caso de diarrea simple sin deshidratacin: rehidratacin oral, Plan A de la OMS.
Colocar une sonda nasogastrica durante algunos das en caso de estomatitis que
impida que el nio beba.
Tratamiento de las complicaciones
Ver pgina siguiente
1 Los sntomas (grito o voz ronca, dificultad respiratoria, ruido inspiratorio estridente [estridor inspiratorio], tos

caracterstica, comparada con un ladrido de perro ) estn causados por la inflamacin y el estrechamiento de
la laringe. El crup se considera leve si el estridor aparece cuando el nio se agita o llora pero desaparece cuando
el nio se calma. El nio debe estar vigilado constantemente puesto que su estado general y respiratorio puede
degradarse con rapidez. El crup es severo cuando el estridor persiste en reposo (es continua) o se acompaa de
distrs respiratorio.

190

8. Enfermedades vricas

Neumona severa

Neumona sin
signos de gravedad
Crup

Otitis media aguda


Deshidratacin

Candidiasis oral
Conjuntivitis
purulenta

Tratamiento de las complicaciones

ceftriaxona IV o IM + cloxacilina IV seguidos de amoxicilina/cido


clavulnico VO (ver pginas 68-69)
+ oxygeno si existe cianosis o saturacin de O2 < 90%
+ salbutamol si sibilantes espiratorios y estertores sibilantes a la

auscultacin
Vigilancia estrecha.

amoxicilina VO

durante 5 das

Vigilancia hospitalaria. Mantener al nio calmado. La agitacin y los


llantos agravan los sntomas.

En caso de crup severo:


dexametasona IM: 0,6 mg/kg dosis nica
+ epinefrina (adrenalina, ampolla de 1 mg/ml) en nebulizacin:
0,5 ml/kg (max. 5 ml)
+ oxygeno si existe cianosis o saturacin de O2 < 90%
Vigilancia intensiva hasta la resolucin de los sntomas.
Ver pgina 57

Plan B o C de la OMS segn la importancia de la deshidratacin.


Ver pgina 92

Ver pgina 123

Queratitis/
tetraciclina oftalmica 1%, 2 veces/da durante 7 das
queratoconjuntivitis + retinol VO una dosis los D1, D2, D8 (ver pgina 121)
+ proteccin sobre el ojo y tramadol VO a partir de los 6 meses de edad
(ver pgina 32).
No corticoides locales.
Xeroftalmia

Ver pgina 121

Convulsiones febriles Ver pgina 23

Prevencin

No administrar quimioprofilaxis en los contactos.

Vacunacin:
La primera dosis de vacuna se administra a partir de los 9 meses. Cuando existe un
alto riesgo de contagio (reagrupamiento de poblaciones, epidemias, malnutricin,
nios nacidos de madre infectada por VIH, etc.): una dosis a partir de los 6 meses
de edad (entre 6 y 8 meses) y una dosis a partir de la edad de 9 meses (respetar un
intervalo mnimo de un mes entre las 2 inyecciones).
Debe administrarse una segunda dosis antes de los 5 aos de edad para recuperar a
los nios no vacunados o que no respondieron a la primera dosis.

191

Poliomielitis

Poliomielitis
Infeccin vrica aguda producida por un poliovirus (serotipos 1, 2 y 3). La
transmisin es directa (fecal-oral) o indirecta (ingestin de agua o de alimentos
contaminados por heces). El hombre es el nico reservorio del virus. En principio, la
enfermedad puede ser erradicada mediante vacunacin masiva con la vacuna de la
polio oral (VPO).
En zona endmica las epidemias afectan principalmente a los nios menores de 5
aos. En zonas no endmicas, cuando la cobertura vacunal es escasa, los jvenes son
quienes resultan ms afectados.

Signos clnicos

En ms de un 90% de los casos la infeccin es asintomtica.

Forma no paraltica: sndrome febril no especfico, con dolor muscular, cefalea,


vmitos, lumbalgia, sin signos neurolgicos.
Normalmente fuera de contextos epidmicos apenas se diagnostica, dado que su
evolucin hacia la curacin generalmente es espontnea al cabo de unos diez das.

Forma paraltica: en menos de un 1% de los casos, despus de estos signos no


especficos el enfermo desarrolla parlisis flccidas y asimtricas, que se inician de
forma brusca (por la maana al despertar) y que afectan predominantemente a las
extremidades inferiores, con extensin ascendente. Los msculos se vuelven flccidos
y disminuyen los reflejos, conservndose la sensibilidad. El pronstico vital est en
juego cuando las parlisis llegan a los msculos relacionados con la deglucin o la
respiracin. Al principio es frecuente una retencin urinaria. Tambin pueden
asociarse trastornos digestivos (nauseas, vmitos, diarreas), mialgias o un sndrome
menngeo.

Laboratorio

Buscar la presencia de poliovirus en las heces. El virus se excreta durante un mes


despus de la contaminacin, pero de forma intermitente. Por este motivo deben
obtenerse dos muestras con 48 horas de intervalo entre ellas.

Tratamiento

Hospitalizar las formas paralticas: reposo, prevencin de escaras en los enfermos


encamados, analgsicos (nunca por va IM en la fase febril), ventilacin asistida en
caso de parlisis respiratoria.

Reeducacin funcional cuando las lesiones se estabilizan para evitar la amiotrofia y


las retracciones.
Prestar la debida asistencia a las secuelas: fisioterapia, ciruga y ayudas tcnicas
ortopdicas.
192

8. Enfermedades vricas

Conducta a seguir ante casos de parlisis flccidas agudas (PFA)


Considerar todos los casos de PFA como posibles poliomielitis.

Confirmar el diagnstico aislando el virus: enviar al laboratorio de referencia las dos


muestras de heces acompaadas de una descripcin clnica de la enfermedad. Las
heces deben ser guardadas y transportadas a una temperatura entre 0C y 8C.
En espera de confirmacin, vacunar a todos los nios menores de 5 aos que vivan
cerca de la persona afectada (el mismo pueblo, pueblos vecinos), sea cual sea su
estado vacunal.

Cuando el caso se confirma organizar una campaa de vacunacin en masa: la


extensin y la franja de edad dependern de los datos epidemiolgicos.
Vigilancia: por cada caso de PFA hay de 100 a 200 casos subclnicos. Una vigilancia
activa de los nuevos casos es por tanto esencial para controlar las epidemias.

Prevencin

Existen 2 tipos de vacunas:


una vacuna inyectable de virus inactivos (VPI),
una vacuna trivalente oral de virus vivos atenuados (VPO).
En los pases en vas de desarrollo y en el contexto de las campaas de erradicacin
de la poliomielitis se recomienda la vacuna oral, debido a su bajo coste, fcil
administracin, y, sobre todo, sus cualidades epidemiolgicas: confiere una
inmunidad intestinal rpida (epidemia) y una proteccin de grupo gracias a su
difusin secundaria en el medio natural.
Esquema vacunal (VPO)
La OMS recomienda 4 dosis antes del ao de edad:
Primovacunacin

Nacimiento

VPO-0*

10 semanas

VPO-2

6 semanas

14 semanas

VPO-1
VPO-3

Recordatorios

Un ao despus de la ltima dosis


y otro a los 6 aos

* si la 1 dosis (VPO-0) no ha sido administrada despus del nacimiento, dar la


4 dosis como mnimo al mes de la 3 dosis, al mismo tiempo que la vacuna del
sarampin por ejemplo.

193

Rabia

Rabia
La rabia es una infeccin viral de mamferos domsticos y salvajes transmitida al
hombre por la saliva de los animales infectados al producirse mordeduras, zarpazos,
lamido de piel lesionada o de mucosas. Todos los mamferos pueden transmitir la rabia
pero los casos humanos se deben mayormente a mordeduras de perros.
Una vez los sntomas se desarrollan, la rabia es una encefalitis mortal. No hay
tratamiento curativo, las curas son paliativas. Mientras no se haya desarrollado, la rabia
se puede prevenir con la profilaxis post-exposicin.

Signos clnicos

La duracin de la incubacin es de promedio de 20 a 90 das tras la exposicin (75%


de los pacientes) pero puede ser ms corta (es caso de exposicin severa, es decir
mordedura en la cara, cabeza, manos; mordeduras mltiples) o ms larga (20% de los
pacientes desarrollan la enfermedad entre 90 das y un ao tras la exposicin y 5%
despus de ms de un ao).
Fase prodrmica: prurito o parestesias a nivel del lugar de exposicin y signos
inespecficos (malestar, fiebre, etc.)
Fase neurolgica:
Forma furiosa: crisis de agitacin psicomotriz o hidrofobia (espasmos de la laringe
y pnico desencadenados por la tentativa de hacer beber al paciente o por la
visin/el sonido/el contacto con el agua) y aerofobia (misma reaccin
desencadenada por un soplo de aire); a veces convulsiones. El paciente est lcido
y calmado entre las crisis.
Forma paraltica (ms rara, 20% de los casos): parlisis progresiva ascendente
parecida a un sndrome de Guillain Barr.

El diagnstico es difcil con frecuencia: la conciencia de mordedura/zarpazo puede


estar ausente (exposicin por lamido) o la herida puede estar cicatrizada; el
interrogatorio puede ser difcil y poco fiable.

Profilaxis post-exposicin
Riesgo de infeccin por el virus de la rabia: definicin de categoras de
exposicin (OMS)
Categora I
Categora II

Categora III

Contacto con el animal o lamido de piel intacta


Piel descubierta mordisqueada
Zarpazos benignos o excoriacin sin sangrado

Mordedura(s) o zarpazo(s) que atraviesan la piel


Lamido sobre piel erosionada
Contaminacin por saliva (lamido) de mucosas
Exposicin a murcilagos1

No hay exposicin
Exposicin menor

Exposicin grave

La profilaxis post-exposicin est establecida para las exposiciones de categora II y III.


1 En caso de contacto directo con un murcilago, informarse de las recomendaciones nacionales.

194

8. Enfermedades vricas

Tratamiento de la herida

En todos los casos


El lavado prolongado de la piel o del punto de contacto para eliminar localmente el
virus es capital y debe efectuarse lo ms rpidamente posible tras la exposicin. Para
la piel, utilizar jabn, aclarar abundantemente con agua corriente, retirar los cuerpos
extraos; la aplicacin de polividona yodada al 10% o etanol al 70% es una precaucin
suplementaria pero no remplaza el lavado de la herida. Para las mucosas (ojo, boca,
etc.), lavar abundantemente con agua o con suero fisiolgico. El lavado local est
indicado incluso si el paciente se presenta tarde.

Segn el estado/tipo de herida


Para no favorecer la penetracin del virus, las heridas no se suturan en absoluto
(heridas superficiales, no mutilantes o puntiformes p.ej.) o se dejan abierta y se
reevalan a las 48-72 horas con vistas a su posible sutura. Las lesiones
particularmente contaminadas o con riesgo de conllevar secuelas funcionales
necesitan un manejo en medio quirrgico (exploracin, ablacin de cuerpos
extraos, escisin de tejidos necrosados, irrigacin copiosa con suero fisiolgico
estril o Ringer lactato, bajo anestesia local o general). Cuando la sutura es
inevitable, debe administrarse inmunoglobulina antirrbica varias horas o das
antes de cerrar la herida (ver ms abajo). Las heridas infectadas no se suturan y se
reevalan a diario.

Inmunizacin pasiva y activa

Teniendo en cuenta la duracin variable de la incubacin, la administracin de las


vacunas/inmunoglobulina siempre es una urgencia, los pacientes expuestos varios
meses antes incluidos.

Sueroterapia antirrbica
La inmunoglobulina antirrbica (IGR) est indicada en las exposiciones de categora
III2 y de categoras II y III en los pacientes inmunodeprimidos.
Su propsito es neutralizar el virus a nivel del sitio de inoculacin y se administra en
una dosis nica el Da 0 al mismo tiempo que la primera dosis de vacuna antirrbica.
Nios y adultos: inmunoglobulina humana antirrbica , 20 UI/kg o fragmento de
inmunoglobulinas equinas purificadas F(ab)2, 40 UI/kg.
Infiltrar la mayor cantidad posible dentro y alrededor de la (las) herida(s) 3. El
sobrante se inyecta por va IM en una zona alejada del sitio de inyeccin de la
vacuna. En caso de heridas mltiples, la dosis se diluye 2 o 3 veces con una solucin
estril de cloruro de sodio al 0,9% para poder infiltrar la totalidad de sitios expuestos.
Si la IGR no est disponible el Da 0, la primera dosis de vacuna se administra sola.
La IGR puede aun administrarse lo ms rpidamente posible en los das siguientes
pero no est recomendada su administracin si ya han pasado 7 das despus que la
primera dosis de vacuna se haya administrado, puesto que sta ha empezado ya a
inducir anticuerpos protectores.
2 Salvo si se establece que el paciente estaba correctamente vacunado contra la rabia antes de la exposicin
3 Infiltrar la IGR incluso si la herida est cicatrizada. En las heridas en el dedo, infiltrar con mucha prudencia para

(vacunacin pre-exposicin completa con 3 dosis de una VCC).

evitar el sndrome compartimental. Si no es posible infiltrar el sitio (mucosas), la totalidad de la dosis se


administra IM.
195

Rabia

Vacunacin antirrbica post-exposicin


La vacunacin antirrbica completa est indicada en las exposiciones de categora II y
III. Se inicia el Da 0 y se contina hasta su trmino si el riesgo de rabia no ha podido
ser descartado4. Hay distintos tipos de vacunas. Las vacunas preparadas en cultivos
celulares (VCC), p.ej. clulas diploides humanas (VCDH), clulas Vero (VPCV) o
embriones de pollo (VPCEP), deben remplazar las vacunas preparadas en tejidos
nerviosos (VTN). Existen diversos esquemas de vacunacin, informarse y seguir las
recomendaciones nacionales. Los esquemas ms cortos recomendados por la OMS se
dan a ttulo indicativo:
Esquema vacunal post-exposicin

Ninguna vacunacin pre-exposicin o


Estado vacunal desconocido o
Vacunacin pre-exposicin incompleta o
Vacunacin pre-exposicin completa con una VTN
Va intramuscular (IM)
2-0-1-1

Administrar en el msculo
deltoides (en la parte
anterolateral del muslo en el
nio < 2 aos), nunca en los
glteos.

Una dosis IM = 0,5 o 1 ml


(segn el fabricante)

D0
D3
D7
D21

Va intradrmica estricta (ID)*


2-2-2-0-2

Va IM
o ID estricta*
1-1

Una dosis ID = 0,1 ml

Una dosis IM = 0,5 o


1 ml (segn el
fabricante)
Una dosis ID = 0,1 ml

Utilizar nicamente una VPCV


o VPCEP

2 dosis
(una dosis en cada brazo
o muslo)

2 dosis
(una dosis en cada brazo)

1 dosis
(en el brazo o el muslo)

2 dosis
(una dosis en cada brazo)

1 dosis
(en el brazo o el muslo)

D28

Vacunacin
pre-exposicin
completa con
una VCC

2 dosis
(una dosis en cada brazo)

1 dosis
1 dosis

2 dosis
(una dosis en cada brazo)

+ IGR el D0 si est indicada

No IGR

* una tcnica de administracin incorrecta conlleva al fracaso de la PEP. Si no se domina la tcnica de


inyeccin ID, utilizar el esquema IM.

4 Sea por la observacin del animal capturado (si domstico), sea por el diagnstico biolgico del animal

sacrificado. La OMS recomienda observar 10 das el animal capturado. Si al trmino de este periodo el animal no
ha desarrollado signos de rabia, el riesgo rbico queda descartado y se interrumpe la vacunacin antirrbica. El
diagnstico biolgico del animal sacrificado implica el envo de la cabeza a un laboratorio especializado que
excluye o confirma la rabia en el animal. La vacunacin antirrbica se interrumpe si el examen es negativo.

196

8. Enfermedades vricas

Otras medidas

Antibioticoterapia/antibiticoprofilaxis
La antibioticoterapia VO durante 7 das est indicada en las heridas infectadas
(rubor, edema, secrecin sero-sanguinolenta o purulenta, celulitis localizada,
linfangitis, adenopata, fiebre). El tratamiento puede ser ms largo y/o parenteral
en caso de infeccin severa.
La antibiticoprofilaxis VO durante 5 a 7 das se recomienda en las heridas
puntiformes profundas, las heridas de la cara o de las manos, las heridas afectando
articulacin, tendn, ligamento, las heridas con fractura, las heridas muy
contaminadas y/o necesitando desbridamiento; en los pacientes inmuno deprimidos.
No se recomienda prescribir antibiticoprofilaxis en las heridas superficiales o las
heridas de ms de 24-48 horas en pacientes sin signos de infeccin local o general.
La posologa es la misma para la antibioticoterapia que para la antibiticoprofilaxis:
amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) VO5 (dosis expresada en amoxicilina):
- Nios < 40 kg: 45 a 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o
7:1) o en 3 tomas (con presentaciones 4:1)
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
- Nios 40 kg y adultos: 1500 a 2000 mg/da segn la presentacin disponible:
8:1: 2000 mg/da = 2 cp de 500/62,5 mg 2 veces por da
7:1: 1750 mg/da = 1 cp de 875/125 mg 2 veces por da
4:1: 1500 mg/da = 1 cp de 500/125 mg 3 veces por da
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 375 mg/da
Vacunacin y sueroterapia antitetnica
Verificar sistemticamente el estado vacunal. Si es desconocido o si la vacunacin
antitetnica no est al da, ver pgina 170.

5 El co-amoxiclav es el antibitico de eleccin. La doxiciclina (200 mg/da en 2 tomas, salvo en la mujer

embarazada y el nio < 8 aos) puede utilizarse en los pacientes alrgicos a la penicilina.

197

Hepatitis vricas

Hepatitis vricas

Muchas afecciones hepticas se agrupan bajo el nombre de hepatitis vrica: se trata de


las hepatitis A, B, C, (delta) y E.
Los diferentes virus de la hepatitis se encuentran en todo el mundo, pero su
incidencia vara segn el pas. As pues, las hepatitis A y B son muy frecuentes en los
pases en vas de desarrollo donde casi la totalidad de la poblacin resulta infectada
durante la infancia y la adolescencia.
Las caractersticas clnicas de todas las hepatitis son bastante parecidas, lo que
dificulta su diagnstico etiolgico. Sin embargo difieren en su epidemiologa,
inmunologa y pronstico, con evolucin potencial hacia la cronicidad y el carcinoma
hepatocelular en el caso de las hepatitis B, C y .
Sus principales caractersticas quedan resumidas en el cuadro de la pgina siguiente.

Signos clnicos

Formas asintomticas
Las formas atenuadas o anictricas son las ms frecuentes sea cual sea el virus
causante y exponen a los mismos riesgos que las formas ictricas para las hepatitis B,
C y .
Formas clsicas
Principio brusco o insidioso con sntomas de intensidad variable: fiebre, astenia,
nauseas, problemas digestivos y despus aparicin de ictericia con orina oscura y
heces ms o menos descoloridas.

Formas fulminantes
Insuficiencia hepatocelular con citolisis severa que evoluciona frecuentemente hacia
la muerte. Esta forma es ms frecuente en caso de sobreinfeccin de una hepatitis B
por virus y de una hepatitis E en mujeres embarazadas cuando la infeccin aparece
durante el tercer trimestre del embarazo (un 20% de letalidad).
Hepatitis crnicas
Las hepatitis B, C y D pueden evolucionar hacia una cirrosis o un hepatoma.

Principales perfiles observados en diferentes situaciones clnicas en el transcurso de una infeccin por VHB
Ag HBs
+

Anticuerpos Anticuerpos
IgM
Anticuerpos ADN
Ag HBe
anti-HBs
anti-HBc anti-HBc
anti-HBe HBV
()

()

(+)

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+/
+

+/

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(+)

+/

Interpretacin

Hepatitis aguda

Hepatitis aguda en
vas de curacin

Hepatitis crnica
(virus salvaje)

Inmunidad postinfecciosa (curacin)


Inmunidad post vacunal

Los anlisis entre parntesis corresponden a aquellos que no vale la pena efectuar a ttulo
diagnstico.

198

Prevencin colectiva

Vacunacin

Prevencin
individual

Pronstico

Formas fulminantes

Contagiosidad

Incubacin

Transmisin

Edades de riesgo

Cronicidad: 2 a 5% en caso
de co-infecciones B-;
> 90% en caso de sobreinfecciones de hepatitis B
(cirrosis rpida)

Anti hepatitis B

Cronicidad: 50% (10 a 25 %


evolucionarn hacia una
cirrosis)
Hepatoma posible

Inexistente

Limitar las transfusiones, deteccin en bancos de sangre


Material desechable

Anti hepatitis B

Higiene, saneamiento

Anti hepatitis A

Higiene, saneamiento

Inexistente

No existen formas
crnicas

Ms frecuente si sobreinfec- Mortalidad 20% en


cin de portadores B que
mujeres embarazadas
en caso de coinfecci B-

Precede a los signos


Duracin mal conocida
(10 a 15 das despus del
inicio de la ictericia)

Inmunoglobulinas anti-HBs Idem hepatitis B (el virus Inexistente


pueden ser eficaces
no puede desarrollarse sin
el B)

Inmunoglobulinas
especficas anti-HBs
Preservativos

Ms raras que para la


hepatitis B

Inmunoglobulinas
polivalentes

1 a 3%
Cronicidad: 0,2 a 10% (5 a
15% evolucionarn hacia
una cirrosis)
Hepatoma posible

No existen formas crnicas

0,2 a 0,4 %

Precede a los signos


Precede a los signos
Duracin mal conocida,
Duracin mal conocida,
parece dem al virus B
parece dem al virus B
Podra persistir ms all de
la normalizacin de
transaminasas

Precede a los signos


Dura toda la fase activa
Puede persistir en los
portadores crnicos

Fecal-oral
Agua y alimentos
contaminados

Adultos jvenes

Hepatitis E

Co-infeccin B-: como


2 a 8 semanas
para la hepatitis B
Sobreinfeccin del portador
crnico B: ms o menos
5 semanas

Precede a los signos


Breve: < 10 das despus de
la ictericia
Mxima al final de la
incubacin

2 a 25 semanas

4 a 30 semanas
(un promedio de
10 semanas)

2 a 6 semanas

Sangre y derivado
Sexual
Material manchado de
sangre
Vertical posible

Adultos jvenes

Hepatitis

Sangre y derivados
Sexual: rara
Material manchado de
sangre: rara
Vertical probable

Adultos jvenes

Hepatitis C

Sangre y derivados
Sexual
Material manchado de
sangre
Vertical (madre-recin
nacido)

Adultos jvenes

Hepatitis B

Fecal-oral
Agua y alimentos
contaminados
Raramente por transfusin

Nios

Hepatitis A

Las diferentes formas de hepatitis vrica

8. Enfermedades vricas

199

Hepatitis vricas

Tratamiento

Reposo, hidratacin, sin dieta particular.


Se desaconseja la administracin de medicamentos sintomticos en la fase aguda
(analgsicos, antipirticos, antidiarreicos, antiemticos, etc.) dado que stos podran
agravar las manifestaciones y la evolucin de la hepatitis. El uso de corticoides
tampoco est indicado.

Vacunacin

Slo contra la hepatitis A y B. La vacunacin contra la hepatitis B est incluida en el PAI


de algunos pases.
Vacunacin de la hepatitis B por va IM:

Pauta standard
Recin nacidos y lactantes
En los pases dnde la probabilidad de transmisin perinatal es alta: una inyeccin
al nacer, a las 6 semanas y a las 14 semanas
Si la transmisin perinatal es poco probable: una inyeccin a las 6 semanas,
10 semanas y 14 semanas
Nios, adolescentes, adultos
Pauta 0-1-6: 2 inyecciones en un intervalo de 4 semanas seguidas de una 3 inyeccin
5 meses despus de la 2 inyeccin
Pauta acelerada, cuando se requiere una proteccin rpida (partida inminente a un
rea de endemicidad alta, profilaxis post-exposicin)
Pauta D0-D7-D21: 3 inyecciones administradas durante el mismo mes seguidas de
una 4 inyeccin un ao despus de la 1 inyeccin

200

8. Enfermedades vricas

Dengue
Arbovirosis transmitida al hombre por la picadura de un mosquito (Aedes).
Evoluciona de forma espordica y/o epidmica (Sudeste asitico, Pacfico, frica,
Antillas y Amrica central y del sur). Existen 4 serotipos distintos de dengue.
La primoinfeccin por el virus del dengue puede ser asintomtica o manifestarse
como un dengue clsico. La infeccin secundaria por un serotipo diferente puede
provocar el dengue hemorrgico, caracterizado por un aumento de la permeabilidad de
los vasos con una salida de plasma fuera del compartimiento vascular y
hemoconcentracin.
El dengue hemorrgico puede complicarse con un estado de shock (dengue con
sndrome de shock) en el momento de la defervescencia trmica si el volumen de
plasma extravasado es importante y no se ha compensado.

Signos clnicos

Dengue clsico
fiebre con cefalea, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias
erupcin cutnea maculo papulosa en las extremidades inferiores
signos hemorrgicos de la piel, frecuentes y benignos (petequias y signo del lazo1),
y con menos frecuencia de las mucosas (epistaxis, gingivorragias)

Dengue hemorrgico
fiebre elevada (39-41C) que aparece bruscamente y permanece durante 2 a 7 das
(a veces en 2 picos)
signos hemorrgicos: piel (petequias, prpura, equimosis, signo del lazo); mucosas
(epistaxis, gingivorragias); gastrointestinales (hematemesis, melenas); hemorragias
en los puntos de puncin.
hepatomegalia
Dengue con sndrome de shock
El periodo de riesgo es el momento de la desaparicin de la fiebre (das 3 al 7). Los signos
que avisan de un shock son: vmitos persistentes, dolor abdominal intenso, agitacin u
obnubilacin, hipotermia repentina. Puede asociarse ascitis o derrame pleural.
Signos de shock:
pulso gradualmente ms rpido hasta ser indetectable
enfriamiento de las extremidades, hipersudoracin
pinzamiento de la tensin arterial, hipotensin
Grado de gravedad del dengue hemorrgico (segn la OMS)

Grado
I

II

III

IV

Signos clnicos

Fiebre + signos generales + signos hemorrgicos (signo del lazo positivo1


y/o fragilidad cutnea a los traumatismos)
Manifestaciones del grado I + hemorragias espontneas cutneas u otras
Fallo circulatorio

Shock profundo con pulso y TA indetectables

1 Signo del lazo: inflar un tensimetro y mantenerlo entre la mnima y la mxima durante 5 minutos. El signo es
positivo si se cuentan por lo menos 20 petequias en un cuadrado de 2,5 cm cada lado.

201

Dengue

Laboratorio

Recuento y frmula leucocitaria con plaquetas: leucopenia, trombopenia frecuente


( 100 000 plaquetas/mm3).
El hematocrito es el nico anlisis que permite demostrar la hemoconcentracin y
diferenciar el dengue clsico del dengue hemorrgico (hematocrito aumentado en un
20% en relacin a la media para cada edad y sexo: por ejemplo, si la media del
hematocrito en una poblacin determinada es de un 35%, un hematocrito del 42%
corresponde a un aumento del 20%).
Confirmacin del diagnstico:
Confirmar la etiologa al principio de la epidemia mediante una serologa (ELISA o
tests rpidos): ttulos IgG e IgM elevados en una muestra permiten diagnosticar una
infeccin reciente. La relacin IgM/IgG permite diferenciar una primo infeccin
(relacin alta) de una infeccin secundaria (relacin dbil), slo con riesgo de shock.
Un aumento de los anticuerpos entre dos muestras (al principio o al final de la
enfermedad) permite diagnosticar una infeccin aguda. Los serotipos se identifican
mediante serologa o PCR.

Tratamiento

Dengue clsico
Administrar paracetamol VO, paos fros (ver fiebre, pgina 26). El cido acetilsaliclico (aspirina) est contraindicado.
Prevencin o tratamiento de una deshidratacin moderada (bebidas abundantes,
sales de rehidratacin oral, seguir los planes A o B para prevenir o tratar la
deshidratacin, OMS, pginas 316 a 320).

Dengue hemorrgico (grados I y II)


Hospitalizar para observacin a nios menores de 15 aos, enfermos con hemorragias
importantes o repetidas o con plaquetas inferiores a 20 000 plaquetas/mm3 y todos
los pacientes que tengan dificultad para beber o alimentarse. Vigilar los signos vitales
(pulso, TA. FR, diuresis) cada 3 horas y el hematocrito cada 6 horas. Estar atentos a
signos que anuncien un posible shock.
Perfusin de Ringer lactato: 7 ml/kg/hora durante 6 horas adaptado en funcin de la
evolucin clnica y del hematocrito.
Si se observa mejora: reducir progresivamente a 5 ml/kg/hora, despus a
3 ml/kg/hora e interrumpir pasadas 24-48 horas.
Si no se observa mejora: aumentar a 10 ml/kg/hora, y despus a 15 ml/kg/hora.
Colocar al paciente bajo una mosquitera.
Las inyecciones IM estn contraindicadas.

Dengue con sndrome de shock: urgencia +++ (grados III y IV)


Perfusin de Ringer lactato: 10 a 20 ml/kg en menos de 20 minutos. Repetir si fuera
necesario hasta un volumen acumulado de 30 ml/kg.
Si se observan signos de mejora vital y del hematocrito: pasar a 10 ml/kg/hora y
despus adaptar.
Si los signos vitales no mejoran: poner oxgeno y efectuar un hematocrito con
urgencia:
si el hematocrito contina siendo elevado o ha aumentado: gelatina fluida
modificada, 10 a 20 ml/kg en menos de 10 minutos. Repetir si fuera necesario
hasta un volumen acumulado de 30 ml/kg. Seguir con 10 a 20 ml/kg/hora hasta
que mejoren los signos vitales.
202

8. Enfermedades vricas

un descenso brusco del hematocrito sin mejora clnica significa una hemorragia
(a menudo digestiva o interna): transfusin de 10 a 20 ml/kg de sangre fresca
(sangre previamente analizada: VIH, hepatitis B y C, etc.2).

Hacer un seguimiento de los signos vitales cada 15 a 30 minutos y del hematocrito


cada 2 horas durante las 6 primeras horas. Vigilancia estrecha durante las 48 horas
siguientes, puesto que el shock puede reaparecer.
Parar las perfusiones cuando los signos vitales sean normales y estables, el enfermo
vuelva a tener apetito y el hematocrito se normalice, en general 48 horas despus
del shock.

Atencin a la sobrecarga hdrica: un edema palpebral es el primer signo de


sobrecarga. Suspender la perfusin hasta que desaparezca el edema. En caso de
signos de edema agudo de pulmn (estridor larngeo, disnea, aumento de la FR, tos
con o sin expectoracin espumosa, angustia, crepitantes en los 2 campos pulmonares,
taquicardia), administrar furosemida IV y volver a administrar al cabo de 1 a 2 horas si
fuera necesario:
Nios: 1 mg/kg/inyeccin
Adultos: 40 mg/inyeccin
En caso de convulsiones febriles en los nios lactantes: ver convulsiones, pgina 23.

Prevencin

En zona endmica existe riesgo de epidemia: notificar los casos probables o


confirmados.
Proteccin individual: mosquitera, repelentes.
Lucha anti vectorial: esencial, en particular en periodo de epidemia (destruccin de
nidos de larvas, pulverizar con insecticida).

2 Referirse a la gua La pratique transfusionnelle en milieu isol, MSF.

203

Fiebres hemorrgicas vricas-

Fiebres hemorrgicas vricas

Se agrupan bajo este trmino una docena de enfermedades de etiologas y de formas


de transmisin variadas que presentan signos comunes.
El dengue hemorrgico es una fiebre hemorrgica vrica a la que se ha dedicado todo
un captulo (ver pgina 201).

Signos clnicos

Sndrome comn:
fiebre superior a 38,5C
corta remisin al tercer y cuarto da
signos hemorrgicos (prpura, epistaxis, melenas, hematemesis, etc.).
Los signos clnicos suelen ser muy poco especficos, su gravedad vara segn la
etiologa (ver cuadro, pgina 206).

Laboratorio

Enviar una muestra de sangre total para el diagnstico serolgico al laboratorio de


referencia (ej: Instituto Pasteur). Adjuntar una descripcin clnica.
Proteccin en el momento de tomar la muestra (guantes, gafas, etc.).
Utilizar triple embalaje para el transporte: envolver con un papel absorbente el tubo
que contiene la muestra de sangre y ponerlo en un recipiente primario, rgido y
estanco (embalaje n1). La cantidad de papel absorbente debe ser suficiente para
poder absorber la totalidad de la sangre extrada en caso de rotura del tubo. Meter
seguidamente el recipiente primario dentro de un recipiente secundario rgido y
hermtico, adaptado al transporte de sustancias infecciosas (embalaje n2). Meter
seguidamente el recipiente secundario dentro de un embalaje de cartn rgido
marcado con la etiqueta de riesgo biolgico (embalaje n3).
Puede utilizarse papel de filtro. Es ms fcil de transportar pero la poca cantidad de
sangre que recoge slo permite analizar un nmero limitado de etiologas.

Conducta a seguir
Sospecha de fiebre hemorrgica (caso aislado con signos hemorrgicos en zona
endmica):
Aislamiento: habitacin aislada (o si no es posible, aislar la cama con
biombos/tabiques); limitar el nmero de visitas (vigilar que estn debidamente
protegidas: batas, guantes, mascarillas).
Medidas de higiene universales:
Las reglas elementales de higiene hospitalaria deben ser respetadas en todos los
casos. La mayora de infecciones intrahospitalarias se deben a la falta de respeto de
estas simples normas:
guantes para extraer muestras de sangre
bata a la hora de las consultas y de las curas
guantes de goma para manipular sbanas sucias
lavarse las manos
medidas de seguridad a la hora de administrar inyecciones
Completar estas normas no especficas con mascarillas y guantes a la hora de
examinar al paciente y gafas si hay riesgo de proyeccin.
Casos confirmados de Ebola, Marburg, Fiebre de Lassa, de Crimea-Congo o epidemia
de etiologa desconocida:
Medidas ms especficas:
confinamiento estricto en un sector reservado con cmaras de entrada y salida,
desinfeccin de los excrementos (2% de cloro activo) y eliminacin segura,
204

8. Enfermedades vricas

desinfeccin de las sbanas (0,1% de cloro activo),


proteccin para el personal: doble par de guantes, gafas de proteccin, bata y sobre
todo delantal, mascarilla, gorro, botas de goma,
circuito de entrada/salida: ropa limpia para el personal a la entrada; rea de
desinfeccin a la salida: batas, botas y guantes de goma sumergidos en una
solucin clorada (0,1% de cloro activo) 2 horas antes del lavado. Contenedor para el
material de un solo uso. Lavado de manos con jabn.
El acompaante (1 como mximo), ayudado y supervisado por el personal, debe
seguir las mismas medidas de proteccin y seguridad.
En caso de muerte no lavar el cuerpo. Si lo impone la cultura: ropa de proteccin,
lavado con agua clorada (2% de cloro activo), nmero restringido de personas.
Entierro lo ms rpidamente posible, dentro de una bolsa mortuoria a ser posible.
Ropa protectora durante la manipulacin del material usado. Ningn material
contaminado debe salir de la zona de aislamiento que contendr un incinerador, una
fosa para objetos punzantes/cortantes y una fosa de desechos orgnicos.
Casos confirmados de fiebre amarilla o fiebre del valle del Rift:
Medidas de higiene universales.
Colocar al paciente bajo una mosquitera para evitar la transmisin.

En todos los casos: ponerlo en conocimiento de las autoridades sanitarias del pas.

Tratamiento

Tratamiento etiolgico: slo para la fiebre de Lassa y la de Crimea-Congo (ribavirina).


Tratamiento sintomtico:
fiebre: paracetamol (ver fiebre, pgina 26). El cido acetilsaliclico (aspirina) est
contraindicado.
dolores: leves (paracetamol), moderados (tramadol), intensos (morfina sublingual):
ver dolor, pgina 29.
deshidratacin: seguir los planes de prevencin o tratamiento de la deshidratacin, OMS,
pginas 316 a 321.
estado de shock hemorrgico: ver pgina 19.
convulsiones: ver pgina 23.
vmitos: prometazina VO
Nios de 2 a 10 aos: 10 a 25 mg, repetir cada 6 horas si es necesario
Nios mayores de 10 aos y adultos: 25 mg, repetir cada 6 horas si es necesario
Para Ebola y Marburg: las inyecciones deben limitarse al mximo. La colocacin y
mantenimiento de vas venosas constituyen un riesgo de contaminacin para el
personal y debe hacerse bajo estrictas medidas de seguridad y asegurarse que el
enfermo, a menudo confuso, no se las pueda arrancar.

Prevencin

Vacunacin
Fiebre amarilla:
vacunacin masiva en caso de epidemia
Nios a partir de los 6 meses y adultos: una dosis nica de 0,5 ml en IM
preferentemente o SC profunda, en el msculo deltoides. En las mujeres
embarazadas, slo administrar en caso de epidemia.
vacunacin de rutina (PAI)
Fiebre del valle del Rift (nicamente en caso de epidemia)
Lucha contra los vectores cuando stos son conocidos.
Higiene hospitalaria indispensable en todos los casos.
205

206

Mosquiteras
Mosquiteras

Ganado/Mosquitos
frica

Primates/Mosquitos
frica, Amrica del Sur

no

no

Roedores
Asia, Europa

Pequeos mamferos/Garrapatas
India

no

Garrapatas
Europa, Asia
Confinamiento
estricto

Aislamiento

Roedores
Amrica del sur

Ganado/Garrapatas
frica, Asia

Confinamiento
estricto

Confinamiento
estricto

Aislamiento
del enfermo

Roedores
frica Central y del Oeste

Desconocidos
frica

* FHV con potencial epidmico


SC: sndrome comn

Fiebre amarilla*

Valle del Rift*

Kyasanur

FHSR (hantavirus)*

Crimea-Congo*

Omsk

Junin et Machupo*

Lassa*

Ebola*
Marburg

Reserva/vector
Distribucin geogrfica

SC + ictericia, proteinuria, oliguria, cefalea

Presentaciones clnicas:
- fiebre aislada
- SC
- encefalitis
- retinitis y ceguera

SC + cefalea, mialgias, postracin

- proteinuria

- edema palatal, erupcin petequial generalizada

- faringitis, enrojecimiento conjuntival

- edema periorbital, adenopatas cervicales, faringitis

SC + vmitos, eritema facial y en funcin de la etiologa:

SC + edema facial, faringitis purulenta, proteinuria

(10-30%)

(30-50%)

(2-10%)

(< 1%)

(5-20%)

(2-5%)

(15-30%)

(10-25%)

(60-80%)

(letalidad estimada)

SC + inicio brusco, malestar general, vmitos, diarrea

Clnica

Fiebres hemorrgicas vricas-

8. Enfermedades vricas

Infeccin por VIH y SIDA


El SIDA (sndrome de inmunodeficiencia adquirida) es la forma ms grave de la
infeccin por VIH (virus de inmunodeficiencia humana).
Existen 2 serotipos. El VIH-1 es el ms extendido. El VIH-2 se da sobre todo en frica
del Oeste. Su virulencia y su transmisin son inferiores a las del VIH-1.
El VIH afecta el sistema inmunitario y conduce a un dficit de linfocitos CD4.

Evolucin de la infeccin

Infeccin primaria o sndrome retroviral agudo: entre un 50 y un 70% de las personas


recientemente infectadas desarrollan, en el momento de la seroconversin, un sndrome
viral con fiebre, malestar, linfadenopata (de 15 das a 3 meses despus de la exposicin).
Infeccin asintomtica por el VIH (tras la seroconversin): periodo caracterizado por
una clnica latente sin latencia virolgica. El periodo medio previo a la aparicin del
SIDA es de 10 aos en los pases occidentales, y algo ms corto en los pases en vas
de desarrollo.

Infeccin sintomtica por el VIH: la destruccin progresiva de la inmunidad favorece la


aparicin con mayor frecuencia de patologas comunes o graves, con una mortalidad
ms elevada en pacientes seropositivos.
SIDA: este estadio corresponde a la aparicin de infecciones oportunistas graves y
neoplasias. Desde el punto de vista biolgico, el SIDA se define por un volumen de
CD4 < 200/mm3. Sin tratamiento, el enfermo evoluciona rpidamente hacia la muerte.

Estados de la OMS de VIH/SIDA en adultos y adolescentes afectos de


infeccin por VIH

La OMS propone una clasificacin clnica de la infeccin por VIH en 4 estados de


gravedad creciente:
Estadio clnico 1

Paciente asintomtico
Adenopata generalizada persistente
Estadio clnico 2

Prdida de peso moderada inexplicada (< 10% del peso supuesto o medido)
Infecciones recidivantes de las vas respiratorias superiores (sinusitis, anginas, otitis
media, faringitis)
Herpes zoster
Queilitis angular
Ulceracin bucal crnica
Erupciones papulares pruriginosas
Dermatitis seborreica
Onicomicosis
207

Infeccin por VIH y SIDA

Estadio clnico 3

Prdida de peso importante inexplicado (> 10% del peso supuesto o medido)
Diarreas crnicas inexplicadas durante ms de un mes
Fiebre persistente inexplicada (temperatura > 37,5C de manera intermitente o
constante durante ms de un mes)
Candidiasis bucal persistente
Leucoplasia vellosa oral
Tuberculosis pulmonar
Infeccin bacteriana grave (neumona, empiema, piomiositis, infeccin sea o articular,
meningitis, septicemia)
Estomatitis necrosante y ulcerativa aguda, gingivitis o periodontitis
Anemia (< 8 g/dl), neutropenia (< 0,5 x 109/l) y/o trombocitopenia crnica (< 50
x 109/l) inexplicadas
Estadio clnico 4

Sndrome caquctico ligado al VIH


Neumona por Pneumocystis jiroveci (carinii)
Neumona bacteriana grave recidivante
Infeccin crnica debida al Herpes simple (orolabial, genital o anorectal durante ms de
un mes o visceral en cualquier localizacin)
Candidiasis esofgica (o de la trquea, bronquios o pulmones)
Tuberculosis extrapulmonar
Sarcoma de Kaposi
Infeccin por citomegalovirus (retinitis o infeccin que afecte otros rganos)
Toxoplasmosis del sistema nervioso central
Encefalopata debida a VIH
Criptococosis extrapulmonar (particularmente meningitis)
Infeccin micobacteriana no tuberculosa diseminada
Leucoencefalopata multifocal evolutiva
Criptosporidiosis crnica
Isosporidiosis crnica
Micosis diseminada (histoplasmosis extrapulmonar, coccidiomicosis)
Septicemia recidivante (incluida la septicemia por salmonella no Typhi)
Linfoma (cerebral o no hodgkin de clulas B)
Carcinoma cervical invasivo
Leishmaniosis diseminada atpica
Neuropata o cardiomiopata sintomtica ligada al VIH
Observacin: esta clasificacin concierne nicamente a adultos y adolescentes. Se utiliza otra
clasificacin en cuatro estados para los nios.

Laboratorio
Diagnstico de la infeccin por VIH

El diagnstico se realiza mediante tests serolgicos.


Los tests deben ser practicados con el consentimiento explcito y la voluntad del
paciente. Ningn cribado debe ser obligatorio. Toda persona tiene el derecho de
conocer o ignorar su estado serolgico. Los resultados de los tests son confidenciales a
fin de evitar cualquier tipo de discriminacin. La persona debe tener acceso a los
servicios mnimos de asesoramiento (antes y despus del test), tratamiento, y apoyo.
208

8. Enfermedades vricas

El diagnstico es positivo cuando un mnimo de 2 tests distintos (2 marcas diferentes)


son claramente positivos.
Un primer test negativo debe ser repetido al cabo de 3 meses a fin de excluir la
seroconversin (ventana serolgica)
Nmero o tasa de linfocitos CD4

La linfopenia CD4 es un marcador de la progresin del dficit inmunitario que


permite predecir la aparicin de infecciones oportunistas o de neoplasias y orientar
su diagnstico (por ejemplo, la toxoplasmosis cerebral o la criptococosis menngea
aparecen cuando el volumen de CD4 es 100/mm3. Si hay signos clnicos aparentes
pero el volumen de linfocitos es 200/mm3, es poco probable que se presenten estas
infecciones)
La tasa de CD4 permite tambin fijar las indicaciones de profilaxis primaria (ver
profilaxis primaria, pgina 211) y de inicio de tratamiento con ARV.

Tratamiento de la infeccin por VIH


Tratamiento con antirretrovirales (ARV)

La multiterapia antirretrovital (al menos con 3 ARV) es el tratamiento de referencia.


Aunque no erradica el virus, s retrasa la evolucin de la enfermedad y mejora el estado
clnico del paciente, reduciendo la replicacin viral y elevando el volumen de CD4 por
encima del umbral de aparicin de las infecciones oportunistas.
Clases teraputicas
Existen 3 grandes clases de ARV:
INTI (inhibidores nucleosdicos/nucleotidicos de la transcriptasa inversa):
zidovudina (AZT), lamivudina (3TC), didanosina (ddI), estavudina (d4T), abacavir
(ABC), tenofovir (TDF), emtricitabina (FTC).
INNTI (inhibidores no nucleosdicos de la transcriptasa inversa): efavirenz (EFV),
nevirapina (NVP). El VIH-2 es de por s resistente a los INNTI.
IP (inhibidores de proteasa): indinavir (IDV), lopinavir (LPV), ritonavir (RTV),
saquinavir (SQV).

Principios del tratamiento


Es necesario un tratamiento diario con una triple terapia para evitar as el desarrollo
rpido de resistencias. Es esencial que el paciente lo entienda y que la adherencia al
tratamiento sea ptima.
Las combinaciones ms clsicas y las de ms fcil administracin son: 2 INTI + 1
INNTI (por ejemplo, d4T + 3TC combinados con NVP, o EFV (contraindicado en
mujeres embarazadas).
Si no funciona, utilizar el tratamiento de segunda lnea: otros 2 INTI + 1 IP.
Existen otras combinaciones posibles, menos utilizadas o ms complicadas de
administrar.
Criterios para iniciar el tratamiento con ARV
Cuando el nmero de pacientes susceptible de recibir un tratamiento es elevado, parece
legtimo empezar por tratar a los pacientes que ya estn en el estado clnico 3 y 4 y a
los que corren ms riesgo de desarrollar infecciones oportunistas graves, es decir a los
que presentan una tasa de CD4 < 200/mm3.
209

Infeccin por VIH y SIDA

Vigilancia
El recuento de CD4 es til para el inicio y seguimiento del tratamiento. El recuento
leucocitario, hemoglobina y transaminasas no son indispensables pero pueden ser
tiles para la deteccin de efectos secundarios. La carga viral (raramente disponible) se
utiliza para la deteccin de fracasos.
Tratamiento de las infecciones oportunistas y otras infecciones

Debido al deterioro progresivo de la inmunidad, los pacientes que no se benefician de


una terapia triple (o cuya adherencia a sta es aleatoria) cada vez son ms vulnerables a
infecciones de todo tipo. En los estadios clnicos 2 y 3, los tratamientos clsicos suelen
ser eficaces y el diagnstico de infeccin por VIH no modifica prcticamente la
asistencia dispensada. A partir de estos estados, los pacientes pueden beneficiarse de
una profilaxis primaria (ver profilaxis primaria, pgina 211).
Las infecciones oportunistas graves a menudo requieren medios diagnsticos y
teraputicos ms sofisticados, raramente disponibles. Sin embargo, si mejoran los
servicios de salud, la mayor parte de estas enfermedades pueden tratarse.
Para el tratamiento de las infecciones oportunistas, ver las tablas, pginas 213 a 219.
Tratamiento del dolor

En todos los casos, no descuidar el tratamiento de dolor asociado (ver dolor, pgina 29).

Prevencin de la infeccin por VIH

Transmisin sexual
La utilizacin sistemtica de preservativos masculinos o femeninos es la nica
prevencin fiable. Adems el diagnstico y tratamiento precoz de las infecciones de
transmisin sexual es esencial puesto que aumentan el riesgo de transmisin de VIH.
Profilaxis post exposicin: en caso de violacin por ejemplo, el tratamiento
antirretroviral iniciado en el transcurso de las primeras 48 horas despus del
incidente y continuado durante un mes podra reducir el riesgo de transmisin.
Transmisin sangunea
transfusin: el respeto riguroso de las indicaciones de transfusin y la deteccin
serolgica sistemtica de la sangre del donante son 2 medidas de precaucin
indispensables para garantizar la seguridad de las transfusiones.
toxicomana IV: programa de intercambio de jeringuillas de un solo uso con los
usuarios.
Accidentes de exposicin a sangre en el transcurso de los actos mdicos (pinchazo o
herida con un objeto potencialmente infectado, contacto sin proteccin con la sangre
de un paciente y con la piel lacerada o las mucosas)
La prevencin reside en las precauciones universales para evitar la contaminacin
por contacto con material o lquidos biolgicos potencialmente infectados.
Profilaxis post exposicin: en caso de un accidente, el tratamiento antirretroviral
iniciado en el transcurso de las primeras 48 horas despus del incidente, y
continuado durante un mes reduce el riesgo de transmisin.
210

8. Enfermedades vricas

Transmisin nosocomial
La prevencin de la infeccin nosocomial por VIH radica en el uso racional de las
inyecciones y el respeto riguroso de los procedimientos de higiene, esterilizacin y
desinfeccin del material mdico.

Transmisin madre a hijo (TMH)


La tasa global de transmisin vara de un 20 a un 40%. El riesgo debido a la lactancia
materna es de un 12% y persiste durante todo el periodo de lactancia.
En mujeres embarazadas: la transmisin del VIH de madre a hijo puede reducirse con
una terapia antirretroviral. Existen diversos protocolos de distinta complejidad,
duracin y eficacia. Los ARV ms usados son AZT, 3TC y NVP. Los ARV se
administran a la madre durante el embarazo y parto, en el post parto y al recin
nacido. Informarse de los protocolos nacionales.
Los programas destinados a las mujeres embarazadas comportan otras medidas
preventivas: no practicar una episiotoma sistemticamente; evitar la ruptura
artificial de las membranas. En ciertas circunstancias y si el contexto lo permite, la
cesrea programada (antes del inicio del trabajo de parto y antes de la ruptura de
membranas) bajo cobertura de tratamiento antirretroviral, puede reducir la
transmisin materno-fetal. De todas maneras, es imprescindible evaluar
cuidadosamente la relacin riesgo/beneficio de la cesrea.
En las mujeres lactantes: lactancia artificial si el suministro de leche y de agua potable
est garantizado. Si no, lactancia materna exclusivamente hasta los 6 meses y despus
proceder al destete lento (1 mes). La lactancia mixta (materna + artificial) est
contraindicada.

Prevencin de las infecciones oportunistas

Si no se tratan con ARV, las infecciones por VIH se vuelven sintomticas y evolucionan
hacia un SIDA. Algunas de estas infecciones pueden prevenirse.
Profilaxis primaria

Para evitar la aparicin de algunas infecciones oportunistas en los pacientes infectados


por el VIH.
Criterios para una quimioprofilaxis primaria:
En ausencia de recuento de linfocitos CD4: estadios clnicos OMS 2, 3 y 4.
Si es posible numerar los CD4: estadios clnicos OMS 3 y 4 sea cual sea el recuento de
CD4 y estadios clnicos OMS 1 y 2 con CD4 < 350/mm3 (hasta 500/mm3 segn las
recomendaciones nacionales).
Infecciones

Neumocistosis
Toxoplasmosis cerebral
Isosporosis
Diversas infecciones bacterianas
Paludismo

Profilaxis primaria

VO:
Nios: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/d en una toma
Adultos: 800 mg SMX + 160 mg TMP/d en una toma

cotrimoxazol

211

Infeccin por VIH y SIDA

Profilaxis secundaria

Para los pacientes que hayan desarrollado una infeccin oportunista especfica, a partir
del momento que finaliza el tratamiento de ataque, con el fin de prevenir las recadas:
Infecciones

Neumocistosis

Toxoplasmosis

Isosporosis

Profilaxis secundaria

cotrimoxazol VO:

Nios: 50 mg SMX + 10 mg TMP


/kg/d en una toma
Adultos: 800 mg SMX + 160 mg
TMP/d en una toma

Peniciliosis
Histoplasmosis

itraconazol VO:
Adultos: 200 mg/d en 1 toma

Candidiasis bucal
o del esfago

fluconazol VO:

Criptococosis menngea

Herpes simplex

212

Observaciones

Alternativa: dapsona VO
Nios: 2 mg/kg/d en una toma
sin sobrepasar los 100 mg/d
Adultos: 100 mg/d en una toma

Alternativas:
Adultos: sulfadiazina VO: 2 g/d
+ pirimetamina VO: 25 mg/d
+ cido folnico VO: 25 a 30 mg
/semana
o
dapsona VO: 200 mg/semana
o 50 mg/s + pirimetamina VO:
75 mg/semana + cido folnico
VO: 25 a 30 mg/semana

fluconazol VO:

Nios: 6 mg/kg/d en 1 toma


Adultos: 200 mg/d en 1 toma

Slo si las recadas son graves y


Nios: 3 a 6 mg/kg/d en 1 toma
frecuentes
Adultos: 100 a 200 mg/d en 1 toma

aciclovir VO:

Slo si las recadas son graves y


Nios menores de 2 aos:
frecuentes
400 mg/d en 2 tomas
Nios mayores de 2 aos y adultos:
800 mg/d en 2 tomas

(ver tambin
captulo 3)

Diarrea
con o sin sangre

Sndromes

Otras causas
Sarcoma de Kaposi
Linfoma
Infeccin por el VIH
Algunos antirretrovirales
(esp. lopinavir y ritonavir)

Infecciones vricas
Citomegalovirus (CMV)

Helmintiasis
Strongyloides stercoralis

Infecciones micobacterianas
Mycobacterium tuberculosis
(TB intestinal)
Mycobacterium avium complex

Infecciones bacterianas
Shigella
Salmonella enteritis
Campylobacter enteritis

Infecciones parasitarias
Isopora belli
Cryptosporidium
Microsporidium
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica

- La diarrea persistente (> 2 semanas) o crnica (> 4 semanas) se asocia con


frecuencia a prdida de peso y deshidratacin.
- Es esencial prevenir o tratar la deshidratacin (pginas 316 a 321).
- Segn el resultado de los exmenes de heces, administrar el tratamiento apropriado.
- Si no hay laboratorio:

Tratamiento

- Si no se observa mejora (y no contrandicacin como diarrea con sangre),


tratamiento sintomtico con loperamida:
Nios < 2 aos: contraindicado
Nios de 2 a 5 aos: 3 mg/da
Nios de 6 a 8 aos: 4 mg/da
Nios > 8 aos: 6 a 8 mg/da
Adultos: dosis inicial de 4 mg seguida de 2 mg despus de cada deposicin
lquida (mximo 16 mg/da)

Diarrea sin sangre, persistente o crnica


La presencia de diarrea persistente/crnica demuestra una inmunodepresin
profunda. En los pacientes elegibles para ARV (segn la tasa de CD4 o si la tasa
es desconocida), la puesta bajo tratamiento antiretroviral es urgente y conduce a la
resolucin de los sntomas en 14 a 28 das.
- Isospora belli: cotrimoxazol VO
Nios: 80 mg SMX + 16 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas durante 10 das
seguido de 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas durante 3 semanas
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da divididos en 2 tomas durante 7 a 10 das
seguido de 800 mg SMX + 160 mg TMP/da divididos en 2 tomas durante 3 semanas
- Cryptosporidium: no hay tratamiento especfico en los paciente infectados por el VIH
- Microsporidium: albendazol VO (eficacia limitada)
Nios: 20 mg/kg/da (max. 800 mg) divididos en 2 tomas durante 7 das
Adultos: 800 mg/da divididos en 2 tomas durante 2 a 4 semanas
- Helminthiasis: albendazol VO
Nios > 6 meses pero 10 kg: 200 mg/da en una toma durante 3 das
Nios > 6 meses y adultos: 400 mg/da en una toma durante 3 das
- Giardiasis: tinidazol o metronidazol, ver pgina 147

Diarrea aguda con sangre


Observacin:
- En primera intencin:
I. belli, Cryptosporidium,
Nios: azitromicina VO: 20 mg/kg/da en una toma durante 5 das
Microsporidium, MAC y
o ciprofloxacino VO: 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
CMV son poco probables Adultos: ciprofloxacino VO: 1 g/da divididos en 2 tomas durante 7 das
en pacientes > 200 CD4. - Si se sospecha una amibiasis: tinidazol o metronidazol VO, ver pgina 88

Diagnstico

La diarrea se define como la emisin 1. Anamnesis y examen


de por lo menos 3 deposiciones
clnico
lquidas al da.
2. Examen parasitolgico
Etiologas:
de heces (2 o 3 exmenes)

Definiciones y etiologas

8. Enfermedades vricas

213

214

Lesiones bucales
y del esfago

(continuacin)

Diarrea
con o sin sangre

Sndromes

Aftosis

Infecciones virales
Leucoplasia oral vellosa
(queratosis de los bordes laterales
de la lengua debido al virus de
Epstein-Barr)
Herpes oral y esofgico

Infecciones fngicas
Candidiasis oral: placas blanquecinas en las mucosas bucales,
difciles de quitar. Si se arrancan,
queda una base granulosa
sangrante.
Candidiasis del esfago: dolor al
deglutir. Puede comportar una
prdida de peso.

Definiciones y etiologas

Nutricin ++++
Nios: continuar la lactancia; aumentar la racin calrica diaria:
nios 6-11 meses: + 150 kcal/d
nios 12-23 meses: + 200 kcal/d
nios 2-5 aos:
+ 250 kcal/d
nios 6-9 aos:
+ 350 kcal/d
nios 10-14 aos: + 400 kcal/d
Suprimir la leche fresca, preparar las papillas con agua de arroz o reemplazar
por sopa o yogur. Dar 2,5 ml de aceite/comida.
Administrar sulfato de zinc a los nios de 0-5 aos (ver pgina 84).
Adultos: aumentar la racin calrica y las protenas (al menos 2 g/kg/da).
Aunque pueden consumirse todos los alimentos, evitar los alimentos crudos, la
leche fresca, los alimentos ricos en fibra. Comidas fraccionadas y frecuentes.

Tratamiento

- Herpes oral:
Tratamiento analgsico (paracetamol, ibuprofeno)
Ante formas recurrentes o extensas y cuando el esfago resulta afectado,
aadir:
aciclovir VO dentro de las 96 horas siguientes a la aparicin de las lesiones:
Nios menores de 2 aos: 200 mg 5 veces/d durante 7 das
Nios mayores de 2 aos y adultos: 400 mg 5 veces/d durante 7 das
Profilaxis secundaria nicamente en caso de recidivas frecuentes.

La clnica basta en general - Candidiasis oral:


para hacer el diagnstico.
miconazol cp muco-adhesivo: un cp/d aplicado en las encias durante 7 das
o nistatina VO (susp. oral de 100 000 UI/ml): 4 ml 4 veces al da durante
En caso de duda: examen
14 das
de una muestra bucal al
Observacin: la candidiasis oral es indicacin para iniciar profilaxis de PPC.
microscopio.
- Candidiasis esofgica:
Considerar toda candidiasis fluconazol VO durante 14 a 21 das:
oral grave (extendindose
Nios: 3 a 6 mg/kg/da en una toma
a la laringe) como una
Adultos: 50 a 200 mg/da en una toma
candidiasis de esfago,
Estas dosis pueden ser aumentadas a 400 mg/da si es necessario.
incluso en ausencia de
disfagia.
- Leucoplasia oral vellosa: no hay tratamiento

Diagnstico

Infeccin por VIH y SIDA

(ver tambin
captulo 2)

Manifestaciones
respiratorias

Sndromes

Otras
Neumopatia linfoide intersticial
Derrame pleural (a menudo TB)
Derrame pericrdico (a menudo
TB)
Neumotrax (puede ser debido
a un PPC)

Si el examen de los esputos es negativo y la Rx muestra una neumona por


Pneumocystis jiroveci: cotrimoxazol VO durante 21 das
Nios: 100 mg SMX + 20 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 4800 SMX + 960 TMP/da divididos en 3 tomas
Observacin: los sntomas pueden agravarse en la fase inicial del tratamiento,
hay que esperar una semana para evaluar la eficacia del tratamiento.
En caso de alergia al cotrimoxazol:
Adultos: clindamicina VO o IV: 2,4 g/da en 4 tomas o inyecciones
+ primaquina VO: 15 mg/da durante 21 das
Sea cual sea el tratamiento de eleccin aadir: prednisolona PO en caso de
neumocistosis grave con hipoxia:
Nios: 2 mg/kg/da y despus disminuir la dosis segn esquema para adultos
Adultos: 80 mg/da en 2 tomas durante 5 das y despus 40 mg/da durante
5 das seguido de 20 mg/da durante 10 das
Se recomienda una profilaxis secundaria.

Si el examen de esputos es BK+, tratar una tuberculosis (no administrar


tioacetazona: riesgo de reacciones graves en pacientes con VIH)

Si la Rx pulmonar muestra una estafilococia pulmonar:


Nios: ver estafilococia pulmonar, pgina 73
Adultos: ceftriaxona IM o IV lenta 1 g/da en una inyeccin + cloxacilina IV
8 g/da divididos en 4 inyecciones

Para el diagnstico y el tratamiento de las infecciones respiratorias altas y en


particular las neumonas: ver captulo 2.

Tratamiento

Infecciones fngicas (criptococosis, peniciliosis, histoplasmosis):


Adultos: anfotericina B IV: 0,7 a 1 mg/kg/da durante 2 semanas (criptococosis,
peniciliosis) o una o 2 semanas (histoplasmosis), seguido de:
Observacin:
fluconazol VO: 400 mg/da durante 8 semanas en caso de criptococosis
MAC, neumocistosis,
itraconazol VO: 400 mg/da en 2 tomas durante 10 semanas (peniciliosis)
CMV e infecciones fngicas itraconazol VO: 600 mg/da en 3 tomas durante 3 das seguidos de 200 a 400 mg/da
son poco probables si el
durante 12 semanas (histoplasmosis)
paciente tiene un volumen Se recomienda una profilaxis secundaria.
de CD4 > 200
La estafilococia pulmonar
a menudo se asocia a una
piomiositis o a un absceso

Diagnstico

1. Anamnesis y examen
clnico:
Sangre en los esputos?
Fiebre durante < 7 das y
Etiologas:
sin disnea: no TB
Tos durante > 21 das,
Infecciones bacterianas
prdida de peso, dolores
Pigenas (Streptococcus pneumoniae, torcicos >15 das, ausencia
Haemophilus influenzae,
de disnea suelen indicar TB
Staphylococcus aureus)
Auscultacin pulmonar:
neumona lobular
Infecciones micobacterianas
bilateral?
M. tuberculosis, MAC
2. A ser posible:
Infecciones por protozoarios
a) buscar la presencia de
Pneumocystis jiroveci
BK en los esputos
(2 exmenes)
Infecciones fngicas
b) Rx pulmonar
Cryptococcus neoformans
Neumocistosis: infiltrado
Histoplasma capsulatum
intersticial bilateral
Coccidioides immitis, Aspergillus spp Tuberculosis: consolidaPenicillium marneffei
cin lobular, cavidades,
pleuresa, linfadenopata
Infecciones vricas
intratorcica.
CMV
Atencin: los pacientes
tuberculosos VIH+ no
Neoplasias
siempre presentan signos
Sarcoma de Kaposi
radiolgicos clsicos de la
Linfoma no Hodgkiniano
tuberculosis

Tos y/o dolor torcico y/o disnea


en pacientes con infeccin
sintomtica por VIH.

Definiciones y etiologas

8. Enfermedades vricas

215

216

Linfadenopata

Sndromes

Diagnstico

Aumento del tamao de un ganglio 1. Examen clnico: buscar una


linftico en pacientes con infeccin causa local (infeccin cutnea,
sintomtica por VIH.
dentaria, etc.); una TB o una
sfilis.
Linfadenopata persistente
generalizada (LPG):
2. Sospecha de TB: puncin
2 ms territorios extradel ganglio, bsqueda del
inguinales afectados
BK, Rx del trax.
ganglios 1,5 cm
Observacin: en pacientes
persistencia durante 3 meses (o infectados por VIH, la
ms) sin causa de infeccin local o tuberculosis es a menudo
contigua. La LPG es debida a la
extrapulmonar.
infeccin por VIH en general.
3. Sospecha de sfilis:
Etiologas:
serologa, examen directo.
Infeccin por VIH
4. Si los exmenes son
Infecciones
negativos: una biopsia puede
Tuberculosis
ser til para excluir un
Sfilis
linfoma, un sarcoma de Kaposi
Histoplasmosis
ganglionar, una infeccin
Toxoplasmosis
fngica o micobacteriana
CMV
(ver observacin para
pacientes en el estado 1)
Neoplasias
Sarcoma de Kaposi
Linfoma

Definiciones y etiologas

Observacin: en pacientes en el estado 1, no es necesario realizar otros exmenes


a parte de 1, 2 y 3 en esta tabla ni administrar tratamiento.

- Sfilis primaria: benzatina bencilpenicilina IM


Adultos: 2,4 MUI dosis nica (1,2 MUI en cada nalga)

- Tuberculosis: ver la gua Tuberculosis, MSF.

- Tratamiento segn la etiologa o tratamiento emprico con, por ejemplo


cloxacilina o doxiciclina VO.

Tratamiento

Infeccin por VIH y SIDA

(ver tambin
captulo 4)

Patologas
cutneas

Sndromes

Erupciones medicamentosas
Escaras

Otras dermatosis
Prurigo crnico o urticaria
Dermatosis seborreica grave
Psoriasis
Sarna
Xerosis cutnea difusa

Neoplasia
Sarcoma de Kaposi

Infecciones fngicas
Candidiasis, dermatofitosis y
micosis profundas (peniciliosis,
criptococosis, histoplasmosis, etc.)

Infecciones vricas
Zona
Herpes simplex
Condilomas acuminados
Molluscum contagiosum

Infecciones bacterianas
Forunculosis
Imptigo y piodermitis
Hidrosadenitis axilar
Piomiositis
Angiomatosis bacilar
Sfilis

Definiciones y etiologas

Otras dermatosis:
Prurito, urticaria: ver otras dermatosis, captulo 4.
Dermatitis seborreica: 2 aplicaciones/d de pomada de Whitfield o ketoconazol o miconazol al 2%.
En caso de inflamacin grave, utilizar un corticoide local adems del miconazol o del ketoconazol.
Xerosis: vaselina al xido de zinc o locin de calamina
Psoriasis: corticodes y eventualmente vaselina al xido de zinc
Sarna: tratamiento local. En caso de forma costrosa o profusa, aadir ivermectina VO (ver sarna , captulo 4).

Infecciones fngicas:
Candidiasis: miconazol crema al 2%, 2 aplicaciones/da
Dermatofitosis: ver micosis superficiales, captulo 4.

Infecciones vricas:
Zoster: tratamiento local y analgsicos, ver herpes y zona, captulo 4.
En caso de formas necrticas, extensas, localizadas en el rostro o zoster oftlmico, aadir aciclovir
dentro de las 48 h siguientes a la aparicin de las lesiones:
Nios (va IV): 15 a 30 mg/kg/d divididos en 3 perfusiones (a intervalos de 8 horas) durante 7 das
Adultos (va oral): 800 mg 5 veces/d durante 7 das
Herpes simplex: tratamiento local, ver herpes y zona, captulo 4.
Condilomas acuminados: ver captulo 9.

Infecciones bacterianas:
Forunculosis, imptigo, piodermitis, foliculitis crnica: tratamiento local ,+/- cloxacilina VO: ver
infecciones cutneas bacterianas, captulo 4.
Hidrosadenitis axilar supurativa: tratamiento local + doxiciclina VO: 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante
6 semanas (en adultos)
Piomiositis: antibioterapia/drenaje quirrgico, ver piomiositis, captulo 10.
Angiomatosis bacilar:
Adultos: eritromicina VO 2 g/d en 2 a 3 tomas durante 2 meses
o doxiciclina VO 200 mg/d en 2 tomas durante 2 meses
Sfilis primaria y secundaria: ver captulo 9.

Tratamiento

8. Enfermedades vricas

217

218

Cefaleas
y problemas
neurolgicos
en los adultos

Sndromes

Efectos medicamentosos adversos


Algunos antirretrovirales

Causas comunes de cefaleas sin


relacin con el VIH: a veces ms
frecuentes en pacientes infectados
(sinusitis, problemas de
acomodacin, etc.)

Neoplasia
Linfoma primitivo

Infecciones
Tuberculosis menngea
Criptococosis neuro-menngea
Toxoplasmosis cerebral
Neurosfilis
Encefalitis vrica (CMV)
Encefalopata por VIH
Leucoencefalopata multifocal
progresiva
Paludismo cerebral

Etiologas:

Cefaleas persistentes que no


responden a los analgsicos
habituales en pacientes con infeccin
sintomtica por VIH.

Definiciones y etiologas

50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/da en 2 tomas durante 4 semanas


Se recomienda una profilaxis secundaria.

pirimetamina VO: 200 mg en 2 tomas el primer da seguidos de 75 a 100 mg/da


+ sulfadiazina VO: 4 a 6 g/da + cido folnico VO: 15 mg/da
o, si no es posible, cotrimoxazol VO a dosis elevada:

En caso de signos de focalizacin, tratar una toxoplasmosis durante 6 semanas:

Frotis y gota gruesa positivos: ver paludismo, captulo 6.

Tratamiento

Cefaleas sin etiologa reconocida: tratamiento sintomtico empezando por


analgsicos de nivel 1 (ver dolor, captulo 1)

bencilpenicilina procaina IM: 2,4 g/da en una inyeccin + probenecid VO:


2 g/da en 4 tomas durante 10 a 14 das

durante 14 das
o

bencilpenicilina IV: 12 a 24 MUI/da en 6 inyecciones a intervalos de 4 horas

Neurosfilis:

Puncin lumbar positiva:


En zonas endmicas,
Meningitis bacteriana: ver captulo 7
descartar paludismo (si hay Meningitis tuberculosa: ver la gua Tuberculosis, MSF.
fiebre): frotis y gota gruesa Criptococosis neuro-menngea:
anfotericina B IV: 0,7-1 mg/kg/d + flucitosina VO: 100 mg/kg/d durante
Puncin lumbar (PL) si no
2 semanas seguidos de fluconazol VO: 400-800 mg/d durante 8 semanas
est contraindicada
o anfotericina B IV: 0,7-1 mg/kg/d + fluconazol VO: 800 mg/d durante
2 semanas seguidos de fluconazol VO slo: 400-800 mg/d durante 8 semanas
Elementos a favor de una
o, como tercera opcin, fluconazol VO: 1200 mg/d durante 2 semanas seguidos
neurosfilis:
de 800 mg/d durante 8 semanas
VDRL positivo en la
Durante la fase de induccin: utilizar fluconazol IV (mismas dosis) si el
sangre y/o el LRC
paciente no puede tomar fluconazol oral; la anfotericina B convencional
hipercelularidad
puede ser reemplazada por la anfotericina B liposomal (3 a 4 mg/kg/d,
hiperproteinorraquia
2 semanas).
Se recomienda una profilaxis secundaria.
Observacin: la presin intracraneal es a menudo elevada en la criptococosis
neuro-menngea. Puede ser necesario practicar punciones repetidas de LRC
al principio del tratamiento para reducir la presin

Examen clnico:
Trastornos psquicos
Signos focales
Convulsiones
Signos de irritacin
menngea
HT intracraneal
Problemas motores y
ataxia

Diagnstico

Infeccin por VIH y SIDA

Problemas
neurolgicos en
los nios

Sndromes

Etiologas:
Meningitis bacteriana
Tuberculosis menngea
Criptococosis neuro-menngea
Toxoplasmosis cerebral
Meningo-encefalitis vrica (CMV)
Paludismo cerebral

Definiciones y etiologas

Si la PL es positiva:
Meningitis bacteriana: ver captulo 7
Meningitis tuberculosa: ver la gua Tuberculosis, MSF.
Criptococosis neuro-menngea:
anfotericina B IV: 0,7-1 mg/kg/d + flucitosina VO: 100 mg/kg/d durante
2 semanas seguidos de fluconazol VO: 6-12 mg/kg/d (max. 800 mg/d)
durante 8 semanas
o anfotericina B IV: 0,7-1 mg/kg/d + fluconazol VO: 12 mg/kg/d (max.
800 mg/d) durante 2 semanas seguidos de fluconazol VO slo: 6-12 mg/kg/d
durante 8 semanas
o, como tercera opcin, fluconazol VO: 12 mg/kg/d (max. 1200 mg/d) durante
2 semanas seguidos de 12 mg/kg/d (max. 800 mg/d) durante 8 semanas
Durante la fase de induccin: utilizar fluconazol IV (mismas dosis) si el nio
no puede tomar fluconazol oral; la anfotericina B convencional puede ser
reemplazada por la anfotericina B liposomal (3 a 4 mg/kg/d, 2 semanas).
Se recomienda una profilaxis secundaria.

Puncin lumbar (PL) si no


hay contraindicaciones

Si no es posible practicar una PL:


Tratar una meningitis bacteriana si hay fiebre y/o sndrome menngeo (captulo 7)
En caso de signos de focalizacin, tratar una toxoplasmosis:
pirimetamina VO: 2 mg/kg/d en 2 tomas durante 2 das seguido de 1 mg/kg/d
+ sulfadiazina VO: 80 mg/kg/d en 2 tomas + cido folnico VO: 10 mg/d
en una toma durante 8 semanas
En zonas endmicas, buscar o, si no es posible, cotrimoxazol VO en dosis elevadas: 100 mg SMX +
un paludismo (si hay fiebre):
20 mg TMP/kg/d en 2 tomas durante 4 semanas
frotis y gota gruesa.
Se recomienda una profilaxis secundaria.

Frotis y gota gruesa positivos: ver paludismo, captulo 6.

Tratamiento

Realizar un buen interrogatorio, pues slo los episodios


agudos se benefician de un
tratamiento etiolgico
especfico (convulsiones,
sndrome menngeo, signos
de focalizacin).

Diagnstico

8. Enfermedades vricas

219

220

Sndromes

Definiciones y etiologas

Diagnstico

.
Fiebre persistente Temperatura superior a 38C,
1. Anamnesis y examen
o recurrente
(durante ms de 5 das) o
clnico: buscar un foco ORL
recurrente (muchos episodios en
o urinario, una TB, una
un periodo de ms de 5 das)Voil le chapitVoi
etc.
Etiologas:
Infecciones
2. En zona endmica, buscar
Enfermedades infantiles comunes un paludismo: frotis y gota
Infecciones graves (TB, neumona, gruesa
tifus, septicemia, meningitis,
endocarditis, etc.)
3. Sospecha de TB:
Infecciones bacterianas ocultas
buscar presencia de BK
(sinusitis, otitis, infeccin urinaria)
Infecciones oportunistas (TB,
4. Rx pulmonar, recuento y
micosis, toxoplasmosis)
frmula sangunea, hemo Paludismo
cultivos, anlisis de orina,
coprocultivo, serologa,
Neoplasia
puncin lumbar (PL)
Linfoma no-Hodgkiniano
Si el paciente est recibiendo
Infeccin por VIH
tratamiento, pensar en una
fiebre de origen medicaFiebre de origen medicamentoso
mentoso.
Sospecha o identificacin de foco infeccioso:
ORL: captulo 2; urinario: captulo 9, etc.
Tuberculosis: ver la gua Tuberculosis, MSF.

Sospecha de meningitis: tratamiento segn el resultado de la PL.


Si no puede practicarse una PL, tratar una meningitis bacteriana, captulo 7.

A falta de frotis: en zona endmica, dar sistemticamente un tratamiento


erupcin cutnea, ganglios, antipaldico.

Frotis y gota gruesa positivos: ver paludismo, captulo 6.

Tratamiento

Infeccin por VIH y SIDA

CAPTULO 9

Patologas genitales
y urinarias
Patologa nefrourolgica
Litiasis urinaria

223

Prostatitis aguda

228

Cistitis aguda

Pielonefritis aguda
Infecciones genitales (IG)
Secrecin uretral

Secrecin vaginal anormal


lceras genitales

Dolor abdominal bajo en mujeres


Infecciones genitales altas (IGA)
Condilomas

Principales infecciones genitales (resumen)


Metrorragias

224
226
229
231
233
236
239
240
243

244

246

9. Patologas genitales y urinarias

Litiasis urinaria
Obstruccin completa de las vas urinarias por uno o varios clculos.

Signos clnicos

Dolores lumbares o plvicos agudos o muy agudos (clico nefrtico).

Hematuria con o sin arenilla en la orina, con o sin expulsin de clculo.


Sedimento urinario: hemates con o sin leucocitos.

Puede sobreinfectarse: se manifiesta por medio de una cistitis (pgina 224) o una
pielonefritis (pgina 226).

Tratamiento

Beber abundantemente: 3 a 4 litros/da

Analgsicos:
Formas moderadas
diclofenaco VO: 150 mg/da divididos en 3 tomas durante 3 das,
asociado a hioscina butilbromida VO: 30 a 60 mg/da divididos en 3 tomas
Clicos nefrticos
diclofenaco IM: 75 mg/inyeccin, una a 2 veces/da durante 2 das mximo y
despus sustituir por dosis orales
asociadas a hioscina butilbromida IM: 10 a 20 mg/inyeccin cada 8 horas en funcin
de la evolucin clnica
En caso de infeccin: antibioterapia como para una pielonefritis (pgina 226), cuya
eficacia estar condicionada a la eliminacin del clculo.

223

Cistitis aguda

Cistitis aguda
La cistitis es una infeccin de la vejiga y de la uretra, afectando esencialmente las
mujeres y las nias a partir de los 2 aos de edad. Escherichia coli es responsable de 70 a
95% de las infecciones. Los dems grmenes posibles son Proteus mirabilis, enterococcus sp,
Klebsiella sp y en las mujeres jovenes, S. saprophyticus.

Signos clnicos

Escozores urinarios y polaquiuria (emisin frecuente de pequeas cantidades de


orina); en nios: llanto al orinar; incontinencia de orina.
Y
Ausencia de fiebre (o fiebre moderada) y de dolor lumbar; ausencia de signos y
sntomas sistmicos en nios.
Descartar siempre una pielonefritis (ver pgina 226).
El sntoma escozores urinarios no basta para confirmar el diagnstico. En presencia
de una secrecin vaginal anormal, ver pgina 233.

Laboratorio

Test de la tira reactiva:


Buscar la presencia de nitritos (testigos de la presencia de enterobacterias) y leucocitos
(testigos de un fenmeno inflamatorio).
Un test negativo a un tiempo para nitritos y leucocitos excluye una infeccin
urinaria.
Un test positivo para nitritos y/o leucocitos sostiene el diagnstico clinico.
Microscopia/cultura de la orina: si el test con tira reactiva es positivo, se recomienda
realizar un examen de orina con microscopa y urocultivo, si estan disponibles, para
confirmar la infeccin urinaria e identificar el grmen implicado, particularmente en
nios y mujeres embarazadas.

Si no hay posilidad de realizar una microscopia, un resultado positivo para leucocitos


y/o nitritos en pacientes con signos tpicos de cistitis justifica la prescripcin de
tratamiento antibitico emprico.
Observacin: independientemente de estos resultados, en las zonas donde la
esquistosomiasis urinaria es endmica, una hematuria macroscpica o la deteccin de
sangre en la orina con tira reactiva debe llevar a pensar en una esquistosiomasis,
particularmente en nios de entre 5 y 15 aos, incluso siendo posible la presencia
concomitante de una infeccin urinaria.

224

9. Patologas genitales y urinarias

Tratamiento
Cistitis en nias 2 aos
cefixima VO:

8 mg/kg/da en una toma durante 3 das

o amoxicilina/cido clavulnico VO (dosis expresada en amoxicilina): 25 mg/kg/da


divididos en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1 o 4:1)
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
Cistitis en mujeres no embarazadas

Si la tira reactiva urinaria es positiva para nitritos y leucocitos:


fosfomicina-trometamol VO: 3 g dosis nica
o ciprofloxacino VO: 500 mg/da divididos en 2 tomas durante 3 das
o nitrofurantona VO (excepto en pacientes con dficit de G6PD): 300 mg/da divididos
en 3 tomas durante 5 das

Si la tira reactiva es positiva para leucocitos pero negativa para nitritos, es posible
una infeccin por S. saprophyticus. La fosfomicina es ineficaz contra este germen.
Utilizar el ciprofloxacino o la nitrofurantona, como ms arriba.
Sea cual sea el antibitico administrado, los signos pueden persistir 2 o 3 das
despus del tratamiento incluso siendo ste eficaz.

En caso de fracaso del tratamiento (o de cistitis recurrente, es decir > 3-4 episodios/ao),
ciprofloxacino VO: 1 g/da divididos en 2 tomas durante 5 das

En caso de cistitis recurrente, pensar en la posibilidad de clculos en la vejiga, una


esquistosomiasis urinaria, una tuberculosis urinaria, una gonococia (examinar a la
pareja).
Cistitis en mujeres embarazadas o lactantes

fosfomicina-trometamol VO como ms arriba


o cefixima VO: 400 mg/da divididos en 2 tomas durante 5
o nitrofurantona VO (excepto durante el ltimo mes del

das
embarazo, el primer mes de
lactancia, y en pacientes con dficit de G6PD): 300 mg/da divididos en 3 tomas
durante 5 a 7 das

225

Pielonefritis aguda

Pielonefritis aguda
La pielonefritis es una infeccin del parnquima renal, potencialmente severa, en
particulier en mujeres embarazadas, recin nacidos y lactantes. Los grmenes
responsables son los mismos causantes de cistitis (ver pgina 224).

Signos clnicos
Recin nacidos y nios pequeos

Los sntomas no son especficos: fiebre, irritabilidad, vomitos, rechazo de alimento. El


abdomen puede ser sensible. La ausencia de fiebre no excluye el diagnstico. Por el
contrario, el nico signo puede ser fiebre aislada, sin causa evidente.
El cuadro puede ser severo en el recin nacido: fiebre o hipotermia, deterioro del
estado general, alteracin de la consciencia, tez griscea, signos de shock.
En la prctica, debe sospecharse infeccin urinaria ante fiebre sin causa identificada o
sndrome infeccioso o septicemia sin foco aparente.
Nios ms mayores y adultos

Signos de cistitis (escozores urinarios y polaquiuria, etc.)


Y
Fiebre > 38,5C y dolor lumbar (con frecuencia unilateral) o abdominal

Laboratorio

Ver cistitis pgina 224.

Tratamiento

Antibioterapia en nios

Nios menores de un mes


cefotaxima IV: 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones durante 10 das
o ampicilina IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones durante 10 das
+ gentamicina IM o IV: 5 mg/kg/da en una inyeccin durante 5 das

Nios mayores de un mes


ceftriaxona IM o IV: 50 mg/kg/da en una inyeccin hasta la mejora clnica (3 das
como mnimo) y substituir por:
amoxicilina/cido clavulnico VO (dosis expresada en amoxicilina):
Nios < 40 kg: 45 a 50 mg/kg/da en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1) o en
3 tomas (con presentaciones 4:1)
Nios 40 kg: 1500 a 2000 mg/da en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1) o en
3 tomas (con presentaciones 4:1)
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
226

9. Patologas genitales y urinarias

Antibioterapia en adultos

En ausencia de signos de gravedad


ciprofloxacino VO: 1 a 1,5 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
o cefixima VO: 400 mg/da divididos en 2 tomas durante 10 das

En presencia de signos de gravedad (vmitos, deteccin tarda, sepsis, shock sptico) o


factores de riesgo para mala evolucin (desnutricin, patologa asociada, etc.
ceftriaxona IM: 1 g/da en una inyeccin durante 3 das como mnimo y substituir
por cefixima VO: 400 mg/da divididos en 2 tomas hasta completar 10 a 14 das de
tratamiento (hasta 21 das segn la evolucin clnica)
+ gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en una inyeccin durante 3 das en caso de
sepsis
o, en su defecto:
ampicillina IV: 8 g/da divididos en 3 inyecciones durante 3 das como mnimo
+ gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en una inyeccin durante 3 das y substituir por
amoxicillina VO: 4 g/da divididos en 2 tomas hasta completar 10 14 das de
tratamiento

Tratamiento de la fiebre y del dolor (de preferencia paracetamol que AINS, pgina 26).

Buena hidratacin de los pacientes (1,5 litro/da en adultos), especialmente los nios
(riesgo de deshidratacin); tratar la deshidratacin si est presente (pginas 315 a 321).
En las formas severas, manejo del shock sptico.

227

Prostatitis aguda

Prostatitis aguda
Infeccin aguda de la prstata debida a menudo a grmenes Gram negativo.

Signos clnicos

Signos de cistitis (escozores urinarios y polaquiuria) con fiebre en el hombre; dolor


perineal frecuente.
Tacto rectal muy doloroso.

Sedimento urinario: leucocituria, piuria, ms o menos hematuria.

Tratamiento

Difcil, puede convertirse en crnica.

Beber abundantemente: 3 a 4 litros/da


Fiebre (pgina 26) y dolor (pgina 29)

Antibioterapia prolongada:
ciprofloxacino VO: 1000 mg/da divididos en 2 tomas durante 28 das

228

9. Patologas genitales y urinarias

Infecciones genitales (IG)


El diagnstico y el tratamiento de las infecciones genitales comportan muchas
dificultades: falta de especificidad de los sntoma; frecuencia de las infecciones
asintomticas; exmenes vlidos no siempre disponibles en el terreno; frecuencia de las
infecciones mixtas; necesidad de tratar simultneamente la(s) pareja(s) sexual(es) si la
infeccin es de transmisin sexual1; riesgo aumentado de recaidas o fallo teraputico en
caso de coinfeccin con el VIH.
Por ello, la OMS ha introducido el enfoque sindrmico de las IG y elaborado protocolos
de atencin mdica estandarizados: el paciente que presenta un sndrome es tratado
para los diferentes grmenes/infecciones2 susceptibles de provocar ese sndrome.
Buscar una infeccin genital si el/la paciente se queja de:
Secrecin uretral purulenta
Dolores/irritaciones durante la miccin (disuria)

Secrecin vaginal anormal


Prurito/quemazn vulvar
Dolores al tener relaciones sexuales (dispareunia)
Dolores/irritaciones durante la miccin (disuria)

Ver

Secrecin uretral, pgina 231


Secrecin vaginal anormal, pgina 233

Vesculas o ulceracin en los rganos genitales


Quemazn de la vulva o del perin

lceras genitales, pgina 236

Dolor abdominal bajo (en mujeres)

Dolor abdominal bajo, pgina 239


Infecciones genitales altas, pgina 240

Excrecencias ano/genitales

Condilomas, pgina 243

Principios de tratamiento de las IG:


El paciente puede recibir un tratamiento eficaz sin recurrir a exmenes de laboratorio.
Algunos anlisis pueden ser tiles en el caso de secrecin uretral y secrecin vaginal
anormal, pero la espera de los resultados no debe retrasar la administracin de
tratamiento (los resultados deben estar disponibles a la hora de haberse efectuado los
anlisis).
Tratar al paciente a partir de la primera visita (ningn paciente debe salir de la consulta
sin tratamiento, mientras se esperan los resultados del laboratorio por ejemplo).
Debe primarse el tratamiento en dosis nica cuando est indicado.
En caso de secrecin uretral, secrecin vaginal anormal (excepto en candidiasis),
lceras genitales (excepto en herpes) y infeccin genital alta de transmisin sexual, la
pareja sexual debe ser tratada. Para la candidiasis, el herpes y los condilomas, la
pareja slo se trata si es sintomtica.
Los pacientes que sufren enfermedades de transmisin sexual deben ser informados
sobre su enfermedad y tratamiento, ser aconsejados sobre cmo reducir los riesgos y
sobre el despistage de VIH. Debe proveerseles de preservativos para toda la duracin
del tratamiento.

1 Las infecciones genitales pueden ser de transmisin sexual (p.ej. gonococia, clamidiasis) o no (p.ej. la mayor
2 Recordar que, en les regiones dnde la esquistosomiasis por S. haematobium es endmica, los sntomas de

parte de las candidiasis).

infeccin genital pueden ser debidos o associados a una esquistosomiasis urogenital (ver pgina 151).

229

Infecciones genitales (IG)

Situacin especial: la violencia sexual

Teniendo en cuenta las consecuencias somticas, fisiolgicas, jurdicas y sociales de la


agresin sexual, la asistencia mdica no se limita a diagnosticar y tratar las lesiones o
infecciones genitales.
Hay que escuchar a la vctima, realizar un examen clnico completo y exmenes
biolgicos si estn disponibles, y redactar un certificado mdico (ver consejos prcticos
para certificados mdicos en caso de violencia sexual, pgina 312).
En el momento de la consulta debe iniciarse un tratamiento preventivo o curativo:

Tratamientos profilcticos:
se da prioridad al riesgo de transmisin del VIH (empezar de inmediato con la
administracin de antirretrovirales en vctimas visitadas a las 48-72 horas de la
agresin, ver infeccin por VIH y sida, pgina 207) y a la prevencin de un embarazo
como resultado de la violacin (administrar el tratamiento anticonceptivo de
urgencia, lo ms rpidamente posible dentro de las 72 horas de haberse producido
la agresin: levonorgestrel VO, 1 comprimido de 1500 g o 2 comprimidos de 750 g
dosis nica)3;
la profilaxis de las infecciones de transmisin sexual consiste en la administracin
de una dosis unica de azitromicina 1 g + cefixima 400 mg; si es necesario, puede
tratarse a continuacin una tricomoniasis;
profilaxis antitetnica (ver ttanos, pgina 170) en caso de heridas;
vacunacin contra hepatitis B (ver hepatitis vricas, pgina 200).
Tratamiento curativo:
heridas;
patologas contradas, si el incidente no es reciente.

Es necesaria una asistencia psicolgica sea cual sea el tiempo transcurrido desde el
incidente. Se basa en una atencin inmediata (acogida, escucha) y si fuera necesario, un
seguimiento con vistas a determinar y tratar las consecuencias psicolgicas y/o
psiquitricas (problemas de ansiedad, estado depresivo, sndrome psicotraumtico,
etc.). Ver captulo 11.

3 La contracepcin de urgencia iniciada entre las 72 y 120 horas (5 das) despus de la violacins es lo

suficientemente eficaz como para ser administrada.

230

9. Patologas genitales y urinarias

Secrecin uretral
La secrecin uretral se encuentra casi exclusivamente en el hombre. Los principales
grmenes implicados son Neisseria gonorrhoeae (gonococia) y Chlamydia trachomatis
(clamidiasis).

La presencia de secrecin uretral debe ser constatada mediante un exmen clnico1. En


el hombre, masajear suavemente la uretra si la secrecin uretral no es visible. Tambin
debe buscarse una secrecin uretral en los pacientes que se quejen de dolores/
irritaciones durante la miccin (disuria).

Conducta a seguir
El paciente se queja
de secrecin uretral
o disuria
Buscar antecedentes
y examinar
Existe secrecin uretral?
SI

Tratar una gonococia


Y
una clamidiasis

NO

Existe otra
enfermedad genital?

NO

SI

Volver a ver
al paciente si los
sntomas persisten

Administrar el
tratamiento apropiado

Laboratorio

Chlamydia trachomatis no puede ser identificada en un laboratorio de terreno. En


ausencia de tests de diagnstico rpido vlidos, el tratamiento es emprico.
En el hombre, puede buscarse el gonococo sobre una muestra uretral tras coloracin
con azul de metileno o tincin de Gram (diplococos intracelulares Gram negativo).

1 En las zonas dnde la filariosis linftica es endmica, no confuncir una secrecin uretral purulenta con la emisin

de orinas lechosas o agua de arroz (quiluria), sugestiva de una filariosis linftica.

231

Secrecin uretral

Tratamiento del paciente

En el hombre:
Si se ha tomado una muestra genital: en ausencia de gonococos, tratar una
clamidiasis; en presencia de gonococos, tratar una clamidiasis Y una gonococia.
En ausencia de laboratorio, tratar una clamidiasis Y una gonococia.
En la mujer:
Tratar una clamidiasis Y una gonococia.

En el hombre y en la mujer no embarazada


Tratamiento de la clamidiasis

azitromicina VO:

doxiciclina VO:

1 g dosis nica

200 mg/da divididos


en 2 tomas durante 7 das

azitromicina VO:

eritromicina VO:

Tratamiento de la gonococia

MS

cefixima VO:

ceftriaxona IM:

2 g/da divididos
en 2 a 4 tomas durante 7 das

250 mg dosis nica

espectinomicina IM:

En la mujer embarazada

1 g dosis nica

400 mg dosis nica

MS

cefixima VO:

2 g dosis nica

400 mg dosis nica

ceftriaxona IM:

250 mg dosis nica

Si la secrecin uretral persiste o reaparece despus de 7 das:


Verificar que el paciente ha recibido un tratamiento ineficaz (es decir, una de las
asociaciones de ms arriba).
Si ha recibido otro tratamiento (p.ej. cotrimoxazol o kanamicina), puede sospecharse
una resistencia del gonococo: tratar de nuevo una gonococia como ms arriba (la
clamidia es raramente resistente).
Si se ha dado un tratamiento eficaz y correctamente seguido, pensar en una infeccin
por Trichomonas vaginalis y tratar (tinidazol o metronidazol VO, 2 g dosis nica); pensar
tambin en una reinfeccin.

Tratamiento de la pareja

La pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el paciente, sea sintomtico o no.

232

9. Patologas genitales y urinarias

Secrecin vaginal anormal


Una secrecin vaginal anormal se define como una secrecin vaginal de
color/olor/consistencia no habitual (p.ej de color, purulento, maloliente).
Se acompaa con frecuencia de prurito vulvar o dolores al tener relaciones sexuales
(dispareunia) o irritaciones durante la miccin (disuria) o dolor abdominal bajo. Debe
buscarse sistemticamente una secrecin vaginal anormal en las pacientes que
presentan estos sntomas.

Una secrecin vaginal anormal puede ser signo de una infeccin de la vagina (vaginitis)
y/o del cuello del tero (cervicitis) o de una infeccin genital alta.
La secrecin vaginal debe ser constatada mediante examen clnico: inspeccin de la
vulva, exmen con espculo (secrecin/inflamacin de cuello o de vagina?).
La palpacin abdominal y el tacto pelviano deben practicarse sistemticamente a todas
las mujeres que presenten una secrecin vaginal anormal, en busca de una infeccin
genital alta (dolor abdominal y dolor a la movilizacin del cuello del tero).
Los principales grmenes implicados son:

Para la vaginitis: Gardnerella vaginalis y otras bacterias (vaginitis bacteriana),


Trichomonas vaginalis (tricomoniasis) y Candida albicans (candidiasis).
Para la cervicitis: Neisseria gonorrhoeae (gonococia) y Chlamydia trachomatis
(clamidiasis).

Para las infecciones genitales altas: ver pgina 240.

Conducta a seguir

Ver esquema en la pgina siguiente.

Laboratorio

Los anlisis realizados en el terreno permiten en general identificar las causas de la


vaginitis nicamente, su inters es por tanto limitado.
El examen al microscopio efectuado en fresco puede mostrar la presencia de
Trichomonas vaginalis mviles, bacilos y filamentos micelios de Candida albicans y
clulas clave en la vaginitis bacteriana.
La anlisis para demostrar la presencia de Neisseria gonorrhoeae por coloracin de
Gram no resulta sensible en las mujeres y no se recomienda.

233

Secrecin vaginal anormal

Conducta a seguir
La paciente se queja de
secrecin vaginal anormal
o de prurito
o escozor en la vulva,
etc.
Buscar los antecedentes,
los factores de riesgo,
examinar
Existe secrecin vaginal
anormal?

NO

SI

Buscar un dolor
abdominal bajo
o dolor al movilizar
el cuello

SI

Evaluacin de los factores


de riesgo positiva
(ver ms abajo)
O
presencia de pus en
el cuello del tero?

SI

Buscar otra enfermedad


genital. Si existe,
administrar el tratamiento
apropiado. Si no,
tranquilizar a la paciente.
Ver dolor abdominal bajo,
pgina 239

NO

NO

Tratar una vaginitis


bacteriana
Y una tricomoniasis

Tratar una cervicitis


Y una vaginitis bacteriana
Y una tricomoniasis

Edema de la vulva,
secrecin vaginal espesa,
eritema, excoriaciones?

SI

Tratar adems
una candidiasis

La cervicitis resulta difcil de diagnosticar. En caso de duda, tratar una cervicitis en toda
mujer que presente una secrecin vaginal anormal y al menos uno de los factores de
riesgo siguientes:
Secrecin uretral en la pareja sexual
Contexto de violencia sexual o prostitucin
Nueva pareja o ms de una pareja en el transcurso de los 3 ltimos meses
234

9. Patologas genitales y urinarias

Tratamiento de la paciente
Cervicitis

Tratar una clamidiasis Y una gonococia:


En la mujer no embarazada
Tratamiento de la clamidiasis

azitromicina VO:

doxiciclina VO:

1 g dosis nica

200 mg/da divididos


en 2 tomas durante 7 das

azitromicina VO:

eritromicina VO:

Tratamiento de la gonococia

MS

cefixima VO:

ceftriaxona IM:

2 g/da divididos
en 2 a 4 tomas durante 7 das

250 mg dosis nica

espectinomicina IM:

En la mujer embarazada

1 g dosis nica

400 mg dosis nica

MS

cefixima VO:

2 g dosis nica

400 mg dosis nica

ceftriaxona IM:

250 mg dosis nica

Vaginitis bacteriana y tricomoniasis

tinidazol VO: 2 g dosis nica


o metronidazol VO: 2 g dosis nica
o, en caso de no observar mejora:
tinidazol VO: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 5 das
o metronidazol VO: 800 a 1000 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das

Candidiasis vulvovaginal

(comprimido ginecolgico de 500 mg): un cp dosis nica, a insertar


profundamente en la vagina, por la noche al acostarse
o, en su defecto,
clotrimazol (comprimido ginecolgico de 100 mg): un cp a insertar profundamente en
la vagina, por la noche al acostarse, durante 6 das
o nistatina (comprimido ginecolgico de 100 000 UI): un cp a insertar profundamente
en la vagina, por la noche al acostarse, durante 14 das
clotrimazol

Si la paciente presenta una candidiasis vulvar extensa, puede aplicarse en la vulva


crema de miconazol 2% (2 aplicaciones/da durante 7 das). El miconazol puede
complementar el tratamiento con clotrimazol pero no lo sustituye.

Tratamiento de la pareja

Para una vaginitis y una cervicitis, la pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el
paciente, sea sintomtico o no.

En caso de candidiasis vulvovaginal, la pareja slo se trata si es sintomtica


(inflamacin y picor en el glande/prepucio): miconazol 2%, 2 aplicaciones/da durante
7 das.
235

lceras genitales

Ulceras genitales
Una ulceracin genital, definida como una lesin vesiculosa, ulcerosa o erosiva de los
rganos genitales, nica o mltiple, acompaada o no de adenopata inguinal, debe
sugerir una infeccin de transmisin sexual
Los principales grmenes implicados son Treponema pallidum (sfilis), Haemophilus
ducreyi (chancro blando) y Herpes simplex (herpes genital). Chlamydia trachomatis
(linfogranuloma venreo) y Calymmatobacterium granulomatis (donovanosis)1 son menos
frecuentes.

Conducta a seguir
El/la paciente se queja de lcera genital
Buscar los antecedentes y examinar
Presencia de lesin/ulceracin/vesculas?

NO

SI

Vesculas dolorosas de pequeo tamao,


en ocasiones agarpada en racimo
o ulceraciones de pequeo tamao
con antecedentes de vesculas recurrentes?

SI

Buscar otra
enfermedad
genital.
Si existente,
administrar el
tratamiento
apropiado. Si
no, tranquilizar.
Tratar un
herpes genital

NO

Tratar a la vez una sfilis Y un chancro blando


En zona endmica, tratar tambin un linfogranuloma venreo Y/O una donovanosis
Referir si fuera necesario

Laboratorio

Los anlisis efectuados en el terreno son poco tiles, por ejemplo, para la sfilis, un
anlisis RPR o VDRL negativo no excluye una sfilis primaria en fase precoz y un
anlisis positivo puede ser reflejo de una infeccin anterior en un enfermo curado.
1 El linfogranuloma venreo es endmico en Africa del Este y del Oeste, ndia, Asia del Sud-Este, Amrica del

Sur, Caribe; la donovanosis en Africa del Sur, Papa-Nueva Guinea, India, Brasil, Caribe.

236

9. Patologas genitales y urinarias

Tratamiento del paciente


Herpes genital

Tratamiento local: lavado con agua y jabn, aplicacin eventual de violeta de


genciana al 0,5% durante 5 das.

Tratamiento antiviral: aciclovir VO


En caso de primoinfeccin, una administracin dentro de los 5 das despus de la
aparicin de los sntomas puede reducir su duracin: 1200 mg/da divididos en
3 tomas durante 7 das.
En caso de recidiva, la misma posologa durante 5 das, pero el tratamiento slo es
eficaz si se inicia en la fase prodrmica o dentro de las 24 horas despus de la
aparicin de los sntomas.
En caso de recidivas frecuentes (ms de 6 episodios/ao), ver infeccin por VIH y
sida, pgina 212.

Tratamiento del dolor: paracetamol VO

Sfilis

IM: 2,4 MUI/inyeccin (repartir la mitad de la dosis en cada


nalga). Administrar una dosis nica en caso de sfilis precoz (menos de 2 aos); una
inyeccin por semana durante 3 semanas en caso de sfilis tarda (mas de 2 aos) o si
no se conoce la fecha de infeccin.
o, en caso de alergia a la penicilina:
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 14 das2
o
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 14 das
benzatina bencilpenicilina

Chancro blando
azitromicin VO:

ceftriaxona IM:

1 g dosis nica

250 mg dosis nica

ciprofloxacino VO:

eritromicina VO:

1 g/da dividido en 2 tomas durante 3 das3

2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 7 das

Puede ser necesario efectuar una puncin del ganglio fluctuante (aspiracin con
jeringuilla a travs de la piel sana). No practicar incisin-drenaje de los ganglios.

Observacin: tratar simultneamente una sfilis Y un chancro blando pues estas


infecciones son frecuentes y difciles de distinguir clnicamente.
Linfogranuloma venreo
doxiciclina VO:

200 mg/da divididos en 2 tomas durante 14 das2

eritromicina VO:

2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 14 das

Puede ser necesario efectuar una puncin del ganglio fluctuante (aspiracin con
jeringuilla a travs de la piel sana). No practicar incisin-drenaje de los ganglios.
2 Contra-indicada en mujeres embarazadas y lactantes.
3 Debe ser evitado en mujeres embarazadas.

237

lceras genitales

Donovanosis

El tratamiento dura como mnimo 14 das o ms, si se considera necesario, hasta que
desaparezcan por completo las lesiones (si no, riesgo de recada):
azitromicina VO: 1 g el primer da y despus 500 mg/da en una toma
o
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas2
o
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas

En pacientes VIH positivos, asociar gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en 1 2 inyecciones.

Tratamiento de la pareja

La pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el paciente, sea sintomtico o no,
salvo en el caso de herpes (la pareja slo se trata si es sintomtica).

4 Contra-indicada en mujeres embarazadas y lactantes.

238

9. Patologas genitales y urinarias

Dolor abdominal bajo


en mujeres
Un dolor abdominal bajo en una mujer debe hacer sospechar una infeccin genital alta
(ver infecciones genitales altas, pgina 240).
Debe realizarse sistemticamente un examen ginecolgico:
Inspeccin de la vulva y exmen con espculo en busca de secrecin purulenta o
inflamacin de cuello o de vagina,
y
Palpacin abdominal y tacto pelviano en busca de dolor a la movilizacin del cuello.

Conducta a seguir
La paciente se queja de
dolor abdominal bajo
Precedido de parto
o aborto?
NO

SI

Ver infeccin genital alta de origen puerperal, pgina 240

Buscar los antecedentes


y examinar
Presencia de uno de estos
signos?
amenorrea
sangrado vaginal anormal
defensa abdominal o dolor
a la descompresin
SI

Consultar a gineclogo
o cirujano**

NO

Existe dolor al movilizar


el cuello o secrecin
vaginal anormal?

NO

SI

SI

Administrar
el tratamiento
apropiado

Ver infeccin genital alta


de transmisin sexual,
pgina 240. Volver a ver a
la paciente 3 das despus.
El estado de la paciente
mejora?
SI

Otra
enfermedad
diagnosticada*?

NO

Referir

Seguir el tratamiento
completo hasta el final

* Buscar otra causa (especialmente patologa digestiva o urinaria).


** Sospechar patologa en relacin a un embarazo (amenaza de aborto, embarazo extrauterino)
o una complicacin (peritonitis, absceso plvico).
239

Infecciones genitales altas (IGA)

Infecciones genitales altas (IGA)


Las infecciones genitales altas son infecciones bacterianas del tero (endometritis) y/o
de las trompas (salpingitis) que pueden evolucionar hacia una peritonitis, un absceso
plvico o una septicemia.
La eleccin de antibitico tiene en cuenta las circunstancias de la infeccin: despus de
un parto o un aborto (infeccin puerperal) o fuera de estas circunstancias (infeccin de
transmisin sexual).
En caso de sospecha de peritonitis o absceso plvico, pedir consulta quirrgica. Esperar
la consulta quirrgica, ne debe retardar el inicio de la antibioticoterapia.

Signos clnicos
Infecciones de transmisin sexual

El diagnstico puede ser difcil puesto que las manifestaciones clnicas son variadas:
Los sntomas sugestivos son: dolores abdominales, secrecin vaginal anormal, fiebre,
dispareunia, meno-metrorragias, disuria.
Una infeccin es probable cuando uno o varios de estos sntomas van asociados a uno
o varios de estos signos: dolor al movilizar el cuello, dolor al palpar los anexos, masa
abdominal dolorosa.
Infecciones despus de un parto o un aborto

El cuadro clnico a menudo es tpico con, en los 2 a 10 das siguientes a un parto


(cesrea o parto vaginal) o a un aborto (provocado o espontneo):
Fiebre, generalmente elevada
Dolor plvico o abdominal
Loquios malolientes o purulentos
Utero grande, blando y/o doloroso al examen
Descartar retencin de placenta.
En los primeros estados, la fiebre puede ser moderada o ausente y los dolores
abdominales, ligeros.

Tratamiento

Los criterios de hospitalizacin son:


Paciente cuyo aspecto sugiere una infeccin severa o complicada (p.ej. peritonitis,
absceso, septicemia)
Diagnstico incierto (p.ej. sospecha de embarazo extrauterino, apendicitis)
Imposibilidad de seguir un tratamiento ambulatorio oral
Ausencia de mejora tras 48 horas de tratamiento ambulatorio o deterioro antes de
las 48 horas
Las dems pacientes pueden tratarse ambulatoriamente. Deben ser revisadas de
manera sistemtica al tercer da de tratamiento para evaluar la mejora clnica
(disminucin del dolor, ausencia de fiebre). Si el seguimiento sistemtico es difcil de
organizar, pedir a estas pacientes que consulten de nuevo tras 48 horas de
tratamiento si su estado no mejora, o antes si se deteriora.

240

9. Patologas genitales y urinarias

Infecciones de transmisin sexual (ITS)

Antibioterapia: el tratamiento asocia 3 antibiticos para cubrir los grmenes causales


ms frecuentes (gonococo, chlamydia y grmenes anaerobios).
En ambulatorio:
cefixima VO: 400 mg dosis nica o ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica
+ doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante14 das1
+ metronidazol VO: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 14 das
En el hospital:
ceftriaxona IM: 250 mg/da en una inyeccin
+ doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 14 das1
+ metronidazol VO o IV: 1 g/da dividido en 2 tomas o perfusiones
Proseguir la triple antibioticoterapia 24 a 48 horas tras la regresin de los signos
(desaparicin de la fiebre, disminucin de los dolores), despus continuar la
doxiciclina (o la erithomicina) + el metronidazol, hasta completar 14 das de
tratamiento.
Retirar dispositivo intrauterino si lo haba (proponer otro mtodo contraceptivo).
Tratamiento antilgico segn la intensidad del dolor.
Tratamiento de la pareja sexual: tratamiento en dosis nica de gonococia Y
chlamidiosis, sea sintomtico o no (ver secrecin uretral, pgina 231).
Infecciones despus de un parto o un aborto

Antibioterapia: el tratamiento debe cubrir los grmenes causales ms frecuentes:


bacterias anaerbias, Gram negativos, estreptococo.
En ambulatorio (formas tempranas nicamente):
amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) VO durante 7 das
La dosis es expresada en amoxicilina. Segn la presentacin de co-amoxiclav
disponible:
8:1: 3000 mg/da = 2 cp de 500/62,5 mg 3 veces por da
7:1: 2625 mg/da = 1 cp de 875/125 mg 3 veces por da
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 375 mg/da.
o
amoxicilina VO: 3 g/da divididos en 3 tomas + metronidazol VO: 1,5 g/da divididos
en 3 tomas durante 7 das
En el hospital:
amoxicilina/cido clavulnico ( co-amoxiclav) IV (dosis expresada en amoxicilina):
3 g/da divididos en 3 inyecciones + gentamicina IM: 5 mg/kg/da en una inyeccin
o
ampicilina IV: 6 g/da divididos en 3 inyecciones
+ metronidazol IV: 1,5 g/da divididos en 3 perfusiones
+ gentamicina IM: 5 mg/kg/da en una inyeccin
El co-amoxiclav o la amoxicilina + metronidazol (como en el tratamiento
ambulatorio) pueden darse por va oral tan pronto como el estado de la paciente lo
permita. La antibioticoterapia prosigue durante 48 horas tras la desaparicin de la
fiebre y la disminucin de los dolores.
1 En mujeres embarazadas o lactantes, eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 14 das

En las IGA de transmisin sexual, la azitromicina en dosis nica es insuficiente para tratar la chlamidiosis.
241

Infecciones genitales altas (IGA)

En caso de alergia a la penicilina, utilizar la clindamicina (2700 mg/da divididos en


3 tomas o inyecciones) + gentamicina (5 mg/kg/da en una inyeccin).

En caso de retencin de placenta: realizar un curetage digital o una aspiracin


manual al vaco (consultar la gua obsttrica, MSF) 24 horas despus de iniciada la
antibioticoterapia.
Tratamiento antilgico segn la intensidad del dolor.

En caso de agravacin o si persiste la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento,


comtemplar una complicacin que precise un tratamiento complementario (p.ej.
drenage de un absceso plvico), si no, cambiar la antibioticoterapia (ceftriaxona
+ metronidazol + doxiciclina, como en una ITS tratada hospitalariamente).

242

9. Patologas genitales y urinarias

Condilomas
Los condilomas son tumores cutneos o mucosos benignos debidos a determinados
papilomavirus (VPH).

Signos clnicos

Excreciones blandas (crestas de gallo), indoloras, a veces reagrupadas (aspecto de


coliflor) o mculas (condilomas planos) ms difciles de distinguir. Los condilomas
pueden ser externos (vulva, pene, escroto, perin, ano) y/o internos (vagina, cuello
uterino, uretra, recto; cavidad oral en los pacientes infectados por el VIH).
En una mujer, la presencia de condilomas externos es indicacin de realizar un
examen con espculo en busca de condilomas vaginales o cervicales. El examen
puede mostrar un tumor lcero-granuloso del cuello que evoca un cncer asociado al
papilomavirus1.

Tratamiento

La eleccin del tratamiento depende del tamao y de la localizacin de los condilomas.


En los pacientes infectados por el VIH, el tratamiento puede ser menos eficaz y las
recadas ms frecuentes.

Condilomas externos < 3 cm y condilomas de la vagina


El paciente puede aplicarse l mismo la solucin de podofilotoxina 0,5%2 pero en el caso
de los condilomas vaginales, debe ser obligatoriamente aplicada por personal mdico.
Explicar al paciente el procedimiento: con la ayuda de un aplicador o de un hisopo de
algodn, aplicar la solucin sobre los condilomas, preservando la piel sana, dejar secar
al aire. En el caso de los condilomas vaginales, dejar secar la solucin antes de retirar el
espculo.
La solucin se aplica 2 veces al da, 3 das consecutivos a la semana durante 4 semanas
como mximo.
Las preparaciones a base de podofilino estn contraindicadas en las mujeres
embarazadas3 o lactantes. No deben aplicarse en los condilomas cervicales, uretrales,
rectales, orales o en los condilomas extensos. Su uso inadecuado produce ulceraciones
dolorosas.
Condilomas externos > 3 cm; condilomas cervicales, intrauretrales, rectales, orales y
condilomas en la mujer embarazada o lactante
Escisin quirrgica o crioterapia o electrocoagulacin.

1 Determinados tipos de VPH pueden causar cncer. Si el contexto lo permite, la presencia de condilomas genitales

en una mujer es indicacin de despistar lesiones precancerosas del cuello (inspeccin visual con cido actico o
frotis cervical u otra tcnica disponible) y tratar en su caso (crioterapia, conizacin, etc., segn diagnstico).
2 La resina de podofilino al 10%, 15% o 25% es una preparacin mucho ms custica aplicable solamente por el
personal mdico. Proteger la piel de alrededor (vaselina, pomada de xido de zinc) antes de aplicar la resina.
Dejar secar. Esperar 1 a 4 horas antes de lavar con agua y jabn. Aplicar una vez por semana durante 4 semanas.
3 El tratamiento de los condilomas no es una urgencia. En ausencia de alternativa teraputica, el tratamiento puede
ser aplazado. La presencia de condilomas genitales en una mujer embarazada no es una indicacin de cesrea: es
excepcional que los condilomas entorpezcan el parto y el riesgo de transmisin del virus de madre a nio es muy
bajo.
243

244

Mujer:
secrecin vaginal, cervicitis y con menos frecuencia
disuria (asintomtico en ms de un 50% de los casos);
infeccin genital alta (salpingitis, endometritis).
Hombre: asintomtico en un 90% de los casos.
Si no, uretritis con secrecin discreta y/o disuria.

Candida
albicans
(candidiasis)

Vaginitis
bacteriana
(Gardnerella
vaginalis y
otras
bacterias)

Sobre todo en la mujer: prurito y vulvo-vaginitis,


frecuentes prdidas vaginales de un blanco crema,
disuria.
Hombre: balanitis/balanopostitis (inflamacin en
el glande/prepucio, eritema, prurito, pstulas
blanco-lechosas) y con menos frecuencia uretritis.

El diagnstico se basa en la presencia de 3 de estos 4 signos:


secrecin vaginal gris-blanco y homognea
pH vaginal > 4,5
olor nauseabundo de las secreciones vaginales (pescado podrido), sobre todo en presencia de
potasa (KOH 10%)
presencia de clulas clave en las secreciones vaginales en estado fresco o con coloracin de
Gram

El anlisis directo en estado fresco de


las secreciones muestra tricomonas
mviles (poca sensibilidad).
pH uretral o vaginal > 4,5

El mejor mtodo es la PCR (no factible


en el terreno).

Laboratorio

Mujer:
Mujer: insuficientemente sensible.
secrecin vaginal, cervicitis (secrecin muco Hombre: coloracin de Gram o al
purulenta del cuello), disuria (asintomtica en un
azul de metileno: diplococos intra50% de los casos);
celulares y polinucleares neutrofilos
infeccin genital alta (salpingitis, endometritis).
(ms de 4 por campo).
Hombre: secrecin uretral purulenta y a veces
disuria (asintomtica en un 5 a un 50% de los casos).

Signos clnicos

Trichomonas
Mujer: secrecin vaginal amarillo verdosa, a veces
vaginalis
maloliente, irritacin vulvar (asintomtico en un 10
(tricomoniasis)
a un 50% de los casos).
Hombre: normalmente asintomtico. Si no, balanitis,
uretritis con secrecin discreta y a veces disuria.

Chlamydia
trachomatis
(clamidiasis)

Neisseria
gonorrhoeae
(gonococia)

Grmenes/
Infecciones

Principales infecciones genitales (resumen)

En la mujer:
clotrimazol: un cp gin. de 500 mg dosis
nica
o clotrimazol: un cp gin. de 100 mg/da
durante 6 das
o nistatina: un cp gin. de 100 000 UI/da
durante 14 das
En el hombre:
crema de miconazol 2%: 2 aplicaciones/da
durante 7 das

tinidazol o metronidazol VO: 2 g dosis nica

tinidazol o metronidazol VO: 2 g dosis nica

En caso de infeccin genital alta, ver pgina 240.

Tratar simultneamente una gonococia


(excepto si la coloracin Gram en el hombre
no muestra la presencia de N. gonorrhoeae).

azitromicina VO: 1 g dosis nica


o doxiciclina VO1: 200 mg/da durante 7 das

En caso de infeccin genital alta, ver pgina 240.

Tratar simultneamente una clamidiasis.

cefixima VO: 400 mg dosis nica


o ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica

Tratamiento

Principales infecciones genitales (resumen)

El diagnstico es clnico.
Si el contexto lo permite, la presencia de
condilomas genitales en una mujer es
una indicacin de despistar lesiones
precancerosas del cuello (inspeccin
visual con cido actico o frotis cervical
u otra tcnica disponible).

H. ducreyi es difcil de identificar al


microscopio o por cultivo.

Ulceracin nica (o ulceraciones mltiples) de los


rganos genitales, dolorosa, blanda, que sangra con
facilidad al tacto.
Adenopata inguinal dolorosa y voluminosa en un
50% de los casos.
Fstula en un 25% de los casos.

Excreciones blandas (crestas de gallo), indoloras, a


veces reagrupadas, o mculas (condilomas planos).
Pueden ser externos (vulva, pene, escroto, perin, ano)
y/o internos (vagina, cuello uterino, uretra recto;
cavidad oral en los pacientes infectados por el VIH).

El RPR/VDRL carece de sensibilidad y


especificidad pero puede ser til para
seguir la eficacia del tratamiento
(descenso del ttulo) o confirmar una
reinfeccin (aumento del ttulo).
Los tests treponmicos (TPHA, FTA,
tests rpidos como DS Biolina) son
ms sensibles y especficos.

Ulceracin genital nica, dura, indolora que a veces


pasa desapercibida.

Muchos portadores asintomticos. Vesculas mltiples Cultivo serolgico y PCR (slo en el


que evolucionan hacia ulceraciones dolorosas.
laboratorio de referencia).
En la mujer localizadas en la vulva, vagina y el cuello;
en el hombre en el pene y a veces la uretra.
En caso de primoinfeccin: fiebre (30%), y adenopatas (50%). Recadas para 1/3 de las infecciones.
En cada recada los prdromos son ms cortos y los
sntomas son menos marcados.

Laboratorio

Signos clnicos

Condilomas externos < 3 cm y condilomas


de la vagina: podofilotoxina 0,5%
Condilomas exteros > 3 cm; condilomas
cervicales, intrauretrales, rectales, orales
y condilomas en la mujer embarazada/
lactante: escisin quirrgica o crioterapia
o electrocoagulacin.

Tratar simultneamente una sfilis.

azitromicina VO: 1 g dosis nica


o ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica
o ciprofloxacino VO2: 1 g/da durante 3 das
o eritromicina VO: 2 g/da durante 7 das

2,4 MUI/inyeccin, dosis nica (sfilis < 2 aos)


or una inyeccin/semana durante 3 semanas
(sfilis > 2 aos o duracin desconocida)
En caso de alergia a la penicilina:
doxiciclina VO1:
200 mg/da durante 14 das
o eritromicina VO:
2 g/da durante 14 das
Tratar simultneamente un chancro blando.

benzatina bencilpenicilina IM:

Analgsico, desinfeccin local.


A ser posible, aciclovir VO:
Primo-infeccin: 1200 mg/da durante 7 das,
dentro de los primeros 5 das de la aparicin
de los signos.
Recada: misma dosis durante 5 das, dentro
de las primeras 24 horas de la aparicin de
los signos.

Tratamiento

2 El ciprofloxacino debe ser evitado en mujeres embarazadas.

eritromicina).

1 La doxiciclina est contraindicada en mujeres embarazadas. No debe administrarse en mujeres lactantes si el tratamiento supera los 7 das (utilizar la

Papilomavirus
humano
(condilomas)

Haemophilus
ducreyi
(chancro
blando)

Treponema
pallidum
(sfilis)

Herpes simplex
virus tipo 2
(herpes
genital)

Grmenes/
Infecciones

9. Patologas genitales y urinarias

245

Metrorragias

Metrorragias
Prdidas de sangre de origen genital que aparecen fuera de las reglas. En mujer en edad
frtil hay que investigar siempre si el sangrado est relacionado con un embarazo.

En todos los casos

Evaluar rpidamente la importancia de las prdidas sanguneas.


En caso de hemorragia importante o de estado de shock o si se requiere intervencin
quirrgica (laparotoma, cesrea):
Colocar una va venosa y una perfusin de Ringer lactato; vigilar las constantes
(pulso, TA);
Prepararse para una eventual transfusin (determinacin del grupo de la paciente
y de los potenciales donantes);
En caso de transfusin, transfundir sangre testada al menos frente a VIH, hepatitis
B y hepatitis C.
En caso de tener que transferir a un centro quirrgico, las condiciones difciles de
transporte pueden agravar la hemorragia: la paciente debe estar perfundida y
acompaada de miembros de su familia susceptibles de donarle sangre.
La ecografia no es imprescindible pero facilita determinados diagnsticos (por
ejemplo: embarazo extrauterino, placenta previa).
Prevenir o tratar una anemia asociada.

Sangrado sin relacin con el embarazo

Examen clnico:
espculo: bsqueda el origen del sangrado [vagina, cuello, cavidad uterina];
aspecto del cuello; abundancia del sangrado;
tacto vaginal: bsqueda de dolor a la movilizacin uterina, aumento de volumen o
deformacin del tero.
Masa friable, dura, lcero-hipertrfica en el cuello: posible cncer de cuello; el
tratamiento es quirrgico. Mientras se espera la intervencin puede de utilizarse
cido tranexmico VO (3 g/da divididos en 3 tomas durante 3 o 5 das) para reducir el
sangrado.
Inflamacin del cuello, sangrado mnimo o moderado, secrecin cervical purulenta,
dolores plvicos: pensar en una cervicitis (ver secrecin vaginal, pgina 233) o una
salpingitis (ver infecciones genitales altas, pgina 240).
Cuerpo uterino aumentado de volumen, irregular: fibromas uterinos. Tratamiento
quirrgico nicamente en caso de fibromas voluminosos responsables de sangrados
importantes. Mientras se espera la intervencin o si no est indicada la cirurgia, tratar
como un sangrado uterino funcional.
Cuerpo y cuello uterinos normales: probable sangrado uterino funcional
(metrorragias funcionales): cido tranexmico VO como ms arriba. En caso de
sangrados repetidos, asociar un AINE (ibuprofeno VO: 1200 a 2400 mg/da mximo
divididos en 3 tomas durante 3 o 5 das) y/o un tratamiento contraceptivo
estroprogestgeno oral o progestgeno inyectable de larga duracin.
Observacin: el diagnstico de sangrado uterino funcional es un diagnstico de
exclusin. Pensar en un contraceptivo mal tolerado, un cncer de cuerpo del tero
despus de la menopausia, una esquistosomiasis genito-urinaria en zona endmica
(pgina 151).
246

9. Patologas genitales y urinarias

Sangrado durante la primera mitad del embarazo

Los dos diagnsticos a considerar prioritariamente son el embarazo extrauterino y el


aborto.

Embarazo extrauterino

Embarazo que se desarrolla fuera del tero, con mayor frecuencia en la trompa. Hay
que pensar siempre en un embarazo extrauterino en una mujer en edad frtil que
presenta dolores plvicos y/o metrorragias. Las formas clnicas son numerosas y
pueden orientar errneamente hacia una apendicitis, oclusin intestinal, salpingitis o
aborto. El mayor riesgo es la ruptura del embarazo extrauterino con hemorragia intraabdominal.
Signos clnicos y diagnstico

Contexto de amenorrea (puede estar ausente) o de irregularidad menstrual.


Prdidas de sangre marrn y poco abundante o prdidas de sangre roja de
importancia variable; en ocasiones cuadro de shock hemorrgico asociado a sangrado
mnimo sin relacin con la importancia del shock (hemorragia intra-abdominal).
Dolores plvicos; a veces distensin del abdomen, defensa.
Al tacto vaginal: masa latero-uterina sensible; dolor en el fondo de saco de Douglas
(hemoperitoneo); cuello cerrado.
El diagnstico de embarazo se confirma con un test rpido positivo (test urinario),
pero un test urinario de embarazo negativo no descarta un embarazo extrauterino.
Si se dispone de ecografa, la visualizacin de un embarazo intra-uterino descarta el
embarazo extra-uterino. Un tero vaco asociado a un derrame intra-peritoneal hace
plausible un embarazo extrauterino, sobre todo si el test de embarazo es positivo.
Conducta a seguir

En caso de duda (test de embarazo negativo, sin signos de ruptura y hemodinmica


estable) hospitalizar para vigilancia, en centro quirrgico si es posible. Si no, tranferir a
un centro quirrgico para laparotoma de urgencia.

Amenaza de aborto
Signos clnicos

En un contexto de amenorrea: prdidas mnimas de sangre roja, dolores plvicos, cuello


cerrado.
Conducta a seguir

Buscar un cuerpo extrao o una herida vaginal sugestiva de aborto provocado;


eliminar los cuerpos extraos, limpiar la herida, poner al da la vacunacin
antitetnica (pgina 170).
Tratar el dolor: paracetamol o espasmoltico VO
Reposo

Aborto en curso
Signos clnicos

Prdidas de sangre roja, de volumen variable, mezcladas con restos ovulares,


contracciones uterinas, cuello abierto.
247

Metrorragias

Conducta a seguir

Buscar un cuerpo extrao o una herida vaginal sugestiva de aborto provocado;


eliminar los cuerpos extraos, limpiar la herida, poner al da la vacunacin
antitetnica (pgina 170).
Tratar el dolor: anti-inflamatorio o espasmoltico

Segn el momento del embarazo:


Antes de 10 semanas de amenorrea: la expulsin frecuentemente es completa. Vigilar,
intervenir nicamente en caso de sangrado importante (aspirado).
Entre 10 y 12 semanas de amenorrea: se precisa con frecuencia la evacuacin uterina.
El aspirado manual por vaco es el mtodo a priorizar (ms fcil de practicar,
menos traumtico y doloroso que un legrado).
La administracin de misoprostol (600 g VO dosis nica) puede permitir evitar el
mtodo instrumental pero puede fracasar. Comprobar la vacuidad uterina en los
das siguientes. En caso de fracaso, hay que recurrir indefectiblemente al mtodo
instrumental.
Despus de las 12 semanas de amenorrea: no romper las membranas, permitir la
progresin del trabajo de parto. La placenta normalmente se evacua con el feto. En
caso de duda al examinar la placenta o en caso de hemorragia, legrado digital
rpidamente despus de la expulsin. Esta maniobra, si se difiere, ya no es posible al
retraerse el cuello, habiendo entonces que practicar un legrado con un riesgo
importante de perforacin uterina.

En caso de aborto sptico (dolores plvicos, tero sensible, prdidas ftidas):


antibioticoterapia ver infecciones de origen puerperal, pgina 241.

Sangrado durante la segunda mitad del embarazo

Tres son los diagnsticos placenta previa, hematoma retroplacentario y ruptura


uterina que ponen en peligro rpidamente la vida de la madre y el nio. Estas
patologas deben referirse a un centro quirrgico.
Cuando no se encuentra ninguna otra causa, hay que pensar en la posibilidad de una
amenaza de parto prematuro.

Placenta previa

Placenta que obtura el orificio interno del cuello en parte o en su totalidad. La placenta
previa se demuestra por un sangrado en el tercer trimestre y conlleva un riesgo
importante de hemorragia en el curso del parto.
Signos clnicos y diagnstico

Hemorragia sbita de sangre roja, ms o menos abundante, indolora.


El tacto vaginal debe ser extremadamente prudente para no desencadenar una
hemorragia masiva: tero blando, es posible la percepcin de desviacin del cuello y
deformacin del segmento inferior debido a la placenta previa; si el cuello est
dilatado, es posible la percepcin de la placenta en el cuello. No repetir el examen.
Si se dispone de ecografia, puede evitarse el tacto vaginal.
Conducta a seguir

Si la hemorragia es mnima y el trabajo de parto no se ha desencadenado: reposo en


cama y vigilancia.
Si la hemorragia es importante y/o se ha desencadenado el trabajo de parto:
transferir a un centro quirrgico.

248

9. Patologas genitales y urinarias

Hematoma retroplacentario

Hematoma entre la placenta y la pared uterina constituido por el desprendimiento de la


placenta antes del nacimiento del nio.
Signos clnicos

Prdidas de sangre negruzca, poco abundantes, a veces ausentes, o estado de shock,


no siempre congruente con las prdidas sanguneas visibles ya que el sangrado es
intra-abdominal.
Dolor plvico brutal, intenso, continuo.
Utero contrado permanentemente (tero leoso); frecuentemente, desaparicin de
latidos fetales (muerte fetal).
Frecuentemente, contexto de pre-eclampsia.
Conducta a seguir

Transferir a centro quirrgico.

Rotura uterina

Desgarro de la pared uterina acontecido en la mayora de los casos en el curso del


trabajo de parto, favorecido por el uso abusivo de oxitocina.
Signos clnicos

Pre-rotura: trabajo de parto prolongado, agitacin, alteracin del estado general, falta
de relajacin uterina, dolores abdominales continuados ms fuertes que las
contracciones.
Rotura: desaparicin de las contracciones uterinas, estado de shock, a veces
palpacin del feto muerto expulsado al abdomen materno.
Conducta a seguir

Transferir a centro quirrgico para laparotoma urgente.

Amenaza de parto prematuro


Signos clnicos

Contracciones uterinas regulares y modificacin del cuello (borrado y abierto) antes de


las 37 semanas de amenorrea (antes del inicio del noveno mes). La amenaza de parto
prematuro no siempre se acompaa de metrorragias. Si son presentes, son mnimas.
Conducta a seguir

Reposo estricto en la cama


Permitir el parto en los casos siguientes: embarazo de ms de 37 semanas; el cuello
est dilatado ms de 3-4 cm; hay sangrado importante; en caso de sufrimiento fetal
agudo o si el nio est muerto; en caso de infeccin amnitica o de pre-eclampsia.
Si no, tocolisis:
nifedipino oral (cpsula de liberacin inmediata): 10 mg por via oral, a repetir cada
15 minutos si las contracciones persisten (mximo 4 dosis o 40 mg), seguidos de
20 mg cada 6 horas durante 48 horas.
249

Metrorragias

o, en su defecto,
salbutamol perfusin IV durante 48 horas como mximo: diluir 5 mg (10 ampollas de
0,5 mg) en 500 ml de glucosa al 5% o de cloruro sdico al 0,9% para obtener una
solucin que contenga 10 microgramos/ml.
Iniciar a un ritmo de 15 a 20 microgramos/minuto (30 a 40 gotas/minuto).
Si las contracciones persisten, aumentar 10 a 20 gotas/minuto cada 30 minutos, sin
sobrepasar los 45 microgramos/minuto (90 gotas/minuto), hasta que las
contracciones hayan cesado.
Mantener la perfusin durante una hora despus del cese de las contracciones y
seguidamente reducir el ritmo a la mitad cada 6 horas.
Controlar regularmente la frecuencia cardiaca materna, reducir el ritmo de perfusin
en presencia de taquicardia materna mayor de 120/minuto.
No administrar simultneamente nifedipino y salbutamol.

O bien la tocolisis es eficaz y las contracciones cesan o se atenan: en ambos casos, no


continuar la tocolisis ms all de 48 horas. Permanecer en reposo el resto del embarazo.
O bien la tocolisis no es eficaz, las contracciones peristen y el trabajo de parto empieza:
prepararse para hacerse cargo de un recin nacido prematuro.

Hemorragia del alumbramiento

Hemorragia que excede en ms de 500 ml el normal alumbramiento de la placenta y


acontece dentro de las 24 horas (con frecuencia inmediatamente) despus del
nacimiento del nio. Se trata con frecuencia de una retencin placentaria o de una
atona uterina. Una ruptura uterina o un desgarro del cuello uterino o de la vagina
pueden ser tambin las causas.
Conducta a seguir

Si TA sistlica es < 90 mmHg, elevar las piernas (mantener o poner de nuevo los pies
en los estribos de la mesa de parto).
Bajo anestesia general y profilaxis antibitica (amipicilina o cefazolina IV 2 g dosis
nica): alumbramiento artificial inmediato si la placenta no se alumbra y revisin
uterina sistemtica para retirar los eventuales cogulos y restos placentarios y
verificar la ausencia de rotura uterina.
Seguidamente oxitocina 10 UI en 500 ml de Ringer lactato a un ritmo de
80 gotas/minuto. Al mismo tiempo administrar 5 a 10 UI en IV directa lenta
repitiendo si es necesario hasta que el tero est firme y retrado sin sobrepasar la
dosis total de 60 UI.
Verificar la ausencia de herida en el cuello o la vagina por medio de un examen con
valvas (o con un espculo).
Masaje uterino para expulsar los cogulos y favorecer la retraccin uterina.
Continuar la vigilancia hemodinmica. El sangrado debe disminuir y el utero
permanecer firme.
Medir la hemoglobina
Poner una sonda urinaria para facilitar la retraccin uterina.
Para ms informacin sobre el manejo de las metrorragias relacionadas con el
embarazo, consultar la gua obsttrica, MSF.

250

CAPTULO 10

Patologa
mdico-quirrgica
Curas

253

Quemaduras

266

Tratamiento de una herida simple

Abscesos

Piomiositis

lcera de pierna

Mordeduras y picaduras venenosas


Infecciones dentarias

256

274
279
281
283
287

10

10. Patologa mdico-quirrgica

Curas
Conjunto de actos realizados con el objetivo de obtener la cicatrizacin de una herida
(limpieza, desinfeccin y proteccin) respetando las reglas de higiene.
No todas las heridas precisan ser cubiertas con un apsito (p.ej. heridas limpias
suturadas hace varios das o pequeas heridas secas sin suturas).

Material

Instrumental estril
1 pinza de Kocher o de Pean
1 pinza de diseccin
1 tijeras quirrgicas o 1 bistur para escindir los tejidos necrticos, cortar las
compresas y los hilos
El instrumental, que debe utilizarse para realizar una sola cura a un solo paciente,
tiene que estar empaquetados en un mismo envoltorio (papel, tejido o caja metlica)
para limitar las manipulaciones fuentes de falta de asepsia y, despus, esterilizadas
en el autoclave. Puede incluirse 5 a 10 compresas en este set.
A falta de instrumental estril, las curas pueden realizarse con guantes estriles.
Productos consumibles
compresas estriles
guantes no estriles de un solo uso
esparadrapo y/o venda de crepe o gasa
cloruro sdico al 0,9% o agua estril
segn la herida: antisptico (solucin jabonosa de polividona yodada, solucin
acuosa de polividona yodada), gasa con parafina, analgsicos

Organizacin de las curas

Una organizacin rigurosa a la hora de realizar las curas, facilita el respeto de la higiene
y disminuye el riesgo de contaminacin de una herida o la transmisin de grmenes de
un paciente a otro:
Reservar para aquellos pacientes que puedan valerse por s mismo una sala especial
de curas. Cada da, habr que limpiar esta sala y eliminar los desechos. La mesa de
curas debe desinfectarse entre paciente y paciente.

En aquellos pacientes que deban guardar cama realizar la cura in situ. Utilizar un
carrito de curas limpio y desinfectado disponiendo, en la parte superior, material
estril y/o limpio (instrumental, compresas, etc.) y en la parte inferior, el material
sptico (recipiente para la descontaminacin del instrumental, caja de seguridad para
objetos punzantes y cortantes, recipiente o bolsa de basura para los desechos).
Disponer de todo el material necesario y de suficiente luz. Prever la ayuda de un
asistente por si fuera necesario.

Usar gafas protectoras si hay riesgo de salpicaduras a causa de una herida muy
supurante.
253

10

Curas

Proceder siempre de lo ms limpio a lo ms sucio. Empezar a curar siempre a los


pacientes cuyas heridas no estn infectadas. Si un mismo paciente requiere diversas
curas, empezar por la herida ms limpia.

Tcnica

Administrar un analgsico antes de la cura si se prev que sta va a ser dolorosa y


esperar el tiempo necesario para que el medicamento haga efecto antes de intervenir.
Instalar al paciente lo ms cmodamente posible, preservar su intimidad durante la
cura.
Explicar al paciente la cura que se le va a realizar, procurando que coopere.
Cambiar obligatoriamente de instrumental (o de guantes estriles) con cada nuevo
paciente.
En un mismo paciente utilizar el mismo antisptico en todas las curas para as evitar
interacciones medicamentosas.

Retirar el apsito usado

Lavarse las manos (con jabn ordinario) o desinfectarlas con una solucin hidroalcohlica.
Usar guantes no estriles y quitar el vendaje, el esparadrapo y las compresas
superficiales.
Actuar con mucho cuidado al quitar las ltimas compresas. Si se adhieren a la herida,
embeberlas de cloruro sdico al 0,9% o agua estril antes de sacarlas.
Observar el aspecto de las compresas manchadas. En caso de secrecin importante,
de color verdoso y maloliente: la herida puede haberse infectado.
Tirar el apsito y los guantes no estriles en el recipiente previsto para este fin.

Examen de la herida

En caso de heridas abiertas, prdida de tejido cutneo o lcera, el color de la herida


indicar la evolucin de la cicatrizacin:
color negro = tejido necrtico: escara seca o hmeda infectada
color amarillo o verdoso = tejido infectado y presencia de pus
color rojo = granulacin, suele ser signo de una buena cicatrizacin (a menos que
haya hipertrofia). Por el contrario, la presencia de bordes rojos indica una
inflamacin que puede acabar en infeccin.
color rosado = epidermizacin, fase ltima de la cicatrizacin que empieza en los
bordes de la herida
Heridas suturadas: cuando hay signos localizados de supuracin y dolor deber
procederse a la sustraccin de varios puntos para evitar la propagacin de la
infeccin:
bordes indurados rojos y dolorosos
secrecin de pus entre los puntos, ya sea de forma espontnea o al presionar una y
otra parte de la herida
linfangitis
crepitacin subcutnea entorno a la herida
En cualquier caso, siempre que haya signos locales de infeccin, descartar signos
generales de infeccin (fiebre, escalofros, alteracin del estado general).

254

10. Patologa mdico-quirrgica

Tcnica de realizacin de curas utilizando instrumental estril

Lavarse de nuevo las manos o desinfectarlas con una solucin hidro-alcohlica.


Abrir la caja de curas comprobando que el embalaje y la fecha de esterilizacin sean
correctos.
Coger una de las pinzas estriles sin tocar nada con los dedos.
Coger una segunda pinza ayudndose de la primera.
Coger una compresa con una de las 2 pinzas y hacer un tampn doblndola en cuatro
partes.
Heridas limpias, suturadas o abiertas con tejido de granulacin:
limpiar con cloruro sdico al 0,9% o con agua estril siempre empezando por la
parte ms limpia hacia la ms sucia para eliminar residuos orgnicos (cambiar el
tampn despus de cada pasada);
secar taponando con una compresa estril;
recubrir con compresas estriles una herida suturada y con una gasa con parafina
las heridas abiertas, haciendo que sobresalgan algunos centmetros de la herida;
sujetar los apsitos con esparadrapo o un vendaje.
Heridas abiertas necrticas o infectadas:
limpiar con polividona yodada (solucin jabonosa al 7,5%, 1 volumen de solucin
para 4 volmenes de cloruro sdico al 0,9% o de agua estril), aclarar abundamente
y secar taponando con una compresa estril; en su defecto, limpiar con cloruro
sdico al 0,9% o con agua estril y aplicar un antisptico (solucin acuosa de
polividona yodada al 10%).
aplicar vaselina estril y eliminar los tejidos necrticos en cada cura, hasta que la
herida quede totalmente limpia.
Tirar el material cortante y punzante en un contenedor especfico y el resto de
desechos en un recipiente previsto para tal efecto.
Sumergir los instrumentos en un bao decontaminante lo ms rpidamente posible.
Lavarse de nuevo las manos o desinfectarlas con una solucin hidro-alcohlica.
El principio contina siendo el mismo si a falta de instrumental se utilizan guantes
estriles.

Frecuencia de las curas

Heridas suturadas y limpias: volver a curar al cabo de 5 das si la herida es indolora,


inodora, y el apsito est limpio. La decisin de cubrir o no la herida una vez est
seca depender del contexto y de los hbitos locales.
Heridas suturadas e infectadas: sacar uno o varios hilos (puntos) y eliminar el pus.
Realizar una cura al da por lo menos.
Heridas abiertas sucias: limpiar eliminando las secreciones y cambiar el apsito a
diario.
Heridas abiertas con granulacin: curar cada dos o tres das excepto si la granulacin
es hipertrfica (en este caso, aplicar localmente corticoides).

255

10

Tratamiento de una herida simple

Tratamiento de una herida simple


Una herida simple es una ruptura de la continuidad cutnea limitada en profundidad
al tejido graso subcutneo, sin afectar el tejido noble (msculo, hueso, articulacin,
grandes arterias, nervios, tendones) y sin prdida importante de sustancia.

El tratamiento tiene por objeto asegurar la cicatrizacin rpida sin complicaciones


infecciosas ni secuelas. Existen algunas reglas elementales:
tratar rpidamente todas las heridas respetando las reglas de asepsia y la
cronologa de acciones iniciales: lavado-exploracin-desbridamiento;
identificar las heridas que necesitan sutura y las que no (las suturas a veces pueden
resultar nefastas o peligrosas);
practicar de inmediato la sutura de heridas simples recientes (menos de 6 horas) y
poco contaminadas y posponer la sutura de heridas muy contaminadas y/o de ms
de 6 horas;
prevenir el riesgo de infeccin local (abscesos) o general (gangrena gaseosa;
ttanos).

Material

Instrumental (Figuras 1a a 1d)

Normalmente basta con: una pinza de diseccin, un porta-agujas, unas tijeras


quirrgicas, y una pinza de Kocher o de Pean.

En caso de heridas profundas, pueden resultar tiles: una o dos pinzas hemostticas,
separadores de Farabeuf y un bistur.
El instrumental de sutura para un paciente debe embalarse y esterilizarse junto (set de
sutura) limitando as la manipulacin del mismo y la falta de asepsia.
Productos consumibles

Anestesia local: jeringuilla y aguja estriles; lidocaina al 1% (sin epinefrina)

Guantes estriles, campos fenestrados estriles

Hilos de sutura reabsorbentes y no reabsorbentes estriles


Antisptico y caja de curas

Drenaje: lmina de caucho, crines de nylon para la fijacin

256

10. Patologa mdico-quirrgica

Tcnica

Instalar al paciente lo ms cmodamente posible, disponer de todo el material


necesario y de suficiente luz.
Explicar al paciente la cura que se le va a practicar para conseguir su mxima
cooperacin.
En el caso de nios, contar con la ayuda de un asistente para sujetarles si fuera
necesario.
Lavado inicial

Usar vestimenta adecuada: guantes estriles en todos los casos, un delantal y gafas
protectoras si existe el riesgo de salpicaduras o proyecciones en el caso de heridas
sangrantes.
Proceder a lavar durante el tiempo que requiera la herida (cuanto ms sucia ms
tiempo). Utilizar agua y jabn ordinario o polividona yodada en solucin jabonosa y
aclarar.

Utilizar un cepillo estril si fuera necesario. Siempre es preferible un lavado a chorro


que por inmersin.

Una herida ya infectada asociada a signos generales (fiebre, escalofros, alteracin del
estado general) puede justificar una antibioterapia por va general por lo menos una
hora antes de empezar el lavado.
Exploracin

Lavarse las manos y despus usar guantes estriles.

Recubrir generosamente la herida y la piel a su alrededor con polividona yodada al 10%.

Cubrir la herida con un campo fenestrado estril.

Poner un anestsico local (lidocaina al 1%) pinchando en los bordes de la herida y


esperar por lo menos 2 minutos a que el producto haga efecto.

Proceder con minuciosidad limpiando de la superficie hacia la parte ms profunda y


explorando as la totalidad de la herida y las zonas despegadas subcutneas. Si fuera
necesario, contar con la ayuda de un asistente.

Tener en cuenta la situacin anatmica de la herida por si algn tejido noble ha sido
afectado (el examen clnico del miembro subyacente a la herida desde el punto de
vista motor, sensitivo y tendinoso resulta indispensable de cara a una posible
exploracin quirrgica):
una herida que comunica con una fractura es una fractura abierta,
una herida prxima a una articulacin puede ser una herida articular,
una herida en la mano o el pie puede afectar los nervios y/o tendones,
una herida prxima a una gran arteria puede ser una herida arterial, incluso si ya
no sangra.
Buscar y extraer cualquier cuerpo extrao si lo hubiese.

La exploracin debe hacerse en un quirfano cuando no puede ser completa (en caso
de dolor o de hemorragia importante por ejemplo).
257

10

Tratamiento de una herida simple

Desbridamiento

El desbridamiento de una herida tiene por objeto la eliminacin de todos los tejidos
muertos que favorecen la proliferacin bacteriana y la infeccin.
El desbridamiento es nulo o muy reducido en el caso de heridas limpias. Las heridas
ms profundas, irregulares y extendidas requieren un mayor desbridamiento.

Cortar la piel de los bordes de la herida con mucha prudencia sobre todo a nivel del
rostro.
Cortar tanto como se requiera los tejidos subcutneos y la grasa de aspecto dudoso a
fin de dejar slo aquellos tejidos bien irrigados.
Sutura inmediata de las heridas simples

La sutura de una herida simple puede tener consecuencias dramticas para el


paciente si no se cumplen las condiciones de una cicatrizacin sin infeccin.

La decisin de suturar de inmediato slo debe tomarse despus de lavar, explorar y


limpiar suficientemente la herida y a condicin que: se trate de una herida simple
reciente (menos de 6 horas) y que no presente ningn tejido muerto o contuso (puede
ampliarse el plazo a 24 horas en heridas en la cara, el cuero cabelludo, las
extremidades superiores o la mano).
Las mordeduras (para el tratamiento local, ver rabia, pgina 194), heridas de bala, por
explosin de un proyectil o de una mina jams deben suturarse de inmediato.
Sutura retardada de heridas simples

Las heridas que no cumplan las condiciones anteriores no deben suturarse de


inmediato.
Tras el lavado, la exploracin y el desbridamiento, aplicar un apsito simple sobre la
herida abierta.
Cambiando el apsito cada da y eliminando los tejidos muertos se garantiza la
limpieza total de la herida.

Al cabo de 72 horas y si no se observan signos locales de infeccin, la herida podr


suturarse.
Cicatrizacin de heridas infectadas que no pueden suturarse

Si no se cumplen las condiciones de limpieza de la herida, la cicatrizacin se obtendr


sin sutura, ya sea de forma espontnea (cicatrizacin dirigida), o mediante un injerto
cutneo (una vez la herida est limpia) si la prdida de sustancia es importante.

258

10. Patologa mdico-quirrgica

Figura 1a
Pinza de Kocher
recta, con dientes

Figura 1b
Pinza de Kelly,
curva, sin dientes

10

Figura 1c
Pequea pinza hemosttica,
curva, sin dientes

Figura 1d
Separadores de Farabeuf

Figuras 1: Instrumentos bsicos


259

Tratamiento de una herida simple

Figura 2a
Colocar siempre la hoja en el bistur con un porta-agujas.
Cambiar la hoja en cada intervencin.

Figura 2b
Una pinza de diseccin no se sostiene apoyndose en la palma de la mano, sino que
debe apoyarse entre el pulgar y el ndice. Utilizar la pinza con dientes slo para la piel.

Figura 2c
En los anillos de un porta-agujas o de unas tijeras, se introducen el pulgar
y el cuarto dedo. El ndice se utiliza para estabilizar el instrumento.
Figuras 2: Cmo sostener el instrumental
260

10. Patologa mdico-quirrgica

Figura 3a
Escisin de una herida contusa con bordes desflecados: regularizacin
de los bordes con un bistur. Ser conservador en las heridas faciales.

Figura 3b
Escisin de los bordes de una aponeurosis para prevenir la necrosis.

10
Figura 3c
Escisin de un msculo contuso
Figuras 3: Desbridamiento de una herida
Debe practicarse con mucha prudencia: extirpar los tejidos contusos
o los fragmentos desgarrados casi necrticos.
261

Tratamiento de una herida simple

Figura 4a
Enrollar el hilo alrededor del porta-agujas sin olvidar en que sentido hemos girado.
Coger el otro extremo del hilo y estirarlo a travs del asa para hacer el primer nudo.
Descender el nudo de forma que la herida se vaya cerrando.

Figura 4b
El segundo giro se efecta en el otro sentido.
Para hacer una sutura son necesarios al menos 3 nudos, alternando el sentido cada vez.

Figura 4c
En principio el primer nudo
debe ser plano.

Figura 4d
El segundo nudo se har
en el sentido contrario.

Figuras 4: Ejercicios de nudos con pinza


262

10. Patologa mdico-quirrgica

Figura 4e
Figura 4f
Coger el otro extremo del hilo con el porta-agujas.

Figura 4g
Primer nudo plano.
Deslizar la lazada con la mano que sujeta el cabo libre, estirando el otro extremo
con el porta-agujas. Apretar sin causar isquemia de los tejidos.

10

Figura 4h

Figura 4i
Segundo nudo en el otro sentido

Figuras 4: Ejercicio de nudos con pinza (continuacin)


263

Tratamiento de una herida simple

Figura 5a
Figura 5b
Las suturas deben ser tan profundas como anchas.

Figura 5c
Figura 5d
Sutura poco profunda: los bordes de la herida se invaginan.

Figura 5e
Bordes mal encarados

Figura 5f
No hacer el nudo sobre la herida.

Figuras 5: Problemas especficos


264

10. Patologa mdico-quirrgica

Figura 6: Punto de ngulo

Figura 7: Cierre de la piel con puntos separados con hilo no reabsorbible.

10

265

Quemaduras

Quemaduras
Las quemaduras son traumatismos cutneos producidos por agentes trmicos,
elctricos, qumicos o radiaciones. Conllevan siempre dolores importantes y en
ocasiones pueden comprometer el pronstico vital y/o funcional.

Clasificacin de las quemaduras

Quemaduras graves: uno o ms de los parmetros siguientes:


Superficie corporal quemada (SCQ) superior al 10% en nios y 15% en adultos
Lesiones por inhalacin (humos, aire caliente, partculas, gas txico, etc.)
Trauma mayor concurrente (fractura, traumatismo de crneo, etc.)
Localizacin: rostro, manos, cuello, perin, articulaciones (puesta en juego del
pronstico funcional)
Quemaduras elctricas, qumicas o debidas a explosiones
Edad < 3 aos o > 60 aos o pacientes de alto riesgo (p.ej. epilepsia, malnutricin)

Quemaduras benignas: SCQ inferior al 10% en nios y 15% en adultos, en ausencia de


otros factores de riesgo

Evaluacin de las quemaduras


Extensin de las quemaduras

Tabla de superficie corporal en funcin de la edad (Lund-Browder)

Localizacin
Cabeza
Cuello

Tronco ant.

Tronco post.

< 1 ao
19

1-4 aos

13

13

10

Adultos

13

10-15 aos

17

5-9 aos

13

13

13

13

13

13

13

13

Glteo der.

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

Brazo der.

Glteo izq.
Perin

Brazo izq.

Antebrazo der.
Antebrazo izq.

2,5
1
4
3
3

2,5
1
4
3
3

2,5
1
4
3
3

2,5
1
4
3
3

2,5
1
4
3
3

Mano der.

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

Muslo izq.

5,5

6,5

8,5

8,5

9,5

Mano izq.

Muslo der.

Pierna der.
Pierna izq.
Pi der.
Pi izq.

266

2,5
5,5
5
5

3,5
3,5

2,5
6,5
5
5

3,5
3,5

2,5
8,5
5,5
5,5
3,5
3,5

2,5
8,5
6
6

3,5
3,5

2,5
9,5
7
7

3,5
3,5

10. Patologa mdico-quirrgica

Esta tabla permite estimar con precisin el % de SCQ en funcin de la edad: p.ej.
quemadura de la cara, del tronco ant., del brazo izq. en circular y cara interna del
antebrazo izq. en un nio de 2 aos: 8,5 + 13 + 4 + 1,5 = 27% de SCQ.
Profundidad de las quemaduras

A parte las quemaduras de 1er grado (eritema doloroso sin flictenas) y de las quemaduras
muy profundas (3 grado, carbonizacin), es imposible determinar, a la llegada, la
profundidad de las quemaduras. La diferenciacin es posible pasados los das D8-D10.
Sensibilidad
Color

Textura

Aspecto
Curacin

Quemadura superficial al D8-D10

Quemadura profunda al D8-D10

Rosado, palidece al presionar

Blanca, roja, marrn o negra


No palidece al presionar

Normal o dolor

Insensible o poco sensible

Lisa y flexible

Firme o indurada
Aspecto acartonado (pergamino, cuero)

Curacin espontnea a los 5-15 das

Quemaduras muy profundas: no hay


curacin espontnea (tratamiento
quirrgico obligado)
Quemaduras intermedias: posible
curacin espontnea a las 3-5 semanas,
con riesgo elevado de infeccin y de
secuelas permanentes

Poca fibrina recubriendo


Zonas punteadas con manchas rojas
Hemorrgica al escarificar

Fibrina recubriendo
Poca o ninguna hemorragia
al escarificar

Bsqueda de signos de inhalacin de humos

Disnea con tirage, broncoespamo, restos de holln en boca y/o orificios nasales, tos
hmeda, esputos negros, voz ronca, etc.

Tratamiento de las quemaduras graves (en el hospital)


I. Cuidados inmediatos
A la llegada

Asegurar que las vas areas estn libres; oxigenoterapia de alto flujo incluso si la Sat
O2 es normal.
Va venosa perifrica, preferiblemente en rea no quemada (va intrasea si no hay
acceso venoso).
Ringer lactato (RL): 20 ml/kg la primera hora, incluso si el paciente est estable.
Morfina SC: 0,2 mg/kg (los antlgicos de nivel 1 y 2 son ineficaces).
En caso de quemaduras qumicas: lavado abundante con agua durante 15 a 30 min, sin
hacer difundir el producto sobre la piel sana; no intentar de neutralizar el producto.
Una vez el paciente est estabilizado

Retirar la ropa si no est pegada a la quemadura.


Anamnesis de la quemadura: mecanismo, agente causal, hora, etc.
Evaluar las quemaduras: extensin, profundidad, carbonizacin; quemaduras
oculares o de zonas funcionales; quemaduras circunferenciales de los miembros, del
trax y cuello. Utilizar mscara y guantes estriles para realizar el examen.
267

10

Quemaduras

Bsqueda de lesiones asociadas (fracturas, etc.).


Proteger y recalentar el paciente: sbana estril/limpia, manta de supervivencia.
Colocar una sonda urinaria en caso de SCQ > 15%, quemaduras por electricidad,
quemaduras de la zona gnito-anal.
Colocar una sonda nasogstrica si la SCQ es > 20% (en quirfano al hacer la cura).
Calcular e iniciar el aporte hidroelectroltico para las primeras 24 horas.
Vigilancia intensiva: consciencia, pulso, presin arterial, Sat O 2 , frecuencia
respiratoria (FR) cada hora; temperatura y diuresis cada 4 horas.
Exmenes complementarios: hemoglobina, grupo sanguneo, tira reactiva urinaria.
Preparar el paciente para la primera cura en quirfano.

Observaciones:
En el estado inicial la quemadura no sangra: si la hemoglobina es normal o baja,
buscar una hemorragia.
La quemadura en si misma no altera la consciencia. En caso de alteracin de la
consciencia, pensar en un traumatismo de crneo, una intoxicacin, una confusin
post-crtica en el epilptico.
Las manifestaciones clnicas de las quemaduras elctricas son muy variables segn el
tipo de corriente. Buscar complicaciones (arritmia, rabdomilisis, trastornos
neurolgicos).

II. Curas generales en las primeras 48 horas


Reanimacin

Llenado vascular para corregir la hipovolemia:

Aportes hidroelectrolticos en las primeras 48 horas en funcin de la edad


Nios < 12 aos

Nios 12 aos y adultos

0-8h

2 ml/kg x % SCQ de RL
+ aportes de base* horarios x 8 h

24 - 48 h

Aportes de base* cuotidianos IV menos 40 ml/kg RL menos lquidos alimentarios


los lquidos alimentarios como leche, (no computar el agua de bebida).
papillas, sonda (no computar el agua de
bebida).

8 - 24 h

2 ml/kg x % SCQ de RL
+ aportes de base* horarios x 16 h

2 ml/kg x % SCQ de RL
2 ml/kg x % SCQ de RL

* aportes de base: RL y glucosa al 5% alternando, 4 ml/kg/h por los primeros 10 kg de peso + 2 ml/kg/h
por los siguientes 10 kg + 1 ml/kg/h por cada kg extra (para los nios > 20 kg y < 30 kg)

Observacin: augmentar los aportes en 50% (3 ml/kg x % SCQ las primeras 8 horas) en
caso de inhalacin o electrocucin. En caso de quemadura > 50% SCQ, limitar el clculo
a 50% SCQ.
Este protocolo debe adaptarse en funcin de la presin arterial sistlica (PAS) y de la
diuresis. No provocar una sobrecarga volmica. Reducir los aportes si la diuresis
excede el lmite superior.

268

10. Patologa mdico-quirrgica

Objetivos de llenado vascular

PA (mmHg)
Diuresis

Nios < 1 ao
PAS 60

1 a 2 ml/kg/h

Quemaduras no elctricas

Quemaduras
elctricas

Nios 1-12 aos

Nios > 12 aos/


adultos

Todas las edades

1 a 1,5 ml/kg/h

0,5 a 1 ml/kg/h

1 a 2 ml/kg/h

PAS 70 a 90 + (2 x edad)

PAS 100

PAS segn edad

En caso de oliguria a pesar de una expansin volmica correctamente efectuada:


dopamina IV: 5 a 15 g/kg/min en la bomba de infusin
o epinefrina IV: 0,1 a 0,5 g/kg/min en la bomba de infusin

Pasadas 48 horas, si los aportes hdricos de base por va oral o sonda nasogstrica son
suficientes, interrumpir la perfusin.
Cuidados respiratorios

En todos los casos: O2 prolongado con humidificacin, kinesiterapia respiratoria.


Acciones quirrgicas de urgencia si es necesario (traqueotoma, incisiones de descarga
del trax).
No administrar corticoides (sin efecto sobre los edemas; favorecen la infeccin).
No hay tratamiento especfico de las lesiones bronco-pulmonares directas.
Analgesia

Ver tratamiento del dolor, pgina 271.


Nutricin

Iniciar la nutricin de forma muy precoz, a partir de la hora 8:


Necesidades cuotidianas del adulto: energticas: 25 kcal/kg + 40 kcal/% SCB
proteicas:
1,5 a 2 g/kg
Los productos altamente calricos (NRG5, Plumpy'nut, leche F100) son ineludibles si la
SCQ es > 20% (los alimentos naturales son insuficientes).
Los aportes alimentarios se reparten como sigue: 50% glcidos, 30% lpidos, 20%
protenas.
Aumentar en 5-10 veces el aporte diario recomendado en vitaminas y oligoelementos.
Favorecer la alimentacin por va oral o por sonda gstrica (indispensable si SCQ
> 20%).
Empezar por pequeas cantidades el D1, aumentar progresivamente para alcanzar las
necesidades energticas recomendadas en 3 das.
Evaluar sistemticamente el estado nutricional (pesar 2 veces/semana).
Reducir los gastos energticos: apsitos oclusivos, ambiente tibio (28-33C), injerto
precoz; manejo del dolor, del insomnio y de la depresin.

Pacientes con riesgo de rabdomilisis (quemaduras profundas y extensas, quemaduras


por electricidad, traumatismo de los miembros por aplastamiento)

Vigilar la aparicin de mioglobulinuria: orina oscura y tiras reactivas urinarias. En caso


de mioglobulinuria, diuresis alcalina forzada durante 48 horas (20 ml de bicarbonato de
sodio al 8,4% por litro de RL) para obtener una diuresis de 1 a 2 ml/kg/h. No administrar
dopamina o furosemida.
269

10

Quemaduras

Control de la infeccin

El control de la infeccin es una preocupacin constante hasta la cicatrizacin. La


infeccin es una de las complicaciones ms frecuentes y ms graves:
Respetar las medidas de higiene (p.ej. uso de guantes para todo contacto cutneo).
Gestin rigurosa de la quemadura (renovacin de los vendajes, escisin precoz).
Separar los pacientes quemados recientemente (< 7 das) de los ms antiguos ( 7 das).
No dar antibioticoterapia por va general en ausencia de infeccin sistmica. La infeccin
se define por la presencia de al menos 2 de los 4 signos siguientes: temperatura > 38,5C
o < 36C, taquicardia, taquipnea, aumento de glbulos blancos en ms del 100% (o
disminucin significativa de los glbulos blancos).
En caso de infeccin sistmica, iniciar una antibioticoterapia probabilstica:
Nios > 1 mes:
cefazolina IV: 75 mg/kg/da en 3 inyecciones + ciprofloxacino VO: 30 mg/kg/da en
2 tomas
Adultos:
cefazolina IV: 6 g/da en 3 inyecciones + ciprofloxacino VO: 1,5 g/da en 3 tomas
Una infeccin local sin signos de infeccin sistmica precisa un tratamiento tpico
con sulfadiazina argntica.
Otros cuidados

Omeprazole IV desde el D1:


Nios: 1 mg/kg/da en una inyeccin
Adultos: 40 mg/da en una inyeccin
Profilaxis/vacunacin antitetnica (ver ttanos, pgina 170).
Tromboprofilaxis: nadroparina SC a iniciar a las 48 a 72 h tras la quemadura. Dosis
adaptada al riesgo elevado si SCQ > 50% y/o electrocucin por alto voltaje; al riesgo
moderado si SCQ 20 a 50% y/o quemaduras de los miembros inferiores.
Kinesiterapia desde el D1 (prevencin de las retracciones), analgesia obligatoria.
Quemaduras intencionadas (tentativa de suicidio, agresin): seguimiento psicolgico
particular.

III. Curas locales

La renovacin regular de los vendajes 1 previene la infeccin, reduce las perdidas


trmicas y lquidas, limita el gasto energtico y alivia al paciente. Los apsitos deben
ser oclusivos, antilgicos, permitir la movilizacin e impedir las retracciones.

Principios generales
Respetar rigurosamente las reglas de asepsia.
Las curas precisan el empleo de morfina en el quemado no anestesiado.
La primera cura se hace en quirfano bajo anestesia general, los siguientes en
quirfano bajo anestesia general o en la habitacin bajo morfina.
Tcnica
Al hacer la primera cura, rasurar las zonas pilosas (axilas, ingles, pubis) si las
quemaduras afectan los tejidos vecinos; el cuero cabelludo (anterior en caso de
quemadura facial, por entero en caso de quemadura en el crneo). Cortar las
uas.
Limpiar la quemadura con la solucin jabonosa de polividona yodada (1 volumen de
PVI al 7,5% + 4 volmenes de cloruro sdico al 0,9% o agua estril). Frotar
suavemente con las compresas, evitar producir sangrado.

1 La tcnica abierta paciente quemado desnudo bajo mosquitera y la balneoterapia son tcnicas obsoletas y no

deben ser ya utilizadas.

270

10. Patologa mdico-quirrgica

Proceder a la ablacin de las flictenas con pinzas y tijeras.


Aclarar con cloruro sdico al 0,9% o agua estril.
Secar taponando con una compresa estril.
Aplicar sulfadiazina argntica directamente con la mano (usar guantes estriles)
sobre toda la superficie quemada, en capa uniforme de 3-5 mm (salvo prpados y
labios).
Aplicar una capa de gasa vaselinada (Jelonet o tul graso) utilizando una tcnica
de zigzag (no circular).
Cubrir con compresas estriles, desplegadas en velo. Nunca rodear (ceir) un
miembro con una sola compresa.
Cubrir con vendas de crep no ceidas.
Elevar los miembros para evitar edema; inmovilizacin en extensin.

Frecuencia: cada 48 horas sistemticamente; cada da en presencia de sobreinfeccin o


en determinadas localizaciones (p.ej. perin).

Vigilancia:
La isquemia del miembro quemado es la principal complicacin en las 48 primeras
horas. Signos de isquemia a buscar: cianosis o palidez de las extremidades,
disestesias, hiperalgia, desaparicin del pulso capilar.
Vigilancia diaria: dolor, sangrado, evolucin e infeccin.

IV. Cuidados quirrgicos

Actos quirrgicos de urgencia:


Incisiones de descarga de las quemaduras circulares de los miembros y dedos para
evitar la isquemia y del trax o del cuello en caso de dificultad respiratoria.
Traqueotoma en caso de obstruccin de las vas areas por un edema compresivo
(p.ej. quemaduras cervicofaciales profundas). La traqueotoma es posible en la zona
quemada.
Tarsorrafia en caso de quemaduras oculares o quemaduras profundas de los
prpados.
Ciruga de lesiones asociadas (fracturas, lesiones viscerales, etc.).
Ciruga de la quemadura:
Escisin-injerto precoz de las quemaduras profundas, en quirfano bajo anestesia entre
D5 y D6: escisin de las estructuras necrticas (escaras) y recubrimiento al mismo tiempo
con auto-implantes de piel fina. Intervencin con un fuerte potencial hemorrgico, no
sobrepasar el 15% de la superficie corporal en el mismo acto operatorio.
Si la escisin-injerto precoz no es factible, recurrir a la secuencia detersingranulacin-cicatrizacin. La detersin se hace, espontneamente, bajo la accin de
curas con sulfadiazina/tul graso y, si es preciso, de manera mecnica por ablacin
quirrgica de los tejidos necrticos. Se sigue de la granulacin que podr necesitar
un raspado quirrgico en caso de granulacin hipertrfica. El riesgo infeccioso es
elevado y los plazos largos (> 1 mes).

V. Tratamiento del dolor

Todas las quemaduras precisan un tratamiento antlgico. La intensidad del dolor es


difcil de prever y su evaluacin regular es indispensable: utilizar una escala verbal
simple (EVS) en nios > 5 aos y adultos y las escalas NFCS o FLACC en nios < 5 aos
(ver dolor, pgina 29).
271

10

Quemaduras

La morfina es el tratamiento de eleccin del dolor moderado y intenso. La aparicin de


tolerancia es frecuente en pacientes quemados y se precisa aumentar las dosis.
Los tratamientos adyuvantes pueden complementar la analgesia medicamentosa (p.ej.
masaje, psicoterapia).
Dolor continuo (en reposo)

Dolor moderado:
paracetamol VO: 60 mg/kg/da divididos en 4 tomas
+ tramadol VO: 4 a 8 mg/kg/da divididos en 4 tomas

Dolor moderado a intenso:


paracetamol VO: 60 mg/kg/da divididos en 4 tomas
+ morfina de liberacin prolongada VO: 1 a 2 mg/kg/da divididos en 2 tomas con un
intervalo de 12 horas entre cada toma. En grandes quemados, la absorcin digestiva es
errtica las primeras 48 horas. La morfina se usa por va SC: 0,2 mg/kg cada 4 horas.
Dolor agudo asociado a las curas

Los antilgicos se administran en adicin al tratamiento de los dolores continuos.


Actos importantes y quemaduras extensas: anestesia general en quirfano.
Actos no quirrgicos y limitados (curas, kinesiterapia dolorosa):
Dolor leve a moderado, 60 a 90 minutos antes de los cuidados:
codeina VO: 0,6 mg/kg o tramadol VO: 2 mg/kg raramente permiten realizar el
cuidado en buenas condiciones. En caso de fracaso, utilizar la morfina.
Dolor moderado a intenso, 60 a 90 minutos antes de los cuidados:
morfina de liberacin inmediata VO: dosis inicial de 0,5 a 1 mg/kg. La posologa eficaz
se sita habitualmente alrededor de 1 mg/kg, sin dosis mxima.
o morfina SC: dosis inicial de 0,2 a 0,5 mg/kg. La posologa eficaz se sita
habitualmente alrededor de 0,5 mg/kg, sin dosis mxima.

Observacin: estas dosis corresponden a las del adulto.


Para el paracetamol, la posologa es la misma para el nio.
Para el tramadol y la codeina, las posologas son las mismas para el nio > 6 meses.
Para la morfina, las posologas son las mismas para el nio > 1 ao, a dividir por 2 en
menores de 1 ao, por 4 en menores de 3 meses.

El manejo del dolor durante las curas en la cama con morfina necesita:
Un equipo de enfermera entrenado.
La disponibilidad de morfina oral de liberacin inmediata y naloxona.
Una vigilancia estrecha: consciencia, FR, pulso, SpO2, cada 15 min durante la
primera hora que sigue a la cura, y despus la vigilancia habitual.
La evaluacin del dolor y la sedacin durante el acto y una hora despus.
El material necesario para la ventilacin con amb y aspiracin manual.
Maniobras suaves en todo contacto con el paciente.

Adaptacin de las dosis de morfina para las curas siguiente:


Si la intensidad del dolor (EVS) es 0 o 1: seguir con la misma posologa.
Si EVS 2: aumentar la posologa en un 25 a 50%. Si la analgesia resulta
insuficiente, la cura se har en quirfano bajo anestesia.
Aprovechar la analgesia residual despus de la cura para la kinesiterapia.

Como ltimo recurso (ausencia de morfina e imposibilidad de una anestesia general),


en un contexto asegurado (personal formado, material de reanimacin, sala de
vigilancia), la administracin de ketamina IM a dosis analgsica (0,5 a 1 mg/kg)
permite reforzar la asociacin paracetamol + tramadol antes de proceder a la cura.

272

10. Patologa mdico-quirrgica

Dolor crnico (en periodo de rehabilitacin)

El tratamiento es guiado por la autoevaluacin regular del dolor. Se utiliza el


paracetamol y el tramadol. Pueden aparecer dolores neuropticos (ver tratamiento
pgina 35).

Todos los dems dolores asociados (kinesiterapia, movilizacin) deben ser tratados
como dolores agudos.

Quemaduras benignas (en consultas externas)

Curas locales: apsitos de sulfadiazina argntica o tul graso (excepto quemaduras


superficiales del primer grado).
Dolor: la asociacin paracetamol tramadol basta la mayor parte de las veces.

10

273

Abscesos

Abscesos
Un absceso es una acumulacin de pus en los tejidos blandos, producido normalmente
por el Estafilococo aureus.
Un absceso maduro se presenta como una tumefaccin roja, inflamada, dolorosa y
generalmente fluctuante al tacto, a veces fistulizada. En este estado, la cavidad que
contiene el pus es inaccesible a los antibiticos y la ciruga es el nico tratamiento
posible.

Esta fase de maduracin es precedida por una fase de induracin, sensible al


tratamiento mdico.

Tratamiento
Fase de induracin

Antibioterapia:
Nios: amoxicilina VO: 80 mg/kg/da divididos en 3 tomas
+ metronidazol VO: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: amoxicilina VO: 3000 mg/da divididos en 3 tomas
+ metronidazol VO: 1500 mg/da dividido en 3 tomas
o
amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) VO, nicamente si formulaciones en la
proporcin 8:1 o 7:1 son disponibles. La dosis es expresada en amoxicilina:
Nios < 40 kg: 80 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
Nios 40 kg y adultos: 2500 a 3000 mg/da divididos en 3 tomas segn la
formulacin disponible:
- formulacin 8:1 : 3000 mg/da = 2 cp a 500/62,5 mg, 3 veces/da
- formulacin 7:1 : 2625 mg/da = 1 cp a 875/125 mg, 3 veces/da
Los analgsicos debern adaptarse al grado de dolor (ver dolor, pgina 29).

Vendaje empapado con alcohol para favorecer la maduracin del absceso:


compresas embebidas de alcohol al 70% 2 veces al da (3 veces/da como mximo:
riesgo de causar quemaduras en la piel).
Si se observa mejora a las 48 horas: continuar con la antibioterapia durante 5 das
hasta completar los 7 das de tratamiento.
Si no se observa mejora a las 48 horas de tratamiento bien administrado: tratar
quirrgicamente.

Fase de maduracin: drenaje quirrgico

Material

Hoja y mango de bistur esterilizados


Pinza de Kelly curva sin dientes estril
Guantes estriles
Antisptico
Jeringuilla de 5 10 ml
Hilos de sutura no reabsorbibles
Lmina ondulada estril

274

10. Patologa mdico-quirrgica

Anestesia de los abscesos

A excepcin del panadizo purulento, la anestesia local del absceso no suele ser viable.
Puede estar indicada la anestesia general con:
ketamina IM: 10 mg/kg

Tcnica

Incisin con el bistur (Figura 8a)


Sostener el bistur con los dedos pulgar y medio de la mano dominante, apoyando
el ndice sobre el mango. La otra mano mantiene el absceso entre el pulgar y el
ndice. El borde cortante de la hoja del bistur debe estar en posicin perpendicular
al plano cutneo.
La incisin se har en el eje ms ancho del absceso, de un solo corte seco. Su
longitud debe ser lo bastante grande para permitir introducir un dedo.
En la vecindad de los ejes vasculares (cartida, axilar, humeral, femoral, poplteo)
la incisin debe efectuarse con mucha prudencia.

Exploracin digital (Figura 8b)


Introducir el dedo en la cavidad para destruir las adherencias que pudieran crear
otras cavidades, extraer el pus y explorar bien el absceso.
La exploracin permite tambin apreciar el desarrollo en profundidad del absceso
y sus vnculos con las estructuras nobles (pulsacin arterial) o un eventual contacto
seo. En este ltimo caso, es preferible consultar con ciruga.
Lavado
Lavar abundantemente con una solucin antisptica aplicada con una jeringuilla.

Drenaje (Figura 8c)


Colocar una lmina de drenaje (o, en su defecto, una mecha de gasa) en el fondo de la
cavidad. Fijar la lmina a ser posible con un punto de sutura en uno de los bordes. El
drenaje se ir retirando progresivamente y se quitar definitivamente pasados de 3 a
5 das.

10

Figura 8a
Incisin con el bistur
275

Abscesos

Figura 8b
Exploracin de la cavidad con el dedo y destruccin de adherencias fibrosas

Figura 8c
Colocacin de un drenaje fijado a la piel
Figuras 8: Cura quirrgica de un absceso

Localizaciones especiales
Absceso mamario
(Figuras 9a a 9d)

Los abscesos mamarios suelen ser superficiales y a veces pueden tener una base
profunda, mas difcil de diagnosticar y drenar.
Fase de induracin: tratamiento mdico

Antibioterapia (ver indicaciones anteriores)

Vendaje compresivo, suspender la lactancia del lado afectado, aspiracin de la leche


con un saca-leches.
276

10. Patologa mdico-quirrgica

Fase de maduracin: drenaje quirrgico

Incisin:
radial para abscesos superficiales,
periareolar para los abscesos prximos a la areola,
submamaria para los abscesos profundos.
Exploracin suave con el dedo.

Lavar abundantemente con una solucin antisptica aplicada con jeringuilla.


Drenaje amplio con una lmina ondulada.

Figura 9a
Localizaciones de los abscesos
en el seno

Figura 9b
Incisiones: radial, periareolar
o submamaria

10

Figura 9c
Incisin submamaria

Figura 9d
Exploracin suave con el dedo,
destruyendo adherencias

277

Abscesos

Abscesos parotdeos

La incisin de estos abscesos puede lesionar el nervio facial. Por tanto, practicar una
incisin horizontal en la parte inferior del absceso.

Figura 10
Incisin de abscesos parotdeos

278

10. Patologa mdico-quirrgica

Piomiositis
Infeccin del msculo prcticamente siempre debida al Estafilococo aureus, que afecta
preferentemente los msculos de las extremidades y del tronco. Las localizaciones
son a veces mltiples.
En la fase inicial (induracin) cuando el msculo est hinchado, caliente y doloroso,
puede intentarse resolver la infeccin mediante tratamiento mdico. En la fase de
maduracin, solamente una incisin asegurar la curacin.

Tratamiento
Fase de induracin

Inmovilizar el miembro.
Antibioterapia como para los otros abscesos (ver pgina 274).
Administrar los analgsicos en funcin del grado de dolor (ver dolor, pgina 29).
Compresas embebidas en alcohol al 70% dos veces al da (hasta 3 veces/da como
mximo pues existe el peligro de provocar quemaduras en la piel).

Fase de maduracin

El tratamiento es la incisin del absceso muscular siguiendo las reglas de incisin de


abscesos descritas en la pgina 275. No obstante, como el absceso muscular a menudo
suele ser profundo, a veces para localizarlo hay que practicar una puncin-aspiracin
exploratoria con una jeringuilla de gran calibre, que deber llenarse de pus. A pesar de
ello, esta aspiracin no basta como tratamiento nico.

Material y anestesia

Los mismos que para un absceso (pginas 274 y 275).

Tcnica

Incisin amplia, siguiendo el eje de los miembros donde se localiza el absceso,


respetando los ejes vsculo-nerviosos; incisin de la piel, de los tejidos subcutneos y
de las aponeurosis musculares con el bistur (Figura 11a).
Dilaceracin de las fibras musculares con la pinza de Kelly sin dientes o con tijeras
romas, bien introducidas cerradas en el msculo para ir ascendiendo mientras se
abren ligeramente (en sentido perpendicular al de las fibras), hasta la cavidad
purulenta (Figura 11b).
Exploracin y extraccin del pus con el dedo, destruyendo adherencias y posibles
neo-cavidades (Figura 11c).
Lavado abundante con una solucin antisptica.
Drenaje por la incisin colocando una lmina gruesa.
Fijar la lmina con un punto de sutura en uno de los bordes de la herida y retirarla al
cabo de unos 5 das (Figura 11d).
279

10

Piomiositis

Localizacin especial

Miositis del psoas: si la miositis se localiza a la derecha, el mismo cuadro clnico que
para una apendicitis aguda iliaca derecha. Evacuar a un hospital quirrgico.

Figura 11a
Incisin amplia

Figura 11b
Diseccin del msculo con una pinza de
Kelly, introducida cerrada, ir ascendiendo
mientras se van abriendo ligeramente.

Figura 11c
Exploracin y extraccin del pus
con el dedo

Figura 11d
Drenaje con una lmina fijada a la piel

Figuras 11: Tcnica de incisin de una miositis

280

10. Patologa mdico-quirrgica

lcera de pierna
Prdida de tejido cutneo, crnica, frecuente en zona tropical, por causas mltiples:
vascular: insuficiencia veno-linftica y/o arterial,
bacteriana: lepra, lcera de Buruli (Mycobacterium ulcerans), lcera fagednica,
pian, sfilis,
parasitaria: dracunculosa (filaria de Medina), leishmaniasis,
metablica: diabetes,
traumtica: a menudo es un factor que se desencadena asociado a otra causa
subyacente.

La historia de la enfermedad y un examen clnico completo (en particular


neurolgico, en busca de una neuropata perifrica debida a una lepra o una diabetes)
permite con frecuencia diagnosticar la etiologa.
Toda lcera puede complicarse con una sobreinfeccin loco-regional (absceso,
linfangitis, adenitis, osteomielitis, erisipela, podermitis) o general (septicemia), un
ttanos, y despus de muchos aos de evolucin con un cncer cutneo.

Tratamiento local diario

Bao de la pierna afectada durante 10 a 15 minutos con NaDCC o cloramina y enjuagar


con agua hervida

Eliminacin de las zonas necrticas (negras) y fibrinosas (amarillentas) con ayuda de


una compresa o escisin con bistur.
Despus aplicar:
lcera limpia poco supurante: polividona yodada al 10% y vaselina;
lcera sucia poco supurante: sulfadiazina argntica;
lcera supurante: polividona yodada al 10% nicamente;
lceras mltiples o extendidas sin supuracin: sulfadiazina argntica (vigilar la
aparicin de efectos adversos sistmicos);
lceras mltiples o extendidas supurantes: polividona yodada diluida ( 1/4 de
polividona el 10% + 3/4 de NaCl al 0,9% o agua limpia) durante un minuto y
aclarar con NaCl al 0,9% o agua limpia para reducir el riesgo de reabsorcin
transcutnea del yodo.
Cubrir con una vendaje seco estril.

Tratamiento sistmico

Tratamiento analgsico en caso de dolor: clase, posologa y dosis segn el paciente


(ver dolor, pgina 29).
Antibioterapia sistmica en caso de:
Sobreinfeccin (ver infecciones cutneas bacterianas, pgina 105).

281

10

lcera de pierna

lcera fagednica (en estadio precoz, la antibioterapia puede resultar til. Suele ser
ineficaz en el estado crnico):
(o procana bencilpenicilina) IM: una inyeccin al da (si fuera necesario inyectar
la mitad de la dosis en cada nalga)
Nios: 100 000 UI/kg/da durante 7 das
Adultos: 4 MUI/da durante 7 das

PPF

En caso de alergia a la penicilina:

eritromicina VO

Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas


Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
o
doxiciclina VO (excepto en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o
lactantes)
Nios mayores de 8 aos: 4 mg/kg/da en una toma
Adultos: 200 mg/da en una toma
o
metronidazol VO
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 tomas

Al cabo de 7 das de tratamiento, si la antibioterapia es eficaz, sustituir por


fenoximetilpenicilina VO en las mismas dosis (o continuar el tratamiento con
eritromicina o doxiciclina o metronidazol en las dosis indicadas anteriormente). La
duracin del tratamiento depende de la evolucin clnica.

Tratamiento de la causa.

Medidas complementarias:

Elevar las piernas en caso de insuficiencia venosa y/o linfangitis.


Prevencin antitetnica si es necesaria (ver pgina 170).

Injerto cutneo1 si la lcera es extensa, limpia, roja y plana. La escisin quirrgica


amplia de los tejidos infectados seguida de injerto cutneo es a menudo necesaria
para lograr la curacin en el caso de la lcera fagednica y la lcera de Buruli.

1 Para la tcnica de injertos cutneos referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,

MSF.

282

10. Patologa mdico-quirrgica

Mordeduras y picaduras venenosas


Mordeduras de serpientes y envenenamiento
En un 50% de los casos, ningn veneno se inocula a travs de una mordedura de
serpiente. En caso de inoculacin de veneno, la gravedad del envenenamiento vara
segn la especie, la cantidad de veneno inoculado, la localizacin (las mordeduras en
la cabeza y el cuello son las ms peligrosas), el peso, el estado general y la edad del
individuo afectado (ms grave en los nios).
Es poco frecuente identificar la serpiente causante de la mordedura. La observacin
del paciente permite sin embargo orientar el diagnstico y la conducta a seguir. Se
distinguen dos grandes sndromes de envenenamiento:
los trastornos neurolgicos que evolucionan hacia una parlisis de los msculos
respiratorios y un coma son signos de un envenenamiento por un elpido (cobra,
mamba, etc.);
las lesiones locales extendidas (dolores intensos, sndrome inflamatorio con edema
seguido de necrosis) y anomalas de la coagulacin son signos de un
envenenamiento por un viprido o un crotlido (serpiente de cascabel).
Los signos clnicos y la conducta a seguir en caso de mordedura y en caso de
envenenamiento se describen en la pgina siguiente.
El diagnstico precoz y la vigilancia de las anomalas de la coagulacin se basan en la
medida del tiempo de coagulacin en tubo seco, a la llegada del paciente y cada 4 a
6 horas el primer da.
Extraer de 2 a 5 ml de sangre, esperar 30 minutos y examinar el tubo:
Coagulacin completa: no sndrome hemorrgico
Coagulacin incompleta o ausencia de coagulacin: sndrome hemorrgico1
Si existen anomalas de la coagulacin, continuar la vigilancia una vez al da durante
los das siguientes, hasta la normalizacin.

El tratamiento etiolgico se basa en la administracin de suero antiveneno


nicamente si existen signos clnicos de envenenamiento o anomalas de la coagulacin.
Los sueros son eficaces pero raramente disponibles (informarse localmente de su
disponibilidad) y difciles de conservar.
La administracin debe hacerse lo antes posible, en perfusin (en cloruro de sodio al
0,9%) para los sueros poco purificados o por va IV directa lenta en caso de
envenenamiento grave, a condicin de utilizar un suero correctamente purificado.
Volver a poner ms suero a las 4 6 horas si los sntomas persisten.
En todos los casos, prever la posibilidad de una reaccin anafilctica que, a
pesar de su gravedad potencial (shock), en general es ms fcil de controlar que
una anomala de la coagulacin o una afeccin neurolgica grave.
Los pacientes asintomticos (mordedura sin signos de envenenamiento y sin
anomalas de la coagulacin), permanecern bajo vigilancia mdica por lo menos
12 horas (preferentemente 24 horas).

1 Existe un intervalo a veces considerable entre la desaparicin de los factores de coagulacin (< 30 min despus

de la mordedura) y los primeros sangrados (a parte del sangrado en el punto de la mordedura y/o la aparicin de
flictenas sero-sangrantes) que pueden manifestarse hasta 3 das despus de la mordedura. En el sentido contrario,
la detencin de sangrado precede la normalizacin biolgica de la coagulacin.
283

10

Mordeduras y picaduras venenosas

Signos clnicos y conducta a seguir


Tiempo
trascurrido
despus de la
mordedura
0

10 a 30
minutos

30 minutos
a 5 horas
30 minutos
a 48 horas
6 horas
o ms

Agresores
posibles

Signos clnicos

Mordedura

Huellas de dientes o colmillos


Dolor en el sitio de la
mordedura

Envenenamiento

Hipotensin, miosis,
salivacin y sudoracin
excesiva, disnea, disfagia.
Parestesia local, paresia
Sndrome inflamatorio:
dolor intenso, edema
regional extenso

Sndrome cobrico: ptosis


palpebral bilateral, trismus,
parlisis respiratoria
Shock

Ausencia de signos de envenenamiento y de anomalias


de la coagulation (serpiente
no venenosa o mordedura
sin inoculacin de veneno)
Necrosis

Reposo absoluto, colocar una tablilla


para inmovilizar el miembro y
ralentizar la difusin del veneno2.
Limpieza de la herida.
Profilaxis antitetnica, pgina 170.
Buscar signos de envenenamiento.
En el dispensario, preparar la
evacuacin a un centro de referencia.

Elpidos

Va venosa perifrica.
Suero antiveneno IV lo antes posible.

Vipridos
Crotlidos

Va venosa perifrica.
Suero antiveneno IV lo antes posible.
Antalgicos3.
Anti-inflamatorio VO3 o IV.

Elpidos

Sndrome hemorrgico,
Vipridos
epistaxis, prpura, hemlisis Crotlidos
o CIVD
Shock

Conducta a seguir

Intubacin y ventilacin asistida.

Ver estado de shock, pgina 17.

Vigilancia de anomalias de la
coagulacin en tubo seco.
Transfusin de sangre fresca en caso
de anemia masiva.
Ver estado de shock, pgina 17.
Tranquilizar al paciente.
Enviar a casa al cabo de 12 horas.

Vaciar las flictenas, detersin; cura


(no oclusiva) diaria.
Tratamiento quirrgico de la
necrosis, segn su extensin, y
despus de estabilizar la lesin
(15 das como mnimo).

nicamente en caso de infeccin patente: drenage en caso de absceso;


amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) durante 7 a 10 das en caso de celulitis.
Las infecciones son relativamente raras y sobretodo ligadas a los tratamientos
tradicionales o a una infeccin nosocomial despus de una ciruga intil o demasiado
temprana.

2 Los torniquetes, las incisiones-succiones y la cauterizacin son intiles e incluso peligrosas.


3 No utilizar cido acetilsaliclico (aspirina).

284

10. Patologa mdico-quirrgica

Picaduras de escorpiones y envenenamiento


Se traduce en la mayora de los casos en signos locales: dolor, edema, eritema. El
tratamiento se limita a reposo absoluto, limpieza de la herida, administracin de un
analsgico VO y profilaxis antitetnica (ver ttanos, pgina 170). En caso de dolor
importante, anestesia local (lidocana al 1%) en infiltracin alrededor de la picadura.
Observacin durante 12 horas.
Aparecen signos generales en caso de envenenamiento grave: hipertensin,
salivacin y sudoracin excesiva, hipertermia, vmitos, diarrea, dolores musculares,
dificultades respiratorias, convulsiones, y raramente shock.

Tratamiento etiolgico:
La utilizacin de suero antiveneno resulta controvertida (poco eficaz en la mayora de
los casos, mala tolerancia debido a una purificacin insuficiente). En la prctica, en
los pases donde los envenenamientos por escorpiones son graves (Magreb, Oriente
Medio, Amrica central y Amazonia), informarse de la disponibilidad de sueros y
actuar de acuerdo con las recomendaciones nacionales.
A ttulo indicativo, los criterios de administracin son la gravedad del
envenenamiento, la edad del paciente (ms severa en nios) y el tiempo transcurrido
desde la picadura: no debe pasar de las 2 a 3 horas. Ms all de este tiempo, el
beneficio del suero anti-escorpin es menor que el riesgo de provocar un shock
anafilctico (contrariamente al envenenamiento por serpientes).
Tratamiento sintomtico:
En caso de vmitos, diarrea, sudoracin excesiva: prevencin de la deshidratacin
(sales de rehidratacin oral), en particular en los nios.
En caso de dolores musculares: gluconato de calcio al 10% IV lento (nios:
5 ml/inyeccin, adultos: 10 ml/inyeccin, a administrar en 10 a 20 minutos).
En caso de convulsiones: el diazepam debe utilizarse con precaucin, el riesgo de
depresin respiratoria es mayor en pacientes envenenados (ver convulsiones,
pgina 23).

Mordeduras de araas y envenenamiento


El tratamiento se limita en general a reposo absoluto, limpieza de la herida,
administracin de un analsgico VO y profilaxis antitetnica (ver ttanos, pgina 170).

Los envenenamientos graves son poco frecuentes. Se distinguen sobre todo dos
grandes sndromes:
Neurolgico (viuda negra): dolores musculares intensos, taquicardia, hipertensin,
nauseas, vmitos, cefaleas, sudoracin excesiva. Los signos evolucionan durante
unas 24 horas y se resuelven espontneamente en algunos das.
Necrtico (araa reclusa): lesiones tisulares locales, posible necrosis y ulceracin;
signos generales leves (fiebre, escalofros, malestar y vmitos) que suelen
resolverse a los pocos das. A veces, hemlisis que puede poner en juego el
pronstico vital.
Adems de las medidas generales citadas anteriormente, utilizar el gluconato de calcio
al 10% IV lento (nios: 5 ml/inyeccin; adultos: 10 ml/inyeccin, a administrar en 10 a
20 minutos) en caso de espasmos musculares.
La incisin y el desbridamiento de las necrosis est desaconsejada (intil, puede
entorpecer la curacin).
285

10

Mordeduras y picaduras venenosas

Picaduras de himenpteros (abejas, avispas, abejorros)

Cuidados locales: extraccin del aguijn (abeja), limpieza con agua y jabn, locin de
calamina si hay prurito.

Analgsicos si fuera necesario (paracetamol VO).

En caso de reaccin anafilctica:


epinefrina (adrenalina) IM
Utilizar la solucin de epinefrina no diluida (1 mg/ml) y una jeringa de 1 ml graduada
en 100 en nios:
Nios menores de 6 aos:
0,15 ml
Nios de 6 a 12 aos:
0,3 ml
Nios mayores de 12 aos y adultos: 0,5 ml
En el nio, si no se dispone de jeringa de 1 ml, utilizar una solucin diluida al 0,1 mg
de epinefrina por ml (1 mg de epinefrina en 9 ml de cloruro de sodio al 0,9%):
Nios menores de 6 aos:
1,5 ml
Nios de 6 a 12 aos:
3 ml
En ausencia de mejora, repetir la inyeccin a los 5 minutos.
Colocar una va venosa y utilizar la epinefrina IV (para las dosis, ver shock anafilctico,
pgina 19) en caso de colapso circulatorio o si no hay respuesta al tratamiento IM.

286

10. Patologa mdico-quirrgica

Infecciones dentarias
Sndrome que expresa la complicacin secundaria de una afeccin de la pulpa dentaria.
La gravedad y el tratamiento correspondiente de las infecciones de origen dentario
dependen de su forma evolutiva: localizacin en el diente causal, extendida a otras
regiones anatmicas circundantes o en conjunto difusa y galopante.

Signos clnicos y tratamiento


Infeccin localizada en el diente y su contorno (absceso dentario agudo)
Dolor intenso y continuo.

Examen: tumefaccin limitada al diente causal. Supuracin posible por el canal


pulpar o por el ligamento periodontal (con movilidad del diente) o a travs de la
fistulizacin de la enca. Sin signos generales ni de extensin local.

Tratamiento:
El tratamiento es nicamente quirrgico (el foco infeccioso es inaccesible a los
antibiticos): desinfeccin del canal pulpar si es posible o extraccin del diente1.
Dolor: paracetamol o ibuprofeno VO (ver dolor, pgina 29).

Infeccin extendida a las regiones anatmicas circundantes (absceso


dento-seo agudo)

Extensin local de un absceso dentario agudo con complicaciones celulares u seas.

Tumefaccin inflamatoria dolorosa de las encas y de las mejillas (fluxin dentaria)


Evolucin hacia el absceso caliente maduro: dolor intenso, trismos ms acentuados
cuanto ms posterior sea el diente, presencia de signos generales (fiebre, astenia,
adenopatas cervicales).
En caso de celulitis aguda gangrenada (crepitacin al tacto), tratar como una
infeccin difusa crvico-facial (pgina siguiente).

Tratamiento:
Primero quirrgico: incisin-drenaje de la coleccin purulenta o extraccin del
diente1.
Despus antibioterapia durante 5 das tras la intervencin dentaria: amoxicilina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
Observaciones:
Si la intervencin dentaria debe posponerse (inflamacin que impida la anestesia
local, trismos demasiado importantes), empezar por la antibioterapia pero practicar
la intervencin durante los das siguientes.
Si no se observa mejora al cabo de 48-72 horas despus de la intervencin dentaria,
no cambiar la antibioterapia si no intervenir de nuevo.
Dolor: paracetamol o ibuprofeno VO (ver dolor, pgina 29).
1 Para la tcnica de extraccin dentaria, referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,

MSF.

287

10

Infecciones dentarias

Infecciones difusas crvico-faciales

Celulitis extremadamente grave, con necrosis del tejido cervical o facial galopante
asociada a signos de septicemia.
Tratamiento.
hospitalizacin en cuidados intensivos.
antibioterapia masiva (ver antibioterapia del shock sptico, pgina 20).
extraccin dental2.

2 Para la tcnica de extraccin dentaria, referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,

MSF.

288

CAPTULO 11

Trastornos psquicos
en el adulto
Ansiedad

291

Agitacin

293

Insomnio

Estado confusional

Sndromes post-traumticos
Depresin

Trastornos psicticos

292
294
295
297
300

11

11. Trastornos psquicos en el adulto

Ansiedad
Un paciente ansioso presenta a un tiempo trastornos:
psquicos: inquietud pertinaz, p.ej. miedo a padecer una enfermedad grave, miedo
sin objeto definido, fobias;
del comportamiento: nerviosismo, conductas de evitacin;
somticos: p.ej., boca seca, nudo en la garganta , quejas inespecficas (sensacin de
malestar general, oleadas de calor o escalofros, dolores difusos, etc.).
Los trastornos ansiosos son frecuentes en las depresiones (pgina 297), los sndromes
post-traumticos (pgina 295) y las psicosis (pgina 300). Pueden presentarse tambin
aislados, sin otros trastornos psquicos asociados. Con frecuencia, los trastornos
ansiosos sobrevienen en el periodo inmediatamente posterior a un acontecimiento vital
difcil.

Conducta a seguir

Tratar de determinar el origen de la ansiedad y tranquilizar al paciente. Si es necesario,


utilizar tcnicas simples de relajacin para reducir los sntomas1.

Si el paciente desarrolla sntomas ms marcados (p.ej., taquicardia, sensacin de ahogo,


miedo a morir o a volverse loco , agitacin o por el contrario postracin), puede ser
necesario utilizar diazepam: 5 a 10 mg VO o 10 mg IM, a repetir eventualmente al cabo
de una hora.

Un estado ansioso severo puede justificar un tratamiento corto2 (1 a 2 semanas) con


diazepam VO: 5 a 10 mg/da divididos en 2 tomas; reduciendo la dosis a la mitad en los
ltimos das antes de suspender el tratamiento.
Si la ansiedad reaparece al suspender el tratamiento, no reanude el diazepam.
El haloperidol VO en tratamiento de corta duracin a muy bajas dosis (1 mg/da
dividido en 2 tomas durante 2 a 4 semanas max.) puede ser utilizado por sus
propiedades anxioloticas si la continuacin de un tratamiento es justificada. Sin
embargo, antes de prescribir haloperidol, se debe tener en cuenta la posibilidad de una
depresin o de un sndrome post-traumtico (ver pginas 295 y 297).
En caso de trastorno de ansiedad generalizada (persistente), es preferible utilizar un
antidepresivo ansioltico (paroxetina VO: 10 a 20 mg/da como mximo, en una toma
por la noche), a seguir durante 2 a 3 meses tras la desaparicin de los trastornos, con
una supresin progresiva en 2 semanas.

En caso de crisis recurrentes (ataques de pnico), puede prescribirse la clomipramina VO


para prevenir las recidivas: 25 mg/da en una toma a aumentar progresivamente hasta
75 mg/da en una toma. Se continua durante 2 a 3 meses tras la desaparicin de los
trastornos con una supresin progresiva (3 a 4 semanas), vigilando la reaparicin de los
sntomas.
1 Por ejemplo, en caso de polipnea, utilizar una tcnica de regulacin del ritmo respiratorio: instalar al paciente en

una posicin confortable, ojos cerrados. Ayudarle a concentrarse en su respiracin para que se haga ms calmada
y regular, con ciclos respiratorios en tres tiempos: inspiracin (contar hasta 3), espiracin (idem) pausa (idem).
2 El tratamiento debe ser corto porque las benzodiazepinas pueden provocar problemas de dependencia y tolerancia.
291

11

Insomnio

Insomnio
Las quejas pueden ser: dificultades en iniciar el sueo, despertar precoz, sueo
interrumpido, pesadillas, fatiga diurna.

Conducta a seguir

Si el insomnio est ligado a un problema somtico, tratar la causa (p.ej. tratamiento


antlgico en caso de dolor).
Si el insomnio est ligado al consumo de txicos (alcohol/drogas) o a un tratamiento
medicamentoso1, la conducta a seguir depende del producto responsable.

Si el insomnio est ligado a un suceso vital particular (un duelo p.ej.), puede
prescribirse un tratamiento corto con intencin sedativa para aliviar al paciente
(prometazina VO: 25 mg por la noche durante 8 a 10 das) en un primer periodo.

Si el insomnio persiste, re-evaluar al paciente. El insomnio es un sntoma frecuente en


las depresiones (pgina 297), los estados de estrs postraumtico (pgina 295) y los
estados ansiosos (pgina 291). En estos casos, el tratamiento es el de la causa
subyacente.

1 Los medicamentos conocidos por comportar trastornos del sueo son principalmente: corticoides,

betabloqueantes, levodopa/carbidopa, levotiroxina (en caso de sobredosificacin), fenitoina, fluoxetina,


clomipramina.

292

11. Trastornos psquicos en el adulto

Agitacin
Los pacientes que presentan trastornos ansiosos, psicticos, confusionales o de la
personalidad pueden tener fases de agitacin psicomotriz.
La agitacin tambin es frecuente en las intoxicaciones agudas (alcohol/drogas) y los
sndromes de abstinencia (delirium tremens, interrupcin brutal de un tratamiento
antidepresivo p.ej.).
Puede acompaarse de comportamientos de oposicin, huida o violencia.

Conducta a seguir

Es preferible ser dos al realizar la evaluacin clnica, con calma; con o sin las personas
del entorno, segn la situacin.
Puede ser necesario administrar 10 mg de diazepam VO para reducir la agitacin y
realizar el examen clnico.

Ante un paciente violento, peligroso, se impone de entrada la sedacin: 10 mg de


a repetir tras 30 a 60 minutos si es preciso.
La contencin fsica en ocasiones es indispensable pero debe dejarse como una medida de
excepcin, temporal, siempre asociada a una medicacin sedante y a una vigilancia estrecha.
diazepam IM

Determinar si el paciente est confuso o no; buscar una causa subyacente, p.ej.
neurolgica, metablica, etc. ver pgina 294. El manejo depende despus de la causa
subyacente.
Si la agitacin se asocia a trastornos ansiosos, ver pgina 291; a trastornos psicticos,
ver pgina 300.

En un paciente alcohlico, es posible un sndrome de abstinencia en las 6 a 24 horas tras


el abandono del alcohol. En la fase precoz (pre-delirium tremens), el sndrome asocia
irritabilidad, sensacin de malestar general, sudoracin profusa, temblor. Pensar en ello
en caso de pacientes en los que la hospitalizacin aboca a una abstinencia sbita.
En un estadio ms avanzado (delirium tremens), la agitacin se acompaa de fiebre,
confusin mental, y alucinaciones visuales (zoonopsias).

El pre-DT puede prevenirse o tratarse administrando: diazepam VO, 40 mg/da


divididos en 4 tomas cada 6 horas durante 1 a 3 das y despus, reducir hasta
suspenderlo por completo al sptimo da + hidratacin por va oral (3 litros de
agua/da) + tiamina IM (100 mg/da durante al menos 3 das).
En pacientes en postoperatorio especialmente, preferir al principio la va parenteral:
diazepam IV lenta, 5 a 10 mg 4 veces/da (para las precauciones, ver delirium tremens
como abajo) + hidratacin IV (2 a 4 litros de cloruro sdico al 0,9% en 24 horas) + tiamina
IM como ms arriba.
En caso de delirium tremens (DT):
Situar al paciente en cuidados intensivos.
Administrar diazepam IV, 10 a 20 mg 4 a 6 veces/da, bajo estrecha vigilancia, con
material para ventilar al paciente al alcance de la mano. El objetivo es obtener una
ligera sedacin sin provocar depresin respiratoria. Las dosis y la duracin del
tratamiento se adaptan en funcin de la evolucin clnica.
Aadir clorpromazina IM si es preciso: 25 a 50 mg 1 a 3 veces/da.
Hidratar por va IV: 2 a 4 litros de cloruro sdico al 0,9% en 24 horas.
Administrar tiamina IM: 100 mg/da durante al menos 3 das.
Vigilar los signos vitales y la glicemia.
293

11

Estado confusional

Estado confusional
El cuadro clnico asocia:
desorientacin tmporo-espacial;
alteracin del nivel de conciencia;
dificultad de concentracin;
disminucin de la memoria.
Estos trastornos de instauracin rpido (habitualmente en horas o das), tienden a
fluctuar a lo largo del da.
Un estado de agitacin, ideas delirantes, trastornos del comportamiento o alucinaciones
(sobre todo visuales) pueden complicar el cuadro.
La confusin mental deriva prcticamente siempre de una causa orgnica:
Infecciosa: meningitis, paludismo severo, encefalitis, septicemia, sfilis, sida, etc.
Metablica: hiper/hipoglicemia, trastornos electrolticos, avitaminosis PP o B1, etc.
Endocrina: problemas de la tiroides
Neurolgica: epilepsia, hipertensin intracraneal, traumatismo craneal, hemorragia
menngea, tumor cerebral, etc.
Pensar tambin en una causa yatrgena (pacientes tratados con corticoides, analgsicos
opioides, psicotrpicos, etc.) o al consumo de txicos (alcohol o drogas) o a la
interrupcin de estas sustancias (ver delirium tremens, pgina 293).

Conducta a seguir

Un estado confusional impone una hospitalizacin. El tratamiento es el de la causa


subyacente.

294

11. Trastornos psquicos en el adulto

Sndromes post-traumticos
Un suceso es traumtico cuando una persona se encuentra confrontada directamente
con la muerte, sea porque es testigo de violencias que acarrean la muerte o heridas
graves, sea porque ha credo que iba a morir o ha visto amenazada su integridad fsica
(p.ej. violacin, tortura). Estos acontecimientos han provocado un sentimiento de
impotencia y terror.
Se distinguen los trastornos inmediatos, transitorios (estupefaccin, confusin, reaccin
de huida, conductas automticas, etc.) y los trastornos secundarios, duraderos, que
aparecen varias semanas o meses despus del suceso: estado de estrs postraumtico,
frecuentemente asociado a depresin (pgina 297), estado psictico agudo a veces
(pgina 300), incluso en personas sin antecedentes.
Los estados de estrs postraumtico (ESPT o PTSD) se caracterizan por tres tipos de
reacciones psicolgicas en general asociadas:

Sndrome de repeticin traumtica


El paciente describe:
imgenes, percepciones o pensamientos ligados al trauma que se le imponen a
pesar de sus esfuerzos por evitarlos, incluso por la noche en forma de pesadillas
recurrentes;
flashbacks durante los cuales parece revivir algunos aspectos de la escena
traumtica.
Comportamientos de evitacin
El paciente intenta evitar:
todo aquello que pueda asociarse al trauma (lugares, situaciones, personas);
tener pensamientos ligados al trauma; para ello puede utilizar alcohol, drogas o
psicotropos.

Sntomas de hipervigilancia
Estado de alerta permanente, reaccin de sobresalto exagerada, ansiedad, insomnio,
dificultad de concentracin. La hipervigilancia se manifiesta a veces en sntomas
somticos (hipertensin arterial, sudores, temblores, taquicardia, cefaleas, etc.).
Las experiencias de reviviscencia son muy angustiosas y acarrean trastornos que
pueden agravarse con el tiempo: las personas se aslan, cambian de conducta, no
detentan ms su rol familiar/social, presentan dolores difusos, agotamiento psquico.

Conducta a seguir

En el estado de estrs postraumtico, las intervenciones psicolgicas deben priorizarse


para reducir el sufrimiento, los sntomas invalidantes y el hndicap social que resulta.

Es importante explicar al paciente que los sntomas que padece constituyen una
reaccin comprensible a un acontecimiento anormal. Las entrevistas deben ser llevadas
con tacto. Hay que invitar al paciente a hablar de su experiencia sin ahondar en las
emociones de manera demasiado activa: compete al paciente decidir hasta dnde desea
llegar.
295

11

Sndromes post-traumticos

Los sntomas asociados (ansiedad o insomnio), si persisten, pueden ser aliviados con
tratamiento sintomtico (diazepam) de 2 semanas mximo1.

Si el paciente presenta sintomatologa severa (pensamientos obsesivos, hipervigilancia


pronunciada, etc.), el tratamiento farmacolgico de referencia es la paroxetina VO, ver
pgina 291.

1 Las benzodiazepinas pueden provocar problemas de dependencia y tolerancia. El tratamiento se reserva para

casos severos y con una duracin limitada.

296

11. Trastornos psquicos en el adulto

Depresin
La depresin se caracteriza por un conjunto de sntomas que evolucionan durante al
menos dos semanas de manera continuada y que acarrean una ruptura del
funcionamiento habitual del paciente.
Clsicamente, los criterios de diagnstico son:
Tristeza pertinaz y/o disminucin del inters o del placer por las actividades
habituales
Y
Al menos cuatro signos de entre los siguientes:
Prdida importante del apetito o de peso
Insomnio, particularmente despertar precoz (ms raramente hipersomnia)
Agitacin o enlentecimiento psicomotores
Fatiga importante, dificultad para llevar a cabo las tareas cotidianas
Disminucin de la capacidad para tomar decisiones o concentrarse
Sentimiento de culpabilidad, de inutilidad, prdida de confianza o de autoestima
Sentimiento de desesperanza
Ideacin de muerte, ideacin suicida, tentativa de suicidio

De todas maneras, la presentacin clnica de una depresin puede diferir de una


cultura a otra1. El paciente puede, por ejemplo, expresar quejas somticas antes que
dolor moral. Una depresin puede tambin manifestarse como un trastorno psictico
agudo en un contexto cultural dado.

Conducta a seguir

Frente a sntomas depresivos, pensar en un problema orgnico subyacente (p.ej.


hipotiroidismo, enfermedad de Parkinson), efectos adversos de un tratamiento en curso
(corticoides, cicloserina, efavirenz, levodopa, etc.). Buscar un suceso desencadenante
(p.ej. violacin, parto reciente y depresin postparto).

Los trastornos depresivos son los trastornos psquicos ms frecuentes en los pacientes
con enfermedades infecciosas crnicas graves como la infeccin por el VIH o la
tuberculosis. Estos no deben ser ignorados, ya que pueden acarrear un impacto
negativo a la adherencia al tratamiento.

Los sntomas depresivos son frecuentes tras una prdida importante (duelo, exilio, etc.).
En la mayora de los casos, ceden progresivamente gracias al soporte del entorno. La
ayuda psicolgica a veces es til.
Un tratamiento farmacolgico est justificado en caso de riesgo de suicidio o de
trastornos intensos o duraderos con un impacto importante en la vida diaria del
paciente o si el seguimiento psicolgico por si solo es insuficiente.
Antes de prescribir, asegurarse que el paciente puede ser tratado y seguido (soporte
psicolgico, adherencia, evolucin) durante por lo menos 6 meses.

1 De ah la importancia de trabajar con informadores - en el sentido antropolgico del trmino - si no se est

familiarizado con la cultura considerada.

297

11

Depresin

Priorizar los inhibidores de la recaptacin de serotonina (IRS), particularmente en


ancianos:
paroxetina VO: 20 mg/da en una toma por la noche
o fluoxetina VO: 20 mg/da en una toma por la maana; utilizar con prudencia en casos
de trastornos ansiosos severos asociados o inmovilizacin del paciente (heridos).

Si la depresin se acompaa de angustia importante, preferir la amitriptilina VO:


empezar por 25 mg/da y aumentar gradualmente para llegar en una semana a la dosis
de 75 mg/da (150 mg/da max.).
Cuidado con los tricclicos: la dosis efectiva est prxima de la dosis txica; reducir la
posologa a la mitad en ancianos.

La depresin durante el embarazo es menos frecuente que durante el posparto. En las


situaciones en que la prescripcin de un antidepresivo est justificada, preferir la
paroxetina a la fluoxetina si la mujer debe lactar seguidamente. Si una mujer bajo
tratamiento antidepresivo se embaraza, reevaluar la necesidad de proseguir el
tratamiento. Si es preferible continuarlo, consultar la tabla para la conducta a seguir. En
el recin nacido, vigilar la aparicin de signos de impregnacin o de abstinencia
durante los primeros das de vida.
Tratamiento antidepresivo

Semana/mes
Adultos

> 60 aos

Lactancia
Embarazo

Fluoxetina (mg/da)

S1
20

S2
20

S3
20

idem

M1
40

Paroxetina (mg/da)

S1

S2

20

20

S3
20

M1

idem

40

Aumentar a M1 slo si todava es necesario

Evitar

Utilizacin posible

Utilizacin posible

Amitriptilina (mg/da)

S1

S2

S3

M1

25

25

50

75

25

50

75

100

Utilizacin posible;
vigilar al nio (riesgo de
somnolencia).
Utilizacin posible;
reducir la dosis al final del
embarazo.

Si los IRS no estn disponibles o son mal tolerados, puede utilizarse tambin clomipramina
VO: empezar por 25 mg/da en una toma por la noche y aumentar gradualmente para
alcanzar en una semana 75 mg/da en una toma (max. 150 mg/da).

El efecto antidepresor se instala en 2 a 3 semanas. Durante este periodo, hay un riesgo


de aumento de la ansiedad y hasta de suicidio, en particular con la fluoxetina y la
clomipramina. Puede asociarse diazepam VO (5 a 10 mg/da en 2 tomas) durante las
2 primeras semanas de tratamiento.
El paciente es revisitado por el mdico cada semana durante el primer mes. No proveer
al paciente de ms de una semana de tratamiento sobre todo al principio.
El riesgo de suicidio forma parte de toda depresin grave. Hablar de ello con los
pacientes no comporta riesgos de agravamiento o de paso al acto. Al contrario, las
personas deprimidas muchas veces estn angustiadas y ambivalentes en relacin al
suicidio y aliviadas de poder hablar de ello.

298

11. Trastornos psquicos en el adulto

Si los trastornos mayores no ceden del todo al cabo de un mes de tratamiento a la dosis
habitualmente eficaz, referir a un psiquiatra; si no es posible, cambiar de
antidepresivo2.

La interrupcin del tratamiento debe ser progresiva (2 semanas para los IRS; 4 semanas
para los tricclicos). Advertir al paciente del riesgo de trastornos ligados a la suspensin
sbita (muy frecuentes con la paroxetina).

11
2 En caso de fracaso de los IRS: si el paciente est bajo paroxetina, reducir la posologa en 2 semanas para evitar

un sndrome de abstinencia y esperar 2 a 4 das antes de introducir el antidepresivo tricclico. Si el paciente est
bajo fluoxetina, interrumpirla (un sndrome de abstinencia es poco probable) y esperar al menos 10 a 14 das
antes de introducir el antidepresivo tricclico.
299

Trastornos psicticos

Trastornos psicticos
Las psicosis se caracterizan por la existencia de ideas delirantes. El paciente est
convencido de cosas opuestas a la realidad, fruto de intuiciones, interpretaciones o
alucinaciones sobre todo auditivas.
El delirio se acompaa con frecuencia de trastornos de conducta, p.ej. agitacin,
postracin, mutismo, oposicin, huida.
El manejo yace sobre el apoyo psicosocial asociado a un tratamiento antipsictico.
Su eficacia y pronstico dependen en gran parte de la calidad de la relacin establecida
con el paciente y su familia.
Si el paciente no es peligroso ni para l mismo ni para los dems y si su entorno es
capaz de manejar los trastornos, es preferible mantenerlo en el domicilio con
seguimiento ambulatorio.

El sentido dado a los trastornos psicticos vara segn el contexto cultural1. Su origen
puede ser atribuido por ejemplo a un hechizo o a la intervencin de los ancestros. El
manejo debe integrar estas concepciones sin oponer el tratamiento tradicional
generalmente en curso al tratamiento convencional propuesto.

Acceso delirante agudo

Un episodio psictico agudo (acceso delirante) puede ser nico, con un brote con
frecuencia sbito, o repetirse o sealar el inicio de una psicosis crnica. Puede
sobrevenir en el inmediato de un suceso vital (duelo, estrs agudo, traumatismo, etc.)
En la psicosis puerperal, los temas del delirio se centran en la relacin madre/hijo.

Antes de prescribir un tratamiento antipsictico, pensar en una causa orgnica


subyacente (ver estado confusional, pgina 294), toma de txicos.
El tratamiento antipsictico es el mismo que el de las psicosis crnicas (risperidona o
haloperidol, pgina 301) y dura al menos 3 meses. Tras 3 meses, si el paciente se
estabiliza, suspender el tratamiento progresivamente en 4 semanas, vigilando la
reaparicin eventual de los trastornos.

En caso de ansiedad o de agitacin importantes, puede, al inicio del tratamiento,


aadirse puntualmente un tratamiento ansioltico o sedante al tratamiento antipsictico
(ver pgina 302).

Psicosis crnicas

Las psicosis crnicas (esquizofrenia, psicosis paranoide, etc.) se definen por


caractersticas clnicas especficas y una instauracin duradera.
En la esquizofrenia, el delirio se acompaa de disociacin psquica: el paciente parece
extrao, el discurso y el pensamiento son incoherentes, las conductas imprevisibles, la
expresin de las emociones es discordante. Estos pacientes con frecuencia estn muy
angustiados. Las ideas de persecucin son frecuentes.
1 De ah la importancia de trabajar con informadores - en el sentido antropolgico del trmino si no se est

familiarizado con la cultura considerada.

300

11. Trastornos psquicos en el adulto

El tratamiento tiene por objeto reducir el sufrimiento psquico y los sntomas


invalidantes especialmente en el plan relacional. Aporta autnticos beneficios incluso si
los sntomas crnicos persisten (tendencia al aislamiento, posibles recadas y fases de
agravamiento de los trastornos de conducta, etc.).
El tratamiento debe seguirse durante al menos un ao con reduccin progresiva de las
dosis. Mantener una posologa de base durante periodos ms prolongados, si es
necesario.

No tener la certeza de poder realizar el seguimiento durante un ao o ms no justifica


la abstencin teraputica. De todas maneras, es preferible no iniciar un tratamiento
farmacolgico en paciente sin ningn sostn familiar/social (p.ej. pacientes errantes) si
no es que presentan trastornos graves del comportamiento.

El tratamiento se inicia siempre a dosis bajas:


risperidona VO: 2 mg divididos en 2 tomas el D1 seguido de 4 mg/da divididos en
2 tomas a partir del D2. Si es insuficiente, aumentar 6 mg/da (8 mg/da mx.).
o haloperidol VO 2 : 5 mg/da divididos en 2 tomas; si es insuficiente, 10 mg/da
divididos en 2 tomas. No sobrepasar 20 mg/da.
Tratamiento antipsictico

Semana/mes
Adultos

> 60 aos

Risperidona (mg/da)

D1

S1-S2

S3

4a6
2a4

Haloperidol (mg/da)

M1

S1

S2

2a4

4a6

Aumentar nicamente si necesario.

Lactancia

Utilizacin posible

Embarazo

Vigilar al recin nacido durante los


primeros das de vida.

S3

5 a 10
2a5

M1

5 a 15
2 a 10

Evitar; si es inevitable, administrar


menos de 5 mg/da.

Vigilar al recin nacido durante los


primeros das de vida si la madre ha
recibido dosis altas durante el tercer
trimestre.

Reducir la posologa a la mitad en ancianos cualquiera que sea el medicamento


utilizado.

Los efectos extrapiramidales, ms frecuentes con haloperidol que con la risperidona,


pueden corregirse asociando biperideno VO: 2 a 4 mg/da divididos en 2 tomas.

Las psicosis (primer episodio delirante o descompensacin de una psicosis crnica) son
mucho menos frecuentes en el embarazo que en el postparto. Si una mujer ya en
tratamiento antipsictico se embaraza, reevaluar la necesidad de proseguir el
tratamiento. Si es preferible seguir el tratamiento, consultar la tabla para la conducta a
seguir. En el recin nacido, vigilar la aparicin de efectos extrapiramidales durante los
primeros das de vida.
En caso de psicosis puerperal, preferir la risperidona al haloperidol si la madre lacta.
2 Si est disponible, el haloperidol decanoato IM (forma de actividad prolongada) puede utilizarse en el

tratamiento a largo plazo de la psicosis, en continuacin del tratamiento por va oral (100 mg cada 4 semanas).

301

11

Trastornos psicticos

En caso de ansiedad o de agitacin importantes, puede, al inicio del tratamiento,


aadirse puntualmente al tratamiento antipsictico:
Tratamiento ansioltico si el paciente est angustiado:
diazepam VO: 5 a 15 mg/da divididos en 2 o 3 tomas durante algunos das
Utilizar la va inyectable slo en caso de ansiedad severa (diazepam IM: 10 mg, a
repetir de nuevo al cabo de 1 o 2 horas si es necesario) y despus seguir con
diazepam VO como ms arriba.
Otro antipsictico ms sedante si el paciente est agitado:
clorpromazina VO: 75 a 150 mg/da divididos en 3 tomas durante algunos das
En caso de agitacin muy importante, violencia u oposicin:
haloperidol IM: 5 mg + clorpromazina IM: 25 mg, a repetir de nuevo al cabo de 1 o 2 horas
si es necesario.
En estos casos, continuar el tratamiento con haloperidol VO mejor que con risperidona
(y mantener la clopromazina VO como ms arriba si es necesario, durante algunos
das).

Trastornos bipolares

Los trastornos bipolares se caracterizan por la alternancia de episodios manacos y


depresivos3, espaciados en general por intervalos libres de varios meses o aos.

El episodio manaco se manifiesta por exaltacin, humor eufrico, hiperactividad


acompaada de insomnio, ideas de grandeza, desaparicin de las inhibiciones sociales
(en particular las sexuales).
El episodio depresivo con frecuencia es severo con un riesgo de suicidio importante.

En el plan farmacolgico:
El tratamiento del episodio manaco se basa en la risperidona VO, empezando con una
dosis baja: 2 mg/da en una toma durante 3 a 6 semanas; la dosis se puede
incrementar 1 mg cada da si es necesario (max. 6 mg/da). La interrupcin del
tratamiento debe ser progresiva, vigilando los signos de recada.
El tratamiento del episodio depresivo es el de la depresin (ver pgina 297).
El tratamiento de fondo de los trastornos bipolares descansa en la administracin a
largo plazo de un estabilizador del humor (litio o carbamazepina).

3 Las formas unipolares se caracterizan por la recurrencia de episodios depresivos.

302

CAPTULO 12

Otras patologas
Hipertensin arterial (HTA)

305

Insuficiencia cardiaca del adulto

309

Bocio endmico y carencia de yodo

312

12

12. Otras patologas

Hipertensin arterial (HTA)


La HTA esencial en adultos se define por una presin arterial (TA) superior o igual a
160 mm Hg para la sistlica y/o superior o igual a 90 mm Hg para la diastlica.
El aumento debe ser permanente: medir 2 veces la TA en reposo en el transcurso de
3 consultas sucesivas en un periodo de 3 meses.
Las personas con HTA esencial corren el peligro de padecer accidentes vasculares
cerebrales (AVC), insuficiencia cardiaca y renal y arteriosclerosis.
La HTA gravdica se define por una TA superior o igual a 140 mm Hg para la
sistlica o superior o igual a 90 mm Hg para la diastlica (paciente sentado y en
reposo). Puede encontrarse aislada o asociada a una proteinuria o a edemas en los
casos de pre-eclampsia.
Las mujeres con HTA gravdica estn expuestas a padecer eclampsia, hematomas
retro-placentarios y partos prematuros.

Tratamiento de la HTA esencial en adultos

En aquellas personas bajo tratamientos que pudiesen inducir a una HTA


(anticonceptivos orales, hidrocortisona, antidepresivos del tipo IMAO, AINE, etc.),
stos debern ser suspendidos o reemplazados.
De no ser as, empezar por tomar medidas higinico-dietticas: reduccin de los
aportes de sal, de la sobrecarga ponderal si fuese necesario, ejercicio fsico regular.
Si a pesar de estas medidas, los valores tensionales superan de forma constante los
160/100 mm Hg (o 140/80 mm Hg en pacientes diabticos o que han padecido un
AVC), se puede asociar un tratamiento antihipertensivo.
Empezar por una monoterapia. La posologa ptima depender de cada paciente;
administrar la mitad de la dosis inicial en ancianos.
Las tres clases de antihipertensivos preferentemente utilizados1 son los diurticos
tiazdicos, los beta-bloqueantes y los inhibidores de la enzima de conversin. A ttulo
indicativo:
Indicaciones

Tratamiento recomendado de primera lnea

HTA no complicada

diurtico tiazdico o beta-bloqueante

Pacientes diabticos

Inhibidores de la enzima de conversin (IECA) o beta-bloqueante

Pacientes de + de 65 aos
HTA complicada:

diurtico tiazdico

Tras un AVC

diurtico tiazdico

En caso de insuficiencia renal

IECA

Tras un infarto de miocardio

En caso de insuficiencia cardiaca

beta-bloqueante
IECA

El tratamiento debe ser tomado con regularidad. Pueden darse reacciones adversas
cuando los beta-bloqueantes se suprimen de forma repentina (malestar, angina de
pecho)2. No prescribir el tratamiento a menos que el paciente pueda ser supervisado
regularmente por un mdico.

1 Los diurticos, los beta-bloqueantes y los IECA han probado su capacidad de prevenir las complicaciones
2 Adems, la interrupcin repentina de los antihipertensivos centrales (ej: metildopa, clonidina) expone al paciente

asociadas a la HTA. Son preferibles a otros antihipetensivos, sobre todo a los antagonistas del calcio (nifedipino).
a un efecto rebote.

305

12

Hipertensin arterial (HTA)

El objetivo es bajar la TA por debajo de 160/90 mm Hg (o 140/80 en el caso de


personas diabticas), procurando evitar al mximo reacciones adversas.
Para una HTA no complicada:
Empezar por un diurtico tiazdico: hidroclorotiazida VO, 25 a 50 mg/da en una toma.
En caso de intolerancia o si no se observa mejora tras 4 semanas de haber iniciado
el tratamiento: verificar la adherencia y en ausencia de contraindicaciones (asma,
insuficiencia cardiaca no controlada), cambiar a un beta-bloqueante: atenolol VO,
50 a 100 mg/da en una toma.
Si an as la mejora es poca o inexistente: volver a verificar la adherencia; prever
una biterapia (diurtico tiazdico + beta-bloqueante o diurtico tiazdico + IECA).

Observacin:
Cuando el enalapril3 se utiliza en monoterapia (ver tabla de indicaciones), empezar con
5 mg/da en una toma y ajustar la posologa de forma gradual, en funcin de la tensin
arterial, cada 1 a 2 semanas, hasta 10 a 40 mg/da en una o 2 tomas. En personas de
edad avanzada o en tratamiento con un diurtico o en caso de insuficiencia renal,
empezar con 2,5 mg/da en una toma puesto que existe riesgo de hipotensin y/o de
insuficiencia renal aguda.
Caso especial: tratamiento de una crisis hipertensiva

Mientras que un aumento ocasional de la TA no suele acarrear serias consecuencias, un


tratamiento demasiado agresivo, principalmente con nifedipino sublingual, puede
provocar reacciones graves (sncopes, isquemia miocrdica, cerebral o renal).
En caso de crisis hipertensiva simple:
Tranquilizar al paciente y situarlo en reposo.
Si a pesar de estas medidas, los valores tensionales continan siendo altos la
administracin de furosemida VO (20 mg/da en una toma) permite en algunos
casos reducir progresivamente la TA entre las 24 a 48 horas y prevenir
complicaciones posteriores.
En caso de crisis hipertensiva complicada por un EAP:
El objetivo no es normalizar a toda costa la TA sino tratar el EAP, ver pgina 308.
Instaurar o adaptar el tratamiento de base en cuanto la crisis est controlada.

Tratamiento de la HTA gravdica y de la preeclampsia

Evaluar regularmente: TA, peso, aparicin de edemas, proteinuria, altura uterina.

En caso de HTA gravdica aislada (sin proteinuria)


Reposo, vigilancia, dieta normocalrica y normosdica.
Tratamiento antihipertensivo si TA sistlica 160 mmHg o TA diastlica
110 mmHg:
metildopa VO: empezar con 500 a 750 mg/da divididos en 2 o 3 tomas durante
2 das y aumentar la posologa paulatinamente (250 mg cada 2 o 3 das), hasta
llegar a la dosis usual de 1,5 g/da. No sobrepasar los 3 g/da.
o labetalol VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas, aumentar la posologa
paulatinamente en cantidades de 100 a 200 mg hasta llegar a la dosis usual de 400 a
800 mg/da. Si dosis diarias superiores son necesarias, dividir en 3 tomas. No
sobrepasar los 2,4 g/da.
No interrumpir el tratamiento bruscamente, reducir progresivamente las dosis.
Los diurticos y los IECA no estn indicados en el tratamiento de la HTA gravdica.
3 El enalapril (10 a 40 mg/da en 1 o 2 tomas) puede ser reemplazado por el captopril (100 mg/da en 2 tomas).

306

12. Otras patologas

En caso de preeclampsia moderada (HTA + proteinuria)

Reposo, vigilancia, dieta normocalrica y normosdica.


Tratamiento antihipertensivo si TA sistlica 160 mmHg o TA diastlica 110 mmHg
(como indicado anteriormente):
Tras las 37 semanas, si se comprueba la existencia de retraso en el crecimiento
intrauterino: parto por va vaginal o cesrea en funcin del estado del cuello. Si no
se comprueba retraso del crecimiento, provocar el parto en cuanto el estado del
cuello sea favorable.

En caso de preeclampsia severa (HTA + proteinuria masiva + edemas importantes)

Trasladar la paciente a un centro quirrgico: parto obligatorio dentro de las primeras


24 horas por va vaginal o cesrea en funcin del estado del cuello y del feto.
En la espera del parto, vigilancia, dieta normocalrica y normosdica.

Tratamiento antihipertensivo si TA sistlica 160 mmHg o TA diastlica 110 mmHg,


como indicado anteriormente. En caso de imposibilidad de tomar medicamentos
por va oral:
hidralazina perfusin

IV:
Diluir 100 mg (5 viales de hidralazina, 5 ml) en 500 ml de cloruro de sodio al 0,9% o
de lactato de Ringer, para obtener una solucin que contenga 200 microgramos/ml.
La dosis inicial es de 200 a 300 microgramos/minuto; la dosis de mantenimiento es
de 50 a 150 microgramos/minuto.
Administrar aumentando gradualmente el ritmo hasta 20 gotas/minuto (mx.
30 gotas/min.); controlar la TA cada 5 minutos.
Una vez controlada la hipertensin, disminuir el ritmo progresivamente
(15 gotas/minuto, luego 10, luego 5) hasta la suspensin de la perfusin. La
interrupcin brusca puede provocar una crisis hipertensiva.

o hidralazina inyeccin IV lenta diluida:


Diluir 20 mg (un vial de hidralazina, 1 ml) en 9 ml de cloruro de sodio al 0,9% para
obtener una solucin que contenga 2 mg/ml.
Administrar 5 mg (2,5 ml) en 2 a 4 minutos. Controlar la TA durante 20 minutos. Si
la TA no es controlada, repetir la misma dosis. Repetir si es necesario, respetando
un intervalo de 20 minutos entre cada inyeccin, sin sobrepasar una dosis total de
20 mg.
o labetalol (ampolla de 100 mg en 20 ml, 5 mg/ml) IV lenta:
Una dosis de 20 mg (4 ml) en un minuto al menos. Controlar la TA 5 y 10 minutos
despus de la inyeccin. Si la TA no es controlada, administrar una dosis adicional
de 20 mg y controlar la TA. Dosis adicionales de 40 mg, seguidos de 80 mg y de
160 mg pueden ser administradas cada 10 minutos mientras que la TA no es
controlada. No sobrepasar una dosis total de 300 mg.
Respetar la posologa y el ritmo de administracin. En el transcurso del
tratamiento, controlar la TA y el pulso de la madre y el ritmo cardiaco fetal. Una
sobredosificacin o administracin demasiado rpida puede provocar una cada
brusca de la presin arterial materna con hipoperfusin placentaria y muerte fetal.
La TA diastlica debe mantenerse siempre por encima de 90 mmHg. En caso de
hipotensin, administrar lactato de Ringer para mantener una TA diastlica 90 mmHg.

Para disminuir el riesgo de eclampsia hasta el momento del parto:


sulfato de magnesio: ver pgina 25. Continuar con el sulfato de magnesio 24 horas
despus del parto.
307

12

Hipertensin arterial (HTA)

En caso de eclampsia

Parto obligatorio dentro de las 12 horas por va vaginal o cesrea en funcin del
estado del cuello y del feto.

Tratamiento antihipertensivo si TA sistlica 160 mmHg o TA diastlica 110 mmHg,


como indicado anteriormente.
sulfato de magnesio: ver pgina 25. Continuar con el sulfato de magnesio 24 horas
despus del parto o de la ltima crisis convulsiva.

Cuidados, hidratacin, control de la diuresis (sonda fija); oxgeno (4 a


6 litros/minuto).
Para ms informaciones, referirse a la gua MSF, Obstetrics.

308

12. Otras patologas

Insuficiencia cardiaca del adulto


La insuficiencia cardiaca se define como la incapacidad del msculo cardiaco para
asegurar su funcin hemodinmica normal.
La insuficiencia cardiaca izquierda (a menudo a consecuencia de una coronariopata,
una valvulopata y/o una hipertensin arterial) es la forma ms frecuente.
Se distinguen:
la insuficiencia cardiaca crnica de aparicin insidiosa,
la insuficiencia cardiaca aguda que pone en juego el pronstico vital inmediato y que
se manifiesta bajo dos formas: el edema agudo de pulmn (EAP) y el shock
cardiognico.

Signos clnicos

Insuficiencia cardiaca izquierda secundaria a fallo del ventrculo izquierdo:


astenia y/o disnea de aparicin progresiva, que se presenta inicialmente con el
esfuerzo y finalmente en reposo (acentuada por el decbito, que impide al paciente
permanecer en posicin horizontal);
el EAP: disnea aguda, estridor laringeo, tos, expectoracin espumosa, angustia,
palidez, cianosis ms o menos pronunciada, pulso rpido y dbil, crepitantes en los
dos campos pulmonares, ruidos apagados en el corazn a veces con ritmo de
galope.
Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a fallo del ventrculo derecho:
edemas en los miembros inferiores, ingurgitacin de las venas yugulares,
hepatomegalia, reflujo hepato-yugular;
ascitis en el estado avanzado.
Raramente aislada, a menudo se trata de una complicacin de la insuficiencia
ventricular izquierda.
Insuficiencia cardiaca global secundaria al fallo de los dos ventrculos:
asociacin de signos derechos e izquierdos. Los signos de la insuficiencia cardiaca
derecha a menudo aparecen en un primer plano.

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda (EAP y


shock cardiognico)
1er caso: TA conservada
Instalar al paciente en posicin semisentada y con las piernas colgando.
Oxigenoterapia con mscara de oxgeno, al mximo.
Disminuir la presin pulmonar asociando furosemida + morfina + derivado
nitrado de efecto rpido:
furosemida IV (su efecto empieza al cabo de 5 minutos y alcanza su punto ms
lgido a los 30 minutos): 40 a 80 mg cada dos horas en funcin de la evolucin
clnica, vigilando la TA, el pulso y la diuresis
+ morfina: segn la gravedad, 3 a 5 mg IV lenta 5 a 10 mg SC
+ trinitrato de glicerina sublingual: 0,25 a 0,5 mg. Vigilar la TA, administrar de nuevo
al cabo de 30 minutos si fuera necesario excepto si la TA sistlica es < 100 mm Hg.
En los casos graves, si no se dispone de ninguno de estos medicamentos, proceder
a un sangrado rpido (300 a 500 ml en 5 a 10 minutos) por la vena baslica (pliegue
del codo) vigilando la TA.
2 caso: descenso en picado de la TA, ver estado de shock cardiognico, pgina 21.

309

12

Insuficiencia cardiaca del adulto

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca crnica


El objetivo es mejorar el pronstico y la calidad de vida.

Medidas higinicas y dietticas: reduccin de los aportes de sal para limitar la retencin
hidrosdica, aporte normal de lquidos (excepto en caso de anasarca: 750 ml/24 horas).

Tratamiento de la retencin hidrosdica


Como tratamiento de primera eleccin: furosemida VO
Si los accesos son congestivos: 40 a 120 mg/da en una toma. Cuando el acceso
congestivo est bajo control, reducir la posologa a 20 mg/da en una toma.
La posologa puede aumentarse (hasta los 240 mg/da). Si estas dosis continan
siendo insuficientes, puede aadirse hidroclorotiazida VO (25 a 50 mg/da durante
algunos das).
Si resulta ineficaz y si el paciente no padece insuficiencia renal grave, asociar a la
furosemida: espironolactona VO: 25 mg/da en una toma.
Drenaje de los derrames pleurales por puncin si los hubiese.
Observacin: la administracin de diurticos expone a riegos de deshidratacin, de
hipotensin, de hipo o hiperpotasemia, de hiponatremia y de insuficiencia renal.
La vigilancia clnica (estado de hidratacin, TA) y a ser posible la biolgica (ionograma,
creatininemia), debe ser regular, sobre todo en caso de dosis elevadas o en pacientes de
edad avanzada.
Tratamiento de base

Los inhibidores del enzima conversor de la angiotensina (IECA) constituyen el


tratamiento de primera eleccin. Empezar por pequeas dosis, sobre todo si la TA es baja,
existe insuficiencia renal, hiponatremia o el paciente est siendo tratado con diurticos.
enalapril VO1: 5 mg/da en una toma durante una semana, y despus duplicar la
posologa todas las semanas hasta llegar a la dosis eficaz, habitualmente en torno a
los 10 a 40 mg/da en 1 o 2 tomas. El aumento de la posologa debe efectuarse bajo
control clnico (monitorizar la tensin arterial: la sistlica debe permanecer superior a
90 mm Hg) y biolgico (riesgo de hiperpotasemia2 y de insuficiencia renal).
En los pacientes tratados con diurticos, reducir a ser posible la posologa del
diurtico cuando se introduzcan los IECA.
Si el paciente est siendo tratado con dosis elevadas de diurticos, reducir a la
mitad la posologa inicial del enalapril (riesgo de hipotensin sintomtica grave).
No asociar IECA + espironolactona (riesgo de hiperpotasemia grave).

Los digitlicos estn indicados nicamente en caso de fibrilacin auricular probada


(ECG).
Si no hay contraindicaciones (bradicardia, trastornos del ritmo cardiaco mal
identificados):
digoxina VO: 0,5 a 1 mg dividido en 3 o 4 tomas el primer da y despus
0,25 mg/da en una toma.
La dosis teraputica est muy cerca de la dosis txica. No exceder la posologa indicada
y reducirla a la mitad, o incluso a la cuarta parte (un da de cada 2) en las personas
de edad avanzada, en pacientes desnutridos o que padezcan insuficiencia renal.
1 El enalapril puede ser reemplazado por el captopril: iniciar con 6,25 mg tres veces al da durante la primera

semana, hasta alcanzar la dosis eficaz, habitualmente en torno a los 50 mg dos veces al da. La manera de aumentar
la posologa, las precauciones de la utilizacin y la vigilancia del paciente son las mismas que para el enalapril.
2 Suele darse una hiperpotasemia moderada que no resulta inquietante mientras permanezca < 5,5 mEq/l.
310

12. Otras patologas

En la insuficiencia cardiaca izquierda y global, los derivados nitrados pueden ser


utilizados en caso de signos de intolerancia a los IECA (tos crnica, insuficiencia
renal, hipotensin severa).
dinitrato de isosorbide VO: empezar por 10 a 15 mg/da divididos en 2 o 3 tomas y
aumentar hasta la posologa eficaz, habitualmente 15 a 60 mg/da. Pueden
requerirse dosis ms importantes (hasta 240 mg/da).

Sea cual sea el tratamiento prescrito, la vigilancia debe ser regular: mejora clnica y
tolerancia del tratamiento:
- la vigilancia clnica consiste en el control del peso, de la TA, del pulso (trastornos
del ritmo) y de la evolucin de los signos (disnea, edemas, etc.).
- la vigilancia biolgica se adapta en funcin del tratamiento.

Tratamiento etiolgico

Hipertensin arterial (pgina 305); anemia (pgina 37)


Beri-beri cardiovascular o hmedo por carencia de vitamina B1
tiamina IM

o IV
Nios: 25 a 50 mg/da durante algunos das
Adultos: 50 a 100 mg/da durante algunos das
Despus sustitucin por tiamina VO
Nios y adultos: 3 a 5 mg/da en una toma durante 4 a 6 semanas
Reumatismo articular agudo
Antibioterapia

benzatina bencilpenicilina IM

Nios de menos de 30 kg de peso: 600 000 UI dosis nica


Nios de ms de 30 kg de peso y adultos: 1,2 MUI dosis nica

Tratamiento anti-inflamatorio
Empezar por cido acetilsaliclico VO: 50 a 100 mg/kg/da
Si la fiebre o los signos cardiacos persisten, sustituir por un corticoide:
prednisolona VO
Nios: 1 a 2 mg/kg/da
Adultos: 60 a 120 mg/da
Continuar este tratamiento durante 2 a 3 semanas tras haberse normalizado la
velocidad de sedimentacin y despus disminuir las dosis progresivamente (en un
periodo de dos semanas).
Para evitar una recada, volver a tomar cido acetilsaliclico paralelamente a la
disminucin de las dosis de prednisolona. El cido acetilsaliclico debe reiniciarse y
continuar hasta pasadas dos o tres semanas despus de haber interrumpido por
completo los corticoides.

Profilaxis secundaria
El tratamiento profilctico dura varios aos (hasta la edad de 18 aos, e incluso 25 en
caso de afeccin cardiaca; y de por vida en caso de afeccin valvular crnica).
benzatina bencilpenicilina IM
Nios de menos de 30 kg de peso: 600 000 UI en una inyeccin cada 4 semanas
Nios de ms de 30 kg de peso y adultos: 1,2 MUI en una inyeccin cada 4 semanas
311

12

Bocio endmico y carencia de yodo

Bocio endmico y carencia de yodo


El bocio es el aumento de volumen de la glndula tiroidea. El bocio endmico
aparece en zonas que se caracterizan por la carencia de yodo. Tambin puede estar
provocado o agravado por el consumo regular de alimentos bocigenos (mandioca,
col, nabos, mijo, etc.).
El desarrollo del bocio es un fenmeno de adaptacin: el yodo es indispensable para
la produccin de las hormonas tiroideas. Una carencia de yodo provoca un dficit de
su produccin por parte del tiroides que, para compensarlo, aumenta de volumen. En
la mayora de los casos, la funcin tiroidea contina siendo normal.
Adems de la aparicin del bocio, en la mujer embarazada la falta de yodo tiene
repercusiones muy graves en el nio (mortalidad fetal y peri-natal, retraso en el
desarrollo del nio, cretinismo). Estos riesgos deben ser prevenidos mediante un
aporte de un suplemento de yodo en las zonas de carencia probada.

Signos clnicos

Clasificacin simplificada del bocio segn la OMS:


Grupo 0: tiroides normal, no palpable o no visible
Grupo 1: tiroides palpable, no visible cuando el cuello est en posicin normal
Grupo 2: tiroides perfectamente visible cuando la cabeza est en posicin normal
Complicaciones mecnicas posibles, poco frecuentes: compresin, desvo de la
traquea o del esfago.

Prevencin y tratamiento

La prevencin tiene por objetivo reducir las consecuencias de la carencia de yodo en el


recin nacido y el nio. El enriquecimiento de la sal con yodo es la mejor forma de
prevencin y depende de un programa nacional.
Para el tratamiento curativo de los pacientes portadores de bocio y como prevencin en
las zonas carenciales donde la sal no es enriquecida con yodo: aceite yodado, informarse
de las recomendaciones nacionales. A ttulo indicativo (segn la OMS):
Poblacin

Nios de menos de un ao

Nios de 1 a 5 aos

Nios de 6 a 15 aos

Mujeres embarazadas o lactantes


o mujeres en edad reproductiva

Aceite yodado por va oral


en una toma al ao
(cpsula de 200 mg de yodo)
1 cpsula

2 cpsulas

3 cpsulas
2 cpsulas

Aceite yodado por va IM


estricta, cada 2 aos, utilizando
una jeringuilla de cristal
(ampolla de 480 mg/ml)
240 mg (0,5 ml)
480 mg (1ml)

480 mg (1 ml)
480 mg (1 ml)

Las dosis nicas utilizadas en el tratamiento curativo y en el preventivo son las mismas.
Es preferible la forma oral. Utilizar la forma inyectable en la prevencin si la
administracin anual por va oral no es posible. Los grupos de riesgo son las mujeres
embarazadas, las lactantes, las que estn en edad reproductiva y los nios.
El bocio desaparece en pocos meses en el caso de los nios. En los adultos la
desaparicin es ms lenta (a veces no desaparece nunca) an cuando la funcin tiroidea
se ha normalizado (en 2 semanas). La ciruga est indicada nicamente en caso de
complicaciones mecnicas locales.
312

Anexos
El botiqun mdico interinstitucional de emergencia
Anexo 2 (OMS)

315

Consejos prcticos para la redaccin de certificados


mdicos en caso de violencia sexual

322

Lista de medicamentos citados con sus nombres


comerciales ms habituales

325

Principales referencias

328

ndice

330

Evaluacin y tratamiento de la diarrea

Anexo 2.
Evaluacin y tratamiento de la diarrea53
A-2.1
Evaluacin de la deshidratacin en los pacientes
con diarrea
Tabla 1: Evaluacin de la deshidratacin en los pacientes con diarrea

1. Observe:

Estadoa
Ojosb
Sed

2. Explore:
Signo del
pliegue
cutneoc
3. Decida:

4. Trate:

Lcido, consciente
Normales
Bebe normalmente, no
est sediento

Inquieto, irritable
Hundidos
Bebe con avidez, est
sediento

Letrgico o insconsciente
Hundidos
Bebe poco o es incapaz de
beber

Desaparece
rpidamente

Desaparece lentamente

Desaparece muy
lentamente

El paciente
no presenta signos
de deshidratacin

Si el paciente presenta
dos o ms signos en B,
presenta cierta
deshidratacin
Pese al paciente, si es
posible, y aplique el
plan teraputico B

Si el paciente presenta dos


o ms signos en C,
presenta deshidratacin
intensa
Pese al paciente y aplique
el plan teraputico C
urgentemente

Aplique el plan
teraputico A

No hay que confundir el letargo con el sueo. Un nio aletargado no est simplemente dormido:
su estado mental est embotado y no es posible despertarlo del todo; puede parecer que est
perdiendo el conocimiento.
b
Algunos lactantes y nios tienen los ojos normalmente hundidos. Conviene preguntar a la madre
si los ojos del nio lucen siempre as o estn ms hundidos de lo habitual.
c
El signo del pliegue cutneo es menos til en los lactantes o nios con marasmo o cuasiorcor
(kwashiorkor) o en los nios obesos.

53

Departamento de Salud y Desarrollo de Nios y Adolescentes. The treatment of diarrhoea - a manual for
physicians and other senior health workers. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2005.

315

El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia

A-2.2

Tratamiento de la diarrea aguda (sin sangre)

Plan teraputico A para tratar la diarrea en el hogar


Apliqueesteplanparaensearalamadrea:

evitar la deshidratacin en el hogar mediante la administracin de ms lquido de lo


usualalnio
evitar la desnutricin mediante la alimentacin continua del nio, as como la
importanciadeestasmedidas
reconocerlossignosindicadoresdequehayquellevaralnioalagentedesalud.

LascuatroreglasdelplanteraputicoA:
Regla 1: Dar al nio ms lquido de lo usual para evitar la deshidratacin

Utilice los lquidos caseros recomendados, a saber: solucin de SRO, bebidas


adicionadas de sal (por ejemplo, agua de arroz con sal o yogur bebible que contenga
sal),sopadeverdurasodepolloconsal.
Eviteloslquidosquenocontienensal,comoelaguacorriente,elaguadecoccinde
algncereal(porejemplo,elaguadearrozsinsal),lasopasinsal,losyoguresbebibles
sinaditivosalino,ascomoelaguadecocoverde,eltdiluido(sinazcar)yeljugode
fruta recin exprimido sin azcar. Tambin hay que evitar los lquidos que ejercen
efectos estimulantes, diurticos o purgantes, como el caf y algunos ts o infusiones
medicinales.
Sepa cules son los lquidos potencialmente peligrosos que deben evitarse durante la
diarrea. Especialmente inconvenientes son las bebidas azucaradas, que pueden
producirdiarreaosmticaehipernatriemia,comolasbebidasgaseosasolosjugosde
frutacomercialesyeltazucarado.
Administre la solucin de SRO al nio como se describe en el recuadro siguiente.
(Nota: si el nio tiene menos de seis meses de edad y todava no come alimentos
slidos,administrelasolucindeSROoagua.)

Administretodoellquidoqueelniooadultodeseenhastaquedesaparezcaladiarrea.En
el caso de las SRO, guese por las cantidades que se indican a continuacin. Especifique e
indique la cantidad que hay que administrar despus de cada defecacin, utilizando una
medidalocal.

Edad

Cantidad de SRO que se


debe administrar tras cada
deposicin de heces sueltas

Cantidad de SRO que se


debe proporcionar para
uso en el hogar

24 meses

50-100 ml

500 ml/da

2 - 10 aos

100-200 ml

1 L/da

10 aos

todo lo que la persona desee

2 L/da

316

Evaluacin y tratamiento de la diarrea

EnseealamadrecmomezclaryadministrarlasSRO.

Darunacucharillacada12minutossielniotienemenosdedosaos.
Darsorbosfrecuentesdeunatazasielnioesmayor.
Si el nio vomita, esperar 10 minutos, y administrar la solucin ms espaciadamente
(porejemplo,unacucharillacada23minutos).

Si la diarrea contina despus de gastar los sobres de SRO, indicar a la madre que
administre otros lquidos como se explic anteriormente en la primera regla o que
regresepararecibirmssobresdeSRO.

Regla 2: Administrar suplementos de sulfato de cinc en comprimidos de


20 mg diariamente al nio durante 10 a 14 das
El sulfato de cinc se puede administrar en forma de comprimidos dispersables. Al
administrar sulfato de cinc a la primera manifestacin de diarrea, se reducirn tanto la
duracin como la intensidad del episodio, as como el riesgo de deshidratacin. Con la
administracincontinuadesuplementosdesulfatodecincdurante10o14das,laprdida
de cinc durante la diarrea se compensa por completo y disminuye el riesgo de que el nio
padezcanuevosepisodiosdediarreaenlosprximosdosotresmeses.
Regla 3: Seguir alimentando al nio para evitar la desnutricin

Lalactanciadebeproseguirentodosloscasos.
Se debe seguir proporcionando el alimento habitual al lactante durante la diarrea y
posteriormentehayqueaumentarelsuministrodealimento.

Nuncasedebenretirarlosalimentos,nidebediluirselacomidahabitualdelnio.
Casi todos los nios que padecen diarrea acuosa vuelven a tener apetito una vez
corregidaladeshidratacin.

Leche:
lactantes de cualquier edad que se alimentan del pecho de la madre: hay que
dejar que sigan mamando con tanta frecuencia como lo deseen. Los lactantes
tendernamamarconmsasiduidadquedecostumbre;procurequelohagan;
lactantes que no maman: se les debe suministrar su alimento lcteo usual (leche
artificial),porlomenoscadatreshoras,deserposibleentaza;
menores de 6 meses que se alimentan de leche materna y otros alimentos: hay
que amamantarlos ms. Conforme el nio se recupera y aumenta la provisin de
lechematernasedebereducirelsuministrodeotrosalimentos;
nios de por lo menos seis meses o que ya son capaces de comer alimentos
blandos:selesdebeproporcionarcereales,verdurasyotrosalimentos,ademsde
leche.Sielnioesmayordeseismesesyh adejado decomerdichosalimentos,
hay que reanudar dicha alimentacin durante el episodio diarreico o
inmediatamentedespusdesuculminacin;
losalimentosrecomendadosdebenserculturalmenteaceptablesyconseguirsecon
facilidad. La leche debe mezclarse con algn cereal; en la medida de lo posible,
adanseunaodoscucharillasdeaceitevegetalacadaporcindecereal.Sedebe
proporcionarcarne,pescadoohuevo,sisedisponededichosesosalimentos;

317

El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia

losalimentosricosenpotasio,comolasbananas,elaguadecocoverdeyeljugode
frutarecinexprimidoresultanbeneficiosos;

hagacomeralniocadatresocuatrohoras(seisvecesalda);

una vez que la diarrea ha remitido, siga proporcionando los mismos


alimentos ricos en caloras y suministre una comida ms por da que de
costumbredurantedossemanascomomnimo.

Regla 4: Llevar al nio al agente de salud cuando existen signos de


deshidratacin u otros trastornos
Lamadredebellevaralnioalagentedesalud,sielnio:

comienzaadefectarheceslquidasengrancantidad
vomitarepetidasveces
sevuelvemuysediento
comeobebemuypoco
contraefiebre
tienesangreenlasheces
noserecuperaentresdas

Plan teraputico B: tratamiento de rehidratacin oral para nios


algo deshidratados
Tabla 2: Directrices para el tratamiento de nios y adultos algo
deshidratados
Volumen aproximado de solucin de SRO para administrar en las primeras 4 horas
Edad*
Peso
Cantidad

<4 meses

4-11
meses

12-23
meses

< 5 kg

5-7,9 kg

8-10,9 kg

200-400 ml

400-600 ml

600-800 ml

2-4 aos
11-15,9 kg
800 ml-1,2 L

5-14 aos

15 aos

16-29,9 kg

30 kg

1,2-2 L

2,2-4 L

En la
medida
local
Utilice la edad del paciente solamente cuando desconozca el peso. Tambin puede calcularse
la cantidad aproximada de SRO requerida (en ml) multiplicando el peso del paciente (en kg)
por 75.

Si el nio pide ms solucin de SRO que lo indicado, dsela.


Aliente a la madre a seguir amamantando al nio.

NOTA: al inicio de la terapia, cuando el paciente todava est deshidratado, los adultos pueden
consumir hasta 750 ml por hora, si fuera necesario, y los nios hasta 20 ml por kg de peso
corporal por hora.

318

Evaluacin y tratamiento de la diarrea

Forma de administrar la solucin de SRO

EnseeaunmiembrodelafamiliaaprepararyadministrarlasolucindeSRO.
UseunacucharaotazalimpiasparadardebeberlasolucindeSROaloslactantesy
niospequeos.Nosedebenutilizarbiberones.

UsecuentagotasojeringasparaverterpequeosvolmenesdesolucindeSROenla
bocadelbeb.

Los menores de 2 aos deben recibir una cucharilla cada 1 o dos minutos; los nios
mayores(ylosadultos)puedentomarsorbosasiduosdirectamentedelataza.

Cerciresecadatantodequenohansurgidocomplicaciones.
Si el nio vomita, espere 10 minutos y reanude el suministro de SRO, pero ms
espaciadamente,porejemplo,suministreunacucharadacada2o3minutos.

Si los prpados del nio se hinchan, suspenda las SRO y dle agua o leche materna.
AdministrelasSROconformealplanAcuandohayadesaparecidolahinchazn.

Vigilancia del progreso de la terapia de rehidratacin oral

Observealniocontinuamentedurantelarehidratacin.
ProcurequelasolucindeSROseesttomandocomocorrespondeyasegresedeque
lossignosdedeshidratacinnoseestnagravando.

Alcabodecuatrohoras,vuelvaaexaminaralnioafondosiguiendolasdirectricesde
latabla1ydecidaqutratamientovaaproporcionar.

Sihanaparecidosignosdedeshidratacinintensa,pasealplanteraputicoC.
Si los signos que indican cierta deshidratacin no han desaparecido, repita el plan
teraputico B. Ofrezca al mismo tiempo alimentos, leche u otros lquidos, segn se
describeenelplanteraputicoAysigaobservandoalnioasiduamente.

En ausencia de signos de deshidratacin, se ha de considerar que el nio est


adecuadamentehidratado.Unavezcompletadalarehidratacin:
elsignodelplieguecutneoesnormal;
lasedhadesaparecido;
serestablecelaorina;
el nio se apacigua, deja de ser irritable y, por lo general, se queda
dormido.

Ensee a la madre la forma de tratar al nio en el hogar con la solucin de SRO y


alimentos, segn el plan teraputico A. Entrguele sobres de SRO en cantidad
suficienteparadosdas.

Enseleasimismolossignosindicadoresdequedebevolverallevaralnioalagente
desalud.

319

El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia

Si la terapia de rehidratacin oral debe interrumpirse


En caso de que la madre y el nio deban irse antes de finalizar la rehidratacin con la
solucindeSRO:

Indquele el volumen de solucin de SRO que debe administrar para finalizar el


tratamientode4horasenelhogar.
EntrguelesuficientessobresdeSROparacompletareltratamientodecuatrohorasy
continuarlarehidratacinoraldosdasms,comoseindicaenelplanteraputicoB.
IndquelecmoprepararlasolucindeSRO.
Ensele las cuatro reglas del plan teraputico A para el tratamiento del nio en el
hogar.

Si la terapia de rehidratacin oral no da resultado

Silossignosdedeshidratacinpersistenorecidivan,derivealnio.

Administracin de sulfato de cinc

Instaure el tratamiento complementario con sulfato de cinc en comprimidos como se


indica en el plan teraputico A en cuanto el nio sea capaz de ingerir alimentos,
despusdelperododerehidratacininicialdecuatrohoras.

Suministro de alimentos

Salvolalechematerna,nosedebendaralimentosenelperododerehidratacininicial
decuatrohoras.
LosniosquepermanezcanmsdecuatrohorasenelplanteraputicoBdebenrecibir
algnalimentocada3o4horas,segnsedescribeenelplanteraputicoA.
Todos los nios mayores de seis meses deben recibir algn alimento antes de ser
enviados a casa. Ello ayudar a que la madre comprenda la importancia de seguir
alimentandoalnioduranteladiarrea.

320

Evaluacin y tratamiento de la diarrea

Plan teraputico C: para pacientes con deshidratacin intensa


Siga las flechas. Si la respuesta es S vaya a la derecha, si es NO
vaya hacia abajo.

Inicie rpidamente la administracin i.v. de lquido. Si el paciente


puede beber, dle la solucin de SRO por la boca mientras prepara
el gotero. Administre 100 ml/kg de solucin de lactato de Ringer (o
solucin salina normal, si no se dispone de la solucin de Ringer),
repartida como se indica a continuacin:

Puede usted
proporcionar lquidos
por va intravenosa de
inmediato?

Edad

Lactantes
(menores de 12
meses de edad)
Nios mayores

No

No

No

No

30 minutos*

2,5 horas

Al cabo de 6 horas (lactantes) o de 3 horas (nios mayores)


evale el estado del paciente valindose del diagrama de
evaluacin. Luego elija el plan adecuado (A, B o C) para
proseguir con el tratamiento.
Remita inmediatamente al paciente a dicho lugar para que le
administren tratamiento i.v.

Si el paciente puede beber, entregue a la madre la solucin


de SRO y mestrele cmo administrarla durante el viaje hacia
el lugar de administracin de tratamiento i.v.

Inicie la rehidratacin por sonda con la solucin de SRO:


administre 20 ml/kg/hora durante 6 horas (120 ml/kg en total).

Puede beber el
paciente?

5 horas

Proporcione asimismo SRO en cuanto el paciente pueda beber


(unos 5 ml/kg/hora): normalmente al cabo de 2-4 horas
(lactantes) o de 1-2 horas (nios mayores).

1 hora*

Reevale el estado del paciente cada 1 o 2 horas. Si la


hidratacin no mejora, acelere la velocidad de administracin
i.v.

Sabe usted utilizar


una sonda
nasogstrica para
rehidratar al paciente?

Luego administre 70 ml/kg en:

* Repitaotravezsielpulsoradialtodavaesdbiloimperceptible.

Consigue tratamiento
i.v. en la cercana
(a una distancia de 30
minutos)?

Primero
administre
30 ml/kg en:

si presenta vmitos repetidos o aumenta la distensin abdominal,


administre la solucin ms lentamente.
si la hidratacin no mejora al cabo de 3 horas, derive al paciente a
terapia i.v.

Despus de 6 horas, reevale el estado del paciente y elija el


plan de tratamiento apropiado.

Reevale el estado del paciente cada 1 o 2 horas:

Inicie la rehidratacin por la boca con la solucin de SRO,


administre 20 ml/kg/hora durante 6 horas (120 ml/kg en total).
Reevale el estado del paciente cada 1 o 2 horas:

si presenta vmitos repetidos, administre la solucin ms


lentamente; si la hidratacin no mejora al cabo de 3 horas, derive al
paciente a terapia i.v.

Despus de 6 horas, reevale el estado del paciente y elija el


plan de tratamiento apropiado.

Urgente: derive al paciente a efectos del


tratamiento intravenoso o nasogstrico.
NB: Si fuera posible, observe al paciente por lo menos seis horas despus de la rehidratacin para
tener la certeza de que la madre puede mantener la hidratacin dando la solucin SRO por la boca.
Si el paciente es mayor de dos aos y existe clera en la zona, utilice el antibitico oral apropiado
en cuanto el paciente est consciente.

321

Consejos prcticos para la redaccin de certificados mdicos en caso de violencia sexual

Redaccin de certificados mdicos


en caso de violencia sexual
El mdico a menudo debe constatar los casos de la violencia cuyas vctimas a veces temen
informar a las autoridades competentes, sobre todo cuando se trata de poblaciones
vulnerables (refugiados, prisioneros, poblaciones civiles vctimas de la guerra, etc.). En esta
situacin, el mdico intentar averiguar si se trata de un acto aislado o de actos de violencia
perpetrados a gran escala (violaciones sistemticas por ejemplo).

Ante la violencia sexual, el mdico tiene la obligacin de redactar un certificado mdicolegal en beneficio de la vctima sea cual sea el pas donde ejerza.
Este certificado es individual (en beneficio de la vctima o de su derechohabientes) y
confidencial (derivada del secreto profesional). Los ejemplos de certificados que a
continuacin presentamos hacen referencia a la violencia sexual, pero el procedimiento es el
mismo para todas las formas de violencia intencionada.

Todo certificado mdico deber incluir:


La identidad del mdico firmante.
La identidad de la vctima (excepto para los certificados que se entreguen al ACNUR o al
CICR sin el consentimiento de la vctima, ver ms adelante).
La fecha completa y la hora del examen.
Las declaraciones de la vctima transcribiendo literalmente sus palabras.
Las constataciones del examen clnico.
La naturaleza de las pruebas o examen efectuados.
Una conclusin, incluyendo a ser posible la duracin de una incapacidad total temporal
(ITT) y la previsin de una incapacidad parcial permanente (IPP).
Notas:
En cada pgina debern constar el nombre de la vctima (excepto para certificados que
deban entregarse al ACNUR o al CICR sin consentimiento de la vctima, ver ms adelante),
el nombre del mdico y la firma, as como la fecha del examen.
Se entregar a la vctima un ejemplar nominal en caso de una posible utilizacin judicial.
Guardar una copia del certificado mdico (o, si se presenta el caso, de la declaracin
obligatoria1) en su expediente, con una referencia para poder en caso de necesidad
autentificar el certificado entregado a la vctima.

Lo que el mdico nunca debe hacer:


Expresar como suyas las explicaciones de la vctima.
Concluir cualificando l mismo la infraccin y designando a los autores de los hechos;
esto compete a la autoridad judicial.
Concluir que no ha habido abuso sexual si el examen mdico no muestra ninguna lesin.
Ejemplos de certificados mdicos para adultos y para nios (ver pginas siguientes).

Con el consentimiento de la vctima, el mdico entregar un ejemplar nominal del


certificado:
al ACNUR (al oficial de proteccin solamente) si la vctima es un refugiado o un
desplazado, para que puedan tomarse medidas de proteccin al respecto;
al CICR si se trata de una vctima de un conflicto armado o un detenido.
Sin el consentimiento de la vctima, el mdico puede entregar una copia del certificado al
ACNUR y al CICR, pero sin revelar la identidad de la vctima (concretamente no deben
constar ni el nombre, ni el apellido ni la direccin exacta).

1 La declaracin a la justicia de los casos de violencia sexual a nios menores de 15 aos es en principio

obligatoria, excepto si esta declaracin comporta el riesgo de agravar el perjuicio sufrido por el nio. Examinar
cada situacin caso por caso.

322

Consejos prcticos para la redaccin de certificados mdicos en caso de violencia sexual

Certificado mdico para un adulto


El abajo firmante, .......................................... (APELLIDO, nombre), mdico, certifica haber
examinado con fecha de .................................... (hora, da, mes, ao), a peticin propia, al/la
Seor/Seora/Seorita ....................................................... (APELLIDO, nombre), nacido(a) el
.................................................... (da, mes, ao), con domicilio en ........................................................
........................................................................................................................................(direccin exacta).
l/Ella declara haber sido vctima de una agresin sexual .................................... (hora, da, mes,
ao) en .......................... (lugar) por ............................................. (desconocido o persona conocida).

Durante la entrevista, ha declarado:


...................................................................................................................................................................
El/La Seor/Seora/Seorita .............................................. presenta los siguientes signos:

En el examen general: ...........................................................................................................................


(precisar el comportamiento: postracin, excitacin, calma, miedo, mutismo, llanto, etc.)

En el examen fsico: .........................................................................................................................


(describir toda lesin observada en todas las partes del cuerpo; signos de equimosis,
erosiones cutneas, araazos, mordeduras, estrangulacin, tumefacciones, quemaduras, etc.
Indicar la zona, la extensin, la cantidad, si son de carcter reciente o no, la gravedad, etc.)
En el examen genital: ............................................................................................................................
(signos de desfloracin reciente o no, lesiones traumticas, etc.)

En el examen anal: .................................................................................................................................


(lesiones traumticas detectables, etc.)

Exmenes practicados (sobre todo anlisis): ......................................................................................

Evaluar el riesgo de embarazo: ...........................................................................................................

En conclusin, el/la Seor/Seora/Seorita ................................................... presenta (o no)


signos de violencia recientes y una reaccin psquica compatible (o no) con la agresin que
l/ella dice haber sufrido.
(Recordatorio: la ausencia de lesiones no permite concluir que no ha habido agresin sexual).
La incapacidad total de trabajar (ITT) podra ser de ........ das bajo reserva de posibles
complicaciones. Podran quedar secuelas que llevaran a una Incapacidad Permanente
Parcial (IPP) que debern ser evaluadas posteriormente por un experto.

Certificado expedido en el da de hoy y entregado en mano al interesado(a) para lo que


corresponda.
Firma del mdico

323

Consejos prcticos para la redaccin de certificados mdicos en caso de violencia sexual

Certificado mdico para un nio


El abajo firmante, ...................................................... (APELLIDO, nombre), mdico, certifica
haber examinado con fecha de .............................................. (hora, da, mes, ao), a peticin
de ............................................................................. (padre, madre, representante legal), al/la
nio(a) ............................................. (APELLIDO, nombre), nacido(a) el .............................................
(da, mes, ao), con domicilio en .............................................................................................................
.......................................................... (direccin exacta de los padres o lugar de residencia del nio).
En el transcurso de la entrevista el nio me ha dicho:
...................................................................................................................................................................
(citar con la mayor fidelidad posible las palabras del nio sin intentar interpretarlas)
Durante la entrevista, ................................ (nombre de la persona que acompaa al nio) ha declarado:
...................................................................................................................................................................
Este/a nio/a presenta los siguientes signos:

En el examen general: ...........................................................................................................................


(precisar el comportamiento del nio: postracin, excitacin, calma, miedo, mutismo, llanto,
etc.)

En el examen fsico: ...............................................................................................................................


(describir toda lesin observada en todas las partes del cuerpo; signos de equimosis,
erosiones cutneas, araazos, mordeduras, estrangulacin, tumefacciones, quemaduras, etc.
Indicar la zona, la extensin, la cantidad, si son de carcter reciente o no, la gravedad, etc.)
En el examen genital: ............................................................................................................................
(signos de desfloracin reciente o no, lesiones traumticas, infeccin genital, etc.)

En el examen anal: .................................................................................................................................


(lesiones traumticas detectables, etc.)

Exmenes practicados (sobre todo anlisis): ......................................................................................

Evaluar el riesgo de embarazo: ...........................................................................................................

En conclusin, este/a nio/a presenta (o no) signos de violencia recientes y una reaccin
psquica compatible (o no) con la agresin que l/ella dice haber sufrido.
(Recordatorio: la ausencia de lesiones no permite concluir que no ha habido agresin sexual).
La incapacidad temporal de actividad podra ser de .......... das bajo reserva de posibles
complicaciones. Podran quedar secuelas que llevaran a una Incapacidad Permanente
Parcial (IPP) que debern ser evaluadas posteriormente por un experto.

Certificado expedido en el da de hoy y entregado en mano a ............................................ (padre,


madre o representante legal) para lo que corresponda.
Firma del mdico
324

Lista de medicamentos citados

Lista de medicamentos citados,


segn su denominacin comn
internacional (DCI)
con sus nombres comerciales ms habituales
Abacavir = ABC: Abac, Abamune, Ziagen

Benznidazol: Radanil

cido acetilsaliclico = AAS = aspirina

Biperideno: Akinetn

Aciclovir: Viratup, Zovirax

cido ascrbico = vitamina C: Redoxon


cido flico = vitamina B9

cido folnico: Refolinon

cido valproico = valproato de sodio: Depakine


Albendazol: Eskazole, Zentel

Aluminio, hidrxido de: Maalox

Amitriptilina: Elavil, Laroxyl, Triptyzol


Amodiaquina: Camoquin, Flavoquine
Amoxicilina: Amoxil, Clamoxyl

Amoxicilina/cido clavulnico = co-amoxiclav:


Augmentin
Ampicilina: Pentrexyl

Anfotericina B: Fungizone

Anfotericina B liposomial: AmBisome

Antimoniato de meglumina: Glucantime


Artemetero: Paluther

Artemetero/lumefantrina = coartemetero:
Coartem, Riamet
Artesunato: Arsumax, Plasmotrim

Artesunato/amodiaquina: Coarsucam
Atenolol: Tenormin

Azitromicina: Zithromax

Beclometasona: Beclazone, Becotide

Bencilpenicilina = penicilina G: Crystapen,


Penilevel

Bencilpenicilina procana = penicilina G procana:


Depocillin, Duracillin

Bencilpenicilina procana + bencilpenicilina = PPF:


Bicillin
Benzatina bencilpenicilina: Extencilline,
Penadur, Retarpen

Benzoato de bencilo: Ascabiol


Bisacodil: Dulcolax
Bitionol: Bitin

Captopril: Capoten, Lopril

Carbamazepina: Tegretal, Tegretol


Cefazolina: Cefacidal, Kefzol
Cefixima: Suprax

Cefotaxima : Claforan

Ceftriaxona: Rocephine
Cimetidina: Tagamet

Ciprofloxacino: Ciflox

Clindamicina: Dalacin

Clofazimina: Lampren

Clomipramina: Anafranil

Cloranfenicol: Chloromycetin, Kemicetine


Cloranfenicol oleoso

Clorfenamina = clorfeniramina: Teldrin,


Trimeton
Cloroquina: Nivaquina

Clorpromazina: Largactil, Megaphen,


Thorazine
Cloxacilina: Cloxapen, Orbenin

Co-amoxiclav = amoxicilina/cido clavulnico:


Augmentin
Coartemetero = artemetero/lumefantrina:
Coartem, Riamet
Codena

Cotrimoxazol = sulfametoxazol + trimetoprima:


Bactrim
Dapsona: Avlosulfon, Disulone
Dexametasona

325

Lista de medicamentos citados


Diazepam: Valium

Hidrxido de aluminio: Maalox

Didanosina = ddI: Videx

Hioscina butilbromuro = butilescopolamina:


Buscopina

Diclofenaco: Cataflam, Voltaren


Dietilcarbamazina: Banocide, Hetrazan,
Notezine
Digoxina: Coragoxine, Lanoxin
Dopamina: Aprical, Intropin
Doxiciclina: Vibramicina
Efavirenzo: Sustiva

Eflornitina: Ornidyl
Enalapril: Renitec

Epinefrina = adrenalina

Ergocalciferol = vitamina D2

Eritromicina: Erythrocin, Pantomicina,


Propiocine
Espectinomicina: Stanilo, Trobicin

Espironolactona: Aldactone, Spiroctan


Estavudina: Stavir, Zerit, Zeritavir
Estibogluconato de sodio: Pentostam
Estreptomicina

Etambutol: Dexambutol, Myambutol

Fenitona: Di-hydran, Dilantin, Epanutin


Fenobarbital: Gardenal, Luminal

Fenoximetilpenicilina = penicilina V: Oracilline,


Ospen
Fitomenadiona = vitamina K1
Fluconazol: Triflucan

Fluoxetina: Fluctine, Prozac

Furosemida = frusemida: Lasilix, Lasix,


Seguril
Gelatina fluida modificada: Plasmion
Gentamicina: Genticina
Gluconato de calcio
Glucosa 10%
Glucosa 50%

Griseofulvina: Fulcin, Grisefuline, Grisovin


Haloperidol: Haldol, Serenace
Hidralazina: Apresoline

Hidroclorotiazida: Esidrex, HydroSaluric


Hidrocortisona: Efcortesol, Cortagen,
Solu-cortef
326

Hierro, sales de (sulfato o fumarato de hierro)


Ibuprofeno: Advil, Brufen, Nureflex
Indinavir: Crixivan

Inmunoglobulina anti-rbica

Inmunoglobulina antitetnica

Isoniazida = INH: Cemidon, Rimifon


Itraconazol: Sporanox

Ivermectina: Mectizan, Stromectol


Ketamina: Ketalar, Ketanest

Ketoconazol pomada: Nizoral


Lactulose: Duphalac

Lamivudina = 3TC: Epivir, Lamivir

Levonorgestrel: Norlevo, Plan B, Vikela


Lidocana = lignocana: Xilocana
Loperamida: Imodium, Imosec
Magnesio (sulfato)

Malatin: Prioderm

Mebendazol: Pantelmin, Vermox, Wormin


Mefloquina: Lariam

Melarsoprol: Arsobal

Metoclopramida: Primpern
Metronidazol: Flagyl

Miconazol muco-adhesivo: Tibozole


Minociclina: Minocin
Misoprostol
Morfina

Morfina de liberacin inmediata: Sevredol

Morfina de liberacin prolongada: Kapanol


Naloxona: Nalone, Narcan
Nelfinavir: Viracept

Nevirapina: Neravir, Nevimune, Viramune


Niclosamida: Tredemine, Yomesan

Nicotinamida = vitamina PP = vitamina B3:


Nicobion
Nifedipino: Adalat

Nifurtimox: Lampit

Nistatina: Mycostatin, Nystan

Lista de medicamentos citados


Nitrofurantona: Furadantine

Sulfato de zinc

Oxibuprocana

Tenofovir = TDF: Viread

Omeprazol: Mopral

Oxitocina: Syntocinon

Paracetamol = acetaminofn: Doliprane,


Panadol

Paromomicina = aminosidina: Gabbroral,


Humatin
Pentamidina: Pentacarinat
Permetrina 1%: Lyclear

Permetrina 5%: Lyclear dermal cream


Pirazinamida: Zinamide

Piridoxina = vitamina B6: Hexobion, Pyroxin


Pirimetamina: Daraprim, Malocide

Podofilotoxina: Condyline, Condylox, Wartec


Poligelina: Haemacel

Polividona yodada: Betadine

Potasio (cloruro): KCl retard, Potasion


Prazicuantel: Biltricide, Cysticide

Prednisona equivalente de prednisolona:


Dacortin, Normonsona

Procana bencilpenicilina = procana penicilina G:


Depocillin, Duracillin
Procana bencilpenicilina + bencilpenicilina =
procana penicilina fuerte (PPF): Bicillin
Prometazina: Fenergan
Quinina

ReSoMal = sales de rehidratacin oral para nios


gravemente desnutridos
Retinol = vitamina A

Ribavirina: Rebetol, Virazid

Rifampicina: Rifaldin, Rimactan

Suramina: Germanin

Tetraciclina pomada oftlmica

Tiamina = vitamina B1: Benerva, Bevitine


Tinidazol: Fasigyne
Tioacetazona

Tramadol: Adolonta, Tralgiol

Triclabendazol: Egaten, Fasinex

Trinitrato de glicerilo = nitroglicerina = trinitrina


Vacuna antidiftrica-antitetnica-antitosferina
Vacuna anti-hepatitis B

Vacuna antimeningoccica A+C

Vacuna antimeningoccica A+C+W135


Vacuna anti-rbica
Vacuna BCG

Vacuna contra el sarampin


Vacuna contra el ttanos

Vacuna contra la encefalitis japonesa


Vacuna contra la fiebre amarilla
Vacuna contra la polio

Valproato de sodio = cido valproico: Depakine


Violeta de genciana = cristal violeta = GV
Vitamina A = retinol

Whitfield (pomada de) equivalente de pomada al


3% de cido saliclico y al 6% de cido benzoico
Yodo: Lipiodol

Zidovudina: Retrovir
Zinc (sulfato de)

Ringer lactato = solucin de Hartmann


Ritonavir: Norvir

Salbutamol = albuterol: Ventadur, Ventoln


Sales de hierro (sulfato o fumarato de hierro)
Sales de rehidratacin oral = SRO = ORS
Saquinavir: Fortovase, Invirase
Sulfadiazina: Adiazine

Sulfadiazina argntica: Flammazine

Sulfadoxina/pirimetamina: Fansidar

327

Principales referencias

Principales referencias
Publicaciones OMS
OMS. Tratamiento sintomtico en fase terminal, Ginebra, 1999.

OMS. El tratamiento de la desnutricin grave. Manual de uso para mdicos y personal sanitario
en puestos de responsabilidad, Ginebra, 2000.
WHO. The management of nutrition in major emergencies, Ginebra, 2000.
WHO. The clinical use of blood handbook, Ginebra, 2001.

WHO. Management of severe malaria. A practical handbook, Ginebra, 2000.


WHO. Guidelines for the treatment of malaria, Ginebra, 2006.

WHO in collaboration with MSF. Human African Trypanosomiasis. A guide for drug supply,
Ginebra, 2002.

OMS. Comit de la OMS de expertos sobre la rabia. Serie de informes tcnicos, 8 informe,
Ginebra, 1992.
WHO. Plague manual, Ginebra 1999.

WHO/INAIDS. Safe and effective use of antiretroviral treatments in adults with particular
reference to resource limited settings, Ginebra, 2000.
OMS. Dengue hemorrgico, Ginebra, 1998.

WHO. Guidelines for the management of sexually transmitted infections, Ginebra, 2003.

WHO. Managing complications in pregnancy and childbirth. A guide for midwives and
doctors, Ginebra, 2003.
WHO. Guidelines for the management of sexually transmitted infections, Ginebra, 2003.

WHO. Hospital care for children. Guidelines for the management of common illnesses with
limited resources, 2005.
WHO. WHO Model Formulary, Ginebra, 2006.

Otras publicaciones
American Public Health Association. Control of communicable diseases manual, 2004.

British Medical Association and Pharmaceutical Society of Great Britain. British National
Formulary, n 52, 2006.
Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed., McGraw-Hill Education, 2004.
328

Principales referencias

Mansons tropical diseases, 21st ed., Gordon C Cook editor, 2002.

Martindale. The Complete Drug Reference, The Pharmaceutical Press, 2006.

Oxford Medical Publications. Oxford handbook of tropical medicine, Oxford University


Press, 2005.
The Sanford. Guide to HIV/AIDS therapy, 2005.

Transactions of Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. Leishmaniasis in Sudan,


vol. 95, 2001.

329

ndice

ndice
A

Aborto ...............................................................247
Aborto, amenaza..............................................247
Absceso amebiano del hgado .........................88
Absceso amigdalar ............................................54
Absceso dentario agudo .................................287
Absceso dento-seo agudo.............................287
Absceso mamario ............................................276
Absceso parotdeo ...........................................278
Abscesos............................................................274
Acceso delirante agudo ..................................300
Afecciones del duodeno ...................................89
Afecciones del estmago ..................................89
Agitacin...........................................................293
Amebiasis ......................................................83,88
Amenaza de aborto .........................................247
Amenaza de parto prematuro .......................249
Amigdalitis aguda .............................................53
Anamnesis ..........................................................10
Anemia hemoltica ............................................38
Anemia ................................................................37
Angiomatosis bacilar ......................................217
Anguiluliasis ....................................................155
Anquilostomiasis .............................................154
Ansiedad...........................................................291
ntrax................................................................106
Ascaridiasis ......................................................154
Asma....................................................................74
Asma agudo .......................................................74
Asma crnico......................................................76
Ataques de pnico ...........................................291
Avitaminosis A.................................................121
Avitaminosis C...................................................94

Bejel....................................................................112
Beri-Beri ............................................................310
Bocio endmico ................................................312
Borreliosis .........................................................182
Botriocefalosis ..................................................152
Bronquiolitis .......................................................64
Bronquitis aguda ...............................................62
Bronquitis crnica..............................................63
Brucelosis ..........................................................176

Campylobacter....................................................213
Candidiasis digestiva.................................92,214
Candidiasis vaginal..................................233,244
Carbunco...........................................................109
Carencia de cido flico....................................38
Carencia de hierro .............................................38
Carencia de vitamina A ..................................121

330

Carencia de vitamina C ....................................94


Carencia de yodo .............................................312
Cataratas ...........................................................128
Cefaleas y VIH .................................................218
Ceguera de los ros ...................................128,157
Certificado mdico, violacin ........................322
Cervicitis ...........................................................233
Cestodosis.........................................................152
Chagas, enfermedad de ..................................142
Chancro blando.........................................236,245
Cisticercosis ......................................................153
Cistitis aguda....................................................224
Clamidiasis .........................................231,233,244
Clera ..................................................................84
Condilomas ...............................................243,245
Conjuntivitis.....................................................123
Conjuntivitis del recin nacido......................124
Convulsiones......................................................23
Criptococosis .............................................215,218
Crisis de asma ....................................................74
Cryptosporidiosis .....................................147,213
Curas .................................................................253
Cyclosporiosis ..................................................147

Delirium tremens.............................................293
Dengue ..............................................................201
Dentarias, infecciones .....................................287
Depresin..........................................................297
Dermatitis seborreica ......................................217
Dermatofitosis..................................................104
Dermatologa, examen......................................97
Dermo-hipodermitis necrsicas ....................108
Deshidratacin, protocolo OMS ....................315
Desmodontitis ..................................................287
Diarrea aguda.....................................................83
Diarreas parasitarias .......................................147
Difteria ................................................................55
Disentera................................................86,88,213
Dispepsia ............................................................91
Distomas ...........................................................149
Distomatosis .....................................................149
Dolor abdominal bajo en mujeres .................239
Dolor....................................................................29
Donovanosis.....................................................236
Duodeno, afecciones .........................................89

Eclampsia.....................................................25,307
Eczema...............................................................117
Edema agudo de pulmn ...............................308
Embarazo extrauterino ...................................247
Endometritis .....................................................240
Enfermedad de Chagas...................................142

ndice

Enfermedad del sueo ....................................139


Enfermedad hemorrgica del recin nacido,
profilaxis, fitomenadiona .........................177
Envenamiento ..................................................283
Epiglotitis aguda................................................51
Epilepsia..............................................................24
Erisipela ............................................................107
Eritema en las nalgas en nios lactantes ......103
Escalas de evaluacin del dolor.......................30
Escarlatina...........................................................93
Escorbuto ............................................................94
Esquistosomiasis..............................................150
Esquizofrenia....................................................300
Estado confusional ..........................................294
Estado de shock .................................................17
Estafilococia pleuro-pulmonar .................73,215
Estmago, afecciones ........................................89
Estomatitis ..........................................................92
Etmoiditis aguda ...............................................50
Examen clnico ...................................................10

Fasciite necrosante...........................................108
Fiebre ............................................................26,220
Fiebre amarilla .................................................204
Fiebre recurrente por garrapatas ...................183
Fiebre recurrente por piojos ...........................182
Fiebre tifoidea...................................................174
Fiebres hemorrgicas vricas..........................204
Filariasis ............................................................157
Filariasis linfticas ...........................................161
Fornculo..........................................................106

Giardiasis .....................................................83,147
Gonococia genitale ............................231,233,244

Hematoma retroplacentario ...........................249


Hemorragia del alumbramiento....................250
Hemorragia digestiva .......................................90
Hepatitis vricas ...............................................198
Herida simple...................................................256
Herpes cutneo ................................................116
Herpes genital ...........................................236,245
Herpes oral ..................................................92,214
Hidatidosis .......................................................153
Hidrosadenitis axilar.......................................217
Hipertensin arterial .......................................305
Hipoglucemia.................................................... 24
Histoplasmosis.................................................215

Imptigo............................................................105
Infeccin por VIH y SIDA ..............................207
Infecciones cutneas bacterianas...................105
Infecciones dentarias.......................................287

Infecciones difusas crvico-faciales ..............288


Infecciones genitales altas ..............................240
Infecciones genitales.................................229,244
Insomnio ...........................................................292
Insuficiencia cardiaca del adulto...................309
Isosporiasis ................................................147,213

Kala-azar ...........................................................144
Kwashiorkor.......................................................40

Laboratorio, examen..........................................11
Laringitis aguda.................................................51
Leishmaniasis...................................................144
Lepra..................................................................113
Leptospirosis ....................................................180
Leucoplasia oral...............................................214
Linfadenopata persistente generalizada .....216
Linfogranuloma venreo ................................236
Litiasis urinaria ................................................223
Loasis..........................................................128,159

Malnutricin aguda grave................................40


Marasmo .............................................................40
Meningitis bacteriana......................................165
Meningitis parasitarias ...................................218
Metrorragias .....................................................246
Micosis superficiales .......................................103
Microsporidium..................................................213
Miositis del psoas ............................................280
Mordeduras venenosas...................................283

Nematodiasis....................................................154
Neumocistosis ..................................................215
Neumona aguda ...............................................66
Neurosfilis .......................................................218

Oncocercosis..............................................128,157
Opistorquiasis ..................................................149
Otitis externa aguda ..........................................57
Otitis media aguda ............................................57
Otitis media crnica supurativa ......................59
Oxiurosis ...........................................................155

Paludismo .........................................................131
Pnico (ataques de)..........................................291
Papilomavirus ...........................................243,245
Paragonimosis..................................................149
Parlisis flccidas agudas ...............................193
Parto prematuro, amenaza .............................249
331

ndice

Pediculosis ........................................................101
Pelagra...............................................................118
Peniciliosis ........................................................215
Perforacin gstrica...........................................90
Peste...................................................................178
Pian ....................................................................112
Picaduras venenosas .......................................283
Pielonefritis aguda...........................................226
Pinta ...................................................................112
Piodermitis .......................................................105
Piojos .................................................................101
Piomiositis ........................................................279
Placenta previa.................................................248
Poliomielitis......................................................192
Pre-delirium tremens ......................................293
Pre-eclampsia ...................................................307
Prostatitis aguda ..............................................228
Protozoosis intestinales ..................................147
Psicosis ..............................................................300
Psoas, miositis del............................................280
Psoriasis y VIH.................................................217
Pterigin............................................................128
Puncin lumbar ...............................................166

Quemaduras.....................................................266
Querato-conjuntivitis viral epidmica..........125
Quiste hidatdico .............................................153

Rabia ..................................................................194
Reflujo gastro-esofgico....................................89
Reumatismo articular agudo .........................310
Rickettsiosis eruptivas ....................................185
Rinitis ..................................................................49
Rinofaringitis......................................................49
Rotura uterina ..................................................249

Salpingitis .........................................................240
Sarampin.........................................................189
Sarna ....................................................................98
Secrecin uretral ..............................................231
Secrecin vaginal anormal .............................233
Seno, absceso ....................................................276
Shigellosis ......................................................83,86
Shock anafilctico ..............................................17
Shock cardiognico............................................17
Shock hemorrgico............................................17
Shock hipovolmico ..........................................17
Shock sptico ......................................................17
SIDA ..................................................................207
Sfilis ...........................................................236,245
Sndromes post-traumticos ..........................295
Sinusitis aguda...................................................50
Suturas ..............................................................258

332

Teniasis ..............................................................152
Ttanos ..............................................................170
Tifoidea, fiebre .................................................174
Tifus ...................................................................185
Tia ....................................................................104
Tos ferina.............................................................60
Toxoplasmosis cerebral............................218,219
Tracoma.............................................................126
Transfusin sangunea ......................................38
Trastornos bipolares ........................................302
Trastornos psicticos .......................................300
Treponematosis ................................................111
Tricocefalosis ....................................................154
Tricomoniasis ............................................233,244
Tripanosomiasis africana ................................139
Tripanosomiasis americana............................142
Triquiniasis .......................................................156
Tuberculosis pulmonar .....................................79

lcera de pierna...............................................281
lceras gastro-duodenales ...............................89
lceras genitales ..............................................236
Uretritis .............................................................231
Urticaria.............................................................117

Vaginitis ............................................................233
Venenos .............................................................283
VIH, infeccin por ...........................................207
Violencia sexual ........................................230,322

Xeroftalmia .......................................................121
Xerosis cutnea difusa ....................................217

Zona ...................................................................116

Otros ttulos de la misma coleccin


Mdicaments essentiels - guide pratique dutilisation
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Mars 2013