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Apoio:
Realizao:
SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA
FEDERAO BRASILEIRA DE
GASTROENTEROLOGIA
Editorial
A Sociedade Brasileira de Hepatologia tem como um de
seus objetivos primordiais a promoo de Educao Mdica
Continuada de elevada qualidade cientfica. Neste projeto
ela se prope a faz-lo atravs de discusso de casos
clnicos, entrevistas e revises de atualizao sobre temas
fundamentais em Hepatologia, abordados por renomados
especialistas da rea.
A Zambon participa desta iniciativa, levando classe
mdica a melhor mensagem tcnico-cientfica, com o apoio
da Sociedade Brasileira de Hepatologia.
Nesta edio o mdico ter a oportunidade de atualizar
seus conhecimentos atravs da informao mais precisa e
atual sobre um importante problema: COLESTASE.
Joo Galizzi Filho
Presidente
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SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA
FEDERAO BRASILEIRA DE
GASTROENTEROLOGIA
Cortesia:
COLESTASE
Fernando Wendhausen Portella
Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Hepatologia (1997-1999)
Fundador e Primeiro Presidente do Grupo de Fgado do Rio de Janeiro
Ex-Diretor dos cursos anuais de Gastroenterologia e Hepatologia do Servio de Hepatologia da
Santa Casa do Rio de Janeiro
Ex-Research Fellow do Royal Free Hospital de Londres (Dame Professor Sheila Sherlock)
Conceito e Classificao
O termo colestase foi introduzido por Popper e Schaffner
e significa estagnao de bile no fgado. Pode ser definida como a sndrome resultante do deficiente fluxo de bile
para o duodeno e classicamente dividida em extra-heptica e intra-heptica. A colestase extra-heptica resulta da
obstruo dos principais ductos biliares localizados fora
do fgado ou ao nvel de seu hilo. Tambm chamada de
ictercia obstrutiva, pelo fato de haver ntida obstruo
mecnica ao fluxo de bile. Na colestase intra-heptica a
obstruo do fluxo de bile pode ser demonstrada quando
so comprometidos os ramos de maior calibre da rvore
biliar intra-heptica, ou seja, o sistema biliar de grandes
ductos, com dimetros entre 150m e 1,5mm, representado pelos ductos segmentares e os ductos septais
de maior calibre. o que ocorre na litase intra-heptica
e nos tumores compressivos. Na maioria dos casos de
colestase intra-heptica comprometido o sistema biliar
de pequenos ductos, representados pelos colangolos ou
canais de Hering, ductos interlobulares (cerca de 20m
de dimetro) e ductos septais de menor calibre, ou seja,
de 1 e 2 gerao (entre 40 e 100 m), raramente os
de 3 gerao. Geralmente, esse tipo de colestase est
associado a doenas alo ou auto-imunes ou a idiossincrasia a drogas,no havendo superposio com as condies
que afetam os grandes ductos. Excees so constitudas
pela colangite esclerosante primria, que geralmente
Etiopatogenia
A colestase intra-heptica classificada em hepatocanalicular (intra-lobular), ductular e ductal (interlobular). As diferentes etiologias so apresentadas na Figura 2.
A colestase hepatocanalicular resulta de defeito secretor
em organelas intracelulares do hepatcito ou leso ao nvel do canalculo biliar. As principais causas esto no Figura 3. A colestase hepatocanalicular por drogas pode ser
de 2 tipos: colestase simples ou pura, que tem como prottipos os esterides sexuais e anabolizantes e hepatite
colesttica, o tipo mais comum de colestase por drogas.
Alm da clorpromazina, classicamente descrita, azatioprina, carbamazepina, ciclosporina, metimazol, terbinafina,
troglitazona, amoxicilina/ clavulanato, sulfa-trimetoprim,
nitrofurantona e a azitromicina tm sido relacionados
como agentes causais.
Na colestase ductular so afetados pequenos ductos (colangolos ou canais de Hering) que comunicam o canalculo
biliar com os ductos interlobulares. O agente responsvel
geralmente uma droga e a colestase est relacionada
preferencialmente a um
metabolito.
Geralmente
transitria, a colestase
pode ser mais persistente, com o surgimento de
progressiva ductopenia. A
clorpromazina o prottipo desse grupo, produzindo um quadro geralmente
benigno. Entre as drogas
incriminadas citam-se aloFigura 2 - Classificao da colestase intra-heptica de
purinol, carbamazepina,
acordo com os provveis locais de comprometimento
barbitricos, terfenadina,
da rvore biliar (Adaptado de S. Skerlock, 1991)
clindamicina, clorpropamida, captopril, fenitona, trimeto- lestticas crnicas. Cirrose biliar primria, colangite esprim-sulfametoxazol, itroconazol e flucloxacilina, ocasio- clerosante primria, colangite auto-imune, sarcoidose
nalmente evoluindo para leses irreversveis, que tornam colesttica, doena enxerto-hospedeiro e rejeio crnica
necessrio o transplante.
de fgado transplantado so as principais representantes
As doenas que produzem colestase ductal caracterizam- desse grupo.
se pela progressiva destruio e reduo dos ductos inter- Um grande nmero de medicamentos pode provocar duclobulares, com dimetro inferior a 100m. o grupo das topenia, por mecanismo idiossincrsico (Figura 6).
doenas ductopnicas, apresentadas no Figura 4.
Nos defeitos de desenvolvimento da placa ductal, as le- Clnica das Colestases
ses resultam de destruio dos ductos durante o de- Nas colestases intra-hepticas crnicas um relativo bem
senvolvimento embrionrio, muitas vezes provocada por estar frequente, embora, por vezes, a astenia e o prurido
agentes externos, sobretudo infecciosos. Constituem um predominem, mesmo na ausncia de ictercia. Outros asconjunto de doenas que apresentam amplo espectro de pectos clnicos relevantes so apresentados no Figura 7.
destruio ductal, desde a completa ausncia (atresia) at Na colestase extra-heptica sintomas mais agudos, como
reduo numrica importante (hipoplasia) (Figura 5).
dor e febre podem estar associados ictercia, configuNa sndrome de Allagille, forma sindrmica de hipoplasia rando a trade de Charcot, enquanto o achado de vescula
de ductos biliares, associam-se face triangular caracte- palpvel e cstica denuncia a presena de obstruo neorstica, defeitos vertebrais (vrtebras em borboleta), plsica do coldoco terminal (lei de Courvoisier).
anormalidades cardiovasculares (estenose de artria
pulmonar/sopros), embriotoxon posterior, xantomatose, Laboratrio na Colestase
retardo mental, hepatoesplenomegalia e prurido, entre Alteraes bioqumicas no sangue, urina e fezes esto reoutras alteraes que compem um quadro de evoluo lacionadas no Figura 8.
surpreendentemente boa, atingindo com certa frequncia O diagnstico etiolgico requer em muitos casos a utilizaa 3 dcada de vida.
o de marcadores virais, tumorais e imunolgicos. Entre
A hipoplasia de ductos biliares no sindrmica do adulto, estes ltimos, ressalta a importncia do anticorpo anti-mitambm denominada ductopenia idioptica do adulto, tem tocndria (AMA) para o diagnstico da cirrose biliar prisido progressivamente mais observada, apresentando es- mria, embora outros marcadores possam ter utilidade
pectro clnico varivel. Por vezes assintomtica, com bilir- (Figura 9).
rubinas normais, em outras ocasies apresentase como doena benigna,
com evoluo favorvel
e resposta satisfatria
ao cido ursodesoxiclico, apesar da ictercia e
prurido. Mais raramente
pode apresentar-se como
doena progressiva, com
casos fatais e indicao
Figura 4 - Etiologia da colestase ductal (Doenas
Figura 3 - Etiologia da colestase hepatocanalicular
de transplante.
ductopnicas)
ou intra-lobular
A fibrose cstica, a deficincia de alfa-1 antitripsina e a sndrome de
Zellweger (doena peroxisomal) podem tambm
resultar em hipoplasia
dos ductos interlobulares.
As ductopenias de origem imunolgica constituem um importante
Figura 5 - Classificao das ductopenias que ocorrem
Figura 6 - Ductopenia por drogas (Adaptado de
grupo de doenas co- por distrbios no desenvolvimento intrauterino
Levi C e Lindor K D, 2003)
Diagnstico Diferencial
O diagnstico das colestases pode ser conduzido de
acordo com o algortmo apresentado na Figura 10. Nele
podemos observar o papel fundamental desempenhado
pelo ultra-som, aps a realizao da anamnese, exame
fsico e exames laboratoriais de rotina. Pela demonstrao ou no dos ductos biliares dilatados, o ultra-som nos
dirige para os diagnsticos provveis de colestase extra
ou intra-heptica, respectivamente. O passo propedutico seguinte depender da suspeita clnica, obtida a partir
da rotina inicial. No caso dos ductos dilatados, a presena de febre e dor, com ou sem ictercia, sugere litase
coledociana. A eco-endoscopia, quando disponvel, define
melhor o diagnstico e permite de imediato a papilotomia teraputica, atravs da CPRE. Quando dor do tipo
Tratamento
O tratamento das colestases compreende medidas gerais, voltadas para a preveno e controle das complicaes da colestase crnica, e especficas, visando a etiologia. O tratamento especfico pode ser clnico, cirrgico,
endoscpico ou, em alguns casos atravs da radiologia
intervencionista. As medidas gerais utilizadas nas colestases, cirrgicas ou clnicas, esto delineadas no Figura 11.
O tratamento do prurido, muitas vezes prioritrio, realizado atravs de diferentes esquemas medicamentosos.
(Figura 12) A preveno e controle das doenas sseas,
em particular a osteoporose, tem assumido importncia crescente nas
colestases crnicas, especialmente quando h
indicao de transplante
heptico e no ps-transplante. (Figura 13)
Imunossupressores
No tratamento especfico
das colestases de natuFigura 8 - Alteraes laboratoriais
reza imunolgica diverna colestase
sos imunossupressores
tm sido utilizados. Corticosterides, azatioprina,
metotrexate e clorambucil apresentaram por
vezes resultados favorveis. Mais recentemente,
ciclosporina, tacrolimus
e micofenolato mofetil
vieram trazer novas possibilidades no controle
Figura 10 - Algortmo para o diagnstico diferencial
das colestases
dessas patologias.
Entre os agentes especficos utilizados nas colestases crnicas, destaca-se o cido ursodesoxiclico. (UDCA) (Figura
4) O UCDA um estreo-ismero do cido quenodesoxiclico (CDCA), que tem a propriedade de ser muito mais
hidroflico do que os cidos biliares normalmente secretados pelo fgado. Quando administrado em doses teraputicas, ele passa a constituir cerca de 40% do pool total de
cidos biliares presentes na bile, tornando-a menos detergente e menos txica. O seu efeito benfico na dissoluo
de clculos vesiculares de colesterol j fora comprovado
na dcada de 70 (juntamente com o seu estreo-ismero,
o CDCA, mais txico do
que ele). Mais recentemente, entretanto,
foi comprovada a sua
ao favorvel em diversas doenas colestticas, como a cirrose
biliar primria, colestase intra-heptica da
gravidez, algumas colestases medicamentosas, e peditricas
Figura 11 - Medidas gerais no tratamento
(fibrose cstica, Allagille, colestase
Byler). Tem sido usado
empiricamente em diversos outros tipos de
colestases crnicas,
como colestases pstransplante, colestase
benigna recorrente e
colestase ps-hiperalimentao parenteral,
com resultados variveis. Na CBP, em doses
Figura 13 - Tratamento da doena ssea
de 13 a 15 mg/kg/dia, colestase
da
na
Bibliografia
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4-
567-
8-
9-
10-
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13 -
Estudo comentado
Prof. Dr. Claudio Augusto Marroni
Professor Associado do Departamento de Medicina Interna-Disciplina de Gastroenterologia- Fundao Faculdade
Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre. Hepatologista do Grupo de Transplante Heptico de adultos da
Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre / FFFCMPA
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