realizao

sociedade brasileira
de hepatologia

Programa de Educao
Mdica Continuada

Doena ssea na
Cirrose Heptica
apoio

FEderao brasileira de
gastroenterologia

Editorial

Raimundo Paran
Presidente

A Sociedade Brasileira de Hepatologia tem como um de seus objetivos

primordiais a promoo de Educao Mdica Continuada de elevada qualidade
cientfica. Neste projeto ela se prope a faz-lo atravs de discusso de casos
clnicos, entrevistas e revises de atualizao sobre temas fundamentais em
Hepatologia, abordados por renomados especialistas da rea.
A Zambon participa desta iniciativa, levando classe mdica a melhor
mensagem tcnico-cientfica, com a realizao da Sociedade Brasileira de
Hepatologia.
Nesta edio o mdico ter a oportunidade de atualizar seus conhecimentos
atravs da informao mais precisa e atual sobre um importante problema:
Doena ssea na Cirrose Heptica.

Editores cientficos
ALBERTO QUEIROZ FARIAS
Coordenador Clnico do Servio de Transplante e Cirurgia do
Fgado do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo; Professor Doutor do Departamento
de Gastroenterologia da Universidade de So Paulo (USP)

Acio Flvio Meirelles de Souza

Professor Adjunto de Gastroenterologia do Departamento de Clnica Medica da UFJF; Chefe do
Servio de Gastroenterologia e Coordenador do Centro de Hepatites do Hospital Universitrio
da Universidade Federal de Juiz de Fora, MG

realizao:

sociedade brasileira
de hepatologia

Atha Comunicao e Editora e-mail: 1atha@uol.com.br

Criao e Coordenao editorial

apoio:

FEderao brasileira de
gastroenterologia

Doena ssea na Cirrose Heptica

Luciana Lofgo Gonalves

Doutora em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (FMUSP). Professora do Departamento
de Clnica Mdica da Escola Superior de Cincias da Santa Casa
de Misericrdia de Vitria (EMESCAM)

Introduo
A doena metablica ssea que ocorre em pacientes
com doena heptica crnica conhecida como osteodistrofia heptica. Inicialmente descrita em pacientes
com colestase crnica, a doena metablica ssea reconhecida atualmente como uma complicao que pode
acometer pacientes com doena heptica de diversas
etiologias.1 A osteodistrofia heptica est associada a
ocorrncia de fraturas espontneas ou associadas a
pequenos traumatismos, com impacto na morbidade e
na qualidade de vida do paciente.2
O termo osteodistrofia heptica engloba dois processos
distintos, a osteoporose, caracterizada pela reduo da
massa ssea, e a osteomalcia, desordem caracterizada pela mineralizao deficiente do osteide. Na osteomlacia a massa ssea quantitativamente normal, a
alterao fundamental na mineralizao ssea, dependente de concentraes adequadas de clcio, fsforo e
vitamina D.2 Embora o fgado tenha um papel importante
no metabolismo da vitamina D, a osteoporose e no a
osteomalcia a condio mais comumente observada
nesses pacientes.1,3,4
A osteoporose definida como uma doena esqueltica caracterizada pelo comprometimento da resistncia
ssea, predispondo o indivduo a risco de fratura.5 A
densitometria ssea por DEXA (dual energy x-ray absorptiometry) o exame padro ouro para o diagnstico e para o acompanhamento de pacientes com osteoporose, pois permite a quantificao da densidade
mineral ssea. De acordo com a Organizao Mundial
de Sade,6 o diagnstico de osteoporose baseado no
resultado de escore T. A presena de escore T menor
que 2,5 define a presena de osteoporose e significa

que a densidade mineral ssea est 2,5 desvios padro

abaixo da mdia da populao adulta jovem e saudvel.
Um T escore entre -1,0 e - 2,5 caracteriza a presena
de osteopenia.
A densitometria tambm importante para predizer o
risco de fratura, que mostra uma relao continua com
a densidade ssea. A cada diminuio de um desviopadro na densidade mineral ssea, o risco de fratura
dobra.4,7

Prevalncia de osteoporose e fraturas na cirrose

A prevalncia de osteoporose na cirrose heptica
varivel. Diversos estudos realizados nas ltimas dcadas estimam que 12% a 55% dos cirrticos apresentam osteoporose.1,4,8 Essa diferena de prevalncia
pode ser explicada pela heterogeneidade em relao
a etiologia da hepatopatia, idade, estado nutricional e
gravidade da doena heptica. Alguns autores demonstraram que o risco de osteoporose em pacientes com
cirrose parece ter relao com a gravidade da doena
heptica,9 porm esses achados no foram confirmados por outros autores.10
Os pacientes com cirrose biliar primria (CBP) apresentam maior prevalncia de osteoporose, cerca de 32%,
devido presena de fatores de risco adicional para a
osteoporose, como colestase crnica, predominncia
de sexo feminino e de idade avanada.11-14 Em casustica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP), 83% dos
pacientes com CBP apresentavam osteoporose, uma
prevalncia maior que a da literatura. Nesse estudo do
HC-FMUSP no foi observado a ocorrncia de fraturas
em um seguimento de trs anos.15

A prevalncia de fraturas nos pacientes com doena heptica varia de 6 a 35% ocorrendo mais nas mulheres
aps a menopausa e nos pacientes em uso prolongado de corticosteride.1,2,4,16-19 As fraturas geralmente
ocorrem em reas de osso trabecular, como vrtebras
e costelas, sendo raras em regio de pelve e ossos
longos.8,18
A maior parte dos pacientes submetidos ao transplante
de fgado apresenta uma rpida reduo na densidade mineral ssea nos primeiros 3 a 6 meses aps o
transplante, decorrente principalmente de altas doses
de corticosteride utilizadas nesse perodo.20 Fatores
como imobilizao prolongada e os distrbios do metabolismo mineral tambm contribuem para perda ssea
ps-transplante.21 O uso de outros imunossupressores,
como tacrolimos e ciclosporina, tambm foram implicados.4 Esse perodo inicial de rpida perda ssea
seguido de um perodo de estabilizao e recuperao
da massa ssea, que em 2 anos atinge os nveis pr
transplante.21 Uma pequena reduo na densidade mineral ssea aps o transplante suficiente para aumentar o risco de fratura, que ocorre mais nos primeiros
dois anos aps transplante.18,21

Patognese da doena ssea na cirrose

A massa ssea depende do balano entre dois processos opostos: a reabsoro pelos osteoclastos e a
formao ssea induzida pelos osteoblastos. Essa remodelao ssea ocorre constantemente e regulada
por inmeros hormnios e fatores de crescimento.22
Embora fatores genticos exeram grande influncia
no metabolismo sseo, a prtica de exerccio fsico,
uma boa condio nutricional com ingesto adequada
de clcio e vitamina D e um ambiente hormonal normal
so fundamentais.17,18
Alm dos fatores de risco habituais da osteoporose
como idade acima de 65 anos, sexo feminino, baixo ndice massa corporal (IMC) e raa branca, diversos fatores ligados doena heptica de base esto envolvidos
na patognese da osteoporose. A hiperbilirrubinemia,
o hipogonadismo, o consumo excessivo de lcool e as
deficincias nutricionais tm efeito deletrio no metabolismo sseo. O uso de drogas como corticosteride
e inibidores da calcineurina (ciclosporina e tacrolimus)
so especialmente importantes na rpida perda ssea
observada aps o transplante.22,23
Alguns estudos indicam que a reduo na formao ssea o principal mecanismo envolvido na osteoporose
em pacientes com doenas hepticas. A reduo de
fatores trficos como a IGF-1 (insulin-like growth factor),
comumente observado em pacientes com cirrose heptica, reduz da atividade osteoblstica.24 Estudos experimentais mostram que nveis elevados de bilirrubina reduzem a capacidade de proliferao dos osteoblastos.25

O aumento da reabsoro ssea tambm est implicado

no desenvolvimento da osteoporose.2,3,23 Os mecanismos
que levam a maior atividade dos osteoclastos ainda no
esto totalmente esclarecidos. O hipogonadismo e a deficincia de vitamina D j foram relacionados ao aumento
do turnover sseo.2,3,22,23 Pacientes cirrticos apresentam reduo dos nveis de osteoprotegerina, protena da
famlia de receptores do fator de necrose tumoral, que
atua inibindo a maturao e atividade dos osteoclastos.
Nveis reduzidos dessa protena estariam associados a
uma maior reabsoro ssea em cirrticos.26
Outros fatores contribuem para o desenvolvimento de
osteoporose em pacientes com doena heptica crnica
como o polimorfismo do gene do receptor da vitamina
D e do gene do colgeno tipo alfa I.27,28

Rastreamento da osteoporose
A densitometria ssea o teste padro ouro para avaliao da massa ssea e para o diagnstico de osteoporose. Os marcadores bioqumicos do metabolismo
sseo, como a frao ssea da fosfatase alcalina, osteocalcina e peptdeos do pr-colgeno tipo I, marcadores
de sntese, e a fosfatase cida tartarato resistente e os
produtos da degradao do colgeno, marcadores de
reabsoro ssea, podem ser utilizados para monitorizao de osteoporose, porm sua utilizao limitada
em pacientes com doena heptica.8,29
A densitometria ssea deve ser realizada em todo paciente com diagnstico de cirrose heptica, nos candidatos a transplante de fgado, nos pacientes com diagnstico de CBP e nos pacientes que fazem uso crnico
corticosteride, em dose maior que 5 mg de prednisona
por dia.1 Alm dessas indicaes, a densitometria dever ser realizada em todas as mulheres com doena
heptica crnica que estejam na ps menopausa e nos
pacientes que alm da doena heptica apresentam um
fator de risco adicional para osteoporose como tabagismo, etilismo, hipogonadismo masculino, amenorria
secundria ou baixo IMC.8
A reavaliao deve ser feita com uma nova densitometria ssea a cada 2 ou 3 anos, se o exame inicial for
normal. Reavaliaes mais freqentes, com densitometria anual, so necessrias nos pacientes com cirrose
heptica avanada e naqueles em uso prolongado de
corticosteride.1

Tratamento
Os objetivos do tratamento da osteoporose so: reduzir
o risco de fraturas e reverter a perda ssea. O tratamento da osteoporose em pacientes com doenas hepticas crnicas baseado nas recomendaes para
tratamento de mulheres na ps-menopausa, pois so
poucos os estudos em hepatopatas. O tratamento da
osteoporose pode ser dividido em tratamento farmacolgico e no farmacolgico.

Tratamento no farmacolgico
Os fatores que contribuem para perda ssea devem ser
evitados e o paciente deve ser orientado a suspender o
uso de lcool e fumo e evitar uso excessivo de caf. A
prtica de exerccio fsico regular deve ser incentivada
e a dose de corticosteride deve ser reduzida, sempre
que possvel.2 O paciente deve ter uma dieta balanceada rica em clcio e vitamina D. A suplementao de
clcio reduz a perda de massa ssea e reduz o risco
de fraturas em pacientes com osteoporose e, portanto
todos os pacientes devem receber 1000 a 1500 mg
de clcio elementar por dia. Tambm devem receber
400 a 800 unidades de vitamina D. Em pacientes com
deficincia de vitamina D, os nveis devem ser corrigidos
pela administrao de doses maiores de vitamina D.
Especial ateno deve ser dada a pacientes que utilizam
colestiramina, pois sua administrao reduz a absoro
intestinal de vitamina D.4,8,17,30

Tabela 1 Bifosfonatos frequentemente utilizados no Brasil.

Bifosfonato

Via de administrao

Esquema posolgico

Etidronato

Oral

400 mg/dia 14 dias

4 / 4 meses

Alendronato

Oral

10 mg /dia ou
70 mg /semana

Risedronato

Oral

5 mg /dia ou
35 mg /semana

Ibandronato

Oral

150 mg/ ms ou
2,5 mg/ dia

Pamidronato

Endovenosa

30 a 60 mg
3/ 3 meses

Zoledronato

Endovenosa

4 mg
3/ 3 meses

Tratamento farmacolgico
Bifosfonatos

Terapia de reposio hormonal

Os bifosfonatos so drogas anti-reabsortivas, que aumentam a massa ssea e reduzem a incidncia de fraturas.
Os compostos contendo nitrognio como o alendronato,
risendronato, ibandronato, pamidronato e cido zoledrnico, so mais potentes que os bifosfonatos no nitrogenados como o etidronato.5 So drogas seguras, com
poucos efeitos colaterais e comprovadamente eficazes
na reduo da incidncia de fraturas em mulheres na
ps-menopausa. Existe preocupao em relao ocorrncia de esofagite induzida pelos bifosfonatos, o que
poderia limitar o seu uso em pacientes com hipertenso
portal e varizes de esfago17. Embora ainda poucos, os
trabalhos que avaliaram o uso dos bifosfonatos em hepatopatas crnicos mostraram que essas drogas so
eficazes e seguras nessa populao de pacientes.2,4
A tabela 1 mostra os bifosfonatos disponveis comercialmente no Brasil. Desses, o alendronato, o etidronato,
o pamidronato e o zoledronato j foram avaliados em
pacientes com hepatopatia crnica.2 O mais utilizado
o alendronato na dose de 10 mg via oral uma vez
ao dia ou 70 mg uma vez por semana. O pamidronato
e o zoledronato so drogas mais potentes disponveis
apenas para administrao endovenosa.4
Um estudo recente mostrou que a administrao de
4 mg de zoledronato, por via endovenosa, a cada 3
meses foi eficaz em prevenir a perda ssea no primeiro
anos aps transplante.31 A necrose de mandbula uma
complicao rara, recentemente descrita em pacientes recebendo terapia com bifosfonatos. Os primeiros
relatos foram em pacientes com neoplasias em uso
de pamidronato ou zoledronato venoso, porm alguns
casos tm sido associados ao uso de alendronato ou
ibandronato.4,32

Por muitos anos, dados de observao associaram o

uso da terapia de reposio hormonal com a preveno da osteoporose e reduo do risco de fraturas
em mulheres na ps-menopausa.5 Em pacientes com
hepatopatia crnica, a administrao de estrgenos,
quando indicada, deve ser realizada preferencialmente por via transdrmica, considerando os riscos e os
benefcios, principalmente na presena de colestase.3
Um estudo prospectivo recente mostrou aumento do
risco de doena cardiovascular e de cncer de mama
em mulheres que receberam reposio hormonal.33 No
momento, a partir desse estudo, a reposio hormonal
deve ser indicada com muita cautela, no sendo considerado tratamento de escolha para pacientes com
osteoporose.2,4

Raloxifeno
O raloxifeno um modulador seletivo do receptor estrognico que tem os efeitos positivos do estrognio
sobre o osso, sem efeitos colaterais sobre mama e
endomtrio. Levy e colaboradores mostraram que o
raloxifeno, na dose de 60 mg por dia durante um ano,
foi eficaz em prevenir a perda ssea em pacientes
com CBP.34

Calcitonina
A calcitonina inibe a reabsoro ssea e tem sido usada por via subcutnea ou intranasal em pacientes que
apresentam contra-indicao ou que no toleram outras
drogas anti-reabsortivas. bem tolerada e o efeito colateral mais observado a irritao nasal. Sua eficcia
em pacientes com doena heptica crnica no foi estabelecida.2

Consideraes Finais
A figura 1 mostra as recomendaes da
Associao Americana de Gastroenterologia para diagnstico e tratamento da osteoporose em pacientes com doenas hepticas.1 Pacientes com doena heptica
crnica e com densitometria normal devem
receber orientaes quanto a medidas preventivas: praticar regularmente exerccio
fsico, manter uma dieta balanceada com
ingesto adequada de clcio e vitamina D,
para de fumar, evitar uso de lcool. Caso
faam uso crnico de corticosterides,
usar sempre a menor dose possvel. Nos
pacientes com osteoporose, alm das mediadas preventivas deve-se introduzir tratamento medicamentoso, preferencialmente
com bifosfonados.

Densidade mineral ssea (DMO) avaliada pela DEXA

DMO normal
T escore > -1

Medidas
preventivas

Osteopenia
T escore -1 a -2,5

Medidas preventivas

Osteoporose
T escore > -2,5

Medidas

Repetir DEXA em 2 anos

preventivas

Se uso prolongado de

Iniciar uso de

corticosteride considerar

bifosfonatos

uso de bifosfonatos e

Considerar

repetir DEXA em 1 ano

outras drogas

Figura 1 Recomendaes da Associao Americana de Gastroenterologia para diagnstico

e tratamento da osteoporose em pacientes com doenas hepticas.

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AASLD Practice Guidelines: Cirrose Biliar Primria

Cludia Alves Couto
Professora Adjunta do Departamento Clnica
Mdica FM-UFMG.
Coordenadora do Ambulatrio de Fgado Clnico
do IAG- HC, UFMG.

A partir do guideline da American Association for the Study of Liver

Diseases (AASLD) publicado no Hepatology (julho/2009), que revisou
o tema Cirrose Biliar Primria (CBP), efetuamos os comentrios dos
aspectos referentes ao diagnstico de CBP e s formas especiais.

CPB
Foram simplificados os critrios anteriores (2000). Como recomendao geral, a AASLD prope em 2009, para diagnstico de CBP, a
utilizao da presena de apenas dois dos seguintes critrios (evidncia IB): 1) colestase bioqumica caracterizada principalmente por elevao de fosfatase alcalina (FA); 2) positividade do anticorpo antimitocndria (AMA); 3) evidncia histolgica de colangite no-supurativa
destrutiva. Assim, deve-se suspeitar de CBP em todos os casos de
colestase crnica, caracterizada por FA 1,5X o valor normal e AST
< 5X o valor normal, aps a excluso de outras causas de doena
heptica (histria clnica e avaliao por imagem obrigatria). A partir
de alteraes colestticas laboratoriais, confirma-se o diagnstico
com a positividade do AMA. A bipsia heptica pode ser utilizada
como recurso diagnstico adicional em casos especiais, na vigncia
de AMA negativo e para excluso de doenas concomitantes, como
hepatite autoimune (HAI) e esteatoepatite no alcolica. No entanto,
a bipsia permite o estadiamento e prediz a resposta ao tratamento.
A elastografia tissular tem sido estudada com potencial de substituir
a bipsia para estadiamento na CBP.

Alteraes laboratoriais
O padro de alteraes laboratoriais presente na maioria dos pacientes com CBP caracteriza-se por elevao de FA, alteraes discretas
de ALT ou AST e elevao de imunoglobulinas sricas (principalmente
IgM). No entanto, alguns pacientes podem apresentar maiores alteraes de ALT e AST associadas elevao de IgG. O padro de alteraes laboratoriais se relaciona com o estgio da doena e a gravidade
das leses histolgicas. Assim, na ausncia de cirrose, a intensidade
da alterao de FA se relaciona com a gravidade da ductopenia e inflamao; aumentos de ALT e IgG refletem a intensidade da inflamao e
necrose periportal e lobular; a hiperbilirrubinemia relaciona-se com a
gravidade da ductopenia e necrose. Elevaes de BT e gamaglobulinas
associadas queda de albumina e plaquetas so indicadores precoces
de progresso para cirrose e hipertenso portal.

nfilos, podendo conter granulomas epitelioides, especialmente nos

estdios iniciais da doena. As leses histolgicas so classificadas
em quatro estdios: [I] inflamao portal com ou sem leso ductular
florida; [II] evoluo do estdio I com hepatite de interface e ductopenia; [III] distoro da arquitetura com septos fibrosos; [IV] cirrose
com ndulos regenerativos. So reconhecidos dois tipos principais de
hepatite de interface caracterizados como hepatite de interface linfoctica (semelhante da hepatite autoimune) e hepatite de interface
biliar, na qual h intensa reao ductular com proliferao ductular,
edema, infiltrao neutroflica, fibrose periductular e necrose hepatocitria. A gravidade da hepatite de interface fator preditor forte
do desenvolvimento de fibrose extensa.

Diagnsticos dos casos especiais

CBP-AMA negativo
Refere-se aos casos com apresentao clnica, bioqumica e histolgica idntica da CBP na ausncia de positividade do AMA.
Esses pacientes apresentam evoluo clnica e resposta bioqumica
ao tratamento com cido ursudesoxiclico semelhantes s dos com
CBP-AMA positivo. Quase todos os pacientes apresentam positividade para outros autoanticorpos, especialmente o AAN e SMA.
Abandonou-se o termo colangiopatia autoimune.

Sobreposio HAI com CBP

Usualmente se refere ao paciente com CBP-AMA positivo que apresenta HAI simultaneamente. No h dados suficientes na literatura
para esclarecer se esses pacientes apresentam evoluo clnica e
resposta ao tratamento diferente dos com CPB apenas. O termo
pode tambm se referir a pacientes com doenas sequenciais CBP/
HAI (publicado em srie de casos). menos frequente o relato de
pacientes com HAI que desenvolveram CBP.

Formas hbridas CBP/HAI

O AMA por imunofluorescncia positivo em 95% dos pacientes.

Nos pacientes AMA negativos, deve-se considerar ainda como marcadores diagnsticos: o anticorpo antincleo (AAN), particularmente
o anti-GP210 e/ou anti-SP100, podendo ser tambm marcadores
prognsticos e o AMA-M2 pesquisado por ELISA ou Western blot. Foi
citada ainda a grande prevalncia (at 50%) de outros anticorpos,
especialmente, AAN e SMA, em pacientes com CBP.

Tm sido utilizados dois escores na literatura para diagnstico das

formas hbridas. So critrios arbitrrios, baseados em opinio de
especialistas e ainda no validados por estudos de longo prazo: 1)
escore do IAIH-G, que foi originalmente criado para diagnstico da
HAI, e 2) escore que utiliza a presena de, no mnimo, dois critrios
maiores de cada doena para caracterizar a forma hbrida. Assim,
so necessrios, alm de dois critrios para CBP, mais dois dentre
os trs seguintes: ALT > 5X o valor superior da normalidade; IgG
2X o valor superior da normalidade; inflamao periportal ou perisseptal moderada a grave. Comenta-se estudo (critrios do IAIH-G)
que encontrou pior evoluo (maior incidncia de complicaes da
HP, bitos e transplante) em pacientes com formas hbridas (N = 26)
ao comparar com a evoluo de pacientes com CPB (N = 135). No
entanto, no houve padronizao do tratamento.

Histologia

HAI-AMA positivo

A CPB caracteriza-se histologicamente por colangite crnica, no

supurativa, destrutiva, predominantemente dos ductos interlobulares
e septais. O termo leso ductular florida se refere presena de
infiltrado inflamatrio intenso e necrose circunjacente aos ductos
biliares. O infiltrado consiste em linfcitos, mononucleares e eosi-

H pouca informao na literatura. Alguns pacientes com HAI e

AMA positivo no apresentam alteraes biliares bipsia heptica
e mostram evoluo clnica semelhante da HAI. O guideline refora
a necessidade de melhores estudos de longo prazo caracterizando a
histria natural da HAI, da CBP e formas hbridas.

Autoanticorpos

Ursacol Revista SBH/ Abr2010

202722

O uso prolongado diminui a progresso

da CBP e a necessidade de transplante
heptico1
Estimula a secreo biliar

Ao imunomoduladora

Diminui a evoluo para

o bito e melhora os sintomas
de prurido e fadiga em 4 anos
1,2

Referncias bibliogrficas: 1. Poupon RE, Poupon R, Balkau B. Ursodiol for the long-term treatment of primary biliary cirrhosis; The UDCA-PBC Study Group. N Engl J Med. 1994;330:1342-7. 2. Bula do produto. Ursacol.
Ursacol, cido ursodesoxiclico. Comprimido simples 50, 150 e 300 mg, embalagens com 20 comprimidos. Uso oral - Uso adulto. Indicaes:
Dissoluo
dos clculos biliares, formados por colesterol que apresentam litase por clculos no radiopacos,
com dimetro inferior a 1 cm, em vescula funcionante ou no canal coldoco; para pacientes que recusaram a interveno
cirrgica ou apresentam contraindicaes
para a mesma; em casos de supersaturao
biliar de colesterol na anlise da bile colhida
por cateterismo duodenal. Cirrose biliar: tratamento da forma sintomtica da cirrose biliar primria; alteraes
qualitativas e quantitativas da bile; colecistopatia calculosa em vescula biliar funcionante; litase residual do coldoco ou recidivas aps interveno

sobre as vias biliares; sndrome dispptico-dolorosas das colecistopatias com ou sem clculos e ps-colecistectomia; discinesias das vias biliares e sndrome associada; alteraes lipmicas por aumento do colesterol e/ou triglicrides; teraputica coadjuvante
da litotripsia extracorprea.

Contraindicaes: Ictercia obstrutiva e hepatites agudas graves; colecistite, clicas biliares frequentes, lcera gastroduodenal em fase ativa; alteraes hepticas e
intestinais,,qque interferem com a circulao
entero-heptica
p dos cidos biliares;; insuficincia renal grave;
g ;ppacientes em estado terminal de cirrose biliar primria. contraindicado em processos inflamatrios do intestino delgado ou do intestino grosso e em caso de hipersensibilidade aos componentes da frmula.
Precaues
e advertncias: - Gerais: Os clculos radiotransparentes, que melhor respondem ao tratamento litoltico, so aqueles pequenos e mltiplos em vescula biliar funcionante; um eventual controle da composio
biliar, para verificar a saturao
em
colesterol, representa importante elemento de previso para um xito favorvel do tratamento. - Gravidez e/ou lactao:
Este medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas sem orientao mdica. Informe imediatamente seu mdico em caso de
suspeita de gravidez. No h estudos que confirmem ou no a eliminao atravs do leite materno e, portanto, no recomendado a mulheres que estejam amamentando.

Interaes medicamentosas: Com anticidos a base de alumnio, colestiramina, clofibrato e neomicina.

Reaes
adversas: Diarreia, dores estomacais, nusea a vmito, constipao
intestinal, dor de cabea,
indigesto ou gosto metlico na boca. Posologia e administrao:
A dose diria deve ser administrada em 2 ou 3 vezes ao dia, aps as refeies.
Metade da
dose diria poder ser administrada aps o jantar. A ingesto antes de deitar aumenta a eficcia do medicamento. - Dissoluo
de clculos biliares: 5 a 10 mg/kg de peso corporal, dividida em duas ou trs tomadas, por perodos de 4 a 6 meses, pelo menos,
podendo chegar a 12 meses. - Preveno
da litase biliar: 300 mg duas vezes ao dia, por perodos de tratamento de at seis meses. - Sintomas disppticos: geralmente so suficientes doses de 50 mg trs vezes ao dia, ou 150 mg duas vezes ao dia. - Cirrose
biliar primria estgio I a III: 12 a 15 mg/kg/dia, dividida em duas a quatro doses, por um perodo de 9 meses a 2 anos de tratamento. - Cirrose biliar primria estgio IV com bilirrubinemia normal: 12 a 15 mg/kg/dia, dividida em duas a quatro doses, por um
perodo de 9 meses a 2 anos de tratamento, devendo ser realizado controle peridico da funo
heptica. - Cirrose biliar primria estgio IV com bilirrubinemia elevada: 6 a 8 mg/kg/dia (metade da normal), dividida em duas a quatro doses. - Terapia coadjuvante
de litotripsia
p extracorprea:
p 8 mg/kg/dia,
g g , associada a 7 mg/kg/dia
g g de cido ursodesoxiclico,,p, por um pperodo de tratamento qque se inicia 2 a 3 semanas antes da interveno
at 1 ms aps
p o procedimento.
p
No necessria a reduo posolgica na insuficincia
renal, uma vez que o cido ursodesoxiclico excretado predominantemente pela bile e somente uma quantidade muito pequena pela urina. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. Registro MS.: 1.0084.0067z

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