CURSO PR-SELEO RESIDNCIA MDICA

CPSRM 2002

EXAME SIMULADO - 2002

PARTE 1 MEDICINA INTERNA

1. Com relao aos mecanismos fisiopatolgicos envolvidos na insuficincia cardaca esquerda, assinale
o conjunto de sinais e sintomas que mais provavelmente indicam a presena de aumento da presso
capilar pulmonar.
(A) Edema de membros inferiores, congesto heptica e fadiga geral
(B) Fadiga geral, anorexia e dispnia
(C) Dispnia em repouso, dispnia paroxstica noturna e ortopnia
(D) Dor abdominal, hemoptise e edema de membros inferiores
(E) Sncope, dor torcica e tosse seca
Dispnia em repouso, DPN e ortopnia so manifestaes de congesto pulmonar, que decorrente do
aumento da presso capilar pulmonar na insuficincia cardaca. Edema de MsIs, congesto heptica,
dor abdominal (geralmente secundria ao edema heptico, ou isquemia mesentrica nesse
segundo caso, podendo ser decorrente de baixo dbito cardaco) costumam ser secundrias
disfuno cardaca direita, o que no causa elevao da presso capilar pulmonar. Fadiga geral,
anorexia e sncope, bem como dor torcica, podem ser explicadas por falha de bomba, que significa
baixo dbito ou IC antergrada, no retrgrada. A tosse seca poderia ser decorrente de edema
pulmonar, mas a alternativa no pode ser a verdadeira por conter ainda sncope e dor torcica.
2. Em pacientes com insuficincia cardaca classe III ou IV, j em uso de digoxina e diurticos, que medicao comprovadamente aumenta a sobrevida?
(A) Antagonistas do clcio
(B) Inibidores da ECA e beta-bloqueadores
(C) Dinitrato de isossorbida
(D) Heparina
(E) Aspirina
A associao de vasodilatadores no tratamento da IC avanada mostrou-se eficaz na dcada de 70.
Drogas como hidralazina associada ao uso de Isossorbida mostraram valor neste propsito, embora os
inibidores da ECA tenham sido superiores em estudos posteriores. Mais recentemente os betabloqueadores mostraram esse benefcio, pela modulao da hiperatividade simptica secundria IC.
3. Com relao aos fatores de risco para cardiopatia isqumica, assinale a afirmao correta.
(A) O HDL-colesterol inferior a 35 mg/dl fator de risco independente para cardiopatia isqumica.
(B) O risco para o desenvolvimento de cardiopatia isqumica independe do grau de hipertenso arterial
sistmica.
(C) O fumo constitui-se em fator de risco para cardiopatia isqumica apenas quando associado a
hipertenso arterial sistmica.

(D) O risco da associao de diabete melito, fumo e hiper colesterolemia para cardiopatia isqumica no
maior do que o induzido por cada uma desses fatores isoladamente.
(E) Pacientes diabticos com controles glicmicos adequados no apresentam risco aumentado para
cardiopatia isqumica.
Nveis baixos de HDL-colesterol tm se mostrado comportar-se como fator de risco independente para
a cardiopatia isqumica, bem como o tabagismo a hipertenso, a diabetes melito e a
hipercolesterolemia. A hipertenso, alm de ser um fator de risco independente, apresenta um aumento
da taxa de incidncia de acidentes vasculares com o aumento dos nveis pressricos. A diabetes,
quando bem controlada apresenta diminuio substancial do risco, mas sem zer-lo. A soma dos
fatores de risco faz subir as taxas de inncidncia: quanto maior o nmero de fatores de risco, maior a
incidncia.
4. Que dado define melhor o diagnstico diferencial entre insuficincia renal crnica e insuficincia renal
aguda?
(A) Hematcrito
(B) Creatinina srica
(C) Tamanho dos rins
(D) Potssio srico
(E) Presena de atrito pericrdico
O tamanho dos rins num exame de imagem auxilia a identificao de uma IR crnica (rins diminudos)
de uma IR aguda (rins normais em tamanho). Existem, contudo, algumas situaes crnicas em que os
rins podem estar aumentados de volume: rins policsticos, amiloidose, etc. Queda do hematcrito,
aumento da creatinina e do potssio srico e atrito pericrdico podem aparecer em situaes agudas e
crnicas.
5. Em relao ao tratamento da asma aguda na sala de emergncia, assinale a afirmao correta.
(A) No adulto, o uso de agonistas beta-2 adrenrgicos por via parenteral encorajado, j que os
estudos tm demonstrado ser essa via mais eficaz que a inalatria, ainda que os efeitos adversos
sistmicos possam ser maiores.
(B) A utilizao da aminofilina por via intravenosa deve ser evitada em gestantes, pois pode acarretar
complicaes fetais.
(C) Se a crise asmtica for prolongada, o uso inalatrio de agonistas beta-2 adrenrgicos pode ser
repetido a intervalos de 20 a 30 minutos.
(D) Quando utilizada a aminofilina por via intravenosa para a crise asmtica, usar doses elevadas em
idosos.
(E) O uso de corticosterides por via inalatria indicado para o manejo da asma aguda quando a crise
for prolongada e no responder administrao de broncodilatadores.
Numa crise asmtica as drogas de escolha so os beta-agonistas inalatrios, que podem ser repetidos
a cada 20-30 minutos. A aminofilina tem sido colocada em segundo plano nessa situao, se que
ainda apresenta indicao. Os corticosterides inalatrios so drogas para prevenir as crises, mas no
tem espao no manejo da crise aguda.
6. Paciente de 45 anos est internado em uma unidade de tratamento intensivo sob ventilao mecnica. Sua radiografia de trax mostra acentuada infiltrao pulmonar bilateral, sem aumento de rea
cardaca. O respirador est regulado com frao inspiratria de 100% e presso positiva expiratria
final (PEEP) de 16 cm de H2O; a gasometria arterial mostra uma PaO2 de 120 mmHg. Qual a causa
mais comum da situao descrita acima (sndrome de distrio respiratria do adulto)?
(A) Trauma
(B) Sepse
(C) Aspirao
(D) Quase afogamento
(E) Hemorragia
Todas as situaes descritas so causas potenciais de SDRA. A sepse , de longe, a causa mais
comum, at por ser uma situao clnica muito freqente.
OBS.:Consideramos correta, tambm, a alternativa (A) Trauma.

7. As condies cardacas abaixo recomendam a profilaxia antibitica para endocardite bacteriana

durante procedimentos de risco (cirrgicos ou traumticos), EXCEO DE
(A) valvas cardacas prostticas.
(B) cardiomiopatia hipertrfica.
(C) cirurgia de revascularizao coronria prvia.
(D) estenose mitral
(E) malformao cardaca congnita.
Todas as situaes acima descritas requerem profilaxia da endocardite infecciosa, com exceo da
cirurgia de revascularizao miocrdica que no adiciona risco para essa situao clnica.
8. Paciente de 30 anos, sem doena crnica, com histria de pneumonia alveolar de extenso sublobar,
adquirida na comunidade, com 36 horas de evoluo, apresenta um derrame pleural homolateral de
pequena a moderada extenso. Est afebril h 6 horas. O tratamento iniciado com penicilina procana
intramuscular em regime ambulatorial deve ser
(A) modificado, com acrscimo de gentamicina e oxacilina, e indicada hospitalizao.
(B) mantido e acrescido de imediata puno pleural para esvaziamento do lquido.
(C) mantido sem alterao.
(D) mantido, mas indicada hospitalizao
(E) modificado, com substituio da penicilina por aminoglicosdeo ou cefalosporina.
O derrame descrito provavelmente metapnneumnico, pela boa evoluo do paciente, e por isso no
necessita troca de conduta. A antibioticoterapia est adequada e no h necessidade de puno. Esta
s seria necessria em derrames extensos e com suspeita de complicao.
9. Paciente de 65 anos, em tratamento para mieloma mltiplo, apresenta temperatura axilar de 38oC,
calafrios, tosse, dor torcica ventilatrio-dependente e estertores crepitantes na base lateral do
hemitrax esquerdo. O raio X de trax compatvel com o diagnstico de pneumonia segmentar. Com
base nestes dados, o agente etiolgico mais provvel :
(A) Streptococcus pneumoniae.
(B) Legionella pneumophila
(C) Mycoplasma pneumoniae
(D) Pneumocystis carinii.
(E) Klebsiella pneumoniae
O germe mais freqente o S. pnneumoniae, embora o paciente seja um imunodeprimido; todavia, a
consoldao alvolo-ductal sugere o germe. Pnnneumocistose paresentaria um quadro de pneumionia
difusa. Legionelose uma ocorrncia da comunidade e costuma ocorrer em paciente previamente
sadios. O micoplasma uma doena do jovens sadios e a Klebsiela uma pneumonia que ocorre mais
em alcolistas e pacientes internados.
10. Homem de 72 anos, com longa histria de tabagismo e portador de doena broncopulmonar obstrutiva crnica, est hospitalizado para tratamento de uma exacerbao por infeco respiratria. Est
recebendo de forma adequada antibitico, agonista beta-2 adrenrgico, xantina e corticosteride. Em
funo da piora progressiva do quadro clnico, foi transferido para unidade de terapia intensiva. Qual
das gasometrias abaixo indicaria iniciar ventilao mecnica?
(A) pH 7,18 - pCO2 85 - pO2 40
(B) pH 7,35 - pCO2 50 - pO2 60
(C) pH 7,40 - pCO2 39 - pO2 60
(D) pH 7,40 - pCO2 39 - pO2 85
(E) pH 7,50 - pCO2 25 - pO2 65
As indicaes de ventilao mecnica nas exacerbaes agudas de uma DPOC incluem os sinais de
fadiga, o riso de narcose carbnica e a hipoxemia sevra. A gasometria da alternativa A mostra
importante acidose respiratria com severa hipoxemia. A hipercapnia presente coloca em risco de uma
narcose a maior oferta de ooxigenioterapia. Nas demais gasometrias a PaO@ no est severamente
diminida, sendo a nica que se ennnquadraria no caso, a gasometria da alternativa B, que tambm
tem hipercapnia, mas sem hipoxemia severa, o que no seria caso de ventilao mecnica. As
gasometrias C, D e E no tem alteraes severas que indiquem qualquer medida invasiva.
11. Qual, dentre os agentes abaixos, NO determina nefrotoxicidade?

(A) Contrastes radiogrficos

(B) Penicilinas
(C) Aminoglicosdeos
(D) Tetraciclinas
(E) Isoniazida
Apenas a isoniazida, capaz de causar neuropatia e hapatotoxicidade est fora do grupo de drogas
nefrotxicas entre as acima citadas.
12. Com relao ao tratamento da doena broncopulmonar obstrutiva crnica (DBPOC), assinale a
afirmao correta.
(A) Por se tratar de doena crnica e irreversvel, os corticosterides no possuem nenhuma indicao
nesta situao clnica.
(B) A hipoxemia arterial persistente em repouso (PaO2 < 55 mmHg) constitui uma indicao para
oxigenioterapia domiciliar fora dos perodos de exarcebao da doena e aps utilizao de todas as
outras medidas teraputicas.
(C) A oxigenioterapia domiciliar no prolonga a sobrevida do paciente com hipoxemia arterial crnica,
embora fornea alvio da dispnia e melhore a qualidade de vida
(D) Os broncodilatadores adrenrgicos inalatrios s devem ser utilizados se for demonstrada uma
melhora objetiva no volume expiratrio forado (VEF1) ao seu uso
(E) A vacina pneumoccica deve ser administrada anualmente.
A alternativa correta a B: a oxigenioterapia domiciliar est indicada para pacientes cronicamente
hipoxmicos, por aumentar a sobrevida, exclui-se a alternativa C. Os corticosterides injetveis so
parte do armamentrio da DPOC com indicao precisa na existncia de brocoespasmo e obstrua~da
via ara, o que elimina a alternativa A.
Os brocodialtadores sempre auxiliam, mesmo na inexistncia de melhora expiromttrica aps seu uso.
A alternativa E pode causar confuso, uma vez que a vacinao para contra pneumococo tem sido
indicada.
13. Paciente adulto, com edema generalizado, apresenta exame comum de urina com protena de
++++, albumina srica de 2,1 g/dl, creatinina srica de 2,7 mg/dl e bipsia renal compatvel com
glomerulopatia membranosa. Subitamente apresenta dispnia, hemoptise e dor torcica. O que deve
ser administrado de urgncia?
(A) Diurtico
(B) Heparina
(C) Antibitico
(D) Inibidor da enzima de converso da angiotensina
(E) Albumina humana
O quadro clnico sugere a ocorrncia de um processo tromboemblico pulmonar, logo a indicao de
anticoagulao sistmica com heparina.
14. Assinale a afirmao INCORRETA com relao a acidose tubular renal tipo IV - hipoaldosteronismo
hiporreninmico.
(A) Pode estar associada a nefropatia diabtica.
(B) H hiperpotassemia e pH urinrio diminudo.
(C) Pode estar associada a nefropatia da doena falciforme
(D) H hipertenso, hipocloremia e sdio urinrio reduzido
(E) Pode estar associada a abuso de analgsicos.
A acidose tubular renal tipo IV uma alterao renal adquirida, cuja anormalidade renal morfolgica a
insuficincia renal crnica, podendo ocorrer na diabetes e sua nefropatia e na doena renal secundria
doena falciforme, alm da nefropatia por uso de analgsicos; e cuja anormalidade funcional uma
reduzida secreo de prtons e de K, por diminuio da ao mediada pela aldosterona.
Conseqentemente h aumento do K plamtico e diminuio do pH urinrio. Sobra a alternativa D.
15. Paciente com TCE, em ventilao mecnica, apresenta hiponatremia (Na=124mg/dl). Qual a
conduta?
(A) dosar sdio urinrio e iniciar restrio hdrica.
(B) administrar soro hipertnico.

(C) administrar fludrocortisona.

(D) iniciar com diurticos e soro hipotnico
(E) realizar infuso rpida de volume.
A causa mais freqente de hiponatremia no tipo de caso descrito, desde que no seja dilucional, a
sndrome da secreo inapropriada de hormnio antidiurtico. Nesses casos de SIADH a hiponatremia
acompanha-se de volume hdrico corporal normal e sdio urinrio baixo. A primeira medida a ser
instituda a restrio de lquidos 500 mL/dia a menos do que a diurese das 24 h. A infuso de sdio
hipertnico deve ser restrita a casos severamente sintomticos.
16. Paciente alcoolista crnico admitido em coma hipoglicmico na sala de emergncia. Recebe glicose hipertnica IV e recupera-se do coma. Revisado aps 6 horas, apresenta-se atxico, com paresia
do VI par craniano direita, sem outras alteraes. A explicao para este quadro
(A) encefalopatia portossistmica.
(B) deficincia de tiamina.
(C) hemorragia subaracnidea
(D) deficincia de vitamina C
(E) hematoma subdural crnico em regio frontal.
Paciente alcolistas crnicos apresentam com freqncia baixas concentraes de tiamina, que um
importante cofator do metabolismo dos hidratos de carbono. A administrao intempestiva de glicose a
esses pacientes aumenta as necessidades desta substncia. Esse fato pode desencadear uma
encefalopatia conhecida como encefalopatia de Wernicke que pode levar a uma sndrome: S. de
Korsakoff: nistagmo horizontal, oftalmoplegia, ataxia cerebelar e alteraes mentais. O paciente
descrito tinah oftalmoplegia e ataxia aps elementos de histria que sugerem o diagnstico.
17. Assinale o agente farmacolgico que pode ocasionar polineuropatia grave prevenvel pelo uso de
vitamina B6.
(A) Cloranfenicol
(B) Nitrofurantona
(C) Isoniazida
(D) Disulfiram
(E) Ciclofosfamida
J foi referido acima que a isoniazida pode apresentar quadro de neuropatia e nnnhepatopatia. A
neuropati em questo prevenvel com o uso de vitamina B6. As demais drogas costumam se
associar a alteraes hematolgicas.
18. Artrite reumatide caracteriza-se clinicamente por
(A) poliartrite crnica, simtrica e aditiva, comprometendo preferencialmente pequenas articulaes das
mos e punhos, associada a rigidez matinal superior a 1 hora.
(B) monoartrite crnica de joelho associada a febrcula vespertina, perda de peso e sudorese noturna.
(C) monoartrite aguda, comprometendo joelho, associada a febre alta e queda do estado geral.
(D) poliartrite crnica assimtrica, comprometendo preferencialmente pequenas articulaes de mos e
ps e acometendo pacientes femininas a partir dos 45 anos de idade.
(E) monoartrite em articulao sacroilaca associada a entesite.
As manifestaes clssicas de AR esto descritas na alternativa A . A monoartrite aguda febril lembra
mais a artrite sptica, A alternativa D mais caracterstica de artrose (osteoartrite) e a E a artrite
associada s doenas inflamatrias crnicas de intestino.
19. Paciente feminina de 23 anos consultou em maro de 1993 com leses cutneas eritmatodescamativas atrficas de extremidades, febre e vermelhido no corpo ao se expor ao sol. Atualmente
refere dores articulares em mos, joelhos e ps sem evidncia clnica de sinovite e sem outros achados
ao exame fsico. Qual a hiptese diagnstica inicial e que exame deve ser solicitado?
(A) AR com vasculite cutnea fator reumatide
(B) Lpus eritematoso sistmico fator antinuclear
(C) Lpus eritematoso sistmico fator reumatide
(D) Artrite reumatide com vasculite cutnea ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibody)
(E) Lpus discide fraes de complemento

Paciente de sexo feminino, em idade reprodutiva apresentando leses cutneas com atrofia, eritem e
descamao, alm de reaes de fotossensibilidade e doena reumtica articular lembram LES. O
exame a ser solicitado o FAN.
20. No estudo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), publicado em 1993, comparou-se a
terapia intensiva com o tratamento convencional do diabete melito tipo I. Evidenciou-se que o bom
controle reduz significativamente o desenvolvimento das complicaes crnicas. Espera-se como efeito
adverso predominante no grupo tratado intensivamente
(A) resistncia insulnica.
(B) hipoglicemia.
(C) lipodistrofia.
(D) radiculopatia
(E) catarata aguda
O controle intensivo da glicemia tem se mostrado a arma mais efetiva contra as complicaes tardias
da diabetes, principalmente macro e microangiopatia e a neuropatia. A principal intercorrncia desta
conduta a alta incidncia de episdios hipoglicmicos, o que requer controle mltiplo da glicemia ao
longo do dia.
21. Homem de 55 anos, portador de hipotireoidismo auto-imune e vitiligo, vem consultar por anemia.
Traz hemograma que mostra hematcrito de 28%, hemoglobina de 8,9 g/dl e eritrcitos de 2,7 milhes
por mm3. O VCM de 103 e o CHCM de 32. H leucopenia, trombocitopenia e reticulocitose. O
diagnstico mais provvel, neste caso, de
(A) anemia ferropriva.
(B) anemia de doena crnica.
(C) anemia por deficincia de vitamina B12.
(D) anemia mieloftsica
(E) aplasia de medula
A presena de dum VCM de 103 sugere uma anemia macroctica, o que no ocorre na anemia
ferropriva, que costuma ser normoctica ou microctica hipocrmica,que no era o caso (a CHCM estava
normal). Na anemia por doena cnica a anemia costuma a ser normocrmica e normoctica, como
tambm ocorre na aplasia de medula e na anemia mieloftsica. Essas duas ltimas ainda tem contra si
o fato de no aapresentarem reticulocitose. A nica alternativa a alternativa C.
22. Paciente de 18 anos, internado para investigao de febre de origem obscura, mostra emagrecimento, hepatoesplenomegalia e adenopatias mediastinais e cervicais indolores. No h anemia, mas
o leucograma revela eosinofilia leve e linfocitopenia absoluta. Realiza bipsia de gnglio e da
medula ssea, que revela a presena de clulas de Reed-Sternberg. O diagnstico
(A) linfoma de Hodgkin.
(B) tuberculose.
(C) doena de Still.
(D) sarcoidose.
(E) gamopatia monoclonal.

As clulas de Reed-Sternberg so as clulas que possibilitam o diagnstico de linfoma de Hodgkin.

So clulas grandes, binucleadas, com um grande nuclolo eosinoflico. A presena dessas clulas no
material de bipsia de gnglio fecha o diagnstico.
Plus a Mais do Dr. Charly

Clula de Reed-Sternberg Na Fantasia dos Patologistas

Clula de Reed-Sternberg - Na vida real

(Questions 23, 24,25 and comments by Charly!!!).
23. Uma cateterizao cardaca feita em uma pessoa sadia. Uma amostra de sangue, colhida atravs
do cateter mostra uma saturao do O2 de 60% e o registro da presso mostra uma oscilao de 14 a
26 mmHg. Onde est localizada a extremidade do cateter?
(A) ducto arterioso
(B) formen oval
(C) trio E
(D) artria pulmonar
(E) trio D
A saturao do O2 de 60% e a faixa de oscilao da presso so caractersticas do sangue na artria
pulmonar
24. 15. Homem, 17 anos, com insuficincia renal crnica em programa regular de hemodilise 3 vezes
por semana, realizou sua ltima sesso de dilise h 2 dias. Hoje pela manh acordou com fraqueza
muscular em membros inferiores, que dificultava a deambulao. Chegou unidade de dilise levado
por seus familiares. A presso arterial era de 160 / 90 mmHg, o ECG mostrou ondas T apiculadas e
ausncia de onda P; realizou uma sesso de dilise com reverso do quadro. O diagnstico mais
provvel :
(A) neuropatia urmica
(B) hipocalcemia
(C) hiperpotassemia
(D) hiperfosfatemia
(E) hipercalcemia

Sintomas de Hipercalemia
Relacionados neurotransmisso;
So raros antes de nveis sricos de 7
mEq/L;
A fraqueza muscular e as alteraes do
ECG so as mais chamativas.

Alteraes do ECG
7 mEq/L: ondas T em cabana de ndio.
8-9 mEq/L: Alargamento do QRS, aumento
do PR, diminuio da onda P.
10-11 mEq/L: QRS aberrante, ausncia de
ondas P.
>11 mEq/L: FV

25. Uma mulher de 38 anos tem um desenvolvimento gradual de um bcio. As concentraes de

tiroxina (T3) e triiodotironina (T4) sricas esto dentro da normalidade. A concentrao srica de
hormnio estimulante da tireide (TSH) est discretamente elevada. No plasma esto presentes
anticorpos antimicrossoma, mas anticorpos anti-TSH no so detectveis. Qual o diagnstico mais
provvel
(A) tireoidite auto-imune crnica
(B) doena de Basedow-Graves
(C) atrofia primria da tireide
(D) estroma de Riedel7
(E) tireoidite subaguda

Hashimoto's Thyroiditis (Chronic Autoimmune Thyroiditis)

Terry F Davies, MD, FRCP, FACE
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added as important new information is published. The literature review for version 10.1 is current
through December 2001; this topic was last changed on January 7, 2002.

Hashimoto's thyroiditis (chronic autoimmune thyroiditis) is the most common cause of hypothyroidism
in iodine-sufficient areas of the world. It is characterized clinically by gradual thyroid failure, goiter, or
both, due to autoimmune-mediated destruction of the thyroid gland. Nearly all patients have high
serum concentrations of antibodies against one or more thyroid antigens, lymphocytic infiltration of the
thyroid, which includes thyroid-specific B and T cells, and apoptosis of thyroid follicular cells.
The cause of Hashimoto's thyroiditis is thought to be a combination of genetic susceptibility and
environmental factors. Known susceptibility genes (such as HLA and CTLA-4) are certainly involved.
Immunopathogenetic mechanisms are likely to include thyroid-cell expression of HLA antigens which
permits direct presentation of thyroid antigens to the immune system. The familial association with
Graves' disease and the fact that Graves' disease may sometimes evolve into Hashimoto's thyroiditis
(and vice versa) indicate that the two disorders are closely related pathophysiologically, albeit not
functionally [1,2]. (See "Pathogenesis of Graves' disease", section on Relationship between Graves'
disease and chronic autoimmune thyroiditis).

CHARACTERISTICS OF HASHIMOTO'S THYROIDITIS The name Hashimoto's thyroiditis is

derived from the 1912 pathology report by Hashimoto describing patients with goiter and intense
lymphocytic infiltration of the thyroid, eg "struma lymphomatosa" (show histology 1) [3]. Some
physicians reserve this term for patients with goiter and hypothyroidism. However, many patients do
not have hypothyroidism, and others have no goiter or even have an atrophic thyroid gland. These are
considered manifestations of the same disease with differing clinical phenotypes.
The two major forms of the disorder can be termed goitrous autoimmune thyroiditis and atrophic
autoimmune thyroiditis, with the common pathologic feature being lymphocytic infiltration and the
common serological feature being the presence of high serum concentrations of antithyroid antibodies
(show table 1). However, given the pathogenetic and pathologic similarities, we use the term
Hashimoto's thyroiditis for all forms of chronic autoimmune thyroiditis. Although the thyroid
enlargement that can occur is usually asymptomatic, rare patients have thyroid pain and tenderness
[4].
Hashimoto's thyroiditis is primarily a disease of women, with a sex ratio of approximately 7:1, but it
can also occur in children. Variant forms include subacute lymphocytic (painless) thyroiditis and
postpartum thyroiditis, both of which are transient but are often followed years later by thyroid failure.
(See "Subacute lymphocytic (painless) thyroiditis" and see "Postpartum thyroiditis").
While hypothyroidism is the characteristic functional abnormality, the inflammatory process early in the
course may involve enough apoptosis to cause thyroid follicular disruption and transient
hyperthyroidism [5]. Some of these patients have a transiently increased radioiodine uptake and rare
patients may cycle between hypothyroidism and Graves' disease, perhaps secondary to alternating
production of thyrotropin (TSH) receptor blocking and stimulating antibodies (see "Antibodies to the
TSH receptor" below) [2,6].
The usual course of Hashimoto's thyroiditis is gradual loss of thyroid function. Among patients with this
disorder who have subclinical hypothyroidism, overt hypothyroidism occurs at a rate of about 5
percent per year [7]. Hypothyroidism, once present, is permanent in nearly all cases, except in
children and postpartum women in whom it is often transient.
THE INTRATHYROIDAL LYMPHOCYTIC INFILTRATE The characteristic histopathological
abnormalities are profuse lymphocytic infiltration, lymphoid germinal centers, and destruction of
thyroid follicular cells (show histology 1). Fibrosis and areas of follicular-cell hyperplasia, presumably
induced by TSH, are also seen in patients with severe disease. The intrathyroidal lymphocytes are
both T and B lymphocytes. T cells and plasma cells may be seen between the follicular cells within a
thyroid follicle, a phenomenon called "peripolesis."
THYROID ANTIGENS Several antibodies and antigen-specific T-cells directed against thyroid
antigens have been described in chronic autoimmune thyroiditis. These antigens include:

Thyroglobulin (Tg)
Thyroid peroxidase (TPO, formerly known as the microsomal antigen)
The TSH receptor
The sodium-iodide symporter
Thyroglobulin and thyroid peroxidase Thyroglobulin (Tg) is synthesized by follicular cells and
secreted into the lumen of the thyroid follicle, where it is stored as colloid. Thyroid peroxidase (TPO)
catalyzes the iodination of tyrosine residues of Tg to form monoiodotyrosine and diiodotyrosine (show
figure 1). (See "Thyroid hormone synthesis and physiology"). The induction of experimental
autoimmune thyroiditis in mice using either Tg or TPO as antigens provides evidence for their
potential role in the pathogenesis of Hashimoto's thyroiditis in humans [8,9].
When stimulated by TSH, the follicular cells take up Tg from the colloid. The Tg is then cleaved by
peptidases yielding thyroxine (T4) and triiodothyronine (T3), which are secreted into the extracellular
fluid. Some Tg is detectable in the serum of normal subjects, and the concentration may be increased
in patients with any thyroid disease.
Tg is a large glycoprotein dimer, each subunit being approximately 330 kD. Approximately 45 of its 72
tyrosine residues can be iodinated in vitro, but only a few are primary iodine acceptors. These few are

located in defined amino-acid sequences near the amino and carboxyl terminals of the Tg molecule.
Both the extent of iodination and posttranslational modifications of Tg are probably important
determinants of its immunogenicity [10].
TPO is a key enzyme in thyroid hormonogenesis. It is located on the luminal surface of the microvilli of
thyroid epithelial cells. The gene for human TPO [11] codes for an enzyme that is a 107 kD
glycoprotein (933 amino acids) with 10 percent carbohydrate and a membrane-spanning region close
to the carboxy-terminus. TPO catalyzes both tyrosine iodination and coupling of iodotyrosyl residues
to form T3 and T4.
The TSH receptor Based upon the structure of its gene, the TSH receptor contains 764 amino acids
and is a G-protein coupled receptor [12-14]. The first 415 amino acids define a large extracellular
domain, encoded by ten exons. The remaining 349 amino acids constitute the seven transmembrane
segments, the intracytoplasmic segments between them, and the intracytoplasmic tail (show figure 2).
TSH binds to multiple sites in the extracellular domain [15]. TSH receptor mRNA has been detected in
many tissues (eg, fibroblasts, adipocytes, cardiac muscle cells, pituitary cells and brain), but the role
of the transcripts in these tissues is not known.
The sodium-iodide symporter Transport of iodide into the thyroid is the first step in thyroid
hormonogenesis. This is a TSH-mediated, active transport process that is catalyzed by the sodiumiodide symporter, an intrinsic membrane protein on thyroid epithelial cells [16].
B CELLS IN HASHIMOTO'S THYROIDITIS B cells from thyroid tissue of patients with Hashimoto's
thyroiditis are activated, as indicated by their ability to secrete thyroid antibodies spontaneously in
vitro. Thus, the thyroid gland may be the primary site of thyroid antibody secretion. Additional
evidence for this possibility is the decline in serum thyroid antibody concentrations that occurred
during administration of an antithyroid drug (carbimazole) to patients with this disorder [17].
Antibodies to Tg and TPO Nearly all patients with Hashimoto's thyroiditis have high serum
concentrations of antibodies to Tg and TPO. These antibodies are also found, although usually in
lower concentration, in patients with other thyroid diseases and in some subjects with no clinical or
biochemical evidence of thyroid disease (show table 1). The antibodies are usually IgG1 or IgG3
antibodies, but may be of any subclass and, therefore, their ability to fix complement (primarily IgG1
and IgG3) and pass through the placenta varies. Some Tg and TPO antibodies can lyse thyroid cells
in vitro, and some TPO antibodies may inhibit TPO enzyme activity [18,19], although such
observations are in dispute [20].
No major immunogenic region of Tg has been identified, and animal studies suggest that this varies
with the MHC allotype. Tg and TPO antibodies are polyclonal [21]. Several immunogenic epitopes
have also been identified on TPO. Recent studies of human TPO antibodies constructed using
combinatorial libraries and representing more than 80 percent of the antibody repertoire have
identified four immunodominant antigenic regions within TPO, most of which are conformational in
nature [22,23].
Antibodies to the TSH receptor TSH receptor antibodies were first identified by their prolonged
thyroid-stimulating activity when serum from patients with Graves' hyperthyroidism was injected into
animals; this activity was originally called the long-acting thyroid stimulator (LATS) [24]. Subsequently,
IgG fractions of serum from these patients were found to have thyroid-stimulating actions qualitatively
similar to those of TSH in many bioassays and to block binding of radiolabeled TSH to thyroid
membranes; in other words the IgG fraction contained TSH receptor antibodies that acted as TSH
agonists.

PARTE 2 CIRURGIA
26. A alta taxa de mortalidade em paciente com insuficincia renal aguda ps-operatria ocorre devido
a:
(A) dificuldade no controle dialtico das escrias nitrogenadas
(B) excesso de lquido infundido durante a cirurgia
(C) associao com sepse e disfuno de mltiplos de rgos
(D) hipercalemia acentuada devido a leso tissular
(E) associao com distrbios da coagulao
27. Uma vescula palpvel em paciente com ictercia obstrutiva extra-heptica sugere diagnstico de:
(A) papilite de Ampola de Vater;
(B) carcinoma periampular.
(C) estenose do coldoco.
(D) coledocilitiase.
(E) empiema da vescula.

Colangite

trade de Charcot: dor HD, ictercia e febre

pentade de Reynold: Charcot+alterao mental+choque sptico
sinal de Courvoisier-Terrier: distenso da vescula (palpvel)
+ ictercia = obstruo do coldoco por Ca de pncreas

28. Homem de 70 anos apresenta sangramento s evacuaes h 3 meses, sem alterao do hbito
intestinal. A investigao diagnstica deve-se iniciar com

(A) retossigmoidoscopia e colonoscopia.

(B) pesquisa de sangue oculto e enema opaco.
(C) dosagem de CEA e ultra-som intra-retal.
(D) enema opaco e ultra-som intra-retal.
(E) dosagem de CEA e trnsito intestinal.

DIAGNSTICO PRECOCE

ACIMA DE 50 ANOS

HISTRIA

POSITIVA

NEGATIVA
RSC + PSO

COLONOSCOPIA

RSC ou PSO
POSITIVO
COLONOSCOPIA

NEGATIVO

SCREENING POPULACIONAL

SAF

Tambm no vejo necessidade de fazer retossigmoidoscopia se feita a colonoscopia.

Entretanto o autor da questo, talvez por razes pessoais, assim o quissssss.
29. No pneumotrax aberto, o passo imediato mais importante
(A) a intubao endotraqueal
(B) levar o paciente a cirurgia
(C) iniciar infuso de Ringer Lactato
(D) a colocao de um dreno pela ferida
(E) a colocao de um curativo semi-oclusivo na ferida

Pneumotrax Aberto
Manejo
Tamponamento imediato da leso
(curativo de 3 pontas)
Drenagem de trax
Cirurgia definitiva (reconstruo da parede torcica)

30. Paciente de 75 anos, portador a de colecistite crnica calculosa ser submetida colecistectomia
videolaparoscpica. No dia da internao apresenta quadro de dor no hipocndrio D, febre, ictercia e
calafrios. Ao exame no se consegue palpar a vescula. O diagnstico mais provvel e respectiva
conduta mais adequada so
(A) colecistite crnica agudizada - proceder imediatamente cirurgia marcada inicialmente
(B) coledocolitase com colangite - CPRE + papilotomia endoscpica. Colecistectomia
videolaparoscpica na mesma internao
(C) colangite antibioticoterapia, remarcar cirurgia para 2 semanas aps esfriar o processo
(D) coledocolitase com colangite laparotomia + coledocolitotomia + dreno de Kher
(E) carcinoma de cabea de pncreas CPRE + coledocoduodenoanastomose se confirmar
diagnstico de neoplasia pancretica

Coledocolitase
FATORES DE RISCO PARA LITASE DO COLDOCO, PR-OPERATORIOS:

pancreatite biliar
colangite
ictercia
dilatao coldoco na US > 8mm
elevao das bilirrubinas e/ou FA
evidncia de coledocolitase US

CPRE + esfincterotomia, no pr-operatrio de cirurgia

videolaparoscpica!!!

31. Em relao ao Helicobacter pylori, correto afirmar que:

(A) a pesquisa do agente s possvel por via endoscpica, o que dificulta o diagnstico.
(B) um agente carcinognico em si, causando dano direto ao DNA das clulas gstricas.
(C) em sua presena, o uso de bloqueadores H2 ou omeprazol tem sido relacionado com o surgimento
de adenocarcinoma da crdia.
(D) forte a relao entre Helicobacter pylori e gastrite atrfica auto-imune com anemia perniciosa
associada.
(E) deve ser pesquisado e erradicado em toda a populao de pacientes de mdia idade.

Epidemiologia - H. pylori e Gastrite Crnica

- h evidncias que a infeco pelo Hp desempenha um papel no
desenvolvimento do cncer gstrico
- regies com mais Hp tm maior incidncia de Ca gstrico
- Hp est mais associado com tipo intestinal do que com tipo
difuso
- Tus do antro, fundo e corpo esto associados, enquanto os da
crdia no!
- Hp confere rr = 2,9 - 6,0 para Ca gstrico
- no produz carcinognicos, mas toxinas (amnia e acetaldedo)
que levam inflamao crnica e leso epitelial (Hp causa mais
de 80% das GCs)
- infeco, no tratada, leva GCA com metaplasia, associada
com alto risco para Ca
- Hp recruta cels. inflamatrias (neutrfilos) que secretam
cloramina e radicais livres que ausam dano direto ao DNA
- tratamento e erradicao do Hp poderia prevenir 35 a 89% dos
cas gstricos (custo/benefcio?)

Atrophic Gastritis and Helicobacter pylori Infection in Patients with Reflux

Esophagitis Treated with Omeprazole or Fundoplication

Conclusions:
Patients with reflux esophagitis and H. pylori
infection who are treated with omeprazole are at
increased risk of atrophic gastritis.

Ernst J. Kuipers, M.D., Ph.D., Lars Lundell, M.D., Ph.D., Elly C. Klinkenberg-Knol, M.D., Ph.D et al.
Volume 334:1018-1022 April 18, 1996 Number 16

32.Dentre as complicaes imediatas ps-operatrias, a mais freqente a atelectasia pulmonar. Em

relao a ela pode-se afirmar:
(A) a alterao na concentrao e caractersticas dos surfactantes fundamental na sua etiopatogenia.
(B) IPPB (intermitent positive pressure breathing) deve, usualmente, ser indicada como parte do
tratamento.
(C) o aspecto radiolgico caracterstico e antecede as manifestaes clnicas.
(D) as broncoscopias de repetio, ao contrrio do que se pensava, podem piorar de forma dramtica o
quadro respiratrio.
(E) sempre um quadro de incio insidioso, sem manifestaes clnicas chamativas ou agudas.

COMPLICAES PS-OPERATRIAS
atelectasia (2)

alterao na concentrao e caractersticas dos

surfactantes impedem expanso alveolar, mais ainda quando diminui o
volume de ar.
Tais alteraes ocorrem quando h deficincia circulatria localizada no
pulmo: movimentos respiratrios profundos as compensam!!!
reas menores de atelectasia podem involuir. Incapacidade de um lobo se
expandir: BCP, abscesso pulmonar.

COMPLICAES PS-OPERATRIAS
atelectasia (IV)
- tratamento -

reduco da dor no ps-op, estimulr tosse e fisioterapia respiratria,

hidratao, cateterizao traqueal e instilao de SF, broncoscopias
de repetio, traqueostomia
IPPB

- usualmente no indicada!! Desloca secrees

distalmente.

33. Homem de 71 anos apresenta queimadura de espessura total (IIT grau) no pescoo, tronco e
perneo acometendo 35% do total de superfcie corprea. Apesar do suporte ventilatrio, o paciente
desenvolve insuficincia respiratria progressiva. A conduta mais apropriada :
(A) administrao de broncodilatadores.
(B) aumento da reposio volmica.
(C) aumento da frao inspirada de oxignio (FiO2),
(D) realizar escarotomia torcica.
(E) realizar traqueostomia.

QUEIMADOS
Aula do imperdvel
Curso de Trauma do Dr. Charly
SBADO DIA 09.11.02!!!!

ESTABILIZAO DO PACIENTE QUEIMADO

Queimaduras circunferenciais em extremidades - remover jias, avaliar circulao
distal, escarotomias (articulaes).

Queimaduras circunferenciais do trax - S/N escarotomia

bilateral nas LAAs.
Fasciotomia em extremidades - se fratura associada e/ou comprometimento da
circulao

34. Considere as afirmaes abaixo

I. Quando houver sujeira visvel ou contaminao com sangue ou outros fludos corporais de superfcies
e equipamentos na sala cirrgica, utilizar soluo germicida para limpar as reas afetadas antes da
prxima cirurgia.
II. as vestimentas cirrgicas devem ser lavadas no prprio hospital e seu uso ser restrito ao centro
cirrgico
III. flora endgena mista, anerbicos e aerbicos so caractersticos de infeces clnicas.
Quais so corretas
(A) Apenas I
(B) Apenas II
(C) Apenas III
(D) Apenas I e III
(A) I, II e II

TRANS-OPERATRIO
Limpeza e desinfeco de superfcies
1- Quando houver sujeira visvel ou contaminao com sangue ou outros
fludos corporais de superfcies e equipamentos utilizar soluo
germicida para limpar a rea afetada antes da prxima cirurgia. IB
2- No realizar limpeza especial ou fechar sala cirrgica aps cirurgias
contaminadas ou infectadas. IB
3- No utilizar coxins nas entradas de salas cirrgicas. IB
4- Lavar o piso aps a ltima cirurgia do dia com soluo germicida. II
5- No ha recomendaes para desinfeco de superfcies sem presena de
contaminao visvel. No resolvido
Esterilizao de materiais
1- Esterilizar instrumental cirrgico de acordo com normas publicadas. IB
2- Utilizar ciclo de esterilizao "flash" apenas para tens que iro ser utilizados
imediatamente ou contaminados inadvertidamente. No usar por razes de
convenincia, para economizar tempo. IB

TRANS-OPERATRIO
Roupas cirrgicas e coberturas

1- Colocar mscara cirrgica que cubra o nariz e a boca ao entrar na sala

cirrgica se uma cirurgia est em andamento ou por
comear ou se instrumentos esterilizados esto expostos. IB
2- Colocar touca e/ou cobertura que cubra os cabelos e barba quando entrar
na sala cirrgica. IB
3- Vestir luvas estreis sendo um membro da equipe cirrgica. Colocar luvas
aps o avental estril. IB
4- Use aventais e coberturas impermeveis. IB
5- Mude as vestimentas cirrgicas que esto visivelmente contaminadas, sujas
e ou com sangue. IB
6- No h recomendaes de como e onde lavar vestimentas cirrgicas ou
restringir ao centro cirrgico. No resolvido
5- Usar sistema de drenagem fechado se for necessrio o uso de dreno.
Colocar o dreno distante do local da cirurgia e remov-lo to cedo quanto
possvel. IB

Infeco Cirrgica x Clnica

Cirrgica: presena de fator anatmico ou mecnico que deve ser removido
por cirurgia ou outro mtodo invasivo (abscesso x erisipela). Exemplo: diverso
do trnsito intestinal, drenagem de abscesso, remoo de prtese...
Cirrgica: dano das defesas do hospedeiro leso do epitlio por trauma
cirrgico ou acidental, < defesas imun. Tumor, m-nutrio, efeitos sistmicos
do trauma. Contaminao exgena e endgena. Flora endgena mista,
anaerbicos e aerbicos.

Clnica: fonte exgena (ou de hosp. assintomtico), patgeno nico e

aerbico! Virulncia permite invaso apesar da barreira epitelial.!!!
Defesas do hospedeiro esto intactas.

35. Em relao s gastrectomias INCORRETO afirmar

(A) as resseces ampliadas (R2) no Ca gstrico aumentam a sobrevida quando h envolvimento da
serosa e de linfonodos regionais
(B) as resseces ampliadas do cncer gstrico, tipo R3 e R4 so indicadas no tratamento dos
carcinomas precoces do estmago pois esses, mesmo incipientes, podem apresentar metstases
em linfonodos regionais
(C) antrectomia associada vagectomia troncular apresenta menores taxas de recidivas no tratamento
de lcera pptica duodenal do que vagectomia troncular associada piloroplastia
(D) gastrectomia parcial que inclua leso ulcerosa pptica da pequena curvatura, curativa para essa
patologia em mais de 90% dos casos
(E) aps gastrectomia parcial , havendo um duodeno difcil, a reconstruo do trato gastro-intestinal
pela tcnica de Billroth II ou Y de Roux prefervel tcnica de Billroth I

Carcinoma Gstrico
CIRURGIA
In summary:
The surgical treatment for gastric cancer is still controversial.
For the purposes of staging and for the best chance at cure,
extended resection (R2) should be performed when there is
gastric serosal involvement or local regional lymph nodes
involvement
There is no proven survival advantage to routine R3 or combined
resection at present.

Epidemiologia 9
Cirurgia Gstrica Prvia (CGP)

- CGP para patologia benigna aumenta risco de Ca de 2 a 6 vezes

- a maioria ocorre aps Billroth II, 15 a 20 anos depois

- cirurgia leva hipo ou acloridria com crescimento superponente de Hp que
provoca aumento na converso de nitritos em nitrosaminas que causa gastrite
atrfica, metaplasia, displasia e cncer

36. Em relao s hrnias inguinais, qual a alternativa ERRADA?

(A) a permanncia do conduto peritoniovaginal fator primrio que leva ao desenvolvimento de hrnia
inguinal indireta.
(B) prematuridade e baixo peso ao nascer so fatores de risco com significncia.
(C) so mais frequnte em fumantes devido a alteraes enzimticas sricas demonstradas.
(D) os mtodos cirrgicos abertos que no usam tela apresentam menos recidivas do que o reparo
laparoscpico com emprego de tela.
(E) Os defeitos adquiridos so mais comuns entre as suas causas do que os congnitos.

Hrnia Inguinal - Causas

Permanncia do conduto peritoniovaginal: fator primrio que leva ao

desenvolvimento de HII.
Prematuridade e baixo peso ao nascer: fatores de risco com
significncia
Mal formaes congnitas: deformidade plvica, extrofia da bexiga = HII.
Raramente as mal formaes ou deficincias do colgeno causam desenvolvimento
de HID.
HID: devidas a esforo = para defecao, mico, tosse, erguimento de pesos (trauma
e enfraquecimento da loja inguinal.

Hrnia Inguinal - Causas

Fatores biolgicos e intracelulares j demonstrados em pacientes com HI:
- reduo do contedo de hidroxiprolina (mais importante AA do colgeno).
- proliferao anormal de fibroblastos cultivados a partir da bainha do msculo reto
abdominal.
- ultraestrutura do colgeno, com microfibrilas irregulares, em HID.
Tabagismo: demonstrada associao com hrnia inguinal. Evidncia de atividade
de elastase dos neutrfilos em sua forma livre(unbound|) no plasma de fumantes.
Nveis com atividade elastoltica maior em fumantes com hrnia inguinal direta.
Groin hernias have been demonstrated to occur more frequently in smokers than
in nonsmokers, especially women.
It is suspected, but not proved, that malnutrition and vitamin deficiency lead to the
weakening of strength layers and decreased collagen content, which may lead to hernia
formation. Advanced age and chronic illness are risk factors associated with the
development of hernias. Strenuous physical activity and athletics have also been
proposed as chronic stresses that can lead to hernia formation. Herniography has been
used to demonstrate clinically occult hernias in athletes who present with groin pain.

Reviewers' Conclusions:
Laparoscopic repair was associated with less post-operative pain and more
rapid return to normal activities; it takes longer to perform however, and may
increase the risk of rare, but serious complications.

Laparoscopic repair (which use mesh) is associated with less

recurrences when compared to open non-mesh methods of
inguinal hernia repair

The Cochrane Library, Issue 3, 2001

37. Qual dos fatores abaixo NO predispe de forma comprovada, colelitase?
(A) anemia hemoltica
(B) cirrose heptica
(C) vagotomia gstrica proximal
(D) NPT (nutrio parenteral total)
(E) obesidade

Epidemiologia
> com a obesidade
> clofibrato
> hiperlipoproteinemia tipo IV
> cirrose heptica (pigmentados)
> ilete terminal/resseco do leo terminal
> NPT (barro biliar)
> anemia hemoltica
dieta: discutvel
DM: discutvel (obesidade associada)

cirurgia gstrica e vagectomia: discutvel

38. Em relao ao cncer gstrico, qual das seguintes afirmaes INCORRETA?
(A) a infeco pelo Helicobacter pylori (Hp) est mais associada com o tipo intestinal do que com o
difuso.
(B) o carcinoma de coto gstrico costuma se apresentar 15 a 20 anos aps cirurgia resseccional do
estmago.
(C) tratamento e erradicao do Hp poderia prevenir at prximo de 90% dos carcinomas, entretanto a
relao custo/benefcio desautoriza tal conduta epidemiolgica.
(D) perda de peso e emagrecimento so as duas manifestaes mais precoces.
(E) A converso de nitritos e nitratos da dieta em carcinognicos ativos do tipo n-nitrosaminas
promovida pelo cido ascrbico.

Epidemiologia 6
H. pylori e Gastrite Crnica

- h evidncias que a infeco pelo Hp desempenha um papel no

desenvolvimento do cncer gstrico
- regies com mais Hp tm maior incidncia de Ca gstrico

- Hp est mais associado com tipo intestinal do que

com tipo difuso
- Tus do antro, fundo e corpo esto associados, enquanto os da crdia no!
- Hp confere RR = 2,9 - 6,0 para Ca gstrico

Epidemiologia 7
H. pylori e Gastrite Crnica
- Hp no produz carcinognicos, mas toxinas (amnia e acetaldedo) que
levam inflamao crnica e leso epitelial (Hp causa mais de 80% das GCs)
- infeco, no tratada, leva GCA com metaplasia, associada com alto risco
para Ca
- Hp recruta cels. inflamatrias (neutrfilos) que secretam cloramina e radicais
livres que causam dano direto ao DNA

- tratamento e erradicao do Hp poderia prevenir 35 a

89% dos Cas gstricos (custo/benefcio?)

Carcinoma Gstrico
sinais e sintomas (S/S) - diagnstico
Sintomas so vagos e inespecficos

1. Perda de peso: 62%

2. Dor abdominal: 52%
3. Nusea e anorexia: 30%
4. disfagia: 25%
5. saciedade precoce e dor tipo ulcerosa: 20%
6. S/S de doena disseminada: 10%.

Epidemiologia 4
Dieta
- Declnio na incidncia paralelo com melhoras significativas nos alimentos, higiene e
condies sanitrias, bem como na alimentao (frutas e vegetais frescos todo o ano)
- Parece estar relacionado com ingesta de: alimentos preservados/defumados
(possuem alta concentrao de sal, nitritos e nitratos}, vegetais em conserva e sal.
Todos irritantes gstricos.
- Nitritos e nitratos so convertidos em carcinognicos ativos: n- nitrosaminas.
- Leso da mucosa por radicais livres, induzida pelas n-nitrosaminas e by products do
H. Pylori , potencialmente carcinognica.
- cido

ascrbico e carotenos (frutas e verduras frescas) so antioxidantes. cido ascrbico impede converso de nitritos em
nitrosaminas. (Frutas e vegetais todo o ano-EUA - engenharia gentica - Longwood
Gardens)

39. Em relao ao abdmen agudo no traumtico considere as seguintes afirmaes

I. a dor descompresso (sinal de Blumberg) tem valor preditivo positivo para definir se a patologia
cirrgica de, no mximo, 50%.
II. cirurgia abdominal prvia o antecedente mrbido mais comum na obstruo intestinal
III. apendicite aguda, patologia biliar e obstruo intestinal, nessa ordem, so as causas cirrgicas mais
freqentes de abdmen agudo.
Esto corretas:
(A) Apenas I
(B) Apenas II
(C) Apenas III
(D) Apenas I e III
(E) I, II e III
CONCLUSIONES SOBRE ASPECTOS GENERALES DEL ABDOMEN AGUDO NO
TRAUMATICO DEL ADULTO (1)

1. El uso de la Historia Clnica y el Examen Fsico estandarizados pueden ayudar al

mdico a incrementar la certeza diagnstica pero la sistematizacin del diagnstico y
del manejo en esta entidad, no reemplaza el criterio de un mdico competente con
amplia experiencia clnica. Evidencia tipo II
2. La mayora de los pacientes cuando consultan el dolor, este lleva de 12 a 24 horas
de iniciado. Evidencia tipo III
3. El antecedente de ciruga previa es el que se presenta con mayor frecuencia en los
pacientes con dolor abdominal no traumtico del adulto que presentan patologas
quirrgicas. Evidencia tipo III
4. El signo de rebote es el signo clave para definir si la patologa es quirrgica o
no, sin embargo, no supera un valor predictivo positivo del 50%. Evidencia tipo III

5. El signo de rebote se presenta en uno de cada 5 pacientes con dolor abdominal no

especfico (NSAP). Evidencia tipo III
6. Las ayudas diagnsticas disponibles en la mayora de los servicios de urgencia son
de poca utilidad en las etapas tempranas del diagnstico del paciente con dolor
abdominal. Evidencia tipo III

CONCLUSIONES SOBRE ASPECTOS GENERALES DEL ABDOMEN AGUDO NO

TRAUMATICO DEL ADULTO (3)

12. El TAC ha creado una expectativa mayor que la certeza diagnstica real en los
pacientes con abdomen agudo y su utilidad actual est referida posteriormente en
patologas especficas y en condiciones especiales como la pancreatitis severa.
Evidencia tipo III
13. La segunda respuesta que de manera urgente debe resolver el mdico es quin
requiere manejo quirrgico inmediato y esto es necesario en 1 de cada 10 pacientes
que consultan por dolor abdominal agudo. Evidencia tipo III
14. El diagnstico ms frecuente en los pacientes que consultan por dolor abdominal no
traumtico en un servicio de urgencias de adultos, en una tercera parte es el Dolor
Abdominal No Especfico: (NSAP). Evidencia tipo III
15. Los diagnsticos de dolor abdominal ms frecuentes que no requieren intervencin
quirrgica son: 1- Gastroenteritis, 2- Enfermedad Inflamatoria Plvica, 3- Infecciones del
Tracto Urinario Evidencia tipo I I I
16. La apendicitis aguda es la causa que con ms frecuencia requiere ciruga
inmediata, le sigue la patologa biliar y la obstruccin intestinal Evidencia tipo II

40. Em relao aos aspectos cirrgicos do paciente portador do HIV, pode-se afirmar:
(A) a cirurgia da endocardite com circulao extra-corprea acelera a progresso da doena no
paciente HIV positivo assintomtico
(B) as causas mais comuns de sangramento digestivo alto so sarcoma de Kaposi e linfoma noHodgkin.
(C) alta a incidncia de carcinoma hepatocelular
(D) fundamental a bipsia de gnglios linfticos para orientar o tratamento.
(E) no paciente HIV positivo, bem como no aidtico, as complicaes ps operatrias so infreqentes e
a cicatrizao se processa normalmente.

Corao
Cirurgia
controvertida
extra-corprea em AIDS: mortalidade 20%
acelera progresso HIV+ / AIDS? No no HIV+
assintomtico
causa mortis: condio subjacente devida ao uso de drogas
injetveis, no pela AIDS

Fgado
Hepatites
85% HIV+ tem evidncia de hepatite B prvia
(10 - 30% ABSAg +)

carcinoma hepatocelular raro (!)

hepatites: A,C,delta so comuns

Reviso Clnica do Paciente Aidtico

Curso Peri-Operatrio
depends on the patient's underlying immunocompetence and
the nature of the underlying illness requiring an operation.
Asymptomatic HIVinfected individuals undergoing elective
surgical procedures do not exhibit significantly more problems
with wound healing and infection than their uninfected
counterparts.
Aids: toleram bem cirurgia eletiva (+ ainda em patologia no
relacionada aids). Entretanto, ocasionalmente ocorre
exacerbao da infeco pelo HIV!!
Cirurgia de emergncia: MM extremamente altas!!!
CICATRIZAO/ INFECO: HIV+ tem pouco problema,
AIDS tem mais complicaes e cicatrizao pobre.
41. Em relao ao carcinoma de clon, qual a afirmativa INCORRETA?
(A) o encontro de nveis elevados do marcador CEA no se presta deteco de cnceres de clon,
mas a elevao dos nveis sricos, aps a remoo da neoplasia, costuma sugerir recorrncia
tumoral
(B) a retocolite ulcerativa fator predisponente para sua ocorrncia
(C) plipos adenomatosos ssseis, com mais de 1 cm, so freqentemente leses pr-malignas
(D) at os 20 anos de idade a maioria dos portadores de polipose colnica familiar ir desenvolver a
neoplasia
(E) ao contrrio do cncer gstrico, a sua ocorrncia em familiares de primeiro grau no constitui fator
de risco

Antgeno Crcino-embrinico - CEA

NO TEM VALOR DIAGNSTICO
AUMENTA NO CA. GSTRICO
AUMENTA NAS PANCREATITES
AUMENTADO NOS FUMANTES
AUMENTA NAS DPOC
VLIDO PARA FOLLOW-UP
Abaixo de 0,5ng/ml
0,5ng/ml = normal, >9,0ng/ml
>9,0ng/ml sugestivo de metstases

Epidemiologia fatores de risco

IDADE: 65anos 50% dos diagnsticos
60% das mortes
HISTRIA FAMILIAR: Plipos e Cncer
CNCER DE COLON HEREDITRIO:
FAP 1%
HNPCC 5 a 15%
DII: RCUI e D. de Crohn
AMBIENTAIS: FIBRAS diminui 30% incidncia

SAF

42. Paciente com ictercia obstrutiva, devido a coledocolitase, submeteu-se a colangiografia

endoscpica + papilotomia sem que se conseguisse a retirada dos clculos. A complicao precoce,
mais freqente, neste procedimento :
(A) a colangite
(B) o leo biliar
(C) a fstula biliar
(D) a estenose biliar
(E) a sndrome hepato-renal

Post-ERCP Septic Complications

Silvano Loperfido, MD
Agostino Fratton, MD
UpToDate performs a continuous review of over 270 journals and other resources. Updates are
added as important new information is published. The literature review for version 10.1 is current
through December 2001; this topic was last changed on April 4, 2000.
ASCENDING CHOLANGITIS The most frequent infective complication of ERCP is ascending
cholangitis, which is a clinical syndrome characterized by fever, jaundice, and abdominal pain that
develops as a result of stasis and infection in the biliary tract. In the setting of ERCP, it most
commonly results from incomplete drainage of an infected and obstructed biliary system. In one study,
for example, incomplete biliary drainage was observed in 48 of 55 patients (87 percent) who
developed sepsis due to cholangitis within three days after ERCP [9]. The mechanism by which
obstruction leads to sepsis is presumed to be due to raised biliary pressure causing biliary-venous
reflux [1].

Siiiiiiiiimmmmmm!! O artigo acima foi enviado em julho, 2002!!!!!!!!!

43. A medida prioritria no tratamento da colangite supurativa
(A) drenagem da rvore biliar
(B) colecistectomia
(C) administrao de vitamina K
(D) administrao de drogas litlicas
(E) aplicao de ondas de choque extracorpreo

Coledocolitase
QUADRO CLNICO:
quadro clnico inicial pode ser semelhante clica biliar ou colecistite
pode evoluir para sepse com choque e coma (colangite txica aguda,
pus sob presso nas VBs, drenar

VBs com urgncia)

US: evidencia coledocolitase e/ou dilatao das VBs

CPRE prefervel CTPH

44. Senhora de 43 anos procurou servio mdico com queixas de forte dor em clica localizada no
hipocndrio direito, nuseas e vmitos de incio agudo. Ao exame constataram-se ictercia e sinal de
Murphy positivo. Frente ao quadro, qual a melhor propedutica?
(A) raios-X simples de abdome
(B) raios-X contratado de esfago, estmago e duodeno
(C) colangiografia venosa
(D) colangiopancreatografia retrgrada endoscpica
(E) ultra-som abdominal

Abdmen Agudo
- Diagnstico por Imagem - 3

renal colic due to the passage of a renal calculus into the pelvis or ureter, an
excretory urogram will often be diagnostic

hepatoiminodiacetic acid (HIDA): role in patients with suspected acute

cholecystitis remains incompletely defined - 4 h para excluir enchimento
retardado de vescula - cstico patente). Falsos + em colecistites crnicas!!

real-time ultrasonography is the more commonly used imaging study for

assessment of the patient with suspected acute cholecystitis.

45. Em relao aos cnceres da tireide, considere as seguintes afirmaes:

I. o Ca papilar constitui 75% dos casos
II. a sobrevida maior com o Ca folicular do que com o papilar
III. a calcitonina marcador tumoral para o Ca medular
(A) Apenas I
(B) Apenas II
(C) Apenas III
(D) Apenas I e III
(E) I, II e III

Carcinoma Papilar

75% dos Ca de Tireide

Ndulo isolado
Doena de carter multicntrico
Disseminao linftica
40% de achados transoperatrios de
metstases linfonodais

AACE,1997

Carcinoma Folicular

15% dos Ca de Tireide

20% bilateral
Disseminao hematognica
Sobrevida menor que o papilar
Diagnstico pela parafina

Hrthle : variao do folicular que no capta I131

Carcinoma Medular
Espordico : 70% , unicntricos e
confinados a um lobo
Familiar : bilateral e multicntricos
Metstases para cadeias linfonodais centrais
e jugulares laterais
Explorao das cadeias linfonodais
mandatria
Marcador : calcitonina

46. Sobre o cncer da vescula biliar, correto afirmar:

(A) a colangite a queixa inicial mais comum
(B) o adenocarcinoma papilar tem o pior prognstico comparado a todos os outros tipod histolgicos
(C) o quadro clnico inicial semelhante ao da clica biliar ou da colecistite crnica.
(D) dados epidemiolgicos mostram ser falsa a implicao da litase biliar e inflamao crnica na sua
gnese.
(E) para sua preveno deve-se realizar colecistectomia mesmo em litase biliar assintomtica.

Carcinoma da Vescula Biliar

The only histological type with clear prognostic significance is

the papillary adenocarcinoma, which has a
markedly improved survival compared to all other histological
types

The clinical presentation of gallbladder cancer is identical to

the more prevalent symptoms of biliary colic and/or chronic
cholecystitis, making it difficult to suspect the diagnosis
preoperatively. Jaundice and anorexia tend to be a sign of
advanced disease.

Carcinoma da Vescula Biliar

Epidemiological data implicate gallstones and chronic

inflammation of the gallbladder in the pathogenesis of this
tumour.
The precancerous nature of adenomas of the gallbladder are
more controversial. Adenomas have been reported to be present
in up to 1.1% of cholecystectomy specimens

If the entire gallbladder mucosa is sectioned in cases

of gallbladder cancer, severe dysplasia and carcinoma
in situ will be identified in over 90% of cases.

Carcinoma da Vescula Biliar

The indication for cholecystectomy for asymptomatic benign
polyps includes any solitary polyp greater than 1.0 cm in diameter
in a patient over 50 years old.
For lesions that do not fit these characteristics, it is reasonable
to obtain follow-up scans every 612 months
The incidence of gallbladder cancer is quite low compared to the
incidence of gallstones in the population, and prophylactic
cholecystectomy for asymptomatic cholelithiasis to prevent the
development of carcinoma is not indicated.
Calcified or 'porcelain' gallbladder is an indication for
cholecystectomy in the asymptomatic patient, as up to 25% of
cases will be associated with gallbladder cancer
47. Qual a alternativa ERRADA?
(A) herniorrafia inguinal em anginoso aos mdios esforos caracteriza um risco pr-operatrio ASA II.
(B) a cirurgia de Kasai para correo de atresia de VBs deve ser realizada antes de 70 dias de vida.
(C) PIG e prematuridade esto associadas enterocolite necrosante.
(D) a colangite esclerosante pode estar associada a retocolite ulcerativa.
(E) tricotomia com lmina, durao prolongada da cirurgia e stio cirrgico abdominal inferior so fatores
de risco comprovado para Infeco ps-operatria .

AVALIAO PR-OPERATRIA
Classificao Clnica do Paciente Cirrgico

Classificao ASA
ASA I - paciente hgido
ASA II - patologia leve/moderada que no limita nem incapacita atividade
(herniorrafia inguinal em hipertenso controlado)

ASA III - patologia sistmica que limita, mas no incapacita atividade

(herniorrafia inguinal em anginoso aos mdios esforos)
ASA IV - patologia sistmica que limita e incapacita atividade onde a
anestesia ser risco importante e, a cirurgia, nem sempre corrigir
doena maior (herniorrafia inguinal em paciente com IRC, espera
de transplante)
ASA V - moribundo onde a sobrevida, sem cirurgia, no ultrapassa 24 horas
(hrnia inguinal estrangulada, sptico)

INDEPENDENT RISK FACTORS FOR FAILURE POST KASAI

Enterocolite Necrosante
CARACTERSTICAS
1 - 5% das admisses em UTI
prematuridade
PIG (abaixo de 1,460 kg)
Apgar : hipxia
dano mucosa intestinal
incio da amamentao
fmula hiperosmolar
cocana / vit. E / indometacina

RISCO OPERATRIO
Fatores de Risco para Infeco Ps-Operatria

RISCO COMPROVADO
tricotomia com lmina
durao prolongada da cirurgia
contaminao microbiana intra-operatria
stio cirrgico abdominal inferior

determinados tipos de cirurgia

48. Quais dos seguintes dados so preditores de sndrome compartimental do abdmem:

I. presso intra-abdominal > 30 cm H2O
II. presso inspiratria mxima 50 cm/H2)
III. pH intra-mucoso gstrico < 7,3
(A) Apenas I
(B) Apenas II
(C) Apenas III
(D) Apenas I e III
(E) I, II e III

II) INDICADORES DE SCA

PIA >25-30 CM H2O
PHi < 7,3 (ms precoz)
Presin inspiratria mxima > 85 cm/H O
2

49. Homem de 72 anos tem episdios de dor abdominal e severa constipao intestinal. O teste para
pesquisa de sangue oculto nas fezes positivo. A microfotografia mostra as caractersticas do clon
ressecado.

O diagnstico mais provvel

(A) adenocarcinoma
(B) doena diverticular
(C) adenoma polipide
(D) adenoma viloso
(E) doena de Crhon
50. Mulher de 52 anos admitida em hospital com dores abdominais em clica, nuseas e vmitos.
Sua histria mdica pregressa revela ter sido submetida colecistectomia e apendicectomia h 2 anos.
O radiograma simples do abdmem o da figura.

O diagnstico mais provvel

(A) divertculo colnico perfurado
(B) carcinoma de sigmide
(C) hrnia de Richter
(D) volvo de sigmide
(E) ocluso intestinal por aderncias
Clinical manifestations and diagnosis of small bowel obstruction
Robert Quickel, MD
Richard A Hodin, MD
UpToDate performs a continuous review of over 270 journals and other resources. Updates are
added as important new information is published. The literature review for version 10.1 is current
through December 2001; this topic was last changed on September 10, 2001.

Small bowel obstruction (SBO) occurs when the normal flow of intestinal contents is interrupted. The
most frequent causes of small bowel obstruction are post-operative adhesions and hernias, which
cause extrinsic compression of the intestine. Less frequently, tumors or strictures of the small bowel
can cause intrinsic blockage.
Obstruction leads to dilation of the stomach and small intestine proximal to the blockage with
decompression of the distal small bowel and colon as luminal contents are passed. Symptoms include
obstipation, nausea, vomiting and abdominal pain. As the small bowel dilates, its blood flow can be
compromised, leading to necrosis, or strangulation and sepsis. Unfortunately, there is no reliable sign
or symptom differentiating patients with strangulation or impending strangulation from those in whom
surgery will not be necessary. Herein lies the challenge in treating patients with bowel obstruction.
This topic review will focus on the clinical manifestations and diagnosis of SBO. The treatment of SBO
and specific forms of SBO are discussed separately. (See "Treatment of small bowel obstruction").
EPIDEMIOLOGY There are numerous causes of small bowel obstruction (show table 1). Although
hernias were the most common cause during the first third of the century, post-operative adhesions
now cause approximately three-fourths of small bowel obstructions because of the increase in
survival and the large number of patients undergoing laparotomy.

Radiography
Plain films
Small bowel obstruction. Plain radiographs may demonstrate multiple air-fluid levels with dilated
loops of small intestine, but no colonic gas.

FIM