Analise de Acidentes de Trabalho

CAMINHOS DA ANLISE DE
ACIDENTES DO TRABALHO
Braslia 2003
Analise Acidentes.pmd
25/03/2004, 14:03
2003 Ministrio do Trabalho e Emprego

permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Tiragem: 1.500 exemplares
Edio e Distribuio: Secretaria de Inspeo do Trabalho SIT
Esplanada dos Ministrios, Bloco F, Sala 147
Ed. Anexo
Tels.: (0xx61) 317-6672/6671/6688
Fax: (0xx61) 224-3538
Impresso no Brasil/Printed in Brazil
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Biblioteca. Seo de Processos Tcnicos MTE
C183
Caminhos da anlise de acidentes do trabalho. Braslia : MTE, SIT,

2003.
105 p. : il.
Bibliografia.
Trabalho em parceria de vrios profissionais da rea de sade
e medicina do trabalho, sendo compilado e organizado pelo docente
Ildeberto Muniz de Almeida, da Faculdade de Medicina de Botucatu/
Unesp, alm de ser ferramenta de trabalho dos auditores-fiscais do
Ministrio do Trabalho e Emprego.
1. Acidente do trabalho, anlise, Brasil. 2. Acidente do trabalho,
preveno, Brasil. 3. Sade ocupacional, Brasil. 4. Segurana do trabalho, Brasil. I. Brasil. Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE).
CDD 341.61
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SUMRIO
Apresentao .........................................................................................
Apresentao do Organizador .................................................................
Captulo 1
A anlise de acidentes do trabalho como ferramenta auxiliar do trabalho
de auditores-fiscais do Ministrio do Trabalho e Emprego
Introduo ........................................................................................
13
1. O relatrio de anlise de acidentes ampliados ou acidentes industriais

maiores ............................................................................................. 14
2. A anlise de acidentes em sites de instituies equivalentes ao
Ministrio do Trabalho e Emprego ......................................................
18
3. Anlises de acidentes em cursos oferecidos no MTE ........................
25
4. Resistncias s concepes mais abrangentes de acidentes ..............
27
5. Descumprimento de normas e acidentes .........................................
30
6. Recomendaes finais ....................................................................
34
Anexo 1 ........................................................................................
40
Anexo 2 ........................................................................................
49
Anexo 3 ........................................................................................
51
Anexo 4 ........................................................................................
54
Captulo 2
Introduo abordagem de concepes de acidentes e suas implicaes
na anlise desses eventos ................................................................... 57
Referncias bibliogrficas ..............................................................
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63
Captulo 3
Quebra de paradigma Contribuies para a ampliao do permetro
das anlises de acidentes do trabalho
Introduo: Contra o paradigma do erro humano ...............................
67
1. Ampliando o permetro das anlises de acidente .............................
69
2. Introduo contribuio da ergonomia cognitiva .......................
72
3. A ruptura do compromisso cognitivo e a emergncia de acidentes ...
78
4. Breve reflexo a ttulo de concluso ................................................
79
82
Captulo 4
Abordagem dos fatores humanos na preveno de riscos do trabalho ..
85
Figura 1 Rasmussen 1997 ........................................................
95
Figura 2 ........................................................................................
97
98
Captulo 5
Modelos de acidentes e anlises de acidentes ......................................
99
1. Modelo seqencial de acidentes ..................................................... 100

2. Modelos epidemiolgicos de acidentes ........................................... 100
3. Modelos sistmicos de acidentes ..................................................... 101
4. Da gesto do erro variabilidade do desempenho .......................... 101
Referncias bibliogrficas .............................................................. 104
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APRESENTAO
com grande satisfao que a Secretaria de Inspeo do Trabalho e o seu
Departamento de Sade e Segurana no Trabalho trazem a pblico esta
edio que rene textos de diversos autores enfrentando questes
relacionadas ao universo dos acidentes de trabalho.
Dados recentes do conta de que, a despeito dos esforos despendidos, so
ainda alarmantes os registros de acidentes de trabalho e doenas profissionais no Brasil. Entre as decorrncias imediatas desse quadro, sobressaem
as enormes dificuldades enfrentadas pelas vtimas e seus familiares,
resultando em enorme abalo da estrutura e da economia familiar. De forma mediata, ganha relevo o nus social e financeiro, suportado por toda
a sociedade brasileira.
Desse modo, confiamos que a presente coletnea, que rene artigos
diversos, compilando idias de autores reconhecidos profissionalmente,
possa instigar e provocar no apenas reflexes, mas aes no sentido de
que o corpo tcnico deste Ministrio possa ter condies de exercer o seu
mnus pblico com maior proficincia.
Reiteramos o nosso agradecimento aos ilustres professores Ildeberto Muniz
de Almeida, responsvel pela idealizao e realizao desta coletnea, e
Maria Ceclia Pereira Binder, do Departamento de Sade Pblica da Faculdade de Medicina de Botucatu FMB/Unesp, bem como a todos os auditores-fiscais do Trabalho deste Ministrio que, com abnegao e competncia, contriburam para a presente edio.
RUTH BEATRIZ VILELA

Secretria de Inspeo do Trabalho
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APRESENTAO DO ORGANIZADOR
Este livro mais um produto da histria de parceria desenvolvida ao longo dos ltimos trs anos entre o Ministrio do Trabalho e Emprego MTE,
por meio de seu Departamento de Segurana e Sade do Trabalho DSST
e, muito particularmente, de um grupo de Auditores-Fiscais do Trabalho
AFTs que interessou-se e passou a dedicar-se ao tema da anlise de acidentes e a Faculdade de Medicina de Botucatu FMB/Unesp, representada por
dois docentes de seu Departamento de Sade Pblica: minha colega e
amiga Maria Ceclia Pereira Binder e eu.
No possvel descrever, em rpidas palavras, a riqueza da troca de experincias desenvolvida nesse perodo. No entanto, quero dizer que a considero uma das experincias profissionais mais ricas de minha vida. Estabeleci contatos com AFTs de todas as regies do Brasil conhecendo exemplos
de acidentes mais comuns, ou mais graves, em cada uma delas. Vi de perto
grande nmero de relatos de aes corajosas e bem-intencionadas que
serviam de alimento, uma espcie de fermento, do projeto de que estvamos participando. Devo confessar que essa parceria foi decisiva para que
eu passasse a ter melhor conhecimento sobre os AFTs e seu trabalho. Alm
disso, tive a felicidade de reencontrar grande nmero de antigos conhecidos e amigos e de firmar novas amizades das quais, para dizer o mnimo,
muito me orgulho. Estou convencido de que no grupo de AFTs com que
mantive contato nesses trs ltimos anos existe algo que muito mais do
que apenas uma semente de uma proposta de desconstruo da concepo
tradicional de acidentes prevalente no Brasil. Nesse grupo cresce uma rvore saudvel que j est dando belos frutos em muitos estados do Pas.
Isso no significa que tudo tenha sido flores nessa parceria. Em essncia,
o contedo desse livro choca-se contra convices de expressiva parcela de
AFTs do Pas. Atrevo-me a dizer que as experincias oportunizadas por essa
parceria representaram, para muitos deles, o incio de saudvel provocao
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s suas concepes de acidentes e do estmulo a um debate com potencial

enriquecedor e transformador. Em muitas oportunidades, as discusses firmadas serviram para me fazer enxergar que nem sempre AFTs que defendiam idias, como atos inseguros, condies ambientes de insegurana ou similares, idias duramente criticadas em nossos cursos e textos, o
faziam por m-f, por convico poltica ou por adeso a uma viso de proteo a interesses patronais. Muitos deles s tinham tido acesso, em sua
formao, a essa maneira de pensar sobre segurana. No por outra razo, que Llory (1999)1 afirma ser essa a nica concepo que atingiu o
status de paradigma nessa rea de conhecimento.
Numa referncia genrica aos textos includos neste livro pode-se dizer que
todos eles procuram mostrar que a viso prevalente acerca de acidentes e
da segurana em geral, em nosso meio, est ultrapassada. Um segundo
aspecto destacado o de que interessados na sua substituio por uma
nova concepo encontram resistncias. Em terceiro lugar, procura-se
mostrar que, particularmente em estudos de acidentes ditos organizacionais, ou seja aqueles que atingem sistemas sociotcnicos que incorporam novas tecnologias e mostram potencial de conseqncias de dimenses
catastrficas, tm surgido contribuies de diferentes especialidades a um
novo tipo de abordagem de acidentes, destacando-se aquelas da Psicologia, sobretudo da Social e da de enfoque cognitivo, da Sociologia, da
Ergonomia e da Engenharia. Por fim, pode-se dizer que os textos convidam
o leitor para um debate em torno de, entre outras, as seguintes questes:
Quais as implicaes que essas contribuies trazem para as anlises e para
a preveno de acidentes? Quais dessas contribuies podem ser teis em
anlises de acidentes no organizacionais, ou seja, aqueles mais freqentes na rotina de trabalho da maioria dos AFTs?
As questes sugeridas procuram remeter os interessados discusso de
aspectos que esto no centro de polmicas das mais atuais no campo da
Sade e da Segurana do Trabalho. Seus reflexos estendem-se ao tema da
atribuio de culpa s vtimas, mas tambm ao da definio de responsabilidades no contexto da causalidade mltipla. Alm disso, pe na ordem
do dia a necessidade de reviso de conceitos, como os de risco, perigo,
acidente e segurana, e tambm de prticas de anlise de acidentes
prevalentes e de cuidados metodolgicos a serem adotados pelos
1
LLORY, M. Laccident de la centrale nuclaire de Three Mile Island. Paris : LHarmattan, 1999.
Esse tema retomado em Quebra de paradigma, no terceiro captulo deste livro.
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interessados na superao do paradigma tradicional. verdade que alguns

desses aspectos atualmente s so abordados em instituies universitrias
e de pesquisa. No entanto, talvez a principal idia que o organizador deste livro procura defender seja justamente a de que um equvoco achar que
as contribuies apresentadas na maioria dos textos aqui reunidos devam
ser consideradas coisas da academia. As aspas vo justamente para ressaltar o tom geralmente pejorativo com que alguns crticos dirigem-se ao
que vem da universidade.
A maioria dos textos citados abordam ou baseiam-se em estudos de acidentes ocorridos nos ltimos 30 anos. Mostram que seus autores estavam ou
esto freqentando a vida, buscando em problemas da vida real a inspirao para muitas de suas reflexes. Por isso mesmo, trata-se de idias de
uso corrente em anlises de acidentes ou erros em atividades de manuteno, em servios de sade, em casos de quedas, em acidentes que incluem situaes de resposta a urgncias ou crises que ameaam a vida dos
envolvidos e exigem recuperaes em prazos curtssimos. Sem falar daqueles
ocorridos com meios de transporte de massa (avies, trens, navios), plantas qumicas, indstria blica e de produo de energia nuclear. Na opinio
do autor, o abandono dessas contribuies com pseudo-argumentos tcnicos embute, de modo que se pretende ocultar, a idia de que o processo
de construo das anlises desses eventos tambm socialmente determinado. E que, em nosso meio, as prticas empobrecidas que comeam a ser
questionadas e abaladas representam escolhas que tm conseqncias para
as vtimas de acidentes que vo alm das leses sofridas.
Dizendo com outras palavras, as questes propostas estimulam a reflexo,
procuram mostrar idias de diferentes autores, ligados a diversas concepes de mundo acerca do tema, mas elas apontam numa direo: a do
dilogo com essas contribuies e a da sua incorporao na rotina de trabalho do maior nmero possvel de AFTs. Escolhendo as mais adequadas
para cada caso especfico.
Antes de concluir, devo apresentar, em rpidas palavras, os textos includos
neste livro.
O captulo 1, Anlise de Acidentes do Trabalho Como Ferramenta Auxiliar
do Trabalho de Auditores-Fiscais do Ministrio do Trabalho e Emprego verso revista, em maio de 2003, de texto de mesmo nome disponibilizado no
site do MTE desde outubro de 2002. As mudanas ocorridas em relao
primeira verso localizam-se sobretudo nas partes 6 Descumprimento de
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normas e acidentes e 7 Recomendaes finais. Alm disso, o texto aborda o tema da anlise de acidentes em sites de rgos pblicos, como o
Ministrio do Trabalho e Emprego e o Ministrio da Sade de outros pases, relembra aspectos abordados em treinamentos oferecidos a auditores
e na literatura. H anexos com sugestes de sites teis em casos de anlises de acidentes e orientaes sobre o uso de dispositivos de busca.
O captulo 2, Introduo abordagem de concepes de acidentes e suas
implicaes na anlise desses eventos apresenta de modo sucinto concepes
de acidentes mais difundidas atualmente. O leitor encontra aqui referncias
aos principais conceitos adotados em cada uma delas e referncias em que
poder buscar mais informaes. Trata-se de texto indito baseado em introduo de projeto de pesquisa escrito pelo autor.
O captulo 3, Quebra de paradigma artigo anteriormente publicado, no
incio do ano de 2002, na Revista Proteo, que, gentilmente, permitiu sua
incluso nessa coletnea. Essa verso diferencia-se do artigo apenas pela
incorporao de errata apresentada em nmero posterior da Revista e
acrscimo de um pargrafo. O autor discorre com mais detalhes acerca de
contribuies de trs autores: Charles Perrow, socilogo norte-americano
criador da teoria do acidente normal; Michel Llory, engenheiro francs que
desenvolve de modo original as noes de acidente organizacional e de segurana no cho de fbrica; e Ren Amalberti, mdico francs que desenvolve a idia de gesto cognitiva dinmica como um dos fundamentos da
segurana de sistemas. Chamo a ateno dos leitores para a crtica de
Amalberti nfase em aspectos negativos do erro humano e para seus
argumentos mostrando que a deteco de erros parte dos mecanismos de
controle usados pelos operadores para melhorar a confiabilidade e a segurana de sistemas sociotcnicos abertos.
O captulo 4 traduo de palestra de Michel Neboit Abordagem dos Fatores Humanos na Preveno de Riscos do Trabalho. Ele o responsvel
pelo Laboratrio Ergonomia e Psicologia Aplicadas Preveno, do Instituto Nacional de Pesquisa e Segurana INRS, de Vandoeuvre, Frana.
Uma verso preliminar desse texto estava disponibilizada no site do MTE
desde outubro de 2002. A verso atual procurou aprimorar a traduo. O
autor descreve quatro abordagens de fatores humanos para a compreenso e gesto de riscos, a saber: a unicausal, a multicausal, a sistmica e a
da confiabilidade. Ele mostra a compreenso de acidente adotada em cada
uma delas e historia as teorias de explicao do erro humano: tomadas de
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informao, resoluo de problemas ou tomada de decises e representao mental de modelos da realidade. Por fim, destaca a diferena existente entre duas concepes de risco: a primeira, mais influenciada pelo olhar
da Engenharia, definida em funo da exposio do homem a um fluxo
de perigo ( energia de qualquer tipo liberada de uma fonte de perigo potencial presente no sistema) e a segunda, mais presente em leituras
de ergonomistas franceses, que consiste em ver o homem como um ator
das interaes que constituem a organizao do trabalho.
O captulo 5 traduo de texto do prof. Erik Hollnagel Modelos de
Acidentes e Anlises de Acidentes. Hollnagel do Laboratrio de Engenharia Cognitiva de Sistemas (Cognitive Systems Engineering Laboratory)
da Universidade de Linkping (LIU), na Sucia. O autor apresenta as noes de modelos ou abordagens de acidentes: seqencial, epidemiolgico
e sistmico. Tais abordagens so tambm chamadas de gesto de erros,
gesto de desvios de desempenhos e gesto da variabilidade de desempenhos, respectivamente, e cada uma delas mostra-se associada a determinada concepo de causalidade de acidentes e a determinado tipo de resposta do sistema visando seu controle.
Para finalizar, vale a pena acrescentar que na opinio do organizador dessa
coletnea as vises apresentadas nos diversos textos mostram-se, em essncia, semelhantes. Os textos apresentam novos caminhos para o debate acerca da contribuio do fator humano para a segurana e a confiabilidade
de sistemas. Caminhos diferentes daquele, infelizmente, prevalente entre
ns. No entanto, o acmulo de contribuies reunidas nessa coletnea
permite que acreditemos nas possibilidades de superao do velho modelo.
Este livro fala de experincias que buscam contribuir neste sentido.
Botucatu, maio de 2003.
ILDEBERTO MUNIZ DE ALMEIDA
Prof. Ass. Dr. da Disciplina de Medicina do Trabalho
Departamento de Sade Pblica
Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp
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CAPTULO 1
A ANLISE DE ACIDENTES DO TRABALHO COMO FERRAMENTA

AUXILIAR DO TRABALHO DE AUDITORES-FISCAIS DO MINISTRIO
DO TRABALHO E EMPREGO1
Ildeberto Muniz de Almeida
INTRODUO
Nos ltimos anos, as anlises de acidentes do trabalho, realizadas por auditores-fiscais do MTE, vm sendo progressivamente valorizadas como ferramenta auxiliar na preveno desses eventos. O nmero de auditores interessados na anlise de acidentes do trabalho tem crescido, levando ao
aumento da oferta de cursos de atualizao, bem como realizao de
reunies para discusso de acidentes, de modo a propiciar que diferentes
experincias possam ser compartilhadas.
Recentemente, o MTE procedeu a incluso de relatos de anlises de acidentes no Sistema Federal de Inspeo do Trabalho SFIT, definindo mecanismos de valorizao dessa atividade em mbito institucional. O interesse pelo tema tambm evidenciado pela criao de grupo de trabalho dedicado discusso e difuso de conhecimentos a respeito dos acidentes
industriais maiores ou acidentes ampliados.
O objetivo desta publicao de contribuir para as anlises de acidentes
do trabalho realizadas por auditores-fiscais do MTE. Ela parte do pressuposto que a melhoria dos conhecimentos relacionados rede de fatores
causais envolvida na gnese desses fenmenos de grande importncia
para a preveno. Mostra que a discusso acerca da anlise de acidentes
est presente em organismos governamentais de outros pases e que grande o leque de opes de tcnicas disposio dos auditores. Mostra tambm que a definio de estrutura mnima a ser adotada nessas anlises
1
A primeira verso deste documento foi disponibilizada no site do MTE, em outubro de 2002.
Esta verso foi revista em maio de 2003.
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14 Secretaria de Inspeo do Trabalho SIT
vista como necessria por diversas razes: para evitar relatos sucintos e
incompletos; para possibilitar uniformidade a sistemas de informao baseados nessas anlises; para facilitar a utilizao desses relatos em banco
de dados que subsidiem anlises posteriores otimizando o trabalho de auditores de outras localidades, etc.
Os auditores encontraro a seguir texto que procura associar aspectos
conceituais e prticos relativos anlise de acidentes. De modo deliberado,
procurou-se evitar o prolongamento dos aspectos conceituais remetendo os
interessados a fontes de consulta em que podero aprofundar-se. Da mesma
forma, em face ao grande nmero de sites de instituies afins, foi impossvel explorar todos e optou-se por indicar aos interessados outros sites que podero consultar para a continuidade da linha adotada neste estudo.
Para finalizar a parte conceitual, no item Recomendaes Finais, preferiu-se
apresentar alternativas de abordagens que podem ser escolhidas pelo Ministrio. A compreenso apresentada que, dada a heterogeneidade de
abordagens e de recursos no Ministrio, essas alternativas no so
excludentes. Como profissional externo aos quadros do Ministrio, o autor
deste trabalho prefere indicar algumas vantagens e desvantagens associadas s escolhas possveis.
A seqncia adotada no texto a seguinte: inicialmente, apresentam-se aspectos do tema com base em achados de explorao de sites de instituies
equivalentes ao Ministrio do Trabalho e Emprego sediadas no Canad e
no Reino Unido. Em seguida, discorre-se acerca das formas como o tema
abordado em relatrio de anlise distribudo em curso organizado pelo
grupo de trabalho que se dedica ao tema dos acidentes ampliados e em
cursos ofertados a auditores-fiscais nos ltimos anos. Por fim, acrescentamse referncias a aspectos da abordagem desses eventos na literatura cientfica que se dedica prtica de anlises de acidentes.
1. O RELATRIO DE ANLISE DE ACIDENTES AMPLIADOS OU ACIDENTES INDUSTRIAIS MAIORES

Como o tema da anlise de acidentes abordado pela equipe que estuda
os acidentes ampliados?2
2
Na resposta a essa questo, adota-se como principal fonte de informaes documentao distribuda em curso, organizado pelo MTE, com apoio da OIT, oferecido no segundo semestre de
2001, na cidade de So Paulo.
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Caminhos da Anlise em Acidentes de Trabalho CAPTULO 1 15
Existe um documento denominado Report Profile que recomendado

internacionalmente para anlises de acidentes que envolvem substncias
perigosas (Conveno OIT n 174 e Recomendao OIT n 181) e que j
vem sendo utilizado, principalmente em pases europeus, cujo objetivo a
constituio de um banco de dados internacional minimamente uniformizado.
O Report Profile, entretanto, no se aplica a instalaes nucleares ou militares, bem como ao transporte de substncias perigosas fora das instalaes (exceto quando por tubulaes).
O relatrio, cujo preenchimento incorpora sugestes da Diretiva de
Seveso, constitudo das seguintes partes:
identificao da empresa em que ocorreu o acidente;
resumo ou perfil do acidente (em uma pgina): inclui campos para descrio do tipo de acidente, substncia diretamente envolvida, origens
imediatas do acidente, causas suspeitas (da fbrica ou equipamentos,
humanas, ambientais ou outras, natureza de defeitos, erros, falhas, seqncia de eventos, etc.), efeitos imediatos, medidas emergenciais
adotadas e lies imediatas aprendidas a partir da ocorrncia;
anlise do acidente organizada em trs partes: ocorrncia, conseqncias e resposta.
A ocorrncia subdividida em tipo de acidente, inventrio de substncias
perigosas direta e indiretamente envolvidas, origens do acidente, condies
meteorolgicas, causas principais (tcnicas, humanas e organizacionais) e
discusso.
As orientaes de preenchimento enfatizam cuidadosa descrio das condies fsicas e operacionais do sistema, assim como a necessidade de identificar as substncias envolvidas, suas quantidades e esclarecer os aspectos
tcnicos do acidente (materiais iniciadores, intermedirios, produtos finais,
possveis produtos anormais, etc.).
A descrio da origem do acidente deve incluir ilustraes como mapas, fotos e outras informaes relativas instalao e sua vizinhana. Alm disso, deve indicar, com uso de classificao internacional, o tipo de indstria,
atividade e de seus componentes. No campo destinado a observaes
devem-se expandir as informaes indicando a ltima modificao ou manuteno realizada e o tempo decorrido desde ento, o design dos padres,
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as condies de processo ou armazenamento, se em operao, manuteno ou outra influncia especial.

As concluses acerca das causas principais so firmadas em termos de categorias:
Operacionais Falhas de componentes materiais ou equipamentos, reaes aceleradas ou inesperadas, perdas de controle, etc.;
Ambientais Mudanas climticas, falhas ou deficincias de protees,
interferncia de outro acidente, etc.;
Organizacionais Inadequaes no gerenciamento da organizao ou
de atitudes, falhas em procedimentos, treinamentos, superviso, suporte,
anlise de processos, construo de instalaes, sistema de isolamento
de equipamentos, manuteno, etc.;
Pessoais Erros, problemas de sade, desobedincias, interveno maliciosa e outras. Recomenda-se que, sendo necessrio, sejam detalhados
aspectos relativos a treinamento, experincia, etc.
As conseqncias so sistematizadas de acordo com a extenso e tipo de
rea afetada; nmero de pessoas atingidas, tipo de pessoas atingidas (trabalhadores da empresa, pessoal de emergncia, populao externa); tipos
de danos ambientais suspeitos, sob ameaa e afetados; prejuzos para sites
histricos, monumentos, peas de arte, etc.; perdas materiais; danos na vida
comunitria (fbricas, escolas, hospitais, abastecimento de gua, eletricidade, gs, vias de transporte, etc.).
As respostas adotadas so descritas como emergenciais (medidas imediatas j efetivadas, ainda requeridas, contnuas); exigncias segundo a
Diretiva de Seveso II (indicar adequao da empresa s exigncias da
Diretiva nas fases anterior e posterior ao acidente, idem para avaliao da
organizao da segurana e para avaliao do controle do impacto ecolgico); aes oficiais e concluso em termos de lies aprendidas para evitar recorrncia de evento com aspectos assemelhados, para mitigar suas
conseqncias e outras referncias teis (uso, reviso ou crtica a modelos
destinados predio de conseqncias? Relatrios ou publicaes tcnicas relevantes e teis para entender o que aconteceu?). Outras informaes
acerca da resposta.
Em relao aplicao do Report Profile, cabe comentar que, conforme
informao verbal de um membro do grupo de tcnicos do MTE,
encarregado do estudo e do acompanhamento da Conveno n 174 e da
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Recomendao n 181, o grupo brasileiro no adotou o relatrio como modelo para anlise de acidentes. Isso, no entanto, no invalida ou impede sua
utilizao como referncia.
Dentre os aspectos positivos do relatrio, podemos destacar:
adotar descrio sistematizada;
ser alvo de revises constantes3, inclusive incentivando reavaliaes de
aspectos da Diretiva de Seveso, por ocasio de cada anlise;
descrever, de modo abrangente, as conseqncias e respostas dadas,
no se limitando aos impactos no interior da empresa tampouco apenas
aos prejuzos humanos e materiais propriamente ditos.
Dentre os aspectos que mereceriam mais ateno, destacam-se:
o relatrio d nfase a aspectos tcnicos do acidente, incluindo as substncias envolvidas, as reaes possveis e seus resultados. Esse aspecto
do acidente fundamental, mas insuficiente para esclarec-lo. As decises tcnicas e gerenciais que explicam a presena dessas substncias e
as condies de sua utilizao no sistema, em condies habituais e na
situao que resultou no acidente, precisam ser identificadas. Elas remeteriam o analista explorao de interaes entre componentes tcnicos e sociais, cuja elucidao fundamental para a formulao das concluses da anlise, evitando que estas sejam apresentadas apenas na
forma de referncias a ausncias ou insuficincias de mecanismos de
controle. Ao fazer isso, corre-se o risco de desconsiderar os mecanismos
que o sistema realmente adotava e as razes tcnicas e gerenciais que
explicavam essas escolhas;
as orientaes de preenchimento sugerem que o processo de conduo
da anlise seja atribuio exclusiva dos tcnicos. No h qualquer referncia participao dos trabalhadores no processo de anlise: da coleta de dados ao acompanhamento das medidas de preveno a serem
implementadas.
O relatrio adota idia de explorao de causas imediatas e principais (no
adota a denominao causas bsicas ou razes, mais usual), sem explicitar
claramente em que nvel de causao se refere. Tal fato merece registro
uma vez que, na literatura e em prticas de anlises vigentes, h vrias
3
A ocorrncia de novos acidentes, principalmente na Europa, tem levado autoridades, organismos sociais e tcnicos interessados na preveno de acidentes a elaborarem sugestes de reviso
de diversos aspectos relativos a esses eventos, inclusive no que toca sua anlise.
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definies para as expresses causas principais, bsicas ou razes. No fica claro

para o leitor como a equipe de anlise deve conduzir-se para chegar identificao das causas principais. O fato do relatrio incluir referncias natureza do defeito, erro, falha etc. e seqncia de eventos mostra que os mesmos devem ser esclarecidos. Deixa-se equipe de anlise a escolha de tcnica ou forma de conduo de anlises que lhe permita fazer isso.
As causas principais so classificadas em tcnicas, humanas e organizacionais, revelando compreenso multicausal de acidente. No entanto, no h referncia a mtodos a serem usados pela equipe de anlise com vistas identificao dessas causas principais. Deixar as equipes decidirem a forma de
conduo da anlise parece constituir uma vantagem, medida que possibilita a adoo de tcnicas de seu domnio, alm de permitir compatibilizar
o uso do Report Profile com outros sistemas de informao, como, por
exemplo, o do SFIT. No entanto, essa vantagem embute o risco de anlises
que no se estendam at as causas principais. As equipes de anlise precisam estar atentas para no cair nesse tipo de armadilha.
2. A ANLISE DE ACIDENTES EM sites DE INSTITUIES EQUIVALENTES AO

MINISTRIO DO TRABALHO E EMPREGO:
2.1. A VISO DO CANADIAN CENTER OF OCCUPATIONAL HEALTH AND SAFETY (CCOHS)
Em seu site, o CCOHS (vide endereo de acesso em anexo a este documento) aborda o tema Anlise de Acidentes por meio de srie de perguntas e respostas. Dentre as orientaes apresentadas nesse site, merecem
destaque:
necessidade de imparcialidade Evitar opinies preconcebidas. Por
exemplo, se a investigao (aspas no original) conclui que o acidente decorreu de falta de cuidado do trabalhador, perguntas importantes
devem ser formuladas:
o trabalhador estava distrado? Se sim, por qu?
havia procedimento de trabalho seguro? estava sendo seguido? Se
no, por qu? Os dispositivos de segurana estavam em ordem? Se
no, por qu?
o trabalhador era treinado? Se no, por qu?
sugesto de modelo de anlise com utilizao de cinco categorias de fatores Pessoa, tarefa, material, ambiente e gesto (gerenciamento), cujas
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caractersticas so definidas no texto que contm ainda sugestes de

questes visando diminuio ou eliminao de omisses na anlise;
orientaes para a coleta de dados Entrevistas, coleta de evidncias no
local do acidente, documentos que tragam subsdios para esclarecimento do ocorrido;
recomendaes acerca da formulao de concluses Ressalta que tal
fase s deve ser realizada aps encerramento da coleta de dados e da
anlise;
sugestes quanto s concluses Efetuar espcie de passo a passo do
acidente que propicie a verificao das bases ou origens de suas concluses, verificando se essas:
baseiam-se em evidncias?
trata-se de evidncias diretas (fsica, documento);
trata-se de evidncias indiretas (fala de entrevistado, relato de testemunha)? Baseiam-se em suposio (assumption)?
Nunca (grifo no original) fazer recomendaes disciplinares em relao
a pessoas que possam ter cometido falhas. A punio, alm de contrria
aos propsitos de preveno, poderia comprometer o livre fluxo de informaes numa prxima coleta de dados.
2.2. A ANLISE DE ACIDENTES NO site DO HEALTH AND SAFETY EXECUTIVE (HSE)

DO REINO UNIDO
A busca da expresso accident investigation4 no site do HSE nos remete a
mais de 150 arquivos, cujo texto integral de livre acesso aos interessados.
Boa parte deles refere-se a relatrios de estudos realizados por pesquisadores externos ao HSE contratados especificamente para aquele fim. O
conjunto de documentos pode ser dividido em trs grupos:
documentos sobre anlise de acidentes, destacando-se arquivos relativos a pesquisas acerca de necessidades de mudanas nas recomendaes legais no Reino Unido e arquivos contendo reviso de literatura sobre anlise de causas razes (bsicas)5;
O termo utilizado no site investigao. Este texto d preferncia ao termo anlise, por
razes j explicitadas.
Vide endereos de acesso a alguns dos arquivos em anexo desse artigo.
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documentos que tratam da anlise e preveno de algum grupo de acidentes, como, por exemplo, quedas em altura, acidentes em rodovias,
acidentes com motoristas, acidentes ampliados, etc.;
documentos que tratam de outros assuntos como, por exemplo, gesto
de riscos, informao para a segurana, etc.
Os achados dessa busca mostram que esse site disponibiliza grande nmero
de documentos cuja leitura/consulta pode ser extremamente til para os
mais diferentes grupos de trabalho criados no mbito do Ministrio. Neste
documento nos limitaremos a comentar alguns aspectos de parte do material que trata especificamente da anlise de acidentes.
Como exemplo de documentos disponveis no site mencionado, destacase Proposals for a new duty to investigate accidents, dangerous occurrences
and diseases, que descreve caractersticas do que denomina uma anlise
de sucesso. So elas:
adotar modelo sistmico;
envolver pessoas relevantes (diversos nveis hierrquicos);
utilizar protocolos para estruturar e dar suporte anlise;
identificar causas imediatas e bsicas (underlying);
desenvolver recomendaes direcionadas a ambos os grupos de causas
(imediatas e bsicas);
implementar recomendaes e atualizar avaliaes de riscos relevantes;
acompanhar resultados das aes implementadas visando reduo de
risco de acidentes futuros;
providenciar retro-alimentao (feed-back) e compartilhar o aprendizado imediato;
desenvolver bancos de dados acessveis.
Nesse mesmo site, um outro documento intitulado Root causes analysis:
literature review destaca, dentre outros, os seguintes aspectos.
A definio de causa bsica ou raiz adotada a de Paradies e Busch
(1988)6: Causa bsica a que pode ser razoavelmente identificada e que
PARADIES M, BUSCH D. Root Cause Analysis at Savannah River Plant, IEEE Conference on
Human Factors and Power Plants. 1988, pags.: 479-483.
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a gerncia tem meios de controle para corrigir. Ao justificar sua escolha os

autores destacam a importncia de evitar causas genricas como erro do
operador, afirmando que: Se os investigadores chegam a recomendaes
vagas tais como lembrar operador para estar sempre alerta, provavelmente,
no foi encontrada a causa bsica, o que indica necessidade de mais esforos no processo de anlise.
De acordo com essa concepo, existiriam trs nveis de causalidade a serem considerados em anlises de acidentes:
Nvel 1 Onde esto as causas bsicas, entendidas como polticas, de
planejamento e superviso, de avaliaes de desempenho, de revises
de desempenho e organizao de aspectos, tais como controles, cooperao, comunicao e competncias. Os aspectos citados devem ser alvo
de auditorias constantes;
Nvel 2 Refere-se s entradas (input), processo e sadas (output) do sistema. Inputs referem-se ao design e construo, s compras, ao recrutamento e seleo de pessoal e de fornecedores, s informaes, etc. No
processo, ressaltam-se operaes rotineiras e no-rotineiras, manuteno, mudanas na planta e ou processos, emergncias previsveis,
demolies, etc. Nos outputs do sistema temos o design de produtos e
servios, empacotamento e rotulagem, armazenamento e transporte,
controles de poluio, etc.;
Nvel 3 neste nvel que se encontram os aspectos do cho de fbrica propriamente ditos. Como inputs aparecem os trabalhadores, as ferramentas e recursos fsicos, as informaes, no processo esto as aes
ou interaes e comunicaes que ocorrem durante o trabalho e como
outputs, os produtos, servios e informaes resultantes.
O documento enfatiza a necessidade de crtica ao processo de modo a
capturar pontos de aprendizado, cuja adequada explorao possa servir de
base melhoria contnua de anlises e da atividade em desenvolvimento
quando da ocorrncia do acidente.
Segundo os autores, um dos primeiros passos deve ser a obteno de descrio completa da seqncia de eventos que resultaram na falha observada. So citadas diversas tcnicas, dentre as quais as de anlise de barreiras, anlise de mudanas e rvore de falhas. Tais tcnicas fornecem
um arcabouo que ajuda a equipe a estruturar e sistematizar a coleta de
informaes.
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Os defensores da anlise de barreiras partem do pressuposto de que por

ocasio de um acidente ocorre a liberao (descontrole) ou fluxo de alguma forma de energia que estava presente de modo controlado na situao
de trabalho. Nem sempre as tcnicas que recomendam sua utilizao
apresentam como efetu-la. Nesse documento, resgatam-se as questes
propostas por Paradies et al. (1993) para isso:
que meios de controle fsico, humano, natural e/ou administrativo esto
colocados como barreiras para evitar esse acidente?
em que ponto da seqncia de eventos essas barreiras poderiam ter evitado o acidente?
quais barreiras falharam?
quais barreiras obtiveram sucesso?
algum outro meio de controle fsico, humano, natural e/ou administrativo poderia ter evitado esse acidente se estivesse presente?
A anlise de mudanas baseia-se na idia de que a ocorrncia do acidente sempre inclui a presena de alguma modificao a ser detectada por
meio da comparao entre as situaes de trabalho sem e com acidente.
Identificada tal ou tais mudanas, o passo imediato pesquisar suas origens, integrando-se as informaes obtidas no processo de anlise e de informao de acidentes.
Segundo o documento, uma limitao dessas tcnicas sua dependncia
em relao experincia dos membros da equipe no seu uso. Analistas
inexperientes poderiam encerrar suas investigaes em causas dos nveis
2 e 3, deixando de identificar as verdadeiras causas bsicas. Esses mtodos tambm so dependentes do conhecimento que o analista tem acerca das falhas possveis no sistema e, na falta desse conhecimento, deve-se
buscar a colaborao de especialistas.
O documento apresenta outras tcnicas de anlise de causas bsicas, dividindo-as em:
tcnicas de rvores O mtodo MORT (management oversight risk tree),
a tcnica adotada na Savannah River Plant (SRP) e sua variante
TAPROOT, a Human Performance Investigation Process (HPIP), o Mtodo de rvore de Causas, o REASON Root Cause Analysis, o Event
Root Cause Analysis Procedure;
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mtodos de checklist O Human Performance Evaluation System

(HPES), a Systematic Cause Analysis Technique (SCAT), a Technic of
Operation Review (TOR), a Systematic Accident Cause Analysis (SACA);
outras metodologias.
Concluindo, os autores afirmam que h trs componentes-chave que precisam ser aplicados para assegurar uma efetiva anlise de causas bsicas
de incidentes:
um mtodo de descrever e de representar sistematicamente o incidente e as condies que contriburam para sua ocorrncia;
um mtodo de identificao de eventos e condies crticos na seqncia de fatores e aspectos que participam do incidente;
com base na identificao de eventos crticos e falhas ativas, um mtodo para, sistematicamente, investigar os fatores organizacionais e
gerenciais que permitiram a ocorrncia das falhas ativas, ou seja, um
mtodo de anlise de causas bsicas.
Duas premissas devem estar associadas a esses componentes: O acidente
concebido como fenmeno multicausal e no qual sempre ocorre uma
transferncia de energia.
Vale ressaltar que a noo de causa bsica adotada pelos autores frisa o entendimento de que nas origens de acidentes tm maior importncia, ou peso,
os aspectos causais de natureza organizacional e ou gerencial localizados
distncia em relao leso. A busca da identificao desses aspectos pode
ser feita usando diferentes tcnicas de anlise comentadas no texto.
Apesar de recente, o documento no menciona contribuies de autores
que se dedicam ao estudo de aspectos subjetivos (cognitivos e afetivos),
culturais ou sociolgicos de acidentes em sistemas complexos.
Com relao aos demais documentos disponveis nesse site, vale a pena
destacar o arquivo Slips, trips and falls from heigh offshore. A reviso de
literatura sobre fatores que contribuem para escorreges, tropees e quedas mostra lista de aspectos organizacionais (gesto e superviso, procedimentos, concepo de tarefas, treinamento), humanos (comportamentos,
cultura, comunicaes, equipe de trabalho, percepo de risco, erros, cargas de trabalho, estresse), concepo (design, pisos, degraus, corrimos,
equipamentos de proteo individual, acessos) e ambientais (climticos). Os
autores propem anlise de rede de influncias de risco (RIN: Risk Influence
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Network) que descrita como constituda pelo evento, pelo nvel da falha
propriamente dita [...], nveis direto (disponibilidade de recursos, ambiente de trabalho, comunicao, qualidade de hardwares, etc.), organizacional
(recrutamento, treinamento, comunicaes, organizao de trabalho, inspeo e manuteno, etc.), corporativo (cultura da empresa, relaes de trabalho, gesto de segurana, desempenho financeiro, etc.) e ambiental (influncias polticas, de legislao, mercado e da sociedade externas empresa). Apesar de longa, a lista de aspectos a serem pesquisados na rede proposta serve para destacar a amplitude do permetro das anlises.
Para ilustrar o refinamento das anlises desse tipo de acidentes lembra-se
que entre os aspectos contributivos de acidentes com quedas esto citados:
tarefas concebidas com freqentes movimentaes de cargas aumentam
o risco de escorreges, tropees e quedas;
erros de planejamento ou durante a execuo de aes e tambm violaes explcitas (conscientes) de normas existentes aumentam a chance
desses acidentes7;
tarefas realizadas de modo automtico, tarefas montonas ou pouco estimulantes ou com grande exigncia de fora fsica aumentam as chances de escorreges, tropees e quedas;
estresse aumenta as taxas de acidentes.
A comparao de aspectos citados com alguns observados em anlises de
acidentes envolvendo quedas de altura no Brasil revelam que, entre ns,
particularmente na construo civil, as quedas so consideradas como decorrentes unicamente de desrespeito s exigncias legais de proteo. J no
documento citado predominam aspectos organizacionais e gerenciais, os
quais ainda no so considerados como fatores de risco em nossas anlises.
Tal fato ressalta que naquele pas j esto sendo explorados aspectos
organizacionais e subjetivos em anlises de acidentes aparentemente simples.
A anlise cognitiva das atividades pode identificar operaes em que h maior chance de ocorrerem omisses e outros tipos de erros exigindo o desenvolvimento de programas especficos
para seu controle.
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3. ANLISES DE ACIDENTES EM CURSOS OFERECIDOS NO MTE

Como a anlise de acidentes vem sendo abordada nos cursos oferecidos no
MTE e na literatura especfica nos ltimos anos?8
Nos cursos que vm sendo oferecidos pelo MTE nos ltimos anos, tm sido
discutidos os acidentes do trabalho e a conduo de sua anlise a partir das
seguintes bases:
compreenso da empresa como sistema sociotcnico aberto em que so
realizadas atividades que evoluem no tempo e possuem variabilidade
normal e incidental;
nfase em diferenas entre trabalho prescrito e trabalho real e a importncia de considerar os dois na anlise da atividade;
concepo de acidente como evento que resulta de rede de mltiplos
fatores em interao e que desencadeado quando as mudanas ocorridas no sistema ultrapassam as suas capacidades de controle;
crtica s prticas de atribuio de culpa s vtimas de acidentes. Nos
cursos enfatizou-se o papel que o uso de categorias como ato inseguro, condio insegura, condio ambiente de insegurana ou equivalentes tiveram e tm na construo dessa atribuio de culpa.
Considerando-se a evoluo ocorrida em outros pases, bem como a experincia vivenciada durante o desenvolvimento dos cursos de Preveno de
Acidentes do Trabalho Fatais, a substituio dessa concepo ultrapassada
por outra que incorpore aspectos dos conhecimentos mais recentes relativos a acidentes do trabalho, provavelmente, ser lenta. No entanto, possvel afirmar que na atual equipe de AFTs h pessoas que j esto trabalhando com conceitos dos mais atuais.
importante salientar que, semelhana do que ocorreu em alguns pases europeus, tambm no Brasil a adoo de concepo mais avanada de
acidentes do trabalho pelos auditores tenha impacto nas empresas, contribuindo para melhorar a forma como estas analisam esses fenmenos.
Para que se possibilite uma nova condio; considera-se fundamental que
a anlise dos acidentes do trabalho:
Os interessados neste estudo encontram rpida reviso da literatura pertinente ao tema no texto
Concepes de acidentes, sua anlise e preveno, nesta coletnea.
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seja iniciada pela descrio do funcionamento do sistema, ou do subsistema no qual ocorreu o acidente (parte da literatura destaca a importncia do estudo das situaes normais de trabalho para a compreenso das origens de acidentes);
que essa descrio seja realizada de forma sistemtica, sugerindo-se a
utilizao de categorias como, por exemplo, as do mtodo de rvore de
causas ADC;
procure identificar, em cada um dos componentes do sistema, o que variou ou mudou na situao em que ocorreu o acidente;
identificadas as variaes ou mudanas ocorridas, buscar as condies
que as originaram.
Essa forma de conduzir a anlise de acidente contrape-se s centradas na
identificao de desvios considerados em relao exclusiva ao trabalho
prescrito. Freqentemente, observa-se que a preocupao com a obedincia s prescries, ou ao cumprimento de normas surge apenas depois que
o acidente ocorreu e que, muitas vezes, as prticas adotadas eram, alm de
habituais, do conhecimento de superiores hierrquicos.
No Brasil, estudos acerca do perfil de acidentes do trabalho, aliados a numerosas discusses realizadas nos ltimos anos, com auditores-fiscais do
trabalho e, principalmente, a leitura de relatos de acidentes includos no
SFIT, levam s seguintes constataes:
a maioria dos acidentes graves e fatais analisados ou discutidos por auditores-fiscais do trabalho ocorre em situao em que h flagrante desrespeito s normas legais vigentes;
grande parte das descries efetuadas pelos auditores, nesses casos, so
sumrias, no possibilitando a compreenso de como o acidente ocorreu;
tais descries no explicitam se, nesses casos, a forma habitual de realizao do trabalho j vinha implicando exposio a fatores de risco evidentes, facilmente reconhecveis por meio de inspeo.
A adoo da concepo pluricausal dos acidentes do trabalho, j aceita por
parcela considervel de auditores-fiscais, ainda encontra, entretanto, resistncias, cujas origens, muito provavelmente esto na concepo dicotmica
de acidentes de trabalho, durante dcadas, hegemnica no Brasil. Por essa
tica, acidentes resultariam, sobretudo, de comportamentos inadequados
dos acidentados, isto , da prtica de atos inseguros pelos trabalhadores.
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4. RESISTNCIAS S CONCEPES MAIS ABRANGENTES DE ACIDENTES

Por que a difuso de concepes mais abrangentes encontra resistncias
entre profissionais da rea de sade e segurana no trabalho? Por que as
crticas s abordagens comportamentalistas so pouco difundidas entre
tcnicos responsveis pela anlise de acidentes do trabalho e entre gestores
de segurana?
As respostas a essas questes so importantes para o diagnstico da situao atual e, principalmente, para a superao de entraves que cerceiam
o avano de concepes mais abrangentes e adequadas preveno dos
acidentes do trabalho.
Reason, Carthey e de Leval (2001)9 elaboraram algumas respostas possveis a esses questionamentos, a partir de anlises de desastres em sistemas
complexos, mas que podem ser estendidas para outras situaes que resultam em atribuio de culpa. Segundo esses autores: Investigaes de acidentes [...] sugerem que um grupo (cluster) de patologias organizacionais a
Sndrome do Sistema Vulnervel- torna alguns sistemas mais propensos
que outros a eventos adversos. Essa sndrome tem trs elementos que
interagem e que se autoperpetuam: a atribuio de culpa aos indivduos da
linha de frente, a negao da existncia de erros sistmicos provocando seu
enfraquecimento e a perseguio cega (blinkered pursuit) de indicadores
financeiros e de produo.
Discutindo as origens desses elementos, esses autores acrescentam que a
atribuio de culpa origina-se de quatro grupos de fatores psicolgicos:
atribuio fundamental de erro (fundamental attribution error), isto ,
a tendncia de atribuir erros de desempenho a aspectos da personalidade e ou das capacidades da pessoa que os comete, considerada descuidada, irresponsvel, incompetente;
iluso de vontade livre, entendida como a crena de que as pessoas so,
em larga escala, as controladoras de seus prprios destinos e capazes de
escolher entre os cursos corretos ou incorretos de suas aes;
hiptese do mundo justo (just world attribution), ou seja, a crena de
que as coisas ruins acontecem s pessoas que as merecem;
9
REASON, J. T.; CARTHEY, J.; DE LEVAL, M. R. Diagnosing vulnerable system syndrome: an

essential prerequisite to effective risk management. Quality in Health Care, 10 (suppl II) (2001):
ii21-ii25.
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distoro da anlise retrospectiva, isto , a tendncia de acreditar que

eventos passados eram mais previsveis do que realmente o eram.
Svedung e Rasmussen (2002)10 afirmam que as anlises de acidentes tendem a evidenciar que cenrios potencialmente acidentognicos constituem efeitos colaterais de decises tomadas em diferentes momentos ao
longo do tempo, por atores diferentes, pertencentes a organizaes diversas e a diferentes nveis sociais. Na maioria dos casos, as atividades desses
atores so funcionalmente desconectadas e somente os acidentes revelam
a estrutura de suas relaes. E enfatizam que, apesar disso, no dia-a-dia,
as decises continuam sendo tomadas sem considerar efeitos colaterais potencialmente perigosos.
Para Llory11 a abordagem comportamentalista12 no esclarece e, ao contrrio, obscurece a compreenso de como o acidente ocorreu. Esse autor
desenvolveu a noo de acidente organizacional. Para ele O acidente
organizacional medida em que , antes de tudo, o produto de uma organizao sociotcnica. No mais somente como resultado de uma combinao azarada de falhas passivas e latentes com falhas ativas e diretas, no
mais somente como resultado de uma combinao especfica de erros humanos e de falhas materiais (pg. 113). Mas, entendendo o acidente como
algo [...] enraizado na histria da organizao: uma srie de decises, ou
ausncias de decises; a evoluo do contexto organizacional, institucional,
cultural que interfere no futuro do sistema; a evoluo (a degradao) pro10
SVEDUNG, I.; RASMUSSEN, J. Graphic representation of accident scenarios: mapping system

structure and the causation of accidents. Safety Science, 40 (2002): 397-417.
11
LLORY, M. L. Accident de la Central Nuclear de Three Mile Island. Paris : LHarmatan, 1999a.
12
A expresso comportamentalista (behaviorista) usada por Llory (1999a) para designar abordagens que privilegiam largamente o erro humano como causa fundamental dos acidentes,
quer dizer, a inadequao de comportamentos dos operadores de cho de fbrica implicados
no acidente (pg. 302). De acordo com Sweetser (SWEETSER, D. A. Behaviorismo in Fundao Getlio Vargas/Instituto de Documentao Dicionrio de Cincias Sociais. Rio de Janeiro
: Editora da Fundao Getlio Vargas, 1987.), behaviorismo designa um movimento na psicologia norte-americana que se caracteriza, dentre outras coisas, pela minimizao da importncia de conceitos que se referem a mecanismos mentais ou subjetivos [...] e emprego da
palavra comportamento para referir-se fala e a mecanismos interiores, como o pensamento
e a atos manifestos. Mais adiante acrescenta-se que, de acordo com B. Watson, um dos pais
dessa escola conscincia um conceito indefinvel e no-utilizvel e: Limitemo-nos a coisas
que podem ser observadas e a formular leis exclusivamente a respeito delas. E o que podemos
observar? [...] o comportamento, o que o organismo faz ou diz. [...] A norma que o behaviorista
tem sempre em mente : possvel descrever em termos de estmulo e resposta essa frao de
comportamento que estou presenciando? (pg. 117).
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gressiva de condies ou fatores internos organizao; alguns eventos

particulares que tm um impacto notvel sobre a vida e o funcionamento do
sistema sociotcnico, criando uma situao desfavorvel: um terreno no qual
o acidente (ou um incidente) poder se inserir e se desenvolver. [...] o acidente incuba. O perodo de incubao pode ser longo [...]. (pgs. 113-4)
As resistncias concepo mais abrangente dos acidentes de trabalho
resultado de rede de fatores em interao no interior de sistema sociotcnico
aberto podem tambm estar relacionadas com modelos de anlise que
destacam a concomitncia de falhas de barreiras de proteo situadas em
diferentes nveis do sistema. Embora a maioria desses modelos enfatize a
necessidade de explorar os componentes sociotcnicos do sistema, visando identificar a rede de fatores cuja interao resultou no acidente, boa
parte dos profissionais de segurana restringe-se busca de inexistncia ou
falhas em barreiras tcnicas. A interrupo da anlise, sem buscar as origens dessas ausncias ou falhas, amputa a identificao da rede de fatores
causais do acidente, com conseqncias negativas para a preveno. E,
com isto, contribuem para a manuteno da concepo simplista,
dicotmica, acerca de fatores causais desses fenmenos.
No prefcio que escreve para Acidentes industriais. O custo do silncio,
de Michel Llory (1999b)13, Grard Mendel considera surpreendente a persistncia da concepo restrita de fator humano e afirma:
Pode-se achar que, nessa cegueira macia, existe mais do que a preocupao, sem dvida presente, de poupar a hierarquia. [...]
O primeiro elemento tem a ver com [...] o princpio a partir do qual se
pde fundar e desenvolver a cincia. [...] construiu-se a cincia
fracionando-se cada vez mais a realidade, em campos disciplinares distintos e separados, mas, apesar disso, a realidade s existe de forma global. [...] o esprito do cientista atual no est preparado para transitar
nesses campos interdisciplinares.
Mendel aponta ainda a falta de sintonia entre a cultura tcnica, prevalente nas
empresas, e os aspectos relativos sua (das empresas) dimenso organizacional. Essa dicotomia manifesta-se, seja em conflitos entre engenheiros e
administradores (sobretudo de recursos humanos), seja na ausncia de reconhecimento, por parte da alta hierarquia, da percepo dos operadores, que
representa verdadeira cultura prtica, centrada nas suas vivncias.
13
LLORY, M. Acidentes industriais. O custo do silncio. Rio de Janeiro : MultiMais Editorial,

1999b.
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5. DESCUMPRIMENTO DE NORMAS E ACIDENTES

A opinio central emitida at aqui a de que analisar um acidente com finalidades de preveno de novos eventos com aspectos assemelhados
identificar mudanas no sistema, em relao situao sem acidentes e, ao
mesmo tempo, identificar as condies do sistema que permitiram o
surgimento dessas mudanas. Atualmente, entre estudiosos de acidentes,
em sistemas que conseguem bons desempenhos em termos de confiabilidade e segurana, crescem referncias a eventos em que as estratgias que
fracassam e contribuem para o acidente so as mesmas que eram usadas na rotina ou atividade habitual, sobretudo como estratgias de regulao da variabilidade normal e incidental do sistema.
Partindo desses pressupostos, ao deparar-se com acidente numa atividade
em que, habitualmente, exigncias legais eram sistematicamente desrespeitadas, o auditor-fiscal colocado diante de uma armadilha: a situao
com que se depara permite detectar, com facilidade, fatores e aspectos que
constituem irregularidades e que aumentam o risco de acidentes na atividade, mas que eis a armadilha no esclarecem o que estava acontecendo no sistema que permitiu as origens do acidente.
Em outras palavras, trata-se de descrever o acidente esclarecendo as caractersticas que estavam presentes no sistema e contriburam para que ele ocorresse. E no, referindo-se ao que no existia e que, se existisse, poderia tlo evitado. Como fazer isso? Neste texto, esto citadas diversas tcnicas.
Uma delas adota a estratgia de comparao das situaes de trabalho com
e sem acidente para identificar mudanas presentes no mesmo e, a partir
delas, explorar as condies do sistema que permitiram seu surgimento.
Esse processo deve estender-se at as razes organizacionais, evitando,
sobretudo, interrupo em fatores que ocorrem nas proximidades do acidente ou da leso propriamente dita.
Outra abordagem enfatiza a necessidade de conhecer as estratgias cognitivas e aes usadas pelos operadores para controlar ou regular a
atividade. Isso implica conhecer:
os meios usados pelos trabalhadores (meios precrios podem aumentar
a chance de acidentes);
a natureza das perturbaes da atividade, sejam elas rotineiras ou
incidentais;
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as caractersticas do sistema capazes de fragilizar essas estratgias (pessoais, como o desconhecimento e a inexperincia; ambientais, como o
calor, o rudo, mudanas climticas, etc.; e, sobretudo, organizacionais,
como as presses de tempo e de produo, a rotatividade que impede
a formao de equipes que se conheam e desenvolvam estratgias de
colaborao, etc.);
o tipo especfico de perturbao eventualmente ligado ao acidente em
questo e os aspectos do sistema associados ao fracasso da regulao
que era usada pelos operadores no momento daquele acidente;
em muitos casos, pode ser necessrio solicitar estudo complementar
para esclarecer aspectos do processo de tomada de decises gerenciais,
escolhas estratgicas, reaes ou condutas inicialmente consideradas estranhas ou ilgicas, etc.
Em alguns eventos, a anlise, por exemplo, em casos de exploso ou incndio, no informa o que explodiu ou incendiou. Nesses casos, a desconsiderao de fatores presentes na situao real de trabalho, e que contriburam para o desencadeamento do episdio analisado, limita as possibilidades de preveno. Dentre os fatores desconsiderados, incluem-se quase
sempre aqueles organizacionais e os mecanismos de controle de acidentes
que o sistema utilizava e cuja fragilidade poderia, e deveria, ser evidenciada
tanto luz da legislao quanto dos conhecimentos existentes.
O risco de cair nessa armadilha parece ser maior em contextos em que a
equipe de anlise adota concepo simplista de acidente, conforme apontado em estudo de Almeida (2001)14. O autor mostra que, em materiais
didticos utilizados em cursos de preveno de acidentes, o motivo, explcito ou implcito, ao qual se atribui a ocorrncia de todos os acidentes
porque se ignoraram determinadas regras e normas que os preveniriam
ou porque no se analisou (ou se analisou de forma deficiente) o meio
ambiente.
Ao aceitar, a priori, que os acidentes so decorrentes especificamente do
descumprimento de itens de normas, o condutor da anlise (auditor-fiscal
ou outro especialista em segurana) passa a ser influenciado por sua crena
de modo que as suas concluses podem tender a mostrar exatamente aquilo que ele j pensava antes, ou seja, que tambm aquele acidente decor14
ALMEIDA, I. M. Construindo a culpa e evitando a preveno. So Paulo : [Tese de Doutorado, FSP-USP]. 2001. (disponvel em www.fsp.usp.br).
31
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reu do descumprimento de itens das normas. Geralmente, boa parte dos

aspectos identificados numa anlise est em desacordo com itens das normas vigentes, mas isso no permite concluir, a priori, que o acidente decorre dessa diferena e nem que, se essa regra tivesse sido cumprida, o acidente no teria ocorrido.
Isso nos leva de volta ao tema da conduo das anlises para enfatizar
cuidados que podem diminuir as chances da equipe de anlise cair nessa
armadilha.
importante evitar a prtica de uso da legislao como check-list de causas de acidentes. Sobretudo, nunca faz-lo como estratgia isolada de
conduo da anlise e, ao faz-lo, nunca deixar de explorar as razes que
explicam as origens e persistncia de fatores e aspectos identificados com
esse procedimento.
Embora a inexistncia de uma proteo determinada em lei possa constituir irregularidade importante, que deve ser registrada como fato constatado
pelo auditor no sistema em que ocorreu determinado acidente, a mera
constatao dessa irregularidade no significa que aquele fato seja realmente parte do processo causal do acidente que est sendo analisado. A definio de um fator como gerador do acidente exige conhecimento da atividade que estava sendo desenvolvida, das condies do sistema que do
origem ao processo acidental e da identificao de suas contribuies (do
fator) no desenvolvimento daquele evento especfico, e no em tese. Isso
significa que, sem compreender o processo de produo e sem compreender o acidente de trabalho, o que se est estabelecendo utilizando a norma
como check-list so as infraes legais, o que pode no guardar semelhana
com os fatores causais do acidente at porque essa infrao legal de maneira muito freqente j se encontrava instalada antes do evento.
um equvoco confundir a anlise de acidente com um mero procedimento de busca de irregularidades ou de aspectos do sistema que no esto em
conformidade com a legislao e ou normas da empresa. Quando isso
ocorre, aumenta a chance de nos depararmos com relatrios de investigao que no explicam o que realmente aconteceu no sistema. Uma das
conseqncias desse tipo de prtica a amputao da prpria anlise
limitando as chances de aprendizado organizacional que ela poderia trazer.
Uma vez concluda a anlise, o auditor pode deparar-se com um outro
momento relativo definio de possvel enquadramento legal de fatos
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identificados como parte do processo causal do acidente. Nesse momento, entretanto, o AFT no est mais no mbito da anlise propriamente dita.
Em relao definio de responsabilidades, sem entrar no mrito das
questes jurdicas envolvidas, cabe registro de que estudos como os citados neste texto levam autores que se interessam pelo tema (definio de
responsabilidades) a reconhecerem que:
desde que Reason apresentou seus conceitos de erro ativo e condio
(inicialmente erro) latente e suas contribuies em acidentes, tornou-se
evidente a fragilidade dos argumentos que ressaltam, que enfatizam, a
contribuio de comportamentos dos operadores do sistema na origem
de acidentes neles ocorridos. A importncia maior clara e facilmente
estabelecida entre as condies latentes15;
conduzida adequadamente a anlise de acidente, torna-se praticamente
impossvel, do ponto de vista tcnico, atribuir suas origens a um nico
responsvel. Esta ser sempre compartilhada, com maior carga naqueles relacionados s decises e condies latentes16.
Reforando a questo de que anlises de acidentes no devem ser orientadas pela checagem do cumprimento de normas, importante acrescentar que, com freqncia, essas prticas resultam em interrupo da investigao quando se identifica norma, regra ou procedimento descumprido.
Na maioria das vezes, o fato identificado refere-se a comportamentos de
operadores envolvidos na atividade. A interrupo neste ponto alimenta
prtica de atribuio de culpa s vtimas e deixa de explorar as razes associadas conduta em questo.
Entre os problemas associados investigao orientada a priori para a definio de infrao normativa esto o estabelecimento de recomendaes que
se repetem, tantas vezes quantos sejam os acidentes analisados, e a insero
repetitiva do teor da normas ou dos procedimentos desrespeitados. Eventualmente, so associadas referncias genricas a treinamentos e at a
medidas disciplinares como mtodos eficazes para que seja alcanada a
15
16
No texto Concepes de acidentes, sua anlise e preveno, nesta coletnea, discorre-se um

pouco mais sobre as idias de Reason.
Os interessados podem remeter-se a LEPLAT, J. Intention et erreur: contribution ltude de
la responsabilit. In LEPLAT, J. Regards sur lactivit en situation de travail. Paris : PUF. 1997.
(pgs. 215 a 234) e LEPLAT, J. Events analysis and responsibility in complex systems. In
HALE, A.; WILPERT, B.; FREITAG, M. After the event. From accident to organisational learning.
New York : Pergamon, Elsevier Science, 1997. (pgs. 23 a 40).
33
25/03/2004, 14:03
necessria aderncia e respeito s normas. E, como j foi dito anteriormente, sem a necessria avaliao, das causas das questes apontadas.
Referindo-se ao que portadores dessa concepo buscam, quando procuram a ajuda de especialista em fatores humanos (human factors), Reason17
afirma:
O que eles esperam [...] algum ou alguma coisa para consertar (to fix)
as origens psicolgicas desses comportamentos desviantes e no pretendidos. Mas isto eu espero que agora esteja claro corre contra a mensagem
principal desse livro. Locais de trabalho e organizaes so mais fceis de
gerir do que as mentes dos trabalhadores. No se pode mudar a condio
humana, mas pode-se mudar as condies sob as quais as pessoas trabalham. Em sntese, as solues para a maioria dos problemas dos desempenhos humanos so mais tcnicas do que psicolgicas . (pgs. 223-4)
Agindo dessa maneira, o auditor-fiscal perde a chance de explorar acidentes
e incidentes como, nas palavras de Llory (1999a), eventos reveladores e
fonte potencial de questionamentos da cultura e da estrutura das organizaes, ser sempre mais eficaz partir do conhecimento efetivo da situao
de trabalho e do evento em anlise para que se possa chegar, com sucesso,
ao prioritrio que a preveno. Esse procedimento enriquece a inspeo
e o conhecimento sobre o processo, produtivo sem ser impeditivo para avaliar as infraes legais, estejam essas circunscritas ou no no acidente analisado, tenham essas sua gnese no momento do acidente ou encontrem-se
latentes no sistema h muito tempo.
6. RECOMENDAES
FINAIS
A reviso apresentada neste texto mostra que a anlise de acidentes processo complexo que varia na dependncia de aspectos do evento analisado (nmero e gravidade das conseqncias, natureza de eventuais implicaes jurdicas, complexidade tcnica do sistema, etc.), da evoluo dos
conhecimentos, da concepo de acidente adotada pela equipe, etc.
Os aspectos relativos evoluo dos conhecimentos citados neste texto e
resumidos no Quadro 1 (pg. 54) poderiam, numa primeira leitura, ser entendidos como indicao de que o Ministrio do Trabalho e Emprego
17
REASON, J. Reconciling the different approaches to safety management. In REASON, J.

Managing the risks of organizational accidents. Aldershot : Ashgate, 1997. (pgs. 223-241).
34
25/03/2004, 14:03
deveria recomendar a todos seus auditores a imediata incorporao do estado da arte do conhecimento em todas as anlises de acidentes que realizassem a partir de agora. No entanto, parece-nos mais prudente que
qualquer recomendao a ser adotada tambm leve em considerao aspectos de outra natureza, em particular, a heterogeneidade dos eventos a
serem analisados e as especificidades de objetivos e de recursos disponveis
no mbito do Ministrio para a realizao dessa atividade.
Em face desses aspectos parece importante sugerir a necessidade de algumas escolhas considerando o conjunto de aspectos citados.
Um primeiro tipo de questo a ser alvo de deciso :
que recomendao deveria ser feita acerca da anlise de acidentes cuja
origem mostra grande nmero de fatores ou aspectos que representam
desrespeito explcito, e facilmente identificvel, a exigncias da legislao vigente de Sade e Segurana do Trabalho? Caberia ao Departamento de Segurana e Sade no Trabalho do MTE definir proposta de
contedo mnimo de anlises?
considerando que as razes associadas s decises gerenciais implicadas nesse tipo de acidente (disponibilizar para a atividade recursos materiais e humanos em condies de descumprimento sistemtico da lei
no adotando protees clssicas contra acidentes) continuam intocadas
numa abordagem que conclui apenas com exigncias ou recomendaes relativas ao cumprimento da lei, h necessidade de alguma medida complementar nessas anlises?
considerando o fato de que a evoluo dos conhecimentos revela com
relativa facilidade a existncia de aspectos subjetivos e organizacionais
associados a aes ou omisses dos trabalhadores, h necessidade de
alguma recomendao relativa explorao de alguns desses aspectos
nesses acidentes?
A orientao adotada nos cursos oferecidos a auditores-fiscais do trabalho
nos ltimos anos parece-nos atender s exigncias mnimas de anlise desse
tipo de acidentes.
A breve reviso de literatura mostrada neste documento permite sugerir que
uma das formas possveis de ampliao dessas anlises o acrscimo de
anlise de barreiras usando as questes sugeridas por Paradies et al (apud
HSE 2001)18.
18
Vide pgina 20 neste texto.
35
25/03/2004, 14:03
Caso essa alternativa seja escolhida, parece importante esclarecer que um de

seus inconvenientes, quando comparada com a abordagem baseada na noo de empresa vista como sistema sociotcnico aberto que varia e evolui no
tempo, seu carter esquemtico. Ou seja, a vantagem didtica da explorao
de barreiras tem, como outra face, a ausncia de referncias variabilidade do
trabalho e enorme flexibilidade (margens de manobras no uso de recursos
disponveis, margens de autonomia para conceber planos de ao e de reao
s mudanas, possibilidades de cooperao etc.) do componente humano do
sistema para fazer face a essa variabilidade. Ou seja, o apego excessivo idia
das barreiras pode diminuir o permetro das anlises.
Tendo em vista a existncia de nmero relativamente elevado de acidentes graves e fatais em nosso pas, tambm cabe ao Ministrio avaliar a necessidade ou no, de roteiro mnimo de anlise a ser adotado para casos
definidos como prioritrios. A ttulo de exemplo, pode-se citar: acidentes
com soterramento, queda em altura, choque eltrico, etc.
Outra forma de ampliao do permetro das anlises de acidentes o acrscimo de explorao direcionada para a elucidao dos chamados aspectos invisveis, ou subjetivos, dos sistemas sociotcnicos abertos. Atualmente
isso vem sendo feito com base em contribuies da Psicologia, da Engenharia, da Ergonomia (enfoques cognitivos), da Psicodinmica, da Antropologia e da Sociologia, sobretudo na anlise de acidentes ocorridos em atividades de manuteno, mas no s. Em abordagens cognitivas explora-se,
por exemplo, a importncia de estratgias cognitivas de antecipao de
riscos e elaborao de planos ou estratgias que orientam a realizao do
trabalho a ser feito, ao mesmo tempo em que so atualizadas durante sua
realizao. Por sua vez, abordagens sociolgicas e etnogrficas exploram
relaes entre mudanas estruturais e culturais e sua influncia na construo de sentido que orienta tomada de decises e interpretaes de fatos e
seus antecedentes, ou sinais de aviso, nas organizaes. Explora-se de modo
particular possveis influncias em processos de avaliao de risco e em reaes diante de situaes de perigo, crises, enfim, de estresse agudo ou no.
Nessas anlises considera-se que a definio da atividade a ser realizada implica:
objetivos (prescritos, pelas chefias envolvidas, e reinterpretados, pelos
operadores envolvidos na execuo da atividade);
planos de ao que incluem antecipao de riscos e a definio de estratgias de recuperao a serem adotadas na sua vigncia;
36
25/03/2004, 14:03
na utilizao desse plano como orientao para a realizao da atividade

e, com base no desenvolvimento que esta vem a ter, na atualizao
desse plano;
que os passos implcitos nos itens acima implicam atribuio de sentido aos
objetivos firmados, a fatos ocorridos antes e durante a atividade, a trocas
constantes entre chefias e trabalhadores, e entre os prprios trabalhadores,
as quais sempre remetem-se a contedos intersubjetivos. E que esses movimentos so influenciados pela estrutura, pela cultura e por processos inter
e intragrupos presentes no interior dessas organizaes.
A compreenso do que est ocorrendo fundamental para os operadores
e sua existncia tambm depende de grande nmero de fatores. O estudo
da variabilidade normal e incidental do sistema passa a incorporar elementos relativos construo dinmica dessa compreenso e ao surgimento de
aspectos que a fragilizam, ou que impedem que os operadores continuem
entendendo o que est ocorrendo no sistema. O advento de um acidente
visto como sinal, no mais de disfuno no sistema, mas, de ruptura de
estratgias cognitivas que os operadores usavam para controlar o desenvolvimento da atividade19.
A literatura refere-se explorao dos aspectos subjetivos e organizacionais
envolvidos no acidente como oportunidade para aprendizado por parte das
organizaes. E que aquelas que aprendem com esses eventos costumam
caracterizar-se pela criao e implementao de polticas e estratgias que
praticamente eliminam esse tipo de acidentes. As questes que sugerimos
a respeito da adoo desse tipo de estratgia de ampliao do permetro
das anlises incluem, dentre outras:
existe estratgia de anlise desses aspectos (subjetivos e organizacionais)
factvel para utilizao por todos os AFT? ou por parte deles, como complemento das exigncias pontuais que se aplicam ao caso?
possvel definir prioridades, formular e implementar estratgias complementares para, pelo menos, alguns tipos desses acidentes? Essas estratgias devem ser de aplicao universal ou apenas para uso de alguns
estados e equipes definidas do Ministrio?
qual a eficcia esperada de uma interveno que desconsidera essa dimenso? Ou em outras palavras: Pode-se afirmar que a estratgia ba19
Para mais detalhes ver Abordagem dos fatores humanos na preveno de riscos do trabalho,
de NEBOIT, Michel., Captulo 4, neste livro.
37
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seada na exigncia do cumprimento da lei tende a mostrar-se insuficiente como medida de preveno desse tipo de acidentes?
como a articulao interinstitucional pode ser utilizada nesses casos?
possvel compatibilizar a associao de estratgias punitivas (denncia
de Ministrio Pblico, aes regressivas e indenizatrias etc.) com outras
de carter educativo avaliadas com base na implementao de controles
e diminuio de acidentes?
A experincia dos acidentes com queda em altura, relatada em documento encontrado no site do HSE, do Reino Unido, pode ser til no enfrentamento das
questes acima listadas. Seria possvel organizar check-list de aspectos como
os ali apresentados que, uma vez identificados como presentes na situao que
originou o acidente, deveriam implicar sempre a solicitao, por parte do AFT,
de estudo complementar sobre sua presena no sistema em questo? Os aspectos apontados no estudo sugerem que o grau de aprofundamento da anlise de acidente tambm uma construo social e que a elevao do grau de
conhecimento na sociedade pode tornar inaceitveis escolhas de abordagens
que deixam de lado esses aspectos subjetivos e organizacionais.
Ser que, com relao s omisses, a lista de aspectos apontados por
Reason20 como associados ao aumento das chances de sua ocorrncia no
poderia ser utilizada da mesma forma, refinando a anlise conduzida pelos auditores e difundindo sua utilizao para as empresas?
A deciso quanto ampliao do permetro de anlises de acidentes at os
seus aspectos subjetivos precisa levar em considerao, entre outros, os seguintes aspectos:
considerando que a adoo das correes tcnicas exigidas por lei pode
mostrar potencial preventivo capaz de praticamente eliminar acidentes
em que constatado grande nmero de irregularidades no sistema, h
necessidade de recomendar a extenso de suas anlises at a dimenso
de seus aspectos subjetivos?
os auditores-fiscais esto tecnicamente preparados e pessoalmente comprometidos com a idia ou deciso de refinar a anlise at esse ponto?
Por fim, tendo em vista a existncia de auditores que j analisam acidentes usando aspectos como os mostrados acima parece importante incentivar
20
REASON, J. Combating omission errors through task analysis and good reminders. Quality
Safety Health Care, 2002. pgs. 11: 40-44.(www.qualityhealthcare.com)
38
25/03/2004, 14:03
a disseminao dessas experincias. Uma das estratgias para tanto poderia

ser a criao de grupo reunindo esses auditores e definindo situaes em
que sua experincia poderia ou deveria ser utilizada, por exemplo, como
suporte para anlises complementares em tipos especficos de acidentes. Os
resultados dessas anlises deveriam ser amplamente divulgados e o Ministrio deveria incentivar a oferta de cursos especficos para auditores interessados no domnio dessas tcnicas.
Botucatu, SP, maio de 2003.21
21
O autor agradece a colaborao da professora Prof Ass. Dr Maria Ceclia Pereira Binder.
39
25/03/2004, 14:03
ANEXO 1
FONTES DE CONSULTA QUE PODEM SERVIR DE SUPORTE ANLISE DE ACIDENTES
Atualmente a internet constitui-se numa fonte de acesso a informaes que
pode ser extremamente til aos interessados na anlise de acidentes. Alm
de propiciar contato livre e direto a material institucional, em particular das
reas do Trabalho e ou da Sade de diversos pases, inclui organismos de
difuso de informaes, ensino e pesquisa que tambm disponibilizam
acesso a muitas publicaes.
Neste texto inclui-se relao de sites considerados teis. Todos eles, regra
geral, incluem link que permite acesso a outra lista de endereos eletrnicos. O pesquisador interessado deve procurar aprender a familiarizar-se
com o uso dos mecanismos de busca desses sites, de modo a poder utilizlos diante de uma necessidade. Dois exemplos de busca sero acrescentados como anexo para ilustrar como faz-lo. Um dos problemas da internet
a enorme quantidade de informaes hoje disponvel. Assim que muitos
desses sites acabam no selecionando os links a que oferecem acesso. Cabe
ao interessado adotar seus prprios filtros.
A maioria dos organismos internacionais possui mecanismos de acesso a
perguntas mais comuns e de encaminhamento de dvidas dos interessados
que s devem perguntar sobre temas cujas respostas no esto disponveis
na literatura de mais fcil acesso. Outra forma de uso da internet adeso
a uma lista de discusso em que so abordados temas de seu interesse. Alguns sites institucionais publicam boletins peridicos (Newsletters) cuja
subscrio gratuita e permite acompanhamento de novidades da rea e
do prprio site.
A incluso de lista de nomes de revistas, particularmente internacionais, que
tambm podem representar fonte de consulta adicional acrescentada e
40
25/03/2004, 14:03
pode ser til caso o Ministrio venha a assin-las disponibilizando senhas

para acesso dos auditores interessados s verses em meio eletrnico. A
maioria dessas revistas possui sistema de alerta que informa aos assinantes a lista de artigos dos nmeros que acabam de ser publicados. Alm
disso, as editoras oferecem sistemas de busca que podem ser usados em
caso de necessidade.
No caso das universidades, os sites costumam oferecer livre acesso para
consulta ao acervo disponvel em suas bibliotecas, sendo que boa parte dos
arquivos, como por exemplo, teses e artigos de revistas da instituio,
podem ser baixados pelos interessados. Um dos sites que permite livro
acesso a diversas revistas (inclusive nacionais) o do sistema Scielo.
Qual o tipo de informao que pode ser encontrado nesses sites? No caso
do interessado na anlise de acidentes, possvel encontrar textos que tratam especificamente do tema, correspondendo a recomendao da instituio ou estudo encomendado como fonte de subsdio s atividades em
curso. Tambm possvel encontrar relatos de acidentes em sistemas ou
situaes assemelhados, assim como descries daquele tipo de processo
ou atividade com nfase em aspectos da Sade e Segurana. As instituies
correspondentes ao Ministrio do Trabalho e ou da Sade costumam
disponibilizar a legislao pertinente ao tema e, em vrios casos, bancos de
dados com exemplos de solues prticas e simples consideradas teis.
Alguns bancos de dados permitem livre acesso a fichas de informaes
sobre propriedades fsico-qumicas e toxicolgicas de grande nmero de
produtos qumicos. Organismos que atuam na preveno, regra geral, oferecem acesso aos documentos e publicaes que elaboraram acerca do
tema. Enfim, h grande diversidade de materiais e caber ao interessado
montar suas prprias estratgias de busca e seleo de materiais.
A busca de informaes em qualquer site pode ser agilizada pelo uso dos
seus dispositivos (ou links) de busca ou por busca inicial no seu ndice alfabtico (quando presente). Para fazer isso o interessado deve escolher, na
lngua oficial adotada no site, palavras-chave que refiram-se diretamente ao seu interesse e sejam especficas, como por exemplo:
accident and analysis;
accident and investigation;
accident analysis ou accident investigation;
41
25/03/2004, 14:03
occupational accident;
nomes completos ou sobrenomes de autores;
tema especfico escolhido como por exemplo: chemical accident, lock
out, tag out, etc.
Em muitos casos a busca simples usa a expresso and (sem as aspas)
para associar duas palavras. O sistema de busca verifica se encontra arquivos em que as duas palavras aparecem. Por sua vez, o uso de expresses
entre parnteses costuma ser adotado para busca da expresso como tal (se
as palavras aparecerem separadas o arquivo no ser selecionado). Quando o sistema de busca oferece mais recursos o interessado pode selecionar,
na pgina de busca, se quer a pesquisa em ttulos de artigos ou revistas ou
documentos, resumos (abstract), no corpo de artigos, etc. Em outros casos
possvel selecionar perodo que se deseja pesquisar. Quando se quer saber se o texto completo ou resumo de um artigo est disponvel para consulta, os sistemas ideais so os que permitem combinar informaes, como
por exemplo, o ttulo exato de um artigo com o(s) nome(s) de seu(s)
autor(es) e da revista ou srie em que foi publicado.
Vrios sistemas de busca mostram, junto com as informaes buscadas, link
para acesso a outros textos assemelhados ao que foi pedido. Sua explorao tambm pode ser til.
Sites de interesse e comentrio
Associao Brasileira de Ergonomia
ABERGO
Acesso
www.abergo.org.br
Agncia de Proteo Ambiental (EPA

USA)
www.epa.gov
Chemical accident prevention and risk

management programs
http://www.epa.gov/swercepp/acc-pre.html
Chemical accident histories
http://www.epa.gov/swercepp/ap-chan.htm
Investigaes de acidentes qumicos
http://www.epa.gov/swercepp/ap-acin.htm
Agncia de Energia Atmica Reino Unido
www.ukaea.org.uk
AirSafe.Com 2000 (Acesso dentre outros a

Fatal McDonnel Douglas Event)
www.airsafe.com
ANACT Frana. Corresponde ao

Ministrio do Trabalho
Acesso a textos integrais da coleo
tudes et documents. Busca via link
Rechercher
42
www.anact.fr/
25/03/2004, 14:03

(continuao)

Associao Nacional de Medicina do
Trabalho ANAMT
H link em organismos internacionais
para acesso a texto integral de
enciclopdia da OIT
Acesso
www.anamt.org.br
www.anamt.org.br/links.html
Biblioteca Virtual de Sade Pblica
www.saudepublica.bvs.br
Bureau Technique Syndical Europen

pour la Sant et la Scurit (BTS)
http://www.etuc.org/tutb /
Canadian Center of Occupational Health

and Safety
Sistema de busca
www.ccohs.ca
www.ccohs.ca/search.html
http://www.ccohs.ca/oshanswers/hsprograms/
investig.html
Anlise de acidentes
Department for Transport Marine Accident
Investigation Branch (MAIB) (Inglaterra)
Desastres areos (EUA) (Acesso dentre
outros a Kilroy C & Morrel D Top 100
Aviation disasters
http://www.maib.dft.gov.uk
www.airdisaster.com
European Union Occupational Safety and

Health System
www.europe.osha.eu.int/
European Union Occupational Safety and

Health system (pgina em portugus e link
para outras verses)
http://pt.osha.eu.int
Departamento de Fogo e Exploses

Universidade de Leeds
Acidentes envolvendo mergulhos
http://www.leeds.ac.uk/fuel/research/exp.html
http://www.iucrr.org/aa.htm
Freemedical journals: Publicaes com

acesso a texto integral gratuito on-line
(em geral, s nmeros com atraso de 6 a
12 meses)
www.freemedicaljournals.com
Journal Des Accidents et Catastrophes

(em francs) (Explora sobretudo aspectos
jurdicos)
http://www.iutcolmar.uha.fr/internet/recherche/
Jcerdacc.nsf/LE/$first?Opendocument
http://ip.bmjjournals.com/cgi/collection/
occupational_health
Injury prevention
Finish Institute of Occupational Health
(FIOH / Finlande)
43
http://www.occuphealth.fi/e
25/03/2004, 14:03

(continuao)

Glasgow Accident Analysis Group
Acesso
http://www.dcs.gla.ac.uk/research/gaag /
Google sistema de busca do Netscape (No

endereo do Brasil, h opo de tradues)
http://www.google.com.br
Workshop on Investigating and Reporting of

Incidents and Acidents (IRIA 2002)
http://www.dcs.gla.ac.uk/~johnson/
iria2002/IRIA_2002.pdf
Health and Safety Executive (HSE) Reino Unido

Proposals for a new duty to investigate workplace
accidents, dangerous occurrences and diseases.:
Regulatory Impact Assessment: Consultation.
Summary Conclusions of the Economic Analysis
Preventing slips trips and falls at work
www.hse.gov.uk
http://www.hse.gov.uk/foi/hsc_meetings/
2001/papers/c010b.htm
http://www.hse.gov.uk/pubns/slipindx.htm
Slips, trips and falls from heigh offshore
www.hse.gov.uk/research/otopdf/2002/
oto2001.pdf
HSE: Safety Case Assessment Criteria Section 9
http://www.hse.gov.uk/railway/criteria/
section9.htm
Health and Safety Promotion in the European

Union (HSPRO-EU / Union Europenne)
http://hsa.ie/hspro
ILO Internacional Labour Agency (vide OIT)
www.ilo.org
A Opo links inclui acesso a arquivos Powerpoint

de temas diversos (Safety PowerPoint Presentation
Library)
Institut National de Recherche et Scurit INRS
Frana
Institut de Recherche en Sant et Scurit du
Travail (IRSST / Canad)
The Investigation Process Research Roundtable and
Libray (stio sobre anlise de acidentes coordenado
por Ludwig Benner, criador do mtodo STEP)
http://siri.uvm.edu/ftp/ppt/powerpt.html
www.inrs.fr/
http://www.irsst.qc.ca
www.iprr.org
Japan Industrial Safety and Health Association

(JISHA / Japon)
http://www.jisha.or.jp/english/index.html
Istituto Nazionale per lAssicurazione contro Gli

Infortuni sul Lavoro (INAIL0/Itlia)
http://www.inail.it
Major Accident Hazards Bureau (Acidentes

industriais maiores)
http://mahbsrv.jrc.it
Ministrio da Sade
www.saude.gov.br
Ministrio da Previdncia e Assistncia Social

MPAS
44
www.previdenciasocial.gov.br ou
www.mpas.gov.br
25/03/2004, 14:03

(continuao)

Ministrio do Trabalho e Emprego MTE
National Institute for Working Life
(Arbetslivsinstitutet) (NIWL / Sucia)
Nordic Institute for Advanced Training in
Occupational Health (NIVA / Finlndia)
Acesso
www.mte.gov.br ou www.trabalho.gov.br
http://www.niwl.se/default_en.asp
http://www.occuphealth.fi/niva /
NOSHC Austrlia
www.noshc.gov.au/
NIOSH National Institute of Occupational

Safety and Health
www.cdc.gov/niosh
Bancos de dados (database)

Electronic Library of Construction Safety and
Health
Search
www.cdc.gov/niosh/database.html
http://www.cdc.gov/niosh/elcosh.html
www.cdc.gov/niosh/search.html
Occupational accident Investigation and

reporting
Organizao Internacional do Trabalho OIT
OIT safe work
http://www.rpi.edu/dept/rmia/webpage/
risk_mgt/p&p_manl/loss_prev/occacc
www.ilo.org /
http://www.ilo.org/public/english/protection/
safework/index.htm
Acesso a texto integral da Enciclopdia (em

espanhol) (Ministrio do Trabalho Espanha)
http://www.mtas.es/Publica/enciclo/
default.htm
A Opo links inclui acesso a arquivos

powerpoint de temas diversos (Safety
PowerPoint Presentation Library)
http://siri.uvm.edu/ftp/ppt/powerpt.html
OSHA Occupational Safety and Health

Agency22
www.osha.gov/
OSHA Anlise de Acidentes

OSHA Anlise de Acidentes Fatais na
Construo Civil
OSHA pgina de acesso a documentos
disponveis gratuitamente
http://www.osha.gov/SLTC/
accidentinvestigation/index.html
http://www.osha.gov/Publications/
Construction_Fatalities/index.html
http://www.osha.gov/OshDoc/
Additional.html
OSHA relatos de acidentes fatais
http://www.osha.gov/FatCat/index.html
Acesso a relatos de acidentes fatais
http://www.osha.gov/OshDoc/
toc_FatalFacts.html
22
Permite subscrever o quick takes, publicao quinzenal com informaes, atualidades e resultados oriundos da OSHA acerca da segurana e da sade em ambientes de trabalho nos USA.
45
25/03/2004, 14:03

(continuao)

Acesso a diversas apresentaes em
PowerPoint
E-tool sobre protees de mquinas
E-tool sobre montagem industrial
(steelerection)
Occupational Safety and Health Administration
(Sucia)
Quality Health Care
Acesso
multimedia.html
machineguarding_etool/index.html
http://www.osha.gov/SLTC/steelerection_etool/index.html
http://www.arbsky.se/arbskeng.htm
www.qualityhealthcare.com
Root Cause Live, The Web Site for Root Cause

Analysis
Search Edu: busca em sites universitrios
norte -americanos
Universidade de So Paulo USP
Universidade Estadual de So Paulo UNESP
Revistas nacionais
Cadernos de Sade Pblica
Revista Brasileira de Sade Ocupacional
Revista de Sade Pblica
Revistas internacionais
Accident Analysis & Prevention (Elsevier)
Acesso tambm via provedor universitrio em:
Revistas da CAPES
Journal of Contingencies and Crisis
Management
http://www.rootcauselive.com
http://www.searchedu.com
www.usp.gov.br
www.btu.unesp.br/biblioteca
Acesso
www.scielosp.org.br
www.fundacentro.gov.br
www.fsp.usp.gov.br ou www.scielosp.org.br
Acesso
http://www.elsevier.com/locate/issn/00014575
www.periodicos.capes.gov.br
Journal of Loss Prevention
Journal of Safety Research (Elsevier)
Quality & Safety in Health Care
www.qualityhealthcare.com
Risk Analysis
Safety Science (ex Journal of Occ Accidents)
46
www.probe.br
25/03/2004, 14:03
SUGESTES DE LIVROS A SEREM ADQUIRIDOS PARA BIBLIOTECA ESPECFICA

AMALBERTI, R. La conduite des systmes risques. Paris : Le Travail
Humain / Presses Universitaires de France, 1996.
BIRKLAND, T. A. After disaster: agenda setting, public policy and focusing
events. Washington : Georgetown University press, 1997.
BOURRIER, M. Organiser la fiabilit. Paris : LHarmattan, 2001.
CATINO, M. Da. Chernobyl a linate. Incidenti Tecnologici o errori
organizzativi? Roma : Carocci Editore, 2002.
CHANLAT, J-F (Coord.). O indivduo nas organizaes. Dimenses esquecidas. Vol. I e II. So Paulo : Editora Atlas, 1994.
DEJOURS, C. A falha humana. So Paulo : Fundao Getlio Vargas,
1997.
DWYER, T. Life and death at work. Industrial accidents as a case of socially
produced error. New York : Plenum Press, 1991.
FREITAS, C. M., PORTO, M. F. S.; MACHADO, J. M. H. Acidentes industriais ampliados. Rio de Janeiro : Editora Fiocruz; 2000.
GEERTZ, C. A interpretao das culturas. Rio de Janeiro : Guanabara
Koogan, 1989.
GOGUELIN, P. La prvention des risques professionels. Paris: Presses
Universitaires de France, 1996. [Que sais-je? N 3082].
GURIN, F. et al. Compreender o trabalho para transform-lo. A prtica
da Ergonomia. So Paulo : Editora Blucher Ltda., 2001.
HALE, A; WILPERT, B.; FREITAG, M. After the event. From accident to
organisational learning. New York : Pergamon, Elsevier Science, 1997.
LLORY, M. Acidentes industriais. O custo do silncio. Rio de Janeiro :
MultiMais Editorial, 1999a.
LLORY, M. Laccident de la centrale nuclaire de three mile island. Paris : L
Harmattan, 1999b.
PERROW, C. Normal accidents: Living with high-risk technologies. 2nd
Edtion. New Jersey : Princeton University Press, 1999.
47
25/03/2004, 14:03
RASMUSSEN, J.; DUNCAN, K.; LEPLAT, J. New technology and human

error. Chichester : John Wiley e Sons, 1987.
REASON, J. Managing the risks of organizational accidents. Aldershot :
Ashgate, 1997.
REASON, J. Human error. 2nd Ed. Cambridge : Cambridge University
Press, 1999.
SAGAN, S. D. The limits of safety: organizations, accidents, and nuclear
weapons. New Jersey : Princeton University Press, 1993.
SHRIVASTAVA, P. Bhopal. Anatomy of a crisis. Cambridge, Massachusetts :
Ballinger Publishing Company, 1984.
SPERANDIO, J. C. (Direction). Lergonomie face aux changements
technologiques et organisationels du travail humain. Tolouse : Octares
ditions, 1996.
TURNER, B. A.; PIDGEON, N. F. Man made disasters. Oxford : ButterworthHeinemamm, 1997.
VAUGHAN, D. The challenger launch decision: risky technology, culture
and deviance at NASA. Chicago IL: University of Chicago Press, 1996.
WEIL-FASSINA, A.; RABARDEL, P.; DUBOIS, D. Reprsentations pour
laction. Toulouse : Octares ditions, 1993, pgs. 237 a 245.
WISNER, A. A inteligncia no trabalho. So Paulo : Fundacentro/Editora
Unesp, 1994.
48
25/03/2004, 14:03
ANEXO 2
SUGESTO DE FICHA DE SOLICITAO/REQUISIO DE INFORMAES QUE PODEM SER
TEIS NA ANLISE DE ACIDENTES
Documentos (cpias) requeridos empresa como subsdio
para anlises de acidentes
Comunicao de Acidente de Trabalho CAT
Carto de Ponto Referente, no mnimo, aos 3 ltimos meses de trabalho
Ficha de Pessoal das Vtimas/Pessoas diretamente envolvidas no AT com dados sobre:
Histrico de cargos, funes e atividades desenvolvidas desde a contratao
Formao prvia contratao e na empresa (detalhar contedos de aspectos
potencialmente relacionados ao AT)
Normas de segurana e prescries pertinentes atividade com informao relativa sua
forma de difuso para os trabalhadores
Procedimentos, normas operacionais, passo a passo, ou outros relativos (s) atividade(s)
Manuais de mquinas, equipamentos ou dispositivos envolvidos no AT
Histrico de manuteno de mquinas, equipamentos ou dispositivos envolvidos no AT
relativo aos 12 ltimos meses e perodo ps-acidente
Informaes acerca de estado da mquina, equipamento ou dispositivos aps o acidente
inclusive relativas a defeitos identificados, substituio de componentes, ajustes ou outras
intervenes realizadas visando sua liberao para o trabalho
Layout da rea (indicando reas de circulao, equipamentos, etc.)
Anlise de acidente realizada por equipe tcnica da empresa e de consultores (com
respectivos anexos especialmente registros fotogrficos, filmes, esquemas, etc.)
Ata de reunio de CIPA em que o acidente foi discutido
Medidas preventivas recomendadas e adotadas aps o acidente
Outros documentos
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(continuao)
Documentos ou informaes requeridos ao SESMT ou responsvel pelo PCMSO

da empresa como subsdio para anlises de acidentes
Pronturio mdico de vtima ou pessoas diretamente envolvidas no AT inclui dado
(diagnstico, referncia a medicamento ou hbitos pessoais, etc.) que sugira aspecto pessoal
capaz de contribuir no acidente em questo?
Documentos ou informaes requeridos Polcia Tcnica, IML, famlia da vtima
ou outros agentes externos empresa como subsdio para anlises de acidentes
Descrio de leses em pronturio de servio responsvel pelo primeiro atendimento s
vtimas
Atestado de bito
Laudo de Necrpsia (IML)
Cpia de anlise / percia realizada pela polcia tcnica
Cpia de fotos do local do AT por ocasio da percia tcnica
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ANEXO 3
EXEMPLOS DE USO DE DISPOSITIVOS DE BUSCA
EXEMPLO 1
Acidente: exploso em cilindro de oxignio (regulador de fluxo rompido
e sua parte traseira lanada contra a cabea de um trabalhador que falece alguns dias depois).
Como iniciar a busca? Selecionando palavras-chave e fazendo tentativas.
As palavras oxignio e cilindro isoladamente nos dariam uma busca muito genrica mas pode-se tentar oxygen cylinder. Tambm possvel tentar
com compressed gas, gas cylinder; compressed gas cylinder safety.
Escolher sites para realizar a busca:
Sugerimos que faa sua busca inicial em pelo menos trs sites:
www.cdc.gov/niosh/;
www.osha.gov/;
www.hse.gov.uk.
No site do CDC, a entrada da expresso oxygen cylinder diretamente no
sistema de busca da pgina de entrada encontrou 38 arquivos referentes ao
tema, quase todos relatando acidentes com cilindros de oxignio. H documento em que o NIOSH adverte empregados e empregadores acerca do
risco de acidentes com reguladores de fluxo feitos (ou contendo) alumnio.
A escolha da opo More search options abre pgina em que voc pode escolher busca exclusiva nos arquivos da NIOSH, exclusivos para agricultura ou construo e opo que explora as trs bases de dados. A escolha
dessa opo abre pgina de busca em que voc deve digitar a expresso
de seu interesse. Nessa pgina h dicas acerca da forma de digitar a
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expresso que voc que buscar (uso de palavras separadas pela preposio
e uso de expresses entre aspas). A busca com a expresso gas cylinder
mostrou 16 outros documentos. A maioria deles no se refere a acidentes
com cilindros de oxignio. Isso mostra que, se nossa opo inicial fosse a
segunda, perderamos a informao relativa primeira busca, que muito mais til neste caso.
No site da OSHA a entrada da expresso oxygen cylinder no dispositivo de
busca no encontrou arquivos. A busca com gas cylinder safety encontra
dois documentos, um dos quais oferece links para continuidade da pesquisa. Do ponto de vista especfico de acidentes, a busca neste site pobre.
No site do HSE, a pgina principal no mostra diretamente dispositivo de
busca. Mas, se clicarmos, por exemplo, no link research abre-se pgina que
mostra link search no canto inferior da pgina, esquerda do leitor. A busca
com a expresso oxygen cylinder no encontrou nenhum documento, mas
com a expresso gas cylinder mostra 16 arquivos, parte dos quais referese segurana com esses cilindros.
Na pgina principal, no canto superior, direita do leitor, h link para busca
de A a Z no site. Se escolhermos a letra C, abre-se pgina que mostra link
para compressed air. Isso permitiria continuar a explorao.
O processo de busca poderia continuar em outros sites. sempre bom lembrar que pessoas que se dedicam ao estudo deste tipo de dispositivo trabalham em empresas que convivem com este risco ou colegas que j analisaram acidentes semelhantes e podem ter dicas importantes que ajudem a
direcionar a busca. Sites de empresas ou associaes de fabricantes e textos atuais da literatura especfica tambm podem indicar links cujo acesso
seja til.
EXEMPLO 2
Acidente dentro de silo de gros.
Escolha de palavras-chave: Como se trata de palavra de uso mais restrito
pode-se iniciar com a palavra silo. Havendo dvida acerca da melhor
estratgia de busca pode-se optar por acessar o ndice alfabtico do site e
realizar rpida busca, pelas entradas que o site oferece. Nesse caso, na letra G encontra-se Grain and silage handling.
A busca no site do CDC com a palavra silo encontra 108 arquivos a
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maioria dos quais relativos a relatos de acidentes (arquivos FACE) em silos

em diversos estados dos Estados Unidos da Amrica.
A busca no mesmo site com a expresso storage grain (usada sem aspas)
encontra dois documentos um dos quais uma cartilha intitulada Safe grain
and silage storage.
As mesmas expresses poderiam ser usadas para buscas nos demais sites.
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25/03/2004, 14:03
ANEXO 4
Quadro 1: Exemplos de concepes ou aspectos de acidentes e suas
implicaes para a anlise desses eventos
Concepo ou aspecto acerca
do acidente
Aspecto considerado na anlise
Acidente como encontro com

perigo ou energia liberada de
perigo presente no sistema.
a) descrever elementos do modelo de acidente proposto: pessoa

exposta, energia liberada, perigo que continha a energia, fatores
geradores do perigo, fatores liberadores do perigo e suas origens;
Acidente como oportunidade de

aprendizado organizacional.
Checar medidas adotadas como resultado de anlises de acidentes na

organizao e avaliar seu contedo:
b) anlise de barreiras (vide questes na pgina 22).
a) referem-se a aspectos pontuais da situao acidente ou estendemse a toda a empresa?

b) contemplam aspectos prximos da leso ou do acidente
propriamente dito ou referem-se a fatores gerenciais e
organizacionais? Mudanas envolvem apenas setores ou chegam
at a alta hierarquia?
Acidente como evento associado a a) anlise de tarefas (decomposio em seqncia de operaes ou
erros humanos, sobretudo na
etapas) facilitando anlise de riscos associados a cada etapa,
concepo (mistakes), na execuo
definio, implantao e avaliao do impacto de medidas de
(slips e lapses) e ou por violaes
controles pertinentes;
ou desrespeito consciente de
b) anlise de cada passo e da tarefa (em seu todo) quanto
normas existentes e conhecidas.
existncia de aspectos j identificados como associados a aumento
da chance da ocorrncia de omisses durante sua realizao.
Inclui anlises de condies latentes que aumentam a chance de
ocorrncia de erros. Checagem da existncia e eficcia de
Programa de Controle de Omisses PCO no sistema;
c) discutir achados considerando que:
nenhum PCO capaz de eliminar por inteiro a ocorrncia de
omisses e que erros sempre iro ocorrer;
no existe relao entre ocorrncia de erro e de acidente. Parte
dos erros, inclusive violaes, so fundamentais para a
confiabilidade e segurana do sistema. Diversos estudos
mostram que operadores mais experientes erram mais que os
inexperientes, porm detectam mais e melhor esses erros e os
corrigem antes do advento de algum acidente ou incidente.
54
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(continuao)
Concepo ou aspecto
acerca do acidente
Aspecto considerado na anlise
Empresa como sistema

a) descrever componentes tcnicos e sociais do sistema, suas interaes e
sociotcnico aberto dotado de
capacidades de controle de perturbaes e eventos nas situaes sem
variabilidade e que evolui no
e com acidente;
tempo. Acidente como sinal de
b) identificar as mudanas ocorridas na situao com acidente e as
disfuno em sistema.
condies do sistema que permitiram suas origens. Analisar as causas
Acidente indicando evento
das causas com nfase em aspectos organizacionais e gerenciais que
que ultrapassa capacidades de
participam nas origens do acidente. O padro usado para identificar
controle de sistema
mudanas o trabalho real (atividade) e no o trabalho prescrito;
sociotcnico aberto.
c) os aspectos subjetivos, organizacionais e gerenciais identificados
podem subsidiar a formulao de demandas de novos estudos;
d) anlise de barreiras pode complementar a explorao.
Acidente como evento
inevitvel em decorrncia de
interaes entre aspectos que
isoladamente no representam
riscos e que esto, to
estreitamente interligados, que
suas conseqncias no
podem ser previstas e
corrigidas em tempo real
(acidente normal).
Checar design do sistema (acidente decorrendo de falha sistmica e no

de falha de componente):
a) descentralizado (participativo) ou centralizado (> chance de
problemas)?
b) redundncias e dispositivos de segurana esto includos desde a
concepo ou foram instalados depois (> chance de aumentar
complexidade e fragilizar segurana)?
c) h canais de comunicao abertos e monitorados adotando princpio
do ceticismo estruturado, ou seja, com busca ativa de previso dos
piores cenrios?
d) h retroalimentao de erros e premiao das contribuies?
e) h rede de organizaes e de colaboradores externos e
independentes?
Acidente como quebra das

estratgias de regulao
usadas pelos operadores na
conduo de suas atividades.
Acidente como momento de
quebra do pacto ou
negociao adotada para a
gesto cognitiva na atividade.
a) anlise da atividade visando elucidar estratgias de regulao

(mecanismos de cooperao, aes adotadas para corrigir
perturbaes, formas de aprendizagem prtica do saber fazer ou de
aquisio da experincia, etc.) usadas pelos operadores. Idem para
margens de manobras que dispem para fazer face variabilidade da
atividade e aspectos das estratgias de gesto cognitiva adotadas no
planejamento e na execuo da atividade;
Acidente como fenmeno

organizacional, que incuba e
permanece latente na
organizao.
Anlise clnica do acidente explorando sobretudo com entrevistas abertas:
Acidente como evento

socialmente construdo.
Nveis da recompensa, do comando, organizacional e individual e suas

interligaes.
55
b) anlise da fala dos trabalhadores, de suas comunicaes no trabalho

com nfase nas respostas variabilidade normal e incidental do
trabalho e dos aspectos associados ao sucesso e ou insucesso dessas
estratgias.
a) aspectos da histria da organizao com nfase em origens das
decises ligadas confiabilidade e segurana do sistema;
b) aspectos subjetivos (cognitivos e afetivos) envolvidos no acidente
resgatando as percepes de trabalhadores do cho de fbrica e de
suas chefias intermedirias acerca da histria do acidente. H coletivos
informais surgidos para fazer face a incidentes e crises?
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CAPTULO 2
INTRODUO ABORDAGEM DE CONCEPES DE ACIDENTES E
SUAS IMPLICAES NA ANLISE DESSES EVENTOS1

Nas ltimas dcadas, a anlise de acidentes vem sendo alvo de discusses
que sugerem ampliao de seu permetro, seja pela utilizao do conceito
de sistema sociotcnico aberto na abordagem das empresas e, desses eventos, seja pela explorao de seus aspectos cognitivos e afetivos, seja pela
abordagem de sua dimenso cultural, organizacional e gerencial (Perrow,
19842, 1999; Reason, 1990, 1997; Amalberti, 1996; Goguelin, 1996;
Vaughan, 1996, 1997; Dejours, 1997; Llory, 19963, 1999). Do ponto de vista metodolgico, essas anlises passam a beneficiar-se de contribuies de
diversas escolas de pensamento. Em nosso meio (Almeida, 2001, 2002,
2003) apresenta snteses dessa discusso.
Embora a literatura registre algumas polmicas entre os autores citados,
pode-se dizer que suas principais contribuies ao estudo dos acidentes so
as seguintes:
1. O modelo sistmico de acidente proposto por Reason (1990, 1997) que
inclui a noo de liberao de energia que ultrapassa barreiras do sistema, com origens imediatas em erros ativos, voluntrios (violaes) e
involuntrios e que, por sua vez, tm suas origens facilitadas por condies latentes, inicialmente denominadas como erros latentes pelo autor,
associadas s decises relativas s escolhas de tecnologias e materiais
usados no sistema, s polticas que adota, s suas prticas de manuteno, etc. Segundo o autor, os erros ativos tm pouca importncia para
a preveno de acidentes e, por sua vez, a correo das condies latentes apontada como fundamental para a preveno desses eventos.
1
2
3
Esse texto baseia-se na introduo de projeto de pesquisa elaborado pelo autor e submetido
solicitao de financiamento como parte de estudos de ps-doutoramento.
Obra reeditada em 1999 incluindo ps-escritos.
H edio em portugus, de 1999. Multimais Editorial, Rio de Janeiro.
57
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Segundo Reason a anlise desses aspectos est indicada sobretudo em

acidentes organizacionais, definidos em oposio aos que denomina de
acidentes individuais, como aqueles eventos comparativamente raros,
mas freqentemente catastrficos, que ocorrem dentro de uma tecnologia
moderna complexa tais como as plantas nucleares, aviao comercial, a indstria petroqumica, plantas de processos qumicos, transporte ferrovirio e
martimo, bancos e estdios (Reason 1997, pg. 1).
O Quadro 1 resume trs abordagens ou modelos para gesto da segurana.
Ele foi elaborado com base em descrio feita por Reason (1997, pgs. 224
a 226). Segundo o autor, os modelos da Engenharia e Organizacional devem
ser vistos como complementares. Eles estariam em conflito com a abordagem
dirigida para a pessoa, considerada tradicional entre os profissionais de segurana no trabalho, porm, essas diferenas so freqentemente muito
mais um problema de circunstncia que de substncia. (pg. 226). Nos textos de Neboit (Captulo 4) e Holnagel (Captulo 5), o leitor encontrar outras
sistematizaes de modelos e suas respectivas concepes de acidentes.
Modelos para gesto da segurana
Modelos
Aspectos da concepo de acidentes

e origens de erros
Exemplos /
aplicaes
Preveno
Centrado na
pessoa
(abordagem
tradicional na
segurana do
trabalho).
nfase em Atos Inseguros AI e leses

pessoais. Origens de erros em fatores
psicolgicos (desateno, esquecimento,
falha na motivao, descuido,
desconhecimento, inexperincia,
negligncia, etc.).
Campanhas de
apelo ao medo.
Recompensa,
punio, auditorias
de AI, seleo e
treinamento.
Intervem nas
proximidades da
leso.nfase em
responsabilidade
pessoal.
Da Engenharia.
Sistema precisa ser quantificado e

engenheirizado. Foco na confiabilidade
expressa em termos probabilsticos. Origens
de erros em falhas na concepo do
sistema (interface homem-mquina). Foco
na influncia de caractersticas do
ambiente, interfaces para troca de
informaes etc, no desempenho de
operadores da linha de frente. Usos na
Indstria nuclear, militar, agncias espaciais,
aviao, ind qumica, Cia de gs.
Melhoria da
concepo com
nfase na interface
de troca de
informaes.
Sistemas de gesto
de sade e
segurana no
trabalho.
Hazard Operability
Studies HAZOPS,
Hazard Analysis
Studies HAZANS,
Probabilistic Risk
Assessment PRA,
Human Reliability
Assessment HRA,
cognitive task
analysis.
Organizacional
(amplia modelo
da Engenharia.
Relao com
prticas de gesto
de crises).
Erro mais conseqncia do que causa.

Origens em Turner
(Man made disasters, 1978) e Perrow
(Normal accident, 1984). Erro sintoma
de condies latentes. Torna-se importante
quando afeta integridade das defesas do
sistema.
Necessidade de
medidas pr-ativas
e reformas
contnuas dos
processos bsicos
do sistema.
Segurana e
qualidade aumentam
resistncia do sistema
a riscos e perigos
operacionais.
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2. A concepo de acidente normal ou sistmico proposta por Perrow

(1984), incluindo a diferenciao entre falha de componentes e falha
sistmica, os conceitos de complexidade (interaes lineares ou simples
e complexas) e de fora de acoplamento de interaes (tight and loose
coupling). Segundo o autor, dados a impossibilidade de previso de
interaes estreitamente interligadas e o fato de que uma vez ocorridas,
essas interaes serem incompreensveis durante perodo de tempo crtico, em sistemas complexos que lidam com tecnologias de alto risco o
acidente seria evento normal e inevitvel. As contribuies de Perrow
so apontadas por Reason (1997) como fundamentais para o desenvolvimento da concepo ou modelo organizacional de acidentes.
3. A teoria das organizaes de alta confiabilidade. Dada a existncia de
sistemas que lidam com tecnologias modernas, complexas e de alto risco
conseguindo bons desempenhos em termos de confiabilidade e segurana surgem defensores (La Porte 1982, 1991, 1994; Roberts 1989) da
existncia de organizaes de alta confiabilidade (Hight reliability
organizations). Eles dedicam-se ao estudo das caractersticas dessas organizaes que poderiam estar associadas ao seu sucesso. Um aspecto
apontado como fundamental nesse processo o da construo de uma
cultura de segurana, definida inicialmente por alguns integrantes do
grupo com nfase em aspectos comportamentais, com a defesa de disciplina rgida e vigilncia continuada a ser conseguida em sistemas praticamente fechados e isentos de conflitos de interesses entre seus integrantes. Posteriormente, a partir do dilogo com as contribuies de
Vaughan (1996) e Turner & Pidgeon (1997) cresce a defesa de concepo de cultura, e de cultura de segurana, centrada em contribuies da
antropologia (abordagem etnogrfica), no estudo da histria da constituio dos diversos grupos formados nos subsistemas e no sistema, das
relaes e processos que estabelecem no seu dia-a-dia e que se tornam
construtores de valores, regras, das culturas ou, enfim, das vises de
mundo que orientam as tomadas de decises dentro das organizaes.
Desconhecendo o significado atribudo a cada sinal, a cada regra existente no sistema, o analista externo corre o risco de cometer erros de
interpretao que podem comprometer a qualidade de seu trabalho.
A larga utilizao da denominao cultura de segurana levou Aktouf
(1994) a denunciar o uso abusivo desse conceito porque, segundo ele,
desconsideram a essncia de conceitos como cultura, mito, smbolo e
outros de uso na antropologia e etnografia. Segundo Aktouf no se pode
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confundir com cultura prticas implantadas a partir de decises das direes, que refletem muito mais seus objetivos estratgicos do que valores da comunidade da empresa e, sobretudo, porque o conceito de
cultura refere-se a valores coletivos partilhados geralmente por longo
tempo na histria de uma comunidade e que passam a ser reproduzidos pelos seus mitos, smbolos, etc. de modo inconsciente, entre sucessivas geraes.
4. Turner & Pidgeon (1997) introduziram a noo de incubao do acidente, ressaltando a importncia do estudo da histria e do funcionamento do sistema no perodo anterior ao acidente. Vaughan (1996) introduz
o conceito de normalizao para mostrar como o sistema manda avisos,
sinais de perigo que, se no so identificados e adequadamente interpretados, podem resultar em contnua deteriorao dos processos (tcnicos e sociais) adotados nas definies e avaliaes de riscos e, por fim,
em acidentes. Segundo a autora, a normalizao envolve decises tomadas pela alta hierarquia, racionais, erradas, cujos efeitos introduzem
mudanas estruturais, descem e se espalham, permeados por influncias
diversas, nessas organizaes. A autora as diferencia de decises baseadas no clculo amoral, que implica avaliao e desconsiderao do risco
em decorrncia da priorizao de interesses diferentes daqueles da segurana.
5. Contribuies da Ergonomia, da Psicologia e da Engenharia que ressaltam a importncia da compreenso da variabilidade normal e incidental
do sistema e o papel do componente humano desse sistema na identificao e correo dessas perturbaes. Esses autores destacam a importncia da compreenso do processo pelos operadores para a realizao da gesto cognitiva dos riscos, seja antes do incio da atividade,
no controle dito diacrnico, utilizando-se sobretudo da antecipao dos
riscos e da elaborao de um plano que orientar sua atuao, seja
durante a atividade, no controle dito sincrnico, quando a deteco e
correo de erros guia a interveno e leva a ajustes constantes do plano
inicial. Essa abordagem leva diversos autores a defenderem o papel
positivo do erro na gesto desses sistemas criticando a viso que s se
refere a esses eventos como negativos. No estudo da gesto cognitiva
alguns autores tm utilizado os conceitos de representao e apontado
a importncia de aspectos da histria de vida, com destaque para a
formao, a experincia profissional e a competncia, na construo de
sentido por parte dos operadores. Vidal-Gomel e Samuray (2002)
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definem competncias como recursos cognitivos, sociais e emocionais

utilizados pelos operadores para resolver situaes problemticas dentro de condies de trabalho que determinam o modo como elas podem
ser exercidas.
Tambm tem sido destacada a importncia da organizao do trabalho
e dos recursos do sistema que podem, ou no, propiciar margens de manobra aos operadores quando estes precisam fazer face aos incidentes.
As mudanas que limitam ou eliminam essas margens de manobra so
reconhecidas como de grande importncia potencial para a origem de
acidentes.
6. Alm das correntes citadas, Dejours (1997) outro autor que mostra a
presena de dimenses no-conscientes associadas aos gestos usados no
trabalho. Ele aponta o uso de uma inteligncia da prtica e do corpo do
trabalhador nas atividades. Para os operadores, importante que exista reconhecimento da utilidade do que fazem, mas, sobretudo, o reconhecimento do sentido que eles, ou seu coletivo de trabalho, do ao que
fazem ou, nas palavras de Dejours, ao engajamento de sua subjetividade e inteligncia (pg. 56). Dejours um dos autores que ressalta a
importncia da confiana como condio necessria, tanto para esse
engajamento, como para a construo da cooperao e da coordenao
nos coletivos de trabalho (pg. 57). Na ausncia dessas condies, a
confiabilidade e a segurana do sistema podem ser comprometidas.
7. A teoria de acidentes como eventos socialmente produzidos desenvolvida por Dwyer (1991). Segundo o autor, que professor em universidade brasileira, as relaes sociais estabelecidas no trabalho na forma
de recompensa, de comando e da organizao so determinantes nas
origens dos acidentes. A dimenso individual complementa as fontes de
origens desses eventos.
8. No Brasil, estudando acidentes com substncias qumicas, Freitas, Porto e
Machado (2000) tambm defendem a ampliao do raio de ao da anlise (desses eventos) tanto em termos epidemiolgicos quanto
sociopolticos (pg. 16). Esses autores questionam o uso da expresso acidente maior adotada na Diretiva de Seveso e declaram sua preferncia
pela expresso acidentes ampliados, definidos como eventos agudos,
como exploses, incndios e emisses nas atividades de produo, isolados
ou combinados, envolvendo uma ou mais substncias perigosas com
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potencial para causar simultaneamente mltiplos danos sociais, ambientais

e sade fsica e mental dos seres humanos expostos (pg. 28).
9. Em publicaes recentes Llory (1996, 1999) e Cattino (2002) usam a
expresso acidente organizacional para referir-se a acidentes que ocorrem em sistemas complexos e que utilizam de tecnologia de alto risco.
Esses autores defendem a necessidade de anlises que associem cada
vez mais a explorao das dimenses macro e micro desses sistemas e
que incorporem as contribuies dos estudos acima citados. Llory
(1996) enfatiza a necessidade de auscultar a percepo dos operadores
de cho de fbrica e tambm a de suas chefias intermedirias, que
permanecem silenciosas na maioria dos eventos.
Em outro estudo, ainda referindo-se a sistemas complexos, Llory (1999)
aponta como principal problema das abordagens tradicionais de segurana o fato de se basearem exclusivamente no que denomina segurana prescrita e desconsiderarem a segurana do cho de fbrica, a contribuio
dada pelo saber e pela experincia daqueles que conduzem as atividades,
por exemplo, com a criao de coletivos de resoluo de incidentes, quando estes sobrevm. O autor destaca as dificuldades que engenheiros e outros profissionais que atuam na rea mostram em relao ao aprendizado
e valorizao das contribuies desses atores.
Apesar desses estudos terem sido iniciados h mais de 20 anos, um aspecto
recorrente apontado por quase todos os autores citados a quase
inexistncia de anlises de acidentes realizadas por profissionais de empresas e, at mesmo, de instituies pblicas, que utilizem esses conceitos.
Llory (1996, 1999), Cattino (2001), Almeida (2002), entre outros, discutem
razes do apego s velhas concepes e das resistncias expanso desses conceitos. Como conseqncia as anlises usuais de acidentes tenderiam a apresentar lacunas, em especial, a invisibilidade de aspectos
organizacionais associados origem desses eventos.
Anlise de acidente de grandes propores conduzida por pesquisadores
universitrios externos empresa mostra caso de hipertrofia da importncia de aspectos tcnicos do sistema, minimizando a importncia da explorao das tomadas de deciso, ou seja, o tratamento do sistema como
tcnico, e no como sociotcnico (Lima & Assuno 2000).
Estudo de anlises de acidentes conduzidas por auditores-fiscais do trabalho, integrantes dos quadros do Ministrio do Trabalho e Emprego MTE,
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mostra nmero elevado de acidentes assemelhados (Binder 2002). Sabendo que a repetitividade uma das condies apontadas por Vaughan como
parte do processo de normalizao dos riscos no estaramos diante de
exemplos de situaes em que se deveria exigir a explorao da maneira
como aquela empresa ou setor de atividade trata esse tipo de eventos?
Uma das questes que a leitura das contribuies dos autores citados suscita aos interessados no tema da anlise e preveno de acidentes a de
at que ponto elas podem servir de fonte de ensinamentos queles, que
como ns, lidam a maior parte do tempo, com acidentes que, de acordo
com a terminologia proposta por Reason (1997), seriam chamados de individuais? Caso a resposta a essa questo seja afirmativa, que ensinamentos seriam esses? O que poderia ser feito para facilitar e incentivar seu
aprendizado, sua apreenso pela maioria dos auditores e demais interessados nesse tema?
O objetivo deste texto estimular a reflexo e a busca de respostas a esse
tipo de questo no seio dos AFTs e da comunidade que lida com a preveno. bvio que o autor tem sua resposta atual. O simples fato de formular
essas questes como proposta de debate j revelam parte de seu pensamento. Para evitar a acusao de omisso, encerro lembrando que, alm
de estudos sobre segurana e confiabilidade em sistemas de elevada incorporao tecnolgica, como aqueles que lidam com energia e armas nucleares, grandes plantas qumicas, de extrao e beneficiamento de petrleo, empresas de transporte areo, ferrovirio e martimo dentre outras,
eventos muito estudados com esses conceitos so acidentes e erros em
servios de sade (sobretudo em anestesia, mas no s), em atividades de
manuteno e at em casos de quedas.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
AKTOUF, O. O simbolismo e a cultura de empresa: dos abusos conceituais
s lies empricas. In CHANLAT, J-F. (Coord.). O indivduo nas organizaes. Dimenses esquecidas. Vol. II, So Paulo : Editora Atlas, 1994,
pgs. 39 a 79.
ALMEIDA, I. M. Construindo a culpa e evitando a preveno: caminhos da
investigao de acidentes do trabalho em empresas de municpio de porte
mdio. Botucatu : So Paulo, 1997. So Paulo, 2001. (Tese de Doutorado:
Faculdade de Sade Pblica da USP).
63
25/03/2004, 14:03
ALMEIDA, I. M. Quebra de paradigmas. Proteo, 2002, 125: 80-85.

ALMEIDA, I. M. Desempenho e segurana no trabalho em turnos e
noturnos. In: FISCHER, F. M.; MORENO, C. R. C.; ROTENBERG, L.
(Org.). Trabalho em turnos e noturno na sociedade 24 horas. So Paulo:
Editora Atheneu, 2003, pgs. 159 a 183.
Humain/Presses Universitaires de France, 1996.
BINDER, M. C. P. Anlise dos acidentes do trabalho e proposta de aprimoramento efetuada a partir dos relatrios includos no sistema federal de inspeo do trabalho. Braslia/DF, Junho de 2002. (mimeo)
CATINO, M. Da Chernobyl a Linate. Incidenti tecnologici o errori organizzativi? Roma : Carocci Editore, 2002.
CRU, D; DEJOURS, C. Saberes de prudncia nas profisses da construo
civil. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, 1987, 15(59): 30-34.
DE LA GARZA, C.; WEILL-FASSINA, A. Mthode danalyse des difficults
de gestion du risque dans une activit collective: lentretien des voies ferres
(Method of analysis of risk management difficulties in a collective activity:
railways maintenance). Safety Science, 1995, 18: 157-180.
DEJOURS, C. A falha humana. So Paulo : Fundao Getlio Vargas, 1997.
produced error. New York and London : Plenum Press, 1991.
FREITAS, C. M.; PORTO, M. F. S.; MACHADO, J. M. H. Acidentes industriais ampliados. Rio de Janeiro : Editora Fiocruz, 2000.
GOGUELIN, P. La prvention des risques professionels. Paris : Presses Universitaires de France, 1996. [Que sais-je? n 3082].
JOHNSON, C. Why human error analysis fails to help systems development.
Disponvel in http://www.dcs.gla.ac.uk/~johnson/papers/iwc_error_editorial.htm
em 11/2002a.
JOHNSON, C. Visualizing the relationship between human error and
organizational failure. Disponvel in http://www.dcs.gla.ac.uk/~johnson/
papers/fault_trees/organisational_error.html em 11/2002b.
LA PORTE, T. R. On the design and management of nearly error-free
organizational control systems. In SILLS, L. D.; WOLF, C. P.; SHELANSKI,
64
25/03/2004, 14:03
V. B. Accident at Three Mile Island. The Human dimensions. Boulder,

Colorado : Westview Press, 1982, pgs. 185 a 202.
LA PORTE, T. R. et al. Working in practice but not in theory: theoretical
challenges of high-reliability organizations. Journal of Public Administrations
Research and Theory, J-PART 1, 1991, 1: 19-47.
LA PORTE, T. R. A strawman speaks up: comments on the limits of safety.
Journal of Contingencies and Crisis Management. 1994, 2: 207-212.
LIMA, F. P. A. A formao em ergonomia: reflexes sobre algumas experincias de ensino da metodologia de anlise ergonmica do trabalho. In
KIEFER, C.; FAG, I.; SAMPAIO, M. R. (Org.). Trabalho, educao e sade:
um mosaico em mltiplos tons. Vitria : Ministrio do Trabalho e Emprego/Fundacentro, 2000, pgs. 133 a 148.
LIMA, F. P. A.; ASSUNO, A. A. Anlise dos acidentes: Cia. de aos
especiais. Itabira, Belo Horizonte : Laboratrio de Ergonomia DEP/UFMG,
2000.
LLORY, M. Accidents industriels: le cot du silence. Paris : Editions
LHarmattan, 1996.
LLORY, M. Laccident de la centrale nuclaire de three mile island. Paris :
LHarmattan, 1999b.
PERROW, C. Normal accident. Living with high risk technologies. Princeton.
New Jersey : Princeton University Press, 1999.
PERROW, C. Organizing to reduce the vulnerabilities of complexitiy. Journal
of Contingencies and Crisis Management, 1999, 7(3): 150-155.
REASON, J. Human error. 2nd ed. Cambridge : Cambridge University Press.
1999.
REASON, J. Managing the risks of organizacional accidents. Aldershot :
Ashgate, 1997.
ROBERTS, K. H. The significance of perrows normal accidents. Academy
of Management Review, 1989, 14(2): 287-288.
TURNER, B. A.; PIDGEON, N. F. Man made disasters. Oxford : ButterworthHeinemamm, 1997.
and deviance at NASA. Chicago IL : University of Chicago Press, 1996.
65
25/03/2004, 14:03
VAUGHAN, D. The trickle-down effect: policy decisions, risky work, and the
challenger tragedy. California Management Review, 1997. 39(2): 80-102.
VIDAL-GOMEL, C.; SAMURAY, R. Qualitative analyses of accidentes and
incidents to identify competencies. The electrical systems maintenance case.
Safety Science, 2002, 40: 479-500.
WEILL-FASSINA, A. Dynamique des reprsentations et gestions des actions.
In WEIL-FASSINA, A.; RABARDEL, P.; DUBOIS, D. Reprsentations pour
laction. Toulouse : Octares ditions, 1993, pgs. 237 a 245.
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CAPTULO 3
QUEBRA DE PARADIGMA1
CONTRIBUIES PARA A AMPLIAO DO PERMETRO DAS ANLISES DE ACIDENTES DO
TRABALHO2
INTRODUO: CONTRA O PARADIGMA DO ERRO HUMANO

A expresso erro humano, por vezes substituda por outra equivalente como
falha humana, tem sido usada com grande freqncia em estudos do campo da Sade e Segurana no Trabalho para referir-se a aes e ou omisses de trabalhadores do cho de fbrica que estariam associadas, direta
ou indiretamente, com a ocorrncia de acidentes do trabalho. Nos sistemas
complexos difunde-se a idia de que, medida que se tornam mais seguros, tendem a apresentar acidentes residuais mais graves com o ser humano
representando seu elo mais fraco. Como conseqncia, a maioria dos acidentes, independentemente da complexidade do sistema produtivo, decorreriam de erros humanos.
A importncia atribuda a essa expresso to grande que, entre seus crticos, afirma-se que a abordagem de segurana prevalente entre os interessados na anlise de acidentes adota paradigma do erro humano entendendo-se, por paradigma, um conjunto heterogneo de conceitos, de
axiomas de base, de teorias de referncia, de critrios de validade, de mtodos, de analogias, de exemplos de metforas [...] (apud Llory, 1999b).
1
Artigo publicado em Proteo, n 125, pgs. 80-85, 2002, com ttulo Quebra de paradigma.
O autor agradece a permisso da Revista para sua republicao.
O autor agradece em especial os comentrios prvios dos engenheiros Luiz Alfredo Scienza
(AFT-RS), Iderval Muniz de Almeida e Ivone Baumecker (AFT-MG) e da Dra. Jnia Maria de
Almeida Barreto (AFT-MG).
67
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verdade que a expresso erro humano usada com diferentes sentidos por
diversos autores. Neste texto critica-se, como Llory (1999b), aqueles que a
adotam como essncia positivista, comportamentalista e taylorista. medida que ela se fundamenta sobre separao radical entre a concepo de segurana e sua execuo, privilegia largamente o erro humano como causa
fundamental dos acidentes, quer dizer, a inadequao de comportamentos
dos operadores do cho de fbrica implicados no acidente (pg. 302).
Autores identificados com enfoque cognitivo em Psicologia e Ergonomia
(Amalberti, 1996; Neboit, 1996), assim como da Sociologia, em especial
da teoria do acidente normal, de Charles Perrow, e de outras, ressaltam prejuzos segurana no trabalho advindos da adoo desse paradigma.
Nesta publicao apontam-se aos interessados algumas idias, autores e
obras identificados com a defesa de um outro paradigma para a segurana, em especial, no que se refere anlise de acidentes. Por fim, propese reflexo acerca da aplicabilidade dos conceitos expostos na nossa realidade cotidiana.
Em dois livros recentes, um dos quais disponvel em portugus, infelizmente
com problemas em sua distribuio, o engenheiro francs Michel Llory
(1999a e b) defende a adoo do que denomina concepo organizacional na anlise de acidentes. No final da obra, depois de criticar a
burocratizao que afasta os engenheiros da prtica do trabalho, afirma:
Os engenheiros devem retornar escola do cho de fbrica terrain,
do concreto, da prtica do trabalho. Organizar debates abertos sobre
os riscos e as dificuldades organizacionais, as dificuldades e os fracassos
do trabalho. Desenvolver capacidades e contracapacidades. Favorecer
as crticas, as vozes dissidentes. Colocar em prtica, no uma, e sim diversas instncias de recursos independentes, dispondo de poder real, de
investigao, de questionamento, s vezes de veto. Favorecer a
porosidade e a flexibilidade das organizaes (no sentido que se ope
sua rigidez). Organizar formas de detectar e de coletar sinais de riscos de acidentes, em especial, aqueles considerados fracos [...] (Llory,
1999b, pg. 339-40).
Opinio semelhante apresentada por Perrow (1999) em crtica corrente da alta confiabilidade ou de nfase comportamentalista. Ele enfatiza a
necessidade, entre outras, das seguintes medidas: a) adoo de ceticismo
estruturado com estudos dedicados previso dos piores cenrios e com
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o estabelecimento de canais de comunicao abertos e monitorados, b)

retroalimentao de erros e premiao de contribuies e, c) estabelecimento de rede de organizaes e de colaboradores externos e independentes
que possam discutir os aspectos e cenrios identificados.
1. AMPLIANDO O PERMETRO DAS ANLISES DE ACIDENTE

1.1. CONTRIBUIES DE ESCOLAS SOCIOLGICAS COM NFASE NO ACIDENTE NORMAL
De modo grosseiro, pode-se afirmar que a crtica desses autores ao
paradigma do erro humano defende concepo que, ao lado da adoo de
abordagem da empresa como sistema sociotcnico aberto e em constante
evoluo, amplia o permetro das anlises de acidentes em dois sentidos.
A introduo da tese de Almeida (2001), citada nas referncias deste texto discorre acerca da utilizao do conceito de sistema sociotcnico aberto em anlises de acidentes e esse aspecto no ser retomado no mbito
deste estudo.
O primeiro sentido de ampliao influenciado por teorias sociolgicas,
como a do acidente normal, de Charles Perrow e seguidores, mas tambm
por contribuies como as de Dwyer (1991), que, embora conviva entre
ns, ainda no tem traduzida a sua principal obra no campo dos acidentes.
A noo de acidente normal liga-se de complexidade sistmica. Em sua
obra, Perrow enfatiza a existncia de caractersticas das tecnologias de alto
risco, que levam existncia de um tipo de acidente que ele considera inevitvel. O risco a que ele se refere no aquele presente na quantidade de
substncias txicas, inflamveis ou radioativas manipuladas, na possibilidade de vazamentos txicos, incndios ou exploses, enfim, no tipo tradicional de risco que a rea de segurana das empresas est habituada a
tratar. O que ele enfatiza como risco prprio da complexidade sistmica
a possibilidade de interaes de natureza inesperada que, na dependncia
das interligaes existentes nos sistemas, uma vez ocorridas, vo sempre
ultrapassar as capacidades de controle existentes no sistema. Esse tipo de
interao chamada de complexa.
Segundo Perrow, a possibilidade da ocorrncia de interaes complexas
est presente em todo tipo de sistema e a sua maior ou menor presena o
leva a definir dois tipos de sistemas: Enquanto nos sistemas lineares predominam interaes de tipo mecnico e previsvel, nos sistemas complexos
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predominam possibilidades de interaes provenientes do acmulos de

aspectos ou fatores que, considerados isoladamente, so avaliados como
sem conseqncias para a segurana e cuja evoluo, resultando em evento
catastrfico, tambm no previsvel mesmo para os operadores que esto habituados a gerir o sistema.
O autor adverte para o perigo da desconsiderao desse fato em anlises
de acidentes, ou seja, a posteriori. Considerando a existncia desse risco
sistmico poderamos, pelo menos, parar de condenar pessoas e, quem
sabe, de produzir sistemas ainda mais perigosos. Reforando essa opinio
Collins e Pinch (apud Lima e Assuno, 2000) afirmam:
Aps o evento fcil identificar viles e heris. difcil imaginar as presses, dilemas e incertezas enfrentados pelos participantes no momento
em que se tomou a deciso [...]. temos que viajar no passado para recuperar o que exatamente se sabia, antes [...]
nfase especial posta na noo de sinais ou avisos da existncia de problemas no campo da segurana e na necessidade de distinguir aqueles que
so importantes e na forma como so, ou no so, utilizados nas decises
gerenciais estratgicas que marcam ou determinam os rumos da vida da
empresa. O estudo de Diane Vaughan (1996, 1997) acerca do acidente da
Challenge apontado como clssico na utilizao dessa abordagem. Destacando a contribuio desta autora Llory (1999b) sustenta a necessidade de:
Organizar a deteco e a coleta dos sinais fracos de riscos de acidentes [...] Desenvolver a abordagem organizacional. Tirar todas as lies,
as mais incmodas [....] (dos acidentes). Revisitar os incidentes. Reconhecer as contribuies essenciais dos operadores e de suas chefias imediatas segurana. (pg. 340).
Como detectar esses sinais? Enfatiza-se a abordagem da histria da organizao e de seus eventos formadores e ou valores estruturantes. Isso significa identificar chefias e pessoas que marcaram seu surgimento ou momentos importantes, como aqueles de mudana ou de reorganizao. Implica identificar as formas de relao entre preocupaes gerenciais diversas e aquelas afins sade e, enfim, reconstruir o processo organizacional
de tomada de decises que participam nas origens de acidentes.
No seu estudo, Vaughan acrescenta a idia de normalizao para referir-se
aos avisos ou sinais que deixam de ser avaliados como importantes porque
mostram-se ambguos, por exemplo, quando so seguidos por outro sinal
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que sugere que tudo est bem; so considerados fracos, ou seja, sugestivos
de evento de ocorrncia muito improvvel ou tornam-se rotineiros, devido ao fato de ocorrerem de modo repetido. A autora comenta que o problema da junta de vedao usada no tanque de combustvel das naves
espaciais da Nasa j fora detectado em 12 lanamentos anteriores. Alm
disso, a autora refuta a concluso do primeiro volume do relatrio da comisso presidencial que analisou o acidente, que atribui a deciso de lanamento a clculo amoral de dirigentes da Nasa que estariam mais interessados no cumprimento de seu cronograma do que na segurana. Vaughan
demonstra que as decises ligadas ao lanamento obedeceram estritamente
as regras vigentes na empresa e que, mesmo nos momentos de dilogo mais
duro, durante a teleconferncia realizada na vspera do lanamento, a maioria dos participantes no parece ter sido influenciada por presses estranhas
s rotinas de deciso previamente existentes. A falha do anel de vedao teria
resultado de mudanas estruturais e culturais decorrentes de decises anteriores da alta hierarquia da Nasa que acabaram influenciando as avaliaes
de risco conduzidas por ocasio dos sucessivos lanamentos.
Processo similar pode estar presente na histria de acidentes em outros sistemas.
1.2. CONTRIBUIES DA PSICODINMICA E DA ERGONOMIA (NFASE COGNITIVA)

O segundo sentido da ampliao proposta refere-se colocao de zoom
em aspectos subjetivos, sobretudo afetivos (emoes) e cognitivos (intelectuais), dos operadores presentes nos sistemas. Para isso recomenda-se a
adoo de perspectiva clnica, de resgate das percepes dos trabalhadores e tambm dos gerentes e chefias intermedirias envolvidos no desenvolvimento das atividades que ensejaram os acidentes.
A abordagem desses aspectos d-se em contexto e condies que diferenciam-se largamente de prticas inspiradas em conceitos dos primrdios da
Psicologia Comportamentalista e desenvolvidos, especialmente entre ns,
de modo simplista e reducionista (Almeida, 2001). Indo direto ao ponto:
essas abordagens no tm nada a ver com as noes de ato inseguro ou
condio insegura/condio ambiente de insegurana (ou qualquer de seus
sinnimos to em voga entre ns) originadas na teoria dos domins, formulada por Heinrich, na dcada de 30.
A explorao de aspectos afetivos refere-se mobilizao das emoes e
tem sido desenvolvida sob a influncia de conceitos desenvolvidos por
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Christophe Dejours, notadamente aqueles de saberes de prudncia ou profissionais, regras de ofcio, coletivos de trabalho, ideologias defensivas. As
obras de Cru e Dejours (1987), Dejours (1997) e Muniz (1993) citadas na
bibliografia permitem aos interessados contato mais detalhado com a aplicao desses conceitos no campo da Sade e Segurana.
Os aspectos cognitivos tm sido estudados sob a influncia de ergonomistas
que, em alguns momentos, so descritos como vinculados corrente da
Ergonomia Cognitiva ou Ergonomia francesa. Adiante, tomando como
base a contribuio do mdico francs Amalberti, discorre-se de forma um
pouco mais ampla a seu respeito.
Antes disso importante destacar que esses dois tipos de contribuies
reatualizam o debate acerca da importncia do componente humano, ou
mais precisamente do papel positivo da contribuio dos seres humanos em
sistemas sociotcnicos abertos.
A expresso (con)fiabilidade humana passa a ser usada para indicar a
probabilidade que um indivduo, uma equipe, uma organizao humana
realize uma misso nas condies dadas, no interior de limites aceitveis,
durante um certo tempo. Sperandio (1996) sublinha a expresso misso
a cumprir sob certos critrios e acrescenta:
A confiabilidade no somente no cometer erros, tambm fazer o
gesto adequado, tomar a iniciativa que convm ao momento, recuperar
um erro da mquina ou de outra operao. (pg. 188)
Outro aspecto que cabe destacar acerca da reatualizao dessa discusso
o fato de que ocorra adotando, como lastro, conceitos cuja utilizao
sempre acompanhada de cuidados metodolgicos e cujos achados, regra
geral, acompanham-se de testes no cotidiano de empresas vinculadas a
diferentes ramos de atividade, que incorporam tecnologias de ponta, de alta
complexidade, em ambientes habituados ao desenvolvimento de iniciativas de implantao e aperfeioamento de polticas e prticas de segurana.
2. INTRODUO CONTRIBUIO DA ERGONOMIA COGNITIVA

Em seu livro Amalberti (1996) critica a viso que considera os erros humanos como causas dos acidentes de trabalho e desenvolve a idia de que,
na atividade, os operadores gerem permanentemente, um compromisso
cognitivo entre o risco interno que eles aceitam correr (ligado aos limites de
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suas capacidades intelectuais), o risco externo ou objetivo ligado ao nvel

de desempenho que eles buscam e as conseqncias desses riscos para a
integridade fsica e psquica (fadiga, estresse, esgotamento).
Segundo Amalberti, os erros, ou melhor, as inadequaes ou incompreenses
presentes na atividade, fazem parte dos mecanismos de regulao desse
compromisso pelos operadores. Ou seja, simultaneamente aos seus erros, os
operadores desenvolvem mecanismos naturais ou ecolgicos destinados
sua deteco e correo contribuindo, dessa maneira, para o restabelecimento da compreenso e da melhoria da execuo das atividades.
Depois de citar diversos estudos que mostram que a eficcia dos operadores
no se relaciona com o nmero de erros que cometem e que os trabalhadores mais experientes cometem mais erros do que os novatos o autor
destaca que, contrariamente ao que se afirma, os erros parecem servir ao
sujeito para tomar conscincia de sua atividade e a regular seu compromisso cognitivo na busca da soluo desejada. Trabalhadores mais experientes erram mais, mas, ao mesmo tempo, detectam e corrigem mais esses
erros.
Discutindo estudos da rea de aviao o autor acrescenta que a introduo
de ajudas aos operadores, como por exemplo, automatismos ou prteses
cognitivas, tendem a deslocar o controle da atividade para espaos da
cognio em que no mais possvel o uso desses mecanismos naturais de
controle de inadequaes, especialmente de situaes de incompreenso.
Segundo o autor, isso nos leva a duvidar da idia de que todos os tipos de
erros devam ser evitados e que isso significaria melhora da segurana. A
otimizao do desempenho conseguida dessa maneira desregula o frgil
equilbrio ecolgico do compromisso cognitivo. Em sntese: os operadores preferem cometer erros, que eles sabem ser sem conseqncias potenciais graves, sem o fazer de propsito, do que no comet-los e ter que
usar um funcionamento (cognitivo) baseado em regras, [...] lentas, custosas e recursos fatigantes (pgs. 192/3). A aceitao de erros considerados
compreensveis revela-se mais econmica do ponto de vista cognitivo sendo baseada nos hbitos e fazendo parte dos mecanismos cognitivos usados
pelos operadores para desenvolverem suas atividades.
De acordo com o autor, para executar a atividade, os operadores fazem
escolhas, adotam decises que implicam, inclusive, menor custo cognitivo
possvel para fazer face a riscos conhecidos. A negociao dos diferentes
objetivos envolvidos nesse processo chamada por Amalberti de modelo
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de gesto cognitiva dinmica ou compromisso cognitivo compreendendo

dois componentes ou submodelos3.
2.1. O SUBMODELO DA COMPREENSO-AO

O primeiro submodelo, dito da compreenso-ao, inclui deciso de correr
riscos, como aqueles referentes ao medo de no saber fazer. Trata sobretudo
de estratgias cognitivas adotadas antes da execuo da atividade, ou seja,
da sua preparao. A reduo do custo cognitivo procurada pelo planejamento e pela antecipao buscando solues para a compreenso que no
ultrapassem os recursos disponveis e que orientem as aes necessrias
realizao da atividade.
Em sntese, a forma escolhida para se fazer alguma coisa aquela conhecida pelos operadores que buscam evitar a dificuldade ou enfrentamento
de situaes que eles sabem no conhecer e criando condies para, antes de iniciar a atividade propriamente dita, evitar ou minimizar o medo de
no saber faz-la. Isso pe em relevo a importncia de questes como a do
aprendizado dos operadores, a dos conhecimentos de base que dispem,
a de sua experincia ou aquisio de seu saber fazer profissional, que inclui a automatizao desse fazer e as diferenas no saber fazer de trabalhadores novatos e experientes na atividade e, em particular, nas implicaes
que essas diferenas tm para a gesto desse compromisso cognitivo.
Um aspecto ressaltado o fato do saber operacional ser essencialmente
inconsciente, ser alcanado justamente quando o operador consegue fazer
o que precisa sem necessitar mobilizar sua ateno para a atividade. Bons
exemplos disso esto em atividades como caminhar, andar de bicicleta,
dirigir um veculo. Domina-se a execuo de cada uma dessas atividades
justamente quando no se precisa mais envolver a ateno em cada passo ou operao. Enfim, resolver um problema pela ativao de conhecimentos prvios e que esto disponveis sempre mais econmico do que
resolv-lo como evento inesperado que exige a mobilizao da ateno e
de abstraes que no se sabe a priori se sero adequadas.
A Figura 1 resume aspectos desse componente. Ela mostra que, antes de
iniciar sua atividade, o encontro da equipe de trabalhadores com a orga3
Neste texto adota-se a expresso submodelo para evitar incompreenses advindas da repetio da palavra modelo usada por Amalberti no seu livro ao referir-se a cada um dos componentes do modelo proposto.
74
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nizao do trabalho leva a processo de antecipao e elaborao de um

plano que, do ponto de vista cognitivo, visa obter o desempenho desejado e garantir a segurana pessoal e do sistema da maneira mais fcil para
os operadores. Por mais fcil, entende-se com menor risco interno, ou
seja, sem, ou com o menor medo possvel de no saber fazer, ou a sensao
de dificuldade. Isso implica entre outras coisas, escolher as formas de fazer
o trabalho que j so conhecidas da equipe, identificar incidentes possveis
e antecipar formas de solues a serem usadas na sua vigncia no decurso da atividade. O plano consiste em representaes para a ao que buscam orientar as formas de agir de modo a reduzir as chances de aparecimento de eventos inesperados ou que no possam ser resolvidos com a
mobilizao de recursos tcnicos disponveis e/ou estratgias intelectuais
previamente identificados.
Figura 1: Gesto cognitiva da atividade na fase pr-execuo (gesto

diacrnica)
Fatores de complexidade
Organizao do trabalho:
(Inclui caractersticas do sistema tcnico,
formas de cooperao, habilidades
requeridas, [...])
Antecipao e
planejamento
(representaes
para a ao)
Indivduo ou equipe:
(Experincia, formao,
conhecimentos de base
metacognio [...])
Medo de no saber fazer
A elaborao desse plano baseia-se na mobilizao das representaes e

conhecimentos de base, obtidos e/ou construdos ao longo da formao e
experincia desses operadores e, sobretudo, nos conhecimentos dos integrantes da equipe acerca de suas prprias limitaes. Este metaconhecimento
orienta as escolhas dos modos de fazer que sero usados.
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2.2. O SUBMODELO DE CONTROLE CONTEXTUAL:

O segundo submodelo, dito de controle contextual, implica mecanismos de
controle de riscos baseando-se na experincia e no desenvolvimento de
habilidades automticas, na confiana em si e no sistema e na metacognio, ou seja, nos conhecimentos relativos ao que sabe e ao que sabe que
no sabe. Trata de ajustes da ao e das representaes (do plano) que
orientam a sua execuo durante a sua realizao propriamente dita.
Durante a ao, os ajustes por que passam as representaes inicialmente
formuladas no plano permitem a sua atualizao e a da compreenso por
parte dos operadores. Isso mostra que no processo orientar a ao e agir no
so atividades independentes, com a primeira precedendo a segunda. Pelo
contrrio, o fazer influencia as representaes iniciais ajustando-as. A
ergonomista francesa Weill Fassina usa a expresso representao pela ao
para enfatizar a natureza dinmica desse processo e a importncia das aes.
A reduo do custo cognitivo baseia-se em defesas para aceitar e controlar
o risco inicial e para a regulao do compromisso cognitivo em face dos
aumentos de carga de trabalho, estresse e fadiga. O medo de no saber
fazer deixado para trs e adotam-se mecanismos que visam evitar o medo
de perder o controle da situao.
Quanto maior a experincia e o domnio de habilidades dos operadores
melhor a adequao entre os planos elaborados, o desempenho obtido e
menor o seu custo cognitivo. Com o aumento da experincia, crescem as
capacidades de antecipar possveis incidentes e respostas para o seu controle. Isso explica o porqu da escolha de formas de fazer conhecidas pelos
operadores. Evita-se o desconhecido, as incompreenses a ele associadas,
porque seu enfrentamento exige a adoo de mecanismos cognitivos de
maior custo que aqueles adotados nos automatismos ou nas respostas previamente formuladas nos planos cuja adoo seria conseguida pela
mobilizao de estratgias j conhecidas.
Quando isso no possvel, o trabalhador v-se obrigado a mobilizar a
ateno e conhecimentos de modo a selecionar os sinais que identifica com
base naqueles que j vivenciou no passado, valorizar aqueles que julga
mais freqentes e ou importantes e, findada essa comparao, escolher
uma alternativa e test-la. Esse processo desloca o controle da atividade dos
automatismos para nveis de abstrao mais elevados, ou seja, de maior
custo cognitivo.
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A Figura 2 mostra a gesto cognitiva dita sincrnica, ou seja, mobilizada

durante a execuo da atividade. Feito o plano, inicia-se o desempenho
acompanhado de medidas de sua vigilncia, em particular, de estratgias
destinadas deteco dos sinais de bom andamento que ilustrado na
parte baixa da figura com fundo branco. Na parte da figura com fundo cinza, ilustra-se o surgimento de sinais de incompreenses (os conjuntos de
pontos registrados no esquema que saem da rea com fundo branco).
e
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ai e
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Correes com recursos

no previstas no plano
De
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s
Figura 2: Gesto cognitiva durante a atividade (gesto sincrnica)
Ajustes do plano e
aes com uso dos
recursos disponveis
visando compreenso
e controle da
situao. Aumento do
custo cognitivo
n n
n
Acidentes:
perda do
controle
Fadiga,
esgotamento
n n
Saturao
de recursos
cognitivos
n n
n
n n
Gesto com
recursos do plano
Desempenho
aceitvel
n n
n
n n
n
Automatizar
aes,
corrigir
falhas
n n
n
n n
n
Melhora da
compreenso
e da
confiana
Resposta
aceitvel
Curso da atividade
Medo de perder o controle da situao (Adaptado de Amalberti, 1996)
Mantida a compreenso do processo, a atividade vai se desenvolvendo com

os operadores evoluindo para a automatizao de seu desempenho e correo imediata de eventuais falhas j antecipadas no plano. Numa atividade de diagnstico, esse estgio eqivale interpretao, formulao e teste de hipteses.
Os sinais de inadequaes antecipadas no plano levam mobilizao de
recursos visando recuperao da atividade. O acmulo de incompreenses
leva progressiva degradao da confiana dos operadores, necessidade
de gesto de recursos, de prioridades e de estratgias de espera destinadas
obteno de uma janela de tempo que permita a abordagem da incompreenso
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sem perder o controle da atividade que est em curso. Ganhado esse tempo,
busca-se a resoluo dessas incompreenses com a adoo de estratgias
cognitivas que impliquem ajustes da representao aos novos nveis de
abstrao, o que implica, tambm, aumento do custo cognitivo (eixo vertical do esquema). Esse processo ocorre numa hierarquia de estratgias
indo das de menor custo, ou seja, os automatismos, at aqueles que provoquem mudana do nvel de representao adotado at ento, ou seja,
pelo seu enriquecimento ou reconstruo (parcial ou total) at os casos
raros em que a soluo vai basear-se em heursticas e raciocnios por analogia.
Quando a utilizao dessas outras estratgias (ilustradas na parte de fundo
cinza do desenho) consegue restabelecer a compreenso dos operadores a
atividade volta a desenvolver-se com respostas aceitveis e nova diminuio
do custo cognitivo (volta-se parte de fundo branco na figura). No entanto,
se persiste a incompreenso, pode ocorrer a instalao de suas conseqncias, a includas, a saturao dos recursos cognitivos disponveis, a fadiga,
o esgotamento mental, a ruptura do compromisso cognitivo com a perda do
controle da atividade e, eventualmente, acidentes ou incidentes.
3. A RUPTURA DO COMPROMISSO COGNITIVO E A EMERGNCIA DE ACIDENTES

A utilizao desse submodelo de gesto cognitiva, analizadora das atividades na vigncia de incidentes inesperados, ou seja, no antecipados ou no
recuperados com os recursos previstos no plano, explora o encontro dos
operadores com as situaes que ensejam o surgimento das sensaes de
incompreenses e de dificuldades.
Isso nos permite retomar o tema da armadilha presente em anlises feitas
a posteriori, como as de acidentes: a tendncia a desconsiderar que na situao do acidente os operadores defrontam-se com dificuldades que no
conseguem superar com as representaes mentais que esto utilizando.
Amalberti destaca o fato de que as estratgias cognitivas adotadas s adquirem coerncia quando visualizadas da perspectiva particular daqueles
que as empregam, ou seja, a compreenso sempre da pessoa ou do grupo
que adota aquelas representaes e remete-se aos conhecimentos de base,
experincia e saber profissional desses operadores. E mais, desvendar o
compromisso adotado exige a anlise dessa atividade na situao sem
acidente. Ou normal, para retomar Perrow.
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Atribuir, a posteriori, a erros dos operadores a causa, a culpa e a responsabilidade por esses acidentes o caminho mais fcil para a maioria das
anlises de acidentes que preferem desconsiderar a complexidade e a fragilidade dos mecanismos de gesto cognitiva aqui esboados.
Para Amalberti os acidentes sobrevm justamente quando o acmulo dessas incompreenses e dificuldades ultrapassam as capacidades dos recursos disponveis, e a situao evolui para a ruptura do compromisso cognitivo firmado para a gesto da atividade. Isso significa que, na maioria das
vezes, a emergncia do acidente nos ajuda a detectar o momento e os mecanismos dessa ruptura. No entanto, isso no nos permite a compreenso
da natureza ou do contedo cognitivo do compromisso que era usado para
a compreenso e gesto da atividade cotidiana. A explicitao dos termos
desse compromisso exige a anlise da atividade sem acidente, considerada em sua variabilidade normal e incidental.
Para os autores citados, a preveno ideal exige o respeito e o reforo s
condies que permitem a utilizao da proteo natural ou ecolgica construda pelos operadores. Isso implica permitir a compreenso durante todo
o processo, ou seja, do seu incio, aos raciocnios, representaes e decises
adotados na formulao ou elaborao do plano, passando por aqueles de
sua atualizao nas interaes necessrias execuo do plano e, inclusive, pelo enfrentamento de inadequaes na forma de realizao dos diversos passos que compem aquela atividade.
4. BREVE REFLEXO A TTULO DE CONCLUSO

Na literatura de acidentes, a maioria dos estudos identificados com a crtica do paradigma do erro humano e com a adoo de aspectos da concepo aqui esboada abordam trabalhadores de sistemas que alcanaram
bons desempenhos em suas polticas e prticas de segurana. Sistemas com
baixa acidentalidade, com acidentes j denominados ou descritos como
eventos inconcebveis, acidentes normais ou que incluem interaes ditas complexas, no-lineares, impossveis de serem previstas a priori.
Segundo Leplat e Rasmussen (1987), a situao bem diferente em ambientes e situaes de trabalho menos estruturadas e com registro de nmero elevado de acidentes. Nesses sistemas, sobretudo a reconstruo dos
processos cognitivos usados pelos trabalhadores e a discusso das decises
e prticas gerenciais adotadas no dia-a-dia e na histria das empresas
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tornam-se mais difceis. O mesmo pode ocorrer inclusive em relao aos conhecimentos relativos a componentes tcnicos desses sistemas.
O estudo de aspectos como os aqui apontados exige a formao de equipes multiprofissionais (incluindo contribuies de profissionais como: engenheiros de segurana e de produo, ergonomistas, antroplogos, cientistas sociais, psiclogos, mdicos do trabalho ou outros) que abordem cada
anlise como uma pesquisa cientfica com todas as suas exigncias de custo
financeiro e de tempo. Llory enfatiza a importncia da natureza processual
e participativa da anlise de acidentes. A contribuio de tcnicos no substitui o saber dos operadores e chefias intermedirias envolvidos na atividade, pelo contrrio, visa facilitar o seu resgate.
Ser que os ensinamentos apontados nesses estudos tm aplicao na rotina de anlises de acidentes adotadas em grandes empresas brasileiras?
Estou convencido de que a introduo dessa proposta de ampliao do
permetro das anlises de acidentes e de sua integrao com as demais
prticas da poltica de segurana e das prticas de gesto das empresas s
trar benefcios para essas empresas. Para citar apenas um exemplo, na
forma de questes. Ser que as concluses da anlise desenvolvida no
mbito da Petrobrs acerca do acidente da P-36 poderiam ter tratado de
maneira diferente a questo das decises envolvidas na aquisio e utilizao da plataforma? Ser que deveriam ser incorporadas concluses relativas s eventuais contribuies para o acidente relacionadas com os requisitos formais necessrios deciso de parada da atividade na plataforma
para realizao da manuteno? Ser que aquela anlise no seria beneficiada com sua ampliao por meio de anlise ergonmica da atividade
que procurasse inclusive esclarecer os compromissos cognitivos adotados
na atividade normal e durante a seqncia de mltiplos eventos em
interao por ocasio do acidente?
Estou convencido que o dilogo entre as anlises de acidentes e da atividade s tende a trazer benefcios nesse tipo de empresas.
Admitir que a convivncia com a necessidade de decises em situaes de
incerteza parte desse e de todos os tipos de sistemas tornaria mais difcil
o apego de alguns dirigentes a exigncias de comprovaes e quantificaes impossveis que s servem para justificar o atraso em decises que
se revelam de grande importncia na dinmica do acidente.
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Ser que os ensinamentos apontados nesses estudos tm aplicao na rotina de anlises de acidentes adotadas pela maioria das empresas brasileiras?
Em minha opinio, e devo confessar que tambm em minhas esperanas,
a resposta sim. Pelo menos naquilo que a proposta tem de essencial, ou
seja, o abandono do paradigma do erro humano e sua substituio por
outra concepo com caractersticas como as aqui apresentadas.
Acredito que a maior dificuldade a ser superada para a substituio do
velho paradigma reside no fato dos gestores e profissionais da rea
desconsiderarem a existncia de diferenas individuais entre os operadores e dos operadores no tempo, ou pior ainda, de tratarem essas diferenas
como negligncias ou falhas de comportamentos dos trabalhadores.
Os conhecimentos citados podem orientar estratgias de ampliao do
permetro das anlises de acidentes nas direes apontadas com o uso dos
recursos j disponveis nas empresas.
Tomada essa deciso estratgica, pode-se desencadear o processo de substituio do velho paradigma. A exemplo de outras intervenes essa certamente vai beneficiar-se de programas estruturados, comprometimento e
envolvimento de gerncias com o programa, formao adequada e boa
comunicao entre supervisores e trabalhadores e envolvimento dos trabalhadores em atividades de sade e segurana.
Pransky et al. (1996) denominam resposta organizacional as aes
adotadas nas empresas para a resoluo de problemas. As caractersticas
das respostas positivas seriam:
envolvimento efetivo dos trabalhadores e sua formao para a resoluo de problemas;
uma forte liderana de projeto;
flexibilidade organizacional inclusive no que se refere a decises estratgicas;
consistncia entre aes e metas estabelecidas pela organizao;
comprometimento dos recursos com a resposta.
Infelizmente esse tipo de mudanas no se d pela simples leitura de uma
nova proposta, ou pela substituio de manuais e eventuais normas de
anlises de acidentes existentes na empresa. Ela associa obstculos
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epistemolgicos4, culturais e de poder enraizados na hierarquia ou elite

dirigente de empresas e instituies. E s se d como um processo, incluindo perodos em que aspectos da velha concepo vo aparecer e exercer sua influncia contrria mudana. Acredito que, ao lado do estudo
dos conceitos e propostas aqui apenas alinhavados, fundamental a formulao de estratgias que incluam, no s a denncia desse velho e ultrapassado paradigma do erro humano, como a identificao de momentos-chave na vida das empresas para a introduo de propostas da
adoo de um outro paradigma.
Llory (1999b) nos adverte que o velho paradigma est fortemente ancorado nas comunidades de engenheiros, de peritos (experts) e de gerentes.
Falando de seus colegas engenheiros ele afirma:
O paradigma do erro humano assenta-se sobre uma concepo
irrealista de homem que desafia os conhecimentos mais elementares da
Psicologia (...).
Os engenheiros esquecem o medo, a incerteza, o sofrimento, a incapacidade de manter a ateno a todos os instantes, os perigos da
agressividade, s vezes, da violncia, eles desconhecem as frustraes,
o mal-estar, a desmobilizao subjetiva. Eles concebem o homem com
um ser sem corpo ou sem moral (dsincarn) respondendo essencialmente aos imperativos das sanes e ou aos atrativos de uma recompensa (...). (pg. 150)
Mudar essa forma de conceber o homem, o mundo e a segurana um dos
desafios atuais de todos os interessados na preveno de acidentes no Trabalho.
ALMEIDA, I. M. Construindo a culpa e evitando a preveno. So Paulo :
(Tese de Doutorado, FSP-USP), 2001.
Humain / Presses Universitaires de France, 1996.
BINDER, M. C. P.; ALMEIDA, I. M. Acidentes do trabalho: acaso ou descaso. In: MENDES, R. Patologia do trabalho. So Paulo : Editora Atheneu,
2002, pgs. 769 a 808.
4
O termo refere-se aos fundamentos lgicos, valores e alcance objetivo das cincias constitudas.
82
25/03/2004, 14:03
CRU, D.; DEJOURS, C. Saberes de prudncia nas profisses da construo civil. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, 1987, 15(59): 30-34.
DEJOURS, C. A falha humana. So Paulo : Fundao Getlio Vargas, 1997.
DECORTIS, F.; CACCIABUE, C. Modlisation cognitive et analyse de
lactivit. In AMALBERTI, R.; de MONTMOLLIN, M.; THEUREAU, J.
Modles en analyse du travail. Lige, France : Mardaga, 1991, pgs. 85 a 118.
produced error. New York : Plenum Press, 1991.
LEPLAT, J.; RASMUSSEN, J.; Analysis of human errors in industrial
incidents and accidents. In RASMUSSEN, J.; DUNCAN, K.; LEPLAT, J.
New technology and human error. Chichester : John Wiley & Sons, 1987,
pgs. 157 a 168.
LIMA, F. P. A.; ASSUNO, A. A. Para uma nova abordagem da segurana do Trabalho. In LIMA, F. P. A.; ASSUNO, A. A. Anlise dos acidentes Cia. de Aos Especiais Itabira. Belo Horizonte : Laboratrio de
Ergonomia DEP/UFMG, setembro/2000, pgs. 82 a 115.
LLORY, M. Acidentes industriais. O custo do silncio. Rio de Janeiro :
MultiMais Editorial, 1999a.
LLORY, M. Laccident de la centrale nuclaire de Three Mile Island. Paris :
LHarmattan, 1999b.
MUNIZ, H. P. Concepes dos operrios da construo civil sobre acidente do trabalho. Joo Pessoa: [Dissertao de Mestrado]. Departamento de
Educao : UFPB, 1993.
NEBOIT, M. (Org.). Ergonomie et prvention des accidents du travail.
(Table rond). In SPERANDIO, J-C. (Direction). Lergonomie face aux
changements technologiques et organisationels du travail humain. Tolouse :
Octares ditions, 1996, pgs. 405 a 436.
PERROW, C. Normal accident. Living with high risk technologies.
Princeton, New Jersey : Princeton University Press, 1999.
PERROW, C. Organizing to reduce the vulnerabilities of complexitiy.
Journal of Contingencies and Crisis Management, 1999, 7(3): 150-155.
PRANSKY, G.; SNYDER, T. B.; HIMMELSTEIN, J. The organizational
response: influence on cumulative trauma disorders in the workplace. In
83
25/03/2004, 14:03
MOON, S. D.; SAUTER, S. L. Beyond biomechanics. Psychosocial aspects

of musculoskeletal disorders in office work. London : Taylor & Francis,
1996, pgs. 251 a 262.
SPERANDIO, J. C. Les processus cognitifs au cours du travail. In
CAZAMIAN, P.; HUBAULT, F.; NOULIN, M. Trait dergonomie. Nouvelle
dition actualise. Toulouse : Octares dition, 1996, pgs. 181 a 190.
and deviance at NASA. Chicago IL : University of Chicago Press, 1996.
VAUGHAN, D. The trickle-down effect: policy decisions, risky work, and
the challenger tragedy. California Management Review, 39(2), 1997, pgs.
80 a 102.
WEILL-FASSINA, A. Dynamique des reprsentations et gestions des
actions. In WEIL-FASSINA, A.; RABARDEL, P.; DUBOIS, D. Reprsentations pour laction. Toulouse : Octares ditions, 1993, pgs. 237 a 245.
WISNER, A. O trabalhador diante dos sistemas complexos e perigosos.
In WISNER, A. A inteligncia no trabalho. So Paulo : Fundacentro/Editora
Unesp, 1994, pgs. 53-70.
84
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CAPTULO 4
ABORDAGEM DOS FATORES HUMANOS NA PREVENO

DO TRABALHO
DE RISCOS
Michel Nebot2
Quando os organizadores desse encontro me pediram para apresentar a
abordagem dos fatores humanos em higiene e segurana do trabalho, sobretudo a preveno dos riscos no trabalho, eu visualizei duas maneiras de
conceber a minha exposio:
desenvolver um ponto preciso, um tema preciso, detalhando e tomando exemplos;
fazer um tipo de panorama das abordagens de fatores humanos na preveno dos riscos profissionais.
Finalmente, essa segunda soluo me pareceu a mais pertinente, levando
em conta as outras apresentaes e considerando o pblico que vocs so,
quer dizer, majoritariamente de especialistas das cincias tidas como duras,
que se opem s cincias do homem, ditas moles.
Adotei, ento, o seguinte plano geral: na primeira parte fao histrico
condensado de concepes de fatores humanos nas origens de acidentes de
trabalho. Isso permite, de passagem, esclarecer algumas abordagens
metodolgicas da anlise cientfica da segurana no trabalho, referente aos
fatores humanos. Eu me inspirei, para isso, em escritos de base relativos a este
histrico, sobretudo Monteau e Pham (1987) e Cuny (1985), em que vocs
podero encontrar facilmente detalhes sobre os quais eu no me detive.
1
Traduo de Ildeberto Muniz de Almeida, autorizada pelo autor, com reviso de Paula Henry.
O original, Approche des facteurs humains en prvention des risques au travail, foi apresentado na cole dt Gestion Scientifique du Risque, 6 a 10 de setembro de 1999, em Albi,
Frana. Uma verso preliminar deste texto foi disponibilizada em www.trabalho.gov.br/temas/
segsau em 28.2.2003.
Adjunto ao Chefe do Departamento Homme au Travail. Responsvel pelo Laboratrio de
Ergonomia e Psicologia Aplicadas Preveno, do INRS, Vandoeuvre. Frana. E-mail:
neboit@inrs.fr.
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Numa segunda parte, lembro como o ergonomista e o psiclogo compreendem a noo de risco e de gesto de riscos. Como eles visualizam o lugar e o papel do homem nos sistemas de produo. E como eles os analisam, em particular, sob o ngulo do erro humano.
Por fim, concluo usando os termos de um debate que pode ser aberto sobre o tema desta jornada.
Relativamente primeira parte de minha exposio, eu simplifico esse rpido histrico lembrando quatro etapas de abordagens de fatores humanos na
compreenso e na gesto de riscos no trabalho. Essas quatro etapas so:
a concepo unicausal do acidente;
a concepo multicausal do acidente;
a dimenso sistmica de explicao do acidente;
as abordagens da confiabilidade ou da fiabilidade.
Como sublinharam Monteau e Pham, em 1987, no final do sculo XIX, em
pleno maquinismo industrial, dominavam mal os riscos gerados pelos novos modos de produo. As causas diretas de numerosos acidentes eram
facilmente atribuveis a procedimentos tcnicos pouco fiveis, s mquinas
sem proteo, s tcnicas maldominadas.
As causas tcnicas predominavam. Suas relaes causais e temporais com
o acidente eram, quase sempre, evidentes. Ao mesmo tempo, as correntes
cientficas, bastante deterministas na poca, reforavam a pesquisa de relao de causa e efeito. Alm disso, a Organizao Cientfica do Trabalho,
sob a influncia de anlises exterioristas, faz emergir o anncio de uma
dicotomia homem x mquina, que chega a uma classificao dos acidentes segundo duas classes de fatores: fatores tcnicos e fatores humanos.
De fato, parece que certos acidentes s podem ser explicados por fatores
tcnicos. Alm disso, ao mesmo tempo em que as cincias humanas interessam-se pelo homem no trabalho enquanto objeto de anlise, toda uma
corrente de pesquisa sobre a origem dos acidentes, pesquisas que so essencialmente a razo de ser de mdicos e psiclogos, busca evidenciar o
papel de fatores fisiolgicos e psicolgicos nessa gnese.
De 1900 a 1950, uma corrente de pesquisa chega noo de predisposio aos acidentes, que pode ser simplificada em duas grandes noes e
representada em duas grandes etapas.
A primeira etapa consistiu em pesquisar e mostrar estatisticamente que um
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pequeno nmero de indivduos sofria a maioria dos acidentes. Certos trabalhos evidenciam a existncia de grupos de pluriacidentados.
Pesquisou-se ( a segunda etapa, da segunda noo) o papel de variveis individuais, tais quais a idade, o sexo, a fatigabilidade, a inteligncia, a personalidade, a atitude em relao ao risco, a famosa correr riscos ou arriscar-se (prise de
risque). Pode-se afirmar que se esses fatores podem jogar um papel, eles no
podem ser considerados, em si, como fatores preponderantes.
Alm disso, certas anlises demonstraram que esses grupos, aparentemente
pluriacidentados, se renovam constantemente. Alis, uma pessoa pode
atravessar perodos durante os quais podem estar presentes3 certos fatores
situacionais que podem ser geradores de acidentes. No se trata mais de
fatores individuais ou pessoais, mas de determinantes ligados ao contexto
familiar, profissional ou social. Isso orientou os trabalhos em direo pesquisa de fatores psicossociais na insegurana do trabalho.
A concepo tecnicista de acidente, uma viso centrada sobre o homem na
causalidade dos acidentes, , no-somente, reducionista da realidade, mas,
sobretudo, s conseguiu, com grande freqncia, acusar as vtimas, ao invs de renovar a gesto de riscos. Entretanto, pode-se entender que ela
permitiu introduzir, na preveno, medidas de formao, de informao, s
vezes de designao (affectation), que so parte das atuais ferramentas de
gesto da segurana e da sade no trabalho.
As crticas endereadas concepo unicausal de acidente chegaram a
uma mudana de ponto de vista, por meio do aparecimento de concepes
multicausais de acidente. Com efeito, depois dos anos 50, imps-se a idia
de que o acidente um evento nascido da interao entre o operador e
todos os outros componentes da situao de trabalho.
Para certos autores (Heinrich, 1950), pode-se descrever uma seqncia lgica que, partindo da hereditariedade e do meio, passa pela inadequao
pessoal e chega, por um ato perigoso, ao acidente e leso.
Para outros (Raymond, 1952), a conjuno do fator tcnico e do fator humano necessria para que haja o acidente que, freqentemente, conseqente a gesto nefasto da vtima. Mas, essa concepo deixa completamente de lado os outros elementos da situao de trabalho (o ambiente
tcnico e social, em particular).
3
Nota da traduo: no texto original a frase est incompleta. O trecho em itlico foi acrescentado tomando como base o sentido do pargrafo.
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precisamente para considerar esses aspectos que outros autores, em particular, aqueles que se inscrevem na perspectiva das pesquisas da Escola
Inglesa da Psicanlise (Tavistoc Clinic), ou dos trabalhos do socilogo
Moreno, consideram que o grupo de trabalho, enquanto uma entidade
psicossocial, parmetro importante da situao.
Associa-se, ento, segurana a coeso do grupo ou a seu equilbrio
sociomtrico e, inversamente, os riscos, ausncia de coeso do grupo ou
ausncia de lder reconhecido (exemplo: Jenkins, 1948, sobre as esquadrilhas de avies americanos).
Esse desenvolvimento de concepes multicausais de gnese de acidentes
foi importante porque permitiu o surgimento de hipteses (em particular,
com relao aos fatores humanos e aos fatores psicossociais), mas, tambm,
de conceitos e de mtodos que foram determinantes para o desenvolvimento ulterior de pesquisas.
Esses elementos determinantes podem ser resumidos dentro de uma concepo global de acidentes, que sublinha:
a multicausalidade (multiplicidade de fatores);
as relaes dinmicas entre fatores e no mais somente um determinismo causal mecnico;
e, sobretudo, a necessidade de analisar o trabalho habitual para compreender o acidente (pontual).
A apreenso multicausal do acidente foi a base sobre a qual uma nova
concepo pde ser edificada, uma concepo sistmica de acidente.
Por volta de 1960, seguindo trabalhos do Instituto Tavistoc e aqueles realizados no interior da CECA4 e, em particular, aqueles de Faverge, a empresa considerada como sistema sociotcnico com finalidades e organizada
em elementos interdependentes. O acidente passa a ser considerado como
sintoma de disfuncionamento do sistema e no mais como fenmeno isolado, circunscrito. A investigao no se centra mais, exclusivamente, sobre o acidente, mas estende-se ao conjunto do funcionamento do sistema.
Nesse contexto, instala-se a Ergonomia de Sistemas, incentivada por Faverge,
em oposio Ergonomia Clssica (de postos de trabalho) e apoiando-se sobre teoria de confiabilidade de sistemas. dentro desse quadro que Faverge
desenvolve os primeiros elementos de uma anlise sistmica do trabalho e do
acidente como conseqncia da recuperao de um incidente.
4
Nota da traduo: a sigla refere-se Comunidade do Carvo e do Ao.
88
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A ltima corrente que gostaria de evocar a da confiabilidade, que se desenvolve desde os anos 80, sob a dupla influncia da evoluo tecnolgica
e da evoluo da maneira com que as cincias humanas abordam o problema do acidente. Essa evoluo tecnolgica caracteriza-se pela automatizao
e informatizao, mas, tambm, pela preeminncia de tarefas de controle, de
vigilncia, de manuteno. Alm disso, a complexidade dos sistemas aumentou, seja pelo aumento do nmero de interaes, seja pelo aumento do grau
de dependncia de um elemento em relao a outro. Ao mesmo tempo, e
paradoxalmente, os sistemas de segurana em si (quer dizer, os sistemas
destinados a ter papel de proteo contra falhas conhecidas) so tambm
pontos falhos de sistemas complexos5. Essa sobrecarga de barreiras defensivas torna os sistemas no somente frgeis, mas, tambm, cada vez mais
difcil; e, ento, dificilmente controlveis por aqueles que so encarregados
de geri-los, de conduzi-los e de mant-los. Com efeito, no perodo normal,
o sistema pode, no melhor dos casos, ser gerido de modo automtico. Mas,
certas disfunes, se exigem uma interveno humana e, sobretudo, se so
raras, encontram um operador que perdeu a sua percia. Um operador pouco
informado sobre os desenvolvimentos anteriores e que deve, alm disso, tomar uma deciso dentro da incerteza e sobre uma contrainte6 temporal: todas as condies esto reunidas para aumentar a chance de aparecimento
de um erro humano.
5
Nota da traduo: Nesse ponto, o autor refere-se a contribuies como as de Charles Perrow,
mostrando que a introduo de redundncias, protees, a serem acionadas em caso de falha
da primeira linha de proteo, pode aumentar sua complexidade sistmica e a chance de
interaes fortemente interligadas aumentando as chances de ocorrncia de acidentes.
Nota da traduo: Segundo o Nouveau Petit Le Robert, os termos astreinte e contrainte so

usados para expressar a idia de obrigao forte. Contrainte indica ainda entrave liberdade de ao, violncia exercida contra algum, coero. Citando van Harrison, Jacques Leplat
usa contrainte como equivalente da expresso inglesa job stress e afirma: Um trabalho gera
uma contrainte medida que ele no fornece o que precisa para satisfazer as expectativas
do indivduo, e medida que as habilidades do indivduo so inferiores s exigncias do trabalho [...] Nos dois casos, as necessidades e os valores do indivduo no sero satisfeitos pelas contribuies (apports) do ambiente de trabalho (pg. 54). Logo adiante, Leplat usa a expresso astreinte como equivalente ao termo ingls (strain) (pg. 55) e, em seguida, referese s exigncias do trabalho como as contraintes impostas pela tarefa e s quais a atividade
deve responder. Para Leplat, na fisiologia prope-se a seguinte distino para essas duas palavras: contrainte (exigncia) e astrainte (carga, que ressoa no organismo). LEPLAT, J.
Lanalyse psychologique de lactivit centre sur lagent. In LEPLAT, J. Regards sur lactivit
en situation de travail. Paris : PUF, 1977 (Le Travail Humain); pgs. 35 a 56. Na edio brasileira de Compreender o trabalho para transform-lo o termo contrainte foi traduzido como
constrangimento.
89
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A evoluo dessa viso originou uma corrente de pesquisa dita da

confiabilidade orientada, mais especificamente, para a confiabilidade humana. O sistema de produo (ou de trabalho, ou de servio) concebido como um conjunto de elementos em interao e, dentre esses elementos, o homem um componente dentre outros. Ento, ao mesmo tempo
em que se tenta avaliar a confiabilidade dos componentes tcnicos, buscase, tambm, avaliar a confiabilidade do operador humano, esperando,
assim, aumentar a confiabilidade global do sistema.
Essa corrente deu origem a numerosos trabalhos sobre a confiabilidade
humana, o erro humano, trabalhos fertilizados pelo desenvolvimento, em
paralelo, de concepes sobre o funcionamento humano em sistemas de
trabalho.
interessante aqui lembrar sucintamente as etapas da evoluo daquilo
que se pode chamar de teorias explicativas do erro.
A primeira corrente, claramente identificvel na sua utilizao pela
Ergonomia, decorreu da teoria das comunicaes de Shannon e Weaver
(1949) aplicada ao homem, concebido como um sistema de tratamento de
informaes. Nesse quadro, as capacidades limitadas de tratamento de
informao do homem (capacidades limitadas de deteco, de transmisso,
de estocagem) permitem explicar os erros como o resultado de uma falta
de recursos.
Se h um erro porque:
os rudos de fundo (quer dizer, as informaes no-pertinentes ao
em curso) perturbam a percepo do sinal;
o afluxo de informaes saturou o canal de transmisso e certas informaes no puderam ser tratadas;
uma informao concorrente impediu o tratamento da informao principal.
Essa corrente deu lugar, de uma parte, ao nascimento do conceito de carga mental e aos mtodos de avaliao dessa carga. Esses mtodos (dupla
tarefa, por exemplo) podem ser considerados como ferramentas de anlise e de avaliao de erros, em particular numa poca em que as tarefas de
superviso de sistemas dinmicos complexos se multiplicaram.
Pode-se considerar, para simplificar, que as concepes que explicam o erro
por uma baixa de vigilncia, ou pelo estresse, por uma alterao das
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capacidades funcionais, ou, de modo mais geral, por um desequilbrio entre

a exigncia da tarefa e os recursos para efetu-la situam-se dentro dessa
concepo.
Outra etapa importante foi inspirada por trabalhos sobre a resoluo de
problemas (Newell e Simon, 60-70), dentro de uma concepo segundo a
qual as etapas de raciocnio levando resoluo de um problema so
formalizveis sob a forma do algoritmo timo.
O erro ser pesquisado, ento, como uma falha numa etapa dos raciocnios
levando soluo. A importncia dessa abordagem de se interessar no
funcionamento humano sob seu aspecto de raciocnio e no mais somente sob seu aspecto reativo-passivo. Esses trabalhos influenciaram fortemente
certas concepes recentes. Seus limites so que essa concepo no leva
em conta o aspecto de significado das informaes tratadas. Sobretudo,
considera insuficientemente o fato que nas situaes cotidianas de resoluo de problema:
se a soluo conhecida, o que se utiliza so os automatismos e no os
raciocnios;
se a soluo no conhecida, o que se usa so, de preferncia, as
heursticas. Muito mais do que os raciocnios seqenciais programados.
Um terceiro tipo de concepo, proposto tambm pelos psiclogos, consiste
em considerar as informaes que ns temos na memria, no necessariamente como uma correspondncia da realidade, mas como uma representao mental, um objeto interiorizado, um modelo. Alm disso, essa representao mental na memria, ou esse schema que vai guiar a ao. O erro
agora interpretvel como um distanciamento, ou antes, como uma
distoro, uma deformao entre a representao mental e a realidade que
ela busca representar.
O que necessrio sublinhar nessa concepo o paradoxo aparente que
consiste, para a representao mental em questo, em permitir, s vezes,
respostas rpidas, solues ajustadas, por vezes automatizadas e, ao mesmo tempo, e pelas mesmas razes, ser origem de disfuncionamento. V-se,
ento, que o erro no mais em senso estrito, um defeito, um disfuncionamento, porque sua manifestao testemunha de um processo de adaptao.
Por volta dos anos 80 Jens Rasmussen, retomando concepes de psiclogos, esquematiza as funes de tomada de informao e de deciso,
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levando em conta a natureza mais ou menos automatizada do raciocnio.

Ele distingue trs nveis:
um primeiro, mais automatizado, representado pelas atividades sensrio motoras (skills);
outro, mais controlado cognitivamente, baseado em conhecimentos;
um nvel intermedirio, controlado por regras.
A importncia dessa esquematizao , no somente, sublinhar as diferentes fases e nveis do funcionamento, mas tambm, fornecer um quadro de
anlise, de classificao e, conseqentemente, de explicao do erro segundo
o nvel de tratamento em que ele apareceu. Pode-se considerar que essa
arquitetura cognitiva contm, igualmente, os aspectos representao evocados acima. Pode-se, alm disso, consider-la como sntese das diferentes
concepes apresentadas mais acima. Mas, sobretudo, ela foi e continua
sendo utilizada na anlise de erros de conduo de sistemas complexos.
Enfim, uma concepo recente, evocada por Mazeau (Amalberti, 1996),
elaborada por ocasio de trabalho sobre a conduo de sistemas arriscados, consiste em considerar que o modo de funcionamento no qual o
operador humano tem mais facilidade antecipativo: o operador humano,
para evitar situao de surpresa, verifica constantemente, mais ou menos
explicitamente, as hipteses; controla as esperas.
Essa atividade de controle dos resultados esperados, por vezes de controle da atividade em si, funciona em vrios nveis.
ao nvel dos controles automticos da ao;
ao nvel dos controles da representao, na situao de resoluo de
problemas, por exemplo;
por vezes, tambm, controles permitindo que, na vigncia dos erros, esses possam ser recuperados.
Nesse modelo, no nvel dos mecanismos de controle cognitivo que preciso buscar a compreenso das condies de aparecimento do erro: pouco controle menos custoso e mais rpido, mas leva a agir em uma situao de incerteza (arriscar-se). Inversamente, muito controle custoso e,
sobretudo, retarda a ao. Essa concepo tem, entre outros, o mrito de
pr em evidncia um ponto extremamente importante que o de que os
mecanismos cognitivos so potentes para ajustamento, mas, que esses mesmos processos, funcionais, bem adaptados, podem tambm ser origem de
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disfuncionamentos, de erros. Nesse caso, o erro no mais o resultado de

um mecanismo que falha, mas ele indica um limite de adaptao ao ambiente, limite que se manifesta pelo resultado alcanado. Nesse caso, o erro
faz parte dos mecanismos de adaptao que estavam sendo usados no sistema.
Aps haver visto sucintamente essa evoluo da abordagem dos fatores e
das concepes de erro que, durante os ltimos decnios estiveram no
centro dos debates, eu proponho que sejam visualizada sempre sob o ngulo dos fatores humanos, a noo da gesto de riscos.
Dentro dessa parte, ns precisaremos abordar a noo de risco. Depois,
procuraremos precisar o lugar do homem e seu papel no sistema, sublinhando a importncia do conhecimento da atividade. Por fim, lembrarei
alguns modelos utilizados nos ltimos anos na compreenso e anlises de
disfuncionamentos dentro dos quais os homens esto implicados.
Lembraremos, inicialmente, uma oposio bem conhecida dos ergonomistas, uma vez que ela expresso de um dentre eles: Franois Daniellou.
Para Daniellou (1993), uma primeira abordagem possvel dos riscos considerar o homem como vtima de um fluxo de energia (perigo) e procurar
descrever e explicar os fatores de risco. Tenta-se, ento, categorizar os riscos (fsicos, qumicos, eltricos ...). E diminuir sua freqncia ou interpor
barreiras. Nesse caso, a gesto de riscos vai consistir em fazer reconhecimento e avaliao para detect-los e desenvolver ao tcnica ou
prescritiva para evit-los ou control-los.
A segunda abordagem consiste em ver o homem como um ator de
interaes que constituem a organizao do trabalho. Estamos, ento,
dentro de uma viso que privilegia a compreenso do trabalho real, o conhecimento da atividade e que deve levar em considerao a complexidade dos fatores que determinam a maneira com que a atividade realizada
e as conseqncias em matria de sade e segurana.
V-se, ento, que o fato de considerar o homem como ator vai mudar o
ponto de vista a ser adotado na gesto de riscos, em particular, isso vai
colocar em evidncia o papel do conhecimento das atividades (sob diferentes formas: modos operatrios, estratgias, etc.).
De fato, as disfunes e, em particular, o acidente, no podem ser resultado direto apenas de fatores tcnicos anteriores, e sua compreenso exige
conhecimento da atividade do homem no sistema. O conhecimento da
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atividade torna-se, ento, um dos elementos da compreenso e da gesto

de riscos.
O risco pode, ainda, ser enxergado de duas maneiras distintas (Amalberti,
1996):
do ponto de vista externo, ele pode ser avaliado pelas conseqncias da
realizao de uma dada falha;
do ponto de vista interno, quer dizer, do ponto de vista prprio ao operador humano, ele pode ser avaliado em termos subjetivos da qualidade de controle da situao de trabalho e da adequao entre saber fazer e exigncias do trabalho.
O risco objetivo, ou externo, corresponde noo habitual de risco de
acidente desenvolvida pelos usurios dos modelos probabilsticos de anlises de risco. Ele exprime o risco objetivo da falha observada, observvel,
ou objetivamente previsvel. Ele classicamente o resultado probabilstico
do produto: probabilidade de falha x gravidade das conseqncias...
necessrio acrescentar a possibilidade de modulao da probabilidade de
recuperao (ajouter modulo la probabilit de rcuperation). Ele
objetivvel, mensurvel..., mas sua mensurao exterior maneira com
que funciona o operador.
O risco interno corresponde, ao contrrio, ao risco subjetivo, prprio a
cada indivduo, que pode ser decomposto em:
risco de no dispor do saber fazer que corresponderia ao objetivo visado; esse risco avalivel antes da ao; ele antecipvel;
risco de no saber gerir os recursos no momento da execuo, de perder o controle da ao. Esse risco emerge no momento da execuo e
difcil de antecipar. Ele s gervel no momento da ao.
Do ponto de vista da preveno de riscos profissionais, as tcnicas de preveno de riscos externos impedem a produo de falhas ou reduzem suas
conseqncias. Limiares de tolerncia so definidos para riscos menores,
negligenciveis. Os riscos no aceitveis so controlados, impedidos ou
desenvolvem-se protees contra as suas conseqncias. Isto verdade,
tanto para os riscos de acidentes quanto para os riscos sade.
As tcnicas de preveno de riscos internos, prprias aos operadores, controlam um nvel de risco aceitvel para um desempenho adequado. O risco no mais aceitvel se escapa ao controle do operador, quer dizer,
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quando um operador considera, por antecipao, ou por observao, que

no mais capaz de anular o risco por uma ao que ele conhece. Nesse
caso, no mais a freqncia objetiva que conta, mas a salincia dos incidentes na memria do operador, que se torna ento um elemento
determinante da estratgia de preveno.
Gostaria de concluir, apresentando a vocs, muito esquematicamente, o
modelo de gesto de riscos que Rasmussen apresentou recentemente na
revista Safety Science em 1997 (Rasmussen, 1997).
Figura 1 Rasmussen 1997

Boundary of
functionally
acceptable
performance
Boundary to
Economic
Failure
Gradient toward
Least Effort
Error margin
Counter gradient
from complaigns
for safety culture
Experiments to
improve performance
creates Brownian
movement
Management
Pressure toward
Efficiency
Resulting
perceived
boundary of
performance
Boundary to
Unacceptable
Word Load
Space of Possibilities: Degress of

Freedom to be Resolved According
to Subjective Preferences
Este modelo me parece interessante, dentro do contexto dessa escola de

vero, porque no se limita ao nvel cognitivo, como aqueles que eu acabei de lembrar a vocs. Ao contrrio, ele tenta, dentro de sua abordagem
recente, modelar a gesto do risco ao nvel macroscpico do sistema considerado. s vezes ao nvel da sociedade como um todo.
Segundo Rasmussen, a anlise de vrias catstrofes (Bhopal, Zeebrugge ou
Tchernobyl, por exemplo) evidencia que os acontecimentos no resultam da
combinao aleatria de eventos independentes, mas de um desvio (drive)
sistemtico do comportamento global do sistema em direo ao acidente, sob
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a influncia de uma presso, de uma contrainte7, em favor da relao custo

x eficcia, dentro de um contexto (ambiente) fortemente competitivo.
Dentro dessa situao, Rasmussen considera como fundamental a interao
das conseqncias das decises tomadas pelos diferentes atores do sistema,
dentro do seu contexto habitual de trabalho, cada um dos atores tendo fortes
chances de sofrer a mesma exigncia da tenso ligada competitividade.
Tomando o exemplo do acidente do ferry boat, em Zeebrugge, ele mostra
que cada ator/decisor do sistema (nessa circunstncia cada pessoa do navio,
mas tambm os responsveis pelas decises anteriores ao acidente), procurou, localmente, pelo seu subsistema, pois, em diferentes momentos, e em
plos de deciso diferentes, cada ator procurou otimizar essa relao custo
x eficcia, preparando, por consequncia, o estgio de disfuncionamento
grave. Ele considera, paralelamente, que ningum pode ter uma representao completa do estado do sistema e que cada um julga o acerto de suas
decises considerando que as defesas, as paradas a serem feitas pelos outros
efetivamente o so. Ele acredita na hiptese da existncia, dentro de um sistema, de um afastamento (drive) natural das atividades na direo de limites
aceitveis de desempenho. E acrescenta a isso o fato de que o comportamento humano determinado, ao mesmo tempo, por seus objetivos e pelas
contraintes que lhe so impostas para que a performance seja aceitvel. Esses
limites de desempenho pertencem a vrios domnios: limites de carga de trabalho aceitveis (pelos operadores), limites de custos, riscos de falhas, etc.
Dentro de sistemas bem concebidos e seguros, as maiores precaues so
tomadas para definir claramente esses limites. Essa a estratgia de construo de barreiras, de defesas. Um dos problemas que, quando essas defesas so construdas, a violao localmente de uma delas no tem sempre
efeito imediato e visvel. Dentro dessas situaes, os limites do comportamento seguro, de um ator particular, dependem das violaes possveis de outros
atores. o que pode explicar que, nesse caso, as defesas se degenerem em
particular quando existe presso visando aumentar a eficcia e diminuir o
custo.
Ento, uma variao habitual do comportamento de um dos atores, mesmo se esta aceitvel dentro do sistema nominal, pode levar a uma
disfuno grave no-previsvel.
Vide nota 6.
96
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Dessa concepo, Rasmussen deduz que a gesto do risco deve ser considerada como uma funo de controle focalizada sobre a manuteno de
um processo perigoso, que acontece no interior de limites garantindo, a segurana. Isto implica:
uma identificao precisa desses limites;
um esforo para tornar visveis esses limites, perceptveis, identificveis
pelos diferentes atores e, em particular, a possibilidade para os diferentes atores do sistema de serem treinados na sua gesto;
um sistema de comunicao que leve em considerao essas exigncias.
Enfim, para dar um embrio de resposta questo de saber se possvel gerir cientificamente os riscos, eu teria a tendncia de pensar que, se a compreenso, a modelizao da dinmica de construo da segurana (dinamique de
scurisation) dos sistemas pode ser um objeto de pesquisa, a gesto de riscos
me parece depender (relever) mais de decises polticas de aceitao ou de
recusa, da superao de alguns dos limites evocados por Rasmussen, limites
de carga de trabalho, limites de agravos sade e limites de produtividade.
E para ilustrar isso deixarei, para meditao de vocs, essa questo que se
ps o coletor de cerejas do esquema abaixo (fig. 2).
At onde bastante ir para colher a cereja sem risco de cair da escada?
Figura 2
97
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AMALBERTI, R. La conduite des systmes risque. PUF, Coll. Le Travail
Humain, 1996.
CUNY, X. Lvolution de la scurit dans la sidrurgie franaise. Scurit
et Mdecine du Travail, 1985, 69: 38-41.
FAVERGE, J. M. Le travail en tant quactivit de rcupration. Bulletin de
Psychologie, 1980, 33(334): 203-206.
HEINRICH, H. W. Industrial accident prevention: a scientific approach. New
York : McGraw Hill, 1950.
JENKINS, J. D. Nominating techniques as a method of evaluation air group
moral. Journal of Aviation Medicine, 1948, 1: 12-19.
98
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CAPTULO 5
MODELOS DE ACIDENTES E ANLISES DE ACIDENTES1

Erik Hollnagel2
Pensar acerca do desempenho de sistema homem-mquina complexo, ou
pensar em sistemas em si, implica formar conceitos sobre como o sistema
constitudo e de como as interaes entre as partes, ou componentes,
devem ser apropriadamente descritas. Em sntese, estabelecer um modelo de sistema. Tais modelos so comumente baseados no princpio da separao estrutural, o que significa que o sistema homem-mquina visto
como sendo composto de seres humanos, de mquinas e da interao entre
eles. Embora seja inegavelmente verdade que seres humanos e mquinas
so fisicamente separados, existem, entretanto, boas razes para questionar
a validade dessa abordagem. Em primeiro lugar, existe nmero crescente
de sistemas binicos, em que difcil fazer uma distino entre homens e
mquinas, uma vez que eles podem estar, ambos, estruturalmente
integrados ou fundidos. Em segundo lugar, existem algumas limitaes
fundamentais com a viso da decomposio homem-mquina, as quais
esto se transformando nos principais obstculos para a pesquisa e desenvolvimento. Finalmente, a estrutura de um sistema freqentemente menos importante que a sua funo, e esta ltima pode requerer uma anlise (breakdown) que no se adapta facilmente na estrutura.
O papel de um modelo de sistema essencial no pensar acerca de como
os sistemas podem funcionar mal, ou em outras palavras, no pensar acerca de acidentes. Uma distino fundamental se acidentes so devidos a
1
Traduo livre feita por Ildeberto Muniz de Almeida. Departamento de Sade Pblica da FMBUnesp. E-mail ialmeida@fmb.unesp.br para uso didtico. O texto original de domnio pblico e est disponvel http://www.ida.liu.se/~eriho. O autor autorizou a traduo.
Membro do Cognitive Systems Engineering Laboratory CSELAB do Department of

Computer and Information Science IDA of University of Linkping LIU. Linkping, Sweden.
99
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disfunes (malfunctions) especficas ou mecanismos de erro, ou se so

devidos a coincidncias infelizes. Durante anos, os esforos para explicar
e predizer acidentes tm envolvido maneiras estereotipadas de justificar
como os eventos podem ocorrer. Embora existam muitas instncias
individuais de tais modelos de acidentes, eles parecem cair dentro de trs
tipos, os quais podem ser chamados de Modelos Seqenciais de Acidentes, Epidemiolgico e Sistmico.
1. MODELO SEQENCIAL DE ACIDENTES

O tipo mais simples descreve acidentes como resultados de seqncia de
eventos claramente distinguveis que ocorrem em uma ordem especfica. O
exemplo clssico disto o chamado modelo do Domin (Heinrich, 1931),
o qual descreve o acidente como um conjunto de domins que caem por
causa de um nico evento iniciador. Neste modelo os domins que caem
representam as aes falhas, enquanto os domins que permanecem em
p representam os eventos normais. O modelo determinstico porque o
resultado visto como conseqncia necessria de um nico evento especfico. Um outro exemplo o modelo de evoluo do acidente e barreiras
(Svenson, 1991 Accident evolution and barrier model), o qual, em contraste com o Modelo de Domins, somente descreve os eventos, ou as barreiras que falham. Esse modelo seqencial, mas no estritamente
determinstico, uma vez que no pode ser assumido que a falha de uma
barreira leve falha de uma outra. Modelos Seqenciais necessitam, claro, no ser limitados a uma simples seqncia de eventos, mas podem incluir uma representao de mltiplas seqncias de eventos na forma de
hierarquias tais quais as da tradicional rvore de eventos e redes tais como
o Modelo de Caminhos Crticos. (Programa de Avaliao e Reviso Tcnica
ou PERT Programme Evaluation and Review Technique) ou rede Petri.
2. MODELOS EPIDEMIOLGICOS DE ACIDENTES

Modelos Seqenciais so atraentes porque eles so fceis de compreender,
e tm uma representao grfica conveniente, mas pecam por serem simplificados. Uma alternativa oferecida pelo Modelo Epidemiolgico, o qual
descreve um acidente em analogia com uma doena, isto , como resultado
de uma combinao de fatores. Alguns desses fatores so manifestos e alguns so latentes, e acidentes parecem acontecer quando um nmero su-
100
25/03/2004, 14:03
ficiente de fatores acontecem conjuntamente no espao e no tempo. O

exemplo clssico disso a descrio de condies latentes (Reason, 1990).
Outro exemplo so os modelos que consideram barreiras e transportadores (carriers) e modelos patolgicos de estados de sistemas (organizaes,
estados). Modelos Epidemiolgicos so estrutural e funcionalmente subespecificados, mas so vlidos porque provm uma base para discusso da
complexidade de acidentes, ultrapassando as limitaes dos modelos
seqenciais. Infelizmente, modelos epidemiolgicos nunca so mais fortes
que a analogia que eles usam, e eles so freqentemente difceis de especificar em mais detalhes, embora eles tenham sido instrumentos no desenvolvimento de mtodos que podem ser usados para caracterizar a sade
geral de um sistema (Reason, 1997).
3. MODELOS SISTMICOS DE ACIDENTES

Uma terceira opo o assim chamado Modelo Sistmico, o qual tenta descrever as caractersticas do desempenho no nvel do sistema como um todo,
mais do que o nvel especfico do mecanismo de causa e efeito. A forma
analgica do Modelo Sistmico a dos Modelos dos Movimentos
Brownianos e Modelos do Caos. Exemplares mais distintos so encontrados em modelos baseados na teoria do Controle (Sheridan, 1992), a qual
prov uma explicao de como as interaes homem mquina complexas
podem levar a falhas no funcionamento do sistema. Ainda um outro exemplo o assim chamado Modelo da Coincidncia. O smbolo para este ltimo tipo a analogia do queijo suo (Reason, 1997), embora no seja um
modelo no significado usual do termo. Nele , entretanto, possvel desenvolver modelos de coincidncias que sejam mais detalhados e precisos, os
quais podem aumentar a acurcia de predies. A principal vantagem dos
Modelos Sistmicos sua nfase em que a anlise de acidentes deva ser
baseada na compreenso das caractersticas funcionais do sistema, mais do
que na afirmao ou hiptese acerca da interao entre estruturas ou mecanismos internos como a fornecida pelas representaes padres de, por
exemplo, processamento de informaes ou caminhos de falhas.
4. DA GESTO DO ERRO VARIABILIDADE DO DESEMPENHO

A maneira como ns pensamos acerca de sistemas determina como respondemos aos eventos que se manifestam como acidentes, seja na
101
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interao direta, seja no desenvolvimento de respostas mais consideradas.

(Este o caso no somente para sistemas tecnolgicos, mas tambm para
sistemas sociais tais como outras pessoas, organizaes, etc.). Cada tipo de
modelo de acidente caracterizado acima tem conseqncias para o tratamento de resultados de desempenhos no pretendidos e especificamente
nas medidas que sero tomadas para melhorar a segurana do sistema
durante a concepo (design) e operao:
se um sistema descrito por um modelo tipo seqencial, ento a anlise de acidentes torna-se uma pesquisa de causas bem definidas e,
igualmente, de relaes de causa-efeito bem definidas. A compreenso
subjacente de que, uma vez que tais causas e relaes tenham sido encontradas, elas podem ento ser eliminadas ou tornadas no-efetivas,
por exemplo, por enclausuramento;
se o sistema descrito usando um modelo do tipo epidemiolgico, ento a anlise de acidentes torna-se uma busca por transportadores
(carriers) conhecidos e condies latentes. A concepo subjacente a
de que as barreiras e defesas podem ser fortalecidas para evitar que futuros acidentes venham a ocorrer, embora o caminho detalhado possa
ser incerto. Uma vez que impraticvel procurar por um nmero muito grande de transportadores especficos e de condies latentes, uma
abordagem alternativa caracterizar indicaes confiveis da sade
geral de um sistema;
finalmente, se um modelo tipo sistmico usado, ento a anlise de
acidentes torna-se a busca, por combinaes de variabilidades de desempenhos, de dependncias inesperadas que levam a coincidncias.
Isto reflete a concepo (idia) de que a variabilidade em um sistema
pode ser detectada e controlada.
Cada tipo de modelo de acidentes representa uma abordagem caracterstica
sobre como as respostas para os acidentes devam ser determinadas. As trs
abordagens como mostradas na tabela 1 podem ser chamadas gesto de
erros, gesto de desvios de desempenhos e gesto da variabilidade de
desempenhos, respectivamente.
A gesto de erros baseia-se na idia de que o desenvolvimento de um
acidente determinstico, como no caso do modelo do tipo seqencial.
Consistente com essa concepo, deve ser possvel identificar uma causa
raiz clara ou um conjunto de causas-raz e, a partir da, prevenir futu-
102
25/03/2004, 14:03
ros acidentes pela eliminao ou enclausuramento (encapsulating) das

causas identificadas.
A segunda abordagem, chamada gesto de desvios do desempenho, reconhece que os acidentes podem ter causas manifestas e latentes, e
corresponde ao modelo de acidente tipo epidemiolgico. Reconhece que
pode ser difcil ou impossvel encontrar uma causa-raiz especfica, e em vez
disso, a pesquisa por traos ou sinais de tipos caractersticos de desvios.
A preveno de acidentes obtida encontrando os caminhos da eliminao ou supresso dos desvios potencialmente nocivos.
Enquanto a abordagem de desvios do desempenho tem uma vantagem
significativa sobre a abordagem da gesto do erro, ela ainda mantm a
viso de que os erros ou desvios so negativos e sobretudo indesejveis. Como Amalberti (1996) argumentou, erros ou desvios tm um
lado positivo uma vez que eles capacitam os usurios e os sistemas a
aprender acerca da natureza de acidentes. Alm disso, os desvios da norma podem ter efeito claramente positivos e ser a origem no somente de
aprendizado, mas tambm de inovao. Isso requer que o sistema tenha
uma resilincia (resilience)3 suficiente para opor-se s conseqncias da
ao incomum e que possvel, para os usurios, ver o que e como aconteceu. A gesto do desempenho da variabilidade captura esta natureza dual
dos desvios de desempenho. Esta abordagem reconhece plenamente que
resultados no desejados usualmente so os resultados de coincidncias, as
quais so conseqncias inevitveis da variabilidade natural do desempenho de um sistema. A variabilidade pode ser encontrada em cada nvel da
descrio do sistema e para cada tipo de sistema, dos componentes mecnicos organizao, assim como para cada nvel de subsistema. Assume-se que
possvel identificar as origens da variabilidade e, como conseqncia, tambm, no somente definir seus sinais caractersticos como, de alguma maneira, monitor-los. O monitoramento pode ser usado tambm para suprimir a variabilidade que pode levar a resultados no pretendidos, ou para
aumentar ou ampliar a variabilidade que pode levar aos resultados positivos.
3
Nota da traduo: Resilincia a propriedade pela qual a energia armazenada em um corpo

deformado devolvida quando cessa a tenso causadora de uma deformao elstica sem
alterao das caractersticas do corpo. Por exemplo, o asfalto e a espuma so materiais de elevada resilincia por absorverem tenses de deformao com posterior retorno condio normal aps fim da tenso.
103
25/03/2004, 14:03
Tabela 1 Trs abordagens para a gesto de acidentes

Princpio de
gesto
Modelo de acidente
Natureza das causas
Tipos de resposta
Gesto de erro.
A eliminao ou
O desenvolvimento do Causas podem ser
acidente determinstico claramente identificadas conteno das causas
(relao de causa-efeito). (pressupe causa-raiz). evitar acidentes.
Gesto de desvios
do desempenho.
Os acidentes tm causas Desvios ativos (sharp

manifestas e latentes.
end) e latentes (blunt
end) tm sinais claros
Gesto da
variabilidade do
desempenho.
A variabilidade tanto
pode ser til, como
representar ruptura.
Origens da
variabilidade podem
ser identificadas e
monitoradas.
Os desvios que levam

aos acidentes devem
ser suprimidos.
Alguma variabilidade
deve ser ampliada;
outra reduzida.
A gesto da variabilidade do desempenho aceita o fato de que os acidentes no podem ser explicados em termos simplistas de causa-efeito, mas que
em vez disso eles representam o resultado de interaes complexas e coincidncias as quais so devidas variabilidade normal do desempenho do
sistema, mais do que a uma falha de componente ou funo (pode-se, claro, considerar falhas atuais como uma forma extrema de variabilidade do
desempenho, isto , o fim da curva da distribuio). Para evitar acidentes,
h, entretanto, a necessidade de ser capaz de descrever as caractersticas da
variabilidade do desempenho de um sistema, como tais coincidncias podem ser construdas e como podem ser detectadas. Isto reflete a lio prtica de que inadequado prevenir acidentes futuros simplesmente achando-se uma ou mais causas-raz, de modo a elimin-las ou enclausur-las.
Mesmo em sistemas relativamente simples novos casos continuam a aparecer, a despeito dos melhores esforos em contrrio.
AMALBERTI, R. La conduite des systmes risque. Paris : PUF, 1996.
HEINRICH, H. Industrial accidents prevention. New York : McGraw-Hill,
1931.
REASON, J. The contribution of latent human failures to the break down
of complex systems. Philosophical Translations of the Royal Society
(London) Series B, 1990, 327: 475-484.
104
25/03/2004, 14:03
SHERIDAN, T. B. Telerobotics, automation, and human supervisory control.

Cambridge, MA : MIT Press, 1992.
SVENSON, O. The accident evolution and barrier function (AEB) model
applied to incident analysis in the processing industries. Risk Analysis,
1991, 11(3): 499-507.
105
25/03/2004, 14:03

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CAMINHOS DA ANLISE DE

2003 Ministrio do Trabalho e Emprego

Impresso no Brasil/Printed in Brazil

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Caminhos da anlise de acidentes do trabalho. Braslia : MTE, SIT,

Apresentao do Organizador .................................................................

1. O relatrio de anlise de acidentes ampliados ou acidentes industriais

3. Anlises de acidentes em cursos oferecidos no MTE ........................

4. Resistncias s concepes mais abrangentes de acidentes ..............

5. Descumprimento de normas e acidentes .........................................

6. Recomendaes finais ....................................................................

1. Ampliando o permetro das anlises de acidente .............................

2. Introduo contribuio da ergonomia cognitiva .......................

3. A ruptura do compromisso cognitivo e a emergncia de acidentes ...

4. Breve reflexo a ttulo de concluso ................................................

Referncias bibliogrficas ..............................................................

Figura 1 Rasmussen 1997 ........................................................

Referncias bibliogrficas ..............................................................

1. Modelo seqencial de acidentes ..................................................... 100

RUTH BEATRIZ VILELA

s suas concepes de acidentes e do estmulo a um debate com potencial

interessados na superao do paradigma tradicional. verdade que alguns

A ANLISE DE ACIDENTES DO TRABALHO COMO FERRAMENTA

Ildeberto Muniz de Almeida

14 Secretaria de Inspeo do Trabalho SIT

1. O RELATRIO DE ANLISE DE ACIDENTES AMPLIADOS OU ACIDENTES INDUSTRIAIS MAIORES

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Existe um documento denominado Report Profile que recomendado

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as condies de processo ou armazenamento, se em operao, manuteno ou outra influncia especial.

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definies para as expresses causas principais, bsicas ou razes. No fica claro

2. A ANLISE DE ACIDENTES EM sites DE INSTITUIES EQUIVALENTES AO

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caractersticas so definidas no texto que contm ainda sugestes de

2.2. A ANLISE DE ACIDENTES NO site DO HEALTH AND SAFETY EXECUTIVE (HSE)

Vide endereos de acesso a alguns dos arquivos em anexo desse artigo.

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a gerncia tem meios de controle para corrigir. Ao justificar sua escolha os

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Os defensores da anlise de barreiras partem do pressuposto de que por

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mtodos de checklist O Human Performance Evaluation System

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3. ANLISES DE ACIDENTES EM CURSOS OFERECIDOS NO MTE

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4. RESISTNCIAS S CONCEPES MAIS ABRANGENTES DE ACIDENTES

REASON, J. T.; CARTHEY, J.; DE LEVAL, M. R. Diagnosing vulnerable system syndrome: an

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distoro da anlise retrospectiva, isto , a tendncia de acreditar que

SVEDUNG, I.; RASMUSSEN, J. Graphic representation of accident scenarios: mapping system

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gressiva de condies ou fatores internos organizao; alguns eventos

LLORY, M. Acidentes industriais. O custo do silncio. Rio de Janeiro : MultiMais Editorial,

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5. DESCUMPRIMENTO DE NORMAS E ACIDENTES

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reu do descumprimento de itens das normas. Geralmente, boa parte dos

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