Arbeitsbescheinigung

nach 312 Drittes Buch Sozialgesetzbuch (SGB III)

Kundennummer

Bitte beachten Sie:

Diese Bescheinigung ist eine Urkunde, zu deren Ausstellung der Arbeitgeber auf Verlangen der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers oder der Agentur
fr Arbeit verpflichtet ist ( 312 SGB III). Dies trifft selbst dann zu, wenn noch ein Arbeitsgerichtsverfahren anhngig ist. Die Arbeitsbescheinigung ist
grundstzlich der Arbeitnehmerin/dem Arbeitnehmer auszuhndigen.
Wer eine Tatsache nicht, nicht richtig, nicht vollstndig oder nicht rechtzeitig bescheinigt oder eine Arbeitsbescheinigung nicht oder nicht rechtzeitig
aushndigt, handelt ordnungswidrig ( 404 Abs. 2 Nr. 19 SGB III). Auerdem ist sie/er der Bundesagentur fr Arbeit zum Ersatz des daraus entstandenen Schadens verpflichtet ( 321 SGB III). Die Bundesagentur fr Arbeit ist berechtigt, zur berprfung der Angaben Grundstcke und Geschftsrume des Arbeitgebers whrend der Geschftszeit zu betreten und Einsicht in die Lohn-, Melde- oder vergleichbare Unterlagen des Arbeitgebers
zu nehmen ( 319 SGB III). Eine unvollstndig ausgefllte Arbeitsbescheinigung erfordert Rckfragen oder eine Rckgabe zur Ergnzung.
Achten Sie deshalb bitte darauf, dass alle Felder ausgefllt werden. Die Hinweise bei den Fragen sollen Ihnen das Ausfllen erleichtern. Etwaige
nderungen oder Ergnzungen der Eintragungen besttigen Sie bitte mit Unterschrift. Informationen zur Erstellung der Bescheinigung per EDV
erhalten Sie bei der Agentur fr Arbeit. Diese Bescheinigung ist auch in das Internet eingestellt (www.arbeitsagentur.de).

1. Angaben zu den betrieblichen Daten des Arbeitgebers

Name:
Strae:
Anschriftenzusatz:

Hausnummer:

Postleitzahl:

Ort:

Ansprechpartner Entgelt:
Telefonnr.:

E-Mail:

Ansprechpartner Personal (wenn vom Ansprechpartner Entgelt abweichend):

Telefonnr.:

E-Mail:

2. Angaben zu den persnlichen Daten der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers

Familienname:
Vorname:
Strae:

Hausnummer:

Anschriftenzusatz:
Postleitzahl:

Wohnort:

Rentenversicherungsnummer (wenn nicht bekannt, Geburtsdatum):

2.1 Lohnsteuerabzugsmerkmale im Lohnsteuerabzugsverfahren zu Beginn des Jahres, in dem das Beschftigungsverhltnis endete
Jahr:

Lohnsteuerklasse:

ggf. Faktor:

Zahl der Kinderfreibetrge:

Hinweis: Hat das Arbeitsverhltnis im laufenden Jahr begonnen, bitte Eintragungen bezogen auf den Beginn des Arbeitsverhltnisses vornehmen.

Ja

Erfolgten spter nderungen?

Wenn ja:

mit Wirkung ab:

Lohnsteuerklasse:

ggf. Faktor:

3. Angaben zum Beschftigungsverhltnis

Zahl der Kinderfreibetrge:

(bei den Fragen 3.1 - 3.3 sind Angaben fr die letzten 5 Jahre vor dem Ende des Beschftigungsverhltnisses erforderlich)

3.1 Die Arbeitnehmerin/Der Arbeitnehmer war innerhalb der letzten 5 Jahre beschftigt
von:

bis:

letzter Beschftigungsort:
3.2 Das Arbeitsverhltnis hat geendet zum:

BA II 2 - 04.15

zuletzt als:

Nein

3.3 Hat die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer fr eine Zeit kein Arbeitsentgelt erhalten?
Wenn ja:

Ja

Nein

Fr jeden der folgenden Zeitrume wurde die Zahlung von Arbeitsentgelt unterbrochen
(bitte jeweils gesamten Unterbrechungszeitraum eintragen).

von:

bis:

Grnde:

von:

bis:

Grnde:

von:

bis:

Grnde:

von:

bis:

Grnde:

Grnde:

Krankheit ohne Lohnfortzahlung, Krankheit des Kindes, Mutterschaft, Pflegezeit nach 2 oder 3 Abs. 1 Satz 1 PflegeZG, Pflegeuntersttzungsgeld,
Elternzeit, Erwerbsminderungs-Rente auf Zeit, Zivildienst, Wehrdienst, Wehrbung, freiwilliger Wehrdienst nach dem 30.06.2011, unbezahlter Urlaub,
sonstige unbezahlte Fehlzeit, Aussteuerung, Freistellung seitens des Arbeitgebers oder wegen Insolvenz.

Hinweis:

Freistellungen, fr die versicherungspflichtiges Wertguthaben ausbezahlt wird, sind nicht als Unterbrechungszeit einzutragen.

4. Angaben zur Beitragspflicht

4.1 Wurde die/der Beschftigte als arbeitslosenversicherungsfreie/r Arbeitnehmerin/Arbeitnehmer gefhrt?
Wenn ja:

von:

bis:

von:

4.2 War die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer zuletzt in der gesetzlichen Rentenversicherung versichert?
Wenn ja:

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

bis:

Die Arbeitnehmerin/Der Arbeitnehmer gehrte wegen ihrer/seiner Beschftigung der Knappschaftlichen

Rentenversicherung an (knappschaftlicher Beitragssatz).

5. Angaben zur Beendigung des Beschftigungs-/Arbeitsverhltnisses

(Angaben sind auch erforderlich, wenn ein befristetes Arbeitsverhltnis vorzeitig beendet wurde)

5.1

Das Arbeitsverhltnis wurde gekndigt/beendet

durch

den Arbeitgeber

Aufhebungsvertrag

am

zum

die Arbeitnehmerin/den Arbeitnehmer

Tarifvertrag oder kraft Gesetzes

Wenn durch den Arbeitgeber:

Ja

Nein

Es handelt sich um eine betriebsbedingte Kndigung gem. 1 a KSchG mit Abfindungsangebot:

Hinweis: Im Kndigungsschreiben muss angegeben sein, dass die Kndigung auf dringende betriebliche
Erfordernisse gesttzt wird und die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer bei Verstreichen lassen der
Klagefrist eine Abfindung beanspruchen kann.

Ja

Nein

Die Arbeitnehmerin/Der Arbeitnehmer hat Kndigungsschutzklage innerhalb der Frist gem. 4 KSchG erhoben:

Ja

Nein

Vertragswidriges Verhalten der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers war Anlass:

Ja

Nein

Wenn ja: Die Arbeitnehmerin/Der Arbeitnehmer war wegen desselben Verhaltens bereits abgemahnt worden:

Ja

Nein

Vor oder nach der Kndigung wurden zustzliche Vereinbarungen getroffen (z.B. Abwicklungsvertrag):

Ja

Nein

Eine Sozialauswahl wurde vorgenommen:

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Die Kndigung/Beendigung erfolgte schriftlich.

Wie wurde die Kndigung zugestellt?

Datum der Abmahnung:

entfllt bei personenbedingter Kndigung

Hinweis: Diese Tatsachenerklrung durch den Arbeitgeber bewertet nicht, ob eine Sozialoauswahl vorzunehmen war oder die Sozialauswahl den Vorschriften des KSchG entspricht.
Wenn ja: Die Sozialauswahl wurde von der Agentur fr Arbeit geprft (Sammelentscheidung):
Wenn ja: von der Agentur fr Arbeit
Bei Lsung des Arbeitsverhltnisses durch Aufhebungsvertrag oder Kndigung durch die Arbeitnehmerin/den Arbeitnehmer:
Der Arbeitgeber htte das Arbeitsverhltnis gekndigt:
Wenn ja:

Ja

Nein

betriebsbedingt:

Ja

Nein

wegen vertragswidrigen Verhaltens:

Ja

Nein

am:

zum:

5.2 Das Arbeitsverhltnis war befristet:

Das Arbeitsverhltnis war bei Abschluss des Arbeitsvertrages befristet bis zum:
Der befristete Arbeitsvertrag wurde abgeschlossen am:
Wurde der befristete Arbeitsvertrag verlngert:
Wenn ja:

Verlngerung am:

Die Befristung erfolgte schriftlich:

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Verlngerung bis:
Die befristete Beschftigung war fr mindestens 2 Monate vorgesehen und eine Mglichkeit der
Weiterbeschftigung wurde durch den Arbeitgeber bei Abschluss des Vertrages in Aussicht gestellt.

5.3 Es handelt sich um eine unwiderrufliche Freistellung durch den Arbeitgeber mit tatschlicher Weiterzahlung des
Arbeitsentgelts:
Wenn ja:

Die Freistellung erfolgte einvernehmlich:

Ja

*S2*

Nein

ab:

BA II 2 - 04.15

6. Angaben zur wchentlichen Arbeitszeit

Stunden/Woche

Die vereinbarte durchschnittliche regelmige Arbeitszeit betrug:

Die vereinbarte durchschnittliche regelmige Arbeitszeit hat sich in den letzten 42 Monaten des
Beschftigungsverhltnisses gendert:
Wenn ja, (s. Hinweise zum Vordruck "Arbeitsbescheinigung"):

Ja

Nein

Grund fr eine nderung der regelmigen Wochenarbeitszeit:

Beginn der Arbeitszeitnderung:

genderte wchentliche Arbeitszeit:

Stunden/Woche

genderte wchentliche Arbeitszeit:

Stunden/Woche

Wenn nochmalige nderung innerhalb der letzten 42 Monate:

Grund fr eine nderung der regelmigen Wochenarbeitszeit:
Beginn der Arbeitszeitnderung:

Die durchschnittliche Arbeitszeit einer/eines vergleichbaren Vollzeitbeschftigten betrug:

7.

Stunden/Woche

Angaben zum Arbeitsentgelt

Das Entgelt wurde in
Abrechnungszeitrume der
folgendem Rechtskreis erzielt
letzten 12 Monate
(ohne Entsendung)
(Teilmonate zu Beginn oder
West = alte BL u. ehem. Westteil
am Ende des BeschftigungsBerlins
verhltnisses - sofern beim
Ost = neue BL u. ehem. Ostteil
Ausscheiden abgerechnet)
Berlins

Sozialversicherungspflichtiges
Bruttoarbeitsentgelt
- Betrag in EUR -

Fiktives
Bruttoarbeitsentgelt, das
ohne Bercksichtigung
von Sonderregelungen
beitragspflichtig gewesen
wre
(mit Einmalzahlungen)
- Betrag in EUR -

8. Zustzliche Angaben zum oben bescheinigten Arbeitsentgelt

8.1 Wurden zustzlich zum bescheinigten Arbeitsentgelt beitragspflichtige Einmalzahlungen geleistet?

Einmalig gezahltes
Sozialversicherungsbruttoentgelt
- Betrag in EUR -

Ja

im Abrechnungszeitraum

8.2 Zusatzangaben nur fr Heimarbeiterinnen/Heimarbeiter fr die bescheinigten Abrechnungszeitrume

Anzahl der zu beanspruchenden Urlaubstage je Kalenderjahr:

Anzahl der bescheinigten tatschlichen Urlaubstage:

Im bescheinigten Bruttoarbeitsentgelt enthaltenes Urlaubsentgelt:

Betrag EUR

zuletzt gezahlt:

BA II 2 - 04.15

bei Urlaubsantritt

als lfd. Entgeltzuschlag

*S3*

Nein

8.3 Wurde das Arbeitsentgelt wegen einer Vereinbarung gem. 3 Abs. 1 Satz 1 des PflegeZG oder aufgrund von
Zeiten nach dem Familienpflegegesetz vermindert:
Wenn ja:

von:

bis:

von:

bis:

Ja

Nein

9. Leistungen im Zusammenhang mit der Beendigung des Arbeits-/Beschftigungs- bzw. Heimarbeitsverhltnisses

9.1 Wurden Leistungen im Zusammenhang mit der Beendigung des Arbeits-/Beschftigungs-bzw.
Heimarbeitsverhltnisses gezahlt oder besteht hierauf noch ein Anspruch:
ist ungewiss, Grund:

Ja

Nein

9.2 Wurde das Arbeitsentgelt ber das Ende des Beschftigungsverhltnisses hinaus gezahlt bzw. ist noch zu zahlen:
Wenn ja:
fr die Zeit bis einschlielich:

Ja

Nein

9.3 Wurde eine Urlaubsabgeltung wegen der Beendigung des Beschftigungs-/Arbeits-/Heimarbeitsverhltnisses

gezahlt bzw. ist noch zu zahlen:

Ja

Nein

Ja

Nein

Wre die Abfindung auch gezahlt worden, wenn die Kndigung durch den Arbeitgeber erfolgt wre:

Ja

Nein

Betrgt die Abfindung bis zu 0,5 Monatsentgelte fr jedes Jahr des Arbeitsverhltrnisses ( 1 a Abs. 2 KSchG):

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Hinweis: Wenn Frage 9.1 mit "nein" beantwortet wurde, dann sind unter den Fragen 9.2 bis 9.5 keine Angaben zu machen.

Wenn ja:

Wre der noch zustehende Urlaub im Anschluss an das Arbeits-/Beschftigungsverhltnis genommen worden, htte er nach den gesetzlichen/(tarif-)vertraglichen
Bestimmungen gedauert bis einschlielich:

9.4 Wurde eine Abfindung, Entschdigung oder hnliche Leistung wegen der Beendigung des
Beschftigungs-/Arbeits- bzw. Heimarbeitsverhltnisses gezahlt bzw. ist noch zu bezahlen:
Wenn ja:

Hhe der Leistung:

(Hhe Brutto - auch bei Nettoabfindung - ohne Betrge, die der Arbeitgeber fr die Rentenversicherung der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers nach 187a Abs. 1 SGB VI oder vergleichbare Beitrge fr berufsstndische Versorgungseinrichtungen aufwendet, wenn das Arbeitsverhltnis frhestens mit Vollendung des 55. Lebensjahres der Arbeitnehmerin/
des Arbeitnehmers beendet worden ist.)

Jahre

Dauer der Betriebs-/Unternehmenszugehrigkeit:

(auf volle Jahre nach unten abgerundet)

Im Falle eines Aufhebungsvertrages oder der Arbeitnehmerkndigung:

9.5 Wird/Wurde eine Vorruhestandsleistung oder eine vergleichbare Leistung bei Beendigung des Arbeitsverhltnisses gezahlt:
Wenn ja:

ab

v.H.

in v.H. des Bruttoarbeitsentgelts

10. Angaben zur Kndigungsfrist

10.1 Die magebende (gesetzliche, tarifvertragliche oder vertragliche) Kndigungsfrist des Arbeitgebers betrgt
Kalendertage
zum

Ende der Woche

Werktage

Wochen

Monate

15. des Monats

Monatsende

Ende des Vierteljahres

Ende des Halbjahre

Jahresschluss

ohne festes Ende

10.2 War die ordentliche Kndigung des Arbeitsverhltnisses (zeitlich begrenzt, unbegrenzt) durch den Arbeitgeber/
Auftraggeber/Zwischenmeister gesetzlich oder (tarif-)vertraglich ausgeschlossen?
War die ordentliche Kndigung zeitlich unbegrenzt ausgeschlossen:
Wenn ja:

Wurde die fristgebundene Kndigung aus wichtigem Grund ausgesprochen,

obwohl die ordentliche Kndigung zeitlich unbegrenzt ausgeschlossen war:

10.3 War die ordentliche Kndigung (tarif-)vertragalich nur bei einer Abfindung, Entschdigung
oder hnlichen Leistung zulssig:
Wenn ja:

Liegen gleichzeitig die Voraussetzungen fr eine fristgebundene

Kndigung aus wichtigem Grund vor oder wren diese ohne besondere (tarif-)vertragliche Kndigungsregelung gegeben gewesen:

11. Firmenstempel, Unterschrift

Firmenstempel (mit Name und Anschrift)

Datum/Unterschrift des Arbeitgebers

(fr Heimarbeiterinnen/Heimarbeiter auch des Zwischenmeisters
oder seiner/seines Beauftragten)

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*S4*

BA II 2 - 04.15